Prévia do material em texto

Doenças congênitas 
1) Compreender a fisiopatologia, transmissão, 
manifestações clínicas e diagnóstico das doenças 
congênitas para a mãe. (STORCHS) 
2) Entender as manifestações clínicas, rastreamento e as 
notificações das doenças congênitas para a criança. 
(triagem neonatal, notificações e investigação das 
infecções congênitas. 
3) Analisar as medidas preventivas durante a gestação de 
drogas lícitas e ilícitas. 
DOENÇAS CONGENITAS 
A exposição de gestantes a determinadas doenças 
infecciosas pode culminar em disseminação transplacentária 
do patógeno e consequente infecção do produto conceptual, 
caracterizando infecção vertical. Infecções congênitas 
correspondem a importante causa de perdas gestacionais e 
de morbimortalidade pós-natal. As infecções congênitas 
podem ocorrer durante a gestação (pré-natais) ou durante o 
parto (paranatais). Do ponto de vista epidemiológico, as 
infecções congênitas são chamadas de transmissão vertical 
(materno-fetal), em oposição às infecções da vida 
extrauterina, denominadas de transmissão horizonta 
INFECÇÕES PRÉ-NATAIS: 
As relações entre o feto e a mãe são necessariamente feitas 
pelas membranas placentária e amniótica. Assim, as vias de 
penetração dos germes são divididas em dois grupos: via 
transplacentária e via transamniótica. 
 Infecção transplacentária. Os microrganismos 
procedentes do sangue materno cruzam a placenta, 
alcançam a circulação fetal e disseminam-se 
 Infecção transamniótica. Os germes da vagina e do 
colo acometem a cavidade amniótica e o feto. A via 
transamniótica é ascendente, geralmente após a 
ruptura das membranas 
INFECÇÕES PARINATAIS: 
É adquirida por contato direto com as secreções maternas, 
no momento da passagem do feto pelo canal do parto. O 
mesmo ocorre com infecção pelo herpes simples genital, 
hepatite B, estreptococo do grupo B (GBS), que 
condicionam infecção neonatal. 
Toxoplasmose 
Ciclo de vida do Toxoplasma gondii 
O T. gondii é um protozoário intracelular obrigatório, 
distribuído em quase todas as partes do mundo, e capaz de 
infectar diversas células do hospedeiro. 
O Toxoplasma apresenta-se de diversas maneiras, a 
depender do hospedeiro: oocisto, taquizoíto e cisto. Os 
hospedeiros intermediários são principalmente o porco, a 
ovelha e o ser humano; os hospedeiros definitivos são 
membros da família Felidae, e o exemplo típico é o gato 
doméstico. 
As três principais formas de transmissão da 
toxoplasmose são a ingesta de carne crua ou malcozida, 
a exposição a fezes de gatos contaminadas com 
oocistos e a transmissão vertical na gravidez. 
 
Transmissão congênita 
A infecção primária adquirida antes da gravidez não 
afeta o concepto, exceto em mulher imunodeprimida. No 
entanto, é aconselhável que, após infecção por 
toxoplasmose, a mulher espere 6 meses para engravidar 
A infecção primária ocorrida na gestação pode ser 
transmitida ao feto pela via transplacentária. A invasão da 
placenta pelos taquizoítos e a multiplicação dos parasitas 
nesse local é um cenário provável. A toxoplasmose 
congênita pode determinar abortamento e malformação fetal, 
com graves repercussões no recém-nascido, podendo levar 
ao óbito. 
Na maioria das vezes a toxoplasmose apresenta-se 
como uma infecção assintomática; sintomas ocorrem em 
apenas 10 a 20% dos adultos infectados, quase sempre uma 
linfadenopatia cervical. Outros sintomas incluem febre, 
mal-estar e hepatoesplenomegalia. 
 
 
 
Enquanto o risco de transmissão para o feto aumenta 
com o evoluir da gravidez – 10 a 15% no 1o trimestre, 25% 
no 2o e > 60% no 3o –, a sua gravidade diminui. Globalmente, 
a transmissão congênita ocorre em 20 a 50% das grávidas 
infectadas e não tratadas. Cerca de 10% das infecções 
resultam em abortamento. 
A tríade clássica, composta por coriorretinite, 
hidrocefalia e calcificações intracerebrais (síndrome 
toxoplasmósica), está presente em apenas 10% dos casos 
Outros recém-nascidos exibem variedade de sintomas da 
infecção aguda – convulsões, esplenomegalia, febre, 
anemia, icterícia e linfadenopatia. 
Dentre os recém-nascidos infectados sintomáticos, 
cerca de 10 a 15% morrem da doença; os sobreviventes 
sofrem de progressivo retardo mental ou de outras 
deficiências neurológicas. No entanto, se a transmissão 
ocorrer mais tarde na gravidez, especialmente após 20 
semanas, ela é muito menos grave. 
A maioria das crianças infectadas (70 a 85%) não 
apresenta sintomas ao nascimento – infecção subclínica ou 
assintomática – e será diagnosticada apenas por exames 
laboratoriais (sorologia IgM). Embora possam parecer 
saudáveis ao nascimento, 90% das crianças infectadas 
desenvolvem sequelas – coriorretinite, 
comprometimento visual ou auditivo, grave retardo no 
neurodesenvolvimento. 
Diagnóstico da infecção materna 
A sorologia IgG e IgM para toxoplasmose é 
obrigatória na primeira consulta pré-natal. A 
soroconversão para IgG e IgM preenche os requisitos para o 
diagnóstico. Mulheres soronegativas serão examinadas 
mensalmente, e não trimestralmente. 
O principal problema é que, na primeira consulta pré-
natal, 5% das grávidas exibem IgM positivo e, dessas, a 
minoria (< 5%) apresentará recém-nascido com infecção 
congênita. Baixos níveis de IgM podem permanecer por 
diversos anos. Exames pareados, com intervalo de 2 a 3 
semanas, com aumento do título de IgG de pelo menos 4 
vezes, indicam infecção aguda. 
Assim, passa a ser fundamental identificar quais dessas 
mulheres com IgM positivo foram infectadas antes ou 
durante a gravidez. 
O teste de avidez IgG é muito útil para esse 
propósito, e separa a infecção antiga da recente. A alta 
avidez (> 60%) no 1o trimestre sugere infecção há > 3 a 4 
meses; portanto, antes da gravidez. Já a baixa avidez (< 
30%) indica infecção recente (< 3 meses); e o resultado 
intermediário (30 a 60%) é inconclusivo. O valor preditivo 
positivo do teste de avidez é muito superior ao valor preditivo 
negativo, ou seja, a baixa avidez não assegura a infecção 
fetal e a alta avidez praticamente a afasta. 
Por fim, se houver titulação IgG positiva e IgM 
negativa, a infecção é considerada antiga e o feto, 
protegido. 
 
Toxoplasmose em neonatos 
 
Sintomas/manifestações clinicas 
A maioria das pessoas infectadas pela primeira vez não 
apresenta sintomas e, por isso, não precisam de tratamentos 
específicos. A doença em outros estágios, no entanto, pode 
trazer complicações, como sequelas pela infecção congênita 
(gestantes para os filhos), toxoplasmose ocular e 
toxoplasmose cerebral em pessoas que têm o sistema 
imunológico enfraquecido, como transplantados, 
pacientes infectados com o HIV ou em tratamento 
oncológico. Os sintomas da toxoplasmose são variáveis e 
associados ao estágio da infecção, (agudo ou crônico). Os 
sintomas normalmente são leves, similares à gripe, dengue 
e podem incluir dores musculares e alterações nos gânglios 
linfáticos. 
Pessoas com baixa imunidade: podem 
apresentar sintomas mais graves, incluindo febre, dor de 
cabeça, confusão mental, falta de coordenação e 
convulsões. Gestantes: mulheres infectadas durante a 
gestação podem ter abortamento ou nascimento de criança 
com icterícia, macrocefalia, microcefalia e crises 
convulsivas. 
Recém-nascidos: dos recém-nascidos infectados 
(Toxoplasmose Congênita), cerca de 85% dos casos não 
apresentam sinais clínicos evidentes ao nascimento. No 
entanto, essas crianças podem indicar alterações como 
restrição do crescimento intrauterino, prematuridade, 
anormalidades visuais e neurológicas. Sequelas tardias são 
mais frequentes na toxoplasmose congênita não tratada. Há 
casos relatados de surgimento de sequelas da doença, não 
diagnosticadas previamente, ocorrendo apenas na 
adolescência ou na idade adulta. Os recém-nascidos que 
apresentam manifestações clínicas podem ter sinais no 
período neonatal ou nos primeiros meses de vida. Esses 
casos costumam ter, com mais frequência, sequelas graves, 
como acometimento visual em graus variados, retardo 
mental, anormalidadesmotoras e surdez. As sequelas são 
ainda mais frequentes e mais graves nos RN que já 
apresentam sinais ao nascer, com acometimento visual em 
graus variados, retardo mental, crises convulsivas, 
anormalidades motoras e surdez. 
Diagnóstico da infecção fetal 
O diagnóstico da infecção fetal é feito atualmente pela PCR-
LA. O teste só deve ser oferecido após 18 semanas da 
gestação e decorridas 4 semanas da infecção materna 
(soroconversão), para reduzir a taxa de resultados falso-
negativos. Eventualmente, o diagnóstico pode ser feito 
por ultrassonografia, que mostra calcificações 
intracerebrais, ventriculomegalia, microcefalia, 
hepatoesplenomegalia e CIR acentuado. 
Diagnóstico da infecção no recém-nascido 
É feito por meio da dosagem do IgM que não 
atravessa a placenta. 
 
 
Sífilis 
A sífilis é doença venérea sistêmica causada 
pelo Treponema pallidum. 
A classificação mais recente é em: sífilis inicial 
(primária, secundária e latente até 1 ano) e tardia (latente 
após 1 ano e terciária). 
A sífilis primária é caracterizada pelo cancro duro 
indolor na genitália (lábios) e linfadenopatia, geralmente 3 
semanas após o contato. 
O estágio secundário ocorre de 6 semanas a 6 
meses após a lesão primária. A espiroquetemia determina 
exantema maculopapular envolvendo todo o corpo, 
especialmente mãos e pés. Sintomas não específicos como 
febre, perda de peso e mal-estar ocorrem em 50% dos 
pacientes. 
A fase secundária é seguida pela latente, 
caracterizada pela falta de lesões clínicas aparentes e teste 
sorológico positivo. A doença pode ser comunicável nos 4 
anos iniciais da fase latente e geralmente não é transmissível 
após esse prazo, com exceção da infecção fetal 
transplacentária. 
A fase terciária ou tardia é o estágio de destruição 
tecidual que aparece 10 a 25 anos após a fase inicial em 
quase 35% dos pacientes não tratados. As lesões 
granulomatosas (gomas) podem ocorrer em qualquer 
órgão, sendo muito mais dependentes da resposta local 
imune que da ação direta do organismo. As manifestações 
mais graves da sífilis terciária incluem aquelas que afetam 
o sistema cardiovascular (aorta) ou o SNC (tabes 
dorsalis, demência), e a morte. 
Estudos longitudinais em pacientes não tratados indicam que 
praticamente 1/3 dos indivíduos infectados permanece em estágio 
latente por toda a vida; 1/3 sofre cura espontânea e o 1/3 restante 
desenvolve manifestações tardias. 
Sorologia 
Existem dois tipos de testes: 
•Testes não específicos, como o VDRL (venereal disease 
research laboratory) 
•Testes específicos (treponêmicos), como o FTA-Abs 
(fluorescent treponemal antibody absorption) e o teste 
rápido. 
O rastreamento é feito com o VDRL, mas a 
ocorrência de falso-positivos demanda a confirmação 
por FTA-Abs. Em geral, o VDRL torna-se positivo 1 a 3 
semanas após o aparecimento do cancro duro. O VDRL 
quantitativo também é o teste de escolha de 
acompanhamento para os casos após o tratamento, uma vez 
que o FTA-Abs permanece positivo após a infecção sifilítica 
inicial. 
 
Diagnóstico laboratorial 
Para o diagnóstico laboratorial deve ser considerada a fase 
evolutiva da infecção. Podem ser utilizados os seguintes 
exames: 
- Microscopia direta – pesquisa do T. pallidum em material 
coletado por esfregaço de lesão cutâneo-mucosa. 
- Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) – amplicação e 
detecção de DNA do T. pallidum no sangue, líquor ou em 
tecidos. 
- Teste não treponêmico (VDRL)– indicada para o 
diagnóstico e seguimento terapêutico, devido à 
propriedade de ser passível de titulação. Suas principais 
desvantagens referem-se aos resultados falso-positivos e 
falso-negativos. Os resultados falso-positivos podem 
decorrer de reações cruzadas com outras infecções 
treponêmicas ou outras doenças (lúpus, artrite reumatoide, 
hanseníase, entre outras). Os resultados falso-negativos 
podem ocorrer devido a baixa sensibilidade do kit utilizado 
ou pelo excesso de anticorpos, fenômeno conhecido como 
efeito prozona. Por esta razão, os laboratórios fazem a 
triagem das amostras utilizando o soro puro e também o soro 
diluído. O título indica a última diluição que apresentou 
reatividade. 
Teste treponêmico (FTA-abs, TPHA, ELISA, MHTP – 
Micro-hemoaglutinação indireta, Teste Rápido – teste 
imunocromatográfico ou de dupla migração, EQL – 
Eletroquimioluminescente) – são testes qualitativos para 
detecção de anticorpos antitreponêmicos específicos, 
úteis para confirmação do diagnóstico 
 
No indivíduo infectado pelo T. pallidum, os testes 
treponêmicos permanecem reagentes indefinidamente, 
mesmo nos indivíduos tratados. Os não treponêmicos 
tendem à negativação após o tratamento e por isso são 
utilizados no seguimento. No entanto, alguns indivíduos 
podem apresentar testes não treponêmicos 
persistentemente reagentes, em baixas titulações, após o 
tratamento (cicatriz sorológica). Essa baixa titulação também 
se verifica nos indivíduos com sífilis latente, por isso, na 
ausência de registro de tratamento, indivíduos com títulos 
baixos em testes não treponêmicos devem ser tratados. 
 
 
Sífilis congênita: 
Manifestações clínicas 
A sífilis congênita pode se manifestar logo após o 
nascimento, durante ou após os primeiros dois anos de 
vida da criança. Na maioria dos casos, os sinais e 
sintomas estão presentes já nos primeiros meses de 
vida. Ao nascer, a criança pode ter pneumonia, feridas 
no corpo, cegueira, dentes deformados, problemas 
ósseos, surdez ou deficiência mental. Em alguns 
casos, a sífilis pode ser fatal. 
 
O diagnóstico se dá por meio do exame de sangue e 
deve ser pedido no primeiro trimestre da gravidez. O 
recomendado é refazer o teste no 3º trimestre da 
gestação e repeti-lo logo antes do parto, já na 
maternidade. Quem não fez pré-natal, deve realizar o 
teste antes do parto. O maior problema da sífilis é que, 
na maioria das vezes, as mulheres não sentem nada e 
só vão descobrir a doença após o exame. 
 
A sorologia VDRL na primeira consulta pré-natal é a 
medida mais importante para identificar os fetos de risco 
para a sífilis congênita. O CDC (2015) recomenda, ainda, 
a repetição do teste no 3o trimestre (28 semanas). 
A infecção transplacentária pode ocorrer durante 
quaisquer estágios da doença e idade da gravidez; o 
comprometimento fetal depende particularmente da 
treponemia materna. Assim, a taxa de transmissão em 
mulheres não tratadas será de 70 a 100% nas fases primária, 
secundária e latente inicial; e de 30% nas fases latente tardia 
e terciária. 
A sífilis congênita em mulheres não tratadas é 
responsável por (OMS, 2013): •Perda fetal/natimorto (25,6%) 
•Neomorto (12,3%) •Parto pré-termo/baixo peso (12,1%) 
•Infante com sífilis congênita (15,5%) •Prognóstico adverso 
global (66,5%). 
Os achados ultrassonográficos são vistos em 31% 
das grávidas infectadas no exame pré-tratamento. Os 
achados de infecção fetal nesse exame representam uma 
resposta inflamatória robusta do feto ao treponema e se 
mostram presentes apenas após 20 semanas da gravidez. A 
seguir, aparecem listados em ordem decrescente de 
frequência: 
•Hepatomegalia (80%) 
•Aumento da velocidade sistólica máxima na artéria 
cerebral média, sinal de anemia fetal (33%) 
•Placentomegalia (27%) 
•Polidrâmnio (12%) 
•Ascite (10%) e hidropisia. 
Os cerca de 50% dos recém-nascidos infectados 
apresentam sífilis congênita precoce quando os sintomas 
aparecem nos primeiros 2 anos de vida, ou sífilis 
congênita tardia quando os sintomas desenvolvem-se 
após os 2 anos de idade. 
A hepatoesplenomegalia e o exantema são as 
manifestações iniciais mais comuns da sífilis congênita 
precoce, que tende a manifestar-se ao nascimento ou dentro 
de 3 a 7 semanas do parto. As manifestações tardias 
resultam principalmente da infecção crônica dos ossos 
(nariz em sela, fronte olímpica), dos dentes e do SNC 
 
 
Vacinação 
Não há, até o momento, nenhuma vacina disponível 
para evitar a infecção pelo CMV. O Institute of Medicine 
(IOM) dos EUA estabeleceucomo prioridade máxima o 
desenvolvimento de uma vacina contra o CMV. 
Aconselhamento materno 
Após a revisão da literatura sobre o prognóstico 
perinatal de mulheres grávidas com infecção primária pelo 
CMV no 1o trimestre, podem ser estabelecidos riscos 
atualizados para o aconselhamento materno. Assim, o risco 
em três estágios é determinado pela infecção materna no 
1o trimestre, amniocentese (PCR-CMV) após 20 semanas e 
ultrassonografia no 2o/3o trimestre (Figura 39.27). 
 
Citomegalovírus 
O CMV é um herpes-vírus. Esse grupo inclui os herpes-
vírus simples (HSV) dos tipos 1 e 2, o vírus varicela-
zóster (VZV) e o vírus Epstein-Barr (EBV). No caso 
específico do homem, provoca a doença de inclusão 
citomegálica. Assim como outros vírus pertencentes à família 
Herpesviridae, o CMV compartilha propriedades de latência 
e reativação. 
Para a maioria das pessoas que adquirem a infecção 
pelo CMV após o nascimento, a sintomatologia é pobre, 
síndrome mononucleose-símile, com febre prolongada e 
hepatite leve, com testes para mononucleose e hepatite 
negativos. 
Infecção congênita 
Para a grávida, as duas vias mais comuns de exposição 
ao CMV são o contato sexual (sêmen) e o contato com a 
saliva e a urina de crianças pequenas infectadas. 
A infecção congênita pelo CMV é responsável por 
sequelas definitivas e morte na infância em maior 
número de casos que a síndrome de Down, síndrome 
alcoólica fetal e defeitos do tubo neural. O CMV é causa 
importante de surdez neurossensorial e de retardo mental. 
 
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527732802/epub/OEBPS/Text/chapter39.html#fig39-27
 
Das mulheres soronegativas, 1 a 4% apresentam 
infecção primária pelo CMV e a taxa de transmissão fetal é 
de 30 a 40%. Aproximadamente 50 a 80% das mulheres em 
idade fértil (até 40 anos) são soropositivas e passíveis de 
infecção recorrente ou secundária, que ocorre em 14% das 
gestações; neste grupo, a taxa de transmissão fetal é de 
apenas 1 a 2% e é pequeno o risco de sequela definitiva no 
bebê infectado. 
A infecção primária por CMV no 1o trimestre da gravidez 
é responsável por 10 a 20% de recém-nascidos infectados 
sintomáticos e, desses, 30% morrem; dos que sobrevivem, 
65 a 80% apresentam sequelas definitivas (perda da 
audição e comprometimento neurológico. Dos 80 a 90% 
assintomáticos, 5 a 15% desenvolvem sequelas (perda 
auditiva neurossensorial). A infecção pelo CMV no 2o e no 
3o trimestre da gravidez traz riscos mínimos de sequelas nos 
fetos infectados. Estatística francesa recente mostrou que, 
nos casos em que a infecção materna primária ocorreu após 
14 semanas da gestação, não foi observada infecção 
congênita grave. 
 
Diagnóstico da infecção no recém-nascido 
Os achados clínicos da infecção congênita sintomática 
pelo CMV inclui icterícia, petéquias, trombocitopenia, 
hepatoesplenomegalia, CIR, miocardite e hidropisia fetal não 
imune (HFNI) 
A infecção congênita pelo CMV pode ser diagnosticada 
se o recém-nascido apresentar o vírus na urina, na saliva ou 
em qualquer outro tecido até 2 a 3 semanas após o 
nascimento. Se os testes virológicos forem realizados depois 
desse período, não há como diferenciar a infecção congênita 
da adquirida após o parto. Como metade das grávidas 
apresenta anticorpos IgG específicos para o CMV, e eles 
atravessam a placenta, esse achado no recém-nascido 
reflete apenas imunidade passiva. O IgM positivo parece ser 
conclusivo. 
Em geral, bebês com infecção por CMV adquirida após 
o parto não apresentam problemas, a não ser quando 
extremamente pré-termo ou de muito baixo peso. 
Diagnóstico da infecção materna 
Muito embora adultos com a infecção primária pelo CMV 
tendam a ser assintomáticos (80%), indivíduos podem 
apresentar uma síndrome mononucleose-símile, com febre, 
calafrios, mialgias, cefaleia, leucocitose, linfocitose, função 
hepática anormal e linfadenopatia (ACOG, 2015). 
 
Figura 39.23 Infecção congênita por citomegalovírus (CMV). 
Não está recomendado o rastreamento universal do CMV no 
pré-natal. O diagnóstico laboratorial na gravidez está 
indicado somente quando a gestante apresentar 
sintomatologia semelhante à da mononucleose, ou 
sinais ultrassonográficos sugestivos de infecção fetal 
por CMV. 
O diagnóstico da infecção materna primária pelo CMV é feito 
pela soroconversão IgG ou pela elevação dos títulos de 
no mínimo 4 vezes. O IgM específico costuma ser 
positivo. Na infecção materna primária recente (< 3 meses), 
o teste de avidez IgG apresenta resultado < 30%. Na 
infecção recorrente há elevação dos títulos de IgG, o IgM é 
positivo em 10% dos casos e há alta avidez IgG (> 60% – 
infecção > 6 meses) 
Figura 39.24 Diagnóstico da infecção congênita por 
citomegalovírus 
 
Diagnóstico: Os achados ultrassonográficos são 
importantes, mas não diagnósticos, pois são comuns a 
outras doenças fetais. Além disso, as alterações 
ultrassonográficas somente são observadas em menos de 
25% dos fetos infectados. As mais frequentes incluem CIR, 
ventriculomegalia, calcificação periventricular e hepática, 
microcefalia e intestino hiperecogênico, 
. 
Prognóstico da infecção fetal por citomegalovírus (CMV) de 
acordo com o resultado da ultrassonografia (US) e da 
ressonância magnética (RM). 
Alterações à ultrassonografia no caso de infecção congênita 
por citomegalovírus. 
•Ventriculomegalia •Intestino hiperecogênico 
•Calcificação 
periventricular 
•Crescimento intrauterino 
restrito 
•Calcificação hepática •Placentomegalia 
Contudo, o teste usual para o diagnóstico da 
infecção fetal pelo CMV é a PCR-LA. Para conseguir boa 
sensibilidade, a amniocentese deve ser realizada 7 semanas 
após o início da infecção materna (soroconversão) e depois 
de 21 semanas da gravidez. Embora a PCR-LA positiva seja 
altamente preditiva de infecção pelo CMV, não prevê a sua 
gravidade. 
Após o diagnóstico da infecção fetal pela 
amniocentese, a ultrassonografia está indicada a cada 2 
semanas para a detecção de anormalidades, 
especialmente cerebrais, e também para avaliar o 
crescimento fetal. Se a PCR der negativo, a ultrassonografia 
deve ser repetida após 4 a 6 semanas. 
 
 
 
Herpes simples genital 
O herpes simples é uma doença infecciosa determinada 
pelo HSV com dois tipos sorologicamente distintos: tipo 
1 (HSV-1) e tipo 2 (HSV-2). 
O HSV-1 é o responsável pela infecção não genital (lábios, 
face, córnea, mucosa oral), e o HSV-2 está associado à 
infecção genital (pênis, uretra, vulva, vagina, cérvice, pele 
das coxas e das nádegas). 
Depois do episódio de infecção primária genital, com 
remissão completa, a doença pode recorrer sem qualquer 
relação com contágio venéreo ulterior (infecção recorrente). 
Durante os últimos anos, houve ascensão notável na 
incidência de infecções do sistema genital por vírus 
herpético. 
Herpes-vírus simples materno 
A infecção genital pelo HSV é mais comum com o 
HSV-2 (90%), mas a doença genital pelo HSV-1 tem se 
tornado mais frequente (10 para 20%). 
Figura 39.27 Risco de prognóstico fetal adverso em cada um 
dos três estágios do aconselhamento materno. O 
prognóstico perinatal adverso inclui retardo no 
neurodesenvolvimento, surdez, interrupção da gravidez e 
morte neonatal. CMV, citomegalovírus; US, 
ultrassonografia; RM, ressonância magnética. 
▶ Terminologia da infecção materna. Quando um 
indivíduo sem anticorpo HSV-1 ou HSV-2 adquire qualquer 
um dos vírus no sistema genital, é estabelecida uma infecção 
primária primeiro episódio. Se a pessoa com anticorpo HSV-
1 preexistente adquire infecção genital HSV-2 (ou vice-
versa), ocorre a infecção não primária primeiro episódio. A 
reativação do vírus e a sua translocação para a pele e 
mucosas produzem a infecção recorrente. A diferenciação 
por sorologia e por PCR/cultura da lesão genital entre esses 
três tipos clínicos é possível e complexa, mas foge ao escopo 
deste capítulo. 
Ainda, a infecção genital HSV pode ser clinicamente 
aparente (p. ex., lesões genitais) ou inaparente 
(assintomáticaou subclínica), localizando-se o vírus na 
cérvice uterina. 
Cerca de 2/3 das mulheres que adquirem o herpes 
genital durante a gravidez permanecem assintomáticas. Isso 
é consistente com o achado de que 60 a 80% das mulheres 
cujos bebês foram infectados pelo HSV não apresentam 
qualquer lesão durante o parto, nem referem história de 
herpes genital. A transmissão para o recém-nascido ocorre 
com qualquer tipo de infecção materna, mas certamente com 
taxas individualizadas, mostradas a seguir. 
Infecção neonatal 
▶ Tipos. A infecção por HSV do recém-nascido pode ser 
adquirida de três maneiras: intrauterina, intraparto 
(paranatal) ou pós-natal. 
A época da transmissão na gravidez na maioria dos 
casos, cerca de 85%, ocorre durante o parto. As 
manifestações da infecção congênita intrauterina são 
muito graves e incluem microcefalia, 
hepatoesplenomegalia, CIR e natimortalidade. 
▶ Riscos. Bebês nascidos de mães com infecção primária 
genital de HSV próxima do termo eliminando o vírus no 
momento do parto apresentam risco 10 a 30 vezes maior de 
desenvolverem a doença em comparação com aqueles de 
mães com infecção recorrente, apesar de também estarem 
eliminando o vírus no parto. Isso se deve, em parte, à 
significativa transferência de anticorpos protetores maternos 
a partir do 7o mês de gravidez. 
 
É importante lembrar que a infecção cruzada dos vírus 
herpes tipo 1 e 2 pode acontecer se houver contato oral-
genital. Isto é, pode-se pegar herpes genital na boca ou 
herpes oral na região genital. 
 
O período de incubação do vírus varia de 10 a 15 dias após 
a relação sexual com o/a portador/a do vírus, que pode ser 
transmitido mesmo na ausência das lesões cutâneas ou 
quando elas já estão cicatrizadas. 
 
As lesões provocadas pelo vírus apresentam-se como 
pequenas vesículas que se distribuem em forma de 
buquê nos genitais masculinos e femininos. Às vezes, 
elas estão presentes dentro do meato uretral ou, por 
contiguidade, podem atingir a região anal e perianal, de onde 
se disseminam se o sistema imunológico estiver debilitado. 
Na grande maioria das vezes as lesões do herpes genital 
costumam regredir espontaneamente, mesmo sem 
tratamento. 
 
Tem como sintomas: ardor, prurido (coceira), formigamento 
e gânglios inflamados, estes sintomas normalmente 
antecedem as erupções de pele. As manchas vermelhas que 
aparecem alguns dias mais tarde evoluem para vesículas 
agrupadas em forma de buquê. Depois, essas pequenas 
bolhas cheias de líquido se rompem, criam uma crosta e 
cicatrizam, mas o vírus migra pela raiz nervosa até alojar-se 
num gânglio neural, onde permanece latente (adormecido) 
até a recidiva seguinte. 
 
A melhor maneira de prevenir o herpes genital é através do 
uso de preservativo em todas as relações sexuais. 
Lembrando que apesar de as lesões regredirem 
espontaneamente nas pessoas com resposta imune 
satisfatória e as recidivas serem menos graves do que a 
primeira infecção, elas podem continuar transmitindo o vírus 
do herpes genital. 
 
 
 
▶ Tipos clínicos. O diagnóstico da infecção herpética 
neonatal pode ser realizado considerando-se o quadro 
clínico e/ou a cultura positiva, presentes 48 h após o parto. A 
infecção HSV adquirida intraparto ou pós-natal pode assumir 
três tipos clínicos 
•Disseminado: envolvimento de múltiplos órgãos (pulmão, 
fígado, suprarrenal, pele, olhos, cérebro) (presente em 25% 
dos casos) 
•Herpes do SNC (30% dos casos) 
•Localizado: pele, olhos e boca (45% dos casos). 
Esta classificação é preditiva de morbidade e de 
mortalidade: no tipo disseminado, a mortalidade é de 30%, 
mesmo com o uso do antiviral. Em geral, cerca de 50% de 
todos os bebês com HSV neonatal têm envolvimento do 
SNC, e 70% mostram lesões vesiculares características na 
pele. 
Rubéola 
Após o período de incubação de 14 a 21 dias, a rubéola 
exterioriza-se como doença de pequena gravidade, 
caracterizada por linfadenopatia pós-auricular (precede 
em 5 dias o exantema); exantema maculopapular, que se 
inicia na parte superior do tórax, estendendo-se depois por 
todo o corpo; e febrícula. As complicações são mais 
comuns no adulto e incluem artralgia, artrite, encefalite, 
neurite e púrpura trombocitopênica. 
A excreção do vírus pela faringe pode ser detectada 7 
dias antes do exantema ou até 7 a 12 dias após o seu início 
(Figura 39.2); assim, o paciente é potencialmente infectante 
por mais de 2 semanas. 
 
Diagrama esquemático do quadro clínico, dos achados 
virológicos e das respostas imunológicas na infecção por 
rubéola. 
Diagnóstico laboratorial na grávida 
A Secretaria de Vigilância em Saúde notificou que a 
sorologia para rubéola não é mais um exame de rotina 
no pré-natal para detectar as pacientes suscetíveis, 
exceto em grávidas com manifestações clínicas e/ou 
vínculo epidemiológico (MS, Nota Técnica No 21/2011). 
Em 20 a 50% dos casos de rubéola, o paciente não 
apresenta exantema, o que dificulta o diagnóstico; 
quando feito pelo teste ELISA, o diagnóstico deve ser 
realizado em duas situações distintas: 
•Nas grávidas com exantema, os seguintes resultados 
indicam infecção: 
◑Soroconversão (caso a paciente tenha feito teste 
sorológico) 
◑Aumento do título de IgG de, no mínimo, 4 vezes em dois 
exames espaçados de 2 a 3 semanas (fase aguda 
exantemática e convalescença) 
◑IgM positivo 
•Nas grávidas que tiveram contato com a rubéola aplicam-se 
os mesmos critérios, mas o intervalo dos exames pareados 
será de 4 a 5 semanas. 
 
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527732802/epub/OEBPS/Text/chapter39.html#fig39-2
Síndrome da rubéola congênita 
Na gravidez, a infecção no 1o trimestre determina a 
síndrome da rubéola congênita (SRC), caracterizada pela 
tríade catarata, surdez neurossensorial e malformação 
cardíaca; até 8 semanas a taxa de abortamento é de 20%. 
De 12 a 18 semanas, a incidência da SRC é de cerca de 35% 
e após 18 semanas, ela é de 0% (Figura 39.4). 
Além da tríade da SRC já referida, outras manifestações 
são: CIR, púrpura, icterícia, hepatoesplenomegalia, 
microcefalia e retardo mental, meningoencefalite e 
doença óssea radioluzente. 
 
 Manifestações Clinicas 
Os sintomas principais sintomas da rubéola são: febre 
baixa, linfoadenopatia retro auricular, occipital e 
cervical, exantema máculo-papular. Esses sinais e 
sintomas da rubéola acontecem independente da idade ou 
situação vacinal da pessoa. O período de incubação médio 
do vírus, ou seja, tempo em que os primeiros sinais levam 
para se manifestar desde a infecção, é de 17 dias, variando 
de 14 a 21 dias, conforme cada caso. 
Quais são os sintomas da rubéola congênita? 
A infecção da mãe pode resultar em aborto, morte fetal ou 
anomalias congênitas como diabetes, catarata, glaucoma e 
surdez. A surdez é o sintoma mais precoce da Síndrome 
da Rubéola Congênita 
Diagnóstico da infecção fetal 
Realizada por PCR-LA. Para reduzir os resultados 
falso-negativos, é necessário esperar 6 a 8 semanas após a 
infecção materna e 21 semanas de gestação, quando a 
excreção urinária fetal é maior. 
 
Vacina A vacinação contra 
sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetraviral) faz parte do 
calendário vacinal do Sistema Único de Saúde (SUS) e é 
indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade, com 
um reforço entre os 4 e os 6 anos. 
 
 
Síndrome da rubéola congênita. 
A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis 
em idade fértil e no pós-parto, e está proibida na gravidez. 
Mulheres vacinadas devem aguardar 1 mês para engravidar 
(CDC, 2010). O abortamento provocado não está indicado 
em mulheres acidentalmente vacinadas durante a gravidez 
ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. 
 
RESUMO: 
O termo “infecção congênita” refere-se as infecções 
adquiridas intraútero ou durante o trabalho de parto, devido 
à uma infecção aguda materna ou reativação/ reinfecção 
materna. As anomalias congênitas (AC) são alterações que 
ocorrem durante o desenvolvimento embrionário/fetal e que 
afetam a estrutura ou a função docorpo, podendo ser 
detectadas ao nascimento ou não. Muitas causam 
deficiências e podem comprometer o desenvolvimento 
integral do indivíduo. As AC podem ser diagnosticadas 
durante o pré-natal ou no momento do nascimento, como, 
por exemplo, a anencefalia, que é uma malformação; após o 
nascimento, como as cardiopatias; ou mais tardiamente na 
vida, como a doença de Huntington. É importante destacar 
que nem todas as AC têm causas genéticas. 
No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda o 
rastreamento de rotina para sífilis, toxoplasmose e HIV 
desde a primeira consulta pré-natal, enquanto o 
rastreamento para rubéola é indicado apenas se a 
gestante apresentar sinais sugestivos da doença. A 
hepatite B deve ser rastreada na primeira consulta e no 
terceiro trimestre. O rastreamento de CMV não é 
recomendado, pois a evidência disponível não embasa o 
rastreamento de rotina, já que a descoberta da infecção não 
traria benefícios/prevenção para o feto. Vale ressaltar que, 
apesar de algumas doenças não serem rastreadas, não é 
incorreto sua solicitação. 
Deve-se suspeitar de infecções congênitas em 
casos de: Restrição de crescimento intrauterino; 
Hepatoesplenomegalia; Exantema; Cardiopatias; Lesões 
ósseas; Alterações Sistema Nervoso Central, como: 
micro/hidrocefalia, calcificações intracranianas; Alterações 
oculares: cariorretinte, catarata; Alterações hematológicas: 
anemia, plaquetopenia. 
Toxoplasmose congênita: O Toxoplasma gondii é um 
protozoário intracelular obrigatório que afeta cerca de 1/3 da 
população mundial. Cerca de 40% das gestantes infectadas 
transmitirão a doença para o feto se não forem tratadas 
adequadamente. O risco de transmissão e aumenta com o 
avanço da gravidez (já que a permeabilidade da barreira 
placentária aumenta com a idade gestacional), enquanto que 
o grau de comprometimento é maior no início da gravidez. A 
maioria das crianças (70%) serão assintomáticas ao 
nascimento, porém têm elevadas frequências de 
prematuridade, retardo do crescimento intrauterino, 
anormalidades liquóricas e cicatrizes de coriorretinite. Cerca 
de 10% terão manifestação grave nos primeiros dias de vida. 
Podem apresentar doença multissistêmica ou isoladamente, 
afetando o sistema nervoso e/ou a forma ocular. As sequelas 
neurológicas mais encontradas são hidrocefalia, 
microcefalia, retardo psicomotor, convulsões, hipertonia 
muscular, hiperreflexia tendinosa e paralisias. Quanto às 
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527732802/epub/OEBPS/Text/chapter39.html#fig39-4
complicações oftalmológicas, podem-se observar 
microftalmia, sinéquia de globo ocular, estrabismo, nistagmo 
e catarata. 
Sífilis congênita: A sífilis congênita é adquirida por meio da 
disseminação do Treponema pallidum da mãe para o feto, 
principalmente por via transplacentária. O Treponema 
pallidum provoca um processo inflamatório, comprometendo 
todos os órgãos do recém-nascido, com lesões viscerais, 
ósseas, pele e mucosas, e sistema nervoso central. Além da 
prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais 
manifestações clínicas são hepatomegalia com ou sem 
esplenomegalia, lesões cutâneas (pênfigo palmoplantar, 
condiloma plano), periostite, osteíte ou osteocondrite, 
pseudoparalisia dos membros (pseudoparalisia de Parrot), 
sofrimento respiratório com ou sem pneumonia, rinite 
serossanguinolenta, icterícia, anemia e linfadenopatia 
generalizada. Além disso, pode se manifestar tardiamente 
após o segundo ano de vida (sífilis congênita tardia). 
Rubéola congênita: Causada pelo vírus RNA do gênero 
Rubivirus. Pode se apresentar de duas formas: infecção 
congênita ou síndrome da rubéola congênita (SRC). A 
infecção engloba os eventos associados à infecção 
intrauterina pelo vírus, como morte fetal, parto prematuro e 
defeitos congênitos; enquanto que a SRC refere-se à 
variedade de defeitos presentes em neonatos filhos de mães 
que apresentaram infecção pelo vírus da rubéola durante a 
gestação (deficiência auditiva, catarata, defeitos cardíacos, 
etc.). As manifestações precoces são: perda auditiva, 
cardiopatias congênitas, catarata e microcefalia. Já as 
tardias incluem: perda auditiva, distúrbios endócrinos e 
panencefalite. 
Herpes simples vírus: O HSV é vírus DNA membro da 
família Herpesviridae. Infecta o ser humano através de 
inoculação oral, genital, mucosa conjuntival ou pele com 
solução de continuidade. Daí infecta os nervos terminais de 
onde é transportado, via axônios, até as raízes ganglionares 
dorsais, onde permanece latente durante toda a vida do 
hospedeiro. No estado de latência, esses vírus não são 
suscetíveis às drogas antivirais. Na infecção transmitida por 
viremia materna predominam sinais de infecção placentária, 
como infarto, necrose, calcificações e sinais de envolvimento 
fetal grave como hidropsia. A morte do concepto geralmente 
ocorre. Os sobreviventes exibem lesões de pele (vesículas, 
ulcerações ou cicatrizes), lesões oculares e graves 
anomalias do SNC, como microcefalia e hidranencefalia. 
ENTENDER A TRIAGEM DE NEONATOS INFECTADOS, 
(AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, RASTREAMENTO E 
AS NOTIFICAÇÕES DAS DOENÇAS CONGÊNITAS PARA 
A CRIANÇA) 
(Manifestações e dianóstico das doenças congênitas 
está junto com obj 1) 
Notificações das doenças congênitas: 
Notificação de Doenças Exantemáticas 
notificação compulsória imediata em até 24 horas. 
 Caso Suspeito de Sarampo: toda pessoa que 
apresentar febre, exantema e tosse ou coriza ou 
conjuntivite, independentemente de idade ou situação 
vacinal. 
 Caso Suspeito de Rubéola: toda pessoa que 
apresentar febre, exantema e linfadenopatia, 
independentemente de idade ou situação vacinal. 
 Caso Suspeito de Síndrome de Rubéola Congênita: 
todo recém-nascido cuja mãe foi caso suspeito ou 
confirmado de rubéola. 
• Todo recém-nascido cuja mãe foi contato de caso 
confirmado de rubéola, durante a gestação. 
• Toda criança, até 12 meses de idade, que 
apresente sinais clínicos compatíveis com infecção 
congênita pelo vírus da rubéola, 
independentemente da história materna. 
 
Notificação de toxoplasmose 
 
Baseado nas notificações de toxoplasmose, no dicionário de 
dados, nas instruções para preenchimento e nas Normas e 
Rotinas do Sinan, recomenda-se que os profissionais de 
saúde sejam muito criteriosos quanto ao preenchimento da 
ficha e observem as orientações em seguida e a Figura 1: 
 
 
 
Algumas recomendações 
 A gestante e o RN serão notificados nas CID 
específicas, e não devem ser notificados 
simultaneamente para a CID B58. 
 O recém-nascido suspeito que ainda não tiver nome 
registrado pode ser notificado como “RN DE + nome da 
mãe”, “RN GEMELAR I + nome da mãe”, RN GEMELAR 
II + nome da mãe”. Quando o RN tiver o nome civil, o 
profissional poderá inseri-lo no Sinan de acordo com 
suas normas e rotinas do Sinan. Atentar para os casos 
em que foi habilitado o fluxo de retorno, pois somente o 
município de residência poderá fazer a alteração. 
 Não devem ser geradas novas notificações no Sinan 
para cada consulta de monitoramento/exame da 
gestante ou RN. Os resultados de monitoramento 
podem ser inseridos na parte de “OBSERVAÇÕES...”. E 
o seu detalhamento, inserido nos sistemas de 
informação correspondentes. 
 A mãe e o RN não devem ser registrados com os 
mesmos dados e, apenas, CID diferentes. 
 O campo CS_GESTANT para as gestantes suspeitas 
deve ser preenchido. 
 Não usar a CID 58.9 para notificar a gestante suspeita 
para toxoplasmose. 
 
Notificação de Sífilis 
Todas as pessoas sexualmente ativas devem realizar o teste 
para diagnosticar a sífilis, principalmente as gestantes, pois 
a sífilis congênita pode causar aborto, má formação do feto 
e/ou morte ao nascer. O teste deve ser feito na 1ª consulta 
do pré-natal, no 3º trimestre da gestação e no momento do 
parto (independentemente de exames anteriores). O cuidado 
também deve ser especial durante o parto para evitarsequelas no bebê, como cegueira, surdez e deficiência 
mental. 
 
 
 
 
Triagem: identificar, em uma população assintomática, os 
indivíduos que estão sob risco de desenvolver determinada 
doença ou distúrbio e que se beneficiariam de investigação 
adicional, ação preventiva ou terapêutica imediatas. O 
procedimento de triagem deve ser capaz de alterar a história 
natural da doença em uma parcela significativa da população 
elegível. A partir da identificação por testes específicos, 
pode-se iniciar o tratamento adequado visando minimizar 
riscos ou complicações advindas da condição identificada. 
Ao aplicarmos a definição de Triagem Neonatal, estamos 
realizando essa metodologia de rastreamento, 
especificamente na população com idade de 0 a 28 dias 
de vida. 
Conjuntos de testes que permitem a detecção precoce de 
patologias congênitas e tratamento adequado, evitando 
morte prematura e deficiências. 
Teste do pezinho: deve ser feito entre 48h de vida e o quinto 
dia de vida, sendo que a amostra é proveniente do calcanhar 
do RN. São triadas: deficiência de biotinidade, fenilcetonúria, 
fibrose cística, hemoglobinopatias, como anemia falciforme, 
hiperplasia adrenal congênita e hipotireoidismo congênito. 
Teste do coraçãozinho: exame indolor, através de um 
oxímetro de pulso que estima a concentração de oxigênio no 
sangue, sendo capaz de detectar problemas cardíacos 
congênitos complexos desde o nascimento. 
Teste do olhinho: exame simples, rápido e indolor, que 
detecta problemas oculares congênitos que podem 
comprometer a visão do bebe como catarata congênita, 
glaucoma congênito e retinoblastoma. Deve ser realizado em 
todos os recém-nascidos antes da alta da maternidade e 
repetido regularmente nas consultas pediátricas, pelo menos 
duas a três vezes por ano, nos três primeiros anos de vida. 
As principais causas de patologia ocular são toxoplasmose, 
catarata, retinopatia da prematuridade, alterações no SNC, 
etc. teste do reflexo vermelho é um teste que pode ser 
utilizado para detecção de doenças que comprometem a 
transparência dos meios oculares, como catarata, glaucoma, 
toxoplasmose, retinoblastoma, descolamento de retina 
tardios. 
Teste da orelhinha: exames de emissões otoacústicas e/ou 
potencial evocado auditivo de tronco encefálico. É rápido, 
seguro e indolor e o ideal é que seja realizado a partir de 24h 
de vida do RN e antes da alta hospitalar. 
A suspeita precoce, notificação adequada e registro 
oportuno de casos suspeitos de infecções congênitas são 
fundamentais para desencadear o processo de investigação, 
bem como subsidiar as ações de atenção integral à saúde 
da gestante e da criança. Todos os casos suspeitos ou 
confirmados de Sífilis, Toxoplasmose e Zika deverão ser 
notificados no Sistema de Informação de Agravos de 
Notificação (SINAN). Os casos e óbitos suspeitos de 
infecção congênita por STORCH+Z, conforme os critérios da 
Nota Técnica nº 16 de 2021 deverão ser notificados no 
formulário eletrônico do Registro de Eventos de Saúde 
Pública (RESP), disponível no endereço: 
www.resp.saude.gov.br e o formulário de Triagem de 
Gestantes expostas à STORCH+Z ou Feto/RN com 
microcefalia/alteração do SNC deverá ser devidamente 
preenchido e encaminhado para a SCAPS da Regional de 
Saúde, e a mesma deve encaminhar para a Divisão de 
Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente e Divisão de 
Atenção à Saúde da Mulher. 
MEDIDAS PREVENTIVAS DURANTE A GESTAÇÃO 
DE DROGAS LÍCITAS E ILÍCITAS. 
As anomalias congênitas são comuns, sendo que 2 a 3% de 
todos os recém-nascidos têm alguma malformação 
congênita significativa detectável ao nascer. É importante 
ressaltar que cerca de 70% das anomalias congênitas não 
têm causa evidente e, entre as que têm causa identificada, a 
malformação tem probabilidade muito maior de ter etiologia 
genética do que teratogênica. A Food and Drug 
Administration (FDA) estimou que menos de 1% de todas as 
anomalias congênitas sejam causadas por fármacos. 
Embora apenas um número relativamente pequeno de 
fármacos cause efeitos deletérios comprovados, há 
preocupação significativa quanto ao uso de fármacos 
durante a gravidez. Isso se deve ao fato de que a maioria das 
gestantes usa fármacos e, para a maior parte deles, existem 
poucos dados quanto à sua segurança. Um medicamento 
pode acometer o feto por ação direta, promovendo defeito 
congênito ou morte fetal, e por ação indireta, alterando a 
função placentária e reduzindo o suprimento de nutrientes e 
oxigênio. Mas é importante ressaltar que o fato de a mulher 
ter feito uso de medicamento sabidamente teratogênico não 
significa que necessariamente o feto será acometido. 
Sistema de avaliação da segurança dos fármacos na 
gestação. O sistema para a avaliação da segurança dos 
fármacos na gestação foi proposto pela FDA, em 1979. O 
sistema destinava-se a fornecer orientações terapêuticas 
com base em cinco categorias: A, B, C, D ou X. No entanto, 
em seu formato atual, o sistema tem limitações importantes, 
que são reconhecidas pela FDA. Uma é que os fármacos das 
categorias D e X, e alguns da categoria C, podem causar 
riscos similares, embora estejam classificados em categorias 
diferentes, em razão de considerações diversas quanto ao 
risco-benefício. Uma letra de grau mais avançado não 
acarreta necessariamente mais risco, e mesmo alguns 
fármacos da mesma categoria podem acarretar riscos muito 
diferentes. Além disso, as categorias de letras em geral se 
baseiam em dados obtidos de estudos com animais. Dessa 
maneira, é possível perceber que pode ser insuficiente ou 
mesmo inadequado confiar nessa classificação para tomar 
decisões terapêuticas complexas relativas às gestantes. 
Portanto, cabe ao médico avaliar criticamente a classificação 
e adequá-la a cada caso.