Talassemia e anemia falciforme

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HEMOGLOBINOPATIAS 
• As hemoglobinopatias são condições hereditárias caracterizadas por mutações nos genes que codificam as 
cadeias globínicas. Essas mutações resultam em alterações que podem ser qualitativas, como a substituição de 
aminoácidos resultando no aparecimento de hemoglobinas variantes; ou quantitativas, quando há redução na 
síntese de cadeias, resultando nas talassemias. 
TALASSEMIA 
• Talassemia é o nome dado às alterações do gene da globina associadas à diminuição da síntese de uma ou mais 
cadeias globínicas (alfa, beta, delta) e consequente diminuição da síntese da hemoglobina (ou hemoglobinas) 
constituída por esta globina. As talassemias associadas à cadeia delta não têm significado clínico. Mutações nos 
genes da cadeia alfa (alfatalassemia) e beta (betatalassemia) podem ter significância clínica, já que há impacto 
na síntese da hemoglobina A (alfa-2-beta-2), a principal hemoglobina na vida adulta. 
TIPO DE HEMOGLOBINA COMPOSIÇÃO 
Hb A1 (95-98%) aabb 
Hb A2 (2-3%) aadd 
Hb F (<2%) aagg 
ETIOLOGIA 
ALFA TALASSEMIA 
• Os genes da alfaglobina estão localizados no cromossomo 16. 
• A redução da síntese de cadeias alfa impede produção de HbF, Hb A1 e A2. Assim, na Hb F ocorre junção de 4 
cadeias gama, que possui alta avidez por O2, portanto o O2 não se solta da Hb para nutrir os tecidos, causando 
edema fetal (cerebral) e falência CV. 
• A gravidade da alfatalassemia depende do número de genes afetados. 
→ Deleção de 1 gene (-alfa/alfa-alfa): assintomático, eventualmente com alteração hematimétrica discreta 
→ Deleção de 2 genes (--/alfaalfa) ou (-alfa/-alfa): anemia microcítica 
→ Deleção de 3 genes (--/-alfa): anemia microcítica mais acentuada e formação da hemoglobina H pelo 
excesso de betaglobina resultante da diminuição da síntese da cadeia alfa 
→ Deleção de 4 genes (--/--): incompatível com a vida, morte fetal por hidropisia (hidropisia de Bart) 
BETA TALASSEMIA 
• O gene da betaglobina está localizado no cromossomo 11. 
• A redução da síntese de cadeias beta gera excesso de cadeias alfa, que se juntam, precipitam no plasma e são 
destruídas ainda na medula óssea (eritropoese ineficaz). Os eritrócitos que conseguem sair são microcíticos e 
hipocrômicos (menores e com menos Hb), gerando os corpúsculos de inclusão, que são sinalizados para o baço, 
que retira esses eritrócitos do sangue, provocando anemia. 
• Indivíduos normais têm duas cópias do gene beta e, portanto, a betatalassemia pode existir em hetero, homo ou 
heterozigose composta. As betatalassemias são classificadas como: beta zero talassemia (beta-0), quando não 
há síntese de globinas beta; e beta mais talassemia (beta+), quando há redução na taxa de síntese. As formas 
clínicas desta doença são denominadas talassemia beta menor, intermediária e maior. 
QUADRO CLÍNICO 
Hematologia | Lara Mattar | Medicina UFR 
• Talassemia alfa: deleções de 1/+ genes do cromossomo 16. 
• Talassemia beta: mutação de 1 cadeia do cromossomo 11. 
BETA TALASSEMIA 
• Início típico aos 6 meses – período de troca de Hb 
• Anemia – devido eritropoiese ineficaz 
• Colúria – hiperbilirrubinemia por hemólise 
• Hepatomegalia – eritropoiese extramedular, como ocorre no período fetal 
• Esplenomegalia – destruição das células em excesso 
• Deformidades ósseas – medula tenta expandir para compensar eritropoiese ineficaz 
• Baixa estatura 
• Infecções recorrentes e hemorragias –alteração na síntese de leucócitos e plaquetas 
ALFA TALASSEMIA 
• Hb de Barts – incompatível com a vida 
• Doença da HbH – similar ao da beta intermediária (icterícia, anemia, hepatoesplenomegalia, hemocromatose) 
• Minor – assintomática 
DIAGNÓSTICO 
• Suspeita de beta talassemia: 
→ Esfregaço de sangue periférico – anisopoiquiloitose (destaque para eritroblastos e leptócitos “em alvo”) 
→ Hemograma – anemia microcítica e hipocrômica 
→ Laboratório de ferro – reservas normais (importante para diferenciar da minor) 
→ Eletroforese de Hb (embora o padrão ouro seja cromatografia líquida de alta performance) 
o Hb A2 > 3%, pois a A2, diferente da A1, não tem cadeia beta, mas sim delta 
o Hb F aumenta conforme gravidade do quadro 
• Suspeita de alfa talassemia: 
→ Esfregaço de sangue periférico – anisopoiquiloitose (destaque para eritroblastos e leptócitos “em alvo”) 
→ Hemograma – anemia microcítica e hipocrômica 
→ Laboratório de ferro – reservas normais (importante para diferenciar da minor, que pode ter só microcitose) 
→ Eletroforese de Hb 
o Hb Barts + 0% HbA 
o HbH de 5-40%, outras (HbA2 e HbF) normais ou diminuídas 
• Indivíduos com traço alfatalassêmico (-alfa/alfaalfa) podem ter contagem hematológica normal, microcitose ou 
discreta anemia microcítica. A concentração de hemoglobina pode ser até 1 g/dL abaixo do limite inferior, mas 
todos os parâmetros hematológicos da série vermelha têm sobreposição com os valores de referência. Indivíduos 
com deleção (ou disfunção) de dois genes alfa (-alfa/-alfa; alfaalfa/--) apresentam alterações hematológicas mais 
acentuadas. 
• A doença da hemoglobina H ocorre quando há excesso de cadeias beta, associada à diminuição acentuada da 
síntese de cadeia alfa (-alfa/--). O excesso de cadeias beta leva à formação de tetrâmeros (beta-4) chamados 
hemoglobina H. Essa hemoglobina tem pouca capacidade de transporte de oxigênio aos tecidos e é instável, 
podendo precipitar nos eritrócitos e eritroblastos. A deposição da hemoglobina H nos eritrócitos em sangue 
periférico induz à rigidez da membrana, lise celular e anemia hemolítica crônica, responsável pelas principais 
manifestações clínicas: anemia, esplenomegalia, icterícia, litíase biliar etc. 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
• Laboratorialmente, há anemia microcítica e hipocromia de moderada a acentuada com a concentração de 
hemoglobina podendo variar, geralmente, em torno de 7 a 10 g/dL. Esfregaço de sangue periférico mostra 
anisocitose acentuada com microcitose, hipocromia e poiquilocitose com presença de células em alvo, 
dacriócitos e hemácias fragmentadas. 
• Há reticulocitose e pode haver inclusões basofílicas e, raramente, eritroblastos circulantes. Eletroforese de 
hemoglobinas e HPLC mostram a hemoglobina H em concentrações que podem variar de 10 a 40% do total de 
hemoglobinas. A porcentagem de hemoglobina A2 é diminuída (1 a 2%) e pode haver aumento da hemoglobina 
F (1 a 3%). 
• A pesquisa de hemoglobina H no esfregaço de sangue periférico é positiva e tem padrão característico de “bola 
de golfe” em 35 a 90% dos eritrócitos. Assim como no traço alfatalassêmico, indivíduos com betatalassemia 
menor são geralmente assintomáticos. A análise da série vermelha pode ser normal ou pode haver anemia 
discreta, microcitose e hipocromia. A morfologia em sangue periférico pode variar desde a ausência de alterações 
ou leve microcitose até anisocitose acentuada, hipocromia e poiquilocitose com células em alvo e inclusões 
basofílicas. Análise por eletroforese de hemoglobinas e HPLC mostra elevação da porcentagem de hemoglobina 
A2. Essa elevação varia em função do tipo de mutação presente, podendo ser discreta (3,6 a 4,2%, variações 
beta+ leves) ou acentuada (4 a 5%, variações beta+ graves ou beta-0). Quando há elevação da hemoglobina F, a 
porcentagem fica em torno de 2 a 7% do total de hemoglobina). 
• A betatalassemia maior caracteriza-se pela ausência de síntese da betaglobina e, por consequência, ausência de 
hemoglobina A. Pacientes apresentam hemólise crônica e eritropoese ineficaz e são dependentes de transfusões 
sanguíneas regulares. O diagnóstico geralmente é feito no primeiro ano de vida, após os três meses de idade 
quando ocorre naturalmente diminuição da hemoglobina F. Há aumento da eritropoese com expansão dos 
compartimentos medulares e eritropoese extramedular, podendo haver deformidades ósseas. 
• Os sinais associados à anemia hemolítica são evidentes – icterícia, esplenomegalia, aumento da incidência de 
litíase biliar. O hemograma revela anemia,microcitose e hipocromia acentuadas. As alterações morfológicas de 
sangue periférico são acentuadas, com anisocitose, poiquilocitose com hemácias em alvo, fragmentos celulares 
e dacriócitos. Há presença de eritroblastos circulantes. A eletroforese de hemoglobina e HPLC de pacientes 
homozigotos para beta-0 talassemia evidencia a hemoglobina F e hemoglobina A2 apenas. Pacientes beta+ 
podem apresentar quantidades variáveis de hemoglobina A. 
 
TRATAMENTO 
• Anemia de Cooley (b-major) 
→ Transfusão crônica 
→ Esplenectomia, sobretudo se necessidade de muitas transfusões 
→ Quelante de ferro (excesso de produção medular reduz hepcidina = absorve muito ferro = hemocromatose) 
→ Transplante alogênico de medula óssea: curativo 
• Anemia intermediária e minor (beta) e HbH (alfa) 
→ Transfusão se necessário (IC ou sintomas) 
→ Avaliação CV e de ferro (hemocromatose) 
→ Reposição de ácido fólico (produção medular consome muito ácido fólico) 
→ Quelante de ferro 
ANEMIA FALCIFORME 
• A anemia falciforme é uma hemoglobinopatia caracterizada pela hemoglobina S em homozigose. Pacientes 
heterozigotos são assintomáticos. A hemoglobina S resulta de uma mutação de ponto no gene da betaglobina 
que leva à substituição do ácido glutâmico pela valina na posição 6 (Glu6Val). 
• As hemácias com a hemoglobina S, em condições como hipóxia, estresse oxidativo, desidratação ou infecções 
mudam sua conformação e tornam-se falcizadas, apresentando meia vida mais curta, sobretudo pelo sistema 
reticulo-endotelial, provocando hemólise extravascular. Ocorre, ainda, hemólise intravascular (raro, mas muito 
grave). Além disso, a hemácia falcizada é menos maleável e expressa mais moléculas de adesão, portanto causa 
oclusão vascular e isquemia. 
• TRAÇO FALCÊMICO: heterozigotos, apresentam um gene normal e outro com mutação, tendo maior 
quantidade de HbA1 e menor quantidade de HbS. São assintomáticos e não demandam tratamento. 
• Quando um casal possui traço falciforme, a chance de ter um filho com anemia falciforme é de 25%. Se um tiver 
traço e outro anemia falciforme, o filho tem 50% de chance de ter anemia falciforme. 
• Maior prevalência entre a população negra. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Assintomáticos até os 6 meses de vida em função da presença da Hb fetal 
• Hemólise (meia vida: 20 dias), causando reticulocitose (exceto crise aplásica), redução da haptoglobina e ↑ DHL 
• Leucocitose e plaquetose em função da hiperatividade medular compensatória 
• Obstrução vascular -> isquemia 
• Hiperbilirrubinemia indireta devido hemólise -> icterícia e cálculos biliares de bilirrubina 
• Esfregaço de sangue periférico: hemácias em foice (drepanócitos) e hemácias em alvo (leptócitos) 
• Complicações cardiológicas: arritmias, isquemia miocárdica, IC. Acompanhamento com especialista. 
• Complicações pulmonares: infarto, PNM, embolia gordurosa, infecções (Pneumococo, Haemophilus, Clamydia e 
Mycoplasma). RX, HMG, HMC. 
• Complicações neurológicas: acomete 25% dos pacientes, mais comum < 10 anos, AVE, AIT, hemorragia. 
Rastreamento com doppler transcraniano. 
• Complicações hepatobiliares: hemólise -> excreção bilirrubina -> cálc. biliar. Colecistectomia se 2-3 crises anuais 
→ Síndrome do quadrante superior direito: excreção aumentada de bilirrubina na urina + hepatomegalia + 
febre + dor local. Sintomáticos, analgesia e hidratação. 
• Complicações geniturinárias: IR, hematúria, infarto de medula renal, inabilidade de concentrar urina, priapismo 
em 40% dos homens -> analgesia e hidratação antes de drenar corpos cavernosos. 
→ Anatomopatológico: aumento glomerular e glomeruloesclerose segmentar focal. 
• Complicações ortopédicas: necrose asséptica de cabeça de fêmur, corpos vertebrais e úmero. 
• Complicações oculares: anormalidades de conjuntiva, infartos oculares. 
• Complicações cutâneas: icterícia e palidez, úlceras em terço inferior das pernas. Avaliar osteomielite. 
• Maior predisposição a infecções com grande morbidade (sepse). S. pneumoniae, E. coli, Klebsiella, Salmonella. 
→ ATB precoce e empírica + CTC quando choque + controle de complicações 
→ Osteomielite por infartos ósseos e na medula por Salmonella, diferente da população geral (S. aureus) 
• CRISES ÁLGICAS DE FALCIZAÇÃO por isquemia tecidual e oclusão vascular 
→ Episódios dolorosos agudos: dipirona, diclofenaco e codeína (domiciliar), morfina e metadona (hospitalar) 
→ Causada por infecções (Mycoplasma), reações transfusionais/térmicas, desidratação ou estresse endógeno 
→ Mais frequentes na 3ª e 4ª décadas de vida 
→ O número de crises é proporcional ao aumento da mortalidade. >3 crises/ano: sinal de doença grave 
→ Dactilite falcêmica: edema, rubor e muita dor em mãos e pés 
SÍNDROME TORÁCICA AGUDA 
• Principal causa de morte em adultos 
• Multifatorial 
• Dor torácica, dispneia, febre, tosse e infiltrado pulmonar 
• Infecções pulmonares associadas pelas bactérias: S. pneumoniae, Mycoplasma e Chlamydia 
• Tratamento: 
→ Fatores desencadeantes 
→ Analgesia 
→ Hidratação 
→ ATB (cefalosporina de 3ª ou 4ª + macrolídeo). Principal: ceftriaxona + claritromicina 
→ HMG, HMC, raio X, gasometria, pro-calcitonina, PCR, sorologia para Mycoplasma 
→ Se dispneia e hipoxemia: transfusão 
o Se Ht < 30%: hemotransfusão clássica de hemácias 
o Se Ht > 30%: exanguineotransfusão, pois reduz risco de hiperviscosidade 
AUTOESPLENECTOMIA 
• Com o tempo, há obstruções vasculares no baço, causando isquemia -> fibrose -> perda de função. Com isso, 
podem surgir os Corpúsculos de Howell-Jolly (hemácias com restos de núcleo) e Corpúsculos de Papperheimer 
(hemácias com resto de ferro), não degradadas no baço. 
• Além disso, há imunossupressão, aumentando risco de infecção por bactérias encapsuladas. Por isso, é 
importante manter calendário vacinal atualizado, vacinação para S. pneumoniae, profilaxia com ATB dos 3 meses 
aos 5 anos com penicilina V oral ou eritromicina. 
• Diante de suspeita de infecção em crianças com AF, deve-se fazer internação e iniciar ATB EV devido risco alto 
de infecção por bactérias encapsuladas. 
SEQUESTRO ESPLÊNICO 
• Obstrução dos vasos de saída do baço, causando: 
→ Esplenomegalia (hemácias falcizadas retidas no parênquima esplênico) 
→ Piora da anemia (devido hemólise) 
→ Aumento dos reticulócitos e DHL (resposta à piora da anemia) 
→ Hiperbilirrubinemia 
→ Quadro grave, pode evoluir com choque 
→ Mais comum em crianças 6-24 meses 
• Tratamento: 
→ Estabilização hemodinâmica 
→ Hidratação 
→ Transfusão de hemácias 
→ Após a melhora, deve realizar esplenectomia 
CRISE APLÁSICA 
• O parvovírus B19 tem a capacidade de destruir os precursores das hemácias na medula, provocando anemia 
súbita (queda Hb). Diferentemente do sequestro esplênico, que também causa piora da anemia, na crise aplásica 
não há aumento de reticulócitos, mas sim redução. 
• Sempre que piora da anemia + redução dos reticulócitos -> solicitar sorologia para parvovírus 19! 
• Tratamento: 
→ Acompanhamento até redução da crise aplásica (em geral, é autolimitado) 
→ Avaliar necessidade de transfusão (queda de >2 pontos de Hb) 
CRISE HIPER-HEMOLÍTICA 
• Aumento súbito da hemólise, causada por infecções (Mycoplasma), deficiência de G6PD, reações transfusionais, 
desidratação ou estresse endógeno 
• Piora súbita da anemia devido hemólise, causando hiperbilirrubinemia e aumento dos reticulócitos 
AVC 
ISQUÊMICO: crianças e adultos >30, causado por obstruções no território vascular cerebral 
• Tratamento 
→ Exsanguíneotransfusão 
→ Transfusão crônica -> Reduz o risco de novos eventos 
• Profilaxia: 
→ 2 e 16 anos: doppler craniano anualmente. Se fluxo sanguíneo > 200 cm/s = alto risco = transfusão crônica 
HEMORRÁGICO: Isquemia de vasos que nutrem outros vasos, formando aneurismas, que podem romper 
PRIAPISMO 
• Ereção peniana mantida e indesejada, causada pela obstrução vascular no corpo cavernoso 
• 30% dos pacientes 
SINTOMAS OSTEOMUSCULARES 
• Osso: dor, necrose,osteomielite (12%) por Salmonella ou S. aureus 
DISFUNÇÕES ORGÂNICAS 
• Causadas por isquemia crônica: hipertensão pulmonar, IC, insuficiência renal 
• Gestantes: aumento do risco de abortamento, tromboembolismo, pré-eclâmpsia e eclâmpsia 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
• Triagem neonatal: diagnóstico precoce, ATB profilático e vacinação 
• Evidenciar HbS 
→ Eletroforese de hemoglobina: mais disponível 
→ Cromatografia líquida de alta performance: padrão ouro, mas pouco utilizado 
• Fase estável: Hb 6-10, normocítica e normocrômica, reticulocitose 5-20%. 
• Avaliação de sangue periférico 
→ Hemácias em foice (drepanócitos) 
→ Devido redução de funcao esplênica: corpos de Howell Jolly, anéis de Charcot e corpúsculos de Helnz 
→ Leucocitose, desvio a esquerda e plaquetose 
→ Hemácias em foice e em alvo 
→ Avaliar associação de talassemia e deficiência de ferro 
TRATAMENTO 
• Tratamento curativo para crianças e adolescentes (pouco disponível): transplante alogênico de medula ou 
terapia gênica 
• Hidroxiureia: reduz complicações, oclusões vasculares e aumenta a sobrevida. Iniciar 15mg/kg/dia DU, aumentar 
5mg a cada 4 semanas até atingir dose máxima de 35mg. Controle com HMG, Hb F e exames bioquímicos. 
Tratamento permanente. Quase todos os pacientes devem fazer uso (critérios de indicação). 
→ Reduz a HbS e aumenta a HbF 
→ Aumenta a hidratação 
→ Vasodilatação 
→ Anti-inflamatória 
• Reposição de ácido fólico, além de ferro e vit. B (S/N, devido medula hiperfuncionante) 
• Transfusão: idealmente com hemácias filtradas para reduzir autoanticorpos. Meta: manter Hb entre 9-10. 
→ Indicações: redução da Hb em 2 pontos, crise aplásica, crise hiper-hemolítica, sequestro esplênico, falência 
cardíaca, crise álgica, infecções refratárias 
• Exsanguíneotransfusão: indicada em AVC, síndrome torácica aguda e priapismo refratário 
• Tratar fatores desencadeantes 
• ATB EV mesmo antes de exames sempre que criança apresentar febre e sinais de infecção 
• Hidratação 
• Oxigenioterapia 
• Transplante alogênico de células-tronco de medula óssea (existem indicações) 
• Analgesia 
→ AINES 
→ Opioides leves (codeína, tramadol) 
→ Opioides fortes (morfina, meperidina) 
→ Antidepressivos, benzodiazepínicos e neurolépticos 
	TALASSEMIA
	ETIOLOGIA
	ALFA TALASSEMIA
	BETA TALASSEMIA
	Quadro clínico
	Beta talassemia
	Alfa talassemia
	Diagnóstico
	Exames laboratoriais
	Tratamento
	Anemia falciforme
	Manifestações clínicas
	Síndrome torácica aguda
	Autoesplenectomia
	Sequestro esplênico
	Crise aplásica
	Crise hiper-hemolítica
	Avc
	Priapismo
	Sintomas osteomusculares
	Disfunções orgânicas
	Diagnóstico laboratorial
	Tratamento