Disfagia nas unidades de terapia intensiva

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<p>■</p><p>■</p><p>■</p><p>■</p><p>■</p><p>■</p><p>■</p><p>■</p><p>As autoras deste livro e a EDITORA ROCA LTDA. empenharam seus melhores esforços para</p><p>assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo</p><p>com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelas</p><p>autoras até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução</p><p>das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de</p><p>novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos,</p><p>recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de</p><p>modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não</p><p>houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora.</p><p>Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em http://gen-</p><p>io.grupogen.com.br.</p><p>As autoras e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos</p><p>os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a</p><p>possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum</p><p>deles tenha sido omitida.</p><p>Direitos exclusivos para a língua portuguesa</p><p>Copyright © 2014 pela</p><p>EDITORA ROCA LTDA.</p><p>Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional</p><p>Rua Dona Brígida, 701 – Vila Mariana</p><p>São Paulo – SP – CEP 04111-081</p><p>Tel.: (11) 5080-0770</p><p>www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br</p><p>Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou</p><p>em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação,</p><p>fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da EDITORA ROCA</p><p>LTDA.</p><p>Produção Digital: Contentra</p><p>Capa: Bruno Sales</p><p>Projeto gráfico: Editora Roca</p><p>Ficha catalográfica</p><p>D639</p><p>Disfagias nas unidades de terapia intensiva / organização Ana Maria Furkim , Katia Alonso</p><p>Rodrigues. - 1. ed. - São Paulo : Roca, 2014.</p><p>304 p. : il. ; 24 cm.</p><p>Inclui bibliografia e índice</p><p>ISBN: 978-85-277-2544-6</p><p>1. Distúrbios da deglutinação. 2. Fonoaudiologia. I. Furkim, Ana Maria. II.</p><p>Rodrigues, Katia Alonso.</p><p>14-09481 CDD: 616.32</p><p>CDU: 616.32-008.1</p><p>Colaboradores</p><p>Acary Souza Bulle de Oliveira</p><p>Doutor em Neurologia pela Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP. Pós-doutorado</p><p>pela Columbia University – EUA. Médico Neurologista Responsável pelo Setor de Investigação</p><p>em Doenças Neuromusculares da Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP. Sócio-</p><p>fundador da Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica, da Associação Brasileira de</p><p>Miastenia Grave e da Associação Brasileira de Síndrome Pós-Poliomielite.</p><p>Adriana Leico Oda</p><p>Doutoranda em Neurociências pela Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP. Docente</p><p>do Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC). Fonoaudióloga do Setor de</p><p>Investigação em Doenças Neuromusculares da Universidade Federal de São Paulo – São Paulo –</p><p>SP. Fonoaudióloga da Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica (ABRELA) e da</p><p>Associação Brasileira de Miastenia Grave (ABRAMI). Membro da Sociedade Brasileira de</p><p>Fonoaudiologia. Sócia-proprietária da Neurone – Clínica, Ensino e Pesquisa em Fisioterapia e</p><p>Fonoaudiologia Ltda.</p><p>Alexandre Marini Ísola</p><p>Médico Pneumologista da Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP e da Sociedade</p><p>Brasileira de Pneumonia e Tisiologia (SBPT). Intensivista pela Associação de Medicina Intensiva</p><p>Brasileira (AMIB). Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Abreu Sodré e</p><p>Pneumologista da Associação de Assistência à Criança Deficiente de São Paulo. Coordenador</p><p>Médico da Ventilação Mecânica do STI-HSPE, São Paulo.</p><p>Ana Paola Forte</p><p>Mestre em Ciências pela Disciplina Fisiopatologia Experimental da Universidade de São Paulo –</p><p>São Paulo – SP. Fonoaudióloga sênior do Hospital Israelita Albert Einstein. Especialista em</p><p>Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP.</p><p>Aprimoramento em Reabilitação Fonoaudiológica a pacientes oncológicos de cabeça e pescoço</p><p>pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo – SP.</p><p>Aprimoramento em Afasia pela Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas</p><p>da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – São Paulo – SP.</p><p>Ana Rita Gatto</p><p>Mestre, Fonoaudióloga, Assistente de Pesquisa do Departamento de Neurologia e Psiquiatria da</p><p>Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de São Paulo – Botucatu – SP.</p><p>Bruno Franco Mazza</p><p>Médico Coordenador da Unidade de Terapia Intensiva Adulto da Disciplina de Anestesiologia,</p><p>Dor e Medicina Intensiva da Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP. Médico</p><p>Coordenador da UTI Neurológica do Hospital Alvorada – São Paulo – SP. Médico da UTI do</p><p>Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo – SP. Especialista em Medicina Intensiva pela</p><p>Associação de Medici-</p><p>na Intensiva Brasileira (AMIB).</p><p>Camila Fussi</p><p>Especialista em Motricidade Orofacial – Disfagia pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia</p><p>(CFFa). Coordenadora da Equipe de Fonoaudiologia do Hospital São Luiz, Unidade Anália</p><p>Franco – São Paulo – SP.</p><p>Carolina Keiko Yamamoto Honda</p><p>Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP. Médica</p><p>Intensivista da Unidade de Terapia Intensiva de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da</p><p>Universidade Federal de São Paulo e da UTI do Hospital Alvorada, Moema – São Paulo – SP.</p><p>Christiane Albuquerque</p><p>Fonoaudióloga. Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro – Rio</p><p>de Janeiro – RJ. Pós-graduada em Disfagia pelo Centro de Especialização em Fonoaudiologia</p><p>Clínica (CEFAC). Chefe do Setor de Fonoaudiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto</p><p>(HUPE) da Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Coordenadora da Residência em</p><p>Fonoaudiologia do HUPE. Coordenadora da pós-graduação em Disfagia do CEFAC. Chefe da</p><p>equipe de Fonoaudiologia do Hospital Samaritano – Rio de Janeiro – RJ.</p><p>Cid Marcos David</p><p>Professor Titular de Medicina Intensiva pela Pontifícia Universidade Católica – Rio de Janeiro –</p><p>RJ. Professor Associado II pelo Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Rio</p><p>de Janeiro – Rio de Janeiro – RJ. Mestre em Pneumologia e Doutor em Doenças</p><p>Infectocontagiosas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro – RJ.</p><p>Cristina Lemos Barbosa Furia</p><p>Doutora em Ciências Biológicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – São</p><p>Paulo – SP.</p><p>Dayse Manrique</p><p>Doutora em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP.</p><p>Otorrinolaringologista da Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD).</p><p>Diogo Oliveira Toledo</p><p>Médico Intensivista. Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de</p><p>Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Preceptor da residência de Unidade de Terapia Intensiva</p><p>do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.</p><p>Elaine Pires</p><p>Fonoaudióloga do Hospital São Luiz. Aprimoramento em Funções Orofaciais pelo Hospital das</p><p>Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – São Paulo – SP.</p><p>Elisabete Carrara De Angelis</p><p>Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana e Doutora em Neurociências pela Universidade</p><p>Federal de São Paulo – São Paulo – SP. Diretora do núcleo de fonoaudiologia e Coordenadora dos</p><p>cursos de especialização do Hospital AC Camargo.</p><p>Fátima Lucchesi</p><p>Graduada em Psicologia pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Guarulhos – Guarulhos</p><p>– SP. Especialista em Distúrbios da Comunicação Humana, mestre em Ciências da Saúde e</p><p>doutoranda em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP.</p><p>Psicóloga do Setor de Interconsulta em Psiquiatria e Medicina Psicossomática (INTERMEP).</p><p>Responsável pelo atendimento em psicoterapia focal de pacientes com doenças clínicas dos</p><p>Ambulatórios de especialidades do Hospital São Paulo.</p><p>Fernanda Teixeira Menezes</p><p>instáveis. Esse tipo de</p><p>monitoramento permite o registro das seguintes pressões: pressão do átrio direito ou PVC, pressão</p><p>da artéria pulmonar, pressão de capilar pulmonar, além do débito e do índice cardíaco.</p><p>Investigações laboratoriais</p><p>Devem ser realizadas todos os dias e de acordo com o quadro clínico do paciente. As</p><p>investigações laboratoriais são importantes para manter a homeostase orgânica e auxiliar o</p><p>tratamento para que haja evolução e melhora do paciente.</p><p>Avaliam-se diariamente os níveis séricos de glicemia, cálcio ionizado, sódio, potássio,</p><p>magnésio, ureia, creatinina, além de hemograma, coagulograma e gasometria arterial (lactato</p><p>arterial) e venosa (lactato venoso).</p><p>Quando há alteração nos exames laboratoriais, a frequência da coleta de exames pode ser</p><p>maior para que haja controle da homeostase orgânica.</p><p>Nutrição do paciente grave</p><p>Em geral, o paciente na UTI apresenta um estado hipermetabólico devido ao quadro de trauma,</p><p>sepse ou outras enfermidades. A nutrição do paciente grave é parte fundamental e decisiva do</p><p>tratamento. Durante o período de internação, o paciente passa por um processo conhecido como</p><p>lesão orgânica ou privação de glicose e outros nutrientes exógenos. É por meio dos processos</p><p>catabólicos que seu organismo tenta suprir as necessidades metabólicas celulares.</p><p>A desnutrição é um predisponente para o aumento das taxas de morbidade e mortalidade,</p><p>ocasionando aumento do tempo de internação do indivíduo e possibilitando maiores</p><p>complicações. É indispensável iniciar a terapia nutricional após a estabilização hemodinâmica do</p><p>paciente. A enfermagem desempenha papel fundamental nessa terapia.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>Denomina-se terapia nutricional a oferta de nutrientes por via oral, enteral e/ou parenteral,</p><p>visando à oferta terapêutica adequada de proteínas, energia, minerais, vitaminas e água aos</p><p>pacientes de acordo com sua patologia e estado geral. A escolha do tipo de dietoterapia a ser</p><p>fornecida deve estar de acordo com as condições clínicas apresentadas pelo paciente.</p><p>Dieta por via oral: deve ser introduzida nos pacientes que apresentam nível de consciência</p><p>sustentado e bom. Eles devem apresentar atividade gastrintestinal e não ter dificuldade</p><p>durante a deglutição</p><p>Suporte nutricional enteral: indicado em pacientes que apresentam o trato gastrintestinal</p><p>parcial ou totalmente funcionante e que, por algum motivo, não possam receber a dieta por</p><p>via oral. Deve ser iniciado 24 a 48 h após estabilização hemodinâmica. É realizado por meio</p><p>de sonda entérica, que pode ser passada via nasal ou oral, de acordo com o estado e as</p><p>condições do paciente. A dieta deve estar dentro do prazo de validade, na temperatura</p><p>adequada, e sua infusão deve ser rigorosamente controlada. Antes da administração da dieta,</p><p>deve-se avaliar o volume residual gástrico seguindo o protocolo existente na instituição. O</p><p>paciente deve estar em decúbito elevado durante a infusão</p><p>Suporte nutricional parenteral: a nutrição parenteral (NP) é uma solução nutritiva, que</p><p>contém carboidratos, aminoácidos, lipídios, água, vitaminas e minerais, administrada por via</p><p>intravenosa. É indicada quando não há possibilidade de dietoterapia via oral ou enteral ou,</p><p>ainda, quando há disfunção importante do trato gastrintestinal. Em vista do risco de infecção</p><p>e incompatibilidade medicamentosa, esse tipo de dieta deve ser administrado por via</p><p>exclusiva, com rigorosa assepsia da via antes da instalação do equipo da dieta. A solução</p><p>deve ser mantida sob refrigeração até o momento da instalação. Devem-se checar os dados</p><p>prescritos e os presentes no rótulo da solução.</p><p>Eliminações e trocas</p><p>A eliminação do resíduo de material digerido é um processo natural e indispensável para o bom</p><p>funcionamento do organismo. Pacientes em internação prolongada podem ter seus padrões de</p><p>evacuação modificados em decorrência de diversos fatores, como mudança de ambiente e rotina,</p><p>falta de conforto, estresse, alteração do equilíbrio hídrico e eletrolítico, desidratação, alteração do</p><p>estado nutricional, medicações, alterações hemodinâmicas, limitação ao leito, uso de sedativos</p><p>por tempo prolongado, presença de mediadores inflamatórios, choque etc. O paciente pode</p><p>apresentar aumento ou inibição do peristaltismo, de acordo com seu quadro clínico.</p><p>O importante é estar atento ao hábito intestinal do paciente, avaliando o trato gastrintestinal</p><p>(TGI) diariamente, bem como as características dos ruídos hidroaéreos. É necessário classificar as</p><p>evacuações quanto à frequência e ao aspecto das fezes. Problemas de eliminação intestinal podem</p><p>afetar outras áreas do funcionamento do organismo, causando desconforto e irritabilidade,</p><p>diminuição da absorção dos nutrientes, perda de nutrientes importantes, atrofia da mucosa</p><p>gastrintestinal, translocação bacteriana etc.</p><p>Evacuação</p><p>Evacuação continente: presente em pacientes que apresentam controle esfincteriano anal,</p><p>permitindo o controle da eliminação de conteúdo fecal ou gasoso</p><p>Evacuação incontinente: incapacidade do esfíncter de controlar a eliminação fecal ou</p><p>gasosa. Pode ser originada de uma doença orgânica, resultando em condição mecânica que</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>impede o funcionamento apropriado do esfíncter anal. Tal condição também pode ser</p><p>adquirida em consequência de enfermidades na região perianal, tratamentos cirúrgicos,</p><p>trauma ou enfermidades neurológicas.</p><p>Estomas</p><p>Colostomia e ileostomia são, respectivamente, orifícios dos segmentos cólico e ileal na parede</p><p>abdominal para desvio e eliminação das fezes.</p><p>A colostomia permite que as fezes formadas saiam do cólon pelo estoma e sejam eliminadas. A</p><p>ileostomia permite que o conteúdo fecal líquido do íleo do intestino delgado seja eliminado pelo</p><p>estoma. Ambas as ostomias podem ser temporárias ou permanentes, de acordo com a patologia do</p><p>paciente.</p><p>O estoma deve ser inspecionado com regularidade, buscando-se uma coloração rósea ou</p><p>avermelhada, e estar úmido. Deve-se notar o tamanho e a presença de cianose e edemas. A pele ao</p><p>redor do estoma deve estar limpa e seca, evitando irritação e infecção daquela área. As perdas</p><p>devem ser observadas e classificadas quanto a quantidade, frequência, odor e aspecto.</p><p>Diurese</p><p>Diurese espontânea: a eliminação urinária é indispensável para a manutenção do bem-estar</p><p>físico e para liberação de resíduos e materiais que excedem as necessidades orgânicas. Uma</p><p>das funções principais da diurese é manter a composição e o volume dos líquidos corporais,</p><p>permitindo o equilíbrio hidroeletrolítico, a manutenção da temperatura corporal e da pressão</p><p>arterial. Tem papel fundamental na regulação de hormônios. Pacientes que apresentam</p><p>controle esfincteriano uretral são capazes de controlar a eliminação urinária e apresentam</p><p>diurese espontânea de acordo com suas necessidades. Caso seja necessária a quantificação</p><p>exata da diurese produzida por tais pacientes, eles devem ser orientados a urinar em comadre</p><p>ou em coletor graduado para mensuração exata da urina produzida</p><p>Diurese via cateterismo vesical: o cateterismo vesical de alívio é utilizado para drenar a</p><p>bexiga quando há retenção urinária para alívio do paciente, obtenção de amostra de urina</p><p>estéril e avaliação da quantidade de urina residual na bexiga pós-micção normal do paciente.</p><p>O cateterismo vesical de demora é utilizado para descompressão gradual da bexiga,</p><p>drenagem e irrigação contínua da diurese. É indispensável nos pacientes críticos para o</p><p>monitoramento e controle rigoroso das perdas urinárias</p><p>Diurese continente: presente em pacientes que apresentam controle esfincteriano uretral,</p><p>permitindo a eliminação da diurese de acordo com suas necessidades</p><p>Diurese incontinente: presente naqueles pacientes incapazes de reter a urina na bexiga</p><p>devido à falta de controle esfincteriano uretral. Os quatro tipos de incontinência urinária são:</p><p>de tensão, de urgência, temporária e impulsiva. A incontinência de tensão ocorre quando</p><p>existe perda involuntária de urina relacionada a aumento da pressão intra-abdominal durante</p><p>tosse, espirro, risada ou outras atividades físicas. A incontinência de urgência é</p><p>a perda</p><p>involuntária de urina associada a um forte e abrupto desejo de urinar (costuma estar</p><p>associada à instabilidade ou a contrações involuntárias do músculo detrusor). A</p><p>incontinência mista indica que os sintomas de incontinência de esforço e de urgência estão</p><p>presentes, embora um tipo possa predominar. A incontinência impulsiva apresenta perda</p><p>involuntária de urina e está associada à superdistensão e ao fluxo excessivo da bexiga, que</p><p>enche a ponto de a urina gotejar.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>Urostomias</p><p>Obstruções ou tumores no trato urinário podem exigir que alguns pacientes tenham o fluxo</p><p>urinário desviado cirurgicamente. Uma opção é a urostomia continente, uma alternativa cirúrgica</p><p>que cria, de uma seção do intestino, um reservatório interno que armazena a urina. O estoma</p><p>externo deve ser cateterizado para drenar a urina coletada no reservatório.</p><p>Métodos dialíticos</p><p>O paciente com disfunção renal sofre deterioração do sistema fisiológico e pode ser diagnosticado</p><p>com insuficiência renal aguda ou crônica, de acordo com o quadro clínico. A função da terapia</p><p>dialítica é restabelecer o equilíbrio dinâmico do organismo como um todo e visa remover líquidos</p><p>em excesso e solutos, corrigir distúrbios eletrolíticos e acidobásicos. O método de escolha é</p><p>determinado de acordo com o estado clínico do paciente, a disponibilidade de acesso vascular ou</p><p>peritoneal e a capacidade de fazer uma anticoagulação segura.</p><p>Diálise peritoneal</p><p>O peritônio do paciente é usado como membrana semipermeável durante o processo de diálise.</p><p>Introduz-se um cateter na cavidade peritoneal, por onde se administra a solução dialítica. Água,</p><p>eletrólitos e produtos tóxicos do metabolismo passam do leito capilar do peritônio para o</p><p>dialisado, via osmose e difusão. Os métodos envolvidos nesse tipo de diálise podem ser: diálise</p><p>peritoneal intermitente (DPI), diálise peritoneal ambulatória contínua (DPAC) e diálise peritoneal</p><p>cíclica contínua (DPCC). Tais modalidades variam em relação à frequência e ao tempo de</p><p>tratamento.</p><p>Componentes do sistema:</p><p>Cateter: pode ser temporário ou permanente (Tenckhoff); é passado na instituição hospitalar</p><p>e escolhido de acordo com o quadro e as condições clínicas do paciente</p><p>Dialisado: solução eletrolítica estéril que apresenta composição semelhante à do plasma</p><p>orgânico. Tem alta concentração de cálcio ionizado; as concentrações de glicose e potássio</p><p>variam de acordo com as necessidades do paciente.</p><p>Hemodiálise</p><p>Na hemodiálise, utiliza-se uma membrana artificial semipermeável para difusão da água, dos</p><p>eletrólitos e dos produtos tóxicos do sangue. O sangue é heparinizado, passando através do</p><p>dialisador e retornando à circulação sanguínea.</p><p>Componentes do sistema:</p><p>Dialisador: consiste no compartimento de sangue, composto de fibras capilares de</p><p>membrana semipermeável, e do compartimento de dialisado. Apenas pequenas moléculas,</p><p>como eletrólitos, água e produtos tóxicos, passam pela membrana, ao contrário de moléculas</p><p>maiores, como hemácias, proteínas e bactérias</p><p>Dialisado: solução eletrolítica semelhante ao plasma sanguíneo. A solução apresenta</p><p>concentrações variáveis de potássio e glicose, de acordo com as necessidades e a condição</p><p>do paciente. Apesar de ser uma molécula grande, há possibilidade de passagem de glicose</p><p>pela membrana semipermeável, causando hipoglicemia agressiva do paciente durante o</p><p>processo de hemodiálise. Pode ser intermitente, com duração de 2 a 6 h, e de frequência</p><p>•</p><p>–</p><p>–</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>variável, conforme a necessidade do paciente. Pode ser contínua, sem duração</p><p>preestabelecida, até que os níveis plasmáticos atinjam os valores desejados.</p><p>Acesso vascular</p><p>Cateter venoso: pode ser puncionado em veia subclávia ou femoral (veias de alto calibre)</p><p>e deve ser mantido no paciente apenas temporariamente</p><p>Fístula arteriovenosa (FAV): constitui uma anastomose entre veia e artéria, resultando em</p><p>vasos dilatados para fácil canulação e elevado fluxo sanguíneo.</p><p>Balanço hídrico</p><p>O grande percentual de água no corpo humano é importante como regulador e componente básico</p><p>das diversas reações metabólicas que ocorrem no organismo. Os eletrólitos têm na água corporal</p><p>seu solvente e, portanto, um veículo primordial. O resultado da diferença entre a ingestão e a</p><p>excreção da água é o que se chama de balanço hídrico.</p><p>A homeostase representa o equilíbrio desse balanço. O paciente crítico, por diversas vezes,</p><p>apresenta um desequilíbrio entre a entrada e a saída de água do organismo, o que permite um</p><p>agravamento do quadro clínico desse paciente, por mais tênue que seja essa alteração.</p><p>O balanço hídrico deve ser contabilizado a cada período e fechado em 24 h para haver controle</p><p>rigoroso da composição e volume de líquido corporal. Tal mecanismo é regulado pelo TGI, rins e</p><p>cérebro, que mantêm o conteúdo de água do organismo regularmente constante.</p><p>Cuidados com drenos</p><p>Os drenos, em geral, têm por objetivo retirar fluidos em excesso, diminuir o edema local e</p><p>promover a cicatrização da lesão. Possibilitam, também, um controle rigoroso do drenado.</p><p>Dreno de tórax: possibilita a drenagem de ar e sangue do espaço pleural ou mediastinal,</p><p>restabelecendo a pressão negativa no espaço pleural</p><p>Dreno laminar: tubo de látex ou silicone, macio e maleável, de paredes finas e delgadas. O</p><p>dreno de Penrose faz parte dessa classe, tem aproximadamente 30 cm e costuma ser usado</p><p>para drenagem da cavidade peritoneal</p><p>Dreno tubular: tubo de borracha, látex, PVC ou silicone. Menos flexível do que o Penrose,</p><p>apresenta cerca de 30 cm, com diâmetros variáveis. Indicado para drenagem da cavidade</p><p>peritoneal e de conteúdo fluido mais volumoso, situado profundamente na cavidade e para</p><p>drenagem visceral</p><p>Dreno de sucção: apresenta sucção do drenado contínua devido à pressão negativa existente</p><p>dentro do sistema. Utilizado geralmente em cirurgias ortopédicas, plásticas e para retiradas</p><p>de tumores.</p><p>O enfermeiro deve conhecer os seguintes aspectos: tipo e localização do dreno, fixação na</p><p>pele, tipo e características do drenado.</p><p>Lavar e secar as mãos e fazer antissepsia, de acordo com o protocolo de cada instituição,</p><p>antes e depois da manipulação dos drenos</p><p>O curativo deve ser trocado sempre que estiver saturado</p><p>Se disponível, deve-se ofertar uma barreira protetora para a pele ao redor do dreno</p><p>Avaliar a integridade da pele do paciente</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>–</p><p>–</p><p>–</p><p>–</p><p>–</p><p>Avaliar, mensurar e anotar as características do drenado, como aspecto, odor, cor, volume e</p><p>consistência, a cada 6 h ou de acordo com critério médico específico</p><p>Os curativos na inserção dos drenos devem ser trocados diariamente e sempre que</p><p>necessário, utilizando os produtos preconizados pelo protocolo de cada instituição</p><p>Se o dreno for de sistema aberto, avaliar a necessidade do uso de bolsa coletora apropriada e</p><p>realizar troca diária</p><p>Se o dreno for de sistema fechado, deve ser clampeado sempre que for manipulado ou que o</p><p>drenado for desprezado</p><p>Desclampear o dreno após manipulação</p><p>No caso de drenos torácicos, alguns cuidados específicos devem ser seguidos, como:</p><p>Colocação de fita adesiva no frasco graduado, onde será marcado o horário de cada</p><p>conferência realizada</p><p>Frequência da troca do selo d’água de acordo com o protocolo de cada instituição, bem</p><p>como volume e solução a serem usados</p><p>O frasco coletor deve ficar apoiado próximo ao paciente, em local seguro</p><p>O frasco de drenagem nunca deve ser elevado acima do tórax sem ser clampeado</p><p>Realizar ordenha da tubulação conforme o protocolo da instituição.</p><p>Controle glicêmico</p><p>Hiperglicemia e resistência insulínica são comuns em pacientes criticamente enfermos devido à</p><p>presença de diversos mediadores neuroendócrinos e inflamatórios, os quais são secretados em</p><p>situações de estresse metabólico. As alterações glicêmicas (hiper e hipoglicemia) são</p><p>características importantes das alterações agudas que ocorrem no organismo.</p><p>Já é comprovado que o paciente tem sua taxa de morbidade reduzida (i. e., redução da</p><p>incidência de comprometimento renal, encurtamento da duração da ventilação mecânica, da</p><p>permanência na UTI e da internação hospitalar)</p><p>quando o controle glicêmico é rigoroso e eficaz.</p><p>O controle é realizado de acordo com o quadro clínico do paciente (medicações em uso,</p><p>doenças preexistentes e instabilidade hemodinâmica) e com o protocolo vigente na instituição.</p><p>Controle da temperatura corporal</p><p>Todo paciente gravemente enfermo internado em UTI está altamente susceptível às alterações de</p><p>temperatura corporal.</p><p>A febre (definida como temperatura axilar superior a 37,7oC) é uma das manifestações clínicas</p><p>mais frequentes dos pacientes críticos. Pode ser consequência de uma infecção bacteriana ou</p><p>viral, lesões teciduais, atelectasias, doenças tromboembolíticas, traumas e reações</p><p>medicamentosas.</p><p>O paciente com quadro febril persistente deve ser avaliado detalhadamente em busca da causa</p><p>de tal manifestação. Em suspeita de infecção, devem ser coletados materiais para cultura de todas</p><p>as prováveis fontes infecciosas (liquor, aspirado traqueal, escarro, sangue, urina, secreções de</p><p>abscessos e feridas ou qualquer material que seja indicativo de foco infeccioso). Caso o foco</p><p>infeccioso seja proveniente de cateteres invasivos, deve-se considerar a possibilidade de retirada e</p><p>troca do dispositivo. É indispensável a instalação imediata de tratamento medicamentoso para</p><p>controle da infecção e da temperatura corporal.</p><p>Considera-se hipotermia a temperatura axilar corporal inferior a 35,5oC. Não é característica</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>comum de pacientes graves, mas deve ser sempre levada em consideração por poder levar ao</p><p>óbito, se não for controlada com cobertores e/ou mantas térmicas.</p><p>Mobilização e posicionamento</p><p>A falta de exercícios, a inatividade ou a imobilidade relacionada à doença ou à lesão predispõem</p><p>o indivíduo a alto risco de graves problemas de saúde. A imobilidade pode afetar os principais</p><p>sistemas do corpo, de acordo com a idade e o estado geral do paciente. A seguir, listam-se os</p><p>principais comprometimentos de acordo com cada sistema:</p><p>Sistema cardiovascular: aumento do trabalho cardíaco, hipotensão ortostática e trombose</p><p>venosa</p><p>Sistema respiratório: diminuição do esforço ventilatório, maior risco de atelectasias e</p><p>aumento das secreções respiratórias</p><p>Sistema musculoesquelético: atrofia muscular e maior risco para o desenvolvimento de</p><p>osteoporose</p><p>Processos metabólicos: diminuição do metabolismo orgânico, anorexia, desnutrição,</p><p>desequilíbrios eletrolíticos, alterações na troca de nutrientes e de gases no nível celular</p><p>Sistema gastrintestinal: diminuição da ingestão alimentar, metabolismo proteico aumentado,</p><p>má digestão e má utilização dos nutrientes, constipação intestinal e dificuldade para expelir</p><p>gases</p><p>Sistema urinário: estase urinária, infecções do trato urinário, predisposição a cálculos renais,</p><p>diminuição da tonicidade da bexiga com retenção ou incontinência urinária, diminuição do</p><p>volume urinário</p><p>Pele: a circulação prejudicada pela pressão prolongada de proeminências ósseas pode levar a</p><p>graves rupturas da pele e úlceras de pressão.</p><p>A enfermagem deve avaliar o paciente diariamente a partir do exame físico para verificar,</p><p>junto com as equipes médicas e de fisioterapia, o que pode ser feito para amenizar as</p><p>consequências da imobilização prolongada. Quanto à prevenção das úlceras de pressão, é função</p><p>do enfermeiro avaliar o paciente quanto ao risco para o desenvolvimento desse tipo de lesão a</p><p>partir da escala de Braden (escala numérica que avalia o risco para úlcera de pressão de acordo</p><p>com os seguintes parâmetros: percepção sensorial, umidade, mobilidade, atividade, nutrição e</p><p>fricção/cisalha). Identificado o risco do paciente, é preciso notificar e seguir o protocolo de</p><p>cuidados em relação à mobilidade e ao posicionamento da instituição.</p><p>Entre os cuidados possíveis, citam-se mudança de decúbito a cada 2 h, colocação de coxins em</p><p>membros, manutenção de proeminências ósseas livres de pressão, uso de barreiras protetoras em</p><p>proeminências ósseas e terapia nutricional adequada.</p><p>Medicações</p><p>Antibioticoterapia</p><p>O quadro infeccioso é uma manifestação comum em pacientes graves internados na UTI. A</p><p>infecção pode ser de origem comunitária (já presente no paciente no momento da admissão</p><p>hospitalar) ou nosocomial (caracterizada pela instalação da infecção após 48 h de internação).</p><p>Esses tipos respondem por considerável taxa de morbimortalidade, ocasionando internação</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>prolongada do paciente.</p><p>Para um tratamento eficaz das infecções, é necessário identificar os focos infecciosos, saber</p><p>interpretar corretamente os resultados das culturas colhidas e conhecer os perfis de resistência dos</p><p>micro-organismos encontrados. A padronização da terapia antimicrobiana e a administração</p><p>adequada do antibiótico correto são fundamentais no processo do controle de infecção.</p><p>Os patógenos envolvidos em infecções de pacientes graves são Escherichia coli, Pseudomonas</p><p>aeruginosa e Staphylococcus aureus. Os métodos invasivos de diagnóstico e tratamento</p><p>(intubação orotraqueal, uso de ventilação mecânica prolongada, uso de cateteres intravasculares</p><p>por longos períodos) têm sido responsáveis por grande número das infecções notificadas.</p><p>Sepse é a resposta sistêmica à infecção grave e constitui a causa mais comum de óbito na UTI.</p><p>Sua incidência vem aumentando, recentemente, pelo uso de métodos invasivos e pelo aumento de</p><p>micro-organismos resistentes aos antimicrobianos. Ocorre estado de choque séptico quando há</p><p>sepse associada a instabilidade cardiovascular (hipotensão).</p><p>O tratamento eficaz depende da precocidade e da adequação do tratamento. O foco de infecção</p><p>deve ser rapidamente identificado e as medidas de suporte, instauradas de imediato. Devem ser</p><p>escolhidas medicações eficazes que apresentem características farmacológicas adequadas ao foco</p><p>infeccioso, levando-se em consideração a possibilidade de já existir resistência do micro-</p><p>organismo ao antimicrobiano.</p><p>É indispensável o uso controlado e rigoroso de acordo com a dosagem, via a ser administrada,</p><p>horário prescrito e duração de tratamento. O uso indiscriminado desse tipo de medicação leva à</p><p>formação de micro-organismos resistentes às medicações disponíveis no mercado, causando</p><p>internação prolongada desse paciente e complicações do quadro clínico, podendo ser fatal em</p><p>alguns casos.</p><p>Os antimicrobianos mais utilizados são:</p><p>Imipeném</p><p>Linezolida</p><p>Ciprofloxacino</p><p>Vancomicina</p><p>Polimixina B</p><p>Metronidazol</p><p>Levofloxacino</p><p>Azitromicina</p><p>Clindamicina.</p><p>Desde 2002, um comitê internacional vem desenvolvendo uma campanha em todo o mundo,</p><p>denominada Surviving Sepsis Campaign (Campanha Sobrevivendo à Sepse), que visa</p><p>implementar, à beira do leito, um protocolo com base nas melhores evidências científicas</p><p>disponíveis desenvolvendo diretrizes para o tratamento da sepse grave.</p><p>A Campanha fundamenta-se na adesão aos pacotes:</p><p>Pacote de ressuscitação (6 h iniciais de atendimento), que inclui o diagnóstico correto, coleta</p><p>de lactato sérico, hemoculturas, início da antibioticoterapia em até 1 h e estabilização</p><p>hemodinâmica precoce dirigida por metas de ressuscitação. Nesse momento, todos os</p><p>possíveis focos de infecção devem ser procurados e controlados imediatamente. A UTI que</p><p>participar desse protocolo deve apresentar um suprimento de antibióticos previamente</p><p>•</p><p>preparados e disponíveis para uso imediato</p><p>Pacote de manutenção (24 h) que inclui o monitoramento diário do paciente com</p><p>diagnóstico de choque séptico ou sepse grave. Deve haver manuseio dos fluidos com</p><p>controle rigoroso do balanço hídrico, definição e adequação do uso de corticosteroides e</p><p>imunomoduladores de acordo com o quadro do paciente, estratégia protetora de ventilação</p><p>mecânica, suporte nutricional, profilaxia de trombose e rigoroso controle glicêmico.</p><p>Sedações</p><p>A sedação do paciente crítico pode auxiliar na redução da resistência à ventilação mecânica, no</p><p>tratamento de distúrbios psiquiátricos ou problemas relacionados a abstinência e abuso de</p><p>substâncias, na restauração da temperatura corporal e na redução da ansiedade e do metabolismo.</p><p>Uma sedação ideal deve apresentar mínimo efeito depressor dos</p><p>sistemas respiratório e</p><p>cardiovascular, meia-vida de eliminação curta e não interferir no metabolismo de outras</p><p>medicações.</p><p>Fentanila, sufentanila, alfentanila e morfina são da classe dos opioides. Apresentam efeito</p><p>analgésico, promovem sedação importante e são eficazes quando empregados em pacientes em</p><p>ventilação mecânica, pois inibem a ventilação e o reflexo de tosse. Podem ser associadas aos</p><p>benzodiazepínicos ou ao propofol.</p><p>Midazolam e diazepam são da classe dos benzodiazepínicos (BZD), as drogas mais utilizadas</p><p>em UTI. Possuem qualidades sedativas hipnóticas e ansiolíticas, associadas à ação</p><p>anticonvulsivante, e atuam também como relaxantes musculares.</p><p>O propofol é uma droga anestésica cuja capacidade de indução varia desde a sedação até a</p><p>hipnose profunda do paciente. Apresenta curta meia-vida de eliminação metabólica,</p><p>proporcionando recuperação mais rápida dos efeitos clínicos que outros sedativos.</p><p>O tiopental pertence à classe dos barbitúricos, cujo uso é cada vez menos frequente por conta</p><p>da dificuldade de eliminação metabólica.</p><p>Drogas vasoativas</p><p>Pacientes internados em UTI caracterizam-se, em sua maioria, pela instabilidade hemodinâmica e</p><p>são, consequentemente, tratados com fármacos vasoativos. Tais drogas são substâncias que</p><p>apresentam efeitos vasculares periféricos, pulmonares e/ou cardíacos, atuando em pequenas doses</p><p>e com efeito praticamente imediato.</p><p>As drogas vasoativas mais empregadas são as catecolaminas ou drogas simpaticomiméticas.</p><p>Entre elas destacam-se, em UTI, a dobutamina, a noradrenalina, a adrenalina e o vasodilatador</p><p>nitroprussiato de sódio.</p><p>A dobutamina é uma droga simpaticomimética sintética, seletiva e de pequeno efeito vascular</p><p>periférico. Quando utilizada por tempo prolongado, pode perder seu efeito hemodinâmico. Seu</p><p>início de ação é rápido e sua meia-vida é de cerca de 2 min. Sua excreção ocorre por via renal.</p><p>Apresenta poucos efeitos sobre a frequência cardíaca e aumenta a contratilidade miocárdica e o</p><p>índice cardíaco. É a droga de escolha para melhora da função ventricular e do desempenho</p><p>cardíaco, principalmente em pacientes em choque cardiogênico ou insuficiência cardíaca</p><p>congestiva. Pode causar arritmias, cefaleia, tremores e oscilações na pressão arterial do paciente.</p><p>A noradrenalina é um neurotransmissor do sistema nervoso simpático. É a droga de escolha</p><p>para o paciente em choque séptico que está hipotenso e não respondeu à reposição volêmica. Pode</p><p>causar aumento do volume sistólico, diminuição da frequência cardíaca e vasoconstrição</p><p>periférica, com considerável aumento da pressão arterial. É rapidamente eliminada do plasma</p><p>após sua administração intravenosa (meia-vida de 2 min), metabolizada por via hepática e</p><p>excretada por via renal. Deve ser administrada, preferencialmente, via acesso central, e a função</p><p>renal deve ser constantemente reavaliada. O uso prolongado dessa droga pode causar lesões</p><p>teciduais em decorrência de vasoconstrição excessiva.</p><p>A adrenalina é um hormônio endógeno, produzido pela glândula suprarrenal e liberado</p><p>quando há situação de grande estresse. Causa aumento da contração ventricular, elevação da</p><p>frequência cardíaca (FC) e vasoconstrição, incrementando a pressão arterial sistêmica. É indicada</p><p>no tratamento de pacientes em choque circulatório e durante manobras de ressuscitação de</p><p>pacientes em parada cardiorrespiratória. Assim como a noradrenalina, deve ser preferencialmente</p><p>administrada via cateter central. Pode causar tremores, cefaleia, desconforto respiratório, arritmias</p><p>e hipertensão se não for controlada rigorosamente.</p><p>O nitroprussiato de sódio é um vasodilatador que promove diminuição da resistência periférica</p><p>FC cardíaca. É a droga de escolha no tratamento das emergências hipertensivas e deve ser</p><p>administrada, preferencialmente, em via exclusiva de cateter central. Sua ação é praticamente</p><p>imediata e, quando interrompida, perde rapidamente seu efeito em razão da rápida metabolização.</p><p>Tem como produto metabólico o tiocianato, o qual deve ser monitorado por conta do risco de alta</p><p>toxicidade sanguínea.</p><p>Transporte do paciente grave</p><p>O transporte intra-hospitalar (TIH) do paciente grave é realizado quando há necessidade de um</p><p>cuidado adicional ao tratamento, o qual não é disponibilizado na própria unidade de origem.</p><p>Dentre os principais procedimentos que exigem o TIH, citam-se tomografia computadorizada,</p><p>ressonância nuclear magnética, angiografias, intervenções a serem realizadas no centro cirúrgico</p><p>etc.</p><p>O paciente deve ser rigorosamente examinado para que se avalie o riscobenefício desse</p><p>transporte. Trata-se de um procedimento complicado e trabalhoso, que envolve o risco de</p><p>complicações e agravamento do quadro clínico do paciente.</p><p>Recomenda-se que haja pelo menos dois profissionais (médico e técnico de enfermagem)</p><p>capacitados para a realização do transporte. Caso o paciente esteja sob auxílio de ventilação</p><p>mecânica, faz-se necessária a presença de um profissional da fisioterapia.</p><p>Ao se definir o preparo do paciente, a equipe multidisciplinar deve adotar condutas para sua</p><p>estabilização. Deve haver rigoroso monitoramento das funções vitais desse paciente por meio do</p><p>monitor multiparamétrico. Além disso, é preciso interromper as medicações que possam ser</p><p>temporariamente suspensas. As medicações que não podem ser interrompidas, como sedações e</p><p>drogas vasoativas, são mantidas em infusão via bomba contínua. Outras medicações que podem</p><p>ser necessárias durante intercorrências devem ser levadas em maleta específica para o TIH, onde</p><p>devem ser armazenados outros materiais, como cateteres, gazes, sondas de aspiração, seringas,</p><p>agulhas, soro fisiológico e material para intubação do paciente.</p><p>Para que o TIH seja eficiente, deve haver uma documentação organizada e completa do</p><p>processo de transporte, descrevendo as etapas envolvidas no processo, inclusive as intercorrências</p><p>e possíveis instabilidades ocorridas com o paciente.</p><p>Um profissional bem-treinado deve ficar atento a inúmeras possibilidades de ocorrências e</p><p>falhas: descarregamento da carga ou desconexão de eletrodo do monitor cardíaco, perda de cateter</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>8.</p><p>9.</p><p>10.</p><p>11.</p><p>12.</p><p>13.</p><p>14.</p><p>15.</p><p>16.</p><p>17.</p><p>18.</p><p>19.</p><p>20.</p><p>21.</p><p>vascular, desconexão do ventilador, interrupção da infusão de drogas vasoativas, desconexão da</p><p>fonte de oxigênio, clampeamento de dreno torácico, desconexão do oxímetro de pulso, extubação</p><p>acidental etc.</p><p>No retorno do paciente à unidade, é necessário priorizar a substituição dos equipamentos</p><p>utilizados por aqueles que mantinham o paciente na unidade. Deve-se realizar monitoramento</p><p>imediato para verificar e estabilizar os sinais vitais. O TIH é finalizado com a anotação detalhada</p><p>do procedimento.</p><p>Referências bibliográficas</p><p>Nightingale F. Notes on hospitals. 3. ed. Londres: Longman Green; 1863.</p><p>Griffin GJ, Griffin HJK. Jeffinnsens. History and trends of profissional nursing. 1965;140-4.</p><p>Weil MH, Planta MV, Rackow EC. Terapia intensiva: introdução e retrospectiva histórica. In:</p><p>Shoemaker WC, Ayres S, Grenvik A et al. Tratado de terapia intensiva. The Society of Critical Care</p><p>Medicine. São Paulo: Pan Americana; 1992.</p><p>Hilberman M. The evolution of the intensive care unit. Crit Care Med. 1975;3:154.</p><p>Emerson JH. Foreword. In: AACN Organization and Management of Critical Facilities.1979;9-10.</p><p>Weil MH. Critical care medicine, current principles and practice. New York: Harper & Row; 1976. The</p><p>new practice of critical care medicine; p. 1-7.</p><p>Day HW. 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Rev Assoc Med Bras.</p><p>2005;51.</p><p>•</p><p>–</p><p>!"#$%&'!()%&*+,-"#.!&*/!&*0#&$1"()%&</p><p>2345"#.!&*"!*6%7&%</p><p>0#848*2,#9%#3!*:8,%/8</p><p>A despeito dos avanços, do entendimento da fisiopatologia e do tratamento para sepse, choque</p><p>séptico e disfunção de múltiplos órgãos, estes continuam entre os maiores desafios para a</p><p>medicina intensiva atual. A sepse caracteriza-se pela alta agressividade, evoluindo com perda</p><p>progressiva da função de diversos órgãos. No entanto, deve-se encarar essa difícil situação como</p><p>um processo reversível, principalmente se for abordada precocemente.</p><p>Os sinais e sintomas da sepse são facilmente confundidos com outras doenças. Isso dificulta o</p><p>diagnóstico, que só é percebido quando vários órgãos do paciente estão comprometidos, o que</p><p>atrasa o tratamento. Diferentemente de outras patologias, a sepse pode representar situações</p><p>clínicas distintas dentro de um espectro evolutivo da mesma condição fisiopatológica.</p><p>A taxa de mortalidade da sepse permanece elevada. Estimativas evidenciam a sepse como a</p><p>segunda causa não cardiológica de óbito em unidade de terapia intensiva (UTI) nos Estados</p><p>Unidos. No Brasil, dados do estudo Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES)</p><p>demonstraram que a taxa de mortalidade de sepse grave nessa amostra foi de 47,3%, ao passo que</p><p>a de choque séptico ultrapassou 50%.</p><p>Definições</p><p>Apesar de toda a importância e do elevado número de estudos, não existe um consenso quanto às</p><p>definições de sepse. Em 1991, uma conferência de especialistas foi formada com o intuito de</p><p>definir termos e classificações a serem usados, os quais foram revistos em 2001.</p><p>Foram definidos os seguintes termos:</p><p>Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (do inglês systemic inflammatory response</p><p>syndrome – SIRS): resposta do organismo a uma lesão variada (trauma, pancreatite, grande</p><p>queimado, infecção sistêmica), com pelo menos dois dos critérios a seguir:</p><p>Febre (temperatura corporal superior a 38oC) ou hipotermia (temperatura corporal</p><p>inferior a 36oC)</p><p>–</p><p>–</p><p>–</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>Taquicardia (frequência cardíaca superior a 90 bpm).</p><p>Taquipneia (frequência respiratória superior a 20 irpm ou PaCO2) 12.000 células/mm3 ou</p><p>em dano isquêmico e disfunção tubular renal. A medula renal é um</p><p>importante alvo da isquemia durante o choque. A manifestação clínica mais comum é a queda do</p><p>debito urinário (oligúria progressiva com queda da taxa de filtração glomerular) e elevação da</p><p>creatinina. Em relação aos valores, diurese menor do que 0,5 ml/kg/h por pelo menos duas vezes,</p><p>mesmo após ressuscitação volêmica, e creatinina acima de 2 mg/dl são critérios definidores de</p><p>disfunção renal na sepse.</p><p>Disfunção hepática</p><p>A colestase é a manifestação mais comum, caracterizando-se por uma elevação das bilirrubinas</p><p>(predominantemente direta), sem obstrução biliar e grandes aumentos nas transaminases. As</p><p>hipóteses para explicar tal condição são, assim como em outras disfunções, diminuição do fluxo</p><p>sanguíneo hepático, congestão venosa e lesão inflamatória dos hepatócitos, acarretando uma</p><p>alteração funcional, com consequente disfunção que pode contribuir para a alteração neurológica</p><p>e perpetuá-la. Hiperbilirrubinemia à custa de bilirrubina total maior do que 2 mg/dl traduz</p><p>laboratorialmente a disfunção hepática na sepse.</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>8.</p><p>9.</p><p>10.</p><p>Disfunção hematológica</p><p>A sepse é uma conhecida causa de coagulação intravascular disseminada (CIVD) e a</p><p>trombocitopenia decorre de consumo periférico aumentado (infecção, drogas, CIVD). O quadro</p><p>de CIVD pode se desenvolver pelo estímulo inflamatório da coagulação e caracteriza-se por</p><p>facilitar o sangramento e depositar fibrina na microcirculação, com consequente isquemia de</p><p>órgãos. Laboratorialmente, essa disfunção caracteriza-se por um número de plaquetas inferior a</p><p>100.000/mm3 ou queda de 50% ou mais nas últimas 72 h. Outros critérios que também podem ser</p><p>contemplados são a relação internacional normalizada (INR, do inglês international normalized</p><p>ratio) maior do que 1,5 ou tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) superior a 60</p><p>segundos.</p><p>Disfunção metabólica</p><p>Na sepse, as alterações decorrem do hipermetabolismo. Essa resposta hipermetabólica é</p><p>consequência da inflamação sistêmica que acontece após o choque, causando aumento do</p><p>consumo de oxigênio, elevação do catabolismo proteico e hiperglicemia. Critérios laboratoriais</p><p>incluem acidose metabólica revelada por pH 7,3 ou excesso de base inferior a 5 mEq/l, com</p><p>lactato plasmático aumentado.</p><p>Referências bibliográficas</p><p>American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference</p><p>Committee: ACCP/SCCM Consensus Conference: Definitions for sepse and organ failure and</p><p>guidelines for the use of innovative therapies in sepse. Crit Care Med. 1992;20:864-74.</p><p>Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States:</p><p>analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001;29:1303-10.</p><p>Bone RC. The pathogenesis of sepsis. Ann Intern Med. 1991;115:457-69.</p><p>Campos ACL, et al. Alterações metabólicas e suporte nutricional no doente hipermetabólico. Clin Bras</p><p>Med Intensiva. 1996;1:21-31.</p><p>Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM. Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee</p><p>Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.</p><p>Intensive Care Med. 2007.</p><p>Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Opal ME, Vicent JL et al. 2001</p><p>SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med.</p><p>2003;31(4):1250-6.</p><p>Linde-Zwirble W, Angus CD. Severe sepsis epidemiology: sampling, selection, and society. 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De qualquer modo, interferem diretamente na deglutição e</p><p>muitas vezes determinam a rota alimentar a ser utilizada, além de representarem fator de risco</p><p>relevante ao paciente.</p><p>Esofagites infecciosas, primárias ou decorrentes de imunossupressão própria do paciente</p><p>crítico, ou ainda desencadeadas por antibiótico ou corticoterapia, comumente empregadas na UTI,</p><p>são exemplos clássicos da assertiva introdutória.</p><p>Também deve ser considerada a doença do refluxo gastresofágico (DRGE), seja de causa</p><p>metabólica ou autoimune, complicada ou não por broncoaspiração da secreção cloridropéptica,</p><p>razão de internação na unidade, assim como a provocada por hiperacidez gástrica, hipotonia do</p><p>esfíncter inferior do esôfago e redução dos mecanismos de defesa da mucosa esofágica, por ação</p><p>medicamentosa ou induzida pelas alterações de transporte de oxigênio do paciente grave.</p><p>O câncer do esôfago pode comprometer gravemente a homeostase e conduzir o paciente à UTI,</p><p>ainda mais se agravado pelo surgimento de fístula esofagotraqueal ou esofagobrônquica, fator</p><p>causal de sepse. Quando operado, integra o rol de ressecções esofágicas que, tanto quanto</p><p>operações malsucedidas sobre o órgão, certamente constituem indicação de pós-operatório na</p><p>UTI.</p><p>Varizes hemorrágicas do esôfago são de gravidade extrema e os cuidados terapêuticos, levados</p><p>a cabo na UTI, são muitas vezes causadores de distúrbios da deglutição e cuidados especiais de</p><p>nutrição.</p><p>É preciso conhecer as afecções esofágicas mais comuns do paciente crítico, saber manejar a</p><p>disfagia que acomete os enfermos, administrando dietas que lhes sejam apro​priadas, assim como</p><p>respeitar os prazos de realimentação por via oral dos operados.</p><p>Esofagite infecciosa</p><p>Aspergillus, Blastomyces, Histoplasma, Cryptosporidium, Mycobacterium, Treponema podem</p><p>determinar esofagite, com odinofagia e disfagia. O tratamento do fator causal costuma devolver</p><p>•</p><p>•</p><p>ao paciente adequada condição alimentar por via oral.</p><p>Mais comuns na UTI são a esofagite herpética, a candidíase esofágica (Figura 4.1) e o</p><p>assentamento de citomegalovírus na mucosa, em função da imunodepressão do paciente crítico e</p><p>da antibioticoterapia de amplo espectro utilizada. Essas condições promovem grande desconforto,</p><p>odinofagia, disfagia e até, em alguns casos, impossibilidade de uso da via oral de alimentação,</p><p>induzindo ao uso de antivirais e antifúngicos por via sistêmica. Tanto a odinofagia quanto a</p><p>disfagia, nesses casos, podem ser referidas nos mais diferentes níveis, desde a boca até o esôfago</p><p>inferior, na dependência do segmento acometido e da nocicepção correspondente. O</p><p>acometimento difuso faringoesofágico promove, naturalmente, a mais expressiva sintomatologia.</p><p>DRGE e dismotilidade esofágica</p><p>A disfagia pode ser causa ou efeito de refluxo gastresofágico (RGE), exigindo assim classificação</p><p>original e didática.</p><p>Disfagia funcional</p><p>A disfagia funcional está relacionada à causa do refluxo:</p><p>Doenças metabólicas</p><p>Doenças autoimunes.</p><p>Figura 4.1 Fotografia endoscópica evidenciando candidíase esofágica.</p><p>Doenças metabólicas como diabetes, hipotireoidismo e as que favorecem a uremia são</p><p>classicamente causas de distúrbios funcionais esofágicos. O tratamento da disfunção metabólica</p><p>pode ou não reverter a dismotilidade esofágica, pois o tempo de agressão será determinante na</p><p>gravidade das lesões da inervação intramural.</p><p>O esôfago, muitas vezes, apresenta as primeiras alterações mais significativas decorrentes da</p><p>esclerodermia, a mais representativa das doenças autoimunes, em termos de comprometimento</p><p>esofágico, desencadeando refluxo e disfagia. Mais importante nesses pacientes é a queixa de</p><p>pirose. De fato, a progressiva substituição das fibras musculares lisas do esôfago por tecido</p><p>cicatricial reduz</p><p>o tônus do órgão e também a condutibilidade nervosa, visto que os plexos</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>intramusculares são envolvidos no processo, mas as maiores consequências decorrem do</p><p>comprometimento do esfíncter inferior do esôfago pela afecção, propiciando franco RGE1.</p><p>No início do quadro, o estudo eletromotor é o único capaz de detectar o problema, com a</p><p>presença de esfíncter inferior do esôfago hipotônico, ondas de deglutição de pressão reduzida e</p><p>falta de peristaltismo na maioria dos complexos (Figura 4.2). Aos poucos se instala, pela</p><p>constante agressão do esôfago inferior, estenose péptica, associada ou não à barretização regional</p><p>(Figura 4.3). Nesses doentes, a disfagia torna-se ainda mais intensa e não é mais aliviada com a</p><p>deglutição de pequenas quantidades de líquido, como ocorria antes.</p><p>A administração de omeprazol pode chegar a 80 mg/dia, em dose única ou dividida em duas</p><p>vezes, para controle do refluxo, acompanhada de dilatações esofágicas, para permeação das</p><p>estenoses sobrepostas ao quadro. A ressecção esofágica é prevista como último recurso, já que as</p><p>precárias condições imunológicas desses enfermos são responsáveis por elevados índices de</p><p>infecção no pós-operatório, complicações muitas vezes fatais.</p><p>Relacionam-se aos efeitos do refluxo:</p><p>Hipertonia do esfíncter superior do esôfago</p><p>Hipertonia do esfíncter inferior do esôfago</p><p>Nutcracker esophagus ou esôfago em quebra-nozes (EQN)</p><p>Espasmos esofágicos.</p><p>Não são raras as hipertonias esfincterianas em resposta ao refluxo gastresofágico, gerando</p><p>disfagia. O aparecimento de EQN (Figura 4.4) em casos de DRGE é frequente2.</p><p>Um estudo analisou 67 pacientes (38 mulheres e 39 homens)3, com média de idade de 51,04 ±</p><p>13,56 anos, que apresentavam, à eletromanometria esofágica, complexos de deglutição</p><p>peristálticos de amplitude extremamente elevada (> 180 mmHg) no esôfago distal, caracterizando</p><p>o EQN; 37 deles (55,23%) apresentavam hipotensão do esfíncter inferior do esôfago; 31</p><p>(46,27%), sintomas de doença do refluxo gastresofágico (DRGE); 19 (28,35%), dor torácica não</p><p>cardíaca; e 11, disfagia.</p><p>Figura 4.2 Gráfico eletromanométrico de portador de esclerodermia. Os dois canais proximais</p><p>demonstram complexos de deglutição de baixa amplitude e aperistálticos; os quatro distais, radiais,</p><p>no nível do esfíncter inferior do esôfago, exibem extrema hipotonia esfincteriana.</p><p>•</p><p>•</p><p>Figura 4.3 Epitélio de Barrett assentado em várias áreas do esôfago distal, que apresenta</p><p>estenose péptica, à endoscopia digestiva alta de portador de esclerodermia.</p><p>Cinquenta foram submetidos à endoscopia digestiva alta, com evidência de esofagite</p><p>macroscópica em 40 (80%). Realizou-se pHmetria em 56 casos, 16 com escore de DeMeester</p><p>acima do limite previsto para refluxo fisiológico (28,57%), todos inclusos no grupo de esofagite</p><p>macroscópica.</p><p>Concluiu-se que menos de 30% dos casos de EQN têm dor torácica não cardíaca, que as</p><p>queixas mais comuns são compatíveis com RGE, que mais de 50% dos casos têm hipotensão do</p><p>esfíncter inferior do esôfago e 80% têm esofagite distal, muitas vezes associada à pHmetria</p><p>alterada. Na maioria dos casos, a alteração motora denominada EQN parece secundária ao</p><p>refluxo, provavelmente em busca de melhora do clearance esofágico.</p><p>Espasmo difuso do esôfago é classificado como doença primária do órgão, caracterizada por</p><p>desnervação autônoma, mas também pode ser decorrente de períodos prolongados de hipofluxo</p><p>esplâncnico, provocando DRGE, ou desuso esofágico, pela manutenção de sonda nasoenteral ou</p><p>ostomia de alimentação.</p><p>Essas disfunções motoras não raro têm remissão com o controle cirúrgico do refluxo, mediante</p><p>fundoplicatura esofagogástrica.</p><p>Disfagia orgânica</p><p>A disfagia orgânica está relacionada à causa do refluxo:</p><p>Hérnia hiatal de grandes dimensões</p><p>Eventração trans-hiatal.</p><p>Figura 4.4 EQN, em caso de DRGE, gerando complexos peristálticos de grande amplitude nos</p><p>canais distais de eletromanometria esofágica.</p><p>A migração do estômago em direção ao tórax, quando extensa, além de poder propiciar refluxo</p><p>franco e esofagite grave, modifica o eixo esofagogástrico, angula a transição esofagogástrica e</p><p>promove disfagia orgânica. Essa migração inclui as hérnias de deslizamento, puras ou associadas</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>a rolamento do estômago, e as traumáticas (Figura 4.5), todas passíveis de tratamento cirúrgico,</p><p>em que se procede à redução da herniação, hiatoplastia e fundoplicatura, além de suturas</p><p>diafragmáticas.</p><p>Relacionam-se aos efeitos do refluxo:</p><p>Faringite</p><p>Esofagite grave</p><p>Estenose péptica do esôfago distal</p><p>Câncer.</p><p>Faringites agudas de refluxo provocam dor, disfagia e aspiração traqueobrônquica de</p><p>alimentos. Nos casos de DRGE grave, com ou sem barretização, é possível encontrar ondas</p><p>sincrônicas no corpo esofágico, mas é prudente considerar limite máximo de 30% de falta de</p><p>peristaltismo no conjunto de deglutições úmidas para diagnóstico de alteração motora decorrente</p><p>de DRGE, o que determina disfagia intermitente e mais do que isso, sugere fortemente doença</p><p>funcional esofágica primária4. Estenoses esofágicas por refluxo dificilmente deixam de provocar</p><p>disfagia. O câncer esofágico será mais extensamente discutido a seguir.</p><p>Relacionam-se ao tratamento cirúrgico do refluxo:</p><p>Fundoplicatura em casos de doença funcional que passa desapercebida</p><p>Fundoplicatura realizada sobre processo fibrótico do esôfago distal</p><p>Estenose da transição esofagogástrica pela fundoplicatura</p><p>Estenose da transição esofagogástrica pela hiatoplastia</p><p>Torção do eixo esofagogástrico por insuficiente liberação do fundo gástrico ou por migração</p><p>da fundoplicatura ao tórax.</p><p>Figura 4.5 Radiografia contrastada exibe hérnia hiatal mista, de deslizamento e rolamento, que</p><p>promovia RGE e disfagia.</p><p>A esclerodermia pode ter início nas estruturas murais do esôfago, ainda sem qualquer indício</p><p>de lesão tegumentar. Nesses casos, pode haver discreto ou nenhum grau de disfagia e absoluta</p><p>prevalência de sintomas compatíveis com DRGE5.</p><p>Isso pode fazer o paciente ser submetido a fundoplicatura e hiatoplastia. No pósoperatório, o</p><p>acréscimo de pressão à transição esofagogástrica (TEG), proporcionado pela valvuloplastia,</p><p>determina descompensação da capacidade de esvaziamento esofágico e instalação de disfagia</p><p>grave, na maioria das vezes obrigando à reintervenção cirúrgica imediata para que o paciente</p><p>volte a se alimentar por via oral.</p><p>O mesmo pode acontecer em portadores de megaesôfago incipiente. Não raramente, no Brasil,</p><p>o indivíduo pode apresentar estádio de megaesôfago que ainda não demonstre evidente dilatação</p><p>do órgão às radiografias contrastadas nem proporcione disfagia intensa, que passa a se manifestar</p><p>ao acréscimo de pressão à TEG, promovido pela fundoplicatura.</p><p>Quando processos fibróticos encurtam o esôfago e se indica tratamento cirúrgico, de nada</p><p>adianta tracionar o órgão caudalmente a ponto de restabelecer, sob tensão, segmento intra-</p><p>abdominal, e tentar mantê-lo in loco à custa da hiatoplastia e da fundoplicatura. A ação do</p><p>diafragma contra a plicatura, com os movimentos respiratórios, produz perda dos pontos e</p><p>deiscência da valvuloplastia, com recidiva praticamente imediata da DRGE, perpetuação da</p><p>estenose e manifestação disfágica persistente. Nesses casos, impõe-se ressecção esofágica.</p><p>Estenose da transição esofagogástrica pela fundoplicatura, estenose da transição</p><p>esofagogástrica pela hiatoplastia e torção do eixo esofagogástrico por insuficiente liberação do</p><p>fundo gástrico ou por migração da fundoplicatura ao tórax são erros técnicos graves, infelizmente</p><p>comuns nos tempos atuais, que promovem importante disfagia e requerem reintervenção</p><p>corretiva.</p><p>Câncer esofágico e fístula esofagobrônquica</p><p>O adenocarcinoma habitualmente provém de área de assentamento de epitélio de Barrett e sua</p><p>incidência tem aumentado nos últimos anos. Ocorre, portanto, no esôfago inferior e impõe</p><p>ressecção esofágica ou esofagogástrica.</p><p>O câncer epidermoide do esôfago, causa clássica de disfagia orgânica, consiste em 95% de</p><p>todos os tumores esofágicos, é</p><p>mais frequente no terço médio do órgão, no sexo masculino (4:1) e</p><p>após a quinta década de vida. Na maioria dos países, incluindo o Brasil, sua incidência é de 3 a</p><p>10/100.000 habitantes/ano6.</p><p>Feito o diagnóstico, em geral firmado por endoscopia e biópsia, é fundamental o estadiamento</p><p>da doença para a instituição de conduta. Tal estadiamento é estabelecido por endoscopia</p><p>magnificada, uso de corantes da mucosa durante o exame endoscópico, de</p><p>laringotraqueobroncoscopia, de ultrassom endoscópico e de tomografia computadorizada de</p><p>pescoço, tórax e abdome, em busca da definição da extensão da doença, que norteará a conduta a</p><p>ser tomada. Enquanto se procede a cuidadosa avaliação cardiorrespiratória e laboratorial, já que</p><p>muitos enfermos são idosos e podem ser vítimas de insuficiências orgânicas de diferentes graus,</p><p>leva-se a cabo o adequado estadiamento da doença.</p><p>Adota-se mundialmente a classificação tumor, nodo e metástase (TNM) da doença7. Nesse</p><p>sentido, o tumor que invade estrutura adjacente é classificado como T4, o que implica</p><p>estadiamento III (T4, com ou sem gânglios linfáticos acometidos por câncer, sem metástase a</p><p>distância) ou IV (se houver metástase a distância). Tem-se ainda que a fístula esofagobrônquica</p><p>(Figura 4.6), complicação grave dos T4, constitui fator de irressecabilidade, portanto,</p><p>contraindicação à ressecção esofágica, conduta preferencial para o estádio II da doença, ao passo</p><p>que no I cabem até procedimentos endoscópicos.</p><p>Assim, restam como opções terapêuticas, na doença avançada, o tubo gástrico isoperistáltico</p><p>para pacientes ASA I (classificação de risco cirúrgico adotada pela American Society of</p><p>Anesthesiologists, amplamente empregada) e II (clinicamente bem) de estádio III, a tunelização</p><p>tumoral com prótese autoexpansível, de colocação endoscópica, para pacientes ASA III</p><p>(clinicamente instáveis) de estádio III e enfermos de estádio IV, desde que não haja compressão</p><p>importante de vias respiratórias pelo tumor, casos de indicação de gastrostomia, pois a passagem</p><p>da prótese agravaria a compressão extrínseca e implicaria insuficiência respiratória. Resta ainda a</p><p>opção, nesses últimos casos, de tentar associar prótese esofágica à prótese inserida na via</p><p>respiratória, para mantê-la pérvia, o que nem sempre é bem tolerado pelo paciente.</p><p>Figura 4.6 Radiografia contrastada do esôfago demonstra extensa neoplasia do órgão e fístula</p><p>esofagobrônquica.</p><p>O índice de cerca de 30% de fístula da anastomose esofagogástrica cervical, em casos de</p><p>realização de tubo gástrico isoperistáltico, não implica mortalidade e geralmente, após</p><p>cicatrização espontânea, não determina sequela, salvo, quando muito, dilatação endoscópica para</p><p>permear estenose local decorrente.</p><p>Nos pacientes com fístula esofagobrônquica, em que se realiza gastrostomia, deve-se</p><p>desfuncionalizar de vez a via oral pela própria presença da comunicação esofagotraqueal ou</p><p>esofagobrônquica, que também contraindica, por si só, químio ou radioterapia.</p><p>Todos esses procedimentos são paliativos, com sobrevida média de 6 a 18 meses. O que varia</p><p>de um para outro é a qualidade de vida, fundamentada na via nutricional disponibilizada ao</p><p>paciente.</p><p>Varizes esofágicas e disfagia</p><p>A hipertensão portal é um distúrbio hemodinâmico, na maioria das vezes decorrente de</p><p>hepatopatia crônica, esquistossomose e cirrose hepática. A interrupção do fluxo portal</p><p>desencadeia desvio de aporte sanguíneo a vias anastomóticas naturais em direção à circulação</p><p>sistêmica, destacando-se as veias esofagocardiotuberositárias, que originam as varizes esofágicas.</p><p>A chamada forma hepatoesplênica compensada constitui o modelo típico da esquistossomose</p><p>hepática avançada, que tem como substrato primordial a fibrose de Symmers, placas fibrosas</p><p>espessas localizadas nos espaços portais.</p><p>A cirrose hepática tem como causas mais destacadas o alcoolismo e as infecções virais, que</p><p>determinam destruição dos hepatócitos, descaracterização dos lóbulos, com predominância de</p><p>lesão centrolobular, e, por força das cicatrizes que se formam, englobando nódulos de</p><p>regeneração, compressão sinusoidal do fluxo portal. De início, a cirrose alcoólica é micronodular,</p><p>mas, com o tempo, transforma-se em macronodular, tal qual a viral.</p><p>Na obstrução pré-sinusoidal (esquistossomose), além de os hepatócitos serem poupados, o</p><p>sangue portal ainda tem a chance de efetuar bypass de alguns sinusoides obstruídos, retornando à</p><p>frente e mantendo melhor perfusão do parênquima funcionante, condição lentamente perdida com</p><p>a evolução das alterações histológicas.</p><p>De qualquer modo, o aumento do gradiente porto-hepático leva o endotélio a produzir óxido</p><p>nítrico e prostaglandinas, que determinam vasodilatação e remodelação do leito vascular,</p><p>recanalizando ramos embrionários e criando novas comunicações com a circulação esplâncnica e</p><p>a parede abdominal, gerando condições para as complicações hemorrágicas. Daí o surgimento das</p><p>varizes esofágicas coroando a síndrome e representando seu grande fator de risco.</p><p>A tensão da parede da variz é diretamente proporcional à pressão transmural e ao raio do vaso</p><p>e inversamente proporcional à espessura de sua parede (lei de Laplace), e sua ruptura</p><p>frequentemente (em torno de 35%) determina óbito, em função da própria perda sanguínea e suas</p><p>consequências, entre as quais o agravamento da preexistente falência da função hepática. Novos</p><p>sangramentos em curto período geralmente anulam os esforços na tentativa de manter o paciente</p><p>vivo e sem sequelas.</p><p>O sangramento a partir de varizes esofágicas só é realmente confirmado à endoscopia digestiva</p><p>alta. A partir de então, exames de laboratório, ultrassom, tomografia computadorizada,</p><p>ressonância magnética entram em cena, além de biópsia hepática, para definir a etiologia da</p><p>síndrome.</p><p>O índice de hematócrito classicamente aceito como indicativo de transfusão de hemácias é</p><p>30%8. No entanto, a American Society of Anesthesiologists recomenda que aquele nível</p><p>referencial deve ser mantido somente para pacientes clinicamente mais descompensados (ASA III</p><p>e IV); nos de melhor condição cardiorrespiratória (ASA I e II), pode-se aceitar hematócrito de até</p><p>18% como suficiente para manter condições vitais, evitando-se complicações transfusionais.</p><p>A utilização de terlipressina, droga vasoativa que promove vasoconstrição esplâncnica, está</p><p>indicada de imediato na hemorragia digestiva alta secundária à hipertensão portal9. É ministrada</p><p>em bolo, na dose de 2 mg, por via intravenosa (IV), 4/4 h nas primeiras 24 h, seguida de 1 mg, via</p><p>IV, 4/4 h, na sequência. O tempo de manutenção da administração da droga é de 5 dias. É</p><p>importante que a terapêutica vasoativa seja combinada com intervenção endoscópica precoce,</p><p>reposição volêmica criteriosa, prevenção e tratamento de infecções.</p><p>A intervenção endoscópica a ser realizada, escleroterapia ou ligadura elástica (Figura 4.7),</p><p>dependerá das circunstâncias técnicas no momento do exame, já que não há diferenças</p><p>significantes em relação aos métodos no que concerne ao controle do sangramento10.</p><p>Persistindo o sangramento, indica-se terapêutica invasiva de resgate, implante de shunt intra-</p><p>hepático portossistêmico transjugular (em inglês, transjugular intrahepatic portosystemic shunt –</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>TIPS) ou cirurgia, sendo preferíveis a anastomose portocava calibrada e a derivação esplenorrenal</p><p>distal.</p><p>Figura 4.7 Endoscopia digestiva alta com ligaduras elásticas de varizes esofágicas.</p><p>As intervenções endoscópicas, mesmo preventivas, efetuadas para erradicação das varizes</p><p>antes de sangrarem, podem promover disfagia em dois momentos: no mês que as segue, em</p><p>decorrência de ulcerações dolorosas da mucosa esofágica, e tardiamente, meses depois, por</p><p>determinarem hipotonia do esfíncter inferior do esôfago e alterações motoras do corpo esofágico,</p><p>as quais favorecem doença do refluxo, com as mesmas consequências discutidas previamente.</p><p>Dietas</p><p>O preparo de alimentos destinados a pacientes disfágicos, em geral, inclui:</p><p>Utilizar espessantes nos líquidos</p><p>Oferecer gelatina, pudim, purê de frutas, purê de</p><p>batatas (consistência pastosa homogênea)</p><p>Elaborar pratos coloridos e atrativos, evitando monotonia de alimentos e cores, para</p><p>estimular o apetite</p><p>Fracionar as refeições ao menos por seis vezes ao dia.</p><p>Adoçar com leite condensado, açúcar e mel, a fim de aumentar o valor calórico das</p><p>preparações</p><p>Manter o paciente em posição sentada durante as ingestões.</p><p>Alimentos com texturas suaves e úmidas são mais fáceis de mastigar. Devem ser ingeridos em</p><p>pequenas porções, depois de amassados ou liquidificados. Ingestões entremeadas de goles de água</p><p>ou suco podem facilitar o trânsito esofágico, mas a possibilidade de regurgitação aumenta.</p><p>Para incrementar o valor calórico das preparações, recorre-se à adição de leite quente ou creme</p><p>de leite em sopas, purês de vegetais e mingau de cereais, ou de outros líquidos quentes, como</p><p>molhos, caldo de carnes, margarina derretida, em batatas cozidas, amassadas ou em forma de</p><p>purê, ou ainda de leite frio em cremes, iogurtes, sopas frias, purê de frutas, pudim ou manjar.</p><p>Outro recurso, nesse sentido, é engrossar líquidos ou alimentos com espessantes</p><p>comercialmente disponíveis, fécula de batata, batata amassada, flocos de cereais, como milho,</p><p>arroz, aveia e maisena, gelatina sem sabor ou purê de frutas, escolhidos de acordo com o alimento</p><p>de base e a pretensão culinária.</p><p>Se o alimento estiver muito espesso para o paciente disfágico, adicionam-se iogurte líquido,</p><p>leite frio ou quente, suco de frutas, caldo de carne, margarina derretida ou gelatina líquida com</p><p>sabor, também de acordo com o sabor que se pretende obter para o alimento.</p><p>Dieta líquida, à base de café com leite, mingau, sopa liquidificada e gelatina, é hiperglicídica,</p><p>normoproteica, hipolipídica, de baixo teor calórico e fácil absorção, indicada para preparo de</p><p>exames endoscópicos e radiológicos do esôfago.</p><p>Acrescida de sopa liquidificada, caldo de feijão e purê, pode ser denominada leve e ser ideal</p><p>em casos de estenose esofágica e no pré-operatório de intervenções cirúrgicas sobre o esôfago.</p><p>Em casos menos graves de obstrução do trânsito esofágico, podem-se utilizar também bolacha</p><p>doce, margarina, queijo em pasta, sopa com pedaços e pudim.</p><p>Na dieta pastosa, os alimentos são mais cozidos e macios do que os da dieta branda e o</p><p>conteúdo de nutrientes é similar ao da dieta de consistência normal. São apenas feitas</p><p>modificações pela cocção, moendo, triturando e amassando, com adição de sucos, cremes vegetais</p><p>e frutas. Retiram-se cascas, oferecem-se pães umedecidos, carnes moídas, desfiadas, suflês, arroz</p><p>bem-cozido, caldo de feijão, purê de legumes, frutas cozidas, pudins.</p><p>Gastrostomias permitem uso de dieta normal triturada. Contudo, há estratégias que maximizam</p><p>o fornecimento de nutrição enteral e minimizam os riscos associados, a fim de melhorar a</p><p>evolução clínica de pacientes graves. Com o fornecimento da nutrição enteral no intestino</p><p>delgado, além do piloro, utilizando uma das várias opções comercialmente disponíveis, a</p><p>frequência de regurgitação e os riscos de aspiração são reduzidos e o fornecimento de nutrientes é</p><p>maximizado. Obedece-se ao mesmo princípio das jejunostomias cirúrgicas ou endoscópicas. O</p><p>objetivo comum é oferecer dieta capaz de suprir as necessidades calóricas e proteicas dos</p><p>enfermos, enquanto retomam condição de alimentação por via oral.</p><p>A reabilitação nutricional busca restabelecimento dos padrões de normalidade ou melhor</p><p>adequação bioquímica, antropométrica e clínica do paciente. No pré--operatório do câncer</p><p>esofágico, convém instituir dieta hiperproteica e hipercalórica, por sonda nasogástrica, passada</p><p>precocemente, utilizando-se para isso procedimento endoscópico, se necessário, pois não é raro</p><p>que o paciente apresente desnutrição em função da doença. Um índice de massa corporal (IMC)</p><p>de ao menos 18 é conveniente para que se possa instituir tratamento cirúrgico.</p><p>O tubo gástrico isoperistáltico permite alimentação livre por via oral. A prótese autoexpansível</p><p>restringe o paciente à ingestão de dieta pastosa, mas é ótima opção de bloqueio das fístulas do</p><p>esôfago com a via respiratória, ao menos devolvendo ao paciente a condição de nutrição oral.</p><p>Elementos que estimulam a produção de secreção cloridropéptica, consumo de álcool,</p><p>condimentados e alimentos excessivamente ácidos per si estão implicados no risco de</p><p>sangramento de varizes esofágicas e são contraindicados na DRGE, além de aumentarem o</p><p>desconforto nas esofagites infecciosas e nas ulcerações da mucosa do órgão, se houver.</p><p>Intervenções sobre o esôfago e prazos para</p><p>reutilização da via oral</p><p>Assim que o paciente se recupera da sedação instituída para a introdução de prótese esofágica</p><p>transtumoral (Figura 4.8), desde que não haja complicações, ele já pode receber dieta pastosa via</p><p>oral.</p><p>Figura 4.8 Radiografia: prótese esofágica transtumoral autoexpansível.</p><p>No entanto, deve-se respeitar o prazo de 24 h após estabilização do sangramento das varizes</p><p>esofágicas para uso da via alimentar oral, progredindo-se, dia a dia, de dieta líquida a leve e</p><p>pastosa, esta mantida por pelo menos 30 dias antes de retorno à geral, com restrição de proteína</p><p>animal para os pacientes com encefalopatia, começando com 0,5 g/kg/dia e chegando a 1,5</p><p>g/kg/dia, se houver boa tolerância.</p><p>Quando o procedimento endoscópico é profilático de sangramento, não é necessário respeitar o</p><p>prazo inicial de 24 h para retomada das ingestões orais; bastam 2 h, mas aquela mesma progressão</p><p>é mandatória. No pós-operatório de fundoplicaturas e hiatoplastias, depois de 1 dia de jejum com</p><p>hidratação parenteral, recomendam-se períodos de ao menos 7 dias para cada padrão dietético.</p><p>Parte-se de dieta leve, passando a pastosa e, depois, branda e geral, sempre com fracionamento.</p><p>Recomenda-se ingestão de pequenos volumes a cada 3 h nos primeiros 30 dias de pós-operatório,</p><p>para não colocar em risco a integridade da valvuloplastia.</p><p>Quando há perfurações ou lacerações esofágicas indesejáveis que requerem sutura, no curso</p><p>das operações antirrefluxo, a conduta alimentar de pós-operatório é outra, semelhante à de</p><p>ressecções esofágicas e reconstituição do trânsito com interposições (Figura 4.9) ou mobilizações</p><p>viscerais (Figura 4.10). Impõe--se período de 10 dias de alimentação enteral, administrada por</p><p>sonda nasoentérica ou jejunostomia cirúrgica, comprovando-se a seguir, com emprego de</p><p>radiografia contrastada, a integridade da sutura ou da anastomose, antes de reiniciar a dieta por</p><p>via oral, nos moldes do pós-operatório das fundoplicaturas e hiatoplastias. O mesmo vale para o</p><p>tubo gástrico isoperistáltico, retrosternal, utilizando como bypass a neoplasia esofágica avançada</p><p>(Figura 4.11). Caso haja fístula de sutura ou de anastomose, a alimentação enteral é mantida</p><p>exclusiva até que a cicatrização local se consolide e seja possível reintroduzir a nutrição oral.</p><p>Figura 4.9 Radiografia contrastada: interposição jejunal entre o esôfago e o estômago (operação</p><p>de Merendino).</p><p>Figura 4.10 Radiografia contrastada: esofagogastroplastia.</p><p>A Figura 4.12 apresenta esquematicamente um roteiro de reutilização da via alimentar oral</p><p>após intervenções sobre o esôfago.</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>Figura 4.11 Fotografia intraoperatória: tubo gástrico preparado para passagem retrosternal e</p><p>anastomose ao esôfago cervical.</p><p>Figura 4.12 Algoritmo das intervençães sobre o esôfago e reutilização da via alimentar oral.</p><p>Referências bibliográficas</p><p>Felix VN. Esclerodermia. In: Felix VN, Viebig RG. Simpósio de motilidade digestiva. São Paulo: BG;</p><p>1995.</p><p>Felix VN, Viebig RG. Atlas de eletromanometria, pHmetria e bilimetria. São Paulo: Cop L Print; 2001.</p><p>Felix VN, Viebig RG. A gênese do esôfago em quebra-nozes. Rev Col Bras Cir. 2001;28:167-169.</p><p>Felix VN. Contribuições da manometria do esôfago para o estudo do refluxo gastroesofagiano. Arq</p><p>Gastroenterol. 1998;25:33.</p><p>Felix VN. Reoperações na DRGE. In: Habr-Gama A, Gama-Rodrigues JJ, Bresciani CJC, et al.</p><p>Atualização em cirurgia do aparelho digestivo e coloproctologia. São Paulo: Frôntis; 2005.</p><p>Pinotti HW. Tratado de clínica cirúrgica do</p><p>Fonoaudióloga do Serviço Integrado de Fonoaudiologia do Hospital São Paulo.</p><p>Mestre e Especialista pela Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP. Fonoaudióloga</p><p>Tutora da Residência Multiprofissional em Envelhecimento da Universidade Federal de São</p><p>Paulo – São Paulo – SP.</p><p>Flávia Giuli Santi Martins Ribeiro</p><p>Mestre e Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – São Paulo – SP.</p><p>Flávia Ribeiro Machado</p><p>Mestre em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais – Belo Horizonte – MG. Doutora</p><p>em Medicina pela Universidade de São Paulo – São Paulo – SP. Professora Adjunta e Chefe do</p><p>Setor de Terapia Intensiva da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da</p><p>Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP.</p><p>Heloisa Baccaro Rossetti</p><p>Mestre em Reabilitação pela Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP.</p><p>Ingrid Gielow</p><p>Doutora em Ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São</p><p>Paulo – São Paulo – SP.</p><p>Irene de Pedro Netto</p><p>Mestre e Doutora em Ciências pela Fundação Antônio Prudente (FAP) – São Paulo – SP.</p><p>Fonoaudióloga do Departamento de Fonoaudiologia do Hospital AC Camargo – São Paulo – SP.</p><p>Especialista em Voz pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa) – Centro de Estudos da</p><p>Voz (CEV). Especialista em Motricidade Oral-Oncologia pelo CFFa (Hospital AC Camargo).</p><p>Aperfeiçoamento em Motricidade Oral-Disfagia pelo Centro de Especialização em</p><p>Fonoaudiologia Clínica (CEFAC).</p><p>Jane Cristina Dias Alves</p><p>Enfermeira. Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva Adulto (Modalidade Residência)</p><p>pela Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP. Gerente de Enfermagem do Serviço de</p><p>Terapia Intensiva da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva do Hospital São Paulo.</p><p>Preceptora no Programa de Terapia Intensiva – Adulto, da Residência Multiprofissional do</p><p>Hospital São Paulo.</p><p>José Aparecido de Souza Júnior</p><p>Especializado em Fisiologia do Exercício e Reabilitação em Neurologia pela Universidade</p><p>Federal de São Paulo – São Paulo – SP. Fisioterapeuta Sênior do Hospital Israelista Albert</p><p>Einstein.</p><p>José Ribamar do Nascimento Júnior</p><p>Diretor do Instituto de Gerenciamento em Deglutição (IGD), especialista em Motricidade</p><p>Orofacial pelo Centro Universitário João Pessoa (UNIPÊ) – João Pessoa – PB. Mestre em</p><p>Ciências – Oncologia pela Fundação Antônio Prudente – Hospital AC Camargo. Fonoaudiólogo</p><p>do Hospital São Camilo Pompéia, Hospital do Coração (HCor) e do Hospital IGESP no</p><p>atendimento ao paciente disfágico e na realização da videofluoroscopia da deglutição. Membro da</p><p>Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira</p><p>(AMIB).</p><p>Juliana Alves de Sousa Caixêta</p><p>Graduada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas – Campinas – SP. Residência</p><p>Médica em Otorrinolaringologia pela Universidade Estadual de Campinas – Campinas – SP. Pós-</p><p>graduanda pelo Departamento de Otorrinolaringologia Pediátrica da Universidade Federal de São</p><p>Paulo – São Paulo – SP.</p><p>Juliana Lubarino Amorim de Souza</p><p>Enfermeira. Bacharel em Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP.</p><p>Lica Arakawa Sugeno</p><p>Mestre e Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – São</p><p>Paulo – SP. Fonoaudióloga do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas</p><p>da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Especialista em Voz pelo Conselho</p><p>Federal de Fonoaudiologia (CFFa) (Centro de Estudos da Voz – CEV).</p><p>Lívia Barata</p><p>Fonoaudióloga Clínica. Mestre em Ciências na Área de Oncologia pelo Hospital AC Camargo –</p><p>Fundação Antônio Prudente. Especialista em Voz pelo Centro de Estudos da Voz (CEV) e</p><p>Motricidade Orofacial pelo Hospital AC Camargo.</p><p>Luana Casari Parreira</p><p>Fonoaudióloga. Pós-graduanda do Programa de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de</p><p>Cabeça e Pescoço, área de concentração Morfofisiologia de Estruturas Faciais da Faculdade de</p><p>Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – SP.</p><p>Luiz Gustavo Ghion</p><p>Fisioterapeuta pela Universidade Estadual de Londrina – Londrina – PR. Especialista em</p><p>Fisioterapia Cardiorrespiratória pelo Instituto do Coração de São Paulo. International Fellow da</p><p>American Association Respiratory Care (AARC) – EUA.</p><p>Maria Inês Rebelo Gonçalves</p><p>Professora Adjunta do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo –</p><p>São Paulo – SP. Chefe do Serviço Integrado de Fonoaudiologia do Hospital São Paulo. Chefe do</p><p>Serviço de Fonoaudiologia do Setor de Reabilitação do Instituto de Oncologia Pediátrica da</p><p>Universidade Federal de São Paulo.</p><p>Patrícia Paula Santoro</p><p>Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – São Paulo –</p><p>SP. Médica Assistente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da</p><p>Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Responsável pelo Ambulatório de Disfagia</p><p>da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina</p><p>da Universidade de São Paulo.</p><p>Patricia Stanich</p><p>Nutricionista clínica da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital São Paulo. Nutricionista</p><p>Doutora em Neurociências da Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP. Tutora e</p><p>Preceptora da Área de Nutrição do Programa de Residência Multiprofissional da Universidade</p><p>Federal de São Paulo – São Paulo – SP.</p><p>Paula Cristina Cola</p><p>Doutora, Fonoaudióloga e Assistente de Pesquisa do Laboratório de Disfagia da Universidade</p><p>Estadual Paulista – Marília – SP.</p><p>Roberta Gonçalves da Silva</p><p>Doutora, Fonoaudióloga e Professora do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade</p><p>Estadual Paulista – Marília – SP.</p><p>Roberto Oliveira Dantas</p><p>Médico. Professor Associado do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de</p><p>Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – São Paulo – SP. Doutor e Livre-Docente em</p><p>Gastrenterologia.</p><p>Sheilla de Medeiros Correia</p><p>Mestre em Ciências da Reabilitação pela Universidade de São Paulo – São Paulo – SP.</p><p>Fonoaudióloga do Serviço Integrado de Fonoaudiologia do Hospital São Paulo – Universidade</p><p>Federal de São Paulo – SP.</p><p>Silvana Trilo Duarte</p><p>Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Tuiuti – Curitiba – PR.</p><p>Docente do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade Assis Gurgacz, Cascavel – PR. Fonoaudióloga</p><p>do Hospital Universitário do Oeste do Paraná – Cascavel – PR.</p><p>Valter Nilton Felix</p><p>Livre-Docente de Gastrenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da</p><p>Universidade de São Paulo – São Paulo – SP. Coordenador do Grupo de Estudos das Disfunções</p><p>da Deglutição da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.</p><p>Dedicatória</p><p>Dedico este livro ao meu filho, Arthur Furkim Machado, e ao meu marido, Paulo de Oliveira</p><p>Machado, pelo convívio, pelo carinho e pela paciência com que me fortalecem, me renovam e me</p><p>incentivam diariamente para seguir de um projeto ao próximo</p><p>Ana Maria Furkim</p><p>Dedico este livro a todos os profissionais que atendem nas Unidades de Terapia Intensiva e que</p><p>acreditam na atuação em conjunto como chave do sucesso do trabalho realizado.</p><p>Katia Alonso Rodrigues</p><p>Agradecimentos</p><p>Agradeço em especial à minha família, que me apoia incondicionalmente em todos os meus</p><p>projetos: meus pais, Marcos Furkim Netto e Wilma Teixeira Furkim, minha irmã, Ana Paula</p><p>Furkim Mayer, e meu cunhado, Sergio Leopoldo Mayer.</p><p>Agradeço à minha colega Katia Alonso Rodrigues, pela oportunidade de desenvolver comigo</p><p>mais este trabalho, a todos os autores que participaram com muito empenho desta proposta e a</p><p>todas as instituições pelas quais passei até hoje.</p><p>Ana Maria Furkim</p><p>Agradeço a Deus pela Sua presença constante em minha vida, guiando-me e oferecendo as</p><p>oportunidades e conquistas; a Ana Maria Furkim, por dividir seus conhecimentos especialmente</p><p>quando estive no Instituto de Gerenciamento em Deglutição; às instituições em que estive e nas</p><p>quais estou atualmente; à minha família, pela sabedoria de seus ensinamentos; aos meus pacientes</p><p>aparelho digestivo. Rio de Janeiro: Atheneu; 1994.</p><p>Felix VN, Cecconello I, Gama-Rodrigues JJ. Câncer do esôfago. In: FBG. Condutas em</p><p>gastroenterologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2004.</p><p>8.</p><p>9.</p><p>10.</p><p>Cezer LS, Shoemaker WC. Optimal hematocrit value in critically ill postoperative patients. Surg</p><p>Gynecol Obstet. 1978;147:363-74.</p><p>Garcia-Pagan JC, Escorsell A, Moitinho E, et al. Influence of pharmacological agents on portal</p><p>hemodynamics: basis for its use in the treatment of portal hypertension. Semin Liver Dis. 1999;19:427-</p><p>38.</p><p>Hou MC, Lin HC, Cheng JS, et al. A prospective, randomized trial of injection sclerotherapy versus</p><p>banding ligation in the management of bleeding esophageal varices. Hepatology. 1995;22:466-71.</p><p>!"#$%&'(!</p><p>)%*#+"!,-!..!'#,/#""%&&(,%,0!'#*(1!,2%(3#,4!$!$#&#,)#15!</p><p>A gasometria é um exame invasivo que consiste na leitura do pH e das pressões parciais de</p><p>oxigênio (O2) e gás carbônico (CO2) em uma amostra de sangue. O exame de sangue poderá ser</p><p>arterial ou venoso; a coleta dependerá da avaliação gasométrica1,2.</p><p>A gasometria arterial tem como objetivo avaliar a performance pulmonar. A amostra informará</p><p>a respeito da hematose (troca de gases respiratórios, O2 e CO2) e permitirá o cálculo de O2</p><p>oferecido aos tecidos1,3.</p><p>A gasometria venosa tem como objetivo avaliar apenas a parte metabólica (Tabela 5.1).</p><p>O valor de pH indica os valores do equilíbrio ácido-base. Um pH normal está entre 7,35 e 7,45,</p><p>o que demonstra ausência de desvio ou sua completa compensação. Denomina-se acidose quando</p><p>o pH está abaixo de 7,35 e alcalose quando está acima de 7,454-6.</p><p>A avaliação isolada do pH não oferece qualquer indicação sobre a origem do distúrbio, que</p><p>pode ser respiratório ou metabólico.</p><p>Tabela 5.1 Diferenças entre parâmetros normais gasométricos do sangue arterial e do venoso4.</p><p>Parâmetros Sangue arterial Sangue venoso</p><p>pH 7,35 – 7,45 0,05 unidade menor</p><p>PaO2 70 – 100 mmHg ~50% (35 – 50 mmHg)</p><p>PaCO2 35 – 45 mmHg 6 mmHg maior</p><p>Após a avaliação do pH (presença de acidose ou alcalose), investiga-se a origem do distúrbio.</p><p>O componente respiratório é avaliado pela quantidade de CO2 no sangue.</p><p>O CO2 é produzido durante o metabolismo celular. Ele se difunde rapidamente pelos capilares</p><p>para ser transportado até os pulmões, dissolvido no plasma, sob a forma de ânions bicarbonato,</p><p>criados a partir da reação do CO2 com água, formando H2CO3. Este se dissocia em íons</p><p>hidrogênio e bicarbonato: CO2 + H2O ⇔ H2CO3 ⇔ H+ + HCO3 ou de compostos</p><p>carbamínicos2,6,7.</p><p>O CO2 é 20 vezes mais volátil do que o O2. Desse modo, no plasma, ele é muito mais solúvel.</p><p>A quantidade dissolvida é determinada pelo produto da pressão parcial do gás e seu coeficiente de</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>solubilidade.</p><p>A quantidade de CO2 pode ser determinada pela pressão parcial de CO2 no sangue arterial</p><p>(PaCO2), o que exprime a eficácia da ventilação alveolar sendo praticamente a mesma do CO2</p><p>alveolar, em virtude da grande difusibilidade desse gás4-6.</p><p>O valor de normalidade do PaCO2 é de 35 a 45 mmHg. Alterações acima de 45 mmHg</p><p>indicam que o indivíduo está retendo CO2 devido a uma hipoventilação; valores abaixo de 35</p><p>mmHg sugerem que o indivíduo está eliminando muito CO2 em virtude de uma hiperventilação.</p><p>A hiperventilação ocorre com o aumento da frequência respiratória (> 20 rpm) ou do volume</p><p>corrente (acima de 12 ml/kg). A hipoventilação ocorre com a diminuição da frequência</p><p>respiratória ( 7,45 mmHg) e o valor de PaCO2 alveolar encontra-se diminuído ( 45</p><p>mmHg), por conta da ventilação alveolar diminuída (hipoventilação), caracterizando uma acidose</p><p>respiratória. Pode ser causada por:</p><p>Lesão no centro respiratório (acidente vascular cerebral – AVC, trauma cranioencefálico –</p><p>TCE)</p><p>Depressão no centro respiratório (intoxicações, anestésicos, sedativos, lesões, narcóticos)</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>Obstrução de vias aéreas (asma, doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC, secreção,</p><p>corpo estranho)</p><p>Infecções agudas (pneumonias)</p><p>Edema pulmonar</p><p>Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), atelectasias, pneumotórax, fibrose</p><p>pulmonar</p><p>Trauma torácico, deformidades torácicas graves</p><p>Pós-operatório de cirurgia abdominal alta, toracotomias</p><p>Distensão abdominal grave</p><p>Doenças neuromusculares (poliomielite, polirradiculoneurites)</p><p>Tromboembolia pulmonar</p><p>Fadiga e falência da musculatura respiratória.</p><p>Exemplo de alcalose respiratória:</p><p>pH = 7,20</p><p>PaO2 = 80 mmHg</p><p>PaCO2 = 60 mmHg</p><p>HCO3 = 22 mEq/l</p><p>BE = +5</p><p>SatO2 = 94%.</p><p>Alcalose e acidose metabólica</p><p>Alcalose e acidose metabólica constituem anormalidades na concentração de HCO3 e bicarbonato</p><p>(BE) que podem alterar o pH do sangue arterial.</p><p>Valores de normalidade:</p><p>HCO3</p><p>– = 22 a 28 mEq/l</p><p>BE = +2 a –2 mEq/l.</p><p>Alcalose metabólica</p><p>Caracteriza-se por aumento do HCO3 (> 28 mEq/l) e pH > 45 mmHg. Pode ser provocada por:</p><p>Oferta excessiva de bicarbonato</p><p>Vômitos ou aspirações de sondas gástricas</p><p>Uso abusivo de diuréticos e corticosteroides</p><p>Insuficiência respiratória crônica.</p><p>Exemplo de alcalose metabólica:</p><p>pH = 7,60</p><p>PaO2 = 93 mmHg</p><p>PaCO2 = 38 mmHg</p><p>HCO3 = 33 mEq/l</p><p>BE = +4</p><p>SatO2 = 96%.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>Acidose metabólica</p><p>Ocorre diminuição do HCO3 (</p><p>alteram o mecanismo da deglutição ou dificultam o</p><p>trânsito do bolo deglutido entre a boca e o estômago. Pode ser desen ​ca​dea​da ou agravada pelo</p><p>efeito colateral de alguns medicamentos que ​atuam no sistema nervoso central (SNC), no sistema</p><p>nervoso periférico (SNP), no sistema muscular, na sensibilidade orofaríngea e na produção de</p><p>saliva. Pode, ainda, causar lesões esofágicas1. Algumas medicações, porém, podem ser benéficas</p><p>à disfagia.</p><p>O tratamento da disfagia tem como objetivo a promoção da ingestão oral segura, a manutenção</p><p>da condição nutricional e a estabilização dos comprometimentos pulmonares2. Para isso, o</p><p>tratamento é basicamente composto de acompanhamento nutricional, terapia de deglutição e</p><p>cirurgias3–6. O acompanhamento nutricional, rea​li​zado pelo nutricionista, determina a necessidade</p><p>proteico--calórica para cada paciente considerando seu estado geral, a presença de infecção, o</p><p>estado nutricional prévio e doen ​ças previamente estabelecidas3.</p><p>A terapia da deglutição pode ser feita com a utilização ou não do alimento para reabilitar o</p><p>paciente disfágico7. Nela propõem-se manobras de aumento de input sensorial por meio de</p><p>modificações de volume, consistência, temperatura, utensílios e procedimentos de estimulação de</p><p>diferentes aspectos sensoriais (tátil, térmico e gustativo) concomitantemente. Também podem ser</p><p>propostas manobras posturais, manobras propriamente ditas para proteção de vias respiratórias,</p><p>limpeza faríngea e aumento de força e eficiên ​cia da ​musculatura extrínseca da laringe, além de</p><p>técnicas de indução da deglutição e monitoramento (biofeedback)4–7.</p><p>O tratamento cirúrgico da disfagia só é indicado quando as medidas conservadoras falharem e</p><p>o paciente apresentar risco elevado de pneumonia e asfixia8. Cirurgias como a tireoplastia de</p><p>medialização, muito utilizada para recupe​ração da voz em casos de paralisia de pregas vocais,</p><p>também são rea​li​zadas em casos de fechamento de via respiratória deficiente. A miotomia do ​-</p><p>músculo cricofaríngeo é provavelmente a melhor intervenção cirúrgica para o tratamento da</p><p>disfagia4,8. A técnica promove o corte das fibras ​muscula​res do cricofaríngeo, causando</p><p>diminuição da pressão do esfíncter e melhorando a obstrução faríngea8,9. A suspensão laríngea é</p><p>um procedimento cirúrgico indicado quando a elevação da laringe é inadequada ou ausente</p><p>•</p><p>•</p><p>durante a deglutição, porém sua prática não é recorrente4,8.</p><p>Na literatura, pouco se fala sobre o tratamento medicamentoso com atuação direta sobre</p><p>disfagia4–7,10. Em termos gerais, os medicamentos causam mais disfagia do que a promoção da</p><p>reabilitação.</p><p>Os fármacos utilizados para tratamento da disfagia, geralmente, ​atuam diretamente na doen​ça</p><p>de base, melhorando o quadro geral do paciente e repercutindo positivamente no distúrbio da</p><p>deglutição. Porém, também existem medicamentos que podem ser utilizados para ate​nua​ção ou</p><p>até mesmo resolução dos sintomas disfágicos.</p><p>Existem dois tipos de fármacos úteis na reabilitação da disfagia:</p><p>Aqueles que atuam diretamente sobre o sintoma disfágico, muitas vezes propiciando alívio</p><p>rápido e</p><p>Aqueles que ​atuam sobre a doen ​ça de base, possibilitando a melhora do quadro geral e da</p><p>disfagia.</p><p>Medicações que ​atuam diretamente na disfagia</p><p>Medicações para sintomas orofaríngeos</p><p>Sialorreia</p><p>Fármacos anticolinérgicos, como a atropina, são bastante utilizados nas doen ​ças parkinsonianas</p><p>para a redução de produção de saliva. A dificuldade de controle do sistema motor oral causada</p><p>por acinesia, bradicinesia e rigidez, sintomas característicos da doen​ça, provoca o acúmu ​lo de</p><p>saliva na cavidade oral com possibilidade de aspiração laringotraqueal do conteúdo, o que poderá</p><p>acarretar complicações pulmonares11–13. Seus efeitos colaterais na doen ​ça de Parkinson podem</p><p>levar a boca seca (xerostomia), aumento da constipação intestinal e confusão14. O uso da atropina</p><p>pode provocar o aumento das alucinações15.</p><p>Nas doen​ças do neurônio motor, a sialorreia está relacionada com a disfagia pelo</p><p>comprometimento da região bulbar e pode ser também um indicativo de distúrbio neuro ​muscular.</p><p>Ela é observada como um fator de impacto social que causa constrangimento e isolamento para o</p><p>paciente12.</p><p>Outra opção farmacológica é a indicação do antidepressivo amitriptilina. O fármaco bloqueia</p><p>os transportadores de serotonina e norepinefrina, de modo a inibir a absorção neural. Além da</p><p>redução da produção de saliva, a dosagem de 50 mg/dia pode provocar efeitos colaterais como</p><p>constipação intestinal, distúrbios de acomodação, sonolência e falta de concentração16–17.</p><p>O uso de uma via de nebulização para a ação do fármaco é uma alternativa bastante eficaz e</p><p>promove menos efeitos colaterais. A medicação, por não ser conduzida pelo sangue, age</p><p>diretamente no SNC, o que implica menos efeitos colaterais17. Isso foi comprovado no estudo de</p><p>Strutt em 2002, pelo uso de glicopirrolato (anticolinérgico) de modo nebulizado, pela</p><p>apresentação de efeitos satisfatórios sobre a redução de saliva em pacientes com doen ​ça do</p><p>neurônio motor e menores reações adversas.</p><p>Outra alternativa bastante utilizada em doen ​ças neurológicas, com demonstração de resultados</p><p>satisfatórios para diminuir a produção de secreção de saliva, é a aplicação de toxina botulínica nas</p><p>glândulas salivares11,12. A toxina botulínica bloqueia os terminais nervosos para impedir a</p><p>liberação de acetilcolina, de modo a impedir a secreção da saliva. O bloqueio é irreversível e a</p><p>recupe​ração ocorre quando os axônios voltam a crescer e novos receptores de acetilcolina são</p><p>formados. A dose da toxina deve ser titulada com cuidado, pois, em alta dosagem, pode ter o</p><p>efeito oposto e causar xerostomia grave e secreções espessas17.</p><p>Xerostomia</p><p>Pode ser causada por diversos fatores, como doen ​ças locais e sistêmicas, diversos medicamentos,</p><p>radiação e quimioterapia. Seu tratamento pode ser feito com o alívio sintomático pela</p><p>administração de gomas de mascar sem açúcar, hidratação frequente, substitutos salivares e</p><p>sialogogos19. A retirada ou substituição de medicamentos xerostômicos como anti-histamínicos,</p><p>descongestionantes, antidepressivos, antipsicóticos, anti-hipertensivos e anticolinérgicos podem</p><p>amenizar o sintoma20.</p><p>A xerostomia induzida pela radioterapia pode ser amenizada com o uso de saliva artificial,</p><p>lubrificantes e agonistas colinérgicos para a estimulação da função residual da glândula salivar21.</p><p>A preservação das glândulas salivares durante a exposição da radiação pode ser rea​li​zada por</p><p>agentes protetores como a amifostatina, metabólito que age como um necrófago retirando os</p><p>radicais livres que são induzidos pela radiação ionizantes, a radioterapia de intensidade modulada</p><p>(IMRT, do inglês intensity modulated radiotherapy), que promove proteção parcial da estrutura</p><p>por ser mais focalizada, e o autotransplante das glândulas, especialmente as submandibulares, na</p><p>transferência para locais anatômicos que não sofreram radiação21,22.</p><p>O uso de fármacos como pilocarpina e cevemelina apresenta resultados efetivos no tratamento</p><p>da disfagia causada pela radioterapia e na síndrome Sjogren, pela estimulação da secreção</p><p>salivar21,23. A dose recomendada de policarpina na radioterapia é 5 mg, 3 vezes/dia, com</p><p>administração desde o início da exposição à radiação. Porém, estudos mostram que seus efeitos</p><p>benéficos são questionáveis com o uso prolongado. Esse medicamento deve ser orientado com</p><p>cuidado para pacientes que apresentam hipertensão, doen ​ça renal ou pulmonar aguda, arritmia e</p><p>hipersensibilidade ao composto. Seus efeitos colaterais podem causar náu​seas, vômitos e</p><p>hipotensão21.</p><p>Disfunções do ​músculo cricofaríngeo</p><p>São causas comuns da disfagia. Podem estar relacionadas com espasmos, deficiên ​cia na abertura,</p><p>contração tardia ou formação de divertículos faringoesofágicos8. A toxina botulínica A,</p><p>sintetizada pelo bacilo Clostridium botulinum, tem sido utilizada nesse tipo de distúrbio e</p><p>apresenta bons resultados em relação à disfagia. O fármaco age nas terminações nervosas</p><p>colinérgicas</p><p>pré-sinápticas, bloqueando a liberação de acetilcolina na junção neuro ​muscular, o</p><p>que causa fraqueza do ​músculo cricofaríngeo e relaxamento do esfíncter superior esofágico.</p><p>Entretanto, a utilização da toxina pode apresentar desvantagens pelo risco da difusão do fármaco</p><p>nos ​músculos da faringe e hipofaringe durante sua aplicação, pois o acesso transcutâ​neo não</p><p>permite a localização do ponto exato de infiltração da substância no esfíncter superior do esôfago,</p><p>o que pode agravar ainda mais a disfagia5,9.</p><p>Medicações para sintomas esofágicos</p><p>Dismotilidades esofágicas</p><p>Acalasia, espasmo difuso e esôfago em quebra-nozes causam disfagia e dor torácica. O tratamento</p><p>medicamentoso ​atua diretamente sobre o sintoma por meio de medicações relaxantes da ​-</p><p>musculatura lisa, como bloqueadores de canais de cálcio (nifedipino, diltiazem), nitratos (dinitrato</p><p>de isossorbitol) e sildenafila, pois promovem o relaxamento da ​musculatura lisa do esôfago distal</p><p>e do esfíncter inferior do esôfago, facilitando a passagem do alimento na transição</p><p>gastresofágica1.</p><p>Refluxo gastresofágico</p><p>Pode causar disfagia e comprometimento pulmonar, especialmente quando há aspiração do</p><p>conteú​do gástrico refluí​do. O tratamento farmacológico atua diretamente sobre o sintoma</p><p>disfágico. Os fármacos inibidores da produção de ácido no estômago (inibidores da bomba de</p><p>prótons e bloqueadores H2) aliviam os sintomas de pirose e regurgitação e podem melhorar,</p><p>também, a disfagia24,25. Os pró-cinéticos (domperidona, metoclopramida, bromoprida) também</p><p>podem ser recomendados, pois aceleram o esvaziamento gástrico e promovem o aumento de tônus</p><p>do esfíncter esofágico inferior, dificultando a passagem do conteú​do gástrico para o esôfago. Os</p><p>antiá​cidos são muito utilizados como automedicação, promovendo alívio temporário dos sintomas</p><p>pelo aumento do pH gástrico. Porém, não cicatrizam as lesões causadas pelo ácido25.</p><p>Esofagite eosinofílica</p><p>Doença inflamatória primária crônica causada pela infiltração de eosinófilos na mucosa esofágica,</p><p>cujos principais sintomas são a disfagia e a pirose. No tratamento são utilizadas medicações que ​-</p><p>atuam no fator etiológico, como os esteroides tópicos e sistêmicos e a budesonida26.</p><p>Medicações que ​atuam sobre a doen​ça de base,</p><p>possibilitando a melhora do quadro geral e da disfagia</p><p>Medicações para doenças que afetam o ​músculo</p><p>Miopatias inflamatórias</p><p>Fármacos de ação imunodepressora, como azatioprina e metotrexato5, melhoram o quadro geral</p><p>da fraqueza ​muscular provocada pela doen​ça, mas os corticoides (prednisona) também podem ser</p><p>utilizados no tratamento27,28. Altas doses intravenosas de imunoglobulina têm mostrado eficácia</p><p>em casos de dermatomiosite e polimiosite. Nas miopatias metabólicas como a tireotóxica,</p><p>decorrente do excesso de produção de hormônios tireoidianos, o que leva à perda da força ​-</p><p>muscular, há respostas positivas ao tratamento medicamentoso com hormônios tireoidianos, que</p><p>promovem a compensação da glândula tireoide29.</p><p>Miastenia grave</p><p>Fármacos imunodepressores e inibidores de acetilcolinesterase impedem o ataque aos receptores</p><p>de acetilcolina por anticorpos causando o aumento de acesso do neurotransmissor à placa</p><p>mioneural, de modo a promover o retorno da força ​muscular e amenizar o quadro de disfagia. Os</p><p>corticosteroides também podem ser utilizados em casos nos quais as outras terapias não alcancem</p><p>o efeito esperado5,27,30.</p><p>Botulismo</p><p>Causa paralisia dos nervos periféricos de maneira simétrica, seguido por uma paralisia</p><p>descendente, o que pode levar à parada respiratória. Acomete a ​musculatura da orofaringe e causa</p><p>alterações de fala e deglutição.</p><p>São poucas as opções de tratamento para o botulismo. As aminopiridinas, como dal-fampridine</p><p>e amifampridina, têm-se apresentado com resultados variados na redução da paralisia. O único</p><p>tratamento disponível para o botulismo em pacientes com mais de 1 ano de idade é o H-BAT,</p><p>uma imunoglobulina depurada e derivada de equinos, que age contra todas as neurotoxinas</p><p>botulínicas conhecidas31.</p><p>Distrofia de Duchenne</p><p>O uso de corticoides como predisona e deflazacorte tem demonstrado bons resultados no ganho de</p><p>força ​muscular dos pacientes. Em compensação aos efeitos benéficos, o deflazacorte pode causar</p><p>reações colaterais como redução da altura, perda de densidade óssea e surgimento de catarata32.</p><p>Uma posologia intermitente de corticoides, incluindo a administração da droga 2 vezes/semana ou</p><p>em dias alternados, promove a diminuição dos efeitos colaterais, porém a efetividade do</p><p>tratamento a longo prazo não foi disponibilizada no estudo33.</p><p>Medicações para doenças que ​atuam no SNP</p><p>Síndrome de Guillain-Barré</p><p>Também denominada de polirradiculoneurite desmielinizante infamatória aguda (PDIA), trata-se</p><p>de um processo inflamatório desmielinizante das raí​zes e dos nervos periféricos que compromete</p><p>o axônio do neurônio motor inferior34. A administração parenteral da imunoglobulina G</p><p>policlonal purificada de multidoa​dores de plasma humano pode modular beneficamente essas</p><p>reações imunes desordenadas por meio da interferência nos sistemas imunitários inato e</p><p>adaptativo por vias de mecanismos antígeno-específico e antígeno não dependente35.</p><p>Difteria</p><p>Trata-se de uma doença infectocontagiosa causada pela toxina do bacilo corynebacterium</p><p>diphteriae. Pode se manifestar com infecções no trato respiratório superior ou cutâ​neo, ou ser</p><p>assintomática36. O uso de anti​bió ​ticos, como a penicilina e a eritromicina, promove a melhora do</p><p>quadro infeccioso pelo combate à bactéria e favorece o restabelecimento da função da deglutição.</p><p>A introdução da vacina contra a difteria na infância, entre 1930 e 1940, foi a responsável por</p><p>praticamente erradicar a doen​ça na maioria dos paí​ses industralizados37.</p><p>Medicações para doenças que afetam o SNC</p><p>Doença de Parkinson</p><p>Medicamentos antiparkinsonianos repositores de dopamina cerebral (cardidopa/levodopa) têm</p><p>demonstrado que podem ser eficazes sobre a disfagia. Devem ser ingeridos 1 h antes das</p><p>refeições, possibilitando assim melhor absorção e maior efeito do medicamento. A levodopa</p><p>diminui os movimentos involuntários, possibilitando ao paciente melhor controle e preparo do</p><p>bolo alimentar5,38,39. Após o uso contínuo do medicamento (variação de 1 a 10 anos), notam-se</p><p>algumas desvantagens pelo aparecimento de flutuações do rendimento motor e discinesias38–41.</p><p>As flutuações motoras caracterizam-se pelos efeitos wearing off e on-off. O efeito wearing off é o</p><p>encurtamento do perío ​do de ação do medicamento no sistema motor, de maneira que o paciente</p><p>tenha benefícios apenas no estado on, ou seja, no momento em que o fármaco inicia seu pico de</p><p>ação. É no momento on que o paciente apresenta melhores condições para se alimentar. Após 2 ou</p><p>3 h (dependendo do estágio da doen ​ça) inicia-se o estado off, momento em que o efeito da droga</p><p>diminui, sendo necessário acrescentar novas doses. O efeito on-off consiste em flutuações</p><p>aleatórias nas quais o paciente apresenta diminuição brusca dos movimentos (estado off), podendo</p><p>ficar até acinético. Esse efeito pode perdurar por minutos ou horas e não está relacionado com os</p><p>horários da ingestão dos remédios. As discinesias são movimentos involuntários que podem</p><p>ocorrer em qualquer momento do dia, tanto no perío ​do on como no off 41. Diante dessas</p><p>complicações, existem outras opções de medicamento, como anticolinérgicos (biperideno,</p><p>triexifinidila), amantadina, agonistas dopaminérgicos (pramipexol, bromocriptina) e selegilina,</p><p>porém não são tão eficazes quanto a levodopa40.</p><p>Esclerose múltipla</p><p>A administração de drogas imunomoduladoras em curto prazo apresenta respostas benéficas ao</p><p>tratamento na diminuição de fre​quência e gravidade da recidiva dos surtos. Porém, a longo prazo,</p><p>seus efeitos ainda são incertos. A terapêutica é rea​li​zada em uma escala de fármacos. Ela inicia-se</p><p>com medicações mais seguras e somente irá progredir para um nível mais agressivo caso o</p><p>anterior apresente falhas. Inicia-se a abordagem com o uso de medicamentos</p><p>de primeira linha</p><p>como acetato de glatiramer e beta interferona. Caso haja falha, são indicados os de segunda linha,</p><p>designados supressores, como mitoxantrona, natalizumabe, fingolimoda, alemtuzumabe, e os de</p><p>terceira linha, conhecidos como imunossupressores intensivos, os quais correspondem ao</p><p>transplante autólogo de medula óssea e à alta dosagem de ciclofosfamida. A ação dos</p><p>imunomoduladores pode causar, contudo, reações adversas, incluindo lesões hepáticas e cardía​-</p><p>cas, leucemia aguda e leucoencefalopatia aguda multifocal42.</p><p>Acidente ​vascular cerebral (AVC)</p><p>Trombolíticos como alteplase (rt-PA) são administrados na fase aguda do AVC com o objetivo de</p><p>diminuir a pressão arterial, gradualmente, para alcançar a rápida estabilização sanguí​nea, de modo</p><p>a diminuir as sequelas e complicações, entre elas a disfagia. Os anticoa​gulantes têm se mostrado</p><p>eficazes na prevenção de AVC recorrentes nas doen​ças embólicas do coração com alto risco de</p><p>recidivas, nas estenoses de carótida ou na estenose de artéria vertebral basilar43.</p><p>Esclerose lateral amiotrófica</p><p>O rilozol é o único fármaco disponível para o tratamento da doen ​ça. Uma posologia de 100</p><p>miligramas diá​rios melhora a força ​muscular dos membros, embora a expectativa de vida seja</p><p>aumentada por apenas 2 a 3 meses44,45.</p><p>Doença de Alzheimer</p><p>As atuais opções terapêuticas para o tratamento da doen ​ça incluem as anticolinesterases</p><p>(donepezila, rivastigmina e galantamina) e os antagonistas dos receptores de glutamato NMDA</p><p>(memantina). A anticolinesterase, indicada para o tratamento nos estágios de leve a moderado, ​-</p><p>atua na redução da quebra de acetilcolina, que é um importante neurotransmissor associado à</p><p>memória. A memantina protege a células nervosas pela inibição do glutamato em excesso, pois,</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>8.</p><p>9.</p><p>10.</p><p>11.</p><p>12.</p><p>13.</p><p>14.</p><p>15.</p><p>em grandes concentrações, causa neurotoxicidade, o que favorece distúrbios cognitivos46.</p><p>Medicações para doenças que afetam a orofaringe</p><p>Candidía ​se orofaríngea e esofágica</p><p>Recorrente em pacientes imunodeprimidos, pode causar dor na boca, queimação na língua e</p><p>disgeusia. Entretanto, em alguns pacientes, a doen ​ça pode ser assintomática. Fármacos</p><p>antifúngicos, como fluconazol e tricomazol, têm melhorado os sintomas de disfagia provocados</p><p>pela doen ​ça47.</p><p>Estudos recentes observaram a interferência positiva da capsaicina na biodinâmica da</p><p>deglutição em idosos com disfagia orofaríngea, demonstrada na diminuição de penetração e re​sí​-</p><p>duos faríngeos, redução do tempo de fechamento do vestíbulo laríngeo e de abertura do esfíncter</p><p>esofágico superior, e o máximo deslocamento do complexo hioideo-laríngeo. Porém, mais estudos</p><p>são necessários na utilização da substância como medicação na reabilitação da disfagia48.</p><p>Referências bibliográficas</p><p>Dantas RO, Cassiani RA. Drogas e disfagia. In: Furkim AM, Santini, CS. Disfagias orofaríngeas. 2.</p><p>ed. Barueri: Pró-fono; 2008.</p><p>Prosiegel M, Höling R, Heintze M, Wagner-Sonntag E, Wiseman K. 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Visualiza-se a epiglote, tracionando a lâmina anteriormente até a visualização das</p><p>pregas vocais.</p><p>A lâmina curva é posicionada anteriormente à epiglote e a reta ultrapassa as valéculas (Figura</p><p>7.4). A manobra de Sellick, aplicação de pressão sobre a cricoide, facilita a visualização da</p><p>laringe e oclui o esôfago, reduzindo o risco de aspiração.</p><p>Introduz-se o tubo pelo lado direito da boca, através da glote. Ele é mantido próximo das</p><p>pregas vocais até o balonete posicionar-se cerca de 2 a 3 cm abaixo das pregas vocais. A</p><p>progressão do tubo na traqueia é realizada durante a inspiração, quando presente. A introdução do</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>tubo orotraqueal deve ser de 22 cm ao nível do incisivo e a extremidade do tubo deve ficar cerca</p><p>de 2 a 3 cm da carina. Após o procedimento, realiza-se ausculta epigástrica e bilateral dos</p><p>pulmões, a fim de excluir a possibilidade de intubação seletiva, esofágica e insuflação gástrica.</p><p>Procede-se então à insuflação do balonete, com pressão adequada para evitar fuga aérea e não</p><p>excessiva para minimizar os riscos de lesões em tecido traqueal. Segue-se a fixação adequada do</p><p>tubo.</p><p>Figura 7.3 Preparação (posicionamento da cabeça).</p><p>Figura 7.4 Método de uso das lâminas reta e curva.</p><p>Complicações da intubação orotraqueal</p><p>A intubação é uma fonte potencial de complicações que podem ocorrer durante e após o</p><p>procedimento, bem como durante e após a extubação. Uma série de fatores predispõe a</p><p>complicações e aumenta o risco de déficits morfofuncionais:</p><p>Variações anatômicas</p><p>Complicações clínicas (p. ex., infecções de vias aéreas alta e baixa, coagulopatias, doenças</p><p>crônicas, entre outras)</p><p>Hiperinsuflação do balonete</p><p>Extubações acidentais</p><p>Reintubações.</p><p>As complicações que podem ocorrer durante a intubação incluem:</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>Traumatismos: lesões nos lábios e na língua, luxação e avulsão dentária, subluxações e</p><p>fraturas na coluna cervical</p><p>Laringospasmo</p><p>Broncospasmo</p><p>Intubação inadvertida do esôfago</p><p>Intubação brônquica seletiva</p><p>Aspiração de conteúdo gástrico</p><p>Pneumotórax</p><p>Pneumomediatino</p><p>Arritmias e parada cardíaca</p><p>Hipoxia prolongada por várias tentativas frustradas de intubação.</p><p>Após a intubação, as complicações descritas incluem:</p><p>Deslocamento e extubação inadvertida</p><p>Obstrução do tubo orotraqueal</p><p>Aspiração silenciosa</p><p>Aumento do risco de infecção respiratória nosocomial</p><p>Traumatismo laríngeo e traqueal.</p><p>A extubação é o momento em que o paciente assume a autonomia das suas vias aéreas e</p><p>elimina as secreções por meio de tosse eficaz. As complicações associadas ao momento da</p><p>extubação são secundárias às alterações mecânicas que surgem durante o período da intubação.</p><p>Podem ocorrer espasmo e edema de laringe, lesão traqueal (estenose, traqueomalacia e dilatação),</p><p>granuloma na laringe e traqueia, estenose glótica ou subglótica, paralisia de pregas vocais e</p><p>disfagia orofaríngea nos mais variados graus, levando a aspirações para as vias aéreas inferiores4.</p><p>Impactos da intubação orotraqueal na deglutição</p><p>Estudos têm demonstrado que indivíduos submetidos à ventilação mecânica via intubação</p><p>endolaríngea e/ou traqueostomia costumam apresentar alteração na deglutição, caracterizando</p><p>disfagias orofaríngeas dos mais variados graus, resultando em aspiração5. Pode acarretar</p><p>incoordenação entre deglutição e respiração, prejuízo nas fases oral e faríngea, incluindo alteração</p><p>no trânsito oral e formação do bolo, retardo do disparo de deglutição, resíduos na faringe e</p><p>recessos piriformes, redução da adução glótica durante a deglutição1, diminuição da elevação</p><p>laríngea, dessensibilização da faringe e laringe e diminuição da pressão aérea subglótica,</p><p>aumentando o risco de broncoaspiração5,6.</p><p>Pesquisas6,7 demonstraram que a presença do tubo orotraqueal por período superior a 24 h</p><p>pode alterar mecano e quimiorreceptores das mucosas faríngea e laríngea, causando alteração no</p><p>reflexo de deglutição8 e transtornos à função laríngea, comprometendo a elevação do complexo</p><p>hiolaríngeo e alterando a competência glótica, o que provoca impacto nos mecanismos protetores</p><p>das vias aéreas inferiores6.</p><p>Ding e Logemann9 demonstraram que o uso prolongado de ventilação mecânica pode acarretar</p><p>incoordenação entre deglutição e respiração, prejuí​zo nas fases oral e faríngea, incluindo alteração</p><p>no trânsito oral e formação do bolo, retardo do disparo de deglutição, resíduos na faringe e</p><p>recessos piriformes10,11, redução da adução glótica durante a deglutição, diminuição da elevação</p><p>laríngea, redução da sensibilidade faríngea e laríngea e diminuição da pressão aérea subglótica, o</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>que aumenta o risco de permeação de saliva e alimentos em vias aéreas6,12,13.</p><p>Kunigk e Chehter13 estudaram 30 pacientes não neurológicos submetidos à intubação</p><p>orotraqueal em duas avaliações endoscópicas da deglutição sequenciais, com intervalo</p><p>aproximado de 7 dias, e constataram alterações das fases oral e faríngea, com presença de</p><p>aspiração principalmente para a consistência líquida.</p><p>Estudos realizados com pacientes extubados apresentam resultados semelhantes e mostram que</p><p>a disfagia orofaríngea presente nessa população caracteriza-se por uma variedade de</p><p>comprometimentos orofaríngeos6.</p><p>Barker et al.14, em estudo com 254 indivíduos submetidos à intubação orotraqueal prolongada</p><p>após cirurgia cardíaca, constataram que a disfagia é bastante comum nessa população e que,</p><p>quanto maior o tempo de permanência do tubo orotraqueal, maior o risco de disfagia subsequente</p><p>e o tempo para reintrodução da alimentação oral.</p><p>A presença de disfagia orofaríngea e aspiração aumenta o risco de infecções pulmonares e</p><p>desnutrição, bem como a mortalidade5,12. Brady et al.15 relatam que, quando a disfagia</p><p>orofaríngea é significativa, frequentemente se observa aspiração, definida como presença de</p><p>saliva ou alimento abaixo do nível das pregas vocais16, resultando muitas vezes em complicações</p><p>pulmonares e nutricionais e elevando o grau de enfermidade e mortalidade nessa população.</p><p>A identificação precoce da disfagia orofaríngea e seu respectivo tratamento devem ser</p><p>iniciados ainda na unidade de terapia intensiva (UTI) com o objetivo de minimizar os impactos da</p><p>broncoaspiração17. Para tanto, são necessários protocolos multidisciplinares com check-list de</p><p>risco para disfagia, avaliação e gerenciamento fonoaudiológico especializado18.</p><p>Sugere-se que a equipe multidisciplinar esteja apta a identificar os fatores de risco para</p><p>disfagia e broncoaspiração no momento da internação na UTI e ao longo da permanência do</p><p>paciente na unidade. A educação continuada é uma excelente ferramenta para tal. Por meio do</p><p>check-list, pode-se verificar a necessidade de avaliação especializada com fonoaudiólogo em cada</p><p>caso, considerando-se o nível de risco de cada paciente18. Sugere-se que o paciente submetido à</p><p>intubação orotraqueal por mais de 24 h seja criteriosamente analisado pela equipe de saúde,</p><p>principalmente em caso de associação a outros fatores de risco, e que seja submetido a avaliação</p><p>clínica especializada, idealmente, 24 h após a extubação em caso de adultos e 48 h em caso de</p><p>idosos18, seguindo-se protocolo padronizado e padrões de trabalho definidos em equipe.</p><p>Referências bibliográficas</p><p>Diekman KJ, Kazandjian MS. Comunication and swallowing management of tracheostomized and</p><p>ventilator dependent adults. San Diego: Singular; 1995.</p><p>Pompilio CE, Carvalho CRR. Ventilação mecânica: definição e classificação. In: Carvalho C.</p><p>Ventilação mecânica. 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Ventilação mecânica: da fisiologia à</p><p>prática clínica. 2.ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2011.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>!"#$%&'()*+!,-"$,&*"()*."/&0$/&*!*01&</p><p>2!%&'()*,)3*&*4!5%1#$'()</p><p>6%!7&"89!*+&9$"$*:0)%&*!*;&3$%&* 45 mmHg: pode ser</p><p>necessária VMI, a depender do valor de ambos</p><p>Frequência respiratória > 25 rpm (adulto).</p><p>•</p><p>–</p><p>–</p><p>–</p><p>–</p><p>–</p><p>–</p><p>–</p><p>–</p><p>–</p><p>–</p><p>–</p><p>–</p><p>–</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>Contraindicações:</p><p>Absolutas:</p><p>Parada cardiorrespiratória</p><p>Instabilidade cardiovascular (p. ex., choque, arritmias graves, infarto agudo do miocárdio</p><p>[IAM] com edema pulmonar cardiogênico)</p><p>Paciente não colaborativo</p><p>Pós-operatório recente de cirurgia facial, esofágica ou gástrica</p><p>Trauma ou queimadura facial</p><p>Risco de aspiração de conteúdo gástrico por refluxo ou vômito e dificuldade de</p><p>manipulação de secreção excessiva em vias aéreas</p><p>Incapacidade de manter a permeabilidade das vias aéreas</p><p>Alterações anatômicas da nasofaringe</p><p>Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) grave.</p><p>Relativas:</p><p>Ansiedade extrema</p><p>Obesidade mórbida</p><p>Secreção abundante</p><p>SARA leve a moderada.</p><p>Durante a VMNI, existe vazamento de ar ao redor da máscara, em maior ou menor volume. A</p><p>presença do vazamento pode interferir no funcionamento do modo ventilatório escolhido,</p><p>causando assincronia entre paciente e ventilador, como dificuldade do disparo dos ciclos</p><p>assistidos ou prolongamento excessivo do tempo inspiratório, como acontece com o uso do modo</p><p>pressão de suporte ventilatório (PSV). Os ventiladores desenvolvidos especificamente para o uso</p><p>não invasivo apresentam desempenho adequado mesmo na presença de vazamento3. Em</p><p>aparelhos de pressão positiva não invasiva (CPAP, continuous positive air pressure, ou BiPAP,</p><p>bilevel positive air pressure), o vazamento pode ser compensado até um limite relativamente alto,</p><p>porque, quando se usa circuito único, o que é bastante frequente, o vazamento cumpre papel</p><p>essencial ao permitir a renovação do ar dentro da interface, impedindo que o paciente reinale</p><p>excesso de seu próprio CO2 exalado. Assim sendo, é tolerável e, em determinados tipos de</p><p>aparelho de VMNI e interfaces, desejável, que haja algum vazamento continuamente monitorado</p><p>e controlado. É importante ressaltar que é preciso evitar que esse vazamento ocorra pela máscara,</p><p>especialmente pela parte superior, pois o fluxo constante de ar pode ressecar as mucosas da órbita</p><p>e dos olhos, causando, em última instância, ressecamento e até lesão ocular.</p><p>Interfaces</p><p>Podem ser utilizadas como interfaces ventilador versus paciente as seguintes máscaras:</p><p>Nasal</p><p>Oronasal (full face)</p><p>Facial total (total face)</p><p>Capacete (helmet).</p><p>Um dos maiores fatores de êxito (ou fracasso) do uso da VMNI é a adequada adaptação do</p><p>paciente à máscara de VMNI, seja ela qual for. Em situações de insuficiência respiratória crônica</p><p>(p. ex., síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono), o uso da VMNI pode ser eficaz apenas</p><p>com a máscara facial nasal. Já na insuficiência respiratória aguda (IRA), o uso de VMNI deve</p><p>evitar esse tipo de máscara, optando-se por uma facial tipo nasal-oral. Nesse momento de</p><p>insuficiência respiratória aguda, o paciente poderá estar com a chamada “fome de fluxo”, situação</p><p>em que não raro ele abrirá a boca para respirar, além do fluxo nasal. Vale lembrar que as narinas</p><p>são o ponto de maior resistência de toda a via aérea. No momento em que o paciente desejar</p><p>hiperventilar, a resistência das narinas pode então levá-lo, ainda que involuntariamente, a abrir a</p><p>boca. Assim sendo, se a boca estiver dentro da máscara, garante-se a pressurização do sistema. A</p><p>máscara facial nasal-oral é chamada também de full face (é importante não confundir com total</p><p>face) ou, simplesmente, máscara facial. As vantagens de seu uso na insuficiência respiratória</p><p>aguda são reduzir o escape de ar (oral), o que permite usar pressões maiores (IPAP, inspiratory</p><p>positive air pressure, e EPAP, expiratory positive air pressure) e, consequentemente, melhor</p><p>ventilação em situações agudas.</p><p>Independentemente do tipo de interface escolhida, a fixação deve se ajustar o melhor possível</p><p>ao paciente, sem feri-lo. Considerando-se a capacidade</p><p>do ventilador não invasivo de suprir os</p><p>leaks (vazamentos), quando controlados e previstos, não é mais necessário forçar a máscara na</p><p>face do paciente a fim de obter máxima vedação. Ao iniciar a VMNI, recomenda-se orientar o</p><p>paciente a segurar a máscara, mostrando-lhe calmamente como respirar e inspirando-lhe</p><p>confiança no que está sendo feito. É fundamental para o sucesso explicar ao paciente o que se está</p><p>fazendo e se pretende fazer, os motivos, bem como informá-lo que a colaboração dele será</p><p>importante para o resultado. Só se deve fixar a interface com as tiras de contenção depois de</p><p>estabilizado o quadro ventilatório do paciente, com adequado acoplamento ao sistema, sem</p><p>apertar demais. Esse tipo de paciente demanda supervisão direta do profissional que está</p><p>indicando a VMNI, seja o médico ou o fisioterapeuta. O paciente sob insuficiência respiratória</p><p>aguda não deve ser submetido à VMNI e ser reavaliado somente após 30 min, ficando sozinho</p><p>nesse ínterim. Pode-se, muitas vezes, evitar a intubação, mas também pode não ocorrer esse</p><p>desfecho. Nesse caso, identificar a má evolução com rapidez e interromper a VMNI, partindo para</p><p>a intubação e o estabelecimento de ventilação invasiva na hora certa, influirá sobremaneira no</p><p>desfecho do paciente. É preciso acompanhar a reação do paciente ao suporte oferecido até a</p><p>estabilização do quadro e a decisão final: voltar para a oxigenoterapia não pressurizada,</p><p>suspendendo-se a VMNI (paciente melhorou), ou partir para a intubação e VMI (paciente não</p><p>reagiu ao suporte oferecido com a VMNI).</p><p>Principais indicações para a VMNI</p><p>A VMNI pode ser útil tanto para evitar a intubação quanto para auxiliar na retirada da ventilação</p><p>mecânica. As primeiras evidências da aplicação da VMNI no auxílio da retirada são referentes ao</p><p>seu uso em pacientes com extubação acidental ou insuficiência respiratória pós-extubação3. Após</p><p>a extubação, o paciente pode apresentar alteração do quadro clínico em função de complicações</p><p>respiratórias ou hemodinâmicas. As alterações de vias aéreas mais comuns são: queda de língua,</p><p>edema de glote e acúmulo de secreções nas vias aéreas superiores, ocasionando sobrecarga para a</p><p>atuação da musculatura respiratória. A utilização de relaxantes musculares durante a ventilação</p><p>mecânica invasiva e de corticosteroides, e a presença de polineuropatias em pacientes sépticos</p><p>podem acentuar a atrofia muscular ou a diminuição da resposta muscular à estimulação neuronal4,</p><p>sendo necessário, em alguns casos, o auxílio da VMNI após a extubação.</p><p>Situações de insuficiência respiratória aguda cuja discussão para o uso da VMNI é considerada</p><p>•</p><p>•</p><p>de grande benefício ou forte evidência5-15:</p><p>Insuficiência respiratória aguda de caráter ventilatório: pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)</p><p>exacerbada</p><p>Insuficiência respiratória hipoxêmica de origem cardiogênica: edema agudo de pulmão</p><p>(EAP) cardiogênico.</p><p>DPOC e VMNI</p><p>A DPOC exacerbada é considerada uma grande causa de admissão à UTI. Atualmente, a literatura</p><p>é bastante clara em demonstrar os benefícios, com excelente grau de recomendação da utilização</p><p>da VMNI nesses casos.</p><p>Vários ensaios clínicos randomizados e uma revisão sistemática e metanálise Cochrane</p><p>demonstraram e sacramentaram o benefício da VMNI na DPOC exacerbada, sendo ainda maior</p><p>quanto mais precoce for iniciado o uso da VMNI. Pacientes com pH</p><p>o</p><p>único estudo publicado e o limitado número de pacientes avaliados não permitem a recomendação</p><p>definitiva de seu uso.</p><p>SARA, pneumonia, asma e VMNI</p><p>Persistem dúvidas quanto ao uso da VMNI na crise asmática (paciente não DPOC) e na</p><p>insuficiência respiratória aguda grave (lesão pulmonar aguda – LPA/SARA e pneumonias</p><p>graves), sendo necessários mais estudos para definir a indicação precisa de VMNI nesses casos.</p><p>Atualmente, a Surviving Sepsis Campaign, em sua revisão de 2008, estabelece como sugestão</p><p>(grau 2B) o uso de VMNI na LPA/SARA em casos considerados pouco graves e muito bem</p><p>selecionados. A gravidade da SARA é alvo de discussão. A classificação atual é de 1994 e define</p><p>como LPA a forma mais leve da doença, em que a relação PaO2/FiO2 é</p><p>boa parte dos casos, por completo. Em outras palavras, é</p><p>•</p><p>•</p><p>doença potencialmente curável. Muitos se enganam ao avaliar o paciente no início, flácido,</p><p>dependente de cuidados de maneira intensa. É um paciente que sobreviveu a um processo</p><p>devastador e que precisa de reabilitação em vários níveis. A VMNI é uma importante ferramenta</p><p>na reabilitação desse paciente29.</p><p>Como avaliar o paciente em VMNI</p><p>A avaliação fonoaudiológica da deglutição inclui duas fases principais:</p><p>Avaliação estrutural do sistema estomatognático</p><p>Avaliação funcional da deglutição.</p><p>Em ambas, o fonoaudiólogo deve avaliar as estruturas musculares, ósseas e articulares</p><p>envolvidas na deglutição, além dos reflexos orais. A avaliação estrutural inclui o teste de</p><p>sensibilidade, postura, tônus, mobilidade e força dos órgãos fonoarticulatórios. A avaliação</p><p>funcional pressupõe a oferta de alimentos/líquidos. Para isso, o profissional precisa ter acesso à</p><p>face e à cavidade bucal do paciente. As máscaras dificultam esse processo; muitas vezes, é</p><p>necessário afastá-las da face do paciente, o que prejudicaria sua ventilação. Por isso, a avaliação</p><p>deve ser feita preferencialmente com o paciente fora da VMNI, quando ele já apresenta condições</p><p>clínicas de desmame e alterna períodos de VMNI com períodos de ventilação espontânea em uso</p><p>de oxigenoterapia ou em ar ambiente. Em caso de necessidade de avaliação do paciente fazendo</p><p>uso de VMNI, vale lembrar que podem existir limitações, pois haverá condições de visualizar a</p><p>face do paciente e avaliar a mobilidade das estruturas envolvidas na deglutição. Não será possível,</p><p>porém, avaliar os reflexos, a sensibilidade e a força, nem mesmo realizar a avaliação funcional da</p><p>deglutição, o que não traria muitos benefícios ao caso. Se for possível afastar a máscara da face</p><p>do paciente, a avaliação torna-se mais completa e fidedigna; no entanto, é preciso verificar se o</p><p>paciente pode torna-se alimentar fazendo uso de VMNI e afastar a máscara a cada oferta de</p><p>alimento sem que descompense clinicamente.</p><p>Terapia fonoaudiológica do paciente que faz uso de</p><p>VMNI</p><p>Assim como a VMNI dificulta ou impede a avaliação do paciente, ela interfere na terapia</p><p>fonoaudiológica da disfagia. Seria plausível pensar na atuação fonoaudiológica com um paciente</p><p>que faça uso de VMNI com o objetivo de diminuição da dispneia (conforto) ou do trabalho</p><p>respiratório (prevenção e tratamento da fadiga respiratória). Nesse caso, sugere-se que se</p><p>discutam em equipe os benefícios do atendimento ao paciente para a reabilitação da deglutição e a</p><p>possibilidade de introdução de dieta por via oral da seguinte maneira: caso os exercícios ativos</p><p>provoquem dispneia e fadiga muscular, eles podem ser alternados com períodos de descanso no</p><p>ventilador, para que haja maior rendimento e aproveitamento da sessão de reabilitação.</p><p>As equipes médicas e de fisioterapia tornam-se importantes aliadas nesse momento, pois</p><p>ajudarão a determinar a capacidade de rendimento do paciente, sem prejuízo à mecânica</p><p>ventilatória. Podem-se propor séries de exercícios alternadas com períodos de descanso no</p><p>ventilador e, à medida que o paciente se condiciona do ponto de vista ventilatório, diminui-se a</p><p>necessidade de descanso no ventilador. Essa estratégia otimizaria o rendimento do paciente em</p><p>terapia porque, em vez de se fazer poucas séries ou poucas repetições dos exercícios propostos,</p><p>seria aprimorada a performance, com ganhos terapêuticos maiores. É importante ressaltar que, em</p><p>caso de necessidade de VMNI, os parâmetros não são definidos pelo fonoaudiólogo, mas pelo</p><p>médico e/ou fisioterapeuta, e o intervalo de atividade e descanso deve ser avaliado</p><p>individualmente, dependendo do desempenho do paciente.</p><p>A terapia da disfagia pode ser realizada indireta (para pacientes que aspiram todas as</p><p>consistências) ou diretamente (envolvendo a apresentação de alimentos).</p><p>É possível usar técnicas ativas ou passivas, ou, ainda, formar parceria com a equipe de</p><p>fisioterapia e utilizar recursos de treinamento muscular respiratório com foco na melhora da</p><p>biomecânica da deglutição.</p><p>O treinamento muscular respiratório (TMR) visa melhorar a força e a resistência dos músculos</p><p>respiratórios; porém, diversos estudos têm demonstrado o impacto da realização do TMR na</p><p>biomecânica da deglutição, com diminuição inclusive da ocorrência da aspiração.</p><p>Aplica-se o TMR por imposição de cargas respiratórias, diminuição do fluxo inspiratório,</p><p>expiratório ou ventilação de máxima frequência controlada (hiperpneia normocápnica), nos</p><p>músculos inspiratórios e/ou expiratórios, de forma contínua ou em treinos intervalados. Os</p><p>trabalhos que correlacionam TMR e deglutição baseiam-se na imposição de cargas.</p><p>Trabalho publicado no Journal of Voice30 mostrou o benefício do treinamento muscular</p><p>inspiratório na melhora da dispneia ocasionada por paralisia bilateral de pregas vocais. Houve</p><p>ainda melhora no tempo máximo de fonação, diminuição no tempo de pausas respiratórias (graças</p><p>à maior facilidade de inspiração) e maior fluência e inteligibilidade de fala.</p><p>Wheeler, Chiara e Sapienza31 demonstraram, por meio de eletromiografia de superfície, a</p><p>atividade dos músculos supra-hióideos durante as tarefas de deglutição e de uso de carga</p><p>expiratória (por meio do EMST150®). A ativação da musculatura supra-hioidea durante a tarefa</p><p>com EMST150® foi maior em relação à duração de ativação e amplitude de atividade</p><p>eletromiográfica quando comparada com atividades de deglutição, demonstrando o potencial</p><p>benefício do uso de treinamento muscular expiratório no tratamento das disfagias decorrentes do</p><p>déficit de elevação hiolaríngea. Visualizou-se ainda (durante a realização de videofluoroscopia)</p><p>maior contração do palato mole em direção à faringe durante a tarefa com carga expiratória.</p><p>Em estudos recentes32,33, os autores demonstram que o treinamento muscular expiratório traz</p><p>benefícios à deglutição de pacientes portadores de doença de Parkinson e disfagia orofaríngea</p><p>caracterizada pelo déficit de proteção das vias aéreas (redução da elevação e estabilização</p><p>hiolaríngea). Com o programa de treinamento (carga de 75% da pressão expiratória máxima em</p><p>cinco séries de cinco repetições cada, realizadas cinco vezes por semana durante quatro semanas),</p><p>evidenciou-se melhora da segurança da deglutição, registrada pela melhora na escala de</p><p>penetração/aspiração de Pitts et al., e na movimentação hiolaríngea dos pacientes avaliados.</p><p>Considerações finais</p><p>A atuação do fonoaudiólogo com a avaliação e reabilitação das disfagias orofaríngeas já está bem</p><p>estabelecida. O início precoce desse gerenciamento nas UTI, incluindo também as semi-</p><p>intensivas, também está se consolidando a cada dia. Contudo, a atuação na vigência de VMNI ou</p><p>mesmo seu uso durante a terapia fonoaudiológica ainda está em estágio inicial. À medida que os</p><p>profissionais atuam em conjunto, visando à reabilitação global do paciente, essas condutas passam</p><p>a fazer parte das melhores práticas em reabilitação. Não se deve perder de vista que todos os</p><p>procedimentos têm indicações e contraindicações e, por isso, conhecer o estado clínico do doente</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>8.</p><p>9.</p><p>10.</p><p>11.</p><p>12.</p><p>13.</p><p>14.</p><p>15.</p><p>16.</p><p>17.</p><p>18.</p><p>19.</p><p>20.</p><p>21.</p><p>22.</p><p>23.</p><p>24.</p><p>e a fisiopatologia das doenças é imprescindível para evitar erros.</p><p>Referências bibliográficas</p><p>Crespo AS. Indicações da ventilação mecânica. In: David CNM. Ventilação mecânica: da fisiologia ao</p><p>Consenso Brasileiro. Rio de Janeiro: Revinter; 1996.</p><p>Nishimura MT, Zuñiga QGP. Ventilação mecânica. In: Zuñiga QGP. Ventilação mecânica básica para</p><p>enfermagem. São Paulo, Atheneu; 2004.</p><p>Schettino GPP, et al. Ventilação não-invasiva com pressão positiva. In: Carvalho CRR. Ventilação</p><p>mecânica. Volume II – Avançado. São Paulo: Atheneu; 2006.</p><p>Thiesen RAS, Palhares LC. Desmame da ventilação mecânica: atuação do fisioterapeuta. In:</p><p>Zuñiga QGP. Ventilação mecânica básica para enfermagem. São Paulo: Atheneu; 2004.</p><p>Peter JV, et al. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients</p><p>with acute cardiogenic pulmonary</p><p>e alunos, pois são eles que propiciam meu crescimento pessoal e profissional.</p><p>Katia Alonso Rodrigues</p><p>Apresentação</p><p>Este livro vem contribuir para a reflexão e o aprimoramento da prática dos profissionais da área</p><p>da saúde que atuam especificamente no setor hospitalar dedicado ao atendimento de pacientes</p><p>críticos e instáveis que requerem vigilância 24 horas por dia e atenção constante a protocolos de</p><p>segurança, para prevenção ou agravo de qualquer condição. Quando existe o acometimento por</p><p>disfagias orofaríngeas ou o risco de alteração da deglutição, a publicação de estudos cada vez</p><p>mais precisos e controlados tem demonstrado que esse é um grande fator de risco para o</p><p>agravamento do caso com complicações extremamente graves, como a desnutrição, a desidratação</p><p>e a aspiração traqueobrônquica, fontes de possíveis infecções pulmonares. A prevenção dessas</p><p>complicações, com detecção precoce do risco das disfagias orofaríngeas, tem sido bem-sucedida</p><p>na diminuição do tempo que o paciente permanece internado nas unidades de terapia intensiva e</p><p>minimizado e/ou evitado complicações, o que ajuda na redução dos custos hospitalares. A</p><p>especialidade e o conhecimento profundo do tema é o que de fato tem possibilitado tantas</p><p>mudanças em uma área já consolidada de atuação interdisciplinar.</p><p>Este livro está dividido em capítulos cuja preocupação é aprofundar assuntos específicos de</p><p>atuação e fundamentar essas sugestões com artigos indexados, que têm guiado a reflexão sobre as</p><p>condutas e suas mudanças, as quais são difíceis e requerem tempo, paciência e perseverança,</p><p>especialmente as mudanças que trazem novidades, alteração da rotina de trabalho e incorporação</p><p>de outros profissionais nas equipes. Assim, este livro incorpora uma variadíssima gama de</p><p>profissionais que atuam nas UTI e que se envolvem direta ou indiretamente na atuação com</p><p>pacientes disfágicos.</p><p>Foram abordados temas relacionados com a caracterização e a rotina da UTI; as principais</p><p>disfunções desenvolvidas durante a internação; a interferência dos medicamentos na deglutição e</p><p>a compreensão sobre a utilização da ventilação mecânica invasiva e não invasiva. Além disso,</p><p>foram inseridos capítulos referentes à avaliação e à terapia fonoaudiológica de pacientes com</p><p>diversas doenças de base, à realização de exame complementar da deglutição, à descrição de</p><p>medidas específicas para a colocação da válvula de fala, à utilização da ausculta cervical e à</p><p>aplicação de toxina botulínica. Pensando no trabalho multiprofissional, foram contemplados,</p><p>também, capítulos referentes às áreas de psicologia, nutrição e fisioterapia.</p><p>Sem dúvida, a realização desta obra foi resultado da determinação e do empenho dos</p><p>profissionais que colaboraram com suas experiências. Esperamos que, de algum modo, esta</p><p>publicação ajude a avançar o conhecimento sobre a disfagia orofaríngea nas UTI. Agradecemos a</p><p>contribuição de cada um e desejamos uma excelente leitura!</p><p>Ana Maria Furkim</p><p>Katia Alonso Rodrigues</p><p>Sumário</p><p>Capítulo 1 | Caracterização e Rotina da Unidade de Terapia Intensiva</p><p>Bruno Franco Mazza</p><p>Capítulo 2 | Enfermagem no Cenário da Unidade de Terapia Intensiva</p><p>Jane Cristina Dias Alves e Juliana Lubarino Amorim de Souza</p><p>Capítulo 3 | Manifestações Clínicas das Disfunções Orgânicas na Sepse</p><p>Diogo Oliveira Toledo e Cristina Lemos Barbosa Furia</p><p>Capítulo 4 | Afecções Esofágicas do Paciente Crítico</p><p>Valter Nilton Felix</p><p>Capítulo 5 | Gasometria</p><p>Heloisa Baccaro Rossetti e Carolina Keiko Yamamoto Honda</p><p>Capítulo 6 | Medicamentos Úteis na Reabilitação da Deglutição</p><p>Luana Casari Parreira e Roberto Oliveira Dantas</p><p>Capítulo 7 | Intubação Orotraqueal: Procedimento e Complicações</p><p>Christiane Albuquerque e Cid Marcos David</p><p>Capítulo 8 | Ventilação Mecânica não Invasiva e sua Relação com a Deglutição</p><p>Alexandre Marini Ísola e Camila Fussi</p><p>Capítulo 9 | Considerações sobre a Atuação Fonoaudiológica em Pacientes Disfágicos</p><p>Dependentes de Ventilação Mecânica Invasiva</p><p>Katia Alonso Rodrigues, Maria Inês Rebelo Gonçalves, Heloísa Baccaro Rossetti e Flávia</p><p>Ribeiro Machado</p><p>Capítulo 10 | Gerenciamento Fonoaudiológico da Disfagia no Paciente Crítico na Unidade de</p><p>Terapia Intensiva</p><p>Ana Maria Furkim, Lívia Barata, Silvana Trilo Duarte e José Ribamar do Nascimento Júnior</p><p>Capítulo 11 | Avaliação Fonoaudiológica de Pacientes Disfágicos Internados na Unidade de</p><p>Terapia Intensiva</p><p>Katia Alonso Rodrigues e Maria Inês Rebelo Gonçalves</p><p>Capítulo 12 | Uso do Teste de Corante Azul na Avaliação da Deglutição</p><p>Lica Arakawa Sugeno e Elaine Pires</p><p>Capítulo 13 | Ausculta Cervical</p><p>Ingrid Gielow</p><p>Capítulo 14 | Critérios de Enquadramento para a Terapia Fonoaudiológica na Unidade de Terapia</p><p>Intensiva para Indivíduos Adultos com Disfagia Orofaríngea Neurogênica</p><p>Roberta Gonçalves da Silva, Paula Cristina Cola e Ana Rita Gatto</p><p>Capítulo 15 | Atuação Fonoaudiológica em Pacientes Oncológicos na Unidade de Terapia</p><p>Intensiva</p><p>Irene de Pedro Netto e Elisabete Carrara de Angelis</p><p>Capítulo 16 | Atendimento do Paciente com Doença Neuromuscular na Unidade de Terapia</p><p>Intensiva</p><p>Adriana Leico Oda e Acary Souza Bulle de Oliveira</p><p>Capítulo 17 | Protocolo para Transição da Alimentação para Via Oral em Prematuros</p><p>Flávia Giuli Santi Martins Ribeiro</p><p>Capítulo 18 | Válvula de Fala Passy-Muir®</p><p>Katia Alonso Rodrigues, Luiz Gustavo Ghion e Maria Inês Rebelo Gonçalves</p><p>Capítulo 19 | Realização de Videoendoscopia da Deglutição na Unidade de Terapia Intensiva</p><p>Dayse Manrique e Juliana Alves de Souza Caixêta</p><p>Capítulo 20 | Aplicação de Toxina Botulínica e Medicamentos em Pacientes Disfágicos Pós-</p><p>Extubação em Unidade de Terapia Intensiva</p><p>Patrícia Paula Santoro</p><p>Capítulo 21 | Abordagem da Comunicação e da Linguagem em Pacientes na Unidade de Terapia</p><p>Intensiva</p><p>Sheilla de Medeiros Correia e Letícia Lessa Mansur</p><p>Capítulo 22 | Avaliação Nutricional e Condutas Fonoaudiológicas no Paciente Grave</p><p>Patricia Stanich e Fernanda Teixeira Menezes</p><p>Capítulo 23 | Saúde Mental na Unidade de Terapia Intensiva</p><p>Fátima Lucchesi</p><p>Capítulo 24 | Delirium: Atuação nas Áreas de Fonoaudiologia e Fisioterapia</p><p>Ana Paola Forte e José Aparecido de Souza Junior</p><p>Índice Alfabético</p><p>!"!#$%"&'!()*+%+,*$&-!+.!+/-&.!.%+.%</p><p>0%"!1&!+2-$%-3&4!</p><p>5"6-*+7"!-#*+8!''!</p><p>O conceito de unidade de terapia intensiva (UTI), como conhecemos nos dias atuais, foi</p><p>desenvolvido na década de 1950, em razão da necessidade de atendimento de pacientes</p><p>acometidos por uma epidemia de poliomielite e que necessitavam de suporte ventilatório</p><p>mecânico, os antigos “pulmões de aço”. Desde então, apesar de todas as inovações tecnológicas</p><p>para melhorar o suporte ao paciente e do desenvolvimento de novas terapias e métodos</p><p>diagnósticos, o objetivo principal continua o mesmo: manter uma estrutura adequada para prover</p><p>os cuidados necessários aos pacientes em estado grave, com potencial risco de morte, que são</p><p>internados na unidade. Contudo, o envelhecimento da população como um todo, associado às</p><p>novas medidas terapêuticas disponíveis, que tratam de algumas doenças que antes eram fatais, faz</p><p>com que pacientes sobrevivam, acarretando internações mais prolongadas e com maior custo</p><p>hospitalar. Os gestores de UTI têm por desafio instituir e desenvolver o equilíbrio entre a oferta</p><p>adequada dos recursos a serem utilizados e o seu uso racional.</p><p>Em virtude disso, nas UTI modernas, é importante a integração entre toda a equipe</p><p>multidisciplinar, com adequada adesão aos protocolos propostos, comprometimento e adequação</p><p>dos recursos com medidas que propiciem benefícios para o paciente, possibilitando um desfecho</p><p>adequado e satisfatório para todos – a equipe multidisciplinar da UTI, os pacientes e seus</p><p>familiares1.</p><p>A Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib) esteve presente na organização, pela</p><p>Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC)</p><p>no 7, que estabelece os parâmetros mínimos para as necessidades e adequação do funcionamento</p><p>das UTI em nosso país. Embora essa normativa tenha sido publicada recentemente, a maioria das</p><p>UTI</p><p>oedema: a meta-analysis. Lancet. 2006;367(9517):1155-63.</p><p>Gray A, Goodacre S, Newby D, Masson M, Sampson F, Nicholl J. Noninvasive ventilation in acute</p><p>cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med. 2008;359:142-51.</p><p>Masip J, et al. Noninvasive ventilation on acute cardiogenic pulmonary edema. JAMA, 2005;294:3124-</p><p>30.</p><p>Schettino G, Park M, et al. Ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva. J Bras Pneumol.</p><p>2007;33(Supl 2):S92-S105.</p><p>Epstein SK. Decision to extubate. Intensive Care Med. 2002;28:535-46.</p><p>Schonhofer B. Equipment needs for noninvasive mechanical ventilation. Eur Respir J. 2002;20:1029-36.</p><p>Brochard L. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. JAMA. 2002;288(8):932-5.</p><p>Lightowler JV. 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Tais intervenções, associadas à</p><p>doença de base, podem acarretar prejuízos na dinâmica da deglutição, ou seja, o aparecimento de</p><p>um quadro de disfagia orofaríngea.</p><p>A intubação das vias aéreas associada à assistência ventilatória é um procedimento realizado,</p><p>principalmente, em pacientes que apresentam insuficiência respiratória por causas variadas. Os</p><p>principais objetivos da ventilação mecânica são reduzir o trabalho respiratório, assegurar conforto</p><p>e sincronia entre o paciente e o ventilador, assim como fornecer ventilação e oxigenação</p><p>adequadas2. Caso não haja perspectivas de desmame da ventilação mecânica (VM) a curto prazo,</p><p>há necessidade de substituição do tubo endotraqueal por traqueostomia.</p><p>Pesquisadores têm sugerido a associação entre o aumento do risco de aspiração traqueal e a</p><p>ventilação artificial via cânula de traqueostomia3-5, sendo a aspiração usualmente silenciosa4. As</p><p>principais razões que podem explicar a presença de disfagia orofaríngea durante o uso da</p><p>ventilação mecânica são alteração do padrão respiratório, dificuldade de coordenação entre</p><p>respiração e deglutição e fraqueza da musculatura respiratória, somados aos prejuízos da</p><p>traqueostomia. O paciente pode apresentar diversas mudanças fisiológicas com a presença da</p><p>cânula de traqueostomia, como diminuição da elevação, anteriorização e estabilização laríngea,</p><p>redução da sensibilidade traqueal, inabilidade na limpeza das secreções das vias aéreas superiores</p><p>por meio do reflexo de tosse, compressão esofágica, diminuição do reflexo adutor das pregas</p><p>vocais, atrofia por desuso da musculatura laríngea e inabilidade de gerar pressão aérea subglótica</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>e fluxo aéreo3,6. Além disso, pacientes que permanecem um período na UTI apresentam</p><p>características específicas que podem favorecer a alteração da deglutição. De modo geral,</p><p>apresentam-se debilitados, instáveis, imunodeprimidos, cognitivamente rebaixados, acamados,</p><p>desnutridos, sob efeito de medicamentos e sob risco de infecções, necessitando de cuidados</p><p>especiais. Consequentemente, a possibilidade de desenvolver pneumonia aspirativa é significativa</p><p>na presença dessas condições7.</p><p>Considerando-se tais aspectos, é necessário que o diagnóstico e o tratamento da disfagia sejam</p><p>realizados precocemente em pacientes traqueostomizados na ventilação mecânica. Para tal, é</p><p>necessário que o fonoaudiólogo tenha conhecimento sobre o funcionamento da ventilação</p><p>mecânica, a grande variedade de modos e parâmetros ventilatórios, para que participe das</p><p>discussões sobre as condutas fonoaudiológicas com a equipe multiprofissional, diante da</p><p>particularidade de cada caso.</p><p>Noções básicas de VMI</p><p>A VMI é um dos principais recursos de suporte à vida em UTI. O suporte ventilatório é um</p><p>método para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada.</p><p>O objetivo da VMI é manter a ventilação e a troca gasosa alveolar,</p><p>ou seja, corrigir a baixa</p><p>concentração de oxigênio (O2) no sangue arterial (hipoxemia) e a acidose respiratória (pH 45 mmHg) associada ao aumento do gás</p><p>carbônico no sangue arterial, a qual pode ser provocada por uma hipoventilação alveolar</p><p>(hipercapnia). Além disso, a VMI alivia o trabalho da musculatura respiratória.</p><p>A respiração de maneira mecânica se dá por meio de um aparelho que insufla as vias aéreas</p><p>com determinado volume de ar. Esse movimento decorre da geração de um gradiente de pressão,</p><p>isto é, o aparelho, ao enviar uma quantidade de ar para dentro do pulmão mecanicamente, causa</p><p>em seu interior uma pressão positiva para que o ar entre adequadamente. Para tanto, é necessário</p><p>que ocorram quatro fases8-10:</p><p>Fase inspiratória: o ventilador deverá insuflar os pulmões do paciente, vencendo as</p><p>propriedades elásticas e a resistência do sistema respiratório. Ao final dessa fase, pode-se</p><p>utilizar um recurso denominado pausa inspiratória, com a qual é possível prolongar essa fase</p><p>de acordo com a necessidade do paciente para uma melhor troca gasosa</p><p>Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: o aparelho interrompe a fase</p><p>inspiratória após a pausa inspiratória e permite o início da fase expiratória</p><p>Fase expiratória: de modo passivo, o ventilador permite o esvaziamento dos pulmões. Nessa</p><p>fase, o ventilador pode permitir apenas o esvaziamento parcial dos pulmões, mantendo uma</p><p>pressão positiva residual no final da fase expiratória e aumentando a capacidade residual</p><p>funcional (CRF) do paciente. Esse recurso é denominado positive end-expiratory pressure</p><p>(PEEP), que visa melhorar a oxigenação arterial em situações clínicas nas quais ocorra</p><p>dificuldade nas trocas gasosas. Sua aplicação é lenta e gradual, pois a PEEP fisiológica varia</p><p>de 3 a 5 cmH2O. O uso da PEEP é indicado nos quadros de hipoxemia e síndrome da</p><p>angústia respiratória aguda (SARA).</p><p>Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: o ventilador interrompe a fase</p><p>expiratória e permite o início da fase inspiratória do novo ciclo. Essa fase de mudança pode</p><p>ser determinada pelo próprio aparelho, de acordo com a frequência respiratória</p><p>predeterminada, ou pelo paciente. Para que o paciente consiga desencadear um novo ciclo,</p><p>ele realiza um esforço inspiratório que gera uma velocidade de ar no sistema do aparelho e,</p><p>por conseguinte, uma pressão negativa. Fisiologicamente, em uma respiração espontânea,</p><p>sempre que realiza uma inspiração, o indivíduo causa no interior do pulmão uma pressão</p><p>negativa para que o ar entre no sistema respiratório. Tal fato ocasiona uma abertura da</p><p>válvula do ventilador, permitindo a entrada de ar para o paciente. O recurso que possibilita</p><p>esse mecanismo denomina-se sensibilidade. Quanto maior a sensibilidade do ventilador,</p><p>menor o esforço que o paciente precisa fazer para abrir a válvula inspiratória e iniciar um</p><p>novo ciclo. A sensibilidade é um recurso presente apenas nos modos de ventilação assistidos</p><p>e deve ser ajustada no seu mínimo possível. Porém, deve-se evitar que o ventilador fique</p><p>excessivamente sensível e deflagre ciclos inspiratórios na presença de qualquer turbulência</p><p>no circuito do aparelho sem que o paciente tenha realizado esforço inspiratório.</p><p>Ciclagem do ventilador</p><p>A ciclagem do ventilador determina a mudança da fase inspiratória para a expiratória, a qual pode</p><p>ocorrer de acordo com tempo, volume, pressão ou fluxo.</p><p>Ciclagem a tempo</p><p>A transição inspiração/expiração ocorre de acordo com o tempo inspiratório predeterminado,</p><p>independentemente das características elástico-resistivas do sistema respiratório do paciente.</p><p>Normalmente, os aparelhos ciclados a tempo são limitados à pressão, ou seja, existe uma</p><p>válvula de escape que impede altos níveis de pressão inspiratória. Os ventiladores infantis e</p><p>aqueles com ventilação com pressão controlada possuem esse tipo de ciclagem. Vale ressaltar que</p><p>esse tipo de ciclagem não garante o volume corrente, mas depende do esforço do paciente, da</p><p>capacidade de distensão do pulmão e do tempo inspiratório programado.</p><p>Ciclagem a volume</p><p>Neste modo de ciclagem, o final da fase inspiratória é determinado pelo valor de volume corrente</p><p>ajustado. Há um sensor no aparelho que detecta a passagem do volume determinado e desliga o</p><p>fluxo inspiratório. A pressão inspiratória não pode ser controlada e depende da resistência e da</p><p>complacência do sistema respiratório do paciente, de modo que esse tipo de ventilação pode</p><p>provocar barotrauma, ou seja, uma lesão pulmonar decorrente de um aumento excessivo de</p><p>pressão (pressão inspiratória > 40 mmHg). Ao mesmo tempo, esse tipo de ventilação é bastante</p><p>seguro, pois garante o volume corrente para o paciente. É utilizado, principalmente, quando é</p><p>necessário o controle rigoroso da PaCO2 no sangue arterial, como em pacientes com hipertensão</p><p>intracraniana.</p><p>Ciclagem a pressão</p><p>A fase inspiratória é determinada pela pressão alcançada nas vias aéreas. Quando o valor</p><p>predeterminado é alcançado, interrompe-se o fluxo inspiratório, independentemente do tempo</p><p>inspiratório ou do volume utilizado para atingir essa pressão. Assim sendo, esse tipo de ventilação</p><p>também não garante um volume corrente adequado e pode ser ineficaz caso haja grandes</p><p>vazamentos de ar, como nos casos de fístulas broncopleurais.</p><p>Ciclagem a fluxo</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>•</p><p>Neste tipo de ciclagem, o tempo inspiratório é interrompido quando o fluxo inspiratório cai</p><p>abaixo de um valor pré-ajustado. O paciente exerce total controle sobre tempo e fluxo</p><p>inspiratórios, bem como sobre o volume corrente.</p><p>Parâmetros ventilatórios</p><p>Fração inspirada de oxigênio (FiO2): quantidade de oxigênio ofertada ao paciente em</p><p>porcentagem. O valor de FiO2 é de 21 a 100%. Recomenda-se que esse valor seja ajustado</p><p>de acordo com a gasometria arterial ou pela oximetria de pulso saturação arterial de oxi-</p><p>homoglobina (SaO2), usando menor FiO2 que mantenha uma SaO2 acima de 94%</p><p>Frequência respiratória: consiste em quantas vezes por minuto ocorre a ventilação pulmonar.</p><p>Deve-se utilizar a frequência respiratória entre 7 e 12 incursões por minuto</p><p>Volume corrente: quantidade de ar inspirado ou expirado em cada incursão respiratória</p><p>normal. Deve-se utilizar volume corrente de 5 a 7 ml/kg. Vale lembrar que o peso em quilos</p><p>é o peso ideal do indivíduo. Para isso, deve-se utilizar a tabela de peso e altura para obter o</p><p>peso ideal</p><p>Fluxo inspiratório: velocidade com que o ar entra nos pulmões. O fluxo utilizado é de 40 a</p><p>60 l/min, se estiver ventilando em modo volume controlado. Os modos ventilados a pressão</p><p>caracterizam-se por fluxo livre, isto é, não há ajuste do fluxo nesses modos e a velocidade</p><p>do ar é constante. O fluxo inspiratório regula o tempo que o ar leva para entrar nos pulmões,</p><p>ou seja, o tempo da fase inspiratória. Por exemplo, quanto maior o fluxo, maior a velocidade</p><p>do ar e, consequentemente, menor o tempo inspiratório. Quanto mais baixo é o fluxo, mais</p><p>lenta é a velocidade do ar e maior é o tempo inspiratório.</p><p>Modos de VMI</p><p>Tendo indicação de ventilar o paciente de modo invasivo, deve-se escolher o modo e os</p><p>parâmetros para iniciar a VM. Os ajustes iniciais poderão ser modificados após adaptação do</p><p>paciente ao monitoramento, estado clínico do paciente, nível de consciência, nível de oxigênio e</p><p>gás carbônico (CO2) no sangue8-10.</p><p>Os modos de suporte ventilatório podem ser:</p><p>Ventilação mandatória contínua</p><p>Ventilação mandatória intermitente sincronizada</p><p>Ventilação por pressão de suporte.</p><p>Ventilação mandatória contínua</p><p>Neste modo de ventilação, não há participação do paciente; é o aparelho que determina todas as</p><p>fases da ventilação. O início da inspiração é determinado de acordo com um critério de tempo, ou</p><p>seja, de acordo com a frequência respiratória regulada. Neste modo, a sensibilidade do aparelho</p><p>geralmente está desligada. O volume corrente é determinado de acordo com o tipo de ciclagem</p><p>escolhido.</p><p>Ventilação mandatória contínua com volume controlado – modo assistocontrolado (A/C): no</p><p>modo assistido,</p><p>o aparelho determina o início da inspiração por um critério de pressão ou</p><p>fluxo, mas o ciclo só é iniciado com o esforço do paciente. Em ambas as situações, o disparo</p><p>•</p><p>•</p><p>do ventilador é feito pelo esforço inspiratório do paciente, o qual aciona o aparelho de</p><p>acordo com a sensibilidade predeterminada. Se o critério for pressão, o aparelho detecta uma</p><p>queda na pressão expiratória dentro do circuito. Se o critério for fluxo, o aparelho detecta</p><p>uma pequena movimentação de ar em direção ao paciente dentro do circuito, permitindo o</p><p>início de um novo ciclo. O modo assisto-controlado permite um mecanismo duplo de</p><p>disparo, proporcionando maior segurança para o paciente. O aparelho sempre garantirá a</p><p>ventilação do paciente quando não houver o início da respiração pelo paciente. Os modos</p><p>assistidos implicam maior trabalho muscular e consumo de oxigênio. A frequência</p><p>respiratória pode variar de acordo com o esforço inspiratório do paciente; o volume corrente</p><p>e o fluxo são mantidos fixos</p><p>Ventilação mandatória contínua com pressão controlada: fixa-se a frequência respiratória, o</p><p>tempo inspiratório ou a relação inspiração/expiração e o limite de pressão inspiratória. O</p><p>início da inspiração é determinado de acordo com um critério de tempo, ou seja, de acordo</p><p>com a frequência respiratória regulada. O volume corrente passa a depender da pressão</p><p>inspiratória preestabelecida</p><p>Ventilação mandatória contínua com pressão controlada – modo A/C: os ciclos ocorrem</p><p>conforme o esforço do paciente. Sendo assim, o volume corrente depende do esforço</p><p>realizado.</p><p>Ventilação mandatória intermitente sincronizada</p><p>Com volume controlado com pressão de suporte ventilatório (PSV)</p><p>Neste tipo de ventilação, há uma combinação de ventilação controlada e/ou assistida intercalada</p><p>com ventilações espontâneas do paciente por meio de pressão inspiratória preestabelecida</p><p>(pressão de suporte) dentro do próprio circuito do aparelho, por meio de válvulas de demanda e</p><p>auxílio.</p><p>Fixam-se a frequência respiratória, o volume corrente e o fluxo inspiratório, além do critério de</p><p>sensibilidade, para que ocorra o disparo do ventilador pelo paciente. Os ciclos mandatórios</p><p>ocorrem na janela de tempo predeterminada (de acordo com a frequência respiratória).</p><p>Os ciclos controlados ou assistidos são volumétricos, ou seja, garantem certo volume corrente</p><p>para o paciente e podem ser desencadeados por tempo, nos quais o intervalo de tempo entre um</p><p>ciclo e outro é constante, esteja o paciente inspirando ou expirando.</p><p>Com pressão controlada com PSV</p><p>Esta modalidade é semelhante à anterior, diferenciando-se somente quanto aos parâmetros de</p><p>ajuste (frequência respiratória, tempo inspiratório e limite de pressão inspiratória), além do</p><p>critério de sensibilidade para que ocorra o disparo do ventilador pelo paciente por meio de uma</p><p>pressão inspiratória preestabelecida (PSV).</p><p>Ventilação por PSV</p><p>A pressão de suporte consiste no oferecimento de níveis pressóricos positivos predeterminados e</p><p>constantes na via aérea do paciente. É aplicada somente durante a fase inspiratória do ciclo, a fim</p><p>de reduzir o trabalho da musculatura inspiratória.</p><p>A ventilação por PSV é uma ventilação mecânica espontânea, isto é, o disparo é ciclado pelo</p><p>paciente. O aparelho mantém a ventilação por meio da manutenção de uma pressão positiva</p><p>predeterminada durante a inspiração, até que o fluxo inspiratório do paciente reduza-se a um nível</p><p>predeterminado de 25 a 30% do pico de fluxo inspiratório atingido. O volume corrente depende</p><p>do esforço inspiratório, da PSV preestabelecida e da mecânica do sistema respiratório.</p><p>A PSV é um excelente modo de ventilação para os pacientes em desmame do ventilador, mas</p><p>deve-se levar em consideração que ela não garante as trocas gasosas adequadas, devendo ser</p><p>cuidadosamente indicada para pacientes ainda instáveis11.</p><p>Considerações sobre a atuação fonoaudiológica na</p><p>VMI</p><p>Alguns autores têm chamado a atenção para a necessidade de intervenção fonoau ​diológica</p><p>durante a VM. Em sua maioria, esses trabalhos são apenas relatos dos autores sobre a necessidade</p><p>e a importância desse tipo de intervenção, embora esta não se baseie em evidências clínicas7,12-19.</p><p>De acordo com Davis e Stanton20, embora essa população apresente alto risco para disfagia</p><p>orofaríngea, muitos têm condições de iniciar e evoluir seguramente a dieta por via oral.</p><p>Dependendo da condição clínica do paciente e do resultado obtido com a terapia indireta, o</p><p>fonoaudiólogo pode iniciar o treino por via oral ainda com o paciente na VM, o que tem</p><p>significado clínico importante, pois permite o início da retomada da alimentação por via oral para</p><p>os pacientes nessa situação, como salientado na literatura12,13,20,21-24.</p><p>Alguns autores desenvolveram estudos demonstrando a importância do treino da alimentação</p><p>por via oral e da colocação da válvula de fala nos pacientes em ventilação mecânica. Tippett e</p><p>Siebens21 ressaltaram as vantagens de desinflar o cuff ao realizar a reintrodução da alimentação</p><p>com segurança por via oral em cinco pacientes neurológicos traqueostomizados dependentes de</p><p>ventilação mecânica. Concluíram que o sucesso terapêutico só foi possível em função da presença</p><p>de aspecto cognitivo preservado, controle laríngeo para modificar a resistência glótica e tolerância</p><p>de permanecer com cuff desinflado.</p><p>Dois casos foram descritos por Siebens et al.25 com o objetivo de ilustrar o conceito de que o</p><p>fluxo aéreo expiratório do suporte ventilatório preserva as vias aéreas superiores livres da entrada</p><p>de alimentos em pacientes disfágicos. Outro caso de um paciente de 75 anos dependente de</p><p>ventilação mecânica prolongada na UTI foi descrito por Phelan et al.22. Os autores enfatizaram a</p><p>necessidade de o fonoaudiólogo avaliar a presença do reflexo de tosse, de deglutição e da força</p><p>das estruturas orofaríngeas de pacientes na ventilação mecânica antes de iniciar o treino por via</p><p>oral. Houve preferência em administrar os alimentos de consistência pastosa ou semissólida</p><p>quando comparados aos líquidos, por proporcionarem maior controle oral do paciente.</p><p>Antunes et al.24 descreveram um paciente traqueostomizado dependente de ventilação</p><p>mecânica em pressão de suporte internado na UTI. Foi realizada a avaliação e terapia</p><p>fonoaudiológica utilizando a válvula de fala. Constataram sinais de aspiração traqueal de saliva,</p><p>incoordenação entre deglutição e respiração e ausência de produção vocal, dificultando o</p><p>desmame da ventilação mecânica e da traqueostomia. Com a atuação fonoaudiológica, o paciente</p><p>apresentou melhora no manejo das secreções com ausência de aspiração salivar, proporcionando</p><p>desmame mais rápido da ventilação mecânica, decanulação e restabelecimento da alimentação por</p><p>via oral. Os autores concluíram que há necessidade de se comprovar objetivamente a melhora da</p><p>deglutição em pacientes traqueostomizados dependentes de ventilação mecânica com o uso da</p><p>válvula de fala, já que os resultados ainda baseiam-se em experiências e impressões clínicas.</p><p>Rodrigues26 realizou um estudo sobre o acompanhamento de 14 pacientes traqueostomizados</p><p>dependentes de ventilação mecânica em UTI, a fim de comparar as alterações da deglutição pré e</p><p>pós-programa de reabilitação fonoaudiológica. Os resultados baseiam-se na avaliação clínica</p><p>fonoaudiológica e na videonasoendoscopia da deglutição. Verificou-se melhora dos parâmetros</p><p>estruturais (amplitude do movimento de laringe, tonicidade de língua e lábios), funcionais (tempo</p><p>do disparo da deglutição, elevação laríngea, penetração e escape posterior) e da classificação do</p><p>grau de gravidade da disfagia orofaríngea. Desse modo, o programa de reabilitação</p><p>fonoaudiológica contribuiu para a melhora da deglutição. Verificou-se também que a intervenção</p><p>fonoaudiológica realizada precocemente permitiu a reintrodução da via oral segura e garantiu a</p><p>ingestão parcial dos alimentos em 62,5% da amostra pesquisada. Consequentemente, não foi</p><p>preciso esperar o desmame ventilatório e a alta do paciente da UTI para a enfermaria para</p><p>alcançar esses objetivos, o que ainda acontece</p><p>nos dias de hoje.</p><p>Ainda não é comum a atuação fonoaudiológica durante o período de assistência ventilatória do</p><p>paciente, como salientado por outros estudos16,19,27,28. Ao se comentar sobre assistência</p><p>ventilatória, é importante mencionar a importância da escolha do modo ventilatório utilizado pelo</p><p>paciente no momento da avaliação e terapia fonoaudiológicas. A coordenação entre respiração e</p><p>deglutição assume papel fundamental no mecanismo de proteção das vias aéreas inferiores29.</p><p>Consequentemente, a pausa apneica é tida como um dos mecanismos de proteção que ocorre</p><p>durante a fase faríngea da deglutição. Levando em consideração tal aspecto e a reabilitação da</p><p>deglutição, é necessária a seleção de pacientes em desmame ventilatório com o uso contínuo de</p><p>PSV, visto que há uma melhor interação entre paciente e ventilador no momento da deglutição.</p><p>Tal escolha possibilita ao paciente o controle da duração dos ciclos inspiratório e expiratório, bem</p><p>como a realização da apneia no momento mais conveniente, sem haver interferência da entrada de</p><p>um novo ciclo inspiratório durante o momento da deglutição.</p><p>Elpern et al.4 salientaram que a sincronia entre respiração e deglutição pode ser dificultada</p><p>para pacientes que ventilam na modalidade volume-controlada durante a ventilação mecânica,</p><p>havendo pouco controle do tempo e da duração dos ciclos respiratórios pelo paciente. Isso não</p><p>significa que o trabalho fonoaudiológico não possa ser realizado em outros modos ventilatórios.</p><p>Entretanto, o fisioterapeuta sempre deve avaliar o paciente antes da oferta de alimento durante o</p><p>procedimento fonoaudiológico, para averiguar se não ocorreu aumento do trabalho respiratório</p><p>com a mudança do parâmetro ventilatório, gerando desconforto, alteração indesejável da troca</p><p>gasosa e possíveis ciclos adicionais iniciados pelo próprio paciente.</p><p>É importante salientar que o modo ventilatório e modificações dos parâmetros do ventilador</p><p>podem interferir na fisiologia da deglutição. Apesar dos parâmetros serem ajustados o mais</p><p>próximo dessa fisiologia e conforme a necessidade e o conforto do paciente, a coordenação entre</p><p>respirar e deglutir deverá ser reaprendida e readaptada a essa nova situação, sendo tarefa do</p><p>fonoaudiólogo a reintrodução da alimentação por via oral com segurança.</p><p>Outro ponto relevante é a realização concomitante entre o treino da deglutição realizado pelo</p><p>fonoaudiólogo e o treino da musculatura respiratória para alcançar o desmame ventilatório</p><p>realizado pelo fisioterapeuta na UTI. É provável que o fortalecimento dos músculos respiratórios</p><p>tenha impacto significativo na melhora do ato de deglutir, em função da interdependência entre</p><p>essas duas funções, necessitando de futuros estudos.</p><p>Considerações finais</p><p>De modo geral, o atendimento fonoaudiológico com o objetivo de reintrodução da via oral deve</p><p>ser realizado no modo de pressão de suporte e com parâmetros mínimos, o que garante autonomia</p><p>do ponto de vista respiratório quanto à coordenação entre respiração e deglutição.</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>8.</p><p>9.</p><p>10.</p><p>11.</p><p>12.</p><p>13.</p><p>14.</p><p>15.</p><p>16.</p><p>17.</p><p>18.</p><p>19.</p><p>20.</p><p>21.</p><p>22.</p><p>23.</p><p>24.</p><p>Referências bibliográficas</p><p>Lucchesi F, Macedo PCM, De Marco MA. Saúde mental na unidade de terapia intensiva. Rev SBPH.</p><p>2008;11(1):19-30.</p><p>Ruppel GL. Ventilação. In: Ascanlan CL, Wilkins RL, Stoller JK. 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Os distúrbios da</p><p>deglutição que ocorrem nas fases oral e faríngea são os que mais exigem a presença do</p><p>fonoaudiólogo na unidade de terapia intensiva (UTI), em vista das sérias complicações que podem</p><p>desestabilizar o estado clínico do paciente. Isso assume particular importância considerando-se a</p><p>alta incidência de aspiração silente, ou seja, distúrbio da deglutição provocando microaspirações</p><p>pulmonares sem, no entanto, haver sinais clínicos durante a tentativa de alimentação. Desse</p><p>modo, o fonoaudiólogo auxilia na prevenção e redução de complicações pulmonares e/ou de</p><p>nutrição e hidratação do paciente3,4.</p><p>Ao caracterizar as alterações de deglutição no paciente crítico em UTI, correlacionando-as à</p><p>qualidade de vida, o fonoaudiólogo inserido na equipe multiprofissional pode proporcionar</p><p>melhor compreensão das alterações decorrentes da disfagia e sua abordagem nas diversas</p><p>modalidades, contribuindo assim para o processo de reabilitação.</p><p>Assim, o gerenciamento do paciente disfágico internado em UTI tem determinadas</p><p>particularidades, as quais devem ser permanentemente discutidas para aperfeiçoar a prática de</p><p>todos os profissionais da área da saúde que atuam com essa população.</p><p>Diante do exposto, são fundamentais o estudo e a discussão durante os encontros científicos,</p><p>bem como o espaço para publicações de livros, capítulos e artigos que estudem e discutam a</p><p>melhor maneira de gerenciamento fonoaudiológico dessa população, levando em consideração a</p><p>reabilitação e seus critérios de abordagem.</p><p>Gerenciamento fonoaudiológico</p><p>Desde meados da década de 1980 até os dias atuais, o estudo do manejo do paciente em UTI tem</p><p>recebido especial interesse dos especialistas, incluindo o fonoaudiólogo. Muitos estudos</p><p>descrevem os fatores de risco de disfagia orofaríngea para pacientes internados em UTI; outros</p><p>estudam processos de investigação e poucos têm conseguido estudar o processo de intervenção</p><p>fonoaudiológica nesses pacientes4.</p><p>Os pacientes que permanecem por longo período na UTI apresentam características específicas</p><p>que podem favorecer a alteração da deglutição4. De maneira geral, estão debilitados, clinicamente</p><p>instáveis, imunodeprimidos, com nível de consciência rebaixado, desnutridos, sob efeito de</p><p>medicamentos e com risco de infecção, necessitando de cuidados especiais. Além disso,</p><p>frequentemente apresentam comorbidades como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),</p><p>idade avançada e doenças neurodegenerativas. Consequentemente, a possibilidade de desenvolver</p><p>pneumonia aspirativa é significativa nessas condições3,5.</p><p>Em pacientes internados na UTI, é preciso realizar uma avaliação detalhada da função da</p><p>deglutição, pois esta comporta um processo mais longo e não somente um screening, devendo</p><p>conter procedimentos criteriosos que considerem a indicação, o desenvolvimento, os efeitos e o</p><p>dinamismo da doença6. É importante avaliar a análise da morfologia, mobilidade, coordenação,</p><p>ritmo, sensibilidade tátil intra e extraoral, bem como tônus e postura das estruturas orofaríngeas3.</p><p>Devem-se ainda considerar alguns fatores de risco para disfagia orofaríngea descritos na</p><p>literatura, entre os quais nível de alerta do paciente, estado comportamental alterado, estado</p><p>cognitivo rebaixado, extubação, traqueostomia e uso de ventilação mecânica5, além de doenças de</p><p>risco para disfagia orofaríngea, como doenças neurológicas, doenças pulmonares obstrutivas</p><p>crônicas e cirurgias de cabeça e pescoço3.</p><p>Em relação ao estado cognitivo e de alerta, o fonoaudiólogo deve estar atento às condutas</p><p>diárias estabelecidas pela equipe interdisciplinar, que podem ter influência no mecanismo de</p><p>deglutição. A sedação e os efeitos residuais da intervenção farmacológica são fatores que</p><p>frequentemente estão presentes nos pacientes na fase aguda, podendo suprimir a capacidade de</p><p>deglutir de maneira segura3.</p><p>Outro fator a ser considerado é a presença de ventilação mecânica (VM), que pode acarretar</p><p>alteração na preparação do bolo, no trânsito oral, na dessensibilização laríngea e, por conseguinte,</p><p>alterar o reflexo da tosse, levando a um prejuízo no fechamento glótico como proteção das vias</p><p>aéreas. Tais alterações podem ser consideradas um risco para a pneumonia aspirativa7,8.</p><p>A alteração da deglutição em pacientes que permaneceram em VM por mais de 48 h é</p><p>estimada entre 20 e 83%7. Tal alteração pode decorrer de alteração nos receptores encontrados na</p><p>base de língua, na parede posterior de faringe, na epiglote e na mucosa de laringe, os quais são</p><p>fundamentais para o desencadeamento da fase reflexa da deglutição9. A associação entre a falha</p><p>do reflexo da deglutição e a não utilização das musculaturas orofaríngea e laríngea durante o</p><p>período de VM prolongada favorece o risco de aspiração após a extubação9.</p><p>Depois de um estudo demonstrar alteração da sensibilidade laringofaríngea em pacientes após</p><p>extubação prolongada9, tem-se difundido que seria mais seguro proceder à avaliação</p><p>fonoaudiológica 24 h após extubação (Figura 10.1) e, nos idosos, 48 h após extubação (Figura</p><p>10.2), visto que a intubação prolongada pode levar o paciente a apresentar prejuízos significativos</p><p>na função da deglutição8. Segundo esses estudos, pode ocorrer, nesses casos, diminuição da</p><p>sensibilidade, presença de edema na região orofaríngea e alteração do reflexo de tosse. Esses</p><p>fatores poderiam levar a um prejuízo no fechamento glótico, aumentando o risco de aspiração. A</p><p>avaliação pós-traqueostomia geralmente ocorre depois de 48 h em função do procedimento</p><p>cirúrgico3,8.</p><p>Figura 10.1 Sugestão de gerenciamento após entubação orotraqueal prolongada a depender de</p><p>variáveis e condições clínicas de cada paciente.</p><p>Figura 10.2 Sugestão de gerenciamento em idosos a depender de variáveis e condições clínicas</p><p>de cada paciente.</p><p>Estudos demonstraram as alterações do reflexo de deglutição por meio da eletromiografia9.</p><p>Verificaram que a intubação pode prejudicar o reflexo de deglutição em virtude da passagem do</p><p>tubo nas regiões da mucosa, onde ocorre a sensibilidade. No entanto, essa ausência de</p><p>sensibilidade contribuiria para elevar o risco de pneumonia aspirativa após extubação. Além</p><p>disso, a repercussão causada pela intubação orotraqueal (IOT) na deglutição é descrita na</p><p>literatura por causar trauma orolaríngeo (granuloma, edema, subluxação de aritenoide,</p><p>compressão do nervo laríngeo superior), reflexo de tosse reduzido, reflexo de proteção de via</p><p>aérea reduzido, atrofia muscular por desuso, fraqueza muscular e incoordenação entre respiração e</p><p>deglutição9.</p><p>Outro potencializador da disfagia na UTI é a traqueostomia. Sabe-se que pacientes submetidos</p><p>ao procedimento de traqueostomia podem apresentar risco de aspiração do conteúdo colonizado</p><p>da orofaringe em decorrência de dificuldade da mobilização das secreções7.</p><p>A presença de traqueostomia pode alterar a mecânica respiratória normal e a aerodinâmica das</p><p>vias aéreas superiores, além de seus reflexos protetores. Pode também contribuir para a formação</p><p>de estenose, bem como fístula traqueal e granulação do tecido, ocasionando alteração da fisiologia</p><p>da deglutição10.</p><p>A maioria dos pacientes submetidos à traqueostomia apresenta algum tipo de alteração da</p><p>deglutição acarretando aspiração laríngea, sendo a aspiração silente mais predominante11.</p><p>Outra consequência possível é a dessensibilização laríngea e de pregas vocais, por conta do</p><p>desvio de ar pela cânula de traqueostomia, que leva o paciente a não perceber resíduos</p><p>alimentares e não apresentar reflexo de tosse, ocorrendo a aspiração12. Além disso, pode haver</p><p>diminuição da elevação e anteriorização laríngea, redução da sensibilidade traqueal, inabilidade</p><p>na limpeza das secreções das vias aéreas superiores por meio do reflexo de tosse (levando a maior</p><p>risco de aspiração do conteúdo colonizado da orofaringe, devido à dificuldade de mobilização das</p><p>secreções), compressão</p><p>esofágica, diminuição da adução das pregas vocais, atrofia por desuso da</p><p>musculatura laríngea e inabilidade de gerar pressão aérea subglótica e fluxo aéreo8.</p><p>Evidenciou-se que pacientes traqueostomizados, dependentes de ventilação mecânica e</p><p>internados em UTI, podem apresentar alteração de tonicidade e amplitude do movimento das</p><p>estruturas orofaríngeas e alteração da deglutição, principalmente com cuff insuflado3,13.</p><p>Pesquisadores sugerem a associação entre o aumento do risco de aspiração traqueal e a</p><p>ventilação artificial via tubo endotraqueal seguido de cânula de traqueostomia com cuff insuflado,</p><p>sendo a aspiração usualmente silente nesses casos3,13.</p><p>De acordo com estudo recente, realizado com 14 pacientes não neurológicos</p><p>traqueostomizados, em uso de VM, divididos em dois grupos, basearam-se os seguintes modos</p><p>ventilatórios: ventilação por pressão de suporte e ventilação por pressão controlada. Esses dois</p><p>grupos foram subdivididos em dois subgrupos, de acordo com o nível de sedação. Realizou-se a</p><p>avaliação fonoaudiológica por meio do teste Blue Dye (com utilização de corante alimentício</p><p>azul), a fim de se analisar a incidência da aspiração traqueal de saliva. Pôde-se observar relação</p><p>significativa entre a incidência da aspiração traqueal e o modo ventilatório (ventilação por pressão</p><p>controlada), implicando a inclusão desses pacientes no grupo de risco para disfagia orofaríngea e</p><p>sua inserção nos protocolos de prevenção14.</p><p>A intervenção fonoaudiológica deve ser precoce, mas não necessariamente focada na</p><p>intervenção terapêutica. Pode consistir em conduta expectante por protocolo de segurança e na</p><p>realização de triagens para grupo de risco de disfagia. O gerenciamento fonoaudiológico das</p><p>disfagias orofaríngeas nas UTI deve contemplar os três modos de ação: triagens para grupos de</p><p>risco, conduta expectante nos casos instáveis com avaliação diária de monitoramento e</p><p>intervenção terapêutica para pacientes indicados. No caso das abordagens cirúrgicas, pode ocorrer</p><p>nos períodos pré e pós-operatório. O fonoaudiólogo orienta o paciente e seus familiares sobre as</p><p>possíveis alterações fonoaudiológicas e pode iniciar estímulos leves para que o paciente consiga</p><p>lidar melhor com sua saliva e secreção, levando a um desmame precoce da cânula de</p><p>traqueostomia e da via alternativa de alimentação15.</p><p>É notório que a avaliação clínica, por si só, não é capaz de fornecer informações suficientes</p><p>para a identificação e o manejo inicial da disfagia. Os exames complementares são importantes</p><p>para confirmação e complementação da avaliação clínica da deglutição. Ademais, estudos relatam</p><p>a importância e a necessidade da avaliação clínica e funcional da deglutição nos pacientes</p><p>internados na UTI, devendo estar associadas à avaliação instrumental. Segundo a literatura,</p><p>demonstra-se que 40 a 70% dos pacientes com alteração de deglutição podem apresentar</p><p>aspiração silente, a qual não é detectada somente por avaliação clínica16.</p><p>Dessa maneira, a videofluoroscopia se confirma como um importante instrumento para</p><p>detecção precoce e objetiva de disfunções da deglutição, reproduzindo resultados</p><p>fisiologicamente esperados e demonstrados por outras metodologias de avaliação.</p><p>Tradicionalmente, o diagnóstico de disfagia baseia--se em séries radiográficas que constituem a</p><p>videofluoroscopia, a qual consiste na avaliação objetiva e dinâmica, em tempo real, de todas as</p><p>fases da deglutição (oral, faríngea e esofágica). Durante a realização do exame, pode-se verificar,</p><p>além das alterações da deglutição, manobras facilitadoras e consistências e volume adequados.</p><p>Como vantagem principal, por ser análise dinâmica e precisa, não interfere no processo da</p><p>deglutição. A desvantagem desse exame é a exposição à radiação ionizante e o risco de aspiração</p><p>do contraste, o qual pode causar lesões das vias aéreas e o parênquima pulmonar, além da</p><p>necessidade de estrutura adequada e equipe qualificada para a realização do exame17.</p><p>Outro exame realizado é a avaliação nasofibroscópica da deglutição, conhecida pela sigla em</p><p>inglês FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing). É considerado um exame</p><p>simples, capaz de monitorar as fases oral e faríngea da deglutição sem a utilização de contraste e</p><p>radiação. É indicado para avaliação à beira do leito, por ser um equipamento portátil e prático.</p><p>Durante o exame, pode-se visualizar pelo endoscópio a região de nasofaringe (acima da</p><p>epiglote)18.</p><p>Pesquisadores verificaram a eficácia do método FEES e concluíram que ele apresenta várias</p><p>vantagens se comparado a outros métodos de avaliação; entre elas, possibilita avaliar o paciente</p><p>no leito da UTI, em qualquer posição, não exigindo sua colaboração, sem limite de tempo para a</p><p>realização do exame19.</p><p>A literatura sugere o FEES como rotina, indicado após intubação prolongada, prevenindo,</p><p>desse modo, o risco de aspiração pulmonar18.</p><p>Vale salientar que os principais recursos utilizados como adjuntos da avaliação</p><p>fonoaudiológica são a ausculta cervical20,21 e o teste Blue Dye em pacientes traqueostomizados, o</p><p>qual consiste na adição de corante alimentício azul na cavidade oral do paciente com o objetivo de</p><p>identificar aspiração de saliva22. O teste Blue Dye tem sido amplamente discutido, incluindo suas</p><p>contraindicações, sendo necessário estudo antes do seu uso. Outro instrumento utilizado é a</p><p>oximetria de pulso para o monitoramento dos níveis de oxigenação sanguínea na hemoglobina</p><p>funcional e da frequência cardíaca23.</p><p>A válvula de fonação também é considerada um recurso utilizado durante a avaliação e</p><p>reabilitação do paciente traqueostomizado, propiciando o direcionamento do fluxo de ar para a</p><p>região glótica e supraglótica da laringe e restaurando a pressão fisiológica de todo o sistema,</p><p>repercutindo de maneira positiva na deglutição13. É importante que a equipe discuta a adaptação</p><p>da válvula de fonação de acordo com as condições clínicas do paciente, a possibilidade e</p><p>tolerância de desinsuflar o cuff, e ajuste o ventilador caso o paciente seja dependente13. É crucial</p><p>explorar as mudanças fisiológicas secundárias na presença de desvio de fluxo de ar para as vias</p><p>aéreas superiores, observando a biomecânica da deglutição com o cuff insuflado, desinsuflado e</p><p>com a válvula de fonação.</p><p>Vários estudos vêm demonstrando a importância da utilização da válvula de fonação em</p><p>pacientes com o objetivo de reduzir a incidência significativa na escala de penetração e aspiração</p><p>quando comparado ao cuff insuflado e desinsuflado24.</p><p>Outro item a ser verificado diz respeito à avaliação vocal, a qual tem por finalidade a detecção</p><p>da qualidade da voz e suas mudanças, correlacionando-as com possíveis alterações orgânicas.</p><p>Considerando-se que o fechamento glótico assume papel de grande importância na proteção das</p><p>vias aéreas, a diminuição ou ausência dessa ação esfinctérica da laringe pode agravar o quadro</p><p>clínico pulmonar, possibilitando o risco de penetração e aspiração laríngea13. Qualidades como</p><p>soprosidade ou rouquidão podem inferir a presença de fenda ou paralisia de prega vocal, o que</p><p>poderia fragilizar a proteção das vias aéreas por dificuldade de fechamento glótico25, assim como</p><p>a qualidade de voz molhada pode inferir presença de saliva, secreção ou alimentos no vestíbulo</p><p>laríngeo26.</p><p>O manejo fonoaudiológico ocorrerá por meio de técnicas de reabilitação, visando aos aspectos</p><p>sensório-motores. Pode ser realizado por meio de terapia direta, que consiste na oferta de</p><p>alimento, e terapia indireta, a qual consiste na realização de exercícios sensório-motores e</p><p>manobras.</p><p>A avaliação funcional com introdução de alimento na UTI deve ser realizada quando o</p><p>paciente estiver em condições clínicas estáveis, níveis cognitivos e de alerta adequados,</p><p>possibilidade de receber alimentação via oral e prontidão para manipular o bolo alimentar na</p><p>cavidade oral1.</p><p>O fonoaudiólogo deve escolher criteriosamente o utensílio mais próximo do funcional, bem</p><p>como a consistência dos alimentos testados. O néctar, para a maioria dos pacientes, e o mel,</p><p>para</p><p>alguns, são as consistências mais seguras, pois, sendo mais coesos do que o líquido, tornam-se</p><p>mais fáceis de serem controlados na cavidade oral. Além disso, tais consistências não exigem</p><p>mastigação e a duração do trânsito faríngeo é maior, possibilitando a realização de manobras de</p><p>proteção de vias aéreas e de limpeza, caso o paciente não degluta de maneira eficaz. O volume irá</p><p>variar de acordo com o desempenho do paciente, iniciando-se preferencialmente com pequenas</p><p>quantidades3. Vale lembrar que a avaliação da deglutição é apenas um momento da dinâmica</p><p>geral do paciente. As reavaliações diárias são fundamentais e podem ser consideradas avaliações</p><p>de monitoramento.</p><p>A via oral é o modo preferencial de nutrição. Entretanto, diante da impossibilidade do uso</p><p>dessa via, o fonoaudiólogo, junto à equipe nutricional, é responsável pela definição da via</p><p>nutricional mais segura, além do tipo e do volume da dieta a ser administrada e os riscos</p><p>potenciais de broncoaspiração. Em relação ao tipo de via alternativa de alimentação, pode-se</p><p>destacar que a sonda nasoenteral, por si só, pode interferir na fisiologia da deglutição28. Pacientes</p><p>que apresentam diagnóstico de disfagia e que utilizam sondas nasoenterais apresentam acúmulo</p><p>de secreções na faringe. Além disso, o frequente aumento do pH intragástrico, em decorrência do</p><p>uso de medicações antiácidas, aumenta o risco de colonização bacteriana. Como o leito do</p><p>paciente muitas vezes fica com a cabeceira baixa, ocorre refluxo do conteúdo contaminado do</p><p>esôfago para a faringe. Essa situação aumenta o risco de aspiração e pneumonia; portanto, a</p><p>indicação deve ser restrita e criteriosa27.</p><p>Se o paciente necessitar do uso prolongado da via alternativa de alimentação, o consenso</p><p>clínico é a possibilidade de gastrostomia. Para realização da gastrostomia, o paciente deve</p><p>apresentar condições clínicas e indicação médica para realização do procedimento. A</p><p>gastrostomia, geralmente endoscópica, deve ser a via de eleição quando o período de permanência</p><p>de nutrição enteral for superior a 6 semanas27. Sabe-se que a maior parte dos pacientes de UTI</p><p>apresenta manifestações clínicas, do ponto de vista da deglutição, de caráter transitório e/ou</p><p>sequelas já instaladas. Em ambos os casos, porém, há necessidade de gerenciamento3.</p><p>Sugere-se o gerenciamento como abordagem de caráter preventivo, diminuindo o risco de</p><p>pneumonia aspirativa, promovendo a antecipação da alta e, consequentemente, contribuindo para</p><p>a redução dos custos hospitalares e a melhora da qualidade de vida do paciente.</p><p>1.</p><p>a)</p><p>b)</p><p>c)</p><p>d)</p><p>2.</p><p>a)</p><p>b)</p><p>c)</p><p>d)</p><p>e)</p><p>f)</p><p>3.</p><p>a)</p><p>b)</p><p>c)</p><p>d)</p><p>Pesquisas recentes têm desenvolvido escalas funcionais, como a Functional Oral Intake Scale</p><p>(FOIS)28, com reconhecimento internacional, propiciando registro objetivo da evolução do</p><p>paciente sob intervenção fonoterapêutica. A introdução de dieta oral segura por meio de triagens</p><p>preventivas para grupos de risco, o uso de protocolos específicos por doença de base e a estrutura</p><p>para avaliações instrumentais são fundamentais nessa modalidade.</p><p>Pensando em contribuir na detecção precoce dos riscos de disfalgia, sugere-se a elaboração de</p><p>instrumentos para a detecção precoce de pacientes que possam evoluir com disfagias. O apêndice</p><p>ao final deste capítulo apresenta um instrumento que pode ser aplicado por toda a equipe de saúde</p><p>para alertar e chamar a atenção de todos em relação a possíveis distúrbios de deglutição, o qual foi</p><p>elaborado com base em evidências científicas por grupo de fonoaudiólogos que atuam com</p><p>disfagia e que finalizavam Curso de Especialização em Disfagia –Pós-graduação Lato Sensu.</p><p>Considerando-se as características intrinsecamente ligadas à interdisciplinaridade para o</p><p>atendimento desses pacientes, a educação continuada e a capacitação profissional devem fazer</p><p>parte da organização estrutural do gerenciamento das disfagias orofaríngeas. A fonoterapia,</p><p>isoladamente, não apresenta eficácia18.</p><p>De modo geral, a atuação do fonoaudiólogo ainda não está totalmente incorporada nas UTI e</p><p>pelos profissionais em geral, pois trata-se de algo ainda relativamente recente em nosso meio.</p><p>Contudo, o conhecimento, até o momento, indica que as alterações deveriam ser identificadas</p><p>precocemente para prevenir o aumento de morbidade e mortalidade. Pode-se, assim, diminuir o</p><p>tempo de ocupação do leito e os custos hospitalares, bem como proporcionar melhor qualidade de</p><p>vida para o paciente.</p><p>Apêndice</p><p>Sugestão de check–list para triagem de identificação de risco para disfagia</p><p>Dados de identificação do paciente e instituição</p><p>Função cerebral</p><p>Possui alguma doença neurológica Sim ( ) Não ( )</p><p>Apresenta rebaixamento cognitivo Sim ( ) Não ( )</p><p>Escala de de coma de Glasgow:</p><p>Escala de Ramsay:</p><p>Mecanismos de proteção de via aérea</p><p>Possui alguma doença respiratória Sim ( ) Não ( )</p><p>Qual:________________________________________________</p><p>Já teve pneumonia Sim ( ) Não ( )</p><p>Apresenta sinais clínicos de aspiração Sim ( ) Não ( ) Qual: ( ) tosse ( ) dispneia/esforço respiratório</p><p>( ) voz molhada Intubação orotraqueal: N ( ) S ( ) tempo:</p><p>Apresentou intubação prolongada Sim ( ) Não ( )</p><p>Fez ou faz uso de ventilação mecânica Sim ( ) Não ( ) Não invasiva: CPAP ( ) BiPAP ( ) tempo:</p><p>Invasiva: AC ( ) SIMV ( ) PSV ( ) tempo:</p><p>Fez ou faz uso de traqueostomia Sim ( ) Não ( )</p><p>Manutenção da nutrição e hidratação</p><p>Perdeu peso atualmente Sim ( ) Não ( )</p><p>Reduziu a ingestão de líquido Sim ( ) Não ( )</p><p>Apresenta doença do refluxo esofágico Sim ( ) Não ( )</p><p>Utiliza via alternativa de alimentação Sim ( ) Não ( )</p><p>Qual:</p><p>4.</p><p>a)</p><p>b)</p><p>c)</p><p>d)</p><p>e)</p><p>f)</p><p>g)</p><p>5.</p><p>a)</p><p>b)</p><p>c)</p><p>6.</p><p>Aspectos estruturais e funcionais</p><p>Apresenta alteração na dentição Sim ( ) Não ( ) (perda de dentes, estado de conservação, próteses</p><p>dentárias) Obs.</p><p>Apresenta anomalias estruturais orofaringolaríngeas Sim ( ) Não ( )</p><p>Apresenta dificuldades para mastigar Sim ( ) Não ( )</p><p>Apresenta dificuldades para engolir Sim ( ) Não ( )</p><p>Sente o alimento parado na garganta Sim ( ) Não ( )</p><p>Modificou a consistência na dieta Sim ( ) Não ( )</p><p>Qual foi a modificação:</p><p>Modificou o tempo de refeição Sim ( ) Não ( )</p><p>Modificação:___________________________________________</p><p>Prazer/motivação para alimentação</p><p>Sente dor ao engolir Sim ( ) Não ( )</p><p>Sente desconforto ou desprazer ao engolir Sim ( ) Não ( )</p><p>Apresenta sensação de boca seca Sim ( ) Não ( )</p><p>Tabela de medicação</p><p>Medicação Dose Unidade Via de</p><p>administração</p><p>Frequência por dia Observações</p><p>Turma de Especialização em Disfagia do CEFAC RJ – 2009-2011*</p><p>Fga. Dra. Ana Maria Furkim</p><p>Fga. Ms Silvana T. Duarte</p><p>* Participantes da Turma de Especialização em Disfagia do CEFAC RJ – 2009–2011</p><p>1. Ana Karina Carvalho Vidal</p><p>2. Silvana Lucia Fernandes da Costa – Hospital Regional de Araruama (RJ)</p><p>3. Isabela Berdinarski Salvato – Hospital Felício Rocho</p><p>4. Nathália Soares Duarte – ABBR (RJ)</p><p>5. Tatiane Ribeiro Costa – Hospital Copa D’Or (RJ)</p><p>6. Marina Huei Chin Su – Hospital Municipal Dr. Moacyr Rodrigues do Carmo</p><p>7. Mariana Lucena – Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/ UERJ – RJ)</p><p>8. Anatália Leal Jatobá Neta – Residente Multiprofissional em Saúde da Criança e do</p><p>Adolescente Cronicamente Adoecidos – Instituto Fernandes Figueira (IFF)</p><p>9. Mercia Magali V. Lopes Carvalho – Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro</p><p>10. Marta Maria Costa Ribeiro Malheiros – Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro</p><p>11. Denise Taranto Pereira de Melo Romero – Programa de Atenção Integral à Saúde do</p><p>Idoso – Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de Macaé (RJ)</p><p>12. Sonia Souza da Silva – Instituto Nacional do Câncer – INCA</p><p>13. Cristiana Moura Carvalho – Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti</p><p>14. Bruna Portela da Mota – Casa de Saúde Santa Lúcia (RJ)</p><p>15. Lilian de Souza Silva – Hospital Municipal Maternidade de Xerém (HMMX)</p><p>16. Paula Pinheiro Gerszt – Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes (HUCAM-UFES)</p><p>17. Rosilene P de Oliveira Gomes – Hospital Municipal Vitor de Souza Breves</p><p>Referências</p><p>bibliográficas</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>8.</p><p>9.</p><p>10.</p><p>11.</p><p>12.</p><p>13.</p><p>14.</p><p>15.</p><p>16.</p><p>17.</p><p>18.</p><p>19.</p><p>20.</p><p>21.</p><p>22.</p><p>23.</p><p>24.</p><p>25.</p><p>Moschetti MB. Disfagia orofaríngea no Centro de Terapia Intensiva – CTI. In: Jacobi JS, et al.</p><p>Disfagia: avaliação e tratamento. Revinter: Rio de Janeiro; 2003.</p><p>Donner MW. Dysphagia (editorial). 1986;1(1):1-2.</p><p>Rodrigues KA, Furkim AM. O atendimento do paciente disfágico na Unidade de Terapia Intensiva. In:</p><p>Furkim AM, Santini CRQS. Disfagias orofaríngeas. Vol II. São Paulo: Pró-Fono; 2008.</p><p>Peterson S, et al. Adequacy of oral intake in critically ill patients 1 week after extubation. American</p><p>Dietetic Association. 2010;110(3):427-33.</p><p>Hansen T, Engberg A, Larsen K. Functional oral intake and time to reach unrestricted dieting for</p><p>patients with traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:1556-62.</p><p>Laviano A. Franc dysphagia 2009. Fresenius kabi Advanced Nutrition Course on Dysphagia.</p><p>Consequences of dysphagia – malnutrition. 2009 Oct. 29-30; Bad Homburg, Germany.</p><p>Davis LA, Stanton ST. 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Contrariamente a essa</p><p>conduta, cada vez mais se preconiza que a identificação da alteração da deglutição (disfagia</p><p>orofaríngea) deve ser realizada e tratada omais precocemente possível, evitando complicações</p><p>respiratórias e garantindo o sucesso terapêutico1,2.</p><p>Desse modo, a avaliação fonoaudiológica à beira do leito é fundamental e deve considerar</p><p>aspectos específicos, tais como condições clínicas e hemodinâmicas do paciente2,3.</p><p>O atendimento fonoaudiológico a pacientes graves tem três objetivos principais:</p><p>Verificar se o paciente apresenta condições de proteção das vias aéreas inferiores</p><p>Verificar a existência de disfagia, visando à prevenção de pneumonias aspirativas</p><p>Verificar a possibilidade de reintrodução da alimentação por via oral de modo seguro</p><p>A realização da avaliação clínica fonoaudiológica auxilia na redução dos efeitos negativos da</p><p>restrição alimentar por um período prolongado, como atrofia muscular, diminuição da</p><p>sensibilidade das estruturas orofaríngeas e riscos advindos do uso da sonda de alimentação e de</p><p>broncoaspiração. Rodrigues4 avaliou 17 pacientes à beira do leito e constatou grande incidência</p><p>de anormalidade na deglutição, o que demonstra o riscode desenvolvimento de complicações</p><p>pulmonares e nutricionais em pacientes na UTI, reforçando a ideia do atendimento</p><p>fonoaudiológico precoce.</p><p>No caso de pacientes não disfágicos, a avaliação fonoaudiológica também apresenta um papel</p><p>clínico relevante no restabelecimento da alimentação por via oral precocemente. É importante</p><p>ressaltar que, nos casosde disfagia, a reabilitação fonoaudiológica pode ser realizada na presença</p><p>da traqueostomia e de ventilação mecânica, o que também é salientado por outros autores1-11.</p><p>O trabalho deve ser fundamentado na troca de informações, sendo primordial a discussão entre</p><p>o fonoaudiólogo e a equipe interdisciplinar sobre os critérios para a realização ou não da</p><p>avaliação fonoaudiológicanesse momento, como salientado na literatura3,12. São considerados</p><p>critérios para a atuação fonoaudiológica dados referentes a estabilidade clínica, nível de</p><p>consciência, aspecto cognitivo, procedimentos médicos,condição pulmonar e parâmetros</p><p>ventilatórios do paciente4.</p><p>O paciente apto a receber a intervenção fonoaudiológica deve apresentar estabilidade clínica,</p><p>ou seja, deve manter os sinais vitais (pressão arterial, temperatura, frequências cardíaca e</p><p>respiratória) dentro da normalidade, sem uso de drogas vasoativas, considerando-se a doença de</p><p>base. Outros dois fatores importantes a considerar estão relacionados ao nível de consciência e ao</p><p>aspecto cognitivo. Situações nas quais o pacienteapresente sonolência, torpor, agitação e coma</p><p>impedem o uso de alimentos durante a avaliação clínica. Assim, o paciente deve ser capaz de</p><p>voltar sua atenção aos atos deglutir e se alimentar, deglutindo voluntariamente e mediante</p><p>solicitações,</p><p>além de seguir comandos verbais e executar as técnicas terapêuticas solicitadas4.</p><p>Quanto à extubação, a avaliação fonoaudiológica deve ser realizada 24 h após esse</p><p>procedimento, para pacientes até 60 anos de idade2,13,14. Acima dessa faixa etária, a avaliação</p><p>deverá ser feita após 48 h15. A literatura preconiza esse intervalo de tempo a fim de possibilitar o</p><p>retorno da sensibilidade laríngea e a eliminação completa da sedação. Caso o paciente seja</p><p>traqueostomizado, a avaliação fonoaudiológica deverá ser realizada 48 h após a realização, em</p><p>função da presença de edema traqueal, acúmulo de secreções e odinofagia resultante do ato</p><p>cirúrgico2.</p><p>Em relação à condição pulmonar, o paciente pode ser avaliado em quatro situações distintas:</p><p>em ar ambiente, com auxílio de oxigênio, assim como no uso de ventilação mecânica invasiva e</p><p>não invasiva.</p><p>Ainda é incomum observar o fonoaudiólogo atuando durante o período em que o paciente se</p><p>encontra em ventilação mecânica invasiva16-18. Talvez por dois motivos: o primeiro diz respeito à</p><p>falta de conhecimento dofonoaudiólogo sobre a fisiologia da deglutição associada à ventilação</p><p>mecânica; o segundo refere-se à prática clínica dos médicos intensivistas e/ou normas</p><p>preestabelecidas do setor, segundo as quais, normalmente, oserviço de fonoaudiologia é acionado</p><p>para dar início ao trabalho voltado à deglutição quando o paciente se encontra fora da ventilação</p><p>mecânica. Tais justificativas também foram encontradas nos estudos de Goldsmith8e Loureiro19.</p><p>É importante ressaltar que o fonoaudiólogo deve observar o modo ventilatório utilizado pelo</p><p>paciente no momento da solicitação da avaliação clínica, que deve ser realizada apenas quando</p><p>ele estiver em desmameventilatório com uso contínuo de ventilação por pressão de suporte (PSV).</p><p>Nessa situação há melhor interação entre paciente e ventilador no momento da deglutição, ou seja,</p><p>ele é capaz de controlar a duração dos ciclos inspiratório e expiratório, bem como realizar a</p><p>apneia no momento mais conveniente, sem interferência da entrada de um novo ciclo inspiratório</p><p>no momento da deglutição.</p><p>No estudo de Rodrigues4, quanto à sincronia entre deglutição e respiração, verificou-se que</p><p>toda a amostra foi capaz de coordenar essas duas funções na presença da PSV, ou seja, a pausa</p><p>apneica não sofreu interferência do auxílio dado pelo ventilador, o que discorda dos dados de</p><p>Antunes et al.11. Talvez isso se deva ao fato de se tratar de uma modalidade espontânea, o que</p><p>favorece essa sincronia. Ressalta-se que os pacientes estudados por Rodrigues4 receberam longo</p><p>período de ventilação mecânica via traqueostomia, estando estáveis clinicamente, alertas e</p><p>colaborativos no momento da atuação. A avaliação fonoaudiológica foi realizada no modo PSV,</p><p>com parâmetros mínimos, o que garantiu autonomia do ponto de vista respiratório quanto à</p><p>coordenação respiração-deglutição. Assim, qualquer população com características diferentes</p><p>precisaser mais investigada.</p><p>Vale salientar que estudos têm sido realizados em relação à atuação nos demais modos</p><p>ventilatórios, porém ainda não há evidência clínica de seus resultados20,21.</p><p>Não apenas o modo ventilatório, mas a modificação dos parâmetros do ventilador podem</p><p>interferir na fisiologia da deglutição durante a avaliação clínica. Embora os parâmetros sejam</p><p>ajustados o mais próximo possível dessa fisiologia e conforme a necessidade e o conforto do</p><p>paciente, a coordenação entre respirar e deglutir terá de ser reaprendida e readaptada a essa nova</p><p>situação. O fonoaudiólogo tem um papel fundamentalnesse contexto.</p><p>Com relação aos parâmetros ventilatórios, a PSV deve ser de 20 cmH2O ou menos, já que</p><p>pressões elevadas apresentam grande escape de difícil compensação. A pressão expiratória final</p><p>positiva (PEEP, do inglês positive end-expiratory pressure) deve ser de até 8 cmH2O, pois se</p><p>aproxima da PEEP fisiológica. A fração inspirada de oxigênio (FiO2) deve ser de até 50%, pois,</p><p>acima desse valor, pode significar instabilidade clínica.A frequência respiratória (FR) deve ser de</p><p>até 30 incursões por minuto, pois, acima desse valor, pode haver auto-PEEP e/ou incoordenação</p><p>no momento de deglutir4.</p><p>Outras considerações devem ser enfatizadas quanto à avaliação clínica fonoaudiológica à beira</p><p>do leito na UTI. Muitos pacientes graves apresentam fadiga durante a execução das técnicas</p><p>propostas, sendonecessário um cuidado maior em relação ao número de repetições do movimento</p><p>durante a avaliação. Muitas vezes, é necessário dividir a avaliação em duas etapas, ou seja,</p><p>estrutural e funcional, em momentos distintos. Na avaliação funcional geralmente testam-se todas</p><p>as consistências (líquido fino, líquido espesso, pastoso, sólido e semissólido), de acordo com o</p><p>estado clínico do paciente e condições dentárias22.</p><p>O fonoaudiólogo deve anotar os sinais vitais e os parâmetros ventilatórios e/ou da nebulização</p><p>do paciente, no início e ao término da avaliação clínica.</p><p>A avaliação fonoaudiológica pode ser realizada com a válvula de fala em pacientes</p><p>traqueostomizados dependentes ou não da ventilação mecânica, desde que haja indicação de seu</p><p>uso. Esse recurso terapêuticopode propiciar o restabelecimento da pressão subglótica,</p><p>favorecendo a avaliação da fala, da linguagem oral e da qualidade vocal, bem como a realização</p><p>de manobras de limpeza dos recessos faríngeos devido ao direcionamento do fluxo aéreo para as</p><p>vias aéreas superiores.</p><p>Reavaliações fonoaudiológicas são extremamente importantes, pois esses pacientes apresentam</p><p>oscilação do quadro clínico, com alterações do nível de consciência e do aspecto cognitivo2,5.</p><p>Com relação aos exames complementares, a literatura mostra que, em alguns casos, a</p><p>combinação entre as avaliações clínica e instrumental pode propiciar informações úteis sobre a</p><p>disfagia orofaríngea, auxiliando na prevenção das pneumonias aspirativas7,23-25. O método</p><p>diagnósticoadjunto utilizado na UTI é a videoendoscopia da deglutição (VED), inicialmente</p><p>proposto por Langmore et al.26. É um exame objetivo, reaplicável e bem tolerado pelo paciente.</p><p>Por ser um aparelho portátil, o otorrinolaringologista é capaz de realizar avaliações à beira do</p><p>leito, evitando a remoção do paciente do ambiente da UTI, exposição à radiação e utilização de</p><p>contraste. Segundo Langmore et al.26 e Leder et al.27, não há restrições para aqueles com</p><p>dificuldade de posicionamento e/ou dependência de ventilação mecânica, além da possibilidade</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>8.</p><p>9.</p><p>10.</p><p>11.</p><p>12.</p><p>13.</p><p>de avaliação da aspiração de saliva e da sensibilidade laríngea.</p><p>Leder28 mostrou em seu estudo com 32 pacientes adultos que, com a realização da VED, foi</p><p>possível restabelecer a alimentação por via oral de maneira segura, recomendando consistências</p><p>específicas e evitandocomprometimentos pulmonares. Porém, não se pode esquecer que os</p><p>pacientes internados na UTI se encontram na fase aguda, ou seja, em constante mudança e</p><p>instabilidade clínica. Consequentemente, a decisãocom relação à alimentação não deve se basear</p><p>somente no resultado desse exame. Sem dúvida, a melhor ferramenta diagnóstica de escolha é a</p><p>associação da avaliação clínica fonoaudiológica e a VED.</p><p>Com base em todas as considerações citadas, justifica-se a necessidade da presença do</p><p>fonoaudiólogo na UTI. Sua participação efetiva na equipe interdisciplinar possibilita o</p><p>diagnóstico de pacientes com e semrisco de disfagia e direciona condutas e recomendações</p><p>referentes ao retorno seguro da alimentação por via oral, além de contribuir para a redução da</p><p>ocorrência de pneumonias aspirativas nesse ambiente.</p><p>O retorno precoce da habilidade de deglutir, mesmo que em pequeno volume, pode ser um</p><p>resgate importante da saúde e do bem-estar físico e psicossocial dos pacientes internados nesse</p><p>ambiente. A associaçãoentre a reintrodução de alimentação por via oral e a melhora na qualidade</p><p>de vida é um importante passo para a recuperação geral do paciente.</p><p>Referências bibliográficas</p><p>Godwin JE, Heffner JE. Special critical care considerations in tracheostomy management.</p><p>Clin Chest</p><p>Med. 1991;12(3):573-83.</p><p>Simonian MA, Goldberg NA. Swallowing disorders in the critical care patient. 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Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(10):1264-9.</p><p>!</p><p>!"#$"#%&!'&#$&#(")*+'&#,-./#+*</p><p>,0*/1*23"#$*#4&5/.'123"</p><p>617*#,)*8*9*#:.5&+"#&#;/*1+&#</p><p>ainda não se adaptou a essas novas determinações, que incluem desde a adequação de</p><p>profissionais qualificados e em número apropriado para a demanda da unidade até equipamentos</p><p>que supram a necessidade da unidade e uma estrutura física adequada.</p><p>Além disso, é fundamental que se conheça a demanda dos pacientes para, dessa maneira,</p><p>definir a qualificação e a quantidade de profissionais que formarão a equipe multidisciplinar.</p><p>Igualmente importante é a determinação dos critérios de admissão e alta da unidade, que devem</p><p>•</p><p>–</p><p>–</p><p>–</p><p>–</p><p>•</p><p>–</p><p>–</p><p>–</p><p>–</p><p>ser claros e de conhecimento de toda a equipe.</p><p>Indica-se a internação na UTI de todos os pacientes que necessitem de tratamento intensivo ou</p><p>de monitoramento com possibilidade de reversão2.</p><p>Os critérios de internação podem ser classificados em:</p><p>Critério de prioridade: deve ser utilizado quando não há vagas para todos os pacientes que</p><p>necessitem de internação em leitos de UTI. Pacientes com prioridade 1 têm preferência</p><p>sobre os de prioridade 2, os quais têm preferência sobre aqueles de prioridade 3</p><p>Prioridade 1: são pacientes que necessitam de tratamento intensivo e os críticos instáveis</p><p>que necessitam de tratamento intensivo, como suporte ventilatório, infusão de drogas</p><p>vasoativas, métodos dialíticos, entre outros. São pacientes que têm por característica a</p><p>falência de um ou mais sistemas orgânicos. Recebem terapia ilimitada, devendo-se</p><p>despender todo esforço necessário para obtê-la</p><p>Prioridade 2: pacientes cuja condição requer monitoramento clínico ou tecnológico</p><p>frequente e/ou contínuo, beneficiando-se da utilização de recursos de vigilância intensiva</p><p>em virtude do risco de necessitarem de atendimento intensivo. Nessa categoria incluem-</p><p>se pacientes com doença de base que desenvolvam doença ou procedimento de risco</p><p>subjacente, por exemplo, cirurgia de médio/alto risco. Para esses pacientes também não</p><p>há limites terapêuticos</p><p>Prioridade 3: pacientes terminais ou de mau prognóstico que desenvolvem complicações</p><p>agudas. Pacientes críticos instáveis, cujas condições prévias (básicas ou agravantes)</p><p>reduzem severamente a possibilidade de recuperação e benefício pelo tratamento</p><p>intensivo. Esses pacientes recebem tratamento intensivo para resolver as complicações</p><p>agudas, mas os esforços terapêuticos podem ser suspensos quando houver a necessidade</p><p>de medidas de exceção</p><p>Prioridade 4: pacientes que estejam fora de possibilidades terapêuticas ou que estejam</p><p>muito bem, não se enquadrando nas prioridades anteriores. Esses pacientes não devem</p><p>ser internados na UTI.</p><p>Critérios patológicos</p><p>Doenças cardiovasculares: infarto agudo do miocárdio (IAM), angina instável de alto</p><p>risco, choque de diversas etiologias, arritmias (taqui ou bradiarritmias), emergências</p><p>hipertensivas, recuperação pós-parada cardio​rrespiratória, edema agudo de pulmão,</p><p>dissecção aórtica aguda, pós-operatório de cirurgias cardíacas</p><p>Doenças respiratórias: insuficiência respiratória aguda, embolia pulmonar com</p><p>instabilidade ou comprometimento da oxigenação, risco de intubação iminente, crise</p><p>asmática, hemoptise maciça, necessidade de suporte ventilatório, pós-operatório de</p><p>cirurgias torácicas</p><p>Doenças neurológicas: acidente vascular cerebral agudo (isquêmico ou hemorrágico) com</p><p>rebaixamento do sensório, estado de coma (metabólico, tóxico, encefalopatia anóxica),</p><p>traumatismo craniano grave, hemorragia subaracnoidea, infecção do sistema nervoso</p><p>central (SNC) com alteração do sensório, doenças neuromusculares com risco de</p><p>necessidade de suporte ventilatório, status epilepticus, manutenção do potencial doador,</p><p>pós-operatório de cirurgias do sistema nervoso central</p><p>Doenças toxicológicas: intoxicações exógenas que evoluam com instabilidade</p><p>hemodinâmica, insuficiência respiratória, rebaixamento importante do nível de</p><p>–</p><p>–</p><p>•</p><p>–</p><p>■</p><p>■</p><p>■</p><p>■</p><p>■</p><p>–</p><p>–</p><p>■</p><p>■</p><p>■</p><p>■</p><p>■</p><p>■</p><p>consciência (escala de coma de Glasgow 140 bpm</p><p>Pressão arterial sistólica 120 mmHg</p><p>Frequência respiratória > 35 ipm.</p><p>Exame físico: presença de anisocoria, queimadura de mais de 10% da superfície corporal,</p><p>obstrução de vias aéreas, escala de coma de Glasgow 160 mEq/l</p><p>Potássio: 6,0 mEq/l</p><p>PaO2: 7,7</p><p>Glicemia: > 400 mg/dl</p><p>Outros exames: que se encontrem fora da faixa de normalidade e apresentem risco</p><p>iminente de morte.</p><p>A alta da unidade deverá ser programada quando o paciente não mais necessitar de cuidados</p><p>intensivos ou quando não se beneficiar mais dos cuidados intensivos na unidade.</p><p>Existe um modelo ideal de UTI?</p><p>Por muito tempo tentou-se definir uma estrutura ideal para a UTI, porém os estudos apresentam</p><p>resultados conflitantes e distintos. Algumas diretrizes universais são aceitas, embora se baseiem</p><p>em opiniões de especialistas, mas não tenham fundamentação adequada do ponto de vista</p><p>científico.</p><p>Existe uma aceitação entre os intensivistas que a tecnologia e a estrutura impactam no processo</p><p>de atendimento. A magnitude do impacto, entretanto, é difícil de definir e medir. Equipamentos</p><p>específicos, como ventiladores e monitores cardíacos, são necessários. Não adianta, porém, um</p><p>excelente ventilador sem que se conheça e utilize todos os seus recursos, por meio de processos</p><p>bem--descritos e protocolos bem-desenhados3.</p><p>Sabe-se da necessidade de a UTI ser coordenada por um médico com formação adequada na</p><p>especialidade e com título de especialista em medicina intensiva. Esse profissional é o</p><p>responsável pela integração entre os diversos setores do hospital com a UTI e sua equipe,</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>coordenando os trabalhos de implementação dos protocolos da equipe médica e multiprofissional,</p><p>que inclui as equipes de enfermagem, fisioterapia, psicologia, nutrição, fonoaudiologia, farmácia</p><p>clínica, terapia ocupacional e odontologia. O ajuste dessas equipes e a implementação de</p><p>protocolos bem-definidos, com discussões constantes e o conhecimento de todos, trará maior</p><p>benefício aos pacientes e também à instituição mediante a realização diária de visitas</p><p>multidisciplinares nas quais todos os casos devem ser discutidos e cada equipe pode tecer</p><p>comentários, o que é fundamental para melhorar o prognóstico dos pacientes, diminuir</p><p>complicações e gastos desnecessários e implementar e discutir os protocolos assistenciais.</p><p>Uma equipe multidisciplinar inadequada ocasiona sobrecarga de trabalho e maior número de</p><p>erros, seja por estresse ou desatenção, impedindo a adequação dos protocolos assistenciais, com</p><p>piora da performance do serviço. Já se avalia um novo modelo de pagamento dos serviços, no</p><p>qual uma melhor performance estaria diretamente relacionada a um maior honorário para aquela</p><p>unidade, obrigando a instituição a buscar uma melhor qualidade assistencial – aprimorando sua</p><p>equipe, tanto quantitativa como qualitativamente – e gerencial, com vistas às melhores terapias e à</p><p>melhor gestão dos recursos4.</p><p>Como se caracteriza a rotina de uma UTI?</p><p>Com a publicação da RDC no 7, houve uma grande alteração no modo de atendimento e</p><p>caracterização nas UTI. Atualmente, deve-se priorizar a qualidade do atendimento. Além disso,</p><p>devem haver indicadores assistenciais que mostrem onde estamos e forneçam dados que</p><p>possibilitem a melhora da qualidade não só do ponto de vista assistencial,</p><p>aorta abdominal, queimaduras</p><p>graves, fibrose cística, entre outros.5,6</p><p>Há discussões controversas na literatura sobre seu uso e impacto em pacientes com alterações</p><p>hepáticas, renais e complicações cardíacas, pois os estudos analisam pacientes cuja administração</p><p>de corante excedeu cinco a 10 ml de corante (introduzida em dieta enteral). A quantidade de</p><p>corante administrada no BDT de deglutição é pequeno (1-2 ml) e não há relatos na literatura de</p><p>complicações clínicas advindas da utilização de corante para o teste de deglutição, a American</p><p>Speech Language Hearing Assoaciation (ASHA) recomenda que o teste de corante não seja</p><p>realizado em pacientes com risco de complicações7,8.</p><p>O grupo de risco envolve pacientes em choque séptico, com queimadura, traumatismo, falência</p><p>renal, doença celíaca e doença inflamatória intestinal. A ASHA reforça a recomendação de</p><p>discussão com equipe médica sobre a escolha de outros corantes nesse grupo de risco e pontua</p><p>que, no caso de aprovação da equipe quanto ao uso de corante azul nesse grupo, o procedimento</p><p>deve ser realizado com máxima condição de higiene e com materiais estéreis para evitar</p><p>contaminações7.</p><p>Deve-se investigar a possibildade de contraindicação, como alergias a corantes e procedimento</p><p>de reconstruções microcirúrgicas em parte do trajeto digestivo, que impedem temporariamente a</p><p>administração de qualquer substância.</p><p>O BDT é uma ferramenta importante para triagem de aspiração por permitir a identificação de</p><p>pacientes com risco de disfagia e oferecer informações prévias para determinação de exames</p><p>instrumentais, como videofluoroscopia e videoendoscopia da deglutição (VED).</p><p>O teste modificado é chamado de modified Evans blue dye test (MBDT) por incluir a</p><p>possibilidade de corar alimentos, gelo e líquidos durante a avaliação da deglutição.</p><p>Papel do fonoaudiólogo no teste</p><p>Entre alguns dos protocolos validados, destaca-se o descrito por Liverpool Health Service. É</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>descrito como um procedimento de triagem indicado para pacientes com cuff desinsuflado para</p><p>liberação de alimentos por via oral. O papel do fonoaudiólogo é9:</p><p>Contatar a equipe de enfermagem e a fisioterapia</p><p>Informar o paciente sobre o procedimento e seus possíveis resultados</p><p>Desinsuflar o cuff da cânula de traqueostomia</p><p>Administrar o corante, alimentos ou líquidos</p><p>Documentar o procedimento e os resultados</p><p>Exigir o acompanhamento, incluindo os tempos em que a aspiração endotraqueal é</p><p>necessária a partir das necessidades do paciente e do julgamento clínico do fonoaudiólogo.</p><p>É importante que, após o teste sem alimento, seja observada a necessidade/possibilidade ou</p><p>não da avaliação clínica da deglutição com alimentos, seguida de definição de condutas</p><p>emergenciais quanto à liberaçãoou suspensão de dieta ou determinadas consistências, discussão</p><p>com equipe de fisioterapia e médica sobre necessidade do balonete insuflado, estabelecimento de</p><p>proposta terapêutica a curto e longo prazos e eventual necessidade de outros exames</p><p>instrumentais.</p><p>Vantagens e desvantagens</p><p>O BDT é considerado vantajoso por poder ser realizado à beira do leito sem exigir grande</p><p>cooperação do paciente, além de ser rápido, barato e sem exposição radiológica10.</p><p>Apesar de amplamente divulgado, seu método é pouco descritivo em sua versão original. Não</p><p>há uma proposta em relação à quantidade de corante utilizado, proposta de consistência e volume</p><p>do bolo mais seguro, deacordo com o resultado apresentado e sugestão de modo de aspiração</p><p>endotraqueal mais eficaz para observar os resíduos aspirados.</p><p>Como o teste é específico em traqueostomizados, espera-se que apresente um manual de</p><p>conduta relacionada à avaliação adequada do balonete e seu volume de insuflação, que pode</p><p>modificar a análise do resultadodo teste.</p><p>Não há referência sobre a necessidade ou não de oclusão da cânula traqueal durante o teste,</p><p>algo bastante controverso na clínica e na literatura em pacientes disfágicos, ou mesmo sobre a</p><p>manipulação no uso daválvula fonatória.</p><p>Um aspecto a ser considerado é que a equipe pode compreender o resultado negativo do teste</p><p>de aspiração endotraqueal como ausência de disfagia, assim como determinar que uma coloração</p><p>azulada discreta em conteúdo de secreção aspirada pelo estomatraqueal indique disfagia. Os</p><p>falsos positivos e negativos são frequentes, como comentados a seguir, e o fonoaudiólogo deverá</p><p>estar atento para interpretações adequadas.</p><p>Confiabilidade do teste de corante azul</p><p>A sensibilidade do teste para determinação de aspiração é questionada desde 1990. Brady et al.11</p><p>analisaram a videofluoroscopia em conjunto com o teste do corante azul modificado em 20</p><p>pacientes traqueostomizados. Como resultado, observaram que oito pacientes apresentaram</p><p>aspiração, mas somente quatro foram considerados aspiradores pelo teste. Portanto, sempre que o</p><p>teste foi positivo no teste do corante, o pacienterealmente havia aspirado na imagem da</p><p>videofluoroscopia. Porém, houve 50% de falsos positivos e, somente na aspiração de mais de 10%</p><p>do bolo, houve correlação direta com o resultado do teste. Entre as variáveisdo estudo que afetam</p><p>a sensibilidade, podem-se destacar o intervalo de tempo para aspiração endotraqueal e a presença</p><p>de cuff insuflado ou desinsuflado. Dessa maneira, um teste de corante azul negativo não significa</p><p>ausência de aspiração, mas, segundo os autores, pode ser considerado um teste de rastreio para</p><p>avaliação da deglutição de pacientes traqueostomizados.</p><p>Em outro estudo, foram analisados 15 exames de nasofibroscopia da deglutição com alimentos</p><p>corados e aspiração endotraqueal com observação de aspiração para comparação da</p><p>confiabilidade do BDT. Os resultados indicaram 50% de falsos negativos na detecção da</p><p>aspiração comparados à visão nasofibroscópica. Quando houve aspiração franca em 67%, o teste</p><p>de corante foi positivo, mas não foi identificada aspiração emmenores quantidades. Os autores</p><p>concluíram que o teste do corante azul deve ser utilizado como uma ferramenta de triagem para</p><p>identificar aspiração franca em paciente traqueostomizado10.</p><p>Considerando a consistência, o estudo de O’Neil et al.1 analisou 13 artigos de um total de 36</p><p>que tiveram semelhança no resultado do MDBT e videofluoroscopia em pelo menos uma</p><p>consistência. Houve diferença nosresultados comparativos entre aspiração das diferentes</p><p>consistências, ainda que sem significância estatística. No exame videofluoroscópico, o líquido</p><p>néctar foi a consistência mais aspirada, seguido de líquidos finos,consistência em purê e, por</p><p>último, secreções. No MDBT, a consistência em purê foi a mais aspirada, seguida por secreções e</p><p>líquidos finos e, por último, o líquido néctar.</p><p>Belafsky et al.12 avaliaram 30 pacientes traqueostomizados quanto à dinâmica da deglutição a</p><p>partir do MDBT. A sensibilidade e a especificidade do teste foram de 82% e 38%,</p><p>respectivamente. A sensibilidade dospacientes em ventilação mecânica foi de 100%, em</p><p>comparação com 76% dos indivíduos em respiração normal. A especificidade permaneceu baixa</p><p>independentemente do status do ventilador (33 a 40%). Esses resultados apoiam o uso do MDBT</p><p>como uma ferramenta de triagem para pessoas com tubo de traqueostomia.</p><p>Logemann13 comenta que resultados positivos do BDT, com pequenas quantidades de</p><p>secreções azuladas no conteúdo aspirado pela cânula de traqueostomia, sugerem que o azul pode</p><p>ser consequência direta dosefeitos do fluxo normal de secreções que promovem a umidificação da</p><p>traqueia. Além disso, outro mecanismo possível para explicar falsos positivos refere-se ao</p><p>mecanismo da aspiração. Assim, a pressão positiva criada pelo cateter para aspiração</p><p>endotraqueal pode ser suficiente para aspirar conteúdos que estão em região de laringe e vestíbulo</p><p>laríngeo.</p><p>Considerações finais</p><p>O paciente traqueostomizado é considerado grupo de risco para disfagia, não somente pela</p><p>presença da traqueostomia, mas especialmente pela doença de base e comorbidades associadas a</p><p>esse indivíduo que necessitou do procedimento. Portanto, o</p><p>uso de teste de corante azul é indicado</p><p>nesses casos, mas exige conhecimento do fonoaudiólogo na execução e análise de resultados,</p><p>considerando suas possíveis falhas.</p><p>Na rotina hospitalar, observa-se o uso do BDT na sua forma original, especialmente em</p><p>ambiente de internação em unidades de terapia intensiva e semi-intensiva. Em enfermarias ou</p><p>ambulatórios (ou mesmo em consultório), o teste modificado é mais comum. O teste tem sido</p><p>utilizado em pacientes acompanhados pela equipe de fisioterapia, que apresentam boa condição</p><p>de expectoração, com tosses para higienização brônquicae análise da secreção corada.</p><p>Obviamente deve haver ressalva no risco maior de falsos negativos, mas quando é utilizado</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>8.</p><p>9.</p><p>10.</p><p>11.</p><p>12.</p><p>13.</p><p>constantemente em terapia com dieta, evita-se o uso constante de aspirações endotraqueaispor</p><p>causa das lesões traqueais. Para isso, é importante que o fonoaudiólogo utilize outros</p><p>instrumentos complementares, como ausculta cervical e oximetria de pulso, para aumentar a</p><p>confiabilidade da avaliação.</p><p>Há um equívoco no uso do teste para pacientes sem traqueostomia. Alguns fonoaudiólogos ou</p><p>outros profissionais consideram qualquer teste de deglutição com alimento corado como BDT.</p><p>Por exemplo, o uso de alimentos corados para análise de resíduos orais, ou mesmo para</p><p>investigação nasofibroscópica da deglutição com ou sem traqueostomia, não é BDT ou MDBT.</p><p>A ASHA acredita que o fonoaudiólogo deve considerar as seguintes questões no uso do BDT</p><p>ou MDBT: O teste deve ser usado em todos os traqueostomizados, considerando a baixa taxa de</p><p>sensitividade? Como administrá-lo durante a nasofibroscopia de deglutição? Como identificar os</p><p>pacientes de risco (ou seja, com permeabilidade intestinal)? É possível realizar um exame de</p><p>nasofibroscopia de deglutição eficaz e confiável sem uso de corante alimentar?</p><p>É importante que toda equipe multidisciplinar envolvida nos cuidados gerais do paciente tenha</p><p>conhecimento do procedimento e sua indicação.</p><p>Referências bibliográficas</p><p>O’Neil-Pirozzi et al. Simultaneous modified barium swallow and Blue Dye Tests: a determination of</p><p>accuracy of blue dye test aspiration findings. Dysphagia. 2003;18:32.</p><p>Classificação Brasileira de Procedimentos em Fonoaudiologia. Conselho Federal de Fonoaudiologia, 3a</p><p>ed, 2009.</p><p>Cameron JL, Reynolds J, Zuidema GD. Aspiration in patients with tracheostomies. Surg Gynecol</p><p>Obstet. 1973;136:68-70.</p><p>Goldsmith TMA. Evaluation and treatment of swallowing disorders following endotracheal intubation</p><p>and tracheostomy. International Anestesiology Clinics. 2000;38:3.</p><p>Maloney JP; Halbower AC; Fouty BF; Fagan KA; Balasubramanian V; Piki A W; Fennessey PV; Moss</p><p>M. Systemic absorption of food dye in patients with sepsis. N Engl J Med 2000, 343(4): 1047-8.</p><p>Maloney JP; Ryan TA; Brasel KJ; Binion DG; Johnson DR; Halbower AC; Frankel EH; Nyffeler M;</p><p>Moss M. Food dye use in enteral feeding. A Review for a moratorium. Nutricion in Clinical Practice,</p><p>2002. 17:168-81.</p><p>Swigert NB. Blue dye in evaluation of dysphagia: is it safe? The ASHA Leader. March, 2003.</p><p>http://www.asha.org/Publications/Leader/2003/030318c/</p><p>ASHA Special Interest Division 13, Swallowing Disordes (Dysphagia) Committee on Endoscopic</p><p>Evaluation of Swallowing Guidelines. Role of the speech-Language Pathologist in the performance and</p><p>interpretation of endoscopic evaluation of swallowing: Guidelines. http://www.asha.org/</p><p>Porter M. Assisting in the administration of a blue dye test (speech pathology procedure). Draft;</p><p>October, 2004.</p><p>Donzelli MD et al. Simultaneous modified Evan’s Blue Dye procedure and video nasal endoscopic</p><p>evaluation of the swallow. Laringoscope. 2001;111:1746-50.</p><p>Brady SL et al. Evaluation of Blue Dye Visualization. Dysphagia. 1999;14:146-9.</p><p>Blumenfeld L, LePage A, Nahrstedt K. 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Alterações no processo da deglutição, principalmente quando interferem nessa</p><p>possibilidade de coordenação,podem determinar situações de risco à saúde pulmonar do</p><p>indivíduo. A identificação de penetração laríngea e/ou aspiração pulmonar é essencial para</p><p>decisões de conduta, direcionamento da abordagem terapêutica ou introdução de meioalternativo</p><p>de alimentação.</p><p>A faringe é um caminho comum para o ar e o bolo a ser deglutido. Durante a deglutição, a</p><p>respiração deve ser interrompida imediatamente antes da fase faríngea, em um mecanismo de</p><p>proteção da via aérea conhecido por apneia da deglutição. Tanto a passagem de ar durante a</p><p>respiração quanto esse processo de condução do bolo, com posteriorização da língua, elevação e</p><p>anteriorização da laringe, abaixamento da epiglote,abertura do esfíncter esofágico superior e</p><p>adução das pregas vocais, produzem ruídos. A ausculta cervical é o procedimento que permite</p><p>ouvir os sons da deglutição mediante o uso de instrumentos de amplificação,como os</p><p>estetoscópios, microfones e acelerômetros, que captam a vibração da superfície da pele1. Ela pode</p><p>auxiliar a avaliação da fase faríngea da deglutição por meio da tentativa de determinação da</p><p>integridade domecanismo de proteção das vias e estabelecimento dos tempos desses sons</p><p>associados à deglutição1,2.</p><p>Zenner et al.3, em estudo analisando a validade da ausculta cervical, identificaram 74% de</p><p>capacidade preditiva de uma possível aspiração; em sua análise, comparando os achados da</p><p>ausculta com os da videofluoroscopia realizada simultaneamente, encontraram concordância de</p><p>86%. Em outro estudo, Stroud e McHattie4 identificaram a ocorrência de aspiração em 93% dos</p><p>casos.</p><p>Para saber quão preciso é um teste ou procedimento, existem duas medidas criadas pelos</p><p>estatísticos: a sensibilidade e a especificidade. Um bom teste possui alto valor para a sensibilidade</p><p>e para a especificidade,pois assim ele identificará corretamente os indivíduos que têm a doença ou</p><p>a manifestação estudada, bem como aqueles que não a têm. Borr et al.5 determinaram que a</p><p>sensibilidade da ausculta cervical é de 94%, ouseja, ela permite identificar a ocorrência de uma</p><p>aspiração laringotraqueal na maioria das vezes em que ela ocorre. Contudo, encontraram 70% de</p><p>especificidade, sugerindo que nem sempre é possível, exclusivamentepor meio da ausculta</p><p>cervical, identificar com certeza os indivíduos que não possuem risco de aspiração.</p><p>A precisão e o detalhamento das informações captadas pela ausculta cervical dependem do</p><p>instrumento utilizado. Esses instrumentos podem oferecer uma informação instantânea</p><p>qualitativa, como quando se usa umestetoscópio, ou uma informação quantitativa adicional,</p><p>mensurável e reprodutível para análise, como é o caso dos instrumentos acoplados aos sistemas de</p><p>registro que permitem gravação, ou programas de computador. Em ambos oscasos, a experiência</p><p>do avaliador é fator determinante para confiabilidade da análise realizada1.</p><p>Equipamento</p><p>Na prática clínica fonoaudiológica, o equipamento mais utilizado para a ausculta cervical é o</p><p>estetoscópio. Explicações mais detalhadas sobre acelerômetros e os diversos microfones podem</p><p>ser encontradas na literatura1,6. Neste capítulo, a descrição será concentrada nas alternativas de</p><p>acesso mais comuns à realidade do fonoaudiólogo brasileiro que atua em</p><p>ambiente ambulatorial</p><p>ou em unidade de terapia intensiva (UTI), ou seja, oestetoscópio e os microfones acopláveis a</p><p>sistemas de gravação e análise acústica, para posterior avaliação qualitativa e quantitativa do sinal</p><p>captado.</p><p>Diante da complexidade acústica dos sons produzidos durante a deglutição, que envolvem</p><p>desde frequências graves até as mais agudas, a qualidade do instrumento utilizado deve ser</p><p>considerada para a captaçãoconfiável desses sons. A audição humana é mais especializada para</p><p>processar os sons entre 2 e 3 kHz; abaixo de 1 kHz, sua percepção e seu processamento diminuem</p><p>sensivelmente7. Como o espectro de energiasonora produzido pelos sons da deglutição encontra-</p><p>se na faixa de 0 a 2 kHz, o instrumento utilizado para a captação desses sons precisa compensar a</p><p>percepção humana dessas frequências, oferecendo uma resposta de amplificação às frequências</p><p>mais baixas, de uniformidade às médias e de falta de atenuação às mais agudas7.</p><p>Segundo Hamlet et al.7, no caso de se utilizar o estetoscópio na ausculta cervical, para</p><p>amplificar adequadamente os sons da deglutição, é necessário que ele possua duas características</p><p>fundamentais em seucoletor: o formato de sino, ideal para a captação das frequências graves, e</p><p>uma placa chata com um diafragma rígido, posicionada por um anel, com especificidade para</p><p>captar as frequências mais agudas. Na décadade 1990, os autores identificaram os modelos</p><p>Littmann Cardiology II e o modelo pediátrico, com sino médio e diafragma pequeno, Hewlett</p><p>Packard Rappaport-Sprague como os mais indicados, devido à uniformidade derespostas e à</p><p>amplificação das frequências de interesse.</p><p>Apesar da existência de estetoscópios eletrônicos e sistemas informatizados, como o</p><p>Swallowing Station da Kay Elemetrics, o alto custo e a disponibilidade nacional reduzida desses</p><p>recursos restringem a utilizaçãodessas ferramentas pela maioria dos fonoaudiólogos que atuam na</p><p>área. Alternativas econômicas vêm sendo estudadas por pesquisadores brasileiros, que buscam</p><p>modos acessíveis e confiáveis para estudar os sonsauscultados na deglutição, bem como</p><p>identificar os valores de normalidade relacionados aos registros acústicos desses sons2,8, além de</p><p>facilitar a reprodutibilidade dos sons para auxiliar a formação de profissionais daárea e oferecer</p><p>uma possibilidade de biofeedback ao paciente.</p><p>A Figura 13.1 ilustra um sistema de captação de sons econômico, utilizado por Patatas et al.2 e</p><p>que será detalhado mais adiante.</p><p>Figura 13.1 (A) Microfone preso à pele por esparadrapo microporoso. (B) Faixa elástica para</p><p>fixação do microfone na posição ideal à ausculta cervical. (C) Microfone conectado ao computador</p><p>com programa de registro de sons.</p><p>Posicionamento do captador de som</p><p>Em um estudo para definir uma metodologia precisa para a detecção de sons da deglutição,</p><p>Takahashi et al.6 identificaram o ponto correspondente à parte lateral da junção da laringe com a</p><p>traqueia, anterior à carótida,como local de posicionamento do captador de som que propicia a</p><p>melhor coleta, pelo fato de esse ponto demonstrar a maior magnitude média e o menor desvio</p><p>padrão da relação sinal/ruído.</p><p>Identificação dos sons auscultados</p><p>A deglutição normal produz dois cliques e um sopro expiratório. O ruído referente ao sopro</p><p>expiratório é facilmente perceptível com o auxílio de um estetoscópio adequado. Os ruídos</p><p>auscultados durante a deglutição podem ser gerados por diversas fontes prováveis, como a</p><p>elevação da laringe, o fechamento glótico, o movimento da epiglote, a posteriorização da língua</p><p>tocando a parede posterior da faringe e a própria passagem dobolo alimentar, além da respiração.</p><p>Com o apoio da espectrografia acústica, geralmente identifica-se a cessação da respiração e,</p><p>logo a seguir, são encontrados dois e, às vezes, três cliques distintos associados à deglutição: dois</p><p>cliques audíveisacompanhados de um sopro expiratório que se segue após a apneia da deglutição.</p><p>Entretanto, as pesquisas realizadas até o momento não estabelecem consenso na correlação direta</p><p>das características acústicas observadas no sinal captado com eventos fisiológicos2,6,9. A maioria</p><p>das deglutições realizadas por adultos saudáveis – 97% – é seguida de expiração10, sendo</p><p>possível, assim, considerar a ausculta da expiração, após adeglutição, um bom marcador para o</p><p>estudo da fase faríngea. No entanto, sabe-se que, em pequena proporção de indivíduos sem</p><p>problemas de deglutição, a retomada da respiração após a deglutição pode ocorrer àinspiração11, o</p><p>que justifica parte da dificuldade de se estabelecer padrões de referência na ausculta cervical.</p><p>Possibilidade de quantificação e qualificação dos sons</p><p>auscultados</p><p>Falhas no funcionamento do mecanismo de proteção das vias aéreas, que envolve a precisa</p><p>coordenação entre deglutição e respiração, ou alterações na sincronia adequada desse processo</p><p>podem resultar em aspiração e complicações médicas secundárias1. Assim sendo, uma medição</p><p>acurada do momento e da duração dos eventos associados à deglutição e à respiração poderia ser</p><p>um auxílio para a análise de predição deuma deglutição segura2.</p><p>O computador, capaz de digitalizar os sons e processar os ruídos produzidos pela deglutição</p><p>em representações visuais, permite medidas exatas e, consequentemente, uma descrição mais</p><p>precisa dos sons1, alémde permitir a gravação e a revisão dos traçados acústicos quantas vezes</p><p>forem necessárias. É possível que a análise feita com auxílio de um computador possa gerar</p><p>aplicações clínicas de dados mais objetivos, os quais podem levar a comparações significativas da</p><p>função da deglutição entre os sujeitos com deglutição normal e os sujeitos disfágicos, entre</p><p>grupos de pacientes, e com o mesmo indivíduo em diferentesmomentos12.</p><p>Na teoria da fisiologia relacionada aos sons da deglutição apresentada por Hamlet et al.7, o</p><p>sinal mais evidente estaria relacionado ao movimento do bolo alimentar pela abertura do esfíncter</p><p>esofágico superior. O componente de ruído próximo ao sinal, acusticamente mais intenso, pode</p><p>ter origem laríngea e movimentos mecânicos do osso hioide, da laringe ou da epiglote e pode</p><p>contribuir para a formação da “assinatura” acústica dadeglutição, ou seja, para a configuração</p><p>habitualmente encontrada nas deglutições normais.</p><p>Leslie et al.13, no entanto, sugerem que não há evidências de relações causais diretas entre</p><p>ruídos e mecanismos fisiológicos. Sincronizando a ausculta cervical com imagens endoscópicas</p><p>da deglutição, contudo,identificaram que, antes do clique ou de registro acústico mais intenso da</p><p>deglutição, ocorre o início da apneia e a excursão da epiglote; após o clique, ocorre o retorno da</p><p>epiglote à posição de repouso e o fim da apneiada deglutição. Segundo esses autores, a ausência</p><p>de um som da deglutição, por si, não é um sinal patológico definitivo, mas a repetição de um</p><p>padrão anormal pode, sim, indicar uma alteração.</p><p>Apesar de Cichero e Murdoch14 identificarem que algumas observações podem ser úteis ao</p><p>profissional que ausculta a deglutição de um paciente – como um sinal fraco associado ao</p><p>levantamento laríngeo e à passagem do bolo pela faringe; ou um forte som associado à abertura</p><p>do cricofaríngeo; ou, ainda, um sinal fraco associado à descida da laringe após a deglutição –, eles</p><p>consideram que a ausculta cervical não é apropriada para ser ferramenta única na avaliação de um</p><p>paciente disfágico5.</p><p>Os sons da deglutição contêm pistas audíveis que podem, em princípio, auxiliar uma</p><p>classificação confiável como sistema de triagem para identificar pacientes com alto risco de</p><p>aspiração ou penetração laríngea5. Segundo Patatas et al.2, o parâmetro que aparenta ser o mais</p><p>indicativo e preditivo é a percepção da presença da apneia da deglutição, audível pelo fim do</p><p>ruído respiratório antes dos ruídos mais intensos, seguida da retomada do ruído respiratório.</p><p>Quanto maior o tempo de apneia, teoricamente, mais seguro estaria o sistema de proteção da via</p><p>aérea inferior14.</p><p>Para identificar a duração dos eventos acústicos captados durante a deglutição de indivíduos</p><p>sem queixa, que fossem consistentes e comparáveis, Patatas et al.2 avaliaram 88 mulheres e 76</p><p>homens, entre 6 e 85anos, com um microfone acoplado ao pescoço e ligado a um computador, os</p><p>quais realizaram nove deglutições de saliva e de 5 e 10 ml de água. A partir do registro acústico</p><p>dos sons captados, as autoras analisaramas durações dos intervalos entre os picos dos dois</p><p>principais cliques de deglutição (T), da apneia da deglutição (dA) e a relação entre ambos (T/dA).</p><p>Conclui-se que os sons da deglutição apresentam um padrão característico e reprodutível, sendo</p><p>distinguíveis de ruídos externos e de outros sons produzidos na região cervical, podendo, assim,</p><p>ser utilizados em métodos de avaliação das disfagias.</p><p>Apesar de estudos sugerirem que a ausculta cervical, quando utilizada por um profissional</p><p>capacitado, pode ser um método válido e com boa capacidade de previsão de penetração e</p><p>aspiração, a validade da auscultacervical é ainda um tópico polêmico na literatura, uma vez que</p><p>outros estudos demonstram pouca confiabilidade nas avaliações quanto à presença de aspirações</p><p>feitas por meio desse método3-5. Além disso, há muitasvariáveis envolvidas na validade de sua</p><p>realização, entre as quais estaria o instrumento que está sendo usado. Na maioria das vezes, esse</p><p>instrumento é um estetoscópio, que não permite uma análise mais aprofundada e acurada dos sons</p><p>captados (Figura 13.2).</p><p>Figura 13.2 (A) Imagem acústica típica de uma deglutição normal, recortada da tela visualizada</p><p>pelo programa PRAAT, mostrando os seguintes elementos: redução do sinal de ruído respiratório</p><p>devido à interrupção da respiração; duas espículas de forte intensidade, seguidas de um tempo de</p><p>silêncio, que é interrompido pelo retorno à respiração. (B) Imagem acústica recortada da tela do</p><p>programa Voce Vista, apresentando uma deglutição de 10 ml de líquido, seguida por ciclos</p><p>respiratórios e uma deglutição seca ao final.</p><p>Procedimento</p><p>A ausculta cervical pode ser realizada para complementar a avaliação clínica da deglutição e/ou</p><p>auxiliar o monitoramento da deglutição durante a terapia.</p><p>Antes de iniciar a ausculta da deglutição propriamente dita, o avaliador deve realizar a ausculta</p><p>cervical da respiração, para assim conhecer ruídos eventualmente presentes e acompanhar o</p><p>padrão de deglutição dasaliva, se houver. Diante da percepção de excesso de secreções, deve-se</p><p>considerar a necessidade de prosseguir com a investigação do procedimento de aspiração traqueal.</p><p>Se o profissional possuir treinamento específico, pode complementar a ausculta cervical com a</p><p>ausculta torácica prévia à deglutição, para comparação posterior.</p><p>A respiração deve ser acompanhada durante vários ciclos, inclusive durante a deglutição</p><p>espontânea de saliva, se ela ocorrer, sempre com o coletor de som posicionado adequadamente no</p><p>pescoço. Se a deglutiçãonão ocorrer espontaneamente durante a observação, o paciente pode ser</p><p>solicitado a deglutir “em seco”, ou seja, sem alimento.</p><p>Em seguida, se possível e desejável, ocorre oferta de alimentos nas consistências e volumes</p><p>adequados, de acordo com as condições clínicas do paciente. Se o procedimento for registrado</p><p>acusticamente, é possívelgravar marcadores (p. ex., deglutição de 5 ml de pastoso fino) ou anotar,</p><p>entre cada oferta, as características do bolo deglutido. Outra opção é utilizar uma filmadora fixada</p><p>em um tripé para registrar visualmente o paciente deglutindo. A análise dos sons, paralela à</p><p>filmagem dos movimentos do paciente durante o procedimento, enriquece o raciocínio do clínico,</p><p>pois permite verificar detalhes do posicionamento do tronco, da cabeça eaté alguns movimentos</p><p>compensatórios associados às deglutições registradas como mais ou menos eficientes.</p><p>A região cervical deve ser novamente auscultada logo após a deglutição final da avaliação e</p><p>após três deglutições espontâneas de saliva, comparando-se os padrões pré e pós-deglutição.</p><p>Ocorre uma vantagem dossistemas de ausculta acoplados a gravadores digitais ou computadores:</p><p>a possibilidade de comparação dos sinais e da repetição deles quantas vezes for necessário para</p><p>efetuar a análise desejada, seja quantitativa ouqualitativamente.</p><p>Para os profissionais habilitados, a ausculta torácica deve ser realizada após a deglutição,</p><p>imediata e tardiamente, com a intenção de comparar os ruídos auscultados com o padrão</p><p>observado antes da oferta de alimentos, inferindo um possível impacto pulmonar.</p><p>É importante ter em mente que a ausculta cervical exclusiva, assim como qualquer</p><p>procedimento de investigação diagnóstica do disfágico, não permite conclusões absolutas sobre a</p><p>segurança da deglutição. Entretanto, conhecer suas possibilidades e limitações pode transformá-la</p><p>em uma ferramenta útil para o avaliador.</p><p>A superioridade de um sistema integrado de avaliação da deglutição, como o Swallowing</p><p>Signals Lab, da Kay Elemetrics (www.kayelemetrics.com), que integra a ausculta cervical com</p><p>outros parâmetros avaliadossimultaneamente por meio de eletromiografia de superfície,</p><p>manometria, controle de fluxo aéreo e de força da língua, entre outras possibilidades, é</p><p>indiscutível. Na integração das informações, a forma da onda sonoracaptada no sinal da ausculta</p><p>cervical serve, muitas vezes, como marcador para o início da fase faríngea da deglutição15.</p><p>Entretanto, a realidade econômica da maioria dos clínicos não comporta a aquisição de uma</p><p>estação de avaliação desse porte, principalmente em atuações fora de grandes instituições</p><p>especializadas. Felizmente, ocomputador pessoal e a maioria dos notebooks disponíveis no</p><p>mercado a custo relativamente acessível permitem a instalação de microfones para a gravação dos</p><p>sinais da deglutição, bem como de programasdisponíveis gratuitamente na internet, que permitem</p><p>digitalizar os sons, processar os sinais sonoros em representações visuais, realizar medidas exatas</p><p>objetivas e revisar os traçados acústicos quantas vezes fornecessário.</p><p>A seguir, serão apresentados os materiais e métodos para a realização de uma ausculta cervical</p><p>com registro acústico, a partir da experiência em pesquisa para identificação de parâmetros de</p><p>duração dos sinaisacústicos da deglutição em indivíduos sem queixa, realizada por Patatas et al.2.</p><p>O sistema de captação de sons utilizado era formado por um microfone de eletreto, do tipo</p><p>gradiente de pressão, com resposta plana entre as frequências de 30 Hz a 1 kHz, ligado a uma</p><p>placa de som externa complugue compatível com entradas tipo USB. A faixa de frequência</p><p>coberta pelo microfone visou incluir, além dos sons da deglutição, os quais podem alcançar até 8</p><p>kHz14, os sons da respiração, ainda mais agudos. Essesistema de captação sonora foi conectado à</p><p>entrada USB de um notebook. Os sons foram gravados a partir do software Sound Forge 4.5; a</p><p>análise espectrográfica, bem como a acústica, foi realizada com o auxílio,além desse mesmo</p><p>software, do programa Praat 405 (ambos disponíveis para uso na internet, sem custos). Para a</p><p>análise dos sons, o programa Praat 405 foi utilizado com as seguintes configurações: faixa de</p><p>frequência de 0 a 5 kHz e janela de 0,005 s.</p><p>É possível utilizar, como opção, um pequeno microfone de lapela e outros programas de</p><p>análise espectrográfica, como os nacionais Vox Metria, Fono View e Ear Mix, oferecidos pela</p><p>CTS Informática (www.ctsinformatica.com.br), ou outros programas similares, como o GRAM e o</p><p>Voice Vista. O problema de indicar uma configuração ideal universal é que, para cada hardware, a</p><p>adaptação do software e sua interface com o microfone têm inúmeras variáveis, chegando a</p><p>resultados diferentes. Porém, a persistência do fonoaudiólogo na configuração de seu sistema</p><p>geralmente é recompensada com o sucesso. Isso significa que talvez sejamnecessários muitos</p><p>testes com diferentes microfones e programas de análise acústica até o profissional encontrar</p><p>aquele que melhor amplifique os discretos sinais da deglutição.</p><p>Voltando à sugestão do procedimento proposto por Patatas et al.2, os indivíduos avaliados</p><p>devem ser posicionados sentados, se possível em uma poltrona</p><p>ou cadeira, ou com a cabeceira do</p><p>leito inclinada a mais de60°, em ambiente silencioso. O microfone deve ser acoplado à pele do</p><p>pescoço, com fita adesiva e, sobre ela, uma faixa elástica ajustável com fechamento de velcro, no</p><p>ponto localizado na borda lateral da traqueia imediatamente inferior à cartilagem cricoide,</p><p>identificado por palpação. A faixa elástica deve ser ajustada ao pescoço de maneira confortável,</p><p>de acordo com o relato dos pacientes, garantindo que não haja pressão excessiva sobre a</p><p>musculatura cervical.</p><p>O indivíduo avaliado deve ser orientado a evitar falar, pigarrear ou produzir ruídos que possam</p><p>interferir nas gravações, a menos que sejam necessários no processo da deglutição.</p><p>A apresentação das diferentes consistências pode seguir os protocolos existentes. Vale lembrar</p><p>que, antes da deglutição, é importante registrar os sons da respiração e de, no mínimo, uma</p><p>deglutição de saliva. Paraas deglutições de líquidos, convém já deixar preparados pequenos copos</p><p>descartáveis contendo os volumes de água, previamente medidos em seringa graduada, ao alcance</p><p>do avaliador, quando o local da avaliação ea condição do paciente permitirem.</p><p>O estudo realizado com a metodologia descrita, com o objetivo de investigar parâmetros que</p><p>fossem consistentes e comparáveis, relacionados à duração dos eventos acústicos captados</p><p>durante a deglutição de indivíduos sem queixa, concluiu que as durações médias dos tempos</p><p>decorridos entre os picos das duas explosões da deglutição (T) tenderam a ser menores com o</p><p>aumento do volume deglutido. As durações médias dasapneias da deglutição (dA) aumentaram</p><p>com o aumento do volume deglutido. Por fim, o índice T/dA médio foi maior para o volume de 5</p><p>ml, seguido pela deglutição de 10 ml. O menor valor foi na deglutição de saliva2. AFigura 13.3</p><p>ilustra as medidas analisadas.</p><p>Os valores absolutos não serão apresentados aqui, pois variam de acordo com a metodologia e</p><p>os instrumentos utilizados em cada pesquisa. O que importa considerar é que o desenho acústico</p><p>dos sons da deglutição e a razão da distância entre os picos e a apneia da deglutição são</p><p>parâmetros considerados indicativos em diversos estudos. Quanto mais próxima de 1 estiver a</p><p>relação T/dA, maior o risco de o indivíduoaspirar1,2, pois significa que o tempo de duração da</p><p>apneia é muito próximo ao tempo entre os picos da onda que caracteriza parte da fase faríngea da</p><p>deglutição. Nos resultados de Patatas et al.2, a idade não influenciou os tempos mensurados e as</p><p>medidas absolutas, T e dA, não havendo, de modo geral, diferença entre os gêneros.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>Figura 13.3 Medidas consistentes analisáveis, segundo Patatas et al.2: T, que é a duração entre</p><p>os picos das duas principais explosões; dA, que é a medida do período de apneia da deglutição; e</p><p>T/dA, que é o índice da relação entre o tempo T e o dA.</p><p>Na prática clínica, mesmo que o fonoaudiólogo não utilize as medidas objetivas em seu</p><p>raciocínio, a análise visual do traçado pode auxiliá-lo a:</p><p>Identificar a presença da apneia da deglutição</p><p>Verificar a eficiência de manobras, principalmente aquelas que envolvem apneia da</p><p>deglutição, como a manobra de deglutição supraglótica e a manobra de Mendelson</p><p>Ter capacidade de previsão da aspiração, no caso de profissionais treinados, considerando</p><p>que o indivíduo que não apresenta apneia da deglutição perceptível é um paciente em</p><p>potencial com risco de aspiração</p><p>Monitorar a realização de manobras, inclusive como estratégia de biofeedback, na qual o</p><p>próprio paciente monitora seus registros durante a execução de exercícios ou da própria</p><p>deglutição</p><p>Treinar profissionais.</p><p>Considerações sobre a ausculta cervical em pacientes</p><p>de UTI</p><p>A presença de traqueostomia pode gerar inúmeros ruídos que confundem a interpretação da</p><p>ausculta cervical. Portanto, a utilidade da realização do procedimento em um dado paciente pode</p><p>ser ponderada pelaquestão: “Qual pergunta quero responder?”. Uma atenta ausculta prévia à</p><p>avaliação da deglutição geralmente permite que o clínico identifique se os sons auscultados são</p><p>passíveis de análise.</p><p>A utilização do estetoscópio pediátrico, que possui um coletor de placa menor, mais adaptável</p><p>ao pescoço traqueostomizado, pode ser mais indicada em indivíduos traqueostomizados, por</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>8.</p><p>9.</p><p>10.</p><p>11.</p><p>12.</p><p>13.</p><p>ocupar menor área.</p><p>Para o avaliador observar a presença do período de apneia da deglutição, a oclusão do</p><p>traqueostoma após a inspiração pré-deglutição é imperiosa, pois permite a formação de uma</p><p>pressão subglótica suficiente para aexpulsão de eventuais elementos aspirados. Também é</p><p>necessário verificar as implicações do tipo de cânula utilizada na fisiologia da respiração e da</p><p>deglutição do paciente. Por exemplo, se um indivíduo traqueostomizado usuário de cânula com</p><p>cuff está com o cuff insuflado, sem possibilidade de desinsuflação temporária, não há indicação de</p><p>avaliação da deglutição de alimentos, o que pode causar traumas na mucosa datraqueia.</p><p>Considerações finais</p><p>A ausculta cervical pode ser um método válido para a investigação das condições de deglutição de</p><p>um indivíduo, mas não como procedimento isolado. As variáveis que podem modificar a</p><p>confiabilidade doprocedimento, como a qualidade do instrumento utilizado, o treinamento e a</p><p>experiência do profissional, precisam ser consideradas em cada caso.</p><p>A possibilidade de compreender melhor o processo da apneia durante a deglutição do</p><p>indivíduo talvez seja a maior contribuição da ausculta cervical. Se computadorizada, suas medidas</p><p>auxiliam a possibilidade depredição do risco de falha na proteção das vias aéreas.</p><p>A ausculta cervical é apenas uma das ferramentas disponíveis para a complexa investigação do</p><p>indivíduo que apresenta disfagia; porém, sem ela, tal investigação pode ser considerada menos</p><p>completa.</p><p>Referências bibliográficas</p><p>Mc Kaig TN. Ausculta cervical e torácica. In: Furkin AM, Santini CS. Disfagias orofaríngeas.</p><p>Carapicuíba: Pró Fono; 1999.</p><p>Patatas OHG, et al. Duration parameters of swallowing acoustic signals in subjects without complaints.</p><p>Rev Soc Bras Fonoaudiol. [online]. 2011;16(3):282-90.</p><p>Zenner PM, et al. Using cervical auscultation in the clinical dysphagia examination in long-term care.</p><p>Dysphagia. 1995;10:27-31.</p><p>Stroud A, Mc Hattie J. To evaluate the reliability of auscultation for the detection of aspiration. Fifth</p><p>Annual Dysphagia Research Society Meeting. 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Acessado em</p><p>23/11/2011.</p><p>!</p><p>!"#$!"%&'()'*+,-.(!./)+#%'0.!.'.</p><p>1)!.0".'2%+%.-("%345"6.'+.'7+"(.()</p><p>()'1)!.0".'8+#)+&"9.'0.!.'8+("9:(-%&</p><p>;(-3#%&'6%/'!%=.!:+5).</p><p>?)-!%5@+"6.</p><p>A%B)!#.'C%+D.39)&'(.'E"39.F'G.-3.' !"&#"+.' %3.')';+.'A"#.'C.##%</p><p>A atuação fonoaudiológica com disfagia orofaríngea neurogênica destacou-se no Brasil no início</p><p>da década de 1990, contribuindo para que equipes interdisciplinares de diagnóstico e reabilitação</p><p>pudessem propor e validar protocolos de rastreio, avaliação e controle de eficácia terapêutica1-4.</p><p>No entanto, propor que essa intervenção ocorra em clínicas, home care e hospitais requer</p><p>compreensão das peculiaridades dos clientes desses locais de atuação, bem como formação</p><p>especializada por parte dos integrantes dessa equipe.</p><p>A atuação fonoaudiológica com disfagia orofaríngea neurogênica em ambiente hospitalar pode</p><p>ser planejada em setores distintos do hospital e, assim, organizada com procedimentos específicos</p><p>para o perfil da população atendida nesses setores. Este capítulo abordará, mais especificamente,</p><p>o atendimento fonoaudiológico na unidade de terapia intensiva (UTI) para a população</p><p>neurológica adulta, considerando que a prioridade desse setor é garantir a estabilidade</p><p>hemodinâmica dos pacientes.</p><p>A disfagia orofaríngea presente na população neurológica internada em UTI é caracterizada</p><p>normalmente por alterações complexas e que cursam com rebaixamento do nível de consciência,</p><p>intubação orotraqueal (IOT), traqueostomia, ventilação mecânica, instabilidade clínica e questões</p><p>críticas. Sendo assim, na maioria das vezes, nessa população em específico, a intervenção</p><p>fonoaudiológica, por meio de procedimentos terapêuticos, não é indicada. É fundamental ressaltar</p><p>que a terapia fonoaudiológica não pode ser pensada ou praticada da mesma maneira que aquela</p><p>programada para as disfagias agudas ou crônicas, em ambiente clínico ou em outro setor</p><p>hospitalar.</p><p>Os estudos indexados encontrados na literatura que possuem descritores como disfagia,</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>transtornos de deglutição e UTI estão, em sua maioria, ainda direcionados para a identificação da</p><p>população de risco nesse setor hospitalar5.</p><p>Recentemente, alguns autores propuseram um procedimento específico para iniciar a</p><p>alimentação por via oral na UTI, o qual pode ser esclarecedor quanto aos objetivos da atuação</p><p>fonoaudiológica nesse setor hospitalar. Para os autores, o objetivo dessa intervenção</p><p>fonoaudiológica na UTI caracteriza-se, acima de tudo, por identificar os pacientes de riscos para</p><p>iniciar a alimentação via oral6.</p><p>Assim, a proposição de um programa de atuação fonoaudiológica com disfagia orofaríngea</p><p>para UTI e que englobe procedimentos terapêuticos fonoaudiológicos depende do perfil da</p><p>população disfágica internada e de uma criteriosa avaliação individual que pondere os benefícios</p><p>e os riscos dessa intervenção naquele momento.</p><p>Além disso, a atuação fonoaudiológica direcionada à reabilitação na disfagia orofaríngea</p><p>neurogênica, embora tenha, nos últimos anos, se dedicado a provar sua eficácia, ainda necessita</p><p>de mais evidências para serum protocolo consensual na UTI.</p><p>Por fim, se for definido que há possibilidade de intervenção fonoaudiológica naquele quadro</p><p>disfágico específico e no setor hospitalar, objetiva-se:</p><p>Decidir o uso de via oral parcial ou total, sendo esta decisão codependente de pareceres</p><p>interdisciplinares sobre a condição hemodinâmica do cliente e não somente da</p><p>funcionalidade da deglutição</p><p>Gerenciar as consistências alimentares a serem utilizadas perante a conduta de via oral</p><p>Acompanhar o treinamento de via oral e definir se há indicação de abordagens terapêuticas</p><p>naquele momento, tendo como critério a estabilidade clínica do cliente. Vale lembrar que</p><p>não há na literatura indexadanada que demonstre evidências com o uso de intervenção</p><p>indireta nessa população.</p><p>Pesquisas sobre procedimentos que podem maximizar</p><p>a disfagia orofaríngea</p><p>As UTI são locais onde há grande número de pacientes neurológicos acometidos por disfagia</p><p>orofaríngea, o que pode sugerir a necessidade de intervenção terapêutica nessa fase. Embora a</p><p>alimentação seja uma dasfunções vitais mais importantes para o ser humano, a exposição ao risco</p><p>de uma alimentação por via oral, quando a deglutição orofaríngea está ineficiente e o paciente,</p><p>instável, pode comprometer de modo irreversível aestabilidade clínica, tão procurada pela equipe</p><p>na UTI. Além disso, vale lembrar que pacientes acometidos por danos neurológicos e internados</p><p>em UTI apresentam disfagias mais graves do que aqueles sem acometimento neurológico5.</p><p>Neste momento, entende-se que a atuação fonoaudiológica na UTI está mais efetivamente</p><p>demarcada pela investigação da identificação da população de risco, sendo necessário ainda que</p><p>esta questão seja avaliadaem grupos mais homogêneos, com amostras maiores e metodologias</p><p>mais rigorosas7-8.</p><p>A disfagia é um sintoma frequentemente presente em indivíduos após doenças neurológicas,</p><p>devido ao comprometimento do controle neuromotor da biomecânica da deglutição. Além disso,</p><p>associada a essa doençade base, a população internada na UTI caracteriza-se por indivíduos que</p><p>geralmente necessitam de procedimentos como IOT, traqueostomias e dependência de ventilação</p><p>mecânica, que podem agravar ainda mais adificuldade de deglutição.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>Em relação à IOT, a literatura refere que indivíduos adultos submetidos a esse procedimento</p><p>por mais de 48 h estão determinantemente incluídos no grupo de risco para aspiração</p><p>laringotraqueal. Assim, já é consensoque essa população deve ser submetida a um protocolo de</p><p>avaliação da deglutição orofaríngea após extubação e antecedendo a oferta por via oral.</p><p>A traqueostomia caracteriza-se como outro fator que maximiza o risco para a deglutição</p><p>segura. A presença desse procedimento pode ocasionar menor elevação da laringe, redução da</p><p>pressão subglótica, além dadessensibilização da tosse reflexa e perda da coordenação do</p><p>fechamento laríngeo9. Para alguns autores, aproximadamente 40% dos indivíduos com doenças</p><p>críticas, mesmo as não neurológicas, necessitam detraqueostomia e ventilação mecânica,</p><p>apresentando disfagia orofaríngea, o que acarreta significante atraso na decanulação da</p><p>traqueostomia10. Dessa maneira, a atuação junto a esses indivíduos deve ter como</p><p>objetivominimizar os riscos de aspiração e, consequentemente, auxiliar no processo de</p><p>decanulação.</p><p>Critérios para intervenção fonoaudiológica</p><p>Os critérios de enquadramento para a intervenção (avaliação e reabilitação) fonoaudiológica em</p><p>disfagia orofaríngea neurogênica em adultos na UTI são:</p><p>Estabilidade hemodinâmica: a abordagem ao paciente na UTI deve acontecer após liberação</p><p>médica, no momento em que estejam favoráveis condições clínicas como frequência</p><p>cardiorrespiratória, pressãoarterial e oxigenação, entre outras</p><p>Nível de consciência: em UTI encontram-se pacientes neurológicos cujo grave dano cerebral</p><p>promove déficits sensoriais, motores e cognitivos que agravam os distúrbios de deglutição,</p><p>diminuindo o nível deatenção, de alerta e a memória. Não devem ser indicados para essa</p><p>intervenção pacientes com rebaixamento do nível de consciência, estado de coma, torpor ou</p><p>somente na presença de reação ante o estímulo doloroso11</p><p>Tempo de extubação: após 24 h de extubação, os pacientes liberados pela equipe médica e</p><p>que apresentem nível de consciência favorável devem ser abordados para investigação</p><p>quanto aos critérios de riscopara distúrbio da deglutição (Figura 14.1).</p><p>Programa de reabilitação fonoaudiológica para</p><p>disfagia orofaríngea neurogênica: uma proposta</p><p>Estudos revelaram que, em UTI, a incidência de pneumonia varia de 17 a 22% e, entre os fatores</p><p>de risco, está a aspiração laringotraqueal12-14. Assim, a intervenção fonoaudiológica ideal nesse</p><p>momento tem por objetivo realizar uma precisa avaliação da deglutição orofaríngea e, por meio</p><p>desta, definir a conduta mais apropriada.</p><p>Definida a possibilidade de via oral, torna-se fundamental que um fonoaudiólogo especialista</p><p>na área utilize as possibilidades descritas a seguir para favorecer uma deglutição funcional e</p><p>segura.</p><p>Maximizar os programas de higienização oral</p><p>A higienização oral é um dos pré-requisitos</p><p>mais importantes do programa de reabilitação da</p><p>disfagia orofaríngea. No entanto, esse procedimento deve seguir o protocolo definido pela equipe</p><p>da UTI e ser realizado pelosetor de cuidados em enfermagem. Um protocolo de higienização oral</p><p>definido por toda a equipe pode diminuir a placa bacteriana e controlar as doenças</p><p>gengivoperiodontais, além de estimular os nervos sensoriais nacavidade oral, elevando os níveis</p><p>de substância P e reforçando a liberação de neuropeptídeos, por meio das vias aferente ou eferente</p><p>da resposta faríngea de deglutição15.</p><p>Definir a modificação de consistência e volume da primeira</p><p>alimentação por via oral</p><p>A modificação de dieta para a primeira ingestão segura por via oral dos pacientes disfágicos</p><p>neurogênicos em UTI segue normalmente as consistências de baixo risco de aspiração</p><p>laringotraqueal. Essas consistênciasnormalmente são espessas e homogêneas. No entanto, o grau</p><p>de espessamento, o volume e a viscosidade dessa dieta devem seguir as indicações da</p><p>biomecânica de cada paciente. A indicação das consistências sódeve ser realizada após avaliação</p><p>fonoaudiológica, evitando que tentativas aleatórias aumentem o risco de penetração e aspiração</p><p>laringotraqueal nessa fase do tratamento.</p><p>Figura 14.1 Fluxograma dos critérios de enquadramento para intervenção na disfagia orofaríngea</p><p>neurogênica em adulto na UTI.</p><p>Manobras posturais de cabeça ou voluntárias de deglutição</p><p>A indicação de manobras posturais de cabeça ou voluntárias de deglutição nas disfagias</p><p>orofaríngeas neurogênicas dependem das condições cognitivas, linguísticas e motoras dos</p><p>pacientes. Nessa fase do processode internação hospitalar, é raro que esses pacientes tenham</p><p>condições adequadas para realização de tais procedimentos. Muitas vezes, na UTI, o quadro</p><p>neurológico e o quadro motor impedem o uso de manobrasposturais de cabeça, sendo necessário</p><p>aguardar a evolução desses aspectos. Quanto às manobras voluntárias de deglutição, o paciente</p><p>deve ter compreensão suficiente para entender as ordens verbais, e pacientescom graves</p><p>comprometimentos cognitivos não são candidatos para aplicação dessas manobras. Esses pré-</p><p>requisitos muitas vezes impedem sua efetiva aplicação16.</p><p>Além disso, outros estudos revelam que determinadas manobras são contraindicadas,</p><p>dependendo da doença de base. As manobras supraglótica e supersupraglótica podem ser</p><p>contraindicadas em pacientes pós-acidente vascular cerebral (AVC) e doença da artéria coronária,</p><p>podendo levar a taquicardia supraventricular, contração atrial prematura e contração ventricular</p><p>prematura17.</p><p>Assim, o trabalho terapêutico com apoio nessas manobras deve ser conduzido segundo as</p><p>condições clínicas e cognitivas dos pacientes.</p><p>Programa de reabilitação para indivíduos extubados</p><p>Um programa voltado à reabilitação de indivíduos extubados, proposto por Hafner et al.18, foi</p><p>desenvolvido com indivíduos com aspiração laringotraqueal e incluía diversas doenças de base. O</p><p>programa de reabilitação incluía um ou mais dos procedimentos de modificação no volume e</p><p>tempode apresentação dos alimentos, modificações nas consistências dos alimentos, rotação de</p><p>cabeça, cabeça fletida e deglutição supraglótica. Portanto, o cuidado com a generalização na</p><p>disfagia orofaríngea neurogênica,considerando a especificidade de cada caso, deve ser prioridade.</p><p>Adaptação de válvula de fala</p><p>Quando se trata de UTI, não se pode esquecer dos pacientes traqueostomizados e em uso de</p><p>ventilação mecânica, população esta em grande porcentagem nas UTI.</p><p>Estudos mostraram os impactos da traqueostomia na fisiologia da deglutição e na</p><p>comunicação, evidenciando tanto modificações mecânicas como funcionais. Entre as</p><p>modificações mecânicas, lembrando que amaioria desses pacientes apresentam história prévia de</p><p>intubação orotraqueal (IOT) prolongada, é possível observar alteração das habilidades sensoriais</p><p>da laringe (mecano e quimiorreceptores da faringe e mucosa dalaringe, causando disfunção no</p><p>desencadear da deglutição), edemas, irritações, granulação do tecido da laringe e estenose</p><p>subglótica9,13,19.</p><p>Desta forma, esses indivíduos podem apresentar significativos danos na função da deglutição,</p><p>tais como incoordenação entre deglutição e respiração, menor elevação de laringe, alteração da</p><p>sensibilidade laríngea efaríngea, redução da pressão subglótica, os quais podem comprometer a</p><p>eficiência da deglutição e aumentar o risco de aspiração traqueal20.</p><p>A incidência de aspiração traqueal em pacientes traqueostomizados é alta, principalmente nos</p><p>casos de intubação orotraqueal prolongada21-22. Visan do auxiliar a deglutição e comunicação, a</p><p>válvula de fala é uma das opções para auxiliar na reabilitação desses pacientes.</p><p>Seu uso tem por objetivo restaurar o sistema fechado das vias aéreas, restaurando a pressão</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>glótica e direcionando o fluxo aéreo para cavidade oral. Restaurando essa pressão, visa-se à</p><p>produção da voz, ao aumento da força da tosse (fechamento glótico), auxiliando o gerenciamento</p><p>de secreções e a oxigenação, assim como melhorar a eficiência da deglutição.</p><p>Diversos estudos evidenciam redução dos riscos de penetração e aspiração traqueal em</p><p>pacientes em uso de válvula de fala, quando comparados com os pacientes com cuff insuflado ou</p><p>mesmo cuff desinsufladosem a válvula de fala23-24. No entanto, esses mesmos estudos ressaltaram</p><p>que nem sempre seu uso melhora a dinâmica da deglutição, sendo necessário estar atento a</p><p>grandes alterações de fase oral e à presença de resíduos faríngeos.</p><p>Os pacientes traqueostomizados acordados, conscientes e alertas, dependentes de ventilador ou</p><p>não, são candidatos à adaptação da válvula de fala. Sua indicação, porém, deve ser realizada com</p><p>cautela, após minuciosa avaliação multidisciplinar.</p><p>É contraindicada para pacientes com qualquer obstrução nas vias aéreas superiores, como</p><p>tumores, estenose e tecidos granulados que impossibilitem a passagem do ar. Sendo assim, é</p><p>importante a avaliação otorrinolaringológica para descartar tais limitações. Algumas</p><p>contraindicações incluem pacientes inconscientes e/ou comatosos, tubo de traqueostomia com cuff</p><p>recheado de espuma, instabilidade médica aguda, secreções imaleáveis, risco agudo de aspiração,</p><p>possibilidade de desinsuflar o cuff e elasticidade pulmonar severamente reduzida25.</p><p>Desta forma, a avaliação multidisciplinar preliminar (médico, terapeuta respiratório,</p><p>fonoaudiólogo, enfermeiro) deve incluir25-26:</p><p>Estado cognitivo: presença de reação a comandos verbais</p><p>Condição pulmonar: o paciente deve ter as funções mecânicas pulmonares apropriadas</p><p>necessárias para exalar ao redor do tubo de traqueostomia e pelo nariz e cavidade oral</p><p>Tolerância à desinsuflação do cuff: a desinsuflação do cuff é mandatória para a colocação da</p><p>válvula de fala, visando possibilitar a passagem do ar expirado ao redor do tubo de</p><p>traqueostomia e pela oronasofaringe. Se for constatado intolerância do paciente à</p><p>desinsuflação do cuff (devido a aspirações pesadas ou a prioridade do controle intensivo</p><p>sobre a ventilação mecânica), o paciente deverá ser reavaliadoquanto à possibilidade de</p><p>desinsuflação do cuff conforme a evolução de suas condições médicas</p><p>Gerenciamento das secreções: abundância, mudança em sua viscosidade e/ou infecção em</p><p>progresso afeta a maleabilidade das secreções. A habilidade de gerenciar secreções com</p><p>viscosidade diferente e/ou maior varia entre os pacientes</p><p>Condições de deglutição: eficiência da deglutição ao menos para deglutição de saliva</p><p>Capacidade pulmonar: o paciente deve ter a aptidão de exalar eficientemente ao redor do</p><p>tubo de traqueostomia, através da laringe e faringe saindo pelas cavidades nasal e oral.</p><p>Nesse processo de adaptação, a presença do fisioterapeuta respiratório se faz necessária para</p><p>avaliação dos parâmetros do ventilador antes, durante e após a colocação da válvula.</p><p>Considerações finais</p><p>Não resta dúvida de que a intervenção fonaoudiológica em disfagia orofaríngea neurogênica em</p><p>adultos na UTI ainda necessita de protocolos consensuais. A necessidade</p><p>de que a primeira</p><p>ingestão por via oral seja umprocedimento seguro aos clientes da UTI, minimizando a</p><p>instabilidade clínica presente nesse setor hospitalar, torna a presença do fonoaudiólogo</p><p>indispensável nessa equipe.</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>8.</p><p>9.</p><p>10.</p><p>11.</p><p>12.</p><p>13.</p><p>14.</p><p>15.</p><p>16.</p><p>17.</p><p>18.</p><p>19.</p><p>20.</p><p>21.</p><p>22.</p><p>Referências bibliográficas</p><p>Antonio N, Carnaby-Mann G, Crary M, Miller L, Hubbard H, Hood K, et al. Analysis of a physician</p><p>toll for evaluation dysphagia on an inpatient stroke unit: the modified mann assessment of Swallowing</p><p>Ability. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2010;19:49-57</p><p>Padovani AR, Andrade CRF. Perfil funcional da deglutição em unidade de terapia intensiva clínica.</p><p>Einstein. 2007;5:358-62.</p><p>Alonso K, Furkim AM. O atendimento do paciente disfágico na unidade de terapia intensiva. 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A diminuição da massa muscular ocasiona dificuldade</p><p>não só motora, mastambém fraqueza, lentidão e falta de força da musculatura orofaringolaríngea,</p><p>ocasionando alteração da fonoarticulação e da deglutição em graus variados.</p><p>Essas alterações podem ser ainda mais graves quando associadas à dor, levando a pontos</p><p>extremos de incapacitação funcional. Algumas das causas mais comuns são invasão neural,</p><p>infiltração e oclusão de vasos,necrose, infecção e inflamação do tecido neoplásico, obstrução de</p><p>vísceras, fraturas ou alterações estruturais dos ossos3.</p><p>Enormes avanços ocorreram no tratamento das neoplasias nos últimos tempos, principalmente</p><p>em virtude das novas drogas quimioterápicas, das novas técnicas e planejamentos de radioterapia,</p><p>do desenvolvimentoe aprimoramento de técnicas cirúrgicas e dos transplantes de medula óssea.</p><p>No entanto, essas novas terapias também podem provocar uma série de efeitos colaterais, além de</p><p>sequelas inerentes a cada tipo de tratamento, as quais podem comprometer quase todas as funções</p><p>orgânicas do indivíduo4.</p><p>Efeitos do tratamento oncológico</p><p>Radioterapia</p><p>Um fator que pode ser agravante para o resultado funcional do paciente oncológico é o tratamento</p><p>radioterápico, que causa importante diminuição da vascularização tecidual no local irradiado. As</p><p>lesões ocorridas notecido normal são reparadas e geralmente substituídas por tecido fibroso, o que</p><p>pode causar perda da elasticidade e contratilidade dos tecidos, envolvendo, direta ou</p><p>indiretamente, a função muscular1. Quando essamodalidade de tratamento é realizada para</p><p>tumores de laringe, cavidade oral ou orofaringe, as reações podem ser agudas ou tardias, como</p><p>mucosite, xerostomia, alteração do paladar, osteorradionecrose da mandíbula,ulcerações da</p><p>mucosa, trismo, fibrose, necrose dos tecidos, cáries dentárias, disfunção endócrina, edema de</p><p>laringe, paralisia de prega vocal, diminuição do início da fase faríngea da deglutição e do</p><p>peristaltismo faríngeo, os quais podem permanecer por longos períodos quando não estimulados.</p><p>Em alguns pacientes, durante e até dez anos após o tratamento radioterápico, observam-se</p><p>alterações da fase faríngea da deglutição, caracterizada pela redução do contato da base da língua</p><p>com a parede posteriorda faringe, redução</p><p>da elevação laríngea e estase de alimentos. Alguns</p><p>podem evoluir com disfagia e odinofagia na fase aguda, com melhora gradual após o término do</p><p>tratamento. Alguns estudos defendem a fonoterapia intensiva para minimizar os efeitos da</p><p>radioterapia e melhorar a função da voz e da deglutição, tanto durante quanto após o tratamento</p><p>radioterápico5-8.</p><p>Quimioterapia</p><p>A quimioterapia é uma modalidade de tratamento sistêmico que pode ser associada ou não a</p><p>outros métodos de tratamento. O ataque promovido pelas drogas antineoplásicas às células de</p><p>rápida proliferação, neoplásicas ou não, pode produzir efeitos colaterais ou tóxicos. A toxicidade</p><p>dos agentes antineoplásicos nas células dos tecidos hematopoiéticos pode resultar no efeito</p><p>colateral mais importante e comum relacionado ao tratamento quimioterápico: a redução do</p><p>número de células sanguíneas produzidas, ou seja, a mielodepressão. De todas as células</p><p>sanguíneas, a redução severa das células da série branca, os leucócitos, é uma das maisgraves,</p><p>pois torna os indivíduos afetados muito mais suscetíveis a infecções, quadro genericamente</p><p>chamado de leucopenia febril. Trata-se de um fator limitante e seu conhecimento propicia maior</p><p>compreensão dosproblemas apresentados pelos pacientes1.</p><p>Independentemente da localização do tumor, quando o tratamento de escolha é a</p><p>quimioterapia, é muito comum a presença de mucosite na cavidade oral e faringe, o que,</p><p>dependendo do seu grau, pode inviabilizar aalimentação por via oral. Um dos tratamentos para</p><p>essa inflamação da mucosa é a aplicação do laser de baixa frequência, além de higiene oral</p><p>rigorosa e uso de analgésicos, quando necessário. Nesses casos, orientamos a ingestão de</p><p>alimentos mais moles e cremosos para facilitar a manipulação do bolo alimentar, além de</p><p>alimentos gelados.</p><p>Outra alteração decorrente do tratamento quimioterápico é a disfonia. A quimioterapia pode</p><p>gerar um ressecamento da mucosa de todo o organismo – no caso das disfonias, da mucosa das</p><p>pregas vocais –, o quepode justificar essas alterações mesmo quando não há lesão na laringe</p><p>propriamente dita.</p><p>As infecções hospitalares representam um grande problema em razão de sua alta incidência,</p><p>letalidade significativa, aumento do tempo de internação e custo total do paciente. Portanto, a</p><p>leucopenia que leva à debilidade da imunidade oferece riscos de infecções aos pacientes,</p><p>conhecidas como infecções oportunistas, e o processo infeccioso em um paciente imunodeprimido</p><p>aumenta o risco de sepse9. Nos pacientesoncológicos, o pulmão é alvo frequente de infecções e</p><p>metástase; portanto, a presença do fonoaudiólogo na UTI oncológica é cada vez mais frequente no</p><p>que se refere aos cuidados com as broncopneumonias aspirativas, atuando diretamente quando já</p><p>diagnosticada e preventivamente para reduzir sua incidência. A fisioterapia atua, em conjunto</p><p>com a fonoaudiologia, com um programa de manutenção da capacidade pulmonar comexercícios</p><p>que visem à expansão pulmonar, propiciem adequada ventilação, manutenção da higiene</p><p>brônquica, reduzindo o acúmulo de secreção e, consequentemente, diminuam a incidência de</p><p>processos infecciosospulmonares.</p><p>Outra alteração comum no paciente oncológico é a anemia, que pode ser resultante de diversos</p><p>fatores, como o efeito tóxico de drogas quimioterápicas na produção das células sanguíneas da</p><p>série vermelha (hemácias), consumo metabólico pela própria doença neoplásica ou por perda</p><p>sanguínea crônica (hemorragias), como em alguns casos de tumores do trato digestivo. Pacientes</p><p>que apresentam anemia de gravidade moderada a severa caracterizam-se, principalmente, por</p><p>cansaço e tontura, que podem ser acompanhados de taquicardia e dispneia à movimentação e</p><p>mudança de decúbito. Não se apresentam dados da literatura quemostrem a relação entre a</p><p>presença de anemia e a restrição da fonoterapia. Porém, é necessário atenção porque, quando</p><p>presente, esse quadro pode justificar a ausência do resultado desejado e a eventual falta deadesão</p><p>do paciente durante a fonoterapia.</p><p>Isso também se aplica às alterações do número de plaquetas na circulação sanguínea,</p><p>implicando aos pacientes riscos de sangramento, quando manipulados, ou até mesmo hemorragias</p><p>espontâneas. Portanto, énecessária cautela durante a fonoterapia em situações nas quais possa</p><p>ocorrer qualquer tipo de trauma direto nos tecidos, como ao manipular o cuff e nas aspirações</p><p>traqueais dos pacientes oncológicos plaquetopênicos que se encontram traqueostomizados. Além</p><p>disso, também é preciso cuidado durante exercícios e estimulações tátil-térmicas após ressecções</p><p>de cavidade oral, em virtude do risco de sangramento, assim comoao sugerir o exame objetivo da</p><p>deglutição que seja invasivo, como a nasofibroscopia funcional. Não se sabe o quanto a</p><p>manipulação, nesse momento, pode ser prejudicial; portanto, é necessário bastante cautela.</p><p>Atuação fonoaudiológica baseada em critérios clínico--</p><p>laboratoriais</p><p>Ao contrário da fisioterapia, a atuação fonoaudiológica não é totalmente embasada nos problemas</p><p>clínicos do paciente oncológico no que se refere aos valores laboratoriais de hematócrito,</p><p>hemoglobina e plaquetas, napresença de metástase óssea, no teste de função pulmonar e</p><p>radiografia de tórax, na disfunção cardíaca, nas alterações eletrolíticas de sódio, potássio e cálcio,</p><p>na disfunção endocrinológica (diabetes em uso de insulina). Para a fisioterapia, De Vita et al.10</p><p>recomendam exercícios ativos, suaves, mínimo de exercícios ou a não realização de exercícios de</p><p>acordo com o valor laboratorial encontrado. Como exemplo, dependendo da alteração eletrolítica</p><p>de sódio, potássio e cálcio, não se recomenda realizar fisioterapia. Nos diabéticos em uso de</p><p>insulina, monitoram--se cuidadosamente os exercícios fisioterápicos, pois podem potencializar a</p><p>reabsorção da insulina quando administrada (Tabela 15.1). Não há estudo, na literatura, que</p><p>contraindique a fonoterapia nesses casos. Esse tópico, porém, deve ser mais investigado, pois</p><p>talvez justifique muitos dos insucessos terapêuticos e possa nos nortear em relação ao melhor</p><p>momento de atuação.</p><p>Reabilitação do paciente oncológico em unidade de</p><p>terapia intensiva (UTI)</p><p>As indicações de unidade de terapia intensiva (UTI) para pacientes com câncer não diferem</p><p>substancialmente de pacientes não portadores de tumores. A insuficiência respiratória não é</p><p>somente a indicação mais comum, mas a causa mais frequente de óbito por quadros não</p><p>relacionados ao próprio câncer. Outras causas frequentes são: sepse, edema agudo de pulmão,</p><p>instabilidade hemodinâmica, distúrbios eletrolíticos, insuficiência renal dialítica, confusão mental</p><p>e coma, obstrução de vias aéreas e cuidados pós-operatórios em cirurgias de grande porte11. No</p><p>entanto, como já dito, o que difere na reabilitação dos pacientes com câncer naUTI dos demais</p><p>são as complicações clínicas, que se manifestam por uma série de distúrbios metabólicos gerados</p><p>pelo tumor e pelos efeitos colaterais e sequelas do seu tratamento. Ao se planejar fonoterapia para</p><p>ospacientes oncológicos, deve-se levar em consideração todos esses fatores, os quais serão</p><p>essenciais no processo terapêutico.</p><p>Tabela 15.1 Orientações e precauções de exercícios para pacientes oncológicos1.</p><p>Problemas clínicos Valores laboratoriais Recomendações</p><p>Trombocitopenia 30.000 a 50.000/m3 Exercícios ativos; exercícios de</p><p>amplitude máxima; exercícios com</p><p>resistência leve (0,5 a 1 kg);</p><p>deambulação; atividades de</p><p>autoajuda</p><p>20.000 a 30.000/m3 Exercícios suaves (passivos ou</p><p>ativos); deambulação e assistência</p><p>para autoajuda necessária para</p><p>tolerância/equilíbrio</p><p>Menor do que 20.000/m3 Mínimo de exercícios, atividade</p><p>cautelosa, apenas atividades da vida</p><p>diária</p><p>Anemia Ht 35%</p><p>Hb > 10 g/dl</p><p>Exercícios</p><p>resistidos; deambulação;</p><p>autoajuda, conforme a tolerância</p><p>Metástases ósseas</p><p>Achados radiológicos</p><p>evidentes; alto risco</p><p>indicado para seguimento:</p><p>lesões corticais > 2,5 a 3,0</p><p>cm</p><p>> 50% córtex envolvido Não realiza exercícios; toque leve:</p><p>sem descarga de peso; uso de</p><p>muletas e andador</p><p>> 50% envolvimento</p><p>cortical; lesões dolorosas,</p><p>não responsivas à</p><p>irradiação</p><p>25 a 50% córtex envolvido Exercícios ativos de amplitude</p><p>máxima, sem tração; descarga de</p><p>peso parcial</p><p>0 a 25% córtex envolvido Exercícios aeróbicos leves; evitar</p><p>atividades de levantar/esforço;</p><p>descarga total de peso</p><p>Disfunção pulmonar Teste</p><p>de função pulmonar</p><p>Radiografia de tórax</p><p>6,0</p><p>(hipercalcemia)* requer</p><p>tratamento</p><p>Não realizar exercícios</p><p>Não realizar exercícios</p><p>Endócrino Diabetes em</p><p>insulina</p><p>Monitorar cuidadosamente</p><p>os exercícios, pois podem</p><p>potencializar a reabsorção</p><p>da insulina, quando</p><p>administrada</p><p>* Frequentemente associada a arritmias e fraqueza muscular. FEV1 = volume expiratório forçado</p><p>em 1 segundo.</p><p>Cirurgias de cabeça e pescoço</p><p>Os pacientes no período pós-operatório de cirurgia de cabeça e pescoço geralmente permanecem</p><p>na UTI por 24 a 48 h para recuperação clínica. Os que permanecem por mais de 48 h geralmente</p><p>são os indivíduosidosos, pela extensão da cirurgia, pacientes com comorbidades múltiplas ou</p><p>graves, por sepse, necessidade de ventilação mecânica por alteração respiratória, pneumonia e</p><p>sangramento no pós-operatório.</p><p>Há alguns anos, a intervenção fonoaudiológica nesses pacientes ocorria apenas a partir do 15o</p><p>dia após a cirurgia, pois esse é o momento em que as estruturas manipuladas encontram-se bem</p><p>cicatrizadas, o riscode deiscência diminui e já é possível iniciar o treino de alimentação por via</p><p>oral. Com a experiência diária, observa-se que os pacientes que se encontram no pós-operatório</p><p>recente de cirurgias de cavidade oral, oro ehipofaringe apresentam grande dificuldade de deglutir</p><p>a própria saliva, alguns engolem com pouca frequência e outros não engolem. É muito comum</p><p>acúmulo de secreções na cavidade oral e na orofaringe, escape extraoral de saliva, dificuldade</p><p>respiratória decorrente do acúmulo de secreção, tosses frequentes, necessidade de várias</p><p>aspirações traqueais ao longo do dia, ausência, fraqueza, lentidão e/ou imprecisão do</p><p>movimentodos segmentos remanescentes e alteração da produção da fala. A retirada de uma</p><p>estrutura anatômica, a presença de edema do pós-operatório, a realização de fechamento primário</p><p>ou reconstrução microcirúrgica,miocutânea ou de retalho local e a presença da cânula de</p><p>traqueostomia são alguns dos fatores que levam a tais alterações.</p><p>Portanto, inicia-se a estimulação fonoaudiológica após liberação médica a partir do 2o ou 3o</p><p>dia de pós-operatório. Realiza-se a estimulação tátil-térmica com toques bem suaves na região da</p><p>cirurgia e na região reconstruída, sempre orientando o paciente a deglutir após o estímulo,</p><p>restabelecendo a propriocepção, a sensibilidade e a percepção para deglutir a saliva. Não se</p><p>realiza o estímulo tátil-térmico gustativo, pois, por serum pós-operatório recente, há riscos de</p><p>rompimento de suturas, infecções da ferida operatória e eventual perda do retalho microcirúrgico.</p><p>O estudo de Thomazetti et al.12, com 19 pacientes em pós-operatório recentede cirurgia de cabeça</p><p>e pescoço, mostrou que 16 referiram maior facilidade para deglutir a saliva após o primeiro dia de</p><p>estimulação tátil-térmica realizada. Acreditamos que há aumento do input sensorial ou até</p><p>mesmoda representação cortical13 quando o estímulo é realizado, assunto que merece maiores</p><p>investigações.</p><p>O trabalho da mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios remanescentes é realizado com pouca</p><p>frequência e com amplitude reduzida, a fim de diminuir o risco de ocorrência de deiscências,</p><p>fístulas ou perda de retalhos.Além de exercícios e estimulação tátil-térmica, inicia-se o treino de</p><p>manobras e posturas para deglutição, pois quando o indivíduo estiver apto para reintrodução de</p><p>dieta por via oral, isso será feito com maior segurançae eficácia. Logemann et al.14 referem que a</p><p>utilização de manobras posturais elimina 81% de aspiração de líquido nos pós-operatórios de</p><p>cirurgia de cabeça e pescoço e que rotação de cabeça sozinha ou associadacom outras manobras</p><p>elimina 71% das aspirações no pós-operatório das laringectomias. Zuydan et al.15 relatam êxito</p><p>com o uso da manobra de queixo baixo em 50% dos casos de laringectomias horizontais</p><p>supraglóticas ampliadas para a base de língua. Lewin et al.16 expõem 90% de sucesso com a</p><p>mesma manobra nas ressecções laríngeas. A manobra de Mendelsohn no pós-operatório de</p><p>cirurgia de cabeça e pescoço beneficiao aumento da pressão da base da língua, gera maior duração</p><p>dessa pressão e reduz a presença de resíduo17. A deglutição com esforço é eficaz para a fase</p><p>esofágica, pois aumenta a amplitude do peristaltismo, e paraas disfunções faríngeas, pois reduz as</p><p>penetrações e aspirações18. Portanto, é possível treinar todas essas manobras de maneira indireta,</p><p>ou seja, sem alimento, enquanto os pacientes se encontram na UTI.</p><p>Em conjunto com a equipe de fisioterapia, realiza-se o trabalho para o desmame da cânula de</p><p>traqueostomia. Sempre que possível, deixa-se o cuff desinsuflado e tenta-se a oclusão da cânula</p><p>com a borracha do êmbolo da seringa. Caso o paciente se sinta desconfortável, utiliza-se a válvula</p><p>de fala. O próximo passo seria a troca da cânula para uma metálica e, a partir daí, se o paciente</p><p>permanecer confortável com a cânula metálica ocluída de 24 a 48 h, realiza-se a decanulação.</p><p>Nos casos de cirurgias que envolvam a laringe, na UTI, só se procede à intervenção quando há</p><p>dificuldade para deglutir a saliva, pois esses pacientes permanecem na UTI por pouco tempo,</p><p>apenas para recuperaçãoda cirurgia. Quando a laringectomia é parcial, não se desinsufla o cuff nos</p><p>primeiros dias de pós-operatório, pois é necessário evitar as tosses intensas e, em geral, não há</p><p>liberação médica para realizar exercícios vocais. A terapia mais agressiva ocorre após uma</p><p>semana da cirurgia, momento em que o paciente se encontra no quarto ou em alta hospitalar. Nos</p><p>casos das laringectomias totais, também dificilmente se intervém naUTI. As orientações sobre as</p><p>formas de comunicação alaríngea são dadas quando se está no quarto. Caso a equipe médica</p><p>libere dieta por via oral com o paciente ainda internado, a primeira oferta é realizada pelaequipe</p><p>de fonoaudiologia, com o alimento corado de anilina culinária azul para descartar a presença de</p><p>fístula cervical ou traqueal. Ajusta-se a consistência e orienta-se a realização de alguma manobra,</p><p>sobretudo se alaringectomia total tiver sido ampliada para alguma outra região, como faringe e/ou</p><p>base de língua.</p><p>No pós-operatório de cirurgias em que houve manipulação do nervo laríngeo recorrente, como</p><p>nas tireoidectomias e nos esvaziamentos cervicais, a primeira oferta de alimentação por via oral é</p><p>realizada com ofonoaudiólogo. Sempre se deve estar atento à qualidade vocal desses pacientes,</p><p>pois, dependendo do grau de alteração, a deglutição poderá estar prejudicada, como nos casos das</p><p>soprosidades graves, que podemimplicar diretamente aspirações da consistência líquida durante a</p><p>deglutição. Na presença de paralisia</p><p>buscando mais</p><p>segurança para o paciente, como do gerencial, permitindo uma melhor utilização de tecnologias e</p><p>avaliando a relação custo-benefício de algum método diagnóstico, terapêutico ou tecnológico</p><p>utilizado nos pacientes. Daí a importância da atualização constante das lideranças da unidade e da</p><p>equipe multiprofissional.</p><p>Hoje em dia, é fundamental a visita multiprofissional na unidade, incluindo todas as equipes</p><p>que participam ativamente do atendimento do paciente grave. Essa visita deve ocorrer,</p><p>preferencialmente, todas as manhãs, com a presença de todos os envolvidos nos cuidados dos</p><p>pacientes. Alguns itens devem ser analisados, pois acredita-se que a sua adequação esteja</p><p>relacionada a uma melhor qualidade assistencial aos pacientes5.</p><p>Recomenda-se a realização de um check-list para todos os pacientes a fim de avaliar e discutir</p><p>os seguintes critérios, ajustando-os quando necessário:</p><p>Dieta: adequação quanto à quantidade e qualidade, bem como possibilidade de progressão</p><p>para atingir a meta calórica, além da necessidade de jejum para realização de procedimentos.</p><p>Cuidar constantemente da segurança de deglutição</p><p>Sedação e analgesia: avaliação da possibilidade de interrupção da sedação nos pacientes,</p><p>assim como a adequação da droga e da dose utilizada, titulando-a para o ajuste do nível de</p><p>sedação desejado com base na escala de sedação proposta</p><p>Profilaxia de eventos tromboembólicos: discussão da necessidade e modo de profilaxia</p><p>utilizado com base no quadro clínico apresentado</p><p>Profilaxia para úlcera de estresse: discussão da necessidade de utilização da profilaxia</p><p>medicamentosa</p><p>Posicionamento da cabeceira do leito: avaliação de alguma contraindicação para o</p><p>posicionamento da cabeceira entre 30 e 45o, visto que essa medida faz parte do conjunto de</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>medidas realizadas com o intuito de profilaxia do desenvolvimento da pneumonia associada</p><p>à ventilação mecânica</p><p>Controle glicêmico: ajustar e monitorar o controle glicêmico adequando-se a necessidade de</p><p>medicações hipoglicemiantes quando necessário.</p><p>O caso clínico deve ser apresentado de maneira clara e objetiva para que todos possam</p><p>participar ativamente da discussão, trazendo informações úteis para o cuidado e a consequente</p><p>melhora do paciente.</p><p>Outros dados importantes envolvem diagnósticos clínicos, utilização de dispositivos invasivos</p><p>(sonda vesical, cateter central, cateter arterial, entre outros), utilização de antibióticos, além de</p><p>uma apresentação sistemática dos diversos órgãos e sistemas e possíveis alterações presentes</p><p>naquele momento.</p><p>As condutas e propostas terapêuticas devem ser anotadas no prontuário do paciente e checadas</p><p>ao longo do dia. Além disso, a adesão aos protocolos assistenciais propostos e sua adequação na</p><p>unidade faz parte da rotina de todos, mostrando-se eficaz em demonstrar uma melhor qualidade</p><p>assistencial6 e reduzir os custos referentes à internação7.</p><p>A checagem das propostas realizadas durante as visitas multidisciplinares devem seguir o que</p><p>se chama de ciclo PDCA (do inglês, plan [planeje], do [faça], check [observe a resposta] e act</p><p>[revise a necessidade de nova intervenção]) (Figura 1.1).</p><p>Os indicadores de qualidade devem ser utilizados para mensurar a qualidade do atendimento</p><p>prestado aos pacientes. A Anvisa publicou, em 24 de fevereiro de 2010, a Instrução Normativa</p><p>(IN) no 4, na qual estabelece indicadores obrigatórios em todas as UTI:</p><p>Taxa de mortalidade absoluta e estimada</p><p>Tempo de permanência na UTI</p><p>Taxa de reinternação em 24 h</p><p>Densidade de incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)</p><p>Taxa de utilização de ventilação mecânica (VM)</p><p>Densidade de incidência de infecção primária da corrente sanguínea (IPCS) relacionada ao</p><p>acesso vascular central</p><p>Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC)</p><p>Densidade de incidência de infecções do trato urinário (ITU) relacionada ao cateter vesical.</p><p>Com base na complexidade de cada unidade, além desses indicadores obrigatórios, há outros</p><p>que podem ser utilizados de modo a avaliar o desempenho do serviço, os quais podem ser</p><p>assistenciais ou até mesmo associados à adequação de recursos utilizados na unidade,</p><p>relacionando-os ao seu custo.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>Figura 1.1 Ciclo PDCA.</p><p>Desse modo, algumas recomendações para melhor estruturação do serviço seriam:</p><p>Montar uma equipe multidisciplinar formada por médicos, enfermeiros e fisioterapeutas,</p><p>coordenados por um intensivista com experiência. Essa equipe ainda deverá ser composta de</p><p>farmacêuticos, psicólogos, nutricionistas e fonoaudiólogos, entre outros, pois essas</p><p>especialidades são fundamentais para o bom funcionamento da unidade, propiciando a</p><p>melhora do desempenho do serviço</p><p>Estabelecer um número adequado de profissionais para evitar sobrecarga de trabalho,</p><p>estresse, eventos adversos e burnout da equipe</p><p>Treinar sistematicamente a equipe, mantendo-a atualizada e capacitada para enfrentar os</p><p>desafios da UTI</p><p>Criar estratégias para motivar a equipe. Elogios são sempre bem-vindos; críticas devem</p><p>existir, porém sempre com intuito construtivo.</p><p>Talvez ainda estejamos longe de um modelo ideal. Entretanto, com dedicação e boa vontade de</p><p>uma equipe que busque sempre melhorar, teremos sucesso em nosso objetivo final: o bem-estar</p><p>do paciente.</p><p>Referências bibliográficas</p><p>Amaral AC, Rubenfeld GD. The future of critical care. Curr Opin Critical Care. 2009;15(4):308-13.</p><p>Epub 2009/06/11.</p><p>Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and triage. Task Force of the American College</p><p>of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine. 1999;27(3):633-8.</p><p>Epub 1999/04/13.</p><p>Halpern NA. Can the costs of critical care be controlled? Curr Opin Critical Care. 2009;15(6):591-6.</p><p>Epub 2009/10/14.</p><p>Raoof ND, Halpern NA. Pay for performance in critical care: like it or not, here it comes! Critical Care</p><p>Med. 2009;37(3):1132-3. Epub 2009/02/25.</p><p>Vincent JL. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Critical Care Med. 2005;33(6):1225-9.</p><p>Epub 2005/06/09.</p><p>Marra AR, Cal RG, Silva CV, Caserta RA, Paes AT, Moura DF, Jr., et al. Successful prevention of</p><p>ventilator-associated pneumonia in an intensive care setting. Am J Infect Control. 2009;37(8):619-25.</p><p>7.</p><p>Epub 2009/06/30.</p><p>Talmor D, Greenberg D, Howell MD, Lisbon A, Novack V, Shapiro N. The costs and cost-effectiveness</p><p>of an integrated sepse treatment protocol. Critical Care Med. 2008;36(4):1168-74. Epub 2008/04/02.</p><p>!"#$%&'#%(!)(*#!+$,)(-&(.!,-&-#</p><p>-#(/#$&0,&(1!2#!3,4&</p><p>5&!#(*$,32,!&(6,&3(784#3(#(598,&!&(:9;&$,!)(7%)$,%(-#(</p><p>de prega vocal, realizam-se exercícios para coaptação glótica,</p><p>porém procura-se evitar a associação de empuxo eresistência na UTI em virtude do pós-operatório</p><p>recente.</p><p>Neurologia</p><p>Os tumores de sistema nervoso central são responsáveis por alterações motoras importantes que</p><p>variam de acordo com sua localização e extensão tumoral, influenciando a gravidade dos</p><p>sintomas. A classificaçãodesses tumores depende do seu grau de diferenciação, extensão,</p><p>velocidade de infiltração, localização e histologia. Metade desses tumores (50%) é glioma, que</p><p>apresentam diferentes classificações de acordo com ascélulas presentes. Esses tumores e a sequela</p><p>de seu tratamento podem deixar como alteração fonoaudiológica os distúrbios de deglutição, voz,</p><p>fala e linguagem. A evolução do tipo do tumor, sua agressividade em relação ao crescimento e o</p><p>tempo estimado de sobrevida do paciente são fatores que implicam definição da conduta de</p><p>tratamento.</p><p>A reabilitação fonoaudiológica desses casos, quando se encontram na UTI, dependerá das</p><p>alterações apresentadas. Nos casos mais avançados, discute-se o objetivo terapêutico com a</p><p>equipe médica e o familiar.Muitas vezes, esse objetivo não é alimentação segura por via oral, mas</p><p>apenas a maximização da frequência de deglutição de saliva para reduzir o número de aspirações</p><p>diárias realizada pela equipe de fisioterapia ouenfermagem. A terapia fonoaudiológica baseia-se</p><p>na estimulação tátil-térmica, na tátil-térmica gustativa e na orientação do agente reabilitador a</p><p>realizar o mesmo estímulo várias vezes ao dia. Deve-se atentar para odecúbito de pacientes</p><p>submetidos à craniotomia, que geralmente é por volta de 45o, em vista do risco de hipertensão</p><p>intracraniana. Outro ponto importante a se enfatizar é que o quadro desses pacientes</p><p>oscilabastante. Eles podem apresentar uma melhora súbita, acreditando-se não necessitar do</p><p>acompanhamento fonoaudiológico, e no dia seguinte podem não estar bem. Assim sendo, devem</p><p>ser monitorados de maneiraespaçada e o acompanhante deve estar bem orientado quanto a todos</p><p>os possíveis sinais de risco.</p><p>Tórax e abdome</p><p>As cirurgias torácicas e abdominais são apontadas em diversos estudos como responsáveis pela</p><p>alta incidência de complicações pulmonares pós-operatórias19. Portanto, muitas vezes são</p><p>necessárias a avaliação e aconduta fonoaudiológica nesses períodos de pós-operatório.</p><p>Nas cirurgias de esôfago, os pacientes apresentam alteração da elevação laríngea,</p><p>alentecimento do peristaltismo esofágico e redução da abertura do esfíncter esofágico superior</p><p>devido à presença da anastomose.Nessas cirurgias, o fonoaudiólogo tem o papel de avaliar a</p><p>melhor consistência e orientar manobras – em sua maioria, manobra de Mendelsohn e deglutição</p><p>com esforço – para facilitar o trânsito esofágico e a aberturada região onde foi realizada a</p><p>anastomose.</p><p>É comum que a avaliação fonoaudiológica, na UTI, dos pacientes em pós--operatório de</p><p>cirurgia abdominal seja realizada com a dieta de prova, ou seja, água, chá e gelatina. A prescrição</p><p>dessa dieta tem o objetivo de facilitar o trânsito intestinal desses pacientes, porém existem casos</p><p>em quea única consistência não segura é a líquida. Portanto, comunica-se aos intensivistas sobre o</p><p>risco de broncoaspiração com essa dieta alimentar e aguarda-se a liberação médica para que seja</p><p>possível avaliar as demaisconsistências. É necessário cuidado ao elevar o decúbito do leito</p><p>quando o abdome se encontra distendido. Quando possível, altera-se a inclinação da cama para</p><p>possibilitar a oferta de dieta via oral de maneira maissegura e confortável para o paciente.</p><p>Nas cirurgias torácicas, pergunta-se ao fisioterapeuta e ao intensivista quais são as condições</p><p>pulmonares do paciente para saber qual o melhor momento para atendê-lo, se é possível executar</p><p>exercícios mais ativosou passivos e se há alguma contraindicação de atendimento na ventilação</p><p>invasiva ou não invasiva. Nos pacientes que se encontram em ventilação mecânica, com perda de</p><p>grande parte do parênquima pulmonar,adapta-se a válvula de fala, com todo o cuidado e por um</p><p>curto período, para evitar a fadiga e eventual necessidade de aumento dos parâmetros</p><p>ventilatórios.</p><p>Transplante hepático</p><p>A avaliação fonoaudiológica nos casos de transplante hepático é indicada quando suas</p><p>complicações clínicas ocasionam distúrbio na voz, fala, linguagem e/ou deglutição. São várias as</p><p>complicações como rejeição,hemorragia que necessitou de recuperação, insuficiência renal aguda,</p><p>evisceração, trombose da artéria hepática, infecção por vírus citomegálico, toxoplasmose,</p><p>disfunção primária, pancreatite aguda, coagulação intravascular disseminada, colestase por droga,</p><p>hematoma intracerebral, aplasia de medula óssea, hemorragia digestiva alta, síndrome da angústia</p><p>respiratória, meningite criptocócica, hemotórax, trombose de veia portae encefalopatia hepática20.</p><p>A encefalopatia hepática é uma perturbação pela qual a função cerebral se deteriora por conta</p><p>do aumento, no sangue, de substâncias tóxicas que o fígado deveria ter metabolizado em situação</p><p>normal. A presença deconfusão mental associada a fraqueza, tremores, hipofunção dos órgãos</p><p>fonoarticulatórios, distensão abdominal e incoordenação da respiração e deglutição pode ser um</p><p>potencial risco durante a alimentação. Portanto,o acompanhamento fonoaudiológico pode ser</p><p>fundamental durante sua recuperação.</p><p>Cuidados paliativos na reabilitação</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>Os cuidados paliativos têm como objetivo a prevenção e o alívio do sofrimento, melhorando a</p><p>comunicação e o sinergismo com a terapêutica curativa. Essa filosofia de tratamento conjuga os</p><p>valores dos pacientes e deseus familiares, facilitando as transferências entre os vários setores</p><p>intra-hospitalares que possam estar conduzindo um paciente com grave risco de morte21.</p><p>Todos os pacientes com diagnóstico de uma doença ameaçadora à vida ou enfrentando uma</p><p>condição debilitante, independentemente de suas idades, são candidatos aos cuidados paliativos22.</p><p>Desse modo, o paliativismo é apropriado principalmente para pacientes que sofrem de câncer,</p><p>insuficiência cardíaca grave progressiva, falência hepática e/ou renal, doenças neurodegenerativas</p><p>como Alzheimer, lesões medulares graves,doenças pulmonares crônicas e degenerativas e</p><p>inúmeras outras condições encontradas em UTI23.</p><p>A medicina curativa nas UTI tem sido obstinada em ajudar a ganhar mais tempo de vida, mas</p><p>ainda se omite em proporcionar qualidade de vida ao seu término.</p><p>A dificuldade de comunicação entre profissionais de saúde, pacientes e familiares é, sem</p><p>dúvida, um grande problema nas UTI. Um importante aspecto da medicina é saber comunicar;</p><p>informar relacionando-se comcompaixão. A comunicação é o pilar da medicina paliativa.</p><p>Ao se avaliar um paciente que está sob os cuidados da equipe de cuidados paliativos, é preciso</p><p>ser criterioso quanto à conduta fonoaudiológica, ou seja, deve-se suspender ou não a alimentação</p><p>por dieta via oral? Liberar ou não líquido para o indivíduo? Mesmo sabendo do risco que o</p><p>paciente corre por continuar se alimentando por via oral, em conjunto com a equipe médica e os</p><p>familiares, muitas vezes se opta por sua liberaçãopensando na sua qualidade de vida, e não na</p><p>passagem de uma via alternativa de alimentação. Procura-se deixar a oferta via oral da forma mais</p><p>segura possível, controlando a postura, o volume e a consistência alimentar.</p><p>Considerações finais</p><p>O atendimento fonoaudiológico ao paciente oncológico na UTI engloba uma série de</p><p>conhecimentos específicos que pode ser o diferencial no momento da definição da conduta</p><p>terapêutica e no prognóstico da reabilitação. Deve-se considerar que esse paciente soma o efeito</p><p>de tratamentos e possíveis alterações psicológicas, o que exige do profissional certa flexibilidade</p><p>no programa de reabilitação, adequando-o a cada caso.Compreender melhor os problemas clínico-</p><p>laboratoriais resultantes da doença oncológica, bem como as potenciais complicações e sequelas</p><p>de suas principais modalidades terapêuticas, pode ajudar no planejamento ena realização do</p><p>e</p><p>Nova Orleans, na Ochsner Clinic4.</p><p>A epidemia de poliomielite, na década de 1950, sobrecarregou os hospitais e forçou a criação</p><p>de centros regionais para o atendimento dos pacientes5. Esses centros de pólio impactaram a</p><p>tecnologia e as modernas técnicas de ventilação mecânica prolongada, e evoluíram fora das salas</p><p>de cirurgia, o que fez que as enfermeiras lidassem pela primeira vez com equipamentos que as</p><p>separavam de seus pacientes e aprendessem a combinar manipulação de instrumentos com os</p><p>cuidados manuais1.</p><p>No final da década de 1950, em Los Angeles, foi desenvolvida a primeira unidade de choque e</p><p>introduziu-se o monitoramento cardiovascular invasivo dos pacientes em estado crítico e com</p><p>traumatismo6.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>Em 1962, estabeleceu-se em Kansas City a primeira unidade de vigilância a pacientes vítimas</p><p>de infarto agudo do miocárdio (IAM), precursora das atuais unidades coronarianas7. Aos poucos,</p><p>foram surgindo unidades especiais para pacientes cirúrgicos, neurológicos, vítimas de</p><p>queimaduras, portadores de crises respiratórias, renais, metabólicas agudas e outras. Mais tarde,</p><p>definiu-se a terapia intensiva especializada das áreas de obstetrícia, pediatria e neonatologia3.</p><p>As enfermeiras enfrentaram muitos desafios durante os anos de fundação das unidades</p><p>intensivas e coronárias. A pesquisa e as aplicações clínicas aconteciam tão próximas que não</p><p>havia tempo para o desenvolvimento de novas equipes de enfermagem. Além do aumento da</p><p>necessidade de atendimento aos pacientes, o equipamento também exigia boa parte da atenção da</p><p>enfermeira1.</p><p>Apesar da transformação e do rápido desenvolvimento dessas unidades, além do alto risco dos</p><p>pacientes internados, as enfermeiras praticavam a humanização no ambiente de terapia intensiva1,</p><p>visando a um melhor atendimento ao paciente e aos seus familiares, bem como à redução do</p><p>estresse vivenciado pelo profissional que faz o cuidado integral a esse paciente.</p><p>No Brasil, a implantação das UTI teve início na década de 1970. Atualmente, constitui uma</p><p>unidade presente no contexto hospitalar.</p><p>O surgimento da prática em UTI marcou um dos maiores progressos obtidos pelos hospitais de</p><p>nosso século, visto que, antes dela, o cuidado ao doente grave realizava-se nas próprias</p><p>enfermarias, faltando, assim, área física adequada e recursos materiais e humanos para melhor</p><p>qualidade desse cuidado.</p><p>Alguns aspectos da enfermagem nas UTI devem ser destacados:</p><p>Seleção de pessoal: evolui de uma simples escolha de profissionais interessados em cuidar</p><p>de pacientes graves à organização de uma equipe funcional, visando à atenção ao paciente e</p><p>ao equilíbrio dinâmico do grupo</p><p>Treinamento de pessoal de enfermagem: aliado à seleção do profissional, visa à capacitação</p><p>no trabalho, desenvolvimento do discernimento, responsabilidades e iniciativa</p><p>Capacitação do enfermeiro: este é o profissional que terá conhecimento científico sempre</p><p>atualizado para desenvolver a prática assistencial, junto a uma firme estrutura teórica de</p><p>capacidade de liderança, tomada de decisão, comunicação e senso crítico</p><p>Mudanças e inovações nos padrões operacionais das instituições que abrigam UTI:</p><p>estabelecimento de unidades de cuidados intermediários onde o paciente recebe vigilância</p><p>de enfermagem para sua recuperação segura, sendo possível a identificação precoce de</p><p>algum distúrbio. Estas foram chamadas de unidades de cuidados semi-intensivos</p><p>O paciente como centro de atenção da equipe: considerando o paciente grave e de alto risco,</p><p>obteve-se maior prontidão e eficácia com um objetivo comum da equipe, que se constitui na</p><p>recuperação e reabilitação do paciente assistido. Esse contexto é contemplado pela equipe</p><p>multiprofissional e pela família, buscando cercar todos os aspectos que possam interferir no</p><p>processo de melhora do paciente.</p><p>Enfim, hoje é possível dimensionar as ações de enfermeiros e de sua equipe de trabalho nas</p><p>UTI, como atendimento com maior rigor às necessidades dos pacientes, melhor eficiência na</p><p>aplicação dos conhecimentos específicos que adquirem e satisfação no desempenho de suas</p><p>atividades de cuidado. O entrosamento, a coordenação e o equilíbrio com os demais profissionais</p><p>da equipe promoverão o desejado “espírito de UTI”, fator indispensável para a recuperação do</p><p>paciente grave.</p><p>Sistematização da assistência de enfermagem</p><p>O artigo 1o da Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) no 358/2009, dispõe que</p><p>o processo de enfermagem deve ser realizado de modo deliberado e sistemático, em todos os</p><p>ambientes públicos ou privados onde ocorre o cuidado de enfermagem. No artigo 4o, o documento</p><p>ressalta que cabe ao enfermeiro a liderança na execução e na avaliação do processo de</p><p>enfermagem, para que este alcance os resultados esperados8,9.</p><p>Como visto, o enfermeiro intensivista deve dispor de conhecimento e habilidade para</p><p>desenvolver o processo de enfermagem, que é um instrumento fundamental no planejamento da</p><p>sistematização da assistência de enfermagem, essencial para a elaboração do plano de cuidados.</p><p>Essas ações devem ter abordagem direcionada à solução de problemas, visando à satisfação das</p><p>necessidades e dos cuidados do paciente crítico. As etapas desse processo incluem coleta de</p><p>dados, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação8.</p><p>Coleta de dados</p><p>É o processo que envolve a coleta sistemática de dados para determinar o estado de saúde do</p><p>paciente. Sua finalidade consiste em obter informações sobre o indivíduo, a família e suas</p><p>respostas em dado momento do processo de saúde-</p><p>-doença, o que possibilita a identificação de seus problemas10. A equipe de enfermagem utiliza</p><p>instrumentos estruturados para facilitar a coleta de dados e o planejamento da assistência.</p><p>Diagnóstico</p><p>Esta etapa é voltada para a identificação de problemas de enfermagem. Compreende o processo</p><p>de interpretação e agrupamento de dados coletados na primeira etapa, que está agregada à tomada</p><p>de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem. Trata-se da base para a seleção das</p><p>ações ou intervenções com as quais se busca alcançar os resultados esperados11.</p><p>Planejamento</p><p>Esta fase visa determinar a direção a ser seguida para alcançar o resultado desejado após a</p><p>identificação dos diagnósticos de enfermagem. A elaboração do plano de cuidados é um dos</p><p>meios que o enfermeiro tem para aplicar seus conhecimentos técnico-científicos e humanos na</p><p>assistência ao paciente internado em UTI.</p><p>Implementação</p><p>Refere-se à realização das intervenções do plano de cuidados, desenvolvido na etapa de</p><p>planejamento de enfermagem. Nesta fase, determinam-se as prioridades diárias executando-se o</p><p>plano elaborado, no qual as intervenções prescritas funcionam como um roteiro diário que norteia</p><p>as ações da equipe de enfermagem.</p><p>Avaliação</p><p>Trata-se da etapa final do processo. Permite ao enfermeiro determinar a reação do indivíduo</p><p>perante as intervenções de enfermagem. É um processo sistemático e contínuo de verificação de</p><p>mudanças nas respostas do paciente e de sua família em determinado momento do processo</p><p>saúde-doença. A avaliação é aplicada para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>alcançaram o resultado esperado e para verificar a necessidade de mudança ou adaptações nas</p><p>etapas do processo de enfermagem8.</p><p>O enfermeiro deve programar sua assistência com base em evidências, proporcionando</p><p>benefícios ao paciente grave e garantindo um ambiente de confiança entre o paciente, os</p><p>familiares e a equipe. Obter todo o processo muito bem delineado e descrito previne erros e</p><p>eventos adversos na assistência intensiva.</p><p>Enfermagem com base em evidências</p><p>A palavra “evidência”, em seu sentido cartesiano, expressa uma verdade, livre de qualquer</p><p>dúvida, em consequência de seu grau de clareza e da distinção com que se apresenta. Também</p><p>pode ser entendida como o atributo ou caráter evidente, que não deixa margem de dúvida12.</p><p>Para viabilizar a prática com base em evidências, é necessário que maior ênfase seja dada ao</p><p>ensino e à utilização de habilidade derivada de epidemiologia</p><p>clínica, que se sustentam em cinco</p><p>passos13-15:</p><p>Formulação de questão clínica: identificar a necessidade de informação ou dúvida (a</p><p>respeito de prevenção, diagnóstico, prognóstico, tratamento, causa) e transformá-la em</p><p>pergunta que possa ser respondida</p><p>Busca da melhor evidência: selecionar as melhores fontes e obter as evidências para</p><p>responder a essa pergunta</p><p>Análise crítica: avaliar as evidências encontradas quanto à validade (proximidade da</p><p>verdade), ao impacto (tamanho do efeito) e à aplicabilidade (utilidade na clínica diária)</p><p>Integração: integrar a análise crítica das evidências com a experiência clínica e as</p><p>particularidades do paciente (estado de saúde, preferência e valores)</p><p>Autoavaliação: avaliar sua efetividade no desempenho dos passos de 1 a 4, a fim de</p><p>encontrar oportunidades de melhoria ao aplicá-los novamente.</p><p>Algumas estratégias são recomendadas por estudiosos para ampliar o acesso e facilitar a</p><p>disseminação da enfermagem com base em evidências no cenário da prática, destacando fatores</p><p>organizacionais que podem influenciar o comportamento individual, tais como16-20:</p><p>Estabelecer ambiente favorável à mudança e cultura colaborativa</p><p>Facilitar o acesso bibliográfico e promover recursos informatizados (base de dados</p><p>eletrônicos com textos completos e sumários pré-avaliados) que possibilitem ao enfermeiro</p><p>aprender e realizar as atividades de busca e seleção de artigos científicos</p><p>Organizar reuniões para discussões clínicas fundamentadas nos resultados de pesquisa e</p><p>publicações de casos, journal club etc.)</p><p>Criar comissões de pesquisa em enfermagem</p><p>Facilitar o intercâmbio e a comunicação entre enfermeiros pesquisadores, enfermeiros</p><p>assistenciais e técnicos de enfermagem</p><p>Promover o desenvolvimento, a disponibilização e a revisão periódica de diretrizes clínicas</p><p>interdisciplinares aplicáveis ao cenário prático</p><p>Envolver e fornecer suporte ativo de liderança com base nos achados de pesquisa.</p><p>Segurança do paciente</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>As diversas atividades desenvolvidas nas instituições de saúde podem gerar erros e eventos</p><p>adversos evitáveis que comprometem a segurança do paciente, tornando esse tema um assunto de</p><p>preocupação mundial.</p><p>A fim de proporcionar um ambiente seguro, o enfermeiro de terapia intensiva deve ter</p><p>liderança e programar medidas que favoreçam as boas práticas de enfermagem, uma vez que a</p><p>UTI é um local em que a multiplicidade de ações se faz presente de maneira contínua. A</p><p>prevenção de erros deve basear-se em uma análise sistêmica, colocando a responsabilidade de</p><p>erros em deficiências do processo, sua cultura, organização e funcionamento21,22.</p><p>A Aliança Mundial para Segurança do Paciente da Organização Mundial de Saúde (OMS) vem</p><p>elaborando programas para mobilização dos profissionais de saúde para implementar ações que</p><p>proporcionem segurança ao paciente, isto é, prevenção e redução de eventos adversos e danos aos</p><p>pacientes, decorrentes dos processos de cuidados à saúde. Algumas dessas soluções são relativas</p><p>a22-25:</p><p>Melhorar os cuidados com cateteres centrais para prevenção de infecções associadas à</p><p>assistência</p><p>Reconhecer e responder pelo agravo dos pacientes</p><p>Comunicar resultados críticos de exames aos pacientes</p><p>Prevenir queda do paciente</p><p>Prevenir úlceras por pressão</p><p>Controlar soluções injetáveis concentradas</p><p>Assegurar a acurácia na medicação nos momentos de transferência/mudança de cuidado</p><p>Realizar procedimento adequado no local correto</p><p>Prover comunicação durante a transferência do paciente</p><p>Promover comunicação na passagem de plantão</p><p>Melhorar a higienização das mãos para prevenir infecções associadas aos cuidados</p><p>Distinguir medicamentos com nome e pronúncia semelhante.</p><p>No contexto da terapia intensiva, algumas dessas medidas requerem intervenções simples,</p><p>destacando-se a prevenção de erros com uso de medicamentos, cuidados com sondas e cateteres, e</p><p>identificação do paciente.</p><p>Uma alternativa de implementação e prática são os check-lists, bastante úteis para evitar lapsos</p><p>de memória, desde que possam chamar atenção em momentos críticos e sejam posicionados o</p><p>mais perto possível (em tempo e espaço) do local da ação.</p><p>Outra estratégia é a utilização dos bundles, termo em inglês que designa pacote e que se refere</p><p>a um conjunto de boas práticas. Tais orientações têm eficácia de acordo com o nível de evidência</p><p>utilizado para sustentá-las com um método de utilização consistente26.</p><p>Qualidade da assistência de enfermagem</p><p>Atualmente, eventos adversos na UTI estão relacionados ao avanço tecnológico e científico</p><p>caracterizado por diversas aparelhagens, cuidados específicos e utilização de novas tecnologias</p><p>diagnósticas e terapêuticas, somados ao maior contingente de profissionais envolvidos na</p><p>assistência27.</p><p>Os pacientes de UTI estão mais vulneráveis aos eventos adversos e mais suscetíveis à infecção</p><p>hospitalar. Um estudo realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de Harvard, em</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>Boston, verificou que mais de 20% dos pacientes admitidos em UTI sofreram algum evento</p><p>adverso28. Esses eventos merecem uma investigação minuciosa em razão do cuidado de</p><p>enfermagem requerido pelo paciente e da complexidade da assistência prestada nessa unidade29.</p><p>A avaliação da assistência é um importante instrumento no controle de processos de trabalho</p><p>na saúde. A qualidade esperada é a satisfação das expectativas dos pacientes e familiares. Na UTI,</p><p>a expectativa é garantir o melhor resultado conforme as condições clínicas e a gravidade dos</p><p>pacientes, com os menores índices possíveis de complicações decorrentes dos procedimentos</p><p>realizados.</p><p>A notificação e aceitação da existência de eventos adversos facilitam a investigação da</p><p>qualidade da assistência de enfermagem, pois falhas acontecem e são importantes para a avaliação</p><p>dos serviços de saúde30.</p><p>A qualidade da assistência, vista como um objeto a ser alcançado, exige um controle, no</p><p>sentido de poder avaliar o contexto das ações de enfermagem. Para analisar a assistência de</p><p>determinado setor, é preciso estabelecer parâmetros mensuráveis, sendo necessária a implantação</p><p>e utilização de determinados indicadores de qualidade, como31:</p><p>Levantamento de riscos potenciais: comorbidades prévias, fatores referentes ao estilo de</p><p>vida, medicamentos de uso habitual</p><p>Indicadores de qualidade da assistência de enfermagem: estruturais, processuais e de</p><p>resultado.</p><p>Em uma análise mais ampla, também é possível considerar que, em uma unidade de cuidados</p><p>intensivos, o número de procedimentos utilizados para monitoramento do tratamento do paciente</p><p>crítico é elevado, sendo os custos dessas unidades hospitalares um representante destaque. Assim,</p><p>índices utilizados para estratificar os pacientes de UTI, segundo gravidade e probabilidade de</p><p>morte, também tornaram-se instrumentos/ferramentas indispensáveis, pois, de maneira objetiva,</p><p>avaliam os resultados e os investimentos32,33.</p><p>Entre os índices relacionados à gravidade do paciente e à carga de trabalho de enfermagem,</p><p>citam-se dois exemplos:</p><p>TISS-28 – Therapeutic Intervention Scoring System: consiste na mensuração do nível de</p><p>gravidade do paciente considerando as intervenções terapêuticas a que é submetido, que</p><p>quantificavam a complexidade e o grau de invasividade. Calcula-se, então, a correspondente</p><p>carga de trabalho de enfermagem em UTI, que reflete o tempo e o esforço necessário para</p><p>desempenho dos cuidados34</p><p>NAS – Nursing Activities Score: historicamente um aperfeiçoamento do TISS-28, o escore</p><p>NAS mede a real carga de trabalho de enfermagem na UTI, com a vantagem de quantificar,</p><p>em grau de complexidade, os cuidados de enfermagem envolvidos em um turno de trabalho</p><p>na assistência direta ao paciente, levando em consideração até mesmo os aspectos</p><p>gerenciais, administrativos e períodos dispensados à família. Entre outras utilidades, o NAS</p><p>permite justificar ao administrador hospitalar, por exemplo, a necessidade de pessoal</p><p>adicional em terapia intensiva, fortalecendo os argumentos utilizados em uma negociação</p><p>perante o grupo de recrutamento e seleção35.</p><p>Competências do enfermeiro</p><p>em terapia intensiva</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem contempla o direito do profissional</p><p>enfermeiro de atualizar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais, enfatizando a sua</p><p>responsabilidade em se manter modernizado para benefício da clientela, da coletividade e do</p><p>desenvolvimento da profissão36.</p><p>Para alguns estudiosos, o uso da comunicação, habilidade técnica, raciocínio clínico, emoções,</p><p>valores e reflexão na prática cotidiana, visando ao benefício do indivíduo e da comunidade</p><p>atendida, deve abranger sete dimensões37:</p><p>Cognitiva: capacidade de solucionar problemas e identificar lacunas no próprio</p><p>conhecimento</p><p>Técnica: habilidades profissionais, utilizando manobras, procedimentos, materiais e</p><p>equipamentos</p><p>Integrativa: julgamento científico, clínico e humanístico, inter-relacionando o conhecimento</p><p>básico ao profissional, bem como a capacidade de lidar com situações de incerteza</p><p>Contextual: capacidade de atuar em diferentes cenários de trabalho e de administração do</p><p>tempo</p><p>Relacional: trabalho em equipe e habilidade de comunicação interpessoal vivenciados,</p><p>principalmente em situações de conflito</p><p>Afetivo-moral: capacidade cuidadora, de tolerância, respeito e responsabilidade individual e</p><p>social do profissional</p><p>Hábitos mentais: observação da própria prática (autoavaliação) para atenção sistemática,</p><p>curiosidade crítica, bem como para o desejo de reconhecer e corrigir os próprios erros.</p><p>Todos esses itens constituem exercícios em que a prática, perseverança e força de vontade são</p><p>fundamentais para o reconhecimento e a mudança de hábitos incorporados ao longo da vida</p><p>profissional38.</p><p>Recursos humanos, materiais e planta física</p><p>Para a busca da qualidade no uso de recursos humanos e materiais, de equipamentos e da planta</p><p>física, cada instituição deve mobilizar recursos próprios para a construção de um paradigma. Nele</p><p>devem ser desenvolvidos normas, rotinas, procedimentos, processos e metodologias no sentido de</p><p>satisfazer o principal cliente: o paciente39,40.</p><p>O Institute of Medicine (IOM), organização não governamental reconhecida como autoridade</p><p>em políticas de saúde e qualidade da assistência, enuncia seis princípios práticos que fortalecem</p><p>os serviços na busca da qualidade41:</p><p>Assistência com foco no cliente</p><p>Assistência no tempo adequado</p><p>Equidade</p><p>Eficiência</p><p>Efetividade</p><p>Segurança do paciente.</p><p>A determinação de protocolos de atendimento tem sido recomendada e aceita pelos</p><p>profissionais, sobretudo em unidades de alta complexidade e dinamismo, como as UTI. Na</p><p>vigência de risco de morte iminente, a padronização de procedimentos e o uso de equipamentos</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>são fatores que agilizam o atendimento e garantem que normas de segurança e de qualidade não</p><p>sejam violadas.</p><p>Assim, o maior diferencial nas unidades críticas está relacionado com os profissionais que</p><p>nelas atuam, uma vez que o suporte tecnológico pode ser obtido igualitariamente. Entretanto,</p><p>alcançar um quadro de profissionais capacitados que funcionem como uma equipe torna-se um</p><p>grande desafio, pois eles necessitam de conhecimentos específicos e de constante atualização e</p><p>agregação de novos conhecimentos para a prestação de uma assistência adequada e de qualidade.</p><p>O enfermeiro que atua nessas unidades exerce um papel fundamental no planejamento e</p><p>desenvolvimento da assistência. Cabe a ele supervionar a equipe sob sua responsabilidade,</p><p>gerenciar a qualidade dos cuidados realizados e educar equipe, paciente e familiares.</p><p>Assistência clínica de enfermagem em UTI</p><p>Monitoramento neurológico</p><p>O monitoramento neurológico do paciente na UTI consiste em identificar, por meio do exame</p><p>físico e dos equipamentos monitores invasivos, possíveis alterações neurológicas que levem ao</p><p>agravo do quadro clínico.</p><p>Primeiramente, avalia-se o nível de consciência do paciente. A consciência é o grau de vigília</p><p>ou a capacidade de a pessoa ser despertada. A escala de coma de Glasgow é um recurso</p><p>padronizado de investigação do nível de consciência. Nela são avaliados três parâmetros: abertura</p><p>ocular, resposta verbal e resposta motora. A Tabela 2.1 apresenta as pontuações a serem somadas,</p><p>a partir das quais se obtém um escore total. Escores mais altos indicam nível funcional próximo</p><p>ao normal. Abaixo de dois ou mais escores, pode haver deterioração das condições do paciente.</p><p>Abaixo de três ou mais escores, indica-se deterioração grave. Escore abaixo de oito define um</p><p>paciente em coma.</p><p>Caso esteja sedado, o paciente será avaliado com base na escala de Ramsay, que classifica o</p><p>estado do paciente da seguinte maneira:</p><p>Grau 1: paciente ansioso, agitado</p><p>Grau 2: paciente cooperativo, orientado e tranquilo</p><p>Grau 3: paciente sonolento, atendendo a comandos</p><p>Grau 4: paciente dormindo, responde aos estímulos sonoros</p><p>Grau 5: paciente dormindo, responde aos estímulos dolorosos</p><p>Grau 6: paciente dormindo, não apresenta resposta aos estímulos externos.</p><p>Ainda no nível neurológico, examinam-se o tamanho, o diâmetro e a simetria das pupilas, bem</p><p>como a sua reação à luz. Também se avaliam a presença de movimentos oculares e padrão</p><p>respiratório, além de posturas motoras anômalas como a decorticação (flexão de membros</p><p>superiores e extensão de membros inferiores) e a descerebração (extensão de membros superiores</p><p>e inferiores).</p><p>A avaliação da dor pode ser complexa porque, muitas vezes, os pacientes mais graves</p><p>mostram-se incapazes ou impossibilitados de se comunicar verbalmente com os profissionais por</p><p>diversas razões: intubação orotraqueal, alteração do nível de consciência, sedação e efeito de</p><p>medicamentos. Assim, escalas são utilizadas para avaliar o nível de dor que o paciente apresenta.</p><p>Naqueles que se comunicam verbalmente, é possível utilizar a escala numérica verbal de 0 a 10.</p><p>Podem ser considerados comportamentos de dor: careta, testa franzida, rigidez, retração,</p><p>pálpebras cerradas apertadas, nariz franzido, lábio superior levantado e punhos cerrados.</p><p>Tabela 2.1 Escala de coma de Glasgow.</p><p>Indicadores Resposta observada Escore</p><p>Abertura ocular Espontânea</p><p>Estímulos verbais</p><p>Estímulos dolorosos</p><p>Ausente</p><p>Não testável</p><p>4</p><p>3</p><p>2</p><p>1</p><p>NT</p><p>Resposta verbal Orientado</p><p>Confuso</p><p>Palavras inapropriadas</p><p>Sons ininteligíveis</p><p>Ausente</p><p>Não testável</p><p>5</p><p>4</p><p>3</p><p>2</p><p>1</p><p>NT</p><p>Resposta motora Obedece a comandos</p><p>verbais</p><p>Localiza estímulos</p><p>Retirada inespecífica</p><p>Padrão flexor</p><p>Padrão extensor</p><p>Ausente</p><p>Não testável</p><p>6</p><p>5</p><p>4</p><p>3</p><p>2</p><p>1</p><p>NT</p><p>O monitoramento da pressão intracraniana (PIC) por meio de um cateter é utilizado para um</p><p>diagnóstico seguro de seu aumento. A manutenção da PIC em seus valores normais (abaixo de 15</p><p>mmHg) depende da preservação do volume intracraniano. A PIC pode ser medida diretamente por</p><p>meio da introdução de cateteres permeados com fluido ou de fibra óptica ligados a um transdutor</p><p>que permita medidas contínuas desse parâmetro. A partir de tais valores é possível avaliar a</p><p>pressão de perfusão cerebral (PPC), obtida com base na diferença entre a pressão arterial média</p><p>(PAM) e a PIC. O valor recomendado da PPC para a manutenção de um adequado fluxo</p><p>sanguíneo cerebral é de 50 mmHg. Quando há níveis aumentados da PIC, pode haver intervenção</p><p>cirúrgica com colocação de uma derivação ventricular externa (DVE) para que o liquor em</p><p>excesso possa ser drenado, permitindo a normalização da PIC.</p><p>Monitoramento ventilatório</p><p>O monitoramento ventilatório é indispensável em pacientes sob tratamento intensivo,</p><p>principalmente aqueles que necessitam de ventilação mecânica invasiva. Esse monitoramento</p><p>contínuo permite identificar alterações nas funções de oxigenação e/ou ventilação. Os métodos</p><p>utilizados são descritos a seguir.</p><p>Oximetria de pulso arterial</p><p>Proporciona a avaliação da porcentagem de saturação da hemoglobina pelo oxigênio e fornece</p><p>informações acerca do sistema cardíaco e do sistema respiratório, bem como do transporte de</p><p>oxigênio no organismo.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>Capnografia</p><p>Permite aferição contínua de gás carbônico (CO2) por sensor adaptado à cânula de intubação</p><p>do</p><p>paciente. É possível, ainda, o registro gráfico da curva de CO2 em função do tempo (durante todo</p><p>o ciclo respiratório), denominado capnograma. A capnometria é a medida da concentração de</p><p>CO2 exalado na extremidade do tubo endotraqueal com relação ao tempo. Possibilita a</p><p>identificação mais precoce de episódios de hipoventilação e apneia, em comparação aos métodos</p><p>de monitoramento tradicionais.</p><p>Atualmente, o suporte ventilatório é classificado em dois grandes grupos: ventilação não</p><p>invasiva e ventilação mecânica invasiva.</p><p>Ventilação não invasiva</p><p>A ventilação não invasiva possibilita a administração de oxigenoterapia via sistemas de baixo</p><p>fluxo, como cateter nasal e máscara de nebulização, ou alto fluxo, como máscaras de Venturi</p><p>(pela qual são fornecidas concentrações de oxigênio (O2) controladas: fração inspirada de</p><p>oxigênio (FiO2) = 24%, 28%, 31%, 35% e 40%).</p><p>Outra modalidade de ventilação não invasiva é a pressão positiva contínua (CPAP, do inglês</p><p>continuous positive air presure). É um sistema que gera pressão positiva nas vias aéreas,</p><p>corrigindo o colapso alveolar e a hipoxemia. Esse sistema consiste na aplicação de pressão</p><p>positiva no final da expiração nas vias aéreas do paciente. Existem sistemas que fornecem uma</p><p>pressão na inspiração e outra na expiração (BiPAP, do inglês bilevel positive air pressure).</p><p>Ventilação invasiva</p><p>A ventilação mecânica (VM) consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes</p><p>com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. É realizada mediante a utilização de</p><p>aparelhos que, intermitentemente, insuflam as vias aéreas com volumes de ar. É instalada quando</p><p>o paciente desenvolve insuficiência respiratória, sendo incapaz de manter por si só os valores</p><p>adequados de O2 e CO2 sanguíneos. Quando há necessidade de VM, o paciente deve ser intubado</p><p>ou traqueostomizado para manutenção da permeabilidade das vias aéreas.</p><p>Intubação orotraqueal: mantém e estabiliza as vias aéreas por períodos prolongados</p><p>Traqueostomia: indicada quando há obstrução das vias aéreas superiores, necessidade</p><p>prolongada de via aérea artificial e complicações da intubação traqueal</p><p>Ventilação mecânica com volume controlado (CMV, do inglês volume controlled</p><p>merchanical ventilation): nesse modo de ventilação, a frequência respiratória e o volume</p><p>corrente são constantes e predeterminados</p><p>Ventilação assistida/controlada (A/C): nessa modalidade, o ventilador permite um</p><p>mecanismo misto de disparo da fase inspiratória por tempo ou pressão. Enquanto o disparo</p><p>por pressão é ativado pelo esforço inspiratório do paciente (assistido), o disparo por tempo é</p><p>deflagrado pelo aparelho (controlado), funcionando como um mecanismo de resgate, que é</p><p>ativado apenas quando o ciclo assistido não ocorre, garantindo uma frequência mínima</p><p>Ventilação mandatória intermitente (IMV, do inglês intermitent mandatory ventilation):</p><p>alguns ventiladores permitem a combinação dos modos assistido/controlado com períodos</p><p>de ventilação espontânea. Na IMV, o paciente recebe um número fixo e predeterminado de</p><p>um volume estabelecido. Nos intervalos das respirações mandatórias, o paciente pode iniciar</p><p>respirações espontâneas, cujos volumes dependem do grau de esforço respiratório do</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>indivíduo</p><p>Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV, do inglês synchronized intermitent</p><p>mandatory ventilation): difere do IMV porque, em vez de o volume mandatório ser</p><p>administrado a um tempo preciso, independentemente da fase do ciclo respiratório do</p><p>paciente, o ventilador fornece tal volume no momento de esforço respiratório do doente.</p><p>Para tanto, o ventilador monitora os esforços respiratórios dos indivíduos periodicamente,</p><p>dentro de uma janela de tempo, na qual, no momento do esforço inspiratório do paciente,</p><p>desencadeia-se uma inspiração. Caso o paciente não inspire, será fornecida uma ventilação</p><p>mandatória, dentro do tempo preestabelecido</p><p>Pressão de suporte (PSV, do inglês pressure support ventilation): consiste na aplicação de</p><p>níveis predeterminados de pressão positiva e constante nas vias aéreas do doente apenas</p><p>durante a fase inspiratória, reduzindo o trabalho dos músculos na fase inspiratória. O</p><p>paciente controla o tempo, o fluxo e o volume inspiratório, assim como a própria frequência</p><p>respiratória.</p><p>Cuidados com vias aéreas artificiais</p><p>Aspiração traqueal deverá ser realizada quando houver sinais sugestivos da presença de</p><p>secreção nas vias aéreas, assim como antes de retirar ou reposicionar o tubo</p><p>Fixação e posicionamento adequados do tubo traqueal para menor movimentação possível</p><p>do tubo, conforto para o paciente, facilidade para higiene oral e preservação da pele íntegra</p><p>Manutenção da cabeceira elevada entre 30 e 45o</p><p>Realização de higiene oral pelo menos três vezes ao dia</p><p>Verificação de volume residual de sondas gástricas ou enterais</p><p>Prevenção de extubação não planejada com rigoroso monitoramento da sedação e uso de</p><p>contenção física e medicamentosa quando necessário</p><p>Monitoramento da pressão intracuff</p><p>Troca dos equipamentos para cuidados do paciente conforme o protocolo da instituição</p><p>(Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH).</p><p>Monitoramento hemodinâmico</p><p>O monitoramento das funções vitais é uma ferramenta essencial no tratamento de pacientes</p><p>graves. Uma grande variedade de sinais fisiológicos pode ser detectada por meio de diferentes</p><p>técnicas invasivas e não invasivas. Cada paciente deve ser avaliado de acordo com a gravidade,</p><p>patologia e necessidade. O monitoramento hemodinâmico básico inclui frequência respiratória,</p><p>saturação de oxigênio, frequência cardíaca, pulso, PAM (invasiva e não invasiva),</p><p>eletrocardiograma (ECG) contínuo, pressão venosa central (PVC), diurese e temperatura. Por</p><p>meio desses parâmetros, é possível avaliar o paciente, determinando as condutas a serem tomadas.</p><p>Frequência respiratória: deve ser classificada quanto a regularidade e qualidade, mantendo</p><p>média entre 10 e 24 respirações/min</p><p>Saturação de O2: avaliada pela oximetria de pulso como maior que 92%. Também pode ser</p><p>avaliada via gasometrias venosa/arterial</p><p>Frequência cardíaca: deve ser avaliada juntamente com o traçado do eletrocardiograma,</p><p>mantendo média entre 70 e 130 bpm</p><p>Pulsos: devem ser palpados e classificados quanto ao ritmo, frequência, amplitude e</p><p>qualidade, mantendo média entre 60 e 100 bpm</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>PAM: pode ser aferida por manguito e cabo não invasivo ou via cateter arterial (pressão</p><p>arterial invasiva). Deve manter média entre 120 e 65 mmHg</p><p>ECG: o ECG deve ser contínuo, permitindo avaliar o traçado, as ondas, a frequência e a</p><p>amplitude do ritmo cardíaco</p><p>PVC: avalia indiretamente a pressão do átrio direito, que representa a pressão gerada pelo</p><p>volume de sangue do retorno venoso, permitindo maior controle do volume intravascular do</p><p>paciente. A média deve ser mantida entre 2 e 6 mmHg</p><p>Diurese: o controle da diurese do paciente é importante para avaliação da função renal, de</p><p>condições hemodinâmicas e no auxílio dos diagnósticos de outras doenças. Deve ser</p><p>mensurado a cada 2 h e caracterizado quanto ao débito, aspecto e odor da urina. Considera-</p><p>se volume urinário normal um valor de 0,5 ml/kg/h nos adultos</p><p>Temperatura: o controle da temperatura corporal é resultado do equilíbrio entre a perda e a</p><p>produção de calor do próprio organismo. Há dois tipos de mecanismos regulatórios:</p><p>fisiológico (age na redistribuição do calor entre os compartimentos centrais e periféricos) e</p><p>comportamental. No paciente grave, em virtude do uso contínuo de medicações como</p><p>sedações, o centro regulador fisiológico dessa temperatura pode ser inibido. A falta de</p><p>controle da temperatura corporal pode acarretar agravamento da patologia. A identificação</p><p>precoce de hipotermia e/ou hipertermia permite intervenções precoces e eficazes. A</p><p>temperatura corporal deve ser mensurada a cada 2 h, mantendo valores entre 35,5 e 37,7oC.</p><p>O monitoramento com cateter de Swan-Ganz por meio da cateterização da artéria pulmonar</p><p>(CAP) é indispensável no manuseio de pacientes fisiologicamente</p>