Histologia Hematopoese, anemias, distúrbios hemodinâmicos e dengue

Prévia do material em texto

UCVI: Abrangência das Ações de Saúde 
Histologia: 
Hematopoese, anemias, 
distúrbios hemodinâmicos e 
dengue: 
Hemocitopoese: é o processo contínuo e 
regulado de produção de células do sangue, que 
envolve renovação, proliferação, diferenciação e 
maturação celular. As células do sangue têm vida 
curta e são constantemente renovadas pela 
proliferação mitótica de células localizadas nos 
órgãos hemocitopoéticos. Na vida pós-natal, os 
eritrócitos, granulócitos, linfócitos, monócitos e 
plaquetas originam-se a partir de células-tronco da 
medula óssea vermelha. Conforme o tipo de glóbulo 
formado, o processo recebe os seguintes nomes: 
eritropoese, granulocitopoese, linfocitopoese, 
monocitopoese e megacariocitopoese (coagulação). 
A proliferação das células-tronco pluripotentes 
origina células-filhas com potencialidade menor – as 
células progenitoras multipotentes, que produzem 
as células precursoras (blastos). 
Hematopoiese: produção das células do sangue 
na medula óssea. Existem fatores que podem 
aumentar ou diminuir a produção dessas células. 
Ex: eritopoieseé dependente da nutrição (ácido 
fólico, B12 e Fe), aspectos genéticos (presença de 
hemácias com defeito). 
Glicose: manutenção do organismo + células 
adiposas = base para a hemocitopoises. A 
alimentação e medicamentos alteram essa 
produção. 
Corte de medula óssea 
vermelha (hematógena) 
mostrando capilares 
sinusoides (pontas de 
seta) e células adiposas 
(asteriscos). 
 
Maneira que as células produzidas na Medula 
atravessam o endotélio dos capilares presente na 
região = diapedese. 
 
A produção de células na região medular pode 
sofrer diminuição ou aumento, e para esses 
aspectos podemos levar em consideração: Estilo de 
vida; Alimentação do indivíduo; Característica 
genética – aspecto levado em consideração em 
leucemias; Uso de drogas (medicamentos, entre 
outros); Infecções (bacterianas, virais e fungicas); 
Desta forma, é importante correlacionar a ausência 
ou o aumento dessas células com a clínica do 
paciente, uma vez que, essa variação na quantidade 
de células pode caracterizar doenças graves. 
Eritropoiese e anemias: As hemácias são 
formadas a partir de células precursoras, que são 
volumosas, com núcleo central, nucléolo evidente e 
citoplasma rico em organelas. Essa célula sofre 
muitas divisões mitóticas e de acordo com o grau 
de maturação, as células são proeritroblastos, 
eritroblastos basófilos, eritroblastos policromáticos, 
eritroblastos ortocromáticos (ou acidófilos), 
reticulócitos e hemácias. A medida que estas 
células se diferenciam, começam a produzir 
hemoglobina, que é lançada dentro do citoplasma. 
Com o decorrer do tempo, a hemoglobina ocupa 
praticamente todo o citoplasma. A eritropoetina 
(EPO) é uma glicoproteína reguladora da 
eritropoiese, sintetizada pelo rim (90%), e pelo 
fígado em menor quantidade (10%). É importante 
frisar que a eritropoiese depende da adequada 
obtenção de proteínas, carboidratos, gorduras, sais 
minerais e vitaminas. Destes dois últimos grupos, 
os elementos mais importantes são o ferro, o 
ácido fólico e a vitamina B12. 
 A absorção do ferro é facilitada pelo ácido 
hidroclorídrico e ácido ascórbico e depende 
de um componente proteico – a 
transferrina – para transportá-lo à medula 
óssea e aos órgãos de estocagem, dos quais 
o fígado é o principal. 
 Anemia falciforme: gestante precisa tomar 
ácido fólico para não decair o seu nível de 
eritropoiese pela falta de aporte 
nutricional. Presença de reticulóides indica 
que a medula óssea está muito ativa (pode 
ser atológica) ex: dengue. Doenças renais 
estão relacionadas a anemia por conta da 
eritropoetina. 
A absorção da vitamina B12 requer um 
componente proteico, conhecido por fator 
intrínseco, que é uma substância existente no suco 
gástrico, sendo secretada pelas células parietais da 
mucosa gástrica. Assim, a vitamina B12 e o ácido 
fólico dependem do funcionamento adequado da 
mucosa gástrica para serem absorvidos. 
 Assim, ferro, ácido fólico e vitamina B12 
são estocados no fígado, para serem 
utilizados em situação de deficiência destes 
elementos. 
 
 
 
 
 
Anemias: A Anemia é a condição na qual a 
concentração sanguínea de hemoglobina (pode estar 
em níveis normais, mas analisando a quantidade 
total de hemácias diminuiu por hemólise. Ex: 
doenças parasitparias) se encontra abaixo dos 
valores esperados, tornando-se insuficiente para 
atender as necessidades fisiológicas. Normalmente, 
o indivíduo é considerado anêmico quando a taxa 
de hemoglobina é inferior a 12 g/dL para mulheres 
e 13 g/dL para homens. Contudo, na literatura, é 
descrita uma variação nos valores tidos como de 
referência, considerando valores típicos para definir 
anemia abaixo de 13,5 g/dL em homens adultos e 
abaixo de 11,5 g/dL em mulheres adultas. A 
diferença na concentração de hemoglobina e, 
consequentemente, nos valores de referência entre 
homens e mulheres pode ser explicada pelo efeito 
hormonal (efeito androgênico no tecido 
eritrobástico para sensibilização à eritropoietina e 
efeito estrogênico para inibição) sobre a 
eritropoiese. 
 
Classificações das anemias: A maneira usual 
de se analisar as anemias é de acordo com a sua 
patogênese e etiologia, classificando-as de acordo 
com a morfologia eritrocitária e com a 
fisiopatologia. Uma vez estabelecida a presença da 
anemia (pela concentração de hemoglobina), deve-
se analisar os índices hematimétricos a fim de 
observar a classificação morfológica. Volume 
Corpuscular Médio (VCM): Considera-se normal de 
80-100 fL. 
 < 80 fL = Microcitose: Anemia ferropriva; 
talassemias; anemia sideroblásticas; anemia 
de doença crônica (tardia); deficiência de 
cobre; 
 80-100 fL = Normocitose: Anemia 
ferropriva (precoce); perda aguda de 
sangue; doença renal crônica; anemia 
aplásica; 
 > 100 fL = Macrocitose: Abuso de álcool; 
deficiência de ácido fólico; deficiência de 
vitamina B12; reticulocitose (recuperação 
de anemias hemolíticas, carenciais e 
sangramentos); síndromes mielodisplásicas; 
leucemia mieloide aguda; hepatopatia 
crônica; medicamentos (ex.: zidovudina, 
hidroxiureia); 
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM -> todas): 
Considera-se normal de 28-34 g/dL de hemácias. 
 < 28 = Hipocromia: Anemia ferropriva; 
talassemias; 
 > 34 = Hipercromia: Costuma acompanhar 
macrocitoses. 
 Índice que refere-se a cor da hemácia. 
Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média 
(CHCM -> cada uma): Considera-se normal 
de 31-36 g/dL de hemácias. 
 < 31: Anemia ferropriva; talassemias; 
 > 36: Esferocitose (hereditária ou 
adquirida); doença falciforme. 
Reticulócitos: revela a atividade medular de 
produção de eritrócitos, estando aumentado em 
estados hiperproliferativos e diminuído em estados 
hipoproliferativos: 
 Aumentados: hemólise contínua ou perda 
de sangue; 
 Diminuídos: anemia aplásica, invasão 
medular, infecção, quimioterapia e outras 
causas de supressão medulares. Red Cell 
Distribuition Width (RDW — indica a 
variação do tamanho das hemácias) 
 Anisocitose é o termo que se dá quando o 
RDW se encontra aumentado, podendo ser 
visto no esfregaço sanguíneo uma grande 
variação de tamanho entre as hemácias. O 
RDW pode estar aumentado em algumas 
situações, como: 
o Anemia por deficiência de ferro; 
o Anemia megaloblástica; 
o Talassemia; 
o Doenças do fígado. 
Além disso, pessoas em tratamento quimioterápico 
ou com algum antiviral também podem apresentar 
RDW aumentado. 
 
 
Anemia ferropriva: O ferro é componente 
indispensável para a formação do grupo heme e 
consequentemente para a produção de hemoglobina 
nos eritroblastos. Para o diagnóstico da deficiência 
de ferro, é avaliada a presença de anemia, a 
morfologia dos eritrócitos 
 
(microcitose e hipocrômia) e a baixa concentração 
de ferritina (forma de armazenamento do ferro) 
— menor que 20 ng/mL — e o aumento dos 
receptores de transferrina (responsável pelo 
transporte do ferro). A falta de ferro para formar 
hemoglobina leva à formaçãode hemácias com 
pouco conteúdo (por isso a hipocromia — CHCM 
baixo), que, ao se adaptarem, a essa situação, 
alcançam volumes corpusculares mais baixos 
(microcitose — VCM baixo), bem como uma 
redução da hemoglobina corpuscular média (HCM 
baixo). 
 
Anemia megaloblástica: A anemia 
megaloblástica (AM) é causada por inúmeros 
defeitos na síntese do DNA ocasionando, assim, um 
conjunto comum de anormalidades hematológicas do 
sangue periférico e da medula óssea. Para a síntese 
normal do DNA e da hematopoese, são necessárias 
duas vitaminas: a Vitamina B9, conhecida como 
Ácido Fólico, e a Vitamina B12, conhecida como 
Cobalamina. Na falta dessas vitaminas, não há a 
síntese de timina e, com isso, os cromossomos não 
se duplicam, não havendo, assim, a divisão celular. 
As hemácias, como já possuem tempo médio de 
sobrevivência, serão retiradas, porém, não ocorrerá 
a sua reposição. A anemia ocorre com o déficit de 
vitamina B12 e/ou ácido fólico. As AM são anemias 
macrocíticas, caracterizadas pela presença de 
precursores celulares anormais, que resultam de um 
processo conhecido como hematopoese 
megaloblástica. Na anemia megaloblástica, identifica 
-se VCM elevado (com frequência nos casos graves 
acima de 120 fL), indicando macrocitose, além de 
leucopenia, trombocitopenia (falta de plaquetas) 
 
Anemia aplástica: A anemia aplástica, 
também conhecida como aplasia medular, é 
considerada uma doença hematológica rara, mas que 
possui um alto índice de letalidade, sendo 
caracterizada pela diminuição dos elementos 
celulares do sangue periférico. Esta anemia está 
associada à medula óssea com um alto grau de 
hipocelularidade, com substituição do tecido 
hematopoiético por gordura, sem evidências de 
infiltração neoplásica ou de síndrome 
mieloproliferativa. Geralmente, a anemia é 
normocítica e normocrômica, mas, nos casos mais 
severos, apresenta-se macrocítica (com VCM < 115 
fL). A dosagem de hemoglobina, geralmente, é 
inferior a 10 g/dL, com contagem de plaquetas 
menor que 50.000/mm3 e contagem de 
neutrófilos menor que 1.500/mm3. Porém, o 
exame confirmatório é a biópsia de medula óssea. 
Anemia G6PD: Deficiência de G6PD e sua 
Repercussão Clínica: A glicose-6-fosfato 
desidrogenase (G6PD) é uma enzima citoplasmática 
capaz de catalisar a primeira reação da via das 
pentoses-fosfato, na qual se dá a oxidação da 
glicose-6-fosfato e da 6-fosfoglicolactona, com a 
produção de nicotinamida adenina dinucleotídeo 
fosfato (NADPH). A deficiência de G6PD pode 
ocorrer, devido a mutações que alteram a 
estrutura da proteína, com redução de sua 
atividade, ou ainda na quantidade de enzima 
produzida. Nenhum dos padrões de mutação 
observados em humanos causa a inativação 
completa da G6PD, já que isso seria letal para um 
embrião em desenvolvimento. 
 
Anemia hemorrágica: A anemia hemorrágica 
é considerada um quadro benigno, que ocorre após 
a perda aguda ou crônica de sangue, a qual pode 
levar à depleção dos estoques de ferro do 
organismo e à anemia ferropriva de forma 
secundária. Em um primeiro momento, os sintomas 
estão relacionados à hipovolemia e, nessa fase 
inicial, o exame pode demonstrar níveis de Hb 
ainda normais, pois tanto o conteúdo plasmático 
quanto o celular são perdidos de maneira 
proporcional. Posteriormente, devido à liberação de 
vasopressina e outros peptídeos, o fluido 
extravascular é mobilizado para o intravascular, 
levando a reposição volumétrica e hemodiluição. 
Nessa situação, evidenciam-se a redução dos níveis 
de Hb e consequente anemia, cujo grau reflete a 
quantidade de sangue perdida. Em um último 
momento, diante do quadro de anemia e hipóxia, a 
produção de eritropoietina aumenta, iniciando o 
estímulo da produção de eritrócitos. A 
reticulocitose demora de 2 a 3 dias para ser 
detectada, atingindo o valor mais alto de 8 a 10 
dias após o quadro de hemorragia. 
Hemorragia por doenças crônicas: A 
anemia de doença crônica (ADC) é uma 
manifestação primariamente associada a processos 
inflamatórios, como: neoplasias (linfomas, 
carcinomas etc.); infecções agudas e crônicas (vírus 
da imunodeficiência humana – HIV, tuberculose, 
endocardite bacteriana, osteomielite, abscesso 
pulmonar etc.); doenças autoimunes (artrite 
reumatóide, colite ulcerativa, vasculite, lúpus 
eritematoso sistêmico – LES, etc.); rejeição 
crônica após transplante de órgãos sólidos; doença 
crônica renal. A anemia por doença crônica, 
geralmente, apresenta valores de hemoglobina (Hb) 
entre 10 e 11 g/dL, mas alguns casos podem ter 
anemia grave, com Hb inferior a 8g/dL (até 30% 
dos casos). A prevalência e a severidade da anemia 
estão relacionadas ao estágio da doença de base e à 
idade do paciente. A anemia por doença crônica, 
geralmente, é normocítica e normocrômica, com 
contagem reticulocitária diminuída, como resultado 
da eritropoiese diminuída, com RDW normal ou 
pouco aumentado. 
Anemia hemolítica: A apresentação clínica dos 
pacientes com AH é variável e depende do 
mecanismo fisiopatológico subjacente, desde 
sintomas inerentes a qualquer tipo de anemia como 
fadiga, taquicardia ou dispneia até sinais mais 
específicos de hemólise como a icterícia, alteração 
da cor de urina, esplenomegália ou hepatomegália. 
A gravidade da anemia depende da intensidade e 
velocidade do processo hemolítico, bem como da 
resposta medular consequente. Assim, o quadro 
clínico pode variar desde assintomático a 
rapidamente fatal. Esse grupo de anemias pode ser 
classificado pela origem da patologia, que pode ser 
hereditária ou adquirida. As anemias hemolíticas 
hereditárias são subdividas de acordo com o tipo 
de defeito intrínseco responsável pela doença: 
composição da hemoglobina (hemoglobinopatias – 
distúrbios falciformes e talassemias), defeitos de 
membrana do eritrócito e deficiências enzimáticas 
dos eritrócitos. A anemia hemolítica aguda pode 
ser diagnosticada a partir de infecções parasitárias, 
como por exemplo na parasitose causada pelo 
Plasmodium falciparum – causador da malária. 
Talassemias: As talassemias constituem um 
grupo heterogêneo de doenças genéticas, 
caracterizadas pela redução ou ausência da síntese 
de um dos tipos de cadeias de globina que formam 
as hemoglobinas. Consoante a cadeia cuja síntese 
esteja afetada, são classificadas em α-talassemias 
ou β-talassemias. A falta ou a insuficiência na 
produção devem-se a alterações cromossômicas 
como deleções, características da α-talassemia, ou 
mutações (alterações gênicas), características das 
β-talassemias (PCR para identificar). A talassemia 
é caracterizada por ser microcítica e hipocrômica 
com sinais ou características de hemólise, e a 
anemia está presente nas formas mais graves da 
doença que é proporcional ao déficit da cadeia, com 
hemoglobina muito baixa (2 a 3 g/dL). 
Anemia falciforme: A anemia falciforme é 
uma doença caracterizada pela presença da HbS 
(hemoglobina s) em indivíduos homozigóticos 
(doença autossômica recessiva). Isso ocorre devido 
a uma mutação do cromossomo 11 (doença genética 
recessiva), onde há a substituição de um ácido 
glutâmico pela valina. Esta substituição faz com 
que a hemácia fique em forma de foice, devido ao 
fato de a HbS ser responsável pelo processo de 
polimerização dos eritrócitos, ou seja, quando não 
recebem oxigênio, os eritrócitos são levados à 
falcização. 
 
Alguns Drepanócitos (hemácias em foice) ou 
Eritrócitos Falciformes no Campo. 
Alterações da série branca do sangue 
(leucócitos): 
 Leucopenia: O número de leucócitos 
circulantes pode ser reduzido em uma 
variedade de doenças. Uma contagem de 
leucócitos baixa (leucopenia) geralmente 
resulta de número reduzido de neutrófilos 
(neutropenia ou granulocitopenia). 
 Neutropenia: A neutropenia se refere 
especificamente a um número 
anormalmente baixo de neutrófilos e 
comumente é definida como uma contagem 
de neutrófilos circulantes inferior a 1.000/ 
ml. A neutropenia pode ser o resultado de 
redução na produção de neutrófilos, 
utilização ou destruição acelerada, ouum 
desvio da corrente sanguínea para os 
compartimentos dos tecidos. 
OBS: No contexto da hematologia e da imunologia, 
o sufixo “penia” significa pouco, abaixo do normal; 
os sufixos “citose” e “filia” significam acima no 
normal. 
 Leucocitose: A leucocitose se refere a uma 
elevação no número de leucócitos no sangue 
(acima de 10.000/mm3). As leucocitoses 
podem ocorrer em situações fisiológicas 
(leucocitose fisiológica) – geralmente de 
grau leve, sendo comum em gestantes, 
recém-nascidos, lactantes, após exercícios 
físicos. Por outro lado, existe também a 
leucocitose reativa. 
 
Plaquetas: As plaquetas são produzidas através 
da fragmentação de pseudópodos da membrana 
citoplasmática de megacariócitos na medula óssea, 
e o processo de geração de plaquetas circulantes 
pelas células hematopoiéticas pode ser dividido em 
megacariopoiese e trombopoiese. 
Megacariocitopoiese é o processo pelo qual os 
megacariócitos sofrem proliferação e maturação, a 
partir da célula progenitora da medula óssea e 
ocorre em tecidos hematopoiéticos, sobretudo a 
medula óssea. A trombopoiese é o processo de 
formação de plaquetas, a partir de megacariócitos 
maduros e sua liberação para a circulação. 
 
Hemostasia: A hemostasia é composta por uma 
sequência de eventos integrados, os quais englobam 
vasos sanguíneos, plaquetas, fatores de coagulação, 
anticoagulantes naturais, proteínas da fibrinólise e 
seus inibidores. O objetivo da hemostasia é 
interromper sangramentos provenientes de lesão 
vascular. Após lesão vascular, a resposta primária 
da hemostasia, que envolve o endotélio vascular e 
plaquetas, resulta na formação de um trombo 
plaquetário, cujo efeito hemostático é transitório. 
A ativação dos fatores de coagulação culminará na 
geração de trombina e, subsequentemente, de uma 
rede de fibrina que reforçará e estabilizará o 
trombo. Os anticoagulantes naturais controlarão a 
ação dos fatores de coagulação, impedindo que a 
geração de trombina e de fibrina seja excessiva. 
Finalmente, a fibrinólis dissolverá gradualmente a 
rede de fibrina, garantindo um fluxo sanguíneo 
normal ao longo do leito vascular. Rede de fibrina 
(TP e TTPA): proteínas de coagulação. 
Fisiologia da coagulação, fibrinólise e 
controle da coagulação: 
 
 
 
Alterações plaquetárias quantitativas 
(plaquetopenia e plaquetoses): Os testes 
laboratoriais, além de auxiliarem no diagnóstico da 
disfunção plaquetária, são empregados para 
monitoração de drogas antiplaquetárias, de terapia 
pró-hemostáticas, prevenção de trombose ou 
sangramento e no controle de qualidade de 
plaquetas estocadas para transfusão. 
 Tempo de Protrombina: avalia as vias 
extrínseca e comum da coagulação. É 
sensível às deficiências dos fatores V, VII e 
X, sendo menos sensível à deficiência de 
fator II e às formas leves de deficiência de 
fibrinogênio. 
 Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada 
TTPA: Este é o teste de triagem para a 
avaliação dos fatores das vias intrínseca e 
comum da coagulação. Deve ter 
sensibilidade para detectar as deficiências 
dos fatores VIII, IX, XI e XII. 
Dengue: Doença viral transmitida por mosquitos 
Aedes aegypti, que ocorre em áreas tropicais e 
subtropicais. Pessoas infectadas com o vírus pela 
segunda vez têm um risco significativamente maior 
de desenvolver doença grave. Os sintomas são febre 
alta, erupções cutâneas e dores musculares e 
articulares. Em casos graves, há hemorragia intensa 
e choque hemorrágico (quando uma pessoa perde 
mais de 20% do sangue ou fluido corporal), o que 
pode ser fatal. Espectro Clínico: Na apresentação 
clássica, a primeira manifestação é a febre, 
geralmente alta (39oC a 40oC), de início abrupto, 
associada à cefaléia, adinamia, mialgias (dor 
muscular), artralgias. As formas graves da doença 
podem manifestar-se com sinais de disfunção de 
órgãos como o coração, pulmões, rins, fígado e 
sistema nervoso central (SNC). Exames Físicos: 
 Estado de consciência: irritabilidade, 
sonolência, torpor etc. 
 Avaliar pele: pálida ou corada; seca ou 
úmida; sudoreica. 
 Pulso periférico: ausente ou presente; 
rápido ou normal; cheio ou fino. 
 Sangramento de mucosas ou manifestações 
hemorrágicas de pele: pesquisar petéquias, 
sufusões hemorrágicas em locais de punção 
venosa e equimoses; examinar conjuntivas e 
cavidade oral (palato, gengiva e orofaringe). 
 Grau de hidratação, temperatura e peso. 
 Pulso: normal, débil ou ausente 
OBS: Diferentemente do que ocorre em outras 
doenças que levam ao choque, na dengue, antes de 
haver uma queda substancial na pressão arterial 
sistólica (menor que 90 mmHg, em adultos), 
poderá haver um fenômeno de pinçamento 
(estreitamento) da pressão arterial, ou seja, a 
diferença entre a pressão arterial sistólica e a 
diastólica será menor ou igual a 20 mmHg, 
caracterizando a pressão arterial convergente, que 
se caracteriza por ser um sinal de choque da 
dengue. 
 Avaliação hemodinâmica: sequência de 
alterações hemodinâmicas 
 
o Distúrbios de coagulação 
(coagulopatias e plaquetopenia), 
hemorragias: As manifestações 
hemorrágicas na dengue são causadas 
pela fragilidade vascular, 
plaquetopenia e coagulopatia, 
devendo ser investigadas clínica e 
laboratorialmente, com prova do 
laço, TAP, TTPA, plaquetometria. 
Associa-se com frequência aos 
sangramentos importantes o estado 
prolongado de hipovolemia. 
o Características do Choque da 
Dengue: A Febre Hemorrágica da 
Dengue (FHD) e a Síndrome do 
Choque da Dengue (SCD) 
constituem as formas de sepse por 
vírus e assim devem ser abordadas. 
A FHD/SCD é caracterizada pelo 
extravasamento de fluidos e 
proteínas do leito vascular para os 
espaços intersticiais e cavidades 
serosas, devido ao aumento de 
permeabilidade vascular generalizada, 
ocasionada por uma resposta 
inflamatória sistêmica, que, quando 
desregulada, leva a formas de 
choque e Síndrome de Disfunção de 
Múltiplos Órgãos (SDMO). 
 
o Caso confirmado de febre 
hemorrágica da É o caso confirmado 
laboratorialmente e com todos os 
critérios presentes a seguir: 
a) febre ou história de febre recente de sete 
dias; 
b) trombocitopenia (≤100.000/mm3 ); 
c) tendências hemorrágicas evidenciadas por 
um ou mais dos seguintes sinais: prova do 
laço positiva, equimoses ou púrpuras, 
sangramentos de mucosas do trato 
gastrintestinal e outros; 
d) extravasamento de plasma devido ao 
aumento de permeabilidade capilar, 
manifestado por: hematócrito apresentando 
aumento de 20% sobre o basal na 
admissão; queda do hematócrito em 20%, 
após o tratamento adequado; presença de 
derrame pleural, ascite ou hipoproteinemia 
o A febre hemorrágica do dengue, 
segundo a OMS (1997), pode ser 
classificada de acordo com a sua 
gravidade em: 
a) grau I – febre acompanhada de sintomas 
inespecíficos, em que a única manifestação 
hemorrágica é a prova do laço positiva; 
b) grau II – além das manifestações do grau I, 
hemorragias espontâneas leves 
(sangramento de pele, epistaxe, 
gengivorragia e outros); 
c) grau III – Síndrome do Choque da Dengue 
(SCD), colapso circulatório com pulso fraco 
e rápido, estreitamento da pressão arterial 
ou hipotensão, pele pegajosa e fria e 
inquietação; 
d) grau IV – Síndrome do Choque da Dengue 
(SCD), ou seja, choque profundo com 
ausência de pressão arterial e pressão de 
pulso imperceptível.