Tendinopatia do Tendão de Aquiles

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<p>Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra</p><p>Licenciatura em Fisioterapia – 3º ano</p><p>Ano Letivo 2018/2019</p><p>Fisioterapia em Condições Músculo-Esqueléticas</p><p>Tendinopatia do</p><p>Tendão de Aquiles</p><p>Docentes: Luís Cavalheiro e Anabela Correia Martins</p><p>Discente: Pedro António Geria Cortesão</p><p>2</p><p>Índice</p><p>Índice .................................................................................................................................... 2</p><p>Introdução ............................................................................................................................ 4</p><p>Caso Clínico ....................................................................................................................... 5</p><p>Revisão de Literatura ...................................................................................................... 6</p><p>Fatores de risco ................................................................................................................. 7</p><p>Diagnóstico Diferencial ................................................................................................. 7</p><p>Contexto Anatómico ........................................................................................................ 8</p><p>Código CID-10 ................................................................................................................... 9</p><p>Exame Subjetivo</p><p>Dados Pessoais .................................................................................. 9</p><p>Principal Problema ......................................................................... 10</p><p>Localização dos Sintomas ............................................................... 10</p><p>Hierarquização dos Sintomas ........................................................... 10</p><p>Caracterização dos Sintomas ........................................................... 10</p><p>Comportamento dos Sintomas ......................................................... 11</p><p>Padrão Diário .................................................................................. 12</p><p>História Clínica Atual ...................................................................... 12</p><p>História Clínica Anterior ................................................................. 12</p><p>Exames Complementares................................................................. 12</p><p>Perguntas Especiais ......................................................................... 12</p><p>Raciocínio clínico baseado no exame subjetivo ......................................... 13</p><p>Exame Objetivo</p><p>Observação ...................................................................................... 16</p><p>Características Antropométricas ..................................................... 16</p><p>Postura ............................................................................................ 16</p><p>Marcha ............................................................................................ 17</p><p>3</p><p>Observação dos Tecidos Moles ....................................................... 17</p><p>Palpação .......................................................................................... 17</p><p>Movimentos fisiológicos ativos e passivos da tibiotársica direita .... 17</p><p>Movimentos acessórios da tibiotársica direita .................................. 18</p><p>Força muscular ................................................................................................... 18</p><p>Testes Isométricos ........................................................................... 18</p><p>Testes Especiais .................................................................................................. 18</p><p>Revisão de Sistemas .................................................................................. 19</p><p>Padrões de Diagnóstico ............................................................................. 20</p><p>Avaliação, Diagnóstico e Prognóstico ....................................................... 21</p><p>Objetivos do Tratamento .......................................................................... 22</p><p>Plano de Tratamento.................................................................................. 22</p><p>Reavaliação ............................................................................................... 26</p><p>Conclusão.................................................................................................. 27</p><p>Bibliografia ............................................................................................... 27</p><p>4</p><p>Introdução</p><p>O presente trabalho foi realizado no âmbito da unidade curricular de</p><p>Fisioterapia em condições Músculo - Esqueléticas, pertencente ao 3º ano da</p><p>licenciatura em Fisioterapia, na Escola Superior de Tecnologia da Saúde de</p><p>Coimbra.</p><p>O objetivo deste trabalho foi o desenvolvimento do meu</p><p>conhecimento relativo ao raciocínio clínico da patologia "Tendinopatia do</p><p>tendão de Aquiles", localizada na porção distal do tendão. Assim, foi-nos</p><p>dada a oportunidade de escolher um caso clínico para que o pudéssemos</p><p>desenvolver. O caso por mim escolhido foi de um indivíduo jovem,</p><p>praticante de futsal. Com este trabalho pretendo elaborar o processo clínico</p><p>de Fisioterapia adaptado ao mesmo: exame subjetivo, exame objetivo,</p><p>avaliação, diagnóstico, prognóstico, plano de intervenção e reavaliação.</p><p>Posto isto, eu escolhi um caso acerca de uma tendinopatia do tendão</p><p>de Aquiles, num jogador de futsal jovem, que já pratica este desporto desde</p><p>criança, uma vez que é uma lesão frequente no desporto de alta</p><p>competição. O objetivo desta escolha foi de ficar a conhecer melhor esta</p><p>condição, adquirir conhecimentos acerca do papel do fisioterapeuta nesta</p><p>condição e na prevenção da mesma.</p><p>Ao longo do trabalho é exposto a condição clínica inerente ao utente,</p><p>o contexto anatómico em que ele se insere e da patologia, seguindo para o</p><p>exame subjetivo e objetivo e raciocínio clínico por forma a chegar à</p><p>intervenção e reavaliação, tendo por base alcançar os objetivos pretendidos.</p><p>5</p><p>Caso Clínico</p><p>O utente L.C. de 19 anos de idade, chegou ao ginásio de fisioterapia</p><p>com uma dor na região posterior do tornozelo direito, tendo esta aparecido</p><p>repentinamente há cerca de 3 semanas durante um jogo. Pratica futsal de</p><p>alta competição, sendo um jogador que pertenceu à última convocatória</p><p>para a Seleção Nacional sub-21, tendo os seus treinos uma periodicidade de</p><p>cinco vezes por semana com duração de 2 horas.</p><p>Há cerca de 3 semanas, quando a sua dor apareceu, a mesma piorava</p><p>no início do treino e diminuía quando começava o aquecimento fazendo</p><p>com que treinasse “normalmente”. Quando a dor começou a ser mais</p><p>intensa começou por fazer crioterapia passando a realizar treino adaptado e</p><p>muita das vezes não consegui realizar os mesmos. Depois deste esforço</p><p>viu-se obrigado a parar a atividade porque a dor era muito desconfortável,</p><p>tendo iniciado sessões de fisioterapia. Aquando da chegada ao ginásio,</p><p>apresentava algum edema e redução da sensibilidade na região posterior do</p><p>tornozelo e que de manhã estava presente rigidez, calor e rubor nessa</p><p>região.</p><p>É de realçar que já tinha tido a dor anteriormente descrita, mas que</p><p>nunca tinha sido tão intensa como nesta situação passada.</p><p>A sua dor é forte e intermitente. É mais acentuada de manhã quando</p><p>põe, pela primeira vez, o pé no chão e vai variando ao longo do dia,</p><p>apresentando um grau 8 na Escala Visual Analógica (EVA). A dor melhora</p><p>com o repouso e com a aplicação de gelo. Refere, ainda, que quando</p><p>começou a tomar os anti-inflamatórios houve uma redução da dor e do</p><p>edema. Menciona, também, que sente que a força do membro inferior</p><p>direito, em particular a perna direita ficou diminuída, principalmente ao</p><p>nível dos flexores plantares.</p><p>O médico recomendou a realização de uma ecografia que comprovou</p><p>a tendinopatia do Tendão de Aquiles, pois na parte distal</p><p>do mesmo</p><p>apresentava ligeiro espessamento das fibras.</p><p>Encontra-se motivado para a fisioterapia pois quer voltar à alta</p><p>competição, com o objetivo de voltar a ser convocado para os seniores da</p><p>sua equipa, bem como a presença na próxima convocatória da Seleção</p><p>Nacional.</p><p>6</p><p>Revisão de Literatura1</p><p>Os distúrbios do tendão de Aquiles estão entre as lesões de overuse</p><p>mais relatadas na literatura. Maioritariamente, as tendinopatias do tendão</p><p>de Aquiles atingem indivíduos que praticam atividade física, tanto a nível</p><p>amador como em alta competição. À medida que a idade aumenta também</p><p>a prevalência de lesões no tendão de Aquiles aumenta, sendo a média de</p><p>idades dos indivíduos mais afetados entre os 30 e os 50 anos.</p><p>SINTOMAS – normalmente são localizados na porção média do</p><p>tendão de Aquiles e consistem em: Dor que surge gradualmente durante</p><p>dias ou meses</p><p> Dor intermitente relacionada com o exercício ou atividade</p><p> Presença de crepitação do tendão durante o movimento do pé</p><p> Sensação de rigidez após imobilidade prolongada (como após</p><p>dormir)</p><p> Rigidez e dor no inicio de uma sessão de treino físico que</p><p>diminui à medida que o exercício continua</p><p>Nos estágios iniciais a dor desaparece com o aquecimento</p><p>permitindo que o individuo prossiga com a atividade física, no entanto a</p><p>dor vai aumentando gradualmente estando presente durante toda a sessão</p><p>de exercício, até inibir a atividade. À medida que a lesão vai progredindo a</p><p>dor aparece com a atividade física leve, durante as atividades diárias e em</p><p>casos mais graves a dor também pode aparece durante a noite.</p><p>SINAIS – alguns dos sinais utilizados em diagnóstico incluem:</p><p> Dor à palpação ou ao toque no tendão especificamente</p><p>localizada proximamente 2-6 centímetros à sua inserção</p><p> Diminuição da força dos flexores plantares do lado afetado</p><p> Diminuição da endurance dos flexores plantares do lado</p><p>afetado quando comparado com o lado não afetado</p><p>(capacidade de levantar os calcanhares limitada)</p><p>7</p><p>Diagnóstico Diferencial1</p><p>Quando um indivíduo aparece com uma dor localizada</p><p>posteriormente no tornozelo, devem ser consideradas no diagnóstico</p><p>diferencial as seguintes condições:</p><p> Rutura aguda do tendão de Aquiles</p><p> Rutura parcial do tendão de Aquiles</p><p> Bursite retro calcaneana</p><p> Irritação ou neuroma do nervo sural</p><p> Síndrome do impacto posterior do tornozelo</p><p> Calcificação tendão de Aquiles</p><p> Doença inflamatória sistémica</p><p>Fatores de risco1</p><p>Os fatores de risco podem ser classificados como fatores de risco</p><p>intrínsecos e extrínsecos ao indivíduo. Entre os fatores de risco intrínsecos</p><p>encontram-se o elevado peso corporal ou desalinhamentos anatómicos tais</p><p>como:</p><p> Amplitude de movimento da dorsiflexão alterada</p><p> Diminuição da força dos flexores plantares</p><p> Alterações na estrutura do tendão</p><p> Manter o pé em pronação excessiva</p><p> Encurtamento muscular dos gémeos</p><p> Pé cavo</p><p> Tendinopatia da inserção do tendão de Aquiles</p><p>8</p><p>Contexto Anatómico</p><p>O tendão de Aquiles é o tendão mais forte e maior no corpo humano</p><p>e também entre os tendões mais comumente lesados. 2 O tendão de Aquiles</p><p>insere-se na superfície posterior do calcâneo, distalmente à tuberosidade</p><p>póstero-superior.3</p><p>Ele liga-se ao tríceps sural (composto pelo gastrocnémio medial e</p><p>lateral, e pelo solear) e na parte posterior do calcâneo (osso do pé), sendo</p><p>responsável pela movimentação do tornozelo. O solear juntamente com os</p><p>gastrocnémios realizam o movimento de flexão plantar através do tendão.4</p><p>O tendão roda cerca de 90º no seu percurso até à inserção no</p><p>calcâneo, entre os 12-15 cm, por isso, as fibras localizadas medialmente na</p><p>sua porção proximal tornam-se posteriores a nível distal e as fibras</p><p>posteriores tornam-se laterais. Esta configuração permite o alongamento,</p><p>confere elasticidade e facilita a libertação e posterior absorção elástica de</p><p>grande quantidade de energia potencial. Estas características são essenciais</p><p>à locomoção.3</p><p>Comparativamente a outras áreas do corpo, o aporte sanguíneo para</p><p>estrutura é relativamente pobre. O tendão de Aquiles é irrigado por duas</p><p>artérias, a artéria tibial posterior que irriga a região proximal e distal e a</p><p>artéria peronial que irriga a região medial do tendão. A inervação do tendão</p><p>de Aquiles é principalmente feita através de ramos do nervo sural.6</p><p>Ainda dentro da anatomia regional é também importante notar a</p><p>presença de duas bursas, a qual pode ter patologia associada com lesão do</p><p>tendão de Aquiles. A bursa retro calcânea (conhecida como subtendinosa)</p><p>está localizada na perto da inserção do tendão de Aquiles, a outra é</p><p>chamada de retro aquilínea de Aquiles (também denominada subcutânea) e</p><p>está localizado imediatamente na zona dorsal da inserção do tecido do</p><p>tendão e subcutâneo da pele.</p><p>Em repouso, o tendão tem uma configuração ondulada, que se perde</p><p>sob tensão de tração.3 O feixe paralelo de fibras de colagénio tipo I forma a</p><p>estrutura principal do tendão de Aquiles. Esse recurso aumenta a</p><p>elasticidade do tendão e permite que o tendão se alongue e encurte durante</p><p>as atividades diárias.2</p><p>9</p><p>Código CID-10</p><p>De acordo com a classificação internacional CID 10, a tendinite</p><p>aquiliana tem o código M76.6 correspondente ao capítulo de Doenças do</p><p>Sistema Osteomusculares e do Tecido Conjuntivo.</p><p>Exame Subjetivo</p><p>Dados Pessoais</p><p>Nome: L. C.</p><p>Data de nascimento: 24/10/1999</p><p>Sexo: Masculino</p><p>Profissão: Estudante</p><p>Hobbies: Jogar futebol, jogar no computador</p><p>Fig 1. Legenda do Tendão de Aquiles</p><p>10</p><p>Principal Problema</p><p>Dor na região do tendão de Aquiles direito.</p><p>Localização dos Sintomas</p><p>Hierarquização dos Sintomas</p><p>Dado que o utente refere apenas um sintoma, não é possível</p><p>relacionar a dor que ele sente com qualquer outro tipo de dor.</p><p>Caracterização dos Sintomas</p><p> Fator Tempo: O paciente refere que a dor é acentuada de</p><p>manhã quando põe pela primeira vez o pé no chão e vai</p><p>variando ao longo do dia. Alivia com o repouso e com o gelo.</p><p> Origem dos Sintomas: Ao questionar o utente se considerava a</p><p>dor profunda ou superficial, respondeu que “parecia que a dor</p><p>Dor 1: Localizada,</p><p>Intermitente, Forte</p><p>(8/10 EVA)</p><p>Fig 2. Body Chart</p><p>11</p><p>não era funda”, levando me assim a concluir que é uma dor</p><p>Superficial.</p><p> Tipo/Intensidade dos Sintomas: O utente refere uma dor</p><p>localizada e forte. Segundo a Escala Visual Analógica da Dor,</p><p>a dor apresenta um valor de 8.</p><p>Comportamento dos Sintomas</p><p>Evolução dos sintomas: A dor tem aumentado progressivamente ao</p><p>longo das últimas 3 semanas, tendo aumentado de um grau 5 para um grau</p><p>8 na EVA.</p><p>Fatores que aliviam: Anti-inflamatórios, gelo e repouso.</p><p>Fatores que agravam: O treino, sobretudo a corrida e as mudanças de</p><p>direção que faz, visto que é guarda-redes; alongamentos do lado afetado.</p><p>Relativamente às AVD`s, ao subir e descer escadas dói, bem como a</p><p>marcha e o levantar-se da cadeira. *(sinal subjetivo)</p><p>Categoria dos sintomas: ROM</p><p>Categoria do problema: Caracterizamos o problema como Misuse</p><p>visto que foi a realizar um “sprint” no último jogo, com um gesto técnico</p><p>incorreto.</p><p>Não é uma situação SIN, porque a dor não obriga a cessar</p><p>imediatamente a atividade quando o sintoma surge.</p><p>Fig 3. Escala Visual Analógica (EVA)</p><p>12</p><p>Padrão Diário</p><p>História Clínica Atual</p><p>Como/Quando começou</p><p>A sintomatologia álgica surgiu há três semanas, durante um jogo de</p><p>Futsal ao realizar um “sprint” de forma repentina sem motivo aparente.</p><p>Medicação</p><p>Toma anti-inflamatórios (AINE`s) para alívio da dor e do edema.</p><p>História Clínica Anterior</p><p>Refere historia clinica anterior, com uma dor parecida, mas não tão</p><p>desconfortável e que o obrigasse a cessar a atividade, como agora.</p><p>Não refere antecedentes familiares de relevância.</p><p>Exames Complementares</p><p>Realizou uma ecografia,</p><p>onde se verificou um espessamento do</p><p>tendão na sua parte mais distal, permitindo assim inferir uma tendinopatia</p><p>do tendão de Aquiles.</p><p>Perguntas Especiais</p><p> Relativamente ao seu estado geral de saúde, apresenta-se</p><p>normal, apresenta um bom estado de saúde na generalidade,</p><p>sem problemas apesar de ser asmático. No entanto, neste</p><p>momento, encontra-se um pouco ansioso mas motivado com o</p><p>regresso à fisioterapia.</p><p>Fig 4. Gráfico representativo do padrão diário:</p><p>On/Off (varia de acordo com a atividade realizada)</p><p>13</p><p>Raciocínio clínico baseado no exame subjetivo</p><p>Fonte/Causa dos Sintomas:</p><p>Estrutura Evidência Positiva Evidência Negativa</p><p>Músculo</p><p> Dor piora com o</p><p>movimento</p><p> Dor melhora com o</p><p>repouso</p><p> Dor quando se apoia em</p><p>“bicos dos pés"</p><p> Dor forte</p><p> Dor superficial</p><p>Tendão</p><p> Localização</p><p> Piora com a atividade</p><p> Dor superficial</p><p> Edema localizado</p><p> Ecografia</p><p>_____________________</p><p>Vascular  Edema</p><p> Dor localizada</p><p> Não refere para outras</p><p>áreas</p><p>Bursa</p><p> Dor localizada</p><p> Edema localizado</p><p> Melhora com o repouso</p><p> Piora com a atividade</p><p> Dor intermitente</p><p> Pior com o movimento</p><p>Nervo  Piora com atividade</p><p> Não segue o trajeto de</p><p>um nervo específico</p><p> Ausência de parestesias</p><p>Articulação</p><p> Dor superficial</p><p> Dor localizada</p><p> Presença de rigidez</p><p>matinal</p><p> Piora com a atividade</p><p> Dor superficial</p><p> Dor localizada</p><p> Presença de rigidez</p><p>matinal</p><p>Osso _____________________</p><p> Dor superficial</p><p> Dor localizada</p><p> Não existem alterações</p><p>radiográficas</p><p> Não existe trauma</p><p> Idade</p><p>14</p><p>Tendo em conta a tabela anterior é possível constatar que existem</p><p>estruturas com maior probabilidade de serem responsáveis pelas queixas do</p><p>utente.</p><p>Desde logo podemos excluir as hipóteses de osso uma vez que não</p><p>apresentam qualquer evidência positiva, apenas têm evidência negativa.</p><p>Também podemos excluir nervo porque apresenta bem mais evidencia</p><p>negativa e tendo em conta os dados recolhidos até à altura, denotamos logo</p><p>que não há características nervosas perante o caso clinico.</p><p>Relativamente às estruturas vasculares, estas também podem ser</p><p>descartadas pois, apesar de o indivíduo apresentar edema, não existem</p><p>evidências positivas suficientes para considerar esta hipótese uma vez que a</p><p>dor é localizada e não existe qualquer tipo de dor referida para outras áreas</p><p>nem é difusa.</p><p>Analisando as evidências positivas e negativas relativas à bursa</p><p>podemos também excluir esta possibilidade, embora haja a presença do</p><p>edema e o facto de a dor piorar com a atividade, estas características não</p><p>permitem concluir que esta estrutura possa causar a dor.</p><p>Sendo assim, com o raciocínio acima realizado, é possível concluir</p><p>que existem três estruturas que devem ser tidas em conta: músculo, tendão</p><p>e articulação.</p><p>Relativamente ao tendão, a ausência de evidência negativa e a</p><p>presença de vários aspetos que vão de encontro ao principal problema do</p><p>doente, sugerem que esta estrutura esteja na origem da dor do indivíduo.</p><p>Não podemos descartar a possibilidade de serem as outras duas estruturas</p><p>(articulação e músculo), porque apesar da abundancia de evidencia</p><p>negativa, a dor tem características que pode ter relação com ambas as</p><p>estruturas e temos de terem em atenção.</p><p>15</p><p>Causa/fonte dos sintomas relativos à principal dor do doente</p><p>Mecanismo dos</p><p>Sintomas</p><p>Evidência Positiva Evidência Negativa</p><p>Nocicetiva Mecânica</p><p> Intermitente</p><p> Localizada</p><p> Edema</p><p> Pior desde o início;</p><p> Pior durante o dia</p><p> Padrão diário</p><p>Nocicetiva</p><p>Inflamatória</p><p> Pior de manhã</p><p> Edema</p><p> Piora com o aumento</p><p>da pressão nos tecidos e</p><p>efeito do movimento</p><p> Alívio da dor e edema</p><p>graças a anti</p><p>inflamatórios</p><p> Dor localizada</p><p> Alívio com o repouso</p><p> Tempo de evolução</p><p> Localizada</p><p> Intermitente</p><p>Nocicetiva Isquémica ____________________</p><p> Piora com o</p><p>movimento</p><p> Melhora com o</p><p>repouso</p><p> Responde à medicação</p><p>Neuropática Periférica</p><p> Melhora com o</p><p>repouso</p><p> Responde à medicação</p><p>Central ____________________</p><p> Responde à medicação</p><p> Tempo de evolução</p><p>da condição (3</p><p>semanas)</p><p>Afetiva ____________________</p><p> Indivíduo motivado</p><p>para volta à competição</p><p>Dor Mecânica 0% ______|________________________ 100%</p><p>15 %</p><p>Dor Inflamatória 0% _________________________|_____ 100 %</p><p>80 %</p><p>16</p><p>Ao analisar a tabela, podemos excluir alguns dos mecanismos, que só</p><p>apresentam evidência negativa, tal como neuropática isquémica e afetiva.</p><p>Em relação à neuropática periférica e central apesar de</p><p>apresentarem evidência positiva e negativa, não se adequam ao caso clínico</p><p>inerente.</p><p>Em conclusão, existem dois mecanismos, o nociceptivo</p><p>inflamatório e mecânico, que têm mais probabilidade de serem os</p><p>mecanismos responsáveis dos sintomas. Embora o nociceptivo inflamatório</p><p>esteja mais de acordo com este caso, uma vez que se trata de um problema</p><p>devido ao desporto praticado e o sintoma aparece após o esforço repetido,</p><p>produzindo assim processos inflamatórios cada vez que existe uma pressão</p><p>dos tecidos e movimento, não nos podemos considerar ser um processo</p><p>mecânico devido ao mecanismo da lesão.</p><p>Importa, ainda, referir que será necessário um exame objetivo</p><p>detalhado para que dessa forma, consigamos descartar hipóteses e</p><p>confirmar estas suposições para que possamos inferir um diagnóstico</p><p>diferencial para descobrir melhor planp de tratamento.</p><p>Exame Objetivo</p><p>Observação</p><p>O utente chegou ao ginásio de fisioterapia de forma independente,</p><p>vindo a “manquejar”, não conseguindo apoiar totalmente o pé direito no</p><p>chão. Ainda assim, apresenta-se motivado para voltar à competição.</p><p>Características Antropométricas</p><p>Peso: 72 Kg</p><p>Altura: 1,75m</p><p>IMC: 23,45 kg/m2</p><p>Postura</p><p>A análise postural, foi realizada com o sujeito em posição anatómica,</p><p>observando a vista anterior, posterior e de perfil direito e esquerdo, sendo</p><p>que as alterações encontradas foram:</p><p> Pés cavos</p><p> Hiperlordose lombar</p><p> Protração da cabeça</p><p>17</p><p>Marcha</p><p>Foi avaliada a marcha ao longo de um percurso em linha reta, na</p><p>vista anterior, posterior e de perfil e foram observadas alterações:</p><p> Elevação da anca direita durante a fase de oscilação, de</p><p>maneira a não recrutar a flexão plantar (que causa a dor)</p><p>Observação dos Tecidos Moles</p><p>Apresenta um ligeiro aumento de tónus dos músculos posteriores da</p><p>perna, especialmente da perna direita. Na região do tendão afetado,</p><p>observação alguns sinais inflamatórios, essencialmente ligeiro edema.</p><p>Existe dor à palpação na região posterior da perna e não há aumento da</p><p>temperatura na zona em questão.</p><p>Palpação</p><p>Foi palpada de forma a não realizar muita pressão, a zona do tendão</p><p>de Aquiles, que se encontra edemaciada. A dor foi imediatamente</p><p>despertada pelo que é de notar uma hiperalgesia.</p><p>Movimentos fisiológicos ativos e passivos da tibiotársica direita</p><p>Movimento Ativo Movimento Passivo</p><p>Dorsiflexão</p><p>(normal: 15º)</p><p>11º 14º</p><p>Flexão Plantar</p><p>(normal: 45º)</p><p>37º 45º</p><p>Inversão</p><p>(normal: 30º)</p><p>26º 30º</p><p>Eversão</p><p>(normal: 15º)</p><p>15º 15º</p><p>Verificou-se uma limitação da amplitude de movimento na</p><p>dorsiflexão e flexão plantar, quer ao movimento ativo, quer ao movimento</p><p>passivo no membro direito. Estes movimentos causaram dor na zona do</p><p>tendão quando alcançávamos a fase final do movimento.</p><p>18</p><p>Movimentos acessórios da articulação tibiotársica</p><p>Foram testados os movimentos ântero-posteriores, póstero-interiores,</p><p>longitudinais cefálico e caudal, transversos para dentro e para fora, bem</p><p>como as rotações e em nenhum movimento, a dor foi o fator limitante,</p><p>apesar de a mesma estar presente.</p><p>Força muscular</p><p>Foi testado usando o Teste Muscular Funcional:</p><p>Músculo Força MI esquerdo Força MI direito</p><p>Quadricípite 5</p><p>5</p><p>Isquiotibiais 5 5</p><p>Gastrocnémios/Solear 5 4-</p><p>Tibial anterior 5 5</p><p>Existe portanto uma diminuição da força dos músculos</p><p>gastrocnémios e solear no membro inferior direito.</p><p>Testes Isométricos</p><p>Foram realizados os testes isométricos, sendo estes positivos para os</p><p>músculos gastrocnémios e solear. Uma vez que o utente referiu dor, no</p><p>movimento de flexão plantar.</p><p>Testes Especiais1</p><p> Teste de Thompson</p><p>O paciente é colocado em DV com pés fora da</p><p>marquesa. O terço médio do tricípite sural é comprimido pelo</p><p>examinador, e em caso de ausência de uma flexão plantar</p><p>normal, deve-se suspeitar de rutura do tendão.</p><p>Resultado: Negativo</p><p> Arc Sign</p><p>O paciente em DV, com os pés fora da marquesa,</p><p>pedimos para fazer alternadamente, movimentos de</p><p>dorsiflexão e flexão plantar. Se o edema, juntamente com o</p><p>tendão se mover de proximal para distal, significa “presença</p><p>de tendinopatia”.</p><p>Resultado: Positivo</p><p>19</p><p>Revisão de Sistemas</p><p>A revisão de sistemas tem como objetivo a identificação de alguma</p><p>alteração nos vários sistemas do corpo humano, musculosquelético,</p><p>cardiovasculares/ pulmonar, tegumentar e neuromuscular e verificar se há</p><p>necessidade de reencaminhar o utente para outro profissional de saúde.</p><p> Sistema Músculo-Esquelético: devido ao facto, de haver</p><p>diminuição de força dos músculos posteriores da perna direita,</p><p>bem como a diminuição das amplitudes articulares</p><p> Sistema Cardiovascular e Pulmonar: devido ao edema (não é</p><p>muito considerável)</p><p> Sistema Tegumentar e Neuromuscular: não há nenhum</p><p>problema ao nível destes sistemas</p><p>Padrões de Diagnóstico</p><p>Os padrões de diagnóstico dividem-se em 4 subgrupos: sistema</p><p>músculo-esquelético, neuromuscular, cardiovascular e tegumentar.</p><p>O caso clínico apresentado, bem como o exame feito chegou-se à</p><p>conclusão que o problema referido, advinha do sistema músculo-</p><p>esquelético. Posto isto, os possíveis padrões de diagnóstico do caso clínico</p><p>são os padrões 4C, 4D e 4E.</p><p> Padrão 4C – Disfunção da performance muscular</p><p> Padrão 4D - Disfunção da mobilidade articular, função</p><p>motora, performance muscular e amplitude de</p><p>movimento associadas com disfunções do tecido</p><p>conectivo</p><p> Padrão 4E - Disfunção da mobilidade articular, função</p><p>motora, performance muscular e amplitude de</p><p>movimento associadas com processos inflamatórios</p><p>localizados</p><p>20</p><p>Padrão de</p><p>Diagnóstico</p><p>Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão</p><p>Padrão 4C –</p><p>Disfunção da</p><p>performance muscular</p><p> Incapacidade de</p><p>treinar</p><p> Subir e descer escadas</p><p>Marcha</p><p> Levantar-se da cadeira</p><p> Redução da força no</p><p>MI direito</p><p> Inflamação local</p><p>Padrão 4D -</p><p>Disfunção da</p><p>mobilidade articular,</p><p>função motora,</p><p>performance muscular</p><p>e amplitude de</p><p>movimento associadas</p><p>com disfunções do</p><p>tecido conectivo</p><p> Diminuição de certas</p><p>amplitudes</p><p> Dor</p><p> Diminuição de força</p><p>do MI direito</p><p>_____________</p><p>Padrão 4E -</p><p>Disfunção da</p><p>mobilidade articular,</p><p>função motora,</p><p>performance muscular</p><p>e amplitude de</p><p>movimento associadas</p><p>com processos</p><p>inflamatórios</p><p>localizados.</p><p> Dor</p><p> Edema</p><p> Fraqueza muscular</p><p> Dificuldade na</p><p>realização de atividades</p><p>devido à dor</p><p>_______________</p><p>No fim da realização da tabela, podemos contemplar o padrão 4C,</p><p>pois há uma quantidade considerável de atividades que o utente não realiza</p><p>devido há condição que apresenta; o padrão 4D pois existem variadas</p><p>disfunções presentes na lesão que encaixam neste padrão, não havendo</p><p>nenhuma característica que o contraindique; e por fim o padrão 4E pois há</p><p>indicação de 2 características presentes nesta categoria não havendo</p><p>qualquer critério de exclusão.</p><p>21</p><p>Avaliação, Diagnóstico e Prognóstico</p><p>A avaliação foi realizada tendo por base o raciocínio clínico feito</p><p>através dos dados recolhidos pelos exames subjetivo (informação dada pelo</p><p>indivíduo) e objetivo (recorrendo aos testes e às hipóteses). As hipóteses</p><p>elaboradas inicialmente foram-se confirmando com a realização do exame</p><p>objetivo, podendo concluir que se trata de uma Tendinopatia do Tendão de</p><p>Aquiles.</p><p>Através dos testes realizados anteriormente, denotamos algumas</p><p>alterações ao nível da articulação tibiotársica direita, como por exemplo</p><p>diminuição da amplitude articular, diminuição da musculatura posterior,</p><p>dor essencialmente enquanto caminha e em algumas principais AVD`s,</p><p>entre outros.</p><p>A duração do tratamento é muito variável, sendo que vai depender da</p><p>motivação do utente e dos resultados após cada sessão, podendo ir de</p><p>semanas até meses. Para começar, vai se realizar 4 sessões de fisioterapia</p><p>por semana, durante 5 semanas, ajustando depois consoante a evolução da</p><p>condição.</p><p>O prognóstico desta condição varia sempre de utente, para utente,</p><p>dado que existem fatores de risco internos e externos inerentes a cada</p><p>pessoa. É esperado neste utente, que ao longo das sessões haja diminuição</p><p>da dor, normalização das amplitudes articulares e melhorias ao nível da</p><p>performance muscular.</p><p>A Fisioterapia tem como objetivos melhorar a funcionalidade e a</p><p>qualidade de vida do utente, sendo muito importante o diagnóstico para</p><p>realizar o tratamento mais adequado possível.</p><p>Esperamos que dentro de 10 semanas volte a treinar integrado,</p><p>podendo voltar à competição.</p><p>22</p><p>Objetivos do Tratamento</p><p>Curto Prazo</p><p> Diminuir a intensidade da dor</p><p> Eliminar edema</p><p> Eliminar pequenos processos inflamatórios, na região</p><p> Aumentar a amplitude articular</p><p>Médio/Longo Prazo</p><p> Eliminação da dor</p><p> Normalização da amplitude articular da tibiotársica</p><p>direita</p><p> Normalização do equilíbrio muscular entre os flexores</p><p>plantares e dorsais</p><p> Aumentar a flexibilidade dos músculos flexores</p><p>plantares</p><p> Aumentar força dos músculos flexores plantares</p><p> Corrigir as alterações posturais</p><p> Adoção de uma postura adequada</p><p> Prevenir reincidências</p><p> Regressar aos treinos de futebol, sem limitações</p><p>Plano de Tratamento</p><p>O plano de intervenção deve ser ajustado às necessidades de cada</p><p>utente, por forma a ir de encontro aos seus objetivos e a motivá-lo até ao</p><p>final do tratamento, atingindo a completa funcionalidade e bem-estar do</p><p>atleta.</p><p>Inúmeras intervenções têm sido empregadas por profissionais para o</p><p>tratamento da tendinopatia de Aquiles. Níveis variados de sucesso e as</p><p>evidências estão disponíveis para cada uma dessas intervenções poderão ser</p><p>encontradas.</p><p>23</p><p>Banhos de contraste7</p><p>A crioterapia/termoterapia poderão ser usadas, de modo a provocar a</p><p>vasodilatação na zona do tendão de Aquiles. O objetivo passa por diminuir</p><p>o edema na zona, e consequente diminuição da dor. Será a aplicada a razão</p><p>de 4:1 min de quente/frio no máximo de 20 min.</p><p>Eletroterapia7,8</p><p>Laser: laser com uma densidade energética de 3 j/cm2 (efeito</p><p>analgésico, anti-inflamatório e circulatório) no ponto de dor e de tensão.</p><p>Será utilizado também sempre que possível as ondas de choque, que</p><p>recentemente têm mostrado ótimos resultados e melhorias nesta patologia</p><p>(6 sessões, 1x por semana).</p><p>Em caso de dor podemos recorrer à Estimulação eléctrica nervosa</p><p>transcutânea convencional (TENS) (15/20 Min)</p><p>Treino excêntrico9,11</p><p>Executar 3 séries de 15 repetições, 2x por dia, 7 dias por semana</p><p>Joelho esticado – Gastrocnémio</p><p> De pé na borda do degrau, levantar</p><p>ambas as pernas e colocando as mãos no</p><p>corrimão (A)</p><p> Transferência para perna lesionada, e</p><p>LENTAMENTE controle o peso para</p><p>baixo para que o calcanhar fique abaixo</p><p>do degrau (B)</p><p> Transferir o peso de volta para a perna</p><p>não lesionada para levantar ambas as</p><p>pernas (A)</p><p>24</p><p>Joelho fletido – Solear</p><p> De pé na beira do degrau e mãos no</p><p>corrimão, levantar ambas as pernas</p><p>para ajudar a empurrar a perna afetada</p><p>(A)</p><p> Transferir para a perna afetada o peso,</p><p>como o joelho fletido a cerca de 45º,</p><p>e</p><p>controlar LENTAMENTE essa descida</p><p>ate o calcanhar ficar abaixo do degrau</p><p>(C)</p><p> Transferir o peso de volta para a perna</p><p>não lesionada para levantar ambas as</p><p>pernas (A)</p><p>Alongamentos1</p><p>Alongar tem sido muito recomendado fazendo parte de uma</p><p>intervenção das tendinopatias do tendão de Aquiles. Surpreendentemente,</p><p>pouca evidência suporta que os alongamentos são validos tanto na</p><p>prevenção como no tratamento.</p><p>Alongamento do tricípite sural: Manter o alongamento durante 20</p><p>segundos, e realizar 5 repetições</p><p>Na posição de pé o indivíduo deve colocar as suas mãos apoiadas ao</p><p>nível dos ombros numa parede à sua frente com as costas alinhadas. A</p><p>perna afetada é colocada atrás e a outra dá um passo à frente e colocamos o</p><p>joelho em flexão. Nesta posição, o indivíduo deve inclinar-se para a frente</p><p>até sentir a musculatura posterior da perna a alongar e manter a posição.</p><p>25</p><p>Enquanto fisioterapeutas devemos ter em conta, a prevenção de</p><p>recidivas e devemos informar o paciente, neste caso sendo um desportista,</p><p>para a realização de um bom aquecimento, alongar constantemente e para o</p><p>uso de um bom calçado para a prática desportiva. Deverá ainda parar</p><p>quando voltar a sentir dor, e procurar com urgência o fisioterapeuta para se</p><p>proceder à avaliação.</p><p>Comparação de um tratamento com o treino excêntrico com</p><p>um tratamento de ondas choque na tendinopatia do tendão de</p><p>Aquiles10</p><p>Trata-se de um ensaio clinico randomizado controlado que tem</p><p>como objetivo comparar estes 2 tipos de tratamento, em 50 pacientes e</p><p>verificar a eficácia de ambos os procedimentos exclusivamente em</p><p>pacientes com tendinopatia de no tendão de Aquiles.</p><p>Intervenção</p><p>Os 50 participantes foram divididos em dois grupos aleatoriamente,</p><p>sendo que todos receberam injeções locais de anestésicos ou</p><p>corticosteroides, e a prescrição de um anti inflamatório.</p><p>Grupo 1- 25 pacientes</p><p>Os pacientes receberam trabalho excêntrico.</p><p>Grupo 2- 25 pacientes</p><p>Os pacientes foram administrados com repetitivas ondas de</p><p>choque de baixa energia.</p><p>Resultados</p><p>Após os 4 meses (16 semanas), na escala VISA-A (escala que avalia</p><p>os problemas relacionados com o tendão de Aquiles) houve uma melhoria</p><p>em ambos os grupos, sendo que o grupo 1 consegui aumentar dos 53 para</p><p>os 63 pontos e o grupo 2 dos 53 para os 80 pontos.</p><p>Relativamente à dor, no grupo 1 houve uma diminuição de 7 para 5 e</p><p>no grupo 2 uma diminuição também de 7 para 3.</p><p>26</p><p>De salientar, que em ambos os grupos houveram utentes que</p><p>afirmaram estarem completamente recuperados ou muito perto da</p><p>recuperação, totalizando um numero de 7 pacientes no grupo 1 e 16 no</p><p>grupo 2.</p><p>Como conclusão chegou se então, a verificar uma melhor evolução</p><p>da condição segundo o tratamento por ondas de choque ao invés do treino</p><p>excêntrico.</p><p>Reavaliação</p><p>Durante o processo de reavaliação realizam-se testes e medidas</p><p>específicas após a avaliação inicial de forma a avaliar o progresso do</p><p>indivíduo e assim modificar ou redirecionar, se necessário, as intervenções.</p><p>A reavaliação é feita no início de cada tratamento, durante a</p><p>aplicação de uma técnica, após ter sido aplicada uma técnica e no final de</p><p>cada sessão de tratamento, para ter informações na evolução do tratamento</p><p>e se necessário mudar o tratamento para atingir os objetivos finais. Se os</p><p>sintomas melhorarem significa que o tratamento está a ser eficaz e deve ser</p><p>mantido, mas se piorarem indica-nos que a intensidade ou o método da</p><p>intervenção deve ser reajustado.</p><p>Neste caso específico, a reavaliação irá ser efetuada após 5 semanas</p><p>de tratamento, observando as diferenças nesse momento e o início do</p><p>tratamento e espera-se que os objetivos sejam atingidos.</p><p>Conclusão</p><p>Após a realização deste trabalho podemos concluir que a</p><p>Tendinopatia do tendão de Aquiles é uma patologia bastante comum e que</p><p>afeta sobretudo desportistas.</p><p>Foi possível aprofundar os conhecimentos sobre a patologia bem</p><p>como o tratamento, que deve incluir banhos de contraste, eletroterapia</p><p>exercícios de alongamento e o trabalho excêntrico. Por outro lado obrigou a</p><p>uma complexa pesquisa através do Google Académico, PEDro e PubMed</p><p>27</p><p>acerca do tema e da seleção e organização da informação sobre o mesmo o</p><p>que foi muito positivo para o treino da nossa capacidade de síntese.</p><p>Concluo, portanto, que com base no caso apresentado consegui</p><p>efetuar todas as fases do processo da fisioterapia, o que me permitiu</p><p>desenvolver o meu raciocino clinico, assim como a capacidade de tomar</p><p>decisões ao longo deste processo.</p><p>O papel da fisioterapia na tendinopatia do tendão de Aquiles é muito</p><p>importante, tanto no tratamento destas patologias como na prevenção de</p><p>novas ocorrências e neste caso, dar importância do retorno à prática</p><p>desportiva como fase integrante do tratamento.</p><p>É fundamental, enquanto estudantes de Fisioterapia e futuros</p><p>profissionais, sermos cada vez mais rigorosos e metódicos no exame e na</p><p>avaliação clínica do indivíduo.</p><p>Bibliografia</p><p>1. Carcia CR, Martin RL, Wukich DK. Achilles Pain, Stiffness, and</p><p>Muscle Power Deficits: Achilles Tendinitis. J Orthop Sport Phys</p><p>Ther. 2010;40(9):A1-A26. doi:10.2519/jospt.2010.0305</p><p>2. Karatekin YS, Karaismailoglu B, Kaynak G, Ogut T, Dikici AS.</p><p>Does elasticity of Achilles tendon change after suture</p><p>applications ? Evaluation of repair area by acoustic radiation force</p><p>impulse elastography. 2018:1-7. doi:10.1186/s13018-018-0571-z</p><p>3. Freitas AMB. Roturas do tendão de aquiles. 2015.</p><p>4. Teixeira EL, Hespanhol KC, Marquez TB. Revista Brasileira de</p><p>Prescrição e Fisiologia do Exercício EFEITO DO TREINAMENTO</p><p>RESISTIDO COM OCLUSÃO VASCULAR EM IDOSAS.</p><p>2013;636:560-568</p><p>5. Alfredson H, Cook J. A treatment algorithm for managing Achilles</p><p>tendinopathy: New treatment options. Br J Sports Med.</p><p>2007;41(4):211-216. doi:10.1136/bjsm.2007.035543</p><p>6. Ltda EA. Biomecânica do Tornozelo e Pé</p><p>7. Ferreira. Lesões Mais Frequentes no Desporto. Med Desportiva.</p><p>2013:57.</p><p>8. Pacheco P, Rosado J. Eletroterapia E Agentes Físicos.</p><p>28</p><p>9. Tendinopathy MA. Eccentric Heel Drop Exercise Protocol.</p><p>2017;(November 2015):2017.</p><p>10. Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading compared with</p><p>shock wave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy:</p><p>A randomized, controlled trial. J Bone Jt Surg - Ser A.</p><p>2008;90(1):52-61. doi:10.2106/JBJS.F.01494</p><p>11. APTA. https://www.moveforwardpt.com</p>