Síndromes Hipertensivas na Gestação

Prévia do material em texto

<p>Monitoria de Saúde da Gestante</p><p>Ananda Figueredo</p><p>Síndromes Hipertensivas na Gestação</p><p> Hipertensão Arterial Crônica: Pressão arterial</p><p>sistólica ≥ 140 mmHg ou pressão arterial</p><p>diastólica > 90 mmHg, ou ambas, em dois</p><p>momentos distintos, precedentes à gestação ou</p><p>manifestada antes da 20ª semana da gestação,</p><p>persistindo após a 12ª semana pós-parto.</p><p> Hipertensão Gestacional: identificação de</p><p>hipertensão arterial após a 20ª semana de</p><p>gestação, porém, sem proteinúria ou</p><p>manifestação de outros sinais/sintomas</p><p>relacionados à pré-eclâmpsia. A pressão volta ao</p><p>normal até 12 semanas após o parto.</p><p> Pré-eclâmpsia: manifestação de hipertensão</p><p>arterial identificada após a 20ª semana de</p><p>gestação, associada à proteinúria significativa.</p><p>Na ausência de proteinúria, considerar a</p><p>disfunção de órgãos-alvo ou o comprometimento</p><p>placentário.</p><p> Pré-eclâmpsia Sobreposta à Hipertensão</p><p>Crônica: aparecimento ou piora da proteinúria</p><p>após a 20ª semana de gestação ou pacientes</p><p>previamente hipertensas que necessitam de</p><p>aumento de doses ou associação com outros anti-</p><p>hipertensivos ou disfunção de órgão-alvo.</p><p> Eclâmpsia: complicação grave da pré-eclâmpsia,</p><p>quando as pacientes evoluem com crise convulsiva</p><p>tônico-clônica generalizada ou coma.</p><p>Hipertensão Arterial Crônica</p><p> Presença de nível pressórico ≥ 140x90 mmHg</p><p>antes da 20ª semana de gestação.</p><p> Além dos exames habitualmente solicitados no</p><p>pré-natal, torna-se importante uma avaliação</p><p>inicial da função renal ainda no primeiro</p><p>trimestre.</p><p> Exames de ultrassonografia devem ser</p><p>realizados de forma habitual, acrescidos de</p><p>exames mensais após a 24ª semana para avaliação</p><p>do crescimento fetal, uma vez que o risco de</p><p>Restrição do Crescimento Fetal (RCF) em</p><p>gestantes com HAC pode chegar a 40%, e a</p><p>detecção precoce poderia diminuir o risco de</p><p>morte fetal em 20%. Nos casos suspeitos de RCF,</p><p>realizar Doppler quinzenalmente.</p><p> A via de parto deve seguir os critérios</p><p>obstétricos, ou seja, a HAC isoladamente não</p><p>constitui indicação de cesariana.</p><p>Hipertensão Gestacional</p><p> Surge a partir da 20ª semana de gestação.</p><p> Ausência de proteinúria, alterações plaquetárias,</p><p>alterações de enzimas hepáticas e sinais de</p><p>iminência de eclampsia.</p><p> Necessário acompanhamento para evitar a</p><p>evolução para pré-eclâmpsia.</p><p> Ao término da gestação, em até 12 semanas após</p><p>o parto, os níveis pressóricos voltam ao normal.</p><p>Havendo persistência após esse período de 12</p><p>semanas, deve ser classificada como HAC.</p><p>Pré-eclâmpsia</p><p> Doença multifatorial e multissistêmica,</p><p>específica da gestação.</p><p> Classicamente diagnosticada pela presença de</p><p>hipertensão arterial associada à proteinúria ou</p><p>disfunção de órgão-alvo, que se manifesta em</p><p>gestante previamente normotensa, após a 20ª</p><p>semana de gestação.</p><p> O caráter multissistêmico da pré-eclâmpsia</p><p>implica a possibilidade de evolução para situações</p><p>de maior gravidade como eclâmpsia, acidente</p><p>vascular cerebral hemorrágico, síndrome HELLP,</p><p>insuficiência renal, edema agudo de pulmão e</p><p>óbito. A evolução do quadro clínico pode ocorrer</p><p>de maneira rápida, mesmo nos casos de PE leve.</p><p> Não se conhece com certeza sua patogênese,</p><p>porém sabe-se que provavelmente mecanismos</p><p>envolvidos na placentação deficiente estão entre</p><p>as causas, o que, associado à predisposição</p><p>genética, pode levar à quebra de tolerância</p><p>imunológica, resposta inflamatória sistêmica e</p><p>desequilíbrio angiogênico.</p><p> Diagnóstico:</p><p>o PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 (aferida em duas</p><p>ocasiões com 4 horas de intervalo) após a 20ª</p><p>semana de gestação + um dos critérios a</p><p>seguir:</p><p> Proteinúria significativa: relação</p><p>proteína-creatinina urinária ≥ 0,3; ou ≥</p><p>300 mg em urina de 24h ou fita reagente</p><p>≥ 1+;</p><p> Disfunções orgânicas maternas:</p><p>- Alteração da função renal (creatinina ></p><p>1,1 mg/dL ou o dobro do valor basal);</p><p>Monitoria de Saúde da Gestante</p><p>Ananda Figueredo</p><p>- Disfunção hepática (aumento de</p><p>transaminases acima de duas vezes o</p><p>limite superior normal ou dor no</p><p>quadrante superior direito);</p><p>- Trombocitopenia (plaquetas ≤</p><p>100.000/mm3, CIVD menor que</p><p>hemólise);</p><p>- Edema agudo de pulmão;</p><p>- Sinais ou sintomas de lesão em órgão-</p><p>alvo: cefaleia, escotomas ou epigastralgia</p><p>(iminência de eclâmpsia).</p><p> Disfunção uteroplacentária.</p><p> Fatores de risco moderado:</p><p>o Nulípara;</p><p>o Obesidade;</p><p>o História familiar de pré-eclâmpsia – mãe ou</p><p>irmã;</p><p>o Baixa condição socioeconômica;</p><p>o Idade ≥ 35 anos;</p><p>o História pregressa pessoal de: RCIU ou RN</p><p>PIG;</p><p>o Intervalo gestacional > 10 anos.</p><p> Fatores de risco alto:</p><p>o História de pré-eclâmpsia;</p><p>o Gestação gemelar;</p><p>o Hipertensão crônica;</p><p>o Diabetes tipo 1 ou 2;</p><p>o Doença renal;</p><p>o Doenças autoimunes como Lúpus e SAF.</p><p> Avaliação com Doppler das artérias uterinas após</p><p>a 23ª semana de idade gestacional é útil para</p><p>avaliar a presença ou não de uma adequada</p><p>implantação placentária, sendo usado como</p><p>indicativo da ocorrência de pré-eclâmpsia</p><p> Prevenção:</p><p>o Pacientes com um fator de risco alto ou dois</p><p>ou mais fatores de risco moderados devem</p><p>receber profilaxia medicamentosa.</p><p>o Ácido acetilsalicílico na dose de 100 a 150</p><p>mg/d, à noite, iniciado de preferência entre</p><p>12 a 16 semanas de idade gestacional. A</p><p>Febrasgo recomenda a suspensão com 36</p><p>semanas de gestação com intuito de se evitar</p><p>sangramento excessivo no parto.</p><p>o Suplementação de cálcio na dose de 1 a 2 g/d</p><p>a partir de 12 semanas de gestação.</p><p> Todas as pacientes diagnosticadas com pré-</p><p>eclâmpsia devem ser hospitalizadas e</p><p>acompanhadas em unidade de gestação de alto</p><p>risco.</p><p> Ao ser admitida:</p><p>o Dieta normossódica;</p><p>o Indicar repouso relativo;</p><p>o Monitorar pressão a cada 4 horas;</p><p>o Monitorar peso diariamente;</p><p>o Avaliar condições maternas;</p><p>o Introduzir terapia anti-hipertensiva.</p><p> Sulfato de Magnésio:</p><p>o É indicada sua administração, em qualquer</p><p>idade gestacional, nos seguintes casos:</p><p> Pré-eclâmpsia com deterioração clínica</p><p>e/ou laboratorial, incluindo hipertensão</p><p>de difícil controle;</p><p> Iminência de eclâmpsia;</p><p> Eclâmpsia;</p><p> Síndrome HELLP;</p><p> Crise hipertensiva;</p><p> É também a droga utilizada para</p><p>neuroproteção fetal se menos de 32</p><p>semanas de gestação.</p><p>o Manter por 24 horas após o parto ou crise</p><p>convulsiva.</p><p> A pré-eclâmpsia só tem resolução com a retirada</p><p>da placenta.</p><p> Necessário avaliar gravidade da doença e a idade</p><p>gestacional. Por se tratar de doença em que a</p><p>deterioração clínica pode ocorrer de maneira</p><p>rápida e imprevisível, toda gestante com feto no</p><p>termo e pré-eclâmpsia, deve ter a gestação</p><p>interrompida, de preferência por indução do</p><p>trabalho de parto.</p><p> Nos casos de pré-eclâmpsia com deterioração</p><p>clínica e/ou laboratorial e colo uterino</p><p>desfavorável, em que existe pouca segurança</p><p>para aguardar a evolução do trabalho de parto, a</p><p>cesárea é justificável, assim como diante de</p><p>alterações na vitalidade fetal.</p><p> Em todas as idades gestacionais deve-se:</p><p>o Manter controle da PA;</p><p>o Rastrear sintomas de iminência de eclampsia;</p><p>o Iniciar sulfato de magnésio se necessário;</p><p>o Manter controle laboratorial (hemograma,</p><p>função renal e função hepática);</p><p>o Avaliar bem-estar e crescimento fetal:</p><p>cardiotocografia diária se 26 semanas ou</p><p>mais de gestação associado a Doppler fetal,</p><p>duas vezes por semana.</p><p>Monitoria de Saúde da Gestante</p><p>Ananda Figueredo</p><p> Interromper gestação com 37 semanas, se pré-</p><p>eclâmpsia leve e com 34 semanas, se pré-</p><p>eclâmpsia grave.</p><p> A indução da maturidade pulmonar fetal com</p><p>corticosteroides pode ser feita em gestações</p><p>com menos de 34 semanas nas quais o nascimento</p><p>estiver previsto para as próximas 24 ou 48 horas.</p><p> Sinais de iminência de eclâmpsia:</p><p>o Comprometimento do sistema nervoso:</p><p>cefaleia, fotofobia, escotomas;</p><p>o Perifericamente, apresentam hiper-reflexia;</p><p>o Náuseas e vômitos, dor epigástrica ou em</p><p>hipocôndrio direito, sintomas relacionados</p><p>com comprometimento</p><p>hepático.</p><p> Pós-parto:</p><p>o Ainda há risco de eclâmpsia e síndrome</p><p>HELLP</p><p>o Manter sulfato de magnésio por 24 horas</p><p>o Manter controle da PA com anti-</p><p>hipertensivos, tendo como meta PA 1,2 mg/dl;</p><p> Esfregaço de sangue periférico:</p><p>esquizócitos.</p><p>o Disfunção hepática:</p><p> DHL ≥ 600 U/L;</p><p> TGO ≥ 70 UI;</p><p>o Plaquetopenia 34 semanas, induzir o parto;</p><p>o Se gestação 135/85 mmHg</p><p> A droga de primeira escolha é a nifedipina VO.</p><p>Pode-se, como alternativa, utilizar a hidralazina</p><p>IV ou IM.</p><p> Nitroprussiato de sódio deve ser reservado para</p><p>casos de encefalopatia hipertensiva ou crise</p><p>hipertensiva não responsiva aos demais</p><p>tratamentos, e a dose sempre deve ser abaixo de</p><p>4 μg/kg/min, por bomba de infusão.</p>