Neoplasia de colo uterino

Prévia do material em texto

NEOPLASIA DE COLO UTERINO 
 
NOÇÕES INICIAIS 
• Câncer cervical começa a partir dos 30 anos até o pico entre 50-60 anos 
• HISTOLOGIA MAIS COMUM: Carcinoma de células escamosas (85-90% dos casos) 
• Principal fator de risco para lesões intraepiteliais de alto grau precursoras do câncer de 
colo uterino: infecção pelo HPV. Infecções persistentes evoluem para ca de colo uterino! 
• HPV: IST mais comum no mundo! Regressão espontânea em 6-18 meses 
• Subtipos mais oncogênicos do HPB: HPV 16 e HPV 18! 
• Mesmo vacinadas, mulheres devem fazer colpocitopatologia pois vacina não protege 
contra todos os subtipos oncogênicos do HPV! 
• ZT: Concentra mais de 90% das lesões precursoras ou malignas do colo de útero! 
 
ANATOMIA, HISTOLOGIA E FISIOLOGIA DO COLO UTERINO 
1) Parte interna = canal cervical ou endocérvice 
- Endocérvice constituída por epitélio colunar simples produtor de muco 
2) Parte externa em contato com vagina = ectocérvice 
- Ectocérvice constituída por epitélio escamoso e estratificado não queratinizado 
3) Junção escamocolunar (JEC) = linha juncional entre ecto e endocérvice. Sua localização 
varia de acordo com o período hormonal da mulher. 
- Na infância e pós-menopausa: JEC dentro do canal cervical 
- Menacme: Exteriorização da JEC ativa no orifício externo ou para fora deste denominada 
ectropia ou eversão. Epitélio colunar em ambiente vaginal ácido e hostil sofre metaplasia de 
células subcolunares de reserva em células escamosas originando zona de transformação! 
- Na ectropia ou eversão, a transformação do epitélio colunar pode ser em epitélio escamoso 
metaplásico maduro com reservas de glicogênio ou epitélio atípico por influência do HPV! 
Observação de mácula rubra no exame especular. 
4) Zona de transformação (ZT): Região que demarca a metaplasia escamosa. Área entre JEC 
original mais distal (primitiva) e a nova JEC. Pode haver obstrução dos ductos excretores de 
glândulas cervicais originando os cistos de Naboth. 
 
 
 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA E HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA 
- 16 590 casos novos de ca de colo de útero entre 2020-2022 
- 15,43 novos casos para 100 mil mulheres 
- Até 80% das mulheres sexualmente ativas adquirem HPV, porém malignidade é rara! HPV 
é fator necessário, mas não suficiente no desenvolvimento de malignidade 
- NA MAIORIA DAS VEZES, infecção cervical pelo HPV é transitória e regride entre 6 meses 
até 2 anos após ter ocorrido a infecção! 
- NA MINORIA DOS CASOS, vírus oncogênico desenvolve lesões precursores sendo 
necessária identificação e tratamento precoce para impedir progressão do carcinoma! 
- Outros fatores relacionados à progressão ou regressão das lesões: imunidade, genética 
comportamento sexual, tabagismo e idade (mulheres < 30 anos mais chance de regressão!) 
 
 
- EVOLUÇÃO: Transformações intraepiteliais progressivas que podem evoluir para lesão 
cancerosa invasora em um prazo de dez a quinze anos: 
- LESÕES INTRAEPITELIAIS ESCAMOSAS DE BAIXO GRAU (LSIL): citologia da infecção por HPV, 
não representa lesões cancerígenas precursoras, grande possibilidade de regressão! 
- LESÕES INTRAEPITELIAIS ESCAMOSAS DE ALTO GRAU (HSIL): potencial para progressão, 
alvo da prevenção secundária do câncer de colo uterino! 
 
FATORES DE RISCO 
- Infecção pelo HPV 
• 12 tipos de risco oncogênico (principalmente 16 e 18) 
- Tipo 16: carcinoma de células escamosas 
- Tipo 18: adenocarcinomas 
• HPV de tipos 6, 11, 42, 43, 44 
- Causam condilomas genitais e papilomas laríngeos benignos 
- Início precoce da atividade sexual 
- Número de parceiros sexuais 
- Outras IST’s 
- Uso de anticoncepcionais orais 
- Deficiências vitamínicas (vitamina A e C) 
- Tabagismo 
- Imunidade 
- Baixo nível socioeconômico 
- Má higiene genital 
- Multiparidade 
- Desnutrição 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- Na maioria das vezes, infecção por HPV é assintomática com lesões subclínicas vistas 
apenas após aplicação do ácido acético e solução de lugol ou pela colposcopia! 
- Lesões clínicas únicas ou múltiplas, restritas ou difusas, tamanho variável, planas ou 
exofíticas (condiloma acuminado). Localizações comuns: vulva, períneo, região perianal, 
vagina, colo do útero. Áreas extragenitais: conjuntiva, mucosa nasal, oral, laríngea. 
- A depender do tamanho, lesões podem ser dolorosas, friáveis e/ou pruriginosas! 
ESTÁGIO DE CA DE COLO UTERINO: 
- Nos estágios mais avançados, os sintomas são: sangramento vaginal, leucorreia, dor pélvica 
- Exame especular: Sangramentos, tumorações, ulcerações ou necrose do colo. 
- Toque vaginal: Alterações de forma, tamanho, consistência e mobilidade do colo. 
 
PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO HPV 
Uso de preservativos, vacinas anti-hpv (HPV4 – M e H; HPV2 – apenas mulheres) 
 
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA 
Rastreamento + diagnóstico precoce 
1)DIAGNÓSTICO PRECOCE: 
• HISTÓRIA CLINICA: investigar corrimento vaginal, dor, perda sanguínea anormal 
- Perda sanguínea -> Sinusorragia (após o coito) ou metrorragia (pos-menopausa) 
- Queixas de corrimento vaginal fétido e dor pélvica (estágios avançados) 
- Ca pode se propagar por contiguidade (vagina, corpo uterino, paramétrio, paracolpo, bexiga e 
reto), por via linfática ou via hematogênica 
- Extensão para a parede pélvica causa dor ciática ou dor lombar + hidronefrose 
- Envolvimento metastático dos linfonodos ilíacos e para-aórticos, acometendo raízes 
lombossacras com dor lombar 
- Invasão retal ou vesical provoca hematúria ou hematoquezia 
 
• EXAME FÍSICO 
- Inspeção da vulva, vagina e colo: aspecto, forma, lesões ou tumores (pólipos, condilomas, 
papilomas), aparência, cor, viscosidade das secreções 
- Toque vaginal: espessamentos ou irregularidades das paredes vaginais, investigar tumor em 
fórnices vaginais, estimar tamanho do tumor no toque bimanual 
- Toque retal: Verificar infiltração dos paramétrios. Avaliar volume do tumor, extensão para os 
paramétrios e, em caso de acometimento, avaliar a fixação à parede pélvica 
 
 2)RASTREAMENTO: Teste ou exame para população assintomática visando identificar lesões 
precursoras ou sugestivas de câncer, encaminhando para investigação e tratamento! 
 
• COLPOCITOLOGIA (CITOPATOLÓGICO) 
- Método de rastreio do ca de colo uterino e lesões precursoras 
- Fornece informações sobre patologia de órgão ou histologia alterada do colo 
- TÉCNICA UTILIZADA: Esfregaço celular coletado por espátula de Ayre e escova endocervical, 
juntando material de amostra ectocérvice e endocérvice, respectivamente, com técnica de 
coloração de Papanicolau! 
 
 
 
 
SISTEMA DE BETHESDA 
• ALTERAÇÕES CELULARES BENIGNAS (Ex. metaplasia escamosa imatura) 
ATIPIAS CELULARES ESCAMOSAS: 
• EPITÉLIO DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US) 
• LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU (LSIL) – displasia leve, NIC1 
• LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRAU (HSIL) – NIC2, NIC3, carcinoma in situ 
• CARCINOMA INVASOR DE CÉLULAS ESCAMOSAS 
 
OBS: Quando atipia celular atinge toda a espessura do epitélio, mas não ultrapassa membrana 
basal a lesão é denominada de carcinoma in situ. 
 
DIRETRIZES DE RASTREAMENTO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE: 
- Entre 25 e 64 anos, a periodicidade é uma vez por ano e, após 2 exames anuais consecutivos 
negativos, realizar novos exames a cada 3 anos! 
- Início da coleta aos 25 anos de idade para mulheres com atividade sexual seguindo até 64 anos 
de idade, sendo interrompida após os 64 se houver 2 exames negativos consecutivos nos últimos 
5 anos, com intervalo anual! 
- Pacientes com mais de 64 anos sem nenhum teste prévio devem realizar dois exames com 
intervalos de 1 a 3 anos. Se ambos testes forem negativos, não precisam de mais exames! 
- Realiza-se colpocitologia em mulheres grávidas com JEC exteriorizada! 
- No período pós-menopausa, rastreamento citológico causa falso-positivos devido ao 
hipoestrogenismo e o seguimento é feito de acordo com exames prévios! 
 
 
 
 
• COLPOSCOPIA 
- Visualização docolo uterino através de colposcópio após aplicação de ácido acético a 5% 
e lugol, sendo útil para identificar variações de espessura, contorno, relevo, cor do epitélio 
e alterações vasculares delimitando área acometida e local da biópsia, contribuindo 
também para a escolha da terapêutica adequada. Útil no diagnóstico de lesões precursoras 
e fases iniciais do ca de colo uterino! 
- INDICAÇÕES DA COLPOSCOPIA: Resultado citológico de HSIL, duas citologias com ASC-US, 
duas citologias com LSIL, resultado citológico de AGC, colposcopia insatisfatória (sem 
visualização da JEC), pacientes imunossuprimidos com LSIL na citologia, alteração à inspeção 
visual do colo com espéculo mesmo com citopatologia negativa para malignidade! 
- CLASSIFICAÇÃO: 
1) Exame adequado ou inadequado? (inflamação, sangramento, cicatriz) 
2) Descrição da JEC (completamente visível, parcialmente visível ou não visível) 
3) Classificação da ZT (tipo 1, 2 ou 3) 
 
- ÁCIDO ACÉTICO: coagulação de proteínas citoplasmáticas do epitélio alterado. Quanto mais 
proteínas, mais esbranquiçada fica a lesão! 
- LUGOL: Solução iodo-iodetada que cora glicogênio das células tornando elas mais escuras 
quanto mais glicogênio. Células normais tornam-se escuras e celulas alteradas não se coram! 
(Teste de Schiller positivo quando iodo é negativo – coloração amarelo-mostarda; teste negativo 
quando o iodo é positivo – colaração marrom-escuro) 
 
 
 
 
• ESTUDO HISTOPATOLÓGICO 
- Padrão-ouro para diagnóstico de afecções cervicais 
- Define conduta terapêutiva 
- Material obtido por biópsia incisional dirigida através de colposcopia 
- Análise define natureza da lesão: benigna, pré-neoplásica ou neoplásica 
- Nos casos de lesões malignas ou pré malignas: define grau de diferenciação, extensão do tumor 
- Tipo histológico mais frequente: CARCINOMA EPIDERMOIDE (80% dos casos) 
- ADENOCARCINOMA: 15% dos casos de tumores de colo uterino 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTADIAMENTO DO CA DE COLO DE ÚTERO 
 
 
TRATAMENTO 
Cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou quimiorradioterapia 
• Exérese da zona de transformação: Na suspeita de microinvasão, a excisão tipo 3 
(conização a frio) enquanto procedimento diagnóstico passa a ser terapêutico se 
houver carcinoma in situ confirmado por histopatologia (estádio IA). 
• Histerectomia tipo 1 (estádio Ia1) 
• Traquelectomia radical: remoção de maior parte ou totalidade do colo uterino, de 
segmento contíguo dos paramétrios e dos fundos de saco vaginais além da 
linfadenectomia pélvica por via laparoscopia (estádio Ia2, Ib1) 
• Histerectomia radical (tipo II, III, IV e V) 
• Radioterapia primária (exceto IVB): Não há indicação de radioterapia nesses 
pacientes com metástases à distância. Para tratamento do estádio IVB, é feita 
quimioterapia com controle sintomático! 
• Quimiorradioterapia concomitante (cisplatina em dose semanal + radio) 
• Radioterapia adjuvante pós-operatória