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<p>EQUILIBRIO ÁCIDO BÁSICO</p><p>EQUILÍBRIO ÁCIDO BÁSICO</p><p>Profª Mônica Tereza Suldofski</p><p>UNIOESTE-2013</p><p>GASES SANGÜÍNEOS E</p><p>EQUILÍBRIO ÁCIDO BÁSICO</p><p>PROCESSOS METÁBOLICOS CELULARES CONSOMEM</p><p>OXIGÊNIO E PRODUZEM CONTINUAMENTE CO2 E</p><p>ÁCIDOS ORGÂNICOS.</p><p>O CO2 DISSOLVIDO EM SOLUÇÃO FORMA ÁCIDO</p><p>CARBÔNICO ( H2CO3).</p><p>H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO3-</p><p>ANIDRASE CARBÔNICA</p><p>Equilíbrio ácido-base</p><p> Metabolismo geral produz ácidos</p><p> Ácidos não voláteis</p><p>– Glicose:ácido pirúvico, ácido lático</p><p>– Triglicerídeos: ácido beta-hidroxi, ácido</p><p>aceto-acético (corpos cetônicos)</p><p> Ácido Volátil: H2CO3 (CO2 + H2O)</p><p> pH fisiológico: pH= 7,35 a 7,45</p><p>Regulação do equilíbrio ácido-</p><p>base</p><p> Pulmões</p><p>– Tampão bicarbonato e hemoglobina</p><p>– Controle da ventilação – pO2 e pCO2</p><p> Sangue</p><p>– Tampão bicarbonato, hemoglobina e proteínas</p><p>– Arterial e venoso pO2 e pCO2</p><p> Rins</p><p>– Tampão bicarbonato e fosfato</p><p>– Eliminação da amônia</p><p>Transporte de oxigênio no</p><p>sangue</p><p> Gradiente de difusão</p><p> Transporte através da hemoglobina</p><p>Aplicações clínicas da</p><p>determinação do Equilíbrio</p><p>Ácido-base e do pH</p><p> Pacientes hospitalizados</p><p> Secundários a outras doenças</p><p> Efeitos colaterais da terapia</p><p> Alterações do pH e dos eletrólitos</p><p>– Ajudar a sugerir o diagnóstico</p><p>– Utilizadas para monitorizar a terapia</p><p>ALÉM DA PRODUÇÃO DE CO2, O METABOLISMO</p><p>ORGÂNICO GERA ÍONS H+ E RADICAIS ÁCIDOS.</p><p>O CO2 ELIMINADO PELO PULMÃO É NOMINADO</p><p>ÁCIDO VOLÁTIL, ENQUANTO OS DEMAIS ÁCIDOS SÃO</p><p>NOMINADOS ÁCIDOS NÃO VOLÁTEIS OU FIXOS E</p><p>DEVERÃO SER ELIMINADOS PELO RIM.</p><p>A MANUTENÇÃO DA CONCENTRAÇÃO DO ÍON H+</p><p>É REALIZADA PELA AÇÃO COMBINADA DOS</p><p>SISTEMAS TAMPÕES SANGÜÍNEOS, SISTEMA</p><p>RESPIRATÓRIO E MECANISMOS RENAIS.</p><p>O ÍON H+ SE MANTÉM NO ORGANISMO SOB RIGOROSO</p><p>CONTROLE, ESTANDO SUA CONCENTRAÇÃO NOS</p><p>LÍQUIDOS EXTRACELULARES DENTRO DOS VALORES</p><p>DE 36 A 44 NMOL/L.</p><p>A CONCENTRAÇÃO DO ÍON H+ É EXPRESSA PELA</p><p>ESCALA DE pH :</p><p>pH = - log [H+]</p><p>O pH NORMAL NO SANGUE ARTERIAL É 7,40 E É</p><p>EQUIVALENTE A CONCENTRAÇÃO DE [H+] DE 40</p><p>NMOL/L.</p><p>DEVIDO A RELAÇÃO RECÍPROCA ENTRE A</p><p>CONCENTRAÇÃO DE [H+] E pH, O AUMENTO NA [H+]</p><p>REDUZ O pH, ENQUANTO A DIMINUIÇÃO [H+] NA</p><p>ELEVA O pH .</p><p>Principais Sistemas Tampões</p><p>Biológicos</p><p>Henderson-Hasselbach</p><p>pH = pK +</p><p>pK Constante de dissociação do ácido carbônico = 6,1</p><p>H2CO3 não é medida, mas é proporcional ao CO2 dissolvido ( dCO2) sendo substituída por s x pCO2.</p><p>s coeficiente de solubilidade para o CO2 = 0,03</p><p>pCO2 40 mm de Hg (Pressão) ( CO2 ~ 1,25 mmol/L )‏</p><p>HCO3- ~ 24 mmol/L</p><p>pH = 6,1 + log 24 = 6,1 + log 20 = 6,1 + 1,3 = 7,4</p><p>0,03x40</p><p>pH = pK + log [HCO3-]</p><p>s x pCO2</p><p>QUALQUER ALTERAÇÃO NA CONCENTRAÇÃO TANTO</p><p>DO HCO3</p><p>- COMO DO pCO2 , E PORTANTO, DA RELAÇÃO</p><p>BICARBONATO/DIÓXIDO DE CARBONO DISSOLVIDO (</p><p>20:1) , É ACOMPANHADA DE MODIFICAÇÕES DE pH.</p><p>Tampão Hemoglobina</p><p>Ação tamponante nos tecidos periféricos</p><p>Tampão Hemoglobina</p><p>Ação tamponante nos alvéolos pulmonares</p><p>Controle renal do pH sanguíneo</p><p>Reabsorção de bicarbonato</p><p>Controle renal do pH sanguíneo</p><p>Tampão fosfato</p><p>Controle renal do pH sanguíneo</p><p>Íons amônia</p><p>Distúrbios do equilíbrio ácido</p><p>base</p><p> Tipos:</p><p>– Acidose: pH 7,45</p><p> Etiologia</p><p>– Respiratória</p><p>Alterações da pCO2 por dificuldade de</p><p>ventilação(trocas gasosas nos alvéolos)</p><p>– Metabólica</p><p>Alterações da [HCO3</p><p>-] ou de ácidos não voláteis</p><p>Retenção pulmonar de CO2</p><p>Excesso de H2CO3</p><p>Acidose respiratória</p><p>Patogênese:</p><p>– Hipoventilação e diminuição da eliminação de CO2 pelos pulmões,</p><p>que leva a insuficiência respiratória aguda ou crônica</p><p>Causas:</p><p>– Primárias: enfisema, broncopneumonia e infecções das vias</p><p>respiratórias e insuficiência cardíaco-congestiva</p><p>– Secundárias: medicamentos (barbituratos, morfina, ou álcool), que</p><p>aumentam a pCO2; oxigenoterapia inadequada - saturação de O2</p><p>Estado de compensação</p><p>– Eliminação de ácidos fixos pelos rins- processo lento</p><p>–  da secreção renal de H+ e  da recuperação de HCO3</p><p>-</p><p>pH normal</p><p>Elimina mais CO2</p><p>Deficiência de H2CO3</p><p>Alcalose respiratória</p><p> Patogênese:</p><p>– Hiperventilação e perda excessiva de CO2 pelos pulmões,</p><p>que leva a insuficiência respiratória aguda ou crônica</p><p> Causas:</p><p>– Primárias:embolia pulmonar, fibrose pulmonar</p><p>– Secundárias: hipóxia anêmica, ansiedade, septicemia,</p><p>estímulo do centro respiratório por fármacos (salicilatos),</p><p>aumento da temperatura ambiente, febre, histeria.</p><p> Estado de compensação:</p><p>–  da secreção de H+ ( retenção H+ )</p><p>–  da recuperação de HCO3</p><p>_ ( excreção de HCO3</p><p>_ ) </p><p>pH normal</p><p>Ganho de ácido</p><p>Administração direta</p><p>Formação excessiva de ácido metabólico</p><p>Acidose por perda de base</p><p>Acidose renal</p><p>Acidose metabólica</p><p> Patogênese:</p><p>–  da produção de ácidos não voláteis;  excreção de ácidos, </p><p>recuperação renal de HCO3</p><p>- [</p><p>respiratória   N </p><p>Acidose metabólica  N  </p><p>Alcalose metabólica  N  </p><p>Anion gap</p><p> Cálculo do intervalo aniônico que consiste na diferença</p><p>entre cátions e ânions extracelulares medidos:</p><p>– D AG = (Na+ + K+ ) - (Cl- + HCO3</p><p>-)</p><p>– valor deve ser inferior a 12 mEq/L.</p><p>– O intervalo aniônico expressa os ânions não</p><p>detectáveis pelos métodos convencionais de</p><p>dosagem.</p><p>– A diferenciação entre os distúrbios com AG normal e</p><p>elevado é importante para sugerir a etiologia do</p><p>distúrbio e para orientar a abordagem terapêutica.</p><p>– Os distúrbios com AG normal sugerem que a perda</p><p>de bicarbonato associa-se a aumento na reabsorção</p><p>tubular renal de cloreto (hipercloremia)</p><p>– AG , ânions não mensuráveis (como, por exemplo,</p><p>lactato, acetoacetato, b -OH-butirano etc.) estão</p><p>compensando o decréscimo do bicarbonato;</p><p>QUANDO A [HCO3-] AUMENTA OU DIMINUI, OUTROS ÍONS</p><p>DEVEM TOMAR SEU LUGAR PARA MANTER A</p><p>NEUTRALIDADE ELETROQUÍMICA</p><p>AG ELEVADOS  QUE ESTÁ ASSOCIADO À ADIÇÃO DE ÁCIDOS</p><p>GERADOS ENDOGENAMENTE OU EXOGENAMENTE. Ex. ACIDOSE</p><p>LÁCTICA, CETOACIDOSE DIABÉTICA, INSUFICIENCIA RENAL, METANOL, ETC.</p><p>AG REDUZIDO  ESTÁ ASSOCIADO AO AUMENTO NOS CATIONS</p><p>NÃO MEDIDOS. Ex. HIPERCALEMIA, HIPERCALCEMIA, HIPERMAGNESEMIA,</p><p>INTOXICAÇÃO POR LÍTIO E ALTOS NÍVEIS DE IgG.</p><p>AG NORMAL  QUE ESTÁ ASSOCIADA COM A PERDA DE HCO3-</p><p>OU FALHA NA EXCREÇÃO DE H+ DO ORGANISMO. Ex. PERDAS</p><p>GASTROINTESTINAIS DE HCO3- (DIARRÉIA); HIPERVENTILAÇÃO E INGESTÃO DE</p><p>CLORETO DE AMÔNIO.</p><p>O CÁLCULO DO HIATO ANIÔNICO É ÚTIL NO DIAGNÓSTICO</p><p>DIFERENCIAL DA ACIDOSE METABÓLICA COM:</p><p>Oxigênio sanguíneo</p><p> Oxigenação do sangue PO2 (mmHg)</p><p> PO2 representa o conteúdo de O2 dissolvido no plasma</p><p> Os valores da análise dos gases (gasometria),</p><p>importantes para avaliar a oxigenação são a PaO2 e a</p><p>SaO2.</p><p> Em condições normais, cerca de 97% do oxigênio</p><p>transportado dos pulmões para os tecidos são carreados</p><p>em combinação química com a hemoglobina, no interior</p><p>das hemácias.</p><p> Os restantes 3% do oxigênio encontram-se dissolvidos</p><p>na água do plasma e das células.</p><p> A PaO2 é a medida da pressão parcial do oxigênio no</p><p>sangue arterial, mas refere-se apenas ao oxigênio</p><p>dissolvido no plasma.</p><p> A PaO2 não reflete a disponibilidade total de oxigênio</p><p>para os tecidos.</p><p>Medição da PO2</p><p> Indicam o estado atual da troca de</p><p>gases alveolares com o ar</p><p>inspirado</p><p> Determinar a quantia de oxigênio</p><p>disponível para as células</p><p> Monitorar os efeitos da</p><p>oxigenoterapia</p><p>Anormalidades da PaO2</p><p> Valor de referência 70 – 100 mmHg</p><p> Valores alterados :</p><p>– Anemia, CO, etc</p><p>– situações em que a capacidade de</p><p>transporte é afetada</p><p>– A medida direta da PaO2 indica a presença</p><p>de hipoxemia tecidual</p><p>SaO2</p><p> SaO2 ou a saturação de oxigênio mede a</p><p>proporção em que o oxigênio está ligado à</p><p>hemoglobina.</p><p> A saturação é expressa em percentual.</p><p> A saturação de oxigênio normal do sangue</p><p>que alcança o átrio esquerdo é de 98%.</p><p> A saturação é um melhor indicador da</p><p>disponibilidade total de oxigênio para os</p><p>tecidos.</p><p>Hipoxemia arterial (redução</p><p>da PO2 arterial)</p><p>  da PO2 no ar inspirado pela baixa pressão nas</p><p>altitudes</p><p> Hipoventilação com  da PCO2 e redução alveolar da</p><p>PO2</p><p>– De origem periférica trauma de tórax, tétano,etc</p><p>– De origem central  depressão do sistema</p><p>respiratório, por drogas barbitúricos, morfina</p><p> Redução da capacidade de difusão pulmonar de O2</p><p>– SARA em adultos ou recém-natos, carcinoma</p><p> Redução da área das membranas alvéolo-capilares</p><p> Ventilação irregular e perfusão do sistema</p><p>cardiopulmonar</p><p>– Bronquites, asma, enfisema, pneumonia etc</p><p>Lactato sanguíneo</p><p> Metabolismo anaeróbico em condições de</p><p>hipóxia grave</p><p>  do lactato indica redução da oxigenação</p><p>tecidual</p><p> O lactato revela a conseqüência metabólica da</p><p>hipóxia tecidual</p><p> Pode ser utilizado para;</p><p>– Diagnosticar a presença de hipóxia tecidual</p><p>(grau da hipóxia)</p><p>– Estimar o débito do oxigênio tecidual</p><p>– Monitorizar efeito de terapia</p><p>Lactato sanguíneo</p><p>(dosagem)</p><p> Metabolismo dos eritrócitos  o</p><p>lactato</p><p> Amostras devem ser coletadas</p><p>com fluoreto</p><p> A separação do plasma deve ser</p><p>imediata</p><p> Devem ser conservadas em gelo</p><p> Metodologia enzimática</p><p>Gasometria</p><p>Métodos de determinação</p><p>Determinação do pH e gases no</p><p>sangue</p><p> A GA determina:</p><p> Troca de gases na respiração (O2 e CO2)</p><p> Gasometria arterial detectar desordens</p><p>respiratórias</p><p> Os achados da GA testam a eficácia de:</p><p> ventilação através da mensuração da PCO2</p><p> Difusão e oxigenação através da medição</p><p>da PO2</p><p> Estado ácido-base através do pH</p><p>Avaliação através da gasometria</p><p> Doença aguda com problemas</p><p>pulmonares ou não pulmonares</p><p> Que necessitem de vias aéreas</p><p>artificiais</p><p> Sejam dependentes de ventiladores</p><p> Doença crônica respiratória</p><p>– que requeira monitorização para detectar</p><p>iminente disfunção respiratória aguda</p><p>  ABL5 -</p><p>RADIOMETER</p><p>COPENHAGEN -</p><p>Aparelho de</p><p>Gasometria, para</p><p>avaliação dos</p><p>pacientes com</p><p>cuidados especiais.</p><p>http://www.laboratoriomultilab.com.br/fotos/ABL.jpg</p><p>Roteiro para amostra de GA</p><p> Anticoagulantes</p><p>– EDTA, citratos, oxalatos alteram pH</p><p>– heparina anticoagulante de escolha</p><p> Coleta para GA</p><p>– Gases alterados com uso de seringas</p><p>de plástico</p><p>– Seringas de vidro são de referência</p><p>http://recursos.cnice.mec.es/bancoimagenes/ArchivosImagenes/DVD06/CD02/1150__20_a_1.jpg</p><p>Roteiro para amostra de GA</p><p> Escolha do local da punção</p><p>– Fluxo sanguíneo colateral</p><p>– Acessibilidade do vaso e tamanho da artéria</p><p>– Risco de complicações (devem ser evitadas</p><p>áreas que evidenciam traumatismo de</p><p>repetidas punções, pelo risco de causar</p><p>infecções</p><p>– Edema (devem ser evitados locais com</p><p>quantidade anormalmente grande de fluidos</p><p>nos espaços intercelulares)</p><p>Locais para punção</p><p> Artéria radial é geralmente o local de escolha</p><p>– Localização superficial</p><p>– Artéria ulnar fluxo colateral</p><p>– 1,6% dos pacientes não apresentam artéria</p><p>ulnar bem permeável fazer teste de Allen</p><p> A artéria braquial</p><p>– geralmente não deve ser utilizada</p><p>– Mau fluxo colateral</p><p>– Próxima a periósteo, veias e nervos</p><p>– Difícil compressão</p><p>– “dança”porque músculos e tendões não</p><p>sustentam a artéria</p><p>– Posição profunda existe maior risco de lesão</p><p>e de hemorragias</p><p>Locais para punção</p><p> Artéria femoral</p><p>– É grande e fácil de puncionar porém</p><p>sua posição a torna pouco prática</p><p>– Difícil fazer antissepsia da área </p><p>risco de infecção</p><p>– Fluxo sanguíneo colateral limitado</p><p>– Despende maior tempo de</p><p>compressão</p><p>– Crianças de menos de 4 anos de</p><p>idade não devem ser puncionadas </p><p>rico de infecção e de lesão</p><p>Após a coleta</p><p> Deve ser aplicada pressão imediatamente após</p><p>a punção</p><p>– 5 minutos</p><p>– Compressões das punções de artérias</p><p>braquial e femoral  10 minutos</p><p>– Paciente com distúrbio de coagulação </p><p>tempo de compressão maior</p><p> Expelir as bolhas de ar</p><p> Vedar a seringa</p><p> Homogeneizar a amostra</p><p>Armazenamento e transporte</p><p> Armazenamento</p><p>– for necessário por mais de 10 minutos a</p><p>amostra deve ser resfriada a 0-4ºC</p><p>– Não devem ser armazenadas mais de 30</p><p>minutos</p><p>– De preferência horizontalmente para</p><p>facilitar a mistura de amostras</p><p>sedimentadas</p><p>– Usar água gelada com gelo moído  para</p><p>assegurar resfriamento uniforme</p><p>– Não colocar as amostras diretamente sobre</p><p>o gelo</p><p>Processo analítico da GA</p><p> Bolha de ar nas amostras</p><p> Amostras sedimentadas</p><p>– Erros devidos a amostras não homogêneas</p><p> Efeito do armazenamento sobre os valores</p><p>sanguíneos de gases e pH</p><p>– Metabolismo</p><p> pO2  porque o O2 será consumido pelas</p><p>células</p><p> pCO2  porque o CO2 será produzido</p><p>pelas células</p><p> pH  por causa das alterações na pCO2 e</p><p>glicólise</p><p> Lactato  glicólise</p><p>– Retirar as primeiras gotas de sangue</p><p>da</p><p>extremidade da seringa coágulos</p><p>Caso clínico</p><p> Um diabético de 17 anos entrou na</p><p>sala de emergência com respiração</p><p>profunda e pulso irregular</p><p> Gases sanguíneos</p><p>– pH 7,05</p><p>– PCO2 12 mmHg</p><p>– PO2 108 mmHg</p><p>– HCO3</p><p>- 5 mEq/L</p><p>– BE – 30mEq/L</p><p> Acidose metabólica severa parcialmente</p><p>compensada sem hipoxemia.</p><p> Acidose diabética</p><p> Diabético administração de insulina e</p><p>glicose</p><p> Correção com NaHCO3 restabelecer</p><p>equilíbrio mais rapidamente</p><p>EQUILIBRIO ACIDO BASICO</p><p>Um paciente com severa diarréia apresenta os seguintes dados de</p><p>laboratório.</p><p>pH arterial 6,98</p><p>pCO2 13 mmHg</p><p>HCO3 3 mmol/L</p><p>Qual o distúrbio ácido básico e porque?</p><p>EQUILIBRIO ACIDO BASICO</p><p>PACIENTE DE 30 ANOS CHEGA AO SETOR</p><p>DE EMERGÊNCIA EM ESTADO DE COMA,</p><p>APENAS RESPONDENDO AOS ESTÍMULOS</p><p>DOLOROSOS. SUA RESPIRAÇÃO É SUPERFICIAL</p><p>E COM FREQUÊNCIA NORMAL. FAMILIARES</p><p>ENCONTRARAM PRÓXIMO A ELA DIVERSAS</p><p>CAIXAS DE TRANQUILIZANTES VAZIAS.</p><p>GASOMETRIA ARTERIAL:</p><p>PH= 7,20; PACO2= 80 mmHg; BIC= 23 mmol/L; BE= -1,2.</p><p>EQUILIBRIO ACIDO BASICO</p><p>PACIENTE DE 65 ANOS, FUMANTE, PROCURA O</p><p>AMBULATÓRIO QUEIXANDO-SE DE DISPNÉIA,</p><p>CANSAÇO E TOSSE ACOMPANHADA POR</p><p>SECREÇÃO CLARA. O EXAME CLÍNICO REVELA</p><p>AUMENTO DO DIÂMETRO ANTERO-POSTERIOR</p><p>DO TÓRAX, BAQUETEAMENTO DIGITAL E</p><p>ALGUNS SIBILOS ESPARSOS.</p><p>GASOMETRIA ARTERIAL: PH= 7,40;</p><p>PACO2= 58 mmHg; BIC= 34 mmol/L; BE= +7,2.</p>

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