Apostila 4 etapa Terapia Intensiva

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<p>TERAPIA</p><p>INTENSIVA</p><p>4ª ETAPA</p><p>CENTRO DE FORMAÇÃO EM ENFERMAGEM DE MINAS GERAIS</p><p>Rua Curitiba, 786- 5º e 10º andar – Centro – BH/MG- CEP.: 30.170-120 CNPJ:</p><p>03.891.749/0001-64</p><p>Fone: (31) 3201-2101/ 3201-6249</p><p>Homepage: www.cefemg.com.br e mail: contato@cefemg.com.br</p><p>CENTRO DE FORMAÇÃO EM ENFERMAGEM DE MINAS GERAIS</p><p>APOSTILA ELABORADA POR</p><p>Wemerson Pereira - Enfermeiro formado pela Universidade Federal de Minas</p><p>Gerais, Pós- Graduado em Enfermagem em Terapia Intensiva pela Pontifícia</p><p>Universidade Católica de Minas Gerais, Especialista em Enfermagem do Trabalho</p><p>pela faculdade São Camilo.</p><p>REVISADA E AMPLIADA POR</p><p>Ariádyne Luciana de Souza Faria Teixeira – Acadêmica do 6° período da Faculdade</p><p>Pitágoras.</p><p>Thais Lorene S. A. Cruz – Enfermeira graduada pela UNIVERSO, pós graduada em</p><p>saúde pública pela UNINTER e pós graduada em Gerontologia pela Faculdade</p><p>Ciências Médicas de Minas Gerais. Coordenadora do curso técnico de enfermagem</p><p>do CEFEMG- Centro de Formação em Enfermagem de Minas Gerais.</p><p>Setembro/2018.</p><p>A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 1</p><p>Planejamento e Organização de uma UTI ............................................................................................. 1</p><p>Localização ............................................................................................................................................ 1</p><p>Número de Leitos ................................................................................................................................... 1</p><p>Tipos de UTI ........................................................................................................................................... 1</p><p>Elementos da Unidade ........................................................................................................................... 2</p><p>Distribuição de Pacientes ....................................................................................................................... 2</p><p>Área do Paciente .................................................................................................................................... 2</p><p>Ruídos .................................................................................................................................................... 2</p><p>Posto de Enfermagem ............................................................................................................................ 3</p><p>Sala de Utensílios Limpos e Sujos........................................................................................................... 3</p><p>Rota de Transporte de Pacientes ........................................................................................................... 3</p><p>UTILIDADES EM UTI 4</p><p>Energia Elétrica ...................................................................................................................................... 4</p><p>Iluminação ............................................................................................................................................. 4</p><p>Sistema de Gases e Vácuo ..................................................................................................................... 4</p><p>Renovação de Ar em Áreas Críticas ....................................................................................................... 4</p><p>UTI HUMANIZADA 5</p><p>Premissas Básicas da Humanização ...................................................................................................... 5</p><p>ADMISSÃO DO PACIENTE 6</p><p>Preparo do leito para internação de paciente ....................................................................................... 6</p><p>Procedimentos ....................................................................................................................................... 6</p><p>ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA DE ENFERMAGEM 7</p><p>Oximetria de Pulso ................................................................................................................................. 7</p><p>Procedimento de Monitoração da Saturação de Oxigênio .................................................................... 8</p><p>INTUBAÇÃO TRAQUEAL 8</p><p>Intervenções de Enfermagem na Intubação Endotraqueal ................................................................. 10</p><p>Procedimento de Enfermagem no Paciente Intubado ......................................................................... 11</p><p>EXTUBAÇÃO TRAQUEAL 12</p><p>Procedimento de Extubação Traqueal ................................................................................................ 12</p><p>TRAQUEOSTOMIA 13</p><p>Assistência de Enfermagem Antes da Traqueostomia ......................................................................... 13</p><p>Assistência Durante a Traqueostomia ................................................................................................. 14</p><p>Assistência de Enfermagem Após a Traqueostomia ............................................................................ 14</p><p>VENTILAÇÃO MECÂNICA 16</p><p>Indicações da ventilação mecânica ...................................................................................................... 16</p><p>Terminologia em Ventilação Mecânica ............................................................................................... 17</p><p>Tipos de Respiradores Mecânicos ........................................................................................................ 17</p><p>Modalidade de Ventilação ................................................................................................................... 18</p><p>Complicações Associadas à Ventilação Mecânica ............................................................................... 18</p><p>Ventilação Mecânica Invasiva ............................................................................................................. 19</p><p>Ventilação Mecânica Não Invasiva (VNI) ............................................................................................. 22</p><p>Vantagens e Desvantagens da Ventilação Não-Invasiva Versus Ventilação Invasiva ......................... 23</p><p>Desmame da Ventilação Mecânica ..................................................................................................... 24</p><p>Critérios Para Iniciar o Desmame da Ventilação Mecânica ................................................................. 24</p><p>Assistência de Enfermagem ao Paciente em Uso de Respirador Mecânico ......................................... 24</p><p>Assistência de Enfermagem na Retirada do Respirador ...................................................................... 24</p><p>DRENAGEM TORÁCICA 25</p><p>Indicações ............................................................................................................................................ 25</p><p>Complicações ....................................................................................................................................... 25</p><p>Equipamentos e Materiais ................................................................................................................... 25</p><p>Procedimentos de Enfermagem na Drenagem Torácica ..................................................................... 26</p><p>Procedimentos de Enfermagem na Manutenção do Dreno Torácico .................................................. 26</p><p>Retirada do Dreno Torácico ................................................................................................................. 27</p><p>Procedimentos de Retirada do Dreno Torácico ................................................................................... 27</p><p>Condições que São Pré-requisitos Para Remoção do Dreno de Tórax .................................................. 28</p><p>Sumário</p><p>DRENAGEM POSTURAL 29</p><p>Tempo e Frequência ............................................................................................................................. 29</p><p>Procedimento .......................................................................................................................................</p><p>� Abrir drenos, sondas.</p><p>� Recolocar eletrodos em região dorsal para monitorização cardíaca.</p><p>� Reavaliar sedação, analgesia e infusão de drogas.</p><p>� Anotar o procedimento realizado e/ou intercorrências na “Folha de Controles de UTI”.</p><p>� A Posição Prona consiste na colocação do paciente em posição ventral, a qual favorece o</p><p>recrutamento alveolar das regiões postero-interiores dos pulmões, dependentes da ação da</p><p>gravidade.</p><p>� A necessidade de bloqueio neuro-muscular é avaliada pela equipe multiprofissional.</p><p>� Manter infusão de dieta enteral enquanto o paciente permenecer nesta posiação.</p><p>� Mudar posição de coxim de membros inferiores; da cabeça, de um lado e de outro; dos</p><p>braços, ao encontro da cabeça, e voltados para baixo, sucessivamente.</p><p>� É indicada a permanência de 6 a 12 horas nesta posição.</p><p>Aspiração de Secreções</p><p>31</p><p>Riscos e Complicações</p><p>Naso e Orofaríngea</p><p>Retirada mecânica de secreções, sangue, vômito das vias</p><p>aéreas de pacientes que não conseguem removê-los de forma</p><p>efetiva, para:</p><p>� Manter as vias aéreas permeáveis;</p><p>� Prevenir infecções;</p><p>� Promover trocas gasosas;</p><p>� Melhorar a oxigenação arterial;</p><p>� Melhorar a função pulmonar;</p><p>Indicações</p><p>� Ausculta de ruídos adventícios (roncos, estertores);</p><p>� Movimentação audível de secreções durante a respiração;</p><p>� Secreção visível no TOT;</p><p>� Queda na saturação de oxigênio;</p><p>� Aumento do pico da pressão inspiratória no VM;</p><p>� Diminuição do volume corrente.</p><p>Contraindicações</p><p>� Para aspiração nasofaríngea /traqueal:</p><p>• Hemorragia nasal, obstrução nasal, traumatismo de face;</p><p>� Para aspiração endotraqueal:</p><p>• Não há contraindicações absolutas;</p><p>• As contraindicações relativas se referem ao risco de o paciente apresentar reações</p><p>adversas ao procedimento ou piora da condição clínica;</p><p>� Hipóxia / hipoxemia;</p><p>� Trauma à mucosa da traqueia ou brônquica;</p><p>� Broncoconstrição ou broncoespasmo;</p><p>� ↑ colonização bacteriana das vias aéreas inferiores;</p><p>� Mudanças no fluxo sanguíneo cerebral e ↑ da PIC;</p><p>� Hiper ou hipotensão;</p><p>� Arritmias cardíacas;</p><p>� Manter a higiene oral/nasal;</p><p>� Promover conforto ao paciente;</p><p>� Remover sangue e vômito em situações de emergência;</p><p>ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES</p><p>Aspiração de Secreções</p><p>32</p><p>Determinar a Necessidade de Aspiração</p><p>Aspiração do Paciente Não Intubado</p><p>� Remover secreções pulmonares nos pacientes que não são capazes de tossir efetivamente</p><p>para eliminá-las;</p><p>� Sinais subjetivos e objetivos de desconforto respiratório e/ou de presença de secreção nas VA;</p><p>� Nunca deve ser realizada como procedimento de rotina. Sempre que possível estimular a tosse</p><p>e fisioterapia respiratória.</p><p>� Explicar o procedimento para o paciente e a necessidade da aspiração;</p><p>� Higienizar as mãos;</p><p>� Providenciar o material;</p><p>� Montar e testar o sistema de aspiração, definindo pressão para sucção em até 120mmHg para</p><p>adultos;</p><p>� Elevar a cabeceira da cama;</p><p>� Colocar toalha de papel ou tecido sobre} o toráx do paciente;</p><p>� Colocar EPI: máscara, avental e óculos de proteção;</p><p>� Abrir o pacote da sonda somente até a exposição da válvula de sucção e conectar ao sistema</p><p>de aspiração;</p><p>� Calçar luva estéril, a mão dominante não poderá entrar em contato com materiais não</p><p>estéreis;</p><p>� Lubrificar a sonda de aspiração com pequena quantidade de lidocaína estéril ou soro</p><p>fisiológico;</p><p>� Introduzir a sonda em uma das narinas} com válvula aberta;</p><p>� Realizar hiperextensão da cabeça, quando possível;</p><p>� Fechar a válvula de pressão da sonda com a mão não dominante, e retirar a sonda das narinas,</p><p>realizando movimentos circulares;</p><p>� Esse procedimento não deve demorar mais do que 15 segundos;</p><p>� Fornecer oxigênio por 15 a 30 segundos;</p><p>� Repetir o procedimento, se necessário, por mais 1 ou 2 vezes;</p><p>� Avaliar a pessoa durante a aspiração, em caso de laringoespasmo, broncoespasmo ou cianose,</p><p>interromper o procedimento imediatamente e fornecer oxigênio;</p><p>� Após aspirar as narinas, lavar a sonda, aspirando a água destilada;</p><p>� Em seguida, realizar a aspiração da cavidade oral;</p><p>� Realizar higiene em narinas com gaze;</p><p>� Desprezar o material;</p><p>� Retirar as luvas;</p><p>� Lavar as mãos;</p><p>� Deixar a unidade do paciente em ordem;</p><p>� Reavaliar as condições respiratórias do paciente, inclusive ausculta respiratória;</p><p>� Lavar as mãos;</p><p>� Registrar.</p><p>Naso/Orotraqueal e Endotraqueal</p><p>Aspiração de Secreções</p><p>33</p><p>Indicações</p><p>Seleção da Sonda Adequada</p><p>Procedimento</p><p>� Segundo o tipo de sonda</p><p>• Aberta</p><p>o Desconexão do paciente do ventilador</p><p>• Fechada</p><p>o Sonda de aspiração é conectada ao circuito do ventilador, sem necessidade de</p><p>desconectar o paciente do ventilador.</p><p>� Segundo a profundidade de inserção da sonda de aspiração</p><p>• Profunda</p><p>o A sonda é inserida até que se encontre resistência;</p><p>o Não é superior à aspiração superficial e está associada à maior ocorrência de</p><p>eventos adversos;</p><p>• Superficial</p><p>o A sonda é inserida até uma profundidade pré-determinada, normalmente, o</p><p>comprimento da via aérea artificial, além do adaptador;</p><p>o Recomendada para prevenir trauma à mucosa traqueal;</p><p>� Ausculta de ruídos adventícios (roncos, estertores);</p><p>� Movimentação audível de secreções durante a respiração;</p><p>� Secreção visível no TOT;</p><p>� Queda na saturação de oxigênio;</p><p>� Aumento do pico da pressão inspiratória no VM;</p><p>� Diminuição do volume corrente.</p><p>� Diâmetro deve ser o menor possível;</p><p>� Quanto maior o diâmetro, menor a pressão de aspiração;</p><p>� O diâmetro da sonda não deve ocluir mais que 50% do lúmen do TOT em crianças e adultos e</p><p>mais que 70% do lúmen do TOT em bebês;</p><p>• A sonda deve ser capaz de produzir pressão negativa o suficiente para remoção das secreções.</p><p>• Materiais</p><p>� Aspirador portátil ou rede de gases;</p><p>� Extensão de borracha;</p><p>� Frasco coletor (vidro ou plástico);</p><p>� Sonda de aspiração – selecionar o tamanho conforme idade e compleição física do</p><p>paciente (nº 12 para adultos);</p><p>� Bolsa de ressuscitação manual (ambu);</p><p>� Gazes e luvas estéreis;</p><p>� Toalha (papel ou tecido);</p><p>Métodos de Aspiração Endotraqueal (Paciente Intubado)</p><p>Aspiração de Secreções</p><p>34</p><p>� Água destilada 100 ml;</p><p>� Saco plástico (para proteção de extensão após aspiração);</p><p>� Saco coletor descartável;</p><p>� Óculos protetor, se necessário;</p><p>� Máscara.</p><p>• Checagem do vácuo na rede de gases</p><p>� Deve ser realizada antes de conectar/inserir a sonda no TOT e antes de cada aspiração;</p><p>� Pressão de sucção deve ser a menor possível e efetiva para remover as secreções;</p><p>� Pressão negativa;</p><p>� Adultos:</p><p>esteja</p><p>insuflado;</p><p>� Introduzir a sonda de aspiração (profunda ou superficial) na cânula num movimento único</p><p>na fase inspiratória e sem ocluir o orifício livre do y;</p><p>� Recuar a sonda alguns centímetros} Ocluir o orifício livre do intermediário em y com o</p><p>polegar da mão não dominante, simultaneamente à retirada da sonda em movimentos</p><p>giratórios – a duração de cada evento não deve ultrapassar 15 segundos;</p><p>� Conectar o paciente ao ventilador e hiperoxigenar;</p><p>� Repetir o procedimento quantas vezes forem necessárias;</p><p>� Ao final, retornar o ventilador aos parâmetros basais e avaliar as condições clínicas do</p><p>paciente;</p><p>� Lavar a extensão de látex aspirando a água do frasco;</p><p>� Realizar a aspiração do nariz;</p><p>Aspiração de Secreções</p><p>35</p><p>� Lavar a extensão de látex aspirando a água do frasco;</p><p>� Realizar aspiração da boca;</p><p>� Lavar a extensão de látex aspirando a água do frasco;</p><p>� Retirar as luvas, recolher todo o material utilizado, mantendo a ordem na unidade do</p><p>paciente;</p><p>� Lavar as mãos;</p><p>� Reavaliar as condições respiratórias do paciente, inclusive ausculta respiratória;</p><p>� Lavar as mãos;</p><p>� Registrar.</p><p>Monitorização Hemodinâmica</p><p>36</p><p>Quando a estabilidade hemodinâmica do cliente fica comprometida, há a necessidade de se ter</p><p>acesso aos parâmetros vitais com procedimentos invasivos, como a pressão arterial média, pressão</p><p>venosa central e o cateter de Swan-Ganz. Aspectos gerais da monitorização hemodinâmica que valem</p><p>para PVC, PAM e SWAN-GANZ.</p><p>1. O sistema é pressurizado e para que se mantenha pérveo deve ser estabelecida a pressão</p><p>de 300 mmHg a um fluxo de 3 a 5ml/h.</p><p>2. Posicionar o zero ao nível da linha axilar média (eixo flebostático), com o paciente em</p><p>decúbito dorsal horizontal ou num ângulo máximo de 60°.</p><p>3. O eixo e o nível flebostático é medido a partir do encontro de duas linhas: 4º espaço</p><p>intercostal e linha média axilar.</p><p>Pressão Arterial Média (PAM)</p><p>A PAM é considerada um dos parâmetros essenciais ao cuidado do paciente crítico. É uma</p><p>monitoração da pressão arterial que proporciona contínua mensuração das pressões arteriais</p><p>sistólica, média e diastólica, facilitando a coleta de sangue arterial para exames laboratoriais, sem</p><p>gerar desconforto ao paciente. O procedimento está indicado em pacientes com níveis pressóricos</p><p>instáveis, em uso de drogas vasoativas, suporte ventilatório, pós-operatório de cirurgias de grande</p><p>porte, grandes queimados com acesso vascular limitado para coleta de sangue arterial, estados de</p><p>choque onde a vasoconstricção é muito intensa dificultando a mensuração não invasiva da PA. A</p><p>artéria escolhida geralmente é a radial pelo seu fácil acesso, mas as artérias femoral, braquial ou</p><p>pediosa também podem ser utilizadas. Caso a escolha seja pela artéria radial deve-se optar sempre</p><p>que possível do lado corporal não dominante e a punção realizada após a realização do teste de Allen</p><p>(o tempo de enchimento capilar da mão pela artéria ulnar deve ser entre 5 a 7 segundos – KNOBEL. O</p><p>tempo normal de enchimento segundo Dopico é de 10 a 15 segundos, e para Brunner (2011) de 6</p><p>segundos). A pressão arterial média (PAM) é o valor médio da pressão durante todo um ciclo do pulso</p><p>de pressão. A PAM é que determina a intensidade média com que o sangue vai fluir pelos vasos</p><p>sistêmicos. A fórmula de cálculo da PAM pode ser apresentada de várias formas: 1. PAM = 2xPD + PS/</p><p>3 2. PAM = PD + (PS-PD) / 3 3. PAM = PD + 1/3 Pressão de Pulso A PAM monitora a perfusão dos</p><p>tecidos e seu valor normal flutua entre 70 a 100 mmHg. A PAM permite monitoração contínua direta</p><p>da pressão arterial; retirada frequente de sangue para exames e medição de gases sanguíneos</p><p>arteriais, evitando-se desconforto e lesão arterial provocados pela punção frequente; remoção rápida</p><p>do volume sanguíneo, em situações de sobrecarga volêmica; mensuração acurada, frequente e</p><p>contínua da pressão arterial nos pacientes que utilizam drogas vasoativas potentes (dopamina,</p><p>nitroprussiato de sódio, adrenalina etc.).</p><p>Os cuidados de enfermagem ao paciente em uso de monitorização da PAM incluem:</p><p>� Manter curativos secos, estéreis e compressivos no local;</p><p>� Imobilizar punho e observar perfusão e saturação periférica;</p><p>� Manter membro aquecido e em posição funcional;</p><p>� Computar no balanço hidroeletrolítico, o volume do líquido utilizado para a lavagem do</p><p>sistema;</p><p>� Utilizar técnica asséptica para a manipulação do sistema.</p><p>o As complicações da PAM incluem: Trombose, embolia gasosa, hemorragia, equimose maciça,</p><p>espasmo arterial e infecção (mais comum).</p><p>Monitorização Hemodinâmica Invasiva</p><p>Monitorização Hemodinâmica</p><p>37</p><p>Pressão Venosa Central (PVC)</p><p>A pressão venosa central, também chamada de pressão do átrio direito, é a avaliação da função</p><p>ventricular direita e a pressão de retorno do sangue ao lado direito do coração. É um método indireto</p><p>para se determinar a pré-carga do ventrículo direito. A indicação da PVC é para toda situação em que</p><p>ocorra alteração do volume de líquido circulante como nas hemorragias, pós-operatório de grandes</p><p>cirurgias, doenças cardíacas, dentre outras. Um cateter é posicionado na veia cava, na altura do átrio</p><p>direito, e consegue perceber a variação de pressão do sangue de retorno ao coração. Com isso, a PVC</p><p>torna-se um excelente método de avaliação do estado hídrico do cliente. No momento da sístole</p><p>atrial, com a válvula tricúspide aberta, o cateter de PVC consegue também avaliar a pressão diastólica</p><p>final do ventrículo direito. A PVC diminuída indica uma queda do volume sanguíneo circulante –</p><p>hipovolemia - e a PVC aumentada indica um estado de sobrecarga volêmica. O cateter de PVC é</p><p>posicionado através da punção da veia subclávia, jugular externa, antecubital ou femoral. A</p><p>confirmação do posicionamento do cateter é feita por radiografia. O cateter de PVC pode ser</p><p>empregado para infundir líquidos IV, administrar medicamentos IV e coletar amostras de sangue. Para</p><p>medir a PVC deve-se antes aferir o eixo flebostático e o transdutor ser colocado ao nível flebostático.</p><p>OBS.: Em pacientes em ventilação mecânica, o valor da PVC estará aumentado.</p><p>As complicações mais comuns da PVC são: embolia gasosa, infecção e pneumotórax. O sistema</p><p>aberto de PVC é medido em cm/H²O e o sistema fechado medido em mmHg. O valor de normalidade</p><p>da PVC é controverso entre os autores.</p><p>Cateter da Artéria Pulmonar – Swan Ganz</p><p>Este procedimento consiste na obtenção de um acesso venoso profundo, via punção venosa central</p><p>subclávia, jugular interna ou externa, veia femoral ou dissecção venosa em veia antecubital. O cateter</p><p>é introduzido à beira do leito, guiado através de curvas de pressão obtidas pelo monitor que orienta a</p><p>sua posição durante o procedimento. Geralmente, o acesso venoso preferido para inserção é a veia</p><p>jugular interna direita. A presença de um balonete inflável na ponta facilita seu posicionamento na</p><p>artéria pulmonar, uma vez que o próprio fluxo sanguíneo o dirige, dispensando, normalmente, o uso</p><p>de fluoroscopia. A radiografia de tórax, realizada posteriormente, mostra a posição correta do</p><p>cateter. O cateter de Swan Ganz tem como objetivo primário dar informações quanto às</p><p>características hemodinâmicas dos estados de choque, bem como guiar a terapêutica. Sendo assim,</p><p>as indicações devem ser bem selecionadas, pois se trata de um procedimento invasivo, que</p><p>naturalmente trará riscos aos pacientes, e, portanto deve ser utilizada quando corretamente indicada</p><p>Monitorização Hemodinâmica</p><p>38</p><p>Complicações da Monitorização por Swan-Ganz</p><p>e com o intuito de fornecer dados adicionais que poderão alterar condutas. Já com o balonete</p><p>insuflado em um ramo da artéria pulmonar, obtêm-se a pressão capilar pulmonar (PCP) ou, mais</p><p>apropriadamente, pressão de artéria pulmonar ocluída (PAPO). A PAPO traduz, de maneira confiável,</p><p>a pressão de enchimento do ventrículo</p><p>esquerdo (VE) ou a pré-carga do VE, que equivale,</p><p>numericamente, à pressão diastólica final do VE, na ausência de lesão valvar mitral. Com o cateter</p><p>posicionado em um ramo da artéria pulmonar e ao insuflar o balonete, obtêm-se a pressão em cunha</p><p>da artéria pulmonar. O cateter de Swan Ganz serve ainda para a coleta de sangue venoso misto, na</p><p>artéria pulmonar, para aná- lise oximétrica e para medida do débito cardíaco pelo método de</p><p>termodiluição, onde se provoca a diferença de temperatura na corrente sanguínea.</p><p>o Resumindo: Com o cateter posicionado, obtêm-se os seguintes parâmetros:</p><p>� Pressão venosa central: Através da via proximal.</p><p>� Pressão de artéria pulmonar ocluída: Através da via distal (balonete inflado).</p><p>� Infecções;</p><p>� Ruptura da artéria pulmonar;</p><p>� Tromboembolia pulmonar;</p><p>� Infarto pulmonar;</p><p>� Dobra do cateter;</p><p>� Disritmias e embolia gasosa.</p><p>Monitorização Hemodinâmica</p><p>39</p><p>Monitorização Hemodinâmica Não-Invasiva</p><p>Pressão Intra-Abdominal</p><p>A pressão intra-abdominal (PIA) está indicada em pacientes com risco de desenvolvimento de</p><p>hipertensão intra-abdominal ou síndrome compartimental aguda, que ocorre quando o conteúdo do</p><p>abdome se expande além da cavidade abdominal.</p><p>Possíveis causas de hipertensão intra-abdominal e síndrome compartimental aguda incluem:</p><p>sangramento intraperitoneal, peritonite, ascite, distensão gasosa intestinal, uso de vestuário</p><p>pneumático antichoque, insufla- ção do peritônio durante procedimentos de vídeolaparoscopia e</p><p>fechamento da parede abdominal na presença de edema visceral. Podem ocorrer hipertensão intra-</p><p>abdominal e síndrome compartimental aguda as seguintes situações: trauma, fraturas pélvicas,</p><p>transplante renal, ruptura de aneurisma, cirrose/ascite, obstrução intestinal, pancreatite</p><p>hemorrágica, neoplasias, pré-eclâmpsia, gravidez com coagulação intravascular disseminada.</p><p>Na avaliação do paciente, os sinais que indicam mudanças fisiopatológicas nos órgãos e sistemas,</p><p>associados com início ou presença de hipertensão intra-abdominal e síndrome compartimental</p><p>aguda, são: bradicardia, hipotensão arterial, oligúria / anúria, aumento da pressão inspiratória,</p><p>hipercapnia e hipóxia, aumento da pressão intracraniana, rigidez da parede abdominal. A elevação da</p><p>pressão do compartimento intra-abdominal pode resultar em diminuição do fluxo sanguíneo aos</p><p>órgãos da cavidade intra-abdominal, e, consequentemente, afetar o funcionamento de múltiplos</p><p>órgãos e sistemas. A bexiga age como um reservatório passivo e reflete precisamente a pressão intra-</p><p>abdominal quando o volume intravesical for igual ou superior a 100 ml. Muitos métodos podem ser</p><p>utilizados para medir a PIA (intraperitoneal, intragástrico, retal), a medição da pressão vai bexiga é o</p><p>mais aceito para uso clínico e pode ser feito com sonda vesical (três vias). Normalmente, a PIA é zero</p><p>ou levemente subatmosférica (negativa) em ventilação espontânea e levemente positiva nos</p><p>pacientes em ventilação mecânica (valor normal 0 a 5 mmHg), porém, após cirurgia abdominal, a PIA</p><p>normalmente pode estar entre 0 a 15 mmHg. Acima de 15 mmHg indicam início de hipertensão intra-</p><p>abdominal.</p><p>As complicações do procedimento de monitorização da PIA envolvem infecção urinária, desconforto</p><p>abdominal. A verificação da PIA exige alguns cuidados: verificar a PIA a cada 4 a 8 h; é importante que</p><p>todas as aferições sejam realizadas com o paciente na mesma posição (0 a 30°), porém a posição ideal</p><p>é zero grau, devido a menor pressão exercida na parede abdominal. A bexiga deve ser esvaziada antes</p><p>do procedimento; a PIA é verificada na expiração.</p><p>Os sinais vitais indicam a condição hemodinâmica de uma pessoa. A observação rigorosa destes</p><p>parâmetros fornece excelentes parâmetros para intervenções rápidas e eficientes, no intuito de se</p><p>conseguir o retorno à condição basal do cliente. Em terapia intensiva, a avaliação hemodinâmica não-</p><p>invasiva é um objetivo a ser alcançado, pois, pelas condições que levam a internação nesta unidade,</p><p>geralmente instabilidade hemodinâmica grave, os parâmetros vitais são importantes indicadores da</p><p>resposta orgânica à terapêutica oferecida. Desta forma, geralmente, a monitoração é feita de modo</p><p>invasivo, fornecendo parâmetros vitais mais precisos, mas com um risco maior ao cliente, como, por</p><p>exemplo, infecção. Pelo risco alto de infecção e possíveis complicações graves, a monitorização</p><p>hemodinâmica não-invasiva deve ser alcançada o mais breve que o estado do cliente permitir.</p><p>São parâmetros importantes: temperatura, pulso, pressão arterial, respiração, eletrocardiograma,</p><p>oximetria de pulso e monitorização cardíaca.</p><p>Monitorização Hemodinâmica</p><p>40</p><p>Temperatura Corporal</p><p>O corpo produz calor continuamente em consequência do metabolismo do alimento, o qual produz</p><p>energia. Esse calor é dissipado principalmente através da pele. Três processos físicos principais são</p><p>envolvidos na perda de calor a partir do corpo para o ambiente, segundo Brunner (2011): a radiação,</p><p>que é definida como a transferência de calor para outro objeto de temperatura inferior situado à</p><p>distância; a condução, definida pela transferência de calor do corpo para um objeto mais frio em</p><p>contato com ele; e a convecção, definida como o movimento de moléculas de ar quente para longe</p><p>do corpo, ou seja, a transferência por condução para o ar adjacente ao corpo. A evaporação a partir</p><p>da pele ajuda a perda de calor por condução. O calor é conduzido através da pele para as moléculas</p><p>de água na sua superfície, fazendo com que a água evapore. Sob condições normais, a produção</p><p>metabólica de calor é balanceada pela perda de calor, e a temperatura interna do corpo é mantida</p><p>constante em aproximadamente 37°C. São fatores que alteram a temperatura corporal: Idade: A</p><p>temperatura corporal de recém-nascido varia de 35,5 a 37,5°C. Pacientes idosos em clima frio podem</p><p>apresentar temperatura de 35°C. Exercícios, influências hormonais – Mulheres apresentam de modo</p><p>geral variação de temperatura corporal mais frequente do que homens. Variações diurnas: De acordo</p><p>com o ritmo circadiano, a temperatura corporal sofre variações durante o período de 24h. Estresse e</p><p>ambiente e ingestão de líquidos frios ou quentes, podem produzir, segundo Potter (2002) variações</p><p>de temperatura entre 0,1 a 0,8° C. Fumo: Pode alterar a temperatura corporal entre – 0,1 a + 0,1°C.</p><p>A febre é definida como a elevação da temperatura corporal acima do valor normal, desde que não</p><p>ocasionada por fatores naturais ou ambientais. Potter (2004) classifica a febre de três tipos:</p><p>� Febre Intermitente: Temperatura corporal aumenta em algum período do dia, mas retorna ao</p><p>normal em 24 horas. Exemplo: malária.</p><p>� Febre Remitente: A febre permanece elevada por um dia ou mais. Exemplo: sepse.</p><p>� Febre Recorrente: Caracteriza-se por períodos de febre durante alguns dias, alternando-se com</p><p>vários dias de temperatura normal. Exemplo: doença de Hodgkin. Alguns autores referem ainda</p><p>outro tipo de febre, a contínua, onde o cliente apresenta temperatura corporal elevada durante</p><p>todo o dia, sem voltar ao normal. A diferença entre febre contínua e remitente está na variação da</p><p>temperatura. Na febre contínua, a temperatura corporal varia até 1° C (exemplo: febre de 38° C</p><p>que varia até 39° C, não extrapolando este limite). Já a febre remitente a temperatura extrapola 1°</p><p>C (exemplo: febre de 38° C que chega a 40° C). A verificação da temperatura corporal pode ser</p><p>feita em três locais: boca, reto e axila. A boca é o local mais confortável para o paciente, porém</p><p>apresenta diversas situações que a contraindicam, como por exemplo: crianças, idosos com déficit</p><p>neurológico e muscular, pós-operatório de cirurgia oral, histórico de convulsões, dentre outras. O</p><p>local mais confiável para verificar a temperatura é o reto, pois poucos fatores são capazes de</p><p>alterar a temperatura no local. A posição</p><p>escolhida para a verificação é a de SIMS. Porém,</p><p>pacientes que tenham problema ou se submetido à cirurgia na região devem ter a temperatura</p><p>medida em outro local. Em recém-nascidos, também é contraindicada. Em crianças, é uma</p><p>excelente via de escolha.</p><p>Pulso</p><p>Os fatores a serem avaliados no exame do pulso são a frequência, ritmo, qualidade, configuração da</p><p>onda do pulso e qualidade do vaso arterial. O pulso radial é o mais acessível para a avaliação. O pulso</p><p>apical pode ser avaliado pela ausculta cardíaca.</p><p>São fatores que influenciam a frequência de pulso: exercício, febre, calor, dor aguda, ansiedade, dor</p><p>intensa não aliviada, drogas, hemorragia e alterações posturais. A frequência normal do adulto é de</p><p>Monitorização Hemodinâmica</p><p>41</p><p>60 a 100 bpm. A taquicardia é a elevação da frequência cardíaca acima de 100 bpm. A bradicardia é a</p><p>diminuição da frequência cardíaca abaixo de 60 bpm. Estas avaliações podem ser feitas no pulso</p><p>apical. Existem dois termos que são utilizados para definir apenas a pulsação periférica aferida nas</p><p>artérias radiais: taquisfigmia (aumento da frequência de pulso) e bradisfigmia (Diminuição da</p><p>frequência de pulso). Existe o conceito errôneo de que frequência cardíaca e frequência de pulso são</p><p>sinônimos, porém isto não é verdade.</p><p>Algumas arritmias (fibrilação atrial com uma resposta ventricular não controlada) podem gerar</p><p>frequência cardíaca diferente da frequência de pulso.</p><p>Em relação ao ritmo do pulso, podemos classificar como regular ou irregular, sendo que, quando o</p><p>ritmo for irregular, é necessário verificar a frequência cardíaca em 1 minuto inteiro, enquanto se</p><p>palpa simultaneamente o pulso radial e realiza ausculta do pulso apical.</p><p>Quanto à Intensidade o pulso poderá ser classificado como forte ou fraco. A qualidade do pulso</p><p>poderá ser descrita como ausente, diminuída, normal ou em rebote. Quanto à configuração</p><p>(contorno) do pulso ele pode parecer fraco (filiforme) ou forte (cheio).</p><p>Respiração</p><p>A respiração envolve dois processos distintos: respiração interna e respiração externa. A respiração</p><p>externa envolve quatro processos: ventilação, condução, difusão e perfusão. São fatores que</p><p>influenciam a respiração: doenças, estresse, idade, sexo, posição corporal, drogas e exercícios. No</p><p>adulto, a frequência varia entre 12 a 20 irm. Em relação à respiração, Brunner (2011) assim define os</p><p>ritmos respiratórios quanto à frequência e profundidade:</p><p>Monitorização Hemodinâmica</p><p>42</p><p>Situações Especiais para a Medida da Pressão Arterial</p><p>Pressão Arterial</p><p>A PA normal segundo Ministério da Saúde (2013) é a PA sistólica menor que 130 mmHg e a diastólica</p><p>menor que 85 mmHg. Em relação à técnica de verificação da pressão arterial (Ministério da Saúde),</p><p>devem ser observados os seguintes pontos para concurso:</p><p>1. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do nível a</p><p>pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente.</p><p>2. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nível estimado da</p><p>pressão sistólica. Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo.</p><p>Após identificação do som que determinou a pressão sistólica, aumentar a velocidade para 5 a 6</p><p>mmHg para evitar congestão venosa e desconforto para o paciente.</p><p>3. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff),</p><p>seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflação.</p><p>Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de</p><p>20 a 30mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à</p><p>deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão</p><p>diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff).</p><p>� Em crianças</p><p>A determinação da pressão arterial em crianças é recomendada como parte integrante de sua</p><p>avaliação clínica. Critérios a serem observados:</p><p>• A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço;</p><p>• O comprimento da bolsa de borracha do manguito deve envolver 80% a 100% da circunferência do</p><p>braço;</p><p>• A pressão diastólica deve ser determinada na fase V de Korotkoff. Em idosos: No idoso, há dois</p><p>aspectos importantes:</p><p>• Maior frequência de hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta</p><p>durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da fase II dos sons de</p><p>Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira pressão sistólica ou superestimar a pressão</p><p>diastólica;</p><p>• Pseudo-hipertensão, caracterizada por nível de pressão arterial falsamente elevado em decorrência</p><p>do enrijecimento da parede da artéria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que</p><p>consiste na inflação do manguito no braço até o desaparecimento do pulso radial. Se a artéria for</p><p>palpável após esse procedimento, sugerindo enrijecimento, o paciente é considerado Osler-positivo.</p><p>� Em gestantes</p><p>Recomenda-se que a medida da pressão arterial em gestante seja feita na posição sentada. A</p><p>determinação da pressão diastólica deve ser realizada na fase V de Korotkoff.</p><p>Monitorização Hemodinâmica</p><p>43</p><p>Inspeção e Palpação do Coração</p><p>Avaliação Cardíaca</p><p>Débito Cardíaco (DC) Refere-se ao volume de sangue bombeado por cada ventrículo durante um</p><p>determinado período. O DC é calculado multiplicando-se o volume sistólico pela frequência cardíaca.</p><p>O Débito Normal Médio de um adulto em repouso é de aproximadamente 5 litros por minuto, porém</p><p>varia de acordo com a demanda do organismo.</p><p>O Volume Sistólico refere-se ao volume de sangue ejetado a cada batimento cardíaco, sendo</p><p>determinado por três fatores: pré-carga, pós-carga e contratilidade.</p><p>A Pré-carga refere-se ao grau de estiramento das fibras musculares cardíacas no final da diástole. O</p><p>final da diástole é o período em que o volume de enchimento dos ventrículos é máximo e o grau de</p><p>estiramento das fibras musculares é máximo também.</p><p>A Pós-carga é a quantidade de resistência à ejeção do sangue a partir do ventrículo, sendo o segundo</p><p>determinante do volume sistólico.</p><p>A Resistência da PA sistêmica à ejeção do ventrículo esquerdo é chamada de resistência vascular</p><p>sistêmica.</p><p>A Contratilidade é a força gerada pelo miocárdio em contração sob determinada situação.</p><p>Pressão de pulso: Diferença entre as pressões sistólica e diastólica. A pressão de pulso, que</p><p>normalmente é de 30 a 40 mmHg, indica com precisão a manutenção do débito cardíaco. Pressão de</p><p>pulso abaixo de 30 mmHg indica baixo volume circulante. Acima de 40 mmHg, indica sobrecarga de</p><p>volume. Há de se levar em consideração, na avaliação do paciente, dos mecanismos compensatórios,</p><p>que podem encobrir casos de déficit de volume, já que estes mecanismos corrigem a pressão por</p><p>determinado período.</p><p>� Áreas do Precórdio a Serem Avaliadas</p><p>• Área Aórtica: Segundo espaço intercostal à direita do esterno.</p><p>• Área Pulmonar: Segundo espaço intercostal à esquerda do esterno.</p><p>• Ponto de ERB: Terceiro espaço intercostal à esquerda do esterno.</p><p>• Área ventricular Direita ou Tricúspide: Quarto e quinto espaço intercostal à esquerda do</p><p>esterno.</p><p>• Área Ventricular Esquerda ou Apical: Ponto de impulso máximo (PIM), localização no tórax</p><p>onde podem ser palpadas as contrações cardíacas (impulso apical). Quinto espaço</p><p>intercostal à esquerda do esterno, linha hemiclavicular.</p><p>• Área Epigástrica: Abaixo do processo xifoide.</p><p>Monitorização Hemodinâmica</p><p>44</p><p>Os batimentos cardíacos normais são referidos como B1 e B2. B1 refere-se ao fechamento das</p><p>válvulas atrioventriculares (tricúspide e mitral) e é mais bem ouvida na área apical. A intensidade de</p><p>B1 aumenta na vigência de taquicardias ou estenose mitral. O desdobramento de B1 ocorre quando o</p><p>fechamento da valva tricúspide é demorado e é mais bem ouvido na borda esternal esquerda inferior.</p><p>Resulta de bloqueio de ramo, estenose tricúspide e defeito do septo atrial. Ajuda ainda a diagnosticar</p><p>taquicardias supraventriculares das ventriculares. B2 refere-se ao fechamento das válvulas aórtica e</p><p>pulmonar. Mais bem ouvida na área aórtica e pulmonar. Em alguns indivíduos, é possível distinguir</p><p>entre o fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Quando essa situação ocorre temos um B2</p><p>desdobrado. O desdobramento normal fisiológico de B2 é acentuado à inspiração e desaparece na</p><p>expiração. O desdobramento de B2 que permanece constante na inspiração e expiração é um achado</p><p>anormal e pode ocorrer em valvopatias cardíacas, defeitos septais, bloqueio de ramo. B3 ocorre no</p><p>início da diástole durante o enchimento ventricular rápido. Ele é ouvido imediatamente após B2. É</p><p>normal em crianças e adultos até 40 anos, quando desaparece, sendo, nesses casos, chamado de B3</p><p>fisiológico. Em idosos é sinal de fisiopatologia significativa, normalmente associadas à sobrecarga de</p><p>ventrículos. B4 é ouvido na fase final da diástole. Ocorre imediatamente antes de B1 e é produzido</p><p>durante a contração atrial à medida que o sangue força a entrada em um ventrículo não complacente.</p><p>Ausculta Cardíaca</p><p>Cateter Venoso Central</p><p>45</p><p>Indicação</p><p>Veias Indicadas</p><p>Cateteres Venosos</p><p>Os cateteres venosos centrais (CVC) são utilizados para infusão de medicações e soluções</p><p>endovenosas em pacientes com limitação de acesso venoso periférico, ou ainda para infusão de</p><p>nutrição parenteral, drogas vasoativas e acesso para hemodiálise.</p><p>� Administração de grandes volumes de soluções;</p><p>� Administrar soluções espessas;</p><p>� Obter monitorização hemodinâmica;</p><p>� Medição do PVC;</p><p>� Implantação do cateter de Swan Ganz;</p><p>� Infundir nutrição parenteral;</p><p>� Realizar hemodiálise;</p><p>� Infundir medicações que exigem veias calibrosas.</p><p>� Jugulares direita (mais usada)/ Esquerda;</p><p>� Subclávias Direita/ Esquerda;</p><p>� Femorais Direita/Esquerda;</p><p>� Complicações:</p><p>� Infecção;</p><p>� Pneumotórax, hemotórax;</p><p>� Arritmias cardíacas, por estimulação direta do cateter;</p><p>� Hematomas;</p><p>� Embolia gasosa;</p><p>� Embolia pulmonar;</p><p>� Tamponamento cardíaco.</p><p>� Cateter venoso central de luz única</p><p>• Monitorização de PVC;</p><p>• Administração de sangue e hemoderivados;</p><p>• Infusão de drogas e coleta de sangue;</p><p>� Cateter venoso central de luz dupla</p><p>• São formados pela via distal e proximal, não comunicantes. Reduzem a necessidade de</p><p>múltiplas punções ou da utilização de Three-ways;</p><p>• Indicações: Infusão contínua e intermitente de drogas, monitorização da PVC, infusão de NP,</p><p>administração de sangue e hemoderivados.</p><p>� Cateter venoso central de luz tripla</p><p>Cateter Venoso Central</p><p>Cateter Venoso Central</p><p>46</p><p>• Incorporam três vias distintas (proximal, intermediária e distal);</p><p>• Reduzem a necessidade de múltiplas punções ou da utilização de múltiplos three-ways;</p><p>• Indicações: infusão contínua e intermitente de drogas; monitorização da PVC, infusão de NP;</p><p>administração de sangue e hemoderivados, infusão simultânea drogas incompatíveis.</p><p>Procedimento de Inserção do Cateter Venoso Central</p><p>Ações Considerações</p><p>Lavar as mãos e usar luvas Reduz a transmissão de microrganismos</p><p>Preparar a solução de infusão</p><p>Realizar priming de equipos ou sistemas de</p><p>monitoração</p><p>Oferecer ao médico paramentação completa e</p><p>estéril (avental,gorro, máscara e luvas)</p><p>Reduz a transmissão de microrganismos. O</p><p>procedimento requer o uso de barreira máxima</p><p>Disponibilizar os materiais estéreis sobre a mesa</p><p>cirúrgica ou de procedimentos</p><p>Realizar a assepsia do local da inserção</p><p>A fricção mecânica e a utilização de antiséptico</p><p>favorecem a eliminação dos microrganismos</p><p>Proteger área de inserção com campos estéreis</p><p>Garantir que os profissionais próximos ao</p><p>procedimento utilizem máscara</p><p>Posicionar o paciente para realização do</p><p>procedimento</p><p>Explicar ao paciente os passos do procedimento Reduz a ansiedade a estimula a cooperação</p><p>Posicionar o leito entre 15 e 25 graus em</p><p>Trendelenburg, se possível</p><p>Promove venodilatação e aumenta a pressão</p><p>venosa central reduzindo o risco de embolia</p><p>gasosa. Pode ser contra-indicado em alguns</p><p>pacientes, como, por exemplo, na população</p><p>com aumento de pressão intracraniana, pressão</p><p>arterial elevada, problemas respiratórios ou</p><p>cardíacos.</p><p>Monitorar freqüência cardíaca, freqüência</p><p>respiratória e respostas do paciente durante a</p><p>realização do procedimento</p><p>Conectar a linha de infusão com técnica</p><p>asséptica, assim que o médico introduzir o</p><p>cateter</p><p>Auxiliar o médico para teste de refluxo de</p><p>sangue pelo cateter</p><p>O teste pode ser realizado colocando o soro,</p><p>momentaneamente, em posição inferior ai local</p><p>de inserção do cateter. Atenção para evitar</p><p>tração acidental do cateter</p><p>Reposicionar o paciente ao término do</p><p>procedimento</p><p>Realizar curativo estéril com técnica asséptica Previne infecções</p><p>Recolher e descartar o material</p><p>Lavar as mãos Reduz a transmissão de microrganismos</p><p>Solicitar radiografia de tórax</p><p>Para verificação do posicionamento do cateter e</p><p>possíveis intercorrências relacionadas</p><p>Cateter Venoso Central</p><p>47</p><p>São um conjunto de rotinas realizadas com evidências nos guias de conduta publicados pelo CDC</p><p>(Centers for Disease Control and Prevention) elaboradas em conjunto entre SEH (Suporte de</p><p>Epidemiologia Hospitalar) e Grupo de Suporte de Infecção Hospitalar da UTI com o objetivo de</p><p>prevenir a infecção da corrente sanguínea em pacientes em uso de cateteres venosos centrais.</p><p>Cuidados na Manutenção e Retirada do Cateter Venoso Central (CVC)</p><p>Ações Considerações</p><p>Utilizar técnica asséptica ao manipular o CVC</p><p>A higiene das mãos é o aspecto mais importante</p><p>a ser considerado</p><p>Utilizar sistema fechado de infusão</p><p>Previne infecção</p><p>Reduz o risco de acidentes com perfuro-cortante</p><p>Trocar sistema fechado de infusão a cada 72</p><p>horas</p><p>Previne Infecção</p><p>Realizar desinfecção prévia dos pontos de acesso</p><p>com álcool 70% antes de administrar</p><p>medicamentos ou coletar exames</p><p>Previne infecção</p><p>Manter curativo oclusivo e estéril. Utilizar</p><p>solução anti-séptica padronizada na instituição</p><p>É possível utilizar película transparente estéril</p><p>com troca a cada 7 dias, se não houver exsudato,</p><p>ou ainda curativo com gaze estéril e micropore a</p><p>ser trocado diariamente.</p><p>Observar a ocorrência de febre, ou sinais de</p><p>hiperemia e secreção na inserção do cateter.</p><p>Nessa situação, pode estar indicada a coleta de</p><p>hemocultura, e discussão sobre a troca do</p><p>cateter, utilizando novo sítio de inserção.</p><p>Fixar adequadamente a CVC à pele do paciente e</p><p>adotar atenção especial na manipulação do</p><p>mesmo durante procedimentos de higiene,</p><p>realização de radiografia de tórax ou mudança</p><p>de decúbito</p><p>O CVC não deve ser fixado à vestimenta ou leito</p><p>do paciente. Esses cuidados previnem o</p><p>deslocamento iatrogênico do cateter e as</p><p>complicações posteriores.</p><p>Utilizar técnica asséptica na remoção do CVC</p><p>Higiene das mãos e antissepsia do local de</p><p>inserção</p><p>Posicionar o paciente em decúbito dorsal</p><p>horizontal ou tredelemburg, se não houver</p><p>contra-indicação.</p><p>A retirada do cateter com o paciente em</p><p>decúbito elevadoo está, mais freqüentemente,</p><p>associada a ocorrência de embolia gasosa</p><p>Realizar compressão do local de retirada do</p><p>cateter e aplicar curativo oclusivo estéril</p><p>imediatamente após a retirada do mesmo</p><p>Manter o curativo por 24 horas e vigilância de</p><p>seu aspecto</p><p>Realizar avaliação neurológica, respiratória e de</p><p>parâmetros hemodinâmicos na primeira hora</p><p>após a remoção do cateter.</p><p>Permite detecção precoce de complicações</p><p>Rotinas para Prevenção da Infecção da Corrente Sanguínea em</p><p>Pacientes em Uso de</p><p>Cateter Venoso Central</p><p>Monitorização da Pressão Venosa Central</p><p>48</p><p>Indicações</p><p>Equipamento e Materiais</p><p>É uma medida hemodinâmica frequentemente utilizada em UTI. É determinada pela interação entre</p><p>volume intravascular, função do ventrículo direito, tônus vasomotor e pressão intratorácica.</p><p>A PVC é usualmente obtida através de um cateter localizado na veia cava superior. As principais veias</p><p>utilizadas para monitorização da PVC são a braquial, a subclávia e a Jugular.</p><p>Esta pressão é resultante da intervenção de quatro fatores:</p><p>� Volemia;</p><p>� Capacidade de bombeamento do ventrículo direito;</p><p>� Pressão intratorácica;</p><p>� Tônus venoso.</p><p>O valor normal do PVC está entre 0 e 8 mmHg, quando medida na linha axilar média e 4º espaço</p><p>intercostal (eixo flebostático)</p><p>Os valores abaixo do normal podem sugerir hipovolemia e os valores mais altos pode sugerir</p><p>sobrecarga volumétrica ou falência ventricular.</p><p>o Todas as medidas de monitoração circulatória devem ser zeradas tendo como referência o ponto</p><p>médio do tórax (Metade do diâmetro anteroposterior do paciente).</p><p>� Pacientes com insuficiência circulatória aguda;</p><p>� Reposição maciça de sangue e fluidos (hemorragia, choque);</p><p>� Pacientes em uso de drogas vasoativas;</p><p>� Monitorização da volemia.</p><p>� Monitorização da pressão venosa central com coluna de água</p><p>• Suporte de soro ;</p><p>• Solução Salina 0,9% 25 ml;</p><p>• Equipo apropriado para PVC;</p><p>• Fita numérica para fixação no suporte de soro;</p><p>• Fita adesiva;</p><p>• Nível ou régua para zerar o sistema.</p><p>� Monitorização da pressão venosa central com transdutor de pressão</p><p>• Kit para monitorização de pressão com transdutor de pressão;</p><p>• Suporte para monitorização de pressão;</p><p>• Bolsa pressurizadora;</p><p>• Solução salina 0,9% 250 ml;</p><p>Monitorização da Pressão Venosa Central (PVC)</p><p>Monitorização da Pressão Venosa Central</p><p>49</p><p>• 0,25 ml de heparina sódica 5.000 UI/ ml;</p><p>• Nível ou régua para zerar o sistema;</p><p>• Monitor com entrada de pressão invasiva.</p><p>Procedimento de Montagem do Sistema e Medida de PVC com Coluna de</p><p>Água</p><p>Ações Procedimentos</p><p>Lavar as mãos</p><p>Reunir o material</p><p>Abrir soro e equipo</p><p>Fechar as pinças</p><p>Conectar o soro ao equipo. Preencher todo o</p><p>equipo com soro</p><p>Mantendo técnica asséptica</p><p>Instalar a fita que acompanha o equipo no</p><p>suporte de soro</p><p>Fixar o Y do equipo no zero da fita e a extensão</p><p>do equipo do soro e do equipo mais curto</p><p>paralelamente ao longo da fita</p><p>Conectar a extremidade do equipo ao cateter</p><p>central na via distal</p><p>Localizar e marcar o ponto “zero” na fita, obtido</p><p>pelo nivelamento da régua na linha axilar média,</p><p>4º espaço intercostal do paciente</p><p>Fechar o soro, abrir a pinça do paciente e a pinça</p><p>do ar ambiente</p><p>Aguardar a coluna de água descer, até que</p><p>oscile. Memorizar esse número e considerá-lo</p><p>em relação ao “zero” para obtenção do valor da</p><p>PVC</p><p>Por exemplo, se ao nivelar o zero na fita, esse</p><p>estiver em 5, e a coluna de água oscilar em</p><p>9,considera-se que a PVC é 4,se a coluna de água</p><p>oscilar em 4, considera-se que a PVC é – 1.</p><p>o Observação: anota-se o valor da pressão depois que o liquido para ou diminui a oscilação.</p><p>Procedimento de Montagem do Sistema e Medida de PVC com Transdutor de</p><p>Pressão</p><p>Ações Considerações</p><p>Lavar as mãos</p><p>Reunir o material</p><p>Verificar se as conexões estão adequadamente</p><p>fixadas</p><p>Preparar o soro com heparina</p><p>Conectar o soro ao kit de monitoração</p><p>Preencher o equipo do kit com soro, retirando</p><p>todo ar</p><p>Favorece a obtenção de valores acurados</p><p>Monitorização da Pressão Venosa Central</p><p>50</p><p>A PVC Pode Sofrer Interferência Através de:</p><p>Instalar o soro no pressurizador e mantê-lo</p><p>pressurizado a 300 mmHg</p><p>Promove a infusão de fluxo fixo de 3 ml/h da</p><p>solução evitando obstrução do cateter. Ao</p><p>pressurizar o soro, fazê-lo com o equipo voltado</p><p>para cima, permitindo a retirada de todo o ar</p><p>contido no sistema</p><p>Posicionar o suporte do transdutor no suporte de</p><p>soro</p><p>Instalar o kit de monitoração no suporte</p><p>Conectar o cabo transdutor ao kit de</p><p>monitoração, e o cabo, ao monitor</p><p>Conectar o kit cateter na via distal Mantendo técnica asséptica</p><p>Posicionar o paciente para zerar sistema</p><p>Fechar a linha do paciente</p><p>Abrir a linha para o ar ambiente</p><p>Realizar os comandos do monitor para obter o</p><p>“zero”</p><p>Fechar a linha para o ar ambiente e abrir a linha</p><p>para o paciente</p><p>Aguardar o aparecimento e a estabilidade da</p><p>curva, observando se a curva da PVC está</p><p>adequada (presença de três ondas)</p><p>Caso a curva não apresente morfologia adequada</p><p>pesquisa: obstrução do cateter; presença de ar</p><p>ou sangue no sistema; extensões longas;</p><p>extensões complacentes</p><p>Registrar o valor</p><p>� Respiradores mecânicos;</p><p>� Gotejamentos de outros soros;</p><p>� Cateter semiobstruídos;</p><p>� Dobra no cateter;</p><p>� Posicionamento inadequado do braço;</p><p>� Soluções Hipertônicas;</p><p>Monitorização da Pressão Intra-Arterial</p><p>51</p><p>Indicações</p><p>Complicações</p><p>Equipamentos e Materiais</p><p>A pressão intra-arterial representa a força de contração do ventrículo esquerdo e a força com que o</p><p>sangue passa pelas artérias.</p><p>� Choque de qualquer causa;</p><p>� Crise hipertensiva;</p><p>� Parada cardíaca;</p><p>� Infusão contínua de drogas vasoativas;</p><p>� Uso de balão intra-aórtico;</p><p>� Procedimentos cirúrgicos de grande porte;</p><p>� Trauma neurológico ou politrauma;</p><p>� Insuficiência respiratória grave com necessidade de coletas frequentes de gasometria arterial;</p><p>� A monitorização intra-arterial é usada para obter pressões sanguíneas diretas e continuas em</p><p>pacientes gravemente enfermos, com hipertensão arterial ou hipotensão grave;</p><p>� Os cateteres arteriais também são úteis, quando for necessário realizar gasometrias arteriais e</p><p>coletar amostras de sangue repetidas;</p><p>� Monitorização dos efeitos de drogas vasoativas potentes, tais como o nitroprussiato de sódio,</p><p>dobutamina, adrenalina, noradrenalina ou altas doses de dopamina;</p><p>� Choque de qualquer causa;</p><p>� Pós parada cardíaca;</p><p>� Procedimentos cirúrgicos de grande porte;</p><p>� Trauma neurológico e grandes traumas;</p><p>� Insuficiência respiratória grave.</p><p>� Infecção no sítio de inserção;</p><p>� Circulação prejudicada para a extremidade que piora com: cateter calibroso, tempo de</p><p>cateterização aumentado, cateterização de artéria de calibre pequeno;</p><p>� Perda sanguínea acidental;</p><p>� Formação de hematomas .</p><p>� Mesa auxiliar;</p><p>� Antissépticos padronizados na instituição;</p><p>� Cateter arterial;</p><p>� Gaze estéril;</p><p>� Máscara descartável com visor;</p><p>� Luva estéril;</p><p>� Seringa descartável;</p><p>� Campo estéril;</p><p>� Campo fenestrado;</p><p>� Avental estéril;</p><p>� Agulhas;</p><p>Monitorização da Pressão Intra-Arterial</p><p>Monitorização da Pressão Intra-Arterial</p><p>52</p><p>Procedimento de Inserção do Cateter Arterial</p><p>� Anestésico local;</p><p>� Transdutor de pressão;</p><p>� Bolsa pressurizadora;</p><p>� Soro fisiológico 0,9% (250 ml);</p><p>� Heparina sódica 5.000 UI/ml;</p><p>� Fio de sutura;</p><p>� Pinça sutura.</p><p>Ações Considerações</p><p>Colocar a máscara</p><p>Lavar as mãos</p><p>Prepara o sistema de pressão, conectando o</p><p>transdutor de pressão ao frasco de solução salina</p><p>0,9% de 250 ml com 0,25 ml de heparina na</p><p>bolsa de pressurização, exercer uma pressão de</p><p>300 mmHg e conectar a saída do dômus ao cabo</p><p>de pressão ligada ao monitor</p><p>O preparo do sistema exige técnica asséptica</p><p>Retirar o ar do sistema de pressão</p><p>Oferecer ao médico todo material necessário</p><p>para sua paramentação</p><p>A inserção do cateter requer a utilização de</p><p>barreira máxima</p><p>Preparar a mesa auxiliar com todo o material</p><p>necessário: gaze, agulhas, campos estéreis,</p><p>cateter arterial, fio e sutura, pinça para sutura</p><p>Oferecer material para anti-sepsia</p><p>É recomendada a utilização dos anti-sépticos</p><p>padronizados na instituição: degermante e</p><p>tópico</p><p>Calçar luvas e acompanhar</p><p>a realização do</p><p>procedimento</p><p>Após a obtenção do acesso arterial, conectar os</p><p>sistemas de monitoração ao cateter</p><p>Verificar se a curva apresentada no monitor está</p><p>compatível com uma curva de pressão arterial</p><p>invasiva</p><p>Zerar o sistema de monitoração e ativar alarmes</p><p>O zero deve ser obtido na linha axilar média, 4º</p><p>espaço intercostal</p><p>Acompanhar o procedimento de fixação do</p><p>cateter</p><p>Não utilizar sutura para fixar o cateter está</p><p>associada à perda precoce do mesmo e à maior</p><p>ocorrência de sangramento</p><p>Realizar curativo oclusivo e estéril</p><p>Descartar os materiais utilizados em local</p><p>apropriado</p><p>Lavar as mãos</p><p>Monitorização da Pressão Intra-Arterial</p><p>53</p><p>Ações Considerações</p><p>Lavar as mãos, antes e após manipular o cateter</p><p>ou o sistema. Manter técnica asséptica no</p><p>manuseio dos mesmos</p><p>Monitorar tempo de permanência do cateter,</p><p>mantendo-o estritamente durante o tempo em</p><p>que sua indicação for necessária</p><p>O risco de trombose aumenta com o tempo de</p><p>permanência do cateter. Quanto maior seu</p><p>calibre, maior será a probabilidade de trombose.</p><p>Monitorar as extremidades do membro</p><p>puncionado (coloração, temperatura, presença</p><p>de edema, sensibilidade e movimentação) a cada</p><p>4 horas</p><p>A observação e intervenção precoce frente a</p><p>qualquer anormalidade contribui para reduzir o</p><p>dano provocado</p><p>Manter as conexões (cateter-equipo, equipo</p><p>transdutor de pressão) seguras e</p><p>adequadamente fixadas</p><p>Previne desconexão acidental e hemorragia</p><p>Manter vigilância de sangramento no sitio de</p><p>inserção do cateter</p><p>Especialmente em pacientes portadores de</p><p>coagulopatia</p><p>Manter curativo estérile inspecionar o sítio de</p><p>inserção diariamente quanto ao aspecto</p><p>(hiperemia e secreção)</p><p>Infecção no sítio da punção ou na corrente</p><p>sanguínea pode estar relacionada ao tempo de</p><p>permanência do cateter (maior que 72 horas) ou</p><p>à falta de assepsia durante ou após o</p><p>procedimento</p><p>Verificar a permeabilidade do cateter</p><p>continuamente</p><p>Verificar periodicamente curvas e valores</p><p>numéricos (pode ser um indicativo de problemas</p><p>no cateter como obstrução, dobras, quebra do</p><p>cateter)</p><p>Manter a bolsa de pressurização com pressão</p><p>mínima de 300 mmHg</p><p>Previne retorno de sangue pelo cateter e possível</p><p>obstrução</p><p>Trocar o sistema de pressão invasiva a cada 72</p><p>horas</p><p>Previne contaminação do sistema H</p><p>Trocar a solução salina com heparina a cada 24</p><p>horas</p><p>Garante a manutenção do efeito da droga</p><p>Procedimentos de Enfermagem na Manutenção do Acesso Arterial</p><p>Monitorização da Pressão Intra-Arterial</p><p>54</p><p>Procedimento de Retirada do Cateter Arterial</p><p>Ações Considerações</p><p>Lavar as mãos</p><p>Preparar o material: gaze estéril, luva estéril, luva</p><p>de procedimento, máscara com visor, solução</p><p>anti-séptica, fita adesiva, tesoura estéril</p><p>Suspender os alarmes de monitoração</p><p>Retirar o curativo com luvas de procedimento</p><p>Realizar anti-sepsia no local da inserção do</p><p>cateter</p><p>Com técnica e anti-séptico padronizados na</p><p>instituição</p><p>Retirar o ponto de fixação com técnica asséptica</p><p>Deslocar vagarosamente o cateter Previne lesão à íntima do vaso</p><p>Retirar o cateter e comprimir o local de inserção</p><p>continuamente com uma gaze dobrada em</p><p>quatro partes, por 5 minutos (punção radial ou</p><p>ulnar)</p><p>Um erro comum na retirada do cateter, que</p><p>retarda a hemostasia, é a interrupção da</p><p>compressão a cada 1 ou 2 minutos, para verificar</p><p>a presença de sangramento</p><p>Aplicar curativo estéril no sítio de inserção</p><p>Após a retirada, verificar a perfusão do membro</p><p>Descartar os materiais em local apropriado</p><p>Lavar as mãos Reduz a transmissão de microrganismos</p><p>Manter vigilância periódica do local de retirada</p><p>do cateter por 2 horas</p><p>o A indicação de retirada é uma decisão médica. O procedimento pode ser realizado por equipe de</p><p>enfermagem treinada.</p><p>Monitorização Pressão Intra- Abdom./Vesical</p><p>55</p><p>A monitorização da pressão intra-abdominal consiste na mensuração da pressão que os órgãos da</p><p>cavidade abdominal exercem sobre a bexiga.</p><p>A monitoração está indicada em pacientes com risco de desenvolvimento de hipertensão intra-</p><p>abdominal ou síndrome compartim ental aguda, que ocorre quando o conteúdo do abdome se</p><p>expande além da cavidade abdominal.</p><p>Situações associadas a maior risco para desenvolvimento de hipertensão intra-abdominal e síndrome</p><p>compartimental aguda:</p><p>� Trauma/cirurgia abdominal;</p><p>� Trauma fechado ou penetrante/hematoma intraperitoneal;</p><p>� Fraturas pélvicas/hematoma retroperitoneal;</p><p>� Transplante renal;</p><p>� Uso de roupa pneumática anti-choque;</p><p>� Cirrose;</p><p>� Obstrução intestinal;</p><p>� Pancreatite hemorrágica;</p><p>� Neoplasias;</p><p>� Pré-eclâmpsia;</p><p>� Sangramento intraperitoneal;</p><p>� Peritonite;</p><p>� Ascite;</p><p>� Distensão gasosa intestinal;</p><p>� Insuflação do peritônio durante os procedimentos de laparoscopia;</p><p>� Fechamento da parede abdominal na presença de edema visceral.</p><p>Na avaliação do paciente, os sinais abaixo indicam mudanças fisiopatológicas nos órgãos e sistemas,</p><p>associados com início ou presença de hipertensão intra-abdominal e síndrome compartimental</p><p>aguda:</p><p>� Bradicardia;</p><p>� Hipotensão arterial;</p><p>� Oligúria ou anúria;</p><p>� Aumento da pressão inspiratória, hipercapnia e hipóxia;</p><p>� Aumento da pressão intracraniana;</p><p>� Rigidez da parede abdominal.</p><p>A elevação da pressão do compartimento intra-abdominal pode resultar em diminuição do fluxo</p><p>sanguíneo aos órgãos da cavidade intra-abdominal, e consequentemente, afetar o funcionamento de</p><p>múltiplos órgãos e sistemas.</p><p>A bexiga age como um reservatório passivo e reflete precisamente a pressão intra-abdominal quando</p><p>o volume intravesical for igual ou superior a 100 ml.</p><p>O método mais utilizado para monitorização da pressão intra-abdominal é a medição da pressão da</p><p>bexiga via cateter interno que pode ser feito com equipamentos já disponíveis em ambientes de</p><p>cuidados intensivos.</p><p>Monitorização da Pressão Intra-Abdominal/Monitorização Intra-Vesical</p><p>o Pressões entre 0 e</p><p>superiores a 15 mmHg</p><p>Procedimento para</p><p>Higienizar as mãos</p><p>Montar o sistema de</p><p>Preencher o sistema com</p><p>pressurizar com 300 mmHG</p><p>Preparar o soro fisiológico (com escala de</p><p>graduação de volume),</p><p>Conectar o sistema pressurizado</p><p>transdutor e adapta-lo ao módulo de pressão</p><p>invasiva do monitor</p><p>Caso o paciente não esteja sondado, realizar o</p><p>procedimento com técnica</p><p>sonda de três vias</p><p>Conectar a torneira de três vias na terceira via da</p><p>sonda vesical e em seguida, os equipos do</p><p>pressurizador e do soro</p><p>de saída da torneira de</p><p>Zerar o sistema com a pressão atmosférica. O</p><p>zero deve ser obtido na altura da sínfise púbica.</p><p>Para zerar o sistema abrir a torneira de três vias</p><p>do transdutor de pressão para o ar ambiente e</p><p>fechar para o paciente, acionando a</p><p>monitor</p><p>Clampear o sistema de</p><p>da conexão da bolsa de</p><p>Fechar a torneira de três vias conectada ao</p><p>equipo com transdutor e abri</p><p>contendo soro fisiológico.</p><p>entre 50 a 100 ml da solução.</p><p>infundido usando a escala</p><p>Monitorização</p><p>56</p><p>e 15 mmHg normalmente são observadas</p><p>mmHg indicam início de hipertensão intra</p><p>para Monitoramento da Pressão</p><p>Ações</p><p>Reduz</p><p>transdutor de pressão.</p><p>com solução salina e</p><p>mmHG</p><p>A pressurização do sistema facilita o</p><p>preenchimento</p><p>Preparar o soro fisiológico (com escala de</p><p>volume), conectando-o ao equipo</p><p>A escala</p><p>para controlar</p><p>bexiga</p><p>pressurizado ao cabo</p><p>lo ao módulo de pressão</p><p>Escala</p><p>ao monitor</p><p>Caso o paciente não esteja sondado, realizar o</p><p>técnica asséptica, utilizando</p><p>Prevenir</p><p>Conectar a torneira de três vias na terceira via da</p><p>sonda vesical e em seguida, os equipos do</p><p>soro fisiológico nas duas vias</p><p>de três vias</p><p>É recomendada a manipulação asséptica de</p><p>todos</p><p>Zerar o sistema com a pressão atmosférica. O</p><p>zero deve ser obtido na altura da sínfise púbica.</p><p>Para zerar o sistema abrir a torneira de três vias</p><p>do transdutor de pressão para o ar ambiente</p><p>e</p><p>paciente, acionando a tecla zero no</p><p>A sínfise púbica está próxima ao nível da bexiga e</p><p>deve ser</p><p>Marcar a posição garante o uso do mesmo ponto</p><p>de referência. O transdutor pode ser fixado ao</p><p>lado do</p><p>nível da</p><p>de drenagem na parte distal</p><p>de drenagem</p><p>Impede</p><p>da bexiga</p><p>Fechar a torneira de três vias conectada ao</p><p>equipo com transdutor e abri-la para o equipo</p><p>fisiológico. Infundir rapidamente</p><p>solução. Mensurar o valor</p><p>escala de graduação</p><p>É necessário mensurar o valor infundido para</p><p>comparar</p><p>a não provocar desconforto abdominal no</p><p>paciente e</p><p>(pressão</p><p>Monitorização Pressão Intra- Abdom./Vesical</p><p>observadas após cirurgia abdominal. Pressões</p><p>hipertensão intra-abdominal.</p><p>Pressão Intra-Abdominal</p><p>Considerações</p><p>Reduz a transmissão de microorganismo</p><p>A pressurização do sistema facilita o</p><p>preenchimento da seringa</p><p>escala de graduação de volume é necessária</p><p>controlar o volume de soro infundido na</p><p>bexiga</p><p>Escala de 30 ou 60 mmHg deve ser selecionada</p><p>ao monitor</p><p>Prevenir infecção do trato urinário</p><p>É recomendada a manipulação asséptica de</p><p>os dispositivos</p><p>A sínfise púbica está próxima ao nível da bexiga e</p><p>deve ser usada como ponto de referência.</p><p>Marcar a posição garante o uso do mesmo ponto</p><p>de referência. O transdutor pode ser fixado ao</p><p>do paciente ou colocado sobre o paciente ao</p><p>da sínfise púbica.</p><p>Impede a drenagem da solução salina para</p><p>bexiga</p><p>É necessário mensurar o valor infundido para</p><p>comparar com a drenagem de diurese, de modo</p><p>a não provocar desconforto abdominal no</p><p>paciente e ainda, para evitar uma falsa PIA</p><p>(pressão intra abdominal)</p><p>Abdom./Vesical</p><p>Pressões</p><p>necessária</p><p>na</p><p>selecionada</p><p>É recomendada a manipulação asséptica de</p><p>A sínfise púbica está próxima ao nível da bexiga e</p><p>Marcar a posição garante o uso do mesmo ponto</p><p>de referência. O transdutor pode ser fixado ao</p><p>paciente ao</p><p>fora</p><p>É necessário mensurar o valor infundido para</p><p>modo</p><p>Monitorização Pressão Intra- Abdom./Vesical</p><p>57</p><p>Fechar a pinça do equipo com soro fisiológico e a</p><p>abrir a torneira de três vias para o equipo com</p><p>transdutor</p><p>Visualizar as ondas ao monitor. Medir a pressão</p><p>intra-abdominal ao final da expiração. Após obter</p><p>o valor numérico na tela do monitor, abrir a</p><p>drenagem da sonda vesical</p><p>A medida no final da expiraçãoé mais exata</p><p>porque o efeito da pressão pulmonar é</p><p>minimizado</p><p>O sistema fechado para mensuração deve ser</p><p>trocado a cada 72 horas, conforme rotina do</p><p>setor</p><p>Previne infecção do trato urinário</p><p>Monit. Hemodinâmica do Cateter Swan-Ganz</p><p>58</p><p>Objetivos</p><p>Indicações</p><p>O cateter de Swan-Ganz (Cateter de Artéria Pulmonar) é um instrumento utilizado na determinação</p><p>de alterações hemodinâmicas, através da medida de pressões nas cavidades direitas, tronco e artéria</p><p>pulmonar, capilar pulmonar e débito cardíaco.</p><p>O cateter de Swan-Ganz permite a monitorização da artéria pulmonar, com a medida da pressão</p><p>capilar pulmonar (PCP) e pressão da artéria pulmonar (PAP) além da medida da pressão venosa</p><p>central (PVC).</p><p>Torna-se possível, portanto, a avaliação da função do coração esquerdo, a determinação do débito</p><p>cardíaco (DC), além da coleta de sangue para análise.</p><p>São objetivos específicos do cateter de Swan-Ganz:</p><p>� Avaliar a função ventricular para determinação da conduta terapêutica e prognóstico;</p><p>� Avaliar a resistência vascular sistêmica e periférica do paciente, assim como auxiliar no manejo</p><p>da infusão de droga vasoativas e de ação cardíaca.</p><p>� Medir a pressão de concentração de oxigênio nas varias câmaras cardíacas, analisando o</p><p>consumo e a oferta de oxigênio.</p><p>� Pacientes com IAM, especialmente com evidencias de ICC ou de choque cardiogênico;</p><p>� Distinção do edema pulmonar cardiogênico do não-cardiogênico;</p><p>� Doença cardíaca valvular descompensada;</p><p>� Avaliação de pacientes com sépsis, traumatismos extenso, perda severa de sangue e outros</p><p>casos e que a reposição de fluídos é necessária;</p><p>� Avaliação nos estados de choque.</p><p>Monitorização Hemodinâmica Através do Cateter de Swan-Ganz</p><p>Monit. Hemodinâmica do Cateter Swan-Ganz</p><p>59</p><p>Monitorização</p><p>Material Necessário</p><p>Pacientes com doença vascular severa;</p><p>Pacientes com hipertensão pulmonar crônica;</p><p>Pacientes com deficiência do sistema imune.</p><p>� Apresentação do cateter: é flexível, de polivinil, medindo de 80 a 110cm, marcado em</p><p>intervalos de 10 cm desde sua porção distal.</p><p>� Apresenta-se em vários modelos, sendo que os mais sofisticados possuem estruturas que</p><p>permitem verificar o débito cardíaco, fornece a medição dos gases sanguíneos, temperatura</p><p>sanguíneo, além das medidas de PVC, PAP(pressão de artéria pulmonar), PCP (pressão de</p><p>capilar pulmonar).</p><p>� Material necessário: Cateter, Kit introdutor, sistema de monitorização, paramentação e</p><p>bandeja específica.</p><p>� Montagem e calibração do monitor.</p><p>� Vias de acesso: Punção – Subclávia ou Jugular interna e dissecção – basílica ou cefálica.</p><p>� Material de punção ou dissecção venosa;</p><p>� Introdutor, dilatador vascular e fio guia;</p><p>� Cateter de Swan-Ganz;</p><p>� Solução de heparina;</p><p>� Sistema de Monitorização;</p><p>� Eletrocardiógrafo;</p><p>� Sistema de registro de pressão numérico (digital);</p><p>� Transdutor de pressão e cabo;</p><p>� Equipos de conexão não distensíveis;</p><p>� Válvulas de três vias;</p><p>� Cúpula com membrana que transmite as alterações das pressões, transformando-as em</p><p>impulsos elétricos que serão captados pelo monitor com traçado e sob numeração digital.</p><p>Contraindicações Relativas</p><p>Monit. Hemodinâmica do Cateter Swan-Ganz</p><p>60</p><p>Via e Acesso</p><p>Procedimento de Enfermagem na Inserção do CAP</p><p>� Via distal – orifício na ponta do cateter, posiciona no interior da artéria pulmonar;</p><p>� Via proximal – pressão do Átrio Direito (PVC);</p><p>� Cabo com terminal termossensivel na ponta, conecta ao monitor de termodiluição para</p><p>mensurar o DC;</p><p>� Via balonete – para mensurar a pressão de capilar pulmonar.</p><p>� Vias percutâneas: subclávia ou jugular interna;</p><p>� Vias de dissecção: basílica ou cefálica.</p><p>Ações Considerações</p><p>Lavar as mãos e oferecer aventais, gorros,</p><p>máscaras, luva estéreis para os profissionais</p><p>envolvidos na inserção do cateter</p><p>Garante barreira máxima de proteção e reduz a</p><p>contaminação por microrganismos</p><p>Preparar a solução de SF 0,9% 250 ml e heparina</p><p>(5.000 UI/ml) 0,25 ml, ou conforme protocolo</p><p>institucional</p><p>Soluções heparinizadas ao comumente utilizadas</p><p>para minimizar o depósito de trombos ou fibrina</p><p>no cateter. O uso de heparina por outro lado,</p><p>pode estar associado à ocorrência de</p><p>trombocitopenia. Por isso alguns serviços</p><p>utilizam apenas SF 0,9%. Maiores estudos são</p><p>necessários para constatar a validade desse</p><p>método</p><p>Realizar a lavagem do sistema de pressão</p><p>invasiva que contém o introdutor</p><p>Remover o ar do sistema</p><p>Lavar as mãos, colocar máscara, gorro e avental</p><p>estéril (para todos os profissionais envolvidos no</p><p>procedimento)</p><p>Reduz a transmissão de microrganismos.</p><p>Mantém precauções-padrão</p><p>Manter bolsa pressurizada com 300 mmHg</p><p>Permite infusão de 1 a 3 ml/h de solução para</p><p>manter sistema pérvio</p><p>Abrir e oferecer ao médico o CAP e kits do</p><p>introdutor</p><p>Mantém esterelidade do material</p><p>Conectar o sistema de monitoração às vias distal</p><p>e proximal do CAP e realizar a lavagem em todas</p><p>vias</p><p>Remover o ar do cateter</p><p>Conectar cabos transdutores de pressão do</p><p>cateter, do átrio direito (AD) e artéria pulmonar</p><p>aos cabos do monitor</p><p>Garante a transmissão dos dados ao sistema de</p><p>monitoração</p><p>Conectar o termistor da artéria pulmonar ao</p><p>monitor de débito cardíaco</p><p>Garante a transmissão da temperatura.</p><p>Necessário para mensuração do débito cardíaco</p><p>Realizar a calibração do sistema em caso de</p><p>utilização de CAP com monitoração de</p><p>oxigenação venosa mista</p><p>Calibração do sistema</p><p>Acertar as escalas para cada traçado de pressão Permite a análise da curva de pressão</p><p>Examinar o</p><p>cateter para detectar defeitos e</p><p>integridade do balão</p><p>Garantia de qualidade do material</p><p>Descrição do Cateter</p><p>Monit. Hemodinâmica do Cateter Swan-Ganz</p><p>61</p><p>“Zerar” o sistema conectado</p><p>Preparo do sistema para realização das medidas</p><p>quando o cateter for inserido</p><p>Antes da inserção do CAP, o médico deverá</p><p>instalar no cateter um protetor plástico estéril</p><p>apropriado</p><p>Previne contaminação se houver posterior</p><p>necessidade de reposicionamento do cateter</p><p>Observar a onda de artéria pulmonar e ECG</p><p>durante a introdução</p><p>Proporciona documentar o valor da pressão da</p><p>artéria pulmonar e a ocorrência de arritimias na</p><p>introdução do cateter</p><p>Após a extremidade do CAP ter atingido o átrio</p><p>direito, o balão deve ser insuflado com 1,5 ml de</p><p>ar e sua válvula de segurança fechada</p><p>Facilita a inserção do cateter</p><p>Observar as curvas de ventrículo direito (VD),</p><p>artéria pulmonar (AP) e pressão ocluída da</p><p>artéria pulmonar (POAP)</p><p>Permite avaliar o posicionamento do cateter</p><p>Verificar o posicionamento do cateter: com</p><p>balão vazio, o monitor, mostra curva de artéria</p><p>pulmonar; com o balão insuflado, o monitor</p><p>mostra curva de POAP</p><p>Quando o balcão é insuflado, o cateter flutua da</p><p>artéria pulmonar</p><p>Abrir a válvula de insuflação do balão após o</p><p>posicionamento do cateter</p><p>Para obtenção contínua da monitoração da</p><p>curva de artéria pulmonar</p><p>Fixar o sistema de monitoração à pele do braço</p><p>do paciente</p><p>Previne deslocamento do cateter</p><p>“Zerar” o sistema de monitoração da AP e AD e</p><p>observar as curvas e medidas hemodinâmicas</p><p>Garante a acurácia das medidas</p><p>Aplicar curativo estéril no sítio de inserção do</p><p>cateter</p><p>Reduz o risco de infecções</p><p>Ajustar e ativar alarmes: limites superiores e</p><p>inferiores</p><p>Promove segurança na utilização do método</p><p>Descartar materiais usados de forma apropriada Precaução – Padrão</p><p>Lavar as mãos</p><p>Sistema Endócrino e Distúrbios Ácidos-Básico</p><p>62</p><p>Diabetes Insípido (DI)</p><p>Etiologia</p><p>Fisiopatologia</p><p>O diabetes insípido (DI) é uma doença caracterizada pela sede pronunciada e pela excreção de</p><p>grandes quantidades de urina muito diluída. Esta diluição não diminui quando a ingestão de líquidos é</p><p>reduzida. Isto denota a incapacidade renal de concentrar a urina. A DI é ocasionada pela deficiência</p><p>do hormônio antidiurético (vasopressina) ou pela insensibilidade dos rins a este hormônio.</p><p>O hormônio antidiurético é produzido normalmente no hipotálamo do cérebro e liberado pela neuro-</p><p>hipófise. Ele controla o modo como os rins removem, filtram e reabsorvem fluidos dentro da corrente</p><p>sanguínea. Quando ocorre a falta desse hormônio (ou quando os rins não podem responder ao</p><p>hormônio) os fluidos passam pelos rins e se perdem por meio da micção. Assim, uma pessoa com</p><p>diabetes insípido precisa ingerir grande quantidade de água em resposta à sede extrema para</p><p>compensar a perda de água.</p><p>Diabetes Insípido Central</p><p>A maioria dos casos de DIC cai em uma de três categorias: traumatismo craniano ou neurocirurgia;</p><p>neoplasias primárias ou metastáticas ou doenças granulomatosas (p. ex., sarcoidose, histiocitose X);</p><p>ou idiopática, que pode ser relacionada com destruição auto-imune dos núcleos hipotalâmicos</p><p>produtores de vasopressina. Etiologias menos comuns incluem mutações de genes envolvidos na</p><p>produção de vasopressina, infecções do sistema nervoso central, encefalopatia hipóxica ou acidente</p><p>vascular do SNC (p. ex., síndrome de Sheehan).</p><p>Diabetes Insípido Nefrogênico (DIN)</p><p>O DIN hereditário é causado por transmissão ligada ao cromossomo X de uma deficiência de receptor</p><p>V2 para vasopressina e também de defeito autossômico dominante no gene da aquaporina-2. Muitas</p><p>drogas, incluindo lítio, antibióticos (p. ex., demeclociclina), antifúngicos e antineoplásicos, podem</p><p>causar DIN adquirido, que usualmente regride com a suspensão do agente; no entanto, o tratamento</p><p>a longo prazo com lítio tende a causar DIN irreversível. Hipercalcemia persistente (> 11 mg/dL) e</p><p>hipocalemia intensa (</p><p>no DIN e usualmente leva à resolução desse DIN adquirido. Os diuréticos</p><p>tiazídicos podem diminuir o volume urinário, causando leve depleção de volume. Em conjunto com</p><p>uma dieta com pouco sal, as tiazidas aumentam a absorção de sódio e água no túbulo proximal,</p><p>levando à diminuição de entrega de água no túbulo coletor, onde ocorre a ação da vasopressina.</p><p>Drogas antiinflamatórias não-esteroidais diminuem as prostaglandinas renais e, assim, aumentam a</p><p>ação da vasopressina, diminuindo o volume no DIN.</p><p>Diagnóstico</p><p>Sistema Endócrino e Distúrbios Ácidos-Básico</p><p>64</p><p>� Orientar e educar a população saudável a manter hábitos de vida como, por exemplo,</p><p>manutenção de uma dieta adequada, realização de exercícios físicos, parar de fumar, realização</p><p>de exames periódicos;</p><p>� Monitorar o paciente e educar quanto ao tratamento farmacológico prescrito pelo médico.</p><p>Identificar primeiramente a clareza do paciente para realizar o tratamento domiciliar, usar</p><p>mecanismos para que o paciente não esqueça os horários das medicações e explicar a ele sobre</p><p>reações e atitudes frente ao uso de hipoglicemiantes;</p><p>� Educar e monitorar o paciente em uso de insulinoterapia, demonstrar a aplicação da insulina,</p><p>fornecer esquema de rodízio ao paciente, instruir sobre como se faz a aspiração das unidades de</p><p>insulina e mesmo as complicações que podem ocorrer nos locais onde se aplica insulina, bem</p><p>como o armazenamento, conservação e transporte. Fornecer informações sobre o uso dos</p><p>instrumentos existentes para uso da insulina;</p><p>� Monitorar a participação dos pacientes nas consultas médicas conforme a preconização do</p><p>médico de retorno ao consultório, realização de exames e participação nos grupos de diabéticos;</p><p>� Prestar cuidados de enfermagem ao paciente diabético hospitalizado, monitorar frequentemente</p><p>a glicemia capilar (principalmente nos casos de estresse extremo, como por exemplo, nos pré e</p><p>pós-operatórios), coletar dados do paciente sobre o esquema terapêutico que utiliza em domicílio</p><p>e sempre registrar informações no prontuário. Assistir o paciente e monitorizar níveis de</p><p>hipoglicemia nos pacientes hospitalizados e administrar medicações conforme a prescrição</p><p>médica.</p><p>� Interagir com a família do diabético para que a mesma compreenda certas manifestações do</p><p>paciente e a correlação com a doença, tornando-se a família incentivadora do tratamento;</p><p>� Questionar sempre ao paciente sobre questões que podem envolver sinais de complicações da</p><p>doença;</p><p>� Promover ao máximo o autocuidado eficiente;</p><p>� Incentivar o paciente a manter uma boa higiene bucal e relatar quaisquer casos de hemorragias,</p><p>edemas ou dores na gengiva;</p><p>� Manter uma boa higiene e cuidados com a pele, orientar o paciente para que realize em casa e</p><p>nos casos de pacientes hospitalizados realizar os cuidados;</p><p>� Instruir o paciente para que seja menos exposto possível a situações de estresse;</p><p>� Auxiliar o paciente a manter níveis adequados de glicemia como forma de proporcionar uma</p><p>melhor qualidade de vida;</p><p>� Participar da prestação do cuidado aos pacientes que tiveram complicações e interagir em sua</p><p>reabilitação familiar e social.</p><p>Hiperglicemia</p><p>A glicose é o hidrato de carbono mais importante na manutenção energética. É a principal fonte de</p><p>energia para os órgãos vitais e pode ser fornecida pelo fígado, para além dos alimentos. Em condições</p><p>normais, a glicose sanguínea (glicemia) é mantida em teores apropriados por meio da vários</p><p>mecanismos regulatórios. Os valores normais de glicemia em jejum variam entre 70 e 99 mg/dL. A</p><p>elevação da taxa de glicose no sangue, quando superior a 126 mg/dL em jejum e/ou superior a 200</p><p>mg/dL em qualquer ocasião, é designada por hiperglicemia.</p><p>Esta condição médica pode resultar de:</p><p>� consumo de antidiabéticos orais ou insulina em doses inferiores ao necessário;</p><p>� medicação desadequada para o caso;</p><p>� omissão de uma ou mais doses de medicação oral ou insulina;</p><p>� ocorrência de infecções de uma forma geral</p><p>� abusos alimentares ou ingestão de doces e ausência de exercício físico.</p><p>Sistema Endócrino e Distúrbios Ácidos-Básico</p><p>65</p><p>Mecanismo Fisiopatológico</p><p>Tratamento</p><p>Hipoglicemia</p><p>o A glicemia elevada é prejudicial ao organismo, que tenta, por mecanismos de compensação,</p><p>reduzir a glicose sanguínea.</p><p>A ausência absoluta ou relativa de insulina, que é indispensável ao metabolismo dos macronutrientes,</p><p>impede a penetração da glicose nas células, o que por sua vez eleva os valores de glicemia. Assim,</p><p>perante a elevada concentração de glicose ocorre um processo físico que incita a passagem de</p><p>líquidos corporais do espaço intracelular para o espaço extracelular, os quais são posteriormente</p><p>excretados pelos rins. Quando o limiar renal é ultrapassado pelo nível sérico de glicose (+/- 180 mg/</p><p>dL), esta passa para a urina (glicosúria) que é, também, acompanhada pelo aumento do volume</p><p>urinário (poliúria). Estas perdas líquidas provocam o aumento da sede (polidipsia) a qual é,</p><p>igualmente, acompanhada da escassez de outras substâncias químicas essenciais. Durante este</p><p>processo deficitário absoluto ou relativo de insulina pode verificar-se desidratação e perdas</p><p>significativas de proteínas que são posteriormente convertidas em glicose pelo fígado (glicogênese),</p><p>contribuindo assim para a hiperglicemia. Uma vez que a produção de energia não é assegurada pelos</p><p>hidratos de carbono, o organismo recorre à depleção de reservas de gordura e proteínas, com o</p><p>intuito de suprimir as necessidades energéticas. Esta é uma das fontes de produção de corpos</p><p>cetônicos. Desta forma é acionado o mecanismo da fome que aumenta a ingestão alimentar, o que</p><p>por sua vez agrava a problemática da hiperglicemia. Em situações mais graves pode ocorrer</p><p>cetoacidose, coma hiperosmolar, desidratação, acidose e morte.</p><p>� Suspensão do medicamento causal ou tratamento concomitante da hiperglicemia;</p><p>� Administração de insulina ou antidiabéticos orais;</p><p>� Administração de líquidos;</p><p>� Avaliar: glicemia capilar, cetose, estado de hidratação e sinais vitais.</p><p>Hipoglicemia é comum em diabete tipo 1, especialmente em pacientes recebendo terapia intensiva,</p><p>que podem ter, em média, 2 episódios leves semanais, porém apenas um episódio com sintomas</p><p>severos por ano. A hipoglicemia é menos frequente no diabete tipo 2. Estima-se que ocorra com</p><p>Sistema Endócrino e Distúrbios Ácidos-Básico</p><p>66</p><p>sintomas severos, com necessidade de auxílio de outra pessoa em aproximadamente 30% dos</p><p>recebedores de insulina para tratamento. Em pacientes diabéticos sem uso de medicações, esta</p><p>alteração na baixa glicêmica sintomática é incomum. Hipoglicemia é a baixa taxa de glicose no sangue,</p><p>podendo apresentar-se com ou sem sintomas. Níveis de glicemia abaixo de 70 mg/dL devem ser</p><p>observados como limite nos pacientes diabéticos. Ocasionada, geralmente, por iatrogenias</p><p>decorrentes do uso de hipoglicemiantes orais e/ou insulina e suspensão abrupta de corticoides.</p><p>Também ocorre na administração de conteúdo calórico insuficiente aos portadores de SNE.</p><p>Considerada incomum em pacientes não diabéticos, os níveis para detecção de doenças</p><p>hipoglicêmicas podem ser menores e dependem de outras definições e de elaboração de diagnósticos</p><p>diferenciais, que não iremos abordar neste momento. Pela facilidade de diagnóstico, reversão do</p><p>quadro e gravidade se não tratada, deve-se atentar a esta condição.</p><p>Os sinais e sintomas são inespecíficos, podendo ser informados pelo paciente como:</p><p>� Percepção de mal-estar;</p><p>� Náusea;</p><p>� Fraqueza ou desconforto generalizado;</p><p>� Palpitações eventuais.</p><p>Segundo o Ministério da Saúde, os sinais de hipoglicemia podem ser divididos em:</p><p>� Provável: instalação abrupta de sudorese fria, tremores, diminuição do sensório, taquicardia,</p><p>palidez, convulsões, alteração comportamental (agressividade, delírio).</p><p>� Certeza: sinais e sintomas melhoram com</p><p>29</p><p>ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES 31</p><p>Indicações ............................................................................................................................................ 31</p><p>Contraindicações ................................................................................................................................. 31</p><p>Aspiração do Paciente Não Intubado .................................................................................................. 32</p><p>Métodos de Aspiração Endotraqueal (Paciente Intubado) .................................................................. 33</p><p>MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA 36</p><p>Pressão Arterial Média (PAM) ............................................................................................................. 36</p><p>Pressão Venosa Central (PVC) .............................................................................................................. 37</p><p>Cateter da Artéria Pulmonar – Swan Ganz .......................................................................................... 37</p><p>Pressão Intra-Abdominal ..................................................................................................................... 39</p><p>MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA NÃO-INVASIVA 39</p><p>Temperatura Corporal ......................................................................................................................... 40</p><p>Pulso .................................................................................................................................................... 40</p><p>Respiração ........................................................................................................................................... 41</p><p>Pressão Arterial .................................................................................................................................... 42</p><p>Avaliação Cardíaca .............................................................................................................................. 43</p><p>CATETER VENOSO CENTRAL 45</p><p>Procedimento de Inserção do Cateter Venoso Central ........................................................................ 46</p><p>Cuidados na Manutenção e Retirada do Cateter Venoso Central (CVC) .............................................. 47</p><p>MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) 48</p><p>Procedimento de Montagem do Sistema e Medida de PVC com Coluna de Água ............................... 49</p><p>Procedimento de Montagem do Sistema e Medida de PVC com Transdutor de Pressão .................... 49</p><p>MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRA-ARTERIAL 51</p><p>Procedimento de Retirada do Cateter Arterial .................................................................................... 54</p><p>MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL/MONITORIZAÇÃO INTRA-VESICAL 55</p><p>Procedimento para Monitoramento da Pressão Intra-Abdominal ...................................................... 56</p><p>MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA ATRAVÉS DO CATETER DE SWAN-GANZ 58</p><p>Monitorização ...................................................................................................................................... 59</p><p>Procedimento de Enfermagem na Inserção do CAP ............................................................................ 60</p><p>SISTEMA ENDÓCRINO E DISTÚRBIOS ÁCIDOS-BÁSICO 62</p><p>Diabetes Insípido (DI) ........................................................................................................................... 62</p><p>Hiperglicemia ....................................................................................................................................... 64</p><p>Hipoglicemia ........................................................................................................................................ 65</p><p>Acromegalia ......................................................................................................................................... 67</p><p>VIAS DE ACESSOS NUTRICIONAIS 69</p><p>Nutrição Enteral ................................................................................................................................... 69</p><p>Nutrição Nasoenterica ......................................................................................................................... 69</p><p>Nutrição Parenteral (NP) ..................................................................................................................... 71</p><p>Cuidados Complementares com o Paciente em Nutrição Parenteral .................................................. 74</p><p>INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA 75</p><p>Sinais e Sintomas ................................................................................................................................. 75</p><p>Tratamento .......................................................................................................................................... 75</p><p>INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (DOENÇA RENAL TERMINAL) 77</p><p>Fatores de Risco para a Doença Renal Crônica .................................................................................... 77</p><p>A Unidade de Terapia Intensiva</p><p>1</p><p>Planejamento e Organização de uma UTI</p><p>O projeto de uma UTI deve ser abordado por um grupo multidisciplinar compostos de diretor médico,</p><p>enfermeiro chefe da UTI, arquiteto, administrador hospitalar e engenheiros.</p><p>O planejamento e o projeto devem se basear nos padrões de admissão de pacientes, no fluxo de</p><p>visitantes e funcionários e na necessidade de instalações de áreas de apoio (posto de enfermagem,</p><p>áreas administrativas). A unidade de internação do paciente propriamente dita deve:</p><p>� Proporcionar condições de internação de pacientes graves em ambientes individuais e/ou</p><p>coletivos conforme o grau de risco, faixa etária, doença e requisitos de privacidade;</p><p>� Executar e registrar assistência médica e de enfermagem intensiva;</p><p>� Prestar apoio diagnóstico - laboratorial de imagem e terapêutico por 24 horas;</p><p>� Manter condições de monitorização e assistência contínua.</p><p>Localização</p><p>Sua localização deve permitir fácil acesso aos elevadores de serviço e de emergência, próxima ao</p><p>centro cirúrgico e ao centro de recuperação pós-anestésica, unidades de emergência, unidades</p><p>intermediárias (unidades semi-intensivas) com facilidade de acesso aos serviços auxiliares de</p><p>radiologia e laboratório.</p><p>o É importante que esteja bem afastada das áreas de intensa movimentação.</p><p>Número de Leitos</p><p>O número de leitos necessários para fornecer uma cobertura segura e adequada para pacientes</p><p>gravemente doentes em um hospital depende da população atendida neste hospital, do número de</p><p>cirurgias, número de médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem, e dos recursos institucionais.</p><p>Estima-se em um hospital geral 10% da sua capacidade para leitos de UTI. Um número inferior a 5</p><p>leitos torna-se impraticável e extremamente onerosa ao hospital</p><p>O custo diário por paciente em uma UTI é estimado em 4 a 5 vezes o custo de internação em uma</p><p>área comum do hospital.</p><p>Quando se determina o número de leitos de uma unidade deve-se levar em consideração o número</p><p>de pacientes atendidos no hospital e potencialmente destinados ao cuidado intensivo.</p><p>Tipos de UTI</p><p>As UTIs podem ser assim divididas:</p><p>� Adulto: geral, coronariano e pós-operatório: Maiores de 12 anos de idade;</p><p>� Infantil: Neonatal: 0 a 28 dias;</p><p>� Pediátrico: 28 dias a 12 anos de idade.</p><p>A Unidade de Terapia Intensiva</p><p>A Unidade de Terapia Intensiva</p><p>2</p><p>Distribuição de Pacientes</p><p>Área do Paciente</p><p>Ruídos</p><p>� Área de entrada de pacientes;</p><p>� Secretaria;</p><p>� Área de entrada de visitantes e profissionais;</p><p>� Área de lavagem das mãos;</p><p>� Sala de reuniões;</p><p>� Sala de visitas;</p><p>� Copa;</p><p>� Estar médico e da enfermagem;</p><p>� Banheiro de funcionários;</p><p>� Vestiários;</p><p>� Farmácia;</p><p>� Sala de utilidades;</p><p>� Posto de enfermagem;</p><p>� Sala de prescrição e evolução;</p><p>� Leito ou box;</p><p>� Unidade de isolamento;</p><p>� Banheiro para paciente;</p><p>administração de glicose. Se houver glicosímetro,</p><p>servirá como diagnóstico inicial.</p><p>Para diagnosticar a hipoglicemia, você deve avaliar sinais e sintomas e medir a glicemia capilar.</p><p>� 60 mg/dl: mesmo sem sintomas: recomenda-se a ingestão de bebidas adoçadas com açúcar</p><p>ou mel (100 ml), repetir glicemia em 15 minutos; repetir dose do líquido adoçado até atingir</p><p>glicemia acima de 100 mg/dL. É seguro que os valores fiquem acima do normal por algum</p><p>período, principalmente no período noturno, pelo risco de hipoglicemia noturna prolongada,</p><p>ocasionando lesão neurológica grave.</p><p>� 70 mg/dl com sintomas: ingerir 100 ml de líquido adoçado.</p><p>� 70-100 mg/dl com sintomas: ingerir 50 ml de líquido adoçado.</p><p>Em situações em que não houver glicosímetro, mas com alta suspeita e com fatores de risco para</p><p>hipoglicemia, deve-se oferecer líquido adoçado e observar se há melhora clínica. Não havendo</p><p>disponibilidade de via oral e nem acesso venoso estabelecido ou viável: fazer massagem na cavidade</p><p>Sistema Endócrino e Distúrbios Ácidos-Básico</p><p>67</p><p>Acromegalia</p><p>Epidemiologia</p><p>Fisiopatologia e Quadro Clínico</p><p>oral, na bochecha, com açúcar; ou solução adoçada com mel via retal até conseguir aplicação de</p><p>glicose endovenosa.</p><p>Quando referenciar um paciente com hipoglicemia:</p><p>� Paciente em coma hipoglicêmico;</p><p>� Torpor persistente após medidas adotadas;</p><p>� Alteração hemodinâmica;</p><p>� Insuficiência ventilatória;</p><p>� Alterações percebidas e em que não seja adequado manter o manejo domiciliar por necessitar</p><p>de controles intensivos.</p><p>É uma síndrome causada pelo aumento da secreção</p><p>do hormônio de crescimento (GH e IGF-I) em adultos.</p><p>Quando ocorre na infância ou na adolescência é</p><p>chamada de gigantismo. Por ocorrer na fase adulta,</p><p>em que as epífises já encerraram, o crescimento se dá</p><p>nas partes moles e nos ossos (não no crescimento</p><p>longitudinal (ficando mais alto) como no gigantismo,</p><p>mas em largura). Geralmente o intervalo entre o início</p><p>da doença e o seu diagnóstico é de 12 anos, pois o</p><p>crescimento anormal demora para ficar claramente</p><p>distinto do normal. Uma secreção excessiva e</p><p>prolongada de GH resulta em acromegalia. O GH</p><p>causa produção hepática de IGF-1, que, ao longo dos</p><p>anos, leva ao supercrescimento dos ossos, tecidos</p><p>moles e órgãos internos, contribuindo, assim, para</p><p>hipertrofia ventricular esquerda, miocardiopatia,</p><p>apnéia do sono e diabetes mellitus. Gigantismo</p><p>hipofisário ocorre quando o excesso de GH começa antes da fusão epifisária na infância.</p><p>A incidência de acromegalia é aproximadamente 3 a 4 por milhão da população. A doença é mais</p><p>comumente diagnosticada na quinta década de vida. Por causa do estabelecimento gradual dos</p><p>sintomas, o excesso de GH em geral está presente sete anos antes do diagnóstico.</p><p>Excesso prolongado de GH e IGF-1 causa alterações nas extremidades, incluindo aumento das mãos e</p><p>pés e características faciais grosseiras. As cartilagens articulares e os tecidos sinoviais se hipertrofiam,</p><p>levando à artrite e à artralgia. A função cardíaca frequentemente é diminuída, observada inicialmente</p><p>com hipertrofia ventricular esquerda com disfunção diastólica e arritmias. A hipertensão arterial</p><p>amplia a disfunção cardíaca. Apneia do sono obstrutiva e central ocorre em mais de 50% dos</p><p>pacientes. O GH contribui para a resistência à insulina; intolerância à glicose e diabetes são</p><p>comumente vistos.</p><p>Sistema Endócrino e Distúrbios Ácidos-Básico</p><p>68</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>A maioria das lesões hipofisárias secretantes de GH são macroadenomas. Esses tumores podem estar</p><p>presentes com efeitos de massa, como cefaléia, diminuição da visão periférica e paralisia de nervos</p><p>cranianos. Os pacientes também podem ter perda de outros hormônios tróficos hipofisários, como</p><p>FSH, LH, TSH e ACTH.</p><p>Os principais critérios diagnósticos são elevação de IGF-1 e falta de supressão de GH na resposta a</p><p>cargas orais de glicose. Níveis aleatórios de GH frequentemente são enganadores por causa da</p><p>natureza pulsátil da secreção e de sua curta meia-vida plasmática. O IGF-1, produzido pelo fígado,</p><p>reflete a produção de GH durante o dia anterior. O IGF-1 é uma avaliação estável e integrada de</p><p>atividade de GH. Os níveis de IGF-1 variam com idade e sexo. As variações são mais altas nos</p><p>adolescentes e mais baixas em adultos com mais de 55 anos de idade. Uma ressonância magnética da</p><p>hipófise é recomendada depois que a hipersecreção de GH foi documentada. Se a ressonância</p><p>magnética não revelar lesão, devem ser consideradas síndromes raras de GH ectópico ou lesões</p><p>secretantes de GnRH. Os níveis de GnRH devem então ser obtidos. Exames de imagem do tórax e</p><p>abdome ajudam na localização de fontes ectópicas de produção de GH.</p><p>O tratamento da acromegalia atualmente envolve combinação de cirurgia transesfenoidal,</p><p>radioterapia e agentes farmacológicos. Os objetivos do tratamento da acromegalia incluem</p><p>normalização do IGF-1 conforme a idade e o sexo, GH menor que 1 ng/mL (ensaio</p><p>imunorradiométrico ou quimioluminescência) depois da carga de glicose e alívio do efeito de massa. A</p><p>correção do excesso de GH diminui os sinais clínicos e também pode melhorar a função cardíaca, os</p><p>distúrbios do sono e a intolerância à glicose. Se não for tratado, a mortalidade aumenta muito, por</p><p>causa de doença vascular e de câncer. O tratamento eficaz, levando à normalização prolongada de GH</p><p>e IGF-1, pode diminuir o índice de mortalidade.</p><p>Vias de Acessos Nutricionais</p><p>69</p><p>Indicações</p><p>Sondagem nasoenteral refere-se à inserção da nasofaringe, de uma sonda de silicone ou poliuretano.</p><p>Esta sonda frequentemente tem um peso em sua extremidade distal e pode ser inserida no</p><p>estomago, até o duodeno ou ainda até o jejuno.</p><p>Sondagem oroenteral refere-se á situação anteriormente descrita, com diferencial que a via de acesso</p><p>se dá pela orofaringe e não pela nasofaringe.</p><p>A utilização da sonda naso ou oroenteral é requerida quando há indicação de alimentação enteral e</p><p>manutenção da ingesta nutricional.</p><p>Nutrição Enteral</p><p>Nutrição Nasoenterica</p><p>A nutrição enteral (NE) pode ser definida como a</p><p>“alimentação para fins especiais, com ingestão</p><p>controlada de nutrientes, na forma isolada ou</p><p>combinada, de composição definida ou</p><p>estimada, especialmente formulada e elaborada</p><p>para uso por sondas ou via oral, industrializada</p><p>ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para</p><p>substituir ou complementar a alimentação oral</p><p>em pacientes desnutridos ou não, conforme suas</p><p>necessidades nutricionais, em regime hospitalar,</p><p>ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou</p><p>manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas”.</p><p>O uso de Terapia Nutricional Enteral (TNE) reduz</p><p>complicações infecciosas, tempo de internação e</p><p>custos relacionados ao tratamento, quando</p><p>comparada à terapia Nutricional Parenteral</p><p>(TNP).</p><p>� A indicação para o uso de NE deve-se a situações clínicas onde o tubo digestivo encontra-se</p><p>íntegro, mas o paciente não pode ou não de se alimentar pela boca necessitando de suporte</p><p>nutricional por sonda.</p><p>� Anorexia prolongada;</p><p>� Má nutrição protéico-calórica severa;</p><p>� Trauma de cabeça e pescoço.</p><p>Vias de Acessos Nutricionais</p><p>Vias de Acessos Nutricionais</p><p>70</p><p>Procedimento de Enfermagem para Administração de Nutrição Enteral</p><p>Cuidados de Enfermagem na Monitoração do Paciente em NE</p><p>� Vômitos frequentes;</p><p>� Diarreia importante;</p><p>� Íleo paralítico;</p><p>� Obstrução intestinal completa;</p><p>� Fístula digestiva de alto débito;</p><p>� Instabilidade hemodinâmica importante.</p><p>Ações Considerações</p><p>Consultar a prescrição médica e verificar o rótulo</p><p>da dieta</p><p>Conferir o nome do paciente, volume, tipo e</p><p>validade da dieta, velocidade de infusão e</p><p>horário de administração</p><p>Lavar as mãos</p><p>Preparar o material</p><p>Posicionar o paciente colocando-o smi-sentado</p><p>com cabeceira</p><p>elevada a 30º</p><p>Calçar luvas de procedimentos</p><p>Confirmar o posicionamento da sonda</p><p>A confirmação pode ser ausculta de borborigmos</p><p>no abdome</p><p>Programar a bomba de infusão</p><p>Instalar o frasco de dieta no suporte de soro e</p><p>preencher o equipo com a dieta</p><p>Lavar a sonda com 20 ml de água potável</p><p>Em caso de restrição hídrica, menor volume</p><p>pode ser utilizado</p><p>Conectar o equipo de dieta à sonda e</p><p>administrar a dieta por bomba de infusão,</p><p>conforme prescrição, de forma contínua ou</p><p>intermitente</p><p>Monitorar a infusão da dieta</p><p>Especialmente quanto ao posicionamento da</p><p>sonda e tolerância do paciente</p><p>Ao término da dieta, pinçar a sonda; retirar o</p><p>equipo e lavar novamente a sonda com 20ml de</p><p>água potável</p><p>Em caso de restrição hídrica utilizar menor</p><p>volume</p><p>Deixar o paciente na posição em decúbito semi-</p><p>elevado durante uma hora, após o término da</p><p>infusão</p><p>Retirar e desprezar o material</p><p>Lavar as mãos</p><p>Ações Considerações</p><p>Antes de suspender a dieta dos pacientes que</p><p>apresentam diarréia, verificar: o tempo que a</p><p>dieta permaneceu no balcão aguardando sua</p><p>instalação, posicionamento da sonda, velocidade</p><p>de infusão, uso de medicamentos e comunicar</p><p>ao nutricionista e ao médico</p><p>A ocorrência de diarréia em pacientes</p><p>submetidos à nutrição enteral na UTI está</p><p>freqüentemente relacionada ao uso de</p><p>antibioticoterapia e a avaliação do farmacêutico</p><p>pode ser requerida</p><p>Contraindicações</p><p>Vias de Acessos Nutricionais</p><p>71</p><p>Avaliar as condições de hidratação do paciente:</p><p>turgor da pele, condições da mucosa, débito</p><p>urinário</p><p>Controlar o peso do paciente, conforme rotina</p><p>estabelecida</p><p>Realizar balanço hídrico</p><p>Monitorar nível sérico de glicose, e outros</p><p>eletrólitos como sódio, potássio, fósforo e cálcio</p><p>Realizar higiene oral de 4/4 horas</p><p>Monitorar o funcionamento intestinal por meio</p><p>do controle das evacuações e da ausculta de</p><p>ruídos hidroaéreos</p><p>Prevenir obstrução da sonda enteral,</p><p>especialmente em pacientes que recebem, além</p><p>da nutrição enteral, medicamentos pela sonda</p><p>Todos os medicamentos a serem administrados</p><p>pela SNE devem ser preparados e triturados</p><p>separadamente. A sonda deve ser lavada com</p><p>água antes da administração de cada</p><p>medicamento, entre a administração de cada</p><p>um deles e ao término da administração. A</p><p>avaliação do farmacêutico pode auxiliar na</p><p>identificação dos medicamentos que requerem</p><p>maior cuidado na diluição</p><p>Se houver obstrução da sonda, o procedimento</p><p>recomendado para a desobstrução é a lavagem</p><p>da mesma com aproximadamente 20 ml de água</p><p>sob pressão</p><p>A utilização de fio guia para desobstrução da</p><p>sonda é proibida e pode implicar r=em graves</p><p>riscos para o paciente</p><p>Nutrição Parenteral (NP)</p><p>A nutrição parenteral consiste na administração</p><p>de nutrientes necessários para a sobrevida por</p><p>outras vias que não o trato gastrointestinal e</p><p>pode ser classificada em:</p><p>� Nutrição parenteral central: quando</p><p>administrada por meio de uma veia de</p><p>grande calibre, geralmente a veia</p><p>subclávia ou jugular interna;</p><p>� Nutrição parenteral periférica: quando</p><p>administrada através de uma veia</p><p>menor, geralmente na mão ou no</p><p>antebraço.</p><p>A nutrição parenteral central é necessária em</p><p>condições de desnutrição, ou quando o trato</p><p>está anatômica ou funcionalmente</p><p>comprometido, impedindo a utilização dessa</p><p>via para alimentação.</p><p>Vários tipos de cateteres são utilizados para administração de nutrição parenteral central. Todos,</p><p>porém, têm sua extremidade posicionada na veia cava superior.</p><p>Vias de Acessos Nutricionais</p><p>72</p><p>Contraindicação</p><p>Cuidados de Enfermagem com Acesso Venoso para Nutrição Parenteral</p><p>� Doentes portadores de desnutrição;</p><p>� Doenças obstrutivas no trato gastrintestinal alto;</p><p>� Fístulas intestinais;</p><p>� Infecção peritoneal;</p><p>� Lesões múltiplas;</p><p>� Queimaduras graves;</p><p>� Infecção;</p><p>� Vômitos crônicos;</p><p>� Doença intestinal infecciosa.</p><p>A nutrição parenteral não é apropriada para pacientes que podem consumir e absorver</p><p>adequadamente nutrientes por via oral ou enteral.</p><p>Ações Considerações</p><p>Manter acesso venoso exclusivo para infusão da</p><p>NP</p><p>A inserção do cateter venoso periférico é um</p><p>procedimento que requer técnica asséptica</p><p>rigorosa</p><p>O local da punção venosa periférica deve ser</p><p>trocado a cada 72 horas ou na presença de</p><p>extravasamento e/ou hiperemia no trajeto</p><p>venoso</p><p>A utilização do membro superior contra-lateral</p><p>para a próxima punção, deve ser considerada</p><p>para impedir ou minimizar a ocorrência de flebite</p><p>Auxiliar o médico na inserção venoso central</p><p>(CVC). Selecionar cateter de duas ou três vias,</p><p>especialmente para pacientes graves, para</p><p>possibilitar que uma das vias seja para uso</p><p>exclusivo da nutrição parenteral</p><p>O procedimento de inserção do cateter venoso</p><p>central deve seguir técnica asséptica rigorosa,</p><p>para reduzir a taxa de complicações infecciosas</p><p>Realizar raio-x para confirmação do</p><p>posicionamento do CVC após sua inserção</p><p>A realização de radiografia para comprovação de</p><p>posicionamento da extremidade do cateter é</p><p>recomendada</p><p>Realizar curativo do CVC com técnica asséptica,</p><p>conforme rotina estabelecida pela instituição</p><p>A observação do local da inserção: edema, dor,</p><p>rubor, hiperemia cutânea e presença de secreção</p><p>podem ser sinais de infecção e indicar a remoção</p><p>do cateter. Qualquer anormalidade deve ser</p><p>comunicada à equipe médica. A fixação e o</p><p>curativo oclusivo protege o cateter de</p><p>contaminações e previne acidentes</p><p>Indicações</p><p>Vias de Acessos Nutricionais</p><p>73</p><p>Ações Considerações</p><p>Não adicionar outros elementos à solução já</p><p>preparada</p><p>A NP é preparada em condições de elevada</p><p>assepsia, no fluxo laminar, em virtude do alto</p><p>risco de contaminação</p><p>Conservar as soluções preparadas, para uso não</p><p>imediato, em refrigeradores específicos a 4ºC,</p><p>protegidas da luz e identificadas por</p><p>composição,data e hora de preparo</p><p>Garante estabilidade microbiológica da solução</p><p>Garantir que a solução de NP, em temperatura</p><p>ambiente, seja infundida dentro de 24 horas, e</p><p>quando refrigerada, a solução deve ser</p><p>administrada no máximo até 48 horas após</p><p>manipulação</p><p>Garante estabilidade microbiológica da solução</p><p>Retirar o frasco de solução preparada do</p><p>refrigerador duas a três horas antes do horário</p><p>previsto para instalação</p><p>A temperatura adequada para infusão deve ser</p><p>obtida somente com exposição da mesma à</p><p>temperatura ambiente</p><p>Observar transparência, homogeneidade da</p><p>solução e presença de corpos estranhos antes da</p><p>instalação</p><p>Caso haja alteração, não administrar</p><p>A NP deve ser infundida por bomba de infusão,</p><p>com equipo apropriado e na temperatura</p><p>ambiente</p><p>Trocar o equipo para infusão da NP a cada 24</p><p>horas</p><p>O horário da troca deve ser registrado em</p><p>formulário de cuidados de enfermagem</p><p>Lavar as mãos antes e após manusear o cateter,</p><p>o equipo e a solução</p><p>Reduz a transmissão de microrganismos</p><p>Interromper a administração de NP se o paciente</p><p>apresentar choque pirogênco. Retirar a NP e o</p><p>equipo</p><p>Seguir protocolo para investigação conforme</p><p>orientação institucional: hemocultura, cultura da</p><p>solução e do equipo</p><p>Instalar soro glicosado a 10%, 80 a 100 ml/h na</p><p>primeira hora, quando houver qualquer</p><p>interrupção brusca e inadvertida da infusão de</p><p>NP (obstrução ou saída do cateter, choque</p><p>pirogênico e outros)</p><p>Previne hipoglicemia</p><p>Cuidados de Enfermagem Relacionados à Conservação e Infusão da Nutrição Parenteral</p><p>Vias de Acessos Nutricionais</p><p>74</p><p>Cuidados Complementares com o Paciente em Nutrição Parenteral</p><p>Ações Considerações</p><p>Controlar sinais vitais (pulso, pressão arterial,</p><p>respiração e temperatura) com intervalo máximo</p><p>de quatro horas (ou com intervalos menores</p><p>conforme necessidade)</p><p>Alterações devem ser investigadas e</p><p>comunicadas à equipe médica</p><p>Realizar glicemia</p><p>capilar, inicialmente com</p><p>intervalo máximo de seis horas (ou intervalos</p><p>menores)</p><p>Atentar para sinais e sintomas (sonolência,</p><p>agitação psicomotora, cianose e dispnéia) que</p><p>podem revelar alterações metabólicas pela TNP</p><p>(ex. hipo ou hiperglicemia)</p><p>Coletar e encaminhar urina de 24 horas (quando</p><p>rotina institucional) para dosagem de uréia e</p><p>realização de balanço nitrogenado</p><p>Realizar balanço hídrico diário</p><p>Controlar peso</p><p>Conforme rotina estabelecida (diário;duas ou</p><p>três vezes por semana)</p><p>Observar condições de mucosa e pele: turgor,</p><p>descamação, fissura, alopecia, edema e outras,</p><p>pois podem significar desidratação,</p><p>hipoalbuminemia, hipovitaminose e deficiência</p><p>de oligoelementos</p><p>A ingesta oral, sempre que houver possibilidade,</p><p>deve ser estimulada e registrada</p><p>Insuficiência Renal Aguda</p><p>75</p><p>A Insuficiência Renal Aguda (IRA) é uma perda súbita e quase completa da função renal (taxa de</p><p>filtração glomerular diminuída) durante um período de horas a dias. Manifesta-se como oligúria</p><p>(menos de 400ml de urina/dia. Oligúria é definida como menos de 500ml/dia), anúria (menos de 50ml</p><p>de urina/dia) ou volume urinário normal, estes dois últimos menos comuns. São três tipos principais</p><p>de causas da IRA: pré-renais (depleção do volume em consequência de hemorragia, perdas renais</p><p>(diuréticos, diurese osmótica), IAM, ICC, arritmias, choque cardiogênico, vasodilatação em</p><p>consequência de sepse, anafilaxia e medicamentos anti-hipertensivos); intrarrenais (isquemia renal,</p><p>lesão renal por esmagamento, agentes nefrotóxicos, queimaduras, reações transfusionais graves,</p><p>anti-inflamatórios não-esterodais (AINES)) e pós-renais (obstrução do fluxo urinário: cálculos renais,</p><p>tumores, estenoses, hiperplasia benigna prostática, coágulos)).</p><p>Existem quatro fases da IRA:</p><p>1. Período de iniciação: Começa com a agressão inicial e termina com a oligúria.</p><p>2. Fase oligúria: Com a oligúria, aumentam as excretas renais (ureia, creatinina, ácido úrico, potássio</p><p>e magnésio). É nessa fase que ocorrem os sintomas urêmicos e o risco de vida é maior</p><p>(principalmente pela hipercalemia). Ocorre a diminuição na função renal, com retenção crescente de</p><p>nitrogênio. A maior parte dos sinais e sintomas ocorre nesta fase.</p><p>3. Período da diurese: Ocorre um aumento gradual do débito urinário, sinalizando o retorno da</p><p>função glomerular. A função renal pode estar ainda anormal. Os sintomas urêmicos ainda podem</p><p>estar presentes. Deve ser observada a presença de desidratação nesta fase, pois, com ela, os sintomas</p><p>urêmicos aumentam.</p><p>4. Período de recuperação: Sinaliza a melhoria da função renal e pode levar de 3 a 12 meses. Os</p><p>valores laboratoriais retornam ao nível normal.</p><p>Sinais e Sintomas</p><p>� Azotemia (aumento da ureia e creatinina);</p><p>� Oligúria ou anúria;</p><p>� Hipercalemia (pode levar a arritmias cardíacas graves e a parada cardíaca);</p><p>� Acidose metabólica: cefaleia, confusão mental, sonolência, frequência e profundidade</p><p>respiratória aumentada, náuseas e vômitos.</p><p>� Anemia (diminuição da eritropoetina);</p><p>� Anormalidade do cálcio e fósforo.</p><p>Tratamento</p><p>Os rins têm uma enorme capacidade de se recuperar de agressões. O tratamento da IRA tem por</p><p>objetivo restaurar o equilíbrio químico normal e evitar complicações até que possam ocorrer reparo</p><p>do tecido normal e restauração da função.</p><p>O tratamento consiste em eliminar a causa subjacente, manter o balanço hídrico, evitar os líquidos</p><p>em excesso e, quando necessário, indicar a terapia renal substitutiva.</p><p>A manutenção do balanço hídrico baseia-se no peso corporal diário, medições seriadas da pressão</p><p>venosa central, concentrações séricas e urinárias, perdas hídricas, pressão arterial e estado clínico do</p><p>paciente.</p><p>Insuficiência Renal Aguda</p><p>Insuficiência Renal Aguda</p><p>76</p><p>A avaliação clínica pode detectar líquidos em excesso a partir da ocorrência de dispneia, taquicardia e</p><p>distensão das veias do pescoço, em especial as jugulares. Estertores úmidos devem ser pesquisados</p><p>na ausculta pulmonar.</p><p>A restrição de líquidos deve ser avaliada pelo risco da ocorrência de edema agudo de pulmão. O</p><p>desenvolvimento de anasarca (edema generalizado) deve ser investigado, em especial nas áreas pré-</p><p>sacral e pré-tibial. Quando a causa é pré-renal, a perfusão renal poderá ser restabelecida com</p><p>transfusões sanguíneas ou infusão de líquidos IV. Quando a causa for hipoproteinemia</p><p>(hipoalbuminemia) poderá ser necessário repor albumina. A diálise pode ser iniciada para evitar</p><p>complicações da IRA.</p><p>A terapia nutricional deve ser acompanhada de forma rigorosa, em especial na fase oligúrica, quando</p><p>a resposta catabólica do paciente deverá ser avaliada, e sua necessidade individual de reposição</p><p>implementada, e na fase de diurese, quando o débito urinário aumenta, sinalizando o retorno da</p><p>função renal.</p><p>O enfermeiro deverá monitorar o equilíbrio hidroeletrolítico do paciente, em especial os níveis de</p><p>potássio, cálcio e sódio.</p><p>A função cardíaca e o estado músculo esquelético do paciente devem ser acompanhados e</p><p>monitorados.</p><p>A pesagem diária do paciente e o balanço hídrico são essenciais neste processo. Observar edemas,</p><p>estertores pulmonares, dispneia, distensão das veias jugulares que podem indicar sobrecarga hídrica.</p><p>A redução da taxa metabólica é uma meta.</p><p>Controle de quadros febris e infecciosos são metas importantes, pois reduzem a demanda metabólica</p><p>renal.</p><p>O repouso no leito está indicado.</p><p>Evitar dispositivos invasivos, higienização frequente das mãos, utilização de técnica asséptica na</p><p>mobilização de dispositivos invasivos são cuidados que auxiliam na redução de infecção.</p><p>A função pulmonar deve ser acompanhada.</p><p>Mobilização no leito, tosse e exercícios respiratórios são importantes para melhorar o aporte de</p><p>oxigênio aos tecidos.</p><p>A sonolência e a letargia podem impedir a mudança de decúbito espontânea do paciente.</p><p>O edema que se instala na IRA torna a pele seca ou susceptível à ruptura aumentado o risco de lesão</p><p>(úlceras).</p><p>Além disso, a escoriação e o prurido podem ocorrer, fruto do aumento das escórias e toxinas</p><p>irritantes que não são eliminadas pelo rim.</p><p>Banhar o paciente com água fria, efetuar mudanças frequentes de decúbito, manter a pele limpa e</p><p>bem hidratada e as unhas das mãos aparadas são cuidados importantes.</p><p>Insuficiência Renal Crônica</p><p>77</p><p>Classificação do estágio DRC segundo ministério da saúde (2014)</p><p>A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é uma deterioração progressiva e irreversível da função renal em</p><p>que a capacidade do corpo para manter o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico falha, resultando</p><p>em uremia ou azotemia. Pode ser causada pela diabetes mellitus (causa principal), hipertensão,</p><p>glomerulonefrite crônica, pielonefrite, obstrução do trato urinário, lesões hereditárias, distúrbios</p><p>vasculares, medicamentos e agentes tóxicos. Em idosos, as causas principais são a diabetes,</p><p>hipertensão e glomérulonefrite crônica.</p><p>Fatores de Risco para a Doença Renal Crônica</p><p>Pessoas com diabetes (do tipo 1 ou do tipo 2): o diagnóstico do diabetes deve ser realizado de acordo</p><p>com o nível sérico da glicemia de jejum acima de 126mg/dL, ou acima de 200mg/dL 2 horas após a</p><p>ingestão de 75g de glicose, ou qualquer valor de hiperglicemia, na presença de sintomas clássicos,</p><p>como poliúria, polidipsia ou polifagia;</p><p>� Pessoa hipertensa, definida como valores de pressão arterial acima de 140/90 mmHg em duas</p><p>medidas com um intervalo de 1 a 2 semanas;</p><p>� Idosos;</p><p>� Portadores de obesidade (IMC > 30kg/m²);</p><p>� Histórico de doença do aparelho circulatório (doença coronariana, acidente vascular cerebral,</p><p>doença vascular periférica, insuficiência cardíaca);</p><p>� Histórico de DRC na família;</p><p>� Tabagismo;</p><p>� Uso de agentes nefrotóxicos.</p><p>Existem três estágios da doença renal crônica:</p><p>1. Reserva Renal Reduzida - Caracteriza-se pela</p><p>perda de 40 a 75% da função do néfron. Geralmente</p><p>não apresenta sintomas nesta fase, pois os néfrons remanescentes mantêm a função renal.</p><p>2. Insuficiência Renal - Ocorre quando são perdidos 75 a 90% dos néfrons. A creatinina e ureia sérica</p><p>aumentam suas concentrações. O rim perde sua capacidade de concentrar a urina e a anemia se</p><p>desenvolve. O paciente pode apresentar poliúria e nictúria.</p><p>3. Doença Renal em Estágio Terminal - O estágio final da IRC acontece quando restam menos de 10%</p><p>da função dos néfrons. Todas as funções reguladoras, secretoras e excretoras do rim normal estão</p><p>comprometidas. Esta fase é evidenciada pelo aumento sérico de ureia e creatinina, bem como pelo</p><p>desequilíbrio hidroeletrolítico. Neste ponto, a diálise é indicada.</p><p>� Estágio 1 - TFG ≥ 90ml/min/1,73 m² na presença de proteinúria ou hematúria glomerular ou</p><p>alteração no exame de imagem. O acompanhamento desses indivíduos deverá ser realizado pelas</p><p>Unidades Básicas de Saúde (UBS) para tratamento dos fatores de risco modificáveis de progressão</p><p>da DRC e doença cardiovascular de acordo com as recomendações do MS: controle da glicemia, da</p><p>hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares, tabagismo e adequação</p><p>do estilo de vida. A avaliação da TFG e do EAS deverá ser realizada anualmente. Esses pacientes</p><p>devem ser encaminhados às unidades de atenção especializada em doença renal crônica se</p><p>apresentar uma das seguintes alterações clínicas: RAC acima de 1g/g, se não diabético, e perda de</p><p>Insuficiência Renal Crônica (Doença Renal Terminal)</p><p>Insuficiência Renal Crônica</p><p>78</p><p>30% de TFG com Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores dos</p><p>Receptores da Angiotensina (BRA). Recomenda-se o encaminhamento para atualização do</p><p>calendário vacinal, conforme Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde (PNI/MS).</p><p>Pacientes com DRC devem ser vacinados precocemente porque a redução da TFG está associada</p><p>com redução da capacidade de soroconversão. Está recomendado para todos os pacientes no</p><p>estágio 1:</p><p>• Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g de cloreto de sódio,</p><p>em adultos, a não ser se contra indicado;</p><p>• Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada de 30</p><p>minutos 5× por semana para manter IMC 30: PA ≤ 130/80 mmHg;</p><p>• Todos os pacientes diabéticos e/ou com RAC ≥ 30 devem utilizar IECA ou BRA. Para</p><p>pacientes diabéticos, deve-se manter a hemoglobina glicada em torno de 7%.</p><p>� Estágio 2 - TFG ≥ 60 a 89ml/min/1,73m². O acompanhamento desses indivíduos deverá ser</p><p>realizado pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS) para tratamento dos fatores de risco</p><p>modificáveis de progressão da DRC e doença cardiovascular de acordo com as recomendações do</p><p>MS: controle da glicemia, da hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças</p><p>cardiovasculares, tabagismo e adequação do estilo de vida. A avaliação da TFG, do EAS e da RAC</p><p>deverá ser realizada anualmente. Esses pacientes devem ser encaminhados às unidades de</p><p>atenção especializada em doença renal crônica se apresentar uma das seguintes alterações</p><p>clínicas: RAC acima de 1g/g, se não diabético, e perda de 30% de TFG com Inibidores da Enzima</p><p>Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA).</p><p>Recomenda-se o encaminhamento para atualização do calendário vacinal, conforme PNI/MS. Está</p><p>recomendado para todos os pacientes no estágio 2:</p><p>• Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2g/dia) correspondente a 5g de cloreto de sódio,</p><p>em adultos, a não ser se contra indicado;</p><p>• Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada de 30</p><p>minutos 5× por semana para manter IMC 30: PA ≤ 130/80 mmHg;</p><p>• Todos os pacientes diabéticos e/ou com RAC ≥ 30 devem utilizar IECA ou BRA. Para</p><p>pacientes diabéticos, deve-se manter a hemoglobina glicada em torno de 7%.</p><p>� Estágio 3A - TFG ≥ 45 a 59ml/min/1,73m2. O acompanhamento desses indivíduos deverá ser</p><p>realizado nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) para tratamento dos fatores de risco modificáveis</p><p>para a progressão da DRC e doença cardiovascular de acordo com as recomendações do MS:</p><p>controle da glicemia, da hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares,</p><p>tabagismo e adequação do estilo de vida. A avaliação da TFG, do EAS, RAC e da dosagem de</p><p>potássio sérico deverá ser realizada anualmente. A dosagem do potássio sérico justifica-se</p><p>porque a redução da TFG está associada à redução da capacidade da sua excreção, bem como a</p><p>hipercalemia associada à IECA ou BRA é mais frequente quanto menor for a TFG. Em relação às</p><p>alterações do metabolismo mineral e ósseo, menos de 10% desses pacientes apresentam</p><p>Insuficiência Renal Crônica</p><p>79</p><p>alterações no nível sérico de fósforo e pouco mais de 20% no PTH sérico. Recomenda-se a</p><p>dosagem anual do fósforo e do PTH intacto, e havendo alterações nos seus níveis, o caso deve ser</p><p>discutido com o nefrologista responsável pelo matriciamento da UBS. Nos casos de pacientes com</p><p>DRC estágio 3A com RAC > 30mg/g, essa avaliação deve ser semestral. Esses pacientes devem ser</p><p>encaminhados às unidades de atenção especializadas em doença renal crônica quando</p><p>apresentarem uma das seguintes alterações clínicas: RAC acima de 1 g/g, se não diabético, e</p><p>perda de 30% de TFG com Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou</p><p>Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA). Deverá ser realizada sorologia para hepatite</p><p>B (AgHbs, Anti-HBc IgG e Anti-HBs) no início do acompanhamento. Recomenda-se o</p><p>encaminhamento para atualização do calendário vacinal, conforme PNI/MS. Está recomendado</p><p>para todos os pacientes no estágio 3A:</p><p>• Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2g/dia) correspondente a 5g de cloreto de sódio,</p><p>em adultos, a não ser se contra indicado;</p><p>• Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada de 30</p><p>minutos 5× por semana para manter IMC 30: PA ≤ 130/80 mmHg;</p><p>• Todos os pacientes diabéticos e/ou com RAC ≥ 30 devem utilizar IECA ou BRA.</p><p>• Para pacientes diabéticos, deve-se manter a hemoglobina glicada em torno de 7%.</p><p>� Estágio 3B - TFG ≥ 30 a 44ml/min/1,73m2. O acompanhamento desses indivíduos deverá ser</p><p>mantido nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) para tratamento dos fatores de risco modificáveis</p><p>para a progressão da DRC e doença cardiovascular de acordo com as recomendações do MS:</p><p>controle da glicemia, da hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares,</p><p>tabagismo e adequação do estilo de vida. Havendo necessidade, as unidades de atenção</p><p>especializadas em doença renal crônica poderão matriciar o acompanhamento do paciente nesse</p><p>estágio da DRC. Esses pacientes devem ser encaminhados às unidades de atenção especializadas</p><p>em doença renal crônica quando apresentarem uma das seguintes alterações clínicas: RAC acima</p><p>de 300mg/g, se não-diabético, e perda de 30% de TFG com Inibidores da Enzima Conversora de</p><p>Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA). A avaliação da TFG,</p><p>do EAS, RAC e da dosagem de potássio sérico deverá ser realizada semestralmente. Os demais</p><p>exames deverão ser realizados anualmente conforme descrito</p><p>abaixo: cálcio, fósforo, PTH e</p><p>proteínas totais e frações.</p><p>• Em pacientes com diagnóstico de anemia Hb 30: PA ≤ 130/80 mmHg;</p><p>• Todos os pacientes diabéticos e/ou com RAC ≥ 30 devem utilizar IECA ou BRA.</p><p>• Para pacientes diabéticos, deve-se manter a hemoglobina glicada em torno de 7%.</p><p>� Estágio 4 - TFG ≥ 15 a 29ml/min/1,73m2. O acompanhamento desses indivíduos deverá ser</p><p>realizado pela equipe multiprofissional composta de no mínimo os seguintes profissionais: médico</p><p>nefrologista, enfermeiro, nutricionista, psicólogo, assistente social, nas unidades de atenção</p><p>especializadas em doença renal crônica, mantendo vínculo com as Unidades Básicas de Saúde</p><p>(UBS). O tratamento dos fatores de risco modificáveis para a progressão da DRC e doença</p><p>Insuficiência Renal Crônica</p><p>80</p><p>cardiovascular deve ser mantido de acordo com as recomendações do MS: controle da glicemia,</p><p>da hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares, tabagismo e</p><p>adequação do estilo de vida. A avaliação nefrológica deverá ser realizada trimestralmente, ou de</p><p>acordo com indicação clínica. Nesse estágio deverá ser realizado o esclarecimento sobre as</p><p>modalidades de TRS por uma equipe multiprofissional da atenção especializada, com o registro de</p><p>tal esclarecimento no prontuário. Caso o paciente opte pela hemodiálise como TRS, pode-se</p><p>encaminhá-lo, após avaliação criteriosa pelo médico nefrologista, para confecção de fístula</p><p>arteriovenosa em serviço de referência quando a TFG for menor do que 20ml/min. Em casos de</p><p>pacientes que optarem por diálise peritoneal, esses poderão ser encaminhados, após avaliação</p><p>criteriosa pelo médico nefrologista, juntamente com seus familiares, para treinamento pela</p><p>equipe multidisciplinar. Concomitante, os pacientes podem ser encaminhados para o serviço de</p><p>referência de implante de cateter em período suficiente para o início programado da diálise. Os</p><p>exames mínimos realizados devem seguir a seguinte programação:</p><p>• Trimestralmente: creatinina, ureia, cálcio, fósforo, hematócrito e hemoglobina, ferritina e</p><p>índice de saturação de transferrina (IST) nos pacientes com anemia e potássio.</p><p>• Semestralmente: PTH, fosfatase alcalina, gasometria venosa ou reserva alcalina, Proteínas</p><p>totais e fra- ções e RAC.</p><p>• Anualmente: Anti-HBs. Deverá ser realizada sorologia para hepatite B (AgHbs, Anti-HBc IgG e</p><p>Anti-HBs) no início do acompanhamento. Recomenda-se o encaminhamento para atualização</p><p>do calendário vacinal, conforme PNI/MS. Está recomendado para todos os pacientes no</p><p>estágio 4:</p><p>o Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g de cloreto de</p><p>sódio, em adultos, a não ser se contra indicado;</p><p>o Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada de 30</p><p>minutos 5× por semana para manter IMC 30: PA ≤ 130/80 mmHg;</p><p>o Todos os pacientes diabéticos e/ou com RAC ≥ 30 devem utilizar IECA ou BRA.</p><p>o Para pacientes diabéticos, deve-se manter a hemoglobina glicada em torno de 7%.</p><p>� Estágio 5 – ND (não dialítico) - TFG 30: PA ≤ 130/80 mmHg;</p><p>Insuficiência Renal Crônica</p><p>81</p><p>• Todos os pacientes diabéticos e/ou com RAC ≥ 30 devem utilizar IECA ou BRA.</p><p>• Para pacientes diabéticos, deve-se manter a hemoglobina glicada em torno de 7%.</p><p>� Estágio 5-D (em diálise) - Deve-se indicar TRS para pacientes com TFG inferior a 10ml/min/1,73m2</p><p>. Em pacientes diabéticos e com idade inferior à 18 anos, pode-se indicar o início da TRS quando a</p><p>TFG for menor do que 15ml/min/1,73m2 . Em todas essas situações, deve-se respeitar a condição</p><p>clínica e alteração laboratorial do paciente. A escolha do método de TRS deve levar em</p><p>consideração a escolha do paciente, bem como a condição clínica, de acordo com avaliação da</p><p>equipe multiprofissional. Antes do início da TRS é recomendado que o paciente assine um termo</p><p>de consentimento livre e esclarecido (TCLE) sobre a modalidade escolhida e esse termo deve ser</p><p>anexado ao prontuário. O acompanhamento desses indivíduos em procedimento dialítico é</p><p>realizado nas unidades de atenção especializadas em doença renal crônica, pelo nefrologista e</p><p>equipe multiprofissional desse serviço, mantendo vínculo com as Unidades Básicas de Saúde</p><p>(UBS). O tratamento dos fatores de risco modificáveis para mortalidade cardiovascular deve ser</p><p>mantido de acordo com as recomendações do MS: controle da glicemia, da hipertensão arterial,</p><p>dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares, tabagismo e adequação do estilo de vida. A</p><p>avaliação nefrológica deverá ser realizada mensalmente. Está recomendado para todos os</p><p>pacientes no estágio 5-D:</p><p>• Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2g/dia) correspondente a 5g de cloreto de sódio, em</p><p>adultos, a não ser se contra indicado;</p><p>• Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada de 30 minutos</p><p>5× por semana para manter IMC</p><p>e frações, triglicérides, alumínio sérico, glicemia, TSH, T4,</p><p>dosagem de anticorpos para HIV, Rx de tórax em PA e perfil, ultrassonografia renal e de vias</p><p>urinárias, eletrocardiograma.</p><p>Insuficiência Renal Crônica</p><p>82</p><p>5. Exames eventuais: hemocultura na suspeita de infecção da corrente sanguínea e teste do</p><p>desferal na suspeita de intoxicação pelo alumínio.</p><p>� Estágio 5-D em diálise peritoneal - Deve-se destacar que menos de 10% dos pacientes com DRCT</p><p>terá contra indicação para realizar a diálise peritoneal.</p><p>Para os pacientes que optarem pela diálise peritoneal, recomenda-se uma visita domiciliar para</p><p>avaliação da adequação ambiental para realização do procedimento.</p><p>Os exames mínimos realizados para pacientes em diálise peritoneal devem seguir a seguinte</p><p>programação:</p><p>1. Mensalmente: hematócrito, hemoglobina, sódio, potássio, cálcio, fósforo, creatinina e</p><p>glicemia para pacientes diabéticos.</p><p>2. Trimestralmente: hemograma completo, índice de saturação de transferrina, dosagem de</p><p>ferritina, fosfatase alcalina, PTH, glicemia, Proteínas totais e frações e hemoglobina glicosilada</p><p>para diabéticos.</p><p>3. Semestralmente: vitamina D, colesterol total e frações, triglicérides. Realizar o KT/V</p><p>semanal de ureia, através da dosagem da ureia sérica e no líquido de diálise peritoneal. Para</p><p>pacientes que apresentam função renal residual, realizar depuração de creatinina, através da</p><p>coleta de urina de 24 horas e depuração de ureia, através de coleta de urina de 24 horas.</p><p>4. Anualmente: alumínio sérico, TSH, T4, Rx de tórax em PA e perfil, ultrassonografia renal e</p><p>de vias urinárias, eletrocardiograma.</p><p>5. Exames eventuais: teste do desferal na suspeita de intoxicação pelo alumínio; na suspeita</p><p>de peritonite, análise do líquido peritoneal com contagem total e diferencial de leucócitos,</p><p>bacterioscopia por gram e cultura; teste de equilíbrio peritoneal, no início do tratamento e</p><p>repetir nos casos de redução de ultrafiltração e/ou inadequação de diálise. Para o teste de</p><p>equilíbrio peritoneal é necessário realizar uma dosagem sérica de creatinina e duas dosagens</p><p>de creatinina no líquido peritoneal, em tempos diferentes, e três dosagens de glicose no</p><p>líquido peritoneal, em tempos diferentes. As unidades de atenção especializada em DRC</p><p>devem assegurar aos pacientes os antimicrobianos para o tratamento de peritonite e</p><p>infecções relacionadas ao uso de cateteres, desde que as condições clínicas do paciente</p><p>permitam que essas infecções sejam tratadas a nível ambulatorial.</p><p>83</p><p>Referências</p><p>KNOBEL, E. Condutas no paciente grave, 3 ed. São Paulo: Atheneu, v.2, 2006.</p><p>KNOBEL, E. ; LASELVA, C. R.; Moura JUNIOR, D. F. Terapia Intensiva:Enfermagem, 1 ed. São Paulo:</p><p>Atheneu, 2006.</p><p>84</p><p>� Rouparia;</p><p>� Expurgo.</p><p>Os pacientes são distribuídos de acordo com a gravidade, nível de consciência, e infecção</p><p>multiresistente.</p><p>Os pacientes devem ficar localizados de modo que a visualização, direta ou indireta, seja possível</p><p>durante todo o tempo, permitindo a monitorização sob as circunstâncias de rotina e de emergência.</p><p>Na área comum, está indicada a separação dos leitos por meio de divisórias laváveis de modo a</p><p>proporcionar uma relativa privacidade aos pacientes.</p><p>As unidades com leitos dispostos em quartos fechados devem ser dotadas de painéis de vidro para</p><p>facilitar a observação. Essas unidades proporcionam maior privacidade, redução do nível de ruído e</p><p>possibilidade de isolamento de pacientes infectados e/ou imunossuprimidos.</p><p>O quarto fechado para adulto ou adolescente deve ter dimensão mínima de 12m², com distância de 1</p><p>metro entre as paredes e leito. A área coletiva deve ter dimensões mínimas para 10m², distância de 1</p><p>metro entre paredes e 2 metros entre leitos.</p><p>O conselho Internacional de Ruído recomenda que os níveis de ruídos nas áreas de terapia intensiva</p><p>dos hospitais não ultrapassem 45dB durante o dia, 40dB durante a noite e 20dB durante a</p><p>madrugada.</p><p>Elementos da Unidade</p><p>A Unidade de Terapia Intensiva</p><p>3</p><p>Sala de Utensílios Limpos e Sujos</p><p>Rota de Transporte de Pacientes</p><p>O posto de enfermagem deve ser confortável, proporcionar a visualização de todos os leitos e</p><p>permitir todas as funções da equipe de trabalho. Cada posto deve conter:</p><p>� Área destinada ao preparo de medicação;</p><p>� Iluminação adequada para tarefas especifica;</p><p>� Sistema de energia de emergência;</p><p>� Lavabo;</p><p>� Sistema funcional de estocagem de medicamentos, soluções e materiais;</p><p>o Deve também ser previsto um espaço adequado e seguro para armazenamento dos registros</p><p>médicos e da equipe multidisciplinar – prontuário e exames médicos de forma que facilite o</p><p>acesso por todas as pessoas da equipe de saúde.</p><p>As salas de utensílios limpos e sujos devem ser separadas e seus pisos cobertos com materiais sem</p><p>emendas ou junções, para facilitar a limpeza.</p><p>A sala de utensílios limpos é utilizada para armazenar materiais limpos e esterilizados, podendo</p><p>também acondicionar roupas limpas.</p><p>A sala de materiais sujos (expurgo) deve ser localizada fora da área de circulação da unidade. Esta sala</p><p>deve conter uma pia e um tanque, ambos com torneira misturadora de água fria e quente, para</p><p>desinfecção e preparo de materiais.</p><p>Os corredores utilizados para transportar os pacientes devem ser separados dos utilizados pelos</p><p>visitantes. O transporte dos pacientes deve ser rápido, e a privacidade, preservada. Quando</p><p>necessário o uso de elevadores, deve ser previsto um tamanho adequado e separado do acesso</p><p>público.</p><p>Posto de Enfermagem</p><p>Utilidades em UTI</p><p>4</p><p>Energia Elétrica</p><p>Iluminação</p><p>Sistema de Gases e Vácuo</p><p>Renovação de Ar em Áreas Críticas</p><p>A UTI deve ter recursos que propiciem segurança para os pacientes e funcionários sob condições</p><p>normais e de emergência.</p><p>O sistema de energia elétrica de uma UTI deve garantir seu suprimento ininterrupto e dispor de</p><p>tomadas ligadas a geradores que garantam imediatamente a alimentação da energia elétrica em caso</p><p>de queda abrupta do seu fornecimento. O número de tomadas sugerido é no mínimo 11 por leito,</p><p>sendo desejável 16, com voltagem de 110 e 220 volts e adequadamente aterradas. As tomadas na</p><p>cabeceira devem ser localizadas aproximadamente 90 cm acima do piso. A unidade deve dispor</p><p>também de tomadas para aparelhos móveis de raio X, distantes no máximo 15 metros de cada leito.</p><p>Além da iluminação natural, a unidade deve possuir iluminação geral de teto para realização de</p><p>atividades pela equipe de saúde, mas deve propiciar conforto ao paciente, não excedendo 30 pévela</p><p>(fc)</p><p>O suprimento de oxigênio, ar comprimido e vácuo deve ser mantido nas 24 horas. É recomendado</p><p>que haja, no mínimo, duas saídas de oxigênio por leito e uma saída de ar comprimido, porém, é</p><p>desejável que haja duas.</p><p>Ar de qualidade segura e satisfatória deve ser mantido durante todo o tempo.</p><p>O ar-condicionado e o aquecimento devem passar por sistemas de filtragens apropriados. A tomada</p><p>de ar deve respeitar uma distancia mínima de 8 metros de locais onde haja emanação de agentes</p><p>infecciosos ou gases nocivos. Para UTIs com módulos fechados para pacientes, a temperatura deve</p><p>ser ajustada individualmente, com variação entre 24º e 26ºC e umidade relativa do ar de 40% a 60%.</p><p>Utilidades em UTI</p><p>UTI Humanizada</p><p>5</p><p>Humanizar é tornar humano. Devemos considerar em um processo de humanização o respeito social</p><p>e individual de cada pessoa, ou seja, a pessoa apresenta um valor, um ser apreciável, amável em si</p><p>mesmo e por si mesmo.</p><p>Trabalhar em uma UTI é viver diariamente a dúvida de até onde ir, por que ir, quando parar, em quem</p><p>investir.</p><p>Humanizar em UTI é saber que o paciente possui uma família, assim não se deve somente deixar a</p><p>família entrar para uma visita ao paciente, mas sim ajuda-los neste momento, questionando sobre as</p><p>dúvidas, observar comportamentos, entender as emoções.</p><p>As UTIs apresentam um vasto campo de tecnologia que proporcionam ao paciente uma melhor</p><p>recuperação e sobrevida, mas não devemos esquecer a individualidade e que máquinas não</p><p>substituem o cuidado, o contato com o paciente gravemente apresentado, se tratando</p><p>principalmente de um ambiente estressor para o paciente e até mesmo para equipe, sendo assim não</p><p>podemos esquecer do constante trabalho em equipe.</p><p>A equipe de enfermagem deve optar pelo cuidado do paciente, não se pode tornar escravo da</p><p>tecnologia, mas aprender usa-la a favor da harmonização do paciente, do seu bem estar.</p><p>Humanizar nas UTIs é voltarmos a refletir sobre o ser humano, começando pela própria vida, dos</p><p>nossos parceiros, nossa equipe e, claro e consequentemente, nossos pacientes.</p><p>Premissas Básicas da Humanização</p><p>� Cada indivíduo é único e tem necessidades e valores específicos;</p><p>� O paciente e sua família são as próprias fontes de conhecimento das suas necessidades;</p><p>� Manter a dignidade do paciente, como ser humano, a qualquer custo;</p><p>� Respeitar as necessidades, os valores, os princípios éticos, morais, e as crenças dos pacientes e</p><p>familiares;</p><p>� A autonomia do paciente e da família deve ser preservada;</p><p>� Oferecer todo o investimento tecnológico e terapêutico viável;</p><p>� Avaliar a dor e o sofrimento com todos os recursos possíveis;</p><p>� Preservar a privacidade do paciente sempre que possível;</p><p>� A busca da humanização não deve comprometer a segurança do paciente e não deve transpor</p><p>as barreiras éticas ou legais.</p><p>UTI Humanizada</p><p>Admissão do Paciente</p><p>6</p><p>Preparo do leito para internação de paciente</p><p>Procedimentos</p><p>Monitorização Básica</p><p>Suporte Ventilatório</p><p>Material Descartável Básico</p><p>Leito</p><p>Pacientes com Drogas Vasoativas</p><p>Consiste no preparo do leito, previamente à internação do paciente, com os materiais, equipamentos</p><p>e acessórios necessários à monitoração e tratamento do paciente, com o objetivo de facilitar o</p><p>desempenho da equipe no momento da admissão do paciente, proporcionando agilidade no</p><p>atendimento e refletindo em maior segurança e qualidade na assistência ao paciente.</p><p>� Frequência cardíaca</p><p>� Saturação O2</p><p>� Pressão arterial não-invasiva</p><p>� Para pacientes com cateter venoso central ou arterial, acrescentar módulos e cabos para</p><p>pressões invasivas.</p><p>� Verificar e testar respirador;</p><p>� Verificar fluxômetro de oxigênio;</p><p>� Verificar fluxômetro de ar comprimido;</p><p>� Verificar válvula de vácuo para aspiração;</p><p>� Certificar AMBU.</p><p>� 1 frasco de aspiração;</p><p>� 2 sondas de aspiração traqueal nº 12;</p><p>� 1 caixa de luvas de procedimentos;</p><p>� 2 luvas estéreis;</p><p>� 5 eletrodos;</p><p>� Atadura</p><p>para contenção ao leito.</p><p>� Verificar as funções da cama;</p><p>� Afastar a cama com espaço para a maca entrar.</p><p>� Disponibilizar o número de bombas de infusão necessárias.</p><p>Admissão do Paciente</p><p>Intubação Traqueal</p><p>7</p><p>Oximetria de Pulso</p><p>Valores Referenciais</p><p>Vantagens</p><p>Indicações</p><p>Equipamentos e Materiais</p><p>A saturação de oxigênio é um indicador do</p><p>percentual de hemoglobina que se encontra</p><p>saturada pelo oxigênio no momento da verificação,</p><p>é obtida através da oximetria de pulso, que consiste</p><p>em uma técnica não invasiva de monitorização,</p><p>sendo considerada um dos dados a serem</p><p>mensurados para avaliar a troca gasosa dos</p><p>pacientes. A eficácia da monitorização da saturação</p><p>de oxigênio depende de vários fatores, entre eles:</p><p>nível de hemoglobina, fluxo de sangue, temperatura</p><p>do local onde o sensor esta conectado ao paciente,</p><p>capacidade do paciente em manter a oxigenação, concentração da fração inspirada de oxigênio.</p><p>A saturação normal de oxigênio varia entre 97% e 99% no indivíduo saudável, valores próximos a 95%</p><p>são clinicamente aceitáveis, e valores inferiores a 90% indica hipóxia.</p><p>� Método não-invasivo;</p><p>� Proporcionar informação instantânea e contínua de alterações fisiológicas, permitindo rápida</p><p>atuação em situações de hipóxia;</p><p>� Pode reduzir o número de coletas sanguíneas para análises gasométricas.</p><p>� Ajuste da FIO2;</p><p>� Ajuste da PEEP (Pressão Expiratória Final);</p><p>� Auxílio no manejo do ventilador;</p><p>� Auxílio no processo de desmame da ventilação;</p><p>� Detecção precoce de hipóxia por qualquer causa.</p><p>� Sensor para oximetria;</p><p>� Cabo intermediário;</p><p>� Monitor.</p><p>Assistência Respiratória de Enfermagem</p><p>Intubação Traqueal</p><p>8</p><p>Intubação Traqueal</p><p>Indicações</p><p>Procedimento de Monitoração da Saturação de Oxigênio</p><p>Ações Considerações</p><p>Escolher e preparar a região em que será</p><p>colocado o sensor</p><p>Remover esmaltes coloridos das unhas dos</p><p>dedos do paciente</p><p>A utilização de esmaltes</p><p>interferir na monitoração</p><p>coloridos pode</p><p>Selecionar os limites de alarmes de SaO2.</p><p>SaO2 inferior a 90% pode ser considerado</p><p>sugestiva de hipóxia</p><p>Manter alarme</p><p>adequados</p><p>acionado e em limites Permite adequada vigilância</p><p>paciente</p><p>respiratória do</p><p>Verificar periodicamente o alarme acústico</p><p>Manter vigilância da área na qual o sensor foi</p><p>colocado</p><p>Previne lesões cutânea, alérgicas ou isquêmicas.</p><p>Realizar alternância do local de posicionamento</p><p>do sensor no paciente a cada 2 horas</p><p>Previne ulcerações da pele</p><p>Observar sinais e sintomas que mostram</p><p>redução da ventilação (taquipnéia, dispnéia,</p><p>utilização de músculos acessórios, cianose)</p><p>A evolução do paciente determinará a</p><p>necessidade da continuidade de monitoração da</p><p>oximetria de pulso. A antecipação de condições</p><p>de hipóxia pode otimizar o tratamento</p><p>Interpretar os dados obtidos</p><p>Permite o tratamento dos problemas detectados</p><p>Realizar a troca do sensor descartável, conforme</p><p>orientação do fabricante.</p><p>Garante acurácia do método</p><p>A intubação endotraqueal refere-se a utilização de uma via aérea artificial, ou seja, à passagem de</p><p>um tubo, através da boca (orotraqueal) ou nariz (nasotraqueal) do paciente, por dentro da traquéia.</p><p>Obstrução da via aérea superior (VAS) secundária a:</p><p>� Trauma;</p><p>� Edema ou tumefações;</p><p>� Tumores;</p><p>� Apnéia;</p><p>� Ineficácia na aspiração de secreções;</p><p>Equipamentos e Materiais</p><p>� Elevado risco de</p><p>� Insuficiência respiratória.</p><p>� Equipamentos</p><p>� Tubo endotraqueal</p><p>� Tubo 7,5 a 8 mm</p><p>� Tubo 8 a 9 mm</p><p>� Cabo de laringoscópio</p><p>� Lâminas de laringoscópio</p><p>� Ambu com bolsa</p><p>� Luvas estéreis</p><p>� Seringa de 20ml</p><p>� Solução lubrificante</p><p>� Sonda de aspiração</p><p>� Estetoscópio.</p><p>� Fio-guia estéril.</p><p>� Respirador testado</p><p>� Medicação de</p><p>paculon.</p><p>� Cadarço ou fita</p><p>9</p><p>Materiais</p><p>de broncoaspiração;</p><p>respiratória.</p><p>de proteção individual.</p><p>endotraqueal com cuff intacto.</p><p>8 mm – para mulheres adultas.</p><p>– para homens adultos.</p><p>laringoscópio com bateria nova.</p><p>laringoscópio (curva e reta).</p><p>bolsa reservatório.</p><p>20ml para insuflar o cuff.</p><p>lubrificante (lidocaína gel sem vasoconstritor)</p><p>aspiração conectada a frasco de aspiração</p><p>estéril.</p><p>testado e funcionante</p><p>sedação: Midazolan ou Etomidato,</p><p>ou fita adesiva para fixação do tubo endotraqueal.</p><p>Intubação Traqueal</p><p>vasoconstritor)</p><p>ligado a vácuo.</p><p>fentanil, succinil colina ou verucônio</p><p>endotraqueal.</p><p>Traqueal</p><p>verucônio ou</p><p>Intubação Traqueal</p><p>10</p><p>Intervenções de Enfermagem na Intubação Endotraqueal</p><p>Ações Considerações</p><p>Separar o material de intubação endotraqueal</p><p>necessário</p><p>Necessário para garantir segurança, eficácia e</p><p>eficiência na realização do procedimento.</p><p>Lavar as mãos e colocar o equipamento de</p><p>proteção individual</p><p>Diminui transmissão de microrganismos e</p><p>protege o profissional de contaminações</p><p>Conectar a sonda de aspiração ao sistema de</p><p>aspiração a vácuo e deixar o respirador</p><p>preparado para posterior utilização</p><p>Preparo necessário para realização de aspiração</p><p>endotraquel se necessário e aplicação imediata</p><p>de ventilação mecânica</p><p>Testar o cuff do tubo endotraqueal com seringa</p><p>20 ml</p><p>Avaliação prévia da integridade do cuff do tubo</p><p>endotraqueal</p><p>Avaliar posicionamento do paciente,</p><p>hiperestender a cabeça e flexionar o pescoço</p><p>(afastar possibilidade de trauma cervical)</p><p>Realizar pequena movimentação na região</p><p>occipital e leve flexão do pescoço facilita</p><p>visualização das cordas vocais e traquéia</p><p>Retirar prótese dentárias e realizar aspiração de</p><p>secreções da cavidade oral e nasal se necessário</p><p>Facilita a execução do procedimento. Na</p><p>intubação nasal, a remoção da prótese dentária</p><p>pode não ser necessária</p><p>Realizar oxigenação a 100% utilizando máscara</p><p>com reservatório de oxigênio (Ambu) de 3 a 5</p><p>minutos, antes da intubação, através de</p><p>movimentos respiratórios frequentes e lentos</p><p>Oxigênio a 100% é usado para prevenir</p><p>hipoxemia. Movimentos respiratórios lentos</p><p>reduzem a incidência de escape de ar para o</p><p>estômago, que ocasiona distenção gástrica, e</p><p>facilitam a entrada de ar nos pulmões. A</p><p>oxigenação adequada com ambu deve ser</p><p>mantida até obtenção da via aérea artificial</p><p>Providenciar pré-medicação Medicamentos tranquilizantes reduzem a</p><p>ansiedade do paciente durante a realização do</p><p>procedimento. Considerar a necessidade de</p><p>oxigenação adequada com Ambu até obtenção</p><p>da via aérea artificial e a possibilidade de</p><p>alterações hemodinâmicas</p><p>Uma vez inserido e posicionado o tubo</p><p>endotraqueal, confirmar local e oxigenar o</p><p>paciente com 100% de O2</p><p>A tentativa de intubação não deve ultrapassar 30</p><p>segundas. Pacientes que apresentam dificuldade</p><p>no ato de intubar devem ser hiperoxigenados</p><p>entre as tentativas de realização do</p><p>procedimento.</p><p>Confirmar posicionamento do tubo Auscultar região epigástrica, auscultar região</p><p>torácica bilateralmente, observar movimento e</p><p>simetria da caixa torácica.</p><p>Conectar o tubo endotraqueal ao sistema de</p><p>ventilação mecânica</p><p>Iniciar ventilação mecânica efetiva após</p><p>adequação dos parâmetros do ventilador</p><p>Fixar o tubo endotraqueal com cadarço ou fita</p><p>adesiva</p><p>Assegurar correto posicionamento do tubo</p><p>endotraqueal e diminuir a probabilidade de</p><p>extubação acidental. Há vários métodos de</p><p>fixação do tubo, o enfermeiro e toda equipe de</p><p>enfermagem deve estar atento, em sua utilização</p><p>à prevenção de úlceras de pressão nos locais de</p><p>maior contato do cadarço à face do paciente.</p><p>Membranas hidrocolóides podem ser utilizadas</p><p>para manutenção da integridade da pele</p><p>Intubação Traqueal</p><p>11</p><p>Reconfirmar posicionamento do tubo Assegurar o correto posicionamento do tubo. A</p><p>realização do procedimento de fixação do tubo</p><p>por duas pessoas, reduz a possibilidade de</p><p>deslocamento do mesmo</p><p>Realizar aspiração de secreções endotraqueais se</p><p>necessário, hiperoxigenar</p><p>a 100% durante o</p><p>procedimento.</p><p>A remoção de secreções assegura a</p><p>permeabilidade do ar no tubo. A realização do</p><p>procedimento implica utilização de técnica</p><p>asséptica</p><p>Procedimento de Enfermagem no Paciente Intubado</p><p>Ações Considerações</p><p>Realizar ausculta pulmonar a intervalos regulares</p><p>de 4 horas</p><p>Permite a identificação precoce da</p><p>movimentação ou desconexão acidental da</p><p>cânula</p><p>Manter fixação adequada do tubo (cadarço ou</p><p>fita adesiva)</p><p>Previne movimentação ou saída acidental da</p><p>cânula</p><p>Manter a pressão do cuff em torno de 20 a 25</p><p>mmHg. Monitorar a cada 6 horas</p><p>A insuflação do cuff deve ser feita com o mínimo</p><p>volume de ar necessário para assegurar o</p><p>posicionamento da cânula e evitar o risco de</p><p>aspiração do conteúdo gástrico sem, contudo,</p><p>causar isquemia de traquéia Valores diferentes</p><p>de 20 a 25 mmHg de pressão do cuff podem ser</p><p>requeridos a depender da traquéia do paciente.</p><p>A indicação do volume de ar a ser insuflado no</p><p>cuff, pode ser determinada mediante a ausculta</p><p>pulmonar.</p><p>Aspirar a cânula de intubação endotraqueal</p><p>sempre que necessário</p><p>Ausência de aspirações endotraqueais favorece</p><p>o acúmulo de secreções. Obstrução promove</p><p>inabilidade de passagem da sonda de aspiração</p><p>Hiperoxigenar, durante as aspirações</p><p>endotraqueais, se necessário.</p><p>Prevenção de hipoxemia e obstrução da cânula</p><p>endotraqueal</p><p>Inspecionar e promover limpeza das narinas e</p><p>cavidade oral a cada 6 horas, ou conforme</p><p>necessidade do paciente.</p><p>Permite higiene, conforto e a identificação</p><p>precoce de escarificações.</p><p>Extubação Traqueal</p><p>12</p><p>Extubação endotraqueal consiste em remover a via aérea artificial desde que o paciente esteja apto a</p><p>respirar de forma independente.</p><p>Procedimento de Extubação Traqueal</p><p>Ações Considerações</p><p>Lavar as mãos e utilizar equipamentos de</p><p>proteção individual</p><p>Reduz a transmissão de microrganismos</p><p>Precaução padrão</p><p>Orientar o paciente sobre o procedimento</p><p>Reduz ansiedade</p><p>Manter monitoração de ECG e oximetria</p><p>Hiperoxigenar o paciente e realizar a aspiração</p><p>oral e traqueal</p><p>Remove secreções, inclusive acima do cuff</p><p>Remover o cadarço de fixação do tubo</p><p>Instruir o paciente a respirar profundamente</p><p>Promove hiperinsuflação dos pulmões</p><p>Conectar a seringa à válvula do cuff e esvazia-lo</p><p>no pico da inspiração profunda, retirando o tubo</p><p>imediatamente.</p><p>O procedimento deve ser realizado rapidamente,</p><p>mas não de maneira brusca, a fim de evitar</p><p>traumas possíveis na via aérea ou nas cordas</p><p>vocais.</p><p>Estimular o paciente a respirar profundamente e</p><p>tossir</p><p>Promove hiperinsuflação e remoção de secreção</p><p>pulmonar. Previne atelectasias.</p><p>Oferecer suplementação de oxigênio Garante adequada oxigenação</p><p>Lavar as mãos Reduz a transmissão de microrganismos</p><p>Monitorar o paciente em intervalos reduzidos</p><p>nas primeiras horas após a extubação</p><p>Modificações de sinais vitais após extubação</p><p>podem indicar insuficiência respiratória e</p><p>necessidade de reintubação</p><p>Manter ações para minimizar a possibilidade de</p><p>aspiração</p><p>Previne atelectasias e acúmulo de secreções</p><p>Extubação Traqueal</p><p>Traqueostomia</p><p>13</p><p>Indicações</p><p>Procedimentos</p><p>Vantagens/Desvantagens</p><p>É um procedimento cirúrgico no qual uma abertura é feita na traquéia e inserida uma cânula podendo</p><p>ser a traqueostomia temporária ou permanente.</p><p>� Pacientes que requerem ventilação mecânica por longo prazo;</p><p>� Remover as secreções traqueobrônquicas;</p><p>� Desviar de uma obstrução das vias aéreas superiores;</p><p>� Substituir um tubo endotraqueal;</p><p>� Edema de via área devido à anafilaxia.</p><p>Em geral o procedimento é realizado na sala de cirurgia, onde a ventilação do paciente pode ser</p><p>controlada.</p><p>Uma abertura é feita no segundo e terceiro anéis traqueais. Depois que a traquéia é exposta, um tubo</p><p>de traqueostomia com balonete, de tamanho apropriado é inserido no local.</p><p>Inserção da cânula de traqueostomia</p><p>Vantagens da traqueostomia em relação à intubação orotraqueal incluem desmame mais rápido</p><p>maior conforto do paciente, comunicação estimulada e possibilidade de alimentação oral.</p><p>Desvantagens da traqueostomia incluem hemorragia, infecção, pneumotórax, embolia gasosa,</p><p>aspiração, estenose traqueal, infecção.</p><p>Assistência de Enfermagem Antes da Traqueostomia</p><p>� Providenciar o material equipamento necessário à intervenção</p><p>� Orientar o paciente sobre a intervenção</p><p>Traqueostomia</p><p>Traqueostomia</p><p>14</p><p>� Limpeza da área e posicionamento do paciente.</p><p>� Aspiração de secreções.</p><p>Assistência Durante a Traqueostomia</p><p>� Durante o ato cirúrgico, a enfermagem permanecerá ao lado do paciente, mantendo-o em</p><p>posição adequada e, se necessário, aspirando secreções;</p><p>� Observar os dados vitais;</p><p>� Monitorizar os batimentos cardíacos;</p><p>� Após a colocação da cânula e fixação com cadarço, em torno do pescoço, deverá insuflar o</p><p>balão, aspirar a cânula e instituir oxigenoterapia, conforme indicação médica.</p><p>Assistência de Enfermagem Após a Traqueostomia</p><p>� Evitar a exteriorização da cânula de traqueostomia:</p><p>• Fixar com cadarço, a partir do pós-operatório imediato até o quinto dia e atentar para não</p><p>garrotear a pele do paciente;</p><p>• Trocar cadarço por outra fixação específica para traqueostomia após o quinto dia de</p><p>implante, ocasião na qual o estoma estará com seu trajeto formado, evitando acidentes</p><p>caso a cânula se exteriorize no momento da troca;</p><p>• Trocar a fixação sempre que apresentar sujidade;</p><p>• Realizar troca da fixação sempre com auxílio de mais um profissional.</p><p>� Evitar broncoaspiração:</p><p>• Manter decúbito elevado a pelo menos 30o;</p><p>• Manter cuff (balão distal) insuflado.</p><p>� Evitar lesão traquéia</p><p>• Usar preferencialmente cânulas com cuff de baixa pressão;</p><p>• Manter pressão dôo cuff abaixo de 20 mmHg;</p><p>• Evitar introduzir a sonda de aspiração além do comprimento da cânula.</p><p>� Evitar infecção respiratória</p><p>• Aspirar vias aéreas superiores sempre que necessário, utilizando técnica asséptica;</p><p>• Realizar curativo estéril no estoma e trocar com técnica asséptica na presença de sujidade.</p><p>� Curativo</p><p>• Higienizar as mãos;</p><p>• Usar luva estéril;</p><p>• Usar gaze estéril;</p><p>• Fazer anti-sepsia com PVPI tópico no estoma uma vez ao dia e trocar as gazes do local</p><p>sempre que necessário, higienizando com soro fisiológico 0,9% estéril;</p><p>• Proteger as laterais e abaixo do estoma com gaze estéril.</p><p>Traqueostomia</p><p>15</p><p>Cânula de Traqueostomia</p><p>Cânula de Traqueostomia Fixada</p><p>Ventilação Mecânica</p><p>16</p><p>Planejamento dos Cuidados de Enfermagem aos Pacientes Submetidos à Ventilação</p><p>Mecânica tem como Objetivos</p><p>A ventilação mecânica (VM) é um método artificial para manutenção da ventilação em pacientes</p><p>impossibilitados de respirar espontaneamente, feito através da introdução de prótese na via aérea do</p><p>paciente (tubos orotraqueais ou tubos de traqueostomia) e mediante ventiladores mecânicos,</p><p>capazes de fornecer uma pressão positiva ao sistema respiratório para expansão pulmonar.</p><p>Entende-se por ventilação mecânica a aplicação, por modo invasivo ou não, de uma máquina que</p><p>substitui, total ou parcialmente, a atividade ventilatória do paciente.</p><p>Paciente em ventilação artificial</p><p>� Reconhecer o equipamento e seus acessórios;</p><p>� Assegurar o bom funcionamento do aparelho;</p><p>� Conferir parâmetros ventilatórios e ajustes de alarmes;</p><p>� Checar sincronismos ventilador/paciente;</p><p>� Monitorar ventilação e padrão respiratório;</p><p>� Reconhecer sinais de hipoxemia e hipercapnia;</p><p>� Interpretar valores gasométricos;</p><p>� Prevenir complicações relacionadas à ventilação mecânica;</p><p>� Estabelecer e padronizar técnicas no cuidado com o paciente;</p><p>� Reduzir ansiedade de paciente e familiares;</p><p>� Manter comunicação por métodos alternativos;</p><p>� Manter conforto do paciente em suporte ventilatório ;</p><p>� Evitar extubação.</p><p>Indicações</p><p>da ventilação mecânica</p><p>� Insuficiência respiratória hipoxêmica nas quais ocorre:</p><p>� Hipóxia refratária;</p><p>� Necessidade de utilização de PEEP (pressão positiva no final da expiração);</p><p>� Trabalho respiratório excessivo.</p><p>� Insuficiência respiratória ventilatória causadas por:</p><p>Ventilação Mecânica</p><p>Ventilação Mecânica</p><p>17</p><p>� Anormalidades da parede torácica</p><p>� Doença neuromuscular</p><p>� Estimulo (drive) ventilatório diminuído;</p><p>� Aumento da resistência das vias aéreas e/ou obstrução.</p><p>Terminologia em Ventilação Mecânica</p><p>� Volume corrente: volume de ar trocado durante cada respiração (6 a 10 ml/Kg), para um</p><p>paciente com 80 quilos, poderá ser programado um volume corrente de 640 ml ( 8x80= 640)</p><p>� Volume/minuto: volume de ar respirado a cada minuto, resultante do volume corrente e</p><p>frequência respiratória.</p><p>� Frequência respiratória: número de respirações realizadas por minuto.</p><p>� Relação I: E: relação entre o tempo inspiratório e o tempo expiratório, sendo usualmente 1:2</p><p>ou 1:3.</p><p>� Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2): é a concentração de oxigênio ofertada ao paciente., Um</p><p>paciente com uma FiO2 de 40%, inspira 40% de oxigênio e 60% de ar comprimido.</p><p>� Sensibilidade: ajuste ventilatório que regula a sensibilidade do aparelho ao esforço</p><p>respiratório do paciente.</p><p>� Complacência: é a medida da elasticidade pulmonar e da caixa torácica.</p><p>� Resistência: é a resistência oferecida pelas vias aéreas à entrada do ar.</p><p>� Pressão Expiratória Positiva Final (PEEP): é a pressão expiratória positiva final, mantendo uma</p><p>pressão intra-alveolar por todo o ciclo respiratório, a PEEP fisiologica oscila entre 3 a 5 cm de</p><p>H2O, este volume de ar que fica nos pulmões ao final da expiração impede com que os</p><p>alvéolos se colabem, em pacientes com hipóxemia ou em atelectasia (colabamento alveolar) a</p><p>PEEP poderá ser aumentada pelo médico, melhorando a oxigenação do paciente.</p><p>Tipos de Respiradores Mecânicos</p><p>� Respirador Mecânico de Pressão Positiva: insuflam os pulmões ao exercer pressão positiva</p><p>nas vias aéreas, forçando os alvéolos a se expandirem durante a inspiração. A expiração ocorre</p><p>passivamente.</p><p>� Ventiladores Ciclados por Pressão: é um ventilador que termina a inspiração quando uma</p><p>pressão preestabelecida foi atingida, ou seja, o ventilador libera um fluxo de ar até que uma</p><p>determinada pressão seja atingida, e, então, reinicia o ciclo.</p><p>� Ventiladores Ciclados por Tempo: para este ventilador fixa-se um determinado número de</p><p>incursões respiratórias, num determinado espaço de tempo.</p><p>� Ventiladores Ciclados por Volume: fornecem ao paciente um volume de ar pré-fixo. Uma vez</p><p>liberado este volume predeterminado para o paciente, o ventilador não cicla mais e a</p><p>expiração ocorre passivamente.</p><p>Ventilação Mecânica</p><p>18</p><p>o De respiração em respiração, o volume de ar liberado pelo ventilador é relativamente</p><p>constante, assegurando respirações consistentes e adequadas, apesar da variação da</p><p>pressão da via aérea.</p><p>Modalidade de Ventilação</p><p>Ventilação Controlada (CMV): todos os movimentos ventilatórios são gerados pelo aparelho e o</p><p>paciente não é capaz de iniciar respirações adicionais. Assim a frequência respiratória é programada</p><p>no próprio respirador.</p><p>Ventilação Assistida (AMV): é usado quando o paciente é capaz de exercer esforço respiratório</p><p>suficiente para dar inicio a sua inspiração ai o aparelho entra para auxiliá-lo. O controle do nível de</p><p>esforço é fornecido através da sensibilidade ajustada de acordo com a dificuldade inspiratória do</p><p>paciente e tem como finalidade diminuir o trabalho muscular durante a ventilação.</p><p>Ventilação Assistida-Controlada (A/C): permite um mecanismo misto de disparo: o ciclo do aparelho</p><p>dependerá do esforço respiratório do paciente, porém, com uma frequência respiratória pré-</p><p>determinada no aparelho, caso o paciente apresente apnéia ou queda importante da frequência</p><p>respiratória.</p><p>Ventilação Mandatória Intermitente: esta modalidade permite ao paciente em respiração</p><p>controlada, a possibilidade de respirar espontaneamente entre as ventilações geradas pelo aparelho.</p><p>Ventilação de Pressão de Suporte (PSV): é uma modalidade de ventilação assistida, que consiste na</p><p>oferta de níveis de pressão positiva constante na via aérea durante a fase inspiratória.</p><p>Pressão Continua nas Vias Aéreas (CPAP): é uma modalidade de ventilação espontânea, na qual a</p><p>expiração ocorre contra um obstáculo, acumulando ar nos pulmões mesmo ao final da expiração. O</p><p>paciente praticamente respira sozinho</p><p>Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP): é a pressão expiratória positiva final, mantendo uma</p><p>pressão intra-alveolar por todo ciclo respiratório.</p><p>Complicações Associadas à Ventilação Mecânica</p><p>Barotrauma: acontece devido a hiperdistensão alveolar</p><p>ocasionando mais comumente lesão na borda basal do</p><p>alvéolo. Após alcançar o interstício pulmonar, o ar disseca</p><p>as estruturas até o hilo, podendo atingir o mediastino,</p><p>espaço pleural, pericárdio e espaço peritoneal.</p><p>Pneumotórax: é ocasionado pela entrada de ar dentro da pleura</p><p>(membrana que reveste os pulmões), nesse caso ocorre então</p><p>uma lesão na pleura e o ar começa a vazar para a cavidade</p><p>torácica. Como o pulmão fica insuflado devido à pressão negativa</p><p>do tórax, qualquer vazamento de ar para essa região eleva a</p><p>pressão e favorece o colapso do mesmo. O ar que deveria estar</p><p>expandindo o pulmão está agora do lado de fora, comprimindo-o</p><p>e fazendo-o murchar.</p><p>Ventilação Mecânica</p><p>19</p><p>Procedimento de Enfermagem em Ventilação Mecânica Invasiva</p><p>Pneumonia: a pneumonia associada à</p><p>ventilação mecânica (PAV) é a principal</p><p>infecção nasocomial em pacientes sob</p><p>assistência ventilatória mecânica (AVM). Os</p><p>principais mecanismos associados à gênese da</p><p>PAV são as microaspirações de secreções</p><p>colonizadas com bactérias da orofaringe e de</p><p>conteúdo gástrico por meio do cuff do tubo</p><p>orotraqueal (TOT), seguidas da contaminação</p><p>direta pelo condensado formado no circuito do</p><p>ventilador e inalação de aerossóis infectados.</p><p>Para evitar é indispensável higiene traqueobrônquica, troca dos circuitos da ventilação mecânica,</p><p>verificar se há condensados nos circuitos (favorecem a proliferação de bactérias), se houver realizar a</p><p>retirada.</p><p>Atelectasia: ocorre devido a um</p><p>bloqueio dos brônquios ou</p><p>bronquíolos, ocorre um colapso do</p><p>pulmão devido a um fechamento</p><p>dos alvéolos, há o acúmulo anormal</p><p>de ar entre o pulmão e</p><p>a pleura (membrana que reveste</p><p>internamente a parede torácica).</p><p>Ventilação Mecânica Invasiva</p><p>Ações Indicações</p><p>Higienizar as mãos antes e após a manipulação do</p><p>ventilador mecânico, dos circuitos respiratórios e</p><p>do paciente em ventilação mecânica</p><p>Reduz a transmissão de microrganismos</p><p>Sedar o paciente, quando necessário, se prescrito</p><p>pelo médico.</p><p>Promove conforto e facilita a aplicação do</p><p>método na fase aguda e no início da terapia</p><p>Estabelecer meios de comunicação alternativos</p><p>A utilização da comunicação escrita é</p><p>recomendada, bem como a utilização de</p><p>dispositivos de comunicação visual, incluindo</p><p>figuras que ilustrem as atividades da vida diária e</p><p>as necessidades mais comumente observadas</p><p>nessa condição</p><p>Testar o ventilador mecânico antes de sua</p><p>utilização</p><p>Conforme recomendação do fabricante</p><p>Certificar-se do funcionamento e dos valores</p><p>adequados do sistema de alarmes, de acordo</p><p>com as necessidades do paciente.</p><p>Permite adequada vigilância</p><p>Ventilação Mecânica</p><p>20</p><p>Conferir periodicamente os parâmetros</p><p>instituídos para o paciente, confirmando os</p><p>valores fornecidos pelo aparelho.</p><p>O registro dos parâmetros observados facilita a</p><p>continuidade do cuidado pela equipe</p><p>Verificar a ocorrência de alto pico de pressão</p><p>inspiratória, indicativo de elevada resistência</p><p>pulmonar.</p><p>Pode ocorrer por complicações</p><p>diretas ou por</p><p>obstruções no trajeto circuito-paciente</p><p>Verificar a ocorrência de baixo pico de pressão</p><p>Pode estar relacionada a vazamento no sistema</p><p>ventilatório ou ainda a baixo fluxo inspiratório</p><p>Confirmar manômetro do aparelho a mensuração</p><p>correta da PEEP fornecida</p><p>Previne o auto PEEP e a oferta inadequada de</p><p>alto valores.</p><p>Averiguar a relação I:E</p><p>Conforme a proposta terapêutica</p><p>Observar se o modo de ventilação fornecido ao</p><p>paciente e está de acordo com sua necessidade</p><p>Sincronismo inadequado ventilador/paciente</p><p>pode ocasionar disfunção na</p><p>ventilação/perfusão</p><p>Avaliar sinais e sintomas de barotrauma:</p><p>aumento da freqüência respiratória ou dispnéia</p><p>severa; agitação psicomotora; mudanças na</p><p>ausculta pulmonar (diminuição ou ausência de</p><p>murmúrio vesicular); percussão timpânica ou</p><p>hipersonoridade; aumento do esforço</p><p>respiratório; desvio de traquéia contralateral;</p><p>aumento do pico e platô de pressão; diminuição</p><p>da complacência pulmonar; diminuição da PaO2 e</p><p>da saturação de oxigênio; enfisema subcutâneo.</p><p>Fixar adequadamente a cânula traqueal com</p><p>cadarço ou dispositivo apropriado</p><p>Previne extubação acidental</p><p>Proteger a pele da face nos locais de maior</p><p>pressão do cadarço utilizado para fixação da</p><p>cânula traqueal</p><p>Previne lesão da pele pelo cadarço</p><p>Proteger a pele da face nos locais de maior</p><p>pressão do cadarço utilizado para fixação da</p><p>cânula traqueal</p><p>Previne lesão da pele pelo cadarço</p><p>Evitar a tração acidental da cânula traqueal por</p><p>meio da utilização de dispositivo de sustentação</p><p>do circuito respiratório</p><p>Em casos de pacientes muito agitados essa</p><p>situação deve ser reavaliada</p><p>Realizar procedimentos de troca da fixação da</p><p>cânula traqueal, mobilização e higiene do</p><p>paciente, sempre por dois profissionais</p><p>Especialmente se esses profissionais forem</p><p>externos ao setor, como por exemplo, durante a</p><p>realização de radiografias no leito</p><p>Observar sinais e sintomas de extubação</p><p>inadvertida: vocalização; ativação do alarme de</p><p>nível de pressão baixo; diminuição ou ausência de</p><p>murmúrio vesicular; distenção gástrica; sinais e</p><p>sintomas de ventilação/oxigenação inadequadas.</p><p>A intervenção deve ser imediata para</p><p>restabelecer adequada ao paciente</p><p>Conter paciente no leito</p><p>Considerar a necessidade de restrição mecânica</p><p>e/ou restrição química.</p><p>Ventilação Mecânica</p><p>21</p><p>Manter o paciente em decúbito elevado, 30 a 45</p><p>graus, sempre que possível.</p><p>Facilita a expansão pulmonar e pode auxiliar na</p><p>prevenção de broncoaspiração de conteúdo</p><p>gástrico</p><p>Realizar ausculta pulmonar e avaliar a utilização</p><p>de musculatura acessória periodicamente</p><p>A utilização da musculatura acessória é um sinal</p><p>de fadiga</p><p>Monitorar: freqüência respiratória, saturação de</p><p>oxigênio, gasometria arterial</p><p>Padrão respiratório e oxigenação são</p><p>indicadores diretos de eficácia da ventilação</p><p>mecânica.</p><p>Realizar aspiração traqueal sempre que</p><p>necessário e avaliar característica da secreção</p><p>Previne obstrução da cânula e desconforto.</p><p>Auxilia no diagnóstico precoce de infecção de</p><p>vias aéreas. Requer a utilização de técnica</p><p>asséptica.</p><p>Observar sinais de instabilidade hemodinâmica:</p><p>queda da pressão arterial ou arritmia cardíaca;</p><p>pulsos periféricos finos ou pulsos paradoxais.</p><p>Aumento da pressão intratorácica por</p><p>diminuição do retorno venoso.</p><p>Associar alterações na pressão venosa central,</p><p>pressão de artéria pulmonar, pressão de capilar</p><p>pulmonar e débito cardíaco, com a utilização de</p><p>altos níveis de pressão ventilatória.</p><p>Conforme a disponibilidade desses parâmetros</p><p>hemodinâmicos.</p><p>Manter monitoração contínua de</p><p>eletrocardiograma e pressão arterial invasiva ou</p><p>não invasiva.</p><p>Permite a observação de alterações da</p><p>frequência e do ritmo cardíacos, e de hipotensão</p><p>arterial.</p><p>Controlar débito urinário e realizar balanço</p><p>hídrico</p><p>Diminuição do volume urinário, associado a</p><p>outras alterações, pode sugerir baixo débito</p><p>cardíaco associado à ventilação com altas</p><p>pressões.</p><p>Trocar circuitos e acessórios ventilatórios que</p><p>utilizem nebulização a cada 7 dias, ou</p><p>antecipadamente se houver sujidade, ou de</p><p>acordo com o protocolo institucional.</p><p>Circuitos e acessórios que não utilizem</p><p>umidificação somente necessitam troca na</p><p>presença de sujidade. Identificar com data de</p><p>validade, no momento da troca. Conforme</p><p>padrões estabelecidos pelo CDC (Centers for</p><p>Disease Control and Prevention).</p><p>Realizar a troca rotineira de filtro e umidificador a</p><p>cada 48 horas, ou antecipadamente se houver</p><p>sujidade.</p><p>Identificar com data de validade, no momento</p><p>da troca. Conforme padrões do CDC</p><p>Realizar troca do sistema fechado de aspiração</p><p>traqueal a cada 72 horas, ou antecipadamente se</p><p>houver sujidade. Realizar limpeza do vidro de</p><p>vácuo a cada aspiração.</p><p>Identificar com data de validade, no momento</p><p>da troca. Conforme CDC</p><p>Substituir água dos nebulizadores e</p><p>umidificadores a cada 24 horas</p><p>Utilizar técnica asséptica e desprezar o volume</p><p>residual</p><p>Desprezar o excesso de condensado de água dos</p><p>circuitos.</p><p>O procedimento requer higiene prévia das mãos,</p><p>utilização de luvas de procedimentos e higiene</p><p>das mãos após a realização do procedimento.</p><p>Mobilizar paciente no leito</p><p>Pode minimizar o acúmulo de secreções</p><p>Ventilação Mecânica</p><p>22</p><p>A VNI pode ser fornecida em duas modalidades</p><p>Indicações</p><p>Contraindicações</p><p>Procedimentos de Instalação e Controle da Ventilação Não-Invasiva</p><p>A ventilação não-invasiva (VNI) é uma técnica de ventilação mecânica em que não é empregado</p><p>qualquer tipo de prótese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de</p><p>traqueostomia),sendo a interface entre o ventilador e o paciente feita através do uso de uma</p><p>máscara.</p><p>Tem por objetivo aumentar a ventilação alveolar e diminuir o trabalho respiratório.</p><p>O paciente para ser submetido à VNI deve ser capaz de gerar ao menos parte do trabalho respiratório</p><p>para garantir uma ventilação alveolar adequada.</p><p>Ventilação Não-Invasiva com pressão negativa: Atualmente pouco utilizada, onde é instituída uma</p><p>pressão ao redor do tórax e abdome do paciente em câmara fechadas (“pulmão de aço”)</p><p>Ventilação Não-Invasiva com pressão positiva: O ar é administrado através de uma máscara acoplada</p><p>ao nariz (mascara nasal) ou ao nariz e à boca (máscara facial ou oronasal), conectada a um respirador</p><p>que emite um fluxo de ar que gera pressão positiva via aérea do paciente. Ex.: CPAP e BiPAP)</p><p>� Pneumonia ;</p><p>� Insuficiência respiratória;</p><p>� DPOC agudizada;</p><p>� Edema pulmonar cardiogênico;</p><p>� Apnéia obstrutiva do sono;</p><p>� Desmame.</p><p>� Parada respiratória;</p><p>� Inabilidade em eliminar secreções e deglutir;</p><p>� Rebaixamento do nível de consciência;</p><p>� Impossibilidade de cooperação pelo paciente;</p><p>� Trauma facial;</p><p>� Hemorragia gastrintestinal;</p><p>� Obstrução mecânica das vias aéreas.</p><p>Ações Procedimentos</p><p>Lavar as mãos</p><p>Verificar o funcionamento do equipamento</p><p>(gerador de fluxo, fluxômetro, respirador tipo</p><p>BiPAP)</p><p>Avaliar e registrar o estado de consciência do</p><p>paciente antes de iniciar o procedimento</p><p>O estado comatoso é contra-indicação absoluta</p><p>para instituição do tratamento</p><p>Ventilação Mecânica Não Invasiva (VNI)</p><p>Ventilação Mecânica</p><p>23</p><p>Vantagens</p><p>Desvantagens</p><p>Posicionar o paciente confortavelmente e elevar</p><p>a cabeceira (30 a 45 graus)</p><p>Facilita a expansão pulmonar</p><p>Fixar a máscara através da tiras de velcro,</p><p>evitando vazamentos de ar e pressões</p><p>exageradas</p><p>O vazamento prejudica a oxigenação. A pressão</p><p>exagerada da máscara sobre a pele ocasiona</p><p>úlceras cutâneas</p><p>Planejar com o paciente uma linguagem comum</p><p>(códigos de comunicação e acionamento da</p><p>equipe)</p><p>Reduz a ansiedade</p><p>Manter a monitoração contínua da oximetria de</p><p>pulso com seus respectivos alarmes ligados</p><p>Facilita a identificação de anormalidades e a</p><p>realização de intervenções</p><p>Escolher a máscara facial ou</p><p>nasal mediante a</p><p>necessidade do paciente</p><p>Monitorar pulso (freqüência e ritmo), pressão</p><p>arterial, freqüência respiratória</p><p>Esta monitoração deve acontecer em intervalos</p><p>menores na fase inicial do tratamento com o</p><p>objetivo de garantir uma adequação rápida do</p><p>paciente ao método</p><p>Orientar o paciente a comunicar a ocorrência de</p><p>dor e desconforto, saída da máscara, náuseas,</p><p>vômitos, dificuldade em respirar e em expelir</p><p>secreções</p><p>Observar com freqüência a tolerância à VNI,</p><p>evolução da dispnéia, atividade dos músculos</p><p>respiratórios acessórios, estado de consciência e</p><p>conforto do doente</p><p>Vantagens e Desvantagens da Ventilação Não-Invasiva Versus Ventilação</p><p>Invasiva</p><p>� Modo de ventilação mecânica seguro e eficiente;</p><p>� Possibilidade de uso intermitente;</p><p>� Preservação da fisiologia das vias aéreas superiores, deglutição e fala;</p><p>� Facilidade de instalação e interrupção do método;</p><p>� Maior conforto para o paciente e menor uso de sedação;</p><p>� Possibilidade de eliminação das secreções de um modo mais fisiológico;</p><p>� Menor risco de pneumonia;</p><p>� Diminuição do tempo de internação;</p><p>� Menor custo do tratamento;</p><p>� Não garante administração de volume corrente constante;</p><p>� Maior lentidão na correção das alterações gasométricas;</p><p>� Necessidade de colaboração do paciente;</p><p>� Risco de vômitos e aspiração, podendo levar a posterior intubação em condições piores;</p><p>� Possibilidade de retenção de secreções;</p><p>Ventilação Mecânica</p><p>24</p><p>Critérios Para Iniciar o Desmame da Ventilação Mecânica</p><p>Assistência de Enfermagem ao Paciente em Uso de Respirador Mecânico</p><p>Assistência de Enfermagem na Retirada do Respirador</p><p>Corresponde à retirada gradual do suporte ventilatório até a retomada da ventilação espontânea.</p><p>O paciente é gradualmente desmamado do ventilador, depois do tubo e por ultimo do oxigênio.</p><p>� Melhora ou resolução da doença de base que determinou o uso da ventilação mecânica;</p><p>� Estabilidade hemodinâmica;</p><p>� Capacidade de iniciar esforços respiratórios;</p><p>� Estabilidade da infecção;</p><p>� Oxigenação adequada.</p><p>� Preparo psicológico do paciente: explicar claramente a finalidade do aparelho, a fim de</p><p>diminuir a ansiedade e obter cooperação.</p><p>� Observar rigorosamente o funcionamento do aparelho: verificar regulagem, adaptação ao</p><p>tubo ou traqueostomia, evitar dobras ou obstrução dos tubos, não confiando no ruído do</p><p>aparelho.</p><p>� Observar se existe competição: observar nos casos de respiração controlada, se o paciente</p><p>compete com o aparelho isto é quando o paciente apresenta movimento respiratório</p><p>espontâneo.</p><p>� Controlara o fluxo de oxigênio conforme prescrito.</p><p>� Umidificar o oxigênio fornecido.</p><p>� Verificar possível escapamento de oxigênio pelo aparelho, circuito ou pelas conexões.</p><p>� Retirar o excesso de liquido que se acumula no circuito.</p><p>� Manter vias aéreas permeáveis através de aspiração.</p><p>� Verificar perfeita ventilação dos pulmões através da expansibilidade torácica e ausculta</p><p>pulmonar.</p><p>� Posicionar o circuito do aparelho de forma e proporcionar conforto ao paciente, impedindo</p><p>dobras, desconexão.</p><p>� Esclarecer ao paciente quanto à necessidade de remoção do aparelho, tendo em vista a</p><p>possibilidade de respiração espontânea e os benefícios que isto lhe trará.</p><p>� Preparar o material para coleta de sangue para gasometria.</p><p>� Controlar sinais vitais: antes da retirada do aparelho, durante o período em que o paciente</p><p>permanece fora dele e antes de desligar o aparelho.</p><p>� Manter o paciente com oxigênio umedecido de acordo com a prescrição medica.</p><p>� Observar sinais de hipoxia, expansibilidade pulmonar, presença de arritmias, alterações no</p><p>comportamento e alterações de sinais vitais.</p><p>� Aspirar secreções quando necessário.</p><p>� Vigilância contínua do paciente.</p><p>� Anotar rigorosamente as observações e controles.</p><p>Desmame da Ventilação Mecânica</p><p>Drenagem Torácica</p><p>25</p><p>A pleura possui dois folhetos: visceral (adere ao tecido</p><p>pulmonar) e parietal (adere às estruturas da parede torácica).</p><p>Esta dupla aderência é responsável pela manutenção da</p><p>expansão torácica ao longo do ciclo respiratório. Sem essa força</p><p>de tração, o tecido pulmonar estaria permanentemente</p><p>colapsado em torno dos ramos brônquicos.</p><p>A drenagem torácica restabelece a pressão negativa pulmonar,</p><p>esvazia a cavidade pleural e permite a expansão pulmonar.</p><p>Indicações</p><p>A drenagem torácica está indicada quando há perda da pressão negativa no espaço intratorácico.</p><p>Nestes casos, ocorre perda da função pulmonar, que varia de acordo com a extensão da coleção e da</p><p>capacidade pulmonar prévia.</p><p>Essa situação pode ser provocada pela presença de ar ou fluido na cavidade pleural, impedindo a</p><p>expansão pulmonar e resultando em colapso parcial ou total do pulmão.</p><p>� Pneumotórax: coleção de ar no espaço pleural. Pode ser aberto, fechado ou hipertensivo;</p><p>� Hemotórax: sangue no espaço pleural;</p><p>� Hemopneumotórax: ar e sangue no espaço pleural;</p><p>� Toracotomia: realizada em cirurgias cardíacas e torácicas;</p><p>� Empiema: pus na cavidade pleural;</p><p>� Quilotórax: coleção de quilo no espaço torácico;</p><p>� Hidrotórax: coleção de líquido seroso no espaço pleural.</p><p>Complicações</p><p>� Hemorragia: lesões de vasos intercostais, sangramento no sítio de inserção do dreno.</p><p>� Laceração ou punção de vísceras sólidas: pulmão ou fígado.</p><p>� Enfisema subcutâneo.</p><p>� Infecções: pneumonia e empiema.</p><p>Equipamentos e Materiais</p><p>� Dreno torácico, estéril e flexível, de silicone, vinil ou látex.</p><p>� O tamanho do dreno depende do tipo de drenagem a ser realizada.</p><p>� Luvas estéreis, campo cirúrgico, aventais, máscaras, gorros.</p><p>� Anestésico sem vasoconstritor, seringas e agulhas.</p><p>� Sistema de drenagem torácica, incluindo frasco de 1 ou 2 litros para acúmulo do material</p><p>drenado, com extensão para conexão ao dreno ao ser submersa em selo d’ água.</p><p>� Caixa de pequena cirurgia.</p><p>� Material para curativo.</p><p>� Material para degermação e anti-sepsia da pele.</p><p>� Fio de nylon para sutura.</p><p>Drenagem Torácica</p><p>Drenagem Torácica</p><p>26</p><p>Procedimentos de Enfermagem na Drenagem Torácica</p><p>Ações Consderações</p><p>Lavar as mãos e colocar material de proteção</p><p>individual;</p><p>Reduz a transmissão de microrganismos</p><p>Preparar a mesa cirúrgica usando técnica</p><p>asséptica;</p><p>Reduz a transmissão de microrganismos</p><p>Assistir o médico na assepsia da região a ser</p><p>drenada</p><p>Inibe o crescimento bacteriano na região da</p><p>inserção</p><p>Posicionar o paciente</p><p>Se drenagem de ar, o dreno geralmente é</p><p>introduzido no segundo espaço intercostal. Se</p><p>drenagem de líquidos a inserção é realizada no</p><p>quinto ou sexto espaço intercosta</p><p>Assistir o médico na conexão do sistema de</p><p>drenagem</p><p>O selo d’água no sistema coletor impede a</p><p>entrada de ar da atmosfera na pleura.</p><p>Checar as conexões e fazer curativo estéril no</p><p>local da inserção</p><p>Curativo oclusivo garante a vedação do local da</p><p>inserção e previne a formação de enfisema</p><p>subcutâneo</p><p>Realizar ausculta pulmonar e inspecionar o</p><p>tecido próximo ao local de inserção</p><p>Avaliação da evolução do paciente</p><p>Procedimentos de Enfermagem na Manutenção do Dreno Torácico</p><p>Ações Considerações</p><p>Lavar as mãos ao manipular o curativo e o</p><p>sistema. Manter técnica asséptica</p><p>Manter o paciente em posição semi-Fowler e</p><p>movimenta-lo no leito a cada 2 horas</p><p>Para estimular a saída de ar e líquido</p><p>Incentivar a tosse, a respiração profunda e a</p><p>deambulação, se possível.</p><p>Facilita a drenagem, previne obstrução do dreno</p><p>Administrar analgésicos conforme necessário</p><p>A manutenção do dreno está associada com</p><p>ocorrência de dor, que inibe a tosse e facilita o</p><p>acúmulo de secreções</p><p>Manter permeabilidade e funcionamento</p><p>apropriado do sistema de drenagem, evitando</p><p>sua obstrução por qualquer motivo: coágulo,</p><p>dobra de dreno e outros</p><p>A complicação mais grave de um dreno de tórax</p><p>é a ocorrência</p><p>de pneumotórax hipertensivo. A</p><p>prática rotineira de clampear drenos torácicos</p><p>predispõe o paciente a essa complicação.</p><p>Manter o sistema de drenagem torácica sempre</p><p>abaixo do tórax do paciente</p><p>Esse cuidado deve ser mantido na manipulação</p><p>e transporte do paciente, evitando que o fluido</p><p>drenado retorne ao paciente aumentando a</p><p>chance de contaminação</p><p>Verificar o sistema de drenagem torácica a</p><p>intervalos freqüentes quanto à drenagem e</p><p>A vigilância constante previne complicações</p><p>Drenagem Torácica</p><p>27</p><p>integridade do selo d’água</p><p>Controlar volume e aspecto da drenagem a</p><p>intervalos regulares</p><p>O volume drenado é um dos parâmetros a</p><p>serem avaliados para definir a retirada do dreno</p><p>Proceder a avaliação dos sinais vitais, e da</p><p>radiografia de tórax, conforme rotina da unidade</p><p>Durante a permanência do dreno uma</p><p>radiografia de tórax a cada 24 horas é</p><p>recomendada</p><p>Realizar troca diária de curativo com técnica</p><p>estéril</p><p>Previne infecção</p><p>Evitar o clampeamento do dreno torácico</p><p>O clampeamento de dreno torácico só é</p><p>recomendado em duas situações: para localizar</p><p>a origem de um extravasamento de ar se houver</p><p>a formação de bolhas na câmara de selo d’água</p><p>e momentaneamente ao substituir o frasco de</p><p>drenagem</p><p>Retirada do Dreno Torácico</p><p>A retirada do dreno do tórax deve ser considerada quando esse não é mais necessário para remoção</p><p>ou drenagem de ar, sangue ou fluidos do espaço intrapleural e/ou mediastinal.</p><p>Procedimentos de Retirada do Dreno Torácico</p><p>Ações Considerações</p><p>Lavar as mãos Reduz a transmissão de microrganismos</p><p>Pré-medicar o paciente com analgésicos</p><p>conforme prescrição médica</p><p>Garantir o posicionamento adequado do</p><p>paciente</p><p>Recomenda-se a posição de fowler ou do lado</p><p>não afetado</p><p>Colocar equipamento de proteção individual Precaução-padrão</p><p>Remover curativo utilizando técnica asséptica</p><p>Preparar o material necessário, incluindo</p><p>solução antisséptica, anestésico local, gazes e</p><p>fita adesiva</p><p>Orientar o paciente a inspirar profundamente e</p><p>segurar no momento em que o médico retirar o</p><p>dreno</p><p>Previne complicações</p><p>Ocluir o local de inserção do dreno com gazes</p><p>estéreis e adesivos</p><p>Cuidado asséptico com local de inserção deve</p><p>ser mantido até cicatrização</p><p>Instruir o paciente a inspirar profundamente e a</p><p>expirar lentamente</p><p>Facilita a mecânica ventilatória</p><p>Monitorar condição respiratória e sinais e</p><p>sintomas de insuficiência respiratória</p><p>A manutenção da monitorização de O2 é</p><p>recomendada, ou sua aferição a intervalos</p><p>regulares</p><p>Descartar o material em local apropriado</p><p>Precaução-padrão</p><p>Lavar as mãos</p><p>Drenagem Torácica</p><p>28</p><p>Condições que São Pré-requisitos Para Remoção do Dreno de Tórax</p><p>� Drenagem de fluido inferior a 100ml/24h;</p><p>� Alteração do aspecto do fluido drenado de sanguinolento para serossanguinolento;</p><p>� Pulmões expandidos;</p><p>� Melhora do padrão respiratório (padrão respiratório normal);</p><p>� Ausência de flutuações (oscilação) no selo d’água do frasco coletor.</p><p>Drenagem Postural</p><p>29</p><p>Envolve o uso de procedimentos não invasivos de desobstrução das vias aéreas para remover</p><p>secreções das regiões periféricas para as regiões centrais dos pulmões. A drenagem postural age em</p><p>função da gravidade, causando a mobilização das secreções e, consequentemente, a expectoração</p><p>natural. Além da mobilização das secreções, a postura favorece a abertura de brônquios e alvéolos,</p><p>melhorando a interação gás-líquido. Além disso, ela inibe a formação de microatelectasias,</p><p>principalmente em pacientes acamados e prematuros.</p><p>A DP é altamente eficaz em pacientes com hipersecreção de muco brônquico e/ou dificuldade de</p><p>expectoração, contribuindo com a melhora da relação ventilação/perfusão (V/Q), maior oxigenação e</p><p>pico de fluxo expiratório.</p><p>Considerada uma técnica que potencializa a efetividade de outras técnicas, a DP é raramente utilizada</p><p>isoladamente. Para dar início à drenagem, o paciente deve ser deitado, de forma que facilite o fluxo</p><p>da secreção pulmonar. Nessa posição, as secreções passam das ramificações brônquicas às vias</p><p>aéreas centrais e são eliminadas pela tosse ou por técnica de aspiração.</p><p>Deve-se considerar, entretanto, a tendência de acúmulo de secreções nas áreas mais distais da árvore</p><p>brônquica. Assim, nos casos de acúmulo de secreção em áreas pulmonares basais, para que a técnica</p><p>seja bem-sucedida é necessário o emprego do posicionamento invertido – quando o quadril do</p><p>paciente é posicionado de maneira mais elevada que os ombros.</p><p>A ausculta pulmonar e a condição clínica são determinantes da seleção das posições de drenagem.</p><p>Portanto, são indicados 10° a 15° para as áreas correspondentes ao lobo médio e à língula; e 20° a 30°</p><p>para as bases pulmonares. Caso o paciente apresente dispneia nos graus estabelecidos, é preciso</p><p>diminuir a angulação, ainda que a aplicação da técnica torne-se menos eficiente. Para os ápices</p><p>pulmonares, o paciente deve ser posicionado em posição semissentada.</p><p>Tempo e Frequência</p><p>Embora a duração varie de aplicação para aplicação, estima-se que a DP possa ser realizada entre 10 e</p><p>20 minutos. Quanto à frequência, recomenda-se a utilização da técnica entre 3 e 4 vezes ao dia, a fim</p><p>de manter a região livre de secreção, de acordo com as condições clínicas do paciente.</p><p>A DP é contraindicada em casos de hemoptise; hipertensão arterial acentuada; edema cerebral;</p><p>aneurismas da aorta e do cérebro; cardiopatias associadas com arritmia ou edema pulmonar; doenças</p><p>do esôfago ou diafragma que produzam refluxo do conteúdo gástrico; e pacientes</p><p>hemodinamicamente instáveis.</p><p>Em casos de asma aguda e de enfisema acentuado, a dispneia aumenta quando se utiliza a posição de</p><p>DP para as bases pulmonares. O profissional deve ter ainda mais cautela na aplicação em pacientes</p><p>em terapia intensiva, aos quais, quando indicada, são recomendados níveis de elevação menos</p><p>acentuados.</p><p>Procedimento</p><p>� Realizar higienização das mãos conforme recomendações.</p><p>� Reunir o material necessário ao procedimento.</p><p>DRENAGEM POSTURAL</p><p>Drenagem Postural</p><p>30</p><p>� Realizar coleta de sangue arterial para dosagem laboratorial de gases sanguíneos.</p><p>� Realizar aspiração de vias aéreas, narinas e cavidade oral.</p><p>� Adequar sedação, analgesia, infusão de drogas e ventilação mecânica.</p><p>� Avaliar necessidade de bloqueio neuro-muscular.</p><p>� Proteger área de contato da fixação do tubo endotraqueal na face, mento e proeminências</p><p>ósseas corpóreas com barreira de hidrocolóide.</p><p>� Manter pálpebras aproximadas, para prevenir lesão de conjuntiva.</p><p>� Avaliar fixação de curativos, cateteres, sondas e drenos. Fechar sondas e drenos durante o</p><p>procedimento.</p><p>� O enfermeiro posiciona-se na cabeceira para mobilizá-la juntamente com o tubo orotraqueal</p><p>os acessos invasivos.</p><p>� Reunir a equipe multidisciplinar (1 médico, 1 enfermeiro, e 4 técnicos de enfermagem).</p><p>� O enfermeiro/fisiotrapeuta posicionam-se ao lado do ventilador, a fim de evitar desconexões.</p><p>� Os técnicos de enfermagem posicionam-se ao longo do corpo.</p><p>� O médico posiciona-se nos MMII a fim de monitorar possíveis alterações de sinais vitais.</p><p>� Durante a manobra, o corpo gira em bloco até ficar em posição prona.</p><p>� Os braços devem ser posicionados em extensão com abdução do ombro e flexão do cotovelo.</p><p>� Um anteparo, de altura média, deve ser colocado na altura da cintura escapular e outro na</p><p>altura da cintura pélvica, para liberar o abdome e assim melhorar a dinâmica diafragmática.</p><p>� O rosto deve ser protegido para evitar pressões de contato.</p><p>� A cabeça deve estar lateralizada e colocada sobre um coxim que deixe a orelha livre de</p><p>contato e que tenha uma altura ao nível dos ombros.</p><p>� O tubo orotraqueal deve ficar extendido fora de compressões ou acotovelamentos.</p><p>� Posicionar mamas e bolsa escrotal, de forma a liberá-los de compressão excessiva.</p>