Diretrizers anatomicas para preenchimento de labios

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<p>78</p><p>Lisiane C.C. Ditzel Kubitski1</p><p>Diretrizes anatômicas para</p><p>preenchimento de lábios</p><p>Anatomic Guideline for Lip Filling</p><p>1 Esp. em Ortodontia, Esp. em Harmonização Orofacial, Prof.ª de cursos de Harmonização Orofacial - HOF Class e IOA Boutique.</p><p>1 Esp. em Ortodontia, Esp. em Harmonização Orofacial, Prof.ª de cursos de Harmonização Orofacial - HOF Class e IOA Boutique.</p><p>RESUMO</p><p>Os procedimentos faciais estão entre os tratamentos estéticos mais procurados atualmente e dentre</p><p>eles se destaca o preenchimento labial. Os lábios ocupam posição de destaque na face e, quando bem</p><p>contornados e volumosos, representam juventude, saúde e beleza. O preenchimento labial com ácido</p><p>hialurônico (A.H.) é um tratamento pouco invasivo, bem tolerado e com resultados imediatos, o que</p><p>o torna muito atrativo para o paciente. Trata-se de um procedimento seguro e relativamente simples</p><p>na execução, o que também o torna preferência entre os profissionais. O conhecimento profundo da</p><p>anatomia dos lábios é essencial para que o preenchimento seja seguro e atinja resultados plenamente</p><p>satisfatórios. O preenchimento consiste basicamente em se esculpir os lábios com material preenchedor,</p><p>e, para isso, é importante se ter em mente a natureza tridimensional dos lábios. A posição correta das</p><p>estruturas e subunidades anatômicas é o que garante um resultado estético e natural. Já a localização</p><p>de vasos e nervos permite a predição de zonas de risco. Além disso, diferenças anatômicas relativas à</p><p>idade, gênero e o próprio gosto do paciente devem ser considerados. O propósito deste artigo é apre-</p><p>sentar a anatomia labial de maneira clara e objetiva, para que o profissional realize o preenchimento</p><p>de lábios obtendo resultados harmônicos de forma segura e otimizada.</p><p>Descritores: Anatomia labial, preenchimento labial, aumento labial.</p><p>ABSTRACT</p><p>The facial procedures are among the most demanded aesthetic treatments nowadays, and among</p><p>such, the lip filling points out. The lips occupy a highlight point in the face and if well contoured and vo-</p><p>luminous, represent youth, health and beauty. The lip filling with hyaluronic acid is a minimally invasive</p><p>procedure that is well tolerated and gives immediate aesthetic results, which make it really attractive to</p><p>the patient. It is a safe and relatively simple treatment in the execution, what makes it preference among</p><p>the professionals as well. The profound knowledge of the lip anatomy is essential to reach aesthetic</p><p>results in the lip filling and in order to make it a really safe procedure. The treatment consists basically</p><p>in sculpting the lips with filling material, and so, it is important to bare in mind the tridimensional nature</p><p>of the lips. The correct position of the anatomical structures and sub units is what guarantees a natural</p><p>and aesthetic result. Yet, the position of vessels and nerves allows the prediction of risk zones. Further-</p><p>more, anatomical differences related to age, gender and the patient preferences should be considered.</p><p>This article aim is to present the lip anatomy in a clear and objective manner so that the professional</p><p>fills the lips obtaining harmoniuos results in a safe and optimum way.</p><p>Descriptors: Lip anatomy, lip filling, lip augmentation.</p><p>Ku</p><p>bi</p><p>ts</p><p>ki</p><p>L</p><p>CC</p><p>D</p><p>.</p><p>80</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>O rejuvenescimento facial tem se tornado nos</p><p>últimos anos uma das práticas mais requisitadas na</p><p>medicina estética1. Para suprir essa necessidade, os</p><p>procedimentos cosméticos faciais vêm sendo muito</p><p>praticados na atualidade, especialmente as técnicas</p><p>que promovem o aumento do volume labial2.</p><p>Lábios volumosos proporcionam uma aparên-</p><p>cia jovem, saudável, feminina e sensual. Quando</p><p>cheios e bem definidos, os lábios representam be-</p><p>leza, atração e sensualidade2. Lábios carnudos e bem</p><p>cuidados estão entre as principais características</p><p>de um rosto feminino atraente3.</p><p>A perda de colágeno, a gravidade, a absorção</p><p>óssea, a falta dentária, a perda de tecido mole, a</p><p>exposição solar e o cigarro estão entre os principais</p><p>fatores que contribuem para os sinais visíveis de</p><p>envelhecimento dos lábios2. As mudanças hormo-</p><p>nais, particularmente nas mulheres, são mais um</p><p>fator importante no envelhecimento da pele e,</p><p>consequentemente, dos lábios4.</p><p>Entre as características mais comuns relacio-</p><p>nadas ao envelhecimento dos lábios estão rugas ao</p><p>redor da boca, perda de volume dos lábios, rugas</p><p>periorais, cantos inclinados da boca e da mandíbula</p><p>(linhas de marionete) e rugas abaixo dos lábios3.</p><p>Preenchedores dérmicos injetáveis são cada</p><p>vez mais usados pelos profissionais no tratamento</p><p>dos sinais de envelhecimento, especialmente dos</p><p>lábios. Dentre eles, o mais comum é o ácido hialurô-</p><p>nico (A.H.)5. Análises estatísticas mostram efeitos</p><p>significativos na melhora da face com o uso de pre-</p><p>enchedores de A.H., além de sua ótima performance</p><p>e segurança num grande número de indicações na</p><p>prática clínica6. A perda de volume tecidual diminui</p><p>consideravelmente após o tratamento e os pacien-</p><p>tes tendem a notar grande mudança positiva em sua</p><p>aparência, o que faz com que se sintam plenamente</p><p>satisfeitos com o tratamento, além de inclinados a</p><p>repetir o procedimento futuramente quando ne-</p><p>cessário e também a indicar o procedimento para</p><p>amigos. O tratamento com preenchedores de A.H.</p><p>é efetivo, bem tolerado e, segundo os profissionais,</p><p>de fácil uso clínico1,7.</p><p>Diante desse quadro atual, onde o preenchi-</p><p>mento labial é amplamente difundido e praticado</p><p>por um grande número de profissionais, faz-se ne-</p><p>cessário destacar algumas questões. Quando se</p><p>realiza um preenchimento tanto para aumentar</p><p>as proporções em lábios jovens quanto para res-</p><p>taurar a perda de volume em lábios envelhecidos</p><p>é essencial que o resultado seja natural, atraente e</p><p>estético, e que esteja em harmonia com o restante</p><p>da face. A injeção de preenchedores, tanto para</p><p>aumento de lábios quanto para restauração de seu</p><p>volume, é um procedimento desafiador, que requer</p><p>experiência, conhecimento da anatomia e um bom</p><p>discernimento visual. Ainda mais importante do que</p><p>a escolha de um material preenchedor adequado</p><p>são a capacidade, a experiência e o treinamento do</p><p>profissional que realiza o procedimento8. A com-</p><p>preensão da anatomia facial está em constante</p><p>expansão e é impulsionada pelas tentativas de oti-</p><p>mizar os resultados dos procedimentos estéticos.</p><p>Ao longo das últimas décadas houve uma grande</p><p>mudança de paradigma do plano bidimensional</p><p>para uma abordagem tridimensional, a fim de se</p><p>compreender melhor a face. O conhecimento das</p><p>proporções “ideais” da face é importante ao pla-</p><p>nejar medidas para rejuvenescer e tornar a face</p><p>mais atraente. Essas medidas devem ser usadas em</p><p>conjunto com os anseios e percepções do paciente.</p><p>Devem ser consideradas também diferenças quanto</p><p>ao gênero, etnia e faixa etária3.</p><p>O propósito deste artigo é embasar ampla-</p><p>mente o profissional quanto a anatomia do lábio</p><p>para que o mesmo escolha a técnica que melhor lhe</p><p>aprouver, tornando o preenchimento labial seguro,</p><p>esteticamente harmônico e otimizado.</p><p>REVISÃO DE LITERATURA</p><p>Diretrizes anatômicas</p><p>Para que se compreenda a correta anatomia</p><p>dos lábios é necessário que primeiro se entenda</p><p>sua participação e proporção na face.</p><p>Anatomia da face – Terços faciais</p><p>Por razões didáticas e de diagnóstico, a face</p><p>é dividida em terços. O terço superior vai da linha</p><p>de inserção do cabelo até a linha das sobrancelhas.</p><p>O terço médio vai da linha de sobrancelhas até a</p><p>base do nariz. Por fim, o terço inferior, vai da área</p><p>subnasal até o tecido mole do mento9.</p><p>Terço inferior da face</p><p>O terço inferior da face representa a soma dos</p><p>R</p><p>ev</p><p>is</p><p>ã</p><p>o</p><p>d</p><p>e lit</p><p>er</p><p>at</p><p>u</p><p>r</p><p>a</p><p>Simmetria Orofacial Harmonization in Science. 2021; 2(6):78-91. 81</p><p>comprimentos do lábio superior, do espaço interla-</p><p>bial, do comprimento do lábio inferior e do mento10,11.</p><p>Mantendo-se os lábios relaxados, o terço inferior é</p><p>subdividido traçando-se linhas horizontais através</p><p>da região subnasal, da base inferior do vermelhão</p><p>do lábio superior, da</p><p>base superior do vermelhão do</p><p>lábio inferior, do sulco mentolabial e do tecido mole</p><p>do mento. Teremos então a região de terço inferior</p><p>da face dividida em 3 terços, que idealmente devem</p><p>ser equivalentes em comprimento12 (Figura 1).</p><p>Figura 1 - Terços da face.</p><p>Lábios</p><p>Os lábios são as estruturas que circundam a aber-</p><p>tura oral. São divididos em lábio superior e inferior10.</p><p>O lábio superior vai da base do nariz até</p><p>a base inferior do vermelhão do lábio superior.</p><p>Lateralmente seus limites são o sulco nasolabial</p><p>(nasojugal). O filtro labial e seus pilares fazem parte</p><p>do lábio superior10,11.</p><p>O lábio inferior vai da base superior do ver-</p><p>melhão do lábio inferior até sulco mentolabial10,11.</p><p>As comissuras orais são formadas pela união</p><p>dos lábios superior e inferior10 (Figuras 2 e 3).</p><p>Figura 3 – Lábios e suas estruturas.Figura 2 - Lábios13. 1) Sulco nasojugal; 2) pilares do filtro; 3) comissura;</p><p>4) vermelhão dos lábios; 5) sulco mentolabial. Fonte: Perilo, 2012.</p><p>Ku</p><p>bi</p><p>ts</p><p>ki</p><p>L</p><p>CC</p><p>D</p><p>.</p><p>82</p><p>Os lábios superior e inferior são, por sua vez,</p><p>divididos em três subunidades: o lábio branco (pele</p><p>ou lábio cutâneo), o vermelhão do lábio (lábio ver-</p><p>melho seco) e o vermelhão úmido14.</p><p>O lábio cutâneo superior é a porção de pele</p><p>que inclui o filtro e seus pilares14. O vermelhão do</p><p>lábio superior inclui as bordas do vermelhão e o arco</p><p>de cupido, que é a região em forma de arco, logo</p><p>abaixo do filtro14. O vermelhão úmido consiste em</p><p>sua maioria de mucosa oral e é pouco visível, esten-</p><p>dendo-se até o fundo de vestíbulo oral14 (Figura 4).</p><p>Ambos os lábios, superior e inferior, consis-</p><p>tem, em profundidade, de três camadas: externa,</p><p>média e interna14.</p><p>A camada externa do lábio cutâneo é carac-</p><p>terizada por uma pele espessa. Superficialmente</p><p>está a epiderme. Abaixo dela está a derme, no qual</p><p>são acopladas as glândulas sudoríparas, os folículos</p><p>pilosos e as glândulas sebáceas14,15.</p><p>A camada externa do vermelhão seco dos lá-</p><p>bios não contém folículos pilosos, mas algumas</p><p>glândulas sebáceas podem ser encontradas no canto</p><p>da boca. As glândulas salivares não estão presentes</p><p>nessa área e, como resultado, os lábios precisam</p><p>ser molhados com a saliva. O epitélio da região do</p><p>lábio é fino e transparente. É isso que cria a cor ver-</p><p>melha dos lábios, pois os capilares que chegam até</p><p>a derme papilar, logo abaixo, brilham através dele15.</p><p>A camada média é basicamente uma camada</p><p>muscular, consistindo primariamente do músculo</p><p>orbicular da boca, ao qual a pele e mucosa aderem</p><p>fortemente14.</p><p>A camada interna é uma membrana mucosa</p><p>úmida que contém numerosas glândulas14 (Figura 5).</p><p>Figura 4 - Subunidades dos lábios10. Fonte: Arnaut e Saraceno, 2013. Figura 5 – Camadas do lábio15. Fonte: Radlanski e Wesker, 2016.</p><p>A espessura do lábio superior, da superfície do</p><p>vermelhão do lábio até a mucosa oral, é de 9,4 mm</p><p>em média (9,4 +_ 0,4 mm). Já a do lábio inferior é</p><p>de 10,9 mm aproximadamente (10,9 +_ 0,7 mm). O</p><p>lábio inferior é, em geral, mais espesso que o lábio</p><p>superior, e a porção medial é mais espessa que as</p><p>porções laterais16.</p><p>Lábios - Musculatura</p><p>O principal músculo dos lábios é o orbicular da</p><p>boca. Ele é a base do aparelho motor dos lábios17, e</p><p>é responsável por sua forma e função. É constituído</p><p>por fibras orientadas de forma circular, cuja contra-</p><p>ção leva ao fechamento dos lábios13. Esse músculo</p><p>é dividido em quatro quadrantes independentes</p><p>(superior direito, inferior direito, superior esquerdo</p><p>e inferior esquerdo) e cada quadrante possui uma</p><p>porção periférica (pars peripheralis), que é a parte</p><p>maior e mais distante da abertura da boca, e uma</p><p>porção marginal (pars marginalis) que é a parte</p><p>menor do músculo, mais próxima a abertura da</p><p>boca13,18. As fibras das porções marginais (pars mar-</p><p>ginalis), superior e inferior, formam o chamado</p><p>vermelhão dos lábios13 (Figura 6).</p><p>Histologicamente, as porções periféricas do</p><p>músculo orbicular da boca são bandas de fibras</p><p>horizontais, oblíquas e longitudinais, enquanto as</p><p>porções marginais são apenas fibras horizontais.</p><p>Lateralmente as porções periféricas e marginais do</p><p>orbicular da boca se unem nos modíolos18 (Figura 7).</p><p>R</p><p>ev</p><p>is</p><p>ã</p><p>o</p><p>d</p><p>e lit</p><p>er</p><p>at</p><p>u</p><p>r</p><p>a</p><p>Simmetria Orofacial Harmonization in Science. 2021; 2(6):78-91. 83</p><p>Figura 6 – Músculo Orbicular da boca15. Fonte: Radlanski e Wesker, 2016.</p><p>Figura 7 - Porções do músculo</p><p>orbicular da boca18: 1) Porção</p><p>marginal superior; 2) porção pe-</p><p>riférica superior; 3) musculatura</p><p>perioral superior; 4) modíolo; 5)</p><p>porção marginal inferior; 6) por-</p><p>ção periférica inferior; 7) mus-</p><p>culatura perioral inferior. Fonte:</p><p>Sidequersky, 2012.</p><p>Ku</p><p>bi</p><p>ts</p><p>ki</p><p>L</p><p>CC</p><p>D</p><p>.</p><p>84</p><p>A porção periférica do músculo orbicular da</p><p>boca serve como local de inserção dos músculos</p><p>periorais13. Os músculos relacionados aos lábios</p><p>são o músculo risório, o abaixador do ângulo da</p><p>boca, o abaixador do lábio inferior, o levantador</p><p>do ângulo da boca, o levantador do lábio superior,</p><p>o levantador do lábio superior e asa do nariz, o</p><p>zigomático maior e o zigomático menor15 (Figura 8).</p><p>Figura 8 - Músculos relacionados aos</p><p>lábios15. Fonte: Radlanski e Wesker, 2016.</p><p>Lábios – Vascularização</p><p>O lábio superior é nutrido pela artéria la-</p><p>bial superior e o lábio inferior pela artéria labial</p><p>inferior, os quais são ramos da artéria facial17. As</p><p>artérias labiais se originam profundamente no</p><p>músculo orbicular da boca e correm a aproximada-</p><p>mente de 7 a 8 mm da borda marginal do lábio14.</p><p>A profundidade da artéria labial no lábio</p><p>superior é em média de 5,3 mm (+_0,3 mm) e no</p><p>lábio inferior de 4,2 mm (+_ 0,4 mm). A artéria la-</p><p>bial é localizada levemente mais profundamente</p><p>no lábio superior do que no inferior, em toda sua</p><p>extensão16 (Figura 9).</p><p>Figura 9 - 1) Músculo orbicular da</p><p>boca; 2) artéria labial superior; 3) arté-</p><p>ria labial inferior; 4) músculo abaixador</p><p>do lábio inferior; 5) músculo abaixador</p><p>do ângulo da boca; 6) músculo risório;</p><p>7) músculo levantador do lábio supe-</p><p>rior3,15,17. Fonte: Satler e Gout, 2017.</p><p>R</p><p>ev</p><p>is</p><p>ã</p><p>o</p><p>d</p><p>e lit</p><p>er</p><p>at</p><p>u</p><p>r</p><p>a</p><p>Simmetria Orofacial Harmonization in Science. 2021; 2(6):78-91. 85</p><p>Quanto à origem, na maioria dos casos a artéria</p><p>labial superior se origina acima da comissura labial19 e,</p><p>em menos de um quarto dos casos, sua origem coincide</p><p>com a comissura. A distância da origem da artéria labial</p><p>superior a comissura varia de 5 a 9 mm20. Essa artéria</p><p>corre entre a mucosa oral e o músculo orbicular da</p><p>boca, logo acima da junção mucosa do vermelhão, para</p><p>fazer a anastomose com a artéria oposta19 (Figura 10).</p><p>Figura 10 – Principais artérias da porção central da face20. Fonte: Paixão, 2015.</p><p>O lábio inferior tem o principal aporte arte-</p><p>rial feito pela artéria labial inferior, mas é nutrido</p><p>também pela artéria labiomentoniana. Existe um</p><p>ramo horizontal da artéria labiomentoniana cha-</p><p>mado artéria labial horizontal, e um ramo vertical</p><p>chamado artéria labial vertical20.</p><p>A origem da artéria labial inferior apresenta</p><p>padrões diversos. Ela pode se originar acima da</p><p>comissura labial, no nível da comissura e abaixo</p><p>dela. O principal tronco arterial corre ao longo do</p><p>rebordo alveolar no plano entre o músculo orbicular</p><p>da boca e os depressores do lábio. Desse tronco</p><p>emana a artéria labial inferior, que acompanha o</p><p>nervo mentual até o lábio inferior. Além disso, há</p><p>um padrão de origem em um tronco comum com</p><p>a artéria labial superior19,20 (Figura 11).</p><p>Figura 11 – Padrões de Origem da Artéria Labial Inferior20. Fonte: Paixão, 2015.</p><p>A trajetória da artéria labial inferior é fora</p><p>do vermelhão do lábio inferior, próxima ao re-</p><p>bordo alveolar. A maioria dos ramos labiais entra</p><p>no vermelhão perpendicularmente, e as arté-</p><p>rias marginais que a conectam com esses ramos</p><p>terminais no vermelhão são de calibre muito</p><p>pequeno. Em somente 4% dos casos a artéria</p><p>labial corre mais superiormente e mais próxima</p><p>ao vermelhão, o que constitui uma trajetória</p><p>aberrante20 (Figura 12).</p><p>Ku</p><p>bi</p><p>ts</p><p>ki</p><p>L</p><p>CC</p><p>D</p><p>.</p><p>86</p><p>Figura 12 – Trajetória da artéria labial inferior21. Fonte:</p><p>KenHub, 2019.</p><p>Com relação ao calibre da artéria labial su-</p><p>perior, seu diâmetro pode variar de 1,0 mm a 1,8</p><p>mm. Já a artéria labial inferior tem seu diâmetro</p><p>médio de 1,3 mm20.</p><p>Na maioria dos casos, com relação à localização</p><p>nas camadas do lábio, ambas as artérias labiais se en-</p><p>contram na mucosa úmida (35-57% para superior e 28-</p><p>55% para inferior). No lábio superior, a segunda posição</p><p>de localização mais comum é a camada intramuscular</p><p>(20-45% dos casos). No lábio inferior, porém, há casos</p><p>em que a artéria labial está localizada em mucosa seca</p><p>(5-27%). As artérias labiais encontram-se em camada</p><p>subcutânea apenas em raros casos16 (Figura 13).</p><p>A região do filtro tem seu suprimento arterial</p><p>feito por uma arcada constituída pela artéria central</p><p>do filtro, pelas artérias laterais ascendentes direita e</p><p>esquerda do filtro e pelas artérias acessórias direita</p><p>e esquerda do filtro. As artérias que compõe essa</p><p>arcada estão localizadas acima do músculo orbicular</p><p>da boca20 (Figura 14).</p><p>Figura 13 – Posição da artéria labial superior, em relação ás cama-</p><p>das do lábio20. Fonte: Paixão, 2015.</p><p>Figura 14 (A-C) - Arcada vascular do filtro. A) Artéria acessória di-</p><p>reita do filtro; B) artéria lateral ascendente direita do filtro; C) artéria</p><p>central do filtro20. Fonte: Paixão, 2015.</p><p>Lábios – Inervação</p><p>A inervação sensorial dos lábios superior e infe-</p><p>rior decorre principalmente dos nervos infraorbitário,</p><p>que é ramo do nervo maxilar, e mentoniano, que</p><p>é ramo do nervo mandibular, ambos derivados do</p><p>nervo trigêmeo (V par craniano)15,22 (Figura 15).</p><p>R</p><p>ev</p><p>is</p><p>ã</p><p>o</p><p>d</p><p>e lit</p><p>er</p><p>at</p><p>u</p><p>r</p><p>a</p><p>Simmetria Orofacial Harmonization in Science. 2021; 2(6):78-91. 87</p><p>O lábio superior é inervado pela porção distal</p><p>do ramo inferior do nervo infraorbitário. O lábio</p><p>inferior é inervado pelo nervo mentual. Os cantos</p><p>dos lábios são inervados pela porção distal do nervo</p><p>bucal22. O nervo bucal é ramo do nervo facial (VII</p><p>par craniano).</p><p>Os nervos infraorbitário e mentual seguem</p><p>por uma linha vertical que se estende a partir da</p><p>incisura supraorbitária até a mandíbula. A incisura</p><p>supraorbitária fica na margem superior da órbita e</p><p>é palpável aproximadamente 2,5 cm lateralmente</p><p>à linha média da face. O forame infraorbitário é</p><p>palpável aproximadamente 1 cm abaixo da mar-</p><p>gem óssea infraorbitária e o forame mentoniano</p><p>é palpável 1 cm acima da margem da mandíbula22.</p><p>A inervação motora dos lábios é feita pelos</p><p>ramos bucal e mandibular marginal do nervo facial</p><p>(VII par craniano)17 (Figura 16).</p><p>Figura 15 - Nervos e forames da face22. Fonte: Small e Hoang, 2013. Figura 16 – Inervação dos lábios15. Fonte: Radlanski e Wesker, 2016.</p><p>Anatomia do vermelhão dos lábios</p><p>A superfície do lábio é composta por quatro</p><p>zonas: pele, borda do vermelhão, vermelhão e mu-</p><p>cosa oral11.</p><p>O vermelhão é a parte avermelhada dos lábios</p><p>que é responsável pela estética do volume labial.</p><p>É recoberta por um tecido especializado que tem</p><p>continuidade da pele com a mucosa oral. O ver-</p><p>melhão é dividido ainda em vermelhão úmido e</p><p>vermelhão seco.</p><p>O vermelhão úmido é a parte que só pode</p><p>ser vista quando se abre a boca. Percebe-se nitida-</p><p>mente uma linha de transição entre a parte úmida</p><p>e a parte seca11.</p><p>O vermelhão seco é a parte vermelha que se</p><p>enxerga mesmo com os lábios fechados. É a parte</p><p>onde se passa o batom. Confusamente o vermelhão</p><p>seco é muitas vezes referido como sendo o próprio</p><p>lábio11 (Figura 17).</p><p>O vermelhão seco do lábio superior tem três</p><p>protuberâncias centrais, chamadas de tubércu-</p><p>los, que podem variar em tamanho conforme o</p><p>paciente. Em alguns pacientes o tubérculo cen-</p><p>tral, localizado na linha média, é maior. Porém,</p><p>na maioria dos pacientes, são os tubérculos mais</p><p>laterais que se destacam, superando em tamanho</p><p>o tubérculo central. Já no vermelhão seco do lábio</p><p>inferior há duas protuberâncias maiores, os dois tu-</p><p>bérculos centrais, que são imediatamente laterais</p><p>à linha média e ocupam basicamente dois terços</p><p>do lábio inferior, em largura. As porções laterais de</p><p>ambos os lábios (vermelhão), superior e inferior,</p><p>são mais planas que a porção central. A divisão do</p><p>vermelhão do lábio superior com a pele tende a</p><p>ser uma borda acentuada, conhecida como borda</p><p>do vermelhão ou contorno. Em pacientes jovens,</p><p>essa região tende a ser um rebordo acentuado</p><p>que emoldura os lábios. Os cantos dos lábios são</p><p>conhecidos como comissuras orais, e nessa re-</p><p>gião o formato é um abaulamento em direção à</p><p>parte interna. Com o envelhecimento e a perda</p><p>de volume, as comissuras tendem a se alongar.</p><p>A pequena depressão que vai do meio do lábio</p><p>branco superior à base do nariz é conhecida como</p><p>filtro e era considerada pelos gregos na antigui-</p><p>dade como uma característica sensual. O rebordo</p><p>curvo do centro do vermelhão do lábio superior é</p><p>chamado de arco do cupido8 (Figura 18).</p><p>Ku</p><p>bi</p><p>ts</p><p>ki</p><p>L</p><p>CC</p><p>D</p><p>.</p><p>88</p><p>Proporções anatômicas faciais referentes</p><p>aos lábios</p><p>Algumas proporções faciais devem ser levadas em</p><p>consideração quando se planeja um aumento de lábios.</p><p>Em pacientes femininas caucasianas a propor-</p><p>ção vertical em altura do lábio superior em relação</p><p>ao lábio inferior é idealmente de 1 para 1,6 (Figura</p><p>19A). Essa proporção, conhecida como (Phi), apa-</p><p>rece repetidamente na natureza e é a proporção</p><p>áurea. Já em pacientes femininas afrodescendentes</p><p>a proporção vertical do lábio superior em relação ao</p><p>inferior é de 1 para 1 (Figura 19B) e, nestes casos,</p><p>essa proporção é considerada atraente. A etnia do</p><p>paciente, portanto, deve ser levada em consideração</p><p>para que se atinja um resultado estético e natural8.</p><p>A largura da base do nariz deve ser, idealmente,</p><p>a mesma da distância entre as bordas mesiais dos</p><p>olhos e essa também deve ser a medida dos dois</p><p>terços centrais do lábio inferior, onde se localizam</p><p>os tubérculos centrais do lábio inferior8.</p><p>Quando analisamos o perfil, o ideal é que o</p><p>lábio superior esteja ligeiramente anterior ao lábio</p><p>inferior. Quando se tem o lábio inferior à frente, no</p><p>perfil, o aspecto não é muito estético8 (Figura 20)</p><p>Figura 18 - Subunidades anatômicas dos lábios – Forma8.</p><p>Fonte: Bouzoukis, 2017.</p><p>Figura 17 - Subunidades anatômicas do vermelhão dos lábios8.</p><p>Fonte: Bouzoukis, 2017.</p><p>Figura 19 ( A-B) - A) Proporção labial em caucasianos. B) Proporção labial em afro-descendentes8. Fonte: Bouzoukis, 2017.</p><p>A B</p><p>R</p><p>ev</p><p>is</p><p>ã</p><p>o</p><p>d</p><p>e lit</p><p>er</p><p>at</p><p>u</p><p>r</p><p>a</p><p>Simmetria Orofacial Harmonization in Science. 2021; 2(6):78-91. 89</p><p>Figura 20 - Posicionamento dos lábios superior e inferior de perfil8. Fonte: Bouzoukis, 2017.</p><p>Alterações dos lábios pelo envelhecimento</p><p>Com a idade, os lábios perdem volume,</p><p>forma e definição. Além disso, as comissuras</p><p>afinam e tornam-se mais longas e tendem a vi-</p><p>rar para baixo. A pele do lábio superior também</p><p>retrata o envelhecimento: a pele fica fina pela</p><p>perda de colágeno e elastina, além de desen-</p><p>volver linha verticais (rítides), que são muito</p><p>comuns na porção de pele do lábio superior, mas</p><p>também ocorrem na porção de pele do lábio in-</p><p>ferior. Outra alteração relevante que ocorre com</p><p>o envelhecimento é a perda de elasticidade do</p><p>vermelhão dos lábios. Quando isso ocorre há um</p><p>limite na quantidade de expansão possível nos</p><p>lábios através da injeção de preenchedores, ou</p><p>seja, o aumento de volume fica restrito8.</p><p>Figura 21 – Alterações pelo envelhecimento8. Fonte: Bouzoukis, 2017.</p><p>Ku</p><p>bi</p><p>ts</p><p>ki</p><p>L</p><p>CC</p><p>D</p><p>.</p><p>90</p><p>DISCUSSÃO</p><p>O conhecimento profundo da anatomia do lábio</p><p>é essencial para o profissional em harmonização facial,</p><p>pois trata-se da base primordial e que, além de trazer se-</p><p>gurança, torna o trabalho preciso, estético e otimizado.</p><p>O preenchimento labial consiste basicamente</p><p>em se esculpir os lábios com material preenchedor.</p><p>Deve-se, portanto, levar em consideração o formato</p><p>tridimensional dos lábios com suas diferentes regi-</p><p>ões e subunidades. É importante se ter ciência da</p><p>natureza tridimensional dos lábios para um bom</p><p>preenchimento labial, pois quando as subunidades</p><p>anatômicas dos lábios não são respeitadas, ou são</p><p>mal posicionadas,</p><p>o resultado é inestético. O pre-</p><p>enchedor mal posicionado pode comprometer a</p><p>naturalidade das estruturas anatômicas8.</p><p>O uso em excesso de preenchedor dérmico no</p><p>lábio branco superior (pele) para corrigir rítides, por</p><p>exemplo, pode resultar numa aparência simiesca</p><p>(ape face ou face de macaco). Já o mal posiciona-</p><p>mento dos tubérculos labiais inferiores, muito para</p><p>distal, resulta em lábios artificiais com formato de</p><p>“salsicha” (sausage shape)8. Deve-se também evitar</p><p>o excesso de preenchedor nas porções laterais do</p><p>lábio superior, o que pode resultar em alterações</p><p>indesejáveis dos contornos labiais22.</p><p>Mais um ponto a ser respeitado é a imensa</p><p>variabilidade entre as características anatômicas dos</p><p>lábios de cada paciente. É um mito comum acreditar</p><p>que se pode transformar lábios muito finos e estrei-</p><p>tos em lábios carnudos e volumosos simplesmente</p><p>se aplicando preenchedores nos locais adequados.</p><p>Há limites definidos do que se pode atingir com</p><p>preenchedores. Pode-se melhorar o contorno, o</p><p>volume e o formato geral de um lábio através do</p><p>preenchimento, porém, não se pode simplesmente</p><p>transformá-lo nos lábios de outra pessoa, mantendo</p><p>um formato e uma aparência natural8.</p><p>Outra questão de particular interesse na prá-</p><p>tica clínica é a segurança do procedimento. Para</p><p>isso deve-se ter particular atenção à inervação e à</p><p>vascularização dos lábios.</p><p>A injeção de material preenchedor no lábio inferior</p><p>tende a ser mais segura, uma vez que a artéria labial</p><p>inferior corre fora do vermelhão do lábio, próxima ao</p><p>rebordo alveolar e os ramos marginais que se conectam</p><p>a ela são de calibre muito pequeno. Uma trajetória</p><p>aberrante, mais superior e próxima ao vermelhão ocorre</p><p>em apenas 4% dos casos19.</p><p>Quanto à profundidade do preenchimento,</p><p>tanto no lábio superior quanto no inferior, é</p><p>recomendado que se respeite o nível da derme</p><p>superficial nas bordas do vermelhão, no corpo do</p><p>vermelhão e na pele, penetrando-se com a agulha</p><p>em média 2 mm20. Essa recomendação se justifica,</p><p>pois, a artéria labial superior se encontra a uma pro-</p><p>fundidade média de 5,3 mm (+- 0,3 mm) e a artéria</p><p>labial inferior a uma profundidade de 4,2 mm (+_ 0,4</p><p>mm)16. Respeitando-se essa profundidade, tende-se</p><p>a estar em uma posição segura de injeção e se evita</p><p>a embolização dessas artérias, minimizando o risco</p><p>de intercorrências.</p><p>No lábio superior, a injeção feita mais profun-</p><p>damente usando microcânula de 22 G, inserida lon-</p><p>gitudinalmente no centro do lábio, para aumentar o</p><p>volume, pode ser considerada segura, pois a artéria</p><p>labial superior não costuma ocupar essa porção mais</p><p>central no lábio. Para se obter um lábio mais volu-</p><p>moso, o preenchedor deve ser colocado no meio do</p><p>corpo do lábio, evitando-se injeção profunda demais,</p><p>entre a camada muscular e a mucosa, onde normal-</p><p>mente se encontra a artéria, minimizando assim o</p><p>risco de injúria ao arco anastomótico das artérias la-</p><p>biais superiores. Já a borda do vermelhão é uma área</p><p>segura para o preenchimento do arco do cupido19.</p><p>Na região do filtro, as artérias são superficiais ao</p><p>músculo orbicular da boca, situação oposta as artérias</p><p>labiais. Essa disposição superficial explica a facilidade</p><p>de sangramento verificada frequentemente ao se</p><p>preencher os pilares do filtro, e reforça a necessidade</p><p>de especial atenção nessa área19.</p><p>Acima de tudo, como a localização exata das</p><p>artérias, bem como sua profundidade, trajetória e</p><p>tortuosidade podem variar muito16,20. Recomenda-se,</p><p>na aplicação, sempre aspirar antes de injetar o ma-</p><p>terial preenchedor para que se verifique se a agulha</p><p>ou microcânula não está em uma veia ou artéria23.</p><p>Fazer um bloqueio anestésico ou anestesia tó-</p><p>pica é aconselhável pois, além de propiciar conforto</p><p>no momento do procedimento, promove vasocons-</p><p>trição arterial, o que constitui um benefício, pois</p><p>minimiza o risco de perfuração já que esta ocorre</p><p>frequentemente em vasos dilatados19.</p><p>O alvo principal do anel de bloqueio no lábio</p><p>superior é a porção distal do ramo inferior do nervo</p><p>infraorbitário e o alvo principal do anel de bloqueio</p><p>do lábio inferior é a porção distal do nervo mentual.</p><p>Os cantos dos lábios ficam mal anestesiados somente</p><p>com o anel de bloqueio, então sugere-se uma infil-</p><p>tração local adicional de anestésico22.</p><p>R</p><p>ev</p><p>is</p><p>ã</p><p>o</p><p>d</p><p>e lit</p><p>er</p><p>at</p><p>u</p><p>r</p><p>a</p><p>Simmetria Orofacial Harmonization in Science. 2021; 2(6):78-91. 91</p><p>As proporções faciais, respeitando-se os terços</p><p>da face e as proporções ideais de altura de lábios</p><p>devem ser levados em consideração8.</p><p>Por fim, a etnia do paciente, sua idade, o seu tipo</p><p>de perfil e suas preferências pessoais também devem</p><p>ser cuidadosamente analisadas para que se obtenha</p><p>um resultado estético e pleno sucesso no tratamento3,8.</p><p>CONCLUSÃO</p><p>O conhecimento da anatomia dos lábios é a</p><p>base para um bom preenchimento labial. O res-</p><p>peito as estruturas anatômicas e subunidades dos</p><p>lábios resulta em tratamentos muito mais estéticos</p><p>e naturais. O conhecimento da inervação e vas-</p><p>cularização torna o procedimento seguro e evita</p><p>transtornos pós-operatórios e intercorrências. O</p><p>respeito as proporções faciais e labiais também traz</p><p>melhores resultados. O entendimento profundo da</p><p>anatomia labial é o alicerce para que o profissional</p><p>em harmonização facial realize preenchimentos</p><p>que resultem em lábios atraentes, belos e naturais.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Vitaglaino T et al. Use of hyaluronic acid filler and botulinum</p><p>toxin type A in facial rejuvenation. BMC Geriatrics. 2010;</p><p>10(suppl 1): A82.</p><p>2. Kaminagakura E, Rosa J A, Carvalho Y. Undesirable effect of</p><p>cosmetic lip augmentation with autologus fat tissue. BMC</p><p>Researcher Notes. 2013; 6:79.</p><p>3. Sattler G, Gout U. Guia Ilustrado para Preenchedores Inje-</p><p>táveis: Bases/ Indicações/ Tratamentos. 1a ed. São Paulo:</p><p>Quintessence; 2017.</p><p>4. Tobin D. Introduction to skin aging. Journal of Tissue Via-</p><p>bility. 2017; 26 (1).</p><p>5. Won Lee et al. Clinical application of a new hyaluronic acid</p><p>filler based on its rheological properties and the anathomi-</p><p>cal site of injection. Biomedical Dermatology. 2018; 2:22.</p><p>6. Savoia A, Nicolette O, Baldi A. Efficacy of Skinfill plus filler in</p><p>the management of facial aging: a multicenter, post-marke-</p><p>ting clinical study. Biomedical Dermatology. 2018; 2:2.</p><p>7. Hoffman K. Volumizing Effects of a smooth, highly cohe-</p><p>sive, viscous 20mg/ml hyaluronic acid volumizing filler:</p><p>prospective European study. BMC Dermatology. 2009; 9:9.</p><p>8. Bouzoukis J. The secret to Natural and Beautiful Lips.</p><p>Anti-Aging Series; 2017. Available from: http://rejuvent-</p><p>skincare.com/videos.</p><p>9. 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Simmetria Orofacial Harmonizaton in Science. 2021; 2(6):78-91.</p><p>DOI: 10.24077/2021;26-7891</p><p>E-mail do autor: lisianeditzel@hotmail.com</p><p>Recebido para publicação: 23/06/2020</p><p>Aprovado para publicação: 16/10/2020</p><p>http://rejuventskincare.com/videos</p><p>http://rejuventskincare.com/videos</p><p>http://clinicaplenna.blogspot.com</p><p>http://clinicaplenna.blogspot.com</p><p>http://onlinelibrary.wiley.com</p><p>http://onlinelibrary.wiley.com</p><p>https://doi.org/10.1002/ca.23379</p><p>https://doi.org/10.1002/ca.23379</p><p>https://www.kenhub.com/pt/</p>