Assistência ao Parto

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<p>- A parturição de um novo ser humano representa a essência da transmissão</p><p>e da continuidade da vida entre as gerações. Pode ser tanto um processo</p><p>naturalmente fisiológico como profundamente complexo e disfuncional. Por</p><p>isso, é essencial fornecer tudo o que for necessário para assegurar que a</p><p>mãe e o recém-nascido (RN) recebam os cuidados mais seguros e</p><p>humanizados possíveis.</p><p>- Portanto, o trabalho de parto (TP), o parto e o puerpério são períodos nos</p><p>quais a atenção médica e de enfermagem qualificada pode ser decisiva para</p><p>o bom desfecho da gestação. Neste contexto, os partos ocorridos dentro</p><p>dos hospitais, quando comparados com os partos ocorridos em outros locais</p><p>(domicílios, casas de parto e centros de partos normais) estão</p><p>acompanhados de mais intervenções e menos morbimortalidade perinatal.</p><p>- Muitas gestantes chegam na maternidade com medo e ansiedade, por isso</p><p>é de extrema importância orientá-las durante o pré-natal quanto ao</p><p>momento do trabalho de parto.</p><p>- O ideal é que a gestante tenha um local adequado e exclusivo, com todos</p><p>os aparatos necessários, para o momento do seu parto.</p><p>Da Concepção até o momento que os receptores reconhecem a ação da</p><p>ocitocina, iniciando o trabalho de parto (Assistência ao Parto), é o Plano de</p><p>Parto (Educação Antenatal).</p><p>A fase de Quiescência corresponde à fase que o útero não está contraindo,</p><p>não responde à ocitocina, e ocorre do 6º ao 7º mês até a parturição. Na fase</p><p>Giovanna Lopes</p><p>de Ativação, os receptores iram começar a responder à ocitocina</p><p>(contratilidade -> ação uterotônica); nesta fase, a hipófise faz a ocitocina, e</p><p>na lactação ela irá produzir a prolactina. As contrações leves, indolores,</p><p>espaçadas e de baixa intensidade são as de Braxton-Hicks. Já na fase ativa</p><p>do parto, o colo começa a se dilatar cerca de 1cm a cada hora, onde irá</p><p>ocorrer a expulsão e a dequitação. No puerpério, todas as modificações</p><p>fisiológicas involuem, voltam ao normal.</p><p>- O Trabalho de Parto é o período que vai desde o início das contrações</p><p>uterinas regulares associadas ao apagamento e à dilatação cervical até a</p><p>expulsão do concepto e da placenta. O reconhecimento do início do TP nem</p><p>sempre é simples, pois, muitas vezes, o seu diagnóstico só é confirmado</p><p>retrospectivamente.</p><p>- A admissão de uma parturiente para acompanhamento do TP deve ser feita</p><p>com base no grau de dilatação e na presença de contrações uterinas</p><p>regulares e frequentes. Quando a gestante chega ao centro obstétrico</p><p>(CO) com colo apagado, dilatação cervical de 4cm ou mais e contrações</p><p>uterinas com frequência de pelo menos 2 a cada 10 minutos, presume-</p><p>se que tenha alcançado a fase ativa do TP. Esse método presuntivo de</p><p>identificar o TP traz muitas incertezas durante os períodos iniciais.</p><p>- As pacientes com fatores de risco gestacionais (por exemplo, restrição de</p><p>crescimento fetal (RCF), pós-datismo, doença hipertensiva, diabetes melito</p><p>gestacional, etc.) devem ser admitidas mesmo na fase latente, devido ao</p><p>risco de insuficiência placentar e comprometimento fetal.</p><p>- Por outro lado, nas gestantes de risco habitual, a internação na fase ativa</p><p>do TP deve ser preferida.</p><p>- Uma admissão precoce para cuidado intra-hospitalar dessas pacientes está</p><p>associada com TP mais longo, maior uso de ocitocina, maior taxa de</p><p>cesariana e menores taxas de satisfação na assistência recebida.</p><p>- O Trabalho de Parto pode ser definido como uma sequência de contrações</p><p>uterinas involuntárias e coordenadas que resultam no apagamento e na</p><p>dilatação do colo ut erino. Tais contrações associadas ao esforço voluntário</p><p>da parede abdominal levam à expulsão do feto e das membranas ovulares.</p><p>- O TP depende da morfologia e configuração da pelve materna, da</p><p>apresentação e do tamanho fetal e da contratilidade uterina.</p><p>- O canal de parto é constituído pela pelve óssea (sacro, cóccix, ilíacos</p><p>esquerdo e direito) e pelos tecidos moles (cérvice e musculatura do assoalho</p><p>pélvico), que oferecem graus variados de resistência à expulsão fetal.</p><p>- A pequena pelve é a que tem expressão obstétrica, pois forma o trajeto</p><p>duro do parto; é limitada, acima, pelo estreito superior (do promontório à</p><p>borda da sínfise púbica) e, abaixo, pelo estreito inferior (da borda =</p><p>inferior da sínfise à ponta do cóccix). O estreito médio é a área de</p><p>menores diâmetros da pequena pelve e passa no nível das espinhas</p><p>isquiáticas.</p><p>- Durante o trabalho de parto, a apresentação fetal – por meio de forças</p><p>ativas e passivas - procura acomodar-se com suas menores dimensões, a fim</p><p>de transpor todos esses diâmetros ao longo do canal de parto.</p><p>- A pelvimetria clínica pode ser útil para qualitativamente identificar pelves</p><p>com maior risco de distocia.</p><p>- Para avaliar a contratilidade uterina, o método mais utilizado é a</p><p>tocografia, que é a interpretação gráfica das contrações uterinas durante o</p><p>trabalho de parto. Pode ser realizada de maneira externa (não invasiva) ou</p><p>interna (invasiva).</p><p>- A contração uterina pode ser avaliada em relação a: pressão ou tônus,</p><p>intensidade, frequência, duração e forma de onda contrátil. As contrações</p><p>ocorrem durante toda a gestação. No início da gestação, ocorrem pequenas</p><p>contrações com intensidade de 2 a 4mmHg e com frequência de 1 a 3</p><p>minutos (ondas de Alvarez) que podem ser registradas a partir de 9</p><p>semanas. Essas contrações não são sentidas pela paciente nem pela palpação</p><p>abdominal. Após a 13ª semana de gestação até a 30ª semana, contrações de</p><p>10 a 15 mmHg com duração de 30 segundos ou mais (Contrações de Braxton</p><p>-Hicks) estão presentes, ocorrendo esporadicamente até de hora em hora.</p><p>Após a 30ª semana, sua frequência se aproxima de 1 a cada 10 minutos,</p><p>adquirindo ritmo regular nas duas últimas semanas antes do parto. Podem</p><p>ser palpadas e sentidas pela paciente como um endurecimento indolor do</p><p>útero. Na passagem do período pré-parto para o parto, ocorrem mudanças</p><p>graduais e progressivas na frequência e na intensidade contrátil.</p><p>- Na fase ativa do trabalho de parto, à medida que a dilatação progride,</p><p>aumentam a intensidade e a frequência das contrações até o período</p><p>expulsivo. Após o parto, as contrações rítmicas têm a função de levar à</p><p>dequitação placentária ou ao secundamento e fazer a hemostasia do leito</p><p>placentário com expulsão de coágulos e lóquios da cavidade uterina.</p><p>- Presença de contrações uterinas eficazes (a ponto de conseguir expulsar</p><p>o concepto) com intervalos regulares. É necessário ter, pelo menos, 2</p><p>contrações em 10 minutos.</p><p>- Padrão contrátil inicial, a cada 3 a 5 minutos e que dure entre 45 a 60</p><p>segundos. Para distinguir a contração de uma dor pélvica comum, basta</p><p>colocar a mão sobre o abdome e verificar o útero se tornando tônico,</p><p>endurecido.</p><p>- Apagamento (esvaecimento) do colo uterino, percebido através do toque</p><p>vaginal. Lembrar que o colo é um cilindro, o qual possui diâmetro e</p><p>comprimento. Nas primíparas, primeiro o comprimento do colo vai apagando</p><p>para só depois começar a dilatar. Nas multíparas, o apagamento do colo e a</p><p>dilatação dele ocorrem ao mesmo tempo. No pré-parto, a cada 2 horas, é</p><p>necessário acompanhar a medida da dilatação do colo (até 10cm) através do</p><p>toque vaginal.</p><p>- Perda de tampão mucoso (aspecto de catarro) e perda de líquido ou sangue</p><p>(mais grave -> situação de emergência -> quando o colo dilata, vai ocorrendo</p><p>várias microfissuras -> sangue). Bem no início da gestação, o colo está</p><p>fechado. Mas, para evitar que bactérias subam e ganhem a cavidade uterina</p><p>que começa a se expandir, o corpo utiliza um fator de proteção, o qual acaba</p><p>produzindo muco que fica preso no local, para evitar que a bactéria suba. Se</p><p>a paciente chegar sangrando com coágulos, lembrar que pode ser</p><p>descolamento prematuro de placenta, o que pode ocasionar a rápida morte</p><p>do concepto, pois o feto precisa da placenta colada para transporte de</p><p>oxigênio e nutrição.</p><p>- Rotura das membranas.</p><p> 1º Período (DILATAÇÃO):</p><p>- É o intervalo desde o início do TP até a dilatação completa.</p><p>Esse período</p><p>compreende as fases latente e ativa de TP.</p><p>- A fase latente apresenta duração variável e caracteriza-se pela dilatação</p><p>lenta do colo até em torno de 4 cm (velocidade de dilatação menor do que 1</p><p>cm/h) e por padrão contrátil irregular.</p><p>- A fase ativa caracteriza-se pela dilatação rápida (velocidade de dilatação</p><p>≥ 1 cm/h) dos 4 aos 10 cm e por padrão contrátil regular e doloroso e é</p><p>subdividida em três fases: aceleração, aceleração máxima e desaceleração</p><p>da dilatação.</p><p>- Seus principais distúrbios são os distúrbios de demora (progressão da</p><p>dilatação ou da descida < 1,2 cm/h) e os distúrbios de parada (parada da</p><p>progressão da dilatação por pelo menos 2 horas ou da descida por pelo</p><p>menos 1 hora).</p><p> 2º Período (EXPULSIVO):</p><p>- Caracteriza-se pela descida da apresentação e expulsão do feto.</p><p>Compreende o período entre a dilatação completa e o desprendimento do</p><p>concepto. Divide-se em duas fases:</p><p>1. Fase inicial ou passiva, com dilatação total do colo do útero, mas</p><p>sem sensação de puxo, e polo cefálico alto na pelve.</p><p>2. Fase ativa, com dilatação total do colo do útero, cabeça fetal visível</p><p>e presença de puxos ou esforços maternos ativos.</p><p> 3º Período (DEQUITAÇÃO ou SECUNDAMENTO):</p><p>- É o período de tempo entre a expulsão do feto e a saída da placenta e das</p><p>membranas ovulares. É a expulsão da placenta. Tem relação temporal</p><p>inversa com a quantidade de perda sanguínea materna.</p><p> 4º Período (PERÍODO DE GREEMBERG ou 1ª HORA PÓS-PARTO):</p><p>- É a primeira hora após a expulsão da placenta, na qual há grande risco de</p><p>complicações hemorrágicas.</p><p>- São feitos anamnese, avaliação dos dados da carteira de pré-natal (é</p><p>uma das primeiras coisas a serem feitas, a fim de diagnosticar doenças</p><p>prévias ou diagnosticadas na gravidez), com atenção especial à tipagem</p><p>sanguínea e às sorologias para sífilis, toxoplasmose, hepatite B e vírus da</p><p>imunodeficiência humana (HIV, do inglês human immunodeficiency virus), e</p><p>exame físico geral e obstétrico.</p><p>- Na anamnese, também deve ser dada atenção a dados como idade da</p><p>gestante, paridade, cirurgias prévias, características das gestações e dos</p><p>partos anteriores, uso de álcool, fumo ou outras drogas e história de</p><p>patologias prévias e seus tratamentos. Na história familiar, é importante a</p><p>identificação de casos de pré-eclâmpsia (sobretudo mãe e irmãs) e de</p><p>diabetes melito.</p><p>- O cálculo da idade gestacional (IG) é um ponto crucial da admissão</p><p>obstétrica e deve ser feito com máximo cuidado. Estima-se a IG com base</p><p>na data da última menstruação (DUM), na data de percepção dos primeiros</p><p>movimentos fetais (17ª semana na multigesta e 20ª semana na primigesta),</p><p>na avaliação da medida da altura uterina e em exames ultrassonográficos do</p><p>feto, que terão maior precisão quanto mais precocemente tiverem sido</p><p>realizados. Deve-se ter em mente que o cálculo da IG com base no DUM só</p><p>tem valor para mulheres com ciclos menstruais regulares, sem uso de</p><p>contraceptivos hormonais nos meses que antecederam a provável concepção.</p><p>- Uma história de perdas de secreções líquidas e sangue pela vagina deve</p><p>ser valorizada e pesquisada. Sangramentos podem estar associados à</p><p>placentação anômala, ao descolamento da placenta ou às microlesões</p><p>provocadas pelo processo de dilatação do colo do útero. A eliminação de</p><p>muco com raias de sangue (tampão mucoso) é comum na fase latente do</p><p>parto. Também pode ocorrer perda involuntária de urina pela pressão da</p><p>apresentação fetal sobre a bexiga. A perda de líquido amniótico (LA) é</p><p>comum durante o TP. Portanto, quando ocorrer perda de LA associada às</p><p>contrações uterinas, o diagnóstico de TP pode ser firmado,</p><p>independentemente do grau de dilatação cervical encontrado.</p><p>- No exame físico, além do exame obstétrico completo, deve-se prestar</p><p>atenção especial aos sinais vitais (pressão arterial, frequências cardíaca</p><p>e respiratória, temperatura axilar e estado das mucosas), à ausculta</p><p>cardíaca e pulmonar e à presença ou não de veias varicosas na vulva e nos</p><p>membros inferiores ou de eventuais lesões de pele. Não se deve deixar de</p><p>realizar inspeção e palpação das mamas.</p><p>- Deve-se incluir o toque vaginal.</p><p>- A palpação uterina deve buscar identificar o tamanho e o número de fetos,</p><p>além da situação, da apresentação e da lateralidade do(s) concepto(s). Para</p><p>isso, utilizam-se as manobras de Leopold (verificação da estática fetal).</p><p>Nunca se deve esquecer de medir e anotar a altura do útero (medida em</p><p>centímetros entre o bordo superior da sínfise púbica e o fundo do útero),</p><p>que coincide, na maioria das vezes, com o número das semanas (variando 1cm</p><p>para mais ou para menos). O que irá chamar atenção será, por exemplo, uma</p><p>paciente de 28 semanas com uma medida de AU de 34cm -> maior do que o</p><p>normal -> macrossomia fetal (na maioria das vezes, relacionado com diabetes</p><p>gestacional), gemelaridade, polidramnia. O dorso é a parte mais lisa do feto</p><p>e ideal para o BCF.</p><p>- A avaliação da contratilidade uterina deve ser feita com a mão do</p><p>examinador espalmada na altura do fundo uterino, durante um período de 10</p><p>minutos, registrando-se sua frequência e intensidade (fraca, média ou</p><p>forte). Uma dinâmica uterina irregular e, com frequência, inferior a 3</p><p>contrações a cada 10 minutos deve levantar a suspeita de fase latente ou</p><p>falso TP.</p><p>- A ausculta da frequência cardíaca fetal (FCF) para avaliar a vitalidade</p><p>fetal deve ser realizada obrigatoriamente durante o exame. O local de</p><p>melhor audição dos batimentos cardiofetais (BCFs) é o que corresponde à</p><p>localização do ombro anterior do feto. Pode-se usar estetoscópio de Pinard</p><p>ou sonar Doppler. Em todos os casos, a ausculta deve ser feita antes,</p><p>durante e após uma contração uterina, na busca de eventuais alterações da</p><p>FCF.</p><p>- No exame dos órgãos genitais externos e internos, a presença de lesões</p><p>e/ou secreções deve ser registrada e caracterizada. Sempre que houver</p><p>história de perdas líquidas pela vagina, deve-se fazer exame especular</p><p>antes do toque vaginal. Havendo saída de LA, deve-se caracterizá-la quanto</p><p>à presença ou não de mecônio.</p><p>- O toque vaginal deve procurar, além do grau de dilatação (em centímetros)</p><p>e do apagamento do colo do útero (em percentuais), o estado das</p><p>membranas, o tipo e a altura da apresentação fetal, a variedade de posição</p><p>e as características do trajeto pélvico (acessibilidade do promontório,</p><p>diâmetro bi-isquiático e ângulo subpúbico).</p><p>- Deve-se evitar o toque vaginal na presença de ruptura da bolsa, a não ser</p><p>que a paciente esteja em franco TP.</p><p>- Após o exame, a paciente e seus familiares devem receber sempre</p><p>informações claras sobre toda a avaliação realizada e a conduta a ser</p><p>adotada. O médico deve certificar-se de que suas orientações foram bem</p><p>entendidas e fazer o registro escrito da avaliação, da conduta e das</p><p>recomendações dadas.</p><p>- A cardiotocografia só é indicada em situações específicas (é</p><p>recomendada após a 37ª semana de gravidez para avaliar a vitalidade fetal,</p><p>apenas de maneira preventiva).</p><p>- É a forma como o feto se posiciona dentro da barriga da mãe. O feto não</p><p>vem de qualquer jeito. Normalmente, progressivamente, ele vai fletindo a</p><p>cabeça sobre o tronco à medida que vai descendo na pelve materna. Após</p><p>isso, o feto fecha os braços sobre o tórax e traz os membros inferiores</p><p>para o tórax também, se tornando ovoide.</p><p> Atitude: flexão generalizada, coluna vertebral ligeiramente curva,</p><p>membros superiores e inferiores flexionados anteriormente (ovoide).</p><p>Deflexão de 1º (B), 2º (C) ou de 3º (D).</p><p> Situação: longitudinal, transversa e oblíqua.</p><p> Apresentação: cefálica, pélvica e córmica. A situação longitudinal só</p><p>haverá 2 apresentações: a cefálica e a pélvica. A situação transversa só</p><p>terá 1 apresentação: a córmica.</p><p> Posição: em relação ao dorso do feto (direita ou esquerda -> Manobras</p><p>de Leopold, anterior e posterior -> USG).</p><p> Variedade de posição: ponto de referência fetal (occipital) e ponto de</p><p>referência materna (pelve da mãe).</p><p>O feto</p><p>pode rodar a pelve. A bacia possui 2 sacroilíacas, a sacrococcígea e a</p><p>sínfise púbica. Quando o occipital encosta no púbis, temos a posição</p><p>occipito-púbica. Se ele tiver encostado no sacro, occipito-sacral. Se for</p><p>de lado, pode ser occipito esquerda ou direita anterior e posterior. As</p><p>posições occipito posteriores são as mais difíceis para o parto.</p><p>- Na maioria das parturientes, a internação hospitalar deve ser indicada na</p><p>fase ativa do TP, ou seja, quando houver contratilidade uterina regular a</p><p>cada 3 a 5 minutos e dilatação cervical igual ou maior</p><p>do que 4 cm, com colo fino e apagado.</p><p>- Quando persistirem dúvidas quanto ao estabelecimento ou não da fase</p><p>ativa, pode-se realizar reavaliação da paciente em torno de 2 horas.</p><p>- Se houver progressão da dilatação após esse período, o diagnóstico de TP</p><p>será confirmado. Em geral, a falha de progressão em um colo uterino com</p><p>menos de 3 cm de dilatação exclui a fase ativa do TP.</p><p>- Contrações uterinas rítmicas para expulsar o feto -> dilatação e</p><p>esvaecimento cervical. A partir do momento que o útero vai contraindo, o</p><p>bebê vai ganhando o colo uterino, o qual vai cedendo e dilatando.</p><p>- Nas primíparas, primeiro ocorre o esvaecimento (apagamento) do colo</p><p>uterino (perde comprimento), para depois começar a dilatação.</p><p>- Já nas multíparas, o esvaecimento do colo e a dilatação ocorrem ao</p><p>mesmo tempo, pois já há uma dilatação residual devido aos partos normais</p><p>anteriores (frouxidão do colo). Ter cuidado com isso quando for fazer o</p><p>toque, pois essa dilatação residual pode ser confundida com a dilatação</p><p>verdadeira deste trabalho de parto (avaliar se as contrações estão</p><p>eficazes). Nas multíparas, tanto a dilatação quanto o parto são bem mais</p><p>rápidos.</p><p>- Perda do tampão mucoso (Rolha de Schroeder). Ele sai porque o colo já</p><p>está dilatando, mostrando para nós que o parto está próximo.</p><p>- Rotura precoce de membranas. Conforme o útero vai contraindo, a</p><p>membrana vai tendo pontos de fragilidade que, de uma hora para outra,</p><p>acaba rompendo. Quando a bolsa rompe (bolsa rota), é a única exceção que</p><p>recomenda internar a paciente, independente de contrações rítmicas e</p><p>regulares ou não. Nesses casos, as bactérias estão ascendendo livremente</p><p>e é necessário agir rápido, pois pode haver complicações para o bebê e para</p><p>a mãe (infecção neonatal, sepse, óbito de feto e de mãe).</p><p>- Nesse período, é necessário fazer o toque vaginal com os 2 dedos para</p><p>saber quantos centímetros o colo já dilatou.</p><p>4000</p><p> Toque Vaginal:</p><p>- Verificar a integridade das membranas amnióticas (se rompeu ou não).</p><p>- Verificar se há sangramento vaginal.</p><p>- Conhecer a anatomia da pelve materna (verificar ângulo subpúbico, se a</p><p>bacia é muito estreita...).</p><p>- Verificar as condições do colo de útero, se está esvaecido, se está</p><p>dilatado...</p><p>- Verificar como e em que velocidade o feto está descendo naquele plano</p><p>(Plano de De Lee), os quais são vencidos progressivamente pelo feto para</p><p>nascer.</p><p>Conforme o bebê vai descendo, ele vai ganhando esses planos. O plano 0 é no</p><p>nível das espinhas esquiáticas dos dois lados (dá pra sentir pelo toque). É</p><p>chamado de descida fetal.</p><p>- A avaliação da dilatação e da descida da apresentação deve ser realizada a</p><p>cada 2 horas, a dinâmica uterina, a cada hora, e os batimentos cardíacos</p><p>fetais, a cada 30 minutos, quando não houver fatores de risco que</p><p>justifiquem controles mais frequentes.</p><p>- Toda gestante que dá entrada na maternidade precisa fazer esses</p><p>exames, independente se fez durante o pré-natal ou não.</p><p> Tipagem sanguínea + fator Rh.</p><p> Teste rápido HIV.</p><p> HbsAg.</p><p> HCV.</p><p> VDRL.</p><p>- A melhor posição é em pé e caminhando para a gravidade ajudar, fazer</p><p>agachamentos na bola suíça também é uma boa prática.</p><p>- Se a paciente ficar o tempo todo deitada, pode ocorrer uma parada de</p><p>progressão do parto.</p><p>- A mulher decide a postura que vai parir (deitada, em pé, tomando ducha</p><p>quente nas costas...).</p><p>- A postura ortostática acelera o tempo de dilatação.</p><p>- A grávida também pode experimentar acupuntura, acupressura, hipnose,</p><p>técnicas de relaxamento e respiração, aplicação de frio e calor,</p><p>aromaterapia, áudio analgesia, massagem e banho de imersão durante o</p><p>parto.</p><p>- A gestante não precisa ficar em jejum para o trabalho de parto. No</p><p>entanto, ela deve comer coisas leves, como alimentos líquidos, sucos, chás,</p><p>pois ela pode precisar de uma intercorrência e ser mandada para a cesárea</p><p>(então, ela precisa estar de estômago vazio, por isso não é liberado dieta</p><p>livre).</p><p>- O partograma informa se a evolução do parto está acontecendo de forma</p><p>eutócica.</p><p>- O partograma é um gráfico de acompanhamento da evolução clínica do TP</p><p>com base no trabalho pioneiro de Friedman que, analisando graficamente a</p><p>evolução clínica de mais de 10 mil partos, estabeleceu as características de</p><p>normalidade e de disfunção do TP.</p><p>- Ele mostrou que a curva da dilatação cervical tem aspecto sigmoide e</p><p>divide-se em duas fases bastante distintas: a fase latente e a fase ativa.</p><p>- Seu uso clínico foi proposto pela primeira vez por Philpott e Castle, no</p><p>Zimbábue, estabelecendo o sistema de duas linhas, denominadas linha de</p><p>alerta e linha de ação (paralela à primeira e distanciada daquela em 4</p><p>horas), possibilitando, dessa forma, evidenciar claramente a evolução</p><p>anormal do TP. Posteriormente, foram realizadas algumas modificações,</p><p>como o partograma da Organização Mundial da Saúde (OMS),</p><p>compreendendo todo o primeiro período do parto (fase latente e fase</p><p>ativa), e o modificado, também da OMS, que considera apenas a fase ativa.</p><p>- Atualmente, este último é considerado o partograma de escolha, sendo seu</p><p>uso recomendado em todo serviço em que se realiza treinamento de</p><p>profissionais em obstetrícia. Assim, é possível acompanhar a evolução do TP,</p><p>proporcionando a observação e a identificação precoces da progressão lenta</p><p>(distúrbio de demora) ou da não evolução (distúrbio de parada) do TP.</p><p>- O gráfico do partograma facilita a identificação de um TP disfuncional. O</p><p>diagnóstico da causa da disfunção (distúrbio contrátil ou desproporção) é</p><p>clínico e só pode ser firmado após a realização do exame físico.</p><p>- O triângulo (dilatação) e o círculo (polo cefálico) não podem tocar na linha</p><p>de alerta.</p><p>- Estando a parturiente em fase ativa do TP, inicia-se o registro no gráfico</p><p>do partograma com um “X”, marcando a dilatação cervical sobre a linha de</p><p>alerta, o ponto convergente da dilatação e a hora correspondente ao exame</p><p>determinando o ponto “zero”. A altura da apresentação é representada com</p><p>um círculo, cujas referências são os planos de De Lee, marcados na margem</p><p>direita do gráfico.</p><p>- A avaliação do feto deve ser feita pela ausculta intermitente do ritmo</p><p>cardíaco fetal (pelo menos a cada 30 minutos). A ausculta dos BCFs deve</p><p>ser realizada com estetoscópio de Pinard ou com sonar Doppler antes,</p><p>durante e logo após as contrações (20 segundos antes e até 20 segundos</p><p>após o término da contração), com o objetivo de detectar alterações do</p><p>ritmo cardíaco associadas às contrações.</p><p>- O aparecimento de desacelerações suspeitas (desacelerações tardias,</p><p>desacelerações variáveis recorrentes) ou bradicardia persistente (FCF</p><p>abaixo de 100 bpm por tempo ≥ 3 minutos) na ausculta clínica deve ser</p><p>seguido de avaliação por cardiotocografia (CTG) intraparto, para verificar</p><p>se aquele batimento está realmente alterado (e se tiver, intervenção</p><p>cirúrgica).</p><p>- No entanto, o uso rotineiro da CTG em parturientes de baixo risco deve</p><p>ser evitado, devido ao número excessivamente alto de resultados falsos-</p><p>positivos da monitorização eletrônica fetal, produzindo, com frequência,</p><p>indicações inadequadas de cesariana em fetos não reativos.</p><p>- A CTG intraparto tem indicação sempre que existirem fatores de risco</p><p>maternos ou fetais, como hipertensão arterial sistêmica (HAS), RCF, líquido</p><p>amniótico meconial, Rupreme, diabetes melito gestacional, aloimunização,</p><p>oligoidrâmnio (maior bolsão</p><p>< 2 cm), cesariana prévia, etc.</p><p>- Existem vários critérios para a classificação dos traçados de CTG.</p><p>- A CTG identifica sangramento fetal, frequência cardíaca fetal basal,</p><p>acelerações e desacelerações, variabilidade, movimentação fetal e</p><p>contrações uterinas.</p><p>- Só acontece se houver contrações eficazes para expulsar o feto.</p><p>- Esse período inicia com a dilatação total (10cm) do colo uterino.</p><p>- Nesse momento, deve-se realizar um toque vaginal para avaliar a altura e a</p><p>variedade da apresentação. As variedades occipitoposteriores estão</p><p>associadas a períodos expulsivos mais prolongados e à maior necessidade de</p><p>parto instrumentado.</p><p>- Nas parturientes que estão em uso de analgesia peridural, os esforços</p><p>expulsivos não acontecem espontaneamente, pois são desencadeados por</p><p>estímulos dolorosos. Se o feto estiver reativo e a apresentação ainda alta,</p><p>deve-se aguardar até que a paciente sinta necessidade de fazer força. Na</p><p>maioria dos casos, deve-se aguardar até que tenha ocorrido a rotação</p><p>interna da apresentação fetal para que seja iniciado o atendimento ativo da</p><p>expulsão da cabeça fetal. Esta deve ocorrer por deflexão nas variedades</p><p>anteriores e por flexão nas posteriores.</p><p>- Posição: LITOTOMIA -> com a gestante em decúbito dorsal, com flexão</p><p>parcial das coxas sobre o abdome e abdução do joelho. LABORIE-DUNCAN</p><p>-> flexão exagerada das coxas sobre o abdome, ampliando o estreito</p><p>inferior.</p><p>- A posição mais utilizada para a assistência ao segundo e ao terceiro</p><p>períodos do parto é a de Laborie Duncan, com decúbito dorsal, mesa de</p><p>parto com posição verticalizada ao máximo e flexão e abdução máximas das</p><p>pernas e coxas. Essa posição amplia o estreito inferior e expõe</p><p>suficientemente o períneo e a fenda vulvar, favorecendo as manobras de</p><p>episiotomia e a instrumentalização do parto quando necessárias. Alguns</p><p>autores sugerem o uso rotineiro de posições mais verticalizadas, como o</p><p>parto de cócoras, que estão associadas a períodos expulsivos menos</p><p>dolorosos ou à maior tolerância à dor. Parturientes com insuficiência</p><p>cardíaca devem permanecer em decúbito lateral (posição de Simms), a fim</p><p>de evitar a compressão dos grandes vasos abdominais pelo útero aumentado.</p><p>- Puxos: Inspiração profunda, realizar o puxo por 10 segundos,</p><p>concomitantemente à contração uterina. É possível realizar até 3 puxos por</p><p>contração. Realizar a ausculta fetal a cada 5 minutos.</p><p>- Pode-se dar à paciente orientação adequada para o aproveitamento</p><p>máximo das contrações expulsivas (manobra de Valsalva), já que se originam</p><p>de músculos estriados do abdome que estão, em parte, submetidos à</p><p>vontade da paciente, o que lhe permitirá intensificar os esforços expulsivos.</p><p>Nessa situação, é importante evitar que várias pessoas falem</p><p>simultaneamente com a parturiente, já que isso, na maioria das vezes, em</p><p>vez de auxiliá-la, aumenta sua inquietude e angústia.</p><p>- A vitalidade do concepto deve ser rastreada auscultando-se os BCFs a</p><p>cada 5 minutos imediatamente antes, durante e após as contrações uterinas,</p><p>pois nessa fase pode haver compressão funicular e consequente diminuição</p><p>da perfusão fetal.</p><p>No momento do desprendimento da cabeça, deve-se tentar evitar a</p><p>deflexão súbita da apresentação, que pode provocar laceração de terceiro e</p><p>quarto graus, utilizando-se a técnica de duas mãos, que diminui em 40 a</p><p>70% o risco de ruptura obstétrica do esfíncter anal (protege o períneo para</p><p>não lacerar, pode-se utilizar uma compressa) -> manobra de Ritgen</p><p>modificada.</p><p>Manobra de Ritgen modificada.</p><p>- A parturiente é orientada a evitar o uso da prensa abdominal durante a</p><p>deflexão do polo cefálico, sendo que o occipito, nas apresentações</p><p>anteriores, é contido com a mão esquerda do parteiro, enquanto os dedos</p><p>indicador e polegar da mão direita exercem pressão nos músculos</p><p>elevadores do ânus no períneo à esquerda e à direita em direção à linha</p><p>média, para tirar a tensão que há sobre os músculos do esfíncter anal.</p><p>- Atualmente, a episiotomia é considerada um procedimento de violência</p><p>obstétrica e, portanto, está proscrito.</p><p>- Ritgen modificado -> Desprendimento cefálico deve ser lento e gradual,</p><p>juntamente com a proteção do períneo. O médico deve fazer uma tração</p><p>lateralizada até desprender o primeiro ombro e depois o segundo.</p><p>- As manobras de Kristeller (empurrar o abdome da grávida durante a</p><p>contração) e a de Olshausen também são consideradas violência obstétrica</p><p>e, portanto, estão proscritas.</p><p>- Assim que o bebê nasce, já deve ir pro contato pele a pele com a mãe, não</p><p>precisa ter pressa, pois há um tempo de 2 minutos para camplear o cordão</p><p>umbilical (para bebês que nascem sem intercorrências).</p><p>- Desde 2005, há a Lei Nº 11.108 que permite que a paciente escolha um</p><p>acompanhante para estar com ela durante o trabalho de parto, sem</p><p>necessariamente ser o pai (Lei do Acompanhante).</p><p>- Hoje em dia, também é considerado violência obstétrica receber o kit</p><p>enema para esvaziar o intestino antes do parto.</p><p>- Logo após a expulsão do feto, começa o terceiro período do parto ou</p><p>secundamento, caracterizado por descolamento, descida e desprendimento</p><p>da placenta e das membranas. Há relação direta entre o tempo de duração</p><p>do período expulsivo e a quantidade de perda sanguínea.</p><p>- Não há um critério universalmente aceito para a duração normal desse</p><p>período. A duração média é de 5 a 6 minutos, sendo que 90% das placentas</p><p>são expulsas dentro dos primeiros 15 minutos e 97%, dentro dos primeiros</p><p>30 minutos após o nascimento. Partos prematuros são associados a uma</p><p>maior duração do terceiro período, se comparados com partos a termo.</p><p>Quanto maior o tempo de secundamento, maior o volume da perda sanguínea</p><p>pós-parto.</p><p>- Ainda hoje, muitas mortes maternas resultam de complicações no terceiro</p><p>período do parto, em particular, de hemorragia pós-parto. No Brasil, estima-</p><p>se que entre 7 e 10% das mortes maternas ocorram devido à hemorragia</p><p>puerperal.</p><p>- Denomina-se manejo ativo do terceiro período do parto a administração</p><p>de ocitocina intramuscular (10 UI) logo após o desprendimento do ombro do</p><p>RN combinada com a tração controlada do cordão umbilical associada à</p><p>contrapressão no corpo uterino logo acima da sínfise púbica.</p><p>- Não existem evidências suficientes que justifiquem o uso do misoprostol</p><p>profilático em vez dos uterotônicos injetáveis convencionais (ocitocina,</p><p>metilergometrina) no manejo ativo do terceiro período do parto. Além disso,</p><p>a ocitocina tem menor índice de efeitos adversos.</p><p>- Havendo necessidade de episiorrafia, a mucosa vaginal pode ser suturada</p><p>de maneira contínua até a carúncula himenal, procedendo-se à sutura dos</p><p>planos muscular e subcutâneo concomitantemente para facilitar o</p><p>fechamento e evitar a permanência de vasos sangrantes (principal causa de</p><p>hematomas de episiotomia). Desde a carúncula até a junção escamomucosa,</p><p>a sutura é realizada com pontos separados, principalmente com fios de ácido</p><p>poliglicólico.</p><p>- Face materna -> face mais carnosa, fica aderida na cavidade uterina. Dá</p><p>para visualizar os cotilédones (unidade funcional da placenta).</p><p>- Face fetal -> face mais lisa e brilhosa, onde ficam os vasos fetais e o</p><p>cordão umbilical.</p><p>- Não se deve promover o descolamento da placenta de forma rápida.</p><p>- O tempo para a dequitação (expulsão da placenta) é variável (de 5 a 15</p><p>minutos).</p><p>Manobra de Strassmann (fazer movimentos ondulatórios no abdome para a</p><p>placenta se desprender – empurrar e soltar)</p><p>Manobra de Kustner (empurra o abdome e segura até a placenta se</p><p>desprender)</p><p>- Quando a placenta sai mostrando a face fetal, se diz que aquela</p><p>dequitação é de Baudelocque Schultze. Geralmente, ocorre quando a</p><p>placenta está aderida no fundo do útero, ela inverte e desce como um</p><p>“guarda-chuva”, retendo e envolvendo todo o sangramento causado pelo seu</p><p>desprendimento.</p><p>- Quando a placenta sai mostrando a face materna, se diz que aquela</p><p>dequitação é de Baudelocque Duncan. Ocorre quando a placenta está</p><p>aderida na lateral da</p><p>cavidade uterina. A face materna está mais próxima da</p><p>saída, então ela sai primeiro causando muito sangramento (a placenta não</p><p>envolve esse sangramento). É o tipo de dequitação que mais sangra.</p><p>- Extração Manual da Placenta -> CURAGEM -> retirada manual de</p><p>restos da placenta que ficam na cavidade uterina depois da dequitação.</p><p>Também é tido como um procedimento de violência obstétrica, mas é</p><p>necessário, pois se ficar restos placentários na mãe, pode ocorrer</p><p>sangramentos maciços e infecção grave.</p><p>- O tempo padrão ouro é de 2 minutos para o campleamento. Mas, se o</p><p>bebê tiver ruim, essa espera não precisa ser realizada, logo é campleado e</p><p>entregue ao pediatra.</p><p>- Se cortar o cordão muito precocemente, tanto a mãe quanto o bebê pode</p><p>ter sangramento.</p><p>- Aumento da estabilidade circulatória do feto.</p><p>- Diminui o risco de transfusão sanguínea.</p><p>- Diminui o risco de hemorragia intraventricular no cérebro fetal.</p><p>- Diminui o risco de enterocolite necrotizante.</p><p>- A primeira hora (puerpério imediato) após a saída da placenta é</p><p>considerada o quarto período do parto. Nesse período, a paciente deve ser</p><p>encaminhada para um local onde seja possível manter observação atenta por</p><p>pessoal de enfermagem, pois há risco significativo de complicações</p><p>hemorrágicas.</p><p>- Nesse local, além dos sinais vitais, deve-se observar o grau de contratura</p><p>uterina (formação do globo de segurança de Pinard – na cicatriz umbilical) e</p><p>a presença ou não de hemorragia. Nesse período, ocorre a recuperação do</p><p>tônus e involução uterina. A causa mais frequente de hemorragia pós-parto</p><p>é a hipotonia uterina.</p><p>- Logo após ser examinado pelo pediatra, o RN deve retornar, se possível, à</p><p>companhia materna, permanecendo com a mãe na sala de recuperação e,</p><p>após, no alojamento conjunto até a alta hospitalar.</p><p>- Uma das maiores causas de óbito materno no Brasil é a Hemorragia Pós-</p><p>Parto, perdendo apenas para as doenças hipertensivas. A prevenção é fazer</p><p>ocitocina (10UI no deltoide IM / fazer EV se for parto cesárea) logo</p><p>após o desprendimento da placenta como profilaxia.</p><p>- A ocitocina tem ação na contratilidade, vai contrair o útero que está</p><p>hipervascularizado e pode sangrar a qualquer momento. Assim, o útero</p><p>contraindo vai contrair também seus vasos e o miométrio, reduzindo as</p><p>chances de um sangramento maciço -> miotamponagem (é a forma fisiológica</p><p>do organismo de controlar a hemorragia).</p><p>- Verificar a poça de sangue embaixo do leito. A estimativa visual do</p><p>sangramento é subjetiva e frequentemente subestima a perda sanguínea.</p><p>Contudo, é uma metodologia simples, rápida e que pode surpreender um</p><p>quadro hemorrágico em suas fases iniciais.</p><p>- Parâmetros clínicos -> rápido, barato e simples, mas as alterações</p><p>refletem adaptações hemodinâmicas tardias, após sangramentos volumosos.</p><p>Regra dos 30:</p><p>- Queda da PAS > ou = 30mmHg.</p><p>- Aumento na FC > ou = 30bpm.</p><p>- FR > ou = 30irpm.</p><p>- Queda do hematócrito > ou = 30%</p><p>Sugere perda volêmica de > ou = 30%</p><p> Atonia Uterina: O útero contribui para a hemorragia quando ele não está</p><p>contraindo direito. Nesse caso, se utiliza os uterotônicos (parto vaginal ou</p><p>cesárea).</p><p>- Se fez ocitocina e não respondeu, não é indicado fazer ocitocina</p><p>novamente, e sim partir para um segundo uterotônico (Methergin).</p><p>- O Methergin não pode utilizar em pacientes hipertensas.</p><p>- O Citotec pode ser feito via oral ou sublingual, não precisa ser somente via</p><p>retal.</p><p>- Se os uterotônicos não funcionaram, pode-se partir para os anti-</p><p>hemorrágicos, como o Transamin (ácido tranexêmico).</p><p>- Se ainda assim não melhorou, partimos para a compressão mecânica</p><p>bimanual.</p><p>- Se ainda assim não melhorou, partimos para a laparotomia para fazer uma</p><p>sutura de B-Lynch -> tentativa de miotamponagem.</p><p>- Se mesmo assim não resolveu, a última alternativa é fazer a histerectomia</p><p>subtotal.</p><p> Restos placentários: A paciente faz uma USG, verifica-se restos</p><p>placentários dentro da cavidade uterina. O tratamento é fazer um</p><p>esvaziamento uterino, seja através da curetagem (raspagem do endométrio)</p><p>ou pela AMIU (aspiração manual intraútero). Essa placenta que ficou com</p><p>restos dentro do útero serve como meio de cultura, assim, se a paciente não</p><p>retirar e for pra casa, ela voltará ao hospital já séptica.</p><p> Revisão de Canal de Parto: Verificar se houve laceração de canal de</p><p>parto durante o trajeto do bebê. Se houver, fazer a rafia imediatamente.</p><p>- Laceração de 1º grau: só pele e mucosa.</p><p>- Laceração de 2º grau: só mucosa e TCS.</p><p>- Laceração de 3º grau: mucosa, TCS e feixes da musculatura.</p><p>- Laceração de 4º grau: atinge o reto -> uma complicação a longo prazo seria</p><p>uma fístula (saindo fezes pela vagina).</p><p>Em casos de episiotomia (feito erroneamente), na hora de fazer a rafia, o</p><p>médico pode introduzir o indicador no canal anal da paciente para verificar</p><p>que não foi rafiado o reto junto.</p><p> Coagulopatias: Geralmente é uma patologia desconhecida pela paciente.</p><p>Por isso, é de extrema importância de fazer o pré-natal e identificar esse</p><p>fator de risco para orientar tanto a paciente quanto a equipe na hora do</p><p>parto, a fim de mitigar as chances de HPP por discrasia sanguínea.</p>