Termo de consentimento Marcapasso e cdi

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<p>TERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO PARA IMPLANTE DE</p><p>MARCAPASSO / CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL</p><p>(CDI) / RESSINCRONIZADOR CARDÍACO - HEMODINÂMICA</p><p>Emissão: 14/12/2022 Revisão: 00 Versão: 02</p><p>Pelo presente termo eu,</p><p>( ) Paciente ( ) Responsável Legal do Paciente:</p><p>Grau de Parentesco: Identidade Nº (RG):</p><p>Procedimento a ser realizado:</p><p>Declaro que fui devidamente informado, sobre o procedimento o qual serei submetido. Estou ciente dos riscos e benefícios do</p><p>procedimento/tratamento proposto, assim como dos riscos decorrentes da não realização do(s) mesmo (s).</p><p>DO PROCEDIMENTO: MARCAPASSO: É um procedimento que visa manter um número adequado de batimentos cardíacos através de</p><p>um fio de estimulação conectado em 1 ou mais áreas do coração e um aparelho de comando (gerador). Definitivo: o gerador é implantado</p><p>embaixo da pele por uma pequena cirurgia e ali permanece por toda vida, precisando realizar somente a troca da bateria quando o médico</p><p>julgar necessário. CDI: tem a intensão de reverter a arritmias ventriculares graves que possam colocar a vida do paciente em risco.</p><p>COMPLICAÇÕES: relacionadas a punção da veia próxima ao coração para instalação do fio: hematomas, sangramentos, pneumotorax,</p><p>infecção no local quando o fio provisório é necessário por muitos dias; relacionadas ao comando ou estímulo: arritmia ventricular grave ou</p><p>parada cardíaca no momento da instalação (raro); infecção hospitalar.</p><p>Estou ciente que situações imprevisíveis, imponderáveis e emergências podem ocorrer. Autorizo, nestas circunstâncias, qualquer outro</p><p>procedimento, exames, internação, tratamento ou cirurgia, incluindo transfusão de sangue e outros hemocomponentes necessários para</p><p>solucionar tais situações de acordo com suas características e peculiaridades técnicas.</p><p>Relatei aos médicos responsáveis pelo procedimento acerca dos medicamentos que venho utilizando e ter seguido as determinações sobre</p><p>a manutenção ou suspensão deles antes do procedimento proposto. Informei ainda, todas as doenças que tenho conhecimento e eventuais</p><p>complicações, inclusive alergias, assim como, realizei o período de jejum prescrito pela equipe.</p><p>1. Declaro igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a evolução da doença e do</p><p>tratamento podem obrigar o (a) médico (a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o (a) mesmo (a)</p><p>autorizado (a), desde já, a tomar providências para tentar a solução dos problemas sugeridos segundo seu julgamento.</p><p>2. Assim, aceito as explicações sobre as mais comuns COMPLICAÇÕES deste procedimento, expresso meu pleno consentimento para</p><p>sua realização, bem como revogar o presente termo a qualquer momento antes da realização do procedimento e/ou cirurgia.</p><p>São Luís, / /</p><p>Assinatura do Paciente ou Representante Legal</p><p>MSA - 1119</p><p>Deve ser Preenchido pelo Médico</p><p>Expliquei sobre o procedimento a que o paciente acima será submetido.</p><p>Não foi possível a coleta deste Termo de Consentimento Informado, por tratar-se de situação de URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.</p><p>Nome do Médico:</p><p>Assinatura Médico/ CRM</p>