Colo do útero

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<p>Câncer do colo do útero</p><p>· Reconhecer as principais afecções do colo uterino (ênfase no HPV);</p><p>· Analisar os principais aspectos clínicos e epidemiológicos do câncer de colo de útero;</p><p>· Identificar as principais afecções da vagina e da vulva.</p><p>Histologia</p><p>Útero: forma de pêra, dividida em corpo, fundo e colo de útero. Formado por adventícia, miométrio e endométrio</p><p>Endométrio:</p><p>· Epitélio colunar/cilíndrico simples com numerosas glândulas tubulosas, formado por células ciliadas e secretoras</p><p>· Duas camadas</p><p>· Camada basal: mais próxima ao miométrio, formada por tecido conjuntivo e por porções finais das glândulas</p><p>· Camada funcional: formada pelo epitélio superficial, pelo tecido conjuntivo da lâmina própria e maior parte do comprimento das glândulas; sofre mudanças mais intensas</p><p>· HPV tem maior tropismo</p><p>Colo uterino</p><p>Formado por 2 tipos diferentes de tecidos:</p><p>Ectocérvice: coberta por epitélio escamoso/pavimentoso estratificado</p><p>Endocérvice: O canal cervical no interior do colo uterino, a mucosa é constituída por um epitélio simples colunar, secretor de muco; possui glândulas grandes e ramificadas</p><p>Fatores de risco</p><p>O principal fator de risco para o carcinoma de colo do útero é a infecção persistente por HPV, porém, outros fatores podem estar associados, como:</p><p>· Multiparidade</p><p>· Tabagismo</p><p>· Uso crônico de contraceptivos orais (associação provável porque seu uso acompanha uma vida sexual ativa)</p><p>· Múltiplos parceiros</p><p>· Imunossupressão</p><p>· Sexarca precoce</p><p>· Alimentação pobre em alguns micronutrientes (vitamina C, beta caroteno e folato.. segundo alguns estudos)</p><p>· Incidência aumentada: corticoterapia, diabetes, LES e AIDS</p><p>Junção escamocolunar</p><p>· Transição entre os 2 tecidos, localizado em vários níveis do colo nas diferentes fases da vida da mulher</p><p>Metaplasia</p><p>· Combinação entre alterações hormonais e de Ph, inflamação a longo prazo e irritação mecânica: provocando a transformação do colunar em escamoso</p><p>Zona de transformação</p><p>· É essa área crítica para formação do câncer de colo do útero, devido a metaplasia</p><p>· Células metaplásicas podem desenvolver displasia (desenvolvimento celular desordenado)</p><p>Fase proliferativa ou estrogênica/ Fase secretória</p><p>Papel do HPV</p><p>São vírus de DNA. Existem 150 tipos, mas ⅓ é responsável pelas infecções do sistema genital.</p><p>· 6 genes regulam a replicação viral, mas só o E6 e E7 estão relacionados a oncogênese</p><p>· Classificados ainda de acordo com o potencial oncogênico, onde temos 12 subtipos categorizados como alto risco (passíveis de levar ao desenvolvimento de lesões de alto grau e invasoras)</p><p>· Subtipos mais comuns são: HPV-16 e HPV-18, encontrados em 70% das neoplasias cervicais</p><p>Processo de infecção</p><p>O vírus infecta inicialmente as células da camada basal da JEC, usando os mecanismos de replicação da célula hospedeira, aumentando a expressão dos seus genes (E6 e E7).</p><p>· A expressão de E6 e E7 aumenta e temos uma proliferação celular descontrolada</p><p>· Histologicamente ocorre aumento de figuras mitóticas e desproporção entre núcleo e citoplasma. Carcinomas:</p><p>· Carcinoma de grandes células não queratinizado (mais comum);</p><p>· C de grandes células queratinizadas</p><p>· C de pequenas células não queratinizado</p><p>· Adenocarcinoma: responsável por 10 a 25% dos casos e se origina das células colunares cervicais</p><p>· Maior recorrência</p><p>Apresentação clínica</p><p>Para o diagnóstico de neoplasia em estágios iniciais, não visíveis a priori realizar:</p><p>· Exame citopatológico: coletar da endo e ectocérvice pela escova endocervical e espátula de Ayre</p><p>· Biópsia guiada por colposcopia</p><p>· Realizar quando citologia alterada, avaliar detalhadamente o epitélio cervical e sua vascularização</p><p>· Visualizar a JEC e a zona de transformação (ZT)</p><p>Quando neoplasia visível</p><p>· Apresentações possíveis:</p><p>· Exofítica: vegetante e friável, pode sangrar facilmente, ocorre na ectocérvice</p><p>· Infiltrativa: pode se apresentar apenas como endurecimento do colo, sem necessariamente ter uma vegetação (aspecto insuflado)</p><p>· Ulcerada: aspecto de necrose/destruição do colo e fórnices vaginais, associado à secreção purulenta</p><p>Sintomas e sinais</p><p>Inicialmente</p><p>· Os tumores do colo uterino podem ser inicialmente assintomáticos ou oligossintomáticos.</p><p>· Secreção vaginal</p><p>· Aquosa e levemente sanguinolenta (rosada)</p><p>· Amarelada com raias de sangue e fétida</p><p>· Sinusiorragia pós coito</p><p>· Ciclos menstruais irregulares</p><p>· Escape intermenstrual</p><p>· Dor de pequena intensidade no baixo-ventre</p><p>Estágios mais avançados</p><p>· Dor intensa em baixo ventre</p><p>· Anemia (pelo sangramento)</p><p>· Hemorragia vaginal</p><p>· Dor lombar – pela compressão uretral</p><p>· Hematúria</p><p>· Alterações miccionais (pela invasão/compressão da bexiga)</p><p>· Alterações no hábito intestinal (invasão/compressão do reto)</p><p>· Dores na coluna lombar, nos membros inferiores e no quadril podem ocorrer, em consequência do comprometimento da parede pélvica</p><p>· No caso de obstrução ureteral bilateral associada a insuficiência renal, a paciente pode evoluir com sintomas de uremia, como sonolência e vômitos</p><p>Padrões de disseminação</p><p>Essa disseminação pode incluir:</p><p>· Acometimento por contiguidade</p><p>· Mucosa vaginal, corpo uterino</p><p>· Órgãos adjacentes: bexiga e reto</p><p>· Paramétrios, fáscias obturadora e parede pélvica</p><p>· Canais linfáticos</p><p>· Começa pelos parametriais</p><p>· Linfonodos da cadeia pélvica</p><p>· Disseminação à distância: cadeia para aórtica</p><p>OBS: esse acometimento linfonodal não é considerada pelo estadiamento da FIGO, mas afeta a sobrevida global e o tempo livre de doença, pode ter valor prognóstico</p><p>Diagnóstico</p><p>· Avaliação da cadeia linfonodal</p><p>· Cervicais</p><p>· Supraclaviculares</p><p>· Inguinais</p><p>· Exame especular: para inspeção e biópsia</p><p>· Toque vaginal: avaliar tamanho tumoral, extensão para fórnices e avaliar paredes vaginais</p><p>· Toque retal: avaliação dos paramétrios e da mucosa retal</p><p>Exames diagnósticos</p><p>· Enema baritado</p><p>· Urografia excretora</p><p>· Radiografia de tórax</p><p>· Cistoscopia</p><p>· Retossigmoidoscopia</p><p>· A FIGO não aceita, mas é comum na prática:</p><p>· TC</p><p>· RM: planejamento cirúrgico</p><p>· Pq fornece dados como tamanho tumoral, extensão cranial, proporção do estroma cervical</p><p>· Acometimento parametrial inicial</p><p>Estadiamento</p><p>O estadiamento preconizado pela FIGO é clínico</p><p>· Estágio I: tumor restrito ao colo de útero</p><p>· IA: tumor microscópico</p><p>IA1: invasão dos estroma ≤ 3mm de profundidade e ≤ 7mm de extensão</p><p>IA2: invasão do estroma = 3mm a 5, com extensão < 7mm</p><p>· IB: tumor clinicamente visível ou maior que lesões do tipo IA</p><p>IB1: lesão clinicamente visível ≤ 4 cm na sua maior dimensão</p><p>IB2: lesão clinicamente visível > 4 cm na sua maior dimensão</p><p>· Estágio II: carcinoma invade além do útero, mas não apresenta extensão para a parede pélvica ou para o terço inferior da vagina</p><p>IIA: sem invasão parametrial</p><p>IIA1: lesões clinicamente visíveis ≤ 4 cm em sua maior dimensão</p><p>IIA2: lesão clinicamente visível > 4 cm na sua dimensão</p><p>IIB: com invasão parametrial evidente</p><p>· Estágio III: tumor se estende além da pelve, com invasão da parede pélvica e/ou envolvimento do terço inferior da vagina e/ou hidronefrose ou exclusão renal</p><p>IIIA: tumor invade terço inferior da vagina sem extensão para parede pélvica</p><p>IIIB: tumor apresenta invasão da parede pélvica e/ou hidronefrose ou exclusão renal</p><p>· Estágio IV: tumor invade além da pelve ou compromete a parede do reto e/ou bexiga. Edema bolhoso da bexiga não caracteriza estádio IV</p><p>IVA: crescimento tumoral a órgãos adjacentes</p><p>IVB: metástases evidentes a distância</p><p>+++++</p><p>Propedêutica e planejamento terapêutico</p><p>A propedêutica depende dos fatores de risco, do estadiamento e extensão (linfonodal ou estruturas adjacentes).</p><p>· Depende dos dados histopatológicos (tamanho, grau de diferenciação, profundidade e tipo histológico)</p><p>· Invasão angiolinfática (IAL)</p><p>Tratamento</p><p>Os tratamentos descritos a seguir estão divididos conforme o estádio clínico em:</p><p>IA1 sem IAL</p><p>IA com IAL a IB1</p><p>IB2 a IVA</p><p>IVB.</p><p>Estágio clínico IA1 sem IAL</p><p>· Conização (para doenças não clinicamente visíveis)</p><p>· Para diagnóstico: identificar profundidade, tamanho ou IAL</p><p>· Para tratamento: com margens negativas</p><p>· Risco de metástase é 1%</p><p>Estágios clínicos IA com IAL a IB1</p><p>Tratamentos cirúrgicos não</p><p>conservadores de fertilidade</p><p>Histerectomia classe II ou histerectomia radical modificada:</p><p>Consiste na remoção completa do útero com o terço superior da vagina, incluindo os tecidos paracervicais</p><p>· Ureteres são dissecados até sua entrada na bexiga</p><p>· Linfadenectomia pélvica</p><p>Histerectomia classe III ou histerectomia radical radical com linfadenectomia pélvica bilateral</p><p>Remoção dos tecidos parametriais junto com a parede pélvica</p><p>· Dissecção completa dos ureteres e do seu leito</p><p>· Acompanha a ressecção de pelo menos 2 a 3 cm de tecido vaginal (terço superior), além de linfadenectomia pélvica bilateral</p><p>Linfonodo sentinela</p><p>· Os métodos de detecção envolvem uso de corantes, mas muito frequentemente não é feito, expondo aos riscos desnecessários, pois nem sempre há extensão linfonodal</p><p>Tratamentos cirúrgicos conservadores da fertilidade</p><p>· Para aquelas que se encontram em idade reprodutiva, desde que respeitados os critérios, é possível indicar uma traquelectomia radical</p><p>Adjuvância pós-operatória</p><p>· Há recomendações para grupos específicos para realizar, pós operatório, a quimioterapia e radioterapia</p><p>· Linfonodos pélvicos positivos</p><p>· Margens cirúrgicas positivas</p><p>· Envolvimento microscópico dos paramétrios</p><p>· Ou ainda para pacientes que tenham pelo menos 2 dos seguintes fatores de risco para recorrência:</p><p>· Invasão estromal maior que 1/3 da sua espessura do colo</p><p>· Invasão dos espaços linfo vasculares</p><p>· Tumor > 4 cm nos casos que foram operados (já que a tendência atual para tumores maiores que 4 cm é não indicar cirurgia, e sim radioterapia e quimioterapia primariamente).</p><p>Estádios clínicos IB2 a IVA</p><p>O tratamento com radioterapia e quimioterapia concomitantes se tornou padrão para pacientes com câncer de colo do útero localmente avançado.</p><p>Prevenção do câncer de colo uterino e vacinas</p><p>O HPV, principal agente relacionado com o câncer de colo do útero, causa lesões precursoras antes da doença invasora. Sendo as neoplasias intraepiteliais cervicais de alto grau (NIC2 e NIC3, adenocarcinoma in situ).</p><p>· Se diagnosticadas precocemente, podem ser totalmente reversíveis/curáveis.</p><p>· A prevalência está associada principalmente ao comportamento sexual</p><p>· Infecção sozinha não é suficiente para causar neoplasia cervical, temos outros fatores concomitantes:</p><p>· Associados ao hospedeiro: genético e imunológico</p><p>· Associados ao ambiente: tabagismo, anticoncepcional oral de alta dosagem, dieta pobre em vitaminas e oligoelementos, atividade sexual e gestações</p><p>· Uma fase obrigatória no desenvolvimento desse câncer é a integração do DNA viral ao DNA das células hospedeiras, levando a uma divisão celular desordenada e aparecimento do tumor.</p><p>· A persistência da infecção, principalmente com os tipos 16 e 18, leva à progressão de uma neoplasia intraepitelial cervical para câncer invasor, geralmente em 58 meses, se não tratar.</p><p>Citologia oncótica: exame de rastreio, alguns casos necessitam de encaminhamento para</p><p>Colposcopia: alta sensibilidade, mas baixa especificidade. Permite identificar anormalidades epiteliais e orientar a biópsia das áreas mais significativas, aumentando a acurácia.</p><p>Prevenção primária</p><p>· Preservativo é eficaz na maioria das infecções de transmissão sexual, exceto na herpes genital e no HPV (transmissão com pele e/ou mucosa contaminada)</p><p>· Mulheres já infectadas pelo HPV e com lesão intraepitelial apresentam maior regressão da lesão com uso de preservativo e maior clearance viral</p><p>· a ação imunossupressora do sêmen pode facilitar a transmissão sexual do HPV, reativar uma infecção latente e promover a progressão de uma lesão intraepitelial para o câncer</p><p>· Causas da regressão por meio do uso de preservativo:</p><p>· Pode ser devido ao não contato com o esperma, que tem várias substâncias de ação imunossupressora</p><p>· O esperma tem as prostaglandinas em concentrações maiores que nos processos inflamatórios</p><p>· Inibição da síntese pela célula epitelial de citocinas e quimiocinas envolvidas na resposta imune</p><p>Vacinas contra o HPV</p><p>Os tipos 16 e 18 são os mais frequentemente associados ao câncer anogenital e do trato aerodigestivo.</p><p>· Os HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82, 26, 53, 66 e 73 são os mais frequentemente considerados como de alto risco oncogênico.</p><p>· Baixo risco: HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 70, 72, 73, 81</p><p>· 6 e 11: associados às verrugas genitais</p><p>Opções</p><p>· Bivalente (ou Cervarix)</p><p>· Contra os HPV 16 e 18, com o esquema de 0, 1 e 6 meses</p><p>· Quadrivalentes (ou Gardasil)</p><p>· Contra os HPV 6, 11, 16 e 18, com o esquema de 0, 2 e 6 meses</p><p>· Nonavalente</p><p>· Gardasil 9</p><p>· Contra os HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58, com o esquema de 0, 2 e 6 meses</p><p>A princípio foi preconizado o esquema de 3 doses (0, 1 {ou }e 6 meses), mas atualmente a OMS recomenda duas doses. Desde março de 2014, o PNI tem recomendado 2 doses (0 e 6 meses) da tetravalente:</p><p>· Meninas e meninos: 9 a 14 anos</p><p>· Imunossuprimidos, transplantados e HIV: 9 aos 45 anos</p><p>· Gestantes: espera nascer para vacinar</p><p>O esquema de 3 doses deve ser mantido para meninas/ mulheres e meninos/homens de 9 a 26 anos sob evento imunossupressor (HIV, transplantados, em uso de corticosteróides e câncer).</p><p>Prevenção secundária</p><p>Pelo rastreamento oportunístico: PCCU ou citologia cervical</p><p>· Citologia cervical</p><p>· Convencional (disponível no sistema público) ou em base líquida (sistema privado)</p><p>· Testes de pesquisa do DNA-HPV: sistema privado, sendo aconselhada a partir dos 30 anos de idade e contraindicada em < 25 anos</p><p>· A citologia cervical é mais sensível para detectar anormalidades escamosas do que glandulares</p><p>· Nas mulheres acima de 25 anos, até os 64 anos</p><p>· Periodicidade: 3-3 anos após 2 testes consecutivos negativos (intervalo de 1 ano)</p><p>· Imunossuprimidas: após o início da atividade sexual de 6 -6 meses e após um ano, se normal – anual (CD4< 200 células/mm3)</p><p>Interpretando o resultado dos exames citológicos</p><p>Inspeção visual</p><p>· Mulheres em menacme, até os 50 anos</p><p>· Observação do colo</p><p>· Utilize: lugol ou ácido acético para visualizar a JEC</p><p>Inspeção visual usando ácido acético</p><p>Utilizar ácido acético e esperar de 1 a 2 minutos</p><p>· Positivo: reação acetobranca (coagulação das proteínas nas células momentânea)</p><p>· Quando maior grau de lesão celular, melhores a relação núcleo-plasmática e a reação acetobranca (maior qtd de proteína no núcleo das células)</p><p>· As reações estão localizadas próximas da JEC, na zona de transformação.</p><p>· Reação não específica da NIC</p><p>· Quando positivo: evoluir para biópsia, colposcopia e tratamento imediato</p><p>Inspeção visual com a solução aquosa iodada de Lugol</p><p>Positiva:</p><p>· Área do colo amarelo-mostarda (diferente do marrom ocre do colo normal)</p><p>· O iodo irá corar o glicogênio, presente no citoplasma da célula</p><p>· Nas NIC: o citoplasma reduz, o núcleo aumenta, levando a uma impregnação menor pelo lugol</p><p>CONDUTA EM ANORMALIDADES CITOLÓGICAS</p><p>A conduta preconizada com base em resultados citopatológicos anormais objetiva, prioritariamente, identificar, localizar e tratar lesões histológicas significativas (precursoras de câncer) associadas a categorias citológicas de mais risco – HSIL, células escamosas atípicas, não se podendo excluir ASC-H, células glandulares atípicas (AGC), adenocarcinoma in situ (AIS) – , bem como diagnosticar lesões invasoras, encaminhando as pacientes para tratamento adequado</p><p>Colpocitologia oncótica</p><p>· Conhecida também como Papanicolau</p><p>· O MS recomenda a coleta a partir dos 25 anos em mulheres que já iniciaram a atividade sexual</p><p>· Se normal, o exame, nova coleta a cada 1 ano</p><p>· Se ambos os exames com intervalo de 1 ano normais, então realize a cada 3 anos até os 64 anos</p><p>Classificação da colpocitologia oncótica:</p><p>· Baseia-se no aspecto morfológico e no risco de câncer cervical, fundamentado na história natural de HPV</p><p>· Dividida em:</p><p>· Atipia de células escamosas de caráter indeterminado ASC-US</p><p>· Atipia de células escamosas que não pode afastar uma lesão de alto grau (ASC-H)</p><p>· Lesão intraepitelial de baixo grau (LIEBG)</p><p>· Lesão intraepitelial de alto grau (LIEAG)</p><p>· Colpocitologia alterada?</p><p>· Fazer colposcopia: que irá identificar a</p><p>lesão com aspecto mais agressivo, direcionando a biopsia para o diagnóstico definitivo da lesão pela histopatologia para adotar o tratamento definitivo</p><p>· O método Ver e Tratar também pode ser utilizado (exceto nas mulheres jovens/adolescentes) quando a colposcopia é compatível com o resultado da citologia</p><p>Tratamento</p><p>As NIC são bem prevalentes entre as mulheres, principalmente em idade reprodutiva.</p><p>Periodicidade</p><p>NIC I – Acompanhar semestralmente até dois anos</p><p>· Isso porque são transitórias, desaparecendo geralmente até 2 anos</p><p>· Mulheres imunodeficientes: devem ser tratadas, devido ao risco maior de evoluir para câncer.</p><p>· Quando a desordenação ocorre nas camadas mais basais do epitélio estratificado, estamos diante de uma Neoplasia Intraepitelial Cervical Grau I (NIC I) – Baixo Grau (anormalidades do epitélio no um terço proximal da membrana).</p><p>NIC II – são uma transição entre NIC 1 e 3</p><p>· Se a desordenação avança dois terços proximais da membrana, estamos diante de uma Neoplasia Intraepitelial Cervical Grau II (NIC II) – Alto Grau.</p><p>· Mulheres jovens com NIC II, prole incompleta, lesões completamente ectocervicais e orientadas, podem ser acompanhadas com citologia e colposcopia semestralmente ou realizada eletrocauterização das lesões colposcópicas do colo uterino;</p><p>· Diferenciação por meio de um exame de expressão da proteína 16</p><p>NIC III – são lesões precursoras do câncer do colo de útero, se não tratadas, cerca de 30% podem evoluir para câncer após 2 anos</p><p>· Na Neoplasia Intraepitelial Cervical Grau III (NIC III) – Alto Grau, o desarranjo é observado em todas as camadas, sem romper a membrana basal (carcinoma in situ).</p><p>· Devem ser tratadas, exceto: < 25 anos com colposcopia apresentando as lesões visíveis, sem sinais de microinvasão (deve acompanhar semestralmente)</p><p>· Caso contrário: exérese da zona de transformação com cirurgia de alta frequência ou laser ou a conização clássica com bisturi</p><p>· Mulheres jovens com NIC II/III, prole incompleta, lesões completamente visíveis ao exame colposcópicos (alterações completamente ectocervicais ou que invadem o canal endocervical por até 1 cm e são totalmente visualizadas) podem ser tratadas com cirurgia por ondas de alta frequência (CAF);</p><p>· Mulheres com NIC II/III com dificuldade de seguimento, prole completa, lesões extensas que penetram no canal por mais de 1 cm e que não é possível uma visualização completa da lesão, devem ser submetidas à conização.</p><p>Pontos chave:</p><p>· Alterações comuns e patológicas do papanicolau</p><p>· HPV na gênese do ca de colo uterino</p><p>· Indicações da colposcopia</p><p>· Quais fatores podem aumentar a chance de detecção tardia do CA de colo uterino</p><p>· Mesmo o aspecto do colo uterino sendo normal ao exame especular, a citologia cérvico-vaginal pode apresentar anormalidades</p><p>· Sexarca precoce, tabagismo e multiparidade como fatores de risco para ca de colo uterino</p><p>· Periodicidade dos exames preventivos</p><p>prev secundária: pag 199 (NIC)</p><p>https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/05Z-ZDIAGNOySTICOZRASTREIOZEZTRATAMENTOZDOZCAyNCERZDEZCOLOZDEZUyTERO.pdf</p><p>Resumo de aula do Estratégia Med</p><p>Rastreamento do câncer de colo de útero</p><p>Colo do útero</p><p>Parte externa: ectocérvice constituída por epitélio escamoso estratificado</p><p>Parte interna: endocérvice formada por epitélio glandular (colunar) que produz muco</p><p>JEC: junção do escamoso com o colunar; a posição da JEC é variável a depender da dinâmica hormonal</p><p>Na gravidez, no menacme, no uso de ACOs: JEC mais externalizada</p><p>No pós menopausa, antes da menacme: mais internalizada</p><p>Ectopia: JEC muito exteriorizada, pode levar a</p><p>· Sinusorragia</p><p>· Mucorréia</p><p>Metaplasia escamosa</p><p>· Epitélio glandular vai se transformando em estratificado na JEC, nesta zona de transformação</p><p>· Em resumo, quanto mais hormônio, mais a JEC se exterioriza, mas o meio ácido faz com que haja a internalização devido a agressão do meio ácido</p><p>Elementos da zona de transformação</p><p>Apresenta as criptas glandulares (orifícios glandulares) e cistos de Naboth (formados quando fluídos preenchem as criptas)</p><p>Para diferenciar:</p><p>JEC: linha. Transição entre os dois</p><p>ZT: região onde antes era epitélio colunar e tornou-se epitélio estratificado, local de preferência do HPV</p><p>HPV</p><p>· Principal causa de câncer de colo uterino</p><p>· Prevenível: doença sexualmente transmissível</p><p>· 80% das pessoas sexualmente ativas vão ter contato com o vírus</p><p>· Mas 10% pode ter uma infecção persistente (causando lesões precursoras ou câncer de colo de útero)</p><p>Fatores de risco</p><p>· Tabagismo</p><p>· ISTs</p><p>· Baixo nível socioeconômico</p><p>· Imunossupressão</p><p>Tipos</p><p>Baixo risco: 6 e 11</p><p>Alto risco: 16 e 18</p><p>Formas de apresentação</p><p>· Clínica: condilomas</p><p>· Subclínica: lesões intraepiteliais</p><p>· Latente: diagnóstico por métodos moleculares</p><p>Citologia</p><p>· Coilócito: indica displasia por conta do HPV</p><p>Estudo histológico - Classificação de Richard</p><p>· Normal</p><p>· NIC I: displasia do terço inferior do epitélio do colo do útero</p><p>· NIC II: displasia dos ⅔ inferiores do epitélio do colo do útero</p><p>· NIC III: displasia de toda extensão do epitélio do útero + preservação da membrana basal</p><p>· Carcinoma invasor: invasão da membrana basal</p><p>Nomenclatura citológica brasileira</p><p>NIC 1 — LSIL/LIEBG (lesão intraepitelial de baixo grau)</p><p>NIC 2 e 3 — HSIL/LIEAG (lesão intraepitelial de alto grau)</p><p>Carcinoma invasor – Carcinoma invasor</p><p>Vacinas contra HPV</p><p>· Bivalente: protege contra os tipos 16 e 18</p><p>· Quadrivalente: 16, 18, 6 e 11 (distribuição no Brasil)</p><p>· Nonavalente</p><p>Esquema de vacinação no Brasil</p><p>· Quadrivalente para meninos e meninas dos 9 aos 14 anos: duas doses com intervalo de 6 meses entre elas</p><p>· Meninos e meninas 9 aos 45 anos (0, 2 e 6 meses) convivendo com HIV/AIDS, transplantados e em quimioterapia</p><p>Rastreamento do câncer de colo do útero</p><p>· Quem? mulheres sexualmente ativas com idade igual ou superior a 25 anos</p><p>· Como? colpocitologia oncótica</p><p>· Qual frequência?</p><p>· 1 vez por ano – se 2 exames negativos, passa a fazer a cada 3 anos</p><p>· Até quando? até os 64 anos, desde que nos dois exames negativos nos últimos 5 anos</p><p>· Pacientes > 64 anos que nunca fez citologia?</p><p>· Duas citologias normais em intervalo de 1 a 3 anos</p><p>· Se a paciente nunca teve a sexarca: não precisa rastrear</p><p>· Pós-menopausa: estrogenizar antes</p><p>· Gestantes: a mesma diretriz das não grávidas</p><p>· Histerectomizadas</p><p>· Histerectomia total, histerectomia por doença benigna (mioma), sem antecedentes de história de lesão de alto grau: não precisam fazer nunca mais</p><p>· Pacientes imunossuprimidas</p><p>· Dois primeiros exames semestrais, se negativos passa a fazer semestral</p><p>· Se CD4+ < 200 manter semestral</p><p>Passo a passo da investigação</p><p>Colposcopia</p><p>· Ácido acético: coagula as proteínas, ficando branco. O local onde o HPV está proliferando tem muita mitose, logo tem muita proteína</p><p>· Lugol: teste de Schiller</p><p>· Ele é captado por células que possuem glicogênio</p><p>· Regiões com pouco glicogênio não captam o lugol (ficam claras -iodonegativas), quando temos muita proliferação, temos pouco glicogênio devido ao maior consumo</p><p>Achados menores</p><p>Células escamosas atípicas de significado indeterminado</p><p>· Possivelmente não neoplásicas</p><p>· < 25: a cada 3 anos</p><p>· de 25 a 29: a cada 12 meses</p><p>· > = 30 anos: 6/6 meses</p><p>· Não podendo afastar lesão de alto grau</p><p>· Encaminhar para a colposcopia</p><p>Células glandulares atípicas de significado indeterminado</p><p>· Possivelmente não neoplásicas</p><p>· Não podendo afastar lesão de alto grau</p><p>· Encaminhar para a colposcopia</p><p>Células atípicas de origem indefinida</p><p>· Possivelmente não neoplásicas</p><p>· Não podendo afastar lesão de alto grau</p><p>· Encaminhar para a colposcopia</p><p>Lesão de baixo grau (LSIL/LIEBG):</p><p>· <25 anos: repetir a cada 3 anos</p><p>· > = 25 anos: repetir a cada 6 meses</p><p>Lesão de alto grau ou lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasão</p><p>· Encaminhar para a colposcopia</p><p>Carcinoma escamoso invasor</p><p>· Colposcopia</p><p>Adenocarcinoma in situ ou invasor</p><p>· Colposcopia</p><p>CRITÉRIOS PARA O VER E TRATAR</p><p>Tratamento</p><p>· NIC I: regressão espontânea em 57% dos casos</p><p>· NIC II e III: chance de regressão menor, precisa tratar</p><p>· Exérese da lesão para estudo anatomopatológico</p><p>image10.png</p><p>image18.png</p><p>image15.png</p><p>image6.png</p><p>image17.png</p><p>image11.png</p><p>image2.png</p><p>image7.png</p><p>image3.png</p><p>image16.png</p><p>image8.png</p><p>image5.png</p><p>image12.png</p><p>image24.png</p><p>image13.png</p><p>image9.png</p><p>image22.png</p><p>image20.png</p><p>image4.png</p><p>image1.png</p><p>image23.png</p><p>image19.png</p><p>image14.png</p><p>image21.png</p>