Estação de Habilidade: Intubação Orotraqueal

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<p>Estação de Habilidade: Intubação Orotraqueal</p><p>1. Objetivos da estação:</p><p>• Demonstrar e descrever os materiais que serão utilizados no procedimento;</p><p>• Discutir os critérios para intubação orotraqueal;</p><p>• Realizar o treinamento prático da técnica de intubação.</p><p>2. Materiais necessários:</p><p>• Cabeça</p><p>• Modelo anatômico de laringe</p><p>• Luvas</p><p>• Laringoscópio</p><p>• Lâminas retas e curvas de Laringoscópio</p><p>• Tubo orotraqueal 7,0/ 7,5/ 8,0/ 8,5 com balonete</p><p>• Material para fixação do tubo</p><p>• Bolsa-válvula (“Ambú”) em máscara para ventilação não invasiva</p><p>• Fio guia</p><p>• Seringa de 20 ml</p><p>• Coxim</p><p>• Estetoscópio</p><p>3. Técnica de IOT:</p><p>1. Assegurar adequada paramentação para o procedimento;</p><p>2. Checar todo o material (Insuflar o balonete e verificar possíveis vazamentos, testar a</p><p>luz do laringoscópio e o adequado encaixe entre o cabo e a lâmina, testar o aspirador);</p><p>3. Posicionar paciente, colocá-lo em posição olfativa, sempre que não houver trauma</p><p>cervical e cranioencefálico. A posição olfativa ótima envolve a colocação de coxim</p><p>occipital associado à hiperextensão da cabeça para que seja possível o alinhamento</p><p>dos eixos oral, laríngeo e faríngeo.</p><p>4. Quando indicado, promover a sedoanalgesia do paciente e o relaxamento muscular. Se</p><p>o paciente estiver em jejum e após a sedação ou com o relaxamento muscular ele</p><p>estiver em apneia, ventilá-lo com bolsa/válvula/máscara, com o intuito de ampliar o</p><p>tempo disponível para a realização do procedimento e evitar hipóxia;</p><p>5. Realizar pré-oxigenação;</p><p>6. A laringoscopia direta, que é a realizada com a utilização do laringoscópio, busca elevar</p><p>a base da língua e a epiglote, permitindo a visualização de toda a via aérea, desde a</p><p>boca até a glote;</p><p>7. Segurar o laringoscópio com a mão esquerda próxima à junção entre o cabo do</p><p>laringoscópio e a lâmina;</p><p>8. Abrir a boca do paciente com o polegar e o indicador da mão direita;</p><p>9. Inserir a lâmina do laringoscópio na cavidade oral mantendo-o longe de dentes e</p><p>lábios;</p><p>10. Deslizar a lâmina do laringoscópio ao longo da borda direita da língua, deslocando-</p><p>a para o lado esquerdo, e localizar a epiglote (principal referência anatômica do</p><p>procedimento);</p><p>11. Encaixar ponta da lâmina curva do Laringoscópio na valécula (recesso imediatamente</p><p>anterior à epiglote);</p><p>12. Expor, então, a glote. Isso é obtido com a tração do laringoscópio para cima e para</p><p>frente (ou no sentido do cabo do laringoscópio).</p><p>ATENÇÃO: Deve-se evitar SEMPRE o movimento de alavanca ou báscula, pelo risco de</p><p>lesão dentária;</p><p>13. Identificar as pregas vocais, as cartilagens aritenóides e eventualmente a própria</p><p>traqueia;</p><p>14. Escolher o TOT que será utilizada estimando-se o diâmetro interno do espaço entre as</p><p>pregas vocais. Utilize a maior cânula possível para facilitar a ventilação e a higiene</p><p>pulmonar, mas evitando-se possíveis lesões durante a progressão da cânula entre as</p><p>pregas. DICA: nº 7,0 a 7,5 para o sexo feminino e 8,0 a 8,5 para o masculino.</p><p>15. Em caso de presença de glote muito anteriorizada ou com difícil visualização, a</p><p>utilização de um fio guia no interior do TOT pode ser útil. Introduza o dispositivo sem</p><p>atingir a abertura distal da cânula e modele o conjunto TOT/Guia no melhor formato</p><p>que permita a obtenção da intubação traqueal. Pode-se realizar também, nestas</p><p>situações, a manobra de Sellick, que consiste na aplicação de pequena força sobre a</p><p>cartilagem cricóide com o intuito de melhorar a visualização da glote. Ela deve ser</p><p>interrompida, assim que o início da cânula adentrar o espaço entre as pregas vocais;</p><p>16. Pegar o TOT com a mão direita e inseri-la na via aérea lateralmente. Isso evita que o</p><p>tubo obstrua a sua visão da glote, permitindo acompanhar a introdução do mesmo</p><p>dentro da traqueia e evitando a lesão das pregas vocais. Evite ao máximo o contato</p><p>da TOT com as estruturas da via aérea, com o intuito de diminuir a contaminação</p><p>da porção que irá adentrar a traqueia;</p><p>17. Introduzir, sob visualização, o TOT na traqueia. Avançar o TOT até que a margem</p><p>proximal do balonete ultrapasse as pregas vocais. Isso evita a lesão das mesmas</p><p>durante a insuflação do balonete. Próximo a esta região, é comum os tubos</p><p>apresentarem uma linha transversal na cor preta indicando o adequado</p><p>posicionamento do mesmo;</p><p>18. Sem retirar a mão do TOT, insuflar o balonete com a menor quantidade de ar</p><p>necessária para se evitar o vazamento do ar durante a ventilação pulmonar. Em</p><p>geral, a tensão do balonete externo de controle reflete a tensão que está sendo</p><p>aplicada na parede da traqueia, devendo-se evitar tensões elevadas. Quanto</p><p>menor o tubo utilizado em relação à traqueia, maior quantidade de ar será</p><p>necessária para promover a vedação traqueal. Se você utilizou fio guia, retire-o</p><p>neste momento;</p><p>19. Conectar a bolsa-válvula (AMBU), ainda sem soltar o TOT, promover a ventilação e</p><p>checar o posicionamento da cânula. Deve-se começar a ausculta pelo epigástrio, para</p><p>afastar a possibilidade de intubação esofágica, em seguida auscultar a presença de</p><p>murmúrio vesicular em ambos os ápices pulmonares que devem ser pesquisados na</p><p>porção superior e lateral dos dois hemitórax, logo abaixo das axilas e nas porções</p><p>superiores e anteriores de ambos os hemitórax. Se houver disponibilidade de um</p><p>capnógrafo, a sua conexão no TOT, com a saída de CO2 durante a expiração, é a maior</p><p>garantia de que a intubação foi obtida com sucesso;</p><p>20. Em caso de Intubação seletiva, esvaziar o balonete e reposicionar a cânula</p><p>orotraqueal. Em caso de Intubação esofágica, esvaziar o balonete, trocar o TOT</p><p>(possível contaminação ou presença de restos alimentares) e reiniciar o processo.</p><p>Atenção: avaliar a necessidade de reposicionar o paciente de forma mais adequada.</p><p>21. Promover adequada fixação do TOT, atentando para o número da comissura</p><p>labial.</p><p>Medicação: Etomidato</p><p>Classe: Derivado imidazólico</p><p>Benefícios: Excelente sedação, quase sem hipotensão</p><p>Contraindicações: Supressão de função adrenal</p><p>Comentários: Uso cauteloso de sepse; considerar utilizar uma dose de glicocorticoides.</p><p>Dose: 0,3mg/kg</p><p>Medicação: Quetamina</p><p>Classe: Derivado da fenilciclidina</p><p>Benefícios: Broncodilatação. Estimula secreção de catecolaminas</p><p>Contraindicações: Pacientes com HIC ou hipertenso</p><p>Comentários: Bem indicado em pacientes com broncoespasmo, sépticos ou com comprometimento hemodinâmico</p><p>Dose: 1 a 2mg/kg</p><p>Medicação: Midazolam</p><p>Classe: Benzodiazepínico</p><p>Benefícios: Propriedades amnésicas importantes</p><p>Contraindicações: Depressão miocárdica significativa podendo levar a hipotensão</p><p>Comentários: Frequentemente usado em doses mais baixas que o indicado</p><p>Dose: 0,2 a 0,3mg/kg</p><p>Medicação: Propofol</p><p>Classe: Alquilfenol</p><p>Benefícios: Broncodilatação</p><p>Contraindicações: Sem contraindicações absolutas, mas pode causar hipotensão em doses maiores</p><p>Dose: 1,5 a 3mg/kg, EV</p><p>Intubação de Sequência Rápida</p><p>O manejo das vias aéreas é uma das mais importantes habilidades que o emergencista deve adquirir. A intubação de</p><p>sequência rápida (ISR) é a pedra angular do manejo moderno das vias aéreas na emergência e é definido como a</p><p>administração quase simultânea de um agente sedativo potente (indução) e de um bloqueador neuromuscular,</p><p>geralmente succinilcolina ou rocurônio, para criar condições ideais para intubação traqueal.</p><p>Essa abordagem minimiza o risco de aspiração de conteúdo gástrico e as complicações do manejo de vias aéreas. Uma</p><p>revisão sistemática de 2007 não provou que a ISR resulta em uma menor incidência de aspiração do que outras</p><p>técnicas, mas os autores observaram que praticamente nenhum estudo foi desenhado para avaliar esse desfecho.</p><p>A ISR é, no entanto, a técnica mais utilizada para a intubação de emergência de pacientes sem fatores de risco para</p><p>uma via aérea difícil, com dados de registro mostrando que essa técnica é utilizada em 85% de todas as intubações em</p><p>departamentos de emergência</p><p>nos EUA. O conceito central da ISR é levar o paciente desde o ponto inicial até um</p><p>estado de inconsciência com paralisia neuromuscular completa e, em seguida, conseguir intubação sem ventilação</p><p>assistida interposta.</p><p>Acredita-se que o risco de aspiração de conteúdo gástrico é significativamente maior em pacientes que não estavam</p><p>em jejum antes da indução. A aplicação de ventilação com pressão positiva pode fazer com que o ar passe no</p><p>estômago, resultando em distensão gástrica e provavelmente aumentando o risco de regurgitação e aspiração.</p><p>O objetivo da ISR é evitar a ventilação com pressão positiva até que o tubo orotraqueal (TOT) seja colocado</p><p>corretamente na traqueia, com o cuff inflado. Isso requer uma fase de pré-oxigenação, durante a qual os gases</p><p>alveolares mistos (principalmente nitrogênio) dentro da capacidade residual funcional dos pulmões são substituídos</p><p>por oxigênio, permitindo vários minutos de apneia.</p><p>O uso de ISR também facilita a intubação endotraqueal bem-sucedida, causando o relaxamento completo da</p><p>musculatura do paciente, permitindo um melhor acesso à via aérea. Finalmente, a ISR permite o controle farmacêutico</p><p>das respostas fisiológicas à laringoscopia e à intubação, mitigando potenciais efeitos adversos. Esses efeitos incluem</p><p>elevação adicional da pressão intracraniana (PIC) em resposta ao procedimento e à descarga simpática resultante da</p><p>laringoscopia. A ISR consiste de uma sequência de etapas e cada passo deve ser planejado.</p><p>Uma regra mnemônica que ajuda a lembrar os principais passos da ISR é composta de:</p><p>Preparação</p><p>Pré-oxigenação</p><p>Pré-tratamento</p><p>Paralisia com indução</p><p>Posicionamento</p><p>Posicionamento do tubo</p><p>Pós-intubação (manejo no pós-intubação)</p><p>Preparação</p><p>Nessa fase inicial, o paciente é avaliado em relação a suas vias aéreas quanto à possibilidade de dificuldade na</p><p>intubação, a menos que isso já tenha sido feito e a intubação seja planejada, incluindo a determinação de doses e a</p><p>sequência de medicações, tamanho do tubo e tipo, lâmina e tamanho do laringoscópio.</p><p>As medicações são elaboradas e rotuladas. Todo o equipamento necessário é organizado. Todos os pacientes</p><p>necessitam de monitorização cardíaca e de oximetria de pulso contínua. Pelo menos um e, preferencialmente, dois</p><p>acessos intravenosos de boa qualidade devem ser estabelecidos nessa fase. Um plano de resgate para falha de</p><p>intubação deve ser desenvolvido nesse momento e divulgado aos membros apropriados da equipe de ressuscitação.</p><p>A presença de marcadores de vias aéreas potencialmente difíceis não é uma contraindicação à ISR, mas outras</p><p>alternativas para assegurar as vias aéreas devem ser consideradas. Hipoxemia e hipotensão devem ser reconhecidas e,</p><p>se possível, corrigidas antes da realização do procedimento; a acidose metabólica também pode complicar o</p><p>procedimento. As soluções salinas cristaloides podem ser utilizadas para corrigir a hipotensão.</p><p>Pré-Oxigenação</p><p>A pré-oxigenação é muito importante e aumenta a segurança da realização da intubação orotraqueal. A administração</p><p>de 100% de oxigênio em alto fluxo durante 3 minutos é uma estratégia frequentemente utilizada. Um adulto saudável</p><p>estabelece um reservatório de oxigênio adequado para permitir 6 a 8 minutos de apneia segura antes da dessaturação</p><p>de oxigênio a menos de 90%, o que é a base para realização da ISR.</p><p>A pré-oxigenação adicional não melhora a pressão arterial (PA) de oxigênio. O tempo de dessaturação para menos de</p><p>90% em crianças, adultos obesos, grávidas tardias e pacientes com doença grave ou lesão é consideravelmente menor,</p><p>em média 4 minutos. O tempo de dessaturação também será reduzido se o paciente não inspirar 100% de oxigênio. No</p><p>entanto, geralmente pode-se obter uma pré-oxigenação adequada, mesmo em pacientes no departamento de</p><p>emergência, para permitir minutos de apneia antes que a dessaturação de oxigênio seja inferior a 90%.</p><p>Se o tempo for insuficiente para uma fase de pré-oxigenação completa de 3 minutos, oito respirações de capacidade</p><p>vital com oxigênio de alto fluxo podem atingir saturações de oxigênio e tempos de apneia que combinam ou excedem</p><p>aqueles obtidos com a pré-oxigenação tradicional. O tempo de dessaturação em pacientes obesos pode ser prolongado</p><p>pela pré-oxigenação e pelo uso contínuo de oxigênio suplementar (via cânula nasal ou máscara com fluxo de</p><p>5?15L/min) após paralisia motora e durante a laringoscopia até que o TOT seja colocado com sucesso.</p><p>Em pacientes obesos, se prolonga o tempo de dessaturação de 3,5 para 5,3 minutos. Essa chamada oxigenação apneica</p><p>tira proveito de um princípio fisiológico chamado fluxo de massa ventilável. Mesmo que os pacientes estejam</p><p>paralisados durante a ISR, a circulação é inalterada.</p><p>A difusão constante de oxigênio alveolar na circulação pulmonar cria um gradiente descendente natural que promove</p><p>o movimento passivo de oxigênio da via aérea superior do paciente para as porções trocadoras de gás dos pulmões. A</p><p>monitorização da saturação de oxigênio permite uma detecção precoce da dessaturação durante a laringoscopia, mas a</p><p>pré-oxigenação continua a ser um passo essencial na ISR.</p><p>Pré-Tratamento</p><p>Durante essa fase, os medicamentos são administrados 3 minutos antes da administração de succinilcolina e um</p><p>agente de indução para mitigar os efeitos fisiológicos adversos da laringoscopia e intubação na condição de</p><p>apresentação do paciente. As abordagens de pré-tratamento evoluíram ao longo do tempo. O foco, nessa fase, é a</p><p>otimização da fisiologia do paciente antes de qualquer tentativa de intubação.</p><p>As práticas mais antigas, como o uso rotineiro de atropina para intubação de crianças pequenas, foram abandonadas. A</p><p>intubação é intensamente estimulante e resulta em uma descarga simpática ou resposta simpática reflexa à</p><p>laringoscopia.</p><p>Em pacientes que sofrem de uma emergência hipertensiva, o uso de fentanila (3mg/kg, IV) administrada 3 minutos</p><p>antes da ISR pode otimizar a hemodinâmica do paciente, atenuando os picos de PA e das forças de cisalhamento,</p><p>ambas as quais são consideradas indesejáveis em pacientes com elevações de PIC, doença aórtica, síndromes</p><p>coronarianas agudas e emergências neurovasculares.</p><p>Pacientes com doença reativa das vias aéreas podem apresentar piora da mecânica pulmonar após a intubação como</p><p>resultado do broncoespasmo. Existe controvérsia em relação se à lidocaína (1,5mg/kg, IV), que confere qualquer</p><p>benefício adicional, além do albuterol, e deve ser considerada opcional na melhor das hipóteses.</p><p>Pacientes asmáticos que estão sendo intubados no departamento de emergência provavelmente receberam albuterol</p><p>antes da intubação, e é improvável nesses pacientes que a lidocaína tenha algum efeito protetor adicional e não seja</p><p>recomendada. A lidocaína está desaparecendo do manejo das vias aéreas na emergência e pode desaparecer</p><p>completamente no futuro próximo.</p><p>Paralisia com Indução</p><p>Nessa fase, um potente agente sedativo é administrado por bolus intravenoso rápido (IV) em uma dose capaz de</p><p>produzir sedação rapidamente. Isso é imediatamente seguido por administração rápida de uma dose de intubação de</p><p>um bloqueador neuromuscular, seja succinilcolina a uma dose de 1,5mg/kg, IV, ou rocurônio, 1mg/kg.</p><p>É habitual esperar 45 segundos quando a succinilcolina é administrada e 60 segundos quando o rocurônio é</p><p>administrado para permitir uma paralisia suficiente. Não se adequa às doses da medicação sedativa e, para paralisia,</p><p>conforme o efeito, as doses são, na verdade, pré-calculadas.</p><p>Os resultados de duas grandes metanálises revelaram que as condições de intubação obtidas por cada medicação são</p><p>equivalentes, desde que o rocurônio seja administrado com dose entre 1,0 e 1,2mg/kg, IV. As medicações sedativas</p><p>comumente utilizadas são Etomidato, Quetamina, Midazolam e Propofol. As doses das medicações são especificadas</p><p>no Quadro 1 .</p><p>Colocação do Tubo</p><p>Aproximadamente, 45 a 60 segundos</p><p>após a administração de bloqueadores neuromusculares (45 segundos para</p><p>succinilcolina e 60 segundos com o rocurônio), o paciente está relaxado o suficiente para permitir a laringoscopia; caso</p><p>isso não ocorra, deve-se esperar por mais 15 a 30 segundos. Deve ser avaliado se paciente relaxado para intubação</p><p>verificando o tônus do masseter, ou seja, movendo a mandíbula para testar a mobilidade e a ausência de tônus</p><p>muscular.</p><p>Coloca-se o tubo endotraqueal (TET) durante a visualização glótica com o laringoscópio. Confirmar a colocação do TET</p><p>é essencial, e isso pode ser feito com a verificação da ETCO2. Se a primeira tentativa não for bem-sucedida, mas a</p><p>saturação de oxigênio permanecer alta, não é necessário ventilar o paciente com um saco entre as tentativas de</p><p>intubação. Se a saturação de oxigênio se aproximar de 90%, o paciente pode ser ventilado brevemente com dispositivo</p><p>bag-mask ou AMBU e uma máscara entre as tentativas de restabelecer o reservatório de oxigênio.</p><p>Manejo Pós-Intubação</p><p>Após a confirmação da colocação do tubo por ETCO2, deve-se realizar uma radiografia de tórax para confirmar que a</p><p>intubação ocorreu e para avaliar os pulmões. Se disponível, deve-se colocar o paciente em capnografia contínua. Em</p><p>geral, são evitados bloqueadores neuromusculares de ação prolongada (por exemplo, pancurônio, vecurônio). O foco é</p><p>o manejo ótimo utilizando analgésicos opioides e agentes sedativos para facilitar a ventilação mecânica.</p><p>Uma dose adequada de benzodiazepínicos (por exemplo, Midazolam, 0,1?0,2mg/kg, IV) e analgésico opioide (por</p><p>exemplo, fentanila, 3?5µg/kg, IV, ou morfina, 0,2?0,3mg/kg, IV) é utilizada para melhorar conforto do paciente e</p><p>diminuição da resposta simpática ao TET. A infusão de Propofol (5?50µg/kg/min, IV) com analgesia suplementar é um</p><p>método eficaz para o tratamento de pacientes intubados que não apresentam hipotensão e é especialmente útil para o</p><p>manejo de emergências neurológicas porque a duração de ação é muito curta (<5 minutos), permitindo exames</p><p>neurológicos frequentes.</p><p>Um bloqueador neuromuscular é adicionado apenas com o uso apropriado da ISR utilizando Etomidato e succinilcolina.</p><p>Em relação ao tempo, o procedimento de ISR poderia ser sumarizado da seguinte maneira:</p><p>TEMPO</p><p>Zero menos 10 minutos: preparação</p><p>Zero menos 5 minutos: pré-oxigenação, 100% por 3 minutos</p><p>Zero menos 3 minutos: pré-tratamento</p><p>Zero: paralisia com indução, por exemplo, com Etomidato, 0,3mg/Kg, e succinilcolina, 1,5mg/kg</p><p>Zero mais 30 segundos: posicionamento com manobra de Sellick opcional</p><p>Zero mais 45 segundos: colocação do tubo com laringoscopia e intubação e confirmação com ETCO2</p><p>Zero mais 2 minutos: manejo pós-intubação e sedação com analgesia, conforme indicado; iniciar ventilação</p><p>mecânica, sedação e analgesia e bloqueador neuromuscular apenas se necessário.</p><p>Referências</p><p>1-Brown CA, Walls RM. Airway in Rosen’s Emergency Medicine 2018.</p><p>2-Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, et al. Airway management by US and Canadian emergency medicine residents: a</p><p>multicenter analysis of more than 6,000 endotracheal intubation attempts. Ann Emerg Med 2005; 46:328.</p><p>3-Brown CA 3rd, Bair AE, Pallin DJ, et al. Techniques, success, and adverse events of emergency department adult</p><p>intubations. Ann Emerg Med 2015; 65:363.</p><p>4-Sakles JC, Douglas MJK, Hypes CD, et al. Management of Patients with Predicted Difficult Airways in an Academic</p><p>Emergency Department. J Emerg Med 2017; 53:163.</p><p>5- Walls RM. Rapid Sequence Intubation. American College of Emergency Physicians Scientific Assembly, San Francisco,</p><p>CA 1987.</p><p>6- The mnemonics for difficult airway identification cited in this review are reproduced with permission from</p><p>The Difficult Airway Course™: Emergency.</p>