INEP 2012 comentada

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<p>2012</p><p>1. Uma paciente de 17 anos de idade,</p><p>estudante, é atendida em Unidade</p><p>Básica de Saúde (UBS) com queixa de</p><p>disúria, polaciúria e urgência urinária há</p><p>48 horas. Nega febre ou corrimento</p><p>vaginal. Informa que tem vida sexual</p><p>ativa e que seu namorado faz uso</p><p>sistemático de preservativo. Não</p><p>apresenta, ao exame físico, qualquer</p><p>alteração relevante. A conduta médica</p><p>mais adequada para essa jovem é</p><p>A) solicitar urinocultura por micção</p><p>espontânea e aguardar resultado para</p><p>iniciar antibioticoterapia.</p><p>B) não solicitar qualquer exame</p><p>complementar no momento e</p><p>prescrever nitrofurantoína</p><p>empiricamente.</p><p>C) solicitar sedimento urinário e, se</p><p>piúria e bacteriúria presentes,</p><p>prescrever sulfametoxazol e</p><p>trimetoprima.</p><p>D) prescrever ciprofloxacina e</p><p>azitromicina em dose única e</p><p>encaminhar a paciente para exame</p><p>ginecológico.</p><p>E) prescrever antiespasmódico via oral e</p><p>solicitar ultrassonografia e radiografia</p><p>simples de vias urinárias.</p><p>CCQ: A infecção urinária baixa na</p><p>mulher tem diagnóstico clínico, e não</p><p>precisa de exames complementares</p><p>para início de antibioticoterapia</p><p>Mentorando, sabemos que uma mulher</p><p>em idade fértil que apresenta um ou</p><p>mais sintomas de infecção do trato</p><p>urinário (disúria, polaciúria, urgência)</p><p>tem uma probabilidade de até 48% de</p><p>apresentar realmente um quadro de</p><p>ITU. Esta probabilidade aumenta ainda</p><p>mais na ausência de corrimento vaginal,</p><p>uma vez que as ISTs podem gerar</p><p>sintomatologia semelhante. Sintomas</p><p>sistêmicos como febre, calafrios, dor</p><p>lombar e prostração sugerem</p><p>pielonefrite. Nas mulheres em idade</p><p>fértil, sem sinais de complicação,</p><p>devemos realizar tratamento empírico</p><p>sem necessidade de confirmação</p><p>diagnóstica através de exames</p><p>complementares.</p><p>Alternativa A - Incorreta: Não há</p><p>necessidade de aguardar urocultura</p><p>para início de antibioticoterapia nos</p><p>casos não complicados.</p><p>Alternativa B - Correta: Está indicado</p><p>tratamento empírico com antibiótico.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Não há</p><p>necessidade de solicitação de exame de</p><p>urina.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Não há sinais</p><p>de complicações que justifiquem</p><p>ultrassonografia ou radiografia simples.</p><p>2. A prefeitura de um pequeno</p><p>município do interior contratou</p><p>profissionais de saúde para implantar</p><p>três equipes da Estratégia da Saúde da</p><p>Família que atuarão junto a uma</p><p>Unidade Básica de Saúde (UBS). Para</p><p>iniciar as suas atividades, essas equipes</p><p>precisam definir os territórios de</p><p>abrangência e a população de cada uma</p><p>delas, conforme preconiza a Política</p><p>Nacional da Atenção Básica. Que</p><p>estratégias devem orientar a definição</p><p>do território?</p><p>A) As equipes terão número variável de</p><p>famílias em territórios estabelecidos</p><p>pela prefeitura e sem definição de</p><p>números mínimos e máximos por</p><p>equipe.</p><p>B) O número de famílias de cada equipe</p><p>dependerá do grau de vulnerabilidade</p><p>em cada área, em territórios definidos</p><p>pelos Agentes Comunitários de Saúde.</p><p>C) Todas as equipes terão sob sua</p><p>responsabilidade 3 500 pessoas,</p><p>definidas em territórios contínuos</p><p>dentro da área de abrangência da UBS .</p><p>D) Os territórios das equipes serão</p><p>definidos pelas equipes e o número de</p><p>pessoas adscritas a cada equipe vai</p><p>depender da análise de vulnerabilidade</p><p>das famílias de cada microárea.</p><p>E) A definição acerca dos territórios e da</p><p>população sob responsabilidade de</p><p>cada equipe da Estratégia da Saúde da</p><p>Família depende do diagnóstico de</p><p>vulnerabilidade feito pelo médico.</p><p>CCQ: Saber que os territórios de cada</p><p>ESF são definidos de acordo com o nº</p><p>de pessoas que ali vive e a</p><p>vulnerabilidade social de cada área</p><p>Fala, pessoal! Aqui temos uma questão</p><p>sobre o processo de territorialização,</p><p>tema bem importante! Sabemos que</p><p>cada local possui individualidades em nº</p><p>de habitantes, condições sanitárias,</p><p>índices de violência, de vulnerabilidade</p><p>social etc. portanto, todas essas</p><p>variáveis influenciam no processo de</p><p>divisão das áreas de cada ESF na APS.</p><p>Vamos ver um pouco mais a fundos</p><p>como funciona o processo de</p><p>territorialização (como esse</p><p>aprofundamento se trata de um tema</p><p>fora do pareto, listaremos aqui as</p><p>etapas e, abaixo, estará o link para</p><p>acesso ao documento que detalha</p><p>melhor os processos de cada uma</p><p>dessas etapas, a quem interessar).</p><p>As fases do processo de territorialização</p><p>são:</p><p>1. Fase preparatória</p><p>2. Fase de delimitação</p><p>3. Fase de apropriação do território</p><p>4. Fase de consulta às lideranças</p><p>comunitárias</p><p>5. Fase de definição do território</p><p>Link para aprofundamento no tema:</p><p>https://www.conass.org.br/liacc/wp-</p><p>content/uploads/2015/02/Oficina-1-</p><p>Gerenciamento-por-Processos-e-</p><p>Territorializac%CC%A7a%CC%83o.pdf</p><p>Agora, vamos dar uma olhada nas</p><p>alternativas.</p><p>Alternativa A – Incorreta: Existe, sim,</p><p>definição de números mínimos e</p><p>máximos, com o objetivo de conseguir</p><p>atender às demandas da equipe.</p><p>Alternativa B – Incorreta: Vários fatores</p><p>são analisados – nº de famílias,</p><p>indicadores de saúde, doenças</p><p>prevalentes, índice de vulnerabilidade</p><p>social, condições sanitárias etc.</p><p>Alternativa C – Incorreta: O nº é</p><p>variável, sendo a médica 3000 pessoas e</p><p>o máximo 4000.</p><p>Alternativa D – Correta: Isso mesmo.</p><p>Como vimo acima, todas essas variáveis</p><p>são levadas em conta.</p><p>Alternativa E – Incorreta: Depende de</p><p>todos os fatores que listamos acima e,</p><p>além disso, é definida pela equipe e não</p><p>pelo médico.</p><p>3. Um lactente com 6 meses de idade,</p><p>previamente hígido, em aleitamento</p><p>materno, é atendido em um pronto</p><p>socorro Infantil com história de febre</p><p>persistente há dois dias (temperatura</p><p>axilar de até 38,9°C), acompanhada de</p><p>irritabilidade e 2 a 3 episódios de</p><p>vômitos por dia. Foi levado</p><p>previamente a um serviço de saúde e a</p><p>mãe foi orientada a oferecer soro de</p><p>reidratação oral (SRO) e a retornar, caso</p><p>não houvesse melhora ou piorasse. A</p><p>mãe informa que a irritabilidade da</p><p>criança aumentou nas últimas 12 horas,</p><p>prejudicando a amamentação e a</p><p>ingestão de líquidos. Nega tosse e</p><p>diarreia. As vacinas estavam</p><p>atualizadas. Ao examinar o lactente, o</p><p>médico observou: bom estado geral e</p><p>nutricional e irritabilidade ao manuseio.</p><p>Realizada punção lombar, o resultado</p><p>do exame do líquor foi: líquido límpido,</p><p>com 300 células/mm3 com predomínio</p><p>de linfomononucleares, glicorraquia</p><p>normal, proteínas levemente</p><p>aumentadas. Com base no quadro</p><p>clínico e nos resultados da análise do</p><p>líquor, a associação diagnóstico-</p><p>terapêutica correta é</p><p>A) meningite bacteriana; tratamento</p><p>hospitalar com antibioticoterapia, com</p><p>necessidade de isolamento em UTI.</p><p>B) meningite bacteriana; tratamento</p><p>hospitalar com antibioticoterapia, sem</p><p>necessidade de isolamento.</p><p>C) meningite viral; tratamento</p><p>hospitalar sem antibioticoterapia, sem</p><p>necessidade de isolamento.</p><p>D) meningite viral; tratamento</p><p>hospitalar sem antibioticoterapia, com</p><p>necessidade de isolamento.</p><p>E) meningite tuberculosa; tratamento</p><p>hospitalar com antibioticoterapia e com</p><p>necessidade de isolamento.</p><p>CCQ: Saber que o líquor, na meningite</p><p>viral, é caracterizado por glicose</p><p>normal ou pouco alterada, proteína <</p><p>150 mg/dL, leucócitos < 500/microlitro</p><p>e predomínio de linfócitos</p><p>Pessoal, temos um lactente de 06</p><p>meses de idade, previamente hígido,</p><p>apresentando febre persistente há 02</p><p>dias e irritabilidade acompanhada de</p><p>vômitos. Em razão disso e da idade do</p><p>lactente, o médico decide realizar</p><p>punção lombar, que demonstra líquido</p><p>límpido, 300 células, com predomínio</p><p>de linfócitos, glicose normal e proteínas</p><p>levemente aumentadas. Esse padrão</p><p>liquórico é sugestivo de meningite</p><p>viral, cujo tratamento é de suporte, sem</p><p>antibioticoterapia e sem isolamento,</p><p>porém, com internação, devido à idade</p><p>do paciente. Para sua prova, lembre-se</p><p>de que os principais agentes da</p><p>meningite viral são os enterovírus,</p><p>como coxsackie, responsáveis por 75-</p><p>90% dos casos.</p><p>E como seria o padrão do líquor</p><p>que a mãe ainda está no **início **do</p><p>trabalho de parto, tendo tempo hábil o</p><p>suficiente para a sua transferência.</p><p>Alternativa A - Incorreta: A hérnia</p><p>diafragmática é considerada uma das</p><p>urgências cirúrgicas mais comuns no</p><p>RN, todavia se o paciente estiver</p><p>relativamente estável, a cirurgia pode</p><p>ser feita 24-72 horas após o nascimento.</p><p>Alternativa B - Correta: Como</p><p>abordado acima, essa é a conduta que</p><p>devemos tomar.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Não</p><p>podemos atender todas as</p><p>necessidades desse paciente em um</p><p>hospital com estrutura secundária,</p><p>devemos realizar a transferência.</p><p>Alternativa D - Incorreta: O avaliador</p><p>enfatiza que a gestante está apenas na</p><p>fase inicial do trabalho de parto, existe</p><p>tempo hábil para a transferência da</p><p>paciente.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Alternativa</p><p>absurda não é mesmo ? Devemos</p><p>sempre prestar a melhor assistência</p><p>possível aos nossos pacientes e não</p><p>negar atendimento dessa maneira.</p><p>19. Uma paciente de 25 anos de idade,</p><p>com história obstétrica gesta = 1, para =</p><p>0, aborto = 0, com 28 semanas de idade</p><p>gestacional, foi atendida na Unidade</p><p>Básica de Saúde (UBS) referindo que há</p><p>2 dias está gripada e fez uso de</p><p>medicação sintomática. Resolveu vir ao</p><p>posto de saúde porque está tossindo</p><p>muito. Ao ser realizado o exame físico,</p><p>constatou-se: temperatura axilar =</p><p>38,1ºC, frequência respiratória = 30</p><p>irpm, pressão arterial = 80 x 60 mmHg,</p><p>normohidratada. Qual é a abordagem</p><p>adequada para o caso?</p><p>A) Encaminhar a paciente para</p><p>internação hospitalar</p><p>B) Solicitar hemograma completo e</p><p>radiografia de tórax com urgência.</p><p>C) Orientar hidratação, prescrever</p><p>paracetamol e solicitar retorno se</p><p>piorar.</p><p>D) Solicitar hemograma completo,</p><p>prescrever vitamina C, dipirona e</p><p>nebulização</p><p>E) Prescrever dipirona, nebulização sem</p><p>uso de broncodilatador e reavaliar a</p><p>paciente em 48 horas.</p><p>CCQ: Identificar sinais de gravidade e</p><p>indicar internação</p><p>Fala mentorando, tudo beleza?</p><p>Questão bastante interessante e,</p><p>apesar de estar na área da Ginecologia</p><p>e Obstetrícia, também cabe muito bem</p><p>na Clínica Médica.</p><p>Apesar da paciente ser gestante, é</p><p>importante estar atento ao quadro</p><p>clínico que vai além da gravidez. Vamos</p><p>ver as alterações que o caso nos traz?</p><p>Gripe há 2 dias com aumento da tosse;</p><p>• Temperatura axilar = 38,1ºC;</p><p>• Frequência respiratória = 30</p><p>irpm;</p><p>• Pressão arterial = 80 x 60</p><p>mmHg.</p><p>É um quadro sugestivo de sepse! A</p><p>paciente tem um foco no trato</p><p>respiratório e, caso você não lembre os</p><p>critérios do SOFA que podem te ajudar</p><p>a cogitar, pode ser aplicado o “Quick</p><p>SOFA” que vem justamente para</p><p>facilitar o processo e não deixar esses</p><p>casos passarem batidos.</p><p>A sepse é definida por infecção suspeita</p><p>juntamente disfunção orgânica</p><p>significativa, levando em consideração</p><p>aumento de 2 pontos ou mais no SOFA.</p><p>Além disso, pode ser utilizado como</p><p>método de triagem o qSOFA, então</p><p>vamos lembrar os critérios?</p><p>• FR ≥ 22 ipm, alteração do nível</p><p>de consciência e PAS ≤ 100</p><p>mmHg.</p><p>A paciente tem dois desses critérios,</p><p>pontuando 2 pontos no qSOFA. Diante</p><p>das alternativas, a conduta mais</p><p>adequada para fornecer o suporte</p><p>necessário é a internação hospitalar,</p><p>uma vez que a questão nos coloca em</p><p>um cenário de Unidade Básica de Saúde</p><p>(UBS).</p><p>20. Um homem de 27 anos de idade,</p><p>pedreiro, sofreu queda de um andaime</p><p>e deu entrada na Emergência de um</p><p>hospital terciário em franca</p><p>insuficiência respiratória. As vias aéreas</p><p>encontravam-se pérvias e, à ausculta,</p><p>foi constatada a abolição do murmúrio</p><p>vesicular à direita e macicez à</p><p>percussão. Foi realizada drenagem do</p><p>hemitórax direito com saída de 1500 mL</p><p>de sangue. No decurso do atendimento,</p><p>observou-se que o débito do dreno era</p><p>de 300 mL/h. Além da reposição</p><p>volêmica, a conduta mais adequada</p><p>para esse paciente, nesse momento, é</p><p>A) intubação orotraqueal e ventilação</p><p>com pressão positiva.</p><p>B) radiografia de tórax em PA e Perfil.</p><p>C) drenagem torácica com aspiração</p><p>contínua.</p><p>D) toracostomia secundária.</p><p>E) toracostomia de urgência.</p><p>CCQ: Drenagem de hemotórax com</p><p>saída ≥ 1500 mL de sangue =</p><p>toracotomia de urgência</p><p>Paciente vítima de acidente de</p><p>trabalho, sofreu uma queda de um</p><p>andaime e deu entrada no hospital com</p><p>franca insuficiência respiratória,</p><p>murmúrio vesicular abolido à direita e</p><p>macicez à percussão. Não temos</p><p>dúvidas de que esse paciente tem um</p><p>hemotórax, não é mesmo? Após a</p><p>drenagem, foi observada a saída de</p><p>1500 mL de sangue, que é uma</p><p>indicação de toracotomia de urgência.</p><p>Vamos lembrar as principais indicações</p><p>de toracotomia de urgência no trauma:</p><p>• Hemotórax maciço, ou seja,</p><p>drenagem imediata de 1500 mL</p><p>ou saída de 200-300 mL/h, nas</p><p>primeiras 2 a 3 horas</p><p>(exatamente como o paciente</p><p>da questão);</p><p>• Lesões penetrantes na parede</p><p>torácica anterior com</p><p>tamponamento cardíaco;</p><p>• Feridas na caixa torácica de</p><p>grandes dimensões;</p><p>• Lesões nos vasos nobres do</p><p>tórax na presença de</p><p>instabilidade hemodinâmica;</p><p>• Lesões traqueobrônquicas</p><p>extensas.</p><p>Dessa forma, como nosso paciente</p><p>apresenta critérios para hemotórax</p><p>maciço, consideramos como melhor</p><p>conduta a toracotomia de urgência.</p><p>Alternativa A - Incorreta: O paciente</p><p>apresentava insuficiência respiratória</p><p>decorrente do hemotórax maciço, uma</p><p>vez que o quadro é tratado, não há nada</p><p>na questão que indique a necessidade</p><p>de intubação orotraqueal imediata.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Não é</p><p>necessário exame de imagem para</p><p>definir a conduta nesse caso, uma vez</p><p>que o paciente já tem indicação</p><p>cirúrgica.</p><p>Alternativa C - Incorreta: O paciente já</p><p>está com o dreno de tórax e a aspiração</p><p>contínua de um sangramento que não</p><p>cessa não vai ajudar em nada, na</p><p>verdade, pode até levar à perda</p><p>sanguínea e choque hipovolêmico do</p><p>paciente.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A</p><p>toracotomia deve ser uma conduta</p><p>imediata nesse caso, e não a inserção de</p><p>um segundo dreno.</p><p>Alternativa E - Correta: O paciente da</p><p>questão apresenta um hemotórax</p><p>maciço e, mesmo após a drenagem do</p><p>tórax, continua tendo perda de um</p><p>volume significativo de sangue. Dessa</p><p>forma, a toracotomia de urgência está</p><p>indicada para avaliar lesões vasculares e</p><p>prosseguir com a hemostasia, pois, caso</p><p>não seja feita, o paciente poderá evoluir</p><p>com choque hipovolêmico e todas as</p><p>consequências associadas a esse</p><p>quadro. Provavelmente, o que ocorreu</p><p>aqui foi um erro de digitação, o paciente</p><p>já foi submetido a uma toracostomia</p><p>(dreno de tórax), o que ele precisa é de</p><p>uma toracotomia de urgência.</p><p>21. Um homem de 55 anos de idade,</p><p>portador de infecção pelo HIV,</p><p>diabético do tipo II, hipertenso, em</p><p>terapia antiretroviral, estável há 6 anos,</p><p>com contagem de linfócitos CD4 de 980</p><p>células/mm3 (valor de referência < 1 000</p><p>células/mm3 ) e carga viral indetectável</p><p>(< 25 cópias/mL), apresentou quadro de</p><p>perda súbita e transitória da</p><p>consciência, com queda da própria</p><p>altura e recuperação espontânea. Na</p><p>semana seguinte ao episódio, procurou</p><p>o médico clínico que o acompanha; a</p><p>hipertensão arterial e o diabetes</p><p>mellitus mantinham-se controlados. O</p><p>paciente relatou que, desde o episódio</p><p>mencionado, sente “palpitações” e</p><p>“pulso acelerado”. O médico observou</p><p>no exame cardiovascular: frequência</p><p>cardíaca = 105 bpm; pressão arterial =</p><p>140 x 90 mmHg, ritmo cardíaco</p><p>irregular, achados que não haviam sido</p><p>até então documentados em 10 anos de</p><p>seguimento ambulatorial do paciente.</p><p>O eletrocardiograma realizado naquela</p><p>ocasião mostra ausência de ondas P e</p><p>intervalos RR muito irregulares. A</p><p>conduta imediata mais adequada é</p><p>A) monitorizar o paciente por 48 horas,</p><p>para observar a possibilidade de</p><p>reversão espontânea da arritmia.</p><p>B) encaminhar o paciente para a</p><p>emergência cardiológica, para ser</p><p>submetido à cardioversão elétrica.</p><p>C) solicitar ecocardiograma</p><p>transesofágico, para avaliar a presença</p><p>de</p><p>trombos em átrio esquerdo.</p><p>D) iniciar heparinização plena e</p><p>warfarina, para minimizar o risco</p><p>existente de doença tromboembólica.</p><p>E) administrar antiarrítmicos</p><p>intravenosos, para induzir reversão</p><p>farmacológica da arritmia.</p><p>CCQ: Saber que paciente com FA há</p><p>mais de 48 horas deve ser</p><p>anticoagulado</p><p>Fala pessoal! Questão boa do INEP,</p><p>onde a banca tenta nos confundir com</p><p>um paciente com HIV, mas isso não tem</p><p>nada a ver com a resposta da questão!</p><p>Então, bora lá!</p><p>Note que a banca deixa muito explicito</p><p>ser um paciente com HIV, mas, como</p><p>veremos, isso não modificaria nossa</p><p>conduta neste caso. O ponto é:</p><p>• Paciente refere episódio de</p><p>perda de consciência +</p><p>palpitações + pulso acelerado e,</p><p>ao exame físico, observamos um</p><p>ritmo irregular.</p><p>Isso é um quadro típico de fibrilação</p><p>atrial! Quando chegamos nesta</p><p>hipótese devemos decidir por controle</p><p>de ritmo (cardioversão elétrica ou</p><p>química) ou controle de frequência (B-</p><p>bloqueadores). Lembrando, em</p><p>qualquer caso, o paciente pode</p><p>necessitar de anticoagulação:</p><p>• Se o paciente que fará</p><p>cardioversão e já está em FA há</p><p>mais de 48 horas, devemos</p><p>anticoagular por 4 semanas,</p><p>fazer a cardioversão e continuar</p><p>a anticoagulação por mais 4</p><p>semana.</p><p>• Se o paciente que fará</p><p>cardioversão está em FA há</p><p>menos de 48, horas podemos</p><p>fazer direto a cardioversão, mas</p><p>faremos 4 semanas de</p><p>anticoagulação posteriores ao</p><p>procedimento.</p><p>• Se o paciente não fará</p><p>cardioversão (paciente de idade</p><p>mais avançada com múltiplas</p><p>comorbidades), calculamos o</p><p>CHA2DS2-VASC do paciente; se</p><p>temos um resultado 2 ou maior,</p><p>faremos anticoagulação junto</p><p>com controle de frequência.</p><p>O nosso paciente tem 55 anos, e</p><p>múltiplas comorbidades, então,</p><p>provavelmente teríamos benefício em</p><p>mantê-lo em FA com controle de ritmo</p><p>e anticoagulantes. De qualquer forma,</p><p>note que nosso paciente, somente por</p><p>apresentar diabetes e hipertensão já</p><p>pontua 2 pontos, então ele teria que ser</p><p>anticoagulado.</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A FA do</p><p>paciente já está presente há 1 semana,</p><p>dificilmente se reverterá sozinha! Além</p><p>de que o episódio de síncope nos</p><p>demonstra que o débito está</p><p>comprometido pela arritmia, por isso,</p><p>devemos adotar alguma conduta.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Alternativa</p><p>que pode ter confundido algumas</p><p>pessoas. A cardioversão elétrica é</p><p>preferida quando o paciente está</p><p>instável e sua chance voltar a ter FA é</p><p>pequena. Quando podemos afirmar</p><p>isso? Quando paciente não apresenta</p><p>doenças estruturais cardíacas, é jovem</p><p>e não tem comorbidades (HAS,DM).</p><p>Então, como citado, nesse paciente, a</p><p>conduta mais adequada seria a de</p><p>controle de frequência.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Essa seria</p><p>uma conduta adequada caso</p><p>optássemos pela cardioversão, pois</p><p>temos um adendo aqui: pacientes com</p><p>FA há mais de 48 horas, mas que</p><p>apresentam ecocardiograma</p><p>transesofágico sem presença de</p><p>trombos, podem passar por</p><p>cardioversão elétrica sem</p><p>anticoagulação prévia.</p><p>Alternativa D - Correta: Exatamente!</p><p>Nosso paciente apresenta pontuação</p><p>de CHA2DS2-VASC compatível para</p><p>iniciarmos a anticoagulação, por isso é a</p><p>conduta correta.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Como vimos,</p><p>não queremos cardioverter nosso</p><p>paciente; os antiarrítmicos EV são</p><p>preferidos em casos de pacientes com</p><p>FA sem instabilidade hemodinâmica.</p><p>22. Uma criança de 3 anos de idade foi</p><p>atendida em Unidade de Pronto</p><p>Atendimento com febre de 39°C,</p><p>irritabilidade, vômitos, sonolência e</p><p>extremidades frias. Mesmo sem sinais</p><p>de irritação meníngea ou sepse, existe a</p><p>suspeita de meningite. Para confirmá-</p><p>la, o médico realizou punção lombar e</p><p>solicitou a análise do líquido céfalo-</p><p>raquidiano (LCR). Que achado do LCR é</p><p>indicativo de meningite viral?</p><p>A) Aspecto turvo.</p><p>B) Glicose baixa.</p><p>C) Proteína alta.</p><p>D) Número baixo de células.</p><p>E) Número elevado de linfócitos.</p><p>CCQ: Saber que na meningite viral em</p><p>crianças pequenas temos um líquido</p><p>cefalorraquidiano límpido ou</p><p>xantocrômico, com glicose normal,</p><p>proteína normal ou pouco elevada e</p><p>baixa celularidade</p><p>Olá Mentorando JJ! As meningites são</p><p>um tema quente para a prova de</p><p>pediatria e as alterações do líquido</p><p>cefalorraquidiano (LCR) costumam ser</p><p>cobradas para o diagnóstico diferencial</p><p>correto.</p><p>Vamos conferir na tabela as principais</p><p>alterações:</p><p>Alternativa A, B e C - Incorretas: Para</p><p>diferenciação dos tipos de meningite</p><p>através do líquor, temos que lembrar</p><p>que a meningite viral está associada a</p><p>um líquor mais límpido, sem alteração</p><p>na glicose, assim como uma quantidade</p><p>de proteínas normal ou levemente</p><p>aumentada (< 150 mg/dl). Logo,</p><p>descartamos as alternativas A</p><p>(aspecto turvo), B (glicose baixa) e C</p><p>(proteína alta).</p><p>Vejamos: em todas as formas de</p><p>meningite infecciosa aguda, podemos</p><p>encontrar aumento da celularidade no</p><p>líquor. Porém, esse aumento é sempre</p><p>mais significativo nas meningites</p><p>bacterianas, caracterizadas por um</p><p>líquor de aspecto turvo (purulento),</p><p>associado a hipoglicorraquia e</p><p>hiperproteinorraquia.</p><p>Alternativa D - Correta: O verdadeiro</p><p>"pulo do gato" é que estamos falando</p><p>de uma criança pequena (< 3 anos).</p><p>Nesses casos, a meningite tem</p><p>grandes chances de se apresentar sem</p><p>aumentos expressivos da celularidade</p><p>liquórica (número baixo de células</p><p>inflamatórias), nesse contexto,</p><p>devemos pensar a favor do diagnóstico</p><p>viral.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Essa não</p><p>aparenta ser uma boa opção pelo fato</p><p>dos linfócitos também predominarem</p><p>em outras etiologias, sendo um aspecto</p><p>mais característico da meningite</p><p>tuberculosa e fúngica.</p><p>23. O médico de uma Unidade Básica de</p><p>Saúde (UBS) recebe várias crianças de</p><p>uma mesma escola da região, todas</p><p>com idade entre 9 e 10 anos. A queixa é</p><p>semelhante: houve surgimento, há</p><p>cerca de 10 dias, de lesões vesico-</p><p>papulosas associadas a prurido intenso,</p><p>principalmente no horário noturno, em</p><p>região interdigital, punhos, nádegas,</p><p>axila e periumbilical. Observa-se,</p><p>também, a presença de pústulas friáveis</p><p>e crostas facilmente removíveis sobre</p><p>algumas das áreas pruriginosas. Além</p><p>das medidas gerais de controle, qual o</p><p>tratamento indicado?</p><p>A) Nistatina e amoxicilina.</p><p>B) Permetrina e cefalexina.</p><p>C) Ivermectina e cloranfenicol.</p><p>D) Aciclovir e penicilina benzatina.</p><p>E) Hexaclorobenzeno e ácido nalidíxico</p><p>CCQ: Saber que o tratamento da</p><p>escabiose é feito com permetrina 5%</p><p>tópica e, em caso de infecção</p><p>secundária das lesões, deve-se</p><p>administrar cefalexina</p><p>Pessoal, temos várias crianças, de uma</p><p>mesma escola, apresentando quadro de</p><p>lesões vesico-papulosas associadas a</p><p>prurido intenso, principalmente</p><p>noturno, em região interdigital, punhos,</p><p>nádegas, axila e periumbilical. Nessas</p><p>lesões, observam-se, também, pústulas</p><p>friáveis e crostas facilmente removíveis,</p><p>indicando infecção secundária de</p><p>algumas das áreas pruriginosas.</p><p>Sabendo disso tudo, qual a nossa</p><p>principal hipótese diagnóstica?</p><p>Exatamente, a escabiose! Uma doença</p><p>causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei,</p><p>que acomete áreas mais quentes e</p><p>úmidas, como abdome, nádegas, axila,</p><p>região interdigital, manifestando-se</p><p>com lesões papulovesiculosas</p><p>extremamente pruriginosas. Tem um</p><p>caráter altamente infeccioso, daí várias</p><p>crianças que convivem na mesma</p><p>escola estarem apresentando o mesmo</p><p>quadro! E como essa doença é tratada?</p><p>Preferencialmente, com permetrina</p><p>5%, tópica. No entanto, em alguns</p><p>casos, em que há evidência de infecção</p><p>secundária, como nos casos da questão,</p><p>em que as crianças apresentam</p><p>pústulas sobre algumas áreas</p><p>pruriginosas, deve-se administrar</p><p>antibioticoterapia. Esse antibiótico</p><p>deve cobrir, principalmente, os germes</p><p>da pele e, por isso, a cefalexina se</p><p>constitui em uma ótima escolha.</p><p>Mas vamos aproveitar um pouco mais a</p><p>questão e revisarmos sobre um dos</p><p>principais diagnósticos diferenciais da</p><p>escabiose, a</p><p>dermatite atópica! Essa</p><p>dermatose tão comum tem caráter</p><p>inflamatório crônico e se associa,</p><p>obviamente, a processos atópicos. E</p><p>como são suas lesões? Variam de</p><p>acordo com a idade. Nos lactentes, elas</p><p>predominam nas superfícies</p><p>extensoras, edematosas com</p><p>exsudação e intenso prurido; nas</p><p>crianças, a predominância das lesões já</p><p>é por área flexora, com xerodermia</p><p>moderada e prurido persiste – daí a</p><p>semelhança com a escabiose. Já em</p><p>adultos, as placas eritematosas já se</p><p>encontram liquenificadas, devido a um</p><p>processo mais crônico.</p><p>E, nessa questão, como podemos</p><p>diferenciar a escabiose da dermatite</p><p>atópica? Bem, como vimos, as lesões da</p><p>dermatite atópica acometem mais</p><p>superfícies flexoras, na infância,</p><p>constituídas por placas eritematosas e</p><p>pruriginosas. Esse padrão de</p><p>acometimento é consideravelmente</p><p>diferente do padrão escabiótico, em</p><p>que as lesões são vesico-papulares, com</p><p>preferência para áreas quentes e</p><p>úmidas. Além disso, em casos de</p><p>dermatite atópica, a história familiar e</p><p>os fatores ambientais se constituem em</p><p>importantes elementos na construção</p><p>da história clínica. Assim, você</p><p>consegue perceber como a história da</p><p>nossa questão é muito típica de</p><p>escabiose?</p><p>Então, agora que ficou fácil, vamos</p><p>resolver a questão:</p><p>Alternativa A – Incorreta: Essa</p><p>alternativa está considerando que os</p><p>pacientes possuem dois</p><p>acometimentos: fúngico e bacteriano.</p><p>No entanto, o padrão das lesões não</p><p>sugere acometimento fúngico, mas sim</p><p>parasitário, como vimos anteriormente.</p><p>A amoxicilina até que seria uma boa</p><p>opção para tratar a infecção secundária</p><p>da pele, no entanto, pela nistatina,</p><p>descartamos a alternativa.</p><p>Alternativa B – Correta: Como vimos, o</p><p>tratamento da escabiose é feito com</p><p>permetrina. Em casos em que existe</p><p>infecção secundária das lesões, a</p><p>cefalexina é uma excelente opção.</p><p>Alternativa C – Incorreta: A</p><p>ivermectina via oral é muito usada em</p><p>casos de escabiose disseminada,</p><p>também chamada de “sarna</p><p>norueguesa”, que acomete</p><p>principalmente pacientes</p><p>imunocomprometidos. Sobre o</p><p>cloranfenicol não precisamos nem falar</p><p>nada... é um antibiótico com indicações</p><p>super específicas e, certamente, tratar</p><p>infecções de pele não é uma delas.</p><p>Alternativa D – Incorreta: Aciclovir</p><p>seria uma opção em caso de estarmos</p><p>pensando em varicela. No entanto, as</p><p>lesões não são típicas dessa doença,</p><p>que apresenta lesões pleomórficas,</p><p>dolorosas e não pruriginosas, seguindo</p><p>dermátomos.</p><p>Alternativa E – Incorreta: O</p><p>hexaclorobenzeno foi um composto</p><p>utilizado no passado como fungicida,</p><p>mas, atualmente, é proibido. Já o ácido</p><p>nalidíxico é usado no tratamento das</p><p>infecções urinárias e intestinais</p><p>causadas por germes gram negativos.</p><p>24. Uma paciente de 17 anos de idade,</p><p>que teve menarca aos 11 anos, vem à</p><p>Unidade Básica de Saúde (UBS),</p><p>acompanhada da mãe, referindo</p><p>amenorréia há 1 ano. A adolescente</p><p>relata ainda perda de peso de 15 kg no</p><p>último ano devido a dietas feitas por</p><p>conta própria, pois deseja ser modelo.</p><p>Nega comorbidades, uso de</p><p>medicações e início de atividade sexual.</p><p>Ao exame, apresenta altura de 1,75 m e</p><p>peso de 50 kg. Nesse caso, qual o</p><p>diagnóstico mais provável?</p><p>A) Amenorréia hipotalâmica.</p><p>B) Falência ovariana prematura.</p><p>C) Amenorréia de causa hipofisária.</p><p>D) Síndrome dos ovários policísticos.</p><p>E) Sinéquias uterinas decorrentes de</p><p>endometrite.</p><p>CCQ: Saber que paciente com relato</p><p>de perda excessiva de peso e</p><p>amenorreia devemos pensar em</p><p>amenorreia de causa hipotalâmica</p><p>A resposta correta dada pela banca é</p><p>que essa amenorreia seja hipotalâmica.</p><p>E o pulo do gato dessa questão é</p><p>justamente o relato da perda de peso</p><p>feito pela paciente da questão.</p><p>Sabemos que é preciso um percentual</p><p>mínimo de gordura corporal, tanto para</p><p>o início da menarca, quanto para a</p><p>continuidade das menstruações. Então,</p><p>uma perda de peso, provocada por</p><p>exercícios ou dietas, pode sim ser a</p><p>causa da amenorreia, por uma</p><p>supressão do GnRH.</p><p>Já nas amenorreias hipofisárias, temos</p><p>que pensar em outras possíveis causas,</p><p>sendo que as mais comuns são:</p><p>tumores, infartos, lesões infiltrativas ou</p><p>granulomatosas, ablações cirúrgicas,</p><p>radioterapia. E aí, a questão não nos dá</p><p>dados para pensarmos nessas causas</p><p>para a paciente. O relato de perda de</p><p>peso por dieta, acarretando num</p><p>percentual de gordura corporal baixo,</p><p>nos fala a favor da amenorreia</p><p>hipotalâmica.</p><p>Essa paciente possui um IMC de 14, ou</p><p>seja, é desnutrida. Essa condição</p><p>influencia no eixo hipotalamico-</p><p>hipofisário, podendo reduzir sua</p><p>atuação e gerar amenorreia secundária.</p><p>O enunciado não nos dá mais nenhuma</p><p>informação além de seu IMC para</p><p>julgarmos a possibilidade de alguma</p><p>outra hipótese diagnóstica.</p><p>25. Um mulher de 55 anos de idade</p><p>procura o médico da Unidade Básica de</p><p>Saúde (UBS) para realizar uma</p><p>consulta. A paciente está</p><p>assintomática. Durante o exame físico,</p><p>o médico identificou nódulo palpável no</p><p>lobo esquerdo da tireóide. Solicitou</p><p>ultrassonografia, que mostrou nódulo</p><p>bem circunscrito de 1,8 cm em seu</p><p>maior diâmetro, localizado no pólo</p><p>superior esquerdo da tireóide e</p><p>ausência de linfonodomegalia. Indicou,</p><p>então, punção aspirativa com agulha</p><p>fina. O exame histopatológico revelou</p><p>alterações celulares sugestivas de</p><p>carcinoma papilífero de tireoide. A</p><p>paciente foi submetida a tireoidectomia</p><p>e o exame anátomo-patológico</p><p>confirmou o diagnóstico de carcinoma</p><p>papilífero de tireoide, de 1,8 cm, sem</p><p>invasão capsular, bem diferenciado,</p><p>sem extensão local ou intratireoideana.</p><p>Além da reposição hormonal, a conduta</p><p>nessa paciente implica a</p><p>A) aplicação de radioterapia.</p><p>B) aplicação de quimioterapia.</p><p>C) aplicação de Iodo 131</p><p>D) associação de radioterapia e</p><p>quimioterapia.</p><p>E) associação de Iodo 131 e</p><p>quimioterapia.</p><p>CCQ: Saber que a terapia</p><p>recomendada pós tireoidectomia de</p><p>carcinoma papilífero de tireoide é a</p><p>aplicação de iodo 131</p><p>Fala pessoal! Questão boa para</p><p>relembrarmos um aspecto</p><p>importantíssimo o tratamento de</p><p>carcinoma de tireoide, então bora lá!</p><p>Temos nos lembrar primeiro que as</p><p>neoplasias malignas de tireoide podem</p><p>ser divididas em 4 tipos:</p><p>• Papilífero: bem diferenciado,</p><p>tratamento com tireoidectomia</p><p>+ iodo radioativo pós</p><p>tireoidectomia.</p><p>• Folicular: bem diferenciado,</p><p>tratamento com tireoidectomia</p><p>+ iodo radioativo pós</p><p>tireoidectomia, ponto</p><p>importante deste tipo de tumor</p><p>é que não pode ser fechado o</p><p>diagnóstico por PAAF, somente</p><p>com o anatomopatológico da</p><p>peça.</p><p>• Anaplásico: tumor mais</p><p>agressivo, onde o paciente que</p><p>tem este diagnóstico apresenta</p><p>apenas alguns meses de vida.</p><p>Aqui o tratamento geralmente é</p><p>paliativo, podendo ser</p><p>necessária até obtenção de via</p><p>aérea definitiva, pois o tumor</p><p>cresce tão rapidamente que</p><p>pode comprometer as vias</p><p>aéreas.</p><p>• Medular de tireoide: este tumor</p><p>tem origem nas células C</p><p>produtoras de paratormônio,</p><p>importante lembrarmos disso,</p><p>pois o marcador utilizado no</p><p>controle da doença é o próprio</p><p>paratormônio e não a</p><p>tireoglobulina como nas outras</p><p>neoplasias citadas acima.</p><p>Então, nos 2 tipos mais diferenciados de</p><p>CA de tireoide (papilífero e folicular),</p><p>que são os 2 mais frequentes</p><p>felizmente, o tratamento em</p><p>praticamente todos os casos será com</p><p>ressecção de tireoide (podendo ser</p><p>lobectomia em alguns casos, como tu</p><p><1 cm, sem metástase ou linfonodos</p><p>positivos) associada a radioiodoterapia.</p><p>Este iodo radioativo tem a função de</p><p>destruir remanescentes da glândula</p><p>tireoide, quase não apresenta efeitos</p><p>colaterais como a quimioterapia, por</p><p>isso é amplamente utilizado.</p><p>Agora que relembramos sobre as</p><p>neoplasias tireóideas, vamos às</p><p>alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Radioterapia</p><p>pode ser utilizada para tratamento do</p><p>carcinoma anaplásico, nas outras</p><p>neoplasias quase não tem utilidade.</p><p>Alternativa B - Incorreta:</p><p>Quimioterapia, associada</p><p>a</p><p>radioterapia, também pode ser</p><p>utilizada no carcinoma anaplásico, mas</p><p>como a radio, a quimio não tem muita</p><p>utilidade nos carcinomas com maior</p><p>diferenciação.</p><p>Alternativa C - Correta: Exatamente!</p><p>Como explicado acima, esta terapia é a</p><p>que vamos utilizar pós procedimento</p><p>cirúrgico, lembrando que a</p><p>tireoglobulina será útil para seguimento</p><p>pós tratamento neste tipo de câncer.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Não são úteis</p><p>neste tipo de CA.</p><p>Alternativa E - Incorreta: A</p><p>quimioterapia torna esta alternativa</p><p>incorreta como já explicado.</p><p>26. Na Unidade Básica de Saúde (UBS),</p><p>após o diagnóstico de tuberculose</p><p>(BAAR+++), a mãe de uma criança com</p><p>sete anos de idade, iniciou o</p><p>tratamento. A criança não apresenta</p><p>sintomatologia e foi vacinada com BCG</p><p>ao nascer. Qual a conduta mais</p><p>adequada a ser seguida em relação à</p><p>criança?</p><p>A) Solicitar baciloscopia de escarro e, se</p><p>o exame for negativo, recomendar</p><p>reavaliação em seis meses.</p><p>B) Solicitar baciloscopia de escarro,</p><p>exame radiológico do tórax e prova</p><p>tuberculínica e, se todos forem</p><p>negativos ou normais, dar alta para a</p><p>criança.</p><p>C) Solicitar prova tuberculínica e, se</p><p>superior a 10 mm, iniciar o tratamento</p><p>completo com os medicamentos da</p><p>primeira e segunda fases, conforme</p><p>norma vigente no país.</p><p>D) Solicitar prova tuberculínica e, se</p><p>superior a 5 mm, sem achados</p><p>radiológicos, indicar tratamento da</p><p>infecção latente.</p><p>E) Iniciar tratamento profilático com</p><p>hidrazida até 3 meses após a</p><p>negativação do escarro da mãe.</p><p>CCQ: Saber que, em menores de 10</p><p>anos, a pesquisa por tuberculose</p><p>latente em contactantes de bacilíferos</p><p>deve ser feita com PPD e radiografia</p><p>de tórax</p><p>Pessoal, temos uma criança de 07 anos</p><p>de idade que tem contato com sua mãe,</p><p>recém-diagnosticada com tuberculose.</p><p>Como você deve saber, sempre que</p><p>identificamos um paciente bacilífero,</p><p>devemos pesquisar seus</p><p>contactantes, que podem estar ou não</p><p>doentes. E como essa pesquisa deve ser</p><p>feita?</p><p>Para pacientes sintomáticos, a</p><p>avaliação envolverá os mesmos</p><p>procedimentos de um caso suspeito,</p><p>com coleta de BAAR. Caso estejam</p><p>assintomáticos, vai depender da idade.</p><p>Em contactantes com menos de 10 anos</p><p>de idade, como o nosso paciente, a</p><p>avaliação deve conter PPD (ou IGRA) e</p><p>radiografia de tórax. Nesses casos, se o</p><p>PPD for maior ou igual a 5 mm, o</p><p>tratamento deve ser instituído, com</p><p>rifampicina (120 doses, entre 04-06</p><p>meses). No entanto, se o paciente tiver</p><p>idade superior a 10 anos, e o PPD for</p><p>maior ou igual a 5 mm, ou IGRA</p><p>positivo, o tratamento deve ser</p><p>instituído, com isoniazida (270 doses,</p><p>entre 9-12 meses).</p><p>E se o paciente for recém-nascido?</p><p>Nesses casos, a prevenção deve ser</p><p>feita de forma ativa. Assim, não</p><p>devemos aplicar a BCG e iniciaremos a</p><p>isoniazida por 03 meses. Após este</p><p>período, realizamos o PPD, que, caso</p><p>seja maior que 5 mm, indica</p><p>manutenção do tratamento por mais 06</p><p>meses. Se < 5 mm, interrompemos o</p><p>tratamento e vacinamos com BCG.</p><p>Ufa! Depois dessa revisão, acho que</p><p>ficou mais fácil resolver a questão, não</p><p>é mesmo? Vamos lá!</p><p>Alternativa A – Incorreta: Em</p><p>contactantes assintomáticos não</p><p>solicitamos a baciloscopia de escarro,</p><p>mas sim o PPD e a radiografia, em</p><p>pacientes com idade < 10 anos.</p><p>Alternativa B – Incorreta: A</p><p>baciloscopia de escarro não é solicitada</p><p>para contactantes assintomáticos.</p><p>Alternativa C – Incorreta: A prova</p><p>tuberculínica é considerada positiva</p><p>quando maior que 5mm, indicando</p><p>tratamento com rifampicina, 120 doses.</p><p>Alternativa D – Correta: Como vimos, a</p><p>conduta correta para o nosso paciente,</p><p>que tem idade < 10 ano, é a solicitação</p><p>do PPD + RX e, caso PPD > 5 mm, indica-</p><p>se tratamento.</p><p>Alternativa E – Incorreta: O</p><p>tratamento só deve ser iniciado após</p><p>PPD positivo e é feito com rifampicina!</p><p>27. Uma adolescente de 12 anos de</p><p>idade é levada pela mãe ao Ambulatório</p><p>de Pediatria, apresentando quadro de</p><p>dor nas articulações há cerca de 1</p><p>semana. Inicialmente, as dores se</p><p>concentravam no joelho esquerdo,</p><p>passando, em seguida, para o direito,</p><p>cotovelos e punhos. Relata ter</p><p>apresentado quadro de amigdalite</p><p>bacteriana há cerca de três semanas,</p><p>porém sem uso de antibióticos para</p><p>tratamento. Ao exame, apresentava-se</p><p>em regular estado geral, com facies de</p><p>dor, hipocorada 1+/4+, hidratada,</p><p>anictérica e acianótica. O exame do</p><p>aparelho cardiovascular evidenciou</p><p>sopro sistólico 4+/6+ em bordo esternal</p><p>esquerdo, com irradiação para todo o</p><p>precórdio. Ausculta pulmonar sem</p><p>anormalidades. Abdome indolor à</p><p>palpação e sem visceromegalias. O</p><p>exame articular evidencia dor, calor,</p><p>rubor e limitação do arco de movimento</p><p>em punhos e joelhos, principalmente à</p><p>direita. Considerando o diagnóstico</p><p>mais provável, a patologia cardíaca</p><p>mais frequentemente associada e a</p><p>medicação de escolha para o</p><p>tratamento do processo inflamatório</p><p>cardíaco são, respectivamente</p><p>A) atresia aórtica e AAS.</p><p>B) estenose pulmonar e nimesulida.</p><p>C) regurgitação mitral e prednisona.</p><p>D) forame oval patente e ibuprofeno.</p><p>E) insuficiência tricúspide e naproxeno.</p><p>CCQ: Saber fechar o diagnóstico de</p><p>febre reumática, e que o tratamento</p><p>de cardite reumática grave é feito com</p><p>prednisona</p><p>Fala mentorando! Questão com um</p><p>assunto muito frequente nas provas,</p><p>então, bora lá!</p><p>A febre reumática é uma complicação</p><p>não supurativa de uma amigdalite por</p><p>Streptococcus beta hemolítico do</p><p>grupo A; apesar desta ser a mais</p><p>lembrada, temos também o impetigo e</p><p>a escarlatina como possíveis</p><p>desencadeadores da condição, mas o</p><p>tempo entre infecção e quadro de febre</p><p>reumática é maior, podendo levar até 6</p><p>semanas, diferentemente de quando</p><p>advém de uma amigdalite, que</p><p>geralmente dura em torno de 1-3</p><p>semanas.</p><p>Para fecharmos o diagnóstico,</p><p>necessitamos empregar os critérios de</p><p>Jones, importantíssimos para as</p><p>provas:</p><p>Maiores:</p><p>• Artrite;</p><p>• Cardite;</p><p>• Nódulos subcutâneos;</p><p>• Eritema marginatum;</p><p>• Coreia de Syndeham (este</p><p>sintoma, se presente, já fecha o</p><p>diagnóstico de FR!).</p><p>Menores:</p><p>• Febre;</p><p>• Artralgia;</p><p>• VHS ou PCR elevados (>3 e 30</p><p>respectivamente);</p><p>• PR prolongado (bloqueio AV de</p><p>primeiro grau).</p><p>Obrigatórios:</p><p>• Evidência de infecção pelo</p><p>Streptococcus pyogenes (cultura,</p><p>swab, ASLO).</p><p>O diagnóstico pode ser fechado por 2</p><p>critérios maiores ou 1 maior e 2</p><p>menores, lembrando que é necessário o</p><p>critério obrigatório, mas algumas</p><p>bancas não deixam explícito este</p><p>critério.</p><p>Nosso paciente apresenta artrite e</p><p>cardite (2 critérios maiores) então já</p><p>podemos fechar o diagnóstico, mas</p><p>aonde a banca cita o critério</p><p>obrigatório? Como citamos, muitas</p><p>bancas não colocam este critério no</p><p>enunciado, mas note que ela cita</p><p>antecedente de amigdalite bacteriana</p><p>não tratada com antibióticos, então,</p><p>mesmo que não tenhamos o critério</p><p>obrigatório explícito, a banca nos dá</p><p>este antecedente. A dica aqui é: não</p><p>brigue com a questão.</p><p>Muito bem, temos um paciente que já</p><p>apresenta febre reumática, o que</p><p>faremos? Tratamos sintomaticamente:</p><p>a penicilina que passará a ser usada por</p><p>esse paciente a cada 21 dias, tem como</p><p>objetivo evitar a recorrência da crise,</p><p>mas não trata a condição. O detalhe</p><p>aqui é que teríamos que saber que, em</p><p>casos de cardite devemos utilizar</p><p>corticoides, dentre eles a prednisona,</p><p>para tratar nosso paciente.</p><p>Agora, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A válvula</p><p>aórtica pode ser afetada, mas, como</p><p>veremos, não é a mais frequente, além</p><p>de AAS não ser utilizado para</p><p>tratamento de FR.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Dificilmente</p><p>a válvula pulmonar é afetada, apesar de</p><p>possível, mas guarde que as válvulas do</p><p>coração esquerdo são mais</p><p>frequentemente afetadas.</p><p>Alternativa C - Correta: Exatamente! A</p><p>válvula mais afetada pela cardite</p><p>reumática é a válvula mitral, seguida</p><p>pela válvula aórtica; durante as crises</p><p>geralmente o que encontramos</p><p>é uma</p><p>regurgitação mitral (insuficiência</p><p>mitral) enquanto na fase crônica, o que</p><p>iremos encontrar é uma estenose</p><p>mitral.</p><p>Alternativa D - Incorreta: FR não tem</p><p>relação com forame oval patente.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Como vimos,</p><p>as válvulas do coração esquerdo são</p><p>mais afetadas.</p><p>28. Um homem de 65 anos de idade,</p><p>com diabetes e hipertensão arterial não</p><p>controladas, é trazido à Emergência de</p><p>um hospital terciário com hemiplegia</p><p>direita e afasia iniciadas há 2 horas. Ao</p><p>exame, encontra-se sonolento, acorda</p><p>ao estímulo verbal, obedece aos</p><p>comandos. Apresenta afasia de</p><p>expressão, pupilas isocóricas e</p><p>fotorreagentes, hemiplegia do dimídio</p><p>direito. Pressão arterial = 190 x 120</p><p>mmHg, frequência cardíaca = 100 bpm,</p><p>saturação de oxigênio de 96% em ar</p><p>ambiente, auscultas cardíaca e</p><p>pulmonar normais. A tomografia</p><p>computadorizada de crânio sem</p><p>contraste, realizada na Emergência, foi</p><p>normal. Qual a melhor conduta a ser</p><p>realizada na sequência do</p><p>atendimento?</p><p>A) Indicação de trombólise intravenosa,</p><p>por estar na janela terapêutica.</p><p>B) Prescrição de ácido acetilssalicílico,</p><p>por via oral, como antiagregante</p><p>plaquetário.</p><p>C) Prescrição de heparina de baixo peso</p><p>molecular para anticoagulação.</p><p>D) Prescrição de dexametasona para</p><p>prevenir edema cerebral.</p><p>E) Administração de nitroprussiato de</p><p>sódio, por via endovenosa.</p><p>QUESTÃO COM POSSIBILIDADE DE</p><p>RECURSO</p><p>Gente, questão muito boa, mas que</p><p>talvez tenha escorregado um pouco no</p><p>gabarito, vamos lá.</p><p>Em que grande síndrome, esse paciente</p><p>se encontra? PA acima de 180x120 com</p><p>déficit neurológico focal (hemiplegia e</p><p>hemiparesia a direita). Portanto,</p><p>estamos diante de uma emergência</p><p>hipertensiva com AVE, mais</p><p>especificamente o AVE isquêmico, pela</p><p>falta de sangramento na TC.</p><p>Ok, e aí? Como prosseguimos com</p><p>este paciente?</p><p>Após adequada estabilização e</p><p>monitorização do paciente, devemos</p><p>tratar diretamente o AVE.</p><p>Observe que os sintomas têm início há</p><p>menos de 3-4,5h da entrada, o que o</p><p>tornaria elegível à terapia trombolítica,</p><p>concordam?</p><p>Ora, então por que não podemos</p><p>iniciar a trombólise já de cara?</p><p>Observem a PA! Está acima de 185x110,</p><p>o que se configura como</p><p>contraindicação relativa à alteplase!</p><p>Ok, a partir daqui, o que faríamos?</p><p>Apesar deste paciente ter</p><p>contraindicação à trombólise, podemos</p><p>sim reduzir essa PA e torná-lo</p><p>novamente elegível para a trombólise!</p><p>Por isso, em nossa opinião, a melhor</p><p>resposta seria a E, que possibilitaria a</p><p>trombólise a posteriori.</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: PA acima de</p><p>185x110 contraindica a trombólise</p><p>imediata.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Paciente</p><p>ainda é candidato à trombólise, basta o</p><p>controle adequado da PA.</p><p>Alternativa C - Incorreta: De fato, seria</p><p>necessário isso em algum momento.</p><p>Qual o racional disso? Evitar novos</p><p>êmbolos, uma vez que provavelmente o</p><p>êmbolo é oriundo de alguma arritmia</p><p>cardíaca ou placa carotídea. Desta</p><p>forma, a anticoagulação estaria</p><p>indicada.</p><p>Alternativa D - Incorreta: O uso de</p><p>corticoide não está indicado no</p><p>paciente para evitar o edema neste</p><p>momento, não há evidência de edema</p><p>cerebral.</p><p>Alternativa E - Correta: Conforme</p><p>explicado acima, essa é a melhor</p><p>alternativa para responder a questão.</p><p>Ao usar o nitroprussiato de sódio para</p><p>diminuir a pressão arterial tornamos o</p><p>paciente elegível à trombólise, que é o</p><p>melhor tratamento para a doença em</p><p>questão1</p><p>Gabarito oficial: Alternativa B</p><p>Gabarito Aristo: Alternativa E.</p><p>29. Um homem de 50 anos de idade é</p><p>hospitalizado por apresentar quadro de</p><p>dor em hipocôndrio direito, de</p><p>moderada intensidade, com períodos</p><p>de acalmia. A dor é acompanhada de</p><p>febre, náuseas e vômitos, iniciados 24</p><p>horas antes da internação. Ao exame</p><p>físico, apresenta dor à palpação do</p><p>hipocôndrio direito, com sinal de</p><p>Murphy positivo. Os exames</p><p>laboratoriais revelaram 13 000</p><p>leucócitos/mm3 (valor de referência = 3</p><p>800 a 10 600/mm3 ), discreta elevação</p><p>das transaminases e da amilase sérica.</p><p>O paciente foi submetido a</p><p>colecistectomia laparoscópica, sem</p><p>colangiografia. No segundo dia de pós-</p><p>operatório, o achado de icterícia com</p><p>elevação de bilirrubina, sem sinais de</p><p>peritonismo e sem febre tem como</p><p>diagnóstico mais provável</p><p>A) colangite bacteriana aguda.</p><p>B) coledocolitíase.</p><p>C) fístula de coto de ducto cístico.</p><p>D) ligadura inadvertida do ducto</p><p>hepático direito.</p><p>E) lesão iatrogênica do ducto comum.</p><p>CCQ: Saber que icterícia em pós</p><p>operatório de colecistectomia sugere</p><p>coledocolitíase</p><p>Temos um paciente com quadro de</p><p>colecistite aguda (dor em HD, febre,</p><p>náuseas, vômitos e sinal de Murphy</p><p>positivo) submetido a uma</p><p>colecistectomia.</p><p>No pós-op, ele desenvolve icterícia</p><p>isolada sem outros comemorativos. No</p><p>pré-operatório, ele já tinha sinais de</p><p>coledocolitíase (aumento de</p><p>transaminases e de amilase) que</p><p>mereciam ter sido investigados no</p><p>intraoperatório.</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta A colangite</p><p>bacteriana aguda se caracteriza pela</p><p>tríade de Charcot: febre, icterícia e dor</p><p>abdominal. Portanto, essa não é a nossa</p><p>alternativa.</p><p>Alternativa B - correta Devido à</p><p>presença dos cálculos no colédoco,</p><p>ocorre uma obstrução (parcial ou total)</p><p>das vias biliares com retorno da bile e,</p><p>consequente, icterícia.</p><p>Alternativas C, D e E - Incorretas A lesão</p><p>iatrogênica das vias biliares pode</p><p>ocorrer com icterícia isolada mas,</p><p>devido à suspeita elevada de</p><p>coledocolitíase pelos exames</p><p>laboratoriais, não se tornam as</p><p>complicações mais prováveis.</p><p>Além disso, em geral, esse tipo de lesão</p><p>é bem menos comum (< 1%) do que a</p><p>coledocolitíase (até 10% dos pacientes</p><p>com colelitíase), e ocorre mais devido às</p><p>distorções anatômicas e à inexperiência</p><p>do cirurgião -</p><p>Existem muitas referências diferentes</p><p>para estratificar o risco de</p><p>coledocolitíase antes de uma</p><p>colecistectomia. Mas, em geral,</p><p>pacientes sem nenhuma alteração</p><p>laboratorial ou história de icterícia não</p><p>necessitam de nenhuma avaliação</p><p>complementar.</p><p>Em casos com história de icterícia,</p><p>colangite ou coledocolitíase à USG, a</p><p>investigação deve ser pré-operatória</p><p>com CPRE ou colangiorressonância. Já</p><p>nos casos intermediários, em que há</p><p>apenas exames laboratoriais do</p><p>hepatograma alterados, é aceita a</p><p>colangiografia intraoperatória.</p><p>30. Um médico encontra-se de plantão</p><p>no Pronto-Socorro de um hospital</p><p>terciário, quando é trazido, para sua</p><p>avaliação, um homem de 27 anos de</p><p>idade, casado, que sofreu queda de</p><p>moto há 20 minutos. Foi admitido em</p><p>franca insuficiência respiratória,</p><p>apresentando-se, ao exame físico,</p><p>consciente, lúcido, sudoreico, dispneico</p><p>4+/4+, cianose perioral e periférica,</p><p>pupilas isocóricas, PA = 90 x 50 mmHg,</p><p>FC = 122 bpm. As vias aéreas se</p><p>encontravam pérvias, as veias cervicais</p><p>eram túrgidas e, à ausculta, o médico</p><p>constatou que o murmúrio vesicular</p><p>estava abolido à direita, com</p><p>movimento paradoxal, dor e</p><p>hipertimpanismo à percussão no</p><p>mesmo hemitórax. As bulhas cardíacas</p><p>eram normofonéticas. A conduta mais</p><p>adequada para esse paciente é</p><p>A) drenagem pericárdica por punção.</p><p>B) drenagem torácica em selo d'água.</p><p>C) drenagem pericárdica por janela</p><p>pericárdica.</p><p>D) drenagem torácica com válvula de</p><p>Heimlich.</p><p>E) toracocentese de alívio</p><p>CCQ: A conduta imediata no</p><p>pneumotórax hipertensivo é a</p><p>toracocentese de alívio</p><p>Questão que despenca nas provas!</p><p>Paciente jovem vítima de politrauma,</p><p>queda de moto, com franca</p><p>insuficiência respiratória, e no exame</p><p>físico, temos os achados de dispneia</p><p>importante com via aérea pérvia,</p><p>cianose periférica e central, hipotenso,</p><p>taquicárdico, turgência de jugulares,</p><p>murmúrio vesicular abolido à direita,</p><p>movimento paradoxal e</p><p>hipertimpanismo à percussão de</p><p>hemitórax direito. Qual o diagnóstico</p><p>desse paciente? Pneumotórax</p><p>hipertensivo. Não há necessidade de</p><p>nenhum exame de imagem e o</p><p>diagnóstico é clínico à beira-leito,</p><p>devendo ser tratado de maneira rápida</p><p>e urgente, antes que o paciente sofra</p><p>uma PCR. O tratamento deve ser em</p><p>dois tempos, segundo o ATLS 10 ed.:</p><p>• Imediato: toracocentese de</p><p>alívio com jelco calibroso no 5º</p><p>espaço intercostal entre as</p><p>linhas axilares média e anterior;</p><p>• Definitivo: toracostomia com</p><p>drenagem em selo d’água no 5ª</p><p>EIC entre linhas axilares média e</p><p>anterior.</p><p>Alternativas A e C – Incorretas: São</p><p>descritas as bulhas cardíacas</p><p>normofonéticas, logo, descartamos que</p><p>o choque obstrutivo seja por</p><p>tamponamento cardíaco.</p><p>Alternativa B – Incorreta: Essa é a</p><p>conduta definitiva, não sendo indicada</p><p>no momento pelo tempo de realização.</p><p>Inicialmente fazemos uma</p><p>toracocentese de alívio para</p><p>descomprimir o tórax e tirar o paciente</p><p>do choque obstrutivo; após</p><p>estabilização, fazemos a drenagem</p><p>torácica.</p><p>Alternativa D – Incorreta: A drenagem</p><p>com válvula de Heimlich surgiu como</p><p>opção para o dreno em selo d’água,</p><p>porém, não é uma recomendação do</p><p>ATLS usá-la para drenar o tórax.</p><p>Contudo, é um procedimento</p><p>demorado e não trataria esse paciente</p><p>imediatamente.</p><p>Alternativa E – Correta: Como</p><p>explicado acima, o tratamento</p><p>imediato desse paciente é a</p><p>toracocentese de alívio, para tirá-lo do</p><p>choque obstrutivo.</p><p>31. Um pré-escolar de 3 anos de idade</p><p>foi levado ao pediatra de um pequeno</p><p>Centro de Saúde regional para</p><p>avaliação de palidez cutâneo-mucosa.</p><p>A mãe relatou que a criança sempre</p><p>gozou de boa saúde. Entretanto, há</p><p>cerca de 2 meses, tem se apresentado</p><p>prostrada. Além disso, tem se mostrado</p><p>cada vez mais pálida e, no último mês,</p><p>surgiram pequenas manchas vermelhas</p><p>na pele. Ao exame: a criança se</p><p>apresentava hipoativa, hipocorada</p><p>2+/4+, hidratada, anictérica e</p><p>acianótica. Foi detectada</p><p>poliadenomegalia cervical e inguinal. As</p><p>auscultas respiratória e cardíaca</p><p>estavam normais. O abdome estava</p><p>distendido, flácido, indolor, com fígado</p><p>palpável a 5 cm do rebordo costal</p><p>direito e o baço palpável a 3 cm do</p><p>rebordo costal esquerdo. Foi detectado</p><p>rash petequial disseminado. O</p><p>hemograma evidencia hematócrito de</p><p>22% (valor de referência = 36 ± 4%),</p><p>hemoglobina de 7 g/dL (valor de</p><p>referência = 11,8 ± 1,2 g/dL), volume</p><p>corpuscular médio de 85 fL (valor de</p><p>referência = 80 fL), concentração de</p><p>hemoglobina corpuscular média de 32</p><p>g/dL (valor de referência = 32 g/dL), 75</p><p>000 leucócitos/mm3 (valor de</p><p>referência = 4 000 a 14 000</p><p>leucócitos/mm3 ) com atipia linfocitária</p><p>acima de 30%, e plaquetometria de 15</p><p>000 plaquetas/mm3 (valor de referência</p><p>= 140 000 a 400 000 plaquetas/mm3 ).</p><p>Tendo em vista o provável diagnóstico,</p><p>qual dos fatores descritos neste caso</p><p>está associado a um bom prognóstico</p><p>para este paciente?</p><p>A) Leucometria > 50 000</p><p>leucócitos/mm3 .</p><p>B) Plaquetometria < 150 000/mm3 .</p><p>C) Evolução de doença < 6 meses.</p><p>D) Atipia linfocitária > 30%.</p><p>E) Idade do paciente > 1 ano</p><p>CCQ: Saber que idade > 1 ano é um</p><p>fator de bom prognóstico, na</p><p>leucemia linfocítica aguda</p><p>Pessoal, temos uma criança de 03 anos,</p><p>apresentando cansaço, palidez,</p><p>petéquias, hepatoesplenomegalia e</p><p>uma síndrome pancitopênica (a</p><p>leucocitose ocorreu às custas de</p><p>linfócitos atípicos > 30%), de início há 02</p><p>meses. No que devemos pensar, de</p><p>imediato? Em Leucemia Linfocítica</p><p>Aguda, a neoplasia maligna mais</p><p>comum da infância.</p><p>A Leucemia Linfocítica Aguda acomete</p><p>principalmente a faixa etária pediátrica,</p><p>com pico nas idades de 2-6 anos.</p><p>Caracteriza-se por uma síndrome</p><p>pancitopênica, com invasão de órgãos</p><p>extramedulares, cursando com</p><p>hepatoesplenomegalia, linfadenopatia</p><p>e dor óssea, podendo haver</p><p>acometimento de testículos e sistema</p><p>nervoso central. O tratamento é</p><p>realizado com quimioterapia, em 04</p><p>fases, que podem durar até 03 anos.</p><p>Os principais marcadores de gravidade,</p><p>que apontam para um mau prognóstico</p><p>são:</p><p>• Idade < 1 ano ou > 18 anos;</p><p>• Contagem alta de glóbulos</p><p>brancos ao diagnóstico (></p><p>50.000);</p><p>• Leucemia de células T;</p><p>• Presença de translocação</p><p>t(9;22) – Cromossomo</p><p>Philadelphia;</p><p>• Sintomas de leucostase, como</p><p>insuficiência respiratória e</p><p>rebaixamento do nível de</p><p>consciência;</p><p>• Infiltração do sistema nervoso</p><p>central;</p><p>• Neutropenia febril;</p><p>• Coagulação intravascular</p><p>disseminada.</p><p>Um algo a mais: os subtipos mais</p><p>agressivos de linfomas não-Hodgkin,</p><p>apesar de possuírem prognóstico pior,</p><p>respondem melhor ao tratamento</p><p>quimioterápico, podendo ser curados</p><p>com maior facilidade que os tumores</p><p>indolentes. Essa peculiaridade é</p><p>chamada de paradoxo do prognóstico</p><p>dos linfomas não-Hodgkin. Guarde</p><p>isso para sua prova!</p><p>Agora, sabendo de tudo isso, vamos</p><p>resolver a questão:</p><p>Alternativa A – Incorreta: Como vimos,</p><p>a leucometria > 50.000 leucócitos é um</p><p>fator de mau prognóstico.</p><p>Alternativa B – Incorreta: A</p><p>plaquetometria < 150.000 é uma</p><p>característica da própria doença, sendo</p><p>um fator prognóstico neutro.</p><p>Alternativa C – Incorreta: A evolução</p><p>da doença é caracteristicamente aguda,</p><p>portanto, evolução < 6 meses é um fator</p><p>prognóstico neutro.</p><p>Alternativa D – Incorreta: Atipia</p><p>linfocitária > 30% é esperada em</p><p>quadros leucêmicos, portanto, é um</p><p>fator prognóstico neutro.</p><p>Alternativa E – Correta: Pacientes com</p><p>idade entre 1 e 9 anos têm bom</p><p>prognóstico!</p><p>32. Um homem de 22 anos de idade</p><p>desenvolveu escoriações de pele que se</p><p>infectaram, melhorando com o uso de</p><p>pomada de antibiótico (sic). Cerca de</p><p>uma semana após o aparecimento das</p><p>lesões de pele, passou a apresentar</p><p>cefaleia, edema periorbitário matinal e</p><p>urina escura, "cor de coca-cola" (sic). O</p><p>volume urinário diminuiu para menos</p><p>de 1 000 mL/dia. Em consulta médica,</p><p>foi verificada pressão arterial = 150 x 110</p><p>mmHg, bem como edema de membros</p><p>inferiores (++/4). O achado no exame do</p><p>sedimento urinário característico do</p><p>processo que acomete o paciente é a</p><p>presença de</p><p>A) pigmentos hemáticos.</p><p>B) cilindros hemáticos.</p><p>C) proteinúria (++++/4+).</p><p>D) células epiteliais com lesões de</p><p>bordos.</p><p>E) hemácias bem conservadas em</p><p>número superior a 10/campo.</p><p>CCQ: Saber que cilindros hemáticos</p><p>são característicos de síndrome</p><p>nefrítica</p><p>Fala pessoal! Questão clássica que pode</p><p>ter confundido algumas pessoas pelo</p><p>fato do paciente já ter 22 anos. Bora lá</p><p>entender o que a questão queria de nós.</p><p>Temos um paciente com antecedente</p><p>de escoriações de pele que se</p><p>infectaram, o que é isso? O famoso</p><p>impétigo por Streptococcus beta-</p><p>hemolítico do grupo A.</p><p>O detalhe era lembrarmos que além da</p><p>amigdalite por esta bactéria, infecções</p><p>como impétigo e escarlatina também</p><p>podem levar a quadro de</p><p>glomerulonefrite.</p><p>A síndrome é a descrição clássica de</p><p>síndrome nefrítica:</p><p>• Hematuria com cilindros</p><p>hemáticos</p><p>• Hipertensão</p><p>• Proteinúria e edema estão</p><p>presentes mas não em faixas</p><p>nefróticas</p><p>• Oligúria</p><p>Lembre-se que na infecção de pele, o</p><p>tempo de latência até o aparecimento</p><p>de síndrome nefrítica é maior do que na</p><p>amigdalite, sendo de 1-2 semanas em</p><p>média na amigdalite e podendo chegar</p><p>até 6 semanas na infecção de pele.</p><p>Como vimos, nossa principal hipótese é</p><p>de glomerulonefrite pos-estreptocócica</p><p>e o achado característico dentre as</p><p>alternativas é o de cilindros hemáticos</p><p>na urina. Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta O correto</p><p>seria cilindros hemáticos, a banca</p><p>tentou fazer uma pegadinha aqui.</p><p>Alternativa B - Correta Exatamente!</p><p>Como explicado acima.</p><p>Alternativa C - Incorreta Essa</p><p>proteinúria 4 cruzes em 4, seria</p><p>característica de síndrome nefrótica,</p><p>onde o edema é generalizado e a</p><p>proteinúria é altíssima, chamada de</p><p>proteinúria nefrótica (>3,5g/d)</p><p>Alternativa D - Incorreta Células</p><p>epiteliais não são comuns de síndrome</p><p>nefrítica.</p><p>Alternativa E - Incorreta As hemácias</p><p>são chamadas de dismórficas, pois elas</p><p>sofrem lesão ao passar</p><p>pelo glomérulo,</p><p>por isso não seriam com conformação</p><p>normal. As hemácias dismórficas são</p><p>características de glomerulonefrites.</p><p>33. Uma mulher no 10.° dia pós-parto</p><p>vaginal sem episiotomia, comparece à</p><p>Unidade de Emergência referindo febre</p><p>de até 38,5°C, dor abdominal e</p><p>sangramento vaginal aumentado, de</p><p>odor fétido. Ao exame, apresentou</p><p>pressão arterial = 100 x 60 mmHg,</p><p>temperatura axilar = 38°C, frequência</p><p>cardíaca = 105 bpm, dor à palpação do</p><p>abdome em hipogástrio, sem sinais de</p><p>irritação peritoneal, e útero palpável ao</p><p>nível da cicatriz umbilical. Ao exame</p><p>especular, foram observados sangue</p><p>coletado em fundo vaginal e pequena</p><p>quantidade de membranas em orifício</p><p>cervical externo. Ao toque vaginal, a</p><p>paciente apresentou colo pérvio e dor à</p><p>mobilização do colo uterino. Qual a</p><p>conduta mais adequada para o caso?</p><p>A) Antibioticoterapia por via oral</p><p>(ampicilina e sulbactam) e uterotônico.</p><p>B) Antibioticoterapia endovenosa</p><p>(gentamicina e clindamicina) e</p><p>laparotomia.</p><p>C) Antibioticoterapia endovenosa</p><p>(gentamicina e clindamicina) e</p><p>histerectomia.</p><p>D) Antibioticoterapia por via oral</p><p>(ampicilina e sulbactam), em regime</p><p>ambulatorial.</p><p>E) Antibioticoterapia endovenosa</p><p>(gentamicina e clindamicina) e</p><p>curetagem uterina.</p><p>CCQ: A endometrite deve ser tratada</p><p>com antibioticoterapia endovenosa e,</p><p>se necessário, realizada curetagem</p><p>uterina.</p><p>Pessoal, questões sobre infecção</p><p>puerperal são clássicas na prova de</p><p>obstetrícia. De forma geral, a OMS</p><p>define morbidade febril puerperal como</p><p>a presença de febre (T 38 °C) durante ao</p><p>menos dois dias consecutivos, nos</p><p>primeiros dias após o parto. Entre as</p><p>possíveis etiologias da morbidade febril</p><p>puerperal, temos:</p><p>• Mastite;</p><p>• Endometrite;</p><p>• Infecção urinária;</p><p>• Pneumonia puerperal.</p><p>A questão nos traz um quadro clássico</p><p>de endometrite puerperal.</p><p>A paciente apresenta todos os sinais</p><p>clínicos da infecção da decídua</p><p>(endométrio gestacional): febre, dor</p><p>abdominal/pélvica, subinvolução</p><p>uterina, loquiação com odor fétido ou</p><p>presença de membranas.</p><p>O tratamento consiste em internação</p><p>hospitalar, antibioticoterapia de amplo</p><p>espectro (clindamicina + gentamicina)</p><p>e, no diagnóstico de retenção de</p><p>membranas, curetagem uterina.</p><p>Alternativa A - Incorreta:</p><p>Antibioticoterapia via oral pode ser</p><p>considerado em casos selecionados.</p><p>Porém, na evidência de repercussão</p><p>sistêmica, como taquicardia ou</p><p>hipotensão, está recomendada a</p><p>internação e início de antibioticoterapia</p><p>endovenosa.</p><p>Alternativa B - Incorreta: No</p><p>momento, não há indicação de</p><p>laparotomia, uma vez que a paciente</p><p>não apresenta clínica de abdome agudo</p><p>inflamatório.</p><p>Alternativa C - Incorreta: No</p><p>momento, não há indicação de</p><p>histerectomia. Nos casos de</p><p>endomiometrite e refratariedade ao</p><p>tratamento clínico, a histerectomia</p><p>pode ser considerada.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Paciente</p><p>com repercussão sistêmica de uma</p><p>infecção puerperal deve ser tratada em</p><p>regime hospitalar.</p><p>Alternativa E - Correta: Devemos</p><p>remover os restos placentários ao</p><p>mesmo tempo em que realizamos a</p><p>antibioticoterapia.</p><p>34. Uma mulher de 35 anos de idade,</p><p>multípara, com 60 dias pósparto normal</p><p>sem epsiotomia, foi admitida numa</p><p>Emergência Obstétrica com queixa de</p><p>sangramento vaginal persistente e</p><p>intermitente desde o parto, com</p><p>episódios de hemorragia intensa</p><p>acompanhados de falta de ar. A</p><p>paciente informa que seu bebê nasceu</p><p>muito malformado e morreu após 48h</p><p>de nascido. Ao exame físico, apresenta</p><p>PA = 110 x 70 mmHg, descorada ++/4+ e</p><p>abdome com tumoração pélvica em</p><p>andar inferior. O exame especular</p><p>demonstrou vagina com trofismo</p><p>diminuído, colo aparentemente</p><p>entreaberto, com sangramento</p><p>moderado pelo orifício externo.</p><p>Revelou ainda, presença de tumoração</p><p>vinhosa de 3 cm de diâmetro em fundo</p><p>de saco lateral esquerdo. Ao toque</p><p>vaginal, a paciente apresentou colo</p><p>entreaberto e útero aumentado de</p><p>volume. A ausculta pulmonar mostrou</p><p>redução do murmúrio em base</p><p>esquerda, e uma radiografia do tórax</p><p>indicou a presença de múltiplas</p><p>imagens nodulares em pulmão direito.</p><p>A hipótese diagnóstica mais provável</p><p>para esse caso é</p><p>A) mioma parido.</p><p>B) inversão uterina.</p><p>C) coriocarcinoma.</p><p>D) laceração de canal de parto.</p><p>E) carcinoma de células claras de</p><p>vagina.</p><p>CCQ: Pensar em neoplasia</p><p>trofoblástica em pacientes com</p><p>sangramento mantido no pós-parto</p><p>associado à massa pélvica</p><p>Pessoal, questão menos frequente</p><p>sobre neoplasia trofoblástica</p><p>gestacional. Temos uma paciente com</p><p>60 dias pós-parto e queixa de</p><p>sangramentos persistentes desde o</p><p>parto. Neste caso, devemos desconfiar</p><p>de alguma patologia associada a</p><p>gestação anterior.</p><p>Além desse quadro de sangramento, o</p><p>exame físico mostra massa vinhosa em</p><p>fundo de saco e diminuição do</p><p>murmúrio pulmonar reduzido e RX</p><p>tórax com nódulos. Mentorando,</p><p>juntando todas essas informações,</p><p>devemos lembrar das neoplasias</p><p>trofoblásticas gestacionais.</p><p>Dentre as neoplasias trofoblásticas, a</p><p>Mola invasora (corioadenoma</p><p>destruens): a mola invasora corresponde</p><p>a 70-90% dos casos. Enquanto o</p><p>Coriocarcinoma corresponde a 10-30%</p><p>das neoplasias trofoblásticas</p><p>gestacionais.</p><p>Por curiosidade, o coriocarcinoma, na</p><p>maioria das vezes, preenche a cavidade</p><p>uterina, invadindo útero e vasos,</p><p>provocando hemorragia e necrose,</p><p>sendo geralmente vermelho-escuro ou</p><p>roxo e bastante friável. O que pode</p><p>explicar a tumoração vinhosa.</p><p>Vamos as alternativas.</p><p>Alternativa A – Incorreta: o mioma</p><p>parido não explica os sintomas da</p><p>paciente.</p><p>Alternativa B – Incorreta: não a</p><p>alterações no exame físico que nos</p><p>façam pensar nesta hipótese.</p><p>Alternativa C – Correta: como vimos,</p><p>esta é nossa hipótese principal.</p><p>Alternativa D – Incorreta: como vimos,</p><p>não é nossa principal hipótese.</p><p>Alternativa E – Incorreta: não é a nossa</p><p>hipótese.</p><p>35. Um homem de 46 anos de idade</p><p>comparece à Unidade Básica de Saúde</p><p>(UBS) queixando-se de episódio de</p><p>vômito em grande quantidade, com</p><p>sangue vivo, há um dia, após libação</p><p>alcoólica. Nega episódio similar</p><p>anterior, mas já foi internado para</p><p>"tratar doença no fígado" (sic). Hoje</p><p>apresentou fezes diarreicas em grande</p><p>volume, fétidas e enegrecidas. Sente-se</p><p>fraco e a "vista escurece" sempre que se</p><p>levanta. Ainda não urinou hoje. Ao</p><p>exame físico: regular estado geral,</p><p>emagrecido, palidez cutâneo-mucosa</p><p>(++/4+), desidratado (+++/4+),</p><p>anictérico, descamação superficial da</p><p>pele em extremidades, PA = 90 x 60</p><p>mmHg, pulso = 110 bpm, abdome</p><p>globoso, presença de ascite, aranhas</p><p>vasculares e circulação colateral</p><p>periumbilical. O paciente foi transferido</p><p>para uma Unidade de Emergência, onde</p><p>se firmou o seu diagnóstico e foram</p><p>tomadas as medidas emergenciais</p><p>adequadas ao caso. Qual o diagnóstico</p><p>mais provável e que medidas</p><p>emergenciais devem ter sido adotadas?</p><p>A) Trata-se da síndrome de Mallory</p><p>Weiss. As medidas emergenciais</p><p>incluem lavagem gástrica com solução</p><p>salina gelada, reposição volêmica e</p><p>inibidores de bomba de prótons.</p><p>B) Trata-se da síndrome de Mallory</p><p>Weiss. As medidas emergenciais</p><p>incluem reposição volêmica e</p><p>endoscopia para cauterização dos</p><p>pontos de sangramento.</p><p>C) Trata-se da síndrome de Mallory</p><p>Weiss. As medidas emergenciais</p><p>incluem lavagem gástrica com solução</p><p>salina gelada, cauterização dos pontos</p><p>de sangramento e inibidores de bomba</p><p>de prótons.</p><p>D) Trata-se de rotura de varizes</p><p>esofágicas. As medidas emergenciais</p><p>incluem reposição volêmica e</p><p>endoscopia para ligadura endoscópica</p><p>das varizes esofágicas.</p><p>E) Trata-se de rotura de varizes</p><p>esofágicas. As medidas emergenciais</p><p>incluem reposição volêmica e</p><p>passagem de balão de Sengstaken-</p><p>Blakemore.</p><p>CCQ: Saber identificar as principais</p><p>manifestações clínicas da cirrose</p><p>hepática, principalmente as varizes</p><p>esofagianas</p><p>Olá mentorando! Questão</p><p>relativamente simples e</p><p>comum sobre</p><p>cirrose hepática. Esse é um tema</p><p>recorrente, então vamos fixar alguns</p><p>conceitos.</p><p>A cirrose hepática é um processo</p><p>irreversível patológico do parênquima</p><p>hepático composto por dois</p><p>componentes: fibrose hepática e</p><p>rearranjo da arquitetura lobular em</p><p>nódulos de regeneração. Apresenta</p><p>diversas causas, sendo principalmente</p><p>por vírus hepatotrópicos, álcool,</p><p>drogas, hepatopatias autoimunes,</p><p>doenças metabólicas, hepatopatias</p><p>colestáticas, etc.</p><p>As principais manifestações clínicas são</p><p>sinais relacionados ao complexo</p><p>hiperestrogenismo-</p><p>hipoandrogesnismo (eritema palmar,</p><p>telangiectasias, ginecomastia, atrofia</p><p>testicular, rarefação de pelos); sinais</p><p>relacionados a hipertensão portal</p><p>(ascite, varizes esofagianas,</p><p>esplenomegalias, circulação portal</p><p>visível, sindrome de hipertensão</p><p>portopulmonar); sinais relacionado a</p><p>insuficiência hepatocelular</p><p>descompensada (icterícia,</p><p>encefalopatia hepática, coagulopatia,</p><p>hipoalbuminemia, desnutrição,</p><p>imunodepressão e sindromes</p><p>hepatorrenal e hepatopulmonar).</p><p>Assim, comparando com as</p><p>manifestações do caso, o diagnóstico</p><p>provável é de cirrose hepática.</p><p>Sobre as varizes esofagianas, ponto</p><p>chave da questão, pelo menos em 30-</p><p>40% dos casos elas evoluem para</p><p>sangramento, sendo a causa mais</p><p>comum de hemorragia digestiva alta</p><p>em paciente com hipertensão porta. A</p><p>conduta em caso de sangramento é a</p><p>estabilização com solução cristaloide</p><p>e/ou sangue, pacientes com</p><p>rebaixamento do nível de consciência</p><p>devem ser intubados, e endoscopia</p><p>digestiva alta deve ser realizada o mais</p><p>rápido possível no paciente</p><p>estabilizado. Para tratamento utiliza-se</p><p>técnica endoscópica de ligadura</p><p>elástica.</p><p>Diante disso, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A – Incorreta: A síndrome</p><p>de Malllory-Weiss é uma laceração do</p><p>esôfago distal e estômago proximal</p><p>após vômitos vigorosos. Lavagem</p><p>gástrica não é recomendada como</p><p>tratamento.</p><p>Alternativa B – Incorreta: A síndrome</p><p>de Malllory-Weiss apresenta como</p><p>tratamento de escolha hemostasia</p><p>endoscópica. E apesar de ser um</p><p>diagnóstico diferencial para varizes</p><p>esofagianas, não é compatível com</p><p>todas as manifestações apresentadas</p><p>no caso.</p><p>Alternativa C – Incorreta: Novamente,</p><p>lavagem gástrica não é recomendada</p><p>como tratamento.</p><p>Alternativa D – Correta: O quadro é</p><p>compatível com varizes esofagianas,</p><p>um dos sinais da cirrose hepática, sendo</p><p>a técnica endoscópica de ligadura</p><p>elástica o tratamento de escolha após</p><p>estabilização do paciente.</p><p>Alternativa E – Incorreta: A técnica</p><p>endoscópica de ligadura elástica que é o</p><p>tratamento de escolha após</p><p>estabilização do paciente.</p><p>Dessa forma, como a questão solicita</p><p>o diagnóstico provável e as medidas, o</p><p>nosso gabarito é letra D.</p><p>36. A dengue é considerada a mais</p><p>importante arbovirose que acomete o</p><p>homem e, desde 1986, vem se</p><p>destacando como agravo à saúde</p><p>prevalente no país, com registro</p><p>considerável da forma hemorrágica e de</p><p>óbitos. Na vigência de episódios</p><p>epidêmicos de dengue, qual a medida</p><p>adequada de vigilância epidemiológica?</p><p>A) Aplicar inseticida como</p><p>aerodispersoide.</p><p>B) Divulgar precocemente o índice de</p><p>infestação dos domicílios pelo Aedes</p><p>aegypti.</p><p>C) Observar rigorosamente a</p><p>responsabilidade médica envolvida no</p><p>tratamento diferenciado imediato.</p><p>D) Adotar protocolos para tratamento</p><p>da doença, construídos</p><p>cuidadosamente ao longo do episodio</p><p>epidêmico.</p><p>E) Capacitar seletivamente os</p><p>profissionais de saúde a serem</p><p>mobilizados na atenção aos suspeitos</p><p>de dengue</p><p>CCQ: Saber que a vigilância</p><p>epidemiológica deve divulgar</p><p>precocemente o índice de infestação</p><p>dos domicílios pelo Aedes aegypti na</p><p>vigência de processos epidêmicos de</p><p>dengue</p><p>Pessoal, os atributos da vigilância</p><p>epidemiológica são frequentemente</p><p>presentes nas provas de residência.</p><p>Fique atento!</p><p>A lei 8.080/90, conhecida como Lei</p><p>Orgânica da Saúde, define a Vigilância</p><p>Epidemiológica (VE) como "conjunto de</p><p>ações que proporciona o</p><p>conhecimento, a detecção ou</p><p>prevenção de qualquer mudança nos</p><p>fatores determinantes e condicionantes</p><p>da saúde individual ou coletiva, com a</p><p>finalidade de recomendar e adotar as</p><p>medidas de prevenção e controle das</p><p>doenças ou agravos". Ela é estruturada</p><p>a partir da sequência informação-</p><p>decisão-ação, sendo importante para o</p><p>controle de agravos com importância</p><p>na saúde pública, especialmente em</p><p>doenças infecciosas passíveis de</p><p>prevenção e controle da transmissão.</p><p>Entre suas atribuições temos:</p><p>• Coleta e processamento de</p><p>dados</p><p>• Análise e interpretação dos</p><p>dados processados</p><p>• Investigação epidemiológica de</p><p>casos e surtos</p><p>• Recomendação e promoção das</p><p>medidas de controle</p><p>apropriadas</p><p>• Avaliação da eficácia e</p><p>efetividade das medidas</p><p>adotadas</p><p>• Divulgação de informações</p><p>sobre as investigações, medidas</p><p>de controle adotadas, impacto</p><p>obtido, formas de prevenção de</p><p>doença</p><p>Lembre-se que a principal fonte de</p><p>dados que alimenta o sistema de</p><p>Vigilância Epidemiológica é a</p><p>notificação compulsória. Quais são os</p><p>critérios para que uma doença seja de</p><p>notificação compulsória? Magnitude,</p><p>potencial de disseminação,</p><p>transcendência, vulnerabilidade,</p><p>compromissos internacionais,</p><p>Regulamento Sanitário Internacional e</p><p>epidemias, surtos e agravos inusitados.</p><p>Após essa breve revisão, vamos às</p><p>alternativas:</p><p>Alternativa A – incorreta: Essa é uma</p><p>medida no combate à dengue, mas não</p><p>é executada pela vigilância</p><p>epidemiológica.</p><p>Alternativa B – correta: Essa é a única</p><p>alternativa que contempla uma das</p><p>atribuições da vigilância: obtenção de</p><p>informações e divulgação precoce para</p><p>que as medidas sejam tomadas a nível</p><p>local.</p><p>Alternativa C – incorreta: Observar a</p><p>responsabilidade médica também não</p><p>está entre as atribuições da vigilância</p><p>epidemiológica, concorda?</p><p>Alternativa D – incorreta: Os</p><p>protocolos devem ser adotados, mas a</p><p>sua elaboração foge ao escopo da VE.</p><p>Alternativa E – incorreta: Essa</p><p>atribuição também não é da VE.</p><p>37. Um adolescente com 12 anos de</p><p>idade é admitido na Emergência com</p><p>quadro de asma brônquica. A mãe</p><p>refere que seu filho apresenta quadro</p><p>de asma desde os 4 anos de idade e que,</p><p>diariamente, costuma ter sintomas</p><p>respiratórios e, semanalmente,</p><p>despertar noturno. Refere necessidade</p><p>de ministrar beta -2- agonista quase</p><p>diariamente e que a criança tem</p><p>limitações das atividades físicas por</p><p>haver exacerbação do quadro asmático.</p><p>Ao exame físico, a criança está</p><p>consciente, orientada, com desconforto</p><p>respiratório moderado, saturação de</p><p>oxigênio (94%), perfusão capilar</p><p>periférica de 2 segundos. A frequência</p><p>cardíaca é de 110 bpm. Pressão arterial</p><p>= 100 x 70 mmHg, pulsos periféricos e</p><p>centrais simetricamente palpáveis. De</p><p>acordo com o IV Consenso Brasileiro</p><p>para o Manejo da Asma, o quadro</p><p>relatado classifica-se como</p><p>A) asma brônquica intermitente.</p><p>B) asma brônquica persistente leve.</p><p>C) asma brônquica persistente grave.</p><p>D) asma brônquica intermitente</p><p>moderada.</p><p>E) asma brônquica persistente</p><p>moderada.</p><p>QUESTÃO DESATUALIZADA</p><p>Pessoal, atenção para uma dica</p><p>importante para as suas provas de</p><p>Pediatria: o tema “asma” é queridinho</p><p>pelas bancas, pois, além de muito</p><p>comum na prática clínica, sofreu uma</p><p>atualização importante nos últimos</p><p>anos. Vamos revisar juntos? Vem com a</p><p>gente:</p><p>Antigamente, se classificava a asma</p><p>com base em alguns critérios clínicos, o</p><p>uso de medicação de resgate, prova de</p><p>função pulmonar e peak flow. Com base</p><p>nesses critérios, o quadro do paciente</p><p>era classificado em asma intermitente,</p><p>persistente leve, persistente moderada</p><p>e persistente grave.</p><p>Contudo, o que o GINA 2019 traz é o</p><p>tratamento baseado em steps</p><p>conforme a classificação baseada no</p><p>controle clínico das últimas 4 semanas.</p><p>Devemos manter o tratamento se ela</p><p>estiver controlada, descer 1 step se ela</p><p>estiver controlada por 3 meses</p><p>ou subir</p><p>1 step se estiver parcialmente</p><p>controlada ou não controlada.</p><p>Vamos juntos avaliar os critérios</p><p>clínicos conforme a tabela abaixo:</p><p>Agora, vamos avaliar os steps do</p><p>tratamento:</p><p>Note que, para crianças entre 5 a 12</p><p>anos, já orienta-se iniciar corticoide</p><p>inalatório em baixa dose logo no step 1,</p><p>e essa é a grande mudança do GINA</p><p>2019!</p><p>Agora que revisamos esse tópico tão</p><p>importante, vamos classificar o nosso</p><p>paciente:</p><p>• Sintomas diários mais de duas</p><p>vezes por semana: sim. Nosso</p><p>paciente apresenta sintomas</p><p>respiratórios diários.</p><p>• Qualquer limitação das</p><p>atividades: sim!</p><p>• Sintomas despertares noturnos:</p><p>sim, semanalmente.</p><p>• Tratamento de alívio mais de 2</p><p>vezes por semana: sim, quase</p><p>diariamente.</p><p>Portanto, trata-se de uma asma não</p><p>controlada, e não há resposta para a</p><p>questão.</p><p>38. Acerca de distúrbios hipertensivos</p><p>na gestação, é correto afirmar que uma</p><p>paciente gestante com</p><p>A) hipertensão acima de 140 x 90</p><p>mmHg, sem edema e sem proteinúria,</p><p>apresenta característica de pré-</p><p>eclâmpsia grave.</p><p>B) hipertesão leve ou moderada, sem</p><p>edema e sem proteinúria, apresenta</p><p>característica de hipertensão</p><p>transitória.</p><p>C) hipertensão, edema e proteinúria</p><p>antes das 20 semanas de gestação,</p><p>apresenta características de doença</p><p>hipertensiva específica da gestação.</p><p>D) hipertensão antes das 20 semanas de</p><p>gestação com proteinúria de 24 horas</p><p>com mais de 300 mg/L, apresenta</p><p>característica de hipertensão crônica.</p><p>E) acréscimo na pressão diastólica de 15</p><p>mmHg e na sistólica de 30 mmHg, com</p><p>edema, apresenta características de</p><p>doença hipertensiva específica da</p><p>gestação.</p><p>CCQ: Caracterização dos distúrbios</p><p>hipertensivas específicos da gestação.</p><p>Excelente questão! Vamos às</p><p>alternativas (de acordo com uma ordem</p><p>de raciocínio)?</p><p>Alternativas C e E - incorretas. Os</p><p>distúrbios hipertensivos específicos na</p><p>gestação (DHEG) englobam patologias</p><p>que cursam com HAS (PA ≥ 140X90) na</p><p>gestante.</p><p>A idade gestacional e a presença de</p><p>outros comemorativos auxilia na</p><p>caracterização dos DHEG, que podem</p><p>ser:</p><p>• Alternativa B - correta** -</p><p>Hipertensão gestacional ou</p><p>transitória (HAG):** HAS,</p><p>geralmente leve ou moderada,</p><p>após a 20ª semana e que se</p><p>resolve nas primeiras 12</p><p>semanas após o parto.</p><p>• Alternativa A - incorreta - Pré-</p><p>eclâmpsia: ** HAS após a 20ª</p><p>semana, associado à</p><p>proteinúria.**</p><p>• Alternativa D - incorreta -</p><p>Hipertensão crônica ou prévia</p><p>(HAC): HAS elevada e sendo</p><p>diagnosticada antes de 20</p><p>semanas e sem outras</p><p>alterações. Nessas casos, não</p><p>esperamos encontrar</p><p>proteinúria na HAS cronica -</p><p>ainda mais com um valor tão</p><p>elevado assim.</p><p>• HAC com Pré-eclâmpsia</p><p>sobreposta: definição da HAC</p><p>associada a proteinúria;</p><p>• Eclâmpsia: Pré-eclâmpsia</p><p>associada a convulsões tônico-</p><p>clônicas generalizadas;</p><p>A Síndrome HELLP, cujo diagnóstico é</p><p>laboratorial, é quando temos hemólise</p><p>+ lesão hepatocelular + plaquetopenia</p><p>nas DHEG.</p><p>**Nosso gabarito, então, é a letra B! **</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=CrOGBIQwy5jiN67fKBid</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=CrOGBIQwy5jiN67fKBid</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=CrOGBIQwy5jiN67fKBid</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=CrOGBIQwy5jiN67fKBid</p><p>39. Mulher de 48 anos de idade, obesa,</p><p>procura ambulatório de Clínica Médica,</p><p>acompanhada da irmã, com queixas de</p><p>sentirse cansada, sem ânimo e interesse</p><p>para suas atividades corriqueiras e</p><p>sociais, apresentando constante</p><p>vontade de dormir, sem conseguir</p><p>concentrar-se nas suas atividades. Seu</p><p>peso aumentou de 75 para 82 kg em um</p><p>mês. A irmã relata que a paciente "está</p><p>fazendo as coisas de maneira lenta",</p><p>passa os dias em um quarto escuro e</p><p>verbalizou vontade de morrer. Exame</p><p>físico: IMC = 31 kg/m2 (valor de</p><p>referência < 25 Kg/m2 ), sem outras</p><p>alterações. A paciente tem histórico de</p><p>arritmia cardíaca. Avaliação recente de</p><p>função tiroideana revelou resultados</p><p>normais para TSH, T3 e T4. No caso</p><p>descrito acima, qual a conduta</p><p>terapêutica mais adequada?</p><p>A) Indicação de psicoterapia de apoio e</p><p>de antidepressivo tricíclico.</p><p>B) Indicação de psicoterapia cognitivo-</p><p>comportamental e inibidor da mono-</p><p>amino-oxidase.</p><p>C) Prescrição de antidepressivo inibidor</p><p>seletivo da recaptação de dopamina.</p><p>D) Indicação de psicoterapia e</p><p>antidepressivo inibidor seletivo da</p><p>recaptação de serotonina.</p><p>E) Prescrição de associação de</p><p>antidepressivo inibidor de serotonina e</p><p>antipsicótico.</p><p>CCQ: Saber que a primeira linha de</p><p>tratamento para o transtorno</p><p>depressivo maior é a associação entre</p><p>psicoterapia e inibidores seletivos de</p><p>recaptação de serotonina (ISRS)</p><p>Fala pessoal! Um conjunto robusto de</p><p>estudos de boa qualidade indica que a</p><p>associação de psicoterapia com</p><p>farmacoterapia é a conduta mais</p><p>eficaz para a depressão. Em casos</p><p>leves, considerando o custo e o risco-</p><p>benefício, a psicoterapia pode ser</p><p>indicada como monoterapia, enquanto</p><p>em casos moderados a graves a</p><p>farmacoterapia tem que ser utilizada.</p><p>Como escolher um fármaco? Primeiro, é</p><p>preciso saber que:</p><p>• Não há diferença na eficácia a</p><p>curto e longo prazo e na</p><p>velocidade de resposta entre os</p><p>antidepressivos;</p><p>• Há diferença entre efeitos</p><p>colaterais, interação</p><p>medicamentosa,</p><p>tolerabilidade e custo.</p><p>Diante disso, a escolha vai depender de:</p><p>• Cronicidade + evolução +</p><p>resposta + gravidade +</p><p>comorbidades + tratamentos</p><p>prévios e atuais + custo-</p><p>benefício.</p><p>Considerando esses fatores, os ISRS</p><p>têm sido os mais utilizados como</p><p>primeira droga, em monoterapia, na</p><p>maioria dos casos, pois possuem, em</p><p>comparação aos demais</p><p>antidepressivos, maior tolerabilidade,</p><p>efeitos colaterais mais leves, custo</p><p>razoável, menor interação</p><p>medicamentosa e menor</p><p>contraindicação.</p><p>Alternativa D - Correta: Como no caso</p><p>em questão o quadro é recente, sem</p><p>tratamento prévio e não há</p><p>contraindicações, ISRS seria a primeira</p><p>escolha medicamentosa - e justamente</p><p>por ter a melhor tolerabilidade,</p><p>comparada aos demais fármacos, a</p><p>adesão terapêutica tende a ser maior,</p><p>algo ainda mais importante nesse caso</p><p>por haver ideação suicida.</p><p>40. Uma mulher com 31 anos de idade</p><p>procurou atendimento de urgência</p><p>relatando um quadro de dor abdominal</p><p>de início abrupto, difusa, contínua,</p><p>intensa, com duração de cerca de seis</p><p>horas, acompanhada de vômitos.</p><p>Referiu também que tem utilizado</p><p>diclofenaco de sódio, 50 mg de 8/8</p><p>horas, há aproximadamente um mês,</p><p>para tratamento de lombalgia. Ao</p><p>exame físico: frequência cardíaca = 120</p><p>bpm, pressão arterial = 90 x 60 mmHg,</p><p>temperatura axilar = 38,2°C. Ao exame</p><p>do abdome, verifica-se a presença de</p><p>aumento da tensão da parede</p><p>abdominal, com dor intensa e difusa à</p><p>percussão e à palpação superficial,</p><p>dificultando a palpação profunda.</p><p>Ruídos hidroaéreos diminuídos. O</p><p>exame complementar mais indicado</p><p>para a investigação diagnóstica inicial</p><p>da paciente é a</p><p>A) tomografia computadorizada do</p><p>abdome.</p><p>B) radiografia de tórax e de abdome em</p><p>ortostase.</p><p>C) ultrassonografia abdominal total.</p><p>D) endoscopia digestiva alta.</p><p>E) ressonância magnética do abdome.</p><p>CCQ: Saber que a rotina radiológica de</p><p>abdome agudo é composta por um</p><p>raio X de tórax em PA mais dois raios</p><p>X de abdome em AP (sendo um em</p><p>ortostase e um em decúbito dorsal)</p><p>Temos aqui uma paciente com um</p><p>quadro de abdome agudo de provável</p><p>etiologia perfurativa (dor abdominal</p><p>súbita, intensa, contínua, com histórico</p><p>de uso prévio de AINES e abdome</p><p>tenso, impossibilitando palpação</p><p>profunda). Lembre-se que, geralmente,</p><p>as questões de abdome agudo que</p><p>trazem a informação de uso prévio de</p><p>AINES querem te direcionar a pensar</p><p>em abdome perfurativo por úlcera</p><p>péptica.</p><p>Nesse contexto, sabendo que o</p><p>principal diagnóstico da paciente é de</p><p>um abdome agudo perfurativo, um sinal</p><p>extremamente importante que</p><p>podemos encontrar para confirmar o</p><p>diagnóstico sindrômico</p><p>é a presença de</p><p>pneumoperitônio. Esse sinal (presença</p><p>de ar entre diafragma e fígado e/ou ar</p><p>entre diafragma e estômago) é</p><p>proveniente de uma perfuração em</p><p>víscera oca.</p><p>A investigação diagnóstica nesse caso</p><p>deve ser feita com a rotina radiológica</p><p>de abdome agudo, formada por um raio</p><p>X de tórax em PA mais dois raios X de</p><p>abdome em AP (sendo um em ortostase</p><p>e um em decúbito dorsal).</p><p>Alternativa A - Incorreta: A TC de</p><p>abdome é padrão ouro para a maioria</p><p>das etiologias de abdome agudo,</p><p>principalmente nos casos de abdome</p><p>agudo inflamatórios, pois, caso não</p><p>haja perfuração e/ou obstrução</p><p>associadas, os raios X não serão muito</p><p>úteis para avaliação. Porém, em casos</p><p>de perfuração, somente o raio X de</p><p>tórax ou de abdome que pegue bem</p><p>cúpulas diafragmáticas pode nos dar o</p><p>diagnóstico sindrômico e, assim,</p><p>evidenciar a necessidade de abordagem</p><p>cirúrgica imediata.</p><p>Alternativa B - Correta: Para</p><p>evidenciar pneumoperitônio, as</p><p>radiografias de tórax e de abdome em</p><p>ortostase são suficientes. Mas, vale</p><p>lembrar que, dentro da rotina, pedimos</p><p>o RX de abdome em decúbito dorsal</p><p>também.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A</p><p>ultrassonografia costuma ser utilizada</p><p>para avaliação inicial na suspeita de</p><p>apendicite e colelitíase, mas não é o</p><p>ideal nesse caso.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A endoscopia</p><p>seria uma maneira de confirmamos o</p><p>diagnóstico de abdome agudo</p><p>perfurativo por úlcera péptica</p><p>perfurada, porém, é um exame menos</p><p>disponível que o RX, mais caro, exige</p><p>mais tempo, preparo, não fazendo</p><p>parte do arsenal de exames iniciais para</p><p>abdome agudo.</p><p>Alternativa E - Incorreta: A RNM, nos</p><p>quadros de abdome agudo, é utilizada</p><p>em casos excepcionais, não sendo</p><p>indicada nesse caso.</p><p>41. Na pesquisa realizada para</p><p>avaliação da implantação da Estratégia</p><p>da Saúde da Família no Brasil, publicada</p><p>pelo Ministério da Saúde em 2006, a</p><p>tendência geral observada foi a</p><p>melhoria dos indicadores de saúde nos</p><p>municípios de IDH baixo (< 0,7). Esses</p><p>dados mostram o cumprimento de qual</p><p>dos princípios do SUS listados abaixo?</p><p>A) Equidade.</p><p>B) Integralidade.</p><p>C) Hierarquização.</p><p>D) Resolubilidade.</p><p>E) Descentralização.</p><p>CCQ: Saber que a equidade é ofertar o</p><p>cuidado de acordo com as</p><p>necessidades de cada localidade</p><p>Galera, questões sobre princípios do</p><p>SUS são queridinhas de prova e você vai</p><p>acertar esse tema!</p><p>Então bora revisar esse tema!</p><p>A portaria de 2017 aprovou a Política</p><p>Nacional de Atenção Básica (PNAB) que</p><p>estabelecia as diretrizes e princípios</p><p>para a organização da Atenção Básica,</p><p>na Rede de Atenção à Saúde (RAS) e</p><p>quais são eles?</p><p>gora vamos ver a questão. O enunciado</p><p>descreve a tendência de melhoria nos</p><p>indicadores de saúde, mas destaca</p><p>principalmente a melhora nas cidades</p><p>de IDH baixo. Ora, quer dizer que as</p><p>demais cidades não foram</p><p>contempladas? Não!</p><p>O enunciado evidencia o aumento mais</p><p>expressivo nos Municípios com IDH</p><p>menor, uma vez que estes apresentam</p><p>mais dificuldades e necessitam de mais</p><p>investimento.</p><p>Assim, vamos lembrar que a equidade é</p><p>justamente ofertar o cuidado,</p><p>reconhecendo as diferenças nas</p><p>condições de vida e saúde e de acordo</p><p>com as necessidades das pessoas,</p><p>considerando que o direito à saúde</p><p>passa pelas diferenciações sociais e</p><p>deve atender à diversidade.</p><p>Vamos à análise das alternativas?</p><p>Alternativa A - Correta: Como</p><p>explicado acima, ao dar mais atenção a</p><p>quem mais precisa, atendemos ao</p><p>princípio da equidade.</p><p>Alternativa B - Incorreta: O princípio</p><p>da integralidade dispõe sobre o</p><p>atendimento integral ao paciente em</p><p>todos os níveis de atenção. Não é esse o</p><p>conceito trazido pelo enunciado,</p><p>concorda, mentorando?</p><p>Alternativa C - Incorreta: A</p><p>hierarquização compreende a</p><p>organização dos serviços em níveis</p><p>crescentes de complexidade. Não foi</p><p>esse o conceito trazido pelo enunciado!</p><p>Alternativa D - Incorreta: A</p><p>resolubilidade é um princípio</p><p>organizativo do SUS, cuja definição é</p><p>que o serviço deve ser competente para</p><p>resolver as demandas de saúde do</p><p>paciente dentro do seu nível de</p><p>competência.</p><p>Alternativa E - Incorreta: A</p><p>descentralização é um princípio</p><p>organizativo do SUS que visa dividir o</p><p>poder e as responsabilidades entre os</p><p>três níveis de governo (municipal,</p><p>estadual e federal).</p><p>42. Uma mãe comparece à primeira</p><p>consulta de Pediatria após 15 dias do</p><p>nascimento de seu primeiro filho. A</p><p>gestação correu sem intercorrências e o</p><p>parto foi vaginal, a termo. O bebê</p><p>nasceu com 3 500 g, Apgar de 9 e 10,</p><p>tendo recebido alta com a mãe em 2</p><p>dias. No momento, a mãe mostra-se</p><p>muito ansiosa e insegura quanto à</p><p>amamentação e tem apresentado</p><p>dificuldades para amamentar seu filho.</p><p>Relata que as mamas estão repletas de</p><p>leite, dolorosas e têm fissuras e</p><p>sangramento frequentes. Além disso, o</p><p>bebê chora muito e fica irritado pela</p><p>dificuldade em mamar. O pediatra</p><p>observa que a criança está em excelente</p><p>estado geral e já superou o peso de</p><p>nascimento. Tendo em vista as</p><p>vantagens do aleitamento materno, a</p><p>mãe deve ser estimulada a mantê-lo, a</p><p>despeito dessas dificuldades iniciais,</p><p>com a recomendação de</p><p>A) lavar as mamas a cada mamada, para</p><p>evitar infecções, e fazer aplicação</p><p>tópica de creme de corticosteroide.</p><p>B) limitar o tempo de mamada a 20</p><p>minutos e, caso a criança chore,</p><p>oferecer complemento com fórmula</p><p>infantil.</p><p>C) oferecer complemento com fórmula</p><p>infantil a cada 3 horas, para compensar</p><p>a dificuldade nas mamadas, e usar</p><p>protetor de seio materno.</p><p>D) expor a mama ao sol de 10 a 15</p><p>minutos, duas vezes ao dia, visando</p><p>evitar as rachaduras e, consequente,</p><p>sangramento no bico do seio.</p><p>E) estabelecer horários fixos de</p><p>mamadas a cada 3 horas, de modo a</p><p>disciplinar a criança, evitando que ela</p><p>mesma tenha horários aleatórios para</p><p>alimentação.</p><p>QUESTÃO DESATUALIZADA</p><p>Fala pessoal! Saber orientar sobre</p><p>aleitamento é uma das funções mais</p><p>importantes na pediatria. Aqui temos</p><p>uma questão desatualizada, mas boa</p><p>para revermos como a prova do INEP</p><p>gosta de cobrar sobre o assunto, então</p><p>bora lá!</p><p>O leite materno é a base da alimentação</p><p>do recém-nascido, e é indicado de</p><p>forma exclusiva até o sexto mês de vida</p><p>sob livre demanda, sem horário fixo e</p><p>sem associação com outros alimentos</p><p>ou líquidos.</p><p>Após o sexto mês, podemos iniciar a</p><p>alimentação complementar, devendo o</p><p>leite materno ser mantido até os dois</p><p>anos de vida, no mínimo.</p><p>Sabemos que o leite materno ajuda no</p><p>desenvolvimento e crescimento,</p><p>protege contra alergias e infecções,</p><p>favorece o desenvolvimento dos ossos e</p><p>dos músculos da face, além de</p><p>aumentar o vínculo com a mãe.</p><p>É sempre importante, antes da alta</p><p>hospitalar, que a equipe de saúde tenha</p><p>o compromisso de verificar a técnica e</p><p>dar todo suporte para que a puérpera</p><p>consiga amamentar com técnica</p><p>apropriada.</p><p>Essa paciente apresenta fissuras e</p><p>ingurgitamento. Qual a conduta?</p><p>Alternativa A - Incorreta: Havendo</p><p>ingurgitamento, recomenda-se realizar</p><p>a ordenha manual do excesso de leite</p><p>antes e após as mamadas. Além disso, o</p><p>tratamento inclui: aumentar a</p><p>frequência das mamadas e uso de sutiãs</p><p>adequados para sustentação das</p><p>mamas. O mesmo vale no caso das</p><p>fissuras, e não há recomendação para o</p><p>uso de quaisquer cremes ou pomadas.</p><p>Alternativa B e E - Incorretas: Não há</p><p>estabelecimento de tempo limite ou</p><p>horários fixos. A recomendação é o</p><p>aleitamento materno sob livre</p><p>demanda.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Como dito,</p><p>manter o aleitamento materno, mesmo</p><p>na presença de fissuras, faz parte do</p><p>tratamento do ingurgitamento</p><p>mamário. O objetivo é ajudar no</p><p>esvaziamento das mamas.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Há vários</p><p>anos que já não há recomendação de</p><p>banhos de sol para cicatrização das</p><p>lesões. Pelo contrário, hoje se sabe que</p><p>tal intervenção pode retardar a cura.</p><p>Mesmo assim, essa ainda foi a resposta</p><p>indicada pela banca.</p><p>Gabarito</p><p>em</p><p>outras etiologias?</p><p>• Bacteriana: glicose < 40 mg/dL;</p><p>proteína aumentada,</p><p>celularidade aumentada e</p><p>predomínio de neutrófilos.</p><p>• Tuberculosa: glicose 10-45</p><p>mg/dL; proteína > 100 mg/dL,</p><p>leucócitos 100-500 e predomínio</p><p>de mononucleares.</p><p>Sabendo disso, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A – Incorreta: Como vimos,</p><p>o aspecto do líquor não é compatível</p><p>com meningite bacteriana, já que</p><p>temos uma glicose normal e</p><p>predomínio de linfócitos.</p><p>Alternativa B – Incorreta: Como vimos,</p><p>o aspecto do líquor não é compatível</p><p>com meningite bacteriana, já que</p><p>temos uma glicose normal e</p><p>predomínio de linfócitos. Além disso,</p><p>mesmo que a meningite fosse</p><p>bacteriana, essa alternativa estaria</p><p>incorreta, já que há necessidade de</p><p>isolamento.</p><p>Alternativa C – Correta: O líquor é</p><p>compatível com meningite viral, já que</p><p>possui glicose normal e predomínio de</p><p>linfócitos; além disso, o tratamento é</p><p>hospitalar, mas de suporte, não</p><p>havendo necessidade de isolamento.</p><p>Alternativa D – Incorreta: O líquor é</p><p>compatível com meningite viral, no</p><p>entanto, não há necessidade de</p><p>isolamento durante a internação do</p><p>paciente.</p><p>Alternativa E – Incorreta: O líquor da</p><p>meningite tuberculosa teria uma</p><p>glicose diminuída, leucócitos de 100-</p><p>500 e predomínio de mononucleares.</p><p>Portanto, não é compatível com os</p><p>achados descritos pela questão.</p><p>4. Uma gestante de 32 anos de idade,</p><p>gesta = 2, para = 1, hoje com 15 semanas</p><p>de gestação, comparece a sua segunda</p><p>consulta de pré-natal. Encontra-se</p><p>assintomática. Tem histórico de parto</p><p>pré- termo há 4 anos devido a</p><p>descolamento prematuro de placenta,</p><p>com complicação de hemorragia pós-</p><p>parto. Nega história de hipertensão,</p><p>pré-eclâmpsia e diabetes gestacional</p><p>anterior. O filho anterior nasceu com 36</p><p>semanas, pesou 2 050 g e mediu 40 cm.</p><p>A gestante nega o uso, na gravidez</p><p>anterior, de quaisquer medicações,</p><p>exceto sulfato ferroso e ácido fólico. Ao</p><p>exame clínico apresentou: PA = 110 x 60</p><p>mmHg; FC = 80 bpm; altura uterina = 15</p><p>cm; batimentos cardiofetais = 152 bpm;</p><p>toque: colo fechado, grosso e posterior.</p><p>A paciente traz os resultados dos</p><p>seguintes exames laboratoriais:</p><p>glicemia de jejum = 65 mg/dL (valor de</p><p>referência < 99 mg/dL); sorologia para</p><p>toxoplasma gondii = IgM não</p><p>reagente/IgG reagente; sorologia</p><p>rubéola = IgG reagente/IgM não</p><p>reagente; VDRL não reagente; TSH = 15</p><p>μUI/ml (valor de referência = 0,4 a 5,0</p><p>μUI/ml), hemograma com Hb = 12,0</p><p>g/dL (valor de referência = 11,3 a 16,3</p><p>g/dL), leucócitos e plaquetas normais.</p><p>Com base na história clínica e nos</p><p>resultados dos exames acima</p><p>apresentados é correto afirmar que</p><p>A) a gestante deve iniciar reposição de</p><p>hormônio tireoidiano.</p><p>B) os níveis de T4 livre da gestante estão</p><p>necessariamente elevados.</p><p>C) o quadro clínico apresentado não</p><p>sugere risco de parto prematuro.</p><p>D) a mesma rotina laboratorial deve ser</p><p>repetida após 30 dias para nova</p><p>avaliação.</p><p>E) a gestante está assintomática, fato</p><p>que não indica reposição de hormônio</p><p>tiroidiano.</p><p>CCQ: Gestantes com TSH maior ou</p><p>igual a 4μUI/ml tem indicação de</p><p>tratamento com levotiroxina</p><p>Pessoal, as doenças da tireoide na</p><p>gestação são cobradas com certa</p><p>frequência nas provas, principalmente</p><p>questões relacionadas ao</p><p>hipotireoidismo gestacional.</p><p>A gestação tem grande impacto sobre a</p><p>glândula tireoide. A gravidez normal</p><p>leva a um aumento da produção dos</p><p>hormônios tireoidianos, das proteínas</p><p>ligadoras da tiroxina (TBG) e da</p><p>excreção renal de iodo.</p><p>No início da gestação, o hCG atua</p><p>promovendo a liberação de tiroxina e,</p><p>portanto, os valores de TSH durante a</p><p>gestação são reduzidos em relação ao</p><p>da mulher não gestante.</p><p>Sabemos, também, que a presença de</p><p>anticorpos anti-TPO e anti-TG podem</p><p>estar presentes em até 18% das</p><p>gestantes, podendo levar a um</p><p>comprometimento da habilidade da</p><p>tireoide em aumentar a sua produção</p><p>hormonal na gestação.</p><p>Atualmente, não há indicação de</p><p>rastreio universal de hipotireoidismo no</p><p>pré-natal. A dosagem de TSH é</p><p>recomendada para pacientes com</p><p>sinais/sintomas de doença tireoidiana,</p><p>história de doenças autoimunes,</p><p>radiação de cabeça e pescoço, idade</p><p>superior a 30 anos, história de perda</p><p>gestacional, parto pré-termo,</p><p>obesidade mórbida ou uso de</p><p>medicações que afetam a tireoide (ex.</p><p>amiodarona).</p><p>Alternativa A - Correta: Gestantes com</p><p>TSH maior ou igual a 4μUI/ml devem ser</p><p>tratadas com levotiroxina; assim como</p><p>gestantes comTSH entre 2,6 -</p><p>4,0μUI/ml com anticorpos positivos.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Nos casos de</p><p>hipotireoidismo, temos níveis</p><p>reduzidos de T4L, e não elevados.</p><p>Alternativa C - Incorreta: O</p><p>hipotireoidismo na gestação tem</p><p>associação com parto prematuro,</p><p>descolamento prematuro de placenta,</p><p>perda gestacional, sofrimento fetal</p><p>agudo, baixo peso ao nascer, ruptura</p><p>prematura de membranas, doença</p><p>hipertensiva na gestação.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Ao se</p><p>diagnosticar hipotireoidismo</p><p>gestacional, não há necessidade de</p><p>repetição de exames para confirmação</p><p>diagnóstica.</p><p>O que acontece é que, nos casos de</p><p>hipertireoidismo diagnosticado no</p><p>primeiro trimestre, devido à grande</p><p>influência do hCG e às repercussões</p><p>causadas pelas medicações anti-</p><p>tireoidianas, aconselha-se a repetição</p><p>da dosagem do TSH no segundo</p><p>trimestre, caso a paciente esteja</p><p>assintomática.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Tanto o</p><p>hipotireoidismo clínico quanto o</p><p>subclínico, mesmo na ausência de</p><p>sintomas, devem ser tratados na</p><p>gestação. Isso diminui o risco das</p><p>repercussões adversas associadas a</p><p>estas condições.</p><p>5. Um homem de 21 anos de idade está</p><p>internado no Pronto Socorro de um</p><p>hospital terciário após adequada</p><p>atenção préhospitalar e remoção feita</p><p>pelo SAMU local. Ele foi vítima de</p><p>acidente de trânsito devido a queda de</p><p>moto, ocorrido há 15 horas, e apresenta</p><p>traumatismo raquimedular cervical</p><p>grave. Ao repetir o exame físico do</p><p>paciente, o médico constata o retorno</p><p>do reflexo bulbocavernoso ainda nas</p><p>primeiras 24 horas do evento</p><p>traumático. O que sugere este último</p><p>achado clínico ?</p><p>A) Recuperação do quadro neurológico.</p><p>B) Término do choque medular</p><p>C) Lesão medular incompleta.</p><p>D) Síndrome de Brown-Séquard.</p><p>E) Hipertensão intracraniana associada</p><p>CCQ: Saber que o retorno do reflexo</p><p>bulbocavernoso reflete o término do</p><p>choque medular</p><p>Questão bem simples e direta sobre</p><p>trauma raquimedular. Apesar disso,</p><p>vemos pouco nas provas de concursos</p><p>tais conceitos detalhistas, sendo que</p><p>trauma medular não é um dos assuntos</p><p>mais cobrados do ATLS.</p><p>A banca informa um homem jovem de</p><p>21 anos que sofreu um trauma</p><p>automobilístico, queda de moto, com</p><p>trauma raquimedular cervical grave.</p><p>Sabemos que, no trauma medular,</p><p>quase que todos os pacientes</p><p>desenvolverão disfunção axonal e,</p><p>consequentemente, perda dos reflexos</p><p>no nível da lesão para baixo</p><p>(distalmente à lesão). Nesse caso, foi</p><p>um trauma alto em cervical, portanto, o</p><p>paciente perdera os movimentos e</p><p>reflexos a partir da cervical.</p><p>A banca relata que ao repetir o exame</p><p>físico do paciente, é constatado o</p><p>retorno do reflexo bulbocavernoso</p><p>ainda nas primeiras 24 horas, sendo</p><p>este um CCQ importante a ser</p><p>guardado caso apareça novamente. Tal</p><p>reflexo retorna entre 24 – 48 horas após</p><p>o trauma medular, sendo um dos</p><p>primeiros a retornar e de importância</p><p>para estimar o prognóstico da lesão.</p><p>Para pesquisarmos esse reflexo,</p><p>devemos comprimir a glande peniana</p><p>ou o clitóris entre o polegar e o</p><p>indicador (podemos também tracionar</p><p>o balão do cateter vesical), enquanto é</p><p>feito toque retal com a outra mão. O</p><p>reflexo será positivo se for percebido</p><p>contração do esfíncter anal e do</p><p>músculo bulbocavernoso.</p><p>Alternativa A – Incorreta: O reflexo</p><p>será percebido nas primeiras 24-48h</p><p>após o trauma, determinando algum</p><p>grau de prognóstico, porém não indica</p><p>recuperação do quadro neurológico – o</p><p>da banca: alternativa D.</p><p>Gabarito Aristo: sem gabarito.</p><p>43. Uma mulher de 72 anos de idade foi</p><p>encaminhada para o ambulatório com</p><p>queixa de astenia e perda ponderal de</p><p>quatro quilos em dois meses. Não refere</p><p>febre ou tosse. Informa alimentação</p><p>regular e caloricamente adequada,</p><p>porém pobre em frutas e legumes.</p><p>Nega dores. Tem vida sedentária.</p><p>Relata ritmo intestinal de, em média, 1</p><p>dejeção a cada 3 a 4 dias, necessitando</p><p>eventualmente de uso de laxantes.</p><p>Nega tabagismo ou etilismo. Nega</p><p>hipertensão ou diabetes; não tem</p><p>antecedentes cirúrgicos. Ao exame</p><p>físico, apresenta índice de massa</p><p>corpórea = 18 kg/m2 (valor de</p><p>referência < 25 kg/m2 ); pressão arterial</p><p>= 140 x 86 mmHg; mucosas</p><p>hipocoradas; ausência de</p><p>linfadenomegalias; tireoide de</p><p>tamanho e consistência normais.</p><p>Aparelho respiratório e cardiovascular</p><p>sem alterações. Abdome flácido, sem</p><p>visceromegalias, ruídos hidroaéreos</p><p>presentes. Hemograma realizado no</p><p>mês atual revela Hb = 10g/dL (valor de</p><p>referência: 13,8 ± 2,5 g/dL), Ht = 30%</p><p>(valor de referência: 42 ± 6%), volume</p><p>corpuscular médio = 71fL (valor de</p><p>referência: 80 a 96fL). Na investigação</p><p>diagnóstica complementar do caso, o</p><p>exame mais indicado, considerando a</p><p>relação custo-benefício, é</p><p>A) colonoscopia.</p><p>B) enema com bário.</p><p>C) retossigmoidoscopia.</p><p>D) pesquisa de sangue oculto nas fezes.</p><p>E) tomografia computadorizada de</p><p>abdome.</p><p>CCQ: Devemos indicar colonoscopia</p><p>para idosos com anemia ferropriva</p><p>sem causa aparente</p><p>Questão que cai bastante nas provas de</p><p>revalidação médica. A banca aborda um</p><p>caso clássico de idoso com anemia</p><p>ferropriva, sem causa aparente, que</p><p>deve nos fazer pensar em neoplasia</p><p>intestinal.</p><p>É apresentada uma idosa, 72 anos,</p><p>previamente hígida, com astenia, perda</p><p>ponderal, IMC em limite inferior da</p><p>normalidade, constipação e com</p><p>hemograma evidenciando uma anemia</p><p>ferropriva. Devemos considerar sempre</p><p>uma neoplasia de cólon, o qual está</p><p>sangrando e causando essa anemia.</p><p>Para tal diagnóstico, o melhor exame é</p><p>a colonoscopia. Lembrando que a</p><p>recomendação do Ministério da Saúde é</p><p>que todos as pessoas, sem risco</p><p>aumentado de CA de cólon e sem</p><p>sintomas, devam realizar colonoscopia</p><p>a cada 10 anos a partir dos 50 anos até</p><p>os 75 anos.</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta: Como dito</p><p>acima, a colonoscopia é o melhor</p><p>exame para tal investigação. Apesar de</p><p>ser um exame invasivo e desconfortável</p><p>para o paciente, é o exame padrão-</p><p>ouro, podendo, por vezes, ser</p><p>terapêutico.</p><p>Alternativa B - Incorreta: O enema</p><p>baritado é um exame limitado</p><p>pensando em neoplasia de cólon. Pode</p><p>até demonstrar uma redução da luz</p><p>intestinal, porém não consegue</p><p>determinar o motivo – câncer? Pólipos?</p><p>Doença inflamatória intestinal?</p><p>Alternativa C - Incorreta: A</p><p>retossigmoidoscopia é um exame</p><p>parecido com a colonoscopia, a</p><p>diferença é que pode ser feito a nível</p><p>ambulatorial e só examina até o cólon</p><p>sigmoide, ou seja, é um exame com</p><p>restrições. Considerando a hipótese de</p><p>neoplasia de cólon, devemos pesquisar</p><p>todos os segmentos.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A pesquisa</p><p>de sangue oculto nas fezes é uma</p><p>alternativa, com muita limitação, à</p><p>colonoscopia. A sensibilidade de</p><p>detectar sangue oculto não é tão boa,</p><p>alimentos vermelhos podem falsear o</p><p>exame e não determina qual a etiologia</p><p>exata do sangramento – divertículo?</p><p>Neoplasia? Pólipos?</p><p>Alternativa E - Incorreta: A tomografia</p><p>computadoriza tem restrição quanto ao</p><p>diagnóstico de neoplasias intestinais</p><p>incipientes. No geral, a TC só é capaz de</p><p>detectar aqueles tumores já avançados</p><p>que causam um espessamento</p><p>considerável da mucosa.</p><p>44. Uma mulher de 21 anos, nuligesta,</p><p>casada, em uso de método</p><p>contraceptivo oral, procurou</p><p>atendimento ginecológico com queixa</p><p>de corrimento vaginal branco-</p><p>acinzentado, de pequena intensidade e</p><p>odor fétido, que se iniciou há 5 dias. A</p><p>paciente relata ter feito uso de</p><p>fluconazol oral sem melhora. Nesse</p><p>caso, qual o principal agente etiológico</p><p>e a conduta terapêutica a ser adotada?</p><p>A) Chlamydia; tratamento com</p><p>tinidazol.</p><p>B) Candidíase; tratamento com</p><p>cetoconazol.</p><p>C) Gonococo; tratamento com</p><p>metronidazol.</p><p>D) Trichomoníase; tratamento com</p><p>ampicilina.</p><p>E) Gardenerella; tratamento com</p><p>secnidazol.</p><p>CCQ: Lembrar que a vaginose</p><p>bacteriana gera corrimento branco-</p><p>acinzentado fétido, e é tratada com</p><p>metronidazol</p><p>Questão do Revalida com um tema</p><p>muito comum nas provas: o diagnóstico</p><p>diferencial do corrimento vaginal. O</p><p>quadro clínico da questão sugere uma</p><p>vaginose bacteriana, que é ocasionada</p><p>por um desequilíbrio da flora vaginal, no</p><p>qual tem-se um aumento</p><p>polimicrobiano, principalmente da</p><p>Gardnerella vaginalis. Metade das</p><p>portadoras dessa infecção apresentam</p><p>sintomas. Seu diagnóstico é feito na</p><p>presença de 3 dos 4 critérios de Amsel,</p><p>os quais caracterizam o quadro clínica</p><p>dessa patologia e são:</p><p>• Corrimento homogêneo, fino,</p><p>branco-acinzentado,</p><p>microbolhoso;</p><p>• pH vaginal > 4,5;</p><p>• Teste de Whiff ou teste das</p><p>aminas positivo;</p><p>• Clue cells em uma amostra do</p><p>corrimento vaginal.</p><p>Visto isso, vamos analisar as</p><p>alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: O agente</p><p>etiológico é a Chlamydia trachomatis,</p><p>um coco gram-negativo intracelular.</p><p>Gera sintomatologia semelhante à da</p><p>gonorreia, sendo os agentes</p><p>geralmente tratados juntos pelo quadro</p><p>sindrômico. Os tratamentos de escolha</p><p>para clamídia são azitromicina e</p><p>doxiciclina.</p><p>Alternativa B - Incorreta: O corrimento</p><p>da candidíase é esbranquiçado, com</p><p>aspecto de nata e com prurido</p><p>associado. Além disso, o pH vaginal</p><p>tende a ser mais ácido <4,5 e o</p><p>corrimento geralmente não é fétido.</p><p>Como você provavelmente já sabe, não</p><p>é considerada uma IST. A candidíase</p><p>pode ser tratada com fluconazol e,</p><p>como a paciente não melhorou a</p><p>despeito de ter utilizado esse</p><p>medicamento, essa não é a hipótese</p><p>mais provável.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A gonorreia,</p><p>causada pela bactéria Neisseria</p><p>gonorrhoeae, gera corrimento vaginal</p><p>purulento e pode estar associado a</p><p>sintomas de doença inflamatória</p><p>pélvica. Ao exame especular, é vista</p><p>intensa inflamação do colo uterino, que</p><p>pode estar friável. O tratamento de</p><p>escolha para gonorreia é a ceftriaxona</p><p>e, como é uma IST, as parcerias sexuais</p><p>sempre devem ser tratadas.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A</p><p>tricomoníase é causada pelo</p><p>Trichomonas vaginalis, um protozoário</p><p>que gera corrimento amarelo-</p><p>esverdeado, bolhoso, abundante e</p><p>fétido. Além disso, ao contrário da</p><p>vaginose, que não gera inflamação, a</p><p>tricomoníase causa inflamação do colo</p><p>uterino que ao exame especular pode</p><p>ser visualizada como em aspecto de</p><p>framboesa. É uma IST, então a parceria</p><p>sexual também sempre deve ser tratada</p><p>com metronidazol.</p><p>Alternativa E - Correta: Como vimos, o</p><p>diagnóstico mais provável para essa</p><p>paciente é a vaginose bacteriana.</p><p>Segundo o Ministério da Saúde, deve-</p><p>se tratar toda mulher sintomática,</p><p>sendo a primeira opção o metronidazol</p><p>tópico 1x/noite por 5 dias ou</p><p>metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7</p><p>dias; e como esquema alternativo pode</p><p>ser usado a clindamcina 300 mg VO de</p><p>12/12h por 7 dias. A única alternativa em</p><p>que consta Gardnerella vaginalis como</p><p>opção apresenta o secnidazol como</p><p>tratamento a ser adotado; esse</p><p>antibiótico é um nitroimidazol, assim</p><p>como o metronidazol e apresenta meia-</p><p>vida maior que este. Além disso,</p><p>estudos recentes evidenciam que 2 g de</p><p>secnidazol em dose única é tão eficaz</p><p>quanto 7 dias de 500 mg de</p><p>metronidazol por 7 dias, porém, tal</p><p>medicação só foi aprovada</p><p>recentemente em 2017 para o</p><p>tratamento de vaginose bacterina pela</p><p>FDA.</p><p>45. Uma mulher de 57 anos de idade,</p><p>portadora de litíase biliar diagnosticada</p><p>há 12 anos por ultrassonografia</p><p>abdominal, tem antecedentes de três</p><p>episódios sugestivos de colecistite</p><p>aguda tratados clinicamente. Não tem</p><p>outras comorbidades. Submetida à</p><p>ultrassonografia abdominal há cerca de</p><p>duas semanas, em decorrência de novo</p><p>quadro de dor abdominal em cólica, o</p><p>exame mostrou, além de vários cálculos</p><p>pequenos no interior da vesícula, placas</p><p>opacificando os contornos da parede,</p><p>sugerindo "vesícula em porcelana".</p><p>Qual a conduta mais indicada nesse</p><p>caso?</p><p>A) Litotripsia extracorpórea</p><p>B) Tratamento cirúrgico.</p><p>C) Emprego do ácido ursodesoxicólico.</p><p>D) Colangioressonância.</p><p>E) Mudanças de dieta e analgésicos sob</p><p>demanda.</p><p>CCQ: Indicação cirúrgica na colelitíase</p><p>Paciente do sexo feminino com 57 anos</p><p>tem litíase biliar diagnosticada por</p><p>ultrassonografia e já teve 3 episódios de</p><p>colecistite aguda. Já deveria ter sido</p><p>submetida à colecistectomia desde a</p><p>primeira vez que esteve sintomática!!</p><p>Tendo isso em mente, já sabemos que a</p><p>resposta certa seria o tratamento</p><p>cirúrgico. Porém, a questão ainda</p><p>facilita mais: mostra novo USG com</p><p>vesícula em porcelana, condição que é</p><p>sugestiva de malignidade e tem</p><p>indicação cirúrgica mesmo em</p><p>pacientes assintomáticos. Logo,</p><p>alternativa B - CORRETA.</p><p>A colangioressonância até poderia estar</p><p>indicada para investigação de</p><p>coledocolitíase, caso essa paciente seja</p><p>de risco para esta condição. Porém, de</p><p>qualquer forma, a indicação cirúrgica já</p><p>está bem estabelecida.</p><p>Quais são os pacientes com colelitíase</p><p>que precisam fazer</p><p>colangiorressonância antes da</p><p>cirurgia?</p><p>Pacientes de médio risco para</p><p>coledocolitíase - HPP de colecistite,</p><p>colangite ou pancreatite + colédoco de</p><p>≥ 5 mm na USG + 2, ou mais:</p><p>hiperbilirrubinemia, aumento de FA,</p><p>aumento de transaminases (alternativa</p><p>D - INCORRETA).</p><p>A litotripsia extracorpórea (LECO) e o</p><p>ácido ursodesoxicólico são métodos de</p><p>tratamento não cirúrgico para</p><p>colelitíase nos pacientes com risco</p><p>cirúrgico extremamente proibitivo, ou</p><p>naqueles que se recusam a serem</p><p>operados.</p><p>No entanto, não têm a eficácia da</p><p>cirurgia e o risco de recidiva dos cálculos</p><p>é enorme. Portanto, alternativas A e C</p><p>INCORRETAS!</p><p>Mudanças no estilo de vida, com menor</p><p>consumo de alimentos gordurosos e</p><p>analgésicos durante os episódios de</p><p>cólica biliar, são a terapêutica enquanto</p><p>se aguarda a cirurgia para diminuir as</p><p>crises, já que o paciente com colelitíase</p><p>sintomática já tem indicação cirúrgica.</p><p>Logo, alternativa E - INCORRETA.</p><p>Quais são as indicações de</p><p>colecistectomia na colelitíase? Todos os</p><p>pacientes sintomáticos e</p><p>assintomáticos com:</p><p>• cálculos > 3 cm;</p><p>• pólipos na vesícula;</p><p>• vesícula em porcelana;</p><p>• anomalia congênita da vesícula</p><p>biliar;</p><p>• microesferocitose hereditária;</p><p>• pacientes que passarão por</p><p>cirurgia bariátrica ou</p><p>transplante cardíaco.</p><p>46. Homem de 48 anos de idade,</p><p>agricultor, procedente de zona rural,</p><p>vem à consulta no ambulatório com</p><p>queixa de ferida na perna surgida há</p><p>cinco semanas. Nega traumatismo no</p><p>local e relata já ter feito curativos com</p><p>pomadas de vários tipos nesse período,</p><p>sem sucesso. Ao exame físico,</p><p>encontra-se em bom estado geral,</p><p>corado e hidratado. Presença de lesão</p><p>ulcerada e única em membro inferior</p><p>direito, medindo aproximadamente</p><p>dois centímetros no maior diâmetro,</p><p>com bordas elevadas e hiperemiadas,</p><p>fundo granuloso, úmido e com fibrina,</p><p>levemente dolorosa ao toque. Com</p><p>base no quadro acima, qual a principal</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=viM9eCdTPA54zG0lRgu9</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=viM9eCdTPA54zG0lRgu9</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=viM9eCdTPA54zG0lRgu9</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=viM9eCdTPA54zG0lRgu9</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=viM9eCdTPA54zG0lRgu9</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=viM9eCdTPA54zG0lRgu9</p><p>suspeita diagnóstica e a conduta para o</p><p>caso?</p><p>A) Úlcera cutânea traumática;</p><p>prescrever curativo diário em Unidade</p><p>Básica de Saúde.</p><p>B) Úlcera varicosa; encaminhar a um</p><p>especialista cirurgião vascular para</p><p>tratamento médico.</p><p>C) Infecção por bactéria resistente;</p><p>colher cultura e antibiograma para</p><p>antibioticoterapia dirigida.</p><p>D) Leishmaniose cutânea; realizar</p><p>pesquisa de parasita através de</p><p>raspado/curetagem ou de biópsia da</p><p>lesão.</p><p>E) Hanseníase em sua forma</p><p>virchowiana; investigar presença de</p><p>bacilos álcool-ácido-resistentes por</p><p>pesquisa direta ou biópsia da lesão.</p><p>CCQ: Saber que lesões cutâneas de</p><p>bordas hiperemiadas elevadas e</p><p>fundo granuloso são sugestivas de</p><p>leishmaniose cutânea</p><p>Fala, pessoal! Essa questão do Revalida</p><p>aborda lesões de pele, sendo esse um</p><p>tipo de quadro muito comum no dia a</p><p>dia do atendimento em unidades</p><p>básicas. O paciente em questão possui</p><p>uma lesão de bordas elevadas,</p><p>hiperemiadas, com fundo granuloso,</p><p>úmido e com presença de fibrina,</p><p>tendo uma evolução de caráter crônico</p><p>(5 semanas). Essa lesão é típica de uma</p><p>doença: a leishmaniose tegumentar,</p><p>principalmente quando a lesão já está</p><p>avançada e há ulceração. Nos estágios</p><p>iniciais, existe a formação de uma</p><p>pápula após a picada que evolui</p><p>progressivamente para a úlcera. Pode</p><p>ser dolorosa se houver infecção</p><p>secundária.</p><p>A complicação mais temida é a</p><p>evolução mucocutânea, tendo</p><p>desenvolvimento crônico, afetando</p><p>mucosas e podendo mutilar a face do</p><p>paciente (podendo ocorrer o sinal do</p><p>nariz de tapir). A investigação dessas</p><p>lesões se dá pela pesquisa</p><p>histopatológica da lesão (via raspado,</p><p>curetagem ou biópsia).</p><p>Sabendo disso, vamos para as</p><p>alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A úlcera</p><p>cutânea traumática é causada por</p><p>trauma na região cutânea, não sendo</p><p>possível no caso, pois o paciente nega</p><p>traumatismo no local.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Mentorando,</p><p>a úlcera varicosa é uma lesão presente</p><p>em pacientes que apresentam</p><p>insuficiência venosa crônica</p><p>(comumente tendo membros inferiores</p><p>com varizes calibrosas), cursando com</p><p>eczema, esclerose e hiperpigmentação</p><p>do membro inferior. As úlceras</p><p>varicosas costumam aparecer próximo</p><p>ao maléolo medial/terço distal do</p><p>membro inferior, tendo bordas</p><p>infiltradas, fundo fibrinoso e infecções</p><p>secundárias na lesão (erisipela ou</p><p>celulite). É realmente o melhor</p><p>diagnóstico diferencial da questão, mas</p><p>a questão não nos dá sinais de</p><p>insuficiência venosa.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A questão</p><p>não nos dá sinais de uma celulite ou</p><p>erisipela resistente aos antibióticos;</p><p>ambas as infecções são agudas, e não</p><p>costumam cursar com o aparecimento</p><p>de úlceras, mas sim de abscessos.</p><p>Alternativa D - Correta: Certa resposta,</p><p>mentorando! A leishmaniose cutânea</p><p>tem as características da lesão do caso</p><p>e é muito presente em ambientes rurais</p><p>(o paciente do caso é agricultor).</p><p>Alternativa E - Incorreta: A alternativa</p><p>está incorreta, pois a hanseníase</p><p>virchowiana cursa com lesões de placas</p><p>eritematosas, infiltradas, difusas e de</p><p>bordas mal definidas. Há madarose e</p><p>acometimento de mucosas/vísceras,</p><p>possui aquele famoso sinal da fácies</p><p>leonina.</p><p>47. Na diferenciação entre as hepatites</p><p>virais deve-se considerar que</p><p>A) todas as hepatites virais podem</p><p>evoluir para a cronicidade.</p><p>B) a persistência do vírus da hepatite C</p><p>por mais de seis meses define a</p><p>cronicidade.</p><p>C) a frequência de sintomatologia na</p><p>hepatite pelo vírus A é semelhante</p><p>entre os grupos etários.</p><p>D) os índices de endemicidade da</p><p>hepatite pelo vírus B, no Brasil, são mais</p><p>elevados nos grandes centros urbanos.</p><p>E) os vírus A, D e E, do tipo RNA, têm</p><p>transmissão entérica e as infecções</p><p>ocorrem nas formas esporádica e</p><p>epidêmica.</p><p>CCQ: Hepatite viral crônica é definida</p><p>pela presença do vírus por mais de 6</p><p>meses</p><p>Questão conceitual que poderia ser</p><p>resolvida sabendo de apenas uma</p><p>informação muito importante: a</p><p>persistência do vírus da hepatite no</p><p>organismo por mais de 6 meses</p><p>caracteriza a hepatite viral crônica (ou</p><p>seja, alternativa B - CORRETA)</p><p>Lembre-se que os vírus que cronificam</p><p>são aqueles das "consoantes": B, C e D,</p><p>enquanto A e E causam somente</p><p>hepatites agudas (logo, alternativa A -</p><p>INCORRETA).</p><p>Vamos para as outras alternativas?</p><p>Alternativa C - INCORRETA A hepatite</p><p>A é mais comum de ser assintomática</p><p>em crianças, ocorrendo geralmente</p><p>uma gastrenterite, enquanto em</p><p>adultos, manifesta-se com icterícia em</p><p>70-80% dos casos.</p><p>Alternativa D - INCORRETA Essa</p><p>alternativa pode suscitar dúvidas. Sabe-</p><p>se que a maior incidência registrada de</p><p>casos de hepatite B no Brasil é no Sul e</p><p>Sudeste, o que poderia nos fazer marcar</p><p>esta alternativa.</p><p>No entanto, acredita-se que em outras</p><p>regiões haja uma subnotificação, com</p><p>estudos apontando que a região Norte</p><p>seria a mais afetada pelo vírus.</p><p>Alternativa E - INCORRETA A</p><p>alternativa errou ao incluir o vírus D na</p><p>afirmação. Os 3 são vírus de RNA,</p><p>porém, só o A e o E possuem</p><p>transmissão entérica (fecal-oral), com o</p><p>vírus D sendo transmitido por via</p><p>parenteral ou por relação sexual</p><p>desprotegida.</p><p>Lembre-se, por fim, que o vírus da</p><p>hepatite D utiliza do vírus B para poder</p><p>infectar, existindo duas formas de</p><p>manifestação:</p><p>• superinfecção, em que o</p><p>paciente já tinha o VHB e</p><p>adquire o VHD, ocasionando</p><p>maiores chances de hepatite</p><p>fulminante;</p><p>• coinfecção, em que os dois vírus</p><p>são adquiridos</p><p>simultaneamente.</p><p>48. Um médico é contratado para</p><p>trabalhar em uma unidade de saúde</p><p>pertencente à Estratégia de Saúde da</p><p>Família. Uma vez por semana, a equipe</p><p>se reúne para planejamento e avaliação</p><p>das ações. O coordenador explica ao</p><p>médico o funcionamento da unidade de</p><p>saúde e apresenta os demais membros</p><p>da equipe. A equipe é composta pelo</p><p>médico, o enfermeiro, o técnico de</p><p>enfermagem, o odontólogo, o técnico</p><p>de higiene dental e seis agentes</p><p>comunitários de saúde. Na equipe de</p><p>saúde, caberá ao médico</p><p>A) participar do gerenciamento dos</p><p>insumos necessários para o adequado</p><p>funcionamento da unidade.</p><p>B) mapear a situação vacinal das</p><p>crianças menores de 5 anos de idade.</p><p>C) realizar a prescrição hospitalar dos</p><p>pacientes de sua área de abrangência</p><p>D) dispensar medicação controlada</p><p>para os pacientes de sua área de</p><p>abrangência.</p><p>E) realizar o acolhimento das gestantes</p><p>encaminhadas ao ambulatório de pré-</p><p>natal.</p><p>CCQ: Saber que participar do</p><p>gerenciamento dos insumos</p><p>necessários para o adequado</p><p>funcionamento da unidade é</p><p>atribuição exclusiva do médico dentro</p><p>da ESF</p><p>Questão que traz as atribuições de cada</p><p>profissional dentro da ESF. São muitas</p><p>atribuições, mas não fique</p><p>desesperado, vamos trazer aqui as</p><p>principais para que você possa guardar</p><p>aquilo que mais aparece. Vamos</p><p>revisar?</p><p>As equipes da ESF são</p><p>multidisciplinares, formadas por, no</p><p>mínimo, um médico (preferencialmente</p><p>especialista em medicina de família e</p><p>comunidade, segundo a nova Política</p><p>Nacional de Atenção Básica - PNAB), um</p><p>enfermeiro, um técnico de enfermagem e</p><p>4-6 Agentes Comunitários de Saúde</p><p>(ACS). Guarde essa informação, pois ela</p><p>é um CCQ importante dentro desse</p><p>tema, mentorando!</p><p>Dentro da ESF existem atribuições</p><p>comuns a todos os profissionais da</p><p>equipe e atribuições específicas de cada</p><p>profissional. São inúmeras as</p><p>atribuições, então vamos destacar as</p><p>atribuições específicas do médico,</p><p>pois é o que a questão pede e</p><p>analisando as alternativas destacamos</p><p>as atribuições dos demais profissionais</p><p>para que possamos conhecer algumas</p><p>delas.</p><p>Atribuições específicas do médico:</p><p>1 – realizar assistência integral</p><p>(promoção e proteção da saúde,</p><p>prevenção de agravos, diagnóstico,</p><p>tratamento, reabilitação e manutenção</p><p>da saúde) aos indivíduos e famílias em</p><p>todas as fases do desenvolvimento</p><p>humano: infância, adolescência, idade</p><p>adulta e terceira idade;</p><p>2 – realizar consultas clínicas e</p><p>procedimentos na UBS e, quando</p><p>indicado ou necessário, no domicílio</p><p>e/ou nos demais espaços comunitários</p><p>(escolas, associações etc);</p><p>3 – realizar atividades de demanda</p><p>espontânea e programada em clínica</p><p>médica, pediatria, gineco-obstetrícia,</p><p>cirurgias ambulatoriais, pequenas</p><p>urgências clínico-cirúrgicas e</p><p>procedimentos para fins de</p><p>diagnósticos;</p><p>4 – encaminhar, quando necessário,</p><p>usuários a serviços de média e alta</p><p>complexidade, respeitando fluxos de</p><p>referência e contra referência locais,</p><p>mantendo sua responsabilidade pelo</p><p>acompanhamento do plano terapêutico</p><p>do usuário, proposto pela referência;</p><p>5 – indicar a necessidade de</p><p>internação hospitalar ou domiciliar,</p><p>mantendo a responsabilização pelo</p><p>acompanhamento do usuário;</p><p>6 – contribuir e participar das</p><p>atividades de Educação Permanente</p><p>dos ACS, Auxiliares de Enfermagem,</p><p>ACD e THD; e</p><p>7 – participar do gerenciamento dos</p><p>insumos necessários para o adequado</p><p>funcionamento da UBS.</p><p>Agora vamos analisar as alternativas:</p><p>Alternativa A – Correta: Isso mesmo!</p><p>Como vimos, essa é uma atribuição</p><p>exclusiva do médico na UBS.</p><p>Alternativa B – Incorreta: Essa é uma</p><p>função específica dos ACSs.</p><p>Alternativa C – Incorreta: Nenhum</p><p>profissional pode fazer prescrição fora</p><p>do seu ambiente de trabalho. Portanto,</p><p>o médico da ESF não pode realizar a</p><p>prescrição hospitalar do paciente.</p><p>Alternativa D – Incorreta: Essa ação</p><p>deve ser realizada pela farmácia</p><p>municipal diante de uma prescrição</p><p>corretamente realizada.</p><p>Alternativa E – Incorreta: O</p><p>acolhimento é realizado por todos da</p><p>equipe. Não é uma atribuição exclusiva</p><p>do médico.</p><p>49. O pediatra da Emergência de um</p><p>Hospital Infantil recebeu uma criança</p><p>com 2 anos de idade que tinha sido</p><p>atropelada havia 60 minutos. Ao exame</p><p>físico, a criança encontrava-se</p><p>sonolenta e respondendo mal às</p><p>solicitações. Apresentava-se pálida,</p><p>desidratada e com sudorese fria.</p><p>Pupilas isocóricas e fotorreativas.</p><p>Mímica facial preservada. Fundo de</p><p>olho sem sinais de hemorragia ou</p><p>edema de papila. Pressão arterial = 40 x</p><p>20 mmHg; frequência cardíaca = 160</p><p>bpm. Ausculta cardíaca sem sopros e</p><p>ausculta pulmonar normal. Ao exame</p><p>do abdome, observa-se distensão</p><p>importante e diminuição dos ruídos</p><p>hidroaéreos. A criança reage à palpação</p><p>superficial difusa do abdome e não se</p><p>palpam visceromegalias. A criança</p><p>mobiliza os quatro membros e</p><p>apresenta reflexos profundos 2+/4+,</p><p>globalmente. Apresenta também</p><p>reflexo cutâneo-plantar em flexão</p><p>bilateralmente. Após a infusão de</p><p>cristaloides e de concentrado de</p><p>hemácias, já com três horas de</p><p>evolução, a criança apresentava</p><p>frequência cardíaca = 120 bpm,</p><p>frequência respiratória = 40 irpm e</p><p>pressão arterial = 80 X 40 mmHg. O</p><p>abdome continuava distendido e</p><p>difusamente doloroso à palpação, com</p><p>hiperemia periumbilical e irritação</p><p>peritoneal. Os exames laboratoriais</p><p>colhidos na terceira hora de evolução</p><p>mostravam: hemoglobina = 9 g/dL</p><p>(valor de referência: 10,6 a 13,0 g/dL);</p><p>hematócrito = 27% (valor de referência:</p><p>32 a 40%); leucócitos = 20 000/mm3</p><p>(valor de referência: 5 000 a 15 000/mm3</p><p>); plaquetas = 150 000/mm3 (valor de</p><p>referência: 140 000 a 400 000/mm3 );</p><p>nível de bilirrubinas e transaminases</p><p>hepáticas normais; hiperamilasemia e</p><p>hiperlipasemia. Com base no quadro</p><p>clínico e no resultado dos exames</p><p>laboratoriais, a suspeita diagnóstica é</p><p>de lesão</p><p>A) hepática e de lojas renais.</p><p>B) de bexiga e retroperitôneo.</p><p>C) hepática e de vias biliares.</p><p>D) de ureteres e vias biliares.</p><p>E) pancreática e pneumoperitôneo</p><p>CCQ: Suspeitar de lesão pancreática</p><p>traumática diante de aumento de</p><p>amilase e lipase</p><p>Questão bastante rica em relação ao</p><p>ATLS, mais especificamente, ao trauma</p><p>automobilístico. Paciente infantil, de 2</p><p>anos, que sofreu um acidente de carro,</p><p>deu entrada no hospital com sinais de</p><p>choque hipovolêmico e suspeita inicial</p><p>de trauma abdominal, com abdome</p><p>distendido e dor à palpação superficial.</p><p>Foi feita estabilização com infusão de</p><p>cristaloides e concentrado de hemácias,</p><p>com melhora parcial nas três horas</p><p>subsequentes, porém, com piora no</p><p>exame físico do abdome. Paciente</p><p>manteve distensão importante,</p><p>dor à</p><p>palpação, e evoluiu com irritação</p><p>peritoneal e hiperemia periumbilical.</p><p>Diante dos exames, temos um aumento</p><p>de amilase e lipase, logo, suspeitamos</p><p>de lesão pancreática, onde o</p><p>mecanismo de trauma é a compressão</p><p>do pâncreas com a coluna vertebral.</p><p>Atentem-se, a questão é bem rica em</p><p>detalhes, mas o aumento de lipase e</p><p>amilase a níveis muito elevados, no</p><p>contexto de trauma, devem nos levar à</p><p>suspeita de trauma pancreático.</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Se houvesse</p><p>lesão hepática, teríamos aumento de</p><p>transaminases e bilirrubinas, os quais</p><p>são marcadores de injúria aos</p><p>hepatócitos. No caso de lesão de lojas</p><p>renais, poderíamos ter hematúria,</p><p>apesar de nem sempre ocorrer.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A ruptura de</p><p>bexiga vem geralmente acompanhada</p><p>de fraturas de bacia, a qual não é citada.</p><p>Adicionalmente, a clínica de abdome</p><p>distendido, doloroso, com hiperemia</p><p>periumbilical não fala muito a favor de</p><p>trauma de bexiga e retroperitônio. O</p><p>fato de haver hiperamilasemia e</p><p>hiperlipasemia fala muito a favor de</p><p>trauma pancreático.</p><p>Alternativas C e D - Incorretas: Lesão</p><p>de vias biliares cursaria com aumento</p><p>das bilirrubinas nas 3 horas</p><p>subsequentes.</p><p>Alternativa E - Correta: Há dois dados</p><p>no enunciado que justificam essa</p><p>alternativa. O primeiro é abdome com</p><p>distensão importante, o que nos leva a</p><p>pensar em lesão de víscera oca</p><p>causando pneumoperitôneo, em adição</p><p>aos níveis de amilase e lipase</p><p>aumentados.</p><p>Algo a mais: vale lembrar que em</p><p>paciente apresentando irritação</p><p>peritoneal, pneumoperitôneo e</p><p>instabilidade hemodinâmica, está mais</p><p>que indicada a laparotomia</p><p>exploradora.</p><p>50. Um homem de 70 anos de idade,</p><p>tabagista há mais de trinta anos, com</p><p>doença pulmonar obstrutiva crônica,</p><p>chega ao Pronto Atendimento com</p><p>queixa de "dor na virilha" e "caroço</p><p>duro" no local, que surgiram após</p><p>acesso de tosse importante, há cerca de</p><p>10 horas. O paciente informa que a</p><p>intensidade da dor está aumentando.</p><p>Ao exame físico: paciente hidratado,</p><p>normocorado, frequência cardíaca = 92</p><p>bpm, pressão arterial = 140 x 80 mmHg.</p><p>O paciente apresenta tumoração</p><p>endurecida na fossa ilíaca direita,</p><p>dolorosa e irredutível; ruídos</p><p>hidroaéreos presentes na ausculta</p><p>abdominal. Qual a conduta mais</p><p>indicada para o caso?</p><p>A) Solicitar ultrassonografia para</p><p>esclarecimento diagnóstico.</p><p>B) Encaminhar para tratamento</p><p>cirúrgico de urgência.</p><p>C) Manter paciente em observação,</p><p>com prescrição de hidratação e</p><p>analgesia parenterais.</p><p>D) Prover analgesia com opioides por</p><p>via endovenosa e, em seguida, realizar</p><p>nova tentativa de redução da massa.</p><p>E) Solicitar tomografia abdominal de</p><p>urgência para esclarecimento</p><p>diagnóstico.</p><p>CCQ: Hérnia encarcerada (casos</p><p>refratários ou com obstrução) ou</p><p>estrangulada = cirurgia de urgência</p><p>A questão descreve um paciente com</p><p>uma queixa clássica de hérnia,</p><p>apresentando dor e um “caroço duro na</p><p>virilha”, que surgiram após tosses</p><p>incontroláveis há 10 horas. E agora, qual</p><p>melhor conduta a ser tomada?</p><p>Devemos reduzir ou não? A resposta é</p><p>não.</p><p>Quando não devemos reduzir uma</p><p>hérnia encarcerada?</p><p>• Tempo de encarceramento > 6 -</p><p>8 horas;</p><p>• Obstrução intestinal;</p><p>• Sinais de irritação peritoneal,</p><p>hiperemia, hipotensão.</p><p>Visto que nosso paciente apresentava,</p><p>inicialmente, uma hérnia encarcerada,</p><p>mas que evoluiu para estrangulamento,</p><p>uma vez que há menção de uma dor</p><p>cuja intensidade "está aumentando",</p><p>devemos submeter esse paciente</p><p>imediatamente à cirurgia de urgência</p><p>pela possibilidade do sofrimento</p><p>isquêmico ter induzido uma necrose de</p><p>alça intestinal.</p><p>Alternativa A - Incorreta: Está bem</p><p>claro que se trata de uma hérnia com</p><p>sinais de sofrimento agudo de alça,</p><p>dessa forma, a conduta cirúrgica está</p><p>indicada sem exames complementários</p><p>adicionais.</p><p>Alternativa B - Correta: Como</p><p>discutido anteriormente, o tratamento</p><p>cirúrgico de urgência está indicado.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Quanto mais</p><p>tempo o paciente passar sem correção</p><p>cirúrgica, maior o sofrimento isquêmico</p><p>da alça prolapsada e maiores as chances</p><p>de necrose intestinal.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Como</p><p>discutido anteriormente, como a</p><p>herniação é irredutível, com aumento</p><p>progressivo da dor, não está mais</p><p>indicada a redução e sim a abordagem</p><p>cirúrgica para, caso já haja uma área de</p><p>necrose importante, ressecá-la.</p><p>Alternativa E- Incorreta: Assim como</p><p>dito na alternativa A, não há</p><p>necessidade de exames de imagem</p><p>adicionais. O diagnóstico de hérnia</p><p>encarcerada/estrangulada é clínico.</p><p>51. Uma equipe de Saúde da Família</p><p>está em visita domiciliar e avalia uma</p><p>criança de oito meses. O menino está</p><p>corado, com peso e estatura adequados</p><p>para a idade, fixa e acompanha objetos</p><p>em seu campo visual, balbucia e,</p><p>colocado de bruços, levanta a cabeça</p><p>momentaneamente. Ainda não passa</p><p>da posição lateral para a linha média,</p><p>nem rola da posição supina para a</p><p>prona. Levantado pelos braços,</p><p>permanece passivo e não ajuda com o</p><p>corpo. A mãe expressa preocupação</p><p>porque o irmão mais velho, com a</p><p>mesma idade, já sentava sem apoio. A</p><p>conduta correta no caso é</p><p>A) antecipar a consulta seguinte.</p><p>B) referir a criança para serviço de maior</p><p>complexidade.</p><p>C) agendar visitas mais frequentes pelo</p><p>Agente Comunitário de Saúde.</p><p>D) orientar a família a estimular a</p><p>criança e a não deixá-la sempre em</p><p>posição supina quando desperta.</p><p>E) tranquilizar a família e orientar para</p><p>as diferenças normais de crescimento e</p><p>desenvolvimento entre crianças, dentro</p><p>da faixa de normalidade.</p><p>CCQ: Saber que uma criança de 08</p><p>meses que ainda não rola, não traz</p><p>objetos para sua linha média e não</p><p>senta com apoio está com</p><p>desenvolvimento neuropsicomotor</p><p>provavelmente atrasado e, por isso,</p><p>deve ser encaminhada a um centro de</p><p>maior complexidade</p><p>Pessoal, temos uma criança de 08</p><p>meses que não consegue trazer objetos</p><p>à linha média, não consegue rolar nem</p><p>sentar com apoio. Será que essa criança</p><p>está com atraso de desenvolvimento?</p><p>Para respondermos a isso, vamos rever</p><p>os principais marcos do primeiro ano de</p><p>idade:</p><p>• 02 meses: eleva a cabeça, segue</p><p>objetos em 180 graus, sorri</p><p>socialmente e gargalha;</p><p>• 03 meses: eleva a cabeça e o</p><p>tórax;</p><p>• 04 meses: segura objetos;</p><p>• 06-07 meses: rola, transfere</p><p>objetos entre mãos, e tem</p><p>preferência por rosto materno.</p><p>Senta-se com apoio;</p><p>• 10 meses: movimento de pinça e</p><p>brinca de esconde-achou;</p><p>• 15 meses: sobe escadas e anda</p><p>sozinho.</p><p>Sabendo disso, podemos concluir que a</p><p>criança tem provável atraso no</p><p>desenvolvimento neuropsicomotor, já</p><p>que tem ausência de 02 marcos para</p><p>faixa etária anterior, não conseguindo</p><p>trazer objetos para a linha média e não</p><p>conseguindo rolar. Dessa forma, ela</p><p>deve ser encaminhada para um serviço</p><p>de maior complexidade, em que uma</p><p>avaliação mais completa será realizada</p><p>para determinar não só se esse</p><p>diagnóstico é procedente, como</p><p>também o prognóstico da criança e</p><p>quais as intervenções que podem ser</p><p>feitas.</p><p>Vamos, então, às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A criança já</p><p>tem critério para um provável atraso no</p><p>desenvolvimento neuropsicomotor,</p><p>assim, a antecipação da consulta não é</p><p>medida suficiente para essa criança,</p><p>que deve ser encaminhada a um centro</p><p>de maior complexidade para ser</p><p>avaliada.</p><p>Alternativa B - Correta: Como vimos, o</p><p>ideal é que a criança seja referida para</p><p>um serviço de maior complexidade, já</p><p>que tem critério para um provável</p><p>atraso no desenvolvimento</p><p>neuropsicomotor.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Essa criança</p><p>já se apresenta com um provável atraso</p><p>no desenvolvimento neuropsicomotor,</p><p>portanto, precisa de uma intervenção</p><p>mais precoce, para que seu quadro seja</p><p>mitigado. As visitas constantes do</p><p>Agente Comunitário de Saúde, neste</p><p>contexto, poderiam atrasar o</p><p>diagnóstico e a terapêutica.</p><p>Alternativa D - Incorreta:</p><p>Embora essa</p><p>seja uma orientação sempre válida,</p><p>vimos que a criança, mesmo quando</p><p>estimulada, não consegue responder;</p><p>além disso, seu irmão teve</p><p>desenvolvimento normal, o que diminui</p><p>as chances de que a causa desse atraso</p><p>se deva à falta de estímulo.</p><p>Alternativa E - Incorreta: O</p><p>desenvolvimento dessa criança se</p><p>encontra fora da faixa de normalidade,</p><p>portanto, deve-se tomar uma conduta.</p><p>52. Uma mulher de 47 anos de idade</p><p>encontra-se em tratamento de longa</p><p>data para transtorno do humor.</p><p>Comparece ao ambulatório com queixa</p><p>de astenia, sonolência, alteração na</p><p>fala, intolerância ao frio, constipação</p><p>intestinal e déficit de memória. Ao</p><p>exame, nota-se frequência cardíaca = 55</p><p>bpm, pele seca e descamativa, reflexos</p><p>tendinosos diminuídos bilateralmente.</p><p>O quadro clínico apresentado está</p><p>relacionado a efeito adverso do</p><p>tratamento com</p><p>A) lítio.</p><p>B) fluoxetina.</p><p>C) paroxetina.</p><p>D) amitriptilina.</p><p>E) inibidores da mono-amino-oxidase.</p><p>CCQ: Saber que o Lítio pode causar</p><p>hipotireoidismo</p><p>Diga aí, mentorando(a), que massa te</p><p>ajudar com essa questão, que aborda</p><p>efeitos colaterais de medicamentos</p><p>psiquiátricos. Eventos adversos tendem</p><p>a ser uma das formas mais comuns de</p><p>abordar farmacologia nos concursos.</p><p>Nessa questão, há uma mulher de 47</p><p>anos com transtorno de humor e</p><p>quadro clínico compatível com</p><p>hipotireoidismo. O hipotireoidismo é</p><p>caracterizado pelos níveis abaixo da</p><p>referência de hormônios tireoidianos</p><p>(T3 e T4), o que pode ser causado por</p><p>doença autoimune da tireoide</p><p>(Tireoidite de Hashimoto), mas</p><p>também por deficiência de Iodo,</p><p>cirurgias e medicamentos. Os baixos</p><p>níveis de T3 e T4 levam a um estado de</p><p>hipometabolismo, o que causa o</p><p>quadro clínico compatível com o do</p><p>caso.</p><p>Vocês sabiam que o teor de água e sal</p><p>corporais podem afetar na eliminação</p><p>corporal do lítio? O excesso de sal</p><p>aumenta a excreção de lítio e, assim, cai</p><p>sua eficácia, enquanto baixas</p><p>quantidades de sal reduzem a excreção</p><p>do fármaco, o que pode levar à</p><p>toxicidade.</p><p>Alternativa A - Correta: Lítio é</p><p>conhecidamente causa de</p><p>hipotireoidismo, compatível com o</p><p>quadro clínico da questão.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Inibidores</p><p>Seletivos de Recaptação de Serotonina</p><p>não causam hipotireoidismo. Os efeitos</p><p>colaterais costumam ser</p><p>gastrintestinais, aumento de</p><p>prolactina, hiper e hipoglicemia,</p><p>antiagregação plaquetária, efeitos</p><p>anticolinérgicos (boca seca,</p><p>constipação, sedação), efeitos</p><p>neurológicos.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Idem letra B.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Amitriptilina</p><p>é um Inibidor de Recaptação de</p><p>Serotonina e Norepinefrina, de modo</p><p>que costuma causar efeitos</p><p>anticolinérgicos (boca seca,</p><p>constipação, sedação) e aceleração do</p><p>metabolismo.</p><p>Alternativa E - Incorreta: IMAOs</p><p>costumam causar hipotensão</p><p>ortostática, insônia, ganho de peso,</p><p>edema e disfunção sexual.</p><p>53. Uma mulher de 40 anos, multípara,</p><p>com menstruações regulares,</p><p>comparece a uma consulta para realizar</p><p>exame de prevenção do câncer de colo</p><p>uterino. No exame especular, o médico</p><p>observou um colo cilíndrico, sem</p><p>corrimento vaginal. Ele colheu material</p><p>para a colpocitologia oncótica, e o</p><p>resultado do exame mostrou lesão</p><p>intraepitelial de alto grau. Qual a</p><p>conduta mais adequada nesse caso?</p><p>A) Solicitar à paciente que faça nova</p><p>colpocitologia e ultrassonografia</p><p>pélvica.</p><p>B) Encaminhar a paciente para</p><p>colposcopia e solicitar realização de</p><p>biópsia.</p><p>C) Realizar o teste do iodo no colo</p><p>uterino para confirmar o diagnóstico da</p><p>paciente.</p><p>D) Solicitar à paciente que faça nova</p><p>colpocitologia e ressonância nuclear</p><p>magnética.</p><p>E) Repetir imediatamente a</p><p>colpocitologia e encaminhar a paciente</p><p>para colposcopia se o exame continuar</p><p>alterado</p><p>CCQ: Investigação de alterações na</p><p>colpocitologia oncótica.</p><p>O rastreio para câncer de colo uterino é</p><p>feito rotineiramente para mulheres</p><p>entre 25 e 64 anos com a colpocitologia</p><p>oncótica (citopatológico cervical). O</p><p>resultado da citologia determina como</p><p>devemos conduzir a investigação.</p><p>Vamos analisar as alternativas (por</p><p>ordem de raciocínio)?</p><p>No caso, a questão nos dá um resultado</p><p>de lesão intraepitelial de alto grau (LIE -</p><p>AG). Esse diagnóstico sempre indicará a</p><p>complementação da investigação com</p><p>COLPOSCOPIA, que traz uma</p><p>visualização melhor do cérvix e, se</p><p>houver alteração, é realizada biópsia</p><p>para avaliação histológica. Logo,</p><p>alternativa B - correta.</p><p>Em lesões intraepiteliais de baixo grau</p><p>(LIE-BG) o risco de evolução para</p><p>carcinoma invasor é menor, podendo</p><p>inclusive regredir espontaneamente</p><p>para um exame de resultado normal.</p><p>Atipias escamosas de significado</p><p>indeterminado também são menos</p><p>suspeitas para evoluções malignas.</p><p>Nesses casos, a conduta poderia ser</p><p>repetir a colpocitologia, como propõe a</p><p>alternativa E. Então, alternativa E -</p><p>incorreta.</p><p>O teste de iodo, ou teste de Schiller,</p><p>avalia a presença de glicogênio no colo</p><p>uterino, corando as zonas saudáveis do</p><p>colo. Quando o iodo não cora o epitélio,</p><p>temos um teste de Schiller positivo.</p><p>Isso indica suspeita para lesões</p><p>malignas, mas não confirma</p><p>diagnostico, devendo ainda sim ser</p><p>complementado com colposcopia e</p><p>biópsia. Logo, alternativa C - incorreta.</p><p>Os exames de imagem só fazem parte</p><p>da investigação quando temos um</p><p>carcinoma invasivo, geralmente com</p><p>lesões já visíveis em canal vaginal,</p><p>atingindo órgãos pélvicos (parede</p><p>pélvica, reto e bexiga).</p><p>Mas para suspeitarmos de invasão dos</p><p>orgãos adjacentes, primeiro precisamos</p><p>confirmar invasão no colo, inicialmente</p><p>através da biópsia. Portanto,</p><p>alternativas A e D - incorretas.</p><p>Para aproveitar o tema, lembre-se</p><p>também dos outros tipos de lesão no</p><p>exame citopatológico que indicam</p><p>continuar investigação com</p><p>colposcopia: atipia de alto grau (ASC-</p><p>H), atipia glandular (AG -US) e atipia de</p><p>origem indeterminada (AOI).</p><p>54. Um lactente de um ano de idade</p><p>apresenta inapetência, apatia, palidez</p><p>cutâneo-mucosa acentuada, lesões</p><p>cutâneas hipocrômicas e hipercrômicas</p><p>com descamação em membros, facies</p><p>de lua cheia, hepatomegalia, edema em</p><p>membros e despigmentação de</p><p>cabelos. A temperatura axilar é de</p><p>35,7°C. Foi identificado pelo agente</p><p>comunitário de saúde em seu domicílio,</p><p>onde mora com a mãe e mais cinco</p><p>irmãos, e encaminhado para avaliação</p><p>na Unidade Básica de Saúde (UBS).</p><p>Peso = 7 kg e comprimento = 65 cm.</p><p>Com essas informações, o diagnóstico</p><p>nutricional e a conduta médica mais</p><p>adequados são, respectivamente,</p><p>A) desnutrição proteica grave e</p><p>encaminhamento para internação</p><p>hospitalar.</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=qZI2CFezwUOPiQWgJOOW</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=qZI2CFezwUOPiQWgJOOW</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=qZI2CFezwUOPiQWgJOOW</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=qZI2CFezwUOPiQWgJOOW</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=qZI2CFezwUOPiQWgJOOW</p><p>B) desnutrição proteico-calórica grave e</p><p>encaminhamento para internação</p><p>hospitalar.</p><p>C) desnutrição proteica grave e</p><p>monitoramento de peso na Unidade</p><p>Básica de Saúde.</p><p>D) desnutrição proteico-calórica</p><p>moderada e encaminhamento para</p><p>internação hospitalar.</p><p>E) desnutrição calórica moderada e</p><p>monitoramento do peso na Unidade</p><p>Básica de Saúde</p><p>CCQ: Saber que o Kwarshiokor é uma</p><p>condição de desnutrição proteica</p><p>grave e que cursa com edema,</p><p>alterações na pele e no cabelo e</p><p>hepatomegalia</p><p>Pessoal, estamos diante de um lactente</p><p>de 01 ano de idade, que apresenta</p><p>inapetência, palidez cutâneo-mucosa</p><p>acentuada, lesões cutâneas</p><p>hipocrômicas e hipercrômicas com</p><p>descamação em membros, fácies de lua</p><p>cheia, hepatomegalia, edema de</p><p>membros inferiores e despigmentação</p><p>de cabelos. Esse conjunto de</p><p>manifestações é muito frequente no</p><p>quadro conhecido como Kwarshiokor,</p><p>um tipo de desnutrição decorrente da</p><p>restrição grave na ingestão de</p><p>proteínas.</p><p>O tratamento da desnutrição grave</p><p>exige</p><p>internação, principalmente se</p><p>houver edema, caso do nosso paciente,</p><p>ou se a idade for inferior a 06 meses, e</p><p>se processa em três fases:</p><p>• Estabilização: dura uma</p><p>semana. Nessa fase, há uma</p><p>preocupação em manter a vida</p><p>do paciente, evitando eventos</p><p>como sepse, desidratação,</p><p>hipoglicemia, hipotermia e</p><p>distúrbios eletrolíticos. São</p><p>oferecidos: vitamina A, ácido</p><p>fólico, zinco e cobre. Nessa fase,</p><p>não há reposição de ferro.</p><p>• Reabilitação: acontece entre a</p><p>2.ª e 6.ª semana de tratamento.</p><p>Nessa fase, há maior aporte de</p><p>nutrientes, por meio de dieta</p><p>hipercalórica e hiperproteica,</p><p>além de reposição de ferro.</p><p>• Acompanhamento: dura da 7.ª</p><p>semana até os 06 primeiros</p><p>meses após o tratamento. Nessa</p><p>fase, acompanha-se a evolução</p><p>do paciente, evitando recaídas.</p><p>A síndrome da realimentação é uma</p><p>das possíveis complicações do</p><p>tratamento, sendo a primeira a se</p><p>manifestar, logo na primeira semana</p><p>após o início da alimentação. Ela ocorre</p><p>devido ao aumento súbito da insulina,</p><p>levando a um estímulo anabólico que</p><p>cursa com aumento da captação de</p><p>substâncias para o meio intracelular,</p><p>incluindo o fosfato, gerando</p><p>hipofosfatemia, hipocalemia e</p><p>hipomagnesemia. Como resultado,</p><p>observam-se arritmias, rabdomiólise e</p><p>até óbito.</p><p>Sabendo disso, vamos às alternativas:</p><p>Um algo a mais: nos pacientes</p><p>desnutridos graves, os principais</p><p>distúrbios metabólicos são a</p><p>hiponatremia, a hipocalemia e a</p><p>hipomagnesemia.</p><p>Alternativa A – Correta: Como vimos, o</p><p>Kwarshiokor é uma condição marcada</p><p>por grave restrição proteica, e o nosso</p><p>paciente, por apresentar edema, tem</p><p>indicação de internação para ser</p><p>tratado.</p><p>Alternativa B – Incorreta: A</p><p>desnutrição proteico-calórica é</p><p>marcada pelo emagrecimento intenso,</p><p>queda de cabelos, unhas quebradiças,</p><p>apatia, fácies senil e hipotrofia</p><p>muscular. Nosso paciente, no entanto,</p><p>apresenta-se com edema, alteração de</p><p>coloração de pele e cabelos, e</p><p>hepatomegalia, sinais típicos de</p><p>Kwarshiokor, uma condição de</p><p>desnutrição proteica grave.</p><p>Alternativa C – Incorreta: Como vimos,</p><p>o nosso paciente apresenta edema e,</p><p>portanto, tem indicação de internação</p><p>hospitalar para o tratamento!</p><p>Alternativa D – Incorreta: A</p><p>desnutrição do nosso paciente é</p><p>proteica, pois ele apresenta edema,</p><p>alteração de coloração de pele e</p><p>cabelos, e hepatomegalia, sinais típicos</p><p>de Kwarshiokor.</p><p>Alternativa E – Incorreta: A</p><p>desnutrição do nosso paciente é</p><p>proteica, e ele necessita de internação</p><p>hospitalar para ser tratado.</p><p>55. Paciente do sexo feminino, 23 anos</p><p>de idade, em tratamento clínico para</p><p>transtorno depressivo, deu entrada na</p><p>Emergência devido à tentativa de</p><p>suicídio com fogo, após banhar-se com</p><p>álcool. Queixa-se de "sensação de</p><p>sufocamento" e dor nas áreas</p><p>queimadas. Ao exame, apresenta-se</p><p>extremamente ansiosa, pouco</p><p>cooperativa, gemente, com</p><p>queimaduras de segundo e terceiro</p><p>graus na face, tronco (anterior e</p><p>posterior) e membro superior esquerdo,</p><p>incluindo palma da mão. Taquipneica –</p><p>36 irpm, taquicárdica – 130 bpm, PA =</p><p>100 x 60 mmHg. Observa-se também</p><p>queimaduras de cílios e vibrissas nasais.</p><p>Na ausculta pulmonar, ouve-se discreta</p><p>sibilância. Demais aspectos do exame</p><p>físico não acrescentam outros</p><p>agravantes ao caso. A medida mais</p><p>urgente a ser adotada com essa</p><p>paciente é</p><p>A) a hidratação associada à prescrição</p><p>de antibioticoterapia profilática.</p><p>B) a instalação de acesso venoso</p><p>central.</p><p>C) o resfriamento da paciente com água</p><p>corrente e lençóis molhados.</p><p>D) a intubação orotraqueal para</p><p>garantir permeabilidade das vias</p><p>aéreas.</p><p>E) a monitorização de pressão arterial</p><p>pulmonar para orientar reposição</p><p>volêmica.</p><p>CCQ: Saber que queimadura de via</p><p>aérea + comprometimento</p><p>ventilatório = INTUBAÇÃO</p><p>OROTRAQUEAL</p><p>A questão traz uma paciente com sinais</p><p>importantes de queimadura de via</p><p>aérea, como queimaduras de cílios e</p><p>vibrissas nasais, sibilância e a própria</p><p>sensação de sufocamento que ela</p><p>descreve. A inalação de fumaça em</p><p>temperatura elevada pode lesar a via</p><p>aérea e o grande risco que se ocorre, em</p><p>primeiro momento, é de um edema de</p><p>laringe que comprometa a perviedade</p><p>de via aérea. Dessa maneira, a</p><p>intubação se justifica já nesse primeiro</p><p>momento e deve ser sempre indicada</p><p>quando houver sinais de</p><p>comprometimento ventilatório</p><p>iminente, como estridor, uso da</p><p>musculatura acessória, insuficiência</p><p>respiratória, queimaduras profundas</p><p>em face ou pescoço, ou edema de</p><p>orofaringe.</p><p>Não podemos nos esquecer que</p><p>queimadura também é considerada</p><p>trauma e, portanto, os pacientes</p><p>também devem ser avaliados e</p><p>conduzidos conforme o ABCDE do</p><p>trauma. Isso quer dizer que, sempre que</p><p>encontrarmos algo a ser corrigido em</p><p>uma das letras, devemos instituir a</p><p>medida apropriada antes de passar para</p><p>a avaliação dos demais itens. No caso</p><p>da questão, já temos um problema no</p><p>A, que é o comprometimento de via</p><p>aérea, e este deve ser abordado antes</p><p>de qualquer outra disfunção que a</p><p>paciente possa apresentar.</p><p>Alternativa A – Incorreta: Hidratação é</p><p>de extrema importância nas vítimas de</p><p>queimadura, mas entra na letra C da</p><p>abordagem. Ou seja, precisamos</p><p>garantir a via aérea antes de nos</p><p>preocuparmos com a reposição hídrica.</p><p>Além disso, não existe indicação de</p><p>antibioticoterapia profilática nos casos</p><p>de queimaduras.</p><p>Alternativa B – Incorreta: Obtenção de</p><p>acesso venoso periférico é outra</p><p>medida importante nos pacientes</p><p>vítimas de trauma e queimadura,</p><p>embora também venha depois da</p><p>abordagem das vias aéreas. Acesso</p><p>venoso central não está indicado de</p><p>rotina.</p><p>Alternativa C – Incorreta: O</p><p>resfriamento das lesões provocadas por</p><p>queimadura com água em temperatura</p><p>ambiente é uma medida que pode ser</p><p>realizada no pré-hospitalar nos</p><p>primeiros 30 minutos após o acidente.</p><p>Entretanto, para evitar a hipotermia, o</p><p>ideal é envolver o paciente em lençóis</p><p>secos, não molhados, como propõe a</p><p>alternativa. Além disso, o enunciado</p><p>solicita a medida mais urgente, e essa</p><p>sem dúvidas é a abordagem da via</p><p>aérea.</p><p>Alternativa D – Correta: Pelo</p><p>comprometimento ventilatório</p><p>iminente evidenciado pelas alterações</p><p>descritas acima, é imperativa a</p><p>necessidade de garantir a</p><p>permeabilidade da via aérea, e a melhor</p><p>forma de fazer isso é através da</p><p>intubação orotraqueal.</p><p>Alternativa E – Incorreta: A reposição</p><p>volêmica não é a medida mais urgente</p><p>no atendimento da paciente e nem é</p><p>orientada pela pressão pulmonar.</p><p>56. Uma mulher de 29 anos iniciou</p><p>tratamento para tuberculose pulmonar</p><p>cavitária há duas semanas, com o</p><p>esquema Rifampicina + Hidrazida +</p><p>Pirazinamida + Etambutol. Durante a</p><p>consulta para avaliação dos exames</p><p>solicitados, o médico observa que o</p><p>teste confirmatório para detecção do</p><p>HIV é positivo. Nesse contexto, além do</p><p>aconselhamento da paciente e</p><p>testagem de parceiros, a conduta mais</p><p>adequada para a paciente é</p><p>A) manutenção do tratamento para</p><p>tuberculose e encaminhamento para</p><p>serviço de referência, mantendo o</p><p>acompanhamento à paciente.</p><p>B) suspensão do tratamento para</p><p>tuberculose e encaminhamento para</p><p>serviço de referência, mantendo o</p><p>acompanhamento à paciente.</p><p>C) suspensão temporária do esquema</p><p>terapêutico para a tuberculose, início da</p><p>terapia antirretroviral; retomada do</p><p>tratamento para tuberculose após 30</p><p>dias.</p><p>D) alteração do tratamento, com</p><p>prolongamento da duração para 9</p><p>meses: Rifampicina + Hidrazida +</p><p>Pirazinamida + Etambutol por 2 meses</p><p>e Rifampicina + Hidrazida por 7 meses.</p><p>E) substituição do esquema terapêutico</p><p>da tuberculose para Estreptomicina +</p><p>Etambutol + Linesolida + Pirazinamida</p><p>+ Terizidona por 2 meses e Etambutol +</p><p>Linesolida + Terizidona por 4 meses.</p><p>CCQ: Conhecer o tratamento da</p><p>coinfecção HIV-TB</p><p>Na questão acima, temos um paciente</p><p>com coinfecção TB-HIV. O Ministério da</p><p>Saúde recomenda o início da TARV,</p><p>independentemente da forma</p><p>clínica de</p><p>apresentação da TB. O que vai mudar é</p><p>quando iniciá-la. Vamos relembrar:</p><p>1) Diagnóstico de TB e HIV no mesmo</p><p>momento: iniciar esquema RIPE para</p><p>tuberculose. A TARV será iniciada de</p><p>acordo com o grau de</p><p>imunossupressão, avaliado pelo CD4.</p><p>Se CD4 < 50, iniciar em 2 semanas do</p><p>início do RIPE.</p><p>Se CD4 > 50, iniciar em 8 semanas (isso</p><p>tudo para evitar a síndrome de</p><p>reconstituição imune).</p><p>2) Diagnóstico de TB em paciente que</p><p>já está usando TARV: iniciar RIPE,</p><p>trocar TARV apenas se houver interação</p><p>medicamentosa.</p><p>3) Diagnóstico de HIV durante o</p><p>tratamento para TB (caso da paciente</p><p>em questão): indicação de início da</p><p>TARV em 2 semanas se CD4 < 50, e 8</p><p>semanas se CD4 > 50.</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta: O tratamento</p><p>para TB será mantido e a paciente</p><p>encaminhada para um serviço</p><p>referencia em HIV para avaliar o</p><p>momento propício para início da TARV.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Não é</p><p>indicado a suspensão do tratamento</p><p>para TB</p><p>Alternativa C - Incorreta: Não é</p><p>indicado a suspensão do tratamento</p><p>para TB</p><p>Alternativa D - Incorreta: Não há</p><p>indicação de alterar o esquema RIPE</p><p>nem prolongar o seu uso.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Não há</p><p>indicação de alterar o esquema RIPE</p><p>nem prolongar o seu uso.</p><p>57. Um lactente de 4 meses de idade é</p><p>levado à Unidade Básica de Saúde</p><p>apresentando tumoração em axila</p><p>direita. A criança está em aleitamento</p><p>materno exclusivo e sua situação</p><p>vacinal é adequada. Ao exame: peso =</p><p>5,5 kg, temperatura axilar = 37,1 °C,</p><p>chorosa, lesão tumoral de</p><p>aproximadamente 3 cm, com ponto de</p><p>flutuação central em axila direita. A</p><p>conduta mais adequada no momento</p><p>para esse lactente é</p><p>A) prescrever estreptomicina durante</p><p>dois meses e notificar o caso.</p><p>B) prescrever pirazinamida durante dois</p><p>meses; drenar, se persistir a flutuação;</p><p>notificar o caso.</p><p>C) prescrever etambutol durante dois</p><p>meses; não há necessidade de</p><p>drenagem; notificar o caso.</p><p>D) prescrever isoniazida; puncionar, se</p><p>necessário, sem realizar drenagem</p><p>cirúrgica; notificar o caso.</p><p>E) prescrever rifampicina; fazer</p><p>compressas mornas e incisão para</p><p>facilitar a drenagem; notificar o caso.</p><p>CCQ: Saber que, na linfadenite</p><p>regional supurada pós-BCG, a</p><p>conduta é punção + isoniazida +</p><p>notificação do caso</p><p>Pessoal, temos uma criança de 04</p><p>meses de idade, apresentando</p><p>tumoração de aproximadamente 3 cm</p><p>na axila, com ponto de flutuação</p><p>central. Levando-se em consideração a</p><p>idade dessa paciente e seu status</p><p>vacinal completo, podemos atribuir</p><p>essa lesão a uma reação adversa à BCG.</p><p>Você lembra quais são as reações mais</p><p>comuns a essa vacina?</p><p>• Abscesso frio;</p><p>• Úlcera > 1 cm persistente por</p><p>pelo menos 12 semanas;</p><p>• Linfadenopatia regional</p><p>supurada > 3 cm.</p><p>Para tratar essas complicações, deve-se</p><p>prescrever isoniazida, na dose de 10</p><p>mg/kg/dia, até o desaparecimento da</p><p>lesão e diminuição significativa do</p><p>gânglio. Deve-se puncionar, mas não</p><p>drenar cirurgicamente e, por fim,</p><p>notificar o caso.</p><p>Um algo a mais: lembre-se que</p><p>contactantes acima de 01 ano de</p><p>pacientes com hanseníase devem</p><p>receber uma segunda dose de BCG.</p><p>Agora, vamos lá resolver a questão:</p><p>Alternativa A – Incorreta: A droga a ser</p><p>prescrita para o caso é a isoniazida. O</p><p>caso deve ser notificado, por ser reação</p><p>adversa à BCG.</p><p>Alternativa B – Incorreta: A droga a ser</p><p>prescrita para o caso é a isoniazida. A</p><p>flutuação deve ser puncionada, e o</p><p>caso, notificado.</p><p>Alternativa C – Incorreta: A droga a ser</p><p>prescrita para o caso é a isoniazida. Não</p><p>há necessidade de drenagem cirúrgica,</p><p>mas deve-se puncionar no ponto de</p><p>flutuação. O caso deve ser notificado.</p><p>Alternativa D – Correta: A conduta</p><p>para este caso é prescrição de</p><p>isoniazida + punção do ponto flutuante</p><p>+ notificação do caso.</p><p>Alternativa E – Incorreta: A droga a ser</p><p>prescrita para o caso é a isoniazida. Não</p><p>há necessidade de drenagem cirúrgica,</p><p>mas deve-se puncionar no ponto de</p><p>flutuação. O caso deve ser notificado.</p><p>58. Uma estudante de 14 anos, sem</p><p>vida sexual ativa, veio à consulta</p><p>ginecológica na Unidade de Saúde pois</p><p>não estava conseguindo realizar as suas</p><p>tarefas escolares devido à intensa</p><p>irritabilidade, insônia, mastalgia e</p><p>ansiedade antes do período menstrual,</p><p>sintomas que melhoraram com o início</p><p>da perda sanguínea. Qual a indicação</p><p>mais adequada para melhora dos</p><p>sintomas dessa paciente?</p><p>A) Diurético e antidepressivo.</p><p>B) Benzodiazepínico e gestrinona.</p><p>C) Psicoterapia e bromoergocripitina.</p><p>D) Dieta balanceada e</p><p>estrogenioterapia.</p><p>E) Atividade física e inibidores das</p><p>prostaglandinas.</p><p>QUESTÃO DESATUALIZADA</p><p>Pessoal, temos uma adolescente de 14</p><p>anos, apresentando intensa</p><p>irritabilidade, insônia, mastalgia e</p><p>ansiedade no período pré-menstrual,</p><p>compondo um típico quadro de</p><p>Síndrome Pré-Menstrual. Antigamente,</p><p>essa entidade era tratada com medidas</p><p>não farmacológicas, como dieta</p><p>balanceada, com baixa ingestão de sal e</p><p>açúcares, e atividade física, e</p><p>farmacológicas, com uso predominante</p><p>de agentes anti-inflamatórios</p><p>(inibidores de prostaglandinas).</p><p>No entanto, o entendimento atual é de</p><p>que a abordagem terapêutica deve</p><p>iniciar com medidas não</p><p>farmacológicas primeiro, por pelo</p><p>menos 03 meses. Essas medidas</p><p>continuam sendo as mesmas de</p><p>antigamente, uma dieta balanceada,</p><p>atividade física e sono adequados. Caso</p><p>o tratamento não farmacológico falhe,</p><p>aí, sim, tentamos o tratamento</p><p>farmacológico, cuja primeira linha é a</p><p>fluoxetina, um inibidor seletivo da</p><p>receptação da serotonina.</p><p>Portanto, atualmente essa questão</p><p>estaria sem resposta, de acordo com a</p><p>literatura.</p><p>No entanto, cabe ressaltar que, na</p><p>prática, muitas pacientes ainda tratam</p><p>a síndrome pré-menstrual com anti-</p><p>inflamatórios não esteroidais</p><p>(inibidores de prostaglandinas), já que</p><p>eles aliviam alguns sintomas. Sua</p><p>eficácia e sua segurança de uso no longo</p><p>prazo, porém, são contestadas.</p><p>59. Um paciente de 51 anos de idade, do</p><p>sexo masculino, procura ambulatório</p><p>de atenção secundária com queixa de</p><p>pirose intermitente, frequentemente</p><p>deflagrada por ingestão de alimentos</p><p>gordurosos e álcool, por prática de</p><p>exercícios físicos e por deitar-se após</p><p>alimentação. Relata ainda eventuais</p><p>episódios de regurgitação. Nega</p><p>vômitos, náuseas, disfagia ou</p><p>odinofagia. Não faz uso de</p><p>medicamentos em sua rotina diária.</p><p>Além de sobrepeso, nada foi</p><p>encontrado de anormal no exame físico.</p><p>A abordagem mais custo-efetiva e</p><p>benéfica para esse paciente é</p><p>A) proceder estudo manométrico de</p><p>esôfago.</p><p>B) solicitar endoscopia digestiva alta</p><p>com biópsia.</p><p>C) prescrever inibidores de bomba de</p><p>prótons por via oral.</p><p>D) administrar antiácidos por via oral</p><p>nos intervalos das refeições.</p><p>E) realizar teste não invasivo para</p><p>detecção de Helicobacter Pylori.</p><p>CCQ: Saber que a conduta inicial na</p><p>doença do refluxo gastroesofágico é o</p><p>inibidor e bomba de próton.</p><p>A primeira coisa que devemos destacar</p><p>aqui é a sintomatologia clássica de</p><p>Doença do Refluxo Gastroesofágico</p><p>(DRGE): PIROSE e REGURGITAÇÃO.</p><p>Perceba, também, que o enunciado fez</p><p>questão de destacar a ausência de</p><p>outros sinais clínicos que sugerissem</p><p>alguma complicação associada. Vamos</p><p>falar nisso quando comentarmos as</p><p>alternativas.</p><p>Então, como seria a abordagem desse</p><p>doente? Vamos lá:</p><p>[Alternativa A – incorreta]. Para início</p><p>de conversa, podemos dizer que o</p><p>diagnóstico de DRGE é CLÍNICO e</p><p>realizado a partir de uma anamnese</p><p>detalhada.</p><p>Algumas vezes, será necessário solicitar</p><p>testes para diagnóstico diferencial, mas</p><p>não é o caso da questão com essa</p><p>sintomatologia tão clássica.</p><p>A esofagomanometria, citada na</p><p>alternativa, é indicada na suspeita de</p><p>distúrbios motores esofágicos</p><p>associados, ou para localizar o esfíncter</p><p>esofagiano inferior antes da pHmetria</p><p>(em alguns casos).</p><p>[Alternativa B – incorreta]. A</p><p>endoscopia</p><p>digestiva alta deverá ser</p><p>indicada nos casos de:</p><p>• ausência de resposta clínica ao</p><p>tratamento com IBP na</p><p>presença de sintomas típicos ou</p><p>atípicos;</p><p>• OU ainda na presença de sinais</p><p>de alarme.</p><p>Essas apresentações sugerem que</p><p>possam existir complicações associadas</p><p>a DRGE como esofagite, úlcera,</p><p>estenose, esôfago de barrett e</p><p>neoplasias. É por isso que a banca</p><p>destacou a ausência de vômitos,</p><p>náuseas, disfagia e odinofagia, evitando</p><p>que a questão fosse passível de recurso.</p><p>[Alternativa C – correta]. O consenso</p><p>Brasileiro de DRGE considera que, nos</p><p>pacientes com diagnóstico de DRGE, a</p><p>conduta inicial é começar o tratamento</p><p>com inibidor de próton (IBP) por 4 a 8</p><p>semanas, em dose plena (que seria</p><p>Omeprazol 20 mg uma vez ao dia antes</p><p>do café da manhã).</p><p>Os pacientes que não apresentarem</p><p>resposta clínica satisfatória ao</p><p>tratamento inicial com IBP devem ter o</p><p>tratamento repetido por mais 8 a 12</p><p>semanas com dose dobrada.</p><p>[Alternativa D – incorreta]. Antiácidos</p><p>como o hidróxido de alumínio, por</p><p>exemplo, são SINTOMÁTICOS. Porém,</p><p>não devem ser usados com posologia</p><p>regular, pois são bem menos eficazes</p><p>do que os IBP e os bloqueadores H2.</p><p>[Alternativa E – incorreta]. Um CCQ</p><p>muito importante e que muita gente</p><p>erra: o Helicobacter pylori NÃO está</p><p>associado à DRGE. Existem várias</p><p>indicações para pesquisa do H. pylori,</p><p>mas não vamos entrar nesse detalhe</p><p>agora. Podemos, no entanto, citar duas</p><p>indicações inquestionáveis, que são:</p><p>doença ulcerosa péptica e linfoma</p><p>MALT.</p><p>60. Uma mãe de lactente do sexo</p><p>masculino, de cor parda, com 45 dias de</p><p>vida, em aleitamento materno</p><p>exclusivo, relata que o filho começou a</p><p>ficar "amarelo" (sic) com cerca de três</p><p>semanas de vida e que, agora, ela está</p><p>muito assustada, pois a criança "está</p><p>mais amarela, a urina está escura e as</p><p>fezes estão esbranquiçadas" (sic). Ao</p><p>exame físico, o fígado é palpável a 3 cm</p><p>do rebordo costal direito. Exame</p><p>solicitado por outro médico mostra</p><p>bilirrubina direta muito aumentada: 21</p><p>mg/dL (valor de referência: inferior a 12</p><p>mg/dL) . O quadro clínico descrito é</p><p>fortemente sugestivo de</p><p>A) doença de Gilbert.</p><p>B) anemia hemolítica.</p><p>C) atresia de vias biliares.</p><p>D) cisto congênito de colédoco.</p><p>E) hepatite neonatal provavelmente por</p><p>citomegalovírus.</p><p>CCQ: Reconhecer o quadro clínico da</p><p>atresia de vias biliares</p><p>Temos um lactente com icterícia</p><p>progressiva desde a terceira semana de</p><p>vida, acompanhada de colúria e acolia</p><p>fecal. Ou seja? Esse é um quadro típico</p><p>de icterícia colestática por acúmulo de</p><p>bilirrubina direta.</p><p>A própria questão nos dá a informação</p><p>de que a bilirrubina direta está bem</p><p>aumentada. Qual a causa mais</p><p>importante, então, de colestase em</p><p>neonatos e lactentes? Atresia de vias</p><p>biliares, um quadro que deve ser</p><p>identificado e tratado o mais</p><p>precocemente possível para evitar</p><p>progressão para disfunção hepática.</p><p>A atresia é uma malformação congênita</p><p>em que não há desenvolvimento das</p><p>vias biliares, não havendo a drenagem</p><p>da bile com seu consequente acúmulo</p><p>no sangue, causando a icterícia por</p><p>bilirrubina direta (pois ela consegue ser</p><p>conjugada nos hepatócitos, mas não</p><p>consegue ser excretada).</p><p>O tratamento é feito pela cirurgia de</p><p>Kasai, devendo ser feito o quanto antes,</p><p>para que não seja necessário o</p><p>transplante hepático (logo, alternativa</p><p>C CORRETA).</p><p>Vamos às demais alternativas?</p><p>Alternativa A - INCORRETA. A doença</p><p>de Gilbert é uma condição comum em</p><p>que há um defeito brando na captação</p><p>de bilirrubina, ocasionando icterícia</p><p>leve por bilirrubinemia indireta após</p><p>estresse físico e jejum. Não precisa de</p><p>tratamento específico.</p><p>Alternativa B - INCORRETA. Anemia</p><p>hemolítica é uma das principais causas</p><p>de icterícia neonatal, mas ocorre por</p><p>acúmulo de bilirrubina indireta devido à</p><p>destruição das hemácias com</p><p>metabolização da hemoglobina. Dessa</p><p>forma, não teria o quadro de colestase.</p><p>Alternativa D INCORRETA. O cisto</p><p>congênito do colédoco é a segunda</p><p>malformação mais comum da árvore</p><p>biliar, ficando atrás da atresia de vias</p><p>biliares.</p><p>Caracteriza-se por uma dilatação cística</p><p>com a tríade clássica: icterícia, dor no</p><p>QSD e massa abdominal palpável.</p><p>Apesar de não podermos excluir 100%</p><p>essa condição, temos que pensar na</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=taEHlg4f8vmRKUvGAdlc</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=taEHlg4f8vmRKUvGAdlc</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=taEHlg4f8vmRKUvGAdlc</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=taEHlg4f8vmRKUvGAdlc</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=taEHlg4f8vmRKUvGAdlc</p><p>alternativa mais provável e sugestiva,</p><p>além da que trará maiores</p><p>complicações se não for diagnosticada</p><p>precocemente.</p><p>Assim, essa não se torna a melhor</p><p>alternativa.</p><p>Alternativa E - INCORRETA. Não</p><p>temos informações suficientes para</p><p>pensar em hepatite por CMV, apesar de</p><p>esta poder ser uma causa de icterícia</p><p>colestática.</p><p>Porém, não temos informações de</p><p>transaminases, ao exame físico só é</p><p>descrito um fígado de tamanho normal</p><p>(em lactentes é comum conseguir</p><p>palpar o fígado abaixo do rebordo costal</p><p>em até 3 cm). Na hepatite por CMV, o</p><p>quadro clínico é marcado pela</p><p>hepatoesplenomegalia, icterícia e</p><p>petéquias.</p><p>Quando devemos nos preocupar com</p><p>causas patológicas de icterícia</p><p>neonatal?</p><p>• Início nas primeiras 24h de vida.</p><p>• Aumento progressivo dos níveis</p><p>de bilirrubina ou bilirrubina > 15</p><p>mg/dL.</p><p>• Persistência da icterícia por mais</p><p>de 14 dias.</p><p>• Elevação da bilirrubina direta.</p><p>61. Um homem de 75 anos de idade é</p><p>trazido pela filha com história de</p><p>comportamento anormal há sete dias.</p><p>Havia chegado da fazenda, onde</p><p>administra suas propriedades; dormiu e</p><p>acordou desorientado. Passou a</p><p>perambular pela casa sem reconhecer</p><p>pessoas, dirigindo-se à porta da rua</p><p>para sair. Apresentou evacuações e</p><p>diurese sem ir ao banheiro e dificuldade</p><p>para despir-se, necessitando ser</p><p>higienizado pela filha. Morando no</p><p>andar superior da casa, passou a</p><p>apresentar algum grau de dificuldade</p><p>ao descer as escadas, tendo de ser</p><p>ajudado. Come com lentidão,</p><p>necessitando que o alimento lhe seja</p><p>dado. É hipertenso e toma medicações</p><p>há 13 anos. Teve retenção urinária há 10</p><p>dias, por hipertrofia prostática,</p><p>necessitando de sondagem de alívio.</p><p>Não refere febre. Ao exame físico:</p><p>paciente vígil, porém desatento, sem</p><p>alterações aparentes de humor,</p><p>responde com lentidão às perguntas,</p><p>hesita ao deambular e sentar.</p><p>Temperatura = 37,5 °C, pulso radial =</p><p>110 bpm, pressão arterial = 140 x 80</p><p>mmHg. Exame neurológico: hesitação</p><p>aos movimentos e tremores finos,</p><p>ausentes em repouso e desencadeados</p><p>pelo movimento. Sem rigidez. Marcha</p><p>hesitante. Reflexos osteotendíneos</p><p>sem alterações. Demais aspectos do</p><p>exame físico inalterados. O diagnóstico</p><p>mais compatível com o quadro é</p><p>A) demência vascular.</p><p>B) doença de Alzheimer.</p><p>C) doença de Parkinson.</p><p>D) estado confusional agudo.</p><p>E) demência por déficit de Vit B12.</p><p>CCQ: Saber que o delirium é um</p><p>estado confusional agudo do qual</p><p>sempre devemos suspeitar em</p><p>alterações agudas de consciência e da</p><p>atenção em idosos</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=taEHlg4f8vmRKUvGAdlc</p><p>Fala, JJters, que massa estarmos aqui</p><p>juntos. Vamos analisar o quadro da</p><p>questão por partes:</p><p>• Duração dos sintomas: 7 dias =</p><p>quadro agudo/subagudo;</p><p>• Quadro clínico: desorientação +</p><p>amnésia + hesitação para</p><p>deambular e falar + lentidão ao</p><p>comer + ausência de inibição</p><p>social (diurese e dejeções sem ir</p><p>ao banheiro) + taquicardia +</p><p>tremor fino de intenção =</p><p>alteração na atenção e na</p><p>consciência, sem déficits</p><p>focais;</p><p>• Antecedente patológicos:</p><p>sondagem de alívio há 10 dias +</p><p>HAS com uso de medicamento</p><p>há 13 anos + hipertrofia</p><p>prostática = risco de ITU e</p><p>iatrogenias.</p><p>Quadros neurológicos agudos podem</p><p>ocorrer por alteração vascular,</p><p>neoplásica, traumática, toxicidade,</p><p>infecciosa ou metabólica:</p><p>• Vascular: marcado pelo déficit</p><p>focal, o que não é o caso;</p><p>• Neoplásica: costuma levar a</p><p>quadro agudo quando há</p><p>acometimento vascular e,</p><p>assim, leva a déficit focal e/ou</p><p>aumento da pressão</p><p>intracraniana;</p><p>• Traumática: haverá relato de</p><p>trauma, o que não é o caso;</p><p>• Toxicidade: podem causar</p><p>meningite, alteração no nível de</p><p>consciência/atenção, alteração</p><p>na motricidade e na</p><p>sensibilidade; nesse caso, o</p><p>paciente usa medicação há 13</p><p>anos, de modo que,</p><p>dificilmente, o quadro seria</p><p>justificado por isso;</p><p>• Infecciosa/metabólica:</p><p>encefalites viriam com déficit</p><p>focal e/ou convulsão;</p><p>meningites viriam com sinais</p><p>meníngeos. Assim, nenhum dos</p><p>dois se encaixa no caso; porém,</p><p>infecções sistêmicas e/ou</p><p>metabólicas podem alterar o</p><p>nível de consciência, através do</p><p>delirium.</p><p>Como nesse caso há relato de</p><p>sondagem de alívio há 10 dias, levanta-</p><p>se a suspeita de infecção do trato</p><p>urinário, aumentando o valor preditivo</p><p>para delirium. Delirium é o estado</p><p>confusional agudo secundário à</p><p>deterioração clínica de quase todas as</p><p>doenças, podendo ocorrer em qualquer</p><p>faixa etária, mas é mais comum em</p><p>idosos.</p><p>Alternativa A - Incorreta: O quadro</p><p>confusional pode ser justificado por</p><p>acidente vascular agudo, porém,</p><p>tenderia a haver déficit focal.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A evolução</p><p>da doença de Alzheimer não é tão</p><p>rápida e costuma levar anos. Além</p><p>disso, afeta primariamente a memória,</p><p>e não a atenção.</p><p>Alternativa C - Incorreta: O tremor da</p><p>doença de Parkinson ocorre em</p><p>repouso, e a hesitação de movimento é</p><p>precedida por bradicinesia importante.</p><p>A evolução não é tão rápida e costuma</p><p>levar anos para chegar a sintomas não</p><p>motores, como os citados na questão.</p><p>Alternativa D - Correta: Todo</p><p>rebaixamento de consciência e</p><p>alteração comportamental agudos</p><p>em idoso levantam a suspeita de estado</p><p>confusional agudo (delirium), que é o</p><p>que melhor explicaria o caso entre as</p><p>opções.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Na</p><p>deficiência de vitamina B12 com</p><p>acometimento neural há uma</p><p>mielopatia e, portanto, parestesia,</p><p>hipossensibilidade e marcha atáxica</p><p>sensorial.</p><p>62. Um pai vai à consulta na Unidade</p><p>Básica Saúde (UBS) queixando-se de</p><p>que, há uma semana, seu filho de 4 anos</p><p>de idade iniciou quadro súbito de</p><p>edema periorbitário bilateral e</p><p>matutino. Refere ter procurado outra</p><p>unidade de saúde duas semanas antes,</p><p>quando foi feito o diagnóstico de</p><p>faringoamigdalite e prescrito penicilina</p><p>G benzatina. O pai relata que, nos</p><p>últimos três dias, houve aumento do</p><p>edema periorbitário e início de quadro</p><p>de distensão abdominal, associado a</p><p>dois episódios de vômitos, além de</p><p>oligúria com escurecimento da urina. O</p><p>pediatra aferiu e encontrou PA = 110 x</p><p>80 mmHg. No caso clínico descrito, o</p><p>dado laboratorial que, isoladamente, é</p><p>considerado o mais fidedigno para</p><p>confirmar o diagnóstico é</p><p>A) elevação de ureia e creatinina</p><p>séricas.</p><p>B) titulação da anti-estreptolisina O</p><p>elevada.</p><p>C) dosagem do complemento sérico C3</p><p>baixo.</p><p>D) proteinúria de 24 horas acima de 50</p><p>mg/kg/dia.</p><p>E) urinálise evidenciando hematúria,</p><p>leucocitúria e proteinúria.</p><p>CCQ: Saber que a queda da fração C3</p><p>do complemento, isoladamente, é um</p><p>dado específico para confirmação</p><p>diagnóstica de glomerulonefrite pós-</p><p>estreptocócica (GNPE)</p><p>Pessoal, temos uma criança de 04 anos</p><p>com edema periorbitário bilateral</p><p>matutino de início há 01 semana,</p><p>oligúria e pressão arterial elevada. O</p><p>que esses dados clínicos nos sugerem?</p><p>Uma síndrome nefrítica. Nesse caso, a</p><p>síndrome nefrítica provavelmente é</p><p>secundária a uma infecção</p><p>estreptocócica, já que o pai relata que</p><p>duas semanas antes a criança teve</p><p>faringoamigdalite bacteriana, tratada</p><p>com penicilina benzatina.</p><p>Dessa forma, com todos os dados</p><p>clínicos e a história epidemiológica</p><p>clara, fica fácil caracterizar o caso como</p><p>sendo de glomerulonefrite pós-</p><p>estreptocócica. Assim, vamos</p><p>relembrar que o diagnóstico dessa</p><p>patologia deve seguir alguns pré-</p><p>requisitos, como presença de história</p><p>epidemiológica de faringoamigdalite</p><p>ou piodermite recentes, período de</p><p>incubação condizente, ASLO e/ou anti-</p><p>dnase B presente e queda de C3</p><p>transitória.</p><p>E como é a evolução natural da GNPE?</p><p>• Hipertensão arterial: permanece</p><p>de 3-6 semanas;</p><p>• Oligúria: permanece por até 07</p><p>dias;</p><p>• Queda do complemento: até 08</p><p>semanas;</p><p>• Hematúria macroscópica: 3-6</p><p>semanas;</p><p>• Hematúria microscópica: 1-2</p><p>anos;</p><p>• Proteinúria < 1 g/d: se resolve</p><p>em 4-6 semanas até 2-5 anos.</p><p>Um algo a mais: a biópsia renal, em</p><p>casos de GNPE, deve ser realizada nas</p><p>seguintes condições – anúria, oligúria ></p><p>1 semana, hipocomplementenemia > 8</p><p>semanas, doença sistêmica e</p><p>proteinúria nefrótica.</p><p>Agora, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A elevação</p><p>de ureia e da creatinina pode ocorrer em</p><p>diversas síndromes nefríticas, não</p><p>sendo específica. Portanto, não pode</p><p>ser usada para confirmação diagnóstica</p><p>de GNPE.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Anti-</p><p>estreptolisina O elevada comprova</p><p>infecção estreptocócica; no entanto,</p><p>ela, de forma isolada, não confirma</p><p>diagnóstico de GNPE, já que a síndrome</p><p>nefrítica pode ter outra causa.</p><p>Alternativa C - Correta: O diagnóstico</p><p>de GNPE deve seguir alguns pré-</p><p>requisitos, como história</p><p>epidemiológica de faringoamigdalite</p><p>ou piodermite recentes, período de</p><p>incubação condizente, ASLO e/ou anti-</p><p>dnase B presente, e queda de C3</p><p>transitória, que, isoladamente, é o dado</p><p>laboratorial mais fidedigno para</p><p>confirmação diagnóstica de GNPE.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Esse é o</p><p>critério diagnóstico para síndrome</p><p>nefrótica na infância!</p><p>Alternativa E - Incorreta: Esses</p><p>elementos podem estar presente na</p><p>urinálise de qualquer síndrome</p><p>nefrítica, não sendo específicos da</p><p>GNPE.</p><p>63. Uma mulher de 27 anos de idade é</p><p>atendida em Unidade de Pronto</p><p>Atendimento e relata ter sido estuprada</p><p>por homem desconhecido 1 hora antes.</p><p>Qual a conduta mais adequada nessa</p><p>situação?</p><p>A) Acolher a paciente, prestar</p><p>atendimento médico e psicológico e,</p><p>em seguida, encaminhá-la à Delegacia</p><p>de Polícia para registro obrigatório do</p><p>boletim de ocorrência.</p><p>B) Encaminhar a paciente à Delegacia</p><p>de Polícia para registro de boletim de</p><p>ocorrência e, após retornar à Unidade</p><p>se houver lesões físicas a serem</p><p>reparadas.</p><p>C) Prestar atendimento com apoio de</p><p>equipe multidisciplinar, com reparação</p><p>das lesões, medidas de profilaxia de</p><p>doenças sexualmente transmissíveis e</p><p>gestação, acompanhamento</p><p>psicológico e comunicação do fato, pelo</p><p>médico, à autoridade policial.</p><p>D) Encaminhar a paciente à Delegacia</p><p>de Polícia mais próxima para registro de</p><p>boletim de ocorrência e solicitar que,</p><p>após ter feito isso, volte à Unidade para</p><p>atendimento médico com exame</p><p>ginecológico e medidas de profilaxia e</p><p>reabilitação física e emocional.</p><p>E) Acolher a paciente e prestar</p><p>atendimento com apoio de equipe</p><p>multidisciplinar, com reparação das</p><p>lesões, medidas de profilaxia de</p><p>doenças sexualmente transmissíveis e</p><p>gestação, acompanhamento</p><p>psicológico e orientação quanto ao</p><p>registro de boletim de ocorrência.</p><p>BOLETIM DE OCORRÊNCIA NÃO É</p><p>OBRIGATÓRIO PARA O</p><p>ATENDIMENTO!!</p><p>PASSO A PASSO para pacientes que</p><p>sofreram abuso sexual:</p><p>1. Acolhimento</p><p>2. História</p><p>3. Exame clínico e ginecologico</p><p>4. Coleta de vestígeos</p><p>5. Notificação em até 24 horas</p><p>6. Contracepção de emergência</p><p>7. Profilaxia HIV e IST's não virais</p><p>(Sífilis, Gonorreia, Infecção por</p><p>Clamídia, Tricomoníase)</p><p>8. Profilaxia Hepatite B</p><p>9. Avaliação inicial: HIV, Hepatite B</p><p>e C, Sífilis</p><p>10. Profilaxia para tétano</p><p>64. Uma mulher de 37 anos de idade</p><p>vem à consulta com queixa de febre</p><p>(temperatura axilar = 38°C), náuseas,</p><p>vômitos, mialgia, dor nos braços,</p><p>pernas e nas articulações dos pés e</p><p>mãos há cerca de dez dias. Refere já ter</p><p>tido esse quadro há cerca de um mês,</p><p>tendo</p><p>obtido melhora com o uso de</p><p>analgésicos e antiinflamatórios.</p><p>Atualmente, refere piora do quadro</p><p>clínico. Ao exame físico, evidencia-se</p><p>que a paciente se encontra em regular</p><p>estado geral, descorada, anictérica,</p><p>com dificuldade à deambulação – tem</p><p>sinais clínicos de polineurite, artralgia e</p><p>artrite de pequenas e médias</p><p>articulações. Apresenta nódulos</p><p>cutâneos de vários tamanhos e estádios</p><p>evolutivos diferentes, róseo-eritemato-</p><p>edematosos, violáceos, acastanhados,</p><p>isolados e confluentes, manchas</p><p>acastanhadas, pústulas, vesículas</p><p>hemorrágicas e nódulos necrótico-</p><p>ulcerativos, em especial nas coxas e</p><p>pernas. Apresenta, ainda, cicatrizes de</p><p>lesões anteriores e hepato-</p><p>esplenomegalia dolorosa. Qual o</p><p>diagnóstico mais provável nesse caso?</p><p>A) Farmacodermia.</p><p>B) Lúpus eritematoso sistêmico.</p><p>C) Leishmaniose tegumentar</p><p>americana.</p><p>D) Eritema nodoso por doença</p><p>reumática.</p><p>E) Reação por imunocomplexos da</p><p>hanseníase</p><p>CCQ: Saber que o quadro clínico da</p><p>hanseníase envolve alterações</p><p>cutâneas, reumatológicas e</p><p>neurológicas, entre outras</p><p>Olá, pessoal! Questão sobre um tema</p><p>bastante comum nas provas:</p><p>hanseníase.</p><p>Hanseníase é uma doença</p><p>infectocontagiosa cujo agente</p><p>etiológico é o Mycobacterium leprae, e</p><p>acomete principalmente os nervos</p><p>superficiais da pele e troncos nervosos</p><p>periféricos, mas também pode afetar</p><p>outros órgãos. Ela tem como principal</p><p>via de inoculação a mucosa das vias</p><p>aéreas superiores e manifestação</p><p>clínica diversa: manchas pigmentares</p><p>ou discrômicas com alterações de</p><p>sensibilidade ao tato, térmica ou a dor;</p><p>formigamentos; caroços, que podem</p><p>ser pápulas, tubérculos ou nódulos, que,</p><p>normalmente, são assintomáticos;</p><p>sensação de choque nos nervos</p><p>periféricos; febre; artralgia; conjuntivite</p><p>e linfadenomegalias, entre outros.</p><p>A hanseníase é dividida em 4 subtipos:</p><p>indeterminada (paucibacilar),</p><p>tuberculoide (paucibacilar), dimorfa</p><p>(multibacilar) e virchowiana</p><p>(multibacilar), e em cada um deles, as</p><p>manifestações clínicas serão</p><p>específicas.</p><p>Diante disso, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta:</p><p>Farmacodermia é um tipo de reação</p><p>adversa às drogas que causa efeito</p><p>indesejável na estrutura ou função da</p><p>pele, mucosas ou de anexos cutâneos. A</p><p>paciente apresenta várias</p><p>manifestações neurológicas e</p><p>reumatológicas, que não são</p><p>características desse diagnóstico.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Lúpus</p><p>eritematoso sistêmico é uma doença</p><p>inflamatória crônica de origem</p><p>autoimune, com sintomatologia florida</p><p>e de intensidade variável: cansaço,</p><p>desânimo, febre baixa,</p><p>emagrecimento, perda de apetite,</p><p>manifestações cutâneas, articulares,</p><p>membrana, rins, entre outras. O</p><p>acometimento neurológico é mais raro.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A</p><p>leishmaniose tegumentar americana é</p><p>uma doença infecciosa, não-</p><p>contagiosa, causada por protozoário do</p><p>gênero Leishmania. As lesões</p><p>apresentam-se como uma úlcera única,</p><p>com bordas elevadas em moldura, não</p><p>condizendo com o apresentado no</p><p>caso.</p><p>Alternativa D - Incorreta: O eritema</p><p>nodoso é uma lesão representada por</p><p>nódulo avermelhado, doloroso, situado</p><p>profundamente na gordura, logo abaixo</p><p>da pele. Tem várias causas, mas como</p><p>doença reumática ele não se enquadra</p><p>ao caso, principalmente pelo expressivo</p><p>acometimento neurológico.</p><p>Alternativa E - Correta: O quadro</p><p>clínico é compatível com hanseníase,</p><p>provavelmente virchowiana: múltiplos</p><p>nódulos/pápulas</p><p>vinhosos/acastanhados, infiltração</p><p>difusa da pele, neuropatia, artralgia,</p><p>etc.</p><p>65. Uma paciente, 45 anos de idade,</p><p>quatro partos normais, apresenta</p><p>constipação intestinal crônica, com</p><p>grande esforço evacuatório, às vezes</p><p>com discreto sangramento, visível após</p><p>a higienização com papel. Há três dias</p><p>apresenta aumento de nodulações</p><p>perianais, sangramento em maior</p><p>quantidade do que o habitual (suja o</p><p>vaso com sangue), acompanhado de</p><p>dor anal às evacuações. Ao exame,</p><p>apresenta exteriorização de mamilos</p><p>hemorroidários, com edema</p><p>importante em todos, além de extrusão</p><p>de coágulo e pequena ulceração em um</p><p>deles. Ao ser preenchida a ficha de</p><p>referência para um serviço de</p><p>Proctologia para essa paciente, qual dos</p><p>seguintes CID devem ser registrados?</p><p>A) I84.1 - Hemorroidas internas com</p><p>outras complicações.</p><p>B) I84.2 - Hemorroidas internas sem</p><p>complicações.</p><p>C) I84.6 - Plicomas hemorroidários</p><p>residuais.</p><p>D) I84.7 - Hemorroidas trombosadas</p><p>não especificadas.</p><p>E) I84.8-Hemorroidas não especificadas</p><p>com outras complicações.</p><p>CCQ: Saber que a trombose</p><p>hemorroidária se apresenta com a</p><p>formação de nódulo perianal palpável</p><p>e muita dor na região</p><p>Caro aluno, nesta temos um caso clínico</p><p>de uma paciente com vários fatores de</p><p>risco para desenvolver doença</p><p>hemorroidária: múltiplos partos</p><p>normais, e constipação crônica, com</p><p>força para evacuar.</p><p>Esta paciente que apresentava um</p><p>quadro prévio desenvolveu agora dor</p><p>acentuada na região anal, aumento do</p><p>sangramento nas fezes, agora com</p><p>coágulos, e a formação de um nódulo</p><p>perianal.</p><p>Esta paciente desenvolveu um quadro</p><p>de trombose hemorroidária.</p><p>A trombose ocorre mais comumente</p><p>em hemorroidas externas. Ocorre a</p><p>formação de coágulos no tecido,</p><p>isquemia e ulceração.</p><p>Fonte: UpToDate</p><p>Alternativa A - Incorreta: Realmente a</p><p>história sugere um quadro de</p><p>hemorroida, em que houve</p><p>complicação, mas como veremos a</p><p>seguir há um melhor CID para a nossa</p><p>paciente. Além disso o quadro de</p><p>trombose é mais comum em</p><p>hemorroidas externas.</p><p>Alternativa B - Incorreta: O histórico</p><p>de dor para evacuar favorece mais a</p><p>hipótese de hemorroida externa</p><p>Alternativa C - Incorreta: A história da</p><p>paciente não sugere que há a presença</p><p>de plicomas.</p><p>Alternativa D - Correta: Perfeito, esta é</p><p>a nossa principal H.D.</p><p>Alternativa E - Incorreta: A história</p><p>clínica do paciente nos permite</p><p>classificar o CID com maior exatidão.</p><p>66. Uma mulher branca de 22 anos vem</p><p>à consulta ambulatorial com queixa de</p><p>inchaço há uma semana, inicialmente</p><p>nos pés, com piora progressiva.</p><p>Atualmente, percebe até o rosto</p><p>inchado. Há cerca de um mês refere</p><p>astenia, náuseas, falta de apetite e</p><p>malestar, bem como dores nos punhos</p><p>e articulações interfalangeanas</p><p>proximais. Ao exame, encontra-se em</p><p>regular estado geral, hipocorada</p><p>(++/4+), hidratada, temperatura axilar =</p><p>37,7ºC. Murmúrio vesicular presente e</p><p>simétrico, sem ruídos adventícios;</p><p>ritmo cardíaco regular em 2 tempos,</p><p>sem sopros, PA = 160 x 110 mmHg, FC =</p><p>120 bpm. Abdome flácido, sem</p><p>visceromegalias. Edema de MMII ++/4+.</p><p>Trouxe exame de sangue realizado no</p><p>pronto socorro há três dias, de acordo</p><p>com o quadro a seguir.Considerando a</p><p>principal hipótese diagnóstica, a</p><p>conduta no caso será solicitar</p><p>A) sumário de urina, avaliação de</p><p>função renal e pesquisa de</p><p>autoanticorpos específicos (anti-Sm e</p><p>anti-DNA nativo). Iniciar enalapril 10</p><p>mg/dia para controle da pressão</p><p>arterial.</p><p>B) avaliação do oftalmologista para</p><p>investigação de uveíte, sumário de</p><p>urina, proteína C reativa e VHS. Iniciar</p><p>dieta hipossódica, com</p><p>acompanhamento semanal da artrite.</p><p>C) ecocardiograma bidimensional,</p><p>radiografia de tórax e avaliação de</p><p>função renal. Iniciar dieta e exercício</p><p>físico, com retorno em um mês para</p><p>reavaliar a pressão arterial.</p><p>D) radiografia das mãos e punhos e</p><p>auto-anticorpos como antipeptídeos</p><p>citrulinados (anti-CCP) e fator</p><p>reumatóide. Iniciar anti-inflamatórios</p><p>não hormonais.</p><p>E) radiografia de tórax, cultura de</p><p>orofaringe e anticorpo</p><p>antiestreptolisina O. Iniciar anti-</p><p>inflamatório não esteroide para</p><p>controle da febre e artrite.</p><p>CCQ: Saber que pancitopenia + artrite</p><p>+ edema com hipertensão (sugere</p><p>afetação renal) nos aponta para o</p><p>diagnóstico de lúpus eritematoso</p><p>sistêmico</p><p>Fala mentorado! Questão boa para</p><p>revisarmos alguns aspectos sobre o</p><p>lúpus (LES), então bora lá!</p><p>Quando falamos de</p><p>qual depende de vários outros fatores.</p><p>Alternativa B – Incorreta: Como dito</p><p>acima, o retorno do reflexo</p><p>bulbocavernoso equivale o término do</p><p>choque medular, sendo o primeiro</p><p>indício de bom prognóstico.</p><p>Alternativa C – Incorreta: Na lesão</p><p>medular incompleta, teremos algum</p><p>comprometimento de função motora</p><p>e/ou função sensitiva, diferente da lesão</p><p>completa onde há perda total de</p><p>ambas.</p><p>Alternativa D – Incorreta: Na</p><p>Síndrome de Brown-Séquard ocorre</p><p>uma secção de metade do canal</p><p>medular, com sintomas de perda de</p><p>função motora ipsilateral e perda</p><p>função sensitiva contralateral (dolorosa</p><p>e térmica).</p><p>Alternativa E – Correta: Como dito</p><p>acima, o retorno do reflexo sugere</p><p>termino do choque medular e não é um</p><p>sinal de hipertensão intracraniana –</p><p>seriam sintomas de HIC: cefaleia</p><p>intensa e persistente, alteração do nível</p><p>de consciência, vômitos em jato,</p><p>alterações visuais, midríase.</p><p>6. Uma paciente de 25 anos de idade,</p><p>gesta = 2, para = 1 (1 cesariana há 3</p><p>anos), com 32 semanas de gestação,</p><p>chega à emergência de um hospital</p><p>referindo sangramento vaginal há 2</p><p>horas. Ao exame, apresenta sinais vitais</p><p>estáveis, pressão arterial = 130 x 80</p><p>mmHg, ausência de dinâmica uterina,</p><p>batimentos cardiofetais de 150 bpm e</p><p>útero indolor à palpação. Ao exame</p><p>especular, foi observado sangramento</p><p>de moderada quantidade fluindo pelo</p><p>colo. Nessa situação qual o diagnóstico</p><p>mais provável e qual a conduta a seguir?</p><p>A) Vasa prévia; realizar reposição</p><p>volêmica e indicar cesariana de</p><p>emergência.</p><p>B) Descolamento prematuro de</p><p>placenta; realizar reposição volêmica e</p><p>indicar cesariana de emergência.</p><p>C) Placenta prévia; realizar toque</p><p>vaginal e, se houver dilatação, fazer a</p><p>internação da paciente e solicitar</p><p>ultrassonografia.</p><p>D) Descolamento prematuro de</p><p>placenta; solicitar ultrassonografia para</p><p>confirmação diagnóstica e avaliação do</p><p>bem-estar fetal.</p><p>E) Placenta prévia; realizar internação</p><p>para monitorização do sangramento e</p><p>solicitar ultrassonografia para avaliação</p><p>do bem-estar fetal.</p><p>CCQ: Condução de placenta prévia.</p><p>A questão traz um quadro clínico e pede</p><p>para você definir a melhor conduta.</p><p>Trata-se de sangramento de terceiro</p><p>trimestre, indolor, com tônus uterino</p><p>normal e que não gera instabilidade</p><p>hemodinâmica materna.</p><p>Essa descrição é a clínica sugestiva de</p><p>placenta prévia.</p><p>A placenta prévia é a inserção baixa</p><p>placentária, próxima ou sobre o colo</p><p>uterino, levando a sangramentos</p><p>indolores, inicialmente em pequena</p><p>quantidade, que ficam</p><p>progressivamente mais volumosos e</p><p>são potencialmente graves por gerar</p><p>instabilidade hemodinâmica.</p><p>Como a placenta está sobre o colo</p><p>uterino, ela impede a insinuação fetal e</p><p>o parto deve ser por via alta (cesariana).</p><p>A resolução da gestação depende da</p><p>estabilidade hemodinâmica materna e</p><p>bem estar fetal, visando a maior</p><p>viabilidade fetal possível.</p><p>Vamos analisar as alternativas para</p><p>encontrar a melhor resposta neste caso.</p><p>Alternativa A - incorreta. A vasa prévia</p><p>é uma condição em que os vasos fetais</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=sQCQTiWxwC8gRkeYBAE9</p><p>correm pelas membranas ovulares</p><p>sobre o colo uterino.</p><p>Ela provoca sangramento no intraparto</p><p>ou na ruptura de membranas ovulares,</p><p>e como o sangramento é de origem</p><p>fetal, há rápida deterioração do bem</p><p>estar fetal.</p><p>Neste caso o sangramento é</p><p>espontâneo e o BCF está num valor</p><p>normal, então não seria nossa principal</p><p>hipótese.</p><p>Alternativa B - incorreta. O</p><p>descolamento prematuro de placenta é</p><p>o principal diagnóstico diferencial de</p><p>sangramento de terceiro trimestre.</p><p>Trata-se da separação entre placenta e</p><p>útero, gerando hematoma</p><p>retroplacentário que causa hipertonia</p><p>uterina e dor. Pode gerar sofrimento</p><p>fetal então deve ser diagnosticado e</p><p>resolvido rapidamente com cesariana</p><p>de urgência.</p><p>Neste caso, temos útero normotônico e</p><p>sangramento indolor, então não</p><p>pensaríamos em descolamento</p><p>placentário.</p><p>Alternativa C - incorreta. Quando</p><p>suspeitamos de placenta prévia o toque</p><p>vaginal deve ser evitado pois pode levar</p><p>a sangramento intenso e instabilidade</p><p>hemodinâmica.</p><p>Alternativa D - incorreta. O</p><p>diagnóstico de descolamento</p><p>prematuro de placenta é clínico. Por se</p><p>tratar de emergência obstétrica não há</p><p>tempo para ultrassonografia, que pode</p><p>não visualizar hematoma e não tem</p><p>valor na condução dessa condição.</p><p>Alternativa E - correta. O quadro</p><p>clínico é sugestivo de placenta prévia. O</p><p>diagnóstico definitivo é feito com</p><p>ultrassonografia demonstrando</p><p>placenta em localização baixa. Além</p><p>disso, precisamos acompanhar de perto</p><p>o sangramento para garantir que a</p><p>paciente não tenha uma instabilidade</p><p>hemodinâmica.</p><p>Por isso, a internação com</p><p>monitorização adequada é indicada.</p><p>7. Uma mulher de 40 anos de idade,</p><p>branca, casada, procura o Serviço de</p><p>Emergência queixando-se de dor</p><p>abdominal epigástrica em todo o hemi-</p><p>abdome superior, intensa, contínua,</p><p>com irradiação para o dorso e</p><p>acompanhada de náuseas e vômitos há</p><p>24 horas. Não refere história de doença</p><p>pregressa, etilismo, tabagismo e uso de</p><p>medicamentos. Informa ter 4 filhos. Ao</p><p>exame físico apresenta-se</p><p>desconfortável no leito. Encontra-se</p><p>afebril, com FC = 110 bpm, PA = 100 x 60</p><p>mmHg, pele com discreta sudorese,</p><p>mucosas coradas e escleróticas ictéricas</p><p>1+/4+. Ao exame do abdome observam-</p><p>se ruídos hidroaéreos presentes;</p><p>abdome flácido, com dor à palpação no</p><p>hemi-abdome superior e ausência de</p><p>visceromegalias. Os exames</p><p>laboratoriais mostram: hemograma</p><p>com 15 400 leucócitos/mm³ (valores de</p><p>referência = 3 800 a 10 600/mm3 ) com</p><p>neutrofilia; glicose = 130 mg/dL (valor</p><p>de referência = 99 mg/dL); amilase = 1</p><p>240 U/L (valor de referência = 30 a 225</p><p>U/L); lipase = 600 U/L (valor de</p><p>referência = 3 a 43 U/L), bilirrubinas</p><p>totais = 5,2 mg/dL (valor de referência <</p><p>1,3 mg/dL), com fração direta de 2,0</p><p>mg/dL (valor de referência < 0,4 mg/dL);</p><p>alanino-amino-transferase = 162 UI/L</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=sQCQTiWxwC8gRkeYBAE9</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=sQCQTiWxwC8gRkeYBAE9</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=sQCQTiWxwC8gRkeYBAE9</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=sQCQTiWxwC8gRkeYBAE9</p><p>(valor de referência = < 35 UI/L);</p><p>aspartato-aminotransferase = 87 UI/L</p><p>(valor de referência < 30 UI/L). A</p><p>radiografia simples de abdome mostra</p><p>padrão inespecífico de distribuição de</p><p>gases, sem evidência de</p><p>pneumoperitônio. Diante do quadro</p><p>apresentado, a principal hipótese</p><p>diagnóstica é</p><p>A) cólica biliar.</p><p>B) pancreatite biliar.</p><p>C) obstrução intestinal.</p><p>D) isquemia mesentérica.</p><p>E) úlcera gástrica perfurada</p><p>CCQ: Dor abdominal epigástrica que</p><p>irradia para o dorso = pensar em</p><p>PANCREATITE.</p><p>Para “matar” essa questão, devemos</p><p>estar atentos aos achados</p><p>laboratoriais e clínicos. A descrição do</p><p>quadro álgico dessa paciente** (dor</p><p>abdominal que se projeta para o</p><p>dorso)** já fala a favor de pancreatite e,</p><p>aliado a isso, temos um achado</p><p>laboratorial que corrobora nossa</p><p>hipótese diagnóstica, como a elevação</p><p>expressiva de enzimas pancreáticas</p><p>(amilase e lipase).</p><p>A inflamação aguda pancreática,</p><p>geralmente, vem acompanhada de</p><p>náuseas e vômitos, tendo algumas</p><p>possíveis etiologias como, por exemplo,</p><p>alcoolismo, hipertrigliceridemia ou</p><p>biliar.</p><p>Perceba que nossa paciente não é</p><p>etilista e, nos exames laboratoriais, a</p><p>descrição de icterícia com</p><p>predominância da fração direta da</p><p>bilirrubina e elevação de transaminases</p><p>fala a favor da etiologia biliar. Ou seja:</p><p>um cálculo biliar prejudicou a saída de</p><p>secreção pancreática.</p><p>Analisando as demais alternativas:</p><p>[Alternativas A e E – incorretas.] A</p><p>cólica biliar e a úlcera gástrica perfurada</p><p>geralmente apresentam dor abdominal</p><p>epigástrica, porém, sem irradiação para</p><p>o dorso.</p><p>[Alternativas C e D – incorretas.]</p><p>Ambas as alternativas normalmente</p><p>são caracterizadas com dor em abdome</p><p>LES temos que nos</p><p>lembrar que seus critérios diagnósticos</p><p>sofreram atualizações, mas a grande</p><p>maioria das provas (incluindo o INEP),</p><p>não cobra diretamente estes novos</p><p>critérios, mas temos que ter uma noção</p><p>da clínica do lúpus e com isso,</p><p>acertaremos a maioria das questões</p><p>sobre o assunto:</p><p>• Rash malar</p><p>• Lesões discoides</p><p>• Afetação renal</p><p>• Citopenias (diminuição de</p><p>linhagens celulares, pode variar</p><p>desde anemia até pancitopenia)</p><p>• Artrite não erosiva</p><p>• Anticorpos: FAN, Anti-Sm, Anti-</p><p>DNAds, Anti-RO, Anti-La,</p><p>anticardiolipina entre outros</p><p>Note que não separamos por critérios, é</p><p>para que você tenha uma idéia geral dos</p><p>sintomas e assim acerte a maioria das</p><p>questões, mas deixo aqui a tabela de</p><p>critérios da EULAR se você tiver</p><p>interesse em ver:</p><p>Como vimos, nossa principal hipótese</p><p>ainda mais por ser uma paciente do</p><p>sexo feminino e jovem é LES, então</p><p>devemos pedir alguns exames que</p><p>podem nos ajudar a confirmar o</p><p>diagnóstico. O clássico aqui pela</p><p>evidência de afetação renal são exames</p><p>para avaliarmos a função renal (urina</p><p>simples, ureia, creatinina) e auto-</p><p>anticorpos para LES (Anti-SM, Anti-</p><p>DNAds). Para finalizar, note que a</p><p>paciente apresenta uma HAS grau II,</p><p>provavelmente pela glomerulonefrite</p><p>lúpica, o tratamento inicial é com</p><p>controle da PA elevada, mas claro que a</p><p>paciente provavelmente passará por</p><p>curso de corticoides para assim</p><p>diminuirmos as afetações do LES.</p><p>Agora vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta Exatamente!</p><p>Como explicado acima.</p><p>Alternativa B - Incorreta Aqui seria</p><p>uma alternativa viável se pensássemos</p><p>em artropatias soronegativas</p><p>(artropatias que não produzem</p><p>anticorpos), tem como grande</p><p>representando a espondilite</p><p>anquilosante, não é nossa principal</p><p>hipótese.</p><p>Alternativa C - Incorreta Seria a</p><p>conduta correta em caso de</p><p>hipertensão primária, mas também não</p><p>é nossa principal hipótese diagnóstica.</p><p>Alternativa D - Incorreta Seria a</p><p>conduta em caso de suspeita de artrite</p><p>reumatóide.</p><p>Alternativa E - Incorreta Aqui a banca</p><p>tenta nos enganar na suspeita de</p><p>glomerulonefrite pos-estreptocócica,</p><p>mas devemos saber que não cursa com</p><p>artrite e outros sintomas sistêmicos,</p><p>além da ausência de antecedente de</p><p>infecção estreptocócica, por isso</p><p>afastamos esta hipótese também.</p><p>67. Um lactente do sexo masculino,</p><p>com 3 meses de vida, amamentado</p><p>exclusivamente ao seio, é atendido no</p><p>Setor de Pediatria de uma Unidade de</p><p>Emergência com história de diarreia há</p><p>três dias, caracterizada por cerca de dez</p><p>dejeções por dia, perda de peso (400 g)</p><p>e dois episódios de vômito. Exame</p><p>físico: criança irritada, com olhos</p><p>encovados, lágrimas ausentes, boca e</p><p>língua secas; sinal da prega cutânea</p><p>desaparece lentamente. Bebe com</p><p>avidez os líquidos oferecidos.</p><p>Temperatura = 37,5°C. Peso = 5 600 g.</p><p>Qual a conduta mais adequada</p><p>conforme o Programa de Controle de</p><p>Doenças Diarreicas da OPAS/OMS?</p><p>A) Manter o estado de hidratação com</p><p>uso frequente, no domicílio, de soro de</p><p>reidratação oral; manter o aleitamento</p><p>materno.</p><p>B) Após 2 horas de instituída a terapia</p><p>com soro de reidratação oral,</p><p>percebendo-se boa hidratação e</p><p>recuperação do peso, manter a criança</p><p>internada e em jejum até completar as</p><p>4 horas preconizadas para observação.</p><p>C) Manter a criança em observação,</p><p>prescrever soro de reidratação oral, 50 a</p><p>100 mL/kg, fracionado durante 4 horas;</p><p>suspender a alimentação durante o</p><p>período de observação.</p><p>D) Iniciar o tratamento com infusão</p><p>lenta de soro de reidratação oral por</p><p>sonda nasogástrica, 30 mL/kg/hora;</p><p>suspender a alimentação.</p><p>E) Após 2 horas de instituída a terapia</p><p>com soro de reidratação oral, se o peso</p><p>da criança for estável e o sinal da prega</p><p>desaparecer muito lentamente, iniciar</p><p>hidratação venosa; manter o</p><p>aleitamento materno.</p><p>CCQ: Saber indicar o plano B de</p><p>desidratação e a conduta em caso de</p><p>ineficácia</p><p>Olá Mentorando JJ! Quando o tema é</p><p>desidratação, a classificação e conduta</p><p>a partir dele são os tópicos preferidos</p><p>das bancas. Então, vamos entender isso</p><p>de uma vez!</p><p>A primeira etapa é avaliar o paciente e</p><p>enquadrá-lo em um dos grupos. Na</p><p>questão, ele se apresenta irritado, olhos</p><p>fundos, sedento, tempo de enchimento</p><p>lento e perdeu 6% do peso,</p><p>enquadrando-se no grupo B, ou</p><p>moderado.</p><p>Dependendo da questão, o grupo B</p><p>pode apresentar diferentes nomes,</p><p>como moderado ou algo desidratado.</p><p>Agora que já constatamos que nosso</p><p>paciente apresenta sinais de</p><p>desidratação vamos para a terapêutica.</p><p>Frente ao diagnóstico de desidratação a</p><p>conduta a ser tomada é o início do plano</p><p>B que consiste na administração da</p><p>solução de reidratação oral (SRO) na</p><p>unidade de saúde.</p><p>A SRO deve ser administrada de forma</p><p>contínua até que desapareçam os sinais</p><p>de desidratação e consiste na</p><p>administração de 50 - 100 ml/kg de soro</p><p>durante 4-6 horas.</p><p>Esses pacientes devem ser reavaliados</p><p>constantemente, sendo que o paciente</p><p>deve permanecer na unidade de saúde</p><p>até apresentar-se sem sinais de</p><p>desidratação.</p><p>Alternativa A - Incorreta: Devemos</p><p>manter essa criança dentro da unidade</p><p>de saúde e não do domicílio.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Se durante a</p><p>terapia de reposição oral os sinais de</p><p>desidratação desaparecerem podemos</p><p>mudar para o plano A. Esse plano serve</p><p>para prevenir a desidratação no</p><p>domicílio e consiste em oferecer mais</p><p>líquidos que o habitual para evitar a</p><p>desidratação.</p><p>Dentre esses líquidos temos soro</p><p>caseiro, chás, sucos (sem adoçar hein)</p><p>ou sopas que devem ser administradas</p><p>após cada evacuação diarreica.</p><p>Esses pacientes podem manter sua</p><p>alimentação habitual e o aleitamento</p><p>materno sendo que os pais devem estar</p><p>atentos aos sinais de perigo como piora</p><p>na diarreia, vômitos repetidos, muita</p><p>sede, diminuição da diurese e sangue</p><p>nas fezes. A alimentação deve ser</p><p>reintroduzida ainda na unidade de</p><p>saúde.</p><p>Alternativa C - Incorreta: No plano B</p><p>podemos manter o aleitamento</p><p>materno e suspendemos os outros</p><p>alimentos.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A gastróclise</p><p>deve ser usada em crianças</p><p>desidratadas, capazes de beber, que</p><p>após a instituição do plano B não</p><p>evoluem para desidratação grave</p><p>(Plano C) nem melhoram para sem</p><p>sinais de desidratação (Plano A).</p><p>Alternativa E - Correta: Caso o</p><p>paciente não tenha sinais de melhora da</p><p>sua perfusão tecidual após duas horas</p><p>podemos evoluir com a aplicação do</p><p>plano C de reidratação, que consiste na</p><p>hidratação endovenosa.</p><p>68. Um homem de 39 anos de idade é</p><p>trazido à Unidade de Pronto</p><p>Atendimento por familiares, com</p><p>história de febre há quatro dias, que</p><p>cedeu nas últimas doze horas, bem</p><p>como cefaleia, astenia e vômitos.</p><p>Refere sangramento gengival ao</p><p>escovar os dentes. Entre os exames</p><p>solicitados, o resultado do hematócrito</p><p>é 47% (valor de referência: 47 ± 7%) e a</p><p>prova do laço é positiva. Frente a esse</p><p>quadro, a conduta mais adequada é</p><p>A) proceder à hidratação oral vigorosa,</p><p>pois há fortes indícios de dengue com</p><p>complicação.</p><p>B) pesquisar sinais de alerta como dor</p><p>abdominal intensa e contínua,</p><p>hipotensão postural, hipotensão</p><p>arterial, pressão diferencial < 20 mmHg</p><p>(PA convergente), hepatomegalia</p><p>dolorosa, extremidades frias, cianose,</p><p>pulso rápido e fino e, se presente algum,</p><p>instalar hidratação com solução de</p><p>reidratação oral copiosa</p><p>supervisionada.</p><p>C) indicar tratamento ambulatorial com</p><p>hidratação oral, antitérmicos e</p><p>analgésicos, se necessários, orientar</p><p>sobre sinais de alerta para o retorno, a</p><p>fim de repetir exames laboratoriais.</p><p>D) manter o paciente em leito de</p><p>observação, iniciar hidratação oral</p><p>supervisionada e repetir exames</p><p>laboratoriais após quatro horas de</p><p>hidratação.</p><p>E) notificar a Vigilância Epidemiológica</p><p>e indicar tratamento ambulatorial com</p><p>hidratação oral, antitérmicos e</p><p>analgésicos, pois se trata de caso grave</p><p>de febre hemorrágica da dengue.</p><p>CCQ: Classificação da suspeita de</p><p>dengue e manejo do grupo B dessa</p><p>condição</p><p>Qualquer paciente com epidemiologia</p><p>positiva para dengue que apresente</p><p>febre de até 7 dias + 2 sintomas</p><p>(náuseas, vômitos, exantema, mialgia,</p><p>artralgia, cefaleia, dor retroorbitária,</p><p>petéquias, prova do laço positiva,</p><p>leucopenia) deve ser notificado para</p><p>suspeita de dengue e classificado entre</p><p>os 4 grupos de manejo:</p><p>• Grupo A: prova do laço negativo</p><p>sem comorbidades, sem grupo</p><p>de risco ou sem situação clínica</p><p>especial.</p><p>• Grupo B: prova do laço positiva,</p><p>comorbidades, grupo de risco ou</p><p>situação clínica especial.</p><p>• Grupo C: presença de sinal de</p><p>alarme.</p><p>• Grupo D: presença de sinal de</p><p>choque.</p><p>No caso do enunciado, temos prova do</p><p>laço positivo e poderíamos ficar</p><p>confusos se o sangramento gengival</p><p>seria um sinal de alarme.</p><p>Porém, o sangramento foi induzido</p><p>durante a escovação, situação comum</p><p>até mesmo na população geral, não</p><p>sendo sangramento espontâneo e</p><p>também não menciona que foi um</p><p>sangramento importante, levando-nos</p><p>a acreditar que não seja um sinal de</p><p>alarme.</p><p>Quais são os sinais de alarme que</p><p>classificariam nosso paciente no</p><p>grupo C?</p><p>E os sinais de choque que classificariam</p><p>como grupo D com internação em UTI?</p><p>Alternativas A e B - Incorretas: Não há</p><p>sinais de complicação nem sinais de</p><p>alarme que, se presentes, indicariam</p><p>hidratação IV em leito de internação por</p><p>48 horas no mínimo.</p><p>Alternativa C - Correta: Então, nosso</p><p>paciente se encaixaria melhor no grupo</p><p>B. Neste caso, devemos solicitar um</p><p>hematócrito. Se for normal,</p><p>procedemos à hidratação vigorosa</p><p>ambulatorial com controle sintomático</p><p>e reavaliação.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Caso o</p><p>hematócrito estivesse aumentado, a</p><p>hidratação oral deveria ser</p><p>supervisionada com reavaliação em 4</p><p>horas e, nessa reavaliação, seguir a</p><p>conduta do grupo A (hidratação oral</p><p>ambulatorial), ou do grupo C</p><p>(hidratação IV em internação), a</p><p>depender da evolução do quadro.</p><p>69. Uma mulher solteira, de 20 anos de</p><p>idade, procurou atendimento médico</p><p>em um Centro de Atenção</p><p>Especializada por apresentar, há três</p><p>semanas, o que chamou de “ferida” na</p><p>região genital externa. Ao exame,</p><p>observa-se lesão ulcerada, não</p><p>dolorosa, com bordos endurecidos,</p><p>fundo liso e brilhante, medindo 0,8 cm</p><p>de diâmetro, localizada em pequeno</p><p>lábio direito. Foram solicitados exames</p><p>que evidenciaram VDRL = 1:32, FTA -</p><p>Abs (+), Elisa - HIV = (-), HBsAg = (-).</p><p>Diante desse quadro, qual o</p><p>medicamento mais adequado?</p><p>A) Ceftriaxona.</p><p>B) Norfloxacina.</p><p>C) Ciprofloxaxina.</p><p>D) Penicilina benzatina.</p><p>E) Sulfametoxazol/Trimpetropim.</p><p>CCQ: Saber que o antibiótico de</p><p>escolha para o tratamento da sífilis é a</p><p>penicilina benzatina</p><p>Pessoal, questão legal para revisarmos</p><p>um pouco sobre o diagnóstico e o</p><p>tratamento de sífilis, tema super</p><p>importante. Vamos lá?</p><p>Como é feito o diagnóstico da sífilis?</p><p>• O teste rápido (TR) de sífilis está</p><p>disponível nos serviços de saúde</p><p>do SUS, sendo prático e de fácil</p><p>execução, com leitura do</p><p>resultado em, no máximo, 30</p><p>minutos, sem a necessidade de</p><p>estrutura laboratorial. Esta é a</p><p>principal forma de diagnóstico</p><p>da sífilis.</p><p>• O TR de sífilis é distribuído pelo</p><p>Departamento das IST, do</p><p>HIV/Aids e das Hepatites</p><p>Virais/Secretaria de Vigilância</p><p>em Saúde/Ministério da Saúde</p><p>(DIAHV/SVS/MS) como parte da</p><p>estratégia para ampliar a</p><p>cobertura diagnóstica da</p><p>doença. Nos casos de TR</p><p>positivos (reagentes), uma</p><p>amostra de sangue deverá ser</p><p>coletada e encaminhada para</p><p>realização de um teste</p><p>laboratorial (não treponêmico)</p><p>para confirmação do</p><p>diagnóstico.</p><p>• Deve-se avaliar a história</p><p>clínico-epidemiológica da mãe,</p><p>o exame físico da criança e os</p><p>resultados dos testes, incluindo</p><p>os exames radiológicos e</p><p>laboratoriais, para se chegar a</p><p>um diagnóstico seguro e correto</p><p>de sífilis congênita.</p><p>Importante: em caso de gestante,</p><p>devido ao risco de transmissão ao feto,</p><p>o tratamento deve ser iniciado com</p><p>apenas um teste positivo (reagente),</p><p>sem precisar aguardar o resultado do</p><p>segundo teste.</p><p>Como é feito o tratamento da sífilis?</p><p>• O tratamento de escolha é a</p><p>penicilina benzatina</p><p>(Benzetacil), que poderá ser</p><p>aplicada na unidade básica de</p><p>saúde mais próxima de sua</p><p>residência.</p><p>o A dose para sífilis</p><p>primária, secundária e</p><p>latente recente é de 2,4</p><p>mi U IM, 1,2 mi U em</p><p>cada glúteo, dose única.</p><p>o Se latente tardia ou</p><p>terciária, administrar 3</p><p>doses semanais. Já para</p><p>a neurossífilis, o</p><p>tratamento é feito com a</p><p>penicilina cristalina.</p><p>Esta é, até o momento, a principal e</p><p>mais eficaz forma de combater a</p><p>bactéria causadora da doença.</p><p>• Quando a sífilis é detectada na</p><p>gestante, o tratamento deve ser</p><p>iniciado o mais rápido possível,</p><p>com a penicilina benzatina. Este</p><p>é o único medicamento capaz de</p><p>prevenir a transmissão vertical,</p><p>ou seja, de passar a doença para</p><p>o bebê.</p><p>A parceria sexual também deverá ser</p><p>testada e tratada para evitar a</p><p>reinfecção da gestante. São critérios de</p><p>tratamento adequado à gestante:</p><p>· Administração de penicilina benzatina.</p><p>· Início do tratamento até 30 dias antes</p><p>do parto.</p><p>· Esquema terapêutico de acordo com o</p><p>estágio clínico da sífilis.</p><p>· Respeito ao intervalo recomendado</p><p>das doses.</p><p>Agora, vamos dar uma olhada nas</p><p>alternativas:</p><p>Alternativas A, B e C – Incorretas:</p><p>Ceftriaxona, norfloxacina,</p><p>ciprofloxaxina e</p><p>sulfametoxazol/trimpetropim não</p><p>devem ser usados.</p><p>Alternativa D – Correta: Como vimos</p><p>na nossa revisão, apenas a penicilina</p><p>benzatina constitui primeira linha para</p><p>o tratamento da sífilis.</p><p>70. Um homem de 39 anos de idade</p><p>vem, há três anos, em tratamento</p><p>ambulatorial para doença do refluxo</p><p>gastroesofágico (DRGE), em uso</p><p>contínuo de inibidores de bomba de</p><p>prótons (IBP). Sempre que tenta fazer</p><p>desmame dos IBP, volta a apresentar</p><p>graves sintomas da DRGE.</p><p>Esofagogastroduodenoscopia com</p><p>biópsia realizada há dois anos</p><p>evidenciou esofagite, pequena hérnia</p><p>de hiato (< 3 cm) e estômago normal. O</p><p>paciente interrompeu o uso de IBP há</p><p>quatro meses e, devido ao quadro de</p><p>pirose e dor retroesternal, foi</p><p>submetido a nova endoscopia</p><p>digestiva, que revelou processo</p><p>inflamatório grave e úlceras no terço</p><p>distal do esôfago. O estômago</p><p>apresenta-se normal e o teste da urease</p><p>é positivo. Não foi visualizada hérnia</p><p>hiatal. Devido ao intenso processo</p><p>inflamatório, não foi realizada biópsia.</p><p>O paciente, que não apresenta outras</p><p>queixas ou co-morbidades, é etilista</p><p>social, tabagista (média de 1,5</p><p>maços/dia há 22 anos) e apresenta</p><p>obesidade leve. Não há outras</p><p>alterações ao exame físico. O que deve</p><p>ser feito para encaminhar corretamente</p><p>o caso acima descrito?</p><p>A) Reiniciar o tratamento com IBP,</p><p>utilizando o dobro da dose. Após seis</p><p>semanas de tratamento, repetir</p><p>endoscopia com biópsia.</p><p>B) Manter o tratamento com IBP na</p><p>dose habitual e encaminhar, de</p><p>imediato, o paciente para ambulatório</p><p>especializado de Cirurgia</p><p>Laparoscópica.</p><p>C) Solicitar imediatamente nova</p><p>endoscopia, já que a biópsia é</p><p>indispensável, e encaminhar o paciente</p><p>para ambulatório especializado de</p><p>Cirurgia Laparoscópica.</p><p>D) Reiniciar o tratamento com IBP,</p><p>utilizando o dobro da dose, associado</p><p>ao tratamento do H.Pylori. Em seguida,</p><p>tratamento de manutenção com IBP</p><p>por tempo indefinido.</p><p>E) Reiniciar tratamento com IBP,</p><p>utilizando o dobro da dose por seis</p><p>semanas. Após esse período,</p><p>tratamento de manutenção com IBP</p><p>por tempo indefinido.</p><p>CCQ: Saber que não há indicação de</p><p>erradicar H. pylori para pacientes com</p><p>DRGE, mesmo se for grave</p><p>Questão bem capciosa que a banca do</p><p>INEP colocou no revalida. Apesar de ser</p><p>antiga, os guidelines atuais ainda valem</p><p>para acertar.</p><p>A grande confusão que acontece é</p><p>achar que H. pylori tem alguma relação</p><p>com doença do refluxo gastroesofágico</p><p>(DRGE). Muitas pessoas</p><p>apresentam</p><p>DRGE e H. pylori por serem condições</p><p>muito comuns, entretanto, a bactéria</p><p>não causa nem piora do DRGE e não há</p><p>indicação de erradicá-la nessa situação.</p><p>O paciente em questão é portador de</p><p>DRGE de longa data, previamente</p><p>diagnosticado com hérnia hiatal e</p><p>esofagite. Estava em tratamento e</p><p>tentou desmamar IBP sem sucesso. Há</p><p>4 meses parou o tratamento e teve</p><p>retorno dos sintomas com maior</p><p>intensidade. Vale lembrar que,</p><p>subjetivamente, o paciente tratou com</p><p>dose padrão de IBP e possui 3 fatores de</p><p>risco para DRGE: etilismo, tabagismo e</p><p>obesidade. A hérnia de hiato também é</p><p>um fator de risco, porém, não é mais</p><p>vista. Nesse caso, além de melhorar o</p><p>estilo de vida, deve retomar o</p><p>tratamento com IBP em dose dobrada</p><p>por 6-8 semanas.</p><p>Alternativa A – Correta: O paciente</p><p>está apresentando DRGE grave com</p><p>úlceras no terço distal do esôfago e está</p><p>há 4 meses sem IBP. Como já fez</p><p>tratamento prévio, dessa vez devemos</p><p>fazer, por 6-8 semanas, tratamento</p><p>com dose otimizada de IBP e repetir a</p><p>endoscopia para biópsia, a fim de</p><p>avaliar esôfago de Barret e/ou câncer</p><p>esofagiano. O H. pylori não tem</p><p>indicação de erradicação na presença</p><p>de DRGE.</p><p>Alternativa B – Incorreta: Quando</p><p>paciente é refratário ao tratamento</p><p>com IBP, devemos repetir o tratamento</p><p>com dose otimizada, ou seja, dose</p><p>dobrada por mais 6-8 semanas, e</p><p>reavaliar. Se ainda assim permanecer a</p><p>esofagite e sintomas refratários, há</p><p>indicação de avaliação cirúrgica para</p><p>controle da DRGE.</p><p>Alternativa C – Incorreta: De fato, a</p><p>biópsia é indispensável, porém, o</p><p>processo inflamatório intenso</p><p>prejudicaria a análise histológica. É</p><p>recomendável tratar novamente por 6</p><p>semanas e repetir a EDA para fazer a</p><p>biópsia do esôfago a fim de avaliar</p><p>metaplasia intestinal. O tratamento irá</p><p>diminuir a inflamação, porém, não</p><p>regride o esôfago de Barret ou lesões</p><p>neoplásicas, que serão melhor</p><p>analisadas em uma biópsia posterior.</p><p>Alternativa D – Incorreta: O paciente</p><p>apresenta DRGE grave e teste de urease</p><p>confirmando H. pylori, porém ele não</p><p>tem nenhum fator que indique a</p><p>erradicação da bactéria – o estômago é</p><p>normal. CCQ – quais seriam esses</p><p>fatores: doença ulcerosa péptica,</p><p>linfoma MALT, gastrectomia parcial,</p><p>câncer gástrico, sintomas dispépticos</p><p>(pirose não é dispepsia!). Por isso, não</p><p>há recomendação de erradicar H. pylori</p><p>nesse paciente com DRGE.</p><p>Alternativa E – Incorreta: Existem</p><p>indicações restritas de tratamento com</p><p>IBP por tempo indefinido, contudo,</p><p>deve ser escolhido caso a caso. O</p><p>paciente em questão não teve</p><p>oportunidade de tratar com IBP em</p><p>dose otimizada, logo, devemos tentar</p><p>isso antes.</p><p>71. Uma mulher puérpera de 29 anos,</p><p>gesta = 5, para = 5, último parto há 2</p><p>meses, procura o Posto de Saúde para</p><p>fazer planejamento familiar. A paciente</p><p>é casada e informa ter apenas um</p><p>parceiro sexual. Além disso, nega</p><p>história de hipertensão, diabetes ou</p><p>doenças sexualmente transmissíveis. A</p><p>paciente está assintomática por ocasião</p><p>dessa consulta. Após as reuniões de</p><p>orientação reprodutiva, a paciente</p><p>optou pela inserção do dispositivo</p><p>intrauterino. Nesse caso, que</p><p>procedimento deve ser realizado antes</p><p>do início do uso desse método?</p><p>A) Colposcopia.</p><p>B) Ultrassonografia transvaginal.</p><p>C) Exame pélvico especular e toque</p><p>bimanual.</p><p>D) Coleta de citologia cérvico-vaginal</p><p>preventiva.</p><p>E) Triagem para doenças sexualmente</p><p>transmissíveis: anti HIV e VDRL.</p><p>CCQ: Exame físico ginecológico,</p><p>preventivo e USG transvaginal são</p><p>fundamentais antes de colocar DIU</p><p>Chegamos aqui com uma questão</p><p>muito interessante sobre planejamento</p><p>familiar e anticoncepção. Cada dia mais</p><p>o DIU, tanto de cobre quanto o</p><p>hormonal, tem sido encarado como</p><p>uma grande opção para as mulheres</p><p>que não desejam engravidar. Mas você</p><p>sabe o que devemos garantir antes de</p><p>autorizar uma paciente a usar esse</p><p>método? Então, vem comigo!</p><p>Antes de colocar um DIU, devemos nos</p><p>assegurar que a saúde da mulher está</p><p>em dia e que ela não está grávida. Pense</p><p>comigo: o DIU é um método que irá</p><p>evitar a concepção e será inserido no</p><p>útero a partir do colo, além de existirem</p><p>estudos que mostram que mulheres</p><p>com DIU têm mais chances de</p><p>desenvolver doença inflamatória</p><p>pélvica (DIP). Então, a linha de</p><p>raciocínio é a seguinte:</p><p>1. Garanto que a saúde da mulher</p><p>e do colo está boa pelo exame</p><p>físico e exame especular;</p><p>2. Descarto a possibilidade de ela</p><p>já ter uma DIP com o toque</p><p>bimanual;</p><p>3. Excluo uma possível gravidez</p><p>pela (pode ser com beta HCG</p><p>ou comparecendo menstruada</p><p>à consulta).</p><p>Então, vamos analisar as alternativas!</p><p>Alternativas A e D - Incorretas: A</p><p>colposcopia e a coleta de material para</p><p>o preventivo, isoladamente, não nos dá</p><p>informações o suficiente para garantir</p><p>que a mulher está apta a usar DIU.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A USG</p><p>transvaginal é normalmente usada após</p><p>a colocação do DIU para a confirmação</p><p>de sua posição.</p><p>Alternativa C - Correta: Como a USG</p><p>TV não é fundamental, ficamos mais</p><p>atentos com o exame especular e o</p><p>toque bimanual.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Sorologias</p><p>não são fundamentais para garantir que</p><p>a mulher pode usar DIU, afinal de</p><p>contas, mulheres com sorologias</p><p>positivas também podem engravidar,</p><p>né? O objetivo aqui é justamente evitar</p><p>a concepção. O detalhe é que, nesses</p><p>casos em que a paciente apresenta</p><p>alguma IST, devemos orientá-la sobre</p><p>os riscos e a usar métodos que protejam</p><p>o parceiro ou parceira no momento do</p><p>ato sexual.</p><p>72. Uma criança de 8 anos de idade é</p><p>trazida por sua mãe ao Ambulatório de</p><p>Pediatria com queixa de cefaleia</p><p>periódica há 3 anos, com duração de até</p><p>24 horas/episódio e com média de 15</p><p>episódios ao ano. Até hoje, faz o</p><p>tratamento em casa com analgésicos e</p><p>nunca procurou atendimento médico.</p><p>Como as crises continuam, acarretando</p><p>alterações no comportamento e</p><p>ausências escolares, a mãe resolveu</p><p>trazer seu filho ao médico. A dor</p><p>apresenta as seguintes características</p><p>semiológicas: é localizada, às vezes</p><p>unilateral, pulsátil, algumas vezes</p><p>intensa e se agrava com atividade física</p><p>rotineira. Normalmente, as crises vêm</p><p>acompanhadas de fono e fotofobia. A</p><p>mãe refere que o humor de seu filho</p><p>muda completamente durante os</p><p>períodos álgicos. Durante a crise, não</p><p>há sintomas sensoriais, visuais e nem</p><p>disfasia. Há antecedentes familiares de</p><p>cefaleia. Diante do relato clínico,</p><p>conclui-se que o escolar apresenta</p><p>A) cefaleia crônica tipo migrânea sem</p><p>aura.</p><p>B) cefaleia crônica progressiva por</p><p>provável Tumor do SNC</p><p>C) cefaleia crônica por provável</p><p>trombose vascular cerebral.</p><p>D) cefaleia crônica em surtos por</p><p>provável hipertensão arterial.</p><p>E) cefaleia crônica recorrente por</p><p>provável distúrbio psiquiátrico.</p><p>CCQ: Reconhecer quadro de migrânea</p><p>Primeiramente, essa cefaleia é</p><p>primária ou secundária? Como não</p><p>existe sinal de alarme (alteração no</p><p>estado físico, sintomas sistêmicos,</p><p>mudança de padrão, uso de drogas,</p><p>dor que acorda o paciente, etc.) e a</p><p>cefaleia é recorrente, só pode ser</p><p>primária.</p><p>As duas cefaleias primárias mais</p><p>comuns são a tensional e a</p><p>enxaqueca/migrânea. A tensional é</p><p>caracterizada por cefaleia de fraca ou</p><p>moderada intensidade, não</p><p>incapacitante, em peso ou em aperto,</p><p>bilateral ou holocraniana. Ou seja,</p><p>não se encaixa no caso em questão.</p><p>Enxaqueca, ou migrânea, é</p><p>caracterizada por ser de forte</p><p>intensidade, pulsátil, unilateral, piora</p><p>com a atividade física, pode ter</p><p>fotofobia, fonofobia, ou seja, tudo a</p><p>ver com o nosso paciente em questão.</p><p>Alternativa A - Correta: Exato, a</p><p>criança apresenta uma cefaleia bem</p><p>característica de migrânea. Vale</p><p>lembrar que o tratamento nas crises é</p><p>feito com AINEs e analgésicos simples</p><p>(se não tão intensa) ou triptanos, e a</p><p>profilaxia é feita com</p><p>betabloqueadores, tricíclicos ou</p><p>anticonvulsivantes.</p><p>Alternativa B - Incorreta:</p><p>Um tumor</p><p>do SNC nos apontaria para algum</p><p>achado neurológico (como sinal focal)</p><p>ou então algum outro sinal de alarme,</p><p>algo que a criança não tem.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A trombose</p><p>vascular, geralmente, vem associada</p><p>a algum fator de risco, uso de</p><p>medicações ou alguma trombofilia,</p><p>distúrbios esses que essa criança não</p><p>apresenta.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A</p><p>hipertensão arterial não é causa de</p><p>cefaleia, mas sim, pode ser atribuída</p><p>como uma consequência desta.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Não</p><p>podemos atribuir um distúrbio</p><p>psiquiátrico a uma criança de 8 anos,</p><p>que apresenta um quadro de cefaleia.</p><p>73. Uma mulher de 24 anos de idade</p><p>vem apresentando dispneia progressiva</p><p>aos esforços, tosse seca, expectoração</p><p>com eventuais raios de sangue. Nega</p><p>episódio febril. Ao exame físico,</p><p>apresentou pressão arterial = 110 x 70</p><p>mmHg; pulso radial = 110 bpm; estase</p><p>de jugulares. Na ausculta pulmonar,</p><p>evidenciaramse crepitações finas em</p><p>bases pulmonares; ausculta cardíaca</p><p>com hipofonese de B1, desdobramento</p><p>e hiperfonese de B2, sopro diastólico</p><p>suave em rebordo esternal esquerdo e</p><p>sopro em ruflar diastólico em foco</p><p>mitral. Ao exame do abdome, o fígado</p><p>era palpável a 4 cm do rebordo costal</p><p>direito e o baço impalpável. Nas</p><p>extremidades foi detectado edema</p><p>perimaleolar. A paciente realizou</p><p>radiografia de tórax em incidência</p><p>póstero-anterior que está ilustrada</p><p>abaixo. O achado assinalado pela seta</p><p>na radiografia de tórax é indicativo de</p><p>A) dilatação aórtica.</p><p>B) tromboembolismo pulmonar.</p><p>C) linfadenomegalia hilar esquerda.</p><p>D) hipertrofia de átrio esquerdo.</p><p>E) hipertrofia de ventrículo esquerdo.</p><p>CCQ: Saber que a presença de quarto</p><p>arco à esquerda na radiografia indica</p><p>hipertrofia de átrio esquerdo</p><p>Fala, pessoal! Questão difícil do INEP,</p><p>mas vamos entender o que a banca</p><p>queria de nós.</p><p>Ela nos dá um quadro bem complicado</p><p>e cheio de sintomas, mas podemos</p><p>resumir em um paciente com sintomas</p><p>de doenças valvulares e insuficiência</p><p>cardíaca. Isso não era importante para</p><p>acertarmos a questão. Para isso,</p><p>tínhamos que conhecer achados</p><p>radiográficos que indicam hipertrofia</p><p>de átrio esquerdo.</p><p>O primeiro é o famoso sinal do duplo</p><p>contorno, observe a linha azul e</p><p>amarela na imagem, onde aparecem 2</p><p>contornos no lado direito do coração:</p><p>este é um sinal de hipertrofia de átrio</p><p>esquerdo! É muito cobrado em provas,</p><p>portanto, decore esta imagem.</p><p>Outro sinal menos comum de cair em</p><p>provas é este que está na nossa</p><p>questão, note que, em uma radiografia</p><p>normal, temos apenas 3 arcos do lado</p><p>esquerdo do coração:</p><p>Os arcos normais são botão aórtico,</p><p>artéria pulmonar e ventrículo esquerdo.</p><p>Agora, observe a imagem apresentada</p><p>pela banca. Ela possui 4 arcos ao lado</p><p>esquerdo do coração! Isso também é</p><p>um sinal radiográfico de hipertrofia de</p><p>átrio esquerdo.</p><p>Agora vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: O botão</p><p>aórtico fica mais acima, e estaria</p><p>aumentado.</p><p>Alternativa B - Incorreta:</p><p>Tromboembolismo pulmonar, quando</p><p>é aparente em uma radiografia, nos</p><p>mostra o famoso sinal de Westermark.</p><p>A banca tentou nos confundir pelo</p><p>achado de hemoptise, mas note que o</p><p>quadro é crônico e não súbito, e a</p><p>hemoptise pode estar presente</p><p>eventualmente em tosses como a do</p><p>nosso paciente.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Não há nada</p><p>que sugira linfoadenomegalia.</p><p>Alternativa D - Correta: Exatamente,</p><p>como explicado acima.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Não</p><p>demonstra hipertrofia do ventrículo</p><p>esquerdo, esta faria com que o coração</p><p>ficasse maior como um todo, pois o VE</p><p>é muito grande.</p><p>74. Os princípios e diretrizes do Sistema</p><p>Único de Saúde (SUS) determinam que</p><p>o planejamento e o orçamento em</p><p>saúde</p><p>A) são prerrogativas da direção nacional</p><p>do SUS, consultadas as Comissões</p><p>Intergestores Tripartite (CIT) e Bipartite</p><p>(CIB) e os Conselhos de Saúde.</p><p>B) dependem da aprovação dos</p><p>Conselhos Nacional e Estaduais de</p><p>Saúde, nos anos em que não acontecem</p><p>as Conferências de Saúde.</p><p>C) ficam vinculados ao Plano de Saúde,</p><p>de forma que apenas situações de</p><p>emergência ou calamidade pública</p><p>podem justificar a destinação de</p><p>recursos não constante do Plano.</p><p>D) iniciam-se no nível local mediante</p><p>negociação e consenso nos níveis</p><p>estadual e federal, podendo os</p><p>Secretários Municipais, Estaduais e o</p><p>Ministro da Saúde se reunirem nas</p><p>Comissões Intergestores, se avaliarem</p><p>necessário.</p><p>E) passam pela atuação das Comissões</p><p>Intergestores Tripartite e Bipartite,</p><p>instâncias de pactuação consensual</p><p>entre os entes federativos para</p><p>definição das regras da gestão</p><p>compartilhada do SUS, que serão</p><p>ouvidas nos anos de elaboração do</p><p>Plano de Saúde e nos anos de realização</p><p>das Conferências de Saúde.</p><p>CCQ: Saber que o financiamento do</p><p>SUS se dá através do plano de saúde</p><p>Fala, galerinha, tudo certo? Questão</p><p>abordando um tema que volta e meia se</p><p>faz presentes nas provas, ainda mais</p><p>quando falamos do Revalida. Saber ao</p><p>menos os princípios básicos do</p><p>financiamento do SUS é essencial para</p><p>as provas, mas também se faz</p><p>interessante para entendermos alguns</p><p>pormenores presentes em nossa prática</p><p>médica. Atenção para a revisão, pois</p><p>veremos que muita coisa mudou</p><p>atualmente.</p><p>Primeiramente, lembre que cada ente</p><p>federativo possui atribuições</p><p>específicas na gestão do sistema, sendo</p><p>que, classicamente, a união fica</p><p>responsável por definir</p><p>diretrizes/políticas, os estados</p><p>coordenam as atividades e os</p><p>municípios, por fim, executam as ações</p><p>em saúde.</p><p>Ademais, quanto ao financiamento,</p><p>devemos nos recordar que todas as</p><p>esferas participam, tendo como limites</p><p>mínimos:</p><p>• Municípios: 15%;</p><p>• Estados: 12%;</p><p>• União: ano anterior + IPCA</p><p>(correção monetária).</p><p>Outro ponto bastante importante: o</p><p>financiamento é definido no plano de</p><p>saúde para cada ano, sendo que a</p><p>confecção desse plano acontece</p><p>durante os Conselhos e Conferências</p><p>em saúde - sim, aqueles definidos na Lei</p><p>8.142/90.</p><p>Lembre-se:</p><p>• Conselhos de Saúde: são</p><p>mensais, atuam na formulação</p><p>de estratégias e controle de</p><p>execução das ações em saúde,</p><p>incluindo gastos e</p><p>financiamento; possuem caráter</p><p>permanente e deliberativo. Sua</p><p>composição é paritária, sendo:</p><p>50% usuários; 25%</p><p>trabalhadores do SUS; 25%</p><p>governo/prestadores de serviço.</p><p>• Conferências de Saúde:</p><p>ocorrem a cada quatro anos</p><p>(porém, pode ser convocada</p><p>extraordinariamente pelo</p><p>executivo e conselhos de saúde),</p><p>atua na avaliação da situação de</p><p>saúde e formulação de</p><p>estratégias e diretrizes.</p><p>Ademais, antigamente, a APS era</p><p>financiada principalmente através de</p><p>duas modalidades: os famosos Pisos da</p><p>Atenção Primária (PABs) fixo e variável.</p><p>Basicamente, os municípios recebiam</p><p>um financiamento pré-definido</p><p>baseado em sua população (PAB fixo) e</p><p>outro valor adicional conforme</p><p>cumprimento de metas/planos</p><p>específicos (PAB variável). Isso não</p><p>funciona mais assim, porém, muito</p><p>cuidado com bancas desatualizadas.</p><p>Atualmente, uma das alterações mais</p><p>importante em relação ao</p><p>financiamento da APS é a criação do</p><p>programa Previne Brasil, definido pelo</p><p>novo governo. Em resumo, a nova</p><p>diretriz é baseada na métrica do</p><p>desempenho: são estipuladas metas a</p><p>serem cumpridas com base em</p><p>indicadores em saúde, e o pagamento</p><p>se dá baseado no cálculo de um índice</p><p>que leva em conta a porcentagem de</p><p>alcance. Para o ano de 2020, sete</p><p>indicadores foram estipulados:</p><p>• Proporção de gestantes com</p><p>seis consultas (1ª antes da 20ª</p><p>semana);</p><p>• Porcentagem de gestantes</p><p>com rastreio de HIV e Sífilis;</p><p>• Proporção de gestantes com</p><p>atendimento odontológico;</p><p>• Cobertura da colpocitologia</p><p>oncótica (Papanicolau);</p><p>• Vacinação: cobertura da</p><p>poliomielite inativada (VIP) e</p><p>pentavalente;</p><p>• Percentual de hipertensos com</p><p>PA aferida semestralmente;</p><p>• Percentual de diabéticos com</p><p>hemoglobina glicada dosada.</p><p>Essa nova</p><p>medida vem como uma</p><p>tentativa de incentivar a melhoria do</p><p>cuidado e basear o cálculo de incentivo</p><p>fiscal por metas de desempenho. Sete</p><p>novos indicadores serão incorporados a</p><p>cada ano, sendo baseados nas áreas-</p><p>chave em que atua a APS. Dessa forma,</p><p>abandona-se o modelo anterior, que era</p><p>feito de forma fixa e com o pagamento</p><p>variável baseado em fiscalização in loco.</p><p>Não se faz necessário decorar tudo, mas</p><p>sim ler repetidas vezes sobre o tema</p><p>para estar familiarizado com os</p><p>conceitos, o que facilita muito na hora</p><p>da interpretação e resolução da</p><p>questão. A banca solicita a alternativa</p><p>correta sobre os princípios e diretrizes</p><p>que norteiam o SUS, vejamos:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Acerta ao</p><p>comentar sobre os Conselhos em</p><p>Saúde, como discutimos, porém, erra</p><p>quando cita o financiamento como</p><p>prerrogativa das Comissões</p><p>Intergestoras Tri e Bipartites. As</p><p>comissões até discutem sobre as</p><p>políticas de saúde, porém quem</p><p>delibera sobre o financiamento são os</p><p>conselhos. Além disso, lembre-se de</p><p>que os Conselhos em Saúde têm caráter</p><p>deliberativo e permanente (muito</p><p>importante, grave isso), e não</p><p>consultivo como cita a alternativa.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Não existe</p><p>essa divisão entre conselhos e</p><p>conferências. Mesmo no ano em que</p><p>ocorrem as Conferências (lembre que</p><p>elas ocorrem a cada quatro anos), é</p><p>papel dos Conselhos aprovar e deliberar</p><p>sobre o financiamento.</p><p>Alternativa C - Correta: Exatamente</p><p>como discutimos, o financiamento é</p><p>vinculado e explanado dentro do plano</p><p>de saúde, o qual é definido nos</p><p>Conselhos de Saúde anuais. Realmente,</p><p>apenas situações de emergência ou</p><p>calamidade pública justificam</p><p>alterações no que é previsto - como a</p><p>pandemia por COVID-19, por exemplo.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Novamente,</p><p>cita as Comissões Intergestoras Bi e</p><p>Tripartites, porém não cita os</p><p>Conselhos de Saúde que, como vimos,</p><p>são responsáveis por deliberar sobre o</p><p>plano de saúde e o financiamento do</p><p>SUS.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Alternativa</p><p>que acaba misturando diferentes</p><p>conceitos e diferentes instâncias, muito</p><p>boa para confundir candidatos. Veja</p><p>que peca, porém, ao afirmar que as</p><p>propostas de financiamento serão</p><p>ouvidas nas Conferências de Saúde.</p><p>Como vimos, isso se dá nos Conselhos</p><p>de Saúde - veja a importância de</p><p>conhecer ambas as instâncias</p><p>colegiadas.</p><p>75. Um homem de 47 anos de idade é</p><p>internado para investigação de icterícia</p><p>e prurido que se iniciou há 3 semanas.</p><p>Nega doenças anteriores, perda de peso</p><p>ou qualquer outra queixa. É etilista</p><p>crônico (3 a 5 doses de bebida alcoólica</p><p>destilada/dia há 30 anos). Ao exame</p><p>físico, encontra-se em bom estado</p><p>geral. Apresenta icterícia de escleras; o</p><p>restante do exame físico é normal. A</p><p>ultrassonografia do abdome revelou</p><p>dilatação de vias biliares intra e extra-</p><p>hepáticas. A vesícula está dilatada e não</p><p>foram identificados cálculos em seu</p><p>interior. Considerando a relação custo-</p><p>efetividade, qual o exame</p><p>complementar que deve ser solicitado</p><p>na sequência da ultrassonografia com</p><p>vista ao diagnóstico do caso?</p><p>A) Dosagem de CA19 - 9 sérico.</p><p>B) Tomografia computadorizada</p><p>contrastada do abdome.</p><p>C) Ressonância magnética do abdome.</p><p>D) Laparoscopia diagnóstica do</p><p>abdome.</p><p>E) Colangiopancreatografia retrógrada</p><p>endoscópica.</p><p>CCQ: Saber que a tomografia</p><p>contrastada tem melhor custo-</p><p>benefício frente à CPRE, que é um</p><p>exame invasivo</p><p>Questão muito boa e que exige uma</p><p>atenção nossa sobre o seu comando</p><p>chave. A banca apresenta um caso</p><p>clínico de um homem de meia idade,</p><p>etilista crônico, em investigação de</p><p>icterícia, no qual USG de abdome</p><p>identificou dilatação de vias biliares,</p><p>porém, sem coledocolitíase (etiologia</p><p>mais comum). Na evidência de vias</p><p>biliares intra e extra-hepáticas</p><p>dilatadas, sem fator obstrutivo</p><p>aparente dentro do colédoco (cálculos,</p><p>tumor de Klatskin, atresia, verminose),</p><p>devemos considerar fatores na porção</p><p>distal do colédoco – ou seja, tumores</p><p>periampulares. Diante disso, a banca</p><p>questiona qual seria o melhor exame,</p><p>considerando a relação custo-</p><p>efetividade, para proceder com a</p><p>investigação:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Pensando</p><p>em tumores periampulares, o</p><p>adenocarcinoma de cabeça de pâncreas</p><p>é o mais comum, porém, ao dosar</p><p>apenas CA 19-9, estaríamos</p><p>investigando somete essa patologia,</p><p>então, a efetividade na investigação</p><p>seria baixa.</p><p>Alternativa B - Correta: Como</p><p>apontado acima, sendo as hipóteses</p><p>diagnósticas os tumores periampulares,</p><p>a tomografia com contraste seria o</p><p>melhor exame para iniciar tal</p><p>investigação. Ela é capaz de avaliar,</p><p>identificar e delimitar tumores em</p><p>crescimento que estariam levando</p><p>obstrução do colédoco.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A</p><p>ressonância magnética é outro exame</p><p>que poderia identificar tumores</p><p>periampulares, porém, lembram que a</p><p>banca pediu custo-efetividade? O custo</p><p>da tomografia é mais baixo que o da</p><p>ressonância, além do exame ser mais</p><p>rápido.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Totalmente</p><p>incorreta, pois não há indicação de</p><p>realizar uma laparotomia exploradora</p><p>para investigar icterícia, tendo diversas</p><p>outras opções diagnósticas não</p><p>invasivas para tal.</p><p>Alternativa E - Incorreta: A</p><p>colangiopancreatografia retrógrada</p><p>endoscópica é um exame que poderia</p><p>elucidar a etiologia, da mesma forma</p><p>que poderia desobstruir a via biliar</p><p>mediante uma papilotomia, contudo, é</p><p>um exame invasivo e com custo maior</p><p>que a TC. Devemos considerar que uma</p><p>porcentagem pequena de pacientes</p><p>pode desenvolver pancreatite pós</p><p>CPRE, logo, não é o melhor exame a ser</p><p>indicado nesse momento.</p><p>76. Um lactente com 12 meses de idade</p><p>é levado ao Pronto-Socorro por sua</p><p>genitora com relato de choro intenso,</p><p>edema na perna e queda do berço há 8</p><p>horas aproximadamente. Tem</p><p>antecedente de TCE há dois meses,</p><p>também por queda do berço, segundo a</p><p>mãe. Foi realizada uma radiografia, cuja</p><p>imagem está reproduzida abaixo. A</p><p>indicação de internação para essa</p><p>criança será feita considerando como</p><p>diagnóstico mais provável a:</p><p>A) síndrome de Munchausen.</p><p>B) doença de Legg-Perthes.</p><p>C) osteogênese imperfeita.</p><p>D) hiperostose cortical.</p><p>E) injúria intencional.</p><p>CCQ: Saber que, em crianças, a</p><p>história de múltiplos traumas e</p><p>fraturas de ossos longos deve levantar</p><p>suspeita de maus-tratos</p><p>Pessoal, temos um lactente de 12</p><p>meses apresentando fratura do fêmur à</p><p>radiografia, após uma suposta queda de</p><p>berço. Há 02 meses, esse mesmo</p><p>paciente foi levado ao hospital, por</p><p>ocasião de um TCE, após, de novo, uma</p><p>suposta queda de berço. Isso não soa</p><p>suspeito para você? Certamente que</p><p>sim, eu imagino... e, nos casos em que</p><p>suspeitamos de maus tratos e injúria</p><p>intencional, está justificada a</p><p>internação do paciente.</p><p>Mas... como ficar ligado e aumentar o</p><p>nível de suspeição diante desses casos?</p><p>Bem, segundo a Sociedade Brasileira de</p><p>Pediatria, os maus-tratos físicos podem</p><p>ser identificados por meio da anamnese</p><p>e do exame físico, a partir de alterações</p><p>fortemente associadas à violência</p><p>física. Na anamnese, por exemplo, o</p><p>médico deve ficar alerta quando a</p><p>história for incompatível com as</p><p>lesões existentes, quando os relatos</p><p>dos responsáveis são discordantes ao</p><p>serem entrevistados por mais de um</p><p>profissional em diferentes momentos,</p><p>quando os acidentes ocorrem de</p><p>forma repetitiva e/ou com frequência</p><p>maior que a esperada e quando a</p><p>procura por socorro médico acontece</p><p>muito tempo após o evento. Já no</p><p>exame físico, as lesões em pele e</p><p>mucosas (escoriações, hematomas), no</p><p>esqueleto (fraturas de ossos longos ou</p><p>múltiplas, em diferentes estados de</p><p>consolidação), no sistema nervoso</p><p>central (TCE, hemorragia retiniana) e</p><p>nas estruturas torácicas e abdominais</p><p>(contusão pulmonar, fratura de</p><p>costelas) apontam para um grau</p><p>importante de violência física.</p><p>Um algo a mais: para sua prova,</p><p>lembre-se de que,</p><p>em crianças, dor no</p><p>quadril e claudicação após quadro viral</p><p>pode indicar sinovite transitória do</p><p>quadril!</p><p>Tendo isso em mente, vamos analisar as</p><p>alternativas:</p><p>Alternativa A – Incorreta: A Síndrome</p><p>de Munchausen ocorre quando um</p><p>indivíduo simula sintomas ou induz o</p><p>aparecimento de doenças em si</p><p>mesmo, com o objetivo de conseguir</p><p>atenção. Em crianças, ocorre a</p><p>Síndrome de Munchausen por</p><p>procuração, em que os pais, geralmente</p><p>a mãe, simulam sinais e sintomas, ou de</p><p>fato induzem uma doença nos filhos,</p><p>com objetivo, também, de obter</p><p>atenção. No caso apresentado, não</p><p>encontramos elementos suficientes que</p><p>sugiram a presença dessa patologia, já</p><p>que, normalmente, o adoecimento</p><p>induzido tem caráter insidioso e menos</p><p>abrupto.</p><p>Alternativa B – Incorreta: Consiste em</p><p>uma necrose avascular idiopática da</p><p>epífise femoral proximal na criança,</p><p>sendo um quadro autolimitado. É mais</p><p>comum em meninos caucasianos, na</p><p>idade de 5-7 anos. A criança em questão</p><p>apresenta fratura de fêmur, portanto,</p><p>não se enquadrando no quadro típico da</p><p>doença.</p><p>Alternativa C – Incorreta: É uma</p><p>doença hereditária do colágeno, que</p><p>leva à fragilidade óssea difusamente.</p><p>Pode estar acompanhada de surdez</p><p>sensorioneural, escleróticas azuladas,</p><p>dentinogênese imperfeita e</p><p>hipermobilidade articular. Não é um</p><p>diagnóstico que se encaixa com o caso</p><p>em questão, pois temos uma criança de</p><p>12 meses que sofreu um trauma que</p><p>justifica sua fratura de fêmur, além de</p><p>não apresentar outros elementos que</p><p>fortaleçam essa hipótese diagnóstica.</p><p>Alternativa D – Incorreta: Também</p><p>conhecida como Doença de Caffey, tem</p><p>etiologia desconhecida. Caracteriza-se</p><p>pelo desenvolvimento de tumefações</p><p>sensíveis dos tecidos moles, localizados</p><p>profundamente, e espessamento</p><p>cortical ou hiperostose envolvendo</p><p>vários ossos, principalmente mandíbula</p><p>e clavículas, os mais afetados. Nada a</p><p>ver com o quadro do nosso paciente,</p><p>não é mesmo?</p><p>Alternativa E – Correta: Como vimos,</p><p>casos recorrentes de trauma e/ou</p><p>fraturas em crianças, sem um</p><p>mecanismo relatado que justifique a</p><p>intensidade da lesão, deve nos fazer</p><p>suspeitar de maus tratos. No caso em</p><p>questão, essa é a hipótese mais</p><p>provável, uma vez que, apenas num</p><p>espaço de dois meses, a criança sofreu</p><p>um TCE e fraturou o fêmur, duas lesões</p><p>importantes e que exigem um</p><p>mecanismo de trauma intenso, não</p><p>uma simples queda de berço, para</p><p>justificá-las.</p><p>77. Uma mulher de 64 anos de idade,</p><p>obesa, diabética do tipo II há 10 anos,</p><p>faz uso de metformina em dose alta (2</p><p>g/dia), sem obter controle glicêmico</p><p>adequado. Em consulta ambulatorial de</p><p>controle, realizada há dez dias,</p><p>apresentava: peso = 70 kg; glicemia de</p><p>jejum = 197 mg/dL (valor de referência:</p><p>99 mg/dL); hemoglobina glicada = 7,9%</p><p>(valor de referência: 4 a 6,4% Hb);</p><p>microalbuminúria. Naquela ocasião, foi</p><p>negociada com a paciente a suspensão</p><p>da metformina e o início de insulina</p><p>NPH - 14 UI antes do café da manhã e 7</p><p>UI antes do jantar. Retornando à</p><p>consulta hoje, a paciente traz controles</p><p>de glicemias capilares > 200 mg/dL em</p><p>cada três de quatro dosagens diárias,</p><p>realizadas durante uma semana. Qual a</p><p>conduta mais adequada em relação às</p><p>doses de insulina?</p><p>A) Trocar a insulina NPH por insulina</p><p>lispro antes do café da manhã.</p><p>B) Trocar a insulina NPH por insulina</p><p>glargina antes do café da manhã.</p><p>C) Acrescentar insulina regular antes</p><p>das refeições e meia dose às 22h.</p><p>D) Aumentar a dose da insulina NPH da</p><p>manhã e acrescentar dose extra às 22h.</p><p>E) Aumentar as doses da insulina NPH</p><p>antes do café da manhã e antes do</p><p>jantar.</p><p>CCQ: Paciente em uso de insulina</p><p>basal com a maioria das glicemias fora</p><p>da meta deve ter dose de insulina</p><p>aumentada</p><p>Em primeiro lugar, uma ressalva à</p><p>conduta descrita pelo enunciado: a</p><p>metformina geralmente não é suspensa</p><p>após o início da insulina. Tal droga atua</p><p>como coadjuvante da insulina exógena,</p><p>aumentando a sensibilidade dos tecidos</p><p>periféricos à insulina.</p><p>A metformina poderia ter sido suspensa</p><p>neste caso por outros motivos, como a</p><p>presença de disfunção renal ou o desejo</p><p>da paciente. O fato é que o enunciado</p><p>dá a entender que a suspensão foi</p><p>puramente arbitrária, sem uma</p><p>indicação clínica específica.</p><p>Enfim, seja como for, temos uma</p><p>paciente que iniciou o uso de insulina</p><p>NPH, uma insulina de ação</p><p>intermediária, 2x ao dia, e que continua</p><p>com as glicemias fora da meta. Qual</p><p>conduta tomar? Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Essa opção já</p><p>pode ser descartada logo de cara: a</p><p>lispro é um análogo de insulina de ação</p><p>ultrarrápida. Quando insulinizamos um</p><p>paciente, devemos prover insulina</p><p>"basal" (NPH 2-3x dia ou análogos</p><p>ultralentos como a glargina 1x ao dia),</p><p>associando insulinas rápidas ou</p><p>ultrarrápidas conforme a necessidade.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Essa pode</p><p>gerar uma certa dúvida, pois a glargina</p><p>é considerada uma opção melhor que a</p><p>NPH para o provimento de insulina</p><p>"basal" (possibilidade de dose única</p><p>diária, melhor perfil farmacocinético e</p><p>com menos risco de hipoglicemia).</p><p>No entanto, a priori, não nos parece</p><p>uma opção muito boa, porque é</p><p>evidente que a paciente precisa</p><p>aumentar a dose de insulina, algo que</p><p>não está sendo claramente</p><p>contemplado na letra B! Vejamos,</p><p>então, se existe outra opção melhor e</p><p>mais completa.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Não é uma</p><p>boa opção, pois, se a paciente tem</p><p>alteração em 3 das 4 dosagens diárias</p><p>de glicemia capilar, a conclusão é que</p><p>está faltando insulina "basal". Em</p><p>outras palavras, o acréscimo de apenas</p><p>uma dose extra de insulina rápida</p><p>(regular) não vai resolver todo o</p><p>problema, ainda que possa melhorar,</p><p>no caso especificado, a glicemia ao</p><p>despertar.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Também não</p><p>vale, pois, se uma dose extra de NPH for</p><p>necessária para insulinização basal, o</p><p>ideal é que ela seja feita na hora do</p><p>almoço.</p><p>Nesta situação, a NPH antes do jantar</p><p>deve ser "movida" para as 22 h (antes de</p><p>deitar), a fim de reduzir o risco de</p><p>hipoglicemia noturna.</p><p>Associar duas NPH tão próximas (antes</p><p>e depois do jantar) aumenta muito o</p><p>risco de hipoglicemia noturna. Além</p><p>disso, não faz muito sentido se</p><p>considerarmos a farmacocinética dessa</p><p>droga (início de ação em 2- 4 h, pico em</p><p>4-8 h).</p><p>Alternativa E - Correta: Essa é a melhor</p><p>resposta dentre as apresentadas, sem</p><p>dúvidas. Afinal, podemos apenas titular</p><p>as doses da insulina NPH que já está</p><p>sendo dada, uma vez que a dose inicial</p><p>não obteve um bom controle glicêmico!</p><p>O início da insulinização plena no DM</p><p>tipo 2 é feito com uma dose de NPH de</p><p>0,2 U/kg/dia, que pode ser dada como</p><p>dose única antes de dormir (insulina</p><p>bedtime) ou pela manhã, ou então de</p><p>forma fracionada, em duas tomadas</p><p>diárias.</p><p>Por meio da monitorização da glicemia</p><p>capilar, podemos avaliar a necessidade</p><p>de aumentar a dose de insulina, por</p><p>exemplo, aumentando a dose total em</p><p>2 U a cada 3 dias até obtermos glicemias</p><p>em jejum dentro da meta (80-130</p><p>mg/dL).</p><p>78. Uma mulher de 30 anos de idade,</p><p>secundípara, procura atendimento</p><p>médico na Unidade de Saúde da</p><p>Família, referindo que, há mais ou</p><p>menos três meses, notou a presença de</p><p>um nódulo na mama direita. Nega</p><p>aumento do volume do nódulo,</p><p>alterações na cor e textura da pele das</p><p>mamas ou descarga mamilar. Está em</p><p>uso de anticoncepcional hormonal oral</p><p>combinado há 6 anos. A avó materna</p><p>teve câncer de mama aos 60 anos de</p><p>idade. Ao exame, observa-se nódulo</p><p>indolor, com 2,0 cm de diâmetro, bem</p><p>delimitado, consistência fibroelástica,</p><p>móvel, no quadrante superior externo</p><p>da mama direita. Nota-se a ausência de</p><p>linfonodos palpáveis em axilas e</p><p>expressão mamária negativa</p><p>bilateralmente. Diante desse quadro,</p><p>qual a conduta mais adequada a ser</p><p>adotada pelo médico?</p><p>A) Solicitar mamografia.</p><p>B) Solicitar mamografia e</p><p>ultrassonografia de mamas.</p><p>C) Referenciar</p><p>a paciente ao serviço de</p><p>saúde especializado.</p><p>D) Orientar a paciente a retornar em 6</p><p>meses para repetir o exame clínico das</p><p>mamas.</p><p>E) Orientar a paciente a retornar em 12</p><p>meses para repetir o exame clínico das</p><p>mamas.</p><p>QUESTÃO DESATUALIZADA</p><p>Questão de 2012, ou seja, a prova foi</p><p>aplicada em 2011. Está desatualizada!</p><p>Diante de um nódulo palpável ao exame</p><p>clínico, a primeira conduta será realizar</p><p>uma ultrassonografia. A punção por</p><p>agulha fina (PAAF) também é essencial</p><p>para diferenciar cisto e nódulo e</p><p>geralmente será guiada por US. Ainda</p><p>temos divergências de quando solicitar</p><p>primeiro o US ou a PAAF, devendo</p><p>então nos atentarmos às opções da</p><p>questão. Atualmente, caso o US esteja</p><p>disponível ele prevalece por não ser um</p><p>exame invasivo.</p><p>Questão sem resposta pelas</p><p>recomendações atuais.</p><p>79. Uma mulher com 32 anos de idade,</p><p>gesta = 2, para = 1(parto vaginal), com</p><p>35 semanas de gestação, é admitida na</p><p>Emergência Obstétrica referindo</p><p>contrações e perda vaginal de líquido há</p><p>2 horas. Refere ter tido um filho há 5</p><p>anos com sepse neonatal por</p><p>Streptococcus do grupo B. Ao exame,</p><p>apresenta duas contrações moderadas</p><p>em 10 minutos, BCF de 140 bpm, altura</p><p>uterina: 32 cm, exame especular com</p><p>líquido claro fluindo pelo orifício</p><p>cervical e toque vaginal com colo</p><p>médio, centrado, 3 cm de dilatação,</p><p>bolsa rota, apresentação cefálica. Qual</p><p>a melhor conduta obstétrica no caso a</p><p>fim de se evitar a infecção vertical por</p><p>Streptococcus do grupo B?</p><p>A) Iniciar clindamicina e indicar</p><p>cesariana.</p><p>B) Iniciar penicilina cristalina e indicar</p><p>cesariana.</p><p>C) Realizar cesariana de emergência e</p><p>iniciar antibioticoterapia em caso de</p><p>febre materna.</p><p>D) Dar assistência ao trabalho de parto</p><p>e administrar clindamicina de 6/6 horas</p><p>até o nascimento.</p><p>E) Dar assistência ao trabalho de parto</p><p>e administrar penicilina cristalina de 4/4</p><p>horas até o nascimento.</p><p>CCQ: Profilaxia de transmissão</p><p>vertical de Streptococcus do grupo B.</p><p>O streptococo do grupo B (ou</p><p>Streptococcus agalactiae) é o principal</p><p>agente causador de infecções</p><p>perinatais, incluindo endometrite e</p><p>sepse neonatal. Por isso, é indicado</p><p>rastreio universal para todas as</p><p>gestantes por meio de swab retal e</p><p>vaginal entre 35 e 37 semanas. Quando</p><p>é detectada a presença da bactéria na</p><p>cultura realizamos antibioticoprofilaxia</p><p>para diminuir o risco de transmissão</p><p>vertical.</p><p>No entanto, em alguns casos,</p><p>consideramos a paciente de risco para</p><p>infecção e, por isso, é indicada profilaxia</p><p>mesmo sem o rastreio. São eles:</p><p>trabalho de parto prematuro, rotura</p><p>prematura de membranas ovulares por</p><p>mais de 18 horas e febre materna no</p><p>intraparto.</p><p>Além disso, não é necessário colher</p><p>cultura de pacientes que já</p><p>demonstraram colonização por</p><p>streptococo previamente: bacteriúria</p><p>por streptococo documentada, filho</p><p>anterior com sepse neonatal por</p><p>streptococo.</p><p>Bom, no caso em questão, a paciente</p><p>tem dois motivos para a profilaxia:</p><p>trabalho de parto prematuro (35</p><p>semanas de gestação) e história de</p><p>sepse neonatal em recém-nascido</p><p>anterior.</p><p>Vamos avaliar qual alternativa traz a</p><p>melhor condução para esse caso?</p><p>Alternativa A - incorreta. A</p><p>clindamicina não é a droga de escolha</p><p>na profilaxia contra este</p><p>microorganismo. Além disso, a</p><p>cesariana não protege quanto à</p><p>transmissão vertical. Afinal, a bolsa já é</p><p>rota, além de não ser indicada resolução</p><p>por via alta apenas para evitar essa</p><p>transmissão.</p><p>Alternativa B - incorreta. A</p><p>colonização por streptococo não</p><p>justifica a indicação de cesariana e,</p><p>quando realizada antibioticoprofilaxia</p><p>adequada, o risco, mesmo no parto</p><p>vaginal, é reduzido drasticamente.</p><p>Alternativa C - incorreta. A realização</p><p>de antibioticoprofilaxia é independente</p><p>de febre ou outros sinais de infecção</p><p>materna.</p><p>Alternativa D - incorreta. A</p><p>clindamicina não é a primeira opção</p><p>para antibioticoprofilaxia contra</p><p>streptococo. Ela pode ser usada no caso</p><p>de alergia a penicilinas mas, se for o</p><p>caso, a dose é de 900mg a cada 8 horas.</p><p>Alternativa E - correta. No caso de</p><p>colonização por strepto B ou cultura</p><p>desconhecida com fatores de risco,</p><p>realizamos profilaxia com penicilina</p><p>cristalina com dose de ataque de 5</p><p>milhões, seguida por 2,5 milhões a cada</p><p>4 horas, até o clampeamento do cordão</p><p>umbilical.</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=S1AANeuXf0Oo4efu1t7S</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=S1AANeuXf0Oo4efu1t7S</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=S1AANeuXf0Oo4efu1t7S</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=S1AANeuXf0Oo4efu1t7S</p><p>https://jjmentoria.eduq.app/viewer?id=S1AANeuXf0Oo4efu1t7S</p><p>A segunda opção para a profilaxia na</p><p>ausência da penicilina cristalina é a</p><p>ampicilina, feita em dose de ataque 2g</p><p>e seguida por 1g a cada 4h até o</p><p>clampeamento do cordão.</p><p>80. Um homem de 61 anos de idade foi</p><p>admitido hoje no ProntoSocorro com</p><p>queixas de constipação, inapetência</p><p>progressiva, aceitando somente dieta</p><p>líquida desde ontem. O familiar relata</p><p>parada de eliminação de gases, dor</p><p>abdominal, vômitos fecaloides e</p><p>aumento do volume abdominal nas</p><p>últimas 24 horas. O paciente tem</p><p>diagnóstico de retardo mental desde</p><p>criança e faz uso de haloperidol (5</p><p>mg/dia). Nega cirurgia e internação</p><p>prévias. Ao exame físico, apresenta-se</p><p>desidratado, com facies de sofrimento,</p><p>abdome intensamente distendido,</p><p>timpânico, ruídos hidroaéreos</p><p>ausentes, dor à palpação superficial e</p><p>profunda, ausência de sinais de irritação</p><p>peritoneal. Toque retal sem fezes na</p><p>ampola retal, ausência de massas ou</p><p>alterações palpáveis. A radiografia</p><p>simples de abdome demonstra</p><p>ausência de gás no reto e imagem de</p><p>distensão de alças com padrão de "U"</p><p>invertido. Qual deve ser a conduta</p><p>imediata no tratamento desse</p><p>paciente?</p><p>A) Laparotomia exploradora.</p><p>B) Vídeocolonoscopia descompressiva.</p><p>C) Hidratação vigorosa e instalação de</p><p>sonda nasogástrica.</p><p>D) Instalação de sonda retal e aplicação</p><p>de clister glicerinado.</p><p>E) Hidratação vigorosa e</p><p>antibioticoterapia para esterilização do</p><p>trato intestina</p><p>CCQ: O tratamento do volvo de</p><p>sigmoide é feito com</p><p>videocolonoscopia descompressiva</p><p>com preparo do cólon de forma</p><p>retrógrada!</p><p>Salve salve, família, tudo bem com</p><p>vocês? Questãozinha do INEP-Revalida</p><p>de 2012 trazendo um tema frequente</p><p>nas provas de residência, concordam?</p><p>Trata-se de paciente com quadro clínico</p><p>de abdome agudo obstrutivo (AAO), de</p><p>evolução insidiosa, e que, ao RX de</p><p>abdome, constata-se o sinal do U</p><p>invertido, também conhecido como</p><p>sinal do grão de café. Esse achado</p><p>radiográfico, associado à clínica</p><p>apresentada pelo paciente, é muito</p><p>sugestivo de volvo de sigmoide. Porém,</p><p>não existem sinais de peritonite,</p><p>pneumoperitônio ou instabilidade</p><p>hemodinâmica. Como deve ser a</p><p>conduta imediata, então, nesses casos?</p><p>Descompressão endoscópica com</p><p>preparo retrógrado por</p><p>videocolonoscopia. Caso essa medida</p><p>não surte efeito, aí sim podemos pensar</p><p>em levar esse paciente para a</p><p>laparotomia, beleza? Bora avaliar as</p><p>demais alternativas!</p><p>Alternativa A - Incorreta: nem todo</p><p>AAO é igual à laparotomia exploradora.</p><p>Não há indicação dessa, de imediato,</p><p>para esse paciente;</p><p>Alternativa B - Correta: conforme</p><p>explicação acima;</p><p>Alternativa C - Incorreta: nos casos de</p><p>volvo, medidas gerais, como hidratação</p><p>e passagem de SNG, não são tão</p><p>efetivas, e, mediante o quadro clínico</p><p>apresentado por nosso paciente,</p><p>devemos lançar mão de uma</p><p>abordagem mais invasiva de forma a</p><p>evitar progressão do quadro;</p><p>Alternativa D - Incorreta: enema opaco</p><p>por sonda retal com clister glicerinado</p><p>não está indicado como forma de</p><p>tratamento de AAO;</p><p>Alternativa E - Incorreta: hidratação</p><p>vigorosa deve ser feita nos pacientes</p><p>que apresentam sinais de desidratação</p><p>decorrentes do quadro de AAO (nosso</p><p>paciente), porém não há sinais de</p><p>infecção que indiquem o uso de</p><p>ATBterapia para esse paciente.</p><p>Algo a mais: as causas mais comuns de</p><p>AAO, por ordem de frequência, são:</p><p>aderências/bridas, hérnias</p><p>estranguladas, neoplasias, volvos, etc.</p><p>81. Primigesta, 14 anos de idade, na 12.</p><p>semana de gestação, comparece à</p><p>Unidade de Saúde da Família</p><p>acompanhada por seu namorado.</p><p>Queixa-se de cólicas intensas em baixo</p><p>ventre e sangramento vaginal, em</p><p>grande quantidade, há 2 horas. Após</p><p>exame clínico, o médico constata que a</p><p>paciente apresenta sinais de</p><p>instabilidade hemodinâmica em virtude</p><p>de um abortamento incompleto e</p><p>indica sua transferência imediata para o</p><p>serviço hospitalar especializado, para</p><p>realização de curetagem uterina. A</p><p>paciente concorda com a indicação do</p><p>médico, pede para que a situação seja</p><p>mantida em sigilo, pois seus pais não</p><p>sabem que ela está grávida. Teme que</p><p>possam expulsá-la de casa ao saber do</p><p>ocorrido. Explica que seu namorado é</p><p>maior de idade e irá acompanhá-la ao</p><p>hospital. Diante dessa situação, o</p><p>médico deve</p><p>A) manter o sigilo profissional, pois o</p><p>mesmo somente pode ser quebrado</p><p>com a autorização da paciente.</p><p>B) manter o sigilo profissional, pois a</p><p>paciente apresentou um responsável</p><p>maior de idade para acompanhá-la ao</p><p>hospital.</p><p>C) manter o sigilo profissional, pois a</p><p>paciente demonstra capacidade para</p><p>avaliar seu problema e de conduzir-se</p><p>por seus próprios meios para solucioná-</p><p>lo</p><p>D) comunicar o Conselho Tutelar, que</p><p>será responsável por revelar a situação</p><p>de saúde da paciente aos seus pais e</p><p>intermediar os conflitos que possam</p><p>surgir.</p><p>E) comunicar os pais da paciente, após</p><p>explicar a ela os motivos que</p><p>fundamentam a quebra do sigilo</p><p>profissional.</p><p>CCQ: Saber que em situações de risco</p><p>de vida em menores de idade, está</p><p>autorizada a quebra do sigilo médico e</p><p>comunicação da situação aos</p><p>responsáveis legais do paciente</p><p>Pessoal, aqui temos uma questão sobre</p><p>um tema super relevante: ética médica.</p><p>Vamos relembrar quais são as situações</p><p>em que está autorizada a quebra do</p><p>sigilo médico?</p><p>O sigilo médico pode ser interrompido</p><p>quando:</p><p>• Há a autorização, por escrito, do</p><p>paciente ou, ainda, de seus</p><p>responsáveis (quando se trata</p><p>de crianças ou de adultos que</p><p>não podem responder por si</p><p>mesmos);</p><p>• Exigência por parte da justiça;</p><p>• Casos de doenças contagiosas;</p><p>• Suspeita de abuso ou agressão</p><p>em idosos ou crianças;</p><p>• Abortos clandestinos;</p><p>• Suspeita de ferimentos feitos</p><p>por ação criminosa.</p><p>Agora, vamos dar uma olhada nas</p><p>alternativas.</p><p>Alternativa A, B e C - Incorretas: No</p><p>caso de paciente menor de 18 anos em</p><p>situação de risco de vida, está</p><p>autorizada a quebra do sigilo e</p><p>comunicação aos pais (ou responsável</p><p>legal). Como a paciente da questão está</p><p>em uma situação de risco à vida, o sigilo</p><p>profissional não deve ser mantido.</p><p>Alternativa D - Incorreta: No caso de</p><p>haver representantes legais, a</p><p>comunicação deve ser feita a eles.</p><p>Alternativa E - Correta: Isso! Deve-se,</p><p>com respeito, explicar à paciente os</p><p>motivos pelos quais o sigilo não será</p><p>mantido e proceder comunicando aos</p><p>seus pais.</p><p>82. Um paciente com 50 anos de idade,</p><p>morador de zona rural, em condições</p><p>precárias, sem banheiro na residência e</p><p>sem rede de água e esgoto na</p><p>localidade, procura a Unidade Básica de</p><p>Saúde (UBS) por apresentar dor</p><p>abdominal de leve intensidade em</p><p>epigástrio, que piora com a</p><p>alimentação, associada a náuseas.</p><p>Refere também urticária. Realizou</p><p>exame parasitológico de fezes, que foi</p><p>negativo. Qual o diagnóstico mais</p><p>provável nesse caso?</p><p>A) Ancilostomíase.</p><p>B) Ascaridíase.</p><p>C) Giardíase.</p><p>D) Estrongiloidíase.</p><p>E) Esquistossomose.</p><p>CCQ: Quadro de parasitose que cursa</p><p>com urticária, dor epigástrica e</p><p>parasitológico de fezes negativo é</p><p>sugestivo de estrongiloidíase</p><p>Nem sempre é fácil reconhecermos qual</p><p>parasitose é mais provável, visto que</p><p>muitas delas se apresentam com os</p><p>mesmos sintomas gastrintestinais</p><p>específicos. Felizmente, as bancas</p><p>costumam colocar na descrição algo</p><p>mais característico de uma parasitose</p><p>em específico, assim, atente-se para as</p><p>palavras destacadas negrito nas</p><p>justificativas das alternativas abaixo,</p><p>pois é a presença dessas características</p><p>que nos levará a fazer o diagnóstico</p><p>quando esse for o tema cobrado pelas</p><p>questões.</p><p>A questão nos descreve um paciente</p><p>morador de uma região sem</p><p>saneamento básico, com náusea,</p><p>urticária e dor abdominal que piora</p><p>com a alimentação e parasitológico de</p><p>fezes negativo. Ora, estamos diante de</p><p>um quadro clínico suspeito de</p><p>estrongiloidíase!</p><p>A estrongiloidíase, causada pelo</p><p>Strongyloides stercoralis, é transmitida</p><p>através do contado de pele humana</p><p>com larvas filariformes encontradas em</p><p>solos contaminados por fezes humanas.</p><p>Após a entrada da larva na pele, pode</p><p>haver irritação na região com urticária</p><p>que pode durar até 3 semanas. A</p><p>manifestação gastrintestinal mais</p><p>comum é a dor epigástrica, e diarreia,</p><p>constipação e anorexia também podem</p><p>estar presentes.</p><p>O diagnóstico pode ser feito pelo</p><p>parasitológico de fezes, mas esse</p><p>método apresenta altos níveis de falsos</p><p>negativos, pois os métodos e</p><p>preparações tradicionais desse exame</p><p>não são satisfatórios para o diagnóstico</p><p>etiológico dessa patologia. Assim,</p><p>quando se há suspeita de</p><p>estrongiloidíase, o médico deve deixar</p><p>claro no pedido do exame, para que o</p><p>laboratório prepare a amostra com</p><p>método adequado (Baermann-</p><p>Moraes). Endoscopia com biópsia de</p><p>mucosa também é um método</p><p>diagnóstico possível, assim como a</p><p>sorologia. É uma das parasitoses que</p><p>apresenta os maiores níveis de</p><p>eosinofilia no sangue periférico. O</p><p>tratamento é feito com ivermectina.</p><p>Essa é uma das parasitoses que causam</p><p>a síndrome de Loeffler, caracterizada</p><p>pela presença de tosse seca, dispneia,</p><p>febre, sibilos, desconforto subesternal e</p><p>escarro sanguinolento, devido à fase</p><p>pulmonar no ciclo desse parasita. As</p><p>parasitoses que causam essa síndrome</p><p>são:</p><p>• Ancilostomíase;</p><p>• Ascaridíase;</p><p>• Toxocaríase;</p><p>• Estrongiloidíase.</p><p>Alternativa A - Incorreta: Parasitose</p><p>que ocorre através da penetração da</p><p>larva na pele humana. Pode cursar com</p><p>manifestações pulmonares (síndrome</p><p>de Loeffer), apesar de não ser tão</p><p>comum. A penetração da larva pode</p><p>causar uma erupção maculopapular</p><p>pruriginosa no local. As manifestações</p><p>gastrintestinais mais comuns são</p><p>náusea, diarreia, dor epigástrica,</p><p>vômitos e aumento da flatulência; mas,</p><p>sem dúvidas, o que é mais cobrado em</p><p>questões a respeito da ancilostomíase é</p><p>a desnutrição crônica, pois, no</p><p>intestino delgado, a larva se torna</p><p>madura, adere-se à parede e causa</p><p>anemia por consumo de sangue e</p><p>espoliação por micro-hemorragia. O</p><p>tratamento é feito com albendazol ou</p><p>mebendazol, e o diagnóstico vem</p><p>através do exame de fezes com</p><p>visualização direta do parasita ou PCR</p><p>nas fezes.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Na fase</p><p>precoce, é uma das parasitoses que</p><p>cursam com manifestações</p><p>pulmonares. Na fase tardia, os</p><p>sintomas são inespecíficos, como</p><p>anorexia, desconforto abdominal,</p><p>náuseas, vômitos e diarreia. Nessa fase,</p><p>o diagnóstico pode ser feito por meio de</p><p>microscopia das fezes à procura de ovos</p><p>e/ou larvas. O tratamento é feito com</p><p>albendazol ou mebendazol. Uma</p><p>complicação importantíssima é a</p><p>obstrução intestinal por bolo de</p><p>áscaris, mais comum em crianças.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Causada por</p><p>um protozoário, a giardíase se dá</p><p>através da transmissão fecal-oral, por</p><p>comida ou água contaminados. Cerca</p><p>de 40% dos pacientes são sintomáticos,</p><p>e o quadro agudo é caracterizado por</p><p>diarreia, mal-estar, esteatorreia, dores</p><p>abdominais e flatulência. O quadro</p><p>crônico consiste em síndrome</p><p>disabsortiva (os trofozoítos formam</p><p>um tapete no intestino delgado,</p><p>impedindo a absorção dos nutrientes),</p><p>perda de peso e esteatorreia. A</p><p>intolerância secundária à lactose após o</p><p>quadro de giardíase é um tema muito</p><p>cobrado</p><p>em provas. O diagnóstico é</p><p>feito através do parasitológico de fezes,</p><p>e o tratamento pode ser feito com</p><p>metronidazol, tinidazol ou</p><p>nitazoxanida.</p><p>Alternativa D - Correta: Como</p><p>discutimos acima. Outro ponto cobrado</p><p>quando falamos de estrongiloidíase é a</p><p>presença de hiperinfecção ou</p><p>estrongiloidíase disseminada em</p><p>pacientes imunocomprometidos,</p><p>situação na qual as larvas se depositam</p><p>em locais fora do ciclo comum do</p><p>verme, como cérebro, fígado, vesícula</p><p>biliar, pâncreas, rins, ovários,</p><p>linfonodos mesentéricos, diafragma,</p><p>coração e músculo esquelético.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Sua</p><p>transmissão se dá através da</p><p>penetração das larvas cercárias,</p><p>liberadas por caramujos que foram</p><p>parasitados pelos miracídios (embriões</p><p>de esquistossoma), em lagos ou lagoas</p><p>(as famosas lagoas de coceira). Pode</p><p>ocorrer prurido importante na região</p><p>em que houve penetração de cercárias.</p><p>A forma hepatoesplênica é a mais</p><p>importante, caracterizada pela</p><p>presença de esplenomegalia associada</p><p>à hipertensão portal. Clinicamente, o</p><p>paciente se apresenta com sinais de</p><p>hipertensão portal, como varizes de</p><p>esôfago e esplenomegalia. Como a</p><p>obstrução é pré-sinusoidal, não cursa</p><p>com ascite! O tratamento é feito com</p><p>praziquantel.</p><p>83. Um médico de família atende uma</p><p>população de 3 850 pessoas na unidade</p><p>de saúde em Caruaru, Pernambuco.</p><p>Atualmente, tem cerca de 305 pessoas</p><p>com hipertensão cadastradas.</p><p>Reconhece, porém, que esse número</p><p>não representa a totalidade das pessoas</p><p>com pressão arterial alterada.</p><p>Organiza, em conjunto com a equipe,</p><p>atividades de grupo por microárea de</p><p>cada agente comunitário para</p><p>identificar novos casos e avaliar adesão</p><p>ao tratamento e controle pressórico.</p><p>Durante as atividades coletivas, agenda</p><p>os pacientes recém-diagnosticados</p><p>para confirmação em consulta, assim</p><p>como os pacientes descontrolados.</p><p>Para os sem adesão ao tratamento,</p><p>reforça as orientações para</p><p>administração dos medicamentos e</p><p>mudanças de hábitos. Durante a</p><p>atividade, toda a equipe participa</p><p>compartilhando tarefas e resultados. As</p><p>pessoas que participam do grupo, mas</p><p>não aderem ao tratamento</p><p>farmacológico ou não farmacológico,</p><p>estão em qual estágio de mudança de</p><p>comportamento, segundo o Modelo</p><p>Transteórico?</p><p>A) Pré-contemplação.</p><p>B) Contemplação.</p><p>C) Desmotivação.</p><p>D) Preparação.</p><p>E) Manutenção.</p><p>CCQ: Saber que as pessoas que</p><p>participam do grupo de hipertensão</p><p>mas não aderem ao tratamento estão</p><p>no estágio de preparação segundo o</p><p>modelo transteórico</p><p>Pessoal, essa é uma questão</p><p>importante! Fiquem atentos. Os</p><p>estágios motivacionais de Prochaska e</p><p>Di Clemente são usados para avaliar as</p><p>fases de mudanças de comportamento</p><p>que uma pessoa tem ao se livrar de um</p><p>vício ou dificuldade.</p><p>Precisamos saber reconhecer esses</p><p>estágios comportamentais, pois o plano</p><p>terapêutico depende da fase em que o</p><p>paciente está. Além disso, esse é tema</p><p>muito cobrado nas provas!</p><p>Vamos analisar cada alternativa?</p><p>Alternativa A - incorreta: Pré-</p><p>contemplação: o paciente ainda não vê</p><p>necessidade de mudar seu</p><p>comportamento e suas atitudes. Fase</p><p>caracterizada pela negação de riscos (a</p><p>pessoa acha que a condição não traz</p><p>problemas).</p><p>Alternativa B - incorreta:</p><p>Contemplação: nesta fase, o indivíduo</p><p>começa a perceber seu problema, mas</p><p>ainda não se mobiliza para tomar uma</p><p>atitude de mudança. Caracteriza-se por</p><p>dúvidas e incertezas. (O paciente toma</p><p>consciência dos riscos, mas ainda não</p><p>toma atitude).</p><p>Alternativa C - incorreta:</p><p>Desmotivação não é um estágio da</p><p>mudança de comportamento. Essa</p><p>alternativa é apenas um distrator</p><p>dentre as demais.</p><p>Alternativa D - correta: Planejamento</p><p>ou Preparação: o indivíduo já tem uma</p><p>visão mais clara e precisa sobre seu</p><p>problema. Além disso, começa a pensar</p><p>em possíveis ações que podem ajudá-lo</p><p>a se recuperar e superar suas limitações.</p><p>(O paciente toma uma atitude e planeja</p><p>como tratar a condição).</p><p>Notem que o paciente da questão está</p><p>nesse estágio, pois, apesar de ainda não</p><p>estar se tratando, está indo ao grupo de</p><p>hipertensos, ou seja, está se</p><p>preparando.</p><p>Ação: o indivíduo começa a colocar em</p><p>prática seus esforços de mudança.</p><p>Trata-se de um estágio que necessita de</p><p>muita perseverança,</p><p>comprometimento e disciplina. (O</p><p>paciente começa a se tratar).</p><p>Alternativa E - incorreta: Manutenção:</p><p>o paciente mantém a ação do estágio</p><p>anterior. É a manutenção que permite</p><p>verificar se as atitudes tomadas no</p><p>estágio Ação realmente levaram à</p><p>mudança. (O paciente permanece em</p><p>tratamento).</p><p>84. Uma criança de 8 anos de idade é</p><p>admitida na Emergência com quadro de</p><p>edema generalizado e diminuição do</p><p>volume urinário com 4 dias de evolução.</p><p>Ao exame físico: PA = 100 X 60 mmHg;</p><p>edema bipalpebral, abdominal e de</p><p>membros inferiores. Presença de ascite</p><p>discreta. Ausculta cardíaca e pulmonar</p><p>sem anormalidades. O exame de urina</p><p>mostrou: leucócitos: 10 000/mL,</p><p>hemácias 8 000/mL, proteinúria 3+/4;</p><p>relação proteína/creatinina urinária =</p><p>3,5; perfil lipídico: colesterol total = 450</p><p>mg/dL (valor de referência < 200 mg/dL)</p><p>e triglicérides = 700 mg/dL (valor de</p><p>referência < 150 mg/dL), albuminemia =</p><p>2,4 g/dL (valor de referência > 4 g/dL).</p><p>Considerando a principal hipótese</p><p>diagnóstica, a conduta inicial indicada é</p><p>A) furosemida IV e internação</p><p>hospitalar.</p><p>B) ciclosporina VO e coleta de</p><p>proteinúria de 24 horas.</p><p>C) albumina IV e retorno em 24 horas</p><p>para reavaliação clínica.</p><p>D) indometacina VO e observação</p><p>rigorosa no Pronto-Socorro.</p><p>E) Prednisona VO e encaminhamento</p><p>ao ambulatório de Nefrologia</p><p>Pediátrica.</p><p>CCQ: Saber que anasarca na síndrome</p><p>nefrótica em crianças é indicação de</p><p>diurético de alça</p><p>Fala, mentorando! Questão boa para</p><p>aprendermos um conceito não tão</p><p>explorado em provas e para revisarmos</p><p>um assunto importantíssimo: a</p><p>síndrome nefrótica.</p><p>Questão linda do revalida! Olha só o</p><p>quadro rico e florido. Note que nossa</p><p>principal hipótese é síndrome nefrótica!</p><p>Lembra das características?</p><p>• Proteinúria 3.5g /dL;</p><p>• Hiperlipidemia;</p><p>• Hipoalbuminemia;</p><p>• Edema nefrótico (maior que o</p><p>nefrítico);</p><p>• Imunodepressão (lembre-se que</p><p>os anticorpos são proteínas);</p><p>• Hipercoagulabilidade.</p><p>Agora, voltando ao nosso paciente, ele</p><p>apresenta uma síndrome nefrótica, e a</p><p>principal hipótese em uma criança de 8</p><p>anos é a glomerulopatia por lesão</p><p>mínima, onde a grande maioria</p><p>responde a corticoide.</p><p>Mas e agora? Por que a resposta não é</p><p>corticoide?</p><p>Isso que torna essa questão da hora! Na</p><p>síndrome nefrótica temos basicamente</p><p>2 indicações para fazermos furosemida:</p><p>• Anasarca</p><p>• Edema localizado importante</p><p>Veja o nosso paciente! Ascite, edema</p><p>palpebral, de membros, no abdômen.</p><p>Opa, o que é isso? Exatamente!</p><p>Anasarca! Por isso esse paciente</p><p>passará por corticoides, sim, mas deve</p><p>ser internado e feito furosemida para</p><p>diminuição do edema como conduta</p><p>inicial.</p><p>Lembrando que se for refratário aos</p><p>diuréticos, procedemos com a</p><p>reposição de albumina!</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta: Exatamente! O</p><p>Paciente está em anasarca e necessita</p><p>ser internado para controle deste</p><p>edema.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Não temos</p><p>indicação de fazer ciclosporina nestes</p><p>casos de doença de lesão miníma.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Esta seria a</p><p>conduta se o edema fosse refratário aos</p><p>diuréticos!</p><p>Alternativa D - Incorreta:</p><p>Indometacina é um AINE, não tem</p><p>indicação neste caso.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Alternativa</p><p>que deixou os alunos mais em dúvida!</p><p>Pois sim, devemos fazer corticoide! Mas</p><p>como conduta inicial, o paciente deve</p><p>ser internado para iniciarmos diurético</p><p>de alça.</p><p>85. Uma mulher de 45 anos de idade foi</p><p>admitida na Unidade de Emergência</p><p>com febre, dor no hipocôndrio D e</p><p>vômitos há 48 horas. Apresenta piora</p><p>progressiva do quadro e, no momento,</p><p>encontra-se sonolenta,</p><p>confusa, com</p><p>facies de sofrimento, desidratada</p><p>(+++/4+) e ictérica (++/4+), com</p><p>extremidades frias, pulsos finos, sem</p><p>cianose. Sinais vitais: T = 39°C, FC = 130</p><p>bpm, FR = 35 irpm, PA = 110 x 60 mmHg.</p><p>Ausculta cardíaca e pulmonar sem</p><p>alterações. Abdome com distensão</p><p>abdominal moderada, dor à palpação</p><p>superficial do epigástrio e hipocôndrio</p><p>D, sem sinais de irritação peritoneal,</p><p>com ruídos hidroaéreos reduzidos.</p><p>Exames complementares: hematócrito</p><p>= 36% (valor de referência: 42± 6%),</p><p>hemoglobina = 12,3 g/dL (valor de</p><p>referência: 13,82 ± 2,5 g/dL), leucócitos</p><p>= 18 200 /mm3 (valor de referência: 3</p><p>800 a 10 600/mm3 ) com 17% de</p><p>bastões, Proteína C Reativa = 8,3 mg/dL</p><p>(valor de referência = 0,3 a 0,5 mg/dL),</p><p>bilirrubina total = 5,2 mg/dL (valor de</p><p>referência = até 1,2 mg/dL), bilirrubina</p><p>direta = 4,1 mg/dL (valor de referência =</p><p>até 0,4 mg/dL), glicemia = 300 mg/dL</p><p>(valor de referência < 99 mg/dL).</p><p>Ultrassonografia abdominal: ausência</p><p>de líquido livre em cavidade peritoneal,</p><p>distensão de alças que prejudica a</p><p>técnica do exame, vias biliares</p><p>dilatadas. Além da reposição volêmica,</p><p>qual a conduta inicial requerida para o</p><p>caso?</p><p>A) Laparotomia exploradora.</p><p>B) Colecistectomia videolaparoscópica.</p><p>C) Antibioticoterapia de amplo</p><p>espectro.</p><p>D) Drenagem percutânea de vias</p><p>biliopancreáticas.</p><p>E) Colangiografia endoscópica</p><p>retrógrada com papilotomia.</p><p>CCQ: Saber que o tratamento inicial</p><p>da colangite aguda não supurativa é</p><p>antibioticoterapia</p><p>Pessoal, temos nessa questão uma</p><p>paciente de 45 anos com febre, dor no</p><p>hipocôndrio D e icterícia. Essa é a</p><p>famosa tríade de Charcot, que deve</p><p>nos fazer pensar em colangite aguda.</p><p>Quando a doença ainda está restrita às</p><p>vias biliares, o tratamento é feito com</p><p>antibioticoterapia, com resposta</p><p>dramática. Após a melhora da infecção,</p><p>de forma eletiva, está indicada a</p><p>drenagem das vias biliares.</p><p>Entretanto, existe uma maldade nessa</p><p>questão. Em casos de colangite aguda,</p><p>grave ou supurativa, a</p><p>antibioticoterapia deixa de ser</p><p>resolutiva e a drenagem das vias biliares</p><p>deve ser feita imediatamente.</p><p>Suspeitamos desse quadro quando</p><p>encontramos a pêntade de Reynolds,</p><p>que é a própria tríade de Charcot</p><p>acrescida de hipotensão e depressão</p><p>do sensório. Qual a maldade, então?</p><p>Perceba que a nossa paciente</p><p>apresenta-se sonolenta e confusa, além</p><p>de ter outros sinais de gravidade como</p><p>desidratação, extremidades frias e</p><p>pulsos finos, mas a pressão arterial não</p><p>apresenta alteração significativa. Ou</p><p>seja, não é pêntade de Reynolds e (em</p><p>teoria) ainda não precisamos tratar</p><p>como um quadro supurativo.</p><p>Alternativa A – Incorreta: Se houvesse</p><p>sinais de irritação peritoneal ao exame</p><p>físico ou de líquido livre em cavidade na</p><p>ultrassonografia, a laparotomia</p><p>exploradora poderia ser uma boa</p><p>opção. No entanto, nenhuma dessas</p><p>alterações é descrita no enunciado.</p><p>Alternativa B – Incorreta: Não é o</p><p>tratamento e escolha para nossa</p><p>principal suspeita, que é colangite</p><p>aguda. Seria um tratamento adequado</p><p>para colecistite aguda ou até para</p><p>colelitíase sintomática.</p><p>Alternativa C – Correta: Conforme</p><p>revisamos, em casos de colangite aguda</p><p>não supurativa está indicado</p><p>inicialmente o tratamento com</p><p>antibioticoterapia, que costuma</p><p>apresentar ótima resposta.</p><p>Alternativa D – Incorreta: A drenagem</p><p>estará indicada em um segundo</p><p>momento, de forma eletiva, após a</p><p>administração de antibióticos e a</p><p>melhora da infecção.</p><p>Alternativa E – Incorreta: A CPRE é um</p><p>exame diagnóstico e também</p><p>terapêutico que pode ser usado em</p><p>casos de coledolitíase, estenose de</p><p>ducto biliar e pancreatite grave</p><p>associada a colangite, por exemplo.</p><p>Não parece ser a melhor conduta neste</p><p>momento para a paciente da questão.</p><p>86. A declaração de óbito é um</p><p>documento do Sistema de Informações</p><p>sobre Mortalidade e tem por objetivo</p><p>cumprir as exigências legais de registro</p><p>de óbitos, cumprir os princípios de</p><p>cidadania e servir como fonte de</p><p>informações estatísticas de saúde. A</p><p>declaração de óbito compõe os serviços</p><p>de Vigilância em Saúde. Em qual das</p><p>seguintes situações será necessária</p><p>investigação compulsória pela equipe</p><p>de vigilância de óbitos, por meio de</p><p>comitê específico para esse fim, em</p><p>conjunto com a equipe da atenção</p><p>primária?</p><p>A) Adolescente com óbito por uso de</p><p>drogas.</p><p>B) Idoso vítima de violência domiciliar.</p><p>C) Criança que morreu no domicílio.</p><p>D) Adulto no ambiente de trabalho.</p><p>E) Mulher em idade fértil.</p><p>CCQ: Saber que óbito infantil ocorrido</p><p>em domicílio é critério para</p><p>investigação pela equipe de vigilância</p><p>de óbitos</p><p>Fala, pessoal! Aqui temos uma questão</p><p>sobre vigilância de óbitos, um conceito</p><p>não tão abordado. Vamos aproveitar e</p><p>aprender um pouco sobre?!</p><p>• Conceito: A Portaria GM nº 1172 de 15</p><p>de junho de 2004 preconiza que é</p><p>atribuição do componente municipal do</p><p>Sistema Nacional de Vigilância em</p><p>Saúde a “vigilância epidemiológica e o</p><p>monitoramento da mortalidade infantil</p><p>e materna”, e dos Estados, “de forma</p><p>complementar a atuação dos</p><p>municípios”.</p><p>• Portanto, as secretarias de saúde</p><p>devem designar uma equipe de</p><p>vigilância epidemiológica de óbitos de</p><p>referência do município e do estado.</p><p>Salienta-se que a equipe de vigilância</p><p>de óbitos, a ser designada pelo gestor,</p><p>tem um conceito amplo e flexível,</p><p>adequado ao contexto local.</p><p>• A equipe do município pode ser</p><p>complementada por outros</p><p>profissionais de saúde como os técnicos</p><p>do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia</p><p>(NHE) ou da Comissão de Controle de</p><p>Infecção Hospitalar (CCIH), dentre</p><p>outros. De acordo com a historicidade e</p><p>a realidade local, a equipe pode ser</p><p>constituída pelo próprio Comitê</p><p>Municipal.</p><p>• São adotados critérios mínimos</p><p>de referência para investigação</p><p>no âmbito nacional, de modo a</p><p>permitir o dimensionamento</p><p>dos óbitos investigados no</p><p>âmbito estadual e municipal,</p><p>respeitando-se a realidade e as</p><p>iniciativas locais de implantação</p><p>das equipes de vigilância.</p><p>• São critérios mínimos</p><p>sugeridos para investigação</p><p>todos os óbitos de residentes</p><p>no município ou Regional:</p><p>• Pós-neonatais (28 dias a 1 ano</p><p>incompleto de vida)</p><p>• Neonatais (0 a 27 dias de vida ) com</p><p>peso ao nascer ≥ 1.500 gramas</p><p>• Fetais (natimortos) com peso ao</p><p>nascer ≥ 2.500 gramas</p><p>• Óbitos ocorridos em domicílio</p><p>Considerando-se o critério de</p><p>investigação dos óbitos potencialmente</p><p>evitáveis, podem ser excluídos os óbitos</p><p>por malformação congênita</p><p>grave/complexa/letal.</p><p>Agora, vamos dar uma olhada nas</p><p>alternativas.</p><p>Alternativa A – Incorreta:</p><p>Adolescentes não fazem parte do grupo</p><p>de que deve ser investigado pela equipe</p><p>de vigilância em óbitos.</p><p>Alternativa B – Incorreta: Idosos</p><p>também não fazem parte do grupo de</p><p>que deve ser investigado pela equipe de</p><p>vigilância em óbitos.</p><p>Alternativa C – Correta: Sim! Como</p><p>vimos acima, óbito em domicílio é um</p><p>dos critérios.</p><p>Alternativa D – Incorreta: Adultos não</p><p>fazem parte do grupo de que deve ser</p><p>investigado pela equi-pe de vigilância</p><p>em óbitos.</p><p>Alternativa E – Incorreta: Adultos não</p><p>fazem parte do grupo de que deve ser</p><p>investigado pela equi-pe de vigilância</p><p>em óbitos.</p><p>87. Uma mulher de 45 anos, com</p><p>queixas de dores articulares há 5 meses,</p><p>comparece ao ambulatório para</p><p>mostrar resultado de exames. Seu</p><p>quadro começou com dores em mãos e</p><p>pés, pela manhã, com melhora durante</p><p>o dia. Evoluiu há um mês com um surto</p><p>de dor em articulações</p><p>interfalangeanas proximais, punhos,</p><p>cotovelos e joelhos, com sinais de</p><p>flogose, que melhorou com o uso de</p><p>indometacina por 10 dias. Ao exame,</p><p>apresenta hipocromia de mucosas,</p><p>edema e sinais de flogose discretos em</p><p>mãos, com presença de nódulos justa-</p><p>articulares e ausência de deformidades.</p><p>Traz exames complementares</p><p>solicitados na consulta anterior:</p><p>hemograma com Hb = 11,0 g/dL (valor</p><p>de referência: 13,8 ± 2,5 g/dL), VHS = 56</p><p>mm</p><p>inferior. No entanto, nossa paciente se</p><p>refere a dores em abdome superior.</p><p>8. Suponha que uma fábrica de cimento</p><p>foi instalada na periferia de</p><p>determinado município. A população</p><p>festejou o empreendimento, pois</p><p>significou desenvolvimento e novos</p><p>empregos para a população da área.</p><p>Após o início do funcionamento da</p><p>fábrica, observou-se aumento da</p><p>incidência de doenças respiratórias e de</p><p>queixas de náuseas e vômitos. Sabendo</p><p>que há emissão de determinadas</p><p>substâncias pelas chaminés dessa</p><p>fábrica, a equipe de Saúde da Família</p><p>encaminha o problema ao Setor de</p><p>Vigilância. Quais são as etapas a serem</p><p>seguidas para a avaliação de risco de</p><p>substâncias específicas?</p><p>A) Identificação da periculosidade;</p><p>avaliação da dose-resposta; avaliação</p><p>da exposição; caracterização do risco.</p><p>B) Estabelecimento das frações de</p><p>exposição; avaliação da dose-resposta;</p><p>determinação da prevalência dos</p><p>fatores de risco.</p><p>C) Criação de sistemas de ouvidoria;</p><p>determinação dos riscos relativos;</p><p>estabelecimento de padrões de</p><p>resposta na população.</p><p>D) Determinação da fração de risco</p><p>populacional; mensuração das taxas de</p><p>exposição; classificação das incidências</p><p>de problemas.</p><p>E) Identificação da situação</p><p>comunitária; determinação da fração</p><p>total de exposição; determinação das</p><p>taxas de risco populacionais.</p><p>CCQ: Saber que as etapas a serem</p><p>seguidas para a avaliação de risco de</p><p>substâncias específicas são:</p><p>Identificação da periculosidade;</p><p>avaliação da dose-resposta; avaliação</p><p>da exposição; caracterização do risco</p><p>Questão que foge do pareto,</p><p>mentorando, mas, fique atento pois</p><p>certamente Saúde do Trabalhador tem</p><p>sua relevância na prova.</p><p>A Saúde do Trabalhador está vinculada</p><p>a Atenção Primária desde a criação do</p><p>Sistema Único de Saúde (SUS) e tem</p><p>por objetivo ações de promoção e</p><p>proteção da saúde dos trabalhadores e</p><p>dos contactantes indiretos com as</p><p>substâncias laborais, como no caso da</p><p>nossa questão. Além disso, essa área da</p><p>Atenção Primária promove a</p><p>recuperação e reabilitação dos</p><p>profissionais submetidos aos riscos e</p><p>agravos advindos das condições de</p><p>trabalho.</p><p>Nossa questão traz um aumento</p><p>aumento da incidência de doenças</p><p>respiratórias e de queixas de náuseas e</p><p>vômitos em pessoas que moram</p><p>próximo a uma indústria de cimento.</p><p>Vale lembrar aqui que a poeira do</p><p>cimento é um fator de risco químico,</p><p>além de ser um fator provocador para o</p><p>quadro de doenças respiratórias e</p><p>gastrointestinais e por esse motivo a</p><p>asma laboral é caracterizada como</p><p>Schilling III - Doenças para as quais o</p><p>trabalho é um fator provocador ou fator</p><p>agravador.</p><p>Vale lembrar que antes de acusar os</p><p>danos pela exposição a poeira do</p><p>cimento, etapas precisam ser seguidas</p><p>para a avaliação de risco de substâncias</p><p>específicas. E quais são essas etapas:</p><p>1. Avaliação da Informação do</p><p>Local e do material Nesta etapa</p><p>o avaliador realizará o</p><p>levantamento das informações</p><p>do local onde ocorre a</p><p>contaminação e da</p><p>periculosidade do material que</p><p>está sendo exposto.</p><p>2. Resposta às Preocupações da</p><p>Comunidade Consiste na</p><p>identificação dos membros da</p><p>comunidade envolvidos,</p><p>desenvolvimento de estratégias</p><p>para envolver a comunidade no</p><p>processo de avaliação.</p><p>3. Seleção dos Contaminantes de</p><p>Interesse Inclui o levantamento</p><p>dos contaminantes presentes no</p><p>local e fora deste, as</p><p>concentrações no ambiente, sua</p><p>dose-resposta frente a exposição</p><p>e o quanto ela se torna</p><p>prejudicial à saúde das pessoas e</p><p>determina-se os contaminantes</p><p>de interesse.</p><p>4. Identificação e Avaliação de</p><p>Rotas de Exposição A partir da</p><p>identificação das possíveis</p><p>fontes de emissão dos</p><p>contaminantes são realizadas</p><p>determinações dos meios</p><p>ambientais contaminados, ou</p><p>seja, avalia-se como a exposição</p><p>é ocorrida</p><p>5. Determinação de Implicações</p><p>para a Saúde Pública A partir da</p><p>avaliação toxicológica é feita</p><p>uma estimativa da exposição e</p><p>uma comparação das</p><p>estimativas com o estabelecido</p><p>como tolerável em normas de</p><p>saúde.</p><p>6. Determinação de Conclusões e</p><p>Recomendações A</p><p>determinação de conclusões</p><p>inclui a seleção de categoria(s) de</p><p>riscos(s), conclusões sobre</p><p>informações consideradas</p><p>insuficientes, sobre as</p><p>preocupações da comunidade</p><p>relativas a sua saúde e, por fim,</p><p>as conclusões sobre rotas de</p><p>exposição.</p><p>Agora que revisamos, vamos analisar as</p><p>afirmativas:</p><p>Alternativa A - Correta Aqui temos em</p><p>ordem as etapas a serem seguidas</p><p>Alternativa B - Incorreta Dentre as</p><p>etapas não avalia-se as frações de</p><p>exposição, mas sim as rotas de</p><p>exposição.</p><p>Alternativa C - Incorreta Não há</p><p>necessidade de sistemas de ouvidoria</p><p>para avaliar o risco das substâncias</p><p>Alternativa D - Incorreta Aqui temos</p><p>alguns passos, contudo eles estão em</p><p>ordens erradas e faltando muitas etapas</p><p>Alternativa E - Incorreta Aqui também</p><p>temos algumas etapas do processo,</p><p>mas não está definido todo o processo</p><p>de avaliação de risco.</p><p>9. Uma criança com 6 anos de idade,</p><p>moradora em zona rural, é trazida por</p><p>sua mãe à Unidade Básica de Saúde</p><p>(UBS) por apresentar palidez, falta de</p><p>apetite, perda de peso e rendimento</p><p>escolar insatisfatório observados há</p><p>dois meses. Além da dosagem de</p><p>hemoglobina e hematimetria, que</p><p>outros exames, com seus respectivos</p><p>resultados, servirão para o diagnóstico</p><p>de uma anemia carencial?</p><p>A) Morfologia das hemácias:</p><p>normocítica e normocrômica; ferritina</p><p>baixa; ferro sérico normal; capacidade</p><p>de ligação do ferro baixa; saturação de</p><p>transferrina normal.</p><p>B) Morfologia das hemácias: microcítica</p><p>e hipocrômica; ferritina baixa; ferro</p><p>sérico baixo; capacidade de ligação do</p><p>ferro elevada; saturação de transferrina</p><p>baixa.</p><p>C) Morfologia das hemácias:</p><p>normocítica e normocrômica; ferritina</p><p>normal; ferro sérico baixo; capacidade</p><p>de ligação do ferro baixa; saturação de</p><p>transferrina normal.</p><p>D) Morfologia das hemácias:</p><p>microcítica e normocrômica; ferritina</p><p>baixa; ferro sérico baixo; capacidade de</p><p>ligação do ferro elevada; saturação de</p><p>transferrina baixa.</p><p>E) Morfologia das hemácias:</p><p>normocítica e hipocrômica; ferritina</p><p>normal; ferro sérico normal; capacidade</p><p>de ligação do ferro baixa; saturação de</p><p>transferrina normal.</p><p>CCQ: A anemia carencial mais</p><p>frequente é a ferropriva, cursando</p><p>com microcitose, hipocromia,</p><p>ferritina e ferro sérico baixos,</p><p>capacidade de ligação do ferro</p><p>elevada e saturação de transferrina</p><p>baixa</p><p>Olá, mentorando JJ! Temos aqui uma</p><p>questão que cobra o Pareto em relação</p><p>à anemia ferropriva, uma das mais</p><p>importantes para a prova de residência.</p><p>A anemia ferropriva é, de longe, a mais</p><p>prevalente em crianças, especialmente</p><p>dos 6 aos 24 meses, e principalmente</p><p>por motivos carenciais, tendo em vista</p><p>que, após os 6 meses de vida, acabam</p><p>os estoques de ferro adquiridos na vida</p><p>intrauterina. Além disso, a criança está</p><p>em uma fase de crescimento acelerado,</p><p>e a demanda de ferro é muito grande. A</p><p>situação ainda se agrava após o</p><p>desmame do leite materno, uma</p><p>importante fonte de ferro por oferecê-</p><p>lo em forma de fácil absorção.</p><p>Os exames que podem apontar para</p><p>uma anemia ferropriva são:</p><p>1. Ferritina sérica < 15 ng/mL;</p><p>2. Ferro sérico < 30 µg/dL;</p><p>3. TIBIC > 360 µg/dL;</p><p>4. Saturação de transferrina < 15%.</p><p>Alternativa A - Incorreta: A anemia</p><p>ferropriva no início até pode ser</p><p>normocítica normocrômica, mas evolui</p><p>para uma apresentação microcítica e</p><p>hipocrômica (é assim que ela é mais</p><p>cobrada nas provas).</p><p>Alternativa B - Correta: Os principais</p><p>achados da anemia ferropriva são</p><p>anemia microcítica e hipocrômica, RDW</p><p>elevado (esse é o achado mais precoce),</p><p>trombocitose, reticulócitos normais,</p><p>ferro sérico diminuído, TIBC elevado,</p><p>ferritina diminuída e saturação de</p><p>transferrina reduzida.</p><p>Alternativas C, D e E - Incorretas:</p><p>Essas alternativas não apresentam as</p><p>características corretas da anemia</p><p>ferropriva.</p><p>10. Um homem de</p><p>na primeira hora (valor de</p><p>referência: ≤20 mm/h), prova do látex</p><p>para fator reumatoide positiva, e</p><p>radiografia das mãos que mostram</p><p>redução da densidade óssea</p><p>periarticular em articulações</p><p>interfalangeanas proximais e punhos. A</p><p>paciente, costureira, teme não poder</p><p>trabalhar mais. Qual a medicação que</p><p>poderia impedir a progressão da</p><p>doença?</p><p>A) Aspirina.</p><p>B) Colchicina.</p><p>C) Metotrexate.</p><p>D) Indometacina.</p><p>E) Metilprednisona.</p><p>CCQ: Saber que o metotrexate é uma</p><p>droga modificadora de curso de</p><p>doença na artrite reumatoide</p><p>Fala mentorando! Questão boa para</p><p>relembrarmos alguns aspectos</p><p>importantes sobre a artrite reumatoide,</p><p>então bora lá!</p><p>Quando falamos de artrite reumatoide,</p><p>devemos nos lembrar de uma doença</p><p>com afetação de articulações</p><p>principalmente das mãos e punhos</p><p>(lembre-se que não afeta</p><p>interfalangeana distal) de caráter</p><p>destrutivo! Isso mesmo, a doença</p><p>realmente destrói as articulações</p><p>podendo levar a deformidades</p><p>permanentes.</p><p>Um dado clínico que as bancas adoram</p><p>é a rigidez matinal por mais de 1 hora</p><p>além de nódulos subcutâneos em áreas</p><p>extensoras (sugerem muito o</p><p>diagnóstico, mas nem sempre estarão</p><p>presente nas questões).</p><p>Note que nossa paciente não apresenta</p><p>o dado típico de rigidez matinal</p><p>descrito, mas apresenta nódulos justa-</p><p>articulares além de uma radiografia</p><p>mostrando diminuição da densidade</p><p>óssea (sugere processo destrutivo),</p><p>então temos uma mulher com artrite</p><p>erosiva, que afeta mãos, com um VHS</p><p>elevado, fator reumatoide também</p><p>elevado além de apresentar anemia.</p><p>Aqui já temos que ter como hipótese a</p><p>artrite reumatoide.</p><p>O tratamento desta condição se dá com</p><p>várias medicações, mas algumas, como</p><p>os AINES, servem somente para</p><p>melhora de sintomas, por isso temos</p><p>uma classe na artrite reumatoide onde</p><p>englobamos os medicamentos que</p><p>realmente podem diminuir a</p><p>progressão da doença, temos vários,</p><p>mas você deve conhecer os mais</p><p>frequentes em provas:</p><p>• Metotrexate.</p><p>• Hidroxicloroquina.</p><p>• Sulfasalazina.</p><p>Com estes medicamentos, você</p><p>acertará a maioria das questões.</p><p>Como vimos, dentre as alternativas</p><p>citadas, a única que contém uma droga</p><p>modificadora de curso de doença da</p><p>artrite reumatoide é a alternativa C e é</p><p>o nosso gabarito da questão.</p><p>88. Uma criança de 9 anos de idade é</p><p>levada ao serviço médico de urgência</p><p>com quadro de confusão mental e</p><p>desidratação. Os pais relatam perda de</p><p>2 kg nos últimos 15 dias, apesar do</p><p>aumento da ingestão alimentar e sede</p><p>constante. Ao exame físico: paciente</p><p>desidratado +++/4, com hálito cetônico.</p><p>Exames laboratoriais: glicemia = 560</p><p>mg/dL (valor de referência < 100</p><p>mg/dL), gasometria: pH = 7,2 e</p><p>bicarbonato = 12 mEq/L, sódio = 140</p><p>mEq/L, potássio = 5,7 mEq/L; exame de</p><p>urina: glicose = ++, proteínas =</p><p>ausentes, corpos cetônicos = ++,</p><p>leucócitos = 2 000/mL e eritrócitos = 3</p><p>000/mL. Qual a conduta mais adequada</p><p>no caso?</p><p>A) Sistema de infusão contínua de</p><p>insulina e hidratação parenteral com</p><p>potássio e bicarbonato.</p><p>B) Insulina de ação prolongada</p><p>(glargina) e hidratação por via oral com</p><p>soro e bicarbonato de sódio.</p><p>C) Insulina de ação rápida (regular) por</p><p>via intravenosa e hidratação parenteral</p><p>com soro fisiológico, sem bicarbonato.</p><p>D) Insulina de ação intermediária ( NPH</p><p>) por via subcutânea e hidratação</p><p>parenteral com soro fisiológico, sem</p><p>potássio.</p><p>E) Insulina de ação prolongada ( NPH ) e</p><p>insulina de ação rápida (basal-bolo) e</p><p>hidratação por via oral com soro</p><p>glicosado, sem potássio.</p><p>CCQ: Saber que o tratamento da</p><p>cetoacidose diabética é feito com</p><p>hidratação endovenosa, insulina de</p><p>ação rápida endovenosa e reposição</p><p>adequada de eletrólitos</p><p>Olá, Mentorando JJ! Temos aqui uma</p><p>questão que cobra o Pareto em relação</p><p>a cetoacidose diabética (CAD). Esse</p><p>tema despenca nas provas de</p><p>residência, vamos aproveitar para</p><p>revisar os principais conceitos.</p><p>A CAD é o resultado de uma deficiência</p><p>relativa ou absoluta de insulina somada</p><p>ao excesso dos hormônios contra</p><p>reguladores (glucagon, cortisol,</p><p>catecolaminas e GH). Ela é definida pela</p><p>presença de glicemia maior ou igual a</p><p>250 mg/dL, pH arterial menor ou igual a</p><p>7,3 e cetonemia. Os fatores</p><p>desencadeantes são diversos, mas o</p><p>principal é o infeccioso, em 40% dos</p><p>casos ele é o culpado. As manifestações</p><p>clínicas clássicas são os 4 “Ps” – poliúria,</p><p>polifagia, polidipsia e perda de peso –</p><p>muitas das vezes associadas a náuseas,</p><p>vômitos, queda do estado geral,</p><p>respiração de Kussmaul e hálito</p><p>cetônico.</p><p>O tratamento da CAD é relativamente</p><p>simples e cai MUITO nas provas, preste</p><p>muita atenção agora. Os princípios</p><p>básicos são: correção do déficit hídrico</p><p>(hidratação), investigação e tratamento</p><p>dos fatores precipitantes, correção da</p><p>hiperglicemia (uso da insulinoterapia) e</p><p>correção dos déficits eletrolíticos</p><p>(cuidado principalmente com o</p><p>potássio). O primeiro e mais</p><p>importante passo é a hidratação que é</p><p>feita com 15- 20 ml/kg, ou cerca de 1 a 2</p><p>L da solução isotônica na primeira hora.</p><p>Após a hidratação devemos iniciar o uso</p><p>da insulina com dose inicial de 0,1 UI/kg</p><p>IV em bólus, em seguida, manutenção</p><p>de 0,1 UI/kg/hora, em bomba de</p><p>infusão. Lembre sempre que antes de</p><p>prescrever insulina para o paciente</p><p>devemos avaliar o potássio (a insulina</p><p>carrega o potássio para dentro das</p><p>células e depleta o ambiente</p><p>intravascular). Veja como realizar a</p><p>reposição:</p><p>• K < 3,3 mEq/L → não prescrever</p><p>a dose inicial de insulina em</p><p>bolus, repor 20 a 30 mEq de K</p><p>em 1 litro de soro fisiológico em</p><p>uma hora e logo após dosar o</p><p>seu nível sérico. A insulina deve</p><p>ser iniciada apenas quando o</p><p>potássio estiver > 3,3 mEq/L;</p><p>• K entre 3,3 - 5,0 ou 5,2 mEq/L</p><p>→ repor o potássio desde o</p><p>momento de sua internação na</p><p>unidade hospitalar – colocar 20 a</p><p>30 mEq de K para cada litro de</p><p>qualquer soro infundido;</p><p>• K > 5,0 ou 5,2 mEq/L → não</p><p>deve repor K, continue fazendo</p><p>a sua dosagem, inicie reposição</p><p>apenas quando a calemia estiver</p><p>< 5 mEq/L.</p><p>Vamos para as alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Nosso</p><p>paciente não tem indicação para</p><p>reposição de potássio ou bicarbonato.</p><p>Vamos repor o potássio quando a</p><p>concentração sérica for menor que 5,2</p><p>mEq/L e o bicarbonato quando o pH for</p><p>menor ou igual a 6,9.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Para o</p><p>tratamento da cetoacidose diabética</p><p>utilizamos insulinas de ação rápida</p><p>intravenosas, a hidratação é realizada</p><p>de forma endovenosa e o bicarbonato</p><p>fica reservado para os casos em que o</p><p>pH é menor ou igual a 6,9.</p><p>Alternativa C - Correta: Como</p><p>abordado acima, esse é o manejo</p><p>correto do paciente.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Para o</p><p>tratamento da cetoacidose diabética</p><p>utilizamos insulinas intravenosas de</p><p>ação rápida para o melhor controle da</p><p>glicemia.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Para o</p><p>tratamento da cetoacidose diabética</p><p>utilizamos insulinas intravenosas de</p><p>ação rápida e a hidratação é realizada</p><p>de forma endovenosa.</p><p>89. Um paciente do sexo masculino, 30</p><p>anos de idade, procedente do Rio de</p><p>Janeiro, foi admitido na Emergência</p><p>hospitalar referindo febre, dor de</p><p>cabeça, diarreia e dor articular,</p><p>iniciados há 6 dias. Informa que a febre</p><p>cessou há dois dias e, há um dia, passou</p><p>a apresentar dor abdominal contínua de</p><p>forte intensidade, sem melhora com o</p><p>uso de paracetamol. O paciente nega</p><p>doenças prévias. Ao exame físico,</p><p>apresenta estado geral regular,</p><p>eupneico, hidratado, corado,</p><p>consciente e orientado; ausculta</p><p>respiratória e cardíaca normais; pressão</p><p>arterial = 120 x 80 mmHg; prova do laço</p><p>negativa; abdome depressível,</p><p>doloroso à palpação em hipocôndrio</p><p>direito, sem visceromegalias. Nesse</p><p>caso, a melhor conduta a ser tomada é</p><p>A) dar alta após solicitação de</p><p>hemograma e sorologia viral e orientar</p><p>o paciente a retornar após seis horas</p><p>para avaliar o resultado do hemograma.</p><p>B) colocar o paciente em observação</p><p>por 12 horas na unidade de emergência</p><p>e administrar medicamentos</p><p>sintomáticos e hidratação oral.</p><p>C) transferir o paciente para unidade de</p><p>cuidados semiintensivos para</p><p>monitorização contínua e realização de</p><p>exames.</p><p>D) dar alta com orientações para</p><p>acompanhamento ambulatorial na</p><p>unidade de atenção primária.</p><p>E) internar o paciente por 48 horas para</p><p>observação e realização de exames</p><p>complementares.</p><p>CCQ: Saber que dor abdominal em</p><p>paciente com suspeita de dengue é</p><p>sinal de alarme</p><p>Questão que exige que o aluno</p><p>reconheça o quadro suspeito de dengue</p><p>com sinais de alarme.</p><p>Um caso clínico suspeito de dengue é</p><p>composto por febre que, usualmente,</p><p>dura entre 2 e 7 dias, e duas ou mais das</p><p>seguintes manifestações: náuseas,</p><p>vômitos; exantema; mialgias ou</p><p>artralgias; cefaleia; dor retro orbitária;</p><p>petéquias ou prova do laço positiva e</p><p>leucopenia. O nosso paciente</p><p>apresentou febre por 4 dias, associada à</p><p>cefaleia e artralgia. Quadro suspeito de</p><p>dengue!</p><p>No período de defervescência (declínio</p><p>da febre, por volta do terceiro ou quarto</p><p>dia), surgem os sinais de alarme.</p><p>Percebam que o paciente da questão</p><p>relata febre por 4 dias, e após cessada,</p><p>início de dor abdominal, que é um sinal</p><p>de alarme! Demais sinais de alarme são:</p><p>• Dor abdominal intensa e</p><p>contínua ou dor à palpação do</p><p>abdome;</p><p>• Vômitos persistentes;</p><p>• Acúmulo de líquidos (ascite,</p><p>derrame pleural ou pericárdico);</p><p>• Sangramento de mucosas;</p><p>• Letargia ou irritabilidade;</p><p>• Hipotensão postural;</p><p>• Hepatomegalia maior do que 2</p><p>cm;</p><p>• Aumento progressivo do</p><p>hematócrito.</p><p>Por sua vez, os sinais de gravidade são</p><p>compostos pela presença de choque</p><p>e/ou sangramento grave (hematêmese,</p><p>melena, sangramento do SNC) e/ou</p><p>comprometimento grave de órgãos</p><p>(alteração da consciência, miocardite,</p><p>TGO ou TGP >1000).</p><p>Assim, a dengue pode ser classificada</p><p>em 4 grupos:</p><p>• A: caso suspeito de dengue</p><p>sem sangramento e sem sinais</p><p>de alarme. Acompanhamento</p><p>ambulatorial, com hidratação,</p><p>VO, de 60 mL/kg/dia até o</p><p>paciente permanecer 48h sem</p><p>febre.</p><p>• B: sangramento de pele (prova</p><p>do laço positivo ou petéquias)</p><p>OU risco social, OU</p><p>comorbidades/ gestantes. Sem</p><p>sinais de alarme.</p><p>Acompanhamento ambulatorial</p><p>em observação (retornar</p><p>diariamente à unidade até o</p><p>desaparecimento de febre. Se</p><p>risco social, disponibilizar leito).</p><p>Hidratação, VO, de 60</p><p>mL/kg/dia até o paciente</p><p>permanecer 48h sem febre.</p><p>Solicitar hemograma. Se</p><p>hematócrito normal,</p><p>reclassificado em grupo A. Se</p><p>aumentado, reclassificado em</p><p>grupo C.</p><p>• C: presença de sinal de alarme.</p><p>Internação em enfermaria.</p><p>Hidratação, IV, de 20 mL/kg em</p><p>2h por até 3 vezes. Se o paciente</p><p>melhorou com a medida</p><p>anterior: hidratação IV 25 mL/kg</p><p>em 6h. Se o paciente não</p><p>melhorou: reclassificado em</p><p>grupo D.</p><p>• D: sinal de gravidade.</p><p>Internação em UTI. Hidratação,</p><p>IV, de 20 mL/kg em 20min por</p><p>até 3 vezes. Se o paciente</p><p>melhorou com a medida</p><p>anterior: reclassificado em</p><p>grupo C. Se o paciente não</p><p>melhorou: iniciar drogas</p><p>vasoativas e reposição de</p><p>albumina.</p><p>Ou seja, nosso paciente enquadra-se no</p><p>grupo C. Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Solicitamos</p><p>hemograma quando estamos diante de</p><p>um paciente no grupo B, ou seja, sem</p><p>sinais de alarme.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Nosso</p><p>paciente possui sinais de alarme, logo,</p><p>deve ser admitido em enfermaria e a</p><p>hidratação deve ser endovenosa.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A admissão é</p><p>em enfermaria.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Essa seria a</p><p>conduta caso estivéssemos diante de</p><p>um paciente do grupo A, sem sinais de</p><p>alarme e sem sangramento.</p><p>Alternativa E - Correta: De fato, diante</p><p>de um paciente do grupo C (com sinal</p><p>de alarme), admitimos o paciente em</p><p>enfermaria e solicitamos exames</p><p>laboratoriais que nos ajudarão a</p><p>acompanhar a melhora ou piora do</p><p>quadro clínico. Lembrem-se que a</p><p>medida mais importante aqui é a</p><p>hidratação endovenosa!</p><p>90. Um homem de 47 anos de idade,</p><p>portador de diabetes do tipo 1, foi</p><p>submetido a vasectomia há 5 dias. Hoje</p><p>comparece à Unidade de Emergência</p><p>queixando-se de febre alta, grande</p><p>aumento de volume escrotal, edema,</p><p>dor acentuada e coloração</p><p>avermelhada no escroto. Ao exame de</p><p>palpação do escroto, verifica-se a</p><p>presença de enfisema subcutâneo. Qual</p><p>o diagnóstico mais provável e a conduta</p><p>adequada para o caso?</p><p>A) Fasceíte necrotizante; debridamento</p><p>cirúrgico e antibioticoterapia de amplo</p><p>espectro.</p><p>B) Abscesso escrotal; drenagem e</p><p>antibioticoterapia de amplo espectro.</p><p>C) Abscesso escrotal; drenagem, anti-</p><p>inflamatório inibidor da ciclo-oxigenase</p><p>2.</p><p>D) Coleção serosa; drenagem por</p><p>punção, anti-inflamatório inibidor da</p><p>ciclo-oxigenase 2.</p><p>E) Torção testicular iatrogênica;</p><p>intervenção cirúrgica de liberação do</p><p>testículo.</p><p>CCQ: Fasciíte necrotizante exige um</p><p>desbridamento cirúrgico imediato</p><p>Muito bem pessoal, temos aqui um</p><p>paciente diabético que foi submetido a</p><p>uma vasectomia há 5 dias, retorna à</p><p>emergência apresentando febre, com</p><p>aumento do volume escrotal e</p><p>coloração avermelhada além de dor</p><p>intensa. Sabemos que esse paciente</p><p>tem um risco maior a infecções</p><p>cutâneas, e esse aí está vivendo uma</p><p>como complicação pós-operatória.</p><p>Agora, qual? O grande detalhe da</p><p>questão foi afirmar que o paciente</p><p>apresenta enfisema subcutâneo, o qual</p><p>apresenta a grande pista para pensar</p><p>em fasciíte necrotizante (FN). A FN é</p><p>uma infecção bacteriana destrutiva</p><p>com rápida progressão no tecido</p><p>subcutâneo e fáscia superficial, com</p><p>elevados índices de morbimortalidade.</p><p>Os principais fatores de risco</p><p>relacionados a fasciíte necrosante são:</p><p>• Comorbidades: doença vascular</p><p>periférica, doenças pulmonares,</p><p>insuficiência renal, diabetes</p><p>mellitus, psoríase (fator</p><p>presente em nosso paciente);</p><p>• Alcoolismo;</p><p>• Condições imunossupressoras;</p><p>• Uso de drogas endovenosas;</p><p>• Cirurgias (fator presente em</p><p>nosso paciente);</p><p>• Úlceras isquêmicas e de</p><p>decúbito;</p><p>• Traumas cutâneos penetrantes</p><p>e fechados;</p><p>• Uso de AINE: relação ainda não</p><p>comprovada.</p><p>Com isso, agora não temos dúvidas</p><p>quanto ao diagnóstico do nosso</p><p>paciente, cujo tratamento deve ser feito</p><p>com desbridamento cirúrgico imediato</p><p>e antibioticoterapia de amplo espectro.</p><p>91. Uma mulher de 57 anos de idade,</p><p>em acompanhamento na Unidade</p><p>Básica de Saúde, apresenta-se com PA</p><p>= 150 x 100 mmHg, circunferência</p><p>abdominal de 100 cm, glicemia = 115</p><p>mg/dL (valor de referência < 99 mg/dL),</p><p>triglicérides = 200 mg/dL (valor de</p><p>referência < 150 mg/dL), HDL = 35</p><p>mg/dL (valor desejável > 60 mg/dL). Na</p><p>terapia medicamentosa hipotensora, a</p><p>droga que potencialmente apresenta</p><p>efeitos metabólicos antagônicos às</p><p>medidas para redução de peso e de</p><p>controle da glicemia é</p><p>A) captopril.</p><p>B) clonidina.</p><p>C) losartana.</p><p>D) amlodipina.</p><p>E) propranolol.</p><p>CCQ: Saber que o propranolol</p><p>apresenta efeitos metabólicos</p><p>antagônicos às medidas para redução</p><p>de peso e controle da glicemia</p><p>Fala pessoal, na hora de escolher a</p><p>melhor terapêutica para o seu paciente,</p><p>tão importante quanto saber as</p><p>indicações dos medicamentos é saber</p><p>suas contraindicações e seus efeitos</p><p>colaterais. E é justamente este último</p><p>conhecimento que a banca está</p><p>cobrando de você.</p><p>Estamos frente a uma paciente que</p><p>além de hipertensa grau 2 ( PAD maior</p><p>ou igual a 100) é obesa, dislipidêmica e</p><p>com glicemia alterada indicando pré-</p><p>diabetes.</p><p>O tratamento não farmacológico</p><p>engloba diversos fatores e deve ser</p><p>conversado com todos os pacientes. Já</p><p>a terapia medicamentosa passa a ser</p><p>indicada quando:</p><p>• Monoterapia → PA 130-139 e/ou</p><p>85-89 de risco alto ; HAS estágio</p><p>1 de baixo risco ; pacientes</p><p>muito idosos e/ou frágeis.</p><p>• Combinação de 2 ou mais</p><p>fármacos → a partir do estágio 1</p><p>de risco moderado e alto e HAS</p><p>estágios 2 e 3.</p><p>Lembre-se: Na diretriz atual, mesmo</p><p>em pacientes de</p><p>baixo risco e HAS</p><p>estágio 1 podemos optar por fazer a</p><p>terapia combinada desde o início!</p><p>Ao ser indicado o tratamento</p><p>farmacológico, deve levar em</p><p>consideração não só o grau de</p><p>recomendação do anti hipertensivo,</p><p>mas também comorbidades associadas</p><p>e outros fatores.</p><p>Sendo assim, tendo isto em vista,</p><p>analisemos as opções dadas revisando</p><p>os principais efeitos colaterais de cada</p><p>medicação:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Captopril é</p><p>um medicamento da classe dos IECAs.</p><p>Essa classe de medicamentos tem</p><p>como principais efeitos colaterais: tosse</p><p>seca; angioedema; broncoespasmo</p><p>leve; hipercalemia; piora da função</p><p>renal no início do uso mas que retorna</p><p>aos valores basais na maioria das vezes</p><p>e insuficiência renal aguda se estenose</p><p>bilateral de artérias renal ou estenose</p><p>de artéria renal em rim único</p><p>funcionante;</p><p>Alternativa B - Incorreta: Clonidina faz</p><p>parte dos simpatolíticos de ação</p><p>central, assim como a metildopa e</p><p>rilmenidina. Considerada uma classe de</p><p>segunda linha para o tratamento da</p><p>HAS, tem como principais efeitos</p><p>colaterais: sonolência, sedação , fadiga,</p><p>boca seca, hipotensão postural e</p><p>disfunção sexual.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Losartana é</p><p>bloqueador do receptor de</p><p>angiotensina II (BRA) que pode ser</p><p>usado em usado como primeira linha no</p><p>lugar do IECA, mas nunca em</p><p>associação devido seus mecanismos de</p><p>ação atuarem na mesma via</p><p>fisiopatológica. Essa classe possui</p><p>basicamente efeitos colaterais</p><p>descritos no item A, exceto pela tosse e</p><p>angioedema.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Anlodipino é</p><p>um bloqueador do canal de cálcio</p><p>(BCC), sendo os principais efeitos</p><p>colaterais: edema maleolar; cefaleia</p><p>latejante; tontura; rubor facial;</p><p>hipertrofia gengival e dermatite ocre.</p><p>Alternativa E - Correta: Propanolol é</p><p>um betabloqueador não-seletivo. Os</p><p>betabloqueadores no tratamento da</p><p>HAS devem ser indicados em condições</p><p>específicas, tais como : IC, pós-IAM,</p><p>angina, controle de FC, mulheres jovens</p><p>com potencial para engravidar e, em</p><p>geral, em combinação com outros</p><p>fármacos.</p><p>Essa classe tem como principais efeitos</p><p>colaterais: broncoespasmo,</p><p>bradicardia, distúrbios da condução</p><p>atrioventricular, vasoconstrição</p><p>periférica, insônia, pesadelos,</p><p>depressão psíquica, astenia e disfunção</p><p>sexual.</p><p>Além disso, os betabloqueadores de 1ª</p><p>e 2ª geração podem afetar o</p><p>metabolismo glicídico acarretando</p><p>intolerância à glicose ou induzindo o</p><p>aparecimento de novos casos de</p><p>diabetes, e podem interferir no</p><p>metabolismo lipídico levando a uma</p><p>hipertrigliceridemia com aumento do</p><p>LDL-colesterol e redução da fração</p><p>HDL-colesterol.</p><p>Portanto, o propanolol é a droga que</p><p>potencialmente apresenta efeitos</p><p>metabólicos antagônicos às medidas</p><p>para redução de peso e de controle da</p><p>glicemia que a paciente necessita.</p><p>92. Um recém-nascido do sexo</p><p>feminino, com 2 dias de vida, nascido a</p><p>termo, com 2 300 g, apresenta sopro</p><p>sistólico e cianose de extremidades ao</p><p>choro. Qual a medida propedêutica que</p><p>afasta a maior parte das doenças</p><p>cardíacas cianóticas?</p><p>A) Teste de hiperventilação.</p><p>B) Teste de hipoventilação.</p><p>C) Gasometria venosa.</p><p>D) Oximetria de pulso.</p><p>E) Teste da hiperoxia.</p><p>CCQ: Saber que o diagnóstico</p><p>diferencial entre cardiopatias</p><p>cianóticas e cianose de origem</p><p>pulmonar pode ser feito por meio do</p><p>teste da hiperóxia</p><p>Pessoal, o teste da hiperóxia é realizado</p><p>quando queremos saber se a causa da</p><p>cianose é pulmonar ou cardíaca. Para</p><p>isso, é oferecido oxigênio a 100% para o</p><p>recém-nascido e uma gasometria</p><p>arterial é realizada para verificar a</p><p>pressão arterial (Pa02) de oxigênio pré</p><p>(membro superior direito) e pós-ductal</p><p>(membros inferiores).</p><p>O teste é positivo quando a Pa02 > 250</p><p>mmHg, indicando uma cianose de</p><p>origem pulmonar. Se Pa02 < 100</p><p>mmHg, deve-se suspeitar de</p><p>cardiopatia congênita grave; se entre</p><p>100 e 250 mmHg, provável cardiopatia</p><p>congênita com shunt misto. Se houver</p><p>diferença maior que 20 mmHg na Pa02</p><p>pré e pós-ductal, deve-se suspeitar de</p><p>hipertensão pulmonar.</p><p>Por último, quando o teste for negativo,</p><p>deve-se proceder à realização de</p><p>radiografia de tórax. Caso ela apresente</p><p>trama vascular pulmonar diminuída,</p><p>deve-se suspeitar de cardiopatia com</p><p>fluxo pulmonar dependente do canal</p><p>arterial (atresia pulmonar, por</p><p>exemplo). Caso a trama vascular</p><p>pulmonar esteja aumentada, deve-se</p><p>suspeitar de transposição de grandes</p><p>vasos.</p><p>Um algo a mais: a cardiopatia congênita</p><p>mais comum na população geral é a</p><p>comunicação interventricular (CIV).</p><p>Agora, sim, vamos resolver a questão:</p><p>Alternativa A - Incorreta: O teste de</p><p>hiperventilação é realizado em</p><p>pacientes com suspeita de síndrome da</p><p>hiperventilação, uma das disfunções</p><p>respiratórias mais comuns. Não tem</p><p>nada a ver com o teste realizado para</p><p>diferenciar cianose de origem pulmonar</p><p>e cardíaca.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A</p><p>hipoventilação, nesse caso, não</p><p>ajudariam em nada a distinguir a</p><p>origem da cianose, já que não aumenta</p><p>a oferta de oxigênio.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A gasometria</p><p>venosa não é adequada para avaliar</p><p>trocas pulmonares, por isso, também</p><p>não é adequada para realizar o</p><p>diagnóstico diferencial da cianose.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A oximetria</p><p>de pulso, igualmente, não auxilia o</p><p>diagnóstico diferencial, sendo</p><p>adequada ao rastreio de cardiopatias</p><p>cianóticas. Como é um teste que não</p><p>provoca nenhuma alteração na</p><p>condição clínica do paciente, a dúvida a</p><p>respeito da origem da cianose</p><p>permanece.</p><p>Alternativa E - Correta: Como vimos, o</p><p>teste da hiperóxia é a escolha para o</p><p>diagnóstico diferencial entre</p><p>cardiopatia cianótica e cianose</p><p>pulmonar.</p><p>93. Uma criança de 4 anos de idade é</p><p>trazida à Unidade de Saúde da Família</p><p>(USF) pela mãe que refere que, há cerca</p><p>de 12 horas, seu filho subitamente</p><p>passou a apresentar febre e “fraqueza</p><p>nas pernas”. Ao exame físico, a médica</p><p>percebe diminuição importante da</p><p>força e tônus muscular nos membros</p><p>inferiores da criança, conclui que se</p><p>trata de um quadro de paralisia flácida</p><p>aguda, suspeita de poliomielite e</p><p>preenche a ficha de notificação</p><p>compulsória. Que outra característica</p><p>clínica além das mencionadas é típica</p><p>da poliomielite?</p><p>A) Paralisia do terceiro par de nervos</p><p>cranianos.</p><p>B) Fotossensibilidade, cefaleia e</p><p>convulsões.</p><p>C) Acometimento simétrico dos</p><p>membros inferiores.</p><p>D) Perda da sensibilidade tátil nos</p><p>membros inferiores.</p><p>E) Flacidez e ausência de reflexos</p><p>profundos nos membros inferiores.</p><p>CCQ: Saber que a flacidez e a ausência</p><p>de reflexos profundos nos membros</p><p>inferiores são típicas de poliomielite</p><p>Pessoal, temos uma criança de 04 anos</p><p>de idade que, há cerca de 12 horas,</p><p>passou a apresentar “fraqueza nas</p><p>pernas” e, ao exame físico, constata-se</p><p>diminuição importante da força e do</p><p>tônus muscular nos membros inferiores</p><p>da criança, sugerindo um quadro de</p><p>paralisia flácida aguda e de suspeita de</p><p>poliomielite. Vamos saber um pouco</p><p>mais sobre essa doença?</p><p>A poliomielite é uma doença</p><p>infectocontagiosa causada por um vírus</p><p>que vive no intestino, chamado</p><p>poliovírus, podendo infectar crianças e</p><p>adultos por meio do contato direto com</p><p>fezes ou com secreções eliminadas pela</p><p>boca das pessoas infectadas.</p><p>As manifestações clínicas incluem: (i)</p><p>forma assintomática, presente em 90%</p><p>das infecções; (ii) forma abortiva, que</p><p>representa 5% dos casos com sintomas</p><p>inespecíficos, como cefaleia, coriza,</p><p>febre e tosse; (iii) meningite asséptica,</p><p>que representa 1% dos casos com sinais</p><p>e sintomas iniciais da forma abortiva,</p><p>seguido de sinais de irritação meníngea;</p><p>e (iv) a forma paralítica, pela qual a</p><p>doença é tão conhecida, responsável</p><p>por pouco mais de 1% dos casos e cujas</p><p>características clínicas são deficiência</p><p>motora e febre, assimetria de</p><p>acometimento em membros</p><p>inferiores, flacidez muscular e</p><p>arreflexia ou hiporreflexia na área</p><p>paralisada,</p><p>havendo sequelas de</p><p>paralisia residual após 60 dias do início</p><p>da doença.</p><p>E quais são os critérios diagnósticos</p><p>para essa doença? Depende! O</p><p>Ministério da Saúde estabeleceu</p><p>critérios para caso suspeito, que deve</p><p>ser notificado, e para caso confirmado.</p><p>Vamos aprender sobre eles?</p><p>Caso suspeito:</p><p>• Indivíduo com idade até 15 anos</p><p>com deficiência motora flácida,</p><p>de início súbito;</p><p>• Indivíduo de qualquer idade com</p><p>deficiência motora flácida de</p><p>início súbito, com histórico de</p><p>viagem nos últimos 30 dias,</p><p>antes do início dos sintomas,</p><p>para países com endemia de</p><p>poliovírus.</p><p>Caso confirmado:</p><p>• Contato com poliovírus</p><p>selvagem: indivíduo com</p><p>paralisia flácida aguda +</p><p>isolamento positivo de</p><p>poliovírus selvagem nas fezes,</p><p>ou em contactantes,</p><p>independentemente de</p><p>sequelas e após 60 dias do início</p><p>da deficiência motora.</p><p>• Poliomielite associada ao vírus</p><p>vacinal: indivíduo com paralisia</p><p>flácida aguda + isolamento de</p><p>vírus vacinal nas fezes e sequela</p><p>compatível com poliomielite, 60</p><p>dias após o início da deficiência</p><p>motora. Esse tipo de infecção</p><p>pode se dar tanto por meio do</p><p>contato direto com a vacina,</p><p>quanto pelo indireto – indivíduo</p><p>que teve contato com criança</p><p>vacinada com VOP até 40 dias</p><p>antes.</p><p>Ufa! Depois dessa revisão, vamos</p><p>resolver a questão:</p><p>Alternativa A - Incorreta: O III par</p><p>craniano corresponde ao nervo</p><p>oculomotor. Como vimos, o poliovírus</p><p>acomete principalmente células</p><p>motoras do corno anterior da medula e</p><p>de núcleos motores dos nervos</p><p>cranianos, levando a déficit motor</p><p>assimétrico em membros inferiores.</p><p>Logo, a alternativa está incorreta.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Há presença</p><p>de cefaleia, no entanto, esse é um</p><p>sintoma inespecífico que pode estar</p><p>presente na forma abortiva da doença.</p><p>Fotossensibilidade e convulsões não</p><p>costumam estar presentes.</p><p>Alternativa C - Incorreta: O</p><p>acometimento dos membros inferiores</p><p>é assimétrico.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A</p><p>sensibilidade, na poliomielite, é</p><p>preservada.</p><p>Alternativa E - Correta: A flacidez e a</p><p>ausência de reflexos profundos nos</p><p>membros inferiores é característica da</p><p>doença.</p><p>94. Uma paciente de 38 anos de idade,</p><p>obesa, multípara, descobriu-se grávida</p><p>aos 4 meses. Como era uma gravidez</p><p>não desejada, demorou para iniciar seu</p><p>pré-natal. Em sua primeira consulta</p><p>pré-natal, apresentava idade</p><p>gestacional pela última menstruação de</p><p>26 semanas, com fundo do útero</p><p>medindo 27 centímetros. O médico,</p><p>além dos exames da rotina pré-natal</p><p>normal, solicitou o teste oral de</p><p>tolerância à glicose, com sobrecarga de</p><p>75 mg de dextrosol. Os seguintes</p><p>resultados foram encontrados: glicemia</p><p>de jejum: 100 mg/dL; 1 hora pós-</p><p>sobrecarga: 190 mg/dL; 2 horas</p><p>póssobrecarga: 143 mg/dL. Durante o</p><p>resto do pré-natal, e a despeito das</p><p>orientações médicas, a paciente não</p><p>aderiu a uma dieta equilibrada, ainda</p><p>que o doppler da artéria umbilical não</p><p>tenha apresentado alterações</p><p>significativas. Considerando esses</p><p>resultados, a que risco o feto dessa</p><p>paciente está sujeito?</p><p>A) Macrossomia.</p><p>B) Espinha bífida</p><p>C) Agenesia sacral.</p><p>D) Malformação do tubo neural.</p><p>E) Restrição de crescimento</p><p>intrauterino.</p><p>CCQ: Saber que fetos de gestantes</p><p>com diabetes mellitus gestacional</p><p>(DMG) possuem maior risco de</p><p>macrossomia</p><p>Galera, aqui temos uma questão sobre</p><p>DMG, tema super importante e</p><p>frequente nas provas. Vamos relembrar</p><p>como é dado o diagnóstico de DMG e</p><p>como conduzir?</p><p>De acordo com o Ministério da Saúde:</p><p>• Definiu-se que o diagnóstico do</p><p>DMG seja firmado quando:</p><p>o A glicemia de jejum for ≥</p><p>92 mg/dl e ≤ 125 mg/dl;</p><p>o Pelo menos um dos</p><p>valores do TOTG com 75</p><p>g, realizado entre 24 e 28</p><p>semanas de idade</p><p>gestacional, for ≥ a 92</p><p>mg/dl no jejum, ≥ a 180</p><p>mg/dl na primeira hora e</p><p>≥ a 153 mg/dl na segunda</p><p>hora.</p><p>• O DMG implica em um aumento</p><p>no risco de complicações</p><p>durante a gestação, tanto para a</p><p>mãe como para o feto. A</p><p>gestante com DMG não tratada</p><p>tem maior risco de parto</p><p>prematuro e feto</p><p>macrossômico (bebês com</p><p>mais de 4 kg), além de maior</p><p>incidência de pré-eclâmpsia e</p><p>risco de diabetes tipo 2 (DM2)</p><p>posterior à gestação. O bebê</p><p>apresenta maior risco de</p><p>hipoglicemia durante o</p><p>nascimento, icterícia e distress</p><p>respiratório, além do risco de</p><p>sobrepeso e DM2 na vida</p><p>adulta.</p><p>• É de suma importância o</p><p>controle das glicemias nestas</p><p>pacientes durante a gestação,</p><p>seja com realização de glicemias</p><p>capilares ou com monitorização</p><p>contínua de glicose. A grande</p><p>maioria das pacientes consegue</p><p>bom controle das glicemias com</p><p>dieta adequada e atividade</p><p>física. A dieta deve oferecer</p><p>necessidades nutricionais</p><p>mínimas para a gestação e</p><p>atingir metas glicêmicas, sem</p><p>induzir perda de peso ou ganho</p><p>de peso excessivo.</p><p>• Quando não se alcança o</p><p>objetivo (glicemias de jejum</p><p>abaixo de 95 mg/dl, 1 h após a</p><p>refeição < 140 mg/dl e 2 h após</p><p>refeição <120 mg/dl), o uso de</p><p>outros medicamentos, como a</p><p>insulina, pode ser necessário.</p><p>Agora, vamos dar uma olhada nas</p><p>alternativas.</p><p>Alternativa A - Correta: Isso mesmo,</p><p>fetos de gestantes com DMG possuem</p><p>maior risco de macrossomia.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Esse agravo</p><p>mantém relação com a falta de ácido</p><p>fólico.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Agenesia</p><p>sacral não possui relação com DMG, e</p><p>tem etiologia multifatorial, complexa e</p><p>rara.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Esse agravo</p><p>mantém relação com a falta de ácido</p><p>fólico.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Geralmente,</p><p>gestantes com DMG possuem</p><p>polidrâmnio, e CIUR é menos frequente.</p><p>95. Um homem de 35 anos de idade,</p><p>tabagista (60 maços/ano) encontra-se</p><p>hospitalizado, no sétimo dia pós-</p><p>operatório de rafia de úlcera gástrica.</p><p>Há dois dias apresenta febre vespertina</p><p>e dor em hipocôndrio D, referida na</p><p>região subescapular. Ao exame,</p><p>apresenta-se com estado geral regular,</p><p>temperatura axilar = 38,6°C, pulso = 116</p><p>bpm, frequência respiratória = 28 irpm,</p><p>PA = 112 x 67 mmHg. O abdome é</p><p>discretamente distendido, doloroso à</p><p>palpação, notadamente no hipocôndrio</p><p>D, onde observa-se defesa voluntária e</p><p>percussão também dolorosa; ruídos</p><p>hidroaéreos presentes. A punho a</p><p>percussão lombar é dolorosa à direita. A</p><p>expansibilidade pulmonar está</p><p>diminuída no hemitórax direito e o</p><p>murmúrio vesicular um pouco</p><p>diminuído na base do pulmão D. O</p><p>leucograma mostra 16 200</p><p>leucócitos/mm3 (valor de referência: 3</p><p>800 a 10 600/mm3 ) com 17% de</p><p>bastões. A Proteína C Reativa é de 4,5</p><p>mg/dL (valor de referência = 0,3 a 0,5</p><p>mg/dL). A principal hipótese</p><p>diagnóstica é</p><p>A) pielonefrite aguda.</p><p>B) abscesso subfrênico.</p><p>C) pneumotórax espontâneo.</p><p>D) pneumonia de base pulmonar D.</p><p>E) deiscência de rafia gástrica com</p><p>pneumoperitôneo.</p><p>CCQ: Suspeitar de abcesso subfrênico</p><p>como complicação de cirurgias em</p><p>andar superior do abdome</p><p>Questão bastante interessante sobre</p><p>um tipo de complicação cirúrgica que</p><p>não é difícil de se ver. A banca do INEP</p><p>apresenta um caso de homem de 35</p><p>anos, em D7 de pós-operatório recente</p><p>de rafia de úlcera gástrica perfurada,</p><p>evoluindo com febre e dor em</p><p>hipocôndrio direito nos últimos 2 dias.</p><p>No momento, ao exame, o paciente</p><p>está febril, taquicárdico, taquipneico,</p><p>normotenso, com abdome distendido,</p><p>doloroso a palpação, principalmente</p><p>em hipocôndrio direito, com defesa e</p><p>percussão dolorosa no local – ou seja,</p><p>sinal de Torres-Homem positivo,</p><p>sugestivo de abscesso hepático.</p><p>Apresenta também dor à punho-</p><p>percussão lombar à direita,</p><p>expansibilidade torácica diminuída a</p><p>direta e murmúrio vesicular também</p><p>diminuído na base pulmonar. Paciente</p><p>com toda essa clínica rica e leucocitose</p><p>com desvio à esquerda importante, 17%</p><p>bastões... Tudo indica que há um</p><p>processo infeccioso ocorrendo. Alguma</p><p>dúvida de que possivelmente é uma</p><p>coleção que se formou próximo ao</p><p>fígado, devido ao quadro de perfuração</p><p>do trato gastrointestinal?</p><p>A rafia de</p><p>úlcera gástrica perfurada é considerada</p><p>uma cirurgia suja.</p><p>Alternativa A – Incorreta: Pielonefrite</p><p>poderia sim, entrar como um</p><p>diagnóstico diferencial, pelo quadro</p><p>infeccioso e dor à punho-percussão</p><p>lombar, contudo, a clínica do paciente é</p><p>mais rica para outros diagnósticos.</p><p>Além disso, a banca não apresenta</p><p>nenhum indício de infecção em urina</p><p>que nos levaria a pensar mais em</p><p>pielonefrite.</p><p>Alternativa B – Correta: Juntando o</p><p>quadro clínico descrito, os achados no</p><p>exame físico e a cirurgia “suja” para rafia</p><p>de úlcera gástrica perfurada, sugere-se</p><p>infecção de sítio cirúrgico (ISC). Não há</p><p>relato de secreção em ferida operatória,</p><p>logo, pensamos em ISC profunda, em</p><p>um abscesso. A principal hipótese seria</p><p>um abscesso subfrênico</p><p>(subdiafragmático).</p><p>Alternativa C – Incorreta:</p><p>Pneumotórax espontâneo não acusaria</p><p>uma clínica tão rica dessa forma, com</p><p>febre, leucocitose com desvio, elevação</p><p>de parâmetros inflamatórios. No caso</p><p>de pneumotórax, o paciente teria</p><p>taquidispneia, hipertimpanismo</p><p>torácico, murmúrio diminuído ou</p><p>abolido e não há dor abdominal durante</p><p>a palpação ou percussão.</p><p>Alternativa D – Incorreta: O quadro de</p><p>pneumonia de base no pós-operatório é</p><p>comum, sendo considerada uma das</p><p>possíveis complicações após 72 horas.</p><p>Contudo, no exame físico descrito não</p><p>há clínica de pneumonia como</p><p>estertores bolhosos em base pulmonar,</p><p>o qual nos levaria a pensar em</p><p>pneumonia. Além disso, é bem enfático</p><p>a dor em hipocôndrio direito, sintoma</p><p>que pneumonia não costuma causar.</p><p>Alternativa E – Incorreta: A clínica de</p><p>pneumoperitôneo costuma ser outra,</p><p>porém, também é um importante</p><p>diagnóstico diferencial a ser</p><p>considerado. No exame físico,</p><p>encontraríamos o sinal de Jobert, por</p><p>exemplo, hipertimpanismo na loja</p><p>hepática à percussão, diferente do</p><p>exposto, que foi dor à percussão. O</p><p>abdome teria característica distendida</p><p>e hipertimpânica.</p><p>96. Uma paciente de 27 anos de idade é</p><p>encaminhada ao Ambulatório de</p><p>Ginecologia com história de parto</p><p>vaginal há sete meses, complicado com</p><p>hemorragia intensa devido a</p><p>descolamento prematuro de placenta.</p><p>Após o parto, suspeitou-se de restos</p><p>placentários e realizou-se curetagem</p><p>uterina. A paciente recebeu três</p><p>unidades de concentrado de hemácias</p><p>devido ao sangramento intenso. A</p><p>paciente refere que não menstrua</p><p>desde o parto e que não amamentou</p><p>seu filho, referindo não ter produzido</p><p>leite materno. Não refere uso de</p><p>medicamentos, cefaleia e</p><p>anormalidades visuais. Traz teste de</p><p>fração beta do hormônio gonadotrófico</p><p>coriônico (Beta - HCG) não reagente.</p><p>Diante desse quadro clínico, qual a</p><p>melhor hipótese diagnóstica e as</p><p>complicações prováveis secundárias ao</p><p>diagnóstico?</p><p>A) Síndrome de Sheehan;</p><p>hipotireoidismo e insuficiência adrenal.</p><p>B) Necrose hipofisária posterior;</p><p>hipertireoidismo e insuficiência</p><p>adrenal.</p><p>C) Síndrome de Asherman;</p><p>hipertiroidismo e elevação de</p><p>gonadotrofinas.</p><p>D) Aderências intrauterinas;</p><p>hipotireoidismo e redução de</p><p>gonadotrofinas.</p><p>E) Necrose hipofisária anterior;</p><p>hipotireoidismo e elevação de</p><p>gonadotrofinas.</p><p>CCQ: Saber que amenorreia</p><p>secundária pós sangramentos</p><p>importantes (com consequente</p><p>hipoperfusão e necrose hipofisária) é</p><p>sugestivo de síndrome de Sheehan</p><p>A síndrome de Sheehan classicamente</p><p>trata-se de hipopituitarismo pós-parto</p><p>secundário à necrose hipofisária</p><p>decorrente de hipotensão ou choque</p><p>por causa de hemorragia maciça</p><p>durante ou após o parto. É decorrente</p><p>do infarto da glândula hipofisária,</p><p>principalmente do lobo anterior, em</p><p>virtude de baixo fluxo sanguíneo, que</p><p>pode ser secundário a vasoespasmo,</p><p>trombose ou compressão vascular.</p><p>Sabe-se que durante a gestação ocorre</p><p>aumento progressivo da glândula</p><p>hipofisária de 30% a 100% do seu peso,</p><p>porém acredita-se que o seu</p><p>suprimento de sangue se mantenha</p><p>inalterado em relação ao estado pré-</p><p>gestacional, sendo tal situação</p><p>responsável por tornar a glândula mais</p><p>suscetível à necrose por causa da</p><p>hipotensão ou do choque pós-parto.</p><p>A apresentação do quadro clínico pode</p><p>ser dividida em forma aguda e crônica.</p><p>• A primeira conta com sintomas</p><p>e sinais de insuficiência adrenal</p><p>aguda, sendo a agalactia o sinal</p><p>mais precoce, acompanhada de</p><p>rápida involução da mama e o</p><p>não retorno aos ciclos</p><p>menstruais regulares.</p><p>• Já a segunda engloba</p><p>características dos diversos</p><p>déficits hipofisários, como</p><p>astenia, fadiga e confusão</p><p>mental, além de pele</p><p>hipopigmentada e rarefação dos</p><p>pelos axilares e pubianos, tendo</p><p>a hiponatremia como distúrbio</p><p>eletrolítico mais comum, o qual</p><p>pode estar presente por mais de</p><p>30 anos após o início da doença.</p><p>Alternativa A - Correta: conforme</p><p>citado acima a paciente apresenta</p><p>síndrome de sheehan e pelos</p><p>hormônios ACTH e TSH serem</p><p>produzidos na hipófise anterior, ocorre</p><p>insuficiência adrenal e hipotireoidismo</p><p>como consequência.</p><p>Alternativa B - Incorreta: tipicamente,</p><p>após esses quadros de sangramentos</p><p>voltuosos durante a gestação, ocorre</p><p>necrose da hipófise anterior. Além</p><p>disso, pela redução do TSH, temos um</p><p>quadro de hipotiroidismo.</p><p>Alternativa C - Incorreta: a síndrome</p><p>de Asherman ocorre por sinéquias</p><p>uterinas. Geralmente é descrita em um</p><p>caso de amenorreia que acontece após</p><p>procedimentos uterinos (como</p><p>curetagem). Não é compatível com a</p><p>história apresentada e nem com as</p><p>alterações laboratoriais.</p><p>Alternativa D - Incorreta: as aderências</p><p>intrauterinas ocorrem na síndrome de</p><p>Asherman. Conforme o comentário do</p><p>item C, não é compatível com a</p><p>questão.</p><p>Alternativa E - Incorreta: na síndrome</p><p>de Sheehan ocorre FSH/LH baixos, visto</p><p>que também são secretados pela</p><p>hipófise anterior.</p><p>97. Uma equipe da Unidade de Saúde</p><p>da Família (USF) identificou como</p><p>problema o grande número de</p><p>gestações em adolescentes na sua</p><p>comunidade. Foi decidido, então,</p><p>elaborar um Plano de Ações para o</p><p>enfrentamento do problema, centrado</p><p>na busca ativa de pessoas em situação</p><p>de risco. Buscou-se parceria com as</p><p>escolas da área, com as denominações</p><p>religiosas locais e com a organização</p><p>não governamental que ali atua,</p><p>fomentando atividades esportivas e</p><p>educação musical entre adolescentes e</p><p>adultos jovens. Também foi proposta a</p><p>solicitação de aumento da variedade de</p><p>métodos contraceptivos ofertados na</p><p>farmácia da USF. Nessa situação, para</p><p>elaboração do Plano de Ações, deve-se</p><p>observar que</p><p>A) a definição da situação-objetivo não</p><p>é indicada, pois a equipe</p><p>compreenderia, mas frustraria os</p><p>usuários em caso de não atingimento de</p><p>metas.</p><p>B) as parcerias precisam ser previstas</p><p>naqueles casos em que o custeio e (ou)</p><p>financiamento das ações depende das</p><p>entidades e dos indivíduos parceiros.</p><p>C) indicar responsáveis por cada</p><p>atividade não é adequado, pela</p><p>natureza transprofissional da Estratégia</p><p>de Saúde da Família, já que toda a</p><p>equipe deve ser solidariamente</p><p>responsável.</p><p>D) o período de execução previsto é um</p><p>cronograma tentativo, que pode ser</p><p>atualizado e adaptado durante a</p><p>execução de cada ação, conforme o</p><p>cumprimento de cada atividade e (ou)</p><p>atrasos.</p><p>E) o princípio da boa-fé dispensa a</p><p>previsão de meios de verificação para</p><p>checagem do cumprimento ou não de</p><p>ações e atividades, pois parte-se de</p><p>presunção de que toda a equipe está</p><p>genuinamente comprometida com as</p><p>ações programadas.</p><p>CCQ: Reconhecer que o período de</p><p>execução dos planos de ações da</p><p>Atenção Primária à Saúde (APS) é</p><p>variável e adaptável</p><p>Questão que pode parecer um pouco</p><p>chata na hora de resolver, mas que</p><p>serve para revisarmos alguns conceitos</p><p>mais subjetivos da APS, mentorandos!</p><p>Atenção total para questões assim,</p><p>pois, geralmente, conhecer os</p><p>conceitos básicos e realizar uma leitura</p><p>e interpretação atentas basta para</p><p>acertarmos. Bora!</p><p>Antes de falarmos sobre os planos de</p><p>ações, vamos revisar alguns princípios</p><p>da APS. A Política Nacional de Atenção</p><p>Básica (PNAB) descreve os princípios e</p><p>diretrizes da atenção básica/primária à</p><p>saúde no Brasil. Dessa forma, os</p><p>princípios são divididos em:</p><p>• Universalidade: acesso</p><p>universal, inclusive para</p><p>estrangeiros.</p><p>• Equidade: ofertar mais cuidado</p><p>para quem mais necessita.</p><p>• Integralidade: conjunto de</p><p>cuidados em promoção,</p><p>prevenção, cura e reabilitação.</p><p>Obs: perceba que são os mesmos</p><p>princípios ético-doutrinários do SUS.</p><p>Para cumprir esses princípios, diversas</p><p>são as estratégias e ferramentas que</p><p>podem ser utilizadas pela APS, como,</p><p>por exemplo, elaboração de planos de</p><p>ações em cada unidade de saúde,</p><p>adaptado para cada realidade. Daí a</p><p>importância da territorialização, uma</p><p>de suas diretrizes básicas, que permite o</p><p>estudo populacional para identificação</p><p>desses problemas. Ademais, as próprias</p><p>universalidade e integralidade implicam</p><p>em estratégias mais flexíveis para o</p><p>cuidado. Ademais, a competência</p><p>cultural, outra diretriz fundamental,</p><p>representa a necessidade da APS de</p><p>compreender e se adaptar a realidade</p><p>cultural da população adscrita.</p><p>O plano de ações, a título de</p><p>curiosidade, pode seguir alguns passos</p><p>pré-definidos, como comentaremos</p><p>também nas alternativas, a saber:</p><p>iniciação, planejamento, execução,</p><p>monitoramento e encerramento.</p><p>Além do plano de ações confeccionado</p><p>por cada unidade de acordo com sua</p><p>realidade, também temos o Projeto</p><p>Terapêutico Singular (PTS) como</p><p>ferramenta para concretizações das</p><p>ações na APS. Basicamente, compõe</p><p>um conjunto de propostas e condutas</p><p>terapêuticas articuladas para um</p><p>indivíduo, família ou grupo, sendo</p><p>resultado de discussão em equipe</p><p>multidisciplinar. Justamente por ser</p><p>singular, fica dedicado para situações</p><p>de maior complexidade e que exigem</p><p>cuidado multidisciplinar (lembra do</p><p>princípio da integralidade? Pois bem).</p><p>Voltando ao enunciado, a banca solicita</p><p>qual a alternativa correta em relação à</p><p>elaboração do plano de ações - caso sua</p><p>prova prioritária seja o Revalida,</p><p>acostume-se com enunciados grandes e</p><p>treine muita interpretação, pois é</p><p>fundamental, principalmente na área</p><p>de preventiva:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A definição de</p><p>situação-objetivo é um passo</p><p>fundamental do planejamento, visto</p><p>que visa deixar tanto os usuários-alvos</p><p>do plano quanto os executores cientes</p><p>dos objetivos a serem alcançados, o que</p><p>é fundamental para sucesso do plano.</p><p>Dessa forma, ela na verdade é indicada,</p><p>sim.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Pois restringe</p><p>a definição prévia das parcerias a</p><p>apenas alguns casos, quando, na</p><p>verdade, essa definição é sempre</p><p>indicada.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Sem dúvida</p><p>nenhuma, há indicação de definição de</p><p>responsáveis por cada atividade, visto</p><p>que é uma etapa fundamental para o</p><p>sucesso do monitoramento das ações.</p><p>Alternativa D - Correta: Sem dúvida</p><p>nenhuma, podemos adaptar o período</p><p>de execução de cada ação a depender</p><p>da realidade de cada unidade e do</p><p>desenrolar das atividades. Enrijecer</p><p>cronogramas e tempo para objetivos é</p><p>sabidamente prejudicial ao</p><p>desenvolvimento e produtividade das</p><p>ações.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Como</p><p>discutimos, é justamente no</p><p>monitoramento das atividades que é</p><p>realizada a verificação e cumprimento</p><p>das metas e objetivos definidos para</p><p>cada um. Assim, não é dispensável,</p><p>como afirma a alternativa.</p><p>98. Um lactente de 1 ano de idade é</p><p>levado ao ambulatório com história de</p><p>ausência de um dos testículos. A mãe</p><p>refere ausência de vômitos, dor</p><p>abdominal ou febre. Ao exame físico:</p><p>criança em bom estado geral, risonha,</p><p>ativa. O exame da região</p><p>inguinoescrotal revela ausência de</p><p>hiperemia e dor locais, com testículo</p><p>esquerdo tópico e sem alterações, e</p><p>hemiescroto direito vazio. Não foi</p><p>possível palpar o testículo direito.</p><p>Diante desse quadro, a conduta mais</p><p>adequada é</p><p>A) indicar correção cirúrgica ou terapia</p><p>com gonadotrofina coriônica humana (</p><p>HCG ) antes do segundo ano de vida.</p><p>B) observar até completar 4 anos de</p><p>idade. Se persistir o quadro, indicar</p><p>cirurgia.</p><p>C) iniciar terapia com HCG após 5 anos,</p><p>se persistir o quadro.</p><p>D) indicar cirurgia se, no início da</p><p>puberdade, ainda não tenha ocorrido</p><p>sua descida espontânea.</p><p>E) aguardar até a puberdade, quando</p><p>ocorrerá sua descida espontânea para a</p><p>bolsa escrotal, pela ação dos hormônios</p><p>masculinos.</p><p>CCQ: Saber que a criptorquidia</p><p>consiste na ausência de um ou dois</p><p>testículos na bolsa escrotal e que sua</p><p>correção cirúrgica deve ser feita o</p><p>quanto antes, idealmente até o</p><p>primeiro ano de vida</p><p>Pessoal, temos uma criança de 01 ano</p><p>de idade que, ao exame físico, possui</p><p>hemiescroto direito vazio, sem outros</p><p>sinais ou sintomas, sugerindo um</p><p>quadro de criptorquidia, quando há</p><p>ausência de um ou dois testículos na</p><p>bolsa escrotal. Nesses casos, a correção</p><p>da condição deve ser feita o quanto</p><p>antes, já que existe risco de</p><p>malignização do testículo ectópico, de</p><p>torção testicular, de hérnias e de</p><p>infertilidade. E como deve ser feito o</p><p>tratamento?</p><p>Bem, isso vai depender da localização</p><p>do testículo ectópico. Na maior parte</p><p>dos casos, ele consegue descer sozinho</p><p>para a bolsa escrotal até o 4.º mês de</p><p>vida, principalmente quando está no</p><p>canal inguinal. No entanto, quando se</p><p>encontra intra-abdominal ou ectópico,</p><p>a descida pode demorar ou até mesmo</p><p>não acontecer. Nesses casos, o</p><p>tratamento é cirúrgico, de forma que</p><p>até 18-24 meses, idealmente até o</p><p>primeiro ano, o testículo deve estar na</p><p>bolsa escrotal.</p><p>E sobre a terapia hormonal com hCG?</p><p>Então, gente, essa questão é um pouco</p><p>antiga e, à época, essa ainda era uma</p><p>alternativa para tratar a criptorquidia.</p><p>No entanto, desde o consenso</p><p>americano de 2014, o uso de terapias</p><p>hormonais para estimular a descida</p><p>testicular não é recomendado devido à</p><p>baixa resposta.</p><p>Sabendo disso, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Correta: Apesar de</p><p>listar uma conduta ultrapassada</p><p>(terapia hormonal com hCG), é a melhor</p><p>das alternativas, deixando claro que a</p><p>correção cirúrgica deve ser feita até os</p><p>02 anos de idade!</p><p>Alternativa B - Incorreta: A descida do</p><p>testículo pode ocorrer sozinha até o 4.º</p><p>mês de idade. No entanto, caso isso não</p><p>ocorra, deve-se fazer a correção</p><p>cirúrgica até, no máximo, 02 anos de</p><p>idade. Esperar até 04 anos de idade</p><p>poderia trazer grandes riscos de</p><p>infertilidade e de malignização.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Como vimos,</p><p>a correção deve ser feita, no máximo,</p><p>até 02 anos de idade. Além disso, desde</p><p>2014, a terapia hormonal não é mais</p><p>recomendada.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Pode-se</p><p>esperar a descida do testículo até o 4.º</p><p>mês de idade, apenas. A correção deve</p><p>ser feita idealmente até 01 ano de</p><p>idade.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Pode-se</p><p>esperar a descida do testículo até o 4.º</p><p>mês de idade, apenas. A correção deve</p><p>ser feita idealmente até 01 ano de</p><p>idade. Esperar até a puberdade</p><p>representaria um risco significativo de</p><p>malignização e de infertilidade.</p><p>99. Uma paciente de 23 anos de idade é</p><p>internada na a maternidade com rotura</p><p>prematura de membranas na 29.</p><p>semana de gestação. Encontra-se</p><p>assintomática, afebril, normotensa,</p><p>frequência cardíaca = 76 bpm, ainda</p><p>referindo perda de líquido amniótico</p><p>claro, sem grumos e sem odor</p><p>desagradável. Leucograma com 9 500</p><p>leucócitos/mm3 (valor de referência: 3</p><p>800 a 10 600/mm3 ), 2 bastões; Proteína</p><p>C Reativa = 0,5 mg/dL (valor de</p><p>referência = 0,3 a 0,5 mg/dL). A</p><p>ultrassonografia obstétrica mostrou</p><p>feto com 29 semanas de gestação, com</p><p>frequência cardíaca fetal de 140 bpm,</p><p>maior bolsão de líquido amniótico de 6</p><p>centímetros. Qual das condutas abaixo</p><p>é adequada para essa paciente?</p><p>A) Tocólise com nifedipina com duração</p><p>até a 34. semana de gestação.</p><p>B) Corticoterapia com betametasona</p><p>repetida semanalmente a até a 34.</p><p>semana de gestação.</p><p>C) Sulfato de magnésio</p><p>para a</p><p>neuroproteção fetal, administrado a no</p><p>momento da internação da paciente e</p><p>repetido na 34. semana de gestação.</p><p>D) Antibioticoterapia profilática para</p><p>postergação da gestação a com</p><p>duração até a 34. semana de gestação.</p><p>E) Rastreio para estreptococo beta-</p><p>hemolítica, feito no momento da</p><p>internação e repetido na 34. semana de</p><p>gestação.</p><p>CCQ: Manejo da Rotura Prematura de</p><p>Membranas Ovulares (RPMO).</p><p>Capciosa essa questão, mas veja só:</p><p>temos uma paciente com ruptura</p><p>prematura de membranas ovulares pré-</p><p>termo. Ou seja, não só a membrana</p><p>rompeu antes do trabalho de parto,</p><p>como rompeu antes de ser a termo.</p><p>Nesse sentido, qual é a conduta?</p><p>Se fosse antes das 22 a 24 semanas,</p><p>discutiríamos abortamento por</p><p>inviabilidade e perigo materno.</p><p>Entre 24 a 34 semanas, a conduta varia.</p><p>Caso houvesse trabalho de parto, a</p><p>tendência é não fazer tocólise e seguir</p><p>com o parto (é aceito tocólise por 48h</p><p>visando corticoterapia, desde que com</p><p>internação e monitorização materna).</p><p>Caso não tenha trabalho de parto, como</p><p>na questão, a conduta é conservadora</p><p>até as 34 semanas, com medidas que</p><p>buscam monitorar e reduzir riscos</p><p>maternos e fetais, com parto caso entre</p><p>em trabalho, ou caso infecção, ou caso</p><p>sofrimento fetal.</p><p>Após as 34 semanas, a conduta é ativa.</p><p>O risco de infecção materna é maior que</p><p>o benefício da manutenção da</p><p>gestação.</p><p>Nesse sentido, o que faremos na</p><p>questão?</p><p>• Internação.</p><p>• Repouso relativo.</p><p>• Antibioticoprofilaxia (NÃO TEM</p><p>EVIDÊNCIA CONCRETA DE</p><p>MELHORA DE DESFECHO, mas</p><p>é preconizado pelo ministério</p><p>um curso de antibióticos por 7</p><p>dias).</p><p>• Screening para estrepto B.</p><p>• Monitorização fetal e materna.</p><p>Vamos, então, às alternativas:</p><p>Alternativa A - incorreta: Não tem</p><p>trabalho de parto para inibir.</p><p>Alternativa B - incorreta:</p><p>Corticoterapia se dá em 48h, uma vez.</p><p>Alternativa C - incorreta: O sulfato é</p><p>neuroprotetor imediatamente</p><p>antes/durante o parto antes das 32</p><p>semanas.</p><p>Alternativa D - incorreta: Antibióticos</p><p>não têm evidência concreta e seu curso</p><p>é de em torno de 7 dias, pelo ministério.</p><p>100. Um paciente do sexo masculino, 55</p><p>anos de idade, tabagista 60 maços/ano,</p><p>com tosse crônica há mais de 10 anos,</p><p>relata que há cerca de três meses</p><p>observou a presença de sangue na</p><p>secreção eliminada com a tosse. Refere</p><p>ainda perda de cerca de 15% do peso</p><p>habitual nesse mesmo período,</p><p>anorexia, adinamia e sudorese noturna.</p><p>A radiografia de tórax realizada por</p><p>ocasião da consulta é mostrada</p><p>abaixo.Qual a hipótese diagnóstica</p><p>mais provável nesse caso?</p><p>A) Aspergilose pulmonar.</p><p>B) Carcinoma pulmonar</p><p>C) Tuberculose cavitária.</p><p>D) Bronquiectasia com infecção.</p><p>E) Doença pulmonar obstrutiva crônica.</p><p>CCQ: Saber que tosse + sintomas</p><p>constitucionais + histórico de</p><p>tabagismo + presença de massa em</p><p>radiografia sugere diagnóstico de</p><p>câncer de pulmão</p><p>Fala pessoal! Questão com CCQ</p><p>clássico e importantíssimo para sua</p><p>prova, então bora lá!</p><p>Quando falamos de carcinoma</p><p>pulmonar devemos nos lembrar que nos</p><p>dias de hoje o tipo histológico mais</p><p>comum é o adenocarcinoma, seguido</p><p>pelo carcinoma epidermoide. Este</p><p>segundo tipo citado é o que tem maior</p><p>relação com o tabagismo, considerado</p><p>o principal fator de risco para CA de</p><p>pulmão.</p><p>Entre os sintomas o paciente</p><p>apresentará tosse, podendo ter</p><p>hemoptise acompanhado de sintomas</p><p>constitucionais (perda de peso,</p><p>sudorese noturna, anorexia, adinamia).</p><p>Voltando ao nosso paciente, temos</p><p>tosse + hemoptise + sintomas</p><p>constitucionais + histórico de</p><p>tabagismo (60 maços/ano é bem</p><p>elevado) e agora vem o detalhe que nos</p><p>direciona muito ao diagnóstico de</p><p>neoplasia pulmonar.</p><p>Observe na radiografia a presença de</p><p>massa (ou nódulo, a banca não nos</p><p>informa o tamanho), em ambos os</p><p>campos pulmonares. Este achado,</p><p>associado aos outros já citados, nos</p><p>direciona muito a este diagnóstico.</p><p>Agora, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Doença</p><p>causada por um fungo, podendo ter</p><p>evolução grave, as manifestações</p><p>clínicas são muito parecidas, mas não</p><p>teríamos presença de massa na</p><p>radiografia de tórax.</p><p>Alternativa B - Correta: Exatamente!</p><p>Como explicado acima, é a nossa</p><p>principal hipótese no momento.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Não temos a</p><p>presença de "cavernas tuberculosas"</p><p>que são características da tuberculose</p><p>cavitária.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A imagem</p><p>não sugere bronquiectasia, definida</p><p>como uma dilatação permanente das</p><p>vias aéreas. Pode ser observada</p><p>principalmente na tomografia, mas na</p><p>radiografia pode apresentar alguns</p><p>sinais característicos, como a imagem</p><p>em trilho de trem.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Apesar de o</p><p>paciente poder apresentar este</p><p>diagnóstico concomitantemente, pela</p><p>presença de massa na radiografia,</p><p>devemos primeiramente diagnosticas a</p><p>neoplasia pulmonar.</p><p>101. Um lactente de 2 meses de idade é</p><p>levado ao Pronto-Socorro com história</p><p>de febre, recusa alimentar e</p><p>hipoatividade. Exame físico:</p><p>hipotônico-hiporresponsivo. A mãe</p><p>refere que a criança recebeu, na</p><p>véspera, as vacinas DPT (difteria,</p><p>pertussis e tétano), OPV (pólio oral) e</p><p>rotavírus. Nessa situação, que conduta</p><p>deve ser adotada em relação ao</p><p>esquema vacinal?</p><p>A) Suspender a vacina contra rotavírus.</p><p>B) Substituir OPV pela IPV (pólio</p><p>injetável).</p><p>C) Substituir a vacina DPT pela DPT</p><p>acelular.</p><p>D) Manter o esquema vacinal normal,</p><p>sem alterações.</p><p>E) Substituir a vacina DPT pela DPT</p><p>acelular e a OPV pela IPV (pólio</p><p>injetável).</p><p>CCQ: Saber que crianças que</p><p>apresentam síndrome hipotônico-</p><p>hiporresponsiva nas primeiras 48</p><p>horas após a vacinação com DTP</p><p>devem substituir ela pela DTPa</p><p>Olá Mentorando JJ! Imunizações são</p><p>um tema muito importante para a</p><p>prova de residência. Essa questão</p><p>cobrou de forma muito bacana seu</p><p>conhecimento sobre reações vacinais e</p><p>possíveis contra indicações, vamos</p><p>revisar o assunto ?</p><p>Temos aqui um lactente de dois meses</p><p>que após receber a vacina tríplice</p><p>celular (DTP) apresentou uma síndrome</p><p>hipotônico-hiporresponsiva nas</p><p>primeiras 48 horas após a vacinação,</p><p>qual é nossa conduta a partir disso ?</p><p>A vacina tríplice celular (DTP) é aplicada</p><p>dentro da vacina pentavalente para as</p><p>crianças com 2, 4 e 6 meses com 2</p><p>reforços posteriores (um aos 15 meses e</p><p>outro aos 4 anos). Ela é composta por</p><p>Toxóide diftérico purificado + Toxóide</p><p>tetânico purificado + Suspensão de</p><p>células inteiras de Bordetella pertussis</p><p>inativada e pode causar uma gama de</p><p>reações vacinais. Para os pacientes que</p><p>apresentam situações que</p><p>contraindicam a vacinação com DTP</p><p>existem outras opções vacinais como a</p><p>DTPa (Vacina tríplice bacteriana</p><p>acelular) ou a vacina dupla infantil (DT).</p><p>Alternativa A - Incorreta: Em relação a</p><p>vacina contra o rotavírus vocÊ deve</p><p>lembrar que as idades de vacinação aos</p><p>2 meses (limites de 1 mês e 15 dias até,</p><p>no máximo, 3 meses e 15 dias) e a</p><p>segunda dose aos 4 meses (limites de 3</p><p>meses e 15 dias até, no máximo, 7</p><p>meses e 29 dias). Existe essa limitação</p><p>em virtude de uma chance aumentada</p><p>de a criança apresentar intussuscepção</p><p>intestinal se a vacina for aplicada após</p><p>essas datas.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A vacina</p><p>poliomielite 1, 2, 3 (atenuada), a VOP, é</p><p>contraindicada nas seguintes situações:</p><p>usuários com imunodeficiência humoral</p><p>ou mediada por células com neoplasias</p><p>ou usuários que estão fazendo uso de</p><p>terapia imunossupressora, que</p><p>apresentaram poliomielite paralítica</p><p>associada à dose anterior desta mesma</p><p>vacina, que estejam em contato</p><p>domiciliar com pessoas</p><p>imunodeficientes suscetíveis e</p><p>lactentes e crianças internados em</p><p>unidade de terapia intensiva (UTI).</p><p>Alternativa C - Correta: Síndrome</p><p>hipotônico-hiporresponsiva nas</p><p>primeiras 48 horas após a vacinação é</p><p>uma contraindicação para que a mesma</p><p>vacina seja repetida, nesses casos</p><p>devemos utilizar a vacina adsorvida</p><p>difteria,</p><p>tétano e pertússis acelular</p><p>(DTPa).</p><p>Alternativa D - Incorreta: Temos aqui</p><p>uma contraindicação para a aplicação</p><p>das doses posteriores de DTP.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Não</p><p>precisamos substituir a VOP pela VIP,</p><p>faríamos isso no caso de poliomielite</p><p>paralítica associada à vacina</p><p>poliomielite 1, 2 e 3 atenuada.</p><p>102. Um homem de 48 anos,</p><p>hipertenso, obeso, chega à Emergência</p><p>com queixa de episódios de dor torácica</p><p>precordial, sem irradiação, iniciada nos</p><p>últimos dois dias, com piora há 24</p><p>horas. A dor dura de 5 a 15 minutos,</p><p>sendo precipitada por esforços</p><p>intensos, como subir escadas, e é</p><p>aliviada pelo repouso. O paciente</p><p>informa não sentir a dor no momento</p><p>da anamnese. Usa captopril e</p><p>hipoglicemiante oral de forma regular.</p><p>Nega antecedentes de doença</p><p>coronariana e um eletrocardiograma foi</p><p>considerado normal pelo seu</p><p>cardiologista na última consulta, há 6</p><p>meses. Ao exame, mostra-se ansioso,</p><p>mas em bom estado geral, pulso = 85</p><p>bpm, regular, cheio, PA = 140 x 80</p><p>mmHg, pulsos periféricos palpáveis e</p><p>simétricos, extremidades bem</p><p>perfundidas. As auscultas pulmonar e</p><p>cardíaca estão dentro da normalidade.</p><p>O seu eletrocardiograma à admissão</p><p>mostra os seguintes achados. Qual a</p><p>abordagem mais adequada ao</p><p>paciente?</p><p>A) Realizar tratamentos anti-isquêmico</p><p>e antitrombótico administrados de</p><p>modo imediato e simultâneo.</p><p>B) Observar em Unidade Coronariana e</p><p>administrar medicamentos</p><p>sintomáticos até realização de</p><p>cateterismo cardíaco.</p><p>C) Observar na Emergência por 12 horas</p><p>e encaminhar ao cardiologista para</p><p>teste ergométrico se persistir</p><p>assintomático.</p><p>D) Realizar tratamento anti-isquêmico</p><p>imediato, seguido de terapia</p><p>antitrombótica em caso de alterações</p><p>do segmento ST no ECG nas próximas</p><p>12 horas.</p><p>E) Realizar tratamento antitrombótico</p><p>imediato, seguido de terapia anti-</p><p>isquêmica em caso de elevação de</p><p>troponina sérica e/ou CK-MB nas</p><p>próximas 12 horas.</p><p>QUESTÃO PASSÍVEL DE RECURSO</p><p>Fala pessoal! Questão com enunciado</p><p>bem confuso, e que era sim passível de</p><p>recurso então bora lá, pois o INEP em</p><p>praticamente todas as provas têm</p><p>questões como esta.</p><p>Síndrome coronariana aguda pode ser</p><p>dividida em:</p><p>• Sem supra de ST: Angina</p><p>instável e Infarto agudo do</p><p>miocárdio (IAM) sem supra de</p><p>ST</p><p>• Com supra de ST: IAM com</p><p>supra de ST</p><p>Nosso paciente apresenta uma</p><p>síndrome coronariana aguda sem supra</p><p>de ST, mais provavelmente uma angina</p><p>instável, pois é uma angina que piorou</p><p>nos últimos dias e a banca não nos da</p><p>marcadores de necrose miocárdica,</p><p>portanto, consideramos o caso como</p><p>uma angina instável.</p><p>Ok, nosso paciente no momento não</p><p>tem sintomas e o ECG, demonstra</p><p>ondas Ts apiculadas negativas e</p><p>simétricas, este tipo de onda denota</p><p>isquemia, mas em pacientes</p><p>sintomáticos!, não existe ECG sem</p><p>clínica, não esqueçam disso.</p><p>Então, um paciente sem dor, sem</p><p>sintomas, sem nada, só por apresentar</p><p>este tipo de onda já consideramos como</p><p>um IAM e iniciamos a terapia? Não</p><p>mentorando! Por isso a questão é</p><p>passível de recurso. A banca considerou</p><p>a alternativa A como correta, mas nosso</p><p>paciente apresenta uma angina instável</p><p>e esta sem dor no momento.</p><p>O que poderíamos fazer é programar</p><p>um cateterismo para melhor estudo e</p><p>também tratamento pela angina</p><p>instável.</p><p>Portanto, é uma questão mal feita, não</p><p>se preocupe se você errou e bora para a</p><p>próxima.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa A.</p><p>Opnião Aristo: A questão deveria ser</p><p>anulada.</p><p>103. A Unidade de Saúde da Família</p><p>(USF) funciona como campo de prática</p><p>de estudantes de graduação, pois para</p><p>lá são encaminhados alunos de</p><p>Medicina e de Enfermagem. Uma</p><p>estudante ficou surpresa com a</p><p>quantidade de formulários a serem</p><p>preenchidos pela equipe e afirmou</p><p>duvidar que "tanto papel" servisse para</p><p>tomar decisões na prática. Ela ainda</p><p>defendeu que deveria ser investido</p><p>menos tempo com formulários,</p><p>liberando os profissionais para o efetivo</p><p>atendimento aos usuários. Uma atitude</p><p>adequada da equipe nesse caso é</p><p>A) explicar que, caso a Ficha A para</p><p>Cadastramento das Famílias não fosse</p><p>preenchida, não se teria ideia da</p><p>evolução do quadro de hipertensos e</p><p>diabéticos, mas apenas de portadores</p><p>de tuberculose e hanseníase, que têm</p><p>Fichas B de Acompanhamento</p><p>específicas.</p><p>B) ponderar que a Ficha C para</p><p>Acompanhamento de Crianças torna</p><p>obrigatório o preenchimento do</p><p>Cartão-Sombra para melhor monitorar</p><p>o crescimento e desenvolvimento</p><p>infantil e o cumprimento do calendário</p><p>vacinal, quando ocorre extravio do</p><p>Cartão da Criança.</p><p>C) demonstrar que a Ficha D para</p><p>Registro de Atividades, Procedimentos</p><p>e Notificações informa à Secretaria de</p><p>Saúde detalhes sobre a população da</p><p>área de abrangência da USF, mas que</p><p>eventuais usuários atendidos que</p><p>residam em outras áreas não são</p><p>tabulados.</p><p>D) argumentar que procedimentos</p><p>coletivos como reuniões, atividades</p><p>educativas, bochechos fluorados e</p><p>visitas domiciliares só precisam ser</p><p>registrados, por seus totais mensais, na</p><p>Ficha D para Registro de Atividades,</p><p>Procedimentos e Notificações, e não</p><p>individualmente.</p><p>E) considerar que as notificações a</p><p>serem registradas na Ficha D para</p><p>Registro de Atividades, Procedimentos</p><p>e Notificações são apenas aquelas</p><p>referentes a agravos de notificação</p><p>compulsória, que são menos</p><p>prevalentes.</p><p>CCQ: Conhecer as fichas de</p><p>cadastramento que compõem o SIAB</p><p>Questão sobre sistema de informação,</p><p>mais especificamente o Sistema de</p><p>Informação da Atenção Básica (SIAB),</p><p>que na realidade é pouco cobrado nos</p><p>concursos, mas é muito importante.</p><p>O enunciado tentou nos contextualizar</p><p>sobre a importância das fichas de</p><p>cadastramento que servem de</p><p>substrato para o SIAB; poderíamos</p><p>simplesmente ignorar tudo que está</p><p>escrito e focar no comando e nas</p><p>alternativas, já que não temos nenhuma</p><p>informação que seja útil para nos ajudar</p><p>a responder. Nesse caso, era saber o</p><p>que compete a cada ficha. Vamos</p><p>revisar o tema.</p><p>O SIAB é um SI cujo objetivo centra-se</p><p>em agregar, armazenar e processar as</p><p>informações relacionadas à Atenção</p><p>Básica (AB) usando como estratégia</p><p>central a Estratégia de Saúde da Família</p><p>(ESF). É por meio das informações</p><p>coletadas pelo software do SIAB que o</p><p>Ministério da Saúde toma decisões de</p><p>gestão da Atenção Básica em nível</p><p>nacional. Entretanto, o SIAB não deve</p><p>ser compreendido e utilizado somente</p><p>para esse fim.</p><p>Este sistema é parte necessária da ESF,</p><p>pois contém os dados mínimos para o</p><p>diagnóstico de saúde da comunidade,</p><p>das intervenções realizadas pela equipe</p><p>e os resultados sócio-sanitários</p><p>alcançados. Dessa forma, todos os</p><p>profissionais das Equipes de Atenção</p><p>Básica (EAB) devem conhecer e utilizar</p><p>o conjunto de dados estruturados pelo</p><p>SIAB a fim de traçar estratégias, definir</p><p>metas e identificar intervenções que se</p><p>fizerem necessárias na atenção da</p><p>população das suas respectivas áreas de</p><p>cobertura, bem como avaliar o</p><p>resultado do trabalho desenvolvido</p><p>pela equipe.</p><p>As fichas que estruturam o trabalho das</p><p>EAB e que produzem os dados que</p><p>compõem o SIAB são utilizadas para</p><p>realizar o cadastramento,</p><p>acompanhamento domiciliar e para o</p><p>registro de atividades, procedimentos e</p><p>notificações das pessoas adscritas nos</p><p>territórios das EAB. Estas fichas são</p><p>organizadas conforme lista abaixo:</p><p>• Ficha A: ficha para</p><p>cadastramento das famílias;</p><p>• Ficha B: ficha para</p><p>acompanhamento:</p><p>o de gestantes (Ficha B-</p><p>GES);</p><p>o de hipertensos (Ficha B-</p><p>HA);</p><p>o de diabéticos (Ficha B-</p><p>DIA);</p><p>o de pessoas com</p><p>tuberculose (Ficha B-</p><p>TB);</p><p>o de pessoas com</p><p>hanseníase (Ficha B-</p><p>HAN);</p><p>• Ficha C: ficha para</p><p>acompanhamento da criança</p><p>(cartão da criança);</p><p>• Ficha D: ficha para registro de</p><p>atividades, procedimentos e</p><p>notificações.</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A ficha A é</p><p>apenas para cadastramento;</p><p>hipertensos</p><p>e diabéticos são</p><p>acompanhados pela ficha B.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A ficha C não</p><p>substitui o cartão da criança.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Todo</p><p>procedimento ou notificação realizada</p><p>pela UBS deve ser tabulado,</p><p>independente se for clientela adstrita</p><p>ou não.</p><p>Alternativa D - Correta: É umas das</p><p>funções da ficha D, sendo a única que</p><p>registra essas atividades.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Todos devem</p><p>ser notificados, independentemente da</p><p>prevalência.</p><p>104. Um paciente de 24 anos,</p><p>primigesta, vai à consulta médica</p><p>prénatal no posto de saúde. Nessa</p><p>consulta pré-natal, o médico calculou a</p><p>idade gestacional considerando sua</p><p>primeira ultrassonografia de 12</p><p>semanas, concluindo que está com 41</p><p>semanas e 6 dias de gestação. Ao</p><p>exame pélvico, observou colo uterino</p><p>de consistência amolecida, posterior,</p><p>apagado 30%, orifício externo fechado,</p><p>apresentação alta e móvel. Na manobra</p><p>de palpação fetal (de Leopold-Zweifel),</p><p>percebeu-se que havia boa mobilidade</p><p>fetal, sinalizando quantidade normal de</p><p>líquido amniótico. Temendo o pós-</p><p>datismo, o médico encaminhou a</p><p>paciente para a internação na</p><p>Maternidade. Lá chegando, foi</p><p>submetida à cardiotocografia, cuja</p><p>imagem é reproduzida abaixo.Qual a</p><p>conduta que deve ser proposta para</p><p>essa paciente?</p><p>A) Cesariana devido ao padrão não</p><p>tranquilizador da cardiotocografia.</p><p>B) Amadurecimento cervical com</p><p>misoprostol.</p><p>C) Indução eletiva do parto com</p><p>ocitocina.</p><p>D) Descolamento da bolsa amniótica.</p><p>E) Dilatação cervical e amniotomia</p><p>CCQ: A indução de trabalho de parto</p><p>com um escore Bishop inferior a 6</p><p>deve ser feita com preparo de colo</p><p>uterino</p><p>Mentorando, sabemos que a gravidez</p><p>pós-termo, ou seja, com idade</p><p>gestacional maior ou igual a 42</p><p>semanas, está associada a aumento das</p><p>complicações maternas, fetais e</p><p>neonatais. A taxa de mortalidade</p><p>perinatal nesses casos chega a ser o</p><p>dobro da taxa em gestações a termo.</p><p>Portanto, quando o trabalho de parto</p><p>não se inicia espontaneamente, essas</p><p>pacientes têm indicação de indução do</p><p>trabalho de parto.</p><p>A indução de trabalho de parto consiste</p><p>em duas fases: na primeira, procura-se</p><p>realizar o amadurecimento do colo do</p><p>útero e, na segunda, promovemos o</p><p>início de contrações efetivas. O escore</p><p>Bishop é um sistema de avaliação</p><p>cervical utilizado na prática que permite</p><p>avaliar quando a paciente necessita de</p><p>medidas de maturação do colo ou</p><p>quando podemos estimular as</p><p>contrações com ocitocina.</p><p>Na questão, nossa paciente possui um</p><p>escore Bishop de 3 e cardiotocografia</p><p>mostrando boa vitalidade fetal. Diante</p><p>desse quadro, devemos indicar indução</p><p>de trabalho de parto com preparação</p><p>cervical com misoprostol.</p><p>Alternativa A - Incorreta: A</p><p>cardiotocografia mostra linha de base</p><p>adequada, boa variabilidade da FCF,</p><p>presença de acelerações transitórias e</p><p>ausência de desacelerações. Portanto,</p><p>indica bem-estar fetal.</p><p>Alternativa B - Correta: Conforme</p><p>discutimos, há indicação de preparo de</p><p>colo com misoprostol.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A indução</p><p>com ocitocina deve ser feita com um</p><p>escore Bishop ≥ 6.</p><p>Alternativa D - Incorreta: O</p><p>descolamento de membranas</p><p>amnióticas é uma das alternativas de</p><p>pré-indução para estimular o trabalho</p><p>de parto espontâneo, mas não é</p><p>considerado um método de indução de</p><p>trabalho de parto.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Não</p><p>realizamos dilatação cervical manual</p><p>para indução de trabalho de parto.</p><p>Portanto, a alternativa é letra B.</p><p>105. Um homem de 45 anos de idade,</p><p>previamente hígido, comparece à</p><p>Unidade Básica de Saúde queixando-se</p><p>de dor, edema e vermelhidão (eritema)</p><p>surgidos há dois dias, inicialmente no pé</p><p>e estendendo-se rapidamente para</p><p>toda a extensão da perna, com</p><p>aumento de intensidade da dor. Relata</p><p>também febre alta e calafrios</p><p>associados à adinamia e anorexia. Ao</p><p>exame físico: paciente obeso,</p><p>frequência cardíaca = 110 bpm, PA = 120</p><p>x 70 mmHg, temperatura axilar = 39,8</p><p>ºC. Membro inferior direito</p><p>apresentando edema desde o pé até</p><p>próximo ao joelho, hiperemia brilhante,</p><p>pele com aspecto de casca de laranja,</p><p>calor intenso, hiperalgesia, ausência de</p><p>bolhas. Presença de linfadenomegalia</p><p>dolorosa inguinal ipsilateral ao membro</p><p>acometido. Foi transferido para</p><p>avaliação de um cirurgião, que internou</p><p>o paciente para iniciar</p><p>antibioticoterapia parenteral. Qual o</p><p>antimicrobiano de escolha para ser</p><p>prescrito para esse paciente?</p><p>A) Gentamicina.</p><p>B) Amoxicilina.</p><p>C) Oxacilina.</p><p>D) Vancomicina.</p><p>E) Ticarcilina.</p><p>CCQ: Saber que oxacilina é a droga de</p><p>escolha para tratamento parenteral</p><p>da celulite</p><p>Olá, aluno Aristo! Questão sobre o</p><p>tratamento de infecções bacterianas de</p><p>pele, que pode cair com certa</p><p>frequência na sua prova.</p><p>No caso apresentado, temos um</p><p>paciente com dor, edema e eritema que</p><p>se estende por toda perna, associados à</p><p>presença de manifestações sistêmicas</p><p>como febre alta, calafrios e adinamia.</p><p>Esses sinais indicam uma provável</p><p>infecção cutânea mais grave e, apesar</p><p>de não falar sobre as bordas da lesão, as</p><p>características de infiltração da derme,</p><p>sugeridas pelo edema e aspecto de</p><p>casca de laranja descritos, nos indicam</p><p>o diagnóstico de celulite.</p><p>Celulite é uma infecção bacteriana de</p><p>pele e subcutâneo envolvendo</p><p>estruturas mais profundas. Tem como</p><p>principais agentes etiológicos</p><p>Staphylococcus aureus e estreptococos</p><p>beta-hemolíticos do grupo A (SBHGA),</p><p>bactérias Gram-positivas.</p><p>A infecção desenvolve-se a partir da</p><p>ruptura da barreira cutânea por trauma,</p><p>inflamação, infecção de pele</p><p>preexistente, insuficiência venosa,</p><p>obesidade e imunossupressão, entre</p><p>outros. O quadro clínico envolve dor,</p><p>eritema e calor no local da lesão,</p><p>podendo ocorrer manifestações</p><p>sistêmicas como febre e mal-estar.</p><p>Além disso, as lesões apresentam</p><p>limites e bordas mal delimitadas,</p><p>aspecto importante para o diagnóstico</p><p>diferencial de erisipela.</p><p>O diagnóstico é essencialmente clínico,</p><p>e o tratamento dependerá da gravidade</p><p>do caso. Para infecções leves não</p><p>purulentas, pode-se utilizar antibióticos</p><p>orais, como dicloxacilina, cefalexina ou</p><p>clindamicina; já em casos mais graves,</p><p>com manifestações sistêmicas e</p><p>toxemia, como no caso apresentado,</p><p>opta-se por oxacilina endovenosa.</p><p>Diante disso, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Gentamicina</p><p>é uma droga utilizada em infecções</p><p>bacterianas por Gram-negativas.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Amoxicilina é</p><p>mais utilizada nos casos de erisipela ou</p><p>nos casos de celulite não grave.</p><p>Alternativa C - Correta: Oxacilina é a</p><p>droga de escolha no tratamento de</p><p>celulite grave, como no caso</p><p>apresentado.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Vancomicina</p><p>é utilizada quando o paciente é alérgico</p><p>à penicilina e/ou cefalosporinas, o que</p><p>não foi mencionado no caso.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Ticarcilina é</p><p>um antibiótico de espectro muito amplo</p><p>para uma infecção sabidamente</p><p>causada por agente Gram-positivo.</p><p>106. Um homem de 40 anos de idade</p><p>apresentou úlcera duodenal com</p><p>biópsia positiva para Helicobacter</p><p>Pylori. Fez tratamento durante 7 dias</p><p>com omeprazol, amoxicilina e</p><p>claritromicina, em doses padrão.</p><p>Endoscopia de controle repetida após</p><p>oito semanas de tratamento revela</p><p>persistência de H. Pylori na biópsia.</p><p>Qual a conduta mais adequada para o</p><p>tratamento desse paciente?</p><p>A) Omeprazol, amoxicilina e</p><p>furazolidona por 10 dias.</p><p>B) Omeprazol, levofloxacina e</p><p>amoxicilina por 10 dias.</p><p>C) Pantoprazol, amoxicilina e</p><p>claritromicina por 14 dias.</p><p>D) Pantoprazol, sais de bismuto,</p><p>furazolidona e claritromicina por 10</p><p>dias.</p><p>E) Pantoprazol, sais de bismuto,</p><p>levofloxacina e claritromicina por 10</p><p>dias.</p><p>CCQ: A segunda linha de tratamento</p><p>para H. pylori é composta pelo uso de</p><p>omeprazol, levofloxacino e</p><p>claritromicina por 10-14 dias</p><p>Questão de prova com tema que se</p><p>repete bastante - não precisa se atentar</p><p>às doses, apenas às substâncias e</p><p>combinações!</p><p>Segundo o IV Consenso Brasileiro em</p><p>Infecção por H. pylori de 2018, a</p><p>primeira linha de tratamento</p><p>recomendada é:</p><p>• 1ª opção: amoxicilina +</p><p>claritromicina + IBP por 10-14</p><p>dias</p><p>• 2ª opção: Sais de bismuto +</p><p>metronidazol + tetraciclina + IBP</p><p>por 10-14 dias</p><p>Cuidado, muitas questões podem nos</p><p>apresentar esquema de tratamento</p><p>realizado em 7 dias e considerá-lo como</p><p>correto - esse tempo era válido no</p><p>consenso anterior. Vejam que o</p><p>paciente acima fez uso apenas por 7 dias</p><p>- ou seja, terminou antes do previsto.</p><p>Diante da possibilidade de resistência</p><p>bacteriana, devemos indicar agora novo</p><p>tratamento com a 2ª linha</p><p>recomendada:</p><p>• 1ª opção: levofloxacino +</p><p>amoxicilina + IBP por 10-14 dias</p><p>• 2ª opção: Sais de bismuto +</p><p>metronidazol + tetraciclina + IBP</p><p>por 10-14 dias</p><p>Existe ainda a 3ª linha de tratamento,</p><p>que vamos apresentar abaixo, mas as</p><p>bancas não costumam pedi-la. Para fins</p><p>de prova, guardem a primeira e</p><p>segunda linhas de tratamento, onde o</p><p>que muda é apenas a primeira opção:</p><p>uma é com claritromicina (1ª) e a outra</p><p>com levofloxacino (2ª).</p><p>Alternativas A e D – Incorretas: A</p><p>furazolidona é um antibiótico e</p><p>antiparasitário que pode ser utilizado</p><p>nos esquemas para H. pylori, contudo,</p><p>faz parte da 3ª linha de tratamento,</p><p>associada a sais de bismuto +</p><p>amoxicilina + IBP por 10-14dias.</p><p>Alternativa B – Correta: Como dito</p><p>acima, devemos tratar esse paciente</p><p>com a 2ª linha de tratamento, sendo a</p><p>primeira opção: amoxicilina +</p><p>levofloxacino + IBP por no mínimo 10</p><p>dias.</p><p>Alternativa C – Incorreta: Apesar de</p><p>não completar o esquema dado como 1ª</p><p>linha em 10 dias, não podemos tratar</p><p>esse paciente novamente com as</p><p>mesmas drogas pelo tempo certo, pois</p><p>há risco de resistência bacteriana.</p><p>Alternativa E – Incorreta: Não existe</p><p>essa associação como recomendação</p><p>de tratamento.</p><p>107. Um recém-nascido de 20 dias de</p><p>vida é encaminhado para consulta em</p><p>ambulatório de especialidade com</p><p>história de icterícia e baixo peso. A</p><p>genitora não fez exames de pré-natal e</p><p>informa que seu filho nasceu "de sete</p><p>meses” e “pequeno para a idade”,</p><p>ficando internado na UTI após o</p><p>nascimento. Ao exame físico, o recém-</p><p>nascido encontrava-se ictérico, com</p><p>peso abaixo do percentil 3 ,</p><p>apresentando microcefalia e</p><p>hepatoesplenomegalia. Exames:</p><p>hemograma com plaquetopenia;</p><p>transaminases elevadas; bilirrubina</p><p>total de 15 mg/dL (valor de referência <</p><p>1,3 mg/dL) e bilirrubina direta de 8</p><p>mg/dL (valor de referência < 0,4 mg/dL),</p><p>sorologia para CMV (citomegalovírus):</p><p>IgM e IgG positivas. Qual das assertivas</p><p>abaixo mais contribui com a elucidação</p><p>diagnóstica da infecção congênita pelo</p><p>CMV?</p><p>A) A pesquisa do CMV na urina e/ou</p><p>saliva será útil para o diagnóstico de</p><p>infecção congênita após 2 meses.</p><p>B) Caso a confirmação diagnóstica não</p><p>ocorra até a terceira semana de vida,</p><p>não será possível ser estabelecida</p><p>C) A sorologia IgM e IgG para CVM tem</p><p>papel limitado no diagnóstico da</p><p>infecção congênita, devido à baixa</p><p>especificidade.</p><p>D) A microcefalia, o crescimento</p><p>intrauterino restrito e a prematuridade</p><p>são altamente específicos para o</p><p>diagnóstico de infecção por CMV.</p><p>E) Uma tomografia computadorizada</p><p>revelando calcificações difusas pelo</p><p>córtex sugeriria fortemente o</p><p>diagnóstico de infecção por CMV em</p><p>detrimento das outras infecções</p><p>congênitas.</p><p>CCQ: Saber que a sorologia com IgM e</p><p>IgG para a citomegalovirose</p><p>congênita tem baixa sensibilidade e</p><p>especificidade para o diagnóstico</p><p>Olá, pessoal! Temos aqui uma questão</p><p>bem bacana sobre infecções congênitas</p><p>na pediatria. Vamos aproveitar para</p><p>revisar os conceitos mais importantes</p><p>sobre citomegalovirose congênita.</p><p>A transmissão vertical do</p><p>citomegalovírus pode se estabelecer</p><p>por via intrauterina (por disseminação</p><p>hematogênica transplacentária) e</p><p>também pode se dar no período</p><p>perinatal (pelo contato com secreções</p><p>maternas ou através da amamentação).</p><p>Presença de malformações ao nascer</p><p>indica que a infecção ocorreu ainda na</p><p>vida intrauterina. Para que o</p><p>diagnóstico da infecção congênita seja</p><p>estabelecido, é fundamental que seja</p><p>feito o isolamento do vírus em</p><p>secreções da criança nas primeiras 3</p><p>semanas de vida. Os materiais para o</p><p>isolamento viral incluem o sangue,</p><p>saliva e urina do recém-nascido. O</p><p>isolamento do vírus após esse período</p><p>não diferencia a infecção congênita da</p><p>infecção perinatal. Além disso, o</p><p>prognóstico e a necessidade de</p><p>tratamento são bastante diferentes</p><p>entre as duas situações.</p><p>A maioria dos bebês com infecção</p><p>congênita é assintomática, apenas 10%</p><p>a 15% mostram-se com sintomas ao</p><p>nascimento, mas nos recém-nascidos</p><p>gravemente infectados, a mortalidade</p><p>pode chegar a 30%. As crianças</p><p>infectadas, mesmo assintomáticas,</p><p>excretam o vírus na urina, nasofaringe e</p><p>saliva por meses a anos, e contribuem</p><p>de forma significativa na cadeia de</p><p>transmissão horizontal da doença.</p><p>Dentre os sintomas, citomegalovírus</p><p>pode causar CIUR (crescimento</p><p>intrauterino restrito), prematuridade,</p><p>hepatoesplenomegalia, hepatite,</p><p>pneumonia, trombocitopenia,</p><p>plaquetopenia e diversas alterações no</p><p>sistema nervoso central, incluindo</p><p>surdez neurossensorial e atrofia óptica.</p><p>A forma mais grave da doença,</p><p>chamada doença de inclusão</p><p>citomegálica, cursa com</p><p>hepatoesplenomegalia, icterícia,</p><p>microcefalia, coriorretinite e</p><p>calcificações cerebrais</p><p>periventriculares.</p><p>Alternativa A - Incorreta: A pesquisa</p><p>para diagnóstico de infecção congênita,</p><p>com amostra de urina e/ou saliva só</p><p>pode ser feita até a terceira semana de</p><p>vida.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Mesmo sem</p><p>a diferenciação até a terceira semana, o</p><p>diagnóstico ainda pode ser</p><p>estabelecido.</p><p>Alternativa C - Correta: Os testes</p><p>sorológicos, como as sorologias IgM e</p><p>IgG, são falhos na avaliação da</p><p>citomegalovirose congênita. A</p><p>sorologia IgM não apresenta</p><p>especificidade nem sensibilidade</p><p>adequadas para a investigação do RN,</p><p>acabamos por realizar a pesquisa do</p><p>vírus com detecção de DNA viral pela</p><p>técnica de PCR.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A presença</p><p>de microcefalia, prematuridade e</p><p>crescimento uterino restrito são</p><p>manifestações bem genéricas e podem</p><p>estar presentes em várias infecções</p><p>congênitas.</p><p>Alternativa E - Incorreta: As</p><p>calcificações difusas (por todo o</p><p>cérebro) são mais características da</p><p>toxoplasmose congênita. Enquanto as</p><p>calcificações periventriculares falam</p><p>mais a favor de citomegalovirose</p><p>congênita.</p><p>108. A Lei n.º 8 080, de 18 de setembro</p><p>de 1990 dispõe sobre as condições para</p><p>a promoção, proteção e recuperação da</p><p>saúde e a organização e o</p><p>funcionamento dos serviços</p><p>correspondentes. Trata-se do</p><p>instrumento que, no artigo 4º, cria o</p><p>Sistema Único de Saúde. No Capítulo</p><p>III, prevê as Comissões Intersetoriais,</p><p>criadas com a finalidade de</p><p>A) articulação de políticas e programas</p><p>de saúde, cuja execução envolva áreas</p><p>não compreendidas no Sistema Único</p><p>de Saúde (SUS).</p><p>B) negociação e pactuação entre</p><p>gestores quanto a aspectos</p><p>operacionais, financeiros e</p><p>administrativos da gestão</p><p>compartilhada do SUS.</p><p>C) representação dos entes estaduais e</p><p>municipais incumbidos para tratar de</p><p>matérias referentes à saúde.</p><p>D) desenvolvimento permanente de</p><p>ações conjuntas entre municípios e os</p><p>serviços que lhes correspondam</p><p>E) integração de recursos técnicos e</p><p>práticas voltadas para a cobertura total</p><p>das ações de saúde.</p><p>CCQ: As comissões intersetoriais</p><p>terão como finalidade articular</p><p>políticas e programas de interesse</p><p>para a saúde, cuja execução envolva</p><p>áreas não compreendidas no âmbito</p><p>do SUS</p><p>Galera, a lei 8080 de 1990 dispõe de</p><p>forma complementar sobre todo o</p><p>funcionamento do SUS! Essa lei é muito</p><p>explorada pelas bancas. Todavia, esse</p><p>assunto nem tanto, o que tornou a</p><p>questão difícil! Vamos lá?</p><p>A questão cobrou</p><p>25 anos de idade,</p><p>vítima de atropelamento, foi admitido</p><p>na Emergência com quadro de</p><p>insuficiência respiratória aguda,</p><p>agitação psicomotora e cianose central</p><p>e periférica. Apresenta várias lesões de</p><p>face, com afundamento maxilar, perda</p><p>dos dentes e sangramento local</p><p>importante. Qual o procedimento</p><p>imediato para estabelecer uma via</p><p>aérea para esse paciente?</p><p>A) Intubação orotraqueal.</p><p>B) Intubação nasotraqueal.</p><p>C) Traqueostomia.</p><p>D) Cricotireoidotomia.</p><p>E) Ventilação não invasiva com CPAP e</p><p>máscara.</p><p>CCQ: Cricotireoidostomia é a opção</p><p>de via aérea definitiva no politrauma</p><p>com contraindicações à intubação</p><p>orotraqueal</p><p>Pergunta clássica nas provas quando o</p><p>tema é politraumatismo. Temos um</p><p>paciente de 25 anos, vítima de</p><p>atropelamento, que se apresenta na</p><p>emergência com insuficiência</p><p>respiratória, cianose periférica e</p><p>central, ou seja, claramente é um</p><p>paciente que está com hipóxia e</p><p>precisamos garantir uma via aérea</p><p>pérvia no atendimento inicial –</p><p>lembram do ABCDE? "A" de airways...!</p><p>Então a primeira coisa é intubar esse</p><p>paciente. Porém, ele apresenta trauma</p><p>facial, afundamento de maxilar, perda</p><p>dos dentes e sangramento importante</p><p>em cavidade oral – 4 contraindicações</p><p>formais de intubação orotraqueal. Qual</p><p>seria a opção imediata, rápida, segura e</p><p>eficaz nesse caso? É o que a banca quer</p><p>saber:</p><p>Alternativa A – Incorreta: Como dito</p><p>acima, o paciente apresenta mais de</p><p>uma contraindicação para intubação</p><p>orotraqueal.</p><p>Alternativa B – Incorreta: Péssima</p><p>opção de escolha no trauma! A</p><p>contraindicação formal é fratura de</p><p>base de crânio, porém distorções da</p><p>anatomia orofaríngea pelo trauma</p><p>também dificultam essa opção.</p><p>Alternativa C – Incorreta: A</p><p>traqueostomia é uma via aérea</p><p>definitiva cirúrgica e que necessita por</p><p>via de regra sala cirúrgica para ser feita;</p><p>da mesma forma, é um procedimento</p><p>um tanto quanto demorado no</p><p>contexto de trauma. Reservamos para</p><p>um segundo momento se houver</p><p>necessidade.</p><p>Alternativa D – Correta: A</p><p>cricotireoidostomia é a escolha nesses</p><p>casos: é rápida e eficiente e não leva</p><p>mais que um minuto para um cirurgião</p><p>experiente. No trauma não temos</p><p>tempo a perder, devemos agir com</p><p>rapidez e eficiência. É a melhor opção</p><p>para assegurar via aérea nesse</p><p>paciente.</p><p>Alternativa E – Incorreta: Totalmente</p><p>incorreta. No trauma não devemos usar</p><p>a VNI: ou o paciente tem indicação de</p><p>suporte com máscara de oxigênio ou ele</p><p>será intubado. Além disso, o paciente</p><p>apresenta fratura de maxilar,</p><p>sangramento oral importante e</p><p>agitação psicomotora - todos são</p><p>contraindicações para VNI.</p><p>11. Um menino de dois anos de idade é</p><p>levado à Unidade Básica de Saúde</p><p>(UBS) próxima ao assentamento onde</p><p>sua família reside, com queixa de</p><p>diarreia intermitente, com restos</p><p>alimentares em alguns episódios, sem</p><p>sangue ou muco, associada a dor</p><p>epigástrica e hiporexia, iniciada há 15</p><p>dias. No último ano, a criança foi levada</p><p>à UBS duas vezes pelo mesmo motivo.</p><p>A genitora relata que, há dois meses, a</p><p>criança também apresentou lesões de</p><p>pele muito pruriginososas, seguidas de</p><p>tosse, com resolução espontânea em 3</p><p>dias. O padrão alimentar inclui</p><p>alimentos da família e leite de vaca</p><p>engrossado com farináceos desde que</p><p>foi suspenso o aleitamento materno aos</p><p>3 meses de vida. A situação vacinal está</p><p>adequada à idade. O médico observou:</p><p>peso = 11 kg (percentil 15); turgor e</p><p>elasticidade da pele um pouco</p><p>diminuídos, mucosas hipocoradas,</p><p>distensão abdominal moderada, com</p><p>dolorimento discreto e difuso e</p><p>ausência de edema, de lesões de pele</p><p>significativas ou de sinais de</p><p>instabilidade respiratória ou</p><p>hemodinâmica. Para esse paciente,</p><p>foram prescritas reidratação oral e</p><p>orientação higiênico-sanitária. Qual a</p><p>hipótese diagnóstica que melhor</p><p>explica o quadro descrito acima e qual a</p><p>conduta que deve ser aplicada?</p><p>A) Enteropatia ambiental; solicitar</p><p>parasitológico de fezes e tratar com</p><p>antiparasitário adequado ao agente</p><p>identificado.</p><p>B) Enteropatia dependente do glúten;</p><p>solicitar anticorpo antigliadina e</p><p>antiendomísio e excluir da dieta glúten</p><p>e farináceos em geral.</p><p>C) Enteropatia por alergia ao leite de</p><p>vaca; solicitar dosagem de IgA</p><p>secretora, excluir leite de vaca da dieta</p><p>e prescrever fórmula isenta de</p><p>proteínas do leite.</p><p>D) Enteropatia infecciosa aguda;</p><p>solicitar coprocultura, iniciar</p><p>sulfametexazol-trimetoprim ou</p><p>cefalosporina de primeira geração</p><p>durante 7 a 10 dias.</p><p>E) Enteropatia dependente da lactose;</p><p>excluir fontes de lactose da dieta,</p><p>prescrever probióticos, prebióticos e</p><p>usar leite de soja ou fórmula láctea</p><p>isenta de lactose.</p><p>CCQ: Saber que enteropatia</p><p>ambiental atinge crianças com baixo</p><p>nível socioeconômico que vivem em</p><p>ambientes com altas taxas de</p><p>contaminação alimentar</p><p>Olá, mentorando JJ! Temos aqui uma</p><p>questão bem bacana para revisarmos as</p><p>enteropatias, tema relevante na</p><p>pediatria. Vamos nos focar nas</p><p>alternativas para destacar o que</p><p>realmente importa.</p><p>Antes de tudo, devemos definir a</p><p>enteropatia ambiental, ok? Ela é</p><p>considerada uma síndrome cujas</p><p>manifestações podem variar entre</p><p>leves, moderadas ou graves. Além</p><p>disso, costuma atingir principalmente</p><p>aqueles com baixo nível</p><p>socioeconômico, que vivem em um</p><p>ambiente com elevada chance de</p><p>contaminação, sem saneamento básico</p><p>e ingestão alimentar deficiente. É</p><p>comum observarmos, nesses pacientes,</p><p>surtos diarreicos de repetição ou</p><p>diarreia crônica. Se repararmos bem, a</p><p>questão aborda justamente uma</p><p>criança nessas condições, ou seja, em</p><p>que a precariedade acaba levando ao</p><p>consumo de água e alimentos</p><p>contaminados, acarretando diversas</p><p>alterações na função intestinal.</p><p>Alternativa A - Correta: Nessas</p><p>crianças com enteropatia ambiental,</p><p>preconiza-se identificar os possíveis</p><p>patógenos por meio do parasitológico</p><p>de fezes, e tratar com o antiparasitário</p><p>adequado para o germe encontrado.</p><p>Uma ressalva importante que iremos</p><p>destacar agora é em relação a uma das</p><p>queixas abordadas na questão: a tosse!</p><p>Certos parasitas como, por exemplo,</p><p>Necator americanus, Ancylostoma</p><p>duodenale, Strongyloides stercoralis e o</p><p>Ascaris lumbricoides são os causadores</p><p>da chamada síndrome de Löeffler! As</p><p>larvas desses parasitas, ao fazerem o</p><p>seu ciclo pulmonar, podem gerar em</p><p>alguns pacientes manifestações</p><p>pulmonares como a tosse,</p><p>broncoespasmo e imagens de</p><p>infiltrados intersticiais e migratórios. O</p><p>quadro costuma ser brando, e o achado</p><p>laboratorial mais comum é uma</p><p>eosinofilia importante, que acaba</p><p>diminuindo com o término do ciclo</p><p>pulmonar da larva.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Na</p><p>enteropatia dependente do glúten,</p><p>encontramos uma clínica de má</p><p>absorção extrema, além de anemia</p><p>ferropriva, emagrecimento e falta de</p><p>apetite. Crianças entre 1 e 3 anos são o</p><p>principal grupo atingido pela doença.</p><p>Uma manifestação importante da</p><p>enteropatia por glúten (e não descrita</p><p>na questão) é a chamada dermatite</p><p>herpetiforme, caracterizada pelo</p><p>surgimento de lesões papulovesiculares</p><p>pruriginosas na pele.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Na</p><p>enteropatia por alergia ao leite de vaca,</p><p>as manifestações variam entre a</p><p>enterocolite, a proctocolite e a</p><p>enteropatia induzida por proteínas</p><p>alimentares. Na enterocolite, podemos</p><p>encontrar náuseas, vômitos, apatia,</p><p>diarreia com muco e sangue sendo que</p><p>normalmente se inicia de 1 a 3 horas</p><p>após a ingestão da proteína. Na</p><p>proctocolite, mais presente em RN e</p><p>lactentes até os 3 primeiros meses de</p><p>vida, a apresentação em geral é de uma</p><p>enterorragia (geralmente descrito em</p><p>raias de sangue), com bom estado geral</p><p>e ganho de peso satisfatório. A</p><p>manifestação mais comum nos</p><p>primeiros meses de vida é caracterizada</p><p>por um quadro de má absorção de início</p><p>insidioso, com diarreia crônica (de fezes</p><p>aquosas), eritema perianal, vômitos,</p><p>distensão abdominal, anemia, perda de</p><p>peso e atraso</p><p>o conhecimento do</p><p>artigo 12 parágrafo único sobre a</p><p>finalidade das comissões intersetoriais:</p><p>“Art. 12. Serão criadas comissões</p><p>intersetoriais de âmbito nacional,</p><p>subordinadas ao Conselho Nacional de</p><p>Saúde, integradas pelos Ministérios e</p><p>órgãos competentes e por entidades</p><p>representativas da sociedade civil.</p><p>Parágrafo único. As comissões</p><p>intersetoriais terão a finalidade de</p><p>articular políticas e programas de</p><p>interesse para a saúde, cuja execução</p><p>envolva áreas não compreendidas no</p><p>âmbito do Sistema Único de Saúde</p><p>(SUS).”</p><p>Lembre-se que outra lei muito</p><p>importante nesse contexto foi a lei 8142</p><p>também de 1990, que estabeleceu</p><p>como ocorre a participação social na</p><p>gestão do SUS, por meio da criação de</p><p>dois mecanismos principais: as</p><p>Conferências e os Conselhos de Saúde.</p><p>Alternativa A – correta: Como</p><p>explicado acima, a finalidade das</p><p>comissões intersetoriais é a articulação</p><p>de políticas e programas de interesse</p><p>para a saúde, cuja execução envolva</p><p>áreas não compreendidas pelo SUS.</p><p>Alternativa B – incorreta: Essa é a</p><p>finalidade das Comissões Intergestores</p><p>Bipartite e Tripartite.</p><p>Alternativa C – incorreta: Conselho</p><p>Nacional de Secretários de Saúde</p><p>(Conass) e o Conselho Nacional de</p><p>Secretarias Municipais de Saúde</p><p>(Conasems) são reconhecidos como</p><p>entidades representativas dos entes</p><p>estaduais e municipais.</p><p>Alternativa D – incorreta: O</p><p>desenvolvimento de ações conjuntas é</p><p>uma atribuição do Conselho Nacional</p><p>de Secretarias Municipais de Saúde.</p><p>Alternativa E – incorreta: Essa é uma</p><p>atribuição do Conselho Nacional de</p><p>Saúde.</p><p>109. Um homem de 50 anos de idade é</p><p>hospitalizado por apresentar quadro de</p><p>dor em hipocôndrio direito, de</p><p>moderada intensidade, com períodos</p><p>de acalmia. A dor é acompanhada de</p><p>febre, náuseas e vômitos, iniciados 24</p><p>horas antes da internação. Ao exame</p><p>físico, apresenta dor à palpação do</p><p>hipocôndrio direito, com sinal de</p><p>Murphy positivo. Os exames 3</p><p>laboratoriais revelaram 13 000</p><p>leucócitos/mm (valor de 3 referência = 3</p><p>800 a 10 600/mm ), discreta elevação</p><p>das transaminases e da amilase sérica.</p><p>O paciente foi submetido a</p><p>colecistectomia laparoscópica, sem</p><p>colangiografia. No segundo dia de pós-</p><p>operatório, o achado de icterícia com</p><p>elevação de bilirrubina, sem sinais de</p><p>peritonismo e sem febre tem como</p><p>diagnóstico mais provável</p><p>A) colangite bacteriana aguda</p><p>B) coledocolitíase</p><p>C) fístula de coto de ducto cístico.</p><p>D) ligadura inadvertida do ducto</p><p>hepático direito.</p><p>E) lesão iatrogênica do ducto comum.</p><p>CCQ: Coledocolitíase em pós-</p><p>operatório de colecistectomia</p><p>Temos um paciente com quadro de</p><p>colecistite aguda (dor em HD, febre,</p><p>náuseas, vômitos e sinal de Murphy</p><p>positivo) submetido a uma</p><p>colecistectomia. No pós-op, ele</p><p>desenvolve icterícia isolada sem outros</p><p>comemorativos. No pré-operatório, ele</p><p>já tinha sinais de coledocolitíase</p><p>(aumento de transaminases e de</p><p>amilase) que mereciam ter sido</p><p>investigados no intraoperatório.</p><p>Vamos às alternativas?</p><p>[Alternativa A - Incorreta]. A colangite</p><p>bacteriana aguda se caracteriza pela</p><p>tríade de Charcot: febre, icterícia e dor</p><p>abdominal.</p><p>[Alternativa B - Correta]. Devido à</p><p>presença dos cálculos no colédoco,</p><p>ocorre uma obstrução (parcial ou total)</p><p>das vias biliares com retorno da bile e</p><p>consequente icterícia.</p><p>[Alternativas C, D e E - Incorretas]. A</p><p>lesão iatrogênica das vias biliares pode</p><p>ocorrer com icterícia isolada mas,</p><p>devido à suspeita elevada de</p><p>coledocolitíase pelos exames</p><p>laboratoriais, não torna as</p><p>complicações mais prováveis. Além</p><p>disso, em geral, esse tipo de lesão é</p><p>bem menos comum (< 1%) do que a</p><p>coledocolitíase (até 10% dos pacientes</p><p>com colelitíase) e ocorre mais devido às</p><p>distorções anatômicas e inexperiência</p><p>do cirurgião.</p><p>No mais, existem muitas referências</p><p>diferentes para estratificar o risco de</p><p>coledocolitíase antes de uma</p><p>colecistectomia. Mas, em geral,</p><p>pacientes sem nenhuma alteração</p><p>laboratorial ou história de icterícia não</p><p>necessitam de nenhuma avaliação</p><p>complementar. Em casos com história</p><p>de icterícia, colangite ou coledocolitíase</p><p>à USG, a investigação deve ser pré-</p><p>operatória com CPRE ou</p><p>colangiorressonância. Já nos casos</p><p>intermediários, em que há apenas</p><p>exames laboratoriais do hepatograma</p><p>alterados, é aceita a colangiografia</p><p>intraoperatória.</p><p>110. Primigesta de 25 anos de idade</p><p>procura a Maternidade pelo início do</p><p>trabalho de parto às 13 horas e sua</p><p>evolução está registrada no partograma</p><p>abaixo. A paciente completa o primeiro</p><p>período do parto às 18h30min. O</p><p>segundo período já durava 45 minutos,</p><p>quando o feto começou a apresentar</p><p>desacelerações tipo II. Qual o</p><p>diagnóstico desse caso e a conduta</p><p>obstétrica mais apropriada?</p><p>A) Período pélvico prolongado; fórcipe</p><p>para distocia de rotação.</p><p>B) Parto taquitócico; tocólise aguda</p><p>com terbutalina subcutânea.</p><p>C) Parada secundária da descida;</p><p>operação cesariana por desproporção</p><p>cefalopélvica.</p><p>D) Fase ativa prolongada;</p><p>administração de ocitocina para</p><p>aumentar as metrossístoles.</p><p>E) Parada secundária da dilatação;</p><p>orientação para a paciente ficar em</p><p>decúbito lateral esquerdo para</p><p>coordenar as metrossístoles.</p><p>QUESTAO SEM COMENTARIOS</p><p>no crescimento.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Na</p><p>enteropatia infecciosa aguda,</p><p>normalmente temos a presença de</p><p>sangue, muco ou pus nas fezes. Nosso</p><p>paciente não tem esses sintomas e, de</p><p>qualquer maneira, o tratamento é feito</p><p>com ciprofloxacino (primeira escolha):</p><p>crianças, 15 mg/kg, duas vezes ao dia,</p><p>por 3 dias; adultos, 500 mg duas vezes</p><p>por dia por 3 dias.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Para</p><p>pensarmos num quadro de enteropatia</p><p>dependente de lactose, os sintomas</p><p>seriam predominantemente</p><p>abdominais: flatulência, desconforto</p><p>abdominal, diarreia, náuseas, vômito</p><p>ou até constipação.</p><p>12. Um homem de 40 anos de idade é</p><p>atendido na Unidade Básica de Saúde</p><p>(UBS) com quadro de anorexia, perda</p><p>de peso e adinamia, associados a tosse</p><p>e discreta falta de ar, iniciado há 30 dias.</p><p>Ao exame físico foi constatado:</p><p>paciente emagrecido, IMC 16 kg/m2 ,</p><p>PA = 110 x 70 mmHg, FC = 88 bpm, FR =</p><p>20 irpm, sopro cavitário no ápice</p><p>pulmonar esquerdo. Que exames são</p><p>indicados para a elucidação diagnóstica</p><p>nesse caso?</p><p>A) Hemograma completo, anti-HIV 1 e 2</p><p>e radiografia de tórax.</p><p>B) Pesquisa de BAAR no escarro e</p><p>radiografia de tórax.</p><p>C) Pesquisa de BAAR no escarro, cultura</p><p>do escarro pelo método Ogawa-Kudoh</p><p>e radiografia de tórax.</p><p>D) Baciloscopia do escarro, radiografia</p><p>de tórax e técnica molecular de reação</p><p>em cadeia mediada pela polimerase.</p><p>E) Cultura do escarro pelo método</p><p>Löwestein-Jensen e técnica molecular e</p><p>reação em cadeia mediada pela</p><p>polimerase.</p><p>QUESTÃO DESATUALIZADA</p><p>Mentorando, apesar da extensão do</p><p>comentário, vale a pena investir um</p><p>pouco mais de tempo nessa questão.</p><p>Afinal, é preciso absorver informações</p><p>essenciais relacionadas ao quadro</p><p>clínico e diagnóstico da tuberculose,</p><p>tendo em vista a importância do tema</p><p>nas provas de residência e na prática</p><p>médica. Se já estiver com o</p><p>conhecimento de quadro clínico bem</p><p>consolidado, pode pular a análise dos</p><p>itens.</p><p>Estamos diante de um paciente com</p><p>tosse crônica, e sempre que você se</p><p>deparar com esse sintoma deve</p><p>considerar a tuberculose como hipótese</p><p>diagnóstica.</p><p>Tendo em vista a importância</p><p>epidemiológica da TB, se o paciente</p><p>apresentasse apenas tosse por 3</p><p>semanas ou mais durante a estratégia</p><p>programática de busca ativa já deveria</p><p>ser investigado para a doença através</p><p>de exames bacteriológicos por ser</p><p>considerado um sintomático</p><p>respiratório (SR).</p><p>Em locais com elevadas taxas de</p><p>incidência de TB, toda pessoa que</p><p>procura a unidade de saúde devido à</p><p>tosse prolongada (busca passiva) deve</p><p>ter a TB incluída na sua investigação</p><p>diagnóstica.</p><p>Os sintomas clássicos de TB pulmonar</p><p>(seja a forma primária, secundária ou</p><p>miliar) são:</p><p>• A tosse persistente seca ou</p><p>produtiva (expectoração</p><p>purulenta ou mucoide, com ou</p><p>sem sangue).</p><p>• A febre vespertina, sem</p><p>calafrios, não costuma</p><p>ultrapassar os 38,5 ºC.</p><p>• Sudorese noturna.</p><p>• Anorexia/emagrecimento.</p><p>À ausculta, pode-se encontrar</p><p>diminuição do murmúrio vesicular,</p><p>sopro anfórico ou até mesmo ser</p><p>normal.</p><p>Tendo em vista a hipótese diagnóstica</p><p>de tuberculose pulmonar após esses</p><p>achados no exame clínico devemos</p><p>solicitar os exames mais adequados</p><p>para ajudar na elucidação do caso.</p><p>Então, analisaremos os itens dados na</p><p>questão.</p><p>Alternativa A - Incorreta: JJter, ao</p><p>fazer a solicitação de exames</p><p>complementares sempre devemos nos</p><p>questionar se a informação fornecida</p><p>pelo exame influenciará em algo no</p><p>nosso diagnóstico ou conduta.</p><p>Nesse caso, precisamos confirmar a</p><p>etiologia do quadro clínico</p><p>apresentado, onde temos como</p><p>principal hipótese diagnóstica a</p><p>tuberculose.</p><p>O hemograma pode sim ser solicitado,</p><p>porém você poderá confirmar ou</p><p>descartar tuberculose com o resultado?</p><p>Não, exatamente! Então, não será</p><p>considerado prioridade para elucidação</p><p>diagnóstica.</p><p>A TB é a principal doença oportunista</p><p>associada ao HIV no Brasil, devendo o</p><p>exame anti-HIV ser solicitado sempre</p><p>em qualquer forma de TB. Porém,</p><p>seguindo o mesmo raciocínio usado na</p><p>solicitação do hemograma,</p><p>inicialmente esse exame não</p><p>confirmará o fator etiológico</p><p>responsável pelo quadro clínico do</p><p>paciente.</p><p>Já a radiografia de tórax deve sim ser</p><p>solicitada objetivando o diagnóstico,</p><p>como veremos no item a seguir.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Em adultos, a</p><p>baciloscopia do escarro bem executada</p><p>detecta 60 a 80% dos casos de TB</p><p>pulmonar.</p><p>A presença de baciloscopia positiva +</p><p>paciente com quadro clínico</p><p>compatível ou sintomático</p><p>respiratório identificado em busca</p><p>ativa é o suficiente para o diagnóstico</p><p>de TB e o tratamento está autorizado.</p><p>Já a radiografia de tórax é o exame de</p><p>imagem de escolha para avaliação</p><p>inicial e para acompanhamento da TB</p><p>pulmonar, devendo ser solicitada para</p><p>todo paciente com suspeita clínica. e</p><p>sempre em associação com os exames</p><p>laboratoriais (baciloscopias, cultura</p><p>e/ou teste rápido molecular) na</p><p>tentativa de buscar o diagnóstico</p><p>bacteriológico.</p><p>O exame radiológico em pacientes com</p><p>diagnóstico bacteriológico tem como</p><p>principais objetivos:</p><p>• excluir outra doença pulmonar</p><p>associada;</p><p>• avaliar a extensão do</p><p>acometimento;</p><p>• avaliar evolução radiológica</p><p>durante o tratamento.</p><p>Porém, este item está incompleto ao</p><p>não solicitar a cultura. Segundo o</p><p>Manual de Recomendações para</p><p>Controle da Tuberculose (2ª ed): A</p><p>cultura deverá ser realizada</p><p>independentemente do resultado da</p><p>baciloscopia para todos os casos com</p><p>suspeita de TB.</p><p>Então, mesmo que o diagnóstico possa</p><p>ser fechado com o resultado da</p><p>baciloscopia positiva, este exame</p><p>também deve ser solicitado, assim</p><p>como a radiografia de tórax.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A explicação</p><p>da utilidade da baciloscopia do escarro</p><p>e da radiografia de tórax foi explicada</p><p>no item anterior.</p><p>Quanto à cultura do escarro, segundo</p><p>Manual de Recomendações para</p><p>Controle da Tuberculose (2 ed):</p><p>• É um método de elevada</p><p>especificidade e sensibilidade</p><p>no diagnóstico da TB. Nos casos</p><p>pulmonares com baciloscopia</p><p>negativa, pode aumentar em até</p><p>30% o diagnóstico</p><p>bacteriológico da doença.</p><p>• Os meios de cultura mais</p><p>comumente utilizados são os</p><p>sólidos à base de ovo,</p><p>Löwenstein-Jensen e Ogawa-</p><p>Kudoh ( Vantagens: menores</p><p>custo e índice de contaminação.</p><p>Desvantagem: tempo de</p><p>detecção do crescimento</p><p>bacteriano, que varia de 14 - 30</p><p>dias até 8 semanas).</p><p>• O meio líquido é utilizado nos</p><p>métodos automatizados</p><p>disponíveis no Brasil, entre eles</p><p>MGIT®, no qual o tempo de</p><p>resultado varia entre 5 a 12 dias,</p><p>quando positivo; e 42 dias,</p><p>quando negativo.</p><p>• A cultura e o TS poderão ser</p><p>realizados em meio sólido ou</p><p>líquido, de acordo com a</p><p>disponibilidade local.</p><p>Ou seja, não há necessidade da</p><p>especificação do meio de cultura.</p><p>Alternativa D - Incorreta: JJter no item</p><p>B foi explicado sobre a baciloscopia do</p><p>escarro e no item C sobre a cultura do</p><p>escarro. Neste item aborda um outro</p><p>exame: o teste rápido molecular para</p><p>TB (TRM-TB, GeneXpert®).</p><p>O TRM-TB é um teste de amplificação</p><p>de ácidos nucleicos utilizado para</p><p>detecção de DNA dos bacilos do</p><p>complexo M. tuberculosis e triagem de</p><p>cepas resistentes à rifampicina pela</p><p>técnica de reação em cadeia da</p><p>polimerase (PCR) em tempo real (WHO,</p><p>2011).</p><p>O resultado é obtido em</p><p>aproximadamente 2 horas.</p><p>A sensibilidade do TRM-TB em</p><p>amostras de escarro de adultos é de</p><p>cerca de 90%, superior à da</p><p>baciloscopia. Então, para diagnóstico</p><p>de casos novos de TB não são</p><p>solicitados juntos baciloscopia + TRM</p><p>TB. Se o TRM-TB estiver disponível,</p><p>será solicitado. Caso não esteja, será</p><p>solicitada baciloscopia.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Como foi</p><p>visto, nos locais em que o TRM-TB está</p><p>disponível é usado em substituição à</p><p>baciloscopia do escarro.</p><p>Nos locais com acesso ao TRM-MB, a</p><p>cultura de escarro com teste de</p><p>sensibilidade antimicrobiano (TS) é</p><p>feita preferencialmente pelos métodos</p><p>automatizados</p><p>(que utilizam o meio</p><p>líquido) e está indicada nas seguintes</p><p>situações:</p><p>• Todo caso com diagnóstico de</p><p>TB por meio de TRM-TB</p><p>independentemente de</p><p>apresentar ou não resistência à</p><p>rifampicina;</p><p>• Todo caso com suspeita de TB e</p><p>TRM-TB negativo, mas</p><p>persistência do quadro clínico.</p><p>Além disso, a radiografia de tórax</p><p>sempre deve ser solicitada na suspeita</p><p>clínica de Tb.</p><p>Vale lembrar que os casos com</p><p>baciloscopia positiva são os maiores</p><p>responsáveis pela manutenção da</p><p>cadeia de transmissão sendo de suma</p><p>importância sua identificação. São</p><p>indicações de baciloscopia de escarro:</p><p>• no sintomático respiratório,</p><p>durante estratégia de busca</p><p>ativa;</p><p>• em caso de suspeita clínica e/ou</p><p>radiológica de TB pulmonar,</p><p>independentemente do tempo</p><p>de tosse;</p><p>• para acompanhamento e</p><p>controle de cura em casos</p><p>pulmonares com confirmação</p><p>laboratorial.</p><p>Sendo assim, o gabarito oficial da</p><p>questão é a letra B.</p><p>13. Uma mulher de 25 anos de idade</p><p>procurou o ambulatório com queixa de</p><p>febre e diarreia há mais de um mês, com</p><p>cerca de seis evacuações por dia,</p><p>seguidas por sangramento, dor</p><p>abdominal e perda de peso de</p><p>aproximadamente 10 quilos. Ao exame</p><p>físico, apresentava-se emagrecida, com</p><p>pele e mucosas descoradas ++/4+ e</p><p>temperatura = 38,5°C. Foi observada a</p><p>presença de fissuras perianais. Exames</p><p>laboratoriais mostraram Hb = 8,2 g/dL</p><p>(valor de referência = 11,3 a 16,3 g/dL),</p><p>volume corpuscular médio = 70 fL (valor</p><p>de referência = 79 a 93,3 fL), leucócitos</p><p>= 15 000/mm³ (valor de referência = 3</p><p>800 a 10 600/mm3 ), plaquetas = 520</p><p>000/mm3 (valor de referência = 165 000</p><p>a 415 000/mm3 ), velocidade de</p><p>hemossedimentação = 70 mm/h (valor</p><p>de referência: < 20 mm/h).</p><p>Imediatamente, o médico decidiu</p><p>encaminhar a paciente para um serviço</p><p>especializado devido à suspeita</p><p>diagnóstica de doença inflamatória</p><p>intestinal grave. Os critérios de inclusão</p><p>nessa categoria de gravidade devem</p><p>considerar</p><p>A) a leucocitose, o número de</p><p>plaquetas, a perda de peso, a febre e a</p><p>anemia.</p><p>B) o número de evacuações com sangue</p><p>por dia, a febre, a anemia e a VHS</p><p>elevada.</p><p>C) o número de plaquetas, a febre, a</p><p>perda de peso, as fissuras perianais e a</p><p>anemia.</p><p>D) a idade, o número de evacuações</p><p>com sangue por dia, a leucocitose e a</p><p>VHS elevada.</p><p>E) a idade, a dor abdominal, o número</p><p>de evacuações com sangue por dia e a</p><p>VHS elevada.</p><p>CCQ: Número de evacuações, sangue</p><p>nas fezes, febre, anemia e VHS são</p><p>critérios para estimativa de gravidade</p><p>nas DII</p><p>Questão difícil sobre a classificação de</p><p>gravidade da doença inflamatória</p><p>intestinal (DII), que não é tão pareto</p><p>assim, mas se apareceu uma vez na</p><p>prova de revalidação, pode aparecer</p><p>novamente.</p><p>Na verdade, existem vários escores de</p><p>classificação da gravidade, inclusive</p><p>diferentes para Doença de Crohn (DC) e</p><p>Retocolite Ulcerativa (RCU).</p><p>De modo geral, classificamos a DII</p><p>como leve a moderada quando o</p><p>paciente tolera a dieta oral e não tem</p><p>desidratação, inflamação sistêmica,</p><p>obstrução intestinal ou perda de peso.</p><p>Pacientes que apresentam sinais de</p><p>inflamação sistêmica (como febre),</p><p>vômitos, hipersensibilidade abdominal,</p><p>perda ponderal ou anemia já são</p><p>considerados com doença moderada a</p><p>grave.</p><p>Por último, entende-se como doença</p><p>grave a fulminante aquela em que há</p><p>toxemia, obstrução intestinal, irritação</p><p>peritoneal ou caquexia.</p><p>Essa visão geral, no entanto, não era</p><p>suficiente para você acertar a questão.</p><p>A classificação de gravidade que melhor</p><p>se encaixa na questão é a de Truelove &</p><p>Witts, utilizada para indicar a gravidade</p><p>de surtos agudos de RCU. Confira</p><p>abaixo:</p><p>É claro que você não precisa decorar</p><p>essa tabela, mas aproveite para passar</p><p>o olho e ter uma ideia do que ela</p><p>mostra.</p><p>Alternativa A – Incorreta: Apenas a</p><p>febre e a anemia entram na</p><p>classificação acima. A perda de peso</p><p>também poderia ser considerada</p><p>conforme revisamos, mas a leucocitose</p><p>com certeza não é considerada critério</p><p>de gravidade para as DII.</p><p>Alternativa B – Correta: Todos os itens</p><p>estão presentes na nossa tabela,</p><p>tornando essa a melhor alternativa para</p><p>responder a questão.</p><p>Alternativa C – Incorreta: Fissuras</p><p>perianais e número de plaquetas não</p><p>são considerados critérios de</p><p>gravidade.</p><p>Alternativa D – Incorreta: Leucocitose e</p><p>idade não fazem parte dos critérios de</p><p>gravidade.</p><p>Alternativa E – Incorreta: Nem a idade,</p><p>nem a dor abdominal são considerados</p><p>como critérios de gravidade.</p><p>Lembrando apenas que a</p><p>hipersensibilidade abdominal pode ser</p><p>sim considerada em algumas</p><p>classificações.</p><p>14. Uma mulher de 23 anos de idade,</p><p>casada, do lar e nuligesta, iniciou</p><p>atividade sexual há 3 anos, após</p><p>casamento. No momento, essa mulher</p><p>está em tratamento para</p><p>condilomatose vulvar em uma Unidade</p><p>Básica de Saúde (UBS) e apresenta boa</p><p>evolução. Ela não mantém relações</p><p>extraconjuguais, seu marido é saudável</p><p>e não tem histórico de doença</p><p>sexualmente transmissível (DST) e (ou)</p><p>uso de drogas injetáveis. Após</p><p>aconselhamento, realizou sorologia</p><p>para HIV e o resultado foi positivo.</p><p>Diante disso, foi solicitada pesquisa</p><p>sorológica para HIV em nova amostra</p><p>sanguínea. A paciente retorna hoje à</p><p>UBS para conhecer o resultado. Ambas</p><p>as amostras foram processadas no</p><p>mesmo laboratório e seus resultados</p><p>são apresentados nas figuras a seguir.</p><p>Nessa situação, que conduta deve ser</p><p>adotada para a paciente?</p><p>A) Solicitar contagem de linfócitos T-</p><p>CD4+.</p><p>B) Solicitar contagem de linfócitos T-</p><p>CD4+ e a quantificação da Carga Viral</p><p>do HIV.</p><p>C) Encaminhar a paciente para o Serviço</p><p>de Assistência Especializada em</p><p>DST/AIDS.</p><p>D) Solicitar análise sorológica para HIV,</p><p>em uma nova amostra sanguínea, pela</p><p>técnica de Western Blot.</p><p>E) Solicitar análise sorológica para HIV,</p><p>em uma nova amostra sanguínea, pela</p><p>técnica de Imunofluorescência indireta.</p><p>CCQ: Saber que de acordo com as</p><p>diretrizes do ministério da saúde toda</p><p>gestante deve ser encaminhada ao</p><p>serviço de atenção especializada em</p><p>DST/AIDS</p><p>Fala mentorando! HIV é um tema que</p><p>sofre constantes atualizações, por isso</p><p>vamos aproveitar esta questão para</p><p>revisar a conduta adequada.</p><p>Hoje, o teste mais utilizado para</p><p>diagnóstico de HIV é o teste rápido, na</p><p>presença de 2 destes positivos, que</p><p>sejam de marcas diferentes, já</p><p>podemos confirmar este diagnóstico.</p><p>Os momentos de testagem durante a</p><p>gestação são:</p><p>• 1 consulta do pré-natal.</p><p>• Início do 3º trimestre (28ª</p><p>semana).</p><p>• No momento que a gestante</p><p>ingressa para o parto.</p><p>• Sempre que houver história de</p><p>exposição de risco/abuso sexual.</p><p>Muito bem, e se fecharmos o</p><p>diagnóstico de HIV durante a</p><p>gestação?</p><p>A primeira conduta a ser tomada é</p><p>solicitar uma carga viral e genotipagem</p><p>do vírus (esta indicado para todas as</p><p>gestantes antes de iniciar o tratamento,</p><p>porém para iniciarmos a TARV não é</p><p>necessário o resultado do teste).</p><p>A carga viral é importante por que a</p><p>transmissão vertical é totalmente</p><p>dependente da mesma, se CV >1000 a</p><p>chance de transmissão é muito maior.</p><p>O que devemos saber agora é que a</p><p>gestante deve ser acompanhada com</p><p>testes extras dos preconizados no</p><p>exame de pré-natal, que são: avaliação</p><p>da função renal e hepática (além claro,</p><p>do controle do HIV com carga viral e</p><p>genotipagem, que já foram citados).</p><p>O CCQ necessário para responder esta</p><p>questão ainda se mantém:</p><p>• Toda gestante com diagnóstico</p><p>confirmado de HIV deve ser</p><p>encaminhada ao pré-natal de</p><p>alto risco no serviço de atenção</p><p>especializada em DST/AIDS.</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A contagem</p><p>de linfócitos T CD4 também deve ser</p><p>feita na gestante com HIV, mas ela</p><p>isolada, não é a melhor resposta.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Ambos os</p><p>exames devem ser feitos realmente!</p><p>Alternativa que pegou muita gente,</p><p>mas a banca quis aqui considerar a mais</p><p>correta, note que apesar da carga</p><p>viral</p><p>ser um dos exames mais importantes,</p><p>não é o único, então pensamos que a</p><p>banca levou em consideração este fato</p><p>ao preparar esta questão.</p><p>Alternativa C - Correta: Apesar de</p><p>discutível a banca considerou esta</p><p>alternativa como correta, se vermos</p><p>pelo lado de que, a paciente que irá para</p><p>o serviço especializado, passará por</p><p>todos os exames necessários,</p><p>poderíamos sim considerar esta opção</p><p>como correta, mas como dito,</p><p>alternativa bem polêmica.</p><p>Alternativa D e E - Incorretas: O</p><p>diagnóstico de HIV nesta paciente já</p><p>está dado, pois ela passou por um teste</p><p>de ELISA que saiu positivo e que foi</p><p>confirmado pelo teste de Western-Blot,</p><p>este é considerado o algoritmo com</p><p>menor período de janela imunológica</p><p>dentre os dispostos pelo ministério da</p><p>saúde. Mas como citado, o método</p><p>mais utilizado nos dias de hoje é o dos 2</p><p>testes rápidos.</p><p>Como vimos, questão bem antiga de</p><p>HIV, que sofreu várias atualizações,</p><p>então aprenda os CCQs aqui descritos</p><p>para que sirvam para suas provas</p><p>futuras.</p><p>15. Uma mulher de 60 anos de idade é</p><p>admitida na Emergência de um Pronto-</p><p>Socorro de referência com quadro de</p><p>dor em fossa ilíaca esquerda há trinta</p><p>horas, associada a febre, três episódios</p><p>de evacuação diarreica, náuseas e dois</p><p>episódios de vômitos ocorridos há seis</p><p>horas. Ao exame físico, foi palpada</p><p>massa de limites imprecisos em fossa</p><p>ilíaca esquerda. O diagnóstico sugerido</p><p>pela tomografia abdominal e pélvica foi</p><p>diverticulite aguda. Qual a conduta</p><p>inicial para essa paciente?</p><p>A) Antibióticos endovenosos,</p><p>suspensão da dieta oral e analgesia com</p><p>dipirona.</p><p>B) Dieta constipante, administração de</p><p>antieméticos endovenosos e analgesia</p><p>com morfina.</p><p>C) Hidratação endovenosa, analgesia e</p><p>encaminhamento para cirurgia de</p><p>urgência.</p><p>D) Antibióticos por via oral, dieta rica</p><p>em fibras e analgesia com morfina.</p><p>E) Drenagem percutânea de</p><p>emergência.</p><p>CCQ: Saber que o tratamento de</p><p>diverticulite constitui-se de</p><p>antibioticoterapia e suporte</p><p>E aí, pessoal? Estamos diante de uma</p><p>questão sobre diverticulite, tema</p><p>importantíssimo para ser estudado,</p><p>principalmente os conceitos principais.</p><p>Conhecendo os conceitos-chave do</p><p>assunto, poderemos resolver qualquer</p><p>questão! Precisamos ter atenção para</p><p>não cair nas pegadinhas.</p><p>Primeiro, precisamos lembrar alguns</p><p>conceitos:</p><p>• Divertículo: são sacos de</p><p>mucosa e submucosa que se</p><p>projetam pela camada muscular</p><p>do intestino.</p><p>• Diverticulose: presença de</p><p>divertículos.</p><p>• Diverticulite: inflamação dos</p><p>divertículos.</p><p>A partir disso, podemos deduzir que a</p><p>paciente apresenta uma inflamação dos</p><p>divertículos. Vale lembrar que esse</p><p>quadro é caracterizado como a</p><p>apendicite do lado esquerdo: dor do</p><p>lado esquerdo do abdome, náuseas,</p><p>vômitos, febre e alterações no trânsito</p><p>intestinal. Lembra nossa paciente, não?</p><p>Além disso, essa doença acomete</p><p>principalmente os idosos acima dos 60</p><p>anos, podendo estar ligada à</p><p>constipação e alimentação pobre em</p><p>fibras.</p><p>Até o momento, temos uma paciente</p><p>com diverticulite cujo tratamento</p><p>consiste basicamente em</p><p>antibioticoterapia (ciprofloxacino e</p><p>metronidazol normalmente) e suporte</p><p>(analgesia, hidratação, sinais vitais).</p><p>Entretanto, ela também apresenta</p><p>massa abdominal com limites</p><p>imprecisos, um provável abscesso.</p><p>Infelizmente, não foi descrito na</p><p>tomografia, mas, como não há</p><p>instabilidade hemodinâmica ou</p><p>peritonite, podemos deduzir como</p><p>sendo Hinchey estágio I ou II, o que</p><p>poderia indicar drenagem a depender</p><p>da situação. Para a questão, só é</p><p>importante lembrar que não é</p><p>necessária cirurgia de urgência nesses</p><p>casos. Se fosse Hinchey III ou IV</p><p>(peritonite purulenta ou fecal,</p><p>respectivamente), seria indicada</p><p>cirurgia de urgência.</p><p>Agora, vamos para as alternativas!</p><p>Alternativa A - Correta: Exatamente!</p><p>Precisamos iniciar a antibioticoterapia</p><p>devido à infecção dos divertículos, e</p><p>dieta zero para não piorar o quadro.</p><p>Além disso, podemos começar a</p><p>analgesia com dipirona e ir</p><p>escalonando, se necessário.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Não devemos</p><p>iniciar dieta constipante em situação de</p><p>diverticulite, pois isso pode levar a um</p><p>quadro obstrutivo e piorar o caso. Pelo</p><p>mesmo motivo, não seria bom</p><p>começarmos com morfina, além de ser</p><p>indicado escalonarmos a analgesia. Os</p><p>antieméticos podem ser empregados</p><p>sem problemas para evitar náuseas e</p><p>vômitos.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Devido à perda</p><p>de líquido por diarreia e vômito,</p><p>podemos começar com hidratação, mas</p><p>não é dito na questão o grau de</p><p>desidratação da paciente. Além disso,</p><p>como não há sinais de peritonite ou</p><p>instabilidade hemodinâmica, não há</p><p>necessidade de cirurgia no momento. Já</p><p>a analgesia é muito bem vinda, devendo</p><p>ser escalonada.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Em paciente</p><p>com vômitos e com quadro de infecção</p><p>no intestino, não é recomendada</p><p>antibioticoterapia via oral devido à não</p><p>tolerância. Assim, é melhor optarmos</p><p>pela via endovenosa. Além disso, no</p><p>momento, é mais indicado</p><p>prescrevermos a dieta zero até melhora</p><p>da inflamação intestinal e</p><p>escalonarmos a analgesia.</p><p>Alternativa E - Incorreta: Não há</p><p>descrição de abscesso na tomografia,</p><p>impossibilitando sabermos se é ou não</p><p>necessária a drenagem no momento,</p><p>pois esta só é necessária se o abcesso</p><p>for maior ou igual a 4 cm ou se estender</p><p>para a pelve. De qualquer forma,</p><p>primeiro devemos começar a</p><p>antibioticoterapia e o suporte.</p><p>16. Uma adolescente com idade de 14</p><p>anos procura uma Unidade Básica de</p><p>Saúde (UBS) para a sua primeira</p><p>consulta ginecológica, pois deseja usar</p><p>anticoncepcional oral. Ela iniciou</p><p>atividade sexual há 6 meses e refere</p><p>menarca aos 11 anos de idade e ciclos</p><p>regulares. A adolescente nega</p><p>comorbidades e diz, ainda, que os pais</p><p>não sabem do início da atividade sexual.</p><p>Qual a conduta mais adequada frente</p><p>ao caso relatado acima?</p><p>A) Não prescrever anticoncepcional</p><p>oral, pois a paciente é menor de idade.</p><p>B) Não prescrever anticoncepcional</p><p>oral, pois a paciente teve menarca há</p><p>apenas 3 anos.</p><p>C) Solicitar que a paciente compareça</p><p>acompanhada de um responsável à</p><p>consulta médica</p><p>D) Prescrever anticoncepcional oral,</p><p>orientar uso de preservativo e garantir a</p><p>confidencialidade da consulta.</p><p>E) Prescrever anticoncepcional oral e</p><p>solicitar a presença de um responsável</p><p>pela menor para comunicar o fato.</p><p>CCQ: Adolescentes têm direito ao</p><p>aconselhamento e prescrição de</p><p>métodos anticoncepcionais</p><p>Questões sobre anticoncepção são</p><p>frequentes nas provas e não se limitam</p><p>às questões de ginecologia, podendo</p><p>também aparecer na medicina social e</p><p>pediatria.</p><p>Mentorando, apesar de poder levantar</p><p>algumas dúvidas ético-legais,</p><p>principalmente quando estamos</p><p>falando de adolescentes menores de 14</p><p>anos, temos que lembrar que, por lei, a</p><p>adolescente tem direito à educação</p><p>sexual, ao acesso à informação sobre</p><p>contracepção, à confidencialidade e ao</p><p>sigilo de sua atividade sexual e, ainda,</p><p>direito à prescrição de métodos</p><p>anticoncepcionais.</p><p>A prescrição dos métodos deverá seguir</p><p>os critérios de elegibilidade da OMS,</p><p>independentemente da idade.</p><p>Mas nos menores de 14 anos, a</p><p>prescrição de anticoncepcionais não</p><p>seria compactuar com estupro de</p><p>vulnerável?</p><p>Bom, mentorando, apesar de polêmica,</p><p>esta pergunta tem uma reposta prática</p><p>- a prescrição de anticoncepcional para</p><p>a adolescente menor de 14 anos</p><p>sexualmente ativa não constitui ato</p><p>ilícito, uma vez que a presunção de</p><p>estupro deixa de existir, frente ao</p><p>conhecimento que o médico possui da</p><p>sua não ocorrência, a partir da</p><p>informação da adolescente e da sua</p><p>avaliação do caso.</p><p>A prescrição de métodos de curta</p><p>duração, como as pílulas, é geralmente</p><p>realizada sem dificuldades. No entanto,</p><p>para o uso de LARCs, como os DIUs e o</p><p>Implante de etonogestrel, por</p><p>precisarem de um procedimento</p><p>médico para sua colocação, devemos</p><p>adquirir o consentimento</p><p>do</p><p>responsável legal.</p><p>Alternativa A - Incorreta: Os</p><p>adolescentes têm direito à prescrição</p><p>de contraceptivos.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Não há</p><p>tempo mínimo entre a menarca e o</p><p>início do uso de contraceptivos.</p><p>Alternativa C - Incorreta: A</p><p>adolescente tem direito ao sigilo e a ser</p><p>atendida sozinha.</p><p>Alternativa D - Correta: Conduta</p><p>perfeita.</p><p>Alternativa E - Incorreta: A</p><p>adolescente tem direito a</p><p>confidencialidade e ao sigilo de sua</p><p>atividade sexual.</p><p>17. Uma mulher de 22 anos de idade</p><p>procurou atendimento de urgência,</p><p>apresentando falta de ar, chegando a</p><p>ter dificuldade para completar frases.</p><p>Informou a ocorrência de episódios</p><p>prévios semelhantes. Ao exame:</p><p>acianótica, padrão respiratório com uso</p><p>da musculatura acessória, tiragem</p><p>intercostal e supraesternal. Pressão</p><p>arterial = 110 x 80 mmHg, frequência</p><p>cardíaca = 115 bpm e frequência</p><p>respiratória = 28 irpm; ausculta</p><p>pulmonar com sibilos expiratórios</p><p>difusos. A oximetria digital em ar</p><p>ambiente evidenciou saturação de</p><p>oxigênio (SaO2 ) = 91%. Foi</p><p>administrado beta-agonista inalatório e</p><p>oxigênio por cateter nasal. Reavaliada</p><p>após 30 minutos, a paciente apresentou</p><p>melhora parcial do quadro: frequência</p><p>respiratória = 24 irpm, SaO2 = 94%,</p><p>frequência cardíaca = 110 bpm, ausculta</p><p>pulmonar com sibilos expiratórios. Qual</p><p>a conduta terapêutica mais adequada a</p><p>ser tomada após essa reavaliação?</p><p>A) Nebulização com beta-agonista – até</p><p>3 doses em uma hora, prednisolona oral</p><p>e suspensão do oxigênio.</p><p>B) Nebulização com beta-agonista e</p><p>ipratrópio – 3 doses sequenciais,</p><p>aminofilina venosa e manutenção do</p><p>oxigênio.</p><p>C) Beta-agonista em spray, com</p><p>espaçador, até 3 doses em uma hora;</p><p>hidrocortisona venosa e suspensão do</p><p>oxigênio.</p><p>D) Nebulização com beta-agonista e</p><p>ipratrópio a cada 30 minutos,</p><p>aminofilina venosa e manutenção do</p><p>oxigênio.</p><p>E) Associação de beta-agonista e</p><p>ipratrópio em spray, com espaçador, a</p><p>cada 30 minutos; prednisolona oral e</p><p>manutenção do oxigênio.</p><p>CCQ: Saber que a fala através de</p><p>palavras isoladas e o uso de</p><p>musculatura acessória indicam uma</p><p>crise de asma GRAVE</p><p>Veja que temos um caso clássico de</p><p>uma paciente jovem, de 22 anos, que</p><p>chega no pronto atendimento de</p><p>urgência com um quadro de crise</p><p>asmática.</p><p>A primeira coisa que você deve fazer</p><p>para acertar a questão é determinar a</p><p>gravidade da crise. Para isso, devemos</p><p>usar os parâmetros listados a seguir:</p><p>• achados gerais e estado mental;</p><p>• dispneia;</p><p>• fala;</p><p>• uso da musculatura acessória;</p><p>• sibilos;</p><p>• frequência respiratória e</p><p>frequência cardíaca;</p><p>• peak flow spirometry (PFE - %</p><p>melhor ou previsto);</p><p>• sat02 em ar ambiente;</p><p>• paO2 em ar ambiente;</p><p>• paCO2 em ar ambiente.</p><p>**Nesse caso, temos: **</p><p>• dificuldade para completar</p><p>frases;</p><p>• tiragem intercostal e</p><p>supraesternal;</p><p>• FR = 28 irpm;</p><p>• sibilos difusos expiratórios.</p><p>Portanto, classificamos essa paciente</p><p>com uma CRISE GRAVE.</p><p>Sabendo disso, como deve ser feito o</p><p>tratamento adequado para essa</p><p>paciente?</p><p>• SABA;</p><p>• Ipratrópio;</p><p>• Corticoide sistêmico ou oral;</p><p>• Oxigenioterapia com objetivo</p><p>de SatO2 93%-95% no adulto;</p><p>• Considerar sulfato de magnésio,</p><p>principalmente nos que forem</p><p>refratários ao tratamento inicial;</p><p>• Considerar altas doses de CI."</p><p>Vamos então julgar os itens:</p><p>Alternativas A e C - Erradas:</p><p>Analisando essas opções, não devemos</p><p>suspender o oxigênio, pois nossa</p><p>paciente ainda não apresenta uma</p><p>saturação ideal.</p><p>Alternativas B e D - Erradas: O uso de</p><p>corticoide venoso não está indicado,</p><p>visto que ele pode ser administrado</p><p>preferencialmente via oral.</p><p>Alternativa E - Correta: Com isso,</p><p>ficamos com a opção que associa o</p><p>beta-agonista com ipratrópio em spray</p><p>e corticoide oral, além da manutenção</p><p>da oxigenação.</p><p>18. Um pediatra de plantão em uma</p><p>maternidade de nível secundário é</p><p>chamado para assistir o nascimento de</p><p>um recém-nascido a termo, com 39</p><p>semanas de idade gestacional. O</p><p>obstetra da equipe comunica que a</p><p>gestante está na admissão em início de</p><p>trabalho de parto (com 3 cm de</p><p>dilatação) e com uma avaliação</p><p>ultrassonográfica gestacional que</p><p>evidencia hérnia diafragmática. A bolsa</p><p>amniótica ainda está íntegra. Qual a</p><p>conduta recomendada no caso?</p><p>A) Contatar imediatamente a equipe de</p><p>cirurgia pediátrica para que o recém-</p><p>nascido seja encaminhado ao bloco</p><p>cirúrgico de outro hospital tão logo</p><p>ocorra o nascimento.</p><p>B) Transferir a gestante para um centro</p><p>terciário por se tratar de uma unidade</p><p>secundária sem UTI neonatal, pois</p><p>pressupõese a necessidade de</p><p>ventilação mecânica.</p><p>C) Preparar o material de intubação na</p><p>sala de parto, por se tratar de uma</p><p>patologia cirúrgica grave, gerando</p><p>prejuízo da ventilação, não sendo</p><p>indicada a ventilação com máscara após</p><p>o nascimento.</p><p>D) Preparar o material para a cirurgia</p><p>imediata do recémnascido na</p><p>maternidade secundária, pois não</p><p>haverá tempo hábil para transferência</p><p>para um hospital de nível terciário.</p><p>E) Conversar com o obstetra e avisar</p><p>que não poderá atender o bebê em</p><p>maternidade de nível secundário e que,</p><p>por esse motivo, não irá comparecer à</p><p>sala de parto.</p><p>CCQ: Saber que bebês com hérnia</p><p>diafragmática precisam de</p><p>atendimento em centro terciário pela</p><p>possível necessidade de ventilação</p><p>mecânica</p><p>Olá pessoal! Questão muito</p><p>interessante e que acaba envolvendo</p><p>mais de uma área da medicina, não</p><p>ficando restrito somente a pediatria.</p><p>Esses tipos de questões são cada vez</p><p>mais comuns nas provas. Atenção</p><p>máxima, ok?</p><p>Para resolvê-la, temos que relembrar</p><p>alguns conceitos importantíssimos, que</p><p>nos ajudarão no raciocínio e não nos</p><p>deixarão cair em qualquer pegadinha! E</p><p>o primeiro ponto que iremos chamar</p><p>atenção é em relação a definição dos</p><p>níveis de atenção à saúde! Se você não</p><p>se recorda, já separe o papel e a caneta!</p><p>Nível Primário: É aqui que temos os</p><p>casos mais simples, com baixo grau de</p><p>complexidade. É o trabalho</p><p>desenvolvido pelas Unidades Básicas de</p><p>Saúde, ou seja, consultas agendadas,</p><p>exames básicos e ações para promoção</p><p>de saúde pública.</p><p>Nível Secundário: As Unidades de</p><p>Pronto Atendimento (UPA) entram</p><p>nesse nível! É aqui que surgem os</p><p>especialistas. Os equipamentos e</p><p>infraestrutura são compatíveis com a</p><p>demanda de atendimento. Os</p><p>profissionais de saúde aqui possuem o</p><p>suporte necessário para atender</p><p>emergências e intervenções em</p><p>doenças agudas e crônicas.</p><p>Nível Terciário: Aqui entram os</p><p>hospitais! O principal objetivo deste</p><p>nível é garantir os procedimentos para a</p><p>manutenção dos sinais vitais do</p><p>paciente. A tecnologia aqui é aliada dos</p><p>profissionais de saúde.</p><p>“Mas, JJ?! Por que isso é preciso para</p><p>resolver uma questão de pediatria?”</p><p>Calma, que já vamos amarrar todo o</p><p>raciocínio! Agora, vamos discutir um</p><p>outro ponto importante da questão: a</p><p>hérnia diafragmática.</p><p>A hérnia diafragmática é quando se tem</p><p>um orifício no diafragma, fazendo com</p><p>que os órgãos abdominais penetrem no</p><p>tórax. Esse efeito acaba ocasionando no</p><p>bebê uma grave dificuldade</p><p>respiratória. É uma patologia cuja o</p><p>tratamento é baseado em dois pilares:</p><p>oxigênio e cirurgia para o fechamento</p><p>do orifício. Naquelas crianças que</p><p>necessitem de VPP, a intubação</p><p>traqueal encontra-se indicada!</p><p>Pronto! Agora vamos amarrar todo o</p><p>raciocínio! A questão nos mostra uma</p><p>gestante, em início de trabalho de</p><p>parto, de um bebê portador de hérnia</p><p>diafragmática. Porém, ela se encontra</p><p>numa maternidade de nível secundário!</p><p>Ou seja, não possui os recursos</p><p>suficientes e a tecnologia apropriada</p><p>para manter a vitalidade dessa criança.</p><p>Então, antes de pensarmos em intubar</p><p>ou chamar a equipe de cirurgia</p><p>pediátrica, temos que transferir a</p><p>gestante para um hospital (centro de</p><p>nível terciário) que tenha UTI neonatal,</p><p>já que a criança provavelmente</p><p>precisará de ventilação mecânica.</p><p>Repare que a questão nos deixa claro</p>