E-book-Avaliacao-Nutricional-Integrativa

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<p>E-BOOK COMPLETO AVALIAÇÃO NUTRICIONAL INTEGRATIVA Ensino Superior em Saúde</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde SOBRE AUTOR Prof. Me. Nut. Rafael Carvalho Sales c.sales.rafael@gmail.com / @nutricionista.rafaelsales Graduado em Nutrição pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Especializado em Nutrição Clínica Funcional pelo Instituto de Pesquisas, Ensino e Gestão em Saúde (IPGS) Mestre em Nutrição Humana pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Membro da Sociedade Brasileira de Hepatologia Atuou no Laboratório de Bioquímica Nutricional por 5 anos Atuou no Ambulatório Multidisciplinar de Hepatologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho por 4 anos Professor dos cursos de Pós-Graduação em Emagrecimento e Hipertrofia, Nutrigenômica e Modulação Intestinal e Nutrição Clínica Integrativa da Faculdade iPGS Professor convidado de cursos de Graduação, Pós-Graduação e Residência Multiprofissional na área da saúde Atendimento em consultório em Brasília - DF e via teleconsultas com foco em Nutrição na Gastroenterologia e Hepatologia Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde 1. Pré-consulta primeiro estágio da consulta é a pré-consulta. É nessa etapa onde há a coleta deinformações cruciais para a consulta, e ao mesmo tempo é uma forma de poupar tempode consulta coletando informações que paciente mesmo pode fornecer sem auxílio doprofissional. Para isso, é fundamental desenvolvimento de um questionário pré-consulta,que deve ser enviado ao cliente imediatamente após agendamento. Esse questionário deve ser personalizado e cada profissional deve ter seu cominformações que lhe são caras de acordo com suas preferências pessoais e as demandasde seu nicho. Aqui está um exemplo de questionário que utilizado na prática clínica. Nome: E-mail: Cel: Cidade e estado: Data de Nascimento: Peso: Altura: Trabalha/ estuda atualmente? Sim Não Solteiro Casado Divorciado/separado Indicado por: Médico (nome) Amigos/ clientes (nome) Outro Principais razões para a sua consulta: 1- 2- 3- Como você acha que eu posso te ajudar? Já foi em nutricionista? Quais as recomendações feitas? o que funcionou? Nesse primeiro trecho entram as informações básicas do paciente. Cidade e estado servem já para dar um norte sobre os hábitos culturais do cliente, ainda mais em tempos de teleconsulta. As informações de trabalho e estudo são fundamentais para avaliar nível Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde de estresse, por exemplo. Enquanto a indicação é uma métrica para profissional saber que fonte está rendendo mais pacientes para ele. "Principais razões para a consulta" e "como você acha que posso te ajudar" são duas perguntas fundamentais para entender que paciente espera do nutricionista e assim profissional poder alinhar expectativas. Há pacientes que esperam muito pouco, e profissional pode mostrar que sono vai melhorar, que a pele fica mais bonita, etc. Enquanto outros esperam algo muito além do que a alimentação pode fornecer, e nesse caso profissional deve deixar claro desde início até onde tratamento pode ir. Não é raro que os pacientes tenham frequentado mais de um profissional ao longo de suas vidas, e por isso é importante entender que deu certo e que não deu. Há pacientes que se dão muito bem com jejum intermitente, por exemplo, enquanto outros não. Com essa pergunta no questionário já é possível entender esse tipo de situação. Abaixo os trechos 2 e 3 do questionário. ALIMENTAÇÃO e NUTRIÇÃO Quantas refeições consome por dia? Quantos copos de água bebe por dia? 6-8 3-5 1-2 copos Horário que tem mais fome? Quando tem vontade de beliscar, come qual tipo de alimento? Quais são os alimentos favoritos? Quais alimentos que não gosta? E no final de semana? Restaurantes e hábitos? Alergias ou intolerâncias alimentares? Se sim, quais? Bebida alcoólica: Sim Não Qual tipo? Quantas vezes por semana? Quantidade? Planejamento e suporte: Pouco tempo para preparar os alimentos Como mais da metade das refeições fora de casa Av Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde Não tenho disponibilidade alimentos saudáveis em casa Amigos e família não gostam de alimentos saudáveis Eu planejo as minhas refeições Nunca 25% 50% 75% 100% Eu cozinho as minhas refeições Nunca 25% 50% 75% 100% Eu sou criativo no preparo das minhas refeições Quem faz compras? Quem cozinha? Me conte um dia típico seu. Que horas acorda mais ou menos? o que come e em que horários? Descreva da hora de acordar até a hora de dormir. Nesse trecho, questionam-se hábitos alimentares per se. Mas não só pergunta-se um dia de refeições, como também questões ligadas às preferências pessoais e ao comportamento. Horário que tem mais fome é um indicador de possível desregulação hormonal ou de neurotransmissores, visto que após uma jornada de estresse crônico (como é trabalho de muitas pessoas), há a necessidade súbita de recompensa no cérebro via liberação de dopamina, e para isso os alimentos doces são os mais habilitados. Logo, vontade de doce no final da tarde pode ser indicativo disso. Alergias e intolerâncias estão listadas no questionário, mas reforça- se a necessidade de questionar novamente em consulta, pois muitos pacientes confundem uma coisa com a outra. Lembrando que alergias são imunomediadas e normalmente são relacionadas a proteínas, enquanto intolerâncias não guardam relação com sistema imune e são relacionadas a carboidratos. álcool entra com uma pergunta básica, pois serve de rastreio. Caso paciente indique que consuma muito, recomenda-se aplicar questionário CAGE na consulta (como será visto mais à frente). Por fim, entram outras perguntas relacionadas ao ambiente, como quem prepara as refeições, se as pessoas ao redor cooperam, etc. Finaliza-se com uma pergunta aberta, pedindo para paciente descrever um dia típico, desde a hora de acordar até a hora de dormir. Na próxima parte, questiona-se comportamento do paciente. Av. Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde COMPORTAMENTO E PESO Peso desejável: Peso há 1 ano: Peso há 10 anos: Peso: Estável Aumento gradual Perda Gradual Aumento rápido Não mantém peso saudável Mastigação Lenta Rápida Como demais Sem padrão no dia a dia Não planejo as refeições Dependo de itens de conveniência Lanches pobres Pulo refeição Como muito tarde Beliscador "Como sem pensar" Como pouco no estresse Como muito no estresse Como fazendo outra coisa (TV, lendo; celular) Comedor emocional (quando está triste, sozinho, deprimido, chateado Relação ruim com a comida Inicia-se questionando peso desejável do paciente, e muitas vezes os pacientes colocam metas irreais. Essa pergunta serve também para alinhar expectativa e mostrar que talvez peso desejado não seja realista. "Peso há 1 ano" e "peso há 10 anos" indicam se paciente vem ganhando peso gradualmente ou de forma súbita. Inclusive as perguntas seguintes servem para fazer esse mapeamento de peso. Isso é importante, visto que ciclos de emagrecimento e ganho de peso (o famoso efeito sanfona) causam perda significativa de massa muscular, e quanto menos massa muscular, menos gasto energético em repouso e consequentemente cada vez mais difícil emagrecer. As perguntas seguintes são relacionadas à velocidade da mastigação, pois mastigação rápida impede a correta fragmentação proteica, prejudicando sua e também não permite tempo hábil do alimento chegar no íleo, local de secreção de GLP-1, hormônio sacietógeno. Por fim, as outras perguntas servem como rastreamento para identificar se paciente é comedor emocional. Na seção seguinte, questiona-se a saúde mental e emocional do paciente. Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde SAUDE MENTAL e EMOCIONAL Como é o seu humor ao longo do dia? Feliz Contente Irritado Triste ou deprimido Estressado agitado Estressado cansado Pequenos problemas me tiram do "sério" Me sinto frustrado, impaciente e nervoso a maior parte do tempo Sono: Qualidade do sono? Excelente Bom Ruim Dificuldade para dormir Sono restaurativo Sonolência de dia Ronco Apneia Agitação noturna Horas dormidas por noite: Durante a semana: Final de semana Como você reduz o seu estresse? Na primeira parte investiga-se humor, e como se sabe, humor influencia diretamente na alimentação. Seja para disparar serotonina em um dia triste com um alimento da infância, seja para disparar dopamina em um dia estressante de trabalho como recompensa. Todas essas emoções e esses sentimentos devem ser abordados em consulta. Em seguida, investiga-se sono, pois conforme visto em aula anterior, sono é fundamental para ter saúde. Como são diversos os problemas de sono possíveis, aqui tenta-se abarcar a maior parte deles. E para finalizar, uma pergunta crucial: como paciente reduz estresse. Essa resposta você precisa pegar e trabalhar em consulta, pedir para ele listar 5 formas no total que não envolvam comida, e isso precisa ser distribuído ao longo da semana. Por fim, as duas últimas seções do questionário: EXERCÍCIO Faz exercício: Sim Não Flexibilidade Cardioaeróbico Força muscular Qual tipo de exercício? Qual a frequência/ dias/ horas por semana? Como se sente após a prática? cansado energético mais saudável menos estressado pion do que me sentia antes Você tem planos para incluir mais exercício na sua vida? Sim Não Você é ativo por natureza: Sim Não o que você faz quando não está realizando atividade física? sentado na cadeira no sofá sempre se mexendo Algum problema que limita a sua atividade? Sim Não Av. Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde Começando com perguntas relacionadas ao exercício físico, com modalidade e frequência. Sabe-se hoje que indicado para ter saúde é a combinação de aeróbico eresistência, mas dependendo da etapa do tratamento do paciente (principalmente no início), é de bom tom estimular paciente a praticar qualquer atividade que ele goste,mesmo que seja apenas aeróbica. Qualquer atividade é melhor do que nenhuma atividade. SAÚDE Você tem diagnóstico de alguma doença? Qual? Em geral minha saúde é: Pobre Razoável Boa ©Muito Boa Excelente Você tem um médico de confiança que você visita regularmente? Não Mais ou menos Sim (Qual especialidade? ) Fumo: Sim Não Evacuação e digestão: Normal Obstipado Diarreico Diário Irregular Sensação esvaz. completo Gases odistensão abdominal abdominal Liste todas os medicamentos e suplementos, incluindo chás, fitoterápicos e ervas, que faz uso: (Ex. Maleato de Enalapril, 1 cp de 12 em 12 horas - Uso De 0 a 10, qual seu grau de comprometimento com tratamento? Alguma informação que considere importante que não foi abordada aqui? Ao final, perguntas relacionadas à saúde no geral. Começando com a indagação se a pessoa vive com algum diagnóstico de doença. Essa pergunta é essencial, especialmente para nutricionistas em início de carreira. Caso paciente tenha alguma doença que você não domine, há tempo hábil antes da consulta para você estudar a conduta em outros materiais. A pergunta sobre tabagismo é como a do álcool, serve de rastreamento. Caso a resposta seja positiva, talvez seja necessário aplicar questionário próprio em consulta que será visto mais à frente. Quanto ao Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>ÍPGS Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde intestino, são perguntas indicativas, pois em consulta deve-se sempre investigar intestino mais a fundo. questionamento quanto aos medicamentos, suplementos, chás e fitoterápicos se dá porque todos eles podem interagir com alimentos e nutrientes. A Metformina, por exemplo, um fármaco amplamente utilizado para resistência à insulina, pode bloquear a absorção de vitamina B12. É importante também destacar que produtos à base de plantas podem causar toxicidade hepática dependendo das interações, da quantidade e se indivíduo vive com doença no fígado. Por fim, a pergunta sobre comprometimento do paciente. Raras são as vezes onde eles indicam 10, sempre indicam menos que isso. E essa é a deixa para nutricionista abordar em consulta: "vi que você não chegou no 10 no comprometimento. Por que não? que podemos fazer para melhorar essa Nessa situação paciente apontará dificuldades da rotina e é tudo que nutricionista precisa para dar soluções. Finalizado questionário, outra ferramenta que nutricionista integrativo pode utilizar na etapa de pré-consulta é Questionário de Rastreamento Metabólico. Esse questionário pede que paciente assinale de 0 a 4 nos sintomas relatados de acordo com frequência e intensidade. Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde DE Questionário de Rastreamento Metabólico Nome: Sexo: ( ) Masculino( ) Feminino Data: Avalie cada sintoma seu baseado Escala de Pontos em seu perfil de saúde típica 0 - Nunca ou quase nunca teve o sintoma no seguinte período: 1 - Ocasionalmente teve, efeito não foi severo últimos 30 dias 2 Ocasionalmente teve, efeito foi severo última semana 3 teve, efeito não foi severo últimas 48 horas 4 - teve, efeito foi severo TOTAL Dor de cabeça CABEÇA Sensação de desmaio Tonturas Insônia Lacrimejantes ou coçando Inchados, vermelhos ou com colando OLHOS Bolsas ou olheiras abaixo dos olhos Visão borrada ou em túnel (não inclui miopia ou astigmatismo) Coceira Dores de ouvido, infecções auditivas OUVIDOS Retirada de fluido purulento do ouvido Zunido, perda da audição Entupido Problemas de Seios Nasais (Sinusite) Corrimento nasal, espirros, lacrimejamento NARIZ e coceira dos olhos (todos juntos ) Ataques de espirros Excessiva formação de muco Tosse crônica Freqüente necessidade de limpar a garganta GARGANTA Dor de garganta, rouquidão ou perda da voz Língua, gengivas ou lábios inchados / descoloridos Aftas Acne Feridas que coçam, erupções ou pele seca PELE Perda de cabelo Vermelhidão, Suor excessivo Batidas irregulares ou falhando CORAÇÃO Batidas rápidas demais Dor no peito Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>IPGS Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde Congestão no peito Asma, bronquite PULMÕES Pouco fôlego Dificuldade para respirar Náuseas, vômito Diarréia TRATO Constipação / prisão de ventre Sente-se inchado /com abdômen distendido DIGESTIVO Arrotos e/ou gases intestinais Azia Dor estomacal/intestinal Dores articulares Artrite / artrose ARTICULAÇÕES/ Rigidez ou limitação dos movimentos MÚSCULOS Dores musculares Sensação de fraqueza ou cansaço Fadiga, moleza ENERGIA / Apatia, letargia ATIVIDADE Hiperatividade Dificuldade em descansar, relaxar ruim Confusão mental, compreensão ruim Concentração ruim Fraca coordenação motora MENTE Dificuldade em tomar decisões Fala com repetições de sons ou palavras, com várias pausas involuntárias Pronuncia palavras de forma indistinta, confusa Problemas de aprendizagem Mudanças de humor / Mau humor matinal Ansiedade, medo, nervosismo EMOÇÕES Raiva, irritabilidade, agressividade Depressão Freqüentemente doente OUTROS ou urgente vontade de urinar Coceira genital ou corrimento Edema / Inchaço - Pés / Pernas / Mãos Total de Pontos Esse questionário indica hipersensibilidades - não necessariamente alimentares. Mas todos os sintomas guardam certo grau de relação com intestino, logo é possível inferir que intestino está com problemas a partir do resultado desse questionário. Importante frisar que local de Cristóvão 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde concentração dos pontos importa. Um paciente que tenha quase todos os pontos concentrados em "Mente" pode estar com deficiências de nutrientes relacionados ao bom funcionamento do sistema nervoso central. Interpretação: < 20 pontos pessoas mais saudáveis, com menor chance de terem hipersensibilidades > 30 pontos - indicativo de existência de hipersensibilidades > 40 pontos - absoluta certeza da existência de hipersensibilidade > 100 pontos pessoas com saúde muito ruim - alta dificuldade para executar tarefas diárias, pode estar associado à presença de outras doenças crônicas e degenerativas. Acima está a legenda para interpretação dos resultados. Mas acima disso, a maior utilidade desse questionário é a comparação do paciente com ele mesmo. Conforme ele avança no tratamento nutricional, pode-se reaplicar esse questionário e mostrar que não é apenas peso que muda, e sim todos esses sintomas. A seguir, outro questionário importante de ser feito no momento pré- consulta é de disbiose. DYS FQM DYSBIOSIS FREQUENT QUESTIONS MANAGEMENT</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde 1. Você tem mais 2. De qual tipo de parto 3. Você foi de 60 anos? você nasceu? amamentado? Se não não Se não não preencha esta questão. preencha esta questão. PONTOS PONTOS a) Não b) Sim, por menos a) Sim a) Cesárea de 6 meses PONTOS b) b) c) c) - d) Sim, por 6 meses d) Não d) Parto normal ou mais 4. Quantas vezes você consome 5. Quantas vezes por semana você 6. Quantas vezes por semana frutas, verduras, legumes consome preparações caseiras você consome alimentos e/ou cereais integrais ao dia? com adição de açúcar refinado industrializados? Obs. não considerar geleias ou adocantes artificiais? e frutas em calda. café com pudim, pratos prontos brigadeiro tortas, etc. sucos sorvetes, etc. a) Menos de 1x ao dia a) Mais de 5x por semana a) Mais de 5x por semana PONTOS PONTOS PONTOS b) 1 a 2x ao dia b) 4 a 5x por semana b) 4 a 5x por semana c) 3a 4x ao dia c) 2 a 3x por semana c) 2 a 3x por semana d) 5x ao dia ou mais d) Menos de 1x por semana d) Menos de 1x por semana 7. Consome bebida alcóolica? 8. Com qual frequência 9. Como você avalia Em caso positivo, quantas você pratica exercícios seu nível de doses por semana? físicos atualmente? estresse físico uma dose é equivalente a ou 1 dose de bebidas Obs.: No mínimo com 30 ou mental atual? 1 lata de cerveja, 1 taça de vinho minutos de duração/dia. de 4 doses a) Sim, acima a) Não pratico PONTOS b) 1x por semana a) Muito alto PONTOS PONTOS b) Sim, 3 a 4 doses c) 2x por semana b) Alto c) Sim, 1 a 2 doses d) 3x por semana c) Moderado d) Não consumo ou mais d) Baixo 10. Você é fumante? 11. Você utilizou 12. Você utilizou 13. Você está utilizando antibióticos nos protetores gástri- suplementação de últimos 3 meses? (ex. probioti- laxantes, anti-infla- e/ou simbióticos matórios, corticóides atualmente? e/ou metformina nos últimos 60 dias? a) a) Sim a) a) Não PONTOS PONTOS PONTOS PONTOS b) Sim b) b) Sim b) c) - c) Não d) Não d) Não d) Sim Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde 14. Você tem alguma das enfermidades abaixo? Aterosclerose Doença de Alzheimer Sobrepeso/Obesidade Autismo Doença de Parkinson Síndrome do intestino irritável Alergia Doença inflamatória intestinal Helicobacter pylori Ansiedade Esteatose hepática não alcóolica Gastrite Depressão Hepatopatia alcoólica Doença respiratória (asma, etc) Dermatite atópica HIV/AIDS a) Sim, 3 ou mais itens assinalados Diabetes mellitus 1 Infecção urogenital PONTOS b) Sim, 2 itens assinalados Diabetes mellitus 2 Intolerância à lactose c) Sim, 1 item assinalado Dislipidemia Neoplasia maligna d) Não 15. Você apresenta quadro de diarreia 16. Você passou por cirurgia 17. Você está fazendo ou constipação atualmente? nos últimos 60 dias ou já quimioterapia ou Obs.: Diarreia = 3 evacuações líquidas ou mais/dia fez cirurgia bariátrica? radioterapia? Constipação = 1 evacuação ou menos a cada 3 a) Sim a) Sim a) Sim PONTOS PONTOS PONTOS b) - b) - b) - c) - c) - c) - d) Não d) Não d) Não LEGENDA PONTOS a) 3 pontos b) 2 pontos c) 1 ponto d) 0 ponto questionário de Disbiose consiste em perguntas relacionadas a diversos fatores que impactam na formação e no desenvolvimento da microbiota intestino, que vão desde tipo de parto e aleitamento até se paciente está em radioterapia ou quimioterapia no momento. Após as respostas, deve-se aplicar score da legenda, onde cada letra equivale a um número. Soma-se os números e então interpreta-se risco dedisbiose de acordo com a tabela abaixo: Av. Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde ESCALA A Se você RESPONDEU TODAS AS marque seu total de pontos nesta escala 0 1 0 A 10 PONTOS 11 A 23 PONTOS 24 A 36 PONTOS 37 A 49 PONTOS Baixo risco de disbiose Médio risco de disbiose Alto risco de disbiose Muito alto risco de disbiose ESCALA B Se você NÃO RESPONDEU A QUESTÃO 2 OU 3. marque seu total de pontos nesta escala 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 0 A 10 PONTOS 11 A 22 PONTOS 23 A 34 PONTOS 35 A 46 PONTOS Baixo risco de disbiose Médio risco de disbiose Alto risco de disbiose Muito alto risco de disbiose ESCALA C Se você NÃO RESPONDEU AS QUESTÕES 2 E marque seu total de pontos nesta escala 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 0 A 10 PONTOS 11 A 21 PONTOS 22 A 32 PONTOS 33 A 43 PONTOS Baixo risco de disbiose Médio risco de disbiose Alto risco de disbiose Muito alto risco de disbiose Dessa forma, com a aplicação desse questionário é possível inferir risco de disbiose do paciente. E cabe ressaltar que alguns softwares de Nutrição já possuem tanto Rastreamento Metabólico quanto Questionário de Disbiose integrados em seus sistemas, assim é possível enviá-los para paciente por e-mail ou por aplicativo próprio. Outro fator que a Nutrição Integrativa traz de importante é a avaliação dos Estágios de Mudança de Comportamento. É uma ferramenta da Psicologia importada para a Nutrição que permite avaliar quão apto à mudança paciente está (Prochaska et al., 1994). Normalmente essa avaliação é feito em consulta, contudo um nutricionista bem treinado já consegue fazer essa avaliação na etapa pré- consulta de acordo com a forma de escrever ou falar do paciente na marcação da consulta. Abaixo estão os estágios: Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde . 1 3 2 Manutenção Ação Preparação Contemplação Pré Contemplação Prochaska et al. (1994) - Não pensa em mudar agora Muito resistente Estratégia de ação: Acolher: Estabelecer um relacionamento com Incentivar a consciência sobre a decisão de mudar; Aumentar a percepção do paciente sobre os riscos do comportamento atual Não pressionar muito - pode desistir - Contemplação: Pensa em mudar agora Ambivalente Estratégia de ação: Reconhecer a ambivalência (balanço decisório) Reduzir os contras da mudança de comportamento Cristóvão 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde - Preparação: Conhecer as motivações Conhecer as barreiras Já tem algumas soluções Estratégia de ação: Estruturar um plano de mudança Proporcionar assistência Identificar as habilidades necessárias - Ação: Já iniciou os processos de mudança Estratégia de ação: Encorajar, trabalhar solução de problemas Traçar as metas Prevenção de recaídas - Manutenção: Manter e sustentar as mudanças Estratégia de ação: Evitar recaídas Reforço aos novos projetos Propor plano de seguimento Avaliar alta Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde 2. Consulta 2.1 Questionários A consulta é personalizada. Deve-se conduzir de acordo com os resultados da pré- consulta. Em pacientes com score elevado no Rastreamento Metabólico e com resultado ruim no questionário de disbiose, recomenda-se aplicar um questionário em consulta que se chama Questionário de Hiperpermeabilidade Intestinal. intestino funciona como uma barreira, com células dispostas lado a lado ligadas por tight junctions. Quando essas ligações são rompidas, intestino fica permeável e vulnerável à translocação bacteriana, causando inflamação sistêmica. Essa é a importância de se avaliar permeabilidade intestinal por esse questionário. 1. Diarréia e/ou constipação 0 1 2 3 2. Dor ou distensão abdominal 0 1 2 3 3. Muco ou sangue nas fezes 0 1 2 3 4. Dor ou inchaço nas articulações, ou artrite 0 1 2 3 5. Fadiga ou crônica 0 1 2 3 6. Alergias, intolerâncias e sensibilidades alimentares 0 1 2 3 7. Congestão nasal ou dos seios nasais 0 1 2 3 8. Asma ou alergia nas vias aéreas 0 1 2 3 9. Eczema ou urticária 0 1 2 3 10. Confusão, memória ruim ou alterações de humor 0 1 2 3 11. Inflamações ou crônicas 0 1 2 3 12. Uso de antiinflamatórios 0 1 2 3 13. História de uso de antibióticos 0 1 2 3 14. Consumo de álcool ou o seu uso the faz mal 0 1 2 3 15. Retocolite ulcerativa, Doença de Crohn ou Doença 0 1 2 3 Total de Pontos Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde INTERPRETAÇÃO 1 - 5 pontos tratamento da hiperpermeabilidade intestinal provavelmente tem baixa prioridade. 6 10 pontos - possivelmente trata-se de uma paciente com leve hiperpermeabilidade 7 19 pontos tratamento da hiperpermeabilidade intestinal deve ter prioridade moderada neste paciente. > 20 pontos tratamento da hiperpermeabilidade intestinal deve ter alta prioridade neste paciente. A partir das respostas dadas em pré-consulta e da abertura do paciente para tocar no assunto, recomenda-se aplicar teste de Fagerstrom para tabagismo e questionário CAGE para etilismo. Seguem abaixo, respectivamente. TESTE DE FAGERSTROM 1) Quanto tempo após acordar você fuma primeiro cigarro? Dentro de 5 minutos = 3 Entre 6-30 minutos = 2 Entre 31-60 minutos = 1 Após 60 minutos = 0 2) Você acha difícil não fumar em lugares proibidos como igrejas, cinemas, ônibus, etc? Sim = 1 Não = 0 3) Qual cigarro do dia que traz mais satisfação? o primeiro da manhã = 1 Outros = 0 4) Quantos cigarros você fuma por dia? Menos de 10 = 0 De 11 a 20 = 1 De 21 a 30 = 2 Mais de 5) Você fuma mais pela manhã? Sim = 1 Não = 0 6) Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama? Sim = 1 Não = 0 Grau de Dependência 0 - 2 pontos = muito baixo 3 - 4 pontos = baixo 5 pontos = médio 6 - 7 pontos = elevado 8 - 10 pontos = muito elevado Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde 1 - - Já tentou reduzir ou parar de beber e não conseguiu? 2 - Já ficou incomodado com os outros por criticarem seu jeito de beber? 3 - Já se sentiu culpado por beber? 4 - Já precisou beber mais para aliviar a ressaca? Onde duas respostas positivas indicam dependência e/ou abusivo Seguindo a consulta, deve-se partir para a avaliação dietética. Recomenda-se a aplicação do recordatório 24 horas, pois é um método simples, direto e eficaz de avaliar a alimentação rotineira do paciente. Importante ter senso crítico, pois dia anterior pode ter sido fim de semana ou feriado ou um dia atípico da rotina. Nesses casos pode-se aplicar recordatório adaptado, pedindo para paciente descrever um dia típico ao invés do dia anterior. 2.2 Avaliação antropométrica Para realizar a antropometria dos pacientes, é preciso primeiro selecionar qual protocolo de dobras será aplicado. E para isso, é preciso se atentar ao perfil dos pacientes. protocolo de Guedes, por exemplo, foi desenvolvido e validado em pacientes brasileiros universitários de 17 a 30 anos. Assim, não se recomenda sua aplicação em idosos, por exemplo. Abaixo os principais protocolos e suas respectivas dobras: Guedes, 1985 - brasileiros universitários entre 17 e 30 anos - Homens D = 1,1714 - 0,0671 Log10 (dobras cutâneas triciptal + suprailíaca + abdominal) - Mulheres = 1,1665 - 0,0706 Log10 (dobras cutâneas coxa + suprailíaca + subescapular) Av Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde Petroski, 1995 - brasileiros adultos do sul do Brasil de 18 a 61 anos - Homens D = 1,10726863 - 0,00081201 (subescapular + triciptal + suprailíaca + panturrilha) + 0,00000212 (subescapular + triciptal + suprailíaca + panturrilha) - 0,00041761 (idade em anos) - Mulheres D = 1,19547130 - 0,07513507 * Log10 (axilar média + suprailíaca + coxa + panturrilha) - 0,00041072 (idade em anos) Durnin, 1974 - adultos da Escócia de 16 a 72 anos - - Homens =1,1765 - 0,0744 X Log (subescapular + triciptal + biciptal + suprailíaca) - Mulheres D=1,1567 - 0,0717 X Log (subescapular + triciptal + biciptal + suprailíaca) Jackson & Pollock, 1978-1980 - adultos ativos americanso de 16 a 72 anos - Homens - 0,00043499 (torácica + axilar média + triciptal + subescapular + suprailíaca + abdominal + coxa) + 0,00000055 (torácica + axilar média + triciptal + subescapular + suprailíaca + abdominal + - 0,00028826 (idade) Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde - Mulheres D = 1,09605 - 0,0006952 (triciptal + suprailíaca + abdominal + coxa) + 0,0000011 (tricipital + suprailíaca + abdominal + - (idade) Faulkner, 1968 - atletas G% = [(Triciptal + suprailíaca + subescapular + abdominal) X 0,153 + 5,783] Após a seleção do protocolo, deve-se aplicar resultado do percentual de gordura em tabelas validadas, como é caso da tabela de Pollock & Wilmore de 1993. PERCENTUAL DE GORDURA (G%) PARA HOMENS Nível /Idade 18 25 26 35 36 45 46 55 56 65 Excelente 4 a 6% 8 a 11% 10 a 14% 12 a 16% 13 a 18% Bom 8 a 10% 12 a 15% 16 a 18% 18 a 20% 20 a 21% Acima da Média 12 a 13% 16 a 18% 19 a 21% 21 a 23% 22 a 23% Média 14 a 16% 18 a 20% 21 a 23% 24 a 25% 24 a 25% Abaixo da Média 17 a 20% 22 a 24% 24 a 25% 26 a 27% 26 a 27% Ruim 20 a 24% 20 a 24% 27 a 29% 28 a 30% 28 a 30% Muito Ruim 26 a 36% 28 a 36% 30 a 39% 32 a 38% 32 a 38% (Pollock & Wilmore, 1993) Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>ÍPGS Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde PERCENTUAL DE GORDURA (G%) PARA MULHERES Nível /Idade 18 25 26 35 36 45 46 55 56 65 Excelente 13 a 16% 14 a 16% 16 a 19% 17 a 21% 18 a 22% Bom 17 a 19% 18 a 20% 20 a 23% 23 a 25% 24 a 26% Acima da Média 20 a 22% 21 a 23% 24 a 26% 26 a 28% 27 a 29% Média 23 a 25% 24 a 25% 27 a 29% 29 a 31% 30 a 32% Abaixo da Média 26 a 28% 27 a 29% 30 a 32% 32 a 34% 33 a 35% Ruim 29 a 31% 31 a 33% 33 a 36% 35 a 38% 36 a 38% Muito Ruim 33 a 43% 36 a 49% 38 a 48% 39 a 50% 39 a 49% (Pollock & Wilmore, 1993) Outro método de avaliação de composição corporal que pode ser utilizado é a Bioimpedância elétrica. A tetrapolar é um modelo bicompartimental que permite avaliação de massa gorda e de massa livre de gordura. Baixo custo, algumas são portáteis e facilidade de são os principal contra é que princípio da impedância elétrica para estimar massa magra pode ter resultados alterados na presença de ascite, edema ou alterações hemodinâmicas. A impedância se dá por uma fórmula onde se utiliza resistência e reactância, ilustrada abaixo: Z os componentes de Z são: resistência(R) e a reactância(Xc) Z impedância; R = oposição à corrente elétrica; Xc = carga ou capacitância produzidas pelas interfaces dos tecidos e Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde Sendo assim, pelo músculo ser rico em água e eletrólitos, tem alta condutividade, representando baixa resistência. oposto visto no tecido adiposo e nos Existem vários modelos de bioimpedância, e é importante frisar que modelos de balança sem suporte de mãos não são fidedignos, pois estimam a composição apenas dos membros inferiores. protocolo com maior precisão é tetrapolar. 2.3 Exames laboratoriais Ainda na consulta, faz parte da avaliação nutricional a solicitação e a interpretação de exames Os exames devem ser também personalizados,mas abaixo segue uma lista dos mais importantes marcadores nutricionais para serem avaliados. Cálcio Hemograma Ferro Leucograma Ferritina Plaquetas Transferrina Glicose de jejum Saturação de Insulina de jejum Proteína C reativa HOMA-IR ultrassensível HOMA-Beta VHS Hemoglobina glicada Perfil lipídico TSH Hepatograma T3 Vitamina B12 Ácido fólico T4 Vitamina C Anti-tireoperoxidase Vitamina E Magnésio Vitamina D Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde Selênio Creatining Zinco Ácido úrico Cobre Alumínio Ureia Cortisol Para finalizar a etapa da consulta, é de suma importância entender que Nutricionista Integrativo deve praticar Cuidado Centrado no Paciente, que é uma sistemática de atendimento que paciente no centro do atendimento, como protagonista de seu próprio tratamento, conforme ilustra a figura abaixo: Paciente e profissionais de saúde Abordagem e atendimento consistentes do profissional de saúde PACIENTE Se comunica e transmite seus desejos e vontades Tratamento apropriado Utilização de nutrição baseada em evidências Evidências clínicas dos benefícios e riscos/agravos Decisões e procedimentos guiados pela ética Para isso, são propostos 10 "mandamentos" do Cuidado Centrado no Paciente que devem ser seguidos pelo profissional: 1. Todos os profissionais de saúde são considerados cuidadores e promotores de saúde; Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde 2. cuidado é baseado na construção de uma relação de cuidado contínuo (e não cuidados 3. cuidado é personalizado, refletindo as necessidades, os valores e as escolhas do 4. Conhecimento e informação são compartilhados entre pacientes e profissionais de saúde; 5. cuidado deve ser promovido em um ambiente de conforto, paz e apoio (nada de terrorismo nutricional e postura julgadora); 6. A família, os amigos e meio social do paciente são considerados partes integrantes da equipe de cuidado; 7. A segurança do paciente é uma prioridade; 8. Transparência nas tomadas de decisão; 9. Todos os profissionais de saúde envolvidos com paciente devem cooperar um com outro, trocando experiências e informações, visando seu bem-estar; 10. paciente é quem controla seu cuidado. Para alcançar esses objetivos, deve-se: Falar na primeira pessoa do plural Ter escuta ativa Possuir vocabulário ajustado Praticar redução de danos Dentro desses preceitos entra a Entrevista Motivacional, que é uma forma de conduzir a consulta de Nutrição que leva paciente ao esclarecimento de suas questões e aumenta sua adesão ao tratamento. Para aplicar a Entrevista, deve-se aplicar perguntas abertas direcionadas e afirmações positivas que reforcem as habilidades do indivíduo. Deve-se escutar sem julgamento e interrupção, e na sequência resumir e devolver a informação para paciente. Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde Para entender melhor, segue abaixo um exemplo de conversa tradicional. - Farmacêutico: Estou vendo que você não veio pegar seus medicamentos recentemente. Como tem sido para você? - Paciente: Eu sei que eu deveria tomar os medicamentos todos os dias, mas eu não gosto dos efeitos colaterais. - Farmacêutico: Conte-me mais sobre isso. - Paciente: Sinto náuseas e dores de cabeça. - Farmacêutico: Siga tomando que uma hora passa. - Paciente: Ok. Agora a mesma conversa aplicando a Entrevista Motivacional. - Farmacêutico: Estou vendo que você não veio pegar seus medicamentos recentemente. Como tem sido para você? - Paciente: Eu sei que eu deveria tomar os medicamentos todos os dias, mas eu não gosto dos efeitos colaterais. - Farmacêutico: Conte-me mais sobre isso. - Paciente: Sinto náuseas e dores de cabeça. - Farmacêutico: Já percebeu se acontecem em algum momento específico? - Paciente: Boa pergunta... Acho que piora quando não tomo café da manhã, mas às vezes estou na correria e não consigo. Farmacêutico: Então quando você está ocupada você consome de estômago vazio e se sente mal. - Paciente: Isso, exatamente! - Farmacêutico: E você tem alguma ideia de como fazer quando estiver ocupada? - Paciente: Acho que eu poderia consumir uma banana, né? Ajudaria? Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde 3. Pós consulta Após a consulta é momento de aplicar algumas ferramentas de acordo com o paciente. Para pacientes com questões intestinais ou com suspeita de hipersensibilidades alimentares, é importante passar um diário alimentar para que se conheça melhor os sinaise sintomas e ajude no diagnóstico. Abaixo um modelo de diário alimentar personalizado. É importante agregar a escala Bristol para o paciente anotar a consistências das fezes. Nome: Diário alimentar Preencha uma vez ao dia no final do dia. Dia / Aumento Aumento Aumento Aumento Aumento Consistência de Algo Alimento de de de de cólica de das fezes estresse no diferente no flatulência? distensão eructação abdominal? refluxo? (olhar escala dia (alto, dia? Alguma abdominal? (arrotos)? na próxima médio ou observação? página) baixo) ESCALA DE BRISTOL Tipo 1 Pequenos fragmentos semelhantes a Tipo 2 Em forma de mas com Tipo 3 Em forma de com fissuras à Tipo 4 Em forma de salsicha ou cobra (mais mas suaves e Tipo 5 Fezes mas em pedaços com contornos bem definidos e Tipo 6 Em pedaços Tipo 7 Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde Dependendo do grau de comprometimento intestinal e da viabilidade financeira do paciente, pode-se solicitar um teste de sequenciamento de microbiota, que permitirá ver abundância de gêneros, filos e espécies. Isso permite tratamento se tornar ultrapersonalizado. Outra ferramenta possível é a solicitação de exame coprológico funcional. Ele é muito acessível e é feito por amostra de fezes. Esse exame afere substâncias relacionadas à alimentação e à digestão, sendo assim permite que haja personalização da dieta e prescrição de enzimas digestivas de acordo com o problema que paciente apresentar. Abaixo um modelo de coprológico funcional. MÉTODO: - ANÁLISE MACROSCÓPICA - PAPEL INDICADOR PH - REAÇÃO DE BENEDICT - SUDAM III - MÉTODO DE GOIFFON E NEPVEUX ANÁLISE FÍSICA Consistência: Forma : Cor : Cheiro : Viscosidade : Muco : Sangue : VALORES DE REFERÊNCIA ANÁLISE FÍSICA Consistência: Pastosa/normal Forma : ou amorfas Cor : Castanho claro/amarelada Cheiro : Fecal/inodoras Viscosidade : Normal Muco : Ausente Sangue : Ausente ANÁLISE MACROSCÓPICA RESÍDUOS ALIMENTARES Tecido Conjuntivo : Fibras Musculares : Gordura : Detritos Vegetais : VALORES DE REFERÊNCIA ANÁLISE MACROSCÓPICA Tecido Conjuntivo : Ausente/escasso Fibras Musculares : Ausente Gordura : Ausente Detritos Vegetais : Ausente/escasso Av. Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS 51 3062.9322 Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde ANÁLISE QUÍMICA pH (Reação) Gorduras (Sudam III) Corpos Redutores : VALORES DE REFERÊNCIA ANÁLISE QUÍMICA pH (Reação) : Adulto (5,0-6,0) Gorduras (Sudam III) : Menos de 5,0% Corpos Redutores Negativo DOSAGENS Dosagem de Ácidos Aminados e Amoníaco: mL de solução 1N amoníaco para 100 g de fezes. Dosagem de Ácidos Orgânicos Totais: mL de solução 1N ácida para 100 g de fezes. VALORES DE REFERÊNCIA DOSAGENS Dosagem de Ácidos Aminados e Amoníaco: Adultos: 2,0 a 4,0 mL de solução 1N amoníaco por 100 g de fezes ou 100 mL. Crianças e lactentes: de a 9,0 mL de solução 1N por 100 g de fezes ou 100 mL. Dosagem de Ácidos Orgânicos Totais: Adultos: 14,0 a 16,0 mL de solução 1N ácida por 100 g de fezes ou 100 mL. Crianças até 6 meses: de 16,0 a 30,0 mL de solução 1N ácida por 100 g de fezes ou 100 mL. Crianças acima de 6 meses: de 16,0 a 25,0 mL de solução 1N ácida por 100 g de fezes ou 100 mL. Há um protocolo para a realização deste teste, que consiste em: 3 dias de alimentação específica (se constipado/a, aumentar para 5 dias). No dia seguinte coletar as fezes Deve seguir alimentação tradicional, mas acrescentar substituir pelos seguintes elementos: Café da manhã e lanche: pão de trigo + manteiga + leite (com sem café e açúcar) + banana e/ou maçã cruas Almoço e jantar: macarrão + arroz branco + feijão + cenoura crua + 1 colher de sopa de azeite + carne bovina + batata (cozida ou purê) Av. Cristóvão Colombo 203 Porto Alegre RS Floresta CEP 90560-003 ipgs@ipgs.com.br</p><p>Ensino Superior www.ipgs.com.br em Saúde REFERÊNCIAS CRUZ-JENTOFT, Alfonso J. et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and ageing, V. 48, n. 1, p. 16-31, 2019. DURNIN, John VGA; WOMERSLEY, J. V. G. A. 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