RESUMO DE NEURO

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RESUMO DE NEURO
➔Síndromes cerebelares
Cerebelo, córtex motor, núcleos da base, sistema vestibular- controle de movimentos
Qualquer lesão no cerebelo, os distúrbios relacionados vão estar envolvendo
coordenação, velocidade.
Divisão anatômica
Cerebelo se divide em 2 hemisférios: hemisférios cerebelares (porções laterais ao
centro do cerebelo) verme (porção central que conecta os hemisférios cerebelares).
Outra divisão é em lobos: lobo anterior, lobo posterior e lobo flóculo-nodular.
CLASSIFICAÇÃO DO CEREBELO
Anatômica
transversal
Anatômica
longitudinal
Filogenética Funcional
Lobo anterior zona medial +
intermédia
Paleocerebelo Espinocerebelo
Lobo posterior Zona lateral Neocerebelo Cérebro Cerebelo
Lobo
flóculo-nodular
Flóculo-nodulo Arquicerebelo Vestibulocerebelo
Lobo anterior se relaciona com Espinocerebelo- região mais central (zona
intermediária) entre o verme e as zonas laterais. Está relacionado com a função de
coordenação dos movimentos, com as funções distais dos membros, especialmente
mãos e dedos. Regula o tônus e a postura.
Lobo posterior relaciona com o cérebro cerebelo- está relacionada com o
planejamento dos movimentos voluntários sequenciais
Lobo flóculo-nodular se relaciona com o vestibulocerebelo- tem a função de
manutenção da postura e do equilíbrio.
Vias espinocerebelares
O espinocerebelo recebe aferências da medula espinal (vias espinocerebelares
anteriores e posteriores), além de aferências visuais e auditivas.
Trato espinocerebelar anterior e trato espinocerebelar posterior levam informações
proprioceptivas e também informações a respeito de atividade de interneurônios da
medula espinhal. A função dessas vias está relacionada com toda atividade motora de
coordenação que acontece de forma inconsciente, todo processo automático de ajuste
de movimento do nosso corpo. Ex: correr, andar de bicicleta.
Correlações anatômica e disfunções clínicas
- A síndrome motora cerebelar é caracterizada pelo comprometimento da
marcha, da coordenação de extremidade (dismetria), movimentos oculares
desordenados (nistagmo), distúrbio da fala (disartria), decomposição de
movimento e tremor.
- Ataxia é o distúrbio de movimento comum a todas as lesões do cerebelo.
Ataxia de tronco: lesões na linha média cerebelar (verme cerebelar)
Ataxia de marcha: lesões paravérmicas (paralela ao verme)
Ataxia de membros: lesões laterais (hemisférios laterais)
● Lesões cerebrocerebelares (zona lateral)
- Ataxia de membros
- Hipotonia (redução do tônus muscular)
- Disdiadococinesia (perde a capacidade de alterar movimentos rápidos)
- Dismetria (perda da capacidade de realizar o movimento com precisão dentro
de uma determinada distância)
- Decomposição de movimento (não realiza o movimento de forma harmônica,
ele decompõe o movimento com movimentos isolados)
- Tremor de intenção (durante os movimentos voluntários)
● Lesões vestibulocerebelares (zona medial)
- Ataxia de tronco
- Nistagmo (movimentos oculares anormais)
- Fraqueza muscular
● Lesões espinocerebelares (zona intermédia)
- Ataxia de marcha (cambaleante, oscilante, ebriosa)
- Disartria
Malformação de Arnold Chiari
Anomalia congenita caracterizada por herniação de estruturas cerebelares até a parte
cervical da medula espinal, subdivididas em 5 tipos:
Tipo 0: alteração de heterodinâmica do liquido cefalorraquidiano no nivel do forame
magno
Tipo 1: herniação caudal das tonsilas cerebelares maior que 5 mm, através do forame
magno.
Tipo 2: herniação das tonsilas, verme cerebelar, porção inferior do bulbo e 4
ventrículo
Tipo 3: herniação do cerebelo e tronco encefálico contido de uma meningocele
cervical alta
Tipo 4: hipoplasia grave ou aplasia de cerebelo, sem herniação
Dentre os 5 tipos se destaca o tipo 1, pela gravidade de seus sintomas: cefaleia,
distúrbios visuais, disfagia, fraqueza de extremidades, parestesia, ataxia de marcha,
espasticidade e alterações respiratórias como apneia, apneia do sono e dispneia ao
esforço.
Protrusão causal das tonsilas cerebelares de forma que algumas partes do cérebro
alcançam o canal espinhal, comprimindo-o.
Doença de Wernicke- Korsakoff
-Caracterizada por sinais e sintomas neuropsiquiátricos que resultam de uma
deficiência nutricional em tiamina (vitamina B1).
- As lesões maís frequentes encontram-se no núcleo talâmico dorso medial, nos
corpos mamilares (diencéfalo), na substância cinzenta peri-aquedutal e no verme
superior do cerebelo.
Fatores etiopatogênicos
.Alcoolismo crônico .Malnutrição
.Cirurgia bariátrica .Quimioterapia e cranco
.Drogas e compostos químicos .Sida
.Déficit de magnésio .Vômitos recorrentes
.Diálise
Encefalopatia de Wernicke
- Estado confusional
- ataxia
- nistagmo
- oftalmoparesia
Se progredir, vira crônica- Síndrome de Korsanoff: Amnésia anterógrada e
confabulação
Ataxias Espinocerebelares(SCAs)
Ataxia espinhal e cerebelar hereditária de Friedreich
-É a forma mais comum de ataxia hereditária (autossômica recessiva) caracterizada
por alterações degenerativas, principalmente na metade posterior da medula
espinhal e no cerebelo.
- Do ponto de vista neuropatológico, observa-se atrofia principalmente dos cordões
posteriores da medula espinhal, dos feixes cerebelares e, muitas vezes do feixe
corticoespinhal da medula.
- Clinicamente ela se manifesta com ataxia de membros e do tronco, ausência de
reflexos profundos, disartria, fraqueza e perda de sensibilidade em fases mais tardias
da doença.
Ataxia cerebelar hereditária de Marie e Sanger Brown
- Menos comum (autossômica dominante), caracterizada como alterações
patológicas que incluem atrofia geral do cerebelo, perda de células nos núcleos
denteado e olivar e perda de fibras nos pedúnculos cerebelares e fibras
pontocerebelares transversas.
- Há degeneração dos tratos espinocerebelares na medula espinhal e alterações
degenerativas de diversos nervos cranianos.
- Manifestação clínica: ataxia de marcha seguida de membros superiores,
atrofia óptica, ptose, paralisias oculomotoras, hiperreflexia e em alguns casos
clônus
Doença de Machado-Joseph
- Doença progressiva e autossômica dominante, onde o paciente apresenta uma
atrofia progressiva do cerebelo.
- Os achados patológicos distinguem a doença de Machado-Joseph de outras
ataxias cerebelares autossômicas dominantes em que as olivas e o córtex
cerebelar são poupados.
- Manifestação clínica: disartria, dismetria, disdiadococinesia, oftalmoplegia,
hipotonia, tremor de intenção, marcha atáxica, disfagia e fasciculações de
língua.
Ataxia nem sempre se deve a lesões cerebelares
Ataxia sensorial
- O paciente apresenta alteração da propriocepção consciente e da sensação
vibratória
- O paciente é capaz de ficar de pé firmemente com os pés juntos tendo os olhos
abertos. O equilíbrio é alterado com os olhos fechados.
- Para diferenciar da ataxia cerebelar, deve-se testar a postura com os olhos
abertos e com os olhos fechados (Sinal de Romberg), propriocepção, sensação
vibratória e reflexo do tornozelo (diminuídos ou ausentes)
- Marcha talonante (tabética)- levanta e desce a perna de forma abrupta
Ataxia vestibular
- Alteração do equilíbrio (sistema vestibular afetado)
- Marcha em estrela (lado da lesão)
- Tendência a lateralização na queda
- Pode apresentar nistagmo, vertigem, náusea
Ataxia frontal
- Córtex frontal afetado
- Comprometimento do planejamento motor (dificuldade de iniciar e frear a
marcha)
- Causas: Infartos subcorticais frontais, múltiplos, tumores frontais e
hematomas subdurais
- Marcha a pequenos passos
Avaliação fisioterapêutica
-Domínio estrutura e função do corpo-
Tônus muscular
- A presença de resistência durante a movimentação passiva é frequentemente
utilizada para quantificar o tônus muscular
- Nas hipotonias, a amplitude de movimento está aumentada e a resistência de
movimento está aumentada e a resistência oposta ao movimento é nula ou
mínima
Teste de Stewart-Holmes
- Avalia controle do movimento
- Uma forte contração isométrica dos músculosflexores do cotovelo com o
cotovelo fletido cerca de 90 graus é resistido pelo terapeuta, o qual
repentinamente libera a força oposta.
Coordenação motora
- Index-index, index-nariz, index-dedo do terapeuta
- calcanhar-joelho: Em supino, o indivíduo tenta colocar o calcanhar de
uma perna na região anterior da outra perna, e desliza do joelho em
direção ao pé. (cranio-caudal)
Teste de força muscular
1 repetição máxima (1RM): definida como a maior quantidade de peso (carga) que
um músculo pode mover ao longo da ADM disponível.
10 repetições máximas (10RM): definida como a quantidade de peso que um
músculo pode mover 10x ao longo da ADM.
Força muscular respiratória (manovacuômetro): PImax e PEmax
-Domínio de atividades-
-TUG (TIMED UP AND GO): Administrado para determinar as características referentes a
marcha e ao risco de quedas.
-Avaliação da velocidade de execução em levantar de uma cadeira, caminhar três
metros à frente, virar, caminhar de volta e sentar na cadeira, caracterizando, um
conjunto de ações fundamentais para a mobilidade independente.
- O desempenho é afetado pelo tempo de reação, força muscular dos membros
inferiores, equilíbrio e a facilidade da marcha.
Teste sentar-levantar cinco vezes (TSLCV)
- O teste mede o tempo entre levantar-se cinco vezes, o mais rapido possível, a
partir de uma posição sentada.
- -Medida de força dos membros inferiores, controle de equilíbrio, risco de
queda e capacidade para exercícios.
Teste dos 9 pinos no buraco (9-Hole Peg test)
- Avalia controle e coordenação
- Consiste na colocação de nove pinos em nove buracos, seguida da retirada
imediata de cada um dos pinos o mais rápido possível.
- Controle e coordenação das forças geradas na interação dedos-objeto.
- Escala cooperativa internacional para avaliação das ataxias (icars)
- Escalas clínicas são essenciais para avaliar a gravidade e progressão das
ataxias.
- Avaliação de sintomas cerebelares
- A ICARS é composta por 19 itens, divididas em quatro subescalas:
1- Postura e distúrbios da marcha (itens 1-7, pontuação 0-34)
2- Funções cinéticas (itens 8-14, pontuação 0-52)
3- Distúrbios da fala (itens 15-16, pontuação 0-8)
4- Distúrbios oculomotores (itens 17-19, pontuação 0-6)
A pontuação máxima possível é 100.
- MiniBESTest
- Identificação dos subsistemas do controle postural que podem ser
responsáveis pela alteração do equilíbrio funcional e assim orientar o
tratamento.
- Os indivíduos devem ser testados com sapatos sem salto ou descalços.
- Se o indivíduo precisar de um dispositivo de auxílio ou assistência física para
completar um item, pontuar aquele item em uma categoria mais baixa (0)
- Se normal (2), impossível (0). No total 14 itens a serem avaliados
- Escala de equilíbrio Berg
A Escala de Berg é um instrumento validado, de avaliação funcional do equilíbrio
composta de 14 tarefas com cinco itens cada e pontuação de 0-4 para cada tarefa: 0 -
é incapaz de realizar a tarefa e 4 - realiza a tarefa independente. O escore total varia
de 0- 56 pontos.
- Escala tinetti
O Teste de Tinetti classifica os aspectos da marcha como a velocidade, a
distância do passo, a simetria e o equilíbrio em pé, o girar e também as
mudanças com os olhos fechados. A contagem para cada exercício varia de 0 a
1 ou de 0 a 2, com uma contagem mais baixa que indica uma habilidade física
mais pobre
Os escores atualmente relatados correspondem à Escala de Tinetti, cuja
pontuação varia de 0 a 28 pontos no máximo. Escores abaixo de 19 pontos e
entre 19 e 24 pontos representam, respectivamente, um alto e moderado risco
de queda.
- Reach test
- Intervenção fisioterapêutica
- treinamento da estabilidade postural
Diversas formas: desde equilíbrio estático, dinamico, antecipatório, reativo,
equilíbrio durante atividades funcionais, variando as posturas, serviço de
suporte, treinando o alcance de objetos, receber objetos, chutar, se erguer,
atividades funcionais com tarefas duplas (dupla-tarefa). ex: caminhar
estimulando a parte cognitiva, enquanto ele caminha a gente pode ir fazendo
algumas perguntas, mostrando cores.
Treinamento da marcha
- Treino de marcha com pistas visuais, sensoriais e auditivas
- Variedade de velocidades e intensidades
- Treinamento orientado à tarefa
- Treinamento em esteira
- Colocar obstáculos, pedir pra andar com um a frente do outro, andar
em oito, andar lateralmente, andar de ré
Fortalecimento muscular (prescrição de carga pelos testes 1RM ou 10RM)
- Para melhorar o desempenho de um músculo, este precisa ser sobrecarregado
até uma quantidade do que o habitual.
- Sobrecarga progressiva
- Porcentagem de 1RM
- 30 a 40% (início de um programa de treinamento)
- 40 a 70%
- >80%
- Paciente com déficit significativo na força 30 a 50%
EXercíco de Frenkel
- Treino de propriocepção e coordenação com foco em membros inferiores
- Melhora do equilíbrio, função motora, deambulação e AVD’s
- Reeducar o sistema nervoso central por meio de repetição precisa de
exercícios com níveis elevados de concentração
- Níveis de complexidade: posição deitada, sentada e de pé.
A-Abdução, flexão de quadril, B-extensão de joelho
Na postura em pé, solicitar que o paciente toque a ponta do pé em alguns objetos ao
seu redor
➔ Neuropatia periférica
➔Síndrome De Guillain-Barré
- Síndrome de Guillain-Barré (SGB) ou polirradiculoneurite (PRN) aguda.
- Doença inflamatória do SNP (devido resposta exacerbada do sistema imune à
infecção), resultando em fraqueza progressiva dos membros, do tronco e, dos
músculos respiratórios.
- É a causa mais comum de paralisia generalizada aguda.
- Cerca de 20% dos pacientes com GBS desenvolvem insuficiência respiratória e
requerem ventilação mecânica.
- Mais comum no sexo masculino
- Mais frequente na faixa etária de 16-25 e 45-65
- A incidência da GBS pode aumentar durante os surtos de doenças infecciosas
que desencadeiam a doença
Curso clínico SGB
- 3 linhas: linha vermelha- tempo de infecção, verde- detecção dos anticorpos
anti gangliosídeo, azul- grau de fraqueza
Fase de platô: reamilização
Manifestação clínica
- Forma clássica (distúrbios sensório-motores): instalação insidiosa,
traduzindo-se, em geral, por astenia, ligeira hipertemia, sintomas de
infecção respiratória ou digestória, dores articulares e/ou musculares.
- Paralisia flácida: progressivas e simétricas, iniciando-se nos membros
inferiores com envolvimento subsequente da musculatura do tronco,
membros superiores e face.
- Comprometimento dos nervos bulbares: disfagia, disartria e disfonia,
além de desordens cardiorrespiratórias.
- Os distúrbios sensitivos são menos notáveis do que os motores:
parestesias, hiperestesia distal, hipoestesia proprioceptiva, hipopalestesia e
dores nos membros (antes da fraqueza).
- Reflexos: hiporreflexia ou arreflexia
- Desordens autonômicas: hiperidrose (suor), distermias (alteração na
temperatura corporal), alterações vasomotoras, taquicardias, bradicardias,
flutuações da pressão arterial e disfunção intestinal ou vesical.
- Arritmias e instabilidade pressórica para a mortalidade (estimativa 3-10%)
- O diagnóstico é baseado na história do paciente, no exame neurológico,
eletrofisiológico e do líquido cefalorraquidiano (LCR).
Variações clínicas
- Sintomas podem ser só motores, só sensoriais ou combinação de motoras ou
sensoriais
Diagnóstico
. Quando suspeitar de SGB
- Fraqueza bilateral rapidamente progressiva dos membros e/ou déficits
sensoriais
- Hipo/Arreflexia
- Paralisia facial ou bulbar
- Oftalmoplegia e ataxia
. Como diagnosticar SGB
- Verifique os critérios diagnósticos
- Excluir outras causas
- Considere:
. Teste laboratoriais de rotina
. Exame do LCR
. estudos eletrofisiológicos
Tratamento clínico (fase progressiva)
- Plasmaférese (tira o sangue, extrai o plasma, transfunde de novo o sangue)
- Administração de imunoglobulina (administra doses elevadas de doadores)
Avaliação Fisioterapêutica
.Pele
- Investigações frequentes da pele para reduzir risco de fissuras(devidp
prejuízos sensoriais)
- Úlceras de pressão
- Cartaz com a figura do corpo
. Escala MIF (Medida de independência funcional)
- Tem o objetivo de mensurar o que o paciente é capaz de realizar/fazer,
independente do diagnóstico, ela vai gerar escores válidos de incapacidade
mas não de deficiência.
- Ela avalia a capacidade do paciente de se movimentar, mobilidade e
transferência, funcionamento da bexiga e do intestino, itens relacionados ao
auto-cuidado (alimentação, locomoção, comunicação, cognição)
- 18 Categorias cada item pode receber escore que vai de 1 a 7, onde 1 o paciente
tem total dependência e o 7 dependência completa.
- A variação da pontuação é de 18 a 126 pontos. Quanto mais baixa a pontuação
maior é o nível de dependência funcional, e quanto mais alto maior é a
independência.
. Questionário de dor McGill
- Esse questionário descreve a experiência da dor, ou seja, a qualidade da dor.
Ele não avalia como a dor interfere na função do paciente.
- Existem 4 versões. Uma das versões apresenta um quadro de palavras, com
descritores qualitativos da experiência da dor.
- É utilizado para caracterizar, discernir os componentes afetivos, sensitivos e
avaliativos da dor.
- Subdivididos em 20 categorias. De 1-10: parte sensorial e discriminativa
(propriedades mecânicas, térmicas da dor). 17-20: itens gerais da dor
- Pode conseguir dois tipos de avaliação: 1 avaliar o tipo de descritores que
foram escolhidos, corresponde às palavras que o paciente escolheu para
explicar a dor. A pontuação máxima dos descritores vai ser de 20 pontos.
- Outra forma de avaliação é o índice de dor que pode ser obtido nos valores da
intensidade dos descritores escolhidos. A pontuação máxima para avaliar a
dor seria 78, porque a primeira palavra de cada subgrupo é a menos intensa e
a última palavra é mais intensa. Quanto maior o índice de dor, maior é a
experiência de dor do paciente.
Força muscular
- É importante porque essa dor pode evoluir, entra na fase de plato e pode
melhorar. Importante avaliar força para rastrear o curso da síndrome e a
evolução do paciente
. Medical Research Council- MRC
- Tem o grau de força, que pode ser mensurado de 0 a 5
-
- Cuidado para não gerar fadiga no paciente, não fazer de todos os grupos
musculares na mesma consulta.
- Saber relacionar a fraqueza quando é por falta de força muscular ou uma
fraqueza relacionada a dor. (Utilizar a EVA)
Tônus
- Palpação ou movimentação passiva
- Hipotonia
- Quando fazer a movimentação observar se tem resistência, se o paciente tem
hipotonia não possui resistência.
Reflexos tendinosos
- Hiporreflexia ou arreflexia: característica de síndrome do neurônio motor
inferior
- Avaliação: auxílio do martelo neurológico
- Na síndrome de guillain-barré os reflexos estão diminuídos ou não possui
- Aquileu, patelar, biciptal, triciptal
Teste de sensibilidade
- Sensibilidade superficial: tato protopático (tato grosseiro),
termossensibilidade (tubos de ensaio, um com água gelada e outro com água
morna) e dor (alfinetes descartáveis).
- Tato fino: estesiometria (estesiômetro), os monofilamentos exercem uma
força específica na região testada, com uma variação de peso que vai de 0,05 á
300g, usado para avaliar a percepção cutânea de pressão.
- Sensibilidade profunda: Palestesia (diapasão ou palestesimetro),
propriocepção (testar se o paciente tem uma noção dos segmentos no espaço
em relação ao corpo dele. O fisioterapeuta pode movimentar o membro do
paciente para baixo e para cima e depois pedir para o paciente colocar o outro
membro na mesma posição -com olhos fechados-.
- Parestesias, disestesias (sensações desagradáveis a um estímulo que não é
desgradável), presença de casalgias (dor grave caracterizada por uma sensação
de queimação intensa).
-Pessoas com guillain-barré desenvolve marcha atáxica pois perde a sensibilidade do
pé e do tornozelo, com risco de queda.
Mobilidade articular
- Goniometria: dos vários movimentos do membro inferior por causa dos
possíveis encurtamentos dos tecidos conectivos em resposta a imobilização
causada pela paralisia, fraqueza que acontece de forma rápida.
- Menor amplitude do movimento por isso mensurar
Membros superiores
HABILIDADE E DESTREZA MANUAL:
Teste dos 9 pinos nos buracos (9-HOLE Peg Test)
- Consiste na colocação de nove pinos em nove buracos, seguida da retirada
imediata de cada um dos pinos o mais rápido possível.
- Controle e coordenação das forças geradas na interação dedos-objeto.
Teste de caixa e blocos
- Avaliação:
.N de blocos transferidos em 60 segundos
. 150 bloquinhos, 50 de cada cor (vermelho, azul e amarelo)
. Passar todos os bloquinhos de um lado para outro
. Fazer a avaliação em um lugar iluminado, sem ruídos, cadeira adequada para seu
tamanho, caixa a frente do paciente, horizontalmente, e a divisória alinhada a
posição sagital da cabeça do paciente.
. Início do teste orientar o paciente sobre a avaliação e pode deixar 15 segundos para
ele treinar sem que contabilize.
. Usar um cronômetro
Dinamometria de preensão manual
- Posicionamento: sentado com os quadris e joelhos a 90 graus de flexão,
ombro aduzido, cotovelo fletido a 90 graus e punho em posição neutra.
- média de 3 resultados
- Dar um tempo de descanso de 20 segundos entre as 3 avaliações para não
fadigar
Membros Inferiores
-Inventário Resumido da Dor (formulário Abreviado)
- Avalia intensidade, qualidade, localização da dor, avalia como essa dor interfere nas
funções do paciente
- Escala curta, de fácil entendimento, composta por 9 itens .
- O paciente tem que marcar sim ou não caso ele teve, por exemplo dor de cabeça,
dor no dente
- Inventário breve de dor
- Escala de dor , o sem dor 10 maior dor.
-Quantifica a porcentagem de alivio de dor
- Consegue fazer duas Avaliações: avaliação da dimensão sensorial, onde consegue
avaliar dos itens 3-6 e avaliação da dimensão reativa, através do item 9.
- Alta pontuação: alta intensidade de dor ou interferência de dor
Teste sentar- levantar cinco vezes
- Teste mede o tempo entre levantar cinco vezes, o mais rápido possível, a partir
de uma posição sentada.
- Medida de força dos membros inferiores, controle do equilíbrio, risco de
queda e capacidade para exercícios.
- Braços cruzados, cadeira com apoio
-TUG (TIMED UP AND GO): Administrado para determinar as características referentes a
marcha e ao risco de quedas.
-Avaliação da velocidade de execução em levantar de uma cadeira, caminhar três
metros à frente, virar, caminhar de volta e sentar na cadeira, caracterizando, um
conjunto de ações fundamentais para a mobilidade independente.
- O desempenho é afetado pelo tempo de reação, força muscular dos membros
inferiores, equilíbrio e a facilidade da marcha.
Teste de subir e descer escadas
- Escala de aferição da limitação da atividade de subir e descer escadas
- Composta por 15 itens, paciente vai responder só se acontece com ele, se ele
consegue fazer não marca (Só possui sim)
- Escore total vai ser obtido somando as perguntas que foram marcadas com
sim, variando de 0 a 15. Quanto maior o escore, maior a incapacidade dele de
subir e descer escadas.
TESTE DE MOBILIDADE DO TORNOZELO
- Fraqueza de dorsiflexores e plantiflexores de tornozelo pode gerar limitação
funcional para marcha.
- Goniometria e força manual (MRC)
- Ajuda no prognóstico de deambulação do paciente
Intervenção Fisioterapêutica
- Fase aguda
. informações e orientações ao paciente, familiares e cuidadores,
1- Processo da doença
2- Técnicas de posicionamento correto para manter a integridade da pele e
articulações (mudança de decúbito)
3- Prevenção de TVP (trombose venosa profunda)
4- Minimizar o quadro álgico
-Ganho de ADM (Exercícios passivos, ter cuidado)
- Uma vez que a condição clínica do paciente tenha se estabilizado, o exercício
ativo pode ser iniciado.
- Fase subaguda
. Curtos períodos de exercícios adequados e não fatigantes
. O programa de exercícios deve objetar sempre ganhos primáriosde função e não
força muscular
.Aumentar os níveis de atividade ou exercício apenas se o paciente apresentar
melhora
.Retornar ao repouso se ocorrer diminuição de função ou força
. A regeneração nervosa não ocorre muito rapidamente com um aumento na
intensidade dos exercícios.
. Ao mesmo tempo que é benéfico para o paciente começar um programa de exercício
fisioterapêutico, deve-se ter cautela para não sobrecarregar os músculos.
.Recaída associada á fadiga (baixo número de repetições com séries elevadas)
. O fortalecimento deve começar inicialmente com baixa intensidade e progressão
lenta.
. Membros superiores: exercícios de amplitude de movimentos suave contra a
gravidade ou resistência com cargas baixas
. Membros inferiores (precaução adicional): contrações isométricas e concentricas
nas posições que eliminam a gravidade. Após, progredir para movimentos que
resistem a gravidade
.Recuperar a tolerância à posição ereta
- Fase crônica
. À medida que a reinervação progredir e a força e a tolerância aos exercícios
aumentam, progredir para exercícios resistidos de maior intensidade.
.Contrações funcionais excêntricas para as transições em pé para sentado,
agachamento e descida de rampas
. Treino de equilíbrio
. Treino de marcha
➔ Lesões de plexo
Neuropraxia: lesão leve com perda motora e sensitiva, sem alteração estrutural
Axonotmese: lesões por esmagamento, estiramento ou por percussão
Neurotmese: separação completa do nervo, com desorganização do axônio causada
por uma fibrose tecidual
Plexo braquial
- formação pelos ramos anteriores de c5 a T1
- emerge entre os músculos escaleno anterior e médio, passando pela clavícula e
entra na axila
- Na axila distal, tornam-se os nervos: radial, axilar, ulnar, mediano,
musculocutâneo, cutâneo medial do braço e do antebraço.
Plexo lombossacral
- O plexo lombrossacral consiste em duas partes: o plexo lombar e o sacral
situados acima e abaixo da cintura pélvica, que sao conectados pelo chamado
tronco lombossacral.
- Plexo lombar: formado pelos ramos anteriores de L1 e L4. Emerge do
músculo psoas maior. Inervam os músculos da coxa da região anterior e
medial + parte medial da perna e do pé.
- Plexo sacral: formado pelos ramos anteriores de l4 e s4. Encontra-se
anteriormente ao músculo piriforme. Inerva a parte posterior da coxa e a
maior parte da perna e pé.
Tipos de lesão de plexo braquial
- lesões pré-ganglionares: entre o espaço epidural e o forame intervertebral
- lesões pós-ganglionares: se estendem do forame intervertebral até a axila
- lesão supraclavicular: afetam a raiz e tronco
- lesão infraclavicular: acometem fasciculos e ramos terminais, podendo ser
completas ou parciais.
Manifestações clínicas
-Hipotrofia
-Fraqueza muscular: reflete o local do envolvimento do plexo, lesão na parte superior
do tronco manifesta fraqueza proximal do braço, enquanto as lesões do tronco
inferior envolvem a mão.
- Encurtamentos musculares, rigidez articulares e deformidades musculoesqueléticas
no membro superior afetados, pode gerar alterações posturais.
- Dor neuropática (sensação de aperto e queimação)
- Parestesia ou perda sensorial: reflete os locais da lesão do plexo.
- Lesão do tronco superior (c5 e c6): paralisia da abdução e rotação externa do
ombro e flexão de cotovelo
- Lesão do tronco médio (c7): comprometimento total e parcial da extensão dos
dedos e punho.
- Lesão do tronco inferior (c8 e t1): somente a mão paralisada
Quando ocorre lesão dos tres troncos, pode haver paralisia total do membro
superior.
Síndrome de Parsonage-turner (neuralgia amiotrófica)
- Neurite aguda do plexo braquial, afetando com frequencia os nervos torácico
longo, musculocutaneo e axilar.
- Etiopatogenia é obscura
- Dor no nível do ombro e braço, seguida de quadro paralítico amiotrófico da
cintura escapular
- Dor de forte intensidade e de caráter variável (queimação ou perfurante).
Pode ser exacerbada pela palpação muscular e costuma desaparecer
gradualmente assim que se estabelece a paralisia amiotrófica.
- Escápula alada
Síndrome de Na�ziger (Síndrome do desfiladeiro escalênico)
- Plexalgia determinada pela compressãoa do musculo escaleno anterior.
- O plexo braquial transita pelo desfiladeiro escalenico, entre os músculos
escaleno posterior e médio eo escaleno anterior.
- Dor unilateral que pode distribuir-se desde o pescoço até a mão,
afetando a face ulnar do membro (aguda e com caráter cortante ou descarga
elétrica)
- Déficit motor e amiotrofias, localizados no antebraço e mão, desordens
motoras e edema, na mão
Manobra de Adson
- Ao exame, a manobra pode determinar a interrupção do pulso radial com
reprodução das queixas do paciente.
- Rotação da cabeça do paciente para o lado do membro afetado, depois
estender a cabeça. abduzir o membro e pedir o paciente que inspire
profundamente.
Plexopatia lombossacral
- Segmento l4 é comumente afetado
- ocorre cerca de 0,7% dos casos após uma fratura pélvica traumática,
aumentando para 2% após uma fratura sacral.
- Comum em mulheres
- Menos comum
Manifestações clínicas
- Dor forte e nos MMII, seguida de parestesia progressiva e fraqueza
- Fraqueza muscular para flexão e adução do quadril, extensão do joelho
(possível lesão no plexo lombar (l1-l4)
- Fraqueza muscular para movimentos de extensão, abdução e rotação lateral
de quadril, flexão do joelho (possível lesão em tronco lombossacral -l4-l5- e
plexo sacral -s1-s4-)
Avaliação Fisioterapêutica
-Domínio e função do corpo-
.Pele (coloração, trofismo, edema)
.Tônus muscular
.Reflexos profundos (percutir os tendões do músculo (braquial- bíceps c5 e c6
e tríceps c6 a c8)
Força Muscular (MRC)
Sensibilidade
- Parestesias, disestesias, causalgias
- Sensibilidade superficial: tato protopático, termossensibilidade e dor
- Sensibilidade profunda: palestesia, propriocepção (posição do membro no
espaço)
Dor e mobilidade articular
-Escala visual analógica (Eva)
-mobilidade articular
.Goniometria
-Domínio Atividades-
DASH
- Avalia incapacidade do braço, do ombro e da mão.
- Desenvolvido para avaliar a capacidade física e funcional e também os
sintomas
- Membros superiores
- Avalia o que aconteceu na semana anterior
- 1 a 5, onde 1 não houve dificuldade e 5 não conseguiu fazer
-Domínio participação-
.Perguntar para ver se tem alguma restrição:
- Trabalho - Andar de bicicleta
- recreação - Praticar esportes
- Lazer - Sair com amigos
Intervenção Fisioterapêutica
.Objetivos:
- Mobilidade articular
- Força muscular
- Orientações com o membro lesionado (pele e posicionamento)
- Prescrição de órteses (alteração de instabilidade)
➔Lesões nervosas periféricas
Nervo radial
- As lesões nervosas periféricas podem ser causadas por fraturas, trações,
compressões, choques elétricos e lacerações por objetos pontiagudos e
perfurocortantes.
- Nervo radial (maior incidência/fratura): inervação de todos os músculos do
compartimento posterior do antebraço e mão
- lesão: futuras motoras de extensão de punho e dedos ficarão comprometidas.
perda sensitiva na face dorsal do polegar, 2 e 3 dedo + metade radial do 4
dedo
- Síndrome de wartenberg
- Deformidade da mão, ‘’mão caída’’ (acometimento da musculatura extensora
do punho e mão). A supinação também é prejudicada.
Ulnar
- A síndrome do Túnel cubital é a segunda mais comum neuropatia
periférica da extremidade superior.
- Anormalidade sensorial da região ulnar da mão e fraqueza do grupo
muscular flexor do carpo do 4 e 5 dedos.
Nervo Axilar
- A Síndrome do espaço quadrilátero é uma condição em que a artéria
umeral circunflexa posterior e o nervo axilar são comprimidos.
- Inervação: músculos redondo menor e deltóide
- Compressão dinâmica devido a abdução e rotação externa da
articulação do ombro.
Síndrome do túnel do carpo
- Compressão do nervo mediano
- Dor em queimação na região do punho
- Parestesia do 1 e 3 dedo e na parte radial do 4 dedo
- Casos graves: atrofia da região tenar e perda da oponência do polegarTestes
Teste de Phalen: o teste consiste na flexão completa do punho, não forçada,
por 60seg. Quando o paciente apresenta a síndrome, ele apresenta sinais mais
intensos de parestesia.
Teste de Tinel (percussão sobre o túnel): percutir o nervo mediano na região
do túnel do carpo, causa sinal de parestesia.
Teste de Durkan: O examinador aplica uma pressão com os polegares na
região do túnel do carpo e sustenta por 30seg, parestesia como sinal.
Membros inferiores
Nervo Ciático
- Origina-se do plexo lombossacral (raízes de L4, L5, S1 e S2) e deixa a
pelve pelo forame isquiático maior (incisura ciática)
- Se divide em nervos tibial e fibular comum aproximadamente 6cm
acima da fossa poplítea.
Síndrome do Piriforme
- Traumas, inflamação (sacroileite), tumor, etc.
- Dor irradiada para a região póstero-lateral do membro e pé, que pode evoluir
com fraqueza e parestesia.
- Parestesia:⅓ lateral superior da perna e planta do pé
Nervo fibular comum (pé caido)
- Mononeurite idiopática, iatrogenia cirúrgica, entorse de tornozelo ou traumas,
especialmente relacionados a fraturas fibulares proximais.
- Clinicamente, sua compressão gera fraqueza muscular para dorsiflexão
e eversão do pé
- Dor no local da lesão
Avaliação e intervenção fisioterapêutica
objetivos
- mobilidade articular
- força muscular
- orientações com o membro lesionado (pele, posicionamento)
- Prescrição de órteses
Paralisia Facial
- Interrupção aguda da trajetória nervosa de qualquer um dos segmentos do
nervo facial (7 par de nervos cranianos) de natureza idiopática (Paralisia de
Bell), infecciosa, traumática ou blastomatosa.
- A lesão periférica resulta em paralisia completa ou parcial da mímica facial
ipsilateral a lesão.
Diagnóstico topográfico da lesão
- Ambas RNM e TC do osso temporal são normalmente realizadas para
avaliação de tumores envolvendo o nervo facial.
- Na TC, a patologia muitas vezes só pode ser inferida pela visualização de
erosão ou destruição do canal ósseo do nervo facial.
- Em contraste, a RMN visualizar bem os tecidos moles, e portanto, é mais
adequada para avaliar anormalidades do nervo facial nesses tecidos.
Paralisia facial periférica e central
- A paralisia do nervo facial periférico pode ser distinguida clinicamente da
paralisia facial central (ex: por AVC) pelo envolvimento dos músculos frontais.
- Se o músculo frontal estiver normal, mas as regiões média e inferior da face
afetadas, a lesão é provavelmente central (supranuclear).
Manifestação clínica
- No início da fraqueza muscular, os pacientes frequentemente relatam dor
retroauricular e parestesia na bochecha ipsilateral.
- Distúrbios da gustação, salivação e do lacrimejamento, além de hiperacusia e
hipoestesia podem também estar presentes.
Sinais característicos
- Lagoftalmia
- Sinal de Bell
- Sinal de nigro
- Lágrimas de crocodilo (hiperlacrijamento gustatório)
- Sincinesias
- cílios de Barré
- Sinal de Chvostek
Avaliação Fisioterapêutica
-escala de house-brackmann
- Tem como objetivo graduar o nível de comprometimento do nervo facial, ela vai ser
realizada separadamente considerando os movimentos da região frontal, dos olhos e
da boca. Considera também a análise da face em repouso e movimento.
- Dividida em 6 categorias, sendo o nível 1 considerado normal e o nível 6 paralisia
total.
-Teste de força muscular (Escala funcional)
- A força pode ser medida classificando os músculos da face com os seguintes graus:
. Normal (N): desempenha uma ação específica e vence resistencia
. Fraco (F): desempenho do movimento com dificuldade
. Traço (T): apresenta um estremecimento ou leve contração que não executa a ação
específica.
. Zero (0): ausencia de movimento
-testa todos os músculos da fase, observar as sincinesias
Outro teste de força muscular
- Pedir ao paciente que feche os olhos com força
- Se existir fenda, medir a abertura com uma regua e registrar em mm.
- Intervenção fisioterapêutica
- Treinamento baseado no controle motor
- Baseado em exercícios que estimulam a ativação muscular para a recuperação
da função facial.
- Estes exercícios faciais simulam a expressão emocional facial e os movimentos
funcionais
- Treinamento baseado na FNP
- O método baseia-se nos mecanismos neurofisiológicos para aumentar
o grau de excitação central sobre os motoneurônios com o objetivo
de favorecer a atividade voluntária dos músculos fracos ou paréticos.
- Os padrões de movimento partem de uma posição inicial, que vai desde
o máximo de estiramento até a posição final onde atinge o máximo de
encurtamento muscular.
- Estímulos: contato e pressão manual, alongamentos, resistencia
muscular máxima aplicada em direção contrária ao movimento
solicitado e comando verbais.
.Técnicas FNP
- Irradiação: execução de contração voluntária máxima resistida, na qual os
padrões de ativação musculares não se restringem apenas a musculatura
agonista, mas irradiam para os músculos contralaterais.
- Combinação de isotônicas: programa de reabilitação utilizado quando o
paciente apresenta contração muscular voluntária para os seguintes alvos:
alcance do controle de movimento ativo, coordenação e força
Impõem resistência no
músculo sadio, pedir para o paciente levantar a sobrancelha. A força vai ser
irradiada para o lado fraco. Fisioterapeuta pode auxiliar o movimento no
músculo paralisado.
ALongamentos
- Técnica de alongamento passivo: utiliza nos músculos orais ou
periorais, tracionando o músculo alvo (contralateral a lesão) na sua
origem e manter tração durante 30 segundos.
Feedbacks (visual e auditivo)
- Os objetivos do feedback são otimizar a contração muscular, eliminar
sincinesias e corrigir erros.
- Utilização de recursos como comandos verbais e espelho para gerar um
novo fluxo de informações sobre a atividade que está sendo realizada.
- Baseia-se, hipoteticamente, no mecanismo de plasticidade (reorganização
funcional) do sistema nervoso central.
- Espelho= autocorreção (o paciente é orientado a fazer uma ação
determinada sem provocar sincinesias)
- Exercícios faciais devem ser imitados pelo paciente
- ex: sorrir mostrando os dentes, se o paciente fizer errado, colocar ele de frente
ao espelho, mostrar a ele o que esta fazendo de errado e solicitar de novo o
movimento.
Orientações
- O paciente pode ser encaminhado a um fonoaudiólogo para controle de
dificuldades para deglutir ou deficiências da fala.
- Prescrição de exercícios domiciliares
- Estimular o lado paralisado mesmo durante as refeições (movimentar os dois
lados para a mastigação)
- Utilize um canudo entre os lábios no centro da boca para ingerir líquidos
- Usar colírio
- Utilizar tampão ocular