Caso Clínico Interpretação de Casos Clínicos

Prévia do material em texto

<p>Caso Clínico: Rinossinusite Aguda</p><p>Queixa principal:</p><p>Paciente relata congestão nasal, dor facial e cefaleia há 7 dias.</p><p>História da doença atual:</p><p>Paciente ANJ, sexo feminino, 35 anos, natural e procedente de Valença – BA,</p><p>previamente saudável, refere início há 7 dias de congestão nasal, acompanhada</p><p>de dor na face, especialmente na região frontal e maxilar. Relata também</p><p>cefaleia frontal intensa, piorando ao abaixar a cabeça, e secreção nasal espessa,</p><p>inicialmente clara, mas que nos últimos dias se tornou amarelada-esverdeada.</p><p>A paciente refere ainda sensação de pressão nos ouvidos e redução do olfato.</p><p>Negou febre, mas refere sensação de cansaço e mal-estar.</p><p>História médica pregressa:</p><p>Sem comorbidades.</p><p>Não faz uso contínuo de medicamentos.</p><p>Relata episódios prévios de rinite alérgica.</p><p>Exame Físico:</p><p>Sinais Vitais:</p><p>Temperatura: 37,5°C (afebril)</p><p>Frequência cardíaca: 82 bpm (normocardíaca)</p><p>Frequência respiratória: 18 irpm (eupneica)</p><p>Pressão arterial: 120/80 mmHg (normotensa)</p><p>Saturação de oxigênio: 98% em ar ambiente</p><p>Cabeça e Pescoço:</p><p>Inspeção da face: Sem alterações, sem edema visível ou eritema. Paciente</p><p>refere dor à palpação na região frontal e maxilar.</p><p>Palpação dos seios paranasais: Dor à palpação nos seios maxilares e frontais,</p><p>bilateralmente. Sem sinais de edema significativo.</p><p>Percussão dos seios paranasais: Presença de dor referida nas regiões frontal e</p><p>maxilar.</p><p>Olhos:</p><p>Inspeção: Conjuntivas normais, sem sinais de hiperemia ou icterícia. Pupilas</p><p>isocóricas e fotorreagentes.</p><p>Reflexos: Presença de reflexos pupilares diretos e consensuais normais.</p><p>Mobilidade ocular: Preservada, sem dor ou limitação dos movimentos oculares.</p><p>Nariz:</p><p>Inspeção externa: sem deformidades ou alterações visíveis.</p><p>Rinoscopia anterior:</p><p>Mucosa nasal: com hiperemia e edemaciada.</p><p>Secreção: presença de secreção mucopurulenta em ambas as fossas nasais.</p><p>Septum nasal: alinhado, sem desvio significativo.</p><p>Cornetos nasais: hipertrofiados.</p><p>Orofaringe:</p><p>Inspeção: Mucosa orofaríngea rosada, sem hiperemia ou exsudato.</p><p>Amígdalas: De tamanho normal, sem sinais de inflamação ou exsudato</p><p>purulento.</p><p>Úvula: Centralizada.</p><p>Palpação de linfonodos: Linfonodos submandibulares e cervicais anteriores</p><p>discretamente aumentados e dolorosos à palpação.</p><p>Ouvidos:</p><p>Otoscopia:</p><p>Conduto auditivo externo: sem cerume excessivo ou sinais de infecção.</p><p>Membrana timpânica: translúcida, sem sinais de otite ou perfuração.</p><p>Tubo de Eustáquio: sem sinais de obstrução.</p><p>Pescoço:</p><p>Inspeção: sem massas visíveis ou deformidades.</p><p>Palpação: ausência de bócio, massas ou linfadenomegalia significativa.</p><p>Mobilidade: preservada, sem dor ou rigidez.</p><p>Sistema Respiratório:</p><p>Inspeção: tórax simétrico.</p><p>Palpação: expansibilidade torácica preservada e simétrica.</p><p>Percussão: som claro pulmonar, sem alterações.</p><p>Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular audíveis e distribuídos universalmente,</p><p>sem ruídos adventícios (roncos, sibilos ou estertores).</p><p>Sistema Cardiovascular:</p><p>Inspeção: sem alterações visíveis no precórdio.</p><p>Ausculta cardíaca: ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas em dois</p><p>tempos, sem sopros, estalidos ou atritos.</p><p>Abdome:</p><p>Inspeção: abdome plano, sem cicatrizes ou lesões visíveis.</p><p>Ausculta: RHA presentes, normoativos.</p><p>Palpação superficial e profunda: indolor.</p><p>Percussão: som timpânico predominante, sem visceromegalias.</p><p>Extremidades:</p><p>Inspeção: acianóticas, sem edema ou lesões.</p><p>Pulsos periféricos: presentes, palpáveis e simétricos.</p><p>Mobilidade e força muscular: preservadas, sem dor ou limitação de movimentos.</p><p>Neurológico:</p><p>Nível de consciência: lucida e orientada em tempo e espaço.</p><p>Força muscular: preservada em todos os membros.</p><p>Sensibilidade: preservada.</p><p>Coordenação motora: preservada.</p><p>Reflexos osteotendinosos: presentes e simétricos.</p><p>Hipótese Diagnóstica:</p><p>Rinossinusite aguda bacteriana, considerando o tempo de sintomas superior a 7</p><p>dias, a presença de secreção mucopurulenta, e dor facial associada.</p><p>Solicitação de Exames:</p><p>Hemograma completo – avaliar sinais de infecção (leucocitose).</p><p>Proteína C-reativa (PCR) – avaliar presença de inflamação.</p><p>Tomografia Computadorizada (TC) de Seios da Face – se os sintomas</p><p>persistirem após o tratamento inicial, para avaliar complicações do quadro.</p><p>Swab nasal para cultura – Em caso de resistência ao tratamento, para identificar</p><p>o agente etiológico e direcionar a antibioticoterapia.</p><p>Tratamento:</p><p>Medicamentoso:</p><p>Amoxicilina + Clavulanato (875/125 mg) – Tomar 1 comprimido a cada 12 horas</p><p>por 10 dias.</p><p>Descongestionante nasal (Pseudoefedrina 60 mg) – Tomar 1 comprimido a cada</p><p>12 horas por 5 dias. Não utilizar em caso de hipertensão ou problemas cardíacos.</p><p>Analgésico (Paracetamol 500 mg) – Tomar 1 comprimido a cada 6 horas em</p><p>caso de dor ou febre.</p><p>Lavagem nasal com solução salina isotônica – 3 vezes ao dia.</p><p>Orientações ao Paciente:</p><p>Manter-se hidratado.</p><p>Evitar exposição a alérgenos conhecidos e ambientes com ar condicionado ou</p><p>muito secos.</p><p>Retornar em 5-7 dias para reavaliação ou imediatamente em caso de piora dos</p><p>sintomas.</p><p>Caso não haja melhora após 72 horas de tratamento, reavaliar a possibilidade</p><p>de complicações ou considerar resistência bacteriana.</p>