Clínicas - PACIENTE NEUROCRÍTICO

Prévia do material em texto

<p>Brenda Lee – 8º semestre | Medicina - UniFTC</p><p>NEUROCRÍTICO: paciente com sinais de HIC.</p><p>A pressão intracraniana considerada normal é até 20mmHg. Se</p><p>maior do que 20, equivale a HIC.</p><p>Há uma doutrina que rege a pressão intracraniana: Doutrina de</p><p>Monroe Kelly que preceitua 3 coisas como possíveis responsáveis</p><p>por interferir na pressão intracraniana:</p><p>• Sangue</p><p>• Líquor</p><p>• Parênquima cerebral</p><p>SINAIS DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA</p><p>Papiledema: fez fundoscopia e identificou, sinal de hipertensão</p><p>intracraniana. Requer fundoscópio, saber manusear aparelho e</p><p>saber identificar o papiledema.</p><p>Tríade de Cushing: bradicardia, hipertensão e anarquia</p><p>respiratória, não precisa ser bradipneia, é qualquer movimento</p><p>respiratório anárquico.</p><p>Anisocoria de pupila: sinal claro e clássico. Se tiver</p><p>puntiforme, anisocórica ou média fixa são sinais de hipertensão</p><p>intracraniana.</p><p>Sempre que eu tenho herniação de ponte, a pupila fecha. Se eu</p><p>deixar essa herniação continuar, certamente ela vai da ponte para</p><p>o uncus. Quem passa por dentro do uncus é o terceiro par, o óculo</p><p>motor e se eu herniar o uncus, eu comprimo o oculomotor e fará</p><p>anisocoria no paciente.</p><p>A lesão está sempre do lado da midríase.</p><p>Se continuar herniando, irá para a amígdala que decreta o game</p><p>over do paciente e a pupila fica média fixa. Sinal de morte cerebral</p><p>Local da herniação Pupila</p><p>Ponte Puntiforme</p><p>Uncus Anisocorica</p><p>Amigdala Média fixa</p><p>Outros sinais de HIC</p><p>Desvio de linha média maior que 5mm na tomografia, sinal de HIC</p><p>severa.</p><p>Bainha de nervo óptico. Se a pressão intracraniana aumenta, o</p><p>líquido da bainha dilata, sendo possível identificar através de</p><p>ultrassom (Transdutor do ultrassom na pálpebra do paciente,</p><p>fazendo a medida dessa dilatação. Possível fazer correlação entre</p><p>diâmetro da bainha e pressão intracraniana).</p><p>Obs: é o diâmetro da bainha e não do nervo.</p><p>Se o paciente tem algum sinal de hipertensão intracraniana, logo</p><p>ele é um neurocrítico e precisa ser tratado</p><p>CONDUTA</p><p> A primeira conduta é elevação de cabeceira entre 30 a 45</p><p>graus. Uma conduta simples, mas que comumente é</p><p>ignorada/esquecida.</p><p>Em UTI é inadmissível cabeceira a zero grau. A menos que o</p><p>paciente tenha algum motivo como cirurgia de coluna ou coisa do</p><p>tipo. Em UTI neuro é pior ainda, é criminoso. É efetiva pra reduzir</p><p>edema agudo de pulmão, ICC, cardiopata, pressão intracraniana,</p><p>neurocrítico...</p><p> Broncoaspiração em neurocrítico melhora a pressão</p><p>intracraniana por conta do retorno venoso. Se eu aumento o</p><p>retorno venoso, eu diminuo a quantidade de sangue venoso no</p><p>cérebro e diminuo a PIC.</p><p> Garantir via aérea. Na grande esmagadora maioria das vezes</p><p>alguém com hipertensão intracraniana vai ser intubado por</p><p>conta de rebaixamento (Glasgow ≤ 8).</p><p>O neurocrítico tem pressões elevadas e risco de convulsionar. Aí eu</p><p>tenho uma droga que é hipotensora potente, anticonvulsivante,</p><p>neuro protetora, amnésica, sedativa, que droga é essa? É obvio</p><p>que é o PROPOFOL! É ele.</p><p>Via aérea, droga de escolha Propofol. Saturação alvo ≥ 94%.</p><p>Qual é a saturação alvo do infarto? 90. Do DPOC? 88 a a92.</p><p> Elevou a cabeceira, garantiu a via aérea, PRESSÃO ARTERIAL!</p><p>A pressão que me interessa no neurocrítico é a PAS! É a mais</p><p>associada a taxa de sangramento e mortalidade no neurocrítico.</p><p>Alvo PAS: 140 a 160 mmHg.</p><p>Qual a droga eu posso usar? Na verdade, pelo protocolo da AHA é</p><p>labetalol, mas não tem labetalol no Brasil.</p><p>Aí a gente substitui por Nipride, que é o nitroprussiato.</p><p>Nipride solução padrão, começa 10ml/h.</p><p>Tenho 6 horas pra chegar em uma PAS de 140 a 160mmHg. Não é</p><p>pra sair fazendo queda abismal de pressão que é pior. A redução</p><p>tem que ser lenta.</p><p>Lembrar que Niprid é contraindicado para qualquer infarto.</p><p>Difícil um isquêmico fazer pressão intracraniana, mas caso faça,</p><p>você segue o esquema do AVC isquêmico: só tratar a pressão se a</p><p>PAS > 220 x 120mmHg. No AVCi, a perfusão de determinada área</p><p>está diminuída; se eu diminuir ainda mais a perfusão, além da área</p><p>morta eu vou pegar a área de penumbra ao redor dela e isquemiar</p><p>também.</p><p> Elevei a cabeceira, intubei se necessário, controlei a pressão...</p><p>vou para medidas de aumento de osmolaridade plasmática:</p><p>Manitol 1g/kg IV.</p><p>Solução hipertônica de NaCl a 7,5% 300ml/h IV em BIC</p><p>Como que eu monto solução de NaCl a 7,5%:</p><p>200ml NaCl a 0,9% + 10 ampolas de NaCl a 20% = 300ml de NaCl a</p><p>7,5% pra correr em 1 hora.</p><p>Isso aqui é pra deixar o seu sangue hiperosmolar ao extremo. O</p><p>sangue muito osmolar vai por osmolaridade puxar esse edema</p><p>cerebral reduzindo o edema cerebral.</p><p>Só que esta redução ela é obviamente temporária. Você não</p><p>consegue segurar muito tempo o edema cerebral reduzido com</p><p>essas medidas aqui deixando o sangue hiperosmolar. Tá na cara</p><p>que uma hora, a coisa ta tão feia que o sangue hiperosmolar não</p><p>Brenda Lee – 8º semestre | Medicina - UniFTC</p><p>Emergências clínicas</p><p>Brenda Lee – 8º semestre | Medicina - UniFTC</p><p>vai mais conseguir enxugar. Ou seja, essas são medidas de ponte!</p><p>Ponte pra neurocirurgia que é quem realmente vai resolver o</p><p>problema com DVE.</p><p>Quem trata neurocrítico é o neurocirurgião. Você segura pra ele</p><p>tratar. Cabe ao hemodinamicista entregar o paciente o mais</p><p>estável e com menos dano cerebral possível pro neuro operar.</p><p>Fez essas medidas, salina hipertônica e/ou manitol - os dois juntos</p><p>depende muito do grau e quanto o bicho estiver pegando.</p><p> Meta de sódio = 145-155, esse cara não pode ter sódio menor</p><p>que 145, quanto mais hiperosmolar o plasma, menos ele vai ter</p><p>edema cerebral.</p><p> Meta de PCO2 = 35-40 mmHg. Uma meta de PCO2 entre 35-40</p><p>chama-se ventilação neuroprotetora.</p><p>PCO2 alto vai vasodilatar o SNC e vasoconstringir SNP: impedância</p><p>do vaso (capacidade que o vaso tem de armazenar sangue), eu vou</p><p>reter mais sangue no meu cérebro e vou ficar com menos sangue</p><p>na periferia. Vai aumentar minha PIC. Portanto expressões de CO2</p><p>acima de 40 não são toleráveis em nenhum neurocrítico.</p><p>O contrário é verdadeiro, quanto menos PCO2 eu tiver, quanto</p><p>menor, mais vasodilatado é minha periferia e mais vasoconstricto</p><p>é meu cérebro, aí o jogo inverte, eu represo mais sangue na minha</p><p>periferia e menos sangue vai para meu cérebro, eu diminuo a</p><p>pressão intracraniana. Então um dos tratamento para pressão</p><p>intracraniana é hiperventilar.</p><p>Porém nem todos os pacientes vão tolerar isso. Se for um paciente</p><p>que está usando muito O2 e você reduzir o fluxo sanguíneo</p><p>cerebral, ele vai isquemiar e morrer.</p><p>Existe uma medida chamada ECO2, taxa de extração cerebral de</p><p>oxigênio, essa taxa deve ser entre 24-42%, significa que de todo</p><p>oxigênio que entre no meu cérebro ele extrai no basal entre 24-</p><p>42%.</p><p>Baseado nisso, como eu decido quem eu vou hiperventilar:</p><p>Aquele cérebro com CO2 <24%, cérebro com metabolismo baixo,</p><p>cérebro que esta induzido a coma profundo, cérebro que esta</p><p>hipotérmico, esse cérebro vai ter menos consumo de O2, esse que</p><p>eu vou lavar co2 para ele, que ele nao quer fluxo, eu vou reduzir</p><p>pressão intracraniana à custa de redução do fluxo sanguíneo</p><p>cerebral. Agora, cérebro que esta extraindo 70% de O2, esse</p><p>cérebro se você reduzir o fluxo você termina de matar ele.</p><p>Como eu sei que o cérebro está extraindo pouco ou muito?</p><p>Colhe uma gasometria no bulbo jugular.</p><p>Se a saturação for 20%, qual a taxa cerebral media? 80%.</p><p>80% é um cérebro que quer ou não O2? Que quer! Não vou</p><p>hiperventilar, esse é um cérebro que nao posso deixar baixar o</p><p>fluxo sanguíneo cerebral.</p><p>Agora, entrou 100%e saiu 80% de saturação venosa, quanto que o</p><p>cérebro consumiu? 20%. Esse é o cérebro que não faz questão de</p><p>O2, esse dá para baixar a PCO2<35 que dá para fazer</p><p>hiperventilação com medidade de redução da PIC.</p><p>Não tenho como colher gasometria, então PCO2 entre 35-40!</p>