FERIDAS-NO-PACIENTE-DIABÉTICO

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<p>1</p><p>FERIDAS NO PACIENTE DIABÉTICO</p><p>1</p><p>Sumário</p><p>1. Introdução ............................................................................................... 3</p><p>2. Diabetes ................................................................................................. 4</p><p>2.1 Pré-diabetes ........................................................................................... 4</p><p>2.2 Diabetes tipo 1 ....................................................................................... 4</p><p>2.3 Diabetes tipo 2 ....................................................................................... 4</p><p>2.4 Diabetes gestacional .............................................................................. 5</p><p>2.5 Outros tipos de diabetes ........................................................................ 5</p><p>2.6 Causas ................................................................................................... 6</p><p>2.7 Diagnóstico de Diabetes ........................................................................ 6</p><p>2.8 Tratamento ............................................................................................. 9</p><p>3. Complicações do Diabetes ................................................................... 13</p><p>3.1 Neuropatia Diabética ............................................................................ 13</p><p>3.2 Pé Diabético ......................................................................................... 16</p><p>21</p><p>3.3 Problemas arteriais e amputações ....................................................... 24</p><p>4. Diabetes e Cicatrização ............................................................................. 26</p><p>5. Conclusão .................................................................................................. 30</p><p>6. Referências................................................................................................ 32</p><p>2</p><p>FACULESTE</p><p>A história do Instituto FACULESTE, inicia com a realização do sonho de um</p><p>grupo de empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de</p><p>Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a FACULESTE, como entidade</p><p>oferecendo serviços educacionais em nível superior.</p><p>A FACULESTE tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de</p><p>conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação</p><p>no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua.</p><p>Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que</p><p>constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de</p><p>publicação ou outras normas de comunicação.</p><p>A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma</p><p>confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base</p><p>profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições</p><p>modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,</p><p>excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.</p><p>3</p><p>1. Introdução</p><p>A diabetes é uma síndrome que se caracteriza pela falta de insulina ou</p><p>incapacidade das células musculares e adiposas de absorverem essa substância,</p><p>causando o aumento da glicose (açúcar) no sangue. A insulina permite que o açúcar</p><p>presente no sangue seja absorvido pelas células para ser usado como fonte de</p><p>energia posteriormente, reduzindo assim a glicemia. Por isso, se houver algum tipo</p><p>de deficiência nesse hormônio, a glicose no sangue aumentará, desenvolvendo a</p><p>diabetes.</p><p>Os primeiros registros de uma doença com sintomas semelhantes aos do</p><p>diabetes têm mais de 3.000 anos. Um papiro do Antigo Egito menciona uma condição</p><p>que causa emagrecimento, sede contínua e aumento da frequência urinária. Por volta</p><p>do ano 500 a.C., um dos pais da medicina tradicional indiana, a Ayurveda, relatou que</p><p>havia dois diferentes tipos de diabetes: um diagnosticado em jovens, e mais perigoso,</p><p>e outro típico de adultos obesos.</p><p>Os gregos antigos foram os primeiros a utilizar o termo diabetes, referente à</p><p>passagem de líquido pelo corpo. A palavra mellitus, que em latim significa mel, foi</p><p>adicionada mais tarde, pela constatação de que a urina dos pacientes atraía formigas</p><p>e abelhas. Em 1775, um químico britânico identificou a substância açucarada,</p><p>presente na urina, como sendo glicose. Só no fim do século 19 é que os cientistas</p><p>descobriram que a doença tinha relação com uma substância química produzida pelo</p><p>pâncreas, a insulina. Por volta de 1920, finalmente foi possível produzir esse</p><p>hormônio em massa, o que revolucionou a vida dos pacientes.</p><p>Segundo um relatório da Federação Internacional do Diabetes, publicado em</p><p>2017, a doença hoje afeta mais de 420 milhões de pessoas em todo o mundo. A</p><p>tendência é que, em 2045, esse número seja quase 50% maior. No Brasil,</p><p>aproximadamente 8% da população têm diabetes, uma proporção que varia de</p><p>acordo a faixa etária. Após os 65 anos, por exemplo, essa prevalência é estimada em</p><p>19% e exige cuidados especiais e atenção redobrada.</p><p>De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes, cerca de 40% dos adultos</p><p>com a condição ainda não receberam o diagnóstico. Isso é preocupante: períodos</p><p>prolongados de hiperglicemia (excesso de açúcar no sangue) podem danificar órgãos,</p><p>nervos e vasos sanguíneos de maneira irreversível.</p><p>4</p><p>2. Diabetes</p><p>Cada tipo é classificado de acordo com suas causas ou a forma com que a doença</p><p>se apresenta. Entre os tipos, estão:</p><p>2.1 Pré-diabetes</p><p>É um termo usado para indicar quando a pessoa tem predisposição de</p><p>desenvolver o diabetes tipo 2, algo como um estado intermediário entre o saudável e</p><p>a diabetes. Essa predisposição só acontece no caso da diabetes tipo 2, pois no caso</p><p>do tipo 1 a predisposição é genética e o paciente pode desenvolver a doença em</p><p>qualquer idade. Geralmente não é acompanhada de sintomas. Por isso, é uma</p><p>condição de saúde que muitas vezes não é diagnosticada.</p><p>2.2 Diabetes tipo 1</p><p>Esse tipo ocorre quando as células beta do pâncreas perdem a capacidade de</p><p>produzir insulina por conta de um defeito no sistema imunológico, fazendo com que</p><p>os anticorpos ataquem essas células. Cerca de 5% a 10% dos pacientes com</p><p>diabetes sofrem do tipo 1, que é genética e em geral se manifesta logo na infância ou</p><p>adolescência, em pessoas com histórico familiar. Pessoas com diabetes tipo 1 podem</p><p>apresentar os seguintes sintomas:</p><p> Vontade frequente de urinar</p><p> Fome excessiva</p><p> Sede excessiva</p><p> Emagrecimento</p><p> Fraqueza</p><p> Fadiga</p><p> Nervosismo</p><p> Mudanças de humor</p><p> Náuseas</p><p> Vômito</p><p>2.3 Diabetes tipo 2</p><p>Já a diabetes tipo 2 é mais comum em adultos e pode se desenvolver em</p><p>pessoas sedentárias e com hábitos alimentares ruins. Esse tipo é causado pela</p><p>diminuição da secreção e pela resistência à insulina. O tratamento desse geralmente</p><p>5</p><p>é feito por meio de mudanças na dieta e aumento na prática de exercícios físicos,</p><p>mas eventualmente pode ser controlado por meio de medicamentos orais ou</p><p>injetáveis. Aproximadamente 90% dos pacientes com diabetes sofrem do tipo 2.</p><p>Pessoas com diabetes tipo 2 não apresentam sintomas iniciais e podem manter a</p><p>doença assintomática por muitos anos.</p><p>Porém, devido a uma resistência à insulina causada pela condição de saúde é</p><p>possível manifestar os seguintes sintomas:</p><p> Fome excessiva</p><p> Sede excessiva</p><p> Infecções frequentes (como de bexiga, rins e pele)</p><p> Feridas que demoram para cicatrizar</p><p> Alteração visual (visão embaçada)</p><p> Formigamento nos pés</p><p> Furúnculos</p><p>2.4 Diabetes gestacional</p><p>É definida por algum nível de intolerância à insulina que foi reconhecido</p><p>primeiramente na gravidez - podendo ou não persistir após o parto. Pode ser também</p><p>uma condição em que a placenta produz uma quantidade elevada de hormônios que</p><p>impedem a insulina de transportar a glicose do meio extracelular</p><p>para o intracelular.</p><p>A causa da diabetes gestacional ainda não foi reconhecida. O diabetes gestacional,</p><p>na maioria das vezes, não causa sintomas e o quadro é descoberto durante os</p><p>exames periódicos. Porém, devido ao aumento da glicemia durante a gravidez é</p><p>possível manifestar os seguintes sintomas:</p><p> Fome excessiva</p><p> Sede excessiva</p><p> Vontade frequente de urinar</p><p> Visão turva</p><p>2.5 Outros tipos de diabetes</p><p>Há ainda tipos de diabetes que são decorrentes de defeitos genéticos associados a</p><p>outras doenças ou ao uso de medicamentos. Podem ser:</p><p> Diabetes por defeitos genéticos da função da célula beta</p><p>6</p><p> Diabetes por defeitos genéticos na ação da insulina</p><p> Diabetes por doenças do pâncreas exócrino (pancreatite, neoplasia,</p><p>hemocromatose, fibrose cística, etc.)</p><p> Diabetes por defeitos induzidos por drogas ou produtos químicos (diuréticos,</p><p>corticoides, betabloqueadores, contraceptivos, etc.)</p><p>2.6 Causas</p><p>Existem diversas causas para a diabetes, variando de tipo para tipo. Essas são</p><p>algumas delas:</p><p> Defeitos genéticos na função da célula beta;</p><p> Defeitos genéticos na ação e processamento da insulina;</p><p> Defeitos na conversão pró-insulina;</p><p> Defeitos no pâncreas exócrino;</p><p> Endrocrinipatias;</p><p> Infecções virais;</p><p> Má alimentação;</p><p> Uso de drogas.</p><p>2.7 Diagnóstico de Diabetes</p><p>O diagnóstico de diabetes normalmente é feito usando três exames:</p><p>Glicemia de jejum</p><p>A glicemia de jejum é um exame que mede o nível de açúcar no seu sangue naquele</p><p>momento, servindo para monitorização do tratamento de diabetes. Os valores de</p><p>referência ficam entre 70 a 99 miligramas de glicose por decilitro de sangue (mg/dL).</p><p>O que significam resultados anormais:</p><p> Resultados entre 100 mg/dL e 125 mg/dL são considerados anormais próximos</p><p>ao limite e devem ser repetidos em uma outra ocasião.</p><p> Valores acima de 140 mg/dL já são bastante suspeitos de diabetes, mas</p><p>também devendo ser repetido em uma outra ocasião (sempre é necessária</p><p>uma avaliação médica).</p><p>7</p><p>Hemoglobina glicada</p><p>Hemoglobina glicada (HbA1c) é o exame que avalia a fração da hemoglobina</p><p>(proteína dentro do glóbulo vermelho) que se liga à glicose.</p><p>Durante o período de vida da hemácia (90 dias em média) a hemoglobina vai</p><p>incorporando glicose, em função da concentração deste açúcar no sangue.</p><p>Se as taxas de glicose estiverem altas durante todo esse período ou sofrer aumentos</p><p>ocasionais, haverá necessariamente um aumento nos níveis de hemoglobina glicada.</p><p>Dessa forma, o exame de hemoglobina glicada consegue mostrar uma média das</p><p>concentrações de hemoglobina em nosso sangue nos últimos 3 meses.</p><p>Os valores da hemoglobina glicada irão indicar se você está ou não com</p><p>hiperglicemia, iniciando uma investigação para o diabetes. Valores normais da</p><p>hemoglobina glicada:</p><p> Para as pessoas sadias: entre 4,5% e 5,7%</p><p> Para pacientes já diagnosticados com diabetes: abaixo de 7%</p><p> Anormal próximo do limite: 5,7% e 6,4% e o paciente deverá investigar para</p><p>pré-diabetes</p><p> Consistente para diabetes: maior ou igual a 6,5%</p><p>8</p><p>Curva glicêmica</p><p>O exame de curva glicêmica simplificada mede a velocidade com que seu corpo</p><p>absorve a glicose após a ingestão. O paciente ingere 75g de glicose e é feita a medida</p><p>das quantidades da substância em seu sangue após duas horas da ingestão.</p><p>No Brasil, é usado para o diagnóstico o exame da curva glicêmica simplificada, que</p><p>mede no tempo zero e após 120 minutos.</p><p>Os valores de referência são:</p><p> Em jejum: abaixo de 100mg/dl</p><p> Após 2 horas: 140mg/dl.</p><p>Curva glicêmica maior que 200 mg/dl após duas horas da ingestão de 75g de glicose</p><p>é suspeito para diabetes.</p><p>A Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda como critério de diagnóstico de</p><p>diabetes as seguintes condições:</p><p> Hemoglobina glicada maior que 6,5% confirmada em outra ocasião (dois testes</p><p>alterados).</p><p> Uma dosagem de hemoglobina glicada associada à glicemia de jejum maior</p><p>que 200 mg/dl na presença de sintomas de diabetes.</p><p> Sintomas de urina e sede intensas, perda de peso apesar de ingestão</p><p>alimentar, com glicemia fora do jejum maior que 200 mg/dl.</p><p> Glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dl em pelo menos duas amostras</p><p>em dias diferentes.</p><p> Glicemia maior que 200 mg/dl duas horas após ingestão de 75g de glicose.</p><p>9</p><p>2.8 Tratamento</p><p>A diabetes é uma doença crônica, portanto, não tem cura. O que se pode fazer</p><p>é controlar os sintomas para que o paciente possa ter uma melhor qualidade de vida.</p><p>Os principais cuidados são:</p><p>Exercícios físicos</p><p>A prática de atividade físicas é muito importante para manter os níveis</p><p>glicêmicos controlados e para evitar o ganho excessivo de peso. Para saber qual a</p><p>melhor rotina de exercícios, cada paciente deve se consultar com uma médica ou</p><p>médico especialista, pois se o paciente tiver hipoglicemia, ele terá algumas restrições,</p><p>principalmente no caso da diabetes tipo 1. Já se o paciente tiver os níveis glicêmicos</p><p>muito altos, a rotina de exercício provavelmente será mais intensa. De qualquer</p><p>forma, o ideal é priorizar exercícios leves, pois se o gasto calórico é muito maior que</p><p>a reposição após o treino, pode resultar em hipoglicemia.</p><p>Mudança na dieta</p><p>Pessoas diabéticas devem evitar a ingestão de açúcares simples, presentes</p><p>em doces e carboidratos simples, como massas e pães (veja alternativas ao açúcar</p><p>refinado na matéria "Seis opções de adoçante natural sem edulcorante sintético").</p><p>Esses alimentos têm o índice glicêmico alto, portanto a absorção da glicose acontece</p><p>de forma muito acelerada e as taxas de glicose no sangue aumentam. Os</p><p>carboidratos devem constituir de 50% a 60% do total de calorias ingerido pela pessoa</p><p>com diabetes, preferencialmente carboidratos complexos, como castanhas, nozes,</p><p>grãos integrais, etc., pois são absorvidos mais lentamente. A escolha da dieta também</p><p>deve ser feita acompanhada de um médico e levando em consideração a rotina de</p><p>exercícios do paciente. Exercícios aeróbicos tendem a baixar a glicemia, exigindo</p><p>maior ingestão de alimentos, principalmente se o paciente também for hipoglicêmico.</p><p>O tratamento de diabetes tem como objetivo controlar a glicose presente no sangue</p><p>do paciente evitando que apresenta picos ou quedas ao longo do dia. Os pacientes</p><p>com diabetes tipo 1 necessitam de injeções diárias de insulina para manterem a</p><p>glicose no sangue em valores normais. Para fazer essa medida é necessário ter em</p><p>10</p><p>casa um glicosímetro, dispositivo capaz de medir a concentração exata de glicose no</p><p>sangue.</p><p>A insulina deve ser aplicada diretamente no tecido subcutâneo (camada de células</p><p>de gordura), logo abaixo da pele.</p><p>Os melhores locais para a aplicação de insulina são:</p><p>Abdômen (barriga)</p><p>Coxa (frente e lateral externa)</p><p>Braço (parte posterior do terço superior)</p><p>Região da cintura</p><p>Glúteo (parte superior e lateral das nádegas)</p><p>11</p><p>Medicamentos para diabetes tipo 1</p><p>Além de prescrever injeções de insulina para baixar o açúcar no sangue,</p><p>alguns médicos solicitam que o paciente inclua também medicamentos via oral em</p><p>seu tratamento.</p><p>Os medicamentos mais usados para tratar o diabetes tipo 1 são:</p><p>Glifage</p><p>Glifage XR</p><p>Metformina</p><p>Monitorização cuidadosa do seu bebê</p><p>O tratamento para mulheres que apresentam diabetes gestacional visa diminuir</p><p>os níveis de açúcar na corrente sanguínea da mãe, a fim de evitar que também</p><p>prejudique o desenvolvimento do bebê.</p><p>Mulheres que apresentem uma condição de diabetes gestacional precisam</p><p>observar como está o crescimento do bebê e desenvolvimento do bebê, com</p><p>ultrassons e outros exames.</p><p>Caso uma dieta acompanhada exercícios não seja suficiente, a gestante pode</p><p>precisar de injeções de insulina para baixar o açúcar no sangue. Alguns médicos</p><p>prescrevem também medicamentos via oral para controlar o açúcar no sangue.</p><p>12</p><p>Pessoas que apresentam diabetes tipo</p><p>2 contam com práticas específicas no</p><p>tratamento da condição de saúde. No geral, o diabetes tipo 2 vem acompanhados de</p><p>outros problemas, como obesidade e sobrepeso, sedentarismo, triglicerídeos</p><p>elevados e hipertensão.</p><p>Medicamentos para diabetes tipo 2</p><p>Entre os medicamentos que podem ser usados para controlar o diabetes tipo 2 estão:</p><p> Inibidores da alfaglicosidase: são medicamentos que impedem a digestão e</p><p>absorção de carboidratos no intestino.</p><p> Sulfonilureias: Estimulam a produção pancreática de insulina pelas células</p><p>beta do pâncreas, tem alto potencial de redução de A1C (até 2% em média),</p><p>mas podem causar hipoglicemia.</p><p> Glinidas: nateglinida e repaglinida, via oral. Agem também estimulando a</p><p>produção de insulina pelo pâncreas.</p><p>13</p><p>3. Complicações do Diabetes</p><p>O diabetes, quando não tratado corretamente, pode evoluir para formas mais</p><p>graves e apresentar diversas complicações tais como:</p><p>3.1 Neuropatia Diabética</p><p>Neuropatia Sensorial é o nome dado à perda da sensibilidade dos nervos, que</p><p>funciona como proteção para o organismo. Sem sentir dor ou desconforto, o diabético</p><p>é incapaz de perceber a fricção de calçados apertados, objetos estranhos no sapato</p><p>(pedras, por exemplo) ou lesões causadas ao pisar descalço em um objeto. Nesses</p><p>casos, a pele é lesionada e o paciente demora a tomar conhecimento do problema.</p><p>14</p><p>A neuropatia autonômica ocorre quando os nervos que controlam as funções</p><p>involuntárias do corpo ficam danificadas, podendo afetar a pressão sanguínea, a</p><p>regulação de temperatura, a digestão e a função da bexiga e sexual. Estes danos nos</p><p>nervos interferem na comunicação entre o cérebro e outros órgãos, podendo</p><p>acometer múltiplos sistemas, como cardiovascular, gastrintestinal, geniturinário, entre</p><p>outros.</p><p>Já a Neuropatia Motora é caracterizada por deformidades no pé (Doença de</p><p>Charcot), como perda de gordura na região plantar do pé, deformação nas</p><p>articulações e outros comprometimentos. Essas alterações afetam o alinhamento do</p><p>pé e a distribuição da pressão durante a caminhada, o que pode resultar em lesões</p><p>por pressão.</p><p>15</p><p>Tanto as alterações nos vasos sanguíneos quanto as alterações no</p><p>metabolismo podem causar danos aos nervos periféricos. A glicemia alta reduz a</p><p>capacidade de eliminar radicais livres e compromete o metabolismo de várias células,</p><p>principalmente as dos neurônios.</p><p>Neuropatia diabética é um distúrbio nervoso causado pelo diabetes. Pessoas</p><p>com a doença podem, com o passar do tempo, sofrer danos nos nervos ao longo do</p><p>corpo. Algumas pessoas podem não ter qualquer sintoma, outras podem</p><p>experimentar dor, formigamento ou perda de sensibilidade principalmente nas mãos,</p><p>braços, pés e pernas. No entanto, esses problemas também podem ocorrer no</p><p>sistema digestivo, coração e órgãos reprodutores.</p><p>Aproximadamente 60 a 70% das pessoas com diabetes possuem algum tipo</p><p>de neuropatia de acordo com o National Institute of Diabetes and Digestive and</p><p>Kidney Diseases.</p><p>16</p><p>3.2 Pé Diabético</p><p>São feridas que podem ocorrer no pé das pessoas com diabetes e têm difícil</p><p>cicatrização devido aos níveis elevados de açúcar no sangue e/ou circulação</p><p>sanguínea deficiente. É uma das complicações mais comuns do diabetes mal</p><p>controlado. Aproximadamente um quarto dos pacientes com diabetes desenvolver</p><p>úlceras nos pés e 85% das amputações de membros inferiores ocorre em pacientes</p><p>com diabetes.</p><p>As úlceras neuropáticas são comumente observadas nas pessoas com</p><p>diabetes melittus. Esta ferida se caracteriza como uma complicação crônica</p><p>decorrente da doença metabólica, sendo a úlcera do pé diabético destaque nas</p><p>discussões sobre esse tipo de lesão.</p><p>17</p><p>O pé diabético é uma destas complicações, cuja etiologia clássica se sustenta</p><p>sobre a tríade patológica da: a) doença vascular; b) neuropatia; e c) infecção. Cada</p><p>um destes fatores podem se apresentar isoladamente ou em combinação com os</p><p>outros, o que confere grande complexidade ao quadro clínico do portador de pé</p><p>diabético. O pé diabético pode ser classificado em: pé diabético neuropático; pé</p><p>diabético vascular, decorrente de doença arterial periférica; e pé diabético</p><p>neurovascular ou misto. Ao compreender que o pé diabético pode apresentar</p><p>componentes vasculares, neuropáticos, infecciosos ou a combinação entre eles,</p><p>procederemos a uma breve abordagem sobre a doença vascular periférica e sobre a</p><p>neuropatia periférica e autônoma:</p><p>Vasculopatia periférica</p><p>O pé diabético com comprometimento vascular remete à arteriopatia</p><p>periférica, caracterizada pela arteriosclerose – um grupo de lesões que resultam em</p><p>espessamento e perda da elasticidade da parede arterial. A arteriosclerose é a</p><p>alteração arterial mais importante e comum entre os diabéticos, em que há formação</p><p>de ateromas ou placas ateromatosas na parede da artéria, tornando-a mais espessa.</p><p>A placa ateromatosa pode ser fibrosa ou fibrosa e adiposa, e faz protrusão para dentro</p><p>da luz vascular. A artéria pode perder a elasticidade, quando há acúmulo de cálcio</p><p>18</p><p>nas placas ateromatosas. Estas alterações prejudicam a circulação, e tendem à</p><p>isquemia. A complicação mais grave do pé diabético isquêmico é o desenvolvimento</p><p>de gangrena e evolução para a amputação do pé ou membro inferior, a depender da</p><p>gravidade do comprometimento tecidual.</p><p>Neuropatia periférica e autônoma</p><p>“Há nervos sensitivos (controlando a sensibilidade), nervos motores</p><p>(controlando a musculatura) e nervos autônomos (que controlam funções como</p><p>sudorese, fluxo vascular, frequência cardíaca, esvaziamento gástrico e outros órgãos</p><p>viscerais). A neuropatia sensorial pode resultar em anormalidade da sensibilidade,</p><p>como dor ou ausência de sensibilidade (dormência ou parestesia). A neuropatia</p><p>motora pode resultar em atrofia muscular. Isso pode levar a desequilíbrios entre os</p><p>grupos musculares do pé. Esses desequilíbrios podem resultar em deformidades do</p><p>pé. Uma deformidade comum é o pé com dedos em garra, que é causado pela flexão</p><p>permanente dos dedos. A neuropatia autônoma pode levar à diminuição da função</p><p>sudomotora e a pés secos, ou a um fluxo sanguíneo anormal, nas solas dos pés. ” O</p><p>pé neuropático possui sensibilidade precária e boa circulação. Todos os problemas</p><p>específicos relacionados com o pé neuropático baseiam-se nestes dois fatos.</p><p>Enquanto a circulação adequada viabiliza melhor cicatrização e maior capacidade de</p><p>recuperar-se de infecção, a sensibilidade alterada ou prejudicada implica em risco</p><p>aumentado para traumatismos do pé.</p><p>Os achados habituais no pé neuropático são:</p><p>1. Tecidos bem nutridos</p><p>2. Bons pulsos nas artérias pediosas e tibial posterior</p><p>3. Diminuição ou ausência de sensibilidade, do sentido, de vibração e do</p><p>reflexo no tendão de Aquiles</p><p>4. Tendência para artelhos em martelo e um arco acentuado</p><p>5. Calosidades nos pontos de pressão</p><p>6. Deformidades de Charcot</p><p>19</p><p>7. Quando do pé (nos casos avançados)</p><p>8. Infecções superpostas: úlceras, osteomielite</p><p>Infecção</p><p>O pé isquêmico possui oxigenação precária de seus tecidos, o que os torna</p><p>menos capazes de elaborar uma reposta imune eficiente, portanto o fator que propicia</p><p>o crescimento de bactérias e desenvolvimento da infecção no pé isquêmico não é a</p><p>hiperglicemia. A pessoa com neuropatia periférica, que desenvolva o pé diabético</p><p>neuropático tem a sensibilidade diminuída, e se torna propenso a proteger-se</p><p>inadequadamente ou não se proteger contra agentes agressores. O pé diabético</p><p>neuropático com alterações isquêmicas soma os riscos presentes no pé com</p><p>problemas ou neuropáticos ou vasculares.</p><p>A pressão plantar elevada é um fator importante na etiopatogenia da úlcera</p><p>neuropática, porém, ainda não está claro como ocorre à lesão dos tecidos. Teorias</p><p>acerca do desenvolvimento da úlcera</p><p>são apresentadas na tentativa de explicar o</p><p>mecanismo de ulceração. Dentre as teorias, há a que descreve o evento inicial da</p><p>formação da úlcera neuropática plantar como o desenvolvimento da placa (calo) na</p><p>superfície cutânea. Em seguida, a lesão se desenvolve sob o calo, com a formação</p><p>de uma cavidade preenchida com plasma e sangue, que cresce até causar a ruptura</p><p>da superfície cutânea. Este processo de formação da úlcera atribui a forma de um</p><p>pequeno orifício, com uma cavidade (loja) sob a mesma. Outra hipótese sugere que</p><p>o cisalhamento e a compressão na superfície cutânea causariam a lesão tissular,</p><p>mecanismo semelhante a um tapete deslizando, enquanto a outra superfície</p><p>permanece fixa, devido à fricção intensa.</p><p>20</p><p>Fatores contribuintes para o risco de ulceração: alterações das estruturas do</p><p>pé, calo plantar, fraturas, fraqueza, estresse de cisalhamento, postura e marcha</p><p>anormais e calçados inadequados. “[...] vários fatores estruturais e funcionais do pé</p><p>e da perna interagem para aumentar a pressão plantar ou causar lesões diretas na</p><p>pele. Entre as variáveis mais importantes está a espessura dos tecidos moles. Outros</p><p>fatores anatômicos e funcionais importantes são o grau de deformidade do pé e</p><p>parâmetro de marcha, quanto a velocidade e instabilidade”. A perda da elasticidade</p><p>dos tecidos resulta na limitação da mobilidade articular. Estudos têm identificado</p><p>fatores desencadeantes de formação do pé diabético como deformidade estrutural</p><p>(hálux valgo, dedos sobrepostos ou em garras), alteração circulatória (edema,</p><p>claudicação) e comprometimento da sensibilidade plantar. Dados também apontaram</p><p>para a incapacidade do autocuidado, como higiene e corte de unhas impróprias, pele</p><p>ressecada ou descamativa, unhas espessas, apresentando onicomicose ou aspecto</p><p>farináceo, calos/ rachaduras e dermatite fúngica/ micose interdigital. Condições que</p><p>podem agravar esses fatores como a obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia e</p><p>mau controle glicêmico, também foram observados, além do baixo grau de</p><p>escolaridade, tempo médio de duração de diabetes, média glicêmica em jejum de</p><p>189,7 mg/dl e sedentarismo.</p><p>Avaliação do pé diabetico</p><p>Histórico: Úlcera anterior a amputação</p><p>Avaliação da pele local – Avaliação das unhas</p><p> Edema</p><p>21</p><p>Obtenha o histórico do edema bilateral pois esse pode indicar problemas</p><p>relacionados ao coração, rins ou entase venosa. O edema localizado pode indicar</p><p>infecção ou fratura neuropática precoce.</p><p>Apresentação de pés com edema em pacientes com úlcera neuropática.</p><p> Cor</p><p> Temperatura</p><p> Calo</p><p> Corte</p><p> Formato</p><p> Descolada</p><p> Espessada</p><p>22</p><p>Exame Vascular</p><p> Verifique se há doença arterial periférica. Normalmente não se encontram</p><p>sintomas, mas os seguintes sinais podem estra presentes: pés</p><p>frios,branqueamento na elevação, ausencia de crescimento de pelos, pele</p><p>seca, brilhante e atrófica.</p><p> Apalpe e verifique o dorsais pedis, face posterior da tibia, pulsos popliteos e</p><p>fermorais.</p><p> Meça o indice de pressão tornozelo-braço. A pressão dos dedos do pé ou</p><p>pressão transcutânea de oxigênio pode ser avaliada, já que a calcificação</p><p>arterial pode causar resultados falsamente elevados de ITB.</p><p>Deformidade e calçados</p><p> Formação de calosidade</p><p>Indica a pressão de sapatos de tamanho inadequados ou distribuição incorreta do</p><p>peso da pessoa ao caminhar. As calosidades aumentam a pressão localizada em</p><p>até 30%. Úlceras podem desenvolver atraves da calosidade.</p><p>Apresentação de pés com úlceras neuropáticas e amputação de hálux.</p><p>23</p><p> Pé de Charcot</p><p> Dedos em martelo, dedos em garra, joanetes</p><p> Verifique se há deformidade, examine os sapatos e observe se estão bem</p><p>ajustados.</p><p>24</p><p>Sistema de Classificação de Úlceras de Wagner</p><p>Foram desenvolvidos vários métodos para a classificação de úlceras do pé</p><p>diabético, porém nenhuma teve ampla aceitação, dificultando as comparações dos</p><p>achados científicos neste campo, sendo então, o modelo de classificação de</p><p>Wagner, descrito pelo médico ortopedista Wagner FW. Jr. Em meados de 1987, onde</p><p>esse sistema de classificação constituiu o fundamento a partir do qual são</p><p>desenvolvidos estudos subsequentes, e tem servido para possibilitar a comunicação</p><p>entre os pesquisadores e médicos, e permitir a comparação dos pacientes tratados</p><p>em várias partes do mundo.</p><p>3.3 Problemas arteriais e amputações</p><p>Muitas pessoas com diabetes têm a doença arterial periférica, que reduz o fluxo</p><p>de sangue para os pés. Além disso, pode haver redução de sensibilidade devido aos</p><p>danos que a falta de controle da glicose causa aos nervos. Essas duas condições</p><p>25</p><p>fazem com que seja mais fácil sofrer com úlceras e infecções, que podem levar à</p><p>amputação.</p><p>No entanto, a maioria das amputações são evitáveis, com cuidados regulares</p><p>e calçados adequados. Cuidar bem de seus pés e visitar o seu médico imediatamente,</p><p>26</p><p>assim que observar alguma alteração, é muito importante. Pergunte sobre sapatos</p><p>adequados e considere seriamente um plano estratégico, caso seja fumante: pare de</p><p>fumar imediatamente! O tabagismo tem sério impacto nos pequenos vasos</p><p>sanguíneos que compõem o sistema circulatório, causando ainda mais diminuição do</p><p>fluxo de sangue para os pés.</p><p>4. Diabetes e Cicatrização</p><p>A cicatrização da ferida pode ser prejudicada por vários fatores. A vasculopatia</p><p>reduz o aporte de oxigênio, nutrientes ou do antibiótico necessário para promover a</p><p>cicatrização e combater a infecção. A neuropatia pode gerar uma úlcera indolor,</p><p>consequente sensação de segurança ao portador, que busca por assistência</p><p>tardiamente, resultando no agravamento do processo de cicatrização. Em suma, a</p><p>sensibilidade diminuída dos pés, biomecânica alterada, incapacidade de autocuidado,</p><p>informações equivocadas e negligência são fatores para o desenvolvimento da úlcera</p><p>neuropática.</p><p>Sabe-se que o diabetes é uma condição onde o corpo é incapaz de utilizar a</p><p>glicose como energia, deixando assim, seus níveis elevados no sangue. Isso</p><p>acontece porque o pâncreas produz uma quantidade insuficiente de insulina. Ou, por</p><p>outro lado, produz uma insulina que não consegue desempenhar o papel dela</p><p>corretamente (levar a glicose do sangue para dentro das células).</p><p>Pessoas que têm diabetes, independentemente do tipo, apresentam uma</p><p>dificuldade de cicatrização de feridas. Cerca de 15% destas pessoas vão desenvolver</p><p>úlcera nos pés, sendo este o tipo de ferida mais comum em quem tem diabetes. Estas</p><p>feridas são conhecidas como “Pé Diabético”.</p><p>Além de dificuldade de cicatrizar as feridas, o diabetes faz com que essas</p><p>piorem muito mais rápido. Por este motivo, todo cuidado é pouco, dar atenção</p><p>especial nunca é demais.</p><p>Diabetes e Cicatrização: como acontece?</p><p>A pele é o maior órgão do corpo humano e tem como função proteger nosso corpo da</p><p>invasão de germes. Uma ferida é uma abertura na pele, temos, assim, uma porta</p><p>27</p><p>aberta para possíveis invasões de microorganismos indesejados e assim podemos</p><p>desenvolver possíveis infecções.</p><p>Quanto menor a ferida, mais rápida é a cicatrização. Quanto maior e mais profunda,</p><p>mais tempo ela demanda para se fechar totalmente.</p><p>A cicatrização acontece em um processo de 4 etapas. Cada etapa do processo</p><p>depende uma da outra, devendo funcionar na mais completa harmonia para que a</p><p>ferida se feche completamente.</p><p>Veja abaixo as etapas desse processo:</p><p>Hemostasia</p><p>Os vasos sanguíneos se contraem no intuito de parar o sangramento. Este</p><p>processo é chamado de vasoconstrição.</p><p>Além disso, as células vermelhas do sangue (hemácias) formam um coágulo,</p><p>impedindo a saída do sangue e a entrada de microorganismos indesejados.</p><p>Inflamação</p><p>Este é o processo onde o corpo fica alerta com a presença de uma lesão. A</p><p>área afetada fica vermelha,</p><p>inchada e quente. Essas são sinais de que as células de</p><p>defesa do organismo estão agindo na lesão, a fim de “lutar” contra a invasão de</p><p>microorganismos. Além de iniciar o processo de regeneração da área afetada.</p><p>A inflamação é vital no processo de tratamento das feridas, mas se ela continua</p><p>por muito tempo, ela pode realmente impedir a regeneração.</p><p>Proliferação</p><p>Este é o momento do processo onde se inicia a regeneração dos tecidos. As células</p><p>conhecidas como fibroblastos começam a atuar. Elas têm a função de produzir</p><p>colágeno e elastina para formar o chamado tecido conjuntivo, que é a base de</p><p>sustentação e elasticidade de nossa pele.</p><p>28</p><p>Os vasos sanguíneos que foram rompidos se regeneram e a oxigenação da</p><p>área afetada reinicia. As células que constituem as camadas da pele (hipoderme,</p><p>derme e epiderme) se proliferam, para reconstruir a área afetada.</p><p>Remodelação</p><p>Para finalizar o processo, as fibras são realinhadas para aumentar a resistência do</p><p>tecido e melhorar o aspecto da cicatriz. Nessa fase, a cicatriz altera progressivamente</p><p>sua tonalidade, passando do vermelho escuro a um tom rosa claro. Isto acontece</p><p>devido a diminuição da vascularização.</p><p>Por que a cicatrização é mais lenta quando se tem diabetes?</p><p>Quem tem diabetes, deve cuidar com muita atenção até das pequenas e</p><p>inocentes feridas. Elas podem se transformar em grandes problemas, caso não curem</p><p>adequadamente.</p><p>Os altos níveis de glicose no sangue fazem com que as artérias fiquem</p><p>endurecidas. Assim como os vasos sanguíneos mais estreitos por causa desses</p><p>níveis altos, dificultando a circulação do sangue, principalmente nas extremidades do</p><p>nosso corpo, como nossos pés.</p><p>Vasos sanguíneos estreitos levam à uma diminuição do fluxo sanguíneo e</p><p>consequentemente de oxigênio em uma ferida. Um nível elevado de glicose no</p><p>sangue diminui a função de células vermelhas do sangue que transportam nutrientes</p><p>para o tecido. Tudo isso diminui a eficiência dos glóbulos brancos que combatem as</p><p>infecções. Sem nutrientes e oxigênio suficientes, uma ferida cicatriza lentamente.</p><p>Uma das complicações do diabetes é a neuropatia, que é quando os nervos</p><p>são afetados e assim, a pessoa perde a sensibilidade, ou seja, ela não consegue</p><p>perceber quando uma bolha está se desenvolvendo e até mesmo quando se tem uma</p><p>infecção. A perda da sensibilidade, deixa a pessoa vulnerável, pois ela pode não</p><p>perceber a real gravidade de uma ferida e assim comprometer a cura.</p><p>Os altos níveis de glicose no sangue afetam o sistema de defesa do corpo,</p><p>diminuindo a sua eficiência, assim as infecções podem ocorrer com mais facilidade.</p><p>As infecções não tratadas ou fora de controle podem levar ao surgimento de gangrena</p><p>29</p><p>(morte do tecido devido a infecção e falta de circulação sanguínea). Segundo as</p><p>estatísticas, diabetes é a razão número 1 para amputações de membros.</p><p>O que fazer para melhorar a cicatrização?</p><p>Há várias coisas que um paciente pode fazer para melhorar a cicatrização de</p><p>feridas. A coisa mais importante a se fazer é controlar o nível de glicose no sangue.</p><p>Abaixo você encontra algumas atitudes que vão te ajudar a melhorar a cicatrização:</p><p>1. Tenha uma dieta saudável e mantenha uma boa alimentação. Isso vai ajudar</p><p>a regular os níveis de glicose no sangue e também fornecer as vitaminas e nutrientes</p><p>essenciais para melhorar o processo de cicatrização. Porções adequadas de</p><p>proteínas, carboidratos e ingestão de vitamina C são fatores importantes para ajudar</p><p>a cicatrização. Procure o conselho de um nutricionista especializado em diabetes, se</p><p>necessário.</p><p>2. Esteja ciente de seu corpo, especialmente se você tiver neuropatia diabética.</p><p>Verifique regularmente se há feridas abertas ou pontos de pressão que poderia evoluir</p><p>para uma ferida. Fique atento aos sinais de infecção.</p><p>3. A inflamação crônica é um sintoma comum em muitas doenças crônicas,</p><p>incluindo diabetes. Manter um plano de exercícios aeróbicos regular ajuda na redução</p><p>da inflamação. A Atividade física ajuda a controlar os níveis de glicose no sangue e</p><p>também ajuda na redução do peso corporal, diminuindo a resistência insulínica.</p><p>4. A saúde cardiovascular é importante para manter uma boa circulação, tanto</p><p>para a cicatrização de feridas existentes e na prevenção de desenvolvimento futuras</p><p>feridas.</p><p>30</p><p>5. Conclusão</p><p>Conclui-se que viver com diabetes e ter boa qualidade de vida não só é</p><p>possível, como pode ser uma rotina simples, desde que portador tome alguns</p><p>cuidados. O tratamento do diabetes passa por uma alimentação saudável, pela</p><p>prática regular de atividades físicas e, acima de tudo, pelo acompanhamento médico</p><p>constante.</p><p>Na sociedade atual, em que o acesso à informação é cada vez mais fácil, as</p><p>pessoas estão mais conscientes e tendem a consultar um médico quando surgem os</p><p>primeiros sintomas de diabetes. O resultado é que os portadores descobrem a</p><p>condição ainda no seu estágio inicial, o que favorece o tratamento e a manutenção</p><p>da qualidade de vida do indivíduo. O acompanhamento profissional no tratamento do</p><p>diabetes é fundamental para que o portador tenha todas as informações e orientações</p><p>necessárias sobre os cuidados que deverão ser adotados a partir do diagnóstico.</p><p>Além do médico endocrinologista, a pessoa com diabetes deve contar com o</p><p>apoio de outros especialistas, como nutricionista, educador em diabetes e psicólogo.</p><p>Essa equipe ajudará não só no controle do diabetes, mas em todas as mudanças</p><p>necessárias na rotina para que o portador tenha mais qualidade de vida.</p><p>Orientações sobre alimentação, atividades físicas, utilização de insulina, uso</p><p>de aparelhos para medir a glicose (os chamados glicosímetros) e canetas de insulinas</p><p>são alguns dos pontos abordados nas consultas. Formas de evitar complicações e</p><p>como agir em casos de hipoglicemia e hiperglicemia também serão reforçadas pelos</p><p>especialistas.</p><p>O tratamento do diabetes, porém, não se restringe às consultas, que podem</p><p>ocorrer mensalmente ou a cada dois ou três meses, de acordo com a orientação do</p><p>médico. Também são comuns os contatos por telefone, e o médico pode solicitar o</p><p>envio da monitorização glicêmica do portador de diabetes.</p><p>Contudo, é importante ressaltar que o tratamento do diabetes é baseado,</p><p>sobretudo, no controle dos níveis glicêmicos (ou glicemia). Ao fazer a</p><p>automonitorização, ou seja, monitorar sua própria glicemia, o portador terá condições</p><p>31</p><p>de avaliar se o tratamento está surtindo os efeitos esperados, poderá fazer as</p><p>adaptações necessárias na alimentação e até mesmo evitar complicações. Essa</p><p>automonitorização é feita por meio dos glicosímetros (aparelhos para medir glicose).</p><p>Fáceis de utilizar, esses aparelhos utilizam tiras reagentes a glicose que permitem</p><p>medir o índice glicêmico em segundos. Além de medir, é importante anotar cada</p><p>resultado em um diário para que as eventuais variações sejam avaliadas por seu</p><p>médico ou nutricionista.</p><p>32</p><p>6. Referências</p><p>BARBOSA JHP, Oliveira SL, Seara LT. Produtos da glicação avançada dietéticos</p><p>e as complicações crônicas do diabetes. Rev Nutr. 2009;22(1):113-24.</p><p>BARONE B, Rodacki M, Cenci MCP, Zajdenverg L, Milech A, Oliveira JEP.</p><p>Cetoacidose Diabética em Adultos – Atualização de uma Complicação Antiga.</p><p>Arq Bras Endocrinol Metab. 2007;51(9):1434-47</p><p>DAMIANI DU, Damiani DA. Complicações Hiperglicêmicas Agudas no Diabetes</p><p>Melito Tipo 1 do Jovem. Arq Bras Endocrinol Metab. 2008;52(2): 367-74.</p><p>ESTEVES J, Laranjeira AF, Roggia MF, Dalpizol M, Scocco C, Kramer CK, et al.</p><p>Fatores de Risco para Retinopatia Diabética. Arq Bras Endocrinol Metab.</p><p>2008;52(3):431-41.</p><p>CRÔNICAS. Informe sobre úlcera em pé diabético. Ribeirão preto – SP. Disponível</p><p>em http://eerp.usp.br/feridascronicas/recurso_educacional_upd_6.html. 15 de jul</p><p>2020.</p><p>FREITAS MCF, Junior WM, Foss MC. Neuropatia Autonômica: Uma Complicação</p><p>de Alto</p><p>Risco no Diabetes Melito Tipo 1. Arq Bras Endocrinol Metab. 2008;52(2):398-</p><p>406.</p><p>LUCCHETTI G, Granero AL, Almeida LGC, Battistella VM. Hipertrigliceridemia</p><p>grave na cetoacidose diabética: relato de caso. Arq Bras Endocrinol Metab.</p><p>2009;53(7):880-3.</p><p>MOREIRA RO, Amâncio APRL, Brum HR, Vasconcelos DL, Nascimento GF.</p><p>Sintomas depressivos e qualidade de vida em pacientes diabéticos tipo 2 com</p><p>polineuropatia distal diabética. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53(9):1103-11.</p><p>MURUSSI M, Coester A, Gross JL, Silveiro SP. Nefropatia diabética no diabete</p><p>melito tipo 2: fatores de risco e prevenção. Arq Bras Endocrinol Metab. 2003;47:207-</p><p>19.</p><p>PEREIRA GAB, Archer RLB, Ruiz CAC. Avaliação do grau de conhecimento que</p><p>pacientes com diabetes mellitus demonstram diante das alterações oculares</p><p>decorrentes dessa doença. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(4): 481-5.</p><p>33</p><p>PORCIÚNCULA MVP, Rolim LCP, Garofolo L, Ferreira SBG. Análise de fatores</p><p>associados à ulceração de extremidades em indivíduos diabéticos com</p><p>neuropatia periférica. Arq Bras Endocrinol Metab. 2007;51(7):1134-42.</p><p>ZANATTA CM, Canani LH, Silveiro SP, Burttet L, Nabinger G, Gross JL. Papel do</p><p>Sistema Endotelina na Nefropatia Diabética. Arq Bras Endocrinol Metab.</p><p>2008;52(4):581-8.</p>