artigo hemodialise intermitente traduzido

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<p>Manejo da Hemodiálise Intermitente em Paciente Crítico</p><p>Resumo</p><p>O artigo oferece uma análise detalhada da gestão da hemodiálise intermitente</p><p>em pacientes críticos com lesão renal aguda. Aborda técnicas para manejar a</p><p>instabilidade hemodinâmica, enfatizando a importância de um planejamento</p><p>cuidadoso do tratamento. Destaca a necessidade de escolher o acesso vascular</p><p>adequado e discute a prescrição de diálise, incluindo dosagem e frequência. O</p><p>documento também sublinha a necessidade de adaptar a abordagem de</p><p>tratamento às mudanças na condição clínica do paciente, ressaltando a</p><p>importância de uma avaliação contínua e ajustes na terapia de hemodiálise.</p><p>SIGLÁRIO</p><p>TRS = TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA</p><p>TRSC = Terapia Renal Substitutiva Contínua</p><p>TRSP = Terapia Renal Substitutiva Prolongada</p><p>Introdução</p><p>A hemodiálise intermitente (HD) é a terapia renal substitutiva (TRS)</p><p>extracorpórea original. Tem sido usada em unidades de terapia intensiva (UTIs)</p><p>desde seu desenvolvimento inicial nos anos 1970, salvando inúmeras vidas de</p><p>pacientes gravemente doentes com insuficiência renal aguda (IRA). As</p><p>flutuações na pressão arterial (BP) experimentadas durante a HD intermitente</p><p>podem ser um desafio significativo nesta população de pacientes. O</p><p>desenvolvimento subsequente da TRS contínua (TRSC) e da TRS intermitente</p><p>prolongada (TRSP) significou que, em muitos centros médicos terciários,</p><p>especialmente em países de alta renda, a HD intermitente já não é mais a</p><p>modalidade inicial de escolha para pacientes com falência de múltiplos órgãos e</p><p>instabilidade hemodinâmica.</p><p>Uso Contemporâneo da HD Intermitente na UTI</p><p>Tipicamente, a HD intermitente é prescrita na UTI como um tratamento três</p><p>vezes por semana com duração de 3 a 6 horas, embora tratamentos extras</p><p>possam ser necessários para gerenciar adequadamente a sobrecarga de fluidos,</p><p>hipercalemia ou outras indicações agudas. Devido à duração relativamente curta</p><p>do tratamento e ao uso de taxas de fluxo sanguíneo mais altas do que na TRSC</p><p>ou TRSP, a maioria dos pacientes não requer anticoagulação sistêmica. Para</p><p>aqueles que precisam, a heparina não fracionada é geralmente preferida porque</p><p>permite que a anticoagulação seja revertida, e pacientes gravemente doentes</p><p>frequentemente têm maior risco de sangramento.</p><p>Acesso Vascular para HD Intermitente em Pacientes Gravemente Doentes</p><p>A maioria dos pacientes com IRA requer a inserção de um cateter de HD</p><p>temporário e não tunelizado. Vários fatores devem ser considerados ao escolher</p><p>o local ótimo para a inserção do cateter de HD não tunelizado em pacientes</p><p>gravemente doentes. As diretrizes da KDIGO sugerem que a ordem de</p><p>preferência dos locais de inserção, na ausência de outra indicação, é: (1) veia</p><p>jugular interna direita, (2) veia femoral (direita ou esquerda), (3) veia jugular</p><p>interna esquerda ou (4) veia subclávia (com preferência pelo lado dominante).</p><p>Embora estudos anteriores tenham mostrado taxas mais altas de infecção no</p><p>local femoral, o estudo Cathedia (n=750 pacientes acamados com doença crítica</p><p>e que necessitavam de TRS aguda) mostrou taxas semelhantes de colonização</p><p>do cateter (um substituto para infecções da corrente sanguínea associadas a</p><p>linha central) nos locais femoral e jugular interno, mas mais disfunção do cateter</p><p>no local da jugular interna esquerda.</p><p>Dose/Intensidade da HD Intermitente para IRA</p><p>A hemodiálise intermitente é geralmente fornecida 3 dias por semana neste</p><p>cenário, com base no fato de que não foram demonstrados benefícios clínicos</p><p>com hemodiálise mais frequente. A duração do tratamento é de 3 a 6 horas, ou</p><p>conforme tolerado. Uma duração mais longa de tratamento pode reduzir a</p><p>instabilidade hemodinâmica. A frequência mínima é de 3x/semana, garantindo</p><p>que a dose mínima seja atendida (ou seja, URR > 67%).</p><p>Além de garantir que a dose mínima de HD intermitente seja realmente</p><p>entregue, uma avaliação longitudinal cuidadosa é necessária para determinar se</p><p>tratamentos extras são necessários para manter a homeostase em relação aos</p><p>eletrólitos, parâmetros ácido-base e status de volume de fluido extracelular.</p><p>Instabilidade Hemodinâmica durante a HD Intermitente: Definição,</p><p>Incidência e Consequências</p><p>A hipotensão intradialítica é um problema comum em pacientes recebendo HD</p><p>de manutenção. Nesse contexto, a hipotensão intradialítica é definida pela</p><p>Iniciativa de Qualidade de Resultados de Doença Renal da Fundação Nacional</p><p>de Rim (KDIGO) como uma diminuição na pressão arterial sistólica ≥20 mm Hg</p><p>ou uma diminuição na pressão arterial média ≥10 mm Hg que está associada a</p><p>sintomas como suspiros, bocejos, náusea, vômito, inquietação, tontura/desmaio</p><p>ou ansiedade. A aplicabilidade desta definição a pacientes com doenças críticas</p><p>é limitada. Primeiro, a maioria dos pacientes gravemente doentes é incapaz de</p><p>relatar sintomas devido à diminuição ou alteração do nível de consciência, ou à</p><p>necessidade de sedação e ventilação mecânica. Segundo, a definição da KDIGO</p><p>não leva em conta a possibilidade de início de vasopressores, ou aumento na</p><p>dose de vasopressores, durante a TRS. Assim, o termo mais amplo "instabilidade</p><p>hemodinâmica relacionada à TRS" pode ser mais aplicável a pacientes</p><p>gravemente doentes tratados com HD intermitente e outras formas de TRS na</p><p>UTI.</p><p>Mecanismos para Instabilidade Hemodinâmica Relacionada à HD</p><p>Intermitente</p><p>A hipovolemia secundária à ultrafiltração e mudanças osmóticas rápidas é</p><p>considerada o principal mecanismo para instabilidade hemodinâmica</p><p>relacionada à HD intermitente. Se as reduções no volume intravascular</p><p>induzidas pela ultrafiltração e/ou mudanças osmóticas superarem o</p><p>reabastecimento compensatório de plasma pelo fluido no espaço extravascular,</p><p>o volume intravascular diminui. Outro mecanismo é o "stunning" miocárdico</p><p>desencadeado pela HD intermitente, independente da ultrafiltração. Se as</p><p>respostas fisiológicas compensatórias forem inadequadas, a instabilidade</p><p>hemodinâmica relacionada à TRS resulta. Em pacientes com doença crítica, a</p><p>instabilidade hemodinâmica relacionada à TRS pode ser mais frequente porque</p><p>sua capacidade de aumentar respostas fisiológicas compensatórias à</p><p>hipotensão é frequentemente limitada.</p><p>Mitigação da Instabilidade Hemodinâmica Relacionada à HD Intermitente</p><p>em Pacientes com Doenças Críticas</p><p>No geral, a prática mais apoiada para mitigar a instabilidade hemodinâmica</p><p>relacionada à HD intermitente em pacientes gravemente doentes é o uso</p><p>rotineiro de dialisato de baixa temperatura e aumento da concentração de</p><p>sódio no dialisato/perfilagem de sódio.</p><p>Conclusões</p><p>Como a modalidade original de TRC usada em UTIs, e a modalidade</p><p>extracorpórea com a qual os nefrologistas estão mais familiarizados, a</p><p>hemodiálise intermitente continua sendo um pilar no cuidado de pacientes</p><p>gravemente enfermos com insuficiência renal aguda severa ou falência renal</p><p>preexistente. Em alguns pacientes, independentemente do seu estado</p><p>hemodinâmico, a hemodiálise intermitente pode ser a TRC ideal para a remoção</p><p>rápida de toxinas ou correção de distúrbios extremos de eletrólitos e ácido-</p><p>base. Embora a abordagem padrão para a prescrição de diálise seja de três</p><p>vezes por semana, os clínicos são aconselhados a garantir que a dose</p><p>pretendida de cada diálise seja realmente administrada (a razão de redução de</p><p>ureia >0.67 é uma regra prática razoável) e a reavaliar frequentemente a</p><p>prescrição junto com outros parâmetros, incluindo o estado de volume, para</p><p>determinar se tratamentos extras são necessários. A instabilidade</p><p>hemodinâmica relacionada à hemodiálise intermitente é uma ocorrência</p><p>frequente e provavelmente contribui para consequências subsequentes,</p><p>incluindo atraso na recuperação da função renal e potencialmente lesões em</p><p>outros órgãos.</p>