HAM VI - Manual do Professor 2023-2 1_240712_143140

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<p>HABILIDADES E ATITUDES MÉDICAS VI</p><p>MANUAL DO PROFESSOR</p><p>2</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>2</p><p>Habilidades e Atitudes Médicas VI - HAM VI</p><p>Curso de Medicina</p><p>Período: 6º Período</p><p>Carga Horária: 60 horas</p><p>20h Teórica / 40h Prática</p><p>Instituição:</p><p>Direção-Geral:</p><p>Coordenador do Curso:</p><p>Coordenador Adjunto do Curso:</p><p>Coordenador do Módulo:</p><p>Professores do Módulo HAM VI:</p><p>Coordenação da Elaboração e Planejamento do Módulo HAM VI</p><p>Versões 2017.2 e 2018.1</p><p>Prof. Daniel Riani Gotardelo</p><p>Prof.ª Marcia Hiromi Sakai</p><p>Coordenação da Revisão e Elaboração das Versões 2018.2 , 2019.1 2,</p><p>2020.1 2 e 2021.1 2</p><p>Profª. Marcia Hiromi Sakai – Afya Educacional</p><p>Equipe de Elaboração e Planejamento do Módulo HAM VI</p><p>Versões 2022.1</p><p>Profa. Márcia Hiromi Sakai</p><p>Prof. Wellington Luiz</p><p>Prof. Marcio Augusto Violento</p><p>Profa. Kamilla Sales Barbosa de Carvalho</p><p>Prof. Itamar Magalhães Gonçalves</p><p>Equipe de Elaboração e Planejamento do Módulo HAM VI</p><p>Versões 2022.2</p><p>Profa. Márcia Hiromi Sakai</p><p>Profa. Maria José Sparça Salles</p><p>Profa. Mércia Alves da Silva Margotto - FASA ITABUNA</p><p>Prof. Leonam Costa Oliveira – IESVAP</p><p>Prof. Wellington Luiz - ITPAC PALMAS</p><p>Profa. Luiza Ivete Vieira Bastista – UNINOVAFAPI</p><p>Profa. Cintia Maria de Melo Mendes – UNINOVAFAPI</p><p>Prof. Itamar Magalhãs Gonçalves – ITPAC PALMAS</p><p>Equipe de Elaboração e Planejamento do Módulo HAM VI</p><p>Versões 2023-1</p><p>Profa. Márcia Hiromi Sakai</p><p>3</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>3</p><p>Profa. Maria José Sparça Salles</p><p>Profa. Mércia Alves da Silva Margotto - FASA ITABUNA</p><p>Prof. Leonam Costa Oliveira – IESVAP</p><p>Prof. Wellington Luiz - ITPAC PALMAS</p><p>Profa. Luiza Ivete Vieira Bastista – UNINOVAFAPI</p><p>Profa. Cintia Maria de Melo Mendes – UNINOVAFAPI</p><p>Prof. Itamar Magalhãs Gonçalves – ITPAC PALMAS</p><p>Equipe de Elaboração e Planejamento do Módulo HAM VI</p><p>Versões 2023-2</p><p>Profª. Marcia Hiromi Sakai</p><p>Profª. Maria José Sparça Salles</p><p>Prof. Mauro Cesar Tavares de Sousa</p><p>Prof.ª Cintia Maria de Melo Mendes</p><p>Prof. Itamar Magalhães Gonçalves.</p><p>Prof. Drauzio Oppenheimer</p><p>Prof. Luiza Ivete Vieira Batista</p><p>Prof.ª Mércia Margotto</p><p>Prof. Carlos Andre Dilascio Detomi.</p><p>4</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>4</p><p>Sumário</p><p>1. Apresentação 5</p><p>2. Conhecimentos Habilidades e Atitudes 6</p><p>3. Ementa 6</p><p>4. Objetivos do Módulo 7</p><p>5. Estratégias de ensino-aprendizagem 7</p><p>6. Atividades Educacionais por Semana 10</p><p>7. Sistema de avaliação 107</p><p>7.1 Composição da Nota 108</p><p>7.2 Sistema de Promoção 109</p><p>8. Bibliografia Básica 110</p><p>9. Bibliografia complementar 111</p><p>10. Anexo 1 – Modelos da Avaliação diária no CANVAS Erro! Indicador não</p><p>definido.</p><p>5</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>5</p><p>1. Apresentação</p><p>Em 2014 o Ministério da Educação publicou a atual Diretriz Curricular</p><p>Nacional para os cursos de Medicina e esse documento ressalta a importância</p><p>de uma formação médica, onde o graduado em medicina tenha uma base</p><p>formativa geral, pautada numa essência ética, reflexiva e crítica. Que seja capaz</p><p>de enxergar não apenas o paciente, mas sobretudo o ser humano. Que saiba,</p><p>além de examinar, ouvir, conversar e acolher aquele que busca os seus</p><p>cuidados.</p><p>A formação médica desejada para o hoje concentra capacidade técnica e</p><p>empatia. Preza por uma relação médico paciente sólida e inclusiva. Os cuidados</p><p>já não se concentram no individuo, perfazem a comunidade, refletindo-se na</p><p>sociedade, numa saúde coletiva e sobretudo pautada na responsabilidade</p><p>social, regatando a cidadania e dignidade humana.</p><p>As Habilidades e Atitudes Médicas, que se iniciam no primeiro semestre do</p><p>curso de medicina, propõem-se a desenvolver, no estudante, todas os</p><p>predicados desejáveis ao bom exercício da medicina: capacidade propedêutica</p><p>e semiológica, aliadas a habilidades de comunicação humana e atitude de</p><p>responsabilidade para com a saúde do outro e da comunidade. Trata-se de um</p><p>eixo de aprendizagem longitudinal, que se consolida a cada semestre letivo, ao</p><p>longo dos 4 anos do ciclo pré-internato.</p><p>Nos próximos quatro anos, o estudante será sistematicamente apresentado</p><p>as técnicas de exame físico, de execução de procedimentos propedêuticos e de</p><p>enfrentamento de circunstâncias de estresse emocional e de conflitos de</p><p>comunicação. Aprenderá através de uma matriz em espiral, que permitirá iniciar</p><p>o treinamento em ambiente simulado, através do Laboratório de Habilidades e</p><p>Simulação Realística, que o ajuda a desenvolver a autoconfiança e segurança</p><p>para com o contato com o paciente, progredindo para o ambiente domiciliar,</p><p>institucional, ambulatorial e hospitalar.</p><p>O Eixo de Habilidades permitirá que o aluno, ainda na faculdade,</p><p>familiarize-se tanto com os aspectos básicos da profissão, quanto aos protocolos</p><p>internacionais de atendimento relacionados aos Selos Life Support, como o</p><p>ATLS (Advanced Trauma Life Support), o ACLS (Advanced Cardiac Life</p><p>Support), PHTLS, BLS, PALS, NALS e ALSO.</p><p>As atividades práticas são realizadas em ambientes de Simulação em</p><p>pequenos grupos com procedimentos que seguem os protocolos de acreditação</p><p>internacional na Sociedade para Simulação em Saúde, com objetivos de</p><p>aprendizagem mensuráveis nas modalidades que podem utilizar Atores,</p><p>Manequins, Task Trainer ou Híbridas. O aluno, através do ambiente virtual de</p><p>aprendizagem entra em contato com um pré-teste que funciona como um gatilho</p><p>no processo de aprendizagem e possui materiais interativos prévios à cada</p><p>atividade teórica, com utilização de métricas e rubricas adequadas para efetivo</p><p>monitoramento do processo.</p><p>6</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>6</p><p>2. Conhecimentos Habilidades e Atitudes</p><p>• Aplicar para a tomada de decisão os princípios morais, éticos e bioéticos</p><p>com responsabilidades legais inerentes à profissão e ao estudante de</p><p>Medicina.</p><p>• Comunicar-se de forma ética e humanizada com o paciente e seus</p><p>familiares, colegas, instituições, comunidade e mídia.</p><p>• Interagir com outros profissionais envolvidos nos cuidados com o</p><p>paciente, por meio de trabalho em equipe.</p><p>• Ler e interpretar textos científicos em língua estrangeira: inglês.</p><p>• Analisar os fundamentos da estrutura e funções do corpo humano na</p><p>avaliação clínica.</p><p>• Avaliar determinantes e fatores de risco relacionados aos agravos da</p><p>saúde e sua interação com o ambiente físico e social.</p><p>• Realizar com proficiência a anamnese e a consequente construção da</p><p>história clínica, bem como dominar a arte e a técnica do exame físico.</p><p>• Interpretar dados de anamnese a partir das narrativas valorizando</p><p>aspectos econômicos, sociais e ocupacionais.</p><p>• Aprender a aprender e ter responsabilidade e compromisso com a sua</p><p>educação permanente.</p><p>• Realizar procedimentos clínicos indispensáveis para o atendimento</p><p>médico em todas as fases do ciclo de vida.</p><p>• Cuidar da própria saúde física e mental e buscar seu bem-estar como</p><p>cidadão e como médico.</p><p>• Avaliar as medidas de segurança do paciente e promover sua aplicação</p><p>em todos os níveis de atenção à saúde.</p><p>• Aplicar as normas de Biossegurança.</p><p>• Aplicar a Medicina Baseada em Evidências para o raciocínio clínico e</p><p>tomada de decisões compartilhadas.</p><p>• Registrar adequadamente as informações referentes aos cuidados,</p><p>procedimentos e condutas.</p><p>• Receber e transmitir as informações dentro e fora da equipe, com</p><p>certificação da compreensão.</p><p>• Identificar sinais de sobrecarga de trabalho na equipe.</p><p>3. Ementa</p><p>7</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>7</p><p>Estudo do atendimento inicial de urgência e emergência aos adultos e crianças</p><p>em suporte básico e avançado de vida no atendimento hospitalar, com o</p><p>aprendizado de cuidado nas emergências cardiológicas.</p><p>4. Objetivos do Módulo</p><p>• Desenvolver conhecimento e habilidades para prestar o atendimento</p><p>inicial de urgência e emergência aos adultos, suporte básico</p><p>60</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>60</p><p>61</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>61</p><p>10ª SEMANA</p><p>TEMA PALS</p><p>TEÓRICA Abordagem Sistemática Da Criança TAP / ABCDE</p><p>PRÁTICA LABORATÓRIO DE SIMULAÇÃO</p><p>O que quero</p><p>ensinar</p><p>1. Aplicar o Triângulo de avaliação pediátrica (TAP).</p><p>2. Realizar a avaliação primária</p><p>3. Realizar a avaliação secundária</p><p>Objetivos de</p><p>aprendizagem</p><p>mensuráveis</p><p>1. Reconhecer o acidente vascular encefálico (AVE);</p><p>2. Diferenciar AVE isquêmico de hemorrágico;</p><p>3. Indicar o tratamento adequado para o AVE;</p><p>4. Registrar adequadamente as informações referentes aos cuidados,</p><p>procedimentos e condutas.</p><p>5. Receber e transmitir as informações dentro e fora da equipe, com</p><p>certificação da compreensão.</p><p>6. Identificar sinais de sobrecarga de trabalho na equipe.</p><p>Questões pré-teste:</p><p>1. A avaliação geral de uma menina de 2 anos revela que ela está alerta,</p><p>com dificuldade</p><p>respiratória leve durante a inspiração, e palidez cutânea. Na avaliação primária</p><p>ela emite sons inspiratórios agudos (estridor leve) quando agitada; em outras</p><p>condições, sua respiração é silenciosa. Sua SpO2 é de 92% no ar ambiente e</p><p>ela tem tiragens intercostais inspiratórias leves. A ausculta pulmonar revela sons</p><p>de transmissão provenientes da via aérea superior, com murmúrio vesicular</p><p>distal bilateralmente. Qual das seguintes é a intervenção terapêutica inicial mais</p><p>adequada para essa criança?</p><p>A) Realizar intubação endotraqueal imediata;</p><p>B) Administrar uma dose IV de dexametasona;</p><p>C) Nebulizar 2,5 mg de albuterol;</p><p>D) Administrar oxigênio suplementar umidificado, conforme tolerado, e</p><p>continuar avaliação.</p><p>2. A fórmula usada para aproximar o limite inferior da pressão arterial sistólica</p><p>em crianças de 1 a 10 anos de idade é:</p><p>A) 70 + (2 x idade em anos)</p><p>B) Idade cm anos x 2,2</p><p>C) 16 + idade em anos/4</p><p>D) 2 x 90/idade em anos</p><p>3. Uma criança de 7 meses de idade tem um históríco de 2 dias de má</p><p>alimentação. Qual dos seguintes deve ser usado para avaliar um pulso central</p><p>neste lactente?</p><p>A) Pulso carotídeo</p><p>62</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>62</p><p>B) Pulso femoral</p><p>C) Pulso radial</p><p>D) Pulso braquial</p><p>4. Um lactente com história de vômitos e diarreia chega de ambulância. Durante</p><p>a avaliação primária, a via aérea superior está pérvia, na respiração encontramos</p><p>uma frequência respiratória de 40irpm com sons respiratórios audíveis</p><p>bilateralmente e está sendo administrado oxigênio a 100%. Na avaliação da</p><p>circulação, o lactente está com extremidades frias, pulso fraco e tempo de</p><p>enchimento capilar > 5segundos. O lactente responde aos estímulos dolorosos</p><p>e a concentração de glicose é 30mg/dl. Qual melhor forma de conduzir o</p><p>paciente?</p><p>A. Expor o paciente e, após prosseguir com avaliação secundária</p><p>B. Estabelecer o acesso venoso IV ou IO, administrar 5-10ml/kg de cristaloide</p><p>isotônico durante 5 a 20minutos.</p><p>C. Estabelecer o acesso IV ou IO administrar 20ml/kg de solução Ringer Lactato</p><p>por 60 minutos.</p><p>D. Estabelecer o acesso venoso IV ou IO, administrar 10-20ml/kg de cristaloide</p><p>isotônico durante 5 a 20minutos e, simultaneamente, administrar SG 25%, 2 a</p><p>4ml/kg, em infusão separada.</p><p>Links Pré-briiefing da semana:</p><p>https://youtu.be/2rW5Q-UAMGs</p><p>https://youtu.be/NRLaBLQiCFA</p><p>SUGESTÃO DE CASOS CLÍNICOS PARA SIMULAÇÃO REALÍSTICA</p><p>Caso clinico 1:</p><p>Ao entrar na sala de observação pediátrica, você encontra um menino de 2 anos</p><p>de idade.</p><p>O que fazer?</p><p>Na medida que vão perguntando – ir respondendo</p><p>Usando o Triângulo de Avaliação Pediátrica (TAP), sua impressão é:</p><p>A: criança está acordada, agitada e ciente de sua presença.</p><p>B: Sua frequência respiratória é mais rápida do que o normal para sua idade.</p><p>Você percebe tiragens subcostal e supraclavicular moderadas e ouve sibilos</p><p>expiratórios.</p><p>C: A coloração da pele da criança é rósea</p><p>Essa criança está estável ou instável? Essa criança está instável – desconforto</p><p>respiratório</p><p>O que fazer? Monitorizar; Oxigênio; Acesso venoso</p><p>Qual a sua hipótese diagnostica? Obstrução de vas inferiores - broncoespamo</p><p>Seguir com avaliação primária</p><p>Avaliação primária</p><p>A: vias aéreas – ouvir, sentir e ver</p><p>https://youtu.be/2rW5Q-UAMGs</p><p>https://youtu.be/NRLaBLQiCFA</p><p>63</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>63</p><p>Como avaliar: observe se há movimento do toráx ou abdome; ausculte se há</p><p>movimento de ar e sons respiratórios e sinta se há fluxo ar no nariz e boca</p><p>Nessa criança estava pérvia</p><p>Intervenção: Criança consciente: posição confortável – cabeceira elevada</p><p>B: Respiração</p><p>Avaliar: FR, Esforço respiratório, Expansão torácica, Sons respiratórios</p><p>(ausculta), Saturação. taquipnéia (FR:50ipm VR:22-34), AP: MV+ com sibilos</p><p>expiratórios difusos; tiragens subcostal e supraclavicular moderadas; expansão</p><p>torácica simétrica.</p><p>Saturação de oxigênio: 85%</p><p>Intervenção:</p><p>O2 por máscara:10-15l/min</p><p>Salbutamol por inalador dose medida ou solução de nebulização</p><p>Corticosteroides VO/IV</p><p>C: Circulação</p><p>Avaliar- regra da antena: TEC, pulso periférico (FC), pressão arterial, pulso</p><p>central, ausculta cardíaca, monitor cardíaco, cor e temperatura da pele.</p><p>FC: taquicardíaco (FC: 150bpm – VR:80-140), perfusão</p><p>a</p><p>comandos) / resposta verbal: 4(desorientado (max: 5 –orientado) = total:13</p><p>Pupilas – PIRRL</p><p>Dxtro 450MG/dl</p><p>Intervir? Cetoacidose diabética</p><p>Insulina...</p><p>E – exposição</p><p>Examinar todo corpo</p><p>Avaliação secundaria</p><p>S – há 30 dias início de perda de peso, poliúria e polidipsia. Dor abdominal,</p><p>vômitos e prostração há 2 dias</p><p>A – negou alergias</p><p>M – negou uso de medicações</p><p>L – última refeição há 6 horas</p><p>E – piora clinica há 2 dias.</p><p>Exame físico detalhado: circulatório (coração (sopro/ galope), pulmões</p><p>(crepitações, dificuldade em respirar), abdome (hepatomegalia - fígado</p><p>rebaixado 4cm RCD), extremidades (edema periférico).</p><p>Reavaliar: saturação, FC, FR, pulsos, PA – necessário mais tratamento.</p><p>Avalição diagnostica:</p><p>Gasometria arterial: acidose respiratória</p><p>Caso clinico 3</p><p>Lactente de 10 meses, com história de tosse.</p><p>Impressão inicial – TAP</p><p>A – Hipoativa</p><p>B – Taquipneia, batimento de asa de nariz, tiragem subcostal e retração de</p><p>fúrcula.</p><p>C – Pálida</p><p>O que fazer?</p><p>Monitorização, oxigênio e acesso periférico</p><p>Avaliação Primária</p><p>A – Via aérea</p><p>Pérvia</p><p>B – Respiração</p><p>FR:58IPM (VR:24-40), expansibilidade reduzida a esquerda, AP: MV reduzido a</p><p>esquerda e estertores crepitantes em base de pulmão direito. Sat: 89%</p><p>66</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>66</p><p>Intervém?</p><p>Oxigênio mascara não reinalante 8l/min</p><p>C – circulação</p><p>TEC =2seg, FC:180bpm (VR:100-180), pulsos central e periféricos palpáveis e</p><p>simétricos, PA:65/35.</p><p>AC: RCR, 2T, BNF sem sopros, TAX:38°C. Taquicardia sinusal</p><p>Intervém?</p><p>Antitérmico</p><p>Hidratação venosa</p><p>C- Disfunção Neurologica</p><p>D- Glicemia 95; Glasgow 14 (abertura ocular por comando verbal), sem</p><p>sinais meníngeos. PIRRL.</p><p>E- Sem alterações significativas</p><p>E agora?</p><p>Avaliação Secundária</p><p>S – tosse seca e coriza hialina há uma semana, há 4 dias apresentando</p><p>febre de 38.2 e tosse com vômito, piora há 2 dias com hiporexia, tosse</p><p>produtiva, dispneia e febre de 39°c.</p><p>A – nega alergias</p><p>M – há 2 dias em uso de subdose de amoxacilina (25mg/kg/dose)</p><p>P- parto normal, sem intercorrências.</p><p>L – amamentou há 4 horas – muito pouco.</p><p>E – estava em casa.</p><p>Exame físico detalhado – respiratório (nariz/boca – sinal de obstrução,</p><p>tórax/pulmões, coração, nível de consciência (hipóxia)</p><p>Reavaliar: Sat, FC, FR, Febre, nível de consciência.</p><p>Avaliação diagnostica:</p><p>Rx de tórax</p><p>Gasometria arterial</p><p>HD: Pneumonia - ATB</p><p>67</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>67</p><p>ALGORITMO</p><p>11ª SEMANA</p><p>TEMA PALS</p><p>TEÓRICA Identificação e tratamento da PCR – Ritmos chocáveis em bebês e criança</p><p>PRÁTICA LABORATÓRIO DE SIMULAÇÃO</p><p>O que quero</p><p>ensinar</p><p>Identificação e tratamento de PCR com ritmo chocável em bebês e crianças.</p><p>Objetivos de</p><p>aprendizagem</p><p>mensuráveis</p><p>1. Reconhecer uma parada cardiorrespiratória (PCR).</p><p>2. Demonstrar a sequência do atendimento à PCR.</p><p>3. Selecionar o local e a carga adequada para desfibrilação.</p><p>4. Praticar a técnica para uma Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) de</p><p>qualidade.</p><p>5. Classificar os ritmos eletrocardiográficos referentes a PCR.</p><p>6. Selecionar as drogas e doses utilizadas no manejo da PCR.</p><p>7. Registrar adequadamente as informações referentes aos cuidados,</p><p>procedimentos e condutas.</p><p>8. Receber e transmitir as informações dentro e fora da equipe, com</p><p>certificação da compreensão.</p><p>68</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>68</p><p>9. Identificar sinais de sobrecarga de trabalho na equipe.</p><p>Questões pré-teste:</p><p>1-Você entra em uma sala para realizar uma avaliação geral de um menino de 10 anos</p><p>previamente saudável, e o encontra não responsivo e apnéico. Você dá o sinal de</p><p>emergência e uma ventilação com bolsa-valva-máscara é realizado com oxigenação a</p><p>100%. O monitor cardíaco revela uma taquicardia de complexo largo. O menino não</p><p>tem pulso detectável. Você aplica um choque não sincronizado de 2J/kg. A checagem</p><p>do ritmo após 2 minutos de RCP e revela Fibrilação Ventricular (FV). Você então aplica</p><p>um choque de 4j/kg e reinicia RCP imediatamente, começando pelas compressões. Um</p><p>membro da equipe estabeleceu acesso venoso, então você administra epinefrina,</p><p>quando a RCP é iniciada, após o segundo choque. Na próxima verificação do ritmo</p><p>cardíaco, há FV persistente. Você aplica um choque de 6j/kg e reinicia rcp. Com base</p><p>no algoritmo de parada cardíaca sem pulso do Suporte avançado de pediatria (SAVP),</p><p>qual é a próxima medicação e a dose a ser administrada quando a RCP for reiniciada?</p><p>A. Epinefrina 0,1mg/kg (0,1ml/kg na diluição 1:1000)</p><p>B. Atropina 0,02mg/kg</p><p>C. Amiodarona 5mg/kg</p><p>D. Sulfato de magnésio 25 a 50mg/kg</p><p>2. Uma criança de 3 anos, não responsiva e apnéica, é trazida para o serviço de</p><p>emergência. A equipe do serviço de emergência relata que a criança se tomou não</p><p>responsiva quando eles chegaram ao hospital. A criança está recebendo RCP, inclusive</p><p>ventilação com bolsa-válvula-máscara, com oxigênio a 100% e compressões torácicas</p><p>à frequência de 100/min. As compressões e as ventilações estão sendo coordenadas,</p><p>a uma relação de 15:2. Você confirma a presença de apneia e que a ventilação está</p><p>produzindo sons respiratórios bilaterais e expansão torácica, enquanto um colega</p><p>confirma a ausência de pulso. O monitor cardíaco revela o seguinte ritmo:</p><p>Há um desfibrilador manual disponível. Você usa rapidamente o comprimento vértice-</p><p>calcanhar da criança, através de uma fita de ressuscitação, para estimar o peso</p><p>aproximado em 15kg. Quais das seguintes terapias é a mais adequada para esta</p><p>criança neste momento?</p><p>A. Estabelecer um acesso IV/IO e administrar 5mg/kg de amiodaroma.</p><p>B. Estabelecer um acesso IV/IO e administrar 1mg/kg de lidocaína.</p><p>C. Tentar a desfibrilação com a dose de 30J e depois reiniciar a RCP começando</p><p>pelas compressões torácicas.</p><p>D. Estabelecer um acesso IV/IO e administrar 0,1ml/kg de epinefrina (na diluição</p><p>1:10.000).</p><p>69</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>69</p><p>3. Pré-escolar, de quatro anos, sexo masculino, dá entrada na emergência</p><p>pediátrica em parada cardiorrespiratória, sendo iniciadas imediatamente as ma-</p><p>nobras de reanimação cardiopulmonar (RCP). Durante a RCP, ainda sem pulso</p><p>palpável, paciente evolui com o seguinte traçado eletrocardiográfico:</p><p>De acordo com o caso clínico e o eletro-</p><p>cardiograma acima, a conduta</p><p>imediata a ser realizada neste</p><p>momento da RCP é:</p><p>a) administração de adenosina intra- venosa.</p><p>b) administração de miodarona intra- venosa.</p><p>c) desfibrilação elétrica com carga de 2J/Kg.</p><p>d) cardioversão sincronizada com carga de 1J/Kg.</p><p>4. Um paciente é admitido no pronto atendimento trazido por colegas após cair</p><p>durante um jogo de futebol há 10 minutos. Você percebe que o paciente se</p><p>encontra sem pulso e inicia manobras de ressuscitação cardiopulmonar.</p><p>Após 30 segundos o desfibrilador chega e você utiliza as pás para obter o</p><p>traçado abaixo:</p><p>Qual o ritmo encontrado?</p><p>a) Fibrilação Ventricular</p><p>b) Taquicardia Ventricular</p><p>c) Taquicardia SupraVentricular</p><p>d) Torsades des Pointes</p><p>Links pré-briefing:</p><p>https://youtu.be/OjONdeFzoFk</p><p>https://youtu.be/TF3ODZoDNnM</p><p>Sugestão de caso para simulação realística:</p><p>Paciente de 7 anos, 30 kg, internado na enfermaria de cardiologia pediátrica no pós-</p><p>operatório tardio de cirurgia cardíaca, apresenta síncope com perda da consciência. É</p><p>levado à sala de emergência e ao chegar lá, você encontra a criança inconsciente, em</p><p>apneia:</p><p>O que fazer?</p><p>Checar pulso carotídeo – sem pulso.</p><p>E agora?</p><p>https://youtu.be/OjONdeFzoFk</p><p>https://youtu.be/TF3ODZoDNnM</p><p>70</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>70</p><p>Solicita monitor/desfibrilador</p><p>E já inicia compressões cardíacas – 2 socorristas:</p><p>15 compressões</p><p>Técnica de uma mão ou 2 mãos</p><p>Terço inferior do esterno</p><p>Abaixa 5 cm do tórax</p><p>Vias aéreas</p><p>Manobra chin lift – aspira se necessário</p><p>Ventilação</p><p>2 ventilações</p><p>Se via aérea avançada a cada 2 a 3 segundo realiza uma ventilação</p><p>Chegou o monitor cardíaco:</p><p>Chegou o monitor cardíaco:</p><p>E agora?</p><p>Realiza choque 2j/kg- lembrar do acesso venoso</p><p>E retornar a RCP por 2min</p><p>Após 2 min – checa ritmo</p><p>E agora?</p><p>Realizar choque 4j/kg</p><p>Retornar imediatamente as compressões e administrar:</p><p>Epinefrina 1ml + 9ml AD – fazer 3ml EV agora</p><p>Considerar via aérea avançada</p><p>Após 2 min de RCP – o que fazer? Checar Ritmo</p><p>E agora?</p><p>Chocar 6J/kg</p><p>E iniciar imediatamente as compressões e administrar: amiodarona</p><p>Amiodarona (peso x 5mg) = 150mg pura (repete no max 3x)</p><p>Após flush de 5ml de SF0,9%–</p><p>71</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>71</p><p>Pode ser com lidocaína (peso x 0,05ml) – dose 1mg/kg</p><p>Após 2min – checar ritmo</p><p>E</p><p>Checar o pulso em 10s – sem pulso</p><p>Mantem RCP por 2 min</p><p>Administrar adrenalina</p><p>Adrenalina 1ml + 9ml AD – fazer 3ml ev agora</p><p>Após 2 min checado o ritmo</p><p>Checado o pulso – pulso cardíaco presente</p><p>Cuidados Pos PCR</p><p>Algoritmo PCR em ritmo chocável</p><p>72</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>72</p><p>12ª SEMANA</p><p>TEMA PALS</p><p>TEÓRICA</p><p>Identificação e tratamento da PCR – ritmos não chocáveis – bebês e</p><p>crianças.</p><p>PRÁTICA LABORATÓRIO DE SIMULAÇÃO</p><p>O que quero</p><p>ensinar</p><p>Identificação e tratamento de PCR em ritmo não chocável em bebês e</p><p>crianças.</p><p>Objetivos de</p><p>aprendizagem</p><p>mensuráveis</p><p>1. Reconhecer uma parada cardiorrespiratória (PCR) em ritmo não</p><p>chocável.</p><p>2. Demonstrar a sequência do atendimento à PCR.</p><p>3. Praticar a técnica para uma Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) de</p><p>qualidade.</p><p>4. Selecionar as drogas e doses utilizadas no manejo da PCR.</p><p>5. Registrar adequadamente as informações referentes aos cuidados,</p><p>procedimentos e condutas.</p><p>73</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>73</p><p>6. Receber e transmitir as informações dentro e fora da equipe, com</p><p>certificação da compreensão.</p><p>7. Identificar sinais de sobrecarga de trabalho na equipe.</p><p>Questões pré-teste:</p><p>1. Um garoto de 7 anos de idade é encontrado não responsivo, apnéico e sem pulso. A</p><p>RCP está sendo realizada. A criança está intubada e o acesso vascular é estabelecido.</p><p>A monitorização por ECG revela um ritmo organizado, mas uma checagem do pulso</p><p>não revela pulso palpável. Ventilações e compressões eficazes são iniciadas e uma</p><p>dose de epinefrina IV é administrada. O que deveria ser realizado em seguida?</p><p>A. Tentar identificar e tratar as causas reversíveis (usando a regra mnemônica</p><p>dos Hs e dos Ts).</p><p>B. Tentar a desfibrilação com carga de 4J/kg.</p><p>C. Administrar epinefrina 0,1mg/kg (0,1ml/kg na diluição de 1:1.000) por via IV.</p><p>D. Realizar a cardioversão sincronizada com carga de 1J/kg.</p><p>2.Uma das principais medidas na abordagem da parada cardíaca, especialmente</p><p>nos casos de ritmos não chocáveis, é a investigação e a correção das causas</p><p>reversíveis. Entre as situações listadas a seguir quais delas pode-se mencionar</p><p>como causas reversíveis de PCR?</p><p>1 – hipóxia</p><p>2 – tromboembolismo pulmonar</p><p>3 – hipervolemia</p><p>4 – hipercalemia</p><p>5 – hipocalemia</p><p>6 – acidente vascular encefálico</p><p>7 – trombose venosa profunda</p><p>8 - tamponamento cardíaco</p><p>a) 1 2 4 5 8</p><p>b) 1 2 4 6 8</p><p>c) 1 2 3 4 8</p><p>d) 1 3 4 5 6</p><p>3.Lactente 1 ano, é trazido a emergência pediátrica pelos pais inconsciente, sem</p><p>pulso e sem respiração. Você pede ajuda e imediatamente inicia a ressuscitação</p><p>cardiopulmonar. Ele é monitorizado e apresenta o seguinte ritmo:</p><p>74</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>74</p><p>Assinale a alternativa correta:</p><p>a) Atividade elétrica sem pulso, continuar RCP e administrar epinefrina</p><p>0,1ml/Kg.</p><p>b) Atividade elétrica sem pulso, administrar 2j/Kg e retornar RCP</p><p>c) Fibrilação ventricular, administrar choque 2j/Kg imediatamente ,seguido</p><p>de epinefrina e retornar RCP.</p><p>d) Bradicardia sinusal, administrar atropina e caso FC 60bpm</p><p>Retorno da circulação espontânea (RCE) -</p><p>Algoritmo de PCR por ritmos não chocáveis</p><p>76</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>76</p><p>13ª SEMANA</p><p>TEMA PALS</p><p>TEÓRICA</p><p>Identificação e tratamento da PCR em circunstâncias especiais – trauma,</p><p>afogamento, anafilaxia, envenenamento.</p><p>PRÁTICA LABORATÓRIO DE SIMULAÇÃO</p><p>O que quero</p><p>ensinar</p><p>Identificação e tratamento da PCR em crianças – circunstâncias especiais:</p><p>afogamento</p><p>Objetivos de</p><p>aprendizagem</p><p>mensuráveis</p><p>1. Reconhecer uma parada cardiorrespiratória (PCR).</p><p>2. Demonstrar a sequência do atendimento à PCR.</p><p>3. Praticar a técnica para uma Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) de</p><p>qualidade.</p><p>4. Selecionar as drogas e doses utilizadas no manejo da PCR.</p><p>5. Registrar adequadamente as informações referentes aos cuidados,</p><p>procedimentos e condutas.</p><p>77</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>77</p><p>6. Receber e transmitir as informações dentro e fora da equipe, com</p><p>certificação da compreensão.</p><p>7. Identificar sinais de sobrecarga de trabalho na equipe.</p><p>Questões pré-teste:</p><p>1. Um garoto de 8 anos foi atropelado por um carro. Ele chega ao serviço de</p><p>emergência alerta, ansioso e com angustia respiratória. Sua coluna</p><p>cervical está imobilizada e ele está recebendo fluxo de 10l/min de oxigênio</p><p>a 100% por máscara facial não reinalante. A avaliação primária revela</p><p>frequência respiratória de 60/min, frequência cardíaca de 150/min,</p><p>pressão arterial sistólica de 70mmHg e SpO2 de 84% com oxigênio</p><p>complementar. Os sons respiratórios estão ausentes no lado direito do</p><p>tórax e a traqueia esta desviada para a esquerda. Ele apresenta pulso</p><p>central fraco e ausência de pulso periférico. Qual das seguintes é a</p><p>intervenção imediata mais adequada para esta criança?</p><p>A. Realizar intubação endotraqueal e solicitar uma radiografia de</p><p>tórax imediatamente.</p><p>B. Fornecer ventilação com bolsa-valva-máscara e solicitar uma</p><p>radiografia de tórax imediatamente.</p><p>C. Estabelecer acesso IV e administrar epinefrina.</p><p>D. Realizar descompressão com agulha no lado direito do tórax</p><p>e ventilação assistida com bolsa válvula máscara, se</p><p>necessário.</p><p>2.Um menino de 3 anos se apresenta com traumatismo multissistêmico. A</p><p>criança era passageira de um carro e não estava usando cinto de segurança em</p><p>um acidente automotivo. Na avaliação primária, ele não responde aos estímulos</p><p>vocais e dolorosos. Sua frequência respiratória é</p><p>Qual das seguintes</p><p>alternativas resume com mais precisão as primeiras opções que você deve</p><p>realizar para dar assistência para esta criança?</p><p>A. Fornecer oxigênio a 100% por máscara simples, estabilizar a coluna</p><p>cervical, estabelecer um acesso vascular e fornecer fluidos de</p><p>manutenção por via IV.</p><p>B. Abrir a via aérea (técnica de elevação da mandíbula) enquanto</p><p>estabiliza a coluna cervical, administrar ventilação com bolsa-</p><p>válvula-máscara com oxigênio a 100% e estabelecer um acesso IV/IO</p><p>imediato.</p><p>C. Fornecer oxigênio a 100% por máscara simples e realizar uma pesquisa</p><p>da cabeça aos pés para identificar a extensão de todas as lesões, iniciar</p><p>78</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>78</p><p>uma infusão de epinefrina e titular para manter a pressão arterial sistólica</p><p>em pelo menos, 76mmHg.</p><p>D. Estabelecer um acesso vascular imediato, administrar 20ml/kg de</p><p>cristaloide isotônico e reavaliar o paciente. Se a perfusão sistêmica da</p><p>criança não melhorar, administrar 10 a 20ml/kg de concentrado de</p><p>hemácias.</p><p>3. Você estava em um churrasco na sua casa com seus familiares. Já havia</p><p>almoçado e estava extremamente relaxado em sua rede quando alguém</p><p>grita desesperado que tem uma criança no fundo da piscina. Você então,</p><p>retira essa criança da piscina, checa responsividade, respiração e pulso</p><p>e detecta que a criança está em parada cardiorrespiratória devido ao</p><p>afogamento. E agora o que fazer:</p><p>A). Não inicia RCP, chama o IML para declarar o óbito.</p><p>B). Realizar a manobra de Heimlich para retirar água e iniciar a RCP.</p><p>C). Inicia RCP, começando pelas vias aéreas, fornecendo ventilações</p><p>e depois compressões torácicas e solicita alguém para ligar para o</p><p>SAMU.</p><p>D). Aciona o SAMU e após inicia RCP, começando pelas compressões</p><p>torácicas, vias aéreas e ventilações.</p><p>4. Em um dia quente de verão em meados de junho, um menino de 3 anos</p><p>de idade é encontrado no fundo da piscina de um condomínio. A babá</p><p>tirou a criança da piscina. Ela afirma que a criança foi vista pela última vez</p><p>10 ou 15 minutos atrás. Ela não sabe como realizar a reanimação</p><p>cardiopulmonar (RCP). Você é médico socorrista e ao chegar no local,</p><p>sua impressão inicial revela uma criança pálida e imóvel sem sinais óbvios</p><p>de respiração ou circulação. Mais avaliações revelam que a criança não</p><p>responde, apresenta apneia e está sem pulso. Então, você imediatamente</p><p>inicia RCP e um monitor cardíaco é aplicado. O monitor revela assistolia.</p><p>E agora qual conduta mais apropriada:</p><p>A) Preparar o desfibrilador na carga de 2j/kg e administrar o choque.</p><p>B) Manter RCP de alta qualidade e administrar epinefrina</p><p>imediatamente na dose de 0,01mg/kg (0,1ml/kg na concentração de</p><p>0,1mg/ml).</p><p>C) Parar RCP e realizar imediatamente intubação orotraqueal (IOT) para</p><p>após realizar aspiração gástrica, mesmo não sendo experiente em IOT</p><p>pediátrico.</p><p>D) Continuar RCP de alta qualidade e administrar amiodarona na dose de</p><p>5mg/kg.</p><p>Links Pré-briefing:</p><p>https://youtu.be/vFuY3pNCJkM</p><p>https://youtu.be/ZxckHV-ydjI</p><p>https://youtu.be/vFuY3pNCJkM</p><p>https://youtu.be/ZxckHV-ydjI</p><p>79</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>79</p><p>Sugestão de caso clínico para simulação realística:</p><p>CASO CLINICO 1:</p><p>Paciente de 4 ANOS, masculino, 20kg, adentra a sala de emergência pediátrica,</p><p>vítima de acidente automobilístico (colisão frontal com outro carro), CRIANÇA</p><p>estava no colo da mãe (no banco dianteiro) e é arremessado para fora do carro.</p><p>Ao avaliar paciente ele encontra-se inconsciente e cianótico.</p><p>Paciente tem escoriações no rosto (vários fragmentos de vidro em rosto), lesão</p><p>corto contusa em MSE e MIE com sangramento visível e ativo</p><p>O que fazer?</p><p>Checar responsividade, pulso e respiração em 10 segundos.</p><p>E agora?</p><p>Solicitar DEA/desfibrilador/monitor</p><p>Carrinho de parada</p><p>2 acesso venosos calibroso</p><p>Oxigênio</p><p>Iniciar RCP de alta qualidade:</p><p>C:15 compressões para 2 ventilações (técnica de UMA OU 2 MÃOS)</p><p>A: vias aéreas – protetor cervical – manobra JAW THRUST</p><p>B: respiração – 2 ventilações</p><p>CHEGOU O MONITOR</p><p>O QUE FAZER?</p><p>RITMO NÃO CHOCÁVEL/ORGANIZADO</p><p>CHECAR PULSO = SEM PULSO</p><p>MANTER RCP DE ALTA QUALIDADE</p><p>ADRENALINA (1ML + 9ML AD) – FAZER (0,1X20) = 2ML EV EM BOLUS</p><p>SEGUIDO DE 5 ML DE SF0,9%</p><p>LEMBRAR QUE ESTA EM CHOQUE HEMORRAGICO: 20ML/KG DE</p><p>SOLUÇÃO ISOTONICA POR 5 A 10 MINUTOS => 20 X 20 = 400ML</p><p>MANTER RCP DE ALTA QUALIDADE</p><p>80</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>80</p><p>TEM HEMORRAGIA VISIVEL?</p><p>CONTROLAR COM PRESSÃO DIRETA OU TORNIQUETE</p><p>REALIZAR PRESSÃO OU TORNIQUETE EM MIE E MSE – HEMORRAGIA</p><p>VISIVEL</p><p>CONCENTRADO DE HEMACIAS – (MENINO O- OU O+ => 10ML/KG -> 10 X</p><p>20 = 200ML)</p><p>APÓS 2 MIN DE RCP</p><p>O QUE FAZER? CHECAR RITMO</p><p>E AGORA?</p><p>CHECAR PULSO = PULSO PRESENTE</p><p>PA: 60/40 FC:170BPM (VR:80-140) SpO2:90% TEC= 4SEG</p><p>E AGORA? SEGUNDO BOLUS DE INFUSÃO DE CRISTALOIDE RAPIDA: 10</p><p>A 20ML/KG A 5-20MIN</p><p>AVALIAÇÃO PRIMARIA</p><p>A- VIAS AERAES – ESTABILIZAR</p><p>B- -RESPIRAÇÃO –</p><p>FR: 62BPM (VR: 22-34)</p><p>AUSCULTA: MV+ ABOLIDO A ESQUERDA –</p><p>INSPEÇÃO: ESFORÇO RESPIRATORIO – TIRAGEM SUBCOSTAL,</p><p>INTERCOSTAL, SUPRACLAVICULAR E RETRAÇÃO DE FURCULA.</p><p>EXPANSAO TORACICA: ASSIMETRICA – A ESQUERDA</p><p>TURGENCIA JUGULAR/ DESVIO DE</p><p>TRAQUEIA/HIPOTENSAO/HIPERTIMP</p><p>PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO - Descompressão imediata inserindo uma</p><p>agulha de grande calibre (p. ex., bitola 14 ou 16) no 2º espaço intercostal na linha</p><p>hemiclavicular. O ar normalmente será expelido.</p><p>C – CIRCULAÇÃO</p><p>FC: 120 BPM (VR:80-140), TEC: 2SEG, PA: 80/45; PULSO PERIFERICO E</p><p>CENTRAL CHEIO, SEM ALTERAÇÃO NA AUSCULTA CARDIACA, COR</p><p>PALIDA.</p><p>D – GLASGOW = 10</p><p>ABERTURA OCULAR: abertura a COMANDO VERBAL (3)</p><p>RESPOSTA VERBAL: SONS INCOMPREENSIVEIS (2)</p><p>RESPOSTA MOTORA: LOCALIZA A DOR (5)</p><p>Pupilas isocóricas e fotoreagentes.</p><p>81</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>81</p><p>Dextro: 60mg/dl</p><p>Chamar o especialista</p><p>Avaliação seriada Glasgow</p><p>informações dentro e fora da equipe, com</p><p>certificação da compreensão.</p><p>6. Identificar sinais de sobrecarga de trabalho na equipe.</p><p>Questões Pré-teste:</p><p>Você é chamado para ajudar na ressuscitação de um lactente com bradicardia</p><p>sintomática grave associada a angustia respiratória. A bradicardia persiste,</p><p>apesar do estabelecimento de uma via aérea, de oxigenação e ventilação</p><p>eficazes. Não há bloqueio cardíaco presente. Qual das seguintes é a primeira</p><p>medicação que você deve administrar?</p><p>A. Atropina</p><p>B. Dopamina</p><p>C. Adenosina</p><p>D. Epinefrina</p><p>2. A avaliação geral de um bebe do sexo masculino, de 10 meses, atendido</p><p>no serviço de emergência, revela um lactente pálido e letárgico, com respirações</p><p>lentas. Você começa a realizar a ventilação assistida com bolsa-valva-mascara</p><p>usando oxigênio a 100%. Na avaliação primária, a frequência cardíaca é 38/min,</p><p>o pulso central é fraco, mas o pulso periférico não pode ser palpado, a pressão</p><p>arterial é 60/40mmHg e o tempo de enchimento capilar é de 4 segundos.</p><p>Enquanto você faz sua avaliação, um colega coloca a criança no monitor</p><p>cardíaco e você observa o seguinte ritmo:</p><p>O ritmo permanece inalterado, apesar da ventilação com oxigênio a 100%.</p><p>Quais são seus próximos passos de tratamento?</p><p>A.. Administrar adenosina 0,1mg/kg por via IV/IO rápida e preparar para a</p><p>cardioversão sincronizada.</p><p>B.. Iniciar as compressões torácicas e administrar epinefrina 0,1mg/kg (0,1ml/kg</p><p>na diluição de 1:1.000) por via IV/IO</p><p>C.. Iniciar as compressões torácicas e administrar epinefrina 0,01mg/kg</p><p>(0,1ml/kg na diluição de 1:10.000) por via IV/IO</p><p>D.. Administrar 20ml/kg de cristaloide isotônico e epinefrina 0,1mg/kg (0,1ml/kg</p><p>na diluição de 1:10.000).</p><p>84</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>84</p><p>3. No traçado a seguir – reprodução trecho de holter de 24 h a uma velocidade</p><p>de 25 mm/s, observa-se:</p><p>A) BAV de 1º grau</p><p>B) BAV de 2º grau mobtiz tipo I</p><p>C) BAV DE 2º grau mobtiz tipo II</p><p>D) BAV DE 3º grau (total)</p><p>4. Qual das seguintes afirmativas está correta em relação à bradicardia</p><p>pediátrica?</p><p>A) A bradicardia deve ser tratada inicialmente com fluido de 20 ml/kg.</p><p>B) A administração de epinefrina é a primeira ação a ser realizada quando se</p><p>trata de bradicardia em um recém-nascido.</p><p>C) Os passos iniciais no tratamento da bradicardia de um recém-nascido</p><p>incluem ventilação e oxigenação adequada.</p><p>D) O marca-passo transcutânco deve ser usado como medida inicial no</p><p>tratamento da bradicardia em um recém-nascido.</p><p>Links Pré-briefing:</p><p>https://youtu.be/Tu_HQDFcfzk</p><p>https://youtu.be/4ofkXwV7QrM</p><p>Sugestão de caso para simulação realística:</p><p>Caso clinico 1</p><p>Paciente Andrea, 8 anos, 25kg, internada na ala de cardiologia</p><p>QP: Síncope e confusão há 1 hora</p><p>HMA: Paciente acompanhada da mãe, que refere que filha desmaiou há 1 hora,</p><p>tendo recobrado a consciência dentro de 1 minuto e partir disso se mantém</p><p>confusa e “falando nada com nada” (sic). Mãe refere que filha é portadora de</p><p>cardiopatia reumática e realizou cirurgia de troca de valva mitral há 6 dias.</p><p>ANTECEDENTES: Cardiopatia reumática. Nega alergias.</p><p>TAP</p><p>A (aparência): obnubilada – confusa</p><p>B (respiração): bradipnéica</p><p>C (cor): pálida</p><p>MOV – Monitorização, oxigênio, acesso venoso</p><p>Avaliação primaria:</p><p>A-Vias aéreas: pérvias – posição confortável</p><p>B-Respiração: SatO2 91%, FR 15 ipm (vr:18-30), expansibilidade preservada,</p><p>murmúrios bem distribuídos sem ruídos adventícios</p><p>https://youtu.be/Tu_HQDFcfzk</p><p>https://youtu.be/4ofkXwV7QrM</p><p>85</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>85</p><p>Intervenção: administre O2 por mascara não-reinalante.</p><p>Assista à ventilação conforme indicado</p><p>C – circulação: FC 27 bpm (FC: 60-140), PA: 70x50bpm, pele fria, TEC = 4</p><p>segundos, BRNF em 2T, bardicardia importante, pulsos lentos</p><p>ECG - monitor:</p><p>Bloqueio Atrio-ventricular de 2 grau tipo II</p><p>Segundo passo é verificar onda P: nesse ECG a onda P se encontra</p><p>facilmente visível e positiva em D1 e D2, ou seja, o ritmo é sinusal. Depois</p><p>devemos ver se TODA onda P antecede um complexo QRS. Pronto, aí está</p><p>todo problema esse ECG. Nem toda onda P está precedida por um QRS,</p><p>algumas ondas P não geram estímulo para despolarização ventricular. Ou</p><p>seja, o estímulo não passa dos átrios para os ventrículos através do nó</p><p>atrioventricular. Qual o nome disso? Bloqueio atrioventricular (BAV)!</p><p>Precisamos agora definir qual BAV estamos falando. Percebam que o</p><p>segmento PR se encontra normal (entre 120 e 200ms), logo excluímos BAV</p><p>1º grau. Depois vemos se a onda P e o complexo QRS estão dissociados, ou</p><p>seja, se eles têm frequência própria e são independentes, configurando um</p><p>Bloqueio atrioventricular total (BAVT). Nesse ECG vemos que a onda P e o</p><p>complexo QRS seguem um padrão que se repete (visto melhor no D2 longo).</p><p>Logo, não se configura um BAVT. Mas qual seria então? Percebam que a</p><p>cada duas ondas P existe um QRS. Em um padrão 2:1. Logo, nesse caso</p><p>temos um BAV 2:1!</p><p>Intervenção:</p><p>Iniciar RCP – CAB</p><p>Após 2 min:</p><p>Checa ritmo: o mesmo</p><p>FC: 27BPM (apesar da ventilação e oxigenação adequada mantem</p><p>bradicardia)</p><p>86</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>86</p><p>O que fazer?</p><p>Atropina – primeira escolha se bloqueio AV sintomático decorrente de</p><p>bradicardia primária, bradicardia causada por tônus vagais aumentado,</p><p>toxicidade farmacológica colinérgica (organofosforados) ou bloqueio AV total.</p><p>Atropina – 0,02mg/kg (pode repetir a dose uma vez em 5min) – mínimo</p><p>0,1mg e max:0,5mg</p><p>Atropina (0,25mg/1ml) – fazer 2ml agora</p><p>0,25mg ------- 1ml</p><p>25kg x 0,02 mg= 0,5mg -------------- x => 2ml</p><p>Atropina pode não responder – sendo necessária estimulação cardíaca</p><p>Epinefrina (1ml + 9ml AD) – fazer 2,5 ml EV em bolus – bradicardia</p><p>secundaria</p><p>Considerar estimulação cardíaca (marcapasso)</p><p>Acionar especialista</p><p>Na bradicardia persistente: considerar infusão continua de epinefrina</p><p>(0,1 a 0,3mcg/kg/minuto) – principalmente se tiver tido resposta a bolus</p><p>de epinefrina.</p><p>Paciente teve melhora, ou seja, FC> 60, sem comprometimento cardio</p><p>pulmonar...</p><p>Parar RCP = reiniciar avaliação primária</p><p>Vamos dizer que já fez ABC e paramos no D:</p><p>D- Glasgow 12 (Resposta ocular: 3 / Resposta verbal: 4 / Resposta motora:</p><p>5). Ausência de déficits focais</p><p>Pupilas isocoricas e fotorreagentes</p><p>Dxtro:85mg/dl</p><p>E – exposição</p><p>CASO CLINICO 2</p><p>Paciente de 8meses, 8kg, internado no hospital infantil, com quadro de</p><p>pneumonia, lactente tem piora do quadro há 24 horas, é transferido para</p><p>emergência e você é chamado para avaliar:</p><p>TAP</p><p>A: sonolento.</p><p>B: com desconforto respiratório intenso, com taquipneia, tiragem</p><p>supraclavicular, retração de fúrcula.</p><p>C: pálido e cianose de extremidades</p><p>MOV - monitorar, oxigênio, acesso venoso</p><p>A - vias aéreas - pérvias</p><p>B - respiração</p><p>FR: 55bpm (24-40ipm)</p><p>Ausculta: MV+ com creptos bilaterais, com murmúrio vesicular diminuído em</p><p>base direta</p><p>87</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>87</p><p>Esforço respiratório: tiragem supraclavicular e retração de fúrcula,</p><p>Está em cateter em O2 -> Sat: 91%</p><p>Intervenção: máscara não reinalante</p><p>C- circulação</p><p>FC: 78 bpm (100-180)</p><p>Ausculta cardíaca: RCR BNF 2T sem sopros</p><p>Pulsos periféricos finos</p><p>Centrais cheios porém lentos</p><p>TEC = 3 seg</p><p>PA: 70x45</p><p>Monitor cardíaco</p><p>Bradicardia sinusial</p><p>Intervenção: continuar com O2</p><p>Hidratação venosa – fase rápida 20 x 8 = 160ml em 5 a 20min</p><p>Sinais de hipotensão, rebaixo de consciência, choque = epinefrina</p><p>(bradicardia secundaria)</p><p>12 eletrodos, rx de tórax, exames laboratorias</p><p>Caso clínico 3</p><p>Criança de 5 anos, estava em casa, quando resolver “brincar” com os</p><p>medicamentos da avó que estava ao seu alcance.</p><p>88</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>88</p><p>A mãe não escutava barulhos da criança na casa e vai procurar a mesma,</p><p>encontra a criança desmaiada no quarto da avó.</p><p>Imediatamente leva ao Hospital. E mostra a equipe médica a cartela de</p><p>propranolol faltando comprimidos.</p><p>Você estava de plantão no Hospital Infantil, o que fazer:</p><p>TAP</p><p>A: inconsciente</p><p>B: bradpneica</p><p>C: cianótica</p><p>Avalia se está em PCR: não responde, pulso central fino e bradicárdico,</p><p>respirações lentas.</p><p>Solicita Acesso Venoso + Monitor cardíaco + forneça oxigênio (inicie</p><p>ventilações de resgate = 2020 (1 ventilação a cada 2 a 3 segundos)</p><p>Solicita ligarem ao CEATOX: lavagem gástrica, carvão ativado, reposição</p><p>volêmica, laxante para prevenir absorção no trato gastrointestinal, atropina se</p><p>bradicardia grave e administrar glucagon</p><p>Monitor: FC: 40BPM (60-140), sat: 60%, PA: não mensurável, dextro</p><p>26MG/DL</p><p>O que fazer?</p><p>• Iniciar RCP</p><p>• Lavagem gástrica</p><p>• Carvão ativado (via SOG/SNG): aumenta a taxa de eliminação de</p><p>alguns compostos tóxicos, dose 10 a 25g.</p><p>• Reposição volêmica: 10 a 20ml/kg - SF0,9% EV em 5 a 10min</p><p>• Atropina se bradicardia grave- dose 0,02mg/kg (pode repetir 1x)</p><p>• Administrar glucagon (hiperglicemiante – que disponibiliza glicogênio</p><p>hepático para corrente sanguínea) -> IM ou SC – 0,25mg (25kg)</p><p>Paciente apresenta melhora da FC logo após administração da atropina</p><p>Sinais vitais fC: 96bpm Sat: 95% em O2, PA:83x65mmhg</p><p>E agora?</p><p>Seguir com abordagem da criança gravemente enferma</p><p>Bradicardia</p><p>89</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>89</p><p>BAV de 1 grau</p><p>BAV de 2 grau – tipo 1- tipo Mobitz I (fenômeno de Wenckenbach):</p><p>prolongamento progressivo do intervalo PR, até que uma onda P não</p><p>apresente um QRS correspondente.</p><p>BAV de 2 grau – tipo 2: não há prolongamento do intervalo PR, mas algumas</p><p>ondas P não apresentam QRS correspondente.</p><p>BAV de 3 grau – BAV total: nenhum impulso atrial é conduzido ao ventrículo;</p><p>o átrio e ventrículo se contraem de forma independente.</p><p>90</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>90</p><p>Algoritmo bradicardia:</p><p>91</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>91</p><p>15ª SEMANA</p><p>TEMA PALS</p><p>TEÓRICA Taquiarritmias.</p><p>PRÁTICA LABORATÓRIO DE SIMULAÇÃO</p><p>O que quero</p><p>ensinar</p><p>Identificação e tratamento da taquicardia instável em bebês e crianças.</p><p>Objetivos de</p><p>aprendizagem</p><p>mensuráveis</p><p>1. Reconhecer a taquiarritmia instável em bebês e crianças.</p><p>2. Diagnosticar e tratar as principais causas de taquiarritmias em bebês e</p><p>crianças.</p><p>3. Indicar as drogas e doses necessárias para sedação.</p><p>4. Cardioverter o paciente com a carga adequada</p><p>5. Identificar a reversão do ritmo.</p><p>6. Registrar adequadamente as informações referentes aos cuidados,</p><p>procedimentos e condutas.</p><p>7. Receber e transmitir as informações dentro e fora da equipe, com</p><p>certificação da compreensão.</p><p>8. Identificar sinais de sobrecarga de trabalho na equipe.</p><p>Questões pré-teste:</p><p>1. Paciente de 3 meses, chega ao serviço de emergência com quadro de</p><p>irritabilidade a esclarecer. No exame físico, encontrado lactente acordado e</p><p>alerta, frequência cardíaca de 240bpm, pulso periférico e central palpável,</p><p>frequência respiratória de 45ipm, Spo2 95%, pressão arterial sistólica de</p><p>75mmHg, tempo de enchimento capilar menor que 2 segundos. O seguinte ECG</p><p>é registrado:</p><p>O diagnóstico a ser levado em conta e a conduta a ser adotada são:</p><p>A. Taquicardia supraventricular e manobra vagal;</p><p>92</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>92</p><p>B. Taquicardia ventricular e adenosina intravenosa</p><p>C. Taquicardia sinusal e identificar a causa.</p><p>D. Taquicardia supraventricular e adenosina intravenosa;</p><p>E. Taquicardia ventricular e cardioversão elétrica;</p><p>2. Um menino de 6 anos de idade está reclamando de dor no estômago. O</p><p>pai da criança disse que o filho teve vômitos frequentes e diarreia pelas</p><p>últimas 72 horas. Ele está buscando atendimento médico, porque seu filho</p><p>vomitou imediatamente após despertar esta manhã e, em seguida, teve</p><p>diarreia. O pai colocou o filho no chuveiro para lavá-lo e seu filho entrou</p><p>em “colapso" por cerca de 10 a 15 segundos. Você observa a criança</p><p>sentada em uma cadeira com a mão sobre o estômago. Ele parece</p><p>desconfortável e inquieto, mas está ciente de sua presença. A criança</p><p>ouviu atentamente a conversa entre você e o pai dela. Seu rosto e seus</p><p>lábios parecem pálidos. Sua avaliação inicial revela que as vias</p><p>respiratórias estão abertas. A frequência respiratória da criança é 20/min</p><p>e não apresenta esforço respiratório. A ausculta do tórax revela murmúrio</p><p>vesicular claro bilateralmente. O pulso radial é facilmente palpado em uma</p><p>frequência de 163 batimentos/min. A pele está pálida e seca. O</p><p>preenchimento capilar da criança é de 3 segundos, a temperatura é</p><p>37,5ºCe sua pressão arterial é 82/56.</p><p>Você conectou o monitor cardíaco e observou o ECG mostrado abaixo.</p><p>Este ritmo é:</p><p>A) Flutter atrial.</p><p>B) Taquicardia supraventricular.</p><p>C) Taquicardia sinusal.</p><p>D) Taquicardia ventricular.</p><p>3.Em relação à taquicardia sinusal, selecione a afirmativa incorreta.</p><p>A) A taquicardia sinusal é uma resposta compensatória normal à necessidade</p><p>de aumentar o débito cardíaco ou fornecimenlo de oxigênio.</p><p>B) O aparecimento de taquicardia sinusal ocorre gradualmente.</p><p>C) O manejo do paciente inclui o tratamento da condição de base que está</p><p>precipitando o ritmo.</p><p>D) Na taquicardia sinusal, a frequência cardíaca é geralmente maior do</p><p>que 220 batimentos por minuto em bebês e 200 batimentos por minuto em</p><p>crianças.</p><p>4. O medicamento de escolha para uma criança estável, ou seja, ausência de</p><p>comprometimento cardiopulmonar, porém sintomática com taquicardia</p><p>ventricular é:</p><p>93</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>93</p><p>A) Atropina</p><p>B) Adenosina</p><p>C) Albulerol</p><p>D) Amiodarona</p><p>Links pré-briefing:</p><p>https://youtu.be/Nzqn0NxqXNo</p><p>https://youtu.be/U18EjVHY4fU</p><p>https://youtu.be/JYtyckywoAg</p><p>https://youtu.be/EAoiNoMOF3o</p><p>Sugestão de caso para simulação realística</p><p>Caso clinico 1</p><p>Lactente de 2 meses, 4,500 kg de peso, levado por seus pais na UPA para avaliar</p><p>irritabilidade, pobre coloração da pele e mucosa, inapetência.</p><p>TAP</p><p>A: acordada</p><p>B: taquipneia, tiragem subcostal</p><p>C: palidez facial</p><p>MOV – monitor, oxigênio, acesso venoso</p><p>Avaliação primária</p><p>A: VIAS AEREAS: PERVIAS</p><p>B: RESPIRAÇÃO: SAT O2: 94%, taquipneia (42ipm = VR: 24-40), tiragem</p><p>subcostal.</p><p>AP: MV + SEM RA, EXPANSIBILIDADE SIMETRICA</p><p>Intervenção: Oxigênio.</p><p>C: CIRCULAÇÃO: FC: 255bpm, Pulsos cheios e rápidos, PA: 80x40 mmhg,</p><p>Afebril, TEC x: 0,15ml SEM RESPOSTA</p><p>2 DOSE DE ADENOSINA – 0,2mg/kg = 0,2mg x 4,5 = 0,9mg = 0,3ml</p><p>Revertendo para ritmo sinusal com uma frequência de 148bpm com</p><p>melhora na cor da pele e aparência geral.</p><p>Se não reverter considerar especialista. Tv = Cardioversao sincronizada</p><p>D: Glasgow: 15 (abertura ocular: espontânea (4); motora: movimentos</p><p>espontâneos (6); verbal: murmura, sorri (não</p><p>0,1 x4 = 0,4mg</p><p>Ampola => 6mg ----- 2ml</p><p>0,4mg ------- x = 0,13ml</p><p>Se adenosina não disponível ou se não resolver:</p><p>➔ Cardioversão sincronizada: 0,5 – 1 j/kg -> se ineficaz: 2j/kg</p><p>ALGORITMO TAQUIARRITMIAS</p><p>98</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>98</p><p>16ª SEMANA</p><p>TEMA PALS</p><p>TEÓRICA Cuidados pós-PCR.</p><p>PRÁTICA LABORATÓRIO DE SIMULAÇÃO</p><p>O que quero</p><p>ensinar</p><p>Tratamento imediato pós PCR em bebês e crianças</p><p>Objetivos de</p><p>aprendizagem</p><p>mensuráveis</p><p>1. Manejar adequadamente a via aérea</p><p>2. Controlar os parâmetros respiratórios</p><p>3. Tratar as disfunções hemodinâmicas</p><p>4. Indicar o controle direcionado de temperatura</p><p>5. Diagnosticar e conduzir adequadamente as causas reversíveis de</p><p>PCR</p><p>6. Registrar adequadamente as informações referentes aos</p><p>cuidados, procedimentos e condutas.</p><p>7. Receber e transmitir as informações dentro e fora da equipe, com</p><p>certificação da compreensão.</p><p>8. Identificar sinais de sobrecarga de trabalho na equipe.</p><p>99</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>99</p><p>Questões pré teste:</p><p>1. A hipotermia terapêutica é uma intervenção que comprovadamente</p><p>melhora as chances de boa evolução neurológica e, por isso, deve ser</p><p>considerada nos pacientes após o retorno à circulação espontânea em</p><p>pacientes que sofreram parada cardiorrespiratória extra- hospitalar. A esse</p><p>respeito, assinale a alternativa da melhor maneira de se realizar hipotermia</p><p>terapêutica.</p><p>A. Manter o paciente na temperatura 35°C por 5 dias.</p><p>B. Manter o paciente por 2 dias em hipotermia continua (temperatura</p><p>de 32°C a 34°C), seguido de 3 dias de normotermia (36°C a 37,5°C).</p><p>C. Manter o paciente na temperatura de 30°C por 3 dias, seguidos de 2</p><p>dias de normotermia.</p><p>D. Manter o paciente na temperatura de 32 a 34°C por 7 dias.</p><p>2. No cuidado pós-parada, quais são a metas de tratamento, assinale a</p><p>questão incorreta:</p><p>A) Prevenir lesões em órgãos secundários.</p><p>B) Otimizar e estabilizar via aérea, a oxigenação, a ventilação e a função</p><p>cardiopulmonar.</p><p>C) Maximizar o risco de deterioração do estado da criança durante o</p><p>transporte para o próximo nível de cuidados.</p><p>D) Identificar e tratar a causa da doença aguda.</p><p>3. Sobre o cuidado pós-parada:</p><p>I. É prioridade no tratamento do sistema cardiovascular aumentar</p><p>demanda metabólica.</p><p>II. Manter a ventilação do paciente com PaCO2 entre 35 e 45mmHG.</p><p>III. Não é necessário controlar arritmias.</p><p>IV. Prioridade no tratamento do sistema respiratório é manter saturação</p><p>maior ou igual a 94% e menor que 100%.</p><p>Quais assertivas são verdadeiras:</p><p>A) I, II e III</p><p>B) II e IV</p><p>C) II, III e IV</p><p>D) I e IV</p><p>4. Sobre o exame eletroencefelagroma (EEG) no cuidado pós-PCR, assinale</p><p>a questão correta:</p><p>A. Em casos de encefalopatia, mesmo se disponível, não é necessário</p><p>realizar eletroencefalograma contínuo.</p><p>B. Não é indicado realizar no cuidado pós-PCR.</p><p>C. É indicado realizar nas primeiras 72 horas após PCR.</p><p>D. Considere eletroencefalograma no período de 7 dias depois da</p><p>PCR.</p><p>Links pré-briefing:</p><p>100</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>100</p><p>https://youtu.be/1n5dssQBQRc</p><p>Sugestão de caso para simulação realística:</p><p>Caso clinico 1</p><p>Paciente de 5 anos, peso:22kg, reanimada por 30 minutos, paciente internada</p><p>há 2 dias com quadro de pneumonia e sepse.</p><p>Paciente acaba de retornar da PCR, na qual você reanimou e agora, quais</p><p>cuidados:</p><p>Sinais vitais</p><p>FC: 80 bpm (75-118bpm) – pulso central presente</p><p>INTUBADO COM FR:18 IPM (VR:18-30)– em ventilação mecânica = sat:</p><p>94%</p><p>Monitor cardíaco:</p><p>Primeira Fase imediata (0-20min):</p><p>Já realizado avaliação primaria, avaliação secundária e avaliação diagnostica</p><p>Avaliando situações potencialmente fatais, como: hipovolemia, hipóxia,</p><p>acidose, hipoglicemia,</p><p>hipo/hipercalemia, hipotermia, pneumotórax,</p><p>tamponamento cardíaco, toxinas, trombose pulmonar e trombose</p><p>coronária.</p><p>Segunda fase = Fase precoce (20min a 6-12horas)</p><p>Abordagem sistemática do sistema respiratório</p><p>Como avaliar?</p><p>Sat: 94% -95% (94 – 99%); FC:80-89bpm; ritmo sinusal,</p><p>Tubo: bem posicionado, curva do capnografo</p><p>Inspeção, ausculta, palpação</p><p>Gasometria arterial:</p><p>Os valores normais do exame gasometria arterial são:</p><p>• pH: 7.35 - 7.45</p><p>• Bicarbonato: 22 - 26 mEq/L</p><p>• PCO2 (pressão parcial de gás carbônico): 35 - 45 mmHg</p><p>pH Bicarbonato PCO2 Estado Causas comuns</p><p>Menor</p><p>que 7.35</p><p>Baixo Baixa Acidose</p><p>metabólica</p><p>Insuficiência renal,</p><p>choque, cetoacidose</p><p>diabética</p><p>https://youtu.be/1n5dssQBQRc</p><p>101</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>101</p><p>Maior</p><p>que 7.45</p><p>Alto Alta Alcalose</p><p>metabólica</p><p>Vômito crônico,</p><p>hipocalemia</p><p>Menor</p><p>que 7.35</p><p>Alto Alta Acidose</p><p>respiratória</p><p>Doenças pulmonares,</p><p>como pneumonia,</p><p>DPOC</p><p>Maior</p><p>que 7.45</p><p>Baixo Baixa Alcalose</p><p>respiratória</p><p>Hiperventilação, dor,</p><p>ansiedade</p><p>Verificar radiografia de tórax: inserção do tubo se esta seletivo, como</p><p>esta pneumonia, tem derrame pleural?</p><p>O que fazer?</p><p>Ventilação mecânica: aumentar ou diminuir FiO2</p><p>PCO2: desse paciente está 50mmHG (ideal: 35-45), ou seja ele está em</p><p>hipercapnia e hipoventilação– posso aumentar a FR</p><p>DOPE: DESLOCAMENTO, OBSTRUÇAO, PNEUMOTORAX,</p><p>EQUI´PAMENTO</p><p>SEDOANALGESIA</p><p>Midazolam (5mg/ml) – 0,2mg/kg/dose = (max 5mg/dose)</p><p>Mesma dose na crise convulsiva (peso x 0,04ml)</p><p>Contínuo</p><p>Midazolam – 0,1 a 1mg/kg/hora = normalmente 0,3</p><p>Exemplo: 10kg</p><p>Peso x dose x tempo</p><p>Apresentação</p><p>10 x 0,1 x 24 = 14,4 ml em 24 horas ou seja 0,6ml/hora</p><p>5</p><p>Fentanyl ( 50mcg/ml) –</p><p>1-3mcg/kg -> peso x 0,02 ml (1mcg/kg) + 3ml AD (1 a 3min)</p><p>Tem que ser feito lento: Risco de rigidez toracica</p><p>Contínuo: 1 - 2mcg/kg/hora</p><p>Exemplo = peso = 10kg</p><p>peso x dose x tempo = 10x 2 x 24 = 9,6ml em 24 horas (0,4ml/hora)</p><p>apresentação 50</p><p>Sistema cardiovascular</p><p>O que avaliar?</p><p>FC, ritmo, PA: 60x40mmHg sat: 94%</p><p>Perfusão ruim</p><p>Debito urinário?</p><p>Temp:35c</p><p>Gasometria arterial</p><p>Hb e ht, glicose, eletrólitos, creat, cálcio, lactatp</p><p>ECG de 12 derivações</p><p>ECOCARDIOGRAMA</p><p>O que fazer?</p><p>Bolus: SF0,9% 200ML EV EM 5 -20MIN</p><p>102</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>102</p><p>Sangue – conventrado de hemácias – 200ml EV</p><p>Manutenção</p><p>103</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>103</p><p>104</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>104</p><p>Exemplo de noradrenalina (1mg/ml)</p><p>Peso 10kg</p><p>0,1 x 10 x 1440 = 1,44 = 1,5ml</p><p>1000</p><p>Exemplo de epinefrina (1mg/ml)</p><p>0,5 x10 x 1440 = 7,2ml</p><p>1000</p><p>Exemplo de dobutamina (12,5mg/ml)</p><p>2 x 10 x 1440 = 2,3ml</p><p>125000</p><p>SISTEMA NEUROLOGICO</p><p>COMO AVALIAR?</p><p>TAX:36C FC: BPM PA:85X50</p><p>SEM SINAIS DE HERNIAÇÃO CEREBRAL</p><p>CONVULSÃO?</p><p>DEXTRO = 80 MG/DL</p><p>TC DE CRANIO E EEG?</p><p>O QUE FAZER?</p><p>TRATAR HIPOGLICEMIA, FEBRE, CONVULSÃO (CASO SEJA</p><p>NECESSARIO)</p><p>TAX (32 – 37) NÃO REAQUECER</p><p>PCR EXTRA HOSPITALAR: 5 DIAS DE NORMOTERMIA (36-37,5) OU 2</p><p>DIAS DE HIPOTERMIA CONTINUA ( 32-34), SEGUIDO DE 3 DIAS</p><p>NORMOTERMICO</p><p>PIC ELEVADO? – CABECEIRA 30 + VENTILAÇÃO ADEQUADA,</p><p>HERNIAÇÃO CEREBRAL (HIPERVENTILAÇÃO PARA HIPOCAPNIA) –</p><p>RAPIDO+ MANITOL + SOL. HIPERTONICA</p><p>CASO CLINICO 2</p><p>LACTENTE DE 6 MESES, 5kg, RETORNOU À CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA,</p><p>APÓS PCR .DE 10 MIN. ESTAVA INTERNADO NO HOSPITAL, DEVIDO</p><p>COMPLICAÇÕES DE CARDIOPATIA CONGENITA</p><p>E AGORA O QUE FAZER?</p><p>Sinais vitais</p><p>105</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>105</p><p>FC: 105bpm (100-180bpm) – pulso central presente</p><p>Monitor cardíaco:</p><p>Paciente em mascara não reinalante, com fio2 a 100% e mesmo assim</p><p>mantem saturação de 85%.</p><p>E agora o que fazer? Preparar a IOT com SEDOANALGESIA</p><p>IOT com sucesso colocado parâmetros do ventilador</p><p>FR: 38 ipm (VR: 20-40IPM) Fio2: 100%</p><p>PA: 60x45MMHG = reposição volêmica: 5 a 10ml/kg em 5-20min</p><p>Já realizado avaliação primaria, avaliação secundária e avaliação</p><p>diagnostica</p><p>Segunda fase = Fase precoce (20min a 6-12horas)</p><p>Abordagem sistemática do sistema respiratório</p><p>Como avaliar?</p><p>Sat: 96% (94 – 99%); FC: 115BPM (VR: 100-180bpm); ritmo sinusal,</p><p>Tubo: bem posicionado, curva do capnografo</p><p>Inspeção, ausculta, palpação</p><p>Gasometria arterial:</p><p>Os valores normais do exame gasometria arterial são:</p><p>• pH: 7.35 - 7.45</p><p>• Bicarbonato: 22 - 26 mEq/L</p><p>• PCO2 (pressão parcial de gás carbônico): 35 - 45 mmHg</p><p>pH Bicarbonato PCO2 Estado Causas comuns</p><p>Menor</p><p>que 7.35</p><p>Baixo Baixa Acidose</p><p>metabólica</p><p>Insuficiência renal,</p><p>choque, cetoacidose</p><p>diabética</p><p>Maior</p><p>que 7.45</p><p>Alto Alta Alcalose</p><p>metabólica</p><p>Vômito crônico,</p><p>hipocalemia</p><p>Menor</p><p>que 7.35</p><p>Alto Alta Acidose</p><p>respiratória</p><p>Doenças pulmonares,</p><p>como pneumonia,</p><p>DPOC</p><p>Maior</p><p>que 7.45</p><p>Baixo Baixa Alcalose</p><p>respiratória</p><p>Hiperventilação, dor,</p><p>ansiedade</p><p>Verificar radiografia de tórax: inserção do tubo se esta seletivo, como esta</p><p>pneumonia, tem derrame pleural?</p><p>106</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>106</p><p>O que fazer?</p><p>Ventilação mecânica: aumentar ou diminuir fio2</p><p>Pco2: desse paciente está 32 mmHG (ideal: 35-45), ou seja ele está em</p><p>hipocapnia e hiperventilação– posso diminuir a FR</p><p>De 38ipm para 30ipm</p><p>DOPE: DESLOCAMENTO, OBSTRUÇAO, PNEUMOTORAX, EQUIPAMENTO</p><p>Sistema cardiovascular</p><p>O que avaliar?</p><p>FC, ritmo, PA: 73x40mmHg sat: 96%</p><p>Tec= 3seg</p><p>Debito urinário? Presente</p><p>Temp:36c</p><p>Gasometria arterial</p><p>Hb e ht, glicose, eletrólitos, creat, cálcio, lactatp</p><p>ECG de 12 derivações</p><p>ECOCARDIOGRAMA</p><p>O que fazer?</p><p>Sangue (caso necessário) – concentrado de hemácias – 10ml/kg ml EV</p><p>Manutenção: 4ml/kg = 4 x6 = 24ml/hora</p><p>SISTEMA NEUROLOGICO</p><p>COMO AVALIAR?</p><p>TAX:36C FC: 115 BPM PA:73X43</p><p>SEM SINAIS DE HERNIAÇÃO CEREBRAL</p><p>CONVULSÃO? Não</p><p>DEXTRO = 80 MG/DL</p><p>TC DE CRANIO E EEG?</p><p>O QUE FAZER?</p><p>TRATAR HIPOGLICEMIA, FEBRE, CONVULSAÕ (CASO SEJA</p><p>NECESSARIO)</p><p>TAX (32 – 37) NÃO REAQUECER</p><p>17ª SEMANA</p><p>TEMA AVALIAÇÃO</p><p>TEÓRICA AVALIAÇÃO INTEGRADORA</p><p>PRÁTICA AVALIAÇÃO / OSCE</p><p>CENÁRIO LABORATÓRIO DE SIMULAÇÃO</p><p>107</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>107</p><p>7 Sistema de avaliação</p><p>A avaliação do estudante de medicina envolve as dimensões do saber, saber</p><p>fazer, saber ser e saber conviver durante a graduação, a fim de bem exercer a</p><p>profissão médica.</p><p>Avaliar essas dimensões na formação dos futuros médicos significa</p><p>verificar não apenas se assimilaram os conhecimentos, mas sim, quando e</p><p>como os mobilizam para resolver situações-problema, reais ou simuladas, e se</p><p>desenvolveram as habilidades e atitudes necessários, relacionadas com o</p><p>exercício profissional.</p><p>Coerente com a metodologia de ensino empregada no curso de Medicina,</p><p>a avaliação do desempenho acadêmico é periódica e sistemática, processual e</p><p>composta de procedimentos e instrumentos diversificados, incidindo sobre todos</p><p>os aspectos relevantes: conhecimentos, habilidades e atitudes trabalhados e a</p><p>construção das competências profissionais.</p><p>Neste contexto, o processo de avaliação verificará o progresso do</p><p>estudante, apontando as debilidades e as potencialidades dos estudantes nas</p><p>áreas avaliadas, com a finalidade diagnóstica, formativa e somativa. Oportuniza</p><p>ao estudante elementos para buscar a sua formação em um processo de ação-</p><p>reflexão-ação.</p><p>A avaliação da e para a aprendizagem pressupõe a aplicação de diversos</p><p>métodos e técnicas avaliativas acompanhar o desenvolvimento cognitivo, das</p><p>habilidades e das atitudes para além da finalidade somativa (Miller, 1976).</p><p>Figura 1: Pirâmide de Miller e tipos de avaliação</p><p>De acordo com Collares (2019), para avaliar as habilidades comportamentais</p><p>complexas devemos inverter a pirâmide de Miller (figura 2), pois</p><p>a maioria dos</p><p>testes utilizados não avaliam as competências profissionais preconizadas para</p><p>o século XXI.</p><p>108</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>108</p><p>Figura 2: Pirâmide de Miller invertida para avaliação de habilidades complexas</p><p>Desta forma, o sistema de avaliação do estudante deverá ter:</p><p>• Validade</p><p>• Fidedignidade</p><p>• Viabilidade</p><p>• Equivalência</p><p>• Impacto educacional</p><p>• Aceitabilidade</p><p>A avaliação será processual e multimétodos, superando a dicotomia entre</p><p>a avaliação formativa e somativa, para promover a aprendizagem significativa.</p><p>Aplicar a proposição de Philippe Perrenoud que considera “como formativa toda</p><p>prática de avaliação contínua que pretenda contribuir para melhorar as</p><p>aprendizagens em curso”, desta forma, o feedback será feito ao estudante sobre</p><p>os erros e acertos de seu desempenho em todos os tipos de avaliação aplicados,</p><p>permitindo ao aluno a reflexão sobre as suas necessidades para melhorar a sua</p><p>aprendizagem.</p><p>7.1 Composição da Nota</p><p>Habilidades e Atitudes Médicas VI, VII e VIII (HAM)</p><p>HAM</p><p>Média: 70</p><p>Tipo de avaliação Pontos Obs:</p><p>Conhecimentos,</p><p>Habilidades e</p><p>Atitudes</p><p>Teste de Progresso</p><p>Institucional</p><p>10</p><p>N1 específica 15</p><p>Integradora 25</p><p>Avaliação Diária 30</p><p>Conhecimento aplicado em</p><p>habilidades e atitudes</p><p>OSCE 20</p><p>1x, no final (conhecimentos</p><p>aplicados em habilidades e</p><p>atitudes)</p><p>Total 100</p><p>*OSCE/OSPE integrado: HAM, Clínica Cirúrgica e Clínica Integrada</p><p>109</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>109</p><p>7.2 Sistema de Promoção</p><p>• É aprovado no módulo o estudante com média final igual ou superior a</p><p>70 e frequência mínima de 75% (setenta e cinco por cento).</p><p>• É reprovado no módulo o estudante com média final inferior a 70 e/ou</p><p>frequência inferior a 75% (setenta e cinco por cento).</p><p>• Para os módulos do eixo de Habilidades e Atitudes Médicas não são</p><p>previstos os regimes de Exame Especial e de Dependência.</p><p>110</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>110</p><p>8 Bibliografia Básica</p><p>GONZALEZ M.M., TIMERMAN S., GIANOTTO-OLIVEIRA R., POLASTRI T.F.,</p><p>CANESIN M.F., LAGE S.G., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz</p><p>de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência</p><p>da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. 2013, Volume 101, Nº</p><p>2, Supl. 3, Agosto 2013. Disponível em:</p><p>http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/Diretriz_Emergencia.pdf.</p><p>MORAES, Márcia Vilma Gonçalves de. Atendimento Pré-Hospitalar -</p><p>Treinamento da Brigada de Emergência do Suporte Básico ao Avançado.</p><p>[Digite o Local da Editora]: Editora Saraiva, 2010. E-book. ISBN 9788576140849.</p><p>Disponível em:</p><p>https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788576140849/. Acesso em:</p><p>10 mai. 2023.</p><p>NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL</p><p>TECHNICIANS. PHTLS - Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. 9. ed.</p><p>Burlington: Jones & Bartlett Learning, 2020. 762 p.</p><p>SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA: Diretrizes 2016. Reanimação do RN</p><p>>34 semanas e . Acesso em:</p><p>19 set. 2017.</p><p>SCALABRINI NETO, Augusto; DIAS, Roger Daglius; VELASCO, Irineu Tadeu</p><p>(Ed.). Procedimentos em emergências. 2. ed. São Paulo: Manole, 2016. 1</p><p>recurso online. ISBN 9788520452110. Disponível em:</p><p>. Acesso em:</p><p>19 set. 2017.</p><p>SHAH, Kaushal; MASON, Chilembwe. Procedimentos de emergência</p><p>essenciais. Porto Alegre: ArtMed, 2015.</p><p>RASSLAN, Zied (Coord.). Medicina de urgência. São Paulo: Manole, 2016. 1</p><p>recurso online. ISBN 9788520450598. Disponível em:</p><p>. Acesso em:</p><p>20 set. 2017.</p><p>MINISTÉRIO DA SAÚDE/ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DA SAÚDE.</p><p>Manual AIDPI neonatal. 5ª ed., 2014. Disponível em:</p><p>http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/maual_aidpi_neonatal_quadro_proc</p><p>edimentos.pdf</p><p>EBSERH. VENTURA, MSM; PAES, LSN. Assistência ao recém-nascido na sala</p><p>de parto estabilização/reanimação. 2018. Disponível em</p><p>http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1108363/PRO.MED-NEO.006+-</p><p>+R1+ASSIST%C3%8ANCIA+AO+REC%C3%89M-</p><p>NASCIDO+NA+SALA+DE+PARTO.pdf/e69e596d-e277-4ae1-96fb-</p><p>0baa0b17202b</p><p>http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/maual_aidpi_neonatal_quadro_procedimentos.pdf</p><p>http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/maual_aidpi_neonatal_quadro_procedimentos.pdf</p><p>http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1108363/PRO.MED-NEO.006+-+R1+ASSIST%C3%8ANCIA+AO+REC%C3%89M-NASCIDO+NA+SALA+DE+PARTO.pdf/e69e596d-e277-4ae1-96fb-0baa0b17202b</p><p>http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1108363/PRO.MED-NEO.006+-+R1+ASSIST%C3%8ANCIA+AO+REC%C3%89M-NASCIDO+NA+SALA+DE+PARTO.pdf/e69e596d-e277-4ae1-96fb-0baa0b17202b</p><p>http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1108363/PRO.MED-NEO.006+-+R1+ASSIST%C3%8ANCIA+AO+REC%C3%89M-NASCIDO+NA+SALA+DE+PARTO.pdf/e69e596d-e277-4ae1-96fb-0baa0b17202b</p><p>http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1108363/PRO.MED-NEO.006+-+R1+ASSIST%C3%8ANCIA+AO+REC%C3%89M-NASCIDO+NA+SALA+DE+PARTO.pdf/e69e596d-e277-4ae1-96fb-0baa0b17202b</p><p>112</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>112</p><p>e avançado</p><p>de vida no paciente.</p><p>• Desenvolver conhecimento e habilidades para prestar o atendimento</p><p>avançado em emergências pediátricas.</p><p>5. Estratégias de ensino-aprendizagem</p><p>• Palestras</p><p>• Demonstração</p><p>• Role Play/Dramatização</p><p>• Grupos Balint</p><p>• Laboratório de Habilidades: treinamento e retreinamento nos modelos,</p><p>simuladores, atores e interpares</p><p>• Ambulatórios da Rede de Atenção - SUS</p><p>• Enfermarias dos Hospitais conveniados</p><p>• Toda semana poderá ser disponibilizado um vídeo e algumas questões</p><p>(pré-teste) na plataforma CANVAS que instiguem o aluno a estudar os</p><p>conteúdos que foram abordados em palestra e que serão desenvolvidos</p><p>na simulação realística.</p><p>• Idealmente as simulações deverão ocorrer em ambiente controlado de</p><p>laboratório de simulação realística com manequins de alta fidelidade,</p><p>porém em escolas que não disponibilizarem tal equipamento, poderá ser</p><p>utilizado o aplicativo DARTSIMR em tabletes ou computador e as</p><p>compressões serem realizadas em equipamento de baixa fidelidade para</p><p>RCP.</p><p>• Após a simulação deverá ser realizado o debriefing, com forme técnica do</p><p>GAS method, conforme descrito na segunda semana deste manual.</p><p>Recomenda-se que o debriefing dure 3 vezes o tempo gasto durante a</p><p>simulação.</p><p>8</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>8</p><p>• O professor tem disponível o sistema de avaliação no CANVAS e este</p><p>deverá ser preenchido OBRIGATORIAMENTE ao final de toda simulação,</p><p>bem como deverá ser fornecido o feedback para o aluno.</p><p>9</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>9</p><p>PALESTRAS DE HAM VI – POR SEMANA</p><p>Semana 1 ACLS: Apresentação da disciplina – Suporte Básico de</p><p>Vida</p><p>Semana 2 ACLS: Parada Cardiorrespiratória – Fibrilação ventricular /</p><p>Taquicardia Ventricular sem pulso</p><p>Semana 3 ACLS: Parada Cardiorrespiratória – Atividade Elétrica sem</p><p>Pulso</p><p>Semana 4 ACLS: Parada Cardiorrespiratória – Assistolia</p><p>Semana 5 ACLS: Bradiarritmias.</p><p>Semana 6 ACLS: Taquiarritmias.</p><p>Semana 7 ACLS: Cuidados imediatos Pós Parada Cardiorrespiratória.</p><p>Semana 8 ACLS: Síndrome coronariana aguda.</p><p>Semana 9 ACLS: Acidente Vascular Cerbral Agudo.</p><p>Semana 10 PALS: Abordagem Sistemática Da Criança (TAP / ABCDE)</p><p>Semana 11 PALS: Identificar uma Parada Cardiorrespiratória por</p><p>ritmos chocáveis em bebês e crianças.</p><p>Semana 12 PALS: Identificar uma Parada Cardiorrespiratória por</p><p>ritmos não chocáveis em bebês e crianças.</p><p>Semana 13 PALS: Identificar e tratar a Parada Cardiorrespiratória em</p><p>circunstâncias especiais.</p><p>Semana 14 PALS: Bradiarritmias em bebes e crianças.</p><p>Semana 15 PALS: Taquiarritmias em bebês e crianças.</p><p>Semana 16 PALS: Cuidados Pós Parada Cardiorrespiratória em bebês</p><p>e crianças.</p><p>Semana 17 AVALIAÇÃO INTEGRADORA/OSCE</p><p>10</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>10</p><p>6. Atividades Educacionais por Semana</p><p>DETALHAMENTO SEMANAL – LABORATÓRIO SIMULAÇÃO REALÍSTICA -</p><p>HAM VI</p><p>CRONOGRAMA HAM VI – 6º PERÍODO</p><p>1 teórica – 2 práticas</p><p>1ª SEMANA</p><p>TEMA ACLS</p><p>TEÓRICA</p><p>Apresentação da disciplina.</p><p>Abordagem sistemática – revisão do SBV (PCR, engasgo).</p><p>Parada respiratória.</p><p>PRÁTICA LABORATÓRIO DE SIMULAÇÃO</p><p>O que quero</p><p>ensinar</p><p>Reconhecimento da PCR.</p><p>Medidas de suporte básico de vida na PCR.</p><p>Objetivos de</p><p>aprendizagem</p><p>mensuráveis</p><p>1. Reconhecer uma PCR.</p><p>2. Solicitar apoio do serviço médico emergência ou DEA.</p><p>3. Realizar RCP de alta qualidade.</p><p>4. Utilizar DEA de forma adequada</p><p>5. Registrar adequadamente as informações referentes aos cuidados,</p><p>procedimentos e condutas.</p><p>6. Receber e transmitir as informações dentro e fora da equipe, com</p><p>certificação da compreensão.</p><p>7. Identificar sinais de sobrecarga de trabalho na equipe.</p><p>Questões pré-teste:</p><p>1- Qual das afirmativas abaixo não reflete uma característica de uma RCP</p><p>de alta qualidade?</p><p>a) Frequência de 100-120/min</p><p>b) Profundidade de 5-6cm</p><p>c) Permitir todo retorno do tórax</p><p>d) Minimizar as interrupções da RCP</p><p>e) Ventilar a cada 3-5 segundos</p><p>2- Qual é a ordem adequada da Cadeia de Sobrevivência do BLS?</p><p>a) Olhe, ouça e sinta</p><p>b) Verifique a capacidade de resposta, ligue para o EMS e obtenha AED,</p><p>desfibrilação e circulação</p><p>c) Verifique a capacidade de resposta, ligue para o EMS e obtenha AED,</p><p>compressões torácicas e desfibrilação precoce.</p><p>11</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>11</p><p>d) Peça ajuda, choque, verifique o pulso, choque e transporte</p><p>3- Qual taxa de ventilação deve ser usada quando temos um paciente com</p><p>pulso e não está respirando?</p><p>a) 6-8 respirações por minuto</p><p>b) 10-12 respirações por minuto</p><p>c) 18-20 respirações por minuto</p><p>d) Depende da presença ou não de cianose</p><p>4- Quais são as etapas corretas para a operação do DEA?</p><p>a) Ligue o DEA, conecte os eletrodos, aplique um choque e analise o</p><p>ritmo.</p><p>b) Ligue o DEA, conecte eletrodos, analise o ritmo e aplique um choque.</p><p>c) Ligue o DEA, analise o ritmo, conecte eletrodos e aplique um choque.</p><p>d) Ligue o DEA, dê um choque, coloque eletrodos e analise o ritmo.</p><p>Links de material suplementar da semana:</p><p>BLS: https://youtu.be/yBfpSnAHX9Q</p><p>https://youtu.be/3MDp487I7h4</p><p>Recomenda-se nesta semana rever os conceitos de BLS, com ênfase em RCP</p><p>de alta qualidade.</p><p>Sugestão de casos clínicos para a simulação realística:</p><p>1. Você encontra-se em uma partida de futebol amador e, de repente um</p><p>dos jogadores cai ao chão. Na avaliação não há pulso e não há</p><p>respiração.</p><p>2. Em escolas que tem contrato com grupo de atores, pode ser simulado</p><p>uma PCR na biblioteca, ou outro lugar da instituição, na qual o ator faz o</p><p>papel de acompanhante do paciente.</p><p>3. Outra sugestão de caso está no Checklist da AHA abaixo.</p><p>https://youtu.be/yBfpSnAHX9Q</p><p>https://youtu.be/3MDp487I7h4</p><p>12</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>12</p><p>13</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>13</p><p>Se houver tempo, orientar o posicionamento adequado da equipe de alto</p><p>desempenho conforme orientações da AHA.</p><p>14</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>14</p><p>2ª SEMANA</p><p>TEMA ACLS</p><p>TEÓRICA PCR – FV/TV sem pulso</p><p>PRÁTICA LABORATÓRIO DE SIMULAÇÃO</p><p>O que quero</p><p>ensinar</p><p>Identificação e tratamento de PCR com ritmo chocável.</p><p>Objetivos de</p><p>aprendizagem</p><p>mensuráveis</p><p>1. Reconhecer uma parada cardiorrespiratória (PCR).</p><p>2. Demonstrar a sequência do atendimento à PCR.</p><p>3. Praticar a técnica para uma Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP)</p><p>de qualidade.</p><p>4. Classificar os ritmos eletrocardiográficos referentes a PCR.</p><p>5. Selecionar as drogas utilizadas no manejo da PCR.</p><p>6. Registrar adequadamente as informações referentes aos cuidados,</p><p>procedimentos e condutas.</p><p>7. Receber e transmitir as informações dentro e fora da equipe, com</p><p>certificação da compreensão.</p><p>8. Identificar sinais de sobrecarga de trabalho na equipe.</p><p>Questões pré-teste:</p><p>1- Paciente apresenta rebaixamento da consciência na enfermaria da</p><p>cardiologia. Equipe nota ausência de pulso e respiração iniciando</p><p>prontamente a RCP e acionado o código azul do hospital. Após a chegada</p><p>da equipe médica com o desfibrilador, qual a ação imediata a ser tomada?</p><p>a) Desfibrilar o paciente com carga máxima</p><p>b) Checar o pulso</p><p>15</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>15</p><p>c) Checar o ritmo</p><p>d) Checar a respiração</p><p>e) Manter a RCP até completar o ciclo.</p><p>2- Ainda no caso anterior, ao checar o ritmo o monitor apresenta o traçado</p><p>abaixo:</p><p>Qual a conduta imediata neste momento:</p><p>a) Retornar a RCP de alta qualidade</p><p>b) Desfibrilar o paciente</p><p>c) Aplicar 1mg de epinefrina</p><p>d) Aplicar 300mg de amiodarona</p><p>e) Checar o pulso</p><p>3- Você está avaliando um paciente que apresentou síncope na recepção</p><p>que se encontra em PCR. Na chegada do desfibrilador você checa o ritmo</p><p>abaixo:</p><p>Qual sua ação imediata?</p><p>a) Desfibrilar o paciente</p><p>b) Solicitar a presença de um hemodinamicista</p><p>c) Checar o pulso novamente</p><p>d) Reiniciar</p><p>a RCP</p><p>e) Intubar o paciente sob sedação</p><p>4- No atendimento a um paciente de 56 anos que se encontra sem pulso,</p><p>em parada cardiorrespiratória, quando você coloca a pá do desfibrilador</p><p>no tórax do paciente observa o traçado abaixo. Com relação a sequência</p><p>apropriada de condutas nesse caso, assinale a opção mais adequada.</p><p>16</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>16</p><p>a) O traçado revela taquicardia ventricular monomórfica, e o paciente deve</p><p>receber choque em modo de desfibrilação com 360J monofásico seguido</p><p>de RCP por 2 minutos. As drogas indicadas são adrenalina 1mg e na</p><p>sequência amiodarona 300 mg.</p><p>b) O traçado revela taquicardia ventricular monomórfica e o paciente deve</p><p>receber choque em modo de cardioversão sincronizada com 100J</p><p>monofásico seguido de RCP por 2 minutos. As drogas indicadas são</p><p>amiodarona 300mg e, em casos refratários, pode-se usar lidocaína.</p><p>c) O traçado revela fibrilação ventricular, e o paciente deve receber choque</p><p>em modo de desfibrilação com 360J monofásico seguido de RCP por 2</p><p>minutos. As drogas indicadas são adrenalina 1mg ou vasopressina 40 U</p><p>e na sequência amiodarona 300 mg.</p><p>d) O traçado revela fibrilação ventricular e o paciente deve receber choque</p><p>em modo de desfibrilação com 200J monofásico seguido de RCP por 2</p><p>minutos. As drogas indicadas são adrenalina 1mg ou vasopressina 40 U</p><p>as quais devem ser repetidas a cada 3-5 minutos.</p><p>e) O traçado revela taquicardia ventricular polimórfica, e o paciente deve ser</p><p>cardiovertido com 360J e administrar 2g EV de sulfato de magnésio.</p><p>Link do pré-briefing da semana:</p><p>https://youtu.be/W5D31kshTLw</p><p>https://youtu.be/XW8-t3Dk898</p><p>Sugestão de caso clínico para simulação realística:</p><p>Homem (Sr. Frederico) de 65 anos, deu entrada na emergência com</p><p>acompanhante, queixando-se de dor torácica em queimação, com irradiação</p><p>para membro superior esquerdo, iniciada há 40 minutos. Paciente Hipertenso e</p><p>diabético, em uso de Metformina e enalapril.</p><p>Após a avaliação primária o paciente evolui com PCR em FV ou TV sem pulso</p><p>conforme demonstrado nos ritmos abaixo:</p><p>Fibrilação ventricular:</p><p>https://youtu.be/W5D31kshTLw</p><p>https://youtu.be/XW8-t3Dk898</p><p>17</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>17</p><p>Taquicardia ventricular sem pulso:</p><p>Neste momento o aluno deverá reconhecer a PCR e iniciar imediatamente a RCP</p><p>de alta qualidade conforme algoritmo abaixo.</p><p>Em se tratando de ritmo chocável, o aluno deverá indicar a desfibrilação precoce,</p><p>assim que o desfibrilador estiver disponível</p><p>Orientar sempre a preparação de materiais de vias aéreas, acesso venoso,</p><p>preparação de drogas durante o primeiro ciclo de RCP.</p><p>Prover a intubação orotraquel durante o segundo ciclo de RCP, sem interrupções</p><p>das compressões.</p><p>O paciente deverá recuperar o ritmo sinusal após a quinta desfibrilação.</p><p>Por regras de simulação, mesmo que o paciente não seja atendido de forma</p><p>adequada, o pulso deverá retornar, ou seja, nunca se deve deixar o paciente ir</p><p>a óbito.</p><p>Utilizar o debriefing para discutir a simulação realizada conforme descrito abaixo.</p><p>Debriefing: 20 minutos</p><p>Estratégia: “GAS Method”</p><p>Notas de Apoio:</p><p>Durante o Cenário: Tomar nota (tabela impressa) ou utilizar Checklist via plataforma online</p><p>(Canvas ou similar).</p><p>Final do Cenário: Impedir um debriefing paralelo pelos participantes.</p><p>Planejamento: Antecipar participantes que possam falar muito, falar pouco, contestadores,</p><p>cabisbaixos ou agressivos.</p><p>Início: Convidar os participantes a trazerem críticas construtivas focando na performance</p><p>e não na pessoa. Seguir uma linha de raciocínio e respeitar o cronograma.</p><p>18</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>18</p><p>Durante: Discutir pontos técnicos, dificuldades, diagnósticos diferenciais, comunicação,</p><p>TRR, Código Azul e “Crisis Resource Management”, com diagnóstico e tratamento e</p><p>pontuar erros como oportunidade para aprendizado.</p><p>Final: Não encerrar com uma observação negativa e agradecer pela participação.</p><p>Pós: Pedir feedback para pontos de melhoria.</p><p>Pontos relevantes de discussão:</p><p>1. Qual a condição clínica apresentada pelo paciente?</p><p>2. Quais as condutas a serem tomadas assim que o paciente fica inconsciente?</p><p>3. Qual era o ritmo apresentado pelo paciente e a conduta imediata a ser tomada</p><p>apresentada pelo paciente?</p><p>4. Quais os principais medicamentos utilizados para a reversão do quadro clínico</p><p>desse paciente?</p><p>19</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>19</p><p>Pontos Importantes:</p><p>Para uma RCP de qualidade: Taxa de 30 compressões para cada 2 ventilações;</p><p>profundidade de 5-6 cm no tórax do paciente, permitindo o retorno a posição inicial;</p><p>frequência de 100-120 compressões por minuto; minimizar as interrupções entre</p><p>as compressões; trocar quem realiza as compressões a cada 2 minutos ou antes</p><p>se houver cansaço;</p><p>Ao identificar um ritmo chocável (FV/TVSP) a desfibrilação deve ser feita assim</p><p>que possível.</p><p>Cada ciclo inicia com o choque/desfibrilação em ritmos. É importante que haja</p><p>na equipe alguém para contar os ciclos e as drogas já administradas, resultado em</p><p>maior agilidade e segurança no processo. Assim como também é de suma</p><p>importância a presença de um líder, que comande o restante da equipe.</p><p>A epinefrina é admitida nos ritmos chocáveis e deve ser administrada após o</p><p>segundo choque conforme o fluxograma abaixo.</p><p>Fique atento ao paciente que retornou de uma PCR, trata-se de um paciente</p><p>grave que pode deteriorar a qualquer momento. Vigilância constante pode</p><p>minimizar as chances de uma nova PCR.</p><p>20</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>20</p><p>Checklist – Competências</p><p>Faixa de 0 a 5 (Escala de Competências) – Canvas (HAM 8)</p><p>Atividades em grupos – definir os grupos de HAM no Canvas.</p><p>Domínio atingido no valor de 3,5</p><p>Método a ser escolhido: (Pontuação mais alta):</p><p>21</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>21</p><p>Dimensões Avaliadas (grupo):</p><p>Comportamental:</p><p>Higieniza as mãos antes de atender o paciente.</p><p>Se apresenta para o acompanhante e o paciente.</p><p>Estimula a fala livre e objetiva do acompanhante.</p><p>Retira o acompanhante da sala de emergência.</p><p>Pede para o acompanhante sentar.</p><p>Lembra o nome do paciente.</p><p>Define medicamentos previamente ao uso.</p><p>Comunicação:</p><p>Solicita ajuda</p><p>Define Código Azul</p><p>Solicita monitorização</p><p>Solicita acesso venoso</p><p>Define papéis</p><p>Apresenta ordens claras e confirma recebimento</p><p>22</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>22</p><p>Ação:</p><p>Reconhece a PCR</p><p>Checa responsividade</p><p>Inicia compressão torácica</p><p>com</p><p>certificação da compreensão.</p><p>8. Identificar sinais de sobrecarga de trabalho na equipe.</p><p>Questões pré-teste:</p><p>1- Uma mulher com 38 anos de idade deu entrada em uma Unidade de</p><p>Emergência apresentando dispneia e dor torácica. O quadro teve início 5</p><p>dias antes com tosse seca, dor torácica à direita e febre alta. No dia</p><p>seguinte ao de início do quadro, ela procurou assistência médica, tendo-</p><p>lhe sido prescrito tratamento com levofloxacina para pneumonia</p><p>bacteriana comunitária. A paciente relatou evolução com manutenção do</p><p>quadro febril e das demais queixas; posteriormente, passou também a se</p><p>sentir cansada, dispneica e com dor precordial do tipo pleurítica. Como</p><p>não viu melhora do quadro, procurou a Unidade de Emergência onde se</p><p>encontra no momento. No primeiro atendimento na Unidade de</p><p>Emergência, a paciente negou tabagismo, etilismo e uso de drogas</p><p>ilícitas. Sua história patológica pregressa revela apenas cistites de</p><p>repetição, com último episódio há 2 meses, sempre tratadas com</p><p>quinolona por via oral. Ao exame físico, apresentou pressão arterial = 85</p><p>x 40 mmHg; frequência cardíaca = 120 bpm; frequência respiratória = 28</p><p>irpm; temperatura = 38,7 oC; exame pulmonar compatível com</p><p>condensação lobar à direita. Foi iniciada oxigenioterapia sob máscara e</p><p>considerado o diagnóstico de sepse através dos critérios clássicos</p><p>(síndrome da resposta inflamatória sistêmica com infecção comprovada</p><p>ou suspeita). Foram colhidas hemoculturas, o lactato sérico foi dosado, o</p><p>esquema antibiótico foi modificado para cefalosporina de terceira</p><p>geração + macrolídeo e foi iniciado resgate volêmico generoso. Os</p><p>exames complementares realizados confirmam a existência de disfunção</p><p>orgânica grave, com presença de 3 disfunções: grave injúria renal, com</p><p>creatinina sérica = 5,8 mg/dL; hipercalemia acentuada, com K+ sérico =</p><p>7,2 mEq/L; acidose metabólica importante, com pH = 7,18 e bicarbonato</p><p>sérico = 12 mEq/L. Foram então instituídas medidas terapêuticas</p><p>intensivas para controle das disfunções orgânicas, mas, na manhã̃</p><p>seguinte, logo após a realização do registro eletrocardiográfico ilustrado</p><p>a seguir, a paciente apresentou parada cardiorrespiratória em atividade</p><p>elétrica sem pulso, que foi revertida com a realização das manobras do</p><p>suporte básico de vida e administração intermitente de adrenalina,</p><p>bicarbonato de sódio e gluconato de cálcio. Após estabilização</p><p>hemodinâmica da paciente, foi indicada a instituição imediata de suporte</p><p>dialítico.</p><p>24</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>24</p><p>Considerando que o registro eletrocardiográfico apresentado indica a causa da</p><p>parada cardiorrespiratória da paciente, o que motivou a instituição de terapêutica</p><p>dialítica?</p><p>a) Hipercalemia acentuada e refratária.</p><p>b) Acidose metabólica grave e refratária.</p><p>c) Pericardite urêmica com tamponamento.</p><p>d) Sobrecarga volêmica com congestão pulmonar.</p><p>e) Hipercalcemia refratária.</p><p>2- 20 dias após o nascimento de Gabriel, Dagmar é admitida na emergência</p><p>em parada cardiorrespiratória do tipo atividade elétrica sem pulso.</p><p>Segundo seus familiares, alguns minutos antes, Dagmar apresentou um</p><p>quadro súbito de “falta de ar” e “dor no peito”. Neste momento, qual sua</p><p>decisão prioritária?</p><p>a) Cardioversão elétrica com 200 J</p><p>b) Realizar entubação orotraqueal</p><p>c) Não iniciar as manobras de reanimação cardiopulmonar, pois o tempo</p><p>de parada é desconhecido</p><p>d) Iniciar massagem cardíaca externa</p><p>e) Desfibrilação com 360 J, caso o desfibrilador seja monofásico</p><p>3- Na abordagem de pacientes em parada cardio-respiratória, segundo o</p><p>ACLS, há ritmos chocáveis e não chocáveis. Apesar de guardarem</p><p>semelhanças, a diferença óbvia entre ambas reside no fato de que os</p><p>ritmos chocáveis (fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem</p><p>pulso) tem na desfibrilação elétrica seu marco divisor de águas para o</p><p>prognóstico. Quanto aos ritmos não chocáveis, pode-se afirmar que as</p><p>duas condutas mais importantes para a definição do prognóstico são:</p><p>a) Compressões torácicas e oferta de Adrenalina.</p><p>b) Desfibrilação elétrica e compressões torácicas.</p><p>c) Investigação de causas e compressões torácicas.</p><p>d) Investigação de causas e ventilação.</p><p>4- Um paciente em parada cardíaca chega ao PS com AESP com 30</p><p>batimentos por minuto. A RCP continua a ser feita, o posicionamento</p><p>correto do tubo é confirmado e o acesso IV é estabelecido. Qual das</p><p>25</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>25</p><p>seguintes medicações é a mais adequada para ser administrada a</p><p>seguir?</p><p>a) Cloreto de cálcio 5 ml em solução a 10% por via IV</p><p>b) Epinefrina 1 mg IV</p><p>c) Cardioversão sincronizada a 200 J</p><p>d) Bicarbonato de sódio 1 mEq/kg IV</p><p>Links do pré-briefing da semana:</p><p>https://youtu.be/fKgUsQ2-WmE</p><p>https://youtu.be/Np3r8dAl9Go</p><p>Sugestão de caso clínico para simulação realística:</p><p>Sala de emergência (UPA) aguardando atendimento médico.</p><p>Homem (Sr. Alfredo) de 71 anos, deu entrada na emergência com</p><p>acompanhante, queixando-se de fraqueza muscular generalizada, palpitações,</p><p>náuseas e vômitos há seis horas. Quando questionado, o acompanhante relatou</p><p>que o paciente vem perdendo o apetite e tem acordado diversas vezes a noite</p><p>para fazer xixi. Informa também que o paciente é hipertenso, fazendo uso de</p><p>enalapril de maneira irregular, há trinta anos.</p><p>Sinais vitais: FC = 47 bpm; FR = 13 ipm; PA = 110×70 mmHg. Resultado de</p><p>hemoglucoteste (115mg/dL)</p><p>Cabeça e Pescoço: Sem achados dignos de nota.</p><p>Neurológico: Pupilas simétricas e fotoreagentes; Força muscular grau 3;</p><p>Escala de Coma de Glasgow 14.</p><p>ACV: Ritmo cardíaco regular. Bulhas rítmicas, normofonéticas, em 3</p><p>tempos sem sopros.</p><p>AR: Tórax simétrico, ausência de lesões cutâneas, retrações ou</p><p>abaulamentos. Expansibilidade preservada. Som claro pulmonar à percussão.</p><p>Murmúrio vesicular bem distribuído sem ruídos adventícios.</p><p>ABD: Plano e levemente distendido; ruídos hidroaéreos diminuídos</p><p>globalmente; timpânico; indolor a palpação; ausência de visceromegalias.</p><p>Extremidades: Pulsos fracos e rítmicos. Ausência de edema e cianose.</p><p>Osteoarticular: Sem sinais flogísticos.</p><p>Durante o atendimento o paciente fica inconsciente e sem pulso.</p><p>ECG/monitor cardíaco: AESP).</p><p>https://youtu.be/fKgUsQ2-WmE</p><p>https://youtu.be/Np3r8dAl9Go</p><p>26</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>26</p><p>Neste momento deve-se iniciar prontamente a RCP, solicitar preparação de</p><p>material de intubação e providenciar acesso venoso. Assim que o acesso venoso</p><p>estiver pronto, administrar epinefrina 1mg.</p><p>O aluno deverá pensar nas causas reversíveis de PCR (Hs e Ts). Recomenda-</p><p>se reverter a PCR após o terceiro ciclo de RCP e o aluno pensar nas causas</p><p>reversíveis. Abaixo ECG de hipercalemia severa evidenciado no monitor após o</p><p>paciente recuperar a circulação espontânea.</p><p>No debriefing da estação deve-se frisar as causas reversíveis de PCR, e</p><p>a administração. Precoce da epinefrina, assim que o acesso venoso/IO</p><p>estiver pronto. Lembrar de utilizar outilizando o Gas Method.</p><p>Algoritmo de atendimento para PCR em ritmo não chocável.</p><p>27</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>27</p><p>4ª SEMANA</p><p>TEMA ACLS</p><p>TEÓRICA PCR – Assistolia</p><p>PRÁTICA LABORATÓRIO DE SIMULAÇÃO</p><p>O que quero</p><p>ensinar</p><p>Identificação e tratamento de PCR sem ritmo chocável.</p><p>28</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>28</p><p>Objetivos de</p><p>aprendizagem</p><p>mensuráveis</p><p>1. Reconhecer uma parada cardiorrespiratória (PCR).</p><p>2. Demonstrar a sequência do atendimento à PCR.</p><p>3. Praticar a técnica para uma Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) de</p><p>qualidade.</p><p>4. Classificar os ritmos eletrocardiográficos referentes a PCR.</p><p>5. Selecionar as drogas utilizadas no manejo da PCR.</p><p>6. Registrar adequadamente as informações referentes aos cuidados,</p><p>procedimentos e condutas.</p><p>7. Receber e transmitir as informações</p><p>dentro e fora da equipe, com</p><p>certificação da compreensão.</p><p>8. Identificar sinais de sobrecarga de trabalho na equipe.</p><p>Questões pré-teste:</p><p>1) Você̂ realiza o atendimento de um paciente sem consciência, respiração</p><p>e pulso. O traçado do ECG mostra o ritmo a seguir.</p><p>Neste momento, além de massagem cardíaca e ventilação, deve-se</p><p>a) Confirmar o ritmo em outra derivação.</p><p>b) Administrar desfibrilação elétrica para FV fina.</p><p>c) Ofertar atropina.</p><p>d) Aplicar Amiodarona.</p><p>e) Implantar marcapasso transvenoso</p><p>2) A respeito das modalidades de parada cardiorrespiratória, considere as</p><p>seguintes afirmativas:</p><p>1. Na fibrilação ventricular, a chance de sobrevida é inversamente</p><p>proporcional ao tempo para empregar a terapia elétrica;</p><p>2. Na taquicardia ventricular, a terapia elétrica deve ser administrada</p><p>com choque elétrico sincronizado;</p><p>3. Na assistolia e na atividade elétrica sem pulso, a desfibrilação não</p><p>está indicada.</p><p>Assinale a alternativa CORRETA:</p><p>a) Somente as afirmativas 1 e 3 são verdadeiras.</p><p>b) Somente as afirmativas 2 e 3 são verdadeiras.</p><p>c) Somente as afirmativas 1 e 2 são verdadeiras.</p><p>d) Somente a afirmativa 3 é verdadeira.</p><p>e) As afirmativas 1, 2 e 3 são verdadeiras.</p><p>29</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>29</p><p>3) Um paciente está em parada cardíaca. Uma compressão torácica de alta</p><p>qualidade está sendo aplicada. O paciente está intubado e um acesso IV</p><p>foi estabelecido. O ritmo é assistolia. O primeiro medicamento / dose a</p><p>administrar é:</p><p>a).Atropina 0,5 mg IV ou IO</p><p>b) Epinefrina 3 mg via tubo orotraqueal</p><p>c) Dopamina 2 a 20 ụg / kg por minuto IV ou IO</p><p>d) Atropina 1 mg IV ou IO</p><p>e) Epinefrina 1 mg IV ou IO</p><p>4) Uma mulher de 46 anos foi encontrada sem resposta, sem respiração e</p><p>sem pulso. A irmã da paciente afirma que há 15 minutos a paciente disse</p><p>que não conseguia respirar e perdeu a consciência. A paciente tem</p><p>história de insuficiência cardíaca congestiva e asma. A RCP está em</p><p>andamento. O monitor cardíaco exibe assistolia. O exame do paciente</p><p>não revela sinais de trauma. Como essa paciente deve ser tratada?</p><p>a) Desfibrile uma vez o mais rápido possível, retome a RCP, inicie uma</p><p>intravenosa e administre epinefrina</p><p>b) Continue a RCP, inicie uma IV, intubar usando o maior tubo endotraqueal</p><p>disponível e administrar epinefrina.</p><p>c) Pare a RCP e tente estimulação transcutânea, então inicie uma IV e</p><p>comece uma infusão de dopamina</p><p>d) Tentar cardioversão sincronizada usando 100 joules; se o ritmo estiver</p><p>inalterado, inicie uma intravenosa e intubar usando o maior tubo</p><p>endotraqueal disponível</p><p>Link pré-briefing da semana:</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=8lp6V-B4vvM</p><p>Sugestão de caso para simulação realística:</p><p>Homem de 32 anos encontra-se internado na terapia intensiva em função de</p><p>insuficiência respiratória por pneumonia viral. Sob antibioticoterapia e intubado</p><p>há 8 dias, vem evoluindo há 24 horas com piora da dinâmica ventilatória,</p><p>recrudescimento de febre e aumento da secreção pulmonar. Você está de</p><p>plantão e é chamado em função do seguinte traçado no monitor (PA invasiva</p><p>monitorada) e paciente já intubado.</p><p>Sinais vitais: PA 0mmHg e sO2 40% (ambos sem curva).</p><p>Ritmo: Assistolia.</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=8lp6V-B4vvM</p><p>30</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>30</p><p>Avaliar protocolo da linha reta.</p><p>• Toda vez que vemos assistolia no monitor OBRIGATORIAMENTE</p><p>devemos checar problemas técnicos.</p><p>• CAbos</p><p>• Ganho – FV/TV</p><p>• DerivAção</p><p>• Assistolia é o desfecho final!</p><p>RCE quando aventados linha reta e Hs (especialmente, neste caso, a hipóxia) e</p><p>Ts (especialmente, neste caso, o TEP) na PCR não chocável. Cuidados pós-</p><p>PCR iniciados.</p><p>O aluno deverá reconhecer a PCR em assistolia, fazer protocolo da linha reta e</p><p>indicar o início imediatamente da RCP. Como o paciente já se encontra com</p><p>acesso venoso, a dose de 1mg de epinefrina deverá ser administrada</p><p>precocemente.</p><p>Os cuidados pós parada poderão ser comentados, porém serão assunto de aula</p><p>futura.</p><p>31</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>31</p><p>32</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>32</p><p>5ª SEMANA</p><p>TEMA ACLS</p><p>TEÓRICA Bradiarritmias</p><p>PRÁTICA LABORATÓRIO DE SIMULAÇÃO</p><p>O que quero</p><p>ensinar</p><p>Identificação e tratamento da bradicardia instável.</p><p>Objetivos de</p><p>aprendizagem</p><p>mensuráveis</p><p>1. Reconhecer a Bradiarritmia instável.</p><p>2. Indicar drogas utilizadas nas bradicardias instáveis.</p><p>3. Indicar marcapasso transcutâneo.</p><p>4. Registrar adequadamente as informações referentes aos cuidados,</p><p>procedimentos e condutas.</p><p>5. Receber e transmitir as informações dentro e fora da equipe, com</p><p>certificação da compreensão.</p><p>6. Identificar sinais de sobrecarga de trabalho na equipe.</p><p>Questões pré-teste:</p><p>1- O traçado apresentado a seguir faz o diagnóstico de:</p><p>a) Bloqueio AV III grau.</p><p>b) Bloqueio AV II Mobitz I.</p><p>c) Bloqueio AV II grau Mobitz II.</p><p>d) Bloqueio AV I grau.</p><p>e) Bloqueio AV 2:1</p><p>2- Paciente deu entrada no pronto-socorro apresentando rebaixamento do</p><p>nível de consciência e extremidades frias, úmidas e pegajosas. Trata-se</p><p>de paciente hipertenso em uso regular de Losartan e Atenolol. É ainda</p><p>portador de “disritmia” em uso irregular de Amiodarona.</p><p>PA 80x40mmHg, FC 32 bpm, FR 34 irpm e sPO2 96%. Ausculta pulmonar com</p><p>crepitantes até terço médio bilateralmente. Realizado ECG:</p><p>33</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>33</p><p>A conduta mais apropriada para esta paciente é:</p><p>a) Atropina 1 mg/dose.</p><p>b) Dopamina 2-20 mcg/Kg.min.</p><p>c) Marca-passo transvenoso.</p><p>d) Atropina 0,25mg/dose.</p><p>e) Adrenalina 1mg/dose</p><p>3- Considere o ECG a seguir.</p><p>34</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>34</p><p>Esse ECG mostra:</p><p>a) Bloqueio AV de primeiro grau.</p><p>b) Bloqueio AV de segundo grau Mobitz I.</p><p>c) Bloqueio AV de segundo grau Mobitz II.</p><p>d) Bloqueio AV de terceiro grau.</p><p>4- Gumercindo, 60 anos de idade, funcionário de uma empresa de</p><p>construção civil é trazido pelo corpo de</p><p>Bombeiros, pois sofreu queda de um</p><p>andaime com 3 metros de altura na obra</p><p>onde trabalha. Está de colar cervical,</p><p>estável hemodinamicamente, escala de</p><p>Glasgow de 15, sem déficit motor, pupilas iguais e fotorreagentes.</p><p>Estava consciente durante o socorro no local do acidente e não havia</p><p>relato de vômito. Queixa-se de cefaleia. Pressão arterial = 120 x 70</p><p>mmHg e Frequência cardíaca de 42 bpm. Colegas de Gumercindo</p><p>relatam que ele simplesmente “apagou” e logo em seguida caiu do</p><p>andaime. Realizado eletrocardiograma e TC de crânio na emergência</p><p>com os seguintes resultados:</p><p>Considerando a história clínica, o exame físico e os exames complementares,</p><p>qual sua suspeita diagnóstica para a perda de consciência de Gumercindo e</p><p>sua melhor conduta, respectivamente:</p><p>a) Acidente vascular encefálico isquêmico. Realizar trombólise</p><p>b) Hematoma subdural agudo. Contactar Neurocirurgia</p><p>c) Síncope vasovagal. Iniciar atropina e contactar neurocirurgia</p><p>d) Síncope neuromediada. Encaminhar ao ambulatório de Neurologia para</p><p>acompanhamento</p><p>e) Síncope cardiogênica. Avaliar implantação de marcapasso provisório</p><p>35</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>35</p><p>Link do pré-briefing da semana:</p><p>https://youtu.be/g0LgYpPXKck</p><p>https://youtu.be/NzOM5qK-J_w</p><p>Sugestão de casos clínicos para simulação realística:</p><p>1- Você atende a uma solicitação da equipe em um dos andares clínicos do</p><p>hospital. Um homem visitava a sua esposa que está internada e notou que ela</p><p>parecia suada e pálida. Ela reclamou de dor no peito e tontura. Preocupado com</p><p>que sua esposa estivesse sofrendo um ataque cardíaco ele solicitou a equipe</p><p>médica de emergência.</p><p>Você chega e se depara com uma mulher de 63 anos em um leito com dois</p><p>enfermeiros tentando obter os sinais vitais. A paciente está pálida e diaforética.</p><p>Quais são as suas ações?</p><p>Durante a avaliação</p><p>o líder da equipe descobre pulso radial fraco e irregular. A</p><p>paciente se queixa de pressão no peito e se sente tonta. A PA é de 70mmHg na</p><p>palpação, a frequência de pulso é de 40/min e a respiratória de 18/min.</p><p>O líder deve instruir os membros da equipe a aplicar um monitor/desfibrilador. A</p><p>verificação de ritmo revela bloqueio AV avançado.</p><p>O aluno deverá iniciar o algoritimo de bradicardia sintomática abaixo. Notar que</p><p>por se tratar de BAV avançado não haverá resposta satisfatória a administração</p><p>de 1mg de atropina EV. Discutir dose da dopamina e epinefrina EV e indicação</p><p>de marca-passo transcutâneo e transvenoso.</p><p>2- Você está avaliando um homem idoso que foi trazido pela triagem queixando-</p><p>se de tontura. Refere que esses sintomas começaram há cerca de uma hora.</p><p>Ele está deitado em uma maca e diz se sentir e fraco e com tontura. Então passa</p><p>a mal responder mas recobra a consciência em alguns segundos isso ocorre</p><p>várias vezes enquanto um monitor é aplicado.</p><p>Agora um monitor cardíaco / desfibrilador está aplicado e indica a presença de</p><p>ritmo lento. Os sinais vitais são: PA 90x60mmHg, FC 38/min e FR 16/min.</p><p>https://youtu.be/g0LgYpPXKck</p><p>https://youtu.be/NzOM5qK-J_w</p><p>36</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>36</p><p>O aluno deverá iniciar o algoritmo de bradicardia sintomática abaixo. Notar que</p><p>por se tratar de BAV avançado não haverá resposta satisfatória a administração</p><p>de 1mg de atropina EV. Discutir dose da dopamina e epinefrina EV e indicação</p><p>de marca-passo transcutâneo e transvenoso.</p><p>3- Uma mulher de 57 anos que se queixa de indigestão foi admitida no hospital.</p><p>Ela é imediatamente trazida da triagem (onde chegou em veículo próprio) e</p><p>colocada na sala 2 do departamento de emergência / urgência. Ela está com a</p><p>pele fria, viscosa e diaforética. Afirma se sentir como se fosse desmaiar. A</p><p>enfermeira da triagem que lhe assiste obteve os sinais vitais: FC 38/min, PA 70</p><p>mmHg e SpO2 91%.</p><p>Uma ação crucial é notar que os sintomas decorrem de bradicardia que necessita</p><p>de tratamento. As ações neste ponto devem incluir pelo menos uma dose inicial</p><p>de Atropina e a preparação para marca-passo transcutâneo ou uso de</p><p>medicamentos cronotrópicos.</p><p>A paciente subitamente desenvolve FV.</p><p>Agora o líder atribuirá funções para a equipe e seguirá o algoritmo de PCR em</p><p>ritmo chocável.</p><p>Após um choque e 2minutos de RCP a paciente evolui para assistolia</p><p>37</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>37</p><p>A equipe prossegue com as compressões torácica de alta qualidade e o paciente</p><p>obtém o RCE e o algoritmo de cuidados imediatos pós PCR é iniciado.</p><p>Roteiro debriefing:</p><p>- Identificar causas subjacentes.</p><p>- Atropina: medida temporária até o MP * causas colinérgicas (pouco benefício</p><p>na hipóxia por exemplo) * dose 1mg a cada 3-5 minutos (dose máxima 3mg) *</p><p>doses inferiores a 0,5mg podem ter efeito paradoxal * cuidado na isquemia</p><p>miocárdica * pouca eficiência no BAV avançado.</p><p>- Dopamina 5-20mcg/kg.min ou Epinefrina 2-10mcg/min.</p><p>Segue abaixo os principais ritmos que cursam com bradicardia sintomática</p><p>extraídos do ACLS.</p><p>BAV 1º grau</p><p>BAV 2º grau Mobitz 1</p><p>BAV 2º grau Mobitz 2</p><p>BAV 3º grau com escape ventricular</p><p>38</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>38</p><p>BAV 3º grau com escape juncional</p><p>Além dos rimos acima sempre lembrar da bradicardia sinusal, principalmente em</p><p>pacientes que usam beta bloqueador, bloqueador dos canais de cálcio,</p><p>antiarrítmico, ivabradina. Lembrar ainda no debriefing da associação das</p><p>medicações acima além da digoxina, como causa dos BAVs.</p><p>39</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>39</p><p>6ª SEMANA</p><p>TEMA ACLS</p><p>TEÓRICA Taquiarritmias.</p><p>PRÁTICA LABORATÓRIO DE SIMULAÇÃO</p><p>O que quero</p><p>ensinar</p><p>Identificação e tratamento da taquicardia instável.</p><p>Objetivos de</p><p>aprendizagem</p><p>mensuráveis</p><p>1. Reconhecer a taquiarritmia instável.</p><p>2. Indica as drogas necessárias para sedação.</p><p>3. cardioverter o paciente com a carga adequada</p><p>4. Identificar a reversão do ritmo.</p><p>5. Registrar adequadamente as informações referentes aos cuidados,</p><p>procedimentos e condutas.</p><p>6. Receber e transmitir as informações dentro e fora da equipe, com</p><p>certificação da compreensão.</p><p>7. Identificar sinais de sobrecarga de trabalho na equipe.</p><p>40</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>40</p><p>Questões pré-briefing:</p><p>1- Homem de 18 anos estava na balada, quando subitamente iniciou quadro</p><p>de palpitação, referindo o uso de bebidas alcoólicas. Encontra-se pálido,</p><p>sudoreico, PA (pressão arterial) de 70 x 40 mm Hg, saturação de 88% em</p><p>ar ambiente. O traçado eletrocardiográfico encontra-se a seguir.</p><p>O diagnóstico e a conduta mais apropriada nesse momento são</p><p>respectivamente:</p><p>a) Flutter atrial - realizar cardioversão elétrica.</p><p>b) Fibrilação atrial - realizar desfibrilação elétrica.</p><p>c) Flutter atrial - introduzir metoprolol.</p><p>d) Fibrilação atrial - introduzir Adenosina.</p><p>e) Taquicardia supraventricular - manobra vagal</p><p>2- Paciente deu entrada na unidade de pronto-socorro com quadro de</p><p>palpitações. O mesmo nega dor torácica, dispneia ou equivalente</p><p>anginoso. Ao exame, o mesmo se apresenta desperto, interativo e</p><p>cooperativo. Ausculta pulmonar limpa, sinais vitais estáveis com</p><p>extremidades aquecidas, bem perfundidas e aquecidas. PA</p><p>130x70mmHg. FC 150 bpm. FR 18 irpm. spO2 96%. Realizado ECG</p><p>abaixo:</p><p>41</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>41</p><p>A conduta inicial mais apropriada para este paciente é:</p><p>a) Manobra vagal.</p><p>b) Desfibrilação elétrica.</p><p>c) Cardioversão elétrica.</p><p>d) Oferta de Adenosina endovenosa.</p><p>e) Oferta de amiodarona endovenosa</p><p>3- Mulher, 56 anos de idade, queixa-se de “batedeira” há 1 hora. Ao exame</p><p>físico apresenta-se confusa; PA = 80 x 40 mmHg; FC = 152 bpm; FR = 28</p><p>irpm; pulsos finos e desidratada. Realizado ECG:</p><p>A conduta mais apropriada para esta paciente é:</p><p>42</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>42</p><p>a) Cardioversão elétrica.</p><p>b) Administrar Amiodarona endovenosa.</p><p>c) Controlar a resposta ventricular, anticoagular e realizar ECOte.</p><p>d) Desfibrilação elétrica.</p><p>e) Bloqueador de canal de cálcio EV</p><p>4- Uma mulher com 57 anos de idade é levada por familiares a uma Unidade</p><p>de Pronto Atendimento com quadro de “desmaio”, ocorrido há poucas</p><p>horas. A paciente recuperou a consciência e passou a queixar-se de</p><p>palpitação e tonteiras. Ela nega febre, cefaleia, dispneia ou dor precordial</p><p>e episódios prévios semelhantes. A paciente refere ter hipertensão,</p><p>controlada apenas com diuréticos, nega tabagismo ou etilismo. Ao exame</p><p>físico, apresenta-se lúcida, orientada, colaborativa, pálida, sudoreica e</p><p>levemente taquipneica. A ausculta pulmonar é normal. O resultado do</p><p>exame cardiovascular mostra ritmo cardíaco irregular, em dois tempos,</p><p>bulhas normofonéticas, sem sopros; pressão arterial = 80 x 40 mmHg;</p><p>frequência cardíaca = 200 bpm em média; frequência respiratória = 24</p><p>irpm. Os demais aspectos do exame físico não apresentam alterações</p><p>significativas. A paciente foi submetida, de imediato, a eletrocardiograma,</p><p>cujo resultado é reproduzido a seguir.</p><p>5-</p><p>No atendimento à essa paciente, a conduta indicada é</p><p>a) administração de heparina por via intravenosa, cardioversão elétrica</p><p>imediata, início de anticoagulação por via oral pós-cardioversão e terapia</p><p>de manutenção posterior com amiodarona.</p><p>b) administração de heparina por via intravenosa, início de anticoagulação</p><p>ou antiagregação por via oral, cardioversão elétrica ou química posterior</p><p>e terapia de manutenção com amiodarona.</p><p>c) administração imediata de betabloqueador por via endovenosa, início de</p><p>anticoagulação ou antiagregação por via oral, monitorização do</p><p>eletrocardiograma e observação da evolução.</p><p>43</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>43</p><p>d) administração imediata de amiodarona, início de anticoagulação ou</p><p>antiagregação por via oral, ablação por cateter de focos arritmogênicos e</p><p>suspensão das drogas pós-ablação.</p><p>e) administração imediata de AAS, clopidogrel e Heparina endovenosa,</p><p>cardioversão elétrica, e manter Anticoagulação com Warfarina por 21</p><p>dias.</p><p>Link Pré-briefing:</p><p>https://youtu.be/IrE9VmJ-3CY</p><p>Sugestão de caso para simulação realística:</p><p>1) Homem de 45 anos foi trazido pelo SAMU ao departamento de</p><p>emergência após sofrer uma PCR revertida após o primeiro choque de</p><p>um DEA. No momento está sonolento, porém consciente e orientado</p><p>referindo ter apresentado mal estar súbito durante corrida de rua de 15km.</p><p>Ritmo de chegada: TV com pulso. PA: 84X48mmHg, FC 188ppm, SpO2 88%.</p><p>O aluno deverá reconhecer a taquicardia instável e indicar a cardioversão elétrica</p><p>sincronizada conforme o OSASCO descrito abaixo.</p><p>Após realizar cardioversão elétrica com 100J o ritmo não reverte. Após aumento</p><p>da carga e nova cardioversão o paciente evolui pra FV.</p><p>O aluno deverá imediatamente iniciar RCP e carregar o desfibrilador em carga</p><p>máxima (checar se desativou a sincronização)</p><p>Após 2 minutos de massagem checa-se o ritmo e o paciente apresenta ritmo</p><p>organizado. Após a checagem do pulso o paciente apresenta pulso 78bpm, PA</p><p>134X78 mmHg e retorna curva de saturação com SpO2 96%. Quando é</p><p>chamado o paciente apresenta-se responsivo.</p><p>2- Paciente portador de miocardiopatia chagásica e fibrilação atrial crônica</p><p>apresentando confusão mental e sonolência nas últimas horas. Familiares</p><p>referem que o mesmo abandonou o tratamento há meses e desde então vem</p><p>apresentando episódios de síncope.</p><p>https://youtu.be/IrE9VmJ-3CY</p><p>44</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>44</p><p>Seus sinais vitais são: PA 64x30mmHg, FC 201 bpm e FR 38 irpm e sPO2 81%.</p><p>À ausculta pulmonar encontram-se crepitações até terço médio bilateralmente</p><p>com turgência jugular patológica. Ritmo de fibrilação atrial de alta resposta com</p><p>bulhas arrítmicas e extremidades frias, úmidas, pegajosas e mal perfundidas.</p><p>Ritmo de fibrilação atrial de alta resposta com sinais clínicos de instabilidade. O</p><p>aluno deverá proceder a cardioversão elétrica sincronizada conforme algoritmo</p><p>abaixo.</p><p>Após a cardioversão elétrica o paciente retorna ao ritmo sinusal com FC 96bpm,</p><p>PA 94X76 e SpO2 95%. Após recuperar da sedação o paciente não apresenta</p><p>déficits neurológicos.</p><p>3- Paciente jovem (26 anos) deu entrada no pronto-socorro com quadro de</p><p>taquicardia. Nega precordialgia, dispneia ou equivalente anginoso. Relata</p><p>treinamento para uma maratona e uso regular de suplementos alimentares além</p><p>de libação etílica na noite anterior.</p><p>Seus sinais vitais são: PA 130x64mmHg, FC 166 bpm e FR 18 irpm e sPO2 96%.</p><p>A ausculta pulmonar encontra-se limpa e as extremidades bem perfundidas.</p><p>ECG cm ritmo de taquicardia suprqaventricular.</p><p>Após reconhecimento o aluno deve orientar o paciente e indicar manobras de</p><p>Valsalva, palpação do seio carotídeo etc, porém não haverá resposta. Após</p><p>aplicação de 6mg de Adenosina, o ritmo cai revelando Flutter atrial.</p><p>Discutir uso de Amiodarona ou controle da frequência cardíaca visto que o</p><p>paciente se encontra estável hemodinamicamente.</p><p>4- Paciente hipertenso, 60 anos portador de HAS deu entrada no pronto-socorro</p><p>referindo ritmo cardíaco acelerado e náuseas após o jantar. Nega dor torácica,</p><p>encontra-se ansioso, mas orientado e eupnêico. Refere arritmia cardíaca, mas</p><p>suspendeu as medicações de uso crônico há 20 dias.</p><p>45</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>45</p><p>Seus sinais vitais são: PA 148x90mmHg, FC 152 bpm e FR 16 irpm e sPO2 95%.</p><p>Glasgow 15, ausculta pulmonar encontra-se limpa e as extremidades bem</p><p>perfundidas.</p><p>Ritmo de taqui ventricular monomórfica.</p><p>O aluno deverá reconhecer que o paciente se encontra estável e administrar</p><p>amiodarona 150mg EV. Após a medicação ocorre a reversão do ritmo para</p><p>sinusal.</p><p>Durante a simulação realística frisar os sinais e sintomas (“Ds”) que indicam</p><p>instabilidade:</p><p>Desmaio</p><p>Diminuição da consciência</p><p>Diminuição da PA</p><p>Dor torácica</p><p>Dispnéia</p><p>Diminuição da perfusão</p><p>46</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>46</p><p>Quando for necessário cardioverter o paciente, sempre lembrar de OSASCO:</p><p>Orientar o paciente</p><p>Sedação</p><p>Ambusar o paciente após a sedação</p><p>Sincronizar</p><p>Cardioverter com a carga indicada</p><p>Observar o ritmo após a cardioversão</p><p>O aluno só deve sair do OSASCO quando reverter o ritmo ou após a</p><p>cardioversão o paciente evoluir com FV> Caso evolua para FV o algoritmo de</p><p>PCR em FV deve ser seguido. Caso o ritmo continue igual, deve-se voltar ao</p><p>início do OSASCO e aumentar a carga da cardioversão.</p><p>Algoritmo de taquiarritmias</p><p>47</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>47</p><p>7ª SEMANA</p><p>TEMA ACLS</p><p>TEÓRICA Cuidados imediatos pós-parada.</p><p>PRÁTICA LABORATÓRIO DE SIMULAÇÃO</p><p>O que quero</p><p>ensinar</p><p>Tratamento imediato do paciente pós PCR</p><p>48</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>48</p><p>Objetivos de</p><p>aprendizagem</p><p>mensuráveis</p><p>1. Manejar adequadamente a via aérea</p><p>2. Controlar os parâmetros respiratórios</p><p>3. Tratar as disfunções hemodinâmicas</p><p>4. Indicar o controle direcionado de temperatura</p><p>5. Tratar adequadamente as causas reversíveis de PCR</p><p>6. Registrar adequadamente as informações referentes aos cuidados,</p><p>procedimentos e condutas.</p><p>7. Receber e transmitir as informações dentro e fora da equipe, com</p><p>certificação da compreensão.</p><p>8. Identificar sinais de sobrecarga de trabalho na equipe.</p><p>Questões pré-teste:</p><p>1- Após alcançado o ritmo cardíaco espontâneo, pode-se afirmar acerca dos</p><p>cuidados pós-PCR que:</p><p>a) Os pacientes que evoluem com depressão do sensório devem ser</p><p>abordados com hipotermia terapêutica garantindo-se Tax entre 32-360C</p><p>por 24 horas afim de reduzir o dano neurológico.</p><p>b) Os pacientes devem ser hiperventilados de forma a garantir ETCO2 entre</p><p>30 e 35 cmH2O para evitar hipertensão intra-craninana por edema</p><p>cerebral.</p><p>c) Deve-se evitar níveis pressóricos acima de 65mmHg (pressão arterial</p><p>média) afim de se prevenir dano neurológico por encefalopatia</p><p>hipertensiva.</p><p>d) Os pacientes em pós-PCR devem ser intubados afim de garantir boa</p><p>oxigenação tissular e assim permitir a recuperação neurológica.</p><p>e) Deve-se iniciar adrenalina endovenosa contínua com alvo de pressão</p><p>arterial sistólica de 120mmHg, para evitar lesão renal aguda.</p><p>2- A hipotermia terapêutica é uma intervenção que comprovadamente</p><p>melhora as chances de boa evolução neurológica e, por isso, deve ser</p><p>considerada nos pacientes após o retorno à circulação espontânea em</p><p>pacientes que sofreram parada cardiorrespiratória extra- hospitalar. A</p><p>esse respeito, assinale a alternativa da melhor maneira de se realizar</p><p>hipotermia terapêutica.</p><p>a) Manter o paciente por 2 dias em hipotermia continua (temperatura de</p><p>32°C a 34°C), seguido de 3 dias de normotermia (36°C a 37,5°C).</p><p>b) Manter o paciente na temperatura 35°C por 5 dias.</p><p>c) Manter o paciente na temperatura de 30°C por 3 dias, seguidos de 2 dias</p><p>de normotermia (36°C A 37,5°C).</p><p>d) Manter o paciente na temperatura de 32 a 34°C por 7 dias.</p><p>e) Manter o paciente por 2 dias em normotermia continua (temperatura de</p><p>36°C a 37,5°C), seguido de 3 dias de hipotermia (32°C a 34°C).</p><p>3- Você atendeu a PCR de um paciente de 45 anos que chegou a</p><p>emergência com relato de dor torácica. Após 10 minutos de RCP de alta</p><p>qualidade o paciente recupera a circulação espontânea, já em intubação</p><p>49</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>49</p><p>orotraqueal, com PA 80X40mmHg, creptações pulmonares difusas e não</p><p>atende ao chamado. Qual a melhor conduta para o paciente neste</p><p>momento?</p><p>a) Manter normotermia e aguardar despertar visto que o tempo de PCR</p><p>foi curto.</p><p>b) Infundir de 1 a 2L de solução salina em 2 acessos venosos calibrosos.</p><p>c) Manter ETCO2 entre 35-40mmHg.</p><p>d) Acoplar</p><p>paciente a ventilação mecânica invasiva e aguardar as</p><p>primeiras 12 horas, até a estabilização, e depois iniciar o controle</p><p>direcionado de temperatura.</p><p>e) Iniciar a trombólise com alteplase visto que a causa da PCR foi uma</p><p>síndrome coronariana aguda.</p><p>4- Paciente chega na clínica de hemodiálise queixando-se de dispneia e</p><p>evolui com PCR ainda na recepção. A equipe de plantão atende a PCR e</p><p>após 15 minutos o paciente recupera a circulação espontânea e então o</p><p>paciente e transferido para a emergência onde você está de plantão. No</p><p>prontuário consta que ritmo de PCR foi AESP e há informação de falta</p><p>nas últimas 2 sessões de hemodiálise. Na chegada a emergência o</p><p>paciente está intubado, com PA 78X48 mmHg, FC 110 bpm, SpO2 90%,</p><p>ausculta pulmonar com creptações difusas, fístula arterio-venosa em</p><p>antebraço esquerdo. Gasometria arterial com Ph 7,22, HCO3- 8, PCO2</p><p>30 mmHg, PaO2 100mmHg. O ECG de 12 derivações está representado</p><p>abaixo.</p><p>Marque a alternativa que represente a pior conduta no momento.</p><p>a) Bicarbonato de sódio</p><p>b) Gluconato de cálcio</p><p>c) Trombólise com alteplase</p><p>d) Controle direcionado de temperatura</p><p>e) Iniciar Noradrenalina</p><p>Links Pré-briefing:</p><p>50</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>50</p><p>https://youtu.be/SBnOBPMscBE</p><p>https://youtu.be/4KFZ4eQBz3o</p><p>https://youtu.be/3TDgKcXpb0U</p><p>Sugestão de caso clínico para simulação realística:</p><p>Paciente chega na clínica de hemodiálise queixando-se de dispneia e evolui com</p><p>PCR ainda na recepção. A equipe de plantão atende a PCR e após 15 minutos</p><p>o paciente recupera a circulação espontânea e então o paciente é transferido</p><p>para a emergência onde você está de plantão. No prontuário consta que ritmo</p><p>de PCR foi AESP e há informação de falta nas últimas 2 sessões de hemodiálise.</p><p>Na chegada a emergência o paciente está intubado, com PA 78X48 mmHg, FC</p><p>110 bpm, SpO2 90%, ausculta pulmonar com creptações difusas, fístula arterio-</p><p>venosa em antebraço esquerdo. Gasometria arterial com Ph 7,22, HCO3- 8,</p><p>PCO2 30 mmHg, PaO2 100mmHg. O ECG de 12 derivações está representado</p><p>abaixo.</p><p>Trata-se de um paciente com doença renal crônica dialítica que faltou nas 2</p><p>últimas sessões de hemodiálise. Espera-se que o aluno faça a avaliação</p><p>sistematizada do paciente, reconheça os sinais vitais alterados e indique o</p><p>tratamento do paciente conforme o algoritmo abaixo.</p><p>Ë muito importante que seja sistematizada a avaliação do paciente no pós PCR</p><p>e que seja discutido no debriefing as medidas que devem ser indicadas conforme</p><p>o caso clínico apresentado.</p><p>Algoritmo de cuidados pós PCR:</p><p>https://youtu.be/SBnOBPMscBE</p><p>https://youtu.be/4KFZ4eQBz3o</p><p>https://youtu.be/3TDgKcXpb0U</p><p>51</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>51</p><p>8ª SEMANA</p><p>TEMA ACLS</p><p>TEÓRICA Síndrome coronariana aguda.</p><p>PRÁTICA LABORATÓRIO DE SIMULAÇÃO</p><p>O que quero</p><p>ensinar</p><p>Diagnóstico e tratamento inicial do infarto agudo do miocárdio</p><p>52</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>52</p><p>Objetivos de</p><p>aprendizagem</p><p>mensuráveis</p><p>1. Reconhecer o infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra do</p><p>seguimento ST</p><p>2. Indicar o tratamento adequado para o IAM;</p><p>3. Registrar adequadamente as informações referentes aos cuidados,</p><p>procedimentos e condutas.</p><p>4. Receber e transmitir as informações dentro e fora da equipe, com</p><p>certificação da compreensão.</p><p>5. Identificar sinais de sobrecarga de trabalho na equipe.</p><p>Questões pré-teste:</p><p>1. Um homem de 50 anos tem uma elevação de 3 mm do segmento</p><p>ST nas derivações V2 a V4. A dor torácica intensa continua, apesar</p><p>da administração de oxigênio, ácido acetilsalicílico,nitroglicerina SL</p><p>3 e morfina 4 mg IV. A PA é 170/110 mmHg; a FC é 120 bpm. Qual</p><p>das seguintes combinações terapêuticas é a mais adequada para</p><p>esse paciente nesse momento (considere que não há contra</p><p>indicações para qualquer medicação)?</p><p>a) Bloqueador dos canais de cálcio IV + heparina em bolus IV</p><p>b) IECA IV + infusão de lidocaína</p><p>c) Sulfato de magnésio IV + enoxaparina (Lovenox) SC</p><p>d) Fibrinolítico + heparina em bolus IV</p><p>2. Homem 73 anos, em uso de AAS tamponado devido a histórico de</p><p>gastrite crônica, apresenta quadro de dor torácica aguda com</p><p>irradiação para membro superior esquerdo. ECG revela Infarto</p><p>agudo do miocárdio de parede anterior. Baseado em seus</p><p>conhecimentos analise as afirmações abaixo e marque a</p><p>alternativa correta:</p><p>I. O paciente deverá receber, imediatamente, 2 comprimidos do AAS</p><p>tamponado mastigável</p><p>II. A trombólise está formalmente contraindicada pelo alto risco de</p><p>sangramento gástrico e choque hemorrágico.</p><p>III. O clopidogrel deve ser administrado na dose de 300mg</p><p>a) Todas as alternativas estão corretas</p><p>b) I e III estão corretas</p><p>c) I e II estão corretas</p><p>d) Apenas III está correta</p><p>e) II e III estão corretas</p><p>3. Mulher, 63 anos, com dor torácica em aperto, com irradiação para</p><p>epigástrio e sudorese fria, iniciada há 30 minutos. Na emergência PA</p><p>88X46mmHg, FC 110bpm, SpO2 92%. ECG de 12 derivações</p><p>representado abaixo:</p><p>53</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>53</p><p>Qual a melhor conduta neste momento?</p><p>a) AAS, clopidogrel, heparina, nitrato e trombolítico</p><p>b) AAS, clopidogrel, heparina, nitrato sublingual e morfina</p><p>c) Clopidogrel, nitrato, morfina, trombolítico e oxigênio</p><p>d) Oxigênio, AAS, Clopidogrel, heparina e trombolítico</p><p>e) Morfina, AAS, clopidogrel, heparina e aguardar disponibilidade da</p><p>hemodinâmica</p><p>4. PACIENTE MASCULINO, 88 ANOS, DEU ENTRADA NO PRONTO-</p><p>SOCORRO DE UMA CIDADE DO INTERIOR REFERINDO QUADRO</p><p>INCIADO HÁ 30 MINUTOS COMPOSTO POR DOR PRECORDIAL TIPO</p><p>QUEIMAÇÃO IRRADIADA PARA MANDÍBULA BILATERALMENTE E</p><p>MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO. TRATA-SE DE PACIENTE</p><p>HIPERTENSO, DIABÉTICO, VASCULOPATA (NEUROSEQUELADO</p><p>POR AVCi HÁ 4 MESES), TABAGISTA, DISLIPIDÊMICO E COM RICA</p><p>HISTÓRIA FAMILIAR DE CORONARIOPATIA.</p><p>OBTIDOS ECG DE 12 DERIVAÇÕES (ABAIXO) E OS SINAIS VITAIS:</p><p>PA 100x60mmHg FC 60 BPM FR 24 IRPM sPO2 96% (EM AR AMBIENTE).</p><p>54</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>54</p><p>VOCÊ LIGA PARA O HEMODINAMICISTA DE SOBREAVISO PORÉM O MESMO SE</p><p>ENCONTRA EM UM SÍTIO DA FAMÍLIA E SÓ CHEGARÁ AO HOSPITAL EM 90</p><p>MINUTOS. NÃO HÁ HOSPITAL DE REFERÊNCIA COM LABORATÓRIO DE</p><p>HEMODINÂMICA EM UM RAIO DE 8 HORAS DE DISTÂNCIA PARA TRANSPORTE.</p><p>QUAL A MELHOR CONDUTA INDICADA PARA O CASO?</p><p>A. OFERTAR MORFINA, OXIGÊNIO, NITRATO, ASPIRINA E ENOXEPARINA E</p><p>AGUARDAR ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA.</p><p>B. OFERTAR MORFINA, OXIGÊNIO, NITRATO, ASPIRINA E ENOXEPARINA E</p><p>REALIZAR TROMBÓLISE QUÍMICA.</p><p>C. OFERTAR ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA, ENOXEPARINA E</p><p>CONTROLE DO DUPLO PRODUTO E AGUARDAR ANGIOPLASTIA</p><p>PRIMÁRIA.</p><p>D. OFERTAR ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA, ENOXEPARINA E</p><p>CONTROLE DO DUPLO PRODUTO E TRANSFERIR O PACIENTE PARA</p><p>OUTRA UNIDADE.</p><p>E. OFERTAR MORFINA, OXIGÊNIO, NITRATO, ASPIRINA E ENOXEPARINA E</p><p>SOLICITAR ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIAS.</p><p>Links Pré-briefing:</p><p>https://youtu.be/W3o89iKbWmI</p><p>Sugestão de casos para simulação realística:</p><p>1- Descrição do cenário clínico 1: Mulher 65 anos deu entrada no pronto</p><p>atendimento de cidade do interior com queixa de dor torácica. Após novo</p><p>episódio de dor evoluiu com inconsciência e respiração agônica. AP:</p><p>Hipercolesterolemia e HAS.</p><p>Ritmo: FV</p><p>https://youtu.be/W3o89iKbWmI</p><p>55</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>55</p><p>Sinais vitais: PA 0x0mmHg sO2 30% (sem curva).</p><p>Desfecho: RCE ao fim do ciclo da segunda desfibrilação e primeira dose de</p><p>Epinefrina. Cuidados pós-PCR devem ser iniciados. A paciente apresenta-se</p><p>inconsciente, com PA 110 X60mmHg, FC 110bpm, SpO2 97% (já intubada no</p><p>segundo ciclo de RCP), ETCO2 38 mmHg. No ECG pós parada evidencia-se um</p><p>infarto de parede anterior. Aproveitar o debriefing para frisar os conceitos da</p><p>semana anterior.</p><p>Cobrar que o aluno faça os antiagregantes plaquetários para a paciente e discutir</p><p>indicação de trombólise ou angioplastia primária. A hemodinâmica fica no</p><p>hospital de referência</p><p>há 3 horas do cenário e não há trombolítico disponível no</p><p>hospital.</p><p>2- Descrição do cenário clínico 2: Homem de 53 anos está na sala de espera</p><p>da hemodinâmica quando apresenta dor torácica intensa e perde a</p><p>consciência. AP: DM tipo 2 e um infarto há 3 anos.</p><p>Ritmo: TV sem pulso.</p><p>Sinais vitais: PA 0x0mmHg sO2 40% (sem curva).</p><p>Desfecho: RCE ao fim do ciclo da primeira desfibrilação. Cuidados pós-PCR</p><p>iniciados. SpO2 96%, FR espontânea 18irpm. PA 100X66mmHg, FC 120bpm,</p><p>perfusão normal.</p><p>ECG revela infarto de parede inferior:</p><p>56</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>56</p><p>Fonte: https://www.medicinanet.com.br/imagens/20090412234837.jpg</p><p>O paciente atende a comandos.</p><p>Cobrar que o aluno faça os antiagregantes plaquetários para o paciente e discutir</p><p>indicação de trombólise ou angioplastia primária. A hemodinâmica está pronta e</p><p>aguardando o paciente.</p><p>Algoritmo para síndrome coronariana aguda</p><p>9ª SEMANA</p><p>TEMA ACLS</p><p>TEÓRICA AVC Agudo.</p><p>https://www.medicinanet.com.br/imagens/20090412234837.jpg</p><p>57</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>57</p><p>PRÁTICA LABORATÓRIO DE SIMULAÇÃO</p><p>O que quero</p><p>ensinar</p><p>Diagnóstico e tratamento inicial do Acidente vascular encefálico</p><p>Objetivos de</p><p>aprendizagem</p><p>mensuráveis</p><p>1. Reconhecer o acidente vascular encefálico (AVE);</p><p>2. Diferenciar AVE isquêmico de hemorrágico;</p><p>3. Indicar o tratamento adequado para o AVE;</p><p>4. Registrar adequadamente as informações referentes aos cuidados,</p><p>procedimentos e condutas.</p><p>5. Receber e transmitir as informações dentro e fora da equipe, com</p><p>certificação da compreensão.</p><p>6. Identificar sinais de sobrecarga de trabalho na equipe.</p><p>Questões pré-teste:</p><p>1- Homem, 85 anos de idade, encaminhado ao PS em função de</p><p>rebaixamento do nível de consciência. Segundo o seu filho, o paciente</p><p>já apresentava déficit neurológico à direita desde a ressecção parcial de</p><p>neurotumor em 2008, mas hoje, ao jantar, evoluiu com afasia, piora do</p><p>déficit à direita e rebaixamento do nível de consciência. Por ser</p><p>estudante de medicina imediatamente reconheceu os sintomas tendo</p><p>dado entrada no hospital referência para neurologia com apenas 30</p><p>minutos de evolução. Ao exame o paciente apresentava-se hipertenso</p><p>(PA 200x100mmHg), bradicárdico (FC 44 bpm), bradipneico (FR 8</p><p>irpm), com abertura ocular apenas aos estímulos por pressão, sem</p><p>resposta verbal e com resposta motora em retirada aos estímulos</p><p>apenas em dimidio esquerdo. Hemiplegia completa proporcionada à</p><p>direita. Ausculta pulmonar limpa com extremidades aquecidas e bem</p><p>perfundidas.</p><p>A conduta mais apropriada para este caso seria:</p><p>a) Intubação orotraqueal, realização de TC de crânio, oferta de AAS se</p><p>descartada hemorragia intra-craninana e manutenção dos níveis</p><p>pressóricos em níveis inferiores a 220x120mmHg. Programação de ECOtt</p><p>e doppler de carótidas.</p><p>b) Intubação orotraqueal, realização de TC de crânio e oferta de trombolítico</p><p>em até 60 minutos da admissão se descartada hemorragia intra-craninana</p><p>e após controle da pressão arterial para níveis inferiores a</p><p>185x110mmHg.</p><p>c) Intubação orotraqueal, realização de TC de crânio e oferta de trombolítico</p><p>em até 3 horas da admissão se descartada hemorragia intra-craninana e</p><p>após controle da pressão arterial para níveis inferiores a 180x115mmHg.</p><p>d) Realização de TC de crânio, trombólise e controle pressórico antes da</p><p>intubação orotraqueal dada a elevada possibilidade de progressão do</p><p>sensório. Programação de ECOtt e doppler de carótidas.</p><p>e) Administrar AAS e clopidogrel na admissão, realização de TC de crânio</p><p>com contraste e trombólise com alteplase na ausência de hemorragia</p><p>intracraniana.</p><p>58</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>58</p><p>2- Uma mulher de 70 anos queixa-se de cefaléia moderada e dificuldade</p><p>para caminhar. Ela tem um desvio da rima bucal, fala pastosa e</p><p>dificuldade para levantar o braço direito. Ela toma “várias medicações”</p><p>para pressão arterial alta. Qual das seguintes ações é a mais adequada</p><p>nesse momento?</p><p>a) Acionar o sistema de atendimento de emergência; dizer ao médico</p><p>regulador que você precisa de ajuda para uma mulher que está</p><p>apresentando sinais e sintomas de hemorragia subaracnóidea aguda</p><p>b) Acionar o sistema de atendimento de emergência; dizer ao médico</p><p>regulador que você precisa de ajuda para uma mulher que está</p><p>apresentando sinais e sintomas de um AVC</p><p>c) Acionar o sistema de atendimento de emergência; fazer com que a mulher</p><p>tome 325 mg de ácido acetilsalicílico e depois fazê-la deitar enquanto</p><p>vocês dois aguardam a chegada da equipe de emergência</p><p>d) Levar a mulher em seu carro para o PS mais próximo</p><p>3- Os seguintes pacientes foram diagnosticados com AVC isquêmico</p><p>agudo. Qual deles NÃO apresentou contra indicação para a terapia</p><p>fibrinolítica por via IV?</p><p>a) Uma mulher de 65 anos, que vive sozinha e foi encontrada não responsiva</p><p>por seu vizinho</p><p>b) Um homem de 65 anos que se apresentou aproximadamente 3 horas</p><p>após o início dos sintomas com PA 210X110mmHg</p><p>c) Uma mulher de 65 anos que se apresentou 1 hora após o início dos</p><p>sintomas</p><p>d) Um homem de 65 anos, diagnosticado com úlcera sangrante 1 semana</p><p>antes do início dos sintomas</p><p>4- Paciente deu entrada na unidade de pronto-socorro encaminhado por</p><p>familiares que relataram que o mesmo acordou com afasia e hemiplegia</p><p>completa à direita. Em função do trânsito, tal quadro já se iniciou</p><p>transcorridas duas horas da chegada no pronto-socorro.</p><p>Ao exame físico observa-se paciente sonolento, com afasia global e hemiplegia</p><p>completa à direita com predomínio braquio-facial. Pupilas isofotoragentes.</p><p>Ausculta pulmonar simétrica com boa ventilação de ambos os campos</p><p>pulmonares.</p><p>Pa 190x80mmhg, fc 102 bpm, fr 22 irpm, tax 36,4 0c e so2 94%.</p><p>A partir da situação descrita, avalie as asserções a seguir e a relação proposta</p><p>entre elas.</p><p>1. O paciente em questão está em evolução de acidente vascular em</p><p>território de artéria cerebral média esquerda, estando indicada a</p><p>trombólise endovenosa imediatamente após a exclusão de hemorragia</p><p>intra-craniana por tomografia computadorizada de crânio sem contraste.</p><p>Porque</p><p>59</p><p>AFYA – Circulação Restrita aos Professores</p><p>59</p><p>2. A trombólise com alteplase iniciada dentro de 270 minutos do início dos</p><p>sintomas é atualmente o tratamento padrão para acidente vascular cerebral</p><p>isquêmico aumentando em 30% a probabilidade de o paciente apresentar</p><p>sequelas mínimas ou nenhuma sequela após 3 meses em relação aos pacientes</p><p>que receberam o tratamento padrão.</p><p>A. A asserção 1 é verdadeira, mas a asserção 2 não é a justificativa</p><p>da primeira.</p><p>B. A asserção 2 justifica a asserção 1 de forma coerente, mas a</p><p>asserção 1 é uma proposição falsa.</p><p>C. As asserções 1 e 2 são verdadeiras e a 2 é uma justificativa correta</p><p>da asserção 1.</p><p>D. Ambas as asserções estão incorretas.</p><p>E. A asserção 1 é verdadeira, mas a asserção 2 não está</p><p>completamente correta.</p><p>Link de material complementar da semana:</p><p>AVC: https://youtu.be/QUU0Cgiv_x8</p><p>Sugestão de caso para simulação realística:</p><p>Homem de 66 anos portador de fibrilação atrial e insuficiência renal crônica</p><p>dialítica foi trazido pelo SAMU em função de quadro iniciado há 2 horas de</p><p>confusão mental e hemiplegia completa proporcionada à direita.</p><p>AP: FAC e DRC</p><p>Ritmo: FARV.</p><p>Sinais vitais: PA 180x90mmHg, FC 116 bpm (ritmo irregular) sO2 88%.</p><p>Tomografia de crânio sem evidências de sangramento</p><p>Desfecho: Paciente evolui com rebaixamento do nível de consciência e PCR em</p><p>assistia durante fibrinólise. Aventar hemorragia intracraniana se não for discutido</p><p>o check-list para fibrinólise. Ritmo: Assistolia.</p><p>RCE quando aventados linha reta e Hs (especialmente hipóxia e acidose por</p><p>RNC ou hipercalemia e acidose pela DRC) e Ts na PCR não chocável. Cuidados</p><p>pós-PCR iniciados após RCE.</p><p>É importante frisar no debriefing as indicações e contraindicações a fibrinólise,</p><p>bem como a dose da alteplase.</p><p>https://youtu.be/QUU0Cgiv_x8</p>