Anemias hiperproliferativas (Capítulo de Livro)

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<p>Anemias hiperproliferativas</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>1. Anemia pós-hemorrágica</p><p>Importante</p><p>Na perda crônica de sangue, é sempre importante a</p><p>investigação dos tratos digestivo (com endoscopia</p><p>digestiva alta e colonoscopia) e ginecológico.</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>2. Conceitos gerais das anemias</p><p>hemolíticas</p><p>Trata-se de um grupo de patologias em que a anemia se</p><p>estabelece por redução do tempo de sobrevida eritrocitário;</p><p>A classificação das anemias hemolíticas é feita quanto à causa</p><p>da hemólise (alterações intra ou extracorpusculares) ou ao</p><p>local da hemólise (intra ou extravasculares).</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>3. Anemia falciforme</p><p>A - Considerações gerais</p><p>Anemia falciforme é tema constantemente solicitado em</p><p>concursos médicos. É a doença hematológica hereditária mais</p><p>comum do mundo e de maior prevalência na raça negra. Trata-</p><p>se de doença autossômica recessiva, com mutação no códon 6</p><p>do gene da globina beta do cromossomo 11: a Adenina (A) é</p><p>substituída pela Timina (T – GAG-GTG), resultando na</p><p>substituição do aminoácido glutamil por valina e na formação</p><p>de uma hemoglobina anormal (hemoglobina S). A doença</p><p>ocorre em indivíduos com a mutação em homozigose (SS).</p><p>O gene da HbS pode combinar com outras anormalidades</p><p>hereditárias das hemoglobinas, como hemoglobinas C (HbC) e</p><p>D (HbD) e betatalassemia, gerando combinações sintomáticas</p><p>denominadas hemoglobinopatias SC e SD e S-betatalassemia</p><p>(doença falciforme).</p><p>Indivíduos em heterozigose (AS) são portadores do traço</p><p>falciforme e não necessitam de nenhuma intervenção</p><p>terapêutica.</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>Figura 1 - Fisiopatologia</p><p>De modo geral, além da anemia crônica, as diferentes formas</p><p>de doenças falciformes caracterizam-se por numerosas</p><p>complicações que podem afetar quase todos os órgãos e</p><p>sistemas, com expressiva morbidade e redução da capacidade</p><p>de trabalho e da expectativa de vida.</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>Figura 2 - Hemoglobina na anemia falciforme: (A) hemácias normais – em</p><p>pessoas saudáveis, as hemácias (glóbulos vermelhos) são redondas e maleáveis,</p><p>por isso elas circulam com facilidade pelos vasos sanguíneos; (B) hemácias com</p><p>anemia falciforme – em pessoas com anemia falciforme, as hemácias são rígidas</p><p>e têm o formato de uma foice. Elas têm mais dificuldade para circular pelos vasos</p><p>B - Quadro clínico</p><p>Em geral, quanto maior é a quantidade de HbS, mais grave é a</p><p>doença. No 1º ano de vida, os níveis de hemoglobina fetal</p><p>caem e, nesse momento, os indivíduos iniciam os sintomas</p><p>relacionados a anemia hemolítica crônica e esplenomegalia</p><p>(que ocorrerá nos primeiros anos de vida). Em crianças em</p><p>idade pré-escolar, há “síndrome mão-pé” ou dactilite, com</p><p>edema, calor e rubor das mãos e dos pés por vaso-oclusão,</p><p>além de dor intensa;</p><p>Anemia hemolítica crônica persiste por toda a vida e cursa</p><p>com icterícia e colecistopatia calculosa por cálculos de</p><p>bilirrubinato. Já a esplenomegalia pode persistir entre os</p><p>pacientes com doenças mistas (HbSC, por exemplo).</p><p>Autoesplenectomia acontece nos casos SS (por infartos</p><p>esplênicos), o que reduz a capacidade de opsonização e</p><p>aumenta o risco de infecções por germes capsulados</p><p>(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus, Salmonella sp.);</p><p>O quadro clínico é amplo e a manifestação mais característica</p><p>é crise álgica ou vaso-oclusiva, que leva a quadros isquêmicos</p><p>difusos, com intensa dor e, eventualmente, febre baixa. São</p><p>deflagradas por infecções, desidratação, mudanças bruscas na</p><p>temperatura, menstruação, ingestão de bebida alcoólica,</p><p>estresse ou hipóxia. Valores altos de hemoglobina (>8,5g/dL)</p><p>são considerados fatores de riscos para crise álgica;</p><p>Os microinfartos renais levam a defeitos tubulares de</p><p>concentração e hematúria por infarto papilar, proteinúria e</p><p>hipertensão, necrose papilar, isquemia parenquimatosa com</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>insuficiência renal crônica, diabetes insipidus nefrogênico e</p><p>alto risco para carcinoma medular renal;</p><p>A retinopatia proliferativa é similar à do diabetes, podendo</p><p>levar a cegueira, oclusão da artéria retiniana, descolamento de</p><p>retina e hemorragia;</p><p>Observam-se osteonecrose (necrose óssea isquêmica ou</p><p>necrose asséptica – espinha “em boca de peixe”), osteomielite,</p><p>infarto da medula óssea (com reticulocitopenia e/ou</p><p>pancitopenia) e embolia gordurosa;</p><p>As úlceras perimaleolares são causadas pelas micro-obstruções</p><p>vasculares e que acometem tornozelos, acima dos maléolos</p><p>lateral e medial; mais raramente, surgem na região pré-tibial e</p><p>no dorso do pé;</p><p>Observam-se, ainda, infartos pulmonares e hipertensão</p><p>pulmonar.</p><p>Figura 3 - Exemplo de dactilite em anemia falciforme</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>Quadros infecciosos são comuns, principalmente devido à</p><p>diminuição da capacidade de opsonização por</p><p>hiperesplenismo. A história de anemia falciforme é importante</p><p>para início de antibiótico empírico na suspeita de quadro</p><p>infeccioso.</p><p>C - Laboratório</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>Os achados em sangue periférico da anemia falciforme</p><p>(hemácias “em foice” e corpúsculos de Howell-Jolly) podem</p><p>ser perguntados em concursos médicos.</p><p>A eletroforese de hemoglobina é o exame que faz a</p><p>confirmação do diagnóstico de anemia falciforme.</p><p>D - Tratamento</p><p>Não existe tratamento específico para anemia ou doença</p><p>falciforme, apenas de suporte.</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>E - Outras situações especiais</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>F - Prognóstico</p><p>Alguns fatores estão associados a alta morbidade e menor</p><p>sobrevida:</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>Dactilite antes de completar 1 ano de vida;</p><p>Leucocitose na ausência de infecção;</p><p>Hemoglobina <7g/dL;</p><p>Insuficiência renal;</p><p>História de síndrome torácica aguda.</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>4. Hemoglobinopatia C</p><p>Herança autossômica recessiva que ocorre por substituição de</p><p>um único aminoácido na molécula da cadeia betaglobina,</p><p>trocando glutamina pela lisina na posição B6.</p><p>Assim como na anemia falciforme, não há tratamento</p><p>específico. O tratamento é de suporte, com reposição de ácido</p><p>fólico, transfusões quando necessário e tratamento sintomático</p><p>das crises.</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>5. Esferocitose hereditária</p><p>A - Considerações gerais</p><p>Doença autossômica dominante (75% dos casos) ou recessiva</p><p>(25% dos casos), de intensidade clínica variável, ocasionada</p><p>por mutações em genes das proteínas da membrana</p><p>eritrocitária que levam a mudança na estrutura da membrana</p><p>dos eritrócitos, formando os esferócitos. Tais células são mais</p><p>rígidas e suscetíveis à captação pelo sistema reticuloendotelial</p><p>dos sinusoides esplênicos, resultando em hemólise crônica.</p><p>B - Quadro clínico</p><p>Nas formas leves da doença, não ocorre anemia (a medula</p><p>óssea compensa a hemólise) nem icterícia, mas há</p><p>reticulocitose moderada e discreta esplenomegalia. Pacientes</p><p>com formas moderadas, passam a apresentar anemia leve a</p><p>moderada, reticulocitose pronunciada, esplenomegalia e</p><p>icterícia. Por vezes, nesses casos, há necessidade de</p><p>transfusões.</p><p>Quadros graves cursam com anemia com necessidade</p><p>transfusional frequente, em consequência da hemólise intensa;</p><p>podem ocorrer exacerbação da hemólise sem compensação</p><p>suficiente pela medula óssea na deficiência de ácido fólico e</p><p>infecção por parvovírus B19.</p><p>A hemólise crônica leva aos quadros de colecistopatia crônica</p><p>calculosa.</p><p>Os principais diagnósticos diferenciais são com anemia</p><p>falciforme e anemia hemolítica autoimune (AHAI).</p><p>C - Laboratório</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>D - Tratamento</p><p>Os pacientes devem permanecer constantemente em uso de</p><p>ácido fólico, para garantir a resposta medular à hemólise</p><p>crônica;</p><p>O tratamento de escolha para pacientes que mantêm hemólise</p><p>grave, com necessidade transfusional, é a esplenectomia. A</p><p>retirada do baço não corrige o defeito de membrana, mas</p><p>elimina o principal sítio de hemólise.</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>6. Deficiência de G6PD e</p><p>piruvatoquinase</p><p>A - Deficiência de G6PD</p><p>A doença é ligada ao cromossomo X, com prevalência</p><p>estimada na população brasileira entre 3 e 6,9%;</p><p>A glicose-6-fosfato é formada no início da glicólise, protege a</p><p>hemoglobina e a membrana do dano oxidativo dos radicais</p><p>livres do O2, produzidos por infecções, drogas, toxinas etc.</p><p>(por meio da glutationa peroxidase), e previne a formação de</p><p>meta-hemoglobina (hemoglobina com ferro na forma férrica</p><p>com altíssima afinidade pelo O2);</p><p>A oxidação de estrutura da membrana pode levar a hemólise</p><p>intravascular.</p><p>B - Quadro clínico</p><p>Há queda do hematócrito, com elevação da bilirrubina</p><p>indireta, queda da haptoglobina e presença de hemoglobina</p><p>livre no sangue, além de queixas de mal-estar precordial,</p><p>calafrios, cefaleia, náuseas e vômitos, confusão mental, dor</p><p>lombar, hematúria, alteração da dinâmica cardiorrespiratória.</p><p>A destruição eritrocitária maciça pode levar a necrose tubular</p><p>aguda, por deposição de hemoglobina;</p><p>Existem 4 formas de apresentação clínica: anemia hemolítica</p><p>aguda (desencadeada por medicamentos oxidantes ou</p><p>infecção), anemia hemolítica não esferocítica congênita</p><p>(hemólise crônica, mesmo na ausência de agentes oxidantes),</p><p>icterícia neonatal (cursa mais com icterícia do que anemia) e</p><p>favismo (desencadeado pela ingesta de fava).</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>C - Diagnóstico</p><p>É realizado a partir do estudo quantitativo de G6PD em</p><p>hemolisados e da eletroforese da enzima em acetato de</p><p>celulose. Presença de corpúsculo de Heinz e hemácias</p><p>“mordidas” é sugestiva da deficiência de G6PD.</p><p>D - Tratamento</p><p>Consiste em hemotransfusão nas crises hemolíticas graves e,</p><p>principalmente, em evitar o uso das drogas citadas. Indica-se a</p><p>esplenectomia apenas a casos especiais.</p><p>E - Deficiência de piruvatoquinase</p><p>A piruvatoquinase, no metabolismo da glicose, produz ATP</p><p>pelo catabolismo do fosfoenolpiruvato, formando lactato;</p><p>O ATP assegura o funcionamento da bomba de sódio e</p><p>também é importante para a manutenção dos lipídios da</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>membrana. Mantém o funcionamento da bomba Ca-Mg,</p><p>evitando a calcificação da membrana plasmática;</p><p>O déficit de ATP leva a alterações na membrana do eritrócito,</p><p>com tendência a hiper-hidratação, formação de esferócitos e</p><p>destruição da célula (anemia crônica);</p><p>A herança é autossômica recessiva;</p><p>O quadro de hemólise crônica interfere no desenvolvimento da</p><p>criança, por isso a esplenectomia pode ser indicada.</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>7. Hemoglobinúria paroxística noturna</p><p>A hemoglobinúria paroxística noturna ou doença de</p><p>Marchiafava-Micheli é uma doença adquirida, clonal e rara do</p><p>tecido hematopoético, capaz de afetar todas as suas linhagens;</p><p>Afeta todas as faixas etárias, particularmente adultos jovens, e</p><p>igualmente ambos os sexos;</p><p>Resulta da mutação do gene PIG-A do cromossomo X de uma</p><p>célula-tronco.</p><p>O tratamento é composto de suporte transfusional (com</p><p>hemácia lavada para retirar o complemento), transplante de</p><p>células-tronco hematopoéticas e, nos casos hipocelulares,</p><p>tratamento imunossupressor;</p><p>Recentemente, a pacientes com crises hemolíticas frequentes e</p><p>alta necessidade transfusional ou fenômenos trombóticos</p><p>recidivantes, tem sido recomendado o uso do anticorpo</p><p>monoclonal contra a fração do complemento C5</p><p>(eculizumabe), impedindo a destruição celular pela ativação</p><p>do complemento.</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>8. Anemia hemolítica autoimune</p><p>A AHAI é uma patologia caracterizada pela identificação de</p><p>ativação do complemento ou anticorpos: IgG, IgM ou IgA</p><p>contra antígenos eritrocitários próprios, como responsáveis</p><p>pela hemólise, levando a graus variáveis de anemia;</p><p>Pode ser idiopática, associada a doenças ou a medicamentos,</p><p>portanto, deve-se sempre investigar a etiologia.</p><p>A - Quadro clínico e diagnóstico</p><p>Anemia de instalação rápida e severa. Muitas vezes, podem</p><p>ocorrer insuficiência cardíaca e hipofluxo cerebral grave.</p><p>Icterícia e esplenomegalia são frequentes;</p><p>Os pacientes atingem níveis de hemoglobina de 3 ou 4g/dL,</p><p>com reticulocitose e esferócitos no sangue periférico, aumento</p><p>de desidrogenase láctica e de bilirrubina indireta e diminuição</p><p>de haptoglobina;</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>Na hemólise intravascular (geralmente anticorpo frio),</p><p>encontra-se hemoglobina livre na urina e no sangue e, muitas</p><p>vezes, insuficiência renal por depósito de hemoglobina nos</p><p>túbulos renais;</p><p>Aproximadamente 10% dos indivíduos apresentam</p><p>trombocitopenia imunológica associada (síndrome de Evans);</p><p>Diagnóstico diferencial de esferocitose hereditária: na AHAI,</p><p>o Coombs direto (teste de antiglobulina direta) é positivo, e, na</p><p>esferocitose hereditária, negativo.</p><p>B - Tratamento</p><p>Consiste em uso de ácido fólico e prednisona 1mg/kg/d;</p><p>Casos graves (com necessidade de transfusão) ou se não</p><p>houver resposta a prednisona: utilizar pulso de</p><p>metilprednisolona ou imunoglobulina intravenosa ou</p><p>imunossupressão com ciclofosfamida;</p><p>Casos refratários ou dependentes de altas doses de corticoide:</p><p>aumentar imunossupressão com ciclofosfamida, azatioprina ou</p><p>ciclosporina, rituximabe (anticorpo monoclonal anti-CD20),</p><p>ou, ainda, realizar esplenectomia;</p><p>Transfusão de concentrados de hemácias: deve ser feita</p><p>somente em casos de risco de vida, pois os testes imuno-</p><p>hematológicos pré-transfusionais são difíceis de interpretar e a</p><p>escolha da bolsa compatível pode ser comprometida;</p><p>Na AHAI por anticorpo frio, recomenda-se o uso de</p><p>imunossupressão com alquilante (clorambucila,</p><p>ciclofosfamida) ou o rituximabe, visto que corticoide e</p><p>esplenectomia têm pouco benefício.</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>9. Anemias hemolíticas</p><p>microangiopáticas</p><p>A anemia hemolítica microangiopática, ou hemólise por</p><p>fragmentação, acontece por lesão mecânica da membrana</p><p>eritrocitária durante a circulação, levando a hemólise</p><p>intravascular e aparecimento de esquizócitos, que são os</p><p>achados característicos dessa síndrome no esfregaço de sangue</p><p>periférico.</p><p>O tratamento é dependente da causa da anemia hemolítica.</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>1. Anemia pós-hemorrágica</p><p>2. Conceitos gerais das anemias hemolíticas</p><p>3. Anemia falciforme</p><p>4. Hemoglobinopatia C</p><p>5. Esferocitose hereditária</p><p>6. Deficiência de G6PD e piruvatoquinase</p><p>7. Hemoglobinúria paroxística noturna</p><p>8. Anemia hemolítica autoimune</p><p>9. Anemias hemolíticas microangiopáticas</p>