Gravidez Ectópica

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<p>Gravidez</p><p>Ectópica</p><p>SUMÁRIO</p><p>1. Definição e Epidemiologia ..................................................................................3</p><p>2. Fisiopatologia e Fatores de Risco .......................................................................5</p><p>3. Quadro Clínico ....................................................................................................7</p><p>Diagnóstico ................................................................................................................... 9</p><p>Tratamento.................................................................................................................... 9</p><p>Referências .......................................................................................................................14</p><p>Gravidez Ectópica   3</p><p>1. DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA</p><p>Denomina-se gravidez ectópica toda gestação cuja implantação e desenvolvimen-</p><p>to do ovo ocorra fora da superfície endometrial da cavidade uterina. Esse termo é</p><p>mais abrangente que gravidez extrauterina, pois inclui a gravidez cervical, intersticial</p><p>e a gravidez em cicatriz de cesárea.</p><p>Conceito: Gravidez ectópica é a gravidez que ocorre fora do en-</p><p>dométrio do corpo uterino.</p><p>A gravidez ectópica está entre as patologias que compõem a síndrome hemorrá-</p><p>gica do 1º trimestre da gestação, junto com o abortamento e a doença trofoblástica</p><p>gestacional. Devido à sua crescente incidência e altas taxas de morbidade e mortali-</p><p>dade, essa patologia possui uma importância significativa na saúde pública.</p><p>Estima-se que a incidência de gravidez ectópica seja de 2% das gestações diag-</p><p>nosticadas. O aumento na incidência nos dias atuais pode estar relacionado ao au-</p><p>mento na prevalência dos fatores de risco e, principalmente, à melhora dos métodos</p><p>diagnósticos, em especial a ultrassonografia (USG) transvaginal e a dosagem da</p><p>fração beta da gonadotrofina coriônica humana (β-HCG), que identifica casos de gra-</p><p>videz ectópica em regressão espontânea, anteriormente não diagnosticados.</p><p>Se liga! A tuba uterina representa o local mais frequente de gra-</p><p>videz ectópica (95-96% dos casos). Localizações extratubárias são raras:</p><p>somente 3% são ovarianas e outros locais, como abdome e cérvix uterina, re-</p><p>presentam em torno de 1% das gestações ectópicas.</p><p>Gravidez Ectópica   4</p><p>Figura 1: Lugares possíveis de ocorrência de gravidez ectópica</p><p>Fonte: VectorMine/Shutterstock.com</p><p>Essa patologia corresponde 6-13% das mortes relacionadas ao período gestacio-</p><p>nal e é a principal causa de morte materna no 1º trimestre, além disso, possui uma</p><p>taxa de recorrência de 15% e, nas mulheres que tiveram 2 ou mais episódios prévios</p><p>de gravidez ectópica a taxa de recorrência sobe para 25%.</p><p>Após a fertilização do ovo, do ponto de vista anatomopatológico, a gravidez ec-</p><p>tópica pode ser do tipo primitiva quando a nidação ocorre e se estabelece em um</p><p>único local ou pode ser secundária quando após a implantação do ovo fertilizado,</p><p>o mesmo se desprende e continua seu desenvolvimento em outro local dentro ou</p><p>até mesmo fora do aparelho genital. No caso da gravidez tubária, o ovo fertilizado</p><p>pode se alocar em qualquer posição da tuba uterina, sendo a ampola o local mais</p><p>frequente.</p><p>Gravidez Ectópica   5</p><p>2. FISIOPATOLOGIA E</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>A gravidez ectópica geralmente está relacionada a situações que causam lesão</p><p>tubária e/ou alteração no transporte ovular. A principal etiologia de gestações fora</p><p>da cavidade endometrial é a deficiência na motilidade tubária, já que se as tubas</p><p>apresentam movimentação prejudicada, após a fecundação não há direcionamento</p><p>correto do concepto para a cavidade endometrial.</p><p>Dentre os fatores de risco o principal é a gravidez ectópica prévia que se relaciona</p><p>tanto com o fator que culminou na primeira gravidez ectópica, bem como com a esco-</p><p>lha do tratamento utilizado na ocasião (a realização de salpingostomia, por exemplo, é</p><p>fator de risco para gravidez ectópica recorrente). Mulheres que já tiveram uma gravidez</p><p>ectópica têm de 6 a 8 vezes mais risco de desenvolver uma nova gravidez ectópica</p><p>quando comparadas com outras mulheres grávidas.</p><p>A doença inflamatória pélvica (DIP) também é um outro importante fator de risco,</p><p>pois as infecções pélvicas (principalmente por Chlamydia trachomatis e Neisseria go-</p><p>norrhoeae) são as principais causas de patologias nas tubas uterinas, levando a al-</p><p>terações da função tubária (como diminuição do número e no movimento dos cílios,</p><p>aglutinação das dobras da mucosa – com estreitamento da luz tubária, formação de</p><p>microdivertículos e destruição das fímbrias), obstrução tubária e/ou pela formação</p><p>de aderências. Mulheres com histórico de DIP apresentam risco 2 a 7,5 vezes maior</p><p>de gravidez ectópica.</p><p>A realização de cirurgia tubária prévia, como salpingostomia, reanastomose,</p><p>fimbrioplastia e lise de aderências, está relacionada com uma maior incidência de</p><p>FLUXOGRAMA DEFINIÇÃO GRAVIDEZ ECTÓPICA</p><p>Gestação que</p><p>ocorre fora</p><p>da cavidade</p><p>endometrial</p><p>Compõe a</p><p>síndrome</p><p>hemorrágica</p><p>do 1º Tri</p><p>Principal causa</p><p>de morte</p><p>materna no 1º</p><p>tri</p><p>Localização</p><p>mais</p><p>frequente:</p><p>tuba uterina</p><p>Alta taxa de</p><p>morbidade e</p><p>mortalidade</p><p>GRAVIDEZ</p><p>ECTÓPICA</p><p>Gravidez Ectópica   6</p><p>gravidez ectópica. Após esses tipos de intervenções cirúrgicas, a probabilidade da</p><p>paciente desenvolver uma gestação ectópica é 4 a 5 vezes maior.</p><p>O dispositivo intrauterino (DIU) e o uso de progestágenos também são considera-</p><p>dos fatores de risco para gravidez ectópica. Na falha do DIU, o risco de gravidez ectó-</p><p>pica é de 1:2 gestações para DIU de levonorgestrel e 1:16 para DIU de cobre.</p><p>Se liga! O uso de DIU oferece um risco baixíssimo de ocorrer uma</p><p>gestação, porém, em caso de falha contraceptiva, o risco de gravidez ectópica</p><p>é 6,4 vezes maior nas usuárias de DIU do que em gestantes que não fizeram</p><p>uso de DIU.</p><p>Pacientes que foram submetidas a procedimentos relacionados à reprodução</p><p>assistida apresentam risco de desenvolver uma gravidez ectópica em 2 a 8% dos</p><p>casos. Nos casos de anticoncepção de emergência, vários estudos demonstraram</p><p>uma relação entre o levonorgestrel e um aumento na probabilidade de gravidez ectó-</p><p>pica, possivelmente pela alteração na motilidade tubária.</p><p>O tabagismo é um outro fator de risco relevante, representando um aumento de 2</p><p>a 3 vezes no risco de gravidez ectópica e, se utilizado na gestação atual, esse o risco</p><p>pode chegar até 4 vezes em uma gestação futura. Alguns estudos relacionam o uso</p><p>de nicotina com alterações na atividade ciliar e na motilidade tubária.</p><p>FLUXOGRAMA FATORES DE RISCO</p><p>Gravidez ectópica prévia Tabagismo</p><p>DIU</p><p>Anticoncepção de emergênciaAlta taxa de morbidade e mortalidade</p><p>FATORES</p><p>DE RISCO</p><p>DIP</p><p>Cirurgia tubária prévia</p><p>Uso de progestágenos</p><p>Gravidez Ectópica   7</p><p>3. QUADRO CLÍNICO</p><p>Dor abdominal, sangramento vaginal e atraso ou irregularidade menstrual são</p><p>considerados a tríade clássica de sinais e sintomas que compõem o quadro clínico</p><p>da gravidez ectópica. Apesar de se apresentarem simultaneamente em 50 a 60%</p><p>dos casos, pelo menos um deles está presente em quase todas as ocorrências.</p><p>O quadro agudo representa 30% dos casos e está relacionado com com os casos</p><p>em que há rotura tubária. Pode ocorrer em qualquer localização da tuba uterina, po-</p><p>rém, as roturas estão mais relacionadas com gestações ístmicas. A rotura pode ser</p><p>espontânea ou ocorrer após algum trauma relacionado a coito ou exame bimanual.</p><p>A rotura está fortemente associada a hemorragias intraperitoneais, dor aguda e in-</p><p>tensa na fossa ilíaca ou hipogástrio e choque. O sangramento vaginal está presente</p><p>na maioria dos casos e é, em geral, escasso e escurecido, podendo ser contínuo ou</p><p>intermitente. A paciente pode apresentar náuseas, vômitos e sinais de descompen-</p><p>sação hemodinâmica.</p><p>Se liga! A hemorragia da rotura tubária costuma fica concentrada</p><p>na cavidade, dessa forma, ocorre pouca exteriorização do sangramento. Por</p><p>isso, o médico deve estar sempre atento a quadros sugestivos de choque he-</p><p>morrágico, sem sinais de sangramentos</p><p>externos ou com sangramentos de</p><p>baixa intensidade!</p><p>Alguns sinais clínicos (sugestivos de irritação peritoneal) estão presentes no qua-</p><p>dro agudo, são eles:</p><p>• Sinal de Laffon: dor referida na escápula, em decorrência da irritação do nervo</p><p>frênico.</p><p>• Sinal de Cullen: equimoses em região periumbilical devido a hemorragia</p><p>retroperitoneal.</p><p>• Sinal de Blumberg: dor à descompressão súbita na palpação abdominal.</p><p>• Sinal de Proust: fundo de saco abaulado (devido ao acúmulo de sangue) e dolo-</p><p>roso ao toque vaginal.</p><p>O quadro subagudo costuma ocorrer em 70% dos casos e costuma ser decorrente</p><p>de um comprometimento ampular. Nesses casos, não há a rotura da tuba uterina e</p><p>os sinais e sintomas da tríade clássica costumam ser de menor intensidade. Em ge-</p><p>ral, estes casos evoluem para abortamento tubário.</p><p>Gravidez Ectópica   8</p><p>Figura 2: Principais acidentes da gravidez tubária</p><p>Fonte: Autoria própria</p><p>SANGRAMENTO</p><p>VAGINAL</p><p>DOR</p><p>ABDOMINAL</p><p>ATRASO OU</p><p>IRREGULARIDADE</p><p>MENSTRUAL</p><p>TRÍADE</p><p>CLÁSSICA</p><p>Gravidez Ectópica   9</p><p>Diagnóstico</p><p>Além do quadro clínico sugestivo, o diagnóstico de gravidez ectópica deve ser</p><p>complementado com exames complementares como a ultrassonografia transvaginal</p><p>(USTV) e com a dosagem do β-HCG.</p><p>A USGTV é indicada quando o β-HCG for positivo para analisar a cavidade uterina.</p><p>Caso não seja visualizado o saco gestacional ou restos ovulares na região endometrial,</p><p>suspeita-se de gravidez ectópica. Além disso, o exame analisa se há presença de corpo</p><p>lúteo no ovário, assim como busca analisar e caracterizar a presença de qualquer mas-</p><p>sa anexial. Esse exame permite visualizar o saco gestacional a partir de 5 semanas de</p><p>atraso menstrual.</p><p>Quando não é possível visualizar o saco gestacional na USGTV e a dosagem de</p><p>β-HCG é positiva, suspeita-se fortemente de gravidez ectópica e torna-se necessária a</p><p>dosagem quantitativa de β-HCG. Os valores de β-HCG dobrar a cada 48 horas em uma</p><p>gestação tópica viável. Dessa forma, pacientes que apresentarem valores de β-HCG 15% entre os</p><p>4º e 7º dias, a paciente pode ser acompanhada semanalmente quanto aos títulos de</p><p>beta-hCG até que sejam atendidos os níveis pré-gravídicos. Caso a redução do beta</p><p>seja 15% novamente, indica-se procedimen-</p><p>to cirúrgico.</p><p>Esse protocolo de dose única é mais simples e acarreta menos efeitos colaterais</p><p>para a paciente, porém, outros protocolos de múltiplas doses existem e podem ser</p><p>seguidos diante de casos específicos. Além disso, o MTX pode ser aplicado direta-</p><p>mente no saco gestacional, guiado por USTV, na dose de 1 mg/kg. No entanto, o tra-</p><p>tamento sistêmico é mais prático e fácil de administrar.</p><p>Em relação ao tratamento cirúrgico, atualmente é possível realizar manejo cirúr-</p><p>gico conservador conhecido por salpingostomia por via laparoscópica, indicado</p><p>para pacientes que desejam ter filhos futuramente, que possuem tuba uterina con-</p><p>tralateral doente e na ectopia de pequenas dimensões e íntegra na região ampolar.</p><p>Um dos riscos da abordagem conservadora é a persistência do tecido trofoblástico</p><p>em 3-20% dos casos, de modo que, é importante avaliar os títulos de beta-hCG no</p><p>pós-operatório.</p><p>Gravidez Ectópica   11</p><p>Figura 3: Salpingostomia linear</p><p>Fonte: Autoria própria</p><p>Outra técnica cirúrgica é a salpingectomia, uma abordagem radical, que pode ser</p><p>realizada tanto por via laparoscópica ou por laparotomia. Esse tratamento é neces-</p><p>sário em mulheres com sangramento incontrolável, gravidez ectópica recorrente na</p><p>mesma tuba, tuba uterina muito lesada ou saco gestacional > 5 cm. Nos casos em</p><p>que há quadro clínico agudo com hemoperitônio e hemodinâmica instável, além de</p><p>dar o suporte hemodinâmico, está indicada a cirurgia tubária radical com conserva-</p><p>ção da porção intersticial da tuba.</p><p>Gravidez Ectópica   12</p><p>Figura 4: Salpingectomia na gravidez tubária</p><p>Fonte: Autoria própria</p><p>Gravidez Ectópica   13</p><p>FLUXOGRAMA DEFINIÇÃO GRAVIDEZ ECTÓPICA</p><p>Diagnóstico</p><p>Toda gravidez que</p><p>ocorre fora da cavidade</p><p>endometrial!</p><p>Tratamento</p><p>Localização</p><p>Fatores de risco</p><p>Quadro clínico</p><p>Tabagismo</p><p>Cirurgia Tubária</p><p>Reprodução assistida</p><p>Gravidez ectópica prévia</p><p>Anticoncepção</p><p>de emergência</p><p>Doença Inflamatória</p><p>Pélvica (DIP)</p><p>Tuba Uterina</p><p>Ovariana 3%</p><p>Cervical</p>