Modelo de Relatório para Psiquiatra

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<p>Relatório Psicológico</p><p>Psicóloga: Lílian Bertges.</p><p>Clínica: Ágape. (32)3218-6775.</p><p>Paciente: G.</p><p>Idade: 16 anos.</p><p>Início do acompanhamento: maio/2018.</p><p>Ao Dr. Helio Fádel.</p><p>Paciente deu início ao atendimento psicológico por vontade dos pais, que queixavam da falta de vontade do filho em conversar, desinteresse em sair do quarto, alimentação bastante deficitária. Em acompanhamento, ficou constatado que paciente apresenta comportamentos de isolamento social, não se interessa por muitas atividades, não demonstra interesse em buscar fazer novos amigos, se alimenta de forma a ingerir o mínimo de alimentos possível (vale ressaltar que já foi encaminhado à nutricionista), e quase não toma água.</p><p>Na infância, foi diagnosticado com doença de Stargardt, assunto que o paciente evita conversar com a família e também em terapia. Já residiu em diversas cidades (por conta do trabalho do pai), o que, na minha opinião, contribui para o seu desinteresse social. Sente bastante falta de amigos e mantém contato com eles pelas redes sociais. Não demonstra ânimo para retomada das aulas, sente-se demasiadamente incomodado com o ambiente escolar. Paciente relata não sentir sono, ou acaba acordando algumas vezes durante a noite, quando consegue dormir. Passa grande parte da manhã/tarde dormindo, o que com certeza contribui para o sono ruim a noite. Apresenta alguns comportamentos agressivos para com o irmão (usando algumas vezes de força física quando “perde o controle”), e relata em casa, “vontade de morrer”, em algumas situações (fato que já foi exposto também em terapia).</p><p>Apliquei no paciente o Inventário de Ansiedade de Beck - BAI, que teve como resultado valor 15 (ansiedade leve); Inventário de Depressão de Beck - BDI, que teve resultado 36, (sugerindo depressão grave); e Escala de Fobia Social Liebowitz, que teve resultado 27, não caracterizando sintomas de Fobia Social. Como é de grande importância atenção maior para os itens 2 e 9 do Inventário de Depressão de Beck, no qual o 2 revela sobre o pessimismo do paciente (“Acho que nada tenho a esperar”) e item 9, revelando ideias suicidas (“Tenho ideias de me matar, mas não as executaria”), acho válido destacar esses itens especialmente.</p><p>Em terapia, venho trabalhando para modificação das crenças desadaptativas do paciente, buscando explicar a importância do contexto escolar em sua vida social, e também profissional. Tento ressaltar sempre sobre a inclusão de atividade física na vida do paciente, pois creio que ela será benéfica tanto para saúde física, como mental.  Busco fortalecer o vínculo com a família, engajar o paciente com as tarefas de casa (técnicas da Terapia Cognitivo Comportamental), faço aconselhamento aos pais quando acho necessário e tento responsabilizar o paciente para tomada de decisões do seu cotidiano que possam interferir na sua vida como um todo. Apesar do paciente apresentar uma doença que contribui para algumas dificuldades no seu contexto de vida, creio que ainda assim, ele é capaz de superar os desafios, fazer amizades, interagir melhor com a família, se responsabilizar por seus comportamentos em seu cotidiano, e dessa forma, ter um desenvolvimento melhor. Paciente é inteligente, porém, se sente incapaz. Costuma não cumprir tarefas de casa, creio que por falta de motivação. Paciente não falta aos atendimentos, noto uma melhora em seu discurso (fala bem mais do que no início da terapia), faz aula de baixo semanalmente e parece gostar bastante.</p><p>Creio que a avaliação psiquiátrica será de muita importância para o tratamento do paciente, e acredito que o acompanhamento interdisciplinar trará grandes benefícios para seus sintomas depressivos.</p><p>Coloco-me à disposição para quaisquer esclarecimentos que forem necessários.</p><p>_________________________________</p><p>Lílian Bertges Lage</p><p>Psicóloga</p><p>Especialista em Terapia Cognitivo Comportamental</p>