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<p>Guia Prático do Exame Neurológico</p><p>Abril/2024</p><p>Prof. Haraldo Cesar Saletti Filho</p><p>O estudo do exame neurológico representa um desafio significativo, dada a sua</p><p>abrangência e a necessidade de integração com o contexto clínico de cada paciente. Para</p><p>superar essa complexidade, desenvolveu-se este guia prático, totalmente fundamentado</p><p>no livro "Semiologia Médica e as Síndromes Clínicas". O Guia Prático tem como objetivo</p><p>facilitar o processo de aprendizado, funcionando como uma ferramenta para ajudar os</p><p>estudantes no momento de aplicar os conhecimentos adquiridos a partir do material de</p><p>referência e de colocar a mão na massa, fazendo o exame neurológico. Nessa hora, ter o</p><p>Guia Prático ao seu lado irá ajudar o estudante a superar esse desafio de aprendizado.</p><p>Por meio de uma série de recursos didáticos, incluindo vídeos e textos explicativos,</p><p>o livro "Semiologia Médica e as Síndromes Clínicas" fornece uma base robusta para o</p><p>entendimento e a execução do exame neurológico. Os vídeos, que complementam as</p><p>descrições textuais, ilustram as manobras de avaliação da motricidade, tais como a</p><p>análise do trofismo, tônus muscular, força muscular, além dos reflexos profundos e</p><p>superficiais. Cada recurso é projetado não só para demonstrar a técnica correta, mas</p><p>também para explicar o raciocínio clínico por trás de cada procedimento.</p><p>Por isso, recomenda-se sempre começar a utilização deste guia com uma revisão</p><p>dos textos e vídeos do livro, o que permite aos estudantes uma compreensão visual e</p><p>teórica das técnicas antes de sua aplicação. Além disso, aconselha-se que as manobras</p><p>sejam feitas várias vezes, utilizando o Guia Prático como um roteiro detalhado que orienta</p><p>cada passo, desde a preparação até a execução e interpretação dos resultados. Essa</p><p>repetição é essencial para a automatização das técnicas, crucial para a fluidez e precisão</p><p>durante as consultas e fundamentou a elaboração do Guia Prático: saber fazer, aplicar o</p><p>que foi lido, ouvido, refletido, debatido. Agora se tornando parte das ferramentas</p><p>semiológicas do futuro médico.</p><p>Algumas contribuições adicionais do Guia Prático. Ele fornece exemplos de</p><p>relatórios médicos descrevendo exames normais que servem como uma referência para</p><p>que os estudantes compreendam como documentar adequadamente um exame</p><p>neurológico. A partir desses modelos, os estudantes podem adaptar e modificar os</p><p>aspectos descritos conforme as alterações que observarem durante os exames. Isso é um</p><p>suporte valioso durante a fase de redação do exame neurológico, já que permite integrar</p><p>particularidades clínicas de cada paciente de forma clara e precisa nos prontuários e</p><p>relatórios médicos. Ao praticar com esses modelos, os estudantes desenvolvem a</p><p>habilidade de registrar observações de maneira detalhada e tecnicamente correta, o que é</p><p>essencial para a prática médica eficaz.</p><p>Por último, outra contribuição o Guia é destacar o momento de identificação de</p><p>síndromes clínicas, a partir das anormalidades observadas nos exames, já constituindo</p><p>uma fase avançada do estudo e da consolidação das habilidades práticas semiológicas e</p><p>teórico de semiogênese. O Guia Prático exemplifica de forma muito objetiva em quadros</p><p>descritivos a correlação dos sinais e sintomas com as condições clínicas mais relevantes</p><p>que fazem parte do repertório de compreensão da medicina interna durante a graduação.</p><p>Esse aspecto do Guia Prático auxilia os estudantes a transformar o conhecimento teórico</p><p>em habilidades práticas aplicáveis, otimizando a tomada de decisão clínica sobre os</p><p>componentes de exame que devem ser prioritariamente adotados em cada paciente,</p><p>assim aumentando a eficácia do exame neurológico e direcionando relatórios médicos</p><p>concisos e consistentes.</p><p>Faça uso do Guia Prático e otimize seu aprendizado durante o curso de medicina.</p><p>Utilize o instrumento de forma sistemática e, futuramente, após seu curso de Semiologia,</p><p>de forma consultiva, toda vez que se deparar com discussões ou atendimento de pacientes</p><p>com sinais ou sintomas neurológicos.</p><p>Referência Bibliográfica e Vídeos</p><p>Almeida, E.A. D., & Wanderley, J.D. S. (2023). Semiologia Médica e as Síndromes Clínicas.</p><p>Thieme Brazil. https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9786555722079</p><p>Sumário</p><p>1. Motricidade ............................................................................................................ 5</p><p>1.1. Trofismo e Tônus Muscular ............................................................................. 6</p><p>1.2. Força Muscular .............................................................................................. 8</p><p>1.3. Força muscular com Manobras de Resistência .............................................. 12</p><p>1.4. Reflexos Profundos ....................................................................................... 19</p><p>1.5. Reflexos Superficiais .................................................................................... 27</p><p>2. Propedêutica Motora e Equilíbrio ........................................................................... 32</p><p>2.1. Coordenação Motora .................................................................................... 33</p><p>2.2. Avaliação do Equilíbrio ................................................................................. 42</p><p>3. Avaliação dos nervos cranianos ............................................................................ 49</p><p>Nervo Olfatório (I) ..................................................................................................... 50</p><p>Nervo Óptico (II) ....................................................................................................... 50</p><p>Nervos Oculomotores (III, IV, VI) ................................................................................ 53</p><p>Nervo Trigêmeo (V) ................................................................................................... 54</p><p>Nervo Facial (VII) ...................................................................................................... 58</p><p>Nervo Vestíbulo-Coclear (VIII) ................................................................................... 60</p><p>Nervos IX, X, XI e XII .................................................................................................. 62</p><p>4. Avaliação da Sensibilidade.................................................................................... 66</p><p>4.1. Sensibilidade Superficial .............................................................................. 67</p><p>4.2. Lesão Medular e Níveis Sensitivos ................................................................. 69</p><p>4.3. Sensibilidade Profunda ................................................................................. 69</p><p>4.3.1. Teste de Vibração com Diapasão: .......................................................... 70</p><p>4.3.2. Teste de Propriocepção ......................................................................... 71</p><p>1. Motricidade</p><p>A avaliação da motricidade é um aspecto fundamental do exame neurológico,</p><p>crucial para o diagnóstico e monitoramento de uma vasta gama de condições neurológicas</p><p>e musculares. Este capítulo abordará metodologias detalhadas e critérios para a avaliação</p><p>eficaz de diferentes componentes da motricidade, incluindo trofismo e tônus muscular,</p><p>força muscular, e a análise de reflexos tanto profundos quanto superficiais. Este capítulo</p><p>visa fornecer um guia abrangente para a avaliação da motricidade, oferecendo insights</p><p>sobre a técnica adequada, interpretação de resultados anormais, e sua relevância clínica.</p><p>Cada seção detalha procedimentos específicos e considerações diagnósticas,</p><p>fundamentais para a prática clínica efetiva.</p><p> Trofismo e Tônus Muscular: A análise do trofismo envolve a avaliação do volume e</p><p>da forma dos músculos, identificando atrofias ou hipertrofias que podem indicar</p><p>patologias subjacentes. O tônus muscular, por sua vez, refere-se à resistência de</p><p>um músculo ao estiramento passivo. Alterações</p><p>segundos</p><p>no dedo indicador da mão. O teste inclui a aplicação do diapasão nos maléolos medial e</p><p>lateral, região anterior da tíbia, espinha ilíaca antero-superior, esterno e membros</p><p>superiores.</p><p>Avaliação do Gradiente de Sensibilidade: O examinador estabelece se existe um</p><p>gradiente de diminuição da sensibilidade em regiões mais distais, o que pode indicar</p><p>condições específicas como neuropatias periféricas.</p><p>4.3.2. Teste de Propriocepção</p><p>Posicionamento e Movimento: Com os olhos do paciente fechados, o examinador segura</p><p>o hálux lateralmente (evitando pressão no leito ungueal) e move o dedo para posições</p><p>superior, média ou inferior.</p><p>Resposta do Paciente: O paciente deve responder conforme os movimentos realizados</p><p>pelo examinador, indicando a direção do movimento percebido.</p><p>Repetição: O teste é repetido para cada um dos dedos, garantindo a consistência e a</p><p>confiabilidade dos resultados.</p><p>Relatório Médico 4 –</p><p>A avaliação da sensibilidade do paciente foi meticulosamente realizada para investigar</p><p>tanto a sensibilidade superficial quanto a profunda, usando técnicas padronizadas.</p><p>Sensibilidade Superficial:</p><p>Sensibilidade Dolorosa: Foi utilizada uma espátula não cortante para testar a sensibilidade</p><p>dolorosa. Com os olhos fechados, o paciente foi solicitado a indicar as áreas tocadas e a</p><p>identificar quaisquer diferenças de sensibilidade entre regiões homólogas do corpo. A</p><p>simetria foi avaliada começando pelas pernas e progredindo para os braços.</p><p>Sensibilidade Tátil: A sensibilidade ao toque leve foi testada utilizando gaze. O paciente, de</p><p>olhos fechados, reportou com precisão os pontos de contato em várias regiões do corpo.</p><p>Sensibilidade Térmica: Testes com frascos de água morna e fria foram conduzidos para</p><p>avaliar a sensibilidade térmica. O paciente conseguiu diferenciar corretamente as</p><p>temperaturas em diversas áreas testadas.</p><p>Sensibilidade Profunda:</p><p>Teste de Vibração com Diapasão: O diapasão de 128 Hz foi aplicado em várias</p><p>proeminências ósseas, incluindo maléolos, tíbia, espinha ilíaca antero-superior, esterno e</p><p>dedos. O paciente informou a percepção da vibração e o momento de sua cessação, com</p><p>tempos dentro dos limites normais para cada localização.</p><p>Propriocepção: A propriocepção foi avaliada através do movimento do hálux e outros</p><p>dedos, com o paciente respondendo adequadamente à direção dos movimentos enquanto</p><p>os olhos permaneciam fechados.</p><p>Conclusão:</p><p>A avaliação de sensibilidade revelou que o paciente possui funções tátil, térmica e</p><p>dolorosa preservadas, sem evidências de déficits de sensibilidade. A sensibilidade</p><p>profunda, incluindo a percepção de vibração e propriocepção, também se mostrou intacta</p><p>em todas as regiões testadas. Não foram identificadas anormalidades que sugerissem</p><p>neuropatias ou outras condições neurológicas. Continuação do monitoramento clínico e</p><p>revisões periódicas são recomendadas para manutenção do estado neurológico.</p><p>Quadro 4 –</p><p>Anormalidade na Avaliação da</p><p>Sensibilidade</p><p>Diagnóstico Sindrômico Associado</p><p>Perda da Sensibilidade Dolorosa</p><p>Neuropatias periféricas, lesões no trato</p><p>espinotalâmico</p><p>Diminuição da Sensibilidade Tátil</p><p>Diabetes mellitus, hanseníase, esclerose múltipla</p><p>Alterações na Sensibilidade Térmica</p><p>Hanseníase, lesões dos nervos periféricos</p><p>Perda de Sensibilidade Vibratória</p><p>Deficiência de vitamina B12, neuropatia diabética</p><p>Anormalidades na Propriocepção</p><p>Ataxia de Friedreich, neuropatia diabética</p><p>Assimetria na Sensibilidade</p><p>AVC, tumores cerebrais, lesões unilaterais da</p><p>medula</p><p>Hipoestesia ou Anestesia em Dermátomos</p><p>Hérnia de disco, lesões radiculares</p><p>Redução Global da Sensibilidade</p><p>Polineuropatia, intoxicações sistêmicas</p><p>Resposta Alterada ao Teste de Temperatura</p><p>Síndromes disautonômicas, neuropatias</p><p>periféricas</p><p>Esta tabela oferece uma visão compreensiva das potenciais anormalidades na</p><p>avaliação da sensibilidade e seus possíveis diagnósticos sindrômicos, permitindo um</p><p>direcionamento mais preciso para investigações e tratamentos subsequentes.</p><p>Explicações Adicionais</p><p>Perda da Sensibilidade Dolorosa: Indica possíveis lesões nas vias que transmitem a</p><p>sensibilidade dolorosa ao cérebro, como o trato espinotalâmico, que pode ser afetado por</p><p>AVCs, traumas ou processos degenerativos.</p><p>Diminuição da Sensibilidade Tátil: Pode ser um sinal precoce de condições que afetam os</p><p>nervos periféricos, como a diabetes ou deficiências nutricionais que levam a neuropatias.</p><p>Alterações na Sensibilidade Térmica: Frequentemente associada a doenças que danificam</p><p>as fibras nervosas pequenas, incluindo a hanseníase, que afeta a capacidade de detectar</p><p>mudanças de temperatura.</p><p>Perda de Sensibilidade Vibratória: Esta anormalidade é comum em condições que afetam</p><p>os cordões posteriores da medula espinhal ou os nervos periféricos, como a neuropatia</p><p>diabética ou deficiência de vitamina B12.</p><p>Anormalidades na Propriocepção: Problemas nesta área podem levar a dificuldades de</p><p>coordenação e equilíbrio, frequentemente observados em ataxias hereditárias ou</p><p>adquiridas.</p><p>Assimetria na Sensibilidade: A presença de assimetria pode indicar uma lesão focal, como</p><p>um AVC ou um tumor, afetando apenas um lado do sistema nervoso.</p><p>Hipoestesia ou Anestesia em Dermátomos: Tais padrões de perda de sensibilidade podem</p><p>sugerir lesões radiculares, como aquelas causadas por hérnias de disco que comprimem</p><p>raízes nervosas específicas.</p><p>Redução Global da Sensibilidade: Observada em condições que causam danos difusos</p><p>aos nervos periféricos, como em estados de intoxicação ou polineuropatias.</p><p>Resposta Alterada ao Teste de Temperatura: Alterações neste teste podem indicar uma</p><p>disfunção autonômica ou neuropatia que afeta a percepção de estímulos térmicos.</p><p>no tônus podem revelar</p><p>importantes sinais clínicos, como hipertonia ou hipotonia, que são essenciais para</p><p>diagnósticos de diversas condições neurológicas.</p><p> Força Muscular: A avaliação da força muscular é realizada através de testes que</p><p>medem a capacidade do paciente de exercer força contra resistência. Estes testes</p><p>ajudam a detectar fraquezas musculares que podem ser indicativas de lesões ou</p><p>doenças neuromusculares.</p><p> Força Muscular com Manobras de Resistência: Manobras específicas de</p><p>resistência são utilizadas para avaliar a força muscular de forma mais detalhada.</p><p>Estas manobras não apenas medem a força em músculos individuais ou grupos</p><p>musculares, mas também ajudam a determinar a integridade das conexões</p><p>neuromusculares e a eficiência dos comandos motores.</p><p> Reflexos Profundos: Os reflexos profundos são avaliados usando um martelo de</p><p>reflexos para elicitar respostas automáticas em áreas específicas, como bíceps,</p><p>tríceps, patelar e Aquiles. A presença, ausência ou exagero desses reflexos fornece</p><p>informações valiosas sobre a função do sistema nervoso central e periférico.</p><p> Reflexos Superficiais: Diferente dos reflexos profundos, os reflexos superficiais são</p><p>elicidados por estímulos leves na pele e são úteis para avaliar a integridade dos</p><p>circuitos neurais mais superficiais. Exemplos incluem o reflexo abdominal, o</p><p>cremastérico e o cutâneo-plantar.</p><p>1.1. Trofismo e Tônus Muscular</p><p>A avaliação motora inicia-se pela análise do trofismo muscular. O paciente deve</p><p>estar o mais exposto possível, sentado na maca, para permitir uma avaliação adequada do</p><p>volume e contorno dos músculos. É fundamental estar atento a sinais de atrofias e perda</p><p>localizada de volume muscular.</p><p>Conforme imagem, a paciente está sentada de forma ereta na maca com os braços</p><p>ao longo do corpo, o que permite uma boa visibilidade da simetria dos membros</p><p>superiores. O examinador, ao avaliar o trofismo, deve observar o volume muscular dos</p><p>ombros, braços, antebraços, quadril, coxas e pernas da paciente, comparando ambos os</p><p>lados para identificar qualquer sinal de atrofia ou assimetria.</p><p>Prossegue-se com a avaliação do tônus muscular através de movimentos passivos</p><p>nas principais articulações: punho, cotovelo, ombro, quadril, joelho e tornozelo. Deve-se</p><p>avaliar os limites de movimento, tanto o máximo quanto o mínimo, do arco de movimento</p><p>articular. Para aumentar a sensibilidade do exame, pode-se realizar manobras como abrir</p><p>e fechar a mão, enquanto a outra mão é examinada em separado.</p><p>Conforme imagem anterior, o exame inclui a inspeção e possivelmente a palpação</p><p>dos músculos deltoides, bíceps, tríceps, quadríceps, gastrocnêmio e tibial anterior para</p><p>avaliar o tônus e a consistência muscular. É importante que o examinador também observe</p><p>a postura e o tônus muscular enquanto a paciente está relaxada, como ela parece estar na</p><p>imagem, para detectar qualquer flacidez ou rigidez anormal.</p><p>Se for constatada alguma diferença significativa em volume ou tônus entre os dois</p><p>lados, isso pode ser um indicativo de condições neurológicas ou musculares que requerem</p><p>investigação adicional.</p><p>Relatório Médico 1.1</p><p>A paciente foi examinada sentada e sob decúbito dorsal sobre a maca, com</p><p>membros superiores e inferiores adequadamente expostos. A inspeção e palpação dos</p><p>músculos deltoides, bíceps, tríceps, quadríceps, gastrocnêmios e tibiais anteriores foram</p><p>realizadas, sem detecção de atrofias, assimetrias ou irregularidades no volume muscular.</p><p>O tônus muscular estava dentro dos limites normais em ambos os membros superiores e</p><p>inferiores.</p><p>Movimentos passivos foram conduzidos nas articulações dos punhos, cotovelos,</p><p>ombros, quadris, joelhos e tornozelos, constatando-se arcos de movimento completos e</p><p>sem resistências anormais. Não foram notados sinais de espasticidade ou hipotonia</p><p>durante os movimentos articulares.</p><p>Conclusão: avaliação clínica do trofismo e tônus muscular dos membros</p><p>superiores e inferiores não evidenciou anormalidades.</p><p>Quadro 1.1 – Lista de possíveis alterações e correlação diagnósticas sindrômicas durante</p><p>avaliação de trofismo e tônus:</p><p>Anormalidade Identificada Diagnóstico Sindrômico Associado</p><p>Atrofia muscular Síndrome do Neurônio Motor Inferior</p><p>Assimetria muscular Hemiparesia</p><p>Flacidez muscular Síndrome de Guillain-Barré</p><p>Espasticidade (contrações involuntárias) Síndrome do Neurônio Motor Superior</p><p>Fasciculações (disparos espontâneos) Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)</p><p>Rigidez muscular (resistência ao movimento) Síndrome Parkinsoniana</p><p>Hipotonia Síndrome de Down (80%), Hipotireoidismo</p><p>Contraturas Fibromialgia</p><p>1.2. Força Muscular</p><p>A avaliação da força muscular é realizada por meio de diversas manobras</p><p>específicas:</p><p>Manobra de Força Deficitária: Com os braços estendidos, supinados, e os dedos das</p><p>mãos afastados, o paciente mantém essa posição por ao menos um minuto com os</p><p>olhos fechados. Indivíduos com lesão do neurônio motor superior podem desenvolver</p><p>um padrão de pronação da mão e adução dos dedos, além de flexão do cotovelo e</p><p>ombro, caracterizando a queda piramidal.</p><p>Manobra de Grace: Com os ombros e cotovelos flexionados a 90 graus, braços</p><p>supinados e dedos abduzidos.</p><p>Manobra de Heilmisth: Na posição de decúbito dorsal, com o braço apoiado na maca,</p><p>cotovelo a 90 graus e dedos abduzidos.</p><p>Manobra de Mingazine: Para os membros inferiores, fletindo o quadril e joelhos, e</p><p>colocando os pés em dorsiflexão por 40 segundos. A reação piramidal típica inclui</p><p>flexão plantar, extensão do joelho e do quadril.</p><p>Manobra de Barret: Em decúbito ventral, com joelhos flexionados a 90 graus e pés em</p><p>dorsiflexão por 1 minuto.</p><p>Relatório Médico 1.2.</p><p>A paciente foi submetida à avaliação neuromotora focada em provas deficitárias</p><p>específicas para membros superiores e inferiores.</p><p>Membros Superiores:</p><p>Teste de Braços Estendidos e Supinados: A paciente manteve os braços estendidos à frente</p><p>do corpo, palmas para cima e dedos afastados, com os olhos fechados por um minuto. Não</p><p>houve desvios, pronação ou adução dos dedos durante o teste.</p><p>Manobra de Grace: Com cotovelos flexionados a 90 graus e antebraços supinados, os</p><p>dedos foram mantidos abduzidos. Nenhuma alteração de tônus ou movimento involuntário</p><p>foi observada.</p><p>Manobra de Heilmisth: Realizada na posição de decúbito dorsal, com o braço apoiado na</p><p>maca, cotovelo a 90 graus e dedos abduzidos, o exame não revelou alterações no padrão</p><p>de movimento.</p><p>Membros Inferiores:</p><p>Manobra de Mingazzini: A paciente manteve flexão de quadril e joelho com os pés em</p><p>dorsiflexão por 40 segundos. Não foram detectadas respostas anormais, como flexão</p><p>plantar involuntária ou extensão do joelho e quadril.</p><p>Manobra de Barré: Executada em decúbito ventral, com joelhos flexionados a 90 graus e</p><p>pés em dorsiflexão por um minuto. A paciente não apresentou sinais de reação piramidal.</p><p>Conclusão:</p><p>As provas deficitárias para membros superiores e inferiores foram executadas sem a</p><p>identificação de sinais clínicos de alteração do neurônio motor superior ou inferior. Não</p><p>houve evidência de espasticidade, fraqueza ou outras disfunções motoras que pudessem</p><p>sugerir patologia neuromuscular ou piramidal.</p><p>Quadro 1.2 – Lista de possíveis alterações e correlação diagnósticas sindrômicas com as</p><p>Manobras Deficitárias de membros superiores e inferiores:</p><p>Anormalidade na Prova Deficitária Diagnóstico Sindrômico Associado</p><p>Pronação involuntária do braço Síndrome do Neurônio Motor Superior</p><p>Adução dos dedos involuntária Síndrome do Neurônio Motor Superior</p><p>Flexão do cotovelo durante manobra Síndrome do Neurônio Motor Superior</p><p>Queda do membro durante o teste Fraqueza Muscular, Lesão do Plexo Braquial</p><p>Flexão plantar involuntária Síndrome do Neurônio Motor Superior</p><p>Extensão involuntária do joelho Síndrome Piramidal</p><p>Extensão involuntária do quadril Síndrome Piramidal</p><p>Incapacidade de</p><p>manter posição Debilidade Muscular, Distúrbios Neuromusculares</p><p>Movimentos involuntários anormais Distúrbios de Movimento, Doença de Parkinson</p><p>Espasticidade Lesão de Neurônio Motor Superior, Esclerose Múltipla</p><p>1.3. Força muscular com Manobras de Resistência</p><p>Para avaliar a força muscular, manobras de resistência são imprescindíveis. Cada</p><p>manobra deve ser conduzida com cautela, considerando a resposta e o conforto do</p><p>paciente. A amplitude de movimento, a força aplicada e a resposta do paciente devem ser</p><p>criteriosamente observadas e documentadas, permitindo assim uma avaliação precisa da</p><p>força muscular e identificação de possíveis déficits neuromusculares.</p><p>A seguir está um protocolo detalhado para tais manobras:</p><p>Dorsiflexão do Pé: O examinador estabiliza o tornozelo do paciente com uma mão e aplica</p><p>resistência contra a dorsiflexão do pé, testando assim a força do músculo tibial anterior.</p><p>Gastrocnêmios: Similarmente, a resistência é aplicada na região plantar para testar a</p><p>força dos músculos gastrocnêmios, responsáveis pela flexão plantar.</p><p>Quadríceps: O paciente é solicitado a realizar a extensão do joelho enquanto o</p><p>examinador, com a mão sob o joelho, oferece resistência, avaliando a força do quadríceps.</p><p>Adutores da Coxa: Com uma mão posicionada na região medial do joelho, o paciente tenta</p><p>fechar as pernas contra a resistência, permitindo a avaliação da força dos músculos</p><p>adutores.</p><p>Íleo Psoas: Durante a flexão do quadril, o paciente apoia a perna sobre o braço do</p><p>examinador, que então resiste à flexão do quadril, avaliando a força do íleo psoas.</p><p>Músculos Interósseos Distais: Com o paciente tentando abduzir todos os dedos, o</p><p>examinador aplica resistência nas falanges proximais para testar os músculos interósseos.</p><p>Flexores e Extensores do Carpo: O examinador oferece resistência na região do punho</p><p>enquanto o paciente tenta realizar a flexão do carpo, tanto com o braço em posição neutra</p><p>quanto durante a pronação e a supinação.</p><p>Bíceps: Com o braço do paciente totalmente supinado, o examinador aplica resistência na</p><p>prega do punho durante a tentativa de flexão do cotovelo, avaliando assim a força do</p><p>bíceps.</p><p>Tríceps: De maneira análoga ao bíceps, a força do tríceps é avaliada através da resistência</p><p>aplicada na prega do punho ou no antebraço enquanto o paciente tenta realizar a extensão</p><p>do cotovelo.</p><p>Deltoide: Com ambos os braços do paciente abduzidos, o examinador resiste ao</p><p>movimento de abdução para testar a força do músculo deltoide.</p><p>Relatório Médico 1.3</p><p>A avaliação de força muscular contra resistência foi realizada em várias regiões do</p><p>corpo para determinar a integridade e funcionalidade dos grupos musculares principais.</p><p>Membros Superiores:</p><p>Flexores do Carpo: Com o braço do paciente em supinação, resistência foi aplicada ao</p><p>movimento de flexão do carpo. A força muscular apresentou-se adequada, sem sinais de</p><p>fraqueza.</p><p>Bíceps: O braço do paciente foi colocado em posição supinada e foi pedido que flexionasse</p><p>o cotovelo contra a resistência aplicada na prega do punho. A resposta foi simétrica e</p><p>conforme esperado.</p><p>Tríceps: Semelhante ao teste do bíceps, a resistência foi aplicada enquanto o paciente</p><p>tentava estender o cotovelo. O músculo tríceps mostrou força normal.</p><p>Deltoide: Ao realizar a abdução dos braços, resistência foi aplicada em sentido contrário</p><p>pelo examinador. O músculo deltoide demonstrou boa capacidade de contração e força.</p><p>Membros Inferiores:</p><p>Quadríceps: O paciente foi instruído a realizar a extensão do joelho contra a resistência</p><p>fornecida pela mão do examinador colocada sob o joelho. Força normal foi observada.</p><p>Adutores da Coxa: Resistência foi aplicada na região medial do joelho enquanto o paciente</p><p>tentava aduzir as coxas. Os músculos adutores funcionaram adequadamente.</p><p>Íleo Psoas: Com o quadril em flexão, o paciente tentou elevar a perna contra a resistência</p><p>do examinador. Força muscular foi considerada normal.</p><p>Dorsiflexão do Pé e Gastrocnêmios: A força do músculo tibial anterior foi testada com</p><p>resistência à dorsiflexão do pé, enquanto a dos gastrocnêmios foi avaliada pela resistência</p><p>à flexão plantar. Ambos os testes indicaram força muscular adequada.</p><p>Conclusão:</p><p>Os testes de força contra resistência não indicaram anormalidades neuromusculares. A</p><p>força muscular do paciente está dentro dos limites normais para sua idade e condição</p><p>física. Não há evidências de fraqueza muscular que sugiram disfunção neurológica ou</p><p>miopática. Recomenda-se manter o acompanhamento clínico conforme necessário.</p><p>Quadro 1.3 –</p><p>Anormalidade na Avaliação de Força Diagnóstico Sindrômico Associado</p><p>Fraqueza Muscular Generalizada Miastenia Gravis, Polimiosite</p><p>Fraqueza Muscular Assimétrica Lesão de Neurônio Motor Superior, AVC</p><p>Fraqueza Muscular Distal Neuropatias Periféricas, Sd de Guillain-Barré</p><p>Fraqueza Muscular Proximal Distrofia Muscular, Dermatomiosite</p><p>Fraqueza em Padrão Piramidal Esclerose Múltipla, Trauma Medular</p><p>Hiperreflexia Associada à Fraqueza Lesão do Neurônio Motor Superior</p><p>Hiporreflexia ou Arreflexia com Fraqueza Lesão do Neurônio Motor Inferior, Poliomielite</p><p>Fraqueza com Atrofia Muscular ELA, Atrofia Muscular Espinhal</p><p>Fraqueza com Hipotonia Síndrome de Down, Hipotireoidismo</p><p>Fraqueza com Dor Muscular Distensões Musculares, Miosites</p><p>1.4. Reflexos Profundos</p><p>Os reflexos profundos, também conhecidos como osteotendinosos, diferem dos</p><p>reflexos superficiais pelo uso de um martelo de reflexos em sua elucidação. A avaliação</p><p>destes reflexos inclui:</p><p>Reflexo dos Flexores dos Dedos: Utiliza-se a técnica de Trömner, criando uma trouxinha</p><p>no terceiro dedo ou aplicando-se um peteleco diretamente. A manobra de Ho man, que</p><p>envolve pinçar a falange média do segundo dedo e dar um peteleco na sua porção distal,</p><p>também é uma alternativa.</p><p>Com o uso do martelo, a mão do paciente é posicionada supinada, e o examinador</p><p>percute seus próprios dedos que estão sobre a falange proximal do paciente. A resposta</p><p>normal é a flexão dos quatro primeiros dedos. Na presença de lesão do neurônio motor</p><p>superior, pode-se observar flexão e abdução do polegar.</p><p>Reflexo Estilorradial (Braquiorradial): Com o braço semipronado, o avaliador percute a</p><p>região do terço distal do rádio, próximo ao punho, resultando na flexão do músculo</p><p>braquiorradial e uma leve flexão do punho.</p><p>Reflexos Pronadores: Incluem o reflexo rádio pronador, que é obtido pela percussão da</p><p>região ventral do antebraço, com a resposta esperada de pronação. Já o reflexo cúbito</p><p>pronador é observado ao se percutir a face dorsal do mesmo.</p><p>Reflexo Bicipital: Pode ser obtido com o paciente sentado, braço relaxado, onde o polegar</p><p>do examinador é posicionado sobre o tendão bicipital e percutido. Outra técnica envolve o</p><p>apoio do antebraço do paciente e a percussão direta do tendão.</p><p>Reflexo Tricipital: O examinador apoia o cotovelo do paciente e realiza a percussão cerca</p><p>de um a dois centímetros acima da proeminência óssea do cotovelo.</p><p>Para os membros inferiores:</p><p>Reflexo Patelar: Investigado por meio da percussão na região infrapatelar no tendão do</p><p>quadríceps. Em alguns indivíduos, a resposta também pode ser obtida com percussão</p><p>acima da patela.</p><p>Reflexo Adutor das Coxas: Realizado posicionando dois dedos na região medial do joelho,</p><p>com a resposta esperada sendo o fechamento da perna.</p><p>Reflexo Aquileu: Com o paciente em leve dorsiflexão passiva, o tendão de Aquiles é</p><p>percutido, podendo-se utilizar o cabo do martelo em vez da ponta.</p><p>É fundamental avaliar a amplitude da resposta, a latência entre a percussão e a</p><p>resposta e definir a área reflexógena. É importante atentar para os pontos de exaltação</p><p>reflexa, que são zonas onde normalmente não se obtêm respostas em</p><p>indivíduos</p><p>saudáveis, mas que podem se apresentar em casos de lesões piramidais.</p><p>Exemplos incluem o reflexo braquiorradial no epicôndilo lateral e o bicipital na</p><p>região supraclavicular. No reflexo patelar, deve-se observar o aumento da área reflexógena,</p><p>como a percussão da área anterior da tíbia, mas a região acima da patela não é</p><p>considerada área de ampliação reflexa.</p><p>Relatório Médico 1.4</p><p>O paciente foi submetido a uma avaliação dos reflexos profundos, utilizando técnicas</p><p>padronizadas para cada grupo muscular examinado.</p><p>Reflexos dos Membros Superiores:</p><p>Reflexo Flexor dos Dedos: Foi realizada a técnica de Trömner, observando-se a flexão</p><p>apropriada dos quatro primeiros dedos. A manobra de Ho man foi negativa, sem sinal de</p><p>flexão e abdução do polegar que indicaria lesão no neurônio motor superior.</p><p>Reflexo Estilorradial: Com o braço do paciente semipronado, a percussão na região do</p><p>terço distal do rádio resultou em uma resposta de flexão do músculo braquiorradial sem</p><p>anormalidades.</p><p>Reflexo Pronador: O teste do rádio pronador e do cúbito pronador não evidenciaram</p><p>desvios da resposta esperada.</p><p>Reflexo Bicipital: A percussão sobre o tendão bicipital, com o polegar do examinador como</p><p>intermediário, produziu a contração esperada do bíceps sem alterações.</p><p>Reflexo Tricipital: A percussão realizada um a dois centímetros acima da olecrana resultou</p><p>em extensão normal do antebraço.</p><p>Reflexos dos Membros Inferiores:</p><p>Reflexo Patelar: A percussão na região infrapatelar do tendão do quadríceps foi seguida de</p><p>extensão do joelho. Não foi observado aumento anormal da área reflexógena.</p><p>Reflexo Adutor das Coxas: Após a colocação dos dedos na região medial do joelho, a</p><p>resposta esperada de adução da perna foi obtida sem hiperreflexia.</p><p>Reflexo Aquileu: Foi realizado com o paciente em leve dorsiflexão passiva, e a resposta de</p><p>flexão plantar após a percussão no tendão de Aquiles foi normal.</p><p>Conclusão:</p><p>Os reflexos profundos dos membros superiores e inferiores foram avaliados e</p><p>apresentaram-se normais em amplitude, latência e área reflexógena. Não foram</p><p>detectados sinais de hiperreflexia, hiporreflexia, ou outros sinais anormais que poderiam</p><p>sugerir disfunção do sistema nervoso central ou periférico. A avaliação está em</p><p>concordância com a funcionalidade neurológica esperada para a faixa etária do paciente.</p><p>Quadro 1.4 -</p><p>Anormalidade nos Reflexos Profundos Diagnóstico Sindrômico Associado</p><p>Hiperreflexia Síndrome do Neurônio Motor Superior</p><p>Hiporreflexia ou Arreflexia Síndrome do Neurônio Motor Inferior</p><p>Reflexo de Hoffmann positivo Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)</p><p>Sinal de Babinski positivo Lesão do Trato Corticoespinhal</p><p>Clônus Lesão Piramidal, Esclerose Múltipla</p><p>Reflexo incoordenado ou desviante Ataxia, Doença Cerebelar</p><p>Reflexo persistente ou exagerado Doença de Parkinson, Esclerose Múltipla</p><p>Resposta reflexa ausente Neuropatia Periférica, Poliomielite</p><p>1.5. Reflexos Superficiais</p><p>Os reflexos superficiais são eliciados através de estímulos leves na pele do</p><p>paciente, dispensando o uso do martelo de reflexos. São eles: reflexo cutâneo-plantar,</p><p>reflexo cremastérico, reflexo abdominal superficial, e o reflexo córneo-palpebral. Estes</p><p>reflexos são fundamentais no exame neurológico, permitindo avaliar de forma não invasiva</p><p>a integridade das vias nervosas e identificar possíveis lesões neurológicas. É crucial</p><p>realizar os testes com cuidado para garantir a precisão dos resultados e o conforto do</p><p>paciente. Cada um destes reflexos oferece informações importantes sobre a função do</p><p>sistema nervoso.</p><p>Reflexo Cutâneo Abdominal: Este reflexo é testado expondo cuidadosamente a região</p><p>abdominal do paciente. Utiliza-se um objeto de ponta fina para tocar suavemente cada um</p><p>dos quadrantes abdominais, movendo da periferia para a linha média. A resposta esperada</p><p>é a contração dos músculos abdominais subcutâneos.</p><p>Reflexo Cutâneo-Plantar: A técnica envolve tracionar um objeto fino e rombo desde a</p><p>região do calcanhar até a base do hálux, percorrendo a região lateral do pé. A resposta</p><p>normal é a flexão do hálux. Se houver extensão do hálux e fã dos dedos, indica a presença</p><p>do sinal de Babinski, sugestivo de lesão do neurônio motor superior.</p><p>Manobra de Oppenheimer: Consiste em pressionar a região anterior da tíbia, do joelho até</p><p>o tornozelo com uma pinça formada pelos dedos. Esta manobra pode também induzir o</p><p>sinal de Babinski, sendo útil na detecção de alterações no trato corticoespinhal.</p><p>Reflexo Córneo-Palpebral: Utiliza-se uma gaze ou um pedaço de algodão para tocar</p><p>suavemente na transição entre a conjuntiva e a córnea enquanto o paciente olha para o</p><p>lado. A resposta normal é um fechamento rápido e forçado do olho. Este reflexo tem como</p><p>via aferente o nervo craniano II e eferente o nervo craniano VII.</p><p>Relatório Médico 1.5</p><p>O paciente foi submetido a uma avaliação dos reflexos superficiais, que incluiu os</p><p>seguintes testes:</p><p>Reflexo Cutâneo Abdominal: Foi utilizado um objeto de ponta fina para estimular</p><p>suavemente os quadrantes da região abdominal do paciente, da periferia em direção à</p><p>linha média. Observou-se a contração adequada dos músculos abdominais em todos os</p><p>quadrantes testados, indicando reflexos normais.</p><p>Reflexo Cutâneo-Plantar: Com um objeto fino, foi realizada uma tracção desde o calcanhar</p><p>até a base do hálux, atravessando a região lateral do pé. A resposta normal de flexão do</p><p>hálux foi observada, sem sinais de sinal de Babinski, indicativo de integridade do trato</p><p>corticoespinhal.</p><p>Manobra de Oppenheimer: Pressão foi aplicada na região anterior da tíbia, do joelho ao</p><p>tornozelo, sem elicitar o sinal de Babinski, corroborando a ausência de disfunções do</p><p>neurônio motor superior.</p><p>Reflexo Córneo-Palpebral: Utilizando uma gaze, tocou-se suavemente a transição da</p><p>conjuntiva para a córnea enquanto o paciente desviava o olhar para o lado. Foi observada</p><p>a resposta esperada de fechamento rápido do olho, demonstrando a funcionalidade dos</p><p>nervos cranianos II e VII.</p><p>Conclusão:</p><p>Os reflexos superficiais do paciente estão preservados e dentro dos parâmetros normais</p><p>para sua faixa etária e condição física. Não foram identificadas anormalidades que</p><p>sugerissem lesões do sistema nervoso central ou periférico. Recomenda-se manutenção</p><p>do acompanhamento clínico regular e nova avaliação caso surgirem novos sintomas</p><p>neurológicos.</p><p>Quadro 1.5 –</p><p>Anormalidade nos Reflexos</p><p>Superficiais</p><p>Diagnóstico Sindrômico Associado</p><p>Ausência do Reflexo Cutâneo Abdominal Lesão do NMS, Hérnia Discal</p><p>Sinal de Babinski Positivo Lesão do NMS</p><p>Ausência do Reflexo Cutâneo-Plantar Neuropatia Periférica, Lesão do NMI</p><p>Resposta Exagerada em Reflexos Hiperreflexia, Ansiedade, Lesão do NMS</p><p>Ausência do Reflexo Córneo-Palpebral Lesão no N. Trigêmeo, Lesão no N. Facial</p><p>Diminuição dos Reflexos Cremastéricos Dano no N. GenitoFemoral, Lesão Espinhal Baixa</p><p>Manobra de Oppenheimer Positiva Lesão do NMS, Esclerose Múltipla</p><p>Reflexos Superficiais Assimétricos AVC, Lesão Unilateral do Sistema Nervoso</p><p>2. Propedêutica Motora e Equilíbrio</p><p>O capítulo sobre Propedêutica Motora e Equilíbrio é essencial para estudantes</p><p>compreenderem profundamente a mecânica e a funcionalidade do sistema motor</p><p>humano, além da sua capacidade de manter o equilíbrio. Este capítulo aborda a avaliação</p><p>detalhada da motricidade, incluindo a análise de movimentos voluntários e involuntários,</p><p>a força muscular, a coordenação, assim como os aspectos relacionados ao equilíbrio</p><p>estático e dinâmico.</p><p>A propedêutica motora engloba a avaliação sistemática dos músculos e dos</p><p>movimentos associados, permitindo identificar desde sutis anormalidades até disfunções</p><p>significativas que podem indicar a presença de diversas condições neurológicas e</p><p>musculares. Por sua vez, o equilíbrio é uma função complexa que depende da integração</p><p>de múltiplos sistemas sensoriais,</p><p>incluindo o vestibular, o visual e o proprioceptivo, cuja</p><p>análise detalhada é fundamental para o diagnóstico de desordens que afetam a</p><p>capacidade do indivíduo de se manter estável e orientado no espaço.</p><p>Neste capítulo, discutiremos técnicas para a avaliação de reflexos, a força e a</p><p>coordenação motora, oferecendo uma visão clara de como procedimentos padrão e</p><p>especializados são aplicados na prática clínica. Ademais, será dada especial atenção à</p><p>avaliação do equilíbrio, incluindo testes específicos que podem ajudar a elucidar a</p><p>etiologia de sintomas como tonturas e instabilidade, frequentemente relatados em</p><p>ambientes clínicos.</p><p>A compreensão destes elementos é crucial para o desenvolvimento de planos de</p><p>tratamento eficazes e para a reabilitação de pacientes com déficits motores,</p><p>proporcionando uma base sólida para futuras intervenções terapêuticas. Através de uma</p><p>exploração detalhada e metodológica, este capítulo visa equipar o leitor com o</p><p>conhecimento necessário para realizar uma avaliação motora e de equilíbrio competente</p><p>e reflexiva.</p><p>2.1. Coordenação Motora</p><p>A avaliação da coordenação motora envolve uma série de manobras destinadas a</p><p>investigar a precisão e a sincronização dos movimentos, fundamentais para o diagnóstico</p><p>de possíveis disfunções neurológicas. Estas manobras são descritas a seguir com uma</p><p>linguagem clara e procedimentos bem definidos:</p><p>Manobra Index-Nariz: O paciente deve abrir os braços e, alternadamente, tocar a ponta do</p><p>nariz com a ponta do dedo indicador de cada mão o mais rápido possível, repetindo o</p><p>movimento primeiramente com os olhos abertos e, em seguida, com os olhos fechados.</p><p>Esta prática avalia a precisão e a coordenação dos movimentos dos membros superiores.</p><p>Manobra Index, Naso, Index: Com o dedo do examinador posicionado a uma distância de</p><p>um braço, o paciente deve alternar entre tocar a ponta do próprio nariz e a ponta do dedo</p><p>do examinador. O examinador pode variar a posição do dedo para aumentar a dificuldade</p><p>da tarefa, avaliando a capacidade do paciente de ajustar sua coordenação motora a</p><p>mudanças na posição alvo.</p><p>Diadococinesia: O paciente coloca as mãos sobre as coxas e realiza movimentos</p><p>sequenciais de supinação e pronação das mãos tão rapidamente quanto possível.</p><p>Dificuldades na execução, como falta de sincronização e desorganização do movimento,</p><p>podem indicar a presença de cerebelopatia.</p><p>Manobra do Rechaço: O examinador, posicionado em frente ao paciente, realiza um teste</p><p>de resistência para o bíceps enquanto o paciente vira o rosto para o lado oposto. O</p><p>examinador deve apoiar um braço sobre o ombro do paciente e com o outro braço opor</p><p>resistência ao movimento do paciente. Após soltar, observa-se a capacidade do paciente</p><p>de controlar o movimento. Atenção especial deve ser dada para evitar pequenos traumas</p><p>locais.</p><p>Manobra de Indicação de Guarani: O paciente estende ambos os braços para a frente</p><p>com os indicadores apontando adiante, eleva os braços simultaneamente e mantém o</p><p>movimento com os olhos fechados. Alterações cerebelares podem causar uma abertura</p><p>do braço ipsilateral à lesão, enquanto na lesão vestibular, um desvio conjugado de ambos</p><p>os braços para o lado ipsilateral à lesão pode ocorrer.</p><p>Manobra Calcâneo-Joelho: O paciente eleva uma perna com o joelho flexionado e coloca</p><p>o calcanhar sobre o joelho oposto, deslizando o pé ao longo da tíbia até o tornozelo. Esta</p><p>manobra é repetida várias vezes para avaliar a coordenação entre os membros inferiores.</p><p>Pesquisa de Dissinergia Tronco-Membros: O paciente cruza um braço sobre o tronco e</p><p>tenta se sentar sem ajuda. Normalmente, é possível realizar sem elevação dos membros</p><p>inferiores, mas na presença de cerebelopatia, pode ocorrer relaxamento e elevação dos</p><p>membros inferiores, levando à queda do tronco.</p><p>Erros comuns durante estas avaliações incluem:</p><p> Dismetria: O paciente erra o alvo, tocando outras partes do corpo.</p><p> Tremor de Intenção: Um tremor que persiste até que o alvo seja atingido.</p><p> Decomposição do Movimento: Ocorre uma fragmentação do movimento.</p><p>A dismetria e o tremor de intenção são dois sinais neurológicos distintivos</p><p>comumente associados a disfunções do cerebelo, denominadas cerebelopatias. Esses</p><p>sinais são indicativos de comprometimento da coordenação e controle dos movimentos,</p><p>funções primárias do cerebelo no sistema nervoso. Embora ambos sejam relacionados ao</p><p>cerebelo, eles manifestam-se de maneiras diferentes e têm implicações diagnósticas</p><p>específicas.</p><p>Dismetria</p><p>A dismetria é caracterizada pela incapacidade de controlar a amplitude dos</p><p>movimentos. Pacientes com essa condição frequentemente superestimam ou</p><p>subestimam a distância necessária para atingir um objeto ou alvo, resultando em</p><p>movimentos que são excessivamente longos ou curtos. Isso é frequentemente observado</p><p>em testes de coordenação, como o teste dedo-nariz ou o teste calcanhar-joelho, onde o</p><p>paciente tenta tocar o nariz ou o joelho com o dedo ou o calcanhar, respectivamente, mas</p><p>passa do ponto (hipermetria) ou não alcança o alvo (hipometria).</p><p>A dismetria reflete uma falha na função cerebelar de integrar sinais temporais e</p><p>espaciais de feedback motor, o que é crucial para o ajuste fino dos movimentos</p><p>voluntários. Ela pode ser causada por lesões em diversas regiões do cerebelo, mas é mais</p><p>frequentemente associada a problemas no vermis e nos hemisférios cerebelares, que</p><p>regulam a coordenação motora de movimentos precisos.</p><p>Tremor de Intenção</p><p>O tremor de intenção, também conhecido como tremor cerebelar, manifesta-se</p><p>como um tremor oscilatório que aumenta em amplitude à medida que um indivíduo se</p><p>aproxima de um alvo durante um movimento direcionado. Este tipo de tremor não está</p><p>presente no repouso, mas torna-se evidente com a atividade e se intensifica</p><p>significativamente nos últimos momentos antes de atingir o objetivo, como ao tocar a</p><p>ponta do nariz no teste dedo-nariz.</p><p>O tremor de intenção é tipicamente causado pela disfunção dos circuitos que</p><p>conectam o cerebelo ao tronco cerebral e ao córtex motor. Especificamente, alterações na</p><p>região do núcleo dentado do cerebelo, que tem um papel fundamental na iniciação e</p><p>controle do timing dos movimentos, estão frequentemente envolvidas. Este tremor é um</p><p>reflexo da incapacidade do cerebelo de corrigir trajetórias motoras em tempo real, levando</p><p>a uma correção excessiva e contínua dos movimentos.</p><p>Decomposição do Movimento</p><p>A decomposição do movimento, ou desintegração do movimento, é um sinal</p><p>neurológico característico de disfunções cerebelares. Este fenômeno manifesta-se</p><p>quando um movimento que normalmente é realizado de forma fluida e contínua é</p><p>executado em etapas distintas e separadas. Isso ocorre porque o cerebelo, que</p><p>normalmente coordena a sequência temporal e espacial dos componentes motores para</p><p>um movimento suave, está comprometido.</p><p>No contexto de um movimento fluido e coordenado, o cerebelo ajusta e refina</p><p>continuamente os comandos motores vindos do cérebro, garantindo que os movimentos</p><p>sejam executados de maneira eficaz e eficiente. Ele realiza essa tarefa integrando</p><p>informações sensoriais contínuas sobre a posição do corpo e o estado dos músculos com</p><p>as intenções motoras do córtex cerebral. Quando o cerebelo não consegue integrar essas</p><p>informações adequadamente, os movimentos tornam-se descoordenados e</p><p>segmentados.</p><p>Os pacientes com este tipo de disfunção cerebelar precisam, então, de um esforço</p><p>consciente maior para realizar tarefas motoras, e essas tarefas podem parecer</p><p>desajeitadas ou truncadas. Isso é especialmente evidente em tarefas que exigem precisão,</p><p>como escrever ou tocar um instrumento musical.</p><p>A decomposição do movimento está geralmente associada a lesões nos</p><p>hemisférios cerebelares. Os hemisférios cerebelares estão envolvidos na coordenação de</p><p>movimentos voluntários precisos dos membros, e lesões nessas áreas resultam</p><p>frequentemente em</p><p>dificuldades na execução de movimentos sequenciais suaves.</p><p>Os hemisférios cerebelares trabalham em conjunto com o vermis cerebelar, que</p><p>está situado mais centralmente e que coordena os movimentos do tronco e mantém o</p><p>equilíbrio e a postura. Embora o vermis possa contribuir para a coordenação geral, são os</p><p>hemisférios cerebelares que desempenham um papel crítico no ajuste fino dos</p><p>movimentos dos membros e na prevenção da decomposição do movimento.</p><p>Explicações Adicionais:</p><p> Dismetria: Este é um sinal de que o cerebelo não está conseguindo ajustar os movimentos</p><p>voluntários de forma precisa, levando a erros no cálculo da força e distância necessárias</p><p>para realizar movimentos específicos.</p><p> Decomposição do Movimento: Indica uma falha na coordenação automática e eficiente dos</p><p>músculos envolvidos em uma tarefa, necessitando que o paciente pense e execute cada</p><p>parte do movimento separadamente. Isso sugere uma disfunção no processamento e na</p><p>integração dos sinais motores e sensoriais pelo cerebelo.</p><p> Tremor de Intenção: É observado como uma oscilação que se intensifica à medida que o</p><p>movimento se aproxima de seu objetivo final. Esse tremor é um indicativo de que o controle</p><p>fino do movimento, típico do cerebelo, está comprometido.</p><p>Quadro 2.1.1 – Manifestações clínicas de acometimento cerebelar durante avaliação da</p><p>coordenação motora.</p><p>Sintoma Descrição Manifestação Clínica Área Cerebelar</p><p>Comumente</p><p>Afetada</p><p>Dismetria Incapacidade de</p><p>controlar a amplitude</p><p>dos movimentos,</p><p>resultando em excesso</p><p>ou falta no alcance.</p><p>O paciente superestima</p><p>ou subestima a distância</p><p>necessária para atingir</p><p>um objeto, errando o</p><p>alvo.</p><p>Hemisférios</p><p>cerebelares e</p><p>vermis.</p><p>Decomposição</p><p>do</p><p>Movimento</p><p>Os movimentos são</p><p>realizados de forma</p><p>segmentada e não</p><p>fluida, em etapas</p><p>distintas.</p><p>Em vez de uma ação</p><p>contínua, os movimentos</p><p>são realizados em várias</p><p>etapas, como se fossem</p><p>desconexos.</p><p>Principalmente</p><p>hemisférios</p><p>cerebelares.</p><p>Tremor de</p><p>Intenção</p><p>Tremor que aumenta à</p><p>medida que o indivíduo</p><p>se aproxima de um alvo</p><p>durante um movimento</p><p>direcionado.</p><p>O tremor torna-se mais</p><p>intenso à medida que o</p><p>paciente chega perto do</p><p>objetivo, cessando ao</p><p>atingi-lo.</p><p>Núcleo dentado</p><p>e conexões</p><p>cerebelo-</p><p>corticais.</p><p>Relatório Médico 2.1</p><p>A avaliação da coordenação motora do paciente foi realizada utilizando uma série</p><p>de manobras padronizadas para investigar a precisão e a sincronização dos movimentos,</p><p>essenciais para identificar possíveis disfunções neurológicas.</p><p>Manobra Index-Nariz: O paciente executou o teste alternando toques entre a ponta do nariz</p><p>e a ponta do dedo indicador de cada mão, primeiro com os olhos abertos e depois com os</p><p>olhos fechados. Os movimentos foram realizados rapidamente e sem hesitação, indicando</p><p>coordenação adequada.</p><p>Manobra Index, Naso, Index: O paciente foi solicitado a tocar alternadamente a ponta do</p><p>próprio nariz e a ponta do dedo do examinador, que variava a posição do dedo para</p><p>aumentar a complexidade do teste. O paciente conseguiu realizar a tarefa com precisão,</p><p>sem sinais de desorientação ou erros de direcionamento.</p><p>Diadococinesia: Foi solicitado ao paciente que realizasse movimentos de supinação e</p><p>pronação das mãos sobre as coxas de forma rápida. O paciente mostrou boa velocidade e</p><p>ritmo, sem sinais de asincronia ou desorganização motora.</p><p>Manobra do Rechaço: O teste de oposição de força para o bíceps foi realizado, e o paciente</p><p>manteve o controle adequado sobre o movimento durante e após a resistência aplicada</p><p>pelo examinador. Não houve oscilações ou perda de controle que indicassem</p><p>decomposição do movimento.</p><p>Manobra de Indicação de Guarani: O paciente elevou ambos os braços estendidos com os</p><p>dedos indicadores apontando para frente e realizou o movimento com os olhos fechados.</p><p>Os braços foram elevados de maneira simétrica e não houve desvio indicativo de alterações</p><p>cerebelares.</p><p>Manobra Calcâneo-Joelho: O paciente foi capaz de colocar o calcanhar no joelho oposto e</p><p>deslizar o pé ao longo da tíbia até o tornozelo repetidas vezes sem dificuldades,</p><p>demonstrando coordenação apropriada nos membros inferiores.</p><p>Pesquisa de Dissinergia Tronco-Membros: Ao cruzar um braço sobre o tronco e tentar se</p><p>levantar sem assistência, o paciente conseguiu fazê-lo sem elevar os membros inferiores</p><p>ou desequilibrar-se, indicando ausência de dissinergia significativa.</p><p>Conclusão:</p><p>A avaliação da coordenação motora não mostrou sinais de disfunção cerebelar ou outras</p><p>anormalidades neurológicas. Os testes indicaram que a coordenação motora do paciente</p><p>está dentro dos limites normais para sua idade e condição física. Recomenda-se</p><p>manutenção do acompanhamento clínico regular e revisão se surgirem novos sintomas.</p><p>Quadro 2.1.2 –</p><p>Anormalidade na Coordenação Motora Diagnóstico Sindrômico Associado</p><p>Dismetria Cerebelopatia, Lesões do Cerebelo</p><p>Decomposição do Movimento Cerebelopatia, Esclerose Múltipla</p><p>Tremor de Intenção Cerebelopatia, Doença de Wilson,</p><p>Esclerose Múltipla</p><p>Asincronia na Diadococinesia Cerebelopatia, Doença de Huntington</p><p>Falha no Teste Index-Nariz Lesões Cerebelares, Intoxicação por</p><p>Álcool, Neuropatias</p><p>Erros na Manobra Calcâneo-Joelho Cerebelopatia, Neuropatias, Lesões do</p><p>Córtex Cerebral</p><p>Instabilidade Tronco-Membros Cerebelopatia, Ataxia de Friedreich</p><p>Incapacidade de Manter o Rechaço Lesões do Neurônio Motor Superior,</p><p>Lesões Musculares</p><p>2.2. Avaliação do Equilíbrio</p><p>A avaliação do equilíbrio é crucial para entender a integração sensorial e a</p><p>coordenação motora do paciente. Estas avaliações fornecem insights valiosos sobre a</p><p>função vestibular, proprioceptiva e neurológica do paciente, ajudando a identificar a</p><p>origem dos distúrbios do equilíbrio, essenciais para o planejamento terapêutico e manejo</p><p>clínico apropriados. Tais avaliações pode ser dividida em duas categorias principais:</p><p>equilíbrio estático e equilíbrio dinâmico.</p><p>Equilíbrio Estático</p><p>Posição Básica: Inicia-se com o paciente em pé, em uma posição confortável. Observa-se</p><p>a separação natural das pernas e qualquer movimento pendular do corpo ou da cabeça</p><p>que possa indicar dificuldades de equilíbrio.</p><p>Teste de Romberg: Com os pés levemente separados, o paciente fecha os olhos. Este teste</p><p>é particularmente revelador em casos de distúrbios proprioceptivos ou vibratórios, onde o</p><p>desequilíbrio ocorre apenas com os olhos fechados, levando a titubeações e possíveis</p><p>quedas se não houver suporte adequado.</p><p>Teste de Romberg Modificado: O paciente deve primeiramente fechar a base de apoio,</p><p>colocando um pé à frente do outro na posição de Tanden (pé ante pé), e também realizar o</p><p>teste apoiado em apenas um dos pés. Esta manobra é útil para avaliar o controle de</p><p>equilíbrio em bases reduzidas.</p><p>Influência da Posição Cefálica: Em seguida, observa-se a resposta do paciente ao girar a</p><p>cabeça para um lado e fechar os olhos. Em casos de disfunção cerebelar, a alteração da</p><p>posição da cabeça não muda a direção da queda. Por outro lado, em distúrbios</p><p>vestibulares periféricos, a direção da queda pode variar para trás e para frente conforme a</p><p>orientação cefálica.</p><p>Equilíbrio Dinâmico</p><p>Marcha do Soldado Prussiano: O paciente é instruído a marchar elevando bastante os</p><p>joelhos, primeiramente com os olhos abertos e depois com os olhos fechados. A presença</p><p>de disfunção vestibular pode ser indicada por um movimento de rotação ao fechar os</p><p>olhos.</p><p>Padrão de Marcha</p><p>Marcha Habitual: Observa-se a marcha natural do paciente para identificar quaisquer</p><p>compensações corporais ou anomalias na locomoção.</p><p>Marcha em Linha Reta: O paciente caminha em uma linha reta, primeiro com a marcha pé</p><p>ante pé (Tanden), e depois realizando o mesmo com os olhos fechados. É crucial observar</p><p>se há desvios corporais, deterioração do desempenho da marcha ou uma tendência a cair,</p><p>o que pode indicar problemas de equilíbrio ou coordenação.</p><p>Quadro 2.2.1 – Caracterização dos tipos de marcha e condições associadas.</p><p>Tipo de Marcha Características Condições Associadas</p><p>Marcha</p><p>Ceifante</p><p>O pé não é levantado adequadamente do</p><p>chão, fazendo um arco para fora durante</p><p>o movimento.</p><p>Paralisia cerebral, lesão do</p><p>nervo ciático, AVC.</p><p>Marcha</p><p>Talonante</p><p>O paciente caminha sobre os calcanhares,</p><p>com dificuldade de flexão plantar do pé.</p><p>Lesão do nervo fibular</p><p>comum, neuropatias</p><p>periféricas.</p><p>Marcha</p><p>Escarvante</p><p>Elevação exagerada dos joelhos, como se</p><p>estivesse marchando, com batida forte</p><p>dos pés no chão.</p><p>Neuropatia periférica, lesão</p><p>dos nervos peroneais.</p><p>Marcha Atáxica</p><p>Movimentos descoordenados e instáveis,</p><p>com oscilações laterais do corpo.</p><p>Cerebelopatia, intoxicação</p><p>alcoólica, esclerose múltipla.</p><p>Marcha de</p><p>Trendelenburg</p><p>Queda da pelve do lado não suportado</p><p>pelo peso durante a caminhada.</p><p>Fraqueza dos músculos</p><p>abdutores do quadril,</p><p>displasia de quadril.</p><p>Marcha</p><p>Parkinsoniana</p><p>Passos pequenos e arrastados, com</p><p>dificuldade de iniciar o movimento e</p><p>postura inclinada para frente. Pode ter</p><p>episódios de marcha propulsiva, com</p><p>inclinação para frente e passos rápidos e</p><p>pequenos, tentando "alcançar o centro de</p><p>gravidade".</p><p>Doença de Parkinson.</p><p>Marcha</p><p>Espástica</p><p>Movimentos rígidos e arrastados,</p><p>geralmente com um dos pés raspando no</p><p>chão.</p><p>Esclerose múltipla, lesões</p><p>cerebrais, paralisia cerebral.</p><p>Relatório Médico 2.2</p><p>Durante a avaliação do equilíbrio, foram realizados testes estáticos e dinâmicos</p><p>para investigar a capacidade do paciente de manter a postura e coordenar movimentos em</p><p>condições variadas.</p><p>Teste de Romberg: O paciente foi instruído a permanecer em pé com os pés juntos e os</p><p>olhos inicialmente abertos e, posteriormente, fechados. O teste foi realizado em uma</p><p>superfície plana e firme. Com os olhos fechados, observou-se uma leve oscilação, mas</p><p>sem desequilíbrio significativo.</p><p>Teste de Romberg Modificado (Tanden): O paciente colocou um pé diretamente na frente</p><p>do outro e tentou manter o equilíbrio primeiro com os olhos abertos e depois fechados. Foi</p><p>observada dificuldade em manter o equilíbrio com os olhos fechados, indicando possíveis</p><p>déficits proprioceptivos.</p><p>Marcha de Tanden: O paciente caminhou em uma linha reta, colocando um pé diretamente</p><p>na frente do outro. Realizou o teste com os olhos abertos e, em seguida, fechados. Com os</p><p>olhos fechados, o paciente demonstrou desvios laterais leves, mas conseguiu completar o</p><p>percurso sem assistência.</p><p>Teste de Marcha do Soldado Prussiano: Foi solicitado ao paciente que marchasse no lugar,</p><p>elevando os joelhos alternadamente. A performance foi primeiro avaliada com os olhos</p><p>abertos e depois com os olhos fechados. Houve uma pequena rotação corporal com os</p><p>olhos fechados, sugerindo uma influência vestibular na manutenção do equilíbrio.</p><p>Manobra de Empurrão Leve: Durante a postura estática, aplicaram-se pequenos</p><p>empurrões nos ombros do paciente para avaliar a recuperação do equilíbrio. O paciente</p><p>mostrou uma boa capacidade de recuperação e estabilização rápida após deslocamentos</p><p>menores.</p><p>Conclusão:</p><p>A avaliação do equilíbrio revelou que o paciente possui uma capacidade</p><p>satisfatória de manter a estabilidade em condições normais e com interrupções visuais</p><p>leves. No entanto, a dificuldade observada no Teste de Romberg Modificado com os olhos</p><p>fechados sugere uma necessidade de investigação adicional sobre possíveis déficits</p><p>sensoriais. Recomenda-se acompanhamento com exames mais específicos para avaliar a</p><p>função vestibular e proprioceptiva, além de intervenções terapêuticas conforme</p><p>necessário para melhorar a segurança e prevenir quedas.</p><p>Quadro 2.2.2 –</p><p>Anormalidade no Equilíbrio Diagnóstico Sindrômico Associado</p><p>Instabilidade no Teste de Romberg Neuropatia periférica, deficiências</p><p>proprioceptivas</p><p>Dificuldade no Teste de Romberg Modificado Problemas vestibulares, alterações</p><p>cerebelares</p><p>Desvio ou queda durante a Marcha de Tanden Ataxia cerebelar, deficiências vestibulares</p><p>Rotação durante a Marcha do Soldado Prussiano Disfunção vestibular, ataxia cerebelar</p><p>Recuperação lenta após empurrões leves Fraqueza muscular, problemas vestibulares</p><p>Oscilação com os olhos fechados Doença de Ménière, outras condições</p><p>vestibulares</p><p>Titubeio e queda com olhos fechados Síndrome de deficiência sensorial, ataxia</p><p>Desorientação espacial e desequilíbrio Lesões no lobo parietal, demência</p><p>Resposta inadequada a manobras de</p><p>deslocamento</p><p>Doença de Parkinson, esclerose múltipla</p><p>3. Avaliação dos nervos cranianos</p><p>O capítulo sobre os nervos cranianos oferece uma exploração abrangente e</p><p>detalhada de uma das áreas mais fascinantes e complexas da neuroanatomia e</p><p>neurofisiologia. Os nervos cranianos são componentes vitais do sistema nervoso,</p><p>responsáveis por uma ampla gama de funções que incluem sensações, movimentos</p><p>musculares, audição, paladar e regulação autonômica. Este capítulo destina-se a fornecer</p><p>aos estudantes uma compreensão profunda do papel e da importância dos doze nervos</p><p>cranianos no diagnóstico clínico.</p><p>Através de uma abordagem sistemática, o capítulo descreve cada nervo craniano</p><p>em detalhe, desde sua origem anatômica e trajetória até suas funções específicas e os</p><p>métodos para sua avaliação clínica. A exposição começa com o nervo olfatório, passando</p><p>pelo óptico, oculomotor, troclear, trigêmeo, abducente, facial, vestíbulo-coclear,</p><p>glossofaríngeo, vago, acessório e termina com o hipoglosso. Para cada nervo, discutimos</p><p>as técnicas de exame apropriadas que podem identificar eficazmente possíveis disfunções</p><p>ou danos, fundamentais para o diagnóstico de uma variedade de condições neurológicas.</p><p>Além disso, este capítulo enfatiza a importância de entender as conexões</p><p>interativas entre os nervos cranianos e outras partes do sistema nervoso central, ilustrando</p><p>como disfunções em um nervo podem impactar outras funções corporais e contribuir para</p><p>sintomas complexos. Incluímos também estudos de caso e exemplos clínicos para ilustrar</p><p>como as teorias são aplicadas na prática, ajudando a correlacionar a teoria com a prática</p><p>médica real.</p><p>Em suma, o capítulo sobre nervos cranianos é essencial para quem deseja</p><p>aprofundar seu conhecimento em neurologia, desde a formação básica até o diagnóstico</p><p>avançado, proporcionando as ferramentas necessárias para uma avaliação completa e</p><p>eficaz do paciente, reforçando a importância crítica destas estruturas no funcionamento</p><p>diário e no bem-estar geral do indivíduo.</p><p>A avaliação dos nervos cranianos é fundamental na neurologia, pois fornece</p><p>informações cruciais sobre a localização e a natureza das lesões neurológicas,</p><p>especialmente no tronco cerebral. Existem 12 nervos cranianos, cada um com funções</p><p>específicas:</p><p>Nervo Olfatório (I)</p><p>Para avaliar este nervo, o paciente deve fechar os olhos. Uma das narinas é</p><p>obstruída e pede-se ao paciente para identificar diferentes odores, testando cada lado</p><p>separadamente. Esta avaliação ajuda a detectar alterações no sentido do olfato, que</p><p>podem ser indicativas de lesões no nervo olfatório ou distúrbios mais amplos, como os</p><p>neurológicos ou neurodegenerativos.</p><p>Nervo Óptico (II)</p><p>Acuidade Visual: Utiliza-se o cartão de Snellen. O paciente deve ler sequencialmente as</p><p>letras a uma distância de 1,5 metros, cobrindo um olho de cada vez.</p><p>Campo Visual: O avaliador e o paciente ficam frente a frente, com os olhos na mesma</p><p>altura e separados por um braço. O paciente cobre um olho e fixa o olhar no rosto do</p><p>examinador. O examinador move as mãos nas extremidades do campo visual e o paciente</p><p>deve indicar onde percebe o movimento.</p><p>Reflexo de Ameaça: O examinador move a mão lateralmente em direção ao olho do</p><p>paciente para observar o reflexo de piscar, útil em pacientes não colaborativos, rebaixados</p><p>e crianças.</p><p>Fundoscopia: Com um oftalmoscópio, o examinador ilumina o olho do paciente,</p><p>buscando o reflexo vermelho e observando</p><p>as estruturas internas do olho, como vasos e a</p><p>papila óptica.</p><p>Reflexos Pupilares:</p><p>Reflexo Direto e Consensual: Um feixe de luz é colocado em um dos olhos e a reação</p><p>(miose) é observada tanto no olho iluminado quanto no contralateral.</p><p>Reflexo de Acomodação: O paciente olha para um ponto distante e, em seguida, um dedo</p><p>é trazido rapidamente próximo ao rosto. Observa-se a convergência dos olhos e a</p><p>contração pupilar.</p><p>Nervos Oculomotores (III, IV, VI)</p><p>Movimentação Ocular: Avalia-se a movimentação do globo ocular nas nove direções</p><p>padrão, testando um olho de cada vez e depois ambos simultaneamente.</p><p>Ptose Palpebral: Observa-se a presença de ptose (queda da pálpebra), que pode indicar</p><p>disfunção no nervo oculomotor, especialmente o músculo levantador da pálpebra.</p><p>Nervo Trigêmeo (V)</p><p>Funções Sensoriais:</p><p>Zonas de Inervação: O nervo trigêmeo é dividido em três ramos principais: V1 (oftálmico),</p><p>V2 (maxilar) e V3 (mandibular). Para avaliar as funções sensoriais da face, a sensibilidade</p><p>tátil e dolorosa são testadas em cada uma destas zonas.</p><p>Sensibilidade Tátil: Com os olhos do paciente fechados, o examinador utiliza uma gaze</p><p>para tocar diferentes regiões da face. O paciente deve indicar o local do toque. Além disso,</p><p>toques em regiões homólogas são comparados para detectar diferenças de sensibilidade</p><p>entre os lados da face.</p><p>Sensibilidade Dolorosa: Utilizando um objeto de ponta fina, como um palito de dente,</p><p>mas não cortante, a sensibilidade dolorosa é testada em várias áreas da face.</p><p>Funções Motoras:</p><p>Músculos da Mastigação: Os músculos temporais, masseteres e pterigóideos são</p><p>palpados para verificar assimetria ou atrofia. O paciente é solicitado a abrir a mandíbula, e</p><p>o examinador observa por assimetrias ou desvios, lembrando que o desvio ocorre para o</p><p>lado da paralisia.</p><p>Força Muscular: O paciente deve cerrar os dentes enquanto o examinador tenta forçar a</p><p>abertura da mandíbula contra a resistência.</p><p>Reflexos Axiais da Face:</p><p>Reflexo Glabral: Com o paciente olhando para baixo, o examinador percuta a região</p><p>glabelar com um martelo.</p><p>Reflexo Orbicular Labial: Com a boca do paciente fechada, o examinador coloca um dedo</p><p>sobre o filtro labial superior e percute, observando uma leve protusão labial.</p><p>Reflexo Mentoniano: Com a boca do paciente levemente entreaberta, o dedo do</p><p>examinador é posicionado sobre o queixo e percute, resultando em uma discreta contração</p><p>do masseter.</p><p>Nervo Facial (VII)</p><p>Função da Musculatura da Mímica Facial:</p><p>Teste de Expressões Faciais: O paciente é instruído a franzir a testa, fechar os olhos, dar</p><p>um sorriso forçado, fazer bico e movimentar as bochechas. O examinador observa por</p><p>qualquer assimetria, atenção especial é dada ao sulco nasogeniano e a rugas de</p><p>expressão, identificando a distribuição do déficit.</p><p>Paralisia Facial: Na paralisia facial central, apenas o andar inferior da face é afetado,</p><p>enquanto na paralisia periférica, todos os músculos de uma hemiface são afetados.</p><p>Funções Adicionais do Nervo Facial:</p><p>Gustação: A capacidade gustativa nos dois terços anteriores da língua pode ser testada</p><p>usando substâncias com sabor, como mel ou chocolate. O paciente, com os olhos</p><p>fechados, deve identificar o sabor em cada lado da língua.</p><p>Lacrimejamento: Embora menos comum, o teste de lacrimejamento também pode ser</p><p>avaliado se relevante clinicamente.</p><p>Nervo Vestíbulo-Coclear (VIII)</p><p>O nervo vestíbulo-coclear é fundamental para as funções de audição e equilíbrio. A</p><p>avaliação deste nervo é dividida em duas partes principais:</p><p>Função Coclear (Auditiva):</p><p>Verificação de Queixas Auditivas: Inicialmente, pergunta-se ao paciente se há alguma</p><p>queixa relacionada à audição.</p><p>Teste de Fricção dos Dedos: Realiza-se um teste simples de audição friccionando os</p><p>dedos próximos a cada um dos ouvidos do paciente para avaliar a capacidade auditiva</p><p>básica.</p><p>Teste de Weber: Utiliza-se um diapasão de 128 Hertz, colocado na linha mediana do</p><p>crânio. Pede-se ao paciente para indicar se o som é ouvido igualmente em ambos os</p><p>ouvidos. Na surdez condutiva, há uma lateralidade para o lado acometido, enquanto na</p><p>surdez neuro-sensorial, o som lateraliza para o lado saudável.</p><p>Teste de Rinne: O diapasão é inicialmente colocado na mastoide do paciente. Quando o</p><p>paciente deixa de ouvir o som por condução óssea, o diapasão é então colocado próximo</p><p>ao canal auditivo. Indivíduos com audição normal conseguem ouvir o som por mais alguns</p><p>instantes pelo ar. Na surdez condutiva, o som não é mais percebido.</p><p>Nervos IX, X, XI e XII</p><p>Nervo Glossofaríngeo (IX) e Nervo Vago (X):</p><p>Reflexo do Palato Mole: O paciente é instruído a abrir a boca e a falar um "A" prolongado</p><p>enquanto o examinador observa a movimentação do palato mole e possíveis desvios da</p><p>úvula, que indicariam paralisia contralateral.</p><p>Reflexo Nauseoso: É testado tocando suavemente a região posterior da faringe ou o pilar</p><p>amigdaliano anterior para induzir o reflexo.</p><p>Nervo Acessório Espinhal (XI):</p><p>Função Motora: Avalia-se a força dos músculos esternocleidomastoideo e trapézio. O</p><p>paciente tenta levantar os ombros contra a resistência aplicada pelo examinador. Além</p><p>disso, a rotação lateral do pescoço é testada contra resistência para avaliar a força do</p><p>esternocleidomastoideo.</p><p>Nervo Hipoglosso (XII):</p><p>Movimentação da Língua: Solicita-se que o paciente protrua a língua, observando-se se</p><p>há desvio para o lado parético, o que indica disfunção do nervo. Também se avalia atrofia</p><p>ou fasciculações. Pede-se ao paciente para mover a língua nas quatro direções básicas</p><p>(cima, baixo, esquerda, direita) para verificar a amplitude e coordenação dos movimentos.</p><p>Relatório 3</p><p>A avaliação dos nervos cranianos foi realizada para determinar a integridade e</p><p>funcionalidade das vias neurológicas associadas. Foram conduzidos exames específicos</p><p>para cada um dos nervos cranianos acessíveis através de testes clínicos.</p><p>Nervo Olfatório (I): Testado separadamente em cada narina, o paciente foi capaz de</p><p>identificar corretamente os odores apresentados, sem relatos de dificuldades ou</p><p>diferenças entre os lados.</p><p>Nervo Óptico (II): Utilizando o cartão de Snellen, a acuidade visual foi avaliada a 1,5 metros,</p><p>com o paciente identificando as letras corretamente com cada olho separadamente. O</p><p>campo visual foi testado sem anormalidades, e os reflexos pupilares, incluindo os reflexos</p><p>direto, consensual e de acomodação, foram todos normais.</p><p>Nervos Oculomotores (III, IV, VI): A avaliação das movimentações oculares mostrou</p><p>movimentos completos em todas as direções sem nistagmo ou desvios. A função do</p><p>músculo levantador da pálpebra foi normal, sem sinais de ptose.</p><p>Nervo Trigêmeo (V): A sensibilidade tátil e dolorosa foi testada em todas as três divisões</p><p>(oftálmica, maxilar e mandibular), mostrando resposta adequada e simétrica. A função</p><p>motora dos músculos da mastigação foi avaliada, não se observando assimetria ou atrofia.</p><p>Nervo Facial (VII): O paciente realizou várias expressões faciais (franzir a testa, sorrir,</p><p>assobiar), e não foram observadas assimetrias ou paralisias. A gustação nos dois terços</p><p>anteriores da língua foi normal.</p><p>Nervo Vestíbulo-Coclear (VIII): A audição foi testada através do teste de fricção dos dedos</p><p>e com diapasões (testes de Weber e Rinne), revelando respostas normais e sem</p><p>lateralização do som.</p><p>Nervos Glossofaríngeo (IX) e Vago (X): A função motora e sensitiva da faringe foi testada</p><p>com a observação da elevação simétrica do palato mole ao vocalizar e um reflexo</p><p>nauseoso presente e normal.</p><p>Nervo Acessório (XI): A função dos músculos esternocleidomastoideo e trapézio foi testada</p><p>com resistência, revelando força muscular adequada sem atrofia.</p><p>Nervo Hipoglosso (XII): A protusão e movimentação</p><p>da língua foram simétricas e sem</p><p>desvios, atrofias ou fasciculações.</p><p>Conclusão:</p><p>A avaliação dos nervos cranianos não revelou anormalidades, indicando</p><p>integridade neurológica funcional dos nervos testados. Recomenda-se acompanhamento</p><p>regular e revisão caso surjam novos sintomas ou queixas.</p><p>Quadro 3 –</p><p>Nervo Craniano Anormalidade Detectada Diagnóstico Sindrômico Associado</p><p>I - Olfatório Perda de olfato Anosmia, Lesões frontais, Doença de</p><p>Alzheimer</p><p>II - Óptico Alteração na acuidade visual Glaucoma, Neuropatia óptica, Lesões</p><p>no trato óptico</p><p>Campo visual reduzido Glaucoma, Lesões de hipófise, AVC</p><p>III, IV, VI -</p><p>Oculomotores</p><p>Movimento ocular restrito Paralisia do III, IV ou VI nervo,</p><p>Síndrome de Horner, Tumor cerebral</p><p>Ptose palpebral Paralisia do III nervo, Miastenia gravis</p><p>V - Trigêmeo Perda de sensibilidade facial AVC, Esclerose múltipla, Neuropatia</p><p>trigeminal</p><p>Dor facial Neuralgia trigeminal, Herpes zoster</p><p>VII - Facial Paralisia facial Paralisia de Bell, Lesões pontinas,</p><p>Tumores cerebrais</p><p>Assimetria facial AVC, Paralisia facial periférica</p><p>VIII - Vestíbulo-</p><p>Coclear</p><p>Perda auditiva Otosclerose, Neurinoma do acústico,</p><p>Doenças degenerativas</p><p>Vertigem Vertigem Postural Benigna, Doença</p><p>de Ménière, Neurite vestibular</p><p>IX, X -</p><p>Glossofaríngeo e</p><p>Vago</p><p>Disfagia, Anormalidade na</p><p>fonação</p><p>AVC, Tumores do ângulo</p><p>pontocerebelar, Poliomielite</p><p>Reflexo nauseoso ausente Lesão do IX ou X nervo, Neuropatias</p><p>XI - Acessório</p><p>Espinhal</p><p>Fraqueza no</p><p>esternocleidomastoideo ou</p><p>trapézio</p><p>Lesão do XI nervo, Trauma cervical,</p><p>Distrofia muscular</p><p>XII - Hipoglosso Desvio da língua AVC, Lesão do XII nervo, Tumores</p><p>cerebrais</p><p>Atrofia ou fasciculações da</p><p>língua</p><p>Esclerose lateral amiotrófica (ELA),</p><p>Lesões bulbares</p><p>4. Avaliação da Sensibilidade</p><p>O capítulo sobre Avaliação da Sensibilidade é uma seção fundamental dentro do</p><p>estudo da neurologia e da clínica médica, abordando um aspecto essencial do exame</p><p>neurológico. A sensibilidade, uma função complexa mediada por numerosas vias neurais,</p><p>envolve a capacidade de perceber estímulos por meio da pele e de estruturas mais</p><p>profundas, como músculos, tendões e articulações. Este capítulo destina-se a orientar</p><p>estudantes sobre como avaliar cuidadosamente a sensibilidade, destacando informações</p><p>sobre a funcionalidade do sistema nervoso periférico e central.</p><p>A avaliação detalhada da sensibilidade é crucial, pois alterações nesta função</p><p>podem ser indicativas de diversas doenças neurológicas, desde lesões locais a condições</p><p>sistêmicas. Para facilitar uma compreensão abrangente, o capítulo está dividido em duas</p><p>grandes áreas: sensibilidade superficial e sensibilidade profunda. Cada seção explica as</p><p>modalidades de sensibilidade específicas, como a tátil, a dolorosa, a térmica, a vibratória</p><p>e a proprioceptiva, detalhando os métodos e técnicas para sua avaliação.</p><p>A sensibilidade superficial inclui testes para dor, toque e temperatura, essenciais</p><p>para detectar alterações nas fibras nervosas mais finas e superficiais. Por outro lado, a</p><p>sensibilidade profunda abrange a propriocepção e a vibração, dependente das vias que</p><p>transmitem informações de estruturas profundas, como fusos musculares e receptores de</p><p>tendões, sendo vital para o controle motor fino e a coordenação.</p><p>Este capítulo também discute a importância de reconhecer padrões de perda de</p><p>sensibilidade, que podem ajudar na localização de lesões neurais e na identificação de</p><p>doenças específicas, como neuropatias periféricas, lesões medulares, e condições</p><p>cerebrais. Além disso, são apresentados esquemas sobre a relação entre diferentes</p><p>condições médicas e as vias de sensibilidade por elas afetadas, orientando como essas</p><p>alterações podem ser interpretadas no contexto clínico.</p><p>Com um enfoque prático, o capítulo inclui descrições de como realizar cada teste,</p><p>as respostas esperadas em indivíduos saudáveis e as variações patológicas que podem ser</p><p>encontradas. Assim, a avaliação da sensibilidade se revela como uma ferramenta</p><p>diagnóstica poderosa e essencial para a prática médica, ajudando não apenas a</p><p>diagnosticar, mas também a orientar as decisões terapêuticas e a prognosticar diversas</p><p>condições neurológicas.</p><p>A avaliação da sensibilidade é uma componente crucial do exame neurológico,</p><p>permitindo identificar potenciais lesões no sistema nervoso periférico e central. Esta</p><p>avaliação pode ser subdividida em sensibilidade superficial e profunda, cada uma com</p><p>suas modalidades específicas.</p><p>A técnica de avaliação deve ser clara e sistemática para minimizar a interpretação</p><p>subjetiva e melhorar a precisão diagnóstica. A cooperação do paciente é fundamental, e</p><p>orientá-lo devidamente antes e durante o procedimento ajuda a obter resultados mais</p><p>confiáveis. Assim, esta avaliação não apenas fornece informações valiosas sobre o estado</p><p>neurológico do paciente, mas também orienta intervenções terapêuticas apropriadas</p><p>baseadas na localização e na gravidade da disfunção sensorial identificada.</p><p>4.1. Sensibilidade Superficial</p><p>Sensibilidade Dolorosa: Utiliza-se um objeto pontiagudo, mas não cortante, como um</p><p>palito de dente ou pedaço de espátula. Primeiro, o objeto é mostrado ao paciente e um</p><p>toque leve é realizado na face para que o paciente se familiarize com a sensação. Com os</p><p>olhos do paciente fechados, o examinador toca suavemente várias partes do corpo, e o</p><p>paciente deve indicar onde sentiu o toque. Posteriormente, a sensibilidade é comparada</p><p>em áreas homólogas do corpo para avaliar a simetria, começando pelas pernas e seguindo</p><p>para os braços.</p><p>Sensibilidade Tátil: Emprega-se uma gaze ou chumaço de algodão para testar a</p><p>capacidade do paciente de perceber o toque leve. Tocando diferentes áreas do corpo,</p><p>pede-se ao paciente, ainda de olhos fechados, para indicar a localização exata do contato.</p><p>Sensibilidade Térmica: Para esta avaliação, utilizam-se dois frascos: um contendo água</p><p>morna e outro com água fria. Cada frasco é aplicado alternadamente na pele do paciente,</p><p>que deve ser capaz de distinguir entre as sensações de calor e frio. Esta modalidade é</p><p>especialmente importante em pacientes com suspeita clínica de hanseníase, onde a</p><p>sensibilidade térmica é frequentemente a primeira a ser afetada.</p><p>4.2. Lesão Medular e Níveis Sensitivos</p><p>Em casos de suspeita de lesão medular, é essencial investigar os níveis sensitivos.</p><p>Inicia-se pelos pés e avança-se progressivamente para cima - tornozelos, pernas, joelhos</p><p>e coxas - testando vários pontos e mapeando a sensibilidade em relação aos dermátomos</p><p>correspondentes. Isso ajuda a localizar precisamente a lesão no trato neural.</p><p>4.3. Sensibilidade Profunda</p><p>A avaliação da sensibilidade profunda é uma parte crucial do exame neurológico,</p><p>que foca na percepção das vibrações e na propriocepção, essenciais para entender a</p><p>integridade dos sistemas somatossensorial e nervoso central. Este tipo de sensibilidade é</p><p>testado utilizando-se um diapasão de 128 Hz e seguindo uma metodologia específica para</p><p>garantir a acurácia dos resultados.</p><p>4.3.1. Teste de Vibração com Diapasão:</p><p>Demonstração Inicial: Antes de iniciar o teste, o diapasão é demonstrado ao paciente. O</p><p>examinador vibra o diapasão e o coloca inicialmente em uma eminência óssea, como a</p><p>clavícula, para que o paciente sinta a vibração e entenda o que é esperado do teste.</p><p>Instruções ao Paciente: O paciente é instruído a fechar os olhos e concentrar-se na</p><p>sensação de vibração. O examinador coloca o diapasão em várias proeminências ósseas,</p><p>perguntando ao paciente se ele sente a vibração e quando esta cessar.</p><p>Verificação: Quando o paciente indica que a vibração cessou, o examinador verifica se de</p><p>fato não sente mais a vibração, assegurando que o teste está sendo feito corretamente.</p><p>Quantificação da Sensibilidade à Vibração: A duração da percepção da vibração é</p><p>quantificada, com durações normais sendo cerca de 15 segundos no hálux e 25</p>
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