David_Holmes_Psicologia_dos_transtornos parte psicotica

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<p>Capítulo 12 Transtornos Sintomas e Questões ESQUEMA SINTOMAS DA ESQUIZOFRENIA SINTOMAS POSITIVOS VERSUS NEGATIVOS DA Sintomas Cognitivos ESQUIZOFRENIA Alucinações A Natureza dos Sintomas Positivos e Negativos Delírios Associadas aos Sintomas Positivos e Processos de Pensamento Perturbados Negativos Inundação Cognitiva (Sobrecarga de Estímulos) QUESTÕES ASSOCIADAS COM ESQUIZOFRENIA Sintomas de Humor Formulações Iniciais Síntomas Somáticos Descrição Sintomas Motores Processo Critérios Diagnósticos Causa FASES DA ESQUIZOFRENIA Distribuições de Prevalência, Idade e Gênero TIPOS DE ESQUIZOFRENIA Esquizofrenia e Classe Social Tipo Desorganizado Declinio Social Tipo Catatônico Viéses no Diagnóstico Tipo Paranóide Viéses na Identificação e no Tratamento Tipo não Diferenciado Viéses na Auto-Apresentação Tipo Residual Complicações Pré-Natais e Perinatais TRANSTORNOS RELACIONADOS À ESQUIZOFRENIA Importância das Distinções entre Tipos de Esquizofrenia e Transtorno Psicótico Breve entre Transtornos Psicóticos Relacionados Transtorno Esquizofreniforme Tipos de Esquizofrenia Conjuntos de Sintomas? Transtorno Esquizoafetivo Esquizofrenia Versus Transtorno Psicótico Breve e Transtorno Psicótico Induzido Transtorno Esquizofreniforme Transtorno Delirante (Paranóide) RESUMO Psicologia dos Transtornos Mentais 235</p><p>236 David S. Holmes Todos os amigos de Lauren a consideravam uma mulher normal, típica de 34 anos, mas durante um período de algumas semanas ela começou a comportar-se de um modo cada vez mais estranho. Apesar de não reconhecer isto, sentia dificuldade para concentrar-se e, ao falar, pulava de um assunto para outro sem qualquer conexão aparente. Ela tornou-se muito preocupada sobre poluição e "radiação cósmica" e vários problemas pessoais e internacionais a tais fatores. Às vezes, ria muito, sem razão aparente. Lauren foi admitida em um hospital psiquiátrico em caráter emergencial quando, se- gundo seus amigos, "simplesmente não estava mais se comportando normalmente" e eles se preocupa- ram com ela. Depois de aproximadamente três semanas internada, muitos dos seus sintomas diminu- íram e ela foi transferida para uma clínica ambulatorial, onde encontrava-se com uma assistente social uma vez por semana. Em um mês ela foi considerada "livre de sintomas" e seu tratamento foi termina- do. Passaram-se quatro anos desde este episódio e durante este tempo ela não apresentou problemas. Ela ainda não entende 0 que causou aquilo a que ela se refere como 0 em que esteve fora de órbita". Em seus registros, 0 diagnóstico é "transtorno esquizofreniforme". Allan sempre foi um solitário, e em certo sentido jamais "se Ele flanou pelo segundo grau sem jamais realmente envolver-se com nada; ele não tinha amigos e tampouco participava em atividades externas. Depois do segundo grau ele tentou trabalhar em algumas lanchonetes, mas pare- cia não ser capaz de "fazer as coisas direito" e perdeu estes empregos. Allan foi levado a um hospital psiquiátrico quando a polícia 0 encontrou na rua seminu. Durante sua entrevista de admissão ele foi capaz de dar seu nome, mas não sabia 0 dia da semana, 0 mês do ano ou onde estava. Foi impossível saber mais sobre ele porque estava completamente incoerente; suas frases eram inarticuladas e 0 que podia ser entendido não guardava relação com as perguntas que lhe eram Ele falava muito sobre "eles", contudo não ficava claro quem "eles" eram. Allan foi admitido ao hospital com um diagnóstico de "esquizofrenia, tipo desorganizado". Ben está hospitalizado há mais de 30 anos. Durante este tempo ele fez psicoterapia, recebeu diver- tipos de drogas e terapia eletroconvulsiva. Diariamente, nos últimos 8 anos, ele senta-se na mesma cadeira olhando direto para frente, mas sem prestar atenção em nada. Os cantos de sua boca constan- temente apresentam contrações rápidas e sua cabeça sacode ocasionalmente. Ele é capaz de cuidar de si mesmo, dirigir-se às refeições e alimentar-se. Quando lhe são feitas perguntas, ele apenas resmunga e então parece A equipe da ala não consegue lembrar de quando ele recebeu sua última visita e refere-se a ele como um "esquizofrênico crônico". É provável que ele jamais possa deixar 0 hospital. 0 termo esquizofrenia refere-se a um conjunto de nosso medo da esquizofrenia era intensificado pelo fato de que nos que abrange 0 que são, sem dúvida, os mais complexos e ela era considerada incurável e um diagnóstico de esquizofrenia assustadores sintomas que jamais encontraremos. Os indivíduos significava uma sentença de vida de miséria e desesperança em com esquizofrenia podem ouvir vozes, pensar que são controla- uma ala dos fundos de um hospital psiquiátrico. À medida que dos por outras pessoas, sentir insetos caminhando por passa- avançarmos na parte 4 se verá que nosso entendimento da esqui- gens nos seus corpos, acreditar que outros estão conspirando zofrenia está mudando rapidamente e que muitas das nossas con- contra eles ou expressar-se usando linguagem sem sentido. Esti- cepções e medos anteriores acerca do transtorno podem não ter ma-se que a 2% da população sofre de esquizofrenia (Robins et mais fundamento. al., 1984); portanto, este é um transtorno sério em termos tanto Antes de prosseguir discutindo os sintomas da esquizofrenia, da natureza dos sintomas como do número de pessoas que so- devo fazer um breve comentário sobre os rótulos e frases que são frem dele. usados ao falar sobre indivíduos que sofrem de esquizofrenia. A esquizofrenia é sobremaneira complexa e assustadora Comumente nos referimos a estas pessoas como que os sintomas ultrapassam totalmente 0 domínio da mas isto não é apropriado. Assim como não falamos sobre pesso- cia da maioria das pessoas. Muitos de nós podem entender os as com câncer como "cânceres", não falar sobre as transtornos envolvendo ansiedade e depressão porque experimen- pessoas com esquizofrenia como Ao tamos tais sintomas. No entanto, poucos de nós tiveram alucina- podemos implicar mais do que é verdade. Ter esquizofrenia pode ções e portanto, sentimos grande dificuldade de entendê- ser muito sério, mas ela não necessariamente influencia 0 ser los e muitas vezes reagimos a eles com medo. Até recentemente, inteiro da pessoa e portanto não é apropriado rotular a pessoa</p><p>Psicologia dos Transtornos Mentais 237 inteira como Muitas pessoas têm casos leves e e morra" (ver Estudo de Caso 12.2). Menos frequentemente as aprenderam a lidar com os sintomas (ex., elas podem ouvir vozes, alucinações envolvem ouvir outros sons como motores. As aluci- mas podem também ou seus sintomas particulares nações táteis e somáticas nas quais 0 imagina sensa- não interferem com suas De fato, muitas pessoas com es- ções de formigamento ou queimadura na pele ou sensações in- quizofrenia funcionam na sociedade e outras pesso- ternas no corpo também são comuns. Por fim, alucinações visu- as podem nem mesmo estar conscientes de que têm 0 ais e olfativas (ver ou sentir 0 cheiro de coisas que não estão pre- Ao invés de falar sobre neste livro falare- sentes) são também observadas em pessoas com esquizofrenia, mos sobre "indivíduos com ou "pessoas que so- mas tais tipos de alucinações são menos comuns que os outros. frem de esquizofrenia". Em alguns casos isto pode parecer estra- É importante perceber que para os indivíduos que as as nho e prolixo. mas 0 modo como rotulamos as pessoas é impor- alucinações parecem ser percepções reais e os indivíduos são inca- tante porque estes influenciam nossas percepções e con- pazes de distinguir alucinações de percepções reais. Por exemplo, a cepções. Por exemplo, 0 uso da linguagem não sexista reduziu mulher acima mencionada é muito inteligente e em certo nível alguns dos estereótipos associados ao Quando original- sabe que não há monges cantando para ela, mas a experiência é mente escrevi estes capítulos sobre esquizofrenia usei a aborda- tão real que às vezes ela tem que me contatar para que ela gem tradicional e falei sobre mas quando os chama de uma "checagem de realidade" para obter uma confir- revisei, usando a terminologia "indivíduos com esquizofrenia", mação de que de fato não há monges cantando para ela. uma mudança porém importante. ocorreu. As pessoas das quais eu falei tornaram-se pessoas com um problema ao invés de Os são crenças errôneas que são mantidas pessoas-problema. Com isto esclarecido, passemos a discutir os a despeito de fortes evidências em contrário. Alguns são bi- sintomas da esquizofrenia. zarros e patentemente outros, embora são improváveis. Por exemplo, a crença de que há uma no Capitólio que emite ondas que fazem pensar constantemente em sexo é um bizarro, enquanto a crença de que agentes do SINTOMAS DA ESQUIZOFRENIA FBI estão escondidos atrás de no seu quintal para espiar seu comportamento sexual é um delirio não bizarro. Quanto mais bizarro 0 mais provável que esteja sofrendo de Sintomas Cognitivos esquizofrenia. Provavelmente os síntomas mais e mais importantes Os delírios mais comuns são delirios de perseguição nos da esquizofrenia sejam os cognitivos, os quais incluem alucina- quais 0 pensa que outros estão espiando ou plane- ções, delirios, processos de pensamento perturbados e inundação jando prejudicá-lo de algum modo. Também comuns são deliri- cognitiva. os de referência nos quais eventos ou outras pessoas são vistos como apresentando algum significado particular para Alucinações. As alucinações são experiências perceptuais a pessoa. Por exemplo, certo paciente acreditava que se uma sem fundamentação na realidade. Considera-se que um individuo mulher no outro lado da sala dobrasse um jornal de determinado que ouve, sente, cheira ou coisas que não estão realmente pre- modo, este era um sinal que ele estava sendo seguido por espi- sentes está alucinando. As alucinações auditivas são as mais co- Similarmente, outra paciente interpretava uma propaganda muns. Elas envolvem ouvir vozes que comentam proclamando Coca-Cola como "a verdadeira" como uma mensa- sobre comportamento do indivíduo, criticam seu comportamento gem de que ela podería confiar nas pessoas com as estava ou dão ordens. Por exemplo. uma mulher, cujo caso no momento. As pessoas que sofrem de esquizofrenia mais ouve monges cantando "Corte-se e morra. Corte-se experimentam delirios de identidade nos quais acreditam ser Os trabalhos realizados por pessoas com esquizofrenia refletem a natureza assustadora do</p><p>238 David S. Holmes Processos de Pensamento Perturbados. Além de problemas de conteúdo de pensamento (o que as pessoas pensam) também parece haver problemas com 0 modo como as pessoas com esquizofrenia pensam. Foi sugerido que os processos de pen- samento destes caracterizam-se por um *afrouxamen- to" das ligações associativas entre os de modo que os individuos desviam-se para pensamentos irrelevantes (Bleuler, 1936). Um paciente pode estar falando so- bre 0 seu casaco e então sem qualquer transição aparente come- a falar sobre castelos medievais na Espanha. Porquanto as pessoas com esquizofrenia tendem a incluir idéias irrelevantes em seus pensamentos e conversações, seus processos de pensa- mento foram descritos como superinclusivos 1944). Estes distúrbios nos processos de pensamento estão ilustra- dos na resposta à pergunta "Quem é 0 presidente dos Estados Unidos?": Eu sou 0 eu sou 0 ex-presidente dos Estados Unidos, eu um presidente recente. Exatamente momento eu era presiden- te, presidente de muitas cidades na China, Japão. Europa e Quando é presidente você é 0 cabeça de todos, você é 0 cabeça de cada um você tem uma cabeça você é 0 homem mais inteligente do mundo. Eu faço e todo cientista do mundo 0 tribunal mais elevado de doutoramento, de eu sou uma dama titulada de nascença por sangue real (apontando para um outro paci- ente), ele tem sangue preto, sangue amarelo, ele não é um homem, uma mulher, um etc. (Bleuler, pp. 72-73) As frases usadas por pessoas com esquizofrenia de modo ge- ral são gramaticalmente corretas, mas os pensamentos expressa- dos são desarticulados e não fazem sentido quando reunidos. Devido à aparente natureza aleatória dos seus pensamentos. as As crenças delirantes que ocorrem na esquizofrenia são bizarras e elocuções das pessoas com esquizofrenia foram descritas como resistentes a mudanças face a evidências contrárias. Este fugas de idéias ou saladas de palavras. Cada ingrediente ou paciente que recém recebeu alta poderia estar experimentando frase é separadamente identificável, mas foram misturados ou um quando se comportou como se a fosse uma agitados de modo que não há ordem neles. pessoa viva. Se os individuos que sofrem de esquizofrenia apresentam pro- cessos de pensamento perturbados, seu funcionamento intelec- outra Exemplos comuns disso incluem de ser tual será portanto, em muitos casos verificamos que Jesus, Joana d'Arc, 0 presidente dos Estados Unidos, Gypsy Rose estes individuos desempenham em níveis intelectuais Lee ou alguma outra pessoa Em muitos casos, os indivi- Por exemplo. seria dificil desempenhar bem em uma entrevista duos com esquizofrenia desenvolvem sistemas delirantes bastan- ou em um teste se você estivesse dando respostas que consistis- te elaborados envolvendo diversos delirios interrelacionados e as sem de uma seqüência de pensamentos aleatórios. E interessan- alucinações que eles experimentam são relacio- te observar que 0 termo original para esquizofrenia era nadas aos seus Certa mulher que pensava ser a Virgem cia precoce que significa "deterioração prematura". Quando este Maria de identidade) ouvia vozes (alucinações auditivas) termo foi introduzido, considerava-se que os pacientes sofriam que ela pensava serem as vozes dos pecadores clamando por sua de um início precoce do tipo de deterioração intelectual encontra- misericórdia. Similarmente, as dores de estômago (alucinações do na senilidade. No entanto, pereebeu-se mais tarde que a dete- somáticas) experimentadas por uma outra pessoa com esquizo- rioração na esquizofrenia é muito diferente da que ocorre na se- frenia foram tomadas como evidência de que ela fora envenenado nilidade e, 0 funcionamento intelectual pre- de perseguição). judicado observado na esquizofrenia é agora referido como 0 dé- Indivíduos mais normais também sustentam algumas cren- ficit esquizofrênico a fim de distingui-lo de outras formas de ças inconsistentes com a realidade. Por exemplo, às vezes estamos prejuízo intelectual. incorretos em nossas suposições sobre os motivos dos vemo-nos ou aos outros como melhores on piores do que é real- Inundação Cognitiva (Sobrecarga de Estímu- mente 0 caso ou atribuímos mais importância a algumas coísas los). Um elemento importante na experiência cognitiva das pes- ou comportamentos do que seria apropriado. No entanto, as cren- soas com esquizofrenia envolve uma ampliação excessiva da aten- ças delirantes na esquizofrenia são mais bizarras e mais resis- que resulta no que pode ser denominado inundação cognitiva tentes a mudanças em face das evidências contrárias do que as ou sobrecarga de estimulos. Muitas pessoas que sofrem de es- distorções que a maioria de nós vive no dia a dia (ver Oltmanns & carecem da habilidade de barrar estímulos internos e Maher, externos irrelevantes. como se 0 "filtro" que a maioria de</p><p>Psicologia dos Transtornos Mentais 239 Dog to Fight Decide today Estas imagens, criadas por pessoas com esquizofrenia, refletem processos de pensamento perturbados.</p><p>240 David S. Holmes possui para eliminar estímulos estranhos lhes faltasse ou esti- 0 vesse estragado. as pessoas com esquizofre- nia são forçadas a prestar atenção a tudo ao seu redor e dentro delas, e sentem como se estivessem sendo inundadas por uma -1 Pessoas com sobrecarga de percepções, pensamentos e sentimentos. A am- esquizofrenia pliação da atenção, inundação e sobrecarga do sistema cogni- tivo estão refletidos nas citações de pacientes apresentadas a -2 seguir. As coisas vêm rápido demais. Perco 0 controle delas e fico perdido. Es- -3 tou prestando atenção a tudo de uma vez só e 0 resultado é que na verdade eu não presto atenção em nada. Os ruídos parecem ser mais altos para mim do que eram antes... Eu -4 percebo mais isto com os ruídos de fundo. As cores parecem mais fortes agora, quase como se elas fossem lumino- sas (McGhie & Chapman, 1961, p. 105) -5 Pessoas que não sofrem Um autor forneceu a seguinte descrição da experiência de esquizofrenia cognitiva da esquizofrenia: -6 0 problema é que a esquizofrenia 0 torna tão malditamente frágil. Eu estava reagindo de forma apropriada, mas a tantas coisas diferentes, -7 tão fortemente e de um modo tão pessoal que eu não olhava assim para ninguém mais. 0 mais importante é que estar tão e reativo signi- ficava que eu não podia fazer muitas das coisas que desejava. Estava -8 tão distraído que era impossível completar até mesmo as tarefas mais Primeiro Segundo simples. (Vonnegut, 1975, p. 209) som som Esta inundação pode ser vista em termos de atividade cere- Figura 12.1. As pessoas com esquizofrenia apresentam menor bral. Se você apresentar uma série de sons, por exemplo, estali- adaptação à estimulação repetida do que as pessoas que não dos, para indivíduos que não estão sofrendo de esquizofrenia, 0 sofrem de esquizofrenia. Fonte: Judd et al. (1992), p. 491, Tab. 1. cérebro mostrará uma resposta considerável (aumento na ativi- dade elétrica) ao primeiro som mas uma resposta grandemente reduzida aos sons subseqüentes. Ou seja, 0 indivíduo adapta-se ma pessoa será emocionalmente volátil, mas de um modo inapro- à estimulação "fechando a comporta" sobre ela. No entanto, os priado e inconsistente com 0 que seria esperado na situação. Por indivíduos que sofrem de esquizofrenia não apresentam a adap- exemplo, ao discutir um ferimento ou algum outro assunto sério tação ou controle de abertura e fechamento. Ao contrário, eles 0 indivíduo pode ter um acesso de riso. De modo geral, então, as demonstram uma resposta tão grande aos estímulos subseqüen- emoções das pessoas com esquizofrenia podem ser mais bem des- tes quanto 0 fizeram ao primeiro (Braff et al., 1992; Judd et al., critas como inapropriadas ou situacionalmente inconsistentes. 1992). Este efeito está ilustrado na Figura 12.1, no qual as res- Ao interpretar as respostas emocionais (ou a falta delas) de postas de atividade cerebral a dois estalidos em indivíduos que pessoas com esquizofrenia, geralmente supõem-se que elas dão a estavam ou não sofrendo de esquizofrenia foram levantadas. resposta errada a uma situação. Uma interpretação alternativa é declinio na responsividade apresentado pelos indivíduos que não que elas dão a resposta certa a uma situação erroneamente perce- estavam sofrendo de esquizofrenia foi mais de seis vezes maior do bida. Ou seja, ao invés de responder incorretamente à situação que 0 declinio apresentado por indivíduos que sofriam de esqui- externa conforme percebidos por outros, a pessoa com zofrenia (-1,24 -7,50). Obviamente, a inabilidade de fechar as esquizofrenia pode estar respondendo de maneira correta à sua comportas à estimulação excessiva poderia ser bastante prejudi- própria interpretação idiossincrásica da situação (um delírio) a cial. alguma resposta interna (uma alucinação) ou a algum pensa- Observe que a inundação cognitiva não está listada como um mento concorrente (sobrecarga de estímulos). sintoma de esquizofrenia no DSM-IV. Ela é incluída aqui por ser A situação é análoga em que quatro pessoas estão uma forma eficaz de conceituar a natureza dos problemas ouvindo gravações em fones de ouvido. Três delas estão ouvindo cognitivos experimentados por alguns indivíduos com esquizofre- um disco de comédia muito engraçado; sem 0 conhecimento dos nia. demais, a quarta pessoa está ouvindo uma música calma. Para os que estão ouvindo os comediantes, as respostas da quarta pes- Sintomas de Humor soa pareceriam não-moduladas, embotadas e inapropriadas. Vista assim, pode ocorrer que a esquizofrenia não envolva um trans- Os humores dos indivíduos com esquizofrenia são tipicamen- torno de humor em si, mas antes, que 0 humor pareça estar per- te descritos como "embotados", "não-modulados" ou "inapropria- turbado em decorrência dos problemas cognitivos subjacentes. dos". Em outras palavras, tais individuos não são tão emocional- possível que se soubéssemos ao que a pessoa com esquizofrenia mente responsivos quanto deveriam ser a situações ambientais e estava respondendo, as respostas poderiam nos soar como per- interpessoais. Ao ouvir sobre uma morte na família ou assistir a feitamente apropriadas. um filme muito engraçado, por exemplo, uma pessoa com esqui- Uma nota de advertência deveria ser dada em relação a inter- zofrenia pode permanecer impassível e mostrar pouca ou nenhu- pretar 0 humor não-modulado, freqüentemente observado nas ma resposta emocional. No entanto, em outras situações, a mes- pessoas com esquizofrenia. Muitas das drogas antipsicóticas usa-</p><p>Psicologia dos Transtornos Mentais 241 das para tratar a esquizofrenia apresentam efeito colateral de Critérios Diagnósticos sedar 0 paciente, de modo que 0 humor não-modulado poderia ser por causa da esquizofrenia ou da medicação. A partir da discussão precedente deveria estar aparente que 0 quadro clínico da esquizofrenia abrange uma ampla variedade de sintomas. Os necessários para um diagnóstico ofici- Sintomas Somáticos de esquizofrenia estão resumidos na lista apresentada na Ta- bela 12.1. 0 DSM-IV não lista nenhum sintoma somático para a esqui- zofrenia, mas, ao longo dos anos, uma considerável quantidade É importante reconhecer que diferentes indivíduos diagnosti- de atenção foi prestada às respostas somáticas. 0 sintoma cados como sofrendo de esquizofrenia podem apresentar conjun- somático que atraiu mais atenção foi a estimulação fisiológica tos de sintomas muito diferentes. Conforme indica a Tabela geral cardíaca, pressão suor nas palmas além de apresentar deterioração no funcionamento (critério 2), 0 das mãos), as a evidências são inconsistentes e contraditórias. indivíduo precisa sofrer de apenas quaisquer dois dos cinco sinto- Em alguns estudos, as pessoas com esquizofrenia são considera- mas (critério 1) para ser diagnosticado como sofrendo de esquizo- das como mais fisiologicamente estimuladas do que os indivídu- frenia. Uma pessoa poderia ter alucinações e outra po- os normais, enquanto em outros estudos elas são consideradas deria ter alucinações e comportamento desorganizado e uma ter- como menos estimuladas. Os achados conflitantes podem se de- ceira poderia ter fala desorganizada e sintomas negativos. De fato, ver à possibilidade de que diferentes níveis de estimulação este- há 10 combinações diferentes possíveis de sintomas que poderi- jam associados a distintos tipos de esquizofrenia ou a fases dife- am levar ao diagnóstico e nenhum sintoma individual é comum a rentes do transtorno. Por exemplo, pode ocorrer que as pessoas todos os indivíduos diagnosticados como sofrendo de esquizofre- nia. com casos agudos sejam superestimuladas e as com casos crôni- COS sejam subestimuladas. Também é possível que 0 nível de es- timulação seja uma função dos tipos de delírios experimentados. Tabela 12.1 As pessoas que acreditavam que havia outros conspirando para Critérios diagnósticos para a esquizofrenia matá-las provavelmente seriam mais estimuladas do que as pes- soas que pensavam já estar mortas. 1. Pelo menos um dos seguintes estão presentes durante pelo As alucinações e delírios muitas vezes envolvem queixas menos um mês: somáticas (o indivíduo pode sentir dores para as quais não há a. base orgânica ou pode acreditar que partes do seu corpo estão b. Alucinações apodrecendo), mas devemos tomar cuidado para não confundir C. Discurso desorganizado (descarrilhamento ou estes sintomas cognitivos com sintomas somáticos agudos. Tam- incoerência) bém, porque muitas das drogas usadas para tratar a esquizofre- d. Comportamento altamente desorganizado nia apresentam efeitos somáticos, como secura da boca e aumen- e. Sintomas negativos (ex., humor não-modulado, falta de motivação, pobreza de fala, inabilidade de experimentar to de sensibilidade ao devemos tomar cuidado para não con- prazer) fundir os efeitos do tratamento com os do transtorno. 2. O funcionamento em áreas como trabalho, relações sociais e auto cuidado encontram-se marcantemente abaixo de níveis Sintomas Motores anteriores. 3. Os sintomas persistem durante pelo menos seis meses. A extensão dos sintomas motores na esquizofrenia é ampla. 4. Os sintomas não são decorrentes de um transtorno de humor Algumas pessoas com 0 transtorno permanecem imóveis durante maior (depressão, mania) longos períodos de tempo, enquanto outras são muito agitadas e 5. Os sintomas não são decorrentes de abuso de substância, exibem elevado nível de atividade. Outros sintomas motores in- medicamentos ou de uma condição médica geral. cluem contorções faciais incomuns e movimentos repetitivos de mãos e dedos. Muitos dos movimentos dos pacientes parecem ser aleatórios e despropositais, mas em alguns casos eles estão rela- Também é importante observar que 0 diagnóstico da esquizo- cionados aos dos pacientes. Por exemplo, os indivíduos frenia é estabelecido por exclusão. Os indivíduos que sofrem de com delírios de perseguição podem voltar grandes quantidades outros transtornos, como mentais orgânicos ou retardo mental, de atividade em direção a esconder-se ou defender-se dos seus às vezes apresentam os mesmos sintomas (ver Capítulo 20) e um perseguidores. indivíduo é diagnosticado como apresentando esquizofrenia ape- Conforme ocorreu com alguns dos outros padrões de sinto- nas após estes outros transtornos terem sido descartados. mas, é importante distinguir entre os sintomas motores da esqui- Finalizando, é fundamental observar que a esquizofrenia não zofrenia e os efeitos colaterais dos medicamentos usados para necessariamente implica em uma inabilidade de operar eficazmente tratá-los. Como veremos posteriormente, muitas das drogas ad- fora de um hospital. 0 diagnóstico requer que haja uma deteriora- ministradas a pessoas com esquizofrenia influenciam as áreas ção a partir de um nível prévio de funcionamento, mas se as de- do cérebro responsáveis pelo comportamento motor e assim al- mandas sobre 0 indivíduo são baixas ou não envolvem as áreas guns dos tremores (mas não todos), contorções musculares e an- nas quais os sintomas serão disruptivos, 0 indivíduo pode ser dar rígido que estas pessoas exibem são decorrentes do trata- capaz de funcionar eficazmente sem que 0 problema seja detecta- mento e não do transtorno. do na sociedade. Se as pessoas com esquizofrenia são capazes ou Alguns destes e problemas com processos de pensa- não de funcionar na sociedade depende de fatores como a) a na- mento observados na esquizofrenia estão ilustrados no Estudo tureza dos sintomas podem ser menos disruptivos para de Caso 12.1. 0 funcionamento diário do que a sobrecarga de estímulos), b) 0</p><p>Estudo de Caso 12.1 os TRÊS CRISTOS DE YPSILANTI: UM CONFRONTO DE DELÍRIOS alguns anos em um hospital em Ypsilanti, Michigan, um bro. 0 médico'me disse que è assim que cu estou me sentido e que psicologo reuniu três pacientes, cada um dos quais acreditava esta è a atitude apropriada. Oh! Com relação à pergunta que 0 ser Cristo, objetivo era ver como ou se estes très homens senhor fez a estes dois cavalheiros pergunta sobre por que poderiam resolver seu conflito em relação a quem era Cristo. eles cada um è uma pequena instituição e uma casa Embora cada um acreditasse ser Cristo, eles atendiam pelos um pequeno mundo no qual alguns se posicionam em uma dire- ção horária alguns em uma direção e eu acredito em mes de Joseph, Clyde e Leon. que segue è um resumo de algu- uma rotação mas das suas interações com 0 psicologo. No primeiro dia, cada um foi solicitado a Ocasionalmente os homens desenvolveram outros delirios para explicar os conflitos provocados por seus delirios originais. Por Joseph: Meu nome è Joseph exemplo, quando Clyde foi solicitado a explicar 0 fato de que tan- Joseph, alguma colsa a mais que vocè gostaria de contar to Joseph como Leon alegavam ser Deus, ele para Joseph: Sim, cu sou "Eles não estão realmente vivos, As neles estão falan- Clyde: Meu nome Clyde Este è 0 meu nome do. Tire as deles e eles não não Psicólogo: tem algum outro nome? pode matar os que estão com as Eles jà estão mortos." Clyde: Bem, tenho outros nomes, mas este 0 meu lado vital eu fiz Quando indagado sobre onde as estavam localiza- Deus einco € Jesus seis. das, Clyde apontou para 0 lado direito do ventre de Joseph. 0 Psicólogo: Isto significa que vocè è Deus? então solicitou a Joseph que desabotoasse sua camisa Clyde: Eu fiz Deus, sim. Eu 0 fiz com 70 anos um ano. Que infernol e, com sua Clyde tentou apalpar a máquina. Quando Eu dos 70 anos! ele não conseguiu ele disse: "Isto è Ela não està Leon: Senhor, ocorre tambèm que minha certidão de nascimento afirma que eu sou 0 Dr. Domino Dominorum et Rex Rexarum, Simplis aqui. Ela deve ter escorregado para baixo, onde pode Christanus Pueris Mentalis Doctor. "Senhor dos Senhores Rei dos senti-la." Reis, Simples Menino Tambèm cstà declarado A natureza bizarra dos sintomas destes homens e suas na minha certidão de nascimento que eu sou a reencarnação de rações está refletida nas discussões a seguir de um dos seus com- Jesus Cristo de Nazare € eu tambèm saúdo desejo acrescentar portamentos tipicos na ala. Eu de fato saúdo a masculinidade em Jesus Cristo Ao para uma mesa na qual Clyde e Joseph estavam porque 0 vinho Jesus e a pedra è Cristo, referindo-se ao pènis e sentados, Leon diz: "Ah, bom dia, deuses e aos então ocorre que trazido de trem para este senta-se com um sorriso de satisfação. "Estes homens viti- lugar devido a preconceito e inveja e a enganos que começaram mas de imposição continua de eu ter nascido e esta é a principal questão para que eu Clyde levanta de um salto, berrando: "Eu fiz 0 estcja aqui. Eu quero ser mesmo. Eu não no mau uso que eles fazem da frequencia da minha vida. Posteriormente Joseph levanta batendo seu punho na mesa e são "eles" sobre quem você está falando? fala para Leon sobre "a velha e boa Inglaterra". que està Leon: Aqueles individuos insanos que praticam imposição e sentado, e Joseph "Minhas saudações a vocè, Eu quero ser eu mesmo; eu não quero que esta imposi- senhor", diz Leon. Joseph de novo e eles saúdam um ção e trapaça e façam mau uso de mim, me trans- ao Então eles apertam as mãos, depois do que Leon aperta formem em um Eu não me importo com isto. as mãos de Clyde, que està sentado perto dizendo a ele que ele è Joseph: Ele diz que è a reencarnação de Jesus Cristo. Eu não consigo um Deus instrumental separado quatro ou seis vezes, "Santifica- entender. Eu sei quem eu Eu sou Deus, Cristo, 0 Espirito San- do" insiste Clyde, to e se eu não fosse, eu não alegaria nada deste tipo. Eu A Rainha Elizabeth està na TV. Joseph diz que ele não està sou eu sei que isto è um hospital e vocè tem que tomar multo interessado em assistir à rainha porque ela tomando 0 seu lugar. embora ele a tenha salvo anos impedindo que dois E assim prosseguiu a conversa, cada paciente declarando ser homens a jogassem da Ponte de Deus e freqüentemente divagando sobre outras associações e de- Depois de viver juntos constantemente por mais de dois anos Certo dia quando Leon estava segurando sua cabeça como e depois de todos os dias em uma tentativa de resol- se estivesse com dor, 0 perguntou "Vocè està com dor de ver seu conflito, cada um dos très Cristos de Ypsilanti ainda pen- cabeça?" sava ser Cristo. disso, nenhum deles apresentou melhora em sua esquizofrenia. não senhor, eu estava me liberando, senhor. Energia ca, refrescando 0 Quando eu capto energia cósmica da ponta dos meus pés 0 meu cla refresca 0 meu Fonte: Adaptado de Rokcach (1964). 242 David S. Holmes</p><p>Estudo de Caso 12.2 UMA CONVERSA COM BETTY SOBRE SEUS SINTOMAS Betty é uma amiga minha que sofre de um caso muito severo parar de ver isso, então tenho de mc afastar das pessoas ensan- de esquizofrenia. É uma mulher muito inteligente, articulada e güentadas. amistosa que se formou em Belas-Artes e posteriormente fez David: Você poderia me falar sobre os mestrado em Biblioteconomia. Seu pai era reitor de uma grande Betty: Eles começaram há muito tempo. Eles costumavam ir e vir, mas universidade estadual, sua mãe é professora e enfermeira e ela agora eles são constantes - estão na minha volta 0 tempo inteiro. Um lugar deles é na minha cabeça- eu os vejo; eles vestem mantos tem três que são profissionais bem-sucedidas. e cantam. A esquizofrenia de Betty apareceu pela primeira vez quando David: Eles estão na sua cabeça ou na sala? ela estava na universidade e, desde então, tem lutado contra os Betty: Estes são os de dentro da minha eu tenho dois conjun- sintomas. Ela foi hospitalizada muitas vezes e submeteu-se a tos. Estes estão na minha cabeça e eles cantam: "Corte-se e morra. quase todos os tratamentos imagináveis. No momento ela está Corte-se e morra". Bem, às vezes eles levantam e saem e isto real- medicada com uma variedade de drogas que discutiremos no me assusta e me armar. Capítulo 14. Passaram-se aproximadamente três anos desde sua David: Armar? última internação e ela agora vive sozinha em um apartamento. Betty: Sim, pegar uma faca ou algo para me proteger. Betty me chama três ou quatro vezes por semana para breves David: E quanto aos de fora da cabeça? Betty: Bem, eles parecem como demônios mas seus mantos são maiores conversas e para 0 que ela chama de "checagens de realidade". A e pretos. Eles são homens; não consigo ver as feições deles, mas cada semestre ela vem à minha classe para falar sobre esquizo- são humanos. Vestem aqueles sapatos pontudos de couro, como se frenia. Abaixo está parte de uma entrevista com Betty na qual usava na Idade Média. Eles não cantam; falam comigo. Eles dizem falamos sobre alguns dos seus sintomas. Posteriormente neste que cu sou estúpida e imprestável. livro consideraremos 0 tratamento de Betty. David: Onde você os vê? Betty: Sei que jamais os vi na rua, mas eles estão no meu apartamento David: Betty, vamos falar um pouco sobre os seus sintomas. Você pode- 0 tempo inteiro. Quando sento na minha mesa eles formam uma ria começar falando suas alucinações? fila atrás de mim e quando vou para a cama eles ficam nos pés da Betty: As alucinações têm sido uma parte importante da minha doença. cama. Dizem coisas horrivcis, como que eu deveria ter sido um feto Provavelmente a primeira alucinação que tive foi a do som dc vi- morto, que sou uma inútil, que tantas pessoas na vida que dros quebrando quando as pessoas caminhavam. Era um som de eu jamais serei capaz pagar a todas elas. Eu não estou certa, de eristal realmente fino sendo triturado quando as pessoas caminham. qualquer modo e com os me dizendo estas coisas é Parecia cstranho e eu não conseguia entender, mas eu ouvia isto 0 vcl. tempo todo. David: reais os demônios parecem? A alucinação que se desenvolveu a seguir foi que, quando de- Betty: reais? Absolutamente reais. Eu quero dizer, intelectualmen- terminadas pessoas estavam por perto, eu alucinava eletricidade te sci que são alucinações, mas eles são reais para mim. Eu sei que saindo dos corpos delas, em cores. Eu podia ver isto e não queria eles são alucinações, mas às vezes tenho as minhas dúvidas. E receber a radiação. então que tenho de chamar você para uma "checagem de realida- David: Como parecia? de" - para que me assegure de que eles são alucinações. As aluci- Betty: Como neon, saindo em cores diferentes. As pessoas pareciam nações são muito reais e podem levar você a fazer algumas coisas como SC tivessem faixas de cor saindo dos seus corpos e era quente estranhas. Certa noite tive csta alucinação de que estava coberta demais para mim aproximar-me delas fisicamente porque eu podia de sangue e fui para a cozinha e peguei uma faca e simplesmente sentir as ondas, 0 calor. Não vejo mais muita radiação, mas agora cortei todo 0 meu braço. Eu pensei: se eu puder sangrar, não estou vejo auras ao redor das pessoas. Diferentes pessoas têm cores dife- morta, estou viva. rentes. David: Você teve outros tipos dc digamos, sentir odores? David: Eu tenho uma aura agora? Betty: Carne podre. Eu sinto isto raras vezes, não muito seguido. Mui- Betty: sim, azul. Azul é bom. As pessoas com auras azuis são boas. tas vezes sinto 0 gosto de coisas. As coisas têm gosto de metal - é David: Você teve outras alucinações visuais? muito desagradável. Betty: Penso que a alucinação mais espantosa que - e ainda tenho David: Vamos falar sobre os pode me contar sobre os seus - é a de sangue, sangue escorrendo dos rostos das pessoas. delirios? vezcs todos têm sangue escorrendo da testa por toda a frente do Betty: Bem, este é 0 que eu chamo 0 delirio de cotações" de corpo. Quando eu olho para as pessoas elas estão todas ensan- que todos podem ler a minha testa. güentadas. realmente horrivel. A primeira vez que isto aconteceu David: Não entendo. fiquei apavorada e ninguém aereditou em mim. Eles não entendi- Betty: sabe, como em Times Square, onde as palavras ficam pas- am que eu estava vendo, me ignoravam e zombavam. Ainda acon- sando na frente do edificio em Era isto que eu pensava tece, geralmente à noite, mas às vezes de tardc. como viver em que havia na minha e enquanto eu tinha pensamentos, eles um matadouro e eu não quero olhar para então eu ape- apareciam na minha testa e cu pensava que todos podiam ler os nas guardo isto para mim mesma. meus pensamentos. Eu cstava convencida de que as pessoas podi- David: Como você lida com isto? que faz quando isto acontece am ler os meus pensamentos daquele modo e não imagi- quando você está falando com e a outra pessoa começa a nar como isto parar, então às vezes eu caminhava com as sangrar? mãos sobre a testa para impedir que as pessoas lessem os meus Betty: Tento apenas terminar a conversa e ir embora, mas, às vezes, pensamentos. não posso. Eu apenas tento agir normalmente. Tenho esta coisa Por falar em leitura da mente, deveria lhe contar sobre os deli- sobre agir normalmente, que não tem nada a ver com a realidade. rios de "chuveiro". Eu tinha um amigo e todos os dias de manhã Eu apenas digo "Oi, como vai?" e então saio dali. não posso quando eu entrava no chuveiro eu pensava que ele era capaz de ler Psicologia dos Transtornos Mentais 243</p><p>244 David S. Holmes Estudo de Caso 12.2 (Continuação) a minha mente. Eu pensava que ele era capaz de ler a minha mente David: Um sinal de psicose a caminho? Não entendo, enquanto eu estava no sempre que eu estava eu Betty: Bem, eles me captam com 0 radar deles e isto aeabará destruindo tentava pensando bons pensamentos sobre ele, Vocès sabe: 0 meu é tão "Nossa, eu realmente gosto do Eu queria Vamos falar um pouco sobre os transtornos dos processos de que ele pensasse que eu pensava apenas coísas boas sobre ele, pensamento, Como è isto? David: Isto acontecia apenas no chuveiro? Betty: Bem, é como se vocé tivesse estradas no seu Quando Betty: Sim, mas eu pensava que minha mãe podia ler a minha mente vocé pensa, viaja As minhas tem desvios e em qualquer lugar, Foi por isto que fiz 0 Meus pensamentos bloqueados ou e fica tudo David: 0 eódigo? confuso, Eu não sei bem quando isto começou, mas quando tenho Betty: Sim, se minha mãe dissesse uma determinada frase isto signifi- um pensamento, nem sempre eu consigo segui-lo até 0 fim. Ás cava que ela estava lendo a mente mas não estava me dizen- zes aeontece quando eu estou falando, Eu fico confusa ou subila- E a sentença seria algo por exemplo, "Como mente penso "Os aqui", e eu começo a me David: se sua mãe dissesse vai?" isto era um sinal de que preocupar sobre eles ou a e então me ela estava lendo a sua mente? Betty, vocé pode me dizer como è funcionar, enfrentar 0 día com Betty: Sim, e eu ficava furlosa que ela estivesse fazendo isto. Eu a todos estes sintomas? frontava e ela negava, mas eu não acreditava Betty: É um inferno, Vocè sabe, pessoas fazendo coisas, apenas David: Vocé teve algum outro fazendo coisas é dificil para mim. As pessoas acordam e Betty: Oh, sim, Provavelmente meu delirio tenha sido de mem e léem e limpam a casa e eu tenho tanta dificuldade em ape- que a policía estava de Sempre que vejo um carro da nas entrar no poderia ter que me preocupar so- policia fico certa de eles estão me seguindo, eles podem realmente bre lendo a minha Todos parecem competentes me assustar, Eu estou convencida de que eles podem ler a e eu não consigo as coisas.. penso que é um truque sujo dos mente com 0 equipamento nos rádios deles e que atrás de Eles fazem isto de forma bastante inteligente; eles não ape- consígo sempre pensar certo, há a Ela nas me perseguem e pegam. Eles cles esperando torna tudo dificil de fazer. estou perto de outras pesso- por uma chance, É realmente assustador. as, penso que elas podem ler a minha que sabern da minha David: pensa isto agora? doença, que debochando de mim, de perto. Eu Betty: (Faz uma pausa com um sorriso um tanto timido). eu sei lembro de um día quando estava trabalhando na e que è um delirio, mas... bem, sim ainda penso que eles que colocar alguns em cu simplesmente de mim. Agora penso, bem não vou ficar em relação à não conseguia fazer isto. Ás vezes quando estou doente policia e um carro de policia passa não A en- como se todos estivessem falando grego comigo cu não consigo graçada é, não sei 0 que eles fariam comigo ou 0 que eu fiz. entender. É como estar na e não falar sabe, tenho este sentimento, um sentimento interno, profundo de sabe falar com Vocc simplesmente não consegue en- tender 0 que está acontecendo, É como estar de É 0 inferno, Quando vejo um carro de policia é um sinal de psicose a cami- nho, contexto no qual 0 indivíduo deve funcionar (alucínações serão Esta fase pode durar uns poucos dias ou muitos anos. menos para um fazendeiro arando um campo do que Em casos nos a fase prodrômica é prolongada e 0 indivíduo para uma secretária em um escritório atarefado), c) 0 grau no apresenta uma descendente insídiosa, 0 prognóstico de qual os outros tolerarão 0 desvío da norma longo prazo vía de regra é pobre. mais bem toleradas em uma universidade do que em um A segunda é a fase na qual os padrões de sintomas rio de advocacia) e d) a severidade dos Um colega meu nítidos e proeminentes. delírios e de é amplamente conhecido como um cientista brilhante, mas 0 que pensamento e identificáveis e 0 comporta- a maioria das pessoas não sabe é que ele sofre de mento pode tornar-se mais grosseiramente desorganizado. Em conheço um estudante que se formou em uma es- terceiro, alguns pacientes passam por uma fase residual seme- cola médica e informou que estívera e lhante à fase no sentido em que 0 quadro de sínto- durante os cínco anos, mas novamente torna-se menos claro. Síntomas como alucína- Muitos dos síntomas e problemas de pessoas com esquízofre- ções e podem mas menos ativos e me- nia ilustrados no Estudo de Caso nos importantes para 0 Associado ao abafamento dos sintomas está um embotamento geral ou uma não-modulação do humor e um geral no desempenho intelectual. FASES DA ESQUIZOFRENIA Esta combinação de sintomas torna impossivel para 0 individuo retornar ao nível pré-mórbido de funcionamento social e ocupacional, que os indivíduos que sofrem de esquizofrenia Embora não seja oficialmente reconhecida como tal, há uma passam por trés Primeiro, alguns pacientes passam por outra fase, como fase Esta forma mais extrema uma fase prodrômica na qual 0 funcionamento intelectual e da fase residual tende a ser observada em pacientes que interpessoal começa a Durante esta fase, alguns com- estiveram hospitalizados por muitos anos, o quadro de sintomas portamentos peculiares aparecem, as emoções tornam-se provavelmente deve-se em grande parte aos efeitos da inapropriadas e perceptuais incomuns começam a institucionalização de longo prazo, Os indivíduos não</p><p>Psicologia dos Transtornos 245 Tipo Catatônico A esquizofrenia catatônica caracteriza se por um distur- bio psicomotor. Na forma clássica, 0 paciente è estuporado e apresenta 0 que é denominado cataplexia (flexibi- fidade Os pacientes com este de sintomas como estátuas de cera no sentido em que são em geral mudos e quando colocados em uma posição determinada eles permanecerão sim por longos periodos de Certo paciente era tão imóvel que sequer piscava seus olhos e eles tinham que ser fechados com fita adesiva própria para que a superficie não secasse e fosse prejudicada. Em contraste, alguns pacientes apresentam um ele- vado nivel de atividade motora envolvendo comportamentos fre- néticos e excitados e ainda outros podem vacilar entre 0 estupor e a excitação. Embora a esquizofrenia fosse aparente mente bastante comum há várias os individuos com este 0 prognóstico para pacientes "crônicos" é muito pobre. transtorno agora são muito raros A razão para 0 declinio na catatonia não está clara, mas pode ser que estes tipos de sinto- apresentam muitos dos seus sintomas originais de mas sejam particularmente passiveis de melhora com as medica- mas uma deterioração muito séria de habilidades sociais. Eles ções que se encontram disponiveis atualmente. podem comer com as urinar na roupa e ser completamente insensiveis às pessoas ao seu redor. improvável que os pacien- Tipo Paranóide tes cronicos alguma vez serão capazes de funcionar fora do hos pital. pacientes vezes são referidos como pacientes Os sintomas dominantes na esquizofrenia paranóide são ala dos fundos" porque em geral eles alojados fora da vista delirios de perseguição e grandiosidade. Por exemplo, os pacien- dos demais internos e do público. Felizmente, 0 número de tais tes podem pensar que os familiares conspirando contra eles pacientes parece estar Isto ocorre provavelmente por a fim de roubar uma herança há muito tempo perdida (persegui- que agora possuimos mais tratamentos eficazes do que quando ção) que os colocaria entre as pessoas mais ricas do mundo estes pacientes foram originalmente hospitalizados e me- (grandiosidade). Os pacientes com esquizofrenia tam- nos pacientes deterioram a tal ponto. Ademais, com a nova bem vezes alucinações com um persecutório ou se sobre 0 tratamento embasado em comunidade, mesmo os pa- grandioso (ex., vozes os criticam ou lhes contam que eles têm cientes perturbados tendem menos a ser mantidos em um hospi- talentos especiais). No entanto, tais pacientes não apresentam tal por longos periodos de tempo portanto, evitam os efeitos da desorganização de pensamentos ou comportamento. De fato, alem institucionalização (ver Capitulo 22). Um exemplo de paciente dos seus delirios, eles seguidamente se de modo bas- é apresentado no Estudo de Caso 12.3 (p. 246). tante normal. provável que devido suas preocupações sobre perseguição e sua necessidade de defender seu elevado autoconceito, tais individuos tendem a ser ansiosos, argumentati- TIPOS DE ESQUIZOFRENIA vos e vezes violentos quando Tipo não Diferenciado Atè 0 momento discutimos a esquizofrenia como se ela fosse um só transtorno, mas no momento existe concordância geral de A esquizofrenia não diferenciada è essencialmente uma que ela envolve um grupo de transtornos e è co- categoria "lata-de-lixo" consistindo de individuos que não podem mum falar-se sobre as "esquizofrenias" ou os ser classificados em quaisquer das categorias precedentes ou que No feitas distinções entre cinco ti- satisfazem os critérios para mais de uma delas. pos de esquizofrenia. Cada tipo apresenta um de sinto mas central discutido anteriormente, mas cada tipo è diferencia Tipo Residual do dos outros pela predominancia ou de um sintoma particular ou conjunto de Os individuos diagnosticados com esquizofrenia residual tiveram pelo menos um episódio esquizofrenico no passado e pre- Tipo Desorganizado sentemente apresentam alguns sinais de esquizofrenia, como emoções embotadas, retração social, comportamento Conforme indica 0 nome, as pessoas com esquizofrenia de- ou transtorno de pensamento, mas tais sintomas geralmente sorganizada apresentam 0 maior grau de desorganização psico- abafados. Ademais, sintomas como alucinações e delirios Elas são incoerentes, apresentam humor ou vagos. Embora os individuos com este embotado, inapropriado ou socialmente retraidas e sejam identificados como apresentando um tipo particular de apresentam estranhezas comportamentais tais como trejeitos e esquizofrenia, em muitos casos parece mais provável que eles maneirismos No entanto, não apresentam um conjun- apenas estejam na fase residual do transtorno geral (voltaremos to sistematizado de delirios e. assim, não há nenhuma estrutura a isto em nossa sobre a trajetória dos transtornos compreensivel para 0 seu padrão de sintomas. esquizofrenicos).</p><p>Estudo de Caso 12.3 "VELHO ALEX": UM CASO DE ESQUIZOFRENIA CRÔNICA A equipe da ala geralmente chama 0 paciente de "Velho endido pelo atendente, limpa dedos na camisa e começa a usar Ao ser hospitalizado. 36 anos atrás, foi diagnosticado como garfo. Ele foi descrito como inteligente e articulado, Alex jamais causa problemas na ala e 0 pessoal da equipe mas agitado e sofrendo de delírios de onipoténcia. Então Alex gosta dele. Ele tem que ser estimulado para de manha e pensava que era "o irmão de Deus, enviado para liberar aqueles quatro ou cinco vezcs por dia ele tem que ser relembrado de ir ao que estavam amaldiçoados pelo Hoje Alex senta-se afun- banheiro, mas é anuente e faz mecanicamente 0 que quer que lhe dado em uma cadeira de metal em um canto solitário da Ala G. digam. Seus maus-modos à mesa não refletem è mais Sua boca e sua cabeça às vezes apresen- como se ele simplesmente tivesse esquecido de usar 0 garfo. ta uma forte contração para a esquerda. Ele Outras pessoas frequentemente estão ao redor de Alex na Ala vestido com calças azuis amassadas e uma camisa xadrez. os G. mas ele parece isolado. Alex tem uma irma mais velha em New cadarços dos seus sapatos não estão amarrados e ele não usa Jersey que enviou uma pequena caixa de biscoitos no Natal meias. Ha uma grande mancha de urina nas suas calças logo dois anos, mas este foi 0 único contato que ele teve com sua abaixo do cinto. família durante muitos anos. Uma vez a cada dois anos os estu- Grande parte do tempo Alex estar cochilando, mas dantes de psicopatologia visitam 0 hospital e Alex é um dos paci- quando desperto ele fita inexpressivamente a parede a al- entes que eles entrevistam. A entrevista geralmente bastante guns na sua frente. Roda da Fortuna está passando desarticulada porque Alex tende a perder 0 fio e a na e Vanna White está sorrindo e jogando as cartas para Quando indagado se ainda pensa 0 de Deus elc con- alto, mas ele não parece ou a qualquer outra coi- centra-se por um momento como se estivesse tentando lembrar 0 velho Alex está apenas olhando a parede por tanto do enredo de um filme há muito tempo esquecido e então respon- tempo quanto qualquer um dos membros da equipe da ala conse- de de forma um tanto distraida Eu acho que não... Talvez" guem lembrar. A cada seis meses Alex è levado para uma avaliação de rotina As 11h30min. hora do um jovem atendente vem. sa- na reunião de equipe da ala. Isto é estritamente uma rotina: seu code suavemente seu ombro e diz Alex. hora do almoço. comportamento não muda há anos e não há novos tratamentos Alex, almoço". Alex vira sua cabeça e olha para cima. Ele para serem experimentados com ele. As entradas na sua ficha no olha para 0 jovem atendente por alguns minutos com grande es- hospital são repetitivas: "Nenhuma mudança. Recomenda-se que forço como se estivesse se esforçando para enxergar atravès de cuidado na ala domiciliar seja continuado". Alex sua vida uma densa neblina. Então ele levanta e arrasta os pés com um afundado na cadeira, fitando a parede e inconsciente de que a andar de pernas duras em direção à porta onde os outros pacien- mulher na TV recèm anunciou um conjunto de cartas vencedo- tes estão para serem levados à sala de refeições. Lá ele ras. Há um pequeno cemitério do hospital e algum dia 0 come com os dedos ao invès de com 0 garfo, mas quando repre- velho Alex silenciosamente transferido para lá. Embora tecnicamente a esquizofrenia seja separada nos cin- Transtorno Psicótico Breve CO tipos em realidade os sintomas observados A distinção entre 0 transtorno psicótico breve e a esquizo- em qualquer pessoa não se encaixam em nenhum frenia envolve a duração e as causas dos transtornos. 0 transtor- dos tipos ou mudam ao longo do tempo. 0 Estudo de Caso 12.4 envolve um homem que primeiro apresentou os sintomas do tipo no psicótico breve dura apenas entre algumas horas e um (sen- do, relativamente breve) e na maioria dos casos ele mas em episódios posteriores apresentou sintomas considerado como originário de um estresse Dc fato, que não se encaixavam claramente em nenhum dos tipos. Este antes da publicação do DSM-IV este transtorno era denominado caso é sobremaneira interessante porque a pessoa um psicólo- psicose reativa breve. Este de sintomas contrasta com a go que funciona normal e eficazmente como profissional nos pe- esquizofrenia. que tradicionalmente considera-se continuar por riodos entre seus agudos. um periodo prolongado da vida do individuo e início da qual está usualmente associado a quaisquer eventos ou estresse particulares. Observamos casos de transtorno breve após TRANSTORNOS RELACIONADOS À diversos desastres guerras). A mudança na ter- ESQUIZOFRENIA minologia (de reação para transtorno) refletc a mudança na de que sintomas esquizofrenicos podem. mas não precisam ser uma resposta a estressores ambientais. Tendo descrito 0 quadro clínico da esquizofrenia e os cinco tipos de esquizofrenia, é importante distinguir entre nia e cinco outros transtornos que em alguns casos envolvem os mesmos sintomas da esquizofrenia. 246 David S. Holmes</p><p>Estudo de Caso 12.4 UM PSICÓLOGO FALA SOBRE SUA PRÓPRIA LUTA CONTRA A ESQUIZOFRENIA Frederick J. Frese III tinha 26 anos quando seus sintomas de empresa "Fortune 500". A empresa precisava dos meus conheci- esquizofrenia começaram a desenvolver-se. Na época, era tenen- mentos de para lidar com fábricas japonesas. Era muito te na U.S. Marine Corps, responsável por guardar armas atômicas entusiasmante estar recebendo tanta atenção. Mas então, em toda e garantir segurança ao Fleet Intelligence Center for Europe. Fred a empolgação, comecei a me comportar de uma forma muito es- escreveu 0 seguinte sobre seus sintomas e seus meios de lidar tranha. Subitamente comecei a ser controlado por números e lu- com eles: zes. As luzes vermelhas me paravam e as luzes verdes me inicia- trabalho tornou-se muito dificil para mim e eu não conse- vam e todas as tarefas eram traduzidas por meio de números. guia entender por que tudo parecia tão difícil de fazer de um Comecei a parar tudo, sempre que via uma luz vermelha, e não modo apropriado. Depois de vários meses lutando para entender importa onde a luz vermelha pudesse estar eu não começava de por que as coisas estavam tão dificeis, subitamente entendi tudo. novo até que visse uma luz verde. Finalmente, após muitos atos Tornou-se de todo óbvio para mim que durante a Guerra da Coréia desesperados, certo domingo fui a uma catedral na área central, os chineses tomaram prisioneiros e lhes deram sugestões pós- onde sem convite comecei a assistir 0 padre celebrando a missa hipnóticas. Através do uso de determinadas "palavras-chave" os cantada. Em breve comecei a me sentir e a me comportar mais chineses estavam controlando aqueles que foram seus prisionei- estranhamente. Comecei a grunhir e então latir. Comecei a me ros. Era muito fácil para mim agora. Tudo 0 que eu tinha que transformar em um macaco, depois em um animal semelhante a fazer era descobrir quais os membros da Marinha e outros que um cachorro e então em um réptil, um dragão, depois em uma estiveram na Coréia e evitá-los, porque se eles descobrissem que criatura semelhante a um verme. Posteriormente percebi que 0 eu sabia sobre isto, certamente tomariam medidas para me neu- que eu estava experimentando era como passar por um processo tralizar. Meu superior imediato, um certo major, falava evolucionário de trás para frente. Finalmente degenerei totalmente. sobre suas experiências na Guerra da Coréia. Ele Eu me tornara apenas um átomo e era 0 átomo no centro de uma precisava ser ajudado e nosso país precisava ser protegido dele e bomba atômica. Eu estava sendo carregado em um avião bom- de outros sob controle chinês. A fim de ajudá-lo, decidi chamar bardeiro. O mundo terminaria em um holocausto nuclear e eu 0 hospital da base, onde falei com um psiquiatra sobre como po- fora transformado no mecanismo para a sua destruição. Tudo deríamos melhor proceder para "desprogramar" as pessoas que estava terminado. Era apenas uma questão de tempo... foram hipnotizadas. psiquiatra me pediu para ir ao hospital e A memória seguinte que tenho era de estar em uma cama falar com ele. Eu fiz, mas após uma breve conversa fui escolta- com minhas pernas e braços amarrados, dentro de uma sala pe- do para uma pequena sala, onde me informaram que eu agora quena. Era outra ala psiquiátrica. Permaneci internado várias era um paciente psiquiátrico e não poderia sair. Logo depois sou- semanas. be que recebera 0 diagnóstico de esquizofrenia paranóide. Clara- Experiências incomuns como estas aconteceram comigo inú- mente na minha mente eu cometera um erro grave. Obviamente 0 meras vezes durante os últimos 23 anos. Mas depois dos primei- psiquiatra estivera na Coréia também. ros 10 anos, durante os quais estive em nove hospitais diferentes Aqueles que os chineses controlavam agora sabiam que eu os totalizando aproximadamente 300 dias, não tive que ser descobrira e eu sabia que era apenas uma questão de tempo an- rehospitalizado. Ainda tenho colapsos, mas aprendi a perceber tes que um deles fosse "ativado" para me matar. Comecei a exigir quando eles estão chegando e "encurtar" 0 mecanismo do colap- que um padre administrasse os últimos sacramentos antes que Geralmente manejo estas circunstâncias ou ataques tirando eles me encontrassem. Depois de aproximadamente três dias um licença do trabalho e permanecendo perto de casa, cantando, dan- padre gentilmente me visitou e administrou 0 sacramento e eu sintetizando as do mundo, comendo bolotas de estava preparado para morrer. carvalho cruas ou me comportando de algum outro modo estra- Mas tive sorte. Não demorou muito e um avião chegou e me nho enquanto trabalho sobre os meus problemas. levou para Washington onde fui internado no Hospital da Marinha Durante 0 tempo entre os colapsos fiz um PhD em Psicologia em Bethesda, Maryland. Fui imediatamente conduzido para a ala e trabalhei como psicólogo e administrador em um grande hospi- psiquiátrica. Lá eu permaneceria por cinco meses enquanto mui- tal estadual, ajudando outras pessoas com esquizofrenia que não to cuidadosamente sondava a todos. Entrei em contato com to- aprenderam a manejá-la tão bem quanto eu. Gosto muito de es- dos para verificar se estiveram na Coréia. Resisti totalmente à tar perto dos pacientes porque posso ver muito de mim mesmo idéia de que eu tinha um problema Apenas sabia de em cada um deles. Nós temos uma experiência comum. Quer os algo muito importante que os outros não sabiam e eu parecia não pacientes sejam um "guerreiro abissinio místico" ou estejam es- ser capaz de convencer ninguém da grande ameaça que nosso condendo-se da "Gang quer eles estejam ouvindo vozes país estava enfrentando. Não havia nada de errado comigo além ou não consigam abotoar suas camisas apropriadamente, lem- do fato de que "eu sabia demais". Depois de cinco meses fui libe- bro de que eu mesmo "já estive lá" e sei que é possível retornar rado do hospital e da Marinha. desta "realidade paralela" na qual entramos através do mecanis- Uma vez que eu aprendera a falar um pouco de japonês quando mo da psicose." estava no serviço, matriculei-me em uma escola superior para Hoje, Dr. Frese trabalha eficazmente como psicólogo e admi- estudar comércio internacional. Aqueles que eram controlados nistrador de saúde mental em Ohio. Seu caso ilustra claramente pelos chineses não pareciam estar por perto da escola. Talvez eu os sintomas da esquizofrenia e demonstra que é possível para estivesse seguro. Talvez eles tivessem me esquecido e eu poderia algumas pessoas conduzir vidas produtivas enquanto sofrem do viver tranqüilamente uma vida comum. Depois de um ano, gra- transtorno. duei-me na escola de comércio e assegurei um emprego com uma Psicologia dos Transtornos Mentais 247</p><p>248 David S. Holmes Transtorno Esquizofreniforme delirio. Por exemplo, uma mulher que tem 0 delirio de que è a Princesa Diana poderia ter uma amiga que pensa ser Fergie. 0 transtorno esquizofreniforme difere da psicose reativa breve e da esquizofrenia em termos de Especificamente, ele dura entre um e seis meses, deste modo colocando-se entre a Transtorno Delirante (Paranóide) psicose reativa breve e a esquizofrenia. Assim como a esquizofre- nia ele não parece ser disparado por um estresse particular. Em Finalizando, devemos dar alguma atenção ao transtorno outras palavras, este transtorno assume a forma de esquizofre- delirante que antes da publicação do era referido como nia, mas, devido à sua duração mais curta, ele não è considerado 0 transtorno Conforme implica 0 nome, 0 sintoma prin- como esquizofrenia. Se um individuo è diagnosticado como so- cipal do transtorno delirante è a presença de um ou mais frendo de transtorno esquizofreniforme, mas os sintomas duram Ao contrário de alguns delirios os delirios pre- mais do que seis meses, 0 individuo rediagnosticado como sentes no transtorno delirante sao não bizarros. Em outras pala- sofrendo de esquizofrenia. vras, envolvem situações que poderiam ocorrer na vida real, tais As distinções entre esquizofrenia, psicose reativa breve e trans- como ser seguido, envenenado, infectado, amado à distancia ou torno esquizofreniforme estão resumidas na Tabela 12.2 (p. 278). enganado por outros. Alucinações auditivas e visuais podem es- De um ponto de vista a distinção mais importante entre tar presentes em alguns casos, mas quando estão, são limitadas estes transtornos è a diferença nos prognósticos. 0 a alguns breves momentos ao invès de ocorrerem ao longo do dia CO para um individuo sofrendo de esquizofrenia è usualmente como è 0 caso da esquizofrenia. considerado como pobre; è possivel que 0 transtorno persista importante observar que os individuos com 0 transtorno durante toda a vida do individuo. Em contraste, por definição, 0 delirante não apresentam as alucinações persistentes, distúrbio prognóstico para um individuo com uma psicose reativa breve ou de pensamento e declinio geral no desempenho intelectual obser- um transtorno esquizofreniforme è muito bom (os sintomas de- vados na esquizofrenia. De fato, a presença de um delirio inaba- saparecem dentro de quatro semanas ou seis meses, respectiva- lável em um individuo que de outro modo parece normal e funci- mente). De fato, supõe-se amplamente que os individuos com es- ona bem è um dos aspectos notáveis em relação ao transtorno tes transtornos logo livres de sintomas a despeito do que delirante. è ilustrado no Estudo de Caso 12.5. è ou não feito por eles. Os diagnósticos de transtorno Ao estabelecer um de transtorno delirante (ou breve e transtorno esquizofreniforme foram introduzidos princi- esquizofrenia paranoide) è decisivo descartar causas palmente para prover diagnósticos para individuos que melhora- possiveis para os delirios. Conforme veremos posteriormente, ram porque, conforme veremos mais adiante, tradicionalmente a delirios podem se originar de diversos tipos de drogas (particu- esquizofrenia è considerada um transtorno progressivo que não larmente das anfetaminas e de uma variedade de transtornos apresenta mentais ver Capitulos 19 e 21 mas no caso do transtorno delirante os delirios não podem ser relacionados a qual- Transtorno Esquizoafetivo quer fator conhecido. 0 Estudo de Caso 12.6 (p. 250) um auto-relato de um transtorno delirante sèrio escrito por um Conforme implica 0 nome, 0 transtorno esquizoafetivo en- estudante volve uma combinação de esquizofrenia e um transtorno de humor Antes de concluir nossa discussão sobre os transtornos rela- maior (depressão ou mania). Para ser diagnosticado como apre- cionados à esquizofrenia, deveriamos fazer um breve comentário sentando transtorno esquizoafetivo individuo deve em algum sobre os transtornos de personalidade esquizotípico e momento ter apresentado os sintomas de esquizofrenia e de um Conforme implica 0 termo, estes são transtornos de transtorno de humor, e em outro momento ter apresentado ape- personalidade ao de então, embora envolvam al- nas os sintomas de esquizofrenia. Este è um grupo diagnóstico guns dos sintomas da esquizofrenia, são transtornos menos se- causador de confusão e controvertido, e ao invès de ter um outro veros. Especificamente, um individuo com 0 transtorno de perso- grupo diagnóstico, poderiamos imaginar por que 0 individuo não nalidade esquizotipica apresenta versões leves dos sintomas ob- è simplesmente diagnosticado como sofrendo de esquizofrenia e servados na esquizofrenia e amplamente que seu trans- de um transtorno de humor, assim como um individuo poderia torno pode ser uma forma suave de esquizofrenia. Em contraste. ter um resfriado e um braço quebrado. um individuo com 0 transtorno de personalidade esquizóide apre- senta 0 humor não-modulado e 0 isolamento social frequente- Transtorno Psicótico Induzido mente observados na esquizofrenia. mas não os sintomas cognitivos como alucinações, delirios ou processos de pensamen- 0 diagnóstico de transtorno psicótico induzido è usado to perturbados. Discutiremos estes transtornos com maiores de- quando um individuo desenvolve um delirio em de talhes no Capitulo 15, mas neste ponto deveria observar um relacionamento próximo com um outro individuo que tem um suas diferenças em relação à esquizofrenia. Tabela 12.2 Distinções entre esquizofrenia, 0 transtorno psicótico breve e 0 transtorno esquizofreniforme Transtorno Duração Causa Transtorno psicótico breve De poucas horas a um mês Pode se dever a estresse Transtorno esquizofreniforme Um a seis meses Não especificado Esquizofrenia A vida toda Não especificado</p><p>Estudo de Caso 12.5 UM EXECUTIVO BEM-SUCEDIDO COM UM TRANSTORNO DELIRANTE 0 Sr. Arronson era um executivo muito bem-sucedido em uma Um exame psicológico revelou que durante anos 0 Sr. Arronson grande empresa, Era inteligente, trabalhador e um pouco compe- sofrera de um de que "outros" estavam conspirando con- titivo. Estes eram os traços que ele considerava necessários para tra estavam tentando roubar suas idéias e por fim tentariam "manter-se um passo à frente da competição." 0 Sr. Arronson Sr. Arronson não soube explicar quem eram os estava feliz em seu casamento, tinha dois filhos e era bem apreci- "outros", mas acreditava que "eles" obtiveram acesso a sua cor- ado por seus amigos e colegas. Ele desempenhara bem, seu futu- respondência e grampearam seu telefone para "perseguir" suas ro era brilhante e não havia sinal algum de problemas. 0 Sr. Arronson trabalhava em um negócio competitivo no Certo dia Sr. Arronson chegou no escritório antes de sua qual havia alguma "espionagem mas suas crenças secretária. Aproximadamente às 9 um técnico da empresa eram claramente A extremidade dos seus delírios re- chegou para instalar um telefone novo no seu fletiu-se no fato de que ele mantinha camionetes estocadas com rio. A secretária não sabia que 0 Sr. Arronson já estava no escri- latas de alimentos em quatro partes da cidade (norte, sul, leste e tório, então mandou que 0 técnico entrasse sem anunciá-lo. Quan- As camionetes e os alimentos eram para ser usados para do a porta do seu escritório abriu e 0 Sr. Arronson viu um homem ajudar no seu "salvamento" se eles alguma vez fechassem 0 cer- desconhecido carregando uma pesada caixa de metal e usando CO. Quando 0 técnico entrou no escritório sem ser anunciado car- uma jaqueta com 0 emblema da companhia telefônica, ele abriu a regando uma valise de metal preta, 0 Sr. Arronson pensou que gaveta da sua mesa, tirou um revolver calibre 38 e atirou contra "eles" estavam vindo pegá-lo e atirou em autodefesa. 0 técnico! Ele então fuglu do escritório, mas logo foi pego. Agora que discutimos os sintomas, os tipos e os transtornos SINTOMAS POSITIVOS VERSUS relacionados à esquizofrenia, poderia ser útil se juntássemos as SINTOMAS NEGATIVOS DA peças. A Figura 12.2 (p. 252) mostra uma árvore de decisão para estabelecer um diagnóstico de esquizofrenia. Acompanhando-o, ESQUIZOFRENIA se verá como os diversos fatores estão relacionados e como um diagnóstico é finalmente estabelecido. Há considerável insatisfação com a classificação tradicional da esquizofrenia nos cinco tipos descritos indiferenciado e residual). Esta insatisfa- ção surgiu porque a classificação não conduziu a um entendi- mento dos processos por trás da esquizofrenia ou para a orienta- ção concernente a como tratar de individuos com diferentes pa- drões de sintomas. Portanto, foram sugeridos alguns meios al- ternativos de classificação dos sintomas (e, portanto, dos pacien- tes). A alternativa promissora consiste em agrupar os sinto- mas em dois tipos: sintomas positivos e sintomas negativos (ver Andreasen, 1982; Andreasen & Olsen, 1982: McGlashan & Fenton, 1992) A Natureza dos Sintomas Positivos e Negativos Os sintomas positivos incluem alucinações, bios de pensamento e comportamentos bizarros. Estes são deno- minados sintomas positivos por serem sintomas ativos ou flori- dos. Em contraste, os sintomas negativos incluem humor depri- mido, pobreza de fala, incapacidade de experimentar sentimen- tos positivos e apatia. Estes são chamados sintomas negativos porque refletem defeitos ou carências. Um outro modo de distin- guir entre os tipos é que os sintomas positivos são comportamen- tos não usualmente encontrados nos indivíduos normais, enquan- Os indivíduos com um transtorno delirante não apresentam to os sintomas negativos são a ausência de comportamentos comu- alucinações persistentes, padrões de distúrbio de pensamento e mente encontrados em indivíduos normais. Esta organização de declinio geral do desempenho intelectual observado na sintomas encontra-se resumida na Tabela 12.3 (p. 253), bem como esquizofrenia. Mostramos aqui lider de seita David Koresh, cujo alguns dos outros fatores associados aos dois grupos de sinto- comportamento indicou que ele provavelmente sofria de um mas. transtorno delirante. Psicologia dos Transtornos Mentais 249</p><p>Estudo de Caso 12.6 UM TRANSTORNO DELIRANTE GRAVE EM UMA UNIVERSITÁRIA Eu sou uma de 26 anos, talvez uma Sempre tentei evitar contato social. Eu me vestia com roupas Meu primeiro "surto" psicótico aconteceu quando eu incomuns as do meu irmão ou da minha e tinha 20 anos, mas antes houve muitos problemas. usava muita maquiagem tentando impedir que as pessoas me Fui criada em uma bastante Tanto meu pai Para relaxar, eu sentava na frente de uma luz como minha mãe eram alcoolistas e eu experimentei a loucura e pensava pensamentos cósmicos e usual que está sempre presente em uma de No primeiro e segundo ano minha paranóia estava bastante Quando eu era ainda bem criança minha mãe me ensinou uma intensa. As meninas que conhecia haviam começado a namorar e complexa vida de fantasia destinada a de todas as pes- estabelecer sua feminilidade, mas eu estava sendo ensinada em soas que quereriam tírar vantagem de Por volta dos 5 ou 6 casa que sexo era obra do demónio e que todos homens são anos eu já estava tendo dificuldades em entre fantasia Eu comecei a questionar os motivos das minhas ami- e realidade. Geralmente brincava sozinha por diversas gas e seus relacionamentos com os Em dos pais dos colegas pensavam que eu era estranha e elas interromperam a amizade Agora eu estava certa de seus filhos não tinham permissão para brincar a menos que não eram apenas os homens que eram suspeitos, mas que que 0 brinquedo fosse supervisionado. Eu tenta- estas meninas eram na verdade meninos enviados para me va atrai-los para as minhas nar. Comecei a manter sobre todo mundo que eu conhe- Minha era muito preocupada com organizações estabelecidas, como a escola e 0 que poderiam ficar sa- Depois da formatura no segundo grau, um emprego bendo demais sobre a nossa família. "Eles" poderiam tentar nos e saí de As coisas pareciam relativamente calmas, mas elas prender. Eu jamais tinha permissão para preencher quaisquer estavam tudo, menos calmas dentro da minha cabeça. Meu medo dos formulários de matricula típicos na escola primária e, ao in- sobre governamentais tornou-se tão intenso que come- vés disso, tinha que levá-los para casa para que minha cei a checar 0 meu apartamento procurando microfones e gram- desse escolher 0 que era pertinente para registros pos de telefone sempre que voltava para casa. Sempre que rece- esta triagem terminava em conferênci- bia uma chamada por engano eu estava certa de que isto marca- as depois das quais mamãe me "Eles defini- va 0 começo de algum complexo esquema de escuta por meio do tivamente estarão observando agora". qual "eles" agora podiam ouvir tudo 0 que estava se passando Por volta dos 10 anos eu acreditava totalmente na minha dentro da minha casa". Mudei tantas vezes 0 do meu A professora observações para casa sobre 0 fato de eu telefone que finalmente a telefonica recusou-se a estar falando sozinha ou algum outro comportamento mudá- lo mais sem 0 pagamento de uma Agora, concluí, a me dizia que eu não devería fazer estas coisas em público companhia telefonica está no mas que ser "normal" em E assim era. Foi neste periodo que comecei a ouvir vozes. A principio elas mente permanecia fechada no closet durante horas falando sozi- eram amistosas e pensei que fora escolhida por Deus para algu- nha e apreciando 0 elogio de mamae por ser "uma menina táo ma missão especial. Sentava durante horas no quintal ou no closet do quarto e esperava por mensagens que nunca chegaram. As punições que minha mae me dava por mau comportamen- pois de várias semanas, 0 tema das vozes mudou e me da- to eram em geral Elas envolviam rituais de nada e As vozes me contavam sobre armadilhas nos quais eu era colocada em uma banheira cheia de elaboradas destinadas a me pegar e amiúde envolviam as pesso- água e tinha que rezar para obter e perdão. as com as quais eu Sempre que dispendia qualquer Em uma tentativa de fugir desta atmosfera perturbada, meu tempo com outras pessoas, eu estava certa de que elas podiam entron para a aos 17 anos, Ele ficou longe duran- ler meus pensamentos. te très anos e senti como se a minha ínica com a sanida- Eu pedi licença no trabalho, no verão seguinte, para "juntar de sido transferida de Não me era permitido escre- meus pedaços". Trabalhei em alguns projetos no meu aparta- ver para ele pelo medo de que "eles leriam a mento e visitei amigos, Minha concentração e motivação estavam Certa vez embrulhei uma carta em uma caixa e disfarcei-a como deteriorando- rapidamente e eu não concluí nenhum dos pro- um presente de aniversário e enviei para Foi a única carta Em um esforço para enganar meus perseguidores, carre- minha que ele guei meu carro em uma tarde de outono e escapei de noite para Aos 15, eu entrei no segundo grau e este foi 0 começo da vaguear pelo sudeste dos Estados 0 acabou em descida morro Havia tantas pessoas e elas estavam semanas e "eles" ainda estavam me seguindo de qualquer tantemente me examinando com olhos fixos ou assim eu pensa- modo, então voltei para casa. va, Adotei muitas estratégias para as olhava nos Quando voltef, estava Eu ainda checava 0 aparta- olhos, não participava de nenhuma atividade Eu era uma mento, eu ainda sentava no closet e frequentemente ficava acor- das primeiras da classe, mas não quaisquer das fun- dada a noite inteira vagueando de peça em peça para que "eles ções associadas a este Eu, de fato, a uma não me Finalmente eu não pude mais lidar com monia de premiação academica pela de minha tudo isto sozinha, peguel meu carro e dirigi para a casa dos Ela não acreditava que eu fosse uma "erudita", mas queria que mens país. Eu dirigi dando voltas para enganar meus persegui- fössemos para "descobrir por que eles estão perseguindo a fami- Quando na casa deles tive 0 meu Senti como se mens membros não estivessem grudados ao meu corpo e 250 David S. Holmes</p><p>Psicologia dos Transtornos Mentais 251 Estudo de Caso 12.6 (Continuação) que meu cérebro e mente eram entidades separadas. Eu estava parti, debatendo comigo mesma sobre se deveria ou não me in- abanando meus braços loucamente em uma tentativa de fazer ternar em um hospital local, mas as palavras da minha mãe so- minha mente voltar para 0 meu cérebro e os dois restabelecerem- bre ninguém na nossa família ficar doente ainda estavam comi- se no meu corpo. Minha mãe me segurou e embalou em um quar- go, então não fui. De algum modo concluí meu trabalho daquele to escurecido. Eu queria ir para um hospital psiquiátrico, mas dia e voltei para 0 psiquiatra e disse-lhe que ele podia fazer com ela não permitia. Ela ligou para 0 nosso médico de família de 30 as pílulas dele, e depois, então, fui à assistente social e disse-lhe anos e descreveu 0 meu estado. médico chamou isto de um que ela podia fazer com sua prática. "surto psicótico" e disse para mamãe que se eu tinha que ele Há aproximadamente dois anos comecei a ver uma psicóloga. estava pensando, isto passaria independentemente do tipo de Ela tem me ensinando habilidades sociais e técnicas de intervenção usado, então mamãe decidiu manter-me em casa. enfrentamento. Durante os primeiros quatro meses de terapia eu Quando eu falava (o que não era porque sentia que todos não discutia a natureza do problema com ela, embora meus sin- podiam ouvir meus pensamentos, de qualquer modo), era geralmen- tomas fossem muito pronunciados. Se ela olhasse para mim por te incoerente e começava a chorar. Eu sabia que Deus estava me muito tempo eu pensava que ela estava me julgando e me escon- punindo por todos os meus pecados e que certamente enlouqueceria dia atrás das cadeiras do consultório. Ela não podia tomar notas. e morreria. Apenas uma destas duas coisas ocorreu. Ela não podia gravar as sessões e ocasionalmente eu me escondia Passei os dois ou três meses seguintes na casa dos meus pais. dela no escritório externo. Ela trabalhou muito lentamente comi- Depois de uns dois meses comecei a me sentir melhor, embora go, começando com a questão da confiança. Depois do primeiro ainda estivesse extremamente paranóide. As vozes haviam se dis- ano eu de fato comecei a confiar um pouco nela. Às vezes ela sipado e eu lentamente me reorientei para 0 mundo externo. Eu confundia a minha mente e nós tinhamos que começar tudo de disse à minha família que ainda precisava de ajuda novo com 0 trabalho da confiança. Ela me disse para chamá-la a mas eles recusaram-se a escutar porque "ninguém na nossa fa- qualquer momento que eu pensasse que estava perdendo 0 con- fica doente". Finalmente aceitei um emprego de entregadora trole, que fiz. Às vezes eu não falava enquanto estava no telefo- de encomendas. Eu podia trabalhar sozinha e isto não me sobre- ne, mas ela sabia que era eu e falava como se eu estivesse res- carregava mentalmente. Eu achava toda atividade mental dificil e pondendo. ocasionalmente pensava que minha mente explodiria e meu em- Comecei a faculdade como estudante em tempo parcial e logo pregador me encontraria morta nas ruas por insanidade. Neste me deparei com muitos dos mesmos problemas que encontrei no ponto, busquei a ajuda de uma psicóloga. segundo grau. No entanto, minha terapeuta me ajudou com tudo, Imediatamente não gostei dela, mas pensei que isso era por desde manter contato olho a olho até processar informações. Es- causa da paranóia. Ela me passou um MMPI e eu menti em todas tou continuamente esquadrinhando meu ambiente para buscar as questões para parecer normal porque eu estava certa de que vestígios sobre como estou desempenhando (ao invés de quem ela enviaria estas informações para 0 governo. Eu não permiti está tentando fazer 0 que para mim). Eu comparo as técnicas que que ela tomasse notas e depois de duas sessões, deixei de ir. estou aprendendo na terapia ao que uma pessoa daltônica apren- A seguir fui para o centro de saúde mental local. Eu era a de; depois de muitos anos, as pessoas daltônicas aprendem como única pessoa sentada na sala de espera e me sentei até as outras pessoas processam as cores e identifica as cores na- perceber um daqueles grandes espelhos redondos que são mon- queles termos de modo que as outras pessoas a entendam. Há tados perto do teto nos cantos. Eu não podia vê-los, mas eles ainda muitas pedras em que tropeço, mas estou lentamente apren- podiam me ver. Eu comecei a andar de um lado para outro e me dendo a superá-las. Na classe, sempre me sento na frente, não esconder atrás dos pilares. Quando a recepcionista percebeu 0 porque seja uma das primeiras, mas porque se eu precisar fazer meu comportamento, de pronto me encaminhou a uma assisten- uma pergunta, não perceberei que todo mundo está olhando para te social que pareceu interessada e Não lhe contei so- mim. Eu prefiro realizar todas as minha atividades sociais em bre os meus sintomas "reais" mas estava certa de que ela estava grupos. falo sozinha com alguém por mais de dois ou ciente deles depois do meu comportamento na sala de espera. três minutos, eu me torno muito assustada e penso que saberão Não conseguimos obter um horário para as sessões, então sai. que eu sou doente. Eu tenho dois amigos que sabem da minha Duas semanas depois, tive outro surto. A sensação de doença e freqüentemente busco refúgio com eles quando me sin- desmembramento voltara, então chamei a assistente social. Ela to prestes a entrar em surto e não posso ver a minha terapeuta. me encaminhou a uma outra assistente social que tinha horários Os surtos ainda são (dois a cinco por ano) e geralmen- mais flexíveis. Eu vi esta outra assistente social durante um ano, te consistem em reduzir-me a um estado semelhante à gelatina, mas nunca contei a ela nenhum dos meus sintomas. Certa noite, tanto mental como fisicamente, mas eles estão ficando cada vez finalmente falei a ela sobre as vozes e ela imediatamente me en- menos assiduos e menos avassaladores. viou a um psiquiatra. Depois de me perguntar como soletrar meu nome corretamente, 0 psiquiatra prescreveu Triavil. No final da Nota: relato acima foi escrito quando esta jovem estava no semana a droga não tinha oferecido nenhum alívio, então ela pres- último ano da universidade. Eu me mantive em contato com ela creveu Elavil como complemento. Meus sintomas apenas piora- ao longo dos anos e posso relatar que ela está, agora, em grande ram. Enquanto dirigindo no trabalho, eu estava convencida de parte livre de sintomas e desempenhando muito bem em uma que ninguém podia me ver. Alguma parte racional continuava a carreira profissional. Quando recentemente perguntei-lhe como dizer que não era assim, mas a parte irracional estava vencendo. estava, ela comentou sobre quão ocupada e atrasada ela estava Eu me tornei tão delirante que parei em um posto de gasolina e em sua agenda no trabalho, mas disse que era muito mais fácil perguntei ao atendente na pequena cabine de vidro: "Você conse- trabalhar agora que ela não tinha que perder tempo checando gue me ver?" Ele prontamente fechou sua pequena janela e pegou cada peça por escutas. Um claro sinal da sua melhora é sua dis- seu telefone. Pobre homem! Eu pulei de volta para meu carro e posição de permitir-me publicar sua história.</p><p>252 David S. Holmes Alucinações ou delirio ou distúrbio de pensamento Se sim Iniciado ou mantido por fatores Se sim Ver árvore de para orgânicos (drogas, doença) FATORES TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME Se não Se sim Sintomas persistiram por Sintomas persistiram por mais de 6 meses mais de 1 mês Se não Se sim TRANSTORNO PSICÓTICO BREVE Delírios sem alucinações ou Se sim comportamento bizarro TRANSTORNO DELIRANTE Considere também TRANSTORNO DE HUMOR Se não Se não Sintomas de humor maiores Sintomas de humor às vezes presente com sintomas não Se sim TRANSTORNO ESQUIZOFRENIA ESQUIZOAFETIVO Figura 12.2. Árvore de decisão para diagnosticar a esquizofrenia Há fortes correlações entre os sintomas positivos e há fortes torno origina-se de mais de uma causa subjacente. (Discutire- correlações entre os sintomas mas os sintomas positi- mos as causas no Capitulo 13.) vos não estão correlacionados aos negativos (Lenzenweger et 1989; McGlashan & Fenton, 1992). Isto sugere que os sintomas Características Associadas aos Sintomas positivos têm uma causa comum e que negativos também têm Positivos e Negativos uma causa comum, mas os dois tipos de sintomas comuns causas Isto é consistente com a noção já sugerida de 0 achado mais consistente é que os sintomas negativos estão que a esquizofrenia provavelmente consiste em dois ou mais trans- associados a fraco ajustamento pré mórbido. Por exemplo, antes de tornos separados. Alguns pacientes podem ter tanto sintomas ser diagnosticado como sofrendo de esquizofrenia, os indivíduos positivos como deste modo sugerindo que seu trans- com sintomas principalmente negativos a) apresentaram funcio-</p><p>Psicologia dos Transtornos Mentais 253 Tabela 12.3 Sintomas positivos e negativos da esquizofrenia e suas relações com outras variáveis Sintomas Positivos Sintomas Negativos (comportamentos não (ausência de comportamentos usualmente encontrados em pessoas normais) em pessoas normais) Alucinações Humor achatado Delírios Pobreza de fala Distúrbio de pensamento Inabilidade de experimentar sentimentos positivos Comportamento bizarro Apatia Variáveis relacionadas: Variáveis relacionadas: Melhor funcionamento pré-mórbido Pior funcionamento pré-mórbido Ocorrência mais em mulheres Ocorrência mais em homens Mais rápido, início mais tardio Desenvolvimento mais lento, início anterior Sintomas menos estáveis Sintomas mais estáveis Responsivo à terapia com drogas Irresponsivo à terapia com drogas namento social e sexual mais pobre, b) atingiram séries mais tinção já parece ser mais valiosa do que a classificação tradicio- baixas na escola e c) apresentaram pion desempenho em ambien- nal dos sintomas. tes de trabalho. Também parece haver uma tendência para que os sintomas negativos estejam associados a escores mais baixos em testes de inteligência. Com relação ao verificou-se que os homens eram con- QUESTÕES ASSOCIADAS COM sistentemente mais propensos a sofrer de sintomas negativos do que ESQUIZOFRENIA as mulheres. A razão para diferenças de gênero não está clara, mas reflete a visão menos otimista para homens sofrendo de es- quizofrenia. Formulações Iniciais Os indivíduos com sintomas positivos ou negativos tendem a ser diagnosticados como sofrendo de esquizofrenia aproximada- Agora que temos um entendimento do que é a esquizofrenia, mente na mesma idade, mas porque os sintomas negativos são podemos considerar como nossa conceituação do transtorno de- mais lentos para desenvolver-se do que os sintomas positivos pa- senvolveu-se ao longo do tempo. Tentativas formais de identifica- rece que 0 transtorno pode ter um início mais precoce para indi- ção sistemática e explicação da esquizofrenia não aconteceram víduos com sintomas negativos. até 0 final do século XIX quando Emil Kraepelin (1856-1926), Finalmente, ambos sintomas positivos e negativos são na Alemanha, e Eugen Bleuler (1857-1939), na enfocaram relativamente estáveis ao longo do tempo, mas os sintomas nega- sua atenção sobre 0 problema. Ambos ofereceram enfoques mui- tivos são um tanto mais estáveis (ver McGlashan & Fenton, 1992). to diferentes do transtorno e 0 que introduziram há um século Ou seja, os sintomas negativos tendem a estar associados a um ainda influencia 0 nosso pensamento sobre ele. Suas idéias estão transtorno mais crônico, resistente a tratamento, enquanto os resumidas na Tabela 12.4. sintomas positivos tendem mais a apresentar remissão ou ser exitosamente tratados. Descrição. Kraepelin rotulou 0 transtorno como dementia De um modo geral a distinção entre sintomas positivos e ne- praecox e sugeriu que ele tinha um início precoce e caracterizava- gativos parece refletir importantes diferenças em funcionamento se por uma deterioração intelectual progressiva e irreversível. De fato, e processos subjacentes e pode estar relacionada à eficácia dife- foi a partir destas duas características que ele derivou 0 nome do rencial de diferentes estratégias de tratamento. Há ainda muito a transtorno: Praecox refere-se ao início precoce do transtorno e aprender sobre sintomas negativos versus positivos, mas a dis- dementia refere-se a deterioração progressiva que ocorre. Tabela 12.4 Teorias de Emil Kraepelin e Eugen Bleuler sobre a esquizofrenia Kraepelin Bleuler Início precoce Início tardio possível Deterioração progressiva e irreversível Deterioração não inevitável Deterioração intelectual Colapso de associações Variedade de sintomas; os pacientes podem ter qualquer um Conjunto de sintomas centrais que todos os pacientes ou todos eles têm, mais um conjunto de sintomas acessórios que os pacientes podem ou não apresentar Denominou-a dementia praecox ("deterioração prematura") Denominou-a de esquizofrenia ("cisão da mente") Em decorrência de causas fisiológicas Em decorrência de causas fisiológicas, embora fatores psicológicos possam provocar ou influenciar os sintomas</p><p>254 David S. Holmes Em contraste, Bleuler não acreditava que 0 transtorno neces- envolvendo sintomas negativos, 0 transtorno sem dúvida começa sariamente tinha um início precoce ou que ele inevitavelmente muito mais tarde, mas 0 quadro de sintomas completo não se conduzisse à deterioração intelectual. Uma vez que Bleuler usou manifesta e 0 individuo não é diagnosticado até a fase adulta uma definição mais ampla. ele incluiu muito mais individuos (mais inicial. velhos e mais novos, recuperados e crônicos) na classe As concernentes a uma possivel ligação entre ca e ofereceu um prognóstico mais otimista para os individuos nero e esquizofrenia inconsistentes; alguns estudos revelam diagnosticados como sofrendo de uma taxa mais elevada para mulheres, outros revelam uma taxa mais elevada para homens e ainda outro não mostra diferenças Processo. Com relação natureza do transtorno, Kraepelin (ex., lacono & Beiser, 1992: Robins et al., 1984). Em sugeriu que os sintomas refletiam uma deterioração intelectual de que os homens em geral são os primeiros diagnos- (demencia) como a observada na senilidade. Bleuler, em contras- ticados como tendo 0 transtorno em uma idade mais jovem do te, sugeriu que 0 transtorno envolvia um colapso de fios que as mulheres (Lewine, 1981; Loranger, 1984). 0 relaciona- associativos que conectavam palavras, pensamentos e sentimen- mento entre género e idade no momento do diagnóstico tos. 0 colapso de tais associações foi usado para explicar trado na Figura sintomas observados na esquizofrenia: de linguagem Esta diferença entre os na idade de inicio tem sido perturbados originaram-se do uso de palavras consistentemente encontrada em mais de uma dúzia de estudos problemas em processos de pensamento do uso de em diversos mas ainda não temos uma explicação. Uma pensamentos desconectados e afeto inapropriado originou-se do possibilidade é que as mulheres tendam mais a ficar em casa do fato de que as emoções eram desconectadas dos pensamentos. que os homens, sua patologia tende mais a permanecer Bleuler cunhou termo esquizofrenia da mente") para re- oculta por mais tempo do que seria 0 caso para os homens. Uma fletir 0 colapso de associações. outra possibilidade è que as diferenças bioquimicas ou hormonais entre homens e mulheres desempenhem um papel. acionando 0 Causa. Finalmente, é interessante observar que tanto transtorno mais cedo ou até mais tarde em um dos Kraepelin como Bleuler acreditavam que 0 transtorno tinha uma sexos. As ainda não nos permitem aceitar ou rejeitar base No entanto, Bleuler, que era treinado em psica- quaisquer destas explicações e poderia igualmente ocorrer que pensou que sintomas poderiam ser influenciados por todas elas desempenham um fatores Ele escreveu: Os homens e as mulheres aparentemente tambem diferem em quadro de sintomas e prognóstico (Lewine, 1981). Os homens Devemos concluir disto tudo que fisicas usualmente de tendem mais a apresentar ajustamento muito natureza desagradável podem. sem dúvida. afetar sintomas bre, mostrar padrões de sintomas envolvendo retração e passivi- No entanto, altamente que a doença em seja realmente produzida por tais Experiencias e eventos psi- 40 quicos podem liberar os mas não a doença. (Bleuler, 1950, p. 345) Nossa concepção atual da esquizofrenia envolve uma combi- 35 nação das idéias de Kraepelin e Bleuler. De Kraepelin aceitamos as idéias de que 0 transtorno è progressivo e e consis- te em uma variedade de sintomas em diferentes 30 Concordamos com Bleuler de que 0 transtorno pode ter um inicio Homens tardio e que ele deveria ser denominado esquizofrenia. Conforme veremos no entanto, há ainda diferenças de opi- 25 nião concernentes causas do transtorno, mas 0 ponto de vista prevalecente parece ser consistente com 0 de Bleuler, de que 0 transtorno tem uma base fisiológica, mas os sintomas são fre- precipitados e influenciados por fatores 20 cos. Distribuições de Prevalência, Idade e Gênero 15 Mulheres Os resultados de um estudo comunitário no qual quase 10.000 individuos foram entrevistados indicou que 1.5% da população 10 sofre de esquizofrenia em algum momento durante sua vida e outros 0,1% sofrem do transtorno esquizofreniforme (Robins et 1984). A seriedade do problema è acentuada pelo fato de que a esquizofrenia è muitas vezes um transtorno de longa 5 A esquizofrenia è mais diagnosticada duran- te a fase adulta inicial. De fato, edições iniciais do DSM especifi- 0 caram que 0 inicio deveria ocorrer antes de 45 anos, mas 0 DSM 5.9 15-19 25-29 35-39 40-44 50-54 IV não especifica uma faixa para 0 diagnóstico. 0 estudo Idade ao diagnóstico comunitário recèm mencionado indicou que a esquizofrenia dia mais a ser diagnosticada entre as idades de 25 e 44 anos Figura 12.3. A esquizofrenia é diagnosticada mais cedo em (Robins et al., 1984). Em muitos casos, especialmente aqueles homens do que em Fonte: Loranger (1984), p. 159, Fig. 1.</p><p>Psicologia dos Transtornos Mentais 255 dade (sintomas negativos) e apresentar um prognóstico fraco. Em como um fator para estabelecer os diagnósticos. Um viés de clas- contraste, as mulheres tendem mais a ter boa adaptação pré- se no processo diagnóstico aumentaria este relacionamento e per- mórbida, mostrar padrões de sintomas envolvendo uma grande petuaria uma crença potencialmente errônea. quantidade de afeto e atividade (sintomas positivos) e a ter bons Em uma tentativa de determinar se a classe social influen- prognósticos. A diferença nas histórias, padrões de sintomas e ciou 0 diagnóstico, certa vez dei a dois grupos de psiquiatras con- prognósticos para homens e mulheres são inexplicadas no pre- juntos de descrições de pacientes por escrito e lhes pedi para sente. estabelecer um diagnóstico. As descrições dadas para os dois gru- pos eram idênticas, exceto que em um conjunto os pacientes fo- Esquizofrenia e Classe Social ram descritos como tendo um background de classe alta, enquanto no outro conjunto os mesmos pacientes foram descritos como Membros da classe mais baixa tendem mais a ser diagnosti- tendo um background de classe baixa. Quando uma comparação cados como sofrendo de esquizofrenia do que membros da classe foi feita com os pacientes que apresentavam os mesmos sinto- alta. De fato, a taxa de esquizofrenia tem sido relatada como oito mas, verificou-se que os pacientes de classe baixa tenderam mais vezes superior na classe mais baixa do que nas classes média e a ser diagnosticados como sofrendo de esquizofrenia e os pacien- alta (Dohrenwend & Dohrenwend, 1974; Kohn, 1973; Strauss et tes de classe alta tenderam mais a ser diagnosticados como so- al., 1978). Sabe-se já há muitos anos que a taxa de esquizofrenia frendo de um transtorno bipolar. De fato parece, então, que a é mais elevada nos centros das cidades onde indivíduos da classe classe social influencia 0 diagnóstico, mas, por si só, 0 efeito-viés baixa tendem mais a residir (Faris & Dunham, 1939; Hollingshead não parece suficientemente forte para explicar profundo relaci- & Redlich, 1958; Srole et al., 1962). 0 relacionamento entre clas- onamento entre classe social e esquizofrenia. se social e esquizofrenia elevou a especulação de que os estresses ambientais associados a viver na classe mais Viéses na Identificação e no Tratamento. Se os baixa causam (ou pelo menos contribuem para) 0 desenvolvimen- individuos de classe baixa tendem mais a ser tratados em hospi- to da esquizofrenia. Isto foi referido como 0 modelo sociogênico tais públicos e os indivíduos de classe alta tendem mais a ser da esquizofrenia. A influência do estresse sobre desenvolvimen- tratados em hospitais privados, e visto que mais pesquisas são to da esquizofrenia será considerada em detalhes no Capítulo 13. feitas em hospitais públicos, é mais provável que os investigado- Aqui consideremos algumas explicações alternativas para rela- res tenham acesso aos registros dos pacientes de classe baixa, e cionamento entre classe social e esquizofrenia. assim, pessoas de classe baixa com esquizofrenia tenderão mais a ser identificadas do que pessoas de classe alta com esquizofre- Social. Uma explicação para 0 relacionamento nia. Em segundo, se os pacientes de classe baixa obtêm trata- entre classe social e esquizofrenia é que sofrer de esquizofrenia mento de qualidade mais baixa do que os pacientes de classe alta leva os indivíduos a descer socialmente para as classes sociais (e eles provavelmente 0 fazem porque não podem custear trata- mais baixas (Myerson, 1940). Tal declinio poderia ser esperado mento melhor), então as pessoas de classe baixa com esquizofre- porque a esquizofrenia com resulta em níveis nia estarão em tratamento por periodos de tempo mais longos e grandemente reduzidos de funcionamento social e intelectual, seu número aumentará ao longo do tempo. Portanto, quando as dificultando, assim, para indivíduo manter uma posição na so- contas fossem feitas, mais pessoas da classe baixa do que da ciedade. Por exemplo se um executivo desenvolvesse um caso grave classe alta seriam encontradas com esquizofrenia, mas a diferen- de esquizofrenia de modo que seus processos de pensamento fos- ça seria um reflexo das diferenças no tratamento e não na inci- sem consistentemente interrompidos por associações irrelevantes, dência do transtorno entre pacientes de classe alta e baixa ele poderia ser forçado a aceitar uma posição menos importante e (Kramer, 1957). com remuneração mais baixa que envolvesse menos demandas intelectuais. Se a hipótese de social for verdadeira, baixo Viéses na Auto-Apresentação. Também é possível status das pessoas com esquizofrenia seria decorrente ao invés que diferenças nos modos como os indivíduos de classe alta e de causador do transtorno. baixa apresentam-se e interagem com a equipe do hospital influ- Em um estudo sobre a hipótese de social, os investi- enciarão se eles serão ou não serão diagnosticados como sofren- gadores compararam a classe social de um grupo de pacientes do do de esquizofrenia. Por exemplo, dado mesmo conjunto de sin- sexo masculino com esquizofrenia à classe social dos pais dos tomas, um indivíduo de classe baixa pouco educado com habili- pacientes (o nível ocupacional foi 0 indicador para a classe social: dades sociais inadequadas pode ser visto como apresentando Turner & Wagonfeld, 1967). Os resultados indicaram que 42.7% esquizofrenia, enquanto um indivíduo de classe alta será visto dos pacientes haviam apresentado declinio em relação aos níveis como um excêntrico (Hollingshead & Redlich, 1958). dos seus pais, enquanto dados de censo nacional sugeriram que apenas 25,5% dos homens em geral apresentaram tal Complicações Pré-Natais e Perinatais. Capitu- lo 13 mostrará que alguns casos de esquizofrenia podem estar Embora haja evidências de que a esquizofrenia está associa- ligados a complicações pré-natais, como dieta deficiente ou doen- da à mobilidade social descendente, não parece que a quantida- ças da mãe durante a gravidez, e a complicações perinatais, como de de documentada seja suficiente para explicar forte problemas durante 0 parto ou doença imediatamente após par- relacionamento entre classe social e esquizofrenia. Portanto, de- to. Uma vez que estes problemas poderiam tender mais a ocorrer vemos concluir que declinio contribui para relacionamento entre indivíduos mais pobres, eles poderiam explicar a proporção classe-transtorno, mas que outros fatores também contribuem mais elevada da esquizofrenia nas classes mais baixas (Goodman para tanto. & Emory, 1992). A partir da discussão precedente, deveria estar claro que os Viéses no Diagnóstico. Uma vez que se acredita am- indivíduos de classes baixas tendem mais a ser diagnosticados plamente que a esquizofrenia tende mais a ocorrer entre indivi- como apresentando esquizofrenia do que os indivíduos de classe duos de classes baixas, é possível que a classe social seja usada alta e que há evidências apoiando algumas explicações para este</p><p>256 David S. Holmes tas diferentes ao mesmo Por exemplo, as dores asso- ciadas às dores de cabeça e aos músculos estirados podem ser reduzidas com mas isto não significa que uma dor de cabeça seja a mesma coisa que um músculo estirado. Se não há tipos distintos de esquizofrenia então enfrentamos problema de explicar por que pacientes diferentes apresentam conjuntos diferentes de Uma possibilidade é que haja um processo de duas etapas no desenvolvimento do que vemos como esquizofrenia. Primeiro pode haver uma causa inicial, como um estresse ou um problema que cria alguma forma de Em segundo, a história pessoal do ou suas circunstâncias atuais podem então determinar como 0 víduo responde ao desequilíbrio. Por um indivíduo que esteja altamente estimulado ou aborrecido e que tem outras pes- soas para incriminar por seus sentimentos (ou que tem uma his- tória de ser lesado por outros) pode desenvolver de perse- guição. Em um individuo que está igualmente estimu- lado ou aborrecido mas não tem outros para incriminar pode sim- plesmente tornar-se confuso e desorganizado pelos sentimentos. Em outras palavras, as circunstâncias podem dar forma ao pro- blema e resultar em diferentes conjuntos de sintomas, mas dife- rentes conjuntos de sintomas podem não refletir diferenças em causas ou a necessidade de tratamentos diferentes. De modo geral. então, ao invés de a esquizofrenia consistir em alguns tipos é possível que a esquizofrenia con- sista em um grande pool de sintomas e 0 conjunto particular de sintomas que qualquer indivíduo desenvolve é uma função das A esquizofrenia é diagnosticada mais entre circunstâncias particulares as quais 0 individuo está exposto. indivíduos de classe baixa. Uma vez que os tipos não têm muita utilidade menor está sendo dada a eles hoje do que anteriormente e 0 grau no qual eles são usados é provavelmente devido mais à tradição relacionamento. No entanto, a natureza do relacionamento não do que ao seu valor ou à sua função. No futuro, ao de usar está clara e é provavelmente determinada por uma combinação os tipos vagos e sobrepostos. poderia ser mais eficaz simples- de diversos fatores. mente descrever um indivíduo como "sofrendo de esquizofrenia com" e então listar sintomas do (ex., "es- Importância das Distinções entre Tipos de quizofrenia com ou "esquizofrenia com problemas de pro- Esquizofrenia e entre Transtornos Psicóticos cesso de pensamento"). Relacionados Esquizofrenia Versus Transtorno Psicótico Anteriormente foi apontado que distinções foram feitas entre Breve e Transtorno Esquizofreniforme. De fato pa- cinco tipos de esquizofrenia paranói- rece importante fazer distinções entre esquizofrenia de um lado e de, indiferenciada e residual) e entre cinco transtornos transtorno psicótico breve e transtorno esquizofreniforme do ou- relacionados (transtorno psicótico breve, transtorno esquizofreni- tro. Ao considerar esta distinção é essencial reconhecer que a forme, esquizoafetivo, transtorno psicótico induzido e transtorno diferença entre os pacientes nestas classes não se encontra nos A pergunta que devemos fazer "Estas distinções têm que eles apresentam mas na duração dos A algum valor prático para entendimento, tratamento e esquizofrenia é considerada como um transtorno de longa dura- tico dos pacientes? Ao responder esta pergunta, é útil considerar ção enquanto 0 transtorno psicótico breve e 0 transtorno os tipos de esquizofrenia e os transtornos psicóticos relacionados esquizofreniforme são considerados durar apenas um ou seis separadamente. meses, respectivamente, sem considerar 0 que feito pelo paci- É que esta distinção apresenta importantes implica- Tipos de Esquizofrenia ou Conjuntos de Sinto- ções para tratamento e prognóstico. mas? Há algumas dúvidas sobre se os cinco tipos de esquizofre- Em suma, quer parecer que as diferenças entre os tipos de nia oficialmente identificados realmente refletem tipos diferentes esquizofrenia são relativamente sem sentido em termos de trata- de esquizofrenia. Esta preocupação origina-se principalmente do mentos e prognóstico. No entanto, diferenças na duração do tem- fato de que indivíduos que sofrem dos diferentes tipos não po sobre 0 qual os sintomas se desenvolveram ou persistiram são apresentam diferenças em suas respostas à terapia (Hawk et cruciais para 0 tratamento e 0 prognóstico. Se os sintomas de- 1975; Strauss & Carpenter 1972; Strauss et al., 1974). Em ou- senvolveram-se ao longo de um periodo de tempo ou se persisti- tras palavras. uma vez que os diversos tipos de pacientes fre- ram por mais de seis meses, 0 prognóstico é menos otimista. respondem do mesmo modo à terapia, sugeriu-se Com esta descrição da esquizofrenia podemos passar, nos que não estamos lidando com tipos diferentes de esquizofrenia. capítulos seguintes, a considerar suas causas e An- Este é um argumento interessante, mas uma qualificação deveria tes de no entanto, consideremos brevemente a ser observada: diferentes transtornos podem apresentar respos- cia da conforme expressada em verso livre:</p><p>Psicologia dos Transtornos Mentais 257 Eu rante a fase crônica. Os sintomas motores podem variar de imo- sou bilidade prolongada à hiperatividade e agitação e em alguns ca- pessoas com esquizofrenia demonstram caretas e movimen- pneu traseiro tos de dedos ou mãos repetitivos. Ao considerar os sintomas da de uma bicicleta, esquizofrenia, é importante separar os efeitos do transtorno dos não suficientemente confiável efeitos colaterais do tratamento. Especificamente, alguma medi- para ser um cação pode retardar 0 funcionamento intelectual, dificultar a pneu da frente. modulação do humor, causar sintomas somáticos como secura esperam que eu da boca e sensibilidade à luz e 0 funcionamento motor. gire e gire Os indivíduos com esquizofrenia freqüentemente passam por em um trilho estreito três fases: a fase prodrômica, na qual transtorno se nunca indo longe demais a fase ativa, na qual os sintomas são mais pronunciados e a fase ignorado residual, na qual os sintomas estão diminuídos. Uma fase crôni- exceto ca se instala para alguns individuos, mas pode ser devido em quando eu parte ao efeito de hospitalização de longa duração. quebro. Cinco tipos de esquizofrenia foram identificados: desorgani- zado, paranóide, indiferenciado e residual. No entan- Então to, uma vez que os tipos não parecem ter muito valor prático (ex., eu recebo muita indivíduos com tipos diferentes não respondem diferentemente atenção ao tratamento) há alguma dúvida quanto a se eles são de fato raivosa tipos diferentes com causas diferentes. assustadora Cinco transtornos relacionados à esquizofrenia foram identi- e ficados. transtorno psicótico breve é usualmente uma resposta eu sou colocado em a um estresse avassalador e dura entre algumas horas e um mês. uma transtorno esquizofreniforme dura entre um e seis meses, e garagem, sua causa é desconhecida. 0 transtorno esquizoafetivo envolve às vezes durante meses, uma combinação de esquizofrenia e um transtorno de humor maior onde (depressão ou mania). No transtorno psicótico induzido, um indi- esqueço a minha função víduo partilha um com uma outra pessoa. Finalmente, no e transtorno delirante, 0 indivíduo tem um ou mais delírios não- fico com medo bizarros mas não apresenta quaisquer dos outros sintomas da de funcionar esquizofrenia. e todas as funções parecem inúteis. Uma distinção foi feita entre os sintomas positivos (ex., aluci- nações, transtorno de pensamento) e sintomas negati- Na próxima vez que eu saio vos (ex., humor não modulado, pobreza de fala, apatia). Os sinto- penso que serei mas negativos estão associados ao ajustamento pré-mórbido de- uma saída ficiente; são observados com mais em homens do que de uma em mulheres, são mais estáveis do que os sintomas positivos e freeway. estão ligados a um diagnóstico mais fraco do que os sintomas positivos. -Lynne Morris Nossas concepções da esquizofrenia são fortemente influen- ciadas por dois teóricos iniciais: Kraepelin, que viu a esquizofre- nia como tendo um início precoce e uma trajetória progressiva e RESUMO irreversível, chamando transtorno de dementia praecox ("deterio- ração prematura"), e Bleuler, que, em contraste, sugeriu que 0 transtorno poderia começar mais tarde na vida e ele não acredi- Os indivíduos com esquizofrenia demonstram uma ampla tava que a deterioração fosse inevitável. Ele chamou 0 transtorno gama de sintomas sérios e incomuns. Na área cognitiva eles po- de esquizofrenia ("cisão da mente"). Ambos os teóricos acredita- dem a) ouvir, cheirar e ver coisas que os indivíduos nor- vam que 0 transtorno tinha uma causa fisiológica, mas Bleuler mais não percebem (alucinações), b) ter crenças bizarras sobre pensou que ela poderia ser influenciada por fatores psicológicos. quem eles são e 0 que está acontecendo com eles (delírios), c) A esquizofrenia ocorre em aproximadamente 1.5% da popu- apresentar um déficit sério em seu funcionamento intelectual (dé- lação. Os homens usualmente tem uma idade de início mais pre- ficit esquizofrênico) e suas habilidades de comunicar-se, d) ser coce e um prognóstico A esquizofrenia tende mais a ser incapazes de filtrar estimulação irrelevante e assim sentir-se inun- diagnosticada em indivíduos das classes mais baixas. dados com estímulos (sobrecarga sensorial). Com relação ao hu- As distinções entre os cinco tipos de esquizofrenia são prova- mor, suas respostas emocionais podem ser não-moduladas ou velmente não significativas, mas as distinções entre esquizofre- grosseiramente inapropriadas para a situação. Somaticamente transtorno psicótico breve e transtorno esquizofreniforme são os pacientes podem ser hiperestimulados durante a fase aguda importantes em termos de prognóstico. do transtorno mas apresentam estimulação normal ou baixa du-</p><p>258 David S. Holmes PALAVRAS-CHAVE, CONCEITOS E NOMES Ao revisar e testar sobre 0 que aprendeu neste você deveria ser capaz de identificar e discutir cada um dos seguintes nomes, conceitos e palavras-chave: alucinações esquizofrenia residual sintomas negativos Bleuler, Eugen fase ativa sintomas positivos cataplexia (flexibilidade fase crônica sobrecarga de estimulos déficit esquizofrênico fase prodrómica transtorno de personalidade delirios fase residual transtorno de personalidade delirios (de identidade, perseguição, fugas de esquizotipico inundação cognitiva transtorno delirante demencia precoce Kraepelin, Emil transtorno esquizoafetivo esquizofrenia modelo sociogênico transtorno esquizofreniforme esquizofrenia processos de pensamento perturbados transtorno psicótico breve esquizofrenia desorganizada processos de pensamento transtorno psicótico induzido esquizofrenia indiferenciada superabrangentes esquizofrenia paranóide saladas de palavras</p><p>Capítulo 13 Transtornos Esquizofrênicos: Explicações ESQUEMA EXPLICAÇÕES Efeitos de Decréscimo na Atividade da Dopamina Regressão Intrapessoal Efeitos de Aumento da Atividade da Dopamina Retração Interpessoal Efeitos do Número de Receptores de Dopamina Estresse Efeitos da Atividade de Serotonina Aumentada Influência Familiar Alta Atividade Neurológica e Sintomas Características de Personalidade dos Pais Baixa Atividade Neurológica Padrões de Comunicação Anomalias Estruturais no Cérebro Comentário Ventriculos Aumentados EXPLICAÇÕES DA APRENDIZAGEM Atrofia Cortical Impulso Elevado e Redução de Impulso Atrofia Subcortical Extinção da Atenção a Indicios Relevantes e Alenção a Assimetria Cerebral Invertida Indicios Irrelevantes Fatores 0 Valor de Gratificação dos Sintomas Esludos de Famílias e Papéis Estudos de Gêmeos Comentário Estudos de Adolados EXPLICAÇÕES COGNITIVAS Estudos de Especificidade de Translorno Experiências Sensoriais e Sobrecarga de Estudos de Genes Especificos Alucinações e Trauma Biológico Funcionamento Cognitivo e Déficit Esquizofrênico Complicações Intrusões Cognitivas e a Linguagem Esquizofrênica Complicações Perinatais Associações Incomuns de Palavras Hipótese Intrusões Associativas Comentário Comentário EXPLICAÇÕES HUMANISTICO-EXISTENCIAIS EXPLICAÇÕES FISIOLÓGICAS RESUMO Alta Atividade Neurológica Psicologia dos Transtornos Mentais 259</p><p>260 David S. Holmes Jeff foi diagnosticado como sofrendo de esquizofrenia. Em uma tentativa de identificar os fatores que levaram ao transtorno, seu terapeuta focalizou sua vida familiar inicial. A mae fora ambivalente e inconsistente em suas respostas a Jeff. Ela lhe dizia quanto 0 amava, mas, muitas vezes, era tambèm dura com ele e 0 "excluia" tornando dificil para Jeff identificar os sentimentos reais de sua mãe e aproximar-se dela. Ele jamais soube se deveria aproximar-se ou afas- tar-se da mãe e, não importava 0 que ele fizesse, isto lhe parecia errado. A situação já dificil foi piorada pelo fato de que seu pai tinha uma visão exageradamente grandiosa de si mesmo. Embora fosse apenas um vigia noturno em uma ele acreditava que estava "sendo preparado para uma cla quando a nova administração entrasse." A familia geralmente ignorava a "pequena excentricidade" do pai, mas quando ela não ser evitada, eles apenas fingiam que acreditavam para não lo. Quando seu melhor amigo morreu em um acidente de carro, Jeff não conseguiu manejar 0 estresse. As pessoas pareciam "entrar e sair de foco, uma coisa sem nem cabeça". Não sabendo 0 que era real, Jeff recolheu-se a um mundo que ele podia controlar. terapeuta de Marion acredita que muitos de seus sintomas devem-se ao seu isolamento social e a sua por "seu próprio mundinho". Quando Marion era um pouco diferente dos seus amigos no sentido de que preferia brincar com suas bonecas e com amigos que inventava. Mesmo quando estava com outras crianças, ela parecia brincar "ao redor" delas e não com elas. Com 0 seus amigos começaram a porque não partilhavam interesses com ela, que parecia muito Quando uma das colegas de segundo grau de Marion foi indagada sobre ela, respondeu Oh, ela está fora de è um pouco esquisita. Ela marcha ao som de tambor que só ela escuta". À medida que Marion cresceu, tornou-se mais retraida e não parecia perceber quão estranhamente estava se comportando. Ela perdeu seus pontos de referência em relação ao que era apropriado e inapropriado, 0 que era real e 0 que estava em sua cabeça. Brian sofre de esquizofrenia e por causa do nos seus processos de pensamento è dificil conduzir uma conversação normal. Por exemplo, pouco. quando 0 atendente da ala disse: "Venha, vamos para 0 almoço". Brian respondeu: "Oh, sim, na igreja. Era que ele estava, vocè sabe qual Notre-Dame. Cara, ela era bonita. Eu queria que tivéssemos uma como ela aqui." A resposta "louca" de Brian originou-se do fato de que ouvir a palavra comida 0 fez pensar na palavra corcunda e no livro 0 Corcunda de Notre Isto explica sua conversa sobre a igreja. Ele parece ter associado sobre 0 significando da palavra dame em 0 que explica seu comentário sobre uma mulher bonita. de Brian pode ser explicado por problemas com associações rápidas e descontroladas de palavras. Ruth sofre de doença de Parkinson, 0 que causa problemas com seus movimentos fisicos. Tais problemas devem-se a um baixo nivel do neurotransmissor dopamina. ela è tratada com uma droga denominada L-dopa que aumenta 0 nivel de dopamina. No entanto, quando recebe altos niveis de L-dopa, desenvolve os sintomas de esquizofrenia. Em contraste, Jane sofre de que se considera tenha origem em altos niveis de dopamina. A droga que ela toma reduz 0 nivel de dopamina e, conseqüentemente sua esquizofrenia. mas em altas doses causa problemas com seus movimentos fisicos, semelhantes aos do parkinsonismo.</p><p>Psicologia dos Transtornos Mentais 261 No Capítulo 12 examinamos os sintomas e questões associa- análise cuidadosa de tais comportamentos revela que os tipos de dos à esquizofrenia. Agora empreenderemos a tarefa de identifi- erros cometidos pelos indivíduos perturbados são diferentes dos car as causas da esquizofrenia. Encontrar estas causas é excep- tipos de erros por crianças pequenas (Buss & Lang, cionalmente importante porque a esquizofrenia aflige centenas 1965). Em outras palavras, as pessoas com esquizofrenia podem de milhares de pessoas, às vezes pela vida inteira e pode ser um desempenhar tarefas intelectuais no mesmo nível que as crian- transtorno apavorante e debilitante. No entanto, resolver 0 mis- ças, mas as pessoas com esquizofrenia desempenham nestes ni- tério da esquizofrenia é uma tarefa dificil e Muitos veis em decorrência de diferentes tipos de respostas e erros. De vilões suspeitos, diversos becos sem saída e escores de indícios um modo geral, então, a explicação da regressão intrapessoal potenciais devem ser avaliados. Ao tentar resolver este mistério é não tem apoio empírico. essencial que examinemos com cuidado até mesmo os becos sem saída porque, por mais frustrante que possa ser, saber 0 que não Retração Interpessoal causa 0 transtorno nos ajudará a dissipar crenças amplamente difundidas, porém errôneas. Por exemplo. muitas pessoas acre- Uma outra teoria psicodinâmica sugere que as pessoas com ditam que ser criado por um cuidador que sofre de esquizofrenia esquizofrenia consideram estressante 0 contato com outros indi- aumentará a propensão de que a criança venha a desenvolver então elas se retraem (Faris, 1934). Esta retração mas este não é 0 Saber 0 que não causa 0 interpessoal impede os individuos de receber feedback sobre que transtorno também nos ajudará a evitar 0 desenvolvimento de comportamentos ou pensamentos são inapropriados. e na au- tratamentos inapropriados. sência de feedback corretivo eles começam a comportar-se de modo estranho. Pense como você poderia comportar-se se durante os últimos cinco anos você não tivesse percebido as respostas das EXPLICAÇÕES pessoas a você ou não tivesse recebido feedback sobre que com- portamentos, emoções ou roupas eram apropriados. Uma variedade de investigação revelou que os indivíduos que Regressão Intrapessoal desenvolveram esquizofrenia eram mais socialmente isolados quando adolescentes do que os que não desenvolve- Freud sugeriu que uma tática que os individuos usam para ram esquizofrenia (Barthell & Holmes, 1968; Bower et al., 1960; lidar com conflito e estresse esmagadores é a regressão retornar Kohn & 1955; Schofield & Balian, 1959; Watt, 1978; a um estágio anterior do desenvolvimento psicossexual, no qual 0 indivíduo sentiu-se mais seguro (Arieti, 1974; Fenichel, 1945). Para usar uma analogia militar, 0 individuo pode ser considerado como um exército em avanço que subitamente encontra resistên- feroz e deve retírar-se para uma posição defensiva anterior. porém mais segura. Assim como alguns exércitos não estão pre- parados para a batalha e tendem mais a retirar-se em face da resistência, também alguns individuos não estão preparados para a vida (têm defesas mais pobres) e tendem mais a regredir em face do conflito e do estresse. No caso da esquizofrenia, conside- ra-se que 0 indivíduo regrediu todo 0 caminho de volta a um está- gio de bebê ou ao estágio oral do desenvolvimento psicossexual. 0 comportamento de um individuo com esquizofrenia é conside- rado semelhante ao de um bebê ou ao de uma criança. Nos estágios mais iniciais do desenvolvimento psicossexual 0 ego e 0 superego não estão bem desenvolvidos, te, 0 id domina. Alucinações e delirios, então, supostamente re- presentam atividades não-censuradas do Um indivíduo no estágio oral, que deseja algo, precisa apenas fantasiar para que isto exista. Muitas crianças têm imaginários" que se tor- nam quase para a pessoa que regrediu e desenvolveu es- quizofrenia. estas pessoas imaginárias são reais. Um teórico psi- canalitico apontou que todos temos a capacidade para alucina- ções e delírios e sugere que a questão importante que nos impede de alucinar e de sermos delirantes?" A resposta que os adultos bem ajustados têm egos bem desenvolvidos que estabele cem limites sobre a atividade de fantasia, constantemente che- cando-a com a realidade. No entanto, mesmo indivíduos bem ajustados têm lapsos ocasionais no controle do ego que permitem vislumbres de pensamentos semelhantes ao psicótico. Isto tende mais a ocorrer durante os sonhos ou enquanto estamos muito relaxados e 0 ego encontra-se menos vigilante. Atualmente, não há qualquer evidência empírica ou adequa- damente controlada para apoiar a explicação da regressão para a esquizofrenia. Por embora 0 desempenho verbal e inte- 0 isolamento social em uma idade precoce tende mais a ser um lectual de pessoas com esquizofrenia possa parecer infantil, uma sintoma inicial da esquizofrenia do que uma causa do transtorno.</p><p>262 David S. Holmes Watt et al., 1970). Por exemplo, uma análise das atividades rela- Outros investigadores encontraram resultados semelhantes tadas nos anuários de segundo grau indicaram que os estudan- (Jacobs & Meyers, 1976) e tambèm verificou-se que eventos de que posteriormente desenvolveram esquizofrenia participa- vida estressantes tendem a preceder recaidas e readmissões a ram em menos atividades sociais do que os outros estudantes hospitais (Leff et al., 1973; ver revisão por Dohrenwnd & Egri, (Barthell & Holmes, 1968). 1981). Estes achados sugerem que, pelo menos para algumas principal problema com estes achados encontra-se na ques- pessoas, 0 estresse conduz à esquizofrenia. No entanto, cautela da causa e Os indivíduos que desenvolveram deve ser usada ao interpretar estes achados pois 0 estresse pode frenia eram socialmente mais isolados, mas 0 isolamento causou ter sido decorrente do inicio da esquizofrenia ao de ser um a esquizofrenia ou 0 isolamento foi um sintoma precoce da esqui- causa da esquizofrenia. Alternativamente, os pacientes podem ter zofrenia? Muitos individuos que escolhem levar uma existência distorcido seus relatos dos eventos como um para explicar muito isolada (caçadores ou cientistas que devem viver sozinhos ou justificar 0 inicio do transtorno. em áreas isoladas por longos periodos de tempo) não desenvol- Uma abordagem para identificar os fatores de estresse vem esquizofrenia e outros que têm um isolamento social forçado ambiental que podem conduzir à esquizofrenia è comparar as (prisioneiros de guerra que foram mantidos em confinamento so- vidas de (MZ) discordantes (pares de gê- por longos períodos de tempo) não desenvolvem esquizo- meos identicos nos quais apenas um desenvolveu esquizo- Apoio para a possibilidade de que 0 isolamento social è frenia). Uma vez que ambos os membros do par de tem um sintoma inicial e não uma causa da esquizofrenia vem de dois dotes as diferenças em suas estudos, nos quais se verificou que os filhos de pesso- ambientais poderiam nos levar aos fatores de estresse que resul- as com esquizofrenia que foram adotados e criados por pais nor tam na esquizofrenia. Infelizmente, tais estudos não revelaram mais mostraram maior isolamento social do que a prole biologica quaisquer diferenças consistentes nas dos gêmeos de pais normais que foi adotada e criada por pais normais (Kendler que desenvolveram ou não desenvolveram esquizofrenia, portan- et al., 1982; McCrimmon et al., 1980). Uma vez que os filhos de to, esta abordagem falhou em sustentar para 0 relaci- pessoas com esquizofrenia encontram-se sob maior risco para 0 onamento estresse-esquizofrenia (Belmaker et al., 1974; desenvolvimento da esquizofrenia, parece que seu isolamento Gottesman & Shields, 1976) social foi um sintoma inicial. De um modo geral, então, 0 Isola- 0 papel do estresse na esquizofrenia pode tambèm ser exa- mento social com associado ao desenvolvimento minado estudando-se a do transtorno em situações da esquizofrenia, mas è provavelmente um sinal inicial e não uma extremamente estressantes, como a de combate, por exemplo. causa do transtorno. Diagnósticos estabelecidos sob condições de campo de batalha podem não ser comparáveis aos estabelecidos sob condições ci- mas, de parece que a taxa da esquizofrenia é mais eleva- Estresse da em condições de combate do que em civis. No entanto, deveria uma crença amplamente difundida de que 0 estresse de- ser reconhecido que muitos dos casos que foram diagnosticados sempenha um papel importante na etiologia da esquizofrenia e no campo de batalha podem na realidade ter sido psicoses reati- apoio empirico para esta posição. Em um estudo, 50 individu- vas breves ao invès de esquizofrenia. De fato, verificou-se que os os com esquizofrenia e 325 normais foram entrevistados sobre paclentes de campo de batalha tinham muito bons suas experiencias durante um periodo de 13 semanas (Brown & e às vezes foram descritos como tendo psicoses de "très dias" ou 1968). Para os pacientes com esquizofrenia 0 periodo em "esquizofrenia de cinco dias" 1973; Kormos, 1978). Este questão era 0 das 13 semanas imediatamente anteriores ao inicio de sintomas, em combinação com 0 fato de que houve um dos seus sintomas e hospitalização, enquanto para os individuos evento estressante certamente sugerirão diag- normais este foi um periodo por sintomas ou hospi nóstico de psicose reativa breve e não de esquizofrenia. talização. Os resultados desta investigação resumidos na Em suma, 0 estresse provavelmente desempenha um papel Tabela 13.1 e indicam que os individuos com esquizofrenia ten- no desenvolvimento da esquizofrenia, 0 relacionamento não deram mais a ter experimentado eventos de vida estressantes (ex., è simples e teremos de considerar outros fatores antes de extrair perda de emprego, mudança geografica, do que os nor uma conclusão. mais. Alèm disto, os individuos com esquizofrenia tenderam mais a experimentar seus eventos estressantes no periodo de três se- Influência Familiar manas imediatamente anterior ao inicio dos seus sintomas. A familia 0 contexto no qual os individuos dispendem seus importantes anos de formação; muitos Tabela 13.1 teóricos especularam que problemas na familia podem estar na 0 estresse foi mais elevado para indivíduos que raiz da esquizofrenia. A maior parte da atenção foi focalizada nas desenvolveram esquizofrenia do que para os que não caracteristicas de personalidade dos pais e nos padrões de comu- desenvolveram nicação dentro da familia. Semanas Antes da Entrevista de Personalidade dos Pais. Os 10-12 7-9 4-6 1-3 teóricos psicodinámicos consideram 0 relacionamento como um dos fatores cruciais no desenvolvimento da esquizofre- Individuos com esquizofrenia 14 8 14 46 nia. Eles sugerem que as de filhos que desenvolvem esqui- Indivíduos normais 15 15 14 14 zofrenia são superprotetoras e controladoras, mas, ao mesmo tem- po, rejeitadoras e distantes. A superproteção da mãe supostamen- Nota: As figuras indicam a porcentagem de individuos que experimentaram te sufoca 0 desenvolvimento emocional da criança enquanto sua estresse durante intervalo indicado. distancia emocional priva a criança de segurança pessoal. 0 de- Fonte: Adaptado de Brown e Birley (1968). senvolvimento emocional limitado em combinação com a falta de</p><p>Psicologia dos Transtornos Mentais 263 intenso estresse do combate pode levar a um transtorno psicótico breve. segurança deixa 0 individuo e quando se defronta com quer das mensagens. conflito imposto pelas duas mensagens e estresse 0 individuo entra em colapso. termo mãe esquizofreno- 0 medo da punição por desobedecer, supostamente levou a crian- gênica foi cunhado para descrever tais mães ça a responder de modo afastado do padrão (ignorar as mensa- porèm distantes (Fromm-Reichmann, 1948). gens. enxergar sentidos ocultos nelas, dar uma resposta irrelevante) Pesquisas sobre as caracteristicas de personalidade e para evitar 0 conflito e a punição. A pareceu ser a seguin- cas de criação de filhos dos país dos individuos com esquizofre- te: quando estiver inseguro sobre a mensagem que vocè rece- nia geram duas conclusões gerais. Primeiro, não evidências bendo, para evitar confunda a situação. Isto è como 0 consistentes de que estas tendam mais do que outras a truque de debate de levantar algo irrelevante quando você è defron- encaixar-se na descrição da (Goldsten & tado com um argumento que não pode manejar. Considera-se que Rodnick, 1975; Hirsh & Leff, 1975; Mishler & Waxler, estas respostas "desviantes" conduzem à esquizofrenia. 1968a; Wynne et al., 1979). Em segundo, evidências de que Considere a situação na qual pai e filho discordam sobre algo. em muitos casos as mães e os pais dos individuos com esquizo- 0 pai passa 15 minutos dando 0 melhor de si para fazer 0 filho frenia são geralmente menos bem ajustados do que os pais de indi- concordar com sua posição e então conclui dizendo: "Mas è claro, viduos normais (Hirsh & 1975). De fato, os pais de pessoas eu quero que tome a sua decisão". que a criança que sofrem de esquizofrenia sofrem eles próprios deve fazer? Se ela finalmente concorda com 0 pai, ela *entregou- do transtorno. se" e não tomou a sua própria decisão como seu pai a instruira. A co-ocorrência de ajustamento deficiente em pais e filhos Mas se resiste e toma a sua própria decisão, ela desobedece 0 està clara, mas não podemos, necessariamente, concluir que 0 conselho do pai sobre 0 em questão. Nesta situação a cri- ajustamento pobre seja transmitido para os filhos pelo processo ança não pode vencer e deve fazer algo para desembaraçar-se da de criação. Ao evidências de que ter um filho seve- situação. exemplo (embora às vezes um tanto contro- ramente perturbado impõe problemas para os pais e tais proble- verso) de uma afirmação è "Eu ordeno que me desobe- mas exercem um efeito negativo sobre 0 ajustamento dos pais deça." Tente responder apropriadamente a isto! Se desobe- (Liem, Mishler & Waxler, 1968a). Em outras ao dece, desobedecendo à ordem e se obedece, vocè està deso- invès de os pais causarem problemas nos filhos, estes causam bedecendo à ordem. pelo menos alguns dos problemas dos pais. As explicações da comunicação para esquizofrenia apresen- Alternativamente, pode ocorrer que a da esqui- tam um apelo intuitivo considerável, mas, apesar de uma grande zofrenia em pais e filhos deva-se aos seus genes partilhados ao quantidade de pesquisa sobre 0 não consis- de ao processo de criação. Apoio para esta possibilidade è tentes ligando qualquer problema de comunicação particular ou provido por de que os filhos de pais normais que estilo à esquizofrenia. Por exemplo, os pais de pessoas com es- adotados e criados por pais adotivos perturbados não sao mais quizofrenia tendem mais a apresentar comunicações do propensos a desenvolver esquizofrenia do que os filhos de pais que os pais das crianças normais e os pais que tem um filho com normais que adotados e criados por pais adotivos normais esquizofrenia e um filho normal não tendem mais a fazer comu- (Wender et al., 1974). Em outras "na pior das nicações à criança perturbada do que à normal (Mishler uma criança è criada por um genitor com esquizofrenia não ne- & Waxler, 1968a, 1968b). Dificuldades de comunicação com pes- cessariamente conduz à esquizofrenia na criança se esta teve pais soas que importantes para ajudam no nosso ajusta- biológicos normais. mento, mas não mostraram conduzir à esquizofrenia. Padrões de Comunicação. Durante muitos anos, uma Comentário explicação popular para a esquizofrenia foi a hipótese do du- plo-vinculo (Bateson et al., 1956). Esta sugere que a No começo deste capitulo apontei que as buscas por uma ex- mensagem passada a crianças que posteriormente desenvolve- plicação para a esquizofrenia foram frustradas e levaram a diver- ram esquizofrenia em realidade continha duas mensagens SOS Este parece ser 0 caso com algumas das conflitantes e a criança seria punida por desobedecer a quais- explicações Quando inicialmente apresentadas,</p><p>264 David S. Holmes as explicações psicodinâmicas foram muito atraentes. Por exem- nada dela desempenha um papel importante na explicação plo, as pessoas com esquizofrenia parecem, de fato, ter regredido para a esquizofrenia. a um estágio inicial do desenvolvimento, elas retraidas, ram expostas a estresse, seus são perturbados e os padrões Extinção da Atenção a Indícios Relevantes e de comunicação em suas famílias são pobres. No entanto, com a Atenção a Indícios Irrelevantes exceção da relacionando 0 estresse à anos de pesquisa empirica falharam em prover evidencias consisten- Os teóricos da aprendizagem sugeriram que a esqui- tes para as explicações As explicações inicial- zofrenia poderia da extinção da atenção a indicios mente parecem válidas porque interpretamos mal 0 comporta- relevantes no ambiente e a conseqüente atenção a mento (a esquizofrenia não è realmente confundímos irrelevantes (Ullman & Krasner, 1969). Em outras palavras, é causa e efeito (a retração parece ser um sintoma inicial ao invés sugerido que alguns individuos que consideram suas situações de uma causa da e nós não percebemos que difi- sociais não gratificantes ou punitivas começam a ignorar os as- culdades familiares e de comunicação não são exclusivas das pectos relevantes do seu ambiente e focalizam, ao invés disso, pessoas com esquizofrenia. Cometemos estes erros em grande coisas irrelevantes que são gratificantes (ou pelo menos neutras). parte porque as explicações encaixam-se com 0 que dizemos, mas A atenção a indicios irrelevantes resulta em comportamentos não prosseguimos para testar as nossas hipóteses sobre causa e irrelevantes e inapropriados. efeito. No entanto, não deveriamos descartar completamente in- De acordo com esta os processos de pensamento per- como estas da família porque posteriormente veremos turbados explicados sugerindo que se 0 individuo não está como elas funcionam em combinação com outros fatores para prestando atenção aos indicios relevantes na situação, suas exacerbar os postas não farão sentido. Por exemplo. um estudante que acha uma palestra entediante (não-gratificante) pode parar de prestar atenção e começar a devanear. Se 0 estudante é subitamen- EXPLICAÇÕES DA APRENDIZAGEM te chamado para responder a uma pergunta, é provável que a resposta seja completamente despropositada e pode parecer in- ilógica ou inapropriada. Ou seja, a resposta poderia ser Impulso Elevado e Redução de Impulso descrita usando as mesmas frases que sao usa- das para descrever as respostas das pessoas com esquizofrenia. A primeira explicação para a esquizofrenia oferecida pelos No caso de uma pessoa com a divergência da aten- da aprendizagem foi que a aguda é 0 resul- ção é mais intensa e de maior duração do que com 0 estudante tado de impulso elevado (Mednick, 1958). (Impulso é um fator entediado, e as respostas do individuo psicológico ou que ativa as respostas). De acordo com ainda mais desarticuladas, tangenciais ou irrelevantes. teóricos da aprendizagem, um elevado faz com que Os delirios são explicados por sugerir que, se um conjunto respostas estranhas sejam ativadas e estas respostas são causa- particular de crenças não è eficaz para obter gratificação ou é doras de distração e prejudicam 0 funcionamento cognitivo. Esta 0 individuo pode alterar suas crenças de modo que elas ruptura resulta nos sintomas cognitivos (Mednick & serão gratificantes. Uma vez que 0 individuo não está mais pres- Neale, 1971). Voce pode ter tido uma experiencia seme- tando atenção aos indicios relevantes no ambiente, as novas cren- lhante porém menos severa quando se tornou altamente ansioso ças não acuradas ou corretas. Uma quantidade substanci- em um exame e foi incapaz de se concentrar e dar as respostas al de pesquisa indica que se estivermos com um con- De fato, algumas das suas respostas podem ter sido um junto particular de crenças, não buscaremos ou, em realidade, pouco "loucas". evitaremos evidências que sejam inconsistentes com as nossas Os teóricos da aprendizagem também sugerem que porque 0 crenças, por meio disso adicionalmente reduzindo a possibilida- impulso elevado é desagradável, tentam reduzir 0 de de que crenças erroneas sejam corrigidas (Lord et al., 1979; desprazer focalizando pensamentos que irrelevantes ao im- O'Sullivan & Durso, 1984; Sweeney & Gruber, 1984). desenvol- As tentativas de conduziram aos pensamen- vimento de um delirio por meio deste processo pode ser ilustrado tos irrelevantes e às rupturas dos processos de pensamento que com um exemplo simples. Se um jovem considera 0 ambiente diagnosticamos na Pode ser que tenha obser- cial punitivo porque não consegue fazer amigos, ele pode deixar vado este processo operando em si próprio em situações desagra- de prestar atenção aos indicios sociais dolorosos no ambiente e como para ou prestar um exame. A ansiedade desenvolver uma crença (delirio) de que não foi capaz de fazer (impulso) associada ao exame era para re- amigos porque è excepcionalmente inteligente e, portanto, amea- duzir a ansiedade voce pensou sobre algo mais. No entanto, pen- para os A desatenção a indicios sociais relevantes sar sobre coisas irrelevantes interferiu no seu funcionamento no ambiente a correção da crença erronea. Ademais, 0 cognitivo. A presença de pensamentos irrelevantes poderia tam- comportamento inapropriado do individuo (originando-se de aten- ser usada para explicar 0 humor inapropriado observado na ção a indicios irrelevantes e crenças erroneas) podería conduzir esquizofrenia, no sentido em que dos que estão pen- os do individuo a realmente 0 que poderia, por sando pensamentos irrelevantes que sua vez, fazer com que ele desenvolvesse de perseguição. humores inapropriados. Alucinações podem tambèm ser explicadas por atenção sele- Estas hipóteses concernentes aos efeitos do impulso geraram tiva. Há uma linha entre "pensamentos" e ouvir vozes quan- inicialmente interesse, mas 0 conceito de impulso era vago do não há ninguém mais presente (alucinações auditivas). Amiú- e a teoria foi incompleta, pois não explicou por que alguns indivi- de recordamos ou mentalmente conversações que en- duos tinham impulso elevado e outros Por estas razões a volveram inúmeras "vozes". Porque 0 mundo é ameaçador, a pes- explicação de impulso para a esquizofrenia foi em grande parte soa com esquizofrenia pode deixar de prestar atenção a indícios abandonada, mas veremos posteriormente que uma versão refi- externos e focalizar a atenção internamente. (Diz-se que 0 indivi-</p><p>Psicologia dos Transtornos Mentais 265 duo infeliz volta-se para dentro para buscar consolo). Então, relataram que alguns pacientes começaram a agir de forma "mais que ele ou ela não está prestando atenção aos indícios sociais louca" quando souberam que eu estaria levando para uma relevantes no ambiente, 0 individuo não perceberá que prestar no hospital um grupo de alunos, pois os pacientes queriam ser atenção a indicios internos é inapropriado. A partir é apenas escolhidos para ser visitados pelos estudantes. um pequeno salto lidar com estes estímulos internos como se Os resultados de uma variedade de experiências demonstra eles fossem reais. que os pacientes podem e irão manipular seus para Em uma tentativa de determinar se as alucinações auditivas obter gratificações (Bragisnsky & Braginsky, 1967). Em algumas eram realmente as próprias respostas subvocais dos sujeitos, um destas experiências, a pacientes hospitalizados de longo prazo foi investigador adaptou um equipamento sensível à laringe de um dito que eles seriam entrevistados por um Grupos de paciente com esquizofrenia 1966). Ele verificou que 0 pacientes aleatoriamente selecionados foram então levados a acre- comportamento oral encoberto aumentava imediatamente antes ditar que seriam entrevistados a) para determinar se deveriam do relato de alucinações auditivas. As vozes que 0 paciente ouvia receber alta, b) para decidir se deveriam ser colocados em uma eram dele próprio. bastante desejável ala aberta (onde poderiam ir e vir à vontade) Os críticos sugeriram que esta explicação é demasiado ou c) simplesmente determinar seu estado mental. As entrevistas simplista e questionaram se a falta de atenção a indícios relevan- foram gravadas e mais tarde as respostas dos pacientes classifi- tes é suficiente para explicar 0 comportamento, incontrolável e cadas por três psiquiatras em termos de quão perturbados os bizarro, observado em alguns casos de esquizofrenia. Questões pacientes estavam. Verificou-se que os pacientes que pensaram de causa e efeito também foram levantadas. A desatenção a indi- estar sendo entrevistados para a ala aberta foram classificados cios ambientais irrelevantes conduz à esquizofrenia ou a como apresentando 0 nivel mais baixo de comportamento anor- desatenção é um sintoma da esquizofrenia? Ademais, se os sinto- mal. Estes pacientes foram capazes de forjar saúde relativa para mas simplesmente originam-se da desatenção a que pudessem passar para a desejável ala aberta. Em indícios relevantes, seria eliminar os sintomas gratifi- os pacientes que pensaram que estavam sendo entrevistados para cando a atenção a relevantes, mas isto não é tão receber alta ou determinar seu estado mental foram vistos como Voltaremos a uma avaliação desta explicação após considerar al- apresentando os níveis mais elevados de patologia. Os pacientes gumas outras explicações. na condição de alta não forjaram saúde porque gostavam do hos- pital e não desejavam arriscar ser liberados. Estes resultados são Valor de Gratificação dos Sintomas apresentados na Figura 13.1. Outras evidências de que os sintomas podem ser usados para Os teóricos da aprendizagem também sugerem que as pesso- obter gratificações desejadas vêm do achado de que a quantidade as com esquizofrenia usam seu comportamento anormal para de tempo que os pacientes permanecem no hospital versus na obter por exemplo, atenção, improvável que em comunidade está relacionada ao grau no qual eles gostam do uma ala hospitalar superlotada e com escassez de funcionários, hospital versus da comunidade (Drake & Wallach, 1979). Entre um paciente silencioso, livre de sintomas, obtenha muita aten- pacientes que foram capazes de viver na comunidade, os que pre- portanto. convém paciente que deseja atenção encenar feriam 0 hospital permaneceram na comunidade uma média de um pouco de "loucura". Assim como a roda que range ganha 9.5 dias, enquanto os que preferiam a comunidade permanece- óleo, do mesmo modo 0 esquisito" a aten- ram na comunidade uma média de dias. parecer que ção. Atenção pode ser uma gratificação particularmente podero- alguns pacientes manipulam as impressões que os outros têm sa em um hospital onde os pacientes são raramente visitados e deles (doente bem) para que possam obter que querem. em geral ignorados por uma equipe sobrecarregada. Enfermeiras Não há dúvidas de que gratificações são importantes para desenvolver e manter comportamentos e os comportamentos não parecem ser uma No entanto, os criticos alegaram que as gratificações podem apenas ser usadas para explicar comportamento superficial dos pacientes e não podem explicar seus problemas graves incontroláveis com pro- cessos de pensamento. Portanto, ao considerar sintomas, pode- ria ser útil distinguir entre os sintomas estratégicos usados como uma estratégia para obter gratificações e outros sintomas originários de outras causas (Carson, 1984). Rótulos e Papéis Alguns dos sintomas da esquizofrenia podem se desenvolver porque os indivíduos são rotulados como Dar a individuos tais rótulos poderia resultar em comportamento anormal de dois modos. Primeiro, porque esperamos que os indi- víduos rotulados como sofrendo de comportem-se de modos "loucos", podemos sutilmente lhes sugerir comporta- mentos anormais. Considerem 0 caso de uma mulher que foi ad- mitida em um hospital psiquiátrico com 0 diagnóstico de esqui- zofrenia. Uma vez que as pessoas com esquizofrenia alucinam Em alguns casos, os pacientes podem usar comportamento bizarro para atrair a atenção, que pode ser gratificante. Além disso, ser com terapeuta da mulher que ela alucinava rotulado como mentalmente doente permite uma ampla gama de portanto, amiúde perguntou-lhe se ela ouvia vozes quando não comportamentos havia por perto. Ela não tinha alucinações, mas após</p><p>266 David S. Holmes foram informados que se desejassem encerrar a sessão por qual- Admissão aluma ala aberta quer eles poderiam apertar 0 grande "botão de vermelho na parede da cámara. Posteriormente os investigadores especularam que os *sintomas" estavam sendo sugeridos pelos procedimentos de etc.) em vez de causados pelo Alta isolamento (Orne & Scheibe, 1964). Para testar esta possibilida- de, foi conduzida uma experiência na qual um grupo de os foi tratado do modo usual, enquanto um outro grupo foi posto ao mesmo isolamento mas foi informado que eles estavam Estado mental em uma condição de "controle" e nada era dito sobre de liberação, sintomas ou de Os resultados indi- caram que os individuos que foram alertados sobre sintomas de- senvolveram sintomas bastante semelhantes aos observados na 2,75 3,00 esquizofrenia pontos multicoloridos na parede". "os objetos 3,25 3,50 3,75 sobre a mesa estão se tornando animados e se 0 Classificação de distúrbio dos pacientes zumbido da luz fluorescente està se tornando alternadamente Figura 13.1. Os pacientes reduziram seus sintomas para qualificar- mais alto e mais baixo, de modo que às vezes ele soa como uma se para admissão em uma ala aberta. Fonte: Adaptado de enquanto os individuos na condição de controle fica- Bragisnsky e Braginsky p. 545, ram simplesmente Em outra palavras, eliminar 0 botão de e a sugestão implicita sobre os sintomas eliminou os sintomas semelhantes aos da esquizofrenia. ser indagada sobre isto por uma autoridade, a mulher começou a Alèm do fato de que e papèis influenciam 0 que as imaginar se ela de fato não alucinava. Dada a sugestão de que ela pessoas eles tambèm influenciam nossa interpretação do poderia (ou deveria?), e algum tempo para pensar sobre isto, a que elas e por que fazern. Por ao se observar uma distinção entre "escutar aos próprios pensamentos" e "ouvir pessoa rotulada como fitando 0 provavel- zes" indistinta ("Talvez estes pensamentos na minha mente se suporia que ela está alucinando ao de apenas cabeça sejam alucinações"). Na vez que foi indagada, pensando ou devaneando. Se a pessoa entendesse mal algo que è reconheceu que alucinava e depois disso falava sobre seus pen- dito, poder-se-ia atribuir isto a um de pensamento samentos como alucinações. subjacente" ao invès de a um simples Estas in- Ser rotulado como sofrendo de esquizofrenia pode tambèm terpretações então influenciarão como vocè responderà à pessoa, conduzir a sintomas porque 0 papel de ser 0 que poderia, por sua vez, influenciar como a pessoa lhe respon- mite uma variedade mais ampla de comportamentos do que 0 de. A de na interpretação do comportamento papel de ser "normal", portanto, um individuo rotulado como està ilustrada no Estudo de Caso 13.1, que envolve a rotulagem frendo de esquizofrenia poderia usar comportamentos que comu- de pessoas normais como mente seriam suprimidos. Por exemplo, pode-se esperar que um Tive uma experiência semelhante à das pessoas descritas no individuo que è definido como sofrendo de esquizofrenia não seja Estudo de Caso 13.1 quando estava começando minha responsável por seu comportamento e, recebe cia clinica em um hospital No primeiro dia ful ins- permissão para agir de modo mais afastado do padrão. Certo dia truido a me vestir informalmente e "passear" em uma das alas um paciente tornou-se muito frustrado e para ventilar sua raiva para que pudesse "sentir" 0 lugar. A maioria dos pacientes rapi- ele pegou uma cadeira e começou a batendo-a contra a damente me reconheceu como "mais um dos novos treinandos" e parede. Quando a atendente e disse- lhe para 0 dispendeu tempo comigo mostrando-me que "entendia do risca- paciente gritou: "Eu estou enlouquecendol" A atendente gri- do". Passei um tempo falando com um homem de tou de pode ser louco, mas não pode quebrar a mobi- de que constantemente fazia religiosas ou biblica, fre- lia quando eu estou de serviço!" Ao ouvir isto 0 paciente parou, me chamava de "filho" e ofereceu-se para rezar por olhou pensativamente para a atendente por um momento e então mim no meu "atual momento de necessidade". Uma vez que eu pediu desculpas e afastou-se, No futuro, aquele paciente mos- fora a não sondar, não pude identificar 0 transtorno trou sua "obvia deterioração de força de ego" apenas quando um deste mas supus que ele tinha algum delirio girando ao atendente mais tolerante estava em serviço. redor da crença de ser Deus. Dois dias depois, em um encontro Os efeitos dos e expectativas sobre 0 comportamento de 0 homem e eu ficamos ambos um pouco encabulados anormal foram demonstrados em pesquisa sobre privação sen- quando descobri que ele era 0 capelão da ala e ele percebeu que sorial. Os pesquisadores iniciais verificaram que se os individu- eu era 0 novo psicologo da equipe. os eram colocados em uma à prova de som por algumas Està claro que e papèis são responsáveis por alguns horas, eles experimentavam uma variedade de sintomas potenci- dos sintomas observados na esquizofrenia e pelas interpretações almente graves, como mudanças nas experiencias perceptuais, que damos ao comportamento das pessoas. No entanto, e inabilidade para e desorientação espacial e tempo- papèis não podem ser usados para explicar todos os sintomas ral (Bexton et al., 1954; Scott et al., 1959). De fato, tais achados porque e podem apenas exercer seus efeitos depois levaram alguns teóricos a especular que a esquizofrenia era cau- que 0 individuo foi diagnosticado (rotulado) e assumiu 0 papel de sada por privação sensorial. No entanto, esta especulação pode paciente. Para atingir este alguns sintomas devem ter ter estado errada. Nas experiências iniciais, os investigadores não existido, Ademais, a teoria de que a esquizofrenia origina-se de sablam 0 que aconteceria para as pessoas que eram privadas de rótulos e sugere que, em grande extensão, sintomas estimulação; então, os participantes nas foram soli- são facilmente e podem ser muda- citados a assinar elaborados de consentimento antes dos), mas està claro que muitos dos sintomas cognitivos da es- que enviados para a de Eles quizofrenia não estão sob controle De modo geral,</p><p>Estudo de Caso 13.1 PESSOAS NORMAIS EM UM HOSPITAL PSIQUIÁTRICO: os EFEITOS DE SER ROTULADO UM "PACIENTE" Este estudo de caso não envolve uma pessoa perturbada. Ele "dos como a equipe interpretou seus comporta- focaliza as de oito pessoas normais, algumas delas mentos normais como anormais. Por exemplo, quando os estudantes, que foram admitidas em diversos hospitais pseudopacientes estavam sentados do lado de fora da sala de sob 0 disfarce de ser anormal. Ele ilustra 0 que pode acontecer às refeições, meia hora antes do almoço, um psiquiatra interpretou pessoas quando elas são simplesmente rotuladas anormais. 0 comportamento como refletindo a "natureza aquisitiva oral da As pessoas neste estudo não apresentavam qualquer sinal ou síndrome". Aparentemente 0 fato de que havia pouco a fazer no de comportamento anormal, mas quando apresentaram- hospital, de ir às refeições, não foi considerada uma expli- se nos hospitais, queixaram-se de ouvir vozes. Ao ser indagadas cação para 0 comportamento. sobre as vozes, disseram que elas "não eram mas pareci- No caso de um pseudopaciente que experimentou 0 vai e vem am dizer palavras como vazio, e baque. Todas as outras infor- normal nos relacionamentos pessoais sua ficha continha 0 se- mações dadas pelas pessoas (background pessoal, frustrações, guinte resumo: alegrias) eram verdadeiras e não refletiam quaisquer problemas sèrios, Todas as pessoas foram diagnosticadas como sofrendo de Este homem branco de 39 manifesta longa de conside- esquizofrenia e admitidas nos hospitais como pacientes. Uma vez rável ambivalência em relacionamentos próximos, começando no inicio admitidos, os pseudopacientes cessaram de simular quaisquer sin- da Estabilidade afetiva ausente... Embora diga que tem di- versos bons amigos, percebe-se considerável ambivalência embutida tomas e como de hábito. Eles conversaram com nestes relacionamentos. outros pacientes, cooperaram com todas as solicitações da equi- pe e ao serem indagados sobre como estavam se sentindo eles Em outros casos, quando os pacientes tornaram-se aborreci- disseram que estavam bem e que não estavam mais apresentan- dos, sempre que seu comportamento fosse decorrente do quaisquer sintomas, de seus transtornos ao invès de a algum fator no ambiente, como Os pseudopacientes foram mantidos no hospital e tratados maus tratos intencionais ou não intencionais por parte de um por sete a 52 dias. Apesar dos extensos periodos de hospitaliza- atendente de ala. da equipe dos hospitais reconheceu que pacientes Claramente, tudo 0 que era normal nestas pessoas era eram de fato normais. Este foi 0 caso apesar de que uma vez admi- distorcido e interpretado como evidência de que elas estavam tidos eles não apresentaram quaisquer sintomas. Eles estavam perturbadas. Não havia nenhuma saida para estas pessoas no hospital e foram rotulados como portanto, mais. Mesmo quando elas finalmente receberam alta, foi como deveriam ser perturbados. Em contraste, no entanto, os pacien- "esquizofrenico em remissão". fato de que elas receberam alta tes reais no hospital (pessoas que estão supostamente fora de implicou em que elas estavam comportando-se normalmente, mas contato com a realidade) foram muito propensos a reconhecer os 0 implicava que 0 transtorno ainda espreitava abaixo da pseudopacientes como falsos. Eles fizeram comentários como "Você superficie. não è louco. Vocè è um jornalista ou um professor à Como seu comportamento cotidiano seria interpretado se continua tomada de fazendo uma vistoria no subitamente fosse rotulado como um paciente? hospital". Não apenas a equipe do hospital não reconheceu que os pseudopacientes eram normais, mas porque eles foram rotula- Fonte: Adaptado de Rosenhan (1973). então, os e papèis parecem prover parte da explicação os graves e sintomas da esquizofrenia. disso, para a esquizofrenia mas não a explicação inteira, portanto, tere- não està claro se a desatenção a indicios relevantes è uma causa mos que passar a considerar outras explicações. ou um efeito da esquizofrenia. Parece que alguns dos sintomas observados em pessoas com esquizofrenia podem ser mantidos (e possivelmente causados) pelo fato de que os sintomas resultam Comentário em gratificações tais como atenção, mas parece improvável que Os da aprendizagem propuseram algumas explica- alguns dos problemas com processos de pensa- ções para 0 desenvolvimento e a manutenção da esquizofrenia, mento sejam simplesmente devido a gratificações. Finalizando, as explicações tem limitações. A explicação impulso eleva- e tambèm parecem explicar alguns dos sintomas do pode esclarecer no funcionamento cognitivo, mas associados à esquizofrenia, mas estes fatores apenas influencia- não esclarece por que alguns individuos apresentam um alto ni- riam os pacientes depois que eles inicialmente foram diagnosti- vel de impulso. A desatenção a indicios relevantes pode explicar 0 cados; portanto, eles não parecem suficientes para explicar todos comportamento social inapropriado e os sintomas cognitivos, mas os sintomas da esquizofrenia. è questionável se a simples desatenção è suficiente para explicar Psicologia dos Transtornos Mentais 267</p><p>268 David S. Holmes EXPLICAÇÕES COGNITIVAS As explicações cognitivas para a esquizofrenia são baseadas nas seguintes suposições: 1. As pessoas com esquizofrenia realmente têm experiências sensoriais diferentes das dos individuos normais. 2. Muitos dos sintomas da esquizofrenia (ex., alucinações, delirios) originam-se das tentativas das pessoas de expli- car suas experiências sensoriais diferentes. 0 desempenho intelectual e verbal perturbados observa- dos na esquizofrenia devem-se ao fato de que as experi- ências sensoriais interferem no funcionamento cognitivo de outro modo normal da pessoa. As explicações cognitivas diferem das explicações ca e da aprendizagem de dois modos importantes. Primeiro, ao invés de sugerir que as experiências sensoriais incomuns obser- vadas na esquizofrenia não são reais e são causadas pelo distúr- bio, a explicação cognitiva sugere que as experiências sensoriais são reais e são a causa do transtorno, Em outras palavras, 0 indivi- duo não alucina devido à esquizofrenia; ao contrário, 0 individuo apresenta experiências sensoriais diferentes e problemas surgem quando tenta explicá-las. Em segundo, ao contrário de sugerir que os processos de pensamento observados na esquizofrenia são perturbados e diferentes dos das outras pessoas, os teóricos cognitivos sugerem que os processos de pensamento observados As pessoas com podem experimentar sobrecarga de na esquizofrenia são semelhantes aos das pessoas normais e ape- muitas delas estão conscientes de aspectos visuais, sons nas parecem perturbados porque 0 indivíduo está lidando com e sensações que os indivíduos normais filtram. experiências sensoriais diferentes que interferem nos processos normais de pensamento. que outros indivíduos não experimentam. Similarmente, os indi- que ouvem vozes que outros não ouvem podem ser mais Experiências Sensoriais e Sobrecarga de sensiveis a sons do que outros indivíduos. Estímulos Isso não significa que os indivíduos altamente sensiveis este- jam realmente sentindo e ouvindo exatamente 0 que eles pensam É importante recordar que muitas pessoas que sofrem de es- estar sentindo e ouvindo. Ao contrário, pode ocorrer que estes quizofrenia experimentam inundação cognitiva ou sobrecarga individuos estejam experimentando alguma estimulação vaga ou de (ver 12). Especificamente, muitas delas irrelevante e que em uma tentativa de extrair sentido dela, eles são agudamente conscientes de sons, imagens e sensações que as lacunas" e encontram uma percepção completa e os normais filtram. Então surge a questão: "Como es- significativa. Este processo de preenchimento não é incomum ou tas experiências sensoriais conduzem aos sintomas da esquizo- anormal e há evidências abundantes de que todos 0 usamos. A frenia?" partir desta perspectiva, então, alucinações podem ser interpre- A natureza da sobrecarga e seu relacionamento com 0 desen- tadas como uma esperada do processo normal de volvimento da estão ilustrados no Estudo de Caso lidar com experiências sensoriais. 13.2. 0 homem no estudo de caso estava sofrendo de esquizofre- Os delirios podem também ser explicados pela presença de nia quando me chamou? Ele estava em vias de desenvolver esqui- estimulação extra (Maher, 1988a, 1988b). Supõe-se geralmente zofrenia? Consideremos como mudanças em sensibilidade sen- que todos temos as mesmas experiências sensoriais e temos acesso sorial, como as experimentadas por este homem, poderiam resul- às mesmas informações. Portanto, se um individuo sustenta uma tar no desenvolvimento dos sintomas que poderiam levar a um crença contrária às evidências comumente sustentadas, 0 indivi- transtorno psicológico potencial de longa duração tal qual a es- duo é considerando como sofrendo de um No entanto, quizofrenia. pode ocorrer que 0 indivíduo que tem crenças diferentes (delirios) tenha tido experiências sensoriais diferentes (ex., ouvir ou sentir Alucinações e Delírios coisas que os outros não ouvem ou sentem) e que estas cias diferentes os tenham levado a atingir conclusões diferentes Tradicionalmente as alucinações tem sido interpretadas sobre 0 mundo. Além disto, se um tem experiências sensoriais que não apresentam uma base na reali- sensoriais que os outros claramente não têm, 0 indivíduo que dade (Bentall, 1990). No entanto, a sensibilidade extraordinária está tendo as experiências diferentes teria que encontrar uma à estimulação experimentada por algumas pessoas pode a explicação para elas e estas explicações poderiam resultar em base para os chamados alucinações. Por exemplo, os indivíduos que relatam alucinações táteis (ex., formigamento da pele, sensa- Com relação a esta explicação, considere a antiga parábola ções de que 0 corpo está sendo roído por dentro) podem ser sobre os cinco homens cegos na qual cada um apalpou uma par- somaticamente mais sensiveis e de fato experimentar sensações te diferente de um elefante e, portanto, adquiriu experiências sen-</p><p>Estudo de Caso 13.2 SOBRECARGA DE ESTÍMULOS E SINTOMAS ESQUIZOFRÊNICOS POTENCIAIS Certa manhã recebi uma chamada telefônica de um amigo, Havia dois homens no carro da frente e quando um deles virou a um executivo de 34 anos, muito inteligente e psicologicamente cabeça para falar com 0 outro, meu amigo subitamente pensou sofisticado. Ele estava em um estado de quase pânico quando me que devido à sua sensibilidade incomum ao som ele seria capaz contou que estava com medo de que estivesse "perdendo a cabe- de ouvir 0 homem falar, mesmo que ele estivesse em outro carro e ça" e "enlouquecendo". Quando perguntei 0 que ocorrera, disse- as janelas de ambos estivessem fechadas. Aterrorizado pela pos- me que enquanto estava dirigindo para 0 seu escritório naquela sibilidade de algo que sabia ser impossível, ele desviou olhar, manhã começou a ter experiências estranhas. Primeiro ele expli- esperando que se não visse 0 homem falar poderia não ouvi-lo. cou que tudo que ele via estava muito "intenso" e que ele não Em seu pânico em relação a estas experiências estranhas e conseguia ignorar nada. Por exemplo, enquanto passando de carro sua perda de controle, ele me chamou para pedir ajuda. Este foi por outdoors, via coisas que jamais percebera antes, tais como as o primeiro deste tipo de "ataque" que ele experimentou, mas en- letras muito pequenas na parte inferior do outdoor que dão quanto 0 ouvia falar recordei algumas experiências relacionadas nome da empresa proprietária. Em segundo, ele estava experi- das quais eu estava ciente. Por exemplo, ele se tornara extrema- mentando grande dificuldade com os sons. Ele explicou que en- mente desconfortável e desorientado quando teve que dirigir em quanto estava dirigindo na auto-estrada, constantemente sentia um longo túnel no qual as luzes piscavam à medida que ele pas- medo de que seria atropelado por um enorme caminhão porque, sava; ele sempre antipatizou com música no estilo rock em alto para ele, soava como se um caminhão estivesse quase em cima volume e queixara-se de filmes nos quais havia súbitos e rápidos dele. Quando ele olhava pelo espelho retrovisor, no entanto, fica- flashes de cenas. Claramente ele era geralmente sensível à esti- va que caminhão estava muito longe dele e não apresen- mulação sensorial, mas jamais antes ela fora tão severa, e no tava qualquer perigo para ele. Momentos depois, no entanto, no- passado ele sempre fora capaz de lidar com isto evitando situa- vamente soava como se ele estivesse prestes a ser atropelado. ções. Por alguma razão sua sensibilidade subitamente foi inten- Uma das experiências psicologicamente mais assustadoras sificada, ele estava sendo esmagado pela estimulação e não sabia associadas ao som ocorreu quando ele parou em um semáforo. 0 que estava acontecendo com ele ou como lidar com isto. soriais diferentes sobre a forma do elefante. Se quatro dos ho- suía alguns poderes especiais ou que as coisas que ele estava mens cegos tivessem cada um sentido uma perna e quinto ti- vendo eram sinais especiais para ele. vesse apalpado a cauda, os quatro que apalparam a pata poderi- Finalmente, considere 0 caso da mulher idosa que estava per- am concluir que quinto homem que pensava que elefante era dendo a audição. Em decorrência a esta perda, parecia para a pequeno e magro sofria de um em relação à forma dos mulher como se todos ao seu redor estivessem sussurrando e ela elefantes. Dada alguma criatividade, os quatro homens "normais" foi defrontada com problema de explicar tal comportamento. que apalparam uma perna poderiam ser capazes de encontrar Ela poderia recordar momentos anteriores quando teve uma explicação para 0 do quinto homem. Eles poderiam discordâncias com outros e sabendo da existência de pessoas sugerir, por exemplo, que 0 quinto homem estava ameaçado pelo que tiram vantagem de pessoas idosas, ela poderia concluir que tamanho do elefante e resolvera a ameaça desenvolvendo 0 as pessoas ao seu redor estavam agora planejando vingar-se dela de que elefante era pequeno e magro. e talvez tomar seu dinheiro. Por que mais elas estariam sussur- Alguns outros exemplos podem ilustrar como tentativas de rando? delirio desta mulher estava enraizado em suas experi- explicar diferenças em experiências sensoriais podem resultar no ências sensoriais diferentes e simplesmente tomou for- desenvolvimento de Considere caso de uma jovem es- ma de acordo com a natureza das suas experiências anteriores. tudante que, devido a um problema com sensibilidade intensifi- Nenhuma quantidade de psicoterapia relativa às suas cada, tornou-se consciente do zumbido feito pelas flu- cias anteriores com os outros aliviaria a base dos seus orescentes e as vozes abafadas das pessoas falando na sala ao mas um aparelho auditivo para corrigir suas experiências senso- lado. Estes sons pareceram muito proeminentes para ela, mas riais talvez sim. quando ela mencionou para suas colegas de quarto, elas nega- Há também evidências laboratoriais para apoiar a noção de ram tê-los ouvido. Estes sons eram reais para a jovem e tinham que diferenças nas experiências sensoriais podem resultar em que ser explicados. A negação destes sons por suas colegas tam- Em uma experiência foram mostradas a estudantes uni- bém tinha que ser explicada. Poderia ocorrer que as pessoas na versitários fotografias de russos e enquanto eles olhavam as foto- sala ao lado estivessem falando sobre ela, que elas estivessem grafias, receberam feedback fisiológico falso concernente a seus fazendo a luz fazer ruído para aborrecê-la e que suas colegas de níveis de ansiedade (Bramel et al., 1965). Um grupo recebeu re- quarto estivessem agora mentindo para ela? torno indicando que estavam muito ansiosos enquanto olhavam Considere também 0 exemplo do homem no Estudo de Caso para as figuras, enquanto outro recebeu feedback indicando que 13.2 que se tornou a cores e sons ao dirigir seu carro. não estavam ansiosos enquanto olhavam para as fotografias. Ele teria que explicar fato de que agora estava vendo e ouvindo Depois de obter feedback, foi solicitado aos estudantes que clas- coisas em seu ambiente que ele não vira ou ouvira antes e que os sificassem grau no qual eles pensavam que os russos eram hos- outros não estavam percebendo. Poderia supor que agora pos- tis. Os resultados indicaram que os estudantes que foram leva- Psicologia dos Transtornos Mentais 269</p><p>270 David S. Holmes dos a acreditar que estavam ansiosos classificaram 0 russos como Alèm desta clínica, os resultados de muitas experi- mais hostis do que os estudantes que foram levados a acreditar laboratoriais atestam a da distração cognitiva que não estavam ansiosos. Estes resultados sugerem que os es- sobre 0 desempenho de pessoas com esquizofrenia (ver revisões tudantes que pensaram que estavam ansiosos tiveram que expli- por Lang & Buss, 1965; Neale & Oltmanns, 1980). Por exemplo, car ou justificar suas experiências sensoriais aparentes, de modo em uma experiência conduzida com indivíduos que tiveram e não que eles atribuiram ameaça aos russos ("Eu estou ansioso devido tiveram esquizofrenia, uma sèrie de números foi lida por uma à ameaça imposta pelos russos"). Poderia ser dito que estes estu- pesquisadora e a tarefa dos individuos era recordar os números dantes desenvolveram de perseguição" em relação aos após terem sido lidos (Lawson et al., 1967). Em metade das expe- um pesquisador leu irrelevantes (potencialmen- Ao considerar esta explicação, é relevante observar que há te causadores de distração) enquanto uma pesquisadora leu os forte correspondência entre a de inundação cognitiva números do teste. Em outras experiências irrelevantes e Especificamente, a inundação de e os deliri- não foram lidos. 0 desempenho dos individuos que tinham e não os tendem mais a ser observados em casos agudos de esquizofre- tinham esquizofrenia è apresentado graficamente na Figura 13.2. nia (Payne, Payne & Friedlander, 1962). 0 fato de que a aspecto mais importante dos achados é que a leitura de núme- inundação cognitiva está correlacionada aos não prova que ros irrelevantes exerceu um efeito mais sobre 0 desem- a inundação causa delírios, mas a implicação é forte e é penho de pessoas com esquizofrenia, um efeito provavelmente apoiada pela pesquisa laboratorial anteriormente discutida. atribuivel ao fato de que elas não podiam filtrar números Um ponto crucial nesta explicação è que 0 processo irrelevantes causadores de distração. Embora não possamos ter pelo qual as pessoas perturbadas desenvolvern delirios è certeza, 0 fato de que as pessoas com esquizofrenia desempenha- aos processos cognitivos pelos quais os individuos de- ram menos bem do que as normais, mesmo quando estavam explicações. 0 problema para as pessoas com esqui- sendo não intencionalmente distraidas, deve-se provavelmente ao zofrenia não serà encontrado na natureza dos seus processos de fato de que elas foram distraídas por outros estimulos na situa- pensamento. Ao contrário, seu problema origina-se do fato de ção. que elas mais estimulos e estimulos mais variados para in- Em suma, então, tanto as evidências clinicas como as experi- corporar em suas visões do mundo do que os individuos normais mentais indicam que 0 fraco desempenho intelectual associado à e é a incorporação deste material adicional que conduz aos deliri- esquizofrenia deve-se ao fato de que pessoas com 0 transtorno são incapazes de filtrar estimulos irrelevantes e estes estimulos rompem os processos de pensamento. Funcionamento Cognitivo e Déficit Esquizofrênico Intrusões Cognitivas e a Linguagem A sensibilidade sensorial intensificada pode tambèm desem- Esquizofrênica penhar um papel no déficit esquizofrênico. muito tempo Os pesquisadores trabalhando dentro de uma perspectiva pensou-se que no pensamento e na evidencia- cognitiva sugeriram que a linguagem é adulterada dos por pessoas com esquizofrenia, eram devidos a lapsos de atenção e à intrusão de associações irrelevantes que rom- 14 pem os de pensamento da pessoa (Maher, 1968, 1972, 1983; McGhie & Chapman, 1961; Shakow, Venables, 1964.) Com a esquizofrenia è como se houvesse um colapso no meca- 12 nismo de filtragem que é responsável por filtrar estímulos que não estão relacionados ao pensamento corrente (Payne et al., 1959). Na ausència desta filtragem ou triagem. 0 individuo è inundado 10 por estimulos e distraido do problema em questão. Pessoas com Apoio clinico para a da distração sobre 0 desem- esquizofrenia penho cognitivo està prontamente nos relatos subjeti- 8 vos dos pacientes. Pacientes relatam consisten- temente problemas no controle do fluxo das informações que re- cebem (McGhie & Chapman, 1961) e os relatos pessoais escritos 6 pelos pacientes refletem seus problemas de atenção (Freedman, 1974). Certo paciente relatou que com os livros ele 4 "sentia grande dificuldade para me concentrar, para entrar na leitura deles porque provavelmente um estimulo externo desviava a minha Pessoas sem atenção do livro... um som ou algo como um raiozinho de sol está an- esquizofrenia 2 dando all adiante e isto me fazia começar a (Freedman & Chapman, 1973, p. 50). Outro paciente relatou: 0 Distração Sem distração "Minha mente estava tão confusa que eu não consegula focalizar em Condições coisa aíguma. Eu tinha uma e eu estava pensando se deverla con- ter as despesas e então subitamente minha mente voava para algo agra- Figura 13.2. Distração resultou em mais erros por pessoas com e então voltava para 0 meu trabalho e eu não conseguia esquizofrenia do que sem esquizofrenia. Fonte: Adaptado de Lawson organizada." (p. 50) et al. (1967), p. 599, Tab. 2.</p><p>Psicologia dos Transtornos Mentais 271 e distorcida porque os indivíduos perturbados estão sendo cons- neste caso, a associação fraca "um rio" é a associação correta, tantemente por pensamentos interferentes e irrelevantes mas pessoas com esquizofrenia tendem mais a usar a associação portanto pulam de pensamento para pensamento. Estas transi- forte para a palavra "rio", "eu rio" (Chapman et al., 1964). ções entre os pensamentos não ficam óbvias para ouvinte, en- Quando um indivíduo usa a palavra rio para indicar um rio e tão as sentenças dos indivíduos perturbados parecem caóticas. um outro indivíduo responde e fala sobre rir é fácil ver como Nas sessões a seguir consideraremos como estas distrações po- confusões surgirão e como se pode concluir que 0 indivíduo que deriam ocorrer. respondeu com a associação errada apresenta um transtorno de pensamento. Problemas podem também surgir na construção de Associações de Palavras Incomuns. Originalmen- sentenças. Por exemplo, uma pessoa com esquizofrenia poderia te, os pesquisadores pensaram que os indivíduos com esquizofre- começar usando um sentido para uma palavra mas então dis- nia tinham sentidos ou associações diferentes para as palavras trair-se e concluir a sentença usando um outro sentido. No em relação aos indivíduos normais. uso de sentidos diferentes caso da palavra rio a sentença poderia ser "Eu rio do gado do resultaria em problemas de comunicação. Para testar esta possi- fazendeiro". bilidade, listas de palavras estímulo foram lidas para pessoas Um segundo tipo de intrusão associativa envolve conteúdo de que sofriam ou não de esquizofrenia e foi a tarefa deles dar sua pensamento. Uma intrusão de conteúdo de pensamento ocorre primeira associação para cada palavra-estimulo. Os resultados quando uma palavra relembra de um tópico diferente. indicaram que as associações das pessoas com esquizofrenia eram Por exemplo, um indivíduo poderia estar contando uma história menos comuns que as associações de outras pessoas, portanto foi sobre um gato especial, mas ao mencionar 0 tópico gatos, o amplamente concluído que problemas associativos residiam na indivíduo pensa sobre uma outra história de um outro gato e base da esquizofrenia (Kent & Rosanoff, 1910; Moran, 1953; no meio da frase lança-se nesta história sem tornar clara a Moran et al., 1964; Murphy, 1923; Shakow & Jellinek, 1965). transição. Infelizmente, estas primeiras investigações não continham Um terceiro tipo de intrusão associativa baseia-se no som da controles para assegurar se as palavras estímulo eram correta- palavra. As associações baseadas no som tradicionalmente têm mente ouvidas ou entendidas. Esta foi uma séria omissão, pois sido chamadas de associações sonoras. Exemplos de associa- na pesquisa posterior verificou-se que as pessoas com esquizo- ções sonoras incluem torta e porta, boa e proa, cola e bola. No pro- frenia tendiam mais a entender mal as palavras estímulo do que cesso de construir a sentença "Quando eu vi a porta bater, tapei os os indivíduos normais. Quando controles foram introduzidos para ouvidos", ao pronunciar a palavra porta a pessoa com esquizofre- assegurar que todos estavam respondendo ao mesmo estímulo, nia poderia pensar sobre a palavra torta e então completar a sen- não houve diferenças entre as associações das pessoas que apre- tença com uma frase envolvendo a palavra torta. A sentença re- sentavam e não apresentavam esquizofrenia (Lang & Luoto, 1962; sultante "Quando eu vi a torta bater, tapei os ouvidos" não faz senti- Moran et al., 1964; Pavy, 1968). Em vista destes achados não do. parece que os problemas de linguagem associados à esquizofre- Os efeitos disruptivos das associações sonoras ficam nia possam ser atribuídos a associações incomuns de palavras. na afirmação imaginada relatada a seguir como se tivesse sido feita por um paciente sofrendo de esquizofrenia: Intrusões Associativas. Também foi sugerido que os problemas de linguagem associados à esquizofrenia originam-se Oh, você pode comprar tortas, as portas quebraram e não se importe de uma incapacidade de manter a atenção e da conseqüente com as chaves, 0 cachorro tipo pastor alemão no show de você é intrusão de pensamentos irrelevantes (Chapman et al., 1964, 1984; alemão, eles foram de carro caro, claro, tanto pranto, pronto. New York Maher, 1983). Ou seja, ao construir sentenças, um indivíduo pode bay. Broadway, the White Way, etc. (Bleuler, 1936). ter lapsos de atenção durante os quais outros pensamentos se intrometem, fazendo com que a pessoa "faça um giro" e comece Em quarto, há intrusões por força do hábito. Algumas pa- lidar com os novos pensamentos. Estas intrusões são devidas as lavras ou frases são usadas juntas, e se uma associações da pessoa com as palavras que estão sendo usadas e palavra ou frase é usada, 0 indivíduo tende a pensar em (e possi- portanto diz-se que os problemas devem-se a intrusões velmente então usar) a palavra ou frase que está habitualmente associativas. As intrusões podem resultar de diversos tipos de associada a ela. Por exemplo, ao responder a pergunta "Quem associações. Consideraremos quatro. estava vivendo em casa?" uma pessoa com esquizofrenia com for- A primeira é uma intrusão semântica na qual uso de um tes antecedentes religiosos poderia dizer: "O pai, filho e Espiri- sentido alternativo para uma palavra particular introduz um pen- to Santo". A frase "o espirito santo" intrometeu-se porque nos ser- samento novo. Todos temos mais de uma associação para muitas viços religiosos esta expressão freqüentemente segue "O Pai, 0 das palavras que usamos. Exemplos. de palavras comuns com filho". Outros exemplos poderiam ser extraídos de frases em co- sentidos múltiplos são como, rio, torta, paradeiro. Cada uma des- merciais que ouvimos de novo e de novo ou de clichês familiares. tas palavras tem uma forte associação (a primeira ou a mais co- Por exemplo, quando você ouve as frases a seguir 0 que você ten- mum) e pelo menos uma associação fraca (a segunda ou terceira de a pensar? Não é nenhuma... [Brastemp]. na... [Cônsul]. mais comuns). Por exemplo, uma forte associação para fava é Carcará... mata e come]. Se uma sentença contivesse uma "mandar alguém às favas" enquanto uma associação fraca é "uma destas frases e você não estivesse prestando atenção cuidadosa, planta de caule ereto, ornamental, da família das leguminosas". você poderia completar a sentença com as palavras Ao explicar a linguagem perturbada, foi sugerido que as pessoas mente associadas à frase ao invés de com palavras que sejam com esquizofrenia tendem a usar a associação forte para uma pala- apropriadas. vra independentemente de se esta era ou não a associação apropria- Uma vez que há diferentes tipos de intrusões associativas e da. Considere a sentença a seguir: "Para buscar gado, fazendei- um grande número de associações potenciais de cada tipo, mui- TO teve que atravessar rio". A palavra "rio" tem dois sentidos; a tas intrusões podem aparecer em qualquer sentença dada. As- associação forte é "eu rio" e a associação fraca é "um rio". Aten- sim, em qualquer elocução, é muito dificil entender onde uma ção para contexto no qual a palavra "rio" aparece indica que, pessoa com esquizofrenia desviou-se em termos de associações</p><p>272 David S. Holmes Se é verdade que os problemas de linguagem observados na de fala e apatia. Conforme parece então, a explicações cognitivas esquizofrenia são devidos a intrusões associativas, devemos per- estão incompletas. No entanto, pode ocorrer que a base para as guntar por que estas intrusões ocorrem. Os teóricos cognitivos experiências sensoriais alteradas e os sintomas negativos pos- sugerem que as intrusões originam-se da interação entre dois sam ser encontrados nas explicações fisiológicas que considera- fatores: a) lapsos momentâneos de atenção e b) inundação remos a seguir. cognitiva, que provê ao inúmeros estímulos concorren- tes, cada um dos quais pode estar acompanhado por associa- ções. Duas linhas de evidência apóiam a idéia de que lapsos de EXPLICAÇÕES FISIOLÓGICAS atenção conduzem às intrusões que rompem a linguagem das pessoas com esquizofrenia. Primeiro, as intrusões tendem mais a Há três explicações fisiológicas principais para a esquizofre- ocorrer em pontos de transição em sentenças (em vírgulas, nos nia e elas parecem explicar os diferentes conjuntos de sintomas finais de sentenças ou outras pausas) nas quais a atenção tende- que são observados em diferentes indivíduos que sofrem de es- ria mais a falhar. É provavelmente porque as intrusões ocorrem quizofrenia. Apresentarei brevemente as explicações aqui e então nos finais das frases que as frases individuais das sentenças fa- discutirei cada uma com maiores detalhes. A primeira explicação zem sentido, mas as frases não se encaixam umas nas outras. é que níveis excessivamente altos de atividade neurológica em algu- Em segundo, nos processos de pensamento e padrões de fala dos mas áreas do cérebro podem servir para romper a atividade cognitiva indivíduos normais as intrusões tendem mais a ocorrer em situa- e por meio disso resultam principalmente em sintomas positivos ções nas quais a atenção é enfraquecida. Por exemplo, os indivídu- como processos de pensamento perturbados e alucinações. Este os normais tendem mais a criar pensamentos desarticulados e alto nível de atividade é em sua maior parte limitado às áreas do irrelevantes "a partir do nada" quando estão cansados, especial- cérebro onde a dopamina é neurotransmissor. Ou seja, altos mente relaxados, recém acordaram ou estão entediados. níveis de atividade de dopamina levam a altos níveis de atividade Dois pontos finais deveriam ser firmados em relação aos neurológica e, a alguns dos sintomas da esquizofrenia. problemas de linguagem associados à esquizofrenia. Primeiro, é Uma vez que a dopamina provê a base para a atividade disruptiva, importante reconhecer que conteúdo da intrusão pode estar freqüentemente nos referimos a hipótese da dopamina para a relacionado a algo nos antecedentes do indivíduo, mas este fator esquizofrenia. de fundo não é a causa da intrusão. Portanto, entender conteú- A segunda explicação é que níveis excessivamente baixos de do da intrusão não levará a um entendimento da esquizofrenia. atividade neurológica em algumas áreas do cérebro podem servir para Por exemplo, a intrusão associativa de Santo" após a retardar a atividade cognitiva e por meio disso resultam principal- frase pai e 0 filho" pode indicar que 0 indivíduo vem de um mente em sintomas negativos como pobreza de fala e apatia. Bai- meio religioso, mas não indica que tópicos ou conflitos associa- XOS níveis de atividade neurológica nos lóbulos frontais seria mais dos à religião a base para a esquizofrenia. Esta posição importante. é bastante diferente da dos teóricos psicodinâmicos tradicionais, A terceira explicação é que anomalias estruturais no cérebro que vêem significado simbólico no conteúdo da linguagem das podem servir para retardar a atividade cognitiva e por meio disso pessoas com esquizofrenia. resultam principalmente em sintomas negativos. Os problemas Em segundo, os processos que resultam em problemas de estruturais poderiam incluir má-formações, dano ou deteriora- linguagem observados na esquizofrenia não são diferentes dos ção. que conduzem a erros ou enganos na linguagem dos indivíduos Se problemas com a atividade neurológica e estrutura cere- normais. Os erros cometidos por pessoas perturbadas não são bral causam sintomas, surge a questão: que causa os proble- singulares; eles são simplesmente erros mais extremos ou mais mas com a atividade neurológica e a estrutura cerebral? A res- freqüentes que os dos tipos cometidos por pessoas normais. De posta parece ser fatores genéticos e os traumas biológicos (proble- fato, há agora um crescente interesse em explicar 0 problema mas durante 0 desenvolvimento pré-natal e nascimento). Em cognitivo na esquizofrenia em termos de processamento de infor- outras palavras, os fatores genéticos e traumas biológicos condu- mações e redes (neurais) associativas como as usadas anterior- zem a problemas com níveis de atividade neurológica e estrutura mente para explicar os transtornos não-psicóticos da ansiedade cerebral, os quais, por sua vez, conduzem aos sintomas positivos e depressão (ver Capítulos 5 e 9) (Cohen & Servan-Schreiber, 1992; e negativos da esquizofrenia. Em alguns casos, acréscimo de Hoffman, 1992). estresse psicológico pode exacerbar os sintomas causados pela atividade neurológica e pela estrutura cerebral. Este modelo de Comentário causação para a esquizofrenia está resumido na Figura 13.3. Agora consideraremos as evidências para cada um dos com- As explicações cognitivas parecem lidar eficazmente com uma ponentes. ampla variedade de sintomas observados na esquizofrenia. Os princípios sobre os quais as explicações se embasam estão enrai- Alta Atividade Neurológica zados em pesquisas científicas amplamente aceitas. No entanto, as explicações cognitiva apresentam duas limitações principais. Concorda-se amplamente que altos níveis de atividade neu- Primeiro, elas não explicam por que as pessoas com rológica desempenham um papel importante na esquizofrenia e nia têm experiências sensoriais diferentes e são mais propensas que a atividade neurológica crucial ocorre sobretudo nas áreas à distração do que os indivíduos normais e, portanto, eles não do cérebro onde a dopamina é 0 principal neurotransmissor. No uma explicação para os fatores que se pensa estarem entanto, há agora evidências de que 0 neurotransmissor seroto- por trás do transtorno. Em segundo, as explicações cognitivas nina pode também desempenhar um papel na atividade da são eficazes para explicar sintomas positivos como alucinações, dopamina e, portanto, na esquizofrenia (Meltzer, Bastani, Kwon, delírios e problemas com processos de pensamento, mas et al., 1989; Pikar et al., 1991; Spoont, 1992). Especificamente plicam sintomas negativos como humor não-modulado, pobreza nestas áreas do cérebro onde a dopamina é um neurotransmissor</p><p>Psicologia dos Transtornos Mentais 273 al., Janowsky et al., 1973; Satel & Edell, 1991; Satel et al., 1991: 1976). Fatores genéticos ou traumas biológicos A droga L-Dopa (dihidroxifenilalanina), usada no tratamento da doença de Parkinson. pode resultar nos sintomas da esqui- zofrenia. A doença de Parkinson envolve tremores musculares que se originam de baixos níveis de dopamina nos gânglios basais do cérebro, os quais são responsávels pela atividade motora, L- Altos de Baixos níveis de atividade neurológica dopa é usada para tratar a doença de Parkinson porque interage atividade ou com uma enzima e torna-se dopamina, aumentando assim 0 ni- neurológica estruturais no cérebro vel de dopamina e reduzindo os tremores musculares. Infeliz- mente, no entanto, 0 aumento na dopamina não é limitado aos basais e seu aumento em outras áreas do cérebro resul- ta em sintomas Ao contrário, 0 uso de drogas Efeitos possivelmente exacerbados por para reduzir a esquizofrenia reduzindo a dopamina pode exercer estresse psicológico 0 efeito de causar sintomas parkinsonianos (Capítulo 14). Efeitos do Número de Receptores de Dopami- na. Em terceiro, há agora evidências de que as pessoas que so- Principalmente Principalmente sintomas sintomas frem de esquizofrenia mais receptores de dopamina do que as positivos negativos outras pessoas (Wong et al., 1986). Esperar-se-ia que 0 nível mais alto de receptores resultasse em maior atividade de dopamina. Em relação a é interessante observar que nos homens 0 mero de receptores de dopamina declina agudamente entre as Figura 13.3. de causas fisiológicas no desenvolvimento da esquizofrenia. idades de 30 50, enquanto 0 declinio é um pouco menos dramá- tico nas mulheres (Wong et al., 1984). geral dos recep- tores de dopamina na meia-idade poderia explicar a taxa de es- importante, a serotonina serve para inibir a atividade neurológica, quizofrenia reduzida durante estes anos e 0 declinio mais gradu- de modo que se os níveis de serotonina estão baixos, al dos receptores nas mulheres pode explicar 0 fato de que as não haverá inibição suficiente da atividade de dopamina e a ativi- mulheres encontram-se sob risco para esquizofrenia por mais dade neurológica se tornará alta demais (Jenner et al., 1983; ver tempo do que os homens. Em outras palavras, não apenas as discussão sobre neurônios no Capítulo 2). Por si só, pessoas com esquizofrenia mais receptores de dopamina, mas um balxo nível de serotonina provavelmente não é suficiente para os decréscimos nos números de receptores também parecem ser conduzir à esquizofrenia. mas, em alguns casos, um baixo nível consistentes com os decréscimos na sintomatologia. 0 relaciona- de serotonina pode se combinar com um alto nível de dopamina mento entre idade e receptores de está ilustrado na para causar ou exacerbar a esquizofrenia. Portanto, em nossas Figura 13.4. discussões da causa e do tratamento da devemos prestar atenção tanto à dopamina como à serotonina. Considera- Efeitos da Atividade de Serotonina Aumenta- remos agora as evidências para a hipótese da dopamina. Conforme observamos anteriormente, a serotonina serve como um inibidor da atividade da dopamina. Evidências para 0 papel de Decréscimo na Atividade da Dopami- da serotonina na esquizofrenia advêm do fato de que 0 grupo de na. primeiro conjunto de evidências para a hipótese da drogas chamado neurolépticos atipicos que reduz a atividade dopamina vem do fato de que um grupo de drogas denominado da dopamina e aumenta a atividade da serotonina podem ser mais neurolépticos 0 qual reduz a atividade da dopamina re- eficazes para tratar a esquizofrenia do que regula- duz os sintomas da esquizofrenia (Carlsson & Lindquist, 1963; res que apenas reduzem a atividade da dopamina (ver Kane et al., Nyback et al., ver também Capitulo 14). Em outras pala- 1989). Ou seja. os níveis de serotonina aumentados acrescentam vras, porque os reduzem a atividade da dopamina efeito ao tratamento, por meio disto indicando que a serotonina e reduzem os sintomas da esquizofrenia os pesquisadores acredi- desempenha um papel. Ademais, há também algumas evidências tam que altos níveis de atividade de dopamina resultam em sin- preliminares de que tomar em combinação com tomas Apoio adicional para 0 relacionamento outras drogas que aumentam a atividade da serotonina (ex., entre dopamina e esquizofrenia suprido pelo achado de que na Prozac) pode ser mais eficaz para reduzir os sintomas da esquizo- maioria dos casos os mais eficazes para bloquear a frenia do que tomar apenas (Bacher & Ruskin, 1991; atividade da dopamina são também mais eficazes para reduzir Goff et al., 1990). os sintomas (Carlsson, 1978; Horn & Snyder, É essencial recordar que a presença de sintomas esquizofrêni- 1971; Snyder. 1976). cos está relacionada à atividade neurológica nas áreas do cére- bro nas quais a dopamina é 0 neurotransmissor e não à atividade Efeitos de Aumento da Atividade da Dopamina. em geral. Isto é atestado pelo fato de que aumentos e decréscimos 0 segundo conjunto de evidências para a explicação da dopamina na atividade relacionada à dopamina estão associados a aumen- vem de achados de que drogas que aumentam os níveis de dopamina tos e reduções nos sintomas, mas aumentos e reduções na ativi- aumentam os sintomas Por exemplo, sabe-se que dade geral não estão associados a mudanças na sintomatologia. anfetaminas e cocaína aumentam os niveis de dopamina e Por exemplo, usar cafeína para aumentar a estimulação geral em cem 0 efeito de provocar sintomas em individuos pacientes levemente perturbados não exacerba seus sintomas e normais e exacerbar sintomas em indivíduos que já estão sofren- usar barbituratos para reduzir sua estimulação geral não reduz do de esquizofrenia (Angrist et al., 1974; Baker, 1991; Griffith et seus sintomas (Angrist & Gershon, 1970; Angrist et al., 1973).</p><p>274 David S. Holmes 5 Lóbulos temporais Lóbulos frontais (armazenagem de experiências (Processos de pensamento auditivas e visuais) e integração) 4 de Mulheres 3 Homens 2 20 30 40 50 60 70 Idade (anos) basais Figura 13.4. Receptores de dopamina declinam mais rapidamente (funcionamento motor) com a idade em homens do que em mulheres. Fonte: Adaptado de Wong et al. (1984), p. 1394, Fig. 3. Figura 13.5. A dopamina é um neurotransmissor em trilhas de nervos conduzindo aos lóbulos frontal e temporal e nos gânglios Alta Atividade Neurológica e Sintomas. Surge basais. agora a questão: como 0 alto nível de atividade de dopamina con- duz aos sintomas? Para responder esta pergunta é essencial en- Quando a estimulação foi aplicada em um outro ponto. 0 jovem tender que a dopamina é um neurotransmissor importante nas relatou ouvir sua mãe Para este jovem. tanto alucina- vias nervosas levando do sistema limbico para os lóbulos fron- ções visuais como auditivas poderiam ser produzidas com sim- tais e para os lóbulos temporais do cérebro, conforme ilustrado ples estimulação elétrica. No caso de uma jovem. quando a esti- na Figura 13.5. Estas conexões são importantes por três razões: mulação foi aplicada em determinado ponto ela disse "Eu ouço primeiro. 0 sistema limbico serve para gerar atividade neurológi- gente Sim, é Natal Branco" e quando a estimulação foi ca: é onde a estimulação emocional e motivacional se origina. Se aplicada em um outro ponto, ela relatou "Isso é diferente, é uma as vias nervosas que partem do sistema são facilmente falando um homem... a de um homem falando". estimuladas, a estimulação produzida no sistema limbico tende Em ambos os casos quando a estimulação foi aplicada algum muito a ser transmitida para outras áreas do cérebro (ex., lóbu- tempo depois nos mesmos pontos, as mesmas percepções foram los frontal e temporal), possivelmente estimulando tais áreas. reproduzidas. Em segundo, os lóbulos frontais encontram-se onde proces- Fica claro a partir da discussão precedente que estimulando de pensamento ocorrem e são integrados. Isto é importante eletricamente áreas do lóbulo temporal. é produzir 0 que, porque se os lóbulos frontais são superestimulados por estimula- para todos os propósitos práticos, são alucinações ção do sistema límbico, processos de pensamento serão rompi- as perceptuais que não têm uma base na realidade. Analogamente, dos e isto poderia levar aos processos cognitivos perturbados então, pode ser que a estimulação excessiva e errática dos lóbu- observados na esquizofrenia. los temporais pelos nervos relacionados à dopamina saindo do Em terceiro, os lóbulos temporais estão onde memórias para sistema sejam responsáveis pelas alucinações observa- experiências auditivas e visuais estão armazenadas. (Estas memóri- das na esquizofrenia. Dois outros pontos são relevantes as podem ser de experiências reais ou pensamentos anteriores Primeiro, a partir de investigações usando Imagens TEP sabemos que envolvem imagens e sons.) A armazenagem de memórias que os pacientes que sofrem de esquizofrenia e que experimen- perceptuais nos lóbulos temporais é importante porque se os ló- tam alucinações apresentam atividade neurológica excessiva nos bulos temporais estão superestimulados. perceptuais lóbulos de modo que sabemos que a base para a esti- poderiam ser ativadas e isto poderia resultar em aluci- mulação existe. Além disso, reduzir esta atividade neurológica nações. Para entender esta possibilidade plenamente, uma breve com drogas reduz as alucinações. Em segundo. os indivíduos que explicação poderia ser sofrem de epilepsia de lóbulo temporal com experi- Supõem-se, de modo geral. que cada memória perceptual é mentam alucinações imediatamente antes do início dos seus aces- armazenada em um grupo de células nos lóbulos temporais e que ou seja. eles tém alucinações em um momento em que sabe- quando 0 grupo de células é estimulado a percepção será mos que eles estão experimentando atividade neurológica errática reproduzida (Hebb, 1949). A armazenagem e reprodução de me- e excessiva nos lóbulos temporais. mórias perceptuais foram demonstradas em uma série de Finalmente, conforme indica a Figura 13.5, a dopamina tam- dos nos quais os investigadores abriram os crânios de humanos e bém é um neurotransmissor importante nos basais, uma então estimularam eletricamente áreas especificas do lóbulo tem- área que é importante para 0 funcionamento motor, 0 que pode ex- poral (Penfield, 1955; Penfield & Perot, 1963). A estimulação re- plicar alguns dos sintomas motores observados na esquizofrenia sultou em experiências perceptuais imediatas, claras e (ex., movimentos de mão repetitivos). cas, Por exemplo, quando um ponto no lóbulo temporal de um Em suma, altos niveis de atividade no cérebro jovem foi estimulado, ele disse "Oh, Têm uns ladrões vindo podem explicar os processos de pensamento perturbados e aluci- atrás de mim com (Penfield & Perot, 1963, p. 616). nações (sintomas positivos) observados na esquizofrenia. No en-</p><p>Psicologia dos Transtornos Mentais 275 tanto, para entender os negativos do transtorno, deve- mos examinar 0 papel dos baixos niveis de atividade neurológica e anomalias estruturais no cérebro, 0 que faremos nas sessões a seguir. Baixa Atividade Neurológica Durante alguns anos, suspeitou-se que 0 déficit cognitivo observado na esquizofrenia (ex., pobreza de pensamento e lin- guagem. apatia) poderia ser devido a niveis excessivamente bai- XOS de atividade neurológica nos lóbulos frontais do cérebro, onde Figura Imagens do cérebro de pessoas com esquizofrenia estão na fila de baixo, as áreas amarelas e vermelhas indicam altos processos de pensamento Esta explicação è niveis de atividade. referida como a hipótese da hipofrontalidade e uma variedade de investigações supriram apoio para ela (ex., Berman et al., 1992; Buchsbaum et al., 1992; Wolkin et al., 1992; ver revisão por alargamento dos ventriculos (Andreasen et 1982; Degreef et Andresen et al., 1992). Por exemplo, em um estudo, os investiga- al., 1992). Os ventriculos são cavidades ou canals no cérebro atra- dores usaram imagens TEP para medir a atividade cerebral (me- dos quais 0 liquido cerebroespinhal flui. Ha très ventriculos: tabolismo) em individuos que estavam ou não sofrendo de esqui- um ventriculo lateral de cada lado do cérebro e um terceiro ventriculo zofrenia (Buchsbaum et al., 1992). Medições foram feitas enquanto que passa pelo centro do cérebro. Estima-se que estes se torna- os individuos trabalhavam sobre uma tarefa cognitiva desafiado- ram mais amplos em 20 a 50% das pessoas com esquizofrenia. A ra (eles tinham que observar que apareciam brevemente maior ampliação geralmente è encontrada no terceiro ventriculo a cada dois segundos e apertar um botao sempre que um zero (Raz & Raz. 1990). Isto é interessante pois acredita-se que quan- aparecesse). Os individuos com esquizofrenia jamais haviam sido do a esquizofrenia è decorrente de anomalias estruturais no cère- medicados. de modo que os efeitos de medicação poderiam ser problemas surgem primeiro no centro, e estendem-se para descartados. Os resultados revelaram baixa atividade de lóbulo as áreas laterais apenas nos casos mais severos (Weinberger, frontal nos individuos com esquizofrenia. Os efeitos estão ilus- 1987). De fato, os individuos com maior ampliação de ventriculo trados na Figura 13.6. Efeitos semelhantes foram relatados por sofreram de esquizofrenia por mais tempo e estiveram hospitali- outros pesquisadores usando diferentes e em alguns es- zados por mais tempo do que os individuos com menor amplia- tudos verificou-se que a atividade frontal reduzida estava relaci- ção. A ampliação ventricular foi também mais proeminente em onada a sintomas negativos (ex. Andreasen et homens, 0 que è consistente com 0 achado de que os homens com 1992; Wolkin et al., 1992). sofrem de formas mais severas de esquizofrenia e ten- Uma investigação particularmente interessante foi feita usan- dem mais a apresentar sintomas negativos que as mulheres. Fi- do concordantes (ambos tinham 0 transtorno) ou nalizando, a ampliação dos ventriculos parece estar mais intima- dantes (apenas um tinha 0 transtorno) para esquizofrenia (Berman mente associada a sintomas negativos (pobreza de fala, humor et al., 1992). Os resultados indicaram que apenas os que não-modulado, inabilidade de experimentar prazer, apatia) do que sofriam de esquizofrenia mostraram niveis mais baixos de ativi- a sintomas positivos (Andreasen et al., Johnstone et 1976; dade neurológica. Isto relevante porque sugere que diferenças Pearson et al., 1983). Ventriculos aumentados e fisiológicas neste caso hipofrontalidade provavelmente resul- normais são retratados nas imagens RM na Figura 13.7 tante de dano cerebral anterior podem explicar casos de esqui- bros vistos de frente para trás). zofrenia que não podem ser explicados por fatores genéticos meos discordantes). Outra evidência indireta para a explicação Atrofia Cortical. Uma segunda anomalia estrutural en- da hipofrontalidade vem do fato de que (drogas que contrada nos cérebros de alguns individuos com esquizofrenia è reduzem a atividade) não são eficazes para reduzir sintomas ne- a atrofia cortical que uma perda ou deterioração geral das célu- las nervosas. (A palavra atrofia denota um enfraquecimento, declinio progressivo ou degeneração.) A atrofia resulta na ampli- Anomalias Estruturais no Cérebro ação dos sulcos que cobrem 0 cortex em um aumento das fissuras entre as partes do cérebro e deterioração geral da Outra explicação para os sintomas da esquizofrenia envolve superficie cerebral. Este tipo de dano parece caracterizar 0 cère- anomalias estruturais do dano ou de- bro de 20 a 35% das pessoas com esquizofrenia e tende terioração poderiam resultar em anomalias que poderiam inter- mais a ser encontrado em pacientes ou com sintomas ferir na atividade cerebral e já em 1919 Kraepelin (1971) citou negativos. lesões cerebrais como uma das causas da demência precoce. Desde então, diversos pesquisadores apontaram as similaridades entre Atrofia Subcortical. Até recentemente a atenção foi fo- alguns dos sintomas da esquizofrenia e os sintomas de outros calizada na deterioração da superficie e do do cérebro, transtornos como paresia geral e que sabidamente ori- mas agora tambem evidências de que individuos com esquizo- ginam-se de anomalias estruturais. Com novas de ima- frenia apresentam deterioração em diversas áreas subcorticais gens por TEP e RM (ver Capitulo 3) podemos agora obter imagens do (Breier et al., 1992; Zipursky et al., 1992). Uma área claras do cérebro vivo e estudar os relacionamentos entre na qual dano é frequentemente encontrado no 0 anomalias estruturais e funcionamento. (Para revisões destas hipocampo é responsável pelo processamento de informações (ar- nicas, ver Raz & 1990; Seidman, 1983.) mazenagem de informações na de longa duração) e as- dano ali poderia contribuir para 0 déficit intelectual e sinto- Aumentados. Exames TC e IRM revela- mas negativos da esquizofrenia. Uma outra área que frequente- ram que alguns individuos que sofrem de esquizofrenia exibem mente verifica-se estar prejudicada é a uma área que</p><p>276 David S. Holmes lado esquerdo do è relevante para entender os sintomas porque as diferentes funções cognitivas tendem a localizar-se de um lado ou outro do Por exemplo, a função da lingua gem está no lado esquerdo do de modo que dano no lado esquerdo poderia conduzir à pobreza de linguagem que è amiudemente observada na esquizofrenia. Consistente com tsto, foi relatado que, entre os pacientes com esquizofrenia, os com assimetria inversa apresentaram escores inferiores aos de desempenho em testes de inteligência (Luchins et al., 1982) Agora que vimos que os problemas com atividade neurológica e anomalias estruturais no estão relacionados aos sinto- mas positivos e negativos da esquizofrenia devemos seguir guntando, 0 que causa os problemas com a atividade neurológica e as anomalias estruturais? Encontraremos as respostas para esta pergunta observando fatores e traumas biológicos. Fatores Genéticos muito suspeita-se dos fatores genéticos como uma causa primária da esquizofrenia, e há agora substanciais para apoiar isto. Estudos de Diversos estudos foram conduzi- dos para determinar se a esquizofrenia tende a correr em famili as. Os resultados destes estudos resumidos na Tabela 13.2, a partir dos quais se pode concluir que a da esquizo- frenia nos parentes de pessoas com esquizofrenta è mais elevada que na população geral. Pode-se tambèm concluir que quanto mais próximo 0 relacionamento biológico estiver do individuo afli- gido. mais elevada a da esquizofrenia. Por exemplo, a taxa de concordáncia entre encontra-se entre 8 e 14% enquanto a taxa de entre primos è de apenas 2 a digno de nota que a da esquizofrenia entre individuos que tiveram ambos pais com 0 transtorno (40 a 68%) substancialmente maior do que entre individuos com nas um genitor com 0 transtorno (5 a 10%). Claramente, quanto maior 0 grau no qual um individuo partilha genes com uma pes- soa que sofre de esquizofrenia, mais alta a de que 0 individuo desenvolverá 0 transtorno. Estes resultados certamente sugerem que uma base tica para a esquizofrenia. No entanto, uma vez que os individuos mais intimamente relacionados tambem tendem mais a partilhar 0 mesmo ambiente, não podemos concluir definitivamente a par destes resultados que haja uma base genética para a esquizo- frenia. Portanto, devemos nos voltar para outros tipos de estudos Figura 13.7. Imagiologia de ressonância magnética (mri) revela para obter dados mais definitivos. ventriculos aumentados (cavidades no cérebro) em pessoas com esquizofrenia (fila de cima) em relação a normais (fila de baixo). Estudos de Gêmeos. Nos estudos de gêmeos a taxa de Fonte: Andreasen (1988), p. 1383, Fig. 3.) para a esquizofrenia entre dizigóticos (DZ) comparada à taxa de para a esquizofrenia entre nos individuos normais desempenha um papel na estimulação monozigóticos (MZ). Pelo menos 13 estudos deste tipo emocional e assertividade, ambas as quais estão em falta nos paci- foram concluidos envolvendo mais de 600 conjuntos de entes com stntomas negativos. MZ e mais de 1300 conjuntos de DZ (ver por Gotttesman, 1991). Em cada um destes estudos houve uma taxa Assimetria Cerebral Invertida. Finalizando, em de mais elevada entre os gèmeos MZ dos que entre gumas investigações, os cérebros das pessoas com esquizofrenia os DZ. Uma taxa de para MZ foram caracterizados por assimetria cerebral invertida. Nos foi de aproximadamente enquanto a taxa para DZ individuos normais 0 lado esquerdo do cérebro tende a ser maior foi de aproximadamente 15% Estes achados indicam consisten- que 0 lado direito, mas, em alguns individuos com esquizofrenia, temente que a de fato desempenha um papel importante 0 lado direito do tende a ser maior disso, os na esquizofrenia. ventriculos aumentados anteriormente discutidos tendem mais a Os estudos dos gêmeos produziram dois outros achados rele- estar do lado esquerdo (Suddath et al., 1990). Os achados de que vantes. Em primeiro lugar, em trés estudos diferentes, a taxa de muitos individuos com esquizofrenia apresentam problemas no concordância para esquizofrenia entre gêmeos MZ foi</p><p>Psicologia dos Transtornos Mentais 277 Tabela 13.2 Risco de esquizofrenia: mais alto para indivíduos com parentes que sofrem do transtorno Risco (%) Filhos de dois pais sofrendo de esquizofrenia 40-68 Filhos de um pai sofrendo de esquizofrenia 9-16 Pai de uma pessoa sofrendo de esquizofrenia 5-10 Irmãos não gêmeos de uma pessoa sofrendo de esquizofrenia 8-14 Netos de uma pessoa sofrendo de esquizofrenia 2-8 Irmãos adotivos de uma pessoa sofrendo de esquizofrenia 1-8 Meio-irmãos de uma pessoa sofrendo de esquizofrenia 1-7 Primos de uma pessoa sofrendo de esquizofrenia 2-6 Tios e sobrinhos de uma pessoa sofrendo de esquizofrenia 1-4 Fonte: Zerbin-Rudin da muito mais elevada quando um dos gêmeos estava severa- e 28 irmãos adotivos que foram criados nos mesmo lares que as mente perturbado ao invés de apenas moderadamente perturba- crianças com esquizofrenia. Quando a prevalência de esquizofre- do (Gottesman & Shields 1972; Kringlen, 1967, 1968; Rosenthal, nia nos irmãos biológicos e adotivos foi determinada, verificou-se 1961). que 21% dos irmãos biológicos apresentavam 0 transtorno, mas 0 segundo achado digno de nota é que quando gêmeos MZ nenhum dos irmãos adotivos apresentava transtorno apesar do são concordantes para esquizofrenia, ambos tendem a apresen- fato de terem sido criados nos mesmos lares que as crianças com tar os mesmos tipos de sintomas. Em 31 dos 34 conjuntos de esquizofrenia. Claramente a esquizofrenia estava ligada a genes gêmeos estudados, ambos receberam 0 mesmo subtipo diagnós- partilhados e não a ambientes partilhados. tico (Fischer, 1971, 1973; Gottesman & Shields, 1972; Kringlen, Nesta última abordagem os investigadores compararam as 1967). Isto sugere não apenas que a esquizofrenia é herdada, taxas de esquizofrenia em pessoas que tinham pais biológicos mas também que uma propensão para um conjunto específico de normais, mas foram criadas por pais adotivos que eram normais sintomas pode ser herdada. ou estavam sofrendo de esquizofrenia (Wender et al., Os resultados revelaram essencialmente as mesmas taxas de esqui- Estudos de Adotados. Evidências para papel de fato- zofrenia entre pessoas que foram e não foram criadas por pais res genéticos também foram supridas por estudos de adotados. adotivos com esquizofrenia. Ou seja, ser criado por um pai adoti- Quatro abordagens diferentes foram usadas para estudar com esquizofrenia não aumentou a tendência a desenvolver 0 adotados. Na primeira, os investigadores compararam as taxas transtorno. de esquizofrenia em crianças cujos pais biológicos sofriam ou não Os resultados dos estudos nos quais método de adoção foi de esquizofrenia mas que haviam sido adotadas e criadas por usado, clara e consistentemente, indicam que se os indivíduos pais adotivos normais. Em um estudo deste verificou-se que desenvolvem esquizofrenia ou não é determinado em grande par- entre pessoas cujas mães biológicas sofriam de esquizofrenia, 11% te por se seus pais biológicos sofreram de esquizofrenia ou não, e desenvolveram esquizofrenia, mas entre aquelas cujas mães bio- não por fatores ambientais como quem os criou. Porque 0 método lógicas eram normais, nenhuma desenvolveu esquizofrenia de adoção nos capacita a separar os efeitos genéticos e ambientais, (Heston, 1966). (Em realidade, a taxa de esquizofrenia entre a os resultados destes estudos fornecem forte apoio para uma base prole de mães com esquizofrenia salta para 16,6% quando os genética para alguns casos de esquizofrenia. dados estão corretos em relação à idade. Correções de idade são, às vezes, usadas ao trabalhar com sujeitos mais novos que ainda Estudos de Especificidade de Transtorno. Agora têm tempo para desenvolver esquizofrenia.) Um outro estudo pro- devemos considerar a questão de saber se alguém herda duziu resultados semelhantes (Rosenthal et al., 1968; Rosenthal esquizofrenia em específico ou uma predisposição para transtor- et al., 1971). nos psicológicos em geral. Para responder esta questão, pesqui- Na segunda abordagem ao estudo dos adotados, os investiga- sadores examinaram os transtornos desenvolvidos por filhos de dores começaram com um grupo de indivíduos que foram adotados pais que sofriam de esquizofrenia ou transtornos de humor. Os e que estavam ou não sofrendo de esquizofrenia e então determi- resultados indicaram que os filhos tendem a desenvolver mes- naram as taxas de esquizofrenia entre os pais biológicos e os ado- mo transtorno que os pais (Odegard, 1972; Winokur et al., 1972). tivos (Kety et al., 1975; ver também Kendler et al., 1982a). Ou Por exemplo, em um estudo verificou-se que entre crianças per- seja, ao invés de partir dos pais para os filhos, neste estudo a turbadas, cujos pais sofrem de casos severos de esquizofrenia, análise partiu dos filhos para os pais. Os resultados indicaram 78% desenvolveram esquizofrenia e apenas 14,7% desenvolve- que entre as pessoas com esquizofrenia de longa duração, 5% ram um transtorno bipolar. Em entre os filhos pertur- tinham pais biológicos que tiveram transtorno, enquanto nenhum bados de pais com um transtorno bipolar, apenas desen- dos seus pais adotivos teve 0 transtorno. De modo contrastante, en- volveram esquizofrenia e 70,2% desenvolveram um transtorno tre as pessoas normais nenhum dos seus pais biológicos teve bipolar. Estes resultados estão resumidos na Figura 13.8. Clara- esquizofrenia enquanto 1% dos seus pais adotivos teve 0 transtorno. mente, não apenas os dados indicam uma base genética para a Novamente 0 transtorno estava ligado aos pais biológicos. esquizofrenia, mas também indicam um alto grau de especificidade A terceira abordagem ao estudo de adotados focalizou nos no relacionamento. Estes achados são consistentes com os men- irmãos de seis pessoas com esquizofrenia que foram criados em cionados anteriormente que indicaram que gêmeos MZ concor- lares adotivos (Karlsson, 1966) Os individuos perturbados tinham dantes para esquizofrenia foram quase sempre considerados so- 29 irmãos biológicos que foram criados em outros lares adotivos frer do mesmo subtipo de esquizofrenia.</p><p>278 David S. Holmes Esquizofrenia Transtorno bipolar Complicações 0 termo pré-natal refere-se ao tempo entre a concepção e 0 o interesse recente na ligação entre complicações pré-natais e esquizofrenia veio Pai sofria de esquizofrenia do achado inicialmente enigmático de que no hemisfério norte indivíduos que posteriormente desenvolveram esquizofrenia ten- dem mais a nascer durante os meses de fevereiro ou março (ver Bradbury & Miller, 1985). Isso é conhecido como 0 efeito estação do nascimento. Este efeito parece se dever ao fato de Pai sofria de transtorno bipolar que as mães tornaram-se doentes no inverno quando a taxa de gripe era alta, e a doença veio durante 0 segundo trimestre da gra- videz, um período que é importante para 0 desenvolvimento cere- bral do feto. A doença das mães aparentemente retardou 0 de- senvolvimento do cérebro ou causou dano cerebral nos 0 10 20 30 40 50 60 70 80 que conduziu ao desenvolvimento posterior de esquizofrenia. Em Porcentagem de filhos perturbados diagnosticados como vista desta explicação, não é a estação de nascimento que é im- sofrendo de transtornos esquizofrênico e bipolar portante, mas antes, 0 momento da doença da mãe é crucial, de modo que 0 efeito seria melhor denominado efeito de doença no Figura 13.8. Filhos perturbados de pais com esquizofrenia segundo trimestre. desenvolveram esquizofrenia, enquanto filhos perturbados de pais A possibilidade de que a esquizofrenia esteja relacionada com com um transtorno bipolar desenvolveram transtorno bipolar. Fonte: a exposição à doença durante 0 segundo trimestre do desenvolvi- Adaptado de Odegard (1972). mento fetal foi apoiada por uma variedade de investigações. Por exemplo, em um estudo retrospectivo que cobriu 39 anos, os pes- quisadores identificaram períodos de altas, médias e baixas ta- Estudos de Genes Específicos. Em todos os estudos xas de gripe na população geral e então avaliaram as taxas de até discutidos, 0 efeito genético foi determinado indireta- esquizofrenia nos individuos que nasceram três meses depois de mente, estudando parentes que partilhavam genes ao invés de cada um destes períodos (Barr et al., 1990). Os resultados estudar os genes em No entanto, avanços tecnológicos recen- ram que a esquizofrenia era mais elevada para os individuos nas- tes tornaram possível examinar genes diretamente. Alguns inves- cidos após de alta gripe e 0 efeito era específico a indivi- tigadores que usaram a nova tecnologia relatam encontrar uma duos que estavam no segundo trimestre de desenvolvimento du- ligação entre um gene no cromossomo 5 e a esquizofre- rante 0 período pico da gripe. Estes resultados estão apresenta- nia (Sherrington et al., Este achado foi especialmente in- dos na Figura 13.9. trigante porque 0 gene em questão é um dos genes que influencia Nesta pesquisa não foi possível determinar se as mulheres a dopamina e os receptores de dopamina. Infelizmente, outros grávidas realmente tiveram de modo que uma inferência investigadores não foram capazes de reproduzir 0 achado (Kennedy sobre suas infecções foi feita com base na alta taxa de infecção et al., Sherrington et al., 1988). Examinar genes específicos na população geral naquele momento. Se mães que realmente é bastante promissor, mas a tarefa é excepcionalmente dificil por tiveram uma infecção pudessem ser identificadas, os achados que nem todos os casos de esquizofrenia originam-se de fatores provavelmente seriam muito mais fortes. genéticos e nos casos nos quais há uma base é provável Está claro que a doença da mãe influencia 0 cérebro do feto, que 0 transtorno origine-se de uma interação complexa entre al- mas não entendemos 0 processo subjacente. É improvável que 0 guns genes. próprio feto fosse infectado porque 0 vírus provavelmente não De modo os resultados das investigações que revisa- mos fortes evidências de que fatores genéticos desempe- nham um papel na esquizofrenia. No entanto, é importante reco- nhecer que fatores genéticos não explicam todos os casos de es- quizofrenia. Por exemplo, nem toda a prole biológica de pais com esquizofrenia sofre de esquizofrenia e não há 100% de concor- dância na taxa de esquizofrenia entre gêmeos monozigóticos. De fatores genéticos provavelmente explicam menos de 10% dos casos de esquizofrenia. Isto significa que a explicação genética está errada? Não, simplesmente significa que os fatores genéticos são apenas uma das causas primárias da esquizofrenia. Na se- ção a seguir consideraremos 0 outro grupo principal de causas primárias, os traumas biológicos. Trauma Biológico Uma outra causa primária da esquizofrenia parece ser trau- mas biológicos como doença ou estresse fisiológico durante os Estudos de famílias e gêmeos produziram evidências convincentes períodos pré ou perinatais. Pode ocorrer que estes traumas pos- para uma base genética para a esquizofrenia. Mostradas aqui, estão sam explicar os casos de esquizofrenia que não podem ser expli- as quadrigêmeas Genain; cada uma das quatro meninas por fim cados por fatores um transtorno esquizofrênico.</p><p>Psicologia dos Transtornos Mentais 279 0,15 posteriormente na vida (Susser & Lin, 1992). problemas que enfrentamos é identificar as outras complicações; esta é uma ta- refa dificil porque eventos relevantes como doenças ocorreram muitos anos antes do inicio do transtorno e usualmente não registro deles. 0,10 Alto risco para gripe Complicações termo perinatal refere-se ao momento imediatamente ao redor do nascimento, Complica- ções perinatais por parto prolongado ou difi- 0,05 cil, privação de durante 0 nascimento (anoxia) e 0 uso de forceps no parto. A noção aqui é que complicações perinatais podem resultar em dano cerebral que poderia posteriormente contribuir para 0 desenvolvimento de esquizofrenia. 0 Uma quantidade substancial e evidencias agora ligam as com- plicações perinatais à esquizofrenia (Cannon et al., 1989; Kanofsky Médio risco et al., 1990; Lyons et al., 1989; Machon et al., 1987; Wilcox, 1986 para gripe & Nasralllah, 1987a, 1987b). Em um estudo longitudinal de in- dividuos que estiveram sob alto risco para desenvolver esquizo- -0,5 frenia (seus pais sofriam de esquizofrenia) que os que Baixo risco desenvolveram 0 transtorno foram quase duas vezes tão propen- para gripe SOS a ter experimentado complicações perinatais como os que não desenvolveram 0 transtorno (Mednick et 1987). Em sua inves- tigação mais recente dos individuos com esquizofrenia, verificou- 9 8 7 6 5 4 3 2 1 se que que experimentaram complicações perinatais como Meses de gestação sangramento, convulsões e hipertensão tenderam mais a apre- sentar anomalias estruturais no cèrebro e que 0 relacionamento Figura 13.9. Epidemias sérias de gripe durante 0 segundo era mais forte entre individuos que não tinham uma fa- trimestre de gravidez estão relacionadas a taxas mais elevadas de miliar de esquizofrenia (Kanofsky et al., 1990). Em outras pala- esquizofrenia na prole. Fonte: Barr et al. (1990) p. 872, Fig. 2. vras parece que complicações perinatais levaram a dano cere- bral, que, por sua conduziram esquizofrenia e que compli- cações perinatais podem explicar a esquizofrenia em casos nos pode cruzar a barreira sangue-cèrebro entre mãe e feto. No en- quais a não è um fator (individuos que não uma tanto, 0 dano cerebral poderia resultar de elevações de temperatu- historia familiar do transtorno). porque a febre acompanha a gripe e foi mostrado que aumen- Em um outro estudo, que fez parte de um seguimento de 40 tos de apenas podem causar dano cerebral em fetos de anos de mais de 500 individuos com esquizofrenia, verificou-se mamiferos. segundo trimestre è particularmente importante, que os que não haviam se recuperado tenderam mais a ter tido pois è um momento no qual 0 està passando por um complicações perinatais do que os que melhoraram (Wilcox & periodo de crescimento rápido e conexões cruciais entre partes Nasrallah, 1987a, 1987b). Este achado è consistente com a do cèrebro estão sendo estabelecidas (Jakob & Beckmann, 1986). ção de que complicações perinatais levaram ao dano cerebral, Por que 0 dano cerebral que ocorre no segundo trimestre de que por sua vez conduz a sintomas negativos que são mais difi- desenvolvimento fetal não resulta em esquizofrenia 20 ou 25 ceis de tratar. Claramente, pesquisas sobre complicações e anos depois? A resposta é que as do cèrebro que são afeta- perinatais estão provendo mais as peças do quebra-cabeças da das são normalmente lentas para desenvolver, de modo que os esquizofrenia. efeitos do dano (ou não desenvolvimento) não se tornam aparen- tes por algum tempo (Weinberger, 1987). Os sintomas que de fato Hipótese tornam-se por fim evidentes os que usualmente caracte- rizamos como sintomas negativos (Opler et al., 1984). Uma explicação muito popular para a esquizofrenia è que Antes de concluir esta discussão deveriamos observar que a) fatores estabelecem uma predisposição para a esqui- 0 efeito sazonal é invertido no onde inverno zofrenia, mas que fatores de estresse ambiental devem tambèm ocorre durante agosto e setembro, b) efeito ocorrerà du- influir sobre 0 individuo antes que a esquizofrenia se torne mani- rante outros meses se uma epidemia de gripe importante ocorrer festa. Em outras palavras, fatores colocam 0 individuo em algum momento diferente do que durante 0 inicio do inverno sob risco e então fatores de estresse empurram a pessoa sobre a e c) efeito não se sustenta para outros transtornos margem. Isto è conhecido como a hipótese (A COS como ansiedade e (Barr et al., 1990; Bradbury & palavra diàtese significa "condição corporal ou constituição pre- Miller, 1985; Mednick et al., 1988; Mednick et al., 1990; Torrey et dispondo a uma doença.") A pode ser al., 1988; Watson et al., 1984). ilustrada com 0 seguinte trocadilho: "Humpty Dumpty tinha uma Finalizando, deveriamos observar que 0 efeito estação do nas- casca mas ela quebrou quando ele caju cimento provavelmente explica apenas 5 ou 10% dos individuos Esta faz sentido intuitivo e è amplamente aceita, mas que sofrem de esquizofrenia (Waddington et al., 1992). No entan- não temos quaisquer diretas apoiando-a. Por exem- to, 0 ponto importante ilustrado pelo efeito è que as complicações plo, ao estudar discordantes para esquizo- podem conduzir à esquizofrenia e a gripe das mães è frenia (um tinha 0 transtorno e outro não tinha), os pes- sem dúvida apenas uma entre muitas complicações potenciais. quisadores foram incapazes de encontrar estresses que tivessem Por exemplo, foi recentemente relatado que privação de alimento influido sobre 0 com 0 transtorno mas não sobre 0 gèmeo extrema durante 0 primeiro trimestre ligada à esquizofrenia normal (ex., Gottesman & Shields, 1976).</p><p>280 David S. Holmes Os resultados de um seguimento de longo prazo de crianças em termos de estimulação neurológica excessivamente elevada e cujos país sofreram de esquizofrenia foram interpretados como c) as rupturas no processamento cognitivo (sobrecarga de esti- oferecendo evidências para a (Mednick, mulos, problemas com a atenção) sobre as quais a abordagem Cudeck, et al., 1984). Neste estudo de crianças sob alto risco (pre- cognitiva focalizada podem ser explicados por estimulação as crianças que desenvolveram esquizofrenia foram neurológica excessivamente elevada. disso, a abordagem as que experimentaram mais estresses pessoais, No entanto, 0 siológica prové explicações para sintomas negativos, enquanto exame dos estresses indicou que eles estavam associados a niveis estes sintomas são grandemente ignorados por outras aborda- mais elevados de anomalia nos país, por exemplo, a mãe sofren- gens. Porquanto a abordagem da esquizofrenia è mais do um episódio psicótico. Pode ocorrer que as crianças que de- abrangente e as outras abordagens podem ser abarcadas nela, a senvolveram esquizofrenia 0 fizeram devido a uma maior contri- abordagem fisiológica está se tornando dominante para a com- buição genética (seus país foram mais severamente perturbados) preensão da esquizofrenia. Conforme veremos posteriormente, ela ao invés de decorrente do estresse em Em relação a isto, re- também oferece 0 melhor modelo para tratamento. corde que a taxa de para a esquizofrenia entre ge- meos foi mais elevada se um dos gêmeos era severamente pertur- bado e não de apenas moderadamente perturbado (Gottesman & EXPLICAÇÕES HUMANÍSTICO- Shields, 1972; Kringles, 1967, 1968; Rosenthal, 1961). A ausência de não necessariamente significa que EXISTENCIAIS a hipótese esteja errada apenas que ela não tem apoio. E possível que não tenhamos ainda focalizado sobre a variável ou variáveis Os teóricos existenciais focalizam a maior parte de estresse cruciais ou que não tenhamos ainda tido a habilidade de sua atenção sobre os transtornos menos sérios como ansieda- de medi-las. De qualquer modo, a diátese- estresse è muito de e depressão, mas ofereceram uma explicação radical para a menos importante agora do que no passado. Originalmente ela esquizofrenia que merece um breve comentário Alguns era 0 único modo para explicar achados que não podiam ser ex- ricos sugerem que 0 comportamento plicados por genética (ex., pares de discordantes), mas observado na esquizofrenia é rotulado como anormal porque di- agora muitos destes achados podem ser explicados por traumas fere do modo como a maioria das pessoas se comporta, mas que biológicos e anomalias cerebrais (Suddath et 1990). é de fato 0 comportamento das pessoas que não têm esquizofre- Isto tudo significa que deveriamos abandonar a explicação que é anormal (Laing, 1964). Mais especificamente, eles su- Não, mas a explicação podería ser revisada de gerem que 0 que em geral nos referimos como comportamen- algum modo. Ao invés de sugerir que 0 estresse de algum modo to "normal" è em realidade anormal porque pressões sociais dispara sintomas que não estavam presentes anteriormente, po- a maioria das pessoas a adotar eus falsos e distorcidos e a deria ser mais acurado dizer que 0 estresse exacerba problemas robos ou automatos programados para seguir os dita- existentes, ás vezes passando-os de um "subsintoma" para mes da sociedade. A partir da perspectiva humanistico-existenci- um nível sintoma e outras vezes simplesmente tornando-os pio- al as pessoas diagnosticadas como apresentando esquizofrenia res. Não há dúvida de que, em muitos casos, 0 estresse interfere são consideradas como individuos que rompem do molde da soci- no desempenho cognitivo (quando estiver "estressado" pro- edade e retiram-se para dentro de si mesmas em uma tentativa vavelmente não terá bom desempenho em exames) e este efeito de encontrar-se como individuos singulares, à parte dos papéis exacerbar problemas existentes oriundos de altos ou bai- estabelecidos pela sociedade. Na esquizofrenia, então, os indivi- XOS niveis de atividade ou de anomalias estruturais duos desistem da simulação de sanidade e encetam uma viagem no No 14, você aprenderá que pacientes que de descoberta do eu real. Em sua busca por si mesmos estes deixam 0 hospital e retornam a uma situação estressante tendem individuos poderiam demonstrar algum comportamento incomum mais a apresentar recaida do que os que retornam a uma situação ou inapropriado, mas, a partir do ponto de vista não estressante. Parece que os sintomas criados por altos ou baixos existencial, seu comportamento não è nada mais inapropriado do níveis de atividade ou por anomalias estruturais tor- que 0 comportamento prescrito pela sociedade. A partir desta nam a vida dificil e 0 acréscimo do estresse pode ser avassalador. perspectiva, os individuos com são considerados como mais próximos a encontrar seus eus verdadeiros do que as Comentário outras pessoas, mas eles são rotulados anormais porque estão em descompasso com a Assim como Colombo, que nave- No Capitulo 12 vimos que a esquizofrenia é um transtorno gou para 0 oeste para encontrar 0 leste, as pessoas com esquizo- heterogêneo e que diferentes podem sofrer de sinto- frenia podem estar tomando diferentes caminhos para encontrar mas diferentes. A abordagem da esquizofrenia oferece a si mesmas. Este ponto de vista supriu a base para muitas dis- três explicações diferentes (alta atividade neurológica. baixa ati- cussões filosóficas mas exerceu relativamente pou- vidade estruturais) que podem ser usa- CO impacto prático sobre 0 nosso entendimento ou tratamento da das para explicar os diferentes Ademais, a abordagem esquizofrenia. fisiológica abrange tanto causas primárias (fatores genéticos e traumas biológicos) como causas intermediárias (atividade neu- rológica e anomalias estruturais). De modo geral, então, a dagem fisiológica é, portanto, mais abrangente que as outras abor- RESUMO dagens. A abordagem fisiologica não conflita com outras abordagens, mas ao contrário, as complementa. Especificamente: a) 0 papel A explicação psicodinamica sugere que 0 processo por trás do estresse enfatizado pela abordagem psicodinámica è incorpo- da esquizofrenia é regressão intrapessoal (regressão a um estágio rado na explicação b) 0 impulso elevado que é anterior do desenvolvimento) ou retração interpessoal (retração essencial para a explicação da aprendizagem pode se entendido social). È duvidoso se a regressão é uma explicação viável porque</p><p>Psicologia dos Transtornos Mentais 281 os processos cognitivos observados na esquizofrenia não são como tos afastados da norma. Há evidências de que rótulos e papéis de os das crianças. Retração social é observada com em fato contribuem para os sintomas da esquizofrenia, mas eles não indivíduos que posteriormente desenvolvem esquizofrenia, mas podem explicar 0 padrão de sintomas inteiro, porque alguns sin- as evidências agora sugerem que, na maioria dos casos, a retração tomas tinham que existir inicialmente para que 0 indivíduo fosse pode ser um sintoma inicial do transtorno ao invés de uma cau- rotulado e recebesse papel de esquizofrênico. sa. A explicação psicodinâmica também enfatiza 0 papel do es- A explicação cognitiva para a esquizofrenia é diferente, no tresse como um fator contribuinte na esquizofrenia. As evidênci- sentido em que parte da premissa de que as pessoas com esqui- as indicam que estresse seguidamente desempenha um papel zofrenia não podem filtrar estímulos irrelevantes e conseqüente- no desenvolvimento da esquizofrenia, mas seu papel é mais com- mente são inundadas por estímulos além do ponto de sobrecar- plexo do que em geral se supõem. ga. fato de que elas estão sobrecarregadas com estimulação as Os teóricos psicodinâmicos também enfatizaram a influência torna muito passíveis de distrair-se e resulta em sua desorgani- de características de personalidade dos pais e 0 papel das comu- zação e déficit cognitivos. Ademais, ao tentar explicar suas expe- nicações entre pais e filhos. Há evidências de que os pais das riências singulares, os indivíduos desenvolveram 0 que referimos pessoas que desenvolvem esquizofrenia são menos bem ajusta- como delírios. A principal limitação desta abordagem é que ela dos do que os pais dos outros, mas não se pode concluir que a não explica por que as pessoas com esquizofrenia sofrem de so- fraca adaptação dos pais contribua para a esquizofrenia dos fi- brecarga de estímulos. lhos. Crianças perturbadas podem causar problemas de adapta- Há três explicações fisiológicas para os sintomas da esquizo- ção nos pais ou a co-ocorrência de problemas nos pais e em seus frenia. A primeira é que a atividade cognitiva é rompida por altos filhos pode ser devida a fatores genéticos. Não há evidências de de atividade neurológica nas áreas do cérebro onde a que problemas de comunicação contribuam para a esquizofre- dopamina é 0 neurotransmissor principal (a hipótese da nia. dopamina). A alta atividade neurológica parece estar relacionada Os teóricos da aprendizagem sugerem que impulso elevado principalmente aos sintomas positivos da esquizofrenia. A segunda prejudica 0 funcionamento cognitivo. Também especula-se que, explicação é que a atividade cognitiva é retardada por baixos em uma tentativa de reduzir 0 impulso elevado, os indivíduos veis de atividade neurológica nos lóbulos frontais (a hipótese da focalizam em pensamentos irrelevantes ao impulso e estas asso- hipofrontalidade). Os níveis reduzidos de atividade são ciações interferem adicionalmente no funcionamento cognitivo. temente ligados a sintomas negativos. A terceira explicação é que Esta explicação é um tanto simplista, e não explica por que pes- alguns sintomas na esquizofrenia são devidos a anomalias estru- soas com esquizofrenia têm impulso mais elevado. turais no cérebro. Tais anomalias incluem ventriculos aumenta- Uma segunda explicação da aprendizagem sugere que algu- dos, atrofia cortical e subcortical e assimetria cerebral invertida. mas pessoas não são gratificadas por prestar atenção a indícios As anomalias estruturais do cérebro parecem estar associadas relevantes no ambiente e, portanto, não mais prestam atenção a sobremaneira aos sintomas negativos da esquizofrenia. estes indícios e, ao invés disto, prestam a atenção a Problemas com atividade neurológica e anomalias estrutu- irrelevantes. Considera-se que a desatenção a relevantes rais são considerados como decorrentes de fatores genéticos e leva a respostas afastadas da norma e à esquizofrenia. As pesso- traumas biológicos. Notável entre os efeitos pré-natais é efeito as com esquizofrenia não têm problemas com atenção, mas da estação de nascimento, devido à infecção materna durante 0 gem dúvidas quanto à causa e efeito e se a falta de atenção é segundo trimestre do desenvolvimento fetal. Complicações suficiente para explicar os sintomas incontroláveis da esquizo- perinatais incluem parto prolongado, anoxia durante 0 nascimento frenia. e parto com forceps. Há evidências de que alguns dos sintomas da esquizofrenia É sugerido que fatores genéticos existem porque resultam em gratificações. assim como alguns a pessoa ao transtorno e então 0 transtorno é disparado por um indivíduos normais fazem. No entanto, gratificações não pare- fator ambiental como 0 estresse. Isto é referido como a hipótese cem ser suficientes para explicar alguns dos problemas diátese-estresse. A hipótese diátese-estresse encontra-se ainda incontroláveis com processos de pensamento observados na es- sem apoio direto. Pode ocorrer que ao invés de disparar sintomas quizofrenia. 0 estresse acrescente ou exacerbe problemas existentes. Os teóricos da aprendizagem também apontam que os rótu- Os teóricos acreditam que a esqui- los influenciam nossas expectativas sobre como as pessoas deve- zofrenia não é um transtorno, mas, ao contrário, é uma forma riam comportar-se e podem, portanto, influenciar os sintomas alternativa de adaptação. Eles sugerem que 0 comportamento que observamos em (ou sugerimos a) indivíduos que são rotula- é definido como anormal apenas porque desvia do dos como sofrendo de esquizofrenia. Ademais, uma vez rotulado padrão de comportamento aceito pela maioria das pessoas. como sofrendo de esquizofrenia, 0 indivíduo pode exibir comportamento que é usualmente definido como normal é visto tamentos inapropriados que seriam inibidos se não fosse fato pelos teóricos como indevidamente res- de que 0 papel de "um esquizofrênico" permite os comportamen- tringido e semelhante ao de um robô.</p><p>282 David S. Holmes PALAVRAS-CHAVE, CONCEITOS E NOMES Ao revisar e testar sobre 0 que aprendeu neste capitulo, deveria ser capaz de identificar e discutir cada um dos seguintes nomes, conceitos e palavras-chave: alucinações epilepsia do lóbulo temporal lapsos de atenção amígdala extinção da atenção a indicios relevantes lóbulos frontais anomalias estruturais do cérebro gratificações lóbulos temporais subcorticais hipocampo mãe esquizofrenogênica assimetria cerebral invertida hipótese da dopamina para a mecanismo de filtragem associações sonoras esquizofrenia atenção a indicios irrelevantes hipótese da hipofrontalidade atipicos atrofia cortical complicações perinatais hipótese do duplo vinculo privação sensorial complicações pré-natais impulso elevado regressão déficit esquizofrenico intrusão de associações irrelevantes retração interpessoal delirios intrusões associativas rótulos distração intrusões de conteúdo de pensamento serotonina doença de Parkinson intrusões por força do hábito sintomas estratégicos dopamina intrusões semánticas sistema limbico efeito de doença no segundo trimestre inundação cognitiva sobrecarga de estimulos efeito estação de nascimento L-dopa traumas biológicos ventriculos</p><p>Capítulo 14 Tratamento de Transtornos ESQUEMA ABORDAGENS Terapia com Drogas Ambientoterapia Panorama das Drogas Neurolépticas Psicoterapia Neurolépticos de Baixa Potência Terapia Familiar, Psicoeducação e Treinamento em Neurolépticos de Alta Potência Habilidades Sociais Neurolépticos Atipicos Comentário Limitações da Terapia com Drogas ABORDAGENS DA APRENDIZAGEM Efeitos Colaterais da Terapia com Drogas Uso de Gratificações e Punições Níveis de Dosagem e Eficácia de Droga Comentário Tipo de Droga e Tipo de Transtorno ABORDAGENS FISIOLÓGICAS Comentário Tratamentos Iniciais ESQUIZOFRENIA E TRATAMENTO DO PONTO DE VISTA DO Terapia Convulsiva PACIENTE Psicocirurgia RESUMO Psicologia dos Transtornos Mentais 283</p><p>284 David S. Holmes Bill foi hospitalizado com um diagnóstico de esquizofrenia. Drogas foram eficazes para reduzir seus sintomas e ele teve alta após trés meses. Então, junto com a sua partieiparam de terapia familiar uma vez por semana durante A terapia constituíu em ensinar a de Bill a comunicar-se mais eficazmente e desenvolver habilidades de resolução de A meta da não foi adquirir novos insights sobre os problemas psicológicos de Ao contrário, ela foi projetada para ajudar sua família a aceitar a doença de Bill e promover um ambiente menos estressante e de maior apoio para ele. A terapia parece ter sido eficaz; Bill tem sido de permanecer fora do hospital sob um nível reduzido de medicação. Ao longo de um periodo de alguns meses, Ann tornou-se muito confusa e desenvolveu um delirio de que todos os seus de trabalho estavam contra ela. Ela pensou que eles sabotavam seu trabalho noite colocando "contaminantes" na sua água, os quais faziam sua pele para que ela não fosse de Certa tarde ela em um closet "para me proteger". Foi admitida em um hospital e imediatamente recebeu uma droga Durante as semanas em que esteve no hospital, sua foi mudada duas vezes em uma tentativa de encontrar a droga mais útil e que 0 menor número de efeitos colaterais, Ann agora do hospital e voltou ao trabalho, mas está sob uma dose de manutenção do medieamento, que é geralmente eficaz para manter seus sintomas sob controle. No entanto, às vezes ela fica um pouco desconfiada dos colegas. Embora a droga a mantenha livre de sintomas seus efeitos colaterais a fazem sentir a cabeça um pouco vazia. Uma vez que os efeitos colaterais um tanto desagradáveis, Ann e seu médieo tentam manter a dosagem da droga 0 mais baixa quanto Ed está hospitalizado há 12 anos com um diagnóstico de Durante este tempo ele esteve sob oito ou 10 drogas diferentes e combinações de Nada parece ajudar Durante os dois anos, Ed tem experimentado dificuldades com movimentos musculares involuntários que fazem a sua lingua toreer e sua boca e sua eabeça virar subitamente para 0 lado, e ele é incapaz de parado por mais de um ou dois Ele levanta, anda de um lado para 0 outro, senta-se e levanta de Estes problemas motores não fazem parte de sua mas são os síntomas de um distúrbio conhecido como discinesia tardia, que podem resultar do uso de algumas drogas Não há qualquer tratamento eficaz para tal Ed parece ser um dos pacientes para quem ainda dispomos de um tratamento Ele provavelmente terá que terminar seus días em um Sid fora hospitalizado com um diagnóstico de esquizofrenia durante nove Há 18 meses ele foi para uma ala que foi organizada como uma "economía de Aquí, sempre que Sid apresenta comportamentos apropriados (arrumar sua cama, iniciar interações sociais) ele recebe uma ficha plástica de jogo e pode usar estas fichas para comprar privilégios (tempo assistindo passes para saídas, alimento melhor). Através deste procedimento Sid está aprendendo a comportar-se "mais Ele parece muito melhor e pode ser liberado para um ambiente de acomodação protegida, mas ainda sofre de nos seus processos de pensamento, os quais ele não é capaz de</p>