toxoplasmose congênita Sanar

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<p>Toxoplasmose</p><p>Congênita</p><p>Sumário</p><p>1. Introdução ..................................................................................................................... 3</p><p>2. Patógeno ....................................................................................................................... 4</p><p>3. Fisiopatologia ............................................................................................................... 6</p><p>Risco de transmissão ................................................................................................... 7</p><p>4. Manifestações clínicas ................................................................................................ 9</p><p>5. Diagnóticos ................................................................................................................. 13</p><p>6. Tratamento .................................................................................................................. 17</p><p>Tratamento para o RN ................................................................................................ 19</p><p>Referências ..................................................................................................................... 21</p><p>Toxoplasmose Congênita   3</p><p>1. inTrodução</p><p>Apesar de apresentar uma incidência que varia muito a cada população, as in-</p><p>fecções congênitas podem estar presentes em até 10% de todos os nascidos vivos,</p><p>representando um importante problema de saúde pública em consequência das al-</p><p>tas taxas de morbimortalidade associadas a essas doenças. O diagnóstico dessas</p><p>doenças não são simples porque elas se apresentam, na maior parte dos casos, de</p><p>forma assintomática na gestante ou apresentando sintomas inespecíficos, dificul-</p><p>tando a desconfiança e investigação. O recém-nascido (RN) também costuma se</p><p>apresentar sintomático, manifestando sintomas de forma mais tardia e geralmente</p><p>irreversíveis.</p><p>A toxoplasmose congênita é uma doença infecciosa causada pela transmissão</p><p>vertical, isso é de mãe para filho, do Toxaplasma gondii para o concepto, pode ocor-</p><p>rer de infecção primária da gestante durante a gestação ou como consequência da</p><p>reativação de infecção crônica em gestantes imunossuprimidas. Apresenta especial</p><p>relevância pelos danos causados ao desenvolvimento do neonato.</p><p>O Toxoplasma gondii é um protozoário intracelular obrigatório encontrado nas</p><p>fezes de gatos e outros felinos, que pode se hospedar em humanos e outros animais</p><p>por possuir um ciclo de vida completo com dois hospedeiros, os felídeos, como hos-</p><p>pedeiros definitivos, e o homem, mamíferos e aves, como hospedeiros intermediá-</p><p>rios. A transmissão ocorre através do consumo de água ou alimentos contaminados</p><p>pelo protozoário e afeta cerca de 1/3 da população mundial, sendo uma das zoono-</p><p>ses mais prevalentes principalmente nos países tropicais.</p><p>A infecção se relaciona a hábitos alimentares, de higiene, acesso a informação,</p><p>população felina e climas mais tropicais, como na cidade de Salvador – Bahia onde</p><p>um estudo realizado nos anos 70 demonstrou que cerca de 52% das gestantes da</p><p>cidade eram susceptíveis à toxoplasmose. O Brasil apresenta uma das mais eleva-</p><p>das prevalências da toxoplasmose em todo o mundo. Mais de 50% dos escolares e</p><p>50 a 80% das mulheres em idade fértil apresentam anticorpos contra o parasita (IgG</p><p>positivas).</p><p>Se liga! A estimativa é que a cada 10 mil crianças nascidas</p><p>vivas no mundo, 1 a 10 estejam infectadas pelo protozoário que causa a</p><p>toxoplasmose.</p><p>Os exames sorológicos disponíveis para o bebê nem sempre contribuem com o</p><p>diagnostico devido a transferência de anticorpos maternos IgG, por isso é necessário</p><p>Toxoplasmose Congênita   4</p><p>a realização de uma boa anamnese materna, tendo enfoque em sua história social,</p><p>exame clinico meticuloso no RN e avaliação laboratorial de ambos.</p><p>2. PaTógeno</p><p>O Toxoplasma gondii pertence ao filo Apicomplexa e família Sarcocystidae, agente</p><p>etiológico da toxoplasmose, zoonose amplamente disseminada e com grande disse-</p><p>minação geográfica, sendo uma das infecções parasitarias mais comum em huma-</p><p>nos. Alguns estudos que foram produzidos na Europa e Estados Unidos destacaram</p><p>três tipos de linhagens clonais nomeadas como tipo I, II e III, que se apresentam de</p><p>forma epidemiologicamente diferente no que diz respeito à distribuição. Entretanto,</p><p>em virtude de estudos recentes que identificaram uma importante proporção de po-</p><p>limorfismos e diversidades genéticas nos isolados clínicos brasileiros, essa classifi-</p><p>cação clonal não é adequada para nosso contexto epidemiológico.</p><p>Existem três estágios principais de desenvolvimento do Toxoplasma gondii: taqui-</p><p>zoítos, bradizoítos e esporozoítos.</p><p>•	 Taquizoítos São os organismos de rápida multiplicação da infecção agu-</p><p>da, também chamados formas proliferativas e trofozoítos. A multiplicação</p><p>acontece por sucessivas endodigenias, ou seja, brotamento interno de dois</p><p>organismos, dentro dos vacúolos intracitoplasmáticos. Os taquizoítos se de-</p><p>senvolvem em praticamente qualquer célula e tecido do corpo de mamíferos</p><p>e aves, apresentando baixa especificidade tecidual e celular. Seu diâmetro</p><p>é de cerca de 3 mμ e seu formato é próximo ao arredondado, podendo estar</p><p>em formato ovoide também. Seu processo reprodutivo gera a destruição da</p><p>célula hospedeira, mas lesões teciduais dependem da capacidade de autor-</p><p>regeneração dessas células. Quando livres, os taquizoítos são muito sensí-</p><p>veis à fatores externos.</p><p>•	 Bradizoítos São organismos de multiplicação lenta ou de repouso nos cistos do</p><p>toxoplasma e durante a infecção crônica, se desenvolvem principalmente no cé-</p><p>rebro, na retina, nos músculos esquelético e cardíaco, podendo se desenvolver</p><p>em qualquer outra parte. Os bradizoítos originam-se em um vacúolo citoplas-</p><p>mático cuja membrana se transforma na capsula do cisto. A capsula do cisto é</p><p>resistente e elástica, argirofílica, provavelmente composta de uma glicoproteína</p><p>que isola os bradizoítos da ação dos mecanismos imunológicos do hospedeiro.</p><p>Por isso, os cistos podem ser encontrados por muito tempo no corpo do hospe-</p><p>deiro, as vezes durante a vida inteira.</p><p>Medem cerca de 2 × 7 mμ e são similares aos taquizoítos, exceto pelo seu</p><p>maior conteúdo de uma substancia semelhante ao glicogênio. Os bradizo-</p><p>ítos resistem à digestão péptica e triptica, o que está de acordo com sua</p><p>Toxoplasmose Congênita   5</p><p>transmissão pela via oral. Esses organismos são importantes no ciclo do to-</p><p>xoplasma, pois, quando ingeridos por gatos, a eliminação dos oocistos ocorre</p><p>apenas durante 3 a 6 dias. Ao contrário, os taquizoítos, se infectantes, são eli-</p><p>minados apenas apos 20 a 40 dias.</p><p>•	 Esporozoítos Desenvolvem-se nos esporocistos, dentro de oocistos que são</p><p>eliminados pelas fezes dos gatos. Cada oocisto contem dois esporocistos, e</p><p>cada esporocisto, quatro esporozoítos. Os esporozoítos medem 2 × 8 mμ; os</p><p>esporocistos, cerca de 6 × 8 mμ e o oocisto, aproximadamente 10 × 13 mμ. Os</p><p>esporozoítos são estruturalmente similares aos dois estágios mencionados;</p><p>São muito infectantes aos mamíferos (com destaque para os seres humanos) e</p><p>aves. É nos felinos que, a partir dos gametócitos, vai ocorrer o desenvolvimento</p><p>dos oocistos e o ciclo reprodutivo enteroepitelial.</p><p>Se liga! O parasita circula na natureza em três estágios infecciosos:</p><p>taquizoíto (forma proliferativa), bradizoíto (capaz de formar cistos tissulares) e</p><p>esporozoíto (formado dentro do oocisto).</p><p>Nos hospedeiros intermediários (mamíferos, incluindo o homem, e aves), obser-</p><p>vam-se dois desses estágios, taquizoíto e bradizoíto; no hospedeiro definitivo (feli-</p><p>nos), podem ser encontrados os três estágios. A reprodução sexuada do parasita</p><p>ocorre apenas nos felinos e resulta em oocistos, contendo esporozoítos, que são</p><p>eliminados pelas fezes após 10 dias da infecção.</p><p>Milhões de oocistos podem ser eliminados diariamente por um único felino, du-</p><p>rante 1 a 3 semanas, e persistir infectantes no solo ou água por mais de 1 ano. Eles</p><p>são resistentes ao congelamento e ao tratamento habitual da água (cloração,</p><p>ozoni-</p><p>zação ou aplicação de raios ultravioletas), mas podem ser removidos pelos sistemas</p><p>municipais de tratamento da água – floculação, decantação e filtragem.</p><p>Toxoplasmose Congênita   6</p><p>3. FiSioPaTologia</p><p>Figura 1. Ciclo do toxoplasma. Três gatos indicam infecção com diferentes períodos de incubação</p><p>que antecedem o aparecimento de oocistos. Os camundongos representam hospedeiros intermediá-</p><p>rios ou incompletos. Infecção congênita tem sido observada no homem e em muitos animais, no cur-</p><p>so da infecção aguda, e, em uns poucos animais, também durante a infecção crônica.</p><p>Fonte: Pepermpron/Shutterstock.com</p><p>O toxoplasma é um parasita coccidiano, ou seja, com fase assexuada e sexuada,</p><p>com um ciclo de duplo hospedeiro bem evidente. O estágio reprodutivo ocorre nos</p><p>gatos, os hospedeiros finais ou hospedeiros completos, e é seguido por um ciclo</p><p>sexual com gametócitos e oocistos. A nomenclatura hospedeiros completos se</p><p>refere ao fato de que os felinos apresentam também o ciclo tecidual com os taqui-</p><p>zoítos agrupados e os bradizoítos em formato cístico. Todos os outros animais que</p><p>possam vir a serem infectados são apenas hospedeiros intermediários uma vez que</p><p>não realizam o ciclo reprodutivo enteroepitelial. Os hospedeiros finais eliminam os</p><p>oocistos não infectantes através das fezes e é no ambiente ideal (com oxigênio, em</p><p>temperatura ambiente) que ocorre a transformação para o potencial infectante ente</p><p>1 e 3 dias. Pode ocorrer infecção crônica de alguns animais com os bradizoítos em</p><p>formato cístico e é o consumo desses animais que pode significar uma fonte de in-</p><p>fecção para os carnívoros. A transmissão transplantaria em humanos realiza-se, pro-</p><p>vavelmente, pelos taquizoítos.</p><p>A infecção ocorre principalmente pela via oral e, após a ingestão de oocistos, na água</p><p>e em alimentos contaminados pelo parasita, ou cistos, presentes no tecido muscular de</p><p>animais infectados, ocorre disseminação pela via hematogênica, na forma de taquizo-</p><p>ítos, a partir do trato gastrointestinal para todo o corpo humano, com invasão de uma</p><p>variedade de tecidos, onde causam resposta inflamatória grave e destruição celular.</p><p>Os taquizoítos não sobrevivem bem no meio extracelular e são encontrados na</p><p>corrente sanguínea do hospedeiro por curto período, mas, nas gestantes, não se</p><p>sabe exatamente a duração da parasitemia. Após dias de proliferação (reprodução</p><p>Toxoplasmose Congênita   7</p><p>assexuada) e pressionados pela resposta imune do hospedeiro, os taquizoítos vão</p><p>se replicando mais lentamente e passam à forma de bradizoítos, que se aglomeram</p><p>em cistos sobretudo nos tecidos neurais e musculares. Indivíduos imunocompeten-</p><p>tes têm cistos infecciosos latentes por anos ou toda a vida sem que causem proble-</p><p>mas. Os cistos são destruídos no freezer, após 3 dias a uma temperatura ≥ -12ºC, ou</p><p>pelo aquecimento ≥ 67ºC.</p><p>Se liga! A transmissão do neonato ocorre pelos taquizoítas que</p><p>cruzam a placenta a partir da circulação materna durante a primo-infecção.</p><p>Mulheres que foram infectadas antes da gestação geralmente não transmitem</p><p>para o neonato, porém, cistos teciduais em latência de infecção passada (antes da</p><p>gestação) podem reiniciar o ciclo de vida do parasita em gestantes imunodeprimidas</p><p>e, em casos raros, em gestantes imunocompetentes. Entretanto, há relatos na litera-</p><p>tura de infecção congênita em crianças nascidas de mulheres soropositivas antes da</p><p>gestação com sistema imune normal.</p><p>O risco de transmissão vertical é de cerca de 40% e cresce com o avanço da gra-</p><p>videz e, consequentemente, maior troca sanguínea entre mãe e feto. No entanto, o</p><p>risco de comprometimento do feto é pior no começo da gestação e diminui no decor-</p><p>rer da gestação. Se o tratamento for realizado de maneira adequada, o risco de trans-</p><p>missão maternofetal cai para 29%.</p><p>PRIMEIRO TRIMESTRE: 15% SEGUNDO TRIMESTRE: 25% TERCEIRO TRIMESTRE: 65%</p><p>Apresenta repercussões graves no</p><p>concepto, óbito fetal ou neonatal,</p><p>sequelas importantes.</p><p>O recém nascido apresentará</p><p>manifestações subclínicas</p><p>Manifestações sub clínicas e mais</p><p>raramente um quadro grave de</p><p>parasitemia.</p><p>Fonte: Adaptado de MOREIRA, Lícia Maria. Toxoplasmose congênita. 2012.</p><p>risco de transmissão</p><p>O risco de transmissão é quase 100% nos casos de infecção no final da gestação</p><p>e o risco depende da proporção da troca realizada pelo fluxo sanguíneo placentário,</p><p>assim como da capacidade de gerar doença do protozoário, pré-disposição genética</p><p>e quantidade de parasitas que alcançam a circulação placentária.</p><p>Se liga! Os casos mais sintomáticos e graves se verificam quando</p><p>a infecção ocorre no primeiro trimestre. No entanto, quanto mais tardia ocorre à</p><p>infecção na gestação, maior a chance da infecção congênita.</p><p>Toxoplasmose Congênita   8</p><p>MAPA MENTAL AGENTE ETIOLÓGICO</p><p>taquizoítos</p><p>Ciclo de duplo</p><p>hospedeiro</p><p>bradizoítos</p><p>Filo Apicomplexa e</p><p>Família�Sarcocystidae</p><p>Resistente ao</p><p>congelamento e ao</p><p>tratamento habitual</p><p>da água</p><p>TOXOPLASMA</p><p>GONDII</p><p>Hospedeiros</p><p>intermediários</p><p>Hospedeiros</p><p>taquizoíto e</p><p>bradizoíto</p><p>taquizoítos,</p><p>bradizoítos e</p><p>esporozoítos</p><p>Organismos de rápida</p><p>multiplicação</p><p>Multiplicação lenta</p><p>Lábeis aos fatores</p><p>externos</p><p>Forma cistos tissulares</p><p>esporozoítos</p><p>Formado dentro do</p><p>oocisto</p><p>Altamente infectantes</p><p>Transmissão para o</p><p>neonato</p><p>Felinos</p><p>Mamíferos não felinos</p><p>e os pássaros</p><p>Podem ser removidos</p><p>Transmissão</p><p>oocistos nas fezes</p><p>dos gatos</p><p>principalmente</p><p>pela via oral</p><p>Vertical</p><p>esporulam</p><p>em 1 a 3 dias</p><p>ingestão de oocistos: água e</p><p>alimentos contaminados</p><p>Invasão de uma</p><p>variedade de tecidos</p><p>latentes por anos</p><p>ou toda a vida</p><p>imunodeprimidas</p><p>Maior no 3º trimestre</p><p>Cistos nos musculos de</p><p>animais infectados</p><p>Passam à forma</p><p>de bradizoítos</p><p>tecidos neurais</p><p>tecidos musculares</p><p>Disseminação hematogênica</p><p>de taquizoítos</p><p>Infecção aguda</p><p>Reativação de cistos</p><p>Mais grave no 1º trimestre</p><p>se aglomeram</p><p>em cistos</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Toxoplasmose Congênita   9</p><p>4. maniFeSTaçõeS ClíniCaS</p><p>na prática! Paciente de 22 anos, primigesta, iniciou pré-natal em</p><p>UBS na 12ª semana de gestação, com IgM e IgG anti-T. gondii reagentes.</p><p>Na 22ª semana de gestação iniciou tratamento com espiramicina. Essas</p><p>imunoglobulinas permaneceram reagentes e a USG obstétrica não apontou</p><p>anormalidades. A IgA anti-T. gondii foi reagente. Na 33ª semana gestacional</p><p>foi realizada a amniocentese, com diagnóstico positivo para T. gondii, e USG</p><p>obstétrica, que evidenciou aumento dos ventrículos cerebrais laterais, mi-</p><p>crocalcificações encefálicas e placentomegalia. Após esses resultados, foi</p><p>administrado esquema tríplice (sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico)</p><p>até o final da gestação. Durante a gestação, paciente manteve contato com</p><p>gatos, lixo peridomiciliar e consumo de queijos frescos e vegetais in natura.</p><p>Alguns fatores estão reconhecidamente associados à apresentação clínica da to-</p><p>xoplasmose em humanos: competência da resposta imune do hospedeiro, genética</p><p>do hospedeiro e parasita, carga parasitária infectante, forma infectante do parasita</p><p>(oocisto ou cisto tecidual) e virulência da cepa. Na infecção congênita, também são</p><p>importantes a idade gestacional em que ocorreu a infecção materna e o tratamento</p><p>materno durante a gestação.</p><p>A toxoplasmose adquirida durante a gestação apresenta especial relevância pelos</p><p>danos causados ao desenvolvimento do neonato. A maior parte das crianças com</p><p>toxoplasmose congênita, cerca de 90%, nascem assintomáticas e 10% vão apresen-</p><p>tar alguma manifestação importante durante o período neonatal. Dentre as mani-</p><p>festações podem estar doenças multissistemicas ou sinais e sintomas em SNC e</p><p>sistema oftalmológico.</p><p>Dentre as crianças sintomáticas ao nascimento, cerca de 1/3 dos casos apresen-</p><p>ta alguma manifestação sistêmica – hepatoesplenomegalia, icterícia, asci te,peri-</p><p>cardite, pneumonite, hipotermia, exantema, púrpura, diarreia – e cerca 1/3 apresenta</p><p>manifestações neurológicas hidrocefalia, calcificações cerebrais, convulsões, micro</p><p>ou macrocefalia, hipotonia ou espasticidade – e/ou oculares</p><p>retinocoroidite extensa,</p><p>nistagmo, catarata, microftalmia. Menos frequentemente, pode ocorrer perda auditi-</p><p>va neurossensorial.</p><p>Toxoplasmose Congênita   10</p><p>Figura 2. A. Hidrocefalia grave decorrente do processo inflamatório gerado pela toxoplasmose.</p><p>B. Envolvimento ocular, comum na toxoplasmose congênita e podendo levar à perda completa da vi-</p><p>são. C. Progressão da lesão ocular em paciente com 19 anos portador de toxoplasmose congênita.</p><p>Fonte: El Bissati, K., Levigne, P., Lykins, J., Adlaoui, E. B., Barkat, A., Berraho, A., Laboudi, M., El</p><p>Mansouri, B., Ibrahimi, A., Rhajaoui, M., Quinn, F., Murugesan, M., Seghrouchni, F., Gómez-Marín, J. E.,</p><p>Peyron, F., & McLeod, R. (2018).</p><p>A frequência e a intensidade das manifestações diferem de acordo com a idade</p><p>gestacional em que se deu a infecção fetal. Fetos infectados no final da gestação</p><p>geralmente nascem assintomáticos. Já infecções no 1º trimestre gestacional estão</p><p>associadas a maior comprometimento fetal, como óbito ou grave comprometimento</p><p>neurológico e ocular.</p><p>Nesses casos, podem-se observar hidrocefalia, calcificações cerebrais ou he-</p><p>páticas, esplenomegalia, pericardite e ascite na ultrassonografia. Com o passar de</p><p>meses e/ou anos, pode ser observado aumento das lesões oculares e sequelas das</p><p>lesões neurológicas como dificuldade de aprendizagem e convulsões.</p><p>Toxoplasmose Congênita   11</p><p>Se liga! A Toxoplasmose congênita caracteriza-se por hidrocefalia,</p><p>coriorretinite, calcificações intracranianas.</p><p>A toxoplasmose é a causa mais comum de uveíte posterior infecciosa em todo o</p><p>mundo. Estima--se que 70 a 90% dos indivíduos com toxoplasmose congênita e 10 a</p><p>12% daqueles com infecção adquirida desenvolvam a lesão ocular. No olho, o</p><p>T. gondii tipicamente compromete primariamente a retina, com inflamação secundá-</p><p>ria da coroide retinocoroidite focal necrosante.</p><p>A retinocoroidite toxoplásmica apresenta alto índice de recorrência, com novas</p><p>lesões ativas emergindo mais frequentemente junto às margens de cicatrizes pree-</p><p>xistentes (lesão satélite), ou mesmo na retina prévia e aparentemente normal.</p><p>Figura 3. Cicatriz retiniana na toxoplasmose.</p><p>Fonte: Kateryna Kon/Shutterstock.com</p><p>Filhos de mulheres coinfectadas HIV-T. gondii, principalmente se as mães apre-</p><p>sentaram reativação da toxoplasmose na gestação, como por exemplo, encefalite</p><p>pelo toxoplasma, podem ter toxoplasmose congênita mais grave, com evolução mais</p><p>rápida e disseminada.</p><p>Saiba mais! A toxoplasmose apresenta-se como uma infecção</p><p>oportunista em pacientes imunocomprometidos, sendo potencialmente</p><p>grave em casos como HIV. Geralmente ela é decorrente da reativação da</p><p>infecção latente pela ruptura dos cistos, ocorrendo quando os linfócitos T</p><p>CD4+ caem para valores inferiores a 200 células/ml, podendo resultar em</p><p>toxoplasmose ocular e encefalite.</p><p>Toxoplasmose Congênita   12</p><p>calcificações</p><p>intracranianas</p><p>Assintomático</p><p>CLÍNICA</p><p>90% dos</p><p>neonatos</p><p>• hidrocefalia,</p><p>• corioretinite,</p><p>•</p><p>Manifestações</p><p>neurológicas</p><p>hidrocefalia</p><p>cerebrais</p><p>hipotonia ou</p><p>espasticidade</p><p>micro ou</p><p>macrocefalia</p><p>convulsões</p><p>Manifestação</p><p>sistêmica</p><p>exantema</p><p>pericardite</p><p>icterícia</p><p>hipotermia</p><p>hepatoesplenomegalia</p><p>pneumonite</p><p>ascite</p><p>púrpura</p><p>diarreia</p><p>Manifestações</p><p>oculares</p><p>retinocoroidite</p><p>catarata</p><p>nistagmo</p><p>microftalmia</p><p>MAPA MENTAL CLÍNICA</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Toxoplasmose Congênita   13</p><p>5. diagnóTiCoS</p><p>Embora a grande maioria das pessoas seja assintomática, pode haver historia ma-</p><p>terna de doença febril, linfadenopatia, exantema durante a gravidez. Além da presen-</p><p>ça de sinais e sintomas no recém-nascido conforme apresentados anteriormente.</p><p>Por isso, uma boa anamnese materna com enfoque em sua historia social, exame</p><p>clinico meticuloso no RN e avaliação laboratorial de ambos é extrema importância.</p><p>É de fundamental importância o diagnóstico precoce de infecção materna através</p><p>de testes imunoenzimáticos padronizados e automatizados, garantindo que seja</p><p>possível a realização da terapia adequada diminuindo as complicações e possibili-</p><p>dade de transmissão vertical. É importante lembrar que a solicitação da sorologia</p><p>para toxoplasmose deve ser solicitada na primeira consulta ou no primeiro trimestre</p><p>durante o acompanhamento do pré-natal.</p><p>Se liga! A melhor forma de diagnosticar toxoplasmose adquirida ou</p><p>congênita é pela identificação de anticorpos específicos das classes IgG, IgM,</p><p>IgA e IgE contra o parasita. A sorologia é sensível, específica e possível de ser</p><p>realizada em laboratórios de menor complexidade. Na toxoplasmose aguda,</p><p>detectam-se os anticorpos IgM, IgA e IgE cerca de 1 semana após a infecção,</p><p>seus níveis ascendem até 1 mês e declinam em meses (6 meses até mais de</p><p>12 meses), na dependência do anticorpo avaliado e do teste utilizado para sua</p><p>identificação.</p><p>O anticorpo IgM é produzido de forma imediata durante a fase aguda da infecção,</p><p>sendo um marcador importante de infecção aguda. A imunoglobulina IgG é produzi-</p><p>da mais tardiamente e quando positiva não significa necessariamente infecção cor-</p><p>rente, podendo estar relacionada a infecção passada. As imunoglobulina IgA e IgE</p><p>podem ser utilizadas como marcadoras de infecção aguda porque costumam desa-</p><p>parecer de forma mais rápida que as imunoglobulinas IgM.</p><p>No final da 2ª semana de infecção, identifica-se IgG em títulos ascendentes nos</p><p>primeiros 2 meses e, depois, sua persistência em títulos elevados por meses ou</p><p>anos e decréscimo lento, persistindo detectável por muitos anos ou toda a vida do</p><p>indivíduo.</p><p>A grande sensibilidade dos testes atualmente utilizados faz os anticorpos IgM</p><p>anti-T. gondii serem detectados meses ou anos após a infecção aguda, o que dificul-</p><p>ta a determinação da época provável da infecção na gestante, quando é necessário</p><p>estimar o risco de infecção fetal. Nesses casos, o teste de avidez de IgG pode ser</p><p>muito útil. Ele se baseia na forte ligação entre antígeno e anticorpo nas infecções</p><p>ocorridas há muitos meses ou anos.</p><p>Toxoplasmose Congênita   14</p><p>Na infecção aguda, anticorpos IgG ligam-se fracamente ao antígeno (baixa avi-</p><p>dez) por 12 a 16 semanas. Já IgG com alta avidez, quando detectados durante o 1º</p><p>trimestre estão relacionadas à infecções anteriores a gestação (ocorridas há pelo</p><p>menos 12 a 16 semanas).</p><p>Um resultado positivo apenas para IgG (IgM negativo) no 1º trimestre de gestação</p><p>indica infecção ocorrida antes da gestação (há pelo menos 6 meses) e sem risco</p><p>significativo para o feto. Gestante positiva para IgM e IgG na primeira amostra cole-</p><p>tada é classificada como infectada recentemente, nos últimos 2 anos, e deve realizar</p><p>o teste de avidez de IgG para estimar a data da infecção. A sorologia deve ser repeti-</p><p>da após 2 a 4 semanas para avaliar a evolução dos títulos de anticorpos.</p><p>Diante da infecção aguda da gestante, evidenciada pela soroconversão ou por</p><p>alterações na ultrassonografia fetal, está indicada a amniocentese, a partir da 18ª</p><p>semana de gravidez, para avaliar possível infecção fetal. Recomenda-se um intervalo</p><p>de 4 semanas entre a data estimada da infecção materna e a realização do procedi-</p><p>mento. No líquido amniótico (LA), devem-se pesquisar o DNA do parasita (por PCR)</p><p>e imunoglobulinas específicas. Resultados falso-negativos e falso-positivos podem</p><p>ocorrer, respectivamente, por coleta do LA precoce, antecedendo a transmissão ma-</p><p>terno-fetal, e por contaminação da amostra, esta última situação bastante incomum.</p><p>Se liga! A ultrassonografia (USG) deve ser repetida mensal-</p><p>mente na gestante com suspeita de infecção aguda, embora as alterações,</p><p>quando ocorrem, sejam tardias e presentes sobretudo nos fetos gravemente</p><p>comprometidos.</p><p>Já o diagnóstico da infecção congênita pode ser feito pelo isolamento do T. gondii</p><p>da placenta ou sangue periférico, pela demonstração do DNA do parasita em fluidos</p><p>corpóreos ou, principalmente, pelos testes sorológicos (IgM e/ou IgA específicos).</p><p>A presença de anticorpos IgM e/ou IgA no neonato ou lactente jovem (idade ≤ 6 me-</p><p>ses) confirma a infecção congênita.</p><p>Resultados positivos</p><p>de IgM e IgA em amostras obtidas nas primeiras horas ou</p><p>dias de vida devem ser confirmados após 5 e 10 dias, respectivamente, para afastar</p><p>a possibilidade de contaminação com sangue materno. A presença de IgG no neona-</p><p>to não confirma o diagnóstico, pois esse anticorpo pode ser transferido passivamen-</p><p>te da mãe para o filho via placenta.</p><p>O teste de Western blot pode antecipar o diagnóstico da criança infectada, ao</p><p>identificar bandas diferentes de anticorpo na criança em comparação com a mãe,</p><p>principalmente se associado à sorologia, mas ainda não está disponível nos labora-</p><p>tórios de análises clínicas no Brasil.</p><p>A IgG decresce de acordo com sua meia-vida (4 semanas), e sua presença</p><p>ao final dos 12 meses de vida é considerado o padrão-ouro para diagnóstico de</p><p>Toxoplasmose Congênita   15</p><p>toxoplasmose congênita. Sua ausência aos 12 meses ou antes dessa idade em</p><p>crianças imunocompetentes, que não estão recebendo tratamento específico, exclui</p><p>o diagnóstico da doença. O tratamento específico provoca diminuição de IgG, que</p><p>pode se tornar negativa, mas, quando a criança está infectada, a interrupção da me-</p><p>dicação causa rebote e o anticorpo se torna positivo novamente.</p><p>A partir deste ano, 2020, todos os recém-nascidos devem ser submetidos ao exa-</p><p>me de toxoplasmose congênita, sorologia para detecção de IgG, IgM, IgA, ao mesmo</p><p>tempo em que é realizado o Teste do Pezinho pelo SUS.</p><p>Saiba mais! O Teste do Pezinho, no SUS, prevê a triagem neona-</p><p>tal para seis doenças genéticas/metabólicas e congênitas: fenilcetonúria,</p><p>hipotireoidismo congênito, doença falciforme e outras hemoglobinopatias,</p><p>fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita e deficiência de biotinidase.</p><p>A presença do DNA do parasita (PCR) em sangue, LCR ou urina confirma o diag-</p><p>nóstico no recém-nascido e, embora sua sensibilidade seja baixa (sangue periféri-</p><p>co 29%, LCR 46%, urina 50%), recomenda-se sua realização em todas as crianças</p><p>suspeitas da doença que não tiveram o diagnóstico prontamente confirmado pela</p><p>sorologia.</p><p>Estudos de imagem cerebral do RN podem revelar calcificações ou hidrocefalia,</p><p>e a ultrassonografia transfontanela é o exame mais indicado por ser pouco invasi-</p><p>vo, embora a TC sem contraste seja superior para detectar essas anormalidades do</p><p>SNC. A RM do cérebro, embora útil, não é indicada para o recém-nascido por causa</p><p>da necessidade de sedação.</p><p>Pode ocorrer hidrocefalia por obstrução do aqueduto do mesencéfalo (de Sylvius),</p><p>ou obstrução do forame interventricular (de Monroe), ou ocorrer sem obstrução</p><p>anatômica da circulação do LCR, com perda de parênquima cerebral ou pobre reab-</p><p>sorção do LCR. Todos os tipos de hidrocefalia podem apresentar melhor evolução</p><p>quando o diagnóstico e a colocação da derivação ventriculoperitoneal, quando ne-</p><p>cessária, são precoces.</p><p>Exame de fundo de olho deve ser realizado por oftalmologista experiente a cada</p><p>3 meses até 18 meses de idade e repetido a cada 6 a 12 meses até 18 anos de ida-</p><p>de. Essa frequência deve ser modificada de acordo com a gravidade da doença e a</p><p>presença de sintomas na criança. A triagem para a perda de audição com respostas</p><p>auditivas de tronco cerebral (Bera) ou emissões otoacústicas (EOA) devem ser rea-</p><p>lizadas periodicamente no 1º ano de vida nos casos suspeitos ou com diagnóstico</p><p>confirmado de toxoplasmose congênita.</p><p>Outros achados, inespecíficos, incluem leucopenia ou leucocitose, linfocitose peri-</p><p>férica, monocitose e/ou eosinofilia, anemia, trombocitopenia, elevação das enzimas</p><p>hepáticas e da bilirrubina indireta.</p><p>Toxoplasmose Congênita   16</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>até 18 anos até 18 meses</p><p>de idade</p><p>Exame de fundo</p><p>de olho</p><p>a cada 3 meses a cada 6 a</p><p>12 meses</p><p>TC de crânio</p><p>anticorpos</p><p>amniocentese</p><p>gestacional</p><p>Superior para</p><p>detectar alterações</p><p>transfontanela</p><p>Mais indicado por</p><p>ser pouco invasivo</p><p>a partir da 18ª</p><p>semana de gravidez</p><p>Repetida mensalmente</p><p>na suspeita de infecção</p><p>aguda</p><p>Alterações tardias</p><p>IgGIgA e IgEIgM</p><p>pesquisar DNA do</p><p>parasita por PCR</p><p>imunoglobulinas</p><p>presentes nos</p><p>fetos gravemente</p><p>comprometidos</p><p>persiste detectável</p><p>por anos ou toda a</p><p>vida</p><p>Alta avidez Infecção anterior</p><p>a 12-16 semanas</p><p>Teste de avidez</p><p>de IgG baixa avidez Infecção aguda</p><p>12 meses de vida padrão-ouro</p><p>diagnóstico de</p><p>toxoplasmose</p><p>congênita</p><p>desaparece mais</p><p>rápido que IgM</p><p>avaliação de</p><p>infecção recente</p><p>utilizado para</p><p>diagnóstico da</p><p>infecção aguda</p><p>MAPA MENTAL DIAGNÓSTICO</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Toxoplasmose Congênita   17</p><p>6. TraTamenTo</p><p>As gestantes suspeitas de toxoplasmose aguda devem ser tratadas com espirami-</p><p>cina no 1º trimestre de gestação, pois a pirimetamina é potencialmente teratogênica.</p><p>Após a 18ª semana de gestação, caso o resultado da PCR em LA seja negativo, a es-</p><p>piramicina deve ser mantida até o parto, dado o possível risco de transmissão tardia a</p><p>partir da placenta infectada.</p><p>As gestantes com soroconversão a partir do 2º trimestre de gestação para</p><p>alguns pesquisadores e do 3º trimestre para a maioria deles, ou com resultado</p><p>positivo na PCR em LA, devem receber, após o 1º trimestre de gestação, a as-</p><p>sociação sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico até o parto, para tratar</p><p>possível infecção fetal.</p><p>A gestante em uso desse esquema deve realizar hemograma antes de</p><p>iniciar o tratamento e, depois, quinzenalmente durante o tempo de uso da piri-</p><p>metamina. Se a gestante apresentar neutrófilos < 1.500/mm3, interromper sul-</p><p>fadiazina e pirimetamina e manter apenas o ácido folínico. Repetir hemograma</p><p>quinzenal e reintroduzir o tratamento quando neutrófilos > 1.500/mm3. Durante</p><p>o uso dessas drogas, recomenda-se a ingestão de bastante líquido (sulfadia-</p><p>zina está associada a cristalúria) e o uso constante de ácido folínico, que não</p><p>pode ser substituído pelo ácido fólico.</p><p>IDADE GESTACIONAL MEDICAMENTO POSOLOGIA</p><p>Até 21ª semana Espiramicina</p><p>3 gramas/dia</p><p>(6 comp de 500mg ou 1.500.00 UI)</p><p>2 comp via oral de 8/8h</p><p>Fim do segundo trimestre</p><p>ou no terceiro trimestre ou</p><p>infecção fetal confirmada ou</p><p>altamente suspeita</p><p>Sulfadiazina 4 gramas/dia (08 cp de 500mg) 2 cp via oral 6/6h</p><p>Primetamina</p><p>Dose de ataque: 2 cp via oral de 12/12h, nos dois</p><p>primeiros dias (100 mg ao dia)</p><p>Dose de manutenção: 2 cp via oral a parti do 3º dia</p><p>Ácido Folínico 1 comp (15 mg) via oral ao dia</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Toxoplasmose Congênita   18</p><p>Acido folínico monitoração</p><p>hematológica</p><p>Pirimetamina</p><p>Sulfadiazina</p><p>100mg/kg/dia, via</p><p>oral de 12/12h.</p><p>2mg/kg/dia via</p><p>oral por dois dias,</p><p>12/12h</p><p>1mg/kg/dia, dose</p><p>única diária</p><p>5 a 10mg 3x na</p><p>semana</p><p>Se comprometimento do</p><p>SNC e/ou ocular</p><p>0,5mg/kg/dose de</p><p>12/12h, via oral por 4</p><p>semanas</p><p>Prednisona</p><p>Espiramicina</p><p>Dulfadiazina,</p><p>Pirimetamina e</p><p>Ácido folínico</p><p>a partir do 2º trimestre</p><p>de gestação</p><p>1º trimestre de</p><p>gestação</p><p>Até o parto</p><p>GESTANTE</p><p>RN</p><p>TRATAMENTO</p><p>MAPA MENTAL DE TRATAMENTO</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Toxoplasmose Congênita   19</p><p>Tratamento para o rn</p><p>As principais drogas utilizadas no tratamento da toxoplasmose são a</p><p>Sulfadiazina (em dose de 100mg/Kg/dia, via oral, de 12 em 12h) e Pirimetamina</p><p>(em dose de 2mg/kg/dia via oral por dois dias, cada 12 horas e posteriormen-</p><p>te 1mg/kg/dia, dose única diária. O ácido folínico é utilizado com o objetivo de</p><p>contrapor a ação da pirimetamina realizando supressão medular, em doses de 5</p><p>a 10mg 3x a cada semana. O ácido folínico deve ser mantido por uma semana</p><p>após a remoção da pirimetamina.</p><p>As drogas são utilizadas de forma associada durante um semestre com monitori-</p><p>zação hemotológica semanal inicialmente e em seguida, mantendo monitorização a</p><p>cada mês.</p><p>No semestre seguinte, o uso da sulfadiazina deve ser diário enquanto a pirime-</p><p>tamina é escalonada para ser utilizada em dias alternados com atenção para ocor-</p><p>rência de neutropenia que demanda o aumento do ácido folínico para 10mg diárias.</p><p>Caso ocorra uma leucopenia grave, a pirimetamina deve ser suspensa.</p><p>Em caso de sintomatologia ou sinais oftalmológicos ou em SNC, deve-se associar</p><p>o tratamento com Prednisona em dose de 0,5 mg/kg/dose</p><p>2 vezes ao dia durante 4</p><p>semanas.</p><p>As crianças que apresentarem HIV positivo e toxoplasmose congênita após o</p><p>tratamento adequado durante o período relativo a um ano, devem fazer uso de pi-</p><p>rimetamina, sulfadiazina e acido folínico de forma profilática por tempo indetermi-</p><p>nado e em situações graves com leucócitos menor que 500/mm3 interrompe-se a</p><p>pirimetamina.</p><p>Quando há comprometimento do SNC (proteína > 1g/dl) e/ou ocular, associa-se</p><p>ao tratamento a Prednisona: 0,5mg/kg/dose a cada 12 horas, via oral por quatro</p><p>semanas.</p><p>Crianças com HIV e infecção congênita por toxoplasmose ao termino do primeiro</p><p>ano de tratamento, devem fazer uso profilático de pirimetamina, sulfadiazina e acido</p><p>folínico por tempo indeterminado.</p><p>Nova droga (atovaquona) para atuar na forma cística, com provável impacto no</p><p>acometimento do sistema nervoso, está em fase final de estudo.</p><p>O tratamento para toxoplasmose in utero ou após nascimento, não tem mostrado</p><p>impacto significante para doença ocular.</p><p>Toxoplasmose Congênita   20</p><p>MAPA MENTAL GERAL</p><p>TOXOPLASMOSE</p><p>CONGÊNITA</p><p>Tratamento</p><p>Sulfadiazina</p><p>Espiramicina</p><p>Até o parto</p><p>Espiramicina</p><p>Pirimetamina</p><p>Acido folínico</p><p>Prednisona</p><p>RN Gestante</p><p>taquizoítos</p><p>bradizoítos</p><p>esporozoítos</p><p>Felídeos � hospedeiros</p><p>Toxoplasma gondii</p><p>ciclo de duplo hospedeiro</p><p>água ou alimentos</p><p>contaminados</p><p>Agente</p><p>etiológico</p><p>Manifestações subclínicas</p><p>Manifestações subclínicas</p><p>Repercussões gravesPrimeiro Trimestre: 15%</p><p>Segundo trimestre: 25%</p><p>Terceiro Trimestre: 65%</p><p>Risco de</p><p>transmissão</p><p>Adquirida</p><p>Vertical / congênita</p><p>Transmissão</p><p>Manifestações neurológicas</p><p>Manifestações oculares</p><p>Assintomático</p><p>Manifestação sistêmica</p><p>Quadro</p><p>clínico</p><p>Quadro</p><p>clínico</p><p>Exame de fundo de olho</p><p>TC de crânio</p><p>amniocentese</p><p>IgG, IgM, IgA e IgE</p><p>Teste de avidez de IgG</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Toxoplasmose Congênita   21</p><p>reFerênCiaS</p><p>American Academy of Pediatrics, The American College of Obstetricians and</p><p>Gynecologists. 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B., Barkat, A., Berraho,</p><p>A., Laboudi, M., El Mansouri, B., Ibrahimi, A., Rhajaoui, M., Quinn, F., Murugesan, M.,</p><p>Seghrouchni, F., Gómez-Marín, J. E., Peyron, F., & McLeod, R. (2018). Global initiative</p><p>for congenital toxoplasmosis: an observational and international comparative cli-</p><p>nical analysis. Emerging microbes & infections, 7(1), 165. https://doi.org/10.1038/</p><p>s41426-018-0164-4. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/</p><p>PMC6160433/figure/Fig2/Acesso em: 09/03/2023</p><p>Imagem 3: Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: < ht-</p><p>tps://www.shutterstock.com/pt/image-illustration/retinal-scar-toxoplasmosis-disea-</p><p>se-caused-by-2272445479 >. Acesso em: 09/03/2023</p><p>sanarflix.com.br</p><p>Copyright © SanarFlix. Todos os direitos reservados.</p><p>Sanar</p><p>Rua Alceu Amoroso Lima, 172, 3º andar, Salvador-BA, 41820-770</p><p>1. Introdução</p><p>2. Patógeno</p><p>3. Fisiopatologia</p><p>Risco de transmissão</p><p>4. Manifestações clínicas</p><p>5. Diagnótico</p><p>6. Tratamento</p><p>Tratamento para o RN</p><p>Referências</p>