fisiologia 15

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A medula óssea é, na realidade, um dos maiores órgãos do corpo, e seu tamanho e peso aproximam‑se dos do fígado. Trata‑se também de um dos órgãos mais ativos. Em condições normais, 75% das células presentes na medula óssea pertencem à série mieloide de células produtoras de leucócitos, e apenas 25% consistem em eritrócitos em processo de maturação, apesar de existirem 500 vezes mais eritrócitos do que leucócitos na circulação. Essa diferença na medula reflete o fato de que a sobrevida média dos leucócitos é curta, e a dos eritrócitos é longa. Em determinadas condições patológicas, pode‑se estabelecer, como fenômeno compensador, atividade hematopoiética de todas as séries sanguíneas no baço, e até em outros órgãos, como o fígado (DOUGLAS, 2006; GANONG, 2006).
Linfócito	Monócito
Leucócitos mononucleados
Neutrófilo
Eosinófilo ou acidófilo
Basófilo
Leucócitos polimorfonucleados
Figura 10 – Leucócitos mononucleados e polimorfonucleados
As células-tronco hematopoiéticas (CTH) são células da medula óssea capazes de produzir todos os tipos de células sanguíneas. Diferenciam‑se em um ou outro tipo de células‑tronco comprometidas (células progenitoras). Por sua vez, essas células progenitoras dão origem aos vários tipos diferenciados de células sanguíneas. Existem reservatórios separados de células progenitoras de megacariócitos, linfócitos, eritrócitos, eosinófilos e basófilos, já os neutrófilos e os monócitos originam‑se de um precursor comum. As CTH ocorrem em pequeno número, porém são capazes de restaurar por completo a medula óssea quando injetadas em um hospedeiro cuja medula óssea foi completamente destruída. O sangue de cordão umbilical constitui a melhor fonte atual dessas células‑tronco hematopoiéticas (GANONG, 2006).
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FISIOLOGIA GERAL
Estruturalmente, as diferenças mais importantes, entre as células circulantes, radicam no fato de que as plaquetas são apenas fragmentos citoplasmáticos derivados de uma célula que se localiza na medula, o megacariócito, de modo que seriam verdadeiras bolsas de enzimas, com um metabolismo ativo, desempenhando um papel importante na hemostasia. Os megacariócitos, que são células gigantes, formam as plaquetas por fragmentação de porções do citoplasma que logo são liberadas na circulação. Cerca de 60%‑75% das plaquetas liberadas da medula óssea estão no sangue circulante, e o restante é encontrado principalmente no baço. As plaquetas aderem ao colágeno exposto na área da lesão, sendo as paredes vasculares constituídas por uma porcentagem apreciável de tecido conjuntivo e fibras colágenas. Quando as plaquetas estão aderidas, apresentam modificações metabólicas importantes, como a liberação de substâncias produzidas ou acumuladas por elas.
Os eritrócitos (hemácias) são células altamente especializadas, sem núcleo nem mitocôndrias, contendo um alto teor de um pigmento respiratório, a hemoglobina, que lhes permite transportar O2 e CO2. Trata‑se de discos bicôncavos, produzidos na medula óssea. Como outras células os eritrócitos sofrem contração quando colocados em soluções com pressão osmótica maior que a do plasma normal. Em soluções com pressão osmótica menor, os eritrócitos intumescem, transformando‑se em células esféricas, em lugar da forma em disco e perdem finalmente a sua hemoglobina (hemólise). A hemoglobina dos eritrócitos hemolisados dissolve‑se no plasma, conferindo‑lhe cor vermelha (DOUGLAS, 2006; GANONG, 2006).
O baço é um filtro importante para o sangue, visto que remove os esferócitos e outros eritrócitos anormais. Além disso, contém muitas plaquetas e, também, desempenha um papel significativo no sistema imune. Os eritrócitos anormais são removidos se não forem tão flexíveis quanto os normais, pois não conseguem espremer‑se através das fendas existentes entre as células endoteliais que revestem os seios esplênicos (GANONG, 2006).
O pigmento vermelho que transporta o oxigênio nos eritrócitos dos vertebrados é a hemoglobina, uma molécula globular constituída por quatro subunidades. Cada subunidade comporta um grupo heme (que contém ferro) conjugado a um polipeptídio. Os polipeptídios são descritos coletivamente como a porção globina da molécula de hemoglobina. O O2 liga‑se ao Fe2+ presente no grupo heme da hemoglobina, formando a oxihemoglobina. A afinidade da hemoglobina pelo O2 é afetada pelo pH, pela temperatura e pela concentração de 2,3‑difosfoglicerato (2,3‑BPG) nos eritrócitos. O 2,3‑BPG e o H+ competem com o O2 pela ligação à hemoglobina desoxigenada, diminuindo a afinidade da hemoglobina pelo O2 ao provocar uma mudança conformacional das quatro cadeias peptídicas, impedindo a ligação do O2 ao grupo heme.
A carência de ferro no homem é expressa como anemia homocrômica (pouco ferro). Etimologicamente, denomina‑se anemia ao quadro de falta de sangue, mas, na realidade, o quadro refere‑se à diminuição de hemoglobina circulante. No caso da deficiência de ferro na hemoglobina, o número de hemácias circulantes é normal ou reduzido, mas a quantidade total de hemoglobina circulante encontra‑se diminuída. Isso determina que esse sangue anêmico perca sua capacidade de transportar oxigênio, havendo palidez de pele e tecidos, fraqueza e fadiga, sensação de cansaço, baixo rendimento, dor de cabeça, taquicardia e aumento da ventilação pulmonar (dispneia). A anemia ferropriva ou ferropênica pode ser causada exclusivamente por insuficiência de ingestão de ferro na
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Unidade I
dieta ou por alteração da absorção intestinal ou do transporte plasmático. Em resumo, existem várias causas que determinam o quadro anêmico, por exemplo, por:
· redução anatômica do local de produção medular, causado pela invasão tumoral;
· carência de aporte proteico, necessário para a síntese de hemoglobina;
· falta de absorção de vitamina B12; e
· carência de ferro (DOUGLAS, 2006; GANONG, 2006).
Os leucócitos não representam um tipo único de célula, mas uma família de elementos celulares, agrupando propriedades comuns e diferentes, segundo o tipo de glóbulo branco. Em condições normais, o sangue humano contém de 4 mil a 11 mil leucócitos por microlitro. Entre esses leucócitos, os granulócitos (leucócitos polimorfofuncionales, PMN) são os mais numerosos. Os granulócitos jovens têm núcleos em forma de ferradura, que se tornam multilobulados à medida que as células amadurecem. A maioria contém grânulos neutrofílicos (neutrófilos), porém alguns contêm grânulos que se tingem com corantes ácidos (eosinófilos), enquanto outros exibem grânulos basofílicos (basófilos). Os outros dois grupos celulares normalmente encontrados no sangue periférico são os linfócitos, que têm grandes núcleos redondos e citoplasma escasso, e os monócitos, que apresentam citoplasma agranular abundante e núcleos em forma de rim. Ao atuar em conjunto, essas células proporcionam ao corpo uma poderosa defesa contra tumores e infecções virais, bacterianas e parasitárias.
Todos os granulócitos possuem grânulos citoplasmáticos que contêm substâncias biologicamente ativas envolvidas em reações inflamatórias e alérgicas. Os mastócitos são células migratórias densamente granuladas, encontradas em áreas ricas em tecido conjuntivo, sendo abundantes sob as superfícies epiteliais. Os grânulos contêm heparina, histamina e numerosas proteases. A heparina parece desempenhar um papel na formação dos grânulos. Os mastócitos estão envolvidos nas respostas inflamatórias que combatem os parasitas invasores. Além de sua atuação na imunidade adquirida, os mastócitos liberam TNF‑ em resposta aos produtos bacterianos por meio de um mecanismo independente de anticorpos, participando, assim, da imunidade natural inespecífica que combate infecções. Os monócitos que saem da medula óssea e adentram ao compartimento sanguíneo circulam por cerca de 72 horas. A seguir, penetram nos tecidos e transformam‑se em macrófagos teciduais. Os macrófagos são ativados por substâncias produzidas pelos linfócitos T. Uma vez ativados, migram em resposta aos estímulos quimiotáticos, e englobam, e matam bactérias, desempenhando um papel fundamentalna imunidade. Os linfócitos são elementos‑chave na produção da imunidade. Após o nascimento, alguns linfócitos são formados na medula óssea. Entretanto, a maioria é produzida nos linfonodos, no timo e no baço, a partir de células precursoras que, originalmente, vieram da medula óssea e foram processadas no timo (GANONG, 2006).
Os três tipos de elementos figurados do sangue passam por três etapas fisiológicas:
· a produção de corpúsculos ou hematopoiese;
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· a circulação dos glóbulos na corrente sanguínea, etapa em que os elementos desempenham sua função. As hemácias e as plaquetas desempenham seu papel no próprio sangue, e os leucócitos passam do sangue para os tecidos em que cumprem sua função defensiva;
· finalmente, os elementos passam por uma etapa chamada hemocaterese ou eliminação dos corpúsculos sanguíneos, função que ocorre em órgãos específicos, como o baço e o fígado para todos os elementos, além dos gânglios linfáticos e dos tecidos, em geral, para os leucócitos. (DOUGLAS, 2006).
Lembrete
Esquema geral do sistema hematopoiético (conjunto de estruturas encarregado da produção e distribuição das células sanguíneas): ao saírem dos órgãos encarregados de sua produção, as células do sangue entram na circulação e, após certo tempo — que varia para cada tipo de célula —, são destruídas. Assim, os glóbulos vermelhos permanecem na circulação durante aproximadamente 120 dias: os granulócitos, nove dias, e os linfócitos, menos de um dia.
Órgãos produtores de 	 células sanguíneas
Glóbulos brancos Glóbulos vermelhos Plaquetas
Órgãos de armazenamento
Globina
Heme
Heme
Órgãos que destroem células sanguíneas
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Figura 11 – Esquema geral do sistema hematopoiético (conjunto de estruturas encarregado da produção e distribuição das células sanguíneas)
1.1 Tipos sanguíneos
As membranas dos eritrócitos humanos contêm uma variedade de antígenos de grupos sanguíneos, também denominados aglutinógenos. Os mais importantes e bem conhecidos são os antígenos A e B, apesar da existência de muitos outros.
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Unidade I
Os antígenos A e B são herdados como caracteres dominantes mendelianos, e os indivíduos são divididos em quatro grupos sanguíneos principais. Os indivíduos do tipo A possuem o antígeno A, os do grupo B têm o antígeno B, os do tipo AB apresentam ambos os antígenos e os do tipo O não têm nenhum deles. Esses antígenos são encontrados em muitos tecidos além do sangue, incluindo glândulas salivares, saliva, pâncreas, rins, fígado, pulmões, testículos, sêmen e líquido amniótico.
Os antígenos A e B consistem em oligossacarídeos complexos. Um gene H codifica uma proteína chamada fucose transferase, que introduz uma fucose na extremidade desses oligossacarídeos, formando o antígeno H que habitualmente está presente nos indivíduos de todos os grupos sanguíneos. Os indivíduos do tipo A possuem uma enzima que realiza uma modificação na molécula de antígeno H, enquanto, nos indivíduos do tipo B, existe uma enzima que realiza uma modificação diferente, os indivíduos do tipo AB possuem ambas as enzimas e, portanto, têm as duas modificações no seu antígeno H. Finalmente, os indivíduos do tipo O não têm nenhuma das enzimas e, portanto, o antígeno H persiste íntegro.
Os anticorpos dirigidos contra aglutinógenos dos eritrócitos são denominados aglutinas. É comum a presença de antígenos muito semelhantes ao A e ao B em bactérias intestinais e, possivelmente, em alimentos aos quais os recém‑nascidos são expostos. Portanto, eles desenvolvem rapidamente anticorpos contra os antígenos ausentes em suas próprias células. Assim, os indivíduos do tipo A desenvolvem anticorpos anti‑B, os indivíduos do tipo B produzem anticorpos anti‑A, e os indivíduos do tipo AB não produzem nenhum deles. Quando se mistura o plasma de um indivíduo do tipo A com eritrócitos do tipo B, os anticorpos anti‑B (presentes no plasma do indivíduo tipo A) causam aglutinação dos eritrócitos do tipo B. A tipagem sanguínea é efetuada ao misturar os eritrócitos de um indivíduo com antissoros contendo as várias aglutininas em uma lâmina e observar se ocorre ou não aglutinação. A determinação do tipo sanguíneo pode ser observado na figura a seguir (GANONG, 2006).
A
B
AB
O
Anti‑A	Anti‑B
Figura 12 – Determinação do grupo sanguíneo
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FISIOLOGIA GERAL
Podem suceder reações transfusionais hemolíticas perigosas quando se transfunde sangue para um indivíduo que tem tipo sanguíneo incompatível, ou seja, quem possui aglutininas contra os eritrócitos presentes no sangue transfundido. O plasma da transfusão está habitualmente tão diluído no receptor que raramente provoca aglutinação. Entretanto, quando o plasma do receptor possui aglutininas contra eritrócitos do doador, as células se aglutinam e sofrem hemólise, a hemoglobina livre é liberada no plasma. A gravidade da reação transfusional resultante pode variar desde uma pequena elevação assintomática dos níveis plasmáticos de bilirrubina até icterícia grave e lesão tubular renal (causada, de algum modo, pelos produtos liberados pelas células hemolisadas), com anúria (falta de produção de urina) e morte.
Os indivíduos com sangue do tipo AB são chamados “receptores universais”, visto que não possuem aglutininas circulantes e, assim, podem receber sangue de qualquer tipo sem desenvolver uma reação transfusional em decorrência de incompatibilidade ABO. Os indivíduos do tipo O são conhecidos como “doadores universais”, visto que não tem os antígenos A e B, de modo que o sangue tipo O pode ser dado a qualquer pessoa sem provocar reação transfusional devido à incompatibilidade ABO. Entretanto, isso não significa que o sangue deva ser transfundido sem antes de submeter a uma prova cruzada, exceto nas emergências mais extremas, visto que sempre existe a possibilidade de reações ou de sensibilização em decorrência de incompatibilidades em outros sistemas além do sistema ABO. Na prova cruzada, os eritrócitos do doador são misturados com o plasma do receptor em uma lâmina, e, a seguir, observa‑se se ocorre ou não aglutinação. É também aconselhável verificar a ação do plasma do doador sobre os eritrócitos do receptor, embora isso raramente seja uma fonte de problemas (GANONG, 2006).O
O
A
A
B
B
AB
AB
Figura 13 – Esquema de todas as possibilidades de doação e recepção de sangue no sistema ABO
Além dos antígenos do sistema ABO, os do sistema Rh são os de maior importância clínica. O fator Rh, assim denominado em razão do macaco rhesus, por ter sido estudado pela primeira vez utilizando‑se o sangue desse animal, é um sistema composto principalmente pelos antígenos C, D e E, embora na realidade contenha muitos mais antígenos. Ao contrário dos antígenos ABO, o sistema não tem sido detectado em outros tecidos além dos eritrócitos. Sem dúvida alguma, o componente D é o mais antigênico, e a designação Rh‑positivo, como é geralmente utilizada, significa que o indivíduo possui aglutinógeno D. O indivíduo Rh‑negativo carece de antígeno D e, portanto, produz a aglutinina anti‑D quando são injetadas células D‑positivas. O soro de tipagem Rh utilizado na tipificação sanguínea de
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Unidade I
rotina é o anti‑D. Cerca de 85% dos caucasianos são D‑positivos e 15% são D‑negativos; mais de 99% dos asiáticos são D‑positivos. Ao contrário dos anticorpos contra o sistema ABO, não há formação de anticorpos anti‑D sem exposição do indivíduo D‑negativo a eritrócitos D‑positivos por meio de transfusão ou da entrada de sangue fetal na circulação materna (GANONG, 2006).
Sangue Rh+	Sangue Rh–Transfusão
não indicada
Transfusão
indicada
Figura 14 – O fator Rh nas transfusões
1.2 Hemostasia
A hemostasia é o processo de formação de coágulos nas paredes dos vasos sanguíneos lesados e de prevenção da perda de sangue ao mantê‑lo em estado líquido dentro do sistema vascular. Existe um conjunto de mecanismos sistêmicos inter‑relacionados complexos, que operam para manter esse equilíbrio entre a coagulação e a anticoagulação (GANONG, 2006).
Quando um pequeno vaso sanguíneo é transeccionadoou danificado, a lesão desencadeia uma série de eventos que levam à formação de um coágulo. O coágulo fecha a região lesada e impede a perda adicional de sangue. O incidente inicial consiste na constrição do vaso e na formação de um tampão hemostático temporário de plaquetas, desencadeado quando as plaquetas ligam‑se ao colágeno e sofrem agregação. Esse processo é seguido pela conversão do tampão em um coágulo definitivo.
Figura 15 – Tampão hemostático temporário de plaquetas
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FISIOLOGIA GERAL
A constrição de uma arteríola ou de uma pequena artéria lesada pode ser tão pronunciada a ponto de obliterar a sua luz. A vasoconstrição é produzida pela serotonina e por outros vasoconstritores liberados pelas plaquetas que aderem às paredes dos vasos lesados.
A frouxa agregação das plaquetas no tampão temporário torna‑se mais firme, e ele é convertido no coágulo definitivo pela fibrina. O mecanismo da coagulação responsável pela formação da fibrina envolve uma cascata de reações em que ocorre a ativação das enzimas inativas, que, por sua vez, ativam outras enzimas inativas.
A reação fundamental na coagulação do sangue consiste na conversão da proteína plasmática solúvel, o fibrinogênio, em fibrina insolúvel. Esse processo envolve a liberação de dois pares de polipeptídios de cada molécula de fibrinogênio. A porção remanescente, o monômero de fibrina, polimeriza‑se então com outras moléculas de monômeros, formando a fibrina. Em princípio, a fibrina consiste em uma rede frouxa de filamentos entrelaçados; é convertida em um agregado denso e firme (estabilização) por intermédio da formação de ligações cruzadas covalentes. Esta ultima é catalisada pelo fator XIII ativado e exige a presença de Ca2+ (GANONG, 2006).
A B 
Figura 16 – Coagulação no interior de um vaso: no detalhe, vê‑se a formação da rede de fibrina
A conversão do fibrinogênio em fibrina é catalisada pela trombina. A trombina é uma serina protease que é formada a partir de seu precursor circulante, a protrombina, pela ação do fator X ativado. Além disso, exerce outras ações, incluindo ativação das plaquetas, das células endoteliais e dos leucócitos mediante pelo menos um receptor acoplado à proteína.
A tendência do sangue de coagular é equilibrada in vivo por reações limitantes, que tendem a impedir a coagulação no interior dos vasos sanguíneos e a degradar qualquer coágulo que possa se formar. A antitrombina III é um inibidor da protease circulante, que se liga à serina protease do sistema de coagulação, bloqueando sua atividade como fatores de coagulação. Essa ligação é facilitada pela heparina, um anticoagulante de ocorrência natural.
O endotélio dos vasos sanguíneos também desempenha um papel ativo ao impedir a extensão dos coágulos no interior dos vasos sanguíneos. Todas as células endoteliais, exceto as da microcirculação cerebral, produzem trombomodulina, uma proteína de ligação da trombina, que expressam em sua superfície. No sangue circulante, a trombina é um pró‑coagulante; entretanto, quando se liga à trombomodulina, transforma‑se em
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um anticoagulante, visto que esse complexo ativa a proteína C. A proteína C ativada, junto ao seu cofator, a proteína S, inativa fatores de coagulação, aumentando a formação de plasmina.
A plasmina (fibrinolisina) é um componente ativo do sistema de plasminogênio (fibrinolítico). Essa enzima provoca a lise de fibrina e do fibrinogênio, com formação de produtos de degradação do fibrinogênio, que inibem a trombina. A plasmina é formada a partir do seu precursor inativo, o plasminogênio. Os receptores de plasminogênio localizam‑se na superfície de muitos tipos diferentes de células e são abundantes nas células endoteliais. Quando o plasminogênio liga‑se a seus receptores, torna‑se ativado, de modo que as paredes intactas dos vasos sanguíneos dispõem de um mecanismo que inibe a formação de coágulos (GANONG, 2006).
Observação
A dengue hemorrágica ocorre em pacientes reinfectados pela doença. Sua fisiopatologia é desconhecida, acredita‑se que ocorram alterações na coagulação sanguínea levando a hemorragia e, consequentemente, a queda da pressão arterial.
2 SISTEMA RESPIRATÓRIO
2.1 Vias aéreas – porção condutora e respiratória
A função básica do sistema respiratório é suprir o organismo com oxigênio (O2) e remover dele o produto gasoso do metabolismo celular, o gás carbônico (CO2). Nos mamíferos, os pulmões são os órgãos encarregados de realizar esses processos. Para tanto, nos seres humanos, a superfície pulmonar encarregada das trocas gasosas é de 70 a 100 m2. Essa enorme superfície fica contida no interior do tórax, distribuída por 480 milhões de alvéolos pulmonares, variando entre 270 e 790 milhões, com base na altura e no volume pulmonar do indivíduo. O pulmão direito apresenta três lobos, já o pulmão esquerdo apresenta apenas dois; isso ocorre pois entre eles está situado o coração, ocupando um espaço denominado mediastino.
3 lobos	2 lobos
Diafragma
Figura 17 – Pulmões direito (com 3 lobos) e esquerdo (com 2 lobos)
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FISIOLOGIA GERAL
Os pulmões, todavia, não são apenas órgãos respiratórios; participam do equilíbrio térmico, pois com o aumento da ventilação pulmonar há maior perda de calor e água. Auxiliam também na manutenção do pH plasmático na faixa fisiológica, regulando a eliminação de ácido carbônico (na forma de CO2). A circulação pulmonar desempenha o papel fundamental de filtrar eventuais êmbolos trazidos pela circulação venosa de outros órgãos vitais ao organismo. O homem também utiliza seu aparelho respiratório para outros fins, como a defesa contra agentes agressores e a fonação (AIRES, 2008).
O sistema respiratório dos mamíferos está constituído pela porção condutora, formada pelas vias aéreas superiores e árvore traqueobrônquica, encarregadas de acondicionar e conduzir o ar até o interior dos pulmões; pela porção respiratória, em que efetivamente se realizam as trocas gasosas; e, por uma porção de transição, interposta entre as duas primeiras, em que começam a ocorrer trocas gasosas, porém em níveis não significativos (AIRES, 2008; CURI; PROCOPIO, 2009).
Quando o ar é inspirado passa pelo nariz ou pela boca indo para a orofaringe. Em seu trajeto pelas vias aéreas superiores, o ar é filtrado, umidificado e aquecido até entrar em equilíbrio com a temperatura corporal. Isso decorre de seu contato turbulento com a mucosa úmida que reveste as fossas nasais, faringe e laringe. Além disso, nessa região, também se dá a filtração das partículas de maior tamanho que estão suspensas no ar. As vias aéreas superiores atuam, por conseguinte, acondicionando o ar, protegendo do ressecamento, do desequilíbrio térmico e da agressão por partículas poluentes de grande tamanho as regiões mais internas do sistema. A respiração nasal é a mais comum e tem duas vantagens sobre a respiração pela boca: filtração e umidificação do ar inspirado. Entretanto, em casos em que há obstrução nasal, como em casos de congestão da mucosa nasal, a boca oferece menor resistência à passagem de ar que o nariz. Durante o exercício, pode ser efetivada respiração bucal junto à nasal (AIRES, 2008; KOEPPEN; STANTON, 2009; CURI; PROCOPIO, 2009).
A porção condutora é formada pelas vias respiratórias superiores (nariz e/ou boca, cavidade nasal/oral, naso e orofaringe e laringe) e pela árvore traqueobrônquica, até os bronquíolos terminais. As principais estruturas da laringe incluem a epiglote e as pregas vocais. Em algumas infecções, essas estruturas podem ficar edemaciadas (inchadas), contribuindo significativamente para a resistência ao fluxo do ar. A traqueia bifurca‑se assimetricamente, em que o brônquio principal direito apresenta menor ângulo com a traqueia em relação ao esquerdo. Logo, a inalação de corpos estranhos vai preferencialmente para o brônquio principal direito. A partir da traqueia, a árvore traqueobrônquica divide‑se progressivamente, em geral por dicotomia, podendo ocorrer a tricotomia a partir da sexta geração das vias aéreas. Os brônquios principaissão considerados como a primeira geração ou subdivisão da árvore traqueobrônquica. A segunda geração corresponde aos brônquios lobares, logo os segmentares e subsegmentares até os bronquíolos terminais (16a geração). A remoção de partículas poluentes, contudo, não se faz somente nas vias aéreas superiores. A cada bifurcação do sistema de condução há geração de turbulência. Também com a progressiva bifurcação do sistema de condução ocorre o aumento da área de seção transversa total do sistema tubular, e a consequente diminuição da velocidade do ar conduzido (AIRES, 2008; KOEPPEN; STANTON, 2009; CURI; PROCOPIO, 2009; G
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