INEP 2011 comentada

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<p>2011</p><p>1. Mulher com 54 anos de idade, Índice</p><p>de Massa Corpórea (IMC) = 32,6,</p><p>portadora de diabetes tipo 2,</p><p>controlado com medidas dietéticas e</p><p>uso de glibenclamida, comparece à</p><p>Unidade Básica de Saúde com queixa de</p><p>dor, do tipo cólica, em hipocôndrio</p><p>direito, que se irradia para o ombro</p><p>direito e piora após ingestão de</p><p>alimentos, especialmente gordurosos.</p><p>Relata episódios de vômitos durante</p><p>algumas crises. Disse, ainda, que o</p><p>quadro iniciou-se há mais ou menos seis</p><p>meses, agravandose no último mês.</p><p>Após a realização do exame físico, o</p><p>médico solicitou ultrassonografia de</p><p>abdome que evidenciou “colecistopatia</p><p>calculosa crônica”. Ao explicar o</p><p>diagnóstico para a paciente, ela</p><p>informou que gostaria de passar seis</p><p>meses visitando a filha que mora em</p><p>Portugal. Baseado nessa situação, você</p><p>diria à paciente que seu quadro clínico</p><p>A) é crônico e o tratamento cirúrgico</p><p>pode ser adiado.</p><p>B) requer tratamento cirúrgico antes da</p><p>viagem.</p><p>C) requer tratamento cirúrgico</p><p>imediato.</p><p>D) requer acompanhamento imediato</p><p>quando aparecerem indícios de</p><p>complicações.</p><p>E) requer antibioticoterapia imediata e</p><p>uso de antiespasmódicos.</p><p>CCQ: Pacientes com colelitíase</p><p>sintomática ou com complicações têm</p><p>indicação de cirurgia</p><p>Questão interessante que traz uma</p><p>abordagem diferente, de uma paciente</p><p>que se queixa de dor em hipocôndrio</p><p>direito iniciada há 6 meses e se</p><p>agravando no último mês, irradiando</p><p>para o ombro e que piora após a</p><p>ingestão de alimentos. Relata também</p><p>alguns episódios de vômitos durante as</p><p>crises. Após o USG de abdome, foi</p><p>confirmada uma colecistopatia</p><p>calculosa crônica.</p><p>Qual o paciente que não tem indicação</p><p>de colecistectomia? Simples... aqueles</p><p>que não tiverem sintomas nem</p><p>complicações da colelitíase. Apareceu</p><p>um dos dois, OPERA! Portanto, essa</p><p>paciente precisa ser operada de forma</p><p>eletiva antes viajar, não necessitando</p><p>um tratamento cirúrgico imediato.</p><p>Lembrando que há indicações para</p><p>considerar a colecistectomia profilática</p><p>em doentes assintomáticos:</p><p>• Cálculos > 3cm;</p><p>• Pólipos de vesícula biliar;</p><p>• Vesícula em porcelana;</p><p>• Anomalia congênita da vesícula</p><p>biliar (vesícula dupla);</p><p>• Microesferocitose hereditária</p><p>com litíase comprovada.</p><p>Alternativa A – Incorreta: Apesar de a</p><p>colecistopatia ser descrita como</p><p>crônica, a paciente está apresentando</p><p>sintomas os últimos 6 meses, tendo</p><p>indicação de cirurgia eletiva assim que</p><p>possível.</p><p>Alternativa B – Correta: Paciente com</p><p>colelitíase sintomática deve ser</p><p>operada eletivamente, neste caso antes</p><p>de viajar para passar 6 meses em outro</p><p>país.</p><p>Alternativa C – Incorreta: Requer</p><p>tratamento, mas não precisa ser</p><p>imediato, pois não é uma emergência.</p><p>Alternativa D – Incorreta: Já devemos</p><p>intervir agora, e não esperar evoluir</p><p>com complicações. Lembrando que a</p><p>cirurgia está indicada no caso de</p><p>sintomas OU complicações.</p><p>Alternativa E – Incorreta: Colelitíase não</p><p>requer tratamento com</p><p>antibioticoterapia. Cuidado par não</p><p>confundir com colecistite! Essa sim é</p><p>tratada com antibiótico e cirurgia</p><p>precoce (preferencialmente nas</p><p>primeiras 72 horas).</p><p>2. Menina com cinco anos de idade,</p><p>acometida de leucemia linfóide aguda</p><p>(LLA), internada em enfermaria</p><p>pediátrica, está sendo submetida à</p><p>quimioterapia para tratamento da</p><p>leucemia. Em outra ala da enfermaria,</p><p>uma criança apresentou febre e</p><p>desenvolveu lesões eritematobolhosas</p><p>sugestivas de varicela. Nesse contexto,</p><p>a conduta ideal a ser tomada em relação</p><p>a criança com leucemia é</p><p>A) administrar vacina contra varicela.</p><p>B) aplicar imunoglobulina específica</p><p>anti-varicela.</p><p>C) administrar aciclovir por 10 dias.</p><p>D) administrar a vacina contra varicela e</p><p>o aciclovir por 10 dias.</p><p>E) administrar a vacina contra varicela e</p><p>imunoglobulina específica.</p><p>CCQ: Saber que a profilaxia pós-</p><p>exposição da varicela em</p><p>imunodeprimidos deve ser feita com</p><p>imunoglobulina humana antivaricela-</p><p>zóster</p><p>Pessoal, temos uma paciente de 5 anos</p><p>internada para tratamento</p><p>quimioterápico contra leucemia linfoide</p><p>aguda (LLA). Nessa mesma enfermaria,</p><p>tivemos outra criança que apresentou</p><p>quadro compatível com varicela. Qual</p><p>deve ser a nossa conduta?</p><p>Bem, a profilaxia da varicela pode ser</p><p>feita pré-exposição, por meio da vacina</p><p>de vírus vivo atenuado, administrada</p><p>aos 15 meses e aos 4 anos ou pós-</p><p>exposição, com vacinação de bloqueio</p><p>ou imunoglobulina. Como a nossa</p><p>paciente já foi exposta à varicela, a</p><p>nossa profilaxia deve ser pós-exposição.</p><p>Nesse caso, quando fazemos vacinação</p><p>de bloqueio e quando fazemos</p><p>imunoglobulina?</p><p>• Vacinação de bloqueio: deve ser</p><p>feita para controle de surto em</p><p>ambiente hospitalar em maiores</p><p>de 09 meses suscetíveis, até 05</p><p>dias após o contato. Como é</p><p>uma vacina de vírus vivo</p><p>atenuado, não deve ser</p><p>administrada em</p><p>imunossuprimidos, condição na</p><p>qual se enquadra nossa</p><p>paciente.</p><p>• Imunoglobulina humana</p><p>antivaricela-zóster (IGHAZ):</p><p>deve ser administrada até 96</p><p>horas após o contato, nos</p><p>seguintes casos:</p><p>o Imunodeprimidos;</p><p>o grávidas;</p><p>o RN < 28 semanas;</p><p>o RN ≥ 28 semanas com</p><p>mães que não tiveram</p><p>varicela;</p><p>o RN de mãe com varicela</p><p>5 dias antes e até 2 dias</p><p>após o parto.</p><p>Logo, concluímos que a nossa paciente,</p><p>em razão de sua condição imunológica,</p><p>deve receber a imunoglobulina como</p><p>profilaxia. E a notificação do caso,</p><p>precisamos fazer? Bem, a notificação da</p><p>varicela só é compulsória em casos</p><p>graves internados ou óbitos.</p><p>Agora que revisamos as principais</p><p>indicações de profilaxia pós-exposição à</p><p>varicela, vamos resolver a questão:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A vacinação</p><p>de bloqueio deve ser realizada em</p><p>pacientes com idade superior a 09</p><p>meses, que sejam suscetíveis e que não</p><p>tenham outras contraindicações, como</p><p>imunossupressão ou gravidez.</p><p>Alternativa B - Correta: Como vimos, a</p><p>profilaxia pós-exposição mais</p><p>adequada à nossa paciente é a</p><p>imunoglobulina.</p><p>Alternativa C - Incorreta: O aciclovir</p><p>não é recomendado para profilaxia da</p><p>varicela!</p><p>Alternativa D - Incorreta: A nossa</p><p>paciente, por ser imunossuprimida, não</p><p>pode receber a vacinação de bloqueio, e</p><p>o aciclovir não é recomendado para</p><p>profilaxia!</p><p>Alternativa E - Incorreta A</p><p>recomendação é apenas para a</p><p>imunoglobulina, já que a paciente não</p><p>pode receber a vacina devido ao seu</p><p>status imunológico.</p><p>3. Ao atender uma mulher, com 24 anos</p><p>de idade, você observa grande</p><p>resistência dela para continuar o</p><p>aleitamento materno de seu filho de</p><p>dois meses. Além dos inquestionáveis</p><p>benefícios para a criança, você orienta a</p><p>paciente sobre os benefícios que o</p><p>aleitamento materno traz para a mulher</p><p>que amamenta, entre os quais figuram,</p><p>a proteção contra o câncer de mama e</p><p>contra:</p><p>A) o câncer de colo uterino.</p><p>B) o câncer de endométrio.</p><p>C) os tumores da vulva .</p><p>D) o desenvolvimento de miomas.</p><p>E) o câncer de ovário</p><p>QUESTAO SEM COMENTARIO</p><p>4. Mulher com 45 anos de idade, cor</p><p>branca, multípara, proveniente de zona</p><p>rural, procura consulta ginecológica</p><p>com queixa de peso na região pélvica há</p><p>cerca de 60 dias, perda de peso corporal</p><p>e distensão abdominal. A paciente não</p><p>faz uso de método contraceptivo oral e</p><p>não apresenta dismenorreia. A paciente</p><p>tem antecedente de neoplasia maligna</p><p>de mama e a mãe, história de câncer de</p><p>ovário. Ao exame, observou-se massa</p><p>palpável em anexo esquerdo. De acordo</p><p>com o exame clínico e com os</p><p>antecedentes pessoais e familiares</p><p>informados pela paciente, qual a</p><p>principal hipótese diagnóstica?</p><p>A) Cisto benigno de ovário.</p><p>B) Neoplasia maligna de ovário.</p><p>C) Endometrioma.</p><p>D) Tuberculose genital (ovário e</p><p>trompa).</p><p>E) Abscesso ovariano.</p><p>CCQ: Saber que mulher de 45 anos</p><p>com perda de peso, sensação de peso</p><p>em região pélvica e massa anexial</p><p>palpável tem provável diagnóstico de</p><p>neoplasia de ovário</p><p>Paciente de 45 anos com perda de peso,</p><p>sensação</p><p>visto</p><p>que podem eventualmente serem</p><p>abordados:</p><p>• Região de saúde: espaço</p><p>geográfico formado por</p><p>agrupamentos de municípios</p><p>(limite não são</p><p>geográficos/territorial).</p><p>• Contrato Organizativo da Ação</p><p>Pública da Saúde: acordo de</p><p>colaboração entre os entes</p><p>federativos para cumprimento</p><p>das ações de saúde.</p><p>• Portas de entrada: serviços de</p><p>atendimento inicial no SUS</p><p>(UBS, UPAs e CAPS).</p><p>• Comissões Intergestoras:</p><p>instâncias de pactuação</p><p>consensual para definir as regras</p><p>de gestão compartilhada.</p><p>• Mapa da saúde: descrição</p><p>geográfica dos recursos</p><p>humanos e ações de saúde do</p><p>SUS e iniciativa privada.</p><p>• Rede de Atenção à Saúde:</p><p>conjunto de ações e serviços de</p><p>saúde articulados para alcançar</p><p>a integralidade da assistência.</p><p>• Serviços Especiais de Acesso</p><p>Aberto: serviço especial para</p><p>pacientes especiais (lembra da</p><p>equidade?).</p><p>• Protocolo Clínico e Diretriz</p><p>Terapêutica: documento para</p><p>padronizar diretrizes e</p><p>protocolos específicos.</p><p>Essa mesma lógica da RAS pode ser</p><p>extrapolada para as micro e</p><p>macrorregiões em saúde. Assim, cada</p><p>município precisa compor sua rede de</p><p>atenção nas diferentes densidades</p><p>tecnológicas de modo a cumprir com a</p><p>integralidade da assistência. Por outro</p><p>lado, imagine um município de 3000</p><p>habitantes tendo que sustentar uma</p><p>UPA 24 h e um hospital terciário com</p><p>vaga de UTI, por exemplo. Seria</p><p>financeira e estruturalmente inviável,</p><p>não? Por isso, existem as regiões em</p><p>saúde, que criam um ambiente em que</p><p>os municípios podem traçar acordos e</p><p>contratos para organização mais</p><p>racional dessa assistência.</p><p>Assim, a questão cita um município com</p><p>dificuldades em cumprir suas ações de</p><p>assistência secundária e pergunta qual</p><p>medida poderia ser tomada. Vejamos</p><p>as alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Sabemos que</p><p>o atendimento do SUS é dividido por</p><p>municípios, e dentro de cada município</p><p>também há a divisão territorial a</p><p>depender do bairro/local de moradia do</p><p>paciente, porém, também conhecemos</p><p>o princípio da universalidade e, assim,</p><p>que não podemos restringir o acesso de</p><p>nenhum usuário ao sistema de saúde.</p><p>Alternativa B - Correta: Assim como</p><p>discutimos, é através das micro e</p><p>macrorregiões em saúde que os</p><p>municípios conseguem organizar de</p><p>forma mais racional a assistência em</p><p>seus diferentes níveis, garantindo assim</p><p>a integralidade do atendimento.</p><p>Consórcios intermunicipais nada mais</p><p>são do que os contratos firmados entre</p><p>os diferentes municípios.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Definir a área</p><p>de abrangência dos serviços com o</p><p>gestor é sim uma ação importante e</p><p>necessária, porém não serve como uma</p><p>ação que garanta a integralidade da</p><p>assistência em nível secundário, como</p><p>solicita a questão.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Semelhante</p><p>à alternativa C, repassar a auditoria dos</p><p>serviços locais ao estado é sim uma</p><p>ação muito importante para a gestão do</p><p>sistema (lembre-se que o município</p><p>executa, os estados apoiam/fiscalizam</p><p>e o executivo define diretrizes e</p><p>fiscaliza, também). Afirmativa</p><p>verdadeira, porém incorreta por não</p><p>responder o solicitado pelo enunciado.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Incorporar</p><p>recursos financeiros de qualquer fundo</p><p>que seja não garante a integralidade da</p><p>assistência secundária ao município.</p><p>Como vimos, isso se dará via parcerias</p><p>com outros municípios através da</p><p>organização das micro e macrorregiões</p><p>em saúde.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa B.</p><p>24. Paciente, com 45 anos de idade,</p><p>sexo masculino, comerciante, vem a</p><p>consulta na Unidade Básica de Saúde e</p><p>informa que vem apresentando</p><p>dispneia progressiva a médios esforços,</p><p>“inchaço” nas pernas e diminuição da</p><p>diurese. Relata que, em consultas</p><p>anteriores, foi orientado a realizar</p><p>periodicamente medidas de sua</p><p>pressão arterial, que se encontrava, na</p><p>época, no limite da normalidade. Não</p><p>realizou o procedimento solicitado,</p><p>retornando, hoje, para consulta.</p><p>História pessoal: tabagista desde os 14</p><p>anos, um maço de cigarro por dia. Dieta</p><p>rica em gorduras e pobre em frutas e</p><p>vegetais. Informa que não é etilista e</p><p>não usa drogas. História familiar: mãe</p><p>hipertensa e pai falecido de infarto</p><p>agudo do miocárdio. Ao exame:</p><p>Pressão arterial 165 x 110 mmHg,</p><p>Frequência cardíaca: 55 bpm,</p><p>Frequência respiratória 14 irpm, rítmo</p><p>cardíaco regular em dois tempos,</p><p>bradicárdico, sem sopros ou</p><p>extrassístoles, murmúrio vesicular</p><p>fisiológico, com discretas crepitações</p><p>bibasais, abdome com ruídos</p><p>hidroaéreos positivos, com</p><p>hepatomegalia dolorosa a 2 cm do</p><p>rebordo costal direito, membros</p><p>inferiores com edema (++/++++). Os</p><p>exames complementares demonstram</p><p>que há uma sobrecarga de ventrículo</p><p>esquerdo ao ECG; bloqueio</p><p>atrioventricular de primeiro grau;</p><p>clearance de creatinina 45 ml/min</p><p>(normal 90 -139 ml/min); urina de 24</p><p>horas com microalbuminúria de 250</p><p>mg/24h. Qual o tratamento</p><p>farmacológico a ser prescrito, no que se</p><p>refere à pressão arterial desse paciente?</p><p>A) Captopril + losartana.</p><p>B) Propranolol + enalapril.</p><p>C) Lisinopril + espironolactona.</p><p>D) Losartana + hidroclorotiazida.</p><p>E) Alisquireno + furosemida.</p><p>CCQ: Saber que losartana e</p><p>hidroclorotiazida são ambos fármacos</p><p>de primeira linha no tratamento da</p><p>hipertensão arterial sistêmica</p><p>Fala, aluno Aristo! Questão boa para</p><p>revisarmos alguns aspectos</p><p>importantes sobre a HAS, então bora lá!</p><p>A banca nos da um caso clínico longo,</p><p>onde temos um paciente já com</p><p>dispneia (não sabemos se por</p><p>insuficiência cardíaca ou DPOC, mas</p><p>provavelmente por IC pelo achado de</p><p>crepitantes bibasais) e diminuição de</p><p>TFG, com muitos fatores de risco</p><p>cardiovascular e com uma PA de</p><p>165/110 mmHg, ou seja, HAS estágio 3.</p><p>É um paciente de alto risco, mas nas</p><p>diretrizes atuais (2020), temos</p><p>indicação de iniciar com mais de 1</p><p>medicação, mesmo em pacientes</p><p>estágio 1 com baixo risco (guarde este</p><p>CCQ, foi uma atualização importante!).</p><p>Ok, mas quais medicamentos podemos</p><p>iniciar? Claro que temos que saber aqui</p><p>os fármacos de primeira linha:</p><p>• Inibidores da enzima conversora</p><p>de angiotensina (IECA)</p><p>• Bloqueadores dos receptores de</p><p>angiotensina (BRA)</p><p>• Diuréticos tiazídicos</p><p>• Bloqueadores dos canais de</p><p>cálcio</p><p>Os betabloqueadores não são</p><p>fármacos de primeira linha, exceto se o</p><p>paciente apresentar alguma outra</p><p>doença conjunta:</p><p>• Antecedente de síndrome</p><p>coronariana</p><p>• Tremor essencial</p><p>• Hipertireoidismo</p><p>• Migrânea</p><p>Nosso paciente não apresenta nenhum</p><p>destes! Então iremos ficar com uma</p><p>combinação entre os fármacos de</p><p>primeira linha mesmo, vamos às</p><p>alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Combinação</p><p>de um IECA (captopril) + BRA</p><p>(losartana) nunca deve ser feita, os</p><p>efeitos colaterais são muito grandes e</p><p>não há benefício nesta associação.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Como vimos,</p><p>o betabloqueador não é um fármaco de</p><p>primeira linha.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A</p><p>espironolactona também não é um</p><p>fármaco de primeira linha.</p><p>Alternativa D - Correta: Exatamente!</p><p>Aqui temos um BRA (losartana) +</p><p>diurético tiazídico (Hidroclorotiazida)</p><p>uma combinação possível entre anti-</p><p>hipertensivos de primeira linha.</p><p>Lembre-se do efeito colateral mais</p><p>importante dos BRA que é a</p><p>hiperpotassemia, já a hidroclorotiazida</p><p>possuí vários: Hipovolemia,</p><p>Hiponatremia, Hipocalemia,</p><p>Hipomagnesemia, Hiperuricemia,</p><p>Hiperlipidemia e Hiperglicemia.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Alisquireno é</p><p>um inibidor direto da renina, um</p><p>fármaco que vem entrando cada vez</p><p>mais nas provas, mas não é um fármaco</p><p>de primeira linha no tratamento da</p><p>HAS, nem furosemida (um diurético de</p><p>alça).</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa D.</p><p>25. Um homem, com 68 anos de idade,</p><p>tabagista de 40 cigarros/dia, com</p><p>história de dispneia, tosse produtiva e</p><p>expectoração catarral abundante,</p><p>chega à Unidade de Pronto</p><p>Atendimento, com piora súbita da</p><p>dispneia e da frequência da tosse . Na</p><p>avaliação</p><p>clínica você deve investigar as</p><p>causas de piora, entre elas, devemos</p><p>considerar como a mais frequente</p><p>A) a infecção respiratória viral.</p><p>B) a tromboembolia pulmonar.</p><p>C) a pneumonia por germes</p><p>oportunistas.</p><p>D) o cor pulmonale.</p><p>E) o pneumotórax espontâneo seguido</p><p>de infecção.</p><p>CCQ: Saber que as infecções do trato</p><p>respiratório são a principal causa de</p><p>exacerbação da DPOC e, dentre essas</p><p>infecções, as virais lideram o pódio</p><p>JJter, diante do caso exposto, a questão</p><p>quer que consideremos que o paciente</p><p>em questão é um portador de DPOC</p><p>que está apresentando uma</p><p>exacerbação. Vamos revisar um pouco</p><p>esse tema?</p><p>A exacerbação da DPOC é definida</p><p>como um agravamento agudo dos</p><p>sintomas respiratórios, além da</p><p>variação diária habitual, que resulta em</p><p>mudança no tratamento, mas você</p><p>lembra como reconhecer uma</p><p>exacerbação? Consiste nas seguintes</p><p>mudanças: piora da dispneia e/ou</p><p>aumento no volume de expectoração</p><p>e/ou escarro de aspecto amarelado ou</p><p>esverdeado.</p><p>Agora que você reconheceu, deve</p><p>pensar no que pode ter causado essa</p><p>exacerbação. As principais causas de</p><p>exacerbação são: infecções</p><p>respiratórias, mudanças clínicas,</p><p>exposições a fumaças e não aderência</p><p>ao tratamento. Porém, como os</p><p>sintomas são inespecíficos,</p><p>diagnósticos diferenciais relevantes</p><p>devem ser considerados.</p><p>Levando em consideração essas</p><p>informações, analisemos as</p><p>alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta: Como vimos</p><p>acima, infecções do trato respiratório</p><p>são a causa mais frequente de</p><p>exacerbação da DPOC, principalmente</p><p>as virais, sendo o rinovírus o agente</p><p>viral mais comum. As exacerbações</p><p>bacterianas são menos comuns, e são</p><p>mais relacionadas ao Streptococcus</p><p>pneumoniae, Haemophilus influenzae e</p><p>Moraxella catarrhalis. Como a questão</p><p>pede para marcar o item que tem a</p><p>causa mais frequente de exacerbação</p><p>da DPOC e deve, portanto, ser incluído</p><p>na investigação etiológica, temos essa</p><p>alternativa como correta.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Como outras</p><p>comorbidades que podem piorar os</p><p>sintomas respiratórios são comuns em</p><p>pacientes com DPOC, diagnósticos</p><p>diferenciais pulmonares e</p><p>extrapulmonares devem ser</p><p>considerados durante a avaliação</p><p>clínica antes de fechar o diagnóstico de</p><p>DPOC exacerbada. O</p><p>tromboembolismo pulmonar (TEP)</p><p>pode mimetizar uma exacerbação</p><p>aguda, e, segundo o GOLD 2021, na</p><p>suspeita de TEP, considerar pedir D-</p><p>dímero e/ou doppler de membros</p><p>inferiores para elucidar o quadro.</p><p>Outros mimetizadores incluem:</p><p>pneumonia, pneumotórax,</p><p>isquemia/arritmia cardíaca,</p><p>insuficiência cardíaca descompensada,</p><p>derrame pleural e edema pulmonar</p><p>devido a condições cardíacas</p><p>relacionadas.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Pneumonia é</p><p>um diagnóstico diferencial de DPOC</p><p>exacerbada, pois também leva a uma</p><p>piora dos sintomas respiratórios, sendo</p><p>a recomendação do GOLD 2021 a</p><p>investigação com radiografia do tórax e</p><p>avaliação da proteína C-reativa e/ou</p><p>procalcitonina para elucidação.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Cor</p><p>pulmonale refere-se ao prejuízo</p><p>estrutural e/ou funcional do ventrículo</p><p>direito devido a distúrbio primário</p><p>pulmonar. A principal causa de cor</p><p>pulmonale crônico é a DPOC, enquanto</p><p>a principal causa da condição aguda é o</p><p>TEP maciço. O diagnóstico clínico não é</p><p>tão simples, pois, muitas vezes os sinais</p><p>e sintomas que se sobressaem são os da</p><p>doença de base. Por exemplo, edema</p><p>nos tornozelos podem ser o único</p><p>indicador de cor pulmonale nos</p><p>pacientes com DPOC.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Como foi</p><p>visto, pneumotórax é um diagnóstico</p><p>diferencial de DPOC exacerbada e, na</p><p>suspeita clínica, radiografia ou USG de</p><p>tórax devem ser considerados para</p><p>elucidação do quadro.</p><p>Portanto, o gabarito da questão é a</p><p>letra A.</p><p>26. Homem, com 23 anos de idade,</p><p>mototaxista, sofre acidente</p><p>motociclístico por colisão com carro em</p><p>alta velocidade. Seu corpo foi lançado</p><p>aproximadamente a 20m e o capacete,</p><p>ejetado. Foi socorrido pelo Corpo de</p><p>Bombeiros com colocação de colar</p><p>cervical, uso de prancha longa,</p><p>imobilização e oxigenioterapia. Ao dar</p><p>entrada na unidade de emergência na</p><p>qual você é plantonista, 11 minutos</p><p>após o acidente, apresentava-se</p><p>agitado, agressivo, com saturação de</p><p>oxigênio, aferida em oximetria de</p><p>pulso, de 88%. O exame físico</p><p>identificou murmúrio vesicular presente</p><p>e roncos discretos na base de pulmão</p><p>direito; pulso radial=105 bpm; abdome</p><p>sem escoriações e indolor à palpação;</p><p>deformidade em coxa direita e à</p><p>palpação do crânio, apresentava</p><p>afundamento de aproximadamente</p><p>0,5cm, associado a ferimento corto-</p><p>contuso de 5cm de extensão, em região</p><p>têmporo-parietal direita. Avaliação pela</p><p>escala de coma de Glasgow=8. Pupilas</p><p>fotorreagentes, sem anisocoria. Qual a</p><p>conduta imediata a ser adotada para</p><p>este paciente?</p><p>A) Entubação orotraqueal com objetivo</p><p>de proteger a via aérea e aumentar a</p><p>perfusão tecidual de oxigênio.</p><p>B) Realização de traqueostomia de</p><p>urgência com o objetivo de</p><p>hiperventilar o paciente e favorecer a</p><p>expansão pulmonar.</p><p>C) Sedação com meperidina, com o</p><p>objetivo de reduzir a agitação e</p><p>consequentemente, o consumo de</p><p>oxigênio e a congestão pulmonar.</p><p>D) Ventilação sob máscara e pressão</p><p>positiva, proteção do ferimento e</p><p>contenção física, prevenindo o agravo</p><p>das lesões</p><p>E) Ventilação sob máscara e pressão</p><p>positiva, drenagem do hemitórax</p><p>direito, melhorando assim a perfusão</p><p>tecidual.</p><p>CCQ: Pacientes com Glasgow ≤ 8</p><p>necessitam de intubação para</p><p>proteção de via aérea</p><p>Essa questão apresenta um enunciado</p><p>cheio de informações, mas o mais</p><p>importante estava bem no final: escala</p><p>de coma de Glasgow = 8. Essa</p><p>informação é suficiente para responder</p><p>à questão, pois sabemos que uma das</p><p>indicações de intubação orotraqueal no</p><p>trauma é justamente uma pontuação na</p><p>escala de coma de Glasgow (ECG) de 8</p><p>ou menos. Aproveite a tabela abaixo</p><p>para relembrar as pontuações utilizadas</p><p>na ECG:</p><p>Lembrando que consideramos trauma</p><p>leve pontuações de 13-15, moderado de</p><p>9-12 e grave ≤ 8.</p><p>Outro ponto importante é lembrar que</p><p>todo paciente vítima de trauma deve</p><p>ser avaliado segundo o ABCDE do</p><p>trauma, sendo fundamental seguir a</p><p>ordem:</p><p>• A - Airways - Vias aéreas e</p><p>coluna cervical;</p><p>• B - Breathing - Respiração;</p><p>• C - Circulation - Circulação;</p><p>• D - Disability - Avaliação</p><p>neurológica;</p><p>• E - Exposure - Exposição.</p><p>Como já na avaliação do "A" temos uma</p><p>indicação de via aérea definitiva (o</p><p>Glasgow de 8), precisamos resolver esse</p><p>problema antes de seguir para as</p><p>próximas letras.</p><p>Alternativa A - Correta: Exatamente</p><p>como discutido.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A primeira</p><p>opção de via aérea artificial é a</p><p>intubação orotraqueal, seguida pela</p><p>cricotireoidostomia cirúrgica (que é</p><p>contraindicada em crianças < 12 anos).</p><p>A traqueostomia é reservada para</p><p>outros casos, até porque não é uma via</p><p>de acesso rápido, necessário no trauma.</p><p>Além disso, nosso objetivo não é</p><p>hiperventilar o paciente, e sim proteger</p><p>a via aérea e garantir adequada</p><p>perfusão tecidual.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A primeira</p><p>conduta deve ser garantir a via aérea. A</p><p>sedação poderia inclusive piorar o</p><p>quadro nesse momento.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Devido ao</p><p>Glasgow de 8, não basta realizar</p><p>ventilação sob máscara. Como o</p><p>objetivo é a proteção de via aérea, a</p><p>conduta apropriada é a intubação.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Mais uma vez,</p><p>ventilação sob máscara não protege via</p><p>aérea, sendo necessário prosseguir com</p><p>IOT.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa A.</p><p>27. Garota, com 13 anos de idade,</p><p>moradora de rua, procura atendimento</p><p>na rede básica de saúde, relatando falta</p><p>de apetite, perversão do hábito</p><p>alimentar, com relato de ingestão</p><p>frequente de terra, epigastralgia, além</p><p>de prurido anal e vaginal. Ao exame</p><p>físico apresenta-se emagrecida e</p><p>hipocorada. O exame parasitológico de</p><p>fezes para pesquisa de ovos</p><p>e larvas de</p><p>helmintos e cistos de protozoários pelos</p><p>métodos de Faust, Lutz e Baerman</p><p>Moraes, revela: “presença de ovos</p><p>de Ascaris lumbricoides, Trichuris</p><p>trichiura e Ancylostoma duodenale.</p><p>Presença de cistos de Entamoeba coli.</p><p>Presença de larvas de Strongyloides</p><p>stercoralis”. Assinale a alternativa que</p><p>contem a prescrição que visa o</p><p>tratamento das enteroparasitoses</p><p>apresentadas pela paciente.</p><p>A) albendazol em dose única e</p><p>praziquantel em dose única.</p><p>B) levamizol em dose única e</p><p>ivermectina em dose única.</p><p>C) metronidazol por sete dias e</p><p>tiabendazol por dois dias.</p><p>D) albendazol por quatro dias e</p><p>tinidazol em dose única.</p><p>E) albendazol em dose única e</p><p>tiabendazol por dois dias</p><p>CCQ: Saber que o albendazol em dose</p><p>única tem cobertura para ascaridíase,</p><p>ancilostomíase e tricuríase e que</p><p>tiabendazol cobre estrongiloidíase</p><p>Questão trazendo uma menina de 13</p><p>anos com vários sintomas sugestivos de</p><p>parasitose: dor abdominal, perversão</p><p>do hábito alimentar, prurido anal e</p><p>vaginal, perda de peso e palidez.</p><p>Realizou exame parasitológico de fezes</p><p>com achado de vários vermes: Ascaris</p><p>lumbricoides, Trichuris trichiura,</p><p>Ancylostoma duodenale,</p><p>Strongyloides Stercoralis e Entamoeba</p><p>coli. Lembre-se que das entamoebas, a</p><p>única patogênica é a Entamoeba</p><p>histolytica, logo, a Entamoeba coli não</p><p>precisará ser tratada.</p><p>O grande detalhe para você acertar essa</p><p>questão é saber um pouco do espectro</p><p>de ação de cada antiparasitário, sendo</p><p>essa uma questão bastante específica e</p><p>que aborda esse tema de uma forma</p><p>pouco comum.</p><p>Vamos revisar um pouco essas</p><p>medicações e depois vamos analisar</p><p>cada alternativa:</p><p>O Albendazol é um antiparasitário de</p><p>fácil acesso, barato e tem amplo</p><p>espectro de ação. Conforme o número</p><p>de dias em que é usado tem um raio de</p><p>atuação contra parasitas diferentes.</p><p>Quando usado em dose única atua</p><p>contra Ascaris lumbricoides, Enterobius</p><p>vermicularis, Ancylostoma duodenale e</p><p>Trichuris trichiura; quando usado por 3</p><p>dias atua contra Taenia sp, e</p><p>Strongyloides stercoralis; quando usado</p><p>por 5 dias age também contra a Giardia</p><p>lamblia.</p><p>Logo, se fossemos usar somente o</p><p>Albendazol para cobrir todos os</p><p>parasitas que a paciente apresenta,</p><p>precisaríamos utilizá-lo por 3 dias, mas</p><p>não existe essa alternativa na questão.</p><p>Portanto teremos que associar mais</p><p>uma medicação.</p><p>Veja abaixo a tabela retirada do livro</p><p>Tratado de Pediatria da Sociedade</p><p>Brasileira de Pediatria:</p><p>De acordo com essa tabela, podemos</p><p>analisar as alternativas.</p><p>Alternativa A – Incorreta: O albendazol</p><p>em dose única cobriria Ascaris</p><p>lumbricoides, Ancilostomídeos e</p><p>Trichuris trichiura, mas Prazinquantel é</p><p>para as teníases. Strongyloides</p><p>stercoralis não seria tratado. O</p><p>tratamento estaria incorreto e</p><p>incompleto.</p><p>Alternativa B - Incorreta: O levamisol</p><p>trata apenas a ascaridíase e a</p><p>ivermectina não cobriria a</p><p>ancilostomíase.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Metronidazol</p><p>é usado para giardia e entamoeba</p><p>histolytica, não sendo indicado neste</p><p>caso.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Para cobrir o</p><p>Strongyloides stercoralis, como citado</p><p>acima, o albendazol deveria ser</p><p>utilizado por 3 e não 4 dias e tinidazol é</p><p>usado para giardíase e amebíase, sem</p><p>indicação neste caso.</p><p>Alternativa E - Correta: O albendazol</p><p>em dose única estaria cobrindo a</p><p>ascaridíase, ancilostomíase e tricuríase,</p><p>apesar de ser mais eficaz para esse</p><p>último quando usado por 3 dias. Faltou</p><p>a cobertura da estrongiloidíase,</p><p>portanto, sendo associado o</p><p>Tiabendazol que tem ótima cobertura</p><p>para este parasita.</p><p>28. Mãe leva sua filha, com um mês de</p><p>vida, para consulta na Unidade Básica</p><p>de Saúde. Relata que a filha foi</p><p>submetida aos exames de triagem</p><p>neonatal e está em aleitamento</p><p>materno exclusivo, com calendário</p><p>vacinal em dia. A criança nasceu de</p><p>parto vaginal, a termo, com 3000g,</p><p>Apgar 7 e 9. A mãe queixa-se que a filha,</p><p>há três semanas, está chorando muito,</p><p>quase todos os dias, no início da noite.</p><p>Informa também que a criança</p><p>apresenta muitas evacuações ao dia,</p><p>com fezes semi-pastosas, de coloração</p><p>amarelada. Na consulta realizada com</p><p>10 dias de vida o peso da criança foi de</p><p>2990g. Hoje, na consulta, pesou 3550g.</p><p>Diante desse quadro clínico, assinale a</p><p>alternativa que contém o diagnóstico e</p><p>a conduta para essa criança.</p><p>A) A criança apresenta quadro de</p><p>diarreia aguda, o que ocasionou a perda</p><p>de peso. Necessita receber</p><p>imediatamente soro para hidratação</p><p>oral e que seja suspenso o aleitamento</p><p>materno.</p><p>B) A criança apresenta quadro de cólica</p><p>do lactente, o seu ganho ponderal é</p><p>adequado. A mãe deve ser orientada a</p><p>manter o aleitamento materno.</p><p>C) A criança apresenta refl uxo</p><p>gastroesofágico, o que determina o</p><p>baixo ganho ponderal. Necessita de</p><p>tratamento e cuidados para controle do</p><p>refl uxo gastroesofágico.</p><p>D) A criança apresenta quadro de</p><p>intolerância ao leite materno. O que</p><p>impõe a suspensão do aleitamento</p><p>materno e introdução de leite de</p><p>fórmula.</p><p>E) A criança apresenta baixo ganho</p><p>ponderal por ingestão alimentar</p><p>reduzida devido à baixa produção de</p><p>leite materno. A mãe deverá ser</p><p>orientada a realizar complementação</p><p>com leite de fórmula.</p><p>CCQ: Saber que, nos primeiros dias</p><p>após o nascimento, o bebê pode</p><p>perder até 10% de seu peso e que o</p><p>ganho de peso diário esperado para o</p><p>primeiro mês é de cerca de 20-30 g por</p><p>dia</p><p>Pessoal, questão bastante interessante</p><p>sobre a avaliação do RN na puericultura.</p><p>Nela, temos uma RN de 01 mês de vida</p><p>que tem chorado bastante no período</p><p>da noite e apresenta muitas evacuações</p><p>de consistência semi-pastosa. Além</p><p>disso, houve perda de 10 g de peso nos</p><p>primeiros 10 dias de vida. O que será</p><p>que está acontecendo com essa</p><p>criança?</p><p>Bem, vamos começar pelo choro</p><p>intenso e frequente no período noturno.</p><p>Provavelmente, isso se deve à cólica do</p><p>lactente, um evento esperado até os 04</p><p>meses de idade, devido à imaturidade</p><p>da microbiota e da inervação intestinal.</p><p>Para amenizar o sofrimento da criança,</p><p>medidas comportamentais podem ser</p><p>tentadas, como: flexão das coxas do</p><p>bebê sobre o abdome, aplicação de</p><p>compressas mornas na barriga do</p><p>lactente ou levar o bebê para um</p><p>ambiente tranquilo, entre outras.</p><p>E em relação ao peso? Bem, é esperado</p><p>que, nos primeiros 10 dias de vida, o</p><p>bebê perca até 10% de seu peso,</p><p>recuperando logo em seguida. Assim,</p><p>vamos raciocinar: a RN da questão</p><p>perdeu 10 g, menos de 10% do seu peso,</p><p>e depois ganhou 560 g, em 20 dias, uma</p><p>média de 28 g para cada dia. Sabendo</p><p>que o ganho diário de peso esperado</p><p>para o primeiro mês de vida é de cerca</p><p>de 30 g, podemos concluir que o ganho</p><p>ponderal está adequado.</p><p>Tendo isso em mente, vamos resolver a</p><p>questão:</p><p>Alternativa A - Incorreta: O padrão</p><p>evacuatório da criança é normal para</p><p>sua idade, e a perda de peso também é</p><p>esperada, como vimos. Não existem</p><p>sinais de desidratação que justifiquem</p><p>uma terapia de reposição oral (TRO).</p><p>Alternativa B - Correta: Como vimos, o</p><p>choro da criança se deve, muito</p><p>provavelmente, à cólica do lactente.</p><p>Além disso, seu ganho de peso está</p><p>adequado. Por isso, deve-se orientar a</p><p>mãe a respeito da benignidade do</p><p>quadro da criança e estimular a</p><p>manutenção do aleitamento materno.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Não existem</p><p>elementos que nos façam pensar em</p><p>refluxo, como regurgitação e baixo</p><p>ganho ponderal.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Não existem</p><p>elementos que nos façam pensar numa</p><p>intolerância ao leite materno, já que o</p><p>padrão evacuatório é normal e não</p><p>existem outros sintomas que nos façam</p><p>pensar nessa hipótese. Como vimos, o</p><p>choro se deve, muito provavelmente, às</p><p>cólicas, tão comuns nessa idade.</p><p>Alternativa E - Incorreta: O ganho</p><p>ponderal da criança está adequado, pois</p><p>houve ganho médio de 28 g por dia,</p><p>durante 20 dias, o que é esperado para</p><p>RNs de 01 mês de vida.</p><p>Portanto, ficamos com</p><p>letra B como</p><p>gabarito!</p><p>29. Você atende um menino com um</p><p>ano de idade, história de febre alta, falta</p><p>de apetite e irritabilidade há dois dias. A</p><p>mãe informa que a vacinação está</p><p>completa. Hoje pela manhã surgiram</p><p>petéquias no corpo do paciente. Ao</p><p>exame físico apresentava rigidez de</p><p>nuca. A bacterioscopia do líquor</p><p>mostrou a presença de meningococos.</p><p>Considerando o período de transmissão</p><p>da infecção e o fato do paciente ter um</p><p>irmão de quatro anos de idade, qual a</p><p>alternativa que indica a conduta para a</p><p>proteção dos contactantes em casa?</p><p>A) Vacinação de todos os contactantes (</p><p>vacina: meningocócica do grupo C ).</p><p>B) Quimioprofilaxia com rifampicina</p><p>por dois dias para todos os</p><p>contactantes.</p><p>C) Vacinação apenas do irmão de</p><p>quatro anos de idade ( vacina:</p><p>meningocócica do grupo C ).</p><p>D) Observação rigorosa de todos os</p><p>contactantes, sem quimioprofilaxia.</p><p>E) Quimioprofilaxia com rifampicina</p><p>apenas para o irmão de 4 anos de idade.</p><p>CCQ: Saber que a quimioprofilaxia</p><p>para meningite deve ser feita com</p><p>rifampicina por dois dias</p><p>Galera, questão trazendo um menino</p><p>de 01 ano de idade, apresentando</p><p>quadro de meningite, com rigidez de</p><p>nuca e evidência de meningococcemia.</p><p>Esse paciente tem contato com um</p><p>irmão mais velho, de 04 anos de idade,</p><p>e outros adultos da família. Tendo em</p><p>vista a natureza íntima desse contato,</p><p>está indicada a quimioprofilaxia, que</p><p>deve ser feita com rifampicina 10</p><p>mg/kg, 12/12 h, por 02 dias, para o</p><p>irmão e rifampicina 600 mg VO, por 02</p><p>dias, de 12/12 h para os demais</p><p>contactantes adultos.</p><p>Mas vamos aproveitar mais a questão e</p><p>rever as indicações de quimioprofilaxia</p><p>para meningite:</p><p>Se meningocócica:</p><p>• Contatos familiares íntimos;</p><p>creche, quartéis, turmas de</p><p>maternal e jardim;</p><p>• Para os profissionais de saúde,</p><p>em caso de ter havido respiração</p><p>boca a boca, intubação</p><p>orotraqueal, aspiração de</p><p>secreções respiratórias e</p><p>exames de fundo de olho;</p><p>• Para o próprio paciente no</p><p>momento da alta – exceto se</p><p>tratou com cefalosporina.</p><p>Se por hemófilo (rifampicina 600 mg</p><p>VO, por 04 dias, 01 comprimido por</p><p>dia ou 20 mg/kg/dia para crianças):</p><p>• Contatos familiares ou creches,</p><p>quando houver crianças</p><p>menores de 02 anos</p><p>susceptíveis;</p><p>• Creche em que não há crianças</p><p>menores de 02 anos não se</p><p>recomenda quimioprofilaxia, a</p><p>menos que ocorram dois ou</p><p>mais casos em um período de 60</p><p>dias;</p><p>• Para os profissionais de saúde,</p><p>apenas quando houver</p><p>respiração boca a boca,</p><p>intubação orotraqueal,</p><p>aspiração de secreções</p><p>respiratórias e exames de fundo</p><p>de olho.</p><p>Sabendo disso, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A</p><p>quimioprofilaxia não é feita com</p><p>vacinação.</p><p>Alternativa B - Correta: A</p><p>quimioprofilaxia é feita com rifampicina</p><p>por 02 dias!</p><p>Alternativa C - Incorreta: A</p><p>quimioprofilaxia não é feita com</p><p>vacinação, mas sim com rifampicina.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Como vimos,</p><p>devido à intimidade do contato, existe</p><p>indicação formal para quimioprofilaxia</p><p>com rifampicina.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Todos os</p><p>contactantes íntimos devem receber a</p><p>quimioprofilaxia!</p><p>Portanto, ficamos com a letra B como</p><p>gabarito!</p><p>30. Primigesta, tabagista, na 36a</p><p>semana de gestação, procura a</p><p>emergência da maternidade com</p><p>sangramento vaginal de moderada</p><p>quantidade, há 20 minutos, associado a</p><p>dor abdominal, de forte intensidade. Ao</p><p>exame: Pressão arterial = 80 x 50</p><p>mmHg, pulso = 120 bpm e mucosas</p><p>descoradas. Frequência Cardíaca Fetal</p><p>= 180 bpm. Útero hipertônico, colo com</p><p>dilatação cervical de 4,0 cm. A conduta</p><p>médica deve incluir</p><p>A) reposição de volemia e resolução por</p><p>cesárea.</p><p>B) indução do parto com ocitocina.</p><p>C) reposição da volemia e aguardar a</p><p>evolução do trabalho de parto.</p><p>D) exame ultrassonográfico para</p><p>confirmação diagnóstica.</p><p>E) realização de amniotomia e aguardar</p><p>o parto vaginal</p><p>CCQ: Diagnóstico e conduta no</p><p>descolamento prematuro de</p><p>placenta.</p><p>O quadro clínico descrito na questão</p><p>deve fazer você lembrar do</p><p>descolamento prematuro de placenta</p><p>(DPP): sangramento no terceiro</p><p>trimestre, associado a dor e hipertonia</p><p>uterina. A paciente ainda tem o fator de</p><p>risco de tabagismo. A resolução deve</p><p>ser pela via mais rápida pois o DPP</p><p>evolui com sofrimento fetal agudo.</p><p>alternativa A - correta Nesse caso,</p><p>temos uma primigesta, com 4 cm de</p><p>dilatação, o que sugere que a resolução</p><p>por parto normal demoraria mais.</p><p>Dessa forma, a melhor opção é uma</p><p>cesária. Além disso, a paciente tem</p><p>instabilidade hemodinâmica pelo</p><p>sangramento (hipotensa, taquicardica,</p><p>descorada), então devemos repor a</p><p>volemia.</p><p>[Alternativa B - Incorreta] Vamos optar</p><p>pela cesária, que é a via mais rápida,</p><p>logo não há indicação de indução do</p><p>parto. Além disso, a ocitocina pode</p><p>piorar a hemorragia ao fazer o útero</p><p>contrair mais sobre o hematoma.</p><p>alternativa C - incorreta Como a</p><p>paciente ainda está com pouca</p><p>dilatação e instável, não podemos</p><p>aguardar a evolução do trabalho de</p><p>parto.</p><p>alternativa D - incorreta O diagnóstico</p><p>de DPP é clínico, não há tempo pra fazer</p><p>ultrassom e o exame de imagem pode</p><p>não ver o hematoma retroplacentário.</p><p>alternativa E - incorreta A amniotomia</p><p>pode acelerar o trabalho de parto, mas</p><p>a cesariana continua sendo a opção</p><p>mais rápida.</p><p>Vamos aproveitar pra lembrar a outra</p><p>causa de sangramento no terceito</p><p>trimestre? A placenta prévia é o</p><p>diagnóstico diferencial e pode ser</p><p>diferenciada pois não há hipertonia</p><p>uterina, o sangramento é indolor e,</p><p>geralmente, recorrente e progressivo.</p><p>Portanto, o gabarito é alternativa A.</p><p>31. Homem, com 26 anos de idade,</p><p>apresentou, durante a prática de</p><p>basquetebol, dor torácica súbita, de</p><p>leve intensidade, no hemitórax</p><p>esquerdo, associada a leve desconforto</p><p>respiratório. Mesmo tendo</p><p>interrompido a prática de esporte, o</p><p>desconforto respiratório agravouse e</p><p>ele foi levado pelos amigos a uma</p><p>unidade de pronto atendimento. No</p><p>exame inicial apresentava facies de</p><p>sofrimento agudo e cianose leve,</p><p>frequência respiratória de 38 incursões</p><p>respiratórias por minuto, frequência</p><p>cardíaca de 138 bpm, pressão arterial de</p><p>80x50 mmHg e saturação de oxigênio</p><p>de 83%. A ausculta pulmonar revelava</p><p>murmúrio vesicular praticamente</p><p>abolido à esquerda. Mediante esse</p><p>quadro, qual deve ser a conduta</p><p>imediata?</p><p>A) Administração de O2 úmido - 6l/min</p><p>e solicitaçao de Raio X de tórax em</p><p>Pressão arterial e em ortostatismo</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=RcbR9UHSzNZSVLXYyk8v</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=RcbR9UHSzNZSVLXYyk8v</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=RcbR9UHSzNZSVLXYyk8v</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=RcbR9UHSzNZSVLXYyk8v</p><p>B) Administração de O2 úmido - 6l/min</p><p>e solicitação de Raio X de tórax em</p><p>Pressão arterial e em decúbito lateral</p><p>esquerdo.</p><p>C) Administração de O2 úmido sob</p><p>pressão; solicitação de radiografi as</p><p>sequenciais de tórax em postero</p><p>anterior, antes e após O2 sob pressão</p><p>D) Solicitação de radiografi a de tórax</p><p>em postero anterior, perfi l e decúbito</p><p>lateral esquerdos e avaliação cirúrgica.</p><p>E) Realizar drenagem por punção</p><p>torácica com agulha calibrosa, no</p><p>segundo espaço intercostal esquerdo</p><p>CCQ: A conduta no pneumotórax</p><p>espontâneo com instabilidade deve</p><p>ser a drenagem</p><p>Estamos diante de um paciente com dor</p><p>torácica súbita, dispneia, e murmúrio</p><p>vesicular abolido a esquerda. O que</p><p>temos aqui? Pneumotórax espontâneo?</p><p>Sim!</p><p>O pneumotórax ocorre quando o ar livre</p><p>entra no espaço entre a pleura visceral e</p><p>parietal. O espontâneo é aquele que</p><p>ocorre sem doença pulmonar</p><p>clinicamente aparente ou fatores</p><p>precipitantes aparentes. A incidência</p><p>do pneumotórax espontâneo em</p><p>homens jovens e longilíneos é maior do</p><p>que na população em geral. Os</p><p>sintomas clássicos são: aparecimento</p><p>súbito de dispneia e a dor torácica</p><p>pleurítica ipsilateral, que,</p><p>caracteristicamente, ocorrem</p><p>quando o</p><p>paciente se apresenta em repouso.</p><p>Nosso paciente está instável, dada a</p><p>hipotensão e a taquicardia reflexa.</p><p>Nesse caso, é indicado a drenagem</p><p>torácica, que é feita, comumente, no</p><p>quinto espaço intercostal, logo acima</p><p>do arco costal inferior (para evitar a</p><p>artéria intercostal) entre as linhas</p><p>axilares anterior e média.</p><p>Alternativa A - Incorreta: Se nosso</p><p>paciente estivesse estável</p><p>hemodinamicamente, fosse o primeiro</p><p>episódio de pneumotórax espontâneo e</p><p>de pequeno porte, poderíamos até</p><p>pensar em observar e fornecer oxigênio</p><p>suplementar. Mas esse não é o caso.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Mesma</p><p>explicação da alternativa A.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Mesma</p><p>explicação da alternativa A.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Não há</p><p>necessidade de realizar radiografia</p><p>quando temos uma clínica tão</p><p>sugestiva.</p><p>Alternativa E - Correta: Exatamente.</p><p>Temos clínica sugestiva e sintomas</p><p>importantes, sendo essencial o alívio</p><p>por punção imediatamente. A</p><p>localização mencionada está de acordo</p><p>com o que era realizado na época do</p><p>concurso (hoje se dá preferência para o</p><p>5º espaço).</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa E.</p><p>Mais questões</p><p>Anterior</p><p>Próximo</p><p>32. Trinta e cinco indivíduos,</p><p>adolescentes e adultos, alimentam-se</p><p>em um restaurante com buffet de</p><p>comida “por quilo”. Cerca de quatro</p><p>horas depois, sete integrantes do grupo</p><p>apresentam diarreia com várias</p><p>evacuações aquosas, sem febre,</p><p>acompanhadas de cólicas abdominais e</p><p>vômitos. Ao serem avaliados</p><p>apresentam-se apiréticos,</p><p>desidratados, alguns deles</p><p>necessitando de hidratação venosa.</p><p>Dois dias depois, três outros membros</p><p>do grupo, que também haviam comido</p><p>no mesmo buffet, apresentam quadro</p><p>de diarreia, eliminação de fezes com</p><p>muco, pus e sangue, acompanhado de</p><p>febre e mal estar. Na avaliação clínica</p><p>apresentam-se desidratados, febris e</p><p>toxemiados. Quais são os agentes</p><p>etiológicos que melhor explicam a</p><p>epidemiologia e as características</p><p>clínicas dos quadros diarreicos</p><p>descritos?</p><p>A) Staphylococcus aureus e Salmonella</p><p>enteritidis.</p><p>B) Staphylococcus aureus e Escherichia</p><p>coli enterotoxigênica</p><p>C) Staphylococcus aureus e Bacillus</p><p>cereus.</p><p>D) Salmonella enteritidis e Yersinia</p><p>enterocolitica.</p><p>E) Shigella flexneri e Escherichia coli</p><p>enteropatogênica</p><p>CCQ: Saber que a diarreia aguda após</p><p>horas de ingestão alimentar é causada</p><p>por toxinas do staphylococcus aureus</p><p>Fala pessoal! Questão bem difícil da</p><p>banca do revalida, mas podemos</p><p>aprender muito com ela, então bora lá!</p><p>Quando falamos de diarreias</p><p>bacterianas, devemos ter em mente</p><p>alguns casos que apresentam</p><p>especificidades, vou apresentar os mais</p><p>comuns:</p><p>• Paciente com diarreia horas</p><p>após ingesta alimentar: Este</p><p>quadro é classicamente causado</p><p>por toxinas bacterianas, que são</p><p>produzidas pelo Staphylococcus</p><p>Aureus! Caso clássico de provas,</p><p>por isso aprenda.</p><p>• Pacientes com disenteria 24-48</p><p>horas após ingesta alimentar:</p><p>Salmonella é a mais frequente,</p><p>apesar de poder ser causado</p><p>pela E.Coli.</p><p>Então, questão bem difícil, pois para</p><p>acertarmos o segundo agente</p><p>etiológico, deveríamos conhecer a</p><p>epidemiologia da doença, então,</p><p>quando tiver uma questão que cobre</p><p>diarreia disentérica após 24 horas em</p><p>vários pacientes que comeram na</p><p>mesma localidade, lembre-se da</p><p>Salmonella! Pois é uma descrição</p><p>clássica da infecção por este parasita.</p><p>Agora vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta Exatamente!</p><p>Como explicado acima.</p><p>Alternativa B - Incorreta Alternativa</p><p>que mais gerou dúvida nos alunos, mas</p><p>veja que pela epidemiologia do quadro</p><p>descrito pela banca, ficamos com</p><p>Salmonella.</p><p>Alternativa C - Incorreta O Bacillus</p><p>Cereus também esta relacionado a</p><p>intoxicações alimentares, mas como a</p><p>E. Coli, no quadro descrito pela banca é</p><p>menos provável de ter causado esta</p><p>infecção em múltiplas pessoas.</p><p>Alternativa D e E - Incorreta Como</p><p>vimos, a bactéria responsável por</p><p>causar diarreia em poucas horas, é o S.</p><p>Aureus.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa A.</p><p>33. Um médico decidiu realizar uma</p><p>pesquisa científica com seus pacientes</p><p>na unidade de saúde. Ele iria fazer</p><p>entrevistas com adolescentes sobre</p><p>sexualidade, investigando o grau de</p><p>conhecimento deles quanto aos</p><p>métodos contraceptivos, quer seja</p><p>natural, de barreira, hormonal ou</p><p>dispositivo intrauterino. Qual o</p><p>procedimento adequado para que a</p><p>pesquisa seja realizada de acordo com o</p><p>Código de Ética Médica?</p><p>A) Incluir nas referências bibliográfi cas</p><p>a citação dos trabalhos publicados em</p><p>revistas com comitê de revisores.</p><p>B) O Comitê de Ética em Pesquisa em</p><p>Seres Humanos (CEP) não necessita</p><p>emitir parecer sobre o protocolo, pois a</p><p>pesquisa tem apenas objetivos</p><p>educacionais</p><p>C) Obter o Termo de Consentimento</p><p>Livre Esclarecido (TCLE) assinado pelos</p><p>adolescentes.</p><p>D) Obter TCLE assinado pelos</p><p>adolescentes e seus representantes</p><p>legais e comunicar à comunidade sobre</p><p>a natureza da investigação.</p><p>E) Caso tenha uma indústria de</p><p>medicamentos fi nanciando a pesquisa,</p><p>o pesquisador não necessitará informar</p><p>sua relação com esta empresa.</p><p>CCQ: Saber que, em pesquisas com</p><p>pessoas menores de idade, é</p><p>necessário ter a assinatura do Termo</p><p>de Consentimento Livre e Esclarecido</p><p>assinado pelo responsável, além de o</p><p>Assentimento Livre e Esclarecido na</p><p>medida da compreensão da criança</p><p>Pessoal, estamos diante de mais uma</p><p>questão sobre ética na pesquisa</p><p>científica. Atenção, pois além de esse</p><p>tema ser importante para a vida</p><p>profissional, despenca nas provas.</p><p>De acordo com o Código de Ética</p><p>Médica, capítulo XII (sobre ensino e</p><p>pesquisa médica), o médico deve obter</p><p>do paciente ou de seu representante</p><p>legal o Termo de Consentimento Livre e</p><p>Esclarecido (TCLE) para a realização de</p><p>pesquisa envolvendo seres humanos,</p><p>após as devidas explicações sobre a</p><p>natureza do estudo, além das possíveis</p><p>consequências da pesquisa.</p><p>Caso o participante da pesquisa seja</p><p>menor de idade, além do</p><p>consentimento de seu representante</p><p>legal, é necessário seu Assentimento</p><p>Livre e Esclarecido na medida de sua</p><p>compreensão.</p><p>Lembre-se que, de acordo com o artigo</p><p>103: “É vedado ao médico realizar</p><p>pesquisa em uma comunidade sem</p><p>antes informá-la e esclarecê-la sobre a</p><p>natureza da investigação e deixar de</p><p>atender ao objetivo de proteção</p><p>pública, respeitadas as características</p><p>locais e a legislação pertinente".</p><p>Aproveitando a oportunidade, vamos</p><p>revisar outro ponto importante acerca</p><p>desse tema e que pode ser cobrado na</p><p>sua prova!</p><p>O Artigo 100 afirma que é vedado o</p><p>médico “Deixar de obter aprovação de</p><p>protocolo para a realização de pesquisa</p><p>em seres humanos, de acordo com a</p><p>legislação vigente”.</p><p>Assim, vamos às alternativas!</p><p>Alternativa A - Incorreta: A inclusão de</p><p>referências bibliográficas em um</p><p>trabalho apresenta fundamental</p><p>importância. Contudo, a formatação</p><p>final do trabalho não garante a</p><p>possibilidade de realizar a pesquisa</p><p>científica, mas sim de publicá-la.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Lembra o que</p><p>falamos na introdução sobre o artigo</p><p>100? É vedado ao médico deixar de</p><p>obter aprovação de protocolo para a</p><p>realização de pesquisa em seres</p><p>humanos, de acordo com a legislação</p><p>vigente.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Deve-se</p><p>obter o termo de consentimento dos</p><p>representantes legais da criança;</p><p>ademais, é necessário o Assentimento</p><p>Livre e Esclarecido da criança na</p><p>medida de sua compreensão.</p><p>Alternativa D - Correta: Exatamente,</p><p>mentorando! O TCLE deve ser aplicado</p><p>tanto para os adolescentes quanto para</p><p>seus representantes legais. Além disso,</p><p>os pesquisadores devem informar a</p><p>comunidade e esclarecê-la sobre a</p><p>natureza da investigação.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Em caso de</p><p>financiamento da pesquisa, este deve</p><p>sempre ser veiculado. Além disso, o</p><p>médico deve manter independência</p><p>profissional e científica em relação a</p><p>financiadores</p><p>de pesquisa médica,</p><p>satisfazer interesse comercial ou obter</p><p>vantagens pessoais.</p><p>Portanto, ficamos com a letra D como</p><p>gabarito!</p><p>Mais questões</p><p>Anterior</p><p>Próximo</p><p>34. Um estudante, com 15 anos de</p><p>idade, chega à Emergência informando</p><p>ser portador de asma desde a infância.</p><p>Relata que manteve controle da asma</p><p>nos últimos meses e que apresenta</p><p>piora há dois dias, quando passou a</p><p>apresentar dispneia associada à tosse,</p><p>expectoração mucosa e chiado no</p><p>peito. Ao exame físico observa-se tórax</p><p>tipo pectus carinatum, com discreta</p><p>tiragem intercostal; frequência</p><p>respiratória = 32 irpm; Frequência</p><p>cardíaca=100 bpm; ausculta pulmonar</p><p>com sibilos difusos. Na sala de</p><p>Emergência, diante do paciente com</p><p>crise asmática, além do quadro clínico,</p><p>consideram-se como procedimentos</p><p>objetivos importantes para avaliação da</p><p>gravidade, a realização, quando</p><p>possível, de</p><p>A) radiografia de tórax e medida do pico</p><p>de fluxo expiratório ( PFE ).</p><p>B) radiografia de tórax e saturação de</p><p>oxigênio no sangue arterial por</p><p>gasometria ou oximetria de pulso (</p><p>SatO2 )</p><p>C) hemograma e saturação de oxigênio</p><p>no sangue arterial por gasometria ou</p><p>oximetria de pulso ( SatO2 ).</p><p>D) medida do pico de fluxo expiratório (</p><p>PFE ) e saturação de oxigênio no sangue</p><p>arterial por gasometria ou oximetria de</p><p>pulso ( SatO2 ).</p><p>E) eletrocardiograma e medida do pico</p><p>de fluxo expiratório ( PFE ).</p><p>CCQ: Saber que a avaliação da medida</p><p>do pico de fluxo expiratório (PFE) e a</p><p>saturação de oxigênio são parâmetros</p><p>de avaliação da gravidade do paciente</p><p>asmático</p><p>Nessa questão temos um estudante que</p><p>relata ser portador de asma desde a</p><p>infância, que com o uso irregular de</p><p>medicação. Apresentou piora do</p><p>quadro clínico há dois dias, com</p><p>dispneia, tosse, chiado no peito e</p><p>expectoração mucosa. A banca deseja</p><p>saber quais são os procedimento</p><p>podem ser utilizados para avaliar a</p><p>gravidade desse quadro em um</p><p>ambiente de emergência.</p><p>Ao avaliar as alternativas, mesmo sem</p><p>ter um conhecimento mais</p><p>aprofundado sobre o assunto, é possível</p><p>excluir alternativas que utilizam exames</p><p>que não ajudam a avaliar a gravidade de</p><p>uma crise asmática. A radiografia de</p><p>tórax não nos ajuda na gravidade da</p><p>crise asmática, assim como o</p><p>hemograma e o eletrocardigrama.</p><p>Esses exames podem ser utilizados</p><p>quando há suspeita de outro</p><p>diagnóstico ou complicações, em caso</p><p>de ausência de melhora com a terapia</p><p>adequada, por exemplo.</p><p>A gravidade da crise de asma é</p><p>estabelecida com base na análise de</p><p>alguns parâmetros. Essa avaliação é</p><p>feita pela observação clínica, avaliação</p><p>de sinais vitais e do pico de fluxo</p><p>expiratório. A avaliação desses</p><p>parâmetros nos permite classificar a</p><p>crise em moderada/leve ou grave. Esses</p><p>parâmetros estão descritos na tabela</p><p>abaixo:</p><p>Com base nisso, você está apto a</p><p>analisar as alternativas abaixo:</p><p>Alternativa A – Incorreta: A radiografia</p><p>de tórax não é utilizada para avaliação</p><p>da gravidade no paciente asmático,</p><p>logo, alternativa errada.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A saturação</p><p>de oxigênio é utilizada para avaliação da</p><p>gravidade no paciente asmático, apesar</p><p>disso, a radiografia de tórax não,</p><p>tornando essa alternativa incorreta.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A saturação</p><p>de oxigênio é utilizada para avaliação da</p><p>gravidade no paciente asmático, porém</p><p>o hemograma não é utilizado com essa</p><p>finalidade.</p><p>Alternativa D - Correta: A medida do</p><p>pico de fluxo expiratório e a saturação</p><p>de oxigênio no sangue arterial por</p><p>gasometria ou oximetria de pulso</p><p>(SatO2) são medidas utilizadas para</p><p>avaliar a gravidade da crise asmática.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Apesar da</p><p>medida de pico de fluxo expiratório ser</p><p>utilizada, eletrocardiograma não é</p><p>utilizado para avaliar a gravidade da</p><p>crise asmática. Logo, alternativa</p><p>incorreta.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa D.</p><p>35. Questão anulada</p><p>A - item anulado</p><p>B - item anulado</p><p>C - item anulado</p><p>D - item anulad</p><p>E - item anulado</p><p>36. Paciente, com 32 anos de idade,</p><p>hígida anteriormente, deu entrada em</p><p>serviço de urgência municipal com</p><p>quadro clínico de febre alta, mialgia,</p><p>artralgia, cefaléia, prostração, dor</p><p>retroorbitária e exantema.</p><p>Apresentava-se lúcida e orientada. Ao</p><p>exame fisico, constatou-se</p><p>desidratação, temperatura = 39,5°C,</p><p>Frequência cardíaca = 102 bpm,</p><p>Frequência respiratória = 20 irpm e</p><p>Pressão arterial = 90 x 60 mmHg.</p><p>Ausculta cardiopulmonar normal. A</p><p>avaliação laboratorial mostrou:</p><p>Hematócrito = 35 %; leucócitos totais =</p><p>1.900 /mm³; plaquetas = 102.000 /mm³.</p><p>Diante do quadro, neste momento, qual</p><p>a prioridade no manuseio da paciente?</p><p>A) Solicitar sorologia para dengue.</p><p>B) Prescrever paracetamol para</p><p>controle da temperatura e analgesia.</p><p>C) Instalar hidratação venosa.</p><p>D) Orientar hidratação vigorosa, em</p><p>domicílio.</p><p>E) Encaminhar para unidade hospitalar</p><p>do nível secundário</p><p>CCQ: Saber identificar o grupo C da</p><p>dengue e reconhecer que seu manejo</p><p>exige hidratação venosa</p><p>Questão que exige que o candidato</p><p>reconheça o quadro clínico de dengue, a</p><p>presença de sinal de alarme, e a</p><p>necessidade de hidratação endovenosa.</p><p>Um caso clínico suspeito de dengue é</p><p>composto por febre que, usualmente,</p><p>dura entre 2 e 7 dias, e duas ou mais das</p><p>seguintes manifestações: náuseas,</p><p>vômitos; exantema; mialgias ou</p><p>artralgias; cefaleia; dor retro</p><p>orbitária; petéquias ou prova do laço</p><p>positiva e leucopenia.</p><p>Já os sinais de alarme, que aparecem</p><p>no período de defeverscência (declínio</p><p>da febre, por volta do terceiro ou quarto</p><p>dia), são:</p><p>• Dor abdominal intensa e</p><p>contínua ou dor à palpação do</p><p>abdome;</p><p>• Vômitos persistentes.</p><p>• Acumulação de líquidos (ascite,</p><p>derrame pleural ou pericárdico);</p><p>• Sangramento de mucosas;</p><p>• Letargia ou irritabilidade;</p><p>• Hipotensão postural;</p><p>• Hepatomegalia maior do que 2</p><p>cm;</p><p>• Aumento progressivo do</p><p>hematócrito.</p><p>Por sua vez, os sinais de gravidade são</p><p>compostos pela presença de choque</p><p>e/ou sangramento grave (hematêmese,</p><p>melena, sangramento do SNC) e/ou</p><p>comprometimento grave de órgãos</p><p>(alteração da consciência, miocardite,</p><p>TGO ou TGP >1000).</p><p>Assim, a dengue pode ser classificada</p><p>em 4 grupos:</p><p>• A: caso suspeito de dengue</p><p>sem sangramento e sem sinais</p><p>de alarme. Acompanhamento</p><p>ambulatorial, com hidratação,</p><p>VO, de 60 mL/kg/dia até o</p><p>paciente permanecer 48h sem</p><p>febre.</p><p>• B: sangramento de pele (prova</p><p>do laço positivo ou petéquias)</p><p>OU risco social OU</p><p>comorbidades/ gestantes. Sem</p><p>sinais de alarme.</p><p>Acompanhamento ambulatorial</p><p>em observação (retornar</p><p>diariamente à unidade até o</p><p>desaparecimento de febre. Se</p><p>risco social, dispobibilizar leito).</p><p>Hidratação, VO, de 60</p><p>mL/kg/dia até o paciente</p><p>permanecer 48h sem febre</p><p>Solicitar hemograma. Se</p><p>hematócrito normal,</p><p>reclassificado em grupo A. Se</p><p>aumentado, reclassificado em</p><p>grupo C.</p><p>• C: presença de sinal de alarme.</p><p>Internação em enfermaria.</p><p>Hidratação, IV, de 20 mL/kg em</p><p>2h por até 3 vezes. Se o paciente</p><p>melhorou com a medida</p><p>anterior: hidratação IV 25 mL/kg</p><p>em 6h. Se o paciente não</p><p>melhorou: reclassificado em</p><p>grupo D.</p><p>• D: sinal de gravidade.</p><p>Internação em UTI. Hidratação,</p><p>IV, de 20 mL/kg em 20min por</p><p>até 3 vezes. Se o paciente</p><p>melhorou com a medida</p><p>anterior: reclassificado em</p><p>grupo C. Se o paciente não</p><p>melhorou: iniciar drogas</p><p>vasoativas e reposição de</p><p>albumina.</p><p>Voltando à questão: nossa paciente</p><p>apresenta-se com hipotensão e</p><p>aumento do hematócrito. Podemos</p><p>classificá-la em grupo C!</p><p>Alternativa A - Incorreta: iniciamos as</p><p>medidas iniciais sem a necessidade de</p><p>confirmação laboratorial de dengue.</p><p>Alternativa B - Incorreta: se</p><p>estivéssemos diante de uma paciente</p><p>do grupo A ou B, além da hidratação</p><p>VO, prescrevemos analgésicos</p><p>(lembrando que AINEs e AAS são</p><p>contraindicados!).</p><p>Alternativa C - Correta: paciente com</p><p>sinais de alarme, portanto, deve</p><p>receber hidratação IV.</p><p>Alternativa D - Incorreta: medida</p><p>correta se a paciente não apresentasse</p><p>sinais de alarme.</p><p>Alternativa E - Incorreta: paciente</p><p>deve ser internada em enfermaria,</p><p>assim, atenção terciária.</p><p>Portanto, o gabarito é alternativa C.</p><p>37. A enfermeira de uma equipe de</p><p>Saúde da Família aborda o médico para</p><p>saber o que deve ser feito com um</p><p>paciente que atendeu hoje. Trata-se de</p><p>homem recémchegado do interior, em</p><p>tratamento para tuberculose e AIDS. O</p><p>relatório trazido por ele informa que há</p><p>cinco anos iniciou terapia antiretroviral.</p><p>Há seis meses iniciou tratamento para</p><p>tuberculose, não tendo apresentado</p><p>intolerância a nenhum medicamento. A</p><p>medida a ser adotada em relação ao</p><p>paciente é</p><p>A) dar continuidade ao dois</p><p>tratamentos sob responsabilidade da</p><p>equipe de Saúde da Família.</p><p>B) dar continuidade apenas ao</p><p>tratamento antiretroviral, pois a</p><p>tuberculose já foi adequadamente</p><p>tratada (seis meses).</p><p>C) prolongar o esquema de tratamento</p><p>para tuberculose para doze meses.</p><p>D) investigar situação dos</p><p>comunicantes quanto à tuberculose,</p><p>como forma indireta de avaliar a adesão</p><p>do paciente ao tratamento.</p><p>E) encaminhar o paciente para</p><p>tratamento conjunto com os serviços de</p><p>referência local de DST/AIDS e de</p><p>tuberculose.</p><p>CCQ: Saber que o manejo da</p><p>coinfecção TB-HIV na atenção básica</p><p>deve ser feito em conjunto com o</p><p>Serviço de Atenção Especializada</p><p>(SAE)</p><p>Fala, JJters, espero que esteja tudo bem</p><p>com vocês. E lá vamos nós falar de novo</p><p>sobre a coinfecção TB-HIV, que tem</p><p>sido cobrada recorrentemente nos</p><p>concursos.</p><p>A questão descreve um paciente que</p><p>está em uso de TARV há 5 anos e</p><p>tratando TB há 6 meses, mas não</p><p>apresenta outros dados clínicos e/ou</p><p>exames complementares (carga viral,</p><p>TCD4, baciloscopia, sintomatologia,</p><p>evolução clínica e radiológica, tipo de</p><p>TB, dentre outros).</p><p>Vocês sabiam que o regime e o tempo</p><p>de tratamento da TB em pessoas</p><p>vivendo com HIV é o mesmo que em</p><p>demais adultos? Os ajustes específicos</p><p>vão depender da evolução e do quadro</p><p>clínico.</p><p>Alternativa A - Incorreta: O manejo da</p><p>coinfecção TB-HIV deve ser realizado</p><p>entre a atenção básica e o SAE. Isto</p><p>porque há maior chance de falha</p><p>terapêutica, eventos adversos e má</p><p>adesão em pessoas com coinfecção.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Somente</p><p>com as informações disponibilizadas,</p><p>não é possível inferir se o tratamento</p><p>mais adequado para o caso seria o de</p><p>seis meses, pois há situações em que se</p><p>deve prolongar o tempo de tratamento:</p><p>• evolução clínico-radiológica</p><p>insatisfatória;</p><p>• formas cavitárias com</p><p>baciloscopia positiva;</p><p>• resistência medicamentosa;</p><p>• coinfecção HIV/AIDS;</p><p>• formas meningoencefálicas da</p><p>doença.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Assim como</p><p>na alternativa B, somente com as</p><p>informações disponibilizadas, não é</p><p>possível inferir que o tratamento tenha</p><p>sido inadequado e que precise se</p><p>estender. A depender do tipo de</p><p>tuberculose e da evolução clínico-</p><p>radiológica, é possível que os seis</p><p>meses tenham sido adequados. Além</p><p>disso, em caso do paciente ser</p><p>resistente a um medicamento, um</p><p>tratamento estendido por 12 meses</p><p>seria insuficiente, pois seria necessário</p><p>repensar o esquema terapêutico e,</p><p>assim, estender por mais tempo a</p><p>conduta.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Não é</p><p>possível inferir a adesão terapêutica</p><p>através da investigação dos</p><p>contactantes, pois esses podem ter se</p><p>infectado antes do início do tratamento</p><p>do paciente e/ou por outra fonte.</p><p>Alternativa E - Correta: Tal como</p><p>explicado na alternativa A, o manejo da</p><p>coinfecção é sempre feito em conjunto</p><p>entre atenção básica e SAE.</p><p>Referências:</p><p>• https://bvsms.saude.gov.br/bvs/</p><p>publicacoes/recomendacoes_m</p><p>anejo_coinfeccao_tb_hiv.pdf</p><p>• https://bvsms.saude.gov.br/bvs/</p><p>publicacoes/manual_recomend</p><p>acoes_controle_tuberculose_br</p><p>asil.pdf</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa E.</p><p>38. Paciente, com 49 anos de idade,</p><p>sexo masculino, lavrador, vem à</p><p>consulta com queixa de lesão em face</p><p>que iniciou-se como uma pápula,</p><p>posteriormente evoluindo com</p><p>ulceração e indolor. A primeira lesão</p><p>apareceu há 3 meses, sendo seguida de</p><p>mais duas com as mesmas</p><p>características. Associado ao</p><p>aparecimento das lesões evoluiu com</p><p>emagrecimento, não sabendo</p><p>quantificar, porém notou que suas</p><p>roupas estão mais largas que o habitual.</p><p>Não apresentou quadro semelhante</p><p>antes. Relata tabagismo e etilismo</p><p>desde a infância. Não refere uso de</p><p>medicamentos. Durante o exame físico,</p><p>foram visualizadas lesões ulceradas, de</p><p>bordas elevadas, com fundo granuloso</p><p>em região labial inferior e mentoniana.</p><p>Foi realizado raspado para exame direto</p><p>e biópsia da lesão. Em ambos os exames</p><p>foram encontradas formas</p><p>leveduriformes com múltiplos</p><p>brotamentos pequenos, em roda de</p><p>leme. Reação de Montenegro negativa.</p><p>Qual o diagnóstico e tratamento de</p><p>escolha?</p><p>A) Paracoccidioidomicose e</p><p>itraconazol.</p><p>B) Esporotricose e solução saturada de</p><p>Iodeto de potássio.</p><p>C) Carcinoma de células escamosas e</p><p>cirurgia.</p><p>D) Tuberculose cutânea e R</p><p>(Rifampicina) – H (Isoniazida) – Z</p><p>(Pirazinamida) – E (Etambutol).</p><p>E) Leishmaniose cutânea e glucantime.</p><p>CCQ: Associar achado em "roda de</p><p>leme" a paracoccidioidomicose</p><p>Sempre que nos deparamos com uma</p><p>lesão ulcerada e/ou vegetante com</p><p>bordos elevados assim como a da</p><p>questão devemos lembrar do acrônimo</p><p>PLECT, que contém os principais</p><p>diagnósticos diferenciais:</p><p>P - Paracoccidioidomicose;</p><p>L - Leishmaniose tegumentar;</p><p>E - Esporotricose;</p><p>C - Cromomicose/ Carcinoma</p><p>espinocelular;</p><p>T - Tuberculose.</p><p>Sendo assim, perceba que todas as</p><p>alternativas contém diagnósticos</p><p>diferenciais para o caso. Para acertar a</p><p>questão, era preciso se atentar a outras</p><p>informações do enunciado,</p><p>especialmente a epidemiologia e os</p><p>achados da biópsia e do exame direto</p><p>da lesão.</p><p>A paracoccidioidomicose é a principal</p><p>micose sistêmica no Brasil e representa</p><p>uma das dez principais causas de morte</p><p>por doenças infecciosas e parasitárias,</p><p>crônicas e recorrentes no país.</p><p>A exposição ao fungo está relacionada</p><p>com o manejo do solo contaminado,</p><p>como em atividades agrícolas,</p><p>terraplenagem, preparo de solo,</p><p>práticas de jardinagem, transporte de</p><p>produtos vegetais entre outras.</p><p>A maioria dos indivíduos que adoecem</p><p>apresentam história de atividade</p><p>agrícola exercida nas duas primeiras</p><p>décadas de vida, e hábitos como</p><p>tabagismo e etilismo (nosso paciente é</p><p>lavrador e relata tabagismo e etilismo</p><p>desde a infância!).</p><p>O comprometimento pulmonar está</p><p>presente em 90% dos indivíduos. Os</p><p>pulmões, a mucosa das vias</p><p>aerodigestivas superiores e a pele são</p><p>os locais mais acometidos.</p><p>O diagnóstico é feito com o achado do</p><p>parasita, que se apresenta como células</p><p>arredondadas, de dupla parede,</p><p>birrefringente, com ou sem gemulação.</p><p>Quando há gemulação múltipla, o</p><p>parasita toma aspecto de “roda de</p><p>leme” - CCQ mais importante sobre o</p><p>assunto!</p><p>A primeira escolha de tratamento é o</p><p>itraconazol, sendo o sulfametoxazol +</p><p>trimetoprima uma opção.</p><p>Alternativa A – Correta: Diagnóstico e</p><p>tratamento corretos, conforme revisão.</p><p>Alternativa B – Incorreta: A</p><p>esporotricose costuma apresentar,</p><p>além da lesão ulcerada, a chamada</p><p>linfangite em rosário, e o exame direto</p><p>da lesão não é útil, pois costuma ser</p><p>negativo. A solução de iodeto de</p><p>potássio realmente é uma opção</p><p>terapêutica.</p><p>Alternativa C – Incorreta: Apesar de ser</p><p>um possível diagnóstico diferencial, não</p><p>é o mais provável. Está associada a</p><p>exposição solar contínua e à existência</p><p>de lesões prévias.</p><p>Alternativa D – Incorreta: A</p><p>tuberculose cutânea, também chamada</p><p>de escrofulodermia, ocorre por</p><p>extensão direta de um foco de</p><p>tuberculose subjacente, como</p><p>linfonodo ou osso infectados.</p><p>O diagnóstico é difícil pois os exames</p><p>usualmente utilizados para tuberculose</p><p>pulmonar têm menor sensibilidade e</p><p>especificidade,</p><p>mas costuma ser feito</p><p>pela história clínico-epidemiológica e</p><p>pelo exame histopatológico da lesão.</p><p>O tratamento proposto pela alternativa</p><p>estaria adequado se esse fosse o</p><p>diagnóstico.</p><p>Alternativa E – Incorreta: A</p><p>leishmaniose cutânea é de transmissão</p><p>vetorial (Lutzomyia) e a lesão inicia</p><p>como uma pápula no local da</p><p>inoculação, evoluindo para úlcera</p><p>indolor de bordas elevadas.</p><p>Pode ainda ocorrer a forma cutânea</p><p>difusa, em que temos uma lesão</p><p>infiltrativa semelhante ao aspecto da</p><p>hanseníase virchowiana. É um bom</p><p>diagnóstico diferencial, mas o achado</p><p>do exame direto descrito no enunciado</p><p>não deixa dúvidas de que o diagnóstico</p><p>da questão é na verdade a</p><p>paracoccidioidomicose.</p><p>A opção terapêutica descrita estaria</p><p>adequada para o caso de leishmaniose</p><p>tegumentar.</p><p>Portanto, o gabarito é alternativa A.</p><p>39. Uma criança nascida de parto</p><p>cesáreo, a termo, com Apgar 8/9,</p><p>pesando 3500g, apresenta, nas</p><p>primeiras 24 horas de vida, cianose</p><p>associada com desconforto</p><p>respiratório. Durante o exame fisico, o</p><p>recém-nascido encontra-se cianótico,</p><p>taquidispneico (Frequência</p><p>respiratória=65 irpm), taquicárdico</p><p>(Frequência cardíaca=160bpm), com</p><p>retrações subdiafragmáticas e</p><p>intercostais. A ausculta pulmonar é</p><p>normal e não é observada a presença de</p><p>sopro à ausculta cardíaca. A saturação</p><p>de oxigênio inicial era de 70% antes,</p><p>passando a 72% após iniciar a</p><p>oxigenoterapia com FiO2 de 100%. Foi</p><p>feita a hipótese diagnóstica de</p><p>cardiopatia congênita, sendo</p><p>solicitados radiografia de tórax e</p><p>ecocardiograma. A radiografia de tórax</p><p>mostrou área cardíaca aparentemente</p><p>sem alterações e aumento da trama</p><p>pulmonar. O ecocardiograma não pôde</p><p>ser realizado. A hipótese diagnóstica</p><p>principal e a conduta terapêutica</p><p>indicada são, respectivamente,</p><p>A) atresia pulmonar; administração de</p><p>indometacina para fechamento do</p><p>canal arterial.</p><p>B) tetralogia de Fallot; administração de</p><p>indometacina para fechamento do</p><p>canal arterial.</p><p>C) atresia pulmonar; administração de</p><p>prostaglandina E para manutenção do</p><p>canal arterial.</p><p>D) transposição de grandes vasos;</p><p>administração de indometacina para</p><p>fechamento do canal arterial patente.</p><p>E) transposição de grandes vasos;</p><p>administração de prostaglandina E para</p><p>redução da trama pulmonar.</p><p>CCQ: Saber que a Transposição de</p><p>Grandes Vasos é a cardiopatia</p><p>cianótica que se manifesta mais cedo,</p><p>sendo caracterizada por importante e</p><p>progressiva hipoxemia e ausência de</p><p>sopro</p><p>Pessoal, questão de nível médio sobre</p><p>cardiopatias congênitas! Nela, temos</p><p>uma criança nascida a termo, que</p><p>apresenta, nas primeiras horas de vida,</p><p>cianose, desconforto respiratório e</p><p>saturação de oxigênio inicial de 70%.</p><p>Ao teste de hiperóxia (fornecimento de</p><p>Fi02 de 100%), sua saturação passa para</p><p>72%, sugerindo uma cardiopatia</p><p>crítica/cianótica. Como, na ausculta</p><p>cardíaca, não se ouvem sopros ou</p><p>alteração de bulhas, isso nos leva a crer</p><p>que, possivelmente, esse paciente não</p><p>apresenta defeitos de comunicação ou</p><p>de obstrução.</p><p>Com essas informações em mente,</p><p>temos de fazer o diagnóstico diferencial</p><p>com as cardiopatias cianóticas, a saber:</p><p>• Tetralogia de Fallot: a mais</p><p>comum das cardiopatias</p><p>cianóticas, cursando com quatro</p><p>defeitos (CIV, defeito de saída</p><p>do VD, hipertrofia ventricular</p><p>direita, dextroposição de aorta)</p><p>• Transposição de Grandes Vasos:</p><p>cardiopatia com a manifestação</p><p>mais precoce, é mais prevalente</p><p>em meninos e filhos de</p><p>diabéticas, caracterizada pela</p><p>saída da aorta pelo ventrículo</p><p>direito e do tronco da artéria</p><p>pulmonar pelo ventrículo</p><p>esquerdo, criando um circuito</p><p>em paralelo.</p><p>Há cianose, desconforto respiratório,</p><p>ausência de sopros, podendo haver</p><p>congestão pulmonar. Em geral, as</p><p>crianças portadoras desse defeito</p><p>costumam ser maiores que a média.</p><p>• Atresia de Tricúspide: não há</p><p>fluxo sanguíneo do átrio direito</p><p>para o ventrículo direito por</p><p>meio da valva tricúspide. Há</p><p>cianose, sobrecarga atrial direita</p><p>e sobrecarga ventricular</p><p>esquerda.</p><p>Tendo essas informações em mente,</p><p>vamos raciocinar: nosso paciente é</p><p>relativamente grande (3.500g), seus</p><p>sintomas iniciaram nas primeiras horas</p><p>de vida e sua ausculta cardíaca não</p><p>demonstra sopros ou alterações de</p><p>bulha. Isso nos leva a crer que,</p><p>provavelmente, ele é portador de</p><p>Transposição de Grandes Vasos.</p><p>Nesse caso, seu tratamento ideal é a</p><p>correção do defeito por meio da</p><p>Cirurgia de Jatene, até os 21 dias de</p><p>vida. Até lá, deve-se administrar</p><p>prostaglandina E para manutenção do</p><p>fluxo através do canal arterial.</p><p>Difícil, né? Já que as manifestações do</p><p>paciente são comuns a todas às</p><p>cardiopatias cianóticas, realmente é</p><p>complicado fazer o diagnóstico</p><p>diferencial entre elas e bater o martelo</p><p>em uma.</p><p>No entanto, você verá que, caso não</p><p>soubesse desses pequenos detalhes</p><p>que nos levaram ao diagnóstico da</p><p>Transposição de Grandes Vasos, você</p><p>poderia ter resolvido a questão por</p><p>eliminação. Vamos lá?</p><p>Um algo a mais: na atresia pulmonar, o</p><p>tratamento pode ser percutâneo ou</p><p>cirúrgico. Decidimos pelo tratamento</p><p>percutâneo em pacientes cuja valva não</p><p>está perfurada, o infundíbulo não é</p><p>hipoplásico e é possível abrir a valva</p><p>pulmonar por cateter de alta</p><p>frequência. Para todos os outros casos,</p><p>a cirurgia é a melhor escolha.</p><p>Alternativa A – Incorreta: A atresia</p><p>pulmonar é uma cardiopatia crítica</p><p>dependente do canal arterial, sendo</p><p>caracterizada pela obstrução do fluxo</p><p>sanguíneo do ventrículo direito para os</p><p>pulmões. Justamente por isso, o canal</p><p>arterial deve ser mantido patente, por</p><p>meio da prostaglandina E, para manter</p><p>a oxigenação do sangue, até que o</p><p>defeito seja corrigido, por via cirúrgica</p><p>ou percutânea.</p><p>Alternativa B – Incorreta: A tetralogia</p><p>de Fallot é a mais comum das</p><p>cardiopatias cianóticas, sendo também</p><p>dependente do canal arterial, quando a</p><p>estenose do infundíbulo de artéria</p><p>pulmonar é muito grave. Portanto, o</p><p>ideal é que, até a cirurgia, o canal</p><p>arterial seja mantido patente por meio</p><p>do emprego de prostaglandina E.</p><p>Alternativa C – Incorreta: A atresia</p><p>pulmonar não cursa com aumento da</p><p>trama pulmonar, já que não há fluxo</p><p>para os pulmões. Além disso, há</p><p>alteração de bulhas, já que a segunda</p><p>bulha só tem o componente aórtico.</p><p>Alternativa D – Incorreta: Como vimos,</p><p>na transposição de grandes vasos, até</p><p>que haja cirurgia, o canal arterial deve</p><p>ficar patente!</p><p>Alternativa E – Correta: Exato!, na</p><p>transposição de grandes vasos, a</p><p>administração a prostaglandina E é</p><p>fundamental até haver correção</p><p>cirúrgica do defeito.</p><p>Portanto, ficamos com letra E como</p><p>gabarito!</p><p>Mais questões</p><p>Anterior</p><p>Próximo</p><p>40. Criança, com oito meses de idade,</p><p>dá entrada em pronto socorro</p><p>acompanhada pela mãe que se</p><p>encontra muito afl ita. Ela diz que o</p><p>bebê havia caído do berço há poucas</p><p>horas. Afi rma, ainda, que a criança não</p><p>apresentou perda de consciência ou</p><p>vômitos. Ao exame físico foi</p><p>evidenciada fratura de fêmur e</p><p>escoriações leves no tronco. Após o</p><p>devido tratamento das lesões, que</p><p>medida deve complementar o cuidado</p><p>a essa criança?</p><p>A) Formalizar denúncia contra a mãe</p><p>junto à autoridade policial.</p><p>B) Formalizar denúncia contra a mãe</p><p>junto ao Juizado de Menores.</p><p>C) Comunicar a suspeita de maus-tratos</p><p>ao Conselho Tutelar.</p><p>D) Alertar a mãe que aumente seus</p><p>cuidados para evitar acidentes.</p><p>E) Solicitar realização de perícia</p><p>medico-legal.</p><p>CCQ: Saber que, diante de criança</p><p>com trauma e escoriações</p><p>incompatíveis para o seu estágio de</p><p>desenvolvimento, deve-se suspeitar</p><p>de maus tratos e comunicar a suspeita</p><p>ao Conselho Tutelar</p><p>Pessoal, temos uma criança com oito</p><p>meses de idade apresentando fratura</p><p>de fêmur e escoriações, atribuídas a</p><p>uma “queda do berço”. Agora, vamos</p><p>pensar um pouco... essa criança tem</p><p>apenas 08 meses, portanto, tem a</p><p>locomoção muito restrita, já que não</p><p>anda, não</p><p>engatinha e não fica em pé</p><p>sem apoio. Assim, é difícil pensar em</p><p>alguma situação em que a criança,</p><p>sozinha, tenha provocado uma queda.</p><p>Além disso, a fratura do fêmur é</p><p>desproporcional à altura média em que</p><p>os berços geralmente se encontram do</p><p>chão, e escoriações também não são</p><p>lesões típicas de queda. Esses fatores,</p><p>em conjunto, acabam direcionando</p><p>nossa hipótese diagnóstica não para um</p><p>acidente doméstico trivial, mas, sim,</p><p>para maus-tratos.</p><p>Segundo a Sociedade Brasileira de</p><p>Pediatria, os maus-tratos físicos podem</p><p>ser identificados por meio da anamnese</p><p>e do exame físico, a partir de alterações</p><p>fortemente associadas à violência</p><p>física. Na anamnese, por exemplo, o</p><p>médico deve ficar alerta quando a</p><p>história for incompatível com as lesões</p><p>existentes, quando os relatos dos</p><p>responsáveis são discordantes ao serem</p><p>entrevistados por mais de um</p><p>profissional em diferentes momentos,</p><p>quando os acidentes ocorrem de forma</p><p>repetitiva e/ou com frequência maior</p><p>que a esperada e quando a procura por</p><p>socorro médico acontece muito tempo</p><p>após o evento. Já no exame físico, as</p><p>lesões em pele e mucosas (escoriações,</p><p>hematomas), no esqueleto (fraturas de</p><p>ossos longos ou múltiplas, em</p><p>diferentes estados de consolidação), no</p><p>sistema nervoso central (TCE,</p><p>hemorragia retiniana) e nas estruturas</p><p>torácicas e abdominais (contusão</p><p>pulmonar, fratura de costelas) apontam</p><p>para um grau importante de violência</p><p>física.</p><p>Sabendo disso, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Em caso de</p><p>suspeita de maus-tratos, a notificação</p><p>deve ser feita ao Conselho Tutelar, que</p><p>vai proceder com a apuração do caso.</p><p>Não se deve formalizar denúncia junto à</p><p>autoridade policial.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Não se deve</p><p>formalizar denúncia; diante da suspeita</p><p>de maus-tratos, o órgão a ser notificado</p><p>é o Conselho Tutelar, que vai apurar e</p><p>dar seguimento às medidas cabíveis,</p><p>quando necessárias.</p><p>Alternativa C - Correta: A suspeita de</p><p>maus-tratos deve ser notificada ao</p><p>Conselho Tutelar.</p><p>Alternativa D - Incorreta: As lesões da</p><p>criança apontam fortemente para a</p><p>hipótese de maus tratos e violência</p><p>física; portanto, seria imprudente e</p><p>omisso da nossa parte se não</p><p>notificássemos o caso.</p><p>Alternativa E - Incorreta: O nosso</p><p>dever, diante de suspeita de maus</p><p>tratos ou violência física contra a</p><p>criança, é notificar o Conselho Tutelar!</p><p>Não devemos formalizar denúncia, não</p><p>devemos nos adiantar e requisitar</p><p>avaliação pericial... nada disso, esses</p><p>são passos posteriores que não</p><p>requerem ação do médico.</p><p>Portanto, ficamos com letra C como</p><p>gabarito!</p><p>41. Paciente, com 57 anos de idade,</p><p>sexo masculino, chega ao pronto</p><p>atendimento queixando-se de</p><p>palpitações que se iniciaram há três</p><p>dias, associadas à tontura e à dispneia.</p><p>Relata fazer uso de metimazol 10</p><p>mg/dia há um mês por diagnóstico de</p><p>hipertireoidismo. Faz uso ainda de</p><p>enalapril 20 mg para hipertensão</p><p>arterial desde os 45 anos de idade. Ao</p><p>exame: Pressão arterial = 110 x 70</p><p>mmHg; Frequência cardíaca = 160 BPM;</p><p>Frequência respiratória = 26 irmp; rítmo</p><p>cardíaco taquicárdico, irregular, em</p><p>dois tempos, sem sopros; murmúrio</p><p>vesicular fisiológico com crepitações</p><p>bibasais; abdome livre, indolor, ruídos</p><p>hidroaéreos positivos; aparelho</p><p>locomotor sem alterações. Saturação</p><p>periférica de oxigênio de 87%.</p><p>Solicitado ECG:Instalada a</p><p>suplementação de oxigênio e</p><p>monitorização cardíaca. Assinale a</p><p>alternativa que identifica a arritmia e a</p><p>conduta a ser tomada ainda na sala de</p><p>pronto atendimento</p><p>A) Flutter atrial e amiodarona.</p><p>B) Taquicardia supra ventricular</p><p>paroxistica e procainamida.</p><p>C) Sindrome de Wolff-Parkinson-White</p><p>e beta bloqueador.</p><p>D) Taquicardia atrial multifocal e</p><p>bloqueadores de canais de cálcio.</p><p>E) Fibrilação atrial e digitálico.</p><p>QUESTÃO DESATUALIZADA</p><p>Fala, pessoal! Aqui temos uma questão</p><p>sobre a identificação e o tratamento</p><p>inicial de fibrilação atrial. Vamos revisar</p><p>sobre o tema?!</p><p>A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais</p><p>comum do pronto socorro. Muitas</p><p>vezes é secundaria à causa que motivou</p><p>a vinda do paciente, mas quase sempre</p><p>gera necessidade de exames e medidas</p><p>terapêuticas dirigidos à arritmia. A</p><p>contribuição da sístole atrial à fração de</p><p>ejeção em condições normais não é tão</p><p>importante, mas no típico paciente</p><p>levado à sala de emergência, pode</p><p>provocar a descompensação para</p><p>insuficiência cardíaca.</p><p>Na avaliação de um paciente com FA, é</p><p>necessário determinar se a condição</p><p>clínica deste é devido inteiramente ou</p><p>em parte à fibrilação atrial, ou se a FA é</p><p>apenas um epifenômeno. Sinais e</p><p>sintomas de alarme incluem sintomas</p><p>graves como instabilidade</p><p>hemodinâmica, isquemia ou evidência</p><p>de pré-excitação.</p><p>Quem pode ter FA?</p><p>• A fibrilação atrial é mais comum</p><p>com o aumento da idade, e é um</p><p>pouco mais comum em homens.</p><p>• Pode se apresentar de maneira</p><p>assintomática, sendo detectada</p><p>apenas em exames. Em</p><p>pacientes com 75 anos,</p><p>eletrocardiografia intermitente</p><p>detecta FA assintomática em 3%</p><p>dos casos.</p><p>• A FA tem associação com</p><p>hipertensão arterial, doença</p><p>valvar, insuficiência cardíaca,</p><p>miocardiopatia hipertrófica,</p><p>cardiopatia congênita,</p><p>tromboembolismo venoso.</p><p>• Gatilhos reversíveis de FA são</p><p>cirurgia cardíaca, infecção, IAM,</p><p>álcool, tireotoxicose,</p><p>pericardite, TEP ou outra</p><p>patologia pulmonar aguda.</p><p>• O consumo de álcool sem</p><p>moderação em uma única</p><p>ocasião pode engatilhar um</p><p>episódio de FA (“holiday heart</p><p>syndrome“).</p><p>• Já para o consumo de cafeína,</p><p>mesmo em altas doses, existem</p><p>poucas evidências de associação</p><p>com FA.</p><p>Como eu trato a FA?</p><p>• O tratamento pode usar uma</p><p>estratégia de controle de ritmo</p><p>ou de frequência, associado ou</p><p>não à anticoagulação. Nos casos</p><p>em que a fibrilação atrial é</p><p>secundária, sempre tratar a</p><p>causa primária.</p><p>• Cardioversão de emergência</p><p>deve ser feita na isquemia</p><p>coronariana, descompensação</p><p>de insuficiência cardíaca com</p><p>edema agudo de pulmão ou</p><p>hipoperfusão tecidual.</p><p>• Deve-se levar em conta o risco</p><p>de acidente vascular cerebral.</p><p>• A anticoagulação com heparina</p><p>ou novo anticoagulante deve ser</p><p>iniciada, mas não deve atrasar a</p><p>cardioversão.</p><p>• Pré-excitação.</p><p>• FA presente por tempo</p><p>indeterminado ou mais de 48</p><p>horas eleva o risco de</p><p>embolismo sistêmico.</p><p>• Exames iniciais: ECG, TSH,</p><p>eletrólitos, função renal,</p><p>hemograma e raio-x tórax. Se</p><p>suspeita de isquemia:</p><p>marcadores de necrose. Se</p><p>insuficiência cardíaca: BNP.</p><p>• Uma síndrome coronariana</p><p>aguda raramente se apresenta</p><p>isoladamente como uma FA.</p><p>• A FA pode se converter para</p><p>ritmo sinusal espontaneamente.</p><p>Controle de frequência:</p><p>• Beta-bloqueador intravenoso ou</p><p>oral</p><p>• Esmolol é uma boa opção, pois</p><p>tem meia vida muito curta, e se</p><p>a hemodinâmica do paciente</p><p>responder adversamente, basta</p><p>suspender a infusão.</p><p>• Bloqueador de canal de cálcio –</p><p>verapamil ou diltiazem – quando</p><p>fração de ejeção preservada.</p><p>• Na FA com pré-excitação, nunca</p><p>usar digoxina, beta-</p><p>bloqueadores e bloqueadores</p><p>de canal de cálcio.</p><p>• Nesses casos, deve-se proceder</p><p>com cardioversão elétrica de</p><p>urgência. A opção para</p><p>cardioversão química no Brasil é</p><p>limitada à propafenona, mas</p><p>não tem forma endovenosa</p><p>disponível.</p><p>Controle de ritmo:</p><p>• Pacientes com FA inédita devem</p><p>ter pelo menos uma tentativa de</p><p>conversão para ritmo sinusal.</p><p>• Considerar exceções aqueles</p><p>muito idosos, assintomáticos,</p><p>com múltiplas co-morbidades.</p><p>• Medicações: amiodarona,</p><p>propafenona.</p><p>• Por causa dos efeitos pró-</p><p>arrítmicos, no primeiro uso,</p><p>manter sob monitorização por</p><p>pelo menos 6 horas.</p><p>• Pode provocar taquicardia</p><p>ventricular, fibrilação</p><p>ventricular, assistolia e</p><p>"torsades de pointes".</p><p>• Considerar bolus de magnésio</p><p>antes de cardioversão.</p><p>• Quanto mais tempo em ritmo de</p><p>FA, maior a chance de</p><p>recorrência ou de falha da</p><p>cardioversão.</p><p>• O</p><p>risco de embolização</p><p>sistêmica é baixo quando a</p><p>duração da FA é menor que 48</p><p>horas e sem cardiopatia</p><p>estrutural.</p><p>• Nos casos de FA mais de 48</p><p>horas ou indeterminado:</p><p>o Pode-se aguardar</p><p>período de</p><p>anticoagulação por 03</p><p>semanas.</p><p>o Excluir a presença de</p><p>trombo com</p><p>ecocardiografia</p><p>transesofágica.</p><p>Anticoagulação:</p><p>• Se FA > 48 horas, recomenda-se</p><p>pelo menos quatro semanas de</p><p>anticoagulação após</p><p>cardioversão.</p><p>• Se FA < 48 horas, avalia-se o</p><p>risco usando o escore</p><p>CHA2DS2-VASc.</p><p>• CHA2DS2-VASc maior ou igual</p><p>a 2 – indicação de anticoagular</p><p>por pelo menos quatro semanas.</p><p>• CHA2DS2-VASc de 1 – usar o</p><p>julgamento clínico e considerar</p><p>um anti-agregante (aspirina).</p><p>• CHA2DS2-VASc de 0 – não</p><p>anticoagular.</p><p>• Julgamento clínico deve</p><p>considerar também o risco de</p><p>sangramento.</p><p>• A anticoagulação pode ser feita</p><p>com a varfarina ou com os novos</p><p>anticoagulantes orais para FA</p><p>não valvar, ou seja, dabigatrana,</p><p>rivaroxabana, apixabana e</p><p>edoxabana.</p><p>Quando internar? Episódio de FA</p><p>instável ou muito sintomático;</p><p>bradicardia grave após cardioversão;</p><p>tratamento de gatilho para FA como</p><p>hipertensão grave, isquemia, TEP,</p><p>DPOC; pacientes idosos; insuficiência</p><p>cardíaca descompensada.</p><p>OBS: A questão traz como resposta a</p><p>administração de digitálico</p><p>(digoxina). Porém, estudos recentes</p><p>mostraram que digitálicos aumentam</p><p>a mortalidade na FA e, portanto, o</p><p>tratamento de escolha consiste em</p><p>reversão da FA com propafenona ou</p><p>amiodarona, controle da FC com beta-</p><p>bloqueadores, anticoagulação se</p><p>indicada, ablação se possível, suporte</p><p>clínico e tratamento dos fatores</p><p>predisponentes.</p><p>Agora, vamos dar uma olhada nas</p><p>alternativas.</p><p>Alternativa A - Incorreta: No flutter</p><p>atrial, o ritmo cardíaco é regular.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Na TSVP, o</p><p>ritmo é regular e a FC geralmente é bem</p><p>alta e próxima a 200 bpm.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Na síndrome</p><p>de WPW, o ritmo costuma ser regular e</p><p>a FC próxima de 200 bpm. Ademais,</p><p>geralmente o medicamento de escolha</p><p>é a adenosina ou a amiodarona.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Essa arritmia</p><p>é frequentemente confundida com a</p><p>FA. Porém, a FA é a arritmia mais</p><p>frequente no pronto-socorro; portanto,</p><p>ela deve ser nossa principal hipótese</p><p>diagnóstica até que tenhamos o ECG</p><p>em mãos.</p><p>Alternativa E - Incorreta: O uso de</p><p>digitálicos não faz mais parte do</p><p>protocolo de atendimento da FA na</p><p>emergência.</p><p>Gabarito da banca (à época):</p><p>alternativa E.</p><p>Gabarito JJ: não há alternativa</p><p>correta.</p><p>42. Mulher, com 35 anos de idade,</p><p>procura atendimento médico por</p><p>apresentar quadro de dor de início</p><p>súbito, com localização inicial na região</p><p>epigástrica, inicialmente acompanhada</p><p>de vômitos, com rápida expansão para</p><p>o flanco e a fossa ilíaca direita e,</p><p>posteriormente, para todo o abdome. A</p><p>paciente apresenta extremidades frias e</p><p>respiração superficial; busca manter-se</p><p>imóvel e adota posição antálgica, com</p><p>pernas fletidas sobre o tronco. O</p><p>abdome é difusamente doloroso, sendo</p><p>evidentes a contratura abdominal e a</p><p>rigidez da musculatura abdominal à</p><p>palpação e à respiração. A radiografia</p><p>de tórax e a radiografia simples de</p><p>abdome, ambas realizadas em</p><p>ortostatismo, mostram</p><p>pneumoperitôneo. Com relação à</p><p>complicação apresentada pela</p><p>paciente, é correto afirmar que</p><p>A) figura entre as causas mais</p><p>frequentes de abdome agudo não</p><p>traumático e metade dos casos ocorre</p><p>em pacientes com idade entre 20 e 40</p><p>anos.</p><p>B) nas úlceras duodenais as perfurações</p><p>ocorrem, de um modo geral, na parede</p><p>posterior e na curvatura do duodeno.</p><p>C) nas úlceras gástricas as perfurações</p><p>ocorrem, usualmente, na parede</p><p>posterior do antro e da região pré-</p><p>pilórica.</p><p>D) a área mais acometida por</p><p>perfurações de úlceras pépticas é o</p><p>estômago, na proporção de 14:1 em</p><p>relação ao duodeno.</p><p>E) a mortalidade é proporcionalmente</p><p>maior nas perfurações duodenais, em</p><p>torno de 20%, talvez porque acometam</p><p>pacientes mais idosos.</p><p>CCQ: Saber que o abdome agudo</p><p>perfurativo é uma das causas mais</p><p>frequentes de abdome agudo não</p><p>traumático e metade dos casos</p><p>ocorrem em pacientes com idade</p><p>entre 20-40 anos</p><p>Fala pessoal! Temos uma paciente de 35</p><p>anos com dor epigástrica de início</p><p>súbito associada à posição antálgica e</p><p>rigidez da musculatura abdominal. Com</p><p>esse quadro, já devemos pensar na</p><p>úlcera péptica como provável etiologia</p><p>da dor!</p><p>No RX, nossa paciente apresenta</p><p>pneumoperitônio, confirmando nossa</p><p>principal hipótese: úlcera péptica</p><p>perfurada - abdome agudo perfurativo!</p><p>Alternativa A - Correta: Correta e</p><p>autoexplicativa! Esse é o CCQ da</p><p>questão!</p><p>Alternativa B - Incorreta: Geralmente</p><p>as perfurações ocorrem na parede</p><p>anterior e o sangramento é que ocorre</p><p>na parede posterior!</p><p>Alternativa C - Incorreta: Como</p><p>revisado, as perfurações geralmente</p><p>ocorrem em parede anterior do antro e</p><p>da região pré-pilórica</p><p>Alternativa D - Incorreta: Na verdade</p><p>entre os pacientes com úlcera</p><p>duodenal, 6-11% evoluem com</p><p>perfuração, enquanto em caso de úlcera</p><p>gástrica, 2-5% evoluem com tal</p><p>complicação. Sendo assim, a</p><p>perfuração é mais comum em caso de</p><p>úlcera duodenal que em caso de úlcera</p><p>gástrica!</p><p>Alternativa E - Incorreta: A</p><p>mortalidade por perfuração em</p><p>cavidade peritonial livre é de,</p><p>aproximadamente, 5% a 15% na úlcera</p><p>duodenal e de até 20% na úlcera</p><p>gástrica, principalmente se esta está</p><p>localizada próximo à cárdia.</p><p>Portanto, o gabarito é a letra A.</p><p>43. Paciente, com 35 anos de idade,</p><p>sexo masculino, etilista, é trazido por</p><p>familiares ao hospital após ter</p><p>apresentado crise convulsiva</p><p>generalizada e perda de consciência.</p><p>Esposa relata que o paciente não fazia</p><p>uso de medicamentos, tendo realizado</p><p>consulta médica recente. Nega que</p><p>tenham ocorrido quedas ou</p><p>traumatismos antecedendo o início do</p><p>quadro. Ao exame: Pressão arterial =</p><p>190 x 100 mmHg, Frequência cardíaca =</p><p>50 bpm ritmo cardíaco regular em dois</p><p>tempos, sem sopros; murmúrio</p><p>vesicular fisiológico sem ruídos</p><p>adventícios. Escala de coma de</p><p>Glasgow: 7, pupilas anisocóricas (maior</p><p>à direita) e fotorreagentes; hemiplégico</p><p>à esquerda. Saturação periférica de</p><p>oxigênio de 98 %. Qual a conduta a ser</p><p>tomada para esse paciente no</p><p>momento da admissão?</p><p>A) Entubação orotraqueal +</p><p>hiperventilação mecânica; manitol.</p><p>B) Ventilação não invasiva; manitol e</p><p>solução hipertônica.</p><p>C) Suplementação de oxigênio por</p><p>máscara; manitol.</p><p>D) Entubação orotraqueal + ventilação</p><p>mecânica.</p><p>E) Entubação orotraqueal + ventilação</p><p>mecânica + antihipertensivo.</p><p>CCQ: Reconhecer sinais de</p><p>hipertensão intracraniana, cujo</p><p>manejo é feito com intubação para</p><p>proteção da via aérea e medidas para</p><p>redução da pressão intracraniana,</p><p>como o uso de manitol</p><p>Estamos diante de um paciente de 35</p><p>anos que apresentou crise convulsiva</p><p>inédita, e que chega ao hospital com</p><p>hemiparesia à esquerda, pupilas</p><p>anisocóricas, Glasgow de 7,</p><p>bradicárdico e hipertenso. Devemos</p><p>perceber que o nosso paciente</p><p>apresenta sinais de hipertensão</p><p>intracraniana: bradicardia e</p><p>hipertensão, que, juntamente com</p><p>alteração do ritmo respiratório,</p><p>compõem a famosa tríade de Cushing!</p><p>Nesses casos, temos indicação de</p><p>realizar a intubação para proteção de</p><p>via aérea por ser um paciente com ECG</p><p>< 9, e iniciar medidas que auxiliam na</p><p>redução da pressão intracraniana,</p><p>sendo as principais medidas</p><p>farmacológicas o uso de manitol e</p><p>solução salina hipertônica.</p><p>Alternativa A - Correta: Conforme</p><p>citado acima, o paciente apresenta</p><p>sinais de hipertensão intracraniana.</p><p>Portanto, iremos realizar a intubação</p><p>orotraqueal para proteção da via aérea</p><p>e medidas para redução da PIC, sendo</p><p>uma delas o uso do manitol. Outras</p><p>medidas que podem ser empregadas</p><p>são a administração de solução salina</p><p>hipertônica e hiperventilação.</p><p>Alternativas B e C - Incorretas: O</p><p>paciente precisa de IOT para proteção</p><p>da</p><p>de peso em região pélvica há</p><p>60 dias e massa anexial palpável - que</p><p>provavelmente está causando efeito</p><p>compressivo pélvico e gerando a dor.</p><p>Com essas informações teríamos que</p><p>pensar nos diagnósticos diferenciais de</p><p>massas anexiais, mas aqui a questão</p><p>não te deixa dúvida e descreve história</p><p>familiar de câncer de ovário e história</p><p>pessoal de câncer de mama.</p><p>Alternativa A - Incorreta: No entanto, a</p><p>maioria das massas anexiais na</p><p>menacme são de fato benignas.</p><p>Geralmente os cistos benignos não</p><p>causam efeito de massa por não</p><p>crescerem tanto e também não geram</p><p>efeitos sistêmicos como perda de peso</p><p>Alternativa - B - Correta: Lembre-se que</p><p>a mutação BRCA do câncer de mama</p><p>também está associada a câncer de</p><p>ovário. Dessa forma, a hipótese</p><p>diagnóstica mais provável é a de</p><p>neoplasia maligna de ovário.</p><p>Alternativa C - Incorreta: O</p><p>endometrioma é um foco de</p><p>endometriose em forma de cisto</p><p>ovariano, cursa com dor pélvica mas</p><p>geralmente em forma de dismenorreia.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A tuberculose</p><p>genital é bem menos comum, e é</p><p>decorrente de disseminação</p><p>hematogênica de infecção extragenital.</p><p>A questão não cita nenhum outro</p><p>sintoma em outro sistema sugestivo de</p><p>tuberculose.</p><p>Alternativa E - Incorreta: O abcesso</p><p>ovariano geralmente é decorrente de</p><p>uma DIPA (doença inflamatória pélvica)</p><p>e cursa com sinais de infecção (febre,</p><p>mal-estar), além de ter evolução mais</p><p>aguda.</p><p>5. Criança com um ano de idade foi</p><p>amamentada com leite materno</p><p>exclusivamente até os seis meses,</p><p>quando passou a receber alimentação</p><p>complementar com frutas, papa</p><p>salgada composta de vegetais, cereais</p><p>e, às vezes, carne. Na ocasião da</p><p>consulta de puericultura, por apresentar</p><p>palidez, o médico solicitou eritrograma</p><p>que apresentou os seguintes resultados</p><p>: Hemoglobina = 10,2 mg/dL (valor</p><p>normal = 11 - 13 mg/dL); Hematócrito =</p><p>30,8 % (valor normal = 36-44 %);</p><p>Volume Corpuscular Médio = 75 fL</p><p>(valor normal = 77- 101 fL);</p><p>Hemoglobina Corpuscular Média = 21</p><p>pg (valor normal = 23-31 pg);</p><p>Concentração de Hemoglobina</p><p>Corpuscular Média = 26 g/dL (valor</p><p>normal = 28-33 g/dL) e RDW = 15,5 %</p><p>(valor normal <14 %). A hipótese</p><p>diagnóstica elaborada pelo médico e o</p><p>exame complementar que melhor</p><p>confirma esse diagnóstico são,</p><p>respectivamente</p><p>A) anemia falciforme e contagem de</p><p>reticulócitos.</p><p>B) anemia por deficiência de ácido</p><p>fólico e dosagem de folatos.</p><p>C) anemia megaloblástica e</p><p>eletroforese de hemoglobina.</p><p>D) anemia carencial ferropriva e</p><p>dosagem da ferritina sérica.</p><p>E) talassemia e dosagem de ferro sérico.</p><p>CCQ: Em caso de anemia hipocrômica</p><p>e microcítica com RDW aumentado</p><p>devemos lembrar de anemia</p><p>ferropriva</p><p>Olá, Mentorando JJ! Temos aqui uma</p><p>questão bem bacana sobre o</p><p>diagnóstico diferencial das anemias na</p><p>infância, vamos aproveitar para revisar</p><p>conceitos importantes.</p><p>A anemia ferropriva é, de longe, a mais</p><p>prevalente em crianças, especialmente</p><p>dos 6 aos 24 meses, e principalmente</p><p>por motivos carenciais, tendo em vista</p><p>que após os 6 meses de vida acabam os</p><p>estoques de ferro adquiridos na vida</p><p>intra-uterina. Além disso, a criança está</p><p>em uma fase de crescimento acelerado</p><p>e a demanda de ferro é muito grande. A</p><p>situação ainda se agrava após o</p><p>desmame do leite materno, uma</p><p>importante fonte de ferro, por oferecer</p><p>ferro de fácil absorção. Analisando os</p><p>dados laboratoriais que a questão nos</p><p>forneceu, devemos estar atentos para a</p><p>presença de um RDW (índice de</p><p>anisocitose) aumentado, em uma</p><p>anemia hipo-micro, que nos sugere</p><p>fortemente uma anemia ferropriva.</p><p>Os exames que podem apontar para</p><p>uma anemia ferropriva são:</p><p>(1) ferritina sérica < 15 ng/ml</p><p>(2) ferro sérico < 30 µg/dL</p><p>(3) TIBIC > 360 µg/dL</p><p>(4) saturação de transferrina < 15%</p><p>Sobre as alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A anemia</p><p>falciforme é uma anemia hemolítica</p><p>crônica e hereditária que acontece em</p><p>virtude da troca de dois aminoácidos na</p><p>composição da beta hemoglobina,</p><p>resultando na formação da</p><p>hemoglobina S. Essas hemoglobinas S</p><p>agrupam-se em polímeros que dão à</p><p>membrana eritrocitária uma forma de</p><p>foice. Como essa estrutura não é a ideal</p><p>(bicôncava) a hemácia fica mais frágil o</p><p>paciente fica mais suscetível a</p><p>fenômenos de hemólise extravascular</p><p>(pelos macrófagos do baço) e isquemia</p><p>de órgãos alvo (pela formação de</p><p>trombos na microvasculatura). As</p><p>manifestações clínicas, de forma aguda</p><p>são: as crises vaso-oclusivas, as crises</p><p>anêmicas e as infecções. Já de maneira</p><p>crônica o paciente pode vir a sofrer com</p><p>complicações cardiovasculares,</p><p>nefropatia e retinopatia. Para o</p><p>diagnóstico devemos realizar a</p><p>eletroforese de hemoglobina.</p><p>Alternativa B e C - Incorretas: A anemia</p><p>por deficiência de vitamina B12 ou de</p><p>ácido fólico é a anemia megaloblástica,</p><p>que cursa com VCM aumentado e</p><p>hipersegmentação do núcleo dos</p><p>neutrófilos. Nessa condição temos as</p><p>hemácias aumentadas de tamanho,</p><p>pois há uma alteração na síntese do</p><p>DNA, dessa maneira a célula não</p><p>amadurece de forma adequada e os</p><p>eritrócitos ficam aumentados.</p><p>Aproveito para te lembrar que a</p><p>principal causa de deficiência de B12 é a</p><p>anemia perniciosa e de Folato é o</p><p>alcoolismo.</p><p>Alternativa D - Correta: Como abordado</p><p>acima, esse é nosso gabarito.</p><p>Alternativa E - Incorreta: As talassemias</p><p>são os defeitos hereditários da</p><p>hemoglobina (Hb) mais comuns. Na alfa</p><p>talassemia há a redução na produção de</p><p>cadeias alfa, enquanto na beta</p><p>talassemia há redução da produção das</p><p>cadeias beta. Dessa forma o paciente</p><p>apresentará uma anemia microcítica e</p><p>hipocrômica (pela redução da síntese</p><p>Hb) com RDW normal e reticulocitose</p><p>(hemólise crônica dos eritrócitos).</p><p>6. Quanto ao desenvolvimento de</p><p>diabetes gestacional em paciente</p><p>primigesta, com 29 anos de idade,</p><p>estatura de 1,50 m , peso pré-gravídico</p><p>de 70Kg, peso atual de 75Kg na 24ª</p><p>semana de gestação e glicemia em</p><p>jejum de 90mg/dl, pode-se afi rmar</p><p>A) a ausência de risco pela idade inferior</p><p>a 30 anos da gestante.</p><p>B) a existência de risco pelo ganho</p><p>excessivo de peso na gestação.</p><p>C) a ausência de risco pela normalidade</p><p>da glicemia de jejum da gestante.</p><p>D) a existência de risco pelo IMC pré-</p><p>gravídico superior a 27Kg/m2.</p><p>E) a ausência de risco pela inexistência</p><p>de antecedentes familiares da gestante</p><p>CCQ: Saber que sobrepeso e</p><p>obesidade são fatores de risco para o</p><p>desenvolvimento de diabetes</p><p>gestacional.</p><p>Mentorando, existem dois temas em</p><p>obstetrícia que você não pode deixar de</p><p>estudar: diabetes gestacional e pré-</p><p>eclâmpsia. Vamos então relembrar os</p><p>fatores de risco para o desenvolvimento</p><p>do diabetes gestacional.</p><p>Sabemos que algumas mulheres</p><p>apresentam um risco maior de</p><p>desenvolver diabetes gestacional</p><p>quando grávidas:</p><p>• Pacientes com história pessoal</p><p>de intolerância à glicose ou DMG</p><p>em gestação anterior;</p><p>• Pacientes com história familiar</p><p>de diabetes, especialmente em</p><p>um parente de primeiro grau;</p><p>• Sobrepeso, IMC pré-gestacional</p><p>> 30 kg/m², ganho de peso</p><p>significativo no início da vida</p><p>adulta ou ganho de peso</p><p>gestacional durante primeiras</p><p>18 a 24 semanas de gestação;</p><p>• Idade materna avançada,</p><p>especialmente após os 40 anos.</p><p>Alternativa A - Incorreta: O risco de</p><p>desenvolver diabetes na gestação é</p><p>aditivo quando vários fatores de risco</p><p>estão presentes. Somente a idade</p><p>inferior a 30 anos não é suficiente como</p><p>fator protetor para o desenvolvimento</p><p>dessa patologia obstétrica.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A paciente</p><p>apresenta um IMC pré-gestacional</p><p>acima de 30 kg/m² caracterizando</p><p>obesidade. Portanto, o ganho de peso</p><p>adequado varia entre 5 - 9 kg ao longo</p><p>de toda a gestação. Até o momento, a</p><p>paciente ganhou 5 Kg, o que estaria</p><p>dentro da faixa esperada.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A glicemia de</p><p>jejum na primeira consulta de pré-natal</p><p>faz parte do rastreamento inicial do</p><p>diabetes gestacional.</p><p>via aérea pelo rebaixamento do nível</p><p>de consciência.</p><p>Alternativa D - Incorreta: O paciente</p><p>precisa que sejam iniciadas medidas</p><p>para hipertensão intracraniana (HIC), e</p><p>não apenas IOT.</p><p>Alternativa E - Incorreta: O paciente</p><p>precisa que sejam iniciadas medidas</p><p>para HIC, e não apenas IOT; além disso,</p><p>a hipertensão arterial é secundária à</p><p>HIC, e não deve ser corrigida com anti-</p><p>hipertensivos, e sim com o tratamento</p><p>da causa de elevação da PIC.</p><p>Portanto, o gabarito é alternativa A.</p><p>44. Homem, assintomático, com 45</p><p>anos de idade e que apresenta tumor</p><p>renal, procura atendimento em</p><p>consultório médico portando</p><p>documento que o identifica como</p><p>Testemunha de Jeová, informando que</p><p>não deverá ser submetido a transfusão</p><p>de sangue. O documento foi registrado</p><p>em cartório e enumera todos os</p><p>motivos pelos quais o mesmo tem o</p><p>direito de não receber transfusão de</p><p>sangue. É provável que este paciente</p><p>seja submetido a tratamento cirúrgico,</p><p>pois esta alternativa terapêutica aponta</p><p>melhor sobrevida. Ele se nega</p><p>veementemente a receber transfusão,</p><p>caso seja necessário. Qual a conduta</p><p>baseada nos princípios éticos</p><p>positivados na última versão do Código</p><p>de Ética Médica brasileiro?</p><p>A) Não dar certeza ao paciente que não</p><p>transfundirá o sangue e realizar o</p><p>procedimento cirúrgico.</p><p>B) Garantir ao paciente que tentará ao</p><p>máximo não transfundir, mas</p><p>transfundir se necessário.</p><p>C) Tentar dissuadir o paciente da sua</p><p>crença religiosa para o bem da sua</p><p>saúde</p><p>D) Realizar o procedimento cirúrgico e,</p><p>se necessário, transfundir, informando</p><p>a família.</p><p>E) Negar-se a realizar o procedimento e</p><p>orientar o paciente a procurar outro</p><p>médico.</p><p>CCQ: Saber que o médico pode se</p><p>recusar a realizar atos médicos</p><p>contrários aos ditames de sua</p><p>consciência</p><p>Pessoal, estamos diante de mais uma</p><p>questão sobre o Código de Ética</p><p>Médica, tema de grande relevância</p><p>tanto para a vida profissional como para</p><p>as provas!</p><p>A banca traz um paciente testemunha</p><p>de Jeová que se recusa a receber</p><p>transfusão sanguínea. Ademais,</p><p>apresenta um documento expressando</p><p>a sua vontade em cartório. Nesse caso,</p><p>trata-se de uma decisão difícil, uma vez</p><p>que o paciente precisa de cirurgia</p><p>eletiva e talvez seja necessário realizar</p><p>transfusão sanguínea caso haja perda</p><p>excessiva durante a cirurgia.</p><p>Ao mesmo tempo que as crenças do</p><p>paciente devem ser respeitadas, pelo</p><p>princípio da autonomia do paciente, o</p><p>médico deve agir com</p><p>responsabilidade. Portanto, operar o</p><p>paciente e garantir que não será</p><p>realizada transfusão sanguínea seria</p><p>arriscar a vida do paciente.</p><p>De acordo com o Código de Ética</p><p>Médica de 2018, capítulo III, artigo 1.º: É</p><p>vedado ao médico causar dano ao</p><p>paciente, por ação ou omissão,</p><p>caracterizável como imperícia,</p><p>imprudência ou negligência. Assim,</p><p>caso o médico aceitasse a decisão do</p><p>paciente, poderia ser configurada</p><p>imprudência submeter o paciente à</p><p>cirurgia sem dispor da transfusão</p><p>sanguínea. Apesar de o código de ética</p><p>médica falar isso, também é falado que</p><p>é direito médico recusar-se a realizar</p><p>atos médicos que sejam contrários</p><p>aos ditames de sua consciência</p><p>(Capítulo II, artigo IX).</p><p>Aproveitando o tema, vamos lembrar</p><p>outro ponto do Código de Ética Médica</p><p>que pode cair na sua prova!</p><p>“O médico pode se recusar a exercer sua</p><p>profissão em instituição pública ou</p><p>privada, onde as condições de trabalho</p><p>não sejam dignas ou prejudiquem a</p><p>própria saúde ou a do paciente, bem</p><p>como a dos demais profissionais.”</p><p>Alternativa A - Incorreta: Como</p><p>explicamos acima, a autonomia e as</p><p>crenças religiosas devem ser</p><p>respeitadas. Segundo o Código de Ética</p><p>Médica, “o médico exercerá sua</p><p>profissão com autonomia, não sendo</p><p>obrigado a prestar serviços que</p><p>contrariem os ditames de sua</p><p>consciência ou a quem não deseje,</p><p>excetuadas as situações de ausência de</p><p>outro médico, em caso de urgência ou</p><p>emergência, ou quando sua recusa</p><p>possa trazer danos à saúde do</p><p>paciente.”</p><p>Alternativa B - Incorreta: Transfundir</p><p>seria ir de encontro do que o paciente</p><p>solicitou. Portanto, não é possível ferir o</p><p>direito e a autonomia do paciente.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Segundo o</p><p>Código de Ética Médica, é vedado ao</p><p>médico “deixar de garantir ao paciente</p><p>o exercício do direito de decidir</p><p>livremente sobre sua pessoa ou seu</p><p>bem-estar, bem como exercer sua</p><p>autoridade para limitá-lo.” Assim, não é</p><p>papel do médico tentar dissuadir o</p><p>paciente.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A decisão da</p><p>família ou do médico não é superior à</p><p>autonomia do paciente, que se</p><p>encontra consciente e capaz de decidir.</p><p>Alternativa E - Correta: O</p><p>procedimento cirúrgico está indicado</p><p>para tratamento do tumor renal.</p><p>Todavia, o paciente encontra-se</p><p>assintomático e a cirurgia não é uma</p><p>urgência. Nesse caso, o médico pode se</p><p>recusar a realizar o procedimento,</p><p>diante da recusa do paciente de realizar</p><p>transfusão sanguínea, caso seja</p><p>necessário.</p><p>Portanto, ficamos com a letra E como</p><p>gabarito!</p><p>45. Questão anulada</p><p>A</p><p>A - item anulado</p><p>B - item anulado</p><p>C - item anulado</p><p>D - item anulado</p><p>E - item anulado</p><p>46. Criança, com 15 meses de idade, foi</p><p>à Unidade Básica de Saúde para receber</p><p>as vacinas do Programa Nacional de</p><p>Imunização. A mãe da criança</p><p>perguntou se ele podia tomar todas as</p><p>vacinas, porque seu fi lho mais velho, de</p><p>10 anos de idade, encontra-se em</p><p>tratamento quimioterápico para</p><p>leucose aguda. Qual a conduta</p><p>recomendada?</p><p>A) A criança pode receber todas as</p><p>vacinas previstas</p><p>B) A criança pode receber todas as</p><p>vacinas, com exceção da Sabin.</p><p>C) A criança deve adiar a vacinação</p><p>contra difteria, tétano e coqueluche</p><p>D) A criança pode receber somente a</p><p>tríplice viral.</p><p>E) A criança deve adiar a vacinação para</p><p>o próximo mês.</p><p>CCQ: A vacina poliomielite 1, 2, 3</p><p>(atenuada), a VOP, não deverá ser</p><p>administrada em contactantes de</p><p>imunodeprimidos</p><p>Pessoal, temos aqui uma questão</p><p>bastante simples sobre imunização. A</p><p>banca nos traz o caso de uma criança de</p><p>15 meses que vai receber as vacinas</p><p>indicadas pelo PNI, mas que tem um</p><p>irmão mais velho, de 10 anos, que se</p><p>encontra em tratamento</p><p>quimioterápico para leucose aguda.</p><p>Perguntam qual a conduta</p><p>recomendada.</p><p>Antes de tudo, precisamos saber quais</p><p>as vacinas recomendadas na idade de 15</p><p>meses. Segundo o PNI, as vacinas que</p><p>devem ser administradas são quatro:</p><p>Hepatite A, DTP, VOP e Tríplice viral.</p><p>Percebam que a criança não tem</p><p>nenhum tipo de contraindicação de</p><p>tomar nenhuma destas vacinas,</p><p>entretanto, porque seu irmão está em</p><p>tratamento quimioterápico, a VOP</p><p>(Sabin) não deverá ser administrada.</p><p>Lembre que a VOP é uma vacina de</p><p>vírus vivo atenuado que previne contra</p><p>a poliomielite. O componente viral da</p><p>vacina ao ser administrado vai colonizar</p><p>o intestino e promover imunidade local</p><p>e sistêmica. Ao multiplicar-se no</p><p>intestino o vírus multiplica-se e é</p><p>eliminado, dessa maneira há</p><p>disseminação do vírus e, ao circular pela</p><p>comunidade, promove a imunização</p><p>coletiva.</p><p>Sabendo disso, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A – Incorreta: Não deverá</p><p>receber a VOP.</p><p>Alternativa B – Correta: Nos casos</p><p>como o apresentado devemos utilizar a</p><p>vacina inativada contra a poliomielite: a</p><p>VIP.</p><p>Alternativa C – Incorreta: A DTP é uma</p><p>vacina não viva e não há</p><p>contraindicação para sua</p><p>administração.</p><p>Alternativa D – Incorreta: Também</p><p>poderá receber a da hepatite A e a DTP.</p><p>Alternativa E – Incorreta: A vacinação</p><p>não deverá ser adiada, apenas a VOP</p><p>que não poderá ser administrada.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa B.</p><p>47. Mulher, com 19 anos de idade,</p><p>procura o pronto-socorro de um</p><p>hospital secundário com queixa de dor</p><p>abdominal e vômitos há dois dias. Há</p><p>cerca de quinze dias, apresenta tosse e</p><p>coriza amarelada e, há dez dias, poliúria</p><p>e polidipsia. Comenta ter emagrecido</p><p>12 kg (18% do peso) nas últimas</p><p>duas</p><p>semanas. Informa não ter tido febre.</p><p>Não relata antecedentes mórbidos</p><p>pessoais ou familiares relevantes. Ao</p><p>exame clínico, aparece vigil, consciente,</p><p>orientada. Pontuação na escala de</p><p>coma de Glasgow = 15. Corada,</p><p>desidratada 2+/4+, taquipneica.</p><p>Pressão arterial = 106 x 62 mmHg, pulso</p><p>= 104 bpm, frequência respiratória = 28</p><p>irpm. Abdome doloroso à palpação</p><p>profunda de epigástrio, sem dor à</p><p>descompressão brusca. Semiologia</p><p>cardíaca, pulmonar, e de membros,</p><p>normais. Saturação de oxigênio em ar</p><p>ambiente: 99 %. Glicemia capilar à</p><p>entrada = 364 mg/dL. Foram solicitadas</p><p>dosagens séricas de eletrólitos, exame</p><p>sumário de urina e gasometria venosa.</p><p>Além de se considerar o início de</p><p>antibioticoterapia para o quadro</p><p>respiratório alto, a conduta terapêutica</p><p>imediata adequada é</p><p>A) aguardar os exames, antes de outras</p><p>etapas do tratamento.</p><p>B) iniciar insulinoterapia, em bolus</p><p>endovenoso, a ser mantida por infusão</p><p>contínua.</p><p>C) aguardar resultado da dosagem de</p><p>eletrólitos (K+) e iniciar expansão com</p><p>soro fisiológico.</p><p>D) preparar expansão com soro</p><p>fisiológico e reposição de potássio.</p><p>E) introduzir expansão com soro</p><p>fisiológico, reposição de potássio e</p><p>insulinoterapia.</p><p>CCQ: Saber que a conduta inicial na</p><p>cetoacidose diabética é a reposição</p><p>volêmica, seguida de avaliação do</p><p>potássio sérico antes de iniciar</p><p>insulinoterapia</p><p>A banca nos trouxe uma paciente de 19</p><p>anos com história de poliúria,</p><p>polidipsia e perda de peso. Ao ler essa</p><p>informação é preciso associar</p><p>imediatamente esse quadro clínico às</p><p>manifestações clássicas da abertura de</p><p>um quadro de diabetes mellitus tipo 1.</p><p>Com esse relato de sintomas de</p><p>infecção respiratória é possível inferir</p><p>que a partir daí a paciente começou a</p><p>apresentar franca descompensação no</p><p>serviço de emergência.</p><p>O achado de hiperglicemia</p><p>relacionada a dor abdominal,</p><p>vômitos, taquipneia e desidratação</p><p>sugerem fortemente a hipótese de</p><p>cetoacidose diabética (CAD)</p><p>desencadeada por infecção.</p><p>Agora vejamos: o tripé terapêutico da</p><p>CAD consiste em hidratação venosa,</p><p>insulinoterapia e correção eletrolítica.</p><p>No entanto, estas medidas não devem</p><p>ser realizadas de forma concomitante.</p><p>A conduta inicial e prioritária é a</p><p>reposição volêmica!</p><p>Esta trata-se da medida isolada de</p><p>maior impacto na CAD (e inclusive está</p><p>na maioria dos gabaritos de questões</p><p>sobre o tema). A insulinoterapia</p><p>somente pode ser instituída após</p><p>hidratação venosa inicial e avaliação da</p><p>calemia. Devido ao seu efeito</p><p>hipocalêmico, esta terapia é</p><p>dependente dos resultados de potássio</p><p>sérico, por isso é preciso aguardar esse</p><p>resultado.</p><p>Caso a calemia esteja < 3,3 mEq/L, a</p><p>insulina não deve ser administrada até a</p><p>correção do distúrbio eletrolítico. Se os</p><p>níveis de potássio se encontrarem entre</p><p>3,3 e 5,2 mEq/L este íon deve ser</p><p>reposto de forma concomitante à</p><p>insulina para prevenir a hipocalemia.</p><p>Alternativa A - Incorreta: A reposição</p><p>volêmica em um quadro de cetoacidose</p><p>diabética deve ser imediata. Trata-se de</p><p>um quadro grave, portanto essa medida</p><p>não deve aguardar outros resultados de</p><p>exames.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Embora</p><p>possa parecer contraditório, a</p><p>insulinoterapia não é prioridade no</p><p>tratamento da CAD e deve aguardar o</p><p>resultado do potássio.</p><p>Alternativa C - Correta: A medida</p><p>inicial é a reposição volêmica com soro</p><p>fisiológico e dosagem do potássio</p><p>sérico para posteriormente avaliar a</p><p>necessidade de reposição de potássio</p><p>para realização de insulinoterapia.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A expansão</p><p>com soro fisiológico é a medida inicial</p><p>adequada, correto! Contudo, a</p><p>reposição do potássio só deve ser</p><p>realizada a depender dos seus valores,</p><p>logo, é preciso aguardar exames para</p><p>essa medida.</p><p>Alternativa E - Incorreta: A medida</p><p>inicial e imediata é a expansão volêmica</p><p>com soro fisiológico. As demais</p><p>condutas devem aguardar o resultado</p><p>do potássio sérico e serão realizadas em</p><p>um segundo momento.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa C.</p><p>48. Homem, com 45 anos de idade, é</p><p>submetido à cirurgia pélvica com</p><p>duração de uma hora. No segundo dia</p><p>de pós-operatório desenvolve quadro</p><p>de dor na panturrilha, aumento de</p><p>temperatura e edemas locais.</p><p>Clinicamente, apresenta Pressão</p><p>arterial = 140 x 90 mmHg, com</p><p>Frequência cardíaca = 120 bpm e</p><p>Frequência respiratória = 30 irpm.</p><p>Realizado eletrocardiograma, observa-</p><p>se taquicardia com ritmo sinusal. O</p><p>método de escolha para o diagnóstico</p><p>primário da intercorrência apresentada</p><p>no segundo dia de pós-operatório é</p><p>A) a venografia por ter maior acurácia</p><p>no diagnóstico e localização do</p><p>problema e ser pouco invasiva.</p><p>B) a dosagem de D-dímero por ter alto</p><p>valor preditivo positivo e ser bastante</p><p>específica.</p><p>C) a pletismografia de bioimpedância</p><p>por medir a capacitância venosa e ser</p><p>pouco invasiva.</p><p>D) a venografia de ressonância</p><p>magnética por ser ideal em casos</p><p>agudos e ser bem tolerada pelos</p><p>pacientes.</p><p>E) a ultrassonografia com Doppler por</p><p>ter ótimo valor preditivo positivo e ser</p><p>pouco invasiva.</p><p>CCQ: Saber que o duplex scan é o</p><p>exame para a confirmação de TVP em</p><p>região íleo-femoral, sendo o melhor</p><p>exame não-invasivo a ser solicitado</p><p>Olá! Questão direta sobre trombose</p><p>venosa profunda (TVP), em que temos</p><p>um quadro clínico compatível com TVP</p><p>de membros inferiores em pós-</p><p>operatório imediato. Você sabe</p><p>identificar esse problema?</p><p>Bom, a TVP é uma doença causada pela</p><p>coagulação do sangue no interior das</p><p>veias, e ocorre principalmente em</p><p>membros inferiores. A sua</p><p>fisiopatogênese está relacionada a três</p><p>fatores (tríade de Virchow): estase</p><p>venosa, estados de</p><p>hipercoagulabilidade e lesão endotelial.</p><p>Apresenta fatores de risco hereditários,</p><p>como resistência à proteína C ativada,</p><p>mutação do gene da protrombina,</p><p>deficiência de antitrombina, entre</p><p>outros; e adquiridos, como câncer, > 65</p><p>anos, obesidade, gravidez e puerpério,</p><p>trauma, cirurgias, imobilização, viagens</p><p>aéreas prolongadas (> 6 horas) e terapia</p><p>estrogênica, entre outros.</p><p>Os sintomas mais comuns são dor,</p><p>edema, eritema, aumento da</p><p>temperatura, empastamento muscular,</p><p>dilatação de veias superficiais e cianose,</p><p>sendo compatível com os achados do</p><p>caso clínico.</p><p>O diagnóstico é normalmente realizado</p><p>com ultrassonografia duplex scan,</p><p>sendo este um exame não-invasivo, de</p><p>boa resolução e fácil execução. O</p><p>principal critério ultrassonográfico para</p><p>diagnóstico através desse exame é o</p><p>teste de compressão. Nesse caso, com</p><p>o transdutor vascular se localizam as</p><p>veias femorais comum, superficial e</p><p>poplítea e realiza-se leve compressão</p><p>venosa. Se houver compressão</p><p>completa, se exclui TVP, caso não haja</p><p>compressão, o exame é considerado</p><p>positivo para presença de trombo.</p><p>A base do tratamento farmacológico é</p><p>o uso de anticoagulantes, desde que</p><p>não haja contraindicações.</p><p>Diante disso, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A venografia</p><p>é um exame invasivo que, apesar de ser</p><p>considerado o padrão-ouro, tem uso</p><p>limitado atualmente.</p><p>Alternativa B - Incorreta: O D-dímero é</p><p>um exame laboratorial com alta</p><p>sensibilidade, mas baixa especificidade.</p><p>Seu valor preditivo negativo é alto.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Apesar de</p><p>não invasivo, não é o exame de escolha</p><p>para o diagnóstico primário, visto que</p><p>sua acurácia diagnóstica não é tão alta</p><p>quanto a do duplex scan.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Exame caro e</p><p>pouco utilizado para diagnóstico</p><p>primário.</p><p>Alternativa E - Correta: A</p><p>ultrassonografia com doppler, ou</p><p>duplex scan, é um exame não-invasivo e</p><p>de boa resolução, sendo de escolha para</p><p>o diagnóstico de TVP.</p><p>Dessa forma, nosso gabarito é letra E.</p><p>49. Um menino, com um ano de idade,</p><p>está sendo atendido no Pronto-Socorro</p><p>de Pediatria com histórico de febre alta,</p><p>falta de apetite e irritabilidade há dois</p><p>dias. A mãe informou que hoje a criança</p><p>apresentou vômitos, tremores e</p><p>recusou toda a alimentação. Ao exame</p><p>físico, apresentase hipoativo, com</p><p>desidratação de primeiro grau e febre</p><p>(39 ºC). Para a investigação desse</p><p>quadro febril, sem foco aparente, foram</p><p>realizados os seguintes exames: Estudo</p><p>do líquor: normal Eritrograma: Hb: 11,5</p><p>g/dL Ht: 37,5 %. Leucograma: 25.000</p><p>/mm3, com 10% de bastonetes.</p><p>Plaquetas: normais Exame sumário de</p><p>urina (colhido com saco coletor): nitrito</p><p>positivo; leucócitos: 430.000 /ml;</p><p>eritrócitos: 15.000 /ml Urocultura: em</p><p>execução Com base na suspeita de</p><p>infecção urinária, qual é a conduta a ser</p><p>adotada?</p><p>A) Colher novo exame de urina por meio</p><p>de punção supra-púbica, internar o</p><p>paciente e instituir a hidratação e a</p><p>antibioticoterapia parenteral,</p><p>prescrevendo cefalosporina.</p><p>B) Internar o paciente, instituir</p><p>hidratação parenteral e aguardar o</p><p>resultado da urocultura colhida no</p><p>prontosocorro, para iniciar a</p><p>antibioticoterapia de acordo com</p><p>antibiograma.</p><p>C) Hidratar o paciente no pronto-</p><p>socorro e, após melhora clínica, liberá-</p><p>lo com prescrição de cefalosporina por</p><p>via oral. Pedir à responsável pelo</p><p>menino que leve o resultado da</p><p>urocultura, assim que esteja pronto, ao</p><p>médico assistente.</p><p>D) Hidratar o paciente no pronto-</p><p>socorro, colher novo exame de urina por</p><p>sondagem vesical ou punção supra-</p><p>púbica e, após melhora clínica, liberá-lo</p><p>com prescrição de cefalosporina por via</p><p>oral. Orientar a mãe que leve o</p><p>resultado da urocultura, assim que</p><p>esteja pronto, ao médico assistente.</p><p>E) Hidratar o paciente no pronto-</p><p>socorro, colher novo exame de urina por</p><p>sondagem vesical ou punção supra-</p><p>púbica e, após melhora clínica, liberá-lo;</p><p>aguardar o resultado da urocultura,</p><p>para definir sobre uso de</p><p>antibioticoterapia.</p><p>CCQ: Saber que a pielonefrite é a</p><p>forma de apresentação mais comum</p><p>entre lactentes com febre e sem sinais</p><p>de localização, e cursa com febre,</p><p>irritabilidade, recusa alimentar e</p><p>baixo ganho de peso</p><p>Pessoal, nessa questão, temos um</p><p>lactente de 01 ano de idade,</p><p>apresentando febre alta, anorexia,</p><p>irritabilidade, vômitos e tremores, com</p><p>presença de nitrito positivo e leucócitos</p><p>no exame sumário de urina. Com todas</p><p>essas pistas, certamente deveríamos</p><p>pensar num quadro de pielonefrite, já</p><p>que ela é a principal forma de</p><p>manifestação em lactentes com febre</p><p>sem muitos sinais localizatórios. Diante</p><p>dessa hipótese, então, como</p><p>deveríamos proceder?</p><p>Para fazer o diagnóstico da pielonefrite,</p><p>evidentemente, deveríamos solicitar</p><p>uma urocultura. Mas por qual meio?</p><p>Tendo em vista a idade do paciente, 01</p><p>ano, e o fato de que ainda não possui</p><p>controle esfincteriano, o padrão-ouro</p><p>seria a punção suprapúbica, em que</p><p>qualquer crescimento de bactérias</p><p>Gram-negativas já é significativo. Além</p><p>disso, o que mais deve ser feito?</p><p>Bem, o paciente deve ser avaliado para</p><p>critérios de internação. Esses critérios</p><p>são:</p><p>• (I) pielonefrite aguda com sinais</p><p>de sepse;</p><p>• (II) idade menor que 01 mês;</p><p>• (III) desidratação, vômitos e</p><p>incapacidade de ingerir líquidos.</p><p>Como vimos, nosso paciente tem o</p><p>critério III, por isso, deve ser internado</p><p>para receber o tratamento, baseado em</p><p>hidratação e antibioticoterapia</p><p>parenteral com ceftriaxona ou</p><p>cefotaxima (cefalosporina) ou</p><p>ampicilina + gentamicina.</p><p>Sabendo disso, podemos resolver a</p><p>questão:</p><p>Alternativa A - Correta: Descreve, de</p><p>forma precisa, a conduta que</p><p>deveríamos tomar em relação ao nosso</p><p>paciente, isto é, colheita de um novo</p><p>exame de urina para fechar o</p><p>diagnóstico por meio da punção</p><p>suprapúbica, internar o paciente e</p><p>iniciar hidratação e antibioticoterapia</p><p>parenteral. É a nossa resposta.</p><p>Alternativa B - Incorreta: No mundo</p><p>ideal, seria a correta, no entanto,</p><p>sabemos que a urocultura pode</p><p>demorar até 48 h para ficar pronta, por</p><p>isso, devemos já tratar o nosso</p><p>paciente, a fim de evitar complicações.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Esse paciente</p><p>deve ser internado, tendo em vista seu</p><p>grau de desidratação, presença de</p><p>vômitos e seu mau estado geral. Além</p><p>disso, sua antibioticoterapia deve ser</p><p>parenteral.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Como vimos,</p><p>o paciente tem critério para internação</p><p>e uso de antibioticoterapia parenteral!</p><p>Alternativa E - Incorreta: O paciente</p><p>deve ser internado, e não se deve</p><p>aguardar o resultado da urocultura para</p><p>o início da terapia!</p><p>Portanto, ficamos com letra A como</p><p>gabarito!</p><p>50. Um médico da Unidade Básica de</p><p>Saúde encontrava-se diante de uma</p><p>difícil situação que envolvia o</p><p>atendimento de uma criança de dois</p><p>anos de idade, em que a melhor</p><p>medicação disponível para o</p><p>tratamento não estava disponível</p><p>gratuitamente para pacientes nessa</p><p>idade, apesar das evidências científi cas</p><p>mostrarem que, para outras faixas</p><p>etárias, há benefício com seu uso. O</p><p>médico orientou a mãe sobre a</p><p>necessidade da medicação, seus</p><p>importantes efeitos benéfi cos e os</p><p>possíveis efeitos adversos,</p><p>esclarecendo que utilizá-la seria o ideal</p><p>para a criança, permitindo que ela</p><p>optasse pelo uso de medicação</p><p>fornecida gratuitamente ou pela</p><p>medicação que deveria ser adquirida.</p><p>Por confi ar na opinião do profi ssional,</p><p>com base na relação de parceria na</p><p>atenção a seus doentes, a mãe decidiu</p><p>comprar a medicação. A atitude do</p><p>médico, nesta situação, considerou os</p><p>princípios fundamentais da Ética</p><p>Médica contemporânea e da Bioética.</p><p>Nesta situação, evidencia-se o princípio</p><p>A) da benefi cência.</p><p>B) da não-malefi cência.</p><p>C) da justiça.</p><p>D) do assentimento.</p><p>E) da autonomia.</p><p>CCQ: Saber que o princípio da</p><p>autonomia indica que o paciente é</p><p>capaz de tomar decisões sobre seu</p><p>tratamento</p><p>Pessoal, essa é uma questão frequente</p><p>nas provas. Vamos aproveitar para</p><p>revisar alguns conceitos?</p><p>Lembre-se que os princípios bioéticos</p><p>fundamentais são: autonomia,</p><p>beneficência, não maleficência e</p><p>justiça. O princípio da autonomia diz</p><p>que deve ser respeitada a nossa</p><p>capacidade de decidir sobre nosso</p><p>corpo e vida e, nesse caso, o médico</p><p>respeitou a autonomia da mãe</p><p>(responsável legal pela criança) de</p><p>decidir entre o tratamento gratuito e</p><p>aquele com mais evidência científica.</p><p>Em uma das alternativas, vamos</p><p>conversar sobre a não maleficência;</p><p>esse tema é um gancho para que</p><p>possamos revisar os tipos de prevenção!</p><p>O que você acha de a gente aproveitar</p><p>para revisar esse tema tão importante</p><p>para as provas?</p><p>• Prevenção primária: visa</p><p>diminuir a incidência da doença,</p><p>atuando no período pré-</p><p>patogênico. Ela é subdividida</p><p>em dois níveis: a promoção da</p><p>saúde e a proteção específica.</p><p>São exemplos de promoção de</p><p>saúde: educação alimentar,</p><p>incentivo à prática de atividades</p><p>físicas, campanhas contra o uso</p><p>de álcool e tabaco, e são</p><p>exemplos de proteção</p><p>específica: vacinação, exame</p><p>pré-natal, quimioprofilaxia,</p><p>distribuição de preservativos.</p><p>• Prevenção secundária: visa o</p><p>diagnóstico e tratamento</p><p>precoce, atuando no período</p><p>patogênico, com o objetivo de</p><p>evitar sequelas decorrentes da</p><p>doença e trazer ao indivíduo a</p><p>condição normal de saúde.</p><p>• Prevenção terciária: atua no</p><p>desenlace da condição, tratando</p><p>as sequelas decorrentes do</p><p>agravo e evitando sua evolução.</p><p>• Prevenção quaternária: visa</p><p>evitar iatrogenia, prevenindo</p><p>ações e atitudes desnecessárias.</p><p>É aqui que o princípio da não</p><p>maleficência entra!</p><p>Agora, vamos às alternativas!</p><p>Alternativa A - Incorreta: O princípio</p><p>da beneficência refere-se à obrigação</p><p>ética de maximizar o benefício e</p><p>minimizar o prejuízo. O médico não</p><p>descumpriu esse princípio, mas não foi</p><p>o que ficou mais evidente pelo</p><p>enunciado, concorda?</p><p>Alternativa B - Incorreta: O princípio</p><p>da não-maleficência significa acima de</p><p>tudo, não causar danos, ou seja, é</p><p>quando o médico prescreve um</p><p>tratamento com menos efeitos</p><p>adversos.</p><p>Alternativa C - Incorreta: O princípio</p><p>da justiça seria a equidade (dar a cada</p><p>um o</p><p>que lhe é devido). Esse princípio</p><p>não foi abordado no caso em questão.</p><p>Alternativa D - Incorreta:</p><p>Assentimento não constitui um</p><p>princípio bioético; essa alternativa é um</p><p>distrator, mentorando!</p><p>Alternativa E - Correta: Como</p><p>explicado acima, a autonomia foi o</p><p>princípio evidenciado quando o médico</p><p>explica as opções à mãe do paciente e</p><p>deixa que ela decida com base nas</p><p>informações disponíveis.</p><p>Portanto, ficamos com a letra E como</p><p>gabarito!</p><p>51. Mulher, com 44 anos de idade,</p><p>apresenta quadro de dor epigástrica,</p><p>com irradiação em faixa para</p><p>hipocôndrio direito e esquerdo, com</p><p>vômitos e distensão abdominal, de</p><p>início súbito sem relação com esforço,</p><p>ocorrendo há seis horas. Relata dois</p><p>episódios semelhantes anteriores, de</p><p>menor intensidade, nos últimos três</p><p>anos, dos quais se recuperou apenas</p><p>com restrição de dieta. Relata ainda</p><p>trombose de retina à esquerda após um</p><p>desses episódios. Durante o exame</p><p>físico, foram visualizadas mucosas</p><p>descoradas, anictérica, pele com turgor</p><p>e elasticidade reduzidos. Pressão</p><p>arterial = 40x90 mmHg. Pulso radial =</p><p>120 bpm, rítmico e fino. Ausculta</p><p>respiratória - expansibilidade reduzida</p><p>em base de hemitórax esquerdo, com</p><p>submacicez local. Ausculta cardíaca -</p><p>bulhas taquicárdicas em dois tempos.</p><p>Abdome distendido, com equimoses</p><p>nos flancos. Ruídos hidroaéreos</p><p>diminuídos e dor difusa à palpação.</p><p>Extremidades: pulsos periféricos</p><p>palpáveis e simétricos. Exame</p><p>laboratoriais mostram Ht = 52%, Hb =</p><p>14 g/L. Amilase = 104 U/L (Valor normal</p><p>= 27 a 131U/L). Glicemia na admissão =</p><p>230 mg/dL. Creatinina = 1,5 mg/ dL</p><p>(Valor normal = 0,7 a 1,3 mg/dL).</p><p>Troponina Sérica = 0,5 ng/mL (Valor</p><p>normal < 0,1 ng/mL). ECG sem</p><p>alterações. O laboratório informa que o</p><p>soro apresenta aspecto francamente</p><p>leitoso na centrifugação.</p><p>Ultrassonografi a de abdome mostra</p><p>vias biliares não dilatadas e vesícula</p><p>biliar de paredes finas, sem cálculos. O</p><p>retroperitôneo não foi visualizado. Qual</p><p>o diagnóstico compatível com o quadro</p><p>descrito?</p><p>A) Pancreatite aguda</p><p>B) Dissecção de aorta.</p><p>C) Infarto do miocárdio.</p><p>D) Colecistite aguda.</p><p>E) Infarto mesentérico.</p><p>CCQ: Suspeitar de pancreatite aguda</p><p>em casos de dor epigástrica com</p><p>irradiação em barra e vômitos</p><p>Para fechar diagnóstico de pancreatite</p><p>aguda utilizamos os critérios de</p><p>Atalanta, em que precisamos de pelo</p><p>menos 2 dos 3 achados, sendo estes:</p><p>1- Clínica;</p><p>2- Laboratório;</p><p>3- Imagem.</p><p>Paciente apresentando dor abdominal</p><p>persistente (há 6 horas), localizada em</p><p>epigastro e com distribuição “em</p><p>barra” para os hipocôndrios, associada</p><p>a vômitos, distensão abdominal, sinal</p><p>de Grey-Turner (equimose em flancos)</p><p>e SIRS (síndrome da resposta</p><p>inflamatória sistêmica), constituindo</p><p>um conjunto sindrômico que</p><p>corroboram o diagnóstico de</p><p>pancreatite aguda grave (necro-</p><p>hemorrágica).</p><p>Perceba que a amilase da paciente não</p><p>está alta, porém, isso não descarta o</p><p>diagnóstico de pancreatite aguda,</p><p>principalmente se pensarmos que essa</p><p>paciente na realidade pode ser</p><p>portadora de uma pancreatite “crônica</p><p>agudizada” (na história, a paciente</p><p>apresenta episódios prévios</p><p>semelhantes).</p><p>Pacientes que já tiveram múltiplos e</p><p>sucessivos insultos inflamatórios no</p><p>pâncreas, podem evoluir com</p><p>destruição progressiva do parênquima,</p><p>o que faz com que em novos surtos haja</p><p>pouco parênquima para ser lesado e,</p><p>consequentemente, “pouca enzima”</p><p>para ser liberada a circulação. Enfim, o</p><p>exame clínico ainda sugere a existência</p><p>de um derrame pleural, e o laboratório</p><p>revela a ocorrência de lesão miocárdica</p><p>(aumento da troponina) – o que</p><p>também pode ser explicado por uma</p><p>SIRS muito intensa com lesão de órgão</p><p>à distância.</p><p>Como o soro está francamente</p><p>“leitoso”, temos que pensar num fator</p><p>etiológico específico:</p><p>hipertrigliceridemia (> 500 mg/dl de</p><p>triglicerídeos o risco de pancreatite</p><p>aguda aumenta progressivamente). A</p><p>ausência de cálculos ou dilatação biliar</p><p>na USG corrobora esta hipótese</p><p>etiológica.</p><p>Alternativa A - Correta: Conforme</p><p>discutido acima.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A dissecção</p><p>de aorta usualmente causa uma dor</p><p>torácica intensa e súbita com irradiação</p><p>para o dorso, sendo a hipertensão</p><p>arterial o principal fator de risco.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A dor do IAM</p><p>é mais frequentemente retroesternal,</p><p>súbita, de caráter constritivo e pode</p><p>irradiar para outras partes do corpo,</p><p>especialmente mandíbula e membro</p><p>superior esquerdo.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A colecistite</p><p>aguda cursa com dor em hipocôndrio</p><p>direito que dura > 6h, além de febre e</p><p>sinal de Murphy positivo (pausa</p><p>insipratória à palpação de hipocôndrio</p><p>direito).</p><p>Alternativa E - Incorreta: A isquemia</p><p>mesentérica aguda causa dor</p><p>abdominal desproporcional ao exame</p><p>físico e costuma ser desencadeada por</p><p>embolia, sendo, portanto, mais</p><p>frequente em pacientes com</p><p>cardiopatias como fibrilação atrial ou</p><p>história recente de infarto.</p><p>Portanto, o gabarito é alternativa A.</p><p>52. Paciente do sexo masculino, com 22</p><p>anos de idade, submetido a tratamento</p><p>cirúrgico de apendicite aguda há oito</p><p>dias, procura a Unidade Básica de</p><p>Saúde queixando-se de dor intensa e</p><p>“inflamação” no local da incisão</p><p>cirúrgica que ainda encontra-se com</p><p>pontos. Relata que evoluiu bem após a</p><p>cirurgia recebendo alta no segundo dia</p><p>pós-operatório com prescrição de</p><p>dipirona, se necessário. Desde então,</p><p>retomava as atividades habituais até</p><p>que há um dia começou a notar</p><p>aumento de volume no local da ferida</p><p>operatória. Não informa febre e</p><p>apresenta boa aceitação alimentar.</p><p>Durante o exame físico, nota-se ferida</p><p>operatória de aproximadamente 7 cm,</p><p>oblíqua em fossa ilíaca direita</p><p>discretamente elevada, hiperemiada,</p><p>com calor local e saída de pequena</p><p>quantidade de secreção amarelada,</p><p>sem brilho, viscosa e que suja a roupa.</p><p>Abdome flácido e indolor fora da área</p><p>de incisão. Temperatura axilar normal.</p><p>Frequência cardíaca = 72 bpm,</p><p>Frequência respiratória = 16 irpm.</p><p>Diante do quadro, qual o diagnóstico e</p><p>a conduta para o caso nesse momento?</p><p>A) Infecção de sítio cirúrgico e iniciar</p><p>antibioticoterapia.</p><p>B) Seroma e colocar dreno laminar pela</p><p>incisão, após retirada de um dos pontos.</p><p>C) Infecção de sítio cirúrgico e abrir a</p><p>incisão, seguida de lavagem com soro</p><p>fisiológico.</p><p>D) Seroma e orientar o paciente que o</p><p>conteúdo será absorvido pelo</p><p>organismo.</p><p>E) Hérnia incisional e orientar o paciente</p><p>a procurar imediatamente o cirurgião</p><p>que o operou.</p><p>CCQ: Ferida operatória com</p><p>hiperemia, calor local e saída secreção</p><p>indica infecção de sítio cirúrgico</p><p>Uma das principais complicações em</p><p>qualquer tipo de cirurgia é a infecção de</p><p>sítio cirúrgico, que pode se manifestar</p><p>desde sinais flogísticos (dor, hiperemia,</p><p>edema) leves na incisão até quadros</p><p>sistêmicos sépticos com acometimento</p><p>grave.</p><p>No caso da paciente em questão, ela</p><p>apresenta hiperemia, calor local e</p><p>secreção na ferida operatória, sem</p><p>peritonismo, sem febre e com FC e FR</p><p>normais. Dessa forma, é uma ISC leve,</p><p>cujo tratamento é abrir a incisão, fazer</p><p>lavagem copiosa com soro e drenar as</p><p>secreções presentes.</p><p>Alternativa A - Incorreta: O uso de</p><p>antibióticos só é recomendado se</p><p>houver alterações sistêmicas ou celulite</p><p>perilesional</p><p>Alternativa B - Incorreta: O seroma é o</p><p>acúmulo de líquido subcutâneo que</p><p>ocorre após cirurgias por</p><p>extravasamento de plasma ou linfa,</p><p>causando abaulamento e saída de um</p><p>líquido claro pela ferida operatória, sem</p><p>hiperemia e calor local. O tratamento é</p><p>a drenagem do líquido se houver dor,</p><p>seja por drenagem manual ou</p><p>colocação de drenos em casos mais</p><p>extensos.</p><p>Alternativa C - Correta: Conforme</p><p>discutido acima.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Conforme</p><p>revisado na alternativa B, o quadro do</p><p>paciente da questão não se encaixa com</p><p>as manifestações usuais do seroma.</p><p>Alternativa E - Incorreta: As hérnias</p><p>incisionais em geral são complicações</p><p>mais tardias, com abaulamento da</p><p>ferida por aumento da pressão</p><p>intrabdominal vencendo a resistência</p><p>da cicatriz, sendo mais pronunciada à</p><p>manobra de Valsalva e aos esforços.</p><p>Não parece ser o quadro do nosso</p><p>paciente.</p><p>Lembrem que a tricotomia pode até</p><p>dobrar o risco de ISC pós-operatória, só</p><p>devendo ser realizada caso seja</p><p>realmente necessária, e com máquinas</p><p>atraumáticas dentro do centro</p><p>cirúrgico.</p><p>Portanto, o gabarito é alternativa C.</p><p>53. Questão anulada</p><p>A</p><p>A - item anulado</p><p>B - item anulado</p><p>C - item anulado</p><p>D - item anulado</p><p>E - item anulado</p><p>54. Paciente do sexo feminino,</p><p>assintomática, em avaliação de rotina,</p><p>determinada pelo seu médico</p><p>assistente, é submetida à coleta de duas</p><p>amostras de urinocultura, que revelam</p><p>crescimento de >100.000 Unidades</p><p>Formadoras de Colônias/ml de</p><p>Escherichia coli, nas duas amostras,</p><p>com o mesmo perfil de sensibilidade. A</p><p>solicitação das urinoculturas e o</p><p>tratamento antibiótico da bactéria</p><p>isolada são justificadas, se a paciente</p><p>em questão for</p><p>A) muito idosa, moradora de asilo</p><p>B) diabética, insulino-dependente</p><p>C) portadora de cateter vesical de</p><p>demora.</p><p>D) gestante, em qualquer idade</p><p>gestacional.</p><p>E) jovem, sexualmente ativa.</p><p>CCQ: Todas as gestantes possuem</p><p>indicação de rastreio e tratamento da</p><p>bacteriúria assintomática</p><p>Mentorando, primeiramente, qual o</p><p>diagnóstico da nossa paciente?</p><p>Bacteriúria assintomática. A bacteriúria</p><p>assintomática é o isolamento de</p><p>bactérias na cultura de urina (> 100.000</p><p>UFC/mL) na ausência de clínica de</p><p>infecção urinária. Sabemos que a</p><p>prevalência dessa condição nas</p><p>mulheres aumenta com a idade, mas,</p><p>de forma geral, não existe indicação de</p><p>rastreamento ou de tratamento de</p><p>bacteriúria assintomática. Mas existem</p><p>algumas exceções nas quais a</p><p>bacteriúria assintomática deve ser</p><p>pesquisada e tratada:</p><p>• Gravidez: a bacteriúria</p><p>assintomática está relacionada</p><p>a resultados adversos na</p><p>gestação, como</p><p>desenvolvimento de</p><p>pielonefrite, trabalho de parto</p><p>pré-termo e baixo peso ao</p><p>nascer.</p><p>• Pacientes submetidos a</p><p>cirurgia urológica: é indicado o</p><p>tratamento sempre que o</p><p>paciente for submetido a um</p><p>procedimento urológico com</p><p>lesão de mucosa, para diminuir</p><p>os riscos de desenvolvimento de</p><p>infecção complicada no pós-</p><p>operatório e bacteremia.</p><p>Alternativa A - Incorreta: Não existe</p><p>indicação de rastreio ou tratamento em</p><p>mulheres idosas institucionalizadas.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Diabetes não</p><p>faz parte das exceções para rastreio e</p><p>tratamento.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Pacientes</p><p>com sondagem vesical de demora são</p><p>frequentemente colonizados e</p><p>possuem urocultura positiva. Seu</p><p>tratamento só deve ser realizado caso</p><p>desenvolvam sintomas de infecção.</p><p>Alternativa D - Correta: Há indicação</p><p>de rastreio de BA como rotina de pré-</p><p>natal.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Não há</p><p>indicação.</p><p>Portanto, gabarito é letra D.</p><p>55. Paciente, com 23 anos de idade,</p><p>encontra-se na nona semana de</p><p>gestação e comparece à Unidade Básica</p><p>de Saúde para sua primeira consulta de</p><p>pré-natal. Dentre os exames de rotina</p><p>para essa idade gestacional, o médico</p><p>solicita</p><p>A) sorologia para hepatite B e C.</p><p>B) citologia oncótica e creatinina.</p><p>C) sorologia para HIV e VDRL.</p><p>D) glicemia de jejum e teste de</p><p>tolerância oral a glicose.</p><p>E) exame sumário de urina e ecografi a</p><p>obstétrica</p><p>CCQ: Saber quais são os exames</p><p>solicitados de rotina no primeiro</p><p>trimestre</p><p>É muito comum que as provas cobrem</p><p>que você saiba reconhecer quais são os</p><p>exames solicitados no primeiro</p><p>trimestre da gestação, principalmente</p><p>os exames relacionados às ISTs. Por</p><p>isso, vamos aproveitar essa questão</p><p>para revisar.</p><p>De acordo com o Ministério da Saúde,</p><p>são exames complementares que</p><p>devem ser pedidos para todas as</p><p>gestantes no primeiro trimestre:</p><p>• Hemograma;</p><p>• Tipagem sanguínea e fator Rh</p><p>(Coombs indireto, se for Rh</p><p>negativo);</p><p>• Glicemia de jejum;</p><p>• Teste rápido de triagem para</p><p>sífilis e/ou VDRL/RPR;</p><p>• Teste rápido diagnóstico anti-</p><p>HIV;</p><p>• Anti-HIV;</p><p>• Toxoplasmose IgM e IgG;</p><p>• Sorologia para hepatite B</p><p>(HbsAg);</p><p>• Exame de urina e urocultura.</p><p>Outros exames, como a citologia</p><p>oncótica, a eletroforese de</p><p>hemoglobina, o parasitológico de fezes,</p><p>entre outros, só tem indicação em</p><p>situações específicas.</p><p>Visto isso, vamos analisar cada</p><p>alternativa.</p><p>Alternativa A - Incorreta: Somente</p><p>deve ser solicitada sorologia para</p><p>hepatite B.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A creatinina</p><p>não faz parte dos exames solicitados de</p><p>rotina. Além disso, devido a idade, a</p><p>paciente em questão não se enquadra</p><p>nos critérios de rastreamento de câncer</p><p>de colo uterino, que são: pacientes na</p><p>faixa etária de 25 a 64 anos e que já</p><p>tiveram atividade sexual.</p><p>Alternativa C - Correta: Conforme</p><p>exposto na lista acima.</p><p>Alternativa D - Incorreta: O teste oral</p><p>de tolerância à glicose (TOTG) somente</p><p>é solicitado para as pacientes entre 24 e</p><p>28 semanas, que tiveram o resultado da</p><p>glicemia de jejum do primeiro trimestre</p><p>sem alterações que indicassem</p><p>diabetes prévio ou diabetes</p><p>gestacional.</p><p>Alternativa E - Incorreta: O exame</p><p>sumário de urina é solicitado de rotina.</p><p>No entanto, de acordo com o Ministério</p><p>da Saúde, não é obrigatório que seja</p><p>solicitada ecografia obstétrica no</p><p>primeiro trimestre. A ecografia</p><p>somente é solicitada se for necessária a</p><p>confirmação da idade gestacional.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa C.</p><p>56. Mulher, com 58 anos de idade,</p><p>diabética, é admitida no Pronto-</p><p>Socorro com dor precordial opressiva,</p><p>intensa, irradiada para membro</p><p>superior esquerdo há 40 minutos,</p><p>associada a sudorese fria e sensação de</p><p>morte iminente. Durante o exame</p><p>clínico, encontra-se em bom estado</p><p>geral, eupneica, Pressão arterial = 100 x</p><p>70 mmHg, Frequência cardíaca = 92</p><p>bpm, Frequência respiratória = 20 ipm.</p><p>Pulmões limpos. Ritmo cardíaco</p><p>regular, dois tempos, sem sopros.</p><p>Abdome flácido, sem visceromegalias,</p><p>ruídos hidroaéreos presentes. Sem</p><p>edemas de membros inferiores,</p><p>panturrilhas livres. Fez uso de dinitrato</p><p>de isossorbida 5 mg sublingual, tendo</p><p>cessado a dor. Eletrocardiograma</p><p>realizado na admissão está normal.</p><p>Qual a recomendação para o</p><p>acompanhamento desta paciente?</p><p>A) Acompanhamento ambulatorial, se</p><p>Troponina e CKMB massa colhidas na</p><p>admissão estiverem normais</p><p>B) Internação hospitalar, monitorização</p><p>cardíaca contínua, mesmo com</p><p>troponina normal à admissão.</p><p>C) Acompanhamento ambulatorial</p><p>especializado, com cardiologista, se</p><p>Troponina colhida na admissão estiver</p><p>normal.</p><p>D) Internação hospitalar, monitorização</p><p>cardíaca contínua, se Troponina colhida</p><p>na admissão estiver elevada.</p><p>E) Internação hospitalar, sem</p><p>monitorização cardíaca contínua, se a</p><p>Troponina e CKMB massa colhidas na</p><p>admissão estiverem normais.</p><p>CCQ: Saber que na suspeita clínica de</p><p>infarto agudo do miocárdio é preciso</p><p>realizar a internação do paciente e</p><p>monitorização cardíaca contínua</p><p>mesmo se eletrocardiograma ou</p><p>enzimas na admissão estiverem</p><p>normais</p><p>A doença isquêmica do miocárdio é a</p><p>maior causa de mortalidade no Brasil.</p><p>Devido à gravidade do quadro, é preciso</p><p>atenção especial ao paciente com</p><p>sintoma de dor anginosa típica.</p><p>A American Heart Association, em suas</p><p>diretrizes, preconiza que pacientes com</p><p>sintomas sugestivos de isquemia ou</p><p>infarto (dor em aperto, opressão ou</p><p>peso; irradiação para mandíbula,</p><p>pescoço ou membros superiores;</p><p>náuseas, vômitos, dispneia associados;</p><p>piora com esforço físico, melhora com</p><p>repouso ou uso de nitrato) devem ser</p><p>avaliados na emergência, e ter ofertado</p><p>a eles suporte clínico conforme</p><p>necessidade.</p><p>Mesmo sem alterações no ECG inicial</p><p>(segmento ST e onda T normal), está</p><p>indicado a esses pacientes internação e</p><p>monitorização, devido à clínica de</p><p>síndrome coronariana aguda (SCA)</p><p>ser</p><p>evidente.</p><p>Vamos ao caso da paciente da nossa</p><p>questão: ela possui um quadro clínico</p><p>clássico de IAM, mas apresentou os</p><p>exames normais. E agora? Não se</p><p>esqueça, nem sempre haverá</p><p>alterações no ECG! Além disso, as</p><p>enzimas cardíacas possuem um tempo</p><p>desde o início do infarto para se</p><p>mostrarem alteradas ao exame. Nesse</p><p>caso, as palavras mágicas são: suporte</p><p>e estratificação de risco, para decidir a</p><p>melhor conduta para essa paciente.</p><p>Em geral, a estratificação de risco mais</p><p>cobrada nas provas é o escore TIMI,</p><p>sendo necessário reconhecer seus</p><p>aspectos mais básicos, como descritos</p><p>na nossa apostila e aqui abaixo:</p><p>Voltando à nossa questão, vamos às</p><p>alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Dor torácica</p><p>típica e mandar o paciente para casa são</p><p>duas coisas que não combinam, né?</p><p>Lembre-se também que as enzimas</p><p>cardíacas precisam ser curvadas, pois</p><p>demoram a se alterar e a normalidade</p><p>na admissão não muda a nossa</p><p>conduta.</p><p>Alternativa B - Correta: É exatamente</p><p>isso! Internar e monitorizar nossa</p><p>paciente.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Agora ainda</p><p>não é a hora de encaminhar ao</p><p>ambulatório! Nossa paciente precisa ser</p><p>internada para monitorização e</p><p>estratificação de risco. Trata-se de um</p><p>quadro de urgência, portanto, a</p><p>paciente precisa ficar no hospital.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A paciente</p><p>precisa ser internada e monitorizada</p><p>independentemente dos valores da</p><p>troponina nesse momento.</p><p>Alternativa E - Incorreta: A paciente</p><p>precisa ser internada e sempre</p><p>monitorizada, pois se trata de um</p><p>quadro grave com possibilidade de</p><p>deterioração clínica muito rápida.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa B.</p><p>57. Considere as três situações abaixo. I.</p><p>Médico recebe comunicado do diretor</p><p>clínico da clínica onde trabalha de que</p><p>passará a receber desconto no aluguel</p><p>do consultório de acordo com o número</p><p>de pacientes encaminhados para outros</p><p>especialistas.. II. Mãe traz a filha de 16</p><p>anos de idade, aluna do segundo ano do</p><p>ensino médio, para consulta</p><p>ginecológica. A adolescente não</p><p>apresenta alterações ao exame clínico.</p><p>Após a consulta, a mãe procura o</p><p>médico para obter informações sobre o</p><p>que foi discutido pelo médico com a</p><p>filha em relação à sexualidade. O</p><p>médico se nega a fornecer as</p><p>informações sem a autorização da filha</p><p>menor.. III. Um médico especialista é</p><p>chamado para falar sobre um tema de</p><p>saúde em uma emissora de rádio.</p><p>Durante o programa, atendendo a</p><p>solicitação de ouvintes do programa,</p><p>realizado ao vivo, o médico informa o</p><p>telefone do seu consultório. Qual (is)</p><p>desta(s) situação(ões) constitui(em)</p><p>infrações do Código Brasileiro de Ética</p><p>Médica ?</p><p>A) I e II.</p><p>B) I e III.</p><p>C) II e III.</p><p>D) III.</p><p>E) I, II e III.</p><p>CCQ: Saber que é vedado ao médico</p><p>aceitar remuneração por</p><p>encaminhamento de pacientes e</p><p>divulgar seu trabalho em meios de</p><p>comunicação de massa</p><p>Galera, vamos para mais uma questão</p><p>sobre Código de Ética Médica, tema</p><p>pareto na preventiva!</p><p>Vamos analisar juntos cada assertiva:</p><p>Assertiva I - é uma infração ao Código</p><p>de Ética Médica: De acordo com o</p><p>Código de Ética Médica, é vedado ao</p><p>médico oferecer ou aceitar</p><p>remuneração ou vantagens por</p><p>paciente, encaminhado ou recebido,</p><p>bem como por atendimentos não</p><p>prestados. Portanto, no caso em análise</p><p>o médico estaria cometendo a infração</p><p>ao receber vantagem pelo</p><p>encaminhamento médico.</p><p>Assertiva II - não é uma infração: A</p><p>adolescente também tem direito ao</p><p>sigilo médico! O artigo 74 do Código de</p><p>Ética Médica garante o sigilo aos</p><p>menores de idade desde que tenham</p><p>capacidade de discernimento, exceto</p><p>quando a não revelação acarrete risco</p><p>ao paciente.</p><p>Assertiva III - é uma infração: De</p><p>acordo com Código de Ética, a</p><p>participação do médico em meios de</p><p>comunicação em massa deve ser</p><p>restringir ao esclarecimento e educação</p><p>da sociedade. Não deve ser usado para</p><p>publicidade médica, como foi feito ao</p><p>informar o telefone do consultório em</p><p>uma emissora de rádio.</p><p>Alguns pontos importantes para</p><p>lembrarmos:</p><p>• O médico não pode divulgar</p><p>assunto médico de forma</p><p>sensacionalista, promocional ou</p><p>de conteúdo inverídico!</p><p>• A despeito do que vimos na</p><p>pandemia, o médico não deve</p><p>divulgar tratamento que não</p><p>esteja expressamente</p><p>reconhecido cientificamente.</p><p>• O médico também não pode</p><p>participar de anúncios de</p><p>empresas comerciais, qualquer</p><p>que seja sua natureza, valendo-</p><p>se de sua profissão.</p><p>Alternativa B – correta: As assertivas</p><p>que constituem infrações éticas são I e</p><p>III!</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa B.</p><p>58. Em consulta médica no posto de</p><p>saúde, paciente jovem relata “ferida” na</p><p>genitália externa que surgiu há cerca de</p><p>30 dias. Ao exame, nota-se úlcera</p><p>vulvar, única, de contornos imprecisos,</p><p>fundo purulento e dolorosa ao toque,</p><p>associada a linfadenopatia</p><p>homolateral. O esfregaço do material</p><p>da borda da úlcera, corado pelo método</p><p>de GRAM, revelou bacilos Gram</p><p>negativos intracelulares. A hipótese</p><p>diagnóstica principal é</p><p>A) sífilis primária.</p><p>B) úlcera luética secundária.</p><p>C) cancro mole.</p><p>D) donovanose.</p><p>E) linfogranuloma venéreo</p><p>CCQ: Saber que o Haemophilus</p><p>ducreyi, agente etiológico do cancro</p><p>mole, é um cocobacilo gram negativo</p><p>Questão de nível fácil do Revalida, com</p><p>um tema muito frequente nas provas: o</p><p>diagnóstico diferencial de Infecções</p><p>Sexualmente Transmissíveis que</p><p>causam úlceras genitais.</p><p>Nossa paciente tem uma úlcera única,</p><p>dolorosa, com fundo purulento e de</p><p>evolução por 30 dias. Além disso, ao</p><p>examinar o material da lesão ao</p><p>microscópio com a coloração de Gram,</p><p>foram observados bacilos gram</p><p>negativos intracelulares.</p><p>Visto isso, vamos analisar as</p><p>alternativas!</p><p>Alternativa A - Incorreta: Devemos</p><p>lembrar que a sífilis primária ou cancro</p><p>duro se manifesta como úlcera limpa,</p><p>com margens endurecidas, indolor e</p><p>sem secreção purulenta.</p><p>Mesmo na ausência de tratamento o</p><p>cancro geralmente desaparece em três</p><p>a seis semanas. Como não dói e</p><p>desaparece espontaneamente, essa</p><p>lesão pode passar despercebido pelo</p><p>paciente. Além disso, na coloração de</p><p>Gram seria visto uma espiroqueta</p><p>(forma em espiral) gram negativa.</p><p>Dessa forma, essa não parece ser a</p><p>infecção da paciente em tela.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A sífilis</p><p>secundária geralmente se manifesta</p><p>por manifestações sistêmicas como</p><p>febre, cefaleia e linfoadenopatia</p><p>generalizada.</p><p>Além disso, a manifestação cutânea</p><p>mais comum dessa fase ser rash</p><p>cutâneo generalizado maculopapular.</p><p>Lembre-se que um dos primeiros</p><p>nomes da Sífilis era “Lues”, por isso</p><p>úlcera luética.</p><p>Alternativa C - Correta: O cancro mole</p><p>é causado pelo cocobacilo gram</p><p>negativo Haemophilus ducreyi. Essa IST</p><p>gera uma úlcera, geralmente única,</p><p>dolorosa, com fundo exsudativo com</p><p>linfoadenopatia satélite.</p><p>Dessa forma, esse é o diagnóstico mais</p><p>provável da nossa paciente!</p><p>Alternativa D - Incorreta: A</p><p>donovanose ou granuloma inguinal</p><p>aparece como lesão única ou múltipla</p><p>hipertrófica, com secreção abundante,</p><p>pode ser vegetante ou plana, é indolor</p><p>e sangra com facilidade.</p><p>É acusada pela Klebsiella granulomatis</p><p>um cocobacilo gram negativo</p><p>intracitoplasmático.</p><p>Alternativa E - Incorreta: O</p><p>linfogranuloma venéreo pode aparecer</p><p>como única lesão pequena, ulcerosa e</p><p>que cicatriza rapidamente. Depois</p><p>aparece a linfonodomegalia inguinal,</p><p>também chamados de bubões e que</p><p>podem fistulizar, sendo essa a</p><p>manifestação mais típica da infecção.</p><p>O agente etiológico é a Chlamydia</p><p>trachomatis, um coco gram negativo</p><p>intracelular.</p><p>Portanto, a resposta é a letra C!</p><p>59. Criança, com três anos de idade, é</p><p>atendida no Pronto Atendimento, com</p><p>história de diarreia nos últimos sete</p><p>dias. A mãe relata aumento da</p><p>frequência das evacuações, estando as</p><p>fezes líquidas, sem sangue ou muco. A</p><p>criança mantém-se afebril e nas últimas</p><p>24 horas apresentou dois episódios</p><p>de</p><p>vômitos. O exame físico revela peso</p><p>atual de 13.300g e anterior de 14.800g;</p><p>criança irritada, chorando sem</p><p>lágrimas, mucosas secas, olhos fundos e</p><p>elasticidade cutânea diminuída. Com</p><p>base na história e no exame físico, o</p><p>diagnóstico e conduta imediatos são,</p><p>respectivamente</p><p>A) diarreia aguda com sinais de</p><p>desidratação grave; hidratação venosa</p><p>e suspensão da alimentação até</p><p>melhora dos vômitos.</p><p>B) diarreia aguda com sinais de</p><p>desidratação; solução de reidratação</p><p>oral e drogas antimotilidade.</p><p>C) diarreia aguda com sinais de</p><p>desidratação; solução de reidratação</p><p>oral e suspensão da alimentação (nas</p><p>primeiras quatro horas), exceto se for</p><p>leite materno.</p><p>D) diarreia persistente com sinais de</p><p>desidratação grave; hidratação venosa</p><p>e suspensão da alimentação até</p><p>melhora dos vômitos.</p><p>E) diarreia persistente com sinais de</p><p>desidratação; solução de reidratação</p><p>oral e suspensão da alimentação (nas</p><p>primeiras quatro horas), exceto se for</p><p>leite materno.</p><p>CCQ: Saber que a diarreia aguda tem</p><p>até 14 dias de duração e que crianças</p><p>irritadas, com olhos fundos e sinal da</p><p>prega que desaparece lentamente</p><p>devem receber o plano B com</p><p>reidratação oral na unidade de saúde</p><p>Olá, Mentorando JJ! Essa questão, bem</p><p>interessante, é um clássico nas provas</p><p>de residência! Quando o tema for</p><p>diarreia, atenção máxima, ok?</p><p>A diarreia pode ser definida pela</p><p>ocorrência de três ou mais evacuações</p><p>amolecidas ou líquidas nas últimas 24</p><p>horas e pode ser aguda (até 14 dias),</p><p>persistente (14 a 30 dias) ou crônica</p><p>(mais de 30 dias). Podemos diferenciar</p><p>a diarreia em alta ou baixa: na alta o</p><p>volume é grande, a frequência baixa,</p><p>não há tenesmo e encontramos restos</p><p>alimentares; na baixa o volume é</p><p>pequeno, a frequência alta, há tenesmo</p><p>e encontramos sangue, muco ou pus</p><p>nas fezes.</p><p>Além dessa definição, temos que saber</p><p>reconhecer os sinais clínicos da</p><p>desidratação! Para sabermos se uma</p><p>criança está ou não desidratada iremos</p><p>avaliar:</p><p>• condição</p><p>• olhos</p><p>• lágrimas</p><p>• boca/língua</p><p>• sede</p><p>E vamos examinar:</p><p>• sinal da prega</p><p>• pulso</p><p>• enchimento capilar</p><p>Vamos usar o fluxograma de manejo da</p><p>diarreia e desidratação para classificar</p><p>nosso doente:</p><p>Um ponto importante que você,</p><p>mentorando, deve guardar não só para</p><p>a prova, mas para a vida, é: o percentual</p><p>de perda de peso é considerado o</p><p>melhor indicador de desidratação. O</p><p>lado bom é que essa avaliação é bem</p><p>simples:</p><p>• se a criança perdeu até 5% do</p><p>peso, temos uma desidratação</p><p>leve</p><p>• entre 5 a 10% do peso perdido, a</p><p>desidratação é moderada</p><p>• mais que 10% perdidos, ela é</p><p>dita como grave</p><p>Agora já constatamos que nosso</p><p>paciente apresenta uma diarreia com</p><p>sinais de desidratação. Frente ao</p><p>diagnóstico de desidratação, a conduta</p><p>a ser tomada é o início do plano B, que</p><p>consiste na administração da solução</p><p>de reidratação oral (SRO) na unidade</p><p>de saúde. A SRO deve ser administrada</p><p>de forma contínua até que</p><p>desapareçam os sinais de desidratação</p><p>e consiste na administração de 50 - 100</p><p>ml/kg de soro durante 4-6 horas. Esses</p><p>pacientes devem ser reavaliados</p><p>constantemente, sendo que o paciente</p><p>deve permanecer na unidade de saúde</p><p>até apresentar-se sem sinais de</p><p>desidratação.</p><p>Às vezes, as bancas tentam confundir</p><p>com a indicação da gastróclise - ela</p><p>deve ser usada em crianças</p><p>desidratadas, capazes de beber, que</p><p>após a instituição do plano B não</p><p>evoluem para desidratação grave</p><p>(Plano C) nem melhoram para sem</p><p>sinais de desidratação (Plano A).</p><p>Sobre as alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Realmente</p><p>nosso paciente tem um quadro de</p><p>diarreia aguda com sinais de</p><p>desidratação, todavia ainda não são</p><p>sinais graves. Geralmente o que entrega</p><p>a desidratação grave nas questões é a</p><p>incapacidade de beber líquidos, nesses</p><p>casos devemos utilizar o plano C de</p><p>reidratação que consiste em infundir</p><p>Ringer Lactato ou Soro Fisiológico 0,9%</p><p>30 mL/kg em 30 minutos + 70 mL/kg em</p><p>2 horas e meia. Após essa fase de</p><p>expansão passamos para a fase de</p><p>manutenção, que consiste em Soro</p><p>Glicosado a 5% + Soro Fisiológico a 0,9</p><p>% na proporção de 4:1. Nas crianças</p><p>com até 10 kg a dose é de 100 ml/kg,</p><p>entre 10 e 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg de</p><p>peso que exceder 10 kg, mais de 20 kg</p><p>1500 ml + 20 ml/kg de peso que exceder</p><p>20 kg.</p><p>Alternativa B - Incorreta: O uso de</p><p>drogas que diminuem a motilidade do</p><p>trato gastrointestinal não é bem</p><p>estabelecido no tratamento das</p><p>diarreias agudas.</p><p>Alternativa C - Correta: Traz os</p><p>conceitos corretos para o tratamento</p><p>desse paciente.</p><p>Alternativas D e E - Incorretas: Nosso</p><p>paciente não apresenta um quadro de</p><p>diarreia persistente.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa C.</p><p>60. Paciente, com 57 anos de idade, vai</p><p>à Unidade Básica de Saúde com queixa</p><p>de aparecimento, há um mês, de lesão</p><p>avermelhada em braço direito.</p><p>Procurou atendimento médico, quando</p><p>foi prescrita nistastina creme durante</p><p>14 dias e fluconazol 150 mg em dose</p><p>única, sem melhora do quadro. Relata</p><p>que posteriormente apresentou dor no</p><p>cotovelo direito, sendo feito</p><p>diagnóstico de tendinite e prescrito</p><p>anti-inflamatório. Informa não ter outra</p><p>doença e não faz uso de medicamentos.</p><p>O exame físico mostra mácula</p><p>eritematosa com bordas eritematosas</p><p>elevadas e centro atrófico. Qual a</p><p>hipótese diagnóstica e a propedêutica a</p><p>ser realizada?</p><p>A) Psoríase e diagnóstico clínico.</p><p>B) Paracoccidioidomicose e raspado da</p><p>lesão.</p><p>C) Cromomicose e biópsia.</p><p>D) Hanseníase e Intradermorreação de</p><p>Mitsuda.</p><p>E) Liquen plano e biópsia</p><p>CCQ: Saber que hanseníase</p><p>tuberculoide pode cursar com lesões</p><p>bem delimitadas, assimétricas e</p><p>eritematosas associadas a alterações</p><p>motoras e/ou sensitivas</p><p>E aí, galera? Mais uma questão de</p><p>dermatologia clássica com história</p><p>clínica + descrição da lesão pedindo</p><p>diagnóstico e conduta. E a doença</p><p>abordada é de caráter muito</p><p>importante: hanseníase, a conhecida e</p><p>temida lepra em outros tempos.</p><p>Essa é uma doença de notificação</p><p>compulsória semanal e de grande</p><p>importância para a saúde nacional, pois</p><p>o Brasil é um dos países com mais alto</p><p>índice de novos casos no mundo. Assim,</p><p>devemos sempre ficar atentos para</p><p>casos suspeitos. E podemos classificar a</p><p>doença em 4 tipos, de acordo com a</p><p>classificação de Madri (mais usada no</p><p>Brasil):</p><p>• Indeterminada: é a forma mais</p><p>simples da doença, com</p><p>manchas hipocrômicas,</p><p>anestésicas e anidróticas sem</p><p>acometimento nervoso.</p><p>• Tuberculoide: é a forma típica,</p><p>com lesão bem delimitada,</p><p>eritematosa, assimétrica e</p><p>anestésica com acometimento</p><p>de nervos. Primeiro apresenta</p><p>perda sensorial e depois motora.</p><p>• Dimorfa ou Borderline: a</p><p>instabilidade imunológica desse</p><p>tipo de lesão leva a mudança do</p><p>local do acometimento nervoso.</p><p>Além disso, pode formar lesões</p><p>parecidas com a tuberculoide ou</p><p>semelhantes a queijo suíço</p><p>(foveolares) ou, ainda, múltiplas</p><p>lesões infiltradas.</p><p>• Virchowiana ou lepromatosa:</p><p>apresenta uma infiltração</p><p>progressiva e difusa da pele,</p><p>podendo acometer</p><p>praticamente qualquer local.</p><p>Cursa com comprometimento</p><p>nervoso com deficiência e</p><p>sequelas tardias.</p><p>Como podemos ver, é uma doença que</p><p>basicamente cursa com uma lesão</p><p>associada a perda de sensibilidade ou</p><p>motora. A partir disso, para o</p><p>diagnóstico, podemos realizar</p><p>principalmente a baciloscopia da lesão</p><p>com coloração de Ziehl-Neelsen.</p><p>Quando não é possível realizar cultura</p><p>do agente, há também outros métodos,</p><p>como o teste de Mitsuda com</p><p>inoculação intradérmica com leitura</p><p>tardia ou anticorpo anti PGL1</p><p>(relacionado a forma Virchowiana).</p><p>Então, voltando para a questão, temos</p><p>um paciente com lesão no braço direito,</p><p>maculosa, eritematosa com bordas</p><p>eritematosas elevadas e centro atrófico</p><p>associada à dor de cotovelo ao lado da</p><p>lesão. Provavelmente, não é nenhum</p><p>fungo superficial como tinea ou</p><p>candidíase, pois a combinação</p><p>de</p><p>nistatina + fluconazol não resolveu.</p><p>Assim, em um quadro com lesão bem</p><p>delimitada, assimétrica e eritematosa</p><p>associada a alteração sensitiva (dor),</p><p>temos de excluir primeiramente a</p><p>hanseníase, pois é uma doença de alta</p><p>frequência no Brasil, além de causar</p><p>sérias morbidades.</p><p>Vamos para as alternativas!</p><p>Alternativa A - Incorreta: A psoríase</p><p>poderia causar confusão ao pensar em</p><p>artrite psoriásica associada, mas as</p><p>lesões são tipicamente eritêmato-</p><p>descamativas, principalmente no</p><p>cotovelo (e não no braço), joelho e</p><p>cabeça. Apesar disso, o diagnóstico é</p><p>realmente clínico e pode apresentar os</p><p>sinais da vela (esfarela a pele) e o do</p><p>orvalho sanguíneo ou de Auspitz (após</p><p>a curetagem, pode-se observar pontos</p><p>de sangue).</p><p>Alternativa B - Incorreta: A</p><p>paracoccidioidomicose está mais</p><p>relacionada ao ambiente rural, e se</p><p>apresenta com lesões úlceras-</p><p>vegetantes, situação bem diferente do</p><p>caso mostrado. Além disso, não</p><p>apresenta acometimento articular, e o</p><p>diagnóstico ocorre com o isolamento</p><p>do fungo, seja por micológico direto da</p><p>raspagem da lesão, seja por</p><p>imunologia, cultura ou histologia.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A</p><p>cromomicose também está relacionada</p><p>à zona rural, principalmente após</p><p>trauma para inoculação do agente e em</p><p>membros inferiores. É caracterizado</p><p>como uma lesão que começa com</p><p>pápulas que evoluem para verrugas que</p><p>confluem e crescem, bem diferente da</p><p>lesão da questão. Por outro lado, ele</p><p>pode sim ser confirmado por biópsia.</p><p>Alternativa D - Correta: Perfeito!</p><p>Como dito anteriormente, a hanseníase</p><p>possui alta prevalência no Brasil e,</p><p>considerando a lesão eritematosa com</p><p>bordas elevadas com centro atrófico</p><p>associada à dor, não podemos deixar de</p><p>pensar nessa possibilidade. Apesar de</p><p>normalmente ser usada a baciloscopia,</p><p>também podemos utilizar o teste de</p><p>Mitsuda para ajudar no diagnóstico.</p><p>Alternativa E - Incorreta: O líquen</p><p>plano se caracteriza por pápulas que</p><p>surgem e se juntam, formando placas.</p><p>Além disso, cursa com prurido e</p><p>acomete principalmente o tronco, os</p><p>pulsos, as pernas e a área genital. O</p><p>diagnóstico é clínico, mas pode ser</p><p>confirmado por biópsia. Geralmente, é</p><p>um quadro autolimitado após cessar o</p><p>agente causador, que pode ser</p><p>infeccioso ou medicamentoso.</p><p>Portanto, o gabarito é letra D.</p><p>61. O plantonista da Unidade de</p><p>Terapia Intensiva aciona a equipe de</p><p>notifi cação e captação de órgãos do seu</p><p>hospital relatando que foi realizado e</p><p>confi rmado o diagnóstico de morte</p><p>encefálica em um jovem de 20 anos,</p><p>vítima de traumatismo crânio-</p><p>encefálico. Quanto ao prosseguimento</p><p>do processo de doação de órgãos pode-</p><p>se afirmar que</p><p>A) se houver manifestação favorável da</p><p>família quanto à doação, o diagnóstico</p><p>de morte encefálica deve ser</p><p>comunicado à Central de Notifi cação,</p><p>Captação e Distribuição de Órgãos.</p><p>B) se o potencial doador apresentar</p><p>estabilidade hemodinâmica e ausência</p><p>de infecção sistêmica ou tumor</p><p>maligno, o diagnóstico de morte</p><p>encefálica deve ser comunicado à</p><p>Central de Notificação, Captação e</p><p>Distribuição de Órgãos.</p><p>C) deve ser dada sequência aos</p><p>procedimentos para a retirada de</p><p>órgãos, tendo por base o</p><p>consentimento presumido , uma vez</p><p>que não há manifestação conhecida do</p><p>potencial doador, de oposição à</p><p>doação.</p><p>D) a morte encefálica é de notificação</p><p>compulsória e a continuidade dos</p><p>procedimentos para a retirada de</p><p>órgãos para transplante depende do</p><p>consentimento da família do potencial</p><p>doador.</p><p>E) uma vez esclarecida a família sobre o</p><p>diagnóstico de morte encefálica e com</p><p>a certeza de sua compreensão deve ser</p><p>dada sequência aos procedimentos</p><p>para a retirada de órgãos, tendo por</p><p>base o consentimento informado.</p><p>CCQ: Saber que a notificação do</p><p>diagnóstico de morte encefálica (ME)</p><p>é compulsória</p><p>Fala, galera. A maior parte das questões</p><p>sobre ME se referem ao processo de</p><p>diagnóstico, o que não é o caso. Esta</p><p>questão é voltada para a legislação em</p><p>torno da ME, no que se refere às</p><p>condutas burocráticas após o seu</p><p>diagnóstico, incluindo àquelas</p><p>relacionadas à doação de órgãos.</p><p>As condutas diagnósticas e burocráticas</p><p>da ME são regulamentadas pelo CFM,</p><p>na Resolução CFM N°2.173/2017,</p><p>enquanto a lei N° 9.434 de 04 de</p><p>fevereiro de 1997 dispõe sobre a doação</p><p>de órgãos.</p><p>Para responder a esta questão, vamos</p><p>precisar de dois enunciados das</p><p>referências citadas acima:</p><p>• "A Comissão Intra-Hospitalar de</p><p>Transplantes (CIHDOTT), a</p><p>Organização de Procura de</p><p>Órgãos (OPO) ou a Central</p><p>Estadual de Transplantes (CET)</p><p>deverão ser obrigatoriamente</p><p>comunicadas nas seguintes</p><p>situações: a) possível morte</p><p>encefálica (início do</p><p>procedimento de determinação</p><p>de ME); b) após constatação da</p><p>provável ME (1º exame clínico e</p><p>teste de apneia compatíveis) e;</p><p>c) após confirmação da ME</p><p>(término da determinação com</p><p>o 2º exame clínico e exame</p><p>complementar</p><p>confirmatórios)."</p><p>• "A retirada de tecidos, órgãos e</p><p>partes do corpo de pessoas</p><p>falecidas para transplantes ou</p><p>outra finalidade terapêutica,</p><p>dependerá da autorização do</p><p>cônjuge ou parente, maior de</p><p>idade, obedecida à linha</p><p>sucessória, reta ou colateral, até</p><p>o segundo grau inclusive,</p><p>firmada em documento</p><p>subscrito por duas testemunhas</p><p>presentes à verificação da</p><p>morte."</p><p>Alternativa A - Incorreta: A notificação</p><p>do diagnóstico de ME é sempre</p><p>compulsória.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A notificação</p><p>do diagnóstico de ME é sempre</p><p>compulsória.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A autorização</p><p>para doação de órgãos pós falecimento</p><p>é feito por cônjuge ou parente, mesmo</p><p>que o indivíduo tenha expressado sua</p><p>decisão em vida.</p><p>Alternativa D - Correta: A notificação do</p><p>diagnóstico de ME é sempre</p><p>compulsória. Depois da notificação, é</p><p>preciso que a família seja esclarecida</p><p>sobre o diagnóstico e, caso autorize, a</p><p>retirada de órgãos poderá ser feita,</p><p>considerando que a notificação foi</p><p>realizada antes.</p><p>Alternativa E - Incorreta: De fato a</p><p>família deve ser esclarecida e</p><p>compreender o diagnóstico de ME e</p><p>consentir a autorização para que haja</p><p>doação de órgãos (consentimento</p><p>informado).</p><p>Entretanto, não se pode dar sequência</p><p>aos procedimentos de retirada dos</p><p>órgãos somente com a autorização da</p><p>família, pois é obrigatória a notificação</p><p>do diagnóstico e do potencial doador</p><p>para as centrais responsáveis por</p><p>captação, antes de fazer a retirada.</p><p>Deste modo, o gabarito é a letra D.</p><p>62. Mulher, com 57 anos de idade, sem</p><p>acompanhamento médico regular, é</p><p>atendida em ambulatório de clínica</p><p>médica de hospital secundário por</p><p>queixa de edema de membros</p><p>inferiores e face e de urina espumosa há</p><p>três meses. A paciente não refere</p><p>doenças anteriores e desconhece seus</p><p>antecedentes familiares. Ao exame</p><p>clínico encontra-se orientada,</p><p>normocorada, hidratada, afebril, com</p><p>edema de face (++/4). Pressão arterial</p><p>(posição deitada) = 176 x 102 mmHg</p><p>com pulso = 76 bpm; pressão arterial</p><p>(posição supina) = 154 x 78 mmHg com</p><p>pulso = 72 bpm. Frequência respiratória</p><p>= 18 irpm. Exame cardíaco normal.</p><p>Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular</p><p>diminuído nas bases pulmonares, sem</p><p>ruídos adventícios. Abdome com sinais</p><p>de ascite moderada, membros</p><p>inferiores com edema compressível</p><p>(++/4). Fundoscopia: prejudicada por</p><p>opacifi cação do cristalino. Exames</p><p>complementares: Glicemia de jejum =</p><p>283 mg/dL, Creatinina = 1,8 mg/ dL,</p><p>Ureia = 60 mg/dL. Colesterol total = 312</p><p>mg/dL, LDL = 230 mg/dL, HDL = 40</p><p>mg/dL, VLDL = 42 mg/dL, triglicérides =</p><p>210 mg/dL. Albumina sérica = 1,8 g/dL.</p><p>Exame sumário de urina: proteinúria</p><p>(++++/4), glicosúria (++/4), sem outras</p><p>alterações. Proteína na urina de 24h=</p><p>5,5g. Dosagem de eletrólitos e</p><p>hemograma normais. Qual a principal</p><p>etiologia para o quadro apresentado</p><p>por essa paciente?</p><p>A) Hipertensão arterial sistêmica.</p><p>B) Diabetes mellitus</p><p>C) Dislipidemia.</p><p>D) Glomerulopatia</p><p>por lesões mínimas.</p><p>E) Lupus eritematoso sistêmico</p><p>CCQ: Reconhecer a síndrome</p><p>nefrótica e saber a DM é uma das</p><p>principais causas</p><p>Caro aluno, estamos diante de uma</p><p>paciente de 57 anos que procurou</p><p>atendimento por edema de membros</p><p>inferiores e urina espumosa há 3 meses.</p><p>Apresenta-se com anasarca,</p><p>hipertensão, proteinúria importante</p><p>(5,5 g), hipoalbuminemia e elevação do</p><p>colesterol. Tem uma glicemia de jejum</p><p>elevada, mas nega diagnóstico prévio</p><p>de diabetes. Diante desse quadro de</p><p>edema, hipoalbuminemia,</p><p>dislipidemia e PROTEINÚRIA</p><p>NEFRÓTICA (>3g), devemos</p><p>considerar que ela apresenta uma</p><p>síndrome nefrótica.</p><p>A síndrome nefrótica acontece quando</p><p>há proteinúria nefrótica associada a</p><p>graus variáveis de hipoalbuminemia,</p><p>edema e dislipidemia (achado não</p><p>obrigatório). Sua ocorrência traduz a</p><p>presença de glomerulopatia, uma vez</p><p>que a presença de proteinúria nefrótica</p><p>é praticamente patognomônica de</p><p>doença glomerular (raramente doenças</p><p>túbulo-intersticiais podem cursar com</p><p>proteinúria de maior monta). A biópsia</p><p>renal está indicada na quase totalidade</p><p>das síndromes nefróticas primárias em</p><p>adultos e na maioria das síndromes</p><p>nefróticas secundárias.</p><p>A síndrome nefrótica pode ser</p><p>secundária a diversas doenças</p><p>sistêmicas, como doenças de depósito</p><p>(p.ex., amiloidose), metabólicas (p.ex.,</p><p>nefropatia diabética), autoimunes</p><p>(p.ex., lúpus eritematoso sistêmico –</p><p>LES), infecções bacterianas ou virais,</p><p>drogas e tumores sólidos ou</p><p>hematopoiéticos. Pode, ainda, ser</p><p>primária, como manifestação de</p><p>doença puramente renal. As formas</p><p>primárias podem ser idiopáticas ou</p><p>associadas a defeitos genéticos em</p><p>proteínas da barreira de filtração</p><p>glomerular. Em adultos, cerca de 30%</p><p>das síndromes nefróticas estão</p><p>associadas a doenças sistêmicas,</p><p>principalmente diabetes mellitus (DM),</p><p>amiloidose e LES.</p><p>Alternativa A - Incorreta: A paciente</p><p>apresenta hipertensão secundária à</p><p>doença renal crônica, não sendo a causa</p><p>da doença renal.</p><p>Alternativa B - Correta: DM é uma das</p><p>causas mais prevalentes de</p><p>glomerulopatias e diante de uma</p><p>glicemia de jejum alterada, devemos</p><p>considerar essa nossa principal</p><p>hipótese.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A</p><p>dislipidemia é secundária à síndrome</p><p>nefrótica.</p><p>Alternativa D - Incorreta: É uma das</p><p>causas de síndrome nefrótica, mas</p><p>ocorre predominantemente em</p><p>crianças.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Apesar de</p><p>LES ser uma das causas mais famosas</p><p>de Síndrome nefrótica, faltam demais</p><p>elementos da doença para a</p><p>considerarmos nossa principal causa</p><p>(acometimento cutâneo e articular)</p><p>Portanto, gabarito alternativa B.</p><p>63. Paciente do sexo masculino, com 59</p><p>anos de idade, tabagista há mais de 10</p><p>anos, hipertenso e dislipidêmico,</p><p>procura a Unidade Básica de Saúde</p><p>relatando o aparecimento, há um mês,</p><p>de lesão ulcerada em dorso de pé</p><p>esquerdo, após pequeno trauma</p><p>abrasivo com sandália mal-adaptada. A</p><p>lesão é seca, dolorosa, com fundo sujo e</p><p>pálido. Há um discreto halo de eritema</p><p>ao seu redor. Evolui há uma semana</p><p>com piora do aspecto e do tamanho da</p><p>lesão, com dor de repouso, edema de pé</p><p>e tornozelo. Os pulsos arteriais não são</p><p>perceptíveis (palpáveis) abaixo dos</p><p>joelhos, bilateralmente. Qual a hipótese</p><p>diagnóstica e conduta para esse</p><p>paciente?</p><p>A) Doença aterosclerótica obliterante</p><p>periférica( DAOP ) com isquemia crítica;</p><p>referenciar para revascularização de</p><p>urgência.</p><p>B) Trombose venosa profunda;</p><p>referenciar para consulta em</p><p>ambulatório de especialidades e</p><p>prescrição de anticoagulantes.</p><p>C) Úlcera varicosa infectada; referenciar</p><p>para internação hospitalar de urgência</p><p>para antibioticoterapia e</p><p>desbridamento.</p><p>D) Trombose venosa profunda;</p><p>referenciar para internamento</p><p>hospitalar de urgência para trombólise.</p><p>E) Microangiopatia diabética;</p><p>referenciar para ambulatório</p><p>especializado.</p><p>CCQ: Saber que na oclusão arterial</p><p>aguda há ausência de pulso</p><p>A oclusão arterial aguda é a diminuição</p><p>ou ausência do fluxo sanguíneo para o</p><p>território irrigado pela artéria obstruída.</p><p>Geralmente é decorrente de trombose</p><p>local ou embolia. A aterosclerose é</p><p>frequentemente relacionada à</p><p>formação de trombose arterial. O local</p><p>mais comum de oclusão arterial aguda</p><p>por embolia é a bifurcação da artéria</p><p>femoral.</p><p>Os 6Ps do quadro clínico da oclusão</p><p>arterial aguda são:</p><p>• Poiquilotermia (frio);</p><p>• Parestesia;</p><p>• Palidez;</p><p>• Paralisia;</p><p>• Pain (dor);</p><p>• Pulselessness (ausência de</p><p>pulso).</p><p>Alternativa A — Correta: Pode haver</p><p>presença de edema na oclusão arterial</p><p>quando o paciente mantém o membro</p><p>acometido imóvel e pendente para</p><p>alívio da dor. Nosso paciente também</p><p>tem dor em repouso e ausência de</p><p>pulso. Portanto, devemos pensar em</p><p>oclusão arterial com isquemia crítica</p><p>(piora do aspecto da úlcera), sendo seu</p><p>tratamento a revascularização de</p><p>urgência.</p><p>Alternativa B e D — Incorretas: Na</p><p>trombose venosa profunda, os pulsos</p><p>arteriais estão presentes. No nosso</p><p>paciente os pulsos arteriais não são</p><p>perceptíveis (palpáveis) abaixo dos</p><p>joelhos, bilateralmente.</p><p>Alternativa C — Incorreta: A questão</p><p>não cita presença de varizes em</p><p>membros inferiores, não nos traz</p><p>informações suficientes para</p><p>pensarmos em úlcera varicosa</p><p>infectada.</p><p>Alternativa E — Incorreta: Concordo</p><p>com você que o mecanismo que causou</p><p>a lesão no pé do nosso paciente é</p><p>comumente visto em pacientes com pé</p><p>diabético. Nosso paciente é tabagista,</p><p>hipertenso e dislipidêmico. Mas, não é</p><p>diabético. : )</p><p>O enunciado pede a hipótese</p><p>diagnóstica e conduta para esse</p><p>paciente, portanto o gabarito é a letra</p><p>A.</p><p>64. Paciente do sexo feminino, com 34</p><p>anos de idade, sem antecedentes</p><p>patológicos pregressos significativos,</p><p>procurou a Unidade Básica de Saúde</p><p>com história de pirose e regurgitação há</p><p>mais ou menos seis meses, e piora do</p><p>quadro no último mês. Relata ganho</p><p>ponderal de 10 kg nos últimos três</p><p>meses (Índice de massa corpóreo atual</p><p>= 36,8 kg/m2 ). Faz uso irregular de</p><p>antiácido por conta própria. Trazia</p><p>consigo um resultado de endoscopia</p><p>digestiva alta com o seguinte laudo:</p><p>“erosões lineares de até 5 mm, não</p><p>confluentes, localizadas em esôfago</p><p>distal”. Baseado no diagnóstico acima,</p><p>você prescreve um inibidor de bomba</p><p>de prótons durante oito semanas e</p><p>orienta a paciente a</p><p>A) perder peso e evitar deitar-se</p><p>imediatamente após as refeições.</p><p>B) evitar ingestão de café e praticar</p><p>esportes.</p><p>C) suspender carne vermelha da</p><p>alimentação e ingestão de bebidas</p><p>gaseifi cadas.</p><p>D) dormir com cabeceira da cama</p><p>elevada e abolir fibras na dieta.</p><p>E) aumentar a ingesta de proteínas e</p><p>reduzir a ingesta de carboidratos.</p><p>CCQ: Saber que o principal</p><p>tratamento para DRGE são as</p><p>mudanças no estilo de vida +</p><p>tratamento com IBP por 8 semanas</p><p>Salve, mentorando! Essa questão</p><p>aborda um assunto muito comum que é</p><p>a Doença do Refluxo Gastroesofágico</p><p>(DRGE) e o tratamento com medidas</p><p>comportamentais. A DRGE é bastante</p><p>presente na prática clínica e é uma das</p><p>principais patologias do sistema</p><p>digestivo.</p><p>Como tratamento inicial para DRGE,</p><p>temos o uso de IBPs por 8 semanas</p><p>associado às mudanças de estilo de</p><p>vida:</p><p>• Perda de peso (se a paciente</p><p>tiver sobrepeso);</p><p>• Evitar álcool, chocolate, sucos</p><p>cítricos ou gaseificados,</p><p>alimentos</p><p>apimentados/condimentados,</p><p>café e produtos com base em</p><p>tomate ou cebola;</p><p>• Evitar refeições copiosas/em</p><p>grande quantidade e evitar</p><p>beber líquidos durante as</p><p>refeições;</p><p>• Aguardar 3 horas após as</p><p>refeições para se deitar;</p><p>• Elevar a cabeça ao deitar em 20</p><p>cm (utilizando travesseiros ou</p><p>outro tipo de suporte);</p><p>• Evitar uso de AINEs;</p><p>• Aumentar o consumo de fibras e</p><p>alimentos integrais;</p><p>• Evitar exercícios logo após as</p><p>refeições.</p><p>É uma lista bem longa né? Difícil</p><p>completar todas as recomendações,</p><p>mas quanto mais o paciente conseguir,</p><p>menos sintomas vai</p><p>sentir.</p><p>Devemos pensar em tratamentos</p><p>cirúrgicos em pacientes que não</p><p>respondem bem ao tratamento com</p><p>IBP, presença de esôfago de Barrett (a</p><p>metaplasia do epitélio do esôfago</p><p>distal), pacientes com muitas</p><p>manifestações extra-esofágicas (como</p><p>tosse, chiado, otites ou erosões</p><p>dentárias) ou desejo próprio do</p><p>paciente.</p><p>Sabendo disso, vamos para as</p><p>alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta: Certa resposta,</p><p>mentorando! As duas respostas são</p><p>mudanças de vida recomendadas nos</p><p>pacientes com DRGE.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Mentorando,</p><p>embora muito benéfica, a prática de</p><p>atividades físicas não entra nas</p><p>mudanças de vida dos pacientes com</p><p>DRGE, mas sim a perda de peso, que</p><p>pode ser obtida com ou sem atividade</p><p>física.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A ingestão de</p><p>bebidas gaseificadas não é uma</p><p>mudança de vida recomendada nos</p><p>pacientes com DRGE, pois aumentam a</p><p>pressão estomacal.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Aumentar a</p><p>ingestão de fibras é benéfico para</p><p>pacientes com DRGE.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Aumentar a</p><p>ingesta de proteínas é indicado, desde</p><p>que seja de carnes magras. Não é</p><p>necessário diminuir carboidratos na</p><p>dieta, mas sim substituir os</p><p>carboidratos refinados, como farinha,</p><p>macarrão e pão, por carboidratos</p><p>naturais como legumes e vegetais.</p><p>Portanto, o gabarito oficial da</p><p>questão é a letra A.</p><p>65. Paciente do sexo masculino, com 58</p><p>anos de idade, casado, pedreiro,</p><p>tabagista há 15 anos (13 cigarros/dia),</p><p>procura a Unidade Básica de Saúde</p><p>queixando-se de um “caroço na virilha</p><p>esquerda” que surgiu há cinco meses.</p><p>Informa que essa tumoração</p><p>apresentou crescimento lentamente</p><p>progressivo desde então e que procurou</p><p>o serviço de saúde porque passou a</p><p>apresentar dor na região inguinal</p><p>esquerda durante suas atividades</p><p>laborais. O exame do tórax não</p><p>apresenta alterações. O abdome é</p><p>indolor e sem visceromegalias</p><p>palpáveis. O exame das extremidades</p><p>superiores e inferiores, bem como o do</p><p>períneo, não apresenta anormalidades.</p><p>Ao exame da região inguinal esquerda</p><p>verifica-se a presença de tumoração</p><p>mole, bem delimitada, retrátil, dolorosa</p><p>à palpação profunda e que aumenta de</p><p>tamanho quando se realiza a manobra</p><p>de Valsalva. Diante dessa situação, a</p><p>hipótese diagnóstica e conduta são,</p><p>respectivamente,</p><p>A) hérnia inguino-escrotal esquerda,</p><p>encarcerada; solicitar ultrassom</p><p>escrotal e encaminhar o paciente para o</p><p>Pronto-Socorro para avaliação de</p><p>urgência pelo cirurgião.</p><p>B) linfoadenomegalia a esclarecer,</p><p>suspeita de neoplasia; solicitar biópsia</p><p>excisional e encaminhar o paciente para</p><p>o ambulatório de especialidades para</p><p>avaliação do cirurgião.</p><p>C) hérnia inguinal direta esquerda, não</p><p>complicada; encaminhar o paciente</p><p>para o ambulatório de especialidades</p><p>para avaliação do cirurgião geral.</p><p>D) hérnia inguinal indireta esquerda;</p><p>solicitar tomografia de abdome e pelve</p><p>e encaminhar o paciente para avaliação</p><p>ambulatorial especializada com</p><p>cirurgião.</p><p>E) massa inguinal a esclarecer, provável</p><p>neoplasia; solicitar biópsia por punção</p><p>guiada por ultrassom e referenciar o</p><p>paciente para avaliação ambulatorial</p><p>com cirurgião.</p><p>CCQ: Saber identificar as principais</p><p>manifestações clínicas da hérnia</p><p>inguinal e que seu diagnóstico é</p><p>essencialmente clínico</p><p>Olá, aluno aristo! Questão</p><p>relativamente simples sobre hérnia</p><p>inguinal.</p><p>No caso temos um paciente queixando-</p><p>se de “caroço na virilha esquerda”, que</p><p>ao exame físico da região inguinal,</p><p>verifica-se a presença de tumoração</p><p>mole, retrátil e dolorosa. À palpação</p><p>profunda aumenta de tamanho com a</p><p>manobra de Valsava. Não temos como</p><p>ter dúvidas nesse diagnóstico, não é</p><p>mesmo? Temos um caso clássico de</p><p>hérnia inguinal.</p><p>As hérnias inguinais são as mais</p><p>frequentes na prática clínica, podendo</p><p>ser divididas em indiretas (não</p><p>fechamento do conduto</p><p>peritoneovaginal) e diretas</p><p>(enfraquecimento da musculatura da</p><p>parede posterior do canal inguinal).</p><p>O diagnóstico é clínico, através da</p><p>anamnese e exame físico. Geralmente o</p><p>paciente queixa-se de abaulamento em</p><p>região inguinal, associado a esforço</p><p>físico, e dor.</p><p>Em relação às situações clínicas, têm-</p><p>se: hérnias redutíveis (saco herniário</p><p>volta a cavidade abdominal), hérnias</p><p>encarceradas (hérnia irredutível),</p><p>hérnias estranguladas (hérnia</p><p>encarcerada que leva a</p><p>comprometimento vascular). A cirurgia</p><p>representa a única opção de tratamento</p><p>definitivo com resultados excelentes.</p><p>Diante disso, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A – Incorreta: Não há</p><p>relato de aumento do volume testicular,</p><p>ou seja, não é uma hérnia inguino-</p><p>escrotal.</p><p>Alternativa B – Incorreta:</p><p>Linfonodomegalia relacionada a</p><p>suspeita de neoplasia não se apresenta,</p><p>em geral, mole e nem retrátil.</p><p>Alternativa C – Correta: Trata-se de</p><p>uma hérnia redutível, com diagnóstico</p><p>clínico que deve ser acompanhado com</p><p>o serviço de cirurgia geral.</p><p>Alternativa D – Incorreta: O</p><p>diagnóstico da hérnia inguinal é</p><p>essencialmente clínico, exames de</p><p>imagem são apenas para casos mais</p><p>complicados.</p><p>Alternativa E – Incorreta: A clínica e o</p><p>exame físico não são compatíveis com</p><p>neoplasia, o abaulamento/tumoração é</p><p>mole, bem delimitado, retrátil e</p><p>doloroso.</p><p>Dessa forma, como a questão solicita</p><p>o diagnóstico e conduta, o nosso</p><p>gabarito é letra C.</p><p>66. Uma nova Unidade de Saúde da</p><p>Família será implantada em um</p><p>município. A territorialização deverá ser</p><p>realizada visando obter como primeiro</p><p>produto</p><p>A) a determinação dos coeficientes de</p><p>morbimortalidade.</p><p>B) a obtenção de dados de vigilância</p><p>comparativos com outras áreas do</p><p>mesmo município.</p><p>C) a identificação de reivindicações de</p><p>movimentos sociais e grupos</p><p>organizados.</p><p>D) a definição de micro-áreas de risco e</p><p>grupos prioritários.</p><p>E) a determinação dos índices de</p><p>mortalidade infantil e materna.</p><p>CCQ: Lembrar que a territorialização</p><p>deve ser realizada visando obter a</p><p>definição de micro-áreas de risco e</p><p>grupos prioritários</p><p>Mentorando, aqui devemos aproveitar</p><p>a questão para lembrar conceitos</p><p>importantíssimos na sua prova de</p><p>preventiva. A territorialização diz</p><p>respeito justamente ao</p><p>reconhecimento do território, das</p><p>condições de vida e da situação de</p><p>saúde da população. A partir disso,</p><p>deve-se planejar as práticas de saúde</p><p>baseadas nas necessidades daquela</p><p>área.</p><p>Lembre-se que o processo de</p><p>territorialização e mapeamento da área</p><p>é de atribuição de todos os membros</p><p>das equipes que atuam na Atenção</p><p>Básica!</p><p>Sendo assim, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - incorreta: O</p><p>conhecimento dos coeficientes de</p><p>morbimortalidade faz parte da análise</p><p>territorial, mas sua determinação não é</p><p>o objetivo principal da territorialização.</p><p>Alternativa B - incorreta: Comparar</p><p>dados com outras áreas do mesmo</p><p>município auxilia no planejamento das</p><p>ações de saúde, mas não é objetivo</p><p>principal da territorialização.</p><p>Alternativa C - incorreta: As</p><p>reivindicações de movimentos sociais e</p><p>grupos organizados, de fato, entram na</p><p>análise do processo de territorialização,</p><p>já que ela investiga as necessidades da</p><p>população daquela área. Porém, não é o</p><p>objetivo principal da territorialização.</p><p>Alternativa D - correta: A partir do</p><p>conhecimento do território e das</p><p>necessidades da população que nele</p><p>vive, faz-se a definição de micro-áreas</p><p>de risco e grupos prioritários, sendo</p><p>esse o objetivo central do planejamento</p><p>territorial.</p><p>Alternativa E - incorreta: Apesar da</p><p>análise dos dados de mortalidade</p><p>infantil e materna entrar no</p><p>planejamento territorial, a</p><p>territorialização em si não tem como</p><p>objetivo determinar esses índices.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa D.</p><p>67. Paciente do sexo masculino, com 26</p><p>anos de idade, procura ambulatório de</p><p>Clínica Médica com queixas, há uma</p><p>semana, de mal estar, febre de baixa</p><p>intensidade não aferida, inapetência,</p><p>vômitos ocasionais e aversão</p><p>Por volta das 24</p><p>semanas de gestação, a liberação de</p><p>hormônios contra-insulínicos pela</p><p>placenta atinge seu ápice e, por isso, em</p><p>pacientes com GJ normal no início da</p><p>gestação (< 92 mg/dL), recomenda-se o</p><p>teste oral de tolerância a glicose de 75 g</p><p>(TOTG 75 g) entre 24 e 28 semanas.</p><p>Alternativa D - Correta: Sobrepeso e</p><p>obesidade são sim fatores de risco para</p><p>o desenvolvimento de diabetes</p><p>gestacional.</p><p>Alternativa E - Incorreta: A história</p><p>familiar de diabetes aumenta o risco do</p><p>desenvolvimento de DMG, mas a não</p><p>existência de história familiar não</p><p>protege a gestante que possui outros</p><p>fatores de risco, como a obesidade.</p><p>7. Mulher com 34 anos de idade,</p><p>gestante de 28 semanas, iniciou quadro</p><p>febril há cinco dias associado a dor no</p><p>hemitórax esquerdo à respiração</p><p>profunda. Há dois dias passou a</p><p>apresentar tosse produtiva com</p><p>expectoração amarelada. Procurou</p><p>Unidade de Pronto Atendimento. Ao</p><p>exame: bom estado geral; sinais vitais:</p><p>Pulso = 100 bpm; Pressão arterial = 120</p><p>x 80 mmHg; Frequência respiratória =</p><p>23 irpm. Temperatura axilar = 39 °C;</p><p>Ausculta pulmonar: crepitações,</p><p>broncofonia e aumento do frêmito</p><p>tóraco-vocal na base do pulmão</p><p>esquerdo. O leucograma apresenta</p><p>15.800 leucócitos/mm3 , com</p><p>predomínio de polimorfonucleares</p><p>neutrófilos. Qual a conduta a ser</p><p>tomada, com relação a exames de</p><p>imagem e tratamento antimicrobiano?</p><p>A) Solicitar radiografia de tórax com</p><p>proteção abdominal e iniciar</p><p>tratamento com amoxicilina oral.</p><p>B) Solicitar ultrassonografia de tórax e</p><p>iniciar tratamento com quinolona</p><p>respiratória oral.</p><p>C) Solicitar tomografia</p><p>computadorizada do tórax e iniciar</p><p>tratamento com aminoglicosídeo</p><p>injetável.</p><p>D) Solicitar radiografia de tórax com</p><p>proteção abdominal e iniciar</p><p>claritromicina oral.</p><p>E) Solicitar tomografia</p><p>computadorizada do tórax e iniciar</p><p>vancomicina injetável.</p><p>CCQ: Saber determinar o tratamento</p><p>da PAC</p><p>Caro mentorando, estamos diante de</p><p>uma gestante que iniciou com quadro</p><p>de febre há 5 dias, associado a tosse,</p><p>expectoração amarelada e alterações</p><p>no exame físico na base pulmonar</p><p>esquerda. Diante desse caso, devemos</p><p>considerar que a paciente apresenta</p><p>uma PNEUMONIA ADQUIRIDA NA</p><p>COMUNIDADE (PAC)! E qual a conduta</p><p>a ser tomada?</p><p>A pneumonia se apresenta com sinais e</p><p>sintomas clássicos de acometimento</p><p>infeccioso do trato respiratório inferior:</p><p>dor torácica ventilatório-dependente,</p><p>crepitações na ausculta, aumento do</p><p>frêmito toracovocal, broncofonia, sopro</p><p>tubário (som bronquial) e submacicez</p><p>ou macicez. Esses são os principais</p><p>achados semiológicos desta patologia.</p><p>Porém, um caso confirmado é somente</p><p>aquele que apresenta sinais e sintomas</p><p>compatíveis com pneumonia associado</p><p>a um exame radiológico para</p><p>confirmação. Na maioria das vezes esse</p><p>exame é uma radiografia de tórax, que</p><p>geralmente se apresenta com um</p><p>acometimento lobar. O principal</p><p>agente etiológico é o Streptococcus</p><p>pneumoniae, um diplococo gram</p><p>positivo!</p><p>Para decidir o local de tratamento,</p><p>calculamos o escore CURB-65:</p><p>• Confusão mental</p><p>• Ureia ≥ 43 mg/dL</p><p>• FR ≥ 30 irpm</p><p>• PAS < 90 ou PAD ≤ 60 mmHg</p><p>• Idade ≥ 65 anos</p><p>Apesar de não termos o valor da ureia,</p><p>nossa paciente está em bom estado</p><p>geral e não pontua em nenhum dos</p><p>demais critérios. Portanto, iremos</p><p>realizar tratamento ambulatorial! Por</p><p>ser uma paciente sem comorbidades,</p><p>sem uso recente de antibióticos, sem</p><p>fator de risco para resistência, sem</p><p>contraindicação ou história de alergia a</p><p>essas drogas, escolheremos amoxicilina</p><p>ou amoxicilina + ácido clavulânico (7</p><p>dias), ou macrolídeos: azitromicina (3-5</p><p>dias) ou claritromicina (7 dias).</p><p>Sobre as alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta: conforme</p><p>citado acima, iremos realizar um exame</p><p>radiológico (inicialmente Rx) para</p><p>confirmar o diagnóstico e depois</p><p>realizar tratamento com amoxicilina.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Nossa</p><p>primeira escolha de tratamento não</p><p>será uma quinolona nesse caso. O</p><p>medicamento é mais utilizado em</p><p>pacientes com comorbidades.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A paciente</p><p>não tem indicação de TC como exame</p><p>inicial nem de uso de aminoglicosídio</p><p>EV.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A</p><p>claritromicina é contraindicada na</p><p>gestação.</p><p>Alternativa E - Incorreta: A paciente</p><p>não tem indicação de TC como exame</p><p>inicial nem de uso de vancomicina.</p><p>8. Mulher com 48 anos de idade, parda,</p><p>comerciante, procura o posto de saúde</p><p>por apresentar astenia, palidez e fadiga</p><p>fácil ao realizar suas tarefas diárias. Na</p><p>história da doença atual relata que</p><p>esteve bem de saúde até há 15 dias,</p><p>quando iniciaram estes sinais e</p><p>sintomas. Nega doenças como</p><p>diabetes, hipertensão, doenças da</p><p>tireóide. Nega também o uso de</p><p>medicamentos. Ao exame físico</p><p>apresenta palidez, icterícia (2+/4+),</p><p>esplenomegalia de 4 cm do rebordo</p><p>costal esquerdo e hepatomegalia de 2</p><p>cm do rebordo costal direito. Exames</p><p>laboratoriais realizados mostram</p><p>hemoglobina = 4,2 g/ dL; hematócrito =</p><p>13 %; VCM = 110 fL (VR = 80 – 100 fL);</p><p>HCM = 32 pg (VR = 26 – 34 pg);</p><p>leucograma = 10.500 / mm3 com</p><p>diferencial normal; plaquetas = 240.000</p><p>/ mm3; reticulócitos aumentados;</p><p>bilirrubina total = 4,0 mg/dL (VR=0,3 -</p><p>1,2 mg/dL) com fração direta de 0,8</p><p>mg/dl (VR = 0 - 0,2 mg/dL). Qual o</p><p>diagnóstico mais provável para a</p><p>anemia da paciente?</p><p>A) Anemia por défi cit de produção</p><p>ocasionada por defi ciência de vitamina</p><p>B12.</p><p>B) Anemia do tipo regenerativa</p><p>provocada por doença hemolítica</p><p>adquirida.</p><p>C) Anemia arregenerativa por defi</p><p>ciência quantitativa de células</p><p>progenitoras associada à hepatite viral.</p><p>D) Anemia por defi ciência na síntese do</p><p>heme durante a diferenciação das</p><p>células eritroides.</p><p>E) Anemia por defi ciência na síntese da</p><p>globina durante a diferenciação das</p><p>células eritroides.</p><p>CCQ: Reticulócitos aumentados,</p><p>hepatoesplenomegalia e aumento de</p><p>bilirrubina são indicativos de anemia</p><p>hemolítica</p><p>Fala pessoal, estamos diante de uma</p><p>paciente que iniciou com cansaço e</p><p>fadiga há 15 dias, acompanhado de</p><p>icterícia, hepatoesplenomegalia e</p><p>exames laboratoriais que evidenciaram</p><p>Hb baixa com elevação de reticulócitos</p><p>e bilirrubina. Diante desse quadro,</p><p>devemos pensar em anemia hemolítica!</p><p>Naturalmente os eritrócitos</p><p>apresentam um tempo de vida finito.</p><p>No entanto, nas anemias hemolíticas,</p><p>temos, marcadamente, um aumento na</p><p>destruição dos eritrócitos, o que pode</p><p>acontecer por diferentes motivos. De</p><p>modo geral, aqui, o suprimento de</p><p>células da medula óssea está</p><p>preservado ou aumentado, o que se</p><p>caracteriza por um índice de</p><p>reticulócitos aumentado. Uma das</p><p>causas é a anemia hemolítica</p><p>autoimune, em que ocorre a formação</p><p>de um auto-anticorpo contra um</p><p>antígeno eritrocitário. Uma vez que</p><p>ocorre a formação do complexo</p><p>anticorpo-antígeno, ele é reconhecido</p><p>pelos macrófagos e, a partir daí, ocorre</p><p>a fagocitose e destruição dos</p><p>eritrócitos, principalmente no baço, o</p><p>que pode cursar com esplenomegalia.</p><p>Como reconheço a hemólise no</p><p>laboratório? LDH aumentado e</p><p>bilirrubina indireta aumentada, além</p><p>de outros comemorativos, como</p><p>reticulocitose.</p><p>Alternativa A - Incorreta: A anemia por</p><p>deficiência de vitamina B12</p><p>normalmente é macrocítica e</p><p>hipoproliferativa (reticulócitos baixos).</p><p>Alternativa B - Correta: A paciente</p><p>apresenta características de anemia</p><p>hemolítica (reticulócitos aumentados,</p><p>hepatoesplenomegalia e aumento de</p><p>bilirrubina as custas da fração indireta).</p><p>Alternativa C - Incorreta: A anemia</p><p>regenerativa é caracterizada por</p><p>reticulócitos baixos.</p><p>Alternativa D - Incorreta: As anemias</p><p>sideroblásticas são caracterizadas pela</p><p>utilização inapropriada do ferro pela</p><p>medula na síntese do heme, apesar da</p><p>existência de quantidades adequadas</p><p>ou aumentadas de ferro, e são</p><p>caracterizadas por serem</p><p>hipoproliferativas e microcíticas.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Nas</p><p>hemoglobinopatias</p><p>à fumaça</p><p>de cigarro, evoluindo com colúria e</p><p>acolia fecal há três dias. Relata que</p><p>costuma alimentarse em bares com</p><p>baixo nível de higiene, próximos à</p><p>universidade onde estuda; e viagem, há</p><p>um mês, para acampamento. Informa</p><p>manter relações sexuais sem uso de</p><p>preservativos, com parceiros e parceiras</p><p>desconhecidos. Ao exame físico</p><p>apresenta-se em bom estado geral,</p><p>corado, hidratado, ictérico ++/4+,</p><p>lúcido, orientado, Pressão arterial =120</p><p>x 70 mmHg , Frequência cardíaca=</p><p>64bpm. Fígado palpável a três</p><p>centímetros do rebordo costal direito;</p><p>baço impalpável. O restante do exame</p><p>físico não mostrou alterações</p><p>significativas. Foram solicitadas</p><p>dosagens de aminotransferases, que se</p><p>mostraram muito elevadas (>1000</p><p>UI/ml) e marcadores sorológicos virais</p><p>das hepatites determinaram que o</p><p>paciente era carreador crônico do vírus</p><p>da hepatite B e apresentava também</p><p>hepatite viral aguda pelo vírus da</p><p>hepatite A. A infecção pelo vírus da</p><p>hepatite C foi excluída por sorologia e</p><p>técnicas moleculares. O perfil</p><p>sorológico compatível com o</p><p>diagnóstico do paciente é</p><p>A) anti-HAV IgG reativo e IgM não</p><p>reativo; anti-HBc IgM e IgG reativos;</p><p>HBsAg reativo.</p><p>B) anti-HAV IgG e IgM reativos; anti-</p><p>HBc IgG e IgM não reativos; HBsAg não</p><p>reativo.</p><p>C) anti-HAV IgG e IgM não reativos;</p><p>anti-HBc IgG reativo e IgM não reativo;</p><p>HBsAg não reativo.</p><p>D) anti-HAV IgG não reativo e IgM</p><p>reativo; anti-HBc IgM e IgG não</p><p>reativos; HBsAg não reativo.</p><p>E) anti-HAV IgG e IgM reativos; anti-</p><p>HBc IgM não reativo e IgG reativo;</p><p>HBsAg reativo.</p><p>CCQ: Saber que o HBsAg e o Anti-HBc</p><p>IgG são reativos na Hepatite B crônica</p><p>e que o Anti-HAV IgM e IgG são</p><p>reativos na Hepatite A aguda</p><p>Vamos por partes. O paciente da</p><p>questão apresenta sintomas</p><p>inespecíficos evoluindo para um</p><p>episódio de colestase (colúria e acolia</p><p>fecal), com lesão hepática evidenciada</p><p>pelo aumento de transaminases. Esse</p><p>aumento expressivo (> 1000 UI/mL)</p><p>sempre deve nos fazer pensar em</p><p>hepatites virais antes de outras causas,</p><p>corroborando para isso os fatores de</p><p>risco que ele apresenta: alimentação</p><p>em locais com baixos níveis de higiene</p><p>(fator de risco para hepatite A, cuja</p><p>transmissão é predominantemente</p><p>fecal-oral) e relações sexuais sem</p><p>preservativos (fator de risco para</p><p>hepatite B).</p><p>Apesar disso, nao teríamos que pensar</p><p>muito já que a própria questão nos dá o</p><p>diagnóstico: hepatite B crônica com</p><p>hepatite A aguda sobreposta.</p><p>Para hepatite B temos os seguintes</p><p>marcadores:</p><p>• HBsAg: antígeno de superfície</p><p>do vírus indicando infecção</p><p>ativa. Quando presente por > 6</p><p>meses, confirma hepatite B</p><p>crônica.</p><p>• anti-HBs: indica resolução do</p><p>quadro viral ou vacinação</p><p>prévia, pois é o anticorpo que</p><p>combate o vírus.</p><p>• HBeAg: marcador da replicação</p><p>viral.</p><p>• anti-HBc: esse anticorpo sinaliza</p><p>que houve contato com o vírus,</p><p>não sendo adquirido através da</p><p>vacinação. A fração IgM indica</p><p>infecção recente enquanto a</p><p>fração IgG aponta para infecção</p><p>antiga ou hepatite B crônica, se</p><p>o HBsAg estiver presente.</p><p>Hhepatite A:</p><p>• anti-HAV indica que houve</p><p>contato com o vírus e para saber</p><p>se é devido a uma infecção atual</p><p>ou prévia/vacinação, devemos</p><p>ver a fração IgM, que estará</p><p>positiva somente na infecção</p><p>recente.</p><p>Então, o paciente em questão possui</p><p>hepatite A, devendo então ter o anti-</p><p>HAV IgG e IgM reativos; possui uma</p><p>hepatite B ativa (HBsAg reativo) e</p><p>crônica (anti-HBc IgG reativo com IgM</p><p>negativo).</p><p>A questão não menciona a hepatite C,</p><p>mas vamos também lembrar como é</p><p>seu perfil sorológico? Também é mais</p><p>simples: pedimos o anti-HCV, se este</p><p>for positivo, indica contato com o vírus.</p><p>Mas para confirmar sua presença,</p><p>solicitamos o HCV-RNA.</p><p>Alternativa A - Incorreta: anti-HAV IgG</p><p>reativo e IgM não reativo = contato</p><p>prévio com vírus A ou vacina, mas não</p><p>há hepatite A; anti-HBc IgM e IgG</p><p>reativos = há exposição recente ao vírus</p><p>B; como o HBsAg é reativo, então há</p><p>hepatite B aguda;</p><p>Alternativa B - Incorreta: anti-HAV IgG</p><p>e IgM reativos = há hepatite A; anti-HBc</p><p>IgG e IgM não reativos = não houve</p><p>exposição ao vírus B; HBsAg não reativo</p><p>= não é hepatite B;</p><p>Alternativa C - Incorreta: anti-HAV IgG</p><p>e IgM não reativos = não há hepatite A e</p><p>nem exposição prévia/vacina; HBsAg</p><p>não reativo com IgG reativo = não há</p><p>hepatite B, mas já houve exposição</p><p>prévia ao vírus.</p><p>Alternativa D - Incorreta: anti-HAV IgG</p><p>não reativo e IgM reativo: há hepatite A</p><p>aguda; anti-HBc IgM e IgG não reativos</p><p>= não houve exposição prévia ao vírus B;</p><p>HBsAg não reativo = não há hepatite B;</p><p>Alternativa E - Correta: anti-HAV IgG e</p><p>IgM reativos = há hepatite A; HBsAg</p><p>reativo = há hepatite B, que é crônica</p><p>pois o anti-HBc IgM é negativo.</p><p>Portanto, o gabarito é alternativa E.</p><p>Mais questões</p><p>Anterior</p><p>Próximo</p><p>68. Uma criança de sexo feminino, com</p><p>quatro anos de idade, é atendida no</p><p>Pronto Atendimento com queixa de</p><p>poliúria, polidipsia e emagrecimento</p><p>nos últimos dois meses. Apesar de ter</p><p>havido um atendimento anterior por</p><p>esta queixa, não houve uma definição</p><p>diagnóstica. A mãe decidiu retornar ao</p><p>serviço porque nos últimos dois dias, a</p><p>criança começou a apresentar</p><p>sonolência, acompanhada de febre</p><p>(dois picos de 38,6 °C), vômitos, fadiga,</p><p>sinais de desidratação e taquipneia.</p><p>Imediatamente, você decidiu</p><p>encaminhar a paciente para um Serviço</p><p>de Emergência, devido à hipótese</p><p>diagnóstica de cetoacidose diabética. A</p><p>decisão de encaminhamento imediato</p><p>foi determinada</p><p>A) pela preocupação com a hipotensão,</p><p>achado bastante comum nas crianças</p><p>que desenvolvem cetoacidose</p><p>diabética.</p><p>B) para reposição volêmica e controle</p><p>da glicemia. A hipotensão, na criança</p><p>em cetoacidose diabética, é evento raro</p><p>e tardio.</p><p>C) pela alta mortalidade, característica</p><p>da doença, cuja principal causa de</p><p>morte está relacionada à hipotensão.</p><p>D) pela hipertermia da criança, que</p><p>requer imediata investigação</p><p>diagnóstica.</p><p>E) porque, em crianças lactentes e pré-</p><p>escolares, além de adolescentes</p><p>grávidas, a cetoacidose ocorre com</p><p>níveis de glicemia sempre muito</p><p>elevados.</p><p>CCQ: Saber que, na cetoacidose</p><p>diabética, devemos nos preocupar</p><p>com a desidratação do doente e com</p><p>seus níveis glicêmicos, priorizando a</p><p>resolução desses dois problemas na</p><p>abordagem terapêutica</p><p>Pessoal, questão muito interessante, e</p><p>também muito prática, sobre</p><p>complicações do diabetes. Nela, temos</p><p>uma criança de 04 anos de idade, com</p><p>um quadro de cetoacidose diabética</p><p>incipiente, que acabou sendo</p><p>encaminhada para um Serviço de</p><p>Emergência. Para resolvê-la, devemos</p><p>entender o motivo pelo qual esse</p><p>encaminhamento foi feito. Vamos lá?</p><p>A cetoacidose diabética é uma</p><p>complicação comum do diabetes,</p><p>principalmente em pacientes jovens</p><p>portadores da diabetes mellitus tipo I, e</p><p>decorre de múltiplos fatores, todos eles</p><p>estando associados ao aumento do</p><p>estresse orgânico em um contexto de</p><p>baixa produção de insulina. Assim, suas</p><p>manifestações estão principalmente</p><p>relacionadas à grande concentração de</p><p>glicose sanguínea e aos distúrbios</p><p>hidroeletrolíticos decorrentes, estando</p><p>presentes a polifagia, polidipsia, perda</p><p>ponderal, desidratação intensa e</p><p>rebaixamento do nível de consciência.</p><p>Dessa forma, ao instituirmos a</p><p>terapêutica para o paciente com esse</p><p>quadro, devemos priorizar a hidratação,</p><p>a insulinoterapia (tratando a causa</p><p>base) e a correção dos distúrbios</p><p>hidroeletrolíticos presentes, já que são</p><p>justamente esses três fatores que</p><p>podem levar à morte do paciente, por</p><p>meio do coma. Vamos aproveitar e</p><p>rever os passos de tratamento da</p><p>cetoacidose?</p><p>1. Hidratação venosa: deve ser</p><p>vigorosa e realizada com</p><p>solução fisiológica 0,9% ou</p><p>0,45% caso a natremia do</p><p>paciente esteja normal ou</p><p>aumentada.</p><p>2. Insulinoterapia:</p><p>o Deve ser iniciada via</p><p>endovenosa na dose de</p><p>0,1 U/kg em bolus e</p><p>manutenção com</p><p>0,1/kg/h, em</p><p>bomba de</p><p>infusão. Aqui, é</p><p>importante lembrar que,</p><p>caso o potássio esteja</p><p>abaixo de 3,3, deve-se</p><p>realizar, primeiro, a</p><p>reposição de potássio.</p><p>o O objetivo do</p><p>tratamento é reduzir a</p><p>glicemia em cerca de</p><p>51-70 mg/dL por hora.</p><p>3. Reposição de potássio:</p><p>o Deve ser feita antes</p><p>mesmo de os níveis</p><p>chegarem ao limite</p><p>inferior, já que, de</p><p>qualquer forma, a</p><p>insulina vai aumentar o</p><p>influxo de potássio para</p><p>a célula. Assim,</p><p>podemos iniciar a</p><p>reposição quando o</p><p>paciente apresenta K <</p><p>5,0.</p><p>4. Reposição de bicarbonato de</p><p>sódio:</p><p>o Deve ser feita quando pH</p><p>atingir valores inferiores</p><p>a 6,9.</p><p>5. Acompanhamento da glicemia:</p><p>quando a glicemia do paciente</p><p>chegar a 250 mg/dL, devemos</p><p>iniciar a reposição parenteral de</p><p>glicose junto à reposição</p><p>volêmica.</p><p>6. Mudança da insulina</p><p>endovenosa para a subcutânea:</p><p>quando a glicemia do paciente</p><p>chegar a 200 mg/dL, deve-se</p><p>reduzir a dose da bomba</p><p>infusora pela metade, de</p><p>0,1/kg/h para 0,05/kg/h. Caso a</p><p>glicemia for inferior a 200 mg/dL</p><p>e a acidose metabólica tiver sido</p><p>resolvida, pode-se iniciar a</p><p>mudança da insulinoterapia</p><p>venosa para subcutânea.</p><p>Ufa! Agora que revimos os principais</p><p>passos do tratamento, vamos,</p><p>finalmente, às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A hipotensão</p><p>costuma ser um evento tardio na</p><p>cetoacidose e não é o que mais nos</p><p>preocupa, não justificando o</p><p>encaminhamento ao serviço de</p><p>emergência nesse caso.</p><p>Alternativa B - Correta: De fato, o que</p><p>mata mais rápido o paciente são os</p><p>distúrbios hidroeletrolíticos que podem</p><p>ocorrer e o coma. Logo, o</p><p>encaminhamento ao serviço de</p><p>emergência se deu para que houvesse a</p><p>reposição volêmica e o controle da</p><p>glicemia.</p><p>Alternativa C - Incorreta: De fato, a</p><p>cetoacidose diabética tem uma alta</p><p>mortalidade, mas não pela hipotensão,</p><p>e sim pelos distúrbios hidroeletrolíticos</p><p>e acidobásicos!</p><p>Alternativa D - Incorreta: A</p><p>hipertermia da criança decorre da</p><p>própria cetoacidose, que propicia a</p><p>quadros infecciosos. No entanto, não é</p><p>com ela que nos preocupamos quando</p><p>diagnosticamos a cetoacidose, mas,</p><p>sim, com os distúrbios hidroeletrolíticos</p><p>e acidobásicos.</p><p>Alternativa E - Incorreta: A</p><p>cetoacidose é, sim, marcada por níveis</p><p>altos de glicemia. No entanto, isso, por</p><p>si só, não justifica o encaminhamento à</p><p>emergência. A paciente foi</p><p>encaminhada à emergência para que o</p><p>tratamento mais adequado fosse</p><p>instituído em tempo hábil, corrigindo os</p><p>distúrbios que mais levam à</p><p>mortalidade no quadro da cetoacidose.</p><p>Portanto, ficamos com letra B como</p><p>gabarito!</p><p>Mais questões</p><p>Anterior</p><p>Próximo</p><p>69. Uma criança, com dois anos de</p><p>idade, sexo masculino, é atendida no</p><p>serviço de Pronto Atendimento. A mãe</p><p>relata que a criança vem apresentando</p><p>sintomas de obstrução nasal e secreção</p><p>hialina há seis dias, evoluindo com febre</p><p>(dois picos diários de 38,8 ºC) nos</p><p>últimos dois dias, irritabilidade, difi</p><p>culdade de aceitação da alimentação,</p><p>sobretudo da mamadeira que é</p><p>oferecida à noite, após deitar. O exame</p><p>físico mostra abaulamento da</p><p>membrana timpânica esquerda. Qual a</p><p>principal hipótese diagnóstica e a</p><p>conduta terapêutica?</p><p>A) Trata-se de otite média aguda. O uso</p><p>de antibioticoterapia está indicado, pois</p><p>o quadro clínico é compatível com otite</p><p>média, cuja principal etiologia, nessa</p><p>idade, é bacteriana. Além disso, a</p><p>presença de abaulamento da</p><p>membrana timpânica sugere a etiologia</p><p>bacteriana.</p><p>B) Trata-se de otite média aguda. O uso</p><p>de antibioticoterapia está indicado,</p><p>pois, apesar do abaulamento da</p><p>membrana timpânica ser visto nas</p><p>otites de etiologia viral e nas de</p><p>etiologia bacteriana, a</p><p>antibioticoterapia reduz o tempo de</p><p>doença.</p><p>C) Trata-se de otite média aguda. O uso</p><p>de medicação sintomática está</p><p>indicado, pois o quadro clínico é</p><p>compatível com otite viral, sendo o</p><p>abaulamento da membrana timpânica</p><p>um forte elemento de diferenciação a</p><p>favor da etiologia viral.</p><p>D) Trata-se de otite serosa. É indicado,</p><p>portanto, o uso de antibioticoterapia</p><p>nessa faixa etária, já que a presença de</p><p>abaulamento da membrana timpânica</p><p>sugere o diagnóstico de otite serosa.</p><p>E) Trata-se de otite serosa. É indicado,</p><p>portanto, o uso de sintomáticos, pois o</p><p>abaulamento da membrana timpânica,</p><p>patognomônico da otite serrosa,</p><p>deverá regridir com essa medida.</p><p>CCQ: Saber que a principal causa de</p><p>otite média aguda em crianças é</p><p>bacteriana</p><p>Fala, JJters. Esta é uma questão sobre o</p><p>reconhecimento e tratamento de uma</p><p>otite média aguda (OMA), doença</p><p>muito prevalente e comumente</p><p>cobrada nas questões. Suspeita-se de</p><p>OMA quando há sinais de inflamação</p><p>e/ou infecção na orelha média por no</p><p>máximo 3 semanas: otalgia súbita,</p><p>febre, sensação de plenitude auricular,</p><p>pulsação auricular e/ou hipoacusia.</p><p>Reconhecer esses sinais em um lactente</p><p>ou em idade escolar pode ser difícil,</p><p>devendo-se ficar atento a sinais como</p><p>prostração, irritabilidade, choro e/ou</p><p>mãos sendo levadas às orelhas. Diante</p><p>da suspeita, deve-se realizar a</p><p>otoscopia, onde será possível visualizar</p><p>uma membrana timpânica (MT)</p><p>abaulada, hiperemiada, com presença</p><p>de fluidos, desde hialinos a</p><p>serossanguinolentos.</p><p>Quase todos os casos de OMA são de</p><p>etiologia infecciosa, principalmente</p><p>bacteriana. Por isto, é comum uma</p><p>história recente pregressa de infecção</p><p>de vias aéreas superiores, que muitas</p><p>vezes evolui com otite média aguda.</p><p>Se liga: o tratamento de OMA</p><p>bacteriana pode ser feito associando</p><p>amoxicilina com clavulanato, por 6 a 10</p><p>dias.</p><p>Alternativa A - Correta: Em 70% das</p><p>vezes, a etiologia da otite média aguda</p><p>é bacteriana, em crianças ou adultos.</p><p>Como a diferenciação entre essa e a</p><p>otite viral é difícil e o não tratamento</p><p>adequado da otite bacteriana pode</p><p>levar à supuração e mastoidite, é</p><p>indicado utilizar antibiótico. Além disso,</p><p>apesar do abaulamento da membrana</p><p>timpânica poder ocorrer em qualquer</p><p>etiologia, é mais comum nas</p><p>bacterianas.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A</p><p>antibioticoterapia não reduz o tempo</p><p>de doença quando a etiologia é viral.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A</p><p>sensibilidade do abaulamento da MT na</p><p>diferenciação da etiologia da otite</p><p>média é baixa, podendo ocorrer tanto</p><p>em causas virais, quanto em</p><p>bacterianas, porém, ocorre mais em</p><p>otites bacterianas.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Não se trata</p><p>de otite serosa e o abaulamento da</p><p>membrana timpânica só sugere otite</p><p>serosa quando não há sinais de infecção</p><p>aguda.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Não se trata</p><p>de otite serosa. Além disso, o</p><p>abaulamento da membrana timpânica</p><p>não é patognomônico dela, podendo</p><p>ocorrer na otite média aguda e na</p><p>crônica.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa A.</p><p>70. Homem, com 45 anos de idade, com</p><p>dor epigástrica diária, ocorrendo no</p><p>período pós-prandial e à noite, e perda</p><p>ponderal de 4 kg, começou uso de</p><p>inibidor de bomba de próton (IBP) com</p><p>alguma melhora. Informa que não usa</p><p>álcool ou antinflamatórios não</p><p>hormonais. Ainda na vigência da</p><p>medicação realizou endoscopia</p><p>digestiva alta que revelou gastrite</p><p>nodosa de antro e corpo, e úlcera</p><p>duodenal em fase de cicatrização.</p><p>Biópsias de mucosa gástrica foram</p><p>realizadas durante o procedimento, e</p><p>submetidas ao teste rápido de urease</p><p>em fase líquida, cujo resultado foi</p><p>negativo. Quanto ao tratamento para</p><p>Helicobacter pylori nesse paciente,</p><p>conclui-se que</p><p>A) não há necessidade de tratamento,</p><p>pois o agente etiológico não é o</p><p>Helicobacter pylori.</p><p>B) não há necessidade de tratamento,</p><p>pois a cicatrização da úlcera ocorre após</p><p>a erradicação da bactéria.</p><p>C) o tratamento está indicado e o uso de</p><p>IBP interfere no teste de urease.</p><p>D) há necessidade de tratamento</p><p>profilático contra reinfecção, mesmo</p><p>havendo cura.</p><p>E) há necessidade de tratamento</p><p>especial para Helicobacter pylori</p><p>resistente aos antibióticos.</p><p>CCQ: Saber que o uso de IBP interfere</p><p>em exames</p><p>para o diagnóstico de H.</p><p>pylori</p><p>Estamos diante de um paciente do sexo</p><p>masculino, 45 anos, queixando-se de</p><p>dor epigástrica diária e perda ponderal</p><p>de 4 kg. Refere o uso de IBP como fator</p><p>de melhora do quadro.</p><p>Repare que a banca nos informa que</p><p>este paciente realizou a endoscopia</p><p>digestiva alta na vigência do uso de</p><p>inibidores de bomba de prótons, fato</p><p>que pode alterar os pontos a serem</p><p>observados no exame.</p><p>A EDA nos revelou gastrite nodosa de</p><p>antro e corpo, e úlcera duodenal em</p><p>fase de cicatrização. Veja bem que este</p><p>paciente é portador de uma úlcera</p><p>duodenal, fato que indica o tratamento</p><p>da H. pylori</p><p>Por outro lado, a biópsia com teste</p><p>rápido da urease se mostrou negativa,</p><p>mas não se esqueça que o uso de IBP</p><p>deve ser suspenso antes desse teste,</p><p>fato que não foi respeitado e portanto,</p><p>existe a possibilidade de um falso-</p><p>negativo.</p><p>Vamos, então, às alternativas?</p><p>Alternativas A e B - INCORRETAS: O</p><p>tratamento para H. pylori é baseado no</p><p>esquema com Amoxicilina +</p><p>Claritromicina + Omeprazol por 14 dias.</p><p>Essas alternativas podem, então, serem</p><p>excluídas pelo fato de citarem a não</p><p>necessidade de tratamento. Esse fato é</p><p>incorreto, uma vez que o paciente</p><p>apresenta indicação de erradicação da</p><p>bactéria pela presença de úlcera</p><p>péptica.</p><p>Alternativa C - CORRETA: Como o</p><p>paciente apresenta indicação para</p><p>tratamento de H. pylori pela presença</p><p>de úlcera, e realizou o exame para</p><p>detecção da bactéria sem as devidas</p><p>orientações, o tratamento está indicado</p><p>e o uso de IBP interfere no teste da</p><p>urease</p><p>Alternativas D e E - INCORRETAS:</p><p>Afinal, elas apresentam afirmativas que</p><p>não concordam com nenhuma conduta</p><p>utilizada em casos de H. pylori.</p><p>Portanto, a alternativa CORRETA é a</p><p>letra C!</p><p>71. Criança em idade pré-escolar foi</p><p>atendida na Unidade Básica de Saúde,</p><p>por diversas vezes, com quadro</p><p>diarreico semelhante: diarreia</p><p>importante e evacuações explosivas</p><p>logo após a ingestão de alimentos. No</p><p>atendimento atual a criança encontra-</p><p>se desidratada, apresenta assadura</p><p>perianal e distensão abdominal. Os</p><p>exames laboratoriais evidenciaram a</p><p>presença de substâncias redutoras nas</p><p>fezes e pH fecal menor do que 5,5. Qual</p><p>a suspeita diagnóstica principal?</p><p>A) Diarreia infecciosa persistente.</p><p>B) Diarreia aguda recorrente.</p><p>C) Parasitose intestinal.</p><p>D) Intolerância à lactose.</p><p>E) Doença inflamatória pélvica.</p><p>CCQ: Saber que a intolerância à</p><p>lactose cursa com diarreia crônica</p><p>explosiva e com aumento de acidez</p><p>das fezes, estando associada a</p><p>assaduras perineais</p><p>Pessoal, temos uma criança em idade</p><p>pré-escolar, apresentando diarreia</p><p>crônica e explosiva após alimentação,</p><p>distensão abdominal, assadura perineal</p><p>e fezes ácidas, fazendo-nos pensar,</p><p>claro, em intolerância à lactose.</p><p>A intolerância à lactose ocorre devido a</p><p>um déficit de lactase na mucosa</p><p>intestinal. Com isso, a lactose não é</p><p>digerida em galactose e glicose, não</p><p>sendo, por isso, absorvida pelo</p><p>intestino. Não sendo absorvida, ela, por</p><p>ter grande poder osmótico, desloca</p><p>grande quantidade de água para dentro</p><p>da luz intestinal, o que explica a diarreia;</p><p>paralelamente, sua digestão se dá num</p><p>processo fermentativo, o que aumenta</p><p>a produção de gases, distendendo o</p><p>abdome.</p><p>Nesse processo, as fezes acabam por</p><p>ficar mais ácidas, o que, associado a</p><p>maior frequência evacuatória,</p><p>predispõe à formação de assaduras. O</p><p>diagnóstico pode ser feito por meio do</p><p>teste de acidez das fezes, do hidrogênio</p><p>na respiração e da intolerância à glicose.</p><p>OBS.: É importante lembrar que a</p><p>intolerância à lactose pode ser</p><p>transitória, principalmente após</p><p>infecção por rotavírus ou por giárdia!</p><p>Sabendo disso, vamos analisar as</p><p>alternativas:</p><p>Alternativa A – Incorreta: Uma diarreia</p><p>infecciosa persistente teria duração</p><p>entre 14 e 28 dias, causando outros</p><p>sintomas, como vômitos, febre e perda</p><p>de peso; além disso, não existem outros</p><p>elementos que apontem para causas</p><p>infecciosas – más condições sanitárias,</p><p>de higiene ou alimentares.</p><p>Alternativa B – Incorreta: A diarreia</p><p>aguda recorrente normalmente tem</p><p>causa infecciosa e, assim, outros</p><p>sintomas estariam presentes, como</p><p>náuseas, vômitos, inapetência e</p><p>mudança na característica das fezes.</p><p>Além disso, a questão teria fornecido</p><p>mais informações, principalmente a</p><p>respeito dos hábitos alimentares e</p><p>sanitários da criança.</p><p>Alternativa C – Incorreta: A parasitose</p><p>intestinal poderia, sim, ser uma</p><p>suspeita; no entanto, não existem</p><p>outros elementos epidemiológicos,</p><p>como condições de moradia e de</p><p>saneamento, que favoreçam essa</p><p>hipótese, quando comparamos com a</p><p>intolerância à lactose.</p><p>Alternativa D – Correta: Como vimos, o</p><p>quadro da criança é inteiramente</p><p>compatível com intolerância à lactose,</p><p>tornando este o diagnóstico mais</p><p>provável!</p><p>Alternativa E – Incorreta: A doença</p><p>inflamatória pélvica não é causa comum</p><p>de diarreia, muito menos na faixa etária</p><p>pediátrica!</p><p>Portanto, ficamos com letra D como</p><p>gabarito!</p><p>72. Criança, com seis anos de idade, é</p><p>atendida em Serviço de Urgência. A</p><p>mãe informa que a criança apresenta</p><p>“chiado no peito, tosse e falta de ar”. Ao</p><p>exame, você constata Frequência</p><p>cardíaca = 125 bpm, Frequência</p><p>respiratória = 50 irpm, síbilos</p><p>expiratórios, tiragem intercostal e</p><p>batimento de asas do nariz. Qual deve</p><p>ser a conduta clínica para iniciar o</p><p>tratamento da criança?</p><p>A) Salbutamol 5 mg/ml, 1 gt/2kg e</p><p>brometo de Ipratrópio 0,25 mg/ml, 20 a</p><p>40 gotas; hidrocortisona 4 mg/2kg.</p><p>B) Fenoterol 5 mg/ml, 1 gt/3kg;</p><p>hidrocortisona 4 mg/2kg.</p><p>C) Salbutamol 5mg/ml, 1gt/kg e</p><p>brometo de Ipratrópio 0,25 mg/ml, 10</p><p>gotas; metilprednisolona 1 mg/kg.</p><p>D) Fenoterol 5 mg/ml, 1 gt/kg;</p><p>hidrocortisona 4 mg/kg.</p><p>E) Salbutamol 5 mg/ml, 1 gt/3kg e</p><p>brometo de Ipratrópio 0,25 mg/ml, 20 a</p><p>40 gotas; metilprednisolona 2 mg/kg.</p><p>CCQ: Saber que, na crise asmática</p><p>grave, são usados salbutamol,</p><p>brometo de ipratrópio e corticoides,</p><p>como metilprednisolona</p><p>Galera, temos uma criança de 06 anos</p><p>apresentando, de forma clara e</p><p>evidente, uma exacerbação asmática</p><p>(“chiado no peito, tosse, falta de ar,</p><p>sibilos”), com sinais de gravidade, como</p><p>batimento de asa de nariz, uso de</p><p>musculatura acessória, FC > 120 bpm e</p><p>FR > 30 irpm. Tendo isso em vista, qual</p><p>deveria ser nossa conduta?</p><p>Bem, as medicações rotineiramente</p><p>usadas em crises asmáticas são um</p><p>beta-2-agonista inalatório de curta</p><p>duração, corticoide sistêmico, venoso</p><p>ou oral e um anticolinérgico inalatório</p><p>de curta duração (ipratrópio) em casos</p><p>graves. As doses para cada um desses</p><p>medicamentos são as seguintes:</p><p>• Salbutamol 5 mg/mL, 01 jato (ou</p><p>gota) a cada 3 kg, de 20 em 20</p><p>minutos, por 01 hora;</p><p>• Metilprednisolona 2 mg/kg;</p><p>• Brometo de ipratrópio 0,25</p><p>mg/mL, 20-40 gotas para</p><p>crianças entre 06-12 anos.</p><p>Sabendo disso, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: O corticoide</p><p>utilizado na crise asmática é a</p><p>metilprednisolona.</p><p>Alternativa B - Incorreta: O fenoterol</p><p>até poderia ter sido usado, o erro dessa</p><p>alternativa está em não incluir um</p><p>anticolinérgico inalatório de curta</p><p>duração, já que a criança está com sinais</p><p>de gravidade.</p><p>Alternativa C - Incorreta: As doses do</p><p>salbutamol e do brometo de ipratrópio</p><p>estão erradas. A dose correta para o</p><p>salbutamol é de 01 gota a cada 03 kg, e</p><p>do brometo de ipratrópio é de 20-40</p><p>gotas, para crianças entre 06-12 anos.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A dose do</p><p>fenoterol deve ser 1 gota a cada 03 kg de</p><p>peso, deve-se incluir o brometo de</p><p>ipratrópio, e o corticoide a ser usado é a</p><p>metilprednisolona.</p><p>Alternativa E - Correta: Todos os itens</p><p>dessa prescrição estão corretos, de</p><p>acordo com o que vimos.</p><p>Portanto, ficamos com letra E como</p><p>gabarito!</p><p>73. Menina, com seis anos de idade, foi</p><p>levada pela mãe à consulta em Unidade</p><p>Básica de Sáude por apresentar, há uma</p><p>semana, intensa adinamia,</p><p>quadro</p><p>febril intermitente (temperatura = 38o</p><p>C) e dor articular, localizada</p><p>inicialmente no joelho esquerdo,</p><p>acompanhada de calor e rubor discreto</p><p>e que, há dois dias, acomete o tornozelo</p><p>direito. A mãe informa que, há cerca de</p><p>seis semanas, a criança apresentou</p><p>quadro de infecção de vias aéreas</p><p>superiores (faringite), que regrediu com</p><p>o uso de amoxicilina durante cinco dias.</p><p>Ao exame físico a criança encontrava-se</p><p>afebril, eupneica, hidratada, com</p><p>intensa adinamia, hipocorada (+/4),</p><p>Frequência cardíaca=125 bpm, Pressão</p><p>arterial= 100 x 60 mmHg. A ausculta</p><p>cardíaca e a ausculta pulmonar foram</p><p>normais. Foi observada hiperemia, calor</p><p>e dor no tornozelo direito, com</p><p>limitação de movimentos e a presença</p><p>de áreas eritematosas com centros</p><p>esbranquiçados no tronco e na região</p><p>proximal de membros superiores e</p><p>inferiores. Os exames laboratoriais</p><p>revelaram: hemoglobina=10 g/dL,</p><p>hematócrito=34%,</p><p>leucócitos=14000/mm3, velocidade de</p><p>hemossedimentação = 26mm/h,</p><p>proteína C reativa= 2,0 ng/ml (valor de</p><p>referência= <0,1 ng/mL); glicose, ureia e</p><p>creatinina normais. O</p><p>eletrocardiograma mostra um</p><p>prolongamento do intervalo P-R (0,20</p><p>s). Com base no quadro clínico descrito</p><p>e nos exames complementares</p><p>realizados, qual o provável diagnóstico</p><p>dessa criança?</p><p>A) Artrite idopática juvenil.</p><p>B) Lupus eritematoso sistêmico.</p><p>C) Febre reumática.</p><p>D) Síndrome de Reiter.</p><p>E) Espondilartrose.</p><p>CCQ: Saber que criança com histórico</p><p>de faringoamigdalite + artralgia +</p><p>eritema marginado + aumento do</p><p>intervalo PR = febre reumática</p><p>Pessoal, temos uma criança de 06 anos,</p><p>apresentando alguns sintomas</p><p>constitucionais, como febre e adinamia,</p><p>artrite migratória, lesões compatíveis</p><p>com eritema marginado e alteração no</p><p>intervalo PR, após faringite</p><p>estreptocócica. Em que pensamos,</p><p>quando juntamos todos esses dados?</p><p>Sim, em febre reumática! Mas vamos</p><p>ver se essa paciente fecha critérios?</p><p>Para o diagnóstico de febre reumática,</p><p>é necessária a presença de:</p><p>• Comprovação de infecção por</p><p>estreptococo beta hemolítico do</p><p>grupo A (critério obrigatório).</p><p>• 02 critérios maiores ou 01</p><p>critério maior + 02 critérios</p><p>menores.</p><p>Obs.: A coreia pura pode ser usada</p><p>isoladamente como critério</p><p>diagnóstico!</p><p>E quais são os critérios maiores e</p><p>menores?</p><p>• Critérios maiores: artralgia (nas</p><p>populações de baixo risco, o</p><p>critério é artrite), cardite</p><p>clínica/subclínica, coreia,</p><p>eritema marginado e nódulos</p><p>subcutâneos.</p><p>• Critérios menores: febre > 38 °C,</p><p>monoartralgia, aumento do</p><p>intervalo PR, VHS > 30 mm e</p><p>PCR > 3 mg/dL.</p><p>Como vimos, a nossa paciente</p><p>apresenta 02 critérios maiores (artrite</p><p>migratória + eritema marginado) e uma</p><p>evidência de infecção estreptocócica,</p><p>apesar de não ter sido comprovada por</p><p>nenhum teste. Dessa forma, podemos</p><p>dizer que o diagnóstico mais provável é</p><p>o de febre reumática, mesmo que,</p><p>neste momento, ela ainda não tenha o</p><p>critério obrigatório comprovado!</p><p>Sabendo disso, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A artrite</p><p>idiopática juvenil pode desencadear um</p><p>quadro bastante similar ao descrito, no</p><p>entanto, a epidemiologia e a história de</p><p>faringoamigdalite bacteriana acabam</p><p>por tornar mais provável o diagnóstico</p><p>de febre reumática.</p><p>Alternativa B - Incorreta: O lúpus</p><p>eritematoso sistêmico também poderia</p><p>causar sintomas constitucionais e</p><p>artrite; no entanto, sua manifestação</p><p>dermatológica é diferente (rash malar,</p><p>lesões discoides) e faltam outros</p><p>elementos, como serosite,</p><p>acometimento renal, úlceras orais,</p><p>entre outros, para caracterizar melhor</p><p>esse quadro como lúpico. Além disso, a</p><p>epidemiologia e a evidência de infecção</p><p>estreptocócica anterior tornam mais</p><p>provável o diagnóstico de febre</p><p>reumática.</p><p>Alternativa C - Correta: Como vimos, a</p><p>nossa paciente já possui 02 critérios</p><p>maiores para febre reumática, além de</p><p>uma história prévia de infecção</p><p>estreptocócica. O que falta, de fato,</p><p>para fechar o diagnóstico é a</p><p>comprovação laboratorial dessa</p><p>infecção. No entanto, isso não exclui o</p><p>fato de que a hipótese de febre</p><p>reumática continua sendo a mais</p><p>provável entre as elencadas pelas</p><p>alternativas!</p><p>Alternativa D - Incorreta: A síndrome</p><p>de Reiter é marcada por artrite reativa +</p><p>uretrite não-gonocócica + conjuntivite.</p><p>Nada a ver com o quadro apresentado</p><p>por nossa paciente.</p><p>Alternativa E - Incorreta: A</p><p>espondiloartrose tem acometimento</p><p>preferencial pela coluna; nossa paciente</p><p>apresenta artrite migratória em joelho e</p><p>tornozelo.</p><p>Portanto, ficamos com letra C como</p><p>gabarito!</p><p>74. Paciente do sexo feminino, com 14</p><p>anos de idade, recebe atendimento</p><p>médico por apresentar quadro de</p><p>hematúria macroscópica acompanhada</p><p>de mialgia discreta, adinamia, discreta</p><p>hipertermia (temperatura</p><p>axilar=37.8°C). A mãe informa que a</p><p>paciente apresentou infecção de vias</p><p>aéreas superiores há cerca de um mês,</p><p>que regrediu após tratamento com</p><p>amoxicilina durante sete dias. Por</p><p>ocasião dessa primeira consulta a</p><p>paciente apresenta hipertensão arterial</p><p>(Pressão arterial = 150x110 mmHg), o</p><p>fundo de olho é normal e não há outras</p><p>alterações do exame físico. A paciente é</p><p>hospitalizada pois os primeiros exames</p><p>laboratoriais já mostram creatinina</p><p>sérica elevada (8,4 mg/dL) e ela evolui</p><p>rapidamente com oligoanúria, edema e</p><p>agravamento da função renal. A</p><p>hematúria macroscópica regride, mas</p><p>persiste hematúria microscópica, com</p><p>presença de cilindros hemáticos e a</p><p>paciente passa a apresentar também</p><p>proteinúria (3g/24 h). A investigação</p><p>clínico-laboratorial não evidencia</p><p>presença de vasculite ou doença</p><p>sistêmica. A dosagem de complemento</p><p>sérico (C3, CH50) é normal; anticorpos</p><p>antinucleares ausentes, pesquisa de</p><p>fator anti-nuclear negativa. A paciente</p><p>foi submetida à biópsia renal -</p><p>fragmento com 30 glomérulos, com</p><p>proliferação das células epiteliais da</p><p>cápsula de Bownan e infiltração por</p><p>macrófagos e linfócitos, configurando a</p><p>presença de crescentes epiteliais em</p><p>70% dos glomérulos, alguns com</p><p>aspecto fibrocelular. A</p><p>imunofluorescência da biópsia renal,</p><p>reproduzida abaixo, evidencia</p><p>deposição linear de IgG - não há</p><p>depósitos mesangiais;</p><p>imunofluorescência negativa para IgM,</p><p>IgA e C3.Com base na história clínica,</p><p>evolução e na biópsia renal e</p><p>imunofluorescência, pergunta-se qual o</p><p>mecanismo responsável pelo dano</p><p>glomerular?</p><p>A) Reação antígeno-anticorpo in situ ao</p><p>longo da membrana basal glomerular.</p><p>B) Deposição de complexos imunes</p><p>circulantes ao longo da membrana</p><p>basal glomerular.</p><p>C) Alterações da imunidade celular,</p><p>notadamente de macrófagos e</p><p>linfócitos T auxiliares.</p><p>D) Deposição de anticorpo antiantígeno</p><p>citoplasmático de neutrófilos.</p><p>E) Deposição de anticorpos</p><p>antiantígenos estreptocócicos ao longo</p><p>da membrana basal glomerular.</p><p>CCQ: Saber que um achado de</p><p>crescentes epiteliais em > 50% dos</p><p>glomérulos é característico de</p><p>glomerulonefrite rapidamente</p><p>progressiva</p><p>Fala pessoal! Questão extremamente</p><p>difícil, então, não se preocupe se você</p><p>errou. Vamos ver o que a banca queria.</p><p>A banca nos dá um paciente com</p><p>antecedente de infecção de via aérea</p><p>que evolui com quadro clássico de</p><p>síndrome nefrítica. Então, é</p><p>glomerulonefrite pós-estreptocócica,</p><p>não é? Errado! Note que a banca nos dá</p><p>um C3 normal, além de presença de</p><p>crescentes epiteliais em mais de 70%</p><p>dos glomérulos. Isso é um achado</p><p>característico de glomerulonefrite</p><p>rapidamente progressiva.</p><p>O problema aqui é que temos alguns</p><p>mecanismos possíveis de lesão renal</p><p>nesta condição:</p><p>• Anticorpo anti-membrana</p><p>basal glomerular: observamos</p><p>depósitos lineares de</p><p>anticorpos, como na imagem</p><p>apresentada pela banca. Grave</p><p>que os depósitos são lineares</p><p>(são os verdinhos da imagem).</p><p>• Por imunocomplexos: serão</p><p>demonstrados depósitos</p><p>inespecíficos glomerulares.</p><p>• Pauci-imune: aqui, teremos</p><p>ausência de</p><p>imunocomplexos ou</p><p>complemento observados na</p><p>imunofluorescência.</p><p>Estes são os mecanismos principais.</p><p>Note que deveríamos reconhecer a</p><p>imagem para darmos a resposta</p><p>correta, por isso, é uma questão</p><p>extremamente difícil! Não se preocupe</p><p>se você errou.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa A.</p><p>75. Paciente do sexo feminino, com 20</p><p>anos de idade, vai à Unidade Básica de</p><p>Saúde queixando-se de corrimento</p><p>genital presente há um mês, de</p><p>coloração esbranquiçada, em</p><p>quantidade abundante, com odor</p><p>fétido, que piora após o coito. Não</p><p>relata outros sintomas associados. A</p><p>paciente iniciou a atividade sexual há</p><p>um ano e, nesse período, teve três</p><p>parceiros sexuais. Atualmente tem</p><p>apenas um parceiro e, nas relações</p><p>sexuais, faz uso ocasional de</p><p>preservativo. Ao exame especular</p><p>vaginal foi observado corrimento</p><p>vaginal esbranquiçado e abundante,</p><p>fétido, e ausência de anormalidades nas</p><p>paredes vaginais e colo uterino. O teste</p><p>de aminas foi positivo e o pH=5,5. Qual</p><p>o diagnóstico principal e o tratamento</p><p>adequado para esta paciente?</p><p>A) Tricomoníase. Tratar com</p><p>metronidazol, por via oral, durante sete</p><p>dias, e o parceiro com metronidazol em</p><p>dose única.</p><p>B) Candidíase vulvovaginal. Tratar a</p><p>paciente com fluconazol, por via oral,</p><p>em dose única.</p><p>C) Vaginose bacteriana. Tratar a</p><p>paciente com metronidazol, por via oral</p><p>, durante sete dias.</p><p>D) Gonorréia. Tratar a paciente e o</p><p>parceiro com azitromicina em dose</p><p>única.</p><p>E) Infecção por clamídia. Tratar a</p><p>paciente com doxiciclina por 14 dias e o</p><p>parceiro, com azitromicina em dose</p><p>única.</p><p>CCQ: Lembrar que a vaginose</p><p>bacteriana, que é a causa mais comum</p><p>de corrimento vaginal, é tratada com</p><p>metronidazol</p><p>Questão de nível fácil do Revalida, com</p><p>um tema muito comum nas provas: o</p><p>diagnóstico diferencial do corrimento</p><p>vaginal.</p><p>Devemos lembrar que a vaginose</p><p>bacteriana é a causa mais comum de</p><p>corrimento vaginal em mulheres na</p><p>idade fértil, e que a grande maioria</p><p>maioria (50 a 75%) é assintomática.</p><p>Quando manifestam sintomas, estes</p><p>podem ser corrimento vaginal e/ou</p><p>odor vaginal fétido, acinzentado, fino e</p><p>homogêneo, com um odor</p><p>desagradável semelhante a “peixe</p><p>podre”, principalmente notado após a</p><p>relação sexual.</p><p>Para o diagnóstico podemos usar os</p><p>critérios de Amsel:</p><p>Pelo menos 3 dos 4 são necessários para</p><p>o diagnóstico.</p><p>• Corrimento homogêneo, fino,</p><p>branco-acinzentado,</p><p>microbolhoso;</p><p>• pH vaginal > 4,5;</p><p>• Teste de Whiff ou teste das</p><p>aminas positivo;</p><p>• Clue cells em uma amostra do</p><p>corrimento vaginal.</p><p>Vistosos, vamos analisar as</p><p>alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A</p><p>Tricomoníase é causada pelo</p><p>Trichomonas vaginalis, um protozoário</p><p>que gera corrimento amarelo-</p><p>esverdeado, bolhoso, abundante,</p><p>fétido.</p><p>Além disso, ao contrário da vaginose</p><p>que não gera inflamação, a</p><p>tricomoníase causa inflamação do colo</p><p>uterino que ao exame especular pode</p><p>ser visualizada como em aspecto de</p><p>framboesa. É uma IST, então a parceria</p><p>sexual sempre deve ser tratada.</p><p>Alternativa B - Incorreta: O corrimento</p><p>da candidíase é esbranquiçado, com</p><p>aspecto de nata e com prurido</p><p>associado.</p><p>Além disso, o pH vaginal tende a ser</p><p>mais ácido <4,5 e o corrimento</p><p>geralmente não é fétido. Como você</p><p>provavelmente já sabe, não é</p><p>considerada uma IST.</p><p>Alternativa C - Correta: De acordo com</p><p>o que vimos, a paciente apresenta três</p><p>dos quatro critérios de Amsel</p><p>(corrimento típico, pH mais alcalino e</p><p>teste das amigas positivo).</p><p>No geral essa patologia se resolve</p><p>espontaneamente, porém o</p><p>tratamento é indicado para alívio dos</p><p>sintomas em mulheres sintomáticas,</p><p>além de reduzir o risco de se obter</p><p>infecções sexualmente transmissíveis.</p><p>E não vacile, essa vaginose não é uma</p><p>IST!</p><p>Para o tratamento pode-se usar</p><p>metronidazol 500 mg 12/12 horas via</p><p>oral por sete dias ou metronidazol</p><p>creme vaginal 0,75% antes de dormir</p><p>por cinco noites.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A gonorreia,</p><p>causada pela bactéria Neisseria</p><p>gonorrhoeae, gera corrimento vaginal</p><p>purulento e pode estar associado a</p><p>sintomas de Doença Inflamatória</p><p>Pélvica. Ao exame especular é visto</p><p>intensa inflamação do colo uterino, que</p><p>pode estar friável. O tratamento de</p><p>escolha para gonorreia é o Ceftriaxone</p><p>e como é uma IST, as parcerias sexuais</p><p>sempre devem ser tratadas.</p><p>Alternativa E - Incorreta: O agente</p><p>etiológico é a Chlamydia trachomatis,</p><p>um coco gram negativo intracelular.</p><p>Gera sintomatologia semelhante à da</p><p>Gonorreia, sendo os agentes</p><p>geralmente tratados juntos pelo quadro</p><p>sindrômico.</p><p>Portanto, nosso gabarito é a letra C.</p><p>76. Homem, com 29 anos de idade,</p><p>vítima de queda de moto com explosão</p><p>do baço, apresenta lesão hepática</p><p>sangrante e fratura fechada de ossos da</p><p>perna esquerda. Encontra-se na sala de</p><p>recuperação pós-anestésica de um</p><p>hospital terciário, após ter sido</p><p>submetido a laparotomia exploradora,</p><p>esplenectomia e rafia hepática, além de</p><p>fixação externa dos ossos da perna</p><p>esquerda, há 5 horas. O procedimento</p><p>transcorreu sem intercorrências. O</p><p>paciente se queixa de dor em todo</p><p>membro inferior operado, mais</p><p>acentuadamente em terço distal de</p><p>perna e pé. Apresenta parestesia no</p><p>membro esquerdo, com importante e</p><p>tenso edema na perna. O tempo de</p><p>perfusão na perna operada é de mais de</p><p>três segundos. O membro não se</p><p>encontra rodado e os fixadores não</p><p>apresentam problemas aparentes. Os</p><p>pulsos femorais e poplíteos são</p><p>presentes e normais bilateralmente,</p><p>bem como os tibiais à direita. À</p><p>esquerda, nota-se uma diminuição</p><p>acentuada dos pulsos tibial posterior e</p><p>pedioso. Diante desta situação, o</p><p>diagnóstico e a conduta apropriada são,</p><p>respectivamente,</p><p>A) trombose venosa profunda;</p><p>heparinização.</p><p>B) oclusão arterial aguda;</p><p>tromboembolectomia de urgência.</p><p>C) desalinhamento do sítio de fratura;</p><p>reintervenção cirúrgica</p><p>D) síndrome compartimental;</p><p>fasciotomia de urgência.</p><p>E) trombose arterial aguda; trombólise.</p><p>CCQ: Identificar que a síndrome</p><p>compartimental cursa com aumento</p><p>da pressão pelo edema e com redução</p><p>da perfusão sanguínea</p><p>Olá mentorando! Questão sobre</p><p>síndrome compartimental, tema</p><p>importante nas provas de</p><p>cirurgia/ortopedia.</p><p>A síndrome compartimental é</p><p>caracterizada pelo aumento da pressão</p><p>intersticial sobre a pressão de perfusão</p><p>capilar dentro de um compartimento</p><p>osteofascial fechado, comprometendo</p><p>vasos, músculos e terminações</p><p>nervosas.</p><p>As principais lesões que levam à</p><p>síndrome são as fraturas, queimaduras,</p><p>lesões vasculares, reperfusão do</p><p>membro, esmagamento, acidente</p><p>ofídico, compressão por talas e</p><p>curativos circunferenciais.</p><p>O quadro pode-se instalar de quatro a</p><p>seis horas após a lesão, ou tardiamente,</p><p>após 48-96 horas. A clínica é</p><p>caracterizada por dor desproporcional à</p><p>lesão, palidez, enchimento capilar</p><p>prejudicado, parestesia e ausência de</p><p>pulso.</p><p>A melhor conduta é realizar a</p><p>descompressão deste compartimento</p><p>através da fasciotomia.</p><p>Diante disso, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A – Incorreta: A Trombose</p><p>Venosa Profunda cursa com dor, edema</p><p>(principalmente unilateral e</p><p>assimétrico), eritema, cianose,</p><p>dilatação do sistema venoso superficial,</p><p>aumento de temperatura e</p><p>empastamento muscular. Parestesia e</p><p>alteração de pulso, presentes no caso,</p><p>não são achados relacionado, sendo um</p><p>diagnóstico incompatível.</p><p>Alternativa B – Incorreta: A oclusão</p><p>arterial aguda é um quadro agudo, com</p><p>danos possivelmente irreversíveis após</p><p>4-6 horas de evolução. O caso</p><p>apresenta-se com um processo menos</p><p>súbito.</p><p>Alternativa C – Incorreta: O caso</p><p>descreve que o membro não estava</p><p>rodado e nem apresentava alterações</p><p>nos fixadores, mostrando que a</p><p>correção da fratura foi adequada, sem</p><p>desalinhamento.</p><p>Alternativa D – Correta: O quadro</p><p>clínico é compatível com síndrome</p><p>compartimental, devendo-se realizar a</p><p>fasciotomia.</p><p>Alternativa E – Incorreta:</p><p>Trombose</p><p>arterial aguda é mais comum em</p><p>pacientes idosos com processos</p><p>ateroscleróticos, o tratamento consiste</p><p>em revascularização do membro</p><p>através de pontes arteriais (com veias</p><p>ou próteses) ou angioplastia.</p><p>Dessa forma, como a questão solicita o</p><p>diagnóstico e conduta apropriados, o</p><p>nosso gabarito é letra D.</p><p>77. Paciente, com 27 anos de idade,</p><p>segunda gestação (um parto normal</p><p>anterior), com idade gestacional de 38</p><p>semanas, confirmada por</p><p>ultrassonografia de 10 semanas,</p><p>apresenta dinâmica uterina positiva e</p><p>forte cefaléia. Refere uso de metildopa</p><p>- 750mg/dia em três tomadas. Foi</p><p>admitida com esse quadro na</p><p>emergência de um hospital, queixando-</p><p>se também de visão turva e de grande</p><p>mal estar. A anamnese e exame físico</p><p>indicam paciente inquieta,</p><p>poliqueixosa, referindo medo de</p><p>morrer. Pressão arterial =</p><p>190x120mmhg, colo uterino fino e</p><p>dilatado para 8 cm, apresentação</p><p>cefálica, dorso à esquerda, contrações</p><p>uterinas presentes - três em 10 minutos,</p><p>de 45 segundos . Com base no quadro</p><p>acima, qual o diagnóstico correto e a</p><p>conduta a ser adotada?</p><p>A) Pré-eclâmpsia grave. Paciente com</p><p>indicação de parto cesáreo após</p><p>normalização pressórica com nifedipina</p><p>ou hidralazina.</p><p>B) Eclâmpsia eminente. Indicação de</p><p>sulfato de magnésio e hidralazina para</p><p>correção dos níveis pressóricos e</p><p>resolução do parto por via alta.</p><p>C) Pré-eclâmpsia grave. Indicação de</p><p>sulfato de magnésio e nifedipina para</p><p>correção dos níveis pressóricos e</p><p>resolução por parto abdominal.</p><p>D) Crise hipertensiva na gestação e pré</p><p>eclâmpsia. Indicação de cesárea pela</p><p>necessidade de remoção da placenta e</p><p>introdução de nifedipina para correção</p><p>dos níveis pressóricos.</p><p>E) Eminência de eclâmpsia. Indicação</p><p>de sulfato de magnésio e hidralazina</p><p>para correção dos níveis pressóricos e</p><p>resolução por parto vaginal.</p><p>CCQ: Conhecer os sintomas de</p><p>iminência de eclâmpsia</p><p>São recorrentes as questões que</p><p>exigem que você reconheça os</p><p>sintomas de alarme de iminência de</p><p>eclâmpsia. Por isso, não podemos</p><p>deixar de ir para a prova sem ter esse</p><p>conceito bem estabelecido. Vamos</p><p>aproveitar essa questão para revisar!</p><p>Os sintomas de iminência de eclâmpsia</p><p>se enquadram como um dos critérios de</p><p>pré-eclâmpsia com sinais de gravidade.</p><p>Esses sintomas podem ser subdivididos</p><p>em:</p><p>• Manifestações de sistema</p><p>nervoso central: cefaleia,</p><p>obnubilação, torpor, alteração</p><p>de comportamento;</p><p>• Manifestações visuais:</p><p>escotoma, fotofobia, turvação</p><p>visual;</p><p>• Manifestações gástricas: dor</p><p>epigástrica ou no hipocôndrio</p><p>direito, náuseas e vômitos</p><p>(geralmente incoercíveis).</p><p>Além dos sintomas de iminência de</p><p>eclâmpsia, a paciente dessa questão</p><p>também apresenta outro critério de</p><p>pré-eclâmpsia com sinais de gravidade,</p><p>que seria a PA ≥ 160 mmHg e/ou 110</p><p>mmHg.</p><p>Visto isso, frente a uma paciente com</p><p>≥37 semanas de idade gestacional e</p><p>com iminência de eclâmpsia, a conduta</p><p>é: sulfato de magnésio (para prevenção</p><p>das convulsões), terapia anti-</p><p>hipertensiva (hidralazina é uma opção</p><p>acessível) e resolução da gestação pela</p><p>via mais rápida.</p><p>Alternativa A, C e D - Incorretas:</p><p>Embora a paciente possivelmente</p><p>tenha um diagnóstico anterior de pré-</p><p>eclâmpsia devido ao uso prévio de anti-</p><p>hipertensivo, no momento ela</p><p>apresenta um dos critérios da pré-</p><p>eclâmpsia com sinais de gravidade, que</p><p>seria a iminência de eclâmpsia.</p><p>Portanto, essas alternativas estão</p><p>incorretas.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Essa</p><p>alternativa está incorreta por sugerir a</p><p>resolução do parto por via</p><p>alta/cesariana. Essa paciente já se</p><p>encontra em trabalho de parto com</p><p>contrações efetivas, colo fino e</p><p>dilatação de 8 cm, ou seja, o parto via</p><p>vaginal é a via mais rápida.</p><p>Alternativa E - Correta: Conforme</p><p>discutido acima.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa E.</p><p>78. Primigesta, com 16 anos de idade,</p><p>procura a Unidade Básica de Saúde para</p><p>sua primeira consulta pré-natal, na</p><p>trigésima sexta semana de gestação. A</p><p>paciente disse não ter iniciado o pré-</p><p>natal antes, pois demorou a aceitar a</p><p>gestação, e não quer ter um parto</p><p>vaginal. Relata que brigou com os pais e</p><p>está morando com o pai da criança, que</p><p>tem 25 anos e é saudável. O exame</p><p>físico não revela anormalidades e o</p><p>exame obstétrico mostra altura uterina</p><p>de 34 cm, batimentos cardiofetais com</p><p>frequência de 140 bpm e o toque</p><p>vaginal evidenciou colo grosso,</p><p>posterior e impérvio. Qual a conduta a</p><p>seguir?</p><p>A) Solicitar a presença dos pais para</p><p>realizar a consulta, por se tratar de</p><p>menor de idade.</p><p>B) Pedir os exames de rotina pré-natal,</p><p>encaminhar para acompanhamento</p><p>psico-social, prescrever sulfato ferroso</p><p>e solicitar a presença do pai da criança</p><p>na próxima consulta.</p><p>C) Encaminhar a paciente para</p><p>avaliação diretamente na maternidade,</p><p>devido ao início tardio do pré-natal.</p><p>D) Encaminhar a paciente para a</p><p>maternidade, pois as características da</p><p>gestação na adolescência indicam que a</p><p>via de parto deverá ser a cesárea.</p><p>E) Solicitar os exames de rotina pré-</p><p>natal, encaminhar para</p><p>acompanhamento psico-social,</p><p>prescrever sulfato ferroso e solicitar</p><p>retorno antecipado ao pré-natal.</p><p>CCQ: Abordagem de gestante menor</p><p>de idade sem sinais de violência</p><p>Questão muito interessante e com um</p><p>assunto, de certa forma, delicada. Além</p><p>de se tratar de uma gestante que</p><p>começa tardiamente o pré-natal,</p><p>estamos diante de uma menor de idade</p><p>que está grávida de um maior de idade</p><p>sem o apoio do núcleo familiar. Então</p><p>vamos conversar sobre isso.</p><p>Primeiramente, sobre esse pré-natal</p><p>tardio, é importante a profilaxia de</p><p>anemia e já prescrever o sulfato ferroso</p><p>justamente por esse motivo. O mais</p><p>importante é acompanhar, a partir de</p><p>agora, semanalmente essa gestante até</p><p>o parto.</p><p>Sobre ela ser menor de idade, temos</p><p>que ter em mente que um adolescente</p><p>tem todo o direito ao sigilo assim como</p><p>qualquer outro paciente, salvo</p><p>momentos em que fica explícito um</p><p>caso de violência, o que não foi</p><p>evidenciado pelo exame físico.</p><p>Envolver os pais ou responsáveis na</p><p>situação será prejudicial para a</p><p>paciente, pois fará com que ela crie</p><p>resistência ao atendimento e não</p><p>coopere de maneira adequada para um</p><p>bom desfecho do caso.</p><p>Nosso dever, como profissionais da</p><p>saúde, é tentar garantir o bem-estar do</p><p>paciente, né?</p><p>Depois desse bate-papo, bora para as</p><p>alternativas!</p><p>Alternativas A - Incorreta: Envolver os</p><p>pais só trará problema para esse caso e</p><p>será, dependendo de como for feita,</p><p>uma quebra do sigilo médico e, com</p><p>isso, da ética médica.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Essa</p><p>alternativa é aquela que pode gerar</p><p>muita dúvida, pois a participação do pai</p><p>da criança no pré-natal é sempre</p><p>interessante. Entretanto, estamos com</p><p>uma gestante que só iniciou o</p><p>acompanhamento na 36ª semana,</p><p>então essa alternativa, apesar de não</p><p>ser totalmente errada, não é a "mais</p><p>correta" e, por isso, não é uma</p><p>prioridade máxima na situação em que</p><p>a gestante se encontra.</p><p>Alternativas C e D - Incorretas: Início</p><p>tardio do pré-natal e gestação aos 16</p><p>anos não são indicações para transferir</p><p>os cuidados para uma maternidade nem</p><p>é uma garantia de parto cesáreo.</p><p>Alternativa E - Correta: O importante</p><p>aqui é garantir a saúde da gestante,</p><p>então os exames de rotina do terceiro</p><p>trimestre devem estar em mãos, além</p><p>de buscar a profilaxia contra anemia</p><p>prescrevendo sulfato ferroso. O</p><p>encaminhamento para um</p><p>atendimento psico-social é</p><p>fundamental para preparar essa nova</p><p>família e, quem sabe, ajudar em</p><p>questões familiares que claramente</p><p>estão comprometidas.</p><p>Sendo assim, a resposta é a letra E.</p><p>79. Mulher, com 20 anos de idade,</p><p>branca, é recebida no pronto-socorro</p><p>com queixa de edema há uma semana.</p><p>Inicialmente, o edema era nos</p><p>membros inferiores, porém, agora,</p><p>nota a face edemaciada. Relata, ainda,</p><p>diminuição do volume urinário, astenia,</p><p>hiporexia, mal-estar</p><p>e febre baixa.</p><p>Quanto aos antecedentes patológicos,</p><p>artralgia de interfalangeanas proximais</p><p>há cerca de oito meses. Na ocasião, fez</p><p>uso de prednisona com</p><p>desaparecimento do quadro. Não usa</p><p>nenhuma medicação no momento. O</p><p>exame clínico demonstra estado geral</p><p>regular, hipocorada (++/4), edema de</p><p>membros inferiores (++/4) e de face.</p><p>Ausculta pulmonar com murmúrio</p><p>vesicular presente e simétrico, sem</p><p>ruídos adventícios. Ausculta cardíaca</p><p>com ritmo cardíaco regular, em 2</p><p>tempos, sem sopros, Pressão arterial =</p><p>160 x 110 mmHg, Frequência cardíaca =</p><p>120 bpm. Abdome flácido, sem</p><p>visceromegalias. Exames no pronto-</p><p>socorro: Hemoglobina = 8,0 g/L,</p><p>Hematócrito 24,0 %, Leucócitos totais =</p><p>2.400 /mm3 (Segmentados= 84%,</p><p>Bastões= 2%, Linfócitos = 8%,</p><p>Eosinófilos = 2%, Monócitos = 2%),</p><p>Plaquetas = 100.000 /mm3 (Valor de</p><p>Referência = 150.000 – 300.000 /mm3 ).</p><p>Ureia = 140 mg/dL, (Valor de</p><p>Referência: 15-40 mg/dL), Creatinina =</p><p>2,0 mg/dL (Valor de Referência: 0,6-1,2</p><p>mg/dL), Potássio = 5,5 mEq/L (Valor de</p><p>Referência: 3,5-5,0 mEq/L). Qual a</p><p>hipótese diagnóstica para o caso?</p><p>A) Endocardite infecciosa.</p><p>B) Dengue.</p><p>C) Pielonefrite.</p><p>D) Insuficiência renal crônica.</p><p>E) Lupus Eritematoso Sistêmico.</p><p>CCQ: Saber que o lúpus eritematoso</p><p>sistêmico (LES) é uma doença</p><p>autoimune multissistêmica e causa de</p><p>nefrite, artrite, edema e pancitopenia</p><p>Diga aí, mentorando(a), que massa te</p><p>ajudar com essa questão. O LES é uma</p><p>doença autoimune caracterizadas por</p><p>autoanticorpos dirigidos contra</p><p>autoantígenos presentes em vários</p><p>tecidos. Só por isso já podemos inferir</p><p>que ela é uma doença inflamatória</p><p>multissistêmica e, assim, causa de</p><p>"ites": artrite, nefrite, pericardite,</p><p>endocardite, pneumonite,</p><p>vasculite/depleção hematológica, etc.</p><p>No geral, quadros caracterizados por</p><p>manifestações de inflamação em</p><p>diferentes tecidos, principalmente em</p><p>mulheres em idade fértil, nos</p><p>permitem suspeitar de LES, como no</p><p>caso em questão:</p><p>• Mulher + jovem + anasarca +</p><p>artrite + nefrite + pancitopenia +</p><p>taquicardia + hipertensão +</p><p>desvio à esquerda no</p><p>hemograma.</p><p>Entretanto, justamente por ser uma</p><p>doença capaz de atingir todos os</p><p>tecidos e com diferentes graus de</p><p>gravidade, o leque de diagnóstico</p><p>diferencial é extenso. Assim, classificar</p><p>um sinal/sintoma como resultado do</p><p>LES deve passar pela peneira de se</p><p>excluir que esse sinal/sintoma seja</p><p>melhor explicado por outra doença.</p><p>A American College of Rheumatology</p><p>propôs, em 2019, novos critérios de</p><p>classificação do LES, que</p><p>apresentaram aumento na</p><p>sensibilidade e especificidade para o</p><p>diagnóstico de lúpus em comparação</p><p>aos critérios prévios. Esse critério</p><p>requer um anticorpo antinuclear ou</p><p>fator antinuclear ≥ 1:80 como critério</p><p>de entrada. Caso seja abaixo disso ou</p><p>negativo, não se classifica como lúpus.</p><p>Porém caso seja maior ou igual,</p><p>deveremos empregar os critérios</p><p>adicionais. Cada item tem uma</p><p>pontuação específica e caso a soma</p><p>seja maior ou igual a 10 e tenha a</p><p>presença de um critério clínico,</p><p>podemos classificar como lúpus</p><p>eritematoso sistêmico. Para prova,</p><p>você não precisa decorar todos, nem</p><p>suas respectivas pontuações. Esteja</p><p>ciente que, no geral, em caso de FAN+ e</p><p>nefrite IV , temos diagnóstico de LES,</p><p>bem como FAN+ e 3 sintomas típicos</p><p>também fecham critério diagnóstico.</p><p>Alternativa A - Incorreta: Não</p><p>preenche critérios para endocardite</p><p>infecciosa.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Não há dados</p><p>epidemiológicos a favor da dengue, que</p><p>também não explicaria o quadro</p><p>crônico.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Não há</p><p>queixas de infecção do trato urinário.</p><p>Além disso, uma pielonefrite não</p><p>explicaria os sintomas extra-renais.</p><p>Alternativa D - Incorreta: De fato, há</p><p>doença renal, mas faltam dados</p><p>ultrassonográficos e temporais para</p><p>inferir se a doença renal é crônica.</p><p>Alternativa E - Correta: LES explica</p><p>melhor o quadro inflamatório</p><p>multissistêmico, como supracitado.</p><p>Portanto, o gabarito é a letra E.</p><p>80. Paciente, com 25 anos de idade,</p><p>secundigesta, com parto cesáreo</p><p>anterior (G2P1C1), pré-natal sem</p><p>intercorrências, foi internada em</p><p>trabalho de parto e apresenta evolução</p><p>de acordo com partograma,</p><p>apresentado abaixo. Na décima hora de</p><p>evolução, apresenta atividade uterina</p><p>regular de 5 contrações/45 segundos/10</p><p>minutos/fortes e batimentos</p><p>cardiofetais de 150 bpm.Analisando o</p><p>partograma, qual é o diagnóstico e a</p><p>conduta para o caso?</p><p>A) Parada secundária da descida e</p><p>fórceps.</p><p>B) Parada secundária da dilatação e</p><p>ocitocina.</p><p>C) Parada secundária da dilatação e</p><p>fórceps</p><p>D) Parada secundária da descida e</p><p>cesárea.</p><p>E) Período expulsivo prolongado e</p><p>cesárea.</p><p>CCQ: Reconhecer que a parada</p><p>secundária da descida geralmente</p><p>acontece por desproporção céfalo-</p><p>pélvica, com indicação de parto</p><p>cesariana</p><p>Questões sobre trabalho de parto são</p><p>comuns nas provas, e muitas delas</p><p>trazem o partograma para sua</p><p>interpretação. Nessa questão,</p><p>mentorando, tínhamos que identificar</p><p>pelo partograma qual o diagnóstico de</p><p>anormalidade da progressão de</p><p>trabalho de parto. Vamos relembrar os</p><p>6 principais diagnósticos do</p><p>partograma:</p><p>1 - Parto eutócico: sem anormalidades</p><p>na progressão do trabalho de parto.</p><p>2 - Fase ativa prolongada: velocidade</p><p>de dilatação menor do que 1 cm/hora.</p><p>3 - Parada secundária da dilatação:</p><p>ausência de progressão de dilatação em</p><p>dois toques sucessivos com intervalo de</p><p>2 horas.</p><p>4 - Expulsivo prolongado: duração de</p><p>expulsivo maior do que 1 horas em</p><p>multíparas ou 2 horas em primíparas.</p><p>Considerar + 1 hora em caso de</p><p>analgesia de parto.</p><p>5 - Parada secundária da descida:</p><p>ausência de progressão de descida em</p><p>dois toques sucessivos com intervalo de</p><p>1 hora.</p><p>6 - Parto taquitócico: dilatação,</p><p>descida e nascimento em menos de 4</p><p>horas.</p><p>Mentorando, na atualidade existe</p><p>muita discussão na obstetrícia a</p><p>respeito de partograma e seus</p><p>diagnósticos. No entanto, a maioria das</p><p>bancas ainda utiliza os conceitos</p><p>clássicos de progressão de trabalho de</p><p>parto propostos pelos estudos de</p><p>Friedman na década de 50.</p><p>Quando estamos diante de um</p><p>partograma, vamos analisar:</p><p>• Qual a dilatação?</p><p>• Qual a altura da apresentação?</p><p>• Como estão as contrações?</p><p>No partograma em questão, temos:</p><p>dilatação total, feto entre 0 e +1 de</p><p>DeLee e contrações efetivas. Portanto,</p><p>estamos no expulsivo. Ou seja, ou</p><p>estamos diante de um expulsivo</p><p>prolongado, ou de uma parada da</p><p>descida.</p><p>Como não houve descida da</p><p>apresentação em dois toques</p><p>sucessivos com intervalo de uma hora,</p><p>fizemos o diagnóstico de parada</p><p>secundária da descida.</p><p>E agora? Vamos olhar as contrações. Se</p><p>as contrações forem frustras, podemos</p><p>estar diante de uma distocia funcional</p><p>por hipocontratilidade; no entanto,</p><p>diante de contrações efetivas, com</p><p>aumento da frequência e intensidade</p><p>de contrações, devemos pensar em</p><p>desproporção céfalo-pélvica.</p><p>A apresentação entre 0 e +1 inviabiliza a</p><p>aplicação do fórceps, e portanto, temos</p><p>indicação de parto cesárea.</p><p>Alternativa A - Incorreta: Faz parte das</p><p>condições de aplicabilidade do fórceps</p><p>a altura da apresentação superior a +2.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Neste caso,</p><p>não há indicação do uso de ocitocina,</p><p>devido dinâmica uterina regular.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A paciente</p><p>apresenta dilatação total.</p><p>Alternativa D - Correta: Parada</p><p>secundária da descida por</p><p>desproporção céfalo-pélvica é</p><p>indicação de resolução da gestação via</p><p>parto cesárea.</p><p>Alternativa E - Incorreta: O</p><p>partograma não mostra período</p><p>expulsivo prolongado, visto ausência de</p><p>descida da apresentação.</p><p>Portanto, o gabarito é letra D.</p><p>81. Homem, com 65 anos de idade,</p><p>tabagista, internado com suspeita de</p><p>trombose venosa profunda, realizou</p><p>tomografia de tórax e angiotomografia</p><p>de membro inferior com contraste. Dois</p><p>dias após o procedimento, houve</p><p>redução de volume</p><p>urinário para</p><p>400mL, em 24 horas. Exames</p><p>solicitados em caráter de urgência</p><p>evidenciam creatinina = 2,5 mg/dL, K =</p><p>5,7 mEq/L e Ureia = 112 mg/dL. O</p><p>eletrocardiograma realizado mostra</p><p>hemibloqueio de ramo esquerdo e</p><p>alterações inespecíficas da</p><p>repolarização ventricular. Para o caso,</p><p>considerando os níveis de potássio</p><p>sérico, a intervenção apropriada, neste</p><p>momento é</p><p>A) furosemida EV.</p><p>B) gluconato de cálcio EV.</p><p>C) resina trocadora de potássio oral.</p><p>D) betaadrenérgico inalatório.</p><p>E) insulina com glicose EV</p><p>CCQ: Saber que o tratamento da</p><p>hipercalemia leve, sem sinais e</p><p>sintomas ou alterações</p><p>eletrocardiográficas específicas, pode</p><p>ser feito com resina trocadora de</p><p>potássio oral em pacientes com</p><p>insuficiência renal</p><p>E aí, mentorando, tudo bem?</p><p>Essa é uma questão bastante</p><p>interessante, que envolveu um tema</p><p>bastante importante no dia a dia e nas</p><p>provas, mas que pode ter te confundido</p><p>com tantas informações.</p><p>Estamos diante de um paciente que</p><p>realizou um exame contrastado e</p><p>evoluiu com uma Insuficiência Renal</p><p>Aguda (IRA) e hipercalemia, certo?</p><p>Nosso objetivo é realizar o tratamento</p><p>correto dessa hipercalemia. Então</p><p>vamos lá!</p><p>Existem duas perguntas que temos que</p><p>responder quando estamos lidando</p><p>com um paciente com o potássio</p><p>alterado.</p><p>1. Trata-se de um estado de</p><p>emergência hipercalêmica,</p><p>caracterizado por fraqueza</p><p>muscular/paralisia e/ou</p><p>arritmias ou anormalidades</p><p>eletrocardiográficas sugestivas</p><p>de hipercalemia?</p><p>Nesse caso, sempre se associa à</p><p>medicação redutora de potássio o</p><p>gluconato de cálcio 10%.</p><p>Atenção! O gluconato não reduz o</p><p>potássio, ele é associado ao tratamento</p><p>para estabilização da membrana</p><p>cardíaca.</p><p>2. Qual a classificação dessa</p><p>hipercalemia: leve ou</p><p>moderada/grave?</p><p>Se K for menor ou igual a 6, a</p><p>hipercalemia é leve, portanto, o</p><p>potássio pode ser reduzido lentamente.</p><p>Se maior que 6, o tratamento deve</p><p>objetivar abaixar o potássio de maneira</p><p>mais rápida.</p><p>Vamos ver qual a melhor opção</p><p>terapêutica para o nosso paciente?</p><p>Ele não está em um estado de</p><p>emergência hipercalêmica e apresenta</p><p>uma hipercalemia leve. Nesse caso, é</p><p>possível reduzir o pool corporal de</p><p>potássio com a furosemida, um</p><p>diurético, ou uma resina trocadora de</p><p>potássio oral, como o</p><p>poliestirenossulfonato de cálcio.</p><p>Mas atenção, nosso paciente está em</p><p>insuficiência renal aguda, sendo a</p><p>opção de um diurético muito menos</p><p>eficaz, nos fazendo optar pela</p><p>medicação oral.</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Os diuréticos</p><p>atuam nos casos de hipercalemia</p><p>aumentando a excreção de potássio</p><p>pela urina. Portanto, não seriam a</p><p>opção de escolha para um paciente que</p><p>evoluiu com IRA, concorda?</p><p>Alternativa B - Incorreta: O cálcio atua</p><p>antagonizando as ações da</p><p>hipercalemia na membrana celular das</p><p>células cardíacas, estabilizando-a. Está</p><p>indicado em pacientes em emergência</p><p>hipercalêmica, sempre associado a</p><p>outras terapias que conduzam potássio</p><p>para dentro das células.</p><p>É importante lembrar que a alteração</p><p>eletrocardiográfica que o paciente</p><p>apresenta não é sugestiva de</p><p>hipercalemia (sinais sugestivos de</p><p>hipercalemia seriam onda T alta e</p><p>apiculada, achatamento da onda P e</p><p>alargamento do QRS).</p><p>Alternativa C - Correta: Para pacientes</p><p>que não se encontram em uma</p><p>emergência hipercalêmica, mas que</p><p>apresentam acometimento da função</p><p>renal, os níveis de potássio devem ser</p><p>reduzidos em até 6 a 12h. Nestes casos,</p><p>resinas trocadoras de potássio oral são</p><p>uma boa opção ou, para pacientes com</p><p>indicação (não é nosso caso), a</p><p>hemodiálise.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Os agonistas</p><p>beta-2-adrenérgicos, como o albuterol</p><p>são opções para a correção rápida da</p><p>hipercalemia, usualmente associados à</p><p>insulina + glicose. Alguns autores não os</p><p>indicam de rotina devido ao risco de</p><p>complicações cardiovasculares, sendo</p><p>formalmente indicados em pacientes</p><p>que persistem com alterações no ECG</p><p>ou sintomas apesar do uso de outras</p><p>terapias.</p><p>Alternativa E - Incorreta: A insulina</p><p>atua basicamente promovendo o</p><p>retorno do potássio para as células,</p><p>enquanto a glicose tem a principal</p><p>função de prevenir hipoglicemias</p><p>associadas à administração de insulina.</p><p>Está reservada para emergências</p><p>hipercalêmicas, pois reduz rapidamente</p><p>os níveis de potássio do sangue.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa C.</p><p>82. Um menino, com quatro anos de</p><p>idade, chegou ao Setor de Emergência</p><p>com grave alteração na perfusão</p><p>sistêmica. Sua mãe relatou que o menor</p><p>estava febril há 20 dias e que não havia</p><p>feito o tratamento indicado pelo</p><p>médico para infecção do trato urinário.</p><p>Foi diagnosticado choque séptico e</p><p>administrado oxigênio (concentração</p><p>100%), providenciado acesso venoso e</p><p>iniciada a infusão de Soro Fisiológico, 30</p><p>ml/Kg em quinze minutos, sendo então</p><p>realizada a sequência rápida de</p><p>intubação orotraqueal e instalada</p><p>ventilação pulmonar mecânica. Após</p><p>essa conduta, enquanto esperava vaga</p><p>na Unidade de Cuidados Intensivos, o</p><p>paciente foi reavaliado e apresentou:</p><p>Frequência respiratória = 40 irpm,</p><p>Frequência cardíaca = 140 bpm, tempo</p><p>de enchimento capilar de cinco</p><p>segundos, Pressão arterial = 75 x 50</p><p>mmHg. As extremidades estavam frias.</p><p>Diante desse quadro, qual deve ser a</p><p>conduta para essa criança?</p><p>A) Manter infusão de volume e iniciar</p><p>dopamina ou dobutamina.</p><p>B) Manter infusão de volume e iniciar</p><p>dopamina ou norepinefrina.</p><p>C) Suspender infusão de volume e</p><p>iniciar dopamina dose alfa adrenérgica</p><p>ou epinefrina.</p><p>D) Manter infusão de volume e iniciar</p><p>dopamina dose alfa adrenérgica ou</p><p>norepinefrina</p><p>E) Manter infusão de volume e iniciar</p><p>dopamina dose alfa adrenérgica ou</p><p>epinefrina.</p><p>CCQ: Conduta no choque séptico frio</p><p>em crianças.</p><p>A questão facilitou um pouco nosso</p><p>trabalho pois já deu o diagnóstico de</p><p>choque séptico e quer saber como</p><p>vamos manejá-lo. Vamos por partes:</p><p>A primeira conduta no choque séptico é</p><p>a ressuscitação volêmica com SF 0,9%</p><p>40-60 mL/kg, coleta de hemoculturas e</p><p>início da antibioticoterapia. Caso não</p><p>responda ao volume, devemos avaliar</p><p>se o choque é frio ou quente (esse</p><p>conceito é apenas na pediatria).</p><p>O choque frio ou hipodinâmico é</p><p>caracterizado por hipotensão, aumento</p><p>do tempo de enchimento capilar e</p><p>extremidades frias, enquanto o quente</p><p>apresenta esses parâmetros normais,</p><p>sendo mais difícil de identificar, porém</p><p>sendo mais comum em crianças. No</p><p>choque frio a droga de escolha é a</p><p>adrenalina, podendo utilizar a</p><p>dopamina como substituta, enquanto</p><p>no choque quente utilizamos a</p><p>noradrenalina.</p><p>Alternativa A - Incorreta: Correta em</p><p>relação a manter a infusão de volume,</p><p>mas não inclui a adrenalina.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Correta em</p><p>relação ao volume mas incorreta por</p><p>não ter adrenalina.</p><p>Alternativa C - Incorreta: As drogas</p><p>escolhidas (epinefrina e dopamina)</p><p>estão certas já que temos choque frio,</p><p>mas errada em relação à infusão de</p><p>volume.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Alternativa</p><p>semelhante à B e igualmente errada.</p><p>Alternativa E - Correta: Chegamos na</p><p>alternativa correta: acertou as drogas</p><p>escolhidas para o choque frio e também</p><p>devemos manter o volume já que ainda</p><p>não foi infundida quantidade suficiente</p><p>para saber se não irá responder ao</p><p>volume (40-60 mL/kg). E você ainda</p><p>pode estar se perguntando o porquê de</p><p>ter "dose alfa adrenérgica", não é? Vou</p><p>te explicar: a dopamina em doses baixas</p><p>tem efeito vasodilatador portanto</p><p>pioraria a hipotensão do nosso</p><p>paciente, enquanto em doses mais altas</p><p>tem efeito "alfa adrenérgico" de</p><p>vasoconstrição, melhorando o tônus</p><p>vascular e consequentemente a pressão</p><p>arterial.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa E.</p><p>83. Paciente, com 29 anos de idade,</p><p>procura o pronto-socorro local em</p><p>virtude de queimadura com água</p><p>quente na coxa direita, ocorrida há 10</p><p>minutos enquanto preparava café.</p><p>Queixa-se de</p><p>dores no local da</p><p>queimadura. Informa ter dado a luz há</p><p>dois anos e o cartão de</p><p>acompanhamento da gestante mostra</p><p>que todo o esquema vacinal foi</p><p>realizado adequadamente. A paciente</p><p>está consciente, orientada, eupneica,</p><p>hidratada, normocorada e afebril,</p><p>Frequência cardíaca = 79bpm, Pressão</p><p>arterial = 120x80mmHg. Ao exame local</p><p>apresenta flictenas, eritema e edema</p><p>em face anterior de coxa direita. Qual a</p><p>conduta para o caso descrito?</p><p>A) Realizar lavagem da ferida com</p><p>solução fisiológica a 0,9%. Analgesia</p><p>endovenosa com dipirona. Recomendar</p><p>não romper as flictenas e realizar</p><p>curativo com solução fisiológica a 0,9%,</p><p>associada a sulfadiazina de prata.</p><p>Analgesia domiciliar com dipirona, se</p><p>necessário.</p><p>B) Realizar a limpeza da ferida com</p><p>clorhexidina. Analgesia endovenosa</p><p>com meperidina endovenosa e</p><p>antibioticoterapia oral com cefalexina -</p><p>500mg por via oral, de 6/6h durante 7</p><p>dias. Recomendar não romper as</p><p>flictenas e realizar curativo com solução</p><p>fisiológica a 0,9% e neomicina.</p><p>Analgesia domiciliar com cloridrato de</p><p>tramadol.</p><p>C) Realizar a limpeza da ferida com PVPI</p><p>(polivinilpirrolidona-iodo, lauril éster</p><p>sulfato de sódio) tópico seguida de</p><p>termoterapia com gelo. Analgesia</p><p>endovenosa com cloridrato de</p><p>tramadol e antibioticoterapia</p><p>parenteral com penincilina benzatina</p><p>por via IM. Recomendar rotura e</p><p>debridamento das flictenas e curativo</p><p>com clorhexidina e sulfadiazina de prata</p><p>D) Realizar lavagem da ferida com soro</p><p>fisiológico a 0,9%. Analgesia oral com</p><p>paracetamol. Realizar curativo com</p><p>clorhexidina e lidocaína tópica, romper</p><p>as flictenas e realizar debridamento de</p><p>tecidos desvitalizados.</p><p>Antibioticoterapia parenteral com</p><p>penincilina cristalina por via IM.</p><p>Curativo oclusivo com clorhexidina.</p><p>E) Realizar limpeza da ferida com soro</p><p>fisiológico a 0,9%. Analgesia oral com</p><p>dipirona. Recomendar não romper as</p><p>flictenas. Realizar curativo com PVPI</p><p>(polivinilpirrolidona-iodo, lauril éster</p><p>sulfato de sódio) e lidocaína tópica.</p><p>Prescrever analgesia oral com tramadol</p><p>e antibioticoterapia com amoxicilina +</p><p>ácido clavulânico - 500mg por via oral,</p><p>de 8/8h durante 7 dias.</p><p>CCQ: Queimaduras pequenas são</p><p>geralmente tratadas com terapia</p><p>conservadora, sem rompimento de</p><p>flictenas</p><p>O tratamento das lesões por</p><p>queimadura se baseia na limpeza da</p><p>ferida com solução fisiológica e no</p><p>desbridamento da lesão associado ao</p><p>curativo com antibiótico tópico. Isso</p><p>porque um dos maiores riscos é a sepse</p><p>de origem cutânea. Nesse caso, a</p><p>superfície queimada não é maior que</p><p>20% (grande queimado), nem em área</p><p>corporal de risco (via aérea, face,</p><p>genital), sendo assim, não há</p><p>necessidade de internação em centro</p><p>de queimados.</p><p>O que é tema controverso é em relação</p><p>as flictenas, se devemos romper ou não.</p><p>Entenda, o grande problema é que o</p><p>líquido que se armazena dentro das</p><p>flictenas pode servir como meio de</p><p>cultura para colonização bacteriana,</p><p>então temos como conduta em alguns</p><p>centros de queimados o rompimento</p><p>desta bolha, com a pronta realização de</p><p>um curativo com antibiótico tópico. No</p><p>entanto, alguns autores mencionam</p><p>que, para aqueles casos em que será</p><p>realizado tratamento ambulatorial, o</p><p>correto seria manter essas bolhas como</p><p>curativo natural, e foi exatamente isso</p><p>que a questão colocou como resposta.</p><p>Porém, outras condutas como a</p><p>substância usada para lavagem das</p><p>lesões e o tipo de antibiótico</p><p>recomendado nos ajudam a escolher a</p><p>melhor alternativa.</p><p>Alternativa A - Correta: A lavagem da</p><p>ferida deve ser feita com água ou</p><p>solução fisiológica, além disso, a</p><p>analgesia deve ser feita com</p><p>analgésicos comuns, podendo ser</p><p>escalonada de acordo com a resposta</p><p>do paciente. Antibióticos tópicos como</p><p>a sulfadiazina de prata devem ser</p><p>utilizados para a realização dos</p><p>curativos e, nesse caso, não há nada que</p><p>indique a persistência da paciente no</p><p>ambiente hospitalar.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A limpeza da</p><p>ferida não deve ser feita com</p><p>clorhexidina. A analgesia endovenosa,</p><p>inicialmente, não deve ser feita com</p><p>opioides, além disso, não está indicada</p><p>a antibioticoterapia oral somente pela</p><p>queimadura, e sim antibiótico tópico.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A limpeza da</p><p>ferida não deve ser feita com PVPI,</p><p>tampouco deve ser feita termoterapia</p><p>com gelo. A analgesia endovenosa deve</p><p>ser feita inicialmente com analgésico</p><p>simples, e somente se necessário</p><p>utilizar medicações como tramadol.</p><p>Antibioticoterapia parenteral com</p><p>penicilina benzatina por via IM não é</p><p>indicada. E, além disso, como discutido</p><p>anteriormente, não há indicação de</p><p>rotura das flictenas.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Não</p><p>devemos realizar curativo com</p><p>clorhexidina e lidocaína tópica, nem há</p><p>indicação de romper as flictenas ou de</p><p>antibioticoterapia parenteral.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Não realizar</p><p>curativo com PVPI, e não há indicação</p><p>de antibioticoterapia com amoxicilina +</p><p>ácido clavulânico.</p><p>Portanto, o gabarito é alternativa A.</p><p>84. Um lactente, com nove meses de</p><p>idade, foi levado ao Pronto</p><p>Atendimento porque, há 5 horas vem</p><p>apresentando choro inconsolável,</p><p>vômitos, fezes com sangue e distensão</p><p>abdominal. A mãe refere que a criança</p><p>ficou gripada há uma semana. Durante</p><p>o exame físico, o pediatra palpou massa</p><p>abdominal e solicitou radiografia</p><p>simples de abdome que foi inespecífica</p><p>e ultrassonografia de abdome total que</p><p>mostrou anéis concêntricos de camadas</p><p>hipoecóicas e hiperecóicas alternantes,</p><p>com porção central hiperecóica (sinal</p><p>da “rosquinha/alvo/olho de boi”). Foi</p><p>encaminhado ao centro cirúrgico para</p><p>laparotomia. Baseado nos sintomas</p><p>apresentados, o quadro descrito é</p><p>compatível com abdome agudo, tendo</p><p>como causa</p><p>A) volvo do intestino médio.</p><p>B) hérnia inguinal estrangulada.</p><p>C) divertículo de Meckel.</p><p>D) intussuscepção intestinal.</p><p>E) oclusão intestinal por Ascaris</p><p>lumbricoides.</p><p>CCQ: Saber que sinal do alvo na</p><p>ultrassonografia de abdome é</p><p>indicativo de intussuscepção</p><p>intestinal</p><p>Fala, pessoal! Temos um paciente de 9</p><p>meses com quadro de vômitos, fezes</p><p>com sangue e distensão abdominal,</p><p>com história de síndrome gripal há uma</p><p>semana. Além disso, ao exame físico</p><p>temos uma massa palpável e o</p><p>ultrassom mostrou anéis concêntricos</p><p>de camadas hipoecoicas e hiperecoicas</p><p>alternantes! Bom, qual deve ser o</p><p>diagnóstico? Vamos analisar cada uma</p><p>das alternativas para encontrar a</p><p>correta:</p><p>Geralmente na radiografia, o volvo de</p><p>sigmoide se apresenta com o sinal de U</p><p>invertido ou sinal do grão de café).</p><p>Comumente, a hérnia inguinal</p><p>encarcerada possui diagnóstico clínico,</p><p>e a radiografia ou ultrassonografia em</p><p>nada ajudaria, o exame físico e a história</p><p>clínica têm sensibilidade e</p><p>especificidade de até 92% nesses casos.</p><p>Alternativa A - Incorreta: O volto de</p><p>intestino médio é causado por uma má</p><p>rotação, uma anomalia embrionária</p><p>que se manifesta clinicamente no</p><p>paciente recém-nascido por vômitos</p><p>biliosos, hematoquezia, irritabilidade e</p><p>distensão abdominal que podem</p><p>evoluir para necrose intestinal e choque</p><p>séptico.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A hérnia</p><p>inguinal estrangulada cursa com</p><p>abaulamento e sinais flogísticos na</p><p>região inguinal, mas a patologia deste</p><p>paciente é de localização abdominal,</p><p>como evidenciado pelo exame físico e</p><p>ultrassonografia.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Diverticulite</p><p>aguda de Meckel é caracterizada por</p><p>dor abdominal e sensibilidade</p><p>tipicamente localizada abaixo ou</p><p>adjacente ao umbigo; é muitas vezes</p><p>acompanhada de vômitos e é</p><p>semelhante àquela da apendicite, e</p><p>saída de sangue nas fezes. Pode</p><p>acontecer em todas as idades, mas é</p><p>mais comum nas crianças mais velhas.</p><p>O diagnóstico é difícil e pode ser</p><p>realizado por tomografia. Assim, não é</p><p>a hipótese diagnóstica mais provável.</p><p>Alternativa D - Correta: A</p><p>intussuscepção é a causa mais comum</p><p>de obstrução intestinal</p><p>nessa faixa</p><p>etária de 6 meses a 3 anos. Os sinais e</p><p>sintomas iniciais da intussuscepção são</p><p>cólicas abdominais súbitas, associadas</p><p>a vômitos, mas pode haver letargia,</p><p>hemorragia de mucosa intestinal (fezes</p><p>em geleia de morango), massa palpável</p><p>em abdome, comumente descrita como</p><p>formato de salsicha, e em casos de</p><p>perfuração, os sinais de peritonite</p><p>podem ser evidentes, com defesa à</p><p>palpação, dolorimento e rigidez,</p><p>palidez, taquicardia e diaforese</p><p>também podem ocorrer nos casos de</p><p>choque. E o que nos faz ter certeza</p><p>desde diagnóstico é o achado do sinal</p><p>do alvo na ultrassonografia, que têm</p><p>elevada sensibilidade e especificidade</p><p>para esta patologia!</p><p>Alternativa E - Incorreta: A oclusão</p><p>intestinal por Ascaris lumbricoides</p><p>costuma afetar crianças com nível</p><p>socioeconômico baixo e desnutridas, e</p><p>história prévia de eliminação do verme</p><p>é comum. Na radiografia simples de</p><p>abdome, pode-se notar enovelado de</p><p>áscaris, além dos sinais de obstrução</p><p>intestinal, e o USG pode ser útil</p><p>também para identificar os novelos.</p><p>Além disso, o tratamento inicial é</p><p>clínico, e a abordagem cirurgia é feita</p><p>apenas na refratariedade, o que não é o</p><p>caso deste paciente.</p><p>Portanto, o gabarito da questão é a</p><p>alternativa D.</p><p>85. Primigesta, com 23 anos de idade,</p><p>27 semanas de gestação, procura</p><p>serviço de urgência relatando que, há</p><p>dois dias, apresenta dor na região</p><p>lombar à direita. Relata, ainda, que há</p><p>um dia vem se sentindo muito mal, com</p><p>calafrios e náuseas. Hoje, pela manhã,</p><p>apresentou febre de 38,5 ºC, tendo feito</p><p>uso de antitérmico. Ao exame físico:</p><p>estado geral regular; descorada +/4+;</p><p>levemente desidratada; afebril,</p><p>eupneica; frequência cardíaca de 104</p><p>bpm; Pressão arterial = 110 x 70 mmHg.</p><p>Relatou dor intensa à punho percussão</p><p>na região lombar direita. Ao exame</p><p>obstétrico: altura uterina de 28 cm, 156</p><p>batimentos cardíacos fetais por minuto,</p><p>movimentos fetais presentes, ausência</p><p>de contrações uterinas. Qual a conduta</p><p>a ser tomada?</p><p>A) Solicitar exame sumário de urina e de</p><p>urocultura e retorno em 24 horas para</p><p>resultado de exames.</p><p>B) Hemograma, urocultura,</p><p>antibioticoterapia e retorno em 24</p><p>horas para resultado de urocultura.</p><p>C) Internação hospitalar, hidratação e</p><p>antibioticoterapia, após resultado da</p><p>cultura de urina.</p><p>D) Hemograma, ultrassonografia de</p><p>abdome e de vias urinárias e</p><p>antibioticoterapia por via oral.</p><p>E) Internação hospitalar, hemograma,</p><p>eletrólitos, cultura de urina e</p><p>antibioticoterapia endovenosa.</p><p>CCQ - Nossa paciente com 27 semanas</p><p>de idade gestacional, possui dor</p><p>lombar, febre, regular estado geral com</p><p>giordano positivo, está desidratada,</p><p>taquicardica, tendo indicação de</p><p>internação por ter supostamente uma</p><p>ITU COMPLICADA no período</p><p>gestacional, que por si só aumenta o</p><p>risco de parto prematuro e ruptura</p><p>prematura de membranas.</p><p>A infecção do trato urinário é comum</p><p>durante a gestação, aparentemente em</p><p>decorrência de estase urinária, de</p><p>hipoperistaltismo ureteral e da pressão</p><p>do útero em expansão sobre os</p><p>ureteres. O tratamento da ITU</p><p>sintomática não é modificado pela</p><p>gestação, exceto pela escolha de</p><p>fármacos, optamos pelo menos</p><p>teratogênicos.</p><p>Lembrando que não devemos aguardar</p><p>o resultado de culturas para entrar com</p><p>antibioticoterapia, visto que, em casos</p><p>graves, o uso de antibióticos</p><p>precocemente diminui a</p><p>morbimortalidade e dias de internação.</p><p>Diante do quadro, nossa resposta só</p><p>pode ser E.</p><p>86. Criança do sexo masculino, com</p><p>três anos de idade e que apresenta</p><p>anemia falciforme, é levado pela mãe à</p><p>consulta na Unidade Básica de Saúde</p><p>porque está tendo febre há quatro dias,</p><p>chegando a 39°C. Apresenta tosse</p><p>produtiva que aumentou de</p><p>intensidade. Encontra-se em estado</p><p>geral de prostração e a mãe notou que a</p><p>criança está mais pálida e ictérica nos</p><p>últimos dias. O pediatra encaminhou a</p><p>criança de imediato para o hospital de</p><p>referência, considerando que</p><p>A) as infecções são as complicações</p><p>mais frequentes na anemia falciforme,</p><p>acompanhadas de esplenomegalia que</p><p>se acentua após os cinco anos de idade.</p><p>B) a importância das infecções como</p><p>complicações na anemia falciforme,</p><p>deve-se à maior susceptibilidade à</p><p>bactéria Salmonella na faixa etária</p><p>abaixo dos cinco anos.</p><p>C) a mortalidade entre crianças</p><p>falcêmicas menores de cinco anos é</p><p>elevada, sendo as complicações mais</p><p>frequentes as infecções por</p><p>Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e</p><p>por pneumococo.</p><p>D) as infecções são as complicações</p><p>mais frequentes, e o uso de profilaxia</p><p>com penicilina é contra-indicado pelos</p><p>riscos de aumento da taxa de</p><p>colonização por cepas de pneumococos</p><p>resistentes.</p><p>E) as infecções são as complicações</p><p>mais frequentes, o que leva à</p><p>necessidade de profilaxia com</p><p>penicilina, recomendada do momento</p><p>do diagnóstico da anemia falciforme e</p><p>mantida por toda a vida.</p><p>CCQ: Reconhecer que as infecções por</p><p>HiB e pneumococo são as</p><p>complicações mais comuns em</p><p>crianças falcêmicas</p><p>Olá, mentorando JJ! Apesar de ser um</p><p>pouco trabalhosa, essa questão é</p><p>bastante interessante, pois nos permite</p><p>fazer uma boa revisão sobre anemia</p><p>falciforme e suas complicações!</p><p>Vamos relembrar que a anemia</p><p>falciforme é uma anemia hemolítica</p><p>crônica e hereditária que acontece em</p><p>virtude da troca de dois aminoácidos na</p><p>composição da beta hemoglobina,</p><p>resultando na formação da</p><p>hemoglobina S. Essas hemoglobinas S,</p><p>quando desoxigenadas, agrupam-se</p><p>em polímeros que desestruturam a</p><p>membrana eritrocitária, dando a ela</p><p>uma forma de foice. Como essa</p><p>estrutura não é a ideal (bicôncava) a</p><p>hemácia fica mais frágil, e o paciente</p><p>fica mais suscetível a fenômenos de</p><p>hemólise extravascular (pelos</p><p>macrófagos do baço) e isquemia de</p><p>órgãos alvo (pela formação de trombos</p><p>na microvasculatura).</p><p>As manifestações clínicas decorrem</p><p>desses dois fenômenos citados. De</p><p>forma aguda, podemos elencar as crises</p><p>vaso-oclusivas, as crises anêmicas e as</p><p>infecções. Já de maneira crônica, o</p><p>paciente pode sofrer com complicações</p><p>cardiovasculares, nefropatia e</p><p>retinopatia. O tratamento pode ser um</p><p>tanto quanto complexo; lembre-se que</p><p>o ácido fólico deve ser usado para esses</p><p>pacientes em virtude do alto turnover</p><p>das hemácias, e que a profilaxia de</p><p>infecções é feita com penicilina V oral</p><p>dos três meses aos 5 anos.</p><p>Alternativa A - Incorreta: Essa é uma</p><p>alternativa na qual temos que prestar</p><p>bastante atenção! As infecções na</p><p>anemia falciforme estão entre as</p><p>principais causas de morbimortalidade.</p><p>Isso se deve, principalmente, à perda</p><p>precoce do baço. É comum que, com 5</p><p>anos de idade, as crianças já tenham</p><p>esse órgão atrofiado e fibrosado, sem</p><p>exercer mais suas funções. Além disso,</p><p>é sempre bom lembrar que antes de se</p><p>tornarem asplênicas funcionais, já</p><p>encontramos indícios de</p><p>hipoesplenismo nessas crianças, como</p><p>a presença dos corpúsculos de Howell-</p><p>Jolly nas hemácias do sangue periférico.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Os germes</p><p>que mais causam infecção nos</p><p>pacientes falcêmicos são o</p><p>Haemophilus e o pneumococo. A</p><p>Salmonella também pode ser um dos</p><p>germes causadores, porém, não é o</p><p>mais comum. Com as vaso-oclusões</p><p>que ocorrem na mucosa intestinal,</p><p>temos como consequência uma</p><p>isquemia e necrose da região, com</p><p>quebra da barreira e penetração de</p><p>bactérias como a Salmonella.</p><p>Alternativa C - Correta: As infecções</p><p>por esses dois patógenos são as</p><p>complicações mais frequentes nos</p><p>pacientes falcêmicos. Temos algumas</p><p>medidas que ajudam na prevenção das</p><p>infecções, como o uso de penicilina e as</p><p>vacinações. Essas crianças devem</p><p>receber normalmente todas as vacinas,</p><p>conforme o calendário habitual. Porém,</p><p>a antipneumocócica deve ser feita nos</p><p>maiores de 2 anos e com intervalo de 5</p><p>anos (essa pausa deve ser respeitada</p><p>para evitar exacerbações dos efeitos</p><p>adversos da vacina).</p><p>Alternativa D - Incorreta: A profilaxia</p><p>por deficiência de</p><p>síntese, ocorre uma depressão parcial</p><p>ou total da síntese de um ou mais tipos</p><p>de cadeias polipeptídicas da globina,</p><p>determinando as talassemias. Nesse</p><p>caso, as provas normalmente colocam a</p><p>talassemia como uma anemia bastante</p><p>parecida com a anemia ferropriva</p><p>(hipo/micro), com história familiar</p><p>positiva e ascendência italiana/grega</p><p>(mediterrânea).</p><p>9. Um menino com cinco anos e oito</p><p>meses foi levado pela mãe à Unidade</p><p>Básica de Saúde. Há três semanas vem</p><p>apresentando dor abdominal</p><p>inespecífica, tosse, febre e hábito de</p><p>comer terra. Ao exame físico, o médico</p><p>encontrou palidez cutânea moderada e</p><p>hepatomegalia. Foram solicitados</p><p>alguns exames: 1) hemograma:</p><p>hemoglobina 10 g/dL, hematócrito 30</p><p>%. leucocitose (16.000 /mm3),</p><p>eosinofilia (12 %), plaquetas normais; 2)</p><p>exame parasitológico das fezes (em</p><p>andamento) e 3) exame</p><p>ultrassonográfico do abdome que</p><p>revelou imagens hipoecogênicas</p><p>micronodulares no fígado. Com base na</p><p>história clínica e nos exames</p><p>complementares, o diagnóstico</p><p>principal e o tratamento são</p><p>A) ancilostomíase; utilizar mebendazol,</p><p>100 mg, duas vezes ao dia, durante três</p><p>dias.</p><p>B) giardíase; utilizar secnidazol, 30</p><p>mg/Kg, dose única.</p><p>C) toxocaríase; utilizar albendazol, 10</p><p>mg/Kg, uma vez ao dia, durante cinco</p><p>dias.</p><p>D) estrongiloidíase; utilizar secnidazol,</p><p>25 mg/Kg, uma vez ao dia, de cinco a</p><p>sete dias.</p><p>E) amebíase; utilizar secnidazol, 30</p><p>mg/Kg, dose única</p><p>CCQ: Saber que a toxocaríase pode</p><p>causar síndrome de Loeffler, dor</p><p>abdominal, hepatomegalia e anemia</p><p>com geofagia</p><p>Pessoal, questão sobre parasitoses</p><p>intestinais, em que temos uma criança</p><p>de 05 anos apresentando dor</p><p>abdominal, tosse, febre, geofagia,</p><p>palidez cutânea com anemia, eosinofilia</p><p>e hepatomegalia, com lesões hepáticas</p><p>micronodulares ao ultrassom. Dentro</p><p>desse conjunto de sinais e sintomas, já</p><p>podemos identificar a síndrome de</p><p>Loeffler pela tosse, e já podemos listar</p><p>algumas hipóteses diagnósticas, a</p><p>saber:</p><p>Strongyloides stercoralis;</p><p>Ascaris lumbricoides;</p><p>Necator americanos;</p><p>Toxocara canis;</p><p>Ancylostoma duodenale.</p><p>Depois da síndrome de Loeffler, o</p><p>acometimento mais característico foi o</p><p>hepático e, assim, vamos tentar</p><p>encontrar, entre as hipóteses acima,</p><p>aquela que tem como quadro clínico</p><p>hepatomegalia/lesões micronodulares</p><p>no fígado. A estrongiloidíase não tem,</p><p>de forma comum, acometimento</p><p>hepático, portanto, podemos excluí-la;</p><p>a ascaridíase também não costuma</p><p>cursar com lesões hepáticas; a</p><p>necatoríase e a ancilostomíase também</p><p>não afetam o fígado de forma usual.</p><p>Então, entre as hipóteses listadas, que</p><p>causam a síndrome de Loeffler e</p><p>justificam a tosse do paciente, só nos</p><p>restou a Toxocara canis, que, em sua</p><p>forma clínica de toxocaríase visceral,</p><p>pode acometer não só o fígado como</p><p>também o coração, os músculos, os</p><p>olhos e o sistema nervoso central.</p><p>Sabendo disso, vamos analisar as</p><p>alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Como vimos,</p><p>apesar de a ancilostomíase poder</p><p>justificar a anemia do paciente e a tosse,</p><p>ela não explica o acometimento</p><p>hepático.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A giardíase</p><p>normalmente cursa com quadro de</p><p>diarreia, mal-estar, esteatorreia, dores</p><p>abdominais e flatulência, bem diferente</p><p>do que nosso paciente tem</p><p>apresentado. Além disso, essa hipótese</p><p>não explica a tosse do paciente nem o</p><p>acometimento hepático.</p><p>Alternativa C - Correta: Como vimos, a</p><p>toxocaríase é a hipótese que melhor</p><p>explica os sintomas do paciente, e deve</p><p>ser tratada com albendazol 10 mg/kg,</p><p>uma vez ao dia, por 05 dias.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Como vimos,</p><p>a estrongiloidíase, apesar de justificar a</p><p>tosse do paciente, não justifica o</p><p>acometimento hepático.</p><p>Alternativa E - Incorreta: A amebíase</p><p>consegue justificar o acometimento</p><p>hepático, mas não consegue explicar a</p><p>tosse do paciente.</p><p>10. Mulher multípara, com gestação de</p><p>34 semanas e um dia, chega à</p><p>maternidade com queixa de dor em</p><p>cólica e endurecimento do abdome. Ao</p><p>exame: presença de contrações</p><p>uterinas frequentes (uma a cada cinco</p><p>minutos), colo uterino com 50% de</p><p>esvaecimento e 1cm de dilatação,</p><p>vitalidade fetal preservada. A conduta</p><p>correta a ser adotada para a paciente é</p><p>A) administrar terbutalina associada à</p><p>corticoesteróide.</p><p>B) iniciar partograma e acompanhar</p><p>evolução do trabalho de parto.</p><p>C) administrar indometacina e iniciar</p><p>antibioticoterapia por via endovenosa.</p><p>D) guardar repouso em observação e</p><p>reavaliar o quadro após duas horas.</p><p>E) administrar nifedipina sem</p><p>associação de corticoesteróide.</p><p>CCQ: Saber que a tocólise é indicada</p><p>nos trabalhos de parto prematuros</p><p>até 34 semanas</p><p>Nas provas de residência, são</p><p>frequentes as questões que exigem que</p><p>você reconheça se uma gestante está</p><p>em trabalho de parto ou não. Essa</p><p>questão, além de cobrar esse</p><p>conhecimento, ainda exigiu que você</p><p>soubesse se existe indicação de</p><p>tocólise. Por isso, vamos aproveitar</p><p>para revisar brevemente esse tema.</p><p>A definição de trabalho de parto pode</p><p>variar um pouco de acordo com a</p><p>referência bibliográfica, mas o</p><p>Ministério da Saúde considera quando:</p><p>2-3 contrações uterinas a cada 10</p><p>minutos, com ritmo e frequência</p><p>regulares, acompanhadas de dilatação</p><p>maior ou igual a 2 cm e/ou</p><p>esvaecimento maior do que 50%.</p><p>Dessa forma, a paciente da questão</p><p>ainda não preenche os critérios de</p><p>trabalho de parto, mas deve ser</p><p>acompanhada. Além disso, caso as</p><p>contrações evoluam de forma a</p><p>modificar mais o colo uterino e</p><p>caracterizar um trabalho de parto, ele</p><p>vai ter se iniciado antes de 37 semanas,</p><p>configurando um trabalho de parto</p><p>prematuro.</p><p>Para finalizar, a tocólise é indicada nos</p><p>trabalhos de parto prematuros,</p><p>principalmente com a intenção de</p><p>retardar o parto para que o corticoide</p><p>tenha tempo hábil de ter sua ação ideal</p><p>na maturação pulmonar. No entanto,</p><p>essa paciente já está com idade</p><p>gestacional maior que 34 semanas e,</p><p>por isso, não tem indicação nem de</p><p>corticoide antenatal, nem de tocólise.</p><p>Visto isso, vamos discutir as</p><p>alternativas.</p><p>Alternativa A - Incorreta: O corticoide</p><p>com a intenção de maturação pulmonar</p><p>é indicado somente de 24-34 semanas,</p><p>já a tocólise também é indicada</p><p>somente até 34 semanas.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A paciente</p><p>ainda não entrou em trabalho de parto</p><p>para ser iniciado o partograma e,</p><p>atualmente, recomenda-se internação</p><p>e início do partograma após dilatação</p><p>superior a 4 cm, pelo aumento do risco</p><p>de intervenções obstétricas</p><p>desnecessárias quando ocorre o</p><p>internamento com dilatação inferior a 4</p><p>cm.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A</p><p>indometacina é um tocolítico, e já</p><p>discutimos que não tem indicação para</p><p>esse caso em questão. Já a</p><p>antibioticoterapia profilática é uma das</p><p>intervenções que deve ser realizada,</p><p>visto que a questão não informou se a</p><p>paciente tem o resultado da coleta da</p><p>cultura para GBS, e provavelmente ela</p><p>não tem, já que ela é normalmente</p><p>coletada ao redor de 34 semanas.</p><p>Alternativa D - Correta: Conforme</p><p>discutido acima, devemos observar a</p><p>evolução para definir se a paciente</p><p>entrará logo em trabalho de parto.</p><p>Além disso, a alternativa poderia ser</p><p>mais completa caso citasse a</p><p>necessidade de antibioticoprofilaxia</p><p>contra o GBS.</p><p>Alternativa E - Incorreta: A nifedipina</p><p>também tem ação tocolítica e não tem</p><p>indicação nesse caso clínico.</p><p>11. Questão anulada</p><p>A - item anulado</p><p>B - item anulad</p><p>C - item anulado</p><p>D - item anulado</p><p>E - item anulado</p><p>12. Você é chamado para prestar</p><p>assistência neonatal durante um parto</p><p>no qual foi constatado sofrimento fetal</p><p>com líquido amniótico meconial. O</p><p>Recém Nascido nasceu com Apgar 2 (</p><p>Frequência cardíaca = 1 e Frequência</p><p>Respiratória = 1). A conduta inicial,</p><p>conforme as normas vigentes de</p><p>Reanimação Neonatal, é</p><p>A) iniciar ventilação com ambu e</p><p>máscara, aspirando o Recém Nascido</p><p>é</p><p>justamente feita com penicilina, seja via</p><p>oral ou parenteral. Naqueles que</p><p>apresentam alergia, utiliza-se a</p><p>eritromicina. No caso da via oral, faz-se</p><p>uma dose de 125 mg, por 2 vezes ao dia,</p><p>para aquelas crianças com até 3 anos de</p><p>idade ou até 15 kg. De 3 a 6 anos, ou de</p><p>15 a 25 kg, opta-se pela dosagem de 250</p><p>mg, também duas vezes ao dia. Já</p><p>aquelas com mais de 25 kg, 500 mg por</p><p>2 vezes ao dia é a escolha.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Realmente,</p><p>as infecções são frequentes e já</p><p>discutimos isso anteriormente. Sendo</p><p>assim, precisamos tomar algumas</p><p>medidas profiláticas e, dentre elas, está</p><p>o uso da penicilina! Ela deve ser feita em</p><p>todas as crianças com doença</p><p>falciforme, entre 3 meses até 5 anos de</p><p>idade, de modo oral ou parenteral.</p><p>Naquelas que apresentam alergia a esse</p><p>medicamento, podemos utilizar a</p><p>eritromicina - 20 mg/kg.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa C.</p><p>87. Gestante de 39 semanas, com</p><p>quatro gestações e três partos, foi</p><p>internada no pré-parto com dinâmica</p><p>uterina de três contrações fortes em 10</p><p>minutos, cervicodilatação de 5 cm,</p><p>bolsa íntegra e cardiotocografi a com</p><p>padrão ativo. Em uma hora evoluiu para</p><p>7 cm de dilatação, apresentando quatro</p><p>contrações fortes em 10 minutos. Qual</p><p>deve ser a indicação de analgesia</p><p>obstétrica para essa paciente?</p><p>A) Bloqueio de pudendo no segundo</p><p>período do parto, visto que a paciente é</p><p>multípara.</p><p>B) Bloqueio peridural com anestésico</p><p>local e cateter para complementação</p><p>anestésica subsequente.</p><p>C) Bloqueio raquidiano em sela com</p><p>anestésico local.</p><p>D) Analgesia endovenosa com</p><p>meperidina.</p><p>E) Não há necessidade de analgesia e o</p><p>parto ocorrerá rapidamente se</p><p>considerarmos a evolução do trabalho</p><p>de parto na última hora.</p><p>CCQ: Analgesia no trabalho de parto.</p><p>Questão difícil, sobre analgesia no</p><p>trabalho de parto. Vamos ao que você</p><p>precisa saber.</p><p>A solicitação materna por analgesia é</p><p>condição suficiente para que seja</p><p>indicada, independente da dilatação e</p><p>da fase do trabalho de parto,</p><p>lembrando de orientá-la sobre riscos,</p><p>benefícios e implicações de um parto</p><p>com anestesia.</p><p>A analgesia peridural e a analgesia</p><p>combinada raqui-peridural são as</p><p>técnicas mais indicadas e são</p><p>igualmente eficazes para alívio da dor</p><p>no parto. O cateter pode ser deixado no</p><p>espaço peridural para complementação</p><p>da dose se necessário. alternativa B -</p><p>correta.</p><p>O bloqueio do nervo pudendo é</p><p>utilizado no alívio da dor local na</p><p>realização de episiotomia, não é</p><p>indicado e não tem eficácia na fase</p><p>ativa. alternativa A - incorreta.</p><p>A raquianalgesia em sela não é</p><p>recomendada para o trabalho de parto</p><p>porque não atinge o nível necessário de</p><p>analgesia, anestesiando mais o períneo.</p><p>alternativa C - incorreta.</p><p>A meperidina é menos eficaz que a</p><p>anestesia local. Além disso, ultrapassa a</p><p>barreira placentária e é metabolizada</p><p>mais lentamente pelo feto, podendo ter</p><p>algum grau de toxicidade fetal.</p><p>alternativa D - incorreta.</p><p>Como já exposto, a analgesia</p><p>independe da fase do parto e se sua</p><p>evolução será rápida ou não. A fase do</p><p>parto só é relevante para avaliar a dose</p><p>do anestésico usado, pensando na</p><p>duração necessária do efeito</p><p>analgésico. alternativa E - incorreta.</p><p>É importante lembrar que a analgesia</p><p>não está associada a partos mais</p><p>prolongados ou necessidade de</p><p>conversão para cesariana. Os puxos</p><p>voluntários da paciente continuam</p><p>existindo e devem ser incentivados</p><p>durante as contrações.</p><p>Portanto, o gabarito é alternativa B.</p><p>88. Homem, com 25 anos de idade,</p><p>solteiro, procura atendimento na</p><p>unidade básica de saúde, queixando-se</p><p>de ferida genital. Ao exame clínico, foi</p><p>observada lesão peniana ulcerada,</p><p>eritematosa, com diâmetro de 1 cm,</p><p>sem secreção, base endurada, limites</p><p>nítidos, bordas a pique, não dolorosa,</p><p>nem pruriginosa. Qual o diagnóstico</p><p>clínico principal?</p><p>A) Sífilis primária.</p><p>B) Sífilis secundária.</p><p>C) Cancro mole</p><p>D) Cancro misto.</p><p>E) Linfogranuloma venéreo.</p><p>CCQ: Saber que a sífilis primária se</p><p>apresenta como úlcera genital única,</p><p>indolor, com bordas nítidas e fundo</p><p>limpo</p><p>Questão direta do Revalida, com um</p><p>tema muito frequente nas provas: o</p><p>diagnóstico diferencial de Infecções</p><p>Sexualmente Transmissíveis que</p><p>causam úlceras genitais. Nosso</p><p>paciente jovem do sexo masculino tem</p><p>uma úlcera única, não dolorosa, com</p><p>fundo limpo. Visto isso, vamos analisar</p><p>as alternativas!</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/activity?id=2DVs2tgmc9T1l4vEtTVL&itemId=76QwybMzcEciXgRDzSG9</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/activity?id=2DVs2tgmc9T1l4vEtTVL&itemId=76QwybMzcEciXgRDzSG9</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/activity?id=2DVs2tgmc9T1l4vEtTVL&itemId=76QwybMzcEciXgRDzSG9</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/activity?id=2DVs2tgmc9T1l4vEtTVL&itemId=76QwybMzcEciXgRDzSG9</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/activity?id=2DVs2tgmc9T1l4vEtTVL&itemId=76QwybMzcEciXgRDzSG9</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/activity?id=2DVs2tgmc9T1l4vEtTVL&itemId=76QwybMzcEciXgRDzSG9</p><p>Alternativa A - Correta: Devemos</p><p>lembrar que a sífilis primária ou cancro</p><p>duro se manifesta como úlcera limpa,</p><p>com margens endurecidas, indolor e</p><p>sem secreção purulenta. Mesmo na</p><p>ausência de tratamento o cancro</p><p>geralmente desaparece em três a seis</p><p>semanas.</p><p>Como não dói e desaparece</p><p>espontaneamente, essa lesão pode</p><p>passar despercebido pelo paciente.</p><p>Além disso, na coloração de Gram seria</p><p>visto uma espiroqueta (forma em</p><p>espiral) gram negativa. Dessa forma,</p><p>essa parece ser a infecção da paciente</p><p>em tela.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A sífilis</p><p>secundária geralmente se manifesta</p><p>por manifestações sistêmicas como</p><p>febre, cefaleia e linfoadenopatia</p><p>generalizada.</p><p>Além disso, a manifestação cutânea</p><p>mais comum dessa fase ser rash</p><p>cutâneo generalizado maculopapular.</p><p>Lembre-se que um dos primeiros</p><p>nomes da Sífilis era “Lues”, podendo ser</p><p>chamada também de úlcera luética.</p><p>Alternativa C - Incorreta: O cancro</p><p>mole é causado pelo cocobacilo gram</p><p>negativo Haemophilus ducreyi. Essa IST</p><p>gera uma úlcera, geralmente única,</p><p>dolorosa, com fundo exsudativo com</p><p>linfoadenopatia satélite. Dessa forma,</p><p>esse é o diagnóstico mais provável da</p><p>nossa paciente.</p><p>Alternativa D - Incorreta: O cancro</p><p>misto ou cancro de Rollet é definido</p><p>pela presença de cancro mole e sífilis</p><p>em uma mesma lesão e como vimos,</p><p>não há características de cancro mole.</p><p>Alternativa E - Incorreta: O</p><p>linfogranuloma venéreo pode aparecer</p><p>como única lesão pequena, ulcerosa e</p><p>que cicatriza rapidamente. Depois</p><p>aparece a linfonodomegalia inguinal,</p><p>também chamados de bubões e que</p><p>podem fistulizar, sendo essa a</p><p>manifestação mais típica da infecção. O</p><p>agente etiológico é a Chlamydia</p><p>trachomatis, um coco gram negativo</p><p>intracelular.</p><p>Algo a mais: outras úlceras não</p><p>mencionadas pelas alternativas e que</p><p>valem a pena relembrarmos são:</p><p>• Herpes (HSV 1 e 2): múltiplas</p><p>lesões, rasas, dolorosas</p><p>polimórficas, com adenopatia</p><p>bilateral sem fistulização;</p><p>• Donovanose (Klebsiella</p><p>granulomatis): lesão</p><p>ulcerovegetante friável, indolor,</p><p>sem adenopatia.</p><p>Portanto, o gabarito é a letra A.</p><p>89. Adolescente do sexo masculino,</p><p>com 14 anos de idade, busca</p><p>atendimento em Unidade Básica de</p><p>Saúde por considerar sua estatura</p><p>muito baixa. O seu peso ao nascer foi de</p><p>3 Kg e o comprimento, de 50 cm.</p><p>Mantevese com velocidade de</p><p>crescimento adequada até os dois anos</p><p>de vida. Depois desse período, o</p><p>pediatra constatou desaceleração no</p><p>padrão de crescimento. Atualmente,</p><p>apresenta velocidade de crescimento e</p><p>estatura compatíveis com a idade</p><p>óssea. Estágio de Tanner = 1; idade</p><p>óssea = 13,5 anos; radiografia de crânio</p><p>normal. Qual a conduta adequada para</p><p>essa situação?</p><p>A) Encaminhar o paciente para</p><p>endocrinologista para indução puberal</p><p>imediata com testosterona.</p><p>B) Referenciar o paciente para</p><p>endocrinologista para indução imediata</p><p>do crescimento com sulfato de zinco.</p><p>C) Acompanhar a evolução</p><p>e não</p><p>referenciar o paciente nesse momento,</p><p>pois trata-se de atraso puberal</p><p>constitucional.</p><p>D) Referenciar o paciente para</p><p>endocrinologista para investigação</p><p>imediata de hipogonadismo</p><p>hipogonadotrófico.</p><p>E) Não referenciar o paciente e</p><p>tranquilizá-lo, pois não há evidência de</p><p>atraso puberal.</p><p>CCQ: Saber que baixa estatura +</p><p>velocidade de crescimento normal +</p><p>idade óssea menor que idade</p><p>cronológica = atraso constitucional do</p><p>desenvolvimento</p><p>Pessoal, nessa questão temos um</p><p>adolescente de 14 anos que procura a</p><p>Unidade Básica de Saúde devido à baixa</p><p>estatura. Vamos relembrar a</p><p>abordagem diagnóstica dessa</p><p>condição?</p><p>A primeira coisa a se fazer diante da</p><p>queixa do paciente é confirmar que</p><p>existe uma baixa estatura de fato. Isso é</p><p>feito por meio da curva de percentil e,</p><p>assim, baixa estatura é definida como p</p><p>< 3 ou z < -2. Após confirmada a</p><p>condição, a velocidade de crescimento</p><p>deve ser avaliada.</p><p>Caso a velocidade de crescimento</p><p>esteja normal, provavelmente a</p><p>condição é só uma variação da</p><p>normalidade. A partir daqui, deve-se</p><p>avaliar a idade óssea por meio de</p><p>radiografia de punho esquerdo. Se a</p><p>idade óssea for igual à idade</p><p>cronológica, temos um caso de baixa</p><p>estatura familiar; caso seja menor que</p><p>a idade cronológica, temos atraso</p><p>constitucional do desenvolvimento.</p><p>Se, por acaso, a baixa estatura viesse</p><p>acompanhada de uma baixa velocidade</p><p>de crescimento, deveríamos pensar em</p><p>uma patologia sobrejacente. Os</p><p>principais fatores analisados nesses</p><p>casos devem ser presença de fenótipo</p><p>característico e análise do IMC, em</p><p>busca de obesidade e endocrinopatias.</p><p>Como vimos, nosso paciente tem baixa</p><p>estatura com velocidade de</p><p>crescimento normal e idade óssea</p><p>inferior à idade cronológica. Além disso,</p><p>podemos perceber que ele ainda não</p><p>entrou na puberdade, já que seu Tanner</p><p>é de 01. Logo, há notavelmente um</p><p>atraso puberal constitucional.</p><p>Sabendo disso, vamos analisar as</p><p>alternativas:</p><p>Alternativa A – Incorreta: Não há</p><p>necessidade de encaminhamento para</p><p>endocrinologista, muito menos com o</p><p>fim de induzir puberdade. Nosso</p><p>paciente tem um atraso constitucional</p><p>puberal, provavelmente familiar, logo,</p><p>o mais indicado é acompanhar este</p><p>paciente no primeiro momento.</p><p>Alternativa B – Incorreta: Não há</p><p>necessidade de encaminhamento para</p><p>endocrinologista.</p><p>Alternativa C – Correta: Como vimos, o</p><p>diagnóstico do paciente é atraso</p><p>puberal constitucional. Nesses casos,</p><p>deve-se acompanhar a evolução e não</p><p>referenciar o paciente.</p><p>Alternativa D – Incorreta: Não existe</p><p>motivo para se pensar em</p><p>hipogonadismo hipogonadotrófico</p><p>neste momento, pois o paciente ainda</p><p>se encontra na faixa etária de</p><p>desenvolvimento puberal normal.</p><p>Alternativa E – Incorreta: Há evidência</p><p>de atraso puberal constitucional.</p><p>Portanto, ficamos com letra C como</p><p>gabarito!</p><p>90. Mulher, com 21 anos de idade,</p><p>estava próxima ao ponto de ônibus,</p><p>quando foi abordada por um indivíduo</p><p>estranho, que mediante ameaça com</p><p>uma faca a obrigou entrar em uma casa</p><p>abandonada, próxima àquele local,</p><p>onde a agrediu fisicamente e obrigou-a</p><p>a manter relação sexual vaginal e anal.</p><p>Em seguida o agressor evadiu-se. A</p><p>mulher procurou, imediatamente um</p><p>posto policial onde foi orientada a</p><p>buscar auxílio médico e foi</p><p>encaminhada à Unidade de</p><p>Atendimento de Emergência Analise os</p><p>itens abaixo: I. Comunicar à unidade</p><p>policial para a realização de boletim de</p><p>ocorrência, após autorização da</p><p>paciente. II. Não realizar toque vaginal</p><p>ao atender a paciente por ser vítima de</p><p>violência sexual e estupro. III. Promover</p><p>o acolhimento da paciente e examinar</p><p>para verificar se existem lesões. IV.</p><p>Explicar que trata-se de atendimento</p><p>exclusivo da alçada do Instituto Médico</p><p>Legal. V. Promover assistência médica</p><p>visando a prevenção de doenças de</p><p>transmissão sexual. VI. Ofertar</p><p>anticoncepção de emergência caso não</p><p>possua um método anticonceptivo</p><p>efetivo. VII. Solicitar, antes de iniciar a</p><p>avaliação da paciente, a presença do pai</p><p>ou marido, se for o caso. Assinale a</p><p>alternativa que contém apenas itens</p><p>corretos de medidas médico-legais a</p><p>serem tomadas pelo médico de</p><p>plantão.</p><p>A) I, IV, VI e VII.</p><p>B) I, II, IV e VII.</p><p>C) I, III, V e VI.</p><p>D) II, III, IV e VI.</p><p>E) III, V, VI e VII.</p><p>CCQ: Etapas do atendimento á vitima</p><p>de violência sexual</p><p>Nossa paciente de 21 anos, passou por</p><p>violência sexual, e devemos lembrar das</p><p>etapas do atendimento á vitima de</p><p>violencia sexual: acolhimento, registro</p><p>da história, exames clínicos e</p><p>ginecológicos, coleta de vestígios,</p><p>contracepção de emergência,</p><p>profilaxias para HIV, IST e Hepatite B,</p><p>comunicação obrigatória à autoridade</p><p>de saúde em 24 h por meio da ficha de</p><p>notificação da violência, exames</p><p>complementares, acompanhamento</p><p>social e psicológico, e seguimento</p><p>ambulatorial.</p><p>[Item I Correto]. Comunicar à unidade</p><p>policial para a realização de boletim de</p><p>ocorrência, após autorização da</p><p>paciente. A consulta médica deve seguir</p><p>o sigilo médico, se caso a paciente não</p><p>quiser realizar BO, ela tem esse direito.</p><p>[Item II Incorreto]. Não realizar toque</p><p>vaginal ao atender a paciente por ser</p><p>vítima de violência sexual e estupro. O</p><p>exame físico da paciente vítima de</p><p>violência sexual não é diferente de</p><p>outras mulheres, deve ser autorizado</p><p>pela paciente, e devemos sim avaliar se</p><p>há lesões nesse contexto.</p><p>[Item III Correto]. Promover o</p><p>acolhimento da paciente e examinar</p><p>para verificar se existem lesões, vide</p><p>comentário acima.</p><p>[Item IV Incorreto]. Explicar que trata-</p><p>se de atendimento exclusivo da alçada</p><p>do Instituto Médico Legal. O médico do</p><p>pronto socorro está habilitado a</p><p>examinar seus pacientes, em local</p><p>adequado, seguindo a ética e sigilo</p><p>médico. O laudo da perícia seria emitido</p><p>pelo IML caso a paciente desejar esta</p><p>avaliação e abrir BO.</p><p>[Item V Correto]. Promover assistência</p><p>médica visando a prevenção de doenças</p><p>de transmissão sexual. Sim! Devemos</p><p>oferecer a paciente vitima de violência</p><p>sexual a profilaxia para sifilis, gonorreia,</p><p>tricomoniase, infecção por Clamidia,</p><p>HIV, hepatites, tétano, retirada de</p><p>corpos estranhos, e anticoncepção de</p><p>emergência.</p><p>[Item VI Correto]. Ofertar</p><p>anticoncepção de emergência caso não</p><p>possua um método anticonceptivo</p><p>efetivo. Sim, sempre.</p><p>[Item VII Incorreto]. Solicitar, antes de</p><p>iniciar a avaliação da paciente, a</p><p>presença do pai ou marido, se for o</p><p>caso. Não existe necessidade de</p><p>acompanhamento de pai ou marido,</p><p>lembre-se sempre do sigilo e da ética</p><p>médica. Se a paciente desejar ser</p><p>acompanhada por alguém durante o</p><p>exame, pode ser liberado.</p><p>Assim, o gabarito é letra C.</p><p>91. Paciente, com 25 anos de idade,</p><p>sem queixas, retorna para consulta de</p><p>rotina na Unidade Básica de Saúde</p><p>trazendo o resultado do exame</p><p>citopatológico do colo uterino que</p><p>apresentou amostra satisfatória, com</p><p>atipia de células escamosas de</p><p>significado indeterminado (ASCUS). O</p><p>exame especular vaginal feito na</p><p>consulta em que o material colhido era</p><p>normal. O citopatológico anterior da</p><p>paciente havia sido colhido dois anos</p><p>antes e não apresentava sinais de</p><p>malignidade. Qual a conduta a ser</p><p>adotada?</p><p>A) Encaminhar a paciente para</p><p>colposcopia com biópsia dirigida.</p><p>B) Solicitar retorno da paciente em seis</p><p>meses para repetir o exame</p><p>citopatológico.</p><p>C) Encaminhar a paciente para</p><p>avaliação especializada em setor de</p><p>patologia do trato genital inferior.</p><p>D) Tratar a paciente com creme vaginal</p><p>de metronidazol e repetir o</p><p>citopatológico em seguida.</p><p>E) Colher o exame novamente, pois</p><p>trata-se de erro do laboratório</p><p>QUESTÃO DESATUALIZADA</p><p>Pessoal, rastreamento do câncer</p><p>cervical é um tema recorrente nas</p><p>provas médicas e deve ser foco do seu</p><p>estudo em ginecologia.</p><p>O rastreamento deve começar em</p><p>pacientes a partir dos 25 anos,</p><p>sexualmente ativas, e sem história de</p><p>imunossupressão.</p><p>Nas pacientes com</p><p>exames citopatológico com resultado</p><p>de ASC-US entre 25 e 29 anos, devemos</p><p>realizar nova coleta em 01 anos. Já nas</p><p>pacientes acima de 30 anos, a coleta</p><p>deve ser feita em seis meses. Olhe</p><p>abaixo o quadro de resumo das</p><p>condutas de acordo com as alterações</p><p>citológicas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Somente é</p><p>indicada colposcopia em resultados</p><p>com ASCUS quando a paciente</p><p>apresenta imunossupressão ou nos</p><p>PVHIV.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Nas</p><p>pacientes com 25 anos, o exame deve</p><p>ser repetido em 12 meses.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Não há</p><p>necessidade de encaminhamento neste</p><p>momento.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Não há sinais</p><p>de alterações sugestivas de patologias</p><p>com necessidade de tratamento com</p><p>metronidazol, como a tricomoníase.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Não há</p><p>evidências de erro de interpretação do</p><p>patologista.</p><p>Portanto, não há gabarito correto de</p><p>acordo com as referências atuais do</p><p>Ministério da Saúde (2016).</p><p>92. Paciente, com 60 anos de idade, do</p><p>sexo masculino, residente da zona da</p><p>mata de Pernambuco, procura serviço</p><p>médico de urgência porque iniciou há</p><p>48 horas dor abdominal em cólica,</p><p>agora difusa, vômitos de cor</p><p>acastanhada escura e odor fétido.</p><p>Relata ter “intestino preso”, há muitos</p><p>anos, mas nunca se preocupou, pois</p><p>sempre foi assim. Não faz uso de</p><p>qualquer medicação e nunca foi</p><p>submetido a procedimento cirúrgico.</p><p>Não é tabagista e nem etilista. Ao</p><p>exame, está desidratado, hipocorado</p><p>1+/++++, Frequência cardíaca = 110</p><p>bpm, Pressão arterial = 90/40 mmHg,</p><p>sem alteração do aparelho respiratório.</p><p>Apresenta abdome muito distendido,</p><p>com ruídos hidroaéreos presentes, com</p><p>timbre metálico, timpânico e doloroso à</p><p>percussão difusa e à palpação</p><p>superficial em todo o abdome. Além da</p><p>correção da desidratação, a conduta</p><p>sequencial para esse paciente é</p><p>A) iniciar sedação e encaminhá-lo para</p><p>tratamento cirúrgico de urgência.</p><p>B) passar cateter nasogástrico,</p><p>prescrever jejum e iniciar</p><p>antibioticoterapia.</p><p>C) passar cateter nasogástrico e</p><p>encaminhá-lo para tratamento</p><p>cirúrgico de urgência.</p><p>D) encaminhar para centro de</p><p>especialidades médicas para realizar</p><p>propedêutica complementar e</p><p>diagnóstico.</p><p>E) prescrever jejum, iniciar</p><p>antibioticoterapia e encaminhá-lo para</p><p>tratamento cirúrgico de urgência.</p><p>CCQ: Obstruções em alça fechada</p><p>devem ser tratadas com abordagem</p><p>cirúrgica</p><p>A questão apresenta um paciente com</p><p>um quadro de abdome agudo de</p><p>características obstrutivas. Pelo</p><p>histórico do paciente de nunca ter</p><p>realizado procedimentos cirúrgicos,</p><p>podemos descartar a principal causa de</p><p>abdome agudo obstrutivo, que seriam</p><p>as bridas. O relato de sempre ter o</p><p>intestino preso nos leva a pensar em um</p><p>megacólon chagásico, que, inclusive,</p><p>pode levar a um volvo de sigmoide.</p><p>Caso a obstrução ocorra em alça</p><p>fechada, como é o caso da questão, ou</p><p>caso o paciente apresente sinais de</p><p>peritonite, a abordagem é cirúrgica. Se</p><p>o paciente estiver estável e</p><p>suspeitarmos de bridas, podemos</p><p>eleger o paciente para tratamento não</p><p>operatório, com a passagem de sonda</p><p>nasogástrica aberta, hidratação,</p><p>controle dos eletrólitos, controle da</p><p>diurese e analgesia por até 48 h. Se não</p><p>houver melhora, o tratamento</p><p>definitivo é com a cirurgia.</p><p>Alternativa A - Incorreta: Não é indicado</p><p>sedar o paciente, ainda mais pelo</p><p>quadro com vômitos, aumentando o</p><p>risco de aspiração do conteúdo</p><p>gástrico.</p><p>Alternativa B - Incorreta: O paciente</p><p>tem um quadro de abdome agudo</p><p>obstrutivo, não tendo indicação</p><p>inicialmente para antibioticoterapia.</p><p>Alternativa C - Correta: Nesse caso, há a</p><p>indicação de sonda nasogástrica para</p><p>descompressão do trânsito intestinal e</p><p>tratamento cirúrgico.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Abdome</p><p>agudo não deve ser tratado</p><p>ambulatorialmente.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Como</p><p>discutido anteriormente, não há</p><p>indicação de antibioticoterapia no</p><p>momento.</p><p>Portanto, a alternativa correta é a letra</p><p>C.</p><p>93. Mulher, com 35 anos de idade,</p><p>obesa. Teve duas gestações, um parto e</p><p>zero abortos. Atualmente, gestante de</p><p>14 semanas, vem à consulta de pré-</p><p>natal trazendo seus exames, nos quais a</p><p>glicemia de jejum tem valor de 90</p><p>mg/dL. Tem histórico obstétrico com</p><p>filho anterior pesando 4.200 g, nascido</p><p>com 37 semanas e cinco dias. Nesse</p><p>caso, além da orientação dietética para</p><p>prevenção de ganho de peso anormal, a</p><p>conduta apropriada é</p><p>A) internação para realizar perfil</p><p>glicêmico e realização de ecografia pelo</p><p>alto risco de más formações fetais,</p><p>especialmente cardíacas e de tubo</p><p>neural.</p><p>B) realização de teste de sobrecarga da</p><p>glicose e, se normal, reavaliação em</p><p>idade gestacional posterior.</p><p>C) realização de teste de sobrecarga da</p><p>glicose e, se alterado, introdução de</p><p>insulina.</p><p>D) realização de teste oral de</p><p>sobrecarga da glicose e, se normal,</p><p>afastada a possibilidade de</p><p>desenvolvimento de diabetes</p><p>gestacional durante a gravidez atual.</p><p>E) Internação para realizar perfil</p><p>glicêmico e introdução de insulina para</p><p>prevenir macrossomia fetal.</p><p>QUESTÃO DESATUALIZADA</p><p>Atualmente, no Brasil, seguimos o</p><p>protocolo de ‘’Rastreamento e</p><p>Diagnóstico de Diabetes Mellitus</p><p>Gestacional no Brasil (2016)’’,</p><p>desenvolvido pela OPAS em conjunto</p><p>com o Ministério da Saúde, FEBRASGO</p><p>E SBD.</p><p>De acordo com esse documento, o</p><p>rastreamento de diabetes gestacional</p><p>deve ser universal e não condicionado à</p><p>presença de fatores de risco.</p><p>Claramente, a questão traz uma</p><p>paciente de alto risco de</p><p>desenvolvimento de diabetes</p><p>gestacional: idade aumentada,</p><p>sobrepeso/obesidade, macrossomia</p><p>anterior.</p><p>Algo a mais: a gestação por si só leva a</p><p>mulher a um estado de resistência à</p><p>insulina. A placenta produz hormônios,</p><p>como o lactogênio placentário, que</p><p>promovem a diminuição da atuação da</p><p>insulina nos receptores celulares e,</p><p>consequentemente, um aumento da</p><p>produção deste hormônio nas</p><p>gestantes saudáveis, para “dar conta”</p><p>dessa resistência. No entanto,</p><p>pacientes que apresentam uma</p><p>capacidade de produção de insulina</p><p>limítrofe não conseguem responder a</p><p>essa diminuição com o aumento da</p><p>produção de insulina, e desenvolvem o</p><p>diabetes gestacional. O pico de</p><p>produção dos hormônios, chamados</p><p>“contrarreguladores insulínicos”, é por</p><p>volta das 24-28 semanas de gestação.</p><p>Atualmente, realizamos a glicemia de</p><p>jejum na primeira consulta de pré-natal</p><p>e, se normal, repetimos o rastreamento</p><p>do DMG com 24-28 semanas de</p><p>gestação com o teste oral de tolerância</p><p>a glicose de 75 g, conforme fluxograma</p><p>abaixo.</p><p>Portanto, não existe alternativa</p><p>correta.</p><p>94. Questão anulada</p><p>A - item anulado</p><p>B - item anulad</p><p>C - item anulado</p><p>D - item anulado</p><p>E - item anulado</p><p>95. Visando aferir, em nosso meio, os</p><p>fatores que influenciam no crescimento</p><p>de pré-escolares, com destaque para a</p><p>suplementação nutricional, foi</p><p>desenvolvido um estudo em uma</p><p>população de bairro periférico de uma</p><p>cidade do interior paulista. Durante um</p><p>ano, em quatro observações</p><p>trimestrais, acompanhou-se a evolução</p><p>de indicadores de peso e altura de 444</p><p>crianças, identificadas em censo</p><p>específico. Entre essas, 164 eram</p><p>assistidas por creche local, enquanto as</p><p>outras 280 não recebiam esse tipo de</p><p>tratamento. A admissão a essa creche</p><p>dava-se por meio da comprovação de</p><p>que a mãe trabalhava fora do lar. O</p><p>plano analítico adotou a análise</p><p>multivariada por regressão linear</p><p>múltipla. Quanto ao delineamento,</p><p>podemos afi rmar que esse estudo é</p><p>A) randomizado.</p><p>B) quasi-experimental.</p><p>C) caso-controle.</p><p>D) descritivo</p><p>E) transversal.</p><p>CCQ: Saber que o estudo quase-</p><p>experimental não tem grupo controle</p><p>Pessoal, sem desespero! Essa é uma</p><p>questão difícil que foge (e muito) ao</p><p>pareto. Vamos lá!</p><p>A questão descreve um estudo que</p><p>deseja avaliar o papel da</p><p>suplementação nutricional no</p><p>crescimento das crianças (pelos</p><p>indicadores de peso e altura). Trata-se</p><p>de um estudo longitudinal, prospectivo,</p><p>não randomizado e individuado,</p><p>classificado como quase-experimental</p><p>ao intervir promovendo a</p><p>administração do suplemento para um</p><p>dos grupos e mantendo um grupo sem</p><p>suplemento para comparação. O</p><p>prefixo “quase” é usado pois o grupo</p><p>usado para comparação não recebeu</p><p>um placebo para ser considerado um</p><p>grupo controle.</p><p>Lembre-se que nos estudos</p><p>experimentais são usadas algumas</p><p>medidas de associação:</p><p>• Redução do risco relativo (RRR):</p><p>identifica qual foi a redução da</p><p>chance de desenvolver o</p><p>desfecho no grupo</p><p>experimental. É calculado pela</p><p>fórmula: 1 - risco relativo.</p><p>• A redução absoluta do risco</p><p>(RAR): mede a redução no risco</p><p>de desenvolver certo desfecho</p><p>no grupo que recebeu</p><p>determinada substância ou</p><p>procedimento em relação ao</p><p>grupo que não recebeu. A RAR é</p><p>calculada pela diferença entre a</p><p>incidência do desfecho no grupo</p><p>controle e a incidência no grupo</p><p>experimental.</p><p>• Número necessário para</p><p>tratamento: Quanto menor o</p><p>NNT, menos pacientes eu</p><p>preciso tratar para evitar uma</p><p>morte. Ele é calculado pela</p><p>fórmula: 1 / Redução absoluta do</p><p>risco (RAR).</p><p>Alternativa A – incorreta: A</p><p>randomização é quando distribuímos os</p><p>participantes da pesquisa de forma</p><p>aleatória nos grupos. Essa não parece</p><p>ser a abordagem descrita no enunciado.</p><p>Alternativa B – correta: Exatamente!</p><p>Como explicado acima, o estudo</p><p>assemelha-se ao experimental pela</p><p>intervenção realizada e divisão em dois</p><p>grupos para comparação. Todavia, é</p><p>“quase” por não ter o grupo controle</p><p>com uso de placebos.</p><p>Alternativa C – incorreta: O estudo de</p><p>caso-controle é observacional,</p><p>longitudinal e individuado. Trata-se de</p><p>estudo retrospectivo: parte do desfecho</p><p>clínico para então avaliar a exposição</p><p>passada a determinados fatores</p><p>Alternativa D – incorreta: O estudo</p><p>descrito é essencialmente</p><p>observacional, portanto não promove</p><p>intervenções como o estudo em análise.</p><p>Alternativa E – incorreta: É um tipo de</p><p>estudo individuado e que analisa os</p><p>dados naquele momento, sem</p><p>acompanhar os pacientes ao longo do</p><p>tempo. O enunciado descreve um</p><p>estudo longitudinal e não transversal.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa B.</p><p>96. A secretaria de saúde de um</p><p>município está em processo de compra</p><p>emergencial de kits para detecção</p><p>sorológica de dengue. Conforme</p><p>deliberação do Centro de Vigilância em</p><p>Saúde do Estado, o município precisa</p><p>de um exame que tenha elevada</p><p>probabilidade de identificar os</p><p>pacientes “verdadeiros positivos” entre</p><p>os indivíduos realmente portadores de</p><p>dengue. Na tomada de decisão para a</p><p>compra desses kits, essa probabilidade</p><p>deverá ser procurada sob que termo?</p><p>A) Razão de verossimilhança de um</p><p>resultado de teste positivo</p><p>B) Valor preditivo positivo.</p><p>C) Confiabilidade.</p><p>D) Sensibilidade.</p><p>E) Especificidade.</p><p>CCQ: Saber que a sensibilidade é a</p><p>probabilidade de encontrar</p><p>verdadeiros positivos dentre os</p><p>doentes</p><p>Galera, a questão quer saber qual</p><p>conceito se relaciona à probabilidade de</p><p>identificar os pacientes “verdadeiros</p><p>positivos” entre os indivíduos</p><p>realmente doentes, isso é, o conceito de</p><p>sensibilidade do teste.</p><p>Vamos aproveitar para recordar alguns</p><p>conceitos importantes?</p><p>Sensibilidade: é a probabilidade de</p><p>resultado positivo em doentes</p><p>(verdadeiros positivos). Um teste com</p><p>alta sensibilidade deve ser a escolha em</p><p>caso de doenças com potencial de cura</p><p>no diagnóstico precoce e</p><p>triagens/rastreios diagnósticos, por</p><p>exemplo. Nesse caso, evita-se falso-</p><p>negativo. Cálculo: A / A+ C</p><p>Especificidade: é a probabilidade de</p><p>resultado negativo em não-doentes</p><p>(verdadeiros negativos). Quando um</p><p>teste é específico significa que</p><p>dificilmente será positivo em um</p><p>indivíduo sem a doença, evita-se falso-</p><p>positivo. Deve ser a escolha em caso de</p><p>doenças importantes e incuráveis,</p><p>resultados positivos que podem causar</p><p>traumas de natureza psicológica e</p><p>social e para confirmação do</p><p>diagnóstico. Cálculo: D / B +D</p><p>Valor preditivo positivo (VPP): é a</p><p>probabilidade da presença de doença</p><p>quando o teste é positivo. Cálculo:</p><p>A/A+B</p><p>Valor preditivo negativo (VPN): é a</p><p>probabilidade da ausência de doença</p><p>quando o teste é negativo. Cálculo:</p><p>D/C+D</p><p>Vamos à análise das alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A Razão de</p><p>Verossimilhança é usada para calcular</p><p>a probabilidade de ter a doença após</p><p>um teste positivo ou negativo,</p><p>semelhante ao valor preditivo. É</p><p>calculada por: probabilidade de um</p><p>resultado de teste em pessoa com a</p><p>doença / probabilidade do teste em</p><p>pessoa sem a doença (expressa quantas</p><p>vezes mais, ou menos provável,</p><p>encontra-se um resultado de um teste</p><p>em pessoas doentes comparadas às não</p><p>doentes).</p><p>Alternativa B - Incorreta: Valor</p><p>Preditivo Positivo (VPP): expressa a</p><p>probabilidade de ter a doença, dado que</p><p>o teste foi positivo.</p><p>Alternativa C - Incorreta:</p><p>Confiabilidade: é a capacidade de</p><p>fornecer os mesmos resultados quando</p><p>repetido.</p><p>Alternativa D - Correta: Valor</p><p>Preditivo Negativo (VPN): expressa a</p><p>probabilidade de não ter a doença,</p><p>dado que o teste foi negativo.</p><p>Alternativa E - Incorreta:</p><p>Especificidade: expressa a</p><p>probabilidade de um teste dar negativo</p><p>na ausência da doença.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa D.</p><p>97. Um paciente, com 55 anos de idade,</p><p>etilista crônico, procurou um pronto-</p><p>atendimento com hematêmese e</p><p>alteração do nível de consciência. Ao</p><p>exame físico, observou-se indivíduo</p><p>emagrecido, agitado, com pressão</p><p>arterial de 80 x 50 mmHg, pálido,</p><p>taquipneico, com moderada ascite.</p><p>Após internação, os exames</p><p>laboratoriais revelaram dosagem de</p><p>albumina de 2,6 g/dL, bilirrubina de 3,5</p><p>mg/dL, INR (International Normalized</p><p>Ratio) = 2,0 e sorologia positiva para</p><p>vírus da hepatite C. As enzimas</p><p>hepáticas encontravam-se elevadas e a</p><p>razão entre AST/ALT duas vezes maior</p><p>que o normal. A dosagem de GGT</p><p>estava elevada. Qual a causa principal</p><p>de descompensação clínica deste</p><p>paciente?</p><p>A) Baixo débito cardíaco.</p><p>B) Ingestão elevada de álcool.</p><p>C) Hipoalbuminemia.</p><p>D) Intoxicação medicamentosa.</p><p>E) Reativação da hepatite crônica.</p><p>CCQ: Saber que a história de etilismo</p><p>crônico + AST 2 vezes mais altos que o</p><p>ALT indica hepatopatia alcóolica</p><p>E aí, pessoal? Uma questão recheada de</p><p>dados para resolvermos e tirarmos de</p><p>letra. Apesar de tantas informações,</p><p>vamos usar os CCQs e focar no que</p><p>realmente importa para acertarmos</p><p>essa questão!</p><p>Temos um paciente com história típica</p><p>de hepatopata: etilista crônico,</p><p>infecção pelo vírus da hepatite C, ascite</p><p>moderada, hematêmese, provas</p><p>hepáticas muito alteradas (albumina,</p><p>bilirrubinas e INR) e enzimas hepáticas</p><p>altas.</p><p>Recentemente, apresentou</p><p>hematêmese com instabilidade</p><p>hemodinâmica: PA baixa, agitado,</p><p>pálido, taquipneia, alteração do nível de</p><p>consciência. Isso indica um provável</p><p>rompimento de varizes esofágicas.</p><p>O que desencadeou esse quadro de</p><p>descompensação?</p><p>A história de etilismo crônico e a</p><p>presença de AST duas vezes mais</p><p>elevada que a ALT sugere etiologia</p><p>alcóolica.</p><p>Sabendo disso, podemos analisar</p><p>melhor as alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Talvez uma</p><p>das alternativas que causou mais</p><p>confusão! O baixo débito realmente</p><p>justifica a instabilidade hemodinâmica,</p><p>no entanto, ele apenas é uma</p><p>consequência do provável rompimento</p><p>das varizes esofágicas. O que a questão</p><p>nos pergunta é qual a causa desse</p><p>rompimento.</p><p>Alternativa B - Correta: A elevada</p><p>ingestão de álcool é o nosso fator</p><p>desencadeador! Temos um etilista</p><p>crônico, já com provável hepatopatia</p><p>pelo etilismo e pela hepatite C, com</p><p>AST/ALT duas vezes maior que ALT,</p><p>que recentemente passou a apresentar</p><p>hematêmese com instabilidade</p><p>hemodinâmica, ascite e piora dos</p><p>parâmetros laboratoriais. Qual o</p><p>provável fator desencadeante? A</p><p>ingestão alcóolica.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A</p><p>hipoalbuminemia é apenas uma</p><p>consequência da cirrose, não a causa de</p><p>sua descompensação.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Como dito</p><p>anteriormente, o AST elevado duas</p><p>vezes maior que o ALT indica causa</p><p>alcoólica, não medicamentosa. Além</p><p>disso, não há história de ingestão de</p><p>remédios por parte do paciente.</p><p>Alternativa E - Incorreta: O vírus da</p><p>hepatite C poderia causar cirrose e</p><p>consequente ascite e varizes esofágicas</p><p>com sangramento, mas ainda seria</p><p>necessário um evento agudo para</p><p>causar descompensação. A história de</p><p>etilismo e o AST elevado duas vezes</p><p>maior que o ALT indica provável causa</p><p>alcoólica.</p><p>Portanto, o gabarito é letra B.</p><p>98. Paciente, com 35 anos de idade,</p><p>nuligesta, procura médico para realizar</p><p>exames de mama. Relata ter muito</p><p>medo, pois sua mãe teve câncer de</p><p>mama bilateral, diagnosticado aos 49</p><p>anos. O exame clínico das mamas é</p><p>normal, bem como o restante do exame</p><p>físico da paciente. Qual a conduta a ser</p><p>adotada pelo médico no rastreamento</p><p>do câncer de mama para esta paciente?</p><p>A) Autoexame de mamas mensal e</p><p>exame clínico anual.</p><p>B) Exame clínico e mamografia anuais.</p><p>C) Exame clínico, mamografia e</p><p>ultrassonografia mamária anuais.</p><p>D) Exame clínico e mamografia a cada</p><p>dois anos.</p><p>E) Exame clínico anual e ressonância</p><p>magnética de mamas a cada dois anos.</p><p>CCQ: Conhecer a periodicidade do</p><p>rastreamento do câncer de mama em</p><p>mulheres de alto risco</p><p>Apesar de um pouco antiga, essa</p><p>questão ainda nos traz o conceito atual</p><p>das recomendações do Ministério da</p><p>Saúde e do INCA para pacientes de alto</p><p>risco para câncer de mama, que devem</p><p>iniciar o rastreio aos 35 anos com exame</p><p>clínico das mamas e mamografia</p><p>anuais. Lembrando que, para a</p><p>população em geral, o rastreamento</p><p>está indicado dos 50 aos 69 anos, com</p><p>exame clínico das mamas anual e</p><p>mamografia a cada 2 anos.</p><p>Vamos analisar as alternativas e fixar</p><p>ainda mais essa recomendação?</p><p>Alternativa A - incorreta. O autoexame</p><p>não é mais recomendado pelo alto</p><p>índice de falso negativo.</p><p>Alternativa B - correta. A</p><p>recomendação é exatamente essa. Para</p><p>pacientes de alto risco, devemos iniciar</p><p>o rastreio aos 35 anos com exame</p><p>clínico das mamas e mamografia</p><p>anuais.</p><p>Alternativa C - incorreta. A</p><p>ultrassonografia das mamas não faz</p><p>parte da recomendação.</p><p>Alternativa D - incorreta. O</p><p>rastreamento nas pacientes de alto</p><p>risco deve ser anual.</p><p>Alternativa E - incorreta. A ressonância</p><p>magnética das mamas não faz parte do</p><p>rastreamento dessas pacientes.</p><p>A questão pedia a alternativa correta.</p><p>Portanto, o gabarito é a letra B!</p><p>99. Paciente, internado há oito dias em</p><p>hospital secundário, vítima de</p><p>politraumatismo por queda de moto</p><p>apresentava trauma torácico e</p><p>abdominal contusos. Foi submetido a</p><p>drenagem torácica direita devido a</p><p>hemotórax, com sucesso, sendo o</p><p>dreno retirado sem intercorrências, há</p><p>dois dias. Foi submetido a laparotomia</p><p>exploradora sendo realizada rafia de</p><p>lesão hepática e limpeza da cavidade.</p><p>Paciente evoluía satisfatoriamente,</p><p>alimentando-se, deambulando e</p><p>evacuando normalmente, porém há 24</p><p>horas queixa-se de dor torácica à</p><p>inspiração, com irradiação para o dorso,</p><p>tosse seca, fôlego curto e falta de ar.</p><p>Apresentou dois picos febris nas últimas</p><p>24 horas. O abdome é indolor,</p><p>depressível, com ruídos hidroaéreos</p><p>presentes e normais. A ausculta do</p><p>tórax revela murmúrio vesicular</p><p>discretamente diminuído em base</p><p>pulmonar direita. Diante desta</p><p>situação, pergunta-se qual a hipótese</p><p>diagnóstica e a conduta?</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/activity?id=tXHE6Lon1Ub9ScXfGlQt&itemId=tDwzT4Q5p9gVVbwzXQDb</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/activity?id=tXHE6Lon1Ub9ScXfGlQt&itemId=tDwzT4Q5p9gVVbwzXQDb</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/activity?id=tXHE6Lon1Ub9ScXfGlQt&itemId=tDwzT4Q5p9gVVbwzXQDb</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/activity?id=tXHE6Lon1Ub9ScXfGlQt&itemId=tDwzT4Q5p9gVVbwzXQDb</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/activity?id=tXHE6Lon1Ub9ScXfGlQt&itemId=tDwzT4Q5p9gVVbwzXQDb</p><p>A) Empiema pleural. Radiografia</p><p>simples de tórax. Drenagem torácica.</p><p>B) Pneumonia hospitalar. Raio X</p><p>simples de tórax. Iniciar ceftriaxona</p><p>2g/dia por via endovenosa.</p><p>C) Encarceramento pulmonar.</p><p>Tomografia computadorizada de tórax.</p><p>Decorticação pulmonar.</p><p>D) Atelectasia pulmonar à direita. Raio</p><p>X simples de tórax. Fisioterapia</p><p>respiratória e deambulação.</p><p>E) Abcesso pulmonar. Tomografia de</p><p>tórax. Lobectomia de urgência.</p><p>CCQ: Pensar em diagnóstico de</p><p>empiema pleural em pacientes</p><p>submetidos à cirurgia pós trauma ou</p><p>drenagem torácica quando associado</p><p>à febre e dor com irradiação</p><p>Olá mentorando! Questão direta e</p><p>relativamente simples sobre empiema</p><p>pleural. Você sabe identificar essa</p><p>alteração? Vamos relembrar.</p><p>Empiema pleural é definido como a</p><p>presença de pus no espaço pleural. São</p><p>várias as condições que levam ao</p><p>empiema, geralmente como uma</p><p>complicação de pneumonias</p><p>comunitárias e hospitalares, ou por</p><p>abscessos pulmonares, cistos e</p><p>pneumatoceles, ou obstrução</p><p>brônquica (tumor ou corpo estranho),</p><p>ou septicemia, ou cirurgia torácica</p><p>prévia com contaminação do espaço</p><p>pleural, ou manipulações endoscópicas</p><p>com rotura de esôfago, ou osteomielite</p><p>de costelas, esterno ou vértebras, ou</p><p>peritonites, ou abscessos subfrênicos e</p><p>hepáticos ou traumas torácicos.</p><p>Vale ressaltar que traumatismo torácico</p><p>representa a terceira causa mais</p><p>comum de empiema pleural, estando</p><p>associado ao trauma penetrante ou à</p><p>presença de hemotórax.</p><p>O quadro clínico está diretamente</p><p>relacionado à fase em que o empiema</p><p>se encontra. Na fase aguda tem-se dor</p><p>torácica, tosse, queda do estado geral,</p><p>febre e leucocitose. Já no crônico,</p><p>podem surgir manifestações como</p><p>anorexia, perda de peso,</p><p>baqueteamento digital, dispneia e</p><p>grande desconforto.</p><p>A avaliação radiológica é realizada com</p><p>Raio-X nas incidências básicas de rotina</p><p>póstero-anterior, perfil e decúbito</p><p>lateral com raios horizontais (Hjelm-</p><p>Laurell), complementadas pela</p><p>ultrassonografia e tomografia</p><p>computadorizadas. O tratamento é</p><p>baseado na antibioticoterapia e</p><p>drenagem pleural.</p><p>Diante disso, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A – Correta: O paciente</p><p>politraumatizado apresenta após</p><p>drenagem torácica de hemitórax</p><p>direito, dor torácica à inspiração, com</p><p>irradiação para o dorso, tosse seca,</p><p>fôlego curto, falta de ar e febre.</p><p>Achados compatíveis com empiema</p><p>pleural, principalmente tendo em vista</p><p>essa história de trauma prévio. Raio-X</p><p>será um exame fundamental na</p><p>avaliação.</p><p>Alternativa B – Incorreta: Pneumonia</p><p>hospitalar surge de 48-72 horas após a</p><p>internação, o paciente do caso já está</p><p>internado há 8 dias, além disso cursa</p><p>com tosse com expectoração e sem</p><p>irradiação.</p><p>Alternativa C – Incorreta: O</p><p>encarceramento pulmonar envolve</p><p>uma fase mais avançada e crônica do</p><p>empiema, o caso tem 24 horas de</p><p>evolução, sendo mais agudo.</p><p>Alternativa D – Incorreta: O quadro de</p><p>atelectasia normalmente é</p><p>assintomático, sendo muitas vezes</p><p>diagnosticado somente pela avaliação</p><p>radiológica, mas quando presente</p><p>apresenta-se com dispneia e</p><p>taquipneia, retração do hemitórax</p><p>correspondente e redução do frêmito</p><p>toracovocal (FTV) e macicez. Achados</p><p>estes não compatíveis com o caso</p><p>clínico.</p><p>Alternativa E – Incorreta: Abscesso</p><p>pulmonar é caracterizado por tosse;</p><p>febre; dispneia; dor pleurítica;</p><p>expectoração purulenta, com ou sem</p><p>hemoptise, o paciente apresenta tosse</p><p>seca. Além disso o tratamento inicial é</p><p>com antibióticos, apenas em casos</p><p>refratários que se opta por abordagens</p><p>cirúrgicas.</p><p>Dessa forma, como a questão solicita</p><p>a hipótese diagnóstica e a conduta,</p><p>nosso gabarito é letra A.</p><p>100. Mulher, com 25 anos de idade,</p><p>apresenta ciclos menstruais irregulares,</p><p>com atrasos menstruais frequentes,</p><p>oleosidade da pele, Acantose nigrans e</p><p>hirsutismo leve em região mentoniana.</p><p>Exame ecográfico demonstra</p><p>características compatíveis com ovários</p><p>micropolicísticos bilateralmente.</p><p>Assinale a alternativa em que as</p><p>observações, em relação ao</p><p>seguimento e tratamento desta</p><p>paciente, são corretas.</p><p>A) A recomendação de perda de peso,</p><p>atividade física e alimentação rica em</p><p>fibra, deve ser restrita aos casos de</p><p>ganho de peso recente.</p><p>B) Deve ser alertada para a</p><p>possibilidade de maior risco</p><p>cardiovascular por alterações no perfil</p><p>lipídico e maior risco oncogênico,</p><p>principalmente para endométrio.</p><p>C) A utilização de anticoncepcional</p><p>hormonal oral não é indicada, pois não</p><p>melhora o hirsutismo, a acne e não</p><p>regulariza o intervalo menstrual.</p><p>D) Caso a paciente tenha desejo de</p><p>engravidar, a regularização do ciclo e o</p><p>uso de citrato de clomifeno são as</p><p>escolhas iniciais preferenciais.</p><p>E) Em se tratando de paciente com</p><p>infertilidade caracterizada, a ressecção</p><p>em cunha dos ovários é o tratamento</p><p>preferencial.</p><p>QUESTÃO COM POSSIBILIDADE DE</p><p>RECURSO!</p><p>Pessoal, primeiro devemos lembrar que</p><p>o diagnóstico de SOP é baseado nos</p><p>critérios de Rotterdam (são</p><p>necessários apenas dois critérios para</p><p>fechá-lo):</p><p>• oligo ou anovulação;</p><p>• hiperandrogenismo clínico ou</p><p>laboratorial;</p><p>• ovários policístico ao USG (12 ou</p><p>mais folículos medindo de 2 a 9</p><p>mm de diâmetro, ou volume</p><p>ovariano > 10 cm³).</p><p>Além disso, achados como obesidade e</p><p>sinais de resistência periférica a</p><p>insulina (ex: acantose nigricans),</p><p>colaboram para o diagnóstico de SOP.</p><p>Sendo assim, aí vão as resoluções para</p><p>cada alternativa:</p><p>[Alternativa A – incorreta]: sempre que</p><p>possível, devemos fazer esse tipo de</p><p>recomendação.</p><p>[Alternativa B – incorreta]: essa</p><p>alternativa gerou dúvida, pessoal. Isso</p><p>aconteceu porque as informações</p><p>apresentadas na alternativa são</p><p>verdadeiras para as mulheres que</p><p>possuem SOP (elas, de fato, possuem</p><p>um aumento no risco cardiovascular e</p><p>no câncer de endométrio). Talvez, a</p><p>banca considerou não ser apropriado</p><p>abordar essas alterações na atual idade</p><p>da paciente (25 anos), uma vez que elas</p><p>trarão repercussão quando ela estiver</p><p>com idade mais avançada. De qualquer</p><p>forma, as informações aqui contidas</p><p>não são falsas, mas levando em conta o</p><p>contexto da questão, elas podem ser</p><p>consideradas como tal (questão com</p><p>margem para recurso).</p><p>[Alternativa C – incorreta]: os ACO´s</p><p>têm indicação nos casos de SOP.</p><p>[Alternativa D – correta]: além do</p><p>Clomifeno, a Metformina também se</p><p>mostrou efetiva nos casos de</p><p>infertilidade relacionada à SOP.</p><p>[Alternativa E – incorreta]: não se trata</p><p>de uma conduta adequada.</p><p>Portanto, temos duas alternativas</p><p>possíveis: B e D.</p><p>Mais questões</p><p>Anterior</p><p>Próximo</p><p>101. Criança do sexo masculino, com</p><p>quatro anos de idade, é atendido na</p><p>Unidade Básica de Saúde com história</p><p>de febre há três dias, cansaço, tosse</p><p>seca frequente, às vezes seguida de</p><p>vômitos, astenia, anorexia e dor</p><p>abdominal. Há dez dias apresentou</p><p>“resfriado febril” com duração de cinco</p><p>dias, tendo usado Ampicilina por dois</p><p>dias. No momento o estado geral é</p><p>regular, apresenta dispneia leve,</p><p>palidez e hipoatividade. A ausculta</p><p>pulmonar revela diminuição do</p><p>murmúrio vesicular em terço inferior do</p><p>hemitórax dorsal direito. Peso e</p><p>estatura adequados para a idade. Não</p><p>informa doenças anteriores.Tem mais</p><p>dois irmãos saudáveis. Está em uso de</p><p>salbutamol, de 6/6 horas, há três dias. A</p><p>conduta apropriada para a criança é</p><p>A) apenas sintomático e manter o</p><p>salbutamol.</p><p>B) internação e uso de penicilina</p><p>endovenosa.</p><p>C) ampicilina via oral, em doses e</p><p>intervalos adequados.</p><p>D) amoxicilina, via oral, em doses e</p><p>intervalos adequados</p><p>E) investigar imunodeficiência.</p><p>CCQ: Saber que o antibiótico de</p><p>escolha para pneumonia na criança é a</p><p>amoxicilina</p><p>Pessoal, nessa questão temos uma</p><p>criança que, há 10 dias, apresentou</p><p>quadro de IVAS e que retorna ao serviço</p><p>de saúde com sintomas respiratórios,</p><p>com comprometimento do estado geral</p><p>(palidez, astenia, anorexia) e com</p><p>alterações na ausculta pulmonar</p><p>(diminuição do murmúrio vesicular no</p><p>terço inferior do hemitórax direito),</p><p>sugerindo a instalação de um quadro</p><p>pneumônico.</p><p>Nesse contexto, deveríamos instituir</p><p>antibioticoterapia. O mais</p><p>recomendado é iniciar com amoxicilina,</p><p>50 mg/kg/dia (a OMS recomenda 80</p><p>mg/kg/dia), de 08 em 08h ou de 12 em</p><p>12h, por 10 dias, orientando a mãe</p><p>acerca dos parâmetros clínicos de</p><p>melhora ou de piora.</p><p>Finalmente, é importante destacar que</p><p>o uso da ampicilina foi totalmente</p><p>inadequado, por dois motivos.</p><p>Primeiro, porque a criança apresentava,</p><p>inicialmente, um quadro viral e,</p><p>portanto, a instituição de uma</p><p>antibioticoterapia foi conceitualmente</p><p>errada.</p><p>Segundo, porque o tempo de uso seria</p><p>insuficiente para o tratamento de uma</p><p>condição bacteriana. Esse tipo de</p><p>conduta não trata adequadamente o</p><p>paciente e ainda seleciona bactérias</p><p>resistentes.</p><p>Por isso, devemos sempre ficar atentos</p><p>e sermos criteriosos na hora de</p><p>prescrever antibióticos, pois podemos</p><p>estar “queimando” parte de um arsenal</p><p>terapêutico que pode ser requisitado</p><p>posteriormente por aquele mesmo</p><p>doente.</p><p>Agora, vamos resolver a questão:</p><p>Alternativa A – Incorreta: A criança</p><p>apresenta queda no estado geral, febre</p><p>e alterações de ausculta compatíveis</p><p>com pneumonia. Logo, não podemos</p><p>apenas prescrever sintomáticos e</p><p>manter o salbutamol.</p><p>Alternativa B – Incorreta: Esse</p><p>paciente não possui critérios para</p><p>internação, como idade menor que 02</p><p>meses, má condição social, sinais</p><p>radiológicos de gravidade, falha</p><p>terapêutica ambulatorial, tiragem</p><p>subcostal, dificuldade para ingestão de</p><p>líquidos, batimento de asa de nariz,</p><p>gemência e movimentos involuntários</p><p>de cabeça, cianose central, convulsão,</p><p>rebaixamento de sensório e vômitos</p><p>incoercíveis.</p><p>Alternativa C – Incorreta: A ampicilina</p><p>não é a melhor escolha para tratamento</p><p>de pneumonia bacteriana comunitária.</p><p>Alternativa D – Correta: Como vimos, a</p><p>amoxicilina é a melhor escolha para</p><p>tratamento inicial de PAC!</p><p>Alternativa E – Incorreta: A</p><p>investigação de imunodeficiência</p><p>deveria ser feita em episódios</p><p>recorrentes de pneumonia, o que não é</p><p>o caso do nosso paciente.</p><p>Portanto, ficamos com letra D como</p><p>gabarito!</p><p>102. Em relação à osteoporose, é</p><p>correto afirmar que</p><p>A) são considerados fatores de risco de</p><p>osteoporose não modificáveis: idade,</p><p>pequena estrutura corporal, origem</p><p>étnica, história familiar de osteoporose.</p><p>B) são considerados fatores de risco de</p><p>osteoporose modificáveis: tabagismo,</p><p>consumo excessivo de alcóol, terapia de</p><p>reposição hormonal estrogênica.</p><p>C) nas mulheres com antecedentes</p><p>familiares de osteoporose, a avaliação</p><p>diagnóstica da densidade mineral óssea</p><p>deve ser recomendada a partir de 40</p><p>anos.</p><p>D) o uso de reposição de cálcio e</p><p>vitamina D aliada ao uso de</p><p>bifosfonatos deve ser considerado</p><p>apenas nos casos de ocorrência de</p><p>fraturas prévias.</p><p>E) os efeitos de depleção óssea,</p><p>induzidos pelo uso prolongado de</p><p>corticóides, no hipotireoidismo e na</p><p>doença renal crônica podem ser</p><p>evitados pela ingesta complementar de</p><p>cálcio.</p><p>CCQ: Conhecer os fatores de risco não</p><p>modificáveis para osteoporose</p><p>JJter, revisando rapidamente a</p><p>osteoporose, devemos lembrar que ela</p><p>é osteoporose é uma doença</p><p>esquelética sistêmica progressiva,</p><p>caracterizada por baixa massa óssea e</p><p>deterioração microarquitetural do</p><p>tecido ósseo, com consequente</p><p>aumento da fragilidade óssea e</p><p>suscetibilidade à fratura.</p><p>Quanto ao diagnóstico de</p><p>osteoporose, ele pode ser clínico? SIM!!</p><p>Caso o paciente apresente fratura</p><p>tipicamente osteoporótica de baixo</p><p>impacto em rádio distal, úmero</p><p>proximal, colo do fêmur e vertebral +</p><p>fatores de risco. Tirando esta situação,</p><p>a osteoporose é uma doença</p><p>assintomática de diagnóstico</p><p>densitométrico. Porém, não é</p><p>necessário ou viável fazer a</p><p>densitometria óssea (DMO) em toda</p><p>população,</p><p>não é mesmo? Então, é de</p><p>suma importância saber as</p><p>INDICAÇÕES DA DMO para evitar que</p><p>indivíduos sofram com a</p><p>morbimortalidade associada a essa</p><p>doença em caso de fratura</p><p>osteoporótica, são elas:</p><p>• Mulheres com 65 anos ou mais;</p><p>• Homens com 70 anos ou mais;</p><p>• Mulheres na pós-menopausa</p><p><65 anos e homens (50-70 anos)</p><p>com fatores de risco</p><p>• Adultos com fraturas de</p><p>fragilidade;</p><p>• Adultos com doença ou</p><p>condição associada à perda</p><p>massa óssea;</p><p>• Pacientes para os quais a terapia</p><p>farmacológica esteja sendo</p><p>considerada;</p><p>• Pacientes em tratamento, a fim</p><p>de monitorizar a eficácia</p><p>terapêutica;</p><p>Com isso, após realizar o exame o</p><p>paciente é diagnosticado com</p><p>osteoporose se T-score ≤ -2,5 DP,</p><p>segundo a OMS.</p><p>(Imagem: PEBMED)</p><p>Segundo PCDT para osteoporose</p><p>(2017), “Para indivíduos com risco de</p><p>desenvolver osteoporose, medidas de</p><p>intervenção devem ser adotadas para</p><p>prevenção; para indivíduos que já</p><p>apresentam baixa densidade mineral</p><p>óssea ou fraturas, o tratamento deve</p><p>ser realizado a fim de prevenir uma</p><p>perda óssea adicional e, assim, reduzir o</p><p>risco da primeira ou segunda fratura.”</p><p>O tratamento da osteoporose consiste</p><p>em medidas não medicamentosas e</p><p>medicamentosas, sendo elas:</p><p>• Não medicamentosas:</p><p>Atividade física de resistência;</p><p>cessar tabagismo; diminuir ou</p><p>cessar etilismo; prevenção de</p><p>quedas (ênfase na população</p><p>idosa)</p><p>• Medicamentosas Inespecíficas</p><p>→ Cálcio( ingesta de 1.200-</p><p>1.500 mg de cálcio</p><p>elementar/dia) + Vitamina D (</p><p>por meio da administração da</p><p>vitamina -colecalciferol- ou de</p><p>seus análogos, como o</p><p>calcitriol).</p><p>• Medicamentosas Específica →</p><p>os bifosfonatos, medicações</p><p>que induzem a apoptose dos</p><p>osteoclastos, são a 1ª linha no</p><p>tratamento. A escolha de</p><p>alendronato de sódio ou</p><p>risedronato de sódio como</p><p>representantes da classe baseia-</p><p>se na maior experiência de seu</p><p>uso e no menor custo.</p><p>Tendo isto em vista, analisemos os</p><p>itens:</p><p>Alternativa A - Correta: Fatores de</p><p>risco, tanto modificáveis quanto não</p><p>modificáveis é um tópico importante</p><p>para as provas de residências. Os não</p><p>modificáveis, realmente, incluem:</p><p>idade (avançada - acima de 65 anos);</p><p>pequena estrutura corporal (baixo peso</p><p>- inferior a 57 kg- ou IMC < 19 Kg/m²);</p><p>origem étnica (caucasianos e asiáticos);</p><p>história familiar de osteoporose (ou</p><p>fratura de quadril em familiar de 1º</p><p>grau). Além disso: sexo feminino;</p><p>fratura prévia por fragilidade; doenças</p><p>autoimunes; malignidades, menopausa</p><p>precoce.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Os fatores de</p><p>risco modificáveis para osteoporose</p><p>incluem: tabagismo, etilismo,</p><p>sedentarismo, uso de glicocorticoides</p><p>(dose ≥ 5,0mg/dia de prednisona por</p><p>período superior a três meses), ingesta</p><p>inadequada de cálcio, entre outros.</p><p>Porém, a terapia de reposição hormonal</p><p>estrogênica não é um fator de risco, é</p><p>um fator protetor. O hipoestrogenismo,</p><p>que ocorre após a menopausa, promove</p><p>perda acelerada de massa óssea,</p><p>principalmente nos primeiros 5 anos,</p><p>mas pode ser atenuado com uso de</p><p>terapia de reposição hormonal já que os</p><p>estrogênios desempenham papel</p><p>antirreabsortivo importante no</p><p>metabolismo ósseo das mulheres na</p><p>pré-menopausa.</p><p>Alternativa C - Incorreta: JJter, como</p><p>foi visto, as indicações da densitometria</p><p>óssea são: Mulheres com 65 anos ou</p><p>mais; Homens com 70 anos ou mais;</p><p>Mulheres na pós-menopausa <65 anos e</p><p>homens (50-70 anos) com fatores de</p><p>risco; Adultos com fraturas de</p><p>fragilidade; Adultos com doença ou</p><p>condição associada a perda messa</p><p>óssea; Pacientes para os quais a terapia</p><p>farmacológica esteja sendo</p><p>considerada; Pacientes em tratamento,</p><p>a fim de monitorizar a eficácia</p><p>terapêutica;</p><p>Alternativa D - Incorreta: Como foi</p><p>visto, já ao diagnóstico de osteoporose</p><p>medidas farmacológicas e não</p><p>farmacológicas devem ser</p><p>consideradas, não se deve esperar pela</p><p>manifestação clínica.</p><p>Alternativa E - Incorreta: É importante</p><p>ter em mente que o tratamento da</p><p>osteoporose é não farmacológico +</p><p>farmacológico e a suplementação de</p><p>cálcio e vitamina D (entre outras coisas,</p><p>influencia na absorção de cálcio) é o</p><p>tratamento padrão na prevenção de</p><p>fraturas tanto em pessoas com fatores</p><p>de risco para osteoporose, quanto nas</p><p>pessoas diagnosticadas, devendo ser</p><p>garantida a ingestão diária mínima em</p><p>todos os casos, e não o cálcio</p><p>isoladamente. Quanto às patologias</p><p>abordadas no item:</p><p>• O impacto dos glicocorticoides</p><p>no metabolismo ósseo ocorre</p><p>tanto na diminuição da</p><p>formação óssea quanto na</p><p>reabsorção óssea.</p><p>• O hipertireoidismo é</p><p>considerado um dos fatores de</p><p>risco para indução ou</p><p>agravamento da osteoporose.</p><p>Porém, a associação de</p><p>osteoporose e hipotireoidismo</p><p>não é bem estabelecida.</p><p>• Os pacientes com DRC podem</p><p>ter várias causas de redução da</p><p>massa óssea, como</p><p>hiperparatireoidismo</p><p>secundário, elevação do fósforo</p><p>sérico, deficiência de calcitriol,</p><p>alterações dos níveis séricos de</p><p>cálcio e vitamina D,</p><p>osteomalacia e doenças de</p><p>baixa renovação óssea (doença</p><p>óssea adinâmica), não sendo</p><p>suficiente a ingesta de cálcio</p><p>para evitar a depleção óssea.</p><p>Portanto, o gabarito oficial da</p><p>questão é a letra A.</p><p>103. Paciente, com 55 anos de idade,</p><p>procurou consultório médico referindo</p><p>o aparecimento de nódulo na região</p><p>cervical à direita. O exame físico</p><p>constatou que o paciente apresentava</p><p>nódulo tireoideano à direita, de</p><p>aproximadamente 6 cm. A</p><p>ultrassonografi a revelou nódulo</p><p>isoecogênico, de 6 cm, no lobo inferior</p><p>da tireóide. O estudo citológico,</p><p>realizado em material colhido por</p><p>punção aspirativa de agulha fi na, foi</p><p>sugestivo de carcinoma papilífero. O</p><p>paciente foi então submetido a</p><p>tireoidectomia, sem registro de</p><p>intercorrências no ato operatório. No</p><p>pós-operatório imediato o paciente</p><p>passou a apresentar rouquidão e a</p><p>laringoscopia realizada revelou paralisia</p><p>de prega vocal à direita. Mediante o</p><p>quadro clínico e considerando a</p><p>anatomia cirúrgica, qual a causa</p><p>prevalente de rouquidão nesses casos?</p><p>A) Lesão do ramo tireoideano do</p><p>gânglio simpático cervical durante o ato</p><p>cirúrgico.</p><p>B) Lesão da alça cervical do nervo</p><p>parasimpático cervical durante o ato</p><p>cirúrgico.</p><p>C) Lesão do ramo inferior do nervo</p><p>laríngeo superior durante o ato</p><p>cirúrgico.</p><p>D) Lesão do nervo laríngeo superior</p><p>durante o ato cirúrgico.</p><p>E) Lesão do nervo laríngeo recorrente</p><p>durante o ato cirúrgico.</p><p>CCQ: saber que a rouquidão e paralisia</p><p>da perda vocal a direita sugerem lesão</p><p>do nervo laringeo recorrente</p><p>O nervo laríngeo recorrente é um ramo</p><p>par do nervo vago. É um importante</p><p>nervo ligado aos músculos da fonação,</p><p>pois é o nervo motor da laringe. Tosse</p><p>persistente, disfagia e disfonia podem</p><p>sugerir paralisia de prega vocal</p><p>secundária a lesão do nervo laríngeo</p><p>recorrente. As pregas vocais recebem</p><p>inervação motora por um ramo do</p><p>nervo vago, o nervo laríngeo</p><p>recorrente.</p><p>Numa lesão unilateral (lesão do nervo</p><p>esquerdo ou direito), ocorre rouquidão</p><p>e dificuldade de falar (disfonia). A lesão</p><p>bilateral (no direito e no esquerdo) tem</p><p>como consequência a perda de voz</p><p>(afonia) e provoca um som agudo e alto</p><p>na inspiração.</p><p>Portanto, gabarito alternativa E</p><p>104. Gestante, primigesta, 18 anos de</p><p>idade, com dezessete semanas de</p><p>gestação, traz cartão de vacinação para</p><p>a consulta de pré-natal, mostrando</p><p>esquema vacinal completo para tétano</p><p>aos 10 anos de idade. Em relação à</p><p>recomendação do esquema vacinal da</p><p>dupla adulto (difteria e tétano), durante</p><p>a gravidez, qual a conduta correta para</p><p>essa gestante?</p><p>A) Repetir esquema vacinal completo,</p><p>composto por três doses.</p><p>B) Repetir esquema vacinal modificado,</p><p>composto por duas doses.</p><p>C) Aplicar dose de reforço, pois o</p><p>esquema vacinal completo foi realizado</p><p>há mais de cinco anos.</p><p>D) Não aplicar dose de reforço, já que o</p><p>esquema vacinal completo foi realizado</p><p>há menos de dez anos.</p><p>E) Não realizar</p><p>vacinação, pois a vacina</p><p>dupla adulto não faz parte dos cuidados</p><p>da assistência pré-natal.</p><p>CCQ: Saber que toda gestante deve</p><p>receber a vacina dTpa a partir das 20</p><p>semanas de gestação</p><p>Fala pessoal! Questões sobre o</p><p>calendário vacinal podem aparecer em</p><p>todas as áreas da sua prova: medicina</p><p>preventiva, clínica médica, pediatria,</p><p>ginecologia e até mesmo na cirurgia!</p><p>São três as principais vacinas com as</p><p>quais precisamos nos preocupar na</p><p>gestante:</p><p>• Tríplice bacteriana (dTpa): o</p><p>objetivo é proteger o futuro</p><p>recém-nascido da Bordetella</p><p>pertussis e atualizar o esquema</p><p>vacinal contra o tétano. O</p><p>esquema de vacinação segue o</p><p>fluxograma abaixo:</p><p>• Hepatite B: completar três</p><p>doses, no esquema 0 - 1 - 6</p><p>meses.</p><p>• Influenza (gripe): dose única</p><p>anual.</p><p>Em 2020, devido à pandemia de COVID-</p><p>19, o Ministério da Saúde passou a</p><p>recomendar a vacinação contra covid-</p><p>19 em todas as gestantes e puérperas.</p><p>Alternativas A e B - Incorretas: Se a</p><p>paciente já apresenta esquema vacinal</p><p>completo para tétano, não há</p><p>necessidade de repetição. Faremos</p><p>apenas a dose de reforço com dTpa.</p><p>Alternativa C - Correta: Faremos</p><p>apenas a dose de reforço com dTpa.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A vacinação</p><p>contra o tétano, difteria e coqueluche</p><p>faz sim parte do esquema vacinal da</p><p>gestante.</p><p>Portanto, o gabarito é letra C.</p><p>105. Para a resolução da questão a</p><p>seguir, primeiro leia o caso clínico,</p><p>depois analise as assertivas</p><p>relacionadas a ele e, em seguida,</p><p>marque a alternativa correta. Caso:</p><p>Gestante, com 18 anos de idade,</p><p>primigesta, gestação com 39 semanas e</p><p>6 dias, foi admitida no Setor de</p><p>Emergência Obstétrica apresentando</p><p>convulsões tônico-clônicas</p><p>generalizadas. Ao exame físico: Pressão</p><p>arterial=180 x 120mmHg, BCF=65 bpm;</p><p>hipertonia uterina franca, toque</p><p>vaginal: colo uterino fechado, grosso e</p><p>posterior. Após administração</p><p>endovenosa de sulfato de magnésio e</p><p>controle da crise convulsiva, a paciente</p><p>foi encaminhada ao Centro Obstétrico</p><p>para resolução por via alta, com as</p><p>hipóteses diagnósticas de eclâmpsia,</p><p>descolamento prematuro de placenta e</p><p>sofrimento fetal agudo. O parto cesáreo</p><p>ocorreu de forma rápida, através de</p><p>incisão mediana, após anestesia geral.</p><p>Não havia acompanhantes da gestante</p><p>na sala de parto. O recém-nascido</p><p>nasceu com peso de 3.850g, medindo</p><p>50cm, pálido, hipotônico, não</p><p>responsivo, sem choro. Foi</p><p>imediatamente atendido pelo pediatra</p><p>que identificou ausência de batimentos</p><p>cardíacos e procedeu às manobras de</p><p>ressuscitação neonatal, sem sucesso.</p><p>Após o nascimento, confirmou-se o</p><p>descolamento extenso da placenta,</p><p>com grande quantidade de sangue e</p><p>coágulos retroplacentários. Na</p><p>evolução do parto operatório, não</p><p>houve contração do útero, e após</p><p>exaustivas manobras e medicamentos</p><p>uterotônicos, não houve controle da</p><p>hemorragia uterina profusa, que levou a</p><p>equipe médica a realizar histerectomia</p><p>puerperal. A hemorragia foi então</p><p>controlada e a intervenção concluída</p><p>sem outras intercorrências. Todo o</p><p>suporte de vida necessário durante o</p><p>trans e o pós-operatório foi</p><p>disponibilizado. A parturiente foi</p><p>encaminhada à Unidade de Terapia</p><p>Intensiva (UTI), em estado grave, sob</p><p>ventilação mecânica e apresentando</p><p>quadro de coagulação intravascular</p><p>disseminada. Após dez dias, obteve alta</p><p>da UTI e foi encaminhada para a</p><p>enfermaria obstétrica, ainda com</p><p>estado geral comprometido e, pela</p><p>primeira vez, consciente após o parto.</p><p>Chegando à enfermaria, perguntou</p><p>pelo recém-nascido. Assertivas: I. A</p><p>melhor conduta neste caso, em relação</p><p>ao óbito do recém-nascido, seria não</p><p>informar a mãe neste momento,</p><p>dizendo apenas que o recémnato</p><p>estaria em estado grave na UTI-</p><p>neonatal. II. A responsabilidade de</p><p>assinar o atestado de óbito do recém-</p><p>nato é do obstetra. III. A equipe médica</p><p>deveria ter consultado a família da</p><p>parturiente antes da decisão de realizar</p><p>a histerectomia puerperal, tendo em</p><p>vista a idade da paciente, o fato de ser</p><p>primigesta, além da morte do recém-</p><p>nato. IV.A julgar pelo relato do caso,</p><p>existem evidências de imperícia e</p><p>imprudência, mas não de negligência</p><p>por parte da equipe médica. V. Não</p><p>houve, a julgar pelo relato do caso,</p><p>evidências de negligência, imperícia ou</p><p>imprudência por parte da equipe</p><p>médica. Estão de acordo com os</p><p>preceitos éticos da assistência médica</p><p>APENAS as afi rmações:</p><p>A) I e II.</p><p>B) II e V.</p><p>C) III e IV.</p><p>D) I e V.</p><p>E) III e V.</p><p>CCQ: Saber que a negligência é a falta</p><p>de cuidado ao realizar o procedimento</p><p>técnico ou a não realização de uma</p><p>ação em situação que está é</p><p>necessária</p><p>Mentorando, o enunciado é extenso e o</p><p>tema bastante polêmico sobre ética</p><p>médica na assistência a casos de morte</p><p>fetal intraútero podem te assustar ao</p><p>responder esta questão, mas vamos</p><p>revisar o que você precisa guardar para</p><p>a prova!</p><p>Resumidamente, temos uma paciente</p><p>que dá entrada na emergência com</p><p>eclâmpsia (episódio primário de</p><p>convulsão, durante a gestação ou no</p><p>pós-parto, não relacionada com outras</p><p>condições patológicas referidas ao</p><p>sistema nervoso central) e sofrimento</p><p>fetal agudo (bradicardia fetal),</p><p>evoluindo com descolamento</p><p>prematuro da placenta, sendo</p><p>designado cesariana de urgência. O</p><p>recém-nascido é natimorto e a mãe</p><p>evolui com atonia uterina, conduzindo</p><p>realização de histerectomia puerperal.</p><p>Antes de discutir cada uma das</p><p>assertivas, vamos revisar o que diz o</p><p>Código de Ética Médica sobre alguns</p><p>desses assuntos abordados na questão!</p><p>Artigo 22 – É vedado ao médico deixar</p><p>de obter consentimento do paciente ou</p><p>de seu representante legal após</p><p>esclarecê-lo sobre o procedimento a ser</p><p>realizado, salvo em caso de risco</p><p>iminente de morte.</p><p>Artigo 34 – É vedado ao médico deixar</p><p>de informar ao paciente o diagnóstico,</p><p>o prognóstico, os riscos e os objetivos</p><p>do tratamento, salvo quando a</p><p>comunicação direta possa lhe provocar</p><p>danos, devendo, nesse caso, fazer a</p><p>comunicação a seu representante legal.</p><p>Agora vamos avaliar as afirmativas para</p><p>decidir quais estão corretas:</p><p>Assertiva I - Incorreta: Como vimos na</p><p>introdução, não podemos omitir ou</p><p>ainda mentir informações para a mãe a</p><p>partir do momento que ela se encontra</p><p>consciente e orientada. É direito</p><p>materno saber as informações sobre</p><p>seu parto e seu recém-nascido.</p><p>Assertiva II - Correta: Nas mortes</p><p>intraútero a causa do sofrimento fetal</p><p>pode ser avaliada pelo obstetra. No</p><p>caso em questão está claro que o</p><p>sofrimento fetal foi decorrente do</p><p>descolamento prematuro da placenta e</p><p>por isso, o obstetra pode e deve</p><p>preencher uma declaração de óbito. É</p><p>importante ressaltar que apenas fetos</p><p>com mais de 500g ou mais de 20</p><p>semanas gestacionais precisam de</p><p>declaração de óbito. Por isso a questão</p><p>traz os valores de idade gestacional e</p><p>peso do RN.</p><p>Assertiva III - Incorreta: De acordo com</p><p>o enunciado, a paciente está instável</p><p>apresentando risco iminente de morte,</p><p>assim, deve ser atendida prontamente e</p><p>a consulta ao acompanhante não deve</p><p>retardar a conduta médica.</p><p>Assertiva IV - Incorreta: A imperícia é a</p><p>prática de procedimentos técnicos sem</p><p>conhecimento suficiente para fazê-la. A</p><p>questão não demonstra inabilidade</p><p>técnica por parte da equipe no</p><p>atendimento prestado. A imprudência é</p><p>a realização de procedimento que gera</p><p>exposição do paciente ao risco</p><p>desnecessário. Os procedimentos</p><p>realizados neste caso foram</p><p>corretamente indicados, sendo</p><p>essenciais para tirar um paciente do</p><p>estado crítico.</p><p>Assertiva V - Correta: Além de não</p><p>haver imperícia e imprudência como já</p><p>discutido, não houve também</p><p>negligência. A negligência é a falta de</p><p>cuidado ao realizar o procedimento</p><p>técnico ou a não realização de uma ação</p><p>em situação que está é necessária. Ao</p><p>lermos o enunciado, percebemos que a</p><p>equipe de fato agiu prontamente para</p><p>converter o quadro e não tomar</p><p>condutas erradas.</p><p>Portanto,</p><p>como as assertivas II e V</p><p>estão corretas, o gabarito é a</p><p>alternativa B.</p><p>106. Considere que, em uma cidade de</p><p>dois milhões de habitantes, houve 400</p><p>casos de gripe pelo vírus H1N1, no ano</p><p>de 2009. Oito pessoas faleceram. O</p><p>cálculo do coeficiente de letalidade das</p><p>infecções pelo vírus H1N1 nessa cidade</p><p>resulta em que valor?</p><p>A) 0,000004</p><p>B) 0,0002</p><p>C) 0,02</p><p>D) 0,04</p><p>E) 0,2</p><p>CCQ: Saber que o coeficiente de</p><p>letalidade consiste proporção entre o</p><p>número de mortes por uma doença e o</p><p>número total de doentes que sofrem</p><p>dessa doença, ao longo de um</p><p>determinado período de tempo</p><p>Fala, pessoal! Esses índices sempre</p><p>aparecem nas provas, hein! Vamos</p><p>revisar um pouco desses conceitos?</p><p>• Incidência: Expressa o número</p><p>de casos novos de uma</p><p>determinada doença durante</p><p>um período definido, numa</p><p>população sob o risco de</p><p>desenvolver a doença.</p><p>• Prevalência: Refere-se ao</p><p>número de casos existentes de</p><p>uma doença em um dado</p><p>momento; é uma “fotografia”</p><p>sobre a sua ocorrência, sendo</p><p>assim uma medida estática.</p><p>• Mortalidade: é uma medida</p><p>muito utilizada como indicador</p><p>de saúde; é calculada dividindo-</p><p>se o número de óbitos pela</p><p>população em risco.</p><p>Estudaremos mais sobre essa</p><p>medida na próxima unidade.</p><p>• Letalidade: é uma medida da</p><p>gravidade da doença, calculada</p><p>dividindo-se o número de óbitos</p><p>por determinada doença pelo</p><p>número de casos da mesma</p><p>doença. Algumas doenças</p><p>apresentam letalidade nula,</p><p>como, por exemplo, escabiose;</p><p>já para outras, a letalidade é</p><p>igual ou próxima de 100%, como</p><p>a raiva humana.</p><p>• Taxa de mortalidade infantil:</p><p>Número de óbitos de menores</p><p>de um ano de idade, por mil</p><p>nascidos vivos, em determinado</p><p>espaço geográfico, no ano</p><p>considerado.</p><p>• Taxa de natalidade: Número de</p><p>nascidos vivos, por mil</p><p>habitantes, em determinado</p><p>espaço geográfico, no ano</p><p>considerado. Expressa a</p><p>frequência anual de nascidos</p><p>vivos.</p><p>Alguns desses conceitos fogem um</p><p>pouco da abordagem da questão.</p><p>Porém, esses indicadores sempre estão</p><p>presentes nas provas, portanto, vale a</p><p>penas aproveitar a oportunidade para</p><p>revisá-los.</p><p>Em relação ao caso proposto na</p><p>questão, se o coeficiente de letalidade</p><p>consiste proporção entre o número de</p><p>mortes por uma doença e o número</p><p>total de doentes que sofrem dessa</p><p>doença, ao longo de um determinado</p><p>período de tempo, temos:</p><p>Nº de doentes: 400</p><p>Nº de mortos pela doença em questão:</p><p>8</p><p>Taxa (ou coeficiente) de letalidade = nº</p><p>de mortos pela dada doença / nº de</p><p>indivíduos acometidos por essa doença</p><p>Logo, temos:</p><p>Coeficiente de letalidade = 8 / 400 =</p><p>0,02.</p><p>Por tanto, o coeficiente de letalidade do</p><p>vírus H1N1 nessa situação é de 0,02</p><p>(2%).</p><p>Agora, vamos dar uma olhada nas</p><p>alternativas.</p><p>Alternativa A, B, D e E – Incorretas: O</p><p>coeficiente é de 0,02.</p><p>Alternativa C – Correta: Exato!</p><p>Portanto, a resposta é a alternativa C.</p><p>107. Considere uma comunidade rural,</p><p>onde um número aparentemente</p><p>elevado de neonatos com má formação</p><p>congênita é atribuído pelas mães</p><p>agricultoras aos agrotóxicos utilizados</p><p>na lavoura. Ao realizar um estudo de</p><p>coorte retrospectivo dos nascimentos</p><p>ocorridos na cidade nos últimos três</p><p>anos, foi encontrado um risco relativo</p><p>igual a 1,5, com um intervalo de</p><p>confiança de 95%, entre 1,02 e 2,57.</p><p>Qual a interpretação desse estudo?</p><p>A) Mães agricultoras têm risco 50%</p><p>maior de conceber filhos com má</p><p>formação congênita em relação a mães</p><p>não-agricultoras.</p><p>B) Mães agricultoras têm risco 95%</p><p>maior de conceber filhos com má</p><p>formação congênita em relação a mães</p><p>não-agricultoras.</p><p>C) Mães agricultoras têm risco 102%</p><p>maior de conceber filhos com má</p><p>formação congênita em relação a mães</p><p>não-agricultoras.</p><p>D) Mães agricultoras têm risco 150%</p><p>maior de conceber filhos com má</p><p>formação congênita em relação a mães</p><p>não-agricultoras.</p><p>E) Mães agricultoras têm risco 257%</p><p>maior de conceber filhos com má</p><p>formação congênita em relação a mães</p><p>não-agricultoras.</p><p>CCQ: Saber que o risco relativo indica</p><p>quantas vezes mais chance de ter a</p><p>doença o indivíduo exposto apresenta</p><p>Pessoal, essa é uma questão bem</p><p>objetiva que cobra um conceito</p><p>importante para a prova. O Risco</p><p>Relativo (RR) é a probabilidade de um</p><p>indivíduo do grupo exposto desenvolver</p><p>a doença em comparação a</p><p>probabilidade de um indivíduo do grupo</p><p>não exposto desenvolver a mesma</p><p>doença. O RR responde a pergunta:</p><p>quantas vezes mais chance de ter a</p><p>doença o indivíduo exposto apresenta?</p><p>O RR é calculado pela incidência</p><p>expostos / incidência não expostos.</p><p>Essa medida de associação é usada</p><p>principalmente nos estudos de coorte.</p><p>Para ser o RR ser confiável, no intervalo</p><p>de confiança (IC) de 95% o RR deve se</p><p>apresentar sempre como associação</p><p>positiva (> 1) ou sempre como</p><p>associação negativa (<1). O resultado</p><p>igual a 1 ou variando entre <1 e >1 indica</p><p>não haver associação.</p><p>A interpretação do risco relativo</p><p>costuma ser feita da seguinte forma:</p><p>Lembre-se que quando tratamos de</p><p>estudos epidemiológicos, as questões</p><p>costumam cobrar a associação do</p><p>RISCO RELATIVO com o estudo de</p><p>COORTE e do ODDS RATIO (ou razão</p><p>de chances) ao estudo de caso-controle.</p><p>A tabela abaixo resume as fórmulas</p><p>para cálculos.</p><p>Alternativa A – correta: Como o risco</p><p>relativo encontrado foi de 1,5, significa</p><p>que as mães agricultoras apresentaram</p><p>1,5 vezes mais chance de ter um filho</p><p>com malformação congênita, 50%</p><p>maior em relação às mães não</p><p>agricultoras.</p><p>Alternativa B, C, D e E – incorretas: As</p><p>demais alternativas apresentam valores</p><p>de risco relativo que não correspondem</p><p>à descrição do enunciado.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa A.</p><p>108. Criança, com 5 anos de idade,</p><p>mora com os pais em bairro de periferia.</p><p>Seu pai é fumante, há três meses</p><p>apresenta tosse crônica, produtiva,</p><p>sudorese noturna e febre diária e não</p><p>procura cuidados médicos. Sua mãe é</p><p>aparentemente saudável. Há três</p><p>semanas, a criança iniciou tosse</p><p>produtiva com escarro purulento, febre</p><p>ao final da tarde e emagrecimento. O</p><p>cartão de vacinas demonstra que ele foi</p><p>vacinado com BCG ID no primeiro ano</p><p>de vida. No atendimento é constatada</p><p>temperatura oral de 37,5 °C, taquipneia</p><p>e redução de murmúrio vesicular em</p><p>terço médio do hemitórax direito. O</p><p>exame radiológico do tórax mostra</p><p>condensação homogênea em ápice de</p><p>pulmão direito. O PPD é de 10 mm.</p><p>Qual a conduta terapêutica para essa</p><p>criança?</p><p>A) quimioprofilaxia primária.</p><p>B) quimioprofilaxia secundária e</p><p>controle com exames a cada 2 meses.</p><p>C) revacinar com BCG e controle com</p><p>exames a cada 2 meses.</p><p>D) esquema tríplice (2HRZ ) e duplo</p><p>(4HR) e controle com exames a cada 2</p><p>meses.</p><p>E) esquema quádruplo 2(HRZ)</p><p>CCQ: Saber que o esquema de</p><p>tratamento da tuberculose na criança</p><p>é feito com esquema tríplice por 02</p><p>meses e duplo por 04 meses</p><p>Pessoal, nessa questão temos uma</p><p>criança de 05 anos com sintomas</p><p>sugestivos de tuberculose, como</p><p>escarro purulento, febre ao final da</p><p>tarde, emagrecimento e redução do</p><p>murmúrio vesicular em terço médio do</p><p>hemitórax direito. Além dos sintomas,</p><p>ela também apresenta condensação</p><p>homogênea no ápice do pulmão direito</p><p>e PPD de 10 mm, ou seja, reator. Todo</p><p>esse quadro, portanto, sugere</p><p>tuberculose; no entanto, apenas para</p><p>sermos formais, vamos nos lembrar de</p><p>que o diagnóstico de tuberculose na</p><p>infância pode ser suspeito por meio de</p><p>um escore que considera os seguintes</p><p>critérios:</p><p>1. Febre, sintomas de</p><p>expectoração, emagrecimento,</p><p>sudorese = 15 pts;</p><p>2. Raio X com adenomegalia hilar</p><p>ou padrão miliar, com</p><p>condensação ou infiltrado = 15</p><p>pts;</p><p>3. Contato com adulto</p><p>tuberculínico = 10 pts;</p><p>4. Teste tuberculínico em</p><p>vacinados há mais de 02 anos ></p><p>5 mm ou tempo de vacinação</p><p>menor que 02 anos > 10 mm = 15</p><p>pts;</p><p>5. Estado nutricional = 5 pts.</p><p>Interpretação:</p><p>• < 30 pontos: deverá continuar a</p><p>ser investigada;</p><p>• 30 pontos: orienta início de</p><p>tratamento a critério médico;</p><p>• 40 pontos: início do tratamento.</p><p>A nossa paciente pontua 40 pontos</p><p>neste escore, pois preenche os critérios</p><p>1, 3 e 4. Logo, para ela, devemos iniciar</p><p>o tratamento para tuberculose, que é</p><p>feito com 02 meses de Rifampicina,</p><p>Isoniazida e Pirazinamida (02RIP/HRZ)</p><p>e 04 meses de Rifampicina e Isoniazida</p><p>(04RI/HR). O etambutol não é</p><p>administrado em crianças, devido ao</p><p>risco de neurite óptica.</p><p>Tendo isso em mente, vamos às</p><p>alternativas:</p><p>Alternativa A – Incorreta: A criança</p><p>está sintomática, apresentando uma</p><p>pontuação maior que 40 no escore,</p><p>logo, não deve realizar</p><p>quimioprofilaxia, mas, sim, tratamento!</p><p>Alternativa B – Incorreta: Como vimos,</p><p>a criança deve receber tratamento e</p><p>não quimioprofilaxia!</p><p>Alternativa C – Incorreta: Não há</p><p>indicação para revacinação com BCG!</p><p>Alternativa D – Correta: Como vimos, a</p><p>criança deve receber tratamento com</p><p>esquema tríplice (2RHZ) e duplo (4HR) e</p><p>controle com exames a cada 02 meses!</p><p>Alternativa E – Incorreta: A criança não</p><p>pode receber etambutol, devido ao</p><p>risco de neurite óptica!</p><p>Portanto, ficamos com letra D como</p><p>gabarito!</p><p>109. No atendimento do Pronto-</p><p>Socorro é admitido um jovem de 19</p><p>anos, de origem indígena, que narra ter</p><p>sido vítima de uma picada de cobra na</p><p>mão direita, há aproximadamente 30</p><p>minutos, relatando dor local. Você</p><p>constata edema e equimose local.</p><p>Outros habitantes da aldeia onde reside</p><p>o rapaz trouxeram a cobra sem vida ao</p><p>hospital na esperança de que isso</p><p>pudesse ajudar na identificação da</p><p>espécie da cobra que o havia picado. À</p><p>observação, nota-se que a cobra tem</p><p>fosseta loreal e cauda lisa.</p><p>Considerando o quadro clínico, as</p><p>características da cobra e a</p><p>epidemiologia brasileira dos</p><p>envenenamentos por animais</p><p>peçonhentos, que tipo de soro</p><p>antiofídico deverá ser administrado?</p><p>A) Soro antilonômico.</p><p>B) Soro anticrotálico.</p><p>C) Soro antibotrópico.</p><p>D) Soro antilaquético.</p><p>E) Soro antielapídico.</p><p>CCQ: Saber que o acidente botrópico</p><p>cursa com alterações no local da</p><p>picada</p><p>Mentorandos, questões de acidentes</p><p>com animais peçonhentos cobram no</p><p>geral links mentais clássicos, por isso é</p><p>muito importante você saber</p><p>diferenciar os principais pontos:</p><p>• Botrópico = Local intenso</p><p>(inflamação precoce, bolhas e</p><p>necrose tecidual) +</p><p>Coagulopatia + Hemorragia;</p><p>• Crotálico = Local discreto +</p><p>Miastenia (fácies miastênica,</p><p>com ptose palpebral,</p><p>oftalmoplegia e sialorreia) +</p><p>rabdomiólise (possível evolução</p><p>para necrose tubular aguda) +</p><p>copagulopatia + hemorragia;</p><p>• Elapídico = Somente miastenia;</p><p>• Laquético = Botrópico +</p><p>sintomas vagais (Hipotensão +</p><p>Dor abdominal + vômitos e</p><p>enjoo + bradicardia e arritmias +</p><p>disfagia).</p><p>Além disso, perceba que foi descrito</p><p>que a cobra responsável pela picada</p><p>tem fosseta laureal e cauda lisa. Mas, o</p><p>que isso quer dizer? As serpentes com</p><p>fosseta loreal cuja cauda é lisa até a</p><p>extremidade pertencem à família das</p><p>jararacas e seu nome científico é</p><p>Bothrops. Portanto, o quadro clinico</p><p>compatível com o acidente botropico</p><p>(edema, dor e equimose local) + as</p><p>caracteristicas da cobra responsável</p><p>pela picada nos indicam que devemos</p><p>aplicar o soro antibotropico!</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa</p><p>correta, alternativa C!</p><p>110. Foi realizado estudo</p><p>epidemiológico, durante período de 10</p><p>anos, entre indivíduos usuários de uma</p><p>determinada droga, alguns a usavam</p><p>por via inalatória, outros, por via</p><p>intravenosa. O objetivo do estudo foi o</p><p>de averiguar se a via de administração</p><p>da droga poderia estar relacionada com</p><p>maior mortalidade em um dos grupos.</p><p>Os dados disponíveis do estudo são:</p><p>Qual o risco relativo de morte ao se usar</p><p>a droga na forma injetável em relação à</p><p>forma inalatória?</p><p>A) 1</p><p>B) 2</p><p>C) 3</p><p>D) 4</p><p>E) 5</p><p>CCQ: Saber que o risco relativo é</p><p>calculado pela incidência expostos /</p><p>incidência não expostos</p><p>Pessoal, essa é uma questão bem</p><p>objetiva que cobra um conceito</p><p>importante para a prova.</p><p>O Risco Relativo (RR) é a probabilidade</p><p>de um indivíduo do grupo exposto</p><p>desenvolver a doença em comparação a</p><p>probabilidade de um indivíduo do grupo</p><p>não exposto desenvolver a mesma</p><p>doença. O RR responde a pergunta:</p><p>quantas vezes mais chance de ter a</p><p>doença o indivíduo exposto apresenta?</p><p>O RR é calculado pela incidência</p><p>expostos / incidência não expostos.</p><p>Essa medida de associação é usada</p><p>principalmente nos estudos de coorte.</p><p>Vamos aos cálculos? Lembre-se de usar</p><p>papel e caneta no seu treinamento para</p><p>a prova:</p><p>RR = Incidência nos Expostos /</p><p>Incidência nos Não Expostos</p><p>Quem são os expostos? O grupo que</p><p>utilizou a droga na forma injetável.</p><p>Quem são os não expostos? O grupo</p><p>que utilizou a droga na forma inalatória.</p><p>Incidência nos Expostos = 400 /</p><p>(4600+400) = 400 / 5000 = 0,08</p><p>Incidência nos Não Expostos = 80 /</p><p>(1920+80) = 80 / 2000 = 0,04</p><p>RR = 0,08 / 0,04 = 2</p><p>Ou seja, os pacientes que fizeram uso</p><p>da droga na forma injetável tiveram o</p><p>dobro do risco de morrer em relação aos</p><p>pacientes que fizeram uso da droga na</p><p>forma inalatória.</p><p>Portanto, o gabarito é alternativa B.</p><p>após a recuperação da frequência</p><p>cardíaca.</p><p>B) iniciar ventilação com tubo oro-</p><p>traqueal e aspirar o Recém Nascido</p><p>após recuperação da frequência</p><p>cardíaca.</p><p>C) iniciar ventilação com pressão</p><p>positiva e administrar adrenalina e</p><p>massagem cardíaca.</p><p>D) aspirar laringe e traquéia do Recém</p><p>Nascido e ventilar com pressão positiva</p><p>e ar ambiente.</p><p>E) aspirar laringe e traquéia do Recém</p><p>Nascido e oferecer oxigênio inalatório a</p><p>100%.</p><p>QUESTÃO DESATUALIZADA</p><p>Olá Mentorando JJ! A reanimação</p><p>neonatal é um assunto importante em</p><p>neonatologia. Sendo um tema curto e</p><p>relacionado a protocolos, as questões</p><p>raramente fogem dos CCQs principais.</p><p>As recomendações vigentes na época</p><p>do concurso em relação ao</p><p>atendimento do recém-nascido (RN)</p><p>banhado em mecônio eram de que as</p><p>manobras fossem determinadas pela</p><p>vitalidade da criança ao nascer: o RN</p><p>com boas condições de vitalidade (bom</p><p>tônus e respiração adequada), deveria</p><p>ser conduzido para mesa de</p><p>reanimação para realização dos passos</p><p>iniciais habituais (PPAS – Prover calor,</p><p>Posicionar, Aspirar Boca e depois</p><p>Narina, se necessário, Secar).</p><p>Já o RN deprimido (sem respiração ou</p><p>tônus adequado) deveria ser conduzido</p><p>para mesa de reanimação e logo após</p><p>ser posicionado sob calor radiante, ser</p><p>submetido à aspiração da hipofaringe e</p><p>traqueia, para só depois ser ventilado,</p><p>caso necessário.</p><p>Porém, desde janeiro de 2016 essas</p><p>recomendações mudaram: em bebês ≥</p><p>34 semanas, a primeira coisa que</p><p>fazemos é perguntar:</p><p>• Nasceu a termo?</p><p>• Respirando ou chorando?</p><p>• Tônus muscular em flexão?</p><p>Se o bebê nasce respondendo sim às</p><p>três perguntas iniciais, mesmo banhado</p><p>em líquido meconial, ele poderá ir para</p><p>o colo da mãe sem reanimação.</p><p>Diante de uma resposta não às</p><p>perguntas iniciais, é realizado o</p><p>clampeamento imediato do cordão, e o</p><p>bebê vai para a mesa de reanimação.</p><p>Fazemos os passos seguintes, em no</p><p>máximo 30 segundos: PPAS =</p><p>1. Prover calor;</p><p>2. Posicionar a cabeça em leve</p><p>extensão;</p><p>3. Aspirar boca e narinas se</p><p>necessário (sendo prudente</p><p>nesses casos); 4. Secar e</p><p>desprezar campos úmidos.</p><p>Após isso, avaliamos: FC <100, apneia</p><p>ou respiração irregular?</p><p>Se sim, iniciamos a ventilação com</p><p>pressão positiva (VPP) por 30 segundos.</p><p>A tudo isso, chamamos de golden</p><p>minute (minuto de ouro). Somente</p><p>após os 30 segundos de VPP sem</p><p>melhora, é que está indicada a</p><p>aspiração traqueal. Deve ser feita sob</p><p>visualização direta e uma única vez!</p><p>Alternativa A e B - Incorretas: Não</p><p>temos essa recomendação de aspirar o</p><p>Recém-Nascido após recuperação da</p><p>frequência cardíaca.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Deixamos</p><p>para administrar a massagem cardíaca</p><p>após 30 segundos de VPP com técnica</p><p>adequada (dois ciclos) caso a FC esteja <</p><p>60 bpm.</p><p>Alternativa D - Correta: Na época em</p><p>que a questão foi feita, essa era a</p><p>conduta correta. Hoje devemos realizar</p><p>a VPP antes de qualquer manobra de</p><p>aspiração de mecônio intratraqueal.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Quanto a</p><p>porcentagem de oxigênio grave que: se</p><p>o neonato tem ≥ 34 semanas, a</p><p>ventilação deve iniciar com ar</p><p>ambiente. Naqueles com menos de 34</p><p>semanas, ela deve ser iniciada com O₂ a</p><p>30%.</p><p>Portanto, a questão está</p><p>desatualizada e o gabarito, pelas</p><p>recomendações da época é a</p><p>alternativa D.</p><p>13. Paciente do sexo masculino, com 45</p><p>anos de idade, é dependente químico</p><p>de cocaína, com uso por via inalatória e</p><p>procurou o serviço especializado do</p><p>CAPS (Centro de Apoio Psicossocial)</p><p>para tratamento. A oferta desse</p><p>atendimento no Sistema Único de</p><p>Saúde caracteriza ações de que tipo?</p><p>A) Prevenção primordial.</p><p>B) Prevenção quaternária.</p><p>C) Prevenção terciária.</p><p>D) Prevenção secundária.</p><p>E) Prevenção primária.</p><p>CCQ: Lembrar que prevenção terciária</p><p>é uma ação utilizada para reduzir os</p><p>prejuízos funcionais consequentes de</p><p>um problema agudo ou crônico</p><p>Olá pessoal! Vamos para mais um tema</p><p>importantíssimo dentro da preventiva:</p><p>níveis de prevenção!. As prevenções em</p><p>saúde são uma série de ações que</p><p>incluem momentos diversos: desde o</p><p>período pré-patogênico (paciente ainda</p><p>não possui a doença), até medidas de</p><p>reabilitação.</p><p>São 4 níveis de prevenção, vamos</p><p>lembrar os principais aspectos</p><p>relacionados?</p><p>A prevenção primária é a ação para</p><p>redução das causas e fatores de risco</p><p>associados ao agravo em saúde antes</p><p>do surgimento de uma condição clínica.</p><p>Inclui proteção específica como a</p><p>vacinação e promoção da saúde pela</p><p>orientação de exercícios físicos para</p><p>evitar obesidade, por exemplo. Age no</p><p>período pré-patogênico.</p><p>A prevenção secundária atua na</p><p>detecção precoce e tratamento quando</p><p>a doença já existe, mas muitas vezes em</p><p>estágio ainda subclínico. Exemplo:</p><p>rastreamento e diagnóstico precoce.</p><p>A prevenção terciária visa reduzir os</p><p>prejuízos funcionais de uma doença que</p><p>já se manifesta, pode incluir a</p><p>reabilitação. Exemplos: prevenir as</p><p>complicações do diabetes, reabilitação</p><p>pós-IAM.</p><p>Prevenção Quaternária: é a forma de</p><p>prevenção que visa prevenir</p><p>Iatrogenias. Trata da proteção dos</p><p>indivíduos sob risco de intervenções</p><p>excessivas, em forma de exames ou</p><p>mesmo terapêuticas que podem</p><p>produzir mais risco que benefício para</p><p>os pacientes. Esse nível de prevenção</p><p>deve ser utilizado também em</p><p>situações sem proposta modificadora</p><p>do curso natural da doença, quando</p><p>deve-se avaliar bem a real necessidade</p><p>de cada conduta.</p><p>No exemplo da questão está</p><p>evidenciado um paciente que faz abuso</p><p>de substâncias psicoativas e busca o</p><p>tratamento/reabilitação por meio do</p><p>CAPS, ação típica de prevenção</p><p>terciária, uma vez que o paciente já tem</p><p>o problema de saúde (abuso de drogas)</p><p>e a intenção é fazer a reabilitação.</p><p>Alternativa A – incorreta: Prevenção</p><p>primordial tem o objetivo de evitar que</p><p>o paciente venha a desenvolver o fator</p><p>de risco associado ao agravo em saúde.</p><p>Não é um tema tão explorado nas</p><p>provas, fique atento! Nesse caso o</p><p>paciente já faz abuso de drogas.</p><p>Alternativa B – incorreta: A prevenção</p><p>quaternária ocorre ao avaliarmos os</p><p>riscos e benefícios da conduta médica e</p><p>optar por fazê-la apenas quando o</p><p>benefício é maior do que o risco. Nesse</p><p>caso, o paciente não parece estar sob</p><p>risco de intervenções excessivas.</p><p>Alternativa C – correta: Exatamente! A</p><p>prevenção terciária está relacionada à</p><p>reabilitação dos pacientes, tal qual</p><p>descrito no enunciado da questão.</p><p>Alternativa D – incorreta: A prevenção</p><p>precoce ocorre nos casos ainda sem</p><p>manifestações clínicas. Está</p><p>relacionada ao conceito de</p><p>rastreamento. Não é essa a resposta,</p><p>concorda mentorando?</p><p>Alternativa E – incorreta: A prevenção</p><p>primária constitui a atuação no período</p><p>pré-patogênico!</p><p>14. Homem, com 58 anos de idade, é</p><p>atendido em serviço de urgência e</p><p>relata a ocorrência, há cerca de seis</p><p>meses, de modificação de seu hábito</p><p>intestinal - períodos de constipação</p><p>intercalados por evacuações de fezes</p><p>pastosas, às vezes acompanhadas da</p><p>eliminação de muco e sangue. Nesse</p><p>período foi visto em consultas, nas quais</p><p>foi prescrito tratamento antiparasitário,</p><p>não havendo melhora da</p><p>sintomatologia. O paciente informa</p><p>ainda que há cerca de um mês, vem</p><p>apresentando intensificação do esforço</p><p>evacuatório. Nesse período as fezes</p><p>têm se tornado cada vez mais afiladas e</p><p>há dois dias vem observando a</p><p>diminuição quase completa da</p><p>eliminação de flatos e fezes, relatando</p><p>também a ocorrência de náuseas e um</p><p>episódio de vômitos de conteúdo biliar.</p><p>Com base nessa história, qual a conduta</p><p>imediata a ser seguida ?</p><p>A) Instalar sonda nasogástrica,</p><p>prescrever hidratação parenteral,</p><p>lactulona e antieméticos e manter</p><p>paciente em observação.</p><p>B) Instalar sonda nasogástrica,</p><p>prescrever hidratação parenteral, clister</p><p>com solução glicerinada e manter</p><p>paciente em observação.</p><p>C) Instalar sonda nasogástrica,</p><p>prescrever hidratação parenteral e</p><p>clister com solução</p><p>glicerinada. A</p><p>posteriori instalar sonda retal e manter</p><p>paciente em observação.</p><p>D) Prescrever antiespasmódicos,</p><p>dimeticona e solicitar colonoscopia com</p><p>biópsia e dosagem de antígeno carcino-</p><p>embrionário.</p><p>E) Encaminhar imediatamente o</p><p>paciente para avaliação cirúrgica.</p><p>CCQ: Diminuição de flatos e fezes</p><p>indica síndrome obstrutiva e requer</p><p>avaliação cirúrgica</p><p>Questão clássica de prova onde a banca</p><p>traz um paciente que há cerca de 6</p><p>meses vem evoluindo para um quadro</p><p>de obstrução intestinal. Temos alguma</p><p>dúvida quanto a isso?</p><p>Então, repare: modificação no padrão</p><p>intestinal, esforço evacuatório com</p><p>fezes cada vez mais afiladas e com</p><p>piora nos últimos dois dias, quase com</p><p>parada completa de eliminação de</p><p>flatos e fezes. Não há dúvidas de</p><p>síndrome obstrutiva, e, com uma</p><p>história dessas, pensamos em um</p><p>tumor do reto-sigmoide.</p><p>E qual deve ser a conduta? É aí que mora</p><p>o problema, pois o paciente ainda não</p><p>está 100% obstruído, porém, se não</p><p>fizermos nada, tem grandes chances de</p><p>evoluir para uma obstrução total. O</p><p>correto seria realização do toque retal,</p><p>rotina de abdome agudo para maiores</p><p>investigações, estabilizar o quadro e</p><p>solicitar avaliação da equipe cirúrgica.</p><p>Alternativa A - Incorreta: Passagem de</p><p>sonda nasogástrica e hidratação</p><p>parenteral são condutas adequadas em</p><p>casos de obstrução intestinal, mas o</p><p>paciente também deve ser avaliado por</p><p>um cirurgião.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Da mesma</p><p>forma que na alternativa A, não basta</p><p>manter o paciente em observação, é</p><p>preciso encaminhá-lo assim que</p><p>possível para uma avaliação cirúrgica.</p><p>Além disso, a suspeita não é de</p><p>constipação intestinal, não havendo</p><p>indicação de clister.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Mesma</p><p>explicação das alternativas A e B.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Antes de</p><p>investigar a etiologia (possivelmente</p><p>neoplásica), é necessário resolver o</p><p>quadro agudo obstrutivo.</p><p>Alternativa E - Correta: Pelo quadro de</p><p>obstrução, ainda que parcial,</p><p>precisamos encaminhar o paciente para</p><p>uma avaliação cirúrgica</p><p>imediatamente.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa E.</p><p>15. Uma criança que nasceu prematura,</p><p>com 32 semanas de idade gestacional e</p><p>peso de 1850g, foi encaminhada à</p><p>Unidade de Saúde para iniciar as</p><p>imunizações. Atualmente, com um mês</p><p>de vida, pesa 1900g e recebe</p><p>aleitamento materno exclusivo. Para</p><p>essa situação, qual a alternativa que</p><p>indica o esquema inicial de vacinação</p><p>recomendado?</p><p>A) Iniciar o esquema vacinal aplicando a</p><p>vacina BCG e a primeira dose da vacina</p><p>contra a Hepatite B.</p><p>B) Aplicar a primeira dose da vacina</p><p>contra a Hepatite B e aguardar a criança</p><p>atingir 2000g para programar a vacina</p><p>BCG.</p><p>C) Aguardar a criança atingir 2500g para</p><p>aplicar a vacina BCG e contra a Hepatite</p><p>B (primeira dose ).</p><p>D) Aguardar a criança atingir 2000g</p><p>para aplicar a vacina contra a Hepatite B</p><p>(primeira dose) e 2500g para aplicar a</p><p>vacina BCG.</p><p>E) Aplicar as vacinas BCG e contra a</p><p>Hepatite B (primeira dose) e programar</p><p>a segunda dose desta última para 15</p><p>dias depois.</p><p>CCQ: Saber que a vacina BCG é</p><p>contraindicada em recém-nascidos</p><p>menores de 2 kg e coabitantes de caso</p><p>índice bacilífero</p><p>Olá, Mentorando JJ! As</p><p>contraindicações das vacinas do</p><p>calendário de imunizações são um tema</p><p>quente para a prova.</p><p>A vacina contra a hepatite B tem um</p><p>processo de produção bem bacana, em</p><p>que é inserido um plasmídeo contendo</p><p>o gene para o HbsAg em uma levedura,</p><p>e essa, então, produz o antígeno</p><p>recombinante que é purificado para ser</p><p>aplicado na população. O Ministério da</p><p>Saúde orienta que todos os recém-</p><p>nascidos recebam a primeira dose da</p><p>vacina nas primeiras 12 horas de vida</p><p>seguindo com reaplicação aos 2, 4 e 6</p><p>meses de vida. Os pacientes que vivem</p><p>com HIV devem receber outro reforço</p><p>aos 15 meses com a penta (DTP + Hep B</p><p>+ Hemófilos B). Não há contraindicação</p><p>para a vacinação em pacientes pré-</p><p>termo.</p><p>Já a BCG (Bacilo de Calmette e Guérin)</p><p>é uma vacina composta de</p><p>Mycobacterium bovis atenuada que</p><p>estimula tanto a resposta humoral</p><p>quanto a celular. Ela é indicada em dose</p><p>única ao nascimento e não há mais a</p><p>recomendação de uma segunda dose</p><p>em caso de ausência de cicatriz vacinal.</p><p>Esse imunizante tem duas</p><p>contraindicações bem clássicas na</p><p>prova: Recém-nascidos com peso < 2</p><p>kgs e recém-nascidos coabitantes de</p><p>caso índice bacilífero. No primeiro caso,</p><p>esperamos o RN aumentar o peso para</p><p>2 quilos e aplicamos a vacina. Já no</p><p>segundo caso: isoniazida por 3 meses e</p><p>fazer PPD, se ≥ 5 mm repetir o ciclo de</p><p>isoniazida até completar 6 meses e não</p><p>aplicar a vacina; e se < 5 mm</p><p>interromper a isoniazida e vacinar a</p><p>criança.</p><p>Sobre as alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Não</p><p>devemos aplicar a BCG.</p><p>Alternativa B - Correta: Conduta</p><p>correta.</p><p>Alternativa C - Incorreta: O peso</p><p>mínimo para a aplicação da BCG são 2</p><p>quilogramas.</p><p>Alternativa D - Incorreta: O peso</p><p>mínimo para a aplicação da BCG são 2</p><p>quilogramas e devemos aplicar a vacina</p><p>contra a hepatite B já nesse momento.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Não devemos</p><p>aplicar a BCG.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa B.</p><p>16. Homem, com 43 anos de idade, é</p><p>atendido na Unidade Básica de Saúde</p><p>com queixa de dispneia aos grandes</p><p>esforços, há seis meses. Não relata dor</p><p>precordial, síncope ou palpitações. No</p><p>exame, encontra-se em bom estado</p><p>geral, eupnéico, hidratado, corado.</p><p>Pressão arterial = 100x70 mmHg,</p><p>Frequência cardíaca = 112bpm,</p><p>Frequência respiratória = 18irpm;</p><p>temperatura axilar = 36,5°C. Murmúrio</p><p>vesicular presente e simétrico</p><p>bilateralmente. Ritmo cardíaco regular,</p><p>em dois tempos, bulhas hipofonéticas,</p><p>com sopro sistólico de regurgitação</p><p>mitral discreto. Abdome flácido, sem</p><p>visceromegalias, ruídos hidroaéreos</p><p>presentes e regularmente distribuídos.</p><p>Sem edema de membros inferiores.</p><p>Radiografia de tórax atual mostra</p><p>aumento global da área cardíaca, sem</p><p>congestão pulmonar. Ecocardiograma</p><p>transtorácico mostra a fração de ejeção</p><p>do ventrículo esquerdo igual a 35%.</p><p>Com base nas evidências científicas</p><p>indique a opção terapêutica para o caso.</p><p>A) Hidroclorotiazida e carvedilol.</p><p>B) Carvedilol e digoxina.</p><p>C) Enalapril e metoprolol.</p><p>D) Espironolactona e enalapril.</p><p>E) Digoxina e hidroclorotiazida.</p><p>CCQ: Saber que o tratamento base da</p><p>IC consiste em IECA/BRA + beta-</p><p>bloqueador</p><p>Pessoal, estamos diante de um paciente</p><p>de 43 anos que apresenta dispneia a</p><p>grandes esforços há 6 meses.</p><p>Apresenta um sopro sistólico de</p><p>regurgitação mitral e Rx com aumento</p><p>da área cardíaca, tendo realizado um</p><p>ecocardiograma com fração de ejeção</p><p>de 35%. A partir dessas informações,</p><p>chegamos a conclusão que o paciente</p><p>muito provavelmente apresenta uma</p><p>insuficiência cardíaca com fração de</p><p>ejeção reduzida (ICFEr) secundária a</p><p>uma valvulopatia.</p><p>Insuficiência cardíaca (IC) é uma</p><p>síndrome clínica caracterizada por uma</p><p>miríade de sinais e sintomas originados</p><p>a partir de uma situação na qual o</p><p>coração não é capaz de suprir a</p><p>demanda corporal. Os principais</p><p>sintomas da IC são fadiga e dispneia,</p><p>sendo seu mecanismo multifatorial.</p><p>Lembrem-se também da ortopneia e</p><p>dispneia paroxística noturna (bem</p><p>característicos da IC).</p><p>ICFEr é caracterizada por fração de</p><p>ejeção < 40%. Nesses casos, sabemos</p><p>que o SRAA e o sistema simpático</p><p>apresentam uma função</p><p>importantíssima no desenvolvimento e</p><p>progressão da doença, alimentando o</p><p>ciclo vicioso. Por isso, a inibição destes</p><p>sistemas é o pilar do tratamento, o que</p><p>será realizado com a associação de um</p><p>beta-bloqueador + IECA ou BRA.</p><p>Alternativa A - Incorreta: A</p><p>hidroclorotiazida é um diurético</p><p>tiazídico, e seu uso não faz parte do</p><p>tratamento base da IC por não alterar a</p><p>mortalidade nem reduzir o</p><p>remodelamento cardíaco.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A digoxina é</p><p>usada para pacientes com IC que estão</p><p>com as medicações iniciais</p><p>otimizadas</p><p>(beta-bloqueador, IECA ou BRA e</p><p>espironolactona) e, mesmo assim, se</p><p>mantém sintomáticos.</p><p>Alternativa C - Correta: Conforme</p><p>citado acima, o tratamento inicial é</p><p>realizado com beta-bloqueador + IECA</p><p>ou BRA por serem as medicações que</p><p>reduzem o remodelamento cardíaco</p><p>uma vez que atuam no SRAA e sistema</p><p>simpático, diminuindo a mortalidade.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A</p><p>espironolactona também age no SRAA,</p><p>reduzindo a reabsorção de sódio e água</p><p>estimulada naturalmente pela</p><p>aldosterona. Ela deve ser usada em</p><p>todos os pacientes NYHA II a IV (nosso</p><p>paciente é classificado como NYHA I</p><p>por ter sintomas em atividades</p><p>vigorosas).</p><p>Alternativa E - Incorreta: Conforme</p><p>citado, essas medicações não fazem</p><p>parte do tratamento inicial.</p><p>Portanto, o gabarito é alternativa C.</p><p>17. O Agente Comunitário de Saúde lhe</p><p>solicita explicações sobre um recém-</p><p>nascido que apresenta coloração</p><p>amarelada da pele. Você colhe, junto ao</p><p>Agente Comunitário de Saúde,</p><p>informações sobre a duração da</p><p>gestação, as condições do parto e da</p><p>criança ao nascer, o tempo de</p><p>aparecimento do sintoma específico e</p><p>verifica também resultados de exames</p><p>do recémnascido , realizados na</p><p>maternidade: hemograma, dosagem de</p><p>bilirrubinas e teste de Coombs. Diante</p><p>dos dados clínicos e do resultado de</p><p>exames, você conclui que trata-se de</p><p>Icterícia Fisiológica do Recém-Nascido.</p><p>O que seria correto você informar ao</p><p>Agente Comunitário de Saúde sobre a</p><p>Icterícia Fisiológica do Recém-Nascido?</p><p>A) Desaparece após três semanas do</p><p>início da manifestação em neonatos</p><p>nascidos a termo.</p><p>B) Desaparece após a primeira semana</p><p>de vida em neonatos nascidos a termo.</p><p>C) Atinge níveis de bilirrubinemia</p><p>bastante elevados, superiores a 14 mg%</p><p>.</p><p>D) Deve-se a anemia hemolítica por</p><p>incompatibilidade RH.</p><p>E) Está presente desde o nascimento na</p><p>hipermaturidade fetal.</p><p>CCQ: Saber que a icterícia fisiológica é</p><p>benigna e desaparece normalmente</p><p>até o final da primeira semana de vida</p><p>Fala, pessoal! Essa questão é bem</p><p>bacana, pois traz o Pareto em relação à</p><p>icterícia na neonatologia, vamos</p><p>aproveitar para revisar os conceitos</p><p>mais cobrados.</p><p>A icterícia é uma condição bastante</p><p>comum na primeira semana de vida,</p><p>sendo encontrada em cerca de 40% dos</p><p>RN a termo e em até 60% dos nascidos</p><p>prematuramente. Na maioria parte das</p><p>vezes, esta icterícia é tão somente um</p><p>quadro fisiológico, resultante do</p><p>somatório de 3 fatores:</p><p>1- maior produção de bilirrubina pela</p><p>maior massa eritrocitária;</p><p>2- imaturidade dos processos de</p><p>captação e conjugação hepáticos;</p><p>3- aumento da circulação êntero-</p><p>hepática de bilirrubina.</p><p>A icterícia fisiológica acontece após as</p><p>24 horas de vida, atinge o pico no 3-4</p><p>dias de vida em termos e 5-7 dias de vida</p><p>em pré-termos, e tem evolução</p><p>benigna. Essa manifestação é</p><p>fisiológica quando se apresenta</p><p>somente até o estágio 3 de Kramer (BT=</p><p>12 mg/dl) sendo que, se a criança tiver</p><p>um acometimento de zona 4 ou 5</p><p>devemos investigar causas não</p><p>fisiológicas de icterícia.</p><p>Além do valor maior do que 12 mg/dl de</p><p>bilirrubina total, devemos pesquisar as</p><p>causas não fisiológicas de icterícia</p><p>quando a visualização acontece nas</p><p>primeiras 24-36 horas de vida, a</p><p>bilirrubina sérica eleva-se em</p><p>velocidade maior que 5 mg/dL/24 h, a</p><p>icterícia persiste depois de 10-14 dias de</p><p>vida e a fração de bilirrubina direta é</p><p>superior a 2 mg/dL em qualquer</p><p>momento.</p><p>Sobre as alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: No RN a</p><p>termo, a persistência após 3 semanas,</p><p>indica a necessidade investigarmos</p><p>doenças que podem cursar com icterícia</p><p>prolongada.</p><p>Alternativa B - Correta: Como</p><p>abordado, a icterícia fisiológica</p><p>acontece após as 24 horas de vida,</p><p>atinge o pico no 3-4 dias em termos, e</p><p>remite espontaneamente em até 10 a</p><p>14 dias.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Os níveis</p><p>máximos de bilirrubina encontrados no</p><p>RN a termo com icterícia fisiológica são</p><p>de até 12 mg/dl, caso as frações de</p><p>bilirrubina assumam valores maiores</p><p>que esses devemos investigar causas</p><p>secundárias para a icterícia.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A icterícia</p><p>causada pela anemia hemolítica por</p><p>incompatibilidade RH é uma forma de</p><p>icterícia patológica precoce. A</p><p>incidência é mais rara e decorre da</p><p>sensibilização materna prévia contra o</p><p>antígeno anti-D. As mulheres com risco</p><p>para desenvolverem anticorpos</p><p>recebem na gestação e após o parto a</p><p>imunoglobulina anti-D (Rogan), como</p><p>forma de evitar essa sensibilização.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Uma icterícia</p><p>que se manifeste ainda nas primeiras</p><p>24-36h de vida aponta para alguma</p><p>doença, em geral, hemolítica ou sepse</p><p>neonatal.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa B.</p><p>18. Homem, com 26 anos de idade, foi</p><p>internado há dois dias com o</p><p>diagnóstico de doença inflamatória</p><p>intestinal na forma fulminante com</p><p>megacólon tóxico. Há cerca de uma</p><p>hora apresentou piora súbita da dor</p><p>abdominal, vômitos e desconforto</p><p>respiratório. O exame físico revela</p><p>paciente taquicárdico, taquidispneico e</p><p>com abdome muito doloroso</p><p>difusamente. A complicação é</p><p>frequente e o principal recurso</p><p>diagnóstico para demonstrá-la são</p><p>A) perfuração intestinal; radiografia de</p><p>tórax e de abdome em ortostatismo e</p><p>decúbito dorsal.</p><p>B) pneumatose intestinal; enema opaco</p><p>com contraste iodado</p><p>C) abscesso perirretal; tomografia</p><p>computadorizada de abdome.</p><p>D) vôlvulo de sigmóide; colonoscopia.</p><p>E) hematoma intraluminal;</p><p>colonoscopia.</p><p>CCQ: Saber que para identificar</p><p>abdome agudo perfurativo, pode-se</p><p>utilizar como principal recurso</p><p>diagnóstico Raio-X de tórax e abdome</p><p>Oi mentorando! Questão frequente</p><p>sobre complicações e diagnóstico de</p><p>doenças inflamatórias intestinais.</p><p>De acordo com o exposto, estamos</p><p>diante de um paciente com uma doença</p><p>inflamatória intestinal (DII), complicada</p><p>com megacólon tóxico, uma condição</p><p>em que há dilatação colônica sem</p><p>obstrução, por acometimento da</p><p>parede muscular e com toxicidade</p><p>sistêmica, tendo como uma das</p><p>principais causas justamente as DII.</p><p>Ele evolui com piora súbita da dor</p><p>abdominal difusa, vômitos,</p><p>taquicardia e taquidispneia,</p><p>caracterizando um quadro de abdome</p><p>agudo perfurativo.</p><p>Vamos entender: como o megacólon</p><p>tóxico é uma condição que predispõe a</p><p>enfraquecimento da parede colônica,</p><p>pode complicar com perfuração e</p><p>extravasamento de conteúdo intestinal</p><p>para dentro da cavidade peritoneal,</p><p>causando peritonite difusa de forma</p><p>súbita com alteração da frequência</p><p>cardíaca e respiratória por aumento da</p><p>pressão intra-abdominal e presença de</p><p>ar na cavidade.</p><p>Agora, vamos relembrar como</p><p>diferenciar as DII? A doença de Crohn</p><p>ocorre em todo o gastrintestinal, com</p><p>lesões não contíguas, com inflamação</p><p>transmural, complicando mais com</p><p>abscessos, fístulas e estenoses. A</p><p>retocolite ulcerativa acomete somente</p><p>o reto e cólon, de forma ascendente e</p><p>contínua, afetando somente a mucosa e</p><p>submucosa, com as maiores</p><p>complicações sendo o megacólon</p><p>tóxico, perfuração intestinal e câncer</p><p>colorretal.</p><p>Dito isso, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta: Após suspeita</p><p>do abdome agudo, devemos iniciar a</p><p>rotina radiológica para abdome agudo:</p><p>radiografia de tórax ortostática e de</p><p>abdome ortostática e em decúbito</p><p>dorsal. No caso do abdome agudo</p><p>perfurativo, veremos um</p><p>pneumoperitônio, com elevação do</p><p>diafragma, devido ao gás do TGI dentro</p><p>do abdome.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A</p><p>pneumatose intestinal é a presença de</p><p>ar dentro da parede do intestino</p><p>visualizada pela radiografia, podendo</p><p>estar presente nos quadros de</p><p>megacólon tóxico mesmo sem</p><p>perfuração.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Um abscesso</p><p>perirretal não causaria esses sintomas</p><p>exuberantes, sendo mais comum a</p><p>presença de sintomas locais (dor,</p><p>eritema, dificuldade para evacuar) e</p><p>raramente febre, com diagnóstico</p><p>clínico.</p><p>Alternativa D - Incorreta: O</p><p>volvo de</p><p>sigmoide ocorre quando esse segmento</p><p>colônico sofre uma torção, gerando</p><p>obstrução intestinal. O quadro de</p><p>abdome agudo obstrutivo é diferente,</p><p>temos distensão abdominal, ausência</p><p>de evacuações, vômitos biliares e</p><p>posteriormente fecaloides, dor em</p><p>cólica e peristaltismo aumentado,</p><p>ocorrendo de forma mais insidiosa.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Da mesma</p><p>forma, um hematoma intraluminal</p><p>causaria um quadro de obstrução e</p><p>sangramento digestivo.</p><p>Portanto, o gabarito é alternativa A.</p><p>19. Criança do sexo feminino, com sete</p><p>anos de idade, é trazida pela mãe à</p><p>Unidade Básica de Saúde, porque há</p><p>três dias apresenta-se com adinamia,</p><p>urina escura (cor de “coca-cola”) e</p><p>inchaço nos olhos pela manhã. A mãe</p><p>informa que há 15 dias a criança</p><p>apresentou febre elevada e “dor de</p><p>garganta” que regrediram com o uso de</p><p>antitérmico e de anti-infl amatório não</p><p>hormonal (ibuprofeno). Na consulta o</p><p>médico observa que a criança encontra-</p><p>se em regular estado geral, afebril,</p><p>eupneica, hipocorada (+/4), com</p><p>frequência cardíaca de 116 bpm,</p><p>Pressão arterial=118x82 mmHg, edema</p><p>de face (+/4) e de membros inferiores</p><p>(++/4). Os demais aspectos do exame</p><p>físico são normais. Na síndrome que a</p><p>criança apresenta, a resposta</p><p>inflamatória responsável pela</p><p>instalação da lesão nefrítica</p><p>A) é consequência da ativação do</p><p>complemento, da liberação de fatores</p><p>quimiotáticos e do recrutamento de</p><p>neutrófilos.</p><p>B) decorre da fixação de estreptococos</p><p>beta-hemolíticos nas alças capilares</p><p>glomerulares e da consequente</p><p>infiltração celular.</p><p>C) deve-se a modifi cações de uma IgM</p><p>que, no contexto de uma infecção,</p><p>torna-se imunogênica e desenvolve</p><p>afinidade pelo glomérulo renal.</p><p>D) depende da deposição mesangial de</p><p>C3, fi brina e IgA, e da proliferação de</p><p>células mesangiais com expansão da</p><p>matriz.</p><p>E) manifesta-se por hipercelularidade</p><p>glomerular, expansão da matriz</p><p>mesangial e duplicação da membrana</p><p>basal glomerular</p><p>CCQ: Saber que a resposta</p><p>inflamatória responsável pela</p><p>instalação da lesão nefrítica na GNPE</p><p>é consequência da ativação do</p><p>complemento, da liberação de fatores</p><p>quimiotáticos e do recrutamento de</p><p>neutrófilos</p><p>Galera, criança de sete anos,</p><p>apresentando urina escura, inchaço nos</p><p>olhos, edema e níveis pressóricos</p><p>elevados para a faixa etária após</p><p>episódio de faringoamigdalite</p><p>bacteriana há cerca de 15 dias... no que</p><p>devemos pensar? Evidentemente, em</p><p>glomerulonefrite pós-estreptocócica</p><p>(GNPE).</p><p>Nessa entidade, há deposição de</p><p>imunocomplexos no glomérulo, o que</p><p>acaba por ativar o complemento –</p><p>levando a consumo, principalmente,</p><p>dos componentes C3 e CH50. Além</p><p>disso, há também a liberação de fatores</p><p>quimiotáticos e do recrutamento de</p><p>neutrófilos, acentuando a atividade</p><p>inflamatória. É importante lembrar que</p><p>a queda do complemento pode</p><p>permanecer até 08 semanas.</p><p>Em alguns casos, a biópsia pode ser</p><p>necessária. Suas indicações são: anúria,</p><p>oligúria > 1 semana,</p><p>hipocomplementemia > 8 semanas,</p><p>doença sistêmica e proteinúria</p><p>nefrótica.</p><p>Agora, vamos resolver a questão:</p><p>Alternativa A - Correta: Como vimos, a</p><p>resposta inflamatória responsável pela</p><p>lesão nefrítica é consequência da</p><p>ativação do complemento, da liberação</p><p>de fatores quimiotáticos e do</p><p>recrutamento de neutrófilos.</p><p>Alternativa B – Incorreta: A reação</p><p>inflamatória nos glomérulos está mais</p><p>relacionada a um mecanismo</p><p>imunológico. Dessa forma, pode-se</p><p>dizer que não é o estreptococo que leva</p><p>à inflamação, mas sim a resposta do</p><p>hospedeiro contra ele.</p><p>Alternativa C – Incorreta: Não há</p><p>modificação de IgM na GNPE nem</p><p>deposição dessa imunoglobulina nos</p><p>glomérulos.</p><p>Alternativa D – Incorreta: Na verdade,</p><p>isso ocorre na nefropatia por IgA (ou</p><p>doença de Berger), não na GNPE.</p><p>Alternativa E – Incorreta: Na verdade,</p><p>esse é o padrão histológico encontrado</p><p>na glomerulonefrite</p><p>membranoproliferativa!</p><p>Portanto, ficamos com letra A como</p><p>gabarito!</p><p>20. Uma médica, durante plantão em</p><p>serviço de emergência, atendeu um</p><p>paciente com múltiplas lesões no</p><p>antebraço direito, vítima de mordedura</p><p>de cão que ocorrera há 3 horas. O</p><p>acidente ocorreu na rua, mas o dono do</p><p>animal foi identifi cado. O caso deverá</p><p>ser conduzido por ela de acordo com o</p><p>protocolo do Ministério da Saúde, que</p><p>recomenda</p><p>A) iniciar o esquema de vacinação e</p><p>observar o animal por 10 dias.</p><p>B) aplicar o soro antirábico e a vacina</p><p>por 10 dias.</p><p>C) observar o cão durante 10 dias após a</p><p>exposição, para iniciar a vacinação</p><p>antirábica.</p><p>D) aplicar soro antirábico (dose única)</p><p>no 10º dia de observação do animal</p><p>E) sacrificar o animal imediatamente</p><p>para evitar contaminação.</p><p>CCQ: Saber que toda mordida grave</p><p>de cachorro exige vacinação</p><p>antirrábica e observação do animal</p><p>Fala aí, JJters, espero que estejam bem.</p><p>Essa questão aborda um paciente</p><p>vítima de mordida de cachorro. A</p><p>despeito de ser um trauma, vamos focar</p><p>na profilaxia da raiva humana, por ser o</p><p>foco da questão. A profilaxia leva em</p><p>consideração:</p><p>• Quadro clínico do animal:</p><p>sempre será observado, para</p><p>verificar se está raivoso no</p><p>momento da agressão ou se</p><p>ficará raivoso ou não em até 10</p><p>dias;</p><p>• Gravidade da lesão:</p><p>o Leve: lesões superficiais</p><p>e pouco extensas;</p><p>lambedura de pele com</p><p>lesões superficiais;</p><p>o Grave: lesão na cabeça,</p><p>face, pescoço, mãos,</p><p>pés; lesões profundas,</p><p>múltiplas, extensas em</p><p>qualquer região;</p><p>lambedura de mucosa ou</p><p>pele com lesão grave;</p><p>lesão profunda causada</p><p>por unha do animal;</p><p>Nosso paciente, portanto, tem lesões</p><p>graves. Toda lesão grave, diante de</p><p>ataque por animal, passará por</p><p>esquema de vacinação, independente</p><p>do quadro clínico do animal. O que</p><p>muda é que em caso de doença</p><p>confirmada no cachorro, em até 10</p><p>dias, o esquema profilático deverá ser</p><p>completo e deverá ser feito soro</p><p>antirrábico, enquanto caso a doença</p><p>seja descartada no animal nesse</p><p>período, o esquema deve ser</p><p>interrompido e não se introduz soro.</p><p>Sendo assim, a resposta é a letra A.</p><p>Referência</p><p>• https://bvsms.saude.gov.br/bvs/</p><p>folder/esquema_profilaxia_raiv</p><p>a_humana.pdf</p><p>21. Adolescente, após tentativa de</p><p>suicídio com ingestão de antidepressivo</p><p>tricíclico, manifestou parada</p><p>cardiorrespiratória. Durante a</p><p>reanimação cardiopulmonar, observou-</p><p>se o seguinte ritmo no monitor</p><p>cardíaco. A análise do monitor cardíaco</p><p>permite afirmar que o traçado</p><p>eletrocardiográfico demonstra ritmo</p><p>de:</p><p>A) taquicardia ventricular, que pode ser</p><p>responsiva a choque e a uso de atropina.</p><p>B) fibrilação ventricular, que pode ser</p><p>responsiva a cardioversão (choque no</p><p>modo sincronizado).</p><p>C) fibrilação ventricular, que pode ser</p><p>responsiva a desfibrilação (choque no</p><p>modo sincronizado).</p><p>D) taquicardia ventricular, que pode ser</p><p>responsiva a cardioversão (choque no</p><p>modo sincronizado).</p><p>E) taquicardia ventricular, que pode ser</p><p>responsiva a desfibrilação (choque no</p><p>modo não sincronizado).</p><p>CCQ: Saber que na taquicardia</p><p>ventricular sem pulso pode ser</p><p>utilizada a desfibrilação</p><p>Fala pessoal! Questão ótima, com um</p><p>CCQ super importante sobre</p><p>reanimação cardiopulmonar, então</p><p>bora lá!</p><p>Quando falamos de parada</p><p>cardiorrespiratória (PCR) devemos nos</p><p>atentar aos principais ritmo de parada e</p><p>as condutas a serem tomadas diante</p><p>deles:</p><p>• Taquicardia ventricular e</p><p>fibrilação ventricular sem pulso:</p><p>São os ritmos de PCR mais</p><p>encontrados em ambientes</p><p>extra-hospitalares, por isso</p><p>apresentam um prognóstico</p><p>melhor do que os próximos a</p><p>serem citados. O importante a</p><p>sabermos aqui é que o</p><p>tratamento destas condições</p><p>envolve a desfibrilação.</p><p>• Atividade elétrica sem pulso</p><p>(AESP) e assistolia: ritmos de</p><p>PCR mais comuns do ambiente</p><p>hospitalar, temos que saber que</p><p>aqui não podemos fazer</p><p>desfibrilação, pois a mesma não</p><p>é eficaz. A conduta é iniciarmos</p><p>reanimação e tentarmos a</p><p>mudança de ritmo com drogas</p><p>como a adrenalina.</p><p>Voltando a questão, temos um paciente</p><p>que tentou suicídio com</p><p>antidepressivos tricíclicos, lembre-se de</p><p>um dos seus efeitos colaterais mais</p><p>perigosos: pode gerar arritmias</p><p>ventriculares.</p><p>É exatamente o que ocorre com o nosso</p><p>paciente, pois o mesmo se apresenta</p><p>em PCR com ritmo de taquicardia</p><p>ventricular (QRS largos sem ondas P</p><p>antecedendo-os), nesse momento,</p><p>devemos tentar a desfibrilação.</p><p>CCQ importantíssimo aqui: após</p><p>desfibrilação, devemos imediatamente</p><p>voltar as manobras de reanimação,</p><p>checando o ritmo novamente somente</p><p>após 2 minutos decorridos das</p><p>manobras.</p><p>Agora, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Atropina não é</p><p>indicada em casos de PCR, além de que</p><p>"responsivo ao uso de choque" é um</p><p>termo muito generalizado.</p><p>Alternativa B e C - Incorretas: Não se</p><p>trata de fibrilação ventricular, onde</p><p>teríamos complexos QRSs</p><p>malformados e irregulares, pois o</p><p>coração esta "tremendo" e não com</p><p>batimentos propriamente ditos.</p><p>Alternativa D - Incorreta: O termo que</p><p>torna esta alternativa incorreta é</p><p>cardioversão, não devemos utilizar</p><p>deste tipo de procedimento em um</p><p>paciente com fibrilação ventricular sem</p><p>pulso, mas sim da desfibrilação.</p><p>Alternativa E - Correta: Exatamente! A</p><p>cardioversão é bem indicada em casos</p><p>de fibrilação ventricular e taquicardia</p><p>ventricular sem pulso!</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa E.</p><p>22. Um paciente, com 69 anos de idade,</p><p>é atendido em visita domiciliar. Ele</p><p>informa que nos últimos cinco anos teve</p><p>episódios de crises de dor abdominal na</p><p>fossa ilíaca esquerda, associadas a febre</p><p>baixa e hiporexia. Geralmente, quando</p><p>ele “percebe que vai ter uma crise”, já</p><p>usa os mesmos antibióticos que utilizou</p><p>na crise anterior, por uns três a cinco</p><p>dias, e a situação é resolvida. Apesar de</p><p>estar assintomático, no passado já teve</p><p>duas internações para uso de</p><p>antibióticos parenterais, sendo que, em</p><p>uma delas, há cerca de dois meses, ficou</p><p>internado por três semanas, em</p><p>decorrência de uma diverticulite</p><p>complicada, com pequeno abscesso</p><p>pericólico. Em relação às alternativas a</p><p>seguir, assinale aquela que corresponde</p><p>à conduta apropriada para o caso.</p><p>A) Indicar dieta rica em fibras e a</p><p>manutenção dos antibióticos usados no</p><p>início das crises.</p><p>B) Orientar o paciente para que não use</p><p>medicações sem prescrição médica.</p><p>C) Sugerir ao paciente que procure um</p><p>serviço de emergência sempre que tiver</p><p>episódios semelhantes de dor.</p><p>D) Aconselhar o paciente a buscar uma</p><p>unidade de atendimento ambulatorial</p><p>secundário, em cirurgia geral ou</p><p>coloproctologia.</p><p>E) Encaminhar o paciente à unidade</p><p>básica de saúde para solicitar</p><p>colonoscopia diagnóstica.</p><p>CCQ: Devemos indicar colectomia</p><p>após o 2.º episódio de diverticulite,</p><p>complicada ou não</p><p>A questão acima é um ótimo exemplo</p><p>de quando não devemos ficar</p><p>“brigando” com a banca, mas sim</p><p>marcar a alternativa mais correta, ou</p><p>mais coerente, diante da situação.</p><p>Iremos ver que, dentro do diagnóstico</p><p>desse paciente, poderemos concluir</p><p>que há mais de uma alternativa correta,</p><p>mas há 1 mais correta que as outras –</p><p>devemos ser espertos!</p><p>O paciente em questão informa na</p><p>consulta domiciliar um quadro clínico</p><p>recorrente de diverticulite, sendo duas</p><p>internações e, em uma delas,</p><p>apresentou diverticulite complicada</p><p>(abcesso pericólico) há 2 meses. No</p><p>contexto da diverticulite não</p><p>complicada recorrente, qual deve ser a</p><p>conduta? Segundo o Sabiston, deve ser</p><p>considerada colectomia eletiva 6</p><p>semanas após resolução do segundo</p><p>episódio de diverticulite não</p><p>complicada, apesar de haver autores</p><p>que indicam após o primeiro. No caso</p><p>de complicação com abscesso, este</p><p>deve ser drenado, seguido da realização</p><p>de antibioticoterapia venosa e</p><p>programação de cirurgia eletiva após 6</p><p>semanas da resolução da infecção.</p><p>Agora, qual é a conduta mais</p><p>apropriada para o caso?</p><p>Alternativa A - Incorreta: Diante de um</p><p>paciente com doença diverticular, não</p><p>deixaria de estar errado indicar uma</p><p>dieta rica em fibras, que é o tratamento</p><p>não farmacológico. Porém, não está</p><p>indicado ele utilizar antibióticos sempre</p><p>que houver dor, mas sim procurar um</p><p>cirurgião.</p><p>Alternativa B - Incorreta: De fato,</p><p>devemos orientar esse paciente a não</p><p>usar medicações, ainda mais</p><p>antibióticos, sem prévia avaliação</p><p>médica. Não deixa de estar errado, mas</p><p>não é a conduta completa.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Claro, se o</p><p>paciente apresentar novamente início</p><p>dos sintomas (ele está assintomático no</p><p>momento), devemos orientá-lo a</p><p>procurar imediatamente um serviço de</p><p>emergência. Porém, neste momento,</p><p>não é a conduta mais apropriada. É uma</p><p>alternativa incompleta.</p><p>Alternativa D - Correta: Em paciente</p><p>com múltiplas recorrências de</p><p>diverticulite, está mais do que indicado</p><p>realizar colectomia eletiva. O melhor</p><p>para ele é encaminhá-lo ao cirurgião.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Há sim</p><p>indicação de realizar uma colonoscopia,</p><p>após 6 semanas da resolução de um</p><p>quadro de diverticulite, para afastar</p><p>neoplasia colônica. Mas a alternativa</p><p>diz colonoscopia diagnóstica, sendo</p><p>que o paciente já tem o diagnóstico de</p><p>diverticulose.</p><p>A conduta certeira seria: o senhor teve</p><p>episódios recorrentes de diverticulite,</p><p>sendo duas internações e uma delas</p><p>com doença complicada. A melhor que</p><p>coisa a ser feita é procurar atendimento</p><p>ambulatorial em Cirurgia geral ou</p><p>Proctologia, pois, provavelmente, será</p><p>indicada cirurgia eletiva para evitar</p><p>nova recorrência. No caso de novo</p><p>episódio de dor, ele deve ir</p><p>imediatamente à emergência em vez de</p><p>iniciar por conta própria antibióticos. E</p><p>até a consulta com cirurgião, o senhor</p><p>deve fazer uma dieta rica em fibras e</p><p>hidratação adequada.</p><p>Portanto, alternativa mais correta é a</p><p>letra D</p><p>23. Um município de pequeno porte</p><p>tem apresentado difi culdades na</p><p>execução de suas atividades de saúde</p><p>de nível secundário de atenção. Com o</p><p>objetivo de aumentar a resolubilidade</p><p>do mesmo, qual ação pode ser tomada?</p><p>A) Restringir o atendimento mediante</p><p>comprovante de residência.</p><p>B) Formar consórcios intermunicipais</p><p>de saúde.</p><p>C) Definir a área de abrangência dos</p><p>serviços com o gestor local.</p><p>D) Repassar à gestão estadual o serviço</p><p>de auditoria dos prestadores locais.</p><p>E) Incorporar recursos financeiros do</p><p>fundo estadual de saúde.</p><p>CCQ: Reconhecer a formação de</p><p>consórcios intermunicipais como</p><p>estratégia para execução de ações em</p><p>saúde em nível secundário e terciário</p><p>E aí, galerinha… tranquilo? Questão</p><p>bastante importante para a gente</p><p>revisar um pouco sobre as Redes de</p><p>Atenção em Saúde (RAS) e sobre a</p><p>divisão da gestão em micro e</p><p>macrorregiões em saúde. Tema</p><p>importante para as provas, mas</p><p>também para entendermos a dinâmica</p><p>de funcionamento do SUS na prática.</p><p>Bora lá?</p><p>Primeiramente, devemos nos atentar</p><p>que a dinâmica de organização do SUS</p><p>se dá em níveis de densidade</p><p>tecnológica. Assim, o atendimento é</p><p>dividido em atenção primária (UBS,</p><p>p.e.), secundária (UPA e hospitais</p><p>secundários, p.e.) e terciária (hospitais</p><p>terciários), cada qual com seus</p><p>pormenores e com seu papel no todo do</p><p>sistema. Para gerir e determinar a</p><p>dinâmica de funcionamento desses</p><p>diferentes níveis é que existem as RAS.</p><p>Vejam a ilustração abaixo:</p><p>Percebam que a lógica deixou de ser</p><p>hierárquica, como uma pirâmide, para</p><p>ser poliárquica, ou seja, não há nível</p><p>prioritário ou mandatório. As redes são</p><p>interdependentes e se organizam em</p><p>seus diferentes níveis de maneira</p><p>igualitária, estando a APS no centro do</p><p>círculo como ordenadora e responsável</p><p>pela diligência dos fluxos - lembram que</p><p>a APS coordena a rede de atenção? Pois</p><p>bem.</p><p>Além disso, existem outros conceitos</p><p>importantes definidos em decreto para</p><p>diligências organizativas e</p><p>administrativas do SUS. Não precisa</p><p>decorá-los, mas vale a pena se</p><p>familiarizar com alguns conceitos,</p>