C A P I T U L O 44- HERNIAS Sabiston Tratado De Cirurgia 20 Edicao

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<p>CAP Í T U LO   4 4</p><p>Hérnias</p><p>Mark A. Malangoni</p><p>Michael J. Rosen</p><p>SUMÁRIO</p><p>Hérnias Inguinais</p><p>Hérnias Femorais</p><p>Problemas Especiais</p><p>Hérnias Ventrais</p><p>Hérnias Incomuns</p><p>Mais de 600.000 hérnias são operadas anualmente nos Estados Unidos,  fazendo do reparo herniário um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns realizados por</p><p>cirurgiões gerais. Apesar da  frequência desse procedimento, os cirurgiões ainda vêm buscando os  resultados  ideais  sem as complicações como dor pós‑operatória,</p><p>lesão do nervo, infecção do local cirúrgico e recorrência.</p><p>Hérnia é derivada da palavra latina ruptura. A hérnia é definida como uma protrusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas paredes circundantes.</p><p>Embora  uma hérnia  possa  ocorrer  em vários  locais  do  corpo,  esses  defeitos mais  comumente  envolvem  a  parede  abdominal,  em particular  a  região  inguinal. As</p><p>hérnias da parede abdominal ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e a fáscia não são cobertas por músculo estriado (Quadro 44‑1).Esses locais incluem mais</p><p>comumente as áreas inguinal, femoral e umbilical, a linha alba, a porção inferior da linha semilunar e locais de incisões anteriores (Fig. 44‑1). O denominado colo ou</p><p>orifício de uma hérnia é localizado na camada musculoaponeurótica mais interna, enquanto o saco herniário é revestido por peritônio e faz protrusão no colo. Não</p><p>existe relação consistente entre a área do defeito da hérnia e o tamanho do saco herniário.</p><p>Quadr o 4 4 ­ 1     Hé rn ia s  da  Pa rede  Abdomina l  P r imár i a</p><p>Virilha</p><p>Inguinal</p><p>Indireta</p><p>Direta</p><p>Combinada</p><p>Femoral</p><p>Anterior</p><p>Umbilical</p><p>Epigástrica</p><p>De Spiegel</p><p>Pélvica</p><p>Obturador</p><p>Ciática</p><p>Perineal</p><p>Posterior</p><p>Lombar</p><p>Triângulo superior</p><p>Triângulo inferior</p><p>FIGURA 44­1  Tipos de hérnias da parede abdominal. (De Dorland’s illustrated medical dictionary, ed 31, Philadelphia, 2007, WB Saunders, Plate 21.)</p><p>A hérnia é redutível quando seus conteúdos podem ser reposicionados por entre a musculatura circundante, e é irredutível ou encarcerada quando não pode ser</p><p>reduzida. Uma hérnia estrangulada tem o suprimento sanguíneo comprometido para seus conteúdos, o que é uma complicação grave e potencialmente fatal. Ocorre</p><p>estrangulamento com mais frequência nas hérnias grandes que têm pequenos orifícios. Nessa situação, o pequeno colo da hérnia obstrui o fluxo sanguíneo arterial, a</p><p>drenagem venosa, ou ambos, para os conteúdos do saco herniário. As aderências entre os conteúdos da hérnia e o revestimento peritoneal do saco herniário podem</p><p>proporcionar um ponto de acorrentamento que aprisiona os conteúdos da hérnia e predispõe à obstrução intestinal e ao estrangulamento. Um tipo pouco comum de</p><p>estrangulamento é a hérnia de Richter. Nessa hérnia, uma pequena porção da parede antimesentérica do  intestino é aprisionada dentro da hérnia,  e pode ocorrer</p><p>estrangulamento parcial do lúmen sem a presença de obstrução intestinal.</p><p>Uma hérnia externa faz protrusão através de  todas as camadas da parede abdominal, enquanto uma hérnia  interna é uma protrusão do  intestino através de um</p><p>defeito no interior da cavidade peritoneal. Uma hérnia interparietal ocorre quando o saco herniário é contido na camada musculoaponeurótica da parede abdominal.</p><p>Em termos amplos, a maioria das hérnias da parede abdominal pode ser separada em hérnias inguinais e ventrais. Este capítulo focaliza os aspectos específicos de</p><p>cada uma dessas condições individualmente.</p><p>Hérnias inguinais</p><p>Hérnias  inguinais  são  classificadas  como  direta  ou  indireta.  O  saco  herniário  inguinal  indireto  passa  do  anel  inguinal  interno  obliquamente  em  direção  ao  anel</p><p>inguinal externo e, por fim, para a bolsa escrotal. Em contrapartida, o saco de uma hérnia inguinal direta faz protrusão para fora e para adiante e é medial ao anel</p><p>inguinal interno e aos vasos epigástricos inferiores. Como as hérnias indiretas aumentam, algumas vezes pode ser difícil distinguir entre uma hérnia inguinal direta e</p><p>indireta. Essa distinção é de pouca importância, pois o reparo cirúrgico desses tipos de hérnias é semelhante. Quando os dois componentes, hérnia indireta e hérnia</p><p>direta, encontram‑se juntos, temos uma hérnia do tipo em pantalona.</p><p>Incidência</p><p>As hérnias são um problema comum; entretanto, sua verdadeira  incidência não é conhecida. Calcula‑se que 5% da população venha a desenvolver uma hérnia da</p><p>parede abdominal, mas a prevalência pode ser mesmo mais alta. Cerca de 75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal. Dois terços dessas são indiretas, e o</p><p>restante é constituído por hérnias inguinais diretas. Hérnias femorais compreendem apenas 3% das hérnias inguinais.</p><p>Os homens são 25 vezes mais propensos a ter uma hérnia inguinal do que as mulheres. Uma hérnia inguinal indireta é a hérnia mais comum, independentemente do</p><p>sexo. Nos homens, as hérnias indiretas predominam sobre as hérnias diretas a uma razão de 2:1. As hérnias indiretas são de longe as mais comuns nas mulheres. A</p><p>razão mulher para homem nas hérnias femorais e umbilicais, entretanto, é de 10:1 e de 2:1, respectivamente. Embora as hérnias femorais ocorram com mais frequência</p><p>em mulheres que em homens, as hérnias  inguinais ainda são as hérnias mais comuns em mulheres. As hérnias  femorais  são raras em homens. Dez por cento das</p><p>mulheres e 50% dos homens com uma hérnia femoral têm ou desenvolverão uma hérnia inguinal.</p><p>Tanto as hérnias inguinais indiretas como as hérnias femorais ocorrem mais comumente no lado direito. Atribui‑se isso a uma demora na atrofia do processo vaginal</p><p>após a descida mais lenta normal do testículo direito para o escroto durante o desenvolvimento fetal. Acredita‑se que a predominância de hérnias femorais do lado</p><p>direito se deva ao efeito de tamponamento do cólon sigmoide no canal femoral esquerdo.</p><p>A prevalência de hérnias aumenta com a idade, particularmente para as hérnias inguinal, umbilical e femoral. A probabilidade de estrangulamento e a necessidade</p><p>de hospitalização também aumentam com o envelhecimento. O estrangulamento, a complicação mais grave e mais comum da hérnia, ocorre em apenas 1% a 3% das</p><p>hérnias inguinais e é mais comum nos extremos de vida. A maioria das hérnias estranguladas são hérnias inguinais indiretas; entretanto, as hérnias femorais têm a</p><p>maior taxa de estrangulamento (15% a 20%) de todas as hérnias e, portanto, se recomenda que todas as hérnias femorais sejam reparadas no momento da descoberta.</p><p>Anatomia da Região Inguinal</p><p>O cirurgião deve ter um conhecimento abrangente da anatomia da região inguinal para selecionar e utilizar apropriadamente a melhor técnica de reparo da hérnia.</p><p>Além disso, as relações de músculos, aponeuroses, fáscia, nervos, vasos sanguíneos e estruturas do cordão espermático na região inguinal precisam ser compreendidas</p><p>para diminuir a incidência de recidivas e evitar as complicações pós‑operatórias. Essas considerações anatômicas precisam ser entendidas por ambas as abordagens,</p><p>anterior e posterior, porque ambas as abordagens são úteis em diferentes situações (Figs. 44‑2 e 44‑3).</p><p>FIGURA 44­2  Diagrama parassagital clássico de Nyhus, da região mesoinguinal direita ilustrando as camadas aponeuróticas musculares separadas em</p><p>paredes anterior e posterior. A lâmina posterior da fáscia transversal foi acrescida, com os vasos epigástricos inferiores cursando através da parede abdominal</p><p>medialmente ao canal inguinal interno. (De Read RC: The transversalis and preperitoneal fasciae: A re­evaluation. In Nyhus LM, Condon RE, editors: Hernia, ed 4, Philadelphia, 1995,</p><p>JB Lippincott, pp 57­63.)</p><p>FIGURA 44­3  Anatomia das importantes estruturas pré­peritoneais no espaço inguinal direito. (De Talamini MA, Are C: Laparoscopic hernia repair. In Zuidema GD, Yeo CJ,</p><p>editors: Shackelford’s surgery of the alimentary tract, ed 5, vol 5, Philadelphia, 2002, WB Saunders, p 140.)</p><p>De anterior para posterior, a anatomia da região inguinal inclui a pele e os tecidos subcutâneos, abaixo dos quais estão a artéria ilíaca circunflexa superficial, artéria</p><p>epigástrica superficial e artéria pudenda externa, acompanhadas</p><p>Há  uma  diminuição  sucessiva  no  tempo  para  recidiva  da  hérnia  com  cada  reparo  subsequente.33  As  recidivas  estão  associadas  com  o  aumento  dos  tempos</p><p>operatórios e uma maior taxa de complicações.</p><p>Qualidade de Vida</p><p>Os principais  indicadores de qualidade que  foram avaliados para  reparo de hérnia  são dor pós‑operatória  e  retorno ao  trabalho. As abordagens  livre de  tensão e</p><p>laparoscópica com base em prótese com tela têm‑se revelado ser menos dolorosas que os reparos sem tela. Os reparos laparoscópicos têm menos dor pós‑operatória e</p><p>têm proporcionado uma vantagem marginal na redução do tempo fora do trabalho.12</p><p>Hérnias ventrais</p><p>A  hérnia  ventral  é  definida  por  uma  protrusão  através  da  fáscia  da  parede  abdominal  anterior.  Esses  defeitos  podem  ser  classificados  como  espontâneos  ou</p><p>adquiridos, ou por sua  localização na parede abdominal. Hérnias epigástricas ocorrem entre o processo xifoide e o umbigo, hérnias umbilicais ocorrem na cicatriz</p><p>umbilical,  e  hérnias  hipogástricas  são  raras  hérnias  espontâneas  que  ocorrem  abaixo  do  umbigo  na  linha média. Hérnias  adquiridas  ocorrem  normalmente  após</p><p>incisões  cirúrgicas  e  são,  portanto,  denominadas  hérnias  incisionais.  Embora  não  seja  uma  hérnia  verdadeira,  a  diástase  dos  retos  pode  apresentar‑se  como  uma</p><p>protrusão da  linha média. Nessa  condição,  a  linha alba  é  estirada,  resultando em uma convexidade nas margens mediais dos músculos  retos. Diástase da parede</p><p>abdominal pode ocorrer em outros  locais além da  linha média. Não existe anel  fascial ou saco herniário,  e, a menos que significativamente sintomática,  evita‑se a</p><p>correção cirúrgica.</p><p>Incidência</p><p>Com base nas estatísticas operatórias nacionais (americanas), as hérnias incisionais respondem por 15% a 20% de todas as hérnias da parede abdominal; as hérnias</p><p>umbilical e epigástrica constituem 10% das hérnias. As hérnias  incisionais são duas vezes mais comuns em mulheres que em homens. Como resultado de quase 4</p><p>milhões de  laparotomias  realizadas  anualmente nos Estados Unidos  e  a  incidência de  2% a  30% de hérnia  incisional,  quase  150.000  reparos de hérnia ventral  são</p><p>realizados  anualmente. Vários  fatores  técnicos  e  relacionados  com o paciente  têm  sido  associados  à  ocorrência de hérnias  incisionais. Não há nenhuma  evidência</p><p>conclusiva que demonstra que o tipo de sutura no primeiro procedimento cirúrgico afeta a formação de hérnia.34 Fatores relacionados ao paciente, ligados à formação</p><p>de hérnia ventral,  incluem obesidade,  idade avançada,  sexo masculino,  apneia do  sono,  enfisema e prostatismo. Foi proposto que os mesmos  fatores associados à</p><p>destruição do colágeno no pulmão resultam em cicatrização deficiente da ferida com maior formação de hérnia. A infecção da ferida tem sido associada à formação de</p><p>hérnia. Dados recentes sugerem que a técnica cirúrgica usada para fechar uma laparotomia mediana é altamente associada com a formação de hérnias incisionais. O</p><p>uso de uma sutura contínua na proporção de 4:1 mostrou reduzir de modo significativo a formação de hérnia  incisional se comparado com pontos separados com</p><p>intervalos de 1 cm e avanço de 1 cm normalmente usados pela maior parte dos cirurgiões.35</p><p>Se o tipo de incisão abdominal inicial  influencia de fato a taxa de hérnia incisional permanece controverso. Como observado, a incidência de hérnia ventral após</p><p>laparotomia mediana varia de 3% a 20% e dobra  se a operação está associada  com uma  infecção do  local  cirúrgico. Uma metanálise de 11  estudos examinando a</p><p>incidência de formação de hérnia ventral após vários tipos de incisões abdominais concluiu que o risco é de 10,5% para a linha média, 7,5% para transverso e 2,5% para</p><p>incisões paramedianas.36 Um ensaio randomizado prospectivo publicado recentemente não encontrou nenhuma diferença na formação de hérnia quando comparando</p><p>a linha média versus incisões  transversas após um ano, mas observou uma maior  taxa de  infecção da  ferida em incisões  transversais.37 Dadas  as  taxas  semelhantes</p><p>quanto a probabilidade de formação de hérnia incisional após incisões transversas na linha média, o cirurgião deve planejar a incisão com base na exposição cirúrgica</p><p>desejada para concluir o procedimento com segurança.</p><p>Poucos  dados  estão  disponíveis  sobre  a  história  natural  das  hérnias  ventrais  não  tratadas.  Como  observado,  hérnias  inguinais  assintomáticas  ou minimamente</p><p>sintomáticas  acompanhadas  durante  dois  anos  têm  uma  baixa  incidência  de  complicações.3  Se  este  paradigma  se  aplica  para  hérnias  incisionais  ou  ventrais</p><p>assintomáticas não é claro. Porque não há nenhum grupo prospectivo disponível para determinar a história natural das hérnias ventrais não tratadas, a maioria dos</p><p>cirurgiões recomenda que essas hérnias devem ser reparadas quando descobertas.</p><p>Anatomia</p><p>A anatomia da parede abdominal anterior é direta e consideravelmente mais fácil de se apreender do que a anatomia da área inguinal. Entretanto, uma compreensão</p><p>clara do suprimento sanguíneo e da inervação do abdome é importante quando da realização de reconstrução da parede abdominal. A musculatura lateral é composta</p><p>de três camadas, com os fascículos de cada uma direcionados obliquamente em ângulos diferentes para criar um invólucro forte para os conteúdos abdominais. Cada</p><p>um desses músculos formam uma aponeurose que se insere na linha alba, uma estrutura da linha média juntando ambos os lados da parede abdominal. O oblíquo</p><p>externo é o músculo mais  superficial da parede abdominal  lateral. Profundamente ao oblíquo externo  localiza‑se o músculo oblíquo  interno. As fibras do oblíquo</p><p>externo  cursam na direção  inferomedial  (como mãos  nos  bolsos),  enquanto  as  fibras  do músculo  oblíquo  interno  correm profundamente  às  do  oblíquo  externo  e</p><p>opostas a ele. A camada muscular mais profunda da parede abdominal é a do músculo transverso do abdome. Suas fibras cursam em uma direção horizontal. Esses</p><p>três músculos laterais dão origem às camadas aponeuróticas laterais ao músculo reto abdominal, que contribuem para as camadas anterior e posterior da bainha do</p><p>reto.</p><p>A extensão medial da aponeurose do oblíquo externo forma a camada anterior da bainha do reto. Na linha média, as duas bainhas anteriores do reto formam a linha</p><p>alba  tendinosa. Em ambos os  lados da  linha  alba  estão os músculos  retos do  abdome,  cujas fibras  são direcionadas  longitudinalmente  e percorrem a  extensão da</p><p>parede anterior do abdome. Abaixo de cada músculo reto localiza‑se a camada posterior da bainha do reto, que também contribui para a linha alba.</p><p>Outra estrutura anatômica importante da parede abdominal anterior é a linha arqueada, que se localiza 3 a 6 cm abaixo do umbigo. A linha arqueada delineia o</p><p>ponto abaixo do qual a bainha posterior do reto está ausente. Acima da linha arqueada, a aponeurose do músculo oblíquo interno contribui para as bainhas anterior e</p><p>posterior do reto, e a aponeurose do músculo transverso do abdome passa posteriormente ao músculo reto para formar a bainha posterior do reto. Abaixo da linha</p><p>arqueada,  as  aponeuroses do oblíquo  interno  e do  transverso do  abdome passam completamente  anterior  ao músculo  reto  (Fig. 44‑9). A  aponeurose  posterior  da</p><p>bainha do reto abaixo da linha arqueada é composta apenas pela fáscia transversal e peritônio.</p><p>FIGURA 44­9  Cortes através do músculo reto do abdome e aponeurose acima e abaixo da linha arqueada. (De Netter FT: Atlas of human anatomy, Summit, NJ, 1989,</p><p>Ciba­Geigy, Plate 235.)</p><p>A  parede  abdominal  recebe  grande  parte  de  sua  inervação  dos  nervos  intercostais  7  a  12  e  os  primeiros  e  segundos  nervos  lombares.  Esses  ramos  fornecem</p><p>inervação para os músculos abdominais laterais e o músculo reto e a pele sobrejacente. Os nervos atravessam a parede abdominal lateral entre o músculo transverso</p><p>abdominal e oblíquo interno e penetram a bainha do reto posterior imediatamente medial à linha semilunar.</p><p>Os músculos</p><p>abdominais  laterais  recebem sua  irrigação sanguínea das  três ou quatro artérias  intercostais  inferiores, artéria  ilíaca circunflexa profunda e artérias</p><p>lombares. O reto abdominal tem um suprimento sanguíneo mais complexo derivado da artéria epigástrica superior (um ramo terminal da artéria mamária interna), a</p><p>artéria epigástrica inferior (um ramo da artéria ilíaca externa) e artérias intercostais inferiores. As artérias epigástricas superiores e inferiores se anastomosam próximo</p><p>do umbigo. A área periumbilical fornece vasos perfurantes críticos que, se preservados, podem diminuir a necrose do retalho de pele durante extensivas ressecções da</p><p>pele (Fig. 44‑10).</p><p>FIGURA 44­10  Seção transversal da parede abdominal lateral detalhando a localização do feixe neurovascular intercostal que se desloca entre o músculo</p><p>transverso abdominal e oblíquo interno.</p><p>Diagnóstico</p><p>A avaliação das hérnias da parede abdominal exige exame físico minucioso. Como com a região inguinal, a parede abdominal anterior é avaliada com o paciente nas</p><p>posições de pé e supina, e uma manobra de Valsalva também é útil para demonstrar o local e o tamanho da hérnia. As modalidades de imagem podem ter uma grande</p><p>função no diagnóstico das hérnias mais incomuns da parede abdominal.</p><p>Classificação</p><p>Hérnia Umbilical</p><p>A cicatriz umbilical é formada pelo anel umbilical da linha alba. Intra‑abdominalmente, o ligamento redondo (ligamentum teres) e as veias paraumbilicais juntam‑se ao</p><p>umbigo superiormente, e o  ligamento umbilical médio (úraco obliterado) entrainferiormente. As hérnias umbilicais nas crianças são congênitas e bastante comuns.</p><p>Elas se fecham espontaneamente na maioria dos casos por volta de dois anos de idade. Aquelas que persistem após cinco anos de idade são com frequência reparadas</p><p>por procedimento cirúrgico, embora complicações relacionadas com essas hérnias em crianças sejam incomuns. Há uma forte predisposição para o desenvolvimento</p><p>dessas hérnias em indivíduos descendentes de africanos. Nos Estados Unidos, a incidência de hérnia umbilical é oito vezes mais alta em crianças afro‑americanas que</p><p>nas brancas.</p><p>As hérnias umbilicais  em adultos  são em sua maioria  adquiridas. Essas hérnias  são mais  comuns em mulheres  e  em pacientes  com condições que  resultam em</p><p>pressão intra‑abdominal aumentada, como gravidez, obesidade, ascite ou distensão abdominal. A hérnia umbilical é mais comum entre indivíduos que têm apenas um</p><p>único cruzamento aponeurótico de linha média, comparado com o cruzamento normal das fibras de todos os três músculos abdominais laterais. O estrangulamento é</p><p>incomum na maioria dos pacientes; entretanto, pode ocorrer estrangulamento ou ruptura em condições de ascite crônica. Hérnias umbilicais assintomáticas pequenas,</p><p>apenas detectáveis no exame, não precisam de reparo. Os adultos que têm sintomas, uma hérnia volumosa, encarceramento, adelgaçamento da pele sobrejacente ou</p><p>ascite incontrolável devem se submeter ao reparo da hérnia. A ruptura espontânea das hérnias umbilicais em pacientes com ascite pode resultar em peritonite e morte.</p><p>Classicamente, o reparo era feito usando‑se o reparo em jaquetão proposto por Mayo, que emprega imbricação das margens fasciais superior e inferior. Em função</p><p>da maior tensão sobre o reparo e taxas de recidiva de quase 30% com o acompanhamento a longo prazo, o reparo de Mayo raramente é realizado hoje em dia. Em vez</p><p>disso, pequenos defeitos são fechados primariamente após separação, do saco herniário, do umbigo sobrejacente e da fáscia circundante. Defeitos maiores que 3 cm</p><p>são fechados usando telas como prótese.38 Existem várias técnicas para colocar essas telas e nenhum dado prospectivo encontrou conclusivamente vantagens claras de</p><p>uma técnica sobre outra. As opções para colocação de tela incluem um suporte de transposição do defeito, a posição de um calço pré‑peritoneal de tela reforçado com</p><p>reparo de sutura, ou colocando‑o  laparoscopicamente. A técnica  laparoscópica exige anestesia geral  e provavelmente é  reservada para defeitos maiores ou hérnias</p><p>umbilicais recidivadas.39 Não existe consenso universal sobre o método mais apropriado de reparo de hérnia umbilical.</p><p>Hérnia Epigástrica</p><p>Aproximadamente  3%  a  5%  da  população  têm  hérnias  epigástricas.  As  hérnias  epigástricas  são  duas  a  três  vezes mais  comuns  em  homens.  Essas  hérnias  estão</p><p>localizadas entre o processo xifoide e cicatriz umbilical e são geralmente 5 a 6 cm do umbigo. Como as hérnias umbilicais, as hérnias epigástricas são mais comuns em</p><p>indivíduos  com  um  único  cruzamento  aponeurótico.  Os  defeitos  são  pequenos  e,  em  geral,  produzem  dor  fora  de  proporção  para  seu  tamanho,  em  virtude  do</p><p>encarceramento de gordura pré‑peritoneal. Eles são múltiplos em até 20% dos pacientes e de aproximadamente 80% na linha média. O reparo geralmente consiste na</p><p>excisão do tecido pré‑peritoneal encarcerado e fechamento simples do defeito fascial, semelhante ao das hérnias umbilicais. Os defeitos pequenos podem ser reparados</p><p>sob  anestesia  local.  Raramente,  esses defeitos  podem  ser  de  grande  tamanho  e  conter  omento  ou  outra  víscera  intra‑abdominal  e  podem exigir  reparos  com  tela.</p><p>Aconselha‑se o reparo das hérnias epigástricas porque o defeito é pequeno e a gordura que herniou da cavidade peritoneal é difícil de reduzir.</p><p>Hérnia Incisional</p><p>De todas as hérnias encontradas, as hérnias  incisionais podem ser as mais  frustrantes e difíceis de  tratar. As hérnias  incisionais ocorrem como resultado de tensão</p><p>excessiva e cicatrização inadequada de uma incisão prévia, que, em geral, se associa a infecção do acesso cirúrgico. Essas hérnias aumentam de volume ao longo do</p><p>tempo, provocando dor, obstrução intestinal, encarceramento e estrangulamento. Obesidade, idade avançada, desnutrição, ascite, gravidez e condições que aumentam</p><p>a pressão intra‑abdominal são fatores que predispõem ao desenvolvimento de uma hérnia incisional. A obesidade pode causar a ocorrência de uma hérnia incisional,</p><p>devido à maior tensão na parede abdominal proporcionada pelo tamanho excessivo de um panículo espesso e grande massa omental. A doença pulmonar crônica e</p><p>o  diabetes  mellitus  também  foram  reconhecidos  como  fatores  de  risco  do  desenvolvimento  da  hérnia  incisional.  Medicamentos  como  corticosteroides  e  agentes</p><p>quimioterápicos e infecção do local cirúrgico podem contribuir para a cicatrização deficiente da ferida e aumentam o risco de desenvolvimento de hérnia incisional.</p><p>Hérnias volumosas podem resultar em perda do domínio abdominal, que ocorre quando os conteúdos abdominais não mais estão na cavidade abdominal. Esses</p><p>grandes defeitos da parede abdominal também podem resultar da incapacidade de fechar o abdome primariamente por causa de edema do intestino, tamponamento</p><p>abdominal, peritonite e laparotomia repetida. Com perda do domínio, a rigidez natural da parede abdominal torna‑se comprometida, e a musculatura abdominal em</p><p>geral  é  retraída.  Pode  ocorrer  disfunção  respiratória  porque  esses  grandes  defeitos  ventrais  provocam movimento  respiratório  abdominal  paradoxal. A  perda  do</p><p>domínio  abdominal  também  pode  resultar  em  edema  do  intestino,  estase  do  sistema  venoso  esplâncnico,  retenção  urinária  e  constipação.  O  retorno  da  víscera</p><p>deslocada à cavidade abdominal durante reparo pode gerar maior pressão abdominal, síndrome compartimental abdominal e insuficiência respiratória aguda.</p><p>Não existe um mecanismo simples para descrever a complexidade de uma hérnia incisional ventral. O tamanho do defeito, localização na parede abdominal, perda</p><p>de domínio, comorbidades do paciente, presença de contaminação, necessidade de ostomia, apresentação aguda e história de reparações prévias com ou sem prótese</p><p>permitem  um  número  infinito  de  possibilidades.  A  ausência  de  um  sistema  de  classificação  universal  causou  comparações  dentro  da  literatura  e  em  reuniões,</p><p>atrasando indiretamente as conversações mais significativas sobre as técnicas</p><p>de reparação e escolha da prótese. O modelo TNM para estadiamento do câncer é um</p><p>modelo invejável, que deve ser perseguido para a reparação das hérnias. Como tal, um grupo recente tentou estratificar as hérnias ventrais em estágios usando um</p><p>número limitado de variáveis pré‑operatórias para prever com acuidade os dois resultados cirúrgicos mais significativos: taxas de ocorrência no local cirúrgico (OLC) e</p><p>de recidiva herniária a longo prazo.</p><p>Duas das ferramentas mais populares para classificação das hérnias ventrais até esta data foram geradas pela opinião de peritos: a escala do Ventral Hernia Working</p><p>Group e o sistema da European Hernia Society. A escala do Ventral Hernia Working Group usa as comorbidades do paciente e a classe da ferida para prever o risco de</p><p>OLC.  O  sistema  da  European  Hernia  Society  avalia  a  largura  e  localização  da  hérnia;  foi  inicialmente  desenhado  para  reunir  dados  sobre  o  risco  de</p><p>recidiva.40 Utilizando dados de 333 reparações de hérnia ventral sem filtro para a técnica, os investigadores apresentaram uma análise multivariada que identificou a</p><p>largura da hérnia (2  a  3  cm de diâmetro)  têm uma  elevada  taxa de  recidiva  se</p><p>fechados primariamente e devem ser reparados com prótese.39 As taxas de recidiva variam entre 10% e 50% e são normalmente reduzidas a mais da metade com o uso</p><p>de tela.41 O material da prótese pode ser colocado como um enxerto de remendo para reforçar um reparo de tecido, interposto entre o defeito fascial, em forma de</p><p>sanduíche entre os planos de tecido, ou colocado em uma posição intraperitoneal. Dependendo de sua localização, várias propriedades importantes da tela precisam</p><p>ser consideradas.</p><p>Materiais de Prótese para Reparo das Hérnias Ventrais</p><p>Materiais sintéticos</p><p>Existem vários produtos de tela sintética. As características desejáveis de uma tela sintética incluem ser quimicamente inerte, resistente a estresse mecânico e que tenha</p><p>boa complacência; que seja esterilizável e não carcinogênica; deve incitar uma baixa reação inflamatória, e ser hipoalergênica. A tela ideal ainda não está definida. Ao</p><p>selecionar  a  tela  apropriada,  o  cirurgião deve  considerar  a posição da  tela,  se  ela  estará  em  contato direto  com as vísceras  e  a presença  e/ou  risco de  infecção. A</p><p>composição ou estrutura da tela pode ser classificada com base no peso do material, tamanho do poro, sua relação com a água (hidrofóbica ou hidrofílica), e se há uma</p><p>barreira antiaderente presente etc. Quando da colocação de uma tela extraperitoneal sem o risco de erosão do intestino, uma tela macroporosa é apropriada. As telas</p><p>de polipropileno e poliéster têm sido usadas com sucesso quando posicionadas extraperitonealmente. A tela de polipropileno é uma malha hidrofóbica macroporosa</p><p>que  possibilita  o  crescimento  de  fibroblastos  por  entre  suas malhas  tornando‑a  porosa. A  colocação  de  tela  de  polipropileno  em uma posição  intraperitoneal  em</p><p>contato  direto  com  o  intestino  deve  ser  evitada  uma  vez  que  apresenta  taxas  inaceitáveis  de  formação  de  fístula  enterocutânea.42Recentemente,  as  telas  de</p><p>polipropileno inertes foram introduzidas para solucionar algumas das complicações a  longo prazo das antigas telas de polipropileno. A definição de tela  inerte foi</p><p>escolhida arbitrariamente para  telas com menos de 50 g/m2,  contrapondo‑se às  telas pesando mais de 80 g/m2. Muitas dessas  telas  inertes  têm um componente de</p><p>material  absorvível  que  proporciona  estabilidade  no  seu  manuseio  inicial,  normalmente  elas  são  compostas  de  Vicryl®  (poliglactina  910)  ou  Monocryl®</p><p>(poliglecaprone 25; Ethicon, Somerville, NJ).</p><p>Se a utilização das telas inertes proporciona melhores resultados ainda é controverso. Dois ensaios randomizados prospectivos avaliando a incidência de dor pós‑</p><p>operatória após reparo de hérnia inguinal aberta mostraram resultados mistos.43 Um estudo randomizado controlado avaliando a tela inerte versus a de polipropileno</p><p>antiga (80 g/m2) nos reparos de hérnia ventral verificou que a de recorrência foi duas vezes maior do que no grupo inerte (50 g/m2) (17% versus 7% para telas antigas), o</p><p>que mostra significância estatística (P = 0,52).44 Vários investigadores reportaram taxas preocupantes de falha da prótese ventral com tela de polipropileno ultraleve e</p><p>tela de poliéster  leve.45,46 Outro  achado  recente  em  relação  à  tela  leve de poros  grandes  é  a  sua  capacidade de  resistir  à  contaminação  bacteriana. Vários  estudos</p><p>animais reportaram taxas elevadas de eliminação de bactérias com a tela sintética de grandes poros quando esta é exposta à flora gastrointestinal e ao Staphylococcus</p><p>aureus meticilino‑resistentes.47,48 Realizou‑se uma experiência  retrospectiva multicêntrica grande  com mais de 100  casos de  tela de polipropileno de grandes poros</p><p>usada em reparações de hérnias ventrais limpas e contaminadas.49 Estes autores notaram excelentes resultados a médio prazo, com uma taxa de recidiva de 7%. Dados</p><p>a longo prazo para verificar a segurança e durabilidade dessa abordagem são ainda necessários.</p><p>A  tela  de  poliéster  é  composta  de  tereftalato  e  é  uma malha  hidrofílica macroporosa.  Essa  tela  tem várias  texturas  diferentes  que podem produzir  uma malha</p><p>parecida com uma tela plana bidimensional e com uma trama multifilamentar tridimensional. A malha de poliéster desprotegida não deve ser colocada diretamente</p><p>sobre as vísceras porque foram relatadas taxas inaceitáveis de obstrução</p><p>intestinal e erosão.42 Reparos, quando colocados na posição pré‑peritoneal na hérnia ventral</p><p>complexa, têm taxas de complicação baixas.9,50</p><p>Algumas alternativas devem ser observadas quando da colocação de uma tela intraperitoneal. Pode‑se optar pela utilização de uma tela que possui propriedades em</p><p>ambas as  faces que  seja  capaz de  reduzir  aderência  e uma  tela  tipo  composto  com um  lado  feito para promover  a  invaginação do  tecido  e o outro para  resistir  a</p><p>formação de aderências. A tela com ambas as faces redutoras de aderência é composta de politetrafluoretileno expandido (PTFEe). Essa prótese tem um lado visceral</p><p>que é microporoso (3 μm) e outro voltado para parede abdominal que é macroporoso (17 a 22 μm) que estimula o crescimento tecidual na intimidade dos poros da</p><p>tela. Esse produto difere de outras telas sintéticas porque é flexível e liso. A proliferação de fibroblastos ocorre através dos poros do PTFE, mas este é impermeável a</p><p>fluido. Ao contrário do polipropileno, o PTFE não é incorporado ao tecido subjacente. Ocorre encapsulamento lento, e pode sobrevir infecção durante o processo de</p><p>encapsulamento. Quando infectado, o PTFE deve ser removido.</p><p>Para promover a melhor integração tecidual, uma tela composta foi desenvolvida. Esse produto combina característica de polipropileno e PTFE pela aposição de</p><p>camadas  das  duas  substâncias  uma  sobre  a  outra. A  superfície  do  PTFE  funciona  como uma  interface  protetora  do  intestino,  e  o  lado  do  polipropileno  para  ser</p><p>incorporado  no  tecido  subjacente.  Esses  materiais  têm  taxas  variáveis  de  contração  e,  quando  colocados  em  conjunto,  podem  resultar  em  deformação  da  tela  e</p><p>propiciar uma exposição visceral ao componente polipropileno. Recentemente, outras telas compostas foram desenvolvidas, as quais combinam uma tela macroporosa</p><p>com uma outra dotada de propriedades absorvíveis antiadesivas temporárias. Telas básicas construídas desses materiais incluem poliéster ou polipropileno leve ou</p><p>pesado. As barreiras absorvíveis são normalmente compostas de celulose oxidada regenerada, ácidos graxos ômega‑3 ou hidrogel de colágeno. Inúmeros estudos em</p><p>pequenos  animais  têm  validado  as  propriedades  antiaderentes  dessas  barreiras,  mas  não  existem  estudos  em  humanos  avaliando  a  capacidade  desses materiais</p><p>compostos de resistirem à formação de aderências.</p><p>Materiais biológicos</p><p>As próteses biológicas para reparo de hérnia ventral são telas de tecido não sintético ou natural. Existem numerosos enxertos biológicos disponíveis para reconstrução</p><p>da parede abdominal (Tabela 44‑4). Esses produtos podem ser classificados de acordo com a origem do material (p. ex., humanos, suínos, bovinos), segundo técnicas</p><p>de processamento pós‑coleta  (p.  ex.,  reticulado,  ligado ao non‑cross)  e  técnicas de  esterilização  (p.  ex.,  radiação gama,  esterilização pelo gás  óxido de  etileno).  São</p><p>produtos  compostos  de  colágeno  acelular  e  teoricamente  fornecem  uma matriz  para  a  neovascularização  e  deposição  de  colágeno  essencial.  Essas  propriedades</p><p>fornecem benefícios em casos infectados e/ou contaminados, em que a tela sintética está contraindicada. Técnicas ideais de colocação precisam ser definidas para esses</p><p>produtos relativamente novos; no entanto, alguns princípios gerais podem ser aplicados. Esses produtos funcionam melhor quando usados como um reforço da fáscia,</p><p>ao invés de como uma ponte ou interposição do reparo.51 A durabilidade a longo prazo da tela biológica foi recentemente questionada na maior série de uso de tela</p><p>protética  no  contexto  de  contaminação.52  Não  existem  dados  prospectivos  randomizados  comparando  a  eficácia  dessas  alternativas  de  tecido  natural  com  as</p><p>reparações com tela sintética em vários contextos de reparação de hérnia complexa.</p><p>Tabela 44­4</p><p>Telas Biológicas para Reconstrução da Parede Abdominal e Técnicas de Processamento Pós­</p><p>resultado</p><p>PRODUTO FONTE RETICULADO</p><p>MÉTODO DE</p><p>ESTERILIZAÇÃO</p><p>Alloderm® (Lifecell, Branchburg, NJ) Derme humana Não Iônico</p><p>Allomax® (Davol, Warwick, RI) Derme humana Não Feixe E</p><p>Flex HD® (Ethicon, Sommerville, NJ) Derme humana Não Etanol</p><p>Straꬻice® (Lifecell, Branchburg, NJ) Derme suína Não Irradiação gama</p><p>Permacol® (Covidien, Norwalk, CT) Derme suína Sim Etanol</p><p>CollaMend® (Davol, Warwick, RI) Derme suína Sim Etanol</p><p>XenMatrix® (Davol, Warwick, RI) Derme suína Não Irradiação gama</p><p>SurgiMend ® (TEI Biosciences, Boston,</p><p>MA)</p><p>Derme fetal</p><p>bovina</p><p>Não Etanol</p><p>Veritas ® (Synovis, St. Paul, MN) Bovina Não</p><p>Peri‑Guard ® (Synovis, St. Paul, MN) Bovina Sim</p><p>Surgisis ® (Cook, Bloomfield, IN) Intestino suíno Não Etanol</p><p>Técnica Operatória</p><p>Hérnias ventrais</p><p>É geralmente aceito que todas, exceto as menores hérnias incisionais, podem ser reparadas com tela, e o cirurgião tem várias opções para sua colocação. A técnica de</p><p>enxerto  envolve  fechamento  primário  do  defeito  da  fáscia  e  colocação  de  uma  tela  de  polipropileno  sobre  a  porção  anterior  da  fáscia.  A maior  vantagem  dessa</p><p>abordagem é que a tela é colocada fora da cavidade abdominal, evitando interação direta com a víscera abdominal. No entanto, as desvantagens incluem a grande</p><p>dissecção  subcutânea,  maior  probabilidade  de  formação  de  seroma,  localização  superficial  da  tela,  que  a  coloca  em  risco  de  contaminação  se  a  incisão  se  torna</p><p>infectada,  e  o  reparo  que,  geralmente,  é  sob  tensão.  Análise  prospectiva  dessa  técnica  não  está  disponível,  mas  uma  revisão  retrospectiva  relatou  taxas  de</p><p>recorrência de 28%.53 Reparos com  interposição de prótese envolvem fixar a  tela à margem fascial  sem sobreposição.  Isso  resulta em previsíveis  taxas de  recidivas</p><p>porque o material sintético muitas vezes rompe‑se da borda fascial por causa do aumento da pressão intra‑abdominal. Uma técnica de apoiar ou sustentar envolve a</p><p>colocação de prótese  abaixo dos  componentes  fasciais. A  tela pode  ser  colocada  intraperitoneal, pré‑  ‑peritonealmente ou no  espaço  retrorretal  (retromuscular). É</p><p>altamente desejável ter uma tela colocada abaixo da fáscia. Com a parte sobreposta da tela e fáscia, as forças naturais da cavidade abdominal atuam para manter a tela</p><p>no local. Isso pode ser feito usando diversas técnicas (Fig. 44‑11).</p><p>FIGURA 44­11  Opções de posicionamento da malha para reconstrução da parede abdominal.</p><p>Colocação de tela intraperitoneal</p><p>Após ressecar a incisão anterior e com o uso da tela disponível ou tela composta, esta pode ser colocada em uma posição intraperitoneal a pelo menos 4 cm além da</p><p>margem  fascial  e  fixada  com  pontos  interrompidos.  Essa  técnica  exige  elevação  de  retalhos  subcutâneos,  e  a  tela  pode  ser  em  contato  direto  com  o  conteúdo</p><p>abdominal.</p><p>A  abordagem  laparoscópica para  reparo de  hérnia  ventral  usa  os mesmos princípios do  reparo do  retrorretal:  entretanto,  a  tela  é  colocada dentro da  cavidade</p><p>peritoneal.  Esse  reparo  é  útil,  particularmente  para  defeitos  volumosos.  Trocarteres  são  colocados  lateralmente,  tanto  quanto  possível  com  base  no  tamanho  e</p><p>localização  da  hérnia.  O  conteúdo  da  hérnia  é  reduzido,  e  as  aderências  lisadas.  A  área  de  superfície  do  defeito  é  medida,  e  uma  tela  revestida  de  barreira  é</p><p>confeccionada com pelo menos 4 cm de sobreposição em torno do defeito. A tela é enrolada, colocada no abdome e desdobrada. É presa à parede abdominal anterior</p><p>com suturas de colchoeiro pré‑colocadas que são passadas através de incisões separadas, e grampos são colocados entre essas suturas para prender a tela 4 cm além do</p><p>defeito. Existem poucas complicações incisionais com a abordagem laparoscópica porque grandes incisões e o consequente enfraquecimento subcutâneo são evitados.</p><p>Liberações miofasciais</p><p>Um dos  princípios  subjacentes  da  reconstrução  da  parede  abdominal  é  o  restabelecimento  da  linha  branca. A  restauração  da  linha  branca  na  linha média  tem  a</p><p>vantagem  de  uma  parede  abdominal  funcional,</p><p>frequentemente  protege  a  prótese  de  problemas  superficiais  da  ferida  e  pode  resultar  em  uma  reparação  mais</p><p>duradoura. Em hérnias mais volumosas, existem várias opções para fornecer o avanço miofascial necessário à reconstrução da linha média e para restaurar o contorno</p><p>à parede abdominal. Os pontos básicos desses procedimentos são que a parede abdominal e os músculos retos estão ligados por vários compartimentos miofasciais, e,</p><p>liberando um ou mais feixes fasciais, o avanço do músculo reto para linha média é possível. No fundo, cada um desses procedimentos cria um retalho de avanço local</p><p>do músculo reto. Deve‑se ter o cuidado de identificar e preservar as estruturas neurovasculares para o músculo reto de modo a garantir um retalho funcional bem</p><p>vascularizado.</p><p>Incisão na bainha posterior dos retos com colocação de tela retromuscular</p><p>Essa  técnica  envolve  colocação  da  tela  de  prótese  em  posição  extraperitoneal  no  espaço  pré‑peritoneal  ou  retrorretal.  Essa  técnica  foi  inicialmente  descrita  por</p><p>Stoppa.9 Um grande pedaço de tela é colocado no espaço retromuscular por cima da bainha posterior dos retos ou peritônio. O compartimento é acessado através de</p><p>uma incisão na bainha posterior dos retos, aproximadamente a 1 cm da borda interna do músculo reto. Esse espaço deve ser dissecado lateralmente em ambos os lados</p><p>da linha branca até uma distância de 8 a 10 cm para além do defeito. Ambos os folhetos da bainha posterior são depois suturados para criar uma bolsa extraperitoneal,</p><p>onde se coloca o material protético. A tela protética estende‑se 5 a 6 cm para além das bordas superior e inferior do defeito. O uso de suturas transfasciais para fixar a</p><p>tela continua sendo controverso, e não existe evidência definitiva dando suporte a cada método. Os autores usam suturas transfasciais seletivamente. Com defeitos</p><p>menores, a tela não precisa ser fixada porque é mantida no lugar pela pressão intra‑abdominal (princípio de Pascal), permitindo eventual  incorporação aos tecidos</p><p>circundantes. Alternativamente, em defeitos maiores, a tela pode ser presa lateralmente com vários pontos de sutura. Essa abordagem evita contato entre a tela a e a</p><p>víscera abdominal e tem‑se mostrado em estudos a longo prazo que ela tem uma taxa de recidiva respeitável de 14% em hérnias incisionais grandes.</p><p>Separação de componentes posteriores</p><p>O  espaço  retrorretal  é  ladeado  pela  linha  semilunar.  Em  grandes  hérnias  ou  nos  pacientes  com  retos  estreitados  atróficos,  isso  pode  prevenir  uma  sobreposição</p><p>adequada da tela. Pode‑se obter mais avanço fazendo uma incisão na bainha posterior dos retos cerca de 1 cm para dentro da linha semilunar. Nessa localização, o</p><p>folheto  posterior  do  oblíquo  interno  e  transverso  abdominal  são  abertos  para  dar  acesso  ao  pré‑peritônio.  Esse  plano  pode  ser  estendido  para  o  retroperitônio  e</p><p>eventualmente músculo psoas se necessário.54 Grandes pedaços de tela protética podem ser colocados aqui para se conseguir uma cobertura ampla do defeito.55 Uma</p><p>revisão retrospectiva da Mayo Clinic, com uma mediana de seguimento de cinco anos, documentou 5% de recidiva global em 254 pacientes submetidos a reparação de</p><p>hérnia  ventral  complexa  durante  um  período  de  13  anos.43  Em  uma  análise  comparativa  da  separação  de  componentes  anterior  e  posterior,  uma  quantidade</p><p>semelhante de avanço fascial foi reportada com redução significativa na morbidade da ferida com o uso da abordagem posterior.55</p><p>Separação de componentes anteriores</p><p>Outra opção para o  reparo de defeitos ventrais complexos ou grandes é a  técnica de separação de componentes anteriores  (Fig. 44‑12). Isso  envolve  dissecção  das</p><p>camadas musculares laterais da parede abdominal para permitir seu avanço. O fechamento fascial primário na linha média é possível. Esse procedimento é realizado</p><p>elevando‑se grandes retalhos subcutâneos acima da fáscia do oblíquo externo. Esses retalhos são transportados lateralmente acima da linha semilunar. A dissecção</p><p>lipocutânea pode proporcionar algum avanço da parede abdominal. Grandes vasos subcutâneos perfurantes podem ser preservados para evitar necrose isquêmica dos</p><p>retalhos cutâneos. Uma incisão de relaxamento de 2 cm é feita na lateral da linha semilunar para a parte lateral da aponeurose do oblíquo externo e alguns centímetros</p><p>acima da margem costal  até  o púbis. O oblíquo  externo  é  então  separado  e  afastado do oblíquo  interno por dissecção  romba no plano  avascular,  permitindo  seu</p><p>avanço. Outras  incisões de relaxamento foram descritas para as camadas aponeuróticas do oblíquo interno abdominal ou do transverso, mas isso pode resultar em</p><p>protuberâncias laterais problemáticas e/ou herniação neste local. A liberação adicional pode ser facilmente conseguida pela incisão posterior da bainha do reto. Essas</p><p>técnicas, quando aplicadas a ambos os lados da parede abdominal, podem produzir até 20 cm de mobilização. Embora essa técnica geral permita fechamento livre de</p><p>tensão desses defeitos, elevadas taxas de recorrência têm sido assinaladas, chegando a 20% com o uso de prótese como reforço em hérnias volumosas.56 É importante</p><p>que os pacientes entendam que a protuberância lateral pode ocorrer após a liberação da aponeurose do oblíquo externo. Admitindo que elevadas taxas de recidiva</p><p>ocorrem  com  a  separação  de  componentes  isoladamente,  alguns  autores  propuseram  em  pequenas  séries  um  reforço  de  tela  biológica  desses  reparos.51  Até  o</p><p>momento,  não há  estudos  randomizados  controlados que  respaldem  sobre uma menor  taxa de  recorrência  com  reforço de prótese biológica.  Se uma bioprótese  é</p><p>colocada, ela pode ser sustentada com a técnica de reforço e/ou enxerto. Não há dados comparativos demonstrando a superioridade desse tipo de técnica de reparo.57</p><p>FIGURA 44­12  Técnica de separação de componentes.</p><p>A, A pele e a gordura subcutânea são dissecadas livres da bainha anterior do músculo reto do abdome e da aponeurose do músculo oblíquo externo do</p><p>abdome. B, O oblíquo externo do abdome é incisado 1 a 2 cm lateralmente ao músculo reto do abdome. C, O oblíquo externo do abdome é separado do oblíquo</p><p>interno do abdome. D, A dissecção é feita em direção à linha axilar posterior. E, Uma extensão adicional pode ser obtida pela incisão da bainha do reto posterior</p><p>acima da linha arqueada. F, Deve­se ter cuidado para evitar afetar os nervos e o suprimento sanguíneo que entra no reto do abdome posteriormente. (De de Vries</p><p>Reilingh TS, van Goor H, Rosman C, et al: Components separation technique for the repair of large abdominal wall hernias. J Am Coll Surg 196:32–37, 2003.)</p><p>Separação endoscópica dos componentes</p><p>Um dos principais problemas que ocorrem no isolamento das estruturas que compõem a parede abdominal pela técnica aberta é a necessidade de se obter um grande</p><p>retalho de pele para acessar a musculatura da parede anterolateral do abdome. Reconhecendo essas  limitações, abordagens  inovadoras com técnicas minimamente</p><p>invasivas têm sido utilizadas para se proceder a separação dos componentes da parede abdominal.58 O princípio básico do isolamento das estruturas que compõem a</p><p>parede anterolateral do abdome pela técnica minimamente invasiva é obter acesso direto à parede abdominal lateral sem criar um retalho lipocutâneo. Normalmente,</p><p>isso é realizado por um acesso por meio de uma incisão de cerca de 1 cm abaixo da aponeurose do músculo oblíquo externo (Fig. 44‑13). Uma vez seccionado o oblíquo</p><p>externo  coloca‑se  um  balão  dissector  de  hérnia  inguinal  bilateral‑padrão  entre  os  músculos  oblíquos  internos  e  externos,  em  direção  ao  púbis.  Três  trocarteres</p><p>laparoscópicos  são  colocados  no  espaço  criado  e  a  dissecção  é  orientada  em  direção  ao  púbis  alguns  centímetros  acima  da  borda  costal.  A  linha  semilunar  é</p><p>cuidadosamente identificada e o oblíquo externo é incisado por debaixo do músculo, pelo menos 2 cm lateralmente à linha semilunar. O músculo é liberado do púbis e</p><p>dissecado em direção</p><p>à borda costal. Esse procedimento é realizado bilateralmente. A tela sintética ou biológica pode ser usada para reforçar o reparo do fechamento</p><p>da linha média. Essas técnicas relativamente novas são viáveis, mas faltam dados, a longo prazo, que demonstrem a equivalência para técnicas abertas.</p><p>FIGURA 44­13  Separação de componente endoscópico: posicionamento de porta e técnica cirúrgica.</p><p>Resultados dos Reparos da Hérnia Incisional</p><p>Vários estudos prospectivos randomizados compararam reparos laparoscópico e aberto de hérnia ventral (Tabela 44‑5).59‑63 Embora a maioria desses estudos seja de</p><p>pequenas  amostras,  com menos  de  100  pacientes,  os  resultados  tendem  a  favorecer  a  abordagem  laparoscópica  nos  defeitos  de  tamanho  pequeno  a  médio.  As</p><p>incidências de complicações pós‑operatórias e recidiva foram menores nas hérnias reparadas por laparoscopia. Vários relatos retrospectivos demonstram vantagens</p><p>semelhantes para a abordagem laparoscópica. Com base nos ensaios comparativos relacionados na Tabela 44‑5, o reparo laparoscópico da hérnia incisional resulta em</p><p>menos complicações pós‑operatórias, numa taxa menor de infecção e em menor recidiva da hérnia.54,56‑60,64 Até que um ensaio prospectivo randomizado apropriado</p><p>seja realizado, a abordagem ideal será em grande parte baseada na experiência e preferência do cirurgião. Além disso, esses ensaios necessitam de fornecer orientação</p><p>sobre o tamanho mais adequado da hérnia a ser reparada com uma abordagem aberta ou laparoscópica.</p><p>Tabela 44­5</p><p>Estudos Aleatórios Comparativos entre Reparo de Hérnia Ventral Aberta e Laparoscópica</p><p>ESTUDO</p><p>N.° DOS</p><p>PACIENTES TELA USADA</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>INTRAOPERATÓRIAS</p><p>(%) TP (DIAS)</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>PÓS‑ ‑</p><p>OPERATÓRIAS</p><p>(%)</p><p>ACOMPANHAMENTO</p><p>(MESES)</p><p>RECORRÊNCIA</p><p>(%)</p><p>LAP ABERTO LAP ABERTO LAP ABERTO LAP ABERTO LAP ABERTO LAP ABERTO LAP ABERTO</p><p>McGreevy et</p><p>al.,60 2003</p><p>65 71 PTFEe ou</p><p>colágeno</p><p>poliéster</p><p>+</p><p>PP N/A N/A 1,1 1,5 7,70 21,10 N/A N/A N/A N/A</p><p>Lomanto et</p><p>al.61 2006</p><p>50 50 Colágeno</p><p>poliéster</p><p>+</p><p>PTFEe 2 2 2,74 4,7 26 40 19,6 21 2 10</p><p>Bingener et</p><p>al.,62 2007</p><p>127 233 PTFEe, PP</p><p>ou PTFEe</p><p>PP N/A N/A N/A N/A 33,10 43,30 36 36 13 9</p><p>Olmi et</p><p>al.,592007</p><p>85 85 Colágeno</p><p>poliéster</p><p>+</p><p>PP N/A N/A 2,7 9,9 16,50 29,40 24 24 2 4</p><p>Pring et</p><p>al.,732008</p><p>31 27 PTFE PTFE N/A N/A 1 1 33 49 28 28 3,30 4,20</p><p>Asencio et</p><p>al.,74 2009</p><p>45 39 PTFE ou PP PP 6,70 0 3,46 3,33 5,20 33,30 12 12 9,70 7,90</p><p>LAP, Laparoscopia, TP, tempo de permanência; PP, polipropileno.</p><p>Hérnias incomuns</p><p>Há um número de hérnias que ocorrem raramente, de vários tipos.</p><p>Tipos</p><p>Hérnia de Spiegel</p><p>A hérnia de Spiegel ocorre através da fáscia de Spiegel, que é composta do folheto aponeurótico entre o músculo reto medialmente e a linha semilunar lateralmente.</p><p>Quase  todas as hérnias de Spiegel ocorrem na  linha arqueada ou abaixo dela. A ausência da  fáscia na parte posterior do  reto pode  contribuir para uma  fraqueza</p><p>inerente nessa área. Essas hérnias em geral são interparietais, com o saco herniário situando‑se posteriormente à aponeurose do oblíquo externo. A maioria das hérnias</p><p>de Spiegel é de pequeno tamanho (1 a 2 cm de diâmetro) e se desenvolve durante a quarta até a sétima década de vida. Os pacientes em geral apresentam‑se com dor</p><p>localizada na região, sem uma protuberância, porque a hérnia se localiza abaixo da aponeurose do oblíquo externo. O ultrassom ou a TC do abdome podem ser úteis</p><p>para estabelecer o diagnóstico.</p><p>Uma hérnia de Spiegel é reparada em função do risco de encarceramento associado a seu colo relativamente estreito. O local da hérnia é marcado antes da operação.</p><p>Uma incisão transversa é feita sobre o defeito e orientada através da aponeurose do oblíquo externo. O saco herniário é aberto e dissecado até o colo da hérnia e, então,</p><p>excisado  ou  invertido.  O  defeito  é  fechado  transversalmente  por  sutura  simples  dos músculos  transverso  do  abdome  e  oblíquo  interno,  seguida  pela  síntese  da</p><p>aponeurose do oblíquo externo. Os grandes defeitos são reparados usando‑se uma tela como prótese. A recidiva é rara.</p><p>Hérnia do Obturador</p><p>O canal do obturador é formado pela união dos ossos púbis e ísquio. Esse canal é atapetado por uma membrana trespassada na borda medial e superior pelo nervo</p><p>obturador  e  vasos.  O  enfraquecimento  da membrana  do  obturador  pode  resultar  no  alargamento  do  canal  e  formação  de  um  saco  herniário,  que  pode  levar  ao</p><p>encarceramento intestinal e estrangulamento. O paciente pode apresentar evidência de compressão do nervo obturador, que causa dor na face anteromedial da coxa</p><p>(sinal de Howship‑Romberg), que é aliviada pela flexão da  coxa. Quase 50% dos pacientes  com hérnia do obturador evoluem com obstrução  intestinal parcial ou</p><p>completa. Se necessário, uma tomografia computadorizada do abdome pode estabelecer o diagnóstico.</p><p>A abordagem posterior por cirurgia, aberta ou laparoscópica, é preferida. Essa abordagem permite o acesso direto à hérnia. Após a redução do conteúdo do saco</p><p>herniário, qualquer gordura pré‑peritoneal no interior do canal obturador deve ser reduzida. Se necessário, o forame obturador é aberto para identificação dos nervos</p><p>e vasos. O nervo obturador deve ser manipulado delicadamente com reparo rombo para facilitar a redução de blocos de gordura. O forame obturador é reparado com</p><p>tela  como  prótese,  tomando‑se  cuidado  para  evitar  lesão  do  nervo  obturador  e  vasos.  Pacientes  com  comprometimento  intestinal  geralmente  necessitam  de</p><p>laparotomia.</p><p>Hérnia Lombar</p><p>As hérnias lombares podem ser congênita ou adquirida após uma operação no flanco e ocorrem na região lombar da parede abdominal posterior. Hérnias através do</p><p>triângulo  lombar  superior  (triângulo de Grynfelꬻ)  são as mais  comuns. O  triângulo  lombar  superior é  limitado pela 12a costela, músculos paraespinais  e músculo</p><p>oblíquo  interno. Menos  comuns  são as hérnias através do  triângulo  lombar  inferior  (triângulo de Petit), que é  limitado pela  crista  ilíaca, músculo grande dorsal  e</p><p>músculo oblíquo externo. A fraqueza da fáscia lombodorsal através de quaisquer dessas áreas resulta em protrusão progressiva de gordura extraperitoneal e um saco</p><p>herniário. As hérnias lombares não são propensas ao encarceramento. Pequenas hérnias lombares são frequentemente assintomáticas. Hérnias maiores podem estar</p><p>associadas à dor lombar. A TC é útil para o diagnóstico.</p><p>Reparos  abertos  e  laparoscópicos  são  úteis.  O  reparo  satisfatório  com  sutura  é  difícil  em  função  das margens  ósseas  fixas  desses  defeitos.  O  reparo  é melhor</p><p>executado mediante colocação de tela como prótese, que é suturada além das margens da hérnia. Em geral, existe fáscia suficiente sobre o osso para ancorar a tela.</p><p>Hérnia Interparietal</p><p>As hérnias interparietais são raras e ocorrem quando o saco herniário se localiza entre os músculos da parede abdominal. Essas hérnias ocorrem mais frequentemente</p><p>após incisões prévias. As hérnias de Spiegel são quase sempre interparietais.</p><p>O diagnóstico pré‑operatório correto da hérnia interparietal pode ser difícil. Muitos pacientes com hérnias interparietais complicadas apresentam‑se com obstrução</p><p>intestinal. A TC abdominal pode ajudar no diagnóstico. Volumosas hérnias interparietais em geral exigem a colocação de uma tela como prótese para sua correção.</p><p>Quando isso não pode ser realizado, a técnica de separação dos componentes musculares pode ser útil para proporcionar tecidos naturais para obliterar o defeito.</p><p>Hérnia Isquiática</p><p>O forame isquiático maior pode ser um local de formação de hérnia. Essas hérnias são incomuns e difíceis de diagnosticar e, com frequência, são assintomáticas até</p><p>ocorrer obstrução intestinal. Na ausência de obstrução intestinal, o sintoma mais comum é a presença de uma sensação desconfortável na região glútea ou intraglútea</p><p>ou mesmo a presença de fístulas. Pode ocorrer dor do nervo ciático, mas a hérnia isquiática é uma causa rara de neuralgia ciática.</p><p>Uma abordagem transperitoneal é preferida caso se suspeite de obstrução intestinal ou estrangulamento.</p><p>Os conteúdos da hérnia em geral podem ser reduzidos</p><p>com tração delicada. O reparo com tela como prótese é geralmente o preferido. Grampos podem ser usados se o diagnóstico é correto, mas a maioria dos cirurgiões</p><p>não está familiarizado com essa abordagem. Com o paciente em posição prona, uma incisão é feita na borda posterior do trocanter maior através da massa da hérnia.</p><p>O músculo  glúteo maior  é  aberto,  e  o  saco herniário  visualizado. As  bordas musculares do defeito  são  reaproximadas  com  suturas  interrompidas,  ou  o defeito  é</p><p>obliterado com tela.</p><p>Hérnia Perineal</p><p>As  hérnias  perineais  são  causadas  por  defeitos  congênitos  ou  adquiridos  e  são  pouco  frequentes.  Essas  hérnias  também  podem  ocorrer  após  ressecção</p><p>abdominoperineal ou prostatectomia perineal. O saco herniário faz protrusão através do diafragma pélvico. Hérnias perineais primárias são raras, como ocorre em</p><p>idosos e mulheres multíparas, e podem ser volumosas. Os sintomas em geral relacionam‑se com a protrusão de uma tumoração pelo defeito, que se exacerba ao sentar</p><p>ou ficar de pé. Uma protuberância é frequentemente detectada no exame retovaginal bimanual.</p><p>As  hérnias  perineais  são  geralmente  tratadas  por  uma  abordagem  transabdominal  ou  abordagens  transabdominal  e  perineal  combinadas.  Após  a  redução  do</p><p>conteúdo do saco herniário, pequenos defeitos podem ser fechados com sutura inabsorvível, enquanto os defeitos maiores são reparados com próteses.</p><p>Perda de Domínio das Hérnias</p><p>Perda  do  domínio  implica  uma  hérnia  volumosa,  na  qual  o  conteúdo  herniário  tenha  residido  por  muito  tempo  fora  da  cavidade  abdominal  e  que  não  pode</p><p>simplesmente ser  reintroduzido na cavidade peritoneal. Normalmente,  classificamos de perda de domínio das hérnias em pacientes com e sem contaminação pré‑</p><p>operatória.  Cada  grupo  é  então  subdividido  em  dois  grupos.  Pacientes  com  pequenos  defeitos  e  um  saco  herniário  volumoso  (p.  ex.,  hérnias  inguinoescrotais</p><p>volumosas) que necessitam de restauração do domínio da cavidade peritoneal, enquanto pacientes com um grande defeito e um saco herniário volumoso (abdome</p><p>aberto com enxerto de pele) necessitam de restauração do domínio peritoneal e reconstrução complexa da parede abdominal.</p><p>Antes da  correção desses defeitos  complexos, o paciente deve  realizar  avaliação pré‑operatória  cuidadosa. Um entendimento  claro da morbidade e mortalidade</p><p>associadas  a  esses procedimentos  reconstrutivos  é  fundamental. Redução de peso,  suspensão do  tabagismo,  reeducação  alimentar  e  controle de  glicose  são  todos</p><p>aspectos importantes da reconstrução do complexo da parede abdominal. Originalmente, os métodos para alongar gradualmente a parede abdominal eram usados</p><p>para permitir restauração do domínio abdominal e fechamento. Isso era feito por insuflação de ar na cavidade abdominal para criar um pneumoperitônio progressivo.</p><p>As administrações repetidas de maiores volumes de ar em uma a três semanas permitiam que os músculos da parede abdominal se tornassem relaxados o suficiente</p><p>para o fechamento primário do defeito. Esta técnica é particularmente adequada para pequenos defeitos e sacos herniários volumosos.65 Para grandes defeitos, alguns</p><p>autores também descreveram uma abordagem em estágios utilizando a tela dupla em PTFEe para pacientes com perda de domínio abdominal e retração lateral da</p><p>musculatura da parede abdominal. O estágio inicial envolve a redução da hérnia e colocação de uma grande tela de malha dupla de PTFEe presa às bordas fasciais</p><p>com uma  sutura  contínua. Os  estágios  subsequentes  envolvem  ressecções  elípticas  seriadas da  tela  até  a  fáscia poder  ser  aproximada na  linha média  sem  tensão.</p><p>Finalmente, a tela é completamente ressecada e a fáscia é reaproximada com separação dos componentes da parede abdominal e, se necessário, coloca‑se um enxerto</p><p>biológico.66 Essa abordagem é tecnicamente exequível, mas necessita de múltiplas operações e tempos de internamento mais longos e está associada a uma taxa de</p><p>morbidade consideravelmente mais elevada.</p><p>Reparo de Hérnia Paraostomal</p><p>Hérnia  paraostomal  é  uma  complicação  comum das  ostomias. Na  verdade,  a  criação  de  um  estoma  pela  definição  literal  é  uma  hérnia  da  parede  abdominal. A</p><p>incidência  de  hérnia  paraostomal  é  maior  para  colostomias  e  ocorre  em  até  50%  de  ostomias.  Felizmente,  a  maioria  dos  pacientes  permanece  assintomática  e</p><p>complicações potencialmente fatais, como obstrução intestinal e estrangulamento, são raras. Ao contrário do reparo da hérnia incisional mediana, o reparo rotineiro da</p><p>hérnia paraostomal não é recomendado. Reparo cirúrgico deve ser reservado para pacientes que apresentam sintomas de obstrução intestinal, disfunção da bolsa de</p><p>ostomia e/ou problemas cosméticos.</p><p>Três abordagens gerais estão defendidas para o reparo de hérnia paraostomal. Essas técnicas incluem o reparo primário da fáscia, recolocação da ostomia e reparo</p><p>com prótese. O  reparo  primário  da  fáscia  envolve  a  redução  da  hérnia  e  reaproximação  primária  da  fáscia  através  de  uma  incisão  periostomal.  Esta  técnica  tem</p><p>apresentado altas taxas de recidivas. A vantagem dessa abordagem é que o abdome geralmente não é acessado, tornando a operação menos complexa. Por causa da</p><p>alta taxa de recorrência com essa técnica, ela deve ser reservada para pacientes que não tolerariam uma laparotomia. A realocação da ostomia melhora os resultados;</p><p>entretanto, requer uma laparotomia e predispõe a nova hérnia paraostomal no futuro. Para reduzir a taxa de recorrência, alguns cirurgiões reforçam o reparo com tela</p><p>biológica ou sintética com forma de “buraco da  fechadura” em torno dos novos estomas. Os  resultados  iniciais  são promissores, mas ainda não  foram publicados</p><p>resultados a longo prazo.67 Reparos com próteses em hérnia paraostomal podem fornecer excelentes resultados a  longo prazo com uma menor taxa de recidiva da</p><p>hérnia, mas a maior incidência de complicações consequentes das próteses deve ser considerada.</p><p>Independentemente da técnica, um corpo estranho permanente colocado em aposição ao intestino pode resultar em erosão, obstrução e complicações catastróficas.</p><p>Foram  descritas  várias  abordagens  para  colocação  de  telas.  A  tela  pode  ser  colocada  como  um  retalho  de  enxerto,  nas  regiões  intra‑abdominal  ou  na  posição</p><p>retrorretal. Quando se coloca uma tela intraperitoneal, um orifício é confeccionado em torno do estoma ou a mesma é colocada como uma lâmina plana,  lateral ao</p><p>estoma que sai do abdome,  como descrito por Sugarbaker.68 Vários autores descreveram abordagens  laparoscópicas para  reparo de hérnia paraostomal,  incluindo</p><p>buraco de  fechadura e  reparos  tipo Sugarbaker69,70 (Fig. 44‑14). Uma  reparação  retromuscular  que  tira  vantagem de muitas das  técnicas  reconstrutivas  avançadas,</p><p>descritas neste capítulo, foi reportada recentemente. Nessa abordagem, é realizada uma laparotomia e o estoma é desmontado e eventualmente recolocado no lado</p><p>contralateral do abdome. Uma separação de componentes posterior é então realizada; uma grande tela é colocada no espaço retromuscular, para cobrir o antigo local</p><p>do estoma e toda a incisão da linha média, e é usada para reforçar profilaticamente o novo local do estoma. O estoma é eventualmente colocado através de uma incisão</p><p>em fechadura na tela e é maturado.71 Todas essas séries são relativamente pequenas, com menos de 100 pacientes, e reportaram apenas um seguimento a curto e médio</p><p>prazo, limitando a nossa capacidade de realizar recomendações claras para este difícil problema.</p><p>FIGURA 44­14  Abordagens cirúrgicas para reparo de hérnia paraostomal.</p><p>Complicações</p><p>Infecção das Telas</p><p>As infecções das telas são complicações sérias que podem ser de tratamento muito difícil. Se houver infecção do PTFEe, há que se fazer sua remoção com a resultante</p><p>morbidade de outro defeito que, em geral, precisa ser  fechado sob  tensão, o que  leva a  inevitável  recidiva. No reparo</p><p>convencional da hérnia ventral, as  infecções</p><p>incisionais e das telas não são infrequentes. Usando a técnica laparoscópica, pode‑se colocar um grande segmento de tela sem prejudicar o tecido subcutâneo evitando‑</p><p>se, assim, as complicações da ferida. Em uma série de quase 1.000 pacientes que tiveram reparo laparoscópico de hérnia ventral, as infecções da tela ocorreram em</p><p>menos de 1% dos casos.72 Talvez a maior vantagem da abordagem laparoscópica para reparo de hérnias ventrais seja essa redução das complicações infecciosas. Dois</p><p>ensaios controlados randomizados compararam reparo laparoscópico e o tratamento convencional nas hérnias ventrais.73,74</p><p>Seromas</p><p>A formação de  seroma pode ocorrer após  reparo  laparoscópico e/ou cirurgia  convencional nas hérnias ventrais. Na cirurgia  convencional, os drenos em geral  são</p><p>colocados na tentativa de aspirar as coleções localizadas no espaço morto causado pela generosa dissecção tecidual. Esses drenos podem causar contaminação da tela,</p><p>e os seromas podem formar‑se após a retirada do dreno. Com o reparo laparoscópico, o saco herniário não é ressecado e resultará uma cavidade de seroma. A maioria</p><p>desses seromas desaparecerá à medida que a tela se incorpora ao saco herniário. A informação pré‑ ‑operatória ao paciente detalhando a possibilidade da formação de</p><p>um seroma temporário é imperativa antes do reparo laparoscópico da hérnia ventral. Reservamos aspiração para seromas sintomáticos ou persistentes após seis a oito</p><p>semanas.</p><p>Enterotomia</p><p>A  lesão  intestinal durante  a  lise de  aderências pode  ser  catastrófica. O  tratamento de uma  enterotomia durante  o  reparo da hérnia  é  controvertido  e depende do</p><p>segmento do intestino lesado (delgado versus intestino grosso) e volume de conteúdo intestinal extravasado. As opções incluem abortar o reparo da hérnia, usando um</p><p>reparo de tecido primário ou tecido biológico, ou realizando um reparo retardado com tela após três ou quatro dias. Quando há contaminação grosseira, o uso de</p><p>prótese tipo tela está contraindicado.</p><p>CAP Í T U LO   4 5</p><p>Abdome Agudo</p><p>Ronald Squires</p><p>Steven N. Carter</p><p>Russell G. Postier</p><p>SUMÁRIO</p><p>Anatomia e Fisiologia</p><p>História</p><p>Exame Físico</p><p>Exames Laboratoriais</p><p>Estudos por Imagem</p><p>Monitoração da Pressão Intra­abdominal</p><p>Laparoscopia Diagnóstica</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>Preparação para Cirurgia de Emergência</p><p>Pacientes Atípicos</p><p>Algoritmos de Abdome Agudo</p><p>Resumo</p><p>A expressão abdome agudo refere‑se habitualmente ao sinal e sintoma de dor e hipersensibilidade na região abdominal, uma</p><p>manifestação clínica que, em geral, requer tratamento cirúrgico de emergência. Esse cenário clínico desafiador requer uma</p><p>avaliação  completa  e  rápida  para  determinar  se  há  necessidade  de  intervenção  cirúrgica  e  condução  adequada  do  caso.</p><p>Muitas doenças, algumas das quais não são cirúrgicas ou nem mesmo abdominais,1 podem produzir dor abdominal aguda.</p><p>Portanto,  todo esforço deve ser  feito para se  ter o diagnóstico correto a fim de que o  tratamento escolhido, em geral por</p><p>laparoscopia ou  laparotomia,  seja  apropriado. Apesar das melhoras nos  estudos  laboratoriais  e  imaginológicos,  o  exame</p><p>físico e a história clínica continuam sendo os pilares na determinação do diagnóstico correto e do início da terapia adequada</p><p>e em tempo hábil.</p><p>O diagnóstico de abdome agudo varia conforme a  idade e o sexo.2 A apendicite é mais comum em  jovens, enquanto a</p><p>doença biliar, a obstrução intestinal, a isquemia e o infarto intestinal e a diverticulite são mais comuns em pacientes idosos.</p><p>A  maioria  das  doenças  cirúrgicas  associadas  a  abdome  agudo  está  relacionada  com  infecção,  isquemia,  obstrução  ou</p><p>perfuração de uma víscera.</p><p>Causas não cirúrgicas de abdome agudo podem ser divididas em três categorias: endócrinas e metabólicas, hematológicas</p><p>e por toxinas ou drogas (Quadro 45‑1).3 Causas endócrinas e metabólicas incluem uremia, síndromes hiperglicêmicas, crises</p><p>addisonianas, porfiria intermitente aguda, hiperlipoproteinemia aguda e febre hereditária do Mediterrâneo. Os distúrbios</p><p>hematológicos  são  crises  falcêmicas,  leucemia  aguda  e  outras  discrasias  sanguíneas.  Condições  ligadas  a  toxinas  e</p><p>substâncias que provocam abdome agudo  incluem envenenamento por  chumbo e outros metais pesados,  abstinência de</p><p>narcóticos e envenenamento por picada da aranha viúva‑negra. É importante considerar essas possibilidades ao avaliar um</p><p>paciente com dor abdominal aguda (Quadro 45‑1).</p><p>Quadr o 4 5 ­ 1     Causas  não  C i rú rg i ca s  do  Abdome  Agudo</p><p>Causas Endócrinas e Metabólicas</p><p>Uremia</p><p>Crise diabética</p><p>Crise addisoniana</p><p>Porfiria aguda intermitente</p><p>Febre hereditária do Mediterrâneo</p><p>Causas Hematológicas</p><p>Crise falciforme</p><p>Leucemia aguda</p><p>Outras discrasias sanguíneas</p><p>Toxinas e Drogas</p><p>Envenenamento por chumbo</p><p>Intoxicações por outros metais pesados</p><p>Crises de abstinência</p><p>Envenenamento por aranha viúva‑negra</p><p>Dada a natureza potencialmente cirúrgica do abdome agudo uma consulta se  faz necessária sem demora.  (Quadro 45‑</p><p>2). A avaliação é realizada na ordem habitual, do histórico do paciente, seguindo‑se o exame físico, os exames laboratoriais</p><p>e os estudos por imagem. Embora os estudos por imagem tenham aumentado a precisão do diagnóstico, a principal parte</p><p>da avaliação continua sendo a anamnese completa e o exame físico cuidadoso. Os estudos laboratoriais e por imagem, ainda</p><p>que geralmente necessários, são orientados pelos achados da história e do exame físico.</p><p>Quadr o 4 5 ­ 2     Cond i ções  Abdomina i s  Agudas  C i rú rg i ca s</p><p>Hemorragia</p><p>Trauma de órgãos sólidos</p><p>Fístula ou ruptura de aneurisma arterial</p><p>Gravidez ectópica rota</p><p>Divertículo gastrointestinal com sangramento</p><p>Malformação arteriovenosa do trato gastrointestinal</p><p>Ulceração intestinal</p><p>Fístula aortoduodenal após o enxerto vascular aórtico</p><p>Pancreatite hemorrágica</p><p>Síndrome de Mallory‑Weiss</p><p>Ruptura espontânea do baço</p><p>Infecção</p><p>Apendicite</p><p>Colecistite</p><p>Divertículo de Meckel</p><p>Abscesso hepático</p><p>Abscesso diverticular</p><p>Abscesso do psoas</p><p>Perfuração</p><p>Úlcera gastrointestinal perfurada</p><p>Câncer gastrointestinal perfurado</p><p>Síndrome de Boerhaave</p><p>Divertículo perfurado</p><p>Obstrução</p><p>Obstrução do intestino delgado/grosso relacionado com a aderência</p><p>Volvo do sigmoide</p><p>Volvo cecal</p><p>Hérnias encarceradas</p><p>Doença intestinal inflamatória</p><p>Neoplasia maligna gastrointestinal</p><p>Intussuscepção</p><p>Isquemia</p><p>Doença de Buerger</p><p>Trombose/embolia mesentérica</p><p>Torção ovariana</p><p>Colite isquêmica</p><p>Torção testicular</p><p>Hérnias estranguladas</p><p>Anatomia e fisiologia</p><p>A  dor  abdominal  pode  ser  dividida  em  seus  componentes  visceral  e  parietal.  A  dor  visceral  costuma  ser  vaga  e  mal</p><p>localizada no epigástrio, região periumbilical ou hipogástrio, de acordo com a sua origem nos segmentos anterior, médio e</p><p>posterior  do  intestino  primitivo  (Fig.  45‑1).  Em  geral,  é  consequência  de  distensão  de  uma  víscera  oca.  A  parietal  está</p><p>relacionada com a irritação das raízes dos nervos segmentares que inervam o peritônio e tende a ser mais aguda e mais bem</p><p>localizada. A dor referida é percebida em um local distante da  fonte do estímulo. Por exemplo, a  irritação do diafragma</p><p>pode produzir dor no ombro. O Quadro 45‑3 relaciona locais comuns de dor referida e suas respectivas fontes. Estabelecer</p><p>se a dor é visceral, parietal ou referida é importante e, em geral, isto pode ser feito mediante uma história clínica cuidadosa.</p><p>FIGURA 45­1  Inervação sensorial das vísceras. (De White JC, Sweet WH: Pain and the neurosurgeon, Springfield, Ill,</p><p>1969, Charles C Thomas, p 526.)</p><p>Quadr o 4 5 ­ 3      Loca l i za ções   e  Causas  de  Dor  Re fe r ida</p><p>Ombro Direito</p><p>Fígado</p><p>Vesícula biliar</p><p>Hemidiafragma direito</p><p>Ombro Esquerdo</p><p>Cardíaca</p><p>Cauda do pâncreas</p><p>Baço</p><p>Hemidiafragma esquerdo</p><p>Escroto e Testículos</p><p>Ureter</p><p>A  presença  de  bactérias  ou  componentes  que  provoquem  irritação  química  na  cavidade  peritoneal  causam</p><p>extravasamento de  líquido na cavidade peritoneal. O peritônio responde à  inflamação com aumento do fluxo sanguíneo,</p><p>maior permeabilidade e formação de exsudato</p><p>fibrinoso em sua superfície. O intestino também é acometido por paralisia</p><p>local ou generalizada. A superfície fibrinosa e a redução da motilidade intestinal provocam aderências entre os intestinos e</p><p>o  omento  ou  a  parede  abdominal  e  ajudam  a  bloquear  o  processo  inflamatório.  Como  resultado,  um  abscesso  pode</p><p>provocar dor aguda localizada com ruídos hidroaéreos e função gastrointestinal preservados, enquanto um processo difuso,</p><p>como uma úlcera duodenal perfurada, provoca dor abdominal generalizada com diminuição da motilidade  intestinal. A</p><p>peritonite pode acometer toda a cavidade abdominal ou somente partes do peritônio visceral ou parietal.</p><p>A peritonite é uma inflamação peritoneal com várias causas. Em geral, é reconhecida no exame físico por sensibilidade</p><p>intensa  à  palpação  do  abdome,  com  ou  sem  descompressão  brusca  positiva,  e  retração  abdominal  à  compressão.  A</p><p>peritonite  é  geralmente  secundária  a uma  inflamação, mais  frequentemente uma  infecção por um germe Gram‑negativo</p><p>entérico ou um anaeróbio. Pode resultar também de inflamação não infecciosa, sendo um exemplo comum a pancreatite. A</p><p>peritonite primária ocorre mais comumente em crianças e é mais frequentemente causada por pneumococos e estreptococos</p><p>hemolíticos.4 Adultos com doença renal terminal em diálise peritoneal podemdesenvolver peritonite, sendo os organismos</p><p>mais comuns nestes casos os cocos Gram‑positivos. Adultos com cirrose e ascite podem desenvolver peritonite primária e,</p><p>nesses casos, os organismos são geralmente Escherichia coli e Klebsiella spp.</p><p>História</p><p>Uma  história  clínica  detalhada  e  organizada  é  essencial  para  a  formulação  de  um  diagnóstico  diferencial  preciso  e  o</p><p>esquema de tratamento subsequente. Os modernos avanços nos exames de imagem nunca devem substituir a anamnese e o</p><p>exame físico feitos por um médico competente. A anamnese deve focar não somente na investigação da dor, mas também</p><p>nos problemas prévios e sintomas associados. As perguntas devem ser objetivas sempre que possível e estruturadas para</p><p>revelar o início, o tipo, a localização, a duração, a irradiação e a cronologia da dor. O examinador pode ficar tentado a fazer</p><p>questões com respostas do tipo sim ou não. Questões assim podem facilitar a anamnese, não permitindo que o paciente se</p><p>perca em narrativas  improdutivas, mas podem‑se perder detalhes  importantes e  influenciar a  resposta do paciente. Uma</p><p>prática  mais  adequada  seria  indagar  como  é  a  dor  e/ou  o  que  a  melhora  ou  piora.  Com  frequência,  podem‑se  obter</p><p>informações observando‑se como o paciente descreve o sintoma. Dor identificada com a ponta do dedo geralmente é mais</p><p>localizada e típica de inervação parietal ou inflamação peritoneal, em comparação com a indicação da área de desconforto</p><p>com a palma da mão, que é mais típica de desconforto visceral ou doença acometendo um órgão sólido.</p><p>A  intensidade e a gravidade da dor  relacionam‑se com a  lesão do  tecido subjacente. O  início  súbito de dor  lancinante</p><p>sugere  perfuração  intestinal  e  embolização  arterial  com  isquemia,  embora  outras  condições  como  cólica  biliar  possam</p><p>manifestar‑se subitamente também. A dor que se desenvolve e se exacerba ao longo de várias horas é típica de inflamação</p><p>progressiva  ou  infecção,  como  colecistite,  colite  ou  obstrução  intestinal.  O  relato  de  piora  progressiva  versus  episódios</p><p>intermitentes de dor pode ajudar a diferenciar processos infecciosos que evoluem com o tempo, em comparação com a dor</p><p>espasmódica  em  cólica  associada  a  obstrução  intestinal,  cólica  biliar  e  obstrução do ducto  cístico,  ou  obstrução do  trato</p><p>geniturinário (Figs. 45‑2 a 45‑4).</p><p>FIGURA 45­2  Caráter da dor: dor gradual, progressiva.</p><p>FIGURA 45­3  Caráter da dor: dor em cólica, espasmódica, intermitente.</p><p>FIGURA 45­4  Caráter da dor: dor súbita grave.</p><p>Igualmente importante é a localização e a irradiação da dor. A lesão ou a inflamação do tecido podem deflagrar tanto dor</p><p>somática quanto visceral. A dor de víscera abdominal  sólida é  localizada quadrante correspondente ao órgão envolvido,</p><p>como, por exemplo, a dor no fígado encontrada no quadrante superior direito do abdome. A dor nas afecções do intestino</p><p>delgado  é  referida  como  dor  periumbilical  e  pouco  localizada,  enquanto  a  dor  nas  afecções  do  cólon  em  geral  está</p><p>localizada entre o umbigo e a sínfise pubiana. Conforme a inflamação se expande para a superfície peritoneal, as fibras de</p><p>nervos parietais provenientes da coluna provocam sensação  focal e  intensa. Essa combinação de  inervação é  responsável</p><p>pela dor periumbilical difusa  clássica da apendicite  aguda em sua  fase  inicial,  que depois  se  transforma em dor  intensa</p><p>localizada na porção direita do abdome inferior, no ponto de McBurney. Se o médico se ativer somente ao tipo da dor no</p><p>momento do exame e não investigar o seu início e evolução, não perceberá esses fortes indícios na história (Figs. 45‑5 e 45‑</p><p>6). A dor também pode se irradiar além do local onde se localiza a doença. O fígado partilha parte de sua inervação com o</p><p>diafragma  e  pode  criar  dor  referida  no  ombro  direito  mediada  pelas  raízes  nervosas  de  C3‑C5.  A  dor  geniturinária</p><p>comumente tem um padrão de irradiação. Os sintomas são primariamente na região do flanco, originando‑se dos nervos</p><p>esplâncnicos de T11‑L1, mas a dor, em geral, irradia‑se para a bolsa escrotal e/ou os grandes lábios via plexo hipogástrico de</p><p>S2‑S4.</p><p>FIGURA 45­5  Dor referida. Os círculos inteiros são os locais primários ou de maior intensidade de dor.</p><p>FIGURA 45­6  Dor referida. Os círculos inteiros são os locais primários ou de maior intensidade de dor.</p><p>As atividades que exacerbam e/ou aliviam a dor também são importantes. A ingesta de alimentos em geral exacerba a dor</p><p>da obstrução intestinal, da cólica biliar, da pancreatite, da diverticulite ou da perfuração intestinal. O alimento pode aliviar</p><p>a dor da úlcera péptica não perfurada ou da gastrite. Os médicos, muitas vezes, reconhecerão uma peritonite ao considerar</p><p>a  história.  Os  pacientes  com  irritação  peritoneal  evitam  qualquer  atividade  que  mobilize  o  abdome.  Eles  descrevem</p><p>exacerbação da dor com qualquer movimento do corpo e informam melhora quando flexionam os joelhos. O deslocamento</p><p>de carro até o hospital pode ser angustiante, com o paciente queixando‑se de qualquer solavanco no trajeto.</p><p>Sintomas associados podem fornecer informações importantes para o diagnóstico. Náuseas, vômito, constipação, diarreia,</p><p>prurido, melena, hematoquezia ou hematúria  são  sintomas úteis  se presentes e  reconhecidos. Vômitos podem ocorrer na</p><p>vigência de dor abdominal grave de qualquer causa ou como resultado de obstrução  intestinal mecânica ou  íleo. É mais</p><p>provável que o vômito preceda o início da dor abdominal significativa em muitas condições clínicas, enquanto a dor de um</p><p>abdome agudo cirúrgico manifesta‑se primeiro e estimula o vômito pelas fibras medulares eferentes que excitam as fibras</p><p>aferentes responsáveis pela dor visceral. A constipação ou obstipação podem resultar tanto de obstrução mecânica quanto</p><p>de  redução  do  peristaltismo.  Pode  representar  o  principal  problema  e  exigir  laxativos  e  agentes  procinéticos,  ou</p><p>simplesmente  ser  sintoma  de  uma  condição  subjacente. Uma  história  cuidadosa  deve  verificar  se  o  paciente  continua  a</p><p>eliminar gases ou fezes pelo reto. Uma obstrução completa estará mais provavelmente associada a isquemia ou perfuração</p><p>intestinal  subsequentes  à  distensão  intensa  de  uma  alça  de  intestino  delgado.  A  diarreia  está  associada  a  várias  causas</p><p>clínicas  de  abdome  agudo,  inclusive  enterite  infecciosa,  doença  intestinal  inflamatória  e  contaminação  parasitária.  A</p><p>diarreia com sangue pode ser observada nessas condições, da mesma forma que na isquemia colônica.</p><p>A história clínica pregressa pode potencialmente ser mais útil do que qualquer outra avaliação isolada. O reconhecimento</p><p>de  condições  preexistentes</p><p>pode  aumentar  ou  reduzir  bastante  a  probabilidade  de  determinadas  doenças  que  de  outro</p><p>modo não  seriam consideradas. Os pacientes podem, por  exemplo,  relatar que a dor  atual  ésemelhante à de um cálculo</p><p>renal  que  vivenciaram  anteriormente  há  uma  década.  Por  sua  vez,  uma  história  anterior  de  apendicectomia,  doença</p><p>inflamatória pélvica ou colecistectomia pode contribuir significativamente para o diagnóstico diferencial. Durante o exame,</p><p>todas as cicatrizes no abdome precisam ser relacionadas com a história clínica coletada.</p><p>O  uso  prévio  de medicamentos  e  a  história  ginecológica  de  pacientes  do  sexo  feminino  também  são  importantes. Os</p><p>medicamentos podem tanto provocar quadros abdominais agudos como mascarar seus sintomas. Embora uma discussão</p><p>ampla sobre impacto de todas as classes de fármacos esteja fora do escopo deste capítulo, várias classes de medicamentos</p><p>merecem menção. O uso de opiáceos pode interferir na motilidade intestinal e provocar obstipação e obstrução. Os opiáceos</p><p>também podem contribuir para espasmo do esfíncter de Oddi e exacerbar a dor de origem biliar ou pancreática. Também</p><p>podem��suprimir a sensação de dor e ainda alterar o estado mental do paciente e, consequentemente, prejudicar a realização</p><p>de um diagnóstico preciso. Os anti‑inflamatórios não esteroides associam‑se a maior risco de  inflamação e perfuração do</p><p>trato gastrointestinal  alto,  enquanto os  esteroidais bloqueiam a ação protetora do muco gástrico produzido pelas  células</p><p>principais  e,  assim,  reduzem  a  reação  inflamatória  à  infecção,  inclusive  relacionada  com  a  peritonite.  Agentes</p><p>imunossupressores aumentam o risco de infecções oportunistas virais e bacterianas, além de reduzir a resposta inflamatória</p><p>e diminuir a dor presente na resposta fisiológica. O uso de anticoagulantes é mais prevalente em em pacientes mais idosos.</p><p>Essas  substâncias  podem  levar  a  sangramento  gastrointestinal,  retroperitoneal  ou  na  mucosa  retal.  Os  anticoagulantes</p><p>também influenciam nopreparo pré‑operatório e ainda podem ser causa de complicações se seu uso pelo paciente passar</p><p>despercebido. Por último, o uso de drogas recreativas tem influência nos pacientes com abdome agudo. O etilismo crônico</p><p>está fortemente associado a coagulopatia e hipertensão porta proveniente de doença hepática. A cocaína e a metanfetamina</p><p>podem provocar uma  intensa  reação vasoespástica, que pode  ter como consequência crise hipertensiva grave e  isquemia</p><p>cardíaca ou intestinal.</p><p>A  saúde  ginecológica,  especificamente  a  história menstrual,  é  crucial  na  avaliação da dor  abdominal  inferior  em uma</p><p>mulher  jovem.  A  probabilidade  de  gravidez  ectópica,  doença  inflamatória  pélvica,  dor  entre  as  menstruações  ou</p><p>endometriose grave pode ser suspeitada pela história ginecológica.</p><p>Muito  pouco mudou  na  técnica  ou  nos  objetivos  da  coleta  da  história  clínica  desde  que Zachary Cope  publicou  pela</p><p>primeira  vez  seu  clássico  artigo  sobre  o  diagnóstico  da  dor  abdominal  aguda  em  1921.5  Uma  exceção  é  a  utilização  de</p><p>diagnóstico auxiliado por computadores à denominada “arte” da anamnese, que tem sido bastante estudada na Europa.6‑</p><p>10 Os dados foram coletados por médicos em formulários detalhados e padronizados, durante a obtenção da história e do</p><p>exame físico, e registrados em computadores programados com um banco de dados médicos de doenças com seus sinais e</p><p>sintomas associados. O diagnóstico gerado por computador com base nas probabilidades matemáticas foi 20% mais preciso</p><p>quando  comparado  com  os  de  médicos  utilizando  seus  métodos  habituais.  Observou‑se  melhoras  estatiscamente</p><p>significativas  na  taxa  de  realização  de  laparotomia  precoce  e  redução  da  necessidade  de  internação,  e  do  tempo  de</p><p>hospitalização.6  Entretanto,  uma melhora  estatisticamente  significativa  na  precisão  e  na  eficiência  foi  também  alcançada</p><p>com formulários padronizados semelhantes usados para a coleta de dados. Tal fato também foi observado nos cenários de</p><p>trauma e terapia intensiva.</p><p>Exame físico</p><p>Um exame físico bem conduzido é fundamental para a definição de diagnóstico e tratamento acurados. Apesar das novas</p><p>tecnologias, incluindo tomografia computadorizada de alta resolução (TC), ultrassonografia e ressonância magnética (RM),</p><p>o exame físico ainda é a parte fundamental da avaliação do paciente e sua importância não deve ser minimizada. Médicos</p><p>experientes  são  capazes  de  realizar  um diagnóstico  preciso  na maioria  de  seus  pacientes  após  a  coleta  da  história  e  do</p><p>exame  físico.  Os  estudos  por  imagem  e  laboratoriais  podem,  então,  ser  utilizados  para  a  confirmação  adicional  das</p><p>hipóteses  suspeitas,  reordenamento dos diagnósticos diferenciais propostos ou, menos comumente, para sugerir doenças</p><p>incomuns ainda não consideradas.</p><p>O exame físico deve sempre começar com a  inspeção geral do paciente,  seguida pela  inspeção do próprio abdome. Os</p><p>pacientes  com  irritação  peritoneal  apresentam  piora  da  dor  com  qualquer  atividade  que  movimente  ou  distenda  o</p><p>peritônio. Normalmente,  esses pacientes ficam  imóveis no  leito durante  a  avaliação  e,  em geral, mantêm os  joelhos  e  os</p><p>quadris  flexionados  para  reduzir  a  tensão  na  parede  anterior  do  abdome.  Doenças  que  provocam  dor  sem  irritação</p><p>peritoneal,  como  isquemia mesentérica  e  cólica  biliar  e  ureteral,  fazem  com que  os  pacientes mudem  continuamente  de</p><p>posição  no  leito  enquanto  tentam  achar  um  posicionamento  que  reduza  seu  desconforto  (Fig.  45‑7).  Outros  sinais</p><p>importantes, como palidez, cianose e sudorese, também podem ser observados durante a inspeção geral.</p><p>FIGURA 45­7  Locais comuns de dor visceral.</p><p>A inspeção abdominal diz respeito ao aspecto do abdome, se ele está distendido ou escavado, ou ainda se abaulamentos</p><p>podem ser observados. O examinador deve estar atento a todas as cicatrizes, que devem ser correlacionadas com a história</p><p>médica e  cirúrgica obtida. Podem‑se  suspeitar de hérnias de parede abdominal  já durante a  inspeção. Estas poderão  ser</p><p>confirmadas durante a palpação. Eritema ou edema da pele sugerem celulite da parede abdominal, enquanto equimoses</p><p>são,  algumas  vezes,  observadas  com  infecções  necrosantes mais  profundas  da  fáscia  ou  de  estruturas  intra‑abdominais</p><p>como o pâncreas.</p><p>A  ausculta  abdominal  pode  fornecer  informações  úteis  sobre  o  trato  gastrointestinal  e  o  sistema  circulatório.  A</p><p>quantidade e a qualidade dos  ruídos  intestinais devem ser avaliados. O silêncio abdominal  sugere  íleo, enquanto  ruídos</p><p>intestinais  hiperativos  podem  ser  encontrados  nas  enterites  e  na  fase  precoce  da  isquemia  intestinal.  A  intensidade  e  a</p><p>qualidade  dos  sons,  bem  como  o  padrão  dos  ruídos  peristálticos,  devem  ser  considerados.  A  obstrução  mecânica  do</p><p>intestino caracteriza‑se por ruídos metálicos em tom alto, que tendem a ocorrer em salvas e estão associados a dor. Os sons</p><p>intermitentes e tipo eco, em geral, estão presentes quando existe distensão intestinal significativa. Os sopros auscultados no</p><p>abdome refletem fluxo sanguíneo turbulento no sistema circulatório. São encontrados com maior frequência nos quadros</p><p>compatíveis  com  estenose  arterial  de  alto  grau,  de  70%  a  95%,  mas  podem  também  ser  na  vigência  de  uma  fístula</p><p>arteriovenosa.  O  médico  também  pode  delicadamente  testar  a  localização  e  a  intensidade  da  dor  durante  a  ausculta</p><p>variando a posição e a  força da pressão aplicada com o estetoscópio. Esses dados podem, então, ser comparados com os</p><p>achados durante a palpação, avaliando se correspondem. Ainda que uns poucos pacientes tentem intencionalmente iludir o</p><p>médico, alguns podem exagerar nas  suas queixas de dor a fim de que seu quadro seja mais  considerado e valorizado A</p><p>percussão é utilizada para avaliar a presença de distensão gasosa nos intestinos, ar livre intra‑abdominal, grau de ascite e</p><p>presença</p><p>de suas veias satélit. Essas artérias são ramos da artéria femoral superficial, as veias drenam para as</p><p>veias femorais proximais e são direcionadas superiormente. Se encontrados durante a intervenção cirúrgica, esses vasos podem ser afastados ou mesmo seccionados</p><p>quando necessário.</p><p>Músculo Oblíquo Externo e Aponeurose</p><p>O músculo  oblíquo  externo  é  o mais  superficial  dos músculos  da  parede  abdominal  lateral;  suas  fibras  são  direcionadas  inferior  e medialmente  e  estão  situadas</p><p>profundamente nos tecidos subcutâneos. A aponeurose do músculo oblíquo externo é formada por uma camada superficial e uma profunda. Essa aponeurose, junto</p><p>com  as  aponeuroses  bilaminares  do  oblíquo  interno  e  transverso  do  abdome,  forma  a  bainha  anterior  do  reto  e,  por  fim,  a  linha  alba  por  intersecção  linear.  A</p><p>aponeurose oblíqua externa funciona como o limite superficial do canal  inguinal. O ligamento inguinal (ligamento de Poupart) é a margem inferior da aponeurose</p><p>oblíqua  externa  e  estende‑se  da  espinha  ilíaca  superior  anterior  ao  tubérculo  púbico,  inclinando‑se  posteriormente  para  formar  uma  margem  em  prateleira.  O</p><p>ligamento lacunar é a expansão medial em formato de leque do ligamento inguinal, que se insere no púbis e forma a margem (borda) medial do espaço femoral. O anel</p><p>inguinal externo (superficial) é uma abertura ovoide da aponeurose oblíqua externa: que é posicionada superior e  levemente  lateral ao tubérculo púbico. O cordão</p><p>espermático sai do canal inguinal pelo anel inguinal externo.</p><p>Músculo Oblíquo Interno e Aponeurose</p><p>O músculo oblíquo interno forma a camada média da lateral do complexo muscoloaponeurótico. As fibras do músculo oblíquo interno são direcionadas superior e</p><p>lateralmente  no  abdome  superior;  entretanto,  elas  correm  em  uma  direção  ligeiramente  inferior  na  região  inguinal.  O músculo  oblíquo  interno  funciona  como  a</p><p>margem (borda) cefálica (ou superior) do canal inguinal. A face medial da aponeurose oblíqua interna se funde com fibras da aponeurose do transverso do abdome</p><p>para  formar um  tendão  conjunto.  Essa  estrutura  na  verdade  está  presente  em  apenas  5%  a  10% dos pacientes  e  é mais  evidente  na  inserção desses músculos  no</p><p>tubérculo púbico. As fibras do músculo cremastérico se originam do oblíquo interno, englobam o cordão espermático e se fundem à túnica vaginal do testículo. Essas</p><p>fibras musculares são essenciais para conservar o reflexo cremastérico, mas têm pouca relevância nos resultados dos reparos de hérnias inguinais.</p><p>Músculo Transverso do Abdome e Aponeurose e Fáscia Transversal</p><p>A camada do músculo transverso do abdome é orientada transversalmente por quase toda sua área; na região inguinal, essas fibras cursam em uma direção para baixo</p><p>levemente oblíqua. A potência e continuidade desse músculo e aponeurose são importantes para a prevenção da hérnia inguinal.</p><p>A aponeurose do músculo transverso do abdome envolve ambas as superfícies anterior e posterior. A borda inferior do transverso do abdome é arqueada com o</p><p>músculo oblíquo interno sobre o anel inguinal interno para formar o arco aponeurótico do músculo transverso do abdome. A fáscia transversal é a camada de tecido</p><p>conjuntivo que está sob a musculatura da parede abdominal. A fáscia transversal, algumas vezes referida como fáscia endoabdominal, é um componente do assoalho</p><p>inguinal. Ela tende a ser mais densa nessa área, mas ainda permanece relativamente fina.</p><p>O trato iliopúbico é uma banda aponeurótica formada pela fáscia transversal e a aponeurose do transverso do abdome e a fáscia. O trato iliopúbico está localizado</p><p>posterior ao ligamento inguinal, cruza sobre os vasos femorais e insere‑se na espinha ilíaca superior anterior e margem interna da asa do ílio.</p><p>O pilar inferior do anel inguinal profundo é composto pelo trato iliopúbico; o pilar superior do anel profundo é formado pelo arco aponeurótico do transverso. A</p><p>borda lateral do anel interno é conectada ao músculo transverso abdominal, que forma um mecanismo de obturador para limitar o desenvolvimento de uma hérnia</p><p>indireta.</p><p>O trato iliopúbico é uma estrutura muito importante no reparo das hérnias tanto pela abordagem anterior quanto posterior. Ele compreende a margem inferior para</p><p>a maioria dos reparos anteriores. A porção do trato iliopúbico lateral ao anel inguinal interno funciona como a margem (borda) inferior abaixo da qual grampos não</p><p>devem  ser  colocados  durante  o  reparo  laparoscópico  da  hérnia  inguinal  porque  os  nervos  femoral,  cutâneo  femoral  lateral  e  genitofemoral  estão  localizados</p><p>inferiormente ao trato iliopúbico. Embora ele nem sempre possa ser visualizado durante reparos posteriores, se o dispositivo do grampeador não puder ser palpado</p><p>na parede abdominal anterior, deve‑se assumir que ele está abaixo do trato iliopúbico.</p><p>Ligamento Pectíneo (de Cooper)</p><p>O  ligamento  de  Cooper  ou  pectíneo  é  formado  pelo  periósteo  e  tecidos  aponeuróticos  ao  longo  do  ramo  superior  do  púbis.  Essa  estrutura  é  posterior  ao  trato</p><p>iliopúbico e forma a borda posterior do canal femoral. Em aproximadamente 75% dos pacientes, existirá um vaso que cruza a margem lateral do ligamento de Cooper</p><p>que é um ramo da artéria obturadora. Se este vaso é  lesado, pode ocorrer sangramento perturbador. O  ligamento de Cooper é um marco  importante para reparos</p><p>laparoscópicos, e/ou cirurgia aberta e é uma estrutura de ancoragem útil, particularmente nos reparos laparoscópicos.</p><p>Canal Inguinal</p><p>O canal inguinal tem 4 cm de comprimento e está localizado logo acima do ligamento inguinal. O canal estende‑se entre os anéis inguinal interno (profundo) e externo</p><p>(superficial). O canal inguinal contém o cordão espermático em homens e o ligamento redondo uterino nas mulheres.</p><p>O cordão espermático é composto de fibras do músculo cremastérico, artéria e veias  testiculares, além do ramo genital do nervo genitofemoral, ducto deferente,</p><p>vasos cremastéricos, linfáticos e túnica vaginal. Essas estruturas passam pelo anel inguinal interno, e vasos e ducto deferente saem do anel inguinal externo. O músculo</p><p>cremaster origina‑se das fibras mais inferiores do músculo oblíquo interno e engloba o cordão espermático no canal inguinal. Os vasos cremastéricos são ramos dos</p><p>vasos  epigástricos  inferiores  e  penetram  na  parede  posterior  do  canal  inguinal  por  seu  próprio  forame.  Esses  vasos  suprem  o  músculo  cremaster  e  podem  ser</p><p>seccionados para expor o assoalho do canal inguinal durante reparo de hérnia sem lesar os testículos.</p><p>O canal inguinal é limitado superficialmente pela aponeurose oblíqua externa. As aponeuroses do músculo oblíquo interno e do transverso do abdome formam a</p><p>parede cefálica do canal inguinal. A parede inferior do canal inguinal é formada pelo ligamento inguinal e pelo ligamento lacunar. A parede posterior ou assoalho do</p><p>canal inguinal é formada pela fáscia transversal e pela aponeurose do músculo transverso do abdome.</p><p>O triângulo de Hesselbach faz parte do assoalho do canal inguinal. Os vasos epigástricos inferiores funcionam como sua borda superolateral, a bainha do reto como</p><p>margem medial e o ligamento inguinal como a margem inferior. Hérnias diretas ocorrem no triângulo de Hesselbach, enquanto hérnias inguinais indiretas originam‑</p><p>se lateralmente ao triângulo. Não é raro, entretanto, que hérnias inguinais indiretas médias e volumosas, à medida que aumentam em tamanho, envolvam o assoalho</p><p>do canal inguinal.</p><p>Os  nervos  ílio‑hipogástrico  e  ilioinguinal  e  o  ramo  genital  do  nervo  genitofemoral  são  os  nervos  importantes  na  região  inguinal  (Fig.  44‑4).  Os  nervos  ílio‑</p><p>hipogástrico  e  ilioinguinal proporcionam  sensibilidade  à pele da  região  inguinal,  base do pênis  e  coxa  superior  e medial  ipsilateral. Os nervos  ílio‑hipogástrico  e</p><p>ilioinguinal  situam‑se  abaixo do músculo oblíquo  interno  a um ponto  exatamente medial  e  superior  à  espinha  ilíaca  superior  anterior,  onde penetram o músculo</p><p>oblíquo interno</p><p>de  irritação peritoneal. Hiper‑ressonância,  comumente denominada  timpanismo à percussão, é  característica de</p><p>alças do  intestino  subjacentes  repletas de  gás. No quadro de  obstrução  intestinal  ou  íleo,  esse  timpanismo  é  ouvido  em</p><p>todos os quadrantes, exceto no superior direito, onde o  fígado se  localiza  imediatamente sob a parede abdominal. Se  for</p><p>identificada macicez localizada à percussão em qualquer área que não o quadrante superior direito, considera‑se que possa</p><p>haver  uma  massa  abdominal  deslocando  o  intestino.  Quando  a  macicez  do  fígado  não  é  detectada  e  a  ressonância  é</p><p>uniforme, sugere a presença de ar livre na cavidade abdominal. Este ar coleta‑se sob a parede abdominal anterior quando o</p><p>paciente está na posição supina. A presença de ascite é notada procurando a sensação de flutuação na cavidade abdominal.</p><p>Uma onda  líquida ou vibração podem ser geradas pela compressão firme e rápida na porção  lateral do abdome. A onda</p><p>resultante desloca‑se pela cavidade abdominal. O movimento do tecido adiposo no abdome do obeso pode ser confundido</p><p>com uma onda de  líquido. Exames  falso‑positivos podem ser  evitados pressionando‑se a  superfície medial da palma da</p><p>mão  no  tecido  frouxo  da  linha média  da  parede  abdominal  para minimizar  qualquer movimento  do  tecido  gorduroso</p><p>enquanto se produz a onda com a mão oposta.</p><p>A  peritonite  também  pode  ser  avaliada  pela  percussão.  Os  tratados  tradicionais  descrevem  a  técnica  de  compressão</p><p>profunda  da  parede  abdominal  seguida  por  descompressão  abrupta.  Esta  prática  causa  sofrimento  excruciante  e</p><p>desnecessário ao paciente no quadro de  irritação peritoneal e produz desconforto, mesmo na ausência de  inflamação. Os</p><p>métodos mais sensíveis podem e deveriam ser mais utilizados. A tapotagem firme da crista ilíaca, do flanco ou do calcanhar</p><p>com uma perna estendida mobiliza a víscera abdominal e produz dor característica na presença de peritonite.</p><p>A principal etapa do exame do abdome é a palpação. A palpação fornece mais informações úteis ao diagnóstico do que</p><p>qualquer outro exame abdominal. Além de revelar a gravidade e a  localização exata da dor, a palpação pode confirmar,</p><p>adicionalmente,  a  presença  de  peritonite,  bem  como  identificar  visceromegalias  ou  qualquer  massa  intra‑abdominal</p><p>anormal. A palpação deve ter  início com manobras delicadas e distantes da área de dor relatada. Caso seja  induzida dor</p><p>considerável no início da palpação, o paciente provavelmente contrairá voluntariamente o abdome, limitando a obteção de</p><p>novas informações. A contração involuntária, ou espasmo muscular da parede abdominal, é sinal de irritação peritoneal e</p><p>precisa  ser  diferenciada  da  contração  voluntária.  Para  alcançar  esse  objetivo,  o  examinador  faz  pressão  consistente  na</p><p>parede abdominal afastado do ponto de dor máxima, enquanto pede ao paciente que  inspire  lenta e profundamente. No</p><p>quadro de contração voluntária, os músculos abdominais se relaxarão durante a  inspiração, enquanto no  involuntário os</p><p>músculos permanecerão espásticos e tensos.</p><p>A  dor,  quando  focal,  sugere  doença  inicial  ou  bem  localizada,  enquanto  a  dor  difusa  à  palpação  sugere  inflamação</p><p>generalizada e de apresentação tardia. Se a dor for difusa, faz‑se uma investigação cuidadosa para determinar onde a dor é</p><p>mais  intensa.  Mesmo  diante  de  um  quadro  de  contaminação  intensa  por  úlcera  péptica  perfurada  ou  de  diverticulite</p><p>perfurada, o local de sensibilidade máxima frequentemente aponta a fonte subjacente.</p><p>Alguns achados físicos isolados são associados a condições específicas e são descritos como “sinais” de exame (Tabela 45‑</p><p>1). O sinal de Murphy da colecistite aguda ocorre quando a  inspiração durante a palpação do quadrante superior direito</p><p>resulta  em  exacerbação  súbita  da  dor  consequente  ao  rebaixamento  do  fígado  e  da  vesícula  em  direção  à  mão  do</p><p>examinador.  Vários  sinais  ajudam  a  identificar  o  local  da  peritonite  subjacente,  incluindo  sinais  de  Rovsing,  psoas  e</p><p>obturador. Outros, como os sinais de Fothergill e Carneퟵ�, ajudam a diferenciar foco de origem intra‑abdominal daqueles de</p><p>parede abdominal.</p><p>Tabela 45­1</p><p>Sinais de Exame Abdominal</p><p>Sinal de Aaron Dor ou aperto no epigástrio ou no tórax anterior com persistente</p><p>pressão firme aplicada ao ponto de McBurney</p><p>Apendicite aguda</p><p>Sinal de</p><p>Bassler</p><p>Dor aguda criada comprimindo o apêndice entre a parede</p><p>abdominal e ilíaco</p><p>Apendicite crônica</p><p>Sinal de</p><p>Blumberg</p><p>Sensibilidade da parede abdominal de rebote transitório Inflamação peritoneal</p><p>Sinal de</p><p>Carneퟵ�</p><p>Perda de sensibilidade abdominal quando os músculos da parede</p><p>abdominal são contraídos</p><p>Fonte intra‑abdominal de dor</p><p>abdominal</p><p>Sinal de</p><p>Candelabro</p><p>Dor extrema abdominal e pélvica inferiores com movimento do</p><p>colo do útero</p><p>Doença inflamatória pélvica</p><p>Sinal de</p><p>Charcot</p><p>Febre, icterícia e dor abdominal intermitente no quadrante</p><p>superior direito</p><p>Coledocolitíase</p><p>Sinal de</p><p>Claybrook</p><p>Aumento dos sons respiratórios e cardíacos através da parede</p><p>abdominal</p><p>Ruptura de víscera abdominal</p><p>Sinal de</p><p>Courvoisier</p><p>Vesícula biliar palpável na presença de icterícia Tumor periampular</p><p>Sinal de</p><p>Cruveihier</p><p>Varizes na altura do umbigo (cabeça de medusa) Hipertensão portal</p><p>Sinal de Cullen Equimose periumbilical Hemoperitônio</p><p>Sinal de</p><p>Danforth</p><p>Dor no ombro à inspiração Hemoperitônio</p><p>Sinal de</p><p>Fothergill</p><p>Massa da parede abdominal que não cruza na linha média e</p><p>permanece palpável quando contraído o reto</p><p>Hematomas musculares do</p><p>reto</p><p>Sinal de Grey</p><p>Turner</p><p>Áreas locais de descoloração ao redor do umbigo e flancos Pancreatite aguda</p><p>hemorrágica</p><p>Sinal do</p><p>iliopsoas</p><p>Elevação e extensão da perna contra resistência provoca dor Apendicite com abscesso</p><p>retrocecal</p><p>Sinal de Kehr Pressão colocada no abdome superior esquerdo e dor no ombro</p><p>esquerdo quando em decúbito dorsal</p><p>Hemoperitônio</p><p>(especialmente de origem</p><p>esplênica)</p><p>Sinal de</p><p>Mannkopf</p><p>Pulso aumentado quando o abdome dolorido é palpado Ausente se houver simulação</p><p>Sinal de</p><p>Murphy</p><p>Dor causada pela inspiração e aplicando pressão ao abdome</p><p>superior direito</p><p>Colecistite aguda</p><p>Sinal do</p><p>obturador</p><p>Flexão com rotação externa da coxa direita, enquanto em</p><p>decúbito dorsal provoca dor hipogástrica</p><p>Abscesso pélvico ou massa</p><p>inflamatória na pelve</p><p>Sinal de</p><p>Ransohoff</p><p>Coloração amarelada da região umbilical Ruptura do ducto biliar</p><p>comum</p><p>Sinal de</p><p>Rovsing</p><p>Dor no ponto de McBurney quando comprimindo o abdome</p><p>inferior esquerdo</p><p>Apendicite aguda</p><p>Sinal de Ten</p><p>Horn</p><p>Dor causada pela tração delicada do testículo direito Apendicite aguda</p><p>O toque retal precisa ser realizado em todos os pacientes com dor abdominal aguda, em busca de massa, dor pélvica ou</p><p>sangue na  luz  intestinal. Um exame ginecológico deve  ser  realizado  em  todas  as mulheres  quando da  avaliação da dor</p><p>localizada  na  região  infraumbilical.  Processos  ginecológicos  e  anexiais  são  mais  bem  caracterizados  por  meio  de  uma</p><p>avaliação completa com espéculo e exame físico bimanual.</p><p>Exames laboratoriais</p><p>Vários  exames  laboratoriais  são  rotineiramente utilizados para  a  avaliação do paciente  com abdome  agudo  (Quadro  45‑</p><p>4). Eles ajudam a confirmar a presença de inflamação ou infecção e também a avaliar a hipótese de algumas das condições</p><p>não  cirúrgicas mais  comuns. O  hemograma  com  contagem diferencial  é  um  exame  útil,  uma  vez  que  a maior  partedos</p><p>pacientes com abdome agudo terá  leucocitose ou presença de células brancas  imaturas. Dosagem de eletrólitos séricos, e</p><p>níveis de ureia e creatinina no plasma ajudarão na avaliação do efeito de fatores tais como vômitos e acúmulo de líquido no</p><p>terceiro espaço. Além disso, estes marcadores de função renal podem sugerir distúrbios endócrinos ou metabólicos como</p><p>causa do problema do paciente. As determinações da amilase e da lipase séricas podem sugerir pancreatite como causa da</p><p>dor, mas  podem  também  estar  elevadas  em outros  distúrbios  como  infarto  do  intestino delgado  e  perfuração</p><p>de  úlcera</p><p>duodenal. Os níveis normais da amilase e  lipase séricas não excluem a pancreatite como um possível diagnóstico, pois a</p><p>inflamação crônica afeta a produção de enzimas e fatores de regulação. Os exames da função hepática, inclusive bilirrubina</p><p>total e direta, aminotransferase sérica e fosfatase alcalina, são úteis na avaliação do trato biliar como possível foco de dor</p><p>abdominal. Os níveis de lactato e as determinações da gasometria arterial podem ser úteis no diagnóstico da isquemia ou</p><p>infarto intestinal. A análise de urina é útil no diagnóstico de cistite, pielonefrite e determinadas anormalidade endócrinas,</p><p>como  diabetes  e  doenças  renais.  A  urocultura,  embora  possa  confirmar  uma  suspeita  de  infecção  urinária  e  guiar  a</p><p>antibioticoterapia,  não  está  disponível  a  tempo  para  ser  útil  no manejo  de  pacientes  com  abdome  agudo.  As  dosagens</p><p>urinárias dos níveis da gonadotrofina coriônica humana podem sugerir gravidez que, além de ser um fator de confusão,</p><p>influencia no manejo da paciente. O feto de uma paciente grávida com abdome agudo estará mais protegido ao se propiciar</p><p>a melhor assistência possível à mãe, inclusive uma operação, se indicada.11 O exame de fezes para sangue oculto pode ser</p><p>útil na avaliação desses pacientes, mas é inespecífico. Fezes para avaliação de ovos e parasitas, bem como cultura e ensaio</p><p>para toxina de Clostridium difficile, podem ser úteis caso a diarreia seja um componente do quadro do paciente.</p><p>Quadr o 4 5 ­ 4      E s tudos  Labora to r i a i s  Ú te i s  pa ra  Abdome  Agudo</p><p>Nível de hemoglobina</p><p>Leucograma com contagem diferencial</p><p>Eletrólitos, níveis de ureia e creatinina</p><p>Exame de urina</p><p>Nível de gonadotrofina coriônica humana na urina</p><p>Níveis de amilase e lipase</p><p>Níveis de bilirrubina total e direta</p><p>Nível de fosfatase alcalina</p><p>Aminotransferase sérica</p><p>Níveis séricos de lactato</p><p>Exame de fezes para busca de ovos e parasitas</p><p>Cultura e dosagem de toxina de C. difficile</p><p>Estudos por imagem</p><p>O  aprimoramento  das  técnicas  de  imagem,  em  especial  a  tomografia  computadorizada  (TC)  com  multidetectores,</p><p>revolucionou o diagnóstico do abdome agudo. Situações problemáticas no passado – como apendicite em mulheres jovens e</p><p>isquemia  intestinal em idosos – agora podem ser diagnosticados com maior certeza e rapidez  (Figs. 45‑8 e  45‑9).12‑14  Isso</p><p>resultou em intervenções cirúrgicas em uma fase mais precoce, com menores taxas de morbidade e mortalidade. A despeito</p><p>de sua utilidade, a TC não é a única técnica de imagem disponível como também não é a primeira opção de obtenção de</p><p>imagem para a maioria dos pacientes. Além disso, nenhum exame de imagempode substituir uma anamnese cuidadosa e</p><p>um exame físico minucioso.</p><p>FIGURA 45­8  Apendicite. A, Imagem de TC de apendicite não complicada. Um apêndice retrocecal distendido</p><p>de parede espessada (seta) é observado com processo inflamatório na gordura circundante. B, Imagem de TC de</p><p>apendicite complicada. Um abscesso apendicular retrocecal (A) com um fleimão associado posterior encontrado</p><p>em mulher obesa com 3 semanas de pós­parto. A alteração inflamatória estende­se pela musculatura do flanco</p><p>na gordura subcutânea (seta).</p><p>FIGURA 45­9  Infarto do intestino delgado associado a trombose venosa mesentérica. A, Observe a veia</p><p>mesentérica superior trombosada com baixa densidade (seta sólida) e cálculos biliares incidentais (seta</p><p>aberta). B, Espessamento da parede do intestino delgado proximal (seta) coincidente com longa porção de</p><p>intestino delgado isquêmico no momento da operação.</p><p>As  radiografias  simples  continuam  desempenhando  um  importante  papel  no  diagnóstico  de  pacientes  com  dor</p><p>abdominal  aguda.  As  radiografias  do  tórax  com  o  paciente  em  posição  ortostática  podem  detectar  quantidades  tão</p><p>pequenas  quanto  1  mL  de  ar  livre  na  cavidade  peritoneal.  As  radiografias  abdominais  em  decúbito  lateral  com  raios</p><p>horizontais  também  podem  detectar  pneumoperitônio  em  pacientes  que  por  qualquer  razão  não  possam  ficar  de  pé.</p><p>Quantidades tão pequenas quanto 5 a 10 mL de gás podem ser vistas com essa técnica.15 Esses estudos são particularmente</p><p>úteis  em  pacientes  com  suspeita  de  úlcera  duodenal  perfurada  porque  cerca  de  75%  desses  pacientes  têm  um</p><p>pneumoperitônio suficientemente grande para ser visível (Fig. 45‑10).16 Isso dispensa a necessidade de avaliação adicional</p><p>na maioria dos pacientes, permitindo uma laparotomia precoce.</p><p>FIGURA 45­10  Radiografia de tórax em ortostatismo revelando pneumoperitônio de tamanho moderado,</p><p>compatível com perfuração da víscera abdominal.</p><p>As  radiografias  também mostrar  calcificações  anormais.  Cerca  de  5%  dos  coprólitos  apendiculares,  10%  dos  cálculos</p><p>biliares  e  90%  dos  cálculos  renais  contêm  quantidades  suficientes  de  cálcio  para  serem  radiopacos.  As  calcificações</p><p>pancreáticas observadas em muitos pacientes com pancreatite crônica são perfeitamente visíveis nas radiografias simples,</p><p>da mesma forma que as calcificações nos aneurismas da aorta abdominal, aneurismas de artérias viscerais e aterosclerose</p><p>nos vasos viscerais.</p><p>As radiografias simples abdominais nas posições ortostática e supina são bastante úteis para identificação de obstrução</p><p>gástrica distal e obstrução do intestino delgado proximal, médio e/ou distal e podem também ajudar a determinar se uma</p><p>obstrução  do  intestino  delgado  é  completa  ou  parcial,  pela  presença  ou  ausência  de  gás  no  cólon.  A  presença  de  gás</p><p>colônico pode ser diferenciada do gás do intestino delgado pela presença de marcas das haustras das tênias da parede do</p><p>cólon. (Fig. 45‑11). Distensão concomitante do intestino delgado também pode estar presente nestes casos, em especial se a</p><p>válvula ileocecal for incompetente. As radiografias também podem sugerir volvo tanto do ceco quanto do cólon sigmoide.</p><p>O  volvo  cecal  é  identificado  por  uma  alça  distendida  do  cólon  em  formato  de  vírgula,  com  a  concavidade  voltada</p><p>inferiormente e para a direita. O volvo do sigmoide tem como característica a aparência de um tubo interno recurvado, com</p><p>seu ápice no quadrante superior direito (Fig. 45‑12).</p><p>FIGURA 45­11  Radiografia abdominal em ortostatismo em paciente com um adenocarcinoma de sigmoide.</p><p>Observe as marcas das haustrações no cólon transverso dilatado que distingue­no do intestino delgado.</p><p>FIGURA 45­12  Radiografia abdominal em ortostatismo em paciente com volvo do cólon sigmoide. Observe a</p><p>aparência característica de “um tubo encurvado” com o ápice no quadrante superior direito.</p><p>A ultrassonografia abdominal é bastante precisa para a detecção de cálculos biliares e para avaliar a espessura da parede</p><p>da vesícula biliar e a presença de líquido ao seu redor.17 Também é útil para determinar o calibre dos ductos biliares intra e</p><p>extra‑hepáticos.  É  de  pouca  utilidade  na  detecção  de  cálculos  do  ducto  biliar  comum.  A  ultrassonografia  abdominal  e</p><p>transvaginal  pode  ajudar  na  detecção  de  anormalidades  dos  ovários,  anexos  e  útero.  Também  é  utilizada  para  detectar</p><p>líquido intraperitoneal. A presença de quantidades anormais de gás intestinal na maioria dos pacientes com abdome agudo</p><p>limita a  capacidade da ultrassonografia de avaliar o pâncreas ou outros órgãos abdominais. Existem  limites  importantes</p><p>para  o  valor  da  ultrassonografia  no  diagnóstico  de  doenças  que  se  manifestam  como  abdome  agudo.  A  ecografia  é</p><p>clinicamente inferior à TC no diagnóstico de apendicite.18 Além disso, as imagens da ultrassonografia são mais difíceis de</p><p>interpretar, para a maioria dos  cirurgiões, do que as  radiografias  simples e a TC. Muitos hospitais possuem  técnicos em</p><p>radiologia disponíveis para realizar a TC a qualquer hora, mas esse frequentemente não é o caso com a ultrassonografia.</p><p>Como a TC tornou‑se mais amplamente disponível e com menos probabilidade de ser prejudicada pelo ar abdominal, ela</p><p>está se tornando a segunda modalidade de escolha para a obtenção de imagem no paciente com abdome agudo,</p><p>depois da</p><p>radiografia simples do abdome.</p><p>Vários estudos têm demonstrado a acurácia e a utilidade da TC do abdome e da pelve na avaliação da dor abdominal</p><p>aguda.12‑14 Muitas  das  causas  habituais  de  abdome  agudo  são  prontamente  identificadas  pela  TC,  bem  como  são  suas</p><p>complicações. Um exemplo importante é a apendicite. Radiografias simples e mesmo enemas de bário acrescentam pouco</p><p>ao  diagnóstico  de  apendicite;  no  entanto,  uma  TC  bem  realizada  possui  alta  precisão  no  diagnóstico  desta  doença.  A</p><p>experiência prévia  sugeriu que  a TC  ideal  para  a  suspeita de  apendicite deve  incluir  contraste  oral,  endovenoso  e  retal.</p><p>Recentemente, uma grande revisão retrospectiva de mais de 9.000 pacientes de 56 hospitais, incluindo instituições urbanas e</p><p>rurais, não encontrou aumento da acurácia com a inclusão de contraste entérico. Os achados operatórios correlacionaram‑se</p><p>com as observações da TC em 90% das vezes, com ou sem contraste entérico.19</p><p>É igualmente importante que um radiologista experiente, habituado à leitura de TC abdominal, interprete o estudo para</p><p>maximizar  a  sensibilidade  e  a  especificidade  do  exame.  Um  estudo  prospectivo  holandês  ilustra  a  variabilidade  de</p><p>interpretação  da  TC  no  diagnóstico  de  apendicite.  Três  grupos  de  radiologistas  avaliaram  cegamente  resultados  de</p><p>tomografias  computadorizadas  de  pacientes  com  suspeitas  de  apendicite.  Todos  os  pacientes  tinham  sido  submetidos  à</p><p>laparoscopia exploradora e descobriu‑se que 83% dos pacientes tinham apendicite no momento da cirurgia. O grupo A era</p><p>composto de residentes de radiologia de plantão e treinados na interpretação de TC. O grupo B era composto pela equipe</p><p>de  radiologistas  de  sobreaviso;  o  grupo  C  era  composto  por  especialistas  em  radiologia  abdominal.  Para  os  grupos</p><p>de  radiologistas  A,  B  e  C,  a  sensibilidade  da  TC  para  o  diagnóstico  de  apendicite  aguda  foi  81%,  88%  e  95%,  as</p><p>especificidades  foram  94%,  94%  e  100%,  e  os  valores  preditivos  negativos  eram  de  50%,  68%  e  81%,  respectivamente.</p><p>Diferenças  entre  os  grupos  A  e  C  foram  estatisticamente  significativas.14  A  TC  é  também  excelente  para  diferenciar</p><p>obstrução mecânica  do  intestino  delgado  de  íleo  paralítico  e  pode,  em  geral,  identificar  o  ponto  de  obstrução mecânica</p><p>(Fig. 45‑13). Algumas das doenças de difícil diagnóstico,  incluindo a  isquemia mesetérica aguda e a  lesão  intestinal após</p><p>trauma abdominal fechado, muitas vezes podem ser perfeitamente identificadas por esse método.</p><p>FIGURA 45­13  TC de paciente com obstrução parcial do intestino delgado. Observe a presença de intestino</p><p>delgado dilatado e intestino delgado descomprimido. O intestino descomprimido contém ar, indicando obstrução</p><p>parcial.</p><p>As lesões traumáticas do intestino delgado podem ser um desafio para um diagnóstico clínico. As lesões associadas da</p><p>parede abdominal, da região pélvica, ou lesões na coluna vertebral podem mascarar a identificação das lesões subjacentes e</p><p>consequentemente  comprometer  o  diagnóstico  clínico.  Além  disso, muitos  pacientes  que  sofrem  um  trauma  abdominal</p><p>fechado têm comprometimento de seu nível de consciência, o que dificulta a identificação de lesões. Quando há suspeita de</p><p>lesão intestinal, está indicada a utilização de uma TC com contraste oral associada ao contraste IV. Zissin et al.17 assinalaram</p><p>uma  sensibilidade  global  de  64%,  uma  especificidade  de  97%  e  uma  precisão  de  82%  para  o  diagnóstico  de  lesão  do</p><p>intestino delgado seguido de trauma contuso usando TC com duplo contraste. Os parâmetros para o diagnóstico incluem</p><p>espessamento  da  parede  da  alça,  gás  fora  de  alça  intestinal  ou  presença  de moderada  a  grande  quantidade  de  líquido</p><p>intraperitoneal sem lesão de órgão abdominal sólido visível.</p><p>Monitoração da pressão intra­abdominal</p><p>Uma pressão intra‑abdominal elevada pode ser sintoma ou causa de doença abdominal aguda. A pressão intra‑abdominal</p><p>elevada reduz o fluxo sanguíneo para os órgãos abdominais e diminui o retorno venoso ao coração, aumentando a estase</p><p>venosa. O aumento da pressão no abdome também pode elevar o diafragma, aumentando o pico da pressão inspiratória e</p><p>diminuindo a capacidade ventilatória. O risco de refluxo esofágico com consequente aspiração pulmonar também se mostra</p><p>associado à hipertensão abdominal. É  importante considerar a possibilidade de síndrome compartimental abdominal em</p><p>qualquer paciente que apresente rigidez e/ou significativa distensão abdominal.</p><p>A pressão  intra‑abdominal normal está situada entre 5 a 7 mmHg para um indivíduo, em estado de relaxamento, que</p><p>tenha um corpo mediano e esteja deitado na posição supina. Na obesidade, a elevação da cabeceira da cama pode aumentar</p><p>a pressão abdominal normal em repouso. A obesidade mórbida leva a aumento de 4 a 8 mmHg nesses níveis normais e a</p><p>elevação da cabeceira da cama em 30 graus aumenta a pressão em 5 mmHg em média.20 Pressões são comumente medidas</p><p>através da bexiga por um transdutor de pressão conectado a um cateter de Foley. Leituras de pressão são obtidas no final da</p><p>expiração após a instilação de 50 mL de solução salina em uma bexiga previamente vazia. Pressões superiores a 11 mmHg</p><p>são  consideradas  elevadas  acima  do  normal  e  são  graduadas  por  gravidade  de  de  1  a  4  (Tabela  45‑2).  A  hipertensão</p><p>abdominal de graus 1 e 2 quase sempre pode ser tratada adequadamente com intervenções médicas objetivando manter a</p><p>euvolemia,  descompressão  intestinal  por  sonda  nasogástrica  ou  laxantes  e  enemas,  suspensão  da  alimentação  enteral,</p><p>aspiração  por  punção  de  líquido  ascítico,  relaxamento  da  parede  abdominal  e  o  uso  criterioso  de  líquidos  hipotônicos</p><p>intravenosos. Os graus 3 e 4 frequentemente necessitam de descompressão cirúrgica via laparotomia com curativo aberto</p><p>do  abdome,  caso  a  hipertensão  grave  e  a  disfunção  orgânica  não  responderem  prontamente  ao  tratamento  médico</p><p>agressivo.</p><p>Tabela 45­2</p><p>Hipertensão Abdominal</p><p>PRESSÃO</p><p>MESENTÉRICA DC PVC PIP TFG PERFUSÃO TRATAMENTO</p><p>Pressão normal 5‑7 mmHg ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Nenhum</p><p>Hipertensão</p><p>grau 1</p><p>12‑15 mmHg ↔ ↔/↑ ↔/↑ ↓ ↓ Manter euvolemia</p><p>Hipertensão</p><p>grau 2</p><p>16‑20 mmHg ↓ ↑* ↑ ↓ ↓ Descompressão não</p><p>cirúrgica</p><p>Hipertensão</p><p>grau 3</p><p>21‑25 mmHg ↓↓ ↑↑* ↑↑ ↓↓ ↓↓ Descompressão cirúrgica</p><p>Hipertensão</p><p>grau 4</p><p>> 25 mmHg ↓↓↓ ↑↑* ↑↑ ↓↓↓ ↓↓↓ Descompressão cirúrgica;</p><p>reexplore</p><p>DC, débito cardíaco; PVC, pressão venosa central; TFG, taxa de filtração glomerular; PIP, pressão inspiratória de pico.</p><p>* Enganosamente elevado e não reflete o volume intravascular.</p><p>Laparoscopia diagnóstica</p><p>Vários  estudos  confirmaram  a  utilidade  da  laparoscopia  diagnóstica  em  pacientes  com  dor  abdominal  aguda.21‑23  As</p><p>vantagens  incluem  alta  sensibilidade  e  especificidade,  capacidade  de  tratar  laparoscopicamente  várias  condições  que</p><p>causam um  abdome  agudo,  e  ter menor morbimortalidade, menor  tempo  de  permanência  hospitalar  e menores  custos.</p><p>Pode ser particularmente útil em pacientes críticos que necessitem de cuidados intensivos, especialmente se a laparotomia</p><p>puder ser evitada.24 A acurácia diagnóstica é elevada; os relatórios mostram que varia de 90% a 100%, reconhecendo, no</p><p>entanto, que há limitações para a identificação dos processos retroperitoneais. Essa comparação favorável se faz com relação</p><p>a  outros  estudos  diagnósticos  como  lavagem  peritoneal,  TC  ou  ultrassonografia  do  abdome.25  Devido  a  avanços  no</p><p>equipamento e maior disponibilidade, essa técnica está sendo usada mais frequentemente nesses pacientes.</p><p>Diagnóstico diferencial</p><p>O diagnóstico diferencial da dor abdominal aguda é amplo. As condições variam de leves e autolimitadas às rapidamente</p><p>progressivas e fatais. Todos os pacientes necessitam, portanto, ser vistos e avaliados prontamente, e reavaliados a intervalos</p><p>frequentes  quanto  às  possíveis  alterações  no  seu  quadro.  Embora  muitos  diagnósticos  de  “abdome  agudo”</p><p>exijam</p><p>intervenção cirúrgica para resolução, é importante lembrar que muitas causas de dor abdominal aguda são de tratamento</p><p>não  operatório  (Figs.  45‑2  e  45‑4).26  A  elaboração  do  diagnóstico  diferencial  começa  já  na  anamnese  e  deve  ser</p><p>complementada  no  exame  físico.  Exames  adicionais  como  a  análise  laboratorial  e  os  estudos  de  imagens  são  então</p><p>solicitados;  geralmente,  um  ou  dois  diagnósticos  são  suspeitados.  Para  ter  êxito,  esse  processo  exige  um  conhecimento</p><p>abrangente  das  condições  clínicas  e  cirúrgicas  que  dão  origem  à  dor  abdominal  aguda,  a  fim  de  permitir  que  as</p><p>características das doenças sejam comparadas com as condições demográficas, sintomas e sinais do paciente.</p><p>Certos  achados  radiológicos,  laboratoriais  e  exames  físicos  são  altamente  correlacionados  com  doença  cirúrgica</p><p>(Quadro 45‑5). Às vezes, alguns pacientes podem estar muito instáveis para serem submetidos a avaliações abrangentes que</p><p>exijam  encaminhamento  para  outros  departamentos,  como  o  da  radiologia.  Nessa  situação,  o  lavado  peritoneal  pode</p><p>fornecer informações importantes sugerindo enfermidade que demanda intervenção cirúrgica. O lavado pode ser realizado</p><p>sob  anestesia  local,  à  beira  do  leito  do  paciente. Uma  pequena  incisão  é  feita  na  linha média  adjacente  ao  umbigo,  e  a</p><p>dissecção orientada para a cavidade peritoneal. Um pequeno cateter ou tubo de infusão intravenosa é inserido, e 1.000 mL</p><p>de  solução  salina  são  infundidos.  Uma  amostra  do  fluido  é  coletada  por  sifonagem  de  solução  salina  vazia  e  é,  então,</p><p>analisada  para  anormalidades  celulares  e  bioquímicas.  Essa  técnica  pode  fornecer  informações  sobre  a  presença  de</p><p>hemorragia ou infecção, bem como alguns tipos de lesão de víscera sólida ou oca.</p><p>Quadr o 4 5 ­ 5     Achados  Assoc i ados   à  Doença  C i rú rg i ca  no  Con tex to  de  Dor</p><p>Abdomina l  Aguda</p><p>Exame Físico e Achados Laboratoriais</p><p>Pressão compartimental abdominal > 30 mmHg</p><p>Distensão piora após a descompressão gástrica</p><p>Defesa involuntária ou sensibilidade de rebote</p><p>Hemorragia gastrointestinal, exigindo > 4 U de sangue sem estabilização</p><p>Sepse sistêmica inexplicada</p><p>Sinais de hipoperfusão (p. ex., acidose, dor desproporcional aos achados de exame, aumento dos resultados de</p><p>testes de função hepática)</p><p>Achados Radiográficos</p><p>Dilatação intensa do intestino</p><p>Dilatação progressiva da alça estacionária do intestino (alça sentinela)</p><p>Pneumoperitônio</p><p>Extravasamento de contraste do lúmen intestinal</p><p>Oclusão vascular na angiografia</p><p>Gordura espessada, parede intestinal espessada com sepse sistêmica</p><p>Lavagem Peritoneal Diagnóstica (1.000 mL)</p><p>> 250 leucócitos por mililitro de aspirado</p><p>> 300.000 hemácias por mililitro de aspirado</p><p>Nível de bilirrubina maior do que o nível plasmático (vazamento de bile) no aspirado</p><p>Presença de material particulado (fezes)</p><p>Nível de creatinina maior do que o nível plasmático no aspirado (vazamento de urina)</p><p>Os pacientes  com doença  cirúrgica de  emergência,  com  risco de morte  eminente,  são  levados de  imediato para  a  sala</p><p>operatória e submetidos a laparotomia, enquanto outros em situações de urgência, mas não de emergência, podem dispor</p><p>de tempo para se proceder ao preparo pré‑operatório. Os demais pacientes com abdome agudo podem ser agrupados nos</p><p>que dispõem de condições que possam vir a necessitar de cirurgia, e outros com doenças clínicas, e também o grupo que</p><p>permanece ainda sem diagnóstico definitivo. Os pacientes hospitalizados que não são encaminhados com urgência para a</p><p>sala de operação devem ser  reavaliados  com  frequência  e, de preferência, pelo mesmo examinador,  a fim de  reconhecer</p><p>alterações potencialmente graves no quadro ou o desenvolvimento de complicações.</p><p>Embora  o  objetivo  do  cirurgião  seja  fazer  o  diagnóstico  correto  no  pré‑operatório  e  planejar  o  procedimento  mais</p><p>adequado antes de ir para a sala de cirurgia, deve‑se enfatizar que um diagnóstico preciso nem sempre é possível de ser</p><p>realizado em todos os pacientes. Os cirurgiões precisam estar  sempre dispostos a aceitar a dúvida e  indicar  laparotomia</p><p>exploradora quando a situação clínica exigir. Os achados laboratoriais e por imagens, embora úteis, nunca devem substituir</p><p>o julgamento clínico à beira do leito feito por um cirurgião experiente. Os pacientes correm maior risco na demora em se</p><p>realizar uma cirurgia necessária do que em um eventual erro de diagnóstico descoberto no ato operatório. A laparoscopia</p><p>tem‑se revelado uma ferramenta útil nas dúvidas do diagnóstico. A presença de doença cirúrgica pode ser confirmada em</p><p>todos os quadrantes abdominais e, conforme a experiência do cirurgião aumenta, mais situações também serão capazes de</p><p>ser resolvidas por laparoscopia. Mesmo quando é necessária a conversão para a cirurgia aberta, a avaliação laparoscópica</p><p>facilita o posicionamento mais preciso da laparotomia, reduzindo, assim, o tamanho da incisão.</p><p>Preparação para cirurgia de emergência</p><p>O estado geral  de  saúde dos pacientes  com abdome  agudo  é muito  variável  no momento  em que  se  indica  a  operação.</p><p>Independentemente  da  gravidade  da  doença,  todos  os  pacientes  necessitam  de  algum  grau  de  preparo  pré‑operatório.</p><p>Deve‑se  obter  acesso  IV  para  as  eventuais  correções  das  anormalidades  eletrolíticas.  A maioria,  senão  a  totalidade  dos</p><p>pacientes,  terá  necessidade  de  antibióticos  venosos.  As  bactérias  mais  comumente  encontradas  na  vigência  de  abdome</p><p>agudo  são microrganismos  entéricos Gram‑negativos  e  anaeróbios. Antibióticos  para  cobrir  estes  organismos devem  ser</p><p>iniciados  imediatamente  após  o  diagnóstico  presuntivo  ter  sido  feito.  Os  pacientes  com  íleo  paralítico  generalizado  ou</p><p>vômitos beneficiam‑se de uma  sonda nasogástrica para diminuir  a probabilidade de vômito  e  aspiração. A  cateterização</p><p>vesical  com  cateter  de  Foley  para  avaliação  do  débito  urinário,  uma medida  de  adequação  da  reposição  volêmica,  está</p><p>indicada  na  maioria  dos  pacientes.  O  débito  urinário  pré‑operatório  de  0,5  mL/kg/h,  juntamente  com  pressão  arterial</p><p>sistólica de pelo menos  100 mmHg  e uma  frequência  cardíaca de  100  batimentos/min  ou menos,  são  indicativos de um</p><p>volume intravascular adequado. Uma anormalidade eletrolítica comum que exige correção é a hipocalemia. A acidose pré‑</p><p>operatória  deve  ser  tratada  com  reposição  de  líquido  e  infusão  IV  de  bicarbonato.  A  acidose  causada  por  isquemia  ou</p><p>infarto intestinal pode ser refratária à terapia pré‑operatória. A colocação de um cateter venoso central facilita a reanimação</p><p>e permite uma correção mais breve da concentração de potássio. Anemia significativa não é um achado comum, de modo</p><p>que  transfusões de  sangue no período pré‑operatório geralmente  são desnecessárias. Entretanto,  a maioria dos pacientes</p><p>deve  ter  sangue  tipado,  com  provas  cruzadas  e  disponível  para  a  operação.  Na  vigência  de  uma  incerteza  inerente  à</p><p>necessidade  de  transfusão  pré‑operatória,  é  importante  que  se  tenha  sangue  disponível  a  fim  de  evitar  uma  eventual</p><p>demora da transfusão caso seja preciso durante a operação. A premência de estabilização pré‑operatória dos pacientes deve</p><p>ser  ponderada  diante  da  maior  morbimortalidade  associada  a  uma  demora  no  tratamento  de  algumas  das  doenças</p><p>cirúrgicas que se apresentam como abdome agudo. A natureza subjacente da doença, como infarto enteromesentérico, pode</p><p>exigir a correção cirúrgica antes que a estabilização dos sinais vitais e a restauração do equilíbrio ácido‑base do paciente</p><p>possam ocorrer. A  reanimação deve  ser vista  como um processo  contínuo e deve  ser mantida após a  cirurgia. Decidir o</p><p>momento em que há benefício máximo do preparo pré‑operatório nestes pacientes requer bom julgamento cirúrgico.</p><p>Pacientes atípicos</p><p>Gravidez</p><p>Gestantes com dor abdominal aguda podem levar a situações diagnósticas  insólitas e  tratamento desafiador. Deve‑se</p><p>dar</p><p>ênfase especial à possibilidade de doenças ginecológicas e/ou cirúrgicas quando ocorrer uma dor abdominal aguda durante</p><p>a  gravidez  devido  à morbidade  caso  elas  não  sejam  prontamente  diagnosticadas. A  laparoscopia  tem mostrado  grande</p><p>benefício no diagnóstico  e no  tratamento de gestantes  com dor abdominal  aguda,  e  é  agora  rotineiramente utilizada em</p><p>várias situações clínicas. Embora casos de perda fetal após cirurgia laparoscópica continuem sendo relatados, sua segurança</p><p>foi  considerada  igual ou superior a uma abordagem cirúrgica aberta em  todos os  trimestres da gravidez.27,28 Um  estudo</p><p>retrospectivo  com meta‑análise  questionou  a  segurança  da  apendicectomia  laparoscópica  comparada  com  laparotomia,</p><p>enfatizando a necessidade de mais estudos nessa área.29,30 A maior ameaça que as pacientes grávidas enfrentam com dor</p><p>abdominal aguda é a potencial demora do diagnóstico. A lentidão no tratamento cirúrgico provou ser muito mais mórbido</p><p>do que a  cirurgia  em si.11,31 Os  atrasos  ocorrem por  vários motivos. Na maioria das  vezes,  os  sintomas  são  atribuídos  à</p><p>gravidez  subjacente,  incluindo  dor  abdominal,  náuseas,  vômitos  e  anorexia.  A  gravidez  também  pode  alterar  as</p><p>manifestações de algumas doenças e faz que o exame físico seja mais difícil, em decorrência do útero aumentado na pelve.</p><p>No  final  do  terceiro  trimestre  de  gestação,  o  apêndice  está  deslocado  da  pelve  em  direção  cranial  chegando  até  alguns</p><p>centímetros do  rebordo costal anterolateral direito  (Fig. 45‑14).32 Resultados  de  estudos  laboratoriais,  como  contagem de</p><p>glóbulos brancos e outros testes, também sofrem alteração na gravidez, tornando mais difícil o reconhecimento da doença.</p><p>Além disso, os médicos podem hesitar em realizar estudos por imagens, como radiografia simples do abdome ou TC, por</p><p>causa da preocupação  com a  exposição do  feto  em desenvolvimento à  radiação. A  falta de  informação  radiológica pode</p><p>afastar os médicos de sua rotina diagnóstica e levá‑los a dar valor a outras modalidades de exame, como monitoramento</p><p>dos  sinais  vitais  e  estudos  laboratoriais,  que  podem  confundir  ou  subestimar  a  condição  existente.  Por  fim,  os médicos</p><p>naturalmente tendem a ser mais conservadores quando tratam pacientes grávidas. As taxas de aborto no primeiro trimestre</p><p>por  cirurgias  não  obstétricas  são  tão  altas  quanto  38%, mas  a maior  parte  dos  trabalhos  apresenta  uma  taxa  de  aborto</p><p>cirúrgico  semelhante  às  taxas  de  aborto  espontâneo  do  primeiro  trimestre  de  8%  a  16%.27  Sem  grupo‑controle  para</p><p>comparação, não está claro se algumas das  taxas aumentadas de aborto são secundárias à doença ou à cirurgia em si. A</p><p>cirurgia  não  foi  associada  ao  aumento  de  natimortos  e  anomalias  congênitas.28  A  cirurgia  abdominal  foi  associada  ao</p><p>aumento da incidência de parto pré‑termo no segundo e, principalmente, no terceiro trimestre de gravidez. Pensa‑se que o</p><p>parto  pré‑termo  seja  menos  frequente  no  segundo  trimestre  devido  à  menor  manipulação  uterina.  Os  cuidados</p><p>intraoperatórios durante a gravidez concentram‑se nos cuidados à mãe. Se não houver viabilidade fetal, deve‑se auscultar</p><p>os sons cardíacos fetais antes e depois da cirurgia. Se o feto for viável, os sons cardíacos devem ser monitorados durante a</p><p>cirurgia, com uma equipe capacitada a de realizar uma cesariana de emergência disponível.33</p><p>FIGURA 45­14  Localização do apêndice normal materno durante a gestação do feto.</p><p>Apendicite  é  a  doença  não  obstétrica  de  tratamento  cirúrgico  mais  comum,  ocorrendo  em  uma  em  cada  1.500</p><p>gestações.29,33  Seus  sintomas  normalmente  consistem  em  dor  abdominal  à  direita,  náuseas  e  anorexia,  mas  mostra</p><p>apresentações “típicas” em apenas 50% a 60% dos casos.34 A  febre é  incomum, a menos que o apêndice esteja perfurado</p><p>com sepse abdominal. Os sintomas, algumas vezes, são atribuídos à gravidez subjacente, devendo‑se manter um alto grau</p><p>de  suspeição.  Os  estudos  laboratoriais  também  podem  ser  enganosos.  Não  é  infrequente  leucocitose  tão  alta  quanto</p><p>16.000  células/μL na  gravidez,  e  o  trabalho de parto pode  aumentar  a  contagem para  21.000  células/μL. Muitos  autores</p><p>sugerem que um desvio dos neutrófilos de mais de 80% é suspeito de um processo inflamatório agudo, como apendicite; no</p><p>entanto, outros  têm observado que apenas 75% dos pacientes com apendicite comprovada  têm um desvio e até 50% dos</p><p>pacientes com dor e desvio têm um apêndice normal.11,30 Sistemas de pontuação têm sido defendidos de modo a atribuir</p><p>uma ordenação numérica para certos sintomas, sinais e valores laboratoriais para prever a probabilidade de apendicite.</p><p>Ainda  que  sistemas  de  pontuação  como  o modificado de Alvarado  (Tabela  45‑3)  ajudem  a  predizer  a  necessidade  de</p><p>intervenção  cirúrgica,  eles  não  foram  validados  em  um modelo  da  gravidez.34 O  ultrassom  tem  sido  confiável  como  a</p><p>primeira  ferramenta  de  imagem  em  muitos  centros.  Mostrou‑se  que  o  ultrassom  com  compressão  graduada  tem</p><p>sensibilidade de 86% em pacientes não grávidas.29 Em uma série de casos de 42 gestantes com suspeita de apendicite, o</p><p>ultrassom com compressão graduada revelou uma sensibilidade de 100%, especificidade de 96% e precisão de 98%.35Três</p><p>mulheres  foram excluídas da  análise  em  função de um exame  tecnicamente  inadequado por  causa da  idade gestacional</p><p>avançada (> 35 semanas). Foi estabelecido que a TC helicoidal é uma ferramenta valiosa para a avaliação da paciente não</p><p>grávida e ela é promissora como estudo de segunda linha na gravidez. Comparada com a TC tradicional, a TC helicoidal</p><p>pode  fornecer um estudo muito mais  rápido e  seguro,  com exposições de  radiação para o  feto de aproximadamente 300</p><p>mrad.29 A RM também tem um papel importante no diagnóstico. A RM não só é capaz de demonstrar o apêndice normal</p><p>mas  também  consegue  reconhecer  um  apêndice  aumentado,  líquido  periapendicular  e  inflamação.36 A  sensibilidade  e  a</p><p>especificidade  em uma  revisão  retrospectiva  de  148  pacientes  com  suspeita  de  apendicite  aguda  foram de  100%  e  93%,</p><p>respectivamente.37</p><p>Tabela 45­3</p><p>Sistema de Pontuação de Alvarado Modificado para Apendicite</p><p>CARACTERÍSTICA PONTUAÇÃO</p><p>Sintomas</p><p>Dor na fossa ilíaca direita 1</p><p>Náusea/vômito 1</p><p>Anorexia 1</p><p>Sinais</p><p>Sensibilidade da fossa ilíaca direita 2</p><p>Febre 1</p><p>Sensibilidade de rebote 1</p><p>Testes</p><p>Contagem de leucócitos ≥ 10.000 2</p><p>Desvio à esquerda de neutrófilos 1</p><p>Pontuação ≥ 7 Cirurgia recomendada</p><p>De Brown MA, Birchard KR, Semelka RC: Magnetic resonance evaluation of pregnant patients with acute abdominal pain. Semin</p><p>Ultrasound CT MR 26:206–211, 2005.</p><p>As dificuldades adicionais na avaliação da paciente grávida com dor abdominal no quadrante inferior direito resultaram</p><p>em uma taxa de apendicectomia “branca” significativamente mais elevada, em comparação com mulheres não grávidas, no</p><p>passado.  Embora  essa  taxa  de  erro  diagnóstico  seja  inaceitável  em  uma  mulher  jovem  saudável,  ela  é  perfeitamente</p><p>compreenssível em razão da mortalidade fetal que ocorre quando a apendicite evolui para perfuração antes da operação. A</p><p>perda fetal perioperatória associada à apendicectomia para doença precoce é de 3% a 5%, enquanto aumenta para mais de</p><p>20% no caso de perfuração.31 Com a imaginologia moderna, especialmente a RM, as apendicectomias negativas diminuíram</p><p>sem um aumento associado de perfurações.36,37</p><p>A segunda e a terceira doença cirúrgica mais comum observada na gravidez são os distúrbios do trato biliar e a obstrução</p><p>intestinal. A cirurgia para doença biliar ocorre entre uma a seis em 10.000 gestações.38 Sintomas de dor, náuseas e anorexia</p><p>são  os mesmos  em pacientes  não  grávidas. Apesar  dos  níveis  elevados  de  estrogênio  serem  litogênicos,  a  incidência  da</p><p>doença é semelhante para mulheres grávidas.28 Com poucas exceções, a avaliação e o  tratamento durante a gravidez são</p><p>semelhantes  aos  de  todos  os  pacientes  com</p><p>doença  biliar.  O  ultrassom  é  o  exame  diagnóstico  preferencial.  O  nível  de</p><p>fosfatase alcalina está elevado secundariamente a um nível de estrógeno e os valores normais precisam ser corrigidos.</p><p>A colecistectomia laparoscópica é a técnica preferida.28,38,39 Muitos estudos sugeriram colecistectomia laparoscópica para</p><p>todas as doenças sintomáticas secundárias a recidiva pré‑parto e pós‑parto, bem como a complicações, independentemente</p><p>do trimestre.28,38 A maioria dos cirurgiões tenta tratar a cólica biliar simples com conduta conservadora no primeiro e no</p><p>terceiro trimestres e planeja colecistectomia laparoscópica eletiva para o segundo trimestre e/ou o período pós‑parto, para</p><p>minimizar o risco fetal.38 A pancreatite biliar e a colecistite aguda devem ser tratadas com mais cuidado. A pancreatite biliar</p><p>tem sido associada a  taxas de perda  fetal muito elevada chegando a 60%. Se uma mulher não  responde  rapidamente ao</p><p>tratamento conservador com hidratação, jejum, analgesia e uso de antibióticos, deve‑se reavaliar a necessidade de cirurgia.</p><p>Obstrução  intestinal  é  bem  menos  comum,  ocorrendo  em  aproximadamente  1  a  2  em  4.000  gravidezes;  são  causas</p><p>subjacentes as aderências em dois terços dos casos. Volvo é a segunda causa mais comum, ocorrendo em 25% dos casos, em</p><p>comparação  com apenas  4% na população não grávida.30 Os  sinais  e  sintomas  são  típicos  e  não  devem  ser  atribuídos  a</p><p>“êmese gravídica”. A dor abdominal em cólica com distensão abdominal precoce deve sugerir o diagnóstico para o médico.</p><p>Três  períodos  durante  a  gestação  estão  associados  ao  risco  aumentado  de  obstrução  e  se  correlacionam  com mudanças</p><p>rápidas no volume uterino.30 O primeiro é de 16 a 20 semanas, quando o útero cresce além da pelve; o segundo vai de 32 a</p><p>36  semanas,  quando  a  cabeça  do  feto  desce,  e  o  terceiro  é  no  período  pós‑parto  precoce.  A  avaliação  é  a mesma  para</p><p>qualquer  paciente,  e  não  se  deve  hesitar  em  fazer  radiografias  quando  a  situação  exige.  Como  em  outros  processos</p><p>inflamatórios agudos no abdome, as morbidades materna e fetal são mais afetadas pela demora do tratamento definitivo.</p><p>Abdome Agudo em Pacientes Pediátricos</p><p>As estratégias diagnósticas do abdome agudo na população pediátrica são as mesmas que para os adultos. A apendicite</p><p>continua  sendo  uma  das  causas  primárias  de  abdome  agudo  nessa  faixa  etária.  Embora  obstrução  intestinal  e  doença</p><p>litiásica biliar sejam observadas, essas entidades são muito menos frequentes do que nos adultos. A intussuscepção deve ser</p><p>mantida  no  diagnóstico  diferencial,  especialmente  para  aqueles  que  têm  menos  de  3  anos  de  idade.  A  gastroenterite,</p><p>perfurações por ingestão de corpo estranho, intoxicação alimentar, divertículo de Meckel e colite causada por C. difficile são</p><p>também  causas  potenciais.  As  apresentações  e  os  achados  no  exame  físico  são  semelhantes  aos  do  adulto.  O  principal</p><p>desafio  na  realização  do  diagnóstico  correto  consiste  na  obtenção  de  uma  história  precisa.  As  crianças  normalmente</p><p>fornecem uma história pobre por causa da idade, por medo ou pela incapacidade de descrever o que sentem. Uma história</p><p>detalhada  deve  ser  obtida  também dos  pais. As  escolhas  dos  testes  diagnósticos  bem  como dos  tratamentos  podem  ser</p><p>influenciadas  pela  idade  do  paciente.  Os  médicos  podem  estar  menos  propensos  para  a  realização  de  estudos  que</p><p>provoquem radiação ionizante em crianças  jovens. Um estudo retrospectivo de 1.228 crianças com suspeita de apendicite</p><p>avaliou  o  uso  de  ecografia  como  ferramenta  de  primeira  linha,  com  TC  usada  como  adjuvante  para  estudos</p><p>equívocos.40  Este  estudo  mostrou  que  a  TC  foi  evitada  em  mais  de  metade  dos  pacientes,  mantendo  a  taxa  de</p><p>apendicectomia negativa, de 8,1%. Finalmente, existe experiência progressiva no tratamento da apendicite precoce de forma</p><p>não cirúrgica com antibióticos. Um estudo prospectivo não randomizado recente de 77 crianças com apendicite concluiu</p><p>que as taxas de sucesso imediato e em 30 dias para o tratamento não operatório foi de 93% e 90%. Dos três pacientes que</p><p>falharam  na  resposta  ao  tratamento  médico,  nenhum  progrediu  para  apendicite  perfurada  ou  complicada.  As  crianças</p><p>tratadas  de  forma  conservadora  voltaram  à  escola  2  dias  mais  cedo,  tiveram  menos  14  dias  de  repouso,  mas  tiveram</p><p>hospitalização prolongada em 18 horas, em média.41</p><p>Abdome Agudo em Pacientes Críticos</p><p>O paciente crítico com possível abdome agudo é um desafio tanto para os intensivistas quanto para os cirurgiões. Muitas</p><p>das  doenças  subjacentes  e  tratamentos  realizados  na  unidade  de  tratamento  intensivo  predispõem  a  doença  abdominal</p><p>aguda. Ao mesmo tempo, doença abdominal não reconhecida pode ser responsável pela permanência dos pacientes em um</p><p>estado crítico. Os pacientes críticos em geral são de difícil avaliação quando comparados com os não graves, em virtude do</p><p>comprometimento  nutricional  ou  imunológico,  da  analgesia  com  narcóticos  e  do  uso  de  antibióticos.  Muitos  desses</p><p>pacientes  têm  alteração  no  nível  de  consciência  ou  estão  entubados  e  não  podem  fornecer  informações  detalhadas  aos</p><p>médicos assistentes.</p><p>A  circulação  extracorpórea  está  associada  a  várias  doenças  abdominais  agudas  graves.  Isquemia  mesentérica,  íleo</p><p>paralítico,  síndrome  de  Ogilvie,  úlcera  péptica  por  estresse,  colecistite  alitiásica  aguda  e  pancreatite  aguda  têm  sido</p><p>relacionados com o estado de baixo fluxo da circulação extracorpórea, e sua incidência parece relacionar‑se com a duração</p><p>do  procedimento  cardíaco.42,43  Os  medicamentos  vasoativos  e  o  suporte  ventilatório  também  estão  relacionados  com</p><p>hipoperfusão  e  quadros  abdominais  semelhantes.  Quando  ocorre  uma  complicação  abdominal  aguda  no  paciente  sob</p><p>tratamento intensivo, ela tem um efeito dramático no desfecho. Os intensivistas precisam manter um alto grau de suspeição</p><p>sobre o desenvolvimento de doença intra‑abdominal e informar de imediato aos cirurgiões para maximizar o potencial de</p><p>recuperação.  Os  cirurgiões  devem  então  trabalhar  para  excluir  a  possibilidade  de  doença  abdominal  usando  todos  os</p><p>métodos descritos neste capítulo, bem como o ultrassom à beira do leito, paracentese ou minilaparoscopia, de modo que a</p><p>intervenção cirúrgica precoce possa ser realizada de maneira apropriada.44</p><p>Pacientes Imunocomprometidos com Abdome Agudo</p><p>Os pacientes imunocomprometidos apresentam os mais variados sintomas nas doenças abdominais agudas. A variabilidade</p><p>é  altamente  relacionada  com  o  grau  de  imunossupressão.  Não  existe  exame  confiável  para  determinar  o  grau  de</p><p>imunossupressão  vivenciado  por  um  determinado  paciente,  de  modo  que  as  estimativas  são  feitas  por  associações  de</p><p>determinados  estados  de  doença  ou  medicamentos.  Comprometimento  leve  a  moderado  é  visto  em  pacientes  idosos,</p><p>indivíduos  desnutridos,  diabéticos,  transplantados  na  terapia  de  manutenção,  pacientes  com  câncer,  pacientes  com</p><p>insuficiência  renal e pacientes com HIV com contagens de CD4 superiores a 200/mm3. Embora os pacientes nesse grupo</p><p>tenham os mesmos tipos de doença e infecções que seus pares imunocompetentes, eles ainda podem apresentar‑se de uma</p><p>forma  atípica.  A  dor  abdominal  e  os  sinais  e  sintomas  sistêmicos  em  geral  relacionam‑se  com  o  desenvolvimento  de</p><p>inflamação. Esses pacientes podem não ser capazes de desenvolver uma resposta inflamatória completa e, portanto, podem</p><p>experimentar  menos  dor  abdominal,  atraso  do  aparecimento  de  febre  e  leucocitose  discreta.  Pacientes  com</p><p>imunossupressão grave normalmente  incluem transplantados que  receberam altas doses de  terapia para evitar a  rejeição</p><p>nos últimos 2 meses, pacientes com câncer em quimioterapia, especialmente aqueles com neutropenia, e pacientes com HIV</p><p>com contagens CD4 inferiores a</p><p>200/mm3. Esses pacientes cursam, em geral, com pouca dor ou nenhuma dor, sem febre e</p><p>com sintomas sistêmicos vagos, seguidos por uma queda no estado geral irreversível.</p><p>A  colite  pseudomembranosa  tem  sido  tradicionalmente  associada  ao  uso  recente  de  antibióticos  de  largo  espectro,</p><p>embora seja observada cada vez mais em pacientes imunocomprometidos com doenças como linfoma, leucemia e AIDS. As</p><p>manifestações  clínicas  geralmente  incluem  diarreia,  desidratação,  dor  abdominal,  febre  e  leucocitose;  entretanto,  os</p><p>pacientes imunocomprometidos podem não apresentar muitos desses achados por causa de sua incapacidade de gerar uma</p><p>resposta inflamatória normal. Estudos de imagem, como a TC abdominal tornam‑se cada vez mais importantes para fazer</p><p>diagnósticos precisos precoces quando as apresentações são atípicas. As TC são úteis nos pacientes com colite complicada</p><p>sem indicações cirúrgicas óbvias. As TC são úteis para avaliar o megacólon, o íleo, a ascite, a perfuração e o espessamento</p><p>da  parede  cólica  (Tabela  45‑4).45  Estes  achados,  quando  presentes,  podem  ajudar  muito  o  clínico  na  formulação  do</p><p>diagnóstico de colite. No entanto, até cerca de 14% dos pacientes com colite pseudomembranosa comprovada terão achados</p><p>normais na TC e, portanto, o diagnóstico não deve ser excluído apenas com base em uma TC negativa. A avaliação cirúrgica</p><p>precoce diminui a mortalidade destes pacientes.46</p><p>Tabela 45­4</p><p>Frequência de Achados de TC Comum na Colite Pseudomembranosa</p><p>ACHADOS NA TC FREQUÊNCIA (%)</p><p>Espessamento da parede do intestino delgado (> 4 mm) 86</p><p>Distribuição pancolônica 46</p><p>Espessamento pericólico 45</p><p>Ascite 38</p><p>Espessamento nodular ou polipóide da parede 38</p><p>Maior destaque da mucosa 18</p><p>Dilatação do intestino delgado 14</p><p>Sinal da sanfona 14</p><p>De Tsiotos GG, Mullany CJ, Zietlow S et al: Abdominal complications following cardiac surgery. Am J Surg 167:553–557, 1994.</p><p>Além  disso,  esses  pacientes  podem  sofrer  infecções  atípicas,  incluindo  tuberculose  peritoneal,  infecções  fúngicas,</p><p>aspergilose  e  micoses  endêmicas,  e  uma  variedade  de  infecções  virais,  incluindo  citomegalovírus  e  Epstein‑Barr</p><p>(Quadro 45‑6). Quando  ocorre  uma  infecção  abdominal,  em  geral,  não  é  reconhecida  como uma  infecção  localizada  por</p><p>causa da ausência de reação inflamatória. Todos os pacientes imunodeprimidos graves necessitam de avaliação imediata e</p><p>completa  para  queixas  abdominais  persistentes.  Aqueles  que  exigem  hospitalização  são  submetidos  a  uma  avaliação</p><p>cirúrgica para o diagnóstico e o  tratamento oportuno. TC de alta resolução pode ser altamente benéfica nesses pacientes,</p><p>mas  deve  ser  mantido  um  espaço  para  a  laparoscopia  ou  a  laparotomia  para  aqueles  com  resultados  de  exames</p><p>inespecíficos e sintomas persistentes que continuam sem explicação.</p><p>Quadr o 4 5 ­ 6     Causas  de  Dor  Abdomina l  Aguda   em  Pac i en te s</p><p>Imunocompromet idos</p><p>Infecções Oportunistas</p><p>Micoses endêmicas (coccidioidomicose, blastomicose, histoplasmose)</p><p>Peritonite tuberculosa</p><p>Aspergilose</p><p>Colite neutropênica (tiflite)</p><p>Colite pseudomembranosa</p><p>Colite, gastrite, esofagite, nefrite de citomegalovírus</p><p>Vírus Epstein‑Barr</p><p>Abscessos hepáticos (piogênico, fúngico)</p><p>Condições Iatrogênicas</p><p>Doença enxerto versus hospedeiro com hepatite ou enterite</p><p>Úlcera péptica ou perfuração do uso de esteroide</p><p>Pancreatite causada por esteroides ou azatioprina</p><p>Doença veno‑oclusiva hepática (secundária à imunodeficiência primária ou quimioterapia)</p><p>Nefrolitíase causada pelo tratamento do HIV com indinavir</p><p>Abdome Agudo nos Pacientes Obesos Mórbidos</p><p>A  obesidade  mórbida  cria  numerosos  desafios  ao  diagnóstico  preciso  na  vigência  de  abdome  agudo.  Muitos  autores</p><p>descreveram  alterações  nos  sinais  e  sintomas  de  peritonite  na  obesidade  mórbida.47‑49  Achados  de  peritonite  franca</p><p>frequentemente  são  tardios  e  nefastos,  levando  à  sepse,  falência  de múltiplos  órgãos  e morte.47 O  diagnóstico  de  sepse</p><p>abdominal é mais refinado nessa população e pode estar associada somente a sintomas inespecíficos como mal‑estar, dor no</p><p>ombro, soluços e falta de ar.48 Os achados dos exames complementares podem ser de difícil interpretação. Dor abdominal</p><p>grave não  é  comum,  e  achados menos  específicos,  como  taquicardia,  taquipneia, derrame pleural,  ou  febre podem ser  a</p><p>primeira observação.49 A avaliação da distensão ou massa intra‑abdominal também é muito difícil, por causa do tamanho e</p><p>da espessura da parede abdominal.</p><p>O exame abdominal por imagem também é dificultado pela obesidade. As radiografias simples do abdome podem exigir</p><p>múltiplas imagens para que todo o abdome possa ser visto, e a nitidez fica reduzida. Pode ser impossível a realização do</p><p>exame por TC e RM na medida em que a circunferência ou o peso do paciente exceda o tamanho de abertura do aparelho</p><p>ou o limite de peso da maca mecanizada. Nestes quadros, um alto índice de suspeição e um baixo limiar para a exploração</p><p>cirúrgica deve ser mantido. A laparoscopia é uma ferramenta valiosa nesses pacientes.</p><p>Algoritmos de abdome agudo</p><p>Os algoritmos podem ajudar no diagnóstico do paciente com abdome agudo. Como foi dito anteriormente, o diagnóstico</p><p>assistido  por  computador  revelou‑se  mais  acurado  que  o  juízo  clínico  isoladamente  em  vários  estágios  de  doença</p><p>abdominal aguda. Algoritmos são a base do diagnóstico por computador e podem ser úteis na tomada de decisões clínicas.</p><p>Os algoritmos mostrados  são úteis  em pacientes  com abdome agudo e podem permitir um exame  focado e uma  terapia</p><p>mais rápida (Figs. 45‑15 a 45‑20).</p><p>FIGURA 45­15  Algoritmo para o tratamento de dor abdominal generalizada, grave, de início agudo. TC,</p><p>tomografia computadorizada; CNG, cateter nasogástrico; EN, exame normal; SO, operação.</p><p>FIGURA 45­16  Algoritmo para o tratamento de dor abdominal generalizada, grave, de início gradual. TC,</p><p>tomografia computadorizada; CPRE, colangiopancreatografia endoscópica retrógrada; PFH, provas de função</p><p>hepática.</p><p>FIGURA 45­17  Algoritmo para o tratamento da dor abdominal no quadrante superior direito. TC, tomografia</p><p>computadorizada; CPRE, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica; PFH, provas de função hepática; EN,</p><p>exame normal; US, ultrassom.</p><p>FIGURA 45­18  Algoritmo para o tratamento da dor abdominal no quadrante superior esquerdo. TC, tomografia</p><p>computadorizada.</p><p>FIGURA 45­19  Algoritmo para o tratamento da dor abdominal no quadrante inferior direito. TC, tomografia</p><p>computadorizada; Hist., histórico; SO, operação; ITU, infecção do trato urinário.</p><p>FIGURA 45­20  Algoritmo para o tratamento da dor abdominal no quadrante inferior esquerdo. TC, tomografia</p><p>computadorizada.</p><p>Resumo</p><p>A avaliação e o  tratamento do paciente com dor abdominal aguda ainda são uma parte desafiadora da prática cirúrgica.</p><p>Embora  avanços  nas  técnicas  de  obtenção  de  imagem,  no  uso  de  algoritmos  e  na  assistência  do  computador  tenham</p><p>melhorado a precisão diagnóstica de condições que causam o abdome agudo, anamnese e exame físico cuidadosos ainda</p><p>são  a  parte mais  importante  da  avaliação. Mesmo  com  essas  ferramentas  disponíveis,  o  cirurgião  frequentemente  deve</p><p>tomar a decisão de realizar uma laparoscopia ou laparotomia com uma boa dose de incerteza sobre os resultados esperados.</p><p>A demora no tratamento de muitas condições cirúrgicas no abdome está associada a maior morbimortalitade, o que justifica</p><p>uma abordagem agressiva e precoce nestas situações.</p><p>Falhas Comuns</p><p>• Falha em examinar corretamente e documentar os achados</p><p>• Falha na realização de exame retal e vaginal quando necessário</p><p>• Falha na avaliação das hérnias, incluindo as inguinoescrotais</p><p>• Falha em realizar um teste de gravidez ou considerar a possibilidade de gravidez</p><p>• Falha em reavaliar o paciente com frequência enquanto se desenvolve um diagnóstico diferencial</p><p>• Falha em reconsiderar o diagnóstico estabelecido quando a situação clínica muda</p><p>• Falha em reconhecer a imunodepressão e considerar seu efeito de mascaramento</p><p>nos achados da anamnese e do</p><p>exame físico</p><p>• Permitir que um valor laboratorial normal afaste uma hipótese diagnóstica quando exista motivo para</p><p>preocupação clínica</p><p>• Falha em consultar os colegas quando necessário</p><p>• Falha em considerar diagnósticos específicos para a idade e a condição clínica</p><p>• Falha em tomar providências para seguimento específicas e concretas quando se acompanha um paciente em</p><p>regime ambulatorial</p><p>• Hesitar em indicar tratamento operatório sem um diagnóstico preciso quando a situação clínica sugere doença</p><p>cirúrgica</p><p>Leitura sugerida</p><p>Ahmad TA, Shelbaya E, Razek SA, et al. Experience of laparoscopic management in 100 patients with acute</p><p>abdomen. Hepatogastroenterology. 2001;48:733–736.</p><p>Uma descrição da utilização da  laparoscopia em uma série grande de pacientes com abdome agudo. Esta é uma boa</p><p>análise desta importante ferramenta diagnóstica e terapêutica.</p><p>Cademartiri F, Raaijmaker RHJM, Kuiper JW, et al. Multi‑detector row CT angiography in patients with abdominal</p><p>angina. Radiographics. 2004;24:969–984.</p><p>Boa  revisão  das  características  tomográficas  da  isquemia  mesentérica  aguda.  Esboça  os  achados  radiográficos  que</p><p>ajudaram muito no diagnóstico, anteriormente difícil, dessa condição.</p><p>Graff LG, Robinson D. Abdominal pain and emergency department evaluation. Emerg Med Clin North Am. 2001;19:123–136.</p><p>Boa revisão de pacientes com dor abdominal aguda de causas variadas.</p><p>Macari M, Balthazar EJ. The acute right lower quadrant: CT evaluation. Radiol Clin North Am. 2003;41:1117–1136.</p><p>Discussão  moderna  do  papel  da  tomografia  computadorizada  na  avaliação  de  pacientes  com  dor  abdominal  do</p><p>quadrante inferior direito.</p><p>Silen W. Cope’s early diagnosis of the acute abdomen. ed 21 New York: Oxford University Press; 2005.</p><p>Monografia clássica enfatizando a importância da anamnese e do exame físico no diagnóstico do abdome agudo. Quase</p><p>todas  as  doenças  que  se  manifestam  como  abdome  agudo  são  apresentadas.  Esta  é  uma  leitura  obrigatória  para  o</p><p>residente de cirurgia geral.</p><p>Steinheber FU. Medical conditions mimicking the acute surgical abdomen. Med Clin North Am. 1973;57:1559–1567.</p><p>Esse  artigo  clássico  revê as várias  condições  clínicas que podem se manifestar  como abdome agudo. É bem escrito  e</p><p>continua sendo pertinente sobre a avaliação desses pacientes.</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>1. Sethuraman U, Siadat M, Lepak‑Hitch CA, et al. Pulmonary embolism presenting as acute abdomen</p><p>in a child and adult. Am J Emerg Med. 2009;27:514: e1–514.e5..</p><p>2. Graff 4th LG, Robinson D. Abdominal pain and emergency department evaluation. Emerg Med Clin</p><p>North Am. 2001;19:123–136.</p><p>3. Steinheber FU. Medical conditions mimicking the acute surgical abdomen. Med Clin North</p><p>Am. 1973;57:1559–1567.</p><p>4. Gilbert JA, Kamath PS. Spontaneous bacterial peritonitis: An update. Mayo Clin Proc. 1995;70:365–370.</p><p>5. Silen W. Cope’s early diagnosis of the acute abdomen. ed 21 New York: Oxford University Press; 2005.</p><p>6. Paterson‑Brown S, Vipond MN. Modern aids to clinical decision‑making in the acute abdomen. Br J</p><p>Surg. 1990;77:13–18.</p><p>7. de Dombal FT. Computers, diagnoses and patients with acute abdominal pain. Arch Emerg</p><p>Med. 1992;9:267–270.</p><p>8. Adams ID, Chan M, Clifford PC, et al. Computer aided diagnosis of acute abdominal pain: A</p><p>multicentre study. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;293:800–804.</p><p>9. Wellwood J, Johannessen S, Spiegelhalter DJ. How does computer‑aided diagnosis improve the</p><p>management of acute abdominal pain? Ann R Coll Surg Engl. 1992;74:40–46.</p><p>10. McAdam WA, Brock BM, Armitage T, et al. Twelve years’ experience of computer‑aided diagnosis in a</p><p>district general hospital. Ann R Coll Surg Engl. 1990;72:140–146.</p><p>11. Kort B, Kaퟤ� VL, Watson WJ. The effect of nonobstetric operation during pregnancy. Surg Gynecol</p><p>Obstet. 1993;177:371–376.</p><p>12. Macari M, Balthazar EJ. The acute right lower quadrant: CT evaluation. Radiol Clin North</p><p>Am. 2003;41:1117–1136.</p><p>13. Cademartiri F, Raaijmakers RH, Kuiper JW, et al. Multi‑detector row CT angiography in patients with</p><p>abdominal angina. Radiographics. 2004;24:969–984.</p><p>14. Lee R, Tung HK, Tung PH, et al. CT in acute mesenteric ischaemia. Clin Radiol. 2003;58:279–287.</p><p>15. Hof KH, Krestin GP, Steijerberg EW, et al. Interobserver variability in CT scan interpretation for</p><p>suspected acute appendicitis. Emerg Med J. 2009;26:92–94.</p><p>16. Hanbidge AE, Buckler PM, O’Malley ME, et al. From the RSNA refresher courses: Imaging evaluation</p><p>for acute pain in the right upper quadrant. Radiographics. 2004;24:1117–1135.</p><p>17. Zissin R, Osadchy A, Gayer G, Abdominal CT. findings in small bowel perforation. Br J</p><p>Radiol. 2009;82:162–171.</p><p>18. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, et al. Acute appendicitis: Meta‑analysis of diagnostic</p><p>performance of CT and graded compression US related to prevalence of</p><p>disease. Radiology. 2008;249:97–106.</p><p>19. Drake FT, Alfonso R, Bhargava P, et al. Enteral contrast in the computed tomography diagnosis of</p><p>appendicitis: Comparative effectiveness in a prospective surgical cohort. Ann Surg. 2014;260:311–316.</p><p>20. De Keulenaer BL, De Waele JJ, Powell B, et al. What is normal intra‑abdominal pressure and how is it</p><p>affected by positioning, body mass and positive end‑expiratory pressure? Intensive Care</p><p>Med. 2009;35:969–976.</p><p>21. Ahmad TA, Shelbaya E, Razek SA, et al. Experience of laparoscopic management in 100 patients with</p><p>acute abdomen. Hepatogastroenterology. 2001;48:733–736.</p><p>22. Perri SG, Altilia F, Pietrangeli F, et al. Laparoscopy in abdominal emergencies. Indications and</p><p>limitations. Chir Ital. 2002;54:165–178.</p><p>23. Riemann JF. Diagnostic laparoscopy. Endoscopy. 2003;35:43–47.</p><p>24. Pecoraro AP, Cacchione RN, Sayad P, et al. The routine use of diagnostic laparoscopy in the intensive</p><p>care unit. Surg Endosc. 2001;15:638–641.</p><p>25. Stefanidis D, Richardson WS, Chang L, et al. The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal</p><p>conditions: An evidence‑based review. Surg Endosc. 2009;23:16–23.</p><p>26. Hickey MS, Kiernan GJ, Weaver KE. Evaluation of abdominal pain. Emerg Med Clin North</p><p>Am. 1989;7:437–452.</p><p>77</p><p>78</p><p>e localizam‑se abaixo da aponeurose oblíqua externa. O tronco principal do nervo ílio‑hipogástrico cursa na superfície anterior do músculo oblíquo</p><p>interno  e  aponeurose medial  e  superior  ao  anel  interno.  O  nervo  ílio‑hipogástrico  pode  fornecer  um  ramo  inguinal  que  se  junta  ao  nervo  ilioinguinal.  O  nervo</p><p>ilioinguinal situa‑se anteriormente ao cordão espermático no canal  inguinal e ramifica‑se  junto ao anel  inguinal superficial. O ramo genital do nervo genitofemoral</p><p>inerva o músculo cremaster e a pele do lado lateral da bolsa escrotal e/ou da vulva. Esse nervo localiza‑se no trato iliopúbico e acompanha os vasos cremastéricos para</p><p>formar um feixe neurovascular.</p><p>FIGURA 44­4  Nervos importantes e sua relação com as estruturas inguinais (o lado direito é ilustrado). (De Talamini MA, Are C: Laparoscopic hernia repair. In Zuidema</p><p>GD, Yeo CJ, editors: Shackelford’s surgery of the alimentary tract, ed 5, vol 5, Philadelphia, 2002, WB Saunders, p 140.)</p><p>Espaço Pré­peritoneal</p><p>O espaço pré‑peritoneal contém tecido adiposo, linfáticos, vasos sanguíneos e nervos. Os nervos do espaço pré‑peritoneal, de preocupação específica para o cirurgião,</p><p>incluem o nervo cutâneo femoral lateral e o nervo genitofemoral. O nervo cutâneo femoral lateral origina‑se na raiz de L2 e L3 e é ocasionalmente um ramo direto do</p><p>nervo femoral. Esse nervo cursa ao longo da superfície anterior do músculo ilíaco abaixo da fáscia ilíaca e passa sob ou através da fixação lateral do ligamento inguinal</p><p>na espinha ilíaca superior anterior. Esse nervo corre abaixo ou ocasionalmente através do trato iliopúbico lateral ao anel inguinal interno.</p><p>O nervo genitofemoral em geral origina‑se das raízes dos nervos de L2 ou de L1‑L2. Ele se divide em ramos genital e femoral na superfície anterior do músculo</p><p>psoas. O ramo genital entra no canal inguinal pelo anel profundo, enquanto o ramo femoral entra na bainha femoral lateralmente à artéria.</p><p>A  artéria  e  veia  epigástrica  inferior  são  ramos  dos  vasos  ilíacos  externos  e  são  limites  importantes  para  o  reparo  laparoscópico  da  hérnia.  Esses  vasos  cursam</p><p>medialmente ao anel inguinal interno e acabam localizando‑se abaixo do músculo reto do abdome imediatamente abaixo da fáscia transversal. Os vasos epigástricos</p><p>inferiores  servem de  referencial  para  se  definir  os  tipos  de  hérnia  inguinal. As  hérnias  inguinais  indiretas  ocorrem  lateralmente  aos  vasos  epigástricos  inferiores,</p><p>enquanto hérnias diretas ocorrem medialmente a esses vasos.</p><p>A  artéria  e  veia  ilíacas  circunflexas  profundas  estão  localizadas  abaixo  da  porção  lateral  do  trato  iliopúbico  no  espaço  pré‑peritoneal.  Esses  vasos  são  ramos  e</p><p>tributárias  respectivamente  da  artéria  e  veia  ilíacas  externas  ou  epigástricas  inferiores.  É  importante  dissecar  apenas  acima  do  trato  iliopúbico  durante  o  reparo</p><p>laparoscópico de hérnia para evitar lesão desses vasos.</p><p>O ducto deferente cursa pelo espaço pré‑peritoneal no sentido caudal a cefálico e medial a lateral para juntar‑se ao cordão espermático no anel inguinal profundo.</p><p>Canal Femoral</p><p>Os limites do canal femoral são o trato iliopúbico anteriormente, o ligamento de Cooper posteriormente e a veia femoral lateralmente. O tubérculo púbico forma o</p><p>ápice do triângulo do canal femoral. Esse canal geralmente contém tecido conjuntivo e tecido linfático. Uma hérnia femoral ocorre através desse espaço e é medial aos</p><p>vasos femorais.</p><p>Diagnóstico</p><p>Uma saliência na região inguinal ainda é o principal achado diagnóstico na maioria das hérnias inguinais. A maior parte dos pacientes terá dor associada ou um vago</p><p>desconforto na região, mas um terço dos pacientes não terá nenhum sintoma. As hérnias da região  inguinal em geral não são muito dolorosas a menos que tenha</p><p>ocorrido encarceramento ou estrangulamento. Na ausência de achados físicos, causas alternativas de dor precisam ser levadas em consideração. Algumas vezes, os</p><p>pacientes podem ter a  sensação de parestesias  relacionadas com compressão ou  irritação dos nervos  inguinais pela hérnia. Outras massas além de hérnias podem</p><p>ocorrer na região inguinal. O exame físico isoladamente em geral diferencia a hérnia inguinal e essas massas (Quadro 44‑2).</p><p>Quadr o 4 4 ­ 2     D iagnós t i co  Di fe renc i a l  de  Tumores  da  Reg ião   Ingu ina l</p><p>Hérnia inguinal</p><p>Hidrocele</p><p>Varicocele</p><p>Testículo ectópico</p><p>Epididimite</p><p>Torção testicular</p><p>Lipoma</p><p>Hematoma</p><p>Cisto sebáceo</p><p>Hidradenite das glândulas apócrinas inguinais</p><p>Linfadenopatia inguinal</p><p>Linfoma</p><p>Neoplasia metastática</p><p>Hérnia femoral</p><p>Linfadenopatia femoral</p><p>Aneurisma ou pseudoaneurisma da artéria femoral</p><p>A região inguinal é examinada com o paciente em ambas as posições, supina (decúbito dorsal) e em pé (posição ortostática). O examinador inspeciona visualmente e</p><p>palpa  a  região  inguinal,  observando quanto  à  assimetria,  abaulamentos  ou presença de uma massa.  Solicitar  ao paciente  que  faça  o  esforço da  tosse  ou  realize  a</p><p>manobra de Valsalva pode facilitar a identificação da hérnia. O examinador coloca a ponta de um dedo sobre o canal inguinal e repete o exame. Por fim, a ponta de um</p><p>dedo é colocada no canal  inguinal por  invaginação da bolsa escrotal para detectar uma hérnia pequena. Uma protuberância movendo‑se de  lateral para medial no</p><p>canal inguinal sugere uma hérnia indireta. Se a protuberância progredir de profunda para superficial através do assoalho inguinal, suspeita‑se de uma hérnia direta.</p><p>Essa distinção não é crítica porque no reparo a abordagem é a mesma, independentemente do tipo de hérnia. Uma protuberância identificada abaixo do ligamento</p><p>inguinal é compatível com uma hérnia femoral.</p><p>Uma protuberância na região inguinal descrita pelo paciente, que não é demonstrada no exame, apresenta um dilema. Com o paciente de pé ou andando por um</p><p>período  de  tempo  é  possível  que  uma massa  herniária  não  diagnosticada  se  torne  visível  ou  palpável.  Caso  se  suspeite  fortemente  de  uma  hérnia, mas  ela  seja</p><p>indetectável, a repetição do exame em outro momento pode ser útil.</p><p>A ultrassonografia também pode ajudar no diagnóstico. Existe um alto grau de sensibilidade e especificidade do ultrassom na detecção de hérnias ocultas, direta,</p><p>indireta e femoral.1 Outras modalidades de imagem são menos úteis. A tomografia computadorizada do abdome e pelve pode ser útil para o diagnóstico de hérnias</p><p>obscuras e incomuns, bem como para massas atípicas da região inguinal.2 Algumas vezes, a laparoscopia pode ser diagnóstica e terapêutica para casos particularmente</p><p>desafiadores.</p><p>Classificação</p><p>Existem numerosos sistemas de classificação de hérnias  inguinais. Um sistema simples e amplamente usado é a classificação de Nyhus (Quadro 44‑3). Embora  seu</p><p>propósito  seja  promover  uma  linguagem  comum  e  compreensão  da  comunicação  do médico  e  permitir  comparações  apropriadas  das  opções  terapêuticas,  essas</p><p>classificações são incompletas e controversas. A maioria dos cirurgiões continua a descrever as hérnias por seu tipo, localização e volume do saco herniário.</p><p>Quadr o 4 4 ­ 3     C l a s s ificação  de  Nyhus  da  Hérn ia  da   Ingu ina l</p><p>Tipo I</p><p>Hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno normal (p. ex., hérnia pediátrica)</p><p>Tipo II</p><p>Hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno dilatado mas parede inguinal posterior intacta; vasos epigástricos profundos inferiores não deslocados</p><p>Tipo III</p><p>Defeito da parede posterior</p><p>A. Hérnia inguinal direta</p><p>B. Hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno dilatado, invadindo os limites medialmente ou destruindo a fáscia transversal do triângulo de</p><p>Hesselbach (p. ex., hérnia escrotal maciça, por deslizamento ou em pantalonas)</p><p>C. Hérnia femoral</p><p>Tipo IV</p><p>Hérnia recidivada</p><p>A. Direta</p><p>B. Indireta</p><p>C. Femoral</p><p>D. Combinada</p><p>Tratamento</p><p>Tratamento não Cirúrgico</p><p>A maioria  dos  cirurgiões  recomenda  a  intervenção  cirúrgica  quando  da  descoberta  de  uma  hérnia  inguinal  sintomática  porque  a  história  natural  de  uma  hérnia</p><p>inguinal  é  a  de  aumento</p><p>progressivo  de  volume  e  enfraquecimento  da  parede  abdominal  e/ou  inguinal,  com  o  potencial  de  encarceramento  e  estrangulamento.</p><p>Entretanto,  em  pacientes  com  sintomas  mínimos,  o  clínico  em  geral  é  levado  a  ponderar  entre  o  risco  de  complicações  relacionadas  com  a  hérnia,  como</p><p>encarceramento da hérnia e estrangulamento do intestino, e o potencial para complicações tanto a curto como a longo prazo. Fiꬼgibbons et al.3 relataram um estudo</p><p>prospectivo, aleatório de uma estratégia de espera vigilante para homens com hérnias assintomáticas ou minimamente sintomáticas. Esses pesquisadores selecionaram</p><p>aleatoriamente mais de 700 homens para espera vigilante ou reparo da hérnia livre de tensão. Com dois anos de acompanhamento, não houve mortes atribuídas ao</p><p>estudo e o risco de encarceramento da hérnia no grupo de espera vigilante foi extremamente baixo, 0,3% dos participantes do estudo ou 1,8 evento/1.000 pacientes‑</p><p>ano. Quase  25%  dos  pacientes  selecionados  para  a  espera  vigilante  passou  para  o  grupo  cirúrgico,  geralmente  por  dor  relacionada  com  a  hérnia  que  limitava  a</p><p>atividade. Em um trabalho posterior, a taxa de conversão aumentou para 68% em dez anos, com cerca de 80% dos homens com mais de 65 anos sendo operados.4 Os</p><p>pacientes  que  depois  foram operados  não  tiveram  aumento  das  infecções  do  local  cirúrgico  ou maiores  taxas  de  recidiva  do  que  aqueles  que  foram  inicialmente</p><p>alocados  à  reparação  precoce. Um  ensaio  prospectivo  randomizado  em uma única  instituição  na Grã‑Bretanha  teve  resultados  a  longo prazo  semelhantes.5 Esses</p><p>estudos  fornecem  evidência  conclusiva  de  que  uma  estratégica  de  watchful  waiting  é  segura  para  pacientes  idosos  com  hérnias  inguinais  assintomáticas  ou</p><p>minimamente sintomáticas e que, embora a maior parte dos pacientes eventualmente sejam submetidos a reparação, quando o são, os riscos cirúrgicos e as taxas de</p><p>complicação não são diferentes das dos pacientes que são submetidos a reparação imediata. A conduta expectante pode ser uma estratégia de tratamento custo‑efetiva</p><p>para  pacientes  selecionados  sem  sintomas  ou  com  sintomas mínimos  ou  que  têm  um  risco  operatório  significativo.  Esses  resultados  não  devem  ser  aplicados  a</p><p>mulheres, que não foram incluídas nesses estudos, ou a pacientes com hérnias femorais, que têm um risco de estrangulamento superior do que as hérnias inguinais.</p><p>Os pacientes eleitos para tratamento não operatório podem ter melhoras sintomáticas ocasionalmente com o uso de uma funda. Essa abordagem é mais usada na</p><p>Europa. As fundas com molas são mais versáteis que elásticas, embora a maioria das informações sobre seu uso tenha sido informal. A medida correta e o ajustamento</p><p>são  importantes.  O  controle  dos  sintomas  tem  sido  relatado  em  cerca  de  30%  dos  pacientes.  As  complicações  associadas  ao  uso  de  uma  funda  incluem  atrofia</p><p>testicular, neurite ilioinguinal ou femoral e encarceramento da hérnia.</p><p>Em geral, aceita‑se que o tratamento não operatório não é usado para hérnias femorais em função da alta incidência de complicações associadas, particularmente</p><p>estrangulamento.</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Reparos anteriores</p><p>Os reparos anteriores são a abordagem operatória mais comum para as hérnias inguinais. As cirurgias livres de tensão são agora padrão, e existe uma variedade de</p><p>tipos diferentes. Antigos tipos de reparo tecidual são raramente indicados, exceto para casos com contaminação simultânea ou ressecções intestinais concomitantes</p><p>quando a colocação de uma prótese (tela) pode ser contraindicada.</p><p>Existem alguns aspectos  técnicos do procedimento cirúrgico que são comuns a  todos os reparos anteriores. Cirurgia aberta da hérnia é  iniciada por uma incisão</p><p>orientada  transversalmente  linear  ou  curvilínea  ligeiramente  acima do  ligamento  inguinal  e  uma  largura  digital  abaixo  do  anel  inguinal  interno. O  anel  inguinal</p><p>interno está localizado topograficamente no ponto médio entre a espinha ilíaca anterossuperior e o tubérculo púbico ipsilateral. A dissecção é realizada através dos</p><p>tecidos subcutâneos e fáscia de Scarpa. A fáscia do oblíquo externo e o anel inguinal externo são identificados. A fáscia do oblíquo externo é incisada pelo anel inguinal</p><p>superficial para expor o canal inguinal. O ramo genital do nervo genitofemoral, bem como os nervos ilioinguinal e ílio‑hipogástrico, são identificados e isolados ou</p><p>mobilizados  para  evitar  transecção  e  retenção.  O  cordão  espermático  é  mobilizado  no  tubérculo  púbico  por  uma  combinação  de  dissecção  romba  e  cortante.  A</p><p>imobilização imprópria do cordão espermático muito lateral ao tubérculo púbico pode causar confusão na identificação dos planos de tecido e estruturas essenciais e</p><p>pode resultar em rompimento do assoalho do canal inguinal.</p><p>O  músculo  cremastérico  do  cordão  espermático  mobilizado  é  separado,  paralelamente  a  suas  fibras,  das  estruturas  subjacentes  do  cordão.  A  artéria  e  veia</p><p>cremastérica, que se  juntam ao músculo cremaster próximo do anel  inguinal, podem ser evitadas, mas podem precisar ser cauterizadas ou  ligadas ou seccionadas.</p><p>Diante de uma hérnia indireta, o saco herniário está localizado profundamente no músculo cremaster e anterossuperiormente às estruturas do cordão espermático. A</p><p>incisão  do músculo  cremaster  em  uma  direção  longitudinal  e  dividindo‑o  circunferencialmente  próximo  do  anel  inguinal  interno  ajuda  a  expor  o  saco  herniário</p><p>indireto.  O  saco  herniário  é  cuidadosamente  dissecado  das  estruturas  do  cordão  adjacente  até  o  nível  do  anel  inguinal  interno.  O  saco  herniário  é  aberto  e  seu</p><p>conteúdo visceral é examinado no caso de hérnias volumosas; no entanto, essa etapa é desnecessária em hérnias pequenas. O saco herniário pode ser mobilizado e</p><p>colocado no espaço pré‑peritoneal, ou o colo do saco pode ser ligado no nível do anel interno e qualquer saco em excesso excisado. Se um saco herniário grande estiver</p><p>presente, ele pode ser seccionado usando‑se o eletrocautério para facilitar a ligação. Não é necessário excisar a porção distal do saco. Se o saco for de base ampla, pode</p><p>ser mais  fácil  deslocá‑lo  para  a  cavidade  peritoneal  em  vez  de  ligá‑lo.  Os  sacos  da  hérnia  direta  fazem  protrusão  pelo  assoalho  do  canal  inguinal  e  podem  ser</p><p>reduzidos  abaixo  da  fáscia  transversal  antes  do  reparo. Na  verdade,  um  “lipoma”  do  cordão  representa  gordura  retroperitoneal  que  herniou  pelo  anel  inguinal</p><p>profundo e precisa ser ligada por sutura e removida.</p><p>Uma hérnia por deslizamento apresenta um desafio especial ao se lidar com o saco herniário. Com uma hérnia por deslizamento, uma porção do saco é composta de</p><p>peritônio visceral cobrindo parte de um órgão retroperitoneal, em geral o cólon ou a bexiga. Nessas situações, a porção macroscopicamente redundante do saco (se</p><p>presente) é excisada, e o peritônio, fechado de novo. O órgão e o saco então podem ser reduzidos abaixo da fáscia transversal, semelhante ao procedimento para uma</p><p>hérnia direta.</p><p>Reparos de tecido</p><p>Embora os reparos de tecido tenham sido amplamente abandonados em função das  taxas  inaceitavelmente altas de recidiva, eles ainda são úteis em determinadas</p><p>situações. Nas hérnias  estranguladas em que a  ressecção do  intestino é necessária, próteses de malha  são  contraindicadas,  e um reparo de  tecido é necessário. As</p><p>opções disponíveis para reparo de tecido incluem trato iliopúbico, reparos de Shouldice, Bassini e McVay.</p><p>O reparo do trato iliopúbico aproxima o arco aponeurótico do transverso do abdome ao trato iliopúbico com o uso de suturas interrompidas (Fig. 44‑5). O reparo</p><p>começa no tubérculo púbico e estende‑se lateralmente até além do anel inguinal interno. O reparo era inicialmente descrito usando‑se uma incisão de relaxamento (ver</p><p>adiante); entretanto, muitos cirurgiões que usam esse reparo não realizam incisão de relaxamento.</p><p>FIGURA 44­5  Reparo</p><p>com o trato iliopúbico.</p><p>Superior, suturas laterais ao cordão completam a reconstrução do anel inguinal profundo. Essas estruturas englobam o arco do músculo transverso do abdome</p><p>acima e a origem do cremaster e o trato iliopúbico abaixo. Parte inferior, o reparo completo está pronto para o fechamento da incisão. A reconstrução do anel</p><p>profundo deve reduzir seu diâmetro, mas ser frouxa o suficiente para permitir a introdução da ponta de uma pinça hemostática. (De Condon RE: Anterior iliopubic tract</p><p>repair. In Nyhus LM, Condon RE, editors: Hernia, ed 2, Philadelphia, 1974, JB Lippincott, p 204.)</p><p>A técnica de Shouldice é feita através de um reparo imbricado na multicamada da parede posterior do canal inguinal com uma técnica de sutura contínua. Após</p><p>completar a dissecção, a parede posterior do canal inguinal é reconstruída por linhas de sutura contínua superpostas que vão das camadas mais profundas para as</p><p>mais superficiais. A linha de sutura inicial vai do arco aponeurótico do músculo transverso do abdome ao trato iliopúbico. Em seguida, os músculos oblíquo interno e</p><p>transverso do abdome e aponeuroses são suturados ao ligamento inguinal. A técnica de Shouldice está associada a uma taxa de recidiva muito baixa e a um alto grau</p><p>de satisfação em pacientes que são altamente selecionados.</p><p>A técnica de Bassini é realizada por sutura dos arcos musculoaponeuróticos do transverso abdominal e oblíquo interno ou tendão conjunto (quando presente) ao</p><p>ligamento inguinal. Essa técnica, outrora popular, é a abordagem básica para reparos de hérnia não anatômica e foi o tipo mais popular de reparo antes do advento</p><p>das abordagens cirúrgicas livres de tensão.</p><p>Reparo  do  ligamento  de  Cooper,  também  conhecido  como  técnica  de McVay,  tem  sido  tradicionalmente  popular  para  a  correção  de  hérnias  inguinais  diretas,</p><p>hérnias indiretas grandes, hérnias recidivantes e hérnias femorais. São usadas suturas interrompidas com fios inabsorvíveis para aproximar a margem da aponeurose</p><p>do transverso do abdome ao ligamento de Cooper. Quando a face medial do canal femoral é atingida, coloca‑se uma sutura de transição para incorporar o ligamento</p><p>de Cooper e o trato iliopúbico. Lateral a esse ponto de transição, a aponeurose do transverso do abdome é presa ao trato iliopúbico. Um princípio importante desse</p><p>reparo é a necessidade de uma incisão derelaxamento. O relaxamento é feito incisando‑se a aponeurose oblíqua externa cranial e medialmente para expor a bainha do</p><p>reto anterior. Uma incisão é feita, então, em uma direção curvilínea começando 1 cm acima do tubérculo púbico por toda a extensão da bainha anterior até próximo a</p><p>sua margem  lateral.  Isso  alivia  a  tensão na  linha de  sutura  e  resulta  em menos dor pós‑operatória  e  recidiva da hérnia. O defeito  fascial  é  coberto pelo  corpo do</p><p>músculo reto, que impede herniação no local da incisão de relaxamento. O reparo de McVay é particularmente utilizado para hérnias femorais estranguladas porque</p><p>ele proporciona obliteração do espaço femoral sem o uso de tela.</p><p>Reparo de hérnia inguinal livre de tensão anterior</p><p>O reparo livre de tensão tornou‑se o método dominante no tratamento cirúrgico da hérnia inguinal (Fig. 44‑6). Com o reconhecimento de que a tensão no reparo é a</p><p>principal  causa de  recidiva,  as  práticas  atuais  no  tratamento da  hérnia  empregam uma prótese  de malha  sintética  para  sobrepor  o  defeito,  um  conceito  primeiro</p><p>popularizado por Lichtenstein.  Existem várias  opções para  colocação da  tela  durante  herniorrafia  inguinal  anterior,  incluindo  abordagem Lichtenstein,  técnica de</p><p>tampão e técnica de retalho e técnica de sanduíche, com uma peça anterior e pré‑peritoneal da tela.</p><p>FIGURA 44­6  O reparo da hérnia livre de tensão de Lichtenstein.</p><p>A, Esse procedimento é realizado por dissecção cuidadosa do canal inguinal. A ligadura alta de um saco herniário indireto é realizada, e as estruturas do cordão</p><p>espermático são rebatidas inferiormente. A aponeurose do oblíquo externo é isolada e tracionada cranialmente o suficiente para que o músculo oblíquo interno</p><p>subjacente possa aceitar um retalho ou tela de 6 a 8 cm de extensão. É necessária a sobreposição da borda do músculo oblíquo interno por 2 a 3 cm. Uma bainha</p><p>de tela de polipropileno é colocada sobre o canal inguinal. Uma abertura é feita na face lateral da tela, e o cordão espermático é colocado entre as duas</p><p>extremidades da abertura da tela. B, O cordão espermático é afastado na direção cefálica. A face medial da tela deve ultrapassar o osso púbico por</p><p>aproximadamente 2 cm. A tela é presa ao tecido aponeurótico recobrindo o tubérculo púbico usando­se uma sutura contínua de material monofilamentar</p><p>inabsorvível. A sutura contínua lateralmente suturando­se a borda inferior da tela à borda lateral do ligamento inguinal até um ponto adjacente do anel inguinal</p><p>interno. C, Uma segunda linha de sutura contínua é feita no nível do tubérculo púbico e estendida lateralmente por sutura da tela no músculo oblíquo interno e/ou</p><p>aponeurose a aproximadamente 2 cm da margem aponeurótica. D, As bordas inferiores das duas extremidades são suturadas à borda em prateleira do ligamento</p><p>inguinal para criar um novo anel interno feito com tela. As estruturas do cordão espermático são colocadas no interior do canal inguinal sobre a tela. Procede­se a</p><p>síntese da aponeurose do oblíquo externo sobre o cordão espermático. (De Arregui ME, Nagan RD, editors: Inguinal hernia: Advances or controversies? Oxford, England, 1994,</p><p>Radcliffe Medical.)</p><p>No reparo de Lichtenstein,6 uma peça de tela inabsorvível é confeccionada para proteger ou reforçar o canal. Uma secção é feita na margem distal e lateral da tela</p><p>para acomodar o cordão espermático. Existem várias próteses disponíveis comercialmente para uso. A sutura inabsorvível monofilamentar é usada para prender a</p><p>tela,  começando  no  tubérculo  púbico  em  direção  a  uma  extensão  da  sutura  em  ambas  as  direções  à  face  superior  acima  do  anel  inguinal  interno  no  nível  das</p><p>extremidades da tela. A tela é suturada ao tecido aponeurótico que reveste a espinha do púbis medialmente, continuando superiormente ao longo do transverso do</p><p>abdome ou tendão conjunto. A margem inferolateral da malha é suturada à borda do trato iliopúbico ou em prateleira do ligamento inguinal até um ponto lateral ao</p><p>anel  inguinal  interno. Nesse ponto,  as pontas  criadas pela abertura  são  suturadas  juntas  em  torno do cordão espermático,  formando comodamente um novo anel</p><p>inguinal interno. É importante proteger o ramo do nervo ilioinguinal e genital do nervo genitofemoral do encarceramento, colocando‑os com as estruturas do cordão</p><p>conforme são passadas neste anel inguinal interno confeccionado recentemente, ou evitar seu fechamento no reparo.</p><p>Adaptando os princípios do reparo livre de tensão, Gilbert7 relatou o uso de um tampão (plug) em forma de cone de malha de polipropileno que, quando inserido</p><p>no anel inguinal interno, deveria armar‑se como um guarda‑chuva virado para baixo e ocluir a hérnia. Esse tampão é suturado aos tecidos circundantes e mantido no</p><p>lugar por um remendo de tela de cobertura adicional. Essa tela pode não precisar ser presa por suturas; entretanto, fazer isso exige dissecção para criar um espaço</p><p>suficiente entre oblíquo externo e  interno para que a  tela fique no plano sobre o canal  inguinal. Esse reparo denominado  tampão e  remendo  (plug‑and‑patch), uma</p><p>extensão do reparo com tela original de Lichtenstein, tornou‑se o reparo anterior primário de hérnia inguinal mais realizado. Embora esse reparo possa ser feito sem</p><p>fixação por sutura por alguns cirurgiões experientes, muitos protegem ambos,  tampão e  tela, com várias suturas  inabsorvíveis monofilamentares, em especial para</p><p>assoalhos inguinais fracos ou defeitos grandes.</p><p>A técnica de sanduíche envolve um dispositivo de dupla camada com três componentes de polipropileno. Um remendo circular de sustentação proporciona um</p><p>reparo posterior semelhante à abordagem laparoscópica, um conector funciona</p><p>como um tampão, e uma tela cobre o assoalho inguinal posterior. O uso de suturas de</p><p>fixação interrompidas não é obrigatório, mas a maioria dos cirurgiões coloca três ou quatro suturas de fixação nesse reparo.</p><p>Outra opção para o reparo de tela livre de tensão envolve uma abordagem pré‑peritoneal usando uma tela de polipropileno autoexpansivo.8 É criado um espaço</p><p>pré‑peritoneal por dissecção cega, e, então, uma tela de malha pré‑formada é inserida no defeito da hérnia, que se expande para cobrir os espaços direto, indireto e</p><p>femoral. O enxerto fica paralelo ao ligamento inguinal. Ele pode permanecer sem sutura de fixação, ou uma sutura simples contínua pode ser colocada.</p><p>O reparo de Stoppa‑Rives utiliza uma incisão na linha média subumbilical para colocar uma prótese de malha grande para o espaço pré‑peritoneal.9 A dissecção</p><p>cega é usada para criar um espaço intraperitoneal que se estende para o espaço pré‑vesical, além do forame obturador e posterolateral à borda pélvica. Esta técnica tem</p><p>a vantagem de distribuir a pressão intra‑abdominal natural em uma ampla área para manter a tela em um local apropriado. A técnica Stoppa‑Rives é particularmente</p><p>útil para hérnias volumosas, recidivadas ou bilaterais.</p><p>Reparo pré­peritoneal</p><p>A  abordagem  pré‑peritoneal  aberta  é  útil  para  o  reparo  das  hérnias  inguinais  recidivadas,  hérnias  por  deslizamento,  hérnias  femorais  e  algumas  hérnias</p><p>estranguladas.10 Uma incisão transversa da pele é feita 2 cm acima do anel inguinal interno e é direcionada para a borda medial da bainha do reto. Os músculos da</p><p>parede abdominal anterior são incisados transversalmente, e o espaço pré‑peritoneal é  identificado. Se for necessária exposição adicional, a bainha do reto anterior</p><p>pode ser incisada, e o músculo reto, afastado medialmente. Os tecidos pré‑peritoneais são afastados cefalicamente para visualização da parede inguinal posterior e o</p><p>local de herniação. A artéria e as veias epigástricas anteriores estão geralmente abaixo da porção média da bainha posterior do reto e, em geral, não necessitam ser</p><p>seccionadas. A abordagem posterior evita a mobilização do cordão espermático e lesão aos nervos sensoriais do canal inguinal, que é particularmente importante para</p><p>hérnias  previamente  reparadas  por  uma  abordagem  anterior.  Se  o  peritônio  for  incisado,  ele  é  fechado  por  sutura  para  evitar  evisceração  dos  conteúdos</p><p>intraperitoneais para o campo operatório. A fáscia transversal e a fáscia da aponeurose são identificadas e suturadas ao trato iliopúbico com suturas permanentes. As</p><p>hérnias  femorais  reparadas  com  essa  abordagem  exigem  fechamento  do  canal  femoral  por  fixação  do  reparo  ao  ligamento  de  Cooper.  Uma  prótese  de  tela  é</p><p>frequentemente usada para obliterar o defeito no canal femoral, particularmente com hérnias volumosas.</p><p>Reparo laparoscópico</p><p>O  reparo  laparoscópico  da  hérnia  inguinal  é  outro  método  de  reparo  com  tela  livre  de  tensão,  com  base  em  uma  abordagem  pré‑peritoneal.  A  abordagem</p><p>laparoscópica tem a vantagem mecânica de colocar uma grande tela atrás do defeito, cobrindo o buraco miopectíneo, e usando as forças naturais da parede abdominal</p><p>para distribuir a pressão intra‑abdominal sobre uma grande área para manter a prótese no lugar. Os proponentes argumentaram recuperação mais rápida, menos dor,</p><p>melhor visualização da anatomia e possibilidade para reparar todos os defeitos herniários inguinais. Os críticos enfatizaram períodos operatórios mais longos, desafios</p><p>técnicos, aumento do risco de recidiva e aumento dos custos. A reparação laparoscópica também está associada a aproximadamente 0,3% de risco de lesão visceral ou</p><p>vascular.11 Embora exista controvérsia sobre a utilidade do reparo laparoscópico de hérnias inguinais unilaterais primárias, a maioria concorda que essa abordagem</p><p>tem vantagens para pacientes com reparo de hérnias bilaterais ou recidivadas.12 A adoção de orientações práticas para a realização de reparos laparoscópicos da hérnia</p><p>pode ajudar a reduzir os custos.</p><p>Ao  considerar  a  abordagem  laparoscópica  para  reparo  de  hérnias  inguinais,  o  cirurgião  tem  várias  opções.  As  técnicas mais  populares  incluem  a  abordagem</p><p>extraperitoneal (TEP) e a pré‑peritoneal transabdominal (TAPP). A principal diferença entre essas duas técnicas está na sequência de acesso ganho para o espaço pré‑</p><p>peritoneal. Na abordagem TEP, a dissecção começa no espaço pré‑peritoneal usando um balão dissector. No reparo TAPP, o espaço pré‑peritoneal se faz por acesso da</p><p>cavidade peritoneal. Cada  abordagem  tem  seus méritos. Usando  a  abordagem TEP,  a dissecção pré‑peritoneal  é mais  rápida,  e  o  risco potencial de  lesão visceral</p><p>intraperitoneal é minimizado. Entretanto, o uso de balões de dissecção é oneroso, o espaço de trabalho é mais limitado e pode não ser possível criar um espaço de</p><p>trabalho se o paciente  tiver  tido uma operação pré‑peritoneal anterior. Por outro  lado,  se ocorrer uma grande  laceração no peritônio durante a abordagem TEP, o</p><p>potencial  de  espaço  de  acesso  pode  tornar‑se  obliterado,  obrigando  a  conversão  para  uma  abordagem  TAPP.  Por  essas  razões,  o  domínio  de  uma  técnica</p><p>transabdominal é essencial durante os reparos laparoscópicos de uma hérnia inguinal. A abordagem transabdominal possibilita a identificação imediata da anatomia</p><p>da região  inguinal antes de se proceder a extensiva dissecção dos planos naturais de tecido. O maior espaço da abordagem da cavidade peritoneal pode facilitar a</p><p>experiência com a técnica laparoscópica.</p><p>Não  existem  contraindicações  absolutas  ao  reparo  laparoscópico  da  hérnia  inguinal  além  da  incapacidade  de  tolerar  anestesia  geral. Os  pacientes  que  tiveram</p><p>operação na porção inferior do abdome podem necessitar que se faça a lise de aderência significativa e podem ser mais bem abordados por via anterior. Em particular,</p><p>nos pacientes que tiveram uma prostatectomia retropúbica radical com o espaço retroperitoneal previamente dissecado, uma dissecção segura acurada pode tornar‑se</p><p>um desafio.</p><p>Na abordagem TEP, utiliza‑se uma incisão infraumbilical. A bainha do reto anterior é incisada, o músculo reto ipsilateral do abdome é afastado lateralmente, e uma</p><p>dissecção cega é utilizada para criar um espaço abaixo do reto. Um balão dissector é inserido profundamente até a bainha posterior do reto, e direcionado à sínfise</p><p>pubiana e inflado sob visão laparoscópica direta (Fig. 44‑7). Após ser aberto, o espaço é insuflado, e trocarteres adicionais são colocados. Uma lente laparoscópica de</p><p>30° fornece a melhor visualização da região inguinal (Fig. 44‑3). Os vasos epigástricos inferiores são identificados ao longo da porção inferior do músculo reto e servem</p><p>como um marco  útil. O  ligamento  de Cooper  precisa  ser  isolado  da  sínfise  pubiana medialmente  até  o  nível  da  veia  ilíaca  externa. O  trato  iliopúbico  também  é</p><p>identificado. Deve‑se  ter cuidado para evitar  lesão do ramo femoral do nervo genitofemoral e do nervo cutâneo femoral  lateral, que são  localizados  lateralmente e</p><p>abaixo do trato iliopúbico (Fig. 44‑4). A dissecção lateral é realizada para a espinha ilíaca superior anterior. Por fim, o cordão espermático é esqueletizado.</p><p>FIGURA 44­7  Reparo laparoscópico extraperitoneal total (TEP) de hérnia.</p><p>A, A abordagem TEP para reparo laparoscópico de hérnia é demonstrada. O acesso à bainha do reto posterior é ganhado na região periumbilical. Um dissector</p><p>com balão é colocado na superfície anterior da bainha do reto posterior. B, O dissector com balão é avançado para a superfície posterior do púbis no espaço pré­</p><p>peritoneal. C, O balão é inflado, criando, assim, uma cavidade óptica. D, A cavidade óptica é insuflada por dióxido de carbono, e a superfície posterior do assoalho</p><p>inguinal é dissecada.</p><p>Na abordagem TAPP, uma incisão infraumbilical é usada para o acesso à cavidade peritoneal diretamente. Dois trocarteres de 5 mm são colocados lateralmente aos</p><p>vasos epigástricos  inferiores no nível</p><p>do umbigo. Faz‑se um retalho peritoneal na parede abdominal anterior estendendo‑se da prega umbilical até a espinha ilíaca</p><p>superior. O restante da operação segue como um procedimento TEP.</p><p>O saco de uma hérnia direta e a gordura pré‑peritoneal associada são delicadamente  reduzidos por uma  tração se não houver sido por expansão com balão do</p><p>espaço peritoneal. Um pequeno saco de uma hérnia indireta é mobilizado das estruturas do cordão e reduzido na cavidade peritoneal. Já um saco volumoso pode ser</p><p>de  difícil  redução. Nesse  caso,  o  saco  é  seccionado  com  cautério  próximo  do  anel  inguinal  interno,  deixando  a  parte  distal  in  situ.  O  saco  peritoneal  proximal  é</p><p>obliterado com uma ligadura em alça para evitar a ocorrência de pneumoperitônio. Após a redução das hérnias, uma peça de 12 × 14 cm de tela de polipropileno é</p><p>inserida por meio de um trocarte e desdobrada. Ela ocupa os espaços direto, indireto e femoral e fica sobre as estruturas do cordão. É imperativo que o peritônio seja</p><p>dissecado a pelo menos 4 cm afastado das estruturas do cordão para evitar que o peritônio passe dos limites embaixo da tela, o que pode levar à recidiva. A tela é</p><p>cuidadosamente presa com uma carga do grampeador ao ligamento de Cooper junto ao tubérculo púbico até a veia ilíaca externa, e anteriormente à musculatura do</p><p>reto e arco aponeurótico do transverso doabdome pelo menos 2 cm acima do defeito herniário, e  lateralmente ao trato iliopúbico. A tela estende‑se além da sínfise</p><p>pubiana e abaixo do cordão espermático e do peritônio (Fig. 44‑8). A tela não é fixada nessa área, e os grampos não são colocados inferiormente ao trato iliopúbico</p><p>além da artéria ilíaca externa. Grampos colocados nessa área podem lesionar o ramo femoral do nervo genitofemoral ou o nervo cutâneo femoral lateral. Os grampos</p><p>também são evitados no denominado triângulo do perigo, limitado pelo ducto deferente medialmente e vasos espermáticos lateralmente, para afastar a possibilidade</p><p>de lesão dos vasos ilíacos externos e nervo femoral. Enquanto se pode palpar a ponta do dispositivo do grampo, essas estruturas não são suscetíveis de serem lesadas.</p><p>FIGURA 44­8  Ilustração da colocação de uma tela para o reparo extraperitoneal total (TEP) de hérnia. (De Corbitt J: Laparoscopic transabdominal transperitoneal patch</p><p>hernia repair. In Ballantyne GH, editor: Atlas of laparoscopic surgery, Philadelphia, 2000, WB Saunders, p 511.)</p><p>Resultados do Reparo da Hérnia</p><p>A verdadeira avaliação do sucesso para os vários  tipos de reparo da hérnia é baseada nos resultados. As melhores  informações sobre os resultados do  tratamento</p><p>cirúrgico das hérnias estão disponíveis em grandes estudos prospectivos randomizados, metanálises de ensaios clínicos aleatórios e dois grandes registros nacionais, a</p><p>Danish Hernia Database e o Swedish Hernia Register. A Danish Hernia Database inclui dados de mais de 98% dos reparos de hérnias inguinais; a taxa de avaliação do</p><p>Swedish Hernia Register é aproximadamente 80%.13,14 Apesar da natureza de alguns ensaios clínicos randomizados, deve‑se ter cuidado ao interpretar os resultados.</p><p>Muitos desses pacientes eram altamente selecionados, e a maioria dos ensaios excluiu hérnias recidivadas,  indivíduos obesos e hérnias  inguinais volumosas. Além</p><p>disso,  alguns  resultados  do  acompanhamento  foram  completados  por  entrevistas  por  telefone,  e  não  por  exame  físico.  Os  registros  nacionais  apenas  coletam</p><p>informações sobre as operações, assim a incidência de recorrência é menor do que se todos os pacientes tivessem sido entrevistados e examinados.</p><p>A mortalidade de todos os tipos de reparo é baixa e há diferenças significativas relatadas entre as várias técnicas. Há uma maior mortalidade associada com o reparo</p><p>das hérnias estranguladas. Por outro lado, o risco de morte está relacionado às comorbidades individuais e deve ser avaliado em cada paciente. O tipo de anestésico</p><p>não afeta a taxa de recorrência.14 As reparações abertas podem ser realizadas sob anestesia local, o que pode ser uma vantagem na cirurgia de pacientes de alto risco.</p><p>Existem diferenças importantes nos resultados do reparo da hérnia primária. Recidiva da hérnia é o resultado primário avaliado pela maioria dos estudos. Grandes</p><p>séries, incluindo vários tipos de reparos, sugeriram que a recorrência varia de 1,7% a 10%.13‑15</p><p>Os  resultados  dos  reparos  de  tecido  foram  fundamentados  em  relatos  consistindo  em  série  institucional  única  ou  pessoal  que  não  eram  prospectivas  ou</p><p>randomizadas e tiveram períodos de acompanhamento irregulares. Não surpreende que a recorrência foi variável.</p><p>Reparos sem tensão têm uma menor taxa de recorrência do que os reparos teciduais.14,16,17 Resultados da Danish Hernia Database têm demonstrado que as recidivas</p><p>das hérnias com o tratamento pela técnica de Lichtenstein é de apenas 25% dos reparos sem tela.13 Uma revisão da Cochrane mostrou que as reparações com tela têm</p><p>um risco 50% a 75% menor de recidiva, menor risco de dor inguinal crônica pós herniorrafia e retorno mais rápido ao trabalho do que com as reparações abertas.16 A</p><p>reparação de Shouldice tem uma taxa de recidiva superior às reparações com prótese, a menos que seja usada prótese.17 Uma metanálise comparando a  técnica de</p><p>Lichtenstein, enxerto de tela e reparos bienvelopados acusou diferenças significativas na taxa de recorrência, dor crônica na virilha, outras complicações e/ou tempo</p><p>para voltar ao trabalho.18 Aproximadamente 50% das recidivas são encontradas dentro de três anos após o reparo primário. Recorrência continua a ocorrer após esse</p><p>período após o tratamento, mas é incomum com reparos livres de tensão. No reparo técnica híbrida foi encontrada uma taxa de recidiva de hérnia de 20% quando</p><p>utilizados para volumosas hérnias diretas ou recidivadas.19 Esses resultados mostram as limitações da tela nessas circunstâncias.</p><p>Uma grande  revisão de  ensaios  clínicos  randomizados  foi  publicada  em  2002  pela  European Union Hernia  Trialists Collaboration.20 Os  autores  relataram uma</p><p>metanálise de 4.165 pacientes em 25 estudos. Com base nos dados disponíveis, o reparo laparoscópico proporcionou um retorno mais rápido à atividade normal e</p><p>menos dor persistente no pós‑operatório. A  taxa de  recidiva para o  reparo  laparoscópico  foi menor  em comparação  com os  reparos  sem  tela pelo método aberto,</p><p>entretanto os reparos laparoscópicos e abertos com tela tiveram taxas semelhantes de recidiva.</p><p>Um estudo prospectivo, patrocinado pela Veterans Administration, randomizou em 1983 pacientes tratados pela técnica de Lichtenstein com o reparo laparoscópico,</p><p>dos quais 90% eram reparos TEP.15 Nesse estudo, a maioria dos cirurgiões pode ter tido uma experiência subótima com a abordagem laparoscópica; apenas 25 reparos</p><p>anteriores foram necessários para serem elegíveis para arrolar os pacientes, o qual é consistente com a taxa de conversão aparentemente alta de 5%. Apesar desses</p><p>fatores,  esses  pesquisadores  encontraram  uma  incidência  duas  vezes mais  elevada  de  recidiva  após  reparo  laparoscópico  (10%)  do  que  reparo  aberto  (5%).  Essa</p><p>diferença  na  taxa  de  recidiva  foi  mantida  para  hérnias  primárias  (10%  de  laparoscópica  versus  4%  de  aberta);  entretanto,  as  hérnias  recidivadas  reparadas  pela</p><p>abordagem  laparoscópica  tenderam  a  ter  menos  recidiva  (10%  versus  14%).  Em  outro  estudo  realizado  pelo  mesmo  grupo,  a  inexperiência  do  cirurgião  com</p><p>laparoscopia  e  cirurgiões  com mais de  45  anos de  idade  foram ambos preditores de  recorrência  após  reparo  laparoscópico.18 Um  grande  estudo  de  coorte  e  uma</p><p>metanálise  recente  mostraram  um  risco  significativamente  maior  de  recidiva  após  reparação  laparoscópica,  que  é  quase  duas  vezes  o  da  reparação  aberta</p><p>(4,1%  versus  2,1%).21,22 O  que  se  pode  concluir  desses  resultados?  Esses  resultados mostram  que  o  reparo  laparoscópico  de  hérnias  inguinais  tem  uma  curva  de</p><p>aprendizagem definida para alcançar</p><p>uma taxa de recidiva aceitavelmente baixa.</p><p>Em uma revisão de Cochrane de mais de 1.000 pacientes em oito estudos não randomizados, não houve diferença na taxa de recidiva da hérnia entre reparos TAPP e</p><p>TEP.23 O TAPP procedimento estava associado a um maior volume das hérnias e lesões vasculares, enquanto a abordagem TEP tinha uma maior taxa de conversão.</p><p>Hérnias femorais</p><p>Uma hérnia femoral ocorre pelo canal  femoral, que é  limitado superiormente pelo trato  iliopúbico,  inferiormente pelo  ligamento de Cooper,  lateralmente pela veia</p><p>femoral e medialmente pela junção do trato iliopúbico e do ligamento de Cooper (ligamento lacunar). Uma hérnia femoral produz uma tumoração ou protuberância</p><p>abaixo  do  ligamento  inguinal.  Às  vezes,  algumas  hérnias  femorais  se  apresentarão  sobre  o  canal  inguinal.  Nessa  situação,  o  saco  herniário  femoral  ainda  existe</p><p>inferiormente ao  ligamento  inguinal através do canal  femoral, mas ascende em uma direção cefálica. Aproximadamente 50% dos homens com uma hérnia femoral</p><p>terão uma hérnia inguinal direta associada, enquanto essa relação ocorre em apenas 2% das mulheres.</p><p>Uma hérnia femoral pode ser tratada usando‑se o reparo do ligamento de Cooper, uma abordagem pré‑peritoneal, ou uma abordagem laparoscópica. Os elementos</p><p>essenciais  do  reparo  da  hérnia  femoral  incluem dissecção  e  a  redução  do  saco  herniário  e  obliteração  do  defeito  no  canal  femoral,  ou  por  aproximação  do  trato</p><p>iliopúbico ao  ligamento de Cooper ou por colocação de uma prótese de  tela para obliterar o defeito. A  incidência de estrangulamento nas hérnias  femorais é alta;</p><p>portanto,  todas  as  hérnias  femorais  devem  ser  reparadas,  e  as  hérnias  femorais  encarceradas  devem  ter  os  conteúdos  do  saco  herniário  examinados  quanto  à</p><p>viabilidade. Em pacientes com comprometimento intestinal, a abordagem do ligamento de Cooper é a técnica preferida porque a tela está contraindicada. Quando os</p><p>conteúdos encarcerados de uma hérnia femoral não podem ser reduzidos, a secção do ligamento lacunar é mandatória.</p><p>As  hérnias  femorais  associadas  às  inguinais  ocorrem  em  0,3%  dos  pacientes  conforme  foi  assinalado  por  um  banco  de  dados  sobre  hérnias  de  quase  35.000</p><p>pacientes.24 A ocorrência de uma hérnia femoral após reparo de hérnia inguinal foi relatada ser 15 vezes maior do que a taxa normal esperada. Não está claro se isso</p><p>representa uma hérnia  femoral negligenciada à operação prévia ou uma propensão a desenvolver uma nova hérnia após  reparo de hérnia  inguinal. A recidiva da</p><p>hérnia femoral após a operação é de apenas 2%. Reparos de hérnia femoral recorrente apresentam uma taxa de recorrência de cerca de 10%.</p><p>Problemas especiais</p><p>Hérnia por Deslizamento</p><p>A hérnia por deslizamento ocorre quando um órgão interno integra uma porção da parede do saco herniário. As vísceras mais comumente envolvidas são o cólon ou a</p><p>bexiga. A maioria das hérnias por deslizamento é uma variante de hérnias inguinais indiretas, embora hérnias femorais e hérnias diretas por deslizamento possam</p><p>ocorrer. O primeiro perigo associado a uma hérnia por deslizamento é a falha em se reconhecer o componente visceral do saco herniário antes de ocorrer a lesão da</p><p>bexiga ou intestino. Os conteúdos da hérnia por deslizamento são reduzidos na cavidade peritoneal e qualquer saco herniário em excesso é ligado e seccionado. Após</p><p>a redução da hérnia, uma das técnicas mencionadas pode ser utilizada para o reparo da hérnia inguinal.</p><p>Hérnia Recidivada</p><p>O reparo das hérnias inguinais recidivadas é desafiador, e os resultados estão associados à incidência mais alta de recidiva secundária. As hérnias recidivadas quase</p><p>sempre requerem colocação de prótese de tela para um reparo bem‑sucedido. A exceção é quando uma prótese infectada está associada com uma hérnia recorrente. As</p><p>recidivas  após  hernioplastia  anterior  usando  tela  são muito mais  bem  tratadas  por  abordagem  laparoscópica  ou  cirurgia  aberta  posterior  com  colocação  de  uma</p><p>segunda prótese.</p><p>Hérnia Estrangulada</p><p>O  reparo  de  uma  hérnia  com  suspeita  de  estrangulamento  é mais  seguro  usando‑se  uma  abordagem pré‑peritoneal  (ver  anteriormente).  Com  essa  exposição,  os</p><p>conteúdos do saco herniário podem ser diretamente visualizados e sua viabilidade avaliada por meio de uma única incisão. O anel constritor é identificado e pode ser</p><p>incisado  para  redução  da  víscera  aprisionada  com mínimo  perigo  para  os  órgãos  circundantes,  vasos  sanguíneos  e  nervos.  Se  for  necessário  ressecar  o  intestino</p><p>estrangulado, o peritônio pode ser aberto e a ressecção feita sem a necessidade de uma segunda incisão.</p><p>Hérnias Bilaterais</p><p>A abordagem do reparo das hérnias inguinais bilaterais baseia‑se na extensão do defeito herniário. Reparo simultâneo de hérnias bilaterais tem uma taxa de recidiva</p><p>semelhante ao reparo unilateral, independentemente da técnica utilizada, seja aberta ou laparoscópica.25 A utilização de um reforço com uma tela maior para grandes</p><p>sacos viscerais (reparo de Stoppa)9 ou o reparo laparoscópico é preferido para reparo simultâneo das hérnias inguinais bilaterais.</p><p>Complicações</p><p>Há uma série de complicações relacionadas ao reparo de hérnia inguinal aberta e laparoscópica (Tabela 44‑1). Algumas são complicações gerais que estão relacionados</p><p>com doenças subjacentes e os efeitos da anestesia. Estes variam por risco e população. Além disso, existem complicações técnicas que estão diretamente relacionadas</p><p>com  o  tratamento. As  complicações  técnicas  são  influenciadas  pela  experiência  do  cirurgião  e  são mais  frequentes  durante  e  após  reparo  de  hérnias  recidivadas.</p><p>Existem maiores  problemas  de  cicatrização  e  alteração  da  anatomia  com  a  recidiva  da  hérnia,  o  que  pode  resultar  em  dificuldade  na  identificação  de  estruturas</p><p>importantes na intervenção cirúrgica. Essa é a principal razão por que recomendamos o uso de uma abordagem diferente para hérnias recidivadas.</p><p>Tabela 44­1</p><p>Complicações após Reparo de Hérnia Inguinal Aberta e Laparoscópica (%)</p><p>COMPLICAÇÃO REPARO ABERTO (N = 994) REPARO LAPAROSCÓPICO (N = 989)</p><p>Complicações intraoperatórias 1,9 4,8</p><p>Complicações pós‑operatórias 19,4 24,6</p><p>Retenção urinária 2,2 2,8</p><p>Infecção do trato urinário 0,4 1,0</p><p>Orquite 1,1 1,4</p><p>Infecção do local cirúrgico 1,4 1,0</p><p>Neuralgia, dor 3,6 4,2</p><p>Complicações potencialmente fatais 0,1 1,1</p><p>Complicações a longo prazo 17,4 18,0</p><p>Seroma 3,0 9,0</p><p>Orquite 2,2 1,9</p><p>Infecção 0,6 0,4</p><p>Dor crônica 14,3 9,8</p><p>Recorrência 4,9 10,1</p><p>De Neumayer L, Giobbie‑Hurder A, Jonassen O, et al: Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernias. N Engl J Med 350:1819–1827, 2004.</p><p>Embora a taxa de complicação geral do reparo da hérnia tenha sido estimada em torno de 10%, muitas dessas complicações são transitórias e podem ser tratadas</p><p>com facilidade. Complicações mais sérias de uma ampla experiência estão relacionadas na Tabela 44‑1.</p><p>Infecções do Local Cirúrgico</p><p>O risco de infecção da incisão cirúrgica é estimado em 1% a 2% após o reparo aberto de hérnia inguinal e um pouco menor com os reparos laparoscópicos. Essas são</p><p>operações limpas, sendo o risco de infecção principalmente influenciado por doenças associadas do paciente. A maioria concordaria que não há necessidade de usar a</p><p>profilaxia antimicrobiana de rotina para reparo de hérnia.20 Ensaios clínicos prospectivos randomizados não sustentaram o uso rotineiro de profilaxia antimicrobiana</p><p>perioperatória para reparo de hérnia inguinal em pacientes com baixo risco de infecção.26 Pacientes com doença subjacente significativa, como refletido por um escore</p><p>da American Society of Anesthesiology de 3 ou mais, recebem a profilaxia antimicrobiana perioperatória com cefazolina, 1 a 2 g, administrada IV 30 a 60 minutos antes</p><p>da incisão. Clindamicina, 600 mg IV, pode ser usada para pacientes alérgicos à penicilina. Uma única dose de antibiótico é necessária. A colocação de prótese tipo tela</p><p>não aumenta</p><p>o risco de infecção e não influencia a necessidade de profilaxia. Infecções do local cirúrgico superficial são tratadas pela abertura da incisão, cuidados</p><p>locais das feridas e cicatrização por segunda intenção. Algumas infecções irão se apresentar como um ponto de drenagem crônica decorrente do comprometimento</p><p>bacteriano da tela ou ocorrer sua expulsão. As infecções profundas do sítio cirúrgico geralmente envolvem a prótese, que deve ser retirada.</p><p>O risco de infecção pode ser reduzido com o uso de técnica operatória adequada, preparação antisséptica pré‑operatória da pele e remoção apropriada de pelos. Há</p><p>maior risco para pacientes que tiveram infecções prévias de incisão de herniorrafia, infecções crônicas da pele ou uma infecção em um local distante. Essas infecções</p><p>são tratadas antes da cirurgia eletiva.</p><p>Lesões de Nervo e Síndromes de Dor Crônica</p><p>Lesões  de  nervo  são  uma  complicação  infrequente  e  menos  conhecidas  do  reparo  da  hérnia  inguinal.  A  lesão  pode  ocorrer  em  consequência  de  tração,</p><p>eletrocauterização, transecção e aprisionamento. O uso de prótese com tela pode resultar em disestesias que são geralmente temporárias. Os nervos mais atingidos</p><p>durante o  reparo aberto da hérnia  são o  ilioinguinal,  ramo genital  e genitofemoral  e  ílio‑hipogástrico. Durante o  reparo  laparoscópico, os nervos  cutâneo  femoral</p><p>lateral e genitofemoral são afetados com mais frequência.27 Raramente, o tronco principal do nervo femoral pode ser lesado durante o reparo laparoscópico ou aberto</p><p>da hérnia inguinal.</p><p>As neuralgias transitórias envolvendo nervos sensoriais podem ocorrer e são normalmente autolimitadas, ficando resolvidas em poucas semanas após a cirurgia.</p><p>Neuralgias persistentes em geral resultam em dor e hiperestesia na área de distribuição. Os sintomas são frequentemente reproduzidos por palpação sobre o ponto de</p><p>aprisionamento  ou  hiperextensão  do  quadril  e  podem  ser  aliviados  pela  flexão  da  coxa.  A  transecção  de  um  nervo  sensorial  em  geral  resulta  em  uma  área  de</p><p>insensibilidade correspondendo à distribuição do nervo envolvido.</p><p>Com mais atenção aos resultados do paciente, a dor crônica na região inguinal tem substituído a recidiva como complicação primária após reparo aberto de hérnia</p><p>inguinal. Cerca de 10% dos pacientes têm dor crônica pós‑herniorrafia, definida como dor persistindo por mais de três meses após a cirurgia,28 e a dor interfere nas</p><p>atividades de via diária em 2% a 4%.29 As estratégias da secção rotineira de nervo na operação aberta não têm sido associadas à redução na dor crônica nos reparos</p><p>anteriores com base em telas.30 Em contrapartida, a secção rotineira do nervo ilioinguinal associa‑se a distúrbios sensoriais mais significativos. Pela operação em uma</p><p>área remota aos nervos comumente lesados e pela colocação de grampos, a dor crônica na virilha intuitivamente é menor nos reparos laparoscópicos. Alguns trabalhos</p><p>comparando reparações laparoscópicas e abertas reportaram taxas mais baixas de dor inguinal pós‑operatória crônica, mas essa observação permanece controversa.</p><p>Várias abordagens do tratamento de neuralgia residual têm sido descritas. Os sintomas iniciais são tratados com agentes anti‑inflamatórios, analgésicos e bloqueios</p><p>anestésicos locais. Pacientes com síndromes de aprisionamento do nervo são mais bem tratados com exploração repetida com neurectomia e remoção da tela através</p><p>de uma  abordagem anterior. As  lesões  laparoscópicas de  nervo  são minimizadas  quando não  se  colocam grampos  ou  grampos  abaixo da porção  lateral  do  trato</p><p>iliopúbico. Se o aprisionamento ocorre, os pacientes são reoperados para remoção do grampo agressor.</p><p>Atrofia Testicular e Orquite Isquêmica</p><p>A orquite  isquêmica ocorre como consequência de  trombose das pequenas veias do plexo pampiniforme dentro do cordão espermático.  Isso  resulta em congestão</p><p>venosa dos testículos, que se tornam entumescidos e sensíveis dois a cinco dias após a operação. O processo continua por seis a 12 semanas adicionais e, em geral,</p><p>resulta  em atrofia  testicular. Orquite  isquêmica  também pode  ser  causada por  ligadura da  artéria  testicular.  Ela  é  tratada  com analgésicos  e  anti‑inflamatórios. A</p><p>orquiectomia raramente é necessária.</p><p>A incidência de orquite isquêmica pode ser minimizada evitando‑se dissecção desnecessária no cordão espermático. A incidência pode aumentar com dissecção da</p><p>porção distal de um saco herniário grande e entre pacientes que tiveram operações anteriores para recidiva de hérnia ou para doença do cordão espermático. Nessas</p><p>situações, o uso de uma abordagem posterior é preferido.</p><p>Atrofia testicular é uma consequência de orquite isquêmica. É mais comum após reparo de hérnias recorrentes, particularmente quando é usada uma abordagem</p><p>anterior. A incidência de orquite isquêmica aumenta por um fator de três ou quatro com cada recidiva da hérnia subsequente.</p><p>Lesão dos Ductos Deferentes e Visceral</p><p>A lesão dos ductos deferentes e da víscera intra‑abdominal é incomum. A maioria dessas lesões ocorre em pacientes com hérnias inguinais por deslizamento quando</p><p>não  se  reconhece  a  presença  da  víscera  intra‑abdominal  no  saco  herniário.  Com  hérnias  volumosas,  o  ducto  deferente  pode  ser  deslocado  em  um  anel  inguinal</p><p>alargado, antes de sua entrada no cordão espermático. Nessa situação, o ducto deferente é identificado e protegido.</p><p>Recidiva da Hérnia</p><p>Hérnias recidivadas são, em geral, causadas por fatores técnicos, como tensão excessiva no reparo, falha para incluir uma margem adequada musculoaponeurótica no</p><p>reparo e tamanho impróprio da tela quando de sua colocação. Recidiva também pode resultar de falha em fechar um anel inguinal interno alargado, cujo tamanho é</p><p>sempre avaliado na conclusão da cirurgia primária. Outros fatores que podem causar recidiva da hérnia são pressão intra‑abdominal cronicamente elevada, uma tosse</p><p>crônica,  infecções incisionais profundas e formação de colágeno deficiente na ferida. As recidivas são mais comuns entre pacientes com hérnias diretas e, em geral,</p><p>envolvem o assoalho do canal  inguinal próximo do tubérculo púbico, onde a tensão da linha de sutura é maior. O uso de uma incisão relaxante quando há tensão</p><p>excessiva no momento do reparo da hérnia primária é útil para reduzir a recidiva. Uma hérnia femoral é encontrada em aproximadamente 5% a 10% dos pacientes</p><p>com recidiva da hérnia inguinal e deve sempre ser investigada na operação.13</p><p>A maioria das hérnias recidivadas exige o uso de tela como prótese para um reparo bem‑sucedido.30,31 A escolha de uma abordagem diferente (em geral posterior)</p><p>evita dissecção através do  tecido  cicatricial, melhora a visualização do defeito  e  redução da hérnia,  e diminui a  incidência de  complicações,  em particular orquite</p><p>isquêmica e lesão do nervo ilioinguinal. As recidivas após reparo inicial com tela podem ocorrer pelo deslocamento da prótese ou ao uso de uma prótese de tamanho</p><p>inadequado. As recidivas são mais bem tratadas colocando‑se uma segunda prótese por uma abordagem diferente.</p><p>Uma metanálise de 58 relatos comparando técnicas de tela sintética para os reparos mostrou uma redução de quase 60% na recorrência com o uso da tela.20  Esse</p><p>relato concluiu que não houve diferença na taxa de recidiva da hérnia entre abordagens laparoscópicas e abertas quando se usa uma tela. Uma metanálise recente de</p><p>reparos de hérnia recorrente não notou nenhuma diferença entre os reparos com tela para cirurgia aberta e/ou laparoscópica ou dor crônica inguinal.32</p><p>A  recidiva  é  mais  comum  após  reparo  de  hérnias  recidivadas  e  relaciona‑se  diretamente  com  o  número  de  tentativas  prévias  no  reparo.  Grandes  estudos</p><p>populacionais relataram uma taxa de recorrência de 4% a 5% nos primeiros 24 meses, que aumenta a 7,5% em cinco anos.31,33 Os reparos livres de tensão e com base</p><p>em tela têm as menores taxas de reoperação após recidiva e resultam em uma redução na recorrência de aproximadamente 60% em comparação com os reparos mais</p><p>tradicionais.30</p>