Insulinoterapia

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<p>Marilia Petrillo – 12/09/22</p><p>Introdução</p><p>Diabetes Mellitus tipo 1 – doença autoimune que cursa com destruição das células beta por autoanticorpos.</p><p>• 10% dos pacientes com DM. A grande maioria dos diabéticos tem DM2.</p><p>• Uso de insulina desde o momento do diagnóstico.</p><p>DM2 – no momento do diagnóstico do DM2 paciente já perdeu de 50-60% da massa de células beta, e como</p><p>é uma doença progressiva isso só vai caindo.</p><p>Por isso não se fala mais em insulinodependente e não insulinodependente – pois mesmo os pacientes em</p><p>DM2, em algum momento precisarão de insulina.</p><p>• Pancreatite crônica com DM já inicia insulina</p><p>Padrão fisiológico da secreção de insulina</p><p>Secreção basal no jejum (nunca é 0), é constante</p><p>Bolus – no pós prandial a glicose sobe e ocorre um pico de</p><p>insulina.</p><p>• 1 pico a cada refeição – e o pico varia de acordo com</p><p>quantidade de alimento/glicose que você ingere na</p><p>refeição</p><p>Indicações de insulinoterapia</p><p>DM1 – desde o diagnóstico usa</p><p>• Uso contínuo</p><p>LADA – diabetes autoimune latente do adulto</p><p>• Um diabetes autoimune pode ocorrer a qualquer momento da vida. É muito mais comum na</p><p>infância.</p><p>• LADA é o nome dado ao DM1 que abre em idade mais avançada.</p><p>• Uso contínuo</p><p>Diabetes mellitus tipos 2 em falência aos hipoglicemiantes orais</p><p>• É a grande maioria dos utilizadores de insulina</p><p>• Pacientes DM2 que evoluíram e ocorreu falência de todas as células beta</p><p>• Uso contínuo</p><p>Reações colaterais/alergias aos hipoglicemiantes orais</p><p>• No SUS – metformina, sulfanilureria, insulina</p><p>o Dei metformina e teve diarreia, dei sulfa e teve alergia</p><p>o No particular tem várias outras opções</p><p>• Uso contínuo</p><p>Grávidas com DMG que não controlam com dieta</p><p>• O guideline de 2022 liberou a metformina, mas a primeira opção, mais segura, após não controle</p><p>com a dieta é a insulina</p><p>• Uso transitório</p><p>Estresse importante (cirurgia, IAM, hospitalização)</p><p>• Paciente bem controlado de DM2, teve COVID, usou corticoide e teve que tomar insulina (agente</p><p>oral não foi suficiente)</p><p>• No geral → nesses pacientes com DM2 prévio que estão diante desse estresse importante,</p><p>retiramos a medicação usada previamente, iniciamos a insulina e quando tiver alta retorna a</p><p>mediação</p><p>• Uso transitório</p><p>Terapia com glicocorticoide</p><p>• Glicemia sobe → insulina</p><p>• Uso transitório</p><p>Tipos de insulinização</p><p>2 tipos de insulina – baseadas de acordo com o funcionamento do pâncreas fisiológico</p><p>• Insulina lenta – faz o basal</p><p>• Insulina ultrarrápida ou rápida (bolus) – cobre os picos de insulina pós prandiais</p><p>A insulina</p><p>Pró-insulina – sequência de aminoácidos sintetizada pela</p><p>célula beta</p><p>No momento de ser liberada – quebra a pro-insulina em 2</p><p>• Insulina – 2 cadeias de aminoácidos ligadas por 2</p><p>pontes dissulfeto</p><p>• Peptídeo C – para cada molécula de insulina</p><p>liberada 1 de peptídeo C é liberada</p><p>Insulina humana → é a insulina pura, na mesma estrutura da produzida por nós</p><p>Análogos de insulina</p><p>Mudanças na estrutura da insulina permitem diferentes ações, principalmente em relação ao tempo de</p><p>ação → moléculas quase iguais, mas fazem algumas trocas e permitem formar:</p><p>• Análogos de insulina lentos</p><p>• Análogos de insulina rápidos</p><p>Deve ser injetável – peptídeos são degradados VO.</p><p>Tipos de insulina</p><p>Os tamanhos moleculares dos complexos de insulina correlacionam-se com a taxa de absorção, e</p><p>consequentemente com a duração da ação de insulina.</p><p>Insulina regular</p><p>• Monômeros de insulina que quando injetados no SC vão sendo liberados na circulação durante um</p><p>tempo</p><p>• Insulina humana</p><p>Insulina NPH</p><p>• Hexâmeros (feito com protamina + zinco) – liberação mais lenta</p><p>• Colocaram monômeros em um meio contendo protamina e zinco e eles formaram hexâmeros</p><p>Diferença entre insulina regular e NPH</p><p>Estrutura é a mesma (ambas são insulina humana, pura), a diferença é o meio no qual a insulina está →</p><p>monômero (regular – libera rápido no sangue), hexâmero (libera lentamente).</p><p>Análogos de insulina basais</p><p>Insulina NPH</p><p>• 1 hora para iniciar a ação, faz pico 6-7h depois e efeito dura</p><p>14h</p><p>• Insulina lenta</p><p>• 2 problemas – não dura 24h + faz um pico → não é uma boa</p><p>insulina para o basal (o basal ideal é 24h e sem picos)</p><p>o Perfil de ação instável (melhor com várias injeções</p><p>diárias)</p><p>o Várias injeções diárias para cobrir 24h – 4x</p><p>o Tem pico de ação – risco hipoglicemia</p><p>• Efeitos não reprodutíveis – variação intra e interindividual (a</p><p>curva de ação é muito distinta e imprevisível</p><p>• Faz picos e vales</p><p>• É a que o SUS dá – por isso muito usada</p><p>Insulina glargina (lantus)</p><p>• Primeiro análogo da insulina feito</p><p>• Menor risco de hipoglicemia (quase não faz pico)</p><p>• Dura muito tempo para fazer basal (1 injeção cobre</p><p>quase 24h)</p><p>• Baixa variação intra e interindividual</p><p>• Perfil de ação estável</p><p>• No SUS crianças e adolescentes DM1 conseguem</p><p>OBS: não é mais potente (abaixa glicose igual), mas tem</p><p>essas melhorias citadas acima.</p><p>Os análogos não são mais potentes, a potência é a mesma (ambos abaixam glicose), o que se visa a fazer</p><p>neles é uma estabilidade da ação e melhorias.</p><p>Insulina detemir</p><p>• É uma insulina lenta, que não deu muito certo</p><p>o Durava 14h, usada 2x ao dia</p><p>• Praticamente não é usada</p><p>Insulina degludeca (treziba)</p><p>• Multihexâmeros → duração da ação – 72h</p><p>o Mas isso não quer dizer que devemos tomar 1 injeção a cada 3 dias</p><p>o Ao tomar todo dia a curva do basal fica constante/estável</p><p>• Baixíssimo risco de hipoglicemia</p><p>Comparação insulina glargina X degludeca</p><p>• Não tem diferença na redução da HbA1c (a potência das insulinas é igual)</p><p>• A taxa de hipoglicemia da degludeca é muito menor que da glargina</p><p>Vantagem dos análogos basais (degludeca e glargina)</p><p>• Ser o mais estável possível, variando o menos possível</p><p>• Grande redução das hipoglicemias noturnas e interprandiais.</p><p>• Queda da glicemia de jejum.</p><p>• Ação da Degludeca de 24 horas, a Glargina 22 horas, com picos discretos.</p><p>• Estável, baixa variação intra e interindividual.</p><p>• Diminuição de hipoglicemias graves → aquela hipoglicemia onde o paciente perde a capacidade de</p><p>cuidar de si mesmo, perda de consciência, faz crise convulsiva e pode até morrer.</p><p>Insulina regular e análogos ultrarrápidos – bolus</p><p>Cobrir os períodos pós-prandiais</p><p>Regular</p><p>• Começa a ação em 30-60 minutos</p><p>o → Tomar 30 a 40 minutos antes de comer</p><p>o Problema – programação exata das refeições que pode</p><p>nem sempre sair como planejado e ocorrer hipoglicemia</p><p>• Pico em 2-3 horas</p><p>• Acaba o efeito em 5-6 horas</p><p>Análogos ultrarrápidos – são 3</p><p>• Lispro</p><p>• Aspart (novorapid)</p><p>• Glulisina (apidra)</p><p>Tempo para efeito 10 minutos, pico em 1 hora e duração de 3 a</p><p>4 horas</p><p>Tomar logo ao iniciar a refeição → risco de hipoglicemia reduz</p><p>Esquema basal / bolus → tratamento DM1</p><p>Basal – degludeca ou glargina</p><p>Bolus – 1 a cada refeição</p><p>SUS → 2 doses de NPH ao dia (faz o basal e o pico é usado para cobrir</p><p>refeições), e insulina regular.</p><p>Ideal → esquema basal que dura 24h e 3 doses em bolus (diante das</p><p>refeições)</p><p>Curiosidade – como tratar paciente DM1 (muito complexo)</p><p>0,5 ui por kg de peso por dia – tratamento inicial. 2/3 do total é basal, 1/3 é pós-prandial</p><p>• Exemplo – paciente de 80kg – 40ui por dia</p><p>• 2/3 basal – 27 ui → logo ao acordar</p><p>• 1/3 pós-prandial – 13 ui (dividir entre as refeições) → regular ou ultrarrápida</p><p>o 4 ui café</p><p>o 6 ui almoço</p><p>o 3 ui jantar</p><p>o Depende do tamanho das refeições do paciente (a que ele come mais daremos mais ui)</p><p>Monitorização → ideal – monitorização da glicose 8x ao dia</p><p>Além disso...</p><p>1 UI de insulina – abaixa 50mg/dl</p><p>• Se você acordou com 200 de glicose – toma 2 ui só para normalizar (100 mg/dl) – mas você vai</p><p>tomar café da manhã então tem que tomar + 3ui (exemplo)</p><p>1 UI de insulina – corrige 15g de carboidrato que você come</p><p>→ O ideal seria corrigir a glicemia que você mediu no dedo e estimar o carboidrato que será ingerido</p><p>Diabetes tipo 2</p><p>Não é todo paciente que precisa dessa complexidade de tratamento, pois eles ainda têm um pouco de</p><p>célula beta.</p><p>• Insulinoterapia pode ser complementada com agentes orais</p><p>• Podemos fazer substituição dos agentes orais</p><p>• Podemos fazer esquema basal-bolus</p><p>Principais problemas da insulinização intestina</p><p>• Hipoglicemia</p><p>• Aderência ao tratamento</p><p>• Ganho de peso – é lipogênica (desenvolvimento da resistência insulínica e deve aumentar o uso de</p><p>insulina – por isso MEV é essencial)</p><p>Esquema de insulinização DM2</p><p>Insulina no momento do diagnóstico → apenas de HbA1c acima de 9 + sintomas (insulina transitória até</p><p>controlar)</p><p>Mais comum de iniciar insulina após resistência aos hipoglicemiantes orais (doença evoluiu, célula beta</p><p>acabou e inicia) → paciente que não atinge alvo terapêutico com diabéticos orais.</p><p>• OBS: não precisa retirar os medicamentos para introduzir insulina. Supondo que o paciente está</p><p>usando metformina sulfonilureia, dapaglifozina e GLP1. Posso manter a metformina – efeito no</p><p>fígado, diminuindo a produção hepática de glicose. O efeito da dapagliflozina é no rim causando</p><p>glicosúria. O efeito do GLP-1 é na célula beta e na célula alfa reduzindo a secreção de glucagon,</p><p>aumentando secreção de insulina glicose dependente e diminuindo apetite. A única medicação que</p><p>você não usa junto com a insulina são as sulfoniureais (estimula célula beta)</p><p>• Mais usado → combinação de GLP-1, metformina, ISGL2, para conseguir usar doses mais baixas de</p><p>insulina.</p><p>Esquema bedtime</p><p>1 picada de insulina basal, normalmente basal.</p><p>• Controle da produção hepática de glicose na madrugada, e fazendo pâncreas “repousar” na</p><p>madrugada para que durante o dia possa funcionar</p><p>• Problema – se insulina NPH é a usada faz pico de madrugada paciente acorda com glicemia alta</p><p>(devido a curva)</p><p>o Efeito somogy – hipoglicemia no meio da madrugada e hiperglicemia de manhã (pelo uso da</p><p>NPH) → ocorre devido a injeção na hora errada</p><p>o O médico pode aumentar a dose da insulina achando que não está fazendo efeito</p><p>→ Insulina a noite deve ser prescrita na hora que o paciente for dormir, pelas 23h → para fazer pico 5/6h da</p><p>manhã que é a hora que cortisol começa a aumentar</p><p>Bombas de insulina</p><p>Coloca uma insulina ultrarrápida na bomba (apenas possível colocar 1 tipo de insulina)</p><p>Acopla dispositivo e cateter na bomba</p><p>Na bomba programa quanto quer que faça de infusão de insulina (exemplo: 2 ui por hora)</p><p>Faz um basal perfeito, sem precisar ficar aplicando insulina</p><p>Quando vai comer você, você deve medir a glicose e programar as unidades para injetar</p><p>Novos sistemas de monitorização</p><p>Sensor de glicemia que fica 14 dias no braço</p><p>Mede a glicose em tempo real</p><p>Mostra glicose em tempo real, nas últimas 8 horas e se a glicemia está subindo, estável ou caindo</p><p>Bomba de insulina mais moderan – 780 medtronic</p><p>Tem uma bomba de infusão e um sensor</p><p>O sensor mede a glicemia em tempo real e envia essa informação por bluetooth para a bomba</p><p>Se a glicose está caindo ela envia informação de aviso para o celular, e se você não fizer nada ela interrompe</p><p>automaticamente a secreção de insulina</p><p>Se a glicose começa a subir ela faz disparo de insulina</p><p>→ É o mais próximo de um pâncreas de artificial</p>