Valvulopatias

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<p>TRADICIONAL</p><p>Valvulopatias</p><p>GUIA PARETO</p><p>Olá, aluno Aristo!</p><p>Neste guia, cuidadosamente elaborado, você terá acesso a um conteúdo de</p><p>extrema qualidade seguindo a nossa metodologia, baseada no Princípio de</p><p>Pareto. Isso significa que você estudará especialmente o que mais cai em</p><p>provas.</p><p>Mapa da Mina</p><p>Nesta página, você vê a distribuição geográfica da cobrança deste tema nas provas pelo</p><p>Brasil, bem como as dez instituições em que ele mais apareceu nos últimos cinco anos.</p><p>Alta</p><p>Moderada</p><p>Baixa⚫</p><p>⚫</p><p>⚫</p><p>As 10 provas em que este tema é mais cobrado</p><p>Instituição SES-DF HOB-DF UNICAMP PSU-MG IAMSPE FUBOG HMMG UNESP UNIRIO USP-RP</p><p>Questões 05 04 04 04 04 04 04 03 03 03</p><p>As informações mais importantes são sublinhadas, conforme abaixo:</p><p>Exemplo</p><p>Nossa lista de ícones foi cuidadosamente criada para oferecer uma experiência visual</p><p>intuitiva e informativa. Veja.</p><p>Questão CCQ</p><p>Questão de prova oficial, selecionada</p><p>com base no conteúdo Pareto de</p><p>cada grande área.</p><p>Zoom</p><p>Dê zoom para ver mais detalhes.</p><p>Box de destaque</p><p>Compreenda as informações</p><p>mais importantes.</p><p>Legenda da Aristo</p><p>Para além do Pareto</p><p>É o assunto que mais cai em prova</p><p>dentro de um determinado tema, ou</p><p>seja, você não pode deixar de vê-lo.</p><p>TOP 5</p><p>Na estenose aórtica o paciente pode apresentar síncope e angina, sopro</p><p>mesossistólico com timbre rude e irradiação mitral, desdobramento paradoxal de</p><p>B2 e pulso parvus et tardus</p><p>Saber que o sopro de Austin-Flint está relacionado à insuficiência aórtica</p><p>Sopro de estenose mitral é diastólico, de baixa frequência e pode haver estalido</p><p>de abertura</p><p>Conhecer as principais características das valvopatias cardíacas</p><p>Estenose de valva mitral com NYHA maior ou igual a 2 e um escore Wilkins-Block</p><p>menor ou igual a 8 são indicações para a valvoplastia com balão</p><p>1</p><p>2</p><p>3</p><p>4</p><p>5</p><p>O nosso TOP 5 CCQ reúne os conteúdos-chave mais relevantes nos últimos cinco anos.</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=627bcec47096b0d3d78d3e30</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=5f5fa62a8c17db9f3a8dfa1f</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=607f608fdb22c5520c5caa2d</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=607f608fdb22c5520c5c9ed2</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=629a7638bca2e83833fabb57</p><p>Valvulopatias - Sumário</p><p>1. Sopros cardíacos 6</p><p>1.1 Definições 6</p><p>1.2 Sopros cardíacos x manobras 8</p><p>1.3 Sopro inocente 9</p><p>2. Valvas cardíacas 10</p><p>Questão 01 10</p><p>3. Valvulopatia mitral 11</p><p>3.1. Estenose mitral (EM) 11</p><p>Questão 02 11</p><p>3.1.1. Fisiopatologia 12</p><p>3.1.2. Etiologias 13</p><p>3.1.3. Quadro clínico 13</p><p>3.1.4. Exames complementares 15</p><p>Questão 03 15</p><p>3.1.5. Tratamento 17</p><p>3.2. Insuficiência mitral (IM) 19</p><p>3.2.1. Fisiopatologia 19</p><p>3.2.2. Etiologias 20</p><p>Valvulopatias - Sumário</p><p>3.2.3. Quadro clínico 20</p><p>3.2.4. Exames complementares 21</p><p>3.2.5. Tratamento 23</p><p>4. Valvulopatia aórtica 23</p><p>4.1. Estenose aórtica (EA) 23</p><p>Questão 04 23</p><p>4.1.1. Fisiopatologia 24</p><p>4.1.2. Etiologias 25</p><p>4.1.3. Quadro clínico 25</p><p>4.1.4. Tratamento 27</p><p>4.2. Insuficiência aórtica 28</p><p>4.2.1. Fisiopatologia 28</p><p>Questão 05 28</p><p>4.2.2. Etiologias 29</p><p>4.2.3. Manifestações clínicas e exame físico BANDEIRA AMARELA 29</p><p>4.2.4. Exames complementares 30</p><p>4.2.5. Tratamento 30</p><p>5. Profilaxias 31</p><p>6</p><p>Valvulopatias</p><p>As valvulopatias representam um assunto de incidência variável nas provas, e muitas vezes</p><p>podem parecer ser um tema muito extenso e complexo.</p><p>Nosso objetivo com essa apostila, é descomplicar as principais doenças valvares, focando</p><p>nos aspectos que mais caem nas provas. Falaremos aqui das doenças das valvas aórtica</p><p>e mitral, que são, sem dúvidas, as mais prevalentes. Garantimos que, após estudar o tema,</p><p>você conseguirá acertar a maior parte das questões! Vamos lá!</p><p>1. Sopros cardíacos</p><p>1.1 Definições</p><p>Para entender as valvulopatias, precisamos falar primeiro dos sopros cardíacos, afinal, na</p><p>maioria das vezes, é por meio da descrição de um sopro que você vai acertar a questão na</p><p>hora da prova. Vamos então revisar alguns aspectos em relação à semiologia desse assunto.</p><p>O sopro é o som que ocorre devido ao turbilhonamento sanguíneo em algum espaço da</p><p>circulação. No caso das estenoses, o sopro acontece porque o sangue encontra uma barreira,</p><p>a valva estenosada (com dificuldade para abrir). Já nas insuficiências valvares, em que a valva</p><p>tem um fechamento inadequado, o sopro se dá pelo fluxo de sangue que reflui e encontra</p><p>o fluxo normal de sangue pelo coração.</p><p>Quanto à localização do sopro:</p><p>• Focos da linha paraesternal:</p><p>• Foco aórtico (2º espaço intercostal - EI - direito)</p><p>• Foco pulmonar (2º EI esquerdo)</p><p>• Foco aórtico acessório (entre o 3º e 4º EI esquerdo)</p><p>• Há também os focos de base:</p><p>• Foco tricúspide (5º EI esquerdo paraesternal)</p><p>• Foco mitral (5º EI esquerdo na linha hemiclavicular)</p><p>Focos de ausculta cardíaca</p><p>7</p><p>Valvulopatias</p><p>Quanto à intensidade, classificamos os sopros em “cruzes”, de 1+ a 6+. Quanto maior</p><p>a intensidade, mais “+” esse sopro recebe (lembrando que a partir de 4+ significa que há</p><p>frêmito na palpação).</p><p>Já quanto à irradiação, ela pode acontecer em direção à axila, clavícula, ou outros locais. Mais</p><p>adiante veremos as irradiações características de cada doença.</p><p>Em relação ao ciclo cardíaco, chegamos ao principal ponto da classificação dos sopros.</p><p>Para começar, devemos entender o significado de cada bulha, afinal, é a partir delas que</p><p>definiremos o que é sístole e o que é diástole.</p><p>B1</p><p>B2</p><p>B3</p><p>B4 B2</p><p>B1</p><p>Sístole SístoleDiástole</p><p>Esquema ilustrativo das bulhas cardíacas</p><p>• B1: fecham as valvas mitral (antes) e tricúspide</p><p>• Coincide com o pulso carotídeo</p><p>• “TUM”</p><p>• Tende a ser mais intenso no foco mitral</p><p>• Desdobramentos ocorrem quando há contrações ventriculares assimétricas, por exemplo,</p><p>no bloqueio de ramo</p><p>• B2: fecham as valvas aórtica (antes) e pulmonar</p><p>• “TÁ”</p><p>• Tende a ser mais intenso no foco aórtico e pulmonar</p><p>• Pode ocorrer desdobramento fisiológico, por exemplo, na manobra de inspiração profunda</p><p>(por atraso do componente pulmonar)</p><p>8</p><p>Valvulopatias</p><p>• B3: sobrecarga de volume (disfunção sistólica por vibração da parede de VE)</p><p>Sobrecarga de volume</p><p>• B4: sobrecarga de pressão (extrassístole atrial e desaceleramento da coluna de sangue)</p><p>• Sobrecarga de pressão</p><p>Alguns alunos têm dificuldade de entender esse assunto simplesmente porque há vários</p><p>termos que embolam a cabeça; mas veja a tabela a seguir, temos certeza que conseguiremos</p><p>sanar suas dúvidas, mostrando como se comporta cada sopro.</p><p>1.2 Sopros cardíacos x manobras</p><p>Algumas manobras alteram o retorno venoso e a resistência vascular, aumentando ou diminuindo</p><p>a intensidade do sopro.</p><p>Em relação à mudança do retorno venoso, temos:</p><p>Classificação dos sopros</p><p>Sístole</p><p>Protossistólico Terço inicial da sístole</p><p>Mesossistólico Terço médio da sístole</p><p>Telessistólico Terço final da sístole</p><p>Holossistólico Durante toda a sístole</p><p>Diástole</p><p>Protodiastólico Terço inicial da diástole</p><p>Mesodiastólico Terço médio da diástole</p><p>Telediastólico Terço final da diástole</p><p>Holodiastólico Durante todo o período</p><p>da diástole</p><p>9</p><p>Valvulopatias</p><p>Em relação à resistência vascular periférica, temos:</p><p>1.3 Sopro inocente</p><p>Todo sopro é doença? Não! O chamado “sopro inocente” é benigno e ocorre sem anormalidade</p><p>estrutural cardíaca associada, é geralmente encontrado ocasionalmente no exame físico,</p><p>sendo mais comum nos escolares.</p><p>Algumas características do exame físico podem nos auxiliar a diferenciar o sopro inocente do</p><p>sopro patológico, a saber:</p><p>• Sistólico</p><p>• Muda de intensidade com a posição (é mais intenso na posição supina)</p><p>• Curta duração</p><p>Fatores que alteram a resistência vascular periférica</p><p>Aumento da resistência vascular</p><p>periférica = maior pós-carga</p><p>Redução da resistência vascular</p><p>periférica = menor pós-carga</p><p>Handgrip test (consiste em apertar algum</p><p>objeto na mão, aumentando)</p><p>Ocorre não com uma manobra, mas com</p><p>o uso de medicamentos pertencentes</p><p>à classe dos vasodilatadores periféricos</p><p>Sopro da insuficiência aórtica mais</p><p>intenso, consequentemente, reduzindo</p><p>o sopro da estenose aórtica.</p><p>Sopro da estenose</p><p>aórtica mais intenso;</p><p>e consequentemente reduzindo o sopro</p><p>da insuficiência aórtica.</p><p>Fatores que alteram o retorno venoso</p><p>Manobras que reduzem o retorno venoso Manobras que aumentam o retorno venoso</p><p>Valsalva</p><p>(pois aumenta a pressão intratorácica) Agachar (cócoras)</p><p>Levantar-se para a posição ortostática Deitar-se em decúbito dorsal</p><p>Realizar inspiração profunda/</p><p>Rivero-Carvalho (esta última aumenta</p><p>o retorno para o coração direito)</p><p>Ambas geralmente reduzem os</p><p>sopros cardíacos, exceto o sopro</p><p>do prolapso de valva mitral e</p><p>da cardiomiopatia hipertrófica.</p><p>Os sopros do lado direito do coração</p><p>costumam aumentar durante a inspiração,</p><p>e no lado esquerdo, há aumento</p><p>durante a expiração.</p><p>10</p><p>Valvulopatias</p><p>• Sem estalidos ou galope, sem irradiação</p><p>• De suave à baixa intensidade</p><p>• Timbre vibratório ou musical</p><p>Além disso, na anamnese é fundamental questionar antecedentes de cardiopatias congênitas</p><p>e morte súbita do lactente, doenças genéticas associadas, erro inato do metabolismo,</p><p>doenças do tecido conectivo, doença de Kawasaki e febre reumática; além de sinais e sintomas</p><p>como dificuldade de ganho ponderal, cianose, palpitação, síncope, dor precordial e intolerância</p><p>aos esforços, que podem estar relacionados a sopros patológicos.</p><p>Agora vamos, de fato, às disfunções valvares!</p><p>2. Valvas cardíacas</p><p>Responder na plataforma</p><p>Questão 01</p><p>As valvas cardíacas são estruturas que desempenham importantes funções dentro do coração:</p><p>de forma harmônica, elas controlam a entrada e a saída de sangue de acordo com a fase do</p><p>ciclo cardíaco. Elas se encontram na saída de cada uma das quatro câmaras, se interpõem</p><p>entre átrios e ventrículos, e também nas saídas das artérias pulmonar e aorta. São quatro ao</p><p>total: valva mitral, tricúspide, aórtica e pulmonar.</p><p>De uma forma geral, as valvas são, basicamente, estruturas que permitem a passagem de</p><p>um fluido em um sentido e impedem o seu retorno no sentido oposto. O surgimento das</p><p>valvulopatias ocorre quando a estrutura valvar se torna estenosada (com problemas para</p><p>abrir corretamente) ou insuficiente (com dificuldade para se fechar), gerando alterações</p><p>hemodinâmicas que precedem o aparecimento dos sintomas.</p><p>Vamos revisar as anormalidades que as provas mais gostam de cobrar?</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=607f608fdb22c5520c5c9ed2</p><p>11</p><p>Valvulopatias</p><p>As quatro valvas cardíacas</p><p>3. Valvulopatia mitral</p><p>A valva mitral se localiza entre o átrio esquerdo (AE) e ventrículo esquerdo (VE), com área</p><p>normal variando entre 4 e 6 cm². Ela se abre durante a diástole ventricular, permitindo que o VE</p><p>se encha, ou seja, permite a livre passagem de volume sanguíneo entre o átrio e ventrículo</p><p>esquerdo. Agora, quando ocorre a sístole do VE, essa valva se fecha, direcionando o sangue</p><p>para a aorta e impedindo qualquer refluxo sanguíneo para o AE. Percebeu a sua importância?</p><p>Entenda bem este mecanismo fisiológico, pois ele é a chave para você compreender as principais</p><p>patologias dessas estruturas cardíacas.</p><p>3.1. Estenose mitral (EM)</p><p>Responder na plataforma</p><p>Questão 02</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=607f608fdb22c5520c5caa2d</p><p>12</p><p>Valvulopatias</p><p>A estenose mitral é a condição patológica caracterizada pela restrição à abertura dos folhetos</p><p>valvares, que pode ser definida como uma área valvar menor que 2,5 cm². De acordo com</p><p>o grau da estenose, ela é dividida em três níveis. Fizemos duas tabelas para facilitar seu</p><p>entendimento em relação a isso, já que existem divergências na literatura quanto à classificação:</p><p>3.1.1. Fisiopatologia</p><p>Essa valvulopatia gera uma obstrução fixa do fluxo sanguíneo entre o AE e VE durante</p><p>a diástole devido ao espessamento, fusão comissural e/ou calcificação de folhetos. Isso</p><p>ocasiona um gradiente de pressão diastólico entre essas duas câmaras, fator fundamental</p><p>para a ocorrência dos principais mecanismos patogênicos desta doença: o aumento da</p><p>pressão atrial esquerda, congestão e hipertensão arterial pulmonar.</p><p>Perceba que as principais consequências dessa doença ocorrem no átrio esquerdo e na</p><p>circulação direita, enquanto o ventrículo esquerdo é poupado.</p><p>Fisiopatologia da EM</p><p>Classificação da estenose mitral: Sociedade Brasileira de Cardiologia Vs. Harrison</p><p>Classificação da estenose</p><p>mitral de acordo com a</p><p>Sociedade Brasileira de</p><p>Cardiologia - Atualização</p><p>das Diretrizes Brasileiras</p><p>de Valvopatias - 2020.</p><p>Classificação da estenose</p><p>mitral segundo o Harrison,</p><p>20ª ed.</p><p>Estenose mitral: em ambas</p><p>as referências é definida</p><p>pela área valvar mitral</p><p>< 2,5 cm²</p><p>Leve Progressiva Área valvar > 1,5 cm²</p><p>Moderada Grave Área valvar de 1,0 a 1,5</p><p>cm²</p><p>Grave Muito grave Área valvar < 1,0 cm²</p><p>13</p><p>Valvulopatias</p><p>3.1.2. Etiologias</p><p>A maioria dos casos de EM ocorre devido à febre reumática, principalmente no Brasil e nos</p><p>países em desenvolvimento.</p><p>Nos países mais desenvolvidos, a incidência de EM degenerativa associada à calcificação do</p><p>anel mitral tem aumentado bastante, principalmente entre os idosos. Mas não se confunda,</p><p>cerca de 70% dos casos desta valvulopatia em todo o mundo ocorrem devido à febre reumática.</p><p>Muita atenção, pois características epidemiológicas também auxiliam muito na hora da</p><p>investigação diagnóstica. Outras causas incluem: doenças reumatológicas (lúpus, artrite</p><p>reumatoide), doenças de depósito, mixoma e síndromes de tumores carcinoides.</p><p>3.1.3. Quadro clínico</p><p>O principal sintoma da EM é a dispneia aos esforços devido à congestão pulmonar. Nas fases</p><p>mais avançadas, pode evoluir com queixas de fadiga e dispneia aos pequenos esforços.</p><p>Lembrou de uma doença muito comum que cursa com sintomas parecidos? Isso mesmo,</p><p>insuficiência cardíaca! Mas, cuidado para não se confundir na hora da prova, foque em toda</p><p>a história do enunciado e não apenas na sintomatologia, isso vai facilitar bastante na procura</p><p>pelo diagnóstico correto.</p><p>Outras manifestações clínicas menos comuns, mas que as provas gostam de cobrar, são:</p><p>rouquidão (síndrome de Ortner) e disfagia para sólidos.</p><p>No exame físico, sem dúvidas, o principal foco das provas em relação à EM é a ausculta</p><p>cardíaca. Aliás, cada valvulopatia possui características marcantes, e a diferenciação entre</p><p>elas é um CCQ importantíssimo.</p><p>Na ausculta da EM, vamos encontrar a tríade clássica no foco mitral:</p><p>• Ruflar diastólico</p><p>• Estalido de abertura precoce</p><p>• Hiperfonese de B1</p><p>Pode ter reforço pré-sistólico, neste caso, um aumento do sopro ao final da diástole, ocasionado</p><p>pela contração atrial.</p><p>O sopro de estenose mitral é um sopro grave e de difícil ausculta (todos os sopros diastólicos</p><p>são mais difíceis de ouvir), porque o fluxo de sangue ocorre com gradientes de pressão</p><p>menores do que nos sopros sistólicos. O sopro de estenose mitral é também chamado de</p><p>“sopro em ruflar”, porque o atrito do sangue contra os folhetos da mitral, gera um som que</p><p>lembra um ruflar de tambores. É interessante saber que com a progressão da estenose mitral</p><p>reumática, a redução luminal da área valvar e os folhetos cada vez mais calcificados são menos</p><p>móveis, portanto, ruflam menos. Assim, quanto mais grave a estenose mitral, mais difícil</p><p>a ausculta do sopro.</p><p>Sempre que encontrar EM nas provas, lembre-se também da fibrilação atrial (FA). Com o</p><p>aumento excessivo do AE, essa arritmia acaba sendo muito comum e leva a uma elevação dos</p><p>riscos vinculados a ela, como o edema agudo de pulmão e os fenômenos tromboembólicos,</p><p>complicações comuns na EM.</p><p>14</p><p>Valvulopatias</p><p>Vamos entender um pouco mais?</p><p>Na estenose mitral, o sopro é diastólico (entre B2 e B1). Vamos relembrar o que cada</p><p>som representa:</p><p>• B2: fechamento das válvulas aórtica e pulmonar</p><p>• B1: fechamento das válvulas mitral e tricúspide</p><p>• X: click de abertura. Na estenose mitral de etiologia reumática, a válvula é bastante</p><p>espessada, calcificada e com fusão comissural. Desta forma, quando o relaxamento</p><p>ventricular atinge o ponto e consegue reduzir a pressão intraventricular para aquém da</p><p>pressão intra-atrial, a válvula mitral se abre. Por ser uma válvula dura, rígida, ouve-se um</p><p>“click de abertura”. O enchimento é rápido e o sopro tem esse aspecto inicial descendente.</p><p>O turbilhonamento de sangue é elevado no início, quando a diferença de pressão entre</p><p>ventrículo e átrio é maior e o sangue chega aos ventrículos com mais velocidade, portanto,</p><p>gera maior atrito com a válvula espessada. À medida que as pressões se igualam, reduz-se</p><p>também o fluxo e o atrito, daí a curva descendente.</p><p>• Y: reforço pré-sistólico. A fase de enchimento lento acontece no momento de contração</p><p>atrial, volta a haver fluxo de sangue em aceleração entre átrio e ventrículo.</p><p>Note, portanto, que a fase de enchimento lento depende da contração atrial. Se não há contração</p><p>atrial, não há reforço pré-sistólico. Logo, em que patologia deixa de existir contração atrial</p><p>organizada? Na fibrilação atrial! Veja:</p><p>Fonograma: estenose mitral em ritmo sinusal</p><p>X</p><p>Y</p><p>RITMO SINUSAL</p><p>Sístole Diástole</p><p>B1 B2 B1</p><p>15</p><p>Valvulopatias</p><p>X</p><p>Y</p><p>FIBRILAÇÃO ATRIAL</p><p>Sístole Diástole</p><p>B1 B2 B1</p><p>Fonograma: estenose mitral com FA</p><p>3.1.4. Exames complementares</p><p>Responder na plataforma</p><p>Questão 03</p><p>Eletrocardiograma (ECG): os principais achados no ECG são os sinais de aumento do AE</p><p>e a fibrilação atrial.</p><p>Lembrando que as alterações eletrocardiográficas de aumento do AE, são: presença de</p><p>onda P mitrale (P bífida de duração aumentada em D1, D2 e aVL) e o índice de Morris (parte</p><p>negativa da P em V1 > 1 mm e duração > 40 ms).</p><p>Onda P de aspecto bífido e duração aumentada (P mitrale)</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=629a7638bca2e83833fabb57</p><p>16</p><p>Valvulopatias</p><p>Fibrilação atrial</p><p>Nas suas fases avançadas, o átrio direito e também o ventrículo direito (VD) são acometidos;</p><p>no eletrocardiograma, a sobrecarga de VD se apresenta com ondas R altas nas derivações</p><p>precordiais direitas (V1 e V2) e ondas S profundas nas derivações precordiais esquerdas (V5</p><p>e V6).</p><p>Raio-x de tórax: os achados do raio-x de tórax na estenose mitral são temas frequentes em</p><p>prova. Podemos ver o duplo contorno na silhueta direita do coração devido ao aumento do</p><p>AE e o sinal da bailarina (elevação do brônquio fonte esquerdo), ambos devido ao aumento</p><p>do átrio esquerdo. Com a presença de contraste de bário no esôfago, a radiografia lateral do</p><p>tórax evidencia deslocamento posterior do esôfago pelo AE dilatado.</p><p>Duplo contorno na silhueta cardíaca</p><p>17</p><p>Valvulopatias</p><p>Ecocardiograma: é importante para a definição da gravidade da valvulopatia, das repercussões</p><p>hemodinâmicas e dos parâmetros relacionados à chance de sucesso do tratamento. As medidas</p><p>ecocardiográficas mais importantes na estenose mitral são a área valvar e o gradiente</p><p>diastólico AE/VE, valores < 1,5 cm² e > 10 mmHg, respectivamente; além de uma PSAP ≥ 50 mmHg</p><p>em repouso e ≥ 60 mmHg com esforço, que indicam uma EM grave.</p><p>3.1.5. Tratamento</p><p>Antes de falar sobre o tratamento, de fato, temos que lembrar de um escore ecocardiográfico</p><p>que avalia a valva mitral e ajuda no planejamento cirúrgico. É o escore de Wilkins-Block,</p><p>que avalia quatro características: mobilidade dos folhetos, espessamento valvar, grau de</p><p>calcificação e acometimento do aparato subvalvar.</p><p>Escore de Wilkins-Block</p><p>Escore ecocardiográfico de Wilkins-Block</p><p>Mobilidade dos folhetos</p><p>1. Mobilidade elevada da valva com apenas restrição nas extremidades dos folhetos</p><p>2. Regiões medial e basal apresentam mobilidade normal</p><p>3. A valva continua se movendo adiante na diástole, principalmente na base</p><p>4. Nenhum ou mínimo movimento dos folhetos em diástole</p><p>Acometimento subvalvar</p><p>1. Mínimo espessamento subvalvar exatamente abaixo dos folhetos mitrais</p><p>2. Espessamento de cordas estendendo-se por mais de um terço do comprimento</p><p>3. Espessamento expandindo-se para o terço distal das cordas</p><p>4. Espessamento extenso e encurtamento de todas as estruturas das cordas expandindo-se</p><p>para os músculos papilares</p><p>Espessura dos folhetos</p><p>1. Espessamento dos folhetos com espessura próxima do normal (4-5 mm)</p><p>2. Camadas médias normais, espessamento considerável de margens (5-8 mm)</p><p>3. Espessamento expandindo através de toda a camada (5-8 mm)</p><p>4. Espessamento considerável de toda a camada do tecido (> 8-10 mm)</p><p>Calcificação valvar</p><p>1. Uma área única da ecoluminosidade aumentada</p><p>2. Mínimas áreas de luminosidade confinadas às margens dos folhetos</p><p>3. Luminosidade expandindo-se dentro da porção média dos folhetos</p><p>4. Luminosidade extensa, além dos limites dos folhetos</p><p>18</p><p>Valvulopatias</p><p>Tratamento farmacológico: estão indicados betabloqueadores, bloqueadores de canal de</p><p>cálcio não di-hidropiridínicos ou ivabradina para o controle da frequência cardíaca; diuréticos</p><p>de alça (ex.: furosemida) para alívio dos sintomas e anticoagulação com varfarina se a estenose</p><p>for associada à FA.</p><p>Tratamento intervencionista: essa opção é capaz de reduzir sintomas e é a única abordagem</p><p>terapêutica na EM que aumenta a sobrevida do paciente. Deve ser indicado para pacientes</p><p>sintomáticos com estenose mitral grave (área valvar mitral < 1,5 cm², gradiente diastólico AE/</p><p>VE > 10 mmHg e/ou PSAP ≥ 50 mmHg em repouso e ≥ 60 mmHg com esforço).</p><p>Quais as principais formas e suas respectivas indicações de terapia intervencionista na EM?</p><p>Valvuloplastia mitral percutânea com balão (VMPB): é sempre a terapia de escolha para</p><p>EM, quando possível. Está indicada para os pacientes sintomáticos com estenose moderada</p><p>a grave, sem trombo em AE e sem regurgitação (insuficiência) mitral moderada a severa,</p><p>associada com escore de Wilkins ≤ 8. É indicada também aos pacientes assintomáticos com</p><p>estenose mitral grave e hipertensão pulmonar. Importante: no caso dos pacientes com EM</p><p>degenerativa, a valvuloplastia percutânea não é uma opção terapêutica, uma vez que não há</p><p>fusão comissural, e sim calcificação do anel valvar, podendo ou não se estender para a base</p><p>dos folhetos.</p><p>Comissurotomia cirúrgica: tem as mesmas indicações da valvuloplastia percutânea com</p><p>balão, porém com a presença de trombo em AE ou outras complicações que impeçam</p><p>o tratamento percutâneo.</p><p>Troca valvar: morfologia valvar desfavorável, valva calcificada, associada à insuficiência mitral</p><p>moderada a grave ou doença coronariana associada que necessite de abordagem cirúrgica.</p><p>Lembrando que, após colocar a prótese valvar, é recomendado realizar anticoagulação devido</p><p>ao risco trombótico. Outra desvantagem é o aumento do risco infeccioso.</p><p>Veja abaixo esse fluxograma, adaptado da Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias</p><p>de 2020, que resume a conduta terapêutica na estenose mitral:</p><p>Sintomas: dispneiaSintomas: dispneia</p><p>Complicadores: hipertensão</p><p>pulmonar, FA de início recente</p><p>Complicadores: hipertensão</p><p>pulmonar, FA de início recente</p><p>Seguimento individualizado</p><p>de acordo com a etiologia</p><p>Seguimento individualizado</p><p>de acordo com a etiologia</p><p>Intervenção: VMCB, cirurgia</p><p>ou implante transcateter</p><p>Intervenção: VMCB, cirurgia</p><p>ou implante transcateter</p><p>Passo 03Passo 03</p><p>Passo 04Passo 04</p><p>Passo 05Passo 05</p><p>Avaliação da gravidade anatômica da estenose mitralAvaliação da gravidade anatômica da estenose mitralPasso 01Passo 01</p><p>Etiologia: reumática,</p><p>degenerativa, causas raras</p><p>Etiologia: reumática,</p><p>degenerativa, causas rarasPasso 02Passo 02</p><p>Fluxograma para a tomada de decisão na EMFluxograma para a tomada de decisão na EM</p><p>Importante Não Importante</p><p>Sim</p><p>Sim Não</p><p>Não</p><p>19</p><p>Valvulopatias</p><p>3.2. Insuficiência mitral (IM)</p><p>A valva mitral tem a importante função de evitar o refluxo de sangue para o átrio esquerdo</p><p>durante a sístole ventricular, pois esse sangue deve ser todo direcionado para a valva aórtica</p><p>até que chegue à artéria aorta. Quando esse lindo e harmônico mecanismo fisiológico</p><p>perde sua integridade, ocorre um refluxo de sangue para o AE durante a sístole do VE,</p><p>caracterizando a insuficiência mitral (IM).</p><p>3.2.1. Fisiopatologia</p><p>O que ocorre, basicamente, é uma regurgitação atrial de parte do volume sistólico esquerdo</p><p>em decorrência da incompetência valvar. Assim, nessa patologia, há uma sobrecarga das</p><p>duas câmaras cardíacas esquerdas: tanto o AE quanto o VE sofrem com a alta carga de</p><p>volume</p><p>que precisa ser ejetada.</p><p>Fisiopatologia da IM</p><p>20</p><p>Valvulopatias</p><p>3.2.2. Etiologias</p><p>A IM primária ocorre quando há um defeito direto em qualquer um dos componentes valvares</p><p>(cúspides, anel, cordas tendíneas, músculos papilares e miocárdio); já a IM secundária se</p><p>relaciona com causas que levam à dilatação do VE, sendo que a valva se apresenta normal.</p><p>Cuidado para não se confundir: nos países de primeiro mundo, a principal causa de IM</p><p>é o prolapso da valva mitral (degeneração mixomatosa - também chamada de doença de</p><p>Barlow), mas no Brasil e nos demais países subdesenvolvidos, o primeiro lugar ainda é da</p><p>cardiopatia reumática crônica, ficando em segundo lugar a degeneração mixomatosa.</p><p>Outras etiologias dessa valvulopatia são a endocardite infecciosa, doença isquêmica coronariana,</p><p>síndrome de Marfan, lúpus eritematoso sistêmico e infarto agudo do miocárdio (insuficiência</p><p>mitral aguda).</p><p>3.2.3. Quadro clínico</p><p>A IM cursa com um longo período assintomático, porém, quando aparecem sintomas, eles</p><p>são quase idênticos aos da insuficiência cardíaca, até porque se trata de uma doença com</p><p>importante acometimento do VE (podendo inclusive desviar o ictus cordis para esquerda</p><p>e para baixo). Portanto, dispneia, ortopneia e dispneia paroxística noturna são sintomas</p><p>comumente encontrados.</p><p>E a ausculta cardíaca?</p><p>• B1 hipofonética (frequentemente audível em portadores de IM reumática e por prolapso,</p><p>e a perda da intensidade pode ser considerada um marcador de gravidade por disfunção</p><p>ventricular, rotura cordoalha, dentre outros)</p><p>• Sopro holossistólico regurgitativo ≥ +++/6+ em foco mitral com irradiação para axila</p><p>• B3 em fases tardias (causada pela vibração da parede ventricular)</p><p>No exame físico, é importante lembrar que esse sopro diminui com ortostatismo ou manobra</p><p>de Valsalva, porém, quando a sua etiologia é o prolapso da valva mitral, é justamente o oposto,</p><p>ou seja, esse sopro fica aumentado com essas manobras.</p><p>Além disso, lembra da manobra de handgrip test? Ela serve para aumentar a resistência</p><p>vascular periférica, assim, eleva a pós-carga do VE. Por meio dela conseguimos diferenciar</p><p>insuficiência mitral de estenose aórtica. Como? Ao fazer a manobra, se o sopro aumentar,</p><p>estamos diante de uma IM, já que o coração tem mais dificuldade de ejetar sangue pela aorta,</p><p>aumentando a fração regurgitada. Já o sopro da estenose aórtica diminui.</p><p>21</p><p>Valvulopatias</p><p>Insuficiência</p><p>mitral</p><p>Handgrip</p><p>1.ª bulha 2.ª bulha</p><p>Aumento do sopro da IM com a manobra de Handgrip</p><p>3.2.4. Exames complementares</p><p>Eletrocardiograma: o ECG se apresenta com sinais de sobrecarga de AE (ex.: aumento da</p><p>duração da onda P, etc.) e hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Um sinal importante a se</p><p>destacar, que fala a favor de HVE, é o índice de Sokolow-Lyon: S de V1 ou V2 + maior R de</p><p>V5 ou V6 ≥ 35 mm.</p><p>ECG - Sobrecarga atrial e ventricular esquerda</p><p>22</p><p>Valvulopatias</p><p>Raio-x de tórax: o mais importante a ser destacado aqui é o raio-x de tórax com morfologia</p><p>de aumento do VE (a clássica imagem da ponta do VE mergulhando no diafragma, alargamento</p><p>da silhueta cardíaca); sinais de congestão pulmonar também são encontrados.</p><p>Aumento do ventrículo esquerdo</p><p>23</p><p>Valvulopatias</p><p>Ecocardiograma: é um exame fundamental para o acompanhamento dos pacientes com</p><p>IM crônica. Além disso, define sua gravidade evidenciando o volume regurgitante em</p><p>ml/batimento e a fração regurgitante. Uma insuficiência mitral primária importante cursa com</p><p>volume regurgitante > 60 ml/batimento e uma fração regurgitante > 50%, além de uma área do</p><p>jato ≥ 40% da área do AE. Os seus fatores complicadores são: FEVE < 60%, remodelamento</p><p>progressivo (DSVE ≥ 40 mm), volume de átrio esquerdo ≥ 60 ml/m² e PSAP ≥ 50 mmHg em</p><p>repouso ou ≥ 60 mmHg ao exercício.</p><p>3.2.5. Tratamento</p><p>Tratamento farmacológico: podem ser utilizados vasodilatadores e diuréticos nos</p><p>pacientes sintomáticos, com o objetivo exclusivo de melhora da classe funcional enquanto</p><p>o paciente aguarda o procedimento cirúrgico, uma vez que ele não apresenta benefícios em</p><p>morbimortalidade, portanto, a sua intenção é apenas a redução da pós-carga, indicado como</p><p>ponte para cirurgia.</p><p>Tratamento intervencionista: é indicado para pacientes com sintomatologia ou mesmo</p><p>os assintomáticos, mas com a presença de complicadores (FE do VE < 60%, DsVE ≥ 40 mm,</p><p>PSAP ≥ 50 mmHg, volume de AE ≥ 60 ml/m² FA de início recente). Há duas opções:</p><p>valvuloplastia cirúrgica ou troca valvar. A indicação de intervenções em pacientes com IM por</p><p>miocardiopatia dilatada é restrita.</p><p>-> Abreviações: FE = fração de ejeção; DsVE = diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo;</p><p>PSAP = pressão sistólica da artéria pulmonar; FA = fibrilação atrial.</p><p>4. Valvulopatia aórtica</p><p>A valva aórtica é uma das estruturas mais importantes do coração. Ela se posiciona entre</p><p>o ventrículo esquerdo e a aorta ascendente, e com a valva pulmonar, forma o conjunto</p><p>denominado valvas semilunares. Vamos, então, entender o funcionamento dele.</p><p>Quando ocorre a sístole ventricular, a valva aórtica se abre, permitindo o esvaziamento do</p><p>ventrículo esquerdo, fato fundamental, pois se trata do volume sanguíneo ejetado para todo</p><p>o sistema. Na diástole, a valva se fecha, impedindo qualquer tipo de refluxo sanguíneo da</p><p>aorta para o ventrículo esquerdo.</p><p>4.1. Estenose aórtica (EA)</p><p>Responder na plataforma</p><p>Questão 04</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=627bcec47096b0d3d78d3e30</p><p>24</p><p>Valvulopatias</p><p>O espaço na valva aórtica considerado normal para que o sangue passe tranquilamente</p><p>por essa área é de 3,0 a 4,0 cm². Na estenose aórtica (EA), há restrição dessa região por</p><p>inúmeros fatores, criando um gradiente de pressão sistólico entre o ventrículo esquerdo e</p><p>aorta ascendente, estruturas onde a valva aórtica se interpõe.</p><p>As medidas da área valvar aórtica são importantes para definir a gravidade da doença:</p><p>4.1.1. Fisiopatologia</p><p>A estenose aórtica consiste, basicamente, em uma dificuldade de ejeção do fluxo sistólico na via</p><p>de saída do VE, com constante aumento da pós-carga (resistência ao esvaziamento ventricular</p><p>na sístole) cardíaca. Com isso, o coração usa diversos mecanismos compensatórios, o que</p><p>acaba caracterizando a estenose aórtica como um processo insidioso e crônico.</p><p>Uma das alterações mais precoces é a hipertrofia cardíaca concêntrica, que consegue manter</p><p>um débito cardíaco fixo, passando, assim, por um longo período sem sintomas. Quando</p><p>esse coração não suporta mais essa sobrecarga crônica, surgem a isquemia miocárdica</p><p>e a insuficiência cardíaca congestiva.</p><p>Fisiopatologia da estenose aórtica</p><p>Classificação da estenose aórtica de acordo</p><p>com a Sociedade Brasileira de Cardiologia</p><p>(atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias - 2020)</p><p>Leve Área valvar entre 1,5 e 2 cm²</p><p>Moderada Área valvar entre 1,0 e 1,5 cm²</p><p>Grave Área valvar < 1,0 cm²</p><p>25</p><p>Valvulopatias</p><p>4.1.2. Etiologias</p><p>Esse é um ponto importante nas provas, seja para acertar a questão ou para ajudar você</p><p>a identificar o correto diagnóstico de acordo com a história clínica do enunciado da questão.</p><p>As principais causas de estenose aórtica são a valva bicúspide congênita, calcificação</p><p>degenerativa e cardiopatia reumática crônica.</p><p>Modelos ilustrativos da valva aórtica fechada (linha 1) e aberta (linha 2) para as etiologias mais comuns</p><p>É importante destacar que a valva bicúspide é a malformação cardíaca congênita mais</p><p>comum. Prevalece em crianças e adultos com menos de 65 anos (incidência bimodal). Já</p><p>a calcificação degenerativa, é típica do paciente idoso e possui grande correlação com a doença</p><p>coronariana, pois os seus fatores de risco são bastante similares.</p><p>4.1.3. Quadro clínico</p><p>Por um longo período, a doença evolui de forma assintomática. Quando aparecem sintomas,</p><p>estes estão enquadrados na tríade clássica da estenose aórtica. Para facilitar a memorização,</p><p>lembre-se do mnemônico ISA:</p><p>• I - ICC (É O SINAL DE PIOR PROGNÓSTICO!)</p><p>• S - síncope</p><p>• A - angina</p><p>26</p><p>Valvulopatias</p><p>Os principais pontos no exame físico da estenose aórtica são a presença</p><p>do pulso parvus et</p><p>tardus (pulso de ascensão lenta e sustentada, com amplitude fraca → PA convergente com PAs</p><p>e PAd mais próximos), principalmente quando a estenose é importante, e as peculiaridades</p><p>na ausculta cardíaca.</p><p>Parvus = fraco (baixo pico)</p><p>Tardus = devagar (alargado)</p><p>Pulso parvus et tardus</p><p>Ausculta cardíaca da EA:</p><p>• Presença de sopro mesossistólico (“em diamante”), em “crescendo e decrescendo” no foco</p><p>aórtico, com irradiação para as carótidas e fúrcula.</p><p>• Esse sopro, quando muito intenso, pode irradiar para o foco mitral também, gerando o clássico</p><p>fenômeno de Gallavardin. A manobra de Handgrip reduz o sopro na EA.</p><p>• B4 pode ser audível em fases tardias.</p><p>Estenose</p><p>aórtica</p><p>Sopro mesossistólico da EA</p><p>Eletrocardiograma: sobrecarga de câmaras esquerdas e alteração de repolarização</p><p>ventricular (strain).</p><p>Raio-x de tórax: índice cardiotorácico pode ser normal, sinais de congestão pulmonar.</p><p>Ecocardiograma: os principais achados são: área valvar aórtica (AVA) ≤ 1 cm²; AVA indexada</p><p>≤ 0,6 cm²; gradiente VE/aorta ≥ 40 mmHg; velocidade máxima do jato aórtico ≥ 0,4 m/s.</p><p>27</p><p>Valvulopatias</p><p>4.1.4. Tratamento</p><p>Na estenose aórtica, não existem drogas que modificam a sua história natural. Diuréticos de</p><p>alça podem ser usados como sintomáticos, porém, o mais importante nessa parte é saber</p><p>quais fármacos não podem ser usados nessa doença, ou pelo menos, devem ser evitados: os</p><p>betabloqueadores. O principal fator compensatório cardíaco na estenose aórtica é o seu poder</p><p>de contratilidade, e essa droga inibe exatamente essa função, por isso, não deve ser usada na</p><p>EA. Para alívio sintomático, em alguns casos damos preferência ao uso de furosemida.</p><p>O que reduz, de fato, a mortalidade na estenose aórtica é o tratamento cirúrgico. Nos adultos,</p><p>a cirurgia de escolha é a troca valvar, podendo ser feito o implante transcateter naqueles</p><p>muito idosos ou com risco cirúrgico proibitivo. Nas crianças e adolescentes, uma boa opção</p><p>é a valvuloplastia percutânea.</p><p>Mas quando deve ser indicada essa troca valvar aórtica? Ótima pergunta! Existem várias</p><p>indicações, porém as mais importantes são:</p><p>• Pacientes sintomáticos com EA grave</p><p>• Área valvar ≤ 1 cm²</p><p>• Gradiente VE/Aorta ≥ 40 mmHg</p><p>• Velocidade máxima do jato aórtico ≥4,0 m/s</p><p>• Razão das velocidades de fluxo entre a via de saída do VE e valva aórtica < 0,25</p><p>• Pacientes com EA grave e fração de ejeção baixa (< 50%) independentemente dos sintomas</p><p>• Pacientes com EA grave, que já serão submetidos a uma cirurgia cardíaca, como</p><p>a revascularização do miocárdio ou cirurgia de aorta, por exemplo.</p><p>E quando o paciente tem EA grave sintomática, mas tem risco cirúrgico proibitivo? É indicado</p><p>o implante de bioprótese por cateter, ou seja, é a colocação de stent na topografia do anel</p><p>aórtico. Não se preocupe tanto com essa última terapêutica, o principal mesmo é saber a sua</p><p>indicação.</p><p>Veja a seguir um fluxograma adaptado da Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias</p><p>de 2020, que resume a conduta terapêutica na estenose aórtica:</p><p>Fluxograma - Tomada de decisão na estenose aórtica</p><p>Discreta/moderadaImportante</p><p>Não</p><p>Sim</p><p>Sim</p><p>Não</p><p>Avaliação da gravidade anatômica da estenose aórticaAvaliação da gravidade anatômica da estenose aórticaPasso 01Passo 01</p><p>Etiologia: degenerativa, bicúspide ou reumáticaEtiologia: degenerativa, bicúspide ou reumáticaPasso 02Passo 02</p><p>Sintomas: dispneia, angina ou síncopeSintomas: dispneia, angina ou síncope</p><p>Complicadores: FEVE < 50%,</p><p>TE + ou valvulopatia crítica</p><p>Complicadores: FEVE < 50%,</p><p>TE + ou valvulopatia crítica</p><p>Intervenção: TAVI, cirurgia ou VACB Intervenção: TAVI, cirurgia ou VACB Seguimento individualizado</p><p>de acordo com a etiologia</p><p>Seguimento individualizado</p><p>de acordo com a etiologia</p><p>Passo 03Passo 03</p><p>Passo 04Passo 04</p><p>Passo 05Passo 05</p><p>Tomada de decisão na estenose aórticaTomada de decisão na estenose aórtica</p><p>28</p><p>Valvulopatias</p><p>4.2. Insuficiência aórtica</p><p>Responder na plataforma</p><p>Questão 05</p><p>Sem sombra de dúvidas, essa é a valvulopatia mais marcante, pois possui uma gama de sinais</p><p>e sintomas extremamente característicos.</p><p>Lembre-se de que a valva aórtica deve estar fechada durante a diástole, evitando o refluxo de</p><p>sangue para o ventrículo esquerdo durante esse período, mas, quando há uma incompetência</p><p>desse mecanismo, estamos diante de uma insuficiência aórtica (IA).</p><p>A sua gravidade é determinada pela fração regurgitante (FR), ou seja, o débito sistólico que</p><p>reflui para o VE. Pode ser mínima (FR < 20%), leve (FR 20% - 40%), moderada (FR 40% - 60%)</p><p>e grave (FR > 60%).</p><p>4.2.1. Fisiopatologia</p><p>Aqui, também ocorre um processo inicial crônico e insidioso, em que o coração exerce</p><p>mecanismos compensatórios para suportar o aumento de volume que ele passa a ejetar, pois</p><p>agora é necessário bombear o volume sanguíneo vindo fisiologicamente do átrio esquerdo,</p><p>somado ao que reflui patologicamente pela valva aórtica. Isso gera a famosa hipertrofia</p><p>excêntrica, o que provisoriamente eleva a capacidade cardíaca de ejeção. Porém, com o passar</p><p>do tempo, o coração não aguenta segurar essa sobrecarga sozinho, caracterizando, assim, a fase</p><p>descompensada, marcada por sintomas de isquemia miocárdica e ICC.</p><p>Essas alterações decorrem da incompetência valvar secundária, a disfunção na raiz aórtica</p><p>(aneurismas) ou disfunção primária dos folhetos valvares.</p><p>Fisiopatologia da insuficiência aórtica</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=5f5fa62a8c17db9f3a8dfa1f</p><p>29</p><p>Valvulopatias</p><p>4.2.2. Etiologias</p><p>As principais causas de insuficiência aórtica são:</p><p>• Febre reumática</p><p>• Valva aórtica bicúspide</p><p>• Calcificação da aorta</p><p>4.2.3. Manifestações clínicas e exame físico BANDEIRA AMARELA</p><p>A insuficiência aórtica é uma das patologias com maior número de sinais e epônimos na</p><p>Medicina, devido a sua fisiopatologia caracterizada pelo aumento acentuado da pressão de</p><p>pulso (PA sistólica – PA diastólica), gerando uma pressão arterial divergente (pressão sistólica</p><p>elevada e diastólica reduzida) e, assim, sinais peculiares. Tanto que, para essa doença, foi</p><p>criada até uma frase: “tudo pulsa no paciente com insuficiência aórtica!”. Vamos ver a seguir</p><p>os seus principais sinais:</p><p>• Pulso de Corrigan, ou em “martelo d’água”, ou “pulso magno e célere”: ampla elevação</p><p>e colapso abrupto do pulso arterial - pode provocar maior divergência entre pressão</p><p>sistólica e diastólica</p><p>• Sinal de Musset: pulsação na cabeça</p><p>• Sinal de Müller: pulsação na úvula</p><p>• Sinal de Quincke: pulsação dos capilares subungueais</p><p>• Sinal de Duroziez: sopro na artéria femoral que se intensifica à compressão</p><p>Pulso em martelo d’água</p><p>Ausculta cardíaca:</p><p>• Sopro protodiastólico aspirativo decrescente no foco aórtico acessório</p><p>• Pode haver também sopro mesossistólico aórtico por hiperfluxo</p><p>• Quanto maior for a duração do sopro da IA, mais grave será a doença (não confunda</p><p>com a intensidade)</p><p>• Hipofonese de B2</p><p>• Presença de B3</p><p>• Sopro de Austin Flint (ruflar diastólico no foco mitral – indica gravidade da IA, pois o fluxo</p><p>retrógrado pela valva aórtica na diástole dificulta a abertura da valva mitral)</p><p>30</p><p>Valvulopatias</p><p>4.2.4. Exames complementares</p><p>• Eletrocardiograma e raio-x de tórax: os mais comuns nas provas são o eletrocardiograma</p><p>apresentando sinais de hipertrofia ventricular esquerda e sobrecarga de AE. O raio-x</p><p>de tórax demonstra alargamento da silhueta aórtica e os sinais radiográficos típicos de</p><p>aumento do ventrículo esquerdo.</p><p>• Ecocardiograma: área do jato (≥ 60%), fração regurgitante ≥ 50%, largura do jato > 0,65 cm</p><p>e volume regurgitante ≥ 60 ml/batimento.</p><p>4.2.5. Tratamento</p><p>• Tratamento farmacológico: o tratamento farmacológico está indicado nos pacientes</p><p>sintomáticos e se restringe, basicamente, aos vasodilatadores (nifedipino, IECA, hidralazina);</p><p>porém, atualmente são preferíveis os IECAs quando há disfunção sistólica (lembrando que</p><p>ele não tem impacto na progressão da doença e trata apenas os sintomas, sendo a cirurgia,</p><p>a terapêutica verdadeira).</p><p>• Tratamento intervencionista: o tratamento cirúrgico de troca valvar na insuficiência aórtica</p><p>crônica está indicado de forma inquestionável apenas na IA crônica grave com sintomas</p><p>limitantes e/ou disfunção sistólica ventricular esquerda com fração de ejeção menor que</p><p>50%, além da IA aguda, em que a terapêutica deve ser a cirurgia cardíaca de urgência.</p><p>Qual prótese valvar usar nas valvulopatias?</p><p>• Prótese mecânica: são as próteses de escolha nos pacientes com menos de 50 anos; têm</p><p>maior durabilidade, porém, possuem maior risco de trombose de valva protética; por isso,</p><p>devem usar anticoagulante por toda a vida.</p><p>• Prótese biológica: são as próteses de escolha nos pacientes com mais de 70 anos, possuem</p><p>menor durabilidade, porém seus riscos de trombose são menores, tanto que não é necessária</p><p>a anticoagulação permanente nesses casos.</p><p>E entre 50-70 anos? É uma zona nebulosa em que a conduta deve ser individualizada.</p><p>Vamos revisar os principais sopros desta aula por meio de um fonograma:</p><p>Fonogramas dos principais sopros cardíacos</p><p>Diástole</p><p>B1</p><p>B1</p><p>B1</p><p>B1 B1</p><p>B1</p><p>B1</p><p>B1B2</p><p>B2</p><p>B2</p><p>B2</p><p>Sístole</p><p>Estenose aórtica - sopro mesossistólico, em</p><p>crescendo-decrescendo nos focos da base.</p><p>Insuficiência aórtica - sopro protodiastólico,</p><p>em decrescendo, nos focos da base.</p><p>Insuficiência mitral - sopro holossistólico,</p><p>nos focos do ápice.</p><p>Estenose mitral - sopro mesodiastólico,</p><p>decrescendo e crescendo, em focos apicais.</p><p>31</p><p>Valvulopatias</p><p>5. Profilaxias</p><p>Endocardite</p><p>Quem?</p><p>• Todo paciente de alto risco e com doenças orovalvares; ou</p><p>• endocardite infecciosa prévia;</p><p>• cardiopatia congênita não reparada ou corrigida parcialmente, ou corrigida com material</p><p>protético e transplantado cardíaco com valvulopatia;</p><p>• Todo paciente portador de próteses valvares.</p><p>Quando?</p><p>• Em procedimentos dentários e também antes de procedimentos com manipulação dos tratos</p><p>gastrointestinais ou geniturinários.</p><p>Como?</p><p>• Amoxicilina (principal para procedimentos dentários), clindamicina, azitromicina, claritromicina,</p><p>ampicilina, cefazolina ou ceftriaxone. Nos casos de profilaxia para procedimentos</p><p>gastrointestinais e genitourinários, podem ser utilizados gentamicina + ampicilina ou</p><p>vancomicina + gentamicina.</p><p>Febre reumática</p><p>Quem?</p><p>• Pacientes com lesões valvares moderadas/graves por febre reumática.</p><p>• Pacientes que realizaram cirurgia cardíaca, mesmo com acometimento cardíaco discreto</p><p>residual.</p><p>Qual a frequência?</p><p>• A cada 15 dias nos 2 primeiros anos após o surto reumático.</p><p>• A cada 21 dias depois disso:</p><p>• Sem cardite: até 18 anos ou 5 anos após o surto (o que for mais longo)</p><p>• Com cardite: até 25 anos ou 10 anos após o surto (o que for mais longo)</p><p>• Com cardite e sequela: até 40 anos ou por toda a vida (preferencial)</p><p>Como?</p><p>• Padrão: benzilpenicilina G benzatina IM dose única 600.000 UI até 25 kg, 1.200.000 UI</p><p>acima de 25 kg.</p><p>• Para pacientes com alergia à penicilina: sulfadiazina 500 mg/d se <25 kg, 1g/d se >25 kg</p><p>- pode ser usado até concluída dessensibilização à penicilina.</p><p>• Para alérgicos à penicilina e sulfadiazina: eritromicina 250 mg 12/12 horas - carece de</p><p>estudos ainda, sendo um tratamento empírico.</p><p>32</p><p>Valvulopatias</p><p>Tromboembolismo</p><p>Quando?</p><p>• Na presença de trombo intracavitário, FA ou valva mecânica.</p><p>Como?</p><p>• Varfarina continuamente.</p><p>Referências bibliográficas</p><p>1. TARASOUTCHI F., et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias. Arquivos Brasileiros de</p><p>Cardiologia. 2020.</p><p>2. BRAUNWALD E., et al. HARRISON- Medicina Interna - 20ª edição. Editora: McGraw, 2020.</p><p>3. The American Heart Association, inc. and The American College of Cardiology Foundation published by</p><p>elsevier. Guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American</p><p>College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. AHA/ACC</p><p>Focused Update, 2017. Disponível em: https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2017.03.011</p><p>34</p><p>Valvulopatias</p><p>(HAC-PR - PR - 2021) Sobre as valvopatias cardíacas, assinale a alternativa correta que</p><p>demonstre as correlações adequadas abaixo:</p><p>A. Facies mitralis, fibrilação atrial, índice cardiotorácico</p><p>normal, sopro diastólico em ruflar, com reforço</p><p>pré-sistólico, sinais de congestão pulmonar e insuficiência</p><p>cardíaca direita.</p><p>B. B1 hipofonética, B2 hiperfonética, aumento da silhueta</p><p>cardíaca com dilatação do ventrículo esquerdo e do átrio</p><p>esquerdo, sopro sistólico regurgitativo ≥ +++/6+.</p><p>C. Pulso parvus et tardus, hipofonese de B2 e de B1, índice</p><p>cardiotorácico pode ser normal, ECG com sobrecarga de</p><p>ventrículo esquerdo e padrão Strain, Prevalência: 3 a 5%</p><p>da população > 75 anos.</p><p>D. Cor bovis, hipofonese de B1, pulso com ascenso rápido</p><p>e alta amplitude, divergência entre pressão sistólica</p><p>e diastólica, sopro mesossistólico de hiperfluxo com</p><p>hipofonese de B1.</p><p>I - Insuficiência valvar mitral.</p><p>II - Insuficiência valvar aórtica.</p><p>III - Estenose valvar aórtica.</p><p>IV - Estenose valvar mitral.</p><p>a) I-A, II-B, III-C, IV-D.</p><p>b) I-A, II-D, III-C, IV-B.</p><p>c) I-B, II-C, III-D, IV-A.</p><p>d) I-A, II-C, III-D, IV-B.</p><p>e) I-B, II-D, III-C, IV-A.</p><p>Questão 01</p><p>CCQ: Conhecer as principais características das valvopatias cardíacas</p><p>Aqui temos uma questão muito interessante, cobrando um Pareto dentro da cardiologia,</p><p>talvez um dos temas mais temido pelos estudantes, sobre as valvopatias e suas principais</p><p>manifestações clínicas. Contudo, você verá que, conhecendo e entendendo a fisiopatologia</p><p>por trás de cada valvopatia, não irá se assustar mais com este tipo de questão.</p><p>Bora resolvê-la?</p><p>35</p><p>Valvulopatias</p><p>As valvas cardíacas são estruturas que desempenham importantes funções no coração,</p><p>controlando a entrada e a saída de sangue dentro deste órgão, de uma forma harmônica.</p><p>Elas se localizam na saída de cada uma das quatro câmaras cardíacas, inserindo-se entre os</p><p>átrios e ventrículos, além de estarem nas saídas das artérias pulmonar e aorta. São elas: valva</p><p>mitral, tricúspide, pulmonar e aórtica.</p><p>O surgimento de afecções das valvas ocorre quando a estrutura valvar se torna estenosada,</p><p>gerando uma obstrução do fluxo sanguíneo; ou insuficiente, com refluxo do sangue para a câmara</p><p>que precede a valva.</p><p>A questão exige que o candidato correlacione as manifestações clínicas com</p><p>a respectiva valvopatia.</p><p>Assertiva I - Insuficiência valvar mitral: nesta patologia temos uma regurgitação atrial de</p><p>parte do volume sistólico esquerdo, proveniente do ventrículo esquerdo em decorrência de</p><p>incompetência valvar, ocorrendo uma sobrecarga de ambas as câmaras cardíacas esquerdas,</p><p>por conta da alta carga de volume que precisa ser ejetada.</p><p>Seus achados semiológicos incluem sopro holossistólico regurgitativo no foco mitral que</p><p>irradia para a axila, B1 hipofonética ou ausente (uma vez que a valva não promove seu</p><p>fechamento de forma eficaz, fazendo com que a bulha seja atenuada), e B3, já que temos uma</p><p>vibração importante do ventrículo frente a este volume de sangue aumentado. Letra B.</p><p>Assertiva II - Insuficiência valvar aórtica: aqui temos a valvopatia mais marcante, por ter uma</p><p>semiologia muito rica, possuindo uma gama de sinais e sintomas muito característicos.</p><p>Sua gravidade é determinada pela fração regurgitante do débito sistólico que reflui para</p><p>o ventrículo esquerdo.</p><p>Em outras palavras, o coração precisa trabalhar praticamente em dobro, pois necessita</p><p>bombear o sangue proveniente tanto do átrio esquerdo quanto o regurgitado da aorta,</p><p>promovendo alterações importantes na estrutura cardíaca.</p><p>Cor bovis (termo referente a uma hipertrofia maciça do ventrículo esquerdo), pulso com</p><p>acesso rápido e alta amplitude (pulso em martelo d'água, chamado de Pulso magnus ou ainda</p><p>pulso de Corrigan), divergência entre pressão sistólica e diastólica (aumento da diferença da</p><p>pressão de pulso com aumento importante da pressão sistólica em comparação à diastólica,</p><p>sendo a principal causa dos achados clínicos desta valvopatia), além de sopro mesossistólico</p><p>de hiperfluxo com hipofonese de B1. Letra D.</p><p>Assertiva III - Estenose valvar aórtica: nesta valvopatia temos uma obstrução de saída do</p><p>sangue do ventrículo esquerdo para aorta,</p><p>com constante aumento da pós-carga.</p><p>Aqui, temos que recordar sempre de sua tríade clássica: dispneia, angina e síncope, uma vez</p><p>que esta entidade cursa com uma hipertrofia concêntrica importante de ventrículo esquerdo,</p><p>promovendo uma isquemia miocárdica e insuficiência cardíaca congestiva.</p><p>36</p><p>Valvulopatias</p><p>Os achados são: sopro mesossistólico (em diamante) em foco aórtico, pulso parvus et tardus</p><p>(pulso com amplitude diminuída e com duração aumentada), hipofonese de B2 e de B1,</p><p>índice cardiotorácico pode ser normal (importante, justamente por promover uma hipertrofia</p><p>mais concêntrica), ECG com sobrecarga de ventrículo esquerdo e padrão Strain (infra de ST</p><p>maior que 0,5 mV com ondas T invertidas principalmente em derivações esquerdas), com</p><p>prevalência: 3 a 5% da população > 75 anos. Letra C.</p><p>Assertiva IV - Estenose valvar mitral: valvopatia queridinha das bancas por ter íntima relação</p><p>com a febre reumática. Sua fisiopatologia consiste em uma obstrução do fluxo de sangue do</p><p>átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo durante a diástole.</p><p>Na estenose mitral temos que recordar sempre de sua famosa tríade: hiperfonese de B1</p><p>(fechamento abrupto da valva estenosada), estalido de abertura (acentuação do ruído tanto</p><p>por aumento da pressão dentro do átrio esquerdo quanto pela alteração da estrutura da</p><p>valva) e ruflar diastólico (sopro de baixa frequência, que permite inferir que a estenose esteja</p><p>mais ao nível da base da valva).</p><p>Facies mitralis (caracterizada por nariz fino e manchas róseas purpúreas no rosto devido</p><p>à baixa oxigenação e hipertensão pulmonar), fibrilação atrial (por alterar de forma localizada</p><p>a estrutura do átrio esquerdo e possibilitar arritmias, principalmente a FA), achados</p><p>eletrocardiográficos de hipertrofia de átrio esquerdo sem hipertrofia de ventrículo esquerdo,</p><p>índice cardiotorácico normal, mas evidenciando sinais de hipertrofia de átrio esquerdo (sinal</p><p>da bailarina e sinal do duplo contorno) reforço pré-sistólico (aumento do fluxo por contração</p><p>do átrio esquerdo), sinais de congestão pulmonar e insuficiência cardíaca direita são</p><p>manifestações muito presentes nesta valvopatia.</p><p>Vamos às alternativas?</p><p>Alternativas A, B, C e D - Incorretas: Estas alternativas não condizem com a sequência</p><p>correta das valvopatias e suas manifestações</p><p>Alternativa E - Correta: Única alternativa que dispõe da sequência correta dos achados</p><p>clínicos com suas respectivas valvopatias.</p><p>Portanto, a alternativa correta é a E.</p><p>Retornar ao tópico Pular tópico</p><p>37</p><p>Valvulopatias</p><p>(HNMD - RJ - 2021) Ao realizar o exame físico de um paciente com doença valvar reumática,</p><p>a ausculta cardíaca revelou um sopro meso a telediastólico, mais audível na ponta do coração,</p><p>com o paciente em decúbito lateral esquerdo de baixa frequência ou em rolar e introduzido</p><p>por estalido de abertura. Qual a causa clássica desse sopro?</p><p>a) Estenose aórtica.</p><p>b) Insuficiência mitral.</p><p>c) Estenose mitral.</p><p>d) Insuficiência aórtica.</p><p>e) Estenose pulmonar.</p><p>Questão 02</p><p>CCQ: Sopro de estenose mitral é diastólico, de baixa frequência e pode</p><p>haver estalido de abertura</p><p>A questão descreve um sopro secundário à doença valvar reumática e deseja que você</p><p>identifique a causa. Lembre-se, primeiramente, que a ordem do acometimento valvar na</p><p>cardite reumática é a seguinte: valva mitral, aórtica, tricúspide e pulmonar.</p><p>Diante de um sopro diastólico, nossas hipóteses principais passam a ser estenose mitral ou</p><p>insuficiência aórtica. A próxima dica, é que o sopro é mais audível na ponta do coração, que</p><p>coincide com o foco mitral.</p><p>Finalmente, a questão descreve um sopro de baixa frequência, acompanhado de estalido de</p><p>abertura, confirmando a nossa hipótese de estenose mitral.</p><p>Lembrando que esse sopro costuma ser denominado ruflar diastólico, podendo haver reforço</p><p>pré-sistólico pela contração atrial. É válido destacar ainda que 95% dos casos têm</p><p>causa reumática.</p><p>Alternativa A - Incorreta: O sopro da estenose aórtica é mesossistólico, em diamante e irradia</p><p>para carótidas e fúrcula.</p><p>Alternativa B - Incorreta: O sopro da insuficiência mitral é holossistólico, em barra.</p><p>Alternativa C - Correta: Como explicado acima.</p><p>Alternativa D - Incorreta: O sopro da insuficiência aórtica também é protodiastólico, em</p><p>decrescendo e predomina na região paraesternal alta direita e média esquerda.</p><p>38</p><p>Valvulopatias</p><p>Retornar ao tópico Pular tópico</p><p>Alternativa E - Incorreta: O sopro da estenose pulmonar é sistólico.</p><p>Portanto, a alternativa correta é a C.</p><p>39</p><p>Valvulopatias</p><p>(UESPI - PI - 2023) Paciente jovem de 35 anos, sexo feminino, apresenta-se em atendimento</p><p>médico com dispneia progressiva em piora progressiva no último ano, estando atualmente em</p><p>classe funcional III. Ao exame clínico apresenta ritmo cardíaco regular e sopro diastólico no</p><p>ápex cardíaco de baixa intensidade em ruflar, proto-mesodiastólico. Observa-se o reforço pré-</p><p>sistólico e o escore de Wilkins-Block é de 7. Diante do diagnóstico de valvopatia mitral grave,</p><p>qual a conduta terapêutica com melhor indicação pelas diretrizes da Sociedade Brasileira</p><p>de Cardiologia?</p><p>a) Dilatação do anel de De Vega.</p><p>b) Troca cirúrgica da válvula.</p><p>c) Angioplastia coronária.</p><p>d) Valvoplastia mitral com balão.</p><p>e) Revascularização com troca valvar.</p><p>Questão 03</p><p>CCQ: Estenose de valva mitral com NYHA maior ou igual a 2 e um escore Wilkins-Block</p><p>menor ou igual a 8 são indicações para a valvoplastia com balão</p><p>Essa questão aborda o diagnóstico clínico e o tratamento das valvopatias mitrais. Antes de</p><p>saber qual é o tratamento de escolha, precisamos saber qual é o diagnóstico.</p><p>Nossa paciente apresenta uma dispneia progressiva e está na classe funcional III.</p><p>Essa classificação citada é da New York Heart Association (NYHA), usada para predizer</p><p>prognóstico e sobrevida para pacientes com insuficiência cardíaca. Então, até agora, sabemos</p><p>que a paciente apresenta uma valvopatia mitral grave, que evoluiu para uma insuficiência</p><p>cardíaca. Na classificação temos 4 classes, de I a IV.</p><p>• Classe I: assintomático, mas apresenta uma cardiopatia estrutural.</p><p>• Classe II: levemente sintomático, apresenta sintomas nas atividades habituais, como subir</p><p>2 lances de escada.</p><p>• Classe III: sintomático. Apresenta sintomas com atividades básicas, como tomar banho,</p><p>comer e falar.</p><p>• Classe IV: sintomático em repouso.</p><p>40</p><p>Valvulopatias</p><p>Para continuar com a investigação, devemos fazer o diagnóstico diferencial entre estenose</p><p>e insuficiência mitral. De acordo com o tipo de sopro, conseguimos diferenciar uma da outra.</p><p>Na estenose mitral, a valva não consegue abrir direito, logo, teremos um sopro em ruflar</p><p>quando o sangue passar por ela, que ocorre na diástole, durante o enchimento ventricular.</p><p>Logo, o sopro será diastólico proto-meso diastólico, fases da diástole em que passa um maior</p><p>volume de sangue do átrio para ventrículo esquerdo (VE). É melhor auscultado no foco mitral</p><p>(no ápice do coração). Assim, concluímos que a paciente apresenta uma estenose mitral.</p><p>No caso de uma insuficiência mitral, como a valva não fecharia direito, teríamos um sopro</p><p>sistólico regurgitativo. Na hora que a valva deveria fechar, ela não fecha, e o sangue volta do</p><p>VE para o AE.</p><p>Por ser a etiologia mais comum e pela idade da paciente, é provável que a causa seja reumática.</p><p>Dessa forma, temos algumas opções terapêuticas que serão discutidas nas alternativas.</p><p>Antes disso, o que seria esse escore de Wilkins-Block? É uma classificação ecocardiográfica</p><p>das alterações estruturais da valva mitral. Na imagem, temos os critérios usados e as pontuações</p><p>atribuídas a cada um deles.</p><p>Escore ecocardiográfico de Wilkins-Block</p><p>Mobilidade dos folhetos</p><p>1. Mobilidade elevada da valva com apenas restrição nas extremidades dos folhetos</p><p>2. Regiões medial e basal apresentam mobilidade normal</p><p>3. A valva continua se movendo adiante na diástole, principalmente na base</p><p>4. Nenhum ou mínimo movimento dos folhetos em diástole</p><p>Acometimento subvalvar</p><p>1. Mínimo espessamento subvalvar exatamente abaixo dos folhetos mitrais</p><p>2. Espessamento</p><p>de cordas estendendo-se por mais de um terço do comprimento</p><p>3. Espessamento expandindo-se para o terço distal das cordas</p><p>4. Espessamento extenso e encurtamento de todas as estruturas das cordas expandindo-</p><p>se para os músculos papilares</p><p>Espessura dos folhetos</p><p>1. Espessamento dos folhetos com espessura próxima do normal (4-5 mm)</p><p>2. Camadas médias normais, espessamento considerável de margens (5-8 mm)</p><p>3. Espessamento expandindo através de toda a camada (5-8 mm)</p><p>4. Espessamento considerável de toda a camada do tecido (> 8-10 mm)</p><p>Calcificação valvar</p><p>1. Uma área única da ecoluminosidade aumentada</p><p>2. Mínimas áreas de luminosidade confinadas às margens dos folhetos</p><p>3. Luminosidade expandindo-se dentro da porção média dos folhetos</p><p>4. Luminosidade extensa, além dos limites dos folhetos</p><p>41</p><p>Valvulopatias</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A dilatação do anel de De Vega, ou a plastia de De Vega, é o tratamento</p><p>feito para estenoses tricúspides.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A troca cirúrgica da válvula é feita quando o paciente apresenta</p><p>alguma contraindicação à valvuloplastia mitral com balão (VMCB), como fenômeno embólico</p><p>recente e trombo no átrio esquerdo, ou não é elegível à VMCB, que não é o caso da nossa</p><p>paciente.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A angioplastia é usada em casos de infarto agudo do miocárdio,</p><p>nossa paciente não se encaixa nesse quadro.</p><p>Alternativa D - Correta: Valvoplastia mitral com balão é o tratamento de escolha para etiologia</p><p>reumática, sendo a provável para a paciente do caso. Além disso, temos outras indicações,</p><p>como o NYHA maior ou igual a 2 e escore de Wilkins-Block menor ou igual a 8.</p><p>Alternativa E - Incorreta: A revascularização é feita quando há uma obstrução coronariana,</p><p>o que não foi relatado no enunciado.</p><p>Portanto, a alternativa correta é a D.</p><p>Retornar ao tópico Pular tópico</p><p>42</p><p>Valvulopatias</p><p>(USP-RP - SP -2022) Homem, 80 anos, tabagista e hipertenso, é internado por dor precordial</p><p>aos pequenos esforços e um episódio de síncope enquanto caminhava dentro de casa. Exame</p><p>físico: FC = 85 bpm, PA = 115 x 80 mmHg, pulso carotídeo com ascenso lento e baixa amplitude,</p><p>ritmo cardíaco regular em 2 tempos, ictus cordis com 2 polpas digitais, sopro sistólico rude</p><p>com pico tardio em foco aórtico, sopro mitral piante e desdobramento paradoxal da segunda</p><p>bulha, sem outras alterações. Qual é a principal hipótese diagnóstica?</p><p>a) Insuficiência mitral.</p><p>b) Estenose aórtica.</p><p>c) Estenose mitral.</p><p>d) Estenose pulmonar.</p><p>Questão 04</p><p>CCQ: Na estenose aórtica, o paciente pode apresentar síncope e angina, sopro</p><p>mesossistólico com timbre rude e irradiação mitral, desdobramento paradoxal de B₂ e</p><p>pulso parvus et tardus</p><p>Essa questão está dentro do Pareto e aborda a semiologia das valvulopatias, assunto importante</p><p>para sua prova, por isso vamos falar um pouco de cada sopro nas alternativas.</p><p>Estamos diante de um paciente idoso com um episódio de síncope e sinais de baixo débito,</p><p>como pulso carotídeo lento de baixa amplitude. Além do sopro sistólico com pico tardio em</p><p>foco aórtico, sopro mitral e desdobramento paradoxal da segunda bulha. Dessa forma,</p><p>a hipótese diagnóstica provável é de uma estenose aórtica.</p><p>Na estenose aórtica temos alguns sinais clássicos, como:</p><p>Pulsus parvus et tardus: O pulso arterial carotídeo sobe lentamente até um pico tardio de</p><p>baixa amplitude.</p><p>Desdobramento paradoxal de B2: a sístole do ventrículo esquerdo se prolonga, com isso</p><p>o ruído do fechamento da valva aórtica ocorre após o fechamento da valva pulmonar, por isso</p><p>desdobramento paradoxal.</p><p>Efeito Gallavardin: o sopro da estenose aórtica se irradia para o foco mitral (podendo até se</p><p>confundir com o sopro sistólico da insuficiência mitral).</p><p>Os principais sintomas da estenose aórtica são:</p><p>• Dispneia aos esforços (redução gradual da tolerância ao esforço físico)</p><p>• Angina</p><p>• Síncope</p><p>43</p><p>Valvulopatias</p><p>Aqui vai um outro CCQ frequente em provas sobre esse assunto: a manobra de Handgrip</p><p>reduz o sopro na estenose aórtica, enquanto na insuficiência mitral aumenta.</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Na insuficiência mitral há um sopro holossistólico regurgitativo, que</p><p>irradia para axila, mais audível em decúbito lateral esquerdo e a 1ª bulha é hipofonética, além</p><p>da 3ª bulha que pode estar presente. O sopro mitral relatado na alternativa é resultado da</p><p>irradiação do sopro da estenose aórtica.</p><p>Alternativa B - Correta: O sopro da estenose aórtica é de ejeção, mesossistólico, que vai</p><p>aumentando de intensidade, atinge seu pico no meio da fase de ejeção e termina um pouco</p><p>antes do fechamento da valva aórtica (também chamado de sopro em diamante). É um sopro</p><p>grave com timbre rude/áspero, melhor auscultado no foco aórtico.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Na estenose mitral há uma hiperfonese de B1, estalido de abertura,</p><p>sopro diastólico em ruflar. Se houver hipertensão pulmonar, pode haver hiperfonese de B2</p><p>(devido ao componente pulmonar).</p><p>Alternativa D - Incorreta: Na estenose pulmonar há um sopro sistólico de ejeção decrescente,</p><p>que pode irradiar para a base do coração.</p><p>Portanto, a alternativa correta é a B.</p><p>Retornar ao tópico Pular tópico</p><p>44</p><p>Valvulopatias</p><p>(SEMAD - RJ - 2020) Sobre cardiopatias valvares, leia as afirmações abaixo e assinale a errada:</p><p>a) A principal causa de estenose mitral é a febre reumática, que começa a apresentar sintomas</p><p>depois de cerca de duas décadas. Esses sintomas estão relacionados com aumento da</p><p>pressão de enchimento no átrio esquerdo como tosse e dispneia. Também pode ocorrer</p><p>fibrilação atrial.</p><p>b) Paciente com insuficiência aórtica pode apresentar angina e sudorese noturna, acompanhado</p><p>com o sopro de Graham-Steel, pulso em "martelo d'água", pulso de Quincke e B1 hiperfonética.</p><p>c) A estenose mitral grave pode ser acompanhada de hipertensão pulmonar grave, hemoptise</p><p>e insuficiência tricúspide e/ou pulmonar. Na ausculta observa-se o ruflar diastólico, um</p><p>sopro grave, mais audível em ápice, com reforço pré-sistólico.</p><p>d) A insuficiência mitral pode ser assintomática ou, nos casos mais graves, apresentar sintomas</p><p>como fadiga, dispneia aos esforços e ortopneia. No exame físico, o paciente apresenta</p><p>geralmente frêmito sistólico em ápice, B3, ictus cordis deslocado lateralmente, sopro</p><p>sistólico e desdobramento de B2.</p><p>e) Os sintomas associados à estenose aórtica grave são dispneia de esforço, angina e síncope,</p><p>e no exame físico o paciente apresenta pulsus parvus et tardus, desdobramento paradoxal</p><p>de B2 e sopro de ejeção (mesossistólico, em diamante, mais bem auscultado em base, podendo</p><p>irradiar para carótida).</p><p>Questão 05</p><p>CCQ: Saber que o sopro de Austin-Flint está relacionado à insuficiência aórtica</p><p>Questão dentro do Pareto sobre as valvulopatias, mas muito detalhista. Parece um bicho de</p><p>sete cabeças, porém não é!</p><p>A questão aborda as doenças da válvula mitral e aórtica. A estenose mitral é resultado de</p><p>uma diminuição do orifício dessa valva, que gera um ruflar diastólico com estalido de abertura</p><p>e hiperfonese de B1. A principal etiologia no Brasil é a febre reumática crônica, enquanto em</p><p>países desenvolvidos permanece a doença degenerativa calcífica. Um CCQ importante dessa</p><p>entidade é que ela poupa o VE, sendo importantes as manifestações decorrentes do aumento</p><p>do AE. A insuficiência mitral, por sua vez, pode ser assintomática e se manifesta como um</p><p>sopro holossistólico. Sua principal etiologia no país é a febre reumática aguda.</p><p>45</p><p>Valvulopatias</p><p>Já na insuficiência aórtica, temos também um sopro diastólico aspirativo por regurgitação de</p><p>sangue da aorta para o VE, podendo ser acompanhado de B3. No exame físico do paciente</p><p>com insuficiência aórtica, tudo pulsa, dando origem ao pulso em martelo d’água e os sinais</p><p>de Musset, Quincke, Muller... Na estenose aórtica, o mais importante é lembrar do sopro</p><p>mesossistólico em diamante e dos sintomas de hipoperfusão pelo mnemônico ISA, para ICC,</p><p>síncope e angina.</p><p>Vamos às alternativas?</p><p>Alternativa A – Correta: Como mencionado, a clínica da estenose mitral está</p><p>relacionada</p><p>ao aumento do AE e à compressão das estruturas contíguas. Pela hipertrofia, pode haver a</p><p>fibrilação atrial.</p><p>Alternativa B – Incorreta: Olha a maldade da questão aí! Você que é aluno Aristo sabe que</p><p>existe um sopro diastólico em foco mitral associado à gravidade da insuficiência aórtica.</p><p>Se acontecer de se perder nos epônimos, pode esquecer que esse é o sopro de Austin-Flint.</p><p>O sopro de Graham-Steel é o sopro da insuficiência pulmonar secundária à hipertensão</p><p>pulmonar. Além disso, a insuficiência aórtica cursa com B3, não B1 hiperfonética (presente na</p><p>estenose mitral).</p><p>Alternativa C – Correta: A depender da gravidade da estenose mitral, a sobrecarga do AE</p><p>repercute sobre toda a circulação pulmonar, podendo causar hipertensão pulmonar e disfunção</p><p>do coração direito.</p><p>Alternativa D – Correta: A insuficiência mitral por vezes se apresenta assintomática.</p><p>Os sintomas são principalmente de dispneia, ortopneia e dispneia paroxística noturna.</p><p>O sopro é holossistólico; por conta da hipertrofia ventricular esquerda, pode haver os sinais</p><p>e sintomas mencionados na alternativa.</p><p>Alternativa E – Correta: A questão aborda a tríade clássica da estenose aórtica, lembradas</p><p>pelo mnemônico ISA - ICC, síncope e angina. Lembre-se do sopro mesossistólico em diamante</p><p>e do pulso parvus et tardus, característicos dessa entidade.</p><p>Portanto, a alternativa incorreta é a B.</p><p>Retornar ao tópico Pular tópico</p><p>Valvulopatias</p><p>Sintomas: dispneiaSintomas: dispneia</p><p>Complicadores: hipertensão</p><p>pulmonar, FA de início recente</p><p>Complicadores: hipertensão</p><p>pulmonar, FA de início recente</p><p>Seguimento individualizado</p><p>de acordo com a etiologia</p><p>Seguimento individualizado</p><p>de acordo com a etiologia</p><p>Intervenção: VMCB, cirurgia</p><p>ou implante transcateter</p><p>Intervenção: VMCB, cirurgia</p><p>ou implante transcateter</p><p>Passo 03Passo 03</p><p>Passo 04Passo 04</p><p>Passo 05Passo 05</p><p>Avaliação da gravidade anatômica da estenose mitralAvaliação da gravidade anatômica da estenose mitralPasso 01Passo 01</p><p>Etiologia: reumática,</p><p>degenerativa, causas raras</p><p>Etiologia: reumática,</p><p>degenerativa, causas rarasPasso 02Passo 02</p><p>Fluxograma para a tomada de decisão na EMFluxograma para a tomada de decisão na EM</p><p>Importante Não Importante</p><p>Sim</p><p>Sim Não</p><p>Não</p><p>Valvulopatias</p><p>Valvulopatias</p><p>Discreta/moderadaImportante</p><p>Não</p><p>Sim</p><p>Sim</p><p>Não</p><p>Avaliação da gravidade anatômica da estenose aórticaAvaliação da gravidade anatômica da estenose aórticaPasso 01Passo 01</p><p>Etiologia: degenerativa, bicúspide ou reumáticaEtiologia: degenerativa, bicúspide ou reumáticaPasso 02Passo 02</p><p>Sintomas: dispneia, angina ou síncopeSintomas: dispneia, angina ou síncope</p><p>Complicadores: FEVE < 50%,</p><p>TE + ou valvulopatia crítica</p><p>Complicadores: FEVE < 50%,</p><p>TE + ou valvulopatia crítica</p><p>Intervenção: TAVI, cirurgia ou VACB Intervenção: TAVI, cirurgia ou VACB Seguimento individualizado</p><p>de acordo com a etiologia</p><p>Seguimento individualizado</p><p>de acordo com a etiologia</p><p>Passo 03Passo 03</p><p>Passo 04Passo 04</p><p>Passo 05Passo 05</p><p>Tomada de decisão na estenose aórticaTomada de decisão na estenose aórtica</p><p>Valvulopatias</p><p>Diástole</p><p>B1</p><p>B1</p><p>B1</p><p>B1 B1</p><p>B1</p><p>B1</p><p>B1B2</p><p>B2</p><p>B2</p><p>B2</p><p>Sístole</p><p>Estenose aórtica - sopro mesossistólico, em</p><p>crescendo-decrescendo nos focos da base.</p><p>Insuficiência aórtica - sopro protodiastólico,</p><p>em decrescendo, nos focos da base.</p><p>Insuficiência mitral - sopro holossistólico,</p><p>nos focos do ápice.</p><p>Estenose mitral - sopro mesodiastólico,</p><p>decrescendo e crescendo, em focos apicais.</p><p>Sumário</p><p>1. Sopros cardíacos</p><p>1.1 Definições</p><p>1.2 Sopros cardíacos x manobras</p><p>1.3 Sopro inocente</p><p>2. Valvas cardíacas</p><p>Questão 01</p><p>3. Valvulopatia mitral</p><p>3.1. Estenose mitral (EM)</p><p>Questão 02</p><p>3.1.1. Fisiopatologia</p><p>3.1.2. Etiologias</p><p>3.1.3. Quadro clínico</p><p>3.1.4. Exames complementares</p><p>Questão 03</p><p>3.1.5. Tratamento</p><p>3.2. Insuficiência mitral (IM)</p><p>3.2.1. Fisiopatologia</p><p>3.2.2. Etiologias</p><p>3.2.3. Quadro clínico</p><p>3.2.4. Exames complementares</p><p>3.2.5. Tratamento</p><p>4. Valvulopatia aórtica</p><p>4.1. Estenose aórtica (EA)</p><p>Questão 04</p><p>4.1.1. Fisiopatologia</p><p>4.1.2. Etiologias</p><p>4.1.3. Quadro clínico</p><p>4.1.4. Tratamento</p><p>4.2. Insuficiência aórtica</p><p>4.2.1. Fisiopatologia</p><p>Questão 05</p><p>4.2.2. Etiologias</p><p>4.2.3. Manifestações clínicas e exame físico BANDEIRA AMARELA</p><p>4.2.4. Exames complementares</p><p>4.2.5. Tratamento</p><p>5. Profilaxias</p>