Gin 2 - Sangramento Uterino Anormal, Endometriose, Miomatose, Adenomiosepolipos, Infertilidade PDF

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- ÍNDICE -
CAP. 1: SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
DEFINIÇÃO
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
PADRÕES NORMAIS DE SANGRAMENTO
PADRÕES ANORMAIS DE SANGRAMENTO
SANGRAMENTO UTERINO ORGÂNICO × SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL
ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
SISTEMA PALM-COEIN
CAUSAS DE SUA POR FAIXA ETÁRIA
DIAGNÓSTICO DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMALPERGUNTAS-CHAVE
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO DO SUA
TRATAMENTO DO SUA DE CAUSA ESTRUTURAL
TRATAMENTO DO SUA
TRATAMENTO DO SUA DE CAUSA NÃO ESTRUTURAL
TRATAMENTO DO SUA AGUDO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
CAP. 2: LEIOMIOMA UTERINO
DEFINIÇÃO
EPIDEMIOLOGIA
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
FATORES PREDISPONENTES
FATORES DE PROTEÇÃO
ETIOPATOGENIA
PATOLOGIA
FORMAS CLÍNICAS
CLASSIFICAÇÃO DOS LEIOMIOMAS
ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS
ANAMNESE
EXAME FÍSICO
DIAGNÓSTICO
EXAMES COMPLEMENTARES
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
GENERALIDADES
CONDUTA EXPECTANTE
TRATAMENTO CLÍNICO
TRATAMENTO
TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRATAMENTO RADIOINTERVENCIONISTA
TRATAMENTO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
CAP. 3: ADENOMIOSE
DEFINIÇÃO
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
ETIOLOGIA
FATORES DE RISCO E PROTEÇÃO
CLASSIFICAÇÕES
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
TRATAMENTOTRATAMENTO CLÍNICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO
CAP. 4: ENDOMETRIOSE
DEFINIÇÃO
EPIDEMIOLOGIA
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
PATOGENIA
TEORIAS DA GÊNESE DA ENDOMETRIOSE
FATORES DE RISCO
ASPECTO DAS LESÕES
FORMAS CLÍNICAS
SÍTIOS DE ENVOLVIMENTO
ENDOMETRIOSE GENITAL E EXTRAGENITAL
ANAMNESE
EXAME FÍSICO
EXAMES LABORATORIAIS
DIAGNÓSTICO
ESTUDOS DE IMAGEM
CISTOSCOPIA, UROGRAFIA EXCRETORA E URORRESSONÂNCIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA E COLONOSCOPIA
LAPAROSCOPIA (LSC)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
GENERALIDADES
CONDUTA EXPECTANTE
TRATAMENTO
ABORDAGEM CLÍNICA
TRATAMENTOS COMPLEMENTARES
ABORDAGEM CIRÚRGICA
CONSIDERAÇÕES FINAIS
CAP. 5: INFERTILIDADE
CONCEITOS FUNDAMENTAISDEFINIÇÕES
EPIDEMIOLOGIA
OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO DO CASAL
CAUSAS DE INFERTILIDADE
INVESTIGAÇÃO DO CASAL
FATORES DE ANÁLISE
INÍCIO DA AVALIAÇÃO DO CASAL
PROPEDÊUTICA DA INFERTILIDADECONSULTA INICIAL
PROPEDÊUTICA BÁSICA
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
ESTUDO DO FATOR OVULATÓRIO
PROPEDÊUTICA DA INFERTILIDADE FEMININA
ESTUDO DO FATOR TUBOPERITONEAL
ESTUDO DO FATOR UTERINO
ESTUDO DO FATOR CERVICAL
PROPEDÊUTICA DA INFERTILIDADE MASCULINAFERTILIDADE MASCULINA
ESTUDO DO FATOR MASCULINO
INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE (ISCA) ESTUDO DA INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE
OPÇÕES TERAPÊUTICASINDUÇÃO DA OVULAÇÃO
REPRODUÇÃO ASSISTIDA
FATOR MASCULINO
FATOR TUBÁRIO
TERAPÊUTICA DA INFERTILIDADE
FATOR OVULATÓRIO
FATORES ANATÔMICOS
INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
RESOLUÇÕES DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA SOBRE A REPRODUÇÃO ASSISTIDA
RESOLUÇÃO 2.294/2021 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM)
O QUE MUDOU COM A RESOLUÇÃO 2.294/2021 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM)?
APÊNDICE 1: PÓLIPOS UTERINOS
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
DIAGNÓSTICO
PÓLIPOS ENDOCERVICAIS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMENTO
APÊNDICE 2: DISMENORREIA
DEFINIÇÃO
EPIDEMIOLOGIA E RELEVÂNCIA CLÍNICA
CLASSIFICAÇÃO
FISIOPATOLOGIA
DISMENORREIA PRIMÁRIA
DIAGNÓSTICO
DISMENORREIA SECUNDÁRIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
MANEJO TERAPÊUTICO DA DISMENORREIA PRIMÁRIA
MANEJO TERAPÊUTICO DA DISMENORREIA SECUNDÁRIA
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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
O termo Sangramento Uterino Anormal (SUA) é abrangente e multietiológico. Dentre as suas causas, inclui-se a disfunção hormonal. E quando há menção a uma causa hormonal, pressupõe-se
que todas as outras causas estruturais já foram excluídas.
O grande desafio clínico é exatamente este: chegar ao diagnóstico preciso da causa do sangramento uterino anormal, pois o tratamento será, em princípio, direcionado a ela. Neste caso, a
avaliação propedêutica terá que ser "afiada" para identificar a real causa orgânica. E este é o primeiro e fundamental axioma: "causa hormonal corrige se com hormônios. Se não corrigir, a origem
é orgânica".
Neste contexto, ao término deste capítulo, é imprescindível reconhecer as causas estruturais e não estruturais de sangramento uterino anormal. Para tanto, os pontos principais esmiuçados
abaixo deverão ser cuidadosamente estudados.
pontos principais
●Definir o que é Sangramento Uterino Anormal (SUA).
●Conhecer os padrões normais e anormais de sangramento menstrual.
●Distinguir as causas estruturais e não estruturais de sangramento uterino anormal (PALM-COEIN).
●Saber as principais causas do SUA por faixa etária.
●Conhecer os principais métodos diagnósticos do SUA.
●Saber as opções terapêuticas do SUA.
●Conhecer as principais controvérsias sobre o assunto. Sempre que existir algo divergente na literatura, você encontrará um símbolo para que você fique de vivo! Todas as
divergências serão listadas ao final do capítulo.
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
DEFINIÇÃO
A denominação "sangramento uterino anormal" inclui sangramento por causas estruturais (miomas, pólipos, adenomiose, adenomiomas, carcinoma endometrial, complicações da gravidez) e não
estruturais (coagulopatias, disovulias, distúrbios primários do endométrio, iatrogenia e condições sistêmicas).
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
O SUA é uma das queixas mais comuns dos ambulatórios de ginecologia. Pode acometer todas as faixas etárias, desde a adolescência até a pós-menopausa. As maiores prevalências são
registradas nos extremos da vida reprodutiva, particularmente na adolescência e perimenopausa, períodos que se caracterizam por uma concentração maior de ciclos anovulatórios ou
irregulares.
PADRÕES NORMAIS DE SANGRAMENTO
O sangramento menstrual normal acontece como um evento endometrial universal, autolimitado, que se segue à queda dos níveis hormonais (supressão de estrogênio e progesterona) em um
ciclo ovulatório normal. A queda dos níveis de esteroides ovarianos leva à vasoconstrição endometrial, além de secreção e liberação de diversas enzimas e citocinas envolvidas na degradação do
tecido endometrial. O mecanismo é complexo e ordenado, de forma que a desregulação dos eventos moleculares, celulares e vasculares sequenciais envolvidos pode levar à acentuada variedade
de distúrbios menstruais.
O padrão individual de sangramento (características menstruais) é o que define se o padrão de sangramento é normal (Quadro de Conceitos I) ou anormal.
QUADRO DE CONCEITOS I
CICLO MENSTRUAL NORMAL
Duração do ciclo menstrual 21 a 35 dias, média de 28 dias.
Duração do fluxo menstrual 2 a 6 dias.
Perda sanguínea 20 a 60 ml.
Fases do ciclo ovariano Folicular e lútea.
Fases do ciclo uterino Proliferativa e secretora.
Fonte: Berek & Novak's Gynecology.
O sangramento menstrual normal, ao final de um ciclo ovulatório, resulta da queda dos níveis de estrogênio e progesterona, secundária à regressão do corpo lúteo. O mesmo mecanismo ocorre
quando há interrupção do uso de estrogênio e progesterona, como em pacientes usuárias de Anticoncepcionais Combinados Orais (ACO) ou Terapia Hormonal (TH).
A duração do ciclo normal varia de 21 a 35 dias (média de 28 dias). O fluxo menstrual dura aproximadamente 2 a 6 dias, com uma perda sanguínea de 20 a 60 ml.
PADRÕES ANORMAIS DE SANGRAMENTO
Termos confusos, inconsistentes e, algumas vezes, coincidentes foram atribuídos para descrever as anormalidades na frequência, na duração, ou no volume do sangramento uterino.
Em virtude da grande divergência na literatura em relação à interpretação destes termos (Quadro de Conceitos II), é aconselhável, na prática clínica, descrever apenas anormalidade do
sangramento (ex.: fluxo excessivo em intervalos regulares, com duração prolongada).
QUADRO DE CONCEITOS II
PADRÕES ANORMAIS DE SANGRAMENTO – TERMOS EMPREGADOS
Menorragia Intervalos regulares, com duração prolongada e fluxo excessivo.
Metrorragia Intervalos irregulares, com duração ± prolongada e fluxo normal. (*)
Menometrorragia Intervalos irregulares, com duração prolongada e fluxoexcessivo. (*)
Hipermenorreia Intervalos regulares com duração normal e fluxo excessivo. (*)
Hipomenorreia Intervalos regulares com duração normal ou menor, com fluxo reduzido. (*) Oligomenorreia Intervalos infrequentes ou irregulares, de
duração variável, fluxo escasso. (*) Opsomenorreia Intervalos infrequentes ou irregulares, de duração variável, fluxo escasso. (*) Espaniomenorreia
Intervalo maior do que 45 dias (46 a 60 dias). (**)
Proiomenorreia Intervalo de 18 a 25 dias ou encurtamento do ciclo de 3 a 5 dias. (**)
Polimenorreia Encurtamento maior que 5 dias, atingindo até 12 dias (IMIP) ou sangramentos que ocorrem em intervalos menores que 24 dias (UNIFESP e Rotinas em Ginecologia) ou
sangramentos que ocorrem em intervalos menores
que 21 dias (Ginecologia Ambulatorial Baseada em Evidências). (**)
Fontes: (*) Berek & Novak's Gynecology; (**) Ginecologia Ambulatorial Baseada em Evidências.
SANGRAMENTO AGUDO × CRÔNICO × INTERMENSTRUAL
A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) os define da seguinte forma:
●SUA agudo: é definido por episódio de sangramento intenso, na ausência de gravidez, em quantidade suficiente para determinar necessidade de intervenção rápida para evitar perda
sanguínea adicional. Pode ocorrer na vigência de um quadro crônico de SUA;
●SUA crônico: é o sangramento originado do corpo uterino na ausência de gravidez, anormal em frequência, regularidade, duração e/ou volume, persistente por mais de seis meses. Não
necessita de intervenção imediata;
●Sangramento intermenstrual: consiste naquele que ocorre entre dois ciclos menstruais regulares. Pode ocorrer de forma aleatória ou ser recorrente e previsível.
ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
O SUA é um sintoma e não um diagnóstico. Ele pode ser causado por uma grande variedade de doenças locais e sistêmicas ou pode estar relacionado ao uso de medicamentos. No entanto,
muitos casos estão relacionados à gravidez, às afecções intrauterinas (leiomiomas, pólipos, adenomiose), à anovulação, aos distúrbios da coagulação ou neoplasia. Traumas e infecções são
causas menos comuns. O estabelecimento de sua causa específica é o que orienta a conduta terapêutica.
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SANGRAMENTO UTERINO ORGÂNICO × SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL
Em linhas gerais, a etiologia do SUA pode ser dividida em duas grandes categorias:
●Orgânicas: inclui a gravidez e situações correlatas, doenças sistêmicas, doenças pélvicas, traumas e uso de medicamentos.
●Disfuncional: por definição, é o sangramento de origem uterina, na ausência de gravidez, doença pélvica ou sistêmica, atribuída às alterações nos mecanismos endocrinológicos que controlam
a menstruação. O SUD é um diagnóstico de exclusão. Dessa forma, esse diagnóstico só pode ser atribuído quando todas as causas orgânicas forem afastadas.
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL
Atualização da Nomenclatura
Atualmente, o termo Sangramento Uterino Disfuncional (SUD) é preferencialmente denominado de sangramento uterino anormal não estrutural por distúrbio ovulatório. Alguns autores
preconizam ainda que o termo não seja mais empregado.
No entanto, o termo "SUD" ainda está presente em vários livros didáticos e questões de prova e, eventualmente, para fins de simplificação de linguagem, poderemos empregá-lo. Neste
momento, vamos aproveitar, ainda, para reforçarmos outros conceitos encontrados nas fontes bibliográficas:
●O SUD é uma das causas de SUA. E o termo disfuncional, por si só, indica a ausência de um substrato orgânico;
●Portanto, todo SUD é um SUA, mas nem todo SUA é um SUD.
SISTEMA PALM-COEIN
Por anos, a investigação e a conduta no SUA foram dificultadas pela falta de padronização e classificação das várias etiologias possíveis. Neste contexto, sob a responsabilidade da Federação
Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), foi criado o Grupo das Desordens Menstruais que desenvolveu um acrônimo chamado de PALM-COEIN para classificação das causas de SUA.
Sua criação teve o objetivo de facilitar a comunicação, o atendimento e a pesquisa. São nove categorias dispostas de acordo com a sigla (Fluxograma 1).
FLUXOGRAMA 1 ACRÔNIMO PALM-COEIN.
Os componentes do grupo PALM são anormalidades estruturais que podem ser visualizadas em exames de imagem ou avaliadas pela histopatologia. Já o grupo COEIN inclui afecções que não
apresentam essas características e, portanto, inclui causas não estruturais.
CAUSAS ESTRUTURAIS DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL – PALM
Pólipo
Em mulheres com SUA, a prevalência dos pólipos endometriais varia de 7,84 a 34%. Eles são mais comuns em mulheres na peri e pós-menopausa. São causadores de menstruações irregulares,
aumento do volume menstrual, sangramento pós-coito ou sangramento intermenstrual.
Adenomiose
Em virtude da inconsistência no seu diagnóstico, estima-se uma prevalência de 5 a 70%. Normalmente, os sintomas variam de acordo com a profundidade do miométrio atingida. As formas
superficiais de adenomiose se caracterizam por SUA, enquanto na adenomiose profunda estão presentes sintomas dolorosos, como dismenorreia e dispareunia.
Leiomioma
Os sintomas variam conforme a localização do mioma. Eles se classificam em submucosos, intramurais e subserosos. Os primeiros são os que mais se associam com SUA.
Malignidade e Hiperplasia
Possuem incidência aumentada em mulheres na perimenopausa, o que justifica a avaliação intracavitária e endometrial nesse período. No entanto, vale lembrar que são causas que deverão ser
cogitadas em todas as etapas da vida.
Obesidade, diabetes e qualquer condição que predisponha à exposição prolongada aos estrogênios sem oposição da progesterona são considerados fatores de risco para o adenocarcinoma do
endométrio.
Do ponto de vista clínico, a suspeita diagnóstica deve ser considerada na vigência de sangramento, principalmente na pós-menopausa.
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL – COEIN
Coagulopatia
Qualquer alteração dos mecanismos de coagulação pode se expressar clinicamente por SUA Ela sempre deve ser lembrada em jovens com história de sangramento abundante desde a
menacme e com anemia. Neste contexto, a presença de coagulopatia congênita ou adquirida deve ser cogitada nas seguintes situações: ●Hemorragia após o parto; e/ou
●Hemorragia relacionada à cirurgia; e/ou
●Sangramento aumentado associado a tratamento dentário.
+
●Duas ou mais das condições abaixo:
» Hematoma pelo menos uma vez ao mês; e/ou
» Epistaxe pelo menos uma vez ao mês; e/ou
» Sangramento gengival frequente; e/ou
» História familiar de sangramento.
Segundo algumas fontes (Tratado de Ginecologia – FEBRASGO), a causa mais comum é a Doença de von Willebrand (DvW). Outras fontes consideram a Púrpura Trombocitopênica Idiopática
(PTI). Mas também devem ser lembradas outras disfunções plaquetárias, hemofilia e os distúrbios de coagulação associados a doenças como hepatopatias e leucemia.
Distúrbio Ovulatório
Os sangramentos anovulatórios podem ocorrer em qualquer época, embora se concentrem nos extremos da vida reprodutiva.
Sangramentos anovulatórios e sangramentos irregulares decorrentes de outras disfunções ovulatórias, como insuficiência do corpo lúteo e encurtamento da fase folicular da pré-menopausa, são
causas possíveis.
Na menacme, a causa mais frequente de anovulação é a Síndrome de Ovários Policísticos (SOP), que consiste na endocrinopatia mais comum, incidindo em 5 a 10% das mulheres no período
reprodutivo.
Endométrio
Distúrbios primários do endométrio geralmente se manifestam como alterações da hemostasia endometrial local, decorrente de resposta inflamatória, como na doença inflamatória pélvica.
Iatrogenia
Devem ser lembrados os sistemas intrauterinos medicados ou inertes e agentes farmacológicos que alteram diretamente o endométrio, interferindo nos mecanismos de coagulação do sangue ou
influenciando a ovulação. Os anticoncepcionais hormonais estão com frequência associados a sangramentos intermenstruais e sangramentos de escape (spotting).
Outros medicamentos associadosao SUA correspondem ao ácido acetilsalicílico, antiepilépticos, hormônios da tireoide, antidepressivos, tamoxifeno e corticosteroides.
Causas Não Classificadas
Incluem lesões ou condições sistêmicas raras que podem ser causas de SUA, como malformações arteriovenosas, hipertrofia miometrial, alterações müllerianas e istmocele.
A Tabela 1 resume as causas de SUA.
TAB. 1CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL.
DESORDENS DO TRATO GENITAL
●
Útero:
»
Doenças de crescimento benigno:
❯ Pólipos;
❯Hiperplasia endometrial;
❯ Adenomiose;
❯ Leiomiomas.
» Câncer:
❯ Adenocarcinoma;
❯ Sarcoma.
» Infecção:
❯ Endometrite.
» Sangramento anovulatório.
●Cérvice:
» Doenças de crescimento benigno:
❯ Pólipos.
» Câncer:
❯Carcinoma infiltrante;
❯Câncer metastático (útero, coriocarcinoma).
» Infecção:
❯Cervicite.
●Vulva:
» Doenças de crescimento benigno:
❯Cistos sebáceos;
❯Condiloma;
❯ Angioceratoma.
» Câncer.
» Infecção:
❯ Infecções sexualmente transmissíveis.
●Vagina:
» Doenças de crescimento benigno:
❯Cisto de Gartner;
❯ Pólipos.
» Câncer.
» Vaginite/infecção:
❯ Vaginose bacteriana;
❯ Infecções sexualmente transmissíveis;
❯ Vaginite atrófica.
●Doenças do trato genital superior:
» Câncer (CA):
❯CA de tubas;
❯CA de ovário;
❯Doença Inflamatória Pélvica (DIP).
●Causas hormonais:
» Anovulação;
» Insuficiência hipotalâmica;
» Alterações nos mecanismos neuroendócrinos da menstruação (sangramento uterino
disfuncional).
COMPLICAÇÕES DA GRAVIDEZ
●Abortamento.
●Doença trofoblástica gestacional.
●Gravidez ectópica.
●Placenta prévia.
●Descolamento prematuro de placenta.
DOENÇAS SISTÊMICAS
●
Doenças envolvendo a vulva:
» Doença de Crohn;
» Síndrome de Behçet;
» Penfigoide;
» Pênfigo;
» Líquen plano erosivo;
» Linfoma.
●Distúrbios da coagulação:
» Doença de von Willebrand;
» Trombocitopenia ou disfunção plaquetária;
» Leucemia aguda;
» Algumas deficiências dos fatores de coagulação;
» Doenças hepáticas avançadas.
● Tireoidopatias (hipotireoidismo e hipertireoidismo).
●Hiperprolactinemia.
●Adenoma de hipófise.
●Síndrome dos ovários policísticos.
●Doenças hepáticas crônicas.
●Síndrome de Cushing.
●Hiperplasia adrenal.
●Doença renal.
●Estresse.
●Atividade física excessiva.
● Tabagismo.
DOENÇAS QUE NÃO AFETAM O TRATO GENITAL
●Uretrite.
●Câncer de bexiga.
● Infecção do trato urinário.
●Doença inflamatória intestinal.
●Hemorroidas.
OUTRAS
● Tumores vasculares.
●Anomalias do trato genital.
TRAUMAS
● Intercurso sexual.
●Abuso sexual.
●Corpos estranhos.
● Traumas pélvicos (ex.: acidentes automobilísticos).
MEDICAMENTOS E CAUSAS IATROGÊNICAS DE SUA
●Contracepção:
» Anticoncepcionais orais;
» DIU de cobre;
» Acetato de medroxiprogesterona.
● Terapia hormonal.
● Tamoxifeno.
●Anticoagulantes.
●Antipsicóticos.
● Inibidores da recaptação de serotonina.
●Corticosteroides.
●Quimioterapia.
●Hormônio tireoidiano.
●Antibióticos (devido à necrólise epidérmica tóxica ou síndrome de Stevens-Johnson).
●Ervas e outros suplementos (ginseng, gingko).
CAUSAS DE SUA POR FAIXA ETÁRIA
O SUA pode acometer todas as faixas etárias, desde a adolescência até a pós-menopausa. Desse modo, a frequência em que ocorrem as doenças que causam SUA varia de acordo com a faixa
etária da paciente ( ).
Tabela 2
TAB. 2CAUSAS DE "SUA" POR FAIXA ETÁRIA.
NEONATOS
●Retirada de estrogênio.
INFÂNCIA (PRÉ-MENARCA OU PRÉ-PUBERDADE)
●Corpo estranho.
● Trauma, incluindo traumatismo (lesão a cavaleiro) ou abuso sexual.
● Infecção.
●Prolapso uretral.
●Sarcoma botrioide.
● Tumor ovariano (tumores de células da granulosa ou de células germinativas).
●Puberdade precoce.
●Estrogênios exógenos, tópico ou sistêmico.
●Vulvovaginite.
ADOLESCENTES (MENARCA RECENTE)
●Anovulação (imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário).
●Anormalidades hematológicas – coagulopatias (púrpura trombocitopênica idiopática e doença de von Willebrand).
●Afecções endócrinas ou sistêmicas (tireoidopatias, disfunção hepática, hiperprolactinemia, síndrome de ovários policísticos).
●Estresse (psicogênico, induzido por exercícios).
●Gravidez.
● Infecção.
●Causas anatômicas (anomalias genitais obstrutivas ou parcialmente obstrutivas).
ADULTAS – MENACME (ANOS REPRODUTIVOS)
●Anovulação.
●Gravidez.
●Câncer (cervical invasivo, de endométrio, de vagina).
●Pólipos cervicais e endometriais, leiomiomas, adenomiose.
● Infecção.
●Disfunção endócrina (SOP, adenoma da hipófise, doenças da tireoide, diabetes mellitus).
●Afecções sistêmicas (disfunções renais e hepáticas).
●Discrasia sanguínea.
●Medicamentosa/uso de hormônio exógeno (ex.: ACO, SIU de levonorgestrel, DIU de cobre, implantes subdérmicos).
PERIMENOPAUSA
●Anovulação.
●Câncer.
●Pólipos cervicais e endometriais, leiomiomas, adenomiose.
●Disfunção da tireoide.
PÓS-MENOPAUSA
●Atrofia endometrial.
●Câncer de endométrio.
●Outros tumores: vulvares, vaginais, cervicais.
● Terapia Hormonal (TH).
●Pólipos endometriais.
Modificado do Berek & Novak's Gynecology.
PERÍODO NEONATAL
Nas meninas, pode haver uma pequena hemorragia vaginal nos primeiros dias de vida, devido à estimulação do endométrio pelos altos níveis de estrogênio materno durante a gravidez. Com o
nascimento, o suprimento estrogênico é interrompido e ocorre descamação endometrial.
INFÂNCIA
Antes da menarca, que, em geral, não ocorre antes dos nove anos de idade, qualquer sangramento exige avaliação. A investigação correta de uma jovem com sangramento vaginal requer
que o profissional de saúde compreenda os processos da puberdade. É essencial entender a sequência e a ocorrência normais desses acontecimentos a fim de que se avalie de maneira correta
uma jovem quando se iniciam as menstruações. Em geral, a menarca ocorre quando a adolescente alcança o estágio 3-4 de Tanner de desenvolvimento mamário. É imprescindível avaliar o
sangramento na ausência de desenvolvimento mamário.
Neste período, são várias as causas de SUA.
Corpo Estranho
Um corpo estranho na vagina é uma causa comum de corrimento vaginal que pode ser purulento ou sanguinolento Crianças pequenas exploram todos os orifícios e são capazes de
introduzir todo tipo de objeto pequeno na vagina. Em algumas ocasiões, ao exame retal, é possível palpar um objeto, como um pequeno brinquedo de plástico, e empurrá-lo em direção ao introito
vaginal para retirá-lo. Os corpos estranhos mais comuns na vagina são pequenos pedaços de papel higiênico.
Embora se tenha sugerido que a presença de corpos estranhos na vagina possa ser um indicador de abuso sexual, isso nem sempre é verdade, mas é preciso sempre cogitar a possibilidade.
Trauma/Abuso Sexual
Com o desenvolvimento locomotor, pode ser observado um aumento da frequência de traumatismos genitais acidentais. As quedas a cavaleiro são causas comuns de lesões acidentais, que
afetam a área vulvar anterior e lateral. Cabe aqui ressaltar que o trauma acidental possui menor chance de provocar lesões penetrantes, como lesão da fúrcula vaginal ou lesões que se estendam
pelo anel himenal. Nesses casos, deve-se suspeitar fortemente de abuso sexual.
Irritação Vulvar/Infecção
A irritação vulvar, que ocorre nas vulvovaginites, pode causar prurido e levar ao ato de coçadura excessiva na região vulvar, que pode resultar em escoriação, maceração da pele vulvar e fissuras
com sangramento. Outras causas de irritação vulvar incluem os condilomas, o molusco contagioso e a cistite.
Prolapso Uretral
É mais comum em meninas afrodescendentes e pode ser confundido com uma massa vaginal. O prolapso caracteriza-se pela eversão da mucosa uretral e exteriorização pelo meato externo, que
desencadeia, na maioria das vezes, sangramento de intensidade variável acompanhado ou não de dor vulvar, disúria e retenção urinária. Pode se apresentar de forma aguda, como uma massa
dolorosa que pode ser friável ou sangrar ligeiramente. A apresentação clássica é uma massa que circunda a uretra de forma simétrica. O tratamento é, normalmente, clínico e consiste na
aplicação de estrogênios tópicos.Sarcoma Botrioide
Os tumores vaginais não devem ser esquecidos em crianças com sangramento genital. Eles são responsáveis por aproximadamente 20% dos casos de sangramento em crianças com idade
inferior a dez anos. Nessa faixa etária, o tumor mais comum é o sarcoma botrioide (rabdomiossarcoma), que classicamente se apresenta com hemorragia vaginal e uma massa semelhante a
um cacho de uvas. Outros tipos de tumor vaginal também são raros, mas devem ser excluídos por exame completo sob anestesia com vaginoscopia, caso não se encontre outra origem externa
evidente do sangramento.
Tumor Ovariano
Os tumores ovarianos produtores de hormônios podem levar à proliferação endometrial e, consequentemente, à hemorragia.
Puberdade Precoce
A puberdade precoce em meninas é classicamente definida como o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários antes dos oito anos de idade.
A causa do sangramento vaginal na ausência de outras características sexuais secundárias pode ser a puberdade precoce, embora, como na puberdade normal, seja mais provável
que o crescimento das mamas ou dos pelos pubianos preceda o sangramento vaginal.
Na puberdade precoce central ou verdadeira, dependente de GnRH, os eventos acontecem de forma fisiológica (telarca – aparecimento do broto mamário; pubarca – aparecimento dos pelos
pubianos; e menarca – primeira menstruação), mas em uma idade inadequada. Assim, em geral, o surgimento da hemorragia é o último evento a acontecer na puberdade precoce verdadeira.
Um painel de especialistas concluiu que há evidências razoáveis de que os marcos puberais estão surgindo mais cedo nas meninas.
Recomendava-se a avaliação de puberdade precoce em meninas com desenvolvimento puberal antes dos oito anos. No entanto, as diretrizes mais recentes vêm propondo a avaliação de
meninas brancas com menos de sete anos e de meninas negras com menos de seis anos que apresentem crescimento das mamas ou dos pelos pubianos, em vez da idade tradicional de oito
anos.
Estrogênios Exógenos
Raramente, a causa do sangramento pode ser o uso prolongado de estrogênios tópicos, prescritos para tratamento de vulvovaginite ou de coalescência dos pequenos lábios, ou pela ingestão
acidental de estrogênios exógenos orais.
DIAGNÓSTICO DO SANGRAMENTO NA PRÉ-PUBERDADE
Exame Físico
O exame da criança com sintomas genitais deve ser cuidadoso. Se não houver causa visível de sangramento externamente ou na porção distal da vagina, pode-se submetê-la a uma
vaginoscopia sob anestesia a fim de que se examinem toda a vagina e o colo do útero. Esse exame deve ser conduzido por um profissional com experiência no atendimento
ginecológico de crianças e adolescentes.
Exames de Imagem
A Ultrassonografia (USG) pélvica oferece informações úteis na suspeita de massa ovariana ou vaginal. Pode-se observar os ovários (tamanho e volume normais na pré puberdade,
desenvolvimento folicular, tumores císticos ou sólidos), bem como o tamanho e a configuração do útero.
Antes da puberdade, o útero tem aparência típica, com colo e fundo em proporções iguais e tamanho aproximado de 2 a 3,5 cm de comprimento e 0,5 a 1 cm de largura. O fundo do
útero aumenta com a estimulação estrogênica, resultando na aparência pós-menarca em que o fundo do útero é maior que o colo.
Assim, a USG deve ser o primeiro exame de imagem realizado; técnicas mais sofisticadas, como Ressonância Magnética (RM) ou Tomografia Computadorizada (TC), raramente são
indicadas como modalidades diagnósticas iniciais, além de aumentarem o custo e a exposição à radiação, no caso da TC, sem necessidade.
ADOLESCENTES
A avaliação do sangramento vaginal durante a adolescência requer que se compreenda a variação dos ciclos menstruais normais (Tabela 3).
TAB. 3PARÂMETROS DE CICLOS MENSTRUAIS NORMAIS NA ADOLESCÊNCIA.
FREQUÊNCIA DO CICLO MENSTRUAL 21 a 45 dias.
VARIAÇÃO DE UM CICLO PARA OUTRO Menor que em mulheres adultas.
DURAÇÃO DO FLUXO 4 a 8 dias.
VOLUME DO FLUXO 4 a 80 ml.
Fonte: Hillard PJ. Menstruation in young girls: a clinical perspective. Obstet Gynecol 2002;99:655-662.
Durante os primeiros dois anos após a menarca, muitos ciclos menstruais são anovulatórios. Apesar disso, eles são, de certo modo, regulares, com uma média de duração entre 21 e 45 dias,
em contraste com as mulheres adultas, cuja média de duração do ciclo menstrual é de 21 a 35 dias.
Ciclos maiores que 42 dias, sangramentos com intervalos menores que 21 dias e sangramentos por mais de 7 dias devem ser considerados anormais, em particular depois dos
primeiros dois anos após a menarca. O sangramento a intervalos maiores que 90 dias é anormal, mesmo no primeiro ano após a menarca.
A maioria das adolescentes tem ciclos ovulatórios ao final de seu segundo ano de menstruação em consequência da maturação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, caracterizada por mecanismos
de feedback positivos, nos quais um nível crescente de estrogênio desencadeia um pico de hormônio luteinizante e ovulação. Por fim, convém frisar que a maior parte dos ciclos, mesmo os
anovulatórios, permanece dentro de uma faixa estreita de intervalos de aproximadamente 21 a 42 dias.
Anovulação
A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário é a principal causa de anovulação em adolescentes. O sangramento anovulatório pode ser muito frequente, prolongado ou intenso,
em particular após um longo período de amenorreia. A fisiologia desse fenômeno está relacionada com uma falha do mecanismo de feedback na qual níveis crescentes de estrogênio resultam em
diminuição do hormônio foliculoestimulante (FSH) com subsequente diminuição dos níveis de estrogênio. Em ciclos anovulatórios, a secreção de estrogênio continua, resultando em proliferação
endometrial com subsequente crescimento instável e eliminação incompleta. O resultado clínico é o sangramento irregular, prolongado e intenso. Portanto, o SUA de causa não estrutural por
disfunção ovulatória é a causa mais comum nas
adolescentes.
Anormalidades Hematológicas
Devem ser sempre consideradas na propedêutica do sangramento anormal de adolescentes. A Tabela 4 lista condições que levantam a suspeita de distúrbio hemorrágico.
TAB. 4QUANDO O GINECOLOGISTA DEVE SUSPEITAR DE DISTÚRBIO HEMORRÁGICO.
●Sangramento menstrual intenso desde a menarca.
●História familiar de distúrbio hemorrágico.
●História pessoal de:
» Epistaxe no ano anterior;
» Equimose > 2 cm de diâmetro sem traumatismo;
» Sangramento de feridas pequenas;
» Sangramento oral ou gastrointestinal sem lesão anatômica;
» Sangramento prolongado ou intenso após extração dental;
» Sangramento pós-operatório inesperado;
» Hemorragia por cisto ovariano;
» Hemorragia com necessidade de transfusão sanguínea;
» Hemorragia puerperal, sobretudo depois de 24h.
●Ausência de resposta ao tratamento convencional da menorragia.
A afecção mais diagnosticada é a púrpura trombocitopênica idiopática seguida pela doença de von Willebrand. O Nelson Textbook of Pediatrics (21st edition, 2019) também considera as
desordens plaquetárias como causas mais comuns, representando 44% dos sangramentos uterinos anormais intensos e prolongados em adolescentes, seguidas pela doença de von Willebrand,
que responde por 36% dos casos. Apenas o livro Rotinas em Ginecologia (7ª edição, 2017) considera a doença de von Willebrand, a condição hematológica mais comum.
Portanto, adolescentes com fluxo menstrual excessivo e duração prolongada, especialmente logo após a menarca, devem ser submetidas a rastreamento de anormalidades da coagulação.
Gravidez
A possibilidade de gravidez deve ser aventada em adolescentes que procuram tratamento por sangramento uterino anormal. Sangramentos na gestação podem estar associados a abortamentos,
gestações ectópicas ou gestação molar.
Hormônios Exógenos
Em geral, a causa do sangramento anormal que ocorre quando uma mulher está tomando hormônios exógenos é muito diferente do sangramento que ocorre sem manipulação hormonal.
O uso de Anticoncepcionais Combinados Orais (ACO) se associa a sangramento intermenstrual que ocorre em até 30a 40% das mulheres durante o primeiro ciclo de uso de pílula combinada
Além disso, o sangramento irregular pode decorrer do esquecimento de tomar as pílulas. A adesão rigorosa, com a tomada correta e regular do ACO, é difícil para muitas mulheres, principalmente
para adolescentes. A solução é reforçar a tomada regular do ACO. Caso a adolescente não seja capaz disso, é preferível recomendar outro método contraceptivo. No entanto, é importante
enfatizar que todas as formas de contracepção hormonal (ACO, pílulas contendo apenas progestogênio, adesivos contraceptivos, anéis, dispositivos intrauterinos e contracepção injetável e
implantável) podem causar sangramento uterino anormal.
O mecanismo de sangramento associado a estes métodos hormonais não está bem estabelecido. Pode haver relação com o endométrio atrófico ou fatores relacionados à angiogênese. Além
disso, outras causas locais de sangramento, como endometrite ou cervicite, podem incidir durante a contracepção hormonal.
Afecções Endócrinas ou Sistêmicas
O SUA pode estar associado a disfunções da tireoide. Portanto, tanto o hipotireoidismo como o hipertireoidismo são causas de SUA, embora os sinais e sintomas das tireoidopatias possam ser
sutis em adolescentes.
Disfunções hepáticas também são causas de SUA, pois podem provocar anormalidades na produção dos fatores de coagulação.
A hiperprolactinemia pode causar amenorreia ou sangramento irregular.
A Síndrome de Ovários Policísticos (SOP), o hiperandrogenismo ovariano funcional e a hiperplasia adrenal congênita de início tardio podem incidir em adolescentes e ser causa de SUA. Sinais de
resistência à insulina (acantose nigricans) também devem ser avaliados e tratados corretamente.
Comumente, estes distúrbios supracitados são negligenciados nesta faixa etária.
Infecção
Sangramento irregular ou pós-coito pode estar associado à cervicite por clamídia ( ). As taxas de infecção por clamídia são maiores na adolescência que em
Figura 1
qualquer outra faixa etária e, consequentemente, de Doença Inflamatória Pélvica (DIP). Por esta razão, adolescentes sexualmente ativas devem ser submetidas ao rastreamento de clamídia
de rotina.
FIG. 1 CERVICITE POR CLAMÍDIA.
A menorragia (menstruação cíclica, prolongada e/ou intensa) pode ser um dos sinais iniciais de uma infecção sexualmente transmissível.
Causas Anatômicas
Anomalias genitais obstrutivas ou parcialmente obstrutivas tendem a se manifestar na adolescência. Septos vaginais longitudinais obstrutivos ou útero didelfo podem causar hematocolpo ou
hematométrio. Caso as anormalidades apresentem ou desenvolvam uma pequena saída, é comum a exteriorização de um corrimento marrom escuro persistente (sangue escuro) que pode se
associar, ou não, a uma massa pélvica, resultante de um hematocolpo ou hematométrio.
DIAGNÓSTICO DO SANGRAMENTO NA ADOLESCÊNCIA
Exame Físico
O exame físico geral cuidadoso pode revelar sinais de excesso de androgênios, tais como crescimento de pelos terminais na face, no tórax, na região periareolar ou no abdome. Como muitas
vezes os pelos corporais em mulheres e meninas são considerados culturalmente inaceitáveis, recomenda-se o questionamento cuidadoso sobre técnicas de remoção de pelos (clareamento,
depilação com cera, cremes, raspagem, uso de outras técnicas) durante o exame.
Convém fazer exame pélvico completo em pacientes sexualmente ativas, com dor forte ou quando há suspeita de anomalia anatômica. É oportuna a pesquisa de gonorreia e de infecção por C.
trachomatis durante o exame especular, se a paciente for sexualmente ativa.
Algumas adolescentes jovens com história clássica de anovulação, que negam atividade sexual e concordam em voltar para acompanhamento, podem ser conduzidas com um exame
ginecológico limitado complementado por USG pélvica.
Exames Laboratoriais
Quanto aos exames laboratoriais, qualquer adolescente com sangramento anormal deve ser submetida a teste de gravidez, independentemente de qual seja sua declaração sobre atividade
sexual. Deixar de diagnosticar uma gravidez tem consequências clínicas muito graves para que se corra esse risco. As complicações da gravidez devem ser tratadas segundo o caso.
Além de um teste de gravidez, os exames laboratoriais devem incluir hemograma completo com contagem de plaquetas e exames para detecção de coagulopatias e disfunção plaquetária. Um
consenso de especialistas internacionais recomenda a solicitação de hemograma completo, contagem e avaliação da função plaquetária, tempo de protrombina (PT), tempo de tromboplastina
parcial ativada (PTT), fator de Willebrand (VWF) – medido com atividade de cofator de ristocetina e antígeno, fator VIII – e fibrinogênio, a ser avaliado em conjunto com o hematologista. As
provas tireoidianas também podem ser importantes. Quando houver indicação, pode-se fazer pesquisa de IST em amostra cervical ou de urina por técnicas de amplificação do DNA.
Exames de Imagem
Se o teste de gravidez for positivo, pode ser necessário recorrer à USG pélvica para se confirmar uma gravidez intrauterina viável e excluir abortamento espontâneo ou gravidez ectópica.
Se houver suspeita de massa pélvica ao exame ou se o exame clínico for inadequado (mais provável em adolescente do que em mulher com mais idade) e houver necessidade de mais
informações, a USG pélvica pode ser útil. Embora a USG transvaginal possa ser mais útil que a USG por via abdominal para se identificar detalhes da anatomia pélvica, o uso da sonda vaginal
pode não ser possível em uma menina pequena ou em uma jovem que nunca usou absorventes internos ou nunca manteve relações sexuais. A comunicação direta entre o clínico e o
radiologista ajuda a identificar candidatas à USG transvaginal, como as sexualmente ativas, em vez de se manter uma proibição universal de USG transvaginal em adolescentes.
Outros exames de imagem não são indicados como avaliações iniciais, mas podem ser úteis em casos específicos. Se a USG pélvica não esclarecer a anatomia quando houver suspeita de
septos vaginais, septos uterinos, duplicação uterina ou agenesia vaginal, a Ressonância Magnética (RM) pode mostrar anormalidades anatômicas. Essa técnica de imagem é adequada para
avaliação de anomalias do desenvolvimento uterino e vaginal. A Tomografia Computadorizada (TC) pode detectar anormalidades intra-abdominais não genitais. Por fim, a laparoscopia ainda
pode ser usada para esclarecimento de anormalidade anatômica não esclarecida pelos métodos de imagem.
ADULTAS
IDADE REPRODUTIVA (MENACME)
Algumas fontes consideram a causa hormonal como mais frequente de sangramento irregular na idade reprodutiva, embora sempre devam ser consideradas outras causas, como o
sangramento relacionado com a gravidez (abortamento espontâneo, gravidez ectópica) ou causas estruturais, como leiomiomas. Outras fontes consideram que as complicações de uma
gestação não diagnosticada constituem a principal causa de sangramento na menacme.
Sangramento Não Estrutural de Causa Hormonal ou Sangramento Uterino Anovulatório
Esses são os termos atuais do Sangramento Uterino Disfuncional (SUD). Eles são usados para descrever o sangramento anormal sem identificação de causa específica.
O SUD era usado como diagnóstico, e não como sintoma. Embora não haja consenso sobre um termo mais simples para substituir a expressão, outras denominações foram sugeridas, como
sangramento regular intenso idiopático, sangramento irregular intenso idiopático e sangramento irregular prolongado idiopático. O SUD era, portanto, um diagnóstico de exclusão, o que
provavelmente causava mais confusão que esclarecimento.
A maioria dos casos de sangramento anovulatório é causada por privação estrogênica. Na ausência de ovulação e produção de progesterona, o endométrio prolifera em resposta à estimulação
estrogênica. Esse crescimento do endométrio sem descamação periódica resulta em eliminação final do tecido endometrial frágil. A cicatrização do endométrio é irregular e assincrônica. Níveis
relativamente baixos de estimulação estrogênica causam sangramento irregulare prolongado, enquanto níveis maiores e contínuos resultam em episódios de amenorreia seguidos por hemorragia
aguda e intensa.
Anormalidades da Gestação
Abortamento, gravidez ectópica e gestação molar são causas de SUA e podem se associar à hemorragia excessiva ou prolongada.
Ginecopatias – Pólipos, Adenomiose e Leiomiomas
Alterações anatômicas, como pólipos, adenomiose e leiomiomas submucosos, também são causas comuns de SUA. São mais frequentes em mulheres na idade reprodutiva do que naquelas de
outras faixas etárias.
Afecções Endócrinas ou Sistêmicas
Doenças sistêmicas, como SOP, diabetes mellitus, tireoidopatias, hiperprolactinemia, disfunções hipotalâmicas, doenças primárias da hipófise, disfunções renais podem desencadear a anovulação
e, consequentemente, SUA. Disfunções hepáticas também são causas de SUA, pois podem provocar anormalidades na produção dos fatores de coagulação.
Especificamente em relação às tireoidopatias, tanto o hipotireoidismo quanto o hipertireoidismo podem estar associados ao SUA. No hipotireoidismo, é comum haver anormalidades menstruais,
inclusive menorragia. O hipertireoidismo pode resultar em oligomenorreia ou amenorreia, mas pode também elevar os níveis plasmáticos de estrogênio que culminam com SUA. A causa mais
comum de hiperfunção da tireoide em mulheres na idade reprodutiva é a doença de Graves.
Anormalidades Hematológicas
Em mulheres adultas, a leucemia aguda e a trombocitopenia (devido à
púrpura trombocitopênica idiopática, ao hiperesplenismo, ou a doenças
sistêmicas – insuficiência renal crônica) podem ter como primeira
manifestação clínica o Sangramento Uterino Anormal (SUA). Além disso,
também incidem nessa faixa etária a doença de von Willebrand (principal
distúrbio na menacme) e anormalidades da função hepática, observadas no
alcoolismo ou em outras hepatopatias crônicas, acarretam a produção
inadequada de fatores da coagulação, que podem causar sangramento menstrual excessivo.
Medicamentosa/Hormônios Exógenos
O sangramento irregular que ocorre durante o uso de hormônios contraceptivos deve ser considerado em um contexto diferente do sangramento que ocorre quando não há uso de hormônio
exógeno. O sangramento intermenstrual durante os primeiros três meses de uso de anticoncepcionais orais ocorre em até 30 a 40% das usuárias. A conduta quase sempre deve ser expectante,
com tranquilização da paciente porque a frequência diminui a cada mês subsequente de uso. O sangramento irregular também pode resultar do uso inconsistente desses medicamentos. Outros
sistemas de administração de estrogênio-progesterona – entre eles o adesivo, o anel vaginal e a via intramuscular – estão associados a sangramento intermenstrual irregular. Esses esquemas de
administração não diária de contraceptivos podem ser muito eficazes,
tornando o sangramento irregular um fator menos importante para algumas mulheres na avaliação do equilíbrio entre riscos e benefícios.
Os anticoncepcionais orais à base de progesterona (minipílula ou desogestrel), os anticoncepcionais injetáveis (acetato de medroxiprogesterona – DMPA), os implantes subdérmicos (Implanon®) e
o Sistema Intrauterino (SIU) de liberação do levonorgestrel (Mirena®) também apresentam uma alta taxa de sangramento inicial irregular e imprevisível (sangramentos de escape ou spotting),
principalmente nos primeiros três meses de uso. Como o sangramento irregular é frequente durante o uso desses métodos de contracepção, a orientação antes do uso é imprescindível.
O tratamento do sangramento irregular durante o uso de contraceptivos hormonais pode variar de tranquilização e conduta expectante inicial a recomendações de substituição do sistema ou do
esquema de administração do hormônio. O acréscimo de estrogênio oral melhora o sangramento que ocorre com o uso de DMPA e de levonorgestrel subdérmico. O uso de AINE diminui o
sangramento intermenstrual. É provável que a melhor compreensão dos mecanismos causadores de sangramento irregular resulte em estratégias de tratamento mais eficazes e aceitáveis.
ATENÇÃO
O mecanismo de sangramento associado a métodos hormonais de contracepção não está bem estabelecido. Pode haver relação com o endométrio atrófico ou fatores relacionados à
angiogênese.
Certamente, a melhor compreensão desse mecanismo causador de sangramento irregular permitirá abordagens terapêuticas mais efetivas.
Mas nem todo episódio de sangramento durante o uso de contraceptivos hormonais é consequência de fatores hormonais. Por exemplo, existem relatos na literatura de maior frequência de
infecção por clamídia nas usuárias de ACO.
Infecção
Sangramento irregular ou pós-coito pode estar associado à cervicite, principalmente por clamídia. Deve-se considerar o exame cervical para pesquisa de clamídia em adolescentes, mulheres entre
20 e 30 anos, e mulheres que não mantenham relação monogâmica.
A endometrite pode causar fluxo menstrual excessivo. Assim, uma mulher que procura tratamento para a menorragia e o aumento da dor menstrual – e que tem uma história de fluxo menstrual
prévio leve a moderado – pode ter infecção do sistema genital superior ou DIP (endometrite, salpingite, ooforite). Algumas vezes, a endometrite crônica é diagnosticada quando se faz uma biópsia
do endométrio para avaliação de sangramento anormal em paciente sem fatores de risco específicos para DIP.
Neoplasia
O sangramento anormal é o sintoma mais frequente em mulheres com câncer cervical invasivo. O estrogênio sem oposição da progesterona foi associado a várias anormalidades do
endométrio, desde hiperplasia cística até hiperplasia adenomatosa, hiperplasia com atipia celular, e carcinoma invasivo. Apesar do câncer de vagina ser raro, as paredes vaginais devem ser
cuidadosamente inspecionadas na presença de sangramento anormal.
PERIMENOPAUSA
Anovulação
A mulher na perimenopausa apresenta aumento no número de ciclos anovulatórios. Estes são decorrentes da diminuição da reserva folicular ovariana e da refratariedade dos folículos
remanescentes ao estímulo das gonadotrofinas. Por esse motivo, ocorre o SUA.
Pólipos, Leiomiomas e Adenomiose
Alterações anatômicas, como pólipos e leiomiomas submucosos e adenomiose, também são causas comuns de SUA nessa faixa etária.
Câncer
Os cânceres endometriais, cervicais e ovarianos devem ser sempre descartados na presença de sangramento uterino na perimenopausa. Tumores ovarianos funcionais podem produzir estrogênio
e levar à hiperplasia ou carcinoma do endométrio, que pode causar sangramento.
PÓS-MENOPAUSA
Segundo o livro Berek & Novak’s Gynecology, as principais causas de SUA na pós-menopausa são:
●Estrogênios exógenos (TH): 30%;
●Endometrite/vaginite atrófica: 30%;
●Câncer de endométrio: 15%;
●Pólipos endometriais ou cervicais: 10%;
●Hiperplasia endometrial: 5%;
●Outras causas (ex.: câncer de colo, sarcoma uterino, carúncula uretral, trauma): 10%.
Os cancêres endometriais cervicais e ovarianos devem ser sempre descartados na presença de sangramento uterino na pós menopausa Tumores ovarianos funcionais podem produzir
estrogênio e levar à hiperplasia ou carcinoma do endométrio, que pode causar sangramento.
INVESTIGAÇÃO ENDOMETRIAL NO SUA NA PERIMENOPAUSA E PÓS-MENOPAUSA
O sangramento na peri ou pós-menopausa deve ser sempre valorizado e impõe investigação apropriada, mesmo que seja pouco expressivo ou transitório.
A causa mais provável de SUA na pós-menopausa, em pacientes sem história de uso de TH, com espessura endometrial igual ou menor que 4 mm ou 5 mm, dependendo da referência
bibliográfica, é a atrofia endometrial. No entanto, a possibilidade de câncer de endométrio deve ser sempre descartada!
Assim, são necessários mais dados antes de considerar os achados ultrassonográficos suficientes para eliminar a necessidade de biópsia de endométrio em uma paciente sintomática. Em
pacientes com fatores de risco para câncer de endométrio, é recomendável a investigação endometrial (Fluxograma 5, adiante).
DIAGNÓSTICO DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
O diagnóstico diferencial das causasde SUA varia segundo a idade, o status reprodutivo e a existência de doenças intercorrentes. Um diagnóstico diferencial relevante pode ser estabelecido com
base na resposta de algumas perguntas-chave.
PERGUNTAS-CHAVE
●De onde vem o sangramento (útero, vagina, vulva)?
●Qual é a idade da paciente?
●Ela é sexualmente ativa? Ela pode estar grávida?
●Como é o padrão do seu ciclo menstrual? Existem sintomas de anovulação?
●Como é a natureza do SUA (frequência, duração, volume, relação com o coito)? Em que período ele ocorre (menstrual, intermenstrual)? ●Existem alguns
sintomas associados?
●Ela possui alguma doença sistêmica ou está em uso de alguma medicação?
●Houve alguma mudança no peso corporal, possivelmente relacionada com uma desordem alimentar, exercício físico excessivo, doença ou estresse? ●Existe uma
história pessoal ou familiar de uma desordem menstrual?
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Deve ser direcionada para oferecer à paciente uma avaliação diagnóstica custo-efetiva e minimamente invasiva (Fluxogramas 2, 3, 4 e 5).
FLUXOGRAMA
2 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA MENACME.
FLUXOGRAMA 3 FLUXOGRAMA PARA A PROPEDÊUTICA DO SUA AGUDO.
PA: Pressão Arterial. FC: Frequência Cardíaca. USGTV: Ultrassonografia Transvaginal.
Fonte: adaptado do Tratado de Ginecologia – FEBRASGO.
FLUXOGRAMA 4 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL DE CAUSA HORMONAL EM IDADE REPRODUTIVA.
Fonte: adaptado de Committee on Gynecologic Practice, Society of Gynecologic Oncology.
Obs.: indicações de biópsia endometrial no SUA:
● > 45 anos: SUA. Algumas fontes advogam idade > 35 anos;
● Qualquer idade associada a uma das condições que se seguem: falha de tratamento; SUA persistente; SUA + irregularidade menstrual (endométrio heterogêneo); SUA + fatores de risco para malignidade (obesidade,
nuliparidade, DM, exposição à estimulação estrogênica sem oposição da progesterona; anovulação crônica; uso de tamoxifeno ou TH).
FLUXOGRAMA 5 SUA EM MULHERES NA PÓS-MENOPAUSA NÃO USUÁRIAS DE TERAPIA HORMONAL.
A avaliação sempre começa com uma anamnese detalhada e com um exame físico minucioso, abdominal e pélvico. Os exames laboratoriais estão indicados quando houver suspeita de doenças
relacionadas (TSH, T4 livre, coagulograma, contagem de plaquetas, provas de função hepática, prolactina).
A seguir, serão resumidos os exames que podem ser empregados na investigação do SUA.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Anamnese
O objetivo é definir a natureza do sangramento, avaliar as repercussões clínicas desta condição sobre a saúde da mulher e tentar identificar os fatores etiológicos. Assim, a história menstrual, a
duração, o volume do fluxo, intervalos intermenstruais e mudança de padrão devem ser detalhados.
Evidências epidemiológicas sugerem que a alteração no ciclo menstrual previamente normal, sangramento intermenstrual e sangramento pós-coito podem ser o primeiro sintoma de câncer
ginecológico, indicando necessidade de avaliação propedêutica. Sangramento intermenstrual persistente sugere malignidade e deve ser investigado.
Exame Físico
A realização do exame físico avaliando sinais vitais, ectoscopia, palpação abdominal, exame especular e toque vaginal bimanual tem o objetivo de detectar doenças e direcionar a investigação e o
tratamento.
Dessa forma, o exame deve ser minucioso e deve buscar alterações anatômicas (pólipos cervicais, leiomiomas uterinos) ou sinais de outras afecções causadoras do SUA.
Quantificação do Fluxo Menstrual pelo Escore Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC)
O PBAC possui sensibilidade de 86% e especificidade de 89%. Ele é calculado a partir das características dos absorventes usados pela mulher durante o período de sangramento. Multiplica-se
constante de 1 em cada absorvente levemente encharcado, de 5 se moderadamente encharcado e de 20 se completamente encharcado. No caso de tampões vaginais, utilizam-se constantes de
1, 5 e 10, respectivamente. Para pequenos coágulos, usa-se constante de 1 e para os grandes de 5. Ao final, somam se os valores obtidos; se apresentar um escore maior ou igual a 100,
representa perda sanguínea excessiva, isto é, acima de 80 ml.
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
Video_03_Gin2 Os exames laboratoriais estão indicados quando houver suspeita de doenças relacionadas (TSH, T4 livre, coagulograma, contagem de plaquetas, provas de função hepática,
prolactina).
A seguir, serão resumidos os exames que podem ser empregados na investigação do SUA.
Teste de Gravidez
Deve ser solicitado para toda paciente na menacme que não faça uso de método
contraceptivo. Todas as mulheres em idade reprodutiva, incluindo as adolescentes,
devem ser submetidas a teste de gravidez sensível, qualquer que seja sua declaração
sobre atividade sexual. As consequências clínicas de não fazer o diagnóstico de uma
gravidez são muito mais graves para justificar o risco de não fazê-lo.
Coagulograma
Resultados de duas revisões sistemáticas e de um estudo observacional mostraram a prevalência da doença de von Willebrand e outros distúrbios da coagulação (trombocitopenia autoimune,
insuficiência renal crônica, entre outras) em 5 a 20% das pacientes com SUA. No entanto, as pacientes com distúrbios congênitos da coagulação exibiram fatores de risco identificáveis, como
menorragia desde a menarca.
Como já citado, entre as adolescentes, 20% das pacientes com menorragia persistente apresentam doenças sistêmicas como causa básica, e mais de 50% dessas jovens tem coagulopatias,
como PTI, doença de von Willebrand ou leucemia.
Assim, o coagulograma deve ser realizado em pacientes com sangramento menstrual aumentado desde a menarca ou com história familiar sugerindo coagulopatias ou com história de hemorragia
pós-parto ou sangramentos frequentes (epistaxe, equimoses, sangramento gengival).
Os testes iniciais incluem hemograma, plaquetas, TAP e PTT. Se os exames estiverem alterados, encaminhar ao hematologista para investigação adicional.
A pesquisa com testes específicos para doença de von Willebrand (atividade do fator de von Willebrand, atividade do cofator da ristocetina e nível do fator VII), bem como a investigação de outras
coagulopatias, é mais bem conduzida por este especialista.
Hemograma (Eritrograma) e Ferritina
Quando o fluxo menstrual é superior a 80 ml por ciclo, a concentração de ferro sérico diminui rapidamente e se alteram todos os outros parâmetros hematimétricos. Consequentemente,
sangramento uterino aumentado e anemia estão correlacionados.
Uma revisão sistemática indicou que a dosagem de ferritina sérica é mais acurada que o eritrograma para o diagnóstico da anemia por deficiência de ferro, mas não fornece mais informações que
o eritrograma na avaliação do SUA.
Assim, o eritrograma deve ser realizado em todas as pacientes com SUA e deve ser feito concomitantemente a qualquer tratamento instituído. Mas a dosagem de
ferritina sérica não deve ser realizada rotineiramente nas mulheres com SUA.
Ultrassonografia (USG)
É um dos primeiros passos diagnósticos na avaliação do SUA. É o método de primeira escolha para avaliação de anormalidades estruturais uterinas. Permite a avaliação da espessura
endometrial, bem como do miométrio, da forma e do volume do útero e dos anexos. É um método não invasivo e de baixo custo. A via transvaginal permite obter imagens de melhor qualidade,
pela maior proximidade das estruturas com o transdutor de alta frequência. Se a paciente ainda não tiver iniciado sua vida sexual ou não tolerar o uso da sonda transvaginal, a USG pélvica
transabdominal deve ser solicitada.
A investigação de um sangramento uterino anormal na pós-menopausa começa com testes não invasivos. Mais especificamente, começa com USG pélvica, preferencialmente por via transvaginal.
A USGTV possibilita a mensuração e observação do aspecto endometrial.
O Manual de Atenção à Mulher no Climatério/Menopausa do Ministério da Saúde considera normal a espessura endometrial de até 5 mm nas mulheres na pós-menopausa não usuárias de Terapia
Hormonal (TH) e até 8 mm nas mulheres usuárias de TH. O Manual informa ainda que nos casosde espessamento endometrial é obrigatório prosseguir a investigação por histeroscopia e biópsia
endometrial, ou mesmo curetagem para estudo anatomopatológico.
Mas atenção: o ponto de corte da espessura endometrial considerada normal é variável na literatura. Algumas fontes de referência para as provas de residência médica, como o Manual de
Atenção à Mulher no Climatério, mantêm o ponto de corte de 5 mm para avaliação endometrial adicional. Outras consideram 4 mm como ponto de corte.
Na menacme, não há consenso na medida da espessura de endométrio na USGTV. Em geral, utiliza-se o ponto de corte de 12 mm para USG realizadas na primeira fase do ciclo como indicativo
de avaliação complementar endometrial.
Histerossonografia (HSS)
Consiste na instilação de solução salina durante a USGTV, distendo a cavidade uterina e permitindo melhor visão intracavitária, aumentando a sensibilidade e especificidade em identificar lesões
focais no endométrio.
Uma revisão de 16 estudos mostrou sensibilidade de 95% e especificidade de 88% para identificação de anormalidades estruturais uterinas pela histerossonografia. Logo, a HSS é um método de
boa acurácia para identificação de anormalidades estruturais uterinas.
Histeroscopia (HSC)
A HSC é considerada o método padrão-ouro para investigação endometrial, pois além da visualização direta da cavidade uterina, permite a coleta de material para estudo histopatológico
através da biópsia dirigida, em áreas específicas do endométrio, com maior probabilidade de diagnosticar uma lesão.
Em determinadas situações, ela é também terapêutica, pois permite a excisão de pólipos, leiomiomas submucosos, sinéquias e a realização de ablação endometrial. Nenhuma técnica disponível
para investigação endometrial supera a sensibilidade e a especificidade da histeroscopia com biópsia dirigida.
Mas ela deve ser usada como método diagnóstico do SUA apenas quando a USGTV for inconclusiva (ex.: espessamento endometrial ou suspeita de câncer endometrial) para determinar a exata
localização e natureza da lesão.
Ressonância Magnética (RM)
Evidências científicas mostram que a RM não apresenta vantagens sobre a USGTV como método de primeira linha na investigação do SUA Entretanto ela pode ser utilizada quando a USGTV
evidencia resultados duvidosos. Portanto, a RM não deve ser usada como método diagnóstico inicial.
Biópsia de Endométrio
O estudo histopatológico é o padrão-ouro para o diagnóstico das afecções endometriais. Assim, a biópsia de endométrio deve ser realizada para excluir neoplasias ou hiperplasia atípica.
Entre suas indicações, incluem-se: sangramento intermenstrual persistente, SUA em mulheres maiores de 45 anos e falha no tratamento.
Em geral, a biópsia é realizada às cegas, por aspiração com cânula de Pipelle ou cureta de Novak. A mais testada é a primeira, com sensibilidade que varia de 70 a 100% e especificidade de
100%. A grande desvantagem deste método é não fornecer uma amostragem de todo o endométrio. Além disso, lesões focais podem passar despercebidas.
Convém lembrar que o método ideal é biópsia endometrial dirigida por histeroscopia.
O Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia recomenda avaliação endometrial para rastreamento de câncer em mulheres com idade inferior a 35 anos com estimulação estrogênica
prolongada, mulheres com 35 anos ou mais com suspeita de sangramento anovulatório e aquelas não responsivas ao tratamento medicamentoso hormonal (ACOG Committee on Practice
Bulletins).
Algumas outras situações devem ser consideradas para investigação de endométrio mais detalhada, por meio de biópsia, histeroscopia ou curetagem, como:
●Mulheres sem evidência de lesão estrutural com espessamento do endométrio, em especial as obesas, com idade acima de 45 anos, ou na presença de fatores de risco para câncer de
endométrio;
●Uso de estrogênio persistentemente sem oposição por progestogênio;
●SUA persistente, com falha das terapêuticas utilizadas;
●SUA em que haja dúvida no diagnóstico.
Curetagem Uterina
A curetagem uterina isolada não é um método diagnóstico de primeira linha para avaliação do endométrio. Em algumas situações, pode ser empregada como método diagnóstico, que acaba por
ser também terapêutica, na medida em que fornece material para estudo histopatológico.
Embora forneça maior quantidade de material endometrial do que a biópsia, não provê uma amostra endometrial totalmente adequada, pois é realizada às cegas. Por esta razão, acaba por
subestimar a presença de leiomiomas submucosos, pólipos, hipertrofias e carcinomas endometriais focais.
Ela requer anestesia geral para sua realização, o que aumenta os riscos e os custos do procedimento. Muitas vezes é um dos últimos recursos terapêuticos em sangramentos volumosos e agudos
ou na tentativa de preservar o útero.
Dosagem de Hormônios Tireoidianos (TSH, T4 livre)
A avaliação laboratorial da tireoide deve ser realizada apenas quando outros sinais e sintomas de disfunção tireoidiana estão presentes.
Avaliação de Hormônios Sexuais
Estudos epidemiológicos mostraram que não há relação entre níveis de hormônios sexuais e SUA. Assim, sua avaliação não é recomendada em mulheres com SUA.
Outros Exames
Na suspeita de doenças relacionadas podem ser solicitados: contagem de plaquetas, provas de função hepática, prolactina, entre outros.
TRATAMENTO DO SUA
O tratamento do SUA pode ser medicamentoso, com fármacos não hormonais e hormonais, ou cirúrgico. A decisão baseia-se no padrão e na causa do sangramento, na presença de
comorbidades concomitantes, no desejo de manter a fertilidade, na preferência e tolerabilidade da paciente.
De forma geral, o tratamento medicamentoso é considerado a primeira linha de tratamento para causas não estruturais.
Os tratamentos cirúrgicos tendem a ser indicados nas causas estruturais ou na falha do tratamento conservador.
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO DO SUA
Os princípios do tratamento do sangramento uterino anormal consistem em:
●Estabilizar e/ou manter a estabilidade hemodinâmica;
●Corrigir anemia aguda ou crônica;
●Retornar o padrão de ciclos menstruais normais.
O manejo do sangramento uterino anormal de causa estrutural e não estrutural será apresentado a seguir.
TRATAMENTO DO SUA DE CAUSA ESTRUTURAL
Quando se avaliam as causas estruturais há uma modalidade terapêutica específica para cada causa
TRATAMENTO DO SUA CAUSADO POR MIOMAS UTERINOS
Na maioria das vezes, o sangramento excessivo está relacionado aos miomas submucosos e aos miomas intramurais que deformam a cavidade uterina.
Os miomas submucosos e os intramurais com componente submucoso importante devem ser retirados por via histeroscópica. Na existência de dois ou mais nódulos intracavitários localizados em
paredes uterinas opostas, está preferencialmente indicada a miomectomia em dois tempos devido ao risco de formação de sinéquias intrauterinas (aderências) após procedimento cirúrgico. Caso
seja realizada em tempo único, é aconselhável a revisão histeroscópica da cavidade uterina cerca de 45 a 60 dias após a intervenção, para lise de sinéquias, caso existam.
Nos miomas submucosos maiores ou iguais a 4 cm, o análogo de GnRH pode ser empregado três a quatro meses antes da cirurgia, pois seu emprego diminui o risco de sangramento
peroperatório e o intravazamento excessivo de líquidos para a circulação sanguínea.
Os miomas predominantemente intramurais sintomáticos podem ser abordados por via laparotômica ou laparoscópica ou laparoscópica robô-assistida, em pacientes que desejam preservar o
útero. Vale lembrar que a abordagem pela laparoscopia tem como vantagens a recuperação mais rápida no pós-operatório, mas requer do cirurgião o domínio da técnica de sutura laparoscópica.
Na presença de múltiplos nódulos, a via laparotômica é preferível. Assim, a escolha da via dependerá da localização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do
cirurgião.
Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicadano controle do SUA. Pode ser realizada por via vaginal,
laparoscópica robô-assistida ou laparotômica.
Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertilidade, a embolização das artérias uterinas pode ser empregada. Embora a EAU seja altamente eficaz para a redução do
sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15 a 20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta, além de haver preocupação com o
impacto da EAU na reserva ovariana.
As técnicas disponíveis no manejo dos leiomiomas uterinos serão encontradas no capítulo específico desta apostila.
TRATAMENTO DO SUA CAUSADO POR PÓLIPOS UTERINOS
Pólipos endometriais são alterações na superfície da cavidade uterina que reproduzem total ou parcialmente o endométrio. Podem ser pediculados ou sésseis. Incidem com mais frequência a partir
dos 40 anos. A prevalência varia de 10 a 30%, segundo a idade e o status hormonal. A maioria dos pólipos é assintomática, mas podem se manifestar com SUA na menacme e no climatério.
O tratamento recomendado para estas lesões é a polipectomia histeroscópica, que pode ser realizada em ambiente ambulatorial ou hospitalar, dependendo do tamanho da lesão. Pólipos de até 1
ou 2 cm podem ser facilmente retirados ambulatorialmente, dependendo da vascularização da base de implantação e da experiência do videoendoscopista, graças aos histeroscópios de fino
calibre e aos sistemas de irrigação contínua. Pólipos maiores, múltiplos ou de implantação fúndica, entre outras indicações, devem ser retirados em ambiente hospitalar, mediante sedação para
ressecção da base de implantação da lesão com eletrodo monopolar ou bipolar.
A eficácia da polipectomia no SUA foi avaliada em revisão sistemática. Foi obtida melhora dos sintomas, variando de 75 a 100% em um período de seguimento de 2 a 52 meses.
TRATAMENTO DO SUA CAUSADO POR ADENOMIOSE
O tratamento definitivo é a histerectomia. Formas alternativas de tratamento incluem o Sistema Intrauterino (SIU) liberador de levonorgestrel, progestogênios, análogos do GnRH,
anticoncepcionais combinados orais contínuos e, em casos selecionados, ressecção de focos de adenomiose. Entretanto, apesar de efetivos em diminuir o sangramento uterino anormal e a
dismenorreia, a interrupção dos tratamentos hormonais está associada ao retorno dos sintomas e do volume uterino.
Mais detalhes estarão disponíveis no capítulo "Adenomiose".
TRATAMENTO DO SUA DE CAUSA NÃO ESTRUTURAL
O tratamento pode ser medicamentoso (farmacológico) ou cirúrgico.
O tratamento farmacológico do SUA baseia-se na ação de hormônios e de outros mediadores inflamatórios sobre o endométrio, além do controle hemostático do sangramento. Suas opções
disponíveis são hormonal (estrogênio e progestogênio combinados; progestogênio oral cíclico ou contínuo; progestogênio injetável; sistema uterino liberador de levonorgestrel) e não hormonal
(anti-inflamatórios e antifibrinolíticos) – Fluxograma 6.
FLUXOGRAMA 6 FLUXOGRAMA PARA O TRATAMENTO DO SUA.
TRATAMENTO HORMONAL
Estrogênio e Progestogênio Combinados
Os Anticoncepcionais Combinados Orais (ACO) contendo estrogênio e progesterona reduzem a perda sanguínea menstrual em 35 a 72%, sendo a opção terapêutica para a maioria das causas de
SUA sem alteração estrutural. Em geral, os esquemas monofásicos são usados em esquemas cíclicos com pausas, mas podem também ser administrados continuamente, reduzindo também o
número de episódios de menstruação. Estudos publicados são mais frequentes com formulações contendo 30 mcg de etinilestradiol associado ao levonorgestrel, mas, na prática, várias
formulações podem ser utilizadas. De acordo com a literatura, os regimes contínuos dos ACO são superiores aos cíclicos.
Recentemente, uma formulação contendo dienogeste associado ao valerato de estradiol mostrou redução do sangramento menstrual, tendo sua indicação para essa finalidade aprovada pelo Food
and Drug Administration (FDA) em 2012 e, em nosso país, a indicação consta em bula.
Uma limitação importante para o seu uso é o desejo reprodutivo imediato, pois estes esquemas têm ação anovulatória. No manejo terapêutico do SUA, os contraceptivos combinados também são
norteados pelos critérios de elegibilidade da Organização Mundial de Saúde (OMS), respeitando-se as contraindicações aos estrogênios, como enxaqueca com aura, tabagismo após os 35 anos,
trombofilias, hipertensão, entre outras.
Progestogênio Isolado Sistêmico (Oral)
Esses medicamentos promovem a atrofia endometrial por vários mecanismos e possuem ação anti-inflamatória, mas ainda existem lacunas no conhecimento de como promovem redução do
sangramento. Embora possam ser indicados para a maioria das pacientes, seu uso se reveste de importância naquelas pacientes que têm contraindicação ou não toleram o estrogênio. Existem
diversos progestogênios disponíveis, com variedade de vias e doses, como a oral, a injetável ou intrauterina. A principal limitação ao uso consiste nos sangramentos inesperados decorrentes da
atrofia endometrial.
O uso cíclico dos progestogênios parece não ser a melhor opção terapêutica para o controle do sangramento uterino. De acordo com uma extensa revisão da literatura, o sistema intrauterino
liberador de levonorgestrel, os contraceptivos combinados e os antifibrinolíticos são todos superiores ao uso cíclico. Neste contexto, parece ser melhor restringir esta modalidade terapêutica ao
SUA causado por disfunção ovulatória. Para essas pacientes, o uso de um progestogênio oral por 12 a 14 dias por mês mimetizaria a fase lútea do ciclo menstrual.
A didrogesterona tem estrutura molecular semelhante a da progesterona natural. O efeito de 10 mg da didrogesterona é comparável ao efeito de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona.
O uso contínuo do progestogênio oral (Tabela 5) tem se mostrado efetivo na redução do volume de sangramento, podendo inibir os períodos de menstruação, promovendo amenorreia em um
percentual de mulheres. A intenção do seu uso consiste na produção de atrofia endometrial, consequentemente, reduzindo a ação estrogênica sobre a proliferação endometrial. Também pode ser
empregado em mulheres anovulatórias como nas ovulatórias com sangramento de causa endometrial.
TAB. 5FORMULAÇÕES ORAIS DE PROGESTERONA.
●Acetato de medroxiprogesterona: 2,5 e 10 mg ao dia.
●Noretisterona: 2,5 e 5 mg ao dia.
●Acetato de megestrol: 40 e 320 mg ao dia.
●Progesterona micronizada: 200 e 400 mg ao dia.
●Desogestrel: 75 mg ao dia.
Dentre seus efeitos colaterais, que podem limitar seu uso, incluem-se sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne.
Progestogênio Injetável
Não há evidências conclusivas para uso do progestogênio injetável de depósito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso intramuscular a cada três meses) no SUA. Entretanto, existem
evidências disponíveis de que pode promover amenorreia em até 24% das usuárias, o que sugere que seja um bom método para mulheres com sangramento aumentado.
Seus efeitos colaterais, como sangramentos irregulares, ganho de peso e cefaleia, frequentemente levam à suspensão do seu uso.
Implante Subcutâneo de Etonorgestrel
Não existem estudos suficientes para indicá-lo no manejo terapêutico do SUA.
Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel (SIU-LNG)
A maioria dos estudos sobre o progestogênio se associa ao uso do SIU-LNG. Ele libera 20 mcg de levonorgestrel diariamente resultando, por vários mecanismos, em atrofia endometrial, com
redução do sangramento. É considerado mais efetivo para o controle do SUA do que os tratamentos orais.
Além da grande diminuição de 71 a 96% no volume de sangramento e da consequente melhora na qualidade de vida, parece ter maior aceitação considerando o tratamento prolongado, com
menor incidência de efeitos adversos. E dentre eles, o mais comum é a ocorrência de sangramento inesperado, mais frequentemente nos três meses iniciais pós-inserção. Nestes casos, a
utilização do ácido tranexâmico ou anti-inflamatórios pode trazer benefícios.
O QUE FAZER SE APACIENTE NÃO RESPONDER À HORMONIOTERAPIA EM UM SUA DE CAUSA NÃO ESTRUTURAL POR DISFUNÇÃO OVULATÓRIA (SUD)?
Um preceito básico da terapêutica do SUD jamais poderá ser esquecido...
O seu tratamento é essencialmente clínico, pois ele só é corrigido com hormonioterapia. Se não for corrigido, certamente não é "disfuncional" e é, consequentemente, de causa orgânica.
Consequentemente, a propedêutica terá que ser revista.
TRATAMENTO NÃO HORMONAL
Está particularmente indicado para mulheres que tenham contraindicação ou que não desejem o uso de hormônios, além daquelas com desejo de gestação. Inclui o uso de antifibrinolíticos ou de
Anti-Inflamatórios Não Esteroidais (AINE).
Antifibrinolíticos
Mulheres com aumento do fluxo menstrual podem apresentar ativação do sistema fibrinolítico durante a menstruação, com aceleração da degradação do coágulo de fibrina, formado para conter o
sangramento.
Medicamentos que atuam diminuindo a fibrinólise podem reduzir o sangramento. Nessa categoria, o ácido tranexâmico é o principal. É prescrito para mulheres com hemofilia, doença de von
Willebrand, trombastenia de Glanzmann e SUA, com bons resultados. Mas ainda existem questionamentos quanto à dose e contraindicações.
O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico com meia-vida curta, que deve ser usado três a quatro vezes ao dia, com posologia variável de acordo com diferentes fontes na literatura. Possui poucos
efeitos colaterais e, em geral, associados a sintomas gastrointestinais. Dentre as contraindicações incluem-se a história de tromboembolismo ou insuficiência renal. Pode-se esperar uma redução
de até 50% no volume de sangramento.
Anti-Inflamatórios Não Esteroidais (AINE)
Os AINE exercem seu efeito pela inibição da ciclo-oxigenase, que é a enzima que catalisa a transformação do ácido araquidônico em prostaglandina e tromboxano. Estudos comparando
sangramento normal e aumentado tem demonstrado que o aumento da inflamação no endométrio está associado com aumento da perda de sangue durante a menstruação, o que serve de base
para a indicação no tratamento do SUA, pois limitariam a produção de mediadores inflamatórios. Podem ser usados isoladamente ou como terapia adjuvante de um tratamento hormonal.
Talvez o AINE mais estudado com esta finalidade seja o ácido mefenâmico que proporciona redução de 25 a 50% no volume de sangramento. Em comparação
ao ácido tranexâmico e o SIU, apresenta menor redução do fluxo menstrual.
Outras Opções Terapêuticas
● Análogos de GnRH podem ser considerados antes de uma cirurgia como a miomectomia, tanto para melhora dos parâmetros hematimétricos da paciente quanto para diminuição no volume
tumoral. São normalmente utilizados quando outros métodos hormonais estão contraindicados, por período curto de tempo, até que as condições para uma cirurgia sejam adequadas. Seu
custo e efeitos colaterais frequentes devem ser considerados.
●Desmopressina possui evidências reduzidas e ainda inconclusivas para que seja recomendada no manejo terapêutico do SUA.
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DO SUA SEM LESÃO ESTRUTURAL
O tratamento cirúrgico no SUA sem causa estrutural é indicado quando há falha do tratamento clínico. Entre as formas de tratamento cirúrgico, estão a ablação do endométrio e a histerectomia.
Tamponamento Uterino
Não constitui uma abordagem cirúrgica, mas sim uma intervenção invasiva. Consiste na introdução de um cateter de Foley, seguida da infusão de 30 ml de líquido no seu balonete. O objetivo do
procedimento é o controle do sangramento e a estabilização da paciente para posterior instituição de tratamento definitivo. Em geral, é uma modalidade empregada em pacientes com
contraindicações a terapêutica hormonal, nas quais se deseja postergar ou evitar abordagem cirúrgica.
Ablação Endometrial
Gin12022B Está indicada nos casos de persistência ou agravamento do sangramento apesar do tratamento clínico. Também deve ser indicada em pacientes que não possam ser submetidas à
histerectomia (ausência de condições clínicas para realização de cirurgia deste porte) ou não a desejem.
A ablação do endométrio consiste na destruição do endométrio em toda a sua extensão e espessura, que pode ser realizada por via histeroscópica (primeira geração) ou não (segunda geração).
A ressecção endometrial eletrocirúrgica com a utilização de ressectoscópio é a técnica mais empregada. A redução do sangramento chega a 90%, com amenorreia em 40% dos casos. A
realização deste procedimento requer um cirurgião experiente, pois o risco de perfuração uterina é maior com esta técnica.
Outras complicações estão relacionadas à absorção do meio de distensão, com sobrecarga hídrica e edema cerebral.
A ablação não histeroscópica pode ser realizada por várias técnicas, a saber: balão térmico, micro-ondas, crioablação, entre outras. Estas técnicas são menos invasivas e buscam fugir das
complicações da histeroscopia cirúrgica.
A realização prévia de histeroscopia diagnóstica para avaliação da cavidade uterina, assim como realização de biópsia dirigida, é obrigatória antes da realização da ablação endometrial. A
presença de lesões hiperplásicas ou neoplásicas é contraindicação para a ablação endometrial.
Cabe aqui ressaltar que, em casos de insucesso, a ablação endometrial não deve ser repetida, pois não oferece melhores resultados.
Curetagem Uterina
É um procedimento cirúrgico de urgência de escolha para pacientes instáveis com sangramento agudo grave e que necessitam de intervenção imediata. Também é a opção mais segura para
aquelas que desejam preservar a fertilidade. Consiste na realização de dilatação do colo uterino seguida de curetagem uterina sob anestesia geral. O material curetado deve ser enviado para
estudo histopatológico.
O sangramento pode recorrer, já que a causa do sangramento não é resolvida, portanto, requer tratamento complementar para manutenção.
Histerectomia
É o único procedimento que garante solução definitiva para o SUA. Deve ser reservada para mulheres com prole constituída, em casos de falha de tratamentos menos agressivos e de
necessidade de pronta intervenção.
TRATAMENTO DO SUA AGUDO
No episódio agudo de um sangramento de grande volume, o manejo deve ser imediato, com rápida intervenção médica, com o objetivo de controlar o sangramento ativo e suas complicações,
como a instabilidade hemodinâmica e a anemia grave. Além disso, deve-se reduzir o risco de perda sanguínea nos ciclos subsequentes.
O tratamento pode ser por meio de medicamentos ou cirúrgico. A escolha dependerá da estabilidade hemodinâmica, do nível de hemoglobina, da suspeita da etiologia do sangramento, de
comorbidades apresentadas pela mulher e do desejo reprodutivo.
Habitualmente, o tratamento de escolha é medicamentoso, podendo ser hormonal ou não hormonal. As opções hormonais disponíveis (Tabela 6), muitas vezes com evidências científicas para o
SUA agudo, são o estrogênio conjugado endovenoso (não disponível para uso no Brasil), contraceptivo oral combinado e progestogênios isolados. Os antifibrinolíticos são a opção não hormonal.
TAB. 6TRATAMENTO HORMONAL PARA SUA AGUDO.
CONTRACEPTIVO ORAL COMBINADO
30 a 35 mcg EE ● 1 cp 3×/dia até parar o sangramento (pelo menos 2 dias). Após, 1 cp/dia por 3 a 6 semanas.
● 1 cp a cada 6 horas até parar o sangramento.
Após, 1 cp a cada 8 horas por 2 a 7 dias.
Após, 1 cp a cada 12 horas por 2 a 7 dias, seguido por 1 cp ao dia.
PROGESTOGÊNIO ISOLADO
Medroxiprogesterona ● 60 a 120 mg/dia até parar o sangramento (pelo menos 2 dias), seguido por 20 a 40 mg/dia por 3 a 6 semanas.
● 10 mg a cada 4 horas (máximo 80 mg) até parar o sangramento.
Após, a cada 6 horas por 4 dias.
Após, a cada 8 horas por 3 dias.
Após, a cada 12 horas por 2 dias por 2 semanas, então diariamente.
Noretisterona ● 5 a 15 mg/dia até parar o sangramento (pelo menos 2 dias), seguido por 5 a 10 mg/dia por 3 a 6 semanas.
● 5-10 mg a cada 4 horas até parar o sangramento.
Após, a cada 6 horas por 4 dias.
Após, a cada 8 horas por 3 dias.
Após, a cada 12 horas por 2 dias, seguido por 1 cpdiariamente.
Megestrol ● 80 a 160 mg/dia até parar o sangramento (pelo menos 2 dias). Após, 40 a 80 mg/dia por 3 a 6 semanas.
A decisão quanto à internação baseia-se no volume do sangramento, na estabilidade hemodinâmica e nos níveis de hemoglobina no momento do atendimento. O Fluxograma 7
resume o tratamento do SUA agudo.
FLUXOGRAMA 7 TRATAMENTO DO SUA AGUDO.
Obs.: as opções de contraceptivo oral combinado e de progestogenioterapia isolada se encontram listadas na Tabela 6.
TRATAMENTO CLÍNICO DO SUA AGUDO
O manejo terapêutico do SUA agudo será didaticamente dividido conforme a abordagem vigente de instabilidade ou estabilidade hemodinâmica.
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
Estrogênios Equinos Conjugados (EEC) em Altas Doses
Nas situações em que medicamentos por via oral podem ser administrados, empregam-se EEC em altas doses para controle do sangramento em pacientes sem contraindicação conhecida para o
uso de Terapia Hormonal (TH). Na maioria das pacientes, o controle do sangramento é obtido cerca de dez horas após a primeira dose. Pode ser utilizado um antiemético para controle das
náuseas associadas às altas doses de estrogênio.
Toda estrogenioterapia isolada deve ser seguida por progestogenioterapia. E o tratamento de manutenção pode ser realizado com anticoncepcional combinado.
●EEC 1,25 mg VO de 6/6h por 21 a 25 dias e, após, acetato de medroxiprogesterona 10 mg 1×/dia por 10 dias.
●Realizar pausa de 7 dias para sangramento de deprivação.
●Reiniciar com ACO 1×/dia para manutenção.
Anticoncepcionais Combinados Orais (ACO) em Altas Doses
Nas situações em que medicamentos por via oral podem ser administrados, ACO em altas doses (Tabela 6) podem ser usados para controle do sangramento em pacientes sem contraindicação
conhecida para o uso de Terapia Hormonal (TH).
Antifibrinolíticos
Os antifibrinolíticos, como o próprio nome já diz, inibem os ativadores do plasminogênio, que se encontram aumentados no endométrio de mulheres com SUA, diminuindo a fibrinólise, promovendo
a coagulação sanguínea e a diminuição do sangramento menstrual. No caso de sangramento excessivo grave pode ser administrado por via Intravenosa (IV).
●Ácido tranexâmico, solução injetável de 50 mg/ml: 500 a 1.000 mg por injeção IV lenta (50 mg/min), sem diluição, 3 vezes ao dia. Obs.: se o
tratamento continuar por mais de 3 dias, recomenda-se o uso da apresentação oral.
ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
O
tratamento hormonal Via Oral (VO) constitui a primeira escolha nesses casos, quando não há contraindicação.
Estrogênios Equinos Conjugados (EEC) em Altas Doses
Representa a primeira linha de tratamento em pacientes estáveis, por VO. São utilizados de forma similar às pacientes com instabilidade hemodinâmica.
●EEC 1,25 mg VO de 6/6h por 21 a 25 dias e, após, acetato de medroxiprogesterona 10 mg 1×/dia por 10 dias.
●Realizar pausa de 7 dias para sangramento de deprivação.
●Reiniciar com ACO 1×/dia para manutenção.
DÚVIDA PRÁTICA: QUAL É O HORMÔNIO QUE PARA O SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL DE CAUSA NÃO ESTRUTURAL POR DISFUNÇÃO OVULATÓRIA (SUD) AGUDA?
Recapitulando a Fisiopatologia...
Quando há uma queda nos níveis de estrogênio ocorre um sangramento superficial do endométrio, sem caracterizar uma descamação da camada funcional. Ao administrar estrogênio como
medida terapêutica, haverá uma interrupção temporária do sangramento, acompanhada de um aumento da espessura do endométrio.
REPRESENTAÇÃO DOS NÍVEIS DE ESTROGÊNIO E DOS EFEITOS ENDOMETRIAIS NO SUA DE CAUSA NÃO ESTRUTURAL POR DISTÚRBIO OVULATÓRIO (SUD).
Anticoncepcionais Combinados Orais (ACO) em Altas Doses
Devem ser empregados ACO compostos com 30 a 35 mcg de etinilestradiol. Em geral, as pacientes apresentam melhora do quadro após 48h de uso. O esquema posológico foi descrito na Tabela
6.
Progestogênios em Altas Doses
São eficazes para pacientes com ciclos anovulatórios com o objetivo de promover a estabilização endometrial após intensa proliferação por estímulo estrogênico em longo prazo. Novamente aqui,
o esquema posológico se encontra esmiuçado na Tabela 6.
Anti-Inflamatórios Não Esteroidais (AINE)
O uso de AINE reduz o sangramento uterino por inibir a produção de prostaglandinas endometriais, inibindo a ciclo-oxigenase, que é a enzima responsável pela conversão do ácido araquidônico
em prostaglandinas. Tal fato altera a relação entre tromboxano/prostaciclina, o que reduz o sangramento em cerca de 30 a 50% em 75% das mulheres com SUA de fluxo intenso. Estes
medicamentos representam uma boa opção terapêutica para as pacientes que apresentam ciclos ovulatórios com sangramento importante.
Os inibidores da Ciclo-Oxigenase 1 (COX-1) ou da Ciclo-Oxigenase 2 (COX-2: rofecoxib, celecoxib) podem ser empregados igualmente, pois não há evidência científica de superioridade
terapêutica de um medicamento sobre outro. No entanto, os mais utilizados e empregados são os inibidores da COX-1: ácido mefenâmico, naproxeno e ibuprofeno.
●
Ácido mefenâmico 500 mg de 8/8h.
●Naproxeno 500 mg de 12/12h.
● Ibuprofeno 600 mg 1×/dia.
Os AINE são contraindicados em pacientes com plaquetopenia ou anticoagulação. Os efeitos colaterais são basicamente gastrointestinais.
Antifibrinolíticos
O endométrio apresenta um sistema fibrinolítico ativo. Um aumento nos níveis de ativadores de plasminogênio (grupo de enzimas que causa fibrinólise) foi encontrado no endométrio de mulheres
com sangramento uterino aumentado.
Como mencionado anteriormente, os antifibrinolíticos inibem esses ativadores do plasminogênio, reduzindo a fibrinólise, promovendo a coagulação sanguínea e a redução do sangramento
menstrual. Embora o ácido tranexâmico possa ser usado em associação ao tratamento hormonal, é particularmente útil para mulheres em que o tratamento hormonal não é apropriado.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
●Na avaliação etiológica do SUA, sempre seguir o acrônimo PALM-COEIN.
●Para diagnóstico do SUA, deve-se inicialmente excluir gravidez nas mulheres em idade fértil e realizar uma avaliação ultrassonográfica pélvica para verificar se o SUA é de etiologia estrutural
ou não.
●O tratamento do SUA depende de sua etiologia. Em geral, enquanto o SUA de etiologia estrutural é tratado cirurgicamente, o SUA não estrutural é tratado clinicamente. ●O tratamento
cirúrgico do SUA não estrutural está indicado na falha do tratamento clínico.
●O SUA agudo com repercussão hemodinâmica requer estabilização da mulher antes da investigação etiológica.
● No SUA agudo, em geral, a primeira linha de tratamento é medicamentosa, ficando o tratamento cirúrgico para a falha ou contraindicação ao tratamento clínico ou nos casos de instabilidade
hemodinâmica importante. A curetagem uterina, além de auxiliar na parada do sangramento agudo, fornece material para estudo histológico do endométrio. É relevante em mulheres na 5a
década, obesas, hipertensas ou que já tenham feito uso repetitivo de esteroides sexuais.
DIVERGÊNCIAS NA LITERATURA
A seguir, serão apresentadas algumas das divergências encontradas sobre o sangramento uterino anormal. Elas ainda não foram exploradas nas provas de residência médica, mas sempre vale a
pena conferir as referências bibliográficas das provas de ginecologia dos concursos que pretende se submeter. Fique de nelas!
PADRÃO NORMAL DE SANGRAMENTO MENSTRUAL
WILLIAMS GYNECOLOGY (2021)
A duração do ciclo menstrual normal varia de 28 ± 7 dias. O fluxo menstrual dura aproximadamente 4 ± 2 dias, com uma perda sanguínea entre 20 a 60 ml.
BEREK & NOVAK'S GYNECOLOGY (2020)
A duração do ciclo menstrual normal varia de 21 a 35 dias. O fluxo menstrual dura aproximadamente dois a sete dias, com uma perda sanguínea em torno de 40 ml (25 a 70 ml).
TRATADO DE GINECOLOGIA – FEBRASGO (2019)
Cita que o padrão normal de sangramento inclui uma duração de três a oito dias, com perda sanguínea de 5 a 80 ml e ciclo que varia entre 24 e 38 dias (variabilidade de três dias). Portanto,
qualquer sangramento que não apresente essas características é considerado anormal.
ROTINAS EM GINECOLOGIA (7ª EDIÇÃO, 2017)E MANUAL SOGIMIG DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (6ª EDIÇÃO, 2017)
Apresenta os padrões sugeridos pela International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) no artigo "The FIGO Classification of Causes of Abnormal Uterine Bleeding in the Reproductive Years", publicado em 2011
e realizado a partir da análise de estudos populacionais que compreende variações de regularidade, frequência, duração e volume de sangramento entre os percentis 5 e 95. Os padrões fora deste
limite são caracterizados como sangramento uterino anormal.
PADRÃO MENSTRUAL NORMAL E SUAS VARIAÇÕES
GINECOLOGIA AMBULATORIAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS (2016)
A duração do ciclo menstrual normal varia de 21 a 35 dias. O fluxo menstrual dura aproximadamente dois a oito dias, com uma perda sanguínea média de 30 a 80 ml por ciclo.
PADRÕES ANORMAIS DE SANGRAMENTO MENSTRUAL
WILLIAMS GYNECOLOGY (2021)
●Menorragia: menstruação cíclica prolongada ou intensa.
●Metrorragia: sangramento intermenstrual.
●Hipomenorreia: redução no fluxo ou no período menstrual.
●Oligomenorreia: ciclos com intervalos acima de 35 dias.
BEREK & NOVAK'S GYNECOLOGY (2020)
A última edição não descreve mais esses termos.
TRATADO DE GINECOLOGIA – FEBRASGO (2019)
Não descreve os padrões anormais de sangramento uterino anormal.
ROTINAS EM GINECOLOGIA (7ª EDIÇÃO, 2017) E MANUAL SOGIMIG DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (6ª EDIÇÃO, 2017)
A recomendação destas fontes é o abandono e a substituição dos termos tradicionais (menorragia, hipermenorreia, sangramento disfuncional, menometrorragia, oligomenorreia, etc.) por termos
mais simples para que a descrição do quadro de sangramento possa ser compreendida facilmente.
GINECOLOGIA AMBULATORIAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS (2016)
●Menorragia: intervalos regulares, com duração prolongada ou fluxo excessivo.
●Metrorragia: intervalos irregulares, com duração prolongada ou fluxo excessivo.
●Hipermenorreia: intervalos regulares com duração normal e fluxo excessivo.
●Hipomenorreia: intervalos regulares com fluxo reduzido.
●Oligomenorreia: intervalos maiores que 35 dias.
●Polimenorreia: intervalos menores que 21 dias.
ENDOCRINOLOGIA GINECOLÓGICA (2015)
●Hipermenorreia: sangramento prolongado, por mais de oito dias, ou quantidade excessiva, maior do que 80 ml, ou à associação de ambos. É também denominada menorragia.
●Hipomenorreia: caracteriza um fluxo de duração inferior a três dias, ou quantidade inferior a 30 ml, ou a associação dos parâmetros. ●Polimenorreia:
caracteriza um ciclo cuja frequência é inferior a 24 dias.
●Oligomenorreia: refere-se a ciclos que ocorrem em intervalos maiores do que 35 dias.
●Metrorragia: é o sangramento uterino que ocorre fora do período menstrual.
●Menometrorragia: é o sangramento que ocorre durante o período menstrual e fora dele. É típico dos miomas subserosos, da adenomiose e dos pólipos endometriais. Começa geralmente
como uma hipermenorreia ou menorragia e, com a evolução, transforma-se em menometrorragia.
Obs 1: perceba que a divergência entre os padrões anormais é pior do que entre os padrões normais Alguns termos são utilizados como sinônimos outros termos são definidos de forma totalmente diferente outros termos não são empregados em algumas
classificações.
Obs. 2: infelizmente, não existe uma classificação mais empregada, motivo pelo qual optamos por mencionar todas.
Obs. 3: não é preciso memorizar todas essas variações de padrão menstrual anormal. Escolha uma para memorizar (de preferência daquela referência adotada nos concursos a que você irá se submeter). Obs. 4: não se esqueça
de ter cuidado ao responder a questões de SUA que envolvem estes termos.
TRATADO DE GINECOLOGIA – BEREK & NOVAK (2012)
●Menorragia: intervalos regulares, com duração prolongada e fluxo excessivo.
●Metrorragia: intervalos irregulares, com duração ± prolongada e fluxo normal.
●Menometrorragia: intervalos irregulares, com duração prolongada e fluxo excessivo.
●Hipermenorreia: intervalos regulares com duração normal e fluxo excessivo.
●Hipomenorreia: intervalos regulares com duração normal ou menor, com fluxo reduzido.
●Oligomenorreia: intervalos infrequentes ou irregulares, de duração variável, fluxo escasso.
PONTO DE CORTE DA ESPESSURA ENDOMETRIAL NA AVALIAÇÃO POR USGTV DO SUA NA PÓS-MENOPAUSA
WILLIAMS GYNECOLOGY (2021)
Adota o ponto de corte de 4 mm como medida considerada limítrofe de normalidade em mulheres na pós-menopausa com sangramento, sem uso de hormônios. Acima de 4 mm deve-se proceder
à avaliação adicional por ultrassonografia com infusão salina, histeroscopia ou biópsia endometrial.
BEREK & NOVAK'S GYNECOLOGY (2020)
Este livro considera como ponto de corte 4 mm, pois informa que uma espessura endometrial maior que 4 mm exige avaliação adicional em pacientes na pós-menopausa não usuárias de TH.
TRATADO DE GINECOLOGIA – FEBRASGO (2019)
Não define o ponto de corte que adota para o espessamento de endométrio à ultrassonografia. Entretanto, faz as seguintes considerações: ●Dados compilados de estudos que estabelecem 5
mm como ponto de corte para a espessura endometrial normal em USG de mulheres menopausadas, mostraram que é possível obter sensibilidade de 90% e especificidade de 54%. Nessas
circunstâncias (espessura > 5 mm), a probabilidade de a mulher ter um câncer de endométrio é de aproximadamente 10%. No entanto, reduzindo esse ponto de corte para 3 mm, a sensibilidade
da avaliação endometrial aumenta para 98%, enquanto a especificidade cai a apenas 35%. A fonte ainda informa que de acordo com o guideline recente da British Gynaecological Cancer Society,
mulheres com sangramento na pós-menopausa e espessamento endometrial ≥ 4 mm devem ser investigadas. Se < 4 mm, não é necessário realizar mais exames, a menos que haja recorrência
do sangramento sendo, portanto, necessária a biópsia endometrial.
ROTINAS EM GINECOLOGIA (7ª EDIÇÃO, 2017)
Cita que, na pós-menopausa, um aumento da incidência de malignidade foi relacionado à espessura endometrial na USG transvaginal maior ou igual a 5 mm associada à clínica de sangramento
uterino anormal. Essas pacientes têm a obrigatoriedade de avaliação complementar por meio do exame anatomopatológico.
E complementa que, nas pacientes assintomáticas na pós-menopausa, o significado de espessamento endometrial não está bem estabelecido e, segundo as evidências mais atuais, não deve ser
indicador para avaliação complementar.
MANUAL SOGIMIG DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (6ª EDIÇÃO, 2017) E MANUAL PARA CONCURSOS/TEGO DA SOGIMIG (2012)
A edição de 2017 informa que a investigação do SUA na pós-menopausa deve considerar fortemente a existência de um substrato anatômico. E complementa que o uso de Terapia Hormonal (TH)
deve ser avaliado, uma vez que aumenta a chance de sangramento, além de o estrogênio isolado aumentar o risco de hiperplasia e de câncer endometrial. Embora, nesses casos, o achado da
espessura endometrial inferior a 4-5 mm à USG tenha alto valor preditivo negativo (> 99,5%) para câncer de endométrio, o método não é indicado para rastreamento em pacientes na
pós-menopausa assintomáticas, ou seja, sem episódios de sangramento.
Já a edição de 2012 considera 5 mm o ponto de corte na pós-menopausa. E mais, informa que o risco de câncer de endométrio é menor que 1% na presença de espessura endometrial abaixo de
5 mm. Na vigência de Terapia Hormonal (TH), esta fonte considera aceitável a espessura endometrial de 8 mm.
GINECOLOGIA AMBULATORIAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS (2016)
Este livro informa que o risco de câncer de endométrio é menor que 1% na presença de espessura endometrial abaixo de 5 mm e pode ser de 20% acima desse limite. Não há consenso em
relação ao ponto de corte (4 ou 5 mm) para exclusão de malignidade em mulheres na pós-menopausa sintomáticas.
MANUAL DE ATENÇÃO À MULHER NO CLIMATÉRIO/MENOPAUSA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE (2008)
Este manual considera normal a espessura endometrial de até 5 mm nas mulheres na pós-menopausa não usuárias de TH e até 8 mm nas mulheres usuárias de TH. O Manual informa ainda que
nos casos de espessamentoendometrial é obrigatório prosseguir a investigação por histeroscopia e biópsia endometrial, ou mesmo curetagem para estudo anatomopatológico.
LEIOMIOMA UTERINO
Leiomiomas uterinos são os tumores sólidos mais frequentes em idade fértil, tornando-se sintomáticos em 20 a 50% dessas mulheres.
Eles representam a causa estrutural mais comum de sangramento uterino anormal. São tumores sensíveis ao estrogênio e à progesterona. Consequentemente, eles se desenvolvem durante os
anos reprodutivos. Após a menopausa, os leiomiomas geralmente regridem e o desenvolvimento de novos tumores é raro.
O diagnóstico do leiomioma uterino é realizado pela associação de dados da história clínica, do exame físico ginecológico e de achados nos exames de imagem. Merecem ser aqui destacados
alguns diagnósticos diferenciais importantes, como: endometriose, adenomiose, carcinoma de endométrio e disfunções hormonais. Desses, com exceção do SUA de causa não estrutural por
disfunção ovulatória, o qual é um diagnóstico de exclusão, todas as outras afecções podem coexistir com o leiomioma uterino, dificultando seu diagnóstico e tratamento.
Esse capítulo visa ajudá-lo a fixar as particularidades dos leiomiomas e a reconhecer o que os diferencia das ginecopatias anteriormente citadas.
pontos principais
●Conhecer os fatores de risco da doença.
●Saber o quadro clínico e as repercussões da doença e os exames complementares para elucidação diagnóstica.
●Saber as opções terapêuticas, suas indicações, vantagens e desvantagens.
●Conhecer as principais controvérsias sobre o assunto. Sempre que existir algo divergente na literatura, você encontrará um símbolo para que você fique de vivo! Todas as
divergências serão listadas ao final do capítulo.
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
DEFINIÇÃO
A importância do estudo dos leiomiomas uterinos ancora-se na sua frequência, diversidade de apresentações, impacto sobre a função reprodutiva e na multiplicidade de condutas terapêuticas.
Os leiomiomas são tumores benignos formados por fibras musculares lisas do útero com estroma de tecido conjuntivo em proporções variáveis. Podem incidir no corpo e cérvice uterinos.
São também denominados fibromas fibromiomas leiomiofibromas ou fibroides No entanto estes termos são inadequados já que sua origem é muscular e o componente conjuntivo não é
neoplásico. O termo mioma é usual e corriqueiramente empregado.
EPIDEMIOLOGIA
É o tumor benigno mais comum da mulher. Responde por aproximadamente 95% dos tumores benignos do trato genital feminino.
Precisar sua real incidência é uma tarefa árdua, já que os leiomiomas uterinos podem apresentar pequenas dimensões e ser totalmente assintomáticos. Alguns autores estimam que acometa 1/3
de todas as mulheres em idade reprodutiva. Sua frequência varia com idade, raça, paridade e método de avaliação.
A doença responde por 2/3 das histerectomias em mulheres entre 35 e 50 anos.
FATORES PREDISPONENTES
Alguns dos fatores que podem aumentar o risco de desenvolvimento de leiomiomas são resumidos a seguir.
●História familiar: existem fortes indícios de que exista uma predisposição genética para o desenvolvimento de miomas. Seu achado é muito mais frequente nas mulheres com história familiar
da doença. Neste contexto, os antecedentes familiares aumentam o risco relativo em 2,2 vezes para mulheres com mãe e irmã com diagnóstico de mioma.
● Idade: é o principal fator de risco, com maior incidência entre 35 e 50 anos e regressão dos miomas após a menopausa, seja natural, cirúrgica ou após quimioterapia.
●Raça: observa-se risco relativo duas a nove vezes maior nas mulheres negras em relação às brancas, com diagnóstico em idade mais jovem e tumores maiores, mais numerosos e mais
sintomáticos.
●Menarca precoce: a menarca antes dos dez anos associa-se a um aumento do risco.
●Nuliparidade/infertilidade: são mais comuns em pacientes nulíparas e inférteis. Contrariamente à primiparidade precoce, longos intervalos do último nascimento aumentam o risco.
●Obesidade: aumenta a incidência de mioma em 20% a cada 10 kg de ganho ponderal. Tal aumento pode ser justificado pela diminuição da síntese hepática da SHBG e o aumento da estrona
circulante, em decorrência da conversão periférica de androstenediona pela aromatase do tecido adiposo.
FATORES DE RISCO
●História familiar.
● Idade entre 35 e 50 anos.
●Raça negra.
●Menarca precoce.
●Nuliparidade.
● Infertilidade.
●Obesidade.
FATORES DE PROTEÇÃO
●Anticoncepcionais Combinados Orais (ACO): o uso de ACO parece proteger contra a formação de novos miomas, reduzindo o risco em 17% a cada cinco anos de uso.
●Paridade: diminui o risco de desenvolvimento de mioma a cada gestação, reduzindo-se a 1/5 após cinco gestações.
● Tabagismo: diminui o risco de desenvolvimento de leiomiomas por um mecanismo desconhecido. Alguns estudos sugerem que o tabagismo gera um hipoestrogenismo, reduzindo em 18% o
risco de mioma com o consumo de dez cigarros por dia.
ETIOPATOGENIA
Mutações somáticas no miométrio levam à perda de controle do crescimento celular, que culmina com um novo fenótipo. A transformação neoplásica e o crescimento tumoral são graduais e
progressivos. Os nódulos em um mesmo útero têm origem monoclonal independente e comportamento biológico distinto.
Existem algumas teorias em relação à gênese do mioma uterino. No entanto, seu aparecimento não está totalmente esclarecido. Alguns fatores podem influenciar o estímulo da proliferação celular
e do crescimento tumoral na musculatura uterina.
Tratam-se de tumores hormônio-dependentes, nos quais o estradiol e a progesterona promovem seu crescimento durante a menacme. Contrariamente, a diminuição dos níveis circulantes deles
promove sua regressão.
Sabe-se, portanto, que a predisposição genética e a presença dos esteroides sexuais estão intimamente envolvidas na formação e no crescimento dos miomas. Cada vez mais, estudos
têm buscado mostrar a relação entre mutações somáticas, hormônios sexuais, fatores de crescimento e citocinas na fisiopatologia dos miomas.
No entanto, ainda permanece incerto se a ação dos esteroides sexuais estaria relacionada à iniciação neoplásica ou se somente promove o crescimento do tumor ou se tem sua oncogênese
desencadeada por outros mecanismos.
Os miomas apresentam origem monoclonal, ou seja, advém de uma mutação numa única célula, que após consecutivas duplicações constituem tumores. Ou seja, cada mioma desenvolve-se
independentemente de uma única célula miometrial.
NÍVEIS CIRCULANTES DE ESTROGÊNIO
Inquestionavelmente, o estrogênio é o principal fator determinante do crescimento tumoral, especialmente o estradiol, que parece agir diretamente sobre a proliferação celular dos miomas ou
mediado por fatores de crescimento, como fator de crescimento epidermoide (EGF) e o fator de crescimento endotelial capilar (VEGF), cujas expressões no tumor são mediadas pelo estrogênio. O
estradiol estimula a produção de componentes da matriz extracelular (colágeno, proteoglicanos e fibronectina).
Existe maior expressão de receptores de estradiol no tecido tumoral, quando comparado ao miométrio adjacente, mas isoladamente não explica a formação do tumor.
O aparecimento na menacme, o crescimento durante a terapia hormonal e gravidez (que cursa com níveis elevados de estrogênio), a regressão de tamanho ou interrupção de crescimento após a
menopausa e a conexão com outras doenças hiperestrogênicas, tais como hiperplasias endometriais, endometriose e adenomiose, corroboram sua influência.
No entanto, apesar dessas observações, não foram comprovados níveis aumentados de estrogênio em mulheres portadoras de leiomiomas uterinos. Existe maior
expressão de receptores de estradiol no tecido tumoral, quando comparado ao miométrio adjacente.
EFEITOS DO ESTRADIOL
O estrogênio é classicamente apontado pelo crescimento do mioma.
O estradiol estimula a produção de componentes da matriz extracelular (colágeno, proteoglicanos e fibronectina).
NÍVEIS CIRCULANTES DE PROGESTERONA
De forma análoga ao estrogênio, há uma maior expressãodos receptores de progesterona no tecido tumoral, em comparação ao miométrio adjacente. Há dois receptores de progesterona
conhecidos: o A e o B, estando os dois aumentados no mioma. Além disso, demonstrou-se que mulheres com expressão anômala dos receptores de progesterona (RP-A e RP-B), por meio do
polimorfismo Progins, podem ter a redução da capacidade de ligação e transcrição hormônio-mediada, com consequente menor ação da progesterona no miométrio e diminuição na incidência de
miomas.
Existem evidências de que a progesterona estimula o crescimento celular e inibe a apoptose, através do aumento da expressão da proteína bcl-2 (uma inibidora da apoptose) e diminuição
do fator de necrose tumoral alfa (um promotor da apoptose). Além disso, este hormônio aumenta o índice mitótico na fase lútea.
O PCNA (antígeno nuclear de proliferação celular) e o Ki-67 (antígeno associado à proliferação celular) também têm sua expressão aumentada no leiomioma e estão vinculados à presença da
progesterona.
EFEITOS DA PROGESTERONA
INIBIÇÃO DA APOPTOSE
↓
ESTÍMULO DO CRESCIMENTO TECIDUAL
⇡ Expressão da proteína bcl-2 = inibidora da apoptose
⇣ Fator de necrose tumoral = promotor da apoptose
AUMENTO DA ATIVIDADE MITÓTICA
↓
ESTÍMULO DO CRESCIMENTO TECIDUAL
⇡ Fator de crescimento epidérmico → aumento da atividade mitótica → estímulo do crescimento tecidual
ALTERAÇÃO DA 17-OH-DESIDROGENASE
A 17-beta-OH-desidrogenase representa um conjunto de enzimas responsáveis pela transformação de hormônios esteroides (inclusive os estrógenos) em metabólitos geralmente mais fracos.
Parece haver um tipo para cada hormônio esteroide. No caso dos estrógenos existem quatro tipos: I, II, III e IV, que estão presentes em diversos tecidos, inclusive no tecido miomatoso. O tipo II
transforma o estradiol em estrona (estrogênio biologicamente menos ativo), e o tipo I é responsável pela reação inversa.
No mioma, há um aumento da enzima 17-beta-OH-desidrogenase do tipo I, que transforma a estrona em estradiol, e diminuição da 17-beta-OH-desidrogenase tipo II. Tal fato sugere que o mioma
produza um ambiente hiperestrogênico que mantém seu crescimento.
17-BETA-OH-DESIDROGENASE
⇡ Tipo I: Estrona → Estradiol
⇣ Tipo II: Estradiol → Estrona
AROMATASE
Esta enzima que faz parte da superfamília do citocromo P450, com a função de catalisar a conversão de andrógenos em estrógenos. Ela transforma a androstenediona em estrona e a testosterona
em estradiol.
O tecido miomatoso apresenta maiores concentrações desta enzima do que o miométrio circunjacente normal, sugerindo novamente que o mioma produz um ambiente hiperestrogênico que
mantém seu crescimento.
O número de receptores de estrogênio e progesterona são maiores no tecido miomatoso do que no miométrio sadio, assim como há maiores concentrações de aromatase, de forma a manter
um ambiente hiperestrogênico, levando à proliferação dos leiomiócitos.
AÇÃO SINÉRGICA DO HORMÔNIO DE CRESCIMENTO (GH) COM O ESTROGÊNIO
Exerce influência no crescimento tumoral.
AÇÃO SINÉRGICA DO HORMÔNIO LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO (hPL) COM O ESTROGÊNIO Na gravidez, ocorre uma
diminuição fisiológica do GH, porém ocorre a produção do hormônio lactogênio placentário (hPL), que apresenta ação semelhante ao GH.
INFLUÊNCIA GENÉTICA
Fatores genéticos recessivos promovem uma predisposição hereditária para o leiomioma uterino.
Aproximadamente 40% dos miomas possuem anormalidades cromossômicas de surgimento tardio em suas células, desencadeadas provavelmente pela proliferação celular exacerbada em
suas células.
A importância genética na origem dos miomas foi demonstrada em estudos com gêmeos e com a raça negra, nos quais há, respectivamente, uma alta taxa de concordância e uma maior
prevalência.
Ainda não foi determinado completamente seu papel na gênese e no crescimento dos leiomiomas.
●Mutação espontânea: aproximadamente 60% dos leiomiomas apresentam um cariótipo normal (46,XX). Os outros 40% podem ser vistos como um fenótipo comum resultante de um número de
eventos genéticos diferentes. Em outras palavras, existe uma variedade de subgrupos de cariótipos que caracterizam estes miomas. Mesmo miomas com cariótipo aparentemente normal
(46,XX) podem abrigar mutações genéticas que não são detectadas pelas técnicas citogenéticas disponíveis.
●Predisposição familiar: estudos em gêmeos e em famílias revelam uma predisposição aos leiomiomas.
FORMAS CLÍNICAS
PATOLOGIA
Os leiomiomas são tumores nodulares que podem ser únicos ou múltiplos, pequenos ou gigantes. Podem causar aumento simétrico do útero ou distorcer significativamente o seu contorno. São
circunscritos, bem delimitados, pseudocapsulados (não há uma cápsula verdadeira); permitindo, com relativa facilidade, sua enucleação cirúrgica da musculatura normal. Podem estar localizados
no colo uterino (cervicais), no istmo (ístmicos) ou no corpo uterino (corporais, os mais comuns). Podem ser pediculados ou sésseis.
ASPECTO MACROSCÓPICO
O aspecto macroscópico é brancacento e endurecido, com brilho nacarado; ou podem ser róseos, de consistência amolecida, cística ou elástica, dependendo da presença de maior ou menor
quantidade de tecido conjuntivo e muscular. Quando predomina o tecido conjuntivo, são duros e brancacentos. Quando predomina o tecido muscular, apresentam-se de coloração rósea e
consistência amolecida. A cor e a consistência podem se alterar em função de diversos processos degenerativos.
ASPECTO MICROSCÓPICO
Em termos histológicos, observam-se fibras musculares lisas distribuídas de forma espiralar, com tecido conjuntivo de permeio. São raras as mitoses, podendo ser observadas em maior número
em algumas situações como na gravidez, uso de anticoncepcionais hormonais ou na presença de necrose. Esta característica é importante na distinção com os leiomiossarcomas.
O mioma é uma neoplasia com raras mitoses. O normal é a presença de até duas mitoses por 10 Campos de Grande Aumento (CGA), independentemente da presença de atipia celular,
pleomorfismo ou células gigantes. Se não houver atipia ou pleomorfismo, são aceitas até quatro mitoses/10 CGA. Na gravidez, em uso de progestogênios ou com degeneração tumoral, pode
haver aumento de mitoses sem que signifique malignidade. Miomas com potencial maligno incerto são aqueles que possuem 5 a 9 mitoses por 10 campos de CGA, que não demonstram atipia
nuclear ou células gigantes; ou com um menor número de mitoses (2 a 4 mitoses por 10 CGA) que demonstram características nucleares atípicas ou células gigantes.
CLASSIFICAÇÃO DOS LEIOMIOMAS
Utilizam-se basicamente dois fatores para classificá-los:
PORÇÃO UTERINA ONDE SE ENCONTRAM
Possibilita a classificação em cervicais ístmicos e corporais (98% dos casos) Os miomas cervicais serão abordados separadamente devido à sua importância no diagnóstico diferencial com os
pólipos cervicais.
MIOMAS CERVICAIS
Equivalem de 1 a 2% dos casos de leiomiomas. Apresentam-se como uma deformidade do colo, muitas vezes dificultando a colocação do espéculo e a visualização do orifício externo ( ).
Figura 1
FIG. 1 MIOMA CERVICAL: EXAME ESPECULAR.
São geralmente assintomáticos. No entanto, os mais volumosos podem se acompanhar de dispareunia e exteriorização pelo introito vaginal. Havendo obstrução do canal cervical é possível
ocorrer dismenorreia. O exame especular e o toque vaginal definem o diagnóstico.
Em alguns casos e/ou para planejamento terapêutico, os exames de imagem ( e ) devem ser solicitados.
Figura 2 3
FIG. 2 MIOMA CERVICAL: ULTRASSONOGRAFIA.
FIG. 3
MIOMA
CERVICAL:
RM.
O
tratamento corresponde à miomectomia, quando há interesse em preservar o útero; caso contrário, está indicada a histerectomia total a ser realizada por via vaginal, laparoscópica ou abdominal.
POSIÇÃO RELATIVA ÀS CAMADAS UTERINAS
As formas anatomoclínicas são apresentadas na .
Figura 4
FIG. 4 FORMAS ANATOMOCLÍNICAS.
●Subseroso: posicionado abaixo da serosa uterina (localiza-se sob o peritônio visceral uterino). Possui mais de 50% do seu volume projetado na camada serosa do útero. É o queprovoca
menos sintomas.
● Intramural ou intersticial: posicionado na intimidade do miométrio. Forma intermediária entre o subseroso e submucoso e, à medida que cresce, pode evoluir para subseroso ou submucoso.
Menos de 50% do seu volume protrai na superfície serosa do útero. Relaciona-se com quadros de hemorragia uterina. e .
Figuras 5A B
●Submucoso: é a forma que provoca mais hemorragias devido à sua íntima relação com a mucosa endometrial.
FIG. 5 Crescimento de mioma intramural (A), passando a apresentar componente submucoso (B).
FORMAS RARAS
Incluem os tipos parasita, infiltrante, metastatizante e peritoneal disseminado.
MIOMA PARASITA
Um tipo interessante é o mioma parasita, em que um mioma primariamente subseroso pediculado, que se adere a outras estruturas, se desprende do útero e passa a ter circulação própria não
dependente do fluxo uterino.
Podem, portanto, se originar a partir do contato dos miomas pediculados subserosos com o epíplon. Na presença de suprimento sanguíneo, podem evoluir com atrofia do pedículo original.
MIOMAS INTRALIGAMENTARES
O mioma subseroso pode crescer dissecando os folhetos do ligamento largo, sendo, então, do tipo intraligamentar. Este é o que mais comumente provoca obstrução ureteral.
MIOMA METASTATIZANTE
O leiomioma benigno metastatizante é um tipo raro de mioma que pode atingir linfonodos, pulmões e cérebro. Sua progressão é lenta e responde mal aos hormônios. Eventualmente,
outros tipos raros de mioma progridem pela veia cava até atingir o átrio direito e podem, inclusive, causar a morte.
Os leiomiomas pediculados são um tipo especial de miomas. Podem se originar de miomas subserosos ou submucosos.
Os miomas paridos correspondem ao crescimento exagerado do pedículo dos miomas submucosos, que culmina com a exteriorização pelo colo uterino. O Fluxograma 1
resume a classificação dos leiomiomas.
FLUXOGRAMA 1 CLASSIFICAÇÃO DOS LEIOMIOMAS.
ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS
Os miomas são intensamente celulares, mas à medida que crescem, passam por transformações com aumento do tecido conjuntivo e diminuição dos leiomiócitos, as quais definem os diversos
tipos de alterações degenerativas secundárias encontradas. Estas degenerações são:
Hialina: a mais comum caracterizada pela presença de um tumor amolecido Tem sua origem na diminuição do fluxo de sangue para o mioma; Cística:
degeneração secundária à liquefação das áreas com degeneração hialina, com formação de coleções líquidas;
●Mucoide: apresenta cistos preenchidos com material gelatinoso;
●Rubra, vermelha, carnosa ou necrobiose asséptica: alterações que podem ocorrer durante a gravidez, sendo mais comum nos miomas intramurais. Pode provocar dor, hipertermia e até
ruptura com quadro de abdome agudo. São ocasionadas por obstruções venosas devido ao rápido crescimento tumoral;
●Gordurosa: é uma degeneração mais rara, apresentando tecido gorduroso depositado no interior das fibras musculares lisas;
●Calcificação: é resultado do acúmulo de cálcio em áreas onde o suprimento sanguíneo do tumor é deficitário, como ocorre nos leiomiomas que sofreram necrose, degeneração gordurosa ou
após a menopausa. ( – calcificação);
Figura 6
FIG. 6 CALCIFICAÇÃO DE MIOMA.
●Necrose: resulta da interrupção do fluxo sanguíneo. Pode surgir em qualquer tipo de mioma, porém é mais comum nos miomas pediculados com pedículo longo, ou mais comumente se ocorrer
torção do pedículo;
● Sarcomatosa: é a degeneração maligna, extremamente rara (observada em menos de 0,5% dos casos). Não se sabe se o tumor se inicia nas células musculares ou conjuntivas. São tumores
extremamente agressivos, de crescimento rápido e quase exclusivamente encontrados na pós-menopausa. Assim, o diagnóstico sempre deve ser suspeitado em uma mulher após a
menopausa que apresenta súbito crescimento de um mioma preexistente. A confirmação é histopatológica, com o achado na peça cirúrgica de 10 ou mais mitoses por 10 Campos de Grande
Aumento (CGA), ou entre 5 a 10 mitoses se houver anaplasia ou pleomorfismo.
Video_09_Gin2
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico clínico é feito pela anamnese (investigando os sintomas) e pelo toque vaginal bimanual.
Através da anamnese e do exame clínico cuidadoso é possível realizar o diagnóstico na maior parte dos casos. No entanto, qualquer tumor pélvico pode ser confundido com um mioma uterino.
ANAMNESE
Fatores como idade, raça (três vezes mais comuns nas mulheres de raça negra), paridade (mais comuns em pacientes nulíparas e inférteis), entre outros, devem ser elucidados.
Os sintomas dependem do tamanho, do número e da localização dos leiomiomas. Vale lembrar que menos de 50% dos miomas uterinos são sintomáticos. E, ainda, são descobertos por métodos
de imagem acidentalmente. Neste contexto, merecem destaque:
Sangramento Uterino Anormal
É o sintoma mais comum associado aos miomas uterinos e o que mais leva a paciente à intervenção cirúrgica. Caracteriza-se inicialmente por desvios menstruais. A presença e a intensidade
do sangramento são determinadas, em parte, pela localização do mioma, e não pelo tamanho do mioma, que possui importância secundária.
Os miomas submucosos, em sua maioria, respondem por quadros de sangramento irregular (metrorragia). As erosões da superfície do nódulo, em decorrência do atrito com a parede endometrial
e sua eventual isquemia, produzem este sangramento.
Os miomas intramurais podem cursar com aumento da intensidade e/ou da duração do fluxo menstrual (menorragia e/ou hipermenorreia). Estes achados podem ser explicados pelo aumento da
cavidade uterina, pela menor contratilidade das fibras miometriais, prejudicadas pela presença do tumor, pela estase venosa endometrial e pelo aumento das prostaciclinas no endométrio, que
causam vasodilatação e dificultam a formação de trombos.
Por fim os miomas subserosos na maioria das vezes não geram sintomas Quando volumosos podem cursar com dor pélvica e sintomas de compressão extrínseca como lombossacralgia
aumento da frequência urinária e até compressão uretral, com comprometimento da função renal.
Dor Pélvica e Dismenorreia
São sintomas inespecíficos. A isquemia é a responsável pela dor proveniente do próprio tumor. Contudo, a dor deriva usualmente da compressão de estruturas contíguas. Manifestam-se como dor
hipogástrica com irradiação para a região lombar e membros inferiores, sintomas urinários e intestinais, e dispareunia (resultante da congestão pélvica). Podem também derivar da torção do
pedículo ou degeneração miomatosa.
Infertilidade
Os miomas são causa de infertilidade em cerca de 5% dos casos, sobretudo os submucosos, pela distorção da cavidade e pela condição inflamatória hostil do endométrio. Outros mecanismos
que podem interferir na concepção ou provocar a interrupção da gravidez:
●Oclusão dos óstios tubários nos tumores fúndicos;
●Alterações endometriais vasculares impedindo a nidação;
● Leiomiomas submucosos mimetizando dispositivos intrauterinos;
● Incapacidade de distensão uterina nos miomas múltiplos ou volumosos.
Intercorrências Obstétricas
Pode haver abortamentos ou complicações obstétricas em mulheres com leiomiomas (apresentações anômalas, trabalho de parto prematuro, restrição do crescimento intrauterino e apresentação
fetal anômala), embora a maioria evolua com gestações e partos sem complicações.
Compressão Geniturinária
Nos leiomiomas volumosos ou naqueles situados no istmo uterino ou nos intraligamentares, pode ocorrer compressão vesical e/ou ureteral. Clinicamente, podem provocar polaciúria (que pode
aparecer mesmo em tumores pequenos devido à compressão vesical), incontinência urinária, hidronefrose e infecções urinárias. Obstrução ureteral com hidronefrose pode ocorrer em tumores
volumosos que ultrapassam a sínfise púbica. A compressão ureteral é três a quatro vezes mais comum à direita, porque o ureter esquerdo está protegido pelo cólon sigmoide.
SINTOMAS DOS MIOMAS DE ACORDO COM A POSIÇÃO RELATIVA ÀS CAMADAS UTERINAS
Os miomas subserosos, principalmente quando volumosos, tendem a causar sintomascompressivos e distorção da anatomia de órgãos adjacentes. Os intramurais
causam sangramento e dismenorreia.
Já os submucosos produzem frequentemente sangramentos irregulares e infertilidade.
SINTOMAS ASSOCIADOS AOS MIOMAS
●Compressão do retossigmoide podendo causar obstrução intestinal ou constipação.
●Prolapso de tumor pediculado submucoso através do colo ("mioma parido"). Em geral, está associado à cólica intensa e subsequente ulceração e infecção, podendo haver, em casos
extremos, inversão uterina aguda.
●Estase venosa nos membros inferiores e possível tromboflebite secundária à compressão pélvica.
●Policitemia.
●Ascite.
EXAME FÍSICO
Ao toque vaginal bimanual, deve-se identificar o útero, sua posição, volume, forma, contornos, consistência e mobilidade.
Os miomas tipicamente aumentam o volume uterino, tornando sua superfície irregular (nódulos), bocelada, endurecida, diminuindo sua mobilidade e modificando sua forma.
Os achados do exame clínico incluem:
Aumento do Volume Abdominal
Comum em miomas volumosos que saem da cavidade pélvica. Não é infrequente a presença de tumores que alcançam o mesogástrio, conferindo ao abdome aparência gravídica. Atualmente, se
tornou uma queixa isolada menos frequente, graças aos exames ginecológicos e avaliação ultrassonográfica periódicos.
Crescimento Rápido ou Crescimento Após a Menopausa
Pode estar relacionado à degeneração sarcomatosa.
Corrimento Vaginal
É evidenciado pelo exame especular. Em geral, é decorrente de leiomiomas submucosos ou necrose tumoral.
Distúrbios Intestinais
A
compressão do reto pode acarretar constipação, fezes em fita e hemorroidas.
EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames complementares auxiliares no diagnóstico são:
ESTUDOS DE IMAGEM
Ultrassonografia Pélvica por Via Transabdominal ou Transvaginal
É o exame de imagem mais importante e mais facilmente acessível. O estudo transvaginal tem a vantagem de fornecer informações adicionais sobre a arquitetura interna e anatomia da massa
tumoral bem como alterações da cavidade uterina.
Miomas normalmente se apresentam como nódulos hipoecogênicos ( ). Podem apresentar calcificações ou tênues reforços acústicos, em casos de degeneração
Figura 7
cística. Os contornos, bem ou mal definidos, ficam na dependência da pseudocápsula, formada pelo edema e pela compressão do miométrio adjacente.
FIG. 7 Múltiplos nódulos miomatosos (M) e endométrio desviado (ENDO).
Os miomas apresentam vascularização predominantemente periférica, por serem compostos de musculatura lisa, diferenciando-se dos adenomiomas.
Ultrassonografia Tridimensional
Consiste na realização de ultrassonografia convencional, porém com uma tecnologia que permite aquisição multiplanar e volumétrica, possibilitando reconstruir as imagens adquiridas em
diferentes planos anatômicos (axial, sagital e coronal). Trata-se, entretanto, de técnica trabalhosa para o realizador e com certo desconforto para a paciente. Por isso, assim como pelo fato de
outros exames fornecerem informações semelhantes, tem sido pouco utilizada.
Pode-se lançar mão da reconstrução tridimensional para obter um mapeamento dos miomas, bem como estudar a cavidade uterina, com ótima sensibilidade quando comparada ao método
convencional.
A histerossonografia é uma complementação que pode ser usada para avaliação de doenças focais da cavidade uterina, como pólipos e miomas submucosos, com possibilidade de mensuração da
sua extensão miometrial, atingindo níveis de sensibilidade e especificidade próximos a 90%.
A ultrassonografia tridimensional tem várias aplicações na ginecologia, sendo um método eficaz no diagnóstico das malformações müllerianas, avaliação de dispositivos intrauterinos e
diagnóstico de pólipos endometriais.
Histerossalpingografia (HSG)
A HSG não é exame utilizado como primeira opção para identificação de miomas. Está indicado na avaliação da permeabilidade tubária em casos de infertilidade. Pode detectar falha de
enchimento da cavidade uterina nos leiomiomas submucosos ou distorções uterinas no caso de miomas intramurais ( ).
Figura 8
FIG. 8 HISTEROSSALPINGOGRAFIA.
Tomografia Computadorizada (TC)
A TC não é indicada de rotina como exame diagnóstico primário. Pode ser útil no planejamento do tratamento e na suspeição de degeneração maligna ou de afecção não ginecológica ( ).
Figura 9
FIG. 9 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA.
Ressonância Magnética (RM)
A RM é o método que possui melhor resolução, assim como a mais detalhada discriminação anatômica da pelve feminina. Sua limitação é o custo elevado. Sua indicação, no momento, é
para diferenciar tumores pélvicos e para avaliação pré-miomectomia ou Embolização das Artérias Uterinas (EAU). Como mostra claramente a localização e o número dos miomas, além da sua
distância à serosa, é um instrumento valioso na predição de perfuração durante a embolização (caso o tumor esteja muito próximo).
Permite distinguir o mioma de outras afecções ginecológicas que por vezes coexistem como adenomiose e endometriose além de topografar dimensionar e mesmo sugerir informações
histológicas com acurácia de até 69%. Assim, a RM tem grande importância na avaliação de úteros volumosos (maiores que 375 cm3), miomas múltiplos (cinco ou mais) ou de grandes dimensões,
que geram sombra acústica posterior, dificultando a avaliação ultrassonográfica.
Convém lembrar que todas essas vantagens da RM só são de fato percebidas quando se trabalha com um equipamento operando em alto campo magnético (1,5 Tesla ou mais), que obtém
imagens com elevada resolução espacial durante um curto tempo, reduzindo eventuais artefatos e melhorando o detalhamento da imagem.
Em 60% dos casos, os miomas possuem extensa hialinização, apresentando-se com baixo sinal em T2 e intensidade de sinal semelhante ou mais baixa que o miométrio nas sequências
ponderadas em T1 ( ). Os contornos podem ser regulares ou irregulares, variando de acordo com a rapidez de crescimento. É possível, em alguns
Figura 10
casos, identificar um halo de hipersinal na periferia do nódulo, gerado pela combinação de vasos linfáticos comprimidos, veias dilatadas e edema, formando a chamada pseudocápsula do mioma.
FIG. 10 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.
RM evidenciando mioma intramural em T2 (A) e T1 (B).
Por fim, é um método que apresenta sensibilidade de 85 a 99% e especificidade de 91 a 94% no mapeamento e mensuração dos miomas, comparativamente a 69 e 87%, respectivamente, da
ultrassonografia.
ESTUDOS VIDEOENDOSCÓPICOS
HISTEROSCOPIA
É um exame que consiste na introdução de uma camisa associada a uma ótica fina pelo canal cervical, para avaliação da cavidade uterina, permitindo a visão direta dos miomas submucosos ou
com componente submucoso e de outras lesões aí localizadas.
Neste contexto, são úteis no diagnóstico diferencial de outras afecções ginecológicas, tais como: pólipos endometriais, hiperplasias endometriais, adenomiose e carcinoma de endométrio. Nas
pacientes com infertilidade, permite a localização precisa do tumor, bem como a avaliação da permeabilidade dos óstios tubários ( ).
Figura 11
FIG. 11 HISTEROSCOPIA.
Embora a histeroscopia possibilite uma excelente avaliação endocavitária e de nódulos submucosos, ela não permite a avaliação completa do eventual componente intramural e da distância entre
o nódulo e a serosa, chamada de manto miometrial externo. Por esta razão, seus achados devem se somar aos de outros exames, como a ultrassonografia e/ou ressonância magnética, para
programação terapêutica.
CLASSIFICAÇÕES HISTEROSCÓPICAS DOS MIOMAS
Existem classificações para os miomas submucosos que permitem uma projeção da dificuldade em se retirar estes tumores.
Classificação da Sociedade Europeia de Endoscopia Ginecológica (ESGE)
A classificação mais antiga, da Sociedade Europeia de Endoscopia Ginecológica, elaborada porWamsteker (European Society of Gynecological Endoscopy – ESGE), em 1993, dividiu os
miomas em três níveis:
●Nível 0: mioma em que todo ele está dentro da cavidade, de fácil retirada geralmente;
●Nível 1: mioma com maisde 50% na cavidade, geralmente não traz problemas para sua retirada;
●Nível 2: mioma com mais de 50% no miométrio, geralmente de difícil retirada, sendo indicada outra técnica para sua retirada ou uso prévio de análogos.
De acordo com a European Society of Gynecological Endoscopy (ESGE), os miomas submucosos são classificados em G0 (totalmente intracavitário), G1 (≥ 50% intracavitário) e G2 (< 50%
intracavitário), que correspondem aos tipos 0, 1 e 2, respectivamente, da FIGO.
Classificação da FIGO
A FIGO em 2011 (Munro et al.) classificou os miomas em submucosos, intramurais e subserosos tipos 0 a 8 ( e ). Figura 12 Tabela 1
Convém salientar que os tipos 0, 1 e 2 correspondem ao G0 (totalmente intracavitário), G1 (≥ 50% intracavitário) e G2 (< 50% intracavitário), respectivamente.
FIG. 12 CLASSIFICAÇÃO DE LEIOMIOMAS DA FIGO.
TAB. 1CLASSIFICAÇÃO DE MIOMAS DA FIGO.
Classificação de Lasmar
Outra classificação mais recente, elaborada por Ricardo Lasmar e colaboradores, em 2004, se baseia no grau de dificuldade técnica para a realização da miomectomia histeroscópica,
recomendando a conduta mais indicada em cada situação.
Essa classificação é conhecida por STEP-W (Size; Topography; Extension; Penetration and lateralWall) e se baseia no tamanho em centímetros e topografia do mioma, na extensão da base do
nódulo em relação à parede do útero, na penetração do nódulo no miométrio e acometimento da parede lateral ( ):
Figura 13
FIG. 13 CLASSIFICAÇÃO STEP-W. (A) GRAU DE PENETRAÇÃO. (B) EXTENSÃO DA BASE DO NÓDULO EM RELAÇÃO À PAREDE UTERINA. (C) TOPOGRAFIA – SE O NÓDULO ESTIVER NA PAREDE LATERAL,
ACRESCENTA-SE 1 PONTO.
a. Grau de penetração ( );
Figura 13A
b. Extensão da base do mioma ( );
Figura 13B
c. Tamanho do mioma por métodos complementares:
TAMANHO ESCORE
≤ 2 cm 0
Maior que 2 e menor que 5 cm 1
≥ 5 cm 2
d. Topografia ( ).
Figura 13C
A paciente pode apresentar mais de um mioma submucoso. Cada mioma submucoso tem sua pontuação individual (Tabela 2). Para enquadramento no grupo (I, II ou III) deve ser levado em
consideração apenas o mioma que apresente o maior escore.
TAB. 2CLASSIFICAÇÃO DE LASMAR – STEP-W.
Após esta avaliação, é obtida uma pontuação, esmiuçada a seguir (Tabela 3):
TAB. 3
LAPAROSCOPIA
Gin12048 Não é indicada apenas para fins diagnósticos. Encontra indicação nos casos de infertilidade ou de outras afecções ginecológicas concomitantes. Leiomiomas podem ser um achado
em laparoscopias realizadas com outras finalidades ( ).
Figura 14
FIG. 14 LAPAROSCOPIA.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial deve incluir os distúrbios e doenças que apresentem sinais e sintomas semelhantes:
CONDIÇÕES QUE CURSAM COM SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL OU ALTERAÇÕES DO VOLUME UTERINO OU ABDOMINAL
●Pólipos endometriais.
●Hiperplasias endometriais.
●Neoplasia do corpo ou colo uterino.
●Adenomiose.
●Malformação uterina.
●Gravidez (tópica e ectópica).
●Abortamentos.
●Neoplasia trofoblástica gestacional.
● Tumores císticos e sólidos do ovário.
CONDIÇÕES PÉLVICAS DE ORIGEM EXTRAGINECOLÓGICA QUE MASCARAM O DIAGNÓSTICO
●Aderências pélvicas
● Tumores vesicais ou intestinais.
● Tumores retroperitoneais.
●Cistos mesentéricos.
●Rim ectópico.
● Fecaloma.
●Abscessos.
TRATAMENTO
GENERALIDADES
O tratamento dos casos assintomáticos de leiomiomas uterinos não é necessário e se deve adotar conduta expectante. O tipo e o momento ideal de intervenção devem ser individualizados, com
base nos seguintes fatores:
●Sintomas;
● Idade da paciente;
●Número de miomas;
● Tamanho do(s) mioma(s);
● Localização do(s) mioma(s);
●Aspirações reprodutivas e história obstétrica;
●Desejo de preservar o útero.
CONDUTA EXPECTANTE
As pacientes assintomáticas devem ser acompanhadas clinicamente. Não se justifica qualquer tratamento. Ancora-se em exames clínicos periódicos e ultrassonografias seriadas (trimestralmente
ou semestralmente). Esta conduta objetiva assegurar que os tumores não estão crescendo rapidamente, o que justificaria a intervenção. Também está indicada nas pacientes pouco sintomáticas
(sem comprometimento geral) e nas pacientes na perimenopausa, assim como nas pacientes na pós-menopausa com miomas assintomáticos com tamanho estável ou em regressão.
A queda dos níveis de estrogênio na pós-menopausa reduz o tamanho tumoral.
INDICAÇÕES DE CONDUTA EXPECTANTE
●Casos assintomáticos.
●Pacientes sintomáticas, sem comprometimento geral.
● Tumores pequenos na perimenopausa ou pós-menopausa.
TRATAMENTO CLÍNICO
Pode ser indicado para controle do sangramento e da dor pélvica, como tratamento inicial ou mesmo a longo prazo, no caso de pacientes que têm risco cirúrgico elevado ou que não desejam ser
submetidas a procedimentos.
O tratamento medicamentoso pode ser dividido em não hormonal e hormonal.
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO CLÍNICO
●Redução tumoral.
●Controle da perda sanguínea.
●Pacientes na perimenopausa.
●Pacientes com risco cirúrgico elevado.
A seguir, serão detalhadas as opções para tratamento clínico dos miomas.
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS (AINE)
Os AINE auxiliam no controle do sangramento menstrual, por inibir a síntese de prostaciclinas, diminuindo em cerca de 30% o sangramento uterino e aliviando muitas pacientes.
ÁCIDO TRANEXÂMICO
Pertence ao grupo dos antifibrinolíticos. Pode ser utilizado isoladamente ou associado aos AINE, inibindo a fibrinólise na superfície endometrial, com consequente redução do sangramento
menstrual.
CONTRACEPTIVOS HORMONAIS
Tratamentos clínicos com medicações como anticoncepcionais orais e agentes progestínicos são comumente prescritos para tratar o sangramento uterino provocado pela miomatose, embora não
tenham eficácia para a redução de leiomiomas. Acredita-se que, através de mecanismo de atrofia endometrial, possam ser úteis na diminuição dos sintomas.
Como existem algumas evidências de que o uso de Anticoncepcionais Combinados Orais (ACO) e contraceptivos injetáveis de progesterona diminuem o risco de desenvolvimento de novos
leiomiomas e reduzem os sintomas de outras condições ginecológicas eventualmente associadas, alguns autores recomendam que se tente uma abordagem terapêutica com estas medicações
antes de progredir para terapias mais invasivas.
Ainda não está totalmente esclarecido o papel da progesterona sobre os miomas Ao mesmo tempo em que já se conhece seu efeito no crescimento dos miomas estudos sugerem que o uso de
contraceptivos injetáveis à base de progestogênios pode diminuir o risco de desenvolvimento da doença (em mulheres da raça negra) e evitar o crescimento de novos miomas. Dessa forma, até
que novas evidências surjam, os progestogênios podem ser utilizados no manejo terapêutico dos sintomas hemorrágicos decorrentes da miomatose. Porém, vale reforçar, mais uma vez, que esta
hormonioterapia não apresenta efeito na diminuição do tumor.
SISTEMA INTRAUTERINO (SIU) LIBERADOR DE LEVONORGESTREL
Não existem estudos randomizados avaliando o uso do SIU de levonorgestrel ( ) para o tratamento da menorragia associada aos leiomiomas uterinos. Pequenos
Figura 15
estudos observacionais revelaram uma redução no sangramento e um incremento dos índices hematimétricos após a inserção deste SIU. Em outras palavras, reduzem o fluxo menstrual, mas não
o tamanho dos miomas.
FIG. 15 SIU DE LEVONORGESTREL.
Grandes cavidades uterinas, miomas que provocam distorção da cavidade uterina e/ou a presença de miomas submucosos representam contraindicações ao seu uso. Como já
mencionado, o uso de progestogênios não está indicado com o objetivo de diminuir o tamanho dos miomas.
DANAZOL
É um esteroide sintético derivado da 19-nortestosterona com algumas propriedades androgênicas e efeitos progestogênio-like. Logo, possui atividades antigonadotróficas e antiestrogênicas.
Seu mecanismo de ação inclui:
●Supressão da secreção de GnRH;
●Supressão da hipófise anterior e, por conseguinte, inibição da secreção de gonadotrofinas pela hipófise;
● Inibição direta da esteroidogênese;
●Aumento da depuração metabólica de estrogênioe progesterona;
● Interação antagonista e agonista direta com receptores endometriais de androgênio e progesterona;
●Atenuação imunológica de efeitos reprodutivos clinicamente adversos;
● Inibição direta das enzimas ovarianas responsáveis pela produção estrogênica;
● Indução de amenorreia.
Pela sua capacidade de induzir amenorreia pode controlar a anemia consequente da menorragia provocada pelos leiomiomas No entanto seu efeito sobre o volume do mioma permanece
controverso, embora pareça não reduzir o volume uterino. A ausência de menstruação é o melhor indicador de resposta terapêutica.
Os importantes efeitos colaterais estão relacionados a suas propriedades androgênicas e hipoestrogênicas. Representam o principal fator limitante para seu uso por período prolongado.
Os efeitos adversos mais comuns compreendem ganho ponderal, retenção hídrica, acne, pele oleosa, hirsutismo, fogachos, vaginite atrófica, redução do tamanho das mamas, redução da libido,
cãibras e instabilidade emocional. O engrossamento da voz é outro possível efeito colateral irreversível. É contraindicado em pacientes com hepatopatia, uma vez que a medicação possui
metabolização hepática e pode causar lesão hepatocelular. É contraindicado em pacientes com hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva ou comprometimento da função renal, porque pode
causar retenção hídrica. Seu uso é contraindicado na gravidez devido aos seus efeitos androgênicos sobre o feto (categoria X).
É utilizado na dose de 400 a 800 mg/dia. Uma estratégia prática para seu uso é iniciar o tratamento com 400 mg/dia (200 mg duas vezes ao dia) e aumentar a dose, se necessário, para produzir
amenorreia e aliviar os sintomas.
GESTRINONA
É um derivado da 19-nortestosterona com propriedades androgênicas, antiprogestogênicas, antiestrogênicas e antigonadotróficas.
Atua central e perifericamente, aumentando os níveis de testosterona livre e reduzindo os níveis de globulina de ligação dos hormônios sexuais (efeito androgênico), reduzindo os níveis de
estradiol para níveis correspondentes ao início da fase folicular (efeito antiestrogênico), reduzindo os níveis médios de hormônio luteinizante (LH) e impedindo os picos de LH e o hormônio folículo
estimulante (FSH) – efeito antigonadotrófico. Promove diminuição do tamanho dos miomas e induz a amenorreia em 50 a 100% nas pacientes com leiomiomas. Este último efeito é
dose-dependente.
O reinício da menstruação ocorre cerca de 30 dias após a interrupção da medicação. Uma vantagem da gestrinona é sua longa meia-vida (28 horas), quando administrada por via oral. A dose
padrão é de 2,5 mg duas vezes por semana.
Os efeitos colaterais clínicos da gestrinona são dose-dependentes e semelhantes, porém menos intensos que aqueles causados pelo danazol. Eles incluem náuseas, cãibras musculares e efeitos
androgênicos como ganho ponderal, acne, seborreia, cabelo e pele oleosa.
Uma grande vantagem desta medicação é que seu efeito permanece após a interrupção do seu uso. Um recente estudo, por exemplo, revelou que em 89% das pacientes tratadas por seis meses
o volume uterino permaneceu menor que o volume pré-tratamento, mesmo após 18 meses de suspensão da terapia.
PAPEL DOS ANDROGÊNIOS NO TRATAMENTO CLÍNICO DO LEIOMIOMA
Tanto o danazol quanto a gestrinona reduzem o volume do leiomioma e melhoram os sintomas de sangramento. No entanto, seus efeitos colaterais relevantes, que incluem acne e hirsutismo,
impedem seu uso como agentes de primeira linha.
ANÁLOGOS DE GnRH
São derivados sintéticos do decapeptídeo GnRH. Assim, os agonistas ou análogos de GnRH são produzidos a partir de uma alteração na molécula original do GnRH. A substituição do aminoácido
na posição 6 os torna resistentes à degradação, aumentando sua meia-vida e prolongando sua ligação ao receptor (afinidade mais alta). Este fato determina uma potência 15 a 200 vezes maior
que o hormônio original. Podem ser usados por via intramuscular, subcutânea ou nasal. Não podem ser utilizados por via oral porque a medicação é rapidamente degradada por peptidases do
sistema digestivo.
Os análogos de GnRH são utilizados na forma de depósito. Provocam um efeito inicial positivo sobre a hipófise na liberação de gonadotrofinas (nos primeiros 14 dias), devido à saturação dos
receptores (efeito flare-up). Após este período, induzem a dessensibilização das células gonadotróficas pela redução do número de receptores na membrana celular (fase de downregulation
dos receptores), que perdura por cerca de uma a três semanas e culmina com um profundo estado hipoestrogênico.
Os análogos agonistas do GnRH (a-GnRH) levam à redução dos esteroides sexuais circulantes e podem causar amenorreia e reduzir temporariamente o volume dos nódulos e do útero em até
50%. São administrados uma vez a cada quatro semanas ou em doses trimestrais. Seu resultado máximo é atingido, em geral, entre 8 e 12 semanas. No entanto, logo após sua suspensão, os
miomas retornam aos padrões prévios.
Os efeitos colaterais dos a-GnRH são provenientes do hipoestrogenismo, com sintomas vasomotores, alteração do humor, ressecamento vaginal e redução da densidade mineral óssea, em
especial se utilizados por mais de seis meses. Pelos seus intensos efeitos locais e sistêmicos, provocam uma "ooforectomia medicamentosa".
Por todas essas razões, os a-GnRH podem ser indicados no pré-operatório de miomectomias, em geral entre dois e três meses antes do procedimento, buscando-se melhora dos níveis de
hemoglobina e redução do volume tumoral, com diminuição do sangramento intraoperatório. Porém, como não mudam resultados em médio e longo prazo e têm efeitos colaterais consideráveis,
seu uso é pouco frequente e fica reservado à avaliação caso a caso, considerando prós e contras.
Benefícios do Uso Pré-Operatório de Análogos de GnRH
O uso pré-operatório dos análogos de GnRH pode facilitar a cirurgia pelo:
●Aumento dos parâmetros hematimétricos, evitando a necessidade de hemotransfusão;
●Diminuição do tamanho uterino, que torna a realização da cirurgia mais simples. Pode permitir a execução de uma cirurgia menos invasiva, como uma histerectomia vaginal ou laparoscópica ou
miomectomia laparoscópica; ou admitir uma incisão da pele pequena em pacientes que serão submetidas à miomectomia laparotômica;
●Redução da perda de sangue durante o procedimento, por diminuir a vascularização uterina.
No entanto, uma vez que a suplementação oral de ferro pode, isoladamente, melhorar os índices hematimétricos pré-operatórios, é prudente avaliar a utilização dos análogos, dados seus efeitos
colaterais e custo. Neste contexto, os benefícios devem se sobrepor ao custo e aos efeitos colaterais para justificar seu uso.
Riscos do Uso Pré-Operatório de Análogos de GnRH
Alguns cirurgiões relatam que o uso dos análogos induz a uma perda da pseudocápsula que circunda o mioma o que dificulta sua retirada Por isso indica se que a cirurgia não seja realizada
durante o uso da medicação, devendo ser postergada por 45-60 dias. De forma que os efeitos positivos da medicação sobre o volume tumoral ainda estejam presentes, mas o plano em torno da
pseudocápsula do mioma torne-se novamente dissecável, como antes da medicação.
Além disso, os análogos podem promover uma redução importante nos miomas de menor tamanho, tornando-os imperceptíveis durante a cirurgia. Consequentemente, após a interrupção da
medicação estes tumores voltam a crescer, e pode ocorrer o retorno dos sintomas pré-operatórios, em curto espaço de tempo.
ANÁLOGOS DE GnRH E ADD-BACK THERAPY
Os efeitos colaterais relacionados à administração dos análogos de GnRH podem ser minimizados com o uso da add-back therapy, que consiste na administração simultânea de estrogênio e
progesterona após a fase inicial de downregulation.
Baixas doses da terapia de estrogênio e progesterona mantêm a amenorreia e a redução do volume uterino e previnem, concomitantemente, efeitos colaterais hipoestrogênicos, como
osteoporose e sintomas vasomotores.
MODULADOR SELETIVO DOS RECEPTORES DE PROGESTERONA (SPRM)O acetato de ulipristal (Esmya®) foi cogitado como opção de tratamento clínico dos leiomiomas, na dose de 5 a 10 mg para períodos de tratamento de até três meses. De acordo com as
publicações, ele promovia redução significativa no volume do mioma, bem como controle do sangramento excessivo, sem suprimir os níveis séricos de estradiol e, portanto, diminuía a incidência
de efeitos adversos. Além disso, a maioria dos estudos indicava a medicação no tratamento pré-operatório e intermitente de sintomas moderados a graves de miomas uterinos em mulheres
adultas em idade reprodutiva.
Dentre seus efeitos colaterais, incluía-se a elevação de creatinofosfoquinase (CPK), sem eventos cardiovasculares associados e com regressão espontânea no seguimento. Os SPRM também
foram associados a mudanças no tecido endometrial, mas com regressão espontânea, após cessado o tratamento.
A Agência Europeia de Medicamentos (EMA, na sigla inglesa) recomendou a suspensão temporária da Autorização de Introdução no Mercado (AIM) dos medicamentos contendo acetato de
ulipristal, devido ao risco de lesão hepática grave, potencialmente fatal. Após conhecimento de um caso recente de lesão hepática que levou ao transplante hepático, o Comitê de Avaliação do
Risco em Farmacovigilância (PRAC) da EMA está revendo os dados disponíveis, a pedido da Comissão Europeia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Divide-se em tratamento conservador ou definitivo. A miomectomia consiste no manejo conservador e a histerectomia na abordagem definitiva. A cirurgia deve ser
considerada em mulheres na pós-menopausa com massa pélvica nova ou crescente, sangramento uterino anormal e/ou dor pélvica.
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO NA MIOMATOSE
● Tratamento de sangramento uterino anormal ou dor pélvica.
●Avaliação quando há suspeita de malignidade.
● Tratamento de infertilidade.
● Tratamento de abortamentos recorrentes.
HISTERECTOMIA
Consiste no tratamento definitivo para o leiomioma uterino, pois elimina a chance de recorrência de sintomas causados por ele(s). Para muitas mulheres com prole constituída, a oportunidade de
liquidar definitivamente os sintomas torna a histerectomia uma opção atrativa. Assim, representa uma alternativa para os casos muito sintomáticos não responsivos a outras terapias, ou nos
casos de miomas volumosos, em que não há interesse na preservação uterina.
A histerectomia não afeta adversamente a função sexual e, naquelas com queixas a respeito, melhora a satisfação sexual, por redução de sangramentos inadvertidos e dispareunia.
Ela costuma ser acompanhada da remoção das tubas uterinas – salpingectomia oportuna. A remoção dos ovários é indicada eventualmente em situações de doença ovariana associada ou
situações claras de risco, como história pessoal e familiar e/ou mutações BRCA1 e BRCA2, com risco elevado para câncer de ovário. Portanto, preconiza-se histerectomia com salpingectomia
bilateral, o que reduz o risco de câncer de ovário, mesmo com a manutenção das gônadas.
Vale pontuar que a histerectomia profilática para evitar complicações futuras dos miomas ou do seu tratamento não é recomendada.
Gin12051 As histerectomias podem ser subtotais ou totais. Fatores como a idade da paciente, hábitos sexuais e histórico de rastreamento do câncer de colo uterino e/ou lesões cervicais
preexistentes ou vigentes norteiam a decisão. Ensaios clínicos demonstram que nas laparotomias (cirurgias abertas), a histerectomia subtotal associa-se a menor tempo cirúrgico, menor
sangramento intraoperatório, menor incidência de febre no pós-operatório e alta precoce. Porém, até 7% das mulheres podem manter sangramento cíclico no período pós-operatório. Quanto à
capacidade de suporte do assoalho pélvico, assim como da função sexual, urinária e intestinal, não há diferenças entre a histerectomia total e subtotal. A incidência de câncer cervical em colo
residual pós-histerectomia subtotal situa-se entre 0,3 e 1,9%, sendo rara naquelas que fazem
colpocitologias periódicas, devido à possibilidade de tratamento das lesões precursoras. Finalmente, a histerectomia subtotal pode ser uma opção diante de dificuldade intraoperatória, com
importantes aderências de bexiga ou intestinais, ou em indicações com necessidade de procedimento rápido e resolutivo, como em pacientes com valores de hemoglobina limítrofes ou em obesas
com pelve profunda.
VIAS DE HISTERECTOMIA
A histerectomia pode ser realizada por via vaginal ou abdominal, por técnica laparotômica, laparoscópica, laparoscópica robô-assistida ou, ainda, com associação de vias e técnicas.
INDICAÇÕES DE HISTERECTOMIA NA MIOMATOSE
Paciente com prole constituída ou sem desejo de engravidar, apresentando:
●Sintomas importantes; ou
● Falha no tratamento clínico.
HISTERECTOMIA VAGINAL ( )
Figura 16
Essa via se associa a menor tempo cirúrgico, quando bem indicada. O limite para sua indicação é divergente na literatura.
FIG. 16 HISTERECTOMIA VAGINAL.
Parece que não existem diferenças nas taxas de complicações intra e pós-operatórias imediatas ou tardias. O uso de analgésicos bem como a recuperação pós-operatória é semelhante ao da
técnica laparoscópica, o que permite considerar a via vaginal como uma excelente opção minimamente invasiva, quando possível, para o tratamento do leiomioma.
HISTERECTOMIA LAPAROSCÓPICA E LAPAROSCÓPICA ROBÔ-ASSISTIDA ( )
Figura 17
Essas vias podem ser consideradas quando o útero é pouco móvel ou menos acessível por via vaginal ou se há fatores de risco, como doença inflamatória pélvica, endometriose, aderências
densas, doença anexial ou importantes distorções anatômicas.
A laparoscopia oferece vantagens indiscutíveis em comparação à cirurgia aberta, como menor perda sanguínea, menor tempo de internação, menor tempo de recuperação pós-operatória, menor
taxa de infecção e maior satisfação da paciente.
Convém, no entanto, salientar que caso o útero necessite ser fragmentado para sua extração, realizada por via laparoscópica, a fragmentação deverá ser realizada dentro de sacos protetores e
sem contato com a cavidade peritoneal, a fim de proteger a paciente do risco de disseminação e implante tumoral.
FIG. 17 HISTERECTOMIA LAPAROSCÓPICA.
HISTERECTOMIA LAPAROTÔMICA ( )
Figura 18
Está indicada em úteros muito volumosos e quando há condições clínicas e cardiovasculares das pacientes que podem ser agravadas pelo pneumoperitônio ou pela posição ginecológica ou de
Trendlemburg acentuada. Nessas situações, a via a céu aberto permite dissecção adequada, com exploração de todo o abdome e remoção rápida e eficaz da peça, evitando prolongamento do
tempo cirúrgico e complicações associadas.
FIG. 18 HISTERECTOMIA LAPAROTÔMICA.
COMPLICAÇÕES DA HISTERECTOMIA
O índice de complicações intraoperatórias, como trauma de ureter, de bexiga ou de alças intestinais é baixo, em torno de 1 a 2%, independentemente da via cirúrgica.
SAIBA UM POUCO MAIS SOBRE FÍSTULAS…
As fístulas mais comuns após uma histerectomia são as vesicovaginais e retovaginais.
● Vesicovaginais: manifestam-se por secreção vaginal aquosa contínua e duradoura, com mais frequência alguns dias após o procedimento. Ao exame físico, demonstra-se o acúmulo de urina
no interior da vagina. Pode ser confirmada pela inserção de um tampão de algodão na vagina seguido da instilação de corantes (azul de metileno ou índigo-carmim) através de um cateter
transureteral. Se o tampão se corar de azul, a presença de fístula vesicovaginal é confirmada.
No entanto, se o tampão não se cora, a presença de fístula ureterovaginal deve ser aventada. O tratamento consiste no cateterismo vesical por três a quatro semanas, na tentativa de se
conseguir o fechamento espontâneo da fístula; ou abordagem cirúrgica em caso de insucesso no fechamento espontâneo. ●Retovaginais: manifestam-se pela perda de gás pela vagina,
corrimento fétido nas pequenas fístulas e fezes na vagina nas fístulas maiores. O exame físico com demonstração de corrimento fétido ou de fezes na vagina define o diagnóstico. O tratamento
geralmente é cirúrgico.
MIOMECTOMIA
Consistena exérese cirúrgica dos miomas com manutenção do útero, preservando a função menstrual e possibilitando, muitas vezes, gravidez futura.
Diferentes vias e técnicas podem ser empregadas para realização da miomectomia. A individualização de cada caso é fundamental, considerando-se a localização e o tamanho do mioma.
Vale lembrar que a miomectomia, assim como outros tratamentos conservadores nem sempre consiste no tratamento definitivo, pois a taxa de recorrência gira em torno de 25% em dez anos, com
indicação de histerectomia em 8% das pacientes.
Os índices de gestação pós-miomectomia em pacientes previamente inférteis se aproximam de 50%. Para aquelas pacientes sem outros fatores de infertilidade associados, os índices são de
aproximadamente 70%. Para casais com outros fatores associados, sejam eles femininos ou masculinos, os índices oscilam entre 33 a 45%. Por fim, a taxa de abortamento é de 20%, semelhante
a da população geral.
MIOMECTOMIA LAPAROTÔMICA
A miomectomia por laparotomia ( ) possui indicação principal nos casos de nódulos muito grandes e/ou numerosos, ou ainda quando há limitação por
Figura 19
experiência da equipe cirúrgica ou falta de equipamento adequado, com chance de sangramento excessivo, sutura inadequada e tempo cirúrgico muito longo, o que anula as vantagens
da laparoscopia.
FIG. 19 MIOMECTOMIA LAPAROTÔMICA.
Em casos muito complexos, independentemente da via escolhida, pode-se lançar mão de técnicas para reduzir o sangramento intra e pós-operatório, como infusão de vasopressina
intramiometrial, aplicação de misoprostol via vaginal, garroteamento cervical, oclusão das artérias uterinas e/ou do ligamento útero-ovariano (temporário ou permanente) e aplicação de
hemostáticos.
Pacientes com história de miomectomia laparotômica prévia com importante cicatriz uterina devem aguardar alguns meses antes de engravidar; as recomendações variam na literatura de nove a
doze meses. Caso a paciente apresente dificuldade para engravidar após esta abordagem cirúrgica, é aconselhável submetê-la à avaliação da cavidade uterina e dos óstios tubários. A
histerossalpingografia, para este fim, é oportuna.
As complicações deste procedimento cirúrgico são diretamente proporcionais ao aumento no número de miomas. O risco de recorrência pode ser menor se somente um leiomioma está presente e
é removido.
INDICAÇÕES DE MIOMECTOMIA LAPAROTÔMICA
●Nódulos muito grandes ou numerosos.
● Limitação por experiência da equipe cirúrgica.
● Falta de equipamento adequado com chance de sangramento excessivo, sutura inadequada e tempo cirúrgico muito longo.
MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA
Estudos que compararam a laparoscopia com a minilaparotomia quanto à viabilidade, segurança, morbidade e chance de gravidez, evidenciaram menores morbidade, perda sanguínea e tempo
de internação, com maior taxa de gestação no grupo submetido à miomectomia laparoscópica ( ).
Figura 20
FIG. 20 MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA.
O número de nódulos e sua localização são fatores na escolha do acesso laparoscópico. Tumores com maior diâmetro de até 7 a 10 cm, únicos ou acompanhados de até quatro a seis
nódulos menores, provavelmente poderão ser tratados pela via laparoscópica. Entretanto, é importante salientar que estas características e limites não constituem uma regra, de forma que a
decisão dependerá também das condições da paciente, bem como da experiência da equipe cirúrgica e da disponibilidade de materiais adequados. Outro ponto que merece destaque é
que o advento da cirurgia laparoscópica robô-assistida ampliou as indicações das cirurgias minimamente invasivas, em virtude da visão tridimensional, dos movimentos articulados e
precisos das pinças robóticas e da ergonomia do cirurgião.
Recomenda se restrição ao uso excessivo da eletrocoagulação para não prejudicar a cicatrização miometrial preferindo se sempre a hemostasia com pontos de sutura Atenção
reforçada deve ser destinada à qualidade dessa sutura, com tensão adequada em quantos planos forem necessários, a fim de reduzir o risco de rompimento de cicatriz cirúrgica em gravidez
futura. Obviamente, treinamento e prática adequados em sutura laparoscópica são fundamentais.
Avanços tecnológicos, como os fios de sutura farpados e a plataforma cirúrgica robótica podem facilitar a execução da sutura, que é tecnicamente trabalhosa, relativamente complexa e crucial
para um bom resultado cirúrgico.
Outro ponto importante diz respeito ao uso do morcelador eletromecânico, que apresenta riscos inerentes à técnica, a saber:
●Risco de lesões viscerais e vasculares pela lâmina cortante e giratória do instrumento;
●Risco de disseminação inadvertida de células malignas na eventualidade de diagnóstico incidental de sarcoma em cirurgia para mioma, com risco de 0,3%;
●Risco de surgimento de miomas parasitas, localizados no omento, intestino ou peritônio, em caso de fragmentação do mioma de maneira desprotegida na cavidade abdominal.
Com o objetivo de reduzir os riscos supracitados, além do manuseio cuidadoso do morcelador, tem-se buscado alternativas mais seguras para a remoção de tecidos e peças cirúrgicas de médias
ou grandes dimensões. Nesse sentido, atualmente é preconizado o uso de sacos protetores ( ) para o morcelamento dentro deles ou
Figura 21
pela colpotomia (incisão vaginal).
FIG. 21 MORCELADOR E BOLSA PROTETORA.
INDICAÇÕES DE MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA
Tumores com maior diâmetro, que variam de 7 a 10 cm, únicos ou acompanhados de até quatro a seis nódulos menores.
Obs.: essas condições não constituem uma regra, pois as condições da paciente, assim como a experiência da equipe cirúrgica e a disponibilidade de instrumentos adequados interferem na
definição da via escolhida.
MIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICA
Video_10_Gin2 Constitui a principal via de acesso para tratamento dos nódulos submucosos.
Convém pontuar que em mais de 90% das pacientes, há melhora dos sintomas, com recidiva abaixo de 5% em 36 meses.
Gin12053
Miomectomias incompletas em dois tempos podem ocorrer quando o nódulo tem grandes dimensões e chega próximo à serosa com chance de perfuração uterina ou em casos de sobrecarga
hídrica ou de sangramento excessivo. O intervalo da nova histeroscopia para concluir a miomectomia é variável na literatura. Algumas fontes recomendam entre dois a três meses.
A técnica mais adotada para realização da miomectomia histeroscópica é o fatiamento do mioma e sua enucleação, em que se usa o ressectoscópio com energia monopolar ou bipolar ( ).
Figura 22
FIG. 22 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA.
INDICAÇÕES DE MIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICA
●Pacientes com miomas submucosos.
+
●Sangramento uterino anormal; e/ou
●Dor pélvica; e/ou
● Infertilidade (sobretudo nas pacientes com indicação de fertilização in vitro); e/ou
●Abortamentos recorrentes.
COMPLICAÇÕES
INTRAVAZAMENTO
A complicação relacionada à sobrecarga hídrica pode ocorrer quando o meio líquido de distensão da cavidade uterina é absorvido em grande quantidade e entra no sistema vascular rapidamente,
em especial mediante cirurgias prolongadas ou quando se utiliza meio hipotônico, como manitol, sorbitol ou glicina, necessários para uso da corrente monopolar. Nessas situações, há risco de
hiponatremia, hipo-osmolaridade, insuficiência cardíaca congestiva, edema agudo de pulmão, edema cerebral e arritmia cardíaca. A distensão da cavidade uterina com soro fisiológico e a
utilização de energia bipolar diminui o risco de sobrecarga hídrica, bem como de complicações osmóticas e desequilíbrios hidroeletrolíticos, mas não os elimina.
O controle do balanço hídrico durante e após o procedimento é sempre importante, o qual deverá ser suspenso se o deficit estiver em 1.500 ml para meio hipotônico ou 2.500 ml para soro
fisiológico. Deve-se monitorar cuidadosamente as condições clínicas da paciente durante todo o transoperatório. O uso de baixos níveis de pressão para distensão da cavidade (até 100 mmHg)
também é uma estratégia para reduzir o risco de sobrecarga hídrica. Caso seja detectada intoxicação, interrompe-se o ato cirúrgicoe inicia-se restrição hídrica, administração de diurético de alça
(furosemida), oxigenação e reversão do distúrbio hidroeletrolítico.
PERFURAÇÃO UTERINA
Uma grave complicação é a perfuração uterina e a passagem de corrente elétrica. É mais frequente durante a ressecção do mioma tipo 2. Apesar de o eletrodo de corrente bipolar ser mais seguro
que o monopolar, ele não é isento desta complicação.
Sua ocorrência implica na possibilidade de lesões de alças intestinais ou bexiga. Nessa situação, deve-se realizar uma laparoscopia para avaliar a gravidade da lesão e repará-la adequadamente.
SANGRAMENTO EXCESSIVO
Também pode ocorrer durante a realização do procedimento.
Diante de uma insuficiência da coagulação histeroscópica do leito cirúrgico, pode-se lançar mão de um cateter de Foley na cavidade uterina, inflando-o por 6 a 12 horas. Alternativamente, uma
gaze impregnada com vasoconstritor também pode ser empregada para controle do sangramento.
LIGADURA DAS ARTÉRIAS UTERINAS
Pode ser realizada por via vaginal, laparoscópica ou laparotômica, associada ou não à ligadura do pedículo útero-ovariano.
Apesar da ligadura das artérias uterinas temporária ou permanente constituir uma alternativa para diminuir o sangramento em miomectomias sua realização como procedimento cirúrgico
exclusivo ainda carece de mais estudos com populações maiores e acompanhamento em médio e longo prazo, para que conheçamos o perfil de segurança e os resultados, com o objetivo de
conhecer sua real aplicabilidade.
TRATAMENTO RADIOINTERVENCIONISTA
EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA UTERINA (EAU)
Consiste em uma técnica radiointervencionista endovascular para tratamento conservador de leiomiomas sintomáticos. Ela corresponde na oclusão da irrigação sanguínea para os miomas, por
meio da injeção de micropartículas (microesferas, álcool polivinílico ou esponjas), que tem como objetivo a obstrução do fluxo sanguíneo arterial no leito tumoral, levando à necrose e à redução
volumétrica dos tumores (Figuras 23 e 24).
FIG. 23 EMBOLIZAÇÃO UTERINA.
FIG. 24 EMBOLIZAÇÃO UTERINA.
O acesso percutâneo é realizado, preferencialmente, por ambas as artérias femorais, com a necessidade de se atingir a artéria uterina, que geralmente é o primeiro ramo da artéria ilíaca interna,
com um diâmetro variando de 1 a 6 mm. Seus ramos se anastomosam livremente no corpo do útero, motivo pelo qual a embolização deve obstruir as duas artérias uterinas para que se obtenha
sucesso no procedimento.
Possui resultados positivos, com alívio dos sintomas em curto prazo em torno de 75 a 90% dos casos. Entretanto, em cerca de 25% dos casos, há necessidade de reintervenções por recorrências
em até dez anos, que é maior, quanto mais nova é a paciente.
A literatura mostra melhora significativa dos sintomas pós-procedimento. A diminuição do sangramento uterino anormal ocorre em 90 a 92% das pacientes depois de 12 meses de seguimento e os
sintomas compressivos regridem em 88 a 96% nesse mesmo período.
REPERCUSSÕES REPRODUTIVAS DA EAU
Estudos mostram taxas de gestação de até 40% após embolização, porém sem diferenciar casais previamente férteis de inférteis, o que compromete a interpretação dos resultados.
A paciente deve ser esclarecida de que há risco de amenorreia e também de insuficiência ovariana precoce, assim como de histerectomia diante de complicações do procedimento. Além disso, há
aumento da taxa de abortamento em gestações pós-embolização.
Sua utilização como técnica adjuvante prévia à miomectomia, reduzindo volume tumoral e sangramento intraoperatório, pode ser útil, mas apenas em casos selecionados.
Pelos motivos supracitados, em mulheres com desejo reprodutivo, a embolização ainda permanece motivo de controvérsia. Apesar de reduzir o volume tumoral, com a redução da vascularização
uterina, a embolização pode, por outro lado, comprometer a irrigação endometrial, prejudicando a nidação e o desenvolvimento da gestação. Além disso, complicações infecciosas e expulsão
transcervical de miomas submucosos podem levar à endometrite, inclusive com necessidade de histerectomia, comprometendo definitivamente o futuro reprodutivo da mulher. A migração de
esferas para circulação ovariana, por sua vez, pode gerar perda da reserva ovariana pós embolização com eventual insuficiência gonadal em casos extremos, embora haja autores que não
encontraram evidências de prejuízo ovariano em mulheres com menos de 40 anos.
Neste contexto, a miomectomia ainda representa o padrão-ouro para pacientes que desejam engravidar. A EAU pode ser uma opção para casos complexos, de difícil execução, com anatomia
comprometida e risco considerável de histerectomia diante de outros procedimentos.
INDICAÇÕES DE EAU
A falha de tratamentos prévios, recidivas, pacientes sem condições para tratamentos cirúrgicos, assim como aquelas que optam pelo procedimento como primeira escolha representam indicações
de EAU. Nas pacientes com desejo reprodutivo, a EAU pode ser indicada quando não for possível a realização de miomectomia.
Na seleção de candidatas à EAU, alguns aspectos devem ser considerados:
●Miomas submucosos são mais propensos à expulsão pós-procedimento, causando dor abdominal intensa, sangramento vaginal, risco de infecção da cavidade uterina e risco de histerectomia;
●Miomas subserosos têm risco de desprendimento do útero, além de provável formação de aderências abdominopélvicas, devido à necrose em sua superfície; ● Falha terapêutica
parece ocorrer mais frequentemente nos casos com adenomiose associada.
INDICAÇÕES DE EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA UTERINA
Pacientes sintomáticas com miomas volumosos e múltiplos, não pediculados, não degenerados e que desejem preservar o útero.
CONTRAINDICAÇÕES À EAU
A presença de infecção geniturinária ativa a suspeita ou confirmação de neoplasia maligna ginecológica imunossupressão arteriopatia grave alergia ao contraste iodado doenças autoimunes
ativas, nódulos pediculados (tipos 0 a 7), doença renal crônica, coagulopatias ou uso de anticoagulantes e gravidez representam contraindicações à EAU.
EFEITOS COLATERAIS
São atribuídos principalmente à oclusão de outras artérias, como as que irrigam o ovário, que pode culminar em insuficiência ovariana prematura com sintomas climatéricos, a bexiga, o intestino,
os músculos e os nervos.
A embolização pode provocar dor pélvica, vômitos e cefaleia, mesmo após alguns dias da realização do procedimento. Pode provocar endometrite, febre, leucocitose, mialgia, intensa secreção
vaginal e hematoma pós-punção da femoral. A infecção também pode ocorrer pela colonização de bactérias no mioma desvitalizado.
COMPLICAÇÕES
As complicações possíveis são aquelas relacionadas à arteriografia (hematomas, lesão, trombose arterial, reação anafilática ao contraste) ou à embolização (dor abdominal, endometrite, piometra,
necrose séptica, febre, mialgia, amenorreia e falência ovariana prematura).
MIÓLISE POR ULTRASSOM FOCALIZADO DE ALTA INTENSIDADE (HIFU) GUIADO POR RESSONÂNCIA
Esse método emprega feixes ultrassônicos de alta intensidade (500 a 700 W/cm³) direcionados a um determinado ponto por poucos segundos, aumentando a temperatura no tecido alvo (de 55 a
90°C), com consequente necrose de coagulação. Alguns autores demonstram melhora significativa dos sintomas em 50% até um ano. No entanto, há eventual necessidade de complementação
com tratamento cirúrgico em 21% das pacientes avaliadas (Figuras 25 e 26).
FIG. 25 MAGNETIC RESONANCE GUIDED FOCUSED ULTRASOUND.
FIG. 26
Os efeitos colaterais foram leves e incluem febre, dor abdominal, náusea, dor lombar ou em membros inferiores, infecção urinária ou genital, além da possibilidade de queimaduras na pele,
principalmente em cicatrizes. A proximidade com o intestino e a bexiga requer atenção dobrada, pelo risco de lesão térmica. Convém pontuar que, até agora, não se sabe de maneira consistente
se pode prejudicar o miométrio adjacente. Por esta razão, seu uso não é recomendável em mulheres com desejo reprodutivo.
Também deve ser considerado o tempo para execução damiólise tumoral e a viabilidade em tratar vários nódulos durante o mesmo procedimento, sem prolongá-lo demais, assim como a
necessidade de múltiplas sessões para o tratamento completo.
Gin12056
TRATAMENTO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
MIOMA UTERINO E INFERTILIDADE
Uma das indicações mais clássicas da necessidade de tratamento cirúrgico dos miomas é a presença de infertilidade.
Assim, o tratamento deve ser proposto para miomas que deformam a cavidade (submucosos ou intramurais com componente submucoso) ou que são volumosos, os quais, provavelmente,
constituem a causa da infertilidade. O critério volume é muito discutível, entretanto, os autores recomendam a remoção de miomas intramurais maiores que 5 cm para otimizar as técnicas
reprodutivas, após avaliação criteriosa da reserva ovariana previamente à cirurgia.
A técnica cirúrgica dependerá da localização dos miomas.
A via histeroscópica é recomendada como procedimento padrão para tratar miomas que estão localizados (submucosos) ou predominantemente situados na cavidade uterina (intramurais com
componente submucoso). A extensão da invasão intramural deve ser bem avaliada no pré-operatório devido à dificuldade de remoção completa, podendo ser necessária uma segunda
intervenção.
A via laparoscópica é a preferível para os miomas intramurais com atenção a dois pontos importantes: usar menores incisões sobre o útero, mesmo para remoção de miomas maiores (facilitada
com a utilização de morceladores), para facilitar o reparo da parede uterina; e realizar eficiente sutura no miométrio. Há consenso de que a sutura inadequada determina alto risco de rotura uterina
e trabalho de parto. De forma geral, esta via é menos invasiva, com menos tempo de hospitalização e baixo risco de aderências e sangramento quando comparada com a laparotômica.
No entanto, não foram encontradas tantas vantagens quando foram comparadas às taxas de gravidez, abortamento, parto pré-termo e índices de cesariana.
MIOMA UTERINO E GRAVIDEZ
Pode haver crescimento do mioma na gravidez, porém, em 2/3 dos casos, o volume do tumor não aumenta ou até diminui. Os miomas acompanham a gravidez em 2% dos casos, sendo
geralmente assintomáticos. Quanto ao risco gestacional, a presença de mioma parece aumentar o risco de gravidez ectópica, abortamento, parto prematuro, amniorrexe prematura, apresentações
anômalas, discinesia uterina, rotura uterina, hemorragias, infecções, coagulação intravascular disseminada, torção uterina, descolamento prematuro de placenta e placenta prévia.
Durante o ciclo grávido puerperal não deve ser praticada qualquer terapia medicamentosa ou cirúrgica. A miomectomia durante a cesariana está limitada aos casos de miomas subserosos
pediculados e só deve ser realizada excepcionalmente.
As únicas indicações de cirurgia para mioma na gestação são os casos de degeneração rubra e torção pedicular acompanhada de abdome agudo.
A degeneração rubra ocorre em 5% dos miomas na gravidez, geralmente no 2º trimestre. Tem como manifestações clínicas: náuseas, vômitos e febre. Inicialmente, recomenda-se o tratamento
sintomático e, somente na ausência de melhora, deve-se indicar a cirurgia.
O Fluxograma 2 resume a abordagem terapêutica dos miomas uterinos.
FLUXOGRAMA 2 ABORDAGEM TERAPÊUTICA DOS MIOMAS UTERINOS.
DIVERGÊNCIAS NA LITERATURA
A seguir, serão apresentadas algumas das divergências encontradas sobre a miomatose. Elas ainda não foram exploradas nas provas de residência médica, mas vale sempre a pena conferir as
referências bibliográficas das provas de ginecologia dos concursos que você irá se submeter. Fique de nelas!
17 O QUÊ?
A enzima que transforma estradiol em estrona é citada de diferentes formas na literatura:
TRATADO DE GINECOLOGIA – FEBRASGO (2019); ROTINAS EM GINECOLOGIA (7ª EDIÇÃO, 2017); MANUAL SOGIMIG DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (6ª EDIÇÃO, 2017);
ENDOCRINOLOGIA GINECOLÓGICA CLÍNICA E INFERTILIDADE (FRITZ AND SPEROFF, 2015)
Essas fontes bibliográficas não fazem menção a esta divergência.
ROTINAS EM GINECOLOGIA (FREITAS, 2011) cita que a enzima que converte o estradiol em estrona se chama 17-alfa-hidroxi-desidrogenase. O TRATADO DE VIDEOENDOSCOPIA E
CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA EM GINECOLOGIA (CRISPI, 2007) a define como 17-hidroxi-desidrogenase tipo II.
Entretanto, o livro AS BASES FARMACOLÓGICAS DA TERAPÊUTICA (GOODMAN & GILMAN) a define como 17-beta-hidroxi-desidrogenase. Vamos pela maioria: a
enzima é a 17-beta-hidroxi-desidrogenase e o tipo II transforma o estradiol em estrona!
DANAZOL
Os livros TRATADO DE GINECOLOGIA – FEBRASGO (2019); GINECOLOGIA AMBULATORIAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS e TRATADO DE
VIDEOENDOSCOPIA E CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA EM GINECOLOGIA (CRISPI, 2012) citam que o danazol é um derivado da 17-alfa-etiniltestosterona.
O ROTINAS EM GINECOLOGIA (2006) cita que o danazol é um derivado da 19-nortestosterona. Já os livros ROTINAS EM GINECOLOGIA (7ª EDIÇÃO, 2017);
MANUAL SOGIMIG DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (6ª EDIÇÃO, 2017); ENDOCRINOLOGIA GINECOLÓGICA CLÍNICA E INFERTILIDADE (FRITZ AND
SPEROFF, 2015) e GINECOLOGIA (NOVAK, 2012) não citam esta informação.
A bula do medicamento acaba com a dúvida: o danazol é o 17-alfa-pregna-2,4-dien-20-ino-(2,3-d)-isoxazol-17-ol, um derivado esteroide sintético da etisterona, ou
seja, todos os livros apresentam informações corretas.
TAMANHO UTERINO × TÉCNICA CIRÚRGICA
TRATADO DE GINECOLOGIA – FEBRASGO (2019); ROTINAS EM GINECOLOGIA (7ª EDIÇÃO, 2017); MANUAL SOGIMIG DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (6ª
EDIÇÃO, 2017); ENDOCRINOLOGIA GINECOLÓGICA CLÍNICA E INFERTILIDADE (FRITZ AND SPEROFF, 2015)
Essas fontes bibliográficas não fazem menção ao ponto de corte para indicação da histerectomia vaginal.
GINECOLOGIA AMBULATORIAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS (2016)
Cita que a histerectomia vaginal é uma opção para os casos de volume uterino menor que 300 cm³, e a histerectomia abdominal para volumes maiores.
TRATADO DE VIDEOENDOSCOPIA E CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA EM GINECOLOGIA (CRISPI, 3ª EDIÇÃO, 2012)
Cita que a histerectomia vaginal só deve ser realizada em úteros com volume maior que 280 cm³, na dependência da experiência do cirurgião. A técnica laparoscópica
ficaria reservada para os úteros de volume entre 280 e 320 cm³ (gestação de 14 semanas) e a laparotômica para os úteros compatíveis com gravidez maior que 16
semanas. O mesmo valor de corte para as cirurgias vaginais é citado no livro GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (SOGIMIG, 2012).
ROTINAS EM GINECOLOGIA (2011)
Cita que úteros com volume menor que 500 cm³ podem ser abordados pela histerectomia por via vaginal.
Pela maioria, nos parece que o volume uterino acima de 300 cm³ seria um limitador para a realização da histerectomia por via vaginal.
O OS
A adenomiose caracteriza-se por aumento uterino causado por focos ectópicos endometriais, tanto glandulares quanto de estroma, profundamente localizados dentro do miométrio. Esses focos
podem estar distribuídos por todo o miométrio (adenomiose difusa) ou formar um conjunto nodular circunscrito (adenomiose focal).
Trata-se, portanto, de uma causa estrutural menos frequente de sangramento uterino anormal que, excepcionalmente, aparece em casos clínicos nas provas de residência médica. E como as
questões sobre o assunto são geralmente tranquilas, é imprescindível conhecer os pontos principais desta afecção, os quais estão resumidos a seguir.
pontos principais
●Conhecer o quadro clínico desta ginecopatia e suas repercussões.
●Saber os exames complementares para elucidação diagnóstica.
●Saber as opções terapêuticas, suas indicações, vantagens e desvantagens.
●Conhecer as principais controvérsias sobre o assunto. Sempre que existir algo divergente na literatura, você encontrará um símbolo para que você fique de vivo! Todas as
divergências serão listadas ao final do capítulo.
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
DEFINIÇÃO
A adenomiose corresponde à presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) entre as fibras musculares do miométrio. Em outras palavras, caracteriza se por pequenos"lagos" de
endométrio espalhados na intimidade do miométrio e/ou como um nódulo circunscrito na parede miometrial, chamado adenomioma. Assim, geralmente, a adenomiose é difusa, com
infiltração global do miométrio. Com menor frequência, a adenomiose é focal.
Pode estar combinada à hipertrofia e hiperplasia compensatória do miométrio circunjacente e, por vezes, ao aumento volumétrico do útero, que é normalmente mais pronunciado na parede
corporal posterior.
A reação miometrial associada causa perda dos limites com o miométrio normal, que se tornam mal definidos.
A título de cultura médica, no passado, a adenomiose era denominada endometriose interna.
DEFINIÇÃO HISTOLÓGICA
A definição histológica da adenomiose nunca foi abordada nas provas de residência médica, mas as bancas examinadoras sempre podem inovar…
A adenomiose caracteriza-se pela infiltração das glândulas da camada basal do endométrio entre as fibras do miométrio em uma extensão superior a meio campo na lente objetiva de menor
aumento ou, pelo menos, um campo de grande aumento a partir da base do endométrio.
A profundidade exata da invasão de endométrio no miométrio necessária para levar ao seu diagnóstico não é um consenso na literatura. O endométrio pode ser encontrado do miométrio à
superfície peritoneal.
Para fins de provas de residência médica, memorize que a adenomiose corresponde à existência de endométrio na intimidade do miométrio em uma profundidade de 3 mm. Assim,
microscopicamente, encontram-se glândulas e estroma endometriais ectópicos envolvidos por miométrio com alterações hiperplásicas e hipertróficas.
EPIDEMIOLOGIA
A frequência encontrada na literatura é variável. A prevalência varia de 5 a 70%, com média de 20 a 30% dos espécimes de histerectomia. Esta variação é explicada pelas diferentes definições
histológicas utilizadas e depende diretamente da quantidade de secções de tecido analisadas. Além disso, a imprecisão pode ser explicada pela dificuldade de estabelecer o diagnóstico da
doença. Na maioria dos casos, a adenomiose só é diagnosticada após a realização de histerectomia para tratamento de sangramento uterino anormal ou dismenorreia incapacitante.
Em geral, a afecção é mais prevalente em mulheres entre 40 e 50 anos, mas pode ser encontrada em mulheres mais jovens, entre 20 e 30 anos, na sua variante cística, chamada de adenomiose
cística miometrial, na qual as pacientes apresentam dismenorreia grave não responsiva. Nesta condição, o diagnóstico costuma demorar a ser feito, mas quando a RM é realizada, encontra-se um
cisto de até 3 cm com conteúdo hemorrágico que, histologicamente, é revestido por uma camada de endométrio.
Aproximadamente 90% dos casos de adenomiose ocorrem em mulheres multíparas.
Ainda não está claro se esta condição é mais comum na raça branca do que na raça negra.
FISIOPATOLOGIA
Até o momento, a fisiopatologia da adenomiose não foi completamente desvendada.
A afecção ocorre quando o limite normal entre a camada basal do endométrio e o miométrio é interrompido, o que resulta em uma invaginação do endométrio para o íntimo da camada muscular
uterina. Assim, a adenomiose caracteriza-se pela presença das glândulas e do estroma endometriais entre os feixes do miométrio, em localização superior a dois campos de pequeno aumento (2,5
mm) da borda inferior do endométrio, acompanhada de hipertrofia vascular e miometrial compensatória. Esta propagação tecidual é facilitada por uma atividade não cíclica e não apoptótica da
camada basal, associada ao estado de hiperestrogenismo.
A adenomiose é uma doença estrogênio dependente O tecido adenomiótico sempre contém receptores de estrogênio mas em menor número do que o miométrio adjacente Já os receptores de
progesterona e de androgênios nem sempre estão presentes. As enzimas aromatase e sulfatase também são encontradas no tecido endometrial ectópico. Estas são capazes de converter,
respectivamente, androgênios em estrogênios (principalmente, delta-4-androesterodiona em estrona) e a estrona-3- sulfato em estrona. A estrona produzida nestes processos é posteriormente
convertida em 17-beta-estradiol, um estrogênio mais potente, por ação da enzima 17-beta
hidroxi-esteroide-desidrogenase tipo 1 (17-βH-SD 1). Estas circunstâncias promovem uma maior produção de estrogênio nos tecidos adenomióticos, que juntamente com a porção circulante deste
hormônio, estimula seu crescimento. Existem evidências que tanto o metabolismo do estrogênio quanto a expressão da aromatase estão alteradas no endométrio das pacientes portadoras de
adenomiose.
Outro fator que contribui para o crescimento do tecido ectópico de forma desordenada é a maior concentração da proteína bcl-2 nos focos adenomióticos, um produtor do gene supressor de
apoptose.
Evidências recentes mostraram o envolvimento de fatores genéticos e ambientais na patogênese da adenomiose, mas são necessários mais estudos para confirmar esta associação.
ETIOLOGIA
A etiologia da adenomiose é incerta, mas existem, classicamente, três teorias básicas para explicar seu desenvolvimento.
TEORIA HISTOLÓGICA
A teoria mais aceita a respeito do desenvolvimento da adenomiose propõe que sua gênese esteja ligada à invaginação da camada endometrial basal para o interior do miométrio. A interface
endométrio-miométrio é única, diferente da maioria das interfaces mucosa-muscular, pois não possui uma barreira fisiológica. Portanto, mesmo no útero normal, o endométrio costuma invadir
superficialmente o miométrio.
Os mecanismos que incitam a invasão profunda do miométrio não são conhecidos. É provável que o estrogênio, o qual é encontrado em níveis elevados nos tecidos acometidos, desempenhe um
papel no seu desenvolvimento e manutenção, pois a adenomiose evolui durante os anos reprodutivos e regride após a menopausa.
TEORIA DOS TRAUMAS CIRÚRGICOS
A invaginação da camada endometrial basal para o interior do miométrio pode ser incitada por uma fragilidade miometrial causada por um trauma cirúrgico, teoria respaldada por alguns estudos.
De acordo com estas fontes, os traumas cirúrgicos uterinos representam um fator de risco para o desenvolvimento da doença. Um dos estudos verificou a presença de adenomiose em 48,8% das
pacientes (nº de 873 mulheres e destas, 412 eram portadoras da afecção), as quais tinham história de algum procedimento cirúrgico uterino prévio (ex.: miomectomia, cesariana). Este grupo de
pacientes apresentou maior número de gestações em comparação ao grupo que não apresentava a doença. A explicação aventada para este fato foi a de um possível deslocamento mecânico do
endométrio para o íntimo do miométrio.
TEORIA IMUNOLÓGICA
Como muitos casos de adenomiose não possuem relação direta com traumas uterinos e a maioria das doenças crônicas está associada a fatores genéticos e ambientais, foi aventada a teoria
imunológica para a adenomiose.
Estudos mais recentes apontaram envolvimento imunológico e/ou genético na doença. Até o momento, sabe-se que a adenomiose está relacionada a elevados títulos sanguíneos de
autoanticorpos antifosfolipídios e do antígeno CA-125.
saiba mais
FISIOPATOLOGIA DA ADENOMIOSE
Publicações dos últimos dez anos identificaram mediadores moleculares da adenomiose e sugerem que alguns mecanismos fisiopatológicos são comuns com a endometriose, como mutações
genéticas e epigenéticas, alterações nos receptores hormonais e mediadores inflamatórios. Mas convém salientar que a adenomiose possui mecanismos fisiopatológicos distintos (Fluxograma
1).
FLUXOGRAMA 1 FISIOPATOLOGIA DA ADENOMIOSE.
P4: Progesterona. E2: Estradiol. CT: Célula-Tronco.
FATORES DE RISCO E PROTEÇÃO
Alguns fatores de risco (Tabela 1) foram associados ao desenvolvimento da adenomiose, como exposição ao estrogênio.
TAB. 1FATORES DE RISCO PARA ADENOMIOSE.
● Idade de 40 a 50 anos.
●Menarca precoce (menor de dez anos).
●Ciclos menstruais curtos (menos de 24 dias de intervalo).
● Índice de massa corporal elevado.
●Multiparidade (mais de duas gestações).
●Cirurgias uterinas prévias.
●História de abortamento.
●Usoprévio de contraceptivos hormonais e tamoxifeno.
Fonte: modificada do Tratado de Ginecologia – FEBRASGO, 2019.
A adenomiose é mais comum em mulheres que já pariram, ou seja, é menos comum em nulíparas. No entanto, um número maior de gestações não se associa a um risco maior de doença. A
relação com a paridade pode simplesmente traduzir um viés, já que seu diagnóstico é tipicamente realizado, geralmente, pela análise histopatológica de peças uterinas advindas de histerectomias.
Especificamente, quase 90% dos casos ocorrem em mulheres com filhos e cerca de 70 a 80% dos casos desenvolvem-se em mulheres na quarta e quinta décadas de vida.
A história de cirurgia uterina anterior parece ser um fator de risco para a doença.
Não parece haver relação significativa entre raça e obesidade.
Mulheres fumantes tendem a apresentar diminuição do risco, provavelmente pela interferência do tabagismo no metabolismo hormonal, que resulta em diminuição da incidência de anormalidades
endometriais.
CLASSIFICAÇÕES
Há várias classificações histológicas do grau de adenomiose que variam de acordo com a gravidade dos sintomas, número de focos endometrióticos e a distância do foco mais profundo até a
borda do endomiométrio. Ela pode ser classificada com base na sua distribuição ou na sua penetração no miométrio.
Convém pontuar que, até o momento, nenhuma classificação é universalmente aceita.
CLASSIFICAÇÃO BASEADA NA DISTRIBUIÇÃO NO MIOMÉTRIO
Classicamente, a doença apresenta-se de duas formas:
●Adenomiose: constitui a forma difusa da doença;
● Adenomioma: representa a configuração focal da doença. Uma variação é representada na forma de pólipo adenomatoso, também chamada de adenomioma polipoide, a qual se apresenta
como uma estrutura séssil ou pediculada, no endométrio ou na endocérvice, e representa aproximadamente 2% dos pólipos endometriais.
CLASSIFICAÇÃO BASEADA NA PENETRAÇÃO NO MIOMÉTRIO
Esta classificação ancora-se em critérios histopatológicos que variam nos livros didáticos, conforme será detalhado a seguir.
Alguns autores sugerem classificar de acordo com o grau de penetração do foco adenomiótico no miométrio:
●Adenomiose superficial (40%): quando ocorre invasão de 3 mm na camada do miométrio;
●Adenomiose intermediária (40 a 80%): quando a invasão atinge toda a espessura do miométrio;
●Adenomiose profunda (80%): quando a invasão endometrial encontra-se junto à serosa.
Outros autores sugerem a classificação de acordo com o grau de penetração no miométrio, que são três:
●Grau 1: acometimento do terço interno do miométrio;
●Grau 2: acometimento de dois terços;
●Grau 3: acometimento de todo o miométrio.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico clínico da adenomiose é difícil e apenas presuntivo, pois a apresentação clínica é variável. A maioria dos sintomas apresentados é similar aos de outras desordens uterinas benignas
como, por exemplo, a miomatose uterina.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
ANAMNESE
A adenomiose é frequentemente assintomática. Entretanto, o tecido ectópico responde aos estímulos hormonais sexuais de tal forma que, durante a fase menstrual, estes focos produzem
pequenos sangramentos que ficam retidos entre as fibras musculares. Este processo culmina com uma reação inflamatória que acarreta dor e sangramento uterino anormal.
A frequência e a intensidade dos sintomas estão diretamente relacionadas com a extensão da doença. Convém lembrar que, em aproximadamente 40% dos casos, a adenomiose se associa
clinicamente a outras ginecopatias, como miomatose uterina e endometriose.
Fica difícil, então, atribuir os sintomas exclusivamente a ela. Há, portanto, suspeita clínica quando uma mulher apresenta-se com:
●Sangramento uterino anormal: presença de fluxo menstrual prolongado e volume aumentado, habitualmente cíclico, abundante e prolongado;
●Dismenorreia secundária: presença de dor que antecede em até uma semana o fluxo menstrual. Caracteristicamente, é uma dismenorreia intensa e progressiva. Pode anteceder o fluxo
menstrual em vários dias (até uma semana antes do início do fluxo);
●Dispareunia: sua presença é menos frequente;
●Dor pélvica crônica: sua presença também é menos frequente;
● Infertilidade: sua presença também é menos frequente. Estudos recentes correlacionam a alterações de pressão e da contratilidade miometrial.
EXAME FÍSICO
Há suspeita clínica quando diante do seguinte achado no exame físico:
●Aumento do volume uterino: observa-se aumento global e simétrico (uniforme, mas, em geral, medindo menos de 12-14 cm) do útero, que se encontra amolecido e doloroso, principalmente
no período pré-menstrual.
O aumento simétrico do útero ocorre tanto na forma da adenomiose focal (adenomioma) quanto na difusa (de limites imprecisos), em virtude da proliferação de seus elementos estruturais.
Pode estar associado ou não à presença de leiomiomas uterinos.
Não há doença anexial associada.
Cabe aqui a lembrança de que diante do achado de um útero aumentado no exame físico, deve-se afastar a possibilidade de gravidez, antes de considerar a possibilidade de adenomiose.
A Tabela 2 resume os sinais e sintomas da adenomiose, com base na frequência.
TAB. 2SINAIS E SINTOMAS DA ADENOMIOSE.
●Sangramento genital (40-50%).
●Dismenorreia (40-50%).
●Dor pélvica crônica (76%).
●Aumento do volume uterino (30%).
●Assintomática (33%).
● Infertilidade (11%).
●Associação com outras patologias:
» Miomas (20%);
» Endometriose (11-21%);
» Pólipo endometrial (7%).
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Exames de imagem, como a ultrassonografia, histerossonografia, ressonância magnética, histerossalpingografia e histeroscopia podem visualizar lesões características da adenomiose.
Vale lembrar que a adenomiose ocorre frequentemente associada ao leiomioma, pois este é o tumor uterino mais comum.
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL (USGTV)
Este método tem sensibilidade de 82% e especificidade de até 84% no diagnóstico de adenomiose. No entanto, a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na
performance do exame.
O período recomendável para sua realização é o pré-menstrual, quando a adenomiose está mais proeminente.
Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre as paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal,
cistos anecoicos no miométrio e estrias radiadas partindo do endométrio.
Os cistos miometriais são considerados um dos sinais mais específicos de adenomiose ( ) e consistem histologicamente em glândulas endometriais ectópicas, mas
Figura 1
só estão presentes em cerca de metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais.
FIG. 1 ADENOMIOSE: ULTRASSONOGRAFIA.
Ocasionalmente, a adenomiose se apresenta em aspecto de "queijo suíço", aparência causada pelas áreas de hemorragia e coágulos no miométrio. Convém assinalar
que qualquer região do útero pode ser acometida pela adenomiose, mas a parede posterior é a mais comumente afetada. A grande limitação da USGTV está na
diferenciação entre leiomiomas e adenomiomas.
A Tabela 3 resume as vantagens e as desvantagens da USGTV no diagnóstico da adenomiose.
TAB. 3VANTAGENS E DESVANTAGENS DA USGTV NO DIAGNÓSTICO DA ADENOMIOSE.
VANTAGENS DESVANTAGENS
●Acesso fácil.
●Método examinador-dependente.
●Simplicidade.
●Não pode ser facilmente reproduzida no segmento das pacientes.
●Baixo custo.
●Difícil diferenciação entre leiomiomas e adenomas.
●Bem tolerada pelas pacientes.
HISTEROSSONOGRAFIA (HSS)
Atualmente, é preconizada por alguns autores, pois consegue fazer uma distinção importante entre as lesões endometriais e miometriais. A HSS aumenta o potencial da ultrassonografia
transvaginal e diminui a necessidade de biópsias.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)
É o método de imagem de maior acurácia e não invasivo no diagnóstico da adenomiose. A RM também delineia melhor a localização e a extensão das lesões, além de auxiliar na monitorização do
tratamento com terapia hormonal. Sua principal contribuição reside na diferenciação entreleiomiomas (estes apresentam margens bem delimitadas) e adenomiomas. No entanto, algumas vezes
esta diferenciação é difícil, além de ser frequente a coexistência de leiomioma e adenomiose.
O parâmetro de mensuração da zona juncional mioendometrial na RM é atualmente a melhor referência para o diagnóstico presuntivo de adenomiose. A proliferação desordenada das células
da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional acima de 12 mm é
considerada diagnóstica ). Espessuras entre 8 e 12 mm associadas à presença de outros sinais
(Figura 2
(espessamento focal, margens mal delimitadas) podem sugerir a doença.
FIG. 2 RM: ESPESSAMENTO DA ZONA JUNCIONAL.
Alguns estudos também aceitam como critério diagnóstico a variação de 5 mm ou mais entre a maior e menor espessura.
A presença de focos de alta intensidade na zona juncional tem alta especificidade para o diagnóstico da adenomiose, mas só é observada em 50% dos casos.
A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode diminuir a acurácia diagnóstica da RM. A proporção
entre a zona juncional e espessura total da parede superior a 40% também é utilizada como critério, mas não é útil em caso de coexistência de miomas.
A diferenciação pela RM entre adenomiose superficial e profunda é dificultada pela hiperplasia miometrial reacional que geralmente envolve as glândulas e o estroma endometrial e acompanha
este processo.
Como já mencionado, outra forma de adenomiose é a focal, também denominada adenomioma de Cullen: macronódulo fibroglandular de limites mal definidos que se estende ao longo do
endométrio com pouco efeito de massa ( ).
Figura 3
FIG. 3 RM: ADENOMIOMA.
ACHADOS CARACTERÍSTICOS DA ADENOMIOSE À RM
São achados característicos:
● Largura mínima da zona juncional de 8 a 12 mm;
● Largura focal e irregular da zona juncional;
● Focos de alta intensidade na zona juncional.
A resume as vantagens e as desvantagens da RM no diagnóstico da adenomiose.
Tabela 4
TAB. 4VANTAGENS E DESVANTAGENS DA RM NO DIAGNÓSTICO DA ADENOMIOSE.
VANTAGENS DESVANTAGENS
●Pouco depende do operador.
●Alto custo.
● Imagens padronizadas e reprodutíveis.
●Difícil acesso.
●Permite a distinção entre leiomiomas e adenomiomas.
A zona juncional, cuja espessura varia fisiologicamente no curso do ciclo menstrual de 1 a 3 mm, permanece constantemente espessada na adenomiose.
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HISTEROSSALPINGOGRAFIA (HSG)
Alguns achados podem sugerir a afecção. Múltiplas espículas, de 1 a 4 mm, se estendendo do endométrio para o miométrio e terminando em pequenas saculações são sugestivas. No entanto,
apenas 25% das pacientes com este achado apresentaram confirmação diagnóstica. Um acúmulo localizado de contraste no miométrio com padrão em favo de mel também foi proposto como
possível preditor da adenomiose. Cabe salientar que ambos achados são pouco sensíveis e específicos, pois podem ser confundidos com extravasamento vascular e linfático.
A apresenta o sinal de Dionisi, que corresponde a irregularidades da superfície miometrial evidenciadas na HSG.
Figura 4
FIG. 4 ADENOMIOSE: HSG.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)
DA PELVE
Não
é
comum seu uso como instrumento diagnóstico da adenomiose, pois é um método de baixa sensibilidade e especificidade.
O aumento do útero, alargamento do miométrio e/ou cistos miometriais estão entre as alterações que a TC é capaz de detectar.
HISTEROSCOPIA (HSC)
A HSC pode ser usada para o diagnóstico de formas focais ou difusas superficiais. É um método endoscópico que permite a visualização da cavidade uterina e, assim, a realização de biópsias de
áreas suspeitas permitindo o diagnóstico em lesões de 3 a 5 mm de profundidade.
Neste caso, imagens de pequenos orifícios na parede uterina, irregularidade da parede com áreas de retração ou protuberâncias ou abaulamentos, áreas e distrofia vascular e manchas de
coloração acastanhada, que ao serem biopsiadas eliminam conteúdo achocolatado, podem sugerir adenomiose ( ).
Figura 5
FIG. 5 ADENOMIOSE: HISTEROSCOPIA.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
A adenomiose é um diagnóstico presuntivo clínico, que só pode ser confirmado por revisão histopatológica.
ESTUDO HISTOPATOLÓGICO
O diagnóstico de certeza da adenomiose é histopatológico, após histerectomia. Até 80% dos úteros adenomióticos estão associados a condições como leiomiomas, hiperplasia endometrial,
endometriose peritoneal, adenocarcinoma de endométrio e salpingite ístmica nodosa.
No corte histológico, há a sensação de afinamento da parede uterina, com a identificação de trabéculas ou granulações de colorações acinzentadas ou amareladas, contendo sangue ou secreção
serosa. A superfície endometrial apresenta-se convexa e demonstra alteração ou irregularidade da junção endométrio-miometrial.
TRATAMENTO
ATENÇÃO
Antigamente, a questão da fertilidade não representava um problema para as pacientes, pois a adenomiose era caracteristicamente uma doença mais incidente em uma faixa etária mais
elevada. No entanto, atualmente, a questão do atraso no desejo reprodutivo da mulher fez com que esta doença passasse a ocorrer em faixas etárias mais jovens e, consequentemente,
passasse a ter impacto na fertilidade feminina.
Diante desse novo cenário, novas propostas terapêuticas passaram a ser necessárias para esta ginecopatia. Confira a seguir!
O tratamento definitivo é a histerectomia. No entanto, não é uma opção para as mulheres que desejam manter a fertilidade ou que apresentam risco cirúrgico elevado.
Formas alternativas de tratamento incluem o Sistema Intrauterino liberador de Levonorgestrel (SIU-LNG), progestogênios, análogos do GnRH, anticoncepcionais combinados orais contínuos,
ressecção de focos de adenomiose e ablação endometrial. Entretanto, apesar de efetivos em diminuir a hemorragia e a dismenorreia, a interrupção dos tratamentos hormonais está associada ao
retorno dos sintomas e do volume uterino.
Neste contexto, a melhor opção terapêutica para a adenomiose ainda não foi estabelecida e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, associação com outras
ginecopatias (miomatose, endometriose, polipose uterina), ausência de critérios diagnósticos por imagem universalmente aceitos e disponibilidade limitada de estudos de boa qualidade.
Assim, durante o planejamento terapêutico, devem ser considerados os seguintes fatores:
●Sintoma principal da paciente;
●Suas expectativas reprodutivas;
●Grau de penetração no miométrio e extensão da(s) lesão(ões) sugeridos pelos métodos de imagem, principalmente pela RM.
TRATAMENTO CLÍNICO
O objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o controle dos sintomas, principalmente a dor pélvica e o sangramento.
OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Lamentavelmente, até o momento, as opções terapêuticas disponíveis para o tratamento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e,
consequentemente, impedem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis promovem alívio temporário dos sintomas.
Entre as opções terapêuticas incluem-se:
●Anticoncepcionais combinados orais;
●Progestogênios;
●Sistema intrauterino de levonorgestrel;
●Análogos do GnRH;
● Inibidores de aromatase.
Anticoncepcionais Combinados Orais (ACO) e Progestogênios
O uso contínuo de ACO ou de progestogênios pode melhorar a dismenorreia e controlar o sangramento uterino, além de induzir temporariamente a regressão da adenomiose.
O ACO atua por meio da supressão do eixo hipotálamo-hipófise-ovário bloqueando a produção dos esteroides ovarianos.
Os progestogênios produzem decidualização endometrial e atrofia.
Sistema Intrauterino (SIU) de Liberação de Levonorgestrel (SIU-LNG-Mirena®)
O SIU-LNG libera 20 mcg de levonorgestrel e é um tratamento eficaz para a adenomiose, que resulta em decidualização do endométrio e, consequentemente, diminuição do fluxo menstrual,
além de atuarnos focos adenomióticos levando a downregulation dos receptores de estrogênio. Dessa forma, os focos ectópicos de endométrio diminuem de tamanho permitindo contração
uterina eficaz e ocorre redução do fluxo menstrual e da produção das prostaglandinas, melhorando a dismenorreia. Os benefícios do SIU-LNG no tratamento do sangramento uterino aumentado
e da dismenorreia são confirmados por vários estudos.
O SIU-LNG é opção para o tratamento de mulheres que desejam preservar a fertilidade.
O principal efeito colateral do SIU de levonorgestrel é o sangramento uterino na forma de spotting, mas estes sangramentos costumam ocorrer apenas nos primeiros três meses após sua inserção.
Entretanto, quando são considerados os benefícios clínicos e a ausência dos efeitos colaterais atribuídos ao uso sistêmico e prolongado da progesterona (cefaleia, seborreia, acne e ganho de
peso), o método se revela de muita valia no manejo da adenomiose sintomática.
Assim, caso a RM revele doença difusa no miométrio, o SIU de liberação de levonorgestrel (DIU de progesterona) parece uma boa opção para aquelas mulheres com prole incompleta que podem,
eventualmente, desejar uma nova gestação, ou para aquelas que não podem ou não desejam se submeter à histerectomia.
Análogos de GnRH (GnRHa)
Os GnRHa se ligam aos receptores de GnRH na hipófise, o que resulta em supressão das gonadotrofinas hipofisárias, induzindo um estado de hipoestrogenismo hipogonadotrófico reversível. A
diminuição dos níveis estrogênicos é a causa da redução da atividade dos nódulos de adenomiose e do volume uterino, claramente confirmado por acompanhamento pela RM.
Outros mecanismos de ação dos GnRHa revelam sua capacidade de atuar diretamente no útero através de diversas alterações biológicas que são úteis no alívio sintomático das doenças
proliferativas do trato genital feminino, como a adenomiose. Eles reduzem a reação inflamatória e a angiogênese, e induzem a apoptose nos tecidos afetados pela afecção.
A interrupção da terapia supressora hormonal resulta na recidiva da doença e dos sintomas em um período de até seis meses. Esta constatação sugere que o tratamento com análogos deveria
seguir em longo prazo, mas esta conduta não é admissível pelos efeitos colaterais associados ao hipoestrogenismo, como ressecamento vaginal e redução da densidade mineral óssea. Uma
estratégia que pode ser empregada é a add-back terapia, mas os estudos com esta associação são escassos.
Portanto, devido aos efeitos colaterais e ao possível efeito rebote após a suspensão do tratamento, advoga-se seu uso para pacientes que tem aspirações reprodutivas imediatas e naquelas que
serão submetidas à ressecção dos focos para diminuir a perda sanguínea e o trauma tecidual.
Neste contexto, caso a RM evidencie lesões focais de adenomiose, os análogos do GnRH podem ser empregados por três a seis meses para que haja redução do tamanho das lesões e,
posteriormente, seja realizada ressecção dos focos.
Danazol
Existem escassas evidências sobre o uso sistêmico do danazol para o tratamento da adenomiose. A indução de um estado de hipogonadismo, sua interação com receptores endometriais para
androgênios e progesterona inibindo a proliferação endometrial, a diminuição dos receptores de estrogênio e da concentração da proteína blc-2 (produto do gene responsável pela supressão da
apoptose) nos tecidos adenomióticos pressupõem efeito terapêutico na adenomiose. Entretanto, estudos complementares são necessários.
Inibidores da Aromatase (IA)
A descoberta da expressão da enzima aromatase P450 nos implantes endometriais ectópicos, a qual é capaz de converter androgênios em esteroides estrogênicos representou um avanço no
entendimento das desordens proliferativas do trato reprodutor feminino, como a adenomiose.
Como a inibição desta enzima diminui a síntese local de estrogênios, entende-se que os IA representam uma boa estratégia terapêutica para adenomiose e para diminuir o risco de sua recorrência
quando administrados após uma cirurgia conservadora.
Estudos recentes mostraram que a associação de IA com outras classes de medicamentos capazes de inibir o eixo endócrino reprodutivo feminino, como os agonistas de GnRH, diminuem o risco
de recorrência após um procedimento cirúrgico e aumentam sua eficácia por um período de, pelo menos, 24 meses.
Convém, por fim, frisar que os estudos disponíveis até o momento incluíram um número pequeno de mulheres, não incluíram comparações com outras formas de tratamento e, portanto, não
oferecem conclusões definitivas.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Está indicado nos casos refratários ao tratamento clínico.
TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR
Indicado para aquelas pacientes que não podem ou não desejam se submeter à histerectomia.
Ablação Endometrial
Está indicada nos casos de adenomiose de grau 1 (leve).
Ablação Endometrial Seguida de Colocação e Uso de SIU de Levonorgestrel
Está indicada nos casos de adenomiose de graus 1 e 2 (leve e moderada).
Adenomiomectomia ou Redução Miometrial
Nos casos de adenomioma, a cirurgia conservadora inclui adenomiomectomia ou redução miometrial.
A adenomiomectomia (cirurgia citorredutora) consiste na excisão do tecido adenomiótico. A retirada de todo o tumor é difícil devido à sua natureza infiltrativa. Assim, é um procedimento cercado de
grandes dificuldades técnicas, que pode acarretar diversas complicações. Pode haver recorrência da doença por extirpação incompleta do foco e também retirada de mais tecido do que o
necessário, uma vez que a demarcação da área comprometida com o útero normal quase sempre não é clara. Isto poderá ocasionar deformidades e redução da capacidade uterina, aderências
intra e extrauterinas e comprometimento da fertilidade. Em longo prazo, o surgimento de novos focos de adenomiose nas regiões de cicatriz cirúrgica pode ocorrer, acarretando redução da força de
tensão das fibras uterinas.
O uso de análogos do GnRH é recomendado, pois estas lesões possuem rica rede vascular.
A via utilizada, laparotomia ou laparoscopia, dependerá da experiência da equipe. A via laparoscópica é preferível à laparotômica por seu caráter minimamente invasivo. Além da vantagem da
rápida recuperação e menor ocorrência de aderências, a melhor visualização de estruturas tem conferido a esta técnica uma maior utilização em vários centros de referência.
Ressecção Parcial de Adenomiose por Via Laparoscópica Combinada à Oclusão da Artéria Uterina
Outra técnica utilizada, a ressecção parcial de adenomiose por via laparoscópica combinada à oclusão da artéria uterina parece ser um tratamento efetivo para adenomiose sintomática, mas
requer mais estudos e seguimento de longo prazo.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DEFINITIVO
Histerectomia
É ainda considerada o tratamento definitivo. É o método de escolha nas quais a fertilidade não seja desejada, naquelas em que a doença seja muito extensa e exclua a
possibilidade de ablação endometrial e, por fim, nas pacientes com sintomas intensos de sangramento uterino anormal e dismenorreia, que não responderam a outra
terapêutica, seja hormonal ou intervenções de menor invasão. A grande associação da adenomiose com endometriose e outras ginecopatias (miomatose e polipose
uterina, hiperplasia endometrial) pode influenciar na decisão da indicação cirúrgica, assim como na opção da melhor técnica operatória e da via da histerectomia (vaginal,
abdominal, laparoscópica e laparoscópica robô-assistida). A histerectomia total (corpo e colo uterinos) é a mais preconizada.
Vale lembrar que o achado de adenomiose em mulheres mais jovens, que não têm sua prole definida, não justifica a realização de histerectomia. Neste caso, devem ser
empregados tratamentos clínicos.
DIVERGÊNCIAS NA LITERATURA
A seguir, serão apresentadas algumas das divergências encontradas sobre a adenomiose. Elas ainda não foram exploradas nas provas de residência médica, mas
sempre vale a pena conferir as referências bibliográficas das provas de ginecologia dos concursos que você irá se submeter. Fique de nelas!
DEFINIÇÃO HISTOLÓGICADE ADENOMIOSE
BEREK & NOVAK'S GYNECOLOGY (2020)
Essa fonte informa que a adenomiose é definida como a presença de tecido endometrial no miométrio, pelo menos um campo de grande aumento a partir da base do
endométrio.
TRATADO DE GINECOLOGIA – FEBRASGO (2019); ROTINAS EM GINECOLOGIA (7ª EDIÇÃO, 2017); MANUAL SOGIMIG DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (6ª
EDIÇÃO, 2017);WILLIAMS GYNECOLOGY (2016); e ENDOCRINOLOGIA GINECOLÓGICA CLÍNICA E INFERTILIDADE (FRITZ AND SPEROFF, 2015) Essas fontes
bibliográficas não fazem menção à definição histológica da adenomiose.
GINECOLOGIA AMBULATORIAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS (2016)
Este livro informa que a profundidade exata da invasão necessária para levar ao diagnóstico de adenomiose continua sendo assunto controverso. As glândulas
endometriais podem ser encontradas do miométrio à superfície peritoneal. Há referências a uma profundidade de 3 mm.
TRATADO DE VIDEOENDOSCOPIA E CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA EM GINECOLOGIA (2012)
Este livro define a adenomiose como a existência de endométrio na intimidade do miométrio em uma profundidade de 3 mm.
O OS
A endometriose é uma ginecopatia benigna comum, definida pela presença de glândulas e estroma endometriais fora da cavidade uterina com predomínio, mas não exclusivo, na pelve feminina.
Assim, frequentemente é encontrada no peritônio pélvico, mas também pode ser vista em ovários, septo retovaginal e ureter, sendo rara na bexiga, no pericárdio e na pleura.
Ela é uma doença hormônio-dependente e, por esta razão, é encontrada sobretudo nas mulheres em idade reprodutiva. As pacientes com esta afecção podem ser assintomáticas, subférteis ou
apresentar graus variáveis de dor pélvica.
Atualmente, pode ser considerada um problema de saúde pública, tanto por seu impacto negativo na saúde física e psicológica da mulher, quanto por questões socioeconômicas, em virtude dos
altos custos de diagnóstico e tratamento.
Ela apresenta diversos aspectos que devem ser memorizados, como as teorias de surgimento da doença, os métodos diagnósticos, a apresentação clínica, as opções medicamentosas e suas
indicações, efeitos colaterais e as indicações cirúrgicas. Os tópicos mais importantes encontram-se resumidos no quadro a seguir.
pontos principais
●Conhecer as teorias para ocorrência da endometriose.
●Saber o quadro clínico e as repercussões da doença e os exames complementares para elucidação diagnóstica.
●Saber as opções terapêuticas, suas indicações, vantagens e desvantagens.
●Conhecer as principais controvérsias sobre o assunto. Sempre que existir algo divergente na literatura, você encontrará um símbolo para que você fique de vivo! Todas as
divergências serão listadas ao final do capítulo.
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
DEFINIÇÃO
A endometriose é definida pela presença de tecido endometrial (glândulas e estroma), em localização extrauterina (fora da cavidade e da musculatura uterinas). Estes sítios ectópicos
localizam-se usualmente na pelve, mas podem ser encontrados em qualquer outro lugar do corpo. Os locais mais frequentes de implantação são as vísceras pélvicas e o peritônio.
Ela também pode ser encontrada no pericárdio, na pleura, pulmões e, até mesmo, no cérebro.
Em termos de apresentação clínica, a doença varia desde lesões mínimas com órgãos pélvicos intactos a nódulos com infiltração profunda e cistos endometrióticos volumosos com aderências
pélvicas envolvendo alças intestinais, bexiga e ureter, resultando em distorção significativa da anatomia pélvica.
EPIDEMIOLOGIA
A endometriose é encontrada predominantemente em mulheres em idade reprodutiva (menacme), mas já foi relatada em adolescentes e pacientes na pós-menopausa em uso de terapia hormonal.
Ela é descrita em mulheres de todos os grupos sociais e étnicos.
Trata-se de uma afecção de difícil levantamento epidemiológico, com grande flutuação entre os dados apresentados na literatura, pois existe uma variação de critérios diagnósticos utilizados nos
centros de referência em tratamento e seguimento da doença. Nesse contexto, existem dois vieses imensos relacionados à epidemiologia da endometriose:
É indeterminado o número de mulheres com endometriose assintomática;
A maioria dos estudos sobre o tema é conduzido em centros de referência para tratamento da doença, o que distorce o número de pacientes incluídas na análise dos dados.
Assim, considerando-se estes pontos, estima-se uma prevalência entre 5 a 10% da população feminina em idade reprodutiva.
A influência da idade, raça e status socioeconômico na prevalência da endometriose é controversa. Embora não seja consenso, é descrita uma menor prevalência da endometriose
assintomática em negras e maior em asiáticas, em comparação às pacientes da raça branca.
A idade média de diagnóstico de endometriose varia entre 25 a 30 anos. É rara em meninas na pré-menarca.
Menos de 5% das mulheres que requerem cirurgia para endometriose se apresentam na pós-menopausa e, destas, a maioria recebeu terapia estrogênica.
PATOGENIA
Vários fatores foram descritos na patogenia da endometriose ( ) e seu suposto papel na etiologia da endometriose (Fluxograma 1). Figura 1
FIG. 1 PATOGENIA DA ENDOMETRIOSE.
FLUXOGRAMA 1 ETIOLOGIA DA ENDOMETRIOSE.
Obs.: atualmente, acredita-se que não apenas um, mas sim um conjunto de fatores possa interagir para gerar a endometriose.
FATORES GENÉTICOS
HÁ UMA PREDISPOSIÇÃO FAMILIAR PARA A OCORRÊNCIA DE ENDOMETRIOSE?
Relatos e estudos retrospectivos postularam a importância da história familiar no desenvolvimento da endometriose, sobretudo em parentes de primeiro grau. Estudos recentes, para análise
genética da endometriose, revelaram um risco sete vezes maior de parentes de primeiro grau (mãe, irmã e filha) de mulheres com endometriose apresentarem a doença. Foi também revelada uma
concordância em gêmeos.
HÁ DIFERENÇA NO CURSO DA DOENÇA EM PARENTES DE 1º GRAU?
Neste caso a enfermidade é comumente mais grave de acometimento bilateral e aparecimento mais precoce
QUAL TIPO DE HERANÇA PARECE MAIS PROVÁVEL?
Uma herança poligênica parece mais provável, ainda que mecanismos mendelianos não possam ser excluídos. Estudos adicionais são necessários para identificar o(s) gene(s) de maior
susceptibilidade na patogênese da endometriose. Múltiplos genes podem interagir uns com os outros. Além disso, o meio ambiente pode conferir a suscetibilidade à doença. Em princípio, não
parece haver nenhuma relação com o sistema HLA.
FATORES IMUNOLÓGICOS
QUAL TIPO DE IMUNIDADE ESTÁ ENVOLVIDO NA PATOGÊNESE DA ENDOMETRIOSE?
Existem evidências de que alterações na imunidade humoral e da imunidade celular estão implicadas na patogênese da endometriose. A seguir, resumimos as prováveis modificações
imunológicas envolvidas na patogênese da doença, na cavidade peritoneal (forma local) quanto de forma sistêmica:
●Uma deficiência na imunidade celular que resultaria em uma inabilidade de reconhecer a presença de tecido endometrial em localizações atípicas;
●A atividade das células natural killer pode estar reduzida, o que acarreta uma diminuição da citotoxicidade ao endométrio autólogo. Assim, não ocorre destruição do tecido endometrial
ectópico antes de sua implantação;
● Um aumento na concentração de leucócitos e macrófagos na cavidade peritoneal e no endométrio ectópico. Estas células secretam citocinas (interleucina 1, 6 e 8), fator de necrose
tumoral e RANTES (Regulated on Activation, Normal T-Expressed and Secreted), e fatores de crescimento no fluido peritoneal de mulheres com endometriose.
FATORES HORMONAIS
Estrogênio
QUAL É O PAPEL DO ESTROGÊNIO DA ETIOPATOGENIA DA ENDOMETRIOSE?
Tanto o desenvolvimento quanto o crescimento dos focos endometrióticos são estrogênio-dependentes. Já existe evidência substancial de que tanto a produção quanto o metabolismo do
estrogênio estão alterados na endometriose e atuam na promoção da doença.
Enzima Aromatase P450
QUAL É A FUNÇÃO DESTA ENZIMA?
A aromatase é uma enzima que faz parte da superfamília do citocromo P450, com a função de catalisar a conversão de andrógenosem estrógenos. Sua ação principal consiste na transformação
de testosterona em estradiol e de androstenediona em estrona.
ONDE ESTA ENZIMA PODE SER ENCONTRADA?
Como já mencionado, esta enzima pode ser encontrada em muitos tecidos, a saber: cérebro, tecido adiposo, placenta, pele, ossos, vasos sanguíneos, endométrio, tecido endometriótico,
leiomiomas, câncer de mama e câncer de endométrio.
QUAL É A ALTERAÇÃO ENCONTRADA NESTA ENZIMA NA ENDOMETRIOSE?
A aromatase é expressa de forma anormal no endométrio de mulheres com endometriose moderada e grave. Normalmente, não há atividade detectável da aromatase endometrial.
Consequentemente, mulheres com endometriose podem apresentar uma anormalidade genética que promove uma produção de estrogênio endometrial. Além disso, endometriomas e implantes
peritoneais exibem níveis extremamente altos de atividade da aromatase. Por outro lado, o estrogênio endometrial pode estimular a atividade local da ciclo-oxigenase tipo 2 (COX-2) que produz a
prostaglandina E2 (PG E2). A PG E2 é um potente estimulador da aromatase e, consequentemente, desencadeia um feedback positivo para a produção contínua de estrogênio pelo endométrio.
Enzima 17-beta-hidroxiesteroide-desidrogenase
QUAL É O PAPEL DAS ENZIMAS 17-BETA-OH-DESIDROGENASE NA MULHER?
A estrona e o estradiol são convertidos pela ação da enzima 17-beta-hidroxiesteroide-desidrogenase (17-βH-SD), que existe em duas formas: tipo 1 (converte estrona em estradiol) e tipo 2
(converte estradiol em estrona).
COMO É A EXPRESSÃO DESTA ENZIMA NA ENDOMETRIOSE?
No tecido endometrial, a 17-βH-SD tipo 1 é expressa normalmente, mas a 17-βH-SD tipo 2 é totalmente ausente.
FATORES AMBIENTAIS
Fatores ambientais parecem exercer influência no desenvolvimento de todas as doenças, assim como na endometriose. A dioxina (2,3,7,8-tetraclorodibenzeno-p-dioxina) é declaradamente a
substância cancerígena mais potente no organismo humano. São fontes possíveis de dioxina: indústria química, celulose e papel, siderúrgicas, metalúrgicas; gases de veículos automotores;
exaustão de gases provenientes de áreas contaminadas, entre outros.
As dioxinas emitidas a partir dos processos de combustão são transportadas através da atmosfera, depositando-se nos oceanos, nos lagos e no solo. A contaminação humana é feita através da
cadeia alimentar. O contaminante acumula-se no corpo humano em diversas zonas com elevado teor de gordura, como o tecido adiposo e o leite materno. Estudos sugerem uma importante
associação das dioxinas com o desenvolvimento da endometriose. As dioxinas reduzem os níveis de testosterona e de outros andrógenos e incrementam a secreção de FSH e LH. Além disso,
modulam sistemas receptores que exercem papel na função uterina.
Do ponto de vista imunológico, podem interferir na imunidade humoral através de uma supressão da produção de anticorpos das células B, além de aumentar a atividade inflamatória e a
expressão de citocinas, sobretudo o TNF e a IL-1.
TEORIAS DA GÊNESE DA ENDOMETRIOSE
Uma análise de vários aspectos morfológicos e clínicos fundamentou a divisão da endometriose em três doenças distintas: peritoneal, ovariana e profunda. A peritoneal caracteriza-se pela
presença de implantes superficiais no peritônio; a ovariana por implantes superficiais ou cistos endometrióticos (endometriomas) no ovário; e a endometriose infiltrativa profunda definida como
uma lesão que penetra no espaço peritoneal ou na parede dos órgãos pélvicos com profundidade de 5 mm ou mais.