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<p>TRADICIONAL</p><p>Hérnias</p><p>GUIA PARETO</p><p>Olá, aluno Aristo!</p><p>Neste guia, cuidadosamente elaborado, você terá acesso a um conteúdo de</p><p>extrema qualidade seguindo a nossa metodologia, baseada no Princípio de</p><p>Pareto. Isso significa que você estudará especialmente o que mais cai em provas.</p><p>Mapa da Mina</p><p>Nesta página, você vê a distribuição geográfica da cobrança deste tema nas</p><p>provas pelo Brasil, bem como as dez instituições em que ele mais apareceu nos</p><p>últimos cinco anos.</p><p>Alta</p><p>Moderada</p><p>Baixa⚫</p><p>⚫</p><p>⚫</p><p>As 10 provas em que este tema é mais cobrado</p><p>Instituição PMFI SES-DF HFA UFPA UFMA HUSE FAMEMA SES-PE SCMRP HMMG</p><p>Questões 12 11 11 10 09 09 09 09 08 08</p><p>As informações mais importantes são sublinhadas, conforme abaixo:</p><p>Exemplo</p><p>Nossa lista de ícones foi cuidadosamente criada para oferecer uma experiência visual</p><p>intuitiva e informativa. Veja.</p><p>Questão CCQ</p><p>Questão de prova oficial, selecionada</p><p>com base no conteúdo Pareto de</p><p>cada grande área.</p><p>Zoom</p><p>Dê zoom para ver mais detalhes.</p><p>Box de destaque</p><p>Compreenda as informações</p><p>mais importantes.</p><p>Legenda da Aristo</p><p>Para além do Pareto</p><p>Para as questões “fora da curva”</p><p>(difíceis, decorebas), este tópico traz</p><p>assuntos que podem te fazer acertá-las!</p><p>TOP 5</p><p>Nos casos de hérnia inguinal encarcerada, mesmo com redução espontânea,</p><p>há indicação de correção cirúrgica</p><p>Hérnias indiretas passam lateralmente aos vasos epigástricos inferiores,</p><p>enquanto hérnias diretas passam medialmente</p><p>A correção da hérnia femoral envolve a fixação no ligamento pectíneo</p><p>Hérnias secundárias a defeito na parede posterior do abdome, sem defeito no</p><p>anel inguinal interno, são classificadas como Nyhus IIIa</p><p>A maioria das hérnias de Spiegel é pequena e ocorre entre a quarta e a sétima</p><p>décadas de vida</p><p>1</p><p>2</p><p>3</p><p>4</p><p>5</p><p>O nosso TOP 5 CCQ reúne os conteúdos-chave mais relevantes nos últimos cinco anos.</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=62aa6a51e379612718434a54</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=6344204ed8e518d06bcf02f9</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=629a7638bca2e83833fabb48</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=62aa6a1ce379612718433f55</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=649c74fbe9a50c3aac1e52e4</p><p>Hérnias - Sumário</p><p>1. Anatomia das hérnias 7</p><p>1.1 Anatomia da parede ântero-lateral do abdome 7</p><p>1.2 A região inguinal 12</p><p>1.2.1 O trato iliopúbico (ou de Thomson) 14</p><p>1.2.2 O triângulo de Hesselbach e o canal inguinal 15</p><p>1.2.3 Canal femoral 17</p><p>2. Visão laparoscópica 18</p><p>Questão 01 20</p><p>3. Patogênese das hérnias inguinais 20</p><p>3.1 Hérnia inguinal por deslizamento 22</p><p>4. Epidemiologia das hérnias 22</p><p>5. Quadro clínico e diagnóstico 22</p><p>5.1 História clínica clássica 22</p><p>5.2 Exame físico 23</p><p>5.3 Apresentações clínicas 24</p><p>5.4 Exames complementares 25</p><p>Hérnias - Sumário</p><p>Questão 02 26</p><p>6. Classificação das hérnias inguinocrurais 26</p><p>7. Tratamento 27</p><p>7.1 Tratamento cirúrgico 28</p><p>Questão 03 29</p><p>7.1.1 Acesso anterior da região inguinal 29</p><p>7.1.1.1 Técnica de Lichtenstein 30</p><p>7.1.1.2 Técnica de Stoppa 31</p><p>7.1.2 Reparos de tecido 31</p><p>7.1.2.1 Técnica de McVay 31</p><p>7.1.2.2 Técnica de Shouldice 32</p><p>7.1.2.3 Técnica de Bassini 33</p><p>7.1.3 Técnicas laparoscópicas 34</p><p>Questão 04 35</p><p>7.2 Tratamento de hérnias encarceradas e estranguladas 35</p><p>7.3 Complicações pós-operatórias 36</p><p>8. Hérnias na infância 39</p><p>Hérnias - Sumário</p><p>Questão 05 40</p><p>9. Epônimos e outras hérnias 41</p><p>9.1 Hérnias incisionais 41</p><p>9.2 Hérnia de Spiegel 41</p><p>9.3 Hérnia de Richter 42</p><p>9.4 Hérnia de Littré 42</p><p>9.5 Hérnias envolvendo o apêndice cecal 43</p><p>9.6 Hérnias lombares 43</p><p>10. Hérnia de hiato 44</p><p>7</p><p>Hérnias</p><p>Podemos apostar com você que todo médico ou estudante de Medicina já examinou pelo</p><p>menos um paciente com hérnia (seja ela qual for). A hérnia abdominal é uma das afecções</p><p>cirúrgicas mais frequentes no mundo. Segundo dados da Sociedade Brasileira de Hérnia</p><p>e Parede Abdominal, cerca de 600 mil operações de correção de hérnias são realizadas</p><p>anualmente no Brasil nos setores privado e público de saúde.</p><p>Não sendo apenas importante na prática médica, as hérnias também são um tema prevalente</p><p>nas provas, com quase 600 questões nos últimos cinco anos. Mas não se preocupe, traremos</p><p>para você as informações essenciais para resolução da grande maioria das questões.</p><p>Uma das maiores dificuldades no estudo deste assunto é a necessidade de conhecimentos</p><p>anatômicos sobre a parede abdominal e o canal inguinal, de modo que seja possível</p><p>compreender a formação e a classificação das hérnias. Vamos começar por aí, então?</p><p>Tenha em mente que, nas provas, as hérnias inguinofemorais são as mais abordadas e são</p><p>consideradas o grande Pareto. Portanto, durante o nosso estudo, teremos elas como foco.</p><p>No entanto, à medida que avançarmos no estudo, traremos informações sobre algumas</p><p>hérnias especiais.</p><p>1. Anatomia das hérnias</p><p>Como já adiantamos, antes de começarmos a falar sobre qualquer aspecto epidemiológico</p><p>ou do tratamento das hérnias, precisamos compreender a anatomia envolvida. A região</p><p>inguinal é rica em estruturas e detalhes que podem confundir até mesmo um anatomista.</p><p>Por isso, façamos um acordo: para termos uma visão mais ampla do tema, partiremos da</p><p>parede abdominal inteira, com todas as suas camadas musculares e estruturas envolvidas,</p><p>direcionando-nos gradualmente para a região inguinal propriamente dita. Isso possibilitará um</p><p>roteiro mental melhor estruturado, ok?</p><p>1.1 Anatomia da parede ântero-lateral do abdome</p><p>Imagine aqui que estamos dissecando, camada a camada, o corpo humano. Logo,</p><p>começaremos pela pele e, logo abaixo, o tecido subcutâneo, composto essencialmente de</p><p>gordura ancorada por lâminas de tecido conjuntivo. Na porção inferior ao umbigo, a parte</p><p>mais profunda do tecido subcutâneo é reforçada por fibras elásticas e colágenas, que</p><p>formam duas camadas: a fáscia mais superficial (adiposa ou de Camper) e uma fáscia mais</p><p>profunda (membranosa ou de Scarpa). Uma dica para lembrar a ordem das fáscias é que C</p><p>(de Camper) vem antes de S (de Scarpa), logo, a fáscia de Camper é mais superficial.</p><p>8</p><p>Hérnias</p><p>A pele e suas fáscias subjacentes</p><p>Fonte: adaptado de Moore, 2014.</p><p>Anatomia ântero-lateral da parede abdominal 1: camada muscular mais externa</p><p>Fonte: adaptado de Gray’s Anatomy Plates</p><p>Após essas fáscias, chegamos a uma das partes mais importante para entendermos: as</p><p>camadas musculares envolvidas. Continuando a dissecção por camadas, o primeiro músculo</p><p>com que nos deparamos é o oblíquo externo do abdome.</p><p>9</p><p>Hérnias</p><p>O músculo oblíquo externo do abdome é a camada muscular mais superficial da parede</p><p>abdominal lateral, que se origina das costelas e, de forma oblíqua, como o próprio nome</p><p>diz, fixa-se na linha alba (falaremos dela em breve), no tubérculo púbico e na crista ilíaca.</p><p>Possui uma aponeurose que, por sua extensão, contribui na formação da bainha anterior do</p><p>reto abdominal.</p><p>Antes de prosseguirmos, uma pausa. Começamos citando fáscia e, em seguida,</p><p>falamos sobre a existência de aponeuroses. Afinal, o que são essas estruturas?</p><p>Existe alguma diferença entre elas? Para sanar as suas dúvidas, vamos ter em mente</p><p>as definições abaixo:</p><p>• Fáscia: tecido conjuntivo frouxo a envolver grupamentos musculares, podendo</p><p>subdividi-los em compartimentos musculares. É aquela que seccionamos na</p><p>fasciotomia, quando falamos de síndrome compartimental.</p><p>• Aponeurose: também é a porção tendinosa de um músculo, constituída de tecido</p><p>conjuntivo mais denso, e serve de ancoragem/fixação muscular. É o local em que</p><p>ocorrem as famosas deiscências aponeuróticas, complicações pós-operatórias</p><p>importantes. Você não vai mais confundir, não é mesmo?</p><p>Para além do Pareto</p><p>A porção inferior da aponeurose do músculo oblíquo externo se espessa e reflete, formando o</p><p>ligamento inguinal (ou de Poupart). Esse é um ponto anatômico de extrema importância para</p><p>a classificação simplificada das hérnias inguinais (acima do ligamento) e femorais (abaixo do</p><p>ligamento). Você pode localizá-lo entre a espinha ilíaca ântero-superior</p><p>e o tubérculo púbico.</p><p>Visualização ampla e comparativa da região inguinal</p><p>Fonte: adaptado de Quizlet. Hérnias de parede abdominal.</p><p>10</p><p>Hérnias</p><p>Continuando a nossa dissecção, abaixo do músculo oblíquo externo, visualizamos o músculo</p><p>oblíquo interno do abdome. Suas fibras inferiores se originam do ligamento inguinal e</p><p>as demais seguem perpendiculares as do músculo oblíquo externo. Também participa da</p><p>formação do músculo reto do abdome.</p><p>Anatomia ântero-lateral da parede abdominal 2: estruturas observáveis</p><p>após a remoção do músculo oblíquo externo do abdome</p><p>Fonte: adaptado de Gray’s Anatomy Plates.</p><p>Após a retirada da aponeurose do oblíquo externo, visualizamos o músculo reto do abdome,</p><p>músculo vertical da parede anterior. Os dois músculos (um de cada lado) são separados pela</p><p>linha alba. Essa linha é formada pela aponeurose dos músculos oblíquos externo e interno e</p><p>pelo músculo transverso do abdome, camada mais interna da parede abdominal. Podemos</p><p>vê-lo ao rebater o músculo oblíquo interno, como mostrado na figura abaixo. A integridade</p><p>deste músculo e de sua aponeurose são importantes na prevenção e no tratamento da</p><p>hérnia inguinal.</p><p>11</p><p>Hérnias</p><p>Anatomia ântero-lateral da parede abdominal 3: estruturas observáveis após a remoção</p><p>do músculo oblíquo interno do abdome e secção do músculo reto abdominal</p><p>Fonte: adaptado de Gray’s Anatomy Plates.</p><p>Outro ponto anatômico importante é que a linha arqueada (ou linha semicircular/semilunar</p><p>de Douglas), que delimita o ponto abaixo do qual a bainha posterior do reto abdominal,</p><p>formada pelo músculo oblíquo interno e transverso do abdome, está ausente. Assim, temos</p><p>um importante marco anatômico, pois as aponeuroses do oblíquo interno e do transverso do</p><p>abdome deixam de passar posteriormente, reforçando apenas a camada anterior ao músculo</p><p>reto abdominal.</p><p>Qual é o problema dessa situação? A face posterior do reto abdominal fica sem reforço,</p><p>composta apenas pela fáscia transversal (também conhecida como transversalis ou</p><p>endoabdominal), pelo tecido subseroso e pelo peritônio. Ou seja, em relação à porção acima</p><p>da linha arqueada, essa é uma região muito mais frágil e predisposta à ocorrência de hérnias,</p><p>como as ventrais e a hérnia de Spiegel.</p><p>Sobre a fáscia transversal, vale a pena ressaltar que se trata de um tecido conjuntivo de</p><p>“revestimento” da parede abdominal e que fará parte do assoalho da região inguinal.</p><p>12</p><p>Hérnias</p><p>Anatomia abdominal e a linha arqueada como marco anatômico divisor</p><p>Fonte: adaptado de Netter. Atlas de anatomia humana, 2011.</p><p>Pronto, chegamos até a camada mais interna da parede abdominal. O mais importante até o</p><p>momento é que você tenha compreendido as camadas apresentadas pela parede abdominal</p><p>e tenha os marcos anatômicos importantes em mente, pois agora falaremos da região inguinal</p><p>propriamente dita. Vamos lá?</p><p>1.2 A região inguinal</p><p>A região inguinal se localiza na porção ântero-inferior da parede abdominal, podendo ser</p><p>definida como a área situada entre a espinha ilíaca ântero-superior e o tubérculo púbico de</p><p>cada lado. É delimitada látero-inferiormente pelo ligamento inguinal (e pelo trato iliopúbico,</p><p>por correr posteriormente ao ligamento), e medialmente pelo músculo reto abdominal.</p><p>Nessa região, o orifício miopectíneo (ou de Fruchaud) é uma estrutura que nem sempre é</p><p>lembrada, mas que é importante na formação de hérnias inguinais e femorais, por ser uma</p><p>região naturalmente mais fraca da parede abdominal. Seus limites são:</p><p>• Superior: músculos transverso do abdome e oblíquo interno.</p><p>• Medial: músculo reto abdominal.</p><p>13</p><p>Hérnias</p><p>• Inferior: ligamento de Cooper (ou pectíneo).</p><p>• Lateral: músculo iliopsoas (ou psoas maior, a depender da literatura).</p><p>Orifício miopectíneo (de Fruchaud): visão anterior</p><p>Fonte: adaptado de Netter. Atlas de anatomia humana, 2011.</p><p>Aqui também vale a pena destacarmos o ligamento de Cooper. Trata-se de uma estrutura</p><p>formada por periósteo e tecidos aponeuróticos ao longo do ramo superior do púbis e que</p><p>possui aplicação prática nas técnicas de reparação de hérnias (como a de McVay, que</p><p>veremos mais para frente).</p><p>Ligamentos da região inguinocrural</p><p>Fonte: adaptado de Netter. Atlas de anatomia humana, 2011.</p><p>14</p><p>Hérnias</p><p>1.2.1 O trato iliopúbico (ou de Thomson)</p><p>Algumas outras informações sobre os ligamentos da região inguinocrural podem</p><p>aparecer nas provas médicas. Ainda em relação ao ligamento de Cooper, ele é</p><p>formado pelo periósteo e por tecidos aponeuróticos ao longo do ramo superior do</p><p>púbis, sendo posterior ao trato iliopúbico (que, no que lhe concerne, é posterior ao</p><p>ligamento inguinal, como veremos), formando a borda posterior do canal femoral.</p><p>Em 75% dos casos, um ramo aberrante da artéria obturadora pode correr próximo</p><p>ao ligamento de Cooper. Se esse ramo for lesado durante a cirurgia, irá gerar uma</p><p>hemorragia potencialmente desesperadora!</p><p>Outros ligamentos nessa região incluem o ligamento lacunar (ou de Gimbernat),</p><p>expansão medial em forma de leque do ligamento inguinal, situado entre o ligamento</p><p>inguinal, o ligamento de Cooper e o ligamento iliopectíneo.</p><p>Para além do Pareto</p><p>Trato iliopúbico visualizável pelo diagrama parassagital clássico de Nyhus</p><p>Fonte: adaptado de Netter. Atlas de anatomia humana, 2011.</p><p>Outra estrutura muito importante no reparo das hérnias, tanto por abordagem anterior</p><p>quanto posterior, é o trato iliopúbico. Trata-se de uma banda aponeurótica formada pela</p><p>fáscia transversal e a aponeurose do transverso do abdome. Localiza-se posteriormente ao</p><p>ligamento inguinal.</p><p>15</p><p>Hérnias</p><p>Sua importância nos reparos cirúrgicos se deve ao fato de ser a margem inferior para a</p><p>maioria dos reparos anteriores. Além disso, durante os reparos laparoscópicos, sua porção</p><p>lateral ao anel inguinal interno funciona como limite abaixo do qual não se deve colocar</p><p>grampos, para poupar estruturas nervosas importantes, como o nervo genitofemoral.</p><p>1.2.2 O triângulo de Hesselbach e o canal inguinal</p><p>Lembra quando falamos da fáscia transversalis? Ela está potencialmente sujeita a elevações</p><p>de tensão causadas por aumentos na pressão intra-abdominal. Para evitar isso, existem os</p><p>reforços musculares, sobretudo do oblíquo interno, do transverso e do reto abdominal. No</p><p>entanto, uma pequena parte permanece com uma cobertura insuficiente, tornando-se, assim,</p><p>uma área de franca fragilidade. A essa área damos o nome de triângulo de Hesselbach (ou</p><p>herniógeno). Note que essa área está associada ao desenvolvimento de hérnias inguinais.</p><p>Se há uma informação sobre anatomia que não podemos esquecer de jeito nenhum para as</p><p>provas médicas, são os limites do triângulo de Hesselbach:</p><p>• Súpero-lateral: vasos epigástricos inferiores (ramos da artéria e veia ilíacas externas).</p><p>• Medial: margem do músculo reto abdominal.</p><p>• Inferior: ligamento inguinal.</p><p>Então, para não esquecer, criamos um macete: fica fácil de VER ALI (vasos epigástricos</p><p>[inferiores] + reto abdominal + ligamento inguinal) os limites do nosso triângulo.</p><p>Região inguinal demonstrando o triângulo de Hesselbach e o canal inguinal</p><p>Fonte: adaptado de Netter. Atlas de anatomia humana, 2011.</p><p>16</p><p>Hérnias</p><p>Outro conhecido importante é o canal inguinal, com cerca de 4 cm de comprimento e</p><p>localizado logo acima do ligamento inguinal. Estende-se desde o anel inguinal interno (ou</p><p>profundo), uma abertura da fáscia transversal, até o anel inguinal externo (ou superficial), um</p><p>orifício na aponeurose do músculo oblíquo externo. Por ser um túnel, é possível definir seus</p><p>limites anatômicos, algo que pode ser questionado pelas bancas:</p><p>• Superficial/anterior: aponeurose oblíqua externa.</p><p>• Profundo/posterior: fáscia transversal.</p><p>• Superior (teto): aponeuroses dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome.</p><p>• Inferior (assoalho, chão): ligamento inguinal.</p><p>Seu conteúdo difere naturalmente entre homens e mulheres:</p><p>• Homens: cordão espermático.</p><p>• Cordão (funículo) espermático: fibras do músculo cremastérico, ducto deferente,</p><p>vasos testiculares e cremastéricos, conduto peritoneovaginal</p><p>(obliterado), plexo venoso</p><p>pampiniforme, além do ramo genital do nervo genitofemoral.</p><p>• Mulheres: ligamento redondo do útero (bem mais simples, não é mesmo?).</p><p>Estruturas do cordão espermático e suas relações com o canal inguinal</p><p>Fonte: adaptado de Sobotta. Atlas de anatomia humana, 2023.</p><p>17</p><p>Hérnias</p><p>1.2.3 Canal femoral</p><p>Por fim, também temos que conhecer o canal femoral. Seus limites são:</p><p>• Anterior: ligamento inguinal ou trato iliopúbico, a depender da literatura (lembre que ambas</p><p>são estruturas justapostas).</p><p>• Posterior: ligamento de Cooper (ou pectíneo).</p><p>• Lateral: veia femoral.</p><p>• Medial: ligamento lacunar.</p><p>Canal femoral e seus limites anatômicos</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>Esse canal apresenta como conteúdo tecido conjuntivo frouxo, gordura, alguns vasos</p><p>linfáticos e, às vezes, um linfonodo inguinal profundo. Com isso, há espaços para as</p><p>estruturas abdominais passarem para essa região, levando ao desenvolvimento de hérnias</p><p>femorais (também chamadas de crurais).</p><p>Desenvolvimento de uma hérnia femoral</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>18</p><p>Hérnias</p><p>2. Visão laparoscópica</p><p>Como cirurgiões, além de entendermos a anatomia de fora para dentro, precisamos também</p><p>conhecer a anatomia de dentro para fora. E sabe o motivo? Porque essa é a visão que</p><p>teremos por meio da laparoscopia.</p><p>Na abordagem laparoscópica, três pequenos orifícios são criados na parede abdominal</p><p>anterior para a inspeção da região inguinal posteriormente, ou seja, de dentro para fora.</p><p>Sendo assim, inverte-se totalmente a noção anatômica estudada até aqui. Veja na</p><p>imagem abaixo:</p><p>Visão laparoscópica da região inguinal</p><p>Fonte: adaptado de Sobotta. Atlas de anatomia humana, 2023.</p><p>Apesar de ser um tema raro nas provas médicas, alguns aspectos da geometria</p><p>inguinal já foram cobrados por algumas questões. Por isso, traremos as principais</p><p>informações para sua consulta:</p><p>• Triângulo da dor (ou triangle of pain): território de reunião dos nervos, onde</p><p>a colocação de telas pode causar seu aprisionamento, gerando complicações</p><p>álgicas pós-operatórias. Chama-se atenção para nervos como o genitofemoral.</p><p>Para além do Pareto</p><p>19</p><p>Hérnias</p><p>• Triângulo do desastre (ou triangle of doom): território dos vasos ilíacos externos.</p><p>Não devem ser colocadas telas nesse local, para evitar complicações hemorrágicas.</p><p>Triângulos do desastre e da dor</p><p>Fonte: adaptado de Netter. Atlas de anatomia humana, 2011.</p><p>• Círculo da morte (ou corona mortis): lembra do que comentamos anteriormente</p><p>sobre o ramo aberrante da artéria obturadora, relacionada ao ligamento</p><p>de Cooper? Então, define-se corona mortis essa conexão entre os ramos</p><p>anastomóticos da artéria obturatória e da artéria epigástrica inferior sobre o</p><p>ramo superior da pube, suscetível a lesões iatrogênicas durante reparos.</p><p>Círculo da morte</p><p>Fonte: adaptado de Netter. Atlas de anatomia humana, 2011.</p><p>20</p><p>Hérnias</p><p>3. Patogênese das hérnias inguinais</p><p>Para uma hérnia ocorrer, é necessária uma interação entre um fator predisponente (solução</p><p>de continuidade na parede abdominal) e um fator desencadeante (aumento da pressão</p><p>intra-abdominal). Estes fatores podem ser congênitos ou adquiridos.</p><p>As hérnias inguinais indiretas são aquelas que se insinuam pelo anel inguinal interno,</p><p>atravessam as camadas abdominais por meio do canal inguinal e se pronunciam pelo anel</p><p>inguinal externo. Neste caso, a patogênese está relacionada à persistência do conduto</p><p>peritoneovaginal, um trajeto formado pela passagem do funículo espermático (no homem)</p><p>e do ligamento redondo (na mulher) da cavidade abdominal até a região inguinal que, na</p><p>maioria dos indivíduos, acaba sofrendo uma fibrose, ficando obliterado.</p><p>Em alguns indivíduos, contudo, esse processo de fibrose não ocorre, possibilitando, assim,</p><p>uma comunicação entre a cavidade abdominal e as camadas mais superficiais da virilha</p><p>(solução de continuidade). Neste caso, a herniação das estruturas intra-abdominais pode</p><p>ocorrer a partir do momento em que algum fator desencadeante surge. Vale lembrar que</p><p>a persistência desse conduto pode, ainda, propiciar o aparecimento de outras patologias,</p><p>como a hidrocele.</p><p>Responder na plataforma</p><p>Questão 01</p><p>Diferentes anatomias e complicações decorrentes da patência do conduto peritônio-vaginal</p><p>Fonte: adaptado de Musculoskeletal Key, 2016.</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=6344204ed8e518d06bcf02f9</p><p>21</p><p>Hérnias</p><p>Já as hérnias inguinais diretas ocorrem na região do triângulo de Hesselbach. Como</p><p>vimos, trata-se de uma área de maior fragilidade e que pode ficar ainda mais frágil diante de</p><p>algumas condições do indivíduo, como desnutrição, tabagismo ou alguma doença sistêmica</p><p>do tecido conjuntivo. Além disso, pode haver fatores desencadeantes, como aumento da</p><p>pressão intra-abdominal, presente em casos de hiperplasia prostática benigna, obesidade,</p><p>prostatismo, constipação, tosse crônica e ascite. Assim, a região também estará sujeita a uma</p><p>tensão aumentada, e essa associação pode resultar em herniação.</p><p>Como dito, as hérnias inguinais indiretas se pronunciam pelo anel inguinal externo, enquanto</p><p>as hérnias diretas insinuam-se pelo triângulo de Hesselbach, correto? Agora, observe a</p><p>imagem a seguir:</p><p>Visão anterior da região inguinal: A – hérnia inguinal direta; B – hérnia inguinal indireta</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>Note que o anel inguinal interno é uma estrutura lateral aos vasos epigástricos inferiores,</p><p>enquanto o triângulo de Hesselbach é medial aos mesmos vasos. Devido a essa relação,</p><p>as hérnias diretas podem ser consideradas mediais aos vasos epigástricos inferiores, e</p><p>as indiretas, consideradas laterais aos mesmos. Aproveitando este gancho comparativo,</p><p>podemos reafirmar as relações existentes em relação ao triângulo de Hesselbach:</p><p>• Hérnias diretas ocorrem ATRAVÉS do triângulo.</p><p>• Hérnias indiretas ocorrem LATERALMENTE ao triângulo.</p><p>Não é raro, entretanto, que hérnias inguinais indiretas médias e volumosas, à medida que</p><p>aumentam de tamanho, envolvam também o assoalho do canal inguinal, como observado na</p><p>classificação de Nyhus III-B, que falaremos adiante.</p><p>22</p><p>Hérnias</p><p>3.1 Hérnia inguinal por deslizamento</p><p>Trata-se de um tipo específico de hérnia inguinal indireta, em que a parede de uma víscera</p><p>forma uma porção da parede do saco herniário. No lado direito, o ceco é mais comumente</p><p>encontrado, enquanto à esquerda, é o cólon sigmoide. Apesar de não apresentar sinais e</p><p>sintomas específicos, devemos suspeitar desse quadro em hérnias grandes e que não podem</p><p>ser completamente reduzidas.</p><p>Esse tipo de hérnia apresenta maior risco de recorrência. Um aspecto importante que</p><p>pode aparecer na sua prova é a entrada/perfuração do intestino ou da bexiga por não</p><p>reconhecimento do tipo de hérnia durante a hernioplastia. O tratamento consiste na redução</p><p>da hérnia (por técnicas como suturas invertidas ou uma incisão separada) e reparo inguinal.</p><p>4. Epidemiologia das hérnias</p><p>Ainda que as hérnias sejam mais comuns em homens quando falamos do total de casos,</p><p>independente de idade ou sexo, as hérnias mais prevalentes são as inguinais indiretas,</p><p>geralmente ocorrendo à direita.</p><p>Já quando falamos de hérnias umbilicais e femorais, é importante observar que são mais</p><p>comuns no sexo feminino. No entanto, fique atento, pois ainda que estas ocorram mais nas</p><p>mulheres, as hérnias inguinais continuam sendo o tipo mais prevalente nas mulheres!</p><p>Seguindo o mesmo raciocínio, ainda que as hérnias femorais tenham maiores chances de</p><p>estrangulamento (sofrimento vascular do conteúdo herniário), as hérnias inguinais continuam</p><p>sendo as que mais estrangulam, já que, devido à prevalência, o número de casos é bem maior.</p><p>5. Quadro clínico e diagnóstico</p><p>5.1 História clínica clássica</p><p>A história clássica das hérnias é o abaulamento, protuberância na região acometida.</p><p>Considerando nossa região inguinal, o abaulamento pode ser fixo ou ocorrer após algum</p><p>esforço que acarretou o aumento da pressão intra-abdominal e a protrusão das alças</p><p>intestinais pelo defeito. Como sempre, se identificarmos um abaulamento abaixo do ligamento</p><p>inguinal,</p><p>devemos pensar em uma hérnia femoral.</p><p>A partir da protuberância, parte dos pacientes terá dor associada ou desconforto vago na</p><p>região, no entanto, um terço deles serão assintomáticos. Ocasionalmente, os pacientes</p><p>podem apresentar parestesias relacionadas à compressão ou irritação dos nervos inguinais</p><p>pela hérnia. Algumas vezes, porém, a dor pode se apresentar de forma muito mais aguda,</p><p>contínua e possivelmente associada a náuseas, como nos casos de complicação por</p><p>obstrução intestinal ou mesmo pelas famigeradas situações de encarceramento (ou de</p><p>estrangulamento) das alças intestinais. Veremos um pouco mais sobre esses cenários adiante.</p><p>23</p><p>Hérnias</p><p>Na ausência de achados físicos, causas alternativas para a dor precisam ser consideradas.</p><p>Para isso, podemos listar alguns diagnósticos diferenciais para tumorações na virilha,</p><p>tais como: hidrocele, varicocele, testículo ectópico, torção testicular, hematoma, linfoma,</p><p>linfadenopatia inguinal, aneurisma de artéria femoral, hidradenite, entre outros.</p><p>5.2 Exame físico</p><p>Tendo como base as hérnias inguinocrurais, as queridinhas das bancas, devemos nos</p><p>lembrar de examinar a região inguinal com o paciente nas posições supina (decúbito dorsal)</p><p>e ortostática, pois a hérnia tende a desaparecer quando o paciente se deita. Fazer o paciente</p><p>tossir ou realizar uma manobra de Valsalva (expiração forçada contra resistência) pode</p><p>facilitar a identificação de uma hérnia, uma vez que aumenta a pressão intra-abdominal e</p><p>pode levar à sua protrusão.</p><p>Para além da Valsalva, o exame físico das hérnias inguinais envolve uma manobra simples,</p><p>chamada manobra de Landivar. O examinador deve introduzir seu indicador no canal inguinal,</p><p>através do anel inguinal externo, invaginando a pele escrotal, e solicitar que o paciente realize</p><p>a manobra de Valsalva.</p><p>Pensando na manobra de Landivar e associando aos nossos conhecimentos sobre</p><p>a patogênese das hérnias inguinais, precisamos saber identificar e compreender</p><p>os achados em cada tipo delas. Como as hérnias inguinais indiretas se projetam</p><p>pelo anel inguinal externo, elas tocarão a ponta do dedo do examinador durante a</p><p>manobra. Já as hérnias inguinais diretas, que se insinuam pela deformação da fáscia</p><p>transversal, tocarão o dorso ou a polpa do dedo do examinador. Para ficar mais fácil</p><p>de compreender, veja a imagem abaixo:</p><p>Manobra de Landivar</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>Para além do Pareto</p><p>24</p><p>Hérnias</p><p>5.3 Apresentações clínicas</p><p>As hérnias podem se apresentar de várias formas, e devemos saber identificar cada situação.</p><p>Por isso, tenha em mente os seguintes termos sobre a apresentação clínica de uma hérnia:</p><p>• Redutível: o saco herniário é facilmente reduzido.</p><p>• Encarceradas: o saco herniário não é facilmente reduzido.</p><p>• Estranguladas: conteúdo herniário com alça apresentando sofrimento vascular.</p><p>• Obstruídas: saco herniário aprisionado, ocasionando obstrução do trânsito intestinal.</p><p>Hérnia encarcerada x hérnia estrangulada</p><p>Fonte: adaptado de Urologia Reconstrutiva. Disponível no link.</p><p>A importância de identificá-las está relacionada ao fato de que as hérnias encarceradas e</p><p>estranguladas demandam tratamento de urgência, dada a alta morbimortalidade. As hérnias</p><p>encarceradas são aquelas cujo conteúdo do saco herniário não reduz espontaneamente,</p><p>porém não há sinais de isquemia e sofrimento vascular. Já as hérnias estranguladas são</p><p>aquelas nas quais o encarceramento da hérnia está associado a uma importante isquemia</p><p>e ao sofrimento vascular, manifestando-se com cianose do saco herniário, dor abdominal</p><p>importante e sinais de comprometimento sistêmico.</p><p>https://urologiareconstrutiva.com.br/tratamentos/hernia-inguinal</p><p>25</p><p>Hérnias</p><p>5.4 Exames complementares</p><p>O diagnóstico das hérnias é geralmente clínico. Apesar disso, a ultrassonografia de parede</p><p>abdominal é frequentemente mencionada pela literatura como uma ferramenta auxiliar no</p><p>diagnóstico. Além disso, a tomografia computadorizada de abdome e pelve pode ser útil para</p><p>o diagnóstico de hérnias obscuras e incomuns, bem como na investigação de massas atípicas</p><p>na região da virilha.</p><p>Hérnia inguinal estrangulada</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>Hérnia inguinal encarcerada – note como há alças intestinais e líquido (anecoico) no interior do saco herniário</p><p>Fonte: Emory University School of Medicine. Disponível no link.</p><p>https://med.emory.edu/departments/emergency-medicine/sections/ultrasound/case-of-the-month/abdominal/incarcerated-inguinal-hernia.html</p><p>26</p><p>Hérnias</p><p>6. Classificação das hérnias inguinocrurais</p><p>Apesar de haver numerosas formas de se classificar as hérnias, a de Nyhus é a mais usual.</p><p>Além do uso corriqueiro na prática médica, essa classificação é um dos assuntos mais</p><p>cobrados nas provas médicas. Vamos nos atentar a ela, combinado?</p><p>Hérnia inguinal direita (seta); ainda é possível identificar uma pequena hérnia inguinal à esquerda</p><p>Fonte: Schwartz’s Principles of Surgery. 10th edition. 2014.</p><p>Responder na plataforma</p><p>Questão 02</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=62aa6a1ce379612718433f55</p><p>27</p><p>Hérnias</p><p>Classificação de Nyhus</p><p>Tipo I – hérnia inguinal indireta</p><p>Anel inguinal interno normal (ex.: hérnias pediátricas).</p><p>Tipo II – indireta</p><p>Anel inguinal interno alargado, porém, com parede posterior intacta e</p><p>vasos epigástricos inferiores não deslocados.</p><p>Tipo III – defeito em parede posterior</p><p>a) Direta.</p><p>b) Indireta: anel inguinal interno dilatado com invasão dos limites mediais</p><p>ou com destruição da fáscia transversalis do triângulo de Hesselbach.</p><p>c) Crural: lembrar de C de coxa. Crural = femoral.</p><p>Tipo IV – hérnias recidivadas</p><p>a) Direta.</p><p>b) Indireta.</p><p>c) Crural.</p><p>d) Mista.</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>Vamos usar o método Aristo para lembrar dessa classificação? Observe os tópicos abaixo:</p><p>• No tipo I, vamos lembrar de Indireta → é a hérnia inguinal indireta.</p><p>• O tipo II é a hérnia inguinal Indireta com o anel inguinal “Inchado”.</p><p>• O tipo III é subdividido em três subtipos e apresenta DIFeito da parede posterior:</p><p>• Direta</p><p>• Indireta</p><p>• Femoral</p><p>• Já o tipo IV é aquele em que “Ih, Voltou”, então são as hérnias recidivadas.</p><p>7. Tratamento</p><p>O tratamento de uma hérnia dependerá de sua apresentação clínica. Em pacientes</p><p>idosos, assintomáticos ou com sintomas mínimos, ou com comorbidades que elevem</p><p>desnecessariamente o custo versus benefício, o cirurgião pode optar por realizar</p><p>uma cirurgia eletiva ou até pela estratégia de vigilância ativa (watchful waiting) com</p><p>seguimento do paciente.</p><p>28</p><p>Hérnias</p><p>No entanto, de maneira geral, na descoberta de uma hérnia sintomática, a maioria dos</p><p>cirurgiões indica a realização de hernioplastia, preferencialmente realizada em caráter eletivo.</p><p>Além disso, em hérnias femorais, não há indicação de tratamento não operatório devido a</p><p>uma alta incidência de complicações, sobretudo estrangulamento</p><p>7.1 Tratamento cirúrgico</p><p>As técnicas para hernioplastia inguinocrural podem ser divididas da seguinte forma:</p><p>Correlação – tipos de técnicas x técnicas</p><p>Tipo de técnica Técnica</p><p>Reparos abertos</p><p>com tensão</p><p>• Marcy</p><p>• Bassini</p><p>• McVay</p><p>• Shouldice</p><p>• Condon</p><p>Reparos abertos</p><p>sem tensão</p><p>• Lichtenstein</p><p>• Mesh plug (Gilbert)</p><p>• Stoppa (giant prosthetic reinforcement of the visceral sac)</p><p>• Técnica de sanduíche</p><p>• Rives</p><p>Reparos</p><p>laparoscópicos</p><p>• TEP – extraperitoneal total (totally extraperitoneal approach)</p><p>• TAPP - transabdominal pré-peritoneal (transabdominal</p><p>preperitoneal approach)</p><p>• IPOM – transabdominal com tela intraperitoneal (intraperitoneal onlay</p><p>mesh)</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>Embora os reparos com tensão tenham sido amplamente substituídos pelas técnicas livres</p><p>de tensão, devemos prestar atenção às diversas possibilidades de apresentação clínica dos</p><p>pacientes e à necessidade de individualização dos problemas enfrentados em cada caso.</p><p>Nos casos em que há necessidade de ressecção do intestino por estrangulamento ou</p><p>contaminação importante, está contraindicada a colocação de próteses e devemos indicar</p><p>reparos de tecido.</p><p>A seguir, revisaremos algumas das principais técnicas. Podemos dividi-las</p><p>com base na</p><p>abordagem da região: reparos de acesso anterior, reparos de tecido e reparos pré-peritoneais.</p><p>29</p><p>Hérnias</p><p>7.1.1 Acesso anterior da região inguinal</p><p>Antes de falarmos de cada técnica, é importante sabermos como ocorre a abordagem</p><p>anterior da região inguinal, comum a uma série de procedimentos cirúrgicos. Deve-se</p><p>incisionar a região inguinal, paralela ou obliquamente ao ligamento inguinal, prosseguindo</p><p>com a dissecção dos planos anatômicos, passando pelas fáscias subcutâneas e chegando</p><p>ao músculo oblíquo externo.</p><p>Após identificar o anel inguinal externo e dissecá-lo, pode-se visualizar o canal inguinal</p><p>e o anel inguinal interno, a partir do qual realiza-se a diferenciação fisiopatológica. Esta</p><p>diferenciação não altera a abordagem em si. Por fim, realiza-se o reparo da hérnia, que,</p><p>independentemente da técnica, inverte os sacos diretos, enquanto os indiretos são</p><p>dissecados até sua origem e ligados, fazendo a ligadura alta do saco herniário.</p><p>Responder na plataforma</p><p>Questão 03</p><p>Acesso cirúrgico anterior da região inguinal</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>Um aspecto importante da abordagem anterior é a identificação e mobilização do ramo</p><p>genital do nervo genitofemoral e os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal, de modo a prevenir</p><p>sua transecção durante o procedimento.</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=629a7638bca2e83833fabb48</p><p>30</p><p>Hérnias</p><p>7.1.1.1 Técnica de Lichtenstein</p><p>Maior representante entre as técnicas livres de tensão, trata-se de uma abordagem anterior</p><p>da região inguinal e uma das técnicas mais realizadas em pacientes eletivos atualmente.</p><p>Nela, o reforço da parede posterior após a redução do saco herniário é realizado com a</p><p>colocação de uma tela. Uma das formas de lembrarmos dessa técnica é pensar que na</p><p>técnica de Lichtenstein temos a LichtensTELA!</p><p>Técnica de Lichtenstein</p><p>Fonte: adaptado do Curso Continuado de Cirurgia Geral do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Correção de hérnia inguinofemoral com tela, 2015.</p><p>Essa tela é suturada de maneira contínua ao longo do ligamento inguinal, com uma região</p><p>destinada à passagem do funículo espermático. Veja o passo a passo desta técnica na</p><p>imagem abaixo:</p><p>Passo a passo da técnica de Lichtenstein</p><p>Fonte: Sabiston Tratado de Cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna, 2019.</p><p>31</p><p>Hérnias</p><p>7.1.1.2 Técnica de Stoppa</p><p>Outra representante das técnicas livres de tensão é a técnica de Stoppa. Nela é realizada</p><p>uma incisão infraumbilical para a colocação de uma tela de reforço no espaço pré-peritoneal,</p><p>visando o tratamento de hérnias volumosas e/ou bilaterais, além das recidivadas.</p><p>Técnica de Stoppa</p><p>Fonte: adaptado de Atlas of hernia surgery.</p><p>7.1.2 Reparos de tecido</p><p>7.1.2.1 Técnica de McVay</p><p>Técnica com emprego de sutura com tensão, em que ligamos a aponeurose do músculo</p><p>transverso do abdome ao ligamento de Cooper (pectíneo) e ao trato iliopúbico. Assim, o</p><p>canal femoral fica parcialmente obliterado. Está indicada nos seguintes casos:</p><p>• Hérnias femorais.</p><p>• Hérnias inguinais diretas.</p><p>• Hérnias inguinais indiretas grandes.</p><p>• Hérnias recorrentes.</p><p>32</p><p>Hérnias</p><p>7.1.2.2 Técnica de Shouldice</p><p>Baseada em uma técnica de imbricamento de planos musculares, a técnica de Shouldice</p><p>consiste na sutura de camadas musculares plano a plano, do mais interno até o mais externo,</p><p>criando um reforço da parede abdominal. Apresenta uma baixa taxa de recidivas, porém, é</p><p>de elevada complexidade técnica.</p><p>Técnica de McVay</p><p>Fonte: adaptado de Schwartz’s Principles of Surgery. 10.ª ed. 2014.</p><p>Técnica de Shouldice</p><p>Fonte: adaptado do Curso Continuado de Cirurgia Geral Do Capítulo De São Paulo, 2016.</p><p>33</p><p>Hérnias</p><p>7.1.2.3 Técnica de Bassini</p><p>Antes do avanço técnico dos reparos livres de tensão, a técnica de Bassini era a mais utilizada</p><p>para o tratamento de hérnias. Consiste na sutura do músculo transverso abdominal e dos</p><p>arcos músculo-aponeuróticos do músculo oblíquo interno ao ligamento inguinal.</p><p>Reparo de Bassini</p><p>Fonte: Schwartz’s Principles of Surgery. 10th edition. 2014.</p><p>34</p><p>Hérnias</p><p>7.1.3 Técnicas laparoscópicas</p><p>Cada vez mais presentes na prática cirúrgica, as técnicas laparoscópicas apresentam</p><p>vantagens sobre as técnicas abertas, como uma menor taxa de infecção de sítio cirúrgico,</p><p>melhor estética de cicatrização, retorno laboral mais precoce, menor desconforto pós-</p><p>operatório, entre outras.</p><p>Há duas técnicas principais: TEP – abordagem totalmente extraperitoneal (totally</p><p>extraperitoneal approach) e TAPP – abordagem transabdominal pré-peritoneal</p><p>(transabdominal preperitoneal approach). Em ambos os casos, ocorre aplicação de tela no</p><p>espaço pré-peritoneal, contudo, devemos observar algumas diferenças técnicas entre elas:</p><p>• TEP – técnica totalmente extraperitoneal: acesso por uma incisão infraumbilical com a</p><p>passagem de cateter com balão dissecando o espaço pré-peritoneal até a região de</p><p>reparo para posicionamento da tela. É notoriamente menos invasiva.</p><p>TEP: demonstração da abordagem direta ao espaço pré-peritoneal e sua dissecção anatômica por balão</p><p>Fonte: adaptado de Sabiston, 21.ª edição, 2021.</p><p>• TAPP – abordagem transabdominal pré-peritoneal: semelhante a um procedimento</p><p>laparoscópico clássico, temos acesso à região peritoneal com a instalação de um</p><p>pneumoperitônio. A partir disso, acessa-se o espaço pré-peritoneal para a colocação da</p><p>tela de reparo. Há necessidade de anestesia geral.</p><p>35</p><p>Hérnias</p><p>7.2 Tratamento de hérnias encarceradas e estranguladas</p><p>Como já falamos, o tratamento das hérnias complicadas (encarceradas ou estranguladas) é</p><p>distinto das hernioplastias eletivas, uma vez que deve ocorrer de maneira precoce.</p><p>Nos casos das hérnias encarceradas, após a realização da redução por manobras e analgesia,</p><p>a correção cirúrgica deve ser realizada o mais rápido possível. Um tempo de encarceramento</p><p>superior a 6-8 horas contraindica a tentativa de redução manual, por haver grandes</p><p>chances de ter ocorrido algum grau de sofrimento vascular das alças.</p><p>Em casos de estrangulamento definido, a hérnia não deve ser reduzida, uma vez que o</p><p>conteúdo herniário necrosado pode acabar perfurando, causando uma peritonite ao ser</p><p>reduzido. O tratamento deve ser realizado de forma emergencial com inguinotomia ou</p><p>laparotomia nos casos associados à peritonite difusa.</p><p>Posicionamento dos trocartes: (A) TAPP e (B) TEP</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>Responder na plataforma</p><p>Questão 04</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=62aa6a51e379612718434a54</p><p>36</p><p>Hérnias</p><p>Um cuidado redobrado deve ser tomado durante a indução anestésica destes indivíduos,</p><p>para evitar a redução espontânea do saco herniário. A viabilidade das alças deve ser</p><p>sempre avaliada e a correção do defeito, se possível, deve ser realizada no mesmo tempo</p><p>cirúrgico. Nos casos com sofrimento vascular evidente das alças, o cirurgião deve realizar a</p><p>enterectomia do segmento acometido.</p><p>7.3 Complicações pós-operatórias</p><p>Além das complicações associadas à própria doença, como o encarceramento e o</p><p>estrangulamento da hérnia, os procedimentos cirúrgicos envolvidos no tratamento podem</p><p>resultar em complicações importantes, como mostradas na tabela abaixo.</p><p>Principais complicações nos reparos abertos</p><p>e laparoscópicos das hérnias</p><p>Complicações pós-operatórias</p><p>Retenção urinária</p><p>Infecção do trato urinário</p><p>Orquite</p><p>Infecção do local cirúrgico</p><p>Neuralgia, dor</p><p>Complicações potencialmente fatais</p><p>Complicações a longo prazo</p><p>Seroma</p><p>Orquite</p><p>Dor crônica</p><p>Infecção</p><p>Recorrência</p><p>Complicações pós-operatórias</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>A recorrência da hérnia é uma das principais complicações pós-operatórias encontradas,</p><p>variando conforme a técnica utilizada e os aspectos da hérnia (hérnias maiores estão mais</p><p>sujeitas a recorrências). Vale lembrar que, como vimos, técnicas livres de tensão apresentam</p><p>menor número de recorrência que as de reparo de tecido, hein? Dentre os fatores de risco</p><p>para recorrência estão:</p><p>37</p><p>Hérnias</p><p>• Tosse crônica.</p><p>• Prostatismo.</p><p>• Constipação intestinal.</p><p>• Má qualidade dos tecidos.</p><p>• Técnica cirúrgica inadequada.</p><p>• Infecção da ferida no pós-operatório.</p><p>O tratamento para hérnias recorrentes é desafiador, devido ao risco de nova recidiva, e</p><p>geralmente exige a colocação de telas para sucesso – exceto nos casos em que há infecção</p><p>associada à recorrência. Em caso de recorrência de hérnias inguinais após reparo anterior,</p><p>o manejo é melhor realizado por via laparoscópica ou abordagem posterior aberta, com</p><p>colocação de uma segunda prótese.</p><p>Não devemos confundir o abaulamento proveniente do desenvolvimento de seromas com a</p><p>recorrência precoce. Tanto seromas quanto hematomas são complicações pós-operatórias</p><p>possíveis, comuns no pós-operatório, e que veremos com mais detalhes nas aulas de intra-</p><p>operatório e pós-operatório. Os seromas geralmente evoluem bem e sem necessidade de</p><p>descompressão cirúrgica, enquanto os hematomas podem gerar repercussões sistêmicas e</p><p>outras consequências, podendo necessitar de tratamento específico.</p><p>Outra complicação bastante abordada pelas bancas é a infecção de ferida operatória, devido</p><p>à sua associação importante com a recorrência da hérnia. Devemos lembrar dos achados</p><p>clássicos de infecção (sinais flogísticos como hiperemia, calor e rubor, e drenagem de</p><p>secreção purulenta) e do tratamento preconizado, como esquematizado na tabela abaixo.</p><p>Uma particularidade nas infecções incisionais profundas é a necessidade de remoção das</p><p>telas utilizadas para tratamento completo.</p><p>38</p><p>Hérnias</p><p>Quadro clínico e tratamento de infecções de sítio cirúrgico</p><p>Profundidade da infecção</p><p>de sítio cirúrgico</p><p>Sintomas</p><p>associados Tratamento</p><p>Incisional superficial</p><p>Dor, sensibilidade,</p><p>edema e calor local</p><p>Abertura da sutura e liberação</p><p>dos grampos</p><p>Avaliação da ferida → aponeurose</p><p>e músculos intactos</p><p>Desbridamento de tecido</p><p>não viável e irrigação</p><p>com solução salina</p><p>Preencher ferida com gazes</p><p>úmidas a partir da base</p><p>para cicatrização</p><p>Incisional profunda</p><p>Febre, dor e</p><p>sensibilidade</p><p>Possibilidade de</p><p>deiscência ou</p><p>abertura da ferida</p><p>Abertura da ferida (frequentemente</p><p>já com deiscência)</p><p>Desbridamento de tecido não</p><p>viável e irrigação com solução</p><p>salina → secreção purulenta</p><p>abaixo da aponeurose?</p><p>Verificar necessidade</p><p>de reoperação</p><p>Considerar administração</p><p>de antibióticos IV</p><p>Espaço orgânico</p><p>Leucocitose, febre</p><p>e dor/sensibilidade</p><p>Drenagem purulenta</p><p>de dreno</p><p>Administração de antibióticos IV</p><p>Drenagem de abscesso</p><p>→ drenagem percutânea</p><p>ou reoperação</p><p>(avaliado caso a caso)</p><p>Quadro clínico e tratamento de infecções de sítio cirúrgico</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>39</p><p>Hérnias</p><p>Além disso, as provas médicas ainda podem trazer outra complicação da hernioplastia, não</p><p>tão comum e que frequentemente passa despercebida, as lesões nervosas. Sobre esse</p><p>assunto, devemos lembrar que os nervos mais comumente acometidos são:</p><p>• Nervos ilioinguinal, ílio-hipogástrico e ramo genital do nervo genitofemoral nos reparos</p><p>abertos.</p><p>• Nervos cutâneo femoral lateral e genitofemoral nos reparos laparoscópicos.</p><p>Para evitar essas lesões, os nervos devem ser identificados durante a operação e afastados,</p><p>de modo a evitar a tração, transecção e lesão pelo cautério. Em casos de lesões desses</p><p>nervos sensoriais, os pacientes podem evoluir com neuralgias transitórias ou dor crônica</p><p>pós-operatória, caracterizada por duração de três ou mais meses após a herniorrafia e não</p><p>relacionada a outras causas.</p><p>Por fim, no sexo masculino, pode ainda ocorrer a orquite isquêmica, resultado da trombose</p><p>de vesículas do plexo pampiniforme ou da ligação da artéria testicular. O quadro clínico</p><p>clássico é o edema e distensão do testículo de 2 a 5 dias após a cirurgia, que pode durar</p><p>de 6 a 12 semanas, resultando em atrofia testicular. O tratamento é conservador, com</p><p>uso de analgésicos e anti-inflamatórios. Podemos preveni-la minimizando a dissecção do</p><p>funículo espermático.</p><p>8. Hérnias na infância</p><p>Em relação às hérnias, as inguinais são as mais prevalentes na infância, no entanto, as</p><p>umbilicais ganham destaque nesta faixa etária, principalmente nas provas. Embora as hérnias</p><p>umbilicais possam ter origem adquirida em adultos, nas crianças, a maioria delas apresenta</p><p>origem congênita.</p><p>Elas são mais comuns na população negra e, em sua maioria, regridem espontaneamente</p><p>até os 6 anos. Contudo, algumas bancas costumam cobrar os critérios para intervenção</p><p>cirúrgica dessas hérnias, portanto, você deve conhecê-los. Veja a tabela abaixo:</p><p>Indicações de intervenção cirúrgica em hérnias umbilicais</p><p>Hérnia > 1,5 cm</p><p>Hérnia em > 6 anos</p><p>Hérnia umbilical associada à hérnia inguinal</p><p>Fonte: Aristo.</p><p>40</p><p>Hérnias</p><p>Hérnia umbilical pediátrica</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>Vale lembrar que as hérnias inguinais na infância devem ser operadas eletivamente o mais</p><p>rápido possível, não devendo aguardar nenhuma idade específica, como acontece com a</p><p>hérnia umbilical.</p><p>Responder na plataforma</p><p>Questão 05</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=649c74fbe9a50c3aac1e52e4</p><p>41</p><p>Hérnias</p><p>9. Epônimos e outras hérnias</p><p>Infelizmente, algumas provas insistem em abordar tipos especiais de hérnias, na maioria</p><p>das vezes, por meio de epônimos nada intuitivos. Traremos algumas delas abaixo (as mais</p><p>comuns nas avaliações), mas lembre-se principalmente das hérnias de Spiegel, Richter, Littré</p><p>e Grynfeltt, que podem aparecer sobretudo nas alternativas das questões.</p><p>Tipos de hérnias da parede abdominal</p><p>Fonte: adaptado de Grupo Surgical.</p><p>9.1 Hérnias incisionais</p><p>As hérnias incisionais são aquelas desenvolvidas após incisões cirúrgicas, resultado de uso</p><p>de tensão excessiva e cicatrização inadequada da ferida operatória. São mais comuns</p><p>em mulheres e estão relacionadas a fatores de risco como obesidade, infecção (e demais</p><p>complicações de ferida operatória), idade avançada, ascite, desnutrição, gravidez, apneia do</p><p>sono, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes mellitus e uso de agentes quimioterápicos</p><p>e corticosteroides.</p><p>9.2 Hérnia de Spiegel</p><p>Trata-se de um efeito da parede ântero-lateral do abdome que ocorre na linha semilunar, ao</p><p>longo da extremidade lateral do músculo reto. Essas hérnias ocorrem caracteristicamente</p><p>abaixo da já citada linha arqueada. Na maioria das vezes, é pequena e ocorre entre a quarta</p><p>e sétima décadas de vida. Essa hérnia pode ser tratada por meio do reparo com sutura</p><p>simples nos músculos oblíquo interno e transverso, fato que é possibilitado pela localização</p><p>anatômica da hérnia.</p><p>42</p><p>Hérnias</p><p>9.3 Hérnia de Richter</p><p>A hérnia de Richter ocorre pelo pinçamento da borda antimesentérica de uma alça intestinal,</p><p>ou seja, na região não aderida ao omento. Perceba, na imagem a seguir, que, devido ao</p><p>pinçamento parcial da parede da alça, o lúmen intestinal continua patente. Desta forma, é</p><p>possível que um paciente com este tipo de hérnia tenha um quadro de encarceramento ou</p><p>estrangulamento, sem evoluir com obstrução intestinal.</p><p>Hérnia de Richter</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>9.4 Hérnia de Littré</p><p>Chamamos hérnia de Littré aquela que contém em seu saco herniário o divertículo de</p><p>Meckel, um divertículo ileal verdadeiro, comum em crianças e caracterizado por uma</p><p>mucosa ectópica com produção de secreção estomacal ácida, que pode se manifestar com</p><p>hemorragia digestiva.</p><p>Hérnia de Littré: contém um divertículo de Meckel</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>43</p><p>Hérnias</p><p>9.5 Hérnias envolvendo o apêndice cecal</p><p>A partir de agora, agruparemos as hérnias que compartilham características semelhantes.</p><p>Neste primeiro caso, podemos distinguir entre duas entidades de hérnias que envolvem um</p><p>apêndice cecal inflamado:</p><p>• Hérnia de Amyand: hérnia inguinal com saco herniário contendo o apêndice.</p><p>• Hérnia de Garengeot: hérnia femoral contendo apêndice cecal inflamado.</p><p>9.6 Hérnias lombares</p><p>As hérnias lombares são consideradas pouco frequentes, mas acabam ganhando destaque</p><p>quando tratamos de outras hérnias e epônimos. Elas podem ser classificadas de muitas</p><p>formas, porém, as mais prevalentes são as hérnias congênitas, que se subdividem em:</p><p>• Hérnia de Grynfelt: ocorre no trígono lombar superior, sendo a hérnia lombar congênita</p><p>a mais comum. Algumas provas podem cobrar que ela ocorre devido a um defeito na</p><p>parede abdominal póstero-lateral.</p><p>• Hérnia de Petit: ocorre no trígono lombar inferior. Menos frequentemente abordada nas</p><p>provas médicas.</p><p>Localizações anatômicas das hérnias lombares</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>44</p><p>Hérnias</p><p>10. Hérnia de hiato</p><p>Por fim, um assunto que foge um pouco do nosso tema de hérnias de parede abdominal,</p><p>mas tem hérnia no nome e pode cair na sua prova, principalmente associada a doença do</p><p>refluxo gastroesofágico (DRGE): as hérnias de hiato. Esse tipo de hérnia se associa à DRGE</p><p>por comprometer o esfíncter esofágico inferior. Podem ser divididas em quatro tipos, os três</p><p>primeiros são divididos pelo mecanismo de ocorrência, como mostrado abaixo.</p><p>Hérnia de Grynfelt</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>Tipos de hérnia de hiato: A - hérnia por deslizamento; B - hérnia por rolamento; C - hérnia mista ou paraesofágica</p><p>Fonte: desconhecida.</p><p>45</p><p>Hérnias</p><p>O último tipo não representado na figura é o tipo IV de hérnia de hiato, que consiste na</p><p>migração cefálica do estômago ou outros órgãos como cólon, baço, pâncreas e intestino</p><p>delgado pelo hiato esofágico em direção ao mediastino.</p><p>Também é importante saber que as hérnias do tipo I estão mais frequentemente associadas</p><p>ao desenvolvimento de DRGE; enquanto as do tipo II ao IV, embora possam se associar à</p><p>doença, geralmente apresentam sintomas de obstrução gastroesofágica, como disfagia,</p><p>saciedade precoce e dor epigástrica.</p><p>Referências bibliográficas</p><p>1. BRUNICARDI, F. C. et al. Schwartz’s Principles of Surgery. 10. ed. New York: McGraw-Hill, July 16, 2014.</p><p>2. CLAUS, C. M. P. et al. Orientações da Sociedade Brasileira de Hérnia (SBH) para o manejo das hérnias</p><p>inguinocrurais em adultos. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 46, n.(4), 2019.</p><p>3. GOLDMAN, L.; SCHAFER, I. A. Cecil Medicina. 26. edição; Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.</p><p>4. MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F. Anatomia Orientada para a Clínica. 7 ed. Rio de Janeiro: Editora</p><p>Guanabara Koogan S.A., 2014.</p><p>5. ROHDE, Luiz; OSVALDT, Alessandro Bersch. Rotinas em Cirurgia Digestiva. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.</p><p>6. TOWNSEND, Courtney M. et al. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical</p><p>Practice. 21. st ed. St. Louis: Elsevier, 2021.</p><p>47</p><p>Hérnias</p><p>(ESFCEX - BA - 2023) Durante uma exploração cirúrgica por inguinotomia em uma mulher de</p><p>45 anos com abaulamento local, foi observada a existência de um saco herniário medial aos</p><p>vasos femorais e acima do ligamento inguinal. Com base nesses achados, pode-se considerar</p><p>tratar-se de uma hérnia do tipo:</p><p>a) Inguinal direta.</p><p>b) Spiegel.</p><p>c) Richter.</p><p>d) Inguinal indireta.</p><p>e) Crural.</p><p>Questão 01</p><p>CCQ: Hérnias indiretas passam lateralmente aos vasos epigástricos inferiores,</p><p>enquanto hérnias diretas passam medialmente</p><p>Essa é uma questão clássica da Cirurgia. Fala sobre hérnias abdominais e pede a</p><p>classificação das hérnias inguinais. No entanto, o que foge do comum é a maneira capciosa</p><p>com que o enunciado foi elaborado!</p><p>As hérnias inguinais podem ser separadas em diretas e indiretas, sendo a diferença entre elas</p><p>a localização do saco herniário.</p><p>Anatomia da região inguinal e detalhes da hérnia inguinal - visão anterior da parede abdominal</p><p>Fonte: Fitzgibbons e Forse (2015).</p><p>48</p><p>Hérnias</p><p>Com base na imagem, podemos ver que:</p><p>• As hérnias diretas se localizam medialmente aos vasos epigástricos inferiores, recobertas</p><p>por fáscia muscular e acima do ligamento inguinal – portanto, o saco herniário se evagina</p><p>diretamente pela parede abdominal.</p><p>• As hérnias indiretas se localizam lateralmente aos vasos epigástricos inferiores,</p><p>atravessam o anel inguinal profundo e estão recobertas pelas três túnicas do funículo</p><p>espermático. Por conta disso, o saco herniário se introduz indiretamente pela parede</p><p>abdominal, uma vez que se insinuará pelo canal inguinal. Também ACIMA do ligamento</p><p>inguinal.</p><p>“Mas o que os vasos femorais têm a ver com os vasos epigástricos inferiores?” Foi aqui que</p><p>a banca tentou nos derrubar, arister! Os dois vasos são originários dos vasos ilíacos externos</p><p>(visualizando na imagem, a localização destes são bem próximas) e, para acertar questões</p><p>como essa, é necessário guardarmos essa relação anatômica.</p><p>Antes de analisarmos as alternativas, veja a imagem que sintetiza as principais hérnias</p><p>abdominais:</p><p>Agora vamos lá:</p><p>Alternativa A - Correta: A hérnia descrita pela questão é uma hérnia inguinal direta.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A hérnia de Spiegel é mais rara que as inguinais, acontecendo</p><p>através da aponeurose Spigeliana (cuja delimitação é a linha semilunar, resultante da transição</p><p>do músculo transverso do abdome para sua aponeurose, e a borda lateral do músculo reto).</p><p>Ao exame físico, a hérnia pode ser palpada lateralmente ao músculo reto abdominal.</p><p>Hérnias da parede anterior do abdome</p><p>Fonte: adaptado de Grupo Surgical.</p><p>49</p><p>Hérnias</p><p>Retornar ao tópico Pular tópico</p><p>Alternativa C - Incorreta: A hérnia de Richter é caracterizada pela protrusão com</p><p>encarceramento ou estrangulamento da borda antimesentérica intestinal por meio de</p><p>um pequeno defeito da parede abdominal, podendo progredir rapidamente para necrose e</p><p>perfuração.</p><p>Alternativa D - Incorreta: A hérnia inguinal indireta, como comentamos acima, passa</p><p>lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, não sendo o tipo de hérnia inguinal descrita</p><p>pela questão.</p><p>Alternativa E - Incorreta: A hérnia crural, também chamada de hérnia femoral, é a protrusão</p><p>de segmentos intestinais abaixo do ligamento inguinal.</p><p>Portanto, o gabarito é a letra A.</p><p>50</p><p>Hérnias</p><p>Questão 02</p><p>CCQ: Hérnia secundária a defeito na parede posterior do abdome sem</p><p>comprometimento do anel inguinal interno é classificada como Nyhus IIIa</p><p>(HCB - SP - 2022) As hérnias mais prevalentes nos adultos, que apresentam defeito da parede</p><p>posterior do abdome sem alteração estrutural dos anéis inguinais internos e externos, são</p><p>classificadas por Nyhus em:</p><p>a) I.</p><p>b) IIA.</p><p>c) IIB.</p><p>d) IIIA.</p><p>Aqui temos uma questão de um nível um pouco mais elevado de dificuldade, que cobra um</p><p>tema muito abordado em provas. Aproveitemos a oportunidade para revisar alguns pontos.</p><p>Em primeiro lugar, as hérnias inguinais são subdivididas em diretas e indiretas:</p><p>• Hérnia inguinal indireta: é a mais comum das hérnias. Sua fisiopatologia está relacionada</p><p>à persistência do conduto peritônio-vaginal, sendo, portanto, um defeito congênito. Tem</p><p>relação com o anel inguinal interno. Anuncia-se lateralmente aos vasos epigástricos</p><p>inferiores.</p><p>• Hérnia inguinal direta: sua fisiopatologia está mais relacionada ao enfraquecimento da</p><p>parede posterior da fáscia transversalis, sendo, portanto, um defeito adquirido. Anuncia-se</p><p>medialmente aos vasos epigástricos inferiores.</p><p>Dentro deste tema, devemos ter em mente a classificação de Nyhus, muito abordada pelas</p><p>bancas:</p><p>• Nyhus I: hérnia inguinal indireta com anel inguinal interno normal.</p><p>• Nyhus II: hérnia inguinal interna com anel inguinal dilatado.</p><p>• Nyhus III: defeito da parede posterior:</p><p>• A: direta</p><p>• B: indireta</p><p>• C: femoral</p><p>51</p><p>Hérnias</p><p>• Nyhus IV: hérnias recidivantes:</p><p>• A: direta</p><p>• B: indireta</p><p>• C: femoral</p><p>• D: mista</p><p>Voltando ao enunciado, uma hérnia que apresenta defeito na parede posterior (hérnia inguinal</p><p>direta) sem alteração no anel inguinal interno e externo é classificada como Nyhus IIIA.</p><p>Visto isso, vamos às alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: A hérnia classificada como Nyhus I é a indireta com o anel normal.</p><p>A banca traz a situação de uma hérnia com defeito da parede abdominal (hérnia direta).</p><p>Alternativa B - Incorreta: A hérnia classificada como Nyhus II é indireta com anel inguinal</p><p>dilatado.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Não existem hérnias classificadas como Nyhus IIB.</p><p>Alternativa D - Correta: Aqui temos o gabarito da nossa questão. Hérnias secundárias a</p><p>defeito da parede abdominal posterior, sem alteração no anel inguinal, são classificadas como</p><p>Nyhus IIIA.</p><p>Portanto, o gabarito é a letra D.</p><p>Retornar</p><p>ao tópico Pular tópico</p><p>52</p><p>Hérnias</p><p>Temos aqui uma questão abordando hérnias abdominais, assunto extremamente recorrente</p><p>nas provas médicas! Nesse caso, o paciente apresenta falha no anel femoral de 2 a 3 cm com</p><p>a presença do saco herniário, parecendo uma hérnia femoral, certo? Vamos revisar o assunto!</p><p>A hérnia pode ser definida como uma protrusão anormal de algum órgão ou tecido através da</p><p>parede circundante. As de parede abdominal ocorrem somente onde não há músculo estriado</p><p>cobrindo a aponeurose e fáscia.</p><p>Além disso, a hérnia pode ser classificada em redutível, encarcerada ou estrangulada:</p><p>• Redutível: o conteúdo da hérnia permite ser reposicionado.</p><p>• Encarcerada: o conteúdo encontra-se irredutível, ou seja, não é possível posicioná-lo</p><p>dentro da parede novamente.</p><p>• Estrangulada: quando se encontra protusa e há comprometimento do fornecimento</p><p>sanguíneo para o conteúdo.</p><p>As hérnias femorais são inferiores ao ligamento inguinal, saindo pelo canal femoral. Este é</p><p>delimitado lateralmente pela veia femoral, anteriormente pelo ligamento inguinal, medialmente</p><p>pelo ligamento lacunar e posteriormente pelo ligamento pectíneo.</p><p>Há algumas técnicas para correção de hérnias femorais. Uma delas é a de McVay, com uso</p><p>de tela de polipropileno e abordagem videolaparoscópica, que consiste na aproximação da</p><p>aponeurose do músculo transverso ao ligamento de Cooper e trato iliopúbico.</p><p>(UESPI - 2022) Paciente com 65 anos, refere abaulamento em região inguinal esquerda, aos</p><p>esforços. Fez ultrassonografia de partes moles com diagnóstico: hérnia inguinal esquerda.</p><p>Durante o ato cirúrgico observou-se: anel inguinal profundo com menos de 1 cm de diâmetro,</p><p>contendo ligamento uterino; falha no anel femoral de 2 a 3 cm com respectivo saco herniário.</p><p>Qual é a melhor conduta?</p><p>a) Fazer tratamento conservador com uso de funda.</p><p>b) Cirurgia com uso de tela fixada caudalmente ao ligamento inguinal.</p><p>c) Redução da hérnia sem uso de prótese à Bassini.</p><p>d) Correção cirúrgica à Shouldice.</p><p>e) Uso de técnica com a margem caudal de fixação no ligamento pectíneo.</p><p>Questão 03</p><p>CCQ: A correção da hérnia femoral envolve a fixação no ligamento pectíneo</p><p>53</p><p>Hérnias</p><p>Vamos analisar as alternativas.</p><p>Alternativa A – Incorreta: O uso de funda em hérnias inguinais objetiva apenas o controle da</p><p>evolução da hérnia, não tendo capacidade de corrigir o defeito já instalado.</p><p>Alternativas B, C e D – Incorretas: Ambas envolvem a fixação no ligamento inguinal, sendo</p><p>utilizadas para correção de hérnias inguinais.</p><p>Alternativa E – Correta: Envolve a fixação no ligamento pectíneo ou de Cooper, uma das</p><p>delimitações do saco femoral.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa E.</p><p>Retornar ao tópico Pular tópico</p><p>54</p><p>Hérnias</p><p>Nos casos de hérnia inguinal encarcerada, a tentativa de redução manual com analgesia</p><p>pela manobra de Taxe deve ocorrer caso o encarceramento tenha ocorrido em até 6-8</p><p>horas, seguida pela execução cirúrgica de urgência. No entanto, nos casos em que a</p><p>indução anestésica é feita para o procedimento, pode ocorrer redução espontânea durante o</p><p>relaxamento do anel inguinal externo.</p><p>E aí, liberamos o paciente? Não! De toda forma, há indicação de corrigir definitivamente o</p><p>defeito da parede abdominal, seja com tela ou não. Entretanto, em casos complicados, a</p><p>colocação de telas é preterida. Pegadinha, né?</p><p>Vamos avaliar as alternativas:</p><p>Alternativa A - Incorreta: Não se deve suspender a cirurgia e aguardar a evolução.</p><p>Alternativa B - Correta: Se houver estabilidade hemodinâmica, pode-se, inclusive, optar pela</p><p>laparoscopia também, além da laparotomia.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Não se deve suspender a cirurgia e programar procedimento</p><p>eletivo, visto se tratar de um quadro complicado.</p><p>Alternativa D - Incorreta: Por se tratar de hérnia encarcerada, deve-se postergar a colocação</p><p>de telas pela alta morbimortalidade, maior índice de rejeição e complicações advindas da</p><p>prótese de Marlex.</p><p>Portanto, o gabarito é a letra B.</p><p>(SCMV - SP - 2022) Paciente apresenta dor abdominal há cerca de 12 horas, associada ao</p><p>abaulamento na região inguinal direita e náuseas. Você indica a cirurgia de emergência e, na</p><p>indução do ato anestésico, houve redução espontânea do conteúdo herniado para a cavidade</p><p>abdominal. Diante desta situação, a MELHOR conduta a ser adotada seria:</p><p>a) Suspender a cirurgia e aguardar a evolução.</p><p>b) Fazer laparotomia exploradora ou laparoscopia.</p><p>c) Suspender a cirurgia e programar nova intervenção em caráter eletivo.</p><p>d) Fazer a correção do orifício herniário com reforço da parede com tela de marlex.</p><p>Questão 04</p><p>CCQ: Nos casos de hérnia inguinal encarcerada, mesmo com redução espontânea,</p><p>há indicação de correção cirúrgica</p><p>Retornar ao tópico Pular tópico</p><p>55</p><p>Hérnias</p><p>(SCMRP - SP - 2023) Com relação às hérnias incomuns da parede abdominal anterior, assinale</p><p>a alternativa correta.</p><p>a) A maioria das hérnias de Spiegel são de pequeno tamanho (1 a 2 cm de diâmetro) e se</p><p>desenvolvem durante a quarta até a sétima década de vida.</p><p>b) O paciente com hérnia lombar pode apresentar evidência de compressão neurológica, que</p><p>causa dor na face ântero-medial da coxa (sinal de Howship-Romberg).</p><p>c) As hérnias obturatórias através do triângulo lombar inferior (triângulo de Grynfeltt) são as</p><p>mais comuns.</p><p>d) As hérnias perineais primárias são mais frequentes, e as secundárias são mais raras.</p><p>e) A hérnia isquiática é uma causa frequente de neuralgia ciática.</p><p>Questão 05</p><p>CCQ: A maioria das hérnias de Spiegel é pequena e ocorre entre a quarta</p><p>e a sétima décadas de vida</p><p>As hérnias da parede abdominal são uma condição comum caracterizada por uma fraqueza</p><p>ou abertura na parede muscular do abdômen, permitindo que o conteúdo abdominal escape.</p><p>Dentre os diversos tipos de hérnias da parede abdominal, destacam-se as inguinais, umbilicais,</p><p>epigástricas e incisionais como as mais frequentes. Além dessas, existem hérnias menos comuns,</p><p>como as de Spiegel, lombares, obturatórias, perineais e isquiáticas, que, embora mais raras, podem</p><p>apresentar desafios adicionais no diagnóstico.</p><p>Com relação às hérnias incomuns, é importante saber que as pélvicas, incluindo as do</p><p>obturador e as perineais, são hérnias da parede abdominal raras e difíceis de diagnosticar</p><p>pelo exame físico. A tomografia computadorizada abdominopélvica deve ser realizada em</p><p>pacientes com os sintomas sugestivos. Sobre esse assunto, a questão pede a alternativa correta.</p><p>Alternativa A - Correta: As hérnias de Spiegel ocorrem secundariamente a defeitos no</p><p>músculo transverso do abdome lateralmente à capa do reto abdominal, geralmente abaixo</p><p>do nível do umbigo. É uma patologia rara, correspondendo a 1-2% das hérnias da parede</p><p>abdominal anterior. Ela comumente acomete mulheres entre a quarta e a sétima décadas</p><p>de vida.</p><p>Alternativa B - Incorreta: O sinal de Howship-Romberg refere-se à dor na coxa interna</p><p>durante a rotação interna do quadril, causada por uma hérnia obturadora, uma neuropatia</p><p>do nervo obturador devido à compressão do mesmo. Este sinal está associado à hérnia</p><p>obturadora, não tendo relação com hérnia lombar.</p><p>56</p><p>Hérnias</p><p>Alternativa C - Incorreta: As hérnias obturatórias através do triângulo lombar superior</p><p>(triângulo de Grynfeltt) são raras e correspondem a apenas 1,5 a 2% de todas as hérnias da</p><p>parede abdominal. Elas são mais comuns no espaço de Grynfeltt (95%) do que no espaço</p><p>de Petit.</p><p>Alternativa D - Incorreta: As hérnias perineais primárias são extremamente raras, enquanto</p><p>as secundárias são mais comuns e ocorrem principalmente após operações urológicas/</p><p>ginecológicas ou tratamento cirúrgico de câncer retal 1. As hérnias perineais primárias</p><p>resultam de um defeito no assoalho pélvico que permite a passagem de conteúdo abdominal</p><p>para a região pelve-perineal.</p><p>Alternativa E - Incorreta: A hérnia isquiática não é uma causa frequente de neuralgia ciática.</p><p>A hérnia de disco na coluna lombar é uma das causas comuns da neuralgia isquiática,</p><p>também conhecida como dor ciática. Outras causas incluem estenose espinhal lombar</p><p>e síndrome do piriforme.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa A.</p><p>Retornar ao tópico Pular tópico</p><p>Hérnias</p><p>Hérnias</p><p>Sumário</p><p>_heading=h.ie0whz8949vf</p><p>_heading=h.3c67ymvahmnr</p><p>_heading=h.2rx0501zxy2k</p><p>_heading=h.385bpqxllt9d</p><p>_heading=h.7olp6ps0fdf2</p><p>_heading=h.e6im88opuqde</p><p>_heading=h.d0ewsxkg9jjk</p><p>_heading=h.byf7b5vjw0ms</p><p>_heading=h.s9g3oyiscflv</p><p>_heading=h.62r8nruutn4w</p><p>_heading=h.5ob7y8dgpz8n</p><p>_heading=h.z53b0k7pimpx</p><p>_heading=h.5sm2wsi2i1kt</p><p>_heading=h.w0ufje6r3wh9</p><p>_heading=h.xp27prdi4mfu</p><p>_heading=h.ph0jgba5va3d</p><p>_heading=h.3qexeq37j7k9</p><p>_heading=h.tsbhdbrj4amg</p><p>_heading=h.w1dumeu7ih3w</p><p>_heading=h.jpja96zes7c9</p><p>_heading=h.7kcrfsul5u8w</p><p>_heading=h.o7jlwk29cft</p><p>_heading=h.7yj6abk17j7t</p><p>_heading=h.rhzilppvxkjk</p><p>_heading=h.xx0dg31uzxw</p><p>_heading=h.rv1pda1jcokv</p><p>_heading=h.qh01fgooe2au</p><p>_heading=h.3x7gp9bgjupg</p><p>_heading=h.rau5qs4imt98</p><p>_heading=h.svn8d5hgc9hu</p><p>_heading=h.gm7tpfmew5de</p><p>_heading=h.t48tvt736au1</p><p>_heading=h.vxct7qanfsg6</p><p>_heading=h.lapz9l463br</p><p>_heading=h.q74o8j9dys8a</p><p>_heading=h.u95is0mvoue9</p><p>_heading=h.817caambtu1x</p><p>_heading=h.yvvg5ac3wdqg</p><p>_heading=h.jlti4zjtiqsu</p><p>_heading=h.zgxekwasfb8x</p><p>_heading=h.h2uhomr020xs</p><p>_heading=h.94wbdgfaesyf</p><p>_heading=h.f84wadmtuic8</p><p>_heading=h.81ajps8bl89j</p><p>_heading=h.gc9rx093tpq1</p><p>_heading=h.dx9zrgf6wryf</p><p>_heading=h.iej8g25xx86g</p><p>_heading=h.z3jvpi7ybp4</p><p>_heading=h.mudvf7up3yq6</p><p>_heading=h.xoxxmjsyl6z4</p><p>_heading=h.9k7pveymt1tc</p><p>_heading=h.cgc9phibtn1r</p><p>_heading=h.lin48wazoted</p><p>_heading=h.z4mfk1ce4akx</p><p>_heading=h.mr3ik5m6jmsl</p><p>_heading=h.tiiqfl46fwoa</p><p>1. Anatomia das hérnias</p><p>1.1 Anatomia da parede ântero-lateral do abdome</p><p>1.2 A região inguinal</p><p>1.2.1 O trato iliopúbico (ou de Thomson)</p><p>1.2.2 O triângulo de Hesselbach e o canal inguinal</p><p>1.2.3 Canal femoral</p><p>2. Visão laparoscópica</p><p>3. Patogênese das hérnias inguinais</p><p>3.1 Hérnia inguinal por deslizamento</p><p>4. Epidemiologia das hérnias</p><p>5. Quadro clínico e diagnóstico</p><p>5.1 História clínica clássica</p><p>5.2 Exame físico</p><p>5.3 Apresentações clínicas</p><p>5.4 Exames complementares</p><p>6. Classificação das hérnias inguinocrurais</p><p>7. Tratamento</p><p>7.1 Tratamento cirúrgico</p><p>7.1.1 Acesso anterior da região inguinal</p><p>7.1.1.1 Técnica de Lichtenstein</p><p>7.1.1.2 Técnica de Stoppa</p><p>7.1.2 Reparos de tecido</p><p>7.1.2.1 Técnica de McVay</p><p>7.1.2.2 Técnica de Shouldice</p><p>7.1.2.3 Técnica de Bassini</p><p>7.1.3 Técnicas laparoscópicas</p><p>7.2 Tratamento de hérnias encarceradas e estranguladas</p><p>7.3 Complicações pós-operatórias</p><p>8. Hérnias na infância</p><p>Questão 05</p><p>9. Epônimos e outras hérnias</p><p>9.1 Hérnias incisionais</p><p>9.2 Hérnia de Spiegel</p><p>9.3 Hérnia de Richter</p><p>9.4 Hérnia de Littré</p><p>9.5 Hérnias envolvendo o apêndice cecal</p><p>9.6 Hérnias lombares</p><p>10. Hérnia de hiato</p>

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