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■ INTRODUÇÃO A dor lombar pode afetar cerca de 80% das pessoas em algum momento de suas vidas1 e é a maior causadora de limitação nas atividades funcionais e laborais, com sérios impactos físicos, econômicos e sociais. Estudos nessa área vêm crescendo e evoluindo com o objetivo de delimitar melhores estratégias de tratamento de acordo com a avaliação desses pacientes. Nesse contexto, atualmente preconiza-se a classificação dos indivíduos em subgrupos para a melhor efetividade do tratamento levando-se em consideração o melhor prognóstico com base nas condições clínicas apresentadas, ou fatores que podem induzir à piora do prognóstico ou, ainda, fatores psicossociais envolvidos no desenvolvimento da dor. Pacientes que se beneficiarão do tratamento com o método Pilates são aqueles classificados no subgrupo de estabilização conforme as regras de predição clínica, por se tratarem de pacientes com deficiência na co-contração da musculatura anterior e posterior do tronco. Assim, preconiza- se o tratamento com base nas técnicas de estabilização segmentar, e um dos métodos que tem sido extensivamente utilizado nesses casos é o método Pilates, que se baseia nos conceitos da estabilização e traz inúmeros benefícios aos pacientes, uma vez que trabalha, ao mesmo tempo, a força muscular, a consciência corporal e a coordenação dos movimentos. Neste artigo, a dor lombar será abordada com relação às características anatômicas e biomecânicas do segmento, à subclassificação da dor e ao manejo do paciente do subgrupo estabilização utilizando-se os princípios do método Pilates. 135 HELOYSE ULIAM KURIKI THAIS CRISTINA CHAVES MORGANA CARDOSO ALVES A ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR POR MEIO DO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | ■ OBJETIVOS Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de ■ resumir a anatomia e a biomecânica da coluna lombar e sua relação com a dor lombar; ■ reproduzir os conceitos de dor lombar e sua etiologia; ■ identificar os sistemas de subclassificação da dor lombar e sua relação com o prognóstico dos pacientes; ■ destacar os benefícios dos exercícios de estabilização segmentar aplicados à dor lombar. ■ ESQUEMA CONCEITUAL Conclusão Caso clínico Anatomia e biomecânica da coluna lombar Tratamento: estabilização segmentar lombar e o método Pilates na reabilitação da coluna lombar Estabilização segmentar Exercícios do método Pilates Avaliação do paciente Teste de fi car em pé em uma perna só Teste de Sorensen Teste de Thomas Dor lombar Modelos conceituais e classifi cação baseada em subgrupos Epidemiologia Defi nição Estabilização segmentar e dor lombar Método Pilates como forma de estabilização segmentar 136 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | ■ ANATOMIA E BIOMECÂNICA DA COLUNA LOMBAR Antes de abordar questões sobre a dor lombar ou seu tratamento, faz-se necessário entender e relembrar a influência da anatomia e da biomecânica da coluna lombar, já que a dor pode estar relacionada com fatores mecânicos provenientes de déficits estruturais ou cinesiológicos. A coluna vertebral serve como um suporte rígido que dá sustentação ao corpo e, ao mesmo tempo, precisa ser flexível, para permitir a movimentação adequada do tronco. A coluna tem como funções proteger a medula espinal, servir como pivô para o suporte e a mobilidade da cabeça, servir de fixação para vários músculos e, especialmente, proporcionar a conexão entre os membros superiores (MMSS) e os inferiores (MMII), transferindo o peso da maior parte do corpo para os MMII, por meio das articulações sacroilíacas. Formam a coluna 33 vértebras, divididas em cinco segmentos (Figura 1):2 ■ cervical, composto por sete vértebras; ■ torácico, com 12 vértebras; ■ lombar, constituído por cinco vértebras; ■ sacral, formado por cinco vértebras fundidas entre si; ■ coccígeo, formado por quatro vértebras. Neste artigo, será dada ênfase à coluna lombar. Vértebras lombares Figura 1 — Segmentos da coluna vertebral em vista anterior, lateral e posterior. Fonte: Adaptada de Netter (2015).3 137 | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | A coluna lombar é formada por cinco vértebras, separadas entre si por discos intervertebrais, de constituição fibrocartilaginosa, que são deformáveis, conferindo ao segmento a capacidade de absorver impactos e permitir a mobilidade entre os corpos vertebrais adjacentes. Após o nascimento, com a ação das forças musculares e da força da gravidade, a coluna lombar adquire uma curvatura contrária à curvatura primária, apresentando uma concavidade posterior, a qual se denomina lordose lombar, sendo esta uma curvatura fisiológica da coluna, que, quando exagerada ou ausente/ diminuída, está associada a uma disfunção. Devido à maior sobrecarga de peso, as vértebras lombares são as mais volumosas em comparação aos outros segmentos da coluna.2 Além do corpo vertebral, que constitui a parte anterior das vértebras, responsáveis por absorver e transferir o peso, cada vértebra é constituída pelo forame vertebral, que aloja a medula espinal e fica posterior ao corpo vertebral. Posteriormente ao forame, projetam-se os processos transversos e o processo espinhoso, além dos processos articulares superiores e inferiores, que permitirão a adequada articulação com a vértebra suprajacente e subjacente (Figura 2).2 Corpo vertebral Forame vertebral Processo transverso Processo articular superior Processo espinhoso Figura 2 — Anatomia da vértebra lombar clássica, mostrando o corpo vertebral, o forame vertebral e os processos transverso, espinhoso e articulares superiores. Fonte: Adaptada de Netter (2015).3 Os discos intervertebrais localizam-se entre os corpos vertebrais e permitem a união, o alinhamento e alguma mobilidade entre as vértebras vizinhas. Eles são formados, perifericamente, pelo anel fibroso, e, centralmente, pelo núcleo pulposo. O anel é uma estrutura mais rígida e fibrosa, constituída por anéis concêntricos que circundam o núcleo, que é, por sua vez, mais cartilaginoso do que fibroso e suficientemente elástico para amortecer os choques de compressão.2 Entre os arcos vertebrais, as vértebras articulam-se entre si pelos processos articulares, sendo que os processos articulares inferiores de uma vértebra articulam-se com os processos articulares superiores da vértebra subjacente. Consistem em articulações sinoviais planas, com cápsula articular suficientemente frouxa, para não limitar a mobilidade.2 138 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | Atuando na estabilidade da coluna, diversos ligamentos unem e mantêm as vértebras alinhadas. Nos corpos vertebrais estão os ligamentos longitudinais anterior e posterior, que limitam, respectivamente, os movimentos de extensão e flexão da coluna. Já nos arcos vertebrais encontram-se os ligamentos amarelos, o interespinal e o supraespinal, que se fundem entre si e, portanto, são denominados apenas como ligamento supraespinal e também ficam tensionados durante o movimento de flexão da coluna (Figura 3).2,4 Ligamento amarelo Ligamento interespinal Ligamento supraespinal Ligamento longitudinal posterior Ligamento longitudinal anterior Figura 3 — Ligamentos longitudinal anterior e posterior e ligamentos amarelo, interespinal e supraespinal. Fonte: Adaptada de Netter (2015).3 Ainda, na coluna lombar e torácica, há os ligamentos intertransversários entre os processos transversos das vértebras, limitando o movimento de flexão lateral do tronco. A coluna lombar é também estabilizada pelo ligamento iliolombar (Figura 4), que liga os processos transversos aos espinhosos das vértebras, limitando osmovimentos de flexão e rotação, e pela aponeurose, ou fáscia toracolombar, que vai desde o sacro e a crista ilíaca até a caixa torácica, dando resistência à flexão de tronco e auxiliando no início da extensão (Figura 5).2,4 Ligamento iliolombar Figura 4 — Ligamento iliolombar. Fonte: Adaptada de Netter (2015).3 139 | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | Fáscia toracolombar Figura 5 — Fáscia/aponeurose toracolombar. Fonte: Adaptada de Netter (2015).3 Com relação aos movimentos, estes são o somatório de pequenos movimentos entre cada vértebra, que resultam em flexão (inclinação anterior), extensão (inclinação posterior), flexão lateral (inclinações laterais) e rotação.3 A parte mais móvel da coluna lombar é a articulação lombossacral, responsável por 75% dos movimentos de flexão e extensão da coluna lombar, enquanto 20% ocorrem entre a L4 e a L5, e os restantes 5% distribuem-se entre os demais níveis.4 LEMBRAR Responsabilizando-se tanto pela movimentação como pela estabilidade ativa, há inúmeros músculos inserindo-se na região da coluna. Diretamente relacionados com a coluna lombar, anteriormente, há os músculos da parede abdominal e, posteriormente, os músculos pós- vertebrais. Os músculos posteriores podem ser divididos em dois grupos: ■ eretor da espinha, formado por três porções — iliocostal, longuíssimo e espinal — responsáveis diretamente pela extensão da coluna (Figura 6); ■ músculos posteriores profundos ou paravertebrais — intertransversários, interespinais, rotadores e multífidos — se ativados unilateralmente, promoverão a rotação ou a inclinação lateral da coluna e, se ativados bilateralmente, atuarão também na extensão da coluna (Figura 7). 140 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | Eretor da espinha Iliocostal Espinal Longo Figura 6 — Músculo eretor da espinha. Fonte: Adaptada de Netter (2015).3 Multífi do Intertransversário lateral Interespinal Figura 7 — Músculos multífido, interespinal lombar e intertransversário lateral. Fonte: Adaptadade Netter (2015).3 O grupo eretor da espinha, constituído do iliocostal, longuíssimo e espinal é o maior responsável pelo movimento de extensão da coluna. Suas fibras são predominantemente lentas, cerca de 60%, mas também possui fibras rápidas, que permitem a realização de movimentos rápidos e vigorosos. Além de realizar a extensão do tronco, esses músculos atuam na manutenção da postura ereta, garantindo estabilidade posterior à coluna à medida que se opõem à força da gravidade.4 Conferindo estabilidade anterior ao tronco e atuando no movimento de flexão da coluna, há os músculos da parede abdominal: ■ reto do abdome; ■ oblíquo interno do abdome; ■ oblíquo externo do abdome; ■ transverso do abdome. 141 | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | Os oblíquos e o transverso inserem-se na aponeurose toracolombar, influenciando diretamente na estabilidade da coluna. Quando contraídos, os oblíquos criam tensão na aponeurose toracolombar, auxiliando na sustentação da coluna lombar e diminuindo a tensão dos músculos eretores da espinha. O transverso do abdome enrola-se em torno do tronco, conferindo-lhe sustentação. O reto abdominal estende-se da 5ª à 7ª cartilagem costal e ao processo xifoide até a crista ilíaca e a sínfise púbica, atuando como flexor de tronco. Também os músculos abdominais são versáteis, possuindo em torno de 60% de fibras lentas4 (Figuras 8 e 9). Oblíquo externo (removido) Reto abdominal Oblíquo interno Figura 8 — Músculos reto, oblíquo interno e oblíquo externo do abdome. Fonte: Adaptada de Netter (2015).3 Transverso do abdome Figura 9 — Músculo transverso do abdome. Fonte: Adaptada de Netter (2015).3 142 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | Contribuem, ainda, para a flexão de tronco, os músculos iliopsoas e quadrado lombar. O iliopsoas, formado pelos músculos ilíaco, psoas maior e psoas menor, vai dos corpos anteriores das vértebras lombares até a parte interna do ílio. Assim, quando contraído, pode iniciar a flexão de tronco e traciona a pelve para a frente, criando uma curvatura lordótica na coluna lombar. Caso esse músculo esteja tenso, pode criar uma inclinação pélvica anterior exagerada, que, se não contrabalançada pelos abdominais, levará a uma lordose aumentada, fazendo incidir forças compressivas sobre as facetas, e o disco intervertebral será empurrado posteriormente.4 O quadrado lombar, localizado na região lateral do abdome, indo desde a crista ilíaca até a última costela, além de ser flexor lateral de tronco, auxilia no movimento de flexão da coluna lombar e também é responsável pela manutenção do balanço pélvico durante a marcha.4 A Figura 10 ilustra o músculo iliopsoas. Iliopsoas Figura 10 — Músculo iliopsoas (formado pelos músculos ilíaco, psoas maior e psoas menor). Fonte: Adaptada de Netter (2015).3 Na postura ereta, há atividade muscular tanto nos músculos eretores da espinha como nos músculos oblíquo e transverso do abdome. O músculo reto do abdome permanece relaxado, enquanto o iliopsoas fica constantemente ativado na postura em pé ereta.4 Além dos movimentos de flexão e extensão da coluna lombar, também ocorrem nesses segmentos os movimentos de flexão lateral e rotação. Para que haja flexão lateral, haverá ação do quadrado lombar do lado da flexão, e os abdominais também se contrairão, para guiar o movimento. Além disso, os eretores da espinha do lado da flexão e os músculos profundos intertransversários e interespinais contralaterais à flexão se contrairão. O movimento de rotação da coluna lombar envolve a ativação dos multífidos no lado da rotação e do longuíssimo e do iliocostal contralaterais à rotação. O oblíquo interno no lado da rotação estará ativo, bem como o oblíquo externo contralateral.4 143 | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | Pode-se comparar a coluna ao mastro de um navio, que se sustenta por cabos anteriores e posteriores — para haver o equilíbrio, ou seja, a estabilidade, há a necessidade de quantidades semelhantes de tensão anterior e posteriormente. Assim, para que a coluna esteja estável, há necessidade de tensão semelhante entre a musculatura do tronco e a musculatura abdominal. Após a coluna cervical, o segmento lombar é o mais móvel e que recebe as maiores sobrecargas. Assim, é frequentemente acometido por afecções, sendo a mais comum delas a lombalgia.5 As forças atuantes na coluna incluem o peso corporal, a tensão nos ligamentos e nos músculos adjacentes, a pressão intra-abdominal e as cargas externas. Na postura em pé, o centro de gravidade do corpo projeta-se anteriormente à coluna, o que já faz com que os músculos posteriores precisem contrabalançar o torque para permitir o equilíbrio. Caso sejam adicionados cargas ou movimentos de flexão no tronco e nos MMSS, haverá aumento do torque anterior, fazendo com que seja necessária maior tensão dos músculos posteriores para atingir novamente o equilíbrio e manter a estabilidade.6 Levando-se em consideração o tamanho dos músculos posteriores da coluna, percebe-se que seus braços, de momento, são bem pequenos em relação às articulações vertebrais, o que faz com que haja necessidade de grandes forças musculares para poder produzir torque posterior suficiente para se equilibrar com o torque anterior. Consequentemente, a principal força atuante na coluna lombar é a derivada da contração muscular.6 Deve-se levar em consideração que a postura sentada aumentará a carga sobre as vértebras lombares, uma vez que haverá retificação da lordose lombar e consequente sobrecarga sobre os discos intervertebrais.6LEMBRAR Aumentos mais expressivos de carga são observados durante a flexão da coluna e na posição sentada com má postura. Assim, posturas sentadas, excesso de flexão de tronco e a má postura mantidas por tempo prolongado tornam os indivíduos mais suscetíveis a alterações no segmento lombar.6 Entender os aspectos anatômicos e biomecânicos é essencial para planejar um bom tratamento, pois eles estão diretamente relacionados com os déficits estruturais. No entanto, como será visto a seguir, apenas a abordagem estrutural não é suficiente para entender a etiologia da dor lombar, que parece bem mais complexa. 144 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | ATIVIDADES 1. A coluna vertebral é um segmento anatômico que precisa, simultaneamente, apresentar-se rígido, para proteger a medula, e flexível, para permitir os movimentos. Essas características são conseguidas graças à A) formação e componentes ósseos, que protegem as partes moles; os discos intervertebrais e as articulações intervertebrais, que permitem pequenos movimentos intervertebrais; os ligamentos, que estabilizam e limitam os movimentos; e os músculos, que permitem o movimento e também o limitam. B) formação e componentes ósseos, que protegem as partes moles; os discos intervertebrais e as articulações intervertebrais, que permitem grandes movimentos intervertebrais; os ligamentos, que estabilizam e limitam os movimentos; os e músculos, que permitem o movimento e também o limitam. C) formação e componentes ósseos, que protegem as partes moles; os discos intervertebrais e as articulações intervertebrais, que permitem pequenos movimentos intervertebrais; os ligamentos, que permitem os movimentos; e os músculos, que realizam o movimento. D) formação e componentes ósseos, que protegem as partes moles; os discos intervertebrais, que e impedem os movimentos intervertebrais; os ligamentos, que estabilizam e limitam os movimentos; e os músculos, que permitem o movimento e também o limitam. Resposta no final do artigo 2. A coluna pode realizar movimentos de flexão e extensão porque A) possui articulações que permitem movimentos amplos. B) possui músculos posteriores que, quando ativados, realizam a extensão do tronco. C) possui músculos anteriores que, quando ativados, realizam a extensão do tronco. D) é incapaz de realizar outros movimentos. Resposta no final do artigo 3. As afirmativas a seguir apresentam fatores que, no tratamento de indivíduos com dor lombar, dizem respeito à importância do fortalecimento dos músculos abdominais. I — Os músculos abdominais são responsáveis pelo movimento anterior de tronco e pela consequente estabilidade posterior. II — Os transversos abdominais são os principais responsáveis por aumentar a pressão intra-abdominal e promover a estabilidade vertebral. III — Na posição ereta, o centro de gravidade projeta-se posteriormente, havendo necessidade de contração constante do abdome para contrabalançar o torque posterior. IV — Os oblíquos e os transversos estão inseridos na fáscia toracolombar, criando tensão nessa fáscia quando contraídos e auxiliando na sustentação da coluna. 145 | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | Quais estão corretas? A) Apenas a I e a II. B) Apenas a III e a IV. C) Apenas a I, a II e a IV. D) A I, a II, a III e a IV. Resposta no final do artigo 4. Analise as afirmativas a seguir a respeito da anatomia e biomecânica da coluna lombar e marque V (verdadeiro) ou F (falso). ( ) Em decorrência da maior sobrecarga de peso, as vértebras lombares são mais volumosas do que as de outros segmentos da coluna. ( ) A lordose lombar é uma curvatura fisiológica da coluna, com a qual se nasce. ( ) A parte mais móvel da coluna lombar é a articulação lombossacral, responsável por 75% dos movimentos de flexão e extensão da coluna lombar. ( ) Na postura ereta, há atividade muscular somente nos músculos eretores da espinha. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) V — V — F — F B) V — F — V — F C) F — V — F — V D) F — F — V — V Resposta no final do artigo ■ DOR LOMBAR DEFINIÇÃO Uma força tarefa do National Institutes of Health (NIH) dos Estados Unidos da América propôs uma classificação de dor lombar que considera a cronicidade dos sintomas e a região anatômica envolvida. Dor lombar crônica é definida como dor na coluna que persiste por um período de pelo menos 3 meses e que resulta em dor em pelo menos metade dos dias nos últimos 6 meses. Além disso, a dor lombar deve ser considerada quando estiver localizada entre o espaço delimitado pela margem inferior e posterior da caixa torácica e a região da prega glútea horizontal.7 146 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | Cerca de 85% dos pacientes com dor lombar crônica desenvolverão dor lombar não específica.8 De fato, Deyo e Weinstein chamaram a atenção, em 2001, para a dificuldade de diagnosticar de forma específica a grande maioria dos pacientes com dor lombar, devido à fraca associação entre sintomas, mudanças patológicas nos tecidos e achados provenientes de exames de imagem.9 O diagnóstico da dor lombar não específica implica causa patoanatômica desconhecida, ou seja, quando as causas específicas são excluídas, como:10 ■ abscesso epidural (infecção na região das membranas da medula e ossos da coluna); ■ fraturas; ■ espondiloartropatia (doenças reumáticas inflamatórias); ■ síndrome da cauda equina; ■ tumores; ■ dor radicular (dor devido a envolvimento de raiz nervosa); ■ radiculopatia (dor devido à compressão de raiz nervosa, por exemplo, na herniação do disco intervertebral lombar); ■ estenose do canal medular (estreitamento local ou generalizado do canal medular provocado por elementos ósseos ou tecido mole, hipertrofia de facetas articulares ou espessamento do ligamento flavum). Muitas estruturas na coluna lombar podem ser foco de dor, mas testes clínicos não apresentam níveis adequados de confiabilidade para estabelecer relação direta entre a dor referida e o acometimento de estruturas específicas.10 Outra abordagem utilizada é classificar os pacientes quanto à presença de dor lombar com e sem sintomas associados no MMII:11–13 ■ dor lombar com dor radicular devido a envolvimento de raiz nervosa e sintomas nas pernas; ■ dor referida (não específica) devido à disfunção na coluna lombar que se espalha para a perna proveniente de estruturas como ligamentos, articulação, músculos (pontos gatilhos), discos intervertebrais, mas sem evidência de envolvimento de raiz nervosa. EPIDEMIOLOGIA A dor lombar pode afetar cerca de 80% das pessoas em algum momento de suas vidas.1 É a maior causadora de limitação nas atividades funcionais (incapacidade) e de afastamentos do trabalho. A prevalência global de dor lombar é de 9,4% (intervalo de confiança: 9,0–9,8) e é a condição associada aos maiores níveis de incapacidade em todo o mundo.14 Na dor lombar aguda, o prognóstico é favorável em 75–90% dos casos. Dessa maneira, a maior parte dos pacientes com dor lombar apresenta melhora substancial em termos de incapacidade e dor em poucas semanas após um episódio de dor aguda e costuma retomar suas atividades de trabalho. Entretanto, considerando perspectivas de longo prazo, grande parte dos pacientes apresenta recorrência da dor lombar após o episódio inicial.15 147 | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | Uma revisão sistemática demonstrou que 65% dos pacientes com dor lombar vão experimentar dor novamente no período de um ano após o primeiro episódio. Três meses após o primeiro episódio, o prognóstico de recuperação é alto (maior parte dos pacientes melhoraram), mas, após esse período sem recuperação, as chancesde recuperação diminuem substancialmente, e esses pacientes continuam com dor e incapacidades mesmo após um ano do primeiro episódio.16,17 MODELOS CONCEITUAIS E CLASSIFICAÇÃO BASEADA EM SUBGRUPOS Com o intuito de obter maiores êxitos no tratamento de indivíduos com dor lombar, diferentes modelos conceituais e de classificação foram apresentados. Proposto por Engel, em 1977, e adaptado por Loeser, em 1982, o modelo biopsicossocial opôs-se às práticas clínicas vigentes e iniciou uma mudança de paradigma na avaliação e no tratamento de pacientes com disfunções musculoesqueléticas.18,19 O modelo biopsicossocial sugere que, além de aspectos físicos, fatores psicológicos, sociais e comportamentais podem estar envolvidos no processo de adoecimento dos pacientes.18,19 Em 2008, Hill e colaboradores desenvolveram uma ferramenta de avaliação do risco de prognóstico ruim, focando basicamente no conceito de yellow flags (bandeiras amarelas) ou nos fatores psicossociais e comportamentais, com o intuito de melhor identificar fatores de prognóstico modificáveis que poderiam ser foco de estratégias de intervenção, contribuindo para a prevenção da cronificação da dor lombar, já que boa parte desses pacientes apresenta recorrência de sintomas e evolui para quadros clínicos com dor persistente.20 O Keele STarT Back Screening Tool (SBST) possui uma versão disponível em português brasileiro.21 A classificação em bandeiras é apresentada no Quadro 1.22 Quadro 1 CLASSIFICAÇÃO DAS BANDEIRAS Tipo Descrição Red flags (bandeiras vermelhas) Descrevem fatores sugestivos de sérias complicações, que merecem investigação profunda, tais como tumores ou fraturas na coluna. Orange flags (bandeiras laranjas) Estão relacionadas com distúrbios ou doenças mentais que coexistem com a dor lombar e, dessa forma, exigem que o cuidado seja planejado tendo em face as especificidades desse paciente. Blue flags (bandeiras azuis) Caracterizam as percepções do paciente sobre as relações entre saúde e trabalho. Black flags (bandeiras pretas) Seriam os obstáculos/barreiras em termos de legislação e condições familiares que não favorecem a mudança de status quo da condição do paciente. Fonte: Adaptado de Nicholas e colaboradores (2011).22 148 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | Além do modelo biopsicossocial, um dos movimentos também importantes na literatura sobre dor lombar compreende as estratégias de classificação baseadas em subgrupos. As estratégias de classificação baseadas em subgrupos podem ser definidas como uma combinação de achados clínicos que demonstraram estatisticamente uma capacidade preditiva significativa na determinação de uma condição ou de um prognóstico de paciente que recebeu um tratamento específico.23 As regras de predição clínica podem facilitar a tomada de decisões clínicas na avaliação e no tratamento de pacientes individuais e podem ser especificamente úteis se utilizadas para o manejo de condições que envolvem a tomada de decisão clínica complexa.24 A abordagem de classificação em subgrupos baseada em intenção de tratamento, inicialmente proposta por Delitto e colaboradores,25 e recentemente revisada por Alrwaily e colaboradores,26 é uma das mais conhecidas. O intuito é otimizar o efeito do tratamento destinado a pacientes com dor lombar, de modo que estes sejam classificados em subgrupos com características mais homogêneas e designados para tratamentos correspondentes que atendam às suas necessidades específicas. No princípio, foi proposta uma classificação baseada em três níveis de decisão clínica. No nível 1, os pacientes podem ser classificados sobre a necessidade conjunta de manejo pela fisioterapia e pela medicina, inclusive classificando pacientes com risco de acometimento grave (bandeiras vermelhas), para os quais a fisioterapia poderia ser contraindicada. Nos níveis 2 e 3 de decisão clínica, os pacientes são classificados em três estágios, apresentados no Quadro 2.26 Quadro 2 CLASSIFICAÇÃO EM SUBGRUPOS – ESTÁGIOS DOS NÍVEIS 2 E 3 DE DECISÃO CLÍNICA Estágio Descrição 1 — Pacientes com dor e incapacidades graves Esse grupo deveria receber intervenções direcionadas para modulação de sintomas (p. ex., exercícios direcionais: extensão e flexão, imobilização, tração ou mobilização). 2 — Pacientes cuja dor não é muito intensa, mas interfere em suas AVDs Para os pacientes neste subgrupo, o objetivo do tratamento é melhorar o desempenho muscular para realizar AVDs (p. ex., exercícios de flexibilidade, de coordenação, de fortalecimento e cardiovasculares). 3 — Pacientes relativamente assintomáticos e que podem realizar atividades gerais de vida diária mas que precisam melhorar o desempenho físico Neste caso, a classificação recomenda a utilização de exercícios relacionados com atividades gerais e tarefas no trabalho. AVDs: atividades de vida diária. Fonte: Adaptado de Alrwaily e colaboradores (2016).26 149 | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | Para os exercícios de estabilização lombar, objeto de atenção neste artigo, quatro variáveis foram incluídas na regra de predição clínica que identificou pacientes com melhores índices de resposta:27 ■ idade menor que 40 anos; ■ média (lado direito e esquerdo) do teste de levantamento da perna estendida (SLR) maior que 91°; ■ movimento aberrante durante a amplitude de movimento (ADM) lombar; ■ teste de instabilidade em posição prona positivo. Os testes especificados estão descritos no Quadro 3. Entretanto, Rabin e colaboradores 28 verificaram que apenas dois itens da regra de predição clínica descrita por Hicks e colaboradores demonstraram efeito sobre os valores de incapacidade no grupo de exercícios de estabilização em seu estudo — a presença de movimentos aberrantes e o teste de instabilidade em posição prona positivo. Quadro 3 TESTES QUE COMPREENDEM A REGRA DE PREDIÇÃO CLÍNICA DE EXERCÍCIOS DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR SLR O paciente realiza o teste em decúbito dorsal com os quadris e os joelhos estendidos. O inclinômetro é posicionado na crista da tíbia. O examinador levanta, passivamente, a perna estendida até o máximo de amplitude tolerada (antes da posição de relato de dor), e a ADM é registrada. Teste de instabilidade em posição prona positivo Este teste realiza a aplicação de pressão posteroanterior nos processos espinhosos da coluna lombar, em posição prona com e sem apoio dos pés no chão (extensão do quadril). A presença de dor na posição com os pés apoiados no chão e que desaparece durante a extensão indica que o teste é positivo. Movimentos aberrantes Sinal de catch instability O paciente apresenta bloqueio/desaceleração ou aceleração durante os movimentos lombares. Dor durante o movimento O paciente relata dor à realização de movimentos de flexão, extensão, rotações e flexões laterais da coluna lombar. Sinal de “escalada da coxa” positiva (sinal de Gower) Ocorre quando o paciente se apoia nas coxas, ou em outra superfície qualquer, com as mãos, para auxiliar durante o retorno da flexão do tronco para a posição vertical. Reversão do ritmo lombopélvico normal Ocorre quando o tronco é estendido antes do quadril e da pelve, no movimento de extensão da coluna (após o teste de mão ao chão) ou quando ocorre flexão do joelho seguida de deslocamento anterior da pelve antes de alcançar a posição ereta da coluna.29 SLR: levantamento da perna estendida; ADM: amplitude de movimento. Fonte: Adaptado de Hicks e colaboradores (2005).27 150 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | Especificamente para os exercícios de Pilates, Stolze e colaboradores30 descreveram uma regra de predição clínica com cinco itens para a classificação de pacientes com maiores chances de resposta a essa modalidadede tratamento. São elas: ■ ausência de sintomas nas pernas na última semana; ■ índice de massa corporal (IMC) maior ou igual a 25kg/m2; ■ flexão de tronco menor ou igual a 70°; ■ rotação do quadril maior ou igual a 25° para a direita ou esquerda (rotação interna e externa em uma das articulações coxofemorais igual ou maior que 25°); ■ tempo de duração dos sintomas menor ou igual a 6 meses. Apesar da controvérsia em torno do assunto,31,32 alguns estudos demonstram que pacientes que recebem tratamentos designados pelas regras de predição clínica parecem apresentar melhores resultados, quando comparados a pacientes designados para o mesmo subgrupo, mas que recebem outras formas de tratamento.26,29,33 É nesse aspecto que reside um dos focos de críticas ao emprego de sistemas de classificação baseados em regras de predição clínica, especificamente as utilizadas para prescrição, pois elas foram estabelecidas para identificar os melhores resultados para uma intervenção específica. Assim, mostram-se dependentes, sensíveis e influenciadas pelo tipo de tratamento comparador utilizado. Além disso, críticas são feitas aos estudos disponíveis na literatura com relação à estatística empregada, ao desenho dos estudos e aos tamanhos amostrais. Haskins e Cook, em um polêmico editorial sobre o assunto, recomendam que estudos adicionais com maior rigor metodológico e considerando todas as fases para a efetiva validação de regras de predição clínica precisam ser conduzidos de maneira ostensiva antes de seu uso indiscriminado na prática clínica, como vem acontecendo no manejo da dor lombar.32 ATIVIDADES 5. A dor lombar deve ser considerada quando estiver localizada entre o espaço delimitado pela margem inferior e posterior da caixa torácica e a região da prega glútea horizontal e quando houver A) dor que persiste por um período de pelo menos 12 meses. B) dor em pelo menos metade dos dias nos últimos 6 meses. C) envolvimento da raiz nervosa. D) disfunção estrutural, como ligamento ou disco intervertebral. Resposta no final do artigo 151 | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | 6. As afirmativas a seguir apresentam causas de dor lombar que devem ser excluídas no diagnóstico da dor lombar não específica. I — Abscesso epidural. II — Síndrome da cauda equina. III — Infecção renal. IV — Radiculopatia. Quais estão corretas? A) Apenas a I e a II. B) Apenas a III e a IV. C) Apenas a I, a II e a IV. D) A I, a II, a III e a IV. Resposta no final do artigo 7. Analise as afirmativas a seguir a respeito da dor lombar e marque V (verdadeiro) ou F (falso). ( ) A definição de dor lombar leva em consideração a cronicidade dos sintomas e a região anatômica afetada. ( ) Há uma associação entre sintomas, mudanças patológicas nos tecidos e achados provenientes de exames de imagem com relação à dor lombar. ( ) O prognóstico é normalmente desfavorável na dor lombar aguda (80% dos casos). ( ) Em geral, a dor lombar pode afetar cerca de 80% das pessoas em algum momento de suas vidas. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) V — V — F — F B) V — F — F — V C) F — V — V — F D) F — V — F — V Resposta no final do artigo 8. Analise as afirmativas a seguir, a respeito da conceituação de bandeiras, que tem o intuito de auxiliar na determinação de fatores contribuintes para mau prognóstico. I — As bandeiras vermelhas descrevem fatores sugestivos de sérias complicações, que merecem investigação profunda, tais como tumores ou fraturas na coluna. II — As bandeiras laranjas são relacionadas com distúrbios ou doenças mentais que coexistem com a dor lombar, mas que não precisam de cuidados ou atenção especiais. III — As bandeiras azuis caracterizam as percepções do paciente sobre as relações entre a saúde e o trabalho. IV — As bandeiras pretas seriam os obstáculos/barreiras em termos de legislação e condições familiares que não favorecem a mudança de status quo da condição do paciente. 152 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | Quais estão corretas? A) Apenas a I e a II. B) Apenas a III e a IV. C) Apenas a I, a III e a IV. D) A I, a II, a III e a IV. Resposta no final do artigo 9. As afirmativas a seguir apresentam os objetivos dos modelos de subclassificação de dor lombar. I — Melhorar a eficácia do tratamento, uma vez que utilizam como critérios regras de predição clínica. II — Facilitar a conduta do terapeuta no que diz respeito ao diagnóstico, ao prognóstico e ao manejo do paciente. III — Permitir que os pacientes recebam uma gama maior de técnicas e métodos de tratamento, visto que alguma técnica será efetiva. IV — Fazer com que os pacientes recebam técnicas específicas de tratamento conforme o subgrupo de classificação. Quais estão corretas? A) Apenas a I e a II. B) Apenas a III e a IV. C) Apenas a I, a II e a IV. D) A I, a II, a III e a IV. Resposta no final do artigo 10. Analise as afirmativas a seguir a respeito da abordagem de classificação em subgrupos baseada em intenção de tratamento. I — Há três níveis de decisão clínica — o nível 1, e os níveis 2 e 3, que são subdivididos em três estágios, sendo que, no estágio 1, estão os pacientes com dor e incapacidades leves. II — Os pacientes com idade de 20 a 50 anos estão entre aqueles que apresentam os melhores índices de resposta. III — Os pacientes que apresentam teste de instabilidade em posição prona positivo estão entre aqueles que apresentam os melhores índices de resposta. Qual(is) está(ão) correta(s)? A) Apenas a I. B) Apenas a II. C) Apenas a III. D) Apenas a I e a II. Resposta no final do artigo 153 | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | 11. Analise as afirmativas a seguir, que apresentam itens que classificam pacientes com maiores chances de resposta ao Pilates. I — Presença de sintomas leves nas pernas na última semana. II — Tempo de duração dos sintomas menor ou igual a 6 meses. III — IMC maior ou igual a 25kg/m2. IV — Flexão de tronco menor ou igual a 70°. Quais estão corretas? A) Apenas a I e a II. B) Apenas a III e a IV. C) Apenas a II, a III e a IV. D) A I, a II, a III e a IV. Resposta no final do artigo ■ ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR E DOR LOMBAR Especial atenção será dada neste artigo ao subgrupo de estabilização fundamentado nas regras de predição clínica já descritas. Entendida a parte anatômica e cinesiológica da coluna lombar, percebe-se a importância de ajustes precisos entre os segmentos ósseos, os discos intervertebrais, os músculos e os ligamentos para o equilíbrio e a manutenção da postura ereta. Pode-se concluir que, para a manutenção da estabilidade da coluna, há a necessidade do trabalho conjunto de três subsistemas, definidos por Panjabi em 1992:34 neural, passivo ou osteoligamentar e ativo ou muscular. O subsistema neural, constituído dos sistemas nervosos central (SNC) e periférico (SNP), é o responsável por perceber alterações intrínsecas e extrínsecas ao corpo, processar as informações e determinar o ajuste a ser realizado; assim, é responsável pelo controle. O subsistema osteoligamentar é responsável pela estabilidade passiva, e o subsistema muscular, pela estabilidade ativa da coluna.4,35 Dessa forma, quando há falha em um dos subsistemas, o indivíduo estará sujeito a lesões na coluna e, consequentemente, à dor, neste caso, à dor lombar. A estabilidade articular foi definida por Mok e colaboradores36 como sendo a capacidade da estrutura em retornar ao equilíbrio quando perturbada. Já a instabilidade significa que, durante um movimento, há perda na capacidade de controlá-lo por um curto período (milissegundos).37 Alguns mecanismos influenciam a estabilidade da coluna vertebral: ■ a velocidade de contração rápida dos principais estabilizadores vertebrais; ■ a co-contração muscularcoordenada; ■ a resistência adequada; ■ a força do motor primária suficiente. 154 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | No grupo de extensores do tronco, os multífidos são considerados estabilizadores intersegmentais vertebrais e permanecem ativos durante toda a flexão de tronco, especialmente quando forças rotacionais são introduzidas. No grupo flexor do tronco, os principais estabilizadores são o transverso abdominal e os abdominais oblíquos, que atuam limitando a rotação e a translação da coluna. LEMBRAR O transverso abdominal é o primeiro músculo a ser recrutado em movimentos rápidos e de pequena amplitude do tronco e também quando são iniciados movimentos periféricos. Além disso, o transverso abdominal é o principal responsável por aumentar a pressão intra-abdominal, para aumentar a estabilidade vertebral, por isso sua ênfase na maioria dos estudos sobre a estabilidade vertebral. Ainda, outro importante estabilizador da coluna é o quadrado lombar, que se liga a cada processo transverso lombar, aumentado a estabilidade lateral da coluna, estando ativo durante atividades que envolvam inclinação e rotação do tronco. A presença de lesão, degeneração ou doença em um ou em todos os subsistemas estabilizadores pode levar à instabilidade, que pode aumentar na presença de hipomobilidade ou hipermobilidade das articulações, processamento sensorial deficiente, fraqueza muscular ou fadiga, falta de coordenação ou hipertonicidade muscular. Disfunções permanentes, que ultrapassem a capacidade compensatória do sistema estabilizador, podem resultar na deformação tecidual, na ativação de nociceptores e em eventual dor.6 Alguns estudos mostraram que a dor lombar pode estar relacionada com a falha nos mecanismos que influenciam a estabilidade, uma vez que indivíduos com dor lombar demonstraram perturbações fisiológicas no controle muscular espinal e abdominal, como diminuição da ativação dos estabilizadores e maior propensão à fadiga muscular.38 ■ MÉTODO PILATES COMO FORMA DE ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR Atualmente, um método bastante utilizado pelos fisioterapeutas para o tratamento da estabilização vertebral e a melhora da dor, que envolve todas as etapas já citadas, é o Pilates, que também tem tido a adesão dos pacientes, que rapidamente percebem a melhora clínica dos sintomas. Dentre os benefícios do Pilates voltados à coluna lombar, é possível destacar a melhora do controle motor, da consciência corporal, da flexibilidade e da força dos músculos envolvidos no tronco, como também a melhora da dor e o ganho de alinhamento postural. 155 | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | O criador do método, o alemão Joseph Humbertus Pilates (1880–1967), foi um autodidata que vislumbrava sobre a prática de exercício físico como um “remédio” para o corpo e a alma. Persistente, Joseph seguiu sua ideia e criou seu próprio método de exercício, o qual, inicialmente, se chamava “Contrologia”. Para a execução dos exercícios do Pilates, é necessário seguir seis princípios básicos, que foram desenvolvidos por Joseph para a correta utilização do corpo. São eles: concentração, controle, precisão, respiração, fluidez e centro (power house). A concentração é o princípio básico para que todos os demais sejam alcançados durante a prática do Pilates. Quando, conscientemente, volta-se o pensamento para o objetivo desejado, a chance de perder o foco é quase nula, e isso faz com que o praticante desenvolva com atenção o exercício no sentido de saber quais estruturas corporais estão envolvidas. Além disso, é por meio da concentração que se tem o controle e a coordenação neuromuscular para se desenvolver os movimentos com mais segurança. Assim, o princípio do controle significa o domínio de uma habilidade que se aperfeiçoa durante a prática. O principal objetivo do movimento controlado é o de evitar as compensações que um movimento desordenado pode ocasionar. Além disso, quando o controle está presente, evita-se o excesso do número de repetições e, consequentemente, maior gasto energético para se executar o exercício, pois o paciente tem consciência da contração muscular e contrai a musculatura desejada corretamente. Outro princípio do método é a precisão, a qual ajuda o praticante a manter o alinhamento corporal e a entender quais músculos devem agir em determinado exercício. É essencial que o movimento seja preciso para se chegar ao objetivo que se visa alcançar — todas as repetições devem acontecer com a mesma ADM. A precisão, assim como os demais princípios, é influenciada pela respiração consciente que o método prioriza. A respiração faz com que a prática se torne uma completa interação entre o corpo e a mente, pois, além de realizar as trocas gasosas conscientemente, melhorando os fluxos inspiratório e expiratório, tranquiliza-se e leva-se a pessoa à interiorização. O princípio da respiração começou a ser criado por Joseph desde sua infância, quando percebeu sua maneira insuficiente de realizar as trocas gasosas, por consequência da asma que o acometia. Então, passou a coordenar o trabalho dos músculos respiratórios, principalmente do diafragma, que funciona como uma “bomba de ar” que se contrai na inspiração e relaxa na expiração. Além desse princípio servir para não haver manobra de Valsalva, ele proporciona ritmo e velocidade durante todos os exercícios do Pilates. A velocidade de execução de cada repetição de movimento vai ao encontro do tempo necessário para se realizar um ciclo respiratório. A inspiração é exclusivamente nasal, e a expiração é bucal, a qual precisa ocorrer sem resistência à saída do ar, como, por exemplo, o freno labial. 156 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | Durante o preparo para o início do movimento, orienta-se a inspiração; em seguida, durante a fase concêntrica, faz-se a expiração. Prepara-se o retorno inspirando novamente e realiza-se a expiração executando a volta do movimento, a fase excêntrica (Figura 11). Preparação do movimento (inspiração) Preparação para o retorno (inspiração) Fase concêntrica (expiração) Fase excêntrica (expiração) Figura 11 — Princípio da respiração durante a execução do movimento. Fonte: Arquivos de imagens das autoras. Outro importante princípio estabelecido por Joseph é o power house, traduzido como casa de força, e também conhecido como centro. Este envolve a ativação dos músculos do abdome e do períneo e é executado concomitante à respiração. A ação muscular conjunta desses músculos funciona como um cinturão de força protetor da coluna vertebral para que os movimentos ocorram da maneira mais eficiente e correta possível. Os exercícios são executados de forma harmônica e natural, respeitando-se o princípio da fluidez, o que permite passar de um exercício para o outro de forma espontânea, não havendo a necessidade de intervalos entre um movimento e outro. A velocidade do exercício é constante nas diferentes repetições e fases. O Pilates não possui um consenso de número de repetições que devem ser realizadas pelo praticante em cada exercício. O que se preconiza é a qualidade do movimento, sem compensações e chegando o mais perto possível da perfeição. Apesar da melhora clínica relatada pelos pacientes, uma revisão buscou determinar os efeitos do Pilates nas dores lombares aguda, subaguda e crônica não específica, considerando como resultados primários dor, incapacidade, impressão global de recuperação e qualidade de vida, e concluiu que há baixa a moderada evidência de que o método Pilates é mais eficaz do que a intervenção mínima para dor e incapacidade, sendo necessários mais estudos com qualidade científica para entender os benefícios do método.39 157 | P RO FI SI O | F IS IO TERA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | No Pilates, são executados exercícios de alongamento e de fortalecimento dos músculos do tronco. LEMBRAR Sabe-se que as pessoas menos flexíveis têm maior dificuldade em manter as posturas corporais nas AVDs, seja em casa ou no trabalho, e essa tensão gerada é imposta na musculatura da coluna.40 Isso justifica o porquê de o foco do trabalho estar nos músculos que envolvem o abdome e a coluna lombar. O Pilates foi caracterizado por Joseph H. como “centro de força do tronco” — a região abdominal é o foco de todo o movimento.41 Quanto mais fortes são os músculos do abdome, mais eficientes os movimentos se tornam, e a coluna lombar passa a ter maior estabilidade, além de suportar e distribuir melhor a carga nela depositada.41 Durante os exercícios, diversas vezes há uma contração simultânea de diferentes músculos. Esse processo é chamado de co-contração, e um exemplo a ser citado é a ativação conjunta dos extensores do tronco e dos músculos abdominais quando se realiza um exercício de extensão da coluna. O músculo transverso do abdome, principalmente, entra em ativação para inibir a hiperextensão da coluna lombar no momento em que os extensores da coluna estão realizando extensão e, assim, é capaz de evitar lesões nessa região.42 A tomada de decisão clínica para o manejo da dor lombar, por parte do fisioterapeuta, leva em conta uma completa avaliação física, composta por anamnese, exame físico e testes específicos. A partir da avaliação, especial atenção é dada aos medos e crenças do paciente relacionados com sua dor e, assim, inicia-se a prática dos exercícios de Pilates. ATIVIDADES 12. Com relação à estabilização segmentar, analise as afirmativas a seguir. I — A coluna é sustentada, anteriormente, pelos músculos abdominais e, posteriormente, pelos eretores da espinha. II — A estabilização da coluna depende de três subsistemas: ativo, passivo e neural. III — A instabilidade da coluna é a capacidade da estrutura de retornar ao equilíbrio quando perturbada. IV — A força da musculatura abdominal é irrelevante no tocante à estabilidade da coluna lombar. Quais estão corretas? A) Apenas a I e a II. B) Apenas a III e a IV. C) Apenas a I, a II e a III. D) A I, a II, a III e a IV. Resposta no final do artigo 158 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | 13. Quais são os benefícios do Pilates voltados à coluna lombar? ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Resposta no final do artigo 14. Analise as afirmativas a seguir a respeito do método Pilates. I — Um dos princípios básicos do Pilates é o do movimento controlado, que tem por objetivo evitar as compensações que um movimento desordenado pode ocasionar. II — É mais importante que o paciente execute o movimento do que este seja realizado com precisão. III — No Pilates, cada exercício deve ser repetido 10 vezes. IV — No Pilates, são executados tanto exercícios de alongamento como de fortalecimento dos músculos do tronco. Quais estão corretas? A) Apenas a I e a II. B) Apenas a I e a IV. C) Apenas a II e a III. D) Apenas a II, a III e a IV. Resposta no final do artigo ■ AVALIAÇÃO DO PACIENTE Como toda avaliação, esta inicia com a entrevista para a coleta dos dados pessoais e a anamnese, para se conhecer a história de dor do paciente. Medidas de avaliação de intensidade de dor, como a escala numérica de dor e o índice de incapacidade de Oswestry,43 são úteis para verificar, respectivamente, a dor e a incapacidade associada à dor lombar. Também podem ser aplicados testes funcionais, como o teste de Thomas, o teste de Sorensen e o teste de ficar em pé em uma perna só.37,44 Além disso, para enquadrar o paciente no subgrupo de estabilização segundo as regras de predição clínica, o paciente deve ter no máximo 40 anos de idade e as seguintes condições: média do SLR maior que 91º, teste de instabilidade em prono positivo e movimento aberrante presente, conforme já descritos na subclassificação proposta por Hicks e colaboradores no Quadro 3.27 159 | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | TESTE DE THOMAS O teste de Thomas tem como objetivo verificar o encurtamento do iliopsoas e do reto femoral, lembrando que o encurtamento do iliopsoas pode levar a uma hiperlordose da coluna, empurrando o disco intervertebral posteriormente. Para a execução do teste de Thomas, o paciente deverá estar posicionado em decúbito dorsal. O terapeuta flexionará os quadris do paciente e levará os joelhos até o tórax, para retificar a coluna lombar. Então, o paciente é orientado a segurar um dos joelhos flexionados e deixar o outro membro relaxado sobre a mesa. Caso o MMII do paciente fique elevado em relação à mesa e haja sensação de distensão muscular, o teste é positivo para o encurtamento do iliopsoas (Figura 12).37,44 Figura 12 — Teste de Thomas demonstrando encurtamento de iliopsoas. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. TESTE DE SORENSEN O teste de Sorensen é também denominado teste de resistência para o extensor, e avalia a força do eretor da espinha e dos multífidos. No teste de Sorensen, o paciente é posicionado em decúbito ventral, com as cristas ilíacas em repouso sobre a borda da mesa de exame, os quadris e os MMII fixados com faixas. O paciente é orientado a atingir a posição neutra e a permanecer isometricamente por quanto tempo for possível até 4 minutos, e cronometra-se o tempo, para verificar se houve melhora na próxima avaliação. Interrupções no teste por dor lombar indicam resultado positivo (Figura 13).37,44 160 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | Figura 13 — Teste de Sorensen. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. TESTE DE FICAR EM PÉ EM UMA PERNA SÓ Para a realização do teste de ficar em pé em uma perna só, descalço, com os braços ao lado do corpo, o paciente é orientado a flexionar um dos quadris a 45º e o joelho a 90º e permanecer nessa posição, com os olhos fechados, durante 20 segundos. Movimentos excessivos dos braços, balanço do tronco ou o toque do pé no chão indicam propriocepção e coordenação fracas (Figura 14).44 Figura 14 — Teste de ficar em pé em uma perna só. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. 161 | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | ■ TRATAMENTO: ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR LOMBAR E O MÉTODO PILATES NA REABILITAÇÃO DA COLUNA LOMBAR A seguir, será abordado em detalhes o tratamento com o método Pilates para a reabilitação da coluna lombar. ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR Com base no entendimento prévio sobre o sistema estabilizador e sua relação com a dor lombar, uma das abordagens que pode ser adotada nos pacientes que se enquadrem no subgrupo de estabilização é a estabilização segmentar ou articular, neste caso, a estabilização do segmento lombar da coluna, por isso também chamada de estabilização vertebral ou lombar. O objetivo de um programa de estabilização vertebral é recondicionar os estabilizadores vertebrais, enquanto se melhora o controle e a coordenação, sem que se exacerbem os sintomas do paciente. Inicialmente, o paciente aprenderá a controlar os movimentos lombopélvicos, por meio de co- contração ebalanço pélvico, e perceberá que o movimento pode melhorar sua sintomatologia, evitando a cinesiofobia. Para o aprendizado inicial do controle dos movimentos lombopélvicos, o fisioterapeuta orientará a respiração e a correta contração dos músculos abdominais, lombares e pélvicos, para facilitar a co-contração. Assim, o paciente será orientado a, deitado, com os joelhos flexionados, “levar o umbigo em direção à coluna” e, ao mesmo tempo, contrair os músculos do assoalho pélvico. Essa contração coordenada levará à ativação dos multífidos, do reto abdominal, dos oblíquos e dos transversos abdominais. Para facilitar o aprendizado, o terapeuta orienta o paciente a realizar essa contração ao expirar e, quando houver o aprendizado, tanto na inspiração como na expiração.44 Um dos primeiros passos para o início do programa de estabilização segmentar é ensinar o paciente a manter a contração dos músculos estabilizadores do tronco, para depois dissociar os movimentos das extremidades. Os movimentos iniciados, em geral, são em plano reto, progredindo para planos multidimensionais. Sugere-se iniciar nas posições de melhor estabilidade (decúbito ventral e quatro apoios), progredindo para posições mais funcionais, como sentado e em pé.45 Uma sugestão de protocolo de intervenção foi proposta por Hicks e colaboradores27 (Quadro 4), com duração de 8 semanas com sessões duas vezes por semana. O fisioterapeuta deve realizar a palpação do músculo transverso do abdome sistematicamente, para confirmar se o paciente está realizando sua ativação de forma adequada. 162 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | Para a palpação do músculo transverso do abdome, o fisioterapeuta deve palpar a parede anterolateral do abdome (2cm medial e 1cm inferior à crista ilíaca anterossuperior). Quadro 4 PROTOCOLO DE EXERCÍCIOS DE ESTABILIZAÇÃO LOMBAR COMO DESCRITO POR HICKS E COLABORADORES Foco do exercício Nível de dificuldade Descrição do exercício Músculo transverso do abdome 1 Abdominal bracing — contração do transverso em posição prona (4 apoios) 2 Abdominal bracing with heel slides — contração do transverso do abdome com deslizamento de calcanhar 3 Abdominal bracing with leg lift — contração do transverso do abdome com elevação da perna 4 Abdominal bracing with bridging — exercício de ponte 5 Abdominal bracing with bridging — exercício de ponte unipodal 6 Bracing in standing — contração do transverso em posição ereta 7 Bracing with standing (row exercises) — contração do transverso em posição ereta, associada à elevação de pesos com os MMSS Músculo eretor da coluna/multífidos 1 Quadruped arm lifts with bracing — três apoios — elevação de braços 2 Quadruped leg lifts with bracing — três apoios — elevação de pernas 3 Quadruped alternate arm and leg lifts with bracing — dois apoios — contralateral (perna e braços cruzados) Músculo quadrado lombar/oblíquos 1 Side support with knees flexed — prancha lateral — joelhos fletidos 2 Side support with knees extended — prancha lateral — joelhos estendidos Fonte: Hicks e colaboradores (2005).27 Progressivamente, o tempo de sustentação e o número de contrações deve ser aumentado nas posições descritas no Quadro 4, até a realização de 10 repetições, com duração de 8 e 4 segundos (para os exercícios assimétricos). Em cada sessão, o paciente deverá realizar pelo menos um exercício de ativação do transverso do abdome, um exercício para o músculo eretor da coluna/ multífidos e um exercício para o músculo quadrado lombar e os oblíquos. A progressão horizontal dos exercícios deverá estar vinculada à capacidade de manter 30 repetições do exercício com a sustentação de contração de 8/4 segundos. Os exercícios estão ilustrados nas Figuras 15 a 26. 163 | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | Figura 15 — Contração do transverso do abdome em posição prona (quatro apoios). Fonte: Arquivo de imagens das autoras. A B Figura 16 — A e B) Contração do transverso do abdome com deslizamento de calcanhar. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. Figura 17 — Contração do transverso do abdome com elevação da perna. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. 164 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | Figura 18 — Ponte. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. Figura 19 — Ponte unipodal. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. 165 | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | Figura 20 — Contração do transverso em posição ereta. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. A B Figura 21 — A e B) Contração do transverso em posição ereta, associada à elevação de pesos com os MMSS. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. 166 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | Figura 22 — Três apoios — elevação de braços. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. Figura 23 — Três apoios — elevação de pernas. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. Figura 24 — Dois apoios — contralateral (perna e braços cruzados). Fonte: Arquivo de imagens das autoras. 167 | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | Figura 25 — Prancha lateral com joelhos fletidos. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. Figura 26 — Prancha lateral com joelhos estendidos. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. É possível associar aos exercícios de estabilização segmentar lombar exercícios de controle lombopélvico. Aqui, o fisioterapeuta deve orientar o paciente a realizar movimentos de báscula anteroposteriores da pelve durante diferentes posturas, como em pé, sentado e deitado. Essa prática melhorará a tolerância do paciente nas posições provocativas da dor, diminuindo, assim, a sintomatologia e fornecendo ao paciente melhor gerenciamento de sua dor.44 E, por fim, a estimulação sensório-motora, ou treinamento proprioceptivo, é um método simples e efetivo para melhorar os reflexos posturais, à medida que produz maior atividade dos músculos estabilizadores posturais. Nesta etapa, são utilizados exercícios de equilíbrio e propriocepção, podendo ter o auxílio de bolas e pranchas proprioceptivas, por exemplo.44 168 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | ATIVIDADES 15. Correlacione a primeira e a segunda colunas com relação aos testes de avaliação utilizados para o início do tratamento com Pilates. (1) Teste de Thomas (2) Teste de Sorensen (3) Teste de ficar em pé em uma perna só ( ) Tem como objetivo avaliar a força do eretor da espinha e dos multífidos. ( ) Tem como objetivo verificar o encurtamento de iliopsoas e do reto femoral. ( ) Tem como objetivo avaliar o nível de coorde- nação e propriocepção. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) 1 — 2 — 3 B) 2 — 3 — 1 C) 2 — 1 — 3 D) 3 — 1 — 2 Resposta no final do artigo 16. Analise as afirmativas a seguir a respeito do tratamento da dor lombar com o Pilates e marque V (verdadeiro) ou F (falso). ( ) A contração coordenada de “levar o umbigo em direção à coluna” e, ao mesmo tempo, contrair os músculos do assoalho pélvico deitado, com os joelhos flexionados, levará à ativação dos multífidos, do reto abdominal, dos oblíquos e dos transversos abdominais. ( ) Ao tratar o paciente, deve-se orientá-lo a permanecer o máximo de tempo em repouso, para que melhore a dor. ( ) O fisioterapeuta deve realizar a palpação do músculo transverso do abdome sistematicamente, para confirmar se o paciente está realizando sua ativação de forma adequada. ( ) Um exercício que trabalha o músculo quadrado lombar e os oblíquosé a prancha lateral. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) V — V — F — F B) V — F — V — V C) F — V — F — V D) F — F — V — V Resposta no final do artigo 169 | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | EXERCÍCIOS DO MÉTODO PILATES Sugere-se que o atendimento de um paciente com dor lombar fundamentado no método Pilates seja iniciado com alongamentos globais de forma dinâmica tanto em aparelhos específicos do método quanto em modalidades como o solo e a bola terapêutica. Após, deve-se realizar o trabalho de fortalecimento que envolve os músculos do tronco, principalmente os transversos, os oblíquos e os retos abdominais, bem como os multífidos lombares. Além disso, os músculos que fazem parte do períneo também são fortalecidos sob o comando do terapeuta para a ativação do power house. Seguem exercícios clássicos e importantes do Pilates solo para o ganho de força e a tonificação muscular. A seguir, serão ilustrados alguns exercícios clássicos e importantes do método Pilates para o alongamento e o fortalecimento na modalidade solo, também chamada de MAT Pilates. Spine strech forward (alongamento da coluna) Para realizar o spine strech forward, partindo-se da posição sentada, com dorsiflexão de tornozelo, o paciente deve inspirar, preparando o movimento e, ao expirar, enrolar a coluna, arredondando-a até que os MMSS toquem os pés. Após, inspirar novamente e expirar retornando à posição inicial. O spine strech forward promove o alongamento da musculatura extensora da coluna, bem como dos isquiotibiais e do tríceps sural (Figura 27). Figura 27 — Demonstração do spine strech forward. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. 170 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | Saw (serra) Para realizar o exercício saw, o paciente deve, na posição sentada, com MMSS abduzidos em 90º, inspirar; após, realizar rotação da coluna superior; e, em seguida, inclinar o tronco para frente, expirando. Para o retorno, deve inspirar e, logo em seguida, voltar à posição inicial. Além de proporcionar o alongamento dos extensores da coluna, do tríceps e dos isquiotibiais, o saw faz o praticante aprender a rotação da coluna com a ativação do power house (Figura 28). Figura 28 — Demonstração do saw. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. Cat stretch (alongamento do gato) Para realizar o exercício cat strech, o paciente deve, na posição de quatro apoios, inspirar na preparação do movimento, expirar ao mesmo tempo em que realiza o arredondamento da coluna e, após realizar a inspiração, seguida da expiração, retornar à posição inicial. O cat strech exemplifica a existência da co-contração dos músculos abdominais no momento em que os extensores estão sendo ativados para realizar a extensão da coluna no retorno à posição inicial (Figura 29). Figura 29 — Demonstração do cat stretch. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. 171 | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | Roll up (rolamento para cima) Para realizar o exercício roll up, o paciente, partindo da posição de decúbito dorsal, com os MMSS estendidos acima da cabeça, deve realizar a inspiração e, quando começar a fase expiratória, elevar a cabeça e iniciar o enrolamento de toda a coluna, até chegar à posição sentada e, desta, inclinar o tronco até que as mãos toquem os pés. Para retornar, deve realizar uma inspiração seguida de expiração e do retorno à posição inicial, desenrolando a coluna vértebra por vértebra. O roll up, um exercício clássico do Pilates, atua na melhora da mobilidade da coluna vertebral, bem como no alongamento dos extensores da coluna, dos isquiotibiais e do tríceps sural (Figura 30). Figura 30 — Demonstração do roll up. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. Double leg kick (chute com as duas pernas) Para realizar o exercício double leg kick, o paciente deve estar posicionado em decúbito ventral e inspirar para a preparação, inspirar e flexionar os joelhos em direção aos glúteos, inspirar novamente e estender os joelhos juntamente com a extensão da coluna. Após inspirar, voltar à posição inicial expirando. O double leg kick realiza o fortalecimento e a promoção da resistência dos extensores da coluna lombar (Figura 31). Figura 31 — Demonstração do double leg kick. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. 172 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | Crisscross (oblíquos) Para realizar o exercício crisscross, o paciente deve estar em decúbito dorsal — a posição inicial se dá com o tórax elevado e rotacionado, com a cabeça e as escápulas elevadas do chão. O praticante deve, então, inspirar para preparar e, expirando, rotacionar o tórax para o outro lado, flexionando o joelho oposto ao mesmo tempo em que estende o que estava flexionado. O crisscross promove o fortalecimento dos músculos oblíquos e dos transversos do abdome (Figura 32). Figura 32 — Demonstração do crisscross. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. The hundred (cem) Para realizar o exercício the hundred, o paciente, deitado em decúbito dorsal, deve elevar os MMII em torno de 60º — os MMSS estão em extensão, próximos do solo, com as mãos voltadas para baixo. Ele deve então inspirar e, em seguida, soltar o ar, ritmando a expiração juntamente com a oscilação dos MMSS durante 10 vezes. Após, deve inspirar novamente e repetir a sequência (uma inspiração para 10 expirações fracionadas) durante 10 vezes, totalizando 100. O exercício the hundred é um clássico exercício do Pilates, o qual desafia o praticante a manter a posição de flexão da coluna lombar enquanto fortalece os músculos abdominais. O fato de os MMII estarem elevados dificulta ainda mais o trabalho para o abdome, que precisa fazer mais força para contrabalancear o peso dos membros (Figura 33). Figura 33 — Demonstração do the hundred. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. 173 | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | Leg pull front (elevação da perna de frente) Para realizar o exercício leg pull front, o paciente é inicialmente posicionado de frente para o solo, com o apoio dos MMSS e MMII. Deve, então, inspirar e, em seguida, expirando, elevar um MI, e retornar inspirando e expirar novamente, elevando o membro contralateral e, assim, alternar a elevação dos MMII. O leg pull front gera um desafio aos músculos do abdome, que precisam estar ativos para manter a coluna e a pelve estáveis. Além disso, proporciona também fortalecimento de abdutores da escápula, bem como de todo o MS (Figura 34). Figura 34 — Demonstração do leg pull front. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. Side bend (flexão lateral) Para realizar o exercício side bend, o paciente deve se posicionar sentado de lado, com o cotovelo de baixo em flexão de 90º, o ombro abduzido a 90º, e o MS contralateral ficará sobre o quadril. Primeiro, ele deve inspirar e, ao começar a expirar, elevar o quadril e estender o MS de cima além da cabeça. Para retornar, deve inspirar novamente e expirar retornando à posição inicial. O side bend enfatiza o trabalho de estabilização, ao fortalecer os flexores laterais da coluna. Além disso, promove a estabilização dos músculos da cintura escapular, como o serrátil anterior (Figura 35). Figura 35 — Demonstração do side bend. Fonte: Arquivo de imagens das autoras. 174 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | ATIVIDADE 17. Analise as afirmativas a seguir a respeito dos exercícios de Pilates. I — O exercício spine strech forward promove o alongamento da musculatura extensora da coluna e dos isquiotibiais e do trícepssural. II — O roll up, um exercício clássico do Pilates, atua na melhora da mobilidade da coluna vertebral e no alongamento dos extensores da coluna, dos isquiotibiais e do tríceps sural. III — O exercício double leg kick promove o fortalecimento dos músculos oblíquos e dos transversos do abdome. IV — O exercício the hundred fortalece os músculos abdominais. Quais estão corretas? A) Apenas a I e a II. B) Apenas a III e a IV. C) Apenas a I, a II e a IV. D) A I, a II, a III e a IV. Resposta no final do artigo ■ CASO CLÍNICO Paciente K.A.P, sexo masculino, 22 anos de idade, estudante universitário, ativo fisicamente de forma irregular, relata início dos sintomas dolorosos na coluna lombar após queda em jogo de futebol amador há aproximadamente dois anos. Não pratica musculação, e também não joga mais futebol, em decorrência do quadro doloroso. Durante a avaliação, o paciente apresentou: ■ dor grau 3 em região lombar, mensurada por meio da escala visual analógica (EVA); ■ teste de Laségue negativo; ■ teste de instabilidade em prono positivo. No teste do 3º dedo ao chão, apresentou os seguintes resultados: ■ flexão: 5cm; ■ inclinação lateral à direita: 45cm; ■ inclinação lateral à esquerda: 47cm. Nos testes de resistência muscular, apresentou: ■ Sorensen: 50 segundos; ■ prancha lateral direita: 67 segundos; ■ prancha lateral esquerda: 54 segundos. 175 | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | Além disso, apresentou trigger e tender points em quadrado lombar, piriforme, glúteo médio, glúteo mínimo e iliopsoas. O paciente faz uso de analgésicos, bem como realiza alongamentos para tentar amenizar a dor lombar. ATIVIDADES 18. Com relação ao caso clínico, quais seriam os objetivos e o plano de tratamento fisioterapêuticos propostos? ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Resposta no final do artigo 19. Para complementar a avaliação do paciente do caso clínico, poderia ser utilizado algum tipo de questionário específico? Qual? ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Resposta no final do artigo ■ CONCLUSÃO Anatômica e biomecanicamente, pode-se comparar a coluna ao mastro de um navio, em que forças anteriores e posteriores precisam estar equilibradas para se manter o equilíbrio do eixo central. Assim, alterações que aumentem os vetores de força para frente ou para trás podem levar ao desequilíbrio do sistema e, consequentemente, à dor. Essa dor, devido ao desequilíbrio muscular, pode ser tratada com exercícios de estabilização da musculatura do tronco que visam, principalmente, à coativação dos músculos anteriores e posteriores. Uma das modalidades crescentes de tratamento que tem esse objetivo é o método Pilates, que tem tido grande adesão por parte de fisioterapeutas e pacientes, devido à melhora clínica observada. 176 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | ■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS Atividade 1 Resposta: A Comentário: Os discos e as articulações permitem pequenos movimentos, e os ligamentos limitam alguns movimentos. Atividade 2 Resposta: B Comentário: Os músculos eretor da espinha e paravertebrais, quando ativados, realizam a extensão do tronco. Atividade 3 Resposta: C Comentário: Na posição ereta, o centro de gravidade projeta-se anteriormente. Atividade 4 Resposta: B Comentário: A lordose lombar é uma curvatura fisiológica da coluna, contrária à curvatura primária, com a qual se nasce. Na postura ereta, há atividade muscular tanto nos músculos eretores da espinha como nos músculos oblíquo e transverso do abdome. Atividade 5 Resposta: B Comentário: A dor é persistente por no mínimo 3 meses, em pelo menos metade dos dias nos últimos 6 meses e não obrigatoriamente envolve raiz nervosa ou outras disfunções estruturais. Atividade 6 Resposta: C Comentário: A infecção renal não é uma das causas de dor lombar que devem ser excluídas no diagnóstico de dor lombar não específica. Essas causas são: abscesso epidural, fraturas, espondiloartropatia, síndrome da cauda equina, tumores, dor radicular, radiculopatia e estenose do canal medular. Atividade 7 Resposta: B Comentário: Não há associação entre sintomas e mudanças patológicas nos tecidos e achados provenientes de exames de imagem no que se refere à dor lombar, e disso advém a dificuldade de se diagnosticar de forma específica a grande maioria dos pacientes com dor lombar. Na dor lombar aguda, o prognóstico costuma ser favorável em 75–90% dos casos. Atividade 8 Resposta: C Comentário: O paciente classificado como bandeira laranja deve ter um tratamento cuidadosa- mente planejado conforme suas especificidades. Atividade 9 Resposta: C Comentário: O intuito dos subgrupos é fazer com que o paciente receba técnicas mais específicas de tratamento, e não abrangentes. 177 | P RO FI SI O | F IS IO TE RA PI A TR AU MA TO -O RT OP ÉD IC A | C icl o 1 | Vo lu m e 1 | Atividade 10 Resposta: C Comentário: No estágio 1, encontram-se os pacientes com dor e incapacidades graves. Os pacientes que apresentam os melhores índices de resposta têm menos de 40 anos de idade. Atividade 11 Resposta: C Comentário: Os pacientes com maiores chances de resposta ao Pilates são os que apresentam as seguintes características: ausência de sintomas nas pernas na última semana; IMC maior ou igual a 25kg/m2; flexão de tronco menor ou igual a 70°; rotação do quadril maior ou igual a 25° para a direita ou esquerda; e tempo de duração dos sintomas menor ou igual a 6 meses. Atividade 12 Resposta: A Comentário: A estabilidade da coluna lombar está associada à força dos músculos do abdome, o que a torna mais capaz de suportar e de distribuir a carga nela depositada. A instabilidade diz respeito à perda na capacidade de controlar o movimento por um curto período. Atividade 13 Resposta: Os benefícios do Pilates voltados à coluna lombar são a melhora do controle motor, da consciência corporal, da flexibilidade e da força dos músculos envolvidos no tronco, assim como a melhora da dor e o ganho de alinhamento postural. Atividade 14 Resposta: B Comentário: É essencial que o movimento seja preciso para se chegar ao objetivo. Para tanto, é necessário que o praticante mantenha o alinhamento corporal e entenda quais músculos devem agir em determinado exercício. No Pilates, não há a definição de um número de repetições que devem ser realizadas pelo praticante em cada exercício. Atividade 15 Resposta: C Atividade 16 Resposta: B Comentário: Tem-se como a meta de um programa de estabilização vertebral o recondicionamento dos estabilizadores vertebrais por meio de exercícios específicos. No início do tratamento, o paciente aprenderá a controlar os movimentos lombopélvicos, por meio de co-contração e balanço pélvico, e perceberá que o movimento pode melhorar sua sintomatologia,evitando a cinesiofobia. Atividade 17 Resposta: C Comentário: É o exercício crisscross que promove o fortalecimento dos músculos oblíquos e dos transversos do abdome. O exercício double leg kick realiza o fortalecimento e a promoção da resistência dos extensores da coluna lombar. 178 A E ST AB ILI ZA ÇÃ O S EG ME NT AR PO R M EIO DO M ÉT OD O P ILA TE S N O T RA TA ME NT O D A D OR LO MB AR | Atividade 18 Resposta: Os objetivos do caso clínico seriam: redução da dor de grau 3 para grau 0 (EVA), para que o paciente não necessite mais de fármacos analgésicos; melhora da flexibilidade no teste do 3º dedo ao chão, em que o paciente deverá passar para 0cm na flexão e equilibrar ambas as inclinações laterais em torno de 48cm de distância do 3º dedo ao chão; aumento da força muscular dos extensores da coluna, bem como dos flexores laterais e anteriores, aumentando o tempo de sustentação nos testes de Sorensen e na ponte lateral. O plano de tratamento do caso clínico seria a utilização de exercícios de estabilização por meio do método Pilates, composto por exercícios de alongamento e de fortalecimento dos músculos do tronco. Atividade 19 Resposta: Sim, para complementar a avaliação do paciente do caso clínico, poderia ser utilizado o questionário de incapacidade de Oswestry, o qual é específico para dor lombar, cuja função é avaliar o quanto a dor está incapacitando o paciente em atividades de cuidados pessoais, como lavar-se e vestir-se e permanecer em posturas como ficar em pé, bem como realizar as atividades da vida social. ■ REFERÊNCIAS 1. Patrick N, Emanski E, Knaub MA. Acute and chronic low back pain. Med Clin North Am. 2016 Jan;100(1):169-81. 2. Dangelo JG, Fattini CA. Anaotomia humana sistêmica e segmentar. 3rd ed. São Paulo: Atheneu; 2007. 3. Netter FH. Atlas de anatomia humana. 6th ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2015. 4. Hamill J, Knutzen KM, Derrick TR. Bases biomecânicas do movimento humano. 4th ed. São Paulo: Manole; 2016. 5. Kapandji IA. Fisiologia articular. 6th ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. v. 3. 6. Hall SJ. Biomecânica básica. 7th ed. 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