Módulo 6 2 - Problema 5 - Artrite Reumatoide

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<p>Módulo 6.2 – Problema 5 – Artrite Reumatoide</p><p>Murilo Peres de Moraes</p><p>Objetivo 1 – Explicar a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, manifestações, exames complementares, diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamento e prognóstico da Artrite Reumatoide</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>A AR tem prevalência estimada em 0,5% a 1% da população e acomete indivíduos de ambos os sexos, independentemente da etnia e em qualquer faixa etária. Mas, sem dúvida, o perfil clássico do paciente com AR na prova e que você precisa gravar é:</p><p>Mulher dos 30 aos 60 anos</p><p>ETIOFISIOPATOLOGIA</p><p>A AR é uma doença autoimune de caráter inflamatório crônico, que surge a partir da interação entre genética e ambiente. Quanto aos seus principais fatores de risco, guarde:</p><p>· GENÉTICA: HLA-DR</p><p>· AMBIENTE: Tabagismo e Infecções e alterações na microbiota intestinal.</p><p>Após essa interação, desencadeia-se uma resposta imune disfuncional envolvendo hiperativação de linfócitos, liberação de citocinas inflamatórias (ex., TNF, interleucina 6) e produção de autoanticorpos, como o fator reumatoide (FR) e o anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP), que juntos são os principais responsáveis pelo processo inflamatório sistêmico que caracteriza a doença.</p><p>Apesar de muito simplificada, essa explicação já é suficiente para você entender como ocorre o surgimento da lesão primária da AR (sinovite) e de suas diversas manifestações extra-articulares.</p><p>MANIFESTAÇÕES ARTICULARES</p><p>A AR possui um padrão de acometimento clínico muito característico e é fundamental que você o grave no seu “HD mental”. Independentemente do foco do examinador, questões envolvendo casos clínicos exigem que você o reconheça para que possa acertá-las. Por isso estou chamando tanta atenção para esse tópico.</p><p>Daqui para frente, ao pensar em AR, é este o quadro clínico que deve vir de forma medular para você:</p><p>Poliartrite crônica e simétrica de pequenas e grandes articulações, associadas à rigidez matinal com duração de 1 hora ou mais.</p><p>A AR apresenta início insidioso e, na maioria dos casos, acomete as articulações das mãos (metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais) e punhos. A sinovite manifesta-se com dor, edema, calor e, eventualmente, rubor sobre a articulação acometida e possui caráter aditivo, ou seja, as articulações somam-se até que surjam as clássicas poliartrite (> 4 articulações) crônica (> 6 semanas) e simétrica (afeta articulações em ambos os lados do corpo). A dor é dita inflamatória, porque piora com repouso e melhora com atividade e está associada à rigidez com duração, em geral, igual ou superior a 1 hora pela manhã.</p><p>Com a progressão da AR, surgem suas deformidades típicas. Elas são frequentemente cobradas em prova e você deve gravar, principalmente, o sentido do desvio dos dedos e qual está em flexão e extensão nas deformidades em pescoço de cisne e botoeira.</p><p>Figura 1: Desvio ulnar dos dedos e subluxação de metacarpofalangeanas</p><p>Figura 2: Dedo em “pescoço de cisne”: hiperextensão das interfalangeanas proximais e flexão das interfalangeanas distais.</p><p>Figura 3: Dedo em botoeira ou boutonnière: flexão das interfalangeanas proximais e hiperextensão das interfalangeanas distais.</p><p>Mas, além do acometimento do esqueleto periférico, não se esqueça de que a AR também pode envolver a coluna vertebral em seu seguimento cervical, especialmente na articulação entre C1 e C2 (atlanto-axial), gerando instabilidade e, eventualmente, subluxação atlanto-axial.</p><p>Por fim, é fundamental que, além de reconhecer esse padrão, você também esteja apto a identificar achados que, quando presentes em uma questão, devem fazê-lo esquecer AR e pensar automaticamente em outras hipóteses diagnósticas. São eles:</p><p>Pensar em outro diagnóstico e não em AR se:</p><p>· Monoartrite/oligoartrite;</p><p>· Acometimento de interfalangeana distal;</p><p>· Acometimento de coluna torácica, lombo-sacra ou sacroilíaca;</p><p>· Artrite migratória;</p><p>· Artrite aguda.</p><p>MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES</p><p>Por tratar-se de uma doença de caráter inflamatório sistêmico, é comum que no início do quadro tenhamos queixas, como fadiga, mal-estar e perda de peso, mas os destaques aqui são as manifestações decorrentes do acometimento de diversos órgãos e sistemas. A tabela abaixo resume as principais.</p><p>Principais manifestações extra-articulares da artrite reumatoide</p><p>Cutâneas: Nódulos reumatoides, pioderma gangrenoso.</p><p>Oftalmológicas: Ceratoconjuntivite seca, episclerite, esclerite.</p><p>Pulmonares: Pleurite, doença intersticial pulmonar.</p><p>Cardiovasculares: Pericardite, aumento de risco cardiovascular.</p><p>Vasculíticas: Hemorragias periungueais, infarto e gangrena.</p><p>Neurológicas: Mielopatia cervical associada à subluxação atlanto-axial, síndrome do túnel do carpo, mononeurite múltipla.</p><p>Hematológicas: Síndrome de Felty (artrite reumatoide, esplenomegalia e neutropenia).</p><p>Renais (incomum): Amiloidose AA ou secundária.</p><p>Osteometabólicas: Osteoporose (artrite reumatoide como fator de risco independente e uso de glicocorticoides)</p><p>Em geral, além de cobrar essas manifestações, as bancas gostam de alguns conceitos mais específicos, como:</p><p>· Os nódulos reumatoides são as manifestações extra-articulares mais descritas nas questões. Surgem mais frequentemente em superfícies extensoras (ex., antebraço), são fibroelásticos, na maioria dos casos indolores e estão fortemente associados ao fator reumatoide e pior prognóstico.</p><p>· Apesar de a episclerite e esclerite serem tipicamente associadas à AR, a manifestação ocular mais comum é a ceratoconjuntivite seca decorrente da síndrome de Sjögren secundária.</p><p>· Ainda que incomum, algumas bancas adoram explorar as características do derrame pleural na AR. As principais que você deve se lembrar são:</p><p>Características do derrame pleural na AR</p><p>· Unilateral;</p><p>· Exsudato;</p><p>· Glicose baixa;</p><p>· Proteínas e DHL altos;</p><p>· Células gigantes multinucleadas.</p><p>· Frente a um paciente com AR apresentando proteinúria e síndrome nefrótica, sua principal hipótese diagnóstica deve ser a amiloidose do tipo AA (secundária).</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>Aqui, você deve lembrar-se de que podemos encontrar alterações inespecíficas e presentes em várias outras doenças autoimunes, como anemia normocítica e normocrômica, elevação de provas de atividade inflamatória (PCR e VHS) e FAN (fator antinuclear) positivo (em geral, em baixos títulos e padrão inespecífico), além dos famosos autoanticorpos associados à AR já mencionados acima.</p><p>O FR está presente em 70% a 80% dos casos, mas, assim como sua ausência não descarta o diagnóstico, sua presença também não o confirma, já que ele pode ser positivo em diversas outras situações, como infecções crônicas, neoplasias e até mesmo em pacientes, especialmente idosos. Por isso, como um bom Estrategista, você não pode deixar de saber que:</p><p>Fator reumatoide e anti-CCP apresentam sensibilidade semelhante, mas o anti-CCP é mais específico para o diagnóstico de artrite reumatoide.</p><p>É fundamental que você grave essa informação. Não dá para encarar as provas atualmente sem ter isso em mente, ok?</p><p>Quanto aos achados de imagem, o método de avaliação de escolha é a radiografia convencional e você deve memorizar dois achados que, quando descritos no enunciado ou presentes em um exame, devem remeter à AR. São eles:</p><p>· ACHADO MAIS PRECOCE: Osteopenia periarticular.</p><p>· ACHADO MAIS TARDIO: Erosão marginal.</p><p>Figura 4: Radiografia de mãos e punhos mostrando osteopenia periarticular (seta fina), redução simétrica do espaço articular (círculo) e erosões ósseas marginais (setas grossas). Note também o importante comprometimento do punho, articulação radiocarpal e da ulna à esquerda</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O diagnóstico da AR é clínico e deve envolver anamnese e exame físico sugestivos, com solicitação de exames complementares para auxiliar em casos duvidosos, definir prognóstico e avaliar diagnósticos diferenciais.</p><p>Existem dois critérios classificatórios para AR e, infelizmente, algumas bancas ainda insistem em cobrar, justamente, o mais antigo (1987) com questões bem diretas mesmo, do tipo: “São critérios para o diagnóstico de artrite</p><p>reumatoide”? Mas, como bom Estrategista, não se preocupe com decoreba “ao pé da letra”.</p><p>A seguir, apresento a tabela contendo ambos os critérios para que possa dar aquela passada de olhos, mas o que você deve saber sobre esse tópico é que, no caso dos critérios do ACR de 1987, temos achados clínicos e de exames complementares altamente sugestivos de AR, porém já em uma fase mais avançada, quando não restam muitas dúvidas sobre seu diagnóstico. Se você está realmente atento, notará que ele contempla tudo o que temos de mais clássico na doença.</p><p>Outro aspecto que deve estar claro e já foi cobrado em prova é que os critérios do ACR/EULAR de 2010 possuem maior sensibilidade se comparados aos de 1987, permitindo, assim, identificar casos de forma mais precoce, nos quais podemos intervir e evitar o surgimento de danos estruturais às articulações e as tão temidas deformidades.</p><p>Critérios classificatórios para artrite reumatoide segundo o ACR (1987)</p><p>· Rigidez matinal de, pelo menos, 1 hora até a melhora máxima.</p><p>· Artrite de três ou mais áreas articulares (interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas, punhos, cotovelos, joelhos, tornozelo e metatarsofalangeanas) simultaneamente afetadas e observadas por um médico.</p><p>· Artrite das articulações das mãos (punhos, metacarpofalangeanas e interfalangeanas).</p><p>· Artrite simétrica (envolvimento simultâneo de áreas de ambos os lados do corpo).</p><p>· Nódulos reumatoides (nódulos subcutâneos sobre áreas de proeminência óssea, superfícies extensoras ou em regiões justa-articulares).</p><p>· Fator reumatoide sérico positivo.</p><p>· Alterações radiográficas (radiografias em incidência póstero-anterior de mãos e punhos demonstrando rarefação óssea justa-articular ou erosões).</p><p>Critérios classificatórios para artrite reumatoide segundo o ACR/EULAR (2010).</p><p>Acometimento articular (0-5)</p><p>Pontuação</p><p>1 grande articulação</p><p>0</p><p>2 a 10 grandes articulações</p><p>1</p><p>1 a 3 pequenas articulações (não conta grandes)</p><p>2</p><p>4 a 10 pequenas articulações (não conta grandes)</p><p>3</p><p>> 10 articulações (pelo menos 1 pequena)</p><p>5</p><p>Sorologia (0-3)</p><p>Pontuação</p><p>FR negativo e anti-CCP negativo</p><p>0</p><p>FR positivo ou anti-CCP positivo em baixos títulos ( 3 vezes o limite superior da normalidade)</p><p>3</p><p>Duração dos sintomas (0-1)</p><p>Pontuação</p><p>AR e como investigálos adequadamente.</p><p>O primeiro grande grupo de doenças que deve ser lembrado, especialmente em pacientes com queixas articulares há menos de 6 semanas, é o das artrites infecciosas virais. Nesse grupo, destacam-se as hepatites B e C, HIV e a infecção pelo parvovírus B19. Por isso, sorologias virais fazem parte da investigação inicial de pacientes com artrite. No Brasil, não podemos nos esquecer das arboviroses, em especial a infecção pelo vírus Chikungunya (CHIKV) em suas fases subaguda ou crônica. Por isso, em pacientes com epidemiologia positiva e relato de quadro inicial compatível com a fase aguda da doença (p.ex., febre, rash, mialgia), devemos solicitar a sorologia com IgM e IgG para diagnóstico diferencial.</p><p>Doenças do tecido conjuntivo que também acometem preferencialmente o sexo feminino podem se manifestar inicialmente apenas com sintomas constitucionais e queixas articulares de caráter inflamatório, como é o caso do lúpus eritematoso sistêmico e da síndrome de Sjögren. Assim, anamnese e exame físico minuciosos associados a exames direcionados de acordo com a suspeita clínica (p.ex., FAN, complemento e autoanticorpos específicos) são essenciais.</p><p>Em mulheres após a menopausa, devemos sempre nos lembrar das artrites microcristalinas, como a gota e a doença por deposição de pirofosfato de cálcio (CPPD), já que nessa faixa etária ambas podem se manifestar de forma semelhante à AR.</p><p>O acometimento de articulações como interfalangeanas distais e presença de lesões cutâneas sugestivas deve direcionarnos para a possibilidade de artrite psoriásica.</p><p>Particularmente na população idosa, dois diagnósticos diferenciais destacam-se: a poliartrite associada a acometimento paraneoplásico, em geral de surgimento abrupto e resposta ruim a medicações sintomáticas, e a polimialgia reumática, na qual a artrite periférica está associada à dor e rigidez em cinturas escapular e pélvica.</p><p>A osteoartrite pode ser diferenciada pelas articulações envolvidas; a ausência de nódulos reumáticos, manifestações sistêmicas ou quantidades significativas de FR e contagem de leucócitos no líquido sinovial</p><p>idiopática juvenil e está disponível para infusão endovenosa, bem como aplicação subcutânea.</p><p>MODULADOR DA COESTIMULAÇÃO DE LINFÓCITOS T</p><p>O abatacept é o único representante dessa classe de imunobiológicos e está indicado no tratamento da artrite reumatoide e artrite reumatoide juvenil.</p><p>ANTI-CD20</p><p>O único representante dessa classe no Brasil é o rituximabe, indicado no tratamento de 3ª linha na AR, vasculites associadas ao ANCA, vasculite crioglobulinêmica e em casos refratários de nefrite lúpica. Está disponível apenas para infusão endovenosa.</p><p>INIBIDORES DA JAK</p><p>A rigor, os inibidores da JAK não são considerados imunobiológicos, já que são pequenas moléculas sintéticas. Mas, pensando em seus eventos adversos e no seguimento dos pacientes, tudo o que foi dito até agora sobre os imunobiológicos também vale para o tofacitinibe, único representante da classe incluído.</p><p>1</p><p>image2.jpeg</p><p>image3.png</p><p>image4.jpeg</p><p>image1.png</p>