4 RINOSSINUSITES

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<p>RINOSSINUSITES AGUDAS E CRÔNICAS – Dr Victor Campelo</p><p>Paulla, Camila, Lígia e João Paulo.</p><p>1. INTRODUÇÃO</p><p> Terminologia: Rinossinusite x Sinusites (o termo mais correto é rinossinusite, por que acomete tanto</p><p>as fossas nasais quanto os seios paranasais, o termo sinusite remete a um acometimento isolado dos</p><p>seios, o que na prática não acontece)</p><p> Sinusite na ausência de rinite é rara</p><p> Mucosa nasal e sinusal são similares e contiguas (por isso é difícil acometer uma sem atingir a</p><p>outra)</p><p> Obstrução nasal e rinorréia são sintomas (os principais sintomas relatados pelos pacientes são</p><p>sintomas de acometimento da fossa nasal)</p><p>2. CLASSIFICAÇÃO</p><p> RSA viral ou resfriado comum: condição usualmente autolimitada, em que a duração dos sintomas</p><p>persistem por mais de dez de doença; entre o 4º e 5º dia começa a apresentar melhora</p><p> RSA pós-viral: definida quando há piora dos sintomas após cinco dias de doença ou quando os</p><p>sintomas persistem por mais de dez dias de doença</p><p> RSA bacteriana (RSAB): uma pequena porcentagem dos pacientes com RSA pós-viral pode evoluir</p><p>com RSAB; apresentam sintomas mais intensos, acometimento unilateral, persistência de febre ou</p><p>piora após os dias</p><p>É observado o uso exacerbado de antibioticoterapia sendo que a maioria pode ser tratado sem ATB</p><p>3. EPIDEMIOLOGIA</p><p> Cerca de 30 milhões de americanos são acometidos por sinusite durante o ano</p><p> Terceira causa mais comum para prescrição de antibióticos</p><p> 50 milhões de prescrição com antibióticos para a rinossinusite desnecessárias e utilizadas em</p><p>infecções virais por ano nos EUA.</p><p> 0,5-2% das gripes e resfriados evoluem para a infecção bacteriana</p><p> Incidência sazonal semelhante a das infecções virais do trato respiratório</p><p>4. FISIOPATOLOGIA</p><p>Tripé do Transporte mucociliar adequado</p><p> Patência do ostio</p><p>­ RS agudas: edema de mucosa do ostio</p><p>­ RS crônicas: anormalidades anatômicas presentes</p><p> Função ciliar normal</p><p> Qualidade das secreções nasossinusais</p><p> Rinossinusites agudas; pode acontecer após um quadro agudo como infecção viral; tende a ser</p><p>autolimitado, com resolução em até 4 semanas</p><p> Edema</p><p> Obstruções transitórias</p><p> Rinossinusites crônicas</p><p> Obstruções permanentes</p><p> Alterações anatômicas (desvio de septo obstrutivo, pólipo...)</p><p>Também pode ser decorrente da mucoviscidose (produz secreção mais espessa) e da discinesia ciliar</p><p>(atrapalha o funcionamento dos cílios).</p><p>“Independentemente de como comece, vamos dizer que comece com um desvio de septo, então tem a</p><p>obstrução do ostio dos seios, essa obstrução vai causar estase do muco que atrapalha o clearance</p><p>mucociliar, o muco fica mais espesso o que facilita a colonização bacteriana, a inflamação local aumenta e</p><p>com isso aumenta o consumo de oxigênio e aumenta o CO2 e isso provoca edema de mucosa e obstrução</p><p>dos seios. E vira um ciclo vicioso.”</p><p> Fatores locais</p><p> Obstrução mecânica do complexo osteo-meatal</p><p>­ Edema da mucosa, desvio septal, pólipos, tumores</p><p>­ Tampões / corpos estranhos</p><p> Função ciliar alterada (ar frio ou seco, uso de drogas e medicamentos)</p><p> Agentes irritantes (cloro, etc)</p><p> Atresia coanal</p><p> Infecção dentária</p><p>Imagens (slides 10 e 11, começando a contar da esquerda pra direita, de cima pra baixo): (1) quadro com</p><p>bastante secreção dos seios paranasais, geralmente esse tipo de quadro é associado com polipose, vê-se a</p><p>obstrução da fossa nasal quase por inteiro (2) quadro de polipose (3) atresia de coana, foi operada mas</p><p>ainda apresenta um grau de estenose (4) também mostrando atresia de coana, que tem um componente</p><p>ósseo e membranoso (5) rinossinusite no seio maxilar direito e apresenta também um desvio de septo do</p><p>mesmo lado (6) osteose próximo do óstio do maxilar (7) rinossinusite com alteração da densidade no</p><p>material com calcificação no seio maxilar que sugere um quadro de rinossinusite fúngica (8) corpo</p><p>estranho no ostio maxilar</p><p> Fatores Sistêmicos:</p><p> Desnutrição, uso de esteróides, DM, QT (alteram a imunidade)</p><p> Imunodeficiências (Congênitas ou adquiridas, HIV...)</p><p> Stress</p><p> Alterações exócrinas: doenças dos cílios imóveis, Fibrose Cística</p><p> Classificação</p><p> Aguda: menor que 4 semanas</p><p> Subaguda: 4 semanas – 3 meses</p><p> Crônica: > 3 meses (geralmente irreversível)</p><p>5. DIAGNOSTICO</p><p>OBSTRUÇÃO</p><p>DO OSTIO DOS</p><p>SEIOS</p><p>ESTASE DE</p><p>MUCO</p><p>CLEARANCE</p><p>MUCOCILIAR</p><p>DEFICIENTE</p><p>MUCO ESPESSO +</p><p>COLONIZAÇÃO</p><p>BACTERIANA</p><p>INFECÇÃO E</p><p>INFLAMAÇÃO</p><p>LOCAL</p><p>↓ DAS TROCAS</p><p>GASOSA</p><p>↓ VENTILAÇÃO E</p><p>DRENAGEM</p><p>↑ Pco2</p><p>EDEMA DE</p><p>MUCOSA</p><p>Fatores bacterianos liberados</p><p>(homolisinas, piocianina)</p><p>promovem cilioestase e indução de</p><p>metaplasia escamosa com</p><p>substituição das células CILIADAS</p><p> Clínico (sintomas cardinais)</p><p> Obstrução/congestão nasal;</p><p> Secreção nasal/rinorreia anterior ou posterior (mais frequentemente, mas não obrigatoriamente</p><p>purulenta); quando é purulenta chama mais atenção a favor de uma RSAB</p><p> Dor/pressão facial/cefaleia; pode ter relação com a topografia do seio: seio maxilar refere dor</p><p>na região malar, dor na região dos olhos ou retro-orbitária; dor frontal em pacientes com</p><p>rinossinusite frontal; etmoide e esfenoide é mais comum uma dor central, entre os olhos</p><p> Distúrbio do olfato. Hiposmia ou anosmia</p><p> Outros sintomas: odinofagia, disfonia, tosse, pressão e plenitude auricular, além de sintomas</p><p>sistêmicos como astenia, mal-estar e febre. (sintomas associados a outras estruturas, que estão</p><p>ao redor, são critérios menores para o diagnóstico)</p><p> Rinossinusite aguda bacteriana – é mais comum quando:</p><p> Secreção nasal/presença de pus na cavidade nasal com predomínio unilateral;</p><p> Dor local com predomínio unilateral;</p><p> Febre > 38°C;</p><p> Deterioração/piora dos sintomas após o período inicial de doença; piora dos sintomas mesmo</p><p>com o início do tratamento</p><p> Elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS), que é uma prova do diagnóstico</p><p>inflamatório, mostra uma atividade inflamatória maior</p><p> Sintomas da infecção rinossinusal aguda causada pelo rinovírus (ordem de frequência)</p><p> Rinorreia</p><p> Tosse</p><p> Obstrução nasal</p><p> Dor de cabeça</p><p> Febre</p><p> Exames complementares</p><p>O diagnóstico é quase sempre clínico, mas podem ser feitos exames como endoscopia nasal, principalmente</p><p>quando quer fazer avaliação da anatomia</p><p> Endoscopia nasal</p><p>­ Exame não obrigatório para o diagnóstico de RSA,</p><p>­ Pode ser útil para a avaliação da anatomia rinossinusal e a realização de biópsia e cultura.</p><p> Proteína C Reativa</p><p> VHS</p><p> TC de seios paranasais - exame que avalia melhor, mas não deve ser realizada constantemente.</p><p>Mais usado em caso de suspeita de complicação, persistência do quadro ou quando se quer</p><p>analisar fatores associados</p><p> Rx de seios paranasais – sem indicação de ser feito, pois tem baixa sensibilidade e</p><p>especificidade, com grande número de falso negativo e falso positivo.</p><p>­ Baixa sensibilidade e especificidade</p><p>6. ETIOLOGIA</p><p> Na RS aguda: as que estão com “*” o professor disse que são as mais frequentes</p><p> S. Pneumoniae *</p><p>��� H. influenzae *</p><p> Anaeróbios (Peptostreptococcus, Bacterioides) – são mais frequentes em RS crônicas</p><p> Moraxella catarhalis > em crianças *</p><p> Staphylococcus aureus (Rs esfenoidal) – a 4ª bactéria mais frequente</p><p> Na RS crônica:</p><p>Hoje a sinusite crônica é considerada um problema de saúde multifatorial. A infecção bacteriana</p><p>não corresponde a toda a fisiopatologia da doença, vários fatores e aspectos estão associados.</p><p>Depende da resposta imunológica do indivíduo, da tendência ao eixo Th1 ou Th2, presença de</p><p>eosinófilos, presença de biofilmes bacterianos, presença de fungos, dentre outros. Hoje discute-se</p><p>qual peso de cada alteração dessa na fisiopatologia da RS crônica, não se excluindo a importância</p><p>de bactérias, pois até então ainda se utiliza a antibiótico terapia no tratamento, porém esse</p><p>antibiótico tem perdido um pouco a importância no tratamento. O tratamento pode ser feito muitas</p><p>vezes com corticoides</p><p>tópicos ou sistêmicos, com mais resultados que até mesmo os antibióticos.</p><p> Anaeróbios (88%)</p><p> Infecções mistas: Streptococcus sp e Staphylococcus aureus –</p><p>7. TRATAMENTO</p><p> Medidas para drenagem da secreção:</p><p> Uso de descongestionantes – como alívio sintomático, nos casos de obstrução - e corticoides, que</p><p>costumam ser tópicos</p><p> Lavagem nasal com solução salina</p><p> Hidratação corporal</p><p> Higiene ambiental</p><p> Antibioticoterapia (OBSERVAR TABELAS NOS SLIDES- não consegui copiar)</p><p> Amoxicilina = 1 escolha</p><p> Amoxicilina + clavulanato de potássio</p><p> Cefalosporina de 2ª geracao = 2 escolha</p><p> Claritromicina= casos de alergia a penicilinas</p><p> Clindamicina= complicações</p><p> Clindamicina + Ceftriaxona = RS nosocomial (esquemas contra P.aeruginosa) ou em outros casos</p><p>de complicação, como meningites, complicações orbitárias, abcessos cerebrais...</p><p> Tratamento cirúrgico – professor diz que é pensado basicamente quando há falha no tratamento</p><p>medicamentoso.</p><p>Indicações no Adulto</p><p>Absolutas Relativas</p><p>Rinossinusites causando complicações (meningites,</p><p>abcessos subperiostais, cerebrias e orbitários,</p><p>tromboflebite do seio cavernoso e mucopiocele</p><p>Polipose maciça bilateral (obstrução e rinossinusite</p><p>Etiologia fúngica</p><p>Falha do tratamento</p><p>Rinossinusite aguda recidivante</p><p>Correção de fatores predisponentes</p><p> Adenoidectomia</p><p> Correção de desvio septal</p><p> Caldwell Luc</p><p>­ Agressivo</p><p>­ Trauma dentário</p><p> Antrostomia inferior (contra-abertura)</p><p>­ Condenada por promover alterações no mecanismo mucociliar</p><p> Acessos Externos: Bicoronal, Degloving</p><p> FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery)</p><p>­ Tratamento cirúrgico para RS crônicas recorrentes e complicações</p><p>­ Excelentes resultado</p><p>Nas crianças, o tratamento cirúrgico deve ser mais criterioso possível, deve-se ter mais parcimônia e</p><p>medicação. Na RS infantil, é mais frequente IVAS virais, então deve haver uma diferenciação de quadro de</p><p>RV viral por RS bacteriana recorrente.</p><p> Em crianças o Tto cirúrgico deve ser o mais criterioso possível!! E com critérios e cautela</p><p> Particularidades da RS na infância:</p><p>­ Imaturidade imunológica</p><p>­ IVAS em excesso</p><p>­ Qdo clinico com tosse, rinorréia purulenta, obst nasal, Halitose, febre e inapetência.</p><p>­ adenóide, imunodeficiências, fibrose cística, IVAS...Creches,</p><p>­ Menor resposta ao tto clinico</p><p>­ Mais Haemophilus</p><p>Exemplo: Uma criança de 7 anos chega ao consultório com queixa de obstrução nasal, rinorreia clara, espirros,</p><p>tosse seca e febre diária há 4 dias. O exame otoscópico normal, com hiperemia leve na orofaringe, rinoscopia</p><p>com hiperemia, edema e secreção mucosa nas fossas nasais. Qual conduta? Qual hipótese diagnóstica?</p><p>Rinossinusite viral, primeira hipótese. Lavagem com soro, sintomáticos (anti-histamínico, antitérmico...)</p><p>Exemplo 2: 10 anos, obstrução nasal, rinorreia clara, espirros, tosse seca, febre diária nos 2 primeiros dias.</p><p>Há 10 dias no quadro, apresentando piora da tosse e rinorreia há 3 dias. Hiperemia leve na orofaringe,</p><p>rinoscopia com hiperemia, edema, secreção mucopurulenta nas fossas nasais. Qual hipótese diagnostica? RS</p><p>bacteriana. Conduta? Além do tto do exemplo anterior, com sintomáticos, faz-se tto com amoxicilina. (sendo</p><p>que dependendo da intensidade dos sintomas pode substituir o anti-histamínico por corticoide tópico ou</p><p>sistêmico). O antibiótico deve ser usado em torno de 10 dias, no caso da claritromicina pode ser feito em até</p><p>14 dias.</p><p>Exemplo 3: TMD, paciente proveniente de São Luis, jovem, e procurou 3 otorrinos. Refere dores de cabeca</p><p>e obstrução nasal há 2 meses. Evoluiu com edema e hiperemia palpebral (“fechou o olho”) associado a dor</p><p>intensa em 5 dias e referiu uso de azitromicina. Não fez CT. Melhorou após 10 dias: não via mais nada do</p><p>olho E. HIPÓTESE: rinossinusite complicada (abscesso).</p><p>FECHANDO O RACIOCINIO: A avaliação é preferencialmente clínica, não sendo necessário exames de</p><p>imagem. Se os sintomas persistirem até 5 dias, trata-se de uma gripe comum sendo o tratamento apenas</p><p>sintomático. Se os sintomas persistirem por mais de 5 dias com um quadro ainda moderado faz-se o tratamento</p><p>com corticoide tópico e pensa em encaminhar para o especialista. Se a sintomatologia for mais intensa faz-se</p><p>uso de antibiótico e corticoide tópico e segue o protocolo abaixo.</p><p>RINOSSINUSITE AGUDA RINUSSINUSITE CRÔNICA</p><p>Na rinossinusite aguda o antibiótico (ATB) ainda tem um grau A de recomendação assim como o esteróide</p><p>tópico (ET). Além disso, a associação ATB + ET ajuda o tratamento. Nos casos mais intensos pode ser feito</p><p>o uso de corticoide oral. Os anti-histamínicos apresentam efeito sintomático, porém não é usado no tratamento</p><p>da rinossinusite em si, assim como o mucolítico.</p><p>Na rinossinusite crônica os ATBs apresentam grau C de recomendação. Os ETs apresentam grau A de</p><p>recomendação. A cirurgia tem como objeto drenar a secreção fazer com que a solução fisiológica e o corticoide</p><p>tópico cheguem aos seios paranasais.</p><p>TRATAMENTO PELO OTORRINO</p><p>8. OUTRAS RINOSSINUSITES</p><p> RS Fúngicas</p><p> Invasivas agudas e crônicas (invadem a mucosa)</p><p>­ Comuns em imunodeprimidos</p><p>­ Aspergillus + comum</p><p>­ Mucormicose</p><p>Acometimento grave com risco de morte elevado sendo necessário tratamento precoce. As opções de</p><p>tratamento incluem uso de antifúngico sistêmico e cirurgia.</p><p> Não-Invasivas</p><p>­ RS Fúngica Alérgica</p><p>o Reação IgE mediada – eosinofilos</p><p>o Atopia ao fungo bipolaris</p><p>o 50% asmáticos e 100% polipose</p><p>o Mucina alérgica</p><p>­ Colonização saprófita</p><p> Diagnóstico:</p><p>­ Exame a fresco: pesquisa de fungo, eosinofilos, cristais de charcot leyden</p><p>­ Cultura da secreção: meios de Saboroud, Micosel</p><p>­ Anatomo-patologico: HE, PAS, Grocott</p><p> TTO</p><p>­ Cirurgia FESS</p><p>­ Invasivas: Anfo B, Itraconazol</p><p>9. COMPLICAÇÕES (o professor não falou)</p><p> Orbitárias</p><p> Chandler 1: edema inflamatório</p><p> Chandler 2: celulite orbitária</p><p> Chandler 3: abscesso subperiosteal</p><p> Chandler 4: abscesso orbitário</p><p> Chandler 5: trombose do seio cavernoso</p><p> INTRACRANIANAS</p><p> Meningite</p><p> Abscessos</p><p> Trombose do seio cavernoso</p><p> Mucocele</p><p> Síndrome Seio Silencioso</p><p>Rinossinusite crônica sem/com polipose. Geralmente os casos sem polipose respondem melhor ao tratamento</p><p>(cirúrgico + medicamentoso). Quadros com polipose, associação com asma, intolerância a aspirina e</p><p>predominio eosinofilico são de pior prognóstico sendo indicado tratamento cirúrgico e medicamentoso</p><p>(corticoide tópico, budesonida, lavagem com solução fisiológica e antibiótico por 14-21 dias). Se houver a</p><p>possibilidade de formar biofilmes (estafilococos e pseudomonas) é indicado fazer uso de macrolídeos</p><p>(claritromicina e doxiciclina) por 2 meses. Nos casos de intolerância a aspirina faz-se uma dessensibilização</p><p>com aspirina.</p>