Demência- Alzheimer

Prévia do material em texto

Bárbara Gonçalves – Turma XXIV 
GT 6 – Lentidão 
Referência: 
Capítulo 425 – Doença de Alzheimer e outras demências (Livro: Cecil) 
Capítulo 16 – Perda de Memória (Neurologia para o Clínico - material disponível no NED) 
 
Demência 
 
- É caracterizada por alterações progressivas de memória e de pelo menos uma outra área da cognição, 
interferindo no funcionamento diário e implicando em um declínio na capacidade de exercer atividades que 
eram anteriormente realizadas. 
Obs: pessoas com limitações intelectuais desde a infância ou déficits estáveis secundários a eventos bem 
determinados, como acidente vascular cerebral ou trauma de crânio, não podem ser consideradas dementes. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
- A prevalência e incidência de demência aumentam com o avançar da idade. 
- Demência antes dos 50 anos de idade é muito incomum. 
- Muito mais mulheres do que homens têm demência, porque as mulheres vivem mais tempo. Entretanto, o 
risco de desenvolvimento de demência, ajustado para a idade, é igual em ambos os sexos. 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Qualquer um dos principais domínios da cognição pode ser afetado na demência: 
✓ Memória episódica declarativa: capacidade de aprender e reter informações novas 
✓ Funcionamento cognitivo executivo: capacidade de fazer de tarefas complexas e capacidade 
de raciocínio 
✓ Função visuoespacial: orientação no tempo e no espaço 
✓ Linguagem. 
• Sintomas neuropsiquiátricos, como depressão, ansiedade, paronoia e alucinações podem estar 
presentes na demência. 
• Em todas as formas de demência, observa-se uma perda da percepção quanto à extensão das suas 
próprias perdas cognitivas 
• Alterações do comportamento: agitação, inquietude. 
• Alguns tipos de demência estão associados a perdas na força e anormalidades da coordenação, 
marcha ou equilíbrio. Entretanto, na Doença de Alzheimer, isso não é observado. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
• Primárias: doença de Alzheimer (mais frequente), demência dos corpos de Levy (3ª mais frequente) 
e demência frontotemporal (4ª mais frequente) 
• Secundárias: demência vascular (2ª mais frequente), demência pelo abuso de substâncias 
 
DIAGNÓSTICO 
- É eminentemente clínico. Feito a partir da análise da história clínica e do exame do estado mental. 
 
- Utiliza-se como ferramenta para diagnóstico os testes de avaliação cognitiva: 
• Mini Exame do Estado Mental: avalia orientação temporal e espacial, memória recente e linguagem. 
- Obs: O teste tem um máximo de 30 pontos. Para analfabetos, a pontuação mínima aceitável é 20; 
25 para 1 a 4 anos de estudo, 26 para 5 a 8 anos, 28 para 9 a 11 anos e 29 pontos para 12 anos ou 
mais de escolaridade. 
• Teste do relógio: avalia linguagem (compreensão do comando), memória semântica, capacidade de 
planejamento e execução, praxia (capacidade de realizar atividades motoras), função visuoespacial. 
• Teste de fluência verbal (pede-se ao paciente que diga todos os animais que conseguir lembrar em 
1min): avalia linguagem, memória semântica e função executiva. 
• Lista de palavras do CERAD: avalia o funcionamento da memória de evocação. 
Bárbara Gonçalves – Turma XXIV 
Obs: Os testes de avaliação cognitiva têm limitações. O desempenho pode ser ruim em pessoas com baixa 
escolaridade, sem que isso indique alteração cognitiva ou, ao contrário, o desempenho pode estar dentro do 
esperado em pessoas com alto de nível de escolaridade e déficit cognitivo. 
 
- Exames complementares são importantes para determinar a causa da demência: 
• Neuroimagem: TC ou, preferencialmente, ressonância magnética. 
• Hemograma, VHS, ureia, creatinina, eletrólitos (sódio, potássio, cálcio e magnésio), TGO, TGP, 
fosfatase alcalina. 
• Glicemia de jejum, triglicerídeos, colesterol total e frações. 
• TSH e T4 livre 
• Vitamina B12 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
- Os diagnósticos diferenciais mais prováveis para um idoso com queixa de dificuldade de memória são: 
depressão, efeito colateral de medicação e comprometimento cognitivo leve. 
• Depressão: nos idosos, pode não se apresentar com os sintomas habituais de tristeza, mas, sim, com 
sintomas vagos, fadiga, isolamento social, abandono de atividades prazerosas e dificuldade de 
memória. 
- A dificuldade de memória tem algumas particularidades: pode acometer tanto fatos antigos como 
recentes e ser imediata desde o início (isto é, o intervalo entre o evento e seu esquecimento ser 
muito curto, indicando tratar-se de uma dificuldade de atenção e não de memória). 
- O tratamento com antidepressivos deve melhorar os sintomas, inclusive a dificuldade de memória. 
 
• Comprometimento cognitivo leve: caracteriza-se por uma queixa de dificuldade de memória e uma 
avaliação cognitiva demonstrando déficit exclusivo de memória, mas sem comprometimento das 
atividades diárias. Este é um grupo de pacientes que tem um risco de demenciação 10 a 12 vezes 
maior que a população geral. 
Doença de Alzheimer 
 
EPIDEMIOLOGIA 
- Causa mais comum de demência, respondendo por 50 a 70% dos casos 
 
ETIOLOGIA 
- A imensa maioria dos casos de Alzheimer é devida a causas não genéticas (forma esporádica). Nessa forma, 
a doença se inicia tardiamente, a partir dos 65 anos. 
- Um pequeno número de casos, entretanto, é causado por doença dominante autossômica. Os três genes 
conhecidos associados a doença de Alzheimer dominante autossômica interferem na produção do peptídeo 
β amiloide (Gene precursor da proteína β-amiloide, Gene da pré-silina 1 e 2, Gene que codifica a 
apolipoproteina E). Os casos familiares estão relacionados à um início precoce da Doença. 
 
FATORES DE RISCO 
• Idade avançada 
• História Familiar 
• Diabetes 
• Hipertensão 
• Traumatismo craniano 
• Doença cardiovascular 
• Baixa Escolaridade 
• Traumatismo crânio-encefálico 
• Síndrome de Down (no cromossomo 21, localiza-se o gene precursor da proteína β-amilóide, que, 
por mutações, pode levar a produção excessiva da proteína. Na síndrome de down (trissomia do 21), 
há uma cópia extra do gene → aparecimento invariável da patologia) 
Bárbara Gonçalves – Turma XXIV 
• Fatores de risco cardiovascular: HAS, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, tabagismo, 
sedentarismo, aterosclerose. 
 
FISIOPATOLOGIA 
- O diagnóstico histopatológico da Doença de Alzheimer é baseado na presença de: 
• Placas senis 
- No cérebro, a proteína precursora da beta-amiloide pode ser metabolizada por duas vias, pelas 
enzimas alfa e beta-secretase. 
- Em condições habituais, a maior parte do processo se dá pela via alfa, em que essa proteína é 
corretamente degradada. 
- Na Doença de Alzheimer, por razões desconhecidas, o metabolismo se dá, preferencialmente, pela 
via beta, levando à formação de um peptídeo (peptídeo β-amiloide), que não é metabolizado e que 
se acumula no interstício neuronal. 
- Esse peptídeo leva à disfunção sináptica com déficit na neurotransmissão colinérgica, 
serotoninérgica, dopaminérgica e nora-adrenérgica. 
- Além disso, o peptídeo tem tendência a agregação, portanto, a medida que é formado, vai se 
juntando aos restos celulares dos neurônios degradados, formando estruturas chamadas de placas 
senis. 
- A placas senis são extremamente neurotóxicas. Elas ativam a cascata inflamatória, causando 
apoptose e morte neuronal. 
 
• Emaranhados neurofibrilares 
- A proteína tau participa da manutenção do citoesqueleto neuronal. Em condições fisiológicas, essa 
proteína garante o funcionamento adequado do sistema de microtúbulos intraneuronal, que é 
responsável pelo transporte de substâncias do corpo celular para as terminações pré-sinaptícas. 
- Na doença de Alzheimer, a proteína tau torna-se hiperfosforilada e, com isso, perde sua função. 
Como consequência, filamentos anormais da proteína tau se acumulam juntamente com 
microtúbulos distrofiados, gerando o emaranhado neurofibrilar. Com isso, ocorre ruptura do 
citoesqueleto, seguida de morte neuronal. 
 
QUADRO CLÍNICO 
- Na Doença de Alzheimer – demência mais comum – a amnésia anterógrada é a primeira que se manifestae de forma mais intensa. 
 
LEVE 
• A apresentação típica é de progressivos lapsos de memória para fatos recentes. 
• As atividades prejudicadas primeiro são as que exigem as duas coisas, memória e planejamento, 
como o controle das finanças, manter a casa abastecida ou planejar-se para uma viagem 
• Nessa fase, são frequentes as alterações do comportamento, como apatia ou depressão. 
MODERADA 
• Com o avançar da doença, passa a haver necessidade de supervisão para atividades básicas, como 
banho e troca de roupa. 
GRAVE 
• A dependência se torna total para qualquer tipo de atividade. 
• Pode haver incontinência urinária e fecal, incapacidade de reconhecer familiares, dificuldade de 
locomoção. 
 
DIAGNÓSTICO 
- É clínico, isto é, não existe um exame que faça o diagnóstico com certeza, exceto o exame histopatológico 
do tecido cerebral. 
- O exame neurológico deve ser normal, pelo menos na fase inicial da doença. Caso haja alterações, deve-se 
pensar em condição associada ou que a causa da demência é outra. 
- Utiliza-se como ferramenta para diagnóstico os testes de avaliação cognitiva. 
Bárbara Gonçalves – Turma XXIV 
- A neuroimagem, preferencialmente ressonância magnética em cortes coronais, mostra atrofia 
temporoparietal, mais marcada para os hipocampos e córtex para-hipocampal 
 
TRATAMENTO 
O tratamento da DA envolve três aspectos: tratamento medicamentoso específico, tratamento das 
alterações do comportamento e tratamento não medicamentoso. 
O tratamento das alterações do comportamento segue as linhas gerais do tratamento dos distúrbios 
psiquiátricos 
- O tratamento medicamentoso, específico para as fases leve e moderada, é feito com inibidores das 
colinesterases: donepezila, galantamina e rivastigmina. Esses medicamentos retardam a progressão da 
doença. Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, vômitos, inapetência, desconforto epigástrico e 
tonturas. 
- Nas fases moderada e grave há indicação para o uso de inibidores de recaptação do glutamato (memantina). 
 
Demência vascular 
 
- Epidemiologia: representa a segunda causa mais frequente de demência no Brasil. 
 
- Etiologia: pode ser causada por isquemia ou, mais raramente, hemorragia cerebral. 
 
- Fisiopatologia: A demência vascular por isquemia tem três padrões básicos: 
• Demência por múltiplos infartos: secundária a recorrência de AVCs 
• Infarto em área estratégica: lesão vascular única em região específica 
• Doença de pequenos vasos: secundária à infartos lacunares 
 
- Manifestações clínicas: 
• Como as lesões vasculares podem ocorrer em diferentes regiões, as alterações cognitivas também 
serão variáveis, mas, de modo geral, a substância branca dos lobos frontais é afetada, levando a um 
quadro característico de bradipsiquismo e alteração da função executiva, acompanhado por 
alteração do comportamento, com apatia e desinibição. 
• A progressão em degraus também é muito sugestiva da doença. 
• Demência tem início agudo ou subagudo 
• Alterações focais podem ser encontradas ao exame neurológico 
 
- Diagnóstico: é reforçado pela demonstração de alterações vasculares à neuroimagem. 
 
- Tratamento: não há medicação aprovada para o uso em demência vascular, mas para as formas 
progressivas há demonstração de déficit colinérgico, e o uso de inibidores das colinesterases pode ser útil. 
 
Demência com corpos de Lewy 
 
- Epidemiologia: segunda causa mais comum de demência por degeneração primária do sistema nervoso 
central. 
 
- Manifestações clínicas: 
• Alucinações visuais precoces, que podem até mesmo preceder as alterações cognitivas. 
• Parkinsonismo atípico, simétrico e precoce, caracterizado por bradicinesia e rigidez, mas com pouco 
ou nenhum tremor e pouca ou nenhuma resposta a levodopa. 
• Flutuação marcada, tanto para as alterações cognitivas, como para as alterações do comportamento 
e para a dependência em atividades do dia a dia, com duração de alguns minutos a várias horas. 
• Além dessas, outras alterações podem sugerir DCL, no contexto da demência: síncopes, quedas sem 
explicação, sensibilidade exagerada a neurolépticos e alucinações auditivas 
 
Bárbara Gonçalves – Turma XXIV 
- Exames complementares: neuroimagem mostra relativa preservação das regiões hipocampais, quando 
comparada com a Doença de Alzheimer, e uma atrofia mais posterior, nas regiões parieto-occipitais. 
 
- Tratamento: Não há medicação aprovada, mas, nesta condição, o déficit colinérgico é acentuado, de modo 
que o uso de inibidores das colinesterases pode ter algum efeito. 
 
Demência frontotemporal 
 
- Este é, na verdade, um grupo de doenças com diferentes manifestações clínicas e anatomopatológicas. 
 
- Manifestações clínicas: considerando que a doença afeta os lobos frontais e temporais, as manifestações 
clínicas terão, principalmente, relação com o comportamento e com a linguagem: 
• Quando esta forma de demência se inicia pelos lobos temporais, as primeiras manifestações são as 
alterações da linguagem: afasia progressiva primária e demência semântica. 
• Na variante frontal, a fase inicial é caracterizada por progressiva alteração do comportamento 
(desinibição, impulsividade, apatia, hiperoralidade, hipersexualidade). O comprometimento da 
memória só ocorrerá tardiamente. 
 
- Exames complementares: os exames de neuroimagem podem demonstrar atrofia frontal e temporal, em 
grau desproporcional quando comparada ao restante do encéfalo. 
 
- Tratamento: não existe tratamento aprovado. O uso de inibidores da receptação da serotonina pode 
melhorar a desinibição, a compulsão alimentar e as estereotipias associadas à doença.