LT1_Epidemiologia_05 06_ago23

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<p>1</p><p>\</p><p>Epidemiologia</p><p>Unidade I</p><p>Profa Dra Milena Baptista Bueno</p><p>APRESENTAÇÃO DA PROFESSORA MILENA BAPTISTA BUENO</p><p>Doutora e Mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de</p><p>São Paulo (FSP/USP). Graduada em Nutrição pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade</p><p>de São Paulo (FSP/USP). Professora titular e membro do grupo de pesquisa em saúde pública da</p><p>Universidade Paulista (UNIP).</p><p>3</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>A disciplina Epidemiologia tem como objetivo apresentar conceitos, métodos e</p><p>técnicas utilizadas para a descrição de uma determinada doença ou agravo à saúde</p><p>na população assim como a identificação dos determinantes do processo</p><p>saúde/doença. Esta área de conhecimento está muito relacionada a estatística,</p><p>ciências da saúde e sociais. Realizar o diagnóstico de saúde populacional tem</p><p>objetivos diferentes do diagnostico clinico individual, pois os objetivos das ações que</p><p>sucedem a esta etapa são diferentes. A epidemiologia contribui como subsidio para o</p><p>planejamento de políticas e programas em saúde. Os profissionais de saúde devem</p><p>estar capacitados para a correta coleta e interpretação de dados epidemiológicos a</p><p>fim de aprimorar suas ações nas diversas áreas de atuação.</p><p>A primeira unidade deste material de estudo contextualizará a situação de</p><p>saúde da população brasileira, além da apresentação da história e conceitos</p><p>empregados na epidemiologia. Na segunda unidade serão abordados delineamentos</p><p>e analise de estudos epidemiológicos.</p><p>4</p><p>1. HISTÓRIA E FUNDAMENTOS DA EPIDEMIOLOGIA</p><p>A busca pela compressão dos males que causam a morte entre seres humanos</p><p>é antiga e nos remete as obras atribuídas a Hipócrates (460 a.C a 377 a.C),</p><p>principalmente sobre a sua hipótese de relação de doenças com as águas, ares e</p><p>lugares em contraposição as propostas de explicações supersticiosas e míticas para</p><p>as causas de doenças que assolavam a população naquele momento. Hipócrates</p><p>baseava seus pensamentos e ações em observações do cotidiano, dado que nesta</p><p>época não haviam conhecimentos científicos que fundamentassem a prática clínica e,</p><p>por este motivo, é conhecido como o “pai da medicina”.</p><p>O inicio da epidemiologia não ocorreu na antiguidade, mas as suposições de</p><p>Hipócrates do ambiente ser um dos determinantes de patologias, identificados por</p><p>métodos observacionais está muito relacionado aos fundamentos epidemiológicos.</p><p>Apenas no século XVIII houve a intensificação do estudo do corpo humano, em</p><p>especial a anatomia e as alterações anatômicas decorrentes de doenças. Nesta</p><p>época, ainda predominava a teoria dos miasmas, caracterizada pela crença de que</p><p>partículas invisíveis provenientes de matérias orgânicas em decomposição no solo e</p><p>em lençóis freáticos eram as causas de doenças que disseminavam populações.</p><p>Em Londres, entre 1848 e 1854, ocorreu uma grande epidemia de cólera,</p><p>causada pelo vibrião colérico (Vibrio cholerae), ainda desconhecido naquele</p><p>momento. Nesta época, as condições sanitárias da cidade eram bastante precárias;</p><p>dejetos humanos eram lançados no rio Tâmisa, onde era coletada água para o</p><p>abastecimento da população. Jonh Snow (1813-1858), médico considerado por</p><p>muitos o “pai da epidemiologia”, apresentou a hipótese de que a cólera era transmitida</p><p>pela água e não por miasmas, como a maioria da população acreditava. Snow relatava</p><p>“veneno” na água que tinha a capacidade de se reproduzir e chegou a esta conclusão</p><p>após a observação de que em algumas áreas da cidade a frequência da doença era</p><p>maior. Para comprovar sua hipótese, Snow analisou dados e verificou associação</p><p>entre a frequência da doença e o local de residência dos pacientes, sendo que a</p><p>diferença entre as áreas de residência era a companhia de abastecimento de água.</p><p>Figura 1 – Jonh Snow</p><p>Fonte: Disponível em: https://www.mcurav.es/teoria-del-germen-como-algunos-cientificos-</p><p>transformaron-la-forma-en-que-pensamos-acerca-de-la-enfermedad/. Acesso em: 05 jun 2020</p><p>5</p><p>Em meados do século XIX, com a identificação de microrganismos causadores</p><p>de doenças, acreditava-se que para cada doença havia um agente etiológico</p><p>(unicausalidade), crença que perdurou até meados do século XX. Somente nesta</p><p>época reconheceu-se a fundamentação cientifica da proposta de Jonh Snow sobre a</p><p>causalidade da cólera.</p><p>Os cuidados em saúde eram de alto custo e acessível apenas a burguesia.</p><p>Neste contexto, eram necessárias ações para o controle de doenças na população e</p><p>retomava-se os ideais da medicina social. Os conhecimentos estatísticos avançavam,</p><p>assim como da área clínica, propiciando a concretização dos fundamentos da</p><p>epidemiologia, mais especificamente o conceito de risco, devido ao uso da teoria de</p><p>probabilidades.</p><p>Joseph Goldberger (1874-1929) se destacou por demonstrar por um estudo</p><p>epidemiológico que a pelagra, doença endêmica no sul dos Estados Unidos, era</p><p>causada pela carência de um nutriente (Vitamina B), dado que os doentes tinham uma</p><p>alimentação quase que exclusivamente baseada em milho e seus derivados. Ou seja,</p><p>comprovou que haviam doenças que não eram causadas por microrganismo.</p><p>A partir da década de 1950, investigações epidemiológicas começaram a ser</p><p>desenvolvidas com novos delineamentos, como estudos de coorte e ensaios clínicos</p><p>controlados. Novos modelos explicativos para a multicausalidade de doenças foram</p><p>propostos, com foco também em doenças crônicas não transmissíveis. Destaca-se</p><p>nesta época a descoberta da relação entre o hábito de fumar e câncer de pulmão por</p><p>estudos observacionais, mesmo sem ainda haver bases cientificas que demostrassem</p><p>como substâncias do cigarro agiam na causalidade da doença.</p><p>Outras descobertas por estudos epidemiológicos a partir da segunda metade</p><p>do século XX que merecem destaque é a comprovação da associação causal entre</p><p>elevados níveis de colesterol e doenças isquêmica do coração, a eficiência da adição</p><p>de flúor à água de abastecimento para a prevenção de cáries e a relação entre</p><p>aleitamento materno e mortalidade infantil.</p><p>A epidemiologia é definida como “estudo da frequência e distribuição dos</p><p>eventos de saúde e seus determinantes nas populações humanas, e a aplicação deste</p><p>estudo na prevenção e controle dos problemas de saúde” (OPAS, 2010).</p><p>A epidemiologia compreende três aspectos principais:</p><p>1) Analise da situação de saúde de uma população segundo tempo, local e</p><p>pessoa;</p><p>2) Estudo dos determinantes do processo saúde doença;</p><p>3) Avaliação de ações realizadas na área de saúde pública.</p><p>Estudos epidemiológicos fornecem informações e conhecimento para subsidiar</p><p>o planejamento, gestão e avaliação de ações realizadas na comunidade com o</p><p>objetivo de promover a saúde e prevenir doenças. Profissionais de saúde que atuam</p><p>como epidemiologistas estão inseridos, em sua maioria, em instituições de ensino</p><p>superior, de pesquisa e nos serviços de saúde pública. São responsáveis por</p><p>desenvolver pesquisas epidemiológicas a fim de realizar diagnostico e monitoramento</p><p>da saúde populacional e avaliar programas e serviços de saúde.</p><p>O enfoque epidemiológico considera que a doença na população: i) não</p><p>ocorre por acaso ii) não está distribuída de forma homogênea iii) têm fatores</p><p>associados que, para serem causais, cumprem com os seguintes critérios: a</p><p>6</p><p>temporalidade (toda causa precede ao seu efeito, o chamado princípio do</p><p>determinismo causal), a força de associação, a consistência da observação,</p><p>a especificidade da causa, o gradiente biológico (efeito dose-resposta) e a</p><p>plausibilidade biológica (Hill, 1965 apud OPAS, 2010).</p><p>A tríade epidemiológica refere-se à interação de três fatores: hospedeiro ou</p><p>suscetível a doença, ambiente e agente etiológico, sendo que a doença é uma</p><p>consequência do desequilíbrio destes elementos. Há variabilidade das características</p><p>dos elementos da tríade epidemiológica que determinarão o desfecho da</p><p>doença ou</p><p>agravo a saúde, tais como:</p><p>- Agente etiológico: origem biológica, nutricional, química, física, mecânica;</p><p>- Hospedeiro: dados individuais como idade, sexo, etnia, hábitos de vida,</p><p>genética, ocupação entre outros;</p><p>- Ambiente: clima, localização geográfica, relevo, solo, poluição,</p><p>biodiversidade, saneamento básico, ambiente social e econômico.</p><p>O quadro 1 apresenta as principais diferenças de ações com enfoque clínico</p><p>(individual) e epidemiológico (coletivo).</p><p>Quadro 1- Principais ações na abordagem clínica e epidemiológica.</p><p>Abordagem</p><p>Clínica (individual) Epidemiológica (populacional)</p><p>Objetivo Curar ou controlar a</p><p>doença</p><p>Prevenção e controle da doença</p><p>na população.</p><p>Diagnóstico Histórica clinica</p><p>Exames diagnósticos</p><p>Avaliação clinica</p><p>Indicadores de saúde e dados</p><p>coletados em estudos</p><p>populacionais.</p><p>Ação Tratamento e reabilitação Políticas e programas de saúde e</p><p>de outros setores relacionados.</p><p>Avaliação Acompanhamento</p><p>individualizado.</p><p>Monitoramento do estado de</p><p>saúde da população.</p><p>Fonte: Próprio autor</p><p>A base da epidemiologia caracteriza-se pela intensa interação de elementos</p><p>conceituais, metodológicos e ideológicos de três grandes áreas de conhecimento:</p><p>estatística (ciências exatas), clinica (ciências biológicas) e medicina social (ciências</p><p>sociais).</p><p>2. HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA E NIVEIS DE PREVENÇÃO</p><p>A História Natural da Doença (HND) é o conjunto de processos interativos entre</p><p>os agentes causadores das doenças, o hospedeiro (suscetível) e o ambiente.</p><p>Representa o curso da doença sem a intervenção do homem desde antes do estímulo</p><p>à doença ocorrer. O processo inicia com o hospedeiro exposto ao agente causal e o</p><p>desfecho pode ser a cura, morte ou invalidez (OPAS, 2010). Considera-se que a</p><p>doença não é uma unidade estática e inicia antes mesmo que o homem seja afetado,</p><p>como mostra a figura 2.</p><p>7</p><p>Figura 2- Períodos da história natural da doença e níveis de prevenção.</p><p>Fonte: OPAS, 2010.</p><p>A figura 2 evidencia que a HND é dividida em dois períodos: pré patogênico e</p><p>patogênico. No período pré patogênico, a interação do agente etiológico, o hospedeiro</p><p>e o ambiente geram estímulos para a doença. No período patogênico há mudanças</p><p>fisiopatológicas (reação do hospedeiro) devido a doença, inicialmente com alterações</p><p>celulares, nos tecidos e órgãos humanos.</p><p>O conhecimento sobre a complexa interação da tríade epidemiológica</p><p>(hospedeiro-ambiente-agente etiológico) no período pré patogênico possibilita ações</p><p>de intervenção neste período, antes de causar um dano ao indivíduo.</p><p>No período patogênico iniciam as alterações orgânicas como resultado de um</p><p>processo patológico. O curso de cada doença é diferente. O tempo para alcançar o</p><p>desfecho (cura, morte ou cronicidade) pode ser rápido ou lento. Além disso, algumas</p><p>patologias têm evolução sem alcançar o horizonte clinico, de modo que o indivíduo</p><p>nem terá o conhecimento sobre sua condição patológica pois o organismo elimina o</p><p>agente etiológico antes dos sintomas surgirem. O horizonte clinico refere-se ao</p><p>momento que aparecem os primeiros sinais e sintomas, geralmente quando o</p><p>diagnóstico é realizado. Há três tipos de desfechos possíveis: morte, cura ou estado</p><p>crônico. Sequelas físicas e/ou mentais ao hospedeiro podem ocorrer no final deste</p><p>processo.</p><p>Diferentes medidas de prevenção podem ocorrer ao longo da HND e são</p><p>classificadas em primárias, secundárias e terciárias, segundo proposto por Leavell e</p><p>Clark (1976). Ressalta-se que “prevenção é todo ato que tem impacto na redução de</p><p>mortalidade e morbidade de pessoas” (Brasil, 2013, p.14).</p><p>8</p><p>2.1 Prevenção primária</p><p>As ações de prevenção primária são realizadas no período pré patogênico, ou</p><p>seja, no momento que há estímulos para a doença, mas ainda não foram suficientes</p><p>para provocarem alterações fisiopatológicas no indivíduo. Nesta etapa, o foco é</p><p>remover fatores de risco de um problema de saúde antes do desenvolvimento de uma</p><p>condição patológica. Ações de prevenção primária envolvem medidas estruturantes e</p><p>educativas e são divididas em proteção especifica e promoção da saúde.</p><p>A proteção especifica refere-se as ações desenvolvidas para combater uma</p><p>determinada doença ou grupo de doenças, por exemplo, vacinações, campanhas</p><p>contra a dengue, uso de equipamentos de proteção específica, controle de roedores,</p><p>entre outros.</p><p>A promoção da saúde está associada ao estabelecimento de ambientes</p><p>saudáveis e adequados estilos de vida que serão essenciais para o combate a</p><p>diversas patologias transmissíveis e não transmissíveis. Como exemplo, pode-se citar</p><p>alimentação adequada, atividade física, não uso de drogas, condições adequadas de</p><p>trabalho e saneamento básico, pratica de atividades de lazer e moradia adequada.</p><p>As ações de prevenção primária têm, em geral, amplitude populacional e por</p><p>isso devem ser minimamente invasivas, com comprovada relação positiva de custo-</p><p>beneficio e socialmente aceitas.</p><p>2.2 Prevenção secundária</p><p>As atividades realizadas na prevenção secundária ocorrem no período</p><p>patogênico, ou seja, já não é possível evitar a doença e o objetivo é a redução dos</p><p>danos. Engloba estratégias populacionais para o diagnóstico precoce de doenças e</p><p>tratamento imediato, com o objetivo de aumentar a probabilidade de cura e diminuir o</p><p>risco de sequelas e óbito.</p><p>As campanhas para o combate ao câncer de mama, incentivando a população</p><p>a realizar o auto exame das mamas e aumentando o acesso à exames de mamografia,</p><p>é um exemplo de prevenção secundária, pois a identificação precoce de nódulos nos</p><p>seios não evita a doença mas está associado ao melhor prognostico devido à</p><p>precocidade do diagnóstico. Ações educativas para controle de doenças de pacientes</p><p>crônicos, como hipertensos e diabéticos, também compreendem ações de prevenção</p><p>secundária pois buscam manter estes pacientes “funcionalmente sadios”. Outro</p><p>exemplo são os exames médicos periódicos exigidos em diversos ambientes de</p><p>trabalho, a fim de identificar doenças na fase sub clinica (assintomáticos).</p><p>2.3 Prevenção terciária</p><p>São ações realizadas no final da HND e visam a reabilitação do paciente,</p><p>considerando aspectos físicos, psicológicos e/ou sociais. Ocorre em situações que o</p><p>paciente não progrediu para a morte e está estabilizado com alterações anatômicas</p><p>ou funcionais devido ao próprio curso natural da doença ou efeito da terapêutica.</p><p>Fisioterapeutas, psicólogos e terapeutas ocupacionais são exemplos de profissionais</p><p>da saúde que desenvolvem, com elevada frequência, terapêuticas para esta</p><p>finalidade.</p><p>9</p><p>3. INDICADORES DE SAÚDE</p><p>Medir o nível de saúde de uma população é de grande relevância para que os</p><p>objetivos da epidemiologia sejam plenamente alcançados. São dados coletados na</p><p>população que irão identificar a frequência de doenças, óbitos, natalidade, expectativa</p><p>de vida e tantas outras informações que irão subsidiar ações em saúde pública e</p><p>comprovar as hipóteses de causalidade de doenças. É também objetivo da</p><p>epidemiologia a análise dos determinantes da saúde, que inclui variáveis</p><p>demográficas, sociais, políticas, econômicas, ambientais, nutricionais, ocupacionais,</p><p>estilo de vida entre outras.</p><p>Avaliar a saúde é desafiador, considerando a definição da Organização Mundial</p><p>da Saúde de “completo bem estar social, mental e social, e não apenas a ausência de</p><p>doenças” (OMS, 2006). No entanto, enquanto não há um indicador especifico e</p><p>amplamente aceito na comunidade científica para avaliar qualidade de vida,</p><p>considerando todas as dimensões envolvidas no conceito de saúde, o nível da saúde</p><p>da população é analisado pelos indicadores de saúde, construídos com dados</p><p>disponíveis sobre doença, óbitos e nascimentos.</p><p>Os indicadores de saúde são medidos por proporções e coeficientes (ou taxas).</p><p>Não é recomendável a comparação de dados populacionais pelo número de</p><p>observações (valores absolutos), pois o tamanho da população será de grande</p><p>relevância</p><p>para compreender a real magnitude da situação de saúde.</p><p>Tabela 1- Número de óbitos por suicídio, tamanho da população e taxa de mortalidade por suicídio</p><p>(por 1.000 hab.) em três áreas geográficas diferentes.</p><p>Área geográfica Óbitos População Taxa por 1.000 hab.</p><p>A 41 732.793 0,056</p><p>B 188 7.588.078 0,025</p><p>C 1964 41.252.160 0,048</p><p>Fonte: Próprio autor</p><p>Segundo a tabela 1, a área A tem o menor número de óbitos (valores absolutos)</p><p>por suicídio, no entanto também é a área com menor número de habitantes e, após o</p><p>cálculo da taxa de mortalidade por 1.000 habitantes (valor relativo), conclui-se que é</p><p>a região com pior situação em relação a óbitos por suicídio.</p><p>Coeficientes (ou taxas) são utilizados para avaliar o risco de um evento ocorrer</p><p>em uma determinada população suscetível, em um período de tempo definido. O</p><p>coeficiente de mortalidade, por exemplo, é calculado pela divisão entre o número de</p><p>óbitos e a quantidade de pessoas expostas ao risco de morrer em um determinado</p><p>período.</p><p>Para o cálculo de diversos coeficientes (ou taxas), é necessário a informação</p><p>sobre o tamanho da população. Como a população é dinâmica, pois há mudança do</p><p>total de pessoas de uma população devido a mortalidade, natalidade e migrações que</p><p>ocorrem a todo instante, utiliza-se a estimativa do número de pessoas da referida</p><p>população no meio do período definido (se for 12 meses, por exemplo, tem-se o</p><p>número de pessoas na metade do período, ou seja, aos 6 meses).</p><p>Proporção é a relação de duas frequências que contenham a mesma unidade</p><p>de medida. No caso de mortalidade proporcional, divide-se o número de óbitos por</p><p>determinada doença pelo total de óbitos em uma população específica em</p><p>determinado período de tempo.</p><p>10</p><p>3.1. Coeficiente de Mortalidade Geral (CMG)</p><p>O CMG ou Taxa de Mortalidade Geral (TMG) é a divisão do número de óbitos</p><p>por todas as causas pelo total da população de uma determinada região e tempo. O</p><p>valor final é multiplicado por um múltiplo de dez, que será a base de referência para</p><p>interpretação do indicador.</p><p>CMG = Total de óbitos por todas as causas X 10n</p><p>Estimativa do tamanho da população</p><p>na metade do período de tempo</p><p>A potência de 10 (10n) apresentada na fórmula do CMG refere-se à unidade de</p><p>referência. Pode-se estipular qualquer múltiplo de dez, como por exemplo, 103 que é</p><p>igual a 1000. Neste caso, o valor encontrado na razão entre óbitos e população terá</p><p>como unidade de medida óbitos por 1000 habitantes. Caso fosse estipulado o múltiplo</p><p>de 104, a base de referência seria óbitos por 10.000 habitantes.</p><p>Dados sobre óbitos e a estimativa do tamanho da população são informações</p><p>disponíveis na maioria dos países, devido ao controle de óbitos, nascimentos e</p><p>migrações por sistemas de informação de notificação aos órgãos públicos de forma</p><p>compulsória. Pode haver subnotificação dos óbitos em virtude de mortes não</p><p>declaradas e certificadas por documento oficial (declaração de óbito), assim como</p><p>nascimentos e migrações que não foram informadas nas bases legais.</p><p>A limitação principal do uso do CMG ocorre em situações de comparação deste</p><p>indicador entre regiões com populações de estruturas etárias diferentes. Por exemplo,</p><p>o CMG da região A pode ser maior que da região B pelo fato de a região A ter maior</p><p>número de pessoas idosas, que estão mais suscetíveis ao óbito, e não</p><p>necessariamente por ter piores condições de saúde nesta área. Pelo contrário, em</p><p>populações com expectativa maior tem-se mais pessoas idosas justamente por terem</p><p>melhores condições de vida. Desta maneira, recomenda-se utilizar os coeficientes de</p><p>mortalidade específicos, como o coeficiente de mortalidade infantil ou materna.</p><p>3.2 Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI)</p><p>O CMI ou Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) representa o número de óbitos em</p><p>menores de um ano entre os que nasceram vivos em uma área em determinado</p><p>período de tempo. A CMI é calculada por:</p><p>CMI= Total de óbitos em menores de um ano X 10n</p><p>Número de nascidos vivos</p><p>Em geral, o CMI é calculado para cada 1.000 nascidos vivos, portanto o múltiplo</p><p>de 10 estipulado na formula (10n) será 103. O CMI pode ser subdividido em CMI</p><p>neonatal (número de óbitos até 27 dias) e CMI pós neonatal (número de óbitos em</p><p>crianças maiores de 28 dias e menores de um ano), sendo que as interpretações das</p><p>condições de saúde infantil serão diferentes. O CMI neonatal reflete condições que</p><p>ocorreram durante a gestação e parto, sendo uma medida indireta de qualidade de</p><p>atendimento durante os períodos pré natal e perinatal. Já o CMI pós neonatal reflete</p><p>as condições ambientais que determinam o óbito infantil.</p><p>11</p><p>O CMI neonatal ainda pode ser dividido em precoce e tardio, sendo que o CMI</p><p>precoce se refere à mortalidade do recém-nascido até sete dias de vida e o CMI tardio,</p><p>óbitos de crianças entre oito e 27 dias de vida.</p><p>3.3 Coeficiente de mortalidade perinatal (CMP)</p><p>A mortalidade perinatal refere-se aos óbitos de fetos acima de 500 gramas de</p><p>peso e idade gestacional acima de 22 semanas, além de recém-nascidos com</p><p>sobrevida menor de sete dias. O CMP é calculado por:</p><p>CMP= Total de óbitos perinatal X 10n</p><p>Perdas fetais após 22 semanas de</p><p>gestação + Número de nascidos vivos</p><p>A base de referência mais utilizada é 1.000 (103). Nota-se que a mortalidade</p><p>perinatal se refere a soma de óbitos fetais tardios e óbitos neonatais precoces, dividido</p><p>pelo número de natimortos e nascidos vivos. Trata-se de uma medida mais</p><p>abrangente de risco de mortalidade por determinantes presentes no período</p><p>gestacional e logo após o nascimento.</p><p>3.4 Coeficiente de Mortalidade Materna (CMM)</p><p>Assim como a mortalidade infantil, a mortalidade materna é considerada</p><p>evitável na maioria dos casos e, por isso, um bom indicador de saúde. O CMM refere-</p><p>se à mortalidade de mulheres durante a gestação, parto e puerpério (42 dias após o</p><p>parto) e é calculada por:</p><p>CMM = Total de óbitos durante gestação, parto e puerpério X 10n</p><p>Número de nascidos vivos</p><p>3.5 Coeficiente de Letalidade (CL)</p><p>O CL ou coeficiente de fatalidade mede a capacidade de uma doença causar a</p><p>morte, sendo muito utilizado para determinar prognósticos de doenças. Para seu</p><p>cálculo, é necessário a obtenção dos dados sobre óbitos pela doença e números de</p><p>casos:</p><p>CL= Total de óbitos por determinanda doença X 10n</p><p>Número total de caso da doença</p><p>A diminuição do CL de determinada morbidade na população nem sempre se</p><p>associa a diminuição de sua frequência. O avanço do conhecimento sobre</p><p>tratamentos e maior acesso aos serviços de saúde estão relacionados a diminuição</p><p>do CL.</p><p>12</p><p>3.6 Mortalidade proporcional</p><p>A mortalidade proporcional difere-se do coeficiente de mortalidade por ser</p><p>calculada pela divisão do número de óbitos em determinada faixa etária ou de causa</p><p>especifica pelo total de óbitos ocorridos em determinada área geográfica e período de</p><p>tempo, ou seja, é uma proporção dado que o numerador também será considerado</p><p>no denominador do cálculo.</p><p>3.6.1 Razão de Mortalidade Proporcional (RMP)</p><p>A Razão de Mortalidade Proporcional (RMP) ou indicador de Swaroop e</p><p>Uemura refere-se à mortalidade proporcional de indivíduos com 50 anos ou mais em</p><p>relação ao total de óbitos. Altos valores deste indicador representam condições</p><p>adequadas de saúde, dado que o esperado é que o risco de óbito aumente com a</p><p>idade. É representado em porcentagem e calculado pela fórmula:</p><p>RMP= Total de óbitos > 50 anos X 100</p><p>Número total de óbitos</p><p>Considerando a RMP, tem-se que valores:</p><p> Maiores de 75%: típicos de países desenvolvidos;</p><p> Entre 50% e 74%: países com certo desenvolvimento econômico</p><p>e regular atendimento em saúde;</p><p> Entre 25% e 49%: países em estágio atrasado de</p><p>desenvolvimento, incluindo a área da saúde;</p><p> Abaixo de 25%: países em alto grau de subdesenvolvimento.</p><p>3.6.2 Curvas de mortalidade proporcional por idade</p><p>As curvas de mortalidade proporcional ou curvas de Nelson de Moraes são</p><p>elaboradas de acordo com a proporção de óbitos em cada faixa etária. O formato</p><p>destes gráficos é indicativo do nível de saúde da área avaliada. Os grupos etários</p><p>considerados são: menores de um ano; pré-escolares (1 a 4 anos); escolares e</p><p>adolescentes (5 a 19 anos); adultos jovens (20 a 49 anos) e adultos e pessoas idosas</p><p>(≥ 50 anos). O cálculo da mortalidade proporcional é semelhante ao RMP, modificando</p><p>apenas a faixa etária considerada. A figura 3 apresenta quatro diferentes formatos</p><p>utilizados para avaliar as condições de saúde de uma população.</p><p>13</p><p>0%</p><p>20%</p><p>40%</p><p>60%</p><p>80%</p><p>< 1 1-4 5-19 20-49 > 50</p><p>Idade (anos)</p><p>Figura 3- Curvas de mortalidade proporcional por idade.</p><p>TIPO I TIPO II</p><p>TIPO III TIPO IV</p><p>Fonte: Medronho (2008)</p><p>As curvas são interpretadas da seguinte maneira (MEDRONHO, 2009):</p><p> Tipo I- Nível de saúde muito baixo: predomínio de mortalidade entre</p><p>entre adultos jovens e menores de um ano.</p><p> Tipo II- Nível de saúde baixo: predomínio de óbitos entre menores de 5</p><p>anos;</p><p> Tipo III – Nível de saúde regular: maior proporção de óbitos acima de 50</p><p>anos apesar de óbitos entre menores de um ano ainda ser alto;</p><p> Tipo IV- Nível de saúde elevado: predomínio de óbitos em indivíduos</p><p>acima de 50 anos.</p><p>3.6.3 Mortalidade proporcional segundo causa de óbito (MP)</p><p>Medida de mortalidade segundo causa de óbitos (especifica de uma patologia</p><p>ou grupo de doenças) também pode ser obtida por proporções:</p><p>MP= Total de óbitos por causa especifica X 100</p><p>Número total de óbitos</p><p>0%</p><p>20%</p><p>40%</p><p>60%</p><p>80%</p><p>< 1 1-4 5-19 20-49 > 50</p><p>Idade (anos)</p><p>0%</p><p>20%</p><p>40%</p><p>60%</p><p>80%</p><p>< 1 1-4 5-19 20-49 > 50</p><p>Idade (anos)</p><p>0%</p><p>20%</p><p>40%</p><p>60%</p><p>80%</p><p>< 1 1-4 5-19 20-49 > 50</p><p>Idade (anos)</p><p>14</p><p>3.7- Expectativa de vida</p><p>Também chamada de esperança de vida, expectativa de vida é o número médio</p><p>de anos que ainda restam para serem vividos pelas pessoas que sobrevivem até a</p><p>idade considerada, pressupondo-se que a probabilidade de morte continue a mesma.</p><p>Melhores condições de vida associam-se às expectativas de vida maiores. A</p><p>expectativa de vida não sofre influência da estrutura etária de uma população e,</p><p>portanto, pode ser utilizada para comparações de grupos populacionais, mesmo que</p><p>tenham composições etárias diferentes.</p><p>A expectativa de vida ao nascer no Brasil, para ambos os sexos, na década de</p><p>1950 era menor de 50 anos; já em 2016 foi de 75,7 anos, variando de 70,6 anos no</p><p>Maranhão a 79,1 anos em Santa Catarina. A expectativa de vida ao nascer supera à</p><p>80 anos em alguns países desenvolvidos. Em geral, a expectativa de vida tende a ser</p><p>maior entre mulheres. Em 2016, as expectativas de vida ao nascer em mulheres e</p><p>homens foram, respectivamente, 79,3 anos e 72,2 anos (IBGE, 2019).</p><p>4. EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA</p><p>A epidemiologia tem como um dos objetivos a análise da distribuição das</p><p>doenças e a identificação de seus determinantes. A epidemiologia descritiva visa</p><p>identificar onde, quando e sobre quem ocorre determinadas doenças ou agravos a</p><p>saúde. O conhecimento sobre grupos populacionais mais vulneráveis, sazonalidade e</p><p>distribuição geográfica da doença ou agravo à saúde auxilia na tomada de decisão</p><p>sobre ações da saúde, otimizando os resultados da intervenção. Além disso, a analise</p><p>descritiva pode indicar suposições sobre a etiologia de doenças ou agravos a saúde,</p><p>que serão investigadas pela epidemiologia analítica.</p><p>A Figura 4 mostra a frequência espacial e temporal da distribuição de</p><p>mortalidade neonatal (óbitos até 27 dias de vida) no Brasil, entre 1997 e 2012.</p><p>Figura 4- Distribuição espacial e temporal da mortalidade neonatal. Brasil, 1997-2012.</p><p>Fonte: Rodrigues et al. (2016)</p><p>Ao analisar a figura 4 é possível identificar as regiões brasileiras com piores</p><p>condições relacionadas a mortalidade neonatal assim como a evolução desta situação</p><p>ao longo do tempo. Para os gestores em saúde, essas são informações extremamente</p><p>necessárias e uteis para planejamento de ações.</p><p>A distribuição da frequência da doença/agravo a saúde no espaço pode indicar</p><p>hipóteses sobre como fatores ambientais (clima, solo, relevo, vegetação,</p><p>biodiversidade) influenciam nestas situações.</p><p>15</p><p>Jan. Fev. Mar. Abr. Maio Jun. Jul. Ago. Set. Out. Nov.</p><p>n. de casos 298 502 818 2271 3082 1982 1312 807 328 309 45</p><p>0</p><p>500</p><p>1000</p><p>1500</p><p>2000</p><p>2500</p><p>3000</p><p>3500</p><p>N</p><p>. d</p><p>e</p><p>ca</p><p>so</p><p>s</p><p>Algumas doenças ou agravos a saúde tem a característica mais evidente de</p><p>sazonalidade, ou seja, são mais frequentes em determinados períodos do ano.</p><p>Portanto, doenças/agravos a saúde sazonais tem variação cíclica, ou seja,</p><p>apresentam um padrão esperado em determinadas áreas, que é repetido a cada</p><p>intervalo de tempo. Como exemplo, pode-se citar a dengue (mais frequente em</p><p>épocas chuvosas em determinadas áreas) e doenças respiratórias (mais frequentes</p><p>no inverno).</p><p>A figura 5 mostra que em maio houve o pico de ocorrências de casos de dengue</p><p>na Paraíba em 2018, que aumenta a partir de fevereiro. Esse padrão de distribuição</p><p>dos casos de dengue é observado anualmente, caracterizando uma doença sazonal,</p><p>em diversas localidades.</p><p>Figura 5- Distribuição de casos notificados de dengue por mês. Paraíba, 2018.</p><p>Fonte: Secretaria de Estado da Saúde da Paraíba (2018)</p><p>A análise dos indicadores de saúde segundo características das pessoas</p><p>atingidas também evidenciam informações de extrema relevância para a gestão em</p><p>saúde. Para caracterizar a população acometida pela doença ou agravo investigado,</p><p>coleta-se dados demográficos (idade, sexo, etnia, estado civil entre outros), sociais,</p><p>culturais, religiosos, econômicos e/ou comportamentais.</p><p>Dessa maneira, a epidemiologia descritiva contribui para a avaliação e</p><p>planejamento de medidas de controle, identificação de epidemias e melhor</p><p>compreensão de eventos segundo tempo, lugar e pessoas.</p><p>5. PROCESSOS EPIDÊMICOS</p><p>Derivada do termo epidemion (significado: “visitar”; “enfermidades que</p><p>visitam”), epidemia é um aumento brusco, temporário e inesperado de casos de uma</p><p>doença em determinada região, tempo e população.</p><p>A origem de uma epidemia ocorre com a mudança de um ou mais elementos</p><p>da cadeia epidemiológica, ou seja, há alterações do agente etiológico, meio ambiente</p><p>e/ou suscetível/hospedeiro. É quando o número de casos de uma determinada</p><p>patologia supera a incidência esperada (ou habitual). O início da epidemia não ocorre,</p><p>necessariamente, quando há um elevado número de casos; apenas um caso</p><p>autóctone em uma região que antes nunca tinha ocorrido esta doença ou que há</p><p>16</p><p>muitos anos esta doença já estava erradicada pode representar uma epidemia.</p><p>Portanto, o número de casos necessários para a determinação de uma epidemia</p><p>depende da patologia e dos casos observados nos últimos anos em determinada</p><p>população.</p><p>Caso autóctone: a contaminação ocorreu no mesmo local que reside.</p><p>Caso alóctone: a contaminação ocorreu em outra região, ou seja, é um caso</p><p>importado de outra localidade.</p><p>Pandemia é o termo utilizado para epidemias com ampla distribuição espacial,</p><p>atingindo diversas nações de diferentes continentes. Exemplo recente de pandemia</p><p>foi a disseminação descontrolada do vírus da Covid-19 no ano de 2020. Já surto</p><p>epidêmico refere-se ao aumento inesperado de casos em uma área geográfica</p><p>pequena e delimitada (Ex. bairros e vila) ou instituições (Ex. escolas, instituição de</p><p>longa permanência, presídios e restaurantes).</p><p>Na epidemia explosiva há um rápido aumento de casos em curto tempo,</p><p>declinando rapidamente também. Este tipo de epidemia ocorre quando a transmissão</p><p>do agente etiológico é por uma fonte comum, como água ou alimento. Na epidemia</p><p>progressiva (ou propagada) o aumento do número de casos é mais lento,</p><p>pois a</p><p>transmissão é direta, ou seja, pelo contato entre pessoas.</p><p>O cálculo do valor que representa o limiar epidêmico (limite máximo esperado)</p><p>é baseado na média de casos novos nos últimos anos, geralmente os últimos dez, em</p><p>determinado local. O valor do limiar epidêmico é calculado por:</p><p>Média de incidência nos últimos anos + 1,96 X Desvio Padrão.</p><p>A figura 6 representa um diagrama de controle, no qual são apresentados os</p><p>valores médios de incidência e do limiar epidêmico mensal de determinada doença</p><p>nos últimos anos em uma população específica. Observa-se que se refere a uma</p><p>doença sazonal (com maior incidência nos primeiros meses do ano), sendo de</p><p>extrema relevância a analise mensal. Se no ano vigente, a incidência de uma doença</p><p>especifica for maior que o valor do limiar epidêmico em determinado mês do diagrama</p><p>de controle, considera-se que há o inicio de uma epidemia.</p><p>Figura 6- Diagrama de controle mensal de determinada doença em um local específico nos últimos</p><p>dez anos.</p><p>Fonte: Próprio autor</p><p>0</p><p>100</p><p>200</p><p>300</p><p>400</p><p>500</p><p>600</p><p>700</p><p>c</p><p>a</p><p>s</p><p>o</p><p>s</p><p>p</p><p>o</p><p>r</p><p>1</p><p>0</p><p>.0</p><p>0</p><p>0</p><p>h</p><p>a</p><p>b</p><p>.</p><p>Média Valor do limiar epidemico</p><p>17</p><p>Endemia refere-se a presença habitual de uma doença em determinada área</p><p>geográfica. Variações da incidência média ao longo do tempo são esperadas, desde</p><p>que abaixo do limiar epidêmico.</p><p>6. DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS E NÃO TRANSMISSÍVEIS</p><p>Uma doença transmissível é causada pela passagem de um agente infeccioso</p><p>ou de sua toxina de uma pessoa ou animal infectado para um hospedeiro suscetível,</p><p>direta ou indiretamente. O ambiente faz parte da cadeia epidemiológica, podendo</p><p>favorecer a transmissão. Cada doença transmissível tem sua cadeia epidemiológica,</p><p>que identifica a relação entre o agente etiológico, ambiente e o suscetível, e conhecê-</p><p>la se torna essencial para identificar as formas de intervenção com o objetivo de</p><p>prevenir que suscetíveis se tornem infectados.</p><p>Doenças transmissíveis podem apresentar um percurso crônico, como ocorre</p><p>com a doença de Chagas e tuberculose. No entanto, em geral, a história natural das</p><p>doenças transmissíveis é breve, pois em poucos dias o hospedeiro, após a infecção</p><p>e o surgimento dos sinais e sintomas, apresenta o desfecho, sendo o óbito ou a cura.</p><p>Em determinadas patologias transmissíveis podem existir portadores da</p><p>doença que não apresentam sinais ou sintomas, podendo ser transmissor do agente</p><p>etiológico durante este período de incubação (período de tempo entre a exposição a</p><p>um agente infeccioso e o surgimento de sinais e sintomas). O período de latência</p><p>refere-se ao tempo entre o inicio da infecção e o inicio da capacidade de transmissão</p><p>(Figura 7).</p><p>Figura 7 – Representação dos períodos de incubação e latência de uma doença</p><p>transmissível.</p><p>Período de incubação Doença</p><p>P. latência P. infeccioso</p><p>Infecção Inicio do período de InIcio dos Fim do período Desfecho</p><p>transmissão sintomas clínicos de transmissão</p><p>Fonte: OPAS (2010)</p><p>Patogenicidade (casos sintomáticos), virulência (casos graves e fatais) e</p><p>letalidade (óbitos) variam de acordo com o agente causador e características da</p><p>população afetada.</p><p>Figura 8- Consequências possíveis após a infecção.</p><p>INFECÇÃO</p><p>Casos</p><p>assintomáticos</p><p>Casos sintomáticos</p><p>Leve/Moderado Grave Fatal</p><p>A B C D</p><p>Fonte: OPAS (2010)</p><p>A partir do demonstrado na figura 8, é possível calcular a patogenicidade,</p><p>virulência e letalidade de uma determinada doença por:</p><p>Patogenicidade: B + C + D = nº de casos sintomáticos</p><p>A + B + C + D total de infectados</p><p>18</p><p>Virulência: C + D = nº de casos graves e fatais</p><p>B + C + D total de casos sintomáticos</p><p>Letalidade: D = nº de casos fatais</p><p>B + C + D total de casos sintomáticos</p><p>Exemplo: Em um determinado local, foi verificado que do total de infectados de uma</p><p>determinada doença:</p><p>-Casos assintomáticos: 65</p><p>-Casos moderados: 98</p><p>-Casos graves: 41</p><p>-Casos letais: 12</p><p>Cálculo da patogenicidade, virulência e letalidade.</p><p>Patogenicidade: 98 + 41 + 12 = 0,699 (ou 69,9%)</p><p>65 + 98 + 41 + 12</p><p>Virulência: 41 + 12 = 0,351 (ou 35,1%)</p><p>98 + 41 + 12</p><p>Letalidade: 12 = 0,079 (ou 7,9%)</p><p>98+41+12</p><p>A capacidade dos agentes para infectar e produzir a doença nos seres</p><p>humanos depende das características do hospedeiro (imunidade, idade, condições</p><p>clinicas entre outros). Nem todo suscetível exposto ao agente etiológico será infectado</p><p>e nem todo infectado apresentará sintomas (serão casos assintomáticos).</p><p>Infecção: entrada, desenvolvimento ou multiplicação de um agente infeccioso</p><p>no organimo de uma pessoa ou animal.</p><p>Infectividade: é a capacidade do agente infeccioso de poder alojar-se e</p><p>multiplicar-se dentro de um hospedeiro</p><p>As medidas de prevenção podem ser dirigidas para o agente (erradicação ou</p><p>controle), hospedeiro (redução da suscetibilidade) ou ambiente (diminuir o risco de</p><p>transmissão). Para o controle deste grupo de doenças podem ser propostas ações</p><p>gerais (inespecíficas) ou especificas.</p><p>Em países desenvolvidos e em desenvolvimento, incluindo o Brasil, nas ultimas</p><p>décadas tem se observado declínio acentuado das doenças transmissíveis por</p><p>medidas de controle adotadas, avanço do conhecimento cientifico relacionado à</p><p>prevenção, tratamento e diagnóstico, além de mudanças demográficas populacionais</p><p>(Ex. aumento da urbanização e diminuição da fecundidade).</p><p>Em contrapartida, houve o aumento da frequência de morbi-mortalidade do</p><p>grupo de doenças não transmissíveis. Há diversas designações para deste grupo de</p><p>doenças, tais como “não transmissíveis”, “não infeciosas”, “crônicas” ou “crônicas</p><p>19</p><p>degenerativas”. De qualquer maneira, estas doenças caracterizam-se por não serem</p><p>propagadas por contágio, história natural prolongada e etiologia multicausal.</p><p>Apesar de não consensual a terminologia adotada, esse grupo de doenças</p><p>incluem as crônicas do tipo cardiovasculares, neoplásicas, osteoarticulares,</p><p>digestivas, respiratórias, genitourinárias, endócrinas e neuropsiquiátricas.</p><p>Os fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis incluem fatores</p><p>não modificáveis (idade, sexo e genética) e modificáveis (alimentação, atividade física,</p><p>hábito de fumar, exposição a agentes químicos, ergonomia, entre outros). As ações</p><p>de prevenção primárias para este grupo de patologias envolvem mudanças de estilo</p><p>de vida por meio de medidas de promoção e proteção a saúde. Na prevenção</p><p>secundária destacam-se as ações de diagnostico e tratamento precoce e a prevenção</p><p>terciária tem o objetivo da reabilitação, minimizado os efeitos de sequelas.</p><p>As medidas de prevenção primária para as doenças crônicas não</p><p>transmissíveis não têm a mesma eficácia quando comparada as transmissíveis. Uma</p><p>justificativa plausível é referente a multicausalidade, sendo que alguns fatores causais</p><p>ainda são desconhecidos para determinadas patologias. Além disso, modificar estilo</p><p>de vida de forma permanente a fim de diminuir o risco de doenças que podem ocorrer</p><p>no futuro não torna essa ação uma prioridade para muitos indivíduos.</p><p>O diagnóstico precoce da maioria das doenças crônicas não transmissíveis</p><p>melhora o prognostico, no entanto, o tratamento é longo e de alto custo para toda uma</p><p>sociedade. Desta maneira, a prevenção primária deve ser prioridade nas politicas</p><p>públicas de saúde, sem prejuízo a assistência daqueles já diagnosticados.</p><p>7. TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA</p><p>Transição demográfica refere-se às mudanças dos coeficientes de mortalidade</p><p>e natalidade de uma população, que interferem na velocidade de crescimento</p><p>populacional (crescimento vegetativo) e estrutura etária, influenciada pelo processo</p><p>de industrialização e consequente desenvolvimento econômico. A figura 9 apresenta</p><p>esta transição dividida</p><p>em quatro fases, sendo (MEDRONHO, 2008; PEREIRA, 2016):</p><p>Fase 1 (pre industrial ou primitiva): equilíbrio populacional (baixo crescimento</p><p>vegetativo), pois as taxas de natalidade e mortalidade são altas.</p><p>Fase 2 (intermediária de divergência de coeficientes): redução da mortalidade,</p><p>porém taxa de natalidade ainda elevada, resultando em crescimento populacional</p><p>(aumento do crescimento vegetativo).</p><p>Fase 3 (intermediária de convergência de coeficientes): a taxa de natalidade</p><p>diminui em ritmo mais acelerado que o da mortalidade, causando a diminuição do</p><p>crescimento populacional. Nesta fase, o envelhecimento da população se torna</p><p>evidente.</p><p>Fase 4 (moderna ou pós transição): o equilíbrio populacional retorna (baixo</p><p>crescimento vegetativo), pois as taxas de natalidade e mortalidade se aproximam só</p><p>que em níveis mais baixos.</p><p>20</p><p>Figura 9 – Fases da transição demográfica.</p><p>Fonte: Disponivel em: https://brasilescola.uol.com.br/geografia/transicao-demografica.htm.</p><p>Acesso em 21 abr 2020.</p><p>Assim como em outros países desenvolvidos e em desenvolvimento, o Brasil</p><p>tem apresentado quedas acentuadas no coeficiente de natalidade nas últimas</p><p>décadas assim como dos coeficientes de mortalidade, caracterizando o final da</p><p>transição demográfica (fase 4). O número maior de pessoas idosas e menor de</p><p>crianças e jovens influencia o padrão morbi-mortalidade do país, sendo um dos</p><p>principais fatores responsáveis pela transição epidemiológica.</p><p>A taxa de fecundidade no país apresentou queda significativa desde a década</p><p>de 1970 em virtude da maior inserção da mulher no mercado de trabalho, aumento do</p><p>acesso e informações sobre métodos anticonceptivos, aumento da urbanização e</p><p>escolaridade feminina. A tabela 2 mostra a modificação da taxa de fecundidade assim</p><p>como a estrutura etária e mortalidade no Brasil.</p><p>Tabela 2- Indicadores de estrutura etária, fecundidade e mortalidade. Brasil, 1950-2010.</p><p>Fonte: VASCONCELOS, GOMES (2012)</p><p>1950 1970 1990 2010</p><p>Idade Mediana 18 19 22 27</p><p>< 15 anos 41,80% 41,70% 34,80% 24,10%</p><p>15 a 59 anos 53,90% 53,10% 58% 65,10%</p><p>> 59 anos 4,30% 5,20% 7,30% 10,80%</p><p>N. Filhos/Mulher 6,20 5,80 2,90 1,90</p><p>Taxa Mort. Infantil 135 115 45,2 6,2</p><p>Taxa Mort. Geral 19,70 9,40 7,30 6,10</p><p>Esperança de vida 45,50 53,50 65,80 73,50</p><p>21</p><p>A rede pública de atendimento à saúde ainda é muito focada no atendimento</p><p>da população infantil, que por um longo período representou uma parte maior da</p><p>população. O envelhecimento populacional causa a necessidade de replanejamento</p><p>das políticas em saúde, dado que pessoas idosas têm demandas em saúde</p><p>diferenciadas das crianças (OLIVEIRA, 20019).</p><p>No futuro, pessoas idosas terão maior nível de escolaridade e,</p><p>consequentemente, melhor compreensão dos cuidados em saúde, sendo possível</p><p>inferir que as condições de saúde deste grupo populacional tendem a serem mais</p><p>positivas se fatores ambientais, econômicos e políticos propiciarem. Assim, iniciativas</p><p>governamentais que tenham como meta a proteção, promoção e recuperação da</p><p>saúde deverão atender as necessidades desta parte da população que está em nítida</p><p>ascensão nas últimas décadas, sem prejuízos às ações destinadas para outras faixas</p><p>etárias.</p><p>8. TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA</p><p>Mudanças nos padrões de mortalidade e morbidade de uma população,</p><p>denominada transição epidemiológica, ocorrem em conjunto com a transição</p><p>demográfica. A modificação da estrutura etária de um grupo de pessoas interfere nas</p><p>causas de mortalidade e morbidade, mas outros aspectos também são importantes</p><p>tais como fatores socioeconômicos, ambientais, estilo de vida e políticos.</p><p>À medida que aumenta o desenvolvimento econômico e social, observa-se a</p><p>diminuição de doenças infecciosas e parasitárias e aumento de morbi-mortalidade por</p><p>doenças crônicas não transmissíveis. Consequentemente, há diminuição da</p><p>mortalidade infantil e materna.</p><p>Durante a transição epidemiológica há substituição gradual das pandemias e</p><p>doenças carenciais pelas doenças crônicas degenerativas, além do aumento da</p><p>mortalidade por causas externas, ou seja, óbitos ocasionados pela ação humana de</p><p>forma voluntária ou não (homicídios, suicídios, queimaduras, envenenamentos,</p><p>acidentes entre outros).</p><p>Nos países desenvolvidos, a transição epidemiológica iniciou nos meados do</p><p>século XX e demorou mais tempo para ocorrer quando comparada a este processo</p><p>que está ocorrendo em países subdesenvolvidos. O processo de mudança dos</p><p>padrões de morbi-mortalidade em países com menor desenvolvimento econômico</p><p>iniciou mais tarde e está sendo mais rápida devido a aplicação de conhecimentos mais</p><p>avançados sobre métodos de prevenção de doenças e a aplicação de tecnologias em</p><p>saúde que em épocas anteriores não existiam.</p><p>No Brasil a queda de doenças infecciosas e parasitárias começou na década</p><p>de 1940, incialmente com queda mais intensa e recentemente mais lenta, embora</p><p>persistente. A figura 10 mostra a evolução dos coeficientes de mortalidade especifica</p><p>em setenta anos no Brasil (1930 a 2000).</p><p>22</p><p>Figura 10 – Evolução dos coeficientes de mortalidade especifica proporcional. Brasil, 1930 – 2000.</p><p>Fonte: CORTEZ et al. (2019)</p><p>Em 2007, as doenças crônicas não transmissíveis causaram 72,2% dos óbitos</p><p>no Brasil, enquanto que doenças infecciosas e parasitarias (DIP) representaram 10%.</p><p>Em 1930, 46% dos óbitos foram por DIP (SCHMIDT et al., 2011; CORTEZ et al., 2019).</p><p>Diversos fatores influenciaram este processo tais como aumento da renda familiar e</p><p>escolaridade da população, urbanização, melhorias na infraestrutura de saneamento</p><p>básico, condições de trabalho e habitação, aumento do acesso aos serviços de saúde</p><p>e avanço do conhecimento sobre métodos preventivos e para o tratamento de DIP.</p><p>A figura 11 apresenta dados mais recentes sobre causa de óbitos entre</p><p>brasileiros. Verifica-se que, em 2018, DIP representavam 4,1% dos óbitos,</p><p>evidenciando uma redução de 20% nesta causa de óbito em vinte anos. Em</p><p>contrapartida, neoplasias apresentaram 45,7% de aumento como causa proporcional</p><p>de óbitos entre 1998 e 2018, representando a segunda causa de morte em 2018.</p><p>Doenças cardiovasculares mantem-se como principal causa de óbitos.</p><p>Figura 11 – Distribuição proporcional das principais causas de morte. Brasil, 1998 e 2018.</p><p>Fonte: BRASIL (2018)</p><p>0 5 10 15 20 25 30</p><p>Doenças Infecciosas e Parasitárias</p><p>Neoplasias</p><p>Doenças Endocrinas e Nutricionais</p><p>Doenças cardiovasculares</p><p>Doenças respiratórias</p><p>Causas externas</p><p>%</p><p>1998 2018</p><p>23</p><p>Os principais fatores de risco modificáveis conhecidos para doenças crônicas</p><p>não transmissíveis são alimentação não saudável, obesidade, sedentarismo,</p><p>consumo abusivo de álcool e tabagismo (BRASIL, 2011).</p><p>Observa-se na tabela 3 que alguns fatores de risco para doenças crônicas</p><p>apresentaram evolução favorável em dez anos (2008 – 2018), como a diminuição de</p><p>tabagistas e de inativos fisicamente, além da melhora de marcadores de uma</p><p>alimentação adequada. Em contrapartida, estas modificações ainda não foram</p><p>suficientes para diminuir a frequência de excesso de peso e obesidade, que aumenta</p><p>significativamente ao longo deste período de estudo.</p><p>Tabela 3- Frequência e variação percentual de fatores de risco para doenças crônicas não</p><p>transmissíveis entre indivíduos acima de 18 anos das capitais brasileiras e Distrito Federal. Brasil,</p><p>2008 e 2018.</p><p>Fonte: BRASIL, 2019.</p><p>No Brasil, velhos e novos males coexistem e são desafiadores para gestores</p><p>em saúde que buscam implementar ações para que a população apresente melhores</p><p>condições de saúde e, consequentemente, qualidade de vida. Apesar da evidente</p><p>diminuição de doenças transmissíveis, é necessário investimento para o controle</p><p>de</p><p>doenças emergentes e reemergentes, além daquelas doenças já erradicadas por</p><p>métodos preventivos eficientes que necessitam ser mantidos.</p><p>A elucidação de fatores etiológicos ainda desconhecidos das doenças crônicas</p><p>não transmissíveis, especialmente relacionados às neoplasias, constitui-se como</p><p>objetivo de muitos epidemiologistas.</p><p>Ações governamentais devem ser adequadas ao momento, que se modifica ao</p><p>longo do tempo. Dados epidemiológicos devem ser constantemente coletados, de</p><p>forma sistemática e com metodologias adequadas, para que as intervenções</p><p>comunitárias tenham resultados que justifiquem o custo envolvido, trazendo</p><p>benefícios substanciais a toda população.</p><p>Fatores de risco 2008 2018</p><p>Variação</p><p>Percentual</p><p>Fumantes (%) 14,8 9,3 -37,16216216</p><p>Excesso de peso 44,9 55,7 24,05345212</p><p>Obesidade (%) 13,7 19,8 44,52554745</p><p>Consumo recomendado de frutas e</p><p>hortaliças (%) 20 23,1 15,5</p><p>Consumo de refrigerantes cinco ou mais</p><p>dias na semana (%) 26,4 14,4 -45,45454545</p><p>Inativos fisicamente (%) 15,9 13,7 -13,83647799</p><p>24</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das</p><p>doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasilia, 2011.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS. Banco de</p><p>dados do Sistema Único de Saúde - Sistema de Informações sobre</p><p>Mortalidade. Brasília, 2018. Disponível em:</p><p><http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/obt10uf.def>.Acesso em: 21</p><p>abr 2020.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. VIGITEL BRASIL 2018 - Vigilância de fatores de</p><p>risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasilia, 2019.</p><p>BUSATO, I.M.S. Epidemiologia e processo saúde-doença. Curitiba: Intersaberes,</p><p>2016.</p><p>CORTEZ, A.C.L.; SILVA, C.R.L;SILVA, R.C.L.; DANTAS, E.H.M. Aspectos gerais</p><p>sobre a transição demográfica e epidemiológica da população brasileira.</p><p>Enfermagem Brasil, v.18, n.5, 2019. Disponivel em:<</p><p>https://portalatlanticaeditora.com.br/index.php/enfermagembrasil/article/view/2785/ht</p><p>ml>. Acesso em: 21 abr 2020.</p><p>INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Síntese de</p><p>Indicadores Sociais. Rio de Janeiro: IBGE; 2012.</p><p>INSTITUTO BRASILEIRO DE GREOGRAFIA E ESTATISTICA (IBGE). Banco de</p><p>tabelas estatísticas. Disponivel em: <https://sidra.ibge.gov.br/>. Acesso em: 21 abr</p><p>2020.</p><p>MEDRONHO, R.A. Epidemiologia. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2008.</p><p>PEREIRA MG. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara</p><p>Koogan, 2016.</p><p>VASCONCELOS, A.M.N.; GOMES, MMF. Transição demográfica: a experiência</p><p>brasileira. Epidemiol. Serv. Saude., v.21, n.4, p. 539-548, 2012.</p><p>25</p><p>ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Constituição da Organização</p><p>Mundial da Saúde. Documentos básicos. 45 ed. Disponível em:</p><p><https://www.who.int/governance/eb/who_constitution_sp.pdf>. Acesso em: 19 mar</p><p>2020.</p><p>ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS). Módulo de princípios de</p><p>epidemiologia para o controle de enfermidades (MOPECE) – saúde e doença na</p><p>população. Brasília, 2010.</p><p>OLIVEIRA, AS. Transição demográfica, transição epidemiológica e envelhecimento</p><p>populacional no Brasil. Hygeia, v.15, n.31, p.69-79, 2019.</p><p>RODRIGUES, N. C. P.; MONTEIRO, D.L.M.; ALMEIDA, A.S.; BARROS, M.B.L.;</p><p>NETO, A.P.; O’DWYER, G. et al. Evolução temporal e espacial das taxas de</p><p>mortalidade materna e neonatal no Brasil, 1997-2012. J. Pediatr. Porto</p><p>Alegre, v.92, n.6, p.567-573, 2016.</p><p>ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA, FILHO N. Epidemiologia e saúde. 6ª ed. Rio de</p><p>Janeiro: Medsi, 2003.</p><p>SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DA PARAÍBA. Dengue, Chikungunya e</p><p>Zica. Informe 07. 2018. Disponível em:</p><p><http://static.paraiba.pb.gov.br/2015/09/boletim-7_20_11_2018.pdf.>. Acesso em 08</p><p>abr. 2020.</p><p>SCHMIDT, M.I.; DUNCAN, B.B.; SILVA, G.A.; MENEZES, A.M.; MONTEIRO, C.A.;</p><p>BARRETO, S.M. et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and</p><p>current challenges. The Lancet, v. 377, n. 9788, p. 1949-1961, 2011.</p>