Manual de Terapia Cognitivo-comportamental Para Casais e Famílias (2)

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<p>D234m Dattilio, Frank M.</p><p>Manual de terapia cognitivo-comportamental para casais e</p><p>famílias [recurso eletrônico] / Frank M. Dattilio ; tradução:</p><p>Magda França Lopes ; revisão técnica: Bernard Rangé. –</p><p>Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2011.</p><p>Editado também como livro impresso em 2011.</p><p>ISBN 978-85-363-2505-7</p><p>1. Terapia. 2. Terapia cognitivo-comportamental. I. Título.</p><p>CDU 615.85</p><p>Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus – CRB 10/2052</p><p>F R A N K M . D A T T I L I O</p><p>2011</p><p>Tradução</p><p>Magda França Lopes</p><p>Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição:</p><p>Bernard Rangé</p><p>Doutor em psicologia. Professor do programa de pós-graduação em psicologia</p><p>do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.</p><p>M A N U A L D E T E R A P I A</p><p>– C OM P O R TA M E N TA L</p><p>C O G N I T I V O –</p><p>Versão impressa</p><p>desta obra: 2011</p><p>Obra originalmente publicada sob o título Cognitive-Behavioral</p><p>Therapy with Couples and Families</p><p>ISBN 9781606234532</p><p>©2009 The Guilford Press</p><p>A Division of Guilford Publications, Inc.</p><p>Capa</p><p>Gustavo Macri</p><p>Preparação do original</p><p>Kátia Michelle Lopes Aires</p><p>Leitura final</p><p>Lara Frichenbruder Kengeriski</p><p>Editora Sênior – Ciências Humanas</p><p>Mônica Ballejo Canto</p><p>Editora responsável por esta obra</p><p>Amanda Munari</p><p>Projeto e editoração</p><p>Armazém Digital® Editoração Eletrônica – Roberto Carlos Moreira Vieira</p><p>Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à</p><p>ARTMED® EDITORA S.A.</p><p>Av. Jerônimo de Ornelas, 670 – Santana</p><p>90040-340 Porto Alegre RS</p><p>Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070</p><p>É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte,sob quaisquer</p><p>formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação,foto cópia, distribuição na</p><p>Web e outros), sem permissão expressa da Editora.</p><p>SÃO PAULO</p><p>Av. Embaixador Macedo de Soares, 10.735 – Pavilhão 5Cond. Espace Center</p><p>Vila Anastácio 05095-035 São Paulo SP</p><p>Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333</p><p>SAC 0800 703-3444</p><p>IMPRESSO NO BRASIL</p><p>PRINTED IN BRAZIL</p><p>Sobre o autor</p><p>Frank M. Dattilio é uma das principais autoridades mundiais em terapia</p><p>cognitivo -comportamental (TCC). Ele ocupa cargos acadêmicos no Departa-</p><p>mento de Psiquiatria da Harvard Medical School e na University of Pennsyl-</p><p>vania School of Medicine. Trabalha também na prática de psicologia clínica e</p><p>forense e terapia de casal e família em Allentown, na Pensilvânia. Dr. Dattilio</p><p>está na lista do National Register of Health Service Providers in Psychology;</p><p>tem título de especialista em psicologia clínica e psicologia comportamen-</p><p>tal concedido pelo American Board of Professional Psychology, e é membro</p><p>clínico da American Association for Marriage and Family Therapy. Também</p><p>trabalhou como professor visitante em várias das principais universidades do</p><p>mundo todo.</p><p>Dr. Dattilio fez seu treinamento em terapia comportamental no Depar-</p><p>tamento de Psiquiatria da Temple University School of Medicine, sob a super-</p><p>visão do falecido Joseph Wolpe, e recebeu um fellowship de pós -doutorado</p><p>oferecido pelo Center for Cognitive Therapy e pela University of Pennsylva-</p><p>nia School of Medicine, onde trabalhou sob a supervisão direta de Aaron T.</p><p>Beck.</p><p>Frank Dattilio tem mais de 250 publicações profissionais nas áreas de</p><p>problemas conjugais e familiares, ansiedade e transtornos comportamentais,</p><p>e psicologia forense e clínica. Tem dado muitas conferências sobre TCC em</p><p>todos os Estados Unidos, Canadá, África, Ásia, Europa, América do Sul, Aus-</p><p>trália, Nova Zelândia, México, Índias Ocidentais e Cuba. Suas obras foram</p><p>traduzidas para mais de 27 línguas e são utilizadas em mais de 80 países.</p><p>Entre suas muitas publicações, Dr. Dattilio é coautor dos livros Cognitive the-</p><p>rapy with couples, The family psychotherapy treatment planner e The family</p><p>therapy homework planner; coeditor do Comprehensive casebook of cognitive</p><p>therapy, Cognitive -behavioral strategies in crisis intervention, Cognitive therapy</p><p>with children and adolescents: a casebook for clinical practice e comparative</p><p>vi Sobre o autor</p><p>treatments for couple dysfunction; e editor de Case studies in couple and fami-</p><p>ly therapy: systemic and cognitive perspectives. Em língua portuguesa, foram</p><p>publicados pela Artmed os títulos Estratégias cognitivo-comportamentais de</p><p>intervenção em situações de crise (2.ed.) e Terapia cognitiva com casais. Gravou</p><p>vários vídeos e áudios profissionais, incluindo a popular série Five approaches</p><p>to Linda, e atua nos conselhos editoriais de várias publicações profissionais,</p><p>tanto nacionais quanto internacionais, incluindo o Journal of Marital and Fa-</p><p>mily Therapy e Contemporary Family Therapy. Recebeu vários prêmios profis-</p><p>sionais por realizações notáveis nos campos da psicologia e da psicoterapia.</p><p>Reside em Allentown, na Pensilvânia, com sua esposa, Maryann, e visita re-</p><p>gularmente seus três filhos adultos e oito netos.</p><p>À minha esposa, filhos e netos.</p><p>Vocês são realmente a luz da minha vida.</p><p>Agradecimentos</p><p>Com o passar do tempo, passei a perceber como eu havia sido afortu-</p><p>nado por estudar sob a orientação de algumas das maiores mentes na his-</p><p>tória do nosso campo. Como um neófito, tive a distinta honra de ficar sob</p><p>a tutela do falecido Joseph Wolpe, que, além de compartilhar comigo sua</p><p>própria sabedoria clínica, me apresentou a muitos palestrantes convidados</p><p>eminentes do seu centro de treinamento de Filadélfia no final da década</p><p>de 1970. Entre esses conceituados convidados estavam os falecidos Viktor</p><p>Frankl e Anna Freud. Foi durante o meu treinamento com Wolpe que Aaron</p><p>T. Beck expressou interesse por meu trabalho e me ofereceu um fellowship</p><p>de pós -doutorado através do Center for Cognitive Therapy e da University of</p><p>Pennsylvania School of Medicine, no início da década de 1980. Meus anos de</p><p>treinamento em terapia comportamental tradicional e, mais tarde, em terapia</p><p>cognitiva, prepararam -me bem para o que finalmente iria se tornar uma frutí-</p><p>fera carreira no campo da terapia de casal e família. Depois, tive a maravilho-</p><p>sa oportunidade de compartilhar muitas experiências de ensino e escrita com</p><p>figuras proeminentes, como Arthur Freeman, Donald Meichenbaum, Norman</p><p>Epstein, Harry Aponte, James Framo, Cloé Madanes, Arnold Lazarus, William</p><p>Glasser e Peggy Papp, para citar apenas alguns. Minhas experiências com es-</p><p>ses colegas me ajudaram a moldar minha perspicácia clínica como terapeuta</p><p>cognitivo -comportamental, bem como terapeuta de casal e família, e por isso</p><p>lhes agradeço imensamente. Também agradeço aos milhares de casais e fa-</p><p>mílias com os quais trabalhei em todo o mundo e que me ajudaram a moldar</p><p>minhas habilidades clínicas até o que são hoje. Sem eles, minha experiência</p><p>clínica e crenças teóricas seriam insulares.</p><p>A compilação de um texto de grande porte como este não é possível sem</p><p>a ajuda de muitos assistentes talentosos. Tenho uma enorme dívida de grati-</p><p>dão com meu colega Michael P. Nichols, cujo esforço incansável e fantástica</p><p>orientação editorial ajudaram a dar forma a este texto até o material final.</p><p>x Agradecimentos</p><p>Jim Nageotte e Jane Keislar, da The Guilford Press, merecem agradecimentos</p><p>por sua orientação no projeto do início ao fim. Suzi Tucker foi extremamen-</p><p>te útil proporcionando feedback e orientação sobre o meu estilo de escrita.</p><p>Devo também agradecer a Seymour Weingarten, Editor Chefe da Guilford,</p><p>que sempre ofereceu apoio e foi paciente com minhas ideias durante as duas</p><p>últimas décadas. É por causa da mente aberta e da flexibilidade de Seymour</p><p>que este e muitos outros projetos do passado se tornaram realidade.</p><p>Um agradecimento de coração também é estendido às minhas assisten-</p><p>tes de pesquisa, Kate Adams, Katy Tresco e, mais recentemente, Amanda Carr,</p><p>que passaram muitas horas realizando buscas infinitas na literatura e reunin-</p><p>do cópias. Também agradeço às minhas secretárias pessoais, Carol Jaskolka e</p><p>Roseanne Miller, por suas longas horas de digitação e suas excelentes habili-</p><p>dades em computação. Sua perícia em coordenar todos os detalhes deste livro</p><p>ouro” aos olhos de seus pais – aquela que não faz nada errado. Por isso, ela</p><p>pode encarar sua irmã como alguém que sempre escapa ilesa de tudo e desen-</p><p>volver um ressentimento em relação a ela que evoca as censuras de seus pais</p><p>para que trate a irmã com mais bondade. Tal percepção pode exacerbar seu</p><p>ressentimento e fazer com que as irmãs se tornem ainda mais estranhas uma</p><p>para a outra, estimulando futura inveja e sentimentos negativos. Então, o</p><p>objetivo do terapeuta é tentar restaurar o equilíbrio para ajudar os indivíduos</p><p>a reduzir a disfunção em seu relacionamento.</p><p>Três dos processos cognitivos mais comuns mencionados anteriormente</p><p>neste capítulo estão explicados em detalhes nos parágrafos que se seguem.</p><p>Atribuições</p><p>A maioria das pessoas atribui as interações a uma dinâmica de causa e</p><p>efeito, e cada uma das partes dessas interações tem sua própria explicação</p><p>para a direção da causa e do efeito. Especificamente, quando um membro da</p><p>família se concentra em determinados comportamentos de uma interação,</p><p>ele desenvolve inferências para explicar esses comportamentos. Tais inferên-</p><p>cias são denominadas atribuições e servem como explicações para os eventos</p><p>relacionais. As atribuições são um componente fundamental da experiência</p><p>subjetiva que a pessoa tem do seu relacionamento.</p><p>O caso de Dave e Brenda</p><p>Dave e Brenda foram de carro até o hospital para o nascimento de seu primeiro filho.</p><p>No caminho, Dave parou na farmácia para comprar aspirina, prevendo que ele poderia</p><p>sentir dor de cabeça. Brenda interpretou a decisão de Dave de parar na farmácia como</p><p>maior preocupação em satisfazer suas próprias necessidades do que chegar a tempo</p><p>com ela no hospital. A principal preocupação de Dave era com a possibilidade de sentir</p><p>dor de cabeça e não conseguir se concentrar. Queria evitar sair do lado de sua esposa</p><p>enquanto ela estivesse dando à luz. Apesar de suas explicações, Brenda se ateve à sua</p><p>própria interpretação de que a necessidade de parar na farmácia era egoísta, o que</p><p>se tratava de uma interpretação tendenciosa e acabou os perseguindo durante anos</p><p>em seu casamento. Na verdade, toda vez que Brenda acusava Dave de ser egoísta,</p><p>ela se referia ao nascimento de seu primeiro filho e ao desejo de Dave de “cuidar de</p><p>suas próprias necessidades” como um ponto de referência. Essa provocação acabou se</p><p>tornando um tema doloroso e prejudicou a lembrança do nascimento de seu primeiro</p><p>filho. O evento desencadeou emoções fortes e desdenhosas tanto em Dave quanto em</p><p>Brenda, que terminaram chegando ao ponto de litígio.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 37</p><p>Muitos estudos empíricos indicam que os parceiros estressados tendem</p><p>a culpar mais um ao outro pelos problemas e a atribuir as ações negativas</p><p>um do outro a traços amplos e imutáveis do que os parceiros não estressados</p><p>(Bradbury e Fincham, 1990; Epstein e Baucom, 2003). Na verdade, o viés</p><p>atribucional é percebido como responsável por manter um estresse contínuo</p><p>nos casais desencantados (Holtzworth -Munroe e Jacobson, 1985). Os mem-</p><p>bros da família estressados têm uma propensão a perceber o comportamento</p><p>negativo dos outros membros como devido a traços duradouros, o que reforça</p><p>a noção de que esses comportamentos são difíceis de mudar e provavelmente</p><p>se tornem características permanentes. Isso é com frequência o que alguns</p><p>membros da família usam para explicar ou justificar seu próprio comporta-</p><p>mento em reação aos padrões de comportamento negativo dos outros mem-</p><p>bros. Consequentemente, podem ficar aprisionados em uma situação em que</p><p>acentuam o indesejável e menosprezam o desejável, e às vezes até atribuem o</p><p>comportamento desejável ao acaso ou a fatores externos ao relacionamento.</p><p>Considere o relacionamento entre Dave e Brenda: toda vez que ocorria um</p><p>evento importante, Brenda previa que Dave estaria concentrado em suas pró-</p><p>prias necessidades, acima das de qualquer outra pessoa, e, por isso, procurava</p><p>encontrar falhas nas ações dele, optando por interpretá -las como egoístas.</p><p>Desse modo, engajava -se em distorções cognitivas que afetavam suas emo-</p><p>ções e comportamentos, repetindo o ciclo de dissensão. Esse conceito, ob-</p><p>viamente, tende a afetar comportamentos de resolução de problemas, assim</p><p>como de comunicação, e estimular um intercâmbio comportamental negativo</p><p>(Bradbury e Fincham, 1990; Miller e Bradbury, 1995).</p><p>Expectativas</p><p>As atribuições que os indivíduos fazem sobre os comportamentos um do</p><p>outro com frequência os conduzem a fazer previsões sobre o comportamento</p><p>futuro. Essas atribuições criam expectativas. As expectativas assumem a forma</p><p>de previsões sobre o curso que um relacionamento pode seguir e tendem a</p><p>ficar arraigadas. As expectativas têm um efeito profundo sobre as pessoas e</p><p>sobre a sua maneira de se comportarem. Não é raro as famílias chegarem à</p><p>terapia repletas dessas expectativas, queixando -se de que elas basicamente</p><p>“as tinham” e não viam luz no fim do túnel. Com frequência, um parceiro</p><p>pode anunciar que a terapia é o “último recurso” em prol da família e que está</p><p>pouco otimista sobre a sobrevivência do relacionamento.</p><p>Quando os membros da família tentam prever os padrões de comporta-</p><p>mento um do outro, em geral se tornam menos propensos a fazer qualquer</p><p>movimento para melhorar o relacionamento. As previsões e expectativas ne-</p><p>gativas criam uma sensação de desesperança nos casais e nas famílias.</p><p>38 Frank M. Dattilio</p><p>As expectativas raramente ocorrem isoladas. Elas são em geral baseadas</p><p>em alguns fios de verdade, o que as torna muito difíceis de negar ou desafiar.</p><p>As expectativas e as atribuições estão em geral estreitamente integradas. Uma</p><p>pesquisa interessante conduzida por Pretzer, Epstein e Fleming (1991) revelou</p><p>que, nos casos em que os cônjuges atribuíam os problemas de relacionamento</p><p>mais ao seu próprio comportamento do que ao comportamento do seu parceiro</p><p>ou a fatores externos, os cônjuges tinham uma maior probabilidade de pre-</p><p>ver melhoria em seus relacionamentos no futuro. Em essência, quanto mais os</p><p>parceiros insistem em culpar um ao outro, mais pessimistas se tornam suas su-</p><p>posições. Epstein e Baucom (2002) escreveram que a atenção seletiva, as atri-</p><p>buições e as expectativas estão integralmente relacionadas umas às outras e às</p><p>emoções. Por isso, se o membro de uma família se concentra seletivamente nos</p><p>comportamentos indesejáveis de outra pessoa, aquele tem maior probabilidade</p><p>de encarar tais comportamentos como característicos dessa pessoa. Em con-</p><p>sequência, pode considerar improvável a mudança de comportamento, o que</p><p>talvez conduzisse a expectativas pessimistas para o futuro do relacionamento.</p><p>Além disso, as cognições pessimistas podem gerar emoções inquietantes, va-</p><p>riando desde depressão até ansiedade com relação ao futuro.</p><p>suposições</p><p>As suposições envolvem crenças que os membros da família têm sobre</p><p>os relacionamentos. As suposições governam ou envolvem o que as pessoas</p><p>pensam sobre o mundo e sobre a maneira de agir dos demais, o que é parte</p><p>do modelo que usam para seguir o seu caminho pela vida. Todos aqueles</p><p>envolvidos em um relacionamento íntimo, seja ele o de uma família, seja o</p><p>de um casal, mantêm um modelo básico de como seu par ou os membros da</p><p>família funcionam na vida. Esse modelo delineia os humores, as ações, o com-</p><p>O caso de Ted e Doris</p><p>Ted mantinha uma crença inabalável de que sua esposa, Doris, foi uma “pirralha mi‑</p><p>mada” durante sua infância e seus pais permitiam que ela fizesse tudo o que queria.</p><p>Ted alegava que os pais de Doris a mimavam demais e reforçavam suas “exigências</p><p>absurdas”. Como resultado, quando se desenvolveu o conflito em seu relacionamento</p><p>conjugal, Ted passou a acreditar que Doris faria o que quisesse, porque seus pais conti‑</p><p>nuavam a apoiá ‑la, independentemente de quais fossem suas ações. Em consequência</p><p>disso, Ted não via chance de mudança no relacionamento. Doris, por outro lado, acha‑</p><p>va que Ted usava a sua queixa como uma desculpa conveniente, da qual podia</p><p>se valer</p><p>toda vez que quisesse obter a simpatia de outras pessoas.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 39</p><p>portamento, os gostos, as antipatias e assim por diante. Se uma mãe encara</p><p>a filha como basicamente uma boa pessoa, agradável e gentil, ela pode fazer</p><p>concessões à filha se esta falar de maneira indelicada com alguém, alegando</p><p>que ela “está sob estresse” ou “simplesmente não se sente bem”. Faz isso para</p><p>explicar a inconsistência das ações de sua filha e para lhe permitir manter</p><p>firmemente a imagem de uma boa filha. As percepções dessa mãe não são</p><p>facilmente desmentidas, a menos que ocorra uma série de eventos importan-</p><p>tes que venham a mudar radicalmente sua percepção sobre a própria filha.</p><p>Infelizmente, o mesmo acontece quando os membros da família supõem o</p><p>pior um sobre o outro.</p><p>Os membros da família regularmente fazem suposições um sobre o outro</p><p>que com frequência envolvem sistemas de valores básicos. Esses sistemas de</p><p>valores são usados para governar os estilos de vida das pessoas. Gordon e Bau-</p><p>com (1999) descobriram que os eventos negativos são experienciados como</p><p>traumáticos quando destroem suposições básicas que os indivíduos mantêm</p><p>sobre seus parceiros ou membros da família. Se um homem se comporta de</p><p>maneira contrária à visão da esposa que acredita que ele a adora, isso pode</p><p>devastá -la ou chocá -la. Epstein e Baucom (2002) indicam que, quando as su-</p><p>posições são destruídas nos relacionamentos, o parceiro não sabe mais como</p><p>interpretar o comportamento do outro, ou como se comportar, porque essa</p><p>destruição é muito devastadora. Em momento algum isso é mais perturbador</p><p>do que quando um dos parceiros tem um caso extraconjugal. Com frequência,</p><p>um caso extraconjugal faz com que a parte traída diga coisas como “Eu não</p><p>sei com quem eu me casei”, “Esta não é a pessoa por quem eu me apaixonei”,</p><p>“Eu jamais poderia imaginar que isto pudesse acontecer”.</p><p>O caso de Tom e Jennifer</p><p>Quando Tom passou uma noite com uma mulher que conheceu em um bar durante</p><p>uma viagem de negócios, Jennifer pensou: “Meu mundo virou de cabeça para baixo”.</p><p>Jennifer prosseguiu, dizendo que se esforçava para entender por que seu marido faria</p><p>uma coisa dessas e ficou surpresa quando ele lhe disse que estava se sentindo zangado</p><p>e isolado por não estar recebendo a atenção e o apoio emocional que achava que me‑</p><p>recia. As declarações de Tom deixaram Jennifer completamente confusa sobre o seu</p><p>relacionamento em geral. Mais tarde, ela comentou: “Eu me senti como se estivesse</p><p>vivendo uma mentira. Tinha a impressão de que o nosso casamento era muito mais do</p><p>que isso. Agora não sei o que é real”. O caso teve um efeito similarmente destrutivo</p><p>para os filhos de Tom e Jennifer, especialmente para as filhas adolescentes que conside‑</p><p>ravam o pai a sua “rocha” e não imaginavam que ele pudesse “fazer nada de errado”.</p><p>A filha mais velha, Analice, disse durante uma sessão familiar: “Isto realmente afetou</p><p>a maneira como vou confiar nos homens em geral. Não quero ter nenhum relaciona‑</p><p>mento se é isso que pode acontecer”.</p><p>40 Frank M. Dattilio</p><p>As suposições constituem fortes cognições que governam nossos relacio-</p><p>namentos. Elas em geral não são explícitas e precisam ser reveladas e manti-</p><p>das em aberto.</p><p>Padrões</p><p>De acordo com o que foi anteriormente discutido, as atribuições são</p><p>explicações de por que as pessoas fazem o que fazem, e as expectativas são</p><p>previsões sobre a maneira como vão agir no futuro. As suposições atuam</p><p>como crenças que os indivíduos mantêm sobre as características de seus par-</p><p>ceiros e relacionamentos íntimos. Diferentemente das atribuições, os padrões</p><p>são baseados em princípios, em crenças individuais sobre o que deve ser. Os</p><p>esquemas familiares, também já mencionados, emergem do conceito abri-</p><p>gado pelos membros da família de que há uma maneira certa de as famílias</p><p>agirem (Dattilio, 1993). Tanto os casais quanto as famílias tipicamente usam</p><p>padrões para avaliar se o comportamento de cada membro é apropriado e</p><p>aceitável no relacionamento. Esses padrões servem como uma diretriz aproxi-</p><p>mada a seguir, baseada em um padrão histórico do comportamento esperado.</p><p>Os padrões orientam o modo de se expressar afeição ou de os membros da</p><p>família se relacionarem uns com os outros. Também podem prescrever como</p><p>os contatos externos com outras pessoas fora do relacionamento devem ser</p><p>tratados. Em essência, os padrões guiam a maneira como devemos governar</p><p>nossas vidas no que diz respeito aos nossos relacionamentos uns com os ou-</p><p>tros e com o mundo. Muitos homens abrigam a antiga crença de que a mulher</p><p>pertence ao lar e deve se manter presente junto à família, cabendo ao homem</p><p>ser o provedor. Esse padrão tem causado muita dissensão nos relacionamen-</p><p>tos, particularmente na sociedade contemporânea. Em consequência, pode -se</p><p>esperar que um indivíduo que mantém padrões sobre os limites ou papéis nos</p><p>casamentos e nas famílias vá avaliar os eventos tendo por base esses padrões.</p><p>Por isso, quando os problemas surgem em uma situação familiar, provavel-</p><p>mente serão atribuídos a questões de limites e à violação desses limites (Bau-</p><p>com, Epstein, Daiuto, Carels, Rankin e Burnett, 1996).</p><p>O caso de Lorena e Bart</p><p>Um exemplo de padrões conflitantes envolve Lorena e Bart. Na família de Bart, o</p><p>padrão era o seguinte: quando você recebe um presente de alguém, você o guarda ou</p><p>faz bom uso dele. O que você nunca deve fazer é dá ‑lo para outra pessoa. Seria um</p><p>sinal de grande desrespeito à pessoa que o presenteou. O padrão na família de Lorena,</p><p>de descendência mexicana, era outro: se uma pessoa admira muito alguma coisa sua,</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 41</p><p>Os padrões emanam de vários lugares. Podem também se desenvolver</p><p>como resultado de exposição à mídia, à experiência religiosa ou cultural,</p><p>aos seus relacionamentos ou às interações sociais anteriores. Os padrões são</p><p>provavelmente mais pertinentes às experiências da família de origem. Os</p><p>padrões que os membros da família sustentam, assim como os limites que</p><p>descrevem os comportamentos apropriados que assumem, tornam -se intrin-</p><p>cados. Schwebel (1992) sugeriu que os membros da família estabelecem uma</p><p>espécie de “constituição familiar”.</p><p>Vários padrões estabelecem os inter -relacionamentos entre os membros</p><p>da família, como a maneira de manifestar os comportamentos e as emoções,</p><p>e a manutenção do poder e do controle na família. Schwebel (1992) também</p><p>sugeriu padrões para a divisão do trabalho, para a maneira de se atribuírem</p><p>tarefas e quem faz o quê, para os modos de lidar com o conflito, com o que</p><p>é tolerado, para a forma de buscar soluções e o equilíbrio restaurado, para</p><p>limites e privacidade, para como e que linhas são traçadas, e para quem tem</p><p>permissão a fazer o quê e quando. O autor apontou ainda padrões para os</p><p>relacionamentos dos membros da família com indivíduos de fora da unidade</p><p>familiar, como os procedimentos devem ser usados com os membros da famí-</p><p>lia ampliada, assim como com os amigos e conhecidos.</p><p>Na literatura tem havido algum enfoque nos esquemas transgeracionais,</p><p>que com frequência incluem padrões específicos que são transmitidos para</p><p>os relacionamentos conjugais e, subsequentemente, para as interações fami-</p><p>liares (Dattilio, 2005b, 2006a). Grande parte do trabalho inicial do pioneiro</p><p>terapeuta familiar Murray Bowen se concentrou no conceito de que o que</p><p>pensamos foi transmitido através das gerações, o que desempenha um im-</p><p>pacto importante na tradição e na lealdade. Alguns padrões também têm</p><p>uma qualidade pessoal, pois os indivíduos colocam um valor adicional nos</p><p>padrões que herdaram baseados em suas experiências pessoais, e assim os</p><p>fortaleceram. Esses padrões tipicamente dizem respeito a coisas como com-</p><p>portamento sexual, honestidade e integridade. Isso pode explicar por que</p><p>alguns achados de pesquisa corroboram a noção de que os indivíduos que</p><p>compartilham uma orientação espiritual ou religiosa tendem a ter</p><p>um ca-</p><p>samento ou uma vida familiar mais gratificante (Clayton e Baucom, 1998).</p><p>Baucom, Epstein, Caiuto e Carels (1996) encontraram ainda indícios de que</p><p>você a oferece a ela. Então, quando Lorena recebeu de presente da sogra uma echarpe</p><p>que estava há gerações na família de seu marido, ela não tinha ideia de que provocaria</p><p>grande dissensão quando deu a echarpe para sua própria mãe, que a admirou. Lorena</p><p>encarou sua ação como uma maneira de homenagear tanto a sogra quanto a mãe,</p><p>porém o marido e a sogra de Lorena ficaram insultados e viram isso como um sinal de</p><p>desrespeito.</p><p>42 Frank M. Dattilio</p><p>os casais que mantinham padrões orientados para o relacionamento tendiam</p><p>a achar seus relacionamentos mais compensadores. Baucom e Epstein (2002)</p><p>declaram que, em muitos exemplos, os padrões dos indivíduos sobre os re-</p><p>lacionamentos íntimos estão bem arraigados e têm uma grande importância.</p><p>Os autores (Baucom e Epstein, 2002, p. 73) ainda alegam que a importância</p><p>dos padrões de relacionamento nas vidas dos indivíduos parece variar de pelo</p><p>menos três maneiras:</p><p>1. o grau de desenvolvimento de vários padrões, pelos indivíduos, sobre</p><p>os relacionamentos interpessoais e de articulação de tais padrões;</p><p>2. o quanto os padrões internos influenciam o seu comportamento;</p><p>3. até que ponto os indivíduos ficam emocionalmente perturbados</p><p>quando seus padrões não são satisfeitos.</p><p>Baucom, Epstein, Rankin e Burnett (1996) descobriram que, indepen-</p><p>dentemente dos padrões específicos que um indivíduo mantém, ele tende a</p><p>ser mais feliz se esses padrões estiverem satisfeitos no relacionamento. Assim,</p><p>dentro de limites razoáveis, ter os próprios padrões satisfeitos contribui para a</p><p>satisfação no relacionamento, independentemente dos padrões particulares.</p><p>Por isso, é essencial que os terapeutas familiares tentem entender quais</p><p>são os padrões dos membros da família em relação aos seus relacionamentos</p><p>e como eles devem funcionar. Tal entendimento pode ser muito útil quando</p><p>tentam ajudar seus clientes a explicar se os padrões são ou não satisfeitos.</p><p>Esse conceito me causou impacto no início de minha carreira, quando eu</p><p>estava trabalhando com um jovem casal bicultural que expressava um grave</p><p>conflito no casamento sobre o que o marido considerava impróprio por parte</p><p>da esposa.</p><p>O caso de Sal e Maureen</p><p>Sal e Maureen se conheceram quando Sal foi visitar seu irmão na América. Sal vinha</p><p>de uma pequena cidade das montanhas no centro da Sicília. Maureen era americana,</p><p>descendente de irlandeses. Sal e Maureen estavam casados há apenas um ano quando</p><p>importantes diferenças culturais começaram a surgir. Maureen era uma ruiva vibran‑</p><p>te, conhecida por travar conversa com praticamente qualquer pessoa. Seus amigos e</p><p>familiares com frequência diziam que “sua simpatia era contagiante”. Sal admitia que a</p><p>sociabilidade de Maureen foi um dos atributos que o fizeram se apaixonar por ela, mas</p><p>esse atributo se tornou amargo para ele quando certo dia chegou em casa e encontrou</p><p>Maureen no terraço tomando um drinque com um vizinho solteiro. Esse comporta‑</p><p>mento era uma importante violação dos padrões nas famílias sicilianas – uma jovem</p><p>casada estar sozinha em casa com outro homem, ingerindo álcool. Sal ficou furioso</p><p>por Maureen ter agido de forma tão desrespeitosa e começou a chamá ‑la de puttana</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 43</p><p>Há muito mais pesquisa sobre atribuições e padrões do que sobre outras</p><p>formas de cognição (ver tipologia de Baucom et al., 1989, e Epstein e Baucom,</p><p>2002, para uma revisão dos achados). Boa parte da pesquisa sobre as atribui-</p><p>ções dos casais indica que os casais estressados têm maior probabilidade do que</p><p>os casais não estressados de atribuir o comportamento negativo dos parceiros</p><p>a traços globais estáveis e a intenção negativa, a motivações egoístas e a falta</p><p>de amor (ver Bradbury e Fincham, 1990, e Epstein e Baucom, 2002, para re-</p><p>visões). Além disso, os casais em relacionamentos estressados têm menor pro-</p><p>babilidade de atribuir os comportamentos desejáveis de um parceiro a causas</p><p>globais, estáveis. Essas inferências tendenciosas contribuem para o pessimismo</p><p>dos membros da família sobre a melhoria de seus relacionamentos, para a co-</p><p>municação negativa e para a falta de resolução dos problemas.</p><p>Evidentemente, os conceitos de suposições, expectativas e atribuições,</p><p>bem como de padrões, se justapõem assim como o fazem muitas das distorções</p><p>cognitivas. Se o terapeuta está tratando uma família em geral, tem de identifi-</p><p>car e fazer emergir muitas forças em ação, como no caso que se segue.</p><p>O caso de Nick e Alice</p><p>Nick e Alice eram um casal de pouco mais de 40 anos que estava casado há 15 anos.</p><p>Eles procuraram terapia queixando ‑se de extrema tensão no relacionamento devido a</p><p>diferenças de opinião quanto às finanças. Nick dizia que, devido aos gastos excessivos</p><p>de Alice, provavelmente enfrentariam a falência. Nick e Alice admitiam que esse era um</p><p>padrão existente durante todo o seu casamento, e Nick acreditava que isso finalmente</p><p>os havia colocado em uma situação difícil.</p><p>O padrão consistia em Alice gastar mais do que podiam se permitir. Toda vez que</p><p>isso acontecia, Nick fazia hora extra no trabalho para cobrir os gastos. Toda vez que ele</p><p>trabalhava mais horas e cobria as despesas, Alice achava que eles agora estavam bem</p><p>de finanças e podiam se permitir outros gastos. Apesar de suas frequentes discussões</p><p>sobre dinheiro, Nick afirmava que Alice os obrigava a viver acima de suas possibilida‑</p><p>des. Alice havia desenvolvido essa atitude em relação a dinheiro e consumo no início</p><p>do relacionamento. Ela era filha única, e seus pais lhe davam tudo o que ela queria, esti‑</p><p>vesse ou não dentro das suas possibilidades. Nick declarava que os pais de Alice haviam</p><p>iniciado um ciclo vicioso de ela “obter qualquer coisa que quisesse”. Nick achou que</p><p>(prostituta). Maureen achava “ridícula” a reação de Sal, particularmente porque a cria‑</p><p>ção dela fora o oposto da dele, e não via nada de errado nesse comportamento social.</p><p>Na verdade, Maureen acreditava que esse conflito se baseava na questão da confiança</p><p>e que os dois cônjuges deviam ter suficiente confiança um no outro para acreditar que</p><p>nem um nem outro violaria o relacionamento conjugal.</p><p>44 Frank M. Dattilio</p><p>havia se tornado vítima desse ciclo quando se casou com Alice. “Eu só queria fazê ‑la</p><p>feliz, mas agora estou nessa loucura de ter de trabalhar constantemente além da hora</p><p>porque Alice não consegue dizer não a si mesma.” Quando inquirido por que havia se</p><p>sujeitado a isso, Nick admitiu que temia que Alice o deixasse se ele não fizesse todas</p><p>as suas vontades. “Mas agora estamos provavelmente diante da falência, e eu não sei</p><p>o que fazer.” Alice, por outro lado, achava que Nick estava exagerando. “Nós sempre</p><p>conseguimos dar um jeito”, disse ela. “O que há de tão terrível? Ele se preocupa demais</p><p>– e nós não estamos falindo.” Alice admitiu que gastava demais, mas declarou: “Ei, nós</p><p>só viajamos uma vez – afinal, pra que serve o dinheiro?”.</p><p>Nick vinha de um ambiente familiar diferente. Seus pais eram pobres e nunca gas‑</p><p>taram muito dinheiro. “Minha mãe conseguia se arranjar com o que meu pai trouxesse</p><p>para casa, e era assim que as coisas funcionavam! Não havia brigas por causa de gas‑</p><p>tos excessivos. Sempre tivemos o suficiente.” Por isso, a atribuição nessa situação era:</p><p>“Estamos endividados porque Alice não consegue controlar seus gastos, e eu permito</p><p>isso porque quero fazê ‑la feliz”. Ambos admitiam que esse era o processo cognitivo</p><p>que operava no relacionamento e que eles contribuíam igualmente para o círculo vicio‑</p><p>so. Nick também admitia que estava consciente do fato de que a sua disposição para</p><p>repetidas vezes “dar um jeito” trabalhando além da hora era um comportamento de</p><p>reforço de sua parte.</p><p>Quanto às expectativas, ambos acreditavam que esse ciclo de comportamento pro‑</p><p>vavelmente continuaria, visto que nenhum deles estava disposto a mudar seu jeito</p><p>de ser.</p><p>Durante anos, os dois haviam contribuído para o que se tornou um padrão de comporta‑</p><p>mento enraizado, o que, de muitas maneiras, parecia agora estar saindo do controle.</p><p>A suposição básica mantida por Nick era: “É assim que as coisas são”. Alice nunca</p><p>conseguia dizer não para si mesma porque acreditava que ela sempre devia ter o que</p><p>queria. Nick não conseguia impor qualquer limitação ao comportamento de Alice por‑</p><p>que ficava inibido por seu medo de dizer não a ela, pondo em risco a sua felicidade e a</p><p>possibilidade de ela deixá ‑lo. Assim, continuava a reforçar esse comportamento como</p><p>um meio de evitar o pior – Alice deixá ‑lo.</p><p>Então, o padrão no relacionamento havia sido fazer pouco com relação à situação,</p><p>embora ambos soubessem que as coisas deviam mudar ou ser modificadas. Agora es‑</p><p>tavam tão endividados que corriam o risco de perder tudo. Enquanto Alice mantinha</p><p>o padrão de gastar quanto quisesse, o padrão de Nick consistia em julgar necessário</p><p>serem comedidos e começarem a renunciar a algumas coisas. Esse conflito também</p><p>envolvia uma questão de controle para ambos no relacionamento. É interessante notar</p><p>que as duas partes pareciam ignorar um possível campo intermediário (a moderação</p><p>nos gastos) e assumiam pouca responsabilidade por seus comportamentos e pela si‑</p><p>tuação geral.</p><p>déficits nas habilidades de comunicação e resolução de problemas</p><p>Há consideráveis evidências empíricas sugerindo que os membros de famí-</p><p>lias estressadas exibem vários padrões disfuncionais envolvendo sua expressão</p><p>de pensamentos e emoções. A escuta deficiente e as habilidades de resolução</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 45</p><p>de problemas também têm sido identificadas como fatores que causam estresse</p><p>(Dattilio e Van Hout, 2006; Epstein e Baucom, 2002; Walsh, 1998). A expressão</p><p>de pensamentos e emoções envolve autoconsciência, um vocabulário apropria-</p><p>do para descrever as próprias experiências, a liberação de fatores inibidores,</p><p>como o medo de rejeição por parte do ouvinte, e um grau de autocontrole (por</p><p>exemplo, não sucumbir à urgência de retaliar uma pessoa que o perturba). A</p><p>resolução de problemas eficaz envolve a capacidade para definir claramente as</p><p>características de um problema, gerar potenciais soluções alternativas, colabo-</p><p>rar com os outros membros da família na avaliação das vantagens e desvanta-</p><p>gens de cada solução, atingir o consenso sobre a melhor solução, e desenvolver</p><p>um plano específico para implementar a solução. Portanto, a resolução eficaz</p><p>dos problemas familiares requer tanto boas habilidades quanto boa vontade.</p><p>Os déficits na comunicação e na resolução de problemas podem se de-</p><p>senvolver como resultado de vários processos, tais como padrões de aprendi-</p><p>zagem mal -adaptativos durante a socialização na família de origem, déficits</p><p>no funcionamento cognitivo, formas de psicopatologia como depressão, e ex-</p><p>periências passadas traumáticas nos relacionamentos que deixaram o indiví-</p><p>duo vulnerável a reações cognitivas, emocionais e comportamentais destruti-</p><p>vas (por exemplo, raiva ou pânico) durante interações com outras pessoas im-</p><p>portantes. A pesquisa tem indicado que os indivíduos que se comunicam mal</p><p>em seus relacionamentos de casal podem exibir habilidades de comunicação</p><p>construtivas em relacionamentos externos relativamente neutros, sugerindo</p><p>que questões crônicas no relacionamento íntimo interferem na comunicação</p><p>produtiva (Baucom e Epstein, 1990). Esses tópicos estão discutidos em mais</p><p>detalhes no Capítulo 5.</p><p>Excessos de comportamento negativo e déficits no comportamento</p><p>positivo entre os parceiros ou entre os membros da família</p><p>Habilidades de comunicação e de resolução de problemas destrutivas e</p><p>ineficientes não são as únicas formas de interação comportamental problemá-</p><p>tica em casais e famílias estressadas. Os membros de relacionamentos próxi-</p><p>mos em geral direcionam vários tipos de comportamento de não comunicação</p><p>em relação um ao outro (Baucom e Epstein, 1990; Epstein e Baucom, 2002).</p><p>São atos positivos e negativos (realizar uma tarefa para atingir um objetivo,</p><p>como cumprir tarefas domésticas, ou não conseguir fazê -lo) que se destinam</p><p>a afetar os sentimentos da outra pessoa (por exemplo, dar -lhe um presen-</p><p>te ou se esquecer de lhe dar um presente). Embora tipicamente configurem</p><p>mensagens implícitas comunicadas por um comportamento, não envolvem a</p><p>expressão explícita de pensamentos e emoções. Membros de relacionamentos</p><p>estressados direcionam mais atos negativos e menos atos positivos um em re-</p><p>lação ao outro do que aqueles que estão em relacionamentos não estressados</p><p>46 Frank M. Dattilio</p><p>(Epstein e Baucom, 2002). Além disso, os casais estressados têm maior possi-</p><p>bilidade de retribuir de maneira pouco produtiva, o que resultaria em um au-</p><p>mento do conflito e do estresse. Consequentemente, uma premissa básica da</p><p>TCC é que a frequência do comportamento indesejável deve ser reduzida, e a</p><p>frequência de mais comportamentos produtivos deve ser aumentada. Como</p><p>o comportamento indesejável tende a ter um impacto maior na satisfação no</p><p>relacionamento do que o comportamento produtivo (Gottman, 1994; Weiss</p><p>e Heyman, 1997), ele tem recebido mais atenção dos terapeutas. Embora</p><p>este seja um conceito básico, não obstante é muito importante porque cada</p><p>parceiro em um casal em geral busca interações produtivas para satisfazer</p><p>suas próprias necessidades. Os terapeutas auxiliam os casais usando algumas</p><p>das estratégias quid pro quo descritas no Capítulo 6, em que se discutem as</p><p>técnicas comportamentais. Essas técnicas são altamente eficazes com casais</p><p>paralisados em relacionamentos estressados.</p><p>Embora os teóricos e pesquisadores da família venham se concentrando</p><p>em aspectos menos importantes do comportamento desejável e indesejável,</p><p>Epstein e Baucom (2002) propõem que, em muitos casos, a satisfação no</p><p>relacionamento se baseia em padrões comportamentais maiores que têm um</p><p>significado importante para cada parceiro. Algumas das questões maiores en-</p><p>volvem limites entre e em torno de um casal ou família, a distribuição de</p><p>poder e controle, e a quantidade de tempo e energia que cada pessoa coloca</p><p>no relacionamento. Como foi anteriormente notado, os padrões de relacio-</p><p>namento dos indivíduos com relação a essas dimensões estão associados à</p><p>satisfação e à comunicação no relacionamento, e a literatura de terapia fami-</p><p>liar sugere que tais padrões de comportamento são aspectos fundamentais da</p><p>interação familiar (Epstein e Baucom, 2002; Walsh, 1998).</p><p>Epstein e Baucom (2002) também descreveram padrões de interação</p><p>destrutivos entre os membros de casais que comumente interferem na satisfa-</p><p>ção das necessidades dos parceiros dentro do relacionamento. Esses padrões</p><p>incluem ataque mútuo (recíproco), exigência -retraimento (uma pessoa insis-</p><p>te, e a outra se retrai), e evitação e retraimento mútuos. Os terapeutas com</p><p>frequência precisam ajudar os clientes a reduzir esses padrões individualmen-</p><p>te antes que sejam capazes de trabalhar juntos colaborativamente como um</p><p>casal para resolver questões como preferências diferentes versus autonomia.</p><p>O mesmo pode valer também para os membros de uma família.</p><p>APEgO E AfETO</p><p>Modelos de apego e conexão emocional segura</p><p>Na década de 1940 e início da década de 1950, o psicanalista britânico</p><p>John Bowlby desenvolveu o que chamou de teoria do apego. Bowlby desen-</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 47</p><p>volveu essa teoria a partir de vários insights, combinando a teoria das relações</p><p>objetais, a etnologia pós -darwiniana, a psicologia do desenvolvimento cog-</p><p>nitivo moderno, a cibernética (teorias sistêmicas de controle) e a psiquiatria</p><p>comunitária (Mikulincer e Shaver, 2007).</p><p>Desde o início da teoria do apego, tem havido uma riqueza de literatura</p><p>de pesquisa sobre a questão de como as ligações da primeira infância afetam</p><p>nossas vidas (Ainsworth, Blehar, Waters e Wall, 1978; Cassidy e Shaver, 1999;</p><p>Mikulincer e Shaver,</p><p>2007; Mikulincer, Florian, Cowan e Cowan, 2002; Wallin,</p><p>2007). Esse conceito se concentra em como os casais e os membros da família</p><p>lidam um com o outro e em como isso se reflete em sua história de apego. A</p><p>teoria do apego pode ser remontada aos estudos pioneiros de John Bowlby e</p><p>Mary Ainsworth. Bowlby (1979, p. 129) acreditava que os padrões de apego</p><p>humanos observados nas interações bebê -cuidador desempenhariam um papel</p><p>vital no desenvolvimento humano “desde o berço até o túmulo”. Bowlby (1979)</p><p>também foi o primeiro a discutir as diferenças individuais no funcionamento</p><p>do sistema de apego no contexto dos relacionamentos românticos e conjugais.</p><p>Shaver, Hazan e Bradshaw (1988) foram adiante e propuseram o conceito de</p><p>que os vínculos de apego românticos na idade adulta são vitais, sugerindo sua</p><p>semelhança com os vínculos que os bebês formam com seus cuidadores primá-</p><p>rios. Seu trabalho prosseguiu gerando muita pesquisa sobre os estilos de apego</p><p>dos casais e sobre o sucesso ou fracasso de seus relacionamentos românticos e</p><p>conjugais (Johnson e Whiffen, 2003).</p><p>Questões como os processos relacionados ao apego que afetam a for-</p><p>mação, consolidação e manutenção de relacionamentos românticos de longo</p><p>prazo e o efeito de tais relacionamentos na qualidade, satisfação e estabilida-</p><p>de do relacionamento estão incluídos neste tópico. Bowlby propôs o conceito</p><p>de que os vínculos de ligação são caracterizados por quatro comportamentos</p><p>básicos:</p><p>1. busca de proximidade;</p><p>2. comportamento de abrigo seguro;</p><p>3. estresse de separação;</p><p>4. comportamento de base segura (Bowlby, 1969, 1973).</p><p>Bowlby acreditava que esses comportamentos básicos se tornavam mais</p><p>evidentes quando se observava o conforto e a segurança que os cônjuges deri-</p><p>variam um do outro, particularmente durante os períodos de estresse.</p><p>Estilos de apego</p><p>De acordo com Mary Ainsworth (1967), os bebês usam sua figura de</p><p>apego (em geral a mãe) como uma base segura para exploração. Quando</p><p>48 Frank M. Dattilio</p><p>um bebê se sente ameaçado, ele recorre ao cuidador em busca de proteção e</p><p>conforto. Variações nesse padrão são evidentes em duas estratégias de apego</p><p>inseguros. Na estratégia de evitação, o bebê tende a inibir a busca de apego;</p><p>na estratégia da resistência, o bebê se apega à mãe e evita a exploração (Ni-</p><p>chols e Schwartz, 2008, p. 108).</p><p>O estilo de apego pertence à cognição, às emoções, aos comportamentos</p><p>e à fisiologia que se desenvolvem como parte do repertório de um indivíduo</p><p>nos relacionamentos. Os estilos de apego começam no início da vida, base-</p><p>ados em nosso relacionamento com os pais ou cuidadores, e são mais tarde</p><p>transferidos, mas reformulados, quando nos envolvemos em relacionamentos</p><p>românticos. Hazan e Shaver (1987) propuseram o conceito de que os adultos</p><p>formam ligações com seus parceiros ou cônjuges e subsequentemente desen-</p><p>volvem um modelo de trabalho interno de relacionamento romântico madu-</p><p>ro. Outro avanço da teoria básica foi alcançado por Bartholomew e Horowitz</p><p>(1991), que sugeriram que os estilos de apego maduro são caracterizados por</p><p>processos de pensamento, que se ajustam nos fundamentos de uma crença ou</p><p>esquema: considerar -se digno ou indigno de amor e de intimidade e julgar os</p><p>outros não confiáveis ou confiáveis. Bartholomew e Horowitz (1991) expan-</p><p>diram esse conceito em quatro estilos de apego:</p><p>1. Seguro – visão de si mesmo como digno e dos outros como confiáveis,</p><p>o que permite ao indivíduo se sentir à vontade com a intimidade e</p><p>autonomia.</p><p>2. Preocupado – manutenção de uma visão negativa de si mesmo, mas</p><p>de uma visão positiva dos outros, tornando -se superenvolvido em</p><p>relacionamentos próximos e dependente dos outros para uma sen-</p><p>sação de autovalor.</p><p>3. Intimidado -esquivo – visão negativa tanto de si mesmo quanto dos</p><p>outros, o que faz o indivíduo temer a intimidade e evitar relaciona-</p><p>mentos com outras pessoas.</p><p>4. De rejeição – manutenção de uma visão positiva de si mesmo, mas</p><p>de uma visão negativa dos outros, o que faz com que o indivíduo</p><p>evite relacionamentos com outras pessoas, preferindo permanecer</p><p>independente e evitar os relacionamentos íntimos.</p><p>A pesquisa tem apoiado uma correlação positiva entre o apego adulto</p><p>e a satisfação no relacionamento (Mikulincer et al., 2002). Quando os dois</p><p>parceiros de um relacionamento têm um apego seguro, relatam a mais alta</p><p>satisfação em seu relacionamento romântico (Senchak e Leonard, 1992).</p><p>Além disso, constatou -se que a orientação do apego pode afetar a pro-</p><p>gressão da intimidade nos relacionamentos, assim como o compromisso e a</p><p>tolerância. Em seu manual abrangente sobre o apego na idade adulta, Mi-</p><p>kulincer e Shaver (2007) citam estudos indicativos de que as pessoas que</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 49</p><p>sofrem de insegurança devido a um apego deficiente têm probabilidade de</p><p>reagir ao comportamento desfavorável de um parceiro com mais hostilidade,</p><p>mais raiva disfuncional e menos disposição a perdoar do que as pessoas que</p><p>experimentam apego seguro. Elas também têm dificuldade para lidar com o</p><p>conflito interpessoal.</p><p>As questões de apego são vitalmente importantes nos relacionamentos</p><p>familiares. A pesquisa demonstrou que o apego rompido e um ambiente</p><p>familiar negativo inibem as crianças de desenvolver as habilidades de en-</p><p>frentamento internas e interpessoais necessárias para se proteger contra</p><p>algumas vulnerabilidades e fatores de estresse social (Diamond, Diamond</p><p>e Hogue, 2007). Por isso, a insegurança devido a dificuldades no início da</p><p>vida afeta o quanto os indivíduos expressam respeito, admiração e grati-</p><p>dão para com o parceiro. Isso tem um profundo impacto na manutenção</p><p>de relacionamentos de longo prazo (Gottman, 1994). Markman, Stanley e</p><p>Blumberg (1994) postulam que expressar um olhar positivo pelo parceiro é</p><p>um dos quatro valores cruciais do relacionamento, juntamente com o com-</p><p>promisso, com a intimidade e com o perdão. Evidentemente, se as insegu-</p><p>ranças do apego reduzem a qualidade dos relacionamentos do casal, o dano</p><p>e as dificuldades podem se generalizar para outros subsistemas familiares</p><p>e afetar o funcionamento da família como uma unidade (Paley et al., 2005;</p><p>Leon e Jacobvitz, 2003). O efeito de transmissão que segue de pais para</p><p>filhos pode ser profundo.</p><p>Processos cognitivos no apego</p><p>Tal como as emoções, os processos cognitivos também desempenham</p><p>um papel importante no apego, particularmente quando se trata de questões</p><p>de apego e de mudanças nos relacionamentos. Young e colaboradores (2003)</p><p>discutem a noção de apego por meio de esquemas iniciais mal -adaptativos.</p><p>Destes, um que se destaca é o domínio da desconexão e da rejeição, também</p><p>conhecido como esquema do abandono (Young et al., 2003). Os indivíduos</p><p>que mantêm esse tipo de esquema esperam constantemente perder as pessoas</p><p>mais próximas a eles. Temem o abandono, quer através da doença, da mor-</p><p>te ou de ser deixado por outra pessoa. De algum modo, preveem que serão</p><p>deixados, particularmente em um momento difícil. Os sinais desse esquema</p><p>são a vigilância generalizada e uma ansiedade crônica com relação aos seus</p><p>entes queridos. Isso pode ser também manifestado na forma de tristeza ou</p><p>depressão. Quando há a perda real, ela pode produzir sofrimento ou, se o</p><p>sofrimento for doloroso demais para suportar, pode produzir raiva. As pesso-</p><p>as com esse esquema podem também tender a serem muito “apegadas” nos</p><p>relacionamentos ou exibir comportamentos possessivos ou controladores – o</p><p>ciúme é com frequência usado para impedir o abandono. Alguns indivíduos</p><p>50 Frank M. Dattilio</p><p>podem evitar totalmente os relacionamentos íntimos na tentativa de evitar o</p><p>sofrimento antecipado de ser deixado por outra pessoa.</p><p>Young e colaboradores (2003) também acreditam que o esquema do</p><p>abandono está frequentemente ligado a outros esquemas, como o esquema da</p><p>subjugação. O indivíduo acredita que será abandonado pelo par caso não faça</p><p>o que este quer. Já vimos isso anteriormente no</p><p>exemplo de caso envolvendo</p><p>Nick e Alice. Então, há um senso de renúncia de si em prol do outro, às vezes a</p><p>ponto de o indivíduo perder a própria integridade. O abandono também está</p><p>frequentemente ligado ao esquema de dependência/independência, em que os</p><p>indivíduos estão convencidos de que serão incapazes de funcionar sozinhos se</p><p>forem deixados por seu par. O caso que se segue envolve um exemplo clássico</p><p>desse tipo de esquema.</p><p>O caso de Wilma e Charles</p><p>Uma mulher de meia idade chamada Wilma era tão dependente do marido que jamais</p><p>discutia com ele. Ela era completamente passiva e jamais desafiava Charles, por medo</p><p>de que ele se desencantasse e a deixasse. Na verdade, em certa ocasião, Wilma soube</p><p>que Charles mantinha uma relação extraconjugal com sua secretária. Quando Charles</p><p>admitiu a leviandade, Wilma lhe implorou que não a deixasse e até lhe prometeu que</p><p>não se queixaria sobre o relacionamento extraconjugal contanto que ele sempre con‑</p><p>tinuasse casado com ela. Às vezes, Wilma até encobria Charles com os filhos para que</p><p>ninguém soubesse que ele era infiel. Ela lhe prometeu que esse sempre seria seu “pe‑</p><p>queno segredo”. Esse tipo de ligação patológica está com frequência enraizado em um</p><p>esquema rígido de abandono, que leva uma pessoa a renunciar à sua própria identidade e</p><p>aos seus valores para evitar ficar sozinha. Quando questionada sobre a justificativa para</p><p>o seu comportamento, Wilma explicou: “É melhor tolerar que Charles tenha um caso</p><p>do que enfrentar a vida sozinha. Eu não conseguiria viver sozinha, e ‘fechar os olhos’ à</p><p>sua infidelidade é um preço pequeno a pagar pela segurança de tê ‑lo na minha vida”.</p><p>Para Wilma, essa segurança era essencial para a sua sobrevivência.</p><p>Charles, por sua vez, achava que de certa forma se beneficiava do medo de rejeição</p><p>de Wilma porque isso lhe permitia fazer o que quisesse. No entanto, ele mais tarde</p><p>também descobriu que os comportamentos dependentes de Wilma eram um aborre‑</p><p>cimento e um desestímulo.</p><p>Reestruturando o esquema</p><p>Lidar com as questões de apego com frequência acompanha a neces-</p><p>sidade de lidar com as questões de regulação emocional. Trabalhar essas</p><p>questões na terapia requer que o cliente examine seu próprio esquema</p><p>com relação às ligações íntimas e emoções que o acompanham e que com</p><p>fre quência se originam das experiências na sua família de origem. Gran-</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 51</p><p>de parte do formato padrão para a reestruturação do esquema também se</p><p>aplica aos esquemas sobre a vulnerabilidade provocada pela proximidade</p><p>nos relacionamentos. O medo de perder o próprio senso de identidade e de</p><p>autonomia pode muitas vezes ser a base dessa resistência. Isso explicaria</p><p>a reticência de um cônjuge em se tornar tão próximo e teria a ver com as</p><p>questões de ligação iniciais na sua vida. A literatura de terapia cognitiva</p><p>(Beck, 2002; Young, Klosko e Weishaar, 2003) tem enfatizado que os esque-</p><p>mas mal -adaptativos relacionados à ligação e ao vínculo que se desenvol-</p><p>vem cedo dentro da família nuclear tendem a ser os esquemas mais fortes</p><p>e mais resistentes à mudança. Esses esquemas são tipicamente fortalecidos</p><p>pelas experiências posteriores da vida. Por isso, qualquer exame das expe-</p><p>riências da primeira infância é importante no entendimento dos problemas</p><p>de desregulação e ligação emocional. A formação inicial de crenças arrai-</p><p>gadas sobre ser abandonado ou incapaz de despertar amor está no centro</p><p>da resistência e de um fracasso em se vincular ou expressar emoções nos</p><p>relacionamentos. O caso que se segue, de Jenna, é um excelente exemplo</p><p>de como um esquema desse tipo se desenvolve. O caso mostra ainda como</p><p>as técnicas cognitivo -comportamentais foram implementadas para que as</p><p>questões do relacionamento de Jenna com seu noivo, e também com seu</p><p>pai, pudessem ser tratadas.</p><p>Emocionalmente cauterizada: o caso de Jenna</p><p>Jenna, uma mulher de 41 anos, procurou a terapia acompanhada de seu noivo, Ken, de</p><p>48 anos, porque ela apresentava dificuldade de se envolver com ele emocionalmente.</p><p>Jenna explicou que havia namorado muitos homens ao longo dos anos, mas nunca ti‑</p><p>vera nenhum relacionamento prolongado. Os relacionamentos duravam apenas alguns</p><p>meses e terminavam porque ela não conseguia corresponder à emoção do namorado.</p><p>A maioria dos homens que namoraram Jenna ficou frustrada com ela e em consequên‑</p><p>cia terminou o relacionamento, queixando ‑se de que ela era fria e rígida demais com</p><p>eles. Só no último ano e meio Jenna conheceu Ken, que parecia ser mais tolerante</p><p>quanto ao seu comportamento e estar apaixonado por ela, apesar da sua rigidez. Jen‑</p><p>na estava muito apaixonada por Ken, mas eles estavam passando por dificuldades no</p><p>relacionamento porque ela tinha problemas em ficar emocionalmente próxima e era</p><p>incapaz de exibir afeição emocional. Jenna prosseguiu para mim explicando que conse‑</p><p>guia ficar fisicamente íntima com Ken, mas lutava com a intimidade e não era capaz de</p><p>reagir emocionalmente às suas demonstrações afetivas, como lhe dizer que o amava.</p><p>Por exemplo, ambos me disseram que quando Ken se sentia afetivo em relação à Jenna,</p><p>ele a abraçava, mas Jenna tinha dificuldade em continuar abraçando Ken por um tempo</p><p>prolongado. Após alguns segundos de abraço, ela o empurrava. Ken, no entanto, queria</p><p>mais de Jenna e ficava frustrado com ela. Jenna também disse que, quando eles faziam</p><p>amor, conseguiam ter relações sexuais e ser íntimos até certo ponto, mas isso durava</p><p>pouco porque Jenna evitava se aprofundar muito “nisso” com Ken.</p><p>52 Frank M. Dattilio</p><p>Apesar de todas as dificuldades que me descreveu, Jenna disse que amava muito</p><p>Ken e achava que ele era a primeira pessoa com quem ela queria se casar. Entretanto,</p><p>embora estivessem noivos, ambos se preocupavam de que Jenna jamais fosse capaz de</p><p>se soltar emocionalmente para se envolver em um relacionamento íntimo duradouro.</p><p>A família de origem de Jenna</p><p>Decidi passar algum tempo lidando com as origens de Jenna e investigando sua família</p><p>em uma tentativa de entender melhor sua dinâmica familiar e a maneira como ela foi</p><p>criada. Jenna descendia de uma família sérvia ‑americana, e seu pai era extremamente</p><p>controlador e dominante. Sua mãe, no entanto, era passiva e dócil. Jenna (que tendia a</p><p>ser assertiva já na adolescência) entrava em choque com o pai e desenvolveu um rela‑</p><p>cionamento muito tenso com ele. Ela se descreveu como “detestando” o pai, devido</p><p>ao seu estilo dominador e arrogante e à maneira como tratava sua mãe. Ela nunca se</p><p>sentiu ligada ao pai e, na verdade, até se referia a ele por seu primeiro nome. Jenna</p><p>prosseguiu dizendo ter sofrido de um transtorno alimentar durante a adolescência e</p><p>também de um pouco de depressão. Finalmente, ficou tão indignada com a arrogância</p><p>do pai que saiu de casa aos 18 anos. Conseguiu se dar muito bem como corretora de</p><p>valores, tal como o pai, mas continuava a ter pouco a ver com ele. Encarava ‑o como</p><p>uma “figura paterna”, mas se ressentia da maneira como sua mãe se submetia a ele,</p><p>quase como uma criada. (É interessante notar que Jenna tinha um irmão mais moço,</p><p>mais parecido com a mãe, que se casou com uma mulher dominadora, como o pai.)</p><p>Consequentemente, Jenna cuidava ‑se para não ser “consumida pelos homens”,</p><p>como dizia, e não revelava muito sua vulnerabilidade nos relacionamentos. Afirmava</p><p>ter sido “emocionalmente traumatizada” pelo pai, o que fez com que desenvolvesse</p><p>uma defesa que impedia que qualquer homem se tornasse mais íntimo dela. Ken era</p><p>o primeiro a chegar tão longe, e Jenna admitia que isso era muito difícil para ela. Jenna</p><p>também explicou: “Sinto que, se permitisse que ele se aproximasse demais, eu perde‑</p><p>ria uma parte de mim e, portanto, perderia o controle”.</p><p>Questões de apego inicial</p><p>Grande parte do meu trabalho com Jenna girou em torno de suas questões de apego</p><p>inicial com o pai. Ela queria ser a “garotinha do papai” quando bem pequena, mas nunca</p><p>conseguira corresponder às expectativas dele. De muitas maneiras, Jenna</p><p>achava que</p><p>seu pai a afastava, criticando ‑a e sendo sempre extremamente exigente. Ela se lembra‑</p><p>va de um incidente ocorrido quando tinha 10 anos. Levou para casa um boletim escolar</p><p>em que obtivera nota 10 na maioria das disciplinas e apenas um 9. Seu pai a repreendeu</p><p>por ser tão “fraca e insolente” e arruinar um recorde potencialmente perfeito. Jenna se</p><p>lembra do pai como um tirano que tinha expectativas absurdas, e ela se ressente com</p><p>ele por isso. Não obstante, tentou corresponder às expectativas do pai para ganhar o</p><p>seu amor. Nesse aspecto, Jenna aprendeu a nunca confiar muito nos homens e trans‑</p><p>feriu a ligação deficiente que tinha com o pai para os relacionamentos românticos com</p><p>os homens em geral. Tentou compensar essa falta tornando ‑se muito próxima da mãe</p><p>e criou uma barreira em seus relacionamentos com os homens.</p><p>Jenna relatou que tentava se aproximar do pai, mas que ele sempre a afastava,</p><p>criticando ‑a e diminuindo ‑a, e assim destruindo a autoestima da filha. Quando Jenna</p><p>começou a namorar, descobriu que muitos de seus namorados faziam a mesma coisa e</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 53</p><p>basicamente só queriam usá ‑la para um relacionamento sexual. Essas experiências fize‑</p><p>ram com que Jenna endurecesse ao longo dos anos e aumentasse ainda mais a barreira</p><p>que a separava de qualquer homem. Desenvolveu o esquema de que não era muito</p><p>importante para os homens senão para satisfazer suas necessidades físicas. Esse sistema</p><p>de crença fez com que ela endurecesse ainda mais e se isolasse de qualquer emoção.</p><p>Mostrei a Jenna que era interessante o fato de ela ter escolhido se consultar com</p><p>um terapeuta homem, de idade próxima à do seu pai. Isso era irônico, no sentido de</p><p>que parecia uma oportunidade para Jenna reavivar um vínculo com uma figura paterna</p><p>vicariamente através de mim, embora me rejeitasse, e consequentemente a terapia, se</p><p>eu me aproximasse demais dela. Jenna foi muito aberta e honesta comigo sobre seus</p><p>sentimentos, o que interpretei como sendo sua necessidade de retomar o vínculo com</p><p>o pai. Ela parecia confiar em mim, particularmente porque tomei o cuidado de jamais</p><p>a criticar.</p><p>Foco do tratamento</p><p>Entre os focos do nosso trabalho juntos estava ajudar Jenna a aprender a se soltar e se</p><p>abrir para Ken. A maior parte da terapia se concentrou em sua solicitação de aprender</p><p>a sentir. Jenna com frequência dizia: “Eu quero me abrir emocionalmente para o Ken,</p><p>mas como posso fazer isso se estou ‘emocionalmente cauterizada’?”. Achei muito in‑</p><p>teressante o termo que Jenna usou, “emocionalmente cauterizada”. Certamente era</p><p>um termo que a descrevia bem. Ensinar Jenna a ser menos defensiva se tornou um</p><p>importante desafio na terapia. Trabalhamos muito a sua ausência de apego com Ken e o</p><p>seu medo de confiar nele. Uma das áreas que usei como instrumento foram as relações</p><p>sexuais de Jenna com Ken. Quando reuni informações com relação à sua intimidade</p><p>sexual, Jenna me informou que conseguia atingir o orgasmo durante a relação vaginal</p><p>com Ken. Informou ‑me que isso não era problema, era sim algo de que ela gostava.</p><p>Perguntei ‑lhe especificamente como ela conseguia se soltar e atingir o orgasmo sem</p><p>se sentir cautelosa e vulnerável. Ela não conseguiu me explicar como fazia isso, além</p><p>de dizer que se “concentrava no momento”. Usei isso como uma estrutura em uma</p><p>tentativa de ajudar Jenna a se soltar e experienciar emoção com Ken. Por exemplo,</p><p>eu a envolvi em vários exercícios comportamentais e cognitivos, em que a fazia deli‑</p><p>beradamente se aproximar de Ken e lhe pedir um abraço, e nesse ponto a instruía a</p><p>deliberadamente prolongar o abraço. Também fiz Jenna examinar o que ela sentia ao</p><p>fazer isso e identificar os pensamentos específicos que ela tinha sobre vulnerabilidade</p><p>ou perda de controle.</p><p>Durante o primeiro exercício, Jenna disse que conseguiria concluir a tarefa, mas</p><p>não conseguiria penetrar em seus pensamentos. Ela simplesmente ficava inexpressiva e</p><p>se sentia como se estivesse emocionalmente entorpecida. Isso não era raro e é referido</p><p>como evitação cognitiva. Pedi a Jenna para repetir o exercício em várias ocasiões, mas</p><p>se concentrar na sensação do corpo de Ken e no calor dos dois juntos, assim como</p><p>em suas respectivas respirações durante o abraço. Por certo tempo, encorajei Jenna a</p><p>entrar em contato com uma sensação de gostar de estar envolvida nos braços de Ken,</p><p>visto que ele era muito maior do que ela, mas, ao mesmo tempo, lembrar ‑lhe a sua</p><p>sensação de “medo e vulnerabilidade”. Eu a fiz repetir o exercício de exposição várias</p><p>vezes, encorajando ‑a a sentir o que quisesse sentir e evitando fazer quaisquer julga‑</p><p>mentos sobre a adequação de seus sentimentos.</p><p>54 Frank M. Dattilio</p><p>Ao longo do tempo, fiz Jenna se reexpor durante períodos de tempo mais longos e</p><p>a encorajei a dizer em voz alta o que sentia, quais eram seus pensamentos sobre o que</p><p>estava sentindo. Também a fiz se envolver em várias outras atividades, como delibera‑</p><p>damente chegar atrasada para algumas atividades e ir além de muitos dos limites rígidos</p><p>que ela com frequência havia imposto a si própria, como deixar os pratos sem lavar na</p><p>pia, para romper seus padrões repetidos de comportamento compulsivo.</p><p>Sessão com a família de origem</p><p>Propus convidar o pai de Jenna para uma sessão, a fim de que pudéssemos tratar do</p><p>relacionamento deles. Pedi sua permissão para entrar em contato com seu pai e o con‑</p><p>videi para uma sessão conjunta. De início, Jenna se irritou diante da ideia e expressou</p><p>suas reservas sobre como a sessão poderia transcorrer. Passamos a discutir alguns dos</p><p>benefícios potenciais dessa reunião conjunta, e Jenna finalmente concordou com ela.</p><p>Surpreendentemente, o pai de Jenna foi muito aberto a comparecer à sessão. Disse</p><p>que estava estressado há anos devido ao seu relacionamento deficiente com a filha e</p><p>que gostaria de tentar melhorá ‑lo. Jenna foi muito resistente, mas, após algum encora‑</p><p>jamento e apoio de Ken, concordou com o encontro. Inicialmente nos reunimos com</p><p>Jenna, sua mãe e seu pai para discutir a dinâmica familiar. A mãe de Jenna reforçou a</p><p>ideia de que, durante anos, ela havia se sentido desconfortável com o relacionamento</p><p>de Jenna com o pai e achava bom que eles concordassem em fazer terapia juntos.</p><p>Conduzi várias sessões com Jenna e seu pai, George, em que conversamos sobre</p><p>seu apego e vínculo. O pai de Jenna admitiu a existência de um vínculo muito pequeno</p><p>porque ele nunca soubera como se vincular com sua própria mãe. Sua mãe era uma</p><p>imigrante sérvia rígida, descrita por ele como “desprovida de emoções”. Seu pai mor‑</p><p>reu muito jovem, de colapso cardíaco. Por isso, era muito difícil para George expressar</p><p>emoções até conhecer a mãe de Jenna. Embora sua esposa fosse muito afetiva e ofe‑</p><p>recesse apoio, George admitia que ele com frequência rejeitava suas demonstrações</p><p>de afeto porque tinha dificuldade de lidar com a emoção intensa. Discutimos o quanto</p><p>isso impactou o relacionamento de George com Jenna e falamos sobre o vínculo que</p><p>os dois deixaram de desenvolver. Esse processo demorou aproximadamente 8 meses,</p><p>mas provou ajudar Jenna significativamente a aprender a se abrir e se deixar sentir. Jen‑</p><p>na também ficou chocada quando seu pai revelou que ele também havia iniciado uma</p><p>terapia individual. Isso pareceu encorajá ‑la a trabalhar mais diligentemente sobre suas</p><p>próprias questões. Jenna com frequência dizia: “Precisamos apenas cortar as bordas</p><p>cauterizadas para eu poder sentir de novo”. Também discutimos a ideia de que o que</p><p>parecia “entorpecimento” para Jenna era na verdade seu próprio isolamento autoim‑</p><p>posto como um modo de proteção. Ela com frequência acreditava ser incapaz de sentir</p><p>porque nunca havia experienciado seus sentimentos no passado. Sugeri ‑lhe que suas</p><p>lembranças eram um meio de ela se proteger, como faz uma tartaruga recolhendo ‑se</p><p>em sua carapaça.</p><p>Esse exemplo enfatiza a noção de como são importantes as primeiras li-</p><p>gações para o relacionamento de um casal</p><p>e como os danos causados durante</p><p>o primeiro período de ligação afetam os relacionamentos posteriores.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 55</p><p>O papel da regulação do afeto</p><p>Apesar das más interpretações comuns, a emoção sempre desempenhou</p><p>um papel importante no processo terapêutico da TCC. Como as emoções são</p><p>o que os terapeutas tipicamente encontram desde o início do processo tera-</p><p>pêutico, seria difícil, e também insensato, ignorá -las. As famílias em geral</p><p>entram em tratamento depois da ocorrência de algum cataclismo ou crise</p><p>emocional intensa. Em uma pesquisa realizada com 147 casais casados que</p><p>buscaram terapia conjugal, a razão mais comum apresentada para a busca</p><p>por tratamento foi comunicação problemática e falta de afeto (Doss, Simpson</p><p>e Christensen, 2004). Portanto, a distância emocional foi considerada uma ra-</p><p>zão tão comum quanto os problemas de comunicação para que casais buscas-</p><p>sem terapia. Grande parte da literatura de pesquisa nos diz que as emoções</p><p>são principalmente processos mentais não conscientes que criam um estado</p><p>de prontidão para a ação, dispondo -nos a determinados comportamentos em</p><p>nosso ambiente (Siegel, 1999). O estado de prontidão é ativado por esses</p><p>processos mentais inconscientes que mais tarde se tornam conscientes. As</p><p>emoções influenciam o fluxo dos estados de espírito que dominam um vasto</p><p>número de nossos processos mentais.</p><p>A maioria das teorias da emoção compartilha alguns temas comuns. Um</p><p>deles é que a emoção envolve complexas camadas de processos que estão</p><p>em constante interação com o ambiente. No mínimo, essas interações envol-</p><p>vem os processos cognitivos (como a apreciação ou avaliação do significa-</p><p>do), a percepção e as mudanças físicas (tais como mudanças endócrinas, de</p><p>autoexci tação e cardiovasculares).</p><p>Como discutido no Capítulo 4, a estrutura do cérebro facilita uma capa-</p><p>cidade inata para modular a emoção e para organizar seu estado de ativação</p><p>(Gleick, 1987). A capacidade da mente para regular os processos emocionais</p><p>origina -se da capacidade do cérebro para modular o fluxo da excitação e da</p><p>ativação através de todo o seu circuito. Os processos emocionais primários,</p><p>juntamente com a expressão afetiva e com o humor, podem ser alterados pelo</p><p>cérebro. Um conceito popular da regulação emocional se refere à capacida-</p><p>de da mente de alterar os vários componentes do processamento emocional.</p><p>Siegel (1999, p. 245) declara que “A auto -organização da mente é de muitas</p><p>maneiras determinada pela autorregulação dos estados emocionais. A ma-</p><p>neira como experienciamos o mundo, como nos relacionamos com as outras</p><p>pessoas e como encontramos significado na vida depende da maneira como</p><p>conseguimos regular nossas emoções”. Mas até que ponto os processos cogni-</p><p>tivos são também responsáveis pela regulação? Não há dúvida de que o que</p><p>os pais fazem com as crianças no início de suas vidas afeta muito o resultado</p><p>do desenvolvimento das crianças. A pesquisa longitudinal enfatiza isso muito</p><p>claramente (Milner, Squire e Kandel, 1998). Tanto o temperamento quanto</p><p>a história do apego contribuem para as diferenças marcantes que testemu-</p><p>56 Frank M. Dattilio</p><p>nhamos entre os adultos na sua capacidade de regular suas emoções (Siegel,</p><p>1999). Por exemplo, Dawson (1994) descobriu em estudos de bebês de mães</p><p>clinicamente deprimidas que a capacidade dos bebês de experienciar alegria</p><p>e excitação fica bastante reduzida, sobretudo se a depressão materna se es-</p><p>tende além do primeiro ano de vida. Essas experiências podem moldar pro-</p><p>fundamente a intensidade e o equilíbrio geral da ativação emocional durante</p><p>toda a infância e se prolongar até a idade adulta.</p><p>O termo regulação emocional se refere à capacidade geral da mente de</p><p>alterar os vários componentes do processamento emocional. Sem dúvida, a</p><p>auto -organização da mente é de muitas maneiras determinada pela autorre-</p><p>gulação dos estados emocionais. Por isso, o modo como conseguimos expe-</p><p>rienciar o mundo, como nos relacionamos com as outras pessoas e encontra-</p><p>mos significado na vida dependem do modo como conseguimos regular nos-</p><p>sas emoções. A emoção reflete fundamentalmente o valor que a mente atribui</p><p>aos eventos externos e internos e então direciona a alocação dos recursos da</p><p>atenção para promover o processamento dessas representações.</p><p>Intensidade e foco emocional</p><p>Com frequência é nos momentos em que as emoções se tornam mais in-</p><p>tensas que os indivíduos parecem experienciar a maior necessidade de serem</p><p>entendidos pelos outros – experienciar também os sentimentos mais intensos</p><p>de vulnerabilidade. Talvez por isso muitos casais e membros da família ex-</p><p>travasam fisicamente ou se retraem quando percebem que não estão sendo</p><p>ouvidos.</p><p>Uma abordagem recentemente desenvolvida conhecida como terapia</p><p>focada nas emoções (TFE) foi introduzida como uma intervenção para casais</p><p>(Johnson, 1996, 1998). É uma das poucas terapias de casal que têm demons-</p><p>trado resultados positivos persistentes ao longo do tempo (Johnson, Hunsley,</p><p>Greenberg e Schindler, 1999). A TFE se concentra na mudança e nos padrões</p><p>de interação negativos que contribuem para vínculos seguros e emocionais.</p><p>A perspectiva da TFE sobre o estresse no relacionamento se concentra nas</p><p>reações emocionais e em padrões rígidos e autorreforçadores da interação. A</p><p>essência da TFE é considerar que os casais perturbados interagem de modo</p><p>defensivo. Na terapia, eles aprendem a baixar a guarda e revelar seus sen-</p><p>timentos mais vulneráveis. A TFE é uma abordagem construcionista que se</p><p>concentra no processo em que os parceiros individuais organizam e criam</p><p>ativamente sua experiência e seus esquemas contínuos sobre a identidade do</p><p>self e dos outros no contexto de sua “dança interacional” (Johnson, 1998).</p><p>Os parceiros em um casal são vistos como “paralisados” em certas maneiras</p><p>de regular, processar e organizar suas reações emocionais em relação um ao</p><p>outro, o que então constringe a interação entre eles e impede o desenvolvi-</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 57</p><p>mento de um vínculo seguro. Na filosofia da TFE, os padrões interacionais</p><p>constritos evocam e mantêm em consequência estados de afeto negativo que,</p><p>obviamente, criam dificuldades no relacionamento.</p><p>Aspecto interessante da TFE é dar prioridade à emoção como um de-</p><p>terminante do comportamento de apego, que é uma força positiva para a</p><p>mudança na terapia de casal. Em vez de encarar a emoção como um aspecto</p><p>a ser superado e substituído pela reestruturação cognitiva, a TFE se baseia</p><p>na teoria do apego e na observação de que, em um relacionamento de apego</p><p>(como um casamento ou outra parceria íntima), a emoção tende a neutralizar</p><p>outros indícios – daí o título de “focada na emoção”. Na verdade, é um pro-</p><p>blema na integração das técnicas da TCC com a TFE o fato de esta encarar os</p><p>relacionamentos em termos de apego, em vez de considerar uma perspectiva</p><p>de intercâmbio, concentrada na negociação racional e em contratos compor-</p><p>tamentais.</p><p>Há muitos aspectos bons na abordagem da TFE, que envolvem desco-</p><p>brir sentimentos não reconhecidos e enfatizar as posturas interacionais. Há</p><p>também ênfase na reestruturação de problemas em termos do ciclo das ne-</p><p>cessidades de ligação não satisfeitas e da promoção da admissão das próprias</p><p>necessidades, assim como dos aspectos expandidos da experiência do self.</p><p>Muitos desses aspectos podem estar entrelaçados na abordagem cognitivo-</p><p>-comportamental, particularmente através do desenvolvimento de uma con-</p><p>ceituação com relação à noção de esquema e dos “esquemas emocionais”</p><p>que o casal e os membros da família mantêm. Como já declarado, o conceito</p><p>de esquema foi recentemente expandido para incluir aspectos multinivelados</p><p>contendo detalhes da emoção, da fisiologia e do comportamento. Isso é im-</p><p>portante porque se enfatizam estruturas da memória que envolvem a emoção</p><p>e outros estímulos sensoriais, como os fisiológicos e os neurais, assim como</p><p>os componentes</p><p>cognitivos e comportamentais (James, Reichelt, Freeston e</p><p>Barton, 2007).</p><p>A abordagem cognitivo -comportamental integra aspectos da emoção de</p><p>uma maneira diferente daquela da TFE. O caso de Jenna, discutido anterior-</p><p>mente neste capítulo, ilustra como a emoção é tratada a partir de uma pers-</p><p>pectiva cognitivo -comportamental.</p><p>Embora os termos cognitivo e comportamental talvez não pareçam ter</p><p>algo a ver com as emoções, as respostas afetivas são, na verdade, um com-</p><p>ponente fundamental da abordagem cognitivo -comportamental. As técnicas</p><p>cognitivo -comportamentais têm sido criticadas por não enfatizarem suficien-</p><p>temente o afeto e a emoção, fazendo com que sejam rejeitados por alguns e</p><p>considerados superficiais (Webster, 2005; Dattilio, 2005e). Entretanto, essa</p><p>é uma impressão equivocada e comum sobre a TCC. A teoria que está por</p><p>trás da TCC apoia a ideia de que as cognições influenciam intensamente a</p><p>emoção, as reações fisiológicas e os comportamentos, e que existe um pro-</p><p>cesso recíproco entre tais domínios (Dattilio e Padesky, 1990). A TCC está</p><p>58 Frank M. Dattilio</p><p>preocupada com os relacionamentos complexos e interdisciplinares entre os</p><p>pensamentos, sentimentos, comportamentos e com a biofisiologia. Escolheu</p><p>um método específico para lidar com esses componentes na busca de ajudar</p><p>os casais e os membros da família a mudar. O processamento da emoção é</p><p>considerado crucial para a sobrevivência e é tão influente quanto os esque-</p><p>mas cognitivos no processamento das informações. Em seu trabalho inicial,</p><p>Beck (1967) propôs que os indivíduos reagem a estímulos através de uma</p><p>combinação de respostas cognitivas, afetivas, motivacionais e comportamen-</p><p>tais, e que cada um desses sistemas interage com os outros. A maioria dos</p><p>terapeutas reconhece as limitações das intervenções psicoterapêuticas, par-</p><p>ticularmente com casais e famílias. O modo como a TCC processa o afeto e</p><p>lida com a emoção no decorrer da terapia é o que a torna única dentro da</p><p>arena psicoterapêutica. Epstein e Baucom (2002) proporcionam uma descri-</p><p>ção detalhada de problemas que envolvem déficits ou excessos na experiência</p><p>das emoções pelos indivíduos dentro do contexto de seus relacionamentos</p><p>íntimos, assim como na sua expressão desses sentimentos para outras pessoas</p><p>importantes. Segue -se um breve resumo desses fatores emocionais nos pro-</p><p>blemas conjugais e familiares.</p><p>Alguns indivíduos prestam pouca atenção a seus estados emocionais.</p><p>Devido a isso, os indivíduos podem se sentir negligenciados em seus rela-</p><p>cionamentos próximos. Alternativamente, um indivíduo que não consegue</p><p>monitorar suas emoções pode de repente expressá -las de maneira destruti-</p><p>va, por meio de um comportamento abusivo para com o cônjuge ou outro</p><p>membro da família. As razões para que um indivíduo não esteja conscien-</p><p>te das emoções variam, mas podem incluir a experiência tida na família</p><p>de origem de que expressar sentimentos seria “inadequado” ou “perigoso”.</p><p>Consequentemente, o indivíduo pode desenvolver o medo de que expressar</p><p>até mesmo emoções moderadas o faça perder o controle do seu equilíbrio</p><p>(talvez associado a transtorno de estresse pós -traumático ou outro tipo de</p><p>transtorno de ansiedade) ou acreditar que os membros da sua família sim-</p><p>plesmente não se importam com a maneira como se sente (Epstein e Bau-</p><p>com, 2002).</p><p>Em contraste, alguns indivíduos têm dificuldade para regular suas emo-</p><p>ções e experienciam níveis fortes de emoção em resposta a eventos da vida</p><p>até mesmo relativamente pouco importantes. A experienciação desregulada</p><p>de emoções como ansiedade, raiva e tristeza pode diminuir a satisfação de</p><p>um indivíduo com relacionamentos de casal e família e contribuir para que</p><p>a interação com os familiares se dê de modo a facilitar e aumentar o confli-</p><p>to. Os fatores que contribuem para experiências emocionais desreguladas in-</p><p>cluem trauma pessoal passado (por exemplo, abuso, abandono), convivência</p><p>com membros da família que falharam na regulação da expressão emocional</p><p>e formas de psicopatologia, como transtorno da personalidade borderline (Li-</p><p>nehan, 1993).</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 59</p><p>O caso de Matt e Elizabeth</p><p>Dificuldade em regular a expressão emocional era o caso de Matt e Elizabeth, que</p><p>buscaram aconselhamento de casal depois de Matt ter um caso extraconjugal. A cri‑</p><p>se trouxe à tona algumas das questões básicas no relacionamento do casal, questões</p><p>que ambos têm suportado há bastante tempo. Matt finalmente decidiu revelar sua le‑</p><p>viandade à esposa porque sua culpa o estava oprimindo demais. Quando revelou sua</p><p>infidelidade, ele e Elizabeth experienciaram um breve período do que ela chamou de</p><p>“vínculo histérico” um com o outro, tornando ‑se física e emocionalmente íntimos du‑</p><p>rante aproximadamente uma semana. Descobri que esta não é uma reação rara em</p><p>casais que enfrentam uma crise e que tentam estabelecer proximidade ou se apegar um</p><p>ao outro. Tenho observado isso em muitos casais em situações similares durante meus</p><p>anos de prática. Apesar de sua crise óbvia, Matt e Elizabeth me informaram que ambos</p><p>achavam que sempre houve um forte vínculo intelectual entre eles e compartilhavam o</p><p>mesmo gosto pela aventura. Isso era importante e havia sido um ponto forte no rela‑</p><p>cionamento deles no passado. Também por isso o caso de Matt causou um choque em</p><p>Elizabeth. Ela não entendia o que faltava no seu relacionamento.</p><p>Problemas no relacionamento</p><p>Durante as fases iniciais da terapia, tentamos examinar as diferenças que contribuíam</p><p>para alguns dos problemas emocionais no relacionamento. Matt foi criado em uma</p><p>família bem menos emocionalmente expressiva do que a família de Elizabeth. Os mem‑</p><p>bros da família tinham de até certo ponto explicar seus comportamentos, justificando‑</p><p>‑se. Havia muito pouca proximidade entre os membros da família. As emoções eram</p><p>algo que Matt simplesmente tinha dificuldade de expressar e se sentia mais à vontade</p><p>ao enterrá ‑las. Elizabeth, no entanto, vinha de uma família em que estava acostumada</p><p>a expressar suas emoções e tê ‑las validadas. Também vinha de um ambiente completa‑</p><p>mente diferente, em que experienciava uma ligação positiva com seus pais.</p><p>O choro de Elizabeth devido ao caso extraconjugal de Matt abriu a porta para Matt</p><p>expressar seu apoio a ela. Ele tentou demonstrar seu apoio da melhor maneira que</p><p>pôde. Ambos haviam caído em um padrão que lhes dificultava expressar emoções um</p><p>ao outro. Em geral, Elizabeth ficava magoada e perturbada com algo que havia ocorrido</p><p>no relacionamento, talvez algo que Matt houvesse feito ou dito no passado. Ela come‑</p><p>çava a buscar alguma expressão de emoção da parte dele, mas ele não conseguia de‑</p><p>monstrar seus sentimentos. Consequentemente, Elizabeth tornou ‑se reservada, zan‑</p><p>gada, retraída e ressentida. Quando isso aconteceu, Matt lutou contra o ressentimento</p><p>dela. Ele achava que Elizabeth havia “construído um muro entre eles” e se tornado</p><p>defensiva, o que contribuía para o seu estranhamento. Dada a maneira como foi cria‑</p><p>do, Matt interpretava isso como um ataque pessoal a ele, o que, em muitos aspectos,</p><p>certamente era. A atitude defensiva de Elizabeth fez com que ele também se tornasse</p><p>defensivo, se retraísse e se isolasse. Ele recorda que sua família era muito fria. “Sempre</p><p>que havia qualquer tipo de conflito, tínhamos de adivinhar o que a outra pessoa estava</p><p>pensando e fazendo.” Ele disse: “As pessoas da minha família simplesmente não comu‑</p><p>nicavam suas emoções. Era como se fôssemos emocionalmente atrofiados”.</p><p>Tudo isso contribuiu para o constante estranhamento entre Matt e Elizabeth. Ela</p><p>disse que, quando o estranhamento ocorria, “nós simplesmente íamos para o nosso</p><p>60 Frank M. Dattilio</p><p>lugar seguro e esperávamos que passasse algum tempo, em vez de conversarmos um</p><p>com o outro”. Expliquei a Matt e Elizabeth como essa situação se assemelhava à cons‑</p><p>trução de uma placa no revestimento das artérias de uma pessoa que vai se endure‑</p><p>cendo com o tempo e restringe</p><p>o fluxo sanguíneo, tal como ocorre na maior parte dos</p><p>ataques cardíacos. Expliquei ‑lhes que, enquanto esse bloqueio em seu relacionamento</p><p>foi se desenvolvendo ao longo do tempo, eles foram se estranhando cada vez mais até</p><p>se tornarem insensibilizados para expressar quaisquer emoções. Esta foi a hipótese</p><p>formulada como uma das razões de Matt ter vivido um caso fora do casamento – ele</p><p>acreditava que precisava se conectar com outra pessoa e também estava chateado com</p><p>a situação entre ele e Elizabeth.</p><p>Elizabeth declarou que sua maior frustração no relacionamento com Matt era ter</p><p>de sempre apontar as coisas para ele. “Nada acontece sozinho”, queixava ‑se ela. Matt</p><p>explicava ‑se, dizendo que não conseguia lidar com a raiva de Elizabeth, então simples‑</p><p>mente a evitava, algo que ele havia se acostumado a fazer toda a vida.</p><p>Grande parte do nosso trabalho juntos na terapia de casal foi permitir o intercâm‑</p><p>bio gradual das emoções no transcorrer de vários meses. É interessante assinalar que</p><p>se facilitou o processo por meio do uso de estratégias tanto cognitivas quanto com‑</p><p>portamentais. Essas estratégias são particularmente importantes porque Matt era um</p><p>indivíduo com uma orientação mais cognitiva, embora ele e Elizabeth se descrevessem</p><p>como “tipos intelectuais”. Apesar do fato de Elizabeth ser mais emocional, um campo</p><p>comum foi alcançado concentrando ‑se inicialmente na interação comportamental e</p><p>depois passando ao intercâmbio emocional aumentado. Consequentemente, conseguir</p><p>que ambos fizessem algumas modificações na maneira como evitavam um ao outro</p><p>simplesmente no nível comportamental permitiu algum espaço para finalmente tra‑</p><p>tarmos das questões dos seus sentimentos com relação à mudança e ligar a isso uma</p><p>emoção específica. Por exemplo, em vez de o casal se separar fisicamente quando as</p><p>coisas se tornassem tensas, sugeri que Matt segurasse a mão de Elizabeth em silêncio</p><p>antes de expressar qualquer declaração verbal. Tal atitude, pelo menos, serviria para</p><p>mantê ‑los engajados de maneira menos ameaçadora.</p><p>Durante uma das sessões de terapia, discutimos a reação fisiológica desagradável</p><p>de Matt para expressar qualquer sensibilidade. Ele temia ter de por de lado suas “ha‑</p><p>bilidades intelectuais” e se descrevia como similar a um “cervo paralisado pelos faróis</p><p>de um carro que se aproximava”. “Expressar emoções significa expor a minha vulnera‑</p><p>bilidade e me colocar ‘fora do meu elemento’. Sem as habilidades intelectuais, eu me</p><p>sinto perdido.” Tratava ‑se claramente de uma questão de regulação emocional para</p><p>Matt, porque tendia a conter suas emoções e temia que se “se permitisse sentir”, suas</p><p>emoções desmoronariam em uma “cascata emocional”. Ele descreveu isso como uma</p><p>situação de “tudo ou nada”, um aspecto que eu mais tarde lhe apontaria como sendo</p><p>uma distorção cognitiva. Acontecia particularmente nos momentos de expressar raiva,</p><p>que formulei a hipótese de estar por trás da sua infidelidade.</p><p>É interessante observar que Elizabeth reagiu à descrição de Matt encarando ‑a</p><p>como uma manipulação. “Quando Matt demonstra qualquer emoção, é devastador, e</p><p>ele a expressa em resposta à manifestação das minhas emoções. Se eu fico com raiva e</p><p>tento expressar isso para ele, ele se torna muito retraído e se isola, e então é ‘só Matt</p><p>que importa’.” Matt também atacaria Elizabeth zangando ‑se quando ela expressava</p><p>emoção, o que fazia com que eu “me retraísse”, como disse Elizabeth. “Ele tentava em</p><p>tão me magoar me ignorando. Era o que seu irmão fazia com ele.”</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 61</p><p>Curso do tratamento</p><p>Grande parte do meu trabalho com esse casal envolveu a discussão de métodos para</p><p>a regulação de suas emoções, tanto em um nível cognitivo quanto em um nível afetivo,</p><p>e o ajuste de seus comportamentos em conformidade com isso. Durante uma sessão,</p><p>Elizabeth levantou a questão de Matt ser incapaz de confortá ‑la quando ela necessitava.</p><p>Ela disse: “Ele não tem ideia do que fazer”. Matt colocava a cabeça sobre o ombro dela,</p><p>achando que isso a estava confortando, quando na verdade era Elizabeth que precisava</p><p>colocar sua cabeça no ombro dele. Matt replicou: “Como posso fazer isso se ela está</p><p>sentada em uma cadeira? Ela não me dá nenhuma abertura para eu fazer isso”.</p><p>Grande parte da ajuda para ensiná ‑los a confortar um ao outro era quase coreogra‑</p><p>far seus movimentos com exercícios comportamentais, mostrando ‑lhes exatamente</p><p>o que do outro necessitava, tanto física quanto emocionalmente. Foi nesse ponto que</p><p>Elizabeth levantou outra questão: “Quando se faz um roteiro, parece falso. Por que</p><p>ele não sabe o que fazer?”. Foi nesse ponto que a reestruturação cognitiva entrou em</p><p>nosso trabalho, quando a ajudei a entender que tal forma de pensar era uma distorção</p><p>e que ela não podia esperar que Matt soubesse o que fazer o tempo todo. A distorção</p><p>consistia na crença de que algo devia sempre ser espontâneo para ser genuíno. Parte da</p><p>facilitação de um relacionamento saudável e harmonioso é os parceiros serem capazes</p><p>de informar um ao outro do que necessitam – mesmo que isso signifique estruturá ‑lo</p><p>como uma dança coreografada. Enfatizei que a espontaneidade provavelmente viria</p><p>mais tarde, mas de início havia necessidade de roteiro até que ambos aprendessem</p><p>do que o outro necessita. Parte do exercício comportamental a ser realizado em casa</p><p>era fazer Matt e Elizabeth escreverem exatamente do que necessitavam um do outro</p><p>quando estavam sendo confortados. O exercício incluía exibições emocionais e com‑</p><p>portamentais consistentes, como acarinhar um ao outro ou sorrir de vez em quan‑</p><p>do. Às vezes nada precisava ser dito verbalmente: apenas um gesto, como colocar os</p><p>braços em torno do outro, ou passar a mão no seu cabelo, era suficiente para uma</p><p>comunicação não verbal.</p><p>Além do modo de o indivíduo experimentar as emoções, o grau e a maneira como</p><p>as expressa às outras pessoas pode afetar significativamente a qualidade dos relaciona‑</p><p>mentos conjugais e familiares. Enquanto alguns indivíduos inibem sua expressão, outros</p><p>expressam os sentimentos de maneira totalmente explícita. Os possíveis fatores na</p><p>expressão emocional desregulada incluem experiências passadas em que fortes de‑</p><p>monstrações emocionais eram a única maneira de efetivamente se obter a atenção de</p><p>outras pessoas importantes ou um alívio temporário de intensa tensão emocional, e</p><p>habilidades limitadas de autoconforto. Na nossa discussão, Elizabeth me explicou que</p><p>Matt às vezes ficava deprimido e permanecia dias na cama. Ele queria que Elizabeth</p><p>“cuidasse dele” e ficasse sentada junto com ele. Surpreendentemente, Elizabeth nunca</p><p>recebera esse tipo de tratamento de seus próprios pais. “Meus pais jamais cuidaram</p><p>de nós, mesmo quando estávamos fisicamente doentes.” Era uma questão de orgulho,</p><p>e isso era entendido como “você é forte – e então cuidávamos de nós mesmos”. Matt</p><p>lembrou que a única vez que seus pais cuidaram dele foi quando ficou doente. Então,</p><p>admitiu que buscava conforto de Elizabeth principalmente quando ficava doente, o que</p><p>a incomodava porque os pais dela não toleravam esse comportamento. Ela o encarava</p><p>como um sinal de fraqueza. Ficava frustrada com o que via como autopiedade de Matt.</p><p>Fazer com que eles mudassem esse tipo de interação era um dos objetivos do trata‑</p><p>62 Frank M. Dattilio</p><p>mento. No decorrer de nossas sessões, discutimos comportamentos alternativos para</p><p>Matt que não fossem ofensivos a Elizabeth. Parte da tarefa de casa consistia em Matt</p><p>experimentar o novo comportamento e Elizabeth lhe dar um feedback verbal.</p><p>Às vezes, os membros da família do indivíduo inibido acham convenien-</p><p>te não ter de lidar com os sentimentos da pessoa; em outros casos, os mem-</p><p>bros da família ficam frustrados diante da falta de comunicação e insistem,</p><p>o que pode resultar em um padrão circular de exigência e retraimento, como</p><p>vimos com Matt e Elizabeth. Em contraste, alguns membros da família que</p><p>recebem expressão emocional desregulada em geral a</p><p>é mais apreciada do que elas jamais saberão.</p><p>Finalmente, devo o maior agradecimento à minha amada esposa Ma-</p><p>ryann, e a meus filhos e netos, que suportaram minhas muitas ausências du-</p><p>rante a preparação deste livro. Eles todos me ensinaram o verdadeiro signifi-</p><p>cado da beleza de ser marido, pai e avô.</p><p>Prefácio</p><p>Estou encantado pelo fato de Frank Dattilio ter embarcado no desa-</p><p>fio de produzir um texto realmente abrangente sobre terapia cognitivo-</p><p>-comportamental com casais e famílias. À medida que nos aproximamos</p><p>rapidamente da quinta década da introdução da terapia cognitiva na área</p><p>psicoterapêutica, é evidente que a modalidade cresceu exponencialmente em</p><p>todo o mundo como uma das abordagens mais populares e eficazes no tra-</p><p>tamento contemporâneo da saúde mental. Desde o desenvolvimento da apli-</p><p>cação da terapia cognitiva com casais, que criou raízes na década de 1980,</p><p>tem havido uma proliferação de pesquisas sobre discórdia no relacionamento</p><p>e sobre o papel dos processos cognitivos à medida que afetam a emoção e</p><p>o comportamento. No final da década de 1980 e durante toda a década de</p><p>1990, a aplicação da terapia cognitiva foi expandida para abranger a dinâmi-</p><p>ca familiar, assim como o papel que os esquemas desempenham no processo</p><p>de mudança.</p><p>Em Love is never enough (Beck, 1988), tornei a aplicação prática da</p><p>abordagem da terapia cognitiva disponível para o público em geral, o que</p><p>ajudou a aumentar a consciência do poder da terapia cognitiva no curso do</p><p>tratamento das dificuldades no relacionamento. Frank Dattilio, que é meu ex-</p><p>-aluno e importante proponente da aplicação da terapia cognitiva com casais</p><p>e famílias, tem sido instrumental, juntamente com vários outros colegas, na</p><p>promoção da aceitação da terapia cognitiva no campo da terapia familiar. Seu</p><p>bem recebido livro Case studies in couple and family therapy: systemic and cog-</p><p>nitive perspectives (Dattilio, 1998a) tem ajudado a integrar a terapia cognitiva</p><p>na comunidade da terapia familiar contemporânea e a reforçar sua aceitação</p><p>entre os terapeutas de casal e família no mundo todo.</p><p>A adoção disseminada da abordagem da terapia cognitiva pode ser atri-</p><p>buída a muitos fatores, o principal dos quais é o fato de a terapia cognitiva</p><p>estar sendo submetida a um número maior de estudos de resultados controla-</p><p>xii Prefácio</p><p>dos do que qualquer outra modalidade terapêutica. As evidências de pesquisa</p><p>que corroboram sua eficácia são encorajadoras para todos aqueles que traba-</p><p>lham no campo da terapia de casal e familiar, particularmente dada a cres-</p><p>cente demanda por tratamentos baseados em evidências. A terapia cognitiva</p><p>também tende a atrair os clientes que valorizam uma abordagem pragmática</p><p>e proativa para resolver os problemas e desenvolver as habilidades vitais para</p><p>a redução da disfunção no relacionamento. Além disso, a abordagem enfatiza</p><p>um relacionamento colaborativo entre o terapeuta e o(s) cliente(s), postura</p><p>que tem se tornado cada vez mais atrativa para os terapeutas de casal e famí-</p><p>lia contemporâneos.</p><p>Este livro proporciona uma revisão atualizada do desenvolvimento da</p><p>terapia cognitiva aplicada a casais e famílias. Há uma importante nova ênfase</p><p>em como a família de origem influencia os sistemas de crença nos relaciona-</p><p>mentos, e também os esquemas nos relacionamentos e a reestruturação de</p><p>sistemas de crença disfuncionais. Amplo material de casos e a inclusão de</p><p>populações especiais tornam este livro um material de leitura extremamente</p><p>fácil e amplamente relevante. As seções específicas sobre os métodos de ava-</p><p>liação e intervenções clínicas apresentam aos leitores uma abordagem prática</p><p>para lidar efetivamente com vários tipos de disfunção nos relacionamentos.</p><p>Em resumo, este livro é um excelente recurso para os profissionais de saúde</p><p>mental de todas as modalidades terapêuticas.</p><p>Aaron T. Beck, M.D.</p><p>Professor de Psiquiatria da University of Pennsylvania</p><p>School of Medicine e do The Beck Institute, Filadélfia.</p><p>Sumário</p><p>Prefácio .................................................................................................................................xi</p><p>Apresentação ..................................................................................................................... 17</p><p>1 Introdução ......................................................................................................21</p><p>Visão geral da terapia cognitivo ‑comportamental para casais e famílias .................. 21</p><p>Aprendendo os princípios da teoria ......................................................................... 22</p><p>Princípios da terapia cognitiva .................................................................................. 25</p><p>Potencial integrativo da terapia cognitivo ‑comportamental .................................... 26</p><p>2 A mecânica da mudança com casais e famílias .............................................30</p><p>Processos cognitivos ................................................................................................ 30</p><p>Apego e afeto ........................................................................................................... 46</p><p>O papel da mudança comportamental ..................................................................... 69</p><p>3 O componente do esquema na terapia cognitivo ‑comportamental ............76</p><p>O conceito de esquema ........................................................................................... 76</p><p>Pensamentos automáticos e esquemas .................................................................... 79</p><p>Distorções e esquemas cognitivos básicos .............................................................. 82</p><p>Identificando os esquemas da família de origem e o</p><p>seu impacto nos relacionamentos de casal e família ............................................ 84</p><p>Cognições e esquemas transgeracionais .................................................................. 90</p><p>4 O papel dos processos neurobiológicos ........................................................98</p><p>O papel da amígdala ............................................................................................... 102</p><p>Cognição versus emoção ........................................................................................ 106</p><p>5 Métodos de avaliação clínica .......................................................................109</p><p>Entrevistas iniciais conjuntas .................................................................................. 110</p><p>Consulta com terapeutas anteriores e</p><p>outros provedores de saúde mental .................................................................. 112</p><p>14 Sumário</p><p>Inventários e questionários .................................................................................... 114</p><p>Testes e avaliações psicológicas adicionais ............................................................. 118</p><p>Genogramas ........................................................................................................... 119</p><p>Avaliação contínua e conceituação de caso no decorrer da terapia ...................... 120</p><p>Dificuldades específicas no processo de avaliação ................................................. 121</p><p>Observações e mudanças comportamentais ......................................................... 123</p><p>Interação familiar estruturada ................................................................................ 124</p><p>Avaliação das cognições ......................................................................................... 125</p><p>Entrevistas individuais ............................................................................................ 127</p><p>Identificação de padrões de macronível e questões básicas</p><p>do relacionamento ............................................................................................. 129</p><p>Avaliação da motivação para a mudança ................................................................ 129</p><p>Feedback sobre a avaliação .....................................................................................</p><p>consideram estressante</p><p>e reagem agressivamente ou se distanciam do indivíduo. Se a expressão emo-</p><p>cional não contida de um indivíduo visa envolver os outros para satisfazer</p><p>suas necessidades, o padrão pode com frequência provocar o efeito contrário</p><p>(Epstein e Baucom, 2002; Johnson e Denton, 2002).</p><p>Com frequência, as pessoas procuram o tratamento com enfoque em</p><p>suas preocupações emocionais. As emoções são as expressões externas do tu-</p><p>multo interno e do conflito interpessoal. As emoções podem também ter inte-</p><p>ressantes interconexões com os processos cognitivos e com o comportamento,</p><p>o que às vezes dificulta discernir o que está se passando com um determinado</p><p>indivíduo ou casal. A maioria das pessoas explica seus vínculos com os parcei-</p><p>ros ou membros da família pela maneira como se sentem em relação a eles.</p><p>Em muitos aspectos, os indivíduos com frequência dizem que são suas emo-</p><p>ções que conduzem a vários pensamentos e comportamentos, e guiam suas</p><p>interações no relacionamento e na vida em geral. Palmer e Baucom (1998)</p><p>conduziram um estudo em que examinaram o quanto os casamentos dura-</p><p>vam e as reflexões dos cônjuges sobre aqueles componentes que contribuíam</p><p>para manter os casais juntos. Os autores indicaram que os casais estressados</p><p>buscavam tratamento porque eram profundamente infelizes com a ausência</p><p>de reações tanto positivas quanto negativas de seus parceiros. Em essência, os</p><p>cônjuges precisam ver um equilíbrio de emoção por parte dos parceiros.</p><p>Gottman (1999) enfatizou a importância de se diferenciar entre os sen-</p><p>timentos de raiva e uma percepção de desprezo. A raiva em um intercâmbio</p><p>emocional entre cônjuges ou membros da família pode não ser sarcástica,</p><p>mas, quando adicionada à expressão de crítica e desprezo, se transforma em</p><p>algo negativo. O foco aqui é trabalhar com os sentimentos que envolvem a</p><p>destrutividade devido a um intercâmbio interpessoal forte. Isso justifica o pa-</p><p>pel da cognição, pois as emoções que envolvem um sentimento ou atitude ne-</p><p>gativa para com o parceiro ou membro da família podem ser percebidas como</p><p>uma dinâmica emocional -cognitiva. Sem dúvida são tipicamente as emoções</p><p>negativas que os indivíduos trazem para o tratamento e em geral o que citam</p><p>como a base do descontentamento.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 63</p><p>Secundária à necessidade de identificar as emoções negativas nos relacio-</p><p>namentos é a importância de determinar as raízes e a penetração dessas emo-</p><p>ções. As emoções momentâneas que se dissipam e não corroem profundamente</p><p>o curso de um relacionamento são diferenciadas daquelas que permanecem</p><p>mais consistentes e que se mostram debilitantes. Por exemplo, a raiva que um</p><p>membro da família sente por outro, seguida pelo desprezo contínuo e pela</p><p>exibição sarcástica de comportamentos, pode ser considerada mais pronuncia-</p><p>da do que a simples raiva situacional que uma pessoa sente por outra. Além</p><p>disso, a expressão de algumas emoções é destrutiva, mesmo que ocorram com</p><p>pouca frequência, se forem associadas a eventos profundos por muito tempo</p><p>lembrados pela outra pessoa. Por exemplo, uma esposa que ficou zangada com</p><p>o marido por ele fazer um comentário sobre seus gastos excessivos se vingou</p><p>contando a vários amigos em um jantar um incidente em que ele não conseguiu</p><p>bom desempenho sexual. Apesar do fato de ambas as raivas terem cedido no</p><p>jantar, o marido continuou a se sentir humilhado diante de seus amigos e com</p><p>frequência levantava a questão com a esposa para indicar como ela fora cruel.</p><p>Humores positivos versus negativos</p><p>Tem havido pouca pesquisa na literatura profissional sobre a noção de</p><p>“humores positivos e negativos” ou sobre a afetividade nos relacionamentos. Al-</p><p>guns dos primeiros estudos realizados por Watson e Tellegen (1985) tratam da</p><p>questão dos afetos positivos e negativos como emoções fundamentais específi-</p><p>cas das situações, assim como tendências gerais ao longo do tempo. Schuerger,</p><p>Zarrella e Hotz (1989) também estudaram a estabilidade das emoções durante</p><p>períodos de tempo variados, indicando que a afetividade positiva produz uma</p><p>maior estabilidade no relacionamento do que a afetividade negativa. Beach e</p><p>Fincham (1994) também detalharam os afetos positivos e negativos nos rela-</p><p>cionamentos, indicando que os indivíduos que experimentavam altos níveis de</p><p>afeto positivo também exibiam um senso melhor de bem -estar e domínio social,</p><p>quando comparados àqueles com altos níveis de afetividade negativa. Conse-</p><p>quentemente, Beach e Fincham (1994) inferiram que os indivíduos com afeto</p><p>positivo reagem mais às situações que produzem humores positivos, interação</p><p>social e intimidade sexual do que aqueles que têm uma afetividade negativa</p><p>mais elevada. Estes últimos têm maior probabilidade de experienciar ansieda-</p><p>de, sensibilidade à rejeição e tristeza. A ninguém surpreende que a afetividade</p><p>tem claramente um efeito profundo sobre o humor e ambiente do indivíduo.</p><p>Pesquisa adicional confirmou tal hipótese, particularmente aquela de pesqui-</p><p>sadores como Cook e colaboradores (1995), que constataram, em um estudo</p><p>longitudinal de estabilidade conjugal, que os casais que permaneceram juntos</p><p>apresentavam tendência a ser mais positivos, menos influenciados por fontes</p><p>externas e mais estáveis e sólidos, em comparação com os que finalmente aca-</p><p>64 Frank M. Dattilio</p><p>baram se divorciando. Os casais que permaneciam juntos também influencia-</p><p>vam um ao outro positivamente, enquanto aqueles que enfrentaram o divórcio</p><p>influenciavam um ao outro em uma direção negativa.</p><p>Experimentando e expressando as emoções</p><p>Durante uma sessão inicial de terapia de casal, Gloria se queixou de que</p><p>nunca soubera o que o marido, Gus, sentia: “Às vezes é quase como viver</p><p>com um estranho”. Quando Gus foi questionado sobre sua reação à queixa da</p><p>esposa, respondeu: “Como posso expressar o que não consigo sentir? É como</p><p>se eu fosse emocionalmente vazio”.</p><p>Antes de você poder expressar uma emoção, você tem de experienciá-</p><p>-la. Essa é uma área problemática com a qual os terapeutas com frequência</p><p>se deparam em um ou mais membros da família no decorrer do tratamento.</p><p>Obviamente, as estruturas de personalidade afetam muito a maneira como os</p><p>indivíduos experienciam e expressam suas emoções. Alguns indivíduos com</p><p>transtorno de personalidade experienciam uma emoção, mas de maneira frag-</p><p>mentada. Por isso, eles não estão especificamente seguros do que sentem. Sua</p><p>experiência emocional pode demorar algum tempo para se aclarar, e quando</p><p>expressam a emoção podem fazê -lo durante um período de tempo.</p><p>A raiva é uma emoção expressada de várias maneiras. Os indivíduos</p><p>expressam raiva ou frustração de maneiras passivo -agressivas, como gastan-</p><p>do além dos limites que estabeleceram com seus parceiros, ou simplesmente</p><p>passando cheques sem registrá -los (fazendo com que um cheque seja devol-</p><p>vido por insuficiência de fundos) e, dessa maneira, agastando seus parceiros.</p><p>Outros expressam sua raiva mais abertamente, causando dano físico a objetos</p><p>ou gritando e exibindo raiva. Outros ainda expressam sua raiva verbalmente,</p><p>mas sem danificar nada nem ofender ninguém.</p><p>A complexidade que se desenvolve nos relacionamentos conjugais e fami-</p><p>liares deve -se com frequência às reações das outras pessoas a essas expressões,</p><p>que servem para formar um padrão de intercâmbio negativo. Muitos membros</p><p>da família frequentemente se adaptam aos padrões de expressão emocional de</p><p>um parceiro ou dos membros da família de modo a sufocar ou provocar confli-</p><p>to. É quando se expressam em uma interação de relacionamento sentimentos</p><p>negativos, como o desprezo, que pode se seguir a um resultado negativo. Esse</p><p>foi o resultado profundo encontrado nos estudos de John Gottman (1999), em</p><p>que ele determinou que o melhor prognosticador individual do divórcio era a</p><p>quantidade de desprezo expressada quando os parceiros interagiam um com o</p><p>outro. Gottman determinou que o desprezo era um sentimento global que se</p><p>desenvolvia durante</p><p>um relacionamento e era expressado em determinados</p><p>momentos de estresse ou conflito. Gottman também descobriu que, quando os</p><p>indivíduos expressavam uma emoção – como raiva, por exemplo – imediata-</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 65</p><p>mente, tinham maior probabilidade de resolver suas questões do que aqueles</p><p>que mantinham um prolongado sentimento de desprezo pelo par. Por isso, com</p><p>frequência é importante que, durante a terapia de relacionamento, se facilite</p><p>a expressão da emoção, ajudando os indivíduos a entrar em contato com seus</p><p>sentimentos e expressá -los da maneira adequada, em vez de contê -los apenas</p><p>para liberá -los mais tarde de um modo destrutivo. No caso discutido anterior-</p><p>mente, envolvendo Matt e Elizabeth, o uso das técnicas cognitivas e compor-</p><p>tamentais para melhor regular a expressão emocional de Matt foi essencial</p><p>para melhorar o relacionamento do casal. Quando ele aprendeu a controlar</p><p>sua raiva usando a autoconversa cognitiva e expressando seu sentimento antes</p><p>que a raiva aumentasse, o intercâmbio emocional no relacionamento melhorou</p><p>muito e reduziu as tensões do dia a dia do casal.</p><p>As abordagens terapêuticas baseadas na teoria do apego e na teoria da</p><p>aprendizagem social concordam que os indivíduos com frequência evitam ex-</p><p>perienciar emoções ameaçadoras ou inaceitáveis, ou substituí -las por emoções</p><p>menos ameaçadoras ou mais aceitáveis (Kelly, 1979). As perspectivas psico-</p><p>dinâmicas se referem a isso como um mecanismo de defesa que os indivíduos</p><p>usam para evitar sentimentos inaceitáveis. Eles podem até convertê -las na</p><p>formação de uma reação, que envolve expressar o oposto do que realmente</p><p>sentem. Johnson e Greenberg (1988) sugerem que expressar emoções pode</p><p>ser uma maneira importante de regular a ligação e a relacionada sensação</p><p>de segurança, como proximidade e intimidade. Por isso, um parceiro pode</p><p>expressar emoções afetuosas de carinho e ternura por seu companheiro ou</p><p>membro da família como uma maneira de obter maior intimidade e seguran-</p><p>ça da outra pessoa. É claro que, se tal comportamento for recebido com rejei-</p><p>ção, podem emergir emoções secundárias ou reativas, como raiva, rejeição e</p><p>insatisfação. Isso seria usado para provocar sentimento de culpa no outro, a</p><p>fim de que reaja positivamente ou sirva como meio de castigo e para expres-</p><p>sar ofensa. Com frequência surgem dificuldades quando um dos indivíduos</p><p>em um relacionamento se sente confortável com menos expressão emocional</p><p>do que o outro, o que obviamente pode criar alguma distância entre os dois.</p><p>Pensamentos e crenças sobre a expressão emocional</p><p>Uma das principais razões para o uso da abordagem cognitivo-</p><p>-comportamental no trabalho terapêutico com relacionamentos envolve as</p><p>cognições sobre a expressão da emoção. A TCC postula que os indivíduos</p><p>mantêm pensamentos e crenças diferentes sobre a experimentação e expres-</p><p>são de suas emoções, o que domina a maneira como se desenvolve a demons-</p><p>tração emocional.</p><p>Há um debate considerável na literatura profissional sobre se as emoções</p><p>afetam mais a cognição do que as cognições afetam a emoção. Como anterior-</p><p>66 Frank M. Dattilio</p><p>mente discutido, os teóricos focados na emoção, como Johnson e Greenberg</p><p>(1988), propuseram que as emoções estão na raiz do que os indivíduos expe-</p><p>rienciam e que eles podem tender a desenvolver cognições secundárias àque-</p><p>las. Entretanto, os terapeutas cognitivo -comportamentais acreditam mais na</p><p>noção de que os indivíduos desenvolvem crenças que conduzem à experiência</p><p>de determinadas emoções e, particularmente, à maneira como as expressam.</p><p>Não é incomum que as mulheres se sintam mais à vontade do que os homens</p><p>para expressar suas emoções e lhes dar importância (Brizendine, 2006). Por</p><p>isso, as crenças sobre a maneira como se deve expressar as emoções são muito</p><p>relevantes nos relacionamentos. Secundária a isso está a questão de alguns</p><p>indivíduos carecerem ou não da habilidade adequada para expressar essas</p><p>emoções, particularmente se não as expressaram no passado. Ser incapaz de</p><p>entrar em contato com suas emoções, com o que se está experienciando no</p><p>momento, e incorporar essas sensações internas em uma exibição externa</p><p>pode ser uma desvantagem séria para alguns homens.</p><p>A dificuldade de expressar emoções de maneira modulada, com níveis</p><p>apropriados de intensidade e demonstração, pode também constituir uma</p><p>área de dificuldade para muitos. Observa -se isso com frequência em indiví-</p><p>duos que exibem indisposição para regular sua expressão emocional, par-</p><p>ticularmente quando estão zangados e apresentam justificativa para tanto.</p><p>Muitos acham que, se não demonstrarem suas emoções de uma maneira con-</p><p>tundente ou direta, adoecerão.</p><p>Epstein e Baucom (2002) discutiram como os indivíduos que mantêm</p><p>relacionamentos estressados podem ter regulação emocional deficiente sem</p><p>qualquer transtorno de personalidade, particularmente porque parecem ex-</p><p>perienciar raiva em termos dicotômicos: ou seja, sentem a necessidade de</p><p>demonstrar suas emoções, como a raiva, de maneira “tudo -ou -nada”. Por isso,</p><p>lidar com a regulação emocional é fundamental. Há pouca literatura profis-</p><p>sional com relação à pesquisa sobre a regulação emocional em relacionamen-</p><p>tos estressados, mas existe algum material escrito sobre estratégias para lidar</p><p>com a regulação emocional (Heyman e Neidig, 1997).</p><p>Como anteriormente mencionado, as emoções são encaradas pela maio-</p><p>ria dos teóricos como integralmente relacionadas às cognições e aos compor-</p><p>tamentos. Considerar que a cognição e o comportamento não acompanham a</p><p>emoção seria ingênuo. O pensamento lógico implica que eles se influenciam</p><p>mutuamente. Então, a questão real é qual a melhor maneira de intervir. Na</p><p>prática, as intervenções provavelmente começam com os sentimentos ou com</p><p>as cognições, mas os terapeutas que se concentram nos sentimentos também</p><p>devem se lembrar de lidar com as cognições, e vice -versa. Albert Ellis (1982)</p><p>sugeriu que as pessoas geralmente agem depois de ocorrer o processamento</p><p>cognitivo. Outros teóricos acreditam que estados de espírito variados estão</p><p>relacionados a diferentes estilos de processamento das informações (Bless e</p><p>Bohner, 1991; Bless, Hamilton e Mackie, 1992; Johnson e Greenberg, 1988).</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 67</p><p>Por isso, percebe -se que, quando os indivíduos estão com humor negativo,</p><p>eles têm maior probabilidade de se engajar em mais introspecção cognitiva. A</p><p>pesquisa tem indicado que as emoções negativas, como o ressentimento, po-</p><p>dem claramente iniciar o processamento cognitivo, e que humores negativos,</p><p>pessimismo e sentimentos afins conduzem a um estado de espírito desgastan-</p><p>te, como no caso de um cônjuge que sempre olha para o lado negativo das</p><p>coisas e mantém uma atitude pessimista (Gottman, 1994).</p><p>Gottman (1994) descobriu que o humor negativo inicia um processa-</p><p>mento cognitivo negativo, que por sua vez conduz a uma nova preocupação</p><p>seletiva com os eventos negativos. A partir dessa nova preocupação seletiva,</p><p>desenvolvem -se atribuições negativas que conduzem a expectativas negativas</p><p>para o futuro. Beck descreveu isso como uma estrutura negativa, que torna</p><p>os indivíduos vulneráveis a encarar determinada situação com um olhar ten-</p><p>dencioso. A pesquisa sugere que o humor negativo parece resultar em um</p><p>processamento cognitivo mais focado e detalhado (Epstein e Baucom, 2002).</p><p>Esses pesquisadores descobriram que o humor tende a influenciar a memó-</p><p>ria, distorcendo as interpretações e provocando lembranças de situações ou</p><p>eventos negativos. O ciclo paralisante em que muitos casais e famílias entram</p><p>quando estão emocionalmente estressados pode torná -los propensos a lem-</p><p>branças negativas sobre as interações, em oposição às interações positivas</p><p>que tiveram um com o outro.</p><p>Um bom exemplo disso ocorre quando peço aos casais para usarem ad-</p><p>jetivos de uma só palavra para descrever seu descontentamento com os par-</p><p>ceiros. Mais tarde,</p><p>quando solicitados a usar adjetivos de uma só palavra para</p><p>descrever o que os atraiu um ao outro, as palavras com frequência são o in-</p><p>verso daquelas usadas para descrever o que os desagrada em seus parceiros.</p><p>O caso de Jeff e Marge</p><p>Quando Jeff foi solicitado a descrever com uma só palavra o que o irritava em sua es‑</p><p>posa, Marge, ele relacionou os seguintes adjetivos: frívola, superficial, irresponsável, im‑</p><p>pulsiva, emocional e excêntrica. Mais tarde, listou os seguintes adjetivos para descrever o</p><p>que o atraiu em Marge: maravilhosa, encantadora, despreocupada, espontânea, animada e</p><p>divertida. Quando as palavras foram alinhadas, apareceu a seguinte lista:</p><p>Qualidades irritantes Qualidades atrativas</p><p>Frívola Maravilhosa</p><p>Superficial Encantadora</p><p>Irresponsável Despreocupada</p><p>Impulsiva Espontânea</p><p>Emocional Animada</p><p>Excêntrica Divertida</p><p>68 Frank M. Dattilio</p><p>Os estados emocionais têm um efeito profundo nos relacionamentos.</p><p>Não há dúvida de que as emoções são uma parte fundamental dos relaciona-</p><p>mentos familiares e com frequência determinam o tom das interações do dia</p><p>a dia. Entretanto, é importante que os membros da família mantenham um</p><p>equilíbrio entre os intercâmbios emocionais positivos e negativos em vários</p><p>níveis, para que haja um pequeno viés em uma ou outra direção. Um foco</p><p>importante da abordagem cognitivo -comportamental é monitorar a maneira</p><p>como os membros da família se comportam em resposta a intercâmbios emo-</p><p>cionais negativos. No texto Enhanced Cognitive -Behavior Therapy for Couples,</p><p>Epstein e Baucom (2002) apresentam um resumo detalhado que delineia vá-</p><p>rios fatores cognitivos e emocionais que ajudam a dar cor à experiência de</p><p>um indivíduo de seus relacionamentos íntimos. Em seu resumo, os autores</p><p>descrevem claramente o importante interjogo entre as cognições e as emo-</p><p>ções (Epstein e Baucom, 2002, p. 103 -104).</p><p>dificuldade na adaptação às demandas da vida envolvendo</p><p>indivíduos, questões de relacionamento ou o ambiente</p><p>A abordagem cognitivo -comportamental melhorada das famílias integra</p><p>aspectos do estresse familiar e da teoria do enfrentamento (por exemplo, Mc-</p><p>Cubbin e McCubbin, 1989) com princípios cognitivo -comportamentais tradi-</p><p>cionais. As famílias enfrentam várias demandas às quais precisam se adaptar,</p><p>e a qualidade dos seus esforços de enfrentamento pode afetar a satisfação e</p><p>a estabilidade dos seus relacionamentos. As demandas enfrentadas por um</p><p>casal ou família derivam de três fontes principais:</p><p>1. características dos membros individuais (por exemplo, a família tem</p><p>de enfrentar a depressão de um membro);</p><p>2. dinâmica do relacionamento (por exemplo, os membros de um casal</p><p>têm de resolver ou se adaptar às diferenças nas necessidades dos</p><p>dois parceiros, como quando um é orientado para a realização e</p><p>para a carreira, e o outro se concentra na união e na intimida-</p><p>de);</p><p>Quando Jeff viu como os adjetivos se alinhavam, admitiu que alguns da primeira lista</p><p>poderiam corresponder às mesmas qualidades encontradas na segunda lista, mas vistas</p><p>sob uma luz diferente devido ao seu humor e à sua percepção no momento. Jeff, como</p><p>muitos membros de casais, estava paralisado em uma estrutura negativa. Sua visão de</p><p>Marge foi afetada por sua estrutura mental negativa. Por isso, as qualidades da parceira</p><p>que ele antes percebia como atrativas eram agora desagradáveis.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 69</p><p>3. características do ambiente interpessoal (por exemplo, violência no</p><p>bairro ou isolamento rural).</p><p>Os terapeutas cognitivo -comportamentais avaliam o número, a gravida-</p><p>de e o impacto cumulativo das várias demandas que um casal ou uma família</p><p>experimentam, assim como seus recursos e habilidades disponíveis para en-</p><p>frentar essas demandas. Consistente com um modelo de estresse e enfren-</p><p>tamento, o risco de disfunção conjugal ou familiar aumenta com o grau de</p><p>demandas e déficits nos recursos. As percepções dos membros da família das</p><p>exigências e de sua capacidade para enfrentá -las também desempenham um</p><p>papel proeminente no modelo de estresse e enfrentamento. As habilidades</p><p>dos terapeutas em avaliar e modificar a cognição distorcida ou inadequada</p><p>podem ser muito úteis na melhoria das habilidades de enfrentamento das</p><p>famílias.</p><p>O PAPEl dA MudANçA cOMPORTAMENTAl</p><p>Teoria do intercâmbio social</p><p>A teoria do intercâmbio social sempre foi um componente importante</p><p>do tratamento cognitivo -comportamental das famílias. As terapias de casal de</p><p>base mais empírica têm seus fundamentos na terapia de casal comportamen-</p><p>tal, que se concentra em mudar diretamente o comportamento maximizando</p><p>os intercâmbios positivos e minimizando os intercâmbios negativos (Jacob-</p><p>son e Margolin, 1979; Weiss et al., 1973). Esse conceito é particularmente</p><p>importante porque a maioria dos casais infelizes relata frequências diárias</p><p>mais elevadas de eventos negativos do que de eventos positivos (Johnson e</p><p>O’Leary, 1996).</p><p>A teoria do intercâmbio social se concentra nos custos e benefícios as-</p><p>sociados aos relacionamentos. Ela enfatiza que há tecnicamente um lado</p><p>negativo nas condições sociais particulares, como ser casado ou solteiro, e</p><p>há momentos em que o lado negativo pode predominar na mente de um</p><p>indivíduo, fazendo com que ele encare a condição social com pesar. A teoria</p><p>do intercâmbio social foi inicialmente concebida por Homans (1961) e mais</p><p>tarde elaborada por Thibaut e Kelley (1959). Thibaut e Kelley aplicaram o</p><p>conceito do intercâmbio social à dinâmica dos relacionamentos íntimos, em</p><p>que identificaram padrões de interdependência. A teoria do intercâmbio so-</p><p>cial se baseia nas teorias econômicas e vê a interação do casal através da lente</p><p>de um intercâmbio de custos e recompensas. Dito em palavras simples, os</p><p>custos correspondem às razões por que um relacionamento seria considerado</p><p>indesejável, enquanto as recompensas correspondem às razões que fazem os</p><p>parceiros manterem o relacionamento. Se você pensar no seu próprio rela-</p><p>70 Frank M. Dattilio</p><p>cionamento conjugal, pode descobrir muitos custos e recompensas. Alguns</p><p>custos seriam os maus hábitos do seu cônjuge, talvez como gasto excessivo</p><p>de dinheiro ou temperamento. Entretanto, os custos podem ser superados</p><p>pelas recompensas, como, por exemplo, bondade e sensibilidade do cônjuge,</p><p>lealdade e apoio constantes. É o equilíbrio dos custos e das recompensas que</p><p>frequentemente ajuda os casais a determinar se estão ou não satisfeitos com</p><p>o relacionamento.</p><p>O mesmo acontece com os membros da família. Os irmãos podem ser</p><p>corteses um com o outro se perceberem que o mesmo nível de cortesia será</p><p>estendido a eles. Dar e receber é com frequência o que acalma o conflito fa-</p><p>miliar e restaura o equilíbrio nas interações familiares.</p><p>A noção geral de uma proporção custo -benefício serve a vários propósi-</p><p>tos importantes. O nível de satisfação dentro de um relacionamento conjugal</p><p>e o compromisso do par de permanecer junto ou se separar podem ser enca-</p><p>rados no contexto das recompensas percebidas em relação aos custos.1</p><p>Um conceito importante da teoria do intercâmbio social é a tendência dos</p><p>indivíduos a comparar as recompensas que estão recebendo com as alternativas</p><p>percebidas. Tal comparação é um processo complexo que envolve fenômenos</p><p>cognitivos inter -relacionados, que incluem percepção, rotulação e expectativa.</p><p>Consequentemente, uma mulher cujo marido lhe foi desleal pode pensar: “Ele</p><p>só fez isso uma vez e não vai acontecer de novo”. Consequentemente, ela pesa</p><p>o “custo” de viver com o dano (a lembrança da traição) em contraposição ao</p><p>custo de viver sem seu marido e conclui que o primeiro supera o segundo. A</p><p>recompensa desse pensamento seria o meio de evitar uma possível separação.</p><p>A expectativa de um cônjuge sobre comportamentos apropriados, dese-</p><p>jáveis e aceitáveis forma o padrão contra o qual o comportamento do seu par-</p><p>ceiro é mensurado. Essas expectativas derivam da percepção que o indivíduo</p><p>tem do self, do sistema de valores pessoal e</p><p>das experiências sociais passadas.</p><p>Alguém com baixo respeito próprio pode avaliar o comportamento do seu</p><p>cônjuge como apropriado, desejável e aceitável, enquanto um indivíduo com</p><p>alto respeito próprio pode encarar o mesmo comportamento como o oposto.</p><p>O não compartilhamento das decisões financeiras importantes talvez tenha</p><p>pouca relevância para o indivíduo que não valoriza esse comportamento. As</p><p>expectativas dos cônjuges um sobre o outro também têm sido uma importan-</p><p>te variável na determinação de níveis de comparação ao se analisar a satisfa-</p><p>ção conjugal (Baucom e Epstein, 1990).</p><p>Um componente fundamental da interdependência é o quanto um par-</p><p>ceiro procura recompensa no relacionamento em vez de independentemente</p><p>1 No caso dos membros da família, pode ser um pouco diferente, porque eles nem sempre</p><p>têm escolha sobre permanecer ou não juntos. Como, em geral, se nasce em uma família</p><p>e não se escolhem os parentes, as situações apresentam poucas opções.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 71</p><p>ou fora da união. A coordenação dos esforços de um casal para contribuir</p><p>para os objetivos um do outro depende do quanto procuram satisfazer as</p><p>necessidades e os objetivos um do outro dentro do relacionamento. Embora</p><p>um casal possa funcionar com um nível significativo de interdependência, um</p><p>ou ambos os parceiros talvez desejem que alguns resultados sejam atingidos</p><p>independentemente, ou fora do casamento.</p><p>Kelly (1979) indicou que ao longo do tempo provavelmente haverá mu-</p><p>danças contínuas na interdependência dos casais, em termos de como e em</p><p>que extensão buscam a satisfação de seus objetivos e necessidades no relacio-</p><p>namento. Pode haver um potencial conflito com relação a vários aspectos:</p><p>1. Mutualidade da dependência – os cônjuges são mutuamente in-</p><p>terdependentes em uma área de resultado, ou um dos cônjuges é</p><p>unilateralmente dependente?</p><p>2. Grau de dependência – quanto maior a dependência, maior a inten-</p><p>sidade.</p><p>3. Correspondência do resultado – o resultado que um indivíduo deseja</p><p>depende das suas próprias opções, das opções do cônjuge ou de uma</p><p>combinação das duas?</p><p>Kelly (1979) também enfatizou o que ele chamou de nível de compara-</p><p>ção para as alternativas. Os cônjuges estressados percebem as recompensas e</p><p>os custos de viverem sozinhos e de viverem com outro parceiro, e os pesam</p><p>em relação às recompensas e aos custos de permanecerem em seus atuais re-</p><p>lacionamentos. Talvez o cônjuge ache que o divórcio acarretará uma grande</p><p>dificuldade econômica. Talvez o parceiro acredite que o divórcio é moralmen-</p><p>te errado. Nos dois casos, o indivíduo pode perceber os custos da alternativa</p><p>ao casamento como altos demais, ainda que as recompensas de permanecer</p><p>no casamento sejam muito baixas.</p><p>Os indivíduos comparam as proporções custo -benefício das opções que</p><p>estão diante delas. As recompensas para o custo de permanecer em um re-</p><p>lacionamento são avaliadas em contraposição às alternativas externas ao re-</p><p>lacionamento, com um resultado líquido promovendo um maior ou menor</p><p>compromisso com o relacionamento. Isso explicaria em parte por que um</p><p>cônjuge permaneceria em um relacionamento em que repetidamente expe-</p><p>rimenta abuso físico ou infidelidade, como era o caso de Wilma, descrita no</p><p>capítulo anterior. Segundo a teoria do intercâmbio social, pode -se determi-</p><p>nar que um cliente é extremamente dependente do seu parceiro, resultando</p><p>em uma alta tolerância às baixas recompensas da união. Associada a essa</p><p>condição, um ou outro pode ter uma firme visão de que os relacionamen-</p><p>tos conjugais devem ser mantidos a todo custo, prever grandes dificuldades</p><p>econômicas após o divórcio, sentir a insegurança emocional de viver sozinho</p><p>e considerar o divórcio como destruidor da família e prejudicial aos filhos.</p><p>72 Frank M. Dattilio</p><p>Em essência, a extrema dependência e a concomitante expectativa em um</p><p>relacionamento, juntamente com o alto custo de sair dele (comparado às al-</p><p>ternativas), inclina um cônjuge a permanecer no relacionamento, por mais</p><p>insatisfatório ou psicologicamente danoso que ele seja.</p><p>A reciprocidade nos relacionamentos</p><p>A reciprocidade é usada em dois sentidos na terapia familiar. Na noção</p><p>enfatizada pelos behavioristas, assim como pela sabedoria popular, se você der</p><p>mais, vai receber mais – quid pro quo (expressão latina para “isto por aquilo”).</p><p>Em outro sentido, proposto pelos teóricos sistêmicos, em uma relação o com-</p><p>portamento de um membro da família depende em parte do comportamento</p><p>dos outros (Minuchin e Nichols, 1998 [citado em Dattilio, 1998a]).</p><p>O quanto os parceiros exercitam a reciprocidade em seus intercâmbios</p><p>de comportamentos compensadores e não compensadores se baseia em parte</p><p>na teoria do intercâmbio social e tem recebido muita atenção na literatura</p><p>profissional.</p><p>Neil Jacobson e colaboradores (1982) descobriram que tanto os eventos</p><p>compensadores quanto os punitivos do relacionamento tendem a ter um im-</p><p>pacto imediato nos casais estressados. Em contraste, os casais não estressados</p><p>parecem possuir uma qualidade não reativa em relação ao comportamen-</p><p>to negativo; nesses casais, os comportamentos punitivos são absorvidos sem</p><p>rea ção. Essa não reciprocidade imediata impede o casal de escalar para uma</p><p>cadeia de intensos intercâmbios negativos. Por exemplo, Mary percebeu que</p><p>seu marido não levou o lixo para fora porque estava zangado com ela, mas</p><p>decidiu deixar passar em vez de reagir. Seu comportamento (isto é, a não rea-</p><p>ção) teve um efeito positivo sobre o marido, que percebeu que Mary deixou</p><p>passar o comportamento sem fazer nenhum comentário; ele percebeu que ela</p><p>não reage furiosamente a ele em qualquer oportunidade. Tal qualidade não</p><p>reativa provavelmente é o produto de um contínuo alto nível de intercâmbios</p><p>positivos entre parceiros não estressados. É importante que os cônjuges mo-</p><p>nitorem suas cognições sobre tal comportamento, para evitar armazenar um</p><p>ressentimento que seria expressado mais tarde de maneira destrutiva (isto</p><p>é, comportamentos passivo -agressivos). John Gottman descreveu um mo-</p><p>delo de “conta bancária” de intercâmbio conjugal, em que os investimentos</p><p>positivos feitos ao longo do tempo sustentam o casal na não reciprocidade</p><p>situacional (Gottman, Notarius, Gonso e Markman, 1976). Em essência, os</p><p>comportamentos negativos, em vez de serem intercambiados, não encontram</p><p>reciprocidade, supostamente em função do acúmulo de intercâmbios compor-</p><p>tamentais positivos. Esses resultados servem de base para encorajar os casais</p><p>a aumentar seu índice de intercâmbio positivo enquanto reduz o intercâmbio</p><p>comportamental negativo.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 73</p><p>O modelo do intercâmbio social se tornou um dos marcos da terapia</p><p>conjugal comportamental e tem sido usado com enorme sucesso. Epstein e</p><p>Baucom (2002) sugeriram que o modelo do intercâmbio social pode fun-</p><p>cionar otimamente quando os terapeutas levam em conta os vários índices</p><p>de intercâmbio comportamental que ocorrem entre os cônjuges. A avaliação</p><p>subjetiva de cada cônjuge de quão desejáveis ou agradáveis são os compor-</p><p>tamentos do parceiro é importante. O padrão de cada cônjuge para o que</p><p>constitui um intercâmbio equitativo é vital, juntamente com as atribuições</p><p>sobre a razão de um parceiro nunca concordar em ceder durante um inter-</p><p>câmbio no relacionamento. Além disso, as expectativas dos cônjuges sobre os</p><p>futuros intercâmbios servem para determinar o tom da interação ao longo do</p><p>caminho.</p><p>Interações de micronível versus interações de</p><p>macronível no intercâmbio nos relacionamentos</p><p>Epstein e Baucom (2002) apresentam um elaborado capítulo que se con-</p><p>centra nos comportamentos de micronível que ocorrem na interação de um</p><p>casal e ampliam os padrões de macronível. Em resumo, o comportamento de</p><p>micronível ocorre em situações específicas, enquanto o comportamento de</p><p>macronível amplia os padrões em várias situações.</p><p>A teoria do intercâmbio no relacionamento dos autores</p><p>enfatiza a neces-</p><p>sidade de focar as interações de macronível dos casais, como quando um par-</p><p>ceiro tenta manter o poder no relacionamento. Tradicionalmente, nas abor-</p><p>dagens cognitivo -comportamentais da terapia de casal, o foco é dirigido aos</p><p>comportamentos de micronível – ou seja, as avaliações idiossincráticas que os</p><p>cônjuges fazem do comportamento um do outro e como elas influenciam as</p><p>ações agradáveis e desagradáveis (isto é, o grau de união versus autonomia</p><p>entre os membros de um casal, ou o grau de intimidade). O foco específico</p><p>se concentra nas atribuições que um parceiro dá aos seus próprios comporta-</p><p>mentos, assim como aos comportamentos do outro, e nas várias interpreta-</p><p>ções que cada um faz dessas interações.</p><p>Entretanto, recentemente mais atenção tem sido dada à noção de que</p><p>os comportamentos de macronível também são importantes para o relacio-</p><p>namento de um casal. Os teóricos sistêmicos tradicionalmente entendem o</p><p>relacionamento de um casal como sendo na verdade um sistema social muito</p><p>pequeno que está incorporado em camadas dos sistemas maiores (Nichols</p><p>e Schwartz, 2008). Os sistemas maiores, que incluem os sistemas da famí-</p><p>lia nuclear, da família estendida, do bairro e da comunidade mais ampla in-</p><p>fluenciam profundamente o relacionamento de um casal. Epstein e Baucom</p><p>(2002) acreditam que os sistemas maiores podem ter efeitos tanto positivos</p><p>quanto negativos sobre as necessidades individuais e conjuntas. Em essência,</p><p>74 Frank M. Dattilio</p><p>o ambiente do casal ou da família impõe demandas e estresses em seus rela-</p><p>cionamentos, mas também proporciona recursos positivos que os apoiam. Por</p><p>isso, enfatiza -se a importância da identificação de padrões comportamentais</p><p>de macronível que afetam os relacionamentos e podem ser usados como guias</p><p>para identificar mudanças comportamentais específicas de micronível com</p><p>maior probabilidade de melhorar os relacionamentos.</p><p>As seções que se seguem discutem alguns padrões comportamentais de</p><p>micronível que podem satisfazer as necessidades individuais e aquelas volta-</p><p>das para a comunidade.</p><p>Rituais</p><p>Os rituais são comportamentos que têm algum significado válido e que</p><p>um casal ou família repete em uma base regular. Por exemplo, Jack e Lupe</p><p>jantam regularmente em um pequeno restaurante onde foram em seu pri-</p><p>meiro encontro. Isso é simbólico, no sentido de que recorda as emoções que</p><p>giraram em torno do início do seu relacionamento. Também desenvolveram</p><p>relacionamentos sociais com os proprietários e com outros clientes, o que</p><p>reforça a sua posição na comunidade e o seu status de um casal feliz.</p><p>Comportamentos definidores de limites</p><p>Os casais e as famílias variam no equilíbrio que atingem entre os com-</p><p>portamentos compartilhados e os autônomos. Por exemplo, Helen gosta de</p><p>ir a aulas de cerâmica uma noite por semana, nas quais ela desenvolveu sua</p><p>própria rede social; Toby joga pôquer com seus amigos, com os quais Helen</p><p>não interage regularmente. Essas interações externas ao casamento e à fa-</p><p>mília proporcionam a Helen e Toby saídas para estender seu alcance como</p><p>indivíduos. Um dos benefícios desse comportamento consiste em ajudar os</p><p>indivíduos a se definirem como um casal socialmente, enquanto funcionam</p><p>de forma coesa entre outros casais.</p><p>Comportamentos e intercâmbio de apoio social</p><p>Alguns casais doam seu tempo juntos a uma iniciativa de caridade, e ou-</p><p>tros se unem a outros casais que trabalham juntos para um propósito comum.</p><p>Além da gratificação derivada de fazer algo bom para a sociedade, também</p><p>compartilham o benefício da interação e do apoio social.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 75</p><p>Um dos pontos fortes de identificar padrões de comportamento de nível</p><p>micro é que indicam como os cônjuges lidam com suas necessidades em co-</p><p>mum, o que inadvertidamente reflete em suas necessidades individuais. Por</p><p>exemplo, os cônjuges que doam seu tempo para uma iniciativa de caridade</p><p>podem experienciar tanto uma sensação de gratificação no relacionamento</p><p>por trabalharem juntos por uma boa causa quanto a satisfação individual de</p><p>contribuir para o seu ambiente.</p><p>3</p><p>O componente do esquema na</p><p>terapia cognitivo ‑comportamental</p><p>O cONcEITO dE EsQuEMA</p><p>O termo esquema tem sua origem na palavra de raiz grega scheen</p><p>(σχηπα), que significa “ter” ou “moldar”. Definições adicionais incluem “uma</p><p>codificação mental de experiências que abarca uma maneira organizada e</p><p>específica de perceber cognitivamente e reagir a uma situação complexa ou</p><p>a um conjunto de estímulos” (dicionário Webster, 2005). O termo esquema</p><p>também tem vários significados que pertencem a uma série de outros campos</p><p>(ver Young, Klosko e Weishaar, 2003, para uma explicação elaborada).</p><p>Aaron Beck sugeriu que os esquemas desempenham um papel central na</p><p>explicação para os temas repetitivos nas livres associações, imagens e sonhos,</p><p>acreditando que eles às vezes realmente ficariam inativos e mais tarde seriam</p><p>energizados ou desenergizados rapidamente como resultado de mudanças no</p><p>tipo de contribuições do ambiente (Beck, 1967, p. 284). Em seu trabalho ini-</p><p>cial, Beck retratou um conceito um tanto não refinado da noção de esquema</p><p>que ele mais tarde expandiria nos escritos subsequentes (Beck et al., 1979).</p><p>Outros teóricos mais tarde expandiram o conceito original de esque-</p><p>ma. Segal (1988, p. 147), por exemplo, escreveu que os esquemas envolvem</p><p>“elementos organizados de reações e experiências passadas que formam um</p><p>corpo de conhecimento relativamente coeso e persistente capaz de guiar as</p><p>percepções e avaliações subsequentes”. Young (1990) ampliou esse concei-</p><p>to quando aplicou uma abordagem focada no esquema aos transtornos de</p><p>personalidade. Young (1990, p. 9) prosseguiu propondo que, “embora Beck</p><p>e colaboradores (1979, p. 304) se refiram à importância dos esquemas no</p><p>tratamento, até agora apresentaram poucas diretrizes específicas dentro de</p><p>seus protocolos de tratamento” . Por essa razão, Young prosseguiu expandin-</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 77</p><p>do o modelo do esquema de Beck e sugeriu uma teoria de quatro níveis, que</p><p>envolve:</p><p>1. os esquemas mal -adaptativos iniciais;</p><p>2. a manutenção do esquema;</p><p>3. a evitação do esquema;</p><p>4. a compensação do esquema.</p><p>Esse conceito foi aplicado especificamente aos transtornos de personali-</p><p>dade e posteriormente desenvolvido por Young e colaboradores em uma obra</p><p>bastante conhecida intitulada Schema therapy: a practitioners guide (Young,</p><p>Klosko e Weishaar, 2003). Na verdade, Young tem o crédito de desenvolver o</p><p>que é referido na literatura contemporânea como a terapia do esquema (1990,</p><p>1999), que atua como uma extensão importante dos tratamentos e conceitos</p><p>cognitivo -comportamentais tradicionais. Segundo Young, a terapia do esque-</p><p>ma integra elementos das escolas de orientação cognitivo -comportamental, da</p><p>teo ria do apego, da Gestalt, das relações objetais, do construtivismo e da psica-</p><p>nálise em um modelo de tratamento conceitual rico e unificado (Young et al.,</p><p>2003). Entretanto, o modelo de Young é principalmente designado como um</p><p>sistema de psicoterapia adequado para indivíduos com perturbações psicoló-</p><p>gicas crônicas arraigadas, ou seja, transtornos de personalidade. Enquanto a</p><p>TCC tradicional é bastante eficaz dos transtornos do Eixo I (isto é, transtornos</p><p>de humor, ansiedade, transtornos alimentares, abuso de substância, etc.), a</p><p>terapia do esquema demonstra mais eficácia no tratamento dos transtornos de</p><p>personalidade listados no Eixo II (Young et al., 2003). Contudo, na área da te-</p><p>rapia de casal e família, o foco recai em algum lugar entre a TCC e a abordagem</p><p>sistêmica devido à natureza intergeracional dos relacionamentos.</p><p>Embora a terapia focada no esquema com casais e famílias envolva al-</p><p>guma atenção aos esquemas individuais do self, há ênfase no sistema do rela-</p><p>cionamento e nos esquemas que se desenvolvem especificamente em torno do</p><p>self dentro do relacionamento. Também explora e se vale</p><p>da família de origem</p><p>e das experiências do início da vida dos parceiros e dos membros da família</p><p>individualmente.</p><p>Young desenvolveu a terapia do esquema principalmente para tratar in-</p><p>divíduos com problemas caracterológicos crônicos (Young et al., 2003, p. 5).</p><p>Entretanto, em parte alguma das obras de Young há qualquer aplicação de-</p><p>talhada da terapia do esquema no tratamento de casais ou famílias. Embora</p><p>Young mencione que a terapia do esquema pode ser usada com sucesso com</p><p>casais, só recentemente alguma aplicação da terapia do esquema foi conside-</p><p>rada em relação a casais e famílias (Dattilio, 2005b, 2006b).</p><p>Quando aplicada aos casais e às famílias, a terapia do esquema lida com</p><p>os temas básicos que refletem a dinâmica do relacionamento. Lidando com es-</p><p>ses temas de um modo analítico e estruturado, a terapia do esquema ajuda os</p><p>78 Frank M. Dattilio</p><p>pacientes a extrair sentido do conflito, da paralisia conjugal e dos padrões de</p><p>interação disfuncionais que contribuem para problemas de relacionamento. O</p><p>uso da educação e do confronto direto ajuda os casais e os membros da família</p><p>a tomarem consciência do seu pensamento e comportamento e a realizar uma</p><p>ação efetiva para modificá -los. O terapeuta também funciona como um agente</p><p>para identificar os fatores capacitadores nos cônjuges ou nos membros da famí-</p><p>lia que possam servir para manter vivos esses comportamentos e padrões.</p><p>Como já mencionado, o conceito de esquema foi inicialmente introdu-</p><p>zido na literatura sobre terapia cognitiva várias décadas atrás no trabalho</p><p>inicial de Aaron T. Beck com indivíduos deprimidos (Beck, 1967). A teoria de</p><p>Beck se relacionava principalmente às crenças negativas básicas dos indiví-</p><p>duos deprimidos com relação a eles próprios, ao seu mundo e ao seu futuro.</p><p>O trabalho de Beck se baseou nas teorias cognitivas anteriores da psicologia</p><p>do desenvolvimento, como a discussão de Piaget da acomodação e da assi-</p><p>milação na formação do esquema (Piaget, 1950). O trabalho de George Kelly</p><p>com relação aos construtos cognitivos também serviu para moldar a teoria</p><p>do esquema de Beck (Kelly, 1955), assim como a teoria do apego de Bowlby</p><p>(1969). O conceito do esquema desde então se tornou a pedra fundamental</p><p>da terapia cognitivo -comportamental contemporânea. Assim como o sistema</p><p>cardiovascular é crucial para o funcionamento do corpo humano, Beck propôs</p><p>que os esquemas são fundamentais para os pensamentos e para as percepções</p><p>e têm uma influência integral nas emoções e no comportamento do indivíduo.</p><p>Em essência, os esquemas são usados como um molde para as experiências de</p><p>vida do indivíduo, assim como para a maneira como ele processa as informa-</p><p>ções. Além de Beck, muitos outros pesquisadores e clínicos realizaram uma</p><p>quantidade importante de estudos na área dos esquemas e no seu efeito sobre</p><p>os relacionamentos interpessoais (Baldwin, 1992; Epstein e Baucom, 2002;</p><p>Epstein e Baucom, 1993; Epstein, Baucom e Rankin, 1993; Epstein e Baucom,</p><p>2003; Dattilio, 1993, 1998a, 2001b, 2002, 2005b, 2006b).</p><p>Consistente com a teoria sistêmica, a abordagem cognitivo -comporta-</p><p>mental das famílias se baseia na premissa de que os membros de uma fa-</p><p>mília simultaneamente influenciam e são influenciados por pensamentos,</p><p>emoções e comportamentos um do outro (Dattilio, 2001a; Leslie, 1988).</p><p>Em essência, conhecer todo o sistema familiar é se tornar familiarizado com</p><p>partes do indivíduo e com a maneira como elas interagem. Como cada mem-</p><p>bro da família observa suas próprias cognições, comportamentos e emoções,</p><p>assim como os indícios das reações de outros membros da família, ele faz</p><p>suposições sobre a dinâmica familiar, que então se desenvolve em esque-</p><p>mas relativamente estáveis ou estruturas cognitivas. Essas cognições, emo-</p><p>ções e comportamentos podem suscitar respostas de alguns membros que</p><p>constituem grande parte da interação de momento a momento com outros</p><p>membros da família. Tal interjogo se origina dos esquemas mais estáveis</p><p>que servem de base para o funcionamento da família (Dattilio, Epstein e</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 79</p><p>Baucom, 1998). Em outras palavras, as estruturas cognitivas profundas que</p><p>organizam preceitos exercem uma forte influência no modo como os mem-</p><p>bros da família interagem e, mais importante ainda, em como interpretam</p><p>suas interações. Quando esse ciclo envolve conteúdo negativo que afeta as</p><p>reações cognitivas, emocionais e comportamentais, a volatilidade da dinâ-</p><p>mica familiar tende a escalar, tornando os membros da família vulneráveis</p><p>a uma espiral negativa de conflito. À medida que o número de membros da</p><p>família aumenta, aumenta também a complexidade da dinâmica, estimulan-</p><p>do o processo de escalação.</p><p>Infelizmente, até agora houve pouquíssima pesquisa empírica para</p><p>corroborar a hipótese de que a escalação de um conflito familiar envolve</p><p>componentes cognitivos, emocionais e comportamentais especificamente no</p><p>interior das famílias. Embora as teorias de Gerald Patterson e colaboradores</p><p>(Patterson e Forgatch, 1985; Fogatch e Patterson, 1998; Patterson e Hops,</p><p>1972) tenham contribuído bastante para melhorar as interações familiares,</p><p>os estudos se concentram apenas nas intervenções comportamentais, dando</p><p>pouca ou nenhuma atenção aos processos cognitivos. O maior enfoque no</p><p>comportamento se estendeu principalmente à pesquisa sobre a terapia fami-</p><p>liar comportamental. Em contraste, importantes pesquisas sobre as cognições</p><p>têm sido conduzidas com casais (Epstein e Baucom, 2002).1</p><p>Como as dinâmicas de um casal são tão intimamente alinhadas com as</p><p>dinâmicas familiares, muitos dos componentes teóricos nos modelos da intera-</p><p>ção de casal podem também ser aplicados às famílias e têm sido descritos em</p><p>detalhes na literatura profissional (Dattilio, 1993, 2004a; Epstein et al., 1998;</p><p>Schwebel e Fine, 1992, 1994). As percepções que os membros da família têm</p><p>das interações familiares proporcionam as informações que dão forma ao de-</p><p>senvolvimento de seus esquemas familiares, especialmente quando um mem-</p><p>bro individual observa repetidamente essa interação. O padrão que o indivíduo</p><p>deduz dessas observações serve de base para formar um esquema ou molde</p><p>que subsequentemente é usado para entender o mundo dos relacionamentos</p><p>familiares e para antecipar eventos futuros dentro da família. Os esquemas</p><p>familiares são um subconjunto de uma ampla série de esquemas que os indiví-</p><p>duos desenvolvem sobre muitos aspectos das experiências de vida.</p><p>PENsAMENTOs AuTOMáTIcOs E EsQuEMAs</p><p>Os pensamentos automáticos constituem outra forma fundamental de</p><p>cognição na teoria cognitivo -comportamental que é às vezes confundida com</p><p>1 Em outra obra, Dattilio (2004) delineia as potenciais razões por que pesquisas de</p><p>processo mais empíricos não têm sido conduzidas com famílias.</p><p>80 Frank M. Dattilio</p><p>os esquemas, particularmente porque há alguma justaposição entre ambos.</p><p>Os pensamentos automáticos foram primeiro definidos por Beck (1976) como</p><p>cognições espontâneas que com frequência ocorrem de maneira fugaz, em</p><p>sua maioria conscientes e facilmente acessíveis. Por isso, os pensamentos au-</p><p>tomáticos conscientes proporcionam um caminho para a revelação de cren-</p><p>ças ou esquemas básicos de uma pessoa. Assim, por exemplo, uma mãe que</p><p>apresenta dificuldade para tolerar expressões de emoção negativa por parte</p><p>de membros da família pode experimentar o pensamento automático “Não</p><p>há espaço para a fraqueza na vida”, originado de uma crença ou esquema</p><p>básico de que a demonstração de fraqueza conduziria à vulnerabilidade. Às</p><p>vezes as cognições também ocorrem além da consciência consciente do indi-</p><p>víduo. Os esquemas básicos amplos são comumente revelados por meio dos</p><p>pensamentos automáticos de um indivíduo, mas nem todos os pensamentos</p><p>automáticos são expressões de esquemas. Por exemplo, muitos pensamentos</p><p>automáticos expressam as atribuições de um indivíduo sobre causas de even-</p><p>tos que ele observou (por exemplo, “Meu filho não me telefonou</p><p>porque sua</p><p>esposa e seus filhos são mais importantes para ele do que eu”).</p><p>A terapia cognitiva, como foi originalmente introduzida por Beck (1976),</p><p>enfatiza bastante os esquemas (Beck et al., 1979; DeRubeis e Beck, 1988).</p><p>Vários autores têm proposto versões diferentes da teoria do esquema para</p><p>explicar o processamento das informações na vida de uma pessoa. A maioria</p><p>das perspectivas teóricas afirma que os indivíduos desenvolvem essas estru-</p><p>turas do conhecimento por meio de interações com o seu ambiente. Epstein e</p><p>colaboradores (1988, p. 13) se referem aos esquemas de um indivíduo como</p><p>“as suposições básicas duradouras e relativamente estáveis que ele mantém</p><p>sobre a maneira como o mundo funciona e o seu lugar nele”. Tais suposições</p><p>sobre características e processos que ocorrem comumente servem a uma fun-</p><p>ção adaptativa, organizando as experiências do indivíduo em padrões sig-</p><p>nificativos e reduzindo a complexidade do ambiente. Limitando, guiando e</p><p>organizando seletivamente as informações que um indivíduo tem disponíveis,</p><p>seus esquemas possibilitam certos pensamentos e ações.</p><p>Entretanto, apesar dessas vantagens, esquemas também têm sido encon-</p><p>trados para explicar erros, distorções e omissões das pessoas no processamen-</p><p>to das informações (Baldwin, 1992; Baucom et al., 1989; Epstein, Baucom e</p><p>Rankin, 1993). Por exemplo, se uma criança recebe amor e atenção dos pais</p><p>só quando exibe alguns comportamentos desejados, é provável que desenvol-</p><p>va o esquema de que “o amor e a atenção são condicionais”. Quanto mais essa</p><p>crença é reforçada no ambiente, mais provável é que ela se torne enraizada,</p><p>e mais se poderá esperar que a criança dê e receba amor em uma base con-</p><p>dicional em qualquer relacionamento próximo. O indivíduo pode aplicar esse</p><p>esquema a outros relacionamentos mais tarde na vida, como no casamento</p><p>e na relação com seus filhos. Portanto, os relacionamentos entre pais e filhos</p><p>são influenciados pelos esquemas relativamente duradouros que os pais le-</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 81</p><p>vam para a família e pelos esquemas de cada indivíduo que se desenvolvem</p><p>baseados nas interações familiares vigentes.</p><p>Consequentemente, os esquemas são muito importantes na aplicação da</p><p>TCC com as famílias. Eles são crenças duradouras que as pessoas mantêm sobre</p><p>as outras pessoas e seus relacionamentos. Os esquemas são estruturas cogni-</p><p>tivas estáveis, não inferências ou percepções fugazes. Diferenciam -se das per-</p><p>cepções (o que a pessoa percebe ou negligencia no ambiente) e das inferências</p><p>(atribuições e expectativas) que o indivíduo extrai dos eventos que percebe.</p><p>Para a TFCC é fundamental lidar com os pensamentos individuais dos membros</p><p>da família. Embora a TCC não sugira que os processos cognitivos causam todos</p><p>os comportamentos familiares, ela enfatiza que a avaliação cognitiva influencia</p><p>significativamente as interações comportamentais e as reações emocionais dos</p><p>membros da família em relação uns aos outros (Epstein et al., 1988; Wright e</p><p>Beck, 1993). Assim como os indivíduos mantêm seus próprios esquemas bási-</p><p>cos sobre si mesmos, seu mundo e seu futuro, também desenvolvem esquemas</p><p>sobre as características de sua família de origem, que costumam ser generaliza-</p><p>das até certo ponto para as concepções sobre outros relacionamentos próximos.</p><p>Em outro momento já sugeri que a ênfase deve ser colocada no exame não</p><p>apenas das cognições dos membros individuais da família, mas também no que</p><p>se pode denominar de esquema familiar – aquelas crenças conjuntamente man-</p><p>tidas entre os membros da família que se formaram como resultado de anos de</p><p>interação integrada dentro da unidade familiar (Dattilio, 1993).</p><p>Embora os esquemas familiares constituam crenças conjuntamente</p><p>mantidas sobre a maior parte dos fenômenos familiares, como os dilemas e</p><p>como as interações do dia a dia, podem também pertencer a fenômenos não</p><p>familiares, tais como questões culturais, políticas ou espirituais. A maioria</p><p>dos esquemas familiares é compartilhada. Às vezes, no entanto, os membros</p><p>individuais da família se desviam do esquema conjunto.</p><p>Os indivíduos mantêm dois conjuntos separados de esquemas sobre as</p><p>famílias:</p><p>1. um esquema familiar relacionado às experiências dos pais em suas</p><p>famílias de origem;</p><p>2. esquemas relacionados às famílias em geral, ou o que Schwebel e</p><p>Fine (1994) se referem como uma teoria pessoal da vida familiar.</p><p>Como já notado, as experiências e percepções de cada pessoa derivadas</p><p>de sua família de origem contribuem para a configuração do esquema sobre a</p><p>família atual. Esse esquema também é alterado por eventos que ocorrem nos</p><p>relacionamentos familiares atuais. Por exemplo, um homem que foi criado com</p><p>a crença de que os problemas familiares nunca devem ser discutidos com nin-</p><p>guém fora do núcleo familiar imediato pode se sentir desconfortável se sua es-</p><p>posa compartilha assuntos pessoais com alguém da família dela. A questão seria</p><p>82 Frank M. Dattilio</p><p>particularmente saliente se ele se casasse com uma mulher criada com a ideia</p><p>de que é natural compartilhar assuntos pessoais com amigos íntimos. Essa dife-</p><p>rença nas perspectivas causaria conflito, o que por sua vez afetaria os esquemas</p><p>de seus filhos e suas crenças sobre o compartilhamento de assuntos familiares</p><p>com outras pessoas. Por exemplo, se um homem mantém um sistema em que “a</p><p>mulher deve manter um papel passivo no relacionamento conjugal”, quando sua</p><p>esposa discordar dele, ele pode fazer a atribuição negativa “Ela está tentando</p><p>dominar o relacionamento”. Esse esquema pode ter se desenvolvido ao longo</p><p>da vida devido a experiências prévias e agora molda seus pensamentos a cada</p><p>momento. Consequentemente, quando os filhos são expostos a essas crenças e</p><p>interações entre ele e a esposa, desenvolvem crenças sobre homens, mulheres</p><p>e relacionamentos, que são fortemente influenciadas por aquilo a que foram</p><p>expostos durante sua criação, como retratado na Figura 3.1.</p><p>Já se sugeriu anteriormente que a família de origem de cada parceiro no</p><p>relacionamento desempenha um papel crucial na modelagem do esquema fa-</p><p>miliar compartilhado (Dattilio, 1993, 1998b, 2001b). As crenças desenvolvi-</p><p>das na família de origem de cada indivíduo podem ser conscientes ou incons-</p><p>cientes, e, quer sejam ou não explicitamente expressadas, contribuem para o</p><p>esquema familiar conjunto. Um exemplo mais detalhado desse processo de</p><p>desenvolvimento do esquema familiar consta na Figura 3.2.</p><p>dIsTORçõEs E EsQuEMAs cOgNITIVOs BásIcOs</p><p>Como esboçado nos Capítulos 1 e 2, Baucom e colaboradores (1989)</p><p>desenvolveram uma tipologia das cognições implicadas no estresse do re-</p><p>Família imediata</p><p>O self e</p><p>o cônjuge</p><p>Externos</p><p>Relacionamentos</p><p>familiares</p><p>Desenvolvimento</p><p>de autoesquema</p><p>Identificação e</p><p>internalização de</p><p>pensamentos, emoções</p><p>e comportamentos</p><p>dos pais</p><p>Relacionamentos</p><p>dos pais</p><p>Família</p><p>de origem</p><p>fIguRA 3.1</p><p>Esquemas nos relacionamentos conjugais e familiares.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 83</p><p>lacionamento. Embora todas essas cognições humanas sejam consideradas</p><p>normais, são todas suscetíveis a distorções (Baucom e Epstein, 1990; Epstein</p><p>e Baucom, 2002).</p><p>Como há muitas informações disponíveis em qualquer situação inter-</p><p>pessoal, algum grau de atenção seletiva é inevitável. Entretanto, deve -se exa-</p><p>minar o potencial para os casais formarem percepções tendenciosas um do</p><p>outro. As inferências envolvidas nas atribuições e nas expectativas também</p><p>são aspectos normais do processamento humano de informações envolvido</p><p>no entendimento do comportamento das outras pessoas e na realização de</p><p>previsões sobre o comportamento futuro dos outros. Entretanto, erros nessas</p><p>inferências podem ter efeitos negativos nos relacionamentos, especialmente</p><p>quando um indivíduo atribui as ações de outro a características negativas</p><p>(por exemplo, má intenção) ou julga mal a maneira como os outros reagirão</p><p>às suas próprias ações. As suposições são adaptativas</p><p>quando consistem em</p><p>representações realistas das pessoas e dos relacionamentos. Muitos padrões</p><p>mantidos pelos indivíduos, como padrões morais sobre não abusar dos outros,</p><p>contribuem para a qualidade dos relacionamentos dos casais. Não obstante,</p><p>suposições e padrões equivocados ou extremos podem levar os indivíduos a</p><p>interagir de maneira inadequada com os outros, como ocorre quando um pai</p><p>fIguRA 3.2</p><p>Desenvolvimento do esquema familiar.</p><p>Família de origem</p><p>do parceiro A</p><p>Família de origem</p><p>do parceiro B</p><p>Experiências</p><p>de vida</p><p>Crenças básicas sobre</p><p>o casamento e sobre</p><p>a vida familiar</p><p>Crenças básicas sobre</p><p>o casamento e sobre</p><p>a vida familiar</p><p>Esquemas</p><p>familiares atuais</p><p>Crenças dos filhos oriundas</p><p>da família de origem e</p><p>das suas experiências</p><p>individuais</p><p>Crenças dos filhos oriundas</p><p>da família de origem e</p><p>das suas experiências</p><p>individuais</p><p>União: Crenças conjuntas</p><p>como resultado da mistura</p><p>das experiências de vida</p><p>e das crenças</p><p>84 Frank M. Dattilio</p><p>ou mãe mantém o padrão de que as opiniões e os sentimentos das crianças e</p><p>dos adolescentes não devem ser levados em conta enquanto viverem na casa</p><p>dos pais.</p><p>Os esquemas sobre os relacionamentos com frequência não são articu-</p><p>lados claramente na mente de um indivíduo, mas existem como conceitos</p><p>vagos do que é ou deve ser (Beck, 1988; Epstein e Baucom, 2002). Esquemas</p><p>anteriormente desenvolvidos influenciam a maneira como um indivíduo pro-</p><p>cessa subsequentemente as informações em novas situações. Os esquemas in-</p><p>fluenciam, por exemplo, o que a pessoa percebe seletivamente, as inferências</p><p>que extrai sobre as causas do comportamento dos outros, e a satisfação ou</p><p>insatisfação com o relacionamento. É difícil modificar os esquemas existentes,</p><p>mas novas experiências repetidas com outras pessoas importantes têm o po-</p><p>tencial de fazê -lo (Epstein e Baucom, 2002; Johnson e Denton, 2002).</p><p>IdENTIfIcANdO Os EsQuEMAs dA fAMÍlIA dE ORIgEM E O</p><p>sEu IMPAcTO NOs RElAcIONAMENTOs dE cAsAl E fAMÍlIA</p><p>Lidar com os pensamentos individuais de cada parceiro é fundamental</p><p>para o trabalho com casais na terapia. Assim como os indivíduos mantêm</p><p>esquemas básicos sobre si próprios (autoconceito), seu mundo e seu futuro,</p><p>também desenvolvem esquemas sobre as características dos relacionamentos</p><p>próximos em geral, assim como dos próprios relacionamentos em particular.</p><p>Ignorar ou não dar a atenção adequada aos esquemas subjacentes consiste</p><p>em um grave erro clínico. Por exemplo, quando o terapeuta deixou de levar</p><p>em consideração os esquemas de vulnerabilidade de Sharron sobre cometer</p><p>erros e arriscar o fracasso, criou um problema importante ao designar uma</p><p>tarefa para ela e o marido realizarem em casa na qual se solicitava que ela</p><p>assumisse a iniciativa. A designação da tarefa a ser feita em casa foi muito</p><p>devastadora para ela porque Sharron temia falhar. A intervenção teve o efeito</p><p>contrário, e Sharron se recusou a voltar à terapia.</p><p>Os esquemas estão com frequência no centro dos conflitos do casal e</p><p>da família (Dattilio, 2005a). Por essa razão, os esquemas devem ser tratados</p><p>durante a fase inicial da terapia, enquanto a avaliação ainda está em anda-</p><p>mento.</p><p>Uma das diretrizes utilizadas para se avaliar o esquema de uma famí-</p><p>lia de origem é o Family of Origin Inventory [Inventário da Família de Ori-</p><p>gem] de Richard Stuart, 1995. O inventário detalhado e abrangente de Stuart</p><p>permite aos cônjuges descreverem como as experiências de suas respectivas</p><p>famílias de origem influenciam suas vidas, casamentos e famílias. A partir</p><p>das informações coletadas nesse inventário, o terapeuta pode criar questões</p><p>específicas para a revelação de esquemas importantes associados aos relacio-</p><p>namentos do casal e da família.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 85</p><p>Com frequência, durante o curso da terapia de casal esquemas rígidos</p><p>mantidos por um ou ambos os cônjuges emergem e interferem no progresso</p><p>da modificação dos padrões de interação negativos dentro do relacionamen-</p><p>to. Embora alguns desses esquemas tenham sua origem nas experiências que</p><p>ocorreram durante o relacionamento presente, outros se originaram de expe-</p><p>riências em relações anteriores. É o caso de um homem que mantém a crença</p><p>de que sua esposa tende a chorar facilmente durante as discussões e por isso</p><p>prevê que ela vai chorar sempre que suas discussões se tornarem acaloradas.</p><p>Essa expectativa se alinha com seus esquemas globais mais arraigados sobre</p><p>as características das mulheres e das emoções em geral, baseados em suas</p><p>relações românticas anteriores ou no que ele aprendeu sobre as mulheres ao</p><p>longo de sua vida.</p><p>Outros esquemas, no entanto, estão profundamente enraizados em ex-</p><p>periências da família de origem e constituem um desafio importante no tra-</p><p>tamento. Podem ter uma raiz cultural e ter sido impostos muito cedo nos</p><p>anos de formação do indivíduo, tornando -o mais resistente à mudança. Os</p><p>sistemas de crença que procedem da família de origem em geral foram forte</p><p>e consistentemente reforçados e internalizados durante o principal período</p><p>formativo (Dattilio, 2005b, 2006c).</p><p>Mantendo a paz: o caso de Dan e Maria</p><p>Considere o caso de Dan, Maria e seu filho pequeno, Josh, cuja situação familiar foi</p><p>significativamente afetada pelas experiências de Dan durante sua criação, que serviram</p><p>para formar seu esquema sobre discussões. Os pais de Dan brigavam constantemente,</p><p>e suas brigas resultaram em duas saídas de casa pela mãe, deixando o filho e o marido</p><p>sem avisá ‑los. Como resultado, Dan desenvolveu um medo profundo de abandono e</p><p>dificuldades de ligação. Ele recorda que a mãe saiu de casa em dois momentos críticos</p><p>da vida dele: na primeira vez ele tinha 12 anos; na segunda, estava com 16. Da segun‑</p><p>da vez ela saiu de casa definitivamente e poucas vezes voltou para visitá ‑los. Como</p><p>resultado, Dan desenvolveu sentimentos de raiva e inadequação e temia a rejeição e o</p><p>abandono. Na verdade, sua mãe levou tudo de casa, exceto ele e seu pai. A mãe jamais</p><p>se desculpou por sua partida abrupta ou por qualquer coisa que tenha feito. Isso fez</p><p>com que Dan sentisse culpa, para merecer tal abandono.</p><p>O que é mais importante, Dan desenvolveu o esquema de que as brigas e discus‑</p><p>sões conduzem à separação e ao divórcio, e que se deve “fazer qualquer coisa para</p><p>manter a paz”. Para Dan, isso incluía esconder seus sentimentos e não demonstrar</p><p>nenhuma raiva por medo de um resultado negativo. Esconder seus sentimentos criou</p><p>uma grande dificuldade para ele em seu relacionamento com a esposa. Eventualmente,</p><p>suas emoções cresciam a tal ponto dentro dele que acabava tendo uma explosão de</p><p>raiva. Em várias ocasiões, Dan perdeu o controle e agrediu fisicamente a esposa. Ela o</p><p>deixou e levou o filho Josh com ela. Dan recorda ‑se de achar que ele só era capaz de</p><p>se expressar quando ficava devastado e perdia o autocontrole. A partida da esposa fez</p><p>86 Frank M. Dattilio</p><p>emergir os sentimentos de abandono de Dan durante a infância. Dessa vez, tanto sua</p><p>esposa quanto seu filho haviam partido.</p><p>Infelizmente, o esquema foi transmitido para Josh, que também achava que preci‑</p><p>sava ser um pacificador e não podia expressar sua raiva com relação aos conflitos fami‑</p><p>liares. Josh raramente expressava seus sentimentos, o que afetou seus relacionamentos</p><p>com as garotas quando ele entrou na adolescência e começou a namorar.</p><p>Grande parte do meu trabalho com essa família se concentrou no esquema rígido</p><p>de Dan de que “as discussões conduzem ao divórcio”. Tentei ajudá ‑lo a se tornar mais</p><p>assertivo e a expressar seus sentimentos de forma mais modulada. Por exemplo, fiz</p><p>com que ele começasse a expressar algumas de suas emoções negativas à sua esposa,</p><p>Maria. Tomei a liberdade de treinar Maria a oferecer suporte e ser uma boa ouvinte</p><p>para Dan. Isso ajudou em grande parte a dessensibilizar os medos de rejeição e aban‑</p><p>dono de Dan. Também envolveu ensinar ‑lhe habilidades de comunicação, assim como a</p><p>desenvolver o conceito de que há coisas como “bons</p><p>debates e discussões saudáveis”,</p><p>e que nem todas as discussões e desacordos conduzem à separação e ao divórcio. Esse</p><p>componente psicoeducacional foi conduzido na presença de seu filho, Josh, para que</p><p>ele pudesse observar a transformação do pai.</p><p>Os esquemas da família de origem de Dan foram transmitidos e contribuíram para</p><p>o desgaste de um relacionamento presente. As técnicas cognitivo ‑comportamentais</p><p>que envolvem habilidades de comunicação específicas, treinamento da assertividade</p><p>e exercícios comportamentais, e que lidam com questões de apego, foram vitais para</p><p>ajudar Dan a mudar o curso do seu relacionamento com sua esposa, assim como o</p><p>futuro dos potenciais relacionamentos de seu filho com outras pessoas. Foi também</p><p>importante para Dan fazer um esforço consciente a fim de reestruturar seus esquemas</p><p>sobre discordância e abandono. Isso envolveu algum treinamento cognitivo em que</p><p>ele se assegurasse de que era natural haverem desacordos e de que estes nem sempre</p><p>conduzem a resultados catastróficos. Como seu filho o respeitava, era importante que</p><p>Dan lidasse com tais questões, não apenas para ele próprio e sua esposa, mas também</p><p>para seu filho, e para que toda a família se incorporasse no processo de mudança.</p><p>Os pais e outros cuidadores primários têm forte influência no desenvol-</p><p>vimento dos sistemas de crença dos filhos, particularmente quando as cren-</p><p>ças são comunicadas no contexto de fortes bases culturais. Por exemplo, até</p><p>recentemente na cultura ocidental, supunha -se que as mulheres deviam atuar</p><p>como donas de casa e os homens como principais provedores. Isso se tornou</p><p>uma expectativa padrão de muitos à medida que os valores eram transferi-</p><p>dos de geração para geração (McGoldrick, Giordano e Garcia -Preto, 2005).</p><p>Embora o padrão tenha mudado significativamente com as mudanças nas</p><p>normas sociais contemporâneas, alguns indivíduos de ambos os gêneros ain-</p><p>da mantêm o esquema de que o papel de uma mulher é se concentrar nas</p><p>responsabilidades domésticas, e não trabalhar fora de casa. Similarmente, as</p><p>crenças tradicionais sobre o papel do gênero tendem a retratar a mãe como</p><p>sendo responsável pela distribuição do afeto na casa, e o pai como sendo</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 87</p><p>o disciplinador. Evidentemente, esses padrões causariam importantes confli-</p><p>tos em muitos relacionamentos contemporâneos, particularmente se os dois</p><p>cônjuges mantivessem esquemas diferentes. Entretanto, para muitos casais</p><p>já idosos que cresceram durante a geração pós -Segunda Guerra Mundial, as</p><p>expectativas tradicionais do papel de gênero ainda são compartilhadas pelos</p><p>cônjuges.</p><p>É claro que as pessoas com frequência têm atitudes contraditórias sobre</p><p>a vida familiar, sobre os papéis de gênero e sobre questões relacionadas. Uma</p><p>mulher, por exemplo, pode ser altamente motivada a buscar uma carreira</p><p>profissional, e esse objetivo pode ser apoiado por seus amigos e por sua fa-</p><p>mília. Entretanto, lá no fundo, algo a faz sentir que sua função real na vida</p><p>é servir seu marido e seus filhos. Essas atitudes conflitantes contribuem para</p><p>uma vulnerabilidade geral ou para uma sensação de estar paralisada (isto é,</p><p>“Eu preciso seguir minha carreira por razões de autoestima, mas me sinto</p><p>culpada quando meu marido e meus filhos se queixam”).</p><p>Esquemas familiares como aqueles já mencionados podem ser comuni-</p><p>cados de pais para filhos de várias maneiras, quer diretamente, via declara-</p><p>ções específicas, quer mais sutilmente, através de observações dos filhos de</p><p>interações dentro da família. Por exemplo, em algumas famílias tem sido uma</p><p>tradição transmitida de geração para geração que uma mulher confidencie à</p><p>sua mãe suas atividades sexuais, particularmente durante a adolescência e</p><p>o início da vida adulta. Mesmo que uma mãe não tenha dito diretamente à</p><p>sua filha que espera essas revelações, a filha facilmente infere que esta é uma</p><p>conversa normal entre mãe e filha devido às perguntas triviais de sua mãe so-</p><p>bre seu comportamento sexual e à necessidade de aprovação dos pais. Essas</p><p>conversas em geral servem para forjar um vínculo especial entre mãe e filha.</p><p>No entanto, quando essas comunicações se estendem durante a vida adulta</p><p>da filha, o parceiro dela pode se sentir ofendido porque a esposa revela à mãe</p><p>o que acontece na intimidade deles. Essa discrepância entre os esquemas do</p><p>marido e da esposa sobre limites e privacidade tem um impacto importante</p><p>no relacionamento do casal. O ponto importante aqui é que os casais casados</p><p>em geral adquirem suas atitudes a partir dos pais.</p><p>A pioneira terapeuta familiar, Virginia Satir (1983), declarou o seguinte:</p><p>“Os pais são os arquitetos da família”. O trabalho de Satir enfatizou como</p><p>as expectativas de papel são transmitidas de uma geração para outra. Um</p><p>terapeuta de casal vai perder informações importantes se não explorar com-</p><p>pletamente os sistemas de crenças das famílias de origem dos pais (ou dos</p><p>parceiros) durante a avaliação e o tratamento. A obtenção dessas informa-</p><p>ções ajuda o terapeuta a perceber melhor como as experiências da família</p><p>de origem influenciam o pensamento dos respectivos clientes em seu atual</p><p>relacionamento.</p><p>A Figura 3.3 mostra o diagrama do efeito da transmissão dos esquemas</p><p>da família de origem. Alguns dos trabalhos mais notáveis sobre a teoria da</p><p>88 Frank M. Dattilio</p><p>família de origem foram conduzidos por Murray Bowen nas décadas de 1960,</p><p>1970 e 1980 (Bowen, 1966, 1978; Kerr e Bowen, 1998). A teoria de Bowen</p><p>postula que as tendências transgeracionais no funcionamento familiar e do</p><p>relacionamento refletem de maneira sistemática e previsível os processos que</p><p>conectam o funcionamento dos membros da família ao longo das gerações.</p><p>Essa herança inclui crenças, valores e emoções transferidas de uma gera-</p><p>ção para a seguinte (Kerr e Bowen, 1988; Miller, Anderson e Kaulana Keala,</p><p>2004). Bowen especificamente afirmou que “grande parte da transmissão ge-</p><p>racional parece ser baseada na associação prolongada” (Kerr e Bowen, 1988,</p><p>p. 315). Isso significa que a força da transmissão com frequência depende da</p><p>intensidade e da duração dos relacionamentos familiares.</p><p>Segundo Bowen, “a maior parte disso parece estar vinculada à profunda</p><p>inclinação dos seres humanos para imitar um ao outro” (Kerr e Bowen, 1988,</p><p>p. 315). Nesse aspecto, os filhos adultos tendem a imitar a interação dos pais</p><p>em seus próprios casamentos e famílias atuais. Bowen também advertiu que</p><p>a mera exposição ao funcionamento familiar não explica adequadamente o</p><p>processo de transmissão intergeracional, enfatizando em vez disso que o pro-</p><p>cesso real de transmissão era com frequência inconsistente e ocorria em um</p><p>nível emocional (Larson e Wilson, 1998). Tal noção pertence às demonstra-</p><p>ções de afeto sem qualquer reconhecimento consciente do pensamento sub-</p><p>jacente.</p><p>O processo de transmissão envolve um nível de “diferenciação” e padrões</p><p>de funcionamento passados dos pais aos filhos via o que Bowen chamou de</p><p>processo de projeção familiar (Kerr e Bowen, 1988). Bowen entendia que a</p><p>diferenciação é tanto a capacidade do indivíduo para funcionar autonoma-</p><p>mente em relação aos outros quanto a de separar a cognição da emoção (isto</p><p>é, a capacidade de pensar logicamente sem a interferência indevida de esta-</p><p>dos emocionais como a ansiedade). Bowen formulou a hipótese de que o grau</p><p>de falha de pais e filhos no desenvolvimento de um equilíbrio entre a ligação</p><p>emocional e a autonomia por parte da criança, enquanto esta cresce, influen-</p><p>cia a maneira como ela funcionará durante toda a sua vida. Dizia -se que essa</p><p>influência se expressa não apenas através do funcionamento individual do</p><p>filho adulto, mas também no funcionamento de sua família de origem, tendo</p><p>um papel particularmente claro na disfunção dentro do relacionamento con-</p><p>jugal do indivíduo (Bowen, 1978).</p><p>Entretanto, nem Bowen nem seus colaboradores trataram detalhada-</p><p>mente de nenhuma das cognições específicas que se desenvolvem como re-</p><p>sultado</p><p>da fusão familiar transgeracional. A maneira específica de uma crian-</p><p>ça incorporar alguns sistemas de crença familiares não é apenas questão de</p><p>imitação, mas mais provavelmente se deve a um processo profundamente</p><p>enraizado de internalização, que é refinado ao longo dos anos de exposição às</p><p>experiências da família de origem que incorporam as crenças básicas.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 89</p><p>Por exemplo, lidar com dinheiro é com frequência um ponto de atrito</p><p>para muitos casais devido às atitudes que os parceiros adquiriram a partir de</p><p>suas famílias de origem. Algumas famílias acreditam que se deve economizar</p><p>e gastar apenas quando absolutamente necessário. Essas famílias valorizam a</p><p>vida frugal e pensam em economizar para o futuro. Outras famílias encaram</p><p>o dinheiro como algo que devem gastar aqui e agora. Nessas famílias, o gasto</p><p>fIguRA 3.3</p><p>Esquema familiar.</p><p>Crenças e experiências</p><p>da família de origem</p><p>Mãe</p><p>(comportamento)</p><p>Assume um papel passivo</p><p>com relação à disciplina</p><p>(ação)</p><p>O pai interfere na tentativa</p><p>da mãe de apoiar Dinah</p><p>e se torna mais rígido.</p><p>(esquema)</p><p>“Eu preciso ser firme e baixar a</p><p>lei para Dinah, apesar do que</p><p>pensa minha esposa.</p><p>Os pais devem ser firmes.”</p><p>(pensamento automático)</p><p>“Minha esposa é sempre permissiva</p><p>porque detesta autoridade.</p><p>Por isso Dinah extrapola.</p><p>A disciplina é insuficiente.”</p><p>Pai</p><p>(comportamento)</p><p>Assume um papel</p><p>ativo na disciplina</p><p>Crenças e experiências</p><p>da família de origem</p><p>[esquema]</p><p>“Eu só vou fazer</p><p>o que quero.”</p><p>[ação]</p><p>Dinah continua a</p><p>extrapolar. “Meu pai é um</p><p>imbecil, minha mãe é legal.”</p><p>Conflito</p><p>Reação dos pais</p><p>Dinah tem problemas de</p><p>comportamento na escola</p><p>(ação)</p><p>A mãe solapa o pai e</p><p>sabota suas ações apoiando</p><p>os comportamentos de Dinah.</p><p>(esquema)</p><p>“Como mãe amorosa,</p><p>devo defendê ‑la e</p><p>protegê ‑la da ira de seu pai.</p><p>Os pais devem ser flexíveis.”</p><p>(pensamento automático)</p><p>“Meu marido é sempre crítico</p><p>com Dinah. Por isso ela</p><p>extrapola na escola.”</p><p>90 Frank M. Dattilio</p><p>de dinheiro não é visto como negativo, e há menos responsabilidade em re-</p><p>lação à economia.</p><p>Quando os parceiros foram criados em famílias muito diferentes quanto</p><p>ao modo de lidar com as finanças, podem ocorrer sérios conflitos. O indivíduo</p><p>originário de uma família que enfatiza a necessidade de poupar dinheiro se</p><p>sente seguro por saber que uma certa quantia está reservada e talvez tenha</p><p>essa sensação de segurança abalada se um parceiro atribui valor diferente ao</p><p>seu uso. Entretanto, o parceiro advindo de uma família que acredita que “não</p><p>se leva o dinheiro quando se morre” talvez se sinta sufocado frente à atitude</p><p>conservadora do companheiro em termos de dinheiro. O conflito pode ser au-</p><p>mentado se os pais do casal ainda têm uma influência importante sobre como</p><p>eles devem gastar o dinheiro em seu casamento.</p><p>cOgNIçõEs E EsQuEMAs TRANsgERAcIONAIs</p><p>É interessante notar que muito pouco tem sido mencionado na literatura</p><p>profissional com relação às cognições específicas e à influência dos esquemas</p><p>transgeracionais nos processos cognitivos dos filhos, particularmente em seus</p><p>padrões de relacionamento conjugais. Até recentemente, os esquemas fami-</p><p>liares e a maneira como eram transmitidos intergeracionalmente haviam re-</p><p>cebido atenção limitada na literatura sobre os fatores cognitivos nas relações</p><p>familiares (Dattilio, 2001a, 2005b, 2006c; Dattilio e Epstein, 2003; Dattilio</p><p>et al., 1998).</p><p>Os esquemas transgeracionais podem ser positivos ou negativos no seu</p><p>conteúdo, e existir em um nível consciente ou inconsciente. A experiência co-</p><p>mum dos clínicos, indicativa de que os esquemas são particularmente difíceis</p><p>de mudar quando apresentam conteúdo negativo e se associam à emoção</p><p>negativa, condiz com os achados básicos da pesquisa da psicologia cognitiva</p><p>(Baldwin, 1992). Além disso, os esquemas indesejáveis são difíceis de mudar</p><p>quando fortalecidos ao longo do tempo, sendo repetidamente reforçados pe-</p><p>las experiências de vida. Também é mais difícil modificar esquemas que real-</p><p>mente não estão na consciência consciente do indivíduo. Se consideramos,</p><p>por exemplo, o esquema de uma jovem que se deixa sofrer abuso por parte do</p><p>parceiro porque acredita ser obrigada a tolerar esse comportamento pelo fato</p><p>de ser casada, a investigação de sua história talvez revelasse um esquema que</p><p>foi moldado pela influência de sua família de origem. Seria possível que seus</p><p>próprios pais tivessem exemplificado esse tipo de padrão de relacionamento</p><p>com relação aos papéis dos cônjuges, o que teria desempenhado um profundo</p><p>efeito no seu sistema de crença subliminar. Não seria difícil perceber como</p><p>essa mulher desenvolveu tal esquema sobre as obrigações conjugais à luz da</p><p>exposição repetida dos modelos de papel em sua família de origem (Dattilio,</p><p>2006c).</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 91</p><p>Lutando com a autoridade</p><p>Certa vez tive um caso envolvendo três gerações de uma família de origem tcheca. Essa</p><p>família procurou terapia por causa do comportamento confrontador e desafiador de</p><p>um menino de 10 anos na escola. Depois da avaliação inicial, suspeitei que o compor‑</p><p>tamento da criança estava, como acontece em muitos casos, relacionado a problemas</p><p>familiares. Pedi aos pais que fossem ao meu consultório para sessões de terapia familiar</p><p>e construí um genograma, que revelou que o pai e a mãe eram tcheco ‑americanos de</p><p>primeira geração.</p><p>Os pais tanto da mãe quanto do pai haviam nascido na Tchecoslováquia. Os dois</p><p>casais sobreviveram ao Holocausto, e dois dos avós haviam testemunhado a execução</p><p>direta de seus próprios pais, assim como de outros familiares, pelos nazistas durante a</p><p>ocupação alemã na Segunda Guerra Mundial.</p><p>Os avós foram finalmente libertados de seus respectivos campos de trabalho e</p><p>migraram para os Estados Unidos, mas depois de testemunharem tantas atrocida‑</p><p>des experienciaram uma depressão severa, que os afetou pelo resto da vida. Isso</p><p>inadvertidamente afetou seus filhos, que cresceram lutando com a depressão e com</p><p>o desespero crônico de seus pais. Os pais do menino de 10 anos me disseram que,</p><p>quando crianças, com frequência ficavam deprimidos e se retraíam devido à atmos‑</p><p>fera emocional geral em suas famílias. Também relataram que tinham dificuldade em</p><p>confiar nos outros e experimentavam uma percepção generalizada de opressão por</p><p>parte da autoridade.</p><p>Essa carga foi transmitida de uma forma indireta para seu filho. Entretanto, em vez</p><p>de reagir de acordo com os sintomas depressivos típicos, o menino havia negado a</p><p>depressão e expressava seus conflitos com mau comportamento na escola, o que, mais</p><p>uma vez, representava os problemas familiares com relação à autoridade. Na minha</p><p>opinião, o comportamento desse menino consistia na verdade em uma alternativa à</p><p>depressão. De certa maneira, sua alternativa era uma melhoria, embora, ao mesmo</p><p>tempo, lhe causasse problemas. Meu objetivo no tratamento seria reforçar sua evitação</p><p>da depressão, mas considerar outras escolhas para lidar com a adversidade na escola.</p><p>O tratamento envolveu terapia familiar, incluindo sessões com a família de origem</p><p>para lidar com a linhagem de depressão que foi transmitida de geração para geração.</p><p>Grande parte do trabalho envolveu auxiliar os pais do menino a se conscientizarem de</p><p>como um trauma de quase 60 anos havia afetado várias gerações da família e ajudar o</p><p>menino a considerar comportamentos alternativos para se expressar.</p><p>Evidentemente, a ênfase deveria ser colocada no exame dos esquemas</p><p>dos casais e dos membros da família que provavelmente derivavam das fa-</p><p>mílias de origem, particularmente aqueles relacionados à maneira como os</p><p>relacionamentos deveriam funcionar intelectual, emocional e comportamen-</p><p>talmente. Isso é de particular importância porque os esquemas envolvem pa-</p><p>drões amplos que os indivíduos mantêm com relação aos seus relacionamen-</p><p>tos íntimos e que em geral contribuem para o conflito nos relacionamentos. Os</p><p>esquemas</p><p>130</p><p>Identificação de pensamentos automáticos e crenças básicas ............................... 131</p><p>Diferenciação entre crenças básicas e esquemas................................................... 133</p><p>Estruturação negativa e como a identificar ............................................................ 134</p><p>Identificação e rotulação de distorções cognitivas ................................................. 135</p><p>Tradução dos pensamentos, emoções e comportamentos</p><p>no processo de conceitualização ........................................................................ 136</p><p>Atribuição e padrões e o seu papel na avaliação .................................................... 136</p><p>Foco nos padrões de comportamento mal ‑adaptativos ........................................ 137</p><p>Testagem e reinterpretação dos pensamentos automáticos .................................. 137</p><p>Formulação de um plano de tratamento ............................................................... 138</p><p>6 Técnicas cognitivo ‑comportamentais .........................................................140</p><p>Educação e socialização de casais e de membros da</p><p>família sobre o modelo cognitivo ‑comportamental ............................................... 140</p><p>Identificação dos pensamentos automáticos e das</p><p>emoções e comportamentos associados ............................................................... 141</p><p>Abordagem e reestruturação dos esquemas ......................................................... 142</p><p>Instituição da representação por meio do reenquadramento</p><p>e da repetição .................................................................................................... 144</p><p>Técnicas comportamentais .................................................................................... 145</p><p>Abordagem do potencial de recaída ...................................................................... 180</p><p>Manejo dos obstáculos e da resistência à mudança ............................................... 181</p><p>Negatividade e desesperança dos parceiros com relação à mudança ................... 182</p><p>Diferenças nas agendas .......................................................................................... 182</p><p>Ansiedade com relação à mudança dos padrões existentes</p><p>no relacionamento ............................................................................................. 183</p><p>Renúncia ao poder e ao controle percebidos ........................................................ 184</p><p>Os problemas de assumir a responsabilidade pela mudança ................................. 184</p><p>Obstáculos ............................................................................................................. 186</p><p>7 Tópicos especiais ..........................................................................................196</p><p>Divórcio ................................................................................................................. 196</p><p>Sensibilidade cultural .............................................................................................. 201</p><p>Sumário 15</p><p>Depressão, transtorno de personalidade e outras doenças mentais ..................... 208</p><p>Casos extraconjugais .............................................................................................. 209</p><p>Abuso de drogas ou álcool ..................................................................................... 211</p><p>Abuso doméstico ................................................................................................... 213</p><p>Contraindicações e limitações da abordagem</p><p>cognitivo ‑comportamental ................................................................................. 219</p><p>Casais e famílias em crise ....................................................................................... 220</p><p>Casais do mesmo sexo e seus filhos ...................................................................... 222</p><p>Consultas atípicas com casais e famílias ................................................................. 223</p><p>Coterapia com casais e famílias.............................................................................. 226</p><p>Tratamento multinível ............................................................................................ 226</p><p>8 Aprimoramentos da terapia cognitivo ‑comportamental ...........................230</p><p>Técnicas baseadas na aceitação ............................................................................. 230</p><p>Mindfulness ............................................................................................................. 231</p><p>9 Exemplos de caso .........................................................................................234</p><p>A armadilha da aposentadoria ................................................................................ 234</p><p>Família de glutões................................................................................................... 247</p><p>10 Epílogo ..........................................................................................................268</p><p>Apêndice A Questionários e inventários para casais e famílias ..................................... 271</p><p>Apêndice B Registro do pensamento disfuncional ........................................................ 273</p><p>Referências ...............................................................................................................275</p><p>Índice ........................................................................................................................295</p><p>Apresentação</p><p>Dados recentes sugerem que 43% dos casais se divorciam nos primeiros</p><p>15 anos de casamento e que o segundo casamento tem uma probabilidade</p><p>ainda maior de fracasso (Bramlett e Mosher, 2002). Os problemas conjugais</p><p>e familiares são responsáveis por aproximadamente metade de todas as visi-</p><p>tas aos consultórios dos psicoterapeutas. Pesquisas recentes informam que a</p><p>maioria dos terapeutas que se especializam em terapia familiar trabalha prin-</p><p>cipalmente com casais (Harvard Health Publications, 2007). Infelizmente, o</p><p>registro de acompanhamento do sucesso na terapia de casal profissional não</p><p>tem sido expressivo (Gottman, 1999). Mais de 30% dos casais que realizam</p><p>terapia conjunta fracassam em exibir uma melhoria a longo prazo (Baucom,</p><p>Shoham, Mueser, Caiuto e Stickle, 1998). Em parte alguma tal resultado tem</p><p>sido mais enfatizado do que na ambiciosa Pesquisa de Relatos do Consumidor</p><p>realizada em meados da década de 1990, que indicou que, entre os consumi-</p><p>dores de psicoterapia, aqueles que participaram de terapia familiar eram os</p><p>menos satisfeitos (Seligman, 1995). Em contraste, pesquisas que comparam a</p><p>eficácia da terapia de casal com nenhum tratamento concluíram que a terapia</p><p>inequivocamente aumentou a satisfação no relacionamento (Christensen e</p><p>Heavey, 1999).</p><p>Então, com todas as excelentes modalidades contemporâneas de terapia</p><p>de casal e família disponíveis, juntamente com o impulso atual das terapias</p><p>baseadas em evidências, por que há ainda tanto descontentamento entre os</p><p>consumidores?</p><p>Há muitas explicações prováveis para esse resultado desencorajador.</p><p>Uma delas talvez seja o fato de os parceiros ou membros da família abrigarem</p><p>crenças rígidas sobre seus companheiros ou familiares, e sobre o potencial</p><p>de mudança no relacionamento. Grande parte da terapia de casal e família</p><p>envolve os membros que chegam a cada semana descrevendo suas brigas e</p><p>discordâncias. O terapeuta os acalma e os ajuda a explicitar seus sentimentos</p><p>18 Frank M. Dattilio</p><p>e a ouvirem um ao outro. Eles se sentem melhor e vão para casa, e então fun-</p><p>cionam bem até passarem pela próxima briga. Os casais e as famílias não são</p><p>fáceis de mudar. As personalidades individuais dos membros da família são</p><p>com frequência muito complexas e podem envolver padrões comportamen-</p><p>tais que se entrelaçam mal. Muitos procuram terapia querendo não mudar,</p><p>mas se justificar e talvez fazer com</p><p>constituem fatores de risco para o conflito, particularmente porque</p><p>92 Frank M. Dattilio</p><p>muitos deles não estão claramente articulados na mente do indivíduo, mas</p><p>existem como conceitos vagos do que é ou deveria ser (Beck, 1988; Epstein e</p><p>Baucom, 2002). Quando os esquemas sobre si mesmo e sobre os próprios re-</p><p>lacionamentos são arraigados desde muito cedo na vida, apresentam grande</p><p>potencial de operar em um nível inconsciente e são facilmente transferidos</p><p>de uma geração para outra. Schwebel e Fine (1994, p. 56) compararam es-</p><p>sas cognições a softwares de computador que ajudam os membros da família</p><p>a funcionar no ambiente familiar, moldando suas percepções, pensamentos,</p><p>reações, sentimentos e comportamentos e guiando -os através do desafio da</p><p>vida familiar. Quando esse esquema é invasivo em uma família, os membros</p><p>que o internalizaram operam segundo seus princípios sem conscientemente</p><p>pensar neles.</p><p>Tilden e Dattilio (2005) distinguem duas categorias principais de esque-</p><p>mas:</p><p>1. o esquema básico vulnerável;</p><p>2. o esquema de enfrentamento protetivo.</p><p>O esquema básico vulnerável se refere àqueles aspectos da experiência</p><p>passada que são dolorosos e evitados. Welburn, Dagg, Coristine e Pontefract</p><p>(2000) também diferenciam os esquemas segundo seus lugares em uma</p><p>organização hierárquica, em que alguns são determinados como de impor-</p><p>tância principal devido à sua conexão com as necessidades básicas, como</p><p>segurança e ligação, e outros são periféricos, mas estão relacionados com</p><p>os esquemas principais, como necessidade de ser aceito ou reconhecido por</p><p>outras pessoas.</p><p>Os esquemas básicos vulneráveis são em geral estabelecidos durante os</p><p>primeiros anos da vida do indivíduo como consequência da falha dos cui-</p><p>dadores adultos em validar e confirmar os sentimentos e as experiências da</p><p>criança, particularmente aqueles associados às suas necessidades básicas,</p><p>como o apego (Bowlby, 1982). Tal esquema básico vulnerável pode também</p><p>ser estabelecido através de eventos traumáticos na vida adulta. Para protegê-</p><p>-lo e ajudá -lo o máximo possível, o indivíduo que possui um esquema de</p><p>vulnerabilidade básico precisará de um esquema de enfrentamento protetivo,</p><p>ou estratégias para lidar com as situações e com os eventos críticos e difíceis</p><p>da vida que desencadeiam o esquema vulnerável. Entretanto, o uso de estra-</p><p>tégias de enfrentamento pode ser mal -adaptativo e provocar consequências</p><p>indesejadas. Segue -se um exemplo dessa circunstância no caso de André e</p><p>Iva, cujos respectivos esquemas de suas famílias de origem moldaram profun-</p><p>damente suas crenças sobre amor, intimidade e necessidade de se protegerem</p><p>de uma contínua vulnerabilidade. Seus esquemas causaram uma dissensão</p><p>importante em seu relacionamento quando surgiram conflitos entre as neces-</p><p>sidades e as preferências dos parceiros.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 93</p><p>2 Adaptado com permissão da American Association for Marriage and Family Therapy.</p><p>Trechos desse caso já foram publicados em Dattilio (2005b).</p><p>O caso de André e Iva2</p><p>André e Iva estavam na faixa intermediária entre os 70 e 80 anos. André, nascido na</p><p>Romênia e com cinco irmãos, trabalhava há 40 anos como operário em uma usina</p><p>siderúrgica. Sua esposa, Iva, nasceu nos Estados Unidos em uma família polonesa e</p><p>foi dona de casa durante a maior parte da sua vida de casada. André e Iva tinham três</p><p>filhos adultos. A filha do meio, Rosie, havia morrido recentemente devido a um tumor</p><p>no cérebro. O casal buscou tratamento por conselho do padre de sua paróquia porque</p><p>estavam passando por dificuldades no processo de luto, mas também porque tinham</p><p>problemas conjugais anteriores à morte dela. Essa tensão preexistente só exacerbou o</p><p>impacto da perda recente de sua filha.</p><p>Grande parte da razão de André e Iva discutirem durante seus 48 anos de casamen‑</p><p>to dizia respeito aos modos de gestão da sua vida juntos. Eles diferiam significativamen‑</p><p>te com relação a como o dinheiro devia ser gasto e a como disciplinar seus filhos. André</p><p>achava que o dinheiro deveria ser economizado e que só as coisas “essenciais” deviam</p><p>ser compradas. Iva, por sua vez, achava que o dinheiro estava ali para ser gasto e man‑</p><p>tinha a atitude “não vai servir de nada depois que você morrer”. Iva com frequência</p><p>se lembrava de uma frase de seus pais: “O último traje que vestimos não tem bolsos”.</p><p>André acreditava na disciplina física dos filhos, enquanto Iva era totalmente contra a pu‑</p><p>nição física. Geralmente Iva ignorava as opiniões de André e fazia o que achava melhor.</p><p>André em consequência buscava refúgio em suas atividades esportivas, como o golfe.</p><p>Além disso, uma das queixas frequentes de Iva tinha a ver com o fato de André parecer</p><p>dar mais importância ao esporte do que a ela e só lhe demonstrar atenção no quarto,</p><p>quando queria ter relações sexuais. Entretanto, seus problemas com a intimidade se</p><p>intensificaram quando os filhos atingiram a idade adulta e saíram de casa. Iva achava que</p><p>a afeição deveria ocorrer fora do quarto, com demonstrações mútuas de bondade e</p><p>cortesia; isso serviria como um prelúdio para a intimidade física posterior, como abra‑</p><p>ços, carícias e às vezes relações sexuais. André achava que a afeição consistia apenas</p><p>em contato físico, o que sempre ocorria a portas fechadas. Ele igualava amor a sexo.</p><p>Quando a filha de André e Iva adoeceu, eles tiveram dificuldade em confortar um</p><p>ao outro. André se refugiou em suas atividades esportivas, jogando golfe e boliche em</p><p>uma liga semanal. Na verdade, Iva com frequência se referia a si mesma como uma</p><p>“viúva do golfe”. Durante a doença de Rosie, Iva acompanhou a filha nas sessões de</p><p>quimioterapia e atendeu os netos e outros membros da família. Como sua filha era mãe</p><p>solteira, Iva também ajudou a cuidar dos filhos de Rosie, preparando as refeições e rea‑</p><p>lizando outras tarefas domésticas. Ela com frequência acusava André de ser egoísta e</p><p>distanciado da situação, insinuando que ele não se importava. André em geral replicava</p><p>dizendo que Iva gostava de tornar as coisas piores do que eram por sua necessidade de</p><p>ser uma “rainha do drama”. Iva também descrevia André como condescendente com</p><p>ela quando ela não demonstrava desejo de ter relações sexuais.</p><p>O ponto de crise na relação do casal ocorreu no dia em que André e Iva enterraram</p><p>Rosie. Havia sido um longo dia, com o velório no início da manhã, seguido do funeral, e</p><p>depois com a família reunida em casa. Naquela noite, quando foram se deitar, André se</p><p>94 Frank M. Dattilio</p><p>aproximou de Iva com a perspectiva de uma intimidade sexual. Iva ficou absolutamente</p><p>pasma, como a maioria das pessoas ficaria. Entretanto, apesar desse comportamento lhe</p><p>parecer insensível, eu o interpretei como a maneira de André expressar o seu amor e ob‑</p><p>ter consolo para si próprio. Iva simplesmente não conseguia acreditar que André quisesse</p><p>ter relações sexuais no mesmo dia em que haviam enterrado sua filha e ainda estavam</p><p>em processo de luto. André relatou que Iva “berrou” com ele: “Como você é egoísta e</p><p>insensível”. Ela ficou tão indignada que se recusou a dormir no mesmo quarto que ele.</p><p>André não entendia por que Iva encarava suas demonstrações como egoístas, porque ele</p><p>encarava sua sugestão de sexo como um meio de eles se confortarem mutuamente após</p><p>experimentar uma perda tão terrível. Esse evento pareceu ser a gota d’água para Iva, pois</p><p>depois disso ela se afastou quase completamente de André. Nessa altura, André decidiu</p><p>conversar com o padre da sua paróquia, que me encaminhou o casal para terapia.</p><p>Reunindo as informações básicas</p><p>A fase inicial da terapia envolveu reunir as informações básicas sobre os anos que André</p><p>e Iva passaram juntos. Conversamos sobre como eles se conheceram e o que os atraiu</p><p>um ao outro. Também nos concentramos nas questões dominantes no casamento, como</p><p>conflitos de opinião a respeito de como o dinheiro era gasto, a disciplina dos filhos, a to‑</p><p>mada de decisões importantes e a importância da intimidade</p><p>emocional e sexual.</p><p>Uma quantidade considerável de atenção foi também dada ao entendimento dos</p><p>sistemas de crença a que cada cônjuge foi exposto durante a infância e como essas</p><p>crenças serviram para moldar seus respectivos esquemas sobre relações sexuais, amor</p><p>e intimidade. Mais importante, exploramos os esquemas de André e de Iva com relação</p><p>ao conforto emocional e como cada um percebia as necessidades de conforto do ou‑</p><p>tro. O que era particularmente intrigante nesse caso é que os parceiros estavam casa‑</p><p>dos há tantos anos que seus esquemas provavelmente estavam muitíssimo arraigados.</p><p>Contudo, algo precisava mudar, porque eles haviam chegado a um ponto da vida em</p><p>que seu relacionamento corria grande risco, se fosse mantido o mesmo padrão.</p><p>André e Iva foram vistos juntos na terapia. Decidi avaliá ‑los juntos em vez de</p><p>entrevistá ‑los separadamente porque era importante que cada um ouvisse a história</p><p>contada pelo outro. André falou primeiro sobre a sua família de origem, dizendo que</p><p>seus pais nasceram na Romênia e imigraram para os Estados Unidos quando ele era</p><p>bem pequeno. Parecia que a mãe de André tinha sangue cigano e teve uma grande</p><p>influência na dinâmica familiar. A família foi sempre muito unida e, na verdade, durante</p><p>muitos anos todos dormiam em uma grande cama em seu apartamento de dois quar‑</p><p>tos. André era muito pequeno para se lembrar se foi exposto a alguma intimidade sexu‑</p><p>al entre seus pais ou outros membros da família, mas se lembrava que a única hora em</p><p>que seus pais pareciam demonstrar qualquer afeição física um pelo outro era à noite,</p><p>quando eles se abraçavam. Durante o dia, pareciam desligados um do outro.</p><p>André era próximo de sua mãe e a descreveu como uma espécie de matriarca da</p><p>família. Seu pai era o provedor e, quando se tratava dos “detalhes práticos”, como An‑</p><p>dré os chamava, “Papai tinha a última palavra sobre tudo”. Então, em essência, a mãe</p><p>de André era a matriarca até seu pai não gostar de alguma coisa. Então, o pai assumia</p><p>as rédeas, e a mãe cedia. A família nunca teve muito dinheiro, e por isso não havia muita</p><p>discussão nessa área. Qualquer dinheiro extra que acumulassem de tempos em tempos</p><p>deveria ser economizado. Seus pais compartilhavam essa crença, que André adotou e</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 95</p><p>levou para seu casamento com Iva. O pai de André trabalhava em uma casa de fundi‑</p><p>ção, e sua mãe bordava e fazia belas toalhas de mesa para ganhar um dinheiro extra.</p><p>Iva descreveu sua família de origem como muito amorosa. Seu pai era rígido, e sua</p><p>mãe era dócil, mas conseguia se impor quando necessário. A família era o principal</p><p>foco em casa. O pai de Iva era funcionário dos correios e trabalhava das 7h às 15h, de</p><p>segunda a sexta ‑feira. Sua mãe trabalhava em uma fábrica de seda para suplementar a</p><p>renda familiar. A família não era de modo algum rica, mas sempre houve dinheiro su‑</p><p>ficiente, e os pais de Iva não temiam gastar o que tinham. Iva se lembrava de seus pais</p><p>serem explicitamente afetivos. Ela declarou: “Podíamos sempre conseguir um abraço</p><p>de um ou de outro quando precisávamos”. Consequentemente, a afeição nunca foi um</p><p>problema importante; havia muita por ali. Iva descreveu a atmosfera da sua família de</p><p>origem como sendo mais relaxada do que a da família de André. Ela também acreditava</p><p>firmemente que a afeição entre os cônjuges não era algo a ser restrito ao quarto, mas</p><p>a ser também demonstrada no decorrer do dia. Essa era a principal queixa de Iva com</p><p>relação a André, pois dizia que ele parecia não estar interessado em se incomodar com</p><p>ela até o momento de terem relações sexuais atrás de portas fechadas. Por isso, Iva</p><p>com frequência dizia: “Eu me sinto como se fosse uma prostituta barata. A única hora</p><p>em que ele consegue demonstrar alguma afeição por mim é quando quer fazer sexo”.</p><p>Quando comecei a trabalhar com esse casal e me aprofundei em suas famílias de</p><p>origem, ficou muito claro para mim que André havia tido algumas experiências quando</p><p>estava crescendo que lhe sugeriram que qualquer afeição demonstrada fora do quarto</p><p>era vergonhosa. André mencionou uma ocasião em que ele e seus irmãos encorajaram</p><p>seus pais a se beijarem em seu aniversário de casamento, mas seu pai lhes deixou muito</p><p>claro que não era apropriado demonstrar afeição em público, que isso era algo a ser</p><p>feito apenas privadamente. André se lembra de se sentir envergonhado por seus senti‑</p><p>mentos. Ao mesmo tempo, achava que o que seu pai lhe havia ensinado era a norma de</p><p>comportamento correta. Consequentemente, cresceu com a crença de que demons‑</p><p>trações públicas de afeição não eram apropriadas. Em muitos aspectos, André cresceu</p><p>contendo suas emoções, e achava que isso o havia ajudado a ter sucesso, pois sempre</p><p>mantivera a cabeça no lugar e nunca perdera o controle das emoções. Infelizmente,</p><p>esse esquema sobre a experiência e expressão das emoções estava em total desacordo</p><p>com as crenças de sua esposa sobre amor e afeição, e em muitas ocasiões Iva se sentiu</p><p>carente de afeto, como André se sentiu quando era criança. Ela lidava com isso de uma</p><p>maneira muito diferente da que ele havia aprendido a lidar. O sentimento de carência</p><p>de Iva fazia com que ela ficasse zangada e compensasse essa carência fazendo compras</p><p>e gastando dinheiro. Isso com frequência irritava André, devido às suas fortes crenças</p><p>sobre o que ele considerava um gasto desnecessário de dinheiro. Por isso, as crenças</p><p>conflitantes dos parceiros com respeito à emoção, à afeição e ao uso adequado do</p><p>dinheiro eram áreas em que a tensão repetidas vezes vinha à tona no relacionamento,</p><p>e estava claro que os esquemas de cada um deles em tais áreas tinham raízes nas expe‑</p><p>riências de suas famílias de origem.</p><p>Curso do tratamento</p><p>De início, grande parte do meu trabalho com esse casal foi didaticamente exploratório.</p><p>Ajudá ‑los a tomarem consciência das experiências de vida um do outro e de como</p><p>estas moldaram seus esquemas foi um passo muito importante para melhorar seu en‑</p><p>96 Frank M. Dattilio</p><p>tendimento de que provinham de ambientes familiares muito diferentes. Embora isso</p><p>necessariamente não diminuísse nem um pouco a frustração que cada cônjuge expe‑</p><p>rimentava no presente, foi importante para eles entenderem que durante os períodos</p><p>vulneráveis da infância foram enraizados seus sistemas de crença sobre os papéis ade‑</p><p>quados nos relacionamentos de casal.</p><p>O segundo passo na terapia foi fazer com que ambos reconhecessem que alguma</p><p>mudança era necessária, o que significaria que cada um deles teria de deixar, até certo</p><p>ponto, as crenças que haviam se desenvolvido em sua família de origem. Iva parecia mais</p><p>receptiva a isso do que André, particularmente porque ele achava que mudar o seu sis‑</p><p>tema de crenças era chamar seus pais de mentirosos e ridicularizá ‑los. Como em muitos</p><p>casos de terapia de casal, a maior parte do meu trabalho de reestruturação se concentrou</p><p>nos esquemas de um parceiro. Nesse caso, foi em André, porque suas crenças estavam</p><p>mais enraizadas. O trabalho com André também serviu de modelo para o meu trabalho</p><p>com Iva e lançou a base para ela pensar em como reestruturaria suas próprias crenças.</p><p>Era importante manter um equilíbrio ao lidar com os dois cônjuges para que um não</p><p>achasse que o terapeuta favorecia o outro. Como era importante começar com um dos</p><p>cônjuges e passar um tempo suficiente concentrado em suas cognições, eu com frequên‑</p><p>cia lembrava a ambos que eventualmente lidaria com a outra pessoa da mesma maneira.</p><p>Muitas vezes os advertia a não encarar isso como uma azucrinação, mas considerá ‑lo</p><p>como um modo de educar ambos sobre cognição e comportamento.</p><p>Em várias ocasiões durante o tratamento, pedi a André para considerar algumas</p><p>modificações que ele poderia fazer em suas crenças sobre a expressão apropriada do</p><p>amor e da intimidade. Falamos sobre como os pais provavelmente moldaram seu estilo</p><p>de vida em torno de suas crenças específicas e que isso aparentemente havia funciona‑</p><p>do bem para</p><p>eles. Também discutimos como as pessoas diferem em suas necessidades</p><p>pessoais e que ser bem ‑sucedido em um relacionamento requer alguma flexibilidade.</p><p>Comecei a encorajar André a pensar sobre o quanto ele estaria disposto a mudar seu</p><p>sistema de crença inicial para levar em conta o fato de que as necessidades de Iva</p><p>de afeição aberta eram diferentes das dele. Expliquei que ter um relacionamento que</p><p>fosse satisfatório para ela, e também para ele, poderia requerer algum esforço da sua</p><p>parte para se adequar às necessidades dela. Ele concordou que, como Iva precisava</p><p>de alguma demonstração de afeição fora do quarto, isso era algo que ele poderia con‑</p><p>siderar. No entanto, declarou que toda vez que tentava fazer isso, ela se irritava com</p><p>ele e gastava dinheiro desnecessariamente, e ele então se recolhia e se sentia como se</p><p>quisesse privá ‑la de qualquer afeição devido ao seu gasto “frívolo”.</p><p>Então discuti com Iva até que ponto ela estava disposta a modificar sua crença</p><p>sobre gastar dinheiro para levar em conta as crenças diferentes de André sobre as</p><p>finanças, mas ao mesmo tempo não restringir tanto seus gastos a ponto de se sentir</p><p>desprovida. Também discutimos como parte dos seus gastos podia envolver um com‑</p><p>portamento passivo ‑agressivo do seu lado.</p><p>O curso posterior da terapia com o casal envolveu uma modificação passo a passo</p><p>das crenças rígidas que contribuíam para seus conflitos conjugais, assim como a cons‑</p><p>trução de acordos de mudança comportamental em que eles experimentariam novas</p><p>interações, condizentes com uma abordagem mais flexível para satisfazer as necessida‑</p><p>des um do outro. Também lidamos com a questão da aceitação, respeitando o fato de</p><p>que não era realista para qualquer dos parceiros esperar que o outro mudasse comple‑</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 97</p><p>tamente crenças há muito arraigadas. Por isso, cada um tinha de pensar até que ponto</p><p>poderia aceitar as crenças do outro e o que era ganho estando em um relacionamento</p><p>com a outra pessoa, apesar de suas diferenças. O resultado foi que os dois estavam dis‑</p><p>postos a trabalhar para modificar suficientemente a sua maneira de pensar para haver</p><p>uma diferença significativa no seu relacionamento.</p><p>Certa vez, uma questão prévia tornou a vir à tona – como Iva ficou pasma de que</p><p>André tivesse querido ter relações sexuais no dia em que enterraram sua filha. Fiz Iva</p><p>ouvir atentamente André lhe falar, pela primeira vez, o que significou para ele perder</p><p>sua filha. André chorou muito enquanto falava sobre a perda. Em alguns aspectos, ele</p><p>até se sentia responsável por sua morte, ainda que não tivesse nada a ver com a causa</p><p>da doença. Ele declarou que na noite seguinte ao seu enterro estava tão desgastado</p><p>e indefeso que se sentia como se fosse uma criança pequena e precisava mais de um</p><p>carinho e de um abraço do que realmente de uma relação sexual. Não surpreenden‑</p><p>temente, Iva o interpretou mal devido à típica comunicação limitada de André sobre</p><p>seus sentimentos. Ela supôs que, como ele queria estar perto dela, estivesse sobretudo</p><p>motivado por sua excitação e automaticamente queria ter relações sexuais.</p><p>Quando Iva passou realmente a escutar André, começou a se sentir mal ao perce‑</p><p>ber que ele havia necessitado mais ou menos do mesmo que ela naquela ocasião, mas</p><p>que ela havia interpretado mal seus desejos e aberturas. Isso desafiou um esquema</p><p>que Iva foi desenvolvendo ao longo dos anos, de que André tinha uma alta necessidade</p><p>sexual e que esta tinha precedência sobre qualquer outra necessidade que ele pudesse</p><p>ter de intimidade emocional e qualquer consideração das necessidades dela. Iva mudou</p><p>na sua interpretação do que ele havia necessitado naquela noite e não mais o encarou</p><p>como um ato egoísta, mas sim como a maneira de ele buscar conforto e cura, tentando</p><p>extrair algum sentido da perda de sua filha. Foi nesse ponto que André e Iva começa‑</p><p>ram a entender que, por causa de suas experiências de vida iniciais, haviam interpreta‑</p><p>do terrivelmente mal um ao outro.</p><p>A terapia prosseguiu lidando com as habilidades de comunicação para expressar</p><p>os sentimentos e escutar um ao outro de maneira empática, assim como acordos quid</p><p>pro quo para intercambiar os comportamentos que ambos desejavam, o que foi extre‑</p><p>mamente útil para aumentar a intimidade emocional do casal. Também continuamos</p><p>monitorando as interpretações (isto é, atribuições) dos parceiros sobre os comporta‑</p><p>mentos um do outro. Eles mantiveram em mente a necessidade de monitorar seu pró‑</p><p>prio pensamento e as maneiras como podiam mudar ligeiramente aquelas crenças que</p><p>aprenderam em suas famílias de origem para acomodar as necessidades que tinham</p><p>em seu relacionamento presente. Ironicamente, esse momento importante chegou 48</p><p>anos depois de o casal ter ficado junto e vivido toda uma vida, criando três filhos. Na</p><p>conclusão da terapia, ambos comentaram que foi uma pena que não tivessem aprendi‑</p><p>do a lidar com essas questões décadas antes, pois poderiam ter desfrutado mais cedo</p><p>de um relacionamento mais gratificante.</p><p>Com muitos casais, o trabalho deve ser feito no sentido de modificar os</p><p>esquemas oriundos da família de origem de cada parceiro para mudar suas</p><p>visões lineares de que os problemas do relacionamento se devem a falhas do</p><p>outro em vez de a contribuições de ambas as partes.</p><p>4</p><p>O papel dos processos neurobiológicos</p><p>Recentemente, surgiu uma enorme quantidade de literatura sobre o pa-</p><p>pel dos processos neurobiológicos nos relacionamentos familiares (Atkinson,</p><p>2005; Schore, 2003; Siegel, 1999) que abriu uma nova linha de pensamento</p><p>sobre os problemas que envolvem o processamento cognitivo e emocional</p><p>com os membros da família. O caso que se segue é um exemplo de como às</p><p>vezes deficiências neurobiológicas não detectadas podem influenciar os rela-</p><p>cionamentos.</p><p>Preenchendo as lacunas: o caso de Marty e Lisa</p><p>Marty e Lisa eram casados há 25 anos quando procuraram tratamento. Tinham dois</p><p>filhos adultos, um dos quais ainda morava em casa. Eles relataram experimentar muita</p><p>tensão no relacionamento porque Lisa achava que Marty não a entendia, especialmente</p><p>quando ela tentava expressar seus sentimentos em relação a ele. Marty era engenheiro</p><p>civil e havia se aposentado recentemente, apesar de estar com apenas 50 e poucos</p><p>anos. A empresa em que trabalhava lhe ofereceu um pacote de aposentadoria precoce</p><p>que Marty considerou “irrecusável”. Lisa era professora e parou de trabalhar fora de</p><p>casa quando os filhos nasceram. Mais tarde, quando os filhos atingiram a idade escolar,</p><p>ela voltou a lecionar. Marty e Lisa naquele momento declararam que os problemas no</p><p>seu relacionamento começaram a piorar.</p><p>Marty acreditava que Lisa priorizava a carreira, em detrimento da união, o que tam‑</p><p>bém causava tensão entre eles. Marty achava que faltava parceria e comunicação entre</p><p>ele e sua esposa. Como resultado, afastou ‑se de Lisa, e os dois passaram a se comunicar</p><p>cada vez menos. Lisa também se queixava de que quaisquer sentimentos que expressasse</p><p>em relação a Marty eram recebidos por ele de forma distorcida, o que ela considerava</p><p>extremamente frustrante. Quando Lisa tentava esclarecer suas declarações, Marty se</p><p>tornava defensivo e se recolhia por trás de um muro de silêncio. Lisa achava que Marty</p><p>interpretava mal o que ela lhe dizia em uma tentativa deliberada de destruí ‑la. Ele insis‑</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 99</p><p>Às vezes, entender a química do cérebro e a maneira como ela se re-</p><p>laciona com a cognição, com a emoção e com o comportamento é essencial</p><p>para entender os conflitos que surgem nos relacionamentos. Embora o caso</p><p>de Marty e Lisa seja um exemplo extremo dos déficits, há casos menos extre-</p><p>mos e que não envolvem uma doença degenerativa, mas refletem um déficit</p><p>tia em afirmar que entendia o que Lisa lhe dizia, mas seu comportamento subsequente</p><p>sugeria o contrário, e por isso brigava com ela. Lisa declarou: “Quando Marty não me</p><p>escuta, ele apenas preenche</p><p>as lacunas incorretamente”. Além disso, ela com frequência</p><p>se considerava punida por Marty por expressar seus sentimentos.</p><p>À medida que o tratamento se desenvolvia, o foco foi direcionado para o treinamen‑</p><p>to básico de comunicações. Entretanto, logo ficou claro que havia algo errado na maneira</p><p>como Marty processava as declarações verbais de Lisa. Os dois começaram a se comuni‑</p><p>car por e ‑mail, porque isso parecia funcionar melhor do que a conversa face a face.</p><p>Eu percebia cada vez mais que parecia haver um problema distinto com o proces‑</p><p>samento auditivo de Marty. Ele com frequência aquiescia com a cabeça indicando afir‑</p><p>mação quando Lisa falava com ele, mas mais tarde agia como se não tivesse ouvido uma</p><p>palavra do que ela havia dito. Foi nessa ocasião que também percebi que Marty às vezes</p><p>comparecia à terapia usando uma bengala. Marty explicou que, com o passar dos anos,</p><p>havia desenvolvido uma condição neurológica conhecida como degeneração cerebelar.</p><p>Esse transtorno prejudicava a capacidade de coordenar os movimentos corporais.</p><p>Também tomei conhecimento (conduzindo a minha própria revisão da literatura)</p><p>de que um sintoma menos comum dessa doença envolve dificuldade de processamento</p><p>cognitivo. A pesquisa havia demonstrado que a ataxia espinocerebelar é herdada e se</p><p>imaginava ser o sintoma predominante. Alguns indivíduos afetados por essa doença</p><p>também relatavam experimentar transtornos de humor, assim como dificuldades de</p><p>concentração e de memória. Em alguns casos, vítimas dessa doença experimentavam</p><p>alexitimia, termo cunhado por um falecido psiquiatra de Harvard, Peter Sifneros, para</p><p>descrever a condição em que o indivíduo experimenta a incapacidade de recordar ou</p><p>comunicar emoção na expressão verbal. Sugeri que Marty considerasse realizar testes</p><p>neuropsicológicos. Ele os fez, e os resultados mostraram evidência de déficits em suas</p><p>habilidades de processamento auditivo e integração sensorial. Os resultados faziam</p><p>sentido, dado o que eu testemunhava na interação durante as sessões de terapia. Essa</p><p>nova informação nos permitiu entender que parte da dificuldade que Marty sentia em</p><p>se comunicar com Lisa não era deliberada, como Lisa imaginava, mas um sintoma de</p><p>sua degeneração cerebral.</p><p>O diagnóstico fez um mundo de diferença na maneira como Lisa reagia à dificul‑</p><p>dade do marido. Marty também pareceu muito menos frustrado quando a informação</p><p>foi revelada. Entretanto, Lisa me lembrou de que Marty agia assim desde que eles se</p><p>conheceram, embora admitisse que o problema havia piorado com o passar do tempo.</p><p>Quando a deficiência foi confirmada e explicada a eles, o passo seguinte foi ajustar o</p><p>pensamento e as reações de um em relação ao outro dentro de uma nova estrutura.</p><p>Essa estrutura lhes permitiria atribuir seu problema, em parte, ao transtorno de Marty,</p><p>o que ajudava a reduzir a tensão no relacionamento.</p><p>100 Frank M. Dattilio</p><p>ou defeito mais funcional que também contribui para alguma disfunção no</p><p>relacionamento. Ou seja, pode haver déficits mais sutis que passam desperce-</p><p>bidos, cuja etiologia é desconhecida. É importante entender a profundidade</p><p>com que os processos neurobiológicos do corpo humano afetam nossos rela-</p><p>cionamentos e como eles podem limitar a mudança que os casais e as famílias</p><p>realizam na terapia. Como determinamos quando alguém está lutando com</p><p>déficits neurobiológicos permanentes? Mais importante, o que podemos fazer</p><p>a respeito? Essa não é uma pergunta fácil de responder, e às vezes requer o</p><p>encaminhamento a um neuropsicólogo ou neuropsiquiatra para mais avalia-</p><p>ções diagnósticas. Em alguns casos, essas avaliações diagnósticas conduzem à</p><p>necessidade de reabilitação cognitiva, se uma condição específica for tratável.</p><p>A química do cérebro pode afetar cada um de nós diferentemente, tornando</p><p>mais difícil para alguns do que para outros processar o pensamento e a emo-</p><p>ção. Ter de separar o que é deliberado do que não é pode tornar a terapia</p><p>bastante árdua.</p><p>Recentemente, tem -se dado cada vez mais atenção aos efeitos da genéti-</p><p>ca e da neurobiologia nos relacionamentos interpessoais. O campo emergente</p><p>da neuropsicobiologia nos proporciona novos insights na maneira como os</p><p>padrões emocionais e comportamentais se desenvolvem nos relacionamentos</p><p>íntimos (Schore, 1994, 2001, 2003). Parte desse trabalho também foi inte-</p><p>grado à teoria do apego em sua aplicação à terapia de casal, com ênfase na</p><p>regulação do afeto diático (Lewis, Amini e Lannon, 2002; Goldstein e Thau,</p><p>2004). Entendendo como o sistema nervoso de cada parceiro é afetado por</p><p>“reverberações emocionais” desencadeadas nas interações diádicas, os casais</p><p>poderiam se esforçar para criar maior sintonia emocional e estabelecer uma</p><p>base mais segura no relacionamento (Lewis et al., 2001, p. 131).</p><p>A pesquisa recente também apoiou a hipótese de que os relacionamen-</p><p>tos românticos envolvem um estado motivacional fundamental como a fome</p><p>e a sede. Arthur Aron e colaboradores (2005) demonstraram por meio de sua</p><p>pesquisa que algumas áreas ricas em dopamina se iluminam quando pen-</p><p>samos em nossos parceiros românticos, como foi revelado por imagens de</p><p>ressonância magnética funcional (IRMf). Regiões do cérebro como a área teg-</p><p>mental ventral (ATV) são conhecidas como o sistema de motivação e recom-</p><p>pensa e parecem ser ativadas quando os indivíduos obtêm algo que desejam</p><p>profundamente. Os indivíduos do estudo de Aron e colaboradores relataram</p><p>várias emoções ao olhar para seus parceiros. A atividade cerebral também</p><p>mostrou uma série diversa de padrões de ativação na amígdala, comumente</p><p>referida como o centro emocional (Aron et al., 2005, p. 335).</p><p>Em seu livro bastante conhecido, The developing mind, Daniel Siegel</p><p>(1999) proporciona uma excelente visão geral de como o cérebro afeta nossos</p><p>relacionamentos, e do impacto desses relacionamentos na nossa neuroquími-</p><p>ca. A pesquisa sugere que os dois interagem de maneira a moldar quem so-</p><p>mos como seres humanos. O restante (como interagimos), é claro, é moldado</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 101</p><p>por nossas experiências ambientais. Siegel concentra uma atenção conside-</p><p>rável no sistema límbico do cérebro, que está localizado no centro e consiste</p><p>de regiões conhecidas como o córtex frontal orbital, o cingulado anterior e a</p><p>amígdala. Essas regiões desempenham um papel importante na coordenação</p><p>das atividades de estruturas cerebrais superiores e inferiores, e acredita -se</p><p>que mediam as emoções, as motivações e o comportamento direcionado para</p><p>o objetivo. Na verdade, o cérebro límbico às vezes tem sido referido como o</p><p>“cérebro emocional” (Atkinson, 2005). Essa região também abriga conexões</p><p>neurais com todas as partes do neocórtex, a parte mais recentemente desen-</p><p>volvida do cérebro que regula, entre outras funções, a percepção e o com-</p><p>portamento. As estruturas límbicas também facilitam a integração de uma</p><p>ampla série de processos mentais primários que são muito importantes no</p><p>funcionamento humano, como na avaliação do significado, no processamento</p><p>das experiências sociais e na regulação das emoções. Tal informação sugere</p><p>que muito mais tem a ver com a bioquímica e com o seu impacto nos relacio-</p><p>namentos do que anteriormente imaginávamos.</p><p>Então, por que tudo isso é importante para os relacionamentos? Como</p><p>vimos com Marty e Lisa, foi um fator crucial que precisou ser entendido para</p><p>se realizar qualquer progresso no tratamento. Entretanto, importa notar é</p><p>que, ainda que nossos cérebros estejam geneticamente conectados para fun-</p><p>cionar de uma determinada maneira, eles não atuam isolados da nossa pró-</p><p>pria experiência. Nossa neurobiologia e experiências interagem de tal manei-</p><p>ra que algumas tendências biológicas possibilitam o evento de experiências</p><p>características que contribuem muito para o sucesso de um relacionamento.</p><p>Como nossas mentes se desenvolvem na interface de processos neurofisioló-</p><p>gicos e relacionamentos interpessoais, experiências de relacionamento espe-</p><p>cíficas consequentemente</p><p>têm uma influência dominante sobre o cérebro. Há</p><p>até mesmo evidências sugerindo que os sistemas límbicos de alguns indivídu-</p><p>os estão geneticamente estruturados para se desenvolver diferentemente de</p><p>outros. Por exemplo, a pesquisa tem sugerido que o sistema límbico das mu-</p><p>lheres difere do dos homens, motivo pelo qual elas choram mais facilmente</p><p>ou demonstram emoção de maneira diferente dos homens (Siegel, 1999). No</p><p>entanto, cada vez mais os homens expressam tolerância com relação a esse</p><p>atributo das mulheres, o que tem sido registrado ao longo do tempo (Coontz,</p><p>2005). Por isso, essas informações baseadas em evidências podem servir para</p><p>refutar a crença errônea e consagrada dos homens de que as mulheres cho-</p><p>ram apenas para manipulá -los, a fim de conseguir que as coisas ocorram à</p><p>sua própria maneira. Trata -se de uma distorção cognitiva que parece ser, em</p><p>parte, erroneamente fundamentada.</p><p>Em seu livro recente The female brain, Louann Brizendine (2006) cita a</p><p>pesquisa conduzida na Universidade de Michigan mostrando que as mulheres</p><p>usam os dois hemisférios de seus cérebros para reagir às experiências emo-</p><p>cionais, enquanto os homens usam apenas um hemisfério (Wagner e Phan,</p><p>102 Frank M. Dattilio</p><p>2003). Também se constatou que as conexões entre os centros emocionais</p><p>do cérebro são mais ativas e extensas nas mulheres (Cahill, 2003). Isso pro-</p><p>vavelmente explica por que as mulheres tipicamente se lembram de eventos</p><p>emocionais, como discussões, de maneira mais viva e os retêm mais tempo</p><p>do que os homens.</p><p>O PAPEl dA AMÍgdAlA</p><p>A amígdala é uma das áreas mais estudadas do cérebro na literatura</p><p>profissional, particularmente no que se refere à emoção (LeDoux, 1996;</p><p>Pessoa, 2008). Acredita -se que as estruturas subcorticais, como a amígdala,</p><p>funcionam rápida e automaticamente, de modo que algumas característi-</p><p>cas desencadeadas, como quando os brancos de nossos olhos aumentam</p><p>em uma expressão de medo, passam relativamente sem filtragem e sempre</p><p>evocam reações, como a fuga, importantes para a sobrevivência (Whalen,</p><p>2004). Acredita -se que essas funções que mediam a emoção são mais sutis</p><p>e nem sempre conscientes do estímulo que pode ter desencadeado reações</p><p>cerebrais em uma região afetiva do cérebro (Ohman, 2002; Pessoa, 2005).</p><p>Estudos têm examinado como a iniciação de uma apreciação conduz a sub-</p><p>sequentes vieses perceptuais que reforçam a natureza da apreciação inicial.</p><p>O fluxo da ativação dos circuitos do cérebro inicia um processo de nível</p><p>mais elevado, o que em consequência prepara o indivíduo, ou o organismo,</p><p>para uma determinada reação. A amígdala responde à representação visual</p><p>inicial (isto é, um cão latindo), avisando as mesmas camadas e até camadas</p><p>anteriores do sistema de processamento visual e em seguida ativando o</p><p>dispositivo do cérebro responsável pela atenção e pela percepção (Siegel,</p><p>1999). É particularmente interessante que a amígdala pode rapidamente</p><p>desviar o dispositivo perceptual para a interpretação equivocada de qual-</p><p>quer estímulo (isto é, perigoso versus seguro). Tudo isso ocorre em segun-</p><p>dos, sem qualquer dependência da consciência consciente. Portanto, se um</p><p>indivíduo criado em uma família com pai ou mãe abusivo se torna o alvo de</p><p>frequente abuso físico e psicológico por parte de seu parceiro, pode natu-</p><p>ralmente se tornar demasiado sensibilizado em um nível fisiológico através</p><p>da amígdala. Por isso, qualquer conflito (isto é, discussão) que surja em</p><p>situações familiares que recordem o abuso anterior sofrido quando criança</p><p>seria automaticamente ativado pela amígdala. Isso aconteceria a despeito</p><p>dos tipos cognitivos, comportamentais ou emocionais das intervenções de</p><p>mediação. Na verdade, dependendo da intensidade e magnitude do abuso</p><p>anterior, a amígdala pode ter sido fisiologicamente preparada ou programa-</p><p>da para reagir de maneira “automática” ou “hipersensível”, devido à prepa-</p><p>ração da química do corpo ao longo dos anos.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 103</p><p>É muito importante aprender a apreciar a linguagem biofisiológica de</p><p>nossos cônjuges e membros da família, e como isso afeta a emoção e o com-</p><p>portamento. Por exemplo, considere as reações viscerais que os parceiros e</p><p>os membros da família demonstram em relação uns aos outros nas interações</p><p>cotidianas. Alguns aspectos não verbais da comunicação refletem a ativida-</p><p>de hemisférica direita, que é responsável pela emoção e pelo processamento</p><p>implícito, como o contato do olhar, o tom e o volume da voz, e alguns movi-</p><p>mentos corporais, como expressões faciais e postura. O conhecimento desse</p><p>processo se torna importante quando, por exemplo, alguns movimentos cor-</p><p>porais são feitos por um cônjuge enquanto ele está pensando sobre o que o</p><p>outro cônjuge está dizendo, mas são interpretados pelo outro como atitudes</p><p>de aborrecimento – quando na verdade resultam do processamento hemisfé-</p><p>rico direito do material. Por isso, a conotação negativa que lhes é atribuída</p><p>pode não ser precisa para explicar a demonstração comportamental. Educar</p><p>os cônjuges ou os membros da família sobre o modo como o cérebro processa</p><p>algumas informações e mais tarde as demonstra é uma ferramenta prática</p><p>para melhorar os relacionamentos.</p><p>Do mesmo modo, o tom de voz do cônjuge ou de um membro da família</p><p>que não corresponde às suas expressões faciais de raiva pode sugerir uma</p><p>conexão emocional deficiente devido a um problema neurológico, ou que se</p><p>trata de uma pessoa desconectada de seus próprios sentimentos. Retrata -se</p><p>um exemplo excelente a respeito na próxima vinheta.</p><p>Neste caso particular, um marido e uma esposa comparecem a uma sessão após terem</p><p>tido uma discussão muito intensa. A discussão começou pelo fato de a esposa ter se es‑</p><p>quecido de responder (RSVP) que eles compareceriam a uma recepção de casamento.</p><p>Quando chegaram à recepção, não havia mesa reservada para eles, e ficou claro que,</p><p>como a confirmação nunca havia sido enviada, não constavam da lista dos convidados.</p><p>O erro causou muito constrangimento, e o marido ficou irado, declarando que a esposa</p><p>era negligente e que nunca prestava atenção nas coisas. Eles se envolveram em uma</p><p>discussão acalorada sobre a noção das repetidas negligências e desatenções da esposa</p><p>aos detalhes.</p><p>No decorrer da sessão, quando o marido começou a fazer uma preleção sobre</p><p>como ele estava “farto e irado” com a situação e muitas outras parecidas, percebi que</p><p>a atitude da esposa indicava que ela estava tensa. Sua mandíbula estava cerrada, e ela</p><p>falava em um tom de voz muito baixo, dizendo que lamentava muito e entendia por</p><p>que seu marido estava furioso. Ao mesmo tempo, seu comportamento me dizia algo</p><p>diferente. Percebi que uma veia se salientava em sua testa e seu rosto começava a ficar</p><p>rubro. Quando lhe perguntei se ela estava constrangida, ela negou, mas depois decla‑</p><p>rou que entendia por que seu marido estava zangado e não o culpava. O que eu achava</p><p>estranho era que o tom de voz dessa mulher não correspondia às suas expressões</p><p>faciais e à sua linguagem corporal. Chamei a atenção dela para o fato de exibir todos os</p><p>104 Frank M. Dattilio</p><p>sinais de estar furiosa e pronta para saltar da sua cadeira, embora suas palavras fossem</p><p>incongruentes com seus comportamentos.</p><p>Meu primeiro pensamento foi como posso ajudar essa mulher a conectar suas</p><p>emoções com seus pensamentos espontâneos? Decidi dar ‑lhe um espelho de mão que</p><p>eu tinha no toalete feminino do meu consultório para que ela pudesse prestar atenção</p><p>às suas expressões faciais. Também lhe pedi para tocar seu maxilar inferior e a área da</p><p>mandíbula, assim como sua testa, onde a veia estava proeminente. Quando eu lhe pedi</p><p>para sentir a sua própria face, ela ficou chocada ao ver como seu corpo estava tenso.</p><p>Então pedi ‑lhe que tentasse entrar em contato com o fato de ela estar zangada, em</p><p>oposição à sensação expressada de estar se sentindo pesarosa. Ela finalmente con‑</p><p>seguiu revelar que na verdade estava furiosa com seu marido porque</p><p>ele raramente</p><p>assumia a responsabilidade por essas tarefas, como mandar confirmações de compa‑</p><p>recimento. Prosseguiu declarando que era muito difícil demonstrar abertamente a sua</p><p>raiva porque o marido sempre assumia uma postura mais agressiva, o que ela achava</p><p>que a havia inibido no passado. Eu lhe expliquei que a raiva não era uma emoção que</p><p>ela se permitisse experienciar facilmente. Em vez disso, ela expressava o que poderia</p><p>ser descrito como uma reação de vergonha e culpa quanto a seus sentimentos de raiva.</p><p>Também levantei a possibilidade de que seus comportamentos distraídos continuariam</p><p>por ela estar furiosa com seu marido, e seu ressentimento desencadearia uma reação</p><p>passivo ‑agressiva.</p><p>Esse diálogo se tornou um ponto de referência que eu usava quando discutia sen‑</p><p>timentos com esse casal, que eram expressados pela esposa de maneira não verbal,</p><p>particularmente com gestos, expressões faciais e indícios visuais. O conceito de estar</p><p>sintonizado com as comunicações não verbais um do outro era potente para ajudá ‑los a</p><p>reconhecer a incongruência de sua expressão verbal e demonstração comportamental,</p><p>e para tomarem consciência do impacto dessa incongruência em suas interações nega‑</p><p>tivas. Enquanto aprendem a valorizar o equilíbrio e a harmonia, os casais e os membros</p><p>da família também podem aprender como processar o sofrimento de seus períodos de</p><p>comunicação inadequada, mantendo em mente que o conflito é uma parte normal de</p><p>qualquer relacionamento conjugal, um reflexo das diferenças entre os dois parceiros</p><p>separados (Gottman, 1994).</p><p>Na mesma linha, o comportamento não verbal também pode ter um significado</p><p>diferente da maneira como é interpretado. Por exemplo, durante uma sessão de</p><p>terapia de família, os pais expressaram sua raiva com relação à filha pré ‑adolescente</p><p>porque ela sempre girava os olhos quando eles a interrogavam sobre alguma coisa.</p><p>Os pais a repreendiam por ela “ostentar um olhar presunçoso”, o que a filha negava</p><p>peremptoriamente. Ela declarava não ter consciência disso e insistia que não era</p><p>de modo algum “presunçosa” e que havia sido assim a vida toda. Quando expliquei</p><p>que a tendência da sua filha para “girar os olhos” para a direita podia indicar que ela</p><p>estava usando seu hemisfério esquerdo para processar as palavras que lhe estavam</p><p>sendo ditas, essa ação assumiu um significado inteiramente diferente para a família.</p><p>O comportamento da filha pode ter sido, em parte, uma “reação esperta”, mas era</p><p>importante que a família entendesse que às vezes as reações não podem ser inter‑</p><p>pretadas ao pé da letra.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 105</p><p>O uso de técnicas cognitivas, como a imposição do sentimento positivo su-</p><p>gerida por Gottman (1999), envolve ensinar as pessoas a reconhecer a relevân-</p><p>cia da reação da sua amígdala à situação atual e a um trauma passado, como</p><p>no caso de abuso previamente mencionado. O mecanismo de excitação inicial</p><p>é então modificado, utilizando -se uma espécie de estratégia de autoconversa</p><p>para reduzir a reação fisiológica. Essas técnicas de imagens são úteis para fazer</p><p>a amígdala “suspirar de alívio” por não ter de reagir da maneira programada.</p><p>Assim, mesmo que a reação fisiológica de uma pessoa a um determinado es-</p><p>tímulo não seja completamente modificada, a sua reação à excitação inicial</p><p>pode ser modificada para se tornar mais flexível. No caso anterior de Marty e</p><p>Lisa, essas técnicas cognitivas foram úteis para ajudar Lisa a não se tornar tão</p><p>“alterada” emocionalmente, como ela gostava de dizer, quando Marty “distor-</p><p>cia” o que ela dizia. “Eu via o seu comportamento como uma maneira de me</p><p>manipular ou me fazer parecer uma espécie de imbecil”, disse ela, “mas a rees-</p><p>truturação do meu pensamento pareceu diluir a minha raiva a respeito disso e</p><p>permitiu que a nossa comunicação fluísse um pouco melhor”.</p><p>As técnicas cognitivas servem para enfraquecer a intensidade do pro-</p><p>cesso de excitação fisiológica, assim como para reestruturar a distribuição</p><p>de grupos neuronais. Isso pode afetar a reativação do córtex, que controla o</p><p>raciocínio abstrato, o que então permite a ocorrência de processos metacog-</p><p>nitivos de autorreflexão e controle de impulsos. Tal intervenção pode condu-</p><p>zir a uma tolerância dos níveis de excitação que anteriormente teriam sido</p><p>esmagadores. O fortalecimento da capacidade cortical metacognitiva pode</p><p>pavimentar o caminho para uma maior acessibilidade à tolerância durante</p><p>situações emocionalmente carregadas.</p><p>Períodos prolongados da inundação de emoções sem um processo de</p><p>mediação efetiva podem resultar em estados prolongados de desorganização</p><p>(Siegel, 1999). Uma inundação de emoções às vezes precisa ser entendida</p><p>como um problema de processamento, em oposição a uma “neurose” ou a</p><p>uma “manipulação” da sua parte. Ou seja, as emoções com frequência nos</p><p>oprimem da mesma maneira que um cano central rompe e verte seu conteúdo</p><p>por todo o lugar. Técnicas de ensino, como ventilação e/ou regulação emocio-</p><p>nal são vitais para casais estressados (ver Capítulo 2). Respirações profundas</p><p>e relaxamento muscular progressivo também ajudam os indivíduos a baixar</p><p>a energia dos circuitos e a tensão em seus corpos. Além disso, o biofeedback é</p><p>usado para ensinar os casais e os membros da família a regular tais processos.</p><p>A maioria dessas técnicas é discutida no Capítulo 6.</p><p>Também se usa a metacognição, o que inclui a consciência de que as</p><p>emoções influenciam o pensamento e a percepção, e de que podemos ser</p><p>capazes de experienciar duas emoções aparentemente conflitantes sobre a</p><p>mesma pessoa ou experiência (Siegel, 1999).</p><p>106 Frank M. Dattilio</p><p>cOgNIçãO veRsus EMOçãO</p><p>Surgiu uma controvérsia interessante sobre a maneira como a cognição</p><p>e a emoção influenciam uma à outra. Durante muitos anos supôs -se que a</p><p>cognição fosse o principal organizador da experiência humana no cérebro</p><p>(LeDoux, 2000). Na verdade, isso serviu de base para muitas teorias da psico-</p><p>logia. A terapia cognitiva se baseou na premissa de que há uma interação re-</p><p>cíproca entre a cognição, o humor e o comportamento, e que os pensamentos</p><p>influenciam muito o humor e o comportamento (Beck et al., 1979). O antigo</p><p>filósofo estoico grego Epíteto é com frequência citado pelos terapeutas cog-</p><p>nitivos: “O que mais perturba os seres humanos não são as coisas em si, mas</p><p>suas concepções das coisas” (Epíteto, M5 [sem data]). Por isso, grande parte</p><p>da revolução cognitiva se concentrou nos progressos cognitivos como tendo</p><p>um efeito profundo no humor e no comportamento de um indivíduo.</p><p>A revolução cognitiva foi estimulada pelas primeiras descobertas sobre o</p><p>cérebro e suas várias áreas, particularmente o neocórtex, que facilita a capa-</p><p>cidade de pensar em termos abstratos. O neocórtex tem três vezes o tamanho</p><p>do centro límbico (com frequência chamado de cérebro emocional). Por isso,</p><p>a descoberta do neocórtex estimulou a suposição de que o pensamento deve</p><p>predominar sobre a emoção e tem uma influência importante sobre o compor-</p><p>tamento humano. O neocórtex especificamente permite aos seres humanos</p><p>articularem e se envolverem no pensamento simbólico e também no pensa-</p><p>mento categórico abstrato. Supôs -se que essa área do cérebro era responsável</p><p>pela maior parte da organização da experiência humana. Consequentemente,</p><p>se isso for correto, deve -se esperar encontrar mais conexões neurais do cére-</p><p>bro pensante para o cérebro emocional do que o inverso (Atkinson, 2005).</p><p>Entretanto, nas últimas décadas, os neurocientistas requereram uma</p><p>reformulação desse entendimento do neocórtex, particularmente devido às</p><p>descobertas indicativas de que o cérebro emocional domina a organização da</p><p>função humana. A pesquisa recente indica que as conexões neurais dos siste-</p><p>mas emocionais com os sistemas cognitivos parecem ser mais fortes do que as</p><p>conexões dos sistemas cognitivos com os emocionais (LeDoux, 1996). LeDoux</p><p>descobriu que as projeções neurais dos sistemas emocionais (límbicos) do cé-</p><p>rebro se conectam</p><p>com quase todas as outras partes do cérebro e influenciam</p><p>cada estágio do processamento cognitivo. Entretanto, nem todos os processos</p><p>cognitivos projetam para os centros emocionais. Isso sugeriria um circuito</p><p>de uma só via, que conduziria LeDoux à ideia de que a emoção pode clara e</p><p>fundamentalmente influenciar aquilo em que os indivíduos se concentram via</p><p>suas interpretações do que percebem. Essa ideia é mais apoiada ainda pelo</p><p>achado de que as emoções estão intrinsecamente ligadas aos mecanismos de</p><p>apreciação e excitação nos dois hemisférios cerebrais e influenciam todos os</p><p>aspectos da cognição desde as percepções até a tomada de decisão (Siegel,</p><p>1999).</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 107</p><p>Em contraste, muitas teorias cognitivas estão enraizadas na crença de</p><p>que o pensamento lógico é a maneira mais eficaz de se lidar com as situações,</p><p>particularmente aquelas que envolvem decisões importantes. Em consequên-</p><p>cia, a mediação do conteúdo emocional que pode interferir no pensamento</p><p>racional sempre foi fortemente encorajada pelos terapeutas cognitivos (Beck,</p><p>1967; Beck et al., 1979). Entretanto, alguns pesquisadores, como Damasio</p><p>(1999), descobriram que os indivíduos mais capazes de manter suas emoções</p><p>fora do processo de tomada de decisão e se concentrar apenas no pensamento</p><p>puramente racional tomavam decisões terríveis (Damasio, 2001). Damasio</p><p>afirma que o cérebro humano está conectado de tal maneira que estímulos</p><p>sutis podem com frequência desviar os processos cognitivos sem a consciência</p><p>do indivíduo que pensa, criando assim a possibilidade de um indivíduo poder</p><p>pensar que está sendo perfeitamente racional (Damasio, 1999). Esse ponto</p><p>de vista é corroborado em parte por estudos que mostram que os indivíduos</p><p>com frequência não têm consciência de estar experimentando emoção, quan-</p><p>do evidências fisiológicas de uma reação galvânica da pele ou outros tipos de</p><p>exibição física demonstram que sim (LeDoux, 1996; Goleman, 1995). Isso</p><p>é contrário à crença de que é neurologicamente impossível ativar a emoção</p><p>sem a consciência do indivíduo. LeDoux (1994, 2000) levou esse achado mais</p><p>longe para explicar como o cérebro forma lembranças sobre os eventos emo-</p><p>cionais que o indivíduo vivencia na vida, referindo -se a eles como memória</p><p>emocional. Isso se torna importante no trabalho com casais e famílias, par-</p><p>ticularmente porque a memória emocional parece estar no cerne de vários</p><p>conflitos que vemos com casais e famílias.</p><p>No entanto, os teóricos cognitivos continuam a argumentar que as emo-</p><p>ções se desenvolvem abaixo do limiar da consciência, mas são também ati-</p><p>vadas neurologicamente através do pensamento consciente. Como os pensa-</p><p>mentos são com frequência espontâneos, uma pessoa pode não reconhecer</p><p>imediatamente o impacto de seus pensamentos ou emoções (Beck, 1976;</p><p>Gardner, 1985).</p><p>Como resultado de seus estudos, Damasio (2001) sugeriu que uma de-</p><p>finição superior do que significa ser racional inclui a noção de que a raciona-</p><p>lidade depende da capacidade de experienciar emoção, tanto em reação às</p><p>situações presentes quanto em reação a lembranças das situações passadas e</p><p>visualização das situações futuras (Atkinson, 2005).</p><p>Entender a neurociência da emoção é importante no processo da terapia</p><p>familiar porque o cérebro contribui substancialmente para uma capacidade</p><p>individual de funcionar e para a própria consciência do indivíduo de seus</p><p>estados internos. A questão não é dar munição aos membros da família que</p><p>querem responsabilizar a química do seu cérebro por suas ações. Em vez dis-</p><p>so, aumentar a nossa consciência dos nossos estados internos pode induzir</p><p>algumas funções cerebrais a se tornarem mais ativas e, desse modo, modular</p><p>a razão e a emoção. Em seu livro Emotional intelligence in couples therapy,</p><p>108 Frank M. Dattilio</p><p>Atkinson (2005) sugere que o conceito de consciência dos estados internos</p><p>pode ser extremamente útil em capacitar os clientes a se desviarem dos circui-</p><p>tos cerebrais defensivos e isolados que geram raiva e medo e se conectarem</p><p>com circuitos de cura que mediam a calma e a tristeza. Ele propõe que dar</p><p>uma atenção imediata e completa aos sistemas neurais defensivos dos clien-</p><p>tes permite ao terapeuta treiná -los por meio de estados cerebrais receptiva e</p><p>respeitosamente interativos até que eles se sintam seguros o suficiente para</p><p>passar a estados mais vulneráveis (Atkinson, 2005, p. 32). O autor encara</p><p>a sensação interna de segurança como o “eixo de mudança para os casais”.</p><p>Somente quando um indivíduo não se sente mais ameaçado por seu parceiro</p><p>a amígdala desliga. Isso, por sua vez, afeta o sistema de alarme interno, libe-</p><p>rando o indivíduo para autenticamente passar a um estado neural de promo-</p><p>ção da intimidade.</p><p>As estratégias cognitivo -comportamentais configuram parte importante</p><p>da terapia, particularmente ao afetar a estrutura do cérebro que abriga o</p><p>córtex pré -frontal. No entanto, a diferença fundamental é que alguns teóricos</p><p>acham que, em vez de usar a cognição para equipar o cérebro límbico, ela</p><p>pode ser mais eficaz para colocá -lo para trabalhar por meio da amígdala e</p><p>pouco a pouco relaxar defesas. Atkinson realmente tem razão quando sugere</p><p>que uma perspectiva mais ampla do interjogo cognitivo -emocional no circuito</p><p>do cérebro é fundamental para facilitar a mudança. Entretanto, para muitos,</p><p>acessar esse processo é mais prático via processos cognitivos e/ou comporta-</p><p>mentais, tratados em detalhes nos capítulos subsequentes desse livro. Espera-</p><p>-se que pesquisas adicionais no futuro proporcionem clareza a esse debate e</p><p>nos deem novas informações para usarmos em nosso trabalho com casais e</p><p>famílias.</p><p>5</p><p>Métodos de avaliação clínica</p><p>A felicidade conjugal foi um dos primeiros tópicos estudados pelos pes-</p><p>quisadores e continua a ser bastante estudada (Terman, 1938). Sabemos pela</p><p>literatura de pesquisa que uma das queixas mais comuns relatadas pelos ca-</p><p>sais são problemas com a comunicação e a falta de afeição emocional (Doss et</p><p>al., 2004). É interessante notar que os parceiros com frequência demonstram</p><p>pouca concordância sobre suas razões para fazer terapia. Na verdade, suas ra-</p><p>zões para buscar terapia podem ser muito diferentes das impressões do tera-</p><p>peuta sobre o problema do casal. Isso tem sido consistentemente encontrado</p><p>na literatura de pesquisa (Geiss e O’Leary, 1991; Whisman, Dixon e Johnson,</p><p>1997). Por essas razões, os terapeutas precisam avaliar cuidadosamente cada</p><p>parceiro e membro da família. Os clínicos não podem se permitir generalizar</p><p>os procedimentos de avaliação nem correr o risco de deixar escapar o motivo</p><p>real da busca de intervenção.</p><p>Os clínicos mais experientes e hábeis sabem que a conceitualização do</p><p>caso é fundamental para o processo de avaliação inicial e que o sucesso do</p><p>tratamento depende da precisão da investigação cuidadosa. Logo, é impor-</p><p>tante passar algum tempo formulando uma conceitualização precisa da si-</p><p>tuação de um casal ou de uma família. Trata -se de tarefa difícil em alguns</p><p>ambientes, como no uso de planos de saúde, em que o número de sessões</p><p>designadas para a avaliação é limitado. Nesses casos, o terapeuta precisa ser</p><p>criativo e se basear em uma forma enxuta de avaliação, recorrendo a inven-</p><p>tários, discutidos mais adiante neste capítulo.</p><p>Tradicionalmente, a terapia de casal e família tem sido caracterizada por</p><p>uma conhecida divisão entre avaliação e terapia propriamente dita (Cierpka,</p><p>2005). Muitos dos métodos tradicionais de avaliação envolviam a coleta de</p><p>informações básicas e apenas um entendimento superficial da dinâmica do</p><p>relacionamento, prosseguindo com o desenvolvimento de um relacionamen-</p><p>to terapêutico que turva os limites entre a avaliação e o tratamento (Finn e</p><p>110 Frank M. Dattilio</p><p>Tonsager, 1977). No entanto, com o início da prática baseada em evidências e</p><p>com a necessidade de se permanecer sistematicamente atento à condução de</p><p>uma boa e sólida avaliação antes de partir para o tratamento,</p><p>essa tendência</p><p>parece estar mudando.</p><p>As entrevistas individuais e conjuntas com os membros de um casal ou</p><p>de uma família, os questionários de autorrelato e a observação comporta-</p><p>mental, pelo terapeuta, das interações familiares são os três modos principais</p><p>de avaliação clínica (Epstein e Baucom, 2002; Snyder, Cavell, Heffer e Man-</p><p>grum, 1995; Dattilio e Padesky, 1990). Os objetivos da avaliação são:</p><p>1. identificar as potencialidades e as características problemáticas dos</p><p>indivíduos, do casal ou da família e do ambiente;</p><p>2. colocar o funcionamento individual e familiar atuais no contexto do</p><p>seu estágio e mudanças desenvolvimentais;</p><p>3. identificar os aspectos cognitivo -afetivos e comportamentais da</p><p>interação familiar que pode ser visada para intervenção.</p><p>Além disso, os terapeutas devem também se familiarizar com a dança do</p><p>casal ou dos membros da família, como dizem os teóricos sistêmicos, conse-</p><p>guindo captar bem como o sistema funciona e como o poder e o controle es-</p><p>tão equilibrados. Queremos uma janela para o que faz os membros da família</p><p>funcionarem, como eles lidam com a crise e com o conflito e, mais que tudo,</p><p>o que faz com que o sistema funcione mal.</p><p>Devemos também ter em mente que a avaliação continua durante todo o</p><p>tratamento. Mesmo que sua fase inicial pareça ser a indagação formal, a ava-</p><p>liação deve continuar até o fim do tratamento, considerando que o terapeuta</p><p>sempre descobrirá novas informações sobre um casal ou família que podem</p><p>modificar o curso da terapia. Um bom clínico continua a reavaliar o caso mui-</p><p>to depois de o tratamento já estar sendo realizado.</p><p>ENTREVIsTAs INIcIAIs cONJuNTAs</p><p>As entrevistas conjuntas com um casal ou família constituem uma fonte</p><p>importante de informação sobre o funcionamento passado e atual. Elas não</p><p>só são uma fonte de informações sobre as lembranças e opiniões dos mem-</p><p>bros com relação às características e aos eventos em seus relacionamentos,</p><p>como também proporcionam ao terapeuta uma oportunidade para observar</p><p>em primeira mão as interações familiares. Embora uma família altere seu</p><p>comportamento usual diante de alguém de fora, de um estranho, mesmo du-</p><p>rante a primeira entrevista é comum os membros exibirem alguns aspectos</p><p>de seu padrão típico, especialmente quando o terapeuta os envolve na des-</p><p>crição das questões que os levaram a buscar terapia. Os terapeutas cognitivo -</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 111</p><p>-comportamentais abordam a avaliação de maneira empírica, usando as im-</p><p>pressões iniciais para formular hipóteses que devem ser testadas por meio da</p><p>coleta de informações adicionais nas sessões subsequentes.</p><p>No tratamento de famílias, os terapeutas cognitivo -comportamentais em</p><p>geral começam o processo de avaliação reunindo o máximo possível de mem-</p><p>bros da família envolvidos nas atuais preocupações. Entretanto, em vez de</p><p>insistir no comparecimento de todos para iniciar o processo, o terapeuta se</p><p>concentra em envolver os membros motivados a comparecer e então trabalha</p><p>com eles no engajamento dos ausentes. O ideal é que todos os membros da</p><p>família sejam convidados; contudo, às vezes pode haver resistência (Dattilio,</p><p>2003). Os membros que não comparecem às vezes adiam todo o processo,</p><p>prejudicando toda a intervenção. Por isso, tento conseguir o comparecimento</p><p>de todos os membros de uma família, mas, se isso não for possível, trabalho</p><p>com aqueles que estão motivados a receber tratamento. Raramente deixo a</p><p>decisão aos membros da família ou aceito sua palavra sobre quem vai ou não</p><p>comparecer. Se alguns membros se recusam a comparecer, eu lhes telefono</p><p>e faço com que eles próprios me digam que não estão interessados. Com fre-</p><p>quência, quando telefono e lhes asseguro de que preciso da sua ajuda, eles</p><p>concordam em comparecer.</p><p>Da mesma maneira que os terapeutas que utilizam outros modelos de</p><p>orientação sistêmica, os terapeutas cognitivo -comportamentais consideram</p><p>que as dificuldades apresentadas por uma família configuram a amostra de</p><p>um processo familiar problemático mais amplo. Assim, desde o contato ini-</p><p>cial, o terapeuta já observa o processo da família e formula hipóteses sobre</p><p>os padrões que estariam contribuindo para os problemas que levaram aquela</p><p>família à terapia.</p><p>Reunindo informações básicas</p><p>Durante a entrevista inicial conjunta, o terapeuta pergunta a cada mem-</p><p>bro da família sobre as razões pelas quais procura ajuda, sobre a perspectiva</p><p>de cada indivíduo a respeito dessas preocupações e sobre quaisquer mudan-</p><p>ças consideradas relevantes para tornar mais satisfatória a relação familiar. O</p><p>terapeuta também pergunta sobre a história familiar (por exemplo, como e</p><p>quando o casal se conheceu, o que inicialmente atraiu os parceiros um ao ou-</p><p>tro, quando se casaram [se isso for importante], quando os filhos nasceram) e</p><p>quaisquer eventos acreditam que os influenciaram como uma família ao lon-</p><p>go dos anos. Aplicando um modelo de avaliação de estresse e enfrentamento,</p><p>o terapeuta explora sistematicamente as demandas que o casal ou a família</p><p>tem experienciado, tendo por base as características dos membros individuais</p><p>(por exemplo, os efeitos residuais de um cônjuge que sofreu abuso na infân-</p><p>cia), da dinâmica do relacionamento (por exemplo, diferenças não resolvidas</p><p>112 Frank M. Dattilio</p><p>nos desejos de intimidade e autonomia dos parceiros), e do seu ambiente (por</p><p>exemplo, exigências do trabalho sobre o tempo e a energia de um pai/mãe</p><p>ou cônjuge). O terapeuta também indaga sobre os recursos que a família tem</p><p>para enfrentar essas demandas e quaisquer fatores que influenciaram o uso</p><p>desses recursos, como uma crença na autossuficiência que impede algumas</p><p>pessoas de buscar ou aceitar ajuda de terceiros (Epstein e Baucom, 2002).</p><p>Durante toda a entrevista, o terapeuta coleta informações sobre cognições,</p><p>reações emocionais e comportamentos dos membros da família em relação</p><p>uns aos outros. Se o marido se torna retraído depois que a sua esposa critica</p><p>suas habilidades como pai, o terapeuta pode chamar a atenção dele para isso</p><p>e perguntar que pensamentos ou emoções ele experienciou depois de ouvir</p><p>os comentários da esposa. Ele pode revelar pensamentos automáticos, como</p><p>“Ela não me respeita. Isso não tem jeito”, e sentimentos tanto de raiva quanto</p><p>de profunda tristeza.</p><p>cONsulTA cOM TERAPEuTAs ANTERIOREs E</p><p>OuTROs PROVEdOREs dE sAúdE MENTAl</p><p>Os casais e famílias que buscam tratamento com frequência já procuraram</p><p>outros provedores de tratamento durante suas vidas, pelos mesmos ou por ou-</p><p>tros tipos de problemas. Uma questão importante para o terapeuta é se deve ou</p><p>não entrar em contato com esses provedores interiores para obter informações</p><p>com relação ao caso. Muitos terapeutas acham que podem começar do zero, a</p><p>despeito do que tenha ocorrido durante o tratamento anterior. Outros acham</p><p>que podem conseguir informações vitais de outros provedores de tratamento</p><p>em relação ao que ocorreu e ao que foi (ou não foi) eficaz em suas abordagens</p><p>específicas. Na verdade, os terapeutas ficam com frequência surpresos pelas</p><p>informações que obtêm de ex -terapeutas do casal ou da família.</p><p>Se um dos cônjuges está atualmente em terapia individual quando o ca-</p><p>sal inicia a terapia familiar, pode ser útil consultar seu terapeuta. Considere o</p><p>seguinte caso, em que um casal experienciava dificuldades em seu casamento</p><p>de 26 anos.</p><p>O caso de Sam e Jerri</p><p>Sam tinha uma longa história de abuso de álcool e cocaína no início do seu casamento</p><p>com Jerri. Ele havia parado de usar cocaína, mas continuou com o álcool até três anos</p><p>antes de iniciarem a terapia de casal. Seu relacionamento estava carregado das cons‑</p><p>tantes frustrações de Jerri quanto ao uso de álcool pelo marido e com a crença dela</p><p>de que ele escondia dinheiro e mantinha relacionamentos extraconjugais. Apesar de</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 113</p><p>ser alcoólatra, Sam afirmava jamais ter escondido algum dinheiro ou tê ‑la enganado,</p><p>mas sua esposa</p><p>simplesmente não conseguia acreditar nisso e supunha o pior. Quando</p><p>Sam frequentou um centro de reabilitação e passou a fazer acompanhamento com os</p><p>AA (Alcoólicos Anônimos), parou de beber, parecia ter endireitado e estava cuidando</p><p>do seu negócio familiar, assim como do seu relacionamento com a esposa. Entretanto,</p><p>apesar da melhoria, Jerri continuava a suspeitar de que Sam a enganava.</p><p>Grande parte da tensão presente girava em torno da sensação de Sam de que ele</p><p>jamais conseguiria convencer sua esposa e de que, não importa o que ele fizesse, ela</p><p>não acreditaria em sua honestidade. A certa altura, Jerri insistiu para que ele se subme‑</p><p>tesse a um teste do polígrafo, o que Sam concordou em fazer. Contudo, ele temia que</p><p>pudesse fracassar, devido à condição cardíaca que havia desenvolvido devido ao uso</p><p>anterior de cocaína. Jerri não tinha história de abuso de substância, mas exibia muitas</p><p>das características que Sam com frequência dizia que se ajustavam aos critérios para</p><p>um transtorno da personalidade borderline. Sam consultou a internet, leu sobre vários</p><p>transtornos e encontrou um site que listava os transtornos de personalidade. Quando</p><p>leu os critérios para “transtorno da personalidade borderline”, achou que essa descrição</p><p>se adequava bem à esposa. Ela tinha dificuldades com a confiança, imaginava o abando‑</p><p>no e havia tido uma criação tumultuada, em que o pai fora abusivo com ela.</p><p>Muitas dessas questões foram tratadas na terapia. Eu confiava muito no fato de</p><p>cada um dos cônjuges estar fazendo terapia individual. No decorrer da terapia de ca‑</p><p>sal, Sam perguntou se o terapeuta de Jerri estava lidando com as questões de suas</p><p>desconfianças absurdas e de seu medo do abandono. Também declarou que Jerri com</p><p>frequência o colocava em um duplo vínculo (que, “aos olhos dela, ele jamais faria a coisa</p><p>certa”), o que era muito estressante e frustrante para ele. Sam citou o exemplo de uma</p><p>ocasião em que ele estava em uma viagem de negócios. Quando telefonou para casa,</p><p>sua esposa lhe informou que havia ido ao ginecologista e recebido resultados anormais</p><p>no teste de Papanicolau. Sam expressou preocupação e disse que voltaria mais cedo</p><p>para casa a fim de apoiar, mas Jerri disse que não precisava dele para isso. Sam declara</p><p>ter dito várias vezes, “Eu quero antecipar minha volta para poder estar com você”, e</p><p>Jerri lhe garantiu que não era necessário e insistiu para que ele terminasse sua viagem</p><p>de negócios. Assim, Sam continuou em viagem conforme o planejado. Declarou que,</p><p>quando chegou em casa, Jerri o censurou, afirmando que ele deveria ter voltado para</p><p>casa de todo jeito, mesmo que ela lhe tenha dito não, porque essa era a “coisa certa a</p><p>fazer”. Sam disse que se sentia como se estivesse “preso por ter cão e preso por não</p><p>ter cão”. “Não consigo conviver com isso”, disse ele. “Esse tipo de coisa me deixa lou‑</p><p>co. Parece que ela está fazendo joguinhos de adivinhação comigo”. Depois, Sam achava</p><p>que Jerri contava ao seu terapeuta sobre tais comportamentos e imaginava como os</p><p>serviços de terapia poderiam ser coordenados.</p><p>Eu sugeri coordenar o tratamento com os terapeutas individuais de ambos. Todas</p><p>as partes concordaram, e entrei em contato com cada um dos terapeutas individuais.</p><p>Combinamos uma conferência a três por telefone. Os dois terapeutas individuais con‑</p><p>cordaram que isso seria proveitoso, e foi decidido que essas conferências ocorreriam a</p><p>intervalos variados no decorrer do tratamento. Elas ocorreram a cada 3 meses durante</p><p>1 ano e se mostraram extremamente úteis em manter todas as partes com o mesmo</p><p>foco no tratamento. Finalmente, Sam e Jerri fizeram grandes progressos na terapia, e</p><p>seu relacionamento se tornou mais afetivo e mais confiante, graças, em grande parte,</p><p>ao trabalho coordenado dos terapeutas.</p><p>114 Frank M. Dattilio</p><p>Embora alguns profissionais de saúde mental ridicularizem essa ideia,</p><p>realmente faz muito sentido coordenar o tratamento. Ajuda a garantir que</p><p>os vários profissionais envolvidos com um casal não estão atuando com pro-</p><p>pósitos contrários, mas caminhando na mesma direção geral. Obviamente,</p><p>a coordenação das intervenções tem de ser exercida com cautela, e todos os</p><p>terapeutas precisam concordar. Com frequência é uma prática muito útil e</p><p>conduz a resultados produtivos.</p><p>INVENTáRIOs E QuEsTIONáRIOs</p><p>Os terapeutas cognitivo -comportamentais em geral usam questionários</p><p>padronizados para coletar informações sobre as opiniões que os membros da</p><p>família têm de si mesmos e de seus relacionamentos. Trata -se de uma ferra-</p><p>menta particularmente útil quando o tempo do terapeuta é limitado, como</p><p>em situações de cuidado administrado. O terapeuta com frequência pede aos</p><p>casais e aos membros da família que respondam questionários antes das en-</p><p>trevistas iniciais, para que ele possa pedir alguma informação adicional sobre</p><p>as respostas do questionário durante as entrevistas iniciais. Naturalmente,</p><p>os relatos dos indivíduos nos questionários são sujeitos a vieses, como res-</p><p>ponsabilizarem outras pessoas pelos problemas da família e se apresentarem</p><p>de maneira socialmente desejável (Snyder et al., 1995). Não obstante, o uso</p><p>criterioso dos questionários consiste em um meio eficiente de se examinar as</p><p>percepções dos membros da família sobre uma série ampla de questões que</p><p>do contrário poderiam ser negligenciadas na entrevista inicial. As questões</p><p>abordadas nos questionários podem também ser exploradas em maior pro-</p><p>fundidade por meio de entrevistas subsequentes e de observações comporta-</p><p>mentais.</p><p>Designar inventários e questionários no início do período de avaliação</p><p>também auxilia a determinar a motivação dos cônjuges ou dos membros da</p><p>família quanto a mudanças nos relacionamentos. A motivação para a mudança</p><p>é um dos melhores indicadores prognósticos de tratamento bem -sucedido.</p><p>Várias medidas têm sido desenvolvidas para proporcionar uma visão</p><p>geral de áreas -chave do funcionamento do casal e da família, como satisfa-</p><p>ção em geral, coesão, qualidade da comunicação, tomada de decisão, valores</p><p>e nível de conflito.1 Exemplos incluem a Dyadic Adjustment Scale [Escala</p><p>de Ajustamento Diádico], Spanier (1976), o Marital Satisfaction Inventory</p><p>1 São discutidos aqui alguns questionários representativos para avaliação dentro de</p><p>um modelo cognitivo -comportamental, embora muitos não tenham sido desenvolvidos</p><p>especificamente a partir dessa perspectiva. Os recursos para revisões sobre várias outras</p><p>medidas relevantes constam em Touliatos, Perlmutter e Strauss (1990).</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 115</p><p>– Revised [Inventário de Satisfação Conjugal – Revisado], Snyder e Aikman</p><p>(1999), a Family Environment Scale [Escala do Ambiente Familiar], Moos</p><p>e Moos (1986), o Family Assessment Device [Dispositivo de Avaliação Fa-</p><p>miliar], Epstein, Baldwin e Bishop (1983) e o Self -Report Family Inventory</p><p>[Autorrelato do Inventário Familiar], Beavers, Hampson e Hulgus (1985).</p><p>Como os itens dessas escalas não proporcionam informações específicas sobre</p><p>cognições, emoções e reações comportamentais de cada membro da família</p><p>com relação a um problema de relacionamento, o terapeuta deve indagar a</p><p>respeito durante as entrevistas.</p><p>Por exemplo, se as pontuações em um questionário indicam coesão limi-</p><p>tada entre os membros da família, o terapeuta pode perguntar aos membros</p><p>sobre:</p><p>1. seus padrões pessoais para tipos e graus de comportamento coeso;</p><p>2. exemplos específicos de comportamento entre eles que pareceram</p><p>ou não coesos;</p><p>3. reações emocionais positivas ou negativas que experienciam com</p><p>relação a essas ações.</p><p>Por isso, os questionários são úteis na identificação de áreas de força e</p><p>preocupação, mas uma análise mais detalhada é necessária para se entender</p><p>tipos específicos de interação positiva e negativa e os fatores que os afetam.</p><p>Uma vantagem dos inventários gerais de funcionamento do casal e da</p><p>família é o fato de suas subescalas proporcionarem um perfil das áreas de for-</p><p>ça e déficits dentro do casal</p><p>ou da família. Além disso, provavelmente alguns</p><p>membros da família relatarão preocupações sobre os questionários que eles</p><p>não mencionariam durante entrevistas familiares conjuntas.</p><p>Entretanto, muitos inventários são longos, e os terapeutas devem deci-</p><p>dir se podem coletar informações comparáveis mais eficientemente por meio</p><p>das entrevistas.</p><p>Vários questionários desenvolvidos especificamente a partir de uma</p><p>perspectiva cognitivo -comportamental também são úteis na avaliação de ca-</p><p>sais e famílias. Por exemplo, o Relationship Belief Inventory [Inventário da</p><p>Crença no Relacionamento], de Eidelson e Epstein (1982), avalia cinco cren-</p><p>ças irrealistas comuns associadas a estresse no relacionamento e a problemas</p><p>de comunicação nos casais:</p><p>1. o desacordo é destrutivo;</p><p>2. os parceiros devem ser capazes de ler os pensamentos e sentimentos</p><p>um do outro;</p><p>3. os parceiros não podem mudar seu relacionamento;</p><p>4. as diferenças de gênero inatas determinam os problemas de rela-</p><p>cionamento;</p><p>116 Frank M. Dattilio</p><p>5. deve -se ser um parceiro sexual perfeito.</p><p>O Inventory of Specific Relationship Standards [Inventário dos Padrões</p><p>Específicos do Relacionamento], de Baucom e colaboradores (1996), avalia</p><p>os níveis em que os indivíduos estabelecem padrões para o seu relacionamen-</p><p>to de casal com relação aos limites (grau de autonomia versus compartilha-</p><p>mento), distribuição e exercício de poder/controle e investimento de tempo e</p><p>energia no relacionamento.</p><p>O Family Beliefs Inventory [Inventário das Crenças Familiares], de Ro-</p><p>ehling e Robin (1986), avalia as crenças irrealistas que os adolescentes e</p><p>seus pais mantêm com relação um ao outro. O formulário dos pais avalia as</p><p>seguintes crenças:</p><p>1. se for dada muita liberdade aos adolescentes, eles vão se comportar</p><p>de modo a arruinar o seu futuro;</p><p>2. os pais merecem obediência absoluta por parte de seus filhos;</p><p>3. o comportamento dos adolescentes deve ser perfeito;</p><p>4. os adolescentes se comportam de maneiras propositalmente mal-</p><p>-intencionadas com relação aos pais;</p><p>5. os pais devem ser responsabilizados pelos problemas de comporta-</p><p>mento de seus filhos;</p><p>6. os pais devem obter a aprovação dos filhos quanto a seus métodos</p><p>de criação.</p><p>Por outro lado, o formulário dos adolescentes inclui subescalas que ava-</p><p>liam estas crenças:</p><p>1. as regras e exigências dos pais vão arruinar a vida do adolescente;</p><p>2. as regras dos pais são injustas;</p><p>3. os adolescentes devem ter quanta autonomia desejarem;</p><p>4. os pais devem ganhar a aprovação dos filhos para seus métodos de</p><p>criação.</p><p>Além disso, vários instrumentos têm sido desenvolvidos para avaliar as</p><p>atribuições dos parceiros com relação às causas de eventos em seus relaciona-</p><p>mentos de casal (por exemplo, Baucom et al., 1996b; Pretzer et al., 1991).</p><p>Há poucos questionários de autorrelato que proporcionam informações</p><p>sobre tipos específicos de comportamento que os parceiros percebem ocorrer</p><p>em seu relacionamento. O Communication Patterns Questionnaire (Questio-</p><p>nário dos Padrões de Comunicação), de Christensen (1988), é mais relevante</p><p>para uma visão sistêmica da interação do casal, porque os itens perguntam</p><p>sobre a ocorrência de padrões diádicos em relação a áreas de conflito, in-</p><p>cluindo ataque mútuo, exigência -retraimento e evitação mútua. Além disso, a</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 117</p><p>Conflict Tactics Scale – CTS2 [Escala de Táticas de Conflito], Strauss, Hamby,</p><p>Boney -BcCoy e Sugarman (1996), proporciona informações sobre uma série</p><p>de formas verbais e não verbais de comportamento abusivo nos relaciona-</p><p>mentos de casal que muitos indivíduos optam por não revelar durante as</p><p>entrevistas.</p><p>Até agora, não há nenhum questionário disponível para avaliar as rea-</p><p>ções emocionais de momento a momento ou típicas dos membros da família</p><p>com relação uns aos outros (exceto nível de estresse geral). Por isso, é pru-</p><p>dente se basear nas entrevistas para rastrear os componentes emocionais da</p><p>interação familiar.</p><p>Muitos outros questionários de autorrelato foram desenvolvidos para</p><p>avaliar aspectos dos relacionamentos entre pais e filhos e do funcionamento</p><p>da família em geral. Revisões excelentes dessas medidas constam em textos</p><p>de Grotevant e Carlson (1989), Touliatos, Perlmutter e Strauss (1990) e Jacob</p><p>e Tennenbaum (1988). Alguns instrumentos, como a Family Environmnent</p><p>Scale [Escala do Ambiente Familiar], Moos e Moos (1986) e as Family Adap-</p><p>tability and Cohesion Evaluation Scales – III [Escalas de Avaliação da Adap-</p><p>tabilidade e Coesão Familiar – III], Olson, Portner e Lavee (1985), avaliam</p><p>as percepções globais dos membros da família de características familiares</p><p>como coesão, resolução de problemas, qualidade da comunicação, clareza de</p><p>papéis, expressão emocional e valores. Outras escalas, como o Family Inven-</p><p>tory of Life Events and Changes [Inventário Familiar dos Eventos e Mudanças</p><p>da Vida], McCubbin, Patterson e Wilson (1985), as Family Crisis -Oriented</p><p>Personal Evaluation Scales [Escalas de Avaliação Pessoal Orientadas para a</p><p>Crise Familiar], McCubbin, Larsen e Olsen (1985) e o Family of Origin Inven-</p><p>tory [Inventário da Família de Origem], Stuart (1995), proporcionam uma</p><p>avaliação mais especializada do funcionamento familiar (por exemplo, as</p><p>percepções dos membros de determinados fatores de estresse e estratégias de</p><p>enfrentamento familiar). Como a família de origem é também um fator im-</p><p>portante no tratamento, como previamente mencionado, a Family of Origin</p><p>Scale [Escala da Família de Origem], Hovestadt, Anerson, Piercy, Cochran e</p><p>Fine (1985) é uma ferramenta excelente para medir os níveis autopercebidos</p><p>de saúde na família de origem de um indivíduo. Em geral, as escalas não pro-</p><p>porcionam dados sobre as variáveis cognitivas, comportamentais e afetivas</p><p>específicas fundamentais para a avaliação, mas exploram vários componentes</p><p>importantes do funcionamento da família que provavelmente interessam aos</p><p>terapeutas familiares.</p><p>Alguns instrumentos se concentram nas atitudes dos membros da família</p><p>com relação aos papéis dos pais e, por isso, são mais diretamente relevantes</p><p>para a avaliação cognitiva. A razão básica para o uso desses inventários nos pri-</p><p>meiros estágios da avaliação familiar está na capacidade de os membros da fa-</p><p>mília se expressarem não verbalmente. Às vezes eles estão mais dispostos a res-</p><p>ponder os itens dos inventários do que a se revelarem verbalmente no contexto</p><p>118 Frank M. Dattilio</p><p>familiar. Além disso, permitem que os clínicos destaquem áreas específicas para</p><p>se concentrar e tratar durante sessões individuais e familiares. Por exemplo, se</p><p>vários membros de uma família reagem a uma questão que diz respeito a con-</p><p>fiar em outros membros da família sobre o Inventário da Crença Familiar, esta</p><p>é certamente uma área a ser destacada no decorrer do questionamento. Uma</p><p>resposta afirmativa à declaração “Os membros da nossa família não sabem se</p><p>comunicar uns com os outros” é também uma área a ser tratada.</p><p>Embora os inventários se concentrem em cognições e crenças, nem sem-</p><p>pre são o suficiente para revelar patologia mais séria, o que pode na verdade</p><p>causar turbulência ao longo de uma terapia de casal ou família.</p><p>Dependendo da extensão da psicopatologia, requer uma testagem psi-</p><p>codiagnóstica adicional. Se o clínico não é necessariamente treinado em psi-</p><p>cologia clínica, deve fazer um encaminhamento para avaliação psicodiagnós-</p><p>tica a fim de estreitar ou esclarecer algum transtorno mental específico. Isso</p><p>é particularmente importante quando o quadro clínico se torna misto, e a</p><p>necessidade de descartar alguns transtornos se torna crítica. Por exemplo, a</p><p>diferenciação entre transtornos esquizoafetivos e transtornos bipolares em</p><p>relação ao tratamento é com frequência um desafio. Determinar se realmente</p><p>existe um processo psicótico ou se um sistema ilusório está intacto faz uma</p><p>enorme diferença no curso e estabelecimento do tratamento. Se o terapeuta</p><p>suspeita da existência de qualquer</p><p>que seus parceiros ou outros membros</p><p>da família mudem. Alguns evitam olhar atentamente para si mesmos e se</p><p>comprometer com o que necessitam mudar em si, como no caso daqueles que</p><p>mantêm expectativas não realistas sobre seus relacionamentos. A menos que</p><p>os familiares possam ser ajudados a ver seus próprios papéis nos problemas</p><p>que os afligem, não terão motivação para mudar. Além disso, muitos casais</p><p>e famílias apresentam dificuldade para tomar a decisão de iniciar um trata-</p><p>mento. Em estudos realizados com casais que buscam o divórcio, menos de</p><p>um quarto deles relatou ter procurado ajuda de um conselheiro matrimonial</p><p>antes de iniciar os procedimentos de separação (Albrecht, Bahr e Goodman,</p><p>1983; Wolcott, 1986). Quando aqueles que falharam em buscar tratamen-</p><p>to foram questionados sobre a razão disso, citaram indisposição do cônjuge</p><p>(33%), descrença de que algo estivesse errado ou convicção de que era tarde</p><p>demais para qualquer tipo de intervenção (17%) (Wolcott, 1986).</p><p>Este livro apresenta um modelo abrangente de terapia cognitivo-</p><p>-comportamental com casais e famílias. Ele lida com áreas da neurobiologia,</p><p>apego e regulação emocional, enfatizando esquemas de reestruturação em</p><p>contraposição ao pano de fundo de uma abordagem sistêmica. Além disso,</p><p>este livro aborda os aspectos fundamentais do trabalho com famílias parali-</p><p>sadas pelo pensamento rígido e por padrões comportamentais que os clínicos</p><p>com frequência consideram difíceis de tratar.</p><p>Com o passar dos anos, a terapia cognitivo -comportamental de casal e</p><p>família evoluiu para uma abordagem precisamente concentrada e integra-</p><p>tiva. Ela é perfeitamente adaptável por parte dos praticantes das diferentes</p><p>modalidades. Na verdade, nas pesquisas recentes, mais da metade de todos</p><p>os profissionais declararam que usam a terapia cognitivo -comportamental em</p><p>combinação com outros métodos com maior frequência (Psychotherapy Ne-</p><p>tworker, 2007). O conceito de esquema foi expandido muito além do modelo</p><p>tradicional e, de muitas maneiras, tem sido uma das pedras fundamentais</p><p>na facilitação da mudança. A terapia cognitivo -comportamental coloca uma</p><p>grande ênfase na importância dos sistemas de crença e naqueles elementos</p><p>que influenciam tão profundamente a emoção e o comportamento.</p><p>Quando comecei a usar as estratégias cognitivo -comportamentais com</p><p>casais e famílias, há mais de trinta anos, encontrei uma oposição considerá-</p><p>vel por parte dos terapeutas familiares que adotavam os modelos mais tra-</p><p>dicionais do campo. Eles com frequência criticavam a abordagem cognitivo-</p><p>-comportamental, considerada “demasiado linear” ou “superficial”, deixando</p><p>de se referir ao conceito da “circularidade ou a algumas das dinâmicas sub-</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 19</p><p>jacentes” encontradas na disfunção do relacionamento (Nichols e Schwartz,</p><p>2001; Dattilio, 1998a). Muitos dos meus colegas também achavam que a teo-</p><p>ria cognitivo -comportamental ignorava o componente emocional dos mem-</p><p>bros da família e estava preocupada apenas com os pensamentos e os com-</p><p>portamentos. Finalmente, percebi que a crítica de meus colegas tinha algum</p><p>mérito. Seu feedback me encorajou a repensar como a abordagem da TCC</p><p>pode ser aperfeiçoada para abraçar esses importantes componentes durante</p><p>o tratamento. A maneira como a terapia cognitivo -comportamental aplicada</p><p>a casais e famílias foi de início retratada, infelizmente deixou muitos com a</p><p>impressão de uma abordagem rígida e inflexível, apesar do fato de a maioria</p><p>das intervenções ser bastante eficaz e poder ser integrada com outras moda-</p><p>lidades. Por exemplo, alguns dos primeiros trabalhos realizados com casais e</p><p>famílias falharam em considerar a dimensão sistêmica do tratamento ou em</p><p>destacar como o sistema de crença de um indivíduo foi influenciado por sua</p><p>família de origem (Dattilio, 1989; Dattilio e Padesky, 1990). Entretanto, des-</p><p>de essa época fui fortemente influenciado por meus colegas Norman Epstein</p><p>e Donald Baucom, que melhoraram a abordagem da TCC no trabalho com ca-</p><p>sais, de modo a incluir um maior foco na emoção. Ambos contribuíram muito</p><p>para a literatura empírica. Seu trabalho também influenciou meu desenvolvi-</p><p>mento e a expansão de minha abordagem na aplicação da terapia cognitivo-</p><p>-comportamental às famílias. Alguns dos trabalhos acadêmicos mais recentes</p><p>nessa área também abraçaram um modelo expandido em contraposição ao</p><p>pano de fundo de uma perspectiva sistêmica e ao destaque do componente</p><p>emocional do tratamento. Esse modelo revisado oferece a flexibilidade para</p><p>integrar outras modalidades de tratamento (Dattilio, 1998a, 2004a, 2006a),</p><p>que serve para ampliar o escopo da abordagem.</p><p>O ímpeto para escrever este livro foi duplo – apresentar uma versão mais</p><p>contemporânea da terapia cognitivo -comportamental aplicada a casais e fa-</p><p>mílias e melhorar sua eficácia por meio de ênfase específica nos esquemas.</p><p>Desde o início da década de 1990 tem havido uma quantidade substancial de</p><p>literatura empírica, bem como clínica e de estudos de caso, publicada sobre</p><p>o uso de terapia cognitivo -comportamental com casais e famílias, que mu-</p><p>dou o panorama do que anteriormente era considerado o modelo tradicional.</p><p>Este texto oferece alguns dos componentes básicos da abordagem cognitivo-</p><p>-comportamental, mas os aplica com ênfase na identificação e reestruturação</p><p>dos esquemas. Parte do conteúdo deste livro se baseia no belo trabalho de</p><p>Jeffrey Young e colaboradores (Young, Klosko e Weishaar, 2003), mas é grande-</p><p>mente expandido para refletir uma apreciação da dinâmica do relacionamento</p><p>e da interação sistêmica encontradas no trabalho clínico com indivíduos.</p><p>Foi um desafio escrever este livro, por várias razões. Primeiro, houve</p><p>uma expansão da literatura profissional nos últimos 20 anos sobre vários as-</p><p>pectos da terapia de casal e família, grande parte da qual, embora importan-</p><p>te, excede o que pode se adequar a um único texto. Por isso, sintetizar o que</p><p>20 Frank M. Dattilio</p><p>é essencial e o que não é se tornou um empreendimento de grande porte. Por</p><p>isso, este livro se destina a oferecer ao leitor um guia abrangente para a prá-</p><p>tica com famílias, sem listar estudo após estudo, mas usando um foco maior</p><p>na experiência clínica.</p><p>Segundo, o campo da psicoterapia em geral tem gravitado na direção</p><p>da prática baseada em evidências (Sue e Sue, 2008). Daí a necessidade de</p><p>a documentação requerida ser muito mais empírica do que anteriormente</p><p>– quando os profissionais podiam simplesmente escrever sobre o que eles</p><p>próprios achavam ser eficaz no tratamento, sem ter de apresentar evidências</p><p>científicas rigorosas. A escrita de relatos não tem mais o mesmo peso que</p><p>tinha antes no campo. Entretanto, um problema importante no relato das</p><p>evidências empíricas é que o texto com frequência se torna tão atolado de</p><p>referências que a ênfase na prática clínica se perde.</p><p>Para mim foi um malabarismo manter a cientificidade e ao mesmo tem-</p><p>po criar um texto interessante e que mostre os detalhes da prática clínica.</p><p>Espero que este livro ofereça uma versão expandida e contemporânea da</p><p>terapia cognitivo -comportamental aplicada a casais e famílias que seja útil</p><p>para os clínicos e preencha um vazio muito necessário na literatura cognitivo-</p><p>-comportamental, assim como no campo da terapia de casal e familiar em</p><p>geral.</p><p>NOTA dO AuTOR</p><p>Em todo este livro, o termo casal é usado para qualquer parceria (casa-</p><p>dos ou não casados) e família para qualquer parceria com filhos.</p><p>1</p><p>Introdução</p><p>VIsãO gERAl dA TERAPIA cOgNITIVO ‑cOMPORTAMENTAl</p><p>PARA cAsAIs E fAMÍlIAs</p><p>A terapia cognitivo -comportamental (TCC) para casais e famílias entrou</p><p>recentemente na comunidade da terapia familiar contemporânea e aparece</p><p>em lugar de destaque na maioria dos principais compêndios do campo (Sex-</p><p>ton, Weeks e Robbins, 2003; Nichols e Schwartz, 2008; Goldenberg e Golden-</p><p>berg, 2008; Becvar e Becvar, 2009; Bitter, 2009).</p><p>Em um levantamento conduzido na última década pela American Asso-</p><p>ciation</p><p>psicopatologia importante, eu definitiva-</p><p>mente lhe recomendo encaminhar o indivíduo a uma avaliação psicodiagnós-</p><p>tica, considerando que é de extrema importância determinar a existência ou</p><p>não de alguma psicopatologia no início do processo de tratamento.</p><p>Como mencionado anteriormente, ainda que todas as medidas cogni-</p><p>tivas e comportamentais constituam relatos subjetivos dos indivíduos sobre</p><p>suas experiências em relacionamentos, elas proporcionam informações úteis</p><p>sobre aspectos da interação do casal e da família que de outro modo não se-</p><p>riam observáveis pelo terapeuta. As medidas aqui discutidas são muito úteis</p><p>como adjuntos para uma entrevista e avaliação cuidadosas. Alguns dos exem-</p><p>plos de caso do Capítulo 9 ilustram como eu uso essas medidas no decorrer</p><p>do tratamento.</p><p>TEsTEs E AVAlIAçõEs PsIcOlógIcAs AdIcIONAIs</p><p>Ocasionalmente, surge a necessidade de uma avaliação mais específi-</p><p>ca, especialmente se há suspeita de psicopatologia séria em um dos parceiros</p><p>ou membros da família. O Minnesota Multiphasic Personality Inventory -2 –</p><p>MMPI -2 [Inventário de Personalidade Multifásica de Minnesota – 2] e o Millon</p><p>Clinical Multiaxial Inventory – MCMI [Inventário Multiaxial Clínico de Millon]</p><p>são dois dos instrumentos mais populares para determinar os níveis de psico-</p><p>patia em indivíduos. Terapeutas familiares que são também psicólogos podem,</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 119</p><p>caso se sintam confortáveis, optar por empregar testes de personalidade ou</p><p>projetivos para determinar se existe transtorno de personalidade em um ou</p><p>mais membros da família que possa impedir o curso do tratamento. Também</p><p>podem encaminhar o indivíduo a uma fonte independente para essa testagem</p><p>e avaliação. É importante determinar se existe uma psicopatologia mais séria</p><p>para planejar um ajuste no processo de tratamento e/ou para alterar seu curso.</p><p>Em casos de psicopatologia séria em um ou mais membros da família, às vezes</p><p>há necessidade de encaminhamento para tratamento individual.</p><p>Os terapeutas de casal e família que não são psicólogos devem aderir às</p><p>suas respectivas leis estaduais com relação à qualificação no emprego de testes</p><p>psicológicos para evitar a violação da lei (Dattilio, Tresco e Siegel, 2007).</p><p>Seja como for, é sempre recomendada uma avaliação mais detalhada</p><p>para otimizar o processo de avaliação e aumentar a eficácia do plano de tra-</p><p>tamento.</p><p>gENOgRAMAs</p><p>Os genogramas de um sistema familiar ampliado têm sido usados com</p><p>frequência por terapeutas de casal e família. Diferente de uma árvore familiar,</p><p>que inclui apenas nomes, datas e lugares, um genograma é usado tanto diag-</p><p>nóstica quanto terapeuticamente para descobrir importantes informações so-</p><p>bre a história e a família de origem de uma pessoa. Os genogramas incluem</p><p>processos emocionais, como triângulos, fusão, cortes emocionais e mortes.</p><p>A confecção de um genograma tem sido um aspecto importante da terapia</p><p>familiar e uma técnica bastante usada quase desde o início do movimento da</p><p>terapia familiar. Durante várias décadas, suas muitas vantagens contribuíram</p><p>para seu uso continuado. Tem -se escrito extensivamente sobre a confecção de</p><p>genogramas (McGoldrick, Gerson e Petry, 2008; Kaslow, 1995).</p><p>Um genograma tem por base o uso de símbolos para descrever os mem-</p><p>bros da família entre as gerações. É de particular importância quando se trata</p><p>de doença mental e psicopatologia ao traçar os elos de conexão com a família</p><p>de origem de um indivíduo. O processo também ajuda os indivíduos a descre-</p><p>ver aqueles familiares que fizeram parte do seu passado e presente históricos</p><p>e que talvez tenham contribuído para o desenvolvimento de uma determina-</p><p>da doença mental. Para a criação de um genograma, os indivíduos são soli-</p><p>citados a traçar um esquema familiar o mais distante no tempo quanto con-</p><p>sigam lembrar. O esquema familiar desce, começando no alto da página, dos</p><p>progenitores mais velhos até as crianças menores do grupo. Emerge então um</p><p>diagrama cronológico, mostrando como as pessoas estão relacionadas umas</p><p>com as outras e contendo informações como datas de nascimento, casamento,</p><p>divórcio e morte. Uma área de particular interesse é explorada tentando -se</p><p>rastrear se algum problema emocional ou comportamental, ou doença mental</p><p>120 Frank M. Dattilio</p><p>esclarecida, estava presente em algum dos ancestrais. Tipicamente, isso en-</p><p>volve fazer com que o paciente ou a família visite membros vivos da família de</p><p>origem e provoque suas memórias para encontrar as informações que faltam.</p><p>O papel do terapeuta é treinar o indivíduo com relação às perguntas específi-</p><p>cas a serem formuladas para se obter informações relevantes. É interessante</p><p>notar que, em muitos casos, os indivíduos desencavaram segredos de família</p><p>há muito enterrados que afetaram claramente o curso do tratamento.</p><p>A razão para os indivíduos produzirem genogramas é também colocá-</p><p>-los em contato com o processo de transmissão intergeracional, como Bowen</p><p>(1978) se referia a ele. Essa informação mostra razões claras para a maneira</p><p>como as coisas eram feitas, ou como a patologia de um indivíduo se desenvol-</p><p>via através das gerações da família. Isso não é uma desculpa para os indivídu-</p><p>os responsabilizarem os ancestrais por seus problemas, mas uma ferramenta</p><p>para entender como os vínculos ocorrem.</p><p>A Figura 5.1 é um genograma com os símbolos utilizados.</p><p>A criação de um genograma também tem sido um processo bastante útil</p><p>para ajudar muitos a tomarem consciência da tendência de uma família a</p><p>triangular os relacionamentos, o que alguns teóricos acreditam ser uma fonte</p><p>de doença mental. A triangulação é um processo reativo em que uma terceira</p><p>pessoa sensibilizada pela ansiedade em um casal ou família passa a interferir</p><p>na relação para oferecer tranquilidade ou acalmar as coisas. Um exemplo</p><p>clássico é a filha adolescente que tenta reduzir o intenso conflito conjugal de</p><p>seus pais conversando individualmente com cada um deles ou com aquele</p><p>sobre quem ela tem mais influência. Nesse aspecto, sua intervenção serve</p><p>para aproximar os pais. À medida que seus pais passam a depender da sua</p><p>intervenção, ela se torna triangulada, o que com frequência consiste em um</p><p>papel muito desconfortável ou pesado para ela. Consequentemente, essa in-</p><p>formação auxilia os indivíduos a se destriangularem e, finalmente, desenvol-</p><p>verem relacionamentos interpessoais mais saudáveis e satisfatórios com suas</p><p>próprias famílias imediatas. Para um recurso excelente sobre genogramas, ver</p><p>McGoldrick e colaboradores (2008) ou Kaslow (1995).</p><p>AVAlIAçãO cONTÍNuA E cONcEITuAçãO</p><p>dE cAsO NO dEcORRER dA TERAPIA</p><p>Como já esclarecido, a conceituação é contínua durante todo o tratamen-</p><p>to e não para depois da fase de avaliação. Embora a maior parte da avaliação</p><p>ocorra durante o período inicial, os terapeutas continuam a reavaliar a situação</p><p>à medida que vão adquirindo mais conhecimento sobre o casal ou a família que</p><p>tratam. Os terapeutas também devem informar as famílias com as quais traba-</p><p>lham que o processo de avaliação é contínuo, perdurando até o fim do trata-</p><p>mento, e que, conforme o que venha à tona, se altera o curso do tratamento.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 121</p><p>fIguRA 5.1</p><p>Genograma.</p><p>dIfIculdAdEs EsPEcÍfIcAs NO PROcEssO dE AVAlIAçãO</p><p>Algumas dificuldades podem surgir no decorrer da fase de avaliação.</p><p>Uma delas tem a ver com as informações que são compartilhadas durante</p><p>as sessões individuais com os parceiros ou membros da família. Por vezes,</p><p>a pessoa que revela uma informação deseja que esta seja mantida em se-</p><p>gredo. Com frequência, isso coloca o terapeuta em uma posição precária</p><p>gENOgRAMA</p><p>Estranho</p><p>Relacionamento</p><p>conflitante</p><p>Relacionamento</p><p>emocionalmente</p><p>afastado</p><p>Relacionamento</p><p>muito próximo</p><p>Abuso de</p><p>álcool ou droga</p><p>Paciente identificado</p><p>Natimorto</p><p>Aborto</p><p>induzido</p><p>Relacionamento</p><p>fora do</p><p>casamento</p><p>MorteX</p><p>x</p><p>Criança adotada</p><p>Aborto</p><p>espontâneo</p><p>6 ms.</p><p>Gravidez</p><p>Separação</p><p>Casamento</p><p>Mulher</p><p>Homem</p><p>símbolos do genograma</p><p>Kate n. 1983</p><p>n. 1960 Ted Lynn</p><p>1978</p><p>n. 1957 n. 1958SaraJack</p><p>casamento 1955 divórcio 1995</p><p>n. 1935</p><p>Secretária</p><p>PatJohn n. 1931</p><p>Operário</p><p>n. 1980 n. 1982BillMary</p><p>Divórcio</p><p>122 Frank M. Dattilio</p><p>– por exemplo, quando um dos cônjuges confessa que mantém um caso</p><p>extraconjugal, mas não quer que o fato seja revelado. Quando o cônjuge</p><p>revelou o fato ao terapeuta, em confiança ou não, este já entrou em conluio</p><p>com aquele, o que torna esse terapeuta menos objetivo. Infelizmente, pou-</p><p>co se pode fazer quanto à situação. Alguns terapeutas optam por assumir</p><p>uma postura rígida e dizer: “Você precisa terminar o caso e confessá -lo a</p><p>seu cônjuge, ou deixarei de tratá -lo”. Em minha opinião, isso é irrealista. O</p><p>terapeuta fica em uma situação melhor examinando o impacto negativo que</p><p>o caso (e o segredo a respeito dele) terá sobre o tratamento e permitindo</p><p>que o cônjuge ofensor decida se vai revelá -lo ou não. Se essa pessoa mostrar</p><p>dificuldade para decidir, então é apropriado encaminhá -la a terapia indivi-</p><p>dual. Seja como for, não cabe ao terapeuta revelar o material confidencial</p><p>ao outro cônjuge. É da responsabilidade do cônjuge ofensor optar por fazê-</p><p>-lo ou não.</p><p>O mesmo se aplica ao membro de uma família que, em uma sessão indi-</p><p>vidual, revela que fez algo que deseja esconder dos outros membros da famí-</p><p>lia. Às vezes, os cônjuges ou os membros da família ficam muito aborrecidos</p><p>com o terapeuta ao saberem que este tinha conhecimento de uma determi-</p><p>nada informação e não a revelou. Eu em geral explico aos clientes sobre as</p><p>restrições éticas que tenho como terapeuta e por que não posso revelar tais</p><p>informações, mas indico que encorajei o indivíduo ofensor a assumir a res-</p><p>ponsabilidade do seu ato e compartilhá -lo adequadamente.</p><p>Além disso, há situações em que a confidencialidade precisa ser quebra-</p><p>da, como em casos de abuso contra um idoso ou contra uma criança. Todo</p><p>terapeuta deve cumprir o seu dever de advertir à parte adequada na eventua-</p><p>lidade de alguma ameaça ser feita contra essa pessoa.</p><p>Os terapeutas variam muito na extensão das avaliações formais. Tipica-</p><p>mente, quando um indivíduo é entrevistado, utiliza -se um roteiro estruturado</p><p>de entrevista, como o Structured Clinical Interview Schedule for DSM -IV – SCID</p><p>[Roteiro para Entrevista Clínica Estruturada do DSM -IV], Spitzer, Williams, Gi-</p><p>bbon e First (1994), para apresentar um diagnóstico diferencial. Vários testes</p><p>psicológicos, incluindo técnicas projetivas e inventários de personalidade, po-</p><p>dem também ser prescritos. Algo que parece universalmente acordado é que,</p><p>independentemente da abordagem utilizada na avaliação, a maioria dos tera-</p><p>peutas passa muito pouco tempo fazendo avaliações cuidadosas e detalhadas</p><p>dos indivíduos e de suas famílias antes de iniciar o tratamento.</p><p>Ao envolver uma família em tratamento, um passo importante é identifi-</p><p>car problemas que se tornaram entrincheirados por estarem incorporados em</p><p>fortes estruturas, mas com frequência invisíveis. Por isso, tomar consciência</p><p>deles e desenvolver um entendimento claro sobre a estrutura da família é ex-</p><p>tremamente importante para se entender o desenvolvimento da psicopatolo-</p><p>gia e o modo como a família perpetua esses problemas. Também é importante</p><p>se concentrar nas maneiras como o problema impacta a família e afeta sua</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 123</p><p>dinâmica. Os terapeutas precisam indagar sobre o funcionamento real dos</p><p>subsistemas e sobre a natureza dos limites entre os parceiros.</p><p>Uma área de importância adicional é a determinação dos limites nos sis-</p><p>temas conjugais ou familiares, juntamente com a identificação de quaisquer</p><p>triângulos existentes. Os triângulos são descritos como uma estrutura de rela-</p><p>cionamento estável que envolve uma terceira pessoa (Guerin, 2002). Identifi-</p><p>car os triângulos também constitui parte muito relevante da avaliação inicial.</p><p>Um entendimento adicional de quem desempenha quais papéis na família é</p><p>essencial, particularmente quando envolve questões de poder e controle. A</p><p>partir de um ponto de vista cognitivo -comportamental, entender os esquemas</p><p>e os inter -relacionamentos que contribuem para a disfunção familiar é funda-</p><p>mental para o desenvolvimento de um plano de tratamento sólido.</p><p>OBsERVAçõEs E MudANçAs cOMPORTAMENTAIs</p><p>Devido às limitações dos inventários de autorrelato, é extremamente</p><p>importante que o clínico observe amostras das interações diretamente dos</p><p>membros de um casal ou de uma família. A observação cuidadosa e detalhada</p><p>do comportamento e de suas consequências diretas são fundamentais para o</p><p>desenvolvimento de um entendimento da dinâmica familiar. No início do meu</p><p>treinamento em terapia familiar na década de 1970, antes da era dos DVDs,</p><p>nós gravávamos as sessões com uma forma anterior de videoteipe conhecida</p><p>como Beta Max. Frequentemente havia problemas com o Beta Max: a ima-</p><p>gem era visível, mas não havia som devido a falhas no mecanismo. Eu lembro</p><p>que, em uma ocasião, por um feliz acaso, dei ao meu supervisor a ideia de</p><p>assistirmos os videoteipes sem som para simplesmente observarmos o com-</p><p>portamento não verbal das famílias. Foi interessante ver como muitos de nós,</p><p>como alunos, conseguíamos fazer inferências baseados no comportamento</p><p>não verbal e posteriormente as elaborar quando tínhamos o som para acom-</p><p>panhar as imagens. Há muito a ser dito sobre o comportamento não verbal</p><p>e o que pode ser discernido dele. É importante notar que um intercâmbio</p><p>verbal às vezes distrai os observadores do comportamento não verbal, que é</p><p>tão importante – e às vezes mais – quanto o verbal.</p><p>As oportunidades para observações comportamentais existem desde</p><p>o primeiro momento em que uma família entra no consultório de um te-</p><p>rapeuta. O terapeuta de casal e família experiente fica perito em perceber</p><p>o processo de comportamentos verbais e não verbais entre os membros da</p><p>família enquanto eles conversam um com o outro e com o terapeuta. Embora</p><p>o tópico e o conteúdo das discussões sejam importantes, o objetivo da ob-</p><p>servação comportamental sistemática é identificar atos específicos realizados</p><p>por cada indivíduo, e a sequência dos atos entre os membros da família, que</p><p>são construtivos e agradáveis ou destrutivos e aversivos. Devem ser anotados</p><p>124 Frank M. Dattilio</p><p>e documentados sobretudo os comportamentos potencialmente destrutivos,</p><p>aversivos e manipulativos. A observação da interação familiar varia de acordo</p><p>com a quantidade de estrutura que o clínico impõe à interação, assim como</p><p>a quantidade de estrutura nos critérios de observação ou no sistema de codi-</p><p>ficação do clínico.</p><p>Obviamente, quando estão no consultório do terapeuta os membros da</p><p>família agem diferente de quando estão em casa, mas, por meio das intera-</p><p>ções, revelam padrões importantes que proporcionam a percepção de proble-</p><p>mas nos relacionamentos. Com transtornos como depressão e esquizofrenia,</p><p>há com frequência temas dominantes na interação familiar entre pais e filhos,</p><p>em que eles podem isolar ou desvalorizar um ao outro de maneiras sutis.</p><p>Estas são claramente áreas de observação para os clínicos. Determinar quais</p><p>membros da família tendem a ser mais espontâneos, em oposição a outros</p><p>que permanecem mais reservados, é com frequência muito significativo. Um</p><p>dos benefícios de se impor pouca estrutura na terapia familiar é a capacidade</p><p>de se obter uma amostra da comunicação de uma família de maneira natural</p><p>dentro do consultório. Dessa maneira, o terapeuta pode apontar onde ocorre</p><p>uma quantidade significativa de disfunção.</p><p>INTERAçãO fAMIlIAR EsTRuTuRAdA</p><p>Em contraste com a permissão de uma interação relativamente não es-</p><p>truturada, os clínicos podem proporcionar a uma família tópicos específicos</p><p>para discussão, que seriam ainda mais reveladores em relação à maneira</p><p>como seus membros funcionam juntos. Os objetivos dos membros da famí-</p><p>lia, como tentar entender os padrões de pensamento e os sentimentos</p><p>um</p><p>do outro, ou resolver questões particulares de relacionamento, são perti-</p><p>nentes. O que os membros da família fazem com as emoções uns dos outros</p><p>é extremamente importante. Observa -se isso particularmente em áreas de</p><p>psicopatologia grave. Por exemplo, o uso de alguns inventários previamente</p><p>mencionados, como a Dyadic Adjustment Scale [Escala de Ajustamento Diá-</p><p>dico] de Spanier (1976), pode permitir aos indivíduos avaliar o quanto sua</p><p>interação afeta uns aos outros. A demonstração de afeição, a quantidade</p><p>de tempo que passam juntos, e assim por diante, ajudam o clínico a sele-</p><p>cionar uma área de conteúdo específica para concentração do tratamento.</p><p>Obviamente, quando um clínico hábil começa a observar vários compor-</p><p>tamentos, áreas de fraqueza e perturbação emergirão, sobretudo quando</p><p>surgem questões acaloradas. Um clínico hábil é capaz de observar coalizões</p><p>ou alianças que são formadas entre os membros da família e ilustrar como</p><p>elas contribuem para a polarização dentro de uma unidade familiar. Uma</p><p>lista detalhada de questionários e inventários para uso com casais e famílias</p><p>consta no Apêndice A.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 125</p><p>Uma boa maneira de observar o que acontece em uma família é instruir</p><p>seus membros a se engajarem em discussões de resolução de problemas du-</p><p>rante uma sessão. Durante essas discussões, o terapeuta realmente enxerga as</p><p>dificuldades na comunicação. Essa técnica é similar à representação que Salva-</p><p>dor Minuchin e outros terapeutas de família usavam no tratamento (Minuchin,</p><p>1974). Dependendo da modalidade de tratamento que o clínico utiliza, ele</p><p>pode optar por se tornar mais diretivo no processo e se concentrar em deter-</p><p>minadas intervenções. Os membros da família que não conseguem definir um</p><p>problema em termos comportamentais específicos talvez apresentem dificul-</p><p>dade para desenvolver uma solução factível. Outros não conseguem avaliar as</p><p>vantagens e desvantagens das soluções propostas e, subsequentemente, se tor-</p><p>nam desencorajados quando tentam por em prática uma solução e encontram</p><p>obstáculos ou reveses imprevistos. Por isso, o terapeuta pode optar por uma</p><p>intervenção particular para lidar com as questões de diferentes maneiras.</p><p>A maneira como os membros da família lidam com as frustrações pró-</p><p>prias e dos outros com frequência proporciona aos terapeutas indícios sobre o</p><p>que contribui para a ansiedade e depressão no sistema familiar. Observando</p><p>as discussões dos membros da família durante as sessões de terapia, o clí-</p><p>nico consegue identificar comportamentos problemáticos específicos e pla-</p><p>nejar intervenções para melhorar as habilidades de resolução de problemas</p><p>da família e lidar com a disfunção. A observação de um clínico de padrões</p><p>repetitivos de pensamento, emoção e comportamento que contribuam para</p><p>o desenvolvimento de depressão ou ansiedade é importante na revelação de</p><p>padrões disfuncionais entre os membros da família. Usando princípios básicos</p><p>de análise funcional, o clínico observa eventos e consequências anteriores que</p><p>controlariam a interação negativa entre os membros da família.</p><p>Por exemplo, os pais se queixam repetidamente de que o filho não revela</p><p>seus sentimentos, mas o clínico observa que, quando a criança expressa seus</p><p>sentimentos, os pais ou se afastam ou explicitamente o interrompem e negam</p><p>seus sentimentos, dizendo coisas como “Bem, você não deve se sentir assim”</p><p>ou “Não, você não deve se sentir dessa maneira, isso é tolice”. Esses processos</p><p>causais circulares nas interações familiares são percebidos quando o clínico</p><p>observa como o comportamento de um indivíduo estimula o retraimento do</p><p>outro e vice -versa, e o efeito que isso tem sobre a dinâmica de um indivíduo.</p><p>Essa dinâmica pode ser destacada em termos do reconhecimento dos padrões</p><p>destrutivos que estariam contribuindo para a depressão e para a baixa auto-</p><p>estima ou para qualquer um de vários elementos da psicopatologia.</p><p>AVAlIAçãO dAs cOgNIçõEs</p><p>As entrevistas com os membros da família, juntos ou individualmente,</p><p>proporcionam oportunidades para os clínicos suscitarem cognições idiossin-</p><p>126 Frank M. Dattilio</p><p>cráticas e rastrearem processos influentes que não podem ser avaliados por</p><p>meio dos questionários padronizados. O questionamento socrático consiste</p><p>em um método que envolve uma série de perguntas (sistemáticas) usadas</p><p>para enfraquecer as defesas, tanto durante as fases de exploração e avaliação</p><p>quanto no início do tratamento, a fim de revelar os pensamentos e as crenças</p><p>fundamentais de um indivíduo (Dattilio, 2000; Beck, 1995). O questiona-</p><p>mento socrático pode permitir ao clínico reunir uma cadeia de pensamentos</p><p>que mediam entre os eventos e os relacionamentos e as reações emocionais</p><p>e comportamentais de cada indivíduo. A técnica conhecida como seta descen-</p><p>dente, desenvolvida por Aaron Beck e colaboradores (1979), é uma aborda-</p><p>gem que usa o questionamento socrático. Essa técnica foi desenvolvida para</p><p>revelar as suposições básicas de um indivíduo que geram pensamentos dis-</p><p>funcionais ou distorcidos. O clínico que usa a técnica da seta descendente</p><p>identifica o pensamento inicial e depois o acompanha com perguntas como</p><p>“Se for assim, então o que acontece?”.</p><p>Um terapeuta tratou uma família com um filho adulto que relutava em</p><p>sair de casa porque sentia a necessidade de permanecer ligado à sua família</p><p>por questões de “segurança”. O jovem se tornou retraído e socialmente re-</p><p>cluso, requerendo um apoio familiar excessivo e constante. A técnica da seta</p><p>descendente produziu os resultados mostrados na Figura 5.2.</p><p>Como revelou essa técnica, a crença básica do filho estava no medo do</p><p>fracasso e até mesmo da morte. Ele acreditava que não era nada sem a sua</p><p>fIguRA 5.2</p><p>Seta descendente de filho esquivo.</p><p>Preciso ficar com minha família porque é seguro.</p><p>Se eu me aventurar pelo mundo, a vida é perigosa demais, e de todo</p><p>modo eu nunca serei tão bom quanto os outros.</p><p>Não sou tão bom quanto os outros porque as pessoas</p><p>não se importam e não vão se importar comigo.</p><p>Se as pessoas não se importarem, algo ruim vai acontecer comigo.</p><p>Se algo ruim acontecer comigo, a vida não valerá a pena,</p><p>e eu não conseguirei me virar sozinho.</p><p>Por isso, preciso ficar com minha família para poder me sentir seguro.</p><p>Não devo correr riscos porque a vida pode me</p><p>derrubar e eu provavelmente vou morrer.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 127</p><p>família. É interessante notar que, examinando a dinâmica da família, o tera-</p><p>peuta percebeu que, embora os pais quisessem muito ver seu filho sair de casa</p><p>e ser bem -sucedido, também tinham suas próprias dúvidas sobre a sua capa-</p><p>cidade de sobreviver sozinho e sutilmente reforçavam sua permanência em</p><p>casa. O uso da mesma técnica para examinar as cognições dos pais revelou</p><p>alguns de seus temores de que o filho não fosse capaz de funcionar sozinho,</p><p>apesar de já ser um adulto. Também revelou o aspecto oculto da própria con-</p><p>tradependência dos pais: “Estaríamos perdidos se ele não precisasse de nós”.</p><p>Então, muitos dos comportamentos de seus pais sutilmente reforçavam sua</p><p>dependência e permanência em casa, embora, explicitamente, declarassem</p><p>que queriam que ele saísse e se tornasse mais independente. Esse tipo de si-</p><p>tuação duplo -cega sutil pareceu criar muita confusão e disfunção e provocou</p><p>uma paralisação por parte do filho e também da família.</p><p>Lidar com cognições desse tipo é muito importante no tratamento fami-</p><p>liar. Reestruturar o pensamento dos pais, para que se tornassem mais otimis-</p><p>tas, realmente fossem em frente e assumissem o risco de promover a inde-</p><p>pendência do filho, os incentivaria a apoiar a independência dele. Qualquer</p><p>trabalho realizado com seu filho em termos de ele tomar medidas para sair</p><p>de casa, assumir riscos e ver que talvez não estivesse tão destinado a falhar</p><p>quanto previa seria de grande benefício.</p><p>Era também essencial tratar das próprias necessidades de dependência</p><p>dos pais, ou seja, de</p><p>que seu filho permanecesse dependente deles. O uso</p><p>da técnica da seta descendente serviu para revelar um esquema subjacente</p><p>de vulnerabilidade e desamparo, juntamente com o medo do fracasso, em</p><p>todos os membros da família. A técnica permitiu que cada indivíduo tomasse</p><p>consciência da sua cadeia de pensamentos, para ver como ela conduzia a</p><p>conclusões equivocadas e reforçava antigas suposições que não eram neces-</p><p>sariamente corretas.</p><p>ENTREVIsTAs INdIVIduAIs</p><p>As entrevistas individuais com cada membro de uma família são com</p><p>frequência conduzidas logo após a sessão conjunta inicial, para coletar in-</p><p>formações sobre o funcionamento passado e presente, incluindo estresses,</p><p>psicopatologias, saúde em geral, potenciais de enfrentamento, etc. Com fre-</p><p>quência, os membros da família são mais abertos a descrever dificuldades</p><p>pessoais como depressão, abandono em um relacionamento passado, etc.,</p><p>sem outros membros presentes. As entrevistas individuais dão ao clínico uma</p><p>oportunidade de avaliar possível psicopatologia que pode ser influenciada por</p><p>problemas nos relacionamentos conjugais ou familiares (e por sua vez pode</p><p>estar afetando adversamente as interações familiares). Dada a alta ocorrência</p><p>concomitante de psicopatologia individual e problemas de relacionamento</p><p>128 Frank M. Dattilio</p><p>(L’Abate, 1998), é fundamental que o terapeuta de casal e família seja expe-</p><p>riente na avaliação do funcionamento individual ou faça encaminhamentos a</p><p>colegas que o auxiliem nessa tarefa. O terapeuta pode então determinar se a</p><p>terapia conjunta deve ser suplementada com terapia individual.</p><p>Como já mencionado, o terapeuta deve estabelecer diretrizes claras para</p><p>a confidencialidade durante as entrevistas individuais. Entretanto, se o tera-</p><p>peuta souber que um indivíduo sofre abuso físico e parece estar em perigo, o</p><p>foco se desloca para o trabalho com essa pessoa, a fim de desenvolver planos</p><p>para manter a segurança e tomar medidas para que ela saia de casa e busque</p><p>abrigo em outro lugar caso aumente o risco de abuso.</p><p>Já descrevi como o terapeuta tem oportunidades de observar padrões de</p><p>interação conjugal e familiar durante a entrevista conjunta inicial (p. ex., o</p><p>estilo e o grau de expressão de pensamentos e emoções de uns para com os</p><p>outros; quem interrompe quem; quem fala por quem). Em uma abordagem</p><p>cognitivo -comportamental, a avaliação é contínua, e o terapeuta observa os</p><p>processos familiares durante cada sessão.</p><p>As observações comportamentais relativamente não estruturadas são</p><p>com frequência suplementadas por uma tarefa de comunicação estruturada</p><p>durante a entrevista conjunta inicial (Baucom e Epstein, 1990; Epstein e Bau-</p><p>com, 2002). Tendo por base as informações fornecidas pelo casal ou pela</p><p>família, o terapeuta escolhe um tópico que todos os membros considerem</p><p>uma questão não resolvida em seu relacionamento e lhes pede que passem</p><p>mais ou menos 10 minutos discutindo enquanto o terapeuta os filma. Outra</p><p>alternativa seria pedir aos membros da família que manifestem seus senti-</p><p>mentos sobre a questão e reajam às expressões uns dos outros da maneira</p><p>que considerarem apropriada, ou solicitar -lhes que tentem resolver a ques-</p><p>tão no tempo designado. De costume, para minimizar a influência de suas</p><p>interações, o terapeuta sai da sala. Essas discussões filmadas de resolução</p><p>de problemas são usadas rotineiramente na pesquisa de interação de casais</p><p>e de membros de uma família (Weiss e Heyman, 1997), embora estes últi-</p><p>mos com frequência se comportem de maneira um pouco diferente do que</p><p>se comportariam em casa. Os terapeutas podem usar sistemas de codificação</p><p>comportamental desenvolvidos para propósitos de pesquisa, como o Marital</p><p>Interaction Coding System – MICS -1V [Sistema de Codificação de Interação</p><p>Conjugal], Heyman, Eddy, Weiss e Vivian (1995), como guias para identificar</p><p>as frequências e sequên cias dos comportamentos verbais e não verbais, positi-</p><p>vos e negativos, dos membros da família (por exemplo, aprovação, aceitação</p><p>da responsabilidade, contato físico positivo, reclamação humilhante, queixas</p><p>cruzadas). Como acontece com as observações da interação familiar durante</p><p>as entrevistas, o terapeuta cognitivo -comportamental considera esses dados</p><p>como amostras de interação potencialmente típicas do processo familiar, mas</p><p>requerem verificação por meio de observações e relatos repetidos dos mem-</p><p>bros da família sobre as interações que ocorrem em casa.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 129</p><p>IdENTIfIcAçãO dE PAdRõEs dE MAcRONÍVEl</p><p>E QuEsTõEs BásIcAs dO RElAcIONAMENTO</p><p>O terapeuta coleta informações no decorrer das entrevistas conjunta e</p><p>individual, acrescidas das respostas dos membros da família aos questioná-</p><p>rios, e busca padrões e temas amplos de macronível que reflitam questões bá-</p><p>sicas do relacionamento. Por isso, o terapeuta cognitivo -comportamental as-</p><p>sume uma abordagem empírica da avaliação, usando as observações iniciais</p><p>para formar hipóteses, mas esperando até que os padrões repetitivos apare-</p><p>çam antes de tirar conclusões sobre os principais problemas e potencialidades</p><p>da família. Durante a primeira sessão familiar conjunta, os pais podem, por</p><p>exemplo, descrever que estabelecem limites firmes para o comportamento de</p><p>uma filha adolescente, e o terapeuta então formula a hipótese de que há uma</p><p>clara hierarquia de poder na família. Entretanto, em uma entrevista indivi-</p><p>dual a filha revela que consegue facilmente contornar as regras e a conversa</p><p>de seus pais sobre a imposição de punições e, em outras sessões familiares</p><p>conjuntas, os pais não reagem quando a filha os interrompe repetidas vezes.</p><p>Nesse caso, acumulam -se as evidências de que os pais têm relativamente pou-</p><p>co poder sobre os comportamentos da filha.</p><p>AVAlIAçãO dA MOTIVAçãO PARA A MudANçA</p><p>Um dos aspectos mais importantes a se investigar durante a fase de</p><p>avaliação é a motivação para a mudança. Trata -se provavelmente de um dos</p><p>melhores indicadores prognósticos de que um casal ou família obterá um bom</p><p>resultado com o tratamento. Por isso, é extremamente importante fazer per-</p><p>guntas como “De quem foi a ideia de buscar tratamento?” ou “O que trouxe</p><p>vocês aqui?”. Além disso, avaliar o nível de descontentamento e o estado de</p><p>infelicidade indica até que ponto um casal ou família está motivado a realizar</p><p>mudanças. O grau de desesperança dos cônjuges ou dos membros da família</p><p>também afeta seu nível de motivação. As cognições dos membros individuais</p><p>sobre o desejo do outro de mudar, sua percepção da competência do terapeu-</p><p>ta na facilitação da mudança, e seu nível de tolerância para suportá -la são</p><p>todos fatores muito importantes.</p><p>O uso das primeiras atribuições de tarefas a serem feitas em casa tam-</p><p>bém serve como um teste para determinar a motivação para a mudança. Por</p><p>isso, embora não seja típico designar tarefas para casa durante a fase de ava-</p><p>liação, simplesmente pedir aos membros da família que respondam a questio-</p><p>nários ou realizem outras pequenas tarefas configura um instrumento inicial</p><p>de prognóstico. É interessante notar que, em um estudo recente conduzido</p><p>por Dattilio, Kazantzis, Shinkfield e Carr (no prelo), os terapeutas de casal</p><p>e família indicaram que a previsão de não adesão às tarefas de casa pelos</p><p>130 Frank M. Dattilio</p><p>clientes seria a principal razão para deixarem de atribuí -las a eles. Ninguém</p><p>progride no tratamento sem um trabalho árduo, e o cumprimento das tarefas</p><p>a serem realizadas em casa constitui um bom sinal de que os clientes estão</p><p>dispostos a realizar tal trabalho. Isso também dá um indício de como eles</p><p>trabalham juntos e diz muito sobre a dinâmica familiar.</p><p>Finalmente, os terapeutas precisam confiar em seu sexto sentido ou in-</p><p>tuição sobre a maneira como os membros da família motivados realizarão</p><p>uma mudança. De acordo com a teoria do intercâmbio social, se os sujeitos</p><p>estiverem suficientemente desencantados com um relacionamento, o nível de</p><p>motivação para a mudança pode ser alto, especialmente</p><p>se acreditarem na</p><p>possibilidade de atingirem uma mudança real.</p><p>FeedbaCk sOBRE A AVAlIAçãO</p><p>A TCC é uma abordagem colaborativa. O terapeuta cognitivo -com-</p><p>portamental continuamente compartilha seus pensamentos e impressões com</p><p>os clientes e, junto com eles, desenvolve intervenções destinadas a lidar com</p><p>suas preocupações. Depois de coletar informações de entrevistas, questioná-</p><p>rios e observações comportamentais, o terapeuta proporciona aos clientes um</p><p>resumo conciso dos padrões que emergiram, incluindo:</p><p>1. suas potencialidades;</p><p>2. suas principais preocupações apresentadas;</p><p>3. as exigências ou estressores da vida que provocaram problemas de</p><p>ajustamento para o casal ou para a família;</p><p>4. padrões de macronível construtivos e problemáticos em suas inte-</p><p>rações que parecem influenciar os problemas atuais.</p><p>O terapeuta e os clientes então identificam as principais prioridades de</p><p>mudança, assim como algumas intervenções que têm potencial de aliviar os</p><p>problemas. Esse é também um momento importante para o terapeuta explo-</p><p>rar as possíveis barreiras à terapia de casal ou família, assim como os medos</p><p>de mudanças que talvez sejam antecipadamente consideradas estressantes</p><p>e difíceis pelos participantes, e para chegar, com a família, às medidas que</p><p>podem ser tomadas para reduzir o estresse. Também é importante, tanto para</p><p>o terapeuta quanto para os clientes, avaliar o relacionamento de trabalho</p><p>potencial entre eles e determinar se esse é ou não um bom ajuste. Em geral,</p><p>o período de avaliação proporciona um amplo tempo para todos determi-</p><p>narem se conseguem trabalhar juntos efetivamente, embora isso continue a</p><p>ser reavaliado à medida que o processo de tratamento progride. O terapeuta</p><p>deve pensar se os clientes parecem se sentir compreendidos e perguntar como</p><p>estão indo as coisas, para obter uma boa percepção de que todos se sentem</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 131</p><p>suficientemente à vontade para seguir o tratamento. Reavaliações periódicas</p><p>da aliança terapêutica são importantes e devem ser discutidas em intervalos</p><p>variados ao longo da terapia (Dattilio, Freeman e Blue, 1998).</p><p>IdENTIfIcAçãO dE PENsAMENTOs</p><p>AuTOMáTIcOs E cRENçAs BásIcAs</p><p>Pré -requisito fundamental para modificar as cognições distorcidas dos</p><p>parceiros ou dos membros da família sobre si mesmos e um sobre o outro é</p><p>aumentar sua capacidade de identificação de seus pensamentos automáticos.</p><p>Depois de introduzir o conceito dos pensamentos automáticos que esponta-</p><p>neamente passam pela cabeça de uma pessoa, o terapeuta treina o casal e os</p><p>membros da família na observação de seus padrões de pensamento durante</p><p>as sessões que lidam com reações emocionais e comportamentais negativas</p><p>em relação um ao outro. No modelo cognitivo -comportamental, monitorar as</p><p>experiências subjetivas da pessoa consiste em uma habilidade que pode ser</p><p>desenvolvida. Para melhorar a habilidade de identificação de seus pensamen-</p><p>tos automáticos, os clientes são solicitados a manter um pequeno caderno de</p><p>anotações sempre à mão entre as sessões e a anotar nele uma breve descrição</p><p>das circunstâncias em que se sentem estressados sobre o relacionamento ou</p><p>estão envolvidos em conflito. Tal registro deve também incluir a descrição dos</p><p>pensamentos automáticos, assim como as reações emocionais resultantes e</p><p>quaisquer reações comportamentais para com outros membros da família.</p><p>Normalmente uso o Registro do Pensamento Disfuncional (Disfunctional</p><p>Thought Record), uma versão modificada do Registro Diário dos Pensamen-</p><p>tos Disfuncionais (Daily Record of Dysfunctional Thought; Beck et al., 1979),</p><p>inicialmente desenvolvido para a identificação e modificação de pensamentos</p><p>automáticos na terapia cognitiva individual. Por meio desse tipo de manu-</p><p>tenção de registros, o terapeuta demonstra aos casais e famílias como seus</p><p>pensamentos automáticos são vinculados às reações emocionais e comporta-</p><p>mentais e auxilia -os a entender os temas específicos de macronível (p. ex.,</p><p>questões de limite) que os perturbam em seus relacionamentos. Esse proce-</p><p>dimento também aumenta a consciência dos membros da família de que suas</p><p>reações emocionais e comportamentais negativas um em relação ao outro são</p><p>potencialmente controláveis por meio do exame sistemático das cognições as-</p><p>sociadas. Desse modo, o terapeuta treina cada indivíduo para assumir maior</p><p>responsabilidade por suas próprias reações. Um exercício que com frequên-</p><p>cia se mostra bastante útil é fazer os casais e as famílias examinarem seus</p><p>registros individualmente e indicarem os vínculos entre os pensamentos, as</p><p>emoções e o comportamento. O terapeuta então pede a cada indivíduo que</p><p>explore cognições alternativas, que produzam diferentes reações emocionais</p><p>e comportamentais a uma dada situação.</p><p>132 Frank M. Dattilio</p><p>Um exemplo do exame dos pensamentos automáticos envolve o próxi-</p><p>mo caso, em que um jovem casal sul -americano, casado há apenas dois anos,</p><p>procurou terapia.</p><p>O bom amante: o caso de Roberto e Zarida</p><p>Roberto e Zarida começaram a experimentar dificuldades em seu relacionamento e</p><p>a achar que era importante tratar disso o mais cedo possível. Como resultado, meu</p><p>nome foi indicado pelo ginecologista de Zarida. Durante a sessão conjunta inicial, Zari‑</p><p>da declarou que Roberto era excessivamente controlado durante as relações sexuais,</p><p>o que com o tempo fez com que ela não tivesse mais certeza do amor dele por ela.</p><p>Entretanto, Roberto afirmou reiteradas vezes que a amava mais do que a qualquer</p><p>outra mulher com quem já tenha se envolvido, e por isso se casou com ela. Zarida,</p><p>no entanto, simplesmente “achava que algo não estava certo” e que Roberto parecia</p><p>muito inibido e conservador ao fazer amor, o que a perturbava. Zarida prosseguiu,</p><p>dizendo estar particularmente perturbada porque sabia que Roberto havia tido mui‑</p><p>tos encontros sexuais com mulheres durante seu tempo de solteiro e com frequência</p><p>se referia carinhosamente a ele como “Casanova”. Roberto evidentemente havia tido</p><p>muito mais relacionamentos sexuais do que Zarida, que só teve um outro namorado</p><p>antes de se casar com Roberto. Além disso, Zarida também lembrou que, quando ela e</p><p>Roberto começaram a namorar, ele era um “tigre” sexualmente, e eles tiveram algumas</p><p>das relações sexuais mais fantásticas que ela jamais teve.</p><p>Quando lhe perguntei por que isso a perturbava tanto, Zarida disse que ela sabia</p><p>que Roberto era conhecido como um “bom amante”, e que ela se lembrava de ter</p><p>ouvido outras mulheres com quem ele havia namorado dizerem que ele era um ho‑</p><p>mem muito amoroso. Entretanto, Zarida lutava com o fato de que, apesar de Roberto</p><p>afirmar o quanto a amava, ele não demonstrava isso durante suas relações sexuais.</p><p>“Nossas relações acontecem sempre na mesma posição e parecem ser banais e con‑</p><p>servadoras.” Quando perguntei a Roberto sobre isso na sessão conjunta com Zarida,</p><p>ele teve muito pouco a dizer. Eu achava que havia algo mais acontecendo, até que, a</p><p>certa altura, com a permissão de Zarida, decidi conversar com Roberto sozinho, em</p><p>uma ocasião separada, para explorar mais detalhadamente a questão.</p><p>No decorrer da sessão individual com Roberto, ele me disse que durante seus</p><p>anos de solteiro esteve com várias mulheres e era muito ativo sexualmente. Prosse‑</p><p>guiu descrevendo em detalhes como suas relações sexuais eram bastante versáteis</p><p>e que ele se orgulhava de ser um “bom amante”. Tentei me aprofundar na razão</p><p>de ele ter tanta dificuldade em se portar da mesma maneira com a mulher que ele</p><p>realmente amava e com quem havia se casado, e ele me explicou que isso tinha a ver</p><p>com suas atitudes e crenças sobre as mulheres e relações sexuais. “Eu era um bom</p><p>amante com essas mulheres porque elas eram apenas minhas amantes. Eu não estava</p><p>apaixonado por nenhuma delas, mas as desejava. No máximo, talvez as apreciasse,</p><p>mas esses antigos relacionamentos consistiam mais em uma atração física do que</p><p>em um verdadeiro relacionamento romântico.” Roberto prosseguiu me explicando</p><p>que ele tinha uma crença dicotômica sobre “fazer sexo com as mulheres e fazer</p><p>amor com aquela com quem você se casou”. Ele me disse que não queria olhar para</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 133</p><p>sua esposa da mesma maneira que olhava para suas ex ‑amantes, porque isso de al‑</p><p>gum modo a vulgarizaria. Ou seja, ele acreditava que se fosse sexualmente versátil</p><p>e tentasse atividades diferentes, como sexo oral ou outros tipos de preliminares,</p><p>isso colocaria sua esposa na mesma categoria de suas amantes – algo que ele queria</p><p>evitar. Roberto disse que tinha a maior consideração por sua esposa e não queria</p><p>desvalorizar seu relacionamento ao envolvê ‑la em muitas das atividades sexuais que</p><p>ele mantinha quando era um “solteiro fogoso”.</p><p>Essa conversa desencadeou outras discussões sobre as posturas rígidas de Roberto</p><p>e sobre o fato de procurar atividades sexuais variadas com a pessoa a quem ama não</p><p>significar necessariamente a vulgarização do relacionamento amoroso. Roberto havia</p><p>desenvolvido uma distorção a respeito disso que envolvia o “pensamento dicotômico”.</p><p>Ele derivou parte desse pensamento de sua própria mãe, que lhe ensinou tal noção e</p><p>sempre lhe disse: “Os homens fazem sexo com suas namoradas, mas fazem amor com</p><p>suas esposas”. É interessante notar que a mãe de Roberto tinha suas próprias razões</p><p>para acreditar tão fortemente nesse conceito. Foi sua maneira de lidar com a infidelida‑</p><p>de de seu próprio pai (o avô de Roberto). Parece que o pai dela era muito mulherengo</p><p>e tivera várias amantes enquanto estivera casado. Por isso, para compartimentalizar</p><p>seus sentimentos em sua própria mente, a mãe de Roberto formulou essa lógica como</p><p>uma estratégia de enfrentamento e a transmitiu ao filho.</p><p>Roberto passou a encarar essa crença literalmente – de que fazer amor com a</p><p>própria esposa deveria envolver uma postura conservadora e não incluiria nenhuma</p><p>atividade que pudesse ser considerada “pervertida” ou “livre”. Também ocorria de</p><p>Roberto sentir alguma culpa pessoal por ter sido “tão promíscuo” anteriormente. Ele</p><p>achava que, de algum modo, podia ter “contaminado sua esposa”, transformando Zari‑</p><p>da em uma das “mulheres perdidas” que ele namorou antes de se casar.</p><p>Grande parte do meu trabalho com Roberto consistiu em ajudá ‑lo a ver a impor‑</p><p>tância de discutir suas atitudes sobre fazer amor com Zarida. Quando Zarida soube</p><p>de suas razões, começou a rir, aliviada diante da ideia de que essa era a única razão</p><p>de Roberto não ter sido mais versátil em sua atividade sexual com ela. A terapia então</p><p>prosseguiu para se concentrar em ajudar Roberto a mudar algumas de suas crenças</p><p>distorcidas sobre sexualidade e o seu impacto sobre sua esposa e seu casamento.</p><p>Por meio de estratégias comportamentais graduais, como assistir a alguns vídeos de</p><p>terapia sexual feitos profissionalmente para cônjuges e ler materiais prescritos como</p><p>uma atribuição colaborativa a ser feita em casa, Roberto e Zarida conseguiram melho‑</p><p>rar suas relações sexuais. Roberto pouco a pouco aprendeu a se tornar mais livre na</p><p>sua expressão sexual com a esposa, sem achar que a estava desrespeitando ou tratando</p><p>como uma de suas ex ‑amantes. Isso também pareceu auxiliar Zarida a controlar a de‑</p><p>pressão e os temores de que seu marido realmente não a amasse.</p><p>dIfERENcIAçãO ENTRE cRENçAs BásIcAs E EsQuEMAs</p><p>Muito frequentemente, os termos crença básica e esquema são confun-</p><p>didos um com o outro. As crenças básicas consistem na verdade em um nível</p><p>de esquema. Os esquemas são o padrão geral por meio do qual o indivíduo</p><p>134 Frank M. Dattilio</p><p>enxerga o mundo; as crenças básicas são componentes ou uma camada espe-</p><p>cífica de um esquema. Por isso, os esquemas contêm muitas crenças básicas.</p><p>Por exemplo, no caso de Roberto e Zarida, o pensamento automático</p><p>dele era: “Eu preciso ser sexualmente respeitoso com minha esposa”. Quan-</p><p>do Roberto foi mais questionado, uma crença básica foi revelada: “Eu tinha</p><p>um desempenho sexual versátil com minhas amantes porque não as amava”.</p><p>Quando mais elementos foram revelados sobre o esquema de Roberto com re-</p><p>lação à atividade sexual e os relacionamentos, ficou claro que o seu esquema</p><p>era “Uma esposa é especial e precisa ser tratada da maneira mais respeitosa</p><p>possível”. Está claro que esse era o padrão primário do seu pensamento, que</p><p>incluía muitos pensamentos automáticos e crenças básicas.</p><p>EsTRuTuRAçãO NEgATIVA E cOMO A IdENTIfIcAR</p><p>A estruturação negativa pertence a uma visão particular que os cônjuges</p><p>ou os membros da família mantêm um sobre o outro ou sobre sua situação</p><p>e que deturpa as percepções e interações comportamentais. Esse conceito foi</p><p>pela primeira vez introduzido por Abrahms e Spring (1989), quando cunha-</p><p>ram o termo fator flip flop. O termo concerne à propensão de um casal a</p><p>encarar um ao outro sob uma luz negativa, às vezes vendo ao inverso uma</p><p>característica anteriormente positiva. Um bom exemplo seria um marido ini-</p><p>cialmente atraído à sua esposa porque ela lhe parecia relativamente “despre-</p><p>ocupada”, mas que agora, durante um período de estresse, podia se referir a</p><p>ela como “preguiçosa” ou “desmotivada”.</p><p>Com a ajuda do terapeuta, os cônjuges desafiam essas estruturas nega-</p><p>tivas listando as características negativas, ou o inverso daquelas que foram</p><p>um dia consideradas qualidades positivas, e as evidências que apoiavam suas</p><p>crenças (Beck, 1988; Dattilio, 1989; Dattilio e Padesky, 1990). Indica -se como</p><p>uma maneira de encorajar os cônjuges ou os membros da família a aceitar o</p><p>fato de que suas distorções estariam deturpando a maneira como veem um ao</p><p>outro e a realmente desafiar suas percepções.</p><p>O caso de Martha e Jim</p><p>O exemplo que se segue é o de uma técnica usada durante uma sessão com um casal</p><p>em que a esposa, Martha, estava irritada com o marido. Ela foi solicitada a primeiro</p><p>listar as qualidades compensadoras ou positivas de Jim que inicialmente a atraíram.</p><p>Ela apresentou uma lista dessas características: ele é responsável, sabe o que quer, é</p><p>inteligente, firme e charmoso. Quando solicitada a escrever as características irritantes</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 135</p><p>do marido, Martha escreveu o seguinte: controlador, exigente, convencional, rígido e</p><p>manipulador.</p><p>Quando os atributos foram justapostos, Martha foi indagada se algumas de suas</p><p>impressões negativas sobre Jim poderiam ser o inverso do que ela um dia considerou</p><p>qualidades positivas, agora encaradas sob uma luz negativa.</p><p>Qualidades positivas iniciais Qualidades irritantes atuais</p><p>É responsável Controlador</p><p>Sabe o que quer Exigente</p><p>É inteligente Convencional</p><p>É firme Rígido</p><p>É charmoso Manipulador</p><p>Delinear esse conceito às vezes funciona como uma intervenção eficaz para ajudar</p><p>alguém a examinar sua própria estrutura mental sobre outra pessoa e a avaliar se essa</p><p>percepção é afetada por distorção. As estruturas negativas podem ser extremamen‑</p><p>te fortes, particularmente quando um casal ou um membro da família está paralisado</p><p>sobre uma questão emocionalmente carregada, como no caso anterior de Roberto e</p><p>Zarida.</p><p>IdENTIfIcAçãO E ROTulAçãO dE dIsTORçõEs cOgNITIVAs</p><p>É proveitoso os membros da família se especializarem em identificar os</p><p>tipos de distorções cognitivas envolvidos em seus pensamentos automáticos.</p><p>Um exercício com frequência eficaz é fazer cada parceiro ou membro da fa-</p><p>mília ir até a lista de distorções e rotular quaisquer distorções nos pensamen-</p><p>tos automáticos que ele (ou ela) registrou durante a semana anterior (ver</p><p>Apêndice B). O terapeuta e o cliente discutiam aspectos dos pensamentos</p><p>inapropriados ou extremados e como a distorção contribuiu para quaisquer</p><p>emoções e comportamentos negativos na ocasião. Essas revisões dos registros</p><p>escritos na sessão, ao longo de várias sessões, aumentam as habilidades dos</p><p>membros da família de identificar e avaliar seus pensamentos contínuos so-</p><p>bre seus relacionamentos.</p><p>Se o terapeuta acredita que as distorções cognitivas de um membro</p><p>da</p><p>família estão associadas a uma forma de psicopatologia individual, como de-</p><p>pressão clínica, deve determinar se a psicopatologia pode ser tratada dentro</p><p>do contexto da terapia de casal ou família, ou se o indivíduo precisa de en-</p><p>caminhamento a terapia individual. Os procedimentos para a avaliação do</p><p>funcionamento psicológico dos membros individuais da família estão além do</p><p>escopo deste capítulo, mas é importante que os terapeutas de casal e família</p><p>estejam a par da avaliação da psicopatologia e encaminhem os pacientes a</p><p>outros profissionais, quando necessário.</p><p>136 Frank M. Dattilio</p><p>TRAduçãO dOs PENsAMENTOs, EMOçõEs E</p><p>cOMPORTAMENTOs NO PROcEssO dE cONcEITuAlIzAçãO</p><p>Um aspecto vital da avaliação envolve entender o interjogo entre os</p><p>pensamentos, as emoções e o comportamento. Consequentemente, o proces-</p><p>so de conceitualização é de extrema importância, sobretudo quando se ten-</p><p>ta entender como os indivíduos interagem nos relacionamentos conjugais e</p><p>familiares, e também como seus pensamentos, emoções e comportamentos</p><p>afetam uns aos outros. Um dos primeiros passos para ajudar os membros a</p><p>tomarem consciência de suas dinâmicas diferentes é utilizar o Registro do</p><p>Pensamento Disfuncional. Essa é uma boa maneira de inicialmente fazê -los</p><p>começar a acompanhar suas emoções e como elas afetam os pensamentos</p><p>automáticos e o comportamento. Trata -se de uma ferramenta fundamental</p><p>para que entendam como os esquemas direcionam seus pensamentos e como</p><p>tudo tem um impacto na emoção e no comportamento. Deve também ser en-</p><p>tendido que há uma dinâmica recíproca entre esses três domínios, o que está</p><p>mais bem descrito pela Figura 5.3.</p><p>ATRIBuIçãO E PAdRõEs E O sEu PAPEl NA AVAlIAçãO</p><p>A atribuição e os padrões são indicadores relevantes de problemas nos</p><p>relacionamentos. Quando os indivíduos começam a esboçar seus pensamen-</p><p>tos, emoções e comportamento e vinculá -los a esquemas, é importante que</p><p>determinem como as atribuições e os padrões se desenvolveram enquanto</p><p>resultado de seus estilos particulares de pensamento. Deve também ser en-</p><p>fatizado que a adesão às atribuições e aos padrões subsequentemente geram</p><p>pensamentos automáticos, emoções e comportamentos que contribuem para</p><p>o processo cíclico contínuo. Tudo isso se torna importante, em especial quan-</p><p>fIguRA 5.3</p><p>Modelo recíproco de interação familiar.</p><p>Pessoa 1 Pessoa 2</p><p>A Afeto</p><p>Comportamento</p><p>Cm</p><p>Cg</p><p>Cognição</p><p>A Afeto</p><p>Ambiente</p><p>Ambiente</p><p>Cg</p><p>Cm</p><p>CogniçãoComportamento</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 137</p><p>do os indivíduos começam a fazer mudanças em sua dinâmica interacional e</p><p>a reestruturar seu pensamento para afetar o restante de suas emoções e com-</p><p>portamentos. As atribuições e os padrões estão certamente sujeitos a mudan-</p><p>ça quando novas informações moldam o novo desenvolvimento de esquemas</p><p>e a interação geral entre os cônjuges e os membros da família.</p><p>fOcO NOs PAdRõEs dE cOMPORTAMENTO MAl ‑AdAPTATIVOs</p><p>Uma vez identificados os pensamentos, as emoções, os comportamen-</p><p>tos e os atributos e padrões que os acompanham, o próximo passo é citar os</p><p>padrões comportamentais mal -adaptativos específicos que contribuem para a</p><p>interação disfuncional. Quando os cônjuges ou os membros da família iden-</p><p>tificam esses padrões de comportamento, prescrições e exercícios comporta-</p><p>mentais podem ser utilizados como tarefas de casa, visando melhorar o curso</p><p>dos padrões interacionais. Estes, é claro, são também acompanhados da testa-</p><p>gem e da reintegração dos pensamentos automáticos tendo por base as novas</p><p>informações que os indivíduos coletam da observação e da reconsideração.</p><p>TEsTAgEM E REINTERPRETAçãO</p><p>dOs PENsAMENTOs AuTOMáTIcOs</p><p>O processo de o terapeuta fazer o cliente reestruturar os pensamentos</p><p>automáticos envolve encorajar a consideração de explicações alternativas.</p><p>Para fazer isso, o terapeuta precisa ajudar o cliente a examinar evidências</p><p>relacionadas à validade de um pensamento, sua adequação à situação fami-</p><p>liar ou ambos. Identificar uma distorção no pensamento de um indivíduo ou</p><p>considerar uma maneira alternativa de encarar os eventos do relacionamento</p><p>contribui para a emergência de reações emocionais e comportamentais di-</p><p>ferentes por parte de outros membros da família. Perguntas como as que se</p><p>seguem são em geral úteis para orientar cada membro da família no exame</p><p>de seus pensamentos:</p><p>•	 “De	suas	experiências	passadas	ou	dos	eventos	que	ocorreram	recen-</p><p>temente na sua família, que evidências existem que corroborem esse</p><p>pensamento? Como você pode conseguir alguma informação adicional</p><p>para ajudá -lo a julgar se o seu pensamento é preciso?”</p><p>•	 “Qual	seria	uma	explicação	alternativa	para	o	comportamento	do	seu</p><p>parceiro? O que mais poderia levar o seu parceiro a se comportar dessa</p><p>maneira?”</p><p>•	 “Examinamos	vários	tipos	de	distorções	cognitivas	que	podem	influen-</p><p>ciar as visões de uma pessoa sobre os outros membros da família e</p><p>138 Frank M. Dattilio</p><p>contribuir para que essa pessoa fique furiosa com eles. Que distorções</p><p>cognitivas – se há alguma – você consegue ver nos pensamentos au-</p><p>tomáticos que tem tido a respeito...?”</p><p>Por exemplo, um adolescente que acreditava que seus pais estavam sen-</p><p>do injustos nas restrições às suas atividades relatou pensamentos automáticos</p><p>(“Eles adoram me reprimir”, “Eu nunca consigo fazer nada”) que estavam</p><p>associados à raiva e à frustração com relação aos pais. O terapeuta o treinou</p><p>em discernir que ele estava fazendo leitura da mente e que seria importante</p><p>aprender mais sobre os pensamentos e sentimentos de seus pais sobre o as-</p><p>sunto. O terapeuta também o encorajou a pedir aos pais para descreverem</p><p>seus sentimentos. Ambos responderam que se sentiam tristes e culpados por</p><p>terem de reprimir seu filho, mas que seus temores com relação ao bem -estar</p><p>dele, baseados no uso de drogas que ele havia feito no passado, estavam</p><p>superando o seu impulso a deixá -lo ter mais liberdade. O filho conseguiu</p><p>perceber que sua inferência podia não estar correta, e o terapeuta comentou</p><p>com os membros da família que eles provavelmente se beneficiariam das dis-</p><p>cussões de resolução de problemas para lidar com a questão de que tipos de</p><p>restrições eram mais adequados. Similarmente, o terapeuta treinou o filho</p><p>em examinar seu pensamento “Eu nunca consigo fazer nada”, o que levou</p><p>o adolescente a citar várias situações em que seus pais lhe permitiram algu-</p><p>mas atividades sociais. Assim, o filho reconheceu que havia se envolvido em</p><p>pensamento dicotômico. O terapeuta discutiu com a família sobre o risco de</p><p>pensar e falar em termos extremados, porque poucos eventos ocorrem “sem-</p><p>pre” ou “nunca”.</p><p>Assim, coletar e pesar as evidências para os pensamentos são partes</p><p>integrantes da TCC. Os membros da família podem proporcionar um feedback</p><p>valioso que auxilia os indivíduos a avaliar a validade da adequação de suas</p><p>cognições, ao mesmo tempo em que usam boas habilidades de comunica-</p><p>ção. Depois de os indivíduos desafiarem seus pensamentos, devem avaliar</p><p>sua crença nas explicações alternativas e na sua inferência ou crença original,</p><p>talvez em uma escala de 0 a 100. Os pensamentos revisados não devem se</p><p>tornar assimilados, a menos que sejam considerados dignos de crédito.</p><p>fORMulAçãO dE uM PlANO dE TRATAMENTO</p><p>Subsequentemente à fase de avaliação, o clínico estabelece um plano</p><p>de tratamento estruturado que pode ser modificado à medida que progride.</p><p>Identificando os alvos pertinentes a serem tratados, listar os objetivos especí-</p><p>ficos e as intervenções estabelecidas serve como uma espécie de mapa a ser</p><p>seguido pelo clínico ao longo do tratamento.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 139</p><p>Há muitas maneiras de se conseguir isso, mas um dos métodos mais</p><p>estruturados é recorrer aos manuais de plano de tratamento que podem ser</p><p>modificados para aplicação caso a caso. Um exemplo de um manual des-</p><p>se tipo é O planejador do tratamento psicoterápico para casais (The couples</p><p>psychotherapy treatment planner;</p><p>O’Leary, Heyman e Jongsma, 1998) e O</p><p>planejador de tratamento da terapia familiar (The family therapy treatment</p><p>planner; Dattilio e Jongsma, 2002). Esses planejadores de tratamento ofere-</p><p>cem aos clínicos uma diretriz específica para lidar com as metas, objetivos e</p><p>intervenções do tratamento com casais e famílias. Recomenda -se que o clínico</p><p>estabeleça alguma percepção do plano de tratamento para atuar como uma</p><p>diretriz geral no interesse de manter com os clientes uma abordagem baseada</p><p>em evidências.</p><p>Os planos de tratamento também permitem o acesso à revisão dos obje-</p><p>tivos específicos da terapia com os clientes e servem para facilitar a colabora-</p><p>ção entre o terapeuta e os clientes.</p><p>6</p><p>Técnicas cognitivo ‑comportamentais</p><p>EducAçãO E sOcIAlIzAçãO dE cAsAIs E dE MEMBROs dA</p><p>fAMÍlIA sOBRE O MOdElO cOgNITIVO ‑cOMPORTAMENTAl</p><p>É importante educar os casais e as famílias sobre o modelo de tratamento</p><p>cognitivo -comportamental. Na estrutura e na natureza colaborativa da abor-</p><p>dagem, é necessário que o casal ou os membros da família entendam os prin-</p><p>cípios e os métodos envolvidos. O terapeuta inicialmente proporciona uma</p><p>breve visão geral e didática do modelo e periodicamente se refere a conceitos</p><p>específicos durante a terapia. Além de apresentar essas “miniconferências”</p><p>(Baucom e Epstein, 1990), o terapeuta com frequência pede aos clientes para</p><p>lerem partes de livros como Love is never enough, de Beck (1988), e Fighting</p><p>for your marriage, de Markman e colaboradores (1994). Também é importan-</p><p>te explicar aos clientes que as lições de casa constituirão uma parte essencial</p><p>do tratamento e que a biblioterapia consiste em um tipo de dever de casa que</p><p>ajuda a orientá -los para o modelo de tratamento. Entender o modelo mantém</p><p>todas as partes sintonizadas com o processo de tratamento e reforça a noção</p><p>de assumir a responsabilidade por seus próprios pensamentos e ações.</p><p>O terapeuta também informa os clientes que estruturará as sessões de</p><p>modo a manter a terapia concentrada no alcance dos objetivos que eles con-</p><p>cordaram em buscar durante o processo de avaliação (Epstein e Baucom,</p><p>2002; Dattilio, 1994, 1997). Parte do processo de estruturação consiste em</p><p>terapeuta e casal ou família estabelecerem uma agenda explícita no início de</p><p>cada sessão. Outro aspecto de estruturação das sessões envolve o estabeleci-</p><p>mento de regras básicas para o comportamento do cliente dentro e fora das</p><p>sessões (por exemplo, os indivíduos não devem contar ao terapeuta segredos</p><p>que não possam ser compartilhados com outros membros da família; todos</p><p>os membros da família devem comparecer a todas as sessões, a menos que o</p><p>terapeuta ou a família decidam de outra maneira; o comportamento verbal</p><p>ou físico abusivo é inaceitável).</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 141</p><p>Ao mesmo tempo, os terapeutas não devem ter uma postura insistente ao</p><p>introduzir o modelo terapêutico. Como as pessoas são diferentes, nem todos os</p><p>casais e famílias aceitam uma versão rígida do modelo cognitivo -comportamental,</p><p>e os terapeutas devem estar prontos a adaptá -lo para se ajustar à natureza e à</p><p>personalidade de um casal ou família. Por exemplo, alguns clientes acham o mo-</p><p>delo cognitivo -comportamental proveitoso, mas exigente demais, e consequen-</p><p>temente se recusam a completar os inventários ou realizar as tarefas de casa</p><p>porque consideram que esses exercícios os aprisionam em um curso particular</p><p>de tratamento. O terapeuta pode modificar até certo ponto uma abordagem sem</p><p>alterar os pressupostos ou princípios básicos do tratamento.</p><p>Eu com frequência gosto de dizer aos clientes que o exame dos nossos</p><p>estilos de pensamento pode causar um impacto importante em nossas emo-</p><p>ções e comportamentos, e esta é uma das coisas que vamos explorar no de-</p><p>correr da terapia. Esse tipo de abordagem é em geral muito eficaz com casais</p><p>e famílias.</p><p>IdENTIfIcAçãO dOs PENsAMENTOs AuTOMáTIcOs E</p><p>dAs EMOçõEs E cOMPORTAMENTOs AssOcIAdOs</p><p>Pré -requisito fundamental para mudar as cognições distorcidas ou extre-</p><p>madas dos membros da família sobre si mesmos e de uns em relação aos outros</p><p>é aumentar sua capacidade para identificar seus pensamentos automáticos.</p><p>Depois de introduzir o conceito de pensamentos automáticos – pensamentos</p><p>que espontaneamente surgem na mente de um indivíduo – o terapeuta treina</p><p>os membros de um casal ou de uma família na observação de seus padrões</p><p>de pensamento durante as sessões que estão associados às suas reações emo-</p><p>cionais e comportamentais negativas em relação um ao outro. Então, para</p><p>melhorar a habilidade de identificação de seus pensamentos automáticos, os</p><p>clientes são solicitados a manter um pequeno caderno de anotações à mão</p><p>entre as sessões e a descrever de forma breve as circunstâncias em que eles se</p><p>sentem estressados no relacionamento ou estão engajados em conflitos. Esse</p><p>registro deve incluir uma descrição dos pensamentos automáticos que vêm à</p><p>mente, as reações emocionais resultantes e quaisquer reações comportamen-</p><p>tais com relação a outros membros da família. Costumamos usar uma versão</p><p>modificada do Registro Diário dos Pensamentos Disfuncionais (Daily Record</p><p>of Dysfunctional Thoughts; Beck et al., 1979), inicialmente desenvolvido para</p><p>a identificação e modificação dos pensamentos automáticos na terapia cog-</p><p>nitiva individual. Uma amostra para a versão modificada, o Registro do Pen-</p><p>samento Disfuncional (Dysfunctional Thought Record), pode ser encontrada</p><p>no Apêndice B.</p><p>Por meio desse tipo de manutenção de registro, o terapeuta consegue</p><p>demonstrar aos casais e famílias como seus pensamentos automáticos estão</p><p>142 Frank M. Dattilio</p><p>ligados às reações emocionais e comportamentais e ajudá -los a entender os</p><p>temas específicos de macronível (por exemplo, questões de limites) que os</p><p>perturbam em seus relacionamentos. Esse procedimento também aumenta a</p><p>consciência dos membros da família de que suas reações emocionais e com-</p><p>portamentais negativas em relação um ao outro são potencialmente contro-</p><p>láveis por meio do exame sistemático das cognições a eles associadas. Assim,</p><p>o terapeuta treina cada indivíduo para assumir maior responsabilidade por</p><p>suas próprias reações. Nas sessões futuras, um exercício que com frequência</p><p>se mostra útil é fazer o casal ou os membros da família examinar seus re-</p><p>gistros e indicar os vínculos entre os pensamentos, as emoções e o compor-</p><p>tamento. O terapeuta então pede a cada indivíduo para explorar cognições</p><p>alternativas que produzam reações emocionais e comportamentais diferentes</p><p>a uma situação.</p><p>A Figura 6.1 ilustra o Registro do Pensamento Disfuncional de Richard,</p><p>que ficou bravo com a esposa, Samantha, quando foi usar sua camionete e o</p><p>tanque de gasolina estava vazio. Você pode ver como o pensamento automá-</p><p>tico de Richard (“Samantha me deixou sem gasolina de novo. Ela não dá a</p><p>mínima pra ninguém, a não ser pra ela própria”) o conduziu a um ânimo agi-</p><p>tado. Quando Richard percebeu que apresentava distorções de pensamento</p><p>do tipo “tudo ou nada” e “magnificação”, conseguiu se redirecionar, conside-</p><p>rar um pensamento mais racional e equilibrado e se acalmar.</p><p>ABORdAgEM E REEsTRuTuRAçãO dOs EsQuEMAs</p><p>Esquemas rígidos</p><p>Às vezes, o casal ou os membros da família mantêm crenças ou concei-</p><p>tuações rígidas sobre algumas questões. Quando violadas por novas infor-</p><p>mações incongruentes com o esquema resistente, em vez de os indivíduos</p><p>aquiescerem, se acomodarem ou assimilarem esse material, podem se tornar</p><p>mais rígidos e radicais e utilizar a racionalização como um mecanismo de de-</p><p>fesa, em vez de incorporar as novas informações ao seu esquema e ajustá -las</p><p>a ele. Isso é possível com casais e membros de uma família patologicamente</p><p>mais rígidos em seus sistemas de crença.</p><p>Mudando os esquemas da família de origem</p><p>Os indivíduos às vezes relutam em mudar seu pensamento sobre a sua</p><p>família de origem porque julgam isso desrespeitoso, ou encaram como um</p><p>sinal de lealdade aos seus pais manter o sistema de crenças. Isso</p><p>acontece</p><p>apesar do fato de às vezes o novo pensamento ser mais racional e funcional.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 143</p><p>fIguRA 6.1</p><p>Registro do Pensamento Disfuncional de Richard.</p><p>Pe</p><p>rg</p><p>un</p><p>ta</p><p>s</p><p>pa</p><p>ra</p><p>a</p><p>ju</p><p>da</p><p>r</p><p>a</p><p>co</p><p>ns</p><p>tr</p><p>ui</p><p>r</p><p>um</p><p>a</p><p>RE</p><p>SP</p><p>O</p><p>ST</p><p>A</p><p>A</p><p>LT</p><p>ER</p><p>N</p><p>AT</p><p>IV</p><p>A</p><p>: (</p><p>1)</p><p>Q</p><p>ua</p><p>l a</p><p>e</p><p>vi</p><p>dê</p><p>nc</p><p>ia</p><p>d</p><p>e</p><p>qu</p><p>e</p><p>o</p><p>pe</p><p>ns</p><p>am</p><p>en</p><p>to</p><p>a</p><p>ut</p><p>om</p><p>át</p><p>ic</p><p>o</p><p>é</p><p>ve</p><p>rd</p><p>ad</p><p>ei</p><p>ro</p><p>? N</p><p>ão</p><p>é</p><p>ve</p><p>rd</p><p>ad</p><p>ei</p><p>ro</p><p>? (</p><p>2)</p><p>H</p><p>á</p><p>hi</p><p>pó</p><p>te</p><p>se</p><p>s</p><p>al</p><p>te</p><p>rn</p><p>at</p><p>iv</p><p>as</p><p>a</p><p>e</p><p>ss</p><p>as</p><p>? (</p><p>3)</p><p>Q</p><p>ua</p><p>l é</p><p>a</p><p>p</p><p>io</p><p>r c</p><p>oi</p><p>sa</p><p>q</p><p>ue</p><p>p</p><p>od</p><p>er</p><p>ia</p><p>a</p><p>co</p><p>nt</p><p>ec</p><p>er</p><p>? E</p><p>u</p><p>po</p><p>de</p><p>ria</p><p>c</p><p>on</p><p>vi</p><p>ve</p><p>r</p><p>co</p><p>m</p><p>is</p><p>so</p><p>? Q</p><p>ua</p><p>l é</p><p>a</p><p>m</p><p>el</p><p>ho</p><p>r</p><p>co</p><p>isa</p><p>q</p><p>ue</p><p>p</p><p>od</p><p>er</p><p>ia</p><p>a</p><p>co</p><p>nt</p><p>ec</p><p>er</p><p>? Q</p><p>ua</p><p>l é</p><p>o</p><p>r</p><p>es</p><p>ul</p><p>ta</p><p>do</p><p>m</p><p>ai</p><p>s</p><p>re</p><p>al</p><p>ist</p><p>a?</p><p>(4</p><p>) O</p><p>q</p><p>ue</p><p>e</p><p>u</p><p>de</p><p>ve</p><p>ria</p><p>fa</p><p>ze</p><p>r</p><p>a</p><p>re</p><p>sp</p><p>ei</p><p>to</p><p>? 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(</p><p>6)</p><p>S</p><p>e</p><p>___</p><p>___</p><p>___</p><p>___</p><p>___</p><p>___</p><p>___</p><p>___</p><p>___</p><p>___</p><p>___</p><p>e</p><p>st</p><p>iv</p><p>es</p><p>se</p><p>n</p><p>es</p><p>sa</p><p>sit</p><p>ua</p><p>çã</p><p>o</p><p>e</p><p>tiv</p><p>es</p><p>se</p><p>e</p><p>ss</p><p>e</p><p>pe</p><p>ns</p><p>am</p><p>en</p><p>to</p><p>, o</p><p>q</p><p>ue</p><p>e</p><p>u</p><p>lh</p><p>e</p><p>di</p><p>ria</p><p>?</p><p>O</p><p>rie</p><p>nt</p><p>aç</p><p>õe</p><p>s:</p><p>Q</p><p>ua</p><p>nd</p><p>o</p><p>vo</p><p>cê</p><p>p</p><p>er</p><p>ce</p><p>be</p><p>r</p><p>qu</p><p>e</p><p>se</p><p>u</p><p>hu</p><p>m</p><p>or</p><p>e</p><p>st</p><p>á</p><p>pi</p><p>or</p><p>an</p><p>do</p><p>, p</p><p>er</p><p>gu</p><p>nt</p><p>e ‑</p><p>se</p><p>“</p><p>O</p><p>q</p><p>ue</p><p>e</p><p>st</p><p>á</p><p>se</p><p>p</p><p>as</p><p>sa</p><p>nd</p><p>o</p><p>na</p><p>m</p><p>in</p><p>ha</p><p>m</p><p>en</p><p>te</p><p>n</p><p>es</p><p>se</p><p>e</p><p>xa</p><p>to</p><p>m</p><p>o‑</p><p>m</p><p>en</p><p>to</p><p>?”</p><p>e</p><p>a</p><p>ss</p><p>im</p><p>q</p><p>ue</p><p>p</p><p>os</p><p>sív</p><p>el</p><p>a</p><p>no</p><p>te</p><p>o</p><p>p</p><p>en</p><p>sa</p><p>m</p><p>en</p><p>to</p><p>o</p><p>u</p><p>im</p><p>ag</p><p>em</p><p>m</p><p>en</p><p>ta</p><p>l n</p><p>a</p><p>co</p><p>lu</p><p>na</p><p>d</p><p>os</p><p>p</p><p>en</p><p>sa</p><p>m</p><p>en</p><p>to</p><p>s</p><p>au</p><p>to</p><p>m</p><p>át</p><p>ic</p><p>os</p><p>.</p><p>D</p><p>at</p><p>a</p><p>H</p><p>or</p><p>ár</p><p>io</p><p>Si</p><p>tu</p><p>aç</p><p>ão</p><p>D</p><p>es</p><p>cr</p><p>ev</p><p>a:</p><p>1.</p><p>e</p><p>ve</p><p>nt</p><p>o</p><p>re</p><p>al</p><p>q</p><p>ue</p><p>e</p><p>st</p><p>á</p><p>co</p><p>nd</p><p>uz</p><p>in</p><p>do</p><p>a</p><p>u</p><p>m</p><p>a</p><p>em</p><p>oç</p><p>ão</p><p>d</p><p>es</p><p>ag</p><p>ra</p><p>dá</p><p>ve</p><p>l;</p><p>ou</p><p>2.</p><p>c</p><p>or</p><p>re</p><p>nt</p><p>e</p><p>de</p><p>p</p><p>en</p><p>sa</p><p>‑</p><p>m</p><p>en</p><p>to</p><p>s,</p><p>d</p><p>ev</p><p>an</p><p>ei</p><p>os</p><p>o</p><p>u</p><p>le</p><p>m</p><p>br</p><p>an</p><p>ça</p><p>s</p><p>qu</p><p>e</p><p>es</p><p>tã</p><p>o</p><p>co</p><p>nd</p><p>uz</p><p>in</p><p>do</p><p>a</p><p>u</p><p>m</p><p>a</p><p>em</p><p>oç</p><p>ão</p><p>d</p><p>es</p><p>ag</p><p>ra</p><p>dá</p><p>ve</p><p>l;</p><p>ou</p><p>3.</p><p>s</p><p>en</p><p>sa</p><p>çõ</p><p>es</p><p>fí</p><p>sic</p><p>as</p><p>es</p><p>tr</p><p>es</p><p>sa</p><p>nt</p><p>es</p><p>.</p><p>Fu</p><p>i c</p><p>orr</p><p>end</p><p>o p</p><p>ar</p><p>a</p><p>a</p><p>ca</p><p>mi</p><p>on</p><p>ete</p><p>e</p><p>per</p><p>ceb</p><p>i q</p><p>ue</p><p>est</p><p>av</p><p>a</p><p>sem</p><p>ga</p><p>sol</p><p>ina</p><p>.</p><p>Pe</p><p>ns</p><p>am</p><p>en</p><p>to</p><p>s</p><p>au</p><p>to</p><p>m</p><p>át</p><p>ic</p><p>os</p><p>1.</p><p>E</p><p>sc</p><p>re</p><p>va</p><p>o</p><p>s</p><p>pe</p><p>ns</p><p>am</p><p>en</p><p>to</p><p>s</p><p>au</p><p>to</p><p>m</p><p>át</p><p>ic</p><p>os</p><p>(P</p><p>A</p><p>) q</p><p>ue</p><p>pr</p><p>ec</p><p>ed</p><p>er</p><p>am</p><p>as</p><p>e</p><p>m</p><p>oç</p><p>õe</p><p>s.</p><p>2.</p><p>A</p><p>va</p><p>lie</p><p>a</p><p>s</p><p>ua</p><p>co</p><p>nv</p><p>ic</p><p>çã</p><p>o</p><p>im</p><p>ed</p><p>ia</p><p>ta</p><p>n</p><p>os</p><p>pe</p><p>ns</p><p>am</p><p>en</p><p>‑</p><p>to</p><p>s</p><p>au</p><p>to</p><p>m</p><p>á‑</p><p>tic</p><p>os</p><p>d</p><p>e</p><p>0</p><p>a</p><p>10</p><p>0%</p><p>.</p><p>Sa</p><p>ma</p><p>nth</p><p>a</p><p>me</p><p>de</p><p>ixo</p><p>u d</p><p>e n</p><p>ovo</p><p>sem</p><p>ga</p><p>sol</p><p>ina</p><p>. 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Dattilio</p><p>É muito parecido com mudar a decoração de uma casa para se atualizar no</p><p>tempo. Às vezes a antiga decoração já superou o seu propósito e precisa de</p><p>reparos ou restauração. Às vezes as crenças e os estilos de pensamentos de</p><p>um indivíduo sobre determinadas situações também precisam ser restaurados</p><p>e revitalizados. Não é realista esperar que uma antiga crença ou estilo de pen-</p><p>samento possa funcionar sem nenhuma modificação para adaptá -lo a uma</p><p>nova situação. A vida com frequência significa mudança. As coisas evoluem.</p><p>INsTITuIçãO dA REPREsENTAçãO POR MEIO</p><p>dO REENQuAdRAMENTO E dA REPETIçãO</p><p>Quando os membros da família tentam identificar os pensamentos, as</p><p>emoções e o comportamento que ocorreram nos incidentes passados, talvez</p><p>apresentem dificuldade para se lembrar de informações pertinentes com re-</p><p>lação às circunstâncias e às reações de cada pessoa, particularmente se a</p><p>interação familiar estava emocionalmente carregada. Imagens mentais, dra-</p><p>matização ou ambos podem ser úteis na restauração de lembranças de certas</p><p>situações. Essas técnicas com frequência reavivam as reações dos membros</p><p>da família, e o que começa como dramatização pode rapidamente se tornar</p><p>uma interação ao vivo.</p><p>Os membros da família podem também ser treinados a mudar os papéis</p><p>durante os exercícios de dramatização para aumentar a empatia pelas experi-</p><p>ências um do outro dentro da família (Epstein e Baucom, 2002). Por exemplo,</p><p>os cônjuges são solicitados a representar o papel um do outro ao recriar uma</p><p>discussão que tiveram recentemente sobre finanças. Concentrar -se na estru-</p><p>tura de referência e nos sentimentos subjetivos da outra pessoa proporciona</p><p>novas informações capazes de modificar a visão que um tem do outro. Por isso,</p><p>quando o marido desempenhou o papel da esposa, ele pôde entender melhor</p><p>a ansiedade e o comportamento conservador dela com relação aos gastos de</p><p>dinheiro, baseados em suas experiências de pobreza durante a infância.</p><p>Quando buscam terapia, com frequência as partes com dificuldades de-</p><p>senvolveram um foco muito estreito nos problemas de relacionamento; por</p><p>isso, o terapeuta solicita que relatem lembranças de pensamentos, emoções e</p><p>comportamentos que ocorreram na época em que se conheceram, namoraram</p><p>e desenvolveram sentimentos amorosos em relação um ao outro. O terapeuta</p><p>se concentra no contraste entre os sentimentos e o comportamento passados</p><p>e presentes como evidências de que os parceiros conseguiam se relacionar</p><p>de uma maneira muito mais satisfatória e, com o esforço apropriado, podem</p><p>recuperar as interações positivas.</p><p>As técnicas de formação de imagens mentais devem ser usadas com cau-</p><p>tela e habilidade e provavelmente devem ser evitadas se houver uma história</p><p>de abuso verbal ou físico no relacionamento. Similarmente, as técnicas de</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 145</p><p>dramatização só devem ser usadas quando o terapeuta se sente confiante de</p><p>que os membros da família conterão reações emocionais fortes e não apresen-</p><p>tarão comportamento abusivo em relação um ao outro.</p><p>Embora a narrativa de eventos passados proporcione informações im-</p><p>portantes, a habilidade do terapeuta para avaliar e intervir nas reações cogni-</p><p>tivas, afetivas e comportamentais problemáticas dos membros da família em</p><p>relação um ao outro quando estas ocorrem durante as sessões proporciona</p><p>a melhor oportunidade para a mudança dos padrões familiares (Epstein e</p><p>Baucom, 2002).</p><p>TécNIcAs cOMPORTAMENTAIs</p><p>Treinamento da comunicação</p><p>Melhorar as habilidades dos membros da família para expressar os pen-</p><p>samentos e emoções, assim como para ouvir efetivamente um ao outro, é uma</p><p>das formas de intervenção mais comuns</p><p>encontradas em várias abordagens</p><p>da terapia. Na verdade, muitos acreditam que as habilidades de comunicação</p><p>estão entre os principais ingredientes que fazem os relacionamentos funcio-</p><p>narem (McKay, Fanning e Paleg, 2006). John Gottman (1994), que conduziu</p><p>uma quantidade substancial de pesquisa sobre os relacionamentos de casais,</p><p>relatou que os estudos realizados com casais que permaneceram casados de-</p><p>monstraram a importância da comunicação, prevendo o curso longitudinal</p><p>dos relacionamentos e, desse modo, o divórcio ou a satisfação conjugal. De</p><p>fato, em um estudo longitudinal realizado com casais violentos, Gottman e</p><p>Gottman (1999) previram, com acurácia, que a probabilidade de divórcio era</p><p>alta. Gottman (1994) descobriu que a essência do equilíbrio nos relaciona-</p><p>mentos envolvia o comportamento emocional, a cognição, a percepção e a fi-</p><p>siologia, o que todos os pesquisadores consideraram fatores a se analisar para</p><p>prever com precisão o divórcio. Gottman acreditava que cada cônjuge estabe-</p><p>lece um equilíbrio de aspectos positivos e negativos nessas quatro áreas, e que</p><p>o equilíbrio determina o destino final do relacionamento.</p><p>Gottman (1994) descobriu que os casais que gravitavam na direção do</p><p>divórcio mostravam mais negatividade do que positividade em seu compor-</p><p>tamento emocional e interação conjugal. O autor prosseguiu indicando de-</p><p>terminadas interações negativas – queixas/críticas, desprezo, defensividade</p><p>e incomunicabilidade – como as mais preditivas do fim do relacionamento.</p><p>Esses termos vieram a ser classicamente conhecidos como “os Quatro Cavalei-</p><p>ros do Apocalipse” (Gottman, 1994, p. 10):</p><p>1. Queixas/críticas: Consiste na queixa como uma expressão de desa-</p><p>cordo ou raiva sobre questões específicas, que pode escalar para</p><p>146 Frank M. Dattilio</p><p>a crítica, tornando -se mais julgadora, global e responsabilizadora</p><p>depois de repetidas tentativas de se resolver a questão.</p><p>2. Desprezo: Trata -se de zombaria, insulto, sarcasmo ou escárnio do</p><p>outro indivíduo, indicando incompetência ou absurdo (por exemplo,</p><p>desaprovação, desdém, julgamento, humilhação, etc.).</p><p>3. Defensividade: Consiste na tentativa de evitar ou se proteger da</p><p>perspectiva de ataque. Pode ser a negação ou a responsabilização</p><p>por um problema, um contra -ataque ou uma queixa.</p><p>4. Incomunicabilidade: O ouvinte não faz nenhuma manifestação em</p><p>relação ao falante, de modo que um “muro de pedra” é levantado</p><p>entre os dois. Emocionalmente, o falante percebe o ouvinte como</p><p>desligado, presunçoso, hostil, desaprovador, frio ou desinteressado.</p><p>Os casais que experienciam problemas de comunicação tendem a re-</p><p>formular todo o relacionamento em termos da “cascata de distanciamento e</p><p>isolamento” (Gottman e Gottman, 1999, p. 306). Tal processo envolve</p><p>1. encarar o problema conjugal como grave,</p><p>2. acreditar que não há meio de trabalhar as questões com o outro</p><p>cônjuge,</p><p>3. sentir -se inundado pelas queixas do outro cônjuge,</p><p>4. organizar as vidas de modo paralelo de forma a passarem cada vez</p><p>menos tempo juntos e</p><p>5. sentir solidão.</p><p>Outra distinção tem sido feita com respeito à comunicação linear ver-</p><p>sus circular. A comunicação linear reflete o pensamento de causa e efeito e</p><p>é concentrado no outro (fora do self). Quando um cônjuge se engaja nesse</p><p>tipo de comunicação, não fala sobre si mesmo nem se revela, ou fala sobre si</p><p>mesmo simplesmente para reagir aos outros. A comunicação circular reflete</p><p>uma forma de pensamento mais madura, diferenciada e abstrata. Nesse nível,</p><p>os cônjuges conseguem falar sobre seus padrões de relacionamento recípro-</p><p>cos e entrelaçados. Por exemplo, a esposa indica que está zangada devido ao</p><p>comportamento não verbal do marido. Ela pode esclarecer o significado da</p><p>sua preocupação e, talvez, fazer elaborações em resposta ao comportamen-</p><p>to exibido. Dessa maneira, os parceiros conseguem ver como o padrão de</p><p>comportamento de cada um afeta o outro e incorporar cognitivamente esse</p><p>conhecimento em seus sistemas de crença. Os padrões de comunicação come-</p><p>çam a se tornar mais claros por meio desse tipo de discussão.</p><p>A comunicação orientada para o conteúdo lida apenas com o conteúdo</p><p>específico que está à mão. Na comunicação de conteúdo, os membros da fa-</p><p>mília se concentram apenas no que estão pensando, não em como estão pen-</p><p>sando. O processo de comunicação é mais maduro, diferenciado e abstrato.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 147</p><p>Os membros da família olham para fora de si para se tornarem seus próprios</p><p>observadores. Eles discutem a maneira como conversam um com o outro e</p><p>mudam os padrões disfuncionais de interação e comunicação.</p><p>A maior parte dos programas tradicionais de treinamento da comuni-</p><p>cação sugere que os terapeutas auxiliam o casal ou os membros da família a</p><p>passarem da comunicação linear para a circular e do conteúdo para o processo</p><p>da comunicação, a fim de promover um intercâmbio saudável. Esse processo</p><p>pode se desenvolver no decorrer de um diálogo terapêutico em que o terapeu-</p><p>ta aponta déficits de comunicação específicos e faz sugestões em termos de</p><p>estratégias para melhorar a comunicação e a interação. É possível fazer isso,</p><p>por exemplo, ao propor várias estratégias tanto para o falante quanto para o</p><p>ouvinte, como aquelas relacionadas nas seguintes sessões.</p><p>estratégias para o falante</p><p>O falante precisa identificar as necessidades do ouvinte. Os falantes po-</p><p>dem considerar as seguintes estratégias ou diretrizes quando se expressam:</p><p>1. Fale atentamente. O falante deve fazer um esforço para falar da</p><p>mesma maneira, consistentemente, mantendo um contato visual</p><p>apropriado e direto e buscando sinais corporais (faciais ou posturais)</p><p>que indiquem que o seu parceiro está sendo receptivo ao que está</p><p>falando. Talvez seja melhor usar um tom consistente e calmo, com</p><p>variação moderada, mesmo quando os indivíduos estão zangados</p><p>ou perturbados.</p><p>2. Faça perguntas significativas. Manter a brevidade na conversa e ir</p><p>direto ao ponto são sempre desejáveis. Às vezes usar perguntas que</p><p>suscitem respostas do tipo sim ou não pode truncar a conversa e torná-</p><p>-la improdutiva. No entanto, em vez disso, o falante pode considerar</p><p>que fazer perguntas conduziria a respostas mais completas por parte</p><p>do ouvinte porque facilitariam uma comunicação mais circular – co-</p><p>municação em que há igual intercâmbio entre o falante e o ouvinte.</p><p>3. Não fale demais. Fale a quantidade certa e evite prolongar as decla-</p><p>rações. Isso com frequência proporciona ao ouvinte a oportunidade</p><p>de esclarecer e refletir sobre o que está ouvindo.</p><p>4. Aceite o silêncio. Essa atitude permite ao leitor “digerir” o que está</p><p>sendo dito e proporciona alguma consideração adicional. Não</p><p>interprete o silêncio como resistência. Às vezes a melhor maneira</p><p>de enfatizar alguns pontos é fazer uma pausa ou usar períodos de</p><p>silêncio depois de falar.</p><p>5. Evite a contrainvestigação. Descarregar perguntas ao ouvinte na ten-</p><p>tativa de captar algo durante a conversa pode ser muito destrutivo.</p><p>148 Frank M. Dattilio</p><p>A diplomacia e o respeito são um meio muito melhor de ajudar o</p><p>ouvinte a escutar a mensagem que você quer transmitir.</p><p>estratégias para o ouvinte</p><p>Com frequência, os casais e as famílias escutam um ao outro, mas ape-</p><p>nas em um nível mínimo. Na verdade não escutam o que está sendo dito.</p><p>Boas habilidades de escuta envolvem entender claramente o que é dito e a</p><p>capacidade para responder na conversa circular. Os ouvintes podem conside-</p><p>rar as seguintes diretrizes:</p><p>1. Ouça atentamente. Tente manter um bom contato visual com o fa-</p><p>lante e demonstrar que você o escuta ao exibir um comportamento</p><p>direcionado para o objetivo e respostas confirmatórias.</p><p>2. Não interrompa. Você com frequência tem dificuldade para ouvir</p><p>quando está falando. Isso também com frequência é interpretado</p><p>como um sinal de grosseria e desrespeito. Há várias estratégias que</p><p>podem ajudá -lo a se conter quando está tentando ouvir o que não</p><p>quer ouvir, ou algo que pode</p><p>for Marriage and Family Therapy (AAMFT) [Associação Americana de</p><p>Terapia de Casal e Família], terapeutas relataram “sua principal modalidade</p><p>de tratamento” (Northey, 2002, p. 448). Das 27 diferentes modalidades men-</p><p>cionadas, a que contou com mais incidências foi a terapia familiar cognitivo-</p><p>-comportamental (Northey, 2002). Mais recentemente, um levantamento adi-</p><p>cional, em parceria com a Universidade de Columbia, relatou que, dos 2.281</p><p>respondentes, 1.566 (68,7%) declararam que com frequência usam a TCC</p><p>em combinação com outros métodos (Psychotherapy Networker, 2007). Esses</p><p>dados e refletem a utilidade e a eficácia da TCC de casais e famílias.</p><p>Aplicações da TCC a problemas com relacionamentos íntimos foram in-</p><p>troduzidas quase 50 anos atrás com os primeiros escritos de Albert Ellis so-</p><p>bre o importante papel que a cognição desempenha nos problemas conjugais</p><p>(Ellis e Harper, 1961). Ellis e colaboradores sugeriam que a disfunção do re-</p><p>lacionamento ocorre quando os indivíduos:</p><p>1. abrigam crenças irracionais ou irrealistas sobre seus parceiros e</p><p>sobre o relacionamento;</p><p>2. fazem avaliações negativas quando o parceiro e o relacionamento</p><p>não correspondem às expectativas irrealistas.</p><p>22 Frank M. Dattilio</p><p>Quando esses processos cognitivos negativos ocorrem, o indivíduo pode</p><p>experienciar fortes emoções negativas (raiva, desapontamento e amargura) e</p><p>se comportar de maneiras negativas com relação ao parceiro. Os princípios da</p><p>terapia racional emotiva (TRE) de Ellis foram aplicados ao trabalho com ca-</p><p>sais disfuncionais, desafiando a irracionalidade do pensamento destes (Ellis,</p><p>1977; Ellis, Sichel, Yeager, DiMattia e DiGiuseppe, 1989). Entretanto, apesar</p><p>da popularidade da TRE como uma forma de tratamento individual e de gru-</p><p>po para muitos problemas, sua aplicação aos relacionamentos íntimos teve</p><p>uma recepção quase indiferente por parte dos terapeutas de casal e família</p><p>durante as décadas de 1960 e 1970. Essas décadas marcaram o desenvolvi-</p><p>mento inicial do campo da terapia de casal e da terapia familiar, liderado por</p><p>teóricos e clínicos que evitaram modelos que se concentrassem nos processos</p><p>psicológicos e na causalidade linear, dando preferência aos padrões de intera-</p><p>ção familiar e aos conceitos causais circulares de sistema (Nichols e Schwartz,</p><p>2008). A ênfase de Ellis na cognição individual e na natureza geralmente</p><p>linear desse modelo “ABC”, em que as crenças irracionais mediavam as rea-</p><p>ções emocionais e comportamentais individuais aos eventos da vida, era vista</p><p>como incompatível com uma abordagem familiar sistêmica.</p><p>APRENdENdO Os PRINcÍPIOs dA TEORIA</p><p>Outro avanço importante na psicoterapia durante a década de 1960 e</p><p>início da de 1970 envolveu a utilização, por terapeutas comportamentais, dos</p><p>princípios da teoria da aprendizagem para lidar com vários comportamentos</p><p>problemáticos de crianças e adultos. Mais tarde, os princípios e as técnicas</p><p>comportamentais usados com sucesso no tratamento individual foram aplica-</p><p>dos a casais e famílias disfuncionais. Por exemplo, Stuart (1969), Liberman</p><p>(1970) e Weiss, Hops e Patterson (1973) descreveram o uso da teoria do</p><p>intercâmbio social e as estratégias de aprendizagem operantes para facilitar</p><p>interações mais satisfatórias em casais disfuncionais. Similarmente, Patter-</p><p>son, McNeal, Hawkins e Phelps (1967) e outros (por exemplo, LeBow, 1976;</p><p>Wahler, Winkel, Peterson e Morrison, 1971) aplicaram o condicionamento</p><p>operante e procedimentos de contingência e contenção para ajudar os pais a</p><p>controlar o comportamento de uma criança agressiva. A abordagem operante</p><p>oferecia sólido apoio empírico e se tornou popular entre os terapeutas de</p><p>orientação comportamental, mas ainda recebia pouco reconhecimento dos</p><p>terapeutas de casal e família.</p><p>As abordagens comportamentais compartilhavam com as abordagens fa-</p><p>miliares sistêmicas um foco no comportamento observável e nos fatores que o</p><p>influenciam nos relacionamentos interpessoais. Entretanto, havia diferenças</p><p>fundamentais que não tornavam atrativas as terapias comportamentais para</p><p>muitos terapeutas de casal e família. Primeiro, o modelo comportamental,</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 23</p><p>com sua ênfase no estímulo e na resposta, tendia a ser demasiado linear para</p><p>os terapeutas com orientação sistêmica. Segundo, os teóricos sistêmicos acre-</p><p>ditavam que o comportamento sintomático de um indivíduo servia a uma</p><p>função na família, o que parecia compatível com a noção dos behavioristas de</p><p>“análise funcional” ou de antecedentes e consequências dos comportamentos</p><p>problemáticos. Os terapeutas familiares comumente se concentram mais nos</p><p>sintomas do indivíduo como tendo um significado simbólico para um proble-</p><p>ma familiar mais amplo. Por isso, mesmo que as formas iniciais de terapia</p><p>familiar comportamental se ocupassem das influências recíprocas que o com-</p><p>portamento dos pais e dos filhos tem um sobre o outro, os terapeutas de casal</p><p>e família tendiam a considerá -las relativamente lineares e simplistas quando</p><p>se tratava de cuidar de interações familiares complexas. A abordagem com-</p><p>portamental inicial da terapia familiar foi destacada pela especificação dos</p><p>problemas da família em termos concretos, observáveis, e com o planejamen-</p><p>to de estratégias terapêuticas específicas de base empírica. Essas estratégias</p><p>foram submetidas à análise empírica de seus efeitos no alcance de objetivos</p><p>comportamentais específicos (Falloon e Lillie, 1988).</p><p>Robert Liberman (1970) afirmou que nem o terapeuta familiar nem a</p><p>família por ele tratada precisava entender particularmente a dinâmica da fa-</p><p>mília para produzir uma mudança no sistema familiar. Liberman acreditava</p><p>que tudo o que era necessário era uma análise comportamental cuidadosa.</p><p>O falecido Ian Falloon (1988), no entanto, encorajou os terapeutas de</p><p>casal e família comportamentais a adotar uma abordagem sistêmica aberta</p><p>que examinasse a multiplicidade das forças que podem operar dentro de uma</p><p>família. Ele enfatizava um foco na condição fisiológica do indivíduo, assim</p><p>como em suas reações cognitivas, comportamentais e emocionais, juntamen-</p><p>te com as transações interpessoais que ocorrem dentro das redes familiar,</p><p>social, profissional e cultural -política. “Nenhum sistema isolado é o foco para</p><p>a exclusão de outros” (Falloon, 1988, p. 14). Por isso, Falloon defendia uma</p><p>abordagem mais contextual, em que cada fator potencialmente causativo de-</p><p>veria ser considerado em relação a outros fatores. Essa abordagem contextual</p><p>foi elaborada por Arnold Lazzarus (1976) em sua avaliação multimodal. Iro-</p><p>nicamente, as abordagens familiares sistêmicas se concentravam na dinâmica</p><p>intrafamiliar, encarando os fatores de estresse extrafamiliares como quase</p><p>irrelevantes. O objetivo de uma análise comportamental é explorar todos os</p><p>sistemas que operam em cada cônjuge ou membro da família que contribui</p><p>para os problemas apresentados. É por essa razão que o terapeuta familiar</p><p>comportamental pioneiro, Gerald Patterson (1974), enfatizava a necessidade</p><p>de que a avaliação ocorresse em diferentes ambientes, como em agências</p><p>secundárias ou nos ambientes escolares ou profissionais.</p><p>Como os terapeutas de orientação comportamental acrescentavam os</p><p>componentes do treinamento das habilidades de comunicação e resolução</p><p>de problemas às suas intervenções com casais e famílias (por exemplo, Fallo-</p><p>24 Frank M. Dattilio</p><p>on, 1988; Falloon, Boyd e McGill, 1984; Jacobson e Margolin, 1979; Stuart,</p><p>1980), essas intervenções eram com frequência adotadas pelos terapeutas</p><p>familiares tradicionais. Uma razão para essa integração parece ser o fato de</p><p>que os terapeutas sistêmicos têm comumente considerado os processos de</p><p>comunicação fundamentais na interação familiar e valorizado técnicas estru-</p><p>turadas para reduzir o número de mensagens obscuras que os membros da</p><p>família enviam uns aos outros.</p><p>Entretanto, ainda havia diferenças entre as suposições dos terapeutas</p><p>sistêmicos e as dos terapeutas comportamentais</p><p>enfurecê -lo (por exemplo, ver “A técnica</p><p>do bloco e do lápis” na p. 153).</p><p>3. Esclareça o que ouve. Tente fazer um resumo claro sobre o que ouviu</p><p>no fim do pronunciamento do falante. Isso com frequência ajuda a</p><p>garantir que você está recebendo a mensagem que lhe está sendo</p><p>dirigida. É também importante admitir quando você não entende ou</p><p>quando algo não está claro, para que possa ser dito de outra forma.</p><p>4. Reflita sobre o que ouve. Essa atitude difere da busca por esclare-</p><p>cimento. A reflexão envolve comunicar ao falante que você está</p><p>tomando conhecimento e entendendo o que é dito. Em essência,</p><p>consiste em repetir o pronunciamento do falante com algum senso de</p><p>confirmação para indicar que a mensagem está sendo recebida.</p><p>5. Resuma. Tanto o falante quanto o ouvinte devem sempre tentar re-</p><p>sumir sua conversa para que não restem fios soltos e ambos tenham</p><p>um entendimento claro do que foi comunicado. É provavelmente um</p><p>dos pontos fundamentais da comunicação circular. Resumir também</p><p>permite aos indivíduos gerar um acompanhamento e uma conversa</p><p>futura.</p><p>Às vezes recomendo alguma leitura aos clientes, para ajudá -los a fica-</p><p>rem mais sintonizados ao escutar os outros. Um recurso excelente é a leitura</p><p>de The lost art of listening, de Michael P. Nichols (1995).</p><p>O treinamento da comunicação constitui parte essencial da TCC porque</p><p>tem um impacto positivo sobre as interações comportamentais problemáticas,</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 149</p><p>reduz as cognições distorcidas dos membros da família uns sobre os outros</p><p>e contribui para a experiência regulada e emoção expressiva. As diretrizes</p><p>para os falantes também incluem reconhecer a subjetividade de suas próprias</p><p>visões (não sugere que as visões dos outros seriam inválidas), descrevendo</p><p>tanto suas emoções quanto seus pensamentos, apontando tanto os pontos</p><p>positivos quanto os problemas, falando em termos mais específicos do que</p><p>globais, sendo conciso para o ouvinte poder absorver e recordar sua mensa-</p><p>gem, e usando tato e o momento adequado (por exemplo, não se discutem</p><p>tópicos importantes quando o parceiro está se preparando para dormir). As</p><p>diretrizes para a escuta empática também incluem exibir a atenção através</p><p>de atos não verbais (por exemplo, contato com o olhar, acenos de cabeça) e</p><p>demonstrar aceitação à mensagem do falante (o direito de uma pessoa ter</p><p>seus sentimentos pessoais). Quer você e seu parceiro concordem ou não, é</p><p>importante tentar entender ou empatizar com as perspectivas da outra pessoa</p><p>e demonstrar seu entendimento parafraseando o que o falante disse.</p><p>Depois do treinamento, os membros da família devem receber folhetos</p><p>descritivos das diretrizes de comunicação que podem utilizar, a fim de os con-</p><p>sultar sempre que necessário durante os intercâmbios verbais em casa.</p><p>Gottman e Gottman (1999) listaram 11 objetivos em suas estratégias</p><p>de intervenção que, quando satisfeitos, assinalam o término da terapia. Por</p><p>exemplo, os marcadores do divórcio, particularmente os “Quatro Cavalei-</p><p>ros” anteriormente mencionados, devem ser significativamente reduzidos</p><p>quando um casal trabalha os seus conflitos. Além disso, a proporção entre</p><p>a negatividade e a positividade deve ser reduzida. Os autores acham que</p><p>deve ser estabelecido um “amortecedor”, que facilitaria ao parceiro ver a</p><p>raiva do outro como uma informação valiosa em vez de um ataque pessoal.</p><p>Também sugerem a criação de um “mapa do amor” a ser mantido em uma</p><p>base diária. Tais estratégias proporcionariam aos cônjuges um meio de con-</p><p>tinuarem a aprender sobre os mundos um do outro, atualizando periodica-</p><p>mente o seu conhecimento. Recomenda -se também que os cônjuges criem</p><p>uma prevalência do sentimento positivo (PSP). A prevalência do sentimen-</p><p>to é definida como “uma discrepância entre as perspectivas de quem está</p><p>dentro e de quem está fora”. Envolve mensagens e observações em geral</p><p>descritas como objetivamente negativas ou irritáveis, mas em vez disso são</p><p>encaradas como neutras ou até mesmo positivas pelo receptor das men-</p><p>sagens (Gottman e Gottman, 1999, p. 313). A manutenção de uma PSP é</p><p>conseguida voltando -se para versus afastando -se de, desse modo sugerindo</p><p>que os cônjuges fiquem mais emocionalmente conectados e engajados um</p><p>com o outro. Grande parte da conexão é não emocional e ocorre nos even-</p><p>tos diários do casamento e dos contextos familiares neutros. Gottman e</p><p>Gottman (1999) acreditam que cada indivíduo precisa aceitar a influência</p><p>do seu cônjuge, especialmente o marido da esposa, e sugerem que ambos</p><p>considerem os seguintes pontos:</p><p>150 Frank M. Dattilio</p><p>•	 Usar	uma	abordagem	moderada	em	vez	de	agressiva	ao	lidar	com	o</p><p>conflito.</p><p>•	 Reparar	efetivamente	as	cadeias	de	interação	negativas.</p><p>•	 Usar	o	afeto	positivo	para	a	desescalação.</p><p>•	 Aprender	como	acalmar	 fisiologicamente	 seu	parceiro	e	você	mes-</p><p>mo.</p><p>•	 Adquirir	as	ferramentas	para	tornar	cada	conversa	melhor	do	que	a</p><p>anterior sem a ajuda do terapeuta.</p><p>Com frequência, é importante os terapeutas exemplificarem boas habili-</p><p>dades de expressão e escuta. Pode -se usar exemplos gravados em vídeo, como</p><p>aqueles que acompanham o livro Fighting for your marriage, de Markman e</p><p>colaboradores (1994). Durante as sessões, o terapeuta treina o casal ou os</p><p>membros da família no seguimento das diretrizes da comunicação, começan-</p><p>do com as discussões de tópicos relativamente benignos para que as emoções</p><p>negativas não interfiram nas habilidades construtivas. Quando os indivíduos</p><p>demonstram boas habilidades, são solicitados a praticá -las, como tarefas de</p><p>casa, com tópicos cada vez mais conflitivos. O seguimento das diretrizes men-</p><p>cionadas com frequência aumenta as percepções de cada indivíduo de que os</p><p>outros são respeitosos e têm boa vontade em relação a eles.</p><p>Às vezes, apesar das regras ou diretrizes usadas no treinamento da co-</p><p>municação, os terapeutas familiares descobrem que os cônjuges e os membros</p><p>da família continuam a experienciar dificuldade em evitar molestar ou discu-</p><p>tir com os outros. Pode se tornar um teste para a paciência dos terapeutas e</p><p>implicar um enorme desperdício de tempo. Algumas das técnicas discutidas</p><p>nos próximos parágrafos são extremamente úteis no trabalho com indivíduos</p><p>que continuam a experienciar esse tipo de dificuldade.</p><p>Comunicando empatia</p><p>É comum que em casais ou entre os membros de uma família alguém se</p><p>queixe de que o outro não consegue demonstrar empatia pelos sentimentos</p><p>daquele ou pelas dificuldades que enfrenta. Ensinar os casais e os membros</p><p>da família a ouvir e expressar empatia às vezes requer treinamento e de-</p><p>monstração. Juntamente com as habilidades de escuta, a demonstração de</p><p>entendimento e as expressões de empatia são essenciais, sobretudo quando</p><p>conduzem à próxima questão, que é o senso de validação. A empatia constitui</p><p>um pré -requisito para a intimidade e para o diálogo positivo. Vários pesqui-</p><p>sadores (Guerney, 1977) desenvolveram programas de tratamento completos</p><p>concentrados nos princípios para o desenvolvimento de habilidades empá-</p><p>ticas. O programa Melhoria do Relacionamento Conjugal (Conjugal Rela-</p><p>tionship Enhancement), promovido por Barry Ginsberg (1997, 2000) em sua</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 151</p><p>Abordagem para a Melhoria do Relacionamento (Relationship Enhancement</p><p>Approach), proporciona maneiras eficazes para melhorar a satisfação no re-</p><p>lacionamento.</p><p>validação</p><p>O conceito de validação tem aparecido em vários textos sobre terapia de</p><p>casal e família e foi particularmente enfatizado por Gottman, Notarius, Gonso</p><p>e Markman (1976) e Markman e colaboradores (1994). A validação deve ser</p><p>claramente distinguida da reflexão e do acordo, no sentido de que se trata</p><p>de uma comunicação do reconhecimento sem necessariamente haver acordo.</p><p>Logo, os membros da família podem demonstrar validação em suas respostas</p><p>sem necessariamente ceder a desacordos, o que às vezes ajuda a acalmar a</p><p>tensão em um diálogo negativo.</p><p>sobre o papel da comunica-</p><p>ção no funcionamento familiar. Baseados no legado de conceitos, como a hi-</p><p>pótese duplo -cega (Bateson, Daveson, Haley e Weakland, 1956), que afirmava</p><p>que as mensagens contraditórias e coercitivas dos pais contribuiriam para o</p><p>desenvolvimento do pensamento psicótico, os terapeutas de orientação sistê-</p><p>mica encaravam o treinamento da comunicação como um meio de reduzir a</p><p>função homeostática do comportamento perturbado de um paciente identifi-</p><p>cado dentro da família. A teoria duplo -cega desde então foi refutada (Firth e</p><p>Johnstone, 2003; Kidman, 2007).</p><p>A pesquisa sobre comunicação familiar e transtornos mentais não corro-</p><p>borou a visão de que a comunicação desorganizada causa transtornos mentais,</p><p>mas sim que ela atua como um fator de estresse na vulnerabilidade biológica de</p><p>um indivíduo a um transtorno (Mueser e Glynn, 1999). Os terapeutas familia-</p><p>res comportamentais, como Falloon e colaboradores (1984), concentraram -se</p><p>em alterar a comunicação familiar confusa e negativa que atua como um dos</p><p>principais fatores de estresse na vida e aumenta a probabilidade de que sejam</p><p>exibidos sintomas de psicopatologia. A pesquisa sobre a emoção expressada – ou</p><p>grau de criticismo, hostilidade e superenvolvimento emocional demonstrado</p><p>pela família em relação a um membro diagnosticado com transtorno mental</p><p>importante – demonstrou que essas condições no interior da família diminuí-</p><p>ram a probabilidade de o paciente identificado melhorar com o tratamento e</p><p>aumentaram a probabilidade de que ele sofresse recaídas (Miklowitz, 1995).</p><p>Além disso, os terapeutas familiares comportamentais encararam a expressão</p><p>clara e construtiva de pensamentos e emoções, escuta empática e habilidades</p><p>eficientes de resolução de problemas como fundamental para a resolução de</p><p>conflitos entre os membros da família, incluindo conflitos de casal e entre pais e</p><p>filhos. Os achados de pesquisadores de vários países indicaram que a terapia de</p><p>orientação comportamental que incluía o treinamento das habilidades de co-</p><p>municação e de resolução de problemas produziu uma melhoria importante no</p><p>funcionamento da família (Mueser e Glynn, 1999). Além disso, estudos sobre</p><p>comunicação de casais conduzidos por pesquisadores como Christensen (1988)</p><p>e Gottman (1994) indicaram a importância da redução de comportamentos</p><p>de evitação, além de atos agressivos, entre parceiros estressados. Parece que a</p><p>falta de consciência desses desenvolvimentos perpetrou a ideia de que a terapia</p><p>comportamental é simplista.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 25</p><p>Quando os terapeutas de orientação comportamental desenvolveram</p><p>abordagens mais abrangentes para modificar as interações familiares que</p><p>contribuem para os relacionamentos estressados, seus métodos se tornaram</p><p>mais atrativos para os terapeutas de casal e família cujo trabalho era guia-</p><p>do pela teoria sistêmica (Falloon, 1988). Não obstante, as escolas de terapia</p><p>familiar que enfatizaram a modificação dos padrões de comportamento (por</p><p>exemplo, abordagens estruturais e estratégicas, abordagens concentradas na</p><p>solução) tipicamente continuaram a usar intervenções diferentes daquelas</p><p>usadas pelos terapeutas de casal e família (por exemplo, intervenções direti-</p><p>vas, prescrições paradoxais e intervenções desequilibradas, como apoiar tem-</p><p>porariamente um membro da família).</p><p>PRINcÍPIOs dA TERAPIA cOgNITIVA</p><p>Só no final da década de 1970 as cognições foram introduzidas como</p><p>um componente do tratamento dentro de um paradigma comportamental</p><p>(Margolin e Weiss, 1978). Os terapeutas comportamentais de início enca-</p><p>ravam as técnicas cognitivas com desdém, percebendo -as como difíceis de</p><p>mensurar com qualquer grau de confiabilidade. Entretanto, tal pensamento</p><p>pouco a pouco mudou com a publicação de novos resultados de pesquisa.</p><p>Pesquisadores comportamentais como Jacobson (1992) e Hahlweg, Baucom</p><p>e Markman (1988) apresentaram exemplos do uso sistemático de estratégias</p><p>cognitivas em terapia de casal: ensinar os cônjuges a reconhecer os precipi-</p><p>tantes de discórdias e subsequentemente reestruturar seus comportamentos.</p><p>Isso foi mais tarde seguido por vários pesquisadores, mais especificamente</p><p>por Baucom e Epstein (1990).</p><p>Durante a década de 1980, os fatores cognitivos se tornaram uma área</p><p>de enfoque cada vez maior na literatura de pesquisa e terapia de casal. As</p><p>cognições foram tratadas de maneira mais direta e sistemática por terapeutas</p><p>de orientação comportamental (por exemplo, Baucom, 1987; Dattilio, 1989;</p><p>Eidelson e Epstein, 1982; Epstein, 1982; Epstein e Eidelson, 1981; Fincham,</p><p>Beach e Nelson, 1987; Weiss, 1984) do que por partidários de outras aborda-</p><p>gens teóricas para a terapia de casal e família. Evidentemente, os processos</p><p>de pensamento dos membros da família foram considerados importantes em</p><p>várias orientações teóricas da terapia familiar (por exemplo, a reestruturação</p><p>na abordagem estratégica, a “conversa sobre o problema” na terapia concen-</p><p>trada na solução, e histórias de vida na terapia narrativa). No entanto, nenhu-</p><p>ma das abordagens originais da terapia familiar das correntes predominantes</p><p>usou os conceitos e métodos sistemáticos da TCC para avaliar e intervir por</p><p>meio da cognição em relacionamentos íntimos. Os terapeutas familiares tra-</p><p>dicionais consideravam a cognição apenas de maneira muito simples, como</p><p>ao lidar com os pensamentos específicos que os membros da família expres-</p><p>26 Frank M. Dattilio</p><p>savam e suas atitudes conscientes óbvias. Todavia, os terapeutas cognitivos</p><p>estavam ocupados desenvolvendo maneiras mais completas e complexas de</p><p>lidar com os sistemas de crença básicos dos membros da família que direcio-</p><p>navam a interação de uns com os outros.</p><p>A avaliação cognitiva e os métodos de intervenção estabelecidos de-</p><p>rivados da terapia individual foram adaptados pelos terapeutas cognitivo-</p><p>-comportamentais para o uso na terapia de casais a fim de identificar e mo-</p><p>dificar cognições distorcidas que os parceiros experienciam um sobre o outro</p><p>(Baucom e Epstein, 1990; Dattilio e Padesky, 1990). Como na psicoterapia</p><p>individual, as intervenções cognitivo -comportamentais para casais foram uti-</p><p>lizadas a fim de melhorar as habilidades dos parceiros para avaliar e modi-</p><p>ficar suas próprias cognições problemáticas, assim como as habilidades para</p><p>comunicar e resolver problemas construtivamente (Baucom e Epstein, 1990;</p><p>Epstein e Baucom, 2002).</p><p>Similarmente, as abordagens comportamentais à terapia familiar foram</p><p>ampliadas para incluir as cognições dos membros da família uns sobre os ou-</p><p>tros. Ellis (1982) foi um dos primeiros a introduzir uma abordagem cognitiva</p><p>para a terapia familiar, usando sua abordagem TRE. Ao mesmo tempo, Be-</p><p>drosian (1983) aplicou o modelo de terapia cognitiva de Beck para entender</p><p>e tratar a dinâmica familiar disfuncional, como fizeram Barton e Alexander</p><p>(1981), que se desenvolveu para o que mais tarde ficou conhecido como te-</p><p>rapia familiar funcional (Alexander e Parsons, 1982). Durante as décadas de</p><p>1980 e 1990, o modelo de terapia familiar cognitivo -comportamental (TFCC)</p><p>teve uma rápida expansão (Alexander, 1988; Dattilio, 1993; Epstein e Sch-</p><p>lesinger, 1996; Epstein, Schlesinger e Dryden, 1988; Falloon et al., 1984;</p><p>Schwebel e Fine, 1994; Teichman, 1981, 1992) e a TFCC é agora apresentada</p><p>como uma importante abordagem de tratamento nos manuais de terapia fa-</p><p>miliar (por exemplo, Becvar, 2008; Goldenberg e Goldenberg, 2000; Nichols</p><p>e Schwartz, 2008; Bitter, 2009).</p><p>POTENcIAl INTEgRATIVO dA</p><p>TERAPIA cOgNITIVO ‑cOMPORTAMENTAl</p><p>Infelizmente, há poucos estudos de resultado empíricos sobre a TCC</p><p>aplicada a famílias. Faulkner, Klock e Galé (2002) conduziram uma análise</p><p>de conteúdo sobre artigos publicados na literatura sobre terapia de casal e te-</p><p>rapia familiar de 1980 a 1999. The American Journal of Family Therapy, Con-</p><p>temporary Family Therapy, Family Process e o Journal of Marital and Family</p><p>Therapy estavam entre as principais publicações das quais</p><p>foram examinados</p><p>131 artigos que utilizaram a metodologia da pesquisa quantitativa. Desses</p><p>131 artigos, menos da metade envolvia estudos de resultado. Nenhum dos</p><p>estudos examinados considerou a TCC. Uma varredura mais recente da litera-</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 27</p><p>tura profissional indica que essa estatística permaneceu consistente (Dattilio,</p><p>2004a).</p><p>Entretanto, a terapia de casal cognitivo -comportamental (TCCC) tem</p><p>sido submetida a mais estudos controlados do que qualquer outra modali-</p><p>dade terapêutica. Há evidências empíricas substanciais de estudos de re-</p><p>sultado de tratamento de casais indicando a eficácia da TCC no âmbito dos</p><p>relacionamentos, embora a maioria dos estudos tenha se concentrado nas</p><p>intervenções comportamentais do treinamento da comunicação, do treina-</p><p>mento da resolução de problemas e dos contratos comportamentais. Alguns</p><p>poucos examinaram o impacto dos procedimentos de reestruturação cogni-</p><p>tiva (ver Baucom et al., 1998, para uma revisão que empregou critérios ri-</p><p>gorosos de exame da eficácia). A revisão de Baucom e colaboradores (1998)</p><p>dos estudos de resultado indicou que a TCC é eficaz na redução do estresse</p><p>do relacionamento. Um número menor, porém crescente, de estudos sobre</p><p>outras abordagens da terapia de casal e família, como as terapias de casal</p><p>focadas na emoção (Johnson e Talitman, 1997) e aquelas orientadas ao</p><p>insight (Snyder, Wills e Grady -Fletcher, 1991), sugerem que elas têm re-</p><p>sultados ainda melhores do que as abordagens cognitivo -comportamentais.</p><p>Estudos adicionais são necessários para nos permitir extrair conclusões so-</p><p>bre as eficácias relativas desses tratamentos com suporte empírico, mas há</p><p>um apoio encorajador às terapias cognitivo -comportamentais, focadas na</p><p>emoção e orientadas ao insight como tratamentos úteis para muitos casais</p><p>estressados (Davis e Piercy, 2007).</p><p>Tem havido menos pesquisa sobre as aplicações genéricas com transtornos</p><p>individuais, como esquizofrenia e transtornos de conduta com início na in-</p><p>fância. Estudos de resultado têm demonstrado a eficácia de intervenções</p><p>familiares de orientação comportamental (psicoeducação e treinamento em</p><p>habilidades de comunicação e resolução de problemas) com tais desordens</p><p>(Baucom et al., 1998), embora as intervenções cognitivas, por si, não tenham</p><p>sido avaliadas. Como se tem enfatizado os tratamentos empiricamente vali-</p><p>dados no campo da saúde mental, a abordagem cognitivo -comportamental</p><p>vem conquistando popularidade e respeito entre os clínicos, incluindo os tera-</p><p>peutas de casal e família (Dattilio, 1998a; Dattilio e Epstein, 2003; Epstein e</p><p>Baucom, 2002; Davis e Piercy, 2007). Sprenkle (2003) observou a aplicação</p><p>de critérios de resultado mais rigorosos na pesquisa sobre terapia de casal e</p><p>família, e o movimento do campo em geral para uma disciplina mais baseada</p><p>em evidências. Além disso, na literatura da terapia familiar parece que se tem</p><p>dado mais atenção aos relatos baseados em casos. Tradicionalmente, a pesqui-</p><p>sa baseada em casos não é considerada científica por muitos do campo devido</p><p>à ausência de condições controladas e de objetividade. No entanto, os materiais</p><p>dos estudos de caso podem servir de base para se extrair inferências causais em</p><p>casos clínicos adequadamente planejados (Dattilio, 2006a) e, de muitas manei-</p><p>ras, parecem ser os preferidos entre os estudantes e estagiários.</p><p>28 Frank M. Dattilio</p><p>Em um texto editado por Dattilio (1998a), uma maioria esmagadora</p><p>de especialistas em várias teorias de terapia de casal e família reconhece a</p><p>contribuição proveitosa das técnicas cognitivo -comportamentais às suas abor-</p><p>dagens particulares do tratamento. Muitos desses especialistas realmente in-</p><p>dicaram a incorporação de muitas das mesmas técnicas em suas abordagens,</p><p>mas as identificaram por outros termos.</p><p>A crescente adoção dos métodos cognitivo -comportamentais pelos tera-</p><p>peutas de casal e família parece se dever a vários fatores além das evidências</p><p>de pesquisa que corroboram sua eficácia. Em primeiro lugar, as técnicas de</p><p>TCC tendem a atrair os clientes, que valorizam a abordagem pragmática,</p><p>mais pró -ativa para a resolução de problemas e para a construção de habili-</p><p>dades que a família pode usar para enfrentar dificuldades futuras (Friedberg,</p><p>2006). Além disso, a TCC enfatiza o relacionamento colaborativo entre tera-</p><p>peuta e cliente, uma postura que está se tornando cada vez mais popular nas</p><p>abordagens pós -modernas da terapia de casal e família. Melhorias recentes</p><p>na TCC para os relacionamentos íntimos (ver Epstein e Baucom, 2002, para</p><p>uma apresentação detalhada) ampliaram os fatores contextuais considera-</p><p>dos no ambiente físico e interpessoal do casal ou da família (por exemplo,</p><p>família ampliada, local de trabalho, ambiente adjacente, condições socioe-</p><p>conômicas). Por exemplo, uma exploração recente envolveu integrar a TCC</p><p>com outras intervenções, como a terapia comportamental dialética (TCD), no</p><p>tratamento de desregulação emocional em relações íntimas (Kirby e Baucom,</p><p>2007).</p><p>A TCC se tornou uma abordagem teórica das correntes predominantes</p><p>e continua a se desenvolver por meio dos esforços criativos de vários profis-</p><p>sionais. O modelo cognitivo -comportamental tem sido propenso à mudança,</p><p>dada a sua ênfase no empirismo e maximização da eficácia clínica através da</p><p>pesquisa que identifica o que funciona e o que não funciona. Devido à sua</p><p>adaptabilidade e ao quanto compartilha com muitos outros modelos de trata-</p><p>mento a suposição de que a mudança nos relacionamentos conjugais e fami-</p><p>liares envolve mudanças nos campos cognitivo, afetivo e comportamental, a</p><p>TCC tem um grande potencial de integração com outras abordagens (Dattilio,</p><p>1998a; Dattilio e Epstein, 2005).</p><p>Alguns trabalhos têm enfatizado o poder integrativo das abordagens</p><p>cognitivo -comportamentais no tratamento de indivíduos (Alford e Beck,</p><p>1997), assim como de casais e famílias (Dattilio, 1998). Os terapeutas</p><p>cognitivo -comportamentais têm também integrado cada vez mais conceitos e</p><p>métodos derivados de outras orientações teóricas: por exemplo, os conceitos</p><p>de limites sistêmicos, hierarquia (controle) e a capacidade da família para</p><p>se adaptar às mudanças desenvolvimentais, enfatizados na terapia familiar</p><p>estrutural (Minuchin, 1974), são cada vez mais proeminentes no trabalho de</p><p>Epstein e Baucom (2002) com casais.</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 29</p><p>Como os casais e as famílias incorporam um conjunto complexo de di-</p><p>nâmicas que estão direta ou indiretamente relacionadas em uma rede cau-</p><p>sal, é essencial considerar a condução da TCC em contraponto ao pano de</p><p>fundo de uma abordagem sistêmica. Ou seja, a decomposição de fatores na</p><p>circularidade e no fluxo de influência multidirecional entre os membros da</p><p>família é importante para a eficácia da intervenção. A natureza sistêmica do</p><p>funcionamento familiar requer que a família seja considerada uma entidade</p><p>composta de partes que interagem. Consequentemente, para entender qual-</p><p>quer comportamento em um relacionamento familiar, é preciso observar as</p><p>interações entre os membros, assim como as características da família como</p><p>uma unidade. Da mesma forma, uma perspectiva cognitivo -comportamental</p><p>se concentra na interação entre os membros da família com ênfase parti-</p><p>cular na natureza inter -relacionada das expectativas, crenças e atribuições</p><p>dos membros da família. Nesse sentido, pois, tanto a TCC quanto a terapia</p><p>familiar tradicional sistêmica compartilham uma ênfase na influência multi-</p><p>direcional e recíproca e na necessidade de observar os comportamentos nesse</p><p>contexto particular.</p><p>Embora os conceitos cognitivo -comportamentais sejam, em geral, inte-</p><p>grados a modelos, pode haver alguns que sejam fundamentalmente incom-</p><p>patíveis com a TCC. Por exemplo, os terapeutas focados na solução ignoram</p><p>em grande parte aspectos atuais e históricos dos problemas apresentados</p><p>pela família, em vez de enfatizar os esforços</p><p>para implementar as mudan-</p><p>ças desejadas (ver Nichols e Schwartz, 2001, para uma revisão). Embora os</p><p>terapeutas cognitivo -comportamentais também desejem identificar e cons-</p><p>truir sobre as forças existentes nos clientes e melhorar suas habilidades de</p><p>resolução de problemas, avaliam e intervêm nos aspectos cognitivos, afeti-</p><p>vos e comportamentais de padrões problemáticos que com frequência estão</p><p>enraizados e são difíceis de mudar. Por isso, os profissionais de abordagens</p><p>alternativas precisam determinar o quanto os conceitos e métodos cognitivo-</p><p>-comportamentais melhoram ou se contrapõem a aspectos fundamentais dos</p><p>seus modelos. À medida que os pesquisadores continuarem a testar os efeitos</p><p>da adição de intervenções derivadas de outros modelos aos procedimentos</p><p>cognitivo -comportamentais, o potencial para a integração na prática clínica</p><p>deve aumentar.</p><p>2</p><p>A mecânica da mudança</p><p>com casais e famílias</p><p>PROcEssOs cOgNITIVOs</p><p>Percepções</p><p>O que você percebe seletivamente e o que você</p><p>cuida são o que compõe a sua experiência.</p><p>– William James, filósofo do século XIX</p><p>Todos temos percepções sobre as pessoas e sobre a vida em geral. As per-</p><p>cepções envolvem aqueles aspectos de um indivíduo ou de uma situação que</p><p>se ajustam em categorias que possuem um significado particular para nós.</p><p>Nos relacionamentos conjugais e familiares, as percepções dizem respeito à</p><p>maneira como interagimos e como percebemos um cônjuge ou um membro</p><p>da família durante todo o curso de nossas interações. Por exemplo, o marido</p><p>pode ver sua esposa, ou até um de seus irmãos, como “suscetíveis” ou de-</p><p>masiado “sensíveis”. Consequentemente, como as percepções determinam a</p><p>maneira de cuidarmos das pessoas, elas com frequência superam outras cog-</p><p>nições, como as atribuições, as expectativas e as suposições, que estão deline-</p><p>adas na próxima seção. Ao mesmo tempo, essas outras cognições prosseguem</p><p>para mais adiante afetar e influenciar nossas percepções e, posteriormente,</p><p>mudar nossas percepções. Como resultado, as percepções são suscetíveis à</p><p>mudança, dependendo das novas informações que encontrarmos. No entan-</p><p>to, de acordo com o impacto das nossas experiências, as percepções talvez</p><p>sejam difíceis de alterar. Por exemplo, se um homem desde o início percebe</p><p>sua esposa como sendo em geral uma pessoa “altruísta”, provavelmente vai</p><p>incorporar essa percepção à sua visão geral dela. Em consequência, quando</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 31</p><p>ele prossegue e experiencia outros eventos na companhia da esposa, as novas</p><p>informações serão sempre julgadas à luz dessa percepção inicial, e ele acaba-</p><p>rá por ignorar ou perdoar muitos atos “egoístas”.</p><p>Às vezes podem ocorrer vieses perceptuais, dependendo do curso das</p><p>experiências de uma pessoa com o parceiro ou com os membros da família.</p><p>Alguns desses vieses estão delineados na discussão que se segue.</p><p>Expectativas e padrões</p><p>Os processos cognitivos são a espinha dorsal da abordagem cognitivo-</p><p>-comportamental da disfunção do relacionamento. Baucom, Epstein, Sayers</p><p>e Sher (1989) desenvolveram uma tipologia de cognições que frequentemen-</p><p>te vem à tona no decorrer dos estresses em relacionamentos. Embora cada</p><p>tipo seja uma forma normal de cognição humana, é também suscetível de</p><p>distorções (Baucom e Epstein, 1990; Epstein e Baucom, 2002). Os processos</p><p>cognitivos incluem:</p><p>1. Atenção seletiva. Tendência do indivíduo a perceber apenas alguns</p><p>aspectos dos eventos que ocorrem nos relacionamentos e negligen-</p><p>ciar outros (por exemplo, concentrar -se nas palavras do parceiro e</p><p>ignorar suas ações).</p><p>2. Atribuições. Inferências sobre os fatores que têm influenciado as</p><p>ações de um parceiro (por exemplo, concluir que um parceiro dei-</p><p>xou de responder uma pergunta porque quer controlar o relaciona-</p><p>mento).</p><p>3. Expectativas. Previsões sobre a probabilidade de que eventos par-</p><p>ticulares venham a ocorrer no relacionamento (por exemplo, que</p><p>expressar os sentimentos com relação ao parceiro resultaria em</p><p>deixá -lo zangado).</p><p>4. Suposições. Crenças sobre as características gerais das pessoas e dos</p><p>relacionamentos (por exemplo, a suposição de uma esposa de que</p><p>os homens não necessitam de ligação emocional).</p><p>5. Padrões. Crenças sobre as características que as pessoas e os relacio-</p><p>namentos “devem” ter (por exemplo, que os parceiros não devem</p><p>ter limites entre si, compartilhando um com o outro todos os seus</p><p>pensamentos e emoções).</p><p>Como há tipicamente muitas informações disponíveis em qualquer si-</p><p>tuação pessoal, algum grau de atenção seletiva é inevitável, mas o potencial</p><p>para casais e membros da família criarem percepções tendenciosas um sobre</p><p>o outro é uma importante área de foco. As inferências envolvidas nas atri-</p><p>buições e expectativas são também aspectos normais do processamento de</p><p>32 Frank M. Dattilio</p><p>informações humanas envolvidas no entendimento do comportamento das</p><p>outras pessoas e na realização de previsões sobre o seu comportamento fu-</p><p>turo. Entretanto, erros nessas inferências podem apresentar efeitos danosos</p><p>sobre os relacionamentos do casal e da família, especialmente quando um</p><p>indivíduo atribui as ações do outro a características negativas (por exemplo,</p><p>intenção maligna) ou julga mal a maneira como os outros vão reagir às suas</p><p>próprias ações. As suposições são adaptativas quando configuram represen-</p><p>tações realistas das pessoas e dos relacionamentos, e muitos padrões manti-</p><p>dos pelos indivíduos, como padrões morais sobre a incorreção de abusar de</p><p>outras pessoas, contribuem para a qualidade dos relacionamentos familiares.</p><p>Não obstante, suposições e padrões imprecisos ou extremados podem levar</p><p>os indivíduos a interagir de maneira inadequada com os outros, como quando</p><p>um pai mantém o padrão de que as opiniões e os sentimentos dos filhos não</p><p>devem ser levados em conta enquanto estes morarem na casa dos pais.</p><p>Beck e colaboradores (p. ex., Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979; J. S.</p><p>Beck, 1995) se referem ao fluxo de ideias de momento a momento, crenças</p><p>e imagens da consciência como pensamentos automáticos – por exemplo,</p><p>“Meu marido deixou novamente as roupas no chão. Ele não liga para os meus</p><p>sentimentos” ou “Meus pais disseram ‘não’ de novo porque não querem me</p><p>ajudar”. Os terapeutas cognitivo -comportamentais observaram como indiví-</p><p>duos comumente aceitam os pensamentos automáticos ao pé da letra. Embo-</p><p>ra todos os cinco tipos de cognição identificados por Baucom e colaboradores</p><p>(1989) possam se refletir nos pensamentos automáticos de um indivíduo, os</p><p>terapeutas cognitivo -comportamentais têm enfatizado a maior probabilidade</p><p>de as percepções e inferências seletivas de momento a momento envolvidas</p><p>nas atribuições e nas expectativas estarem na consciência da pessoa. Imagina-</p><p>-se que as suposições e os padrões são aspectos básicos mais amplos da visão</p><p>de mundo de um indivíduo, considerados esquemas no modelo cognitivo de</p><p>Beck (Beck et al., 1979; J. S. Beck, 1995; Leahy, 1996).</p><p>O modelo cognitivo propõe que o conteúdo das percepções e inferên-</p><p>cias de um indivíduo é moldado por esquemas básicos relativamente está-</p><p>veis, ou por estruturas cognitivas, como os construtos pessoais descritos pela</p><p>primeira vez por Kelly (1955). Os esquemas são como mapas rodoviários</p><p>que as pessoas seguem para conduzi -los através da vida e através de seus</p><p>relacionamentos. Supõe -se que são relativamente estáveis e podem, às vezes,</p><p>se tornar inflexíveis. Muitos esquemas sobre os relacionamentos e sobre a</p><p>natureza das interações familiares são aprendidos no início da vida, de fontes</p><p>primárias como a família de origem, tradições e costumes culturais, como os</p><p>meios de comunicação de massa, como o primeiro encontro amoroso e outras</p><p>experiên cias de relacionamento. Os modelos do self em relação aos outros que</p><p>foram descritos pelos teóricos do apego parecem ser formas de esquemas que</p><p>afetam os pensamentos automáticos e as reações emocionais dos indivíduos</p><p>a outras pessoas importantes (Johnson e Denton, 2002). Além</p><p>dos esquemas</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 33</p><p>que os parceiros ou membros da família levam para um relacionamento, cada</p><p>membro desenvolve um esquema específico para o relacionamento atual.</p><p>Como o resultado de anos de interação entre os membros da família, os</p><p>indivíduos com frequência desenvolvem crenças mantidas em conjunto que</p><p>constituem um esquema familiar (Dattilio, 1994). À medida que o esquema</p><p>familiar envolve distorções cognitivas, ele pode resultar em interações disfun-</p><p>cionais. Exemplo disso pode ser o caso de membros da família que encaram</p><p>coletivamente um irmão como não sendo confiável. Eles podem habitualmente</p><p>passar a fazer coisas para o seu irmão, permitindo assim o estabelecimento do</p><p>comportamento não confiável, o que conduz à sua continuação.</p><p>Os esquemas sobre os relacionamentos muitas vezes não estão clara-</p><p>mente articulados na mente de um indivíduo, mas existem como noções va-</p><p>gas do que é ou deve ser (Beck, 1988; Epstein e Baucom, 2002). Uma vez</p><p>desenvolvidos, influenciam a maneira como um indivíduo subsequentemente</p><p>processa a informação em novas situações. Por exemplo, influenciam o que</p><p>a pessoa percebe seletivamente, as inferências que faz sobre as causas do</p><p>comportamento de outra pessoa, e se ela está satisfeita ou insatisfeita com</p><p>os relacionamentos familiares. Os esquemas existentes podem ser difíceis de</p><p>modificar, mas repetidas experiências novas com outras pessoas importantes</p><p>têm o potencial de mudá -las (Epstein e Baucom, 2002; Johnson e Denton,</p><p>2002). De muitas maneiras, os esquemas são como fobias raramente desafia-</p><p>das. As pessoas simplesmente evitam as coisas a que são fóbicas. Se um pai</p><p>acredita firmemente que sua filha deve se casar com alguém da sua própria</p><p>cultura, ele pode permanecer firme nessa crença, a menos que alguma nova</p><p>informação mude o seu sistema de crenças, como observar diretamente o</p><p>quanto sua filha está feliz com o companheiro que escolheu. Os esquemas</p><p>em geral mudam quando a nova informação é suficientemente relevante para</p><p>modificar as crenças individuais.</p><p>distorções cognitivas comuns com casais e famílias</p><p>Além dos pensamentos automáticos e dos esquemas, Beck e colabora-</p><p>dores (1979) identificaram distorções cognitivas, ou erros de processamen-</p><p>to de informação, que contribuem para as cognições se tornarem fontes de</p><p>estresse e conflito na vida das pessoas. Em termos da tipologia de Baucom</p><p>e colaboradores (1989), elas resultam em percepções, atribuições, expecta-</p><p>tivas, suposições e padrões distorcidos ou inadequados. A lista que se segue</p><p>inclui descrições dessas distorções cognitivas, com exemplos de como podem</p><p>ocorrer durante as interações em casal e família.</p><p>1. Inferência arbitrária. As conclusões são extraídas na ausência de</p><p>evidências substanciais – por exemplo, pais cuja filha chega em</p><p>34 Frank M. Dattilio</p><p>casa meia hora depois do horário de se recolher concluem: “Ela está</p><p>fazendo alguma coisa errada de novo”.</p><p>2. Abstrações seletivas. A informação é extraída do contexto, e alguns</p><p>detalhes são enfatizados, enquanto outras informações importantes</p><p>são ignoradas – por exemplo, um homem cuja esposa responde às</p><p>suas perguntas com respostas monossilábicas conclui: “Ela está louca</p><p>comigo”.</p><p>3. Supergeneralização. Um ou dois incidentes isolados podem servir</p><p>como uma representação de todas as situações similares, relacio-</p><p>nadas ou não – por exemplo, quando o pai ou a mãe declina da</p><p>solicitação de uma criança para sair com seus amigos, e a criança</p><p>conclui: “Vocês nunca me deixam fazer nada”.</p><p>4. Maximização e minimização. Uma situação é percebida como mais</p><p>ou menos importante do que o adequado – por exemplo, um marido</p><p>zangado explode ao descobrir que o seu talão de cheques não está</p><p>devidamente preenchido e diz à esposa: “Estamos com um grande</p><p>problema”.</p><p>5. Personalização. Os eventos externos são atribuídos à própria pessoa</p><p>quando não há evidências suficientes para se chegar a uma conclu-</p><p>são – por exemplo, a mulher percebe que o marido está adicionando</p><p>mais sal na sua comida e supõe: “Ele detesta a minha comida”.</p><p>6. Pensamento dicotômico. As experiências são codificadas como branco</p><p>ou preto, um completo sucesso ou um absoluto fracasso, o que é</p><p>também conhecido como pensamento polarizado – por exemplo, o</p><p>marido está reorganizando o guarda -roupas, e sua esposa questiona</p><p>a colocação de um dos itens; o marido pensa consigo mesmo: “Ela</p><p>nunca está satisfeita com nada que eu faço”.</p><p>7. Rotulação e rotulação inadequada. A identidade da pessoa é retratada</p><p>tendo por base suas imperfeições e os erros que cometeu no pas-</p><p>sado, e ela permite que estes a definam – por exemplo, após erros</p><p>contínuos no preparo das refeições, a esposa pensa: “Eu não valho</p><p>nada”, em vez de reconhecer o erro como pouco importante.</p><p>8. Visão de túnel. Às vezes os parceiros só percebem o que querem</p><p>perceber ou o que se ajusta ao seu estado de espírito atual. Um</p><p>homem que acredita que sua esposa “de todo modo só faz o que</p><p>quer” pode acusá -la de fazer uma escolha baseada puramente em</p><p>razões egoístas.</p><p>9. Explicações tendenciosas. Este é um tipo de pensamento que os</p><p>parceiros desenvolvem durante períodos de estresse, considerando</p><p>automaticamente que o cônjuge tem um motivo negativo alternativo</p><p>por trás da sua intenção – por exemplo, a esposa diz a si mesma:</p><p>Manual de terapia cognitivo‑comportamental para casais e famílias 35</p><p>“Ele está representando um ‘romantismo’ real porque quer algum</p><p>favor meu. Ele está me preparando”.</p><p>10. Leitura da mente. Este é o dom mágico de ser capaz de saber o que</p><p>a outra pessoa está pensando sem a ajuda da comunicação verbal.</p><p>Alguns cônjuges acabam atribuindo intenções injustificadas um ao</p><p>outro. É o caso, por exemplo, do marido que pensa consigo mesmo:</p><p>“Eu sei o que está se passando na cabeça dela. Ela acha que não</p><p>estou percebendo o que ela está fazendo”.</p><p>Atenção seletiva</p><p>Em seu primeiro trabalho em terapia cognitiva aplicada ao tratamento</p><p>da depressão, Aaron Beck e colaboradores (1979) sugeriram que os indivídu-</p><p>os que experienciam depressão com frequência se concentram em aspectos</p><p>seletivos de uma situação ou evento, deixando de reconhecer outros aspectos</p><p>igualmente importantes. Essa foi a base da teoria de Beck de que os indivídu-</p><p>os se engajavam em “interpretações tendenciosas”. Os membros de famílias</p><p>com frequência se engajam nas mesmas tendências, particularmente quando</p><p>estão em conflito um com o outro ou quando há tensão em um relacionamen-</p><p>to. Muitas vezes, vemos esse viés perceptual na terapia quando os membros</p><p>da família ou os casais não conseguem concordar sobre a maneira como um</p><p>determinado evento ocorreu ou com o que foi dito durante uma discussão.</p><p>Esse viés pode envolver atributos positivos ou negativos a que os indivíduos</p><p>dão uma atenção seletiva. Um exemplo clássico é o da adolescente que afir-</p><p>ma que seus pais só lhe dizem o que ela fez de errado e não a elogiam pelas</p><p>boas coisas que faz. Os parceiros ou membros da família com frequência se</p><p>queixam de que a atenção seletiva é uma das principais áreas de dissensão</p><p>em seus relacionamentos.</p><p>Quando os membros da família tendem a se ocupar seletivamente dos</p><p>aspectos negativos um do outro, isso pode ter um efeito prejudicial no seu</p><p>relacionamento. Não surpreende que indivíduos que se engajam nesse tipo</p><p>de atenção seletiva, ou viés, também tenham baixos níveis de concordância</p><p>sobre conversas, eventos ou interações passadas (Epstein e Baucom, 2002).</p><p>A atenção seletiva pode certamente contribuir para distorções cognitivas e</p><p>mais alienação.</p><p>Desenvolver uma perspectiva mais equilibrada sobre o parceiro ou sobre</p><p>um membro da família é com frequência o foco da TCC. Quando interações</p><p>negativas ocorrem durante um período de tempo, percepções tendenciosas</p><p>podem se tornar arraigadas e alienam ainda mais os indivíduos um do outro.</p><p>Exemplo perfeito disso é uma garota que vê sua irmã como a “menina de</p><p>36 Frank M. Dattilio</p>