Valvopatias: Diagnóstico e Tratamento

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Valvopatias 
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· *melhor momento de tratar é quando o paciente ta assintomático 
· Estenose mitral = mulher jovem – principal etiologia reumática 
· Insuficiência mitral = etiologia reumática e pos IAM por rotura do musculo papilar 
· *varia com a idade e etilogia
· Acometimento de valva aórtica é mais comum em idosos 
· Estenose mitral degenerativa por deposição de cálcio – tem os mesmos fatores de risco da doença coronariana (HAS, DLP, DM e o próprio envelhecimento)
· Algumas Mal formações congênitas so mostram sintomas de estenose em idades avançadas – valva aórtica bicúspide (congênita)
· Apesar de ser mais comum após os 70 anos, pode ocorrer em indivíduos mais jovens devido a anomalias congênitas 
· *é papel do clinico identificar o sopro cardíaco 
· Os sopros que acometem a válvula mitral são mais comuns no ápice cardíaco e os sopros que acometem a válvula aórticas são mais audíveis na fúrcula esternal 
· Insuficiência aórtica 
· Etiologia
· Reumática
· Endocardite infecciosa 
· Doenças do tecido conjutivo (sd de marphan)
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· Febre reumática é de longe a mais comum – é doença socialmente negligenciada (de pobre) – não há epidemiologia adequada 
· Muitas vezes o Dx da estenose mitral é dado na gravidez devido ao aumento da volemia 
· Acomete mais a válvula mitral 
· Estenose aórtica do idoso 
· Tem a mesma fisiopatologia da doença arterial obstrutiva coronariana 
· Pode ser congênita (valva aórtica bicúspide)
· Causado por uma destruição da valva 2ª por endocardite infecciosa – muitas vezes após um procedimento dentário – faz absecesso da valva
· Acompanhar pacientes que fazem procedimentos dentários e têm sopro
· orientar sobre o uso de ATB antes de extrações, canais ou que tenha sangue envolvido
· muitos se manifestam após um mês de tto dentário ou em pacientes com dentes em péssimo estado de conservação 
· miocardiopatias dilatadas (MCPD) 
· a insuficiência mitral ocorre por dilatação importante do anel mitral 
· o coração remodelado e grande, faz com haja uma deformação cardíaca e a válvula também fica deformada e alargada 
· isquêmicas 
· IAM de parede inferior pode haver comprometimento da irrigação a nível do anel mitral 
· As vezes a isquemia da região mitral leva a um desabamento da válvula ou rotura do muscula capilar, que sustenta a válvula 
· O individuo as vezes entra edema agudo pulmão – é indicação de cirurgia de urgência – 
· não adianta fazer stent
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· Começar com o paciente sentado e fletido pra frente antes de pedir pra deitar na maca 
· Dessa maneira, eu ausculto os vasos da base, pois a válvula aórtica se aproxima da fúrcula – facilita a ausculta de sopros de doenças da valva aórtica 
· Também posso auscultar com paciente em decúbito dorsal 
· A melhor ausculta é aquela que você não tira o esteto do corpo do paciente, pois da pra perceber as irradiações 
· *a prof inicia da base, região esternal esquerda, ápice e regia axilar 
· Em valvopatias mitrais, o ideal é que o paciente esteja em decúbito lateral esquerdo (o paciente fica de costas pra você)
· Dessa forma eu consigo aproximar a ponta do coração do tórax. Isso desmascara o rufar diastólico que NÃO da pra ouvir com o paciente sentado 
· Manobra de pachon – paciente em decúbito lateral esquerdo com o braço de baixo da cabeça – isso aproxima a válvula mitral 
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· Estenose mitral é a mais comum em indivíduos assintomáticos 
· Comum em mulheres gravidas com rufar diastólico 
· Principal etiologia da estenose mitral é reumática 
· Tem predileção pela válvula mitral, 
· produz estenose por processo inflamatório – ocorre uma valvulite reumática inicial 
· as outras causas são raras 
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· Na doença reumática é comum o cometimento de duas válvulas ao mesmo tempo: a mitral e a aórtica, senda a mitral a mais frequente quando é so uma acometida 
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· A estenose mitral leva a uma desorganização do AE e essa desorganização leva a uma FA – a arritimia mais frequente em paciente com estenose mitral
· Em mulheres jovens com AVCs de repetição ou FA no ECG, auscultar o coração pra excluir FA por estenose mitral 
· O FA gera o trobomembolismo arterial periférico 
· Quando sintomas aparecem há uma redução em torno de 4x o tamanho do anel mitral. 
· Sintomas surgem quando a área valvar está abaixo de 1,5cm – por isso o período assintomático é muito longo 
· Sintomas aparecem em situações de sobrecarga volêmica e de esforço – são momento em que há o desmascaramento da valvulopatia 
· O edema de MMII na estenose mitral é muito tardio 
· Os sintomas mais precoces são: dispneia relacionada ao esforço fisico e palpitação 
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· A mulher jovem com estenose mitral faz muito edema agudo pulmão porque a estase no átrio causado pela redução da área valvar mitral gera um aumento de pressão atrial, que aumenta pressão do capilares pulmonares de maneira retrograda 
· É a ÚNICA causa de edema agudo de pulmão cardiogênica em que não há disfunção ventricular esquerda 
· Tto ideal é com beta-bloqueador (ÚNICA situação que usa BB em edema agudo de pulmão na estenose mitral)
· Ele aumenta o tempo de diástole – tem mais tempo pra esvaziar o sangue do átrio pro ventrículo 
· Pode associar diurético 
· Nos quadros graves, desenvolve insuficiência ventricular direita, desenvolvendo sintomas 
· Edema de MMII
· Congestão hepática 
· FA, com consequente tromboembolismo sistêmico 
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· Impulsão ventricular direita em região paraesternal esquerda = VD ta trabalhando contra um grande pressão pulmonar pode ter impulsão ventricular 
· O VD ta bem atrás do esterno – na impulsão da pra sentir que tem alguém (o VD) empurrando de dentro pra fora – é frequente no individuo com estenose mitral importante 
· B2 hiperfonetica no 2º espeçõ intercostal E – a valvular semilunar vai fechar com mais força 
· Sopro diastólico em ruflar em ápice é uma característica na ausculta na estenose mitral 
· É um som grave – “lembra o som de uma bandeira flambulando”
· Só da pra ouvir com paciente em decúbito lateral esquerdo com a mao pra cima 
· Nunca são sopros intensos – de ++ a +++
· Quanto maior a estenose menor o sopro (mais fácil de ouvir
· ECG típico da estenose mitral avançada
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· Comum na mulher com estenose mitral avançada 
· É um ECG com ritmo sinusal ou não 
· Tem criterios de SAE, observado pelo critério de morris – onda P negativa em V1
· Eixo cardíaco desviado para direita com desvio de condução pelo ramo direito 
· ECG típico de SVD decorrente de estenose mitral 
· Onda R maior que 7 quadradinhos em V1 indica sobrecarga ventricular direita 
· RX de tórax 
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· AE grande (sinal do duplo contorno) – ve uma barriguinha por dentro mais densa, mais branquinha que é o AE aumentado 
· Hipertensão pulmonar leva ao abaulamento da artéria pulmonar 
· Aumento de AD e VD 
· Inversão do padrão da trama de circulação pulmonar 
· Congestão mais em ápice 
· Edema intersticial (linhas B de Keley – cisurites)
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· Na seta da pra o duplo contorno 
· Tem retificação da artéria pulmonar (ta querendo abaular)
· Hilos congestos – indica presença de liquido 
· Coração triangular 
· Aumento da silhueta direita 
· Retificação do tronco da pulmonar 
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· ECO avalia estrutura 
· Orifício valvar – normal de 4 a 6 
· ECO transesofagico
· Permite avaliação melhor da válvula mitral 
· Escore de Wilkins – define se o tratamento so pode ser cirurgico ou se pode ser percuntaneo 
· Se escores de Wilkins ok – valva mitral não é muito fibrosada ou calcificada – tto percutâneo 
· Se escore de Wilkins muito alto – cirurgia de peito aberto
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· EI = endocardite infecciosa 
· Profilaxia principalmente antes de tto dentário ou qualquer procedimento invasivo, que possa haver bacteremia 
· Tratamento cirurgico nos sintomáticos e com orifício valvar muito reduzido
· Controle da volemia com diurético e da FC com BB (pra aumentar o tempo diastólico – também podem ser usados os digitálicos (digoxina), BCC não-dihidropiridinicos, como o diltiazen ou o verapamil)
· Troca valvar mitral – prótese
· Biológica – mais idosos
· Metálica – jovens, desde que possam acompanhar o uso de anticoagulante através do INR
· Uso demarevan ou warfarina 
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· Característica sopro em foco mitral sistólico
· É um som de sopro, não ruflar 
· Quanto maior a irradiação para as costas, mais grave a lesão 
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· Profilaxia EI = 2cp de amoxicilina antes de procedimento dentário em que haja sangramento 
· No individuo assintomático, a intervenção cirúrgica é decidida pelo ECO 
· É feita ao cada 3-6 meses – se função abaixo de 60% tem que operar mesmo sem sintomas 
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· Na estenose mitral (seta)
· O enchimento do ventrículo esquerdo é lento (conta-gota), com isso, há um aumento da pressão do AE, que se transmite para os capilares pulmonares 
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· Na regurgutação mitral (seta)
· Toda a vida que ocorrer a sístole e ocorre o esvaziamento do VE, volta sangue pra dentro do átrio 
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· Congênita, comum nos homens maiores que 50 anos 
· Reumática – pacientes jovens 
· Area Valvar < 0,5 em indivíduos com estenose aórtica severa 
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· Fisiopatologia da HAS 
· Aumento de pos carga produz hipertrofia de VE. Esse VE hipertrofiado gera um aumento de pressão na câmara e que transmite essa pressão para o AE e causa hipertensão venocapilar pulmonar
· *mecanismo parecido com a da estenose mitral 
· Também pode haver edema agudo de pulmão com acometimento da valva aórtica 
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· A válvula fica com uma abertura menor devido a fibrose, impedindo a ejeção ventricular esquerda adequada e as paredes do ventrículo ficam bem hipertrofiadas e engrossadas, diminuindo a complacência ventricular esquerda (o coração fica duro)
· Dessa maneira, não comporta o sangue que retorna dos pulmões para o VE
· A cavidade fica pequena pra acomodar o sangue – isso gera congestão sistêmica e pulmonar 
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· Dispneia, angina e sincope (tríade)
· Ocorrem sempre no esforço 
· O orifício de ejeção do VE ta diminuído o debito sistólico ta reduzido. Então, durante os esforço fisico, em que a demanda aumenta, há um desvio do sangue para a musculatura esquelética, reduzindo o fluxo cerebral. Por isso, a sincope ocorre NO ESFORÇO 
· A angina é consequente da hipertrofia VE decorrente de isquemia endocárdica
· É uma angina igual ao da DAC
· Dispneia é o sintoma mais grave 
· Quando esse sintoma ta presente a sobrevida é bem reduzida – é um sintoma de mortalidade próxima (pior prognostico) – máximo de 2 anos 
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· Característica é um sopro sistólico no foco aórtico (2º EIC esquerdo), manúbrio e fúrcula e pode irradiar pro foco mitral e carótidas
· A irradiação para a região mitral ocorre nos indivíduos mais idosos, com calcificação do trajeto (sinal de galarvardin)
· Pulso parvus e tardus – difícil de sentir 
· A angina ocorre devido a SVE 
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· Grandes voltagens de onda R, tanto nas derivações periféricas como precordiais com padrão de strain (onda T invertida, assimétrica na paredes laterais e anterolaterais – sugerem isquemia subendocárdica) – padrão típico do paciente com estenose mitral severa 
· RX não é significativo 
· O que poode ter é uma aorta ascendente dilatada, mas não são muitos pacientes 
· A RX tórax não ajuda muito não estenose mitral – porque o caração não cresce excentricamente
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· Teve sintoma (sincope, angina ou dispneia) OPERAR 
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· É a menos encotrada no dia-a-adia 
· É cmum na febre reumática 
· Pode ser uma EI que destruiu a valva aórtica e produziu a insuficiência aórtica ou nas doenças do tecido conjutivo ( como sd de marphan ou erhlen danlos)
· Hipertrofia excêntrica ( é uma caractristica exclusiva da insuficiência aórtica)
· O aumento de massa muscular não ocorre no centro (são os maiores corações que você vai ver por ai – coração de boi – cordis bovis)
· Ocupa todo o espaço na radiografia 
· Quando corrige cirurgicamente ele volta ao tamanho normal 
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· É a valvo patia com mais achados ao exame fisico 
· Onde tiver arterial superficial vai da pra ver pulsando (chama a atenção) – cabeça balança, úvula balança...
· Pulsos são amplos – empurra a tua mao 
· PA divergente = PAS difere muito da PAD
· Sopros tendem a ser exuberantes 
· Se o sopro começa junto com o pulso é um sopro sistólico e se comoçar depois ´um spro diastólico 
· Sopro diastólico começa depois de B2
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· O cara nunca sentiu nada, foi jogar uma partida de futebol e fez um edema agudo de pulmão. Na emergência descobrem um sopro de insuficiência aórtica (diastólico, região de fúrcula, 2º EIC esquerdo)
· O quadro não é progressivo, adoece de uma vez 
· De sintoma so há a dispneia, que so surge em estágios avançados
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· Dilatação da raiz da aorta – ocorre porque sempre ta recebendo um volume de sangue excessivo 
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· Há a presença de imensas dilatações da aorta ascendente 
· O VE cresce e encosta na parede lateral da caixa torácica 
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· Em assintomáticos, a indicação cirúrgica é depende do tamanho do VE pelo ECO
· Se o tamanho diastólico do VE ultrapassar 70 e o sistólico 55 tem que operar