Histologia Tecido Sanguíneo

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<p>19.1</p><p>•</p><p>•</p><p>Sangue e homeostasia</p><p>O sangue contribui para a homeostasia transportando oxigênio, dióxido de carbono, nutrientes e hormônios para dentro e para</p><p>fora das células do corpo. Ele ajuda a regular o pH e a temperatura corporais e fornece proteção contra doenças por meio de</p><p>fagocitose e produção de anticorpos.</p><p>O sistema circulatório consiste em três componentes inter­relacionados: sangue, coração e vasos sanguíneos. O foco deste</p><p>capítulo  é  o  sangue;  os  dois  capítulos  seguintes  abordam  o  coração  e  os  vasos  sanguíneos,  respectivamente.  O  sangue</p><p>transporta  várias  substâncias,  ajuda  a  regular  diversos  processos  vitais  e  fornece  proteção  contra  doença.  Apesar  das</p><p>semelhanças de origem, composição e funções, o sangue é único de pessoa para pessoa, assim como a pele, os ossos e o</p><p>cabelo.  Os  profissionais  de  saúde  rotineiramente  examinam  e  analisam  essas  diferenças  por  meio  de  vários  exames  de</p><p>sangue  enquanto  tentam  determinar  a  causa  de  inúmeras  doenças.  O  ramo  da  ciência  que  estuda  o  sangue,  os  tecidos</p><p>formadores de sangue e os distúrbios associados é chamado de hematologia.</p><p>Funções e propriedades do sangue</p><p>OBJETIVOS</p><p>Descrever as funções do sangue</p><p>Descrever as características físicas e os principais componentes do sangue.</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>A maioria das células de um organismo multicelular não consegue se mover para obter oxigênio e nutrientes ou eliminar</p><p>dióxido de carbono e outras escórias metabólicas. Essas necessidades são atendidas por dois líquidos: o sangue e o líquido</p><p>intersticial. O sangue é um tecido conjuntivo líquido que consiste em células circundadas por matriz extracelular líquida. A</p><p>matriz extracelular é chamada de plasma sanguíneo e suspende várias células e fragmentos celulares. Líquido intersticial é</p><p>o  líquido  que  banha  as  células  do  corpo  (ver  Figura  27.1),  sendo  constantemente  renovado  pelo  sangue.  O  sangue</p><p>transporta o oxigênio vindo dos pulmões e os nutrientes do sistema digestório, que se difundem do sangue para o líquido</p><p>intersticial  e,  daí,  para  as  células  corporais.  Dióxido  de  carbono  e  outras  escórias  metabólicas  são  levados  no  sentido</p><p>inverso, das células do corpo para o  líquido  intersticial e daí para o sangue. Em seguida, o sangue  transporta as escórias</p><p>metabólicas para vários órgãos – pulmões, rins e pele – para que sejam eliminados do corpo.</p><p>Funções do sangue</p><p>O sangue apresenta três funções gerais:</p><p>Transporte. Conforme  já  dito  anteriormente,  o  sangue  transporta  oxigênio dos pulmões para  as  células  do  corpo  e</p><p>dióxido de carbono das células corporais para os pulmões para que  seja exalado. Além disso,  leva os nutrientes do</p><p>sistema digestório  para  as  células  corporais  e  hormônios  das  glândulas  endócrinas  para  outras  células  do  corpo. O</p><p>sangue também transporta calor e produtos residuais para diversos órgãos para que sejam eliminados do corpo.</p><p>Regulação.  O  sangue  circulante  ajuda  a  manter  a  homeostasia  de  todos  os  líquidos  corporais.  O  sangue  ajuda  a</p><p>regular o pH usando tampões. Além disso, auxilia no ajuste da temperatura corporal por meio da absorção de calor e</p><p>propriedades refrigerantes da água (ver Seção 2.4) no plasma sanguíneo e sua taxa variável de fluxo pela pele, onde o</p><p>excesso de calor pode  ser perdido do  sangue para o ambiente. Ademais,  a pressão osmótica do  sangue  influencia o</p><p>conteúdo de água das células, principalmente por meio de interações de proteínas e íons dissolvidos.</p><p>Proteção. O  sangue  é  capaz de  coagular  (se  tornar  parecido  com um gel),  propriedade que o protege  contra  perdas</p><p>excessivas  do  sistema  circulatório  depois  de  uma  lesão.  Além  disso,  seus  leucócitos  protegem  contra  doença,</p><p>realizando  fagocitose.  Diversos  tipos  de  proteínas  sanguíneas,  inclusive  anticorpos,  interferonas  e  complemento</p><p>auxiliam na proteção contra doença de várias formas.</p><p>Características físicas do sangue</p><p>O sangue é mais denso  e mais viscoso que  a  água,  além de  ligeiramente pegajoso. A  temperatura do  sangue  é de 38°C,</p><p>cerca de 1°C mais elevada que a temperatura corporal oral ou retal, e apresenta pH levemente alcalino, variando de 7,35 a</p><p>7,45.  A  cor  do  sangue  varia  com  o  conteúdo  de  oxigênio.  Quando  saturado  com  oxigênio,  o  sangue  é  vermelho­vivo.</p><p>Quando insaturado de oxigênio é vermelho­escuro. O sangue constitui cerca de 20% do líquido extracelular, contabilizando</p><p>8% da massa corporal total. O volume de sangue varia de 5 a 6 ℓ em um homem adulto de porte mediano e de 4 a 5 ℓ na</p><p>mulher adulta de porte mediano. A diferença de volume entre homens e mulheres é decorrente das diferenças de tamanho</p><p>corporal.  Vários  hormônios  regulados  por  feedback  negativo  garantem  que  o  volume  de  sangue  e  a  pressão  osmótica</p><p>permaneçam  relativamente  constantes.  Os  hormônios  aldosterona,  hormônio  antidiurético  e  peptídio  natriurético  atrial</p><p>(PNA) são especialmente importantes, pois regulam o volume de água excretada na urina (ver Seção 27.1).</p><p>CORRELAÇÃO CLÍNICA | Coleta de sangue</p><p>As amostras de sangue para exames laboratoriais podem ser obtidas de várias maneiras. O procedimento mais comum é o de punção venosa (venipuntura), que</p><p>consiste na retirada de sangue de uma veia através de uma agulha e um tubo coletor contendo vários aditivos. Um torniquete é enrolado no braço acima do local da</p><p>punção, o que faz com que sangue se acumule na veia. Esse volume de sangue mais elevado faz com que veia se dilate. A abertura e o fechamento do punho fazem</p><p>com que a veia que ainda mais proeminente, tornando a punção mais bem-sucedida. A veia intermédia do cotovelo é um local comum de punção venosa (ver Figura</p><p>21.25A). Outro método de coleta de sangue é por meio de punção digital ou plantar. Tipicamente, os diabéticos que monitoram o nível de glicose sanguínea todos</p><p>os dias o fazem por meio de punção digital, sendo, muitas vezes realizada também para coletar sangue de lactentes e crianças. Na punção arterial, o sangue é</p><p>coletado de uma artéria; este procedimento é usado para determinar o nível de oxigênio no sangue.</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>Componentes do sangue</p><p>O  sangue  total  possui  dois  componentes:  (1)  plasma  sanguíneo,  matriz  extracelular  aquosa  que  contém  substâncias</p><p>dissolvidas e (2) elementos figurados, que consistem nas células e nos fragmentos celulares. Se uma amostra de sangue for</p><p>centrifugada em um pequeno  tubo de vidro, as células  (que são mais densas)  se depositam no  fundo do  tubo enquanto o</p><p>plasma (que é menos denso) forma uma camada na parte superior (Figura 19.1A). Cerca de 45% do sangue é constituído</p><p>pelos  elementos  figurados  e  55%  por  plasma  sanguíneo.  Normalmente,  mais  de  99%  dos  elementos  figurados  são</p><p>eritrócitos  (hemácias).  Os  leucócitos  e  as  plaquetas  correspondem  a menos  de  1%  dos  elementos  figurados.  Por  serem</p><p>menos  densos  que  as  hemácias,  porém mais  densos  que  o  plasma  sanguíneo,  eles  formam  uma  fina  camada  de  creme</p><p>leucocitário  entre  as  hemácias  e  o  plasma  no  sangue  centrifugado.  A  Figura  19.1B  mostra  a  composição  do  plasma</p><p>sanguíneo e os números dos vários tipos de elementos figurados do sangue.</p><p>FUNÇÕES DA MEMBRANA PLASMÁTICA</p><p>Transportar oxigênio, dióxido de carbono, nutrientes, hormônios, calor e escórias metabólicas.</p><p>Regular o pH, a temperatura corporal e o conteúdo de água das células.</p><p>Proteger contra perda sanguínea por meio da coagulação e contra doença por meio de leucócitos fagocíticos e</p><p>proteínas como anticorpos, interferonas e complemento.</p><p>Figura 19.1 Componentes do sangue em um adulto normal.</p><p>O sangue é um tecido conjuntivo composto por plasma sanguíneo (líquido) e elementos figurados (hemácias,</p><p>leucócitos e plaquetas).</p><p>Qual é o volume aproximado de sangue no seu corpo?</p><p>Plasma sanguíneo</p><p>Quando  os  elementos  figurados  são  removidos  do  sangue,  é  observado  um  líquido  cor  de  palha  chamado  de  plasma</p><p>sanguíneo (ou simplesmente plasma).</p><p>é mais  complexa  que  a  via  extrínseca  e  ocorre mais  lentamente,  em geral  em</p><p>alguns minutos. A via intrínseca é assim chamada porque seus ativadores ou estão em contato direto com o sangue ou estão</p><p>contidos  no  sangue  (intrínsecos  ao):  não  há  necessidade  de  dano  tecidual  externo.  Se  as  células  endoteliais  se  tornam</p><p>rugosas ou são danificadas, o sangue pode entrar em contato com as fibras de colágeno no  tecido conjuntivo ao redor do</p><p>endotélio do vaso sanguíneo. Além disso, o trauma às células endoteliais causa danos às plaquetas, resultando na liberação</p><p>plaquetária de fosfolipídios. O contato com as fibras de colágeno (ou com as paredes de vidro do tubo de coleta de sangue)</p><p>ativa  o  fator  de  coagulação  XII  (Figura  19.11B),  que  começa  uma  sequência  de  reações  que,  por  fim,  ativa  o  fator  de</p><p>coagulação X. Fosfolipídios plaquetários e Ca2+ também podem participar da ativação do fator X. Uma vez ativado, o fator</p><p>X  se  combina  com  o  fator  V  para  formar  a  enzima  ativa  protrombinase  (assim  como  acontece  na  via  extrínseca),</p><p>completando a via intrínseca.</p><p>Via comum</p><p>A  formação  de  protrombinase  marca  o  começo  da  via  comum.  No  segundo  estágio  da  coagulação  do  sangue  (Figura</p><p>19.11C), a protrombinase e o Ca2+ catalisam a conversão da protrombina em trombina. No terceiro estágio, a trombina, na</p><p>presença de Ca2+, converte fibrinogênio, que é solúvel, em filamentos de fibrina frouxos, que são insolúveis. A trombina</p><p>também ativa o fator XIII (fator estabilizador da fibrina), que fortalece e estabiliza os filamentos de fibrina em um coágulo</p><p>forte. O plasma contém um pouco de fator XIII, que também é liberado pelas plaquetas presas no coágulo.</p><p>A  trombina  exerce  dois  efeitos  de  feedback  positivo. Na  primeira  alça  de  feedback  positivo,  que  envolve  o  fator V,</p><p>acelera  a  formação  de  protrombinase.  A  protrombinase,  por  sua  vez,  acelera  a  produção  de mais  trombina  e  assim  por</p><p>diante. Na  segunda  alça  de  feedback  positivo,  a  trombina  ativa  plaquetas,  que  reforçam  sua  agregação  e  a  liberação  dos</p><p>fosfolipídios plaquetários.</p><p>Retração do coágulo</p><p>Uma vez  formado, o  coágulo  tampa a  área  rompida do vaso  sanguíneo e, dessa  forma,  interrompe a perda de  sangue. A</p><p>retração do coágulo consiste na consolidação ou fortalecimento do coágulo de fibrina. Os filamentos de fibrina fixados às</p><p>superfícies danificadas do vaso sanguíneo vão gradativamente se contraindo conforme são recobertos pelas plaquetas. Com</p><p>a  retração  do  coágulo,  as  margens  do  vaso  danificado  são  aproximadas,  diminuindo  o  risco  de  mais  dano.  Durante  a</p><p>retração, um pouco de soro pode escapar por entre os filamentos de fibrina, sem perder elementos figurados do sangue. A</p><p>retração  normal  depende  da  concentração  adequada  de  plaquetas  no  coágulo,  que  liberam  fator  XIII  e  outros  fatores,</p><p>fortalecendo  e  estabilizando  o  coágulo.  Assim,  pode  ocorrer  o  reparo  permanente  do  vaso  sanguíneo.  Por  fim,  os</p><p>fibroblastos formam tecido conjuntivo na área rompida e novas células endoteliais reparam o revestimento do vaso.</p><p>Função da vitamina K na coagulação</p><p>A coagulação normal depende de níveis adequados de vitamina K no corpo. Embora a vitamina K não esteja envolvida na</p><p>formação  do  coágulo  propriamente  dito,  ela  é  necessária  para  a  síntese  de  quatro  fatores  de  coagulação.  Normalmente</p><p>produzida por bactérias que habitam o intestino grosso, a vitamina K é lipossolúvel e pode ser absorvida pelo revestimento</p><p>do  intestino  passando  para  o  sangue  se  a  absorção  de  lipídios  for  normal.  Com  frequência,  as  pessoas  que  sofrem  de</p><p>distúrbios  que  retardam  a  absorção  de  lipídios  (p.  ex.,  liberação  inadequada  de  bile  no  intestino  delgado)  apresentam</p><p>sangramento descontrolado em consequência da deficiência de vitamina K.</p><p>Os vários fatores de coagulação, suas fontes e vias de ativação estão resumidos na Tabela 19.4.</p><p>Mecanismos de controle hemostático</p><p>Muitas vezes ao longo do dia, pequenos coágulos começam a se formar, quase sempre em um local de pequena rugosidade</p><p>ou em uma placa aterosclerótica em desenvolvimento dentro de um vaso sanguíneo. Uma vez que a coagulação do sangue</p><p>envolve  amplificação  e  ciclos  de  feedback  positivo,  o  coágulo  tende  a  crescer,  criando um potencial  para  comprometer  o</p><p>fluxo sanguíneo através de vasos não danificados. O sistema fibrinolítico dissolve pequenos coágulos inapropriados; além</p><p>disso, desfaz coágulos em um local danificado desde que o dano esteja reparado. A dissolução de um coágulo é chamada de</p><p>fibrinólise.  Quando  um  coágulo  é  formado,  uma  enzima  plasmática  inativa  chamada  plasminogênio  é  incorporada  ao</p><p>coágulo. Tanto os tecidos do corpo quanto o sangue contêm substâncias que podem ativar o plasminogênio, que passa a se</p><p>chamar plasmina  ou  fibrinolisina,  uma  enzima  plasmática  ativa.  Entre  essas  substâncias  estão  a  trombina,  o  fator  XII</p><p>ativado  e  o  ativador  do  plasminogênio  tecidual  (t­PA),  que  é  sintetizado nas  células  endoteliais  da maioria  dos  tecidos  e</p><p>liberado no sangue. Uma vez formada, a plasmina consegue dissolver um coágulo por meio da digestão dos filamentos de</p><p>fibrina e inativação de substâncias como fibrinogênio, protrombina e fatores V e XII.</p><p>TABELA 19.4 Fatores de coagulação.</p><p>NÚMERO* NOME(S) FONTE VIA(S) DE ATIVAÇÃO</p><p>I Fibrinogênio Fígado Comum</p><p>II Protrombina Fígado Comum</p><p>III Fator tecidual (tromboplastina) Tecidos dani cados e</p><p>plaquetas ativadas</p><p>Extrínseca</p><p>IV Íons cálcio (Ca2+) Dieta, ossos e plaquetas Todas</p><p>V Pró-acelerina, fator lábil ou globulina aceleradora (AcG) Fígado e plaquetas Extrínseca e intrínseca</p><p>VII Acelerador da conversão da protrombina sérica (SPCA), fator estável ou pró-</p><p>convertina</p><p>Fígado Extrínseca</p><p>VIII Fator anti-hemofílico (AHF), fator anti-hemofílico A ou globulina anti-hemofílica</p><p>(AHG)</p><p>Fígado Intrínseca</p><p>IX Fator de Christmas, componente de tromboplastina plasmática (PTC) ou fator</p><p>anti-hemofílico B</p><p>Fígado Intrínseca</p><p>X Fator de Stuart, fator de Prower ou tromboquinase Fígado Extrínseca e intrínseca</p><p>XI Antecedente da tromboplastina plasmática (PTA) ou fator anti-hemofílico C Fígado Intrínseca</p><p>XII Fator de Hageman, fator de contato ou fator anti-hemofílico D Fígado Intrínseca</p><p>XIII Fator estabilizador da brina (FSF) Fígado e plaquetas Comum</p><p>*Não existe fator VI. A protrombinase (ativador da protrombina) é uma combinação dos fatores V e X ativados.</p><p>Mesmo  que  a  trombina  exerça  efeito  de  feedback  positivo  na  coagulação  do  sangue,  a  formação  do  coágulo</p><p>normalmente permanece restrita ao local do dano. Um coágulo não se estende além do local lesado na circulação geral, em</p><p>parte porque a fibrina absorve trombina no coágulo. Outro motivo para a formação localizada de coágulo é a dispersão de</p><p>parte  dos  fatores  de  coagulação  pelo  sangue,  cujas  concentrações  não  são  altas  o  suficiente  para  promover  a  coagulação</p><p>disseminada.</p><p>Vários  outros  mecanismos  também  controlam  a  coagulação  do  sangue.  Por  exemplo,  as  células  endoteliais  e  os</p><p>leucócitos produzem uma prostaglandina chamada prostaciclina que se opõe às ações do tromboxano A2. A prostaciclina é</p><p>um poderoso inibidor da adesão e da liberação plaquetárias.</p><p>Além  disso,  o  sangue  apresenta  substâncias  que  retardam,  suprimem  ou  evitam  a  coagulação  sanguínea,  chamadas</p><p>18.</p><p>19.</p><p>20.</p><p>21.</p><p>22.</p><p>19.8</p><p>•</p><p>•</p><p>anticoagulantes. Entre essas substâncias, incluímos a antitrombina, que bloqueia a ação de vários fatores, inclusive XII,</p><p>X  e  II  (protrombina);  a  heparina,  um  anticoagulante  produzido  pelos  mastócitos  e  basófilos,  que  se  combina  à</p><p>antitrombina  e  aumenta  sua  efetividade  no  bloqueio  da  trombina;  e  a  proteína  C  ativada  (PCA),  que  inativa  os  dois</p><p>principais  fatores  de  coagulação  não  bloqueados  pela  antitrombina  e  intensifica  a  atividade  dos  ativadores  de</p><p>plasminogênio. Lactentes que não possuem</p><p>a capacidade de produzir PCA devido a mutação genética em geral morrem por</p><p>conta de coágulos sanguíneos durante o primeiro ano de vida.</p><p>Coagulação intravascular</p><p>Apesar  dos  mecanismos  fibrinolíticos  e  anticoagulantes,  não  raro,  coágulos  sanguíneos  se  formam  dentro  do  sistema</p><p>circulatório. Tais  coágulos  podem  ser  iniciados  por  superfícies  endoteliais  rugosas  de  um vaso  sanguíneo  resultantes  de</p><p>aterosclerose, traumatismo ou infecção. Essas condições induzem à adesão de plaquetas. Coágulos intravasculares também</p><p>podem se formar quando o sangue flui muito lentamente (estase), possibilitando que fatores de coagulação se acumulem no</p><p>local  em  concentrações  altas  o  suficiente  para  iniciar  a  coagulação.  A  coagulação  em  um  vaso  sanguíneo  não  rompido</p><p>(normalmente  uma  veia)  é  chamada  de  trombose.  O  coágulo,  chamado  trombo,  pode  se  dissolver  por  si  só,</p><p>espontaneamente.  Se  permanecer  intacto,  no  entanto,  o  trombo  pode  se  deslocar  e  ser  levado  pelo  sangue.  Coágulos</p><p>sanguíneos, bolhas de ar, gordura de ossos quebrados ou fragmentos transportados na corrente sanguínea são chamados de</p><p>êmbolo. Um êmbolo que se desprende de uma parede arterial pode se alojar em uma artéria de diâmetro menor e bloquear</p><p>o  fluxo  de  sangue  para  um  órgão  vital.  Quando  o  êmbolo  se  aloja  nos  pulmões,  a  condição  é  chamada  de  embolia</p><p>pulmonar.</p><p>CORRELAÇÃO CLÍNICA |</p><p>Ácido acetilsalicílico (AAS) e agentes</p><p>trombolíticos</p><p>Nos pacientes com doenças cardíacas e/ou vasculares, os eventos da hemostasia podem ocorrer mesmo sem lesão externa do vaso sanguíneo. Em doses baixas, o</p><p>ácido acetilsalicílico (AAS) inibe a vasoconstrição e a agregação de plaquetas, bloqueando a síntese de tromboxano A2, além de reduzir as chances de formação de</p><p>trombo. Por conta desses efeitos, o AAS reduz o risco de ataques isquêmicos transitórios (AITs), AVE, infartos do miocárdio e bloqueio de artérias periféricas.</p><p>Agentes trombolíticos são substâncias químicas injetadas no corpo para dissolver coágulos sanguíneos que já se formaram com objetivo de restaurar a</p><p>circulação. Esses agentes ativam direta ou indiretamente o plasminogênio. O primeiro agente trombolítico, aprovado em 1982 pela FDA para a dissolução de coágulos</p><p>nas artérias coronárias do coração, foi a estreptoquinase, produzida por estreptococos. Uma versão da engenharia genética do ativador de plasminogênio</p><p>tecidual humano (tPA) é usada hoje em dia para tratar vítimas de infartos do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais (AVC) ou encefálicos (AVE) causados por</p><p>coágulos sanguíneos.</p><p>TESTE RÁPIDO</p><p>O que é hemostasia?</p><p>Como ocorrem o espasmo vascular e a formação de tampão plaquetário?</p><p>O que é fibrinólise? Por que o sangue raramente permanece coagulado dentro dos vasos sanguíneos?</p><p>Como as vias extrínseca e intrínseca da coagulação sanguínea se diferem?</p><p>Defina cada um dos seguintes termos: anticoagulante, trombo, êmbolo e agente trombolítico.</p><p>Grupos e tipos sanguíneos</p><p>OBJETIVOS</p><p>Distinguir os grupos sanguíneos AB0 e Rh</p><p>Explicar por que é  tão  importante a compatibilidade entre os  tipos sanguíneos do doador e do receptor antes de</p><p>administrar a transfusão.</p><p>As  superfícies  das  hemácias  contêm  inúmeros  antígenos  geneticamente  determinados  compostos  de  glicoproteínas  e</p><p>glicolipídios. Esses antígenos, chamados aglutinogênios, ocorrem em combinações características. Com base na presença</p><p>ou  ausência  de  vários  antígenos,  o  sangue  é  classificado  em  diferentes grupos sanguíneos.  Em  um  determinado  grupo</p><p>sanguíneo, pode haver dois ou mais tipos de sangue diferentes. Existem, pelo menos, 24 grupos sanguíneos e mais de 100</p><p>antígenos que podem ser detectados na superfície das hemácias. Aqui, discutiremos dois importantes grupos sanguíneos –</p><p>AB0  e  Rh. Os  sistemas  Lewis,  Kell,  Kidd  e Duffy  são  exemplos  de  outros  grupos  sanguíneos. A  incidência  dos  tipos</p><p>sanguíneos AB0 e Rh varia entre os diferentes grupos populacionais, conforme mostra a Tabela 19.5.</p><p>TABELA 19.5 Tipos sanguíneos nos EUA.</p><p>TIPO SANGUÍNEO (PERCENTUAL)</p><p>GRUPO POPULACIONAL 0 A B AB Rh+</p><p>Euro-americano 45 40 11 4 85</p><p>Afro-americano 49 27 20 4 95</p><p>Coreano-americano 32 28 30 10 100</p><p>Nipo-americano 31 38 21 10 100</p><p>Sino-americano 42 27 25 6 100</p><p>Nativo Americano 79 16 4 1 100</p><p>Grupo sanguíneo AB0</p><p>O grupo  sanguíneo AB0  é  baseado  em  dois  antígenos  glicolipídios  chamados  de A  e  B  (Figura 19.12).  Pessoas  cujas</p><p>hemácias demonstram apenas antígeno A apresentam sangue do tipo A. Aqueles com apenas antígeno B são do tipo B. Os</p><p>indivíduos que apresentam tanto o antígeno A quanto o B são do tipo AB; aqueles que não têm antígeno A nem B são do</p><p>tipo 0.</p><p>Figura 19.12 Antígenos e anticorpos dos tipos sanguíneos AB0.</p><p>Os anticorpos no plasma não reagem com os antígenos eritrocitários.</p><p>Que anticorpos estão normalmente presentes no tipo sanguíneo O?</p><p>Em geral, o plasma sanguíneo contém anticorpos chamados aglutininas que reagem com os antígenos A ou B se os</p><p>dois se misturarem; são os anticorpos anti­A, que reagem com o antígeno A, e os anticorpos anti­B, que reagem com o</p><p>antígeno B. A  Figura 19.12 mostra  os  anticorpos  encontrados  em  cada  um  dos  quatro  tipos  de  sangue. Não  possuímos</p><p>anticorpos que reagem com os antígenos de nossas próprias hemácias, porém temos anticorpos contra quaisquer antígenos</p><p>que nossas hemácias não possuam. Por exemplo, em caso de tipo sanguíneo B, a pessoa tem antígenos B nas hemácias e</p><p>anticorpos  anti­A  no  plasma  sanguíneo.  Embora  as  aglutininas  comecem  a  aparecer  no  sangue  alguns meses  depois  do</p><p>nascimento, ainda não foi esclarecido o motivo. Talvez sejam formadas em resposta às bactérias que normalmente habitam</p><p>o sistema digestório. Uma vez que os anticorpos são grandes anticorpos do tipo IgM (ver Tabela 22.3) que não cruzam a</p><p>placenta, a incompatibilidade AB0 entre a gestante e o feto raramente causa problemas.</p><p>Transfusões</p><p>Apesar  das  diferenças  entre  os  antígenos  das  hemácias  refletidas  nos  sistemas  de  grupo  sanguíneo,  o  sangue  é  o  tecido</p><p>humano mais facilmente compartilhado, salvando milhares de vidas todos os anos por meio de transfusões. Transfusão de</p><p>sangue consiste na transferência de sangue total ou componentes sanguíneos (hemácias ou plasma apenas) para a corrente</p><p>sanguínea ou diretamente na medula óssea vermelha. Na maioria das vezes, a  transfusão é realizada para corrigir anemia,</p><p>para  aumentar  o  volume  de  sangue  (p.  ex.,  depois  de  uma  hemorragia  significativa)  ou  para  melhorar  a  imunidade.</p><p>Entretanto,  os  componentes  normais  da membrana  plasmática  eritrocitária  de  uma  pessoa  podem  desencadear  respostas</p><p>antígeno­anticorpo  danosas  no  receptor  da  transfusão.  Na  transfusão  de  sangue  incompatível,  anticorpos  no  plasma  do</p><p>receptor se ligam aos antígenos nas hemácias doadas, o que causa aglutinação de hemácias. A aglutinação é uma resposta</p><p>antígeno­anticorpo na qual há ligação cruzada das hemácias. (Observe que aglutinação não é a mesma coisa que coagulação</p><p>sanguínea.)  Quando  esses  complexos  antígeno­anticorpo  se  formam,  eles  ativam  proteínas  plasmáticas  da  família</p><p>complemento (descrita na Seção 22.6). Essencialmente, o complemento torna porosa a membrana plasmática das hemácias</p><p>doadas,  causando hemólise  ou  ruptura  das  hemácias  e  liberação  de  hemoglobina  no  plasma  sanguíneo.  A  hemoglobina</p><p>liberada pode causar dano renal obstruindo os glomérulos renais. Embora bastante raro, é possível que os vírus que causam</p><p>AIDS e hepatites B e C sejam transmitidos por transfusão de hemoderivados contaminados.</p><p>Considere o que acontece quando uma pessoa com sangue do  tipo A recebe uma  transfusão de sangue do  tipo B. O</p><p>sangue do receptor (tipo A) contém antígenos A nas hemácias e anticorpos anti­B no plasma. O sangue do doador (tipo B)</p><p>contém antígenos B e anticorpos anti­A. Nessa situação, duas coisas podem acontecer. Na primeira, os anticorpos anti­B</p><p>no plasma do receptor podem se ligar aos</p><p>antígenos B nos eritrócitos do doador, causando aglutinação e lise das hemácias.</p><p>Na  segunda,  os  anticorpos  anti­A  no  plasma  do  doador  podem  se  ligar  aos  antígenos A  nas  hemácias  do  receptor,  uma</p><p>reação menos grave porque os  anticorpos anti­A do doador  estão  tão diluídos no plasma do  receptor que não promovem</p><p>aglutinação e lise significativas das hemácias do receptor.</p><p>Pessoas  com sangue do  tipo AB não  apresentam anticorpos  anti­A nem anti­B no plasma  sanguíneo. Às vezes,  são</p><p>chamadas  de  receptores universais,  porque  teoricamente  podem  receber  sangue  de  doadores  de  todos  os  quatro  tipos  de</p><p>sangue.  Elas  não  possuem  anticorpos  para  atacar  antígenos  nas  hemácias  doadas.  Pessoas  com  sangue  do  tipo  0  não</p><p>possuem antígenos A nem B nas  suas hemácias  e  são, muitas vezes,  chamadas de doadores universais,  pois,  em  teoria,</p><p>podem doar  sangue para  todos os quatro  tipos de  sangue AB0. As pessoas do  tipo 0 que precisam de  sangue  só podem</p><p>receber sangue do tipo 0 (Tabela 19.6). Na prática, o uso dos termos receptor universal e doador universal gera confusão e</p><p>pode ser perigoso. O sangue contém outros antígenos e anticorpos além dos associados ao sistema AB0 que podem causar</p><p>reações transfusionais. Por isso, o sangue deve ser testado e avaliado com cuidado antes da transfusão. Em cerca de 80%</p><p>da população, os antígenos solúveis do  tipo AB0 aparecem na saliva e outros  líquidos corporais. Nesses casos o  tipo de</p><p>sangue pode ser identificado a partir de uma amostra da saliva.</p><p>Grupo sanguíneo Rh</p><p>O grupo sanguíneo Rh é assim chamado porque o antígeno Rh, chamado de fator Rh, foi encontrado pela primeira vez no</p><p>sangue do macaco Rhesus. Os alelos de três genes codificam o antígeno Rh. Pessoas cujas hemácias apresentam antígenos</p><p>Rh são chamadas de Rh+  (Rh­positivo);  aquelas que não apresentam antígenos Rh  são designadas Rh–  (Rh­negativo). A</p><p>Tabela 19.5 mostra a incidência de Rh+ e Rh– em várias populações. Em geral, o plasma sanguíneo não contém anticorpos</p><p>anti­Rh.  Se  uma  pessoa  Rh–  receber  uma  transfusão  de  sangue  Rh+,  no  entanto,  o  sistema  imune  começa  a  produzir</p><p>anticorpos  anti­Rh  que  persistem  no  sangue.  Se  uma  segunda  transfusão  de  sangue  Rh+  ocorrer  posteriormente,  os</p><p>anticorpos anti­Rh previamente  formados causarão aglutinação e  lise das hemácias no sangue doado e ocorre uma reação</p><p>grave.</p><p>Tipagem e compatibilidade sanguíneas para transfusão</p><p>Para  evitar  incompatibilidades  sanguíneas,  os  técnicos  de  laboratório  fazem  a  tipagem  do  sangue  do  paciente  e,  depois</p><p>disso,  realizam  uma  prova  de  reação  cruzada  com  o  sangue  do  doador  potencial  ou  verificam  se  há  anticorpos.  No</p><p>procedimento de  tipagem sanguínea AB0, gotas de  sangue  são misturadas  a diferentes antissoros,  que  são  soluções com</p><p>anticorpos (Figura 19.14). Uma  gota  de  sangue  é misturada  a  soro  anti­A,  que  contém  anticorpos  anti­A  que  aglutinam</p><p>hemácias  com  antígeno A. Outra  gota  é misturada  a  soro  anti­B,  que  contém  anticorpos  anti­B  que  aglutinam hemácias</p><p>com antígenos B. Se as hemácias se aglutinarem apenas quando forem misturadas a soro anti­A, o tipo sanguíneo é A. Se</p><p>as hemácias se aglutinarem apenas quando misturadas ao soro anti­B, o tipo de sangue é B. O sangue é AB se em ambas</p><p>as gotas ocorrer a aglutinação de hemácias; se não houver aglutinação, o tipo de sangue é O.</p><p>TABELA 19.6 Resumo das interações dos grupos sanguíneos AB0.</p><p>CARACTERÍSTICA</p><p>TIPO SANGUÍNEO</p><p>A B AB 0</p><p>Aglutinogênio (antígeno) nas hemácias A B A e B Nem A nem B</p><p>Aglutinina (anticorpo) no plasma Anti-B Anti-A Nem anti-A</p><p>nem anti-B</p><p>Anti-A e anti-B</p><p>Tipos de sangue compatíveis (sem hemólise) A, 0 B, 0 A, B, AB, 0 0</p><p>Tipos de sangue incompatíveis (hemólise) B, AB A, AB – A, B, AB</p><p>CORRELAÇÃO CLÍNICA | Doença hemolítica do recém-nascido</p><p>O problema mais comum de incompatibilidade Rh, a doença hemolítica do recém-nascido (DHRN), pode surgir durante a gravidez (Figura 19.13). Normalmente,</p><p>não ocorre contato direto entre o sangue materno e o fetal durante a gravidez. Entretanto, se um pequeno volume de sangue Rh+ extravasa através da placenta do</p><p>feto para a corrente sanguínea da mãe Rh–, a mãe começa a produzir anticorpos anti-Rh. Como a maior possibilidade de extravasamento de sangue fetal para a</p><p>circulação materna é na hora do parto, em geral, o primeiro lho não é afetado. Se a mulher engravidar de novo, no entanto, seus anticorpos anti-Rh podem</p><p>atravessar a placenta e entrar na corrente sanguínea do feto. Se o feto for Rh–, não tem problema, pois o sangue Rh– não possui o antígeno Rh. Se o feto for Rh+,</p><p>entretanto, aglutinação e hemólise causadas pela incompatibilidade entre feto e mãe ocorrem no sangue fetal.</p><p>Uma injeção de anticorpos anti-Rh chamada de gamaglobulina anti-Rh pode ser aplicada para evitar a DHRN. Mulheres Rh– devem receber essa gamaglobulina</p><p>antes do parto e logo depois de cada parto ou aborto. Esses anticorpos se ligam e inativam os antígenos Rh fetais antes que o sistema imune da mãe possa responder</p><p>aos antígenos estranhos com a produção de seus próprios anticorpos anti-Rh.</p><p>Figura 19.13 Desenvolvimento da doença hemolítica do recém-nascido (DHRN). A. Ao nascimento, um pequeno volume de sangue fetal geralmente</p><p>atravessa a placenta e chega a corrente sanguínea da mãe. Pode ocorrer um problema quando a mãe é Rh– e o feto é Rh+, tendo herdado um alelo para os antígenos</p><p>Rh do pai. B. O sistema imune da mãe responde à exposição ao antígeno Rh com a produção de anticorpos anti-Rh. C. Durante a gravidez subsequente, os anticorpos</p><p>maternos cruzam a placenta para o sangue fetal. Se o segundo feto for Rh+, a reação antígeno-anticorpo resultante causa aglutinação e lise das hemácias fetais. O</p><p>resultado é a DHRN.</p><p>A DHRN ocorre quando anticorpos maternos anti-Rh cruzam a placenta e causam hemólise fetal.</p><p>Por que é improvável que o primeiro lho desenvolva DHRN?</p><p>No procedimento de determinação do fator Rh, uma gota de sangue é misturada a antissoro contendo anticorpos que</p><p>aglutinam hemácias com antígenos Rh. Se o sangue aglutinar, é Rh+ e, se isso não ocorrer, é Rh–.</p><p>Figura 19.14 Tipagem sanguínea AB0. As áreas no quadrado mostram aglutinação das hemácias.</p><p>No procedimento de tipagem sanguínea AB0, o sangue é misturado com soros anti­A e anti­B.</p><p>O que é aglutinação?</p><p>CORRELAÇÃO CLÍNICA | Anticoagulantes</p><p>Pacientes que correm risco mais elevado de formar coágulos sanguíneos podem receber anticoagulantes. A heparina e a varfarina são exemplos dessas substâncias.</p><p>Muitas vezes, a heparina é administrada durante hemodiálise e cirurgia cardíaca a céu aberto. A varfarina atua como antagonista da vitamina K e, dessa forma,</p><p>bloqueia a síntese de quatro fatores da coagulação. A varfarina age de maneira mais lenta que a heparina. Para evitar coagulação em sangue doado, muitas vezes, os</p><p>bancos de sangue e laboratórios adicionam substâncias que removem Ca2+; EDTA (ácido etilenodiaminotetracético) e CPD (solução de citrato, fosfato e glicose) são</p><p>dois exemplos.</p><p>23.</p><p>24.</p><p>25.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>Uma vez conhecido o tipo de sangue do paciente, é selecionado o sangue de doador com os mesmos tipos AB0 e Rh.</p><p>Na reação cruzada,  as hemácias do possível doador  são misturadas ao soro do  receptor. Se a aglutinação não ocorrer, o</p><p>receptor  não  apresenta  anticorpos  que  atacam  as  hemácias  do  doador. Uma opção  é  analisar  o  soro  do  receptor  com um</p><p>painel de hemácias que têm antígenos sabidamente indutores de reações transfusionais para detectar eventuais anticorpos.</p><p>TESTE RÁPIDO</p><p>Que precauções precisam ser tomadas antes da realização de uma transfusão de sangue?</p><p>O que é hemólise e como pode ocorrer depois de uma transfusão de sangue incompatível?</p><p>Explique as condições que podem causar doença hemolítica do recém­nascido.</p><p>DISTÚRBIOS | DESEQUILÍBRIOS HOMEOSTÁTICOS</p><p>Anemia</p><p>Anemia é uma condição na qual a capacidade do sangue de transportar oxigênio está reduzida. Todos os muitos tipos</p><p>de anemia são</p><p>caracterizados por contagem menor de hemácias ou diminuição da concentração de hemoglobina no</p><p>sangue. A pessoa se sente fadigada e intolerante ao frio, dois fatores relacionados com a falta do oxigênio necessário</p><p>para  a  produção  de  ATP  e  calor.  Além  disso,  a  pele  é  pálida  devido  ao  baixo  conteúdo  de  hemoglobina  de  cor</p><p>vermelha circulando nos vasos sanguíneos da pele. As causas e os tipos mais importantes de anemia são:</p><p>A absorção  inadequada de  ferro,  a  perda excessiva de  ferro,  o  aumento da demanda de  ferro ou a  ingestão de</p><p>ferro  insuficiente  causam  anemia  ferropriva,  o  tipo  mais  comum  de  anemia.  As  mulheres  correm  risco  mais</p><p>elevado de anemia ferropriva devido às perdas sanguíneas menstruais e demandas mais altas de ferro para o feto</p><p>em  crescimento  durante  a  gravidez.  Perdas  gastrintestinais,  como  nos  casos  de  malignidades  e  ulcerações,</p><p>também contribuem para este tipo de anemia</p><p>A  ingestão  inadequada  de  vitamina  B12  ou  ácido  fólico  provoca  a  anemia megaloblástica,  na  qual  a  medula</p><p>óssea  vermelha produz hemácias grandes e anormais  (megaloblastos). Também pode ser  causada por  fármacos</p><p>que alteram a secreção gástrica ou são usados no tratamento de cânceres</p><p>A hemopoese  insuficiente  resultante da  incapacidade do estômago de produzir  fator  intrínseco necessário para a</p><p>absorção de vitamina B12 no intestino delgado causa anemia perniciosa</p><p>A perda excessiva de hemácias por causa de sangramentos  resultantes de grandes  feridas, úlceras do estômago</p><p>ou especialmente menstruação intensa resulta em anemia hemorrágica</p><p>As membranas  plasmáticas  das  hemácias  se  rompem  prematuramente  na anemia  hemolítica.  A  hemoglobina</p><p>liberada  extravasa  para  o  plasma  e  pode  danificar  os  glomérulos  renais  (unidades  de  filtragem).  A  anemia</p><p>hemolítica  pode  resultar  de  defeitos  hereditários  como  enzimas  eritrocitárias  anormais  ou  de  agentes  externos</p><p>como parasitas, toxinas ou anticorpos de sangue transfundido incompatível</p><p>A  síntese  deficiente  de  hemoglobina  ocorre  na  talassemia,  um  grupo  de  anemias  hemolíticas  hereditárias.  As</p><p>hemácias são pequenas (microcíticas), pálidas (hipocrômicas) e de vida curta. A talassemia ocorre principalmente</p><p>em populações de países que margeiam o Mar Mediterrâneo</p><p>A destruição  da medula  óssea  vermelha  resulta  em anemia aplásica.  É  causada  por  toxinas,  radiação  gama  e</p><p>alguns medicamentos que inibem as enzimas necessárias para hemopoese.</p><p>Doença falciforme</p><p>As hemácias de uma pessoa com doença falciforme contêm Hb­S, um tipo anormal de hemoglobina. Quando a HbS</p><p>libera oxigênio para o líquido intersticial, ocorre a formação de estruturas rígidas e longas semelhantes a bastões que</p><p>conferem à hemácia o  formato de  foice (Figura 19.15). As hemácias  falciformes se  rompem com facilidade. Mesmo</p><p>que a eritropoese seja estimulada pela perda das hemácias, ela não consegue contrabalançar a hemólise. Os sinais e</p><p>sintomas  da  doença  falciforme  são  causados  pelo  afoiçamento  das  hemácias.  Quando  as  hemácias  se  tornam</p><p>falciformes,  elas  se  degradam  prematuramente  (as  hemácias  falciformes morrem  em  cerca  de  10  a  20  dias).  Isso</p><p>ocasiona  anemia,  que  pode  provocar  dispneia,  fadiga,  palidez  e  atraso  do  crescimento  e  desenvolvimento  das</p><p>crianças  afetadas.  A  rápida  degradação  e  perda  das  hemácias  também  pode  causar  icterícia,  que  consiste  na</p><p>coloração amarela dos olhos e da pele. As hemácias falciformes não atravessam com facilidade os vasos sanguíneos</p><p>e tendem a se agregar, formando grumos que obstruem os vasos sanguíneos. Essa situação priva os órgãos do corpo</p><p>de oxigênio suficiente e causa dor (p. ex., nos ossos e no abdome), infecções graves e dano orgânico, sobretudo nos</p><p>pulmões, no encéfalo, no baço e nos rins. Outras manifestações de doença falciforme são febre, taquicardia, edema e</p><p>inflamação  das  mãos  e/ou  pés,  úlceras  de  perna,  dano  ocular,  sede  excessiva,  poliuria  e  ereções  dolorosas  e</p><p>prolongadas  nos  homens.  Quase  todos  os  indivíduos  com  doença  falciforme  apresentam  episódios  dolorosos  que</p><p>podem durar horas a dias. Algumas pessoas apresentam um episódio a  intervalos de alguns anos, enquanto outras</p><p>têm  vários  episódios  por  ano.  Os  episódios  podem  variar  de  leves  àqueles  que  exigem  hospitalização.  Qualquer</p><p>atividade que  reduza a concentração de oxigênio no sangue,  como a prática de exercícios vigorosos, pode provocar</p><p>uma crise falciforme (agravamento da anemia, dor no abdome e nos ossos longos dos membros, febre e dispneia).</p><p>Figura 19.15 Hemácias de uma pessoa com doença falciforme.</p><p>As hemácias de uma pessoa com doença falciforme contêm um tipo anormal de hemoglobina.</p><p>Quais são alguns dos sinais/sintomas da doença falciforme?</p><p>A  doença  falciforme  é  hereditária.  Pessoas  com  dois  genes  falciformes  apresentam  anemia  grave,  enquanto</p><p>aquelas  com  apenas  um  gene  defeituoso  apresentam  o  traço  falciforme.  Genes  falciformes  são  encontrados</p><p>principalmente  nas  populações  (ou  seus  descendentes)  que  moram  no  cinturão  da  malária  ao  redor  do  mundo,</p><p>incluindo partes da Europa Mediterrânea, África Subsaariana e Ásia Tropical. Os genes responsáveis pela  tendência</p><p>das  hemácias  a  se  tornarem  falciformes  também  modificam  a  permeabilidade  das  membranas  plasmáticas  das</p><p>hemácias falciformes, causando o extravasamento de íons potássio. Níveis baixos de potássio matam os parasitas da</p><p>malária que infectam as hemácias falciformes. Por causa desse efeito, uma pessoa com um gene normal e um gene</p><p>falciforme apresenta resistência acima da média à malária. Desse modo, o fato de possuir um único gene falciforme</p><p>confere um benefício de sobrevida.</p><p>O  tratamento  da  doença  falciforme  consiste  na  administração  de  analgésicos  para  aliviar  a  dor,  terapia  hídrica</p><p>para  manter  a  hidratação,  oxigênio  para  reduzir  a  deficiência  de  oxigênio,  antibióticos  para  conter  infecções  e</p><p>transfusões  de  sangue.  As  pessoas  que  sofrem  de  doença  falciforme  apresentam  hemoglobina  fetal  (HbF)  normal,</p><p>uma  forma  discretamente  diferente  de  hemoglobina  que  predomina  ao  nascimento  e  é  encontrada  em  pequenas</p><p>quantidades  depois  do  nascimento.  Em  alguns  pacientes  com  doença  falciforme,  uma  substância  chamada</p><p>hidroxiureia promove a transcrição do gene normal HbF, eleva o nível de HbF e reduz as chances de as hemácias se</p><p>tornarem falciformes.  Infelizmente, a hidroxiureia também exerce efeitos tóxicos na medula óssea e existem dúvidas</p><p>quanto a sua segurança para uso prolongado.</p><p>Hemofilia</p><p>Hemofilia é uma deficiência hereditária da coagulação na qual pode ocorrer sangramento de maneira espontânea ou</p><p>após  microtraumatismos.  É  o  mais  antigo  distúrbio  hemorrágico  hereditário  conhecido;  já  foram  encontradas</p><p>descrições da doença oriundas do  início do século  II a.C. Em geral, a hemofilia acomete homens e muitas vezes é</p><p>referida  como  “a  doença  real”,  pois  muitos  descendentes  da  rainha  Victória,  começando  com  um  dos  seus  filhos,</p><p>foram afetados pela doença. Os diferentes  tipos de hemofilia são decorrentes de deficiências de  fatores distintos da</p><p>coagulação  sanguínea  e  exibem  diversos  graus  de  gravidade,  variando  de  tendências  hemorrágicas  leves  a</p><p>significativas.  A  hemofilia  é  caracterizada  por  hemorragias  intramusculares  e  subcutâneas  traumáticas  ou</p><p>espontâneas, sangramentos nasais, hematúria e hemorragias nas articulações que provocam dor e dano  tecidual. O</p><p>tratamento envolve  transfusões de plasma  fresco ou concentrados do  fator de coagulação deficiente para atenuar a</p><p>tendência ao sangramento. Outro tratamento é a desmopressina (DDAVP), que pode elevar os níveis dos fatores de</p><p>crescimento.</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>Leucemia</p><p>O  termo  leucemia  se  refere  a  um  grupo  de  cânceres  da  medula  óssea  vermelha  em  que  leucócitos  anormais  se</p><p>multiplicam de maneira descontrolada.</p><p>O acúmulo de  leucócitos cancerosos na medula óssea vermelha  interfere na</p><p>produção  de  hemácias,  leucócitos  e  plaquetas.  Em  consequência  disso,  a  capacidade  de  transportar  oxigênio  do</p><p>sangue  diminui,  o  indivíduo  se  torna  mais  suscetível  à  infecção  e  a  coagulação  sanguínea  se  torna  anormal.  Na</p><p>maioria  das  leucemias,  os  leucócitos  cancerosos  se espalham para os  linfonodos,  o  fígado e o  baço,  provocando o</p><p>aumento  do  tamanho  desses  órgãos.  Todas  as  leucemias  provocam  os  sinais/sintomas  usuais  de  anemia  (fadiga,</p><p>intolerância ao  frio e pele pálida). Além disso, podem ocorrer perda de peso,  febre, sudorese noturna, sangramento</p><p>excessivo e infecções recorrentes.</p><p>Em  geral,  as  leucemias  são  classificadas  como  agudas  (os  sinais/sintomas  se  desenvolvem  rapidamente)  e</p><p>crônicas  (os  sinais/sintomas  podem  levar  anos  para  se  desenvolver).  As  leucemias  também  são  classificadas  com</p><p>base  no  tipo  de  leucócito  que  se  tornou maligno.  A  leucemia  linfoblástica  envolve  células  derivadas  das  células­</p><p>tronco  linfoides  (linfoblastos)  e/ou  linfócitos.  A  leucemia  mieloide  acomete  células  derivadas  de  células­tronco</p><p>mieloides (mieloblastos). Combinando o surgimento dos sinais/sintomas e as células envolvidas, existem quatro tipos</p><p>de leucemia:</p><p>A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é a  leucemia mais comum em crianças, porém adultos  também podem</p><p>desenvolvê­la.</p><p>A leucemia mieloide aguda (LMA) afeta tanto crianças quanto adultos.</p><p>A anemia linfoblástica crônica (ALC) é a leucemia mais comum em adultos, geralmente com mais de 55 anos.</p><p>A leucemia mieloide crônica (LMC) ocorre principalmente em adultos.</p><p>A  causa  da  maioria  dos  tipos  de  leucemia  não  é  conhecida.  No  entanto,  alguns  fatores  de  risco  já  foram</p><p>implicados,  e  incluem  exposição  a  radiação  ou  quimioterapia  para  outros  cânceres,  fatores  genéticos  (alguns</p><p>problemas genéticos como síndrome de Down),  fatores ambientais (tabagismo e benzeno) e microrganismos como o</p><p>vírus da leucemia/linfoma de células T humanas 1 (HTLV­1) e o vírus Epstein­Barr (EBV).</p><p>As  opções  de  tratamento  englobam  agentes  citotóxicos,  irradiação,  transplante  de  células­tronco,  interferona,</p><p>anticorpos e transfusão de sangue.</p><p>TERMINOLOGIA TÉCNICA</p><p>Banco de sangue.  Instituição que coleta e armazena uma  reserva de sangue para uso  futuro pelo doador e outras</p><p>pessoas. Uma vez que bancos de sangue apresentam outras e diversas funções (imuno­hematologia, trabalho de</p><p>referência,  educação  médica  continuada,  armazenamento  de  tecido  e  osso  e  consulta  clínica)  são  mais</p><p>apropriadamente referidos como centros de medicina transfusional.</p><p>Cianose.  Alteração  de  cor  discretamente  azulada/arroxeada  da  pele,  observada  com  mais  facilidade  nos  leitos</p><p>ungueais e nas túnicas mucosas devido ao aumento da concentração de hemoglobina reduzida, que consiste em</p><p>hemoglobina não combinada com o oxigênio no sangue sistêmico.</p><p>Flebotomista. Técnico especializado em coletar sangue.</p><p>Gamaglobulina.  Solução  de  imunoglobulinas  do  sangue  que  consiste  em  anticorpos  que  reagem  com  patógenos</p><p>específicos,  como  vírus.  É  preparada  com  a  injeção  do  vírus  específico  em  animais,  remoção  de  sangue  dos</p><p>animais após acúmulo dos anticorpos,  isolamento dos anticorpos e sua  injeção no ser humano a  fim de conferir</p><p>imunidade a curto prazo.</p><p>Hemocromatose.  Distúrbio  do  metabolismo  do  ferro  caracterizado  pela  absorção  excessiva  de  ferro  ingerido  e</p><p>excesso  de  depósito  de  ferro  nos  tecidos  (especialmente  fígado,  coração,  hipófise,  gônadas  e  pâncreas)  que</p><p>resulta em coloração bronzeada da pele, cirrose, diabetes melito e anormalidades ósseas e articulares.</p><p>Hemodiluição normovolêmica aguda. Remoção de sangue imediatamente antes da cirurgia e sua substituição por</p><p>uma solução acelular para manter o volume sanguíneo suficiente para a circulação adequada. Ao final da cirurgia,</p><p>uma vez controlado o sangramento, o sangue coletado é devolvido ao corpo.</p><p>Hemorragia. Perda de grande volume de sangue; pode ser interna (dos vasos sanguíneos para os tecidos) ou externa</p><p>(dos vasos sanguíneos diretamente para a superfície do corpo).</p><p>Icterícia. Coloração amarelada anormal da esclera dos olhos, da pele e das  túnicas mucosas devido ao excesso de</p><p>bilirrubina  (pigmento  amarelo­alaranjado)  no  sangue.  As  três  principais  categorias  de  icterícia  são  icterícia  pré­</p><p>hepática, devido ao excesso de produção de bilirrubina;  icterícia hepática,  processamento de bilirrubina anormal</p><p>pelo  fígado causado por doença hepática congênita, cirrose  (formação de  tecido cicatricial) hepática ou hepatite</p><p>(inflamação  do  fígado);  e  icterícia  extra(pós)­hepática,  devido  ao  bloqueio  da  drenagem  de  bile  por  cálculos</p><p>biliares ou câncer do intestino ou pâncreas.</p><p>Sangue  total.  Sangue  contendo  todos  os  elementos  figurados,  plasma  e  solutos  do  plasma  em  concentrações</p><p>naturais.</p><p>Septicemia. Existência e multiplicação de toxinas ou bactérias causadoras de doença no sangue.</p><p>Transfusão pré­operatória autóloga. Doação de sangue da própria pessoa; pode ser feita até 6 semanas antes de</p><p>uma cirurgia eletiva. Também chamada de pré­doação. Esse procedimento elimina o risco de incompatibilidade e</p><p>de doenças transmitidas pelo sangue.</p><p>1.</p><p>2.</p><p>19.1</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>8.</p><p>9.</p><p>19.2</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>19.3</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>19.4</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>Trombocitopenia. Contagem de plaquetas muito baixa que resulta em tendência dos capilares ao sangramento.</p><p>Venissecção.  Incisão  de  uma  veia  para  coleta  de  sangue.  Embora  flebotomia  seja  sinônimo  de  venissecção,  na</p><p>prática clínica, a flebotomia se refere à sangria terapêutica como a remoção de um pouco de sangue para reduzir</p><p>sua viscosidade no paciente com policitemia.</p><p>REVISÃO DO CAPÍTULO</p><p>Conceitos essenciais</p><p>Introdução</p><p>O sistema circulatório consiste em sangue, coração e vasos sanguíneos.</p><p>O sangue é um tecido conjuntivo líquido que consiste em elementos figurados (células e fragmentos celulares) circundados</p><p>por uma matriz extracelular líquida (plasma sanguíneo).</p><p>Funções e propriedades do sangue</p><p>O sangue transporta oxigênio, dióxido de carbono, nutrientes, escórias metabólicas e hormônios.</p><p>O sangue ajuda a regular o pH, a temperatura corporal e o conteúdo de água das células.</p><p>O sangue confere proteção por meio da coagulação e do combate a toxinas e micróbios pela ação de determinados leucócitos</p><p>fagocíticos ou proteínas plasmáticas especializadas.</p><p>As características físicas do sangue incluem viscosidade maior que a da água, temperatura de 38°C e pH de 7,35 a 7,45.</p><p>O sangue constitui cerca de 8% do peso corporal e seu volume varia de 4 a 6 ℓ em adultos.</p><p>O sangue é composto aproximadamente por 55% de plasma sanguíneo e 45% de elementos figurados.</p><p>Hematócrito é o percentual do volume de sangue total ocupado pelas hemácias.</p><p>O  plasma  sanguíneo  é  composto  por  91,5% de  água  e  8,5%  por  solutos. Os  principais  solutos  são  proteínas  (albuminas,</p><p>globulinas, fibrinogênio), nutrientes, vitaminas, hormônios, gases respiratórios, eletrólitos e escórias metabólicas.</p><p>Hemácias (eritrócitos), leucócitos e plaquetas são os elementos figurados do sangue.</p><p>Formação das células sanguíneas</p><p>Hemopoese é a formação de células sanguíneas a partir de células­tronco hematopoéticas na medula óssea vermelha.</p><p>As células­tronco mieloides formam hemácias, plaquetas, granulócitos e monócitos. As células­tronco linfoides dão origem</p><p>aos linfócitos.</p><p>Vários fatores de crescimento hematopoéticos estimulam a diferenciação e a proliferação de diversas células sanguíneas.</p><p>Hemácias (eritrócitos)</p><p>Hemácias maduras são discos bicôncavos sem núcleo e contendo hemoglobina.</p><p>A função da hemoglobina nas hemácias é transportar oxigênio e parte do dióxido de carbono.</p><p>As hemácias vivem cerca de 120 dias. Um homem saudável apresenta aproximadamente 5,4 milhões de hemácias por μℓ de</p><p>sangue; uma mulher saudável</p><p>tem em torno de 4,8 milhões/μℓ.</p><p>Depois da fagocitose de hemácias envelhecidas pelos macrófagos, a hemoglobina é reciclada.</p><p>A formação de hemácias, chamada de hematopoese ou eritropoese, ocorre na medula óssea vermelha adulta de determinados</p><p>ossos; é estimulada pela hipoxia que induz a liberação de eritropoetina pelos rins.</p><p>A contagem de reticulócitos é um exame laboratorial que indica a taxa de eritropoese.</p><p>Leucócitos</p><p>Os leucócitos são células nucleadas. Os dois principais tipos são os granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos) e os</p><p>agranulócitos (linfócitos e monócitos).</p><p>A função geral dos  leucócitos é de combater  inflamação e  infecção. Os neutrófilos e macrófagos  (que se desenvolvem a</p><p>partir dos monócitos) fazem isso por meio da fagocitose.</p><p>Os  eosinófilos  combatem  os  efeitos  da  histamina  em  reações  alérgicas,  fagocitam  complexos  antígeno­anticorpo  e</p><p>combatem vermes parasitas. Os basófilos liberam heparina, histamina e serotonina nas reações alérgicas que intensificam a</p><p>resposta inflamatória.</p><p>Os linfócitos B, em resposta a substâncias estranhas (antígenos), se diferenciam em plasmócitos que produzem anticorpos.</p><p>Os  anticorpos  se  fixam  aos  antígenos  e  os  neutralizam.  Essa  resposta  antígeno­anticorpo  combate  infecções  e  confere</p><p>imunidade. Os linfócitos T destroem os invasores estranhos de maneira direta. As células destruidoras naturais (NK, natural</p><p>killer) atacam microrganismos infecciosos e células tumorais.</p><p>5.</p><p>19.5</p><p>1.</p><p>2.</p><p>19.6</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>19.7</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>8.</p><p>9.</p><p>10.</p><p>19.8</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>19.1</p><p>19.2</p><p>Com exceção dos linfócitos, que podem viver anos, os leucócitos geralmente vivem apenas algumas horas ou alguns dias. O</p><p>sangue normal contém 5.000 a 10.000 leucócitos/μℓ.</p><p>Plaquetas</p><p>As plaquetas são fragmentos celulares em forma de disco derivadas dos megacariócitos. O sangue normal contém 150.000 a</p><p>400.000 plaquetas/μℓ.</p><p>As plaquetas ajudam a interromper a perda de sangue de vasos sanguíneos danificados por meio da formação de um tampão</p><p>plaquetário.</p><p>Transplantes de células­tronco de medula óssea e sangue de cordão umbilical</p><p>Transplantes de medula óssea envolvem remoção de medula óssea vermelha como fonte de células­tronco da crista ilíaca.</p><p>No transplante de sangue do cordão umbilical, células­tronco da placenta são removidas do cordão umbilical.</p><p>Os transplantes de sangue do cordão umbilical oferecem algumas vantagens em relação aos transplantes de medula óssea.</p><p>Hemostasia</p><p>Hemostasia se refere à interrupção do sangramento.</p><p>A hemostasia envolve espasmo vascular, formação de tampão plaquetário e coagulação sanguínea.</p><p>No espasmo vascular, o músculo liso da parede do vaso sanguíneo se contrai, o que retarda a perda de sangue.</p><p>A formação do tampão plaquetário envolve agregação de plaquetas para interromper o sangramento.</p><p>Coágulo é uma rede de fibras proteicas insolúveis (fibrina) na qual os elementos figurados do sangue são aprisionados.</p><p>As substâncias químicas envolvidas na coagulação são conhecidas como fatores de coagulação.</p><p>A coagulação do sangue envolve uma cascata de reações que pode ser dividida em três estágios: formação de protrombinase,</p><p>conversão de protrombina em trombina e conversão de fibrinogênio solúvel em fibrina insolúvel.</p><p>A coagulação é iniciada pela interação das vias extrínseca e intrínseca da coagulação sanguínea.</p><p>A  coagulação  normal  demanda  vitamina  K  e  é  seguida  pela  retração  do  coágulo  e,  por  fim,  fibrinólise  (dissolução  do</p><p>coágulo).</p><p>A coagulação em um vaso sanguíneo íntegro é chamada de trombose. Um trombo que se desloca do seu local de origem é</p><p>chamado de êmbolo.</p><p>Grupos e tipos sanguíneos</p><p>Os grupos sanguíneos AB0 e Rh são determinados geneticamente e baseados em respostas antígeno­anticorpo.</p><p>No grupo sanguíneo AB0, a existência ou não de antígenos A e B na superfície das hemácias determina o tipo de sangue.</p><p>No sistema Rh, indivíduos cujas hemácias apresentam antígenos Rh são classificados de Rh+ e aqueles que não apresentam</p><p>o antígeno são Rh–.</p><p>A doença hemolítica do recém­nascido (DHRN) pode ocorrer quando uma mulher Rh– engravida e o feto é Rh+.</p><p>Antes da transfusão do sangue, o tipo sanguíneo do receptor é determinado e, em seguida, é submetido à prova de reação</p><p>cruzada com o sangue do potencial doador ou analisado quanto à existência de anticorpos.</p><p>QUESTÕES PARA AVALIAÇÃO CRÍTICA</p><p>Recentemente,  Shirlei  utilizou  antibióticos  de  amplo  espectro  para  combater  uma  infecção  urinária  recorrente.</p><p>Quando estava cortando legumes, ela se cortou e teve dificuldades para cessar o sangramento. De que maneira os</p><p>antibióticos poderiam ter influenciado o sangramento de Shirlei?</p><p>A Sra. Brown está com insuficiência renal. Seus exames de sangue recentes indicaram hematócrito de 22. Por que</p><p>o hematócrito da Sra. Brown está baixo? O que pode ser feito para elevar o hematócrito dela?</p><p>Thomas  está  com hepatite,  o que  está  comprometendo  suas  funções hepáticas. Que  tipos de  sinais/sintomas  ele</p><p>está tendo com base na(s) função(ções) hepáticas relacionada(s) ao sangue?</p><p>RESPOSTAS ÀS QUESTÕES DAS FIGURAS</p><p>O volume de sangue corresponde a cerca de 8% da massa corporal, aproximadamente 5 a 6 ℓ nos homens e 4 a 5 ℓ</p><p>nas mulheres. Por exemplo, uma pessoa de 70 kg apresenta um volume sanguíneo de 5,6 ℓ (70 kg × 8% × 1 ℓ/kg).</p><p>Plaquetas são fragmentos celulares.</p><p>19.3</p><p>19.4</p><p>19.5</p><p>19.6</p><p>19.7</p><p>19.8</p><p>19.9</p><p>19.10</p><p>19.11</p><p>19.12</p><p>19.13</p><p>19.14</p><p>19.15</p><p>As células­tronco pluripotentes se desenvolvem a partir do mesênquima.</p><p>Uma molécula de hemoglobina consegue transportar no máximo 4 moléculas de O2, cada uma ligada a um grupo</p><p>heme.</p><p>Transferrina é uma proteína plasmática que transporta ferro no sangue.</p><p>Ao se mudar para uma altitude elevada, o hematócrito sobe devido ao aumento da secreção de eritropoetina.</p><p>Os  neutrófilos,  eosinófilos  e  basófilos  são  chamados  de  leucócitos  granulócitos  porque  possuem  grânulos</p><p>citoplasmáticos visíveis à microscopia óptica quando corados.</p><p>Os linfócitos circulam do sangue para os tecidos e dos tecidos para o sangue. Depois de deixar o sangue, outros</p><p>leucócitos permanecem nos tecidos até morrerem.</p><p>Juntamente com a formação do tampão plaquetário, o espasmo vascular e a coagulação sanguínea contribuem para</p><p>a hemostasia.</p><p>O soro consiste em plasma sanguíneo sem as proteínas de coagulação.</p><p>O resultado do primeiro estágio da coagulação é a formação de protrombinase.</p><p>O sangue de tipo 0 geralmente contém anticorpos anti­A e anti­B.</p><p>Como é mais provável que a mãe comece a produzir anticorpos anti­Rh depois do parto do primeiro filho, ele não</p><p>sofre danos.</p><p>Aglutinação se refere ao agrupamento de hemácias.</p><p>Anemia,  icterícia,  dor  óssea,  dispneia,  aceleração  da  frequência  cardíaca,  dor  abdominal,  febre  e  fadiga  são</p><p>algumas das manifestações da doença falciforme.</p><p>____________</p><p>*1 μl = 1 mm3 = 10­6 litro.</p><p>O plasma sanguíneo é composto 91,5% de água e 8,5% de solutos, cuja maioria é</p><p>(7% por peso) de proteínas. Algumas das proteínas no plasma  sanguíneo  também são  encontradas  em outros  lugares do</p><p>corpo, porém aquelas confinadas ao sangue são chamadas de proteínas plasmáticas. Os hepatócitos sintetizam a maioria</p><p>das proteínas plasmáticas, que incluem as albuminas (54% das proteínas plasmáticas), globulinas  (38%) e fibrinogênio</p><p>(7%).  Determinadas  células  sanguíneas  amadurecem  e  se  tornam  produtoras  de  gamaglobulinas,  um  importante  tipo  de</p><p>globulina.  Essas  proteínas  plasmáticas  também  são  chamadas  de anticorpos  ou  imunoglobulinas  porque  são  produzidas</p><p>durante certas respostas imunológicas. Substâncias estranhas (antígenos), como bactérias e vírus, estimulam a produção de</p><p>milhões de anticorpos diferentes. Um anticorpo se  liga especificamente ao antígeno que estimulou sua produção e, dessa</p><p>forma, neutraliza o antígeno invasor.</p><p>Além de proteínas,  os  outros  solutos  no plasma  são  eletrólitos,  nutrientes,  substâncias  reguladoras  como enzimas  e</p><p>hormônios, gases e escórias metabólicas como ureia, ácido úrico, creatinina, amônia e bilirrubina.</p><p>A Tabela 19.1 descreve a composição química do plasma sanguíneo.</p><p>Elementos figurados</p><p>Os elementos figurados do sangue  incluem três componentes principais: hemácias,  leucócitos e plaquetas  (Figura 19.2).</p><p>As hemácias ou eritrócitos  transportam oxigênio dos pulmões para as células corporais e dióxido de carbono das células</p><p>do corpo para os pulmões. Os leucócitos protegem o corpo de patógenos invasores e outras substâncias estranhas. Existem</p><p>diversos  tipos  de  leucócitos:  neutrófilos,  basófilos,  eosinófilos,  monócitos  e  linfócitos.  Os  linfócitos  são  ainda</p><p>subdivididos em linfócitos B (células B), linfócitos T (células T) e células exterminadoras naturais (natural killers, NK).</p><p>Cada tipo de leucócito contribui da sua maneira para os mecanismos de defesa do corpo. As plaquetas, o último tipo de</p><p>elemento  figurado,  são  fragmentos  celulares  sem  núcleo.  Entre  outras  ações,  elas  liberam  substâncias  químicas  que</p><p>promovem a coagulação do sangue nos casos de dano dos vasos sanguíneos. As plaquetas são o equivalente funcional dos</p><p>trombócitos,  células  nucleadas  encontradas  nos  vertebrados  inferiores  que  evitam  a  perda  de  sangue  pela  coagulação  do</p><p>sangue.</p><p>O  percentual  do  volume  de  sangue  total  ocupado  pelas  hemácias  é  chamado  de  hematócrito;  o  hematócrito  de  40</p><p>indica que 40% do volume de sangue são compostos por hemácias. O hematócrito normal de mulheres adultas varia de 38 a</p><p>46% (média = 42), enquanto o de homens adultos varia entre 40 e 54% (média = 47). O hormônio testosterona, encontrado</p><p>em  concentração  muito  mais  elevada  nos  homens  do  que  nas  mulheres,  estimula  a  síntese  de  eritropoetina  (EPO),  um</p><p>hormônio que, por sua vez, estimula a produção de hemácias. Dessa forma, a  testosterona contribui para os hematócritos</p><p>mais altos nos homens. Valores mais baixos nas mulheres durante os anos férteis também podem ser decorrentes da perda</p><p>excessiva  de  sangue  durante  a  menstruação.  Uma  queda  significativa  no  hematócrito  indica  anemia,  que  consiste  em</p><p>contagem  de  hemácias  abaixo  da  normal.  Na  policitemia,  o  percentual  de  hemácias  está  anormalmente  elevado  e  o</p><p>hematócrito pode ser de 65% ou mais, o que aumenta a viscosidade do sangue, acentua a resistência ao fluxo e dificulta o</p><p>bombeamento do sangue pelo coração. A viscosidade mais acentuada também contribui para elevação da pressão arterial e</p><p>do  risco  de  AVE.  As  causas  de  policitemia  são  intensificação  anormal  da  produção  de  hemácias,  hipoxia  tecidual,</p><p>desidratação, dopagem sanguínea e uso de EPO por atletas.</p><p>TABELA 19.1 Substâncias no plasma sanguíneo.</p><p>CONSTITUINTE DESCRIÇÃO FUNÇÃO</p><p>Água (91,5%)</p><p>Proteínas plasmáticas</p><p>(7%)</p><p>Porção líquida do sangue</p><p>A maioria é produzida pelo fígado</p><p>Solvente e meio de suspensão. Absorve, transporta e libera calor</p><p>Responsável pela pressão coloidosmótica. Principais contribuintes para a</p><p>viscosidade do sangue. Transportam hormônios (esteroides), ácidos graxos e</p><p>cálcio. Ajudam a regular o pH do sangue</p><p>Albumina Menor e mais numerosa proteína plasmática Auxilia a manter a pressão osmótica, um importante fator na troca de líquido</p><p>pelas paredes dos capilares sanguíneos</p><p>Globulinas Proteínas grandes (os plasmócitos produzem</p><p>imunoglobulinas)</p><p>As imunoglobulinas ajudam a atacar vírus e bactérias. Alfaglobulinas e</p><p>betaglobulinas transportam ferro, lipídios e vitaminas lipossolúveis</p><p>Fibrinogênio Proteína grande Tem participação essencial na coagulação sanguínea</p><p>Outros solutos (1,5%)</p><p>Eletrólitos Sais inorgânicos; Na+, K+, Ca2+, Mg2+ com</p><p>carga elétrica positiva (cátions); Cl–, HPO4</p><p>2–,</p><p>SO4</p><p>2–, HCO3</p><p>– com carga negativa (ânions)</p><p>Ajudam a manter a pressão osmótica e são essenciais nas funções celulares</p><p>Nutrientes Produtos da digestão como aminoácidos,</p><p>glicose, ácidos graxos, glicerol, vitaminas e</p><p>minerais</p><p>Essenciais nas funções celulares, no crescimento e desenvolvimento</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>19.2</p><p>•</p><p>Gases Oxigênio (O2)</p><p>Dióxido de carbono (CO2)</p><p>Nitrogênio (N2)</p><p>Importante em muitas funções celulares</p><p>Envolvido na regulação do pH do sangue</p><p>Função não conhecida</p><p>Substâncias</p><p>reguladoras</p><p>Enzimas</p><p>Hormônios</p><p>Vitaminas</p><p>Catalisam reações químicas</p><p>Regulam o metabolismo, o crescimento e o desenvolvimento</p><p>Cofatores para reações enzimáticas</p><p>Produtos</p><p>residuais</p><p>Ureia, ácido úrico, creatina, creatinina,</p><p>bilirrubina, amônia</p><p>A maioria é subproduto do metabolismo proteico transportado pelo sangue</p><p>para os órgãos de excreção</p><p>Figura 19.2 Elementos figurados do sangue.</p><p>Os elementos figurados do sangue são as hemácias, os leucócitos e as plaquetas.</p><p>Que elementos figurados do sangue são fragmentos celulares?</p><p>TESTE RÁPIDO</p><p>De que maneira o plasma sanguíneo é semelhante ao líquido intersticial? Como se difere?</p><p>Que substâncias o sangue transporta?</p><p>Quantos quilogramas de sangue existem no seu corpo?</p><p>Como o volume de plasma sanguíneo no seu corpo se compara ao volume de líquido em uma garrafa de 2 ℓ de</p><p>Coca­Cola?</p><p>Enumere os elementos figurados existentes no plasma sanguíneo e descreva suas funções.</p><p>O que significa hematócrito mais alto e mais baixo que o normal?</p><p>Formação das células sanguíneas</p><p>OBJETIVO</p><p>Explicar a origem das células sanguíneas.</p><p>Embora alguns linfócitos vivam anos, a maioria dos elementos figurados do sangue dura apenas horas, dias ou semanas, e</p><p>a  maioria  precisa  ser  reposta  continuamente.  Sistemas  de  feedback  negativo  regulam  a  contagem  total  de  hemácias  e</p><p>plaquetas na circulação e, em geral, a contagem desses elementos permanece constante. A abundância de diferentes tipos de</p><p>leucócitos,  no  entanto,  varia  em  resposta  aos  desafios  impostos  pelos  patógenos  invasores  e  por  outros  antígenos</p><p>estranhos.</p><p>O processo  pelo  qual  os  elementos  figurados  do  sangue  se  desenvolvem  é  chamado  de hemopoese, eritropoese  ou</p><p>hematopoese. Antes do nascimento, a hemopoese ocorre primeiramente no saco vitelino do embrião e, depois, no fígado,</p><p>no baço, no timo e nos linfonodos do feto. A medula óssea vermelha se torna o principal local de hemopoese nos últimos 3</p><p>meses da gravidez e continua sendo a fonte de células sanguíneas depois do nascimento e ao longo da vida.</p><p>A medula óssea vermelha é um tecido conjuntivo extremamente vascularizado localizado nos espaços microscópicos</p><p>entre as trabéculas do tecido ósseo esponjoso. É encontrada principalmente nos ossos do esqueleto axial, nos cíngulos dos</p><p>membros superiores e inferiores e nas epífises proximais do úmero e fêmur. De 0,05 a 0,1% das células da medula óssea</p><p>vermelha são chamadas de células­tronco pluripotentes ou hemocitoblastos, que são derivadas do mesênquima (tecido a</p><p>partir do qual a maioria dos  tecidos conjuntivos evolui). Essas células são capazes de se desenvolver em muitos  tipos de</p><p>células  diferentes  (Figura 19.3). Nos  recém­nascidos,  toda</p><p>a medula  óssea  é  vermelha  e,  portanto,  ativa  na  produção  de</p><p>células sanguíneas. Com o envelhecimento do indivíduo, a velocidade de formação de células sanguíneas diminui; a medula</p><p>óssea vermelha na cavidade medular dos ossos longos se torna inativa e é substituída por medula óssea amarela, formada</p><p>principalmente por  células  gordurosas. Em determinadas  condições,  como  sangramentos graves,  a medula óssea  amarela</p><p>pode  voltar  a  ser  medula  óssea  vermelha;  isso  ocorre  porque  células­tronco  formadoras  de  sangue  da  medula  óssea</p><p>vermelha vão para medula óssea amarela, que é repovoada por células­tronco pluripotentes.</p><p>Figura 19.3 Origem, desenvolvimento e estrutura das células sanguíneas. Algumas gerações de algumas linhagens celulares foram</p><p>omitidas.</p><p>A produção de células sanguíneas, chamada de hemopoese, ocorre principalmente na medula óssea vermelha</p><p>depois do nascimento.</p><p>A partir de que células do tecido conjuntivo evoluem as células­tronco pluripotentes?</p><p>As células­tronco na medula óssea vermelha se reproduzem, proliferam e se diferenciam em células que dão origem a</p><p>células  sanguíneas,  macrófagos,  células  reticulares,  mastócitos  e  adipócitos.  Algumas  células­tronco  podem  também</p><p>formar osteoblastos, condroblastos e células musculares, que podem ser usadas como fonte de tecido ósseo, cartilaginoso e</p><p>muscular com finalidade de reposição orgânica e tecidual. As células reticulares produzem fibras reticulares, que formam o</p><p>estroma que dá suporte às células da medula óssea vermelha. Sangue das artérias nutrícias e metafisárias (ver Figura 6.4)</p><p>penetra  no  osso  e  passa  para  capilares  dilatados  e  permeáveis,  chamados  seios,  que  circundam  as  fibras  e  as  células  da</p><p>medula óssea vermelha. Depois da formação das células sanguíneas, elas entram nos seios e em outros vasos sanguíneos e</p><p>deixam o osso pelas veias nutrícias e periosteais (ver Figura 6.4). Com exceção dos linfócitos, os elementos figurados não</p><p>se dividem depois que deixam a medula óssea vermelha.</p><p>CORRELAÇÃO CLÍNICA | Exame da medula óssea</p><p>Às vezes, uma amostra de medula óssea vermelha precisa ser obtida para diagnosticar certos problemas sanguíneos, como leucemia e anemias graves. O exame da</p><p>medula óssea pode envolver aspiração da medula óssea (retirada de uma pequena amostra de medula óssea vermelha com uma seringa ou agulha na) ou biopsia</p><p>de medula óssea (remoção de uma amostra de medula óssea vermelha com uma agulha mais calibrosa).</p><p>Em geral, os dois tipos de amostras são retirados da crista ilíaca do osso do quadril, embora, muitas vezes, sejam aspiradas do esterno. Em crianças pequenas, as</p><p>amostras de medula óssea são coletadas de uma vértebra ou da tíbia. Depois disso, a amostra celular ou tecidual é enviada para análise laboratorial. Especi camente,</p><p>os técnicos laboratoriais buscam sinais de células neoplásicas (câncer) ou outras alterações celulares a m de ajudar o diagnóstico.</p><p>A  fim de  formar  células  sanguíneas,  as  células­tronco  pluripotentes  na medula  óssea  vermelha  produzem mais  dois</p><p>tipos de  células­tronco, que possuem a  capacidade de  se desenvolver  em vários  tipos  celulares. Essas  células­tronco  são</p><p>chamadas  de  células­tronco  mieloides  e  células­tronco  linfoides.  As  células­tronco  mieloides  começam  o  seu</p><p>desenvolvimento  na  medula  óssea  vermelha  e  dão  origem  a  hemácias,  plaquetas,  monócitos,  neutrófilos,  eosinófilos,</p><p>basófilos  e mastócitos.  As  células­tronco  linfoides,  que  dão  origem  aos  linfócitos,  começam  o  seu  desenvolvimento  na</p><p>medula óssea vermelha, porém o completam nos tecidos linfáticos. As células­tronco linfoides também originam as células</p><p>natural killer  (NK).  Embora  as  diversas  células­tronco  apresentem  diferentes marcadores  de  identidade  celular  nas  suas</p><p>membranas plasmáticas, elas não podem ser distinguidas histologicamente e se assemelham aos linfócitos.</p><p>Durante a hemopoese, algumas das células­tronco mieloides se diferenciam em células progenitoras. Outras células­</p><p>tronco mieloides e as células­tronco linfoides se desenvolvem diretamente nas células precursoras (descritas a seguir). As</p><p>células  progenitoras  não  são  mais  capazes  de  se  reproduzir  e  estão  comprometidas  a  dar  origem  a  elementos  mais</p><p>específicos do sangue. Algumas células progenitoras são conhecidas como unidades formadoras de colônia (UFC). Depois</p><p>da  designação  UFC  vem  a  abreviação  que  indica  os  elementos  maduros  no  sangue  que  vão  produzir:  UFC­E  produz</p><p>eritrócitos (hemácias); UFC­Meg produz megacariócitos, a fonte das plaquetas; e UFC­GM produz granulócitos (sobretudo</p><p>neutrófilos) e monócitos (ver Figura 19.3). Células progenitoras, como as células­tronco, lembram linfócitos e não podem</p><p>ser diferenciadas apenas por sua aparência microscópica.</p><p>Na geração seguinte, as células são chamadas de células precursoras,  também conhecidas como blastos. Depois de</p><p>várias divisões, elas se desenvolvem nos elementos figurados do sangue propriamente ditos. Por exemplo, os monoblastos</p><p>se  tornam  monócitos,  os  mieloblastos  eosinofílicos  se  tornam  eosinófilos  e  assim  por  diante.  As  células  precursoras</p><p>apresentam aparências microscópicas reconhecíveis.</p><p>Vários hormônios chamados de fatores de crescimento hematopoéticos  regulam a diferenciação e a proliferação de</p><p>células progenitoras específicas. A eritropoetina (EPO) aumenta o número de células precursoras de hemácias. A EPO é</p><p>produzida principalmente por células que se encontram entre os túbulos renais (células intersticiais peritubulares). Em caso</p><p>de insuficiência renal, a liberação de EPO fica mais lenta e a produção de hemácias inadequada, o que leva à diminuição do</p><p>hematócrito e da capacidade de  levar oxigênio aos  tecidos corporais. A trombopoetina  (TPO) é um hormônio produzido</p><p>pelo  fígado  que  estimula  a  formação  de  plaquetas  a  partir  dos  megacariócitos.  Várias  citocinas  diferentes  regulam  o</p><p>desenvolvimento  de  tipos  distintos  de  células  sanguíneas. Citocinas  são  pequenas  glicoproteínas  tipicamente  produzidas</p><p>por células como as da medula óssea vermelha, leucócitos, macrófagos, fibroblastos e células endoteliais. Em geral, atuam</p><p>como  hormônios  locais  (autócrinos  ou  parácrinos;  ver  Capítulo  18).  As  citocinas  estimulam  a  proliferação  de  células</p><p>progenitoras  na  medula  óssea  vermelha  e  regulam  as  atividades  de  células  envolvidas  nas  defesas  inespecíficas  (como</p><p>fagócitos) e respostas imunes (como células B e T). Os fatores estimuladores de colônia (FEC) e as interleucinas (IL)</p><p>são duas importantes famílias de citocinas que estimulam a formação de leucócitos.</p><p>7.</p><p>8.</p><p>19.3</p><p>•</p><p>CORRELAÇÃO CLÍNICA | Usos médicos dos fatores de crescimento</p><p>hematopoéticos</p><p>Os fatores de crescimento hematopoéticos disponibilizados pela tecnologia de DNA recombinante têm enorme potencial para usos médicos quando a capacidade</p><p>natural da pessoa de formar novas células sanguíneas está diminuída ou defeituosa. A forma arti cial da eritropoetina (epoetina alfa) é muito efetiva no tratamento</p><p>do comprometimento da produção de hemácias que acompanha a doença renal em estágio terminal. Fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos e</p><p>FEC de macrófagos são fornecidos para estimular a formação de leucócitos nos pacientes com câncer submetidos à quimioterapia, que mata as células da medula</p><p>óssea vermelha bem como as células cancerígenas, pois as duas células se encontram em mitose. (Lembre-se de que os leucócitos ajudam a proteger contra doenças.)</p><p>A trombopoetina parece ser uma grande promessa na prevenção da depleção das plaquetas, que são necessárias para a coagulação sanguínea, durante a</p><p>quimioterapia. Os FEC e a trombopoetina também melhoram o desfecho dos pacientes que recebem transplantes de medula óssea. Os fatores de crescimento</p><p>hematopoéticos também são usados para tratar trombocitopenia em neonatos, outros distúrbios da coagulação e vários tipos de anemia.</p><p>TESTE RÁPIDO</p><p>Quais fatores de crescimento</p><p>hematopoéticos regulam a diferenciação e a proliferação de UFC­E e a formação</p><p>de plaquetas a partir de megacariócitos?</p><p>Descreva  a  formação  das  plaquetas  a  partir  das  células­tronco  pluripotentes,  incluindo  a  influência  dos</p><p>hormônios.</p><p>Hemácias (eritrócitos)</p><p>OBJETIVO</p><p>Descrever a estrutura, as funções, o ciclo de vida e a produção das hemácias.</p><p>As hemácias  ou eritrócitos  contêm  a  proteína  carreadora  de  oxigênio hemoglobina,  que  consiste  em  um  pigmento  que</p><p>confere ao sangue sua cor vermelha. Um adulto saudável do sexo masculino possui cerca de 5,4 milhões de hemácias por</p><p>microlitro (μℓ) de sangue* e uma mulher adulta saudável possui cerca de 4,8 milhões. (Uma gota de sangue contém cerca</p><p>de  50  μ ℓ .)  Para  manter  a  contagem  normal  de  hemácias,  novas  células  maduras  precisam  entrar  na  circulação  na</p><p>impressionante velocidade de, pelo menos, 2 milhões por segundo, um ritmo que contrabalanceia a taxa igualmente alta de</p><p>destruição das hemácias.</p><p>Anatomia das hemácias</p><p>As hemácias são discos bicôncavos, com 7 a 8 μm de diâmetro (Figura 19.4A). (Lembre­se de que 1 μm = 1/10.000 de 1</p><p>cm ou 1/1.000 de 1 mm.) As hemácias maduras apresentam uma estrutura simples. Sua membrana plasmática é, ao mesmo</p><p>tempo,  resistente  e  flexível,  o  que  possibilita  a  deformação  eritrocitária  sem  ruptura  quando  as  hemácias  atravessam</p><p>capilares  sanguíneos  estreitos.  De  acordo  com  o  que  será  abordado  posteriormente,  certos  glicolipídios  na  membrana</p><p>plasmática das hemácias  são  antígenos  responsáveis  pelos vários grupos  sanguíneos  como ABO e Rh. As hemácias não</p><p>possuem núcleo e outras organelas e não podem se reproduzir nem realizar atividades metabólicas intensas. O citosol das</p><p>hemácias contém moléculas de hemoglobina; essas importantes moléculas são sintetizadas antes da perda do núcleo durante</p><p>a fase de produção da hemácia e constituem cerca de 33% do peso da célula.</p><p>Fisiologia das hemácias</p><p>As hemácias  são muito  especializadas  na  sua  função  de  transportar  oxigênio. Visto  que  hemácias maduras  não  possuem</p><p>núcleo,  todo seu espaço  interno  fica disponível para o  transporte de oxigênio. Uma vez que não possuem mitocôndrias e</p><p>geram ATP de forma anaeróbica  (sem oxigênio), elas não utilizam o oxigênio que  transportam. Até mesmo o formato da</p><p>hemácia facilita sua função. O disco bicôncavo possui uma área de superfície muito maior para a difusão de moléculas de</p><p>gás para dentro e para fora da hemácia do que uma esfera ou um cubo.</p><p>Cada hemácia contém cerca de 280 milhões de moléculas de hemoglobina. Uma molécula de hemoglobina consiste em</p><p>uma proteína chamada globina, composta por quatro cadeias polipeptídicas (duas cadeias alfa e duas beta), e um pigmento</p><p>não proteico anular chamado heme (Figura 19.4B), que está ligado a cada uma das quatro cadeias. No centro de cada anel</p><p>de  heme,  encontra­se  um  íon  ferro  (Fe2+)  que  pode  se  combinar  reversivamente  com  uma molécula  de  oxigênio  (Figura</p><p>19.4C), possibilitando que cada molécula de hemoglobina se ligue a 4 moléculas de oxigênio. Cada molécula de oxigênio</p><p>captada dos pulmões liga­se a um íon ferro. À medida que o sangue flui pelos capilares teciduais, a reação ferro­oxigênio</p><p>se inverte. A hemoglobina libera oxigênio, que se difunde primeiro para o líquido intersticial e, depois, para as células.</p><p>A  hemoglobina  também  transporta  cerca  de  23%  do  dióxido  de  carbono  total,  um  subproduto  do metabolismo.  (O</p><p>dióxido  de  carbono  remanescente  é  dissolvido  no  plasma  ou  carreado  na  forma  de  íons  bicarbonato.) O  sangue  que  flui</p><p>pelos  capilares  sanguíneos  capta  dióxido  de  carbono  e  parte  dele  se  combina  com  aminoácidos  na  parte  globina  da</p><p>hemoglobina. Conforme o sangue flui pelos pulmões, o dióxido de carbono é  liberado da hemoglobina e, depois disso, é</p><p>exalado.</p><p>Figura 19.4 Formatos de uma hemácia e uma molécula de hemoglobina. Em (B), observe que cada uma das quatro cadeias</p><p>polipetídicas de uma molécula de hemoglobina (azul) apresenta um grupo heme (dourado), que contém um íon ferro (Fe2+), mostrado em</p><p>vermelho.</p><p>A porção de ferro de um grupo heme se liga ao oxigênio para ser transportada pela hemoglobina.</p><p>Quantas moléculas de O2 uma molécula de hemoglobina consegue transportar?</p><p>Além da função­chave no transporte de oxigênio e dióxido de carbono, a hemoglobina também participa na regulação</p><p>do fluxo sanguíneo e da pressão arterial. O hormônio gasoso óxido nítrico (NO), produzido pelas células endoteliais que</p><p>revestem  os  vasos  sanguíneos,  se  liga  à  hemoglobina.  Sob  algumas  circunstâncias,  a  hemoglobina  libera  NO.  O  NO</p><p>liberado causa vasodilatação, um aumento do diâmetro do vaso sanguíneo que ocorre quando o músculo liso na parede dos</p><p>vasos relaxa. A vasodilatação melhora o fluxo de sangue e aumenta o fornecimento de oxigênio para as células próximas do</p><p>local de liberação do NO.</p><p>As hemácias também contêm a enzima anidrase carbônica (CA), que catalisa a conversão de dióxido de carbono e água</p><p>em  ácido  carbônico,  que,  por  sua  vez,  se  dissocia  em H+  e  HCO3</p><p>–.  Toda  a  reação  é  reversível  e  resumida  da  seguinte</p><p>maneira:</p><p>Essa  reação  é  importante  por  dois  motivos:  (1)  permite  que  cerca  de  70%  do  CO2  seja  transportado  no  plasma</p><p>sanguíneo  das  células  teciduais  para  os  pulmões  na  forma  de  HCO3</p><p>–  (ver  Capítulo  23)  e  (2)  também  serve  como  um</p><p>importante tampão no líquido extracelular (ver Capítulo 27).</p><p>Ciclo de vida das hemácias</p><p>As hemácias vivem aproximadamente 120 dias devido ao desgaste que suas membranas plasmáticas sofrem ao atravessar</p><p>os  capilares  sanguíneos.  Como  não  têm  núcleo  e  outras  organelas,  as  hemácias  não  conseguem  sintetizar  novos</p><p>componentes para repor os danificados. A membrana plasmática fica mais frágil com o avanço da idade e as hemácias mais</p><p>propensas a se romper, especialmente à medida que são comprimidas pelos canais estreitos no baço. As hemácias rompidas</p><p>são  removidas da circulação e destruídas por macrófagos  fagocíticos presentes no baço e no  fígado e os produtos da sua</p><p>degradação são reciclados e usados em vários processos metabólicos, inclusive formação de novas hemácias. A reciclagem</p><p>ocorre da seguinte maneira (Figura 19.5):</p><p>Figura 19.5 Formação e destruição das hemácias e reciclagem dos componentes da hemoglobina. Após deixar a medula óssea</p><p>vermelha, as hemácias circulam por cerca de 120 dias antes de serem fagocitadas pelos macrófagos.</p><p>A taxa de formação das hemácias pela medula óssea vermelha se iguala à taxa de destruição pelos macrófagos.</p><p>Qual é a função da transferrina?</p><p>Os macrófagos no baço, no fígado ou na medula óssea vermelha fagocitam hemácias rompidas ou gastas.</p><p>As porções globina e heme da hemoglobina são separadas.</p><p>A globina é degradada em aminoácidos, que podem ser reutilizados na síntese de outras proteínas.</p><p>O  ferro  é  removido  da  porção  heme  na  forma  de  Fe3+,  que  se  associa  à  proteína  plasmática  transferrina,  um</p><p>transportador de Fe3+ na corrente sanguínea.</p><p>Nas fibras musculares, nos hepatócitos e nos macrófagos do baço e do fígado, o Fe3+ se desliga da transferrina e se</p><p>fixa a uma proteína que armazena ferro chamada ferritina.</p><p>Ao ser liberado de um local de reserva ou absorvido do sistema digestório, o Fe3+ se fixa novamente à transferrina.</p><p>O  complexo Fe3+–transferrina  é  levado  para  a medula  óssea  vermelha,  onde  as  células  precursoras  de  hemácias  os</p><p>captam por meio de endocitose mediada por receptores (ver Figura 3.12) para uso na síntese de hemoglobina. O ferro</p><p>é necessário para a porção heme da molécula de hemoglobina e os aminoácidos para a porção globina. A vitamina B12</p><p>também é essencial para a síntese de hemoglobina.</p><p>A eritropoese na medula óssea vermelha resulta na produção de hemácias, que entram na circulação.</p><p>Quando o ferro é removido da heme, a porção sem ferro da heme é convertida em biliverdina, um pigmento verde e,</p><p>em seguida, em bilirrubina, um pigmento amarelo­alaranjado.</p><p>A bilirrubina entra no sangue e é transportada para o fígado.</p><p>No fígado, a bilirrubina é liberada pelos hepatócitos na bile, passa para o intestino delgado e, depois, para o intestino</p><p>grosso.</p><p>No intestino grosso, bactérias convertem bilirrubina em urobilinogênio.</p><p>Parte  do  urobilinogênio  é  absorvida  de  volta  ao  sangue,  convertida  em um pigmento  amarelo  chamado urobilina e</p><p>excretado na urina.</p><p>A maior parte do urobilinogênio é eliminada nas fezes na forma de um pigmento marrom chamado de estercobilina,</p><p>que confere às fezes sua cor característica.</p><p>CORRELAÇÃO CLÍNICA | Sobrecarga de ferro e dano tecidual</p><p>Uma vez que íons ferro livres (Fe2+ e Fe3+) se ligam a moléculas nas células ou no sangue e as dani cam, a transferrina e a ferritina atuam como “escoltas proteicas “</p><p>protetoras durante o transporte e o armazenamento dos íons ferro. Por isso, o plasma praticamente não tem ferro livre. Além disso, apenas pequenas quantidades</p><p>estão disponíveis dentro das células corporais para uso na síntese de moléculas contendo ferro como os pigmentos citocromos necessários para a produção de ATP na</p><p>mitocôndria (ver Figura 25.9). Em casos de sobrecarga de ferro, a concentração de ferro no corpo sobe. Por não termos um método de eliminação do ferro</p><p>excessivo, qualquer condição que promova o aumento da absorção de ferro da dieta pode causar sobrecarga de ferro. A certa altura, as proteínas transferrina e</p><p>ferritina se tornam saturadas com íons ferro e a concentração de ferro livre aumenta. Doenças do fígado, coração, ilhotas pancreáticas e gônadas são consequências</p><p>comuns da sobrecarga de ferro. A sobrecarga de ferro também possibilita a proliferação de certos organismos dependentes de ferro. Em geral, esses micróbios não são</p><p>patogênicos, mas se multiplicam com rapidez e podem causar efeitos letais em um curto período de tempo na presença de ferro livre.</p><p>Eritropoese | Produção de hemácias</p><p>A  eritropoese,  que  consiste  na  produção  de  hemácias,  começa  na  medula  óssea  vermelha  com  uma  célula  precursora</p><p>chamada proeritroblasto  (ver Figura 19.3). O proeritroblasto  se  divide  várias  vezes,  produzindo  células  que  começam a</p><p>sintetizar  hemoglobina.  Por  fim,  perto  do  final  da  sequência  de  desenvolvimento  o  núcleo  é  ejetado  e  se  torna  um</p><p>reticulócito. A  perda  do  núcleo  faz  com  que  o  centro  da  célula  sofra  uma  endentação,  produzindo  o  formato  bicôncavo</p><p>diferencial  das  hemácias.  Os  reticulócitos  retêm  algumas  mitocôndrias,  ribossomos  e  retículo  endoplasmático.  Os</p><p>reticulócitos passam da medula óssea vermelha para  a  corrente  sanguínea  se  espremendo entre  as  células  endoteliais dos</p><p>capilares  sanguíneos. Os  reticulócitos  se  tornam hemácias maduras  no  período  de  1  a  2  dias  depois  da  sua  liberação  da</p><p>medula óssea vermelha.</p><p>CORRELAÇÃO CLÍNICA | Contagem de reticulócitos</p><p>A taxa de eritropoese é medida pela contagem de reticulócitos. Normalmente, um pouco menos de 1% das hemácias mais antigas é substituído pelos recém-</p><p>chegados reticulócitos todos os dias. É preciso 1 ou 2 dias para que os reticulócitos percam seus últimos vestígios de retículo endoplasmático e se tornem hemácias</p><p>maduras. Assim, a contagem de reticulócitos variando de 0,5 a 1,5% de todas as hemácias em uma amostra de sangue é normal. A contagem baixa na pessoa</p><p>anêmica pode indicar carência de eritropoetina ou incapacidade da medula óssea vermelha de responder à EPO, talvez por conta de de ciência nutricional ou</p><p>leucemia. A contagem elevada pode indicar resposta boa da medula óssea vermelha à perda de sangue prévia ou reposição de ferro em alguém que apresentou</p><p>de ciência de ferro. Também pode apontar o uso ilegal de epoetina alfa por um atleta.</p><p>Normalmente, a eritropoese e a destruição de hemácias quase se equivalem. Se a capacidade de transportar oxigênio do</p><p>sangue  diminui  porque  a  eritropoese  não  está  acompanhando  a  velocidade  de  destruição  das  hemácias,  um  sistema  de</p><p>feedback negativo aumenta a produção de hemácias (Figura 19.6). A condição controlada é o aporte de oxigênio aos tecidos</p><p>corporais. A deficiência de oxigênio celular, chamada de hipoxia, pode ocorrer se muito pouco oxigênio entrar no sangue.</p><p>Por exemplo, o conteúdo mais baixo de oxigênio nas altitudes elevadas  reduz o  teor de oxigênio no sangue. O aporte de</p><p>oxigênio  também  pode  cair  em  decorrência  de  anemia,  que  tem  muitas  causas,  tais  como  a  falta  de  ferro,  de  certos</p><p>aminoácidos  e  de  vitamina  B12  (ver  Distúrbios  |  Desequilíbrios  homeostáticos  ao  final  deste  capítulo).  Problemas</p><p>circulatórios que reduzem o fluxo de sangue para os tecidos também podem diminuir o aporte de oxigênio. Independente da</p><p>causa,  a  hipoxia  estimula  os  rins  a  intensificar  a  liberação  de  eritropoetina,  acelerando  o  desenvolvimento  dos</p><p>proeritroblastos em reticulócitos na medula óssea vermelha. Conforme a quantidade de hemácias circulantes aumenta, mais</p><p>oxigênio pode ser levado aos tecidos do corpo.</p><p>Figura 19.6 Regulação da eritropoese (formação de hemácias) por feedback negativo. Quantidade mais baixa de oxigênio no ar em</p><p>altitudes elevadas, anemia e problemas circulatórios podem reduzir o fornecimento de oxigênio aos tecidos corporais.</p><p>O principal estímulo à eritropoese é a hipoxia, que consiste na diminuição da capacidade de transportar oxigênio</p><p>do sangue.</p><p>Que alterações podem ocorrer no hematócrito quando nos mudamos de uma cidade ao nível do mar para</p><p>9.</p><p>10.</p><p>11.</p><p>19.4</p><p>•</p><p>•</p><p>uma vila no alto da montanha?</p><p>Não  raro,  bebês  prematuros  exibem  anemia,  em  parte  devido  à  produção  inadequada  de  eritropoetina.  Durante  as</p><p>primeiras semanas depois do nascimento, o fígado, e não os rins, produz a maior parte da EPO. Uma vez que o fígado é</p><p>menos sensível que os rins à hipoxia, os recém­nascidos apresentam uma resposta menor da EPO à anemia que os adultos.</p><p>Visto  que  a  hemoglobina  fetal  (hemoglobina  presente  ao  nascimento)  carreia  até  30%  mais  oxigênio,  a  perda  de</p><p>hemoglobina fetal, devido à produção insuficiente de eritropoetina, piora a anemia.</p><p>TESTE RÁPIDO</p><p>Descreva o tamanho, a aparência microscópica e as funções das hemácias.</p><p>Como a hemoglobina é reciclada?</p><p>O que é eritropoese? Como a eritropoese afeta o hematócrito? Que fatores aceleram e retardam a eritropoese?</p><p>CORRELAÇÃO CLÍNICA | Dopagem sanguínea</p><p>O fornecimento de oxigênio aos músculos é um fator limitante dos feitos musculares desde o levantamento de peso até a corrida de maratona. Em consequência</p><p>disso, aumentar a capacidade de transporte de oxigênio do sangue melhora o desempenho atlético, sobretudo em eventos de resistência. Uma vez que hemácias</p><p>transportam oxigênio, os atletas tentam vários meios de elevar a contagem dessas células, o que é conhecido como doping sanguíneo ou policitemia induzida</p><p>arti cialmente (uma contagem anormalmente elevada de hemácias) a m de adquirir uma margem competitiva. Os atletas aumentam sua produção de hemácias</p><p>injetando epoetina alfa, um agente usado para tratar anemia por meio da estimulação da produção de hemácias pela medula óssea vermelha. As práticas que</p><p>elevam a contagem de hemácias são perigosas porque tornam o sangue mais viscoso, aumentando a resistência ao uxo sanguíneo e di cultando o bombeamento</p><p>do sangue pelo coração. A viscosidade maior também contribui para a elevação da pressão arterial e do risco de acidente vascular cerebral ou encefálico. Durante a</p><p>década de 1980, pelo menos 15 ciclistas que participavam de competições morreram de infarto do miocárdio ou AVE relacionados com a suspeita de uso de epoetina</p><p>alfa. Embora o Comitê Olímpico Internacional tenha banido o uso da epoetina alfa, o controle é difícil porque essa substância é idêntica à eritropoetina natural (EPO).</p><p>O doping sanguíneo natural é a chave do sucesso dos maratonistas do Quênia. A altitude média no Quênia é de cerca de 1.830 metros acima do nível do mar e</p><p>existem regiões ainda mais altas. O treino na altitude melhora muito o condicionamento, a</p><p>resistência e o desempenho. Nessas altitudes, o corpo intensi ca a</p><p>produção de hemácias, o que quer dizer que o exercício oxigena bastante o sangue. Quando esses corredores competem em Boston, por exemplo, em altitude pouco</p><p>acima do nível do mar, seus corpos contêm mais eritrócitos do que os dos outros competidores que treinaram em Boston. Inúmeros campos de treinamento foram</p><p>estabelecidos no Quênia e, hoje em dia, atraem atletas de resistência de todo o mundo.</p><p>Leucócitos</p><p>OBJETIVO</p><p>Descrever a estrutura, as funções e a produção dos leucócitos.</p><p>Tipos de leucócitos</p><p>Diferentemente  das  hemácias,  os  leucócitos  possuem  núcleos  e  um  complemento  total  de  outras  organelas,  porém  não</p><p>contêm  hemoglobina.  Os  leucócitos  são  classificados  como  granulócitos  ou  agranulares  agranulócitos,  dependendo  se</p><p>contêm notáveis grânulos citoplasmáticos cheios de substâncias químicas (vesículas) que se tornam visíveis com coloração</p><p>quando  visualizados  pelo  microscópio  óptico.  Os  leucócitos  granulócitos  englobam  os  neutrófilos,  os  eosinófilos  e  os</p><p>basófilos;  os  leucócitos  agranulócitos  abarcam  os  linfócitos  e  os  monócitos.  Conforme  mostrado  na  Figura  19.3,  os</p><p>monócitos e os leucócitos granulócitos se desenvolvem a partir de células­tronco mieloides. Em contrapartida, os linfócitos</p><p>evoluem a partir de células­tronco linfoides.</p><p>Leucócitos granulócitos</p><p>Depois da coloração, cada um dos três tipos de leucócitos granulócitos demonstra grânulos, com colorações distintas, que</p><p>podem ser reconhecidos no microscópio óptico. Os leucócitos granulócitos podem ser diferenciados da seguinte maneira:</p><p>Neutrófilos.  Os  grânulos  do  neutrófilo  são  menores  que  os  dos  outros  leucócitos  granulócitos,  são  distribuídos  de</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>maneira uniforme e apresentam cor lilás­clara (Figura 19.7A). Uma vez que os grânulos não atraem fortemente nem o</p><p>corante ácido (vermelho) nem o básico (azul), esses leucócitos são neutrofílicos (= neutros). O núcleo apresenta dois a</p><p>cinco  lobos conectados por filamentos muito finos de material nuclear. Conforme o  leucócito envelhece, o número de</p><p>lobos nucleares aumenta. Como os neutrófilos mais velhos apresentam lobos nucleares de vários formatos diferentes,</p><p>muitas vezes, são chamados de leucócitos polimorfonucleares (PMN)</p><p>Eosinófilos.  Os  grânulos  grandes  e  de  tamanho  uniforme  dentro  de  um  eosinófilo  são  eosinofílicos  (atraídos  pela</p><p>eosina) – eles se coram de vermelho­alaranjado com corantes ácidos (Figura 19.7B). Em geral, os grânulos não cobrem</p><p>ou  obscurecem  o  núcleo,  que,  na  maioria  das  vezes,  possui  dois  lobos  conectados  por  um  filamento  fino  ou  um</p><p>filamento espesso de material nuclear</p><p>Basófilos. Os grânulos  redondos e de  tamanho variado de um basófilo  são basofílicos  (atraídos  pela  base)  –  eles  se</p><p>coram  de  azul­arroxeado  com  corantes  básicos  (Figura  19.7C).  Os  grânulos  comumente  obscurecem  o  núcleo,  que</p><p>apresenta dois lobos.</p><p>Leucócitos agranulócitos</p><p>Embora  os  chamados  leucócitos  agranulócitos  possuam  grânulos  citoplasmáticos,  eles  não  são  visíveis  ao  microscópio</p><p>óptico devido ao seu pequeno tamanho e baixa afinidade pelos corantes.</p><p>Linfócitos. O  núcleo  de  um  linfócito  possui  uma  coloração  escura  e  é  redondo  ou  discretamente  endentado  (Figura</p><p>19.7D). O  citoplasma  se  cora  de  azul­celeste  e  forma uma margem ao  redor  do núcleo. Quanto maior  a  célula, mais</p><p>visível o citoplasma. Os linfócitos são classificados de acordo com o diâmetro celular como linfócitos grandes (10 a 14</p><p>μm) ou pequenos (6 a 9 μm). Embora a importância funcional da diferença de tamanho entre os linfócitos pequenos e</p><p>grandes  não  seja  conhecida,  a  distinção  é  útil  do  ponto  de  vista  clínico  porque  a  elevação  da  contagem de  linfócitos</p><p>grandes tem importância diagnóstica nas infecções virais agudas e em algumas doenças causadas por imunodeficiência</p><p>Monócitos.  O  núcleo  de  um  monócito  normalmente  tem  forma  de  rim  ou  de  ferradura  e  o  citoplasma  é  azul­</p><p>acinzentado e possui uma aparência  espumosa  (Figura 19.7E). A  cor  e  a  aparência  do  citoplasma  são  decorrentes  de</p><p>grânulos azurofílicos muito finos, que são os lisossomos. O sangue é meramente um conduto para os monócitos, que</p><p>migram  do  sangue  para  os  tecidos,  onde  crescem  e  se  diferenciam  em macrófagos.  Alguns  se  tornam macrófagos</p><p>fixos  (tecido),  o  que  quer  dizer  que  residem  em  um  tecido  particular;  os  macrófagos  alveolares  nos  pulmões  ou</p><p>macrófagos  no  baço  são  alguns  exemplos.  Outros  se  tornam macrófagos  nômades,  que  vagam  pelos  tecidos  e  se</p><p>reúnem em locais de infecção ou inflamação.</p><p>Figura 19.7 Tipos de leucócitos.</p><p>As formas dos núcleos e as propriedades de coloração dos grânulos citoplasmáticos distinguem os leucócitos uns</p><p>dos outros.</p><p>Quais leucócitos são chamados de granulócitos? Por quê?</p><p>Os  leucócitos  e  todas  as  outras  células  nucleadas  do  corpo  apresentam  proteínas,  chamadas  de  complexo  de</p><p>histocompatibilidade principal (MHC) ou HLA (human leukocyte antigen), que se projetam da membrana plasmática no</p><p>líquido  extracelular.  Esses  “marcadores  de  identidade  celular”  são  únicos  para  cada  pessoa  (exceto  gêmeos  idênticos).</p><p>Embora as hemácias possuam antígenos de grupo sanguíneo, eles não apresentam antígenos MHC.</p><p>Funções dos leucócitos</p><p>Em um corpo  saudável,  alguns  leucócitos,  sobretudo os  linfócitos,  podem viver  vários meses  ou  anos,  porém a maioria</p><p>sobrevive apenas alguns dias. Durante um período de infecção, leucócitos fagocitários podem durar apenas algumas horas.</p><p>Os leucócitos são muito menos numerosos do que hemácias, cerca de 5.000 a 10.000 células por microlitro de sangue; a</p><p>quantidade  de  hemácias  excede  a  de  leucócitos  em uma  proporção  aproximada  de  700:1. A  leucocitose,  que  consiste no</p><p>aumento da quantidade de leucócitos acima de 10.000/μℓ, é uma resposta de proteção normal a estresses como organismos</p><p>invasores,  exercício  vigoroso,  anestesia  e  cirurgia.  O  nível  anormalmente  baixo  de  leucócitos  (abaixo  de  5.000/μ ℓ )  é</p><p>chamado leucopenia. Nunca é benéfico e pode ser causado por radiação, choque e certos agentes quimioterápicos.</p><p>A  pele  e  as  túnicas  mucosas  do  corpo  são  continuamente  expostas  a  micróbios  e  suas  toxinas.  Alguns  desses</p><p>organismos podem  invadir  tecidos mais profundos  e  causar doenças. Quando patógenos  entram no corpo,  a  função geral</p><p>dos  leucócitos é combatê­los por  fagocitose ou  respostas  imunes. Para  realizar essas  tarefas, muitos  leucócitos deixam a</p><p>corrente sanguínea e se reúnem em locais de invasão patogênica ou inflamação. Uma vez que os leucócitos granulócitos e</p><p>os monócitos deixam a corrente sanguínea para combater alguma lesão ou infecção, eles nunca retornam. Os linfócitos, por</p><p>outro  lado,  voltam  a  circular  de maneira  contínua  –  do  sangue  para  os  espaços  intersticiais  dos  tecidos,  para  o  líquido</p><p>linfático  e  de  volta  ao  sangue.  Apenas  2%  da  população  total  de  linfócitos  encontram­se  circulando  no  sangue  em  um</p><p>determinado momento; o restante se encontra no líquido linfático e em órgãos como pele, pulmões, linfonodos e baço.</p><p>As hemácias ficam contidas na corrente sanguínea, porém os leucócitos deixam a corrente sanguínea por meio de um</p><p>processo  chamado emigração,  também chamado  de diapedese,  no  qual  se movimentam  ao  longo  do  endotélio,  se  fixam</p><p>nele e, em seguida, se comprimem entre as células endoteliais (Figura 19.8). Os sinais precisos que estimulam a emigração</p><p>por um vaso sanguíneo em particular variam para os diferentes tipos de leucócitos. Moléculas conhecidas como moléculas</p><p>de  adesão  ajudam  os  leucócitos  a  se  fixarem  ao  endotélio.  Por  exemplo,  células  endoteliais  demonstram moléculas  de</p><p>adesão chamadas selectinas em resposta a lesão e inflamação próxima. As selectinas se fixam a carboidratos na superfície</p><p>dos neutrófilos, fazendo com que fiquem</p><p>mais lentos e se movimentem ao longo da superfície endotelial. Na superfície dos</p><p>neutrófilos,  há  outras moléculas  de  adesão  chamadas  integrinas,  que  fixam  os  neutrófilos  ao  endotélio  e  ajudam  o  seu</p><p>movimento pela parede do vaso sanguíneo e no líquido intersticial do tecido lesionado.</p><p>Neutrófilos  e  macrófagos  são  ativos  na  fagocitose;  são  capazes  de  ingerir  bactérias  e  destruir  matéria  morta  (ver</p><p>Figura 3.13). Várias substâncias químicas diferentes liberadas por micróbios e tecidos inflamados atraem os fagócitos, um</p><p>fenômeno  chamado  de  quimiotaxia.  As  substâncias  que  estimulam  a  quimiotaxia  incluem  as  toxinas  produzidas  por</p><p>micróbios;  as  cininas,  que  são  produtos  especializados  de  tecidos  danificados;  e  alguns  dos  fatores  estimuladores  de</p><p>colônia (FEC). Os FEC também intensificam a atividade fagocitária dos neutrófilos e macrófagos.</p><p>Entre os leucócitos, os neutrófilos respondem mais rapidamente à destruição tecidual causada pelas bactérias. Depois</p><p>de engolfar um patógeno durante a fagocitose, o neutrófilo libera várias substâncias químicas que destroem este patógeno.</p><p>Essas  substâncias  químicas  incluem  a  enzima  lisozima,  que  destrói  determinadas  bactérias,  e  fortes oxidantes,  como  o</p><p>ânion superóxido (O2</p><p>–), peróxido de hidrogênio (H2O2) e o ânion hipocloreto (OCl–), que é similar ao alvejante doméstico.</p><p>Os  neutrófilos  também  contêm  defensinas,  proteínas  que  exibem  uma  ampla  variedade  de  atividade  antibiótica  contra</p><p>fungos  e  bactérias.  No  neutrófilo,  vesículas  contendo  defensinas  emergem  com  fagossomos  contendo  micróbios.  As</p><p>defensinas formam “lanças” peptídicas que perfuram as membranas microbianas; a perda resultante dos conteúdos celulares</p><p>mata o invasor.</p><p>Figura 19.8 Emigração de leucócitos.</p><p>As moléculas de adesão (selectinas e integrinas) ajudam na emigração de leucócitos da corrente sanguínea para o</p><p>líquido intersticial.</p><p>De que maneira o “padrão de trânsito” dos linfócitos no corpo é diferente dos outros leucócitos?</p><p>Os  eosinófilos  deixam  os  capilares  e  entram  no  líquido  tecidual.  Acredita­se  que  liberem  enzimas,  como  a</p><p>histaminase,  que  combatem  os  efeitos  da  histamina  e  outras  substâncias  envolvidas  na  inflamação  durante  reações</p><p>alérgicas. Os eosinófilos  também fagocitam complexos antígeno–anticorpo e  são efetivos contra alguns parasitas. Muitas</p><p>vezes, uma contagem de eosinófilos elevada indica uma condição alérgica ou uma parasitose.</p><p>Nos  locais  de  inflamação,  os  basófilos  deixam  os  capilares,  entram  nos  tecidos  e  liberam  grânulos  que  contêm</p><p>heparina,  histamina  e  serotonina. Essas  substâncias  intensificam  a  reação  inflamatória  e  estão  envolvidas  em  reações  de</p><p>hipersensibilidade (alérgicas). Os basófilos demonstram função similar aos mastócitos, células de tecido conjuntivo que se</p><p>originam  das  células­tronco  pluripotentes  na  medula  óssea  vermelha.  Assim  como  os  basófilos,  os  mastócitos  liberam</p><p>substâncias envolvidas na inflamação, inclusive heparina, histamina e proteases. Os mastócitos estão amplamente dispersos</p><p>no corpo, sobretudo nos tecidos conjuntivos da pele e nas túnicas mucosas dos sistemas respiratório e digestório.</p><p>Os  linfócitos são os principais soldados nas batalhas do sistema linfático (descrição em detalhes no Capítulo 22). A</p><p>maioria  dos  linfócitos  se movimenta  continuamente  entre  os  tecidos  linfoides,  linfa  e  sangue,  passando  apenas  algumas</p><p>horas no sangue por vez. Dessa forma, apenas uma pequena proporção dos linfócitos totais é encontrada no sangue a cada</p><p>momento.  Os  linfócitos  B  e  T  e  as  células  NK  são  os  três  tipos  principais  de  linfócitos.  Os  linfócitos  B  são  efetivos</p><p>sobretudo  na  destruição  de  bactérias  e  na  inativação  de  suas  toxinas.  As  células  T  atacam  vírus,  fungos,  células</p><p>transplantadas, células cancerígenas e algumas bactérias e são responsáveis pelas reações transfusionais, alergias e rejeição</p><p>de órgãos  transplantados. As  respostas  imunes  realizadas pelos  linfócitos B e T ajudam a combater  infecção e  fornecem</p><p>proteção  contra  algumas  doenças.  As  células  NK  atacam  inúmeros  microrganismos  infecciosos  e  determinadas  células</p><p>tumorais que surgem de maneira espontânea.</p><p>Os monócitos levam mais tempo para alcançar o local de infecção que os neutrófilos, porém chegam em número maior</p><p>e destroem mais invasores. Na chegada, os monócitos crescem e se diferenciam em macrófagos migratórios que removem</p><p>os resíduos celulares e microbianos por fagocitose depois de uma infecção.</p><p>Conforme  podemos  concluir,  a  elevação  da  contagem  de  leucócitos  circulantes  geralmente  indica  inflamação  ou</p><p>12.</p><p>13.</p><p>14.</p><p>15.</p><p>19.5</p><p>•</p><p>infecção.  O médico  pode  solicitar  uma  contagem diferencial  de  leucócitos,  que  consiste  na  contagem  de  cada  um  dos</p><p>cinco  tipos  de  leucócitos  para  detectar  infecção  ou  inflamação,  determinar  os  efeitos  de  possível  intoxicação  por</p><p>substâncias químicas ou drogas, monitorar distúrbios sanguíneos (p. ex., leucemia) e efeitos da quimioterapia ou constatar</p><p>reações  alérgicas  e  parasitoses.  Uma  vez  que  cada  tipo  de  leucócito  desempenha  uma  função  diferente,  determinar  o</p><p>percentual  sanguíneo  de  cada  tipo  de  leucócito  ajuda  no  diagnóstico  da  condição. A Tabela 19.2  enumera  a  importância</p><p>tanto da contagem alta quanto da contagem baixa de leucócitos.</p><p>TESTE RÁPIDO</p><p>Qual é a importância da emigração, da quimiotaxia e da fagocitose no combate a invasores bacterianos?</p><p>Como a leucocitose e a leucopenia se diferenciam?</p><p>O que é contagem diferencial de leucócitos?</p><p>Quais as funções dos leucócitos granulócitos, dos macrófagos, dos linfócitos B e T e das células NK?</p><p>Plaquetas</p><p>OBJETIVO</p><p>Descrever a estrutura, a função e a origem das plaquetas.</p><p>Além  dos  tipos  de  células  imaturas  que  se  desenvolvem  em  eritrócitos  e  leucócitos,  as  células­tronco  hematopoéticas</p><p>também se diferenciam em células produtoras de plaquetas. Sob a influência do hormônio trombopoetina, as células­tronco</p><p>mieloides se  tornam células  formadoras de colônia de megacariócitos que, por sua vez, evoluem para células precursoras</p><p>chamadas megacarioblastos  (ver  Figura 19.3).  Os megacarioblastos  se  transformam  em megacariócitos,  células  grandes</p><p>que se quebram em 2.000 a 3.000 fragmentos. Cada fragmento, envolvido por um pedaço de membrana plasmática, é uma</p><p>plaqueta. As plaquetas  se originam dos megacariócitos na medula óssea vermelha  e,  depois disso,  entram na circulação</p><p>sanguínea. Em cada microlitro de sangue há 150.000 a 400.000 plaquetas. Cada uma tem a forma de um disco irregular, 2 a</p><p>4 μm de diâmetro e muitas vesículas, porém sem núcleo.</p><p>TABELA 19.2 Importância da contagem de leucócitos (leucometria) alta e baixa.</p><p>TIPO DE LEUCÓCITO A CONTAGEM ELEVADA INDICA A CONTAGEM BAIXA INDICA</p><p>Neutró los Infecção bacteriana, queimaduras, estresse,</p><p>in amação</p><p>Exposição à radiação, intoxicação medicamentosa, de ciência</p><p>de vitamina B12, lúpus eritematoso sistêmico (LES)</p><p>Linfócitos Infecções virais, algumas leucemias, mononucleose</p><p>infecciosa</p><p>Doença prolongada, infecção pelo HIV, imunossupressão,</p><p>tratamento com cortisol</p><p>Monócitos Infecções virais ou fúngicas, tuberculose, algumas</p><p>leucemias e outras doenças crônicas</p><p>Mielossupressão, tratamento com cortisol</p><p>Eosinó los Reações alérgicas, parasitoses, doenças autoimunes Intoxicação medicamentosa, estresse, reações alérgicas agudas</p><p>Basó los Reações alérgicas, leucemias, cânceres,</p><p>hipotireoidismo</p><p>Gravidez, ovulação, estresse, hipotireoidismo</p><p>Seus grânulos contêm substâncias químicas que, uma vez liberadas, promovem a coagulação do sangue. As plaquetas</p><p>ajudam  a  cessar  a  perda  de  sangue  de  vasos  sanguíneos  danificados  formando  o  tampão  plaquetário.  As  plaquetas</p><p>apresentam  vida  curta,  variando,  em  geral,  de  apenas  5  a  9  dias.  As  plaquetas  mortas  e  velhas  são  removidas  por</p><p>macrófagos fixos no baço e no fígado.</p><p>A Tabela 19.3 traz um resumo dos elementos figurados do sangue.</p><p>TABELA 19.3 Resumo dos elementos figurados do sangue.</p><p>NOME E APARÊNCIA CONTAGEM CARACTERÍSTICAS* FUNÇÕES</p><p>HEMÁCIAS OU</p><p>ERITRÓCITOS</p><p>4,8 milhões/μℓ em</p><p>mulheres;</p><p>5,4 milhões/μℓ em homens</p><p>7 a 8 μm de diâmetro, discos bicôncavos, sem</p><p>núcleos; vivem cerca de 120 dias.</p><p>A hemoglobina dentro das hemácias</p><p>transporta a maioria do oxigênio e parte do</p><p>dióxido de carbono no sangue.</p><p>LEUCÓCITOS 5.000 a 10.000/μℓ A maioria vive de algumas horas a alguns</p><p>dias.†</p><p>Combatem patógenos e outras substâncias</p><p>estranhas que entram no corpo.</p><p>Leucócitos granulócitos</p><p>Neutró los 60 a 70% de todos os</p><p>leucócitos</p><p>10 a 12 μm de diâmetro; o núcleo tem 2 a 5</p><p>lobos conectados por nos lamentos de</p><p>cromatina; o citoplasma possui grânulos</p><p>muito nos de cor lilás-clara.</p><p>Fagocitose. Destruição de bactérias com</p><p>lisozima, defensinas e oxidantes fortes, como</p><p>ânion superóxido, peróxido de hidrogênio e</p><p>ânion hipocloreto.</p><p>Eosinó los 2 a 4% de todos os leucócitos 10 a 12 μm de diâmetro; em geral, o núcleo</p><p>possui 2 lobos conectados por lamento</p><p>espesso de cromatina; grânulos grandes e de</p><p>cor vermelho-alaranjada enchem o</p><p>citoplasma.</p><p>Combatem os efeitos da histamina em</p><p>reações alérgicas, fagocitam complexos</p><p>antígeno-anticorpo e destroem certos vermes</p><p>parasitários.</p><p>Basó los 0,5 a 1% de todos os</p><p>leucócitos</p><p>8 a 10 μm de diâmetro; o núcleo tem 2 lobos;</p><p>grandes grânulos citoplasmáticos de cor azul-</p><p>arroxeada escura.</p><p>Liberam heparina, histamina e serotonina nas</p><p>reações alérgicas que intensi cam a resposta</p><p>in amatória geral.</p><p>Leucócitos agranulócitos</p><p>Linfócitos (T, B e NK) 20 a 25% de todos os</p><p>leucócitos</p><p>Os linfócitos pequenos apresentam 6 a 9 μm</p><p>de diâmetro; os grandes variam de 10 a 14</p><p>μm de diâmetro; o núcleo é redondo e</p><p>discretamente endentado; o citoplasma</p><p>forma uma borda ao redor do núcleo que</p><p>parece azul-claro; quanto maior a célula, mais</p><p>visível o citoplasma.</p><p>Medeia respostas imunes, inclusive reações</p><p>antígeno-anticorpo. Os linfócitos B se</p><p>desenvolvem em plasmócitos, que secretam</p><p>anticorpos. Os linfócitos T atacam vírus</p><p>invasores, células cancerígenas e células de</p><p>tecidos transplantados. As células NK atacam</p><p>uma ampla variedade de microrganismos</p><p>infecciosos e determinadas células tumorais</p><p>que surgem espontaneamente.</p><p>Monócitos 3 a 8% de todos os leucócitos 12 a 20 μm de diâmetro; núcleo em forma de Fagocitose (depois de se transformar em</p><p>16.</p><p>19.6</p><p>•</p><p>rim ou ferradura; o citoplasma é azul-</p><p>acinzentado e parece espumoso.</p><p>macrófagos xos ou migratórios).</p><p>Plaquetas 150.000 a 400.000/μℓ Fragmentos celulares de 2 a 4 μm de</p><p>diâmetro que vivem 5 a 9 dias; contêm</p><p>muitas vesículas, mas nenhum núcleo.</p><p>Formam o tampão plaquetário na</p><p>hemostasia; liberam substâncias químicas</p><p>que promovem espasmo vascular e</p><p>coagulação do sangue.</p><p>*As colorações são aquelas observadas no método de Wright.</p><p>† Uma vez gerados, alguns linfócitos, chamados de células de memória T e B, podem viver muitos anos.</p><p>CORRELAÇÃO CLÍNICA | Hemograma completo</p><p>O hemograma completo é um exame muito valioso que analisa anemia e várias infecções. Em geral, estão incluídas as contagens de hemácias, leucócitos e</p><p>plaquetas por microlitro de sangue total; hematócrito e contagem diferencial de leucócitos. A concentração de hemoglobina em gramas por mililitro de sangue</p><p>também é determinada. A hemoglobina normal varia da seguinte maneira: lactentes, de 14 a 20 g/100 mℓ de sangue; mulheres adultas, de 12 a 16 g/100 mℓ de</p><p>sangue; e homens adultos, de 13,5 a 18 g/100 mℓ de sangue.</p><p>TESTE RÁPIDO</p><p>Como  se  comparam  as  hemácias,  os  leucócitos  e  as  plaquetas  com  relação  ao  tamanho,  contagem  por</p><p>microlitro de sangue e tempo de vida?</p><p>Transplantes de células-tronco de medula óssea e sangue de</p><p>cordão umbilical</p><p>OBJETIVO</p><p>Explicar a importância dos transplantes de medula óssea e de células­tronco.</p><p>O  transplante  de medula  óssea  consiste  na  substituição  de medula  óssea  vermelha  anormal  ou  cancerosa  por  medula</p><p>óssea  vermelha  saudável  a  fim  de  reestabelecer  a  contagem  normal  das  células  sanguíneas. Nos  pacientes  com  câncer  e</p><p>algumas doenças genéticas, a medula óssea vermelha com defeito é destruída por altas doses de quimioterapia e  radiação</p><p>aplicada  em  todo  o  corpo  pouco  antes  da  realização  do  transplante.  Esses  tratamentos matam  as  células  cancerígenas  e</p><p>destroem o sistema imune do paciente a fim de diminuir as chances de rejeição do transplante.</p><p>A medula óssea vermelha  saudável para  transplante pode  ser  conseguida com um doador ou com o próprio paciente</p><p>quando a doença subjacente não está em atividade, como nos casos de leucemia em estado de remissão. Em geral, a medula</p><p>óssea vermelha do doador é retirada da crista ilíaca do osso do quadril sob anestesia geral com uma seringa e, em seguida,</p><p>é  injetada na veia do  receptor, de modo muito parecido com uma  transfusão de  sangue. A medula  injetada migra para as</p><p>cavidades de medula óssea vermelha do receptor, onde as células­tronco do doador se multiplicam. Se tudo correr bem, a</p><p>medula óssea vermelha do receptor é inteiramente substituída por células saudáveis, não cancerosas.</p><p>Os  transplantes  de  medula  óssea  são  usados  no  tratamento  de  anemia  aplásica,  certos  tipos  de  leucemia,</p><p>imunodeficiência  combinada grave  (IDCG), doença de Hodking,  linfoma de não Hodgkin, mieloma múltiplo,  talassemia,</p><p>doença  falciforme,  câncer  de  mama,  câncer  de  ovário,  câncer  testicular  e  anemia  hemolítica.  Entretanto,  há  alguns</p><p>inconvenientes.  Uma  vez  que  os  leucócitos  do  receptor  foram  destruídos  em  sua  totalidade  pela  quimioterapia  e  pela</p><p>irradiação, o paciente fica extremamente vulnerável à infecção. (Demora 2 ou 3 semanas para a medula óssea transplantada</p><p>produzir  leucócitos  suficientes  para  promover  proteção  contra  infecções.)  Além  disso,  a  medula  óssea  vermelha</p><p>transplantada pode produzir linfócitos T que atacam os tecidos do receptor, uma reação chamada de doença enxerto­versus­</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>17.</p><p>19.7</p><p>•</p><p>•</p><p>hospedeiro. Da mesma  forma,  quaisquer  linfócitos T  do  receptor  que  tenham  sobrevivido  à  quimioterapia  e  à  irradiação</p><p>conseguem atacar as células transplantadas do doador. Outro incômodo é a necessidade de administração de medicamentos</p><p>imunossupressores para o resto da vida. Ao mesmo tempo que essas substâncias reduzem o nível de atividade do sistema</p><p>imunológico,  elas  aumentam  o  risco  de  infecção.  Os  medicamentos  imunossupressores  também  ocasionam  efeitos</p><p>colaterais como febre, mialgia, cefaleia, náuseas, fadiga, depressão, elevação da pressão arterial e dano renal e hepático.</p><p>O avanço mais recente na obtenção de células­tronco envolve transplante de sangue de cordão umbilical. O cordão</p><p>umbilical  é  a  ligação  entre  a  mãe  e  o  embrião  (e,  posteriormente,  feto).  Células­tronco  podem  ser  obtidas  do  cordão</p><p>umbilical logo após o nascimento. As células­tronco são removidas do cordão por uma seringa e, em seguida, congeladas.</p><p>As células­tronco do cordão oferecem inúmeras vantagens em relação às obtidas da medula óssea vermelha:</p><p>A coleta é fácil, desde que com permissão dos pais do recém­nascido.</p><p>São mais abundantes que as células­tronco na medula óssea vermelha.</p><p>A  possibilidade  de  doença  enxerto­versus­hospedeiro  é menor,  logo  a  compatibilidade  entre  doador  e  receptor  não</p><p>precisa  ser  tão  próxima  como  no  transplante  de  medula  óssea  vermelha,  possibilitando  um  número  maior  de</p><p>potenciais doadores.</p><p>São menos propensas a transmitir infecções.</p><p>Podem ser armazenadas indefinidamente em bancos de sangue de cordão umbilical.</p><p>TESTE RÁPIDO</p><p>Quais são as semelhanças entre os transplantes de sangue de cordão umbilical e de medula óssea? Quais são</p><p>as diferenças?</p><p>Hemostasia</p><p>OBJETIVOS</p><p>Descrever os três mecanismos que contribuem para a hemostasia</p><p>Explicar os vários fatores que promovem e inibem a coagulação sanguínea.</p><p>Hemostasia,  que  não  deve  ser  confundida  com o  termo muito  parecido homeostasia,</p><p>é  uma  sequência  de  respostas  que</p><p>interrompe o sangramento. Quando os vasos sanguíneos são danificados ou sofrem ruptura, a resposta hemostática precisa</p><p>ser  rápida,  localizada  na  região  do  dano  e  cuidadosamente  controlada  para  que  seja  efetiva. Três mecanismos  reduzem a</p><p>perda  de  sangue:  (1)  espasmo  vascular,  (2)  formação  de  tampão  plaquetário  e  (3)  coagulação  sanguínea.  Quando  bem­</p><p>sucedida, a hemostasia evita hemorragia, que consiste na perda de grande volume de sangue dos vasos. Os mecanismos</p><p>hemostáticos conseguem evitar a hemorragia de vasos sanguíneos pequenos, porém as hemorragias substanciais de vasos</p><p>maiores demandam intervenção médica.</p><p>Espasmo vascular</p><p>Quando  artérias  ou  arteríolas  são  danificadas,  o músculo  liso  arranjado  de  forma  circular  em  suas  paredes  contrai­se  de</p><p>imediato, uma reação chamada de espasmo vascular. O espasmo vascular  reduz a perda de sangue por vários minutos a</p><p>algumas  horas,  tempo  durante  o  qual  os  outros mecanismos  hemostáticos  entram  em  ação. O  espasmo  é  provavelmente</p><p>causado  pelo  dano  ao  músculo  liso,  por  substâncias  liberadas  de  plaquetas  ativadas  e  por  reflexos  iniciados  pelos</p><p>receptores de dor.</p><p>Formação de tampão plaquetário</p><p>Considerando  seu  tamanho  pequeno,  as  plaquetas  armazenam  uma  impressionante  variedade  de  substâncias  químicas.</p><p>Dentro de muitas vesículas são encontrados fatores de coagulação, ADP, ATP, Ca2+ e serotonina. Também estão presentes</p><p>enzimas  que  produzem  tromboxano  A2,  uma  prostaglandina;  fator  estabilizador  da  fibrina,  que  ajuda  a  fortalecer  o</p><p>coágulo sanguíneo; lisossomos; algumas mitocôndrias; sistemas de membrana que captam e armazenam cálcio e fornecem</p><p>canais  para  liberação  dos  conteúdos  dos  grânulos;  e  glicogênio.  Também  dentro  das  plaquetas  é  encontrado  o  fator  de</p><p>crescimento derivado das plaquetas (PDGF), um hormônio que promove a proliferação de células endoteliais vasculares,</p><p>fibras  de  músculo  liso  vascular  e  fibroblastos  com  objetivo  de  ajudar  o  reparo  das  paredes  danificadas  dos  vasos</p><p>sanguíneos.</p><p>A formação do tampão plaquetário ocorre da seguinte maneira (Figura 19.9):</p><p>Inicialmente,  as  plaquetas  entram  em  contato  e  se  fixam  a  partes  do  vaso  sanguíneo  danificado,  como  fibras  de</p><p>colágeno  do  tecido  conjuntivo  subjacente  às  células  endoteliais  danificadas.  Esse  processo  é  chamado  de  adesão</p><p>plaquetária.</p><p>Essa  adesão  ativa  as  plaquetas  e  suas  características  mudam  de  maneira  drástica.  As  plaquetas  estendem  muitas</p><p>projeções  que  possibilitam  entrar  em  contato  e  interagir  umas  com  as  outras;  as  plaquetas  começam  a  liberar  os</p><p>conteúdos  das  suas  vesículas.  Essa  fase  é  chamada  de  reação  de  liberação  das  plaquetas.  O  ADP  liberado  e  o</p><p>tromboxano A2 desempenham um papel  essencial na ativação das plaquetas vizinhas. A  serotonina e o  tromboxano</p><p>A2 atuam como vasoconstritores, promovendo e sustentando a contração do músculo vascular  liso, o que diminui o</p><p>fluxo de sangue pelo vaso lesado.</p><p>A  liberação de ADP  torna as outras plaquetas da área visguentas,  e  essa condição das plaquetas  recém­recrutadas e</p><p>ativadas  promove  sua  adesão  às  plaquetas  originalmente  ativadas.  Essa  aglomeração  de  plaquetas  é  chamada  de</p><p>agregação  plaquetária.  Por  fim,  o  acúmulo  e  a  fixação  de  numerosas  plaquetas  formam  uma massa  chamada  de</p><p>tampão plaquetário.</p><p>O tampão plaquetário é muito eficaz na prevenção da perda de sangue no vaso pequeno. Embora inicialmente o tampão</p><p>plaquetário  seja  frouxo,  ele  passa  a  ser  bastante  firme  quando  é  reforçado  por  filamentos  de  fibrina  formados  durante  a</p><p>coagulação  (ver  Figura 19.10). O  tampão  plaquetário  pode  cessar  a  perda  de  sangue  por  completo  se  o  orifício  no  vaso</p><p>sanguíneo não for muito grande.</p><p>Coagulação do sangue</p><p>Normalmente, o  sangue permanece em seu estado  líquido enquanto  se  encontra no  interior dos vasos  sanguíneos. Se  for</p><p>coletado do corpo, no entanto, torna­se espesso e forma um gel. Por fim, o gel se separa do líquido. O líquido de cor palha,</p><p>chamado soro, é simplesmente plasma sanguíneo sem as proteínas de coagulação. O gel é chamado de coágulo sanguíneo,</p><p>que consiste em uma rede de fibras proteicas insolúveis chamadas de fibrina, na qual os elementos figurados do sangue são</p><p>aprisionados (Figura 19.10).</p><p>Figura 19.9 Formação do tampão plaquetário.</p><p>O tampão plaquetário pode cessar a perda de sangue por completo se o orifício no vaso sanguíneo for</p><p>suficientemente pequeno.</p><p>Juntamente com a formação do tampão plaquetário, quais são os dois mecanismos que contribuem para</p><p>a hemostasia?</p><p>O processo de formação do gel, chamado de coagulação, consiste em uma série de reações químicas que culmina na</p><p>formação de filamentos de fibrina. Se o sangue coagula com muita facilidade, uma das consequências pode ser trombose –</p><p>coagulação  em  um  vaso  sanguíneo  não  danificado.  Se  o  sangue  demora  muito  tempo  para  coagular,  pode  ocorrer</p><p>hemorragia.</p><p>Figura 19.10 Formação de coágulo sanguíneo. Observe as plaquetas e hemácias aprisionadas nos filamentos de fibrina.</p><p>O coágulo sanguíneo é um gel que contém elementos figurados do sangue emaranhados em filamentos de fibrina.</p><p>O que é o soro?</p><p>A coagulação envolve  inúmeras substâncias conhecidas como  fatores de coagulação. Esses  fatores  incluem os  íons</p><p>cálcio (Ca2+), várias enzimas  inativas  sintetizadas por hepatócitos e  liberadas na corrente  sanguínea e diversas moléculas</p><p>associadas  às  plaquetas  ou  liberadas  pelos  tecidos  danificados.  A  maioria  dos  fatores  de  coagulação  é  identificada  por</p><p>numerais romanos que indicam a ordem da sua descoberta (não necessariamente a ordem da sua participação no processo</p><p>de coagulação).</p><p>A coagulação consiste em uma cascata complexa de reações enzimáticas na qual cada fator de coagulação ativa várias</p><p>moléculas do fator seguinte em uma sequência fixa. Por fim, forma­se a proteína insolúvel fibrina. A coagulação pode ser</p><p>dividida em três estágios (Figura 19.11):</p><p>Duas  vias,  chamadas  de  via  extrínseca  e  intrínseca  (Figura  19.11A,  B),  que  serão  descritas  brevemente,  levam  à</p><p>formação  de  protrombinase.  Uma  vez  formada  a  protrombinase,  as  etapas  envolvidas  nas  duas  fases  seguintes  da</p><p>coagulação são as mesmas tanto na via intrínseca quanto na extrínseca e, juntas, essas duas fases são chamadas de via</p><p>comum.</p><p>A protrombinase converte a protrombina (uma proteína plasmática formada pelo fígado) na enzima trombina.</p><p>A  trombina  converte  fibrinogênio  solúvel  (outra  proteína  plasmática  formada  pelo  fígado)  em  fibrina  insolúvel.  A</p><p>fibrina forma os filamentos do coágulo.</p><p>Figura 19.11 Cascata da coagulação sanguínea. As setas verdes representam ciclos de feedback positivo.</p><p>Na coagulação do sangue, os fatores de coagulação são ativados em sequência, resultando em uma cascata de</p><p>reações que envolve ciclos de feedback positivo.</p><p>Qual é o resultado do primeiro estágio da coagulação sanguínea?</p><p>Via extrínseca</p><p>A via extrínseca  da  coagulação  sanguínea  apresenta menos  etapas  que  a  via  intrínseca  e  ocorre  rapidamente  –  em  uma</p><p>questão de  segundos  se o  traumatismo  for  importante. É assim chamada porque uma proteína  tecidual  chamada de  fator</p><p>tecidual (FT), também conhecida como tromboplastina, passa para o sangue a partir de células do lado de fora dos vasos</p><p>sanguíneos  (extrínsecas  aos)  e  inicia  a  formação  da  protrombinase.  O  FT  é  uma  mistura  complexa  de  lipoproteínas  e</p><p>fosfolipídios liberada das superfícies de células danificadas. Na presença de Ca2+, o FT começa uma sequência de reações</p><p>que,  por  fim,  ativa  o  fator  de  coagulação X  (Figura 19.11A). Uma vez  ativado,  o  fator X  se  combina  com o  fator V na</p><p>presença de Ca2+ para formar a enzima ativa protrombinase, completando a via extrínseca.</p><p>Via intrínseca</p><p>A via  intrínseca  da  coagulação  sanguínea</p>