BASES EPISTEMOLÓGICAS 6

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AULA 6 
BASES EPISTEMOLÓGICAS, 
TEÓRICAS E EMPÍRICAS DA 
PSICOTERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL 
Profª Andréia Cristina dos Santos Kleinhans 
 
 
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INTRODUÇÃO 
Finalização do tratamento e estudo de caso em terapia cognitiva 
Uma dúvida frequente dos terapeutas que realizam a supervisão clínica 
em terapia cognitiva diz respeito a como aplicar a teoria na prática clínica. Alguns 
questionamentos frequentes são: “como devo proceder na primeira sessão?”; 
“que material devo utilizar para coletar dados?”; e “devo explicar sobre o modelo 
cognitivo?”. Outras dúvidas incluem: “em que momento devo iniciar a 
conceitualização?”; “como desenvolver uma boa formulação de caso?”; e “como 
devo finalizar o tratamento e conduzir para o encerramento?”. 
Para essas dúvidas, os autores cognitivistas recomendam que o terapeuta 
mantenha seus estudos e supervisões clínicas para o adequado 
aperfeiçoamento da prática psicoterapêutica. Por outra via, aprender por meio 
de estudo de caso fornece ao clínico boas respostas para essas e outras dúvidas 
que surgem ao longo do processo terapêutico. 
Nas aulas anteriores abordamos os aspectos fundamentais da teoria que 
embasa a prática clínica no âmbito da terapia cognitiva. Para fortalecermos os 
conhecimentos, trabalharemos, nesta aula, dois exemplos de caso clínicos 
publicados em livros de autores cognitivistas, bem como artigos da base de 
dados da Revista Brasileira de Terapia Cognitiva (RBTC). O objetivo desta aula, 
portanto, é tentar responder aos questionamentos utilizando como ferramenta 
recortes de casos clínicos. 
TEMA 1 – TÉRMINO DA TERAPIA 
A terapia cognitiva apresenta, como já vimos, um delineamento breve. 
Isso significa que, tão logo o paciente apresente remissão dos sintomas e 
melhora de seus pontos resilientes e autoconfiança, o terapeuta irá trabalhar 
para o término do tratamento. J. Beck (1997) comenta que o terapeuta prepara 
o paciente para o término do tratamento desde a primeira sessão, dessa forma, 
o paciente tenderá a aceitar o término da terapia de maneira flexível. 
Sobre a dificuldade em encerrar o tratamento em terapia cognitiva, 
Dobson e K. Dobson (2010, p.145) comentam: 
[...] Na realidade clínica, os clientes frequentemente apresentam 
problemas complexos e crônicos que podem ser melhorados, mas não 
 
 
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eliminado em um curto período de tempo. Os terapeutas cognitivo-
comportamentais, na prática clínica, relatam que atendem alguns 
clientes por muito tempo, ou têm encontros “intermitentes”, nos quais 
enfocam novas preocupações das vidas dos clientes. Esses clientes 
podem apresentar um problema que responde ao tratamento, e então 
retornar após alguns meses ou anos com uma preocupação parecida 
ou similar. Os terapeutas que atendem os clientes por períodos muitos 
longos sentem-se, às vezes, culpados e com sensação de 
inadequação, pois seus clientes não melhoram tão rapidamente quanto 
aqueles dos exemplos dos livros, ou porque retornam para buscar mais 
ajuda. Além disso, após ter feito grandes esforços para estabelecer a 
aliança terapêutica e uma boa relação colaborativa com seu cliente, 
você e ele podem relutar em dizer adeus ao tratamento. Na maioria 
dos ambientes clínicos, os terapeutas e seus clientes em geral 
consideram o encerramento da terapia um processo difícil. Com 
frequência os clientes têm sintomas ou problemas residuais e, em 
alguns casos, o término do tratamento é abrupto e pode não 
proporcionar a oportunidade de fazer o trabalho de prevenção de 
recaída que poderia ser ideal. 
De fato, o término do tratamento precisa ser considerado desde as 
primeiras sessões, como afirma J. Beck (1997), entretanto, há situações de 
rompimento de vínculo terapêutico ou ainda características da personalidade do 
paciente que o faz abandonar o processo terapêutico logo no início do 
tratamento. Para casos assim, o terapeuta irá utilizar estratégias que foram 
previstas no contrato terapêutico realizado no início do tratamento. Alguns 
exemplos são: ligar para o paciente, enviar mensagens via canais sociais ou 
respeitar o afastamento sem entrar em contato, é recomendado que a decisão 
esteja coerente com o que foi acordado. 
Se a interrupção unilateral acontece com frequência na prática clínica, em 
outra mão também pode ocorrer a dependência por parte do paciente ao 
processo terapêutico. Há casos, por exemplo, de condições mentais específicas 
em que o paciente poderá desenvolver um laço disfuncional com o terapeuta e, 
para que isso não ocorra, Dobson e K. Dobson (2010, p.145) listam algumas 
estratégias para identificar e lidar com a dependência: 
[...]1. Estimule os clientes a terem responsabilidade por seu próprio 
tratamento. As estratégias podem incluir se assegurar de que eles 
decidam sobre suas próprias tarefas de casa e criem seus próprios 
planos de prevenção de recaída. Certifique-se de que ele (e não outras 
pessoas que participem de sua vida) se responsabilizem pelo 
tratamento. Por exemplo, alguns adultos jovens dependem dos pais 
para marcar horário ou para levá-los às sessões. Elimine tais ações 
durante o tratamento, usando exposição gradual ou administração 
contingencial. 2. Muitos clientes atribuem sua mudança durante o 
tratamento a fatores externos, dando “crédito” aos esforços do 
terapeuta, às medicações ou a mudanças no ambiente. Faça com que 
os clientes reconheçam que seus próprios esforços os levam a 
mudança, incluindo a decisão de tomar medicamentos e de tolerar os 
efeitos colaterais, de ir a terapia, de fazer as tarefas de casa e de 
 
 
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envolver-se no difícil trabalho do tratamento, incluindo ideias ou 
estratégias em que ele pensaram independentemente. 3. Esteja ciente 
da tendência de alguns clientes de buscar a aprovação do terapeuta. 
Essa tendência é particularmente verdadeira para os clientes que 
carecem de eficácia própria ou que estejam inseguros sobre si 
próprios, ou ansiosos. Pode ser útil identificar essa tendência como um 
problema na formulação clínica do caso e trabalhar para sua redução. 
4. Em geral, quanto mais dependentes os clientes tendem a ser, mais 
importante é tê-los no comando o tratamento. Esse controle pode 
incluir mais estruturação das sessões de terapia e o desenvolvimento 
de tarefas de casa e de planos para a recaída. Também pode incluir a 
aprendizagem de maneira de administrar a crise ou problemas que não 
implique contato com o terapeuta. Se os clientes administram crises 
sozinhos com sucesso, então sua confiança provavelmente aumente. 
5. Utilize recursos adicionais a terapia cognitivo-comportamental 
individual. Os clientes dependem, de maneira ideal, de múltiplos 
recursos, incluindo aqueles que estejam relativamente separados do 
sistema de saúde mental. Esses recursos podem incluir 
aconselhamento vocacional ou serviços de emprego, serviços de lazer 
e de recreação, aconselhamento nutricional ou outras modalidades de 
tratamento, tais como tratamento em grupo ou terapia familiar. Por 
meio desse processo, os clientes aprendem como acessar recurso 
comunitários contínuos e a reduzir sua dependência da psicoterapia. 
6. Leve os clientes gradualmente a “desapegarem-se” da terapia, 
reduzindo a frequência das sessões, assim como do modo como as 
sessões são conduzidas. Se os clientes ficam altamente ansiosos por 
não ter sessões regulares, estimule-os a ver esse fato como um 
experimento de independência, e planeje uma sessão de seguimento 
para revisar o experimento. O uso de ligações telefônicas rápidas ou 
de verificação de entrada de mensagens eletrônicas pode ajudar neste 
processo. Os clientes sentem-se com frequência, mais confortáveis 
com a redução da frequência das sessões se receberem informações 
do tipo “o que fazer se...?” Essas informações podem incluir uma linha 
telefônica para administração de crise, contatos de emergência ou 
planos de intervenção de crise. 7. Faça um acordo com o cliente sobre 
fazer uma pausa temporária no tratamento, com uma sessão e 
seguimentoplanejada para avaliar a resposta do cliente à falta de 
tratamento. Desaconselhe-o a assumir outra forma de tratamento se o 
objetivo da pausa for o de testar a independência do cliente. 8. Permita 
a discordância. Se você acha que é uma boa ideia terminar o 
tratamento e seu cliente, não, diga-lhe isso. Se você acredita que 
continuar o tratamento pode não só ser inútil, mas também prejudicial 
no que se refere à independência seja franco sobre essa preocupação 
e estimule seu cliente a fazer uma pausa na terapia. Em alguns casos, 
pode ser bom indicar seu cliente a outro tipo de serviço ou a um grupo 
de apoio comunitário. 
Uma vez identificada a dependência, algumas atividades podem ser 
propostas para a reflexão. J. Beck (1997) sugere que o paciente faça uma lista 
de vantagens e desvantagens em espaçar ou diminuir gradativamente as 
sessões, com o objetivo de o paciente sentir-se encorajado a seguir sem o 
tratamento. 
Uma dúvida frequente é sobre quando terminar a terapia. De acordo com 
Dobson e K. Dobson (2010), é aconselhável conversar sobre o tempo de 
tratamento quando se inicia o tratamento, assim, a formulação e a 
conceitualização serão programadas dentro desse prazo. Caso seja necessário 
 
 
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maior número de sessões, é importante conversar a respeito do prosseguimento 
e desenvolver um novo plano de tratamento a partir de então. Ainda segundo as 
autoras, é eficaz finalizar a terapia quando os objetivos foram atingidos e, 
sobretudo, “quando os fatores causativos subjacentes hipotéticos mudarem (por 
exemplo, crenças, esquemas ou situações precipitantes, tais como estresse 
familiar ou no trabalho)” (Dobson e K. Dobson, 2010, p.156). 
Há casos de interrupção brusca por parte do paciente, para tais situações 
as autoras recomendam que o terapeuta procure realizar a supervisão clínica ou, 
ainda, conversar com um colega para pensar em estratégias funcionais para lidar 
com essas condições. 
 
TEMA 2 – PREVENÇÃO DE RECAÍDA 
Uma vez que a dupla terapêutica concorda com o espaçamento das 
sessões, ou seja, sessões quinzenais seguidas de uma sessão por mês, depois 
uma sessão a cada dois meses, finalizando-se com uma sessão semestral ou 
anual, é recomendada uma conversa sobre a prevenção de recaída, que poderá 
ser realizada nas últimas sessões (duas ou três) antes do encerramento. 
Sobre a prevenção de recaída, as autoras Dobson e K. Dobson (2010, 
p.157) comentam que: 
[...] A prevenção de recaída é a fase final da maioria dos tratamentos 
cognitivos-comportamentais, embora implementá-la requeira a 
melhoria dos problemas ou sintomas do cliente. A prevenção de 
recaída inclui uma revisão do tratamento, a criação de um plano para 
o futuro e a discussão tanto sobre os sentimentos do cliente quanto do 
terapeuta sobre a finalização da terapia. [...] Em alguns casos, a 
prevenção da recaída é uma parte da terapia, em particular quando o 
problema clínico é crônico ou recorrente. Na maioria dos casos, 
contudo, a prevenção da recaída ocorre nas últimas duas ou três 
sessões. Os clientes que estiveram em tratamento por um longo 
período, devido a natureza crônica ou complexa de seus problemas, 
podem requerer mais ajuda durante essa fase. [...] O ideal é que ambas 
as partes finalizem a terapia com a sensação de fechamento do 
tratamento. Assim, mesmo que pareça paradoxal, próximo a conclusão 
do tratamento é útil prever reveses, o que estimula o realismo e a 
discussão sobre como administrar problemas futuros. Sempre que 
ocorrerem reveses na terapia, use-os como oportunidades para novos 
aprendizados. 
As autoras reforçam, ainda, sobre a necessidade de os pacientes 
compreenderem quais são os fatores precipitadores ou gatilhos para 
determinadas preocupações ou problemas, tão logo o paciente perceba, poderá, 
por si só, utilizar as estratégias aprendidas ao longo do tratamento. Para as 
 
 
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autoras, “uma estratégia é escrever uma lista pessoal de sinais de alarme ou 
sintomas e estratégias para enfrentá-los, baseada no trabalho terapêutico 
realizado. Essa lista pode ser mantida em locais em que eles possam recordar 
ou acessar, se necessário” Dobson e K. Dobson (2010, p. 158). 
J. Beck (1997, p. 281) trata da importância de trabalhar um possível 
retrocesso após o término das sessões: 
[...] o terapeuta prepara, no início, o paciente para retrocessos no 
tratamento. Quando se aproxima o término, o terapeuta encoraja o 
paciente a compor um cartão de enfrentamento especificando o que 
fazer se um retrocesso ocorre após a terapia ter terminado. Eles podem 
discutir tal cartão na sessão e o paciente pode escrever o cartão na 
sessão ou como tarefa de casa. É desejável que o paciente procure 
resolver suas dificuldades por conta própria antes de chamar o 
terapeuta. Ele pode de fato ser capaz de manejar os problemas ou o 
retrocesso por conta própria. Se ele é mal sucedido, pelo menos teve 
uma oportunidade de usar mais uma vez suas habilidades. Se ele de 
fato precisa de uma outra consulta, o terapeuta pode ajudar o paciente 
a descobrir o que atrapalhou o seu manejo independentemente do 
retrocesso ou do problema e eles podem planejar o que o paciente 
pode fazer de forma diferente no futuro. 
O terapeuta também poderá combinar sessões de encorajamento após o 
término do tratamento. Essas sessões são importantes para avaliar o quanto o 
paciente está utilizando as estratégias aprendidas para a resolução de seus 
problemas. 
J. Beck (1997, p. 284) fornece um guia com perguntas para o terapeuta 
com perguntas como: “quais problemas surgiram?”, “como você os administrou?” 
e “havia um modo melhor de lidar como eles?”. Outras perguntas importantes 
sugeridas pela autora são “quais crenças poderiam ser ativadas? Como você 
lidaria com os pensamentos automáticos/crenças? Como você fará a resolução 
de problemas?” (J. Beck, 1997, p. 284). Segundo a autora, é recomendado que 
o terapeuta auxilie o paciente a se perguntar como a aprendizagem da terapia 
cognitiva poderá auxiliá-lo nas dificuldades que surgirão, lembrando-se de que o 
paciente poderá entrar em contato com o terapeuta quando sentir que não está 
conseguindo manejar adequadamente as dificuldades ou, ainda, quando 
percebe distorções que possam prejudicá-lo. 
TEMA 3 – DESAFIOS DA CONDUÇÃO DA TERAPIA COGNITIVA 
Durante o processo terapêutico poderão surgir diversas dificuldades que 
são conhecidas como desafios clínicos. São listados três conjuntos de desafios 
que poderão prejudicar o andamento das sessões em terapia cognitiva, por 
 
 
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exemplo, dificuldades que se originam do próprio paciente; dificuldades 
relacionadas ao terapeuta; e outras relacionadas ao âmbito do processo 
terapêutico (Dobson & K. Dobson, 2010). 
As dificuldades poderão ser observadas na figura 1, da seguinte forma: 
Figura 1 – Dificuldades na condução da terapia cognitiva 
 
Fonte: Elaborado com base em Dobson e K. Dobson, 2010, p.162-183. 
Com relação às dificuldades do paciente a não adesão ao tratamento, 
considera-se um verdadeiro desafio clínico, pois há muitas razões para que 
ocorra a não adesão. Por exemplo, não comparecimento às sessões, atrasos, 
não realização das atividades propostas ou simplesmente não entender como a 
terapia cognitiva poderá auxiliar. Para todas as possibilidades da não adesão ao 
tratamento, os teóricos cognitivos são categóricos: “se você suspeitar de um 
padrão na não adesão dos clientes, adote uma posição de observador e tente 
não reagir negativamente ou personalizar o comportamento de um cliente como 
uma espécie de reação a você ou como um desafio” (Dobson & K. Dobson, 2010, 
p. 162). 
Dobson e K. Dobson (2010) descrevem também várias características de 
pacientes que poderão gerar dificuldades clínicas, e a passividade ou 
complacência do paciente é uma delas. Pacientes que não discutem, aceitam 
todas as orientações, não se atrasam e, principalmente, que tentam agradar 
excessivamente o terapeuta, são pacientesque podem apresentar dificuldades 
Dificuldades do 
paciente
• Falta de adesão ao 
tratamento;
• Passividade;
• Exigência excessiva e 
agressividade;
• Excesso de humor;
• Estilos interpessoais 
difíceis;
• Modelos competitivos 
para a mudança;
• Paciente com 
comorbidades;
• Paciente em crise e 
emergências.
Dificuldades do 
terapeuta
• Dificuldade de adesão 
ao modelo;
• Síndrome do 
terapeuta impostor;
• Stress e ansiedade do 
terapeuta;
• Fadiga e esgotamento 
do terapeuta. 
Dificuldades na relação 
terapeutica
• Transferência;
• Contratransferência.
 
 
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em lidar com suas responsabilidades diárias. Para os pacientes assim, o 
terapeuta poderá conversar sobre tais comportamentos e propor atividades para 
melhorar a autonomia. 
Por outro lado, pacientes muito exigentes se irritam com frequência a 
menor mudança por parte do terapeuta. Para pacientes assim, Dobson e K. 
Dobson (2010, p. 169) comentam: 
[...] Nesses casos, é importante construir uma aliança terapêutica 
sólida e considerar o momento do feedback (idealmente, logo depois 
do comportamento agressivo ou exigente, para minimizar as chances 
de ter de relembrar o que aconteceu ou para evitar distorções). 
Também é útil para os terapeutas estabelecer limites muito claros com 
os clientes exigentes. Por exemplo, a vontade que os novos terapeutas 
têm de agradar aos clientes pode levar a uma flexibilidade exagerada 
em relação às consultas ou aos contatos que ocorrem fora do horário 
da consulta. 
Em casos de excesso de humor dos pacientes, o terapeuta deverá ficar 
atento para possível padrão evitativo por meio dessa característica. Se isso 
ocorrer, tratar o assunto de forma direta e auxiliar o paciente a perceber esse 
comportamento em outras situações de vida poderá ser terapêutico. Já no caso 
de pacientes com estilos interpessoais difíceis, como pacientes dependentes ou 
não comunicativos ou, ainda, intrusivos ou negativos, as autoras listam algumas 
perguntas norteadoras: 
[...] Que predições você faz antes da sessão? Você tem vontade de 
atender o cliente ou espera, secretamente que ele cancele a sessão? 
Você fica feliz quando a sessão termina? Você se irrita com 
determinado cliente? Você se preocupa mais com alguns clientes que 
com outros? Trabalhe para desenvolver sua própria autoconsciência. 
(Dobson e K. Dobson, 2010, p. 170) 
Outra dificuldade citada pelas autoras ocorre em casos nos quais o 
paciente não acredita no modelo de terapia cognitiva. Nessas situações, o 
terapeuta poderá trabalhar na psicoeducação e nas crenças que o paciente 
possa ter que o impede de acreditar no modelo de forma integral. Além disso, há 
pacientes com diversas comorbidades que poderão apresentar maiores 
dificuldades na adesão ao tratamento. Pacientes com transtorno de 
personalidade ou ainda que estejam em crises por conta de transtornos 
complexos associados a fatores de manutenção podem pensar em suicídio e/ou 
cometê-los, para situações de crise, é importante o trabalho em equipe e com os 
familiares (Dobson e K. Dobson, 2010). 
 
 
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Outras dificuldades que geram desafios clínicos são relacionadas ao 
terapeuta e, por consequência, à relação terapêutica. O terapeuta poderá sentir-
se sobrecarregado, ansioso, fadigado em muitas situações e sentir-se 
desmotivado, especialmente em casos nos quais trabalha de forma autônoma. 
Algumas recomendações para os terapeutas são: 
[...] Atender clientes com problemas variados e com nível de gravidade 
diferente. Monitorar o modo como você agenda seus clientes mais 
difíceis, de modo que eles não sejam atendidos em horários 
consecutivos ou ao final do dia, quando pode ser difícil ter acesso apoio 
ou ajuda especializada de colegas. Ser realista sobre os limites do que 
você consegue administrar. Aprender a ser assertivo com 
supervisores, estudantes, clientes ou outro que esteja propenso a fazer 
exigência em relação ao seu tempo e energia. Esteja ciente de seus 
próprios pensamentos distorcidos a respeito dos clientes, e ponha tais 
pensamentos em questão. Certifique-se de que você tenha uma 
variedade de atividades na sua semana de trabalho, incluindo um 
tempo para fazer serviço burocrático, leitura, consultar colegas e sair 
par almoçar. Participar de atividades educacionais regulares e 
contínuas, tais como supervisão de pares, oficina e conferências. Ser 
assertivo com seu supervisor ou gerente sobre sua carga de trabalho. 
Certificar-se de que você disponha e fazer uso de atividades de 
cuidado próprio, tais como exercícios regulares cuidado pessoal, 
hobbies, atividades sociais e férias. (Dobson e K. Dobson, 2010, p. 
181) 
Outras dificuldades citadas são aquelas ligadas à relação terapêutica, 
como a transferência e a contratransferência, por exemplo. Na terapia cognitiva, 
a transferência é explicada da seguinte forma: 
[...] os fenômenos de transferência são vistos como uma reedição, na 
relação terapêutica, de elementos chave de relacionamentos prévios 
importantes (p. ex., pais, avós, professores, chefes, amigos). Mas na 
TCC, o foco não está nos componentes inconscientes da transferência 
ou nos mecanismos de defesa, mas sim, nas maneiras habituais de 
pensar e agir que soa repedidos no setting terapêutico. Por exemplo, 
se um homem tem uma crença nuclear profunda de que deve estar no 
controle e padrões de comportamento arraigados de controlar os 
outros, ele pode reproduzir essas mesmas cognições e 
comportamentos no relacionamento terapêutico. (Wright, Basco e 
Thase, 2008, p. 42) 
Outra situação que poderá influenciar no andamento adequado da terapia 
é o fenômeno da contratransferência, entendido como: 
[...] A contratransferência ocorre na TCC quando a relação com o 
paciente ativa no terapeuta pensamentos automáticos e esquemas, e 
essas cognições têm o potencial de influenciar o processo de terapia. 
Como os pensamentos automáticos e os esquemas podem operar fora 
de sua plena consciência, uma boa maneira de identificar possíveis 
reações, sensações físicas ou resposta comportamentais, que possam 
ser estimuladas por suas cognições. Os indicadores comuns de que 
pode estar ocorrendo contratransferência são: ficar com raiva, tenso 
ou frustrado com o paciente; sentir-se entediado no atendimento; 
 
 
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aliviado quando o paciente se atrasa ou cancela a sessão; 
repetidamente encontra dificuldades para trabalhar com um 
determinado tipo de doença, conjunto de sintomas ou dimensão de 
personalidade, ou começa a se sentir especialmente atraído ou 
inclinado por um determinado paciente. (Wright, Basco e Thase, 2008, 
p. 43) 
Para que tais fenômenos não interfiram no processo terapêutico, o 
terapeuta deverá conversar com um supervisor clínico ao mesmo tempo em que 
tenta conceitualizar suas dificuldades e desenvolver estratégias (como as 
citadas anteriormente) para entender suas cognições e trabalhar arduamente na 
busca do equilíbrio e fortalecimento da aliança terapêutica saudável e 
colaborativa. 
TEMA 4 – DEPRESSÃO: UM ESTUDO DE CASO 
Como vimos nas aulas anteriores, Beck e colaboradores desenvolveram 
e validaram um protocolo de tratamento para pessoas com o transtorno 
depressivo, com base em constatações empíricas e uma série de estudos 
científicos que comprovaram a eficácia do tratamento. 
Segundo Beck, Rush, Shaw e Emery (1997, p. 19), “o modelo cognitivo 
da depressão evoluiu de observações clínicas sistemáticas e de testes 
experimentais. Essa interação de uma abordagem clínica e experimental 
permitiu um desenvolvimento progressivo do modelo e da psicoterapia derivada 
dele”. Para os autores, a depressão apresenta o seguinte modelo cognitivo: 
tríade cognitiva; esquemas; erros cognitivos relacionados ao processamento da 
informação de forma distorcida. A tríade cognitiva da depressão que inclui a 
interpretação negativa que o indivíduo faz de seu mundo interno (como se vê), 
dos outros, e do futuro. Assim sendo, sobre os outros elementos do modelo, os 
autores descrevem:[...] O modelo cognitivo vê os demais sinais e sintomas da síndrome 
depressiva como consciências da ativação dos padrões cognitivos 
negativistas. Por exemplo, se o paciente erroneamente pensa que está 
sendo rejeitado, reagirá com o mesmo efeito negativo (por exemplo, 
tristeza, raiva) que ocorre diante da rejeição real. Se acredita 
erroneamente que é um pária social, sente-se solitário. Os sintomas 
motivacionais (por exemplo, paralisia da vontade, desejos de fuga e 
evitação etc.) podem ser explicados como consequências das 
cognições negativas. A paralisia da vontade resulta do pessimismo e 
do desamparo do paciente. Se ele antevê um resultado negativo, não 
irá comprometer-se com um objetivo ou tarefa. Os desejos suicidas 
podem ser compreendidos como uma expressão extrema do desejo de 
escapar daquilo que parece ser problemas insolúveis ou uma situação 
intolerável. A pessoa deprimida pode ver-se como uma carga sem valor 
 
 
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e consequentemente acreditar que todos, inclusive ela própria, se 
sentirão melhor quando estiver morta. A crescente dependência 
também é compreensível em termos cognitivos. Por perceber-se como 
inapto e desamparado e por superestimar as dificuldades de tarefas 
normais, ele espera sair-se mal em suas incumbências. Assim, o 
paciente tende a buscar ajuda e segurança nos outros, a que considera 
mais competentes e capazes. Finalmente, o modelo cognitivo também 
pode explicar os sintomas físicos da depressão. Apatia e baixa energia 
podem resultar da crença do paciente de estar condenado ao fracasso 
em todos os seus esforços. Uma visão negativista do futuro (um 
sentimento de inutilidade) pode levar a “inibições psicomotoras”. (Beck, 
Rush, Shaw e Emery,1997, p. 20) 
Os autores descrevem um ciclo vicioso em que o paciente com depressão 
cai com frequência, por exemplo, o paciente poderá apresentar crenças de 
desvalorização e isso faz com que se sinta inútil. Ao sentir-se dessa forma, 
encontra dificuldade em desempenhar as funções de seu dia a dia, o que reforça 
a ativação da crença e, consequentemente, piora os pensamentos da tríade 
cognitiva da depressão. A terapia cognitiva, por meio do relacionamento 
terapêutico bem estabelecido, auxilia na quebra desse círculo vicioso e permite 
ao paciente a retomada gradativa de suas atividades. Em muitas situações, o 
terapeuta é orientado a iniciar o treinamento pela mudança dos comportamentos 
problemáticos, assim, o paciente irá convencer-se aos poucos de que é capaz e 
poderá lidar com seus pensamentos autoderrotistas (Beck, Rush, Shaw e Emery, 
1997). 
Para o objetivo desta aula, iremos utilizar o diagrama de conceitualização 
segundo o modelo proposto por J. Beck (1997), para o seguinte caso clínico de 
depressão: 
[...] Laís tem 25 anos, é estudante de administração, solteira e mora 
com os pais. Diz ter um bom relacionamento com a família, entretanto 
se incomoda com as pressões e comparações que os pais fazem em 
relação às características positivas do irmão de 22 anos. Relata ter sido 
uma criança calma, tímida e com dificuldade de se relacionar com os 
colegas. No Ensino Fundamental não teve dificuldades escolares. 
Reprovou no colégio no primeiro ano do Ensino Médio. A paciente diz 
que a primeira vez que apresentou sintomas depressivos foi aos 
dezoito anos, quando sua melhor amiga mudou de cidade. Nesta 
ocasião, não procurou tratamento. Refere sentir-se sozinha. Gostaria 
de ter mais amigos e um relacionamento afetivo mais estável e 
duradouro. Há um ano se sentiu triste, desanimada e culpada por ter 
sido reprovada no trabalho de conclusão de curso. Apresentou insônia, 
choro excessivo e diminuição do apetite, o que resultou em perda de 5 
kg. A partir de então, Laís continuou sentindo-se triste, incapaz e com 
a sensação de que as coisas não estavam bem. No início do ano, foi 
aprovada como estagiária para trabalhar em uma empresa renomada. 
Sentiu-se insegura, angustiada e incapaz de assumir tal 
responsabilidade. Decidiu não começar o estágio por não se sentir 
preparada e por ter medo de que saibam que nem sequer foi aprovada 
no trabalho de conclusão de curso de Administração. Foi encaminhada 
 
 
12 
para terapia cognitivo-comportamental e permaneceu em tratamento 
medicamentoso. (Rodrigues e Horta, 2012, p. 239) 
Na primeira parte do diagrama de conceitualização, visto anteriormente, 
tentamos buscar dados para preencher corretamente sobre o diagnóstico do 
paciente. Nesse exercício, temos a informação de que se trata de um episódio 
de depressão maior. Na prática clínica, porém, nem sempre o paciente virá com 
o diagnóstico. Por isso, a coleta de dados do histórico de vida, assim como dos 
relatos verbais e os escores obtidos em escalas ou instrumentos padronizados 
poderão ser úteis. 
Outra questão é que, para o diagnóstico de transtorno de personalidade, 
é recomendado além dos relatos clínicos, a observação criteriosa e o uso de 
instrumentos, por exemplo, a escala de crenças de Beck citada por Leahy (2006). 
Além disso, em caso de hipótese diagnóstica para o transtorno de personalidade, 
o trabalho multiprofissional será eficaz e beneficiará o paciente. 
Seguindo pelas informações do diagrama, a paciente apresenta alguns 
dados relevantes da infância, como timidez e dificuldade de relacionamento com 
os colegas. Para compreendermos quais as crenças nucleares e intermediárias 
ativadas, tentamos buscar informações sobre os fatores precipitadores que 
ocasionaram mudanças ou alterações cognitivas importantes. Para a paciente 
descrita, um fator precipitador relatado foi a reprovação no trabalho de conclusão 
do curso. Esse evento estressante, por sua vez, provavelmente ativou as 
crenças de incapacidade. Outro evento citado foi a mudança da amiga que 
também pode ter ativado as crenças de desamparo. 
No recorte de relato clínico, podemos verificar que um fator predisponente 
citado é a timidez, ao longo dos atendimentos o terapeuta poderá coletar outros 
dados relevantes a partir do questionário de coleta de histórico. Os fatores 
predisponentes, como o próprio nome indica, são propensões ou 
vulnerabilidades que podem culminar em outras dificuldades ao longo da vida. 
Para fins clínicos, o terapeuta continua a conceitualização ao longo do 
processo terapêutico e concilia com as metas e a lista de dificuldades do 
paciente. Os fatores mantenedores apresentados no relato parecem estar 
ligados à comparação que os pais fazem com relação ao outro filho, embora, 
aqui, não tenhamos outros fatores mantenedores listados, é importante que o 
terapeuta levante junto ao paciente tais informações. 
 
 
13 
Sobre os fatores protetores, não há informações claras na vinheta, porém, 
como vimos anteriormente, é importante que o terapeuta atente para levantar 
quais são os pontos fortes e conceitualizar também esses pontos. 
Podemos concluir, dessa forma, que as possíveis (precisam ser testadas 
ao longo do tratamento) crenças nucleares são o desvalor e o desamparo. Já a 
crença intermediária tem a ver com afirmações como: “se eu desistir do estágio, 
então, não me sentirei fracassada” ou, ainda, “se eu aceitar o estágio, então, irão 
descobrir que reprovei no trabalho de conclusão de curso”. 
Para essa paciente o planejamento terapêutico poderá incluir: exercícios 
de ativação comportamental; treino de habilidades sociais; psicoeducação sobre 
os pensamentos-armadilhas que a levam a se esquivar das situações pelas 
quais se acha despreparada. 
TEMA 5 – TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: UM ESTUDO DE CASO 
Segundo a quinta edição do DSM-5 (Manual diagnóstico e estatístico de 
transtornos mentais) (APA, 2013), o transtorno obsessivo-compulsivo apresenta-
se por meio de obsessões e/ou compulsões que prejudicam a vida do paciente. 
De acordo com o DSM- 5 (APA, 2013, p. 237), o TOC pode ser entendido assim: 
[...] As obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes 
e persistentes que, em algum momento durante a perturbação,são 
experimentados como intrusivos e indesejados e que, na maioria dos 
indivíduos, causam acentuada ansiedade ou sofrimento.[...] Entre as 
obsessões comuns, estão pensar repetidas vezes sobre ter 
prejudicado os outros, sobre contaminações e duvidar sobre ter 
fechado a porta de casa. As compulsões são comportamentos 
repetitivos (p. ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que o 
indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão 
ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas. 
Cordioli (2008, p. 15) comenta que “a marca registrada do TOC são as 
repetições”. O autor explica em seu manual “Vencendo o transtorno obsessivo-
compulsivo: manual de terapia cognitivo-comportamental para pacientes e 
terapeutas” sobre as obsessões e compulsões da seguinte forma: 
[...] Compulsões são comportamentos ou atos mentais voluntários e 
repetitivos, executados em resposta a obsessões ou em virtude de 
regras que devem ser seguidas rigidamente. Os exemplos mais 
comuns são lavar as mãos repetidas vezes, fazer verificações, contar, 
repetir frases ou número, alinhar, guardar ou armazenar objetos sem 
utilidade, repetir perguntas etc. As compulsões aliviam 
momentaneamente a ansiedade que acompanha as obsessões, 
levando o indivíduo a executá-la toda vez que sua mente é invadida 
por uma obsessão. Por esse motivo, diz-se que as compulsões têm 
 
 
14 
uma relação funcional (de aliviar a aflição) com as obsessões. E, como 
são aparentemente bem-sucedidas nessa função o indivíduo é tentado 
a repeti-las todas as vezes que sua mente é invadida por uma 
obsessão. Dessa forma, a pessoa se torna prisioneira dos rituais como 
se fosse a única forma conhecida para aliviar os seus medos, lavando 
as mãos ou verificando as portas, por exemplo. (Cordioli, 2008, p. 14) 
Segundo o autor, os tratamentos mais eficazes para o TOC são a 
associação entre a terapia cognitiva e a terapia de exposição e prevenção de 
respostas (EPR), juntamente com a medicação psicotrópica para os casos 
moderados a graves (Cordioli, 2008). 
A conceitualização e o levantamento dos sintomas em paciente com 
diagnóstico de TOC inicia a partir do primeiro contato, ou seja, na primeira 
sessão. O seguinte relato clínico aborda um caso de TOC: 
[...] Sueli era filha de pais descritos por ela como sendo muito exigentes 
e pouco afetuosos. É a segunda de quatro filhos, o que veio 
imediatamente depois dela faleceu quando ela tinha dois anos. 
Segundo relato da cliente: “Meu irmãozinho morreu por minha causa. 
Minha avó sempre dizia que [segundo uma crendice popular], irmão 
mais velho não podia mamar do mesmo peito que o irmão mais novo, 
pois dessa forma, o mais novo poderia ficar fraquinho e morrer”. Até 
hoje, acredita que teve culpa na morte de seu irmão e que o bebê a 
“abandonou”. Sueli tem mais dois irmãos: Antônio, seu irmão mais 
velho, com quem tem pouco contato, e Fátima, sua irmã mais nova. [...] 
De acordo com seu relato, ela era criança “diferente das demais. Não 
gostava de brincar com as outras crianças e sempre foi mais 
reservada: “Ficava sempre sentada e muito comportada, para que 
minha mãe notasse que eu era uma boa filha, pois sempre quis ser 
uma filha perfeita”. Relata que desde cedo já apresentava sintomas de 
TOC e que chegava a passar horas ajeitando as anáguas de seus 
vestidos, de modo que todas as dobras ficassem simetricamente 
iguais. “Não brincava para não amarrotar o vestido que minha mãe me 
dava, era tão lindo!”. Costumava juntar papéis descartáveis para 
depois poder fazer roupas para sua boneca. Na escola, sofreu bullying. 
Era tratada como “diferente, estranha”. A cliente relatou que seus 
irmãos costumavam chamá-la de “jararaca” e, nessas ocasiões, Sueli 
se sentia uma pessoa má por se sentir agressiva em relação ao irmão 
mais velho, sobretudo por acreditar que ele “roubou” seu primeiro 
namorado. Sueli diz ter sofrido abuso sexual aos 11 anos. Segundo 
ela, seu primo, Carlos, quem Sueli julgava ser mais forte e maior que 
ela, sentou-se em suas pernas e ficou tentando acariciá-la. “Ele tentou 
me beijar à força e passou a mão na minha genitália”. A cliente diz ter 
sentido muito nojo e ódio, chegando a agredir fisicamente o primo. [...] 
Aos quinze anos teve seu primeiro namorado. Declarou que julgar um 
homem pelo seu tamanho e força foi a principal razão para ter aceitado 
namorar um rapaz mais novo que ela e bem mais fraco. Namorou por 
dois anos e depois terminou, pois descobriu que seu irmão havia tido 
um relacionamento homossexual com o seu ex-namorado. Aos 
dezessete anos, resolveu entrar para o convento. Sueli julgava ter 
vocação para ser freira e pretendia dedicar sua vida ao estudo da 
palavra de Deus. Após dois anos no convento, ao notar as outras 
freiras pareciam notar seus comportamentos “estranhos”, ficou com 
receio de ser expulsa por conta de seus sintomas de TOC e acabou 
fugindo. Naquela época, acredita ter entrado em depressão chegando 
a ter ideações suicidas. Tornou-se, porém, devota de Santa Terezinha 
e se apegou de amor a ela para conseguir superar esse momento difícil 
 
 
15 
de sua vida. Em virtude de ter saído do convento, Sueli voltou a morar 
com os pais. Assim, decidiu entrar para universidade, graduando-se 
em Enfermagem. Conseguiu se formar com muito esforço, não porque 
fosse burra, mas porque era muito humilhada pelos colegas de classe, 
e, por isso, costumava passar diversos períodos sem aparecer na 
faculdade. Sueli diz não ter feito amigos durante sua época de 
graduação pois a consideravam estranha, chamando-a de “doente”. 
[...] Sobre o trabalho, Sueli relatou não ter habilidades necessárias nem 
vocação para a enfermagem, a paciente, comumente, apresentava 
ideias obsessivas relacionadas à morte de seus pacientes. Nesse 
período, Sueli começou a ter obsessão pelo demônio: “Costumava ler 
tudo que encontrasse sobre o diabo. Certa vez, ele se intrometeu em 
meus pensamentos, para que um paciente muito debilitado morresse. 
Passados alguns dias, ele veio a óbito e eu tive a certeza de que o 
demônio se comunicava comigo em pensamentos”. Quando Sueli tinha 
cinquenta anos, seus pais faleceram; ela acabou morando sozinha, 
permanecendo assim até hoje. “Meus irmãos se casaram e tiveram 
filhos, fizeram suas vidas. Eu não quis isso. Eu fiquei ao lado dos meus 
pais até o fim e não me arrependo nem um pouco. [...] Com relação 
aos sintomas obsessivos e compulsivos, a cliente apresenta também 
um quadro de Transtorno de Controle do Impulso (TCI) de comprar 
compulsivo, chegando a fazer gastos de até R$2.000,00 (dois mil reais) 
em uma única compra, e colecionismo “mórbido”. Tende a colecionar 
papeis usados, lixo, fezes de seus três animais de estimação, qualquer 
objeto na cor azul, unhas cortadas, sua vesícula biliar, retirada em uma 
operação e qualquer coisa que “possa vir a precisar”. (Rangé e Leite, 
2012, p. 341-345). 
Como pudemos perceber por esse relato de caso, a paciente apresenta 
diagnóstico de TOC e Transtorno de Controle do Impulso. A comorbidade é uma 
condição frequente em pacientes com TOC. Nesse caso, os profissionais 
(médico psiquiatra e terapeuta) poderão optar por intervenções que possam 
aliviar os sintomas que estejam trazendo prejuízo para a vida da paciente. De 
acordo com o relato, os dados relevantes para essa paciente eram: a morte do 
irmão, pais pouco afetuosos e exigentes, abuso sexual e bullying. 
À medida que a terapia avança, o terapeuta irá levantar os fatores 
predisponentes, bem como os fatores precipitadores, mantenedores e 
protetores. Os fatores predisponentes para essa paciente possivelmente 
estavam ligados à sua criação, pais exigentes, questões de histórico familiar não 
aparecem no relato, entretanto, o terapeuta irá buscar por meio de coleta dos 
dados de história de vida. 
Parece que um fator precipitador para essa paciente foi a morte do irmão, 
o bullying na escola e o abuso. Os fatores precipitadores podem acontecer em 
vários momentos de vidado paciente, esses foram os precipitadores relevantes, 
porém, no decorrer do processo terapêutico é necessário que o clínico continue 
questionando sobre “por que isso está acontecendo neste momento”. Os fatores 
mantenedores parecem estar ligados às relações com a família. A paciente 
 
 
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apresentava, no entanto, alguns fatores protetores, como a fé em Santa 
Terezinha, ter cursado um curso superior e ter trabalho. 
As crenças nucleares dessa paciente eram: “sou doente; sou inadequada; 
sou incapaz” (Rangé e Leite, 2012, p. 351). Já as crenças intermediárias são: 
“se eu não for perfeita, vão achar que sou frágil e incapaz; se eu evitar as 
pessoas, elas não vão me machucar; Se eu perder ou não guardar vou me sentir 
sozinha, abandonada” (Rangé e Leite, 2012, p. 351). Com a ativação de tais 
crenças, a paciente realizava estratégias compensatórias como evitar contatos 
interpessoais; colecionar objetos; apresentar descontrole com as compras e 
tentar ser perfeita como uma tentativa inconsciente de receber afeto. As metas 
terapêuticas para esse caso podem ser: psicoeducação sobre o modelo 
cognitivo; psicoeducação sobre os transtornos; exercícios para diminuir a 
ansiedade, como relaxamento e respiração; exposição aos sintomas do TOC e 
do impulso; e prevenção de respostas e rituais do TOC. Todo o planejamento é 
dividido com o paciente no processo do empirismo colaborativo. 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
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of Mental disorders – DSM-5. 5th. ed. Washington: American Psychiatric 
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BECK, J. S. Terapia Cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed, 1997. 
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medicamentos: uma abordagem baseada em evidência. Porto Alegre: Artmed, 
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