MARC 8 Diagnóstico do parto

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<p>Marc 8| Isabella Afonso</p><p>Parto</p><p>Diagnóstico do parto</p><p>》Presença de contrações rítmicas</p><p>(pelo menos duas em 10 min) que</p><p>causam mudança no colo uterino</p><p>(dilatação e esvaecimento cervical</p><p>》Considera-se que a gestante está</p><p>em trabalho de parto quando há</p><p>contrações rítmicas e efetivas que</p><p>levam à dilatação e esvaecimento</p><p>do colo uterino. Porém, algumas</p><p>vezes o diagnóstico de trabalho de</p><p>parto não é facilmente identificado</p><p>e a gestante necessita permanecer</p><p>em observação para avaliar a</p><p>evolução dos sintoma</p><p>》Deve-se avaliar as condições</p><p>maternas, os batimentos cardíacos</p><p>fetais, as contrações uterinas, a</p><p>dilatação cervical, a descida da</p><p>apresentação fetal e a</p><p>presença ou não de rotura das</p><p>membranas.</p><p>》À gestante deve ser permitida</p><p>dieta oral sem restrição e</p><p>acompanhante de sua escolha</p><p>durante todo trabalho de parto,</p><p>parto e pós-parto imediato. A lei</p><p>que garante o direito ao</p><p>acompanhante é a lei 11.108 de 7 de</p><p>abril de 2005.</p><p>》Alguns exames laboratoriais</p><p>podem ser necessários na</p><p>admissão da parturiente, como a</p><p>tipagem sanguínea com Coombs</p><p>indireto, caso não se tenha esse</p><p>exame do pré-natal, para avaliar a</p><p>necessidade de imunoprofilaxia</p><p>anti-RhD. Além disso, os testes</p><p>rápidos de HIV e VDRL devem ser</p><p>feitos para gestantes que não têm</p><p>esses exames no terceiro trimestre</p><p>ou apresentam alto risco de</p><p>contaminação</p><p>Amnioscopia</p><p>》Alguns serviços orientam de</p><p>rotina a realização da amnioscopia</p><p>no início do trabalho de parto,</p><p>quando as membranas fetais estão</p><p>íntegras e o colo está começando a</p><p>dilatar.</p><p>》Esse exame serve para observar</p><p>indiretamente as características do</p><p>líquido amniótico enquanto a bolsa</p><p>está íntegra, na investigação de</p><p>maturidade fetal e suspeita de</p><p>sofrimento fetal.</p><p>》A presença de grumos de vérnix</p><p>caseoso na amnioscopia indica</p><p>idade gestacional acima de 38</p><p>semanas.</p><p>》coloração entre amarela e</p><p>esverdeada indica a presença de</p><p>mecônio e deve-se investigar</p><p>sofrimento fetal.</p><p>》As complicações com a</p><p>realização da amnioscopia são</p><p>raras, mas pode ocorrer</p><p>sangramento do colo uterino,</p><p>rotura artificial de membranas</p><p>fetais e, mais raramente, trauma</p><p>fetal.</p><p>Marc 8| Isabella Afonso</p><p>Contraindicações do</p><p>parto normal</p><p>1. Absolutas</p><p>•Placenta prévia</p><p>•Descolamento prematuro de placenta</p><p>com feto vivo ou instabilidade materna</p><p>•Iminência de rotura uterina e rotura</p><p>uterina</p><p>•Sofrimento fetal agudo no inicio do</p><p>trabalho de parto</p><p>•Infecção ativa por herpes genital</p><p>•Miomectomia prévia</p><p>•Cicatriz de cesárea longitudinal prévia</p><p>•Vasa prévia e rotura de vasa prévia</p><p>•Prolapso de cordão umbilical</p><p>•Tumor prévio que obstrui o canal cervical</p><p>•HIV com carga viral > 1000 cópias</p><p>2. Relativas</p><p>•Gestação múltipla</p><p>•intercorrências maternas graves</p><p>•Macrossomia fetal</p><p>•Apresentações anômalas</p><p>•Vicio pélvico</p><p>•Carcinoma cervical invasivo</p><p>Indicação de cesárea</p><p>1)Distocia funcional ou falha na</p><p>progressão do trabalho de parto: o</p><p>quadro geralmente se deve a falha das</p><p>contrações uterinas, variações de posição</p><p>fetal ou a uma desproporção cefalopélvica</p><p>absoluta ou relativa, no entanto, a</p><p>verdadeira causa nem sempre é</p><p>identificada.</p><p>2)Má posição fetal: fetos cefálicos na</p><p>posição occipital posterior (OP),</p><p>transversa ou defletidas levam a maiores</p><p>taxas de complicações perinatais e</p><p>cesarianas, como também fetos em</p><p>apresentação pélvica.</p><p>3)Desproporção cefalopélvica: uma</p><p>desproporção no tamanho do feto em</p><p>relação à pelve materna só pode ser</p><p>diagnosticada durante a fase ativa do</p><p>trabalho de parto, de preferência com 6</p><p>cm ou mais de dilatação.</p><p>4)Cesariana prévia ou cicatriz uterina</p><p>prévia: após uma cesárea se for a</p><p>primeira cesariana recomenda-se esperar</p><p>para engravidar pelo menos um ano após</p><p>para assim o futuro parto ocorrer depois</p><p>do prazo de 18 a 24 meses da cesárea</p><p>anterior diminuindo o risco de rotura</p><p>cicatriz uterina de cesariana prévia. Ideal</p><p>seria intervalo de 24 meses ou mais entre</p><p>os partos.</p><p>5)Sinais de alteração da vitalidade</p><p>fetal: quando existem evidências de</p><p>alteração da vitalidade fetal em fetos</p><p>viáveis, tais como a cardiotocografia</p><p>categoria III, Doppler obstétrico mostrando</p><p>diástole zero ou reversa na artéria</p><p>umbilical e/ou alteração do ducto venoso</p><p>são diagnosticados previamente ao</p><p>trabalho de parto, a cesariana eletiva</p><p>pode ser protetora.</p><p>Quando os sinais de alteração da</p><p>vitalidade fetal são diagnosticados</p><p>durante o trabalho de parto, as manobras</p><p>para melhor oxigenação fetal não</p><p>apresentam resultado e o parto via</p><p>vaginal não for mais rápido, a cesariana</p><p>deve ser indicada.</p><p>6)Descolamento Prematuro de Placenta</p><p>7)Placenta Prévia Total ou Acretismo</p><p>Placentário</p><p>8)Prolapso do Cordão Umbilical:</p><p>comprometimento da oxigenação fetal</p><p>9)Macrossomia fetal: relativo</p><p>10)Gestação gemelar: considera-se</p><p>indicação para cesariana as gestações</p><p>gemelares em que o primeiro feto não</p><p>esteja em apresentação cefálica, as</p><p>gestações com três ou mais fetos e as</p><p>monoamnióticas.</p><p>11)Distensão uterina/ruptura uterina</p><p>12)Gestantes soropositivas para HIV:</p><p>diminuição do risco de transmissão</p><p>vertical</p><p>13)Gestantes com herpes-simples: é</p><p>indicação apenas para aquelas com lesão</p><p>genital ativa</p><p>Marc 8| Isabella Afonso</p><p>Violência obstétrica</p><p>》Xingamentos, humilhações, comentários</p><p>constrangedores em razão da cor, da</p><p>raça, da etnia, da religião, da orientação</p><p>sexual, da idade, da classe social, do</p><p>número de filhos etc.;</p><p>》Episiotomia (“pique” no parto vaginal)</p><p>sem necessidade, sem anestesia ou sem</p><p>informar à mulher;</p><p>》Ocitocina (“sorinho”) sem necessidade;</p><p>》Manobra de Kristeller (pressão sobre a</p><p>barriga da mulher para empurrar o bebê);</p><p>》Lavagem intestinal durante o trabalho de</p><p>parto;</p><p>》Raspagem dos pelos pubianos;</p><p>》Amarrar a mulher durante o parto ou</p><p>impedi-la de se movimentar;</p><p>》Não permitir que a mulher escolha sua</p><p>posição de parto, obrigando-a a parir</p><p>deitada com a barriga para cima e pernas</p><p>levantadas;</p><p>》Impedir a mulher de se alimentar e beber</p><p>água durante o trabalho de parto;</p><p>》Negar anestesia, inclusive no parto</p><p>normal;</p><p>》Toques realizados muitas vezes, por</p><p>mais de uma pessoa, sem o</p><p>esclarecimento e consentimento da</p><p>mulher;</p><p>》Dificultar o aleitamento materno na</p><p>primeira hora;</p><p>》Impedir o contato imediato, pele a pele</p><p>do bebê com a mãe, após o nascimento</p><p>sem motivo esclarecido à mulher;</p><p>》Proibir o acompanhante que é de</p><p>escolha livre da mulher;</p><p>》Cirurgia cesariana desnecessária e sem</p><p>informar à mulher sobre seus riscos.</p><p>FASEs do parto ou</p><p>períodos clínicos</p><p>》Na maioria das vezes, a gestante</p><p>chega ao hospital no primeiro</p><p>período do parto, fase em que</p><p>ocorre a dilatação e esvaecimento</p><p>do colo uterino, dividido em fase</p><p>latente e fase ativa do trabalho de</p><p>parto.</p><p>》Considera-se fase ativa do</p><p>trabalho de parto quando houver</p><p>pelo menos três contrações em 10</p><p>minutos e dilatação cervical a</p><p>partir de 5 cm.</p><p>》Antes desse período, a gestante</p><p>está na fase latente do trabalho de</p><p>parto e não deve permanecer</p><p>internada.</p><p>1° período: Dilatação</p><p>》No período de dilatação, os</p><p>batimentos cardíacos fetais devem</p><p>ser avaliados pela ausculta</p><p>intermitente a cada 15-30 min com</p><p>sonar Doppler.</p><p>》A ausculta intermitente deve ser</p><p>feita durante a contração e o</p><p>primeiro minuto seguinte, para</p><p>assegurar a identificação de</p><p>desacelerações nesse período.</p><p>》A monitorização cardíaca fetal</p><p>contínua com cardiotocografia não</p><p>apresenta benefícios em gestação</p><p>de risco habitual. Caso a gestante</p><p>seja de alto risco ou se observe</p><p>alterações dos batimentos</p><p>cardíacos fetais pela ausculta</p><p>intermitente, deve-se utilizar a</p><p>cardiotocografia intraparto para</p><p>Marc 8| Isabella Afonso</p><p>monitorização contínua dos</p><p>batimentos cardíacos fetais.</p><p>1. Fase latente</p><p>-Duração de 8 horas.</p><p>- Velocidade em torno de 0,35 cm/h.</p><p>》Caracterizado por contrações</p><p>irregulares, mas que já provocam</p><p>alterações/modificações cervicais,</p><p>como esvaecimento, apagamento e</p><p>dilatação do colo uterino. Nessa</p><p>fase ocorre a saída do tampão</p><p>mucoso e</p><p>não tem necessidade de admissão</p><p>da gestante no hospital.</p><p>》 considerada fase latente até 4 a</p><p>5cm de dilatação</p><p>》Considerado prolongado quando:</p><p>• >20h em nulíparas</p><p>• >24h em multíparas</p><p>1. Fase ativa</p><p>》Se inicia quando há >5cm de</p><p>dilatação e se caracteriza por</p><p>contrações regulares e</p><p>coordenadas.</p><p>Nesse momento nossa conduta é</p><p>ADMITIR a gestante em</p><p>TP.</p><p>》Após, é esperada dilatação, em</p><p>média 1cm/h, mas pode variar:</p><p>• Nulíparas – 1,2cm/h duração média</p><p>de 4 a 6h</p><p>• Multíparas – 1,5cm/h duração</p><p>média de 2 a 4h</p><p>》A evolução da dilatação não</p><p>ocorre de maneira homogênea</p><p>para todas as gestantes e, por isso,</p><p>não se deve utilizar o critério de</p><p>1cm/hora para se considerar uma</p><p>boa evolução dessa fase. Além</p><p>disso, não está indicado</p><p>administrar ocitocina de rotina</p><p>para acelerar a fase ativa do</p><p>trabalho de parto.</p><p>》O toque vaginal deve ser feito o</p><p>mínimo de vezes possível para que</p><p>se tenha informações sobre a</p><p>evolução do trabalho de parto, de</p><p>preferência a cada 4 horas se</p><p>parturiente e concepto estiverem</p><p>bem.</p><p>》O toque vaginal avalia não só a</p><p>dilatação, mas também o</p><p>esvaecimento cervical, a altura da</p><p>apresentação (planos de DeLee) e</p><p>as membranas fetais.</p><p>》a pelvimetria clínica não é</p><p>recomendada de rotina e não deve</p><p>ser critério para intervenções</p><p>durante o trabalho de parto.</p><p>》Nessa fase do trabalho de parto,</p><p>a gestante pode ser estimulada a</p><p>andar e adotar posições verticais,</p><p>pois as evidências mostram que</p><p>isso reduz o tempo de trabalho de</p><p>parto, a necessidade de analgesia e</p><p>cesárea.</p><p>》A posição durante o trabalho de</p><p>parto é de escolha da parturiente e</p><p>não da equipe que a está</p><p>assistindo.</p><p>》 a parturiente deve ser</p><p>estimulada a alimentar-se e ingerir</p><p>líquidos durante todo o trabalho de</p><p>parto, não devendo ser mantida em</p><p>jejum e nem receber rotineiramente</p><p>fluidos endovenosos para</p><p>hidratação.</p><p>》Não devem ser feitos tricotomia e</p><p>enemas nas parturientes, pois as</p><p>evidências não mostraram</p><p>benefícios com essas práticas, além</p><p>de ocasionar desconforto</p><p>importante para a gestante.</p><p>》Em relação à amniotomia, não se</p><p>preconiza esse procedimento de</p><p>rotina em trabalhos de parto que</p><p>estão evoluindo de forma eutócica.</p><p>Essa intervenção é reservada para</p><p>Marc 8| Isabella Afonso</p><p>casos em que o trabalho de parto</p><p>não está evoluindo de maneira</p><p>fisiológica e suspeita-se de distócia,</p><p>pois aumenta o risco de prolapso</p><p>de cordão e corioamnionite.</p><p>》Quando a amniotomia se faz</p><p>necessária, ela é realizada no final</p><p>da contração e o esvaziamento da</p><p>cavidade uterina deve ser gradual,</p><p>com controle dos batimentos</p><p>cardíacos fetais.</p><p>Os métodos de alívio da dor do</p><p>parto devem estar disponíveis a</p><p>todas as parturientes. A escolha</p><p>por medidas não farmacológicas</p><p>ou farmacológicas dependerá da</p><p>necessidade de cada parturiente.</p><p>1. NÃO FARMACOLÓGICOS</p><p>♡Educação perinatal</p><p>♡Técnicas de respiração,</p><p>relaxamento, hipnose</p><p>♡Apoio contínuo durante o parto</p><p>♡Movimentação e mudança de</p><p>posição</p><p>♡Bola de parto, Hidroterapia,</p><p>Massagem, Acupuntura,</p><p>acupressão, TENS</p><p>♡Musicoterapia e aromaterapia</p><p>2. FARMACOLÓGICA</p><p>♡Bloqueio regional: método de</p><p>primeira escolha de alívio</p><p>farmacológico.</p><p>-Raquianestesia</p><p>-Anestesia peridural</p><p>♡Opioides: meperidina,</p><p>remifentanil e cetamina.</p><p>♡Inalatória: óxido nitroso</p><p>♡Bloqueio do nervo pudendo</p><p>♡Anestesia local</p><p>》O registro da evolução do</p><p>trabalho de parto e dos batimentos</p><p>cardíacos fetais é obrigatório e</p><p>deve ser colocado no partograma.</p><p>》 controle da vitalidade fetal deve</p><p>ser realizado com a avaliação da</p><p>FC, pelo menos a cada 30 minutos,</p><p>antes, durante e até 30 segundos</p><p>após uma contração. Durante o</p><p>período de dilatação do trabalho</p><p>de parto, a frequência</p><p>das contrações uterinas varia de 2</p><p>a 5 episódios a cada 10 minutos</p><p>Partograma</p><p>》O partograma é um gráfico que</p><p>ajuda a identificar se o parto está</p><p>evoluindo de forma eutócica ou</p><p>precisa de alguma intervenção.</p><p>》Caso o trabalho de parto esteja</p><p>evoluindo de forma adequada, não</p><p>há necessidade de intervenção e o</p><p>parto pode continuar de maneira</p><p>natural.</p><p>》A partir da fase Ativa da</p><p>dilatação nós começamos a</p><p>acompanhar e anotar a evolução</p><p>do parto no PARTOGRAMA.</p><p>1. Se a paciente tiver 5cm de</p><p>dilatação marca o Triângulo</p><p>na linha de 5cm conforme a</p><p>hora de trabalho de parto</p><p>2. Triângulo representa a</p><p>Fontanela lambidas e a linha</p><p>na vertical significa a Sutura</p><p>sagital, isso na cefálica</p><p>fletida > representa as</p><p>variedades de posição</p><p>Bolsa integra, não consegue</p><p>visualizar a variedade de posição</p><p>Occipito pubi</p><p>Occipito Esquerda Anterior</p><p>Marc 8| Isabella Afonso</p><p>Dilatação ascendente e</p><p>apresentação de descida</p><p>descendentes, tende se cruzar</p><p>antes da linha de aalerta > boa</p><p>evolução de parto</p><p>Temos também duas linhas, que</p><p>servem APENAS para a dilatação:</p><p>•Linha de alerta: o trabalho de</p><p>parto deve acompanhar a linha,</p><p>por isso, se a representação do</p><p>parto ultrapassar essa linha,</p><p>devemos prestar atenção;</p><p>•Linha de ação: mostra a</p><p>necessidade de intervenção, não</p><p>necessariamente cesárea!</p><p>Elas podem estar presentes ou não</p><p>no partograma, se não estiverem</p><p>será de responsabilidade de quem</p><p>abre o partograma desenhá-las.</p><p>A linha de alerta deve ser traçada a</p><p>partir dos centímetros de dilatação</p><p>da 1ª hora. A exemplo da figura 2,</p><p>temos que o trabalho de parto da</p><p>parturiente se iniciou com 4cm de</p><p>dilatação. A linha de alerta, então, é</p><p>traçada desde o número 4 em</p><p>diagonal, seguindo a mesma</p><p>direção.</p><p>A linha de ação, por sua vez, “prevê”</p><p>as 4 horas seguintes. Ou seja, a</p><p>partir do primeiro quadradinho</p><p>marcado, deve-se contar 4</p><p>quadradinhos à direita e traçar a</p><p>linha de ação, da mesma maneira</p><p>que a linha de alerta.</p><p>•Quadrado fechado > contrações</p><p>longas, > 40s</p><p>•Metade do quadrado pintar></p><p>contrações moderada > 20-39s</p><p>•Somente um tracejado></p><p>contrações curtas> menos de 20s</p><p>Marcar um * no valor de FC</p><p>• Triângulo – Dilatação</p><p>• Bolinha – Apresentação de DeLee</p><p>• Quadrado Preenchido – Dilatação</p><p>Forte</p><p>• Metade Preenchido – Dilatação</p><p>Moderada</p><p>• Com um X – Dilatação fraca</p><p>》A dinâmica do TP aumenta mais</p><p>depois que a bolsa estoura</p><p>onde será anotado se há ou não</p><p>uso de ocitocina, o aspecto do</p><p>líquido amniótico e o aspecto da</p><p>bolsa.</p><p>BOLSA: A bolsa pode estar íntegra (I)</p><p>ou rota (R);</p><p>》BI ( bolsa íntegra))</p><p>》BRA (bolsa rota artificial)</p><p>》 BRE (bolsa rota espontânea)</p><p>》 Bossa ( 0, +/++++)</p><p>LÍQUIDO AMNIÓTICO</p><p>》(LA): o líquido pode ser claro (LC)</p><p>ou meconial (LM). Lembrando que</p><p>apenas com o rompimento da bolsa é</p><p>possível avaliar o líquido amniótico;</p><p>OCITOCINA: é importante marcar a</p><p>dose que está sendo utilizada.</p><p>No exemplo abaixo, temos que nas</p><p>primeiras 3 avaliações a bolsa</p><p>estava íntegra (I). Na quarta</p><p>avaliação, a bolsa se encontrava</p><p>rota, sendo registrado o aspecto do</p><p>líquido amniótico. Em seguida, na</p><p>quinta avaliação foi registrada a</p><p>necessidade de ocitocina em 5</p><p>unidades (5U).</p><p>● °LCCG (líquido claro com grumos)</p><p>● LCSG (líquido claro sem grumos)</p><p>Marc 8| Isabella Afonso</p><p>● MEC (mecônio +/++++)</p><p>● LS (líquido sanguinolento)</p><p>》Distocia funciona l</p><p>•Ocorre uma hipoatividade uterina</p><p>e se caracteriza por falta de</p><p>contrações, ‘’falta de motor’’.</p><p>Intervém com medidas não</p><p>intervencionistas como estimular a</p><p>deambulação, e em últimos casos</p><p>miotomia ou ocitocina. Quando ver</p><p>uma parada da dilatação, conferir</p><p>se as contrações estão eficientes</p><p>》Parada secundária da dilatação</p><p>•Quando em 2 toques vaginais</p><p>continua a mesma dilatação, em 2h</p><p>ou mais, com dinâmica/contrações</p><p>adequadas.</p><p>•Geralmente ocorre por uma</p><p>Desproporção Céfalo pélvica. A</p><p>conduta é individualizada, desde</p><p>medidas conversadoras até a</p><p>indicação de uma cesariana.</p><p>》Parto precipitado ou taquitocito</p><p>•Quando em menos de 3h já houve</p><p>dilatação total (10cm). Ocorre risco</p><p>de laceração do trajeto/canal de</p><p>parto e hemorragia intracraniana</p><p>no RN.</p><p>Marc 8| Isabella Afonso</p><p>》Taquissistolia</p><p>Mais de 6 contrações em 10</p><p>minutos. Se caracteriza como uma</p><p>Distocia Funcional por</p><p>Hiperatividade</p><p>2° período: expulsão</p><p>》Ouvir BCF a cada 5 minutos</p><p>》Normalmente ocorre em Occipito</p><p>Púbica ou Occipito Sacra.</p><p>》Se inicia com a dilatação completa</p><p>(10cm) e finaliza com o</p><p>desprendimento total do bebê.</p><p>• Primigesta – Média 3h</p><p>• Multípara – Média 2h</p><p>》A duração desse período pode variar,</p><p>principalmente levando em conta a</p><p>paciente e a realização de analgesia</p><p>de parto. Assim, considera-se o</p><p>período expulsivo prolongado quando:</p><p>• Nulíparas - >3h com analgesia de</p><p>parto e mais 2h e meia sem analgesia</p><p>de parto</p><p>• Multíparas - >2h com analgesia de</p><p>parto ou mais que 1h sem analgesia</p><p>de parto</p><p>》Há metrossístoles involuntárias de</p><p>intensidade de 50mmHg. Com</p><p>frequência de 5 contrações em 10</p><p>minutos,</p><p>aparecimento dos puxos para</p><p>auxiliar a impelir o feto por meio do</p><p>canal de parto.</p><p>》A episiotomia é um procedimento</p><p>seletivo que deve ser justificado</p><p>•consiste em uma incisão mediana ou</p><p>médio lateral do períneo para facilitar</p><p>o período expulsivo e evitar</p><p>lacerações. Ele não é uma prática</p><p>recomendada, mas é justificável em</p><p>risco iminente de laceração grave,</p><p>mediante autorização materna.</p><p>•Alguns casos incluem RN</p><p>macrossômico, distocia de ombro ou</p><p>Marc 8| Isabella Afonso</p><p>necessidade de instrumentação do</p><p>parto com fórceps.</p><p>•Proteção do períneo deve ser</p><p>realizada durante o parto vaginal, por</p><p>meio de compressas.</p><p>• A manobra de Kristeller não deve ser</p><p>utilizada.</p><p>• A paciente deve ser encorajada a</p><p>ficar na posição que desejar no parto</p><p>(posição de parto, verticalizada,</p><p>lipotomia, 4 apoios)</p><p>As distocias desse período incluem</p><p>1. Parada secundária da</p><p>descida</p><p>•Quando em 2 toques com intervalo de</p><p>1h entre eles, o feto continua no</p><p>mesmo plano de DeLee. Pode ser por</p><p>uma desproporção céfalopélvica</p><p>• conduta é mantida, porém, se houver</p><p>desaceleração do BCF temos que</p><p>intervir com uso de fórceps ou</p><p>cesariana</p><p>2. Distócia de ombros/espaduas</p><p>•Comum em mães diabéticas. É</p><p>necessário solicitar ajuda, anotar o</p><p>horário e</p><p>nesse caso uma episiotomia é</p><p>justificável</p><p>Manobras para distocia de ombro</p><p>incluem as de 1° e 2° linha.</p><p>1° Linha:</p><p>• McRoberts – Hiperflexão das coxas</p><p>da paciente sob o abdome materno,</p><p>isso aumenta o arco púbico e o ângulo</p><p>de saída (sem fazer força no bebê)</p><p>Pode ser associada a Manobra de</p><p>Rubin I que consiste na pressão supra</p><p>púbica associada</p><p>2° Linha ou Manobras Internas</p><p>• Rubin II – Entrar com os 2 dedos no</p><p>dorso do feto e tentar girá-lo em 180</p><p>graus</p><p>• Woods – Rotação pela escápula +</p><p>clávicula</p><p>• Jacqueimer – Identificar o ombro e</p><p>remover o braço</p><p>Manobras de Salvamento/Resgate</p><p>• Fratura da Clavícula</p><p>• Clidotomia – Secção da Clavícula</p><p>• Zavanelli – Reintrodução da cabeça</p><p>+ cesárea de urgência</p><p>Marc 8| Isabella Afonso</p><p>3° período ou</p><p>Dequitação</p><p>》É quando ocorre a saída da placenta.</p><p>Ainda na fase expulsiva, quando</p><p>ocorre desprendimento do ombro</p><p>anterior, indicar ocitocina de rotina IM</p><p>pois auxilia a diminuição de perda</p><p>sanguínea materna.</p><p>• Normalmente dura 30min</p><p>•Se >30 min realizar anestesia +</p><p>curetagem uterina (extração manual</p><p>da placenta). 》Os dois mecanismos de</p><p>dequitação são:</p><p>1 – Baudelocque-Schultze – Placenta</p><p>no fundo uterino. Primeiro há saída da</p><p>placenta pela face fetal e depois</p><p>eliminação do coágulo.</p><p>2 – Baudelocque-Duncan – Placenta</p><p>inserida na parede lateral do útero.</p><p>Primeiro ocorre o sangramento e</p><p>depois a exteriorização da placenta</p><p>pela face materna, pela</p><p>borda inferior</p><p>》O manejo ativo do 3° período pode</p><p>ser realizado na conduta ativa, para</p><p>diminuir a chance de hemorragia:</p><p>utiliza-se uterotônicos, tração</p><p>controlada do cordão após</p><p>a separação placentária, e massagem</p><p>uterina após secundamento.</p><p>4° período clínico: hora</p><p>de ouro/GREENBERG</p><p>》Caracterizado pela 1° hora após a</p><p>dequitação. Nesse intervalo de tempo,</p><p>esperam-se a estabilização dos sinais</p><p>vitais maternos e a consolidação da</p><p>hemostasia uterina, que acontece por</p><p>2 mecanismos principais</p><p>• Miotamponamento</p><p>• Trombotamponamento</p><p>》O útero forma um ‘’Globo de</p><p>Segurança’’ de Pinnar –Palpamos o</p><p>útero contraído</p><p>A perda sanguínea média total no</p><p>parto do vaginal é de 300 a 500 mL.</p><p>Nesse período, podem ocorrer</p><p>hemorragias significativas,</p><p>principalmente por atonia uterina.</p><p>》Avaliação de tônus uterino,FC e PA</p><p>materna a cada 15 min na primeira</p><p>hora após a dequitação.</p><p>Marc 8| Isabella Afonso</p><p>》Os principais mecanismos de</p><p>hemorragia pós parto são (4Ts:</p><p>trombina, tecidos, trauma e tonus)</p><p>• Atonia Uterina >70%> *Globo de</p><p>segurança de Pinard</p><p>(miotamponamento/</p><p>trombotamponamento)</p><p>• Resto Placentário >10%</p><p>• Laceração do Canal >19%>*Checar</p><p>canal de Parto</p><p>• Trombofilias> 1%>Coagulopatias></p><p>Uso de anticoagulantes</p><p>》Nessa fase, o útero não deve</p><p>ultrapassar a cicatriz uterina e deve</p><p>estar contraido na primeira hora</p><p>depois da dequitação. Se isso não</p><p>ocorrer. deve-se</p><p>suspeitar de atonia uterina, a</p><p>principal causa de hemorragia</p><p>pós-parto, e iniciar imediatamente</p><p>omprotocolo para essa</p><p>complicação</p><p>Trabalho de parto</p><p>Estatística fetal</p><p>1. Situação fetal</p><p>Relação do maior eixo do feto com o</p><p>maior eixo do útero materno.</p><p>• Longitudinal</p><p>• Transversa</p><p>2. Apresentação</p><p>》O que se apresenta no estreito superior</p><p>da pelve materna</p><p>• Cefálica</p><p>• Pélvica</p><p>• Córmica (ombro)</p><p>Altura da Apresentação – São os planos</p><p>de DeLee. Tem como referência uma linha</p><p>imaginária entre as espinhas isquiáticas</p><p>maternas ( vai de -3 a +3)</p><p>3. Posição</p><p>Onde se encontra o dorso do bebê, em</p><p>relação a posição da mãe</p><p>• Direita</p><p>• Esquerda</p><p>4. Atitude</p><p>》 Relação do feto com o seu próprio eixo.</p><p>• Flexão – Passar o menor diâmetro</p><p>• Deflexão</p><p>》O menor diâmetro da cabeça</p><p>corresponde ao diâmetro</p><p>suboccipitoregmático.</p><p>Variedades de posição</p><p>1. Na cefálica temos como</p><p>possíveis pontos de</p><p>referência:</p><p>• Fontanela Anterior ou Bregma</p><p>(maior)</p><p>• Fontanela Posterior ou Lambda</p><p>(menor)</p><p>2. Na cefálica fletida (mais</p><p>comum) temos como ponto</p><p>de referência o que</p><p>palpamos que é o Lambda –</p><p>REFERÊNCIA OCCIPITAL</p><p>Marc 8| Isabella Afonso</p><p>》A variedade de posição sinaliza a</p><p>correlação entre o ponto de</p><p>referência do feto com os 4 pontos</p><p>de referência da pelve materna (se</p><p>assemelha a umarosa</p><p>dos ventos), tendo como pontos</p><p>principais a Púbis e o Sacro.</p><p>• Occipito Púbica – Mais comum</p><p>• Occipito Sacra</p><p>• Occipito Esquerda Transversa</p><p>• Occipito Direita Transversa</p><p>• Occipito Direita Anterior</p><p>• Occipito Esquerda Anterior</p><p>• Occipito Esquerda Posterior</p><p>• Occipito Direita Anterior</p><p>Na apresentação cefálica defletica,</p><p>ainda temo 3 variações possíveis</p><p>de deflexão:</p><p>• 1° Grau – Sente-se o bregma –</p><p>Sutura Sagitometópica</p><p>• 2° Grau – Nariz – Sutura Metópica</p><p>•3° Grau – Queixo – Linha Facial</p><p>Assinclitismo</p><p>Posterior é o mais comum</p><p>• Anterior</p><p>• Sinclitismo – Normal – Equidistante</p><p>》Assinclitismo Posterior – Quando</p><p>a linha sagital se aproxima do</p><p>púbis e ao tocar sentimos o</p><p>parietal posterior</p><p>》Assinclitismo Anterior – Quando a</p><p>linha sagital se aproxima do sacro e</p><p>tocamos o parietal anterior</p><p>Apresentação pélvica</p><p>》Pontos de referência é o sacro do</p><p>feto – Linha Intraglúteo</p><p>• Completa</p><p>• Incompleta</p><p>• Incompleta com 1 perna para fora</p><p>Mecanismos de parto na</p><p>cefálica fletida (90% dos</p><p>partos</p><p>》São as etapas fisiológicas que</p><p>ocorrem as modificações do feto</p><p>para o nascimento. Dividido em 6</p><p>tempos</p><p>Marc 8| Isabella Afonso</p><p>1. INSINUAÇÃO</p><p>》Quando a cabeça do feto encaixa</p><p>no estreito superior da pelve. )Maior</p><p>diâmetro transversa fetal)</p><p>》Geralmente de uma variedade de</p><p>posição transversa e em sinclitismo</p><p>(insinuação em sinclitismo).</p><p>》FLEXÃO CEFÁLICA》</p><p>(suboccipito-bregmático: 9,5cm)</p><p>》Ponto de referência》Nível das</p><p>espinhas isquiáticas (Plano 0 de</p><p>DeLee)</p><p>》Pode ser diferente em primigesta</p><p>e multíparas</p><p>》Primigesta – A insinuação pode</p><p>acontecer até 15 dias antes do TP (é</p><p>uma insinuação estática)</p><p>》Multíparas – A insinuação pode</p><p>ocorrer após iniciar o TP</p><p>2. Descida</p><p>》Passagem da apresentação fetal</p><p>do estreito superior para o estreito</p><p>inferior da pelve. A descida é</p><p>acompanhada pelos Planos de De</p><p>Lee, onde será verificada a altura</p><p>da apresentação.</p><p>PLANO DE HODGE</p><p>I-Plano de HODGE - Polo cefálico ao</p><p>nível da borda superior do pube.</p><p>II Plano de HODGE - Borda inferior</p><p>do pube (plano paralelo ao I).</p><p>III Plano de HODGE - Ao nível das</p><p>espinhas ciáticas</p><p>IV Plano de HODGE - Ao nível da</p><p>ponta do cóccix e confundindo-se</p><p>com o assoalho</p><p>pélvico</p><p>》OCORRE SIMULTÂNEO AO</p><p>PRIMEIRO E TERCEIRO TEMPO</p><p>(Rotação interna).</p><p>》EIXO EM FORMA DEJ.</p><p>》CONTRAÇÃO UTERINA +</p><p>MÚSCULOS ABDOMINAIS (PUXOS) X</p><p>BOA PROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA</p><p>》Bacias platipelóides levam a</p><p>assinclitismo persistentes e distócia</p><p>de rotação.</p><p>•ASSINCLITISMO》flexão lateral</p><p>1. Assinclitismo Anterior</p><p>-Obliquidade de naegele</p><p>-Sutura sagital próxima do sacro</p><p>2. Assinclitismo Posterior</p><p>-Obliquidade de litzman</p><p>-Sutura sagital próximo a síntese pubica</p><p>Marc 8| Isabella Afonso</p><p>3. Rotação interna</p><p>》Como a maioria dos fetos estão</p><p>em situação transversa, eles</p><p>precisam rodar sua cabeça em 90°</p><p>no assoalho pélvico para atingir</p><p>uma posição Ocipito</p><p>Púbica ou</p><p>Occipito Sacra</p><p>》coincidir diâmetro</p><p>ântero-posterior materno com o</p><p>ântero-posterior cefálico</p><p>4. Desprendimento</p><p>cefálico</p><p>》Ocorre a extensão/Deflexão da</p><p>cabeça.</p><p>》O polo cefálico está em flexão,</p><p>sendo necessário que ocorra</p><p>movimento</p><p>de deflexão ou extensão da cabeça</p><p>para ocorrer exteriorização do</p><p>maciço frontal. A fronte do feto</p><p>rechaça o cóccix, aumentando esse</p><p>diâmetro, o que se denomina</p><p>retropulsão coccígea.</p><p>5. Restituição ou</p><p>rotação externa</p><p>》O feto vai rodar novamente para</p><p>ficar na mesma variedade de</p><p>posição a qual ele tinha insinuado</p><p>antes da rotação interna.</p><p>Marc 8| Isabella Afonso</p><p>6. Desprendimento do</p><p>ovoide crônico</p><p>• Movimento para baixo – Libera o</p><p>ombro anterior</p><p>• Movimento para cima – Libera o</p><p>ombro posterior</p><p>REFERENCIAS:</p><p>Tratado de Ginecologia</p><p>FEBRASGO – 1. ed. – Rio de</p><p>Janeiro: Elsevier, 2019.</p><p>BEREK, J.S.</p><p>CURSO GINECOLOGIA.</p><p>ESTRATEGIA CONCURSOS.</p><p>2023</p>