Aula 1 - Anatomia Nasal e Rinossinusites

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<p>Anatomia Nasal e</p><p>Rinossinusites</p><p>Anatomia</p><p>Anatomia nasal – porção lateral</p><p>Seio</p><p>Frontal</p><p>Abertura</p><p>do seio</p><p>maxilar</p><p>Seio</p><p>Esfenoidal</p><p>Células</p><p>Etmoidais</p><p>Seio</p><p>Maxilar</p><p>Cartilagem</p><p>Quadrangular</p><p>Lâmina Perpendicular</p><p>do Etmoide</p><p>Vômer</p><p>Anatomia nasal – porção medial – Septo Nasal</p><p>Septo Nasal</p><p>Anatomia nasal – porção lateral</p><p>Óstio da tuba</p><p>auditiva</p><p>Meato Superior -</p><p>Etmoidais</p><p>posteriores</p><p>Meato inferior –</p><p>Ducto nasolacrimal</p><p>Meato médio -</p><p>Etmoidais</p><p>anteriores</p><p>Maxilares</p><p>Frontais</p><p>Fisiologia Nasal – Clearence Mucociliar</p><p>• Drenagem do seio maxilar Observar que a drenagem se dá para o óstio</p><p>natural do seio maxilar e para o infundíbulo etmoidal, om=óstio do seio</p><p>maxilar.</p><p>• be=bula etmoldal: hs=hiato semilunar; pu=processo uncinado (Stammberger</p><p>H., Functional Endoscopic Sinus Surgery, 1994).</p><p>Seio Maxilar: o transporte do</p><p>muco começa no assoalho do</p><p>seio maxilar. Em seguida, a</p><p>secreção é transportada por</p><p>todas as paredes do seio</p><p>(paredes anterior, medial,</p><p>posterior e lateral), convergindo</p><p>para o óstio natural do seio</p><p>maxilar, o qual se abre no</p><p>assoalho do terço posterior do</p><p>infundíbulo etmoidal. A secreção</p><p>segue para o meato médio</p><p>através do hiatus semilunaris,</p><p>concha inferior e parede</p><p>posterior da nasofaringe, onde é</p><p>periodicamente deglutida</p><p>Rinossinusites</p><p>• Conceitos</p><p>• As rinossinusites ocorrem geralmente após infecção das vias aéreas</p><p>superiores virais (80% dos casos) ou após quadro alérgico em 20%</p><p>dos casos.</p><p>• Estima-se que 0.5 a 2% das IVAS apresentam evolução para</p><p>rinossinusite bacteriana.</p><p>• Crianças têm 6 a 8 episódios de IVAS virais ao ano e destas 5% a 13%</p><p>evoluem para rinossinusite bacteriana.</p><p>• Otite média aguda e rinossinusite aguda bacteriana são as principais</p><p>complicações das IVAS virais.</p><p>Definição</p><p>• Inflamação do nariz e seios paranasais caracterizada por dois ou mais sintomas,</p><p>um dos quais deve ser:</p><p>• Bloqueio/Obstrução/congestão nasal ou</p><p>• Secreção nasal (gotejamento (rinorreia) anterior/posterior)</p><p>• Dor/pressão facial e/ou</p><p>• Diminuição/perda do olfato / tosse</p><p>• ADULTOS / CRIANÇAS</p><p>• E também SINAIS ENDOSCÓPICOS</p><p>• Pólipos e/ou</p><p>• Secreção mucopurulenta, p. de meato médio e/ou</p><p>• Edema/obstrução mucosa, p. de meato médio</p><p>• e/ou SINAIS TOMOGRÁFICOS</p><p>• Alterações mucosas no complexo osteomeatal e/ou nos seios paranasais</p><p>Sinais Endoscópicos e Tomográficos</p><p>Fatores Associados</p><p>• Exposição ambiental (umidade alta, incêndios florestais, variações</p><p>sazonais)</p><p>• Fatores anatômicos (desvio de septo, concha média bolhosa,</p><p>hipertrofia de adenoide, infecção odontogênica)</p><p>• Alergia(alteração do transporte e clearence mucociliar)</p><p>• Discinesia ciliar primária (sinusites, anosmia, bronquiectasia)</p><p>• Tabagismo (alteração da flora microbiana e função ciliar)</p><p>• Doença do refluxo gastroesofágico</p><p>• Doença crônica concomitante (bronquite, asma)</p><p>Classificação por duração</p><p>• RSA: 38°C;</p><p>• Aumento da proteína C reativa (PCR)/velocidade de Hemossedimentação (VHS);</p><p>• “Estado doentio duplo” (piora do quadro após um período inicial leve da doença.</p><p>CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA</p><p>Rinossinusite aguda viral</p><p>Rinossinusite aguda pós-viral</p><p>Rinossinusite aguda bacteriana</p><p>PCR, proteína C reativa; VHS, velocidade de hemossedimentação</p><p>Obstrução dos</p><p>ostios de drenagem</p><p>Alteração da função</p><p>ciliar</p><p>Aumento da produção</p><p>de muco</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>ETIOLOGIA DE RSA VIRAL</p><p>• Rinovírus(50%)</p><p>• Adenovírus</p><p>• Influenza</p><p>• Parainfluenza</p><p>• VSR</p><p>ETIOLOGIA DE RSA BACTERIANA</p><p>Diagnóstico</p><p>• Clínico (anamnese + exame físico)</p><p>• Exames complementares:</p><p>• Endoscopia nasal=> Avaliação da anatomia nasossinusal</p><p>• VHS e PCR => Altos valores sugerem presença de infecção</p><p>bacteriana</p><p>• Raio-X => Utilidade limitada</p><p>• TC e RNM => Suspeita de complicações ou falha terapêutica</p><p>Diagnóstico</p><p>Diagnóstico</p><p>Radiografia:</p><p>Mentonaso</p><p>• Maxilares</p><p>Frontonaso</p><p>• Frontais</p><p>• Etmoidais</p><p>Perfil</p><p>• Esfenoidal</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento – RSA Viral</p><p>• Pelargonium sidoides aumenta a resposta imunológica frente à infecção.</p><p>Usar nas primeiras 48 horas da instalação do quadro viral.</p><p>• Vitamina C e Zinco: diminuem duração e gravidade dos sintomas</p><p>• Lavagem nasal com SF0,9%</p><p>• Corticosteroides tópicos alto efeito anti-inflamatório local. Diminuição do</p><p>edema da mucosa, melhoram os sintomas obstrutivos. Reduzem a</p><p>produção de muco e a inflamação neurogênica, diminuem sintomas como</p><p>espirros e prurido.</p><p>As diretrizes europeias (BPOS 2020) recomendam o uso dos CE tópicos</p><p>somente nas RSA pós virais e bacterianas, em dose dobrada, com vistas aos</p><p>efeitos benéficos citados acima.</p><p>Tratamento – RSA Viral</p><p>• DESCONGESTIONANTE TÓPICO NASAL?</p><p>• ANTI-HISTAMÍNICOS?</p><p>• EXERCÍCIO FÍSICO?</p><p>• UMIDIFICADOR/AQUECEDOR DE AR?</p><p>• HOMEOPATIA?</p><p>Tratamento - RSA Bacteriana</p><p>• Corticosteroides tópicos.</p><p>• Corticosteroides orais Em pacientes com sintomas intensos, especialmente dor,</p><p>por curto período</p><p>• SF 0,9% nasal</p><p>• Antibióticos Para os pacientes que preenchem os critérios de RSA bacteriana (0,5</p><p>a 2% do total de RSA viral). Os casos leves podem ser inicialmente tratados</p><p>apenas com medidas recomendadas para a RSA pós-viral e reavaliados em 48-72</p><p>horas, enquanto que em casos mais graves devem receber antibioticoterapia</p><p>Segundo as diretrizes americanas, recomenda “prescrição adiada” de antibiótico</p><p>(watchful waiting). Nesse caso, o paciente iniciaria o tratamento com CE tópico e</p><p>lavagem nasal com soro fisiológico, receberia a prescrição para o antibiótico, mas</p><p>seria orientado a aguardar para iniciar seu uso (prescrição wait and see). O</p><p>antibiótico deve ser iniciado se não houver melhora com sete dias ou se houver</p><p>piora a qualquer momento.</p><p>Tratamento</p><p>Complicações</p><p>• Orbitárias: Celulite periorbital - abscesso subperiosteal - trombose do seio</p><p>cavernoso</p><p>• Intracranianas: Meningite (seio esfenoidal) - Abscessos cerebrais (seio frontal)</p><p>• Ósseas: Osteomielite do osso frontal e da maxila</p><p>Complicações</p><p>• Na celulite orbitopalpebral ou</p><p>periorbitária o tratamento é</p><p>clínico. Exige internação</p><p>hospitalar e antibioticoterapia</p><p>venosa. Pode-se utilizar</p><p>clindamicina e/ou,</p><p>principalmente em crianças,</p><p>ceftriaxona.</p><p>• Em abcessos subperiosteais, a</p><p>drenagem cirúrgica imediata é</p><p>indicada nas seguintes</p><p>situações: abscessos não</p><p>mediais, perda visual,</p><p>deterioração clínica e ausência</p><p>de melhora clínica em 24 a 48</p><p>horas.</p><p>RS CRÔNICA</p><p>Persistência dos sinais e sintomas por mais de 12 semanas</p><p>• RSC com Polipose nasal</p><p>• RSC sem Polipose nasal</p><p>RSC COM POLIPOSE NASAL</p><p>• CLASSIFICAÇÃO por Duração</p><p>• RSC 12 semanas ou mais, sem resolução completa</p><p>RSC COM POLIPOSE NASAL</p><p>Tratamento: CN + CO + SF 0.9% nasal e/ou CIRURGIA Em</p><p>agudizações, associar ATB</p><p>Intolerância ao AAS, asma e Polipose nasal é uma associação</p><p>frequente, também conhecida como Síndrome de Samter ou</p><p>Widel</p><p>Polipose nasal em uma criança é raro e deve suscitar uma</p><p>investigação de Fibrose Cística, presente em até 60% das</p><p>crianças com Polipose Nasal. Testes de cloreto sódio no suor ou</p><p>teste genético, ou ambos, para avaliar a FC.</p><p>OUTRAS RINOSSINUSITES</p><p>RINOSSINUSITES FÚNGICAS</p><p>• Invasivas</p><p>• Aguda</p><p>• Crônica</p><p>• Não Invasivas</p><p>• Bola fúngica</p><p>• Alérgica</p><p>• Infestação saprófita</p><p>RS FÚNGICA ALÉRGICA</p><p>• RS fúngica mais comum, 100% associada a polipose nasal e</p><p>50% a</p><p>asma</p><p>• Fisiopatologia: Ocorre por inalação de esporos de fungo por indivíduo</p><p>atópico, provocando reação de hipersensibilidade tipo 1</p><p>• Etiologia: Aspergillus, Bipolaris, Curvularia, Alternaria.</p><p>• Clínica: semelhante a outras RS. Presença de rinorreia purulenta</p><p>escurecida, quase marrom(mucina alérgena)</p><p>RS FÚNGICA ALÉRGICA</p><p>• Critérios diagnósticos</p><p>1-Hipersensibilidade tipo I, detectado em teste cutâneo ou RAST</p><p>2-Muco eosinofílico e histologia sem invasão tecidual</p><p>3-Exame direto ou cultura positiva para fungos</p><p>4-Polipose nasal</p><p>5-Imagem tomográfica sugestiva</p><p>• Tratamento: Cirurgia, corticoterapia e imunoterapia.</p><p>BOLA FÚNGICA</p><p>• Emaranhado de hifas entrelaçadas, que crescem dentro dos um seios</p><p>paranasais, sem invasão tecidual;</p><p>• Típica de imunocompetentes;</p><p>• Normalmente acomete seio maxilar.</p><p>• Fisiopatologia: Ocorre por inalação de esporos de fungo por indivíduo</p><p>atópico provocando reação de hipersensibilidade tipo 1</p><p>• Etiologia: Aspergillus.</p><p>• Diagnóstico: TC de face com velamento sinusal com áreas de atenuação</p><p>(hifas densas ou calcifica calcificações), geralmente único, com esclerose ou</p><p>afinamento da parede óssea</p><p>• Tratamento: Cirurgia</p><p>BOLA FÚNGICA</p><p>RS FÚNGICA INVASIVA</p><p>• A forma aguda comum em pacientes imunodeprimidos.</p><p>• Evolui rapidamente para óbito, em aproximadamente 80% dos casos, quando não tratada.</p><p>• Clínica: O sintoma mais comum é a febre sem sinais localizatórios. A perda de sensibilidade do</p><p>nariz representa um sinal precoce de invasão. Se a doença já estiver em estágio avançado o</p><p>paciente poderá ter sintomas de invasão orbitária intracraniana.</p><p>• Diagnóstico: Nasofibroscopia detecta precocemente alterações em mucosa nasal;</p><p>• Possibilidade de biópsia de corneto nasal médio;</p><p>• TC de face pode revelar a doença já em estágio avançado.</p><p>• Tratamento: Cirurgia, terapia antifúngica e reversão da imunodepressão.</p><p>Portadores de HIV, com CD4 abaixo de 50, diabetes mellitus tipo I de difícil controle, aplasia de</p><p>medula, imunodepressão iatrogênica ou neoplasia hematológica maligna. Outros fatores de risco são</p><p>neutropenia abaixo de 500 cel/ml, uso de antibioticoterapia de amplo espectro e antibioticoterapia</p><p>por tempo prolongado.</p>