Controle e Tratamento da Cárie

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<p>Cariologia</p><p>Evidências na literatura indicam que a cárie dentária e suas lesões clínicas podem ser controladas por tratamentos não invasivos. Métodos eficazes incluem alterações nos hábitos de higiene bucal, mudanças na dieta, uso de fluoretos, agentes remineralizantes e antimicrobianos. Após o controle da atividade de cárie, lesões iniciais no esmalte (sem cavidade), que são brancas, opacas e rugosas, podem ter sua progressão interrompida, tornando-se lisas e brilhantes, devido às modificações na superfície do esmalte.</p><p>As modificações na superfície do esmalte resultam de processos de remineralização e polimento. Lesões de cárie inativas podem se tornar mais resistentes a novos desafios cariogênicos do que o esmalte saudável. A formação de uma cavidade é um momento crucial, pois permite a invasão bacteriana, especialmente quando atinge a dentina, resultando em penetração bacteriana nos túbulos dentinários. Mesmo com bactérias presentes, a lesão pode ser controlada se a remoção mecânica da placa for possível. No entanto, se o biofilme estiver protegido na cavidade e não puder ser removido, o processo de cárie continua, indicando a necessidade de tratamento restaurador para interromper a lesão.</p><p>· Entretanto, quando o biofilme está protegido em uma cavidade, impossibilitando a sua remoção, o processo de cárie tende a continuar13 (Fig. 1.6).</p><p>Se a remoção e/ou desorganização do biofilme na cavidade não é possível, o tratamento restaurador está indicado, a fim de paralisar a lesão de cárie (Fig. 1.7)</p><p>Além de possibilitar o controle adequado da placa, o tratamento restaurador tem outras indicações. As lesões cavitadas em superfícies lisas ou radiculares são mais fáceis de higienizar, facilitando o controle da lesão, e nestes casos, a restauração é mais relacionada à reposição de estrutura perdida, proximidade com o complexo dentinopulpar ou estética. Cavidades em superfícies oclusais são mais difíceis de higienizar, mas em cavidades pequenas, a remoção do biofilme pode ser eficaz, tornando a restauração desnecessária. Lesões em metade externa da dentina podem precisar de bloqueio da superfície, mas de forma conservadora. Cavidades na metade interna da dentina devem ser restauradas para aumentar a resistência da estrutura dental, devolver a função e proteger o complexo dentinopulpar.</p><p>Enquanto nas superfícies livres e oclusais a presença de cavidade não exige restauração, nas superfícies proximais é diferente devido à dificuldade de higienização, o que justifica o tratamento restaurador. A decisão de restaurar não deve se basear apenas na atividade da lesão, presença de cavidade, tipo de tecido envolvido ou imagem radiográfica. Lesões ativas sem cavidade e algumas com cavidade na dentina podem ser controladas. Radiografias sozinhas não são suficientes para decidir o tratamento; é necessário um exame clínico adicional. Apesar das evidências de que as lesões cariosas podem ser paralisadas em qualquer estágio, a abordagem clínica ainda varia bastante entre os profissionais.</p><p>· As razões para as variações de diagnóstico e propostas de tratamento entre profissionais não estão totalmente esclarecidas. fatores que poderiam influenciar a tomada de decisão, tais como:</p><p>· tempo transcorrido desde a formatura (dentistas formados mais recentemente tenderiam a ser menos invasivos);</p><p>· tipo de serviço em que atuam (público ou privado, sendo este mais invasivos</p><p>· realização de medidas de educação continuada, que seriam capazes de influenciar o profissional em suas decisões diagnósticas e terapêuticas.</p><p>· aspectos relacionados ao paciente, como padrão de higienização e história passada de cárie.</p><p>A DECISÃO RESTAURADORA E A SOBREVIDA DO ELEMENTO DENTÁRIO:</p><p>A decisão de realizar uma restauração tem repercussões biológicas e financeiras, pois afeta a sobrevida do dente e o custo do tratamento ao longo da vida. Dentes restaurados são mais propensos a necessitar de reparos adicionais, entrando em um ciclo repetitivo de restaurações que pode reduzir sua longevidade. Isso ocorre porque a restauração, sem controle da atividade de cárie, não impede novas lesões, exigindo novas intervenções.</p><p>As restaurações não são definitivas, necessitando de reparos ou substituições devido à sua vida útil limitada. Amálgamas em dentes permanentes posteriores têm uma sobrevivência de 79-90% após 10 anos, enquanto as de resina composta têm uma taxa de 74-90%..</p><p>IMPLICAÇÕES DA DECISÃO DE TRATAMENTO NOS CUSTOS DOS CUIDADOS EM SAÚDE BUCAL</p><p>A decisão de restaurar um dente implica repercussões biológicas e financeiras significativas, com custos acumulados ao longo do tempo. Em um estudo com dentistas de serviços públicos de saúde em Piracicaba (SP), houve baixa concordância na decisão de tratamento e diagnóstico, afetando diretamente os custos, que variaram amplamente. Em clínicas privadas, essa variação também levou a diferenças de custos significativas, chegando a ser até 14 vezes maior.</p><p>Nomenclatura e classificação das cavidades</p><p>A cavidade preparada em um dente pode ser denominada de acordo com:</p><p>•O número de faces em que ocorre:</p><p>· Simples: uma só face</p><p>· Composta: duas faces</p><p>· Complexa: três ou mais faces</p><p>· As faces do dente envolvidas, recebendo o nome das respectivas faces. Exemplos:</p><p>▶Cavidade preparada na face oclusal: cavidade oclusal</p><p>· Cavidade que se estende da face oclusal à face mesial: cavidade mésio-oclusal</p><p>· Cavidade que se estende às faces mesial, oclusal e distal: cavidade mésio-oclusodistal</p><p>· Quando a preparação envolve as faces mesial, oclusal e lingual: cavidade mésio-oclusopalatina</p><p>Figura 1.1 Cavidades simples em forma de caixa (sem tampa) e confinada no interior da estrutura dentária oclusal (A) e mesial (B).</p><p>Figura 1.2 Cavidades compostas mésio-oclusais.</p><p>Cavidades complexas mésio-oclusodistal (A) e mésio-oclusopalatina (B).</p><p>As cavidades dentárias podem ser classificadas conforme sua forma e extensão:</p><p>1. *Intracoronárias (inlay):* Cavidades dentro da estrutura dentária, como uma caixa aberta superiormente, incluindo cavidades de classe I, classe V, classe II MO ou DO, e MOD sem redução cuspídea.</p><p>2. *Intraextracoronárias:* Preparos que podem ter cobertura parcial (onlay) ou total (overlay) das cúspides, como cavidades MOD com redução de uma ou mais cúspides.</p><p>3. *Extracoronárias parciais:* Preparos envolvendo três faces axiais do dente e a face oclusal ou incisal, como coroas parciais 4/5 em dentes posteriores.</p><p>4. *Extracoronárias totais:* Preparos onde todas as faces axiais e a face oclusal ou incisal são reduzidas e cobertas pelo material restaurador, como coroas totais.</p><p>Termos como inlay, onlay, e overlay definem cavidades ou restaurações indiretas, independentemente do material usado.</p><p>A. Cavidades intracoronárias para incrustações (inlay). B. Cavidade intraextracoronária mésio-oclusodistal (overlay). C. Cavidade extracoronária parcial (overlay). D. Cavidade extracoronária total (overlay).</p><p>· Observação. A denominação das faces do dente costuma ser abreviada com as letras iniciais de cada uma, sem pontuação.</p><p>planos dentários</p><p>Para se determinar o sentido da inclinação e denominar as paredes que formam uma cavidade, supõe-se que os dentes são atravessados por planos.</p><p>· Plano horizontal: é perpendicular ao eixo longitudinal do dente e corta-o em qualquer ponto de sua longitude, recebendo o nome da superfície por onde passa.</p><p>· Plano vestibulolingual: chamado também de axiobucolingual, é o plano paralelo ao eixo longitudinal. Divide o dente em duas posições: uma mesial e outra distal e recebe o nome dessas faces, quando passa tangente a elas. Nos dentes anteriores recebe a denominação de plano labiolingual ou palatino.</p><p>· Plano mesiodistal: é vertical e paralelo ao eixo longitudinal. Divide o dente em duas partes, uma vestibular e outra lingual. Recebe o nome dessas faces quando passa tangente a elas. Também é denominado plano axiomesiodistal.</p><p>· Plano horizontal. B. Plano vestibulolingual. C. Plano mesiodistal.</p><p>classificação</p><p>· Classe I: cavidades preparadas em regiões de má coalescência</p><p>de esmalte, cicatrículas e fissuras, na face oclusal de pré-molares e molares; 2/3 oclusais da face vestibular dos molares e na face lingual dos incisivos superiores; ocasionalmente, na face palatina dos molares superiores.</p><p>· Classe II: cavidades preparadas nas faces proximais dos pré-molares e molares.</p><p>· Classe III: cavidades preparadas nas faces proximais dos incisivos e caninos, sem remoção do ângulo incisal.</p><p>· Classe IV: cavidades preparadas nas faces proximais dos incisivos e caninos, com remoção e restauração do ângulo incisal.</p><p>· Classe V: cavidades preparadas no terço gengival, não de cicatrículas, das faces vestibular e lingual de todos os dentes.</p><p>Observação. As classes II, III, IV e V ocorrem em superfícies lisas.</p><p>Selamento de lesões de cárie x tratamento restaurador convencional</p><p>REMOÇÃO COMPLETA DE TECIDO CARIADO EM SESSÃO ÚNICA:</p><p>A remoção completa de tecido cariado em uma única sessão é recomendada para lesões cariosas sem risco de exposição pulpar, geralmente restritas à metade externa da espessura da dentina. A técnica envolve a remoção de duas camadas de dentina cariada em uma consulta, utilizando critérios de dureza para escavação. No entanto, evidências mostram que essa abordagem não garante a ausência de microrganismos na cavidade, já que eles podem ser selados sob as restaurações. Além disso, o exame radiográfico pode subestimar a profundidade das lesões de cárie, aumentando o risco de cavidades mais extensas do que o previsto durante o procedimento clínico.</p><p>REMOÇÃO COMPLETA DE TECIDO CARIADO EM DUAS SESSÕES (TRATAMENTO EXPECTANTE</p><p>O tratamento expectante é indicado para lesões profundas de cárie, onde há risco de exposição pulpar caso a remoção completa do tecido cariado seja feita em uma única sessão. Nessa abordagem, a escavação é realizada em duas etapas, permitindo a selagem temporária da cavidade entre elas. O objetivo é paralisar a progressão da lesão e permitir reações fisiológicas do complexo dentinopulpar. Estudos demonstram menor risco de exposição pulpar com essa técnica em comparação com a remoção completa do tecido cariado em uma sessão. Apesar das vantagens, o tratamento expectante requer uma segunda consulta, aumentando o tempo e o custo do tratamento, além de apresentar riscos potenciais, como a degradação do material provisório e o desconforto adicional ao paciente.</p><p>capeamento pulpar indireto</p><p>No capeamento pulpar indireto, remove-se quase todo o tecido cariado, deixando apenas uma fina camada de dentina sobre a polpa para evitar sua exposição. Em seguida, um material forrador, geralmente o cimento de hidróxido de cálcio, é aplicado sobre a dentina remanescente antes da restauração da cavidade. Estudos mostram que a dentina cariada selada se torna mais dura após o isolamento do meio bucal, o que é confirmado por análises laboratoriais de microdureza. Embora tradicionalmente usado em dentes decíduos, o capeamento pulpar indireto também apresenta sucesso em dentes permanentes, com taxas de sucesso de até 93% após 3 anos de acompanhamento em estudos retrospectivos.</p><p>REMOÇÃO PARCIAL DE DENTINA CARIADA</p><p>Uma técnica mais conservadora que o capeamento pulpar indireto foi recentemente proposta, mantendo uma camada mais espessa de dentina cariada sobre a polpa para reduzir o risco de exposição pulpar. Essa abordagem preconiza a remoção completa da dentina cariada das paredes circundantes da cavidade, enquanto apenas a dentina infectada e amolecida é removida na parede pulpar. Estudos têm demonstrado a eficácia dessa técnica, com taxas de sucesso variando de 63% a 91% após 10 anos de acompanhamento. Em comparação com o tratamento expectante, a remoção parcial de dentina cariada mostrou taxas de sucesso significativamente maiores, indicando que a restauração definitiva pode ser realizada em uma única sessão, eliminando a necessidade de reabertura da cavidade para escavação final.</p><p>SELAMENTO DE LESÕES DE CÁRIE SEM REMOÇÃO PRÉVIA DE DENTINA CARIADA</p><p>O selamento de lesões de cárie sem remoção prévia de dentina cariada é indicado para lesões restritas à metade externa da espessura da dentina, oferecendo uma alternativa ao tratamento convencional que envolveria a remoção completa da cárie em uma única sessão. Nesta técnica, nenhum tecido cariado é removido; em vez disso, as lesões de cárie são isoladas do meio bucal com a aplicação de um material adesivo, como resina composta ou selante resinoso.</p><p>Estudos mostram que esse método atua como uma barreira física contra os nutrientes que promovem o crescimento bacteriano, levando à inativação dos microrganismos e à estagnação do processo carioso. Avaliações microbiológicas antes e depois do selamento demonstraram uma redução significativa no número de bactérias metabolicamente ativas.</p><p>Pesquisas de longo prazo, como o estudo de Mertz-Fairhurst e colaboradores, acompanharam restaurações seladas por 10 anos e mostraram que as lesões de cárie permaneceram estáveis sob as restaurações resinosas. Estudos mais recentes corroboraram esses resultados, demonstrando que as lesões seladas apresentaram pouca ou nenhuma progressão ao longo de vários anos de acompanhamento, com taxas de sucesso semelhantes ou até mesmo superiores às do tratamento restaurador convencional. Esses achados sugerem que o selamento de lesões de cárie pode ser uma opção eficaz e duradoura para o controle da cárie dentária.</p><p>isolamento do campo operatório</p><p>O uso do dique de borracha é essencial para se alcançar a mais alta qualidade da restauração, pois é o único meio de se obter um campo totalmente livre de umidade. Além disso, há uma série enorme de outras vantagens, resumidas a seguir:</p><p>· Retração e proteção dos tecidos moles para promover o acesso à área a ser operada</p><p>· Melhor visibilidade do campo operatório</p><p>· Condições adequadas para inserção e condensação dos materiais restauradores</p><p>· Proteção do paciente contra a aspiração ou deglutição de instrumentos, restos de material restaurador ou qualquer outro tipo de elemento estranho.</p><p>grampos</p><p>· 200-205: para molares</p><p>· 206-209: para pré-molares</p><p>· 210-211: para dentes anteriores.</p><p>sistemas adesivos</p><p>Na odontologia, adesão refere-se à união de duas superfícies através de um sistema adesivo, criando uma interface que pode ser simples (adesivo unido a uma superfície) ou complexa (adesivo ligando duas superfícies). A maioria dos procedimentos adesivos envolve interfaces complexas, onde o adesivo deve possuir certas características essenciais: aderência (conseguida pela limpeza do substrato dentário), molhamento (facilidade de se espalhar), adaptação íntima (evitando encapsulamento de ar ou materiais), resistência (física, química e mecânica) e um bom nível de polimerização (minimizando a degradação). A qualidade do substrato dentário também influencia a adesão. O mecanismo de adesão ao esmalte, que é predominantemente mineral, difere do da dentina, que contém mais água e componentes orgânicos, impactando o processo adesivo.</p><p>lesões cervicais não cariosas e hipersensibilidade dentária</p><p>lesões cervicais não cariosas</p><p>· Caracterização</p><p>Lesões cervicais podem ser cariosas ou não cariosas (LCNC). Com o aumento da expectativa de vida, a prevalência de LCNCs, que são multifatoriais, também aumentou. Essas lesões podem afetar dentes anteriores e/ou posteriores, serem localizadas ou envolver vários dentes. A sobrecarga oclusal pode ser um fator primário, com abrasão e/ou dissolução como fatores secundários.</p><p>LCNCs envolvem a perda de tecido dental próximo à junção cemento-esmalte e podem causar sensibilidade dolorosa. Elas variam em forma e podem ocorrer nas superfícies vestibular, lingual e/ou proximal, frequentemente manifestando-se como cavidades sutis classe V. Abrasão, erosão e abfração são as principais causas. Reconhecer os fatores causais é essencial para prevenir e tratar essas lesões.</p><p>· Classificação</p><p>As LCNCs são classificadas em:</p><p>- Lesões de erosão</p><p>- Lesões de abrasão</p><p>- Lesões por abfração</p><p>· Erosão</p><p>Erosão é a perda de estrutura dentária devido à ação química, caracterizada por descalcificação do esmalte, manchas brancas</p><p>e superfícies ásperas. A erosão é multifatorial e classificada por etiologia em fatores extrínsecos e intrínsecos.</p><p>· Fatores Extrínsecos</p><p>A erosão extrínseca é causada por ácidos exógenos, principalmente de origem dietética, como ácidos cítrico e ascórbico encontrados em frutas, sucos e refrigerantes. Outras causas incluem ácidos industriais e medicamentos.</p><p>· Fatores Intrínsecos</p><p>A erosão intrínseca é causada por vômitos frequentes devido a problemas gastrointestinais, gravidez, alcoolismo, anorexia nervosa, bulimia, refluxo gastresofágico, úlcera duodenal e xerostomia. Essas lesões ocorrem principalmente nas superfícies lingual e incisal dos dentes.</p><p>· Abrasão</p><p>A abrasão é a perda de estrutura dentária devido a um processo mecânico repetitivo que envolve objetos ou substâncias. Essa perda pode ser difusa ou localizada e ocorre quando uma superfície dura desliza sobre outra mais mole, formando ranhuras.</p><p>· Fatores Envolvidos:</p><p>- Técnica de escovação</p><p>- Força aplicada</p><p>- Frequência de escovação</p><p>- Rigidez das cerdas da escova dental</p><p>- Abrasividade do dentifrício</p><p>- Uso abusivo de palito e escova interdental</p><p>- Hábitos de interpor objetos duros entre os dentes (lápis, objetos metálicos, roer unhas)</p><p>As lesões cervicais por abrasão geralmente têm forma de “V”, são lisas, brilhantes, livres de placa e sem descoloração. A abrasão pode agir em conjunto com a erosão.</p><p>· Abfração</p><p>Abfração é a perda de estrutura dentária devido à flexão do dente na junção cemento-esmalte, causada por sobrecarga oclusal. Isso resulta em trincas e enfraquecimento do dente, com perda gradual de esmalte, dentina e cemento. As lesões de abfração são em forma de cunha, profundas e com margens bem definidas.</p><p>O diagnóstico correto das lesões dentárias requer uma anamnese detalhada e exame clínico apurado para identificar fatores oclusais e hábitos parafuncionais.</p><p>· Hipersensibilidade Dentinária</p><p>Hipersensibilidade dentinária (HD) é a resposta exagerada a estímulos químicos, táteis e osmóticos, causando dor de curta duração. A dentina é composta por túbulos dentinários que podem, quando expostos, permitir o movimento de fluido, estimulando terminações nervosas e causando dor.</p><p>· Etiologia</p><p>A teoria hidrodinâmica explica que a dor é causada pelo movimento do fluido dentro dos túbulos dentinários. Estímulos podem abrir esses túbulos, causando dor ao movimentar o fluido.</p><p>· Diagnóstico</p><p>Para um diagnóstico correto, o profissional deve:</p><p>- Realizar uma anamnese detalhada</p><p>- Fazer um exame clínico, identificando lesões, restaurações fraturadas, mobilidade dentária e biofilme</p><p>- Analisar a oclusão para identificar interferências oclusais e facetas de desgaste</p><p>- Utilizar testes e exames complementares, como percussão, palpação, radiografia, testes térmicos e elétricos.</p><p>· Tratamento</p><p>Para tratar HD, são usados agentes dessensibilizantes que devem:</p><p>- Não irritar a polpa</p><p>- Ser indolores</p><p>- Ser de fácil aplicação</p><p>- Cessar rapidamente a dor</p><p>- Ter efeito duradouro</p><p>- Não manchar</p><p>- Ser comprovadamente eficazes</p><p>- Ser de baixo custo</p><p>Procedimentos restauradores podem ser necessários para lesões cervicais não cariosas, usando cimentos de ionômero de vidro ou sistemas adesivos com resinas compostas.</p><p>· Uso do Laser</p><p>O laser, de baixa ou alta potência, pode ser usado para tratar HD. Lasers de baixa potência têm efeitos analgésicos e anti-inflamatórios, enquanto lasers de alta potência atuam por ablação e vaporização de tecidos.</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.png</p><p>image9.png</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image12.png</p><p>image13.png</p><p>image14.png</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p>