Caso - Dependente

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<p>Printed by: 2093024292@YDUQS.edu.br. Printing is for personal, private use only. No part of this book may be reproduced or transmitted without publisher's prior permission. Violators will be prosecuted. 322 Casos Clínicos do DSM-5 uma restrição atípica nos assuntos que podia Leituras Recomendadas abordar. Em outras palavras, ele ficou cien- te de uma reação de contratransferência na Perry JC: Cluster C personality disorders: avoi- qual ficou com medo de ferir os sentimen- dant, obsessive-compulsive, and dependent, tos da sra. Herbert. Depois de compartilhar in Gabbard's Treatments of Psychiatric Di- sorders, 5th Edited by Gabbard GO. suas próprias preocupações de que ela se Washington, DC, American Psychiatric Pu- sentiria criticada por seus comentários, tanto blishing (in press) psiquiatra quanto a paciente conseguiram Sanislow CA, Bartolini EE, Zoloth EC: Avoi- investigar sua história e aprofundar a alian- dant personality disorder, in Encyclopedia ça terapêutica com maior facilidade. Uma of Human Behavior, 2nd Edition. Edited by aliança forte ajuda a mitigar o sofrimento e Ramachandran VS. San Diego, CA, Academic a vergonha, e aumenta a probabilidade de Press, 2012, PP 257-266 uma investigação mais minuciosa para co- morbidades frequentes e também para uma transição mais suave para o tratamento. CASO 18.9 Falta de Autoconfiança Raymond Raad S. Appelbaum Nate Irvin era um homem branco, de mas tinha dificuldades para tomar decisões 31 anos, que buscou atendimento psiquiá- independentes, por menos importantes trico ambulatorial devido a "falta de auto- que fossem. A situação era "deprimente", confiança". Ele relatou dificuldades antigas afirmou, mas não era novidade. em ter uma postura afirmativa e estava es- sr. Irvin também relatou insatisfação pecificamente angustiado por estar "empa- em seus relacionamentos com mulheres. cado" há dois anos em seu emprego atual Descreveu uma série de relacionamentos "sem perspectivas" como assistente admi- que duraram vários meses ao longo dos nistrativo. Desejava que alguém lhe disses- dez anos anteriores, que terminaram ape- se que rumo seguir, para não ter de encarar sar de "fazer tudo o que estava a meu al- "fardo" de tomar uma decisão. No traba- cance". Seu relacionamento mais recente lho, achava fácil seguir as ordens do chefe, havia sido com uma cantora de opera. Ele Printed by: 2093024292@YDUQS.edu.br. Printing is for personal, private use only. No part of this book may be reproduced or transmitted without publisher's prior permission. Violators will be prosecuted.</p><p>Transtornos da Personalidade 323 relatou ter ido a várias e até ter tido Diagnósticos aulas de canto para apesar de nem gostar tanto assim de música. re- Transtorno da personalidade depen- lacionamento terminara recentemente por dente. motivos que não ficaram claros. Afirmou Transtorno por uso de benzodiazepíni- que seu humor e sua autoconfiança esta- cos. vam ligados a seus namoros. Ficar solteiro deixava desesperado, mas o desespero Discussão dificultava ainda mais conseguir uma na- morada. Disse que se sentia preso nesse Irvin tem uma necessidade excessiva ciclo. Desde o último rompimento, havia de que alguém cuide e tome decisões por ele. ficado bastante triste, com choros frequen- Ele apresenta dificuldade tomar decisões tes. Foi essa depressão que o levou a bus- de forma independente e deseja que outros car tratamento. Ele negou todos os outros façam por ele. Carece de confiança para dar sintomas de depressão, incluindo proble- início a projetos ou fazer coisas autonoma- mas com sono, apetite, energia, ideação mente, geralmentes sente incomodado por suicida e capacidade de ter prazer em ati- ficar sozinho e evita conflitos de opinião, vidades. mesmo sobre questões corriqueiras. Faz de sr. Irvin inicialmente negou tomar tudo para buscar e manter relacionamentos medicamentos, mas por fim revelou que, e obter apoio e incentivo de outros. um ano antes, seu clínico geral receitara Irvin, portanto, satisfaz 0,5 mg de alprazolam por dia para "ansie- nos seis dos oito critérios do DSM-5 (ape- Sua dose aumentou e, no momento nas cinco são necessários) para transtor- da avaliação, sr. Irvin estava tomando 5 no da personalidade dependente. Para mg por dia e obtinha receitas de três médi- satisfazer os critérios diagnóstico, cos diferentes. A redução da dose gerava esses padrões também precisam se encai- ansiedade e tremores. xar nos critérios gerais de um transtorno sr. Irvin negou história da personalidade (i.e., os sintomas preci- familiar ou pessoal anterior, incluindo con- sam ser diferentes das expectativas cul- sultas ambulatoriais. turais e constantes, inflexíveis, globais e Depois de ouvir sua história, a psiquia- associados sofrimento e/ou prejuízo do tra ficou preocupada com uso crescente funcionamento). Os sintomas do sr. Irvin de alprazolam pelo sr. Irvin e suas dificul- satisfazem esse padrão. Além disso, eles dades crônicas em ser independente. Ela são persistentes, debilitantes e estão fora achou que diagnóstico mais preciso fos- das expectativas normais para um homem se transtorno por uso de benzodiazepínico adulto saudável na sua faixa etária. com um transtorno da persona Muitos diagnósticos po- lidade, Contudo, estava preocupada com dem intensificar traços de personalidade de- os efeitos negativos não intencionais que pendente ou serem comórbidos com o trans- esses diagnósticos poderiam ter sobre pa- torno da personalidade dependente. No ciente, incluindo seu emprego e seu plano caso desse paciente, é importante levar em de saúde, bem como a forma como ele lida- consideração um transtorno do humor, por- ria com outros clínicos no futuro. No regis- que ele se apresenta com "depressão" que tro médico eletrônico do paciente, digitou se agravou recentemente. Alguns pacientes um diagnóstico de "transtorno de adapta- com transtornos do humor podem apresen- ção com humor deprimido". Duas semanas tar sintomas que se assemelham a transtor- mais tarde, a companhia de seguros do nos da personalidade, de forma que se esse Irvin perguntou sobre seu diagnóstico, e paciente estiver no meio de um episódio de- ela forneceu a mesma informação. pressivo maior, seus sintomas de dependên- Printed by: 2093024292@YDUQS.edu.br. Printing is for personal, private use only. No part of this book may be reproduced or transmitted without publisher's prior permission. Violators will be prosecuted.</p><p>324 Casos Clínicos do DSM-5 cia podem estar confinados a esse episódio. Quando os diagnósticos são registra- Contudo, Irvin nega outros sintomas de dos com imprecisão em prontuários médi- depressão e não satisfaz os critérios para ne- cos com o propósito de proteger pacientes, nhum dos transtornos depressivos. o efeito pode acabar sendo o oposto. Os Vale destacar que sr. Irvin usa alpra- clínicos posteriores que analisarão os re- zolam. Ele vem tomando medicamento gistros podem não dispor de informações em quantidades crescentes ao longo de um críticas quanto à apresentação do paciente período de tempo maior do que preten- e seu tratamento. Por exemplo, se sr. Ir- dido. Para obter um estoque adequado, ele vin precisasse com urgência de uma recei- consegue receitas de três médicos diferen- ta de benzodiazepínicos, um psiquiatra de tes. Desenvolveu tolerância (resultando plantão poderia não ter a par- em aumento da dosagem) e abstinência tir de seu prontuário, sobre seu padrão de (conforme demonstrado por ansiedade e abuso da substância ou de sua dependên- tremores). Supondo que uma investigação cia fisiológica. Como um médico que "não mais aprofundada confirmaria prejuízo ou quer causar problemas", a psiquiatra do sr. sofrimento clinicamente significativos, Irvin tentou protegê-lo de estigma, mas em sr. Irvin satisfaz os critérios para transtor- vez disso, expôs a risco médico. no por uso de Devido à médico tem outras responsabilidades sua história de uso e à sua tendência a não do paciente. Quando o médico ser totalmente sincero, será muito impor- paciente concordam em aceitar pagamento tante investigar, com tato, a possibilidade de uma companhia de seguros, médico de que ele esteja usando outras substâncias pode ser obrigado a fornecer a empresa e incluindo álcool, tabaco, drogas ilícitas e às agências governamentais uma quanti- fármacos prescritos, como dade razoável de informações clínicas ge- A psiquiatra, nesse caso, se depara com nuínas. A falta de transparência equivale um conflito frequente na clínica. a fraude e pode ser levada a juízo. Além A documentação dos do pa- disso, embora pertencer à profissão médica ciente em prontuários médicos e sua divul- ofereça vários privilégios, também envolve gação para terceiros às vezes pode acabar responsabilidades. Logro no diagnóstico tendo efeitos sobre a cobertura do plano de pode parecer um esforço inócuo para pro- saúde do paciente ou sobre sua situação de deficiência e pode levar a estigma, tanto den- teger paciente, mas a desonestidade afeta tro como fora do sistema de saúde. Devido a de forma negativa a reputação de toda uma essa realidade, os psiquiatras podem se categoria de profissionais, reputação que é tir tentados a registrar apenas menos grave fundamental para a capacidade de oferecer de vários diagnósticos ou, às vezes, registrar tratamento a pacientes futuros. transtornos imprecisos, mas supostamente menos perniciosos. Neste caso, a psiquiatra Leituras Recomendadas fez ambos. Embora paciente tenha humor deprimido, ele não satisfaz os critérios para Appelbaum PS: Privacy in psychiatric treat- o transtorno de adaptação registrado pela ment: threats and responses. Am J Psychiatry psiquiatra. Contudo, ele realmente parece 159(11):1809-1818, 2002 Howe E: Core ethical questions: what do you satisfazer os critérios tanto para transtornos do when your obligations as a psychiatrist da personalidade dependente como para conflict with ethics? Psychiatry 7(5):19-26, transtorno por uso de benzodiazepínicos, 2010 mas nenhum desses diagnósticos mais gra- Mullins-Sweatt SN, Bernstein DP, Widiger TA: ves (e que potencialmente causam maior Retention or deletion of personality disorder estigma) foi incluído no prontuário ou infor- diagnoses for DSM-5: an expert consensus mado à companhia de plano de saúde. approach. J Pers Disord 26(5):689-703, 2012</p>