Resumo intoxicação exógena

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<p>Intoxicação exógena</p><p>A grande maioria dos pacientes com intoxicação exógena aguda apresenta uma</p><p>evolução favorável se tratada adequadamente.</p><p>As intoxicações mais graves geralmente estão associadas a tentativa de suicídio ao</p><p>uso de drogas ilícitas e ao abuso de álcool.</p><p>A história clínica e o exame físico são extremamente importantes para avaliação e</p><p>abordagem terapêutica. Devemos identificar o agente de intoxicação, avaliar a</p><p>gravidade e predizer a toxicidade, já o exame físico busca encontrar sinais e sintomas</p><p>que se encaixem no quadro de uma das grandes síndromes toxicas.</p><p>O reconhecimento dessa síndrome permite a identificação mais rápida do agente</p><p>causal e consequentemente a realização do tratamento adequado.</p><p>O nível de consciência, os sinais vitais e o exame das pupilas são elementos uteis e</p><p>deve ser avaliado para tentar definir a possível etiologia da intoxicação.</p><p>Síndromes tônicas:</p><p>Síndrome Nível de</p><p>consciên</p><p>cia</p><p>Pupila Sinais vitais Outras</p><p>manifestaçõe</p><p>s</p><p>Exemplos de</p><p>agentes</p><p>tóxicos</p><p>Anticolinérgic</p><p>a</p><p>Ansiedade</p><p>, agitação,</p><p>alucinação</p><p>, confusão</p><p>mental,</p><p>delirium,</p><p>coma.</p><p>Midríase Hipertermia,</p><p>taquicardia,</p><p>hipertensão,</p><p>taquipneia.</p><p>Pele seca</p><p>quente e</p><p>avermelhada.</p><p>Mucosas</p><p>secas,</p><p>retenção</p><p>urinaria e</p><p>redução dos</p><p>ruídos</p><p>intestinais,</p><p>mioclonia.</p><p>Convulsão</p><p>(raro).</p><p>Antidepressivos</p><p>tricíclicos, anti-</p><p>histamínicos,</p><p>antiparkinsonia</p><p>nos,</p><p>antiespasmódic</p><p>os, fenotiazida,</p><p>ciclobenzaprida</p><p>, atropina.</p><p>Colinérgica Confusão,</p><p>coma.</p><p>Miose Bradicardia,</p><p>hipertensao</p><p>ou</p><p>hipotensão,</p><p>taquipneia ou</p><p>bradipneia.</p><p>Hiper</p><p>salivação,</p><p>broncorreia.</p><p>Broncoespasm</p><p>o,</p><p>lacrimejamento</p><p>, incontinência</p><p>fecal e urinaria,</p><p>diarreia,</p><p>vômitos,</p><p>sudorese</p><p>intensa.</p><p>Fasciculacoes</p><p>musculares.</p><p>Fraqueza,</p><p>convulsão.</p><p>Carbamato,</p><p>organofosforad</p><p>o, fisostigmina,</p><p>pilocarpina.</p><p>Síndrome</p><p>adrenérgica</p><p>ou</p><p>simpaticomim</p><p>ética</p><p>Ansiedade</p><p>, agitação,</p><p>alucinação</p><p>, paranoia</p><p>Midríase Hipertermia,</p><p>Taquicardia,</p><p>hipertensao,</p><p>taquipneia.</p><p>Sudorese,</p><p>tremor, hiper-</p><p>reflexia,</p><p>convulsão,</p><p>rabdomiólise.</p><p>Arritmia, dor</p><p>precordial.</p><p>Infarto agudo</p><p>do miocárdio,</p><p>emergência</p><p>hipertensiva,</p><p>acidente</p><p>vascular</p><p>cerebral.</p><p>Cocaína,</p><p>anfetamina,</p><p>efedrina,</p><p>pseudoefedrina</p><p>, teofilina,</p><p>cafeína,</p><p>derivados de</p><p>ergotamina,</p><p>inibidores da</p><p>MAO,</p><p>hormônios</p><p>tireoidianos.</p><p>Bradicardia Rebaixam</p><p>ento de</p><p>nível de</p><p>consciênci</p><p>a</p><p>Normal</p><p>ou Miose</p><p>Bradicardia,</p><p>hipotensão.</p><p>Vômitos Alfa e beta</p><p>bloqueadores,</p><p>bloqueadores</p><p>dos canais de</p><p>cálcio,</p><p>amiodarona,</p><p>carbamato,</p><p>organofosforaci</p><p>o.</p><p>Sedativo-</p><p>hipnótica</p><p>Rebaixam</p><p>ento do</p><p>nível de</p><p>consciênci</p><p>a. Coma.</p><p>Miose:</p><p>opioides.</p><p>Normal:</p><p>outras</p><p>etiologias</p><p>Hipotermia,</p><p>bradicardia,</p><p>hipotensão,</p><p>bradipneia.</p><p>Hiporreflexia. Opioides,</p><p>benzodiazepíni</p><p>cos, álcool,</p><p>anticonvulsiona</p><p>ntes.</p><p>Dissociativa</p><p>(alucinógeno)</p><p>Agitação,</p><p>desorienta</p><p>ção,</p><p>alucinação</p><p>,</p><p>desperson</p><p>alização.</p><p>Distorções</p><p>perceptiva</p><p>s,</p><p>sinestesia</p><p>s,</p><p>labilidade</p><p>de humor.</p><p>Midríase</p><p>(geralmen</p><p>te)</p><p>Hipertermia,</p><p>taquicardia.</p><p>Hipertensão,</p><p>taquipneia.</p><p>Tremor,</p><p>nistagmo.</p><p>Ácido lisérgico</p><p>(LSD),</p><p>anfetaminas,</p><p>êxtase.</p><p>Serotonérgic</p><p>a</p><p>Confusão,</p><p>agitação,</p><p>coma.</p><p>Midríase. Hipertermia,</p><p>taquicardia,</p><p>hipertensao,</p><p>taquipneia.</p><p>Sudorese,</p><p>diarreia,</p><p>tremor,</p><p>miotonia, hiper-</p><p>reflexia,</p><p>rigidez.</p><p>Inibidores da</p><p>MAO, inibidores</p><p>da receptação</p><p>da serotonina,</p><p>antidepressivo</p><p>tricíclicos,</p><p>meperidina, L-</p><p>triptofano.</p><p>Inalantes</p><p>(síndrome</p><p>asfixiante)</p><p>Cefaleia,</p><p>confusão,</p><p>labilidade</p><p>Inespecífi</p><p>co</p><p>Dispneia,</p><p>taquipneia,</p><p>depressão</p><p>Edema</p><p>pulmonar,</p><p>arritmias,</p><p>Monóxido de</p><p>carbono,</p><p>cianeto,</p><p>emocional,</p><p>edema</p><p>cerebral,</p><p>coma.</p><p>respiratória,</p><p>hipertensao.</p><p>vomito,</p><p>turvação</p><p>visual.</p><p>inalantes,</p><p>gases e</p><p>vapores.</p><p>1. Exames gerais: laboratoriais sangue e urina incluindo teste de gravidez +</p><p>gasometria arterial para coleta de lactato o aumento de lactato pode indicar</p><p>que o toxico está levando a hipocalemia, choque ou insuficiência de múltiplos</p><p>órgãos. No entanto alguns tóxicos por si só já causam acidose metabólica com</p><p>lactato alto, como a metformina e o monóxido de carbono.</p><p>2. Dosagem da osmolaridade sérica e cálculo de ânion gap osmolar.</p><p>3. Eletrocardiograma.</p><p>4. Radiografia de tórax.</p><p>5. Dosagem das substancias toxicas.</p><p>Resultado negativo ou positivo de drogas não confirma nem exclui o diagnóstico e</p><p>requer avaliação adicional.</p><p>Deve ser rapidamente avaliado os sinais vitais, nível de consciência, tamanho da</p><p>pupila e glicemia capilar, os sistemas cardiovascular, respiratórios e neurológicos</p><p>devem ser priorizados.</p><p>Monitorização continua e acesso venoso são essenciais.</p><p>Os princípios do manejo é: identificar o toxico, avaliar o risco da intoxicação e predizer</p><p>a toxicidade, avaliar a gravidade do paciente e estabiliza-lo clinicamente, administrar</p><p>antídotos quando apropriado, diminuir a absorção de tóxicos, aumentar sua</p><p>eliminação e prevenir reexposição.</p><p>Os antídotos agem atribuindo ou neutralizando a ação do agente tóxicos ou</p><p>opondo0se aos seus efeitos, devem ser usados de maneira racional levando em</p><p>consideração os efeitos colaterais e as contraindicações de cada um deles.</p><p>A proteção de via aérea através da IOT deve ser realizada precocemente em</p><p>pacientes com intoxicação exógena e rebaixamento de nível de consciência a menos</p><p>que a causa seja facilmente reversível, esses pacientes apresentam alto risco de</p><p>aspiração.</p><p>Durante a administração de antídotos devemos assegurar uma ventilação e</p><p>oxigenação adequada até a melhora do nível de consciência. A IOT também está</p><p>indicada em caso de insuficiência respiratória aguda.</p><p>Intoxicação por salicilatos deve ser evitado a intubação e no caso de necessidade a</p><p>sequência rápida de intubação deve ser a abordagem de escolha.</p><p>Respiração: Diversos tóxicos interferem com a oxigenação e com a ventilação. A</p><p>intoxicação por monóxido de carbono pode causar hipoxia grave apesar de valores</p><p>de oximetria de pulso falsamente normais. Todos os pacientes com intoxicação por</p><p>monóxido de carbono devem receber oxigênio a 100% independentemente da</p><p>oximetria de pulso ou pO2 na gasometria.</p><p>Circulação:</p><p> Na hipotensão deve ser feita reposição volêmica com cristaloides e uso de</p><p>vasopressores, sendo a noradrenalina o de escolhas.</p><p> Na hipertensão é necessário a administração de benzodiazepínicos.</p><p> Bradiarritmias deve ser tratada com atropina e/ou marcapasso.</p><p>Avaliação neurológica - após a respiração e circulação devemos fazer estabilização</p><p>neurológica seguido dos:</p><p> Barbitúrico (se necessário), fenitoina não é recomendada para controle das</p><p>convulsões em paciente de intoxicação exógena.</p><p> Certos agentes podem ser utilizados em caso de convulsão a depender da</p><p>etiologia da intoxicação, exemplo no caso de intoxicação por isoniazida</p><p>utilizamos piridoxina.</p><p> No caso de intoxicação por agentes hipoglicemiantes utilizamos a glicose.</p><p> A agitação é bem controlada com a administração de benzodiazepínicos.</p><p> O uso de neurolépticos pode ser necessário em segundo momento.</p><p>Exposição:</p><p> Remover as roupas;</p><p> Tratar hipotermia ou hipertermia;</p><p> Identificar sinais de trauma;</p><p> Procurar objetos pessoais que possam auxiliar na identificação do agente;</p><p> Métodos para diminuir a absorção de tóxicos ou para aumentar a sua</p><p>eliminação podem ser úteis em pacientes selecionados.</p><p>Métodos para diminuir a absorção dos tóxicos – descontaminação:</p><p> Após a estabilização do paciente devemos realizar a descontaminação caso</p><p>haja indicação;</p><p> Quanto mais rápida a descontaminação é realizada, mais efetiva ela é em</p><p>prevenir absorção do tóxico. Se a intoxicação ocorreu através da pele, a roupa</p><p>do paciente deve ser retirada e a pele deve ser lavada com agua ou solução</p><p>salina.</p><p> A maioria das intoxicações envolvem o trato gastrointestinal e as possíveis</p><p>medidas são: Lavagem gástrica, carvão ativado, irrigação intestinal,</p><p>endoscopia e cirurgia.</p><p> A descontaminação reduz o nível sérico</p><p>da substância, porém existem poucos</p><p>dados que demonstram que reduz a morbidade e mortalidade.</p><p>Lavagem gástrica:</p><p> A lavagem gástrica consiste na passagem de uma sonda nasogástrica de</p><p>grosso calibre seguida da administração de aproximadamente 100 a 250</p><p>mL de soro fisiológico.</p><p> Após a administração desse volume, a sonda é mantida aberta em posição</p><p>inferior ao paciente, deixado retornar o conteúdo gástrico, no intuito de</p><p>remover os resíduos de comprimidos ou outras substâncias tóxicas</p><p>presentes no estômago.</p><p> Devem ser realizadas sucessivas lavagens até que o conteúdo que retorne</p><p>seja apenas o soro. Durante esse procedimento, manter o paciente em</p><p>decúbito lateral esquerdo com a cabeça em nível levemente inferior ao</p><p>corpo.</p><p> É um procedimento que não deve ser feito rotineiramente, uma vez que os</p><p>estudos não mostram benefícios claros.</p><p> Múltiplos estudos têm demonstrado que os riscos da lavagem gástricas</p><p>(exemplo a broncoaspiração, IOT e consequentemente aumento do tempo</p><p>de internação) superem os benefícios da descontaminação por meio da</p><p>lavagem gástrica.</p><p> A lavagem gástrica pode ser indicada nos casos de intoxicação pela via</p><p>oral quando o tempo decorrido entre a ingestão e o procedimento for menor</p><p>que 1 hora e haja certeza de que a via aérea está segura.</p><p>As contraindicações à lavagem gástrica são:</p><p> Rebaixamento do nível de consciência com perda dos reflexos de proteção da</p><p>via área (é necessário estabelecer uma via área segura antes da realização do</p><p>procedimento).</p><p> Ingestão de substâncias corrosivas como ácidos ou bases.</p><p> Ingestão de hidrocarbonetos (gasolina, querosene…).</p><p> Risco de hemorragia ou perfuração do trato gastrointestinal.</p><p> Algumas complicações podem ocorrer em decorrência deste procedimento,</p><p>como aspiração, hipóxia, laringoespasmo, laceração das vias aéreas, lesão</p><p>esofágica, perfuração gástrica, hemorragia, mediastinite, pneumonia, indução</p><p>do reflexo vagal e vômitos.</p><p> O carvão ativo tem eficácia melhor que a lavagem gástrica.</p><p> Quando a lavagem gástrica for indicada, ela deve ser seguida da administração</p><p>de carvão ativado, a menos que a substância ingerida não seja absorvida pelo</p><p>carvão.</p><p>Carvão ativado:</p><p> O carvão ativado tem a propriedade de absorver substâncias, prevenindo sua</p><p>absorção sistêmica.</p><p> A dose recomendada é de 1g carvão/kg (normalmente de 25 a 100g)</p><p>administrado por sonda nasogástrica ou via oral (está última é menos comum).</p><p> Deve-se diluir o carvão em água, soro fisiológico ou manitol (geralmente 8 ml</p><p>de solução para cada grama de carvão) e infundir lentamente.</p><p> Doses maiores que 100g não são recomendadas, devido ao risco de vomito e</p><p>aspiração.</p><p> É mais efetivo se administrado dentro da primeira hora da ingestão.</p><p>Contraindicações do uso de carvão ativado:</p><p> Perfuração, hemorragia ou obstrução do trato gastrointestinal.</p><p> Rebaixamento do nível de consciência com perda dos reflexos de proteção da</p><p>via área (estabelecer via área segura antes do procedimento).</p><p> Ingestão de substância corrosivas.</p><p>Agentes que não são absorvidos pelo carvão ativado:</p><p> Metais pesados (arsênio, chumbo, mercúrio, ferro, zinco, cádmio).</p><p> Íons inorgânicos (lítio, sódio, cálcio, magnésio, potássio, fluoreto, iodeto).</p><p> Ácido bórico.</p><p> Corrosivos (ácido e base).</p><p> Hidrocarbonetos.</p><p> Álcool (acetona, etanol, etileno glicol, metanol, isopropanol)</p><p> Óleos Essenciais.</p><p>As complicações associadas ao uso de carvão ativado são raras e incluem aspiração,</p><p>náusea, vômito, constipação e obstrução intestinal. O tratamento com carvão ativado,</p><p>quando associado à lavagem gástrica, parece ser mais efetivo em reduzir a absorção</p><p>da droga.</p><p>Métodos dialíticos - Os métodos dialíticos são raramente usados, a indicação</p><p>geralmente se baseia nos seguintes princípios:</p><p> Intoxicação grave e o paciente continua a piorar apesar do tratamento</p><p>agressivo;</p><p> Intoxicação grave e o paciente tem disfunção na metabolização do tóxico</p><p>(insuficiência renal/hepática);</p><p> Pacientes ainda estáveis, mas com concentração sérica do tóxico</p><p>potencialmente fatal ou com capacidade de causar lesões graves ou</p><p>irreversíveis.</p><p> Tóxico significativamente retirado com diálise;</p><p>Abordagem terapêutica</p><p> ABCD primário: estabilização inicial do paciente e realização de manobras de</p><p>ressuscitação caso necessário.</p><p> Vias aéreas pérvias: IOT, se necessário.</p><p> Ventilação eficaz: Fornecer oxigênio, VM, de acordo com a necessidade.</p><p> Circulação: Atenção para frequência cardíaca, pressão arterial e perfusão</p><p>periférica. Quando necessário, utilizar marca-passo ou drogas vasoativas para</p><p>manter hemodinâmica estável.</p><p> Exame neurológico: Avaliar nível de consciência, sinais autonômicos, pupilas</p><p>e reflexo fotomotor, presença de sinais localizatórios e convulsões.</p><p> Diagnóstico diferencial e histórica clínica: Sucinta e dirigida para patologia,</p><p>tentar diagnosticar síndromes tóxicas.</p>