FISIOPATOLOGIA TUNEL DO CARPO

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<p>FISIOPATOLOGIA TUNEL DO CARPO</p><p>Fisiopatologia</p><p>Na mão existe um espaço localizado entre o retináculo</p><p>dos flexores denominado túnel do carpo, em que passa</p><p>diversas estruturas, como os nove tendões (quatro tendões</p><p>flexores superficiais dos dedos e quatro tendões flexores</p><p>profundos dos dedos e o tendão flexor longo do polegar) e o</p><p>nervo mediano.</p><p>A síndrome do túnel do carpo pode ser: idiopática, secundária,</p><p>dinâmica ou aguda. Na síndrome do túnel do carpo idiopática,</p><p>sendo a maioria dos casos e grande parte das vezes bilateral,</p><p>ocorre principalmente por causa de edemas, degeneração do</p><p>tecido conjuntivo ou fragmentação do colágeno contribuindo</p><p>para uma hipertrofia do líquido próximo aos tendões, dessa</p><p>forma facilita a compressão do nervo mediano, pois o espaço</p><p>em que ficava terá diminuído por essa hipertrofia sinovial. A</p><p>idiopática está intrinsecamente relacionada a fatores</p><p>genéticos, idade (entre 30 a 50 anos), sexo (predominância em</p><p>mulheres) e as variações anatômicas do túnel do carpo.</p><p>Diferentemente da idiopática, a síndrome do túnel do</p><p>carpo secundária pode surgir por meio de anomalias</p><p>relacionadas aos limites do túnel do carpo, como luxação do</p><p>carpo, artrose de punho, fratura de algum osso na região do</p><p>pulso (como o rádio), acromegalia e artrite causada por</p><p>inflamação ou infecção; ou por anomalias relacionadas ao</p><p>conteúdo do túnel do carpo, como alterações na distribuição</p><p>de fluidos (exatamente por esse motivo gravidez é considerada</p><p>um fator de risco), hematoma, hipertrofia tenossinovial e</p><p>obesidade.</p><p>Ademais, existe a síndrome do túnel do carpo dinâmica</p><p>que possui esse nome exatamente pelo fato do movimento</p><p>repetitivo contribuir para o surgimento dessa patologia, pois</p><p>no ato de flexão e de extensão do punho ocorre o aumento da</p><p>pressão do túnel do carpo. Esse aumento pressórico contribui</p><p>para a compressão da microcirculação da mão, podendo assim</p><p>gerar edemas e consequentemente a compressão do nervo</p><p>mediano. Por último há a síndrome do túnel do carpo aguda,</p><p>que ocorre como sintoma momentâneo de alguma outra</p><p>patologia, causada por queimaduras, traumas na região do</p><p>punho, infecção e trombose aguda da artéria do nervo</p><p>mediano.</p><p>Fisiopatologia e etiologia</p><p>Anomalias nervosas ultraestruturais e correlações clínicas</p><p>Do ponto de vista fisiopatológico, uma sindrome compressiva combina fenômenos de</p><p>compressão e tensão. Anatomica-mente, existem dois locais de compressão do nervo</p><p>mediano: um no nivel do limite proximal do túnel do carpo, ocasionado pela flexão do</p><p>punho por causa da alteração na espessura, na rigidez da fascia antebraquial e na porção</p><p>proximal do RF; e o segundo no nivel da porção mais estreita, proximo do hâmulo do</p><p>hamato.11</p><p>Compressão e tração nervosa podem criar, de maneira sequencial, problemas na</p><p>microcirculação sanguinea intra-neural, lesões no nivel da bainha de mielina e no nivel</p><p>axonal e alterações no tecido conjuntivo de suporte. Lundborg20 propôs uma classificação</p><p>anatomoclinica:</p><p>Estógio precoce</p><p>Inicial, caracterizado por sintomatologia intermitente unicamente noturna. Na STC</p><p>idiopática, múlti-plos fatores são a origem do aumento de pressão intratúnel noturna:</p><p>• Redistribuição, em posição supina, dos fluidos às membra-nas superiores;</p><p>• Falta de um mecanismo de bomba muscular que contribua para drenagem dos</p><p>fluidos intersticiais no túnel do carpo;</p><p>• Tendência a posicionar o punho em flexão e aumentar a pressão intratúnel;</p><p>• Aumento da pressão arterial na segunda metade da noite.</p><p>Se a pressão ultrapassar 40–50 mmHg, irá interferir no retorno venoso da microcirculação</p><p>intraneural e causar uma diminuição do aporte de oxigênio intraneural e estase venosa</p><p>com problemas de permeabilidade originada de edema endo-neural. O aumento da</p><p>pressão de 30 mmHg durante duas horas leva ao abrandamento progressivo do transporte</p><p>axonal lento e rápido. Isso se corrige quando o paciente reposiciona seu punho, faz</p><p>movimentos dos dedos e permite a drenagem do edema. Após o alívio da compressão,</p><p>uma melhoria rápida dos sintomas ocorre.</p><p>Estágio intermediário</p><p>Os sintomas são noturnos e diur-nos. As anomalias da microcirculação são permanentes,</p><p>com edema intersticial epineural e intrafascicular, que causa um aumento de pressão dos</p><p>fluidos endoneurais. Esse edema intersticial provoca um afluxo celular e causa um</p><p>espessa-mento do envelope conjuntivo, notadamente do epineuro. Há também uma</p><p>destruição da bainha de mielina e dos nodos de Ranvier, na base de condução saltatória</p><p>de influxo para superficie de fibras nervosas mielinizadas. Após alívio da com-pressão,</p><p>uma melhoria rápida dos sintomas ocorre por causa do restabelecimento da</p><p>microcirculação intraneural. Ao con-trário da reparação, a bainha de mielina demanda de</p><p>semanas a meses e causa sintomas intermitentes e anomalias eletrofi-siológicas</p><p>persistentes.</p><p>Estágio avançado</p><p>Há sintomas permanentes e, sobre-tudo, sinais de deficit sensitivo ou motor traduzidos</p><p>pela interrupção de um número de axônios mais ou menos impor-tantes (axoniotmeses). A</p><p>degeneração walleriana existe no nivel dos axônios interrompidos. Os envelopes</p><p>conjuntivos são a sede de um espessamento fibroso reacional. Após a liberação nervosa,</p><p>a recuperação depende da regeneração nervosa, demanda vários meses e pode ser</p><p>incompleta. A importância da recuperação dependerá do potencial de regeneração axonal</p><p>do paciente, principalmente por causa da idade, da existência de uma polineuropatia e da</p><p>severidade de uma compressão.</p><p>Na realidade, mesmo com a compressão de todas as fibras nervosas no interior de um</p><p>mesmo nervo, elas não estarão no mesmo estágio de lesão. Foi demonstrado que as</p><p>fibras nervosas periféricas na região do tronco nervoso são afeta-das antes que as fibras</p><p>mais centrais e, da mesma forma, as mielinizadas em relação às menores e as sensitivas</p><p>em relação às motoras.</p><p>Na STC crônica, a pioria pode acontecer em meses ou anos.</p><p>Fisiopatologia:</p><p>Anatomicamente, existem dois locais de compressão do nervo</p><p>mediano: um no nível do limite proximal do túnel do carpo,</p><p>ocasionado pela flexão do punho por causa da alteração na</p><p>espessura, na rigidez da fáscia antebraquial e na porção</p><p>proximal do RF; e o segundo no nível da porção mais estreita,</p><p>próximo do hâmulo do hamato.</p><p>Na STC idiopática, múltiplos fatores são a origem do aumento</p><p>de pressão intratúnel noturna:</p><p>• Redistribuição, em posição supina, dos fluidos às</p><p>membranas superiores;</p><p>• Falta de um mecanismo de bomba muscular que contribua</p><p>para drenagem dos fluidos intersticiais no túnel do carpo;</p><p>• Tendência a posicionar o punho em flexão e aumentar a</p><p>pressão intratúnel;</p><p>• Aumento da pressão arterial na segunda metade da noite.</p><p>Pode haver 3 estágios da STC:</p><p>Estágio precoce – Inicial, caracterizado por sintomatologia</p><p>intermitente unicamente noturna.</p><p>Estágio intermediário – Os sintomas são noturnos e diurnos. As</p><p>anomalias da microcirculação são permanentes, com edema</p><p>intersticial epineural e intrafascicular, que causa um aumento</p><p>de pressão dos fluidos endoneurais.</p><p>Estágio avançado – Há sintomas permanentes e, sobretudo,</p><p>sinais de déficit sensitivo ou motor traduzidos pela</p><p>interrupção de um número de axônios mais ou menos</p><p>importantes (axoniotmeses).</p><p>Já na STC crônica, a pioria pode acontecer em meses ou anos.</p><p>doenças e as situações mais frequentes que desencadeiam ou</p><p>contribuem para o surgimento da STC:</p><p>• Ocupações associadas a atividades repetitivas, assim como</p><p>o uso de instrumentos vibratórios.</p><p>• Tenossinovite não específica. Os tendões edemaciados e a</p><p>sinóvia ocupam uma grande quantidade de espaço dentro</p><p>do túnel e consequentemente aumentam a pressão no</p><p>mesmo.</p><p>• Artrite reumatóide, onde há uma diminuição da área</p><p>transversal do túnel.</p><p>• Anomalias congênitas, tal como músculos ou ossos</p><p>diferentes do padrão de normalidade.</p><p>• Tumores dentro do túnel do carpo, incluindo cisto sinovial.</p><p>• Fatores hormonais. A condição é mais prevalente em</p><p>mulheres de meia idade e é também associada à gravidez.</p><p>Nestas situações, a retenção de líquidos ou uma sinóvia</p><p>edemaciada podem ser desencadeadoras do processo.</p><p>• Pós-fraturas de punho. A pressão dentro do túnel pode</p><p>chegar a 36 mmHg quando há a fratura de Colles.</p><p>• Neuropatias periféricas, como no diabetes mellitus.</p><p>• Suscetibilidade aumentada do nervo à compressão. Isto</p><p>pode envolver disfunções em qualquer lugar ao longo do</p><p>nervo mediano e suas raízes</p>